Sort by *
LA POLITIQUE
DE PRÉVENTION
EN SANTÉ
Les enseignements tirés de l’analyse
de trois grandes pathologies
Communication au comité d’évaluation et de contrôle
des politiques publiques de l
’Assemblée nationale
Novembre 2021
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
Sommaire
PROCÉDURES ET MÉTHODES
........................................................................................................................
5
SYNTHÈSE
............................................................................................................................................................
9
RECOMMANDATIONS
.....................................................................................................................................
19
INTRODUCTION
................................................................................................................................................
23
CHAPITRE I DES RÉSULTATS MÉDIOCRES MALGRÉ UN EFFORT FINANCIER
IMPORTANT
.......................................................................................................................................
29
I - LE POIDS CROISSANT DES TROIS PATHOLOGIES QUE SONT LES CANCERS, LE
DIABÈTE ET LES MALADIES NEURO-CARDIO-VASCULAIRES
..........................................................
29
A - Trois maladies en forte expansion
...................................................................................................................
30
B - Un impact sanitaire et un coût budgétaire importants
......................................................................................
34
II - DES POPULATIONS ET DES TERRITOIRES PLUS AFFECTÉS QU
E D’AUTRES PAR
CES PATHOLOGIES
.........................................................................................................................................
37
A - Un « gradient social » très marqué, révélé par une forte surmortalité masculine
............................................
37
B - Certa
ins territoires plus affectés que d’autres
..................................................................................................
41
III - DES DÉPENSES DE PRÉVENTION ESTIMÉES À 15
MD€, ET DONT
LA GESTION EST
FRAGMENTÉE
...................................................................................................................................................
44
A -
Des dépenses de prévention estimées a minima à 15 Md€, niveau proche de celui de pays
comparables
...........................................................................................................................................................
45
B -
Un foisonnement complexe d’instruments financiers à l’efficacité incertaine
.................................................
49
IV - DES PROGRAMMES ET DES ACTIONS DE PRÉVENTION AUX RÉSULTATS
ÉLOIGNÉS DE LEURS CIBLES ET DES PERFORMANCES ÉTRANGÈRES
.........................................
55
A - Des participations faibles aux dépistages organisés des trois cancers
.............................................................
56
B - Des constats similaires sur la vaccination anti-HPV
........................................................................................
57
C - Des programmes de prévention tertiaire également très en dessous des besoins
.............................................
58
CHAPITRE II UNE STRATÉGIE DE PRÉVENTION RENOUVELÉE, MAIS QUI
RENCONTRE DES LIMITES PERSISTANTES
.............................................................................
61
I - UNE STRATÉGIE DE PRÉVENTION RÉCENTE PLUS VOLONTAIRE, MAIS DES OUTILS
DE PILOTAGE ET DE MI
SE EN ŒUVRE LACUNAIR
ES
..........................................................................
61
A - Une stratégie de prévention interministérielle plus lisible
...............................................................................
61
B -
Un effort de planification et de programmation qui reste incomplet pour accélérer la mise en œuvre de
la SNS
....................................................................................................................................................................
63
II - UNE DÉCLINAISON MAL ASSURÉE DE CETTE STRATÉGIE AUX NIVEAUX
RÉGIONAL ET TERRITORIAL
......................................................................................................................
69
A - Des objectifs régionaux de prévention, à la croisée des programmes nationaux et des besoins
territoriaux
..............................................................................................................................................................
69
B - Une animation territoriale par les ARS qui demeure difficile à exercer
..........................................................
70
C - Des asso
ciations spécialisées quasi institutionnalisées, qui sont souvent le relais d’organismes
nationaux
................................................................................................................................................................
71
III - UNE ORGANISATION DES SOINS PRIMAIRES INADAPTÉE AU DÉPLOIEMENT DE
LA PRÉVENTION
..............................................................................................................................................
74
A - Une organisation de la médecine de ville peu propice à la prévention
............................................................
74
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
4
B - Des services de santé au travail encore peu ouverts à des missions de prévention plus larges
........................
80
C - Une articulation entre équipes de soins primaires et établissements de santé à consolider
..............................
83
CHAPITRE III AMPLIFIER LA POLITIQUE DE PRÉVENTION ET ACCÉLÉRER SA
MISE EN ŒUVRE
...............................................................................................................................
89
I - AGIR SUR LES FACTEURS DE RISQUES
...............................................................................................
89
A -
Redéfinir les objectifs de la lutte contre le tabagisme et accélérer leur mise en œuvre
...................................
90
B -
Renforcer l’engagement en matière de lutte contre les consommations nocives d’alcool
...............................
96
C -
Mettre en œuvre la politique de lutte contre l’obésité adoptée en 2019
.........................................................
100
II - DÉVELOPPER ET SYSTÉMATISER LES APPROCHES DE PRÉVENTION DANS LES
PRATIQUES PROFESSIONNELLES
............................................................................................................
104
A - Élargir les catégories de professionnels et leurs compétences en matière de prévention
...............................
104
B - Utiliser chaque contact avec le système de santé pour proposer des interventions de prévention
.................
107
III - UTILISER LE LEVIER NUMÉRIQUE POUR FAIRE ÉVOLUER LA PRATIQUE DES
POLITIQUES DE PRÉVENTION
...................................................................................................................
