15, rue d'Escures
◼
BP 2425
◼
45032 ORLÉANS CEDEX 1
◼
T
+33 2 38 78 96 00
◼
centrevaldeloire@crtc.ccomptes.fr
◼
www.ccomptes.fr
◼
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
ET SA RÉPONSE
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation
territoriale des soins de premier recours
Exercices 2017 et suivants
Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction av
ec les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 30 novembre 2022.
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
1
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
......................................................................................................................
5
RECOMMANDATIONS
................................................................................................
7
INTRODUCTION
...........................................................................................................
9
1
LA DÉGRADATION DE L’
ACCÈS AUX SOINS DE PREMIER
RECOURS, UNE TENDANC
E GÉNÉRALE QUI N’EST
PAS SANS
NUANCE
...............................................................................................................
13
1.1
Des densités médicales et paramédicales moyennes faibles, des
différences territoriales réelles
.........................................................................
14
1.1.1
La nécessaire prise en compte de l’évolution de la population dans
l’appréciation de la démographie médicale
.............................................
14
1.1.2
Des densités de dentistes et d’ophtalmologues variables selon les
départements et la spécialité
....................................................................
18
1.1.3
Une densité faible malgré des évolutions comparées moins
défavorables pour les effectifs paramédicaux à activité libérale
.............
18
1.2
La dégradation de l’accessibilité aux soins malgré des améliorations
localisées
..........................................................................................................
20
1.2.1
La nécessité de prendre en compte la notion d’activité des
professionnels dans la mesure par les collectivités territoriales de
l’accès aux soins
......................................................................................
20
1.2.2
Analyser le nombre de patients sans médecin traitant
............................
22
1.3
La prise en compte des déterminants sociaux de la santé
................................
23
2
LES ACTIONS VISANT À
AMÉLIORER L’ACCÈS A
UX SOINS DE
PREMIER RECOURS
...........................................................................................
25
2.1
Une demande de reconnaissance de l’ensemble du territoire régional en
zone d’intervention prioritaire
..........................................................................
26
2.1.1
Une extension du zonage…
.....................................................................
26
2.1.2
… Sans toutefois satisfaire la région Centre
-Val de Loire
......................
27
2.2
Le pilotage du financement des structures d’exercice regroupé à
améliorer
...........................................................................................................
28
2.2.1
Quelques zones fragiles non couvertes par des structures d’exercice
regroupé dont l’immobilier a été financé
................................................
28
2.2.2
L’absence
de diagnostic préalable à la conclusion des CPER et
d’un bilan cartographique actualisé
.........................................................
30
2.2.3
Certaines garanties dans l’instr
uction des dossiers de demandes de
subvention sont à renforcer
.....................................................................
30
2.2.3.1
La concrétisation des progrès visant à mieux attester
de l’engagement des
professionnels
.........................................................................................................
31
2.2.3.2
La volonté de resserrer les types de porteurs de projet éligibles sans
favoriser dans les faits le niveau intercommunal
....................................................
31
2.2.3.3
Un contrôle des dépenses éligibles qui n’apparait pas dans les pièces
d’instruction des dossiers de demande de subvention
............................................
32
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
2
2.2.3.4
L’absence d’évaluation de l’aide financière éventuelle accordée aux
professionnels de santé
...........................................................................................
32
2.2.3.5
L’abandon du critère g
éographique
........................................................................
34
2.2.3.6
Une attention portée à la modularité et à l’optimisation des locaux
.......................
35
2.2.4
Certains critères d’obtention d’un financement de l’immobilier à
préciser
....................................................................................................
35
2.2.4.1
La prise en charge des soins non programmés, une valorisation sans effet
pratique dans l’instruction des demandes de subvention
........................................
36
2.2.4.2
L’incertitude sur la nature du secrétariat commun
.................................................
37
2.2.5
La vigilance à observer sur la destination des financements
accordés
...................................................................................................
37
2.2.5.1
Développer la connaissance de l’exercice réel de la pluriprofessionnalité
.............
37
2.2.5.2
Les réserves et garanties à prendre vis-à-vis des exercices coordonnés sans
regroupement physique - le concept des « MSP hors les murs »
............................
38
2.2.6
Le choix d’accepter le financement de structures ad hoc et de
favoriser le développement des centres de santé
.....................................
39
2.2.6.1
La possibilité d’un financement de structures avec des critères moins
exigeants
.................................................................................................................
39
2.2.6.2
Un encouragement de plus en plus marqué en direction des centres de santé
........
40
2.2.7
Pour les maisons de santé pluriprofessionnelles, des modalités
financières assises sur le nombre de professionnels
................................
41
2.2.8
Un suivi des effets à renforcer
.................................................................
42
2.2.8.1
Le constat d’un dispositif de suivi insuffisant
........................................................
42
2.2.8.2
Les enseignements de l’évaluation conduite en 2018 et l’appréciation des
services de l’ARS à l’occasion du zonage 2022
.....................................................
43
2.3
Un engagement en faveur du développement de la télémédecine bien
qu’en deçà des attentes figurant au contrat État
-région
...................................
44
2.3.1
Une surestimation des crédits par rapport aux projets concrétisés
sur 2015-2020
..........................................................................................
44
2.3.2
Une insertion dans l’organisation territoriale des soins à vérifier
...........
45
2.4
La recherche d’une attractivité non immobilière
.............................................
46
2.4.1
L’accompagnement des démarches des acteurs locaux et des
professionnels
..........................................................................................
46
2.4.1.1
Le soutien financier aux contrats locaux de santé
..................................................
46
2.4.1.2
Le développement des communautés professionnelles territoriales de santé
.........
46
2.4.2
Une stratégie de communication
.............................................................
47
2.5
La constitution d’un groupement d’intérêt public, un o
util
supplémentaire qui n’est pas sans risque pour la collectivité régionale
...........
47
3
L’AUGMENTATION DE L’
OFFRE DE SOINS PAR LA FORMATION
DE DAVANTAGE DE PROFESSIONNELS
.......................................................
51
3.1
La formation des professionnels paramédicaux, une compétence
obligatoire régionale
.........................................................................................
52
3.1.1
Une gouvernance partenariale de la formation professionnelle
..............
53
3.1.2
Une implication de plus en plus conséquente en faveur des
structures de formation
............................................................................
54
3.1.2.1
L’équilibre financier des écoles en fonctionnement
...............................................
54
3.1.2.2
La forte croissance des dépenses d’investissement immobilier et la prise de
maîtrise d’ouvrage
..................................................................................................
55
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
3
3.1.2.3
Le souhait de ne pas ê
tre qu’un financeur
..............................................................
56
3.1.2.4
La fixation des quotas d’entrée en formation paramédicales
..................................
56
3.2
Les actions en faveur de l’offre de formation médicale
...................................
58
3.2.1
Le soutien politique à la création d’une formation médicale à
Orléans
....................................................................................................
58
3.2.2
L’aide financière à l’immobilier universitaire
........................................
59
3.2.3
L’aide aux conditions d’étude, centrée sur l’hébergement
.....................
60
ANNEXES
......................................................................................................................
62
Annexe n° 1. Procédure
..........................................................................................
63
Annexe n° 2. Répartition des structures d’exercice regroupé
................................
64
Annexe n° 3. Accessibilité potentielle localisée
....................................................
66
Annexe n° 4. Couverture territoriale des structures d’exercice regroupé
s
dont l’immobilier a été financé par la région
...................................................
68
Annexe n° 5. Réponse
............................................................................................
75
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
5
SYNTHÈSE
Face au constat d’une dégradation de l’accès aux soins,
l
’accumulation des dispositifs
par la région vise à offrir tous les choix possibles aux professionnels de santé en devenir ou en
exercice - une ressource humaine devenue de plus en plus rare, singulièrement en Centre-Val
de Loire.
Un engagement État-
région constant, mais le manque d’un bilan
cartographié actualisé
Si l’engagement
est constant et affirmé par le président du conseil régional
, il s’appuie
sur des compétences assignées aux collectivités limitées. Les enjeux financiers restent
logiquement faibles au regard de son budget global.
Le principal outil que la région mobilise consiste en un financement partenarial de
l’immobilier des structures d’exercice regroupé. Plus de 13
M€
ont été consacrés à la création
de maisons et centres de santé depuis 2015 et la couverture territoriale parait large.
Toutefois, la chambre regrette
l’absence d’un diagnostic préalable aux
contrats de plan
État-région
et d’un bilan cartographié des financements. Ce bilan cartographié devrait être
actualisé au vu des structures toujours existantes depuis le vote des subventions, voire en
distinguant celles ne réunissant plus le nombre minimal de professionnels ayant justifié le
financement. La création annoncée d’un observatoire des maisons de santé peut être une
opportunité, sous réserve de créer les conditions de réussite, notamment relatives à
l’explo
itation de données mises à jour.
Une approche territorialisée des priorités a toute sa pertinence, même si elle doit se
conjuguer avec la pyramide des âges des professionnels. Les quelques évaluations tant
nationales que locales des structures d’exercice regroupé suggèrent un effet d’atténuation
localisée du phénomène de désertification médicale.
Il n’en reste pas moins que l’indicateur
d’accessibilité aux médecins généralistes utilisé par l’agence régionale de santé fait apparaitre
par exemple depuis 2015
une dégradation dans 90 % des communes d’Eure
-et-Loir (70 % à
l’échelle de la région).
L’
amélioration de la gestion des demandes de subvention à poursuivre
Par ailleurs, un renforcement du pilotage de la gestion des demandes de subvention
apparait nécessa
ire. Des outils existent et des améliorations ont été initiées. Elles méritent d’être
concrétisées et prolongées afin, par exemple, de permettre d’apprécier les loyers proposés aux
professionnels de santé au regard des prix de marché et ainsi d’évaluer l’a
ide financière
éventuelle qui leur est apportée. Certains termes des cahiers des charges mériteraient également
d’être précisés, par exemple sur les modalités de prise en charge des soins non programmés
en
lien avec l’agence régionale de santé.
Des exigen
ces administratives proportionnées à l’importance des projets peuvent se
justifier.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
6
L’orientation en faveur de la médecine salariée, un outil supplémentaire
à maîtriser
Suivant un mouvement national et se fondant sur des évolutions sociétales, la région a
souhaité être de plus en plus incitative en direction de la médecine salariée. E
lle s’est engagée
en 2020 dans la constitution d’un GIP chargé de créer et de gérer des centres de santé. La loi
du 21 février 2022 dite « 3DS » a supprimé la possibilité pour
une région d’avoir ce rôle en
propre.
Cette évolution législative entraîne une situation d’incertitude juridique, compte tenu
de la place prépondérante de la région dans la gouvernance du GIP dont les actions actuelles
sont exclusivement centrées sur la création de centres de santé, alors que son objet statutaire est
plus large.
Le coût pour les finances régionales s’est avéré croissant depuis sa création et le risque
financier repose quasi-exclusivement sur la collectivité.
L’attention à la formation des
professionnels, une compétence de la région
obligatoire restreinte aux professions paramédicales
Traiter le sujet de l’offre en amont, c’est
-à-dire la formation des professionnels, est une
question centrale afin de dépasser le simple effet d’atténuation que les structures d’exercice
coordonné peuvent avoir sur les difficultés d’accès aux soins.
Le soutien financier aux formations paramédicales va croître avec l’augmentation
souhaitée du nombre de places ouvertes. Le surcoût prévisible du passage de 1 200 à
1 625
places en première année de formation d’infirmiers serait de près de 9
M€ sur les trois
années de formation, sur un montant total de 33
M€. Le budget d’investissement devrait
pratiquement quadrupler, de 3
M€ annuels à 12/13
M€ jusqu’en 2027
-2028.
Des outils de diagnostic et de pilotage ont été mis en place comme le recours aux
enquêtes d’un observatoire.
Quel que soit le nombre de places ouvertes, la poursuite de la
formation puis le maintien dans les fonctions sont des sujets au moins aussi importants, comme
le relève d’ailleurs la collectivité.
Un soutien politique marqué à
l’augmentation du nombre de places en formation
médicale et aux pratiques avancées des professionnels paramédicaux
L’intervention régionale, s’agissant de l’offre de formation médicale, compétence de
l’
État, consiste en un fort soutien politique et dans le financement de certains aspects
immobiliers. Un plan annoncé par le Premier Ministre, vise à atteindre 500 médecins formés
en région Centre-Val de Loire au lieu de 300 actuellement. A ce stade, aucun subventionnement
nouveau de la collectivité régionale d
écoulant de la décision de création d’une formation
médicale à Orléans n’a
vait été acté à la date de rédaction du présent rapport. La région a prévu
en revanche le financement de la réhabilitation de locaux de formation en kinésithérapie et en
odontologie.
Afin d’augmenter le temps médical disponible, la région a exprimé à plusieurs reprises
son soutien à la délégation de tâches aux infirmiers formés à des pratiques avancées.
À
l’issue de son contrôle, la chambre a émis
trois recommandations. Elle examinera
leur mise en œuvre dans un délai d’une année, après présentation au conseil
régional,
conformément aux dispositions de l’article L. 243
-9 du code des juridictions financières
(CJF).
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
7
RECOMMANDATIONS
Recommandation n°
1
: Obtenir systématiquement une estimation garantie par un tiers du prix
de marché des locations ainsi que le contrat de bail avant versement intégral des subventions
afin de créer les conditions de la transparence des aides publiques à des personnes privées
(page 34).
Recommandation n°
2
: Mettre en place des conventions de financement intégrant un
engagement de remontée d’informations à l’observatoire annoncé des maisons de santé, afin de
créer les conditions de sa réussite (page 42).
Recommandation n°
3
: P
résenter à l’assemblée délibérante un bilan annuel du coût complet
des centres de sant
é, porté à la charge de la région du fait du groupement d’intérêt public
(page 50).
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
9
INTRODUCTION
Le contrôle des comptes et de la gestion de la région Centre-Val de Loire a été réalisé
dans le cadre fixé par les dispositions de l’article L. 211
-3 du code des juridictions financières
(CJF)
1
. L’objet du contrôle a été circonscrit aux travaux effectués dans le cadre de l’enquête
commune des juridictions financières relative à l’organisation territoriale des soins de premier
recours.
Les différentes étapes de la procédure définies au CJF sont présentées en annexe n° 1.
* * *
L’objet de l’enquête renvoie à la manière dont l’offre de soins est délivrée sur le
territoire
. Deux natures d’enjeux doivent cependant être distinguées
:
-
l’enjeu quantitatif est au cœur
des réflexions et des besoins des populations. Un
accès satisfaisant dépend du temps professionnel disponible, médical ou non. La
formation et la répartition sur le territoire constituent à l’évidence des leviers sur
lesquels la compétence régionale est variable. Mise à part le cas particulier des
formations des professionnels paramédicaux, les actions relèvent de compétences
facultatives voire d’un soutien politique
;
-
l’enjeu qualitatif voire innovant, que ce soit du point de vue des professionnels ou
des
patients, résulte de l’organisation et n’est pas sans lien avec l’aspect quantitatif.
L’intervention de la région et des collectivités en général vise alors à créer des
conditions propices, notamment immobilières, que ce soit en prenant la maîtrise
d’ouvra
ge ou en subventionnant.
À
quelques exceptions près, la santé n’est pas une compétence décentralisée.
L’assurance maladie est un acteur majeur de l’organisation des soins de premier recours du fait
notamment des conventions conclues avec les professionnel
s de santé à l’échelon n
ational. La
liberté d’installation des médecins libéraux et les contraintes pesant sur le système hospitalier
-
en particulier les services d’urgence
- restent deux éléments structurants avec lesquels les
services de l’
État doivent composer, notamment pour assurer la permanence des soins
programmés ou non.
Force est de constater que la désertification médicale et la dégradation de l’accès aux
soins qui en découle ont amené la région Centre-Val de Loire comme de très nombreuses
1
Extrait de l’article L. 211
-
3 du CJF : « L’examen d
e la gestion porte sur la régularité des actes de gestion,
sur l’économie des moyens mis en œuvre et sur l’évaluation des résultats atteints par rapport aux objectifs fixés
par l’assemblée délibérante ou par l’organe délibérant. L’opportunité de ces objectifs ne peut faire l’objet
d’observations ».
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
10
collectivités à créer des outils et dispositifs, complémentaires voire potentiellement
concurrents.
Les trois catégories de compétences de la région en matière de santé
1) Selon l'article L. 1424-1 du code de la santé publique (CSP), le conseil régional peut
d
éfinir des objectifs particuliers à la région en matière de santé. Il élabore et met en œuvre les
actions régionales correspondantes. Il informe le représentant de l'État dans la région et le
directeur général de l'agence régionale de santé sur le contenu de ces actions et les moyens qu'il
y consacre. La région ne peut néanmoins agir que dans le cadre des attributions reconnues par
l’article
L. 4221-1 du code général des collectivités territoriales (CGCT). Or, ce dernier prévoit
qu’il a compétence «
pour promouvoir le développement économique, social, sanitaire, culturel
et scientifique de la région ». Selon la doctrine, « la promotion du développement sanitaire de
la région se traduit pour l’essentiel par des actions d’information et de prévention
»
2
.
2) Le deuxième champ de compétences porte sur la lutte contre les disparités
territoriales. Un conseil régional peut intervenir
de deux manières. D’un
e part, celui-ci peut
attribuer des aides destinées à favoriser l’installation ou le maintien de professionnels
de santé
dans les zones sous-denses
en matière d’offre de soins
(premier alinéa du I de l’
article
L. 1511-8 du CGCT). Ces aides précisées aux
l’article
R. 1511-44 du CGCT et à destination
directe des professionnels de santé consistent dans :
la prise en charge, en tout ou en partie, des frais d'investissement ou de fonctionnement liés à
l'activité de soins ;
- la mise à disposition de locaux destinés à cette activité ;
- la mise à disposition d'un logement ;
- le versement d'une prime d'installation ;
- le versement, aux professionnels exerçant à titre libéral, d'une prime d'exercice forfaitaire.
D’autre part
, le conseil régional peut attribuer hors de tout zonage des aides visant à
financer des structures participant à la permanence des soins, « notamment des maisons
médicales »
(cf. troisième alinéa du I de l’
article L. 1511-8 du CGCT).
S’y ajoutent des
possibilités d’indemnités d’études, de logement et de déplacement aux étudiants.
Dans les faits, la région Centre-Val de Loire
accorde des subventions d’éq
uipement pour
la mise à disposition de locaux (
2,1
M€ par an
sur 2015-2020
) et d’équipement de
télémédecine (
0,13
M€ par an
). Par ailleurs, elle verse des subventions de fonctionnement au
profit du GIP Pro Santé en charge du recrutement de médecins salariés (
0,9
M€ en 2022
), ces
aides pouvant être amenées à croître dans le futur avec le développement de cette structure
créée en 2020. Enfin, elle accompagne la couverture du territoire par des contrats locaux de
santé (CLS) et des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) soit
0,26
M€
par an
, lesquels contribuent à une meilleure coordination des différents acteurs de la santé
–
une thématique récurrente étant l’accès aux soins.
2) Le troisième champ concerne la formation. En effet, la loi n° 2004-809 du 13 août
2004 relative aux libertés et responsabilités locales a transféré une compétence obligatoire aux
régions dans le domaine des formations sanitaires et sociales, notamment paramédicales. Ces
2
Cf. article de M. Olivier Renaudie « collectivités territoriales et compétences en santé publique : sortir
de l’ambiguïté
» dans la Revue française d’administration publique n° 2020/4 (n° 176).
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
11
dispositions figurent aux articles L. 4383-2 et suivants du code de la santé publique (CSP). La
région Centre-Val de Loire a par exemple la charge du fonctionnement et de l'équipement des
écoles et instituts formant infirmiers, kinésithérapeutes et sages-femmes (
de l’ordre de
10
M€
annuels
d’après les estimations du coût moyen par élève
transmises par la collectivité). Elle se
prononce sur le nombre de places ouvertes. Quand bien même la compétence en matière
d’investissement
au bénéfice
des formations paramédicales n’a jamais été
clairement attribuée
aux régions, la collectivité apporte son appui financier. Si jusqu’à présent, le rythme annuel de
l’aide régionale était de l’ordre de 3
M€, il devrait atteindre
12 à 13
M€ jusqu’en 2027
-2028
en raison des aménagements nécessaires pou
r accueillir le surcroît d’élèves envisagé par la
collectivité.
Pour l’enseignement supérieur, les contributions prennent, pour l’essentiel, la forme de
subventions d’équipements immobiliers. Ainsi, la région va consacrer respectivement
3
M€ et
3,5
M€
à la création d'un pôle « rééducation » pour l'école universitaire de kinésithérapie
d’Orléans et pour la création de la faculté d’odontologie
à Tours. De plus et afin de permettre
l’accueil et la formation des étudiants en odontologie des universités de Cler
mont-Ferrand et
de Nantes lors de leur stage de six mois, la région a contribué à l’ouverture de fauteuils dentaires
pour une somme de
0,5
M€
. Par ailleurs, des subventions de fonctionnement d’environ
0,5
M€
sont prévues également pour la formation de cinq assistants territoriaux universitaires, avec un
objectif de 20 assistants à terme. Des aides, plus ponctuelles, peuvent être également consenties,
pour améliorer les conditions d’étude (récents appels à projet pour des résidences)
.
