Un engagement État-région constant, mais le manque d’un bilan cartographié actualisé
Si l’engagement est constant et affirmé par le président du conseil régional, il s’appuie sur des compétences assignées aux collectivités limitées. Les enjeux financiers restent logiquement faibles au regard de son budget global.
Le principal outil que la région mobilise consiste en un financement partenarial de l’immobilier des structures d’exercice regroupé. Plus de 13 M€ ont été consacrés à la création de maisons et centres de santé depuis 2015 et la couverture territoriale parait large.
Toutefois, la chambre regrette l’absence d’un diagnostic préalable aux contrats de plan État-région et d’un bilan cartographié des financements. Ce bilan cartographié devrait être actualisé au vu des structures toujours existantes depuis le vote des subventions, voire en distinguant celles ne réunissant plus le nombre minimal de professionnels ayant justifié le financement. La création annoncée d’un observatoire des maisons de santé peut être une opportunité, sous réserve de créer les conditions de réussite, notamment relatives à l’exploitation de données mises à jour.
Une approche territorialisée des priorités a toute sa pertinence, même si elle doit se conjuguer avec la pyramide des âges des professionnels. Les quelques évaluations tant nationales que locales des structures d’exercice regroupé suggèrent un effet d’atténuation localisée du phénomène de désertification médicale. Il n’en reste pas moins que l’indicateur d’accessibilité aux médecins généralistes utilisé par l’agence régionale de santé fait apparaitre par exemple depuis 2015 une dégradation dans 90 % des communes d’Eure-et-Loir (70 % à l’échelle de la région).
L’amélioration de la gestion des demandes de subvention à poursuivre
Par ailleurs, un renforcement du pilotage de la gestion des demandes de subvention apparait nécessaire. Des outils existent et des améliorations ont été initiées. Elles méritent d’être concrétisées et prolongées afin, par exemple, de permettre d’apprécier les loyers proposés aux professionnels de santé au regard des prix de marché et ainsi d’évaluer l’aide financière éventuelle qui leur est apportée. Certains termes des cahiers des charges mériteraient également d’être précisés, par exemple sur les modalités de prise en charge des soins non programmés en lien avec l’agence régionale de santé.
Des exigences administratives proportionnées à l’importance des projets peuvent se justifier.
L’orientation en faveur de la médecine salariée, un outil supplémentaire à maîtriser
Suivant un mouvement national et se fondant sur des évolutions sociétales, la région a souhaité être de plus en plus incitative en direction de la médecine salariée. Elle s’est engagée en 2020 dans la constitution d’un GIP chargé de créer et de gérer des centres de santé. La loi du 21 février 2022 dite « 3DS » a supprimé la possibilité pour une région d’avoir ce rôle en propre. Cette évolution législative entraîne une situation d’incertitude juridique, compte tenu de la place prépondérante de la région dans la gouvernance du GIP dont les actions actuelles sont exclusivement centrées sur la création de centres de santé, alors que son objet statutaire est plus large.
Le coût pour les finances régionales s’est avéré croissant depuis sa création et le risque financier repose quasi-exclusivement sur la collectivité.
L’attention à la formation des professionnels, une compétence de la région obligatoire restreinte aux professions paramédicales
Traiter le sujet de l’offre en amont, c’est-à-dire la formation des professionnels, est une question centrale afin de dépasser le simple effet d’atténuation que les structures d’exercice coordonné peuvent avoir sur les difficultés d’accès aux soins.
Le soutien financier aux formations paramédicales va croître avec l’augmentation souhaitée du nombre de places ouvertes. Le surcoût prévisible du passage de 1 200 à 1 625 places en première année de formation d’infirmiers serait de près de 9 M€ sur les trois années de formation, sur un montant total de 33 M€. Le budget d’investissement devrait pratiquement quadrupler, de 3 M€ annuels à 12/13 M€ jusqu’en 2027-2028.
Des outils de diagnostic et de pilotage ont été mis en place comme le recours aux enquêtes d’un observatoire. Quel que soit le nombre de places ouvertes, la poursuite de la formation puis le maintien dans les fonctions sont des sujets au moins aussi importants, comme le relève d’ailleurs la collectivité.
Un soutien politique marqué à l’augmentation du nombre de places en formation médicale et aux pratiques avancées des professionnels paramédicaux
L’intervention régionale, s’agissant de l’offre de formation médicale, compétence de l’État, consiste en un fort soutien politique et dans le financement de certains aspects immobiliers. Un plan annoncé par le Premier Ministre, vise à atteindre 500 médecins formés en région Centre-Val de Loire au lieu de 300 actuellement. A ce stade, aucun subventionnement nouveau de la collectivité régionale découlant de la décision de création d’une formation médicale à Orléans n’avait été acté à la date de rédaction du présent rapport. La région a prévu en revanche le financement de la réhabilitation de locaux de formation en kinésithérapie et en odontologie.
Afin d’augmenter le temps médical disponible, la région a exprimé à plusieurs reprises son soutien à la délégation de tâches aux infirmiers formés à des pratiques avancées.
À l’issue de son contrôle, la chambre a émis trois recommandations. Elle examinera leur mise en œuvre dans un délai d’une année, après présentation au conseil régional, conformément aux dispositions de l’article L. 243-9 du code des juridictions financières (CJF).