111
A - Utiliser les données de santé pour bâtir des stratégies territoriales et sociales mieux ciblées
........................
112
B -
S’appuyer sur les leçons de la gestion de la pandémie de covid
19 pour progresser dans le ciblage de
la prévention en faveur de certaines populations.
................................................................................................
114
C - Définir et recueillir les don
nées utiles à l’évaluation de la prévention
...........................................................
117
CONCLUSION GÉNÉRALE
...........................................................................................................................
125
LISTE DES ABRÉVIATIONS
.........................................................................................................................
127
ANNEXES
..........................................................................................................................................................
133
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
Procédures et méthodes
Les rapports de la Cour des comptes sont réalisés par l’une des s
ept chambres que comprend
la Cour ou par une formation associant plusieurs chambres et/ou plusieurs chambres régionales ou
territoriales des comptes.
Trois principes fondamentaux gouvernent l’organisation et l’activité de la Cour ainsi que des
chambres régionales et territoriales des comptes, donc aussi bien l’exécution de leurs contrôles et
enquêtes que
l’élaboration des rapports publics
:
l’indépendance, la contradiction et la collégialité.
L’indépendance institutionnelle des juridictions financières et l’indépendance statutaire de
leurs membres garantissent que les contrôles effectués et les conclusions tirées le sont en toute liberté
d’appréciation.
La contradiction implique que toutes les constatations et appréciations faites lors d’un contrôle
ou d’une enquête, de même que toutes les observations et recommandations formulées ensuite, sont
systématiquement soumises aux responsables des administrations ou organismes concernés ; elles ne
peuvent être rendues définitives qu’après prise en compte des réponses reçues et, s’il y a lieu, après
audition des responsables concernés.
Sauf pour les rapports réalisés à la demande du Parlement ou du Gouvernement, la publication
d’un rapport est nécessairement précédée par la communication du projet de texte, que la Cour se
propose de publier, aux ministres et aux responsables des organismes concernés, ainsi qu’aux
autres
personnes morales ou physiques directement intéressées.
La collégialité intervient pour conclure les principales étapes des procédures de contrôle et de
publication. Tout contrôle ou enquête est confié à un ou plusieurs rapporteurs. Le rapport
d’instruction, comme les projets ultérieurs d’observations et de recommandations, provisoires et
définitives, sont examinés et délibérés de façon collégiale, par une formation comprenant au moins
trois magistrats. L’un des magistrats assure le rôle de contre
-rapporteur et veille à la qualité des
contrôles.
Le Parlement peut demander à la Cour des comptes la réalisation d’enquêtes, sur la base du 2°
de l’article 58 de la loi organique n°
2001-692 du 1er août 2001 relative aux lois de finances
(commissions des
finances), de l’article LO
. 132-3-1 du code des juridictions financières
(commissions des affaires sociales) ou de l’article L
. 132-6 du code des juridictions financières
(présidents des assemblées).
Par courrier du 13 novembre 2019 (cf. annexe 1) se réf
érant à l’article L
. 132-6 du code des
juridictions financières et en réponse aux demandes d’enquêtes du Comité d’évaluation et de contrôle
des politiques publiques (CEC) de l’Assemblée
nationale
pour l’année 2020, le Premier président a
inscrit au programme de travail de la sixième chambre une enquête sur les politiques de prévention
en santé publique, en précisant qu’«
elle examinera l’organisation et les résultats obtenus pour les
principales pathologies
».
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
6
Le présent contrôle a été réalisé en application des normes professionnelles des juridictions
financières, notamment celles applicables aux évaluations de politiques publiques.
Comme toute évaluation de politique publique, la présente enquête a été conduite à partir d’une
note de faisabilité qui a
défini les modalités d’association des parties prenantes et posé les questions
évaluatives devant orienter les travaux.
L’association des parties prenantes a été réalisée à travers deux dispositifs
: une consultation
citoyenne et un comité d’experts. Ce type de formule mixte d’association des parties prenantes peut
permettre d’élargir la dimension participative par rapport à la seule consultation d’un comité
d’accompagnement, tel que prévu par les normes professionnelles des juridictions financières.
La consultation citoyenne
La consultation de citoyens a comporté deux volets : un volet quantitatif reposant sur un
sondage réalisé selon la méthode des quotas par Harris Interactive auprès d’un échantillon de
1 500 français de plus de 18 ans et un volet
qualitatif, organisé sous forme de réunions d’un panel
citoyen
de 20 personnes sélectionnées par l’institut français d’opinion publique (Ifop)
en Île-de-
France et Centre-Val de Loire sur deux journées :
une journée de formation, une journée d’échange
sur les constats et les orientations possibles.
Le comité d’experts
Présidé par Raoul Briet (ancien président de chambre à la Cour), il comprend les personnalités
suivantes (par ordre alphabétique) :
Janine Barbot (sociologue), Michele Cecchini (chef de l’
unité de
santé publique à l’OCDE), Alain Fischer (pédiatre, coordonnateur de la stratégie vaccinale de l’État
contre la pandémie de covid 19), Thierry Lang (médecin épidémiologiste), Didier Ménard (médecin
généraliste, président de la fédération des maisons de santé
d’
Île-de-France), Dominique Polton
(économiste, présidente de l’institut national des données de santé) et Monique Ricomes (ancienne
directrice générale d’agence régionale de santé). Il a été consulté à trois reprises
: au lancement de
l’enquête, à la suite du sondage citoyen, à l’achèvement du rapport.
