SYNTHÈSE
Si la progression de l’activité reste modeste, l’établissement assure son équilibre financier grâce, notamment, au soutien en trésorerie apporté par l’Agence régionale de santé (ARS). Le fonctionnement des instances est globalement satisfaisant sur la période examinée quoique la chambre note une difficulté chronique à établir les comptes rendus de certaines instances ou groupes de travail pourtant importants au regard de la vie de l’établissement.
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) conclu pour la période 2012-2016 traduit les orientations du schéma régional de l’organisation des soins (SROS) et en est l’outil opérationnel de suivi. Ce CPOM devra être revu à la lumière de la nouvelle organisation des soins qui se met en place sous le pilotage de l’ARS sur le territoire.
Outre les projets de communauté de territoire qui n’ont pas émergé depuis 2010 et qui sont maintenant en attente de la mise en place des groupements hospitaliers de territoire (GHT) prévus par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, l’établissement a créé en 2012 un groupement de coopération sanitaire (GCS) avec le centre hospitalier de La Ciotat pour le laboratoire. L’objectif de la création de ce GCS était d’atteindre la taille critique nécessaire à l’obtention de l’accréditation COFRAC , ce qui a été le cas en novembre 2015. Cependant, en termes économiques, ce GCS ne permet pas de gains d’efficience et, en l’absence de développement de nouveaux marchés, a entraîné lors de sa première année de fonctionnement, un surcoût d’exploitation de près de 92 000 €.
La coopération avec des radiologues privés pour l’utilisation des équipements de l’établissement a été clarifiée en décembre 2014. Cependant, force est de constater que cette clarification s’est faite principalement à leur avantage, les intéressés réalisant 54 % du total des actes selon les données prévisionnelles 2015. L’ouverture de l’IRM, dont les travaux d’installation ont été financés par le cocontractant retenu au travers du loyer de l’équipement, au prix d’un surcoût global de près de 0,4 M€, a apporté dès 2015 un surcroît d’activité à l’établissement.
Plusieurs associations interviennent ou sont domiciliées dans l’établissement. Pour autant, elles ne sont pas recensées. Le CHEG devra veiller à les recenser et à passer avec elles des conventions reflétant précisément leurs activités dans le cadre des dispositions réglementaires en vigueur en préserver ses intérêts.
Concernant le pilotage interne, le système d’information de l’établissement est largement perfectible et nécessite une mise à niveau. Quand elles existent, les décisions de création des régies et de nomination des régisseurs sont anciennes pour certaines et ne reflètent plus l’organisation actuelle. Certaines ne respectent pas le principe de séparation de l’ordonnateur et du comptable. La gestion des dépôts de fonds et valeurs des patients et personnes hébergées devra faire l’objet d’une décision et être intégrée dans la procédure interne actualisée relative aux régies.
Les activités de l’établissement sont organisées en dix pôles dont le périmètre est resté stable depuis leur création. Cependant, et bien que ce soit un objectif du CPOM, aucun contrat de pôle n’a encore été établi. Le dialogue de gestion se base sur l’analyse annuelle des comptes de résultat analytiques par pôles et services, réalisés depuis 2010, mais dont les modalités d’élaboration peinent à être stabilisées. La chambre invite l’établissement à développer ses outils de pilotage de l’activité, notamment par la mise en place de contrats de pôle, voire de comptes de résultat par objectif.
L’établissement est entré dès 2013 dans une démarche de progrès en ce qui concerne la fiabilité de l’information financière délivrée. Une reprise du programme de travail suite aux mutations des agents concernés tant au poste comptable que chez l’ordonnateur est recommandée par la chambre, notamment en ce qui concerne la fiabilisation de l’actif, le remboursement de frais des budgets annexes, les recettes à classer et la constitution de provisions pour CET et pour créances irrécouvrables. Par ailleurs les difficultés de recouvrement de l’établissement nécessiteront un approfondissement du dialogue entre l’ordonnateur et le comptable afin d’améliorer la performance en la matière.
La situation financière de l’établissement reste dégradée sur l’ensemble de la période. Le CHEG a perçu 23 M€ de soutien de trésorerie de 2010 à 2014, ainsi que 4 M€ en 2015 et à nouveau 2 M€ en 2016 jusqu’en juillet. La marge brute d’exploitation nette de ces soutiens de trésorerie est négative de 2009 à 2014, ainsi que le fond de roulement net global, fortement impacté par le report à nouveau négatif. Cette situation fragilise la trésorerie de l’établissement, qui a eu recours à une ligne de trésorerie sur toute la période. Malgré cela, les délais de paiement des fournisseurs restent très importants, atteignant 150 jours en 2016. L’accès au crédit reste difficile pour le CHEG jusqu’en 2015. L’établissement, qui ne dispose pas de plan pluriannuel d’investissement, n’a pas réalisé d’investissement important depuis 2012. Dans ces conditions, les taux de vétusté des équipements et des bâtiments se situaient respectivement à 88,8 % et 67,5 % en 2014, au-delà du niveau atteint par les établissements les moins performants de la même typologie.
Entre 2010 et 2014, les effectifs des personnels non médicaux et des personnels médicaux ont progressé de 22 ETP et 13 ETP respectivement. Le pilotage de la masse salariale est partagé entre la direction des ressources humaines, qui s’est profondément restructurée depuis 2013 pour la gestion du personnel non médical, et la direction des affaires médicales pour le personnel médical. De nombreux groupes de travail ont été mis en place mais la chambre constate une avancée différenciée des travaux selon les thématiques. Un travail important reste à réaliser dans les domaines de la gestion et du suivi du temps de travail, qui s’appuient sur des guides internes non actualisés depuis 2003 pour le personnel non médical et 2009 pour le personnel médical. L’implication des chefs de pôle et de service est à développer pour que le suivi du temps médical soit effectif, exhaustif et conforme aux obligations de service et de repos des médecins et internes. L’organisation du temps additionnel doit être formalisée, comme celle des gardes et des astreintes pour l’ensemble des personnels qui, pour certains, réalisent un nombre d’heures supplémentaires bien supérieur au contingent autorisé. Enfin, l’établissement est invité à poursuivre sa mise à jour des bases de données du personnel pour fiabiliser le paiement des indemnités et des avantages en nature et à renforcer ses outils de gestion managériale.
Les urgences, la maternité, la réanimation, la chirurgie, les actes et consultations externes ont fait l’objet d’un examen particulier. Le développement de la maternité comme de la réanimation, rénovée en 2012 pour un montant de 3,6 M€ financé par l’ARS, s’inscrit dans le cadre des réorganisations en cours de l’offre de soins sur le territoire d’Aubagne et de la mise en place des futurs GHT. L’organisation du bloc opératoire appelle à une grande vigilance compte tenu du nombre d’actes de chirurgie réalisés. Bien qu’en hausse jusqu’en 2013, il reste inférieur à 3 000 actes par an. Les indicateurs de productivité par salle ou par chirurgien ne progressent plus depuis 2011 et plaçaient en 2014 l’établissement parmi les moins performants de sa typologie. La chambre constate que l’optimisation de l’utilisation du bloc opératoire avait déjà donné lieu à des préconisations dans le cadre de l’audit médico-économique réalisé en 2013 et présenté aux instances en 2014. La chambre ne peut qu’inviter l’établissement à accélérer leurs mises en œuvre. Les actes et consultations externes enregistrent une évolution positive en volume de 7 % entre 2010 et 2014, expliquée à 82 % par le pôle mère enfant. De manière générale, il n’y a pas de corrélation directe entre l’évolution des effectifs médicaux et non médicaux et le nombre d’actes et de consultations externes réalisés en grande partie par des praticiens à temps partiel. L’analyse de leur productivité au titre de leurs activités au sein et hors de l’établissement pose question. La chambre encourage la direction à poursuivre ses travaux sur les coûts complets des actes et consultations externes et, en prenant en considération le nombre de séjours induits, à mettre fin aux vacations sous utilisées ou pour lesquelles les praticiens ne sont pas en mesure, au sein de l’établissement, d’offrir un service sur l’ensemble de la chaîne de valeur de leur spécialité.
En ce qui concerne les activités partagées, la chambre constate que le CHEG met à disposition d’autres établissements 3,3 ETP de PH à temps plein, soit 4 % de son effectif médical en 2014 dont 0,4 ETP ne lui sont pas remboursés. La chambre invite l’établissement à faire le bilan des nombreuses conventions de mise à disposition existantes et à en vérifier l’intérêt ainsi que les conditions financières attachées.
En 2014, sept praticiens ont pratiqué une activité libérale, percevant ensemble près de 517 k€ d’honoraires, en hausse de 57 % par rapport à 2010. L’établissement a perçu en retour 42 K€ de redevance à ce titre, un montant en baisse de 6 % par rapport à 2010. Certaines dérives et de nombreuses irrégularités ont été constatées, tant en ce qui concerne le fonctionnement de la commission de l’activité libérale, que s’agissant du contrôle du temps et du volume d’activité représenté par l’activité libérale, du calcul et de la perception des redevances ou encore du droit à l’information des patients. La chambre invite l’établissement à y mettre fin.
Un seul praticien dispose d’un contrat d’activité d’intérêt général auprès d’une association dont il n’est pas démontré qu’elle soit un organisme à but non lucratif présentant un intérêt général concourant aux soins ou à leur organisation. En outre, le contrat de service exclusif du praticien paraît très ancien et irrégulièrement poursuivi par avenant.