Enfin, pour mémoire, il convient de noter que la loi du 21 février 2022 relative à la
différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de
simplification de l'action publique locale (dite « 3DS ») a créé
l’article
L. 1424-2 du CSP. Ce
dernier prévoit que la région peut participer au financement du programme d’investissement
des établissements de santé publics respectant les objectifs du schéma régional de santé.
En dépit des montants significatifs répertoriés ci-dessus, il convient de rappeler que la
santé et plus particulièrement l’organisation des soins de premier recours, ne font pas partie des
principales compétences de la régi
on. Les dépenses de fonctionnement et d’investissement de
la collectivité, toutes compétences confondues, ont été de
931
M€ et de 435
M€
3
en 2020
.
La définition légale des soins de premier recours figure à l’article L
. 1411-11 du code
de la santé publique mais
l’objet décrit
n’est pas
strictement délimité, pas davantage que les
professionnels qui les délivrent.
3
Il s’agit des
dépenses réelles et mixtes inscrites au compte administratif 2020.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
12
Soins de premier recours : définitions
Les soins de premier recours, parfois dénommés soins primaires ou soins de proximité,
représentent le premier niveau d’accès au système de santé. En application de l’article
L. 1411-11 du code de la santé publique (CSP), ils comprennent ;
« 1° La prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients ;
« 2° La dispensation et l'administration des médicaments, produits et dispositifs
médicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique ;
« 3° L'orientation dans le système de soins et le secteur médico-social ;
« 4° L'éducation pour la santé ».
Ils peuvent être délivrés par des professionnels de santé de proximité (l’équipe de soins
primaires), par des structures en exercice regroupé, parfois en lien avec des établissements ou
des services de santé, sociaux et médico-sociaux, ou par des acteurs de santé réunis au sein de
« coopérations organisées », telles que les communautés professionnelles territoriales de santé
(CPTS).
L’accès aux soins de premier recours
et la prise en charge continue des malades « sont
organisés par l'agence régionale de santé » conformément au schéma régional de santé. Si le
médecin généraliste constitue le pivot de l’équipe de soins primaire
s, le périmètre des autres
professionnels de s
anté participant à l’organisation des soins de premier recours est discuté.
Une première définition consiste à en limiter les contours aux professionnels accessibles par le
patient sans adressage préalable du médecin traitant (ophtalmologue, gynécologue, dentiste
pédiatre ou sages-femmes). Il existe cependant des professionnels de santé de proximité dont
les soins nécessitent une prescription du médecin traitant et dont l’intervention relève des soins
primaires (infirmiers, kinésithérapeutes, etc.).
Les soins de premier recours sont en principe distincts des soins de premier secours
pour lesquels les services hospitaliers d’urgence sont dédiés. Ces services ne font pas partie du
périmètre de la présente enquête mais il est acquis que les difficultés d’accès
aux soins de
premier recours en ville concourent à un engorgement des urgences hospitalières.
En sus du volet santé des contrats plans État-Région (CPER), le conseil régional a
exposé sa politique en matière de santé au sein de plusieurs documents dont le rythme régulier
témoigne d’un enjeu majeur. Un pacte régional pour répondre aux enjeux de santé publique a
été adopté en février et mai 2022.
Afin de lutter contre la désertification médicale, la région intervenait classiquement via
des subventions jusqu’e
n 2020. Par délibération en date du 10 avril de cette même année, elle
a complété son intervention en créant un groupement d’intérêt public (GIP) chargé de gérer des
centres de santé et recrutant pour ce faire des professionnels de santé salariés. Un contrôle
spécifique de cette structure a été conduit par la chambre dans le cadre d’une procédure
distincte.
Au sein des services de la région, la compétence relative à la santé est éclatée au
principal au sein de trois directions. La région a souhaité recruter récemment un directeur de
mission « santé ». Cette personne devra assurer la coordination générale, sans équipe propre.
Sans aller jusqu’à la constitution d’une direction santé rassemblant les moyens disséminés, cette
organisation traduit une volonté
d’instituer un pilotage et un interlocuteur unifiés sur une
politique que les élus considèrent comme majeure pour la collectivité régionale. Pour autant le
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
13
positionnement intermédiaire dans l’organigramme et l’existence d’une autre structure
indépendante
–
le GIP est obligatoirement doté d’une direction –
va rendre la tâche délicate.
Les dispositifs sont certes bien distincts et sont annoncés comme complémentaires mais cette
organisation complexe reflète une compétence reconstituée en faveur de l’accès aux
soins.
Après une présentation de l’état de la situation de l’accès aux soins de premier recours
en Centre Val-de-Loire (partie I), le présent rapport abordera successivement les outils de lutte
contre la désertification médicale et paramédicale (partie II) puis les actions visant à accroître
et à améliorer l’offre de formation (partie III).
1
LA DÉGRADATION DE L’
ACCÈS AUX SOINS DE PREMIER
RECOURS, UNE TENDANC
E GÉNÉRALE QUI N’EST
PAS
SANS NUANCE
Afin de justifier la multiplication des outils destinés à sout
enir l’organisation des soins
de premier recours, les délibérations successives de la région mettent en avant la situation
dégradée du territoire. La chambre n’a pu traiter le sujet sans en prendre la mesure au regard
des constats posés par la collectivité et des éléments à sa disposition par ailleurs.
S’agissant des constats posés par la collectivité, il apparait pertinent de s’attacher au
dernier document produit, à savoir le pacte régional pour répondre aux enjeux de santé publique
en Centre-Val de Loire de février 2022. Ce pacte mobilise les données du conseil national de
l’Ordre des médecins
et de cartosante.atlas.fr, auxquelles s’ajoute une représentation du nombre
de patient sans médecin traitant selon les données des caisses d’assurance maladie.
Présentation de C@rtoSanté
C@rtoSanté est un outil de représentation cartographique et statistique de données
spécifiques aux problématiques d'offre et de demande de soins de premier recours, disponible
en ligne. C@rtoSanté regroupe aujourd'hui des informations liées à six professions libérales :
médecins
généralistes,
infirmiers,
masseurs-kinésithérapeutes,
chirurgiens-dentistes,
orthophonistes, sages-femmes.
Pour chacune de ces professions, les indicateurs s'articulent autour de quatre
thématiques : la consommation de soins, l'offre de soins, l'activité des professionnels de santé
et l'accès aux soins. Ces informations permettent :
- d'obtenir une vision globale de l'offre de soins et des besoins de santé d'une zone
géographique en accédant à des données
d’activité, de
consommation et de démographie ;
- de réaliser des études de marché, pour les professionnels de santé, en vue de leur
installation.
Dans l’ensemble des développements qui suivent, il
apparait que l’Indre
-et-Loire ne
présente pas les mêmes caractéristiques que les autres départements de la région. Les
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
14
différences très significatives placent ce département au-dessus des moyennes. La présence
d’un centre hospitalier universitaire –
le se
ul à l’échelle régionale à la date du présent rapport –
favorise l’installation et le maintien de professionnels. Cette explication est sans doute
déterminante mais n’exclut pas l’incidence d’autres facteurs d’attractivité ou au contraire,
s’agissant d’autres territoires, de déficit d’attractivité.
1.1
Des densités médicales et paramédicales moyennes faibles, des
différences territoriales réelles
Dans son rapport de février 2022, le président du conseil régional observe que la densité
de médecins inscrits au co
nseil de l’Ordre (349,6 pour 100
000 habitants) est la plus faible de
toutes les régions métropolitaines (moyenne nationale à 453,3). À l’échelle de chaque
département, la densité est systématiquement inférieure à la moyenne nationale, hormis pour
l’Indre
-et-Loire.
Tableau n° 1 :
Densité des médecins pour 100 000 habitants (au 1
er
janvier 2021)
Cher
Eure-et-
Loir
Indre
Indre-et-
Loire
Loir-et-
Cher
Loiret
Région
France
Densité
293,6
270,1
270,8
514
324,9
316,2
349,6
453,3
Source : région
CVDL d’après le
conseil national d
e l’Ordre des médecins
1.1.1
La nécessaire prise en compte de l’évolution de la population dans
l’appréciation de la démographie médicale
En restreignant l’analyse à l’ensemble des médecins généralistes ayant une activité
4
, la
densité s’établit à 123,8 pour 100
000 habitants en moyenne nationale contre 97,9 en Centre-
Val de Loire, soit le niveau là-aussi le plus faible de France métropolitaine. À nouveau,
l’Indre
-et-Loire est le seul département se situant au-dessus de la moyenne.
4
Tous les médecins inscrits au conseil de l’Ordre n’ont pas nécessairement une activité.
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
15
Carte n° 1 :
Densité médicale des généralistes (activité régulière) pour 100 000 habitants (2021)
Source : région
CVDL d’après le
conseil
national de l’Ordre des médecins
La baisse des effectifs, certes générale, est la plus accentuée dans l’Indre et en
Eure-et-Loir. Son ampleur est deux à trois fois supérieure à la baisse nationale. Les données du
tableau n°
2 correspondent à l’ensemble des inscriptions au tableau de l’Ordre des médecins
généralistes, quelle que soit leur activité, leur spécialité éventuelle (acupuncture, urgences…)
ou leur statut (libéral, salarié ou mixte).
Tableau n° 2 :
Variation des effectifs (médecine générale) de 2010 à 2021
Libellé
Variation en %
Cher
-24,3
Eure-et-Loir
-26,7
Indre
-26,8
Indre-et-Loire
-1,5
Loir-et-Cher
-21,1
Loiret
-20,8
Région Centre-Val de Loire
-17,4
France
-9,5
Source : région
CVDL d’après le
conseil
national de l’Ordre des médecins
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
16
Les données des caisses d’assurance maladie
disponibles en ligne confirment sur la
dernière période la tendance constatée. Elles concernent les effectifs des médecins
omnipraticiens actifs cette fois libéraux (médecins généralistes et les médecins généralistes à
mode d’exercice particulier telles que l’acupuncture et l’homéopathie). Ce sont ces derniers qui
assurent l’essentiel des soins de ville. La situation plus favorable de l’
Indre-et-Loire est encore
plus prononcée et celle du Cher, plus dégradée.
S’agissant de cette même catégorie des omnipraticiens libéraux, la région souligne la
densité plus faible en Centre Val-de-Loire (72 pour 100 000 habitants contre une moyenne
nationale de 87), situation partagée par tous les départements hors Indre-et-Loire.
La situation relative des départements est similaire en observant l’évolution des densités
depuis 2016. Toutefois, la chambre constate :
-
qu’une fois rapportée à la population, la
baisse constatée à l’échelle régionale est
quasiment du même ordre que celle du pays, alors qu’elle est près de deux fois plus
prononcée en valeur absolue. Selon les données de l’Insee, la population de la région
a légèrement diminué entre les 1
er
janvier 2018 et 2021 alors que celle de la France
métropolitaine a continué de progresser. Il en est de même pour les estimations entre
les 1
er
janvier 2016 et 2022 ;
-
que l’évolution défavorable dans le Loiret n’était certes pas apparue comme aussi
prononcée en t
ermes d’effectifs que dans le Cher, l’Eure
-et-
Loir et l’Indre. En
revanche, une fois rapportée à la population, elle devient la troisième plus marquée,
d’un niveau très proche de ceux du Cher et d’Eure et Loir. En effet, sa démographie
est la plus dynamiqu
e de la région, devant celle d’Indre
-et-Loire, alors que les autres
départements ont vu leur nombre d’habitants diminuer entre 2016 et 2022. Les
difficultés d’accès aux soins pour les habitants, notamment ceux nouveaux sans
médecin traitant, ne peuvent être que ressenties fortement dans ce contexte.
Par ailleurs, les données disponibles
5
sur l’évolution de la médecine générale salariée
indiquent une progression dans le Cher et l’Indre entre 2016 et 2020, sans toutefois inverser la
tendance à la baisse des effectifs totaux.
Dans son rapport de février 2022, le président du conseil régional relève le
vieillissement des médecins (toutes spécialités et tous statuts), leur âge moyen étant en 2020 de
58 ans sur son territoire contre 56,5 ans pour la moyenne nationale. Un constat similaire est fait
pour les médecins généralistes libéraux.
5
Site internet SCORE-Santé.
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
17
Carte n° 2 :
Répartition des médecins généralistes libéraux de 60 ans et plus en % (2020)
Source : région à partir de cartosante.atlasante.fr
Le rapport présenté à l’assemblée régionale ne
détaille pas, hors la carte ci-dessus, la
situation relative des départements.
Selon les données de l’assurance maladie disponibles en
ligne
, les disparités sont similaires aux évolutions en termes d’effectifs. La part des
omnipraticiens libéraux en Indre-et-
Loire dont l’âge moyen est de 55 ans et plus n’est que de
45 % quand celle dans les cinq autres départements est comprise entre 58 % et 64 %.
Le bilan
dressé par l’ARS et communiqué à la chambre sur les dispositifs de zonage
successifs depuis 2017 confirme sans surprise la dégradation de la démographie médicale,
nuancée selon les départements. Au niveau régional, les départs en retraite de médecins
généralistes étaient supérieurs aux installations recensées. L’attractivité de l’Indre
-et-Loire
pour les i
nstallations de généralistes est de nouveau patente puisque le taux d’installation pour
100 000 habitants y est de 14,9 alors que la moyenne régionale est de 10,8. Hormis le Loiret
(11,6), tous les autres départements ont un taux d’installation inférieur à
la moyenne régionale,
l’Eure
-et-Loir ayant le taux le plus bas (7). La situation des départs est plus homogène. Hormis
pour le Loir-et-Cher (13,1), les taux de départ des autres départements sont voisins, compris
entre 11,6 et 12,5, alors que le taux régional de départs pour 100 000 habitants est de 12,2.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
18
1.1.2
Des densités de dentistes et d’ophtalmologues variables selon les départements
et la spécialité
Selon le pacte adopté par la région en février 2022, il existerait également une offre de
santé insuffisante en matière de médecins spécialistes, le territoire faisant parti des moins bien
pourvus pour les cardiologues, dermatologues, gynécologues, ophtalmologues, pédiatres,
pneumologues et dentistes. Le document ne précise pas la source de ces données qui diffèrent
plus ou moins de celles figurant sur les sites cartosanté ou demographie.medecin. La faiblesse
des densités par rapport aux autres régions métropolitaines est soulignée, sans autre
commentaire notamment de comparaisons interdépartementales ou d’évolu
tion dans le temps.
La chambre a examiné la situation de deux professions en accès direct pour les patients pour
lesquelles les données en accès libre de l’assurance maladie confirment la tendance constatée.
Selon ces données, la densité régionale de chirurgiens-dentistes sans spécialité, 37,63
pour 100 000 habitants, correspond à 72 % de la valeur pour la France métropolitaine (52,11).
Cet écart s’est accru entre 2016 et 2020, la variation annuelle moyenne entre 2016 et 2020 de
la densité régionale est non seulement négative (-2,8 %) mais plus défavorable que celle de la
France métropolitaine (-0,5 %). En 2020, certains départements enregistrent des densités
supérieures (Cher et Indre-et-
Loire avec 41,11 et 43,98) à la valeur régionale, quand l’Indre se
situe nettement en dessous (30,46).
La région enregistre un écart net en termes de médecins ophtalmologues puisque la
densité régionale en 2020 est de 5,43 pour 100 000 habitants soit 80 % de la valeur pour la
France métropolitaine (6,78). Toutefois, l’écart s’est atténué de 2016 et 2020 puisque la
variation annuelle moyenne de la densité régionale durant cette période est positive (1,3 %)
quand celle de la France métropolitaine est négative (-1 %). Des disparités existent au sein des
départements. En particul
ier, deux d’entre eux (Loir
-et-Cher et Indre-et-Loire) enregistrent des
densités en 2020 supérieures à la valeur de la France métropolitaine. C’est le Cher qui est dans
la position la plus critique avec une densité de 3,03 correspondant à 56 % de la valeur régionale
et 44 % de la valeur nationale.
La chambre observe que les spécificités territoriales mentionnées ci-dessus sont de
nature à nourrir des actions régionales particulières, comme la participation à la création d’une
faculté d’odontologie à Tours, mais aussi d’éventuels reciblages de dispositifs généraux en
faveur de l’accès aux soins.
1.1.3
Une densité faible malgré des évolutions comparées moins défavorables pour
les effectifs paramédicaux à activité libérale
Dans son pacte régional, l’ordonnateur prése
nte, de façon succincte, les densités
relatives à certaines professions paramédicales au niveau régional et national au
1
er
janvier 2021. Il fait le constat de sous-
densités en matière d’effectifs infirmiers, masseur
-
kinésithérapeutes, sages-femmes et manipulateurs électro-radiologie. La source avancée est la
DREES (direction de la recherche, des études, de l’évaluation et statistiques de l’
État), sans
distinction entre départements ni évolution dans le temps. Il convient de préciser que la
formation de ces professionnels relève de la compétence régionale (cf. troisième partie du
présent rapport).
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
19
Selon les données de l’assurance maladie, la densité d’infirmiers évolue de façon
marquée de 2016 à 2020 avec une progression annuelle moyenne régionale de 2,7 %, identique
à celle de la France métropolitaine. La densité régionale en 2020 ne représente toutefois que
67
% de celle observée au niveau de la France métropolitaine. Elle n’est pas homogène entre
les départements. Trois départements (Loir-et-Cher, Cher et Indre) ont une densité supérieure
à celle de la région quand l’Eure et Loir a deux fois moins d’infirmiers pour 100
000 habitants
que la moyenne nationale.
La densité des masseurs kinésithérapeutes (MKDE) constatée en 2020 au niveau
régional (71 pour 100 000 habitants) correspond à 67 % de la valeur de la France métropolitaine
(106). Entre 2016 et 2020, l’offre de santé s’est améliorée, la variation annuelle moyenne de la
densité régionale (3,4 %) ayant été supérieure à celle de la France métropolitaine (2,8 %).
Même si tous les départements de la région sont en deçà de la valeur nationale, leur densité est
hétérogène. Comme pour les infirmiers, la sous-densité la plus patente se situe en Eure-et-Loir.
La densité des sages-femmes constatée en 2020 au niveau régional (8,24 pour
100 000 habitants) correspond à 83 % de la valeur de la France métropolitaine (9,92). Entre
2016 et 2020, une amélioration a été constatée, la variation annuelle moyenne de la densité
régionale (8,0 %) ayant été supérieure à celle de la France métropolitaine (5,8 %). Deux
départements, le Loir-et-
Cher et surtout l’Indre
-et-Loire, connaissent une démographie plus
favorable. Les sous-
densités les plus prononcées sont dans l’Indre et dans le Cher.
En conclusion et au vu de l’ensemble de ce
s éléments, la chambre :
-
souscrit sans surprise aux constats sur la dégradation plus prononcée des
démographies médicales de la région Centre-Val de Loire par rapport à celle du
pays ;
-
constate que les évolutions comparées s’agissant des professions paramé
dicales sont
moins défavorables. Pour autant, une étude de la Caisse des dépôts de mai 2022
pointe des disparités fortes entre le nord et le sud du pays au niveau de la facilité
d’accès aux infirmiers et kinésithérapeutes, le
Centre-Val de Loire faisant partie
d’une vaste zone moins bien positionnée allant de la Normandie au Poitou
-Charentes
(«
Les disparités territoriales en matière de vieillissement et d’accès aux soins
»).
Ces professions constituent une ressource essentielle dans un contexte de
vieillissement de la population ;
-
relève que des différences entre départements subsistent et qu’elles ne sont pas
univoques selon les professions. Une approche territorialisée des priorités conserve
sa pertinence, même si elle doit se conjuguer avec une projection dans le temps au
regard de la pyramide des âges. Les leviers auxquels la région souhaite recourir, que
ce soit en termes de financement ou d’offre de formation, doivent s’en inspirer
;
-
souligne que les éléments explicatifs des différences territoriales présentés à
l’assemblée régionale paraissent se concentrer sur le nombre de médecins formés et
l’absence de faculté de médecine à Orléans –
certes des éléments explicatifs
notamment au nord-est de la région mais ne permettant pas de comprendre les
multiples disparités territoriales ou la situation des professions paramédicales. La
création d’une faculté de médecine à Orléans n’a pas fait, à la connaissance de la
chambre, l’objet d’une étude d’impact.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
20
1.2
La dégradation de l’accessibilité aux soins malgré des am
éliorations
localisées
1.2.1
La nécessité de prendre en compte la notion d’activité des professionnels dans
la mesure par les collectivités territoriales de l’accès aux soins
La chambre relève l’importance de la notion d’activité des effectifs recensés
- donc de
l’offre de soins réelle délivrée. Le pacte régional voté en février 2022 ne l’évoque qu’au travers
du nombre d’actes de médecine générale consommés par bénéficiaire. Sa faiblesse en région,
singulièrement dans le Loiret (3,6 actes par an contre 4,2 en moyenne annuelle), témoigne selon
l’ordonnateur d’un moindre recours aux soins que sur le reste du territoire français. Le constat
mériterait d’être affiné dans la mesure où la structure par âge de la population et la part de
personnes en affection de longue durée (ALD) apparaissent déterminants
6
.