Les diligences accomplies
Indépendamment de l’association des parties prenantes, des échanges ont eu lieu avec la plupart
des acteurs de la prévention en France, plus de 200 personnes ayant été auditionnées : les grandes
directions du ministère chargé de la santé (DGS, DGOS, DSS, Drees), la Cnam, Santé publique
France, la HAS,
l’A
gence technique
de l’
information hospitalière (ATIH)
, l’Inserm, la Mildeca. Les
acteurs publics du numérique en santé ont été sollicités (DNS, ANS, Health Data Hub, Collège des
Grades, Cnil) ainsi que quelques acteurs privés (DoctoL
ib, Nabla…).
Quatre déplacements en région (Centre-Val de Loire, Pays de la Loire, Provence-Alpes-Côte
d’Azur
, Hauts-de-France) ont été organisés dans le contexte difficile de la crise sanitaire, pour
analyser la déclinaison à cet échelon de la stratégie nationale de santé en matière de prévention et les
acteurs territoriaux de la prévention.
Un parangonnage international a été établi au
moyen d’un questionnaire auprès des conseillers
sociaux d’ambassade
s
des pays de l’Union
européenne et du Royaume-Uni. Des visioconférences ont
été organisées avec les autorités sanitaires et les effecteurs des politiques de prévention au
Royaume-Uni.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
PROCÉDURES ET MÉTHODES
7
Des acteurs non-
étatiques, œuvrant dans le champ de la prévention, ont également été sollicités,
ainsi que les complémentaires santé.
Les associations de patients des trois grandes pathologies, France Asso Santé et les sociétés
savantes (santé publique, médecine du travail, médecine générale, cardiologie et oncologie) ont été
rencontrées lors de l’instruction et ont pu exprimer leur point de vue.
Le projet de rapport a été préparé puis délibéré par la sixième chambre , lors de la séance du 6
octobre 2021, présidée par M. François de la Guéronnière, doyen des présidents de section, et
composée de MM. Viola, Rabaté, Fulachier et Fourrier conseillers maîtres, M. Guégano, conseiller
maître en service extraordinaire, ainsi que, en tant que rapporteurs, MM. Brunner et Feltesse,
conseillers maîtres, Mme Méadel, conseillère référendaire, et M. Bras rapporteur extérieur, en tant
que contre-rapporteur M. Noël Diricq, conseiller maître.
Il a ensuite été examiné et approuvé le 21 octobre 2021 par le comité du rapport public et des
programmes de la Cour des comptes, composé de Monsieur Moscovici, Premier président, Mme
Camby, rapporteure générale, MM. Morin, Andréani, Mme Podeur, MM. Charpy, Gautier, Mme
Démier et M. Bertucci, présidents de chambre de la Cour, MM. Martin, Meddah, Advielle, Mmes
Bergogne et Renet, présidents de chambres régionales et territoriales des comptes, et Mme Hirsch,
Procureure générale, entendue en ses avis.
Les rapports publics de la Cour des comptes sont accessibles en ligne sur le site internet de la
Cour et des chambres régionales et territoriales des comptes : www.ccomptes.fr.
Ils sont diffusés par la Documentation Française.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
Synthèse
L’évaluation de
la politique de prévention a d’abord conduit la Cour à mesurer
son efficacité et son efficience
en présentant les résultats obtenus globalement en matière de
prévention des trois grandes pathologies analysées dans cette enquête (cancers, maladies
neuro-cardio-vasculaire
NCV
et diabète), ainsi qu’en termes d’inégalités sociales et
territoriales.
La Cour a abordé la prévention en santé à travers le cas de ces trois grandes familles de
pathologies qui sont éligibles à une démarche de prévention reposant sur la lutte contre des
facteurs de risques communs et connus, à la différence d’autres pathologies. Ce choix a
également été guidé par l’importance des effectifs qu’elles affectent et des enjeux de santé
publique, comme de finances publiques, qu’elles portent. Même si ce choix permet d’aborder
la plupart des aspects des politiques de prévention en santé, les autres facteurs déterminants de
santé (environnement, conditions de travail, alimentation, habitat, éducation, notamment) ont
pu l’être
de manière indirecte.
Le constat principal de la Cour est que la prévention de ces trois pathologies obtient
globalement en France des résultats médiocres malgré un effort financier comparable à celui
des pays voisins.
1 - Les trois pathologies analysées sont en effet en expansion continue, notamment en ce
qui concerne les diabètes et les cancers, la mortalité étant moindre en France pour les maladies
NCV. En conséquence, leur impact sanitaire comme leurs coûts induits sont très importants :
-
les effectifs de malades concernés sont nombreux : 3,9 millions de personnes atteintes de
diabète, 5,1 millions souffrant de maladies cardiovasculaires, et 3,3 millions atteintes de
cancer. L’infection par le SARS
-CoV-2 a révélé que ces personnes ont présenté un risque
substantiellement majoré de complications et de décès ;
-
ces
pathologies mobilisent un quart des dépenses annuelles de l’assurance maladie avec
près de 50 Md€. De plus, la dynamique des dépenses d’assurance maladie liées à ces trois
pathologies a été plus rapide entre 2015 et 2019 (+ 16 %
) que l’évolution de l’obj
ectif
national des dépenses d’assurance maladie (Ondam)
constatée sur la même période
(+ 10 %).