Enfin, la chambre a pu constater que la direction n’a pas recensé ni autorisé les activités accessoires des praticiens hospitaliers.
Le CHEG gère sur le site de la Maison du Parc un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), une unité de soins de longue durée (USLD), deux services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), l’un pour personnes âgées, l’autre pour personnes handicapées, et un accueil de jour pour personnes atteintes d’Alzheimer. Chacune de ces structures fait l’objet d’un budget annexe distinct, sauf l’accueil de jour qui est inclus dans l’EHPAD. La chambre constate que l’EHPAD et l’USLD, issus de la scission administrative de la structure unique pré existante en 2008, disposent d’un cadre juridique fragile en l’absence de finalisation avec les tutelles de la convention tripartite prévue par la loi.
RECOMMANDATIONS
Recommandation n° 1 : Revoir et actualiser le règlement intérieur de l’établissement au regard des dispositions introduites par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé et le décret n° 2016-291 du 11 mars 2016 relatif à la commission médicale d’établissement.
Recommandation n° 2 : Veiller à la vitalité des organes de gouvernance, notamment par la convocation à fréquence régulière du conseil de surveillance et de la CME, ainsi que du CTE et du CHSCT, et à la rédaction diligente des procès verbaux des réunions de ces instances ainsi que des réunions du directoire.
Recommandation n° 3 : Recenser l’ensemble des associations domiciliées ou intervenant dans l’établissement et veiller au respect des dispositions de l’article L.1112-5 du code de la santé publique, à la mise en place des contrats uniques de recherche et à la préservation des intérêts de l’établissement par la bonne application et la révision périodique des contrats ou conventions signés.
Recommandation n° 4 : Revoir l’organisation des régies existant au sein de l’établissement afin de les rationaliser, veiller à actualiser les actes de nomination des régisseurs et sous régisseurs et l’attribution des indemnités correspondantes dans le respect du principe de séparation de l’ordonnateur et du comptable et revoir la procédure concernant les fonds et valeurs des patients ou mettre en place une régie spécifique.
Recommandation n° 5 : Développer et fiabiliser les outils de pilotage en finalisant l’organisation en pôles de l’établissement, en mettant en place des contrats de pôle et en stabilisant la méthodologie d’élaboration des comptes de résultat analytiques, voire en développant des comptes de résultat par objectifs pour les pôles.
Recommandation n° 6 : Poursuivre le programme de travail entrepris en matière de fiabilisation des états financiers notamment en réalisant l’inventaire physique des biens, en veillant à la concordance entre la liste des actifs et la balance, en mettant en place des procédures d’entrée et de sortie des biens du patrimoine de l’établissement ainsi qu’une procédure de réconciliation entre l’inventaire physique et l’inventaire comptable des stocks, en justifiant les écritures de remboursement entre les budgets de l’établissement et en mettant en place des provisions pour créances irrécouvrables basées sur une analyse statistique de la balance âgée des créances et des montants recouvrés.
Recommandation n° 7 : Poursuivre les efforts entrepris en matière de recouvrement des créances en mettant en place des outils de suivi des créances non recouvrées notamment pour les produits issus de l’assurance maladie au regard de l’hospitalisation et pour les autres produits.
Recommandation n° 8 : Actualiser la charte du temps de travail médical, mettre en place des procédures homogènes et exhaustives de suivi du temps de travail du personnel médical et des internes et revoir le fonctionnement de la COPS (règlement intérieur, comptes rendus réguliers).
Recommandation n° 9 : Formaliser les contrats relatifs au temps de travail additionnel avec les différents intervenants concernés .
Recommandation n° 10 : Formaliser l’organisation des astreintes et leurs modalités d’indemnisation/récupération pour l’ensemble des services concernés, rémunérer les astreintes techniques conformément à la règlementation et contrôler leur effectivité.
Recommandation n° 11 : Mettre en place une procédure de contrôle des repas accordés lors des gardes sur place et déclarer de façon règlementaire l’ensemble des avantages en nature accordés aux agents
Recommandation n° 12 : Faire le bilan des nombreuses conventions de mise à disposition des praticiens hospitaliers de l’établissement afin d’en vérifier la pertinence et le remboursement effectif de leur temps de travail.
Recommandation n° 13 : Revoir les conditions d’exercice de l’activité libérale au sein de l’établissement et s’assurer de sa conformité avec la réglementation.
Recommandation n° 14 : Mettre en place les conditions d’un recueil des demandes d’activités accessoires du personnel de l’établissement, les valider et en assurer le suivi conformément aux dispositions réglementaires.