Les statistiques publiées présentant les effectifs médicaux et paramédicaux,
singulièrement libéraux, ne distinguent pas selon leur niveau d’activité. Les données publiées
par l’assurance maladie et reprises par l’a
gence régionale de santé mentionnent des
professionnels « actifs » sans fixer de seuil. Or, les analyses et les disparités territoriales
pourraient s’en trouver modifiées dans un sens ou dans l’autre. Pourrait apparaître l’intérêt de
favoriser le développe
ment de tel ou tel type de structure ou de mode d’exercice à partir de
statistiques qui seraient enrichies nationalement.
À
ce stade, la seule donnée disponible est l’indicateur construit par la Direction de la
recherche, de l’évaluation et des statistique
s (DREES)
: l’accessibilité potentielle localisée
(APL).
L’APL, exprimée en nombre de consultations accessibles par habitant et par an, prend
en compte plusieurs critères
: non seulement le niveau d’activité des professionnels mais aussi
le temps d’accès p
ar la route au médecin et les besoins en soins de la population en fonction de
l’âge des habitants. A titre d’exemple,
lors de son élaboration, il a été considéré que les 5 % des
médecins généralistes pour qui le nombre d’actes effectués est parmi les moin
s nombreux, ne
sont pas considérés comme offrant des soins (moins de 273 actes par an contre plus de 2 643
pour 75 % des professionnels). L’indicateur présente sans doute des biais statistiques et ses
livraisons sont effectuées avec un décalage dans le temps
–
la livraison publiée en 2021
correspond à des données 2019. Il n’en est pas moins le seul disponible rassemblant une
pluralité de facteurs et non des données brutes. Par ailleurs, les données 2020 et 2021 seront de
toute façon atypiques compte tenu de la pandémie de COVID.
6
La région met également en avant un sondage réalisé en 2019. 54 % des 2 400 répondants ont déclaré
avoir renoncé au moins une fois à se soigner.
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
21
L’accessibilité potentielle localisée
L’APL est
un indicateur d'adéquation territoriale entre l'offre et la demande de soins de
ville. Il permet de mesurer à la fois la proximité et la disponibilité des professionnels de santé.
Cal
culé au niveau de la commune, il tient compte de l’offre et de la demande issues des
communes environnantes, de façon décroissante avec la distance. Il intègre en outre une
estimation du niveau d’activité des professionnels en exercice, sur la base des obs
ervations
passées, ainsi que des besoins de soins de la population locale, en fonction des consommations
de soins moyennes observées par tranche d'âge. Pour les médecins généralistes, l'APL s'exprime
en nombre de consultations accessibles par habitant et par an à moins de 20 minutes du
domicile. Au niveau supra communal (territoire de vie-santé ou bassin de vie / canton-ou-ville),
l'APL est égal à la moyenne des APL communaux, pondérée par la population standardisée par
la consommation de soins par tranche d'âge.
L’indicateur d’APL peut être illustré comme suit. Un patient a dans son entourage
plusieurs médecins accessibles. Plus le médecin est éloigné, plus son accessibilité est faible
voire nulle au-
delà d’un seuil. Chaque médecin accessible peut délivrer
un certain nombre de
consultations/visites aux patients susceptibles de le solliciter. Ce nombre est égal au nombre
total d’actes que le médecin effectue dans l’année (prise en compte de l’activité réelle) divisé
par le nombre de patients susceptibles de le solliciter. Ces derniers sont pondérés par leur âge
pour tenir compte des besoins de soins différenciés ainsi que par leur éloignement. Au final,
pour connaître l’accessibilité d’un patient, on somme le nombre de consultations/visites que
peuvent lui proposer les médecins accessibles. On obtient ainsi un nombre de
consultations/visites accessibles pour chaque habitant et par an.
Mesuré par professionnel - médecin généraliste ou autre -, il ne dit rien des temps
d'attente pour obtenir un rendez-vous, ni de la réalité des mobilités des patients qui peuvent
avoir développé des stratégies propres pour accéder aux soins. Il ne prend pas non plus en
compte la coopération entre professionnels de santé, ni l'accessibilité des autres offres
(hôpitaux, pharmacies...) qui peuvent influer sur le ressenti des habitants d'un territoire.
Source : documentation de la DREES
Selon les données
2019 relatives à l’APL, disponibles sur le site de l’Insee, la moyenne
nationale pour l’APL est de 3,9. Il s’avère que les APL des
communes de la région sont le plus
souvent en deçà de ce seuil, hors Indre-et-Loire.
Afin de mieux anticiper les évolutions à venir compte-tenu des perspectives de
démographie médicale, il parait pertinent de compléter l’analyse en se focalisant sur les AP
L
aux médecins généralistes de moins de 62 ans. La situation parait globalement moins favorable.
Les contrastes apparaissent aussi plus nettement (cartes en annexe n° 3 au présent rapport).
Au niveau national le nombre moyen de consultation par an et par habitant (médecins de
moins de 62 ans) s’établit à 2,44 selon les dernières données disponibles. Dans la région Centre
-
Val de Loire, il est possible d’identifier trois groupes de départements à partir de cet indicateur
:
-
dans le Cher
, l’Eure
-et-Loir et le Loiret, environ 90 % des communes ont un nombre
de consultations par an et par habitant (APL) aux médecins de moins de 62 ans
inférieur à 2,5 ;
-
dans l’Indre et le Loir
-et-Cher, ce même pourcentage est de 81 % ;
-
dans l’Indre
-et-Loire, le pourcentage précité
n’est que de 35
%.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
22
Depuis 2015, la dégradation de la situation est largement majoritaire, 1 264 communes
sur un total de 1 757 ont vu leur APL diminuer, soit 70 % des communes. Elle est la plus
marquée en Eure-et-Loir où 90 % des communes enregistrent une telle évolution.
1.2.2
Analyser le nombre de patients sans médecin traitant
Le président du conseil régional observe qu’au 1
er
janvier 2020, environ
500
000 habitants du territoire n’ont pas déclaré de médecin traitant, soit environ 20
% de la
population totale. Ce taux est même compris entre 23 % et 27 % dans certains EPCI, selon des
données fournies à la collectivité par les caisses d’assurance maladie. Au vu des projections de
densité médicale, la situation ne devrait pas s’améliorer dans les prochaines année
s.
L
a chambre observe que cette donnée brute n’est pas suffisante pour en apprécier
l’incidence au regard des disparités territoriales, la structure par âge de la population doit être
notamment prise en compte.
Carte n° 3 :
Part des patients sans médecin traitant par EPCI (2019)
Source : région Centre-Val de Loire
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
23
1.3
La prise en compte des déterminants sociaux de la santé
L’Insee Centre
-Val de Loire a réalisé une étude en décembre 2019 sur les besoins de
santé, les déterminants sociaux de santé et l’accès à la santé. Ce
s déterminants sociaux de santé,
comme le niveau de vie, le diplôme et la catégorie socio-professionnelle, peuvent conduire à
des inégalités sans qu’un lien de causalité directe puisse être systématisé (
cf. rapport de 2011
de
l’
inspection générale des affaires sociales).
En combinant ces facteurs, l’Insee a défini huit territoires présentant des cumuls de
fragilités sociales en lien avec l'état de santé : cinq plutôt ruraux et trois urbains en bordure
d’Île
-de-France. Les niveaux de vie y sont plutôt faibles, la proportion de personnes sans
diplôme y est élevée, comme celle de salariés exerçant des métiers à forts risques
professionnels. Outre ces huit territoires, les grands pôles urbains concentrent d’importantes
populations confrontées à de fortes difficu
ltés sociales. Par ailleurs, l’Insee a constaté que dans
de nombreux territoires ruraux, les difficultés d’accès à un médecin vont de pair avec le manque
d'équipements de proximité. La question de la densité médicale et celle de l'accessibilité aux
soins sont à resituer dans une problématique globale d'accès aux équipements et de dynamisme
démographique et économique (cf. annexe n° 5 au présent rapport).
Carte n° 4 :
Huit secteurs et les grands pôles urbains cumulant des fragilités sociales en lien avec
l’état de santé
Source : Insee Centre-Val de Loire
–
dossier n° 5 de décembre 2019
Les délibérations cadres adoptées par la région évoquent ces sujets, sans qu’un
diagnostic vienne les mettre en relation avec l’offre et l’accessibilité aux soins territoire par
territoire. Les déterminants sociaux de santé sont par ailleurs absents des critères de
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
24
financement des structures d’exercice regroupé des professionnels de santé, par exemple en vue
d’une plus grande différenciation des participations.
Par ailleurs,
l’étude
sur les inégalités sociales et territoriales de santé en Centre-Val de
Loire
réalisée en 2015 par l’observatoire régional de santé (ORS), à la demande de l’ARS,
objective la dégradation de certains indicateurs de santé dans les territoires alors même que les
ind
icateurs régionaux restent proches des moyennes nationales. L’étude est ancienne mais
l’approche territorialisée a toute sa pertinence.
Selon l’ARS, cette analyse régionale confirme le poids des déterminants sociaux
notamment sur la mortalité prématurée. L
’étude a pu établir une corrélation entre la mortalité
et les caractéristiques de la population et définir une typologie de territoire en fonction du
caractère urbain ou rural, des revenus et de la morbidité. De nouveau, il apparaît à la chambre
que le dia
gnostic sur l’offre de soins que la région retient devrait être complétée par la prise en
compte d’autres facteurs.
__________________ CONCLUSION DE LA PREMIÈRE PARTIE __________________
Au vu de l’ensemble de ces éléments, la chambre abonde les constats sur la dégradation
plus prononcée des démographies médicales de la région Centre-Val de Loire par rapport à
celle du pays. Alors que la plupart des indicateurs reste plus favorables en Indre-et-Loire en
raison de son centre hospitalier universitaire, c’est nettement l’inverse dans le Cher et l’Indre
ainsi qu’en Eure
-et-Loir. Le Loir-et-Cher se situe dans une situation intermédiaire. Le Loiret
pourrait rentrer dans cette dernière catégorie mais la prise en compte de la dynamique
démographique
–
celle de la population et celle du vieillissement des effectifs médicaux
–
classe
ce département comme les trois départements les plus en difficulté.
La chambre souligne en revanche que des différences entre départements subsistent et
qu’elles ne sont pas univoques selon les professions –
médicales ou paramédicales. Une
approche territorialisée des priorités conserve sa pertinence, même si elle doit se conjuguer
avec une projection dans le temps au regard de la pyramide des âges. Les leviers auxquels la
région souhaite recourir, que ce soit en termes de f
inancement ou d’offre de formation, doivent
être orientés en conséquence.
Par ailleurs, la plupart des statistiques publiées présentant les effectifs médicaux et
paramédicaux, singulièrement libéraux, ne distingue pas selon leur niveau d’activité donc le
temps de soins réellement disponible.
La chambre invite la collectivité à également affiner son analyse s’agissant d’une
donnée brute comme le nombre de patients sans médecins traitants. Pour en apprécier
l’incidence, doi
vent être pris en compte des données disponibles comme notamment la structure
par âge de la population.
D’une manière générale, en réponse aux observations de la chambre,
l’ordonnateur a
indiqué que les données rassemblées par la région
feront l’objet d’améliorations.
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
25
2
LES ACTIONS VISANT À
AMÉLIORER L’ACCÈS A
UX SOINS
DE PREMIER RECOURS
Afin de compenser la dégradation constatée en matière d’accès aux soins, la région
accorde des subventions visant à améliorer le maillage de structures d’exercice regroupé et
développer l’e
-santé (i.e., les outils numériques au service de la santé). Ces actions sont
financées conjointement avec l’État dans le cadre des contrats de plan
État-Région (CPER)
successifs, que ce soit en mobilisant des crédits régionaux dédiés ou les enveloppes des contrats
régionaux de solidarité territoriale (CRST) conclus avec les acteurs locaux.
La loi du 7 août 2015 relative à la nouvelle organisation territoriale de la République a
supprimé la clause générale de compétence des régions. Toute aide doit donc légalement être
rattachable à une compétence attribuée à ce niveau de collectivité. Le fondement juridique des
subventionnements accordés par la région se trouve indirectement dans l’article L.
1511-8 du
CGCT qui couvre l’action de ses bénéficiaires agissant pour le maintien et
l’installation de
professionnels de santé
7
. Il convient de se reporter à ce texte et à ses déclinaisons réglementaires
pour déterminer le cadre juridique
dans lequel l’intervention régionale se situe. Selon l’article
R. 1511-44 du CGCT, les aides peuvent consister en une mise à disposition de locaux destinés
aux activités de soins, sous réserve de se situer dans une zone dans laquelle est constatée une
sous-
densité en matière d’offre de soins.
Le zonage par catégorie de professionnels est celui
défini par
arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé pour l’attribution de ses
propres aides (article L. 1434-4 du CSP).
Sous réserve de ces conditions, les aides peuvent correspondre à la prise en charge
d’une partie du loyer facturé, voire des fra
is de fonctionnement
8
. La combinaison des
dispositions de l’article L. 1511
-
8 du CGCT avec le principe de carence de l’initiative privée
(cf. article L. 2251-
3 du même code) parait assurée dans le cadre d’un zonage qui couvre
toutefois plus des deux tiers de la superficie du territoire national. Une forme de présomption
de régularité a été ainsi instaurée depuis 2005 pour ce type d’interventions. Les collectivités ont
la possibilité de ne pas accorder d’aides et de facturer les loyers au prix du marché voir
e au-
delà, mais les juridictions financières ont pu constater dans leurs contrôles que ce n’était pas la
logique dans laquelle s’inscrivaient de nombreux élus locaux –
pour des raisons évidentes
d’attractivité des professionnels.
Par ailleurs, l’exigence de vérifications perdure pour d’autres modes d’intervention
comme dans le cas de la création et de la gestion de centres de santé. Le recrutement par les
collectivités de médecins salariés relève d’un autre régime juridique fixé par le CSP (article
L. 6323-
1 et suivants). Le respect de la liberté d’entreprendre suppose en principe de s’assurer
en permanence de la carence de l’initiative privée telle que définie par la jurisprudence. Il n’est
pas encore acquis que les nouvelles dispositions de la loi du 21 février 2022 dite « 3DS »
rendraient légales la création et la gestion de centres de santé par les collectivités territoriales
indépendamment de l’état de l’offre de soins.
7
L’article L. 1511
-
8 vise des aides accordées par l’ensemble des collectivités territoriales et de leurs
groupements.
8
L’article R. 1511
-44 du CGCT reconnait explicitement la prise en charge, en tout ou en partie, des frais
d'investissement ou de fonctionnement liés à l'activité de soins.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
26
Fin 2019, la région a annoncé, dans le cadre de sa plate-forme 100 % santé, le
recrutement de 150 postes de médecins salariés dans des centres de santé sur les territoires les
plus carencés. La collectivité indiquait souhaiter compléter l’offre libérale, dont elle
subventionne le développement dans le cadre des maisons de santé pluridisciplinaires. Ce
changement de positionnement s’est concrétisé avec la création
en 2020
d’un groupement
d’intérêt public qui a fait l’objet d’un autre contrôle par la chambre.
2.1
Une demande de reconnaissance de l’ensemble du territoire régional
en zone d’interve
ntion prioritaire
Quel que soit le mode d’intervention retenu, il apparait que la définition du zonage
conditionne la légalité des aides accordées par les collectivités territoriales, donc indirectement
des subventions accordées par la région. S’agissant des projets situés hors zonage de l’agence
régionale de santé, le prix du marché des locations est la seule référence à retenir pour apprécier
l’existence et le plafonnement d’une aide économique de droit commun.
Les zones sous-denses (zonage médecins) se d
écomposent en zones d’intervention
prioritaire (ZIP) et en zones d’action complémentaire (ZAC), la carence étant plus prononcée
dans les premières et donc les aides accordées aux professionnels par l’agence régionale de
santé plus importantes. Par exemple,
le contrat d’aide à l’installation des médecins (CAIM) ne
concerne que les ZIP et prévoit sous certaines conditions le versement de 50 000
€ au médecin
s’installant en libéral à temps plein.
Les grands principes de la méthodologie nationale du zonage ARS
Le classement en ZIP et en ZAC est effectué en référence à l’indicateur accessibilité
potentielle locale (APL) calculé par la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et
des statistiques (DREES) à l’échelle des territoires de vie
-santé (TVS). Ces derniers sont des
agrégats de communes autour d'un pôle d'équipements et de services, constitué selon une
logique proche du découpage en « bassins de vie » de l'Insee.
Un arrêté ministériel du 1
er
octobre 2021 a fait évoluer la méthodologie utilisée, donnant
davantage de souplesse aux ARS. Les quartiers politique de la ville peuvent par exemple être
classés plus favorablement que leur territoire de vie-
santé d’appartenance.
2.1.1
Une extension du zonage…
À
l’occasion de l’élaboration du nouveau zonage en 2022, l’ARS a réalisé un
bilan de
ce dispositif depuis 2017 :
-
l’indicateur APL reflétait une dégradation générale sensible de la situation entre
2015 et 2019 (dernières données disponibles publiées en 2021) ;
-
l’installation de médecins se répartit de façon h
omogène depuis 2017 -
94 en zone
ZIP, 93 en zone ZAC et 90 hors zonage.
L’ARS n’observe pas «
d’effet ZIP
»
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
27
substantiel, tout au plus un ralentissement du processus de désertification ;
-
pour appuyer le propos est avancée une amélioration dans trois territoires de vie
santé (Château-
Renault, Monts et Jargeau) grâce à l’installation de jeunes médecins
attirés par des projets de regroupement.
Le bilan de l’ARS rappelle les projections nationales de la DREES selon lesquelles
l’offre de soins en médecine générale va continuer à baisser jusqu’en 2025. Il mentionne
également les études de l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé
(Chevillard et Mousquès, 2020
) selon lesquelles l’évolution de l’offre de soins des territoires
carencés est m
eilleure en cas d’implantation de maisons de santé attirant davantage de médecins
de moins de 45 ans. Ces études n’évoquent toutefois là aussi qu’un effet d’atténuation localisée.
Au vu de l’évolution des APL et
par arrêté du 13 janvier 2022, le directeur général de
l’ARS a étendu les zonages
sous-denses (médecins généralistes) de 92,3 à 92,8 % de la
population régionale
. L’évolution la plus significative a trait au passage de davantage de
territoires de ZAC en ZIP. La catégorie la plus carencée
–
c’est
-à-dire les ZIP
–
représente
58,8
% de la population contre 39,8 % auparavant. Géographiquement, l’évolution du zonage
par rapport à la précédente édition :
-
fait passer l’intégralité de cinq départements sur six en zonages sous
-denses (Loir-
et-Cher, Indre, Cher, Eure-et-Loir, Loiret) ;
-
fait apparaître dans trois départements des ZIP généralisées à l’exception des
territoires autour des chefs-lieux (Indre, Cher, Eure-et-Loir). Les quartiers politique
de la ville (QPV) de Bourges et des agglomérations chartraines et castelroussines
sont en ZIP. Dans le Loiret, toute la métropole d’Orléans est en zone sous
-dense, et
plusieurs QPV sont classés en ZIP ;
-
n’est pas univoque en Indre
-et-
Loire, la situation de certains TVS s’étant améliorée
et d’autres dégradée. Certains
territoires, comme celui de Château-Renault, auraient
dû passer hors zonage sous-dense, mais la volonté a été de « ne pas freiner cette
amélioration par un déclassement trop rapide ». En Indre-et-Loire, seulement 34 %
de la population est en zonage sous-dense.
2.1.2
…
Sans toutefois satisfaire la région Centre-Val de Loire
À l’occasion de la consultation sur ce nouveau zonage, la région a émis un avis
défavorable en demandant le classement de l’intégralité de son territoire en ZIP. Dans son
argumentaire, la collectivité mettait en avant « la dégradation globale de la démographie
médicale » en Centre Val-de-Loire ainsi que la situation particulière des quartiers politique de
la ville et de la métropole d’Orléans.
Or, comme décrit ci-
dessus, seul le département d’
Indre-et-
Loire présente à l’échelle
de la région des territoires hors de tout zonage. Généraliser le classement en ZIP reviendrait à
remettre en cause le principe même du zonage, quand bien même des disparités territoriales
subsistent comme la première par
tie du présent rapport l’a illustré.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
28
La concertation sur ce nouveau zonage a eu lieu au sein de la conférence régionale de
la santé et de l'autonomie (CRSA), où les collectivités constituent un collège spécifique mais
où la région n’est représentée que par
trois membres sur 102.
2.2
Le pilotage du financement des structures d’exercice regroupé à
améliorer
Les objectifs généraux assignés dans les cahiers des charges CPER aux structures
d’exercice coordonné sont d’offrir sur un même site une
offre médicale de proximité
principalement de premier recours, répondant ainsi au déficit de la démographie médicale. Elles
doivent concourir également au renforcement de pratiques coopératives entre professionnels de
santé aussi bien au sein de la structure qu’en dehors. Enf
in, ce type de structure doit permettre
le développement du recours à l’e
-santé.
Les prescriptions en matière d’organisation requises dans le
s cahiers des charges CPER
correspondent aux mêmes thèmes que celles qui figurent au cahier des charges national des
maisons de santé, maintenant ancien
9
.
Localement, la référence et donc la définition la plus précise d’une maison de santé
pluridisciplinaire se trouvent dans les cahiers des charges du vecteur de financement qu’est le
CPER, élaboré conjointement par l
es services de l’
État
et la région et dont la mise en œuvre
s’appuie sur l’agence régionale de santé
(ARS), dans le cadre
d’un partenariat tripartite
approfondi
. Il peut exister d’autres types de structures qui ne répondent pas aux critères et sont
pourtant financées, en principe de manière
ponctuelle par l’
État et la région. Le bloc communal
et les départements peuvent agir indépendamment.
2.2.1
Quelques zones fragiles non couvertes par des structures d’exercice regroupé
dont l’immobilier a été financé
Au 31 décembre 2021, la région et
l’État
ont participé à la création de 118 structures
d’exercice regroupé (dont 108 ouvertes) avec 101 maisons de santé pluridisciplinaires
(MSP),
cinq centres de santé et 12 autres de structures. En leur sein, la collectivité annonce
1 218 professionnels de santé dont 370 médecins généralistes. Par ailleurs, le GIP Pro Santé
créé par la région a recruté une vingtaine de médecins et autant de secrétaires médicales.
La région souhaite dans son pacte 2022 poursuivre cette dynamique p
uisqu’elle
s’engage sur un nombre de
125 MSP à l’horizon 202
5 et à atteindre en 2027 un nombre de
9
Cf. cahier
des charges annexé à la circulaire du 27 juillet 2010 sur le lancement d’un plan d’équipement
en maisons de santé en milieu rural.
L’article L. 6323
-3 du CSP définit ainsi une maison de santé : « La maison
de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou
pharmaciens. Ces professionnels assurent des activités de soins sans hébergement de premier recours au sens de
l'article L. 1411-11 et, le cas échéant, de second recours au sens de l'article L. 1411-12 et peuvent participer à des
actions de santé publique, de prévention, d'éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du projet
de santé qu'ils élaborent et dans le respect d'un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la
santé ».
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
29
1 500 professionnels de santé libéraux dont 500 médecins installés.
Elle a par ailleurs l’ambition
de voir porter à 300 le nombre de médecins salariés dans 50 centres du GIP à horizon 2028.
La chambre observe que :
-
le nombre des professionnels libéraux correspond au recensement effectué au
moment de l’instruction des dossiers de subvention
; il est donc susceptible de fortes
évolutions. De même, des structures financées peuvent ne pas avoir perduré ;
-
les objectifs ont nettement augmenté par rapport au document contractualisé avec
l’
État. Le CPER 2021-
2027 mentionne la création ou l’extension de 20 MSP
supplémentaires à horizon 2027, contre 24 créations à horizon 2025 dans le pacte
régional adopté en février 2022. Trente centres de santé supplémentaires sont
inscrits dans le projet de CPER 2021-2027, contre 50 centres annoncés par la région
uniquement pour le GIP Pro Santé.
L’assurance maladie fournit le nombre d
e MSP adhérentes à
l’accord conventionnel
interprofessionnel (ACI)
10
et centres de santé polyvalents ou médicaux. Le modèle des MSP
apparait plus développé dans les régions les moins peuplées et avec une forte composante rurale
(cf. annexe n° 2 au présent rapport).
Des cartes, qui associent les structures d’exercice coordonné dont l’immobilier a été
financé par la région (existantes ou futures) et la densité des médecins généralistes libéraux par
EPCI, ont été établies par la chambre pour chaque département. Cette vision permet de mesurer
le maillage territorial, objectif général qui apparait atteint en dépit de quelques zones fragiles
non couvertes (cf. annexe n° 4
au présent rapport). Elle ne permet pas d’apprécier les éventuels
effets d’une accumulation de
structures à proximité les unes des autres.
Au total, les subventions régionales accordées ont été de 12,5
M€ sur 2015
-2020.
Tableau n° 3 :
Subventions accordées par la région aux structures d’exercice coordonnés
(crédits CPER et CRST)
Année du comité de
programmation
Estimation du montant des projets
(en euros)
Subventions accordées en euros
(en euros)
2015
3 339 426
828 436
2016
10 093 052
1 185 865
2017
16 310 921
2 952 061
2018
14 719 722
2 823 872
2019
10 347 088
1 642 272
2020
18 842 501
3 022 194
Total général
73 652 710
12 454 700
Source
: CRC d’après la
région Centre-Val de Loire (tableau suivi financier)
10
L’ACI offre une rémunération de la part de l’assurance maladie spécifique et forfaitaire adaptée aux
MSP et centres de santé, notamment pour valoriser la coordination, le travail en équipe et les systèmes
d’information partagés.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
30
À mars 2022, le montant total des subventions accordées par la région au titre du CPER
2021-2017 était de 0,86
M€, pour un montant de dépenses éligibles de 3,97
M€.
2.2.2
L’absence de diagnostic préalable à la conclusion des CPER et d’un bilan
cartographique actualisé
Comme évoqué en première partie du présent rapport, afin de matérialiser la sous
densité en matière de professionnel de santé dans le cadre du pacte régional de février 2022, la
région a eu recours aux données officielles en libre accès produites par différentes sources.
L’élaboration des deux CPER successifs n’a pour autant pas été l’occasion
d’une étude
spécifique :
-
une étude transmise par la région au sujet du volet territorial du CPER 2015-2020
fait remarquer qu’il n’y a pas «
vraiment eu de diagnostic des besoins dans le
processus d’élaboration des besoins du volet territorial
» ;
-
même si le préambule du cahier des charges du CPER 2021-2027 indique que « le
diagnostic territorial conduit dans le cadre de la préparation du CPER 2021-2027
souligne la situation difficile de la région Centre-
Val de Loire au regard de l’offre
de soins »
, aucune étude de cette nature n’a été menée pour préparer le nouveau
CPER. N’ont été transmis que des éléments de bilan financier par
les services de
l’
État et une étude sur le volet territorial soulignant la coordination plus approfondie
entre acteurs publics sur les dossiers santé que sur les autres.
La chambre regrette l’absence d’un diagnostic et d’un bilan cartographié des
financements, telle qu’esquissé dans la sous
-partie précédente
–
constats qui pourraient être
enrichis au vu des nombreux déterminants identifiés en première partie du présent rapport. Ce
bilan cartographié devrait être actualisé au vu des structures fermées depuis le vote des
subventions, voire distinguant celles ne réunissant plus le nombre minimal de professionnels
ayant justifié le financement. Seule une évaluation sur un échantillon de MSP financées a été
conduite en 2018 pour le compte exclusif de la région.
Outre des réunions sur le terrain et
le processus d’instruction, un
comité de
programmation État-
Région est régulièrement organisé mais sous la forme d’
une consultation
écrite. Les subventions sont ensuite présentées au vote des élus régionaux. Dans un but
pédagogique vis-à-vis des services instructeurs de la
dotation de soutien à l’investissement local
(DSIL), des présentations ont été faites en 2022. Les services régionaux ont fait état de projets
financés au titre de cette dotation sans avoir été instruits selon les critères du CPER.
2.2.3
Certa
ines garanties dans l’instruction des dossiers de demandes de subvention
sont à renforcer
Selon
l’article
L. 6323-3 du code de santé publique
, les conditions de l’exercice
coordonné des professionnels de santé
au sein d’une MSP doivent se concrétiser au se
in
d’un
projet de santé rédigé par leur soin et compatible avec les orientations du schéma régional
élaborées par l’ARS
.
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
31
2.2.3.1
La concrétisation des progrès visant à
mieux attester de l’engagement des
professionnels
La référence à ce projet de santé est de plus en plus valorisée au fil des modifications
du cahier des charges CPER.
Il doit être l’élément fondateur et fédérateur de la MSP. Dans au
moins un cas constaté lors de
l’évaluation de 2018
, le projet de santé pourtant signé a été rédigé
par le maire pour o
btenir l’avis favorable de l’ARS et ne paraissait pas connu
des professionnels
de santé paramédicaux. En réalité, les deux médecins généralistes signataires ont quitté très vite
la structure.
Cette même évaluation pointait l’intérêt
,
d’une part
, de promouvoir la fonction de
coordinateur, capable de faire vivre le projet de santé et
, d’autre part
,
d’une répartition des
charges validée en amont par l’ensemble des professionnels. Était envisagé le fait qu’il
convenait de s’en assurer avant la validation des do
ssiers de demande de subvention.
La partie « projet médical
» de l’annexe B du cahier des charges à compléter par le
porteur de projet lors de sa demande de subvention reprend les informations essentielles du
projet de santé. Les exigences relatives à la f
ormalisation de l’engagement des professionnels
se sont accrues au fil du temps. Dans le cahier des charges CPER 2015-2020 et la première
version du CPER 2021-2027
, l’annexe B
du dossier de présentation devait également comporter
la signature des professionnels de santé ainsi que leur quotité de travail. Ils doivent également
signer le projet de santé pour marquer leur adhésion au projet. Dans les 12 dossiers antérieurs
à 2022 consultés par la chambre, les signatures étaient diversement présentes, parfois sur des
attestations individuelles à part. Des incohérences ont été relevées dans certains dossiers entre
ces attestations et les signatures sur d’autres documents.
La version du cahier des charges validée en comité de programmation du 14 avril 2022
comporte désormais une annexe C dénommée «
fiche d’engagement
» que les professionnels
de santé devront signer, permettant
de s’assurer de l’adhésion
des professionnels de santé à ce
projet.
La chambre invite l’ordonnateur à s’assurer de la tenue des dossiers
présentés au vote,
en particulier que soit remplie de manière exhaustive la nouvelle annexe C qui doit être jointe
pour chaque professionnel. Ces lettres d’engagement doivent permettre de recenser avec clarté
leur nombre et leur quotité de travail au sein de la structure
–
éléments constitutifs du mode de
calcul de la subvention.
Le degré réel d’engagement des professionnels de santé est de manière déterminante
apprécié par l’agence régionale de santé et les co
-
financeurs à l’occasion de réunions de terrain.
Il serait utile d’en conserver la mémoire au travers du compte
-rendu formalisé de la dernière
réunion.
2.2.3.2
La volonté de resserrer les types de porteurs de projet éligibles sans favoriser
dans les faits le niveau intercommunal
Les projets financés au titre du CPER 2015-2020 sont portés dans la plupart des cas par
des communes ou des EPCI à fiscalité propre (88 % répartis à parts quasi égales au sein du bloc
communal). Deux projets de
sociétés d’économie mixte (SEM)
ont été identifiés.
Selon la dernière version du cahier des charges 2021-2027 validée en avril 2022, « sont
éligibles les porteurs de projet suivants : les collectivités territoriales et les EPCI ou leurs
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
32
délégataires / prestataires. Dans ce dernier cas, il leur est laissé le soin de définir le montage
contractuel adéquat pour la réalisation et l’exécution du projet
». La chambre :
-
souligne l’absence de matérialisation concrète de l’encouragement au portage
intercommunal, comme moyen pourtant affirmé « de favoriser le maillage et la
pérennité des projets » ;
-
relève l’exclusion des établissements publics qui ne seraient pas de coopération
intercommunale, donc des hôpitaux et offices de l’habitat –
précédemment éligibles.
2.2.3.3
Un contrôle des dépenses éligibles qui n’apparait pas dans les pièces d’instructi
on
des dossiers de demande de subvention
Les dépenses éligibles aux subventions concernent des travaux de construction ou de
réhabilitation des bâtiments, le mobilier de base des parties communes, des acquisitions
foncières et immobilières, voire l’aménage
ment de leurs abords directs. Elles excluent
l’acquisition de matériel professionnel sauf pour les centres de santé.
Même si aucune pièce spécifique n’est requise à cet égard dans le cahier des charges,
la région estime qu’elle peut contrôler la nature de
s dépenses notamment au regard des libellés
du plan de financement ou des autres pièces non obligatoires déposées de façon spontanée par
les collectivités (avant-projet définitif, etc
.). Cependant, ce contrôle n’est formalisé dans aucun
document, notamment pas
dans les fiches de synthèse établies à l’issue de l’instruction des
demandes de subvention. Le mode de calcul des financements repose certes sur des sommes
forfaitisées par professionnel de santé mais il n’en reste pas moins que la collectivité doit se
prémunir de financer des
dépenses sans lien avec l’objet des subventions. Ce peut être le cas
s’agissant de l’aménagement d’abords plus ou moins «
directs ».
En réponse aux observations de la chambre, l’ordonnateur précise qu’un contrôle de
cohérence des
dépenses prises en compte est effectué au cours de l’instruction par les services
régionaux. Il n’est cependant pas traçable au vu des pièces à la disposition de la chambre.
2.2.3.4
L’absence d’évaluation de l’aide financière éventuelle accordée aux
professionnels de santé
Les versions successives du cahier des charges prévoien
t que la fixation d’un loyer
« compatible avec le prix du marché » est obligatoire. La rédaction de la liste des pièces à
fournir pour la période 2021-2027 prévoit pour la première fois une « attestation du maître
d’ouvrage s’engageant à pratiquer un loyer au prix du marché
».
Cette fixation des loyers est en effet essentielle car elle conditionne la viabilité des
projets et permet d’évaluer leur attractivité et l’aide apportée aux professionnels, ou à l’inverse
l’enrichissement sans cause du maître d’ouvrage. Comme mentionné précédemment, il
convient de rappeler que le régime de l’article L. 1511
-8 introduit une présomption de régularité
des aides, qui n’exclut pas de mesurer l’usage des fond
s publics.
Selon les services de la région, le loyer ne doit pas être substantiellement supérieur ou
inférieur au prix du marché. En effet, elle ne souhaiterait ni un prix trop élevé dissuasif ni à
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
33
l’inverse un prix trop bas
, ce qui constituerait un « avantage injustifié consenti au professionnel
de santé sans qu’il existe un intérêt général
».
L’évaluation diligentée en 2018 relevait d’ailleurs
que le loyer est un facteur clef d’attractivité ou d’aversion pour les professionnels de santé de
la MSP et que pour rester attrayant, le loyer au mètre carré par mois devrait être compris entre
10
€ et 12
€. Cette estimation est cependant fournie sans référence aux prix des marchés locaux.
Toujours selon les services régionaux, des prix anormaux pourraient constituer une
cause de rejet de la demande de subvention, sans qu’un tel cas ait été identifié
. La région tient
un tableau de bord avec une échelle de valeur sur les prix de location qui permettrait de détecter
de tels montants anormaux. La chambre observe :
-
qu’en
l’espèce, il s’agit d’un tableur compilant les informations recueillies au
moment des demandes de subvention. Sur le tableau fourni, le prix du loyer par an
et par mètre carré
n’est complété que pour la moitié des dossiers
recensés ;
-
sans mises à jour, les données les plus anciennes datent de 2008 ;
-
le tableur
n’indique pas la nature
ou l’ampleur
des travaux (construction neuve ou
réhabilitation et/ou extension de bâtiments existants) ;
-
dans quelques-uns des dossiers contrôlés, les porteurs de projet ont transmis des
documents établis par un notaire confirmant que le prix de location est conforme au
prix du marché ou encore un avis des domaines sur la valeur locative.
Au-delà de la donnée brute que représente le loyer au m², il convient de prêter attention
au mode de calcul retenu par les bailleurs. Les surfaces communes - un tiers de la surface louée
- sont ainsi exclues du calcul dans un des dossiers contrôlés.
Au vu de l’ensemble de ces éléments, la chambre considère que la connaissance que se
donne la
région est insuffisante. L’obligation de fournir une attestation n’a été inscrite qu’à
partir de 2021. Davantage qu’une «
attestation du maître d’ouvrage s’engageant à pratiquer un
loyer au prix du marché
», il serait préférable d’exiger systématiquement l
e contrat de bail
accompagné d’une estimation du prix du marché garantie par un tiers. Le cas échéant, le contrat
de bail pourrait n’être exigé qu’au moment de la demande de versement du solde de la
subvention.
En soi, l’allocation d’une aide via la fixation d’un prix inférieur au marché est possible
dans le cadre de l’article L. 1511
-
8 du CGCT. Favoriser l’attractivité pour les professionnels
de santé est d’ailleurs l’enjeu majeur pour les porteurs de projet, en contradiction avec
l’attestation demandée pa
r la région.
Dans ce cas, l’aide est légale à la condition d’une localisation en zones sous
-denses telle
que reconnues par l’agence régionale de santé. Une localisation hors zonage est possible
seulement si la structure participe à la permanence des soins (hors des heures ouvrées). Pour
mémoire, le zonage de l’agence régionale de santé n’a pas été retenu comme référence dans le
cahier des charges CPER 2015-
2020. Il l’est dans l’édition 2021
-2027, sous la réserve toutefois
d’implantation dans ou «
à proximité
» du zonage. Si le zonage n’est pas respecté, le prix du
marché reste l’unique référence légale pour apprécier l’existence et la légalité de l’aide.
Dans la mesure où une aide est envisageable voire probable en raison de la nature même
de l’intervention
publique, son évaluation doit systématiquement s’appuyer sur un prix de
marché vérifié. À
l’inverse, les garanties sur des prix surévalués seraient plus solides. Le
renforcement des exigences sur ce point fait l’objet d’une recommandation de la chambre.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
34
Recommandation n°
1 : Obtenir systématiquement une estimation garantie par un tiers
du prix de marché des locations ainsi que le contrat de bail avant versement intégral des
subventions afin de créer les conditions de la transparence des aides publiques à des
personnes privées.
Du point de vue de la région, la commune ou l’intercommunalité doit se constituer
garante en s’engageant à prendre à sa charge la perte de recette en cas de vacance d’un cabinet
médical, les autres professionnels de santé restant ne devant pas voir augmenter leur loyer en
raison de cette situation. La version
d’avril 2022 du cahier des charges rend même obligatoire,
à cet effet, la signature d’une convention entre la collectivité et son délégataire, à remettre lors
du dépôt de la demande de subvention.
Selon la synthèse établie lors de l’évaluation précitée
de 2018, les charges liées au fonctionnement de la MSP peuvent constituer un sujet de tension
au sein de ses
membres. Le départ d’un des professionnels de santé est susceptible de remettre
en cause l’équilibre financier de chaque membre de l’équipe. Aussi, la prise en charge par le
porteur du projet de la part du loyer relatif à un local vacant est de nature à diminuer le risque
financier des professionnels de santé travaillant dans la structure. Comme les autres types
d’aides prévues à l’article L. 1511
-
8 du CGCT, cela n’est envisageable que sous réserve des
conditions de localisation énoncées aux paragraphes précédents.
Un porteur de projet peut être amené à vendre le bâtiment objet d’une subvention a
u
titre du CPER. Afin d’
éviter tout enrichissement sans cause de la collectivité, la région a indiqué
que le bénéficiaire devrait sous certaines conditions rembourser les aides publiques obtenues
au regard d’un bilan financier
intégrant l’intégralité des d
épenses et des recettes. Un seul cas a
été identifié, hors de la période de contrôle. Le régime retenu parait différent de celui institué
par le règlement général des aides régionales.
Les notifications aux bénéficiaires, même les plus récentes,
n’évoquent
par ailleurs pas
l’hypothèse de la revente
.
2.2.3.5
L’abandon du critère géographique
Dans sa version 2015-2020, le cahier des charges requérait une absence de concurrence
entre structures avec une distance minimale de 20 km entre deux MSP en milieu rural. Selon la
région, cette règle, qui a été supprimée depuis, avait été instituée pour permettre une couverture
de l’ensemble de la région, après le constat d’une concentration des demandes de subventions
sur quelques départements. Au vu des dossiers contrôlés, el
le n’a pas été observée
systématiquement, sans que ces exceptions reposent sur une analyse de la « réalité des bassins
de patientèle » - termes employés dans le cahier des charges. Cette mention a disparu du cahier
des charges 2021-2027
au profit d’une sim
ple contribution au maillage du territoire.
La chambre constate que la collectivité se prive d’un levier si ce n’est pour rejeter des
demandes, mais au moins pour envisager des soutiens différenciés en fonction d’une analyse
territoriale. Dans une note de janvier 2022
relative à un projet d’une équipe de soins primaires,
les services de l’ordonnateur faisaient certes l’inventaire des critères non remplis pour justifier
une proposition de rejet de financement mais ils mettaient aussi en avant que le projet venait
s’ajouter à deux autres MSP situées à 2
km et elles-mêmes seulement distantes de 600 mètres
l’une de l’autre, l’une financée par la région ayant déjà fragilisé l’autre. Cette situation n’est
donc pas uniquement théorique.
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
35
Dans sa réponse aux observa
tions provisoires, l’ordonnateur a indiqué s’en tenir
strictement au zonage de l’ARS sans envisager aucune forme de différentiation géographique.
2.2.3.6
Une attention portée à la modularité et à
l’optimisation des locaux
La région indique attacher une attention particulière à la modularité du projet, le but
étant que le bâti puisse s’agrandir au fur et à mesure de la croissance des effectifs
de la structure.
L’une des
préconisations
de l’évaluation de 2018 invitait à privilégier «la polyvalence,
l’extensibilité et
la modularité des espaces
», pour permettre notamment l’agrandissement des
MSP. Néanmoins, le mode de calcul de la base subventionnable, assis sur le nombre de
professionnels de santé, peut-être à cet égard désincitatif.
Le cahier des charges du CPER 2021-2027 prévoit que « les travaux devront être
entrepris en concertation avec les professionnels de santé et l’optimisation des coûts du projet
devra être démontrée. ». En effet,
l’évaluation
externalisée en 2018 avait relevé des erreurs de
conception dans certaines MSP avec notamment une isolation phonique et thermique
insuffisantes. Par ailleurs, la taille de la MSP doit rester proportionnée pour éviter des loyers
considérés comme excessifs. La consultation des plans par la région doit lui permettre par
ex
emple de vérifier l’existence d’un secrétariat commun ou d’une salle de réunion
pluriprofessionnelle.
2.2.4
Certains critères d’obtention d’un financement de l’immobilier à préciser
Quel que soit l’item sur le volet organisation des soins, la région se réfère a
vant tout à
l’avis de l’ARS qui suit une grille uniformisée depuis quelques années. Son caractère favorable
ou non constitue le véritable déterminant.
Or, la chambre relève que le délai entre l’avis de l’ARS et le passage en comité de
programmation État-région
des dossiers est parfois de plusieurs années, alors même qu’il repose
en partie sur des déclarations d’intention des professionnels.
Tableau n° 4 :
Dates des avis de l’ARS et des réunions du comité de programmation
MSP
Nérondes
MSP
Bourges
MSP
Cœur de
France
MSP
Villemeux/
Eure
MSP
Authon
du
Perche
MSP
Valençay
MSP
Monts
MSP
Vendôme
Orléans
Saint-
Marceau
Date avis ARS
Juil. 19
Sept. 19
Août. 17
Avril 18
Oct. 18
2013 à
2017
Mai 18
Nov. 18
Janv. 17
Date de réunion
du comité de
programmation
Sept. 19
Oct. 20
Oct. 21
Juil. 19
Oct. 19
Mai 19
Nov. 20
Avril 20
Sept. 18
Source
: CRC d’après la région
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
36
La pluriprofessionnalité
et l’exercice coordonné sont appréciés au cas par cas. Les
critères relèvent parfois du simple constat de ce qui est envisagé par les professionnels. Les
services de la région comme ceux de l’ARS ont indiqué que l’appréciation de la crédibilité des
engagements repose en grande partie sur les échanges oraux à l’occasion de réunions de terrain.
Le cahier des charges fixe une liste de critères obligatoires : le projet de MSP doit en
particulier comporter un noyau dur de deux médecins et deux paramédicaux, une salle de
réunion, un local pour un secrétariat commun ou encore un système d’information commun. Le
niveau d’exigence requis résulte dans les faits de l’avis de l’ARS qui applique les critères de
ses propres aides directes aux professionnels (accord conventionnel interprofessionnel
–
ACI).
Le système d’information commun n’est toutefois véritablement requis que depuis le nouveau
cahier des charges.
2.2.4.1
La prise en charge des soins non programmés, une valorisation sans effet pratique
dans l’instruction des demandes de subvention
Les services régionaux ont indiqué que cette prise en charge est de plus en plus valorisée
mais son absence ou son existence limitée ne constituent pas une cause de rejet, pas davantage
qu’elles n’ont d’incidence financière.
Prise charge des soins non programmés et structures d’exercice regroupé dans le
projet de santé de l’ARS
2018-2022
L’objectif opérationnel n°
10 du projet de
l’ARS a trait à l’organisation de la réponse
ambulatoire et hospitalière face aux besoins de soins non programmés. L
’ARS considère
en
particulier que la prise en charge des soins non programmés sur l
es périodes d’ouverture des
cabinets de médecine générale
réduirait le nombre de passages dans les services d’urgences des
établissements. Aussi, l’ARS voudrait qu’il existe une réponse connue, graduée, coordonnée et
régulée entre les structures hospitalières et la médecine de ville pour orienter l’usager du
système de santé vers le lieu de prise en charge le plus adapté à la situation. En période diurne,
l’ARS souhaite élargir l’offre d’accueil non programmé en médecine de ville en incitant
notamment les structures de santé pluriprofessionnelles
à organiser l’ac
cès à des soins non
programmés.
La région, qui partage les propositions de l’ARS,
a rappelé dans son avis sur le projet
régional de santé
que les structures d’exercice regroupé financées par l’
État et la Région sont
encouragées à « réserver des plages horaires pour les soins non programmés, avec parfois une
salle de « petites urgences
», avec connexion directe vers l’extérieur pour approche des
véhicules de secours ».
Encouragée initialement, la présence d’une salle dédiée n’est pas
considérée dans les cahiers des charges comme un élément obligatoire.
Au regard des avis de l’ARS
consultés par la chambre
, l’organisation mise en place
pour assurer la prise en charge des soins non programmés est très diverse et fait l’objet de
simples constats.
Compte-tenu de
l’enjeu de non report vers des services d’urgence hospitalières, il s’agit
d’un critère sur lequel préciser les attendus en lien avec l’ARS, dont les services ont confirmé
le nécessaire renforcement.
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
37
La chambre observe par ailleurs que n’est jamais précis
é si la prise en charge déjà
existante des soins non programmés concerne ou non la patientèle connue ayant pour médecin
traitant l’un des professionnels de la structure.
2.2.4.2
L’incertitude sur la nature du secrétariat commun
Les services de la région ont indiq
ué vérifier systématiquement l’existence d’un local
dédié au secrétariat. L’expression «
secrétariat commun » était présente dès le cahier des
charges 2015-2020.
Or, parmi les dossiers consultés, la mutualisation du secrétariat comporte une multitude
de formes (
accueil, orientation, numéro unique, comptabilité…)
, physique ou déporté, restreinte
à certains
professionnels de santé ou non. Il s’agit parfois d’une simple
annonce générale. Pour
la MSP de Monts,
l’avis
ARS mentionne : «
il n’est pas précisé dans
le projet de santé si le
secrétariat est mutualisé mais cette mutualisation est envisagée dans le cadre des nouveaux
locaux ».
Là encore, une clarification sur les attendus paraît nécessaire. L’exigence, légitime du
point de vue de l’usager, ne relève tou
tefois pas directement du soin.
2.2.5
La vigilance à observer sur la destination des financements accordés
2.2.5.1
Développer la connaissance de l’exercice réel de la pluriprofessionnalité
Pour obtenir un financement, l’organisation de l’équipe doit comprendre un noyau
dur
de professionnels de santé, la structure d’exercice structuré devant être composée,
a minima
, de
deux médecins généralistes et deux paramédicaux dont un infirmier. La quotité minimale
d’activité en son sein est définie en vue de l’éligibilité et
du calcul de la subvention.
La
composition des structures d’exercice regroupé dans le projet régional de
santé de l’ARS
L’ARS
estime que l’organisation pérenne est favorisée par une taille critique suffisante
(de l’ordre d’une dizaine de professionnels de santé
, dont quatre généralistes). Cependant, la
région
a considéré que l’objectif minimum de quatre médecins constituerait un frein au
développement des MSP et ne lui paraissait pas adapté pour l’achèvement du maillage
territorial. C’est ce seuil de deux médeci
ns qui a été retenu dans les deux CPER successifs, donc
applicables également au financement de l’
État.
La chambre a observé dans un des dossiers contrôlés que ce seuil a été considéré par des
professionnels de santé comme insuffisant pour assurer une prise en charge des soins non
programmés.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
38
Afin d’encourager l’installation d’un maximum de médecins, la région a abaissé les
quotités minimales. L’exercice mixte libéral dans la MSP et salarié dans un autre établissement
(en EHPAD par exemple) doit s’en trouv
er facilité, même si en pratique le temps médical et
l’offre de soins restent réduits. Ainsi, depuis 2018, le temps d’exercice minimum au sein d’une
MSP (hors spécialistes) pour intégrer la base subventionnable est passé d’un mi
-temps à 40 %.
De la même façon, la région a réduit de 50 % à 30
% le temps d’exercice au sein d’une MSP
d’un médecin spécialiste pour déclencher l’aide régionale d’une part,
encourage la consultation
avancée de spécialistes
dans les MSP par le financement d’un cabinet non affecté pa
r structure
d’autre part
.
La pluriprofessionnalité et l’exercice coordonné sont appréciés dans les avis de l’ARS
au cas par cas, au vu principalement de deux leviers : des protocoles de prise en charge des
patients pour certaines pathologies et des réunions régulières. La chambre souligne toutefois
que :
-
par nature même, dans les deux cas, il ne s’agit que d’annonces, les travaux pouvant
être à un stade d’avancement divers. Les services de la région comme de l’ARS ont
insisté sur la conviction acquise d’une dynamique commune à l’occasion de leurs
échanges oraux avec les professionnels de santé. Les co-
financeurs n’ont ensuite pas
de visibilité sur leur mise en œuvre
;
-
si parmi les douze dossiers consultés et le panel de MSP étudiés en 2018, les
réunions régulières sont très souvent
annoncées, il n’est
parfois question que
d’échanges «
non formalisés entre midi ou le soir après les consultations ».
L’évaluation de 2018 a permis de constater dans certains cas une absence de cette
forme de coordination.
L’observatoire des MSP annoncé par l’ordonnateur dans sa communication de février
2022 pourrait être l’occasion d’enrichir la connaissance dans le temps des modalités réelles du
caractère pluriprofessionnel.
L
’une d
es modalités envisagées pour anticiper les risques de rupture dans les parcours
de santé des personnes en situation de handicap et en perte d’autonomie
(objectif opérationnel
n° 16 du PRS), est de
promouvoir le développement d’une offre adaptée
à ces patients
notamment dans les projets médicaux des maisons de santé pluridisciplinaires ou
pluriprofessionnelles. Dans son avis sur le PRS, la région indique que les professionnels de
santé des structures d’exercice regroupé seront encouragés à intégrer ce point dans leur projet
de santé. Or, ce point ne figure pas dans les cahiers des charges mais peut être intégré dans les
projets de santé.
2.2.5.2
Les réserves et garanties à prendre vis-à-vis des exercices coordonnés sans
regroupement physique - le concept des « MSP hors les murs »
Le regroupement dans les mêmes l
ocaux n’a jamais été une condition de financement
décisive.
Ainsi, le cahier des charges 2015-2020 prévoyait le subventionnement de structures ne
respectant pas ses critères. C’est ainsi que des cabinets secondaires ou satellites
de MSP ont fait
l’objet de
subventions à la même hauteur que les projets classiques, sous réserve d’une adhésion
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
39
au projet de santé. Une dizaine de dossiers sur près de 60 ont relevé de cette catégorie. Cette
disposition a été supprimée du nouveau cahier des charges.
Pour autant, elle pourrait ressurgir en pratique via une nouvelle catégorie introduite
dans le cahier des charges 2021-2027. Ce concept dit de « MSP hors les murs » inclurait des
professionnels de santé travaillant en réseau, mutualisant certaines fonctions sans pour autant
être tous regroupés dans les mêmes locaux. Outre le nombre de professionnels, les conditions
minimales sont ici plus précises que dans le cas général :
-
le secrétariat partagé, via un numéro de téléphone unique ;
-
la gestion commune des agendas et des
absences, en vue de l’organisation de la
continuité des soins ;
-
la mise en place d’un système d’information partagé, a minima l’utilisation des
outils de E-parcours (reconnaissance nationale de bouquets de services numériques
répondant à une logique de prise en charge décloisonnée).
Le cahier des charges indique que seuls les projets immobiliers en portage public
pourront être financés. Cette restriction n’épuise cependant pas les réserves que la chambre
nourrit à l’endroit de cette souplesse
:
-
les « MSP hors les murs
» telles que décrites pourraient s’apparenter à une simple
série de cabinets individuels. L’attractivité au départ d’un professionnel, argument
souvent avancé pour justifier le modèle des MSP, n’apparait pas acquise
;
-
les porteurs de projet pourraient être de ce fait eux aussi enclins à une souplesse dans
leur gestion locative voire davantage incités à des rachats par les professionnels de
santé.
Si les co-financeurs acceptaient en pratique de tels projets, la chambre insiste sur la
nécessité d’assurances particulières sur le respect, dans le temps, des critères d’éligibilité et sur
le traitement du cas d’un changement d’affectation à d’autres fins.
L’ordonnateur n’a apporté aucun élément en réponse aux réserves de la chambre sur le
concept des « MSP hors les murs
». Il a fait état de la simple possibilité d’un reversement de la
subvention en cas de revente comme elle existe pour tout projet.
2.2.6
Le choix d’accepter le financement de structures ad hoc
et de favoriser le
développement des centres de santé
2.2.6.1
La possibilité d’un financement de structures
avec des critères moins exigeants
Une dizaine de structures comportant un seul médecin généraliste ont bénéficié de
subventions selon le tableau de recensement des effectifs au moment de l’instruction des
dossiers.
Plus généralement, les cahiers des charges laissent ouverte la possibilité de financer des
projets spécifiques selon des modalités définies au cas par cas. Cela couvre par exemple les
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
40
structures accueillant un médecin secondé par un infirmier à pratique avancée (IPA) et deux
paramédicaux.
2.2.6.2
Un encouragement de plus en plus marqué en direction des centres de santé
Les travaux immobiliers en vue de créer des centres de santé (CDS), qui sont des
structures d’exercice regroupé de professionnels salarié
s, peuvent être financés dans le cadre
des CPER. Les porteurs de projet et les critères de sélection ont toujours été annoncés dans les
cahiers des charges comme similaires au cas des MSP. Toutefois, des spécificités et des
évolutions rédactionnelles sont soulignées par la chambre.
S’agissant des porteurs de projet, la mise à jour d’avril 2022 contient toujours la
mention selon laquelle les établissements de santé peuvent être gestionnaires de CDS. Pour
autant, ils ne sont plus éligibles à une subvention, seules les collectivités et les
intercommunalités (ou leurs délégataires/prestataires) le sont.
Dans la mouture 2015-2020, l
e projet de santé devait être transmis après l’ouverture du
centre de santé et le recrutement des salariés, ceux-ci ayant vocation à alimenter, adapter et faire
vivre ce projet. Depuis les dernières mises à jour
, l’ARS doit valider le projet de santé avant le
démarrage de l’activité. Cependant, il s’agit d’un contrôle administratif léger où les
informations requises sont le nom d’au
moins un professionnel de santé ainsi que la description
du projet par la collectivité. Il n’est
plus exigé de nombre minimal de médecin (pas de « noyau
dur » de professionnels comme pour les MSP). Selon les services régionaux, la dimension
pluriprofessionnelle
des centres de santé ne serait même plus obligatoire, au nom d’une certaine
spécialisation (cf. par exemple CDS de soins infirmiers). Versée par l’assurance maladie, l
a
ROSP (rémunération sur objectifs de santé publique) des médecins va conditionner le projet du
centre de santé.
Du point de vue de la région et de l’
État, les critères minimaux à remplir
relèvent davantage de simples constats d’existence
:
-
l’état de carence du territoire et la contribution au maillage régional
;
-
l’expression des besoins
de santé du territoire qui appellent la réalisation d'un centre
de santé ;
-
la carence de l’initiative privée en matière de projets d’exercice regroupé
;
-
la liste des professionnels de santé ;
-
les objectifs définis et des actions envisagées en matière d’ex
ercice coordonné et de
prévention santé ;
-
l’articulation envisagée de la structure avec les autres structures sanitaires et sociales
du territoire (hôpital, EHPAD, autres professionnels…).
Il convient de rappeler pour mémoire qu’entre la période 2015
-2020 et 2021-2027, la
région a pris la décision de créer un groupement d’intérêt public (GIP) chargé de gérer des
centres de santé.
Outre un personnel salarié, la spécificité majeure d’un CDS consiste en l’application
du tiers payant et l’absence de dépassement
d’honoraires. Dans l’hypothèse où un CDS et une
MSP partagent les mêmes bâtiments comme à Éguzon-Chantôme, les deux réserves émises par
les co-
financeurs sont que le patient puisse identifier clairement à quelle structure il s’adresse
en délimitant physiquement les deux entités et que les prestations de la MSP ne donnent pas
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
41
lieu à un dépassement d’honoraires.
À
ce jour, ni la MSP ni le CDS d’
Éguzon-Chantôme
n’accueille
nt de médecins.
C’est dans la
délibération «
35 mesures pour garantir l’accès aux soins
de tous en
Centre-Val de Loire : un droit fondamental, une priorité majeure » du 19 octobre 2017 que la
région a acté sa volonté de faciliter le développement de l’exercice salarié des professionnels
de santé au sein de CDS en portant la subvention pour ces structures de 50 % à 70 %. La part
de l’État étant constante, c’est la contribution régionale qui
a vocation à être
majorée. L’effort
consenti a même été porté à 80 % à la fin du CPER 2015-2020 et maintenu depuis. Selon les
services régionaux, cette hausse de la participation a pour objectif de compenser
l’absence de
loyers dans le cas des CDS. La collectivité régionale souhaite offrir certes tous les choix
possibles aux professionnels mais la chambre constate l’accumulation des mesures et contre
-
mesures correctrices. Compte tenu de son engagement au titre du CPER sur le volet immobilier
et au titre du GIP sur le fonctionnement, l’orientation donnée apparait clairement en faveur du
développement de centres de santé.
2.2.7
Pour les maisons de santé pluriprofessionnelles, des modalités financières
assises sur le nombre de professionnels
Dans le cas des MSP comme des CDS, la base subventionnable est sans lien avec le
montant des investissements. Pour les MSP, le taux de subvention est de 50 % plafonné à
110 000
€ par professionnel de santé dans la limite de 20 professionnels
11
. La version
d’avril
2022 du cahier des charges a supprimé ce plafond
, sachant que les travaux d’extension peuvent
faire l’objet
d’une nouvelle demande financière en fonction des installations supplémentaires.
Comme évoqué ci-
dessus, le taux passe à 80 % pour les CDS, sans qu’il y ait de liste de
professionnels. L’unité subventionnable est
alors
l’espace aménagé pour accueillir un
professionnel de santé, le secrétariat ou une salle de réunion dans la limite de 20 bureaux ou
espaces.
Quelques bonifications sont clairement identifiées :
-
la présence d’un logement pour stagiaire fait l’objet d’un bonus de 60 000 €
(maximum deux logements finançables). La région souhaiterait que des médecins
deviennent maîtres de stage des IPA
: en effet, le nombre d’IPA formés étant réduit,
les étudiants ne
trouvent pas de stage auprès de leurs pairs. La synthèse de l’étude
conduite en 2018 souligne qu’au sein du panel, la présence de maîtres de stage est
nettement majoritaire. Il s’agit d’un levier avéré de recrutement. Ainsi, d’après la
même étude, près de
40 % des MSP ont bénéficié d’une installation suite à un stage.
Parmi les dossiers consultés par la chambre sur un échantillon plus récent, la plupart
11
Il s’agit des conditions financières du CPER 2021
-2027, le précédent CPER étant moins favorable
notamment avec un plafond de 100 000
€ par professionnel. Les professionnels de santé éligibles pour déterminer
la dépense subventionnable sont : médecins généralistes, infirmiers et infirmiers en pratique avancée, masseurs-
kinésithérapeutes,
chirurgiens-dentistes,
sages-femmes,
ergothérapeutes,
psychomotriciens,
pédicures-
podologues, orthophonistes, orthoptistes, diététiciens, psychologues et dans la mesure où ils exercent leur activité
au moins 2 jours par semaine dans le cadre de la MSP. Les médecins spécialistes sont éligibles dès lors que leur
engagement à exercer au sein de la MSP est d’au moins 1,5 jour par semaine.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
42
disposent de maîtres de stage et de lieu d’hébergement ;
-
la performance environnementale du bâti (+ 10 % de la part de la région),
conformément à sa politique générale ;
-
l’inscription dans le périmètre d’une opération de revitalisation du territoire (+ 10
%
de la part de l’
État
). Une ORT vise la requalification d’ensemble d’un centre
-ville ;
-
pour les MSP uniquement, 40 000
€ par bureau d’assistant médical, dans la limite
de deux ;
-
pour les CDS uniquement, l’acquisition de matériels professionnels destinés à
l’accueil de spécialistes peut également être financée, au taux de 80
%, (dont 25 %
maximum à la charge
de l’
État
), d’une dépense plafonnée à 200 000 €.
2.2.8
Un suivi des effets à renforcer
2.2.8.1
Le constat d’un dispositif de suivi insuffisant
Le cahier des charges CPER 2015-2020 précisait que chaque MSP financée devait
transmettre chaque année à l’ARS une grille de s
uivi permettant à cette agence de mesurer les
facteurs de réussite ou les difficultés rencontrées. La région n’a pas connaissance de ces envois
et de la production de rapports annuels tel que cela était annoncé. Cette disposition n’a pas été
reprise dans le cahier des charges 2021-2027, dans lequel figure la possibilité de questionnaires
transmis par la région ou l’
État
. Il est indiqué que les structures s’engagent à répondre mais
pour autant aucun document ne matérialise cette obligation. La région n’a pas
de lien juridique
avec les professionnels de santé.
La nouvelle version du cahier des charges (annexe C) adoptée au printemps 2022
prévoit la signature par chaque professionnel de santé d’une lettre d’engagement type. Cette
dernière comprend notamment un
item relatif à leur lieu d’exercice antérieur.
En règle générale,
la plupart des professionnels de santé sont issus de la commune d’implantation de la MSP qui
est donc un simple regroupement d’activité.
La région considère que le financement de telles
MSP
rend le territoire attractif pour d’autres professionnels.
Or, cet argument justifiant
l’intervention régionale ne peut être
corroboré
en l’absence de suivi régulier
dans le temps.
Il n’existe d’ailleurs pas de conventionnement avec les porteurs de projets
publics. Les
subventions font l’objet de notifications qui ne font apparaitre aucune obligation particulière
relative au type de projet financé.
La mise en place d’un conventionnement
pourrait intégrer des obligations de remontée
d’informations, dont l’ampleur n’aurait à l’évidence pas vocation à être chronophage
. Sans cela,
la concrétisation d’un observatoire des MSP tel qu’annoncé par l’ordonnateur dans le pacte
régional de février 2022 parait aléatoire. Une recommandation est adressée en ce sens.
Recommandation n°
2 : Mettre en place des conventions de financement intégrant un
engagement de
remontée d’informations à l’observatoire annoncé des maisons de santé,
afin de créer les conditions de sa réussite.
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
43
2.2.8.2
Les enseignements de l’évaluation conduite en 2018 et l’appréciation
des services
de l’ARS à l’occasion du zonage 2022
Comme cela a été mentionné
supra
,
une évaluation d’ampleur mais ponctuelle a été
confiée à un prestataire privé en 2018 sur un échantillon de 28 MSP. Une centaine de
professionnels a été rencontrée. Des monographies et une synthèse ont été produites, dont
quelques exemples ont été extraits pour illustrer les paragraphes qui précèdent.
D’une manière générale
, la synthèse souligne les freins et les facteurs de réussite lors
de la conception du projet ou de ses premières années de vie qui ont trait aux aspects
organisationnels ou immobiliers. La région a adapté son cahier des charges en fonction de ces
enseignements, en particulier sur le projet immobilier (exemple du besoin de modularité et
d’extensibilité des
locaux).
La synthèse recense les bonnes pratiques pour assurer la pérennité de MSP une fois
créées
. Elle souligne l’importance d
es différents volets des projets de santé qui doivent fédérer
et obtenir l’adhésion
de
l’ensemble des professionnels de santé. Certains éléments n’ont
en
revanche pas
donné lieu à des suites, en particulier les assurances sur la fixation à l’avance de
règles de répartition des charges entre professionnels de la MSP.
En s’appuyant sur l’évaluation conduite auprès de 28 structures, l’ordonnateur a affirmé
en 2019
dans une communication que les deux tiers de l’échantillon ont augmenté leur nombre
de professionnels de santé et que 80 % d’entre elles ont vu leur nombre de médecins se stabiliser
ou augmenter
. L’évaluation soulignait aussi l’enjeu de la pyramide des âges de chaque MSP.
La moitié de l’échantillon comptait des médecins de plus de 55 ans. La présence de maîtres de
stage, encouragée par la collectivité,
est un moyen d’anticiper les remplacements de départs en
retraite.
Pour leur part,
les services de l’ARS
attribuent l’amélioration de l’accès aux soins dans
trois territoires de vie-santé
(TVS) à l’installation de jeunes médecins attirés par des projets
d’exercice coordonné. Il s’agit des TVS de Château
-Renault, Monts et Jargeau. Dans le cas du
secteur de Monts, le regroupement préexistait en fait au projet de MSP porté par la commune
laquelle a été sollicitée par les professionnels sur place.
En tirant les leçons de la littérature internationale, la direction de la recherche, des
études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) a indiqué en décembre 2021 dans une
étude
récente que les déterminants de l’installation d’un médecin sont multiples. Cette étude retient
par ordre d’importance
:
-
un ensemble de facteurs personnels relatifs aux attaches que le professionnel a vis-
à-
vis d’un territoire
;
-
les conditions d’exercice, comme la possibilité de maîtriser la charge de travail
;
-
les aspects financiers, qui apparaissent dans certains cas secondaires par rapport aux
« autres condi
tions de l’épanouissement professionnel
». L’incitation doit être très
importante pour avoir une incidence. Des effets de court terme existent pour les
dispositifs en direction des étudiants en contrepartie d’engagement de service ;
-
et enfin, les commodités offertes sur le territoire.
L’augmentation du nombre de places en formation médicale, la sélection d’étudiants
parmi les communautés défavorisées en termes d’accès aux soins ainsi que la restriction de la
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
44
liberté d’installation sont des stratégies mentio
nnées par la DREES. Elles ne relèvent cependant
pas d’un choix local et l’étude pointe l’inefficacité de mesures isolées.
2.3
Un engagement en faveur du développement de la télémédecine bien
qu’
en deçà des attentes figurant au contrat État-région
La télémédec
ine peut prendre deux formes. Il s’agit de la téléconsultation qui est une
consultation à distance entre un médecin et son patient via des moyens de vidéotransmission
sécurisés et la télé-expertise qui permet à un médecin de solliciter par vidéo ou messagerie
sécurisée l’avis d’un confrère face à une situation médicale donnée (lecture de diagnostic,
analyses, avis sur un traitement…)
.
2.3.1
Une surestimation des crédits par rapport aux projets concrétisés sur 2015-
2020
Les projets ciblés devaient permettre la télésurveillance pour assurer le maintien à
domicile de personnes atteintes de maladie chronique notamment dans les milieux ruraux isolés
et la télémédecine dans les structures d’exercice coordonné et les EHPAD.
Les services de la
région ont indiqué que
l’ARS
avait été à l’initiative de cette proposition
.
L’instruction des
dossiers était traitée au fil de l’eau.
Dans les faits, les aides ont été limitées à la télémédecine, solution complémentaire
permettant de limiter les déplacements, d’éviter le renoncement
aux soins, de réduire les délais
de prise en charge, de renforcer l’accès des patients à un parcours de soin ou encore d’éviter
certaines hospitalisations.
En effet, il n’y a eu
aucune proposition de projets de télésurveillance
pour assurer le maintien à domicile des personnes atteintes de maladies chroniques.
Au titre du CPER 2015-2020, la région avait prévu des crédits à hauteur de 2,5
M€
sur
cette thématique. Le tableau récapitulatif transmis par la préfecture de région permet de
constater que l’appréciation initiale du montant des financements s’est avérée être près de cinq
fois plus élevée que le montant finalement engagé.
Tableau n° 5 :
Bilan du CPER 2015-2020 - volet Santé- E santé (31 décembre 2020)
En euros
Financement
sur la période
Programmé
Engagé
Mandaté
État
1 000 000
287 477
261 588
147 676
Région
2 500 000
616 215
496 860
237 406
TOTAL
3 500 000
903 692
758 448
385 082
Source
: CRC d’après le
bilan financier transmis par le SGAR
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
45
2.3.2
Une insertion dans l’organisation territoriale des soins à vérifier
Alors que les précédents dossiers étaient traités
au fil de l’eau, l
e CPER 2021-2027 a
introduit la forme d
e l’
appel à projet. À la date du présent rapport, deux appels à projet ont été
lancés. La totalité des subventions relatives au premier appel à projet,
réalisé d’avril à juin 2021
,
n’avait pas été n
otifiée à la date de rédaction du présent rapport, en raison de compléments
d’information demandés par l’ARS. Le second, qui s’est déroulé de décembre 2021 à
mars 2022
est en cours d’instruction avec
60 dossiers reçus.
Le nouveau cahier des charges comporte trois axes :
-
le développement de la télésanté, dans le cadre d’appels à projets, par le financement
de matériels pour équiper les MSP, les établissements d'hébergement pour personnes
âgées dépendantes (EHPAD) ou les établissements médico-sociaux ;
-
le ma
intien à domicile, avec notamment la mise en place d’une plateforme de télé
suivi et de télésurveillance médicale pour accompagner les professionnels
intervenant à domicile dans le cadre du suivi des patients atteints de maladies
chroniques ;
-
le soutien au
développement de l’innovation et de l’expérimentation (exemples :
unités mobiles de télésanté, showrooms pour démonstration auprès des
professionnels de santé).
Si le taux de subventions est fixé à 80 % de la dépense subventionnable pour les deux
premiers axes, il est défini au cas par cas pour le dernier axe.
Au total, la chambre relève que :
-
les dossiers de télémédecine (CPER
2015 et 2021) sont moins onéreux qu’attendus
et qu’ils peuvent contenir une part de fonctionnement.
À ce stade, il y a toujours eu
plus de crédits que nécessaire au vu des dossiers présentés. Un recentrage vers des
projets moins onéreux a été annoncé ;
-
les services régionaux souhaiteraient fluidifier le dispositif, en repassant au moins
pour partie à une logique de traitement au fil
de l’eau des dossiers.
Au titre du CPER
2021-2027, la région a inscrit des crédits à hauteur de 1,55
M€ pour financer
l’e
-santé ;
-
pour garantir un service de qualité, le pacte régional de février 2022 parait
conditionner le soutien
, d’une part,
à l’intervention de personnels qualifiés pour
assurer un lien humain entre le patient et le médecin à distance et
, d’autre part,
à
l’avis de la communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS), de façon à
assurer l’insertion du projet de télémédecine dans l’organisation territoriale de soins.
Ce conditionnement reste à vérifier en pratique.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
46
2.4
La recherche d’une attractivité non immobilière
2.4.1
L’accompagnement des démarches des acteurs locaux et des professionnels
2.4.1.1
Le soutien financier aux contrats locaux de santé
Document de planification stratégique, le projet ré
gional de l’ARS
est décliné par des
contrats locaux de santé (CLS) signés avec les collectivités locales.
La région estime que les CLS doivent couvrir l’ensemble des bassins de vie de la région
pour permettre la coordination des engagements et « créer une synergie renforcée entre les élus,
les professionnels ». Aussi elle a octroyé 1,2
M€ depuis 2014 pour 22 territoires engagés dans
un CLS. Certains CLS subventionnés promeuvent l’attractivité et l’accueil de nouveaux
professionnels quand d’autres définissen
t des politiques locales et des actions permettant
l’amélioration de la santé mentale de leur population.
2.4.1.2
Le développement des communautés professionnelles territoriales de santé
L’article L. 1411 du code de la santé publique
(CSP) prévoit que les professionnels de
santé peuvent s’organiser en « coopérations organisées avec les établissements et services de
santé, sociaux et médico-sociaux » pour concourir à l'offre de soins de premier recours. Selon
les termes de l’article L. 1434
-12 du CSP, ils peuvent, à cet effet, décider de se constituer en
communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) afin d'assurer une meilleure
coordination de leur action et ainsi concourir à la structuration des parcours de santé et à la
réalisation des objectifs du projet régional de santé.
L’article L.
1434-12 du CSP dispose
également que ses membres doivent formaliser un projet de santé, qu'ils transmettent pour
opposition éventuelle à
l’ARS
.
L’ambition de cette nouvelle modalité d’exercice coordonné
est de décloisonner le
système de soins, de faciliter
l’émergence d’initiatives locales
et d’offrir
un environnement
attractif pour l’installation de jeunes médecins
grâce au travail en équipe. Leur large périmètre
territorial permet d’atteindre une taille critique suffisan
te pour « retrouver du temps médical »
par des actions coordonnées de soins non programmés, des solutions de remplacement entre
praticiens ou une meilleure organisation des tâches externes (télésecrétariat, etc.). À titre
d’exemple, e
n 2020, la CPTS Beauce-Gâtinais a institué un dispositif de « prise de rendez-vous
et de régulation par un télésecrétariat médical »
via un numéro d’appel unique et une offre de
soins non programmés. D’autres CPTS pourraient s’inspirer de cette bonne pratique. La
coordination entre médecine de ville et hôpital peut être favorisée grâce à cette structurantion
en association.
La chambre observe que la distinction avec plusieurs critères inscrits dans les cahiers
des charges des structures d’exercice regroupé pourrait à l’avenir êt
re ténue. Les projets
immobiliers pourraient ne devenir pour l’essentiel que le vecteur d’aide financière via des
loyers inférieurs aux prix de marché. La reconnaissance de « MSP hors les murs » telles que
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
47
décrites ci-
dessus pourrait s’inscrire dans cette perspective. Les services de l’ARS ont indiqué
inciter à ne pas se focaliser sur l’enjeu immobilier.
Si les CPTS sont créées à l’initiative des professionnels de santé d’un territoire donné,
leur institution est fortement encouragée au plan national et localement par les ARS. Ces
dernières ont pour mission légale de contribuer à « la constitution de communautés
professionnelles territoriales de santé ». En application de
l’article L
. 1431-2 du CSP, elles
s’assurent, par l’examen des projets de santé des CPTS, de la mise en œuvre des mesures du
projet régional de santé « et en évaluent l'efficacité ». Le plan « Ma santé 2022 » prévoyait la
création de 1000 CPTS d’ici 2022
.
Afin d’encourager la mise en place de ces CPTS, la Région accorde depuis 2017
une
aide forfaitaire au démarrage de 20
000 €. Le financement s’opère dans le cadre des
contrats
régionaux de solidarité territoriale (CRST) afin de favoriser et optimiser l’articulation entre les
CPTS (à l’initiative exclusive des professionnels) et les CLS (à l’
initiative des collectivités).
23 associations ont été d’ores et déjà soutenues par la région pour un montant de 0,45
M€.
La région ne dispose pas, à la date du présent rapport, de bilan qualitatif général. Les
CPTS sont particulièrement nombreuses en Centre Val-de-Loire. Le rapport annuel de
l’Assurance Maladie sur les charges et les produits publié en juillet 2021 mentionne une
couverture à plus de 70 % de la population alors que ce taux ne dépasse pas les 25 % dans les
autres régions métropolitaines.
2.4.2
Une stratégie de communication
La région a souhaité construire de concert avec l’ARS et les collectivités une politique
d’attractivité régionale intégrant une stratégie de communication pour l’installation de
médecins et professionnels de santé en Centre-Val de Loire. Elle est structurée autour du
financement d’ingénierie, du renforcement de l’accueil des professionnels de santé sur les
territoires (logement, services, emploi du conjoint…), de supports de communication, de
présence dans des salons, congrès, s
éminaires, d’actions autour de l’accueil de professionnels,
ou encore de partenariats avec les associations d’étudiants en santé. Le site internet
Instal toi
Doc
s’inscrit également dans cette démarche, faisant le lien avec le portail d’accompagnement
des
professionnels de santé, mis en place par l’
État et qui renseigne sur la formation, les aides
individuelles et plus généralement les conditions d’exercice.
Dans le champ de ses compétences, la région
s’est engagée à faciliter l’accès aux soins
en développant les offres de mobilités vers les structures de soins, par exemple en positionnant
l’accès aux structures de soins dans les conventions région
/ communautés de communes
concernant la mobilité rurale.
2.5
La constitution d’un groupement d’intérêt public, un o
util
supplémentaire qui n’est pas sans risque pour la collectivité régionale
Dans sa communication
au conseil régional du 26 novembre 2019, l’ordonnateur a
introduit une priorité 19 visant la création à horizon 2025 de 150 postes de médecins salariés
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
48
au sein de centres de santé. Il présentait cette initiative comme répondant aux « aspirations de
nombre de professionnels
», en complémentarité avec l’exercice libéral. Il demandait à ce que
l’
État en recrute 150 également.
Le président du conseil régional fais
ait état dans sa communication de l’ouverture de
trois centres de santé existants à Blois, Vierzon et Châlette-sur-
Loing ainsi que d’autres projets
émergeants. Ces centres, financés dans le cadre des CPER, ont fait l’objet de portages juridiques
par les communes ou leurs groupements.
Sans donner d’éléments le démontrant, la communication de 2019 indiquait que «
ces
projets sembl[aient] insuffisants ». Plusieurs autres collectivités, notamment départementales,
ont lancé dans d’autres régions françaises de t
elles initiatives arguant également que le salariat
répond aux aspirations des médecins à un meilleur équilibre entre vie personnelle et
professionnelle
–
cette dernière étant alors détachée de toute responsabilité de gestion et dans
le cadre d’horaires en
cadrés. Ces avantages peuvent aussi profiter à des médecins en fin
d’activité.
Les études préalables
à la disposition de la chambre n’ont trait qu’au montage juridique
et à l’équilibre économique. La chambre observe néanmoins que les arguments relatifs aux
aspirations sociétales n’ont pas été appuyés par une forme ou une autre de quantification du
potentiel de recrutement et surtout par une présentation détaillée de l’offre existante de
médecine salariée en région. Les centres de santé cités par l’ordonnate
ur dans sa communication
de 2019 ne sont que ceux financés dans le cadre des CPER. Or, la base FINESS en recense bien
d’autres. Le mode d’estimation du nombre de postes à créer (300) n’a pas été porté à
connaissance.
Face au constat de dégradation de l’accès aux soins, l’ordonnateur a en réalité souhaité
que soient proposés aux médecins tous les choix possibles (MSP dans et « hors les murs »,
centres de santé, CPTS), en misant sur la recherche de complémentarité dans un contexte
particulièrement concurrenti
el. Devenir employeur et gestionnaire relève toutefois d’un
changement de nature et d’enjeux pour la collectivité. Développer des formules mixtes comme
à Éguzon-
Chantôme où il n’y a à ce stade aucun médecin ni dans la MSP ni dans le centre de
santé demande à être éprouvé dans les faits.
Par délibération en date du 10 avril 2020
, le conseil régional a fait le choix d’un portage
juridique via la création d’un GIP
qui fait l’objet d’u
n contrôle spécifique par la chambre. Pour
sa part, le présent rapport se borne à émettre les observations générales suivantes en examinant
l’économie générale du GIP sans aborder le détail de son organisation et de son fonctionnement.
L’ordonnateur justifie le choix du modèle GIP par le souhait de donner un caractère
partenarial à
son initiative, avec le concours du bloc communal et d’associations œuvrant dans
le domaine de la santé. La chambre relève qu
’en réalité
une région ne peut plus être gestionnaire
de centres de santé et salarier par exemple des médecins généralistes.
L’
article L. 6323-1-3 du CSP issu de la loi dite « 3DS » du 21 février 2022, relatif aux
organismes habilités à créer et gérer des centres de santé, ne mentionne en effet plus les régions
au contraire des organismes à but non lucratif, des départements, des communes et de leurs
groupements. La version précédente mentionnait les collectivités territoriales de manière
générale.
L’article L.
1110-1 du code de la santé a certes réaffirmé la contribution de toutes les
collectivités afin de garantir l’égal accès aux soins mais c’est bien «
dans le champ de leurs
compétences respectives fixées par la loi ».
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
49
Dès lors, le seul vecteur juridique pour une intervention régionale à cette fin est
l’adhésion à un organisme à but non lucratif. Un GIP en est un au titre de l’art
icle L. 6323-1-5
du CSP. Ce type de montage développé par la région Centre-Val de Loire avant la loi « 3DS »
a été repris récemment par celle
d’Occitanie
.
En Centre-Val de Loire, c
ette évolution législative entraîne une situation d’incertitude
juridique, compte tenu de la place prépondérante de la région dans la gouvernance et de ses
actions actuelles, exclusivement centrées sur la création de centre de santé, alors que son objet
statutaire est plus large. Ce point est développé dans le rapport de la chambre relative au GIP.
Selon les termes de la délibération du 10 avril 2020, le GIP est chargé de créer, sur la
base d’un projet de santé, chacun des centres de santé et d’en assurer la gestion des fonctions
supports (ressources humaines et comptables). Il devait recruter uniquement des médecins hors
de la région et encaisser les recettes issues principalement des caisses d’assurance maladie. Les
communes et intercommunalités devaient prendre en charge les locaux et le personnel
administratif et paramédical dédié.
En toute hypothèse, la région, bénéficiant de droits de vote prépondérants au sein du
conseil d’administration (
50 %
des droits de vote), s’est engagée à assurer l’équilibre financier
du GIP. Par contraste, la convention constitutive du GIP occitan rassemble certains
départements et évoque un partage de la subvention d’équilibre, donc du risque avec les autres
niveaux de collectivités, départements et bloc communal.
La présidence de droit est assurée par le président du conseil régional et la directrice est
mise à disposition par la collectivité. L’autorisation pluriannuelle d’engagement votée en 2020
est régulièrement réévaluée et a déjà plus que doublé. Cinq centres avaient été ouverts au
31 décembre 2021 et une vingtaine de médecins recrutés (objectif : 50 centres et 300 médecins).
La démarche n’en est qu’à ses débuts.
Les montants réellement versés par la région au GIP relèvent principalement de
subventions de fonctionnement et de façon plus marginale de subventions d’
investissement.
Des crédits eur
opéens FEDER, gérés par la région, sont également annoncés et s’ajoutent aux
montants figurant au tableau ci-
dessous (0,3 M€ en 2022).
Tableau n° 6 :
Versements de la région au profit du GIP PRO SANTÉ
Imputation
2020
2021
2022
65738 (fonctionnement)
254 900
541 628
900 000
204181 (investissement)
0
108 787
0
Total général
254 900
650 415
900 000
Source
: CRC d’après le
comptable et la région Centre-Val de Loire
Lors de l’entretien d’ouverture, l’ordonnateur a indiqué que l’objectif à terme était
l’autofinancement de l
a structure. Au regard de cet objectif, la chambre formule plusieurs
observations.
D’abord, outre l’équilibre en dernier ressort financé par une autorisation d’engagement,
la participation de la région a pu prendre la forme d’une mise à disposition de pers
onnel sans
contrepartie financière. La collectivité finance également les travaux immobiliers à des niveaux
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
50
plus élevés que pour les MSP. A titre d’exemple,
près de 50 % du coût des travaux du centre
de santé d’
Éguzon-Chantôme ont été pris en charge via un
e subvention régionale. L’acquisition
de matériels professionnels destinés à l’accueil de spécialistes est par ailleurs éligible à un
soutien financier.
Ensuite, la délibération a été votée en référence à la répartition des charges décrites
ci-dessus. La
structure dont la région s’est engagée à assurer l’équilibre financier ne devait pas
assurer le portage du personnel administratif et paramédical. La remise en cause de cette
répartition dans le cadre des conventions conclues entre le GIP et le bloc communal induit un
risque pour la région.
L’article 3.4.2
de la convention constitutive ne mentionne que la mise à
disposition de locaux comme contribution des autres collectivités aux charges. Elle est jugée
« significative » dans la convention mais en réalité sans commune mesure avec les termes de la
présentation initiale.
Enfin, les études préalables
n’intègrent de manière certaine à la charge du GIP que les
salaires des médecins et des fonctions supports. Elles isolent les dépenses liées aux locaux, aux
salai
res des secrétaires médicaux et aux équipements. Elles n’intègrent pas la rémunération
d’autres professions paramédicales comme les infirmiers
.
En conséquence,
l’équilibre financier, et donc le niveau de subventionnement régional,
est susceptible d’évoluer
comme la forte progression de l’autorisation pluriannuelle
d’engagement l’a déjà illustré. Le rapport spécifique relatif au GIP confirme cette tendance.
La chambre souhaite que des bilans annuels portant coût complet des centres de santé
pour la collectivité régionale soient portés régulièrement à la connaissance de son assemblée
(investissement et fonctionnement).
Recommandation n°
3 : P
résenter à l’assemblée délibérante un bilan annuel du coût
complet des centres de santé, porté à la charge de la région du fait du groupement
d’intérêt public.
__________________ CONCLUSION DE LA DEUXIÈME PARTIE __________________
Face au constat de la désertification médicale, le principal levier que la région mobilise
depuis plusieurs générations de CPER consiste en un financement de l’immobilier des
structures d’exercice r
egroupé. Plus de 13
M€ ont été consacrés à la création de maisons et
centres de santé depuis 2015 et la couverture territoriale parait large.
Face à un besoin prégnant, la constance de l’engagement dans un cadre partenarial
Préfecture-Conseil régional-Agence régionale de santé doit être soulignée. Elle ne devrait
cependant pas masquer les pistes d’amélioration dans la gestion de ces dispositifs.
Tout d’abord, la chambre regrette l’absence d’un diagnostic CPER et d’un bilan
cartographié des financements. Ce bilan cartographié devrait être actualisé au vu des
structures toujours existantes depuis le vote des subventions, voire en distinguant celles ne
réunissant plus le nombre minimal de professionnels ayant justifié le financement initial. La
création annonc
é d’un observatoire des maisons de santé peut être une opportunité, sous
réserve de créer les conditions de sa réussite.
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
51
Ensuite, un renforcement du pilotage de la gestion des demandes de subvention
apparait nécessaire. Des outils existent et des améliorations ont été initiées au fil des mises à
jour des cahiers des charges des CPER. Elles méritent d’être concrétisées et prolongées afin
par exemple d’évaluer l’aide financière qui est apportée aux professionnels de santé au travers
de prix de marché des locations attestés par un tiers. La chambre émet des réserves sur le
financement immobilier des « MSP dites hors les murs » associant des cabinets distants.
Certains termes des cahiers des charges mériteraient d’être précisés par exemple sur les
modalités de secrétariat commun et de prise en charge des soins non programmés.
En réalité, la collectivité régionale souhaite offrir tous les choix possibles aux
professionnels et la chambre constate l’accumulation des mesures et contre
-mesures
correctrices. Suivant un mouvement national et des évolution sociétales, la région a souhaité
être de plus en plus incitative en direction de la médecine salariée.
E
lle s’est engagée en 2020 dans la constitution d’un GIP chargé de créer et de gérer
des centres de santé. La loi du 21 février 2022 dite « 3DS » a supprimé la possibilité pour une
région d’avoir ce rôle en propre
. C
ette évolution législative entraîne une situation d’incertitude
juridique, compte tenu de la place prépondérante de la région dans la gouvernance du GIP
dont les actions actuelles sont exclusivement centrées sur la création de centres de santé, alors
que son objet statutaire est plus large.
Le coût pour les finances régionales s’est avéré croissant
depuis sa création et le risque financier repose quasi-exclusivement sur la collectivité
régionale.
3
L’AUGMENTATION DE L’
OFFRE DE SOINS PAR LA
FORMATION DE DAVANTAGE DE PROFESSIONNELS
En région Centre-Val de Loire,
l’inspection générale des affaires sociales prévoit que
sans actions correctives la densité médicale pour 100
000 habitants baissera jusqu’à 340 en
2035 (contre 350 selon les données 2021 du conseil de l’ordre).
Le bilan de son zonage réalisé
par l’ARS en 2022 rappelle par ailleurs les projections nationales de la DREES selon lesquelles
l’offre de soins
en médecine générale va continuer à baisser jusqu’en 2025.
Dans ce contexte, attirer des médecins même provenant d’autres régions en leur
apportant des conditions financières et matérielles favorables ne pourra avoir au mieux qu’un
effet d’atténuation co
mme cela a été constaté
supra
, voire créer des effets d’aubaine et un risque
de surenchère entre les projets publics ou privés. Les besoins de soins ne devraient quant à eux
pas diminuer, bien au contraire au vu du vieillissement de la population
–
un tiers des habitants
de la région auraient plus de 65 ans en 2025 et la part des 25-64 ans serait la plus faible des
régions hors Ile-de-France (Insee, 2021).
Traiter le sujet de l’offre en amont, c’est
-à-dire la formation, apparait donc légitime,
voire être la question centrale avec sa répartition sur le territoire. La compétence obligatoire de
la région est toutefois restreinte aux professions paramédicales pour lesquelles des enjeux
spécifiques peuvent exister. L’intervention régionale s’agissant de l’offre d
e formation
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
52
médicale
–
aussi stratégique soit-elle -
ne peut relever que d’un soutien politique et d’un
financement sur des aspects matériels.
3.1
La formation des professionnels paramédicaux, une compétence
obligatoire régionale
La mission de la région s’agis
sant de la formation des professions paramédicales
s’inscrit dans le cadre de la décentralisation en 2005 de l’organisation des formations sanitaires
et sociales. Cette mission comprend :
-
des compétences obligatoires comme la gouvernance partenariale de la formation,
les co-
agréments des écoles avec l’
État, les avis annuels sur le nombre de places
ouvertes, le financement du fonctionnement des écoles et instituts ;
-
des compétences facultatives, notamment le financement des investissements
immobiliers des écoles.
Toutes promotions confondues, 6 025 élèves et étudiants étaient inscrits à la rentrée
2021 à l’un des cursus paramédicaux en région Centre
-Val de Loire, trois métiers concentrant
84 % des élèves et étudiants (infirmier (60 %), aide-soignant (18 %) et masseur-
kinésithérapeute (6 %)). Il existe 28 organismes de formations recensés en région Centre-Val
de Loire dont 16 relevant du secteur sanitaire, 11 du secteur social et 1 du secteur sanitaire et
social. Les formations sanitaires concernent principalement au titre de la présente enquête les
métiers
d’infirmiers, de masseurs
-kinésithérapeutes ou encore de sages-femmes. Ces
professions peuvent être exercées en libéral ou en établissement. Selon un document publié en
2019
par l’observatoire sanitaire, médi
co-social et social financé par la région, les deux tiers
des infirmiers relèvent de la fonction publique hospitalière.
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
53
Carte n° 5 :
Lieux de formation du section sanitaire et social en région Centre-Val de Loire
Source
: CRC d’après la
région CVDL
3.1.1
Une gouvernance partenariale de la formation professionnelle
Depuis la loi du 5 mars 2014, la région élabore avec l’État et les partenaires sociaux,
réunis au sein du
comité régional de l’emploi, de la formation et de l’orientation professionnelle
(CREFOP), le contrat de p
lan régional de développement des formations et de l’orientation
professionnelle, instrument de formalisation des engagements respectifs des différents
partenaires et de programmation, à moyen terme, de l’ensemble de la formation professionnelle
initiale et continue des jeunes et des adultes. Le contrat 2016-2021 signé le 7 juillet 2017 inclut
les formations sanitaires et sociales dont les priorités et engagements sont définis dans un
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
54
schéma des formations sanitaires et sociales, auparavant disjoint. Une fiche action du contrat
vaut schéma.
Les axes principaux figurant au contrat 2016-2021 pour les formations sanitaires et
sociales sont les suivants :
- la quantité et la qualité des stages
: la région fait mention d’une
raréfaction des offres
de stage qui serait en lien avec le développement des pratiques de soins ambulatoires. Cette
raréfaction serait mise en avant par les instituts de formation. Une cartographie des lieux de
stage
a été réalisée en partenariat avec l’ARS, identifiant l’offre potentielle à p
rospecter. Le
contrat de plan affirme
la volonté que l’ensemble des stagiaires soi
ent répartis sur tout le
territoire, en vue de favoriser les installations des élèves et étudiants ;
- la mobilité professionnelle ;
-
l’adaptation de l’offre de formation
en mobilisant des outils tel un observatoire ;
-
l’attractivité des métiers
;
- la qualité des formations et le rapprochement avec les universités.
Une consultation des acteurs est menée à la date du présent rapport
pour l’élaboration
du contrat 2022-2027.
La chambre relève l’absence de disponibilité de statistiques relatives à la raréfaction
avancée des offres de stage. La collectivité peut agir sur la question des conditions de mobilité
et d’hébergement, du point de vue des élèves et étudiants. S’agissant
du volet offre, elle ne peut
procéder qu’à des invitations
.
3.1.2
Une implication de plus en plus conséquente en faveur des structures de
formation
3.1.2.1
L’équilibre financier des écoles en fonctionnement
L’article
L. 4383-5 du CSP prévoit que la région a la charge du fonctionnement et de
l'équipement des écoles et instituts publics de formation. Ainsi, la région
est tenue d’assurer
l’équilibre financier de la formation initiale des professionnels concernés. Les établissements
sont le plus souvent rattachés à un hôpital, qui tient des budgets dédiés par exemple pour les
instituts de formation en soins infirmiers (IFSI).
Les dépenses des établissements comprennent le personnel, les fluides, les équipements
et matériels pédagogiques, la sécurisation et l’entretien des loc
aux. La contribution régionale
permet d’assurer l’équilibre des budgets de chaque institut
12
. La région a souhaité préciser
qu’elle
verse aussi des subventions ponctuelles relatives aux opérations de gros entretien ainsi
12
Pour établir le niveau de la subventio
n d’équilibre, la région prend en compte l’ensemble des dépenses
et des recettes de l’établissement de formation. Les recettes sont constituées par les frais d’inscriptions versés par
les étudiants mais aussi par les produits des formations payantes (cf. formation professionnelle continue)
dispensées par l’institut de formation
. Le principe est le même pour les structures privées mais celles-ci bénéficiant
de frais de scolarité plus importants, la subvention est donc minorée à due proportion.
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
55
que d’équipements.
La chambre observe que les opérations de gros entretien relevant de
l’investissement ne sont pas visées explicitement par les textes.
Le dialogue financier et de gestion s’établit directement entre la région et les structures
de formation et leur établissement de rattachement. Au vu de certains ratios et des projets
nouveaux
, le dialogue porte selon les services régionaux notamment sur le nombre d’agents des
instituts (fonctions supports, encadrements).
La région est compétente pour attribuer des aides aux élèves et étudiants inscrits dans
les instituts et écoles, accordées sous forme de bourses d’études
. Les critères sociaux sont a
minima identiques à ceux du centre régional des œuvres universitaires et scolaires (CROUS).
La région a fait le choix d’aller au
-delà en alignant le régime de bourse des élèves poursuivant
des études d’un niveau inférieur au baccalauréat, jusque
-là moins favorable, sur celui des
étudiants de l’enseignement supérieur.
Les crédits inscrits à la section de fonctionnement pour les formations sanitaires et
sociales ont été de 49
M€ en 2020 (données définitives). Le budget prévisionnel 2022 les estime
à 54,2
M€. Parmi ces crédits, la collectivité n’a pas été en mesure de détailler les crédits
consacrés aux formations paramédicales en ciblant par nature de dépense les infirmiers,
kinésithérapeutes et sages-femmes.
3.1.2.2
La forte croissance des dépenses d’investissement immobilier et la prise de
maîtrise d’ouvrage
La compétence en matière d’investissement n’a jamais été clairement attribuée. La prise
en char
ge de ce type de dépenses par la région n’apparait pas obligatoire. Pour autant, cette
dernière participe systématiquement au financement des travaux de construction et de
rénovation.
Dans certains cas, la région peut même être maître d’ouvrage. Après la
réalisation de
deux opérations à Amboise et Châteaudun, il est annoncé une maîtrise
d’ouvrage
régionale pour
la
relocalisation de l’IFSI de Châteauroux
et
l’extension de l’
institut de formations
paramédicales (IFPM) sud
d’
Orléans.
Pour d’autres projets, le
choix
de la maîtrise d’ouvrage
n’est pas encore arrêté.
Selon les services régionaux, le financement régional est adapté à chaque situation en
fonction des cofinancements mobilisés avec un maximum fixé en théorie à 60 % du coût du
projet. Toutefois, la co
ntribution a pu aller jusqu’à 80
% du montant total. Selon le pacte
régional pour répondre aux enjeux de santé publique de 2022, la région estime le coût de la
rénovation de l’immobilier des instituts de formation paramédicale à 65
M€ d’ici 2027.
La colle
ctivité travaille actuellement à l’élaboration d’un plan pluriannuel
d’investissement (PPI) et à une priorisation subséquente. A ce stade
, au vu des éléments
transmis et des échanges avec les services régionaux, la chambre constate que le budget
d’investissement devrait pratiquement quadrupler, de 3 M€ annuels jusqu’à 12/13 M€ en 2027
-
2028.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
56
3.1.2.3
Le souhait de ne pas être qu’un financeur
Dans ses relations avec les structures de formation, la région voudrait dépasser la simple
fonction de financeur et susciter des changements dans les pratiques.
Le contenu des formations n’est à l’évidence pas du ressort de la région même si
celle-
ci est vivement intéressée par exemple par les infirmiers en pratique avancée (IPA) au regard
des bénéfices attendus en termes d’amélioration de l’accès aux soins pour les patients du fait
de la délégation de tâches possibles entre le médecin et l’IPA. L’université qui assure cette
formation et son financement n’a pas fait de demande expresse pour une éventuelle
participation financière de la région.
Selon cette dernière, participant au risque de raréfaction de l’offre en la matière,
l’accueil de stagiaires peut être parfois considéré comme une charge supplémentaire de travail
pour les établissements. Les services régionaux constatent l’i
mportance du stage dans ces
formations tant dans les faits que dans la « culture » des élèves et soignants. Aussi la région
voudrait instiller auprès de ses partenaires l’idée d’un parcours de stage différent à certains
moments de la scolarité et/ou une modification des pratiques pédagogiques privilégiant les
techniques de simulation. La région souhaite ainsi mener des enquêtes sur la perception des
périodes de stage par les apprenants (le vécu en stage) et réfléchir sur les évolutions possibles
dans les pr
atiques et le parcours de mise en stage ou dans les situations d’apprentissage. Par le
passé, elle a mis en place des actions pour développer la pratique du numérique. Elle souhaite
que les modifications des pratiques concernent l’ensemble des structures d
e formation et que
soit mis en place un pilotage des structures assorti d’indicateurs de performance. À terme, elle
souhaiterait que les instituts de formation disposent de davantage de marges
de manœuvre dans
la mise en œuvre de la formation (adaptation à
envisager en ce sens du référentiel de formation)
et dans le respect des compétences attendues (précisées dans le référentiel de certification).
Cette stratégie, à l’état d’esquisse à ce stade, devrait prendre plus d’importance dans le prochain
contrat de plan État/région.
Par ailleurs, la région essaye de mieux connaître les cohortes d’étudiants inscrits en
formation en ayant recours aux statistiques produites par l’observatoire sanitaire, médico
-social
et social qu’elle finance. Celui
-ci a réalisé trois
types d’enquêtes sur l’origine des effectifs, la
détermination des causes d’abandon en cours de scolarité et l’insertion professionnelle des
jeunes diplômés.
3.1.2.4
La fixation des quotas d’entrée en formation paramédicales
Après échange avec l’ARS, les structur
es de formation et leurs établissements de
rattachement, la région donne un avis sur le nombre de places en première année de formation
pour les formations soumises à quota (infirmier, masseur-kinésithérapeute, sage-femme,
psychomotricien, orthophoniste, orthoptiste). Selon les cas, la r
égion ou l’institut de formation
peut être à l’initiative d
e propositions
d’
évolution.
Les services de la collectivité ont indiqué chercher à apprécier l’adéquation de
l’appareil de formation avec les besoins des employeurs
ainsi qu’une répartition des diplômés
sur l’ensemble du territoire. En théorie, le scénario d’évolution des quotas proposés par la
région est construit à partir des analyses de l’observatoire sanitaire, médico
-social et social en
fonction :
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
57
-
des projections sur plusieurs années des flux entrants (étudiants entrant sur le marché
du travail) et sortants (cessation d’activité, retraites, etc.)
;
-
et du nombre de professionnels attendus par les employeurs.
Des fiches par métier sont effectivement produites. La chambre constate toutefois que
la démarche, pertinente dans son principe, n’est pas sans limite en pratique
:
-
les fiches disponibles ont été mises à jour au cours du deuxième trimestre 2022 à
l’exception de certaines comme celle des kinésithérapeutes
;
-
l’
engagement de la région en 2019 de former 1 500 nouveaux infirmiers par an
résulte
d’une volonté politique
. Cet objectif a été calculé pour permettre à la région
d’obtenir à terme un ratio d’infirmiers par habitant correspondant aux valeurs les
plus hautes constatées en France. Le pacte régional pour répondre aux enjeux de
santé publique en Centre-
Val de Loire 2022 ne fait référence qu’à un ratio de places
pour 100 000 habitants, ce qui a abouti à un effort particulier sur le Loiret et le Loir-
et-Cher.
En Centre-Val de Loire
, ni les services régionaux ni ceux de l’ARS ne mentionnent de
désaccords sur les objectifs de progression. La comparaison des avis du conseil régional et des
arrêtés ministériels fait apparaître quelques divergences mais d’ampleur limité
e. Pour 2020-
2021, les décisions prises dans le cadre du « Ségur
» de la santé ont accentué l’augmentation
prévue dans l’avis antérieur de la région. Les objectifs affichés par la collectivité sont depuis,
de fait, supérieurs à ceux retenus dans le cadre du « Ségur ». Ils sont croissants, de 1 456 à 1 602
en 2023 puis 1625 en 2025. L’augmentation annuelle entre 2022 et 2023 est la plus élevée
depuis 2019, dépassant les 10 %. Ce ne sont toutefois encore que des prévisions, sous réserve
d’arrêtés ministériels
.
Pour apprécier l’impact financier de la hausse des quotas, la région s’appuie sur
un coût
moyen de formation par élève. Celui-
ci, calculé en 2019, s’établit, pour les sages
-femmes,
infirmiers et masseurs kinésithérapeutes, à respectivement 8 400
€, 6
900
€ et 5
300
€ par an.
Le dimensionnement en personnel pédagogique est défini pour obtenir des ratios d’encadrement
des élèves cohérents. Sur la base de la moyenne fournie par les services régionaux, le surcoût
prévisible du passage de 1200 à 1625 places en première année de formation
d’infirmiers
est
de près de 9
M€
une fois l’ensemble des
trois années de formation déployées. Le coût total à
horizon 2025 dépasse les 33 M€ (par comparaison, la formation des masseurs kinésithérapeutes
représenterait 2,9
M€ et
moitié moins pour les sages-femmes compte tenu de leurs faibles
nombres et en dépit de durées d’études plus longues).
À ces données financières, il convient
d’ajouter la participation aux investissements immobiliers mentionnée
supra
dont une partie
résult
era de l’augmentation du nombre de places ouvertes.
La chambre observe que quel que soit le nombre de places ouvertes, la poursuite de la
formation puis le maintien dans les fonctions sont des sujets au moins aussi importants comme
le relève d’ailleurs la
collectivité.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
58
3.2
Les actions en faveur de l’offre de formation médicale
Le constat d’un accès aux soins rendu moins aisé pose naturellement la question de
l’offre de formation médicale. Toutes les délibérations cadres adoptées par la région ces
dernières anné
es l’évoquent soit sous la forme de demandes exprimées auprès de l’
État soit
dans le cadre de financements accordés par la région aux structures universitaires. Les dernières
délibérations en date, adoptées en février et mai 2022, n’ont pas fait exception.
Outre la question de l’accroissement de l’offre de formation médicale tel que détaillée
ci-
dessous, la région a exprimé le souhait d’être espace d’expérimentation notamment pour le
développement de la valorisation des acquis de l’expérience (VAE) et de l’accès direct à
certaines professions de santé comme les masseurs kinésithérapeutes. La collectivité soutient
également le recours accru aux infirmiers de pratique avancée (IPA) qui bénéficient de
délégations de tâches. Cela passerait par l’augmentation du nombre d’IPA formés ainsi qu’une
reconnaissance statutaire et financière. La région soutient l’idée d’une expérimentation de la
primo-
prescription par les IPA comme prévu à l’article 76 de la loi
de financement de la sécurité
sociale pour 2022.
3.2.1
Le soutie
n politique à la création d’une formation médicale à Orléans
Afin de justifier son appui à la création d’un deuxième lieu de formation médicale à
Orléans, la région met en avant dans son pacte 2022
deux séries d’arguments
:
-
un enjeu de répartition sur le territoire
: les lieux d’études et d’exercice de l’internat
contribuent à déterminer l’implantation des médecins. Force est de constater que la
densité de médecins généralistes libéraux au 31 décembre 2020 est nettement plus
élevée en Indre-et-Loire (9,6 pour 10 000 habitants) et dans le Loir-et-Cher (7,3)
que dans les quatre autres départements de la région (de 5,9 à 6,5). La présence d’une
faculté de médecine unique située à Tours est un facteur explicatif. La région relève
un
faible nombre d’internes accu
eillis en dehors de cette ville ;
-
un enjeu de volume global de médecins formés : le numérus apertus
13
fixé par
l’arrêté du 13 septembre 2021 pour la période 2021
-2025 lui apparait en décalage
au regard de la population. L’objectif de médecins à former en Bo
urgogne-Franche-
Comté est de 2 440 contre seulement 1 500 en Centre-Val de Loire. La Bourgogne-
Franche-
Comté ne présente qu’une population légèrement supérieure (2,8 contre
2,7
M d’habitants) mais bénéficie de deux facultés de médecine dans les deux
anciennes capitales régionales.
C’est pourquoi les demandes du conseil régional exprimées auprès de l’
État portent à
la fois sur le nombre de places de formation et d’internat mais aussi sur le statut universitaire
13
Le numerus a
pertus, qui a remplacé le numerus clausus, désigne le nombre minimum d’étudiants admis
en deuxième année de médecine. Le nombre effectif est fixé chaque année par les universités en fonction de leurs
capacités d'accueil et des places disponibles.
Il s’agit
d’un «
nombre ouvert », par opposition au système précédent
du « numerus clausus » (« nombre fermé
»). Dans les faits, il s’agit toujours d’un nombre limitant.
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
59
du centre hospitalier d’Orléans. Ces demandes i
mpliquent aussi bien des moyens que des
questions d’organisation. C’était l’objet d’une démarche initiée auprès du Premier Ministre par
plusieurs élus dont ceux du conseil régional.
Faisant le constat d’une densité médicale la plus basse de France métropo
litaine, le
Premier Ministre a lancé un plan visant à
augmenter l’offre de formation médicale dans la
région. Le nombre d’étudiants formés par an devrait atteindre 500 au lieu de 300 actuellement
et, à court terme, le nombre d’internes passer à 350 à compt
er de 2023
14
. L’hôpital d’Orléans
devrait être transformé en centre hospitalier universitaire, avec une faculté de médecine de plein
exercice à terme. À la rentrée 2022, 105 places en première année de médecine ont été ouvertes
à Orléans de manière délocalisée, la faculté de rattachement étant toujours celle de Tours
15
.
L
’inspection générale des affaires sociales et celle de l’éducation, du sport et de la recherche
ont rendu un rapport en mars 2022, visant à estimer les moyens nécessaires et le calendrier pour
atteindre l’objectif des 500 étudiants formés. Outre un renforcement conjoint des deux pôles
hospitalo-universitaires, les inspections ont proposé des actions visant à améliorer la répartition
des internes sur le territoire régional.
Les bâtiments de l’a
ncien hôpital Madeleine à Orléans vont accueillir la faculté de droit
et d’économie. Les étudiants en médecine à Orléans pourraient être accueillis à terme dans ceux
de la faculté de droit et d’économie laissés libres après son déménagement, en complément
toutefois d’une autre installation –
celle de l’institut national supérieur du professorat et de
l’éducation (INSPE). Le pôle santé inclurait la formation des étudiants en médecine, en
kinésithérapie et d’autres le cas échéant.
À ce stade, aucun subventionnement spécifique de la collectivité régionale découlant
de la décision de création d’une formation médicale à Orléans n’a été acté à la date du présent
rapport. Les subventions annoncées en mai 2022 par la région dans son pacte et figurant au
CPER 2021-2027
correspondent au déploiement de la faculté de droit et d’économie sur le site
Madeleine (5,4 M€), le réaménagement des anciens locaux pour accueillir l’INSPE (6,5 M€)
ainsi que la création d’un pôle rééducation pour l’école de kinésithérapie (3 M€). Ce
tte situation
pourrait être amenée à évoluer car une étude approfondie sur les besoins immobiliers est
annoncée.
3.2.2
L’aide financière à l’immobilier universitaire
La région a validé dans le cadre d’un
avenant au CPER 2021-2027 une subvention de
3,5
M€ (sur un
montant total d’opérations de 5,5
M€) pour la création en septembre 2022 d’une
formation complète en odontologie à Tours. La collectivité avait auparavant déjà participé à
l’ouverture de
fauteuils dentaires à Orléans et Tours (environ 0,5
M€)
permettant d
’accueillir
chaque année, pour un stage de six mois, 40 étudiants des universités de Nantes et de Clermont-
Ferrand.
Les crédits nécessaires à la création de la faculté d’odontologie ne sont pas nouveaux,
dans la mesure où ils proviennent d’une partie de ceux fléchés sur la construction d’un bâtiment
14
Le nombre d’étudiants en deuxième année passe aussi à 350 dès la rentrée 2022.
15
Le nombre de
places en L.AS (Licences avec accès santé) est également augmenté à l’université
d’Orléans. Les L.AS sont
des licences généralistes avec des possibilités de passerelle vers la deuxième année de
médecine.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
60
de recherche en biologie universitaire, qui s’inscrit dans le projet global de déménagement du
centre hospitalier de Tours sur le site Trousseau. Les services régionaux ont précisé que le
financement complémenta
ire de cet autre projet sera assuré dans le cadre d’un nouveau contrat
après 2027.
Par ailleurs, le pacte adopté en février 2022 annonce un conditionnement de l’
aide à la
répartition de la formation pratique des 50 dentistes formés par promotion dans chacun des
hôpitaux de référence du Centre-Val de Loire (Bourges, Chartres, Dreux, Châteauroux, Blois,
Orléans et Montargis
). Ce point n’a toutefois fait l’objet à la date du présent rapport d’aucune
confirmation. En effet, bien que l’ouverture soit annoncée p
our septembre 2022, la délibération
et la convention d’attribution susceptibles d’avaliser ce conditionnement n’avaient
pas, à la date
de rédaction du présent rapport,
été adoptées. L’acte II du pacte régional voté en mai 2022
n’évoque plus explicitement l
e conditionnement au profit de la mention suivante : « ces crédits
appuient un projet pédagogique au plus près des bassins de vie afin de renforcer l’attractivité
des zones sous-denses pour les futurs chirurgiens-dentistes ».
Enfin, dans le cadre du CPER 2021-2027, la région a prévu le financement de la
création d’un pôle «
rééducation
» par la réhabilitation de locaux pour l’école universitaire de
kinésithérapie d’Orléans à hauteur de 3
M€.
3.2.3
L’aide aux conditions d’étude, centrée sur l’hébergement
Tout d’abord, en termes d’orientation, la région souhaite développer l’in
formation des
élèves du secondaire au sujet des moyens d’accès aux études de santé et soutenir l’orientation
des lycéens vers les études médicales.
Ensuite, la région met en œuvre des action
s visant à améliorer les conditions des études
universitaires. Des fonds européens, dont elle assure la gestion, ont été accordés pour financer
des outils pédagogiques dans le cadre des licences avec option accès santé (0,6
M€ de FEDER
).
Ces mesures, décidées avant la crise COVID, sont en cours de réalisation et aucun bilan n’
en a
été dressé à la date de rédaction du présent rapport.
La collectivité régionale souhaite favoriser une répartition des internes sur tout le
territoire. Le recrutement de chefs de clinique assistants territoriaux
s’inscrit dans cette
démarche. Ces médecins spécialistes exerçant dans des hôpitaux non universitaires peuvent
ainsi acquérir un statut universitaire. Leurs missions sont partagées entre une activité de soins
et de recherche/enseignement en accompagnant les étudiants en médecine. Ils permettent en
outre d’assurer le lien entre le CHU de Tours et les hôpitaux de la région.
Il s’agit de c
ontrats
de deux ans, cofinancés à parité région/ARS pour
la part universitaire des postes (création d’une
autorisation d’engagement de 0,5 M€ soit 12 500 € x 2 ans x 20 postes). Pour l’instant, le
financement
n’a porté que sur cinq
postes. À terme, les crédits FEDER pourraient être utilisés.
Enfin, à destination
des stagiaires, internes, jeunes professionnels en début d’exercice
ou médecins remplaçants, le conseil régional souhaiterait développer à l’avenir la création
d’hébergements (projet de création de 20 résidences Pro Santé). Le conseil régional souhaite
as
socier les départements, qui peuvent pratiquer déjà des aides en ce domaine. L’originalité
serait d’aller au
-
delà d’une offre de logement avec la création de «
véritables lieux de vie
partagés » favorisant «
l’ancrage sur le territoire
». Quatre candidatures ont été sélectionnées à
l’issue d’un premier appel à projet en janvier 2022 (Amboise, Le Blanc, Bourges, et le secteur
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
61
de Chartres). Un second appel à projet a été lancé. Son cahier des charges prévoit l’inclusion
de «
services et […] prestations facilitant l’objectif affiché d’intégration des étudiants
»,
supposant la mise à disposition de moyens humains (a minima 0,5 ETP pour les structures de
plus de dix logements). Du point de vue de la région, il s’agit d’une aide à l’investissement qui
s’inscrirait
dans le cadre des articles L. 1511-8 et R. 1511-44 du CGCT.
Historiquement, u
ne aide à l’hébergement des étudiants de 4ème année de médecine en
stage « loin de Tours » a déjà été consentie par la région (15 000
€ pour l’année universitaire
2021/2022), son souhait étant que les étudiants puissent créer du lien sur place afin le cas
échéant de s’y installer à l’issue de leur étude. La chambre relève que l’aide régionale a été
étendue en 2019 au département d’Indre
-et-
Loire selon le règlement d’attribution, a
lors même
qu’une partie de ce territoire est hors zonage de l’ARS et que la répartition territoriale motivait
à l’origine cette aide.
__________________ CONCLUSION DE LA TROISIÈME PARTIE__________________
Traiter le sujet de l’offre en amont, c’est
-à-dire la formation des professionnels, est une
question centrale afin de dépasser le simple effet d’atténuation que les structures d’exercice
coordonné peuvent avoir sur les difficultés d’accès aux soins.
La compétence de la région, restreinte aux professions paramédicales, est exercée par
la région Centre-Val de Loire, tant dans son volet obligatoire que facultatif. Le soutien
financier va croître avec l’augmentation souhaitée du nombre de places ouvertes. Le surcoût
prévisible du passage de 1200 à 1625 places en première année de formation d’infirmiers serait
de près
de 9 M€ sur les trois années de formation, sur un montant total de 33
M€. Le budget
d’investissement devrait pratiquement quadrupler, de 3 M€ annuels à 12/13
M
€
en 2027-2028.
Des outils de diagnostic et de pilotage ont été mis en place comme le recours aux
enquêtes d’un observatoire sanitaire, médico
-social et social. Des améliorations restent là
encore souhaitables. Par exemple, la chambre relève l’indisponibilité de statistiques relatives
à la raréfaction des offres de stage ou aux budgets dédiés par profession en dehors des
estimations susmentionnées. Quel que soit le nombre de places ouvertes, la poursuite de la
formation puis le maintien dans les fonctions sont des sujets au moins aussi importants comme
le relève d’ailleurs la collectivité.
L’intervention régionale, s’agissant de l’offre de formation médicale, compétence de
l’
État, consiste en un fort soutien politique et dans un financement sur des aspects immobiliers.
Un plan a été annoncé par le Premier Ministre, visant à atteindre 500 médecins formés en
région Centre-Val de Loire au lieu de 300 actuellement. À ce stade, aucun subventionnement
nouveau de la collectivité régionale découlant de la décision de création d’une formation
médicale à Orléans n’a
vait été acté à la date de rédaction du présent rapport. La région a
prévu en revanche le financement de la réhabilitation de locaux de formation en kinésithérapie
et odontologie.
Enfin, la collectivité a récemment décidé d’accentuer son soutien à
l’amélioration des conditions d’étude, en lançant des app
els à projet pour la création de
résidences partagées.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
62
ANNEXES
Annexe n° 1. Procédure
...................................................................................................
63
Annexe n° 2. Répartition des structures d’exercice regroupé
.........................................
64
Annexe n° 3. Accessibilité potentielle localisée
.............................................................
66
Annexe n° 4. Couverture territoriale des structures d’exercice regroupés dont
l’immobilier a été financé par la région
.....................................................
68
Annexe n° 5. Réponse
.....................................................................................................
75
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
63
Annexe n° 1. Procédure
Le tableau ci-dessous retrace les diff
érentes étapes de la procédure telles qu’elles ont
été définies par le code des juridictions financières :
Objet
Dates
Destinataire
Dates de
réception des
réponses éventuelles
Envoi de la lettre
d’ouverture de
contrôle
15 février 2022 reçue
le
16 février 2022
M. François Bonneau, président de la
région Centre-Val de Loire
Entretien préalable
(ordonnateur en
fonction)
6 juillet 2022
M. François Bonneau
Délibéré de la
chambre
21 juillet 2022
Envoi du rapport
d’observations
provisoires (ROP)
1
er
août 2022
reçu le même jour
M. François Bonneau
4 octobre 2022
Délibéré de la
chambre
30 novembre 2022
Envoi du rapport
d’observations
définitives (ROD1)
14 décembre 2022
reçu le même jour
M. François Bonneau
13 janvier 2023
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
64
Annexe n° 2. Répartition des structures
d’exercice regroupé
Tableau n° 7 :
Répartition des MSP adhérente à l’ACI
Région métropolitaine
Nbre de MSP 2021
Habitants
Nb MSP pour
100 000 habitants
Rang
Bourgogne-Franche-Comté
99
2807807
3,53
1
Centre-Val de Loire
66
2572853
2,57
2
Occitanie
145
5885496
2,46
3
Normandie
76
3327477
2,28
4
Nouvelle Aquitaine
125
5979778
2,09
5
Auvergne-Rhône-Alpes
160
7994459
2,00
6
Pays de la Loire
67
3781423
1,77
7
Hauts-de-France
105
6004108
1,75
8
Grand-Est
95
5550389
1,71
9
Bretagne
56
3335414
1,68
10
Corse
5
338554
1,48
11
Provence-Alpes-Côte d'Azur
51
5052832
1,01
12
Ile-de-France
99
12213447
0,81
13
TOTAL
1149
64844037
1,77
Source : assurance maladie (rapport annuel 2021 sur les charges et les produits)
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
65
Tableau n° 8 :
Répartition des centres de santé polyvalents ou médicaux
Région métropolitaine
Nbre de centres de
santé 2021
Habitants
Nb MSP pour
100 000 habitants
Rang
Ile-de-France
194
12213447
1,588
1
Hauts-de-France
45
6004108
0,749
2
Bourgogne-Franche-
Comté
21
2807807
0,748
3
Provence-Alpes-Côte
d'Azur
32
5052832
0,633
4
Centre-Val de Loire
15
2572853
0,583
5
Grand-Est
32
5550389
0,577
6
Occitanie
31
5885496
0,527
7
Pays de la Loire
18
3781423
0,476
8
Auvergne-Rhône-Alpes
36
7994459
0,450
9
Bretagne
13
3335414
0,390
10
Nouvelle Aquitaine
19
5979778
0,318
11
Normandie
7
3327477
0,210
12
Corse
0
338554
0,000
13
TOTAL
224
64844037
0,345
Source : assurance maladie (rapport annuel 2021 sur les charges et les produits)
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
66
Annexe n° 3. Accessibilité potentielle localisée
Nota
: les cartes présentées ci-dessous donnent une image impressionniste de la
situation régionale générale. Elles n’ont pas vocation à être utilisées pour rechercher la position
relative d’une commune voire d’un groupe de communes.
Carte n° 6 :
Accessibilité potentielle localisée (APL) aux médecins généralistes en région Centre-Val
de Loire (édition 2021 exploitant des données 2019)
Source :
CRC d’après l’
Insee
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
67
Carte n° 7 :
Nombre de consultations par an et par habitant (APL aux médecins de moins de 62 ans ;
édition 2021 sur des données 2019)
Source : CRC
d’après la
DREES
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
68
Annexe n° 4. Couvert
ure territoriale des structures d’exercice regroupés dont
l’immobilier a été financé par la région
Des cartes, qui associent les structures d’exercice coordonné financées par la région
(existantes ou futures) et la densité des médecins généralistes libéraux par EPCI, ont été établies
par la chambre pour chaque département. La densité des médecins généralistes provient du site
l’observatoire des territoires (donnée 2020). L’échelle de densité, générée automatiquement par
l’application utilisée pour réaliser
la carte, est fonction de la fourchette minimum et maximum
des densités constatées dans le département en question. Aussi, d’un département à l’autre, les
codes couleur des densités ne correspondent pas à la même fourchette de valeur.
Cette vision permet de mesurer le maillage territorial, objectif général fixé par la région.
Elle ne permet pas d’apprécier les éventuels effets d’une accumulation de structures à proximité
les unes des autres.
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
69
Carte n° 8 :
Structures d’exercice coordonné du département du Cher financées
par la région
Source
: CRC d’après la région
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
70
Carte n° 9 :
Structures d’exercice coordonné du département d’Eure
-et-Loir financées par la région
Source
: CRC d’après la région
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
71
Carte n° 10 :
Structures d’exercice coordonné du département de l’Indre financées par la région
Source
: CRC d’après les données de la région
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
72
Carte n° 11 :
Structures d’exercice coordonné de l’Indre
-et-Loire financées par la région
Source
: CRC d’après les données de la région
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
73
Carte n° 12 :
Structures d’exercice coordonné du Loir
-et-Cher financées par la région
Source
: CRC d’
après la région
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
74
Carte n° 13 :
Structures d’exercice coordonné du Loiret financées par la région
Source : CRC d’après la région
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
75
Annexe n° 5. Réponse
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
76
RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation te
rritoriale des soins de premier recours
77
Chambre régionale des comptes Centre-Val de Loire
15 rue d'Escures
BP 2425
45032 Orléans Cedex 1
Tél. : 02 38 78 96 00
centrevaldeloire@crtc.ccomptes.fr
www.ccomptes.fr/fr/crc-Centre-Val de Loire