Ces constats sont aggravés par les fortes inégalités sociales et territoriales qui
caractérisent les patients affectés par ces trois pathologies. En effet, elles révèlent un gradient
social élevé
1
, les populations défavorisées à faibles revenus étant plus touchées que les autres.
De même, certaines régions comme le quart Est Nord-Est et les régions ultramarines, et
plusieurs départements métropolitains situés dans des zones peu denses sont beaucoup plus
affectés que les autres.
1
Le gradient social est la manière dont les inégalités sociales de santé se distribuent au sein de la société.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
10
2 - Les dépenses totales de prévention sont estimées à environ 15 Md
€, ce chiffre
agrégeant deux composantes très différentes: les programmes institutionnels de prévention
(6
Md€
jusqu
’en
2019) et les actes de prévention remboursés, estimés en 2016 par la Drees à
9 Md
€. Ces dépenses restent mesurées de manière imprécise et incomplète. C’est pourquoi, la
Cour des comptes a appelé en 2011 puis en 2017 à définir une méthode d’évaluation
des
dépenses de prévention et à les identifier dans un sous-
objectif de l’
Ondam.
En se fondant sur cette estimation, la part du PIB consacrée à la prévention atteint en
France 0,63 %, soit un niveau proche des États-Unis, du Royaume-
Uni ou de l’Allemagne
.
3- Globalement, les résultats obtenus en France sont très éloignés de leurs cibles et des
performances d’autres pays comparables.
Ainsi, les programmes de prévention médicalisée (vaccination et dépistage) comme les
actions de promotion de la santé, sou
ffrent d’une adhésion ou d’un déploiement insuffisants
pour produire des effets significatifs sur les grandes pathologies, malgré une pertinence avérée.
C’est le cas des dépistages organisés des trois cancers concernés
:
col de l’utérus, colorectal et
sein qui connaissent des taux de participation très inférieurs à celui de nos voisins européens
(seul le dépistage du cancer du sein atteint 50 %, les autres étant plus près de 30 %).
Un constat similaire peut être fait en ce qui concerne la vaccination anti HPV (human
papillomavirus), seule vaccination existante en matière de cancers, la France étant très en retard
avec un taux de participation de 25 %, la plupart des autres pays étant entre 30 % et 90 %.
D’autres insuffisances peuvent être relevée
s :
-
près de 700 000 personnes sont atteintes de diabète de type 2 sans qu’elles le sachent, du
fait d’un dépistage insuffisamment proposé aux patients.
La détection étant plus tardive, les
risques de complications (infarctus, accident vasculaire cérébral, amputation, cécité, etc.),
voire de décès, sont nettement majorés ;
-
près de 13 millions d’adultes fument quotidiennement mais moins d’un million
par an
(6,6 %
) bénéficient d’un traitement nicotinique substitutif, même si ce nombre
a été
multiplié par cinq depuis quelques années ;
-
près de 10 % (6,7 millions) des français sont responsables de 58 % de la consommation
totale d’alcool nationale, sans être pour autant repérés par leur médecin traitant, pris en
charge et accompagnés.
Enfin, les programmes de prévention tertiaire
2
existants (lorsque la maladie est déclarée)
sont également très en deçà des besoins, qu’il s’agisse de
l’accompagnement au retour à
domicile (Prado) pour lequel seulement 18 000 malades cardiovasculaires sur une population
cible d’au moins 1
,5 million de personnes sont inclus dans le programme ou de
l’accompagnement des diabétiques, avec le programme
Sophia qui ne touche que 30 %
seulement des diabétiques.
La Cour a ensuite apprécié la pertinence et l’u
tilité de la politique de prévention.
Elle constate que la stratégie de prévention française et la gouvernance ont été récemment
2
La prévention tertiaire vise à diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou récidives dans une population
et de réduire les complications, invalidités ou rechutes consécutives à la maladie. Un schéma en introduction du
rapport précise les notions de prévention primaire, secondaire et tertiaire.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
SYNTHÈSE
11
renouvelées mais qu’elles se heurtent à des limites persistantes s’agissant de
la déclinaison de
la stratégie au niveau national et local et de l
’organisation des soins primaires
.
La France a redéfini sa stratégie et réorganisé sa gouvernance en matière de prévention à
l’occasion de la loi de modernisation de notre système de santé (LMSS) du 26 janvier 2016.
1 - Une « stratégie nationale de santé » (SNS)
a été élaborée à la fin de l’année 2017
renouvelant la stratégie nationale lancée en 2014. Le nombre d’objectifs a été resserré autour
d’une cinquantaine contre une centaine en 2011 (s’agissant de la santé de l’adulte dans le cadr
e
de cette enquête) et ils doivent être évalués par une vingtaine d’indicateurs dont la production
a été confiée à la Drees
. L’adoption de la SNS est un progrès réel en ce qu’elle montre la volonté
d’agir des pouvoirs publics par une approche interministérielle et transversale et qu’elle cible
des axes stratégiques pertinents, approuvés par le Haut conseil de la santé publique (HCSP).
À la suite de l’adoption de la SNS, le
Gouvernement a arrêté le premier plan national de
prévention, le « Plan National de santé publique-Priorité Prévention » (PNSP), lors du comité
interministériel pour la santé du 26 mars 2018. Ce plan aborde tous les déterminants de la santé :
environnementaux ou comportementaux et leur déclinaison aux différents âges de vie. Un focus
spécifique a été mis sur 25 mesures-phares touchant aussi bien la lutte contre le tabagisme,
l’alcool que la nutrition, le dépistage de certains cancers ou
la vaccination contre la grippe.
Le PNSP ne prévoit toutefois
pas d’objectifs nationaux pluriannuels assortis d’un
calendrier et coordonnés, concernant l’ensemble des grandes pathologies. Il se limite à renvoyer
à d’autres plans existants disposant de leur propre calendrier pluriannuel (
par exemple : la
stratégie décennale de lutte contre le cancer), sans établir de lien ni de complémentarité
d’objectifs et de programmation. De ce fait, ce plan ne peut être véritablement évalué,
contrairement à la situation de l’Angleterre, ou encore à celles de l’Allemagne et de l’Italie qui,
tout en ayant opté pour une p
lanification pluriannuelle largement décentralisée, l’ont assortie
d’indicateurs de résultats chiffrés.
De plus, le PNSP
n’établit pas
d
articulation précise avec les autres plans de prévention
thématiques existants : le Plan logement, le Plan national de réduction du tabagisme, le Plan
d’action sur les produits phytosanitaires, le Plan national santé environnement, le Plan santé
travail, le Plan national nutrition santé, le Plan national alimentation, le Plan chlordécone aux
Antilles, la stratégie nationale sur les perturbateurs endocriniens, le plan national de
mobilisation contre les addictions, la stratégie nationale sport-santé, le Plan cancer 2014-
2019…
Enfin, le PNSP
ne précise pas la répartition des compétences pour sa mise en œuvre
entre
les différents acteurs, nationaux et régionaux, et ne prévoit pas de déclinaison précise au niveau
territorial alors que les ARS jouent un rôle clef en matière de prévention.
En parallèle, une réorganisation des acteurs nationaux a été menée avec la création de
l’agence Nationale de Santé publique (ANSP) dénommée
Santé publique France par fusion de
l’
institut de veille sanitaire (InVS)
, de l’institut national de prévention et d’éducation en santé
(Inpes)
et de l’
établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus). Le
comité technique de la vaccination a été transféré du Haut Conseil de santé publique à la Haute
Autorité de santé, conformément à une recommandation de la Cour des comptes.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
12
2 - Au niveau territorial, la déclinaison de la stratégie de prévention est mal assurée.
La définition des objectifs régionaux de prévention devrait résulter d’une synthèse entre
la déclinaison des plans nationaux et les réalités épidémiologiques très différenciées au niveau
territorial. Une approche départementale voire infra départementale est une étape nécessaire
dans le ciblage des politiques de prévention. Or les données n’existent que rarement à ce
niveau
et il conviendrait d’organiser leur recueil à une plus grande échelle dans les sy
stèmes
d’informations de la
Cnam et des professionnels de santé.
Par ailleurs, les agences régionales de santé (ARS)
peinent à assurer l’animation
territoriale des acteurs de la prévention, qui sont souvent le relais d’acteurs nationaux. Le
nouveau périmètre des grandes régions rend cette animation plus complexe. La régulation
conventionnelle du champ de la médecine de ville, et plus largement des professionnels de
santé, quasi-exclusivement nationale, les prive aussi de leviers essentiels et les confine dans le
registre des expérimentations à la fois lourdes, très fragiles et sans garantie dans le temps.
De plus, les interventions en matière de promotion de la santé sont de fait déléguées à des
acteurs associatifs quasi-institutionnalisés, comme les instanc
es régionales d’éducation et de
promotion de la santé (Ireps) et quelques grandes associations nationales, ce qui impose en
contrepartie aux ARS d’évaluer systématiquement les résultats obtenus et leur pertinence par
rapport aux priorités locales.
Enfin, la complexité des dispositifs de dépistage organisé, désormais régionalisés, leurs
résultats médiocres en termes de participation, et les enjeux de professionnalisation devant eux
appellent une remise à plat.
En ce sens, la démarche d’évaluation en cours de
la Cnam et de
l’institut national du cancer (Inca)
doit être approfondie et confortée pour aboutir rapidement à
une plus grande efficacité des dépistages.
3 -
L’organisation des soins primaires en France et leur mode de rémunération constituent
des obstacles de taille au déploiement de la prévention
Les conditions d’exercice de la médecine générale en France qui repose majoritairement
sur un exercice isolé et un paiement à l’acte influent négativement sur l’approche de la
prévention, comparativement à d’a
utres pays, en particulier du fait de la segmentation des
acteurs.
La rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) peut, dans son principe, aider à
décliner efficacement la stratégie nationale de santé. Toutefois, cet outil reste encore trop
marginal et la place des indicateurs de santé publique trop réduite dans la rémunération globale
des médecins.
De nouvelles modalités d’exercice
, plus favorables à la prévention, ont été mises en place
récemment : communautés professionnelles de territoire de santé (CPTS), contrats locaux de
santé (CLS), maisons de santé professionnelles (MSP), notamment. Des expérimentations ont
aussi été développées avec les pharmaciens pour mesurer les facteurs de risques, avec le soutien
des ARS. Il est cependant trop tôt p
our en dresser le bilan. D’autres expérimentations proposent
des modalités forfaitaires de rémunération pertinentes pour promouvoir les pratiques de
prévention. Ainsi, des équipes pluri-professionnelles, exerçant obligatoirement dans une
structure collective de soins (MSP ou centre de santé), peuvent opter pour une rémunération
forfaitaire prospective (paiement en équipe de professionnels de santé en ville
Peps), pour
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
SYNTHÈSE
13
tout ou partie (patients diabétiques, patients de plus 65 ans) de leur patientèle. Cette innovation
reste néanmoins
d’une portée très
limitée.
La combinaison de ces exercices collectifs avec des modes de rémunération forfaitisés et
un ciblage des populations les plus précaires constitueraient une modalité intéressante de mise
en œuvre visant
à offrir des actions de prévention à toute la population, tout en les modulant en
faveur des publics défavorisés, de manière à réduire le « gradient social », qui mesure la
distribution des inégalités sociales de santé en fonction des revenus ou du niveau
d’études.
Le champ des services de santé au travail gagnerait également à s’ouvrir à la prévention.
Alors qu’elle représente une dépense annuelle de 1,7 Md€ et 30
% des dépenses dites
institutionnelles de prévention, la médecine du travail s’ouvre à peine à une mission de
prévention globale et systématique. L’accès à l’espace numérique en santé et au d
ossier médical
partagé, avec le consentement du patient, permettrait de contribuer à un meilleur ciblage des
actions de prévention de l’assurance maladie. L’intérêt de prévenir l’entrée dans une ALD des
salariés et la lutte contre l’absentéisme, auxquels est susceptible de s’ajouter le coût économique
d’un confinement rendu nécessaire pour éviter la saturation du système de soins, sont autant
d’arguments pour que la lutte
contre les
facteurs de risque puisse à l’avenir relever aussi de la
médecine du travail.
Enfin, l’articulation entre les équipes de soins primaires et les établissements de santé
devrait être consolidée.
La prévention dans les établissements de santé s’exerce principalement dans certaines de
leurs missions où ils agissent comme des acteurs de soins primaires (urgences non suivies
d’hospitalisation, médecine pénitentiaire, gestion de centres de santé), mais aussi dans le cadre
des consultations externes (vaccinations et dépistages très spécialisés, éducation thérapeutique
du patient), et enfi
n de façon plus ponctuelle dans l’
activité de séjours comme la réalisation de
sevrages complexes. Ils remplissent un rôle de référence, d’appui, de recherche et de formation
en matière de prévention en direction des équipes de soins primaires. Les financements de ces
activités sont souvent mal définis, précaires, disparates et inadaptés.
La Cour s’est enfin attachée à définir les conditions permettant de renforcer
l’impact
de la politique de prévention.
Elle estime que sa refondation est nécessaire pour
aliser un véritable changement d’échelle permettant de réduire les effets des grandes
pathologies.
Première orientation :
renforcer globalement l’efficacité de la politique de prévention
et sa déclinaison opérationnelle.
L’action doit porter à la fois s
ur le contenu des plans de prévention, sur leur déclinaison
territoriale et sur
l’amélioration de la prévention médicalisée (dépistages organisés,
vaccination) et de la qualité des actions de promotion de la santé. Pour mesurer l’efficience des
politiques de prévention, une mesure exhaustive et annuelle des différentes dépenses doit
pouvoir reposer sur une méthode claire, jusqu’alors non définie.
Les plans de prévention doivent à présent fixer des objectifs cohérents entre eux et assortis
d’indicateurs chiffrés pour suivre leur mise en œuvre dans le temps et permettre une répartition
claire des rôles entre les différents acteurs nationaux et territoriaux. Au plan territorial, le niveau
départemental paraît le plus pertinent pour coordonner les acteurs de la
prévention, sous l’égide
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
14
de l’ARS
par l’intermédiaire de leurs délégations départementales
. Celles-ci devraient par
ailleurs disposer d’un référentiel
, approuvé par les autorités sanitaires, des actions de promotion
de la santé pour orienter leur choix vers celles qui sont les plus efficaces ou prometteuses.
Enfin,
l’amélioration du taux de participation de la population aux dépistages organisés
suppose une simplification des circuits des financements et une mise aux normes de leur
fonctionnement, sous l’égide de l’Inca.
Deuxième orientation : lutter résolument contre les facteurs de risques.
Depuis 2011, la Cour des comptes a émis un certain nombre de recommandations sur les
trois principaux facteurs de risques (tabac, alcool, obésité). Leur mise en œuvr
e a été
inégalement aboutie, notamment concernant l’alcoolisme.
1- En ce qui concerne la lutte contre le tabagisme, même si le nombre de fumeurs a
fortement reculé, de près 1,6 million de personnes entre 2016 et 2018, du fait des mesures du
plan de lutte contre le tabagisme dans le cadre de la LMSS (paquet neutre, hausse de la fiscalité,
etc.), cette amélioration pourrait marquer un coup d’arrêt consécutivement aux confinements
successifs et à leur impact sur les habitudes tabagiques des français, dans un contexte
d’interruption de l’augmentation forte
du prix du tabac.
L’action sur les prix doit être poursuivie, notamment sur le tabac à rouler, comme
l’accompagnement au sevrage tabagique qui serait à augmenter fortement. L’interdiction de la
vente aux mineu
rs n’est par ailleurs ni appliquée
, ni contrôlée, et encore moins sanctionnée.
Enfin, la France vise une génération sans tabac à horizon de 2030 pour les jeunes nés après
2010, échéance qui est éloignée par rapport à celles d’autres pays, comme le
Royaume-Uni et
sans qu’aient
été à ce jour précisés les moyens qui permettraient
d’atteindre cet objectif.
2-
En matière d’alcool, notre pays se situe
dans le groupe de tête au sein des États
membres de l’OCDE pour la consommation annuelle moyenne par habitant, co
nsommation qui
progresse par ailleurs de manière inquiétante chez les jeunes et les femmes. L’action publique
peine dans ce contexte à modifier les comportements et n’utilise pas assez efficacement les
leviers existants qui ont démontré leur utilité dans d
’autres pays, qu’il s’agisse des actions de
prévention s’appuyant sur des messages ciblés, de l’utilisation de l’outil fiscal pour réduire les
consommations nocives ou des réglementations en matière de publicité ou d’accès au produit.
Sur les onze recommandations émises par la Cour dans son rapport sur les consommations
nocives d’alcool
de 2016
3
, les quatre les plus contraignantes se sont heurtées à un refus formel
des autorités : augmentation de la fiscalité,
fixation d’un prix minimum, interdiction de l
a
consommation sur le lieu de travail et de la publicité sur internet et les réseaux sociaux.
Faute d’une relance appropriée des actions reconnues comme les plus efficaces pour
diminuer les consommations nocives d’alcool, notre pays risque de subir durablement l’impact
de l’alcool sur les maladies chroniques. En mai 2021, l’
Inserm
appelait d’ailleurs de ses vœux
une «
feuille de route nationale
» nécessitant «
une volonté politique et un minimum de moyens
associés
», avec notamment des actions sur les prix (taxes et/ou prix minimum), des messages
de prévention adaptés, une lutte contre le marketing (durcissement de la loi Évin et encadrement
3
Cour des comptes, Rapport public thématique -
Évaluation d’une politique publique,
« Les politiques de lutte
contre les consommations
nocives d’alcool
»
, juin 2016., disponible sur
www.ccomptes.fr.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
SYNTHÈSE
15
de la vente d’alcool) ainsi que la détection des publics à risque par les professionnels de soins
primaires (protocole dit « Repérage précoce et intervention brève » ou RPIB), toutes mesures
en parfaite adéquation avec les recommandations de la Cour de 2016.
3-
En matière d’obésité, si la France est dans la moyenne des pays de l’OCDE, un
ensemble de mesures déjà préconisées par la Cour en 2019
4
restent à mettre en œuvre
: parmi
celles-
ci figurent l’adoption, en concertation avec les industriels, de taux maxima de sel, de
sucre et de gras dans la composition nutritionnelle des aliments, l’interdiction de
la publicité
dans
le secteur de l’audiovisuel et du numérique pour certains aliments, l’adoption du
Nutri-Score comme
référence obligatoire en matière d’alimentation industrielle.
Troisième orientation : augmenter et systématiser les approches de prévention
dans les pratiques professionnelles
Chaque contact des usagers avec le système de santé doit représenter une opportunité
pour proposer des actions de prévention. Cela passe par l’élargissement du nombre des acteurs
de la prévention et la systématisation des pratiques de prévention à chaque occasion qui se
présente.
1 -
Ce changement d’échelle dans la mise en œuvre de cette politique doit d’abord
s’appuyer sur le médecin généraliste
Les médecins généralistes sont aujourd’hui insuffisamment sensibilisés aux enjeux de
prévention par les pouvoirs publics, mais aussi peu sollicités sur ces sujets par les patients qui
les consultent quasi-
exclusivement lors de l’apparition de symptômes.
Par ailleurs, la
démographie médicale ne permet
pas toujours d’y avoir accès
: ainsi, 5,4 millions de personnes
au moins (8,6 %
de la population) n’ont pas de médecin traitant
, que ce soit de manière subie
ou non.
2 -
Ce changement passe aussi par l’élargissement du nombre de professionnels
pleinement investis d’une mission de prévention
, en dépassant les cadres expérimentaux pour
aller vers une généralisation.
Pour pouvoir être mené à bien, ce changement d’échelle repose sur le recours à d’autres
médecins, comme les médecins du travail, et à d’autres professionnels de santé, compte
-tenu
de la démographie défavorable des médecins généralistes. Il s’agit aussi de renforcer la
formation initiale et continue à la santé publique et à la prévention.
Biologistes, pharmaciens, infirmiers, podologues sont encore très peu mobilisés en dehors
de quelques expérimentations, qui ont du mal à être pérennisées et déployées à grande échelle.
Près de vingt protocoles de coopération expérimentaux concernent des actes de prévention,
mais ne sont pas validés définitivement, à l’exception notable et réussie
du dépistage de la
rétinopathie diabétique.
La récente création des assistants médicaux devrait à terme permettre de décharger le
corps médical des tâches de suivi vaccinal ou de relance de patients éligibles à des programmes
de prévention, qui sont déterminantes
pour l’efficiente de ces politiques. Leur généralisation
4
Cour des comptes, Rapport d’évaluation pour la commission des affaires sociales de l’Assemblée
nationale,
« La
prévention et la prise en char
ge contre l’obésité
»,
novembre 2019, disponible sur
www.ccomptes.fr.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
16
doit donc être étudiée pour permettre de recentrer l’activité des médecins sur les actes de
prévention à forte valeur ajoutée médicale.
Enfin, les objets connectés vont replacer le patient lui-
même au cœur de sa propre
prévention en autorisant des actions d’automesure, à condition que cette évolution soit
organisée et accompagnée.
3 -
Il s’agit
aussi de créer des opportunités ciblées de prévention tout au long de la vie.
Le principe d’une cons
ultation dédiée à la prévention et proposée de manière périodique
à la population générale n’est pas coût
-
efficace, comme le HCSP l’a relevé dès 2009.
En revanche, la médecine de ville ne dispose pas d’un ensemble de référentiels approuvés
portant sur la prévention à proposer tout au long de la vie, comme cela peut être le cas dans de
nombreux autres pays. Ainsi, en Suisse, les cinq hôpitaux universitaires produisent chaque
année un document de synthèse, à destination des médecins généralistes qui récapitule
l’ensemble des actions concrètes à proposer à l’occasion d’un contact du patient avec le système
de santé. Il n’y a pas d’équivalent en France.
Quatrième orientation : utiliser les données de santé pour faire évoluer
la pratique des politiques de prévention et favoriser leur évaluation
En matière de prévention, le levier numérique peut permettre de faciliter trois avancées
significatives :
1- la définition des stratégies de santé au niveau territorial, de manière à cerner les
inégalités social
es et territoriales à un niveau le plus fin possible. D’autres pays, comme le
Royaume-Uni, parviennent en effet à connaître au niveau infra-communal les données
épidémiologiques de leur population. Sans aller jusqu’à ce niveau de détail rendu possible par
la remontée des données des médecins traitants, il serait utile que des données infra-
départementales puissent être également collectées, de manière à définir les actions les plus
adaptées sur les territoires concernés.
2 - le ciblage des publics prioritai
res qui n’ont pas accès aujourd’hui à la prévention.
Aujourd’hui, le recueil des données utiles et pertinentes, leur chainage et les appariements
nécessaires font cruellement défaut pour assurer le ciblage des patients à partir d’une évaluation
de leur risque, afin de leur offrir des interventions individuelles de prévention appropriées.
Il serait utile à cet égard de s’appuyer sur les leçons de la gestion de la pandémie
de
covid 19
en matière de système d’informations sur les dépistages et la vaccination
, ainsi que
l’ouverture des données au public (
Open Data
),
pour se poser la question d’un meilleur ciblage
de certaines populations en matière de prévention des maladies chroniques. Avec la
multiplication des données utiles à la prévention, le médecin trait
ant, s’il y avait accès, pourrait
en faire bénéficier ses patients et mettre en place des actions de prévention ciblées.
3-
Enfin, aucune stratégie de définition et de recueil des données utiles à l’évaluation des
politiques de prévention n’est réellement structurée. Aucun pilote n’est clairement désigné. Les
outils existants (registres, cohortes, grandes enquêtes de santé) sont mal coordonnés entre eux,
ce qui conduit à des redondances ou des lacunes. Ainsi, la France ne dispose pas de registre sur
le diabète et les données remontées des professionnels de ville sont quasiment inexistantes.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
SYNTHÈSE
17
Au terme de cette évaluation de la politique de prévention en santé, la Cour constate que
son impact sur les grandes pathologies est décevant mais que des progrès peuvent être
envisagés, sans nécessairement accroître les moyens mobilisés.
Cette situation, qui nous place fréquemment dans une position peu enviable au regard de
pays comparables, et qui s’accompagne de fortes inégalités sociales et territoriales,
ne trouve
pas son origine dans l’insuffisance de l’effort financier qui serait consacré à la prévention mais
dans d’autres raisons plus
profondes : des hésitations politiques persistantes dans la lutte contre
les facteurs de risques, une organisation des soins p
rimaires et un mode d’exercice professionnel
et de rémunération peu favorables à une politique de prévention continue et efficace (on soigne
des maladies, on n’accompagne pas une personne dans son parcours de vie et de soins
), la
faiblesse historique de la culture de santé publique dans notre pays (réticences à imposer des
démarches perçues comme attentatoires à la liberté des personnes et à opérer des
différenciations ou ciblages dans les politiques publiques).
Des évolutions récentes ont cependant commencé à voir le jour :
l’action entreprise –
mais ralentie
en matière de tabac a porté ses fruits, la structuration et la formalisation de la
politique de prévention ont progressé, des formes nouvelles d’exercice de la médecine
commencent à voir le jour et à se développer,
même si c’est encore à la marge.
La crise liée à l’épidémie de covid
19 est susceptible de modifier assez profondément la
situation actuelle
en offrant la possibilité d’accélérer les changements nécessaires
: les
médecins ont mieux ré
alisé que les soins relevaient d’un exercice collectif, le
« aller vers le
patient »
a cessé d’être un slogan pour se décliner en actions concrètes, y compris en matière
de vaccination, l’assurance maladie s’est
investie et imposée comme acteur majeur dans la mise
en œuvre des politiques de santé publique. À cet égard,
la crise apparaît aussi comme une
opportunité pour accélérer des évolutions indispensables de notre système de santé.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
Recommandