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La politique de prévention en santé

COUR DES COMPTES

Dix ans après la parution d’un premier rapport de la Cour des comptes consacré à la prévention sanitaire, l’évaluation publiée ce jour réexamine la prévention à travers le cas de trois grandes familles de pathologies – les cancers, les maladies neurocardio-vasculaires ou NCV, et le diabète. En mesurant l’impact des politiques de prévention menées en France, la Cour a pu constater que les résultats obtenus sont globalement médiocres, et ce, malgré un effort financier comparable à celui des pays voisins. Pour contribuer à renforcer l’efficacité de ces politiques, ce rapport livre une série de recommandations formulées autour de quatre orientations : la déclinaison opérationnelle de ce renforcement, la lutte contre les facteurs de risques, la transformation des pratiques professionnelles en matière de prévention, et l’optimisation de l’utilisation du numérique.

Des résultats français médiocres, malgré un effort financier comparable à celui des pays voisins

L’expansion continue des trois pathologies analysées et, par conséquent, les nombreux effectifs de malades concernés (3,9 millions de personnes atteintes de diabète, 5,1 millions souffrant de maladies cardio-vasculaires et 3,3 millions de personnes atteintes de cancer) mobilisent aujourd’hui un quart des dépenses annuelles de l’assurance maladie, soit près de 50 Md€. Les dépenses totales de prévention, qui recouvrent à la fois les programmes institutionnels de prévention et les actes de prévention remboursés, sont estimées à environ 15Md€, soit un niveau proche de ceux des États-Unis, du Royaume-Uni ou de l’Allemagne.

Pourtant, les résultats obtenus en France restent globalement très éloignés de leurs cibles et des performances de pays comparables. Les programmes de prévention médicalisée (vaccination et dépistage), comme les actions de promotion de la santé, souffrent d’une adhésion trop faible et d’un déploiement insuffisant pour produire des effets significatifs. C’est le cas notamment des dépistages organisés des trois cancers concernés (col de l’utérus, colorectal et sein), qui connaissent des taux de participation très inférieurs à celui de nos voisins européens. La Cour relève d’autres insuffisances, parmi lesquelles le nombre de dépistages du diabète de type 2, ou encore des traitements nicotiniques substitutifs bénéficiant à seulement 6,6% des 13 millions d’adultes fumant quotidiennement.

En outre, ces constats sont aggravés par les fortes inégalités sociales et territoriales qui caractérisent les patients affectés par ces trois pathologies, et qui viennent, elles aussi, traduire l’insuffisance de l’efficacité des politiques menées jusqu’ici.

Une stratégie de prévention et une gouvernance renouvelées qui se heurtent pourtant à des limites persistantes

Dans le cadre de la loi de modernisation du système de santé (LMSS) de 2016, la France a procédé à la redéfinition de sa stratégie et à la réorganisation de sa gouvernance en matière de prévention. À la suite de l’adoption de la « stratégie nationale de santé » (SNS), le gouvernement avait arrêté le « Plan National de santé publique-Priorité Prévention » (PNSP), qui aborde tous les déterminants de la santé : environnementaux ou comportementaux, et leur déclinaison aux différents âges de vie. La Cour relève toutefois que, concernant l’ensemble des grandes pathologies, le PNSP se limite à renvoyer à d’autres plans sans établir de lien ni de complémentarité d’objectifs, qu’il est difficilement décliné sur le territoire, et ne peut être véritablement évalué. La Cour recommande que soient fixés des objectifs cohérents entre eux et assortis d’indicateurs chiffrés, de manière à suivre leur mise en œuvre dans le temps, et à permettre une répartition claire des rôles entre les différents acteurs nationaux et territoriaux (notamment les ARS, qui jouent un rôle clef en matière de prévention, dont la Cour estime qu’elle doit être animée et coordonnée à un niveau départemental).

Par ailleurs, la Cour rappelle qu’elle a émis, depuis 2011, un certain nombre de recommandations sur les trois principaux facteurs de risques (tabac, alcool, obésité), dont la mise en œuvre a été inégalement aboutie : globalement mises en œuvre en matière de tabac, aucune n’a été suivie en matière de lutte contre les consommations nocives d’alcool, et s’agissant de l’obésité, elles ont été partiellement suivies sur la question de la composition des aliments industriels.

La Cour préconise par ailleurs l’utilisation du levier numérique qui permettrait notamment de cerner les inégalités sociales et territoriales au niveau le plus fin possible, et de cibler des publics prioritaires n’ayant pas à ce jour accès à la prévention.

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