Entre 2011 et 2015, les capacités d’accueil du CH de Thiers ont diminué de 16 lits et places, alors que s’organisait un nouveau service de soins de suite et de réadaptation de 25 lits. L’activité, globalement maintenue en hospitalisation complète de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), a connu un net recul en prise en charge ambulatoire, avec un taux de chirurgie ambulatoire le situant parmi les établissements les moins performants de sa typologie. Par ailleurs, le nombre de lits de psychiatrie a été réduit et la file active, qui mesure le nombre total de patients vus au moins une fois dans l’année, y compris en ambulatoire, n’a cessé de se contracter. Enfin, la vétusté croissante de l’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes du Belvédère commence à pénaliser l’activité d’hébergement du centre hospitalier.
Les règles de gouvernance hospitalière n’ont pas été respectées au CH de Thiers : le conseil de surveillance ne s’est pas réuni régulièrement ; il n’établit pas, de même que la commission médicale d’établissement (CME), de comptes rendus de séance, ce qui affecte la sécurité juridique des décisions.
Le service financier, qui aurait besoin de retrouver sa vocation stratégique, n’a engagé qu’à compter de 2013 une démarche de fiabilisation des comptes de l’établissement. De nombreuses améliorations demeurent encore nécessaires et exigent la poursuite des efforts entrepris. L’établissement a utilisé à plusieurs reprises, dans le but de ne pas peser sur le résultat, une procédure de correction au bilan, dite en « situation nette », réservée règlementairement aux seules erreurs commises au cours des exercices antérieurs. De ce fait, et en conséquence aussi des opérations de fiabilisation modifiant les méthodes comptables, la chambre a dû opérer le retraitement des données des comptes annuels pour assurer la pertinence de ses éléments d’analyse financière.
L’établissement, sur toute la période, a élaboré des plans de retour à l’équilibre financier qui n’ont toutefois pas produit les effets escomptés. Ayant puisé dans ses réserves en vue de soutenir ses résultats annuels, l’établissement ne peut plus désormais faire face aux investissements, ni même au gros entretien de son patrimoine. Sans un soutien de l’agence régionale de santé (ARS), mais également sans une adaptation de son offre de soins et un ajustement du niveau des effectifs de son personnel aux recettes, les perspectives avancées dans l’état prévisionnel des recettes et des dépenses pour 2016 paraissent peu réalistes. La chambre ne peut qu’encourager le CH de Thiers à poursuivre, dans le cadre du groupement hospitalier de territoire, la réflexion capacitaire et organisationnelle engagée.
Les dépenses de personnel, alors qu’elles absorbaient déjà la quasi-totalité des recettes en provenance de l’assurance maladie en 2011, ont continué d’augmenter à hauteur d’un coût correspondant à près de 60 emplois ETP supplémentaires, sans lien direct avec l’activité. L’absentéisme et le taux de renouvellement du personnel sont élevés, affectant plus particulièrement les effectifs médicaux. Le pilotage des ressources humaines, qui doit encore définir un effectif-cible par service et se préoccuper de mesurer la productivité, reste insuffisant.
L’établissement a engagé au cours de la précédente décennie une opération de construction et de réhabilitation des bâtiments des services de psychiatrie en 2012. Le coût de l’opération a été maitrisé, à 8,8 M€ pour 9,5 M€ estimés au stade du programme ; il a toutefois été alourdi par un recours à l’emprunt plus important qu’initialement prévu, engendrant une charge d’intérêts supplémentaire de l’ordre de 3,5 M€. Le contrôle des conditions de réalisation, juridiques et techniques, a révélé de graves carences d’archivage des dossiers des marchés publics, qu’il convient de corriger impérativement pour satisfaire aux exigences règlementaires de conservation des pièces constitutives des contrats.
RECOMMANDATIONS
Recommandation n° 1 : Mettre à disposition des instances, comme le prévoit le code de la santé publique, les moyens pour assurer leur secrétariat ainsi que l’archivage des procès-verbaux et décisions.
Recommandation n° 2 : Mettre en place, en lien avec le groupement hospitalier de territoire (GHT) et de manière effective et rapide, une délégation de gestion aux pôles, contractualisée, assortie de la formation des chefs de pôle et reposant sur des outils partagés, permettant d’associer les équipes de soins à la stratégie et au management de l’établissement.
Recommandation n° 3 : Mettre en place, en lien avec le comptable, une procédure de clôture d’exercice conforme aux règles de l’instruction budgétaire et comptable M21, avec une « journée complémentaire » limitée à un mois.
Recommandation n° 4 : Établir l’inventaire physique des immobilisations ; prévoir une procédure pour sa mise à jour annuelle et, sur cette base, engager, en lien avec le comptable, les opérations permettant de fiabiliser l’état patrimonial.
Recommandation n° 5 : Mettre en œuvre un plan d’apurement du stock de créances irrécouvrables.
Recommandation n° 6 : Transformer le budget annexe J en deux budgets annexes E permettant de différencier comptablement les EHPAD « Aquarelle » et « Belvédère ».
Recommandation n° 7 : Réorganiser l’archivage des documents de marchés publics, afin de le mettre en conformité avec la réglementation en vigueur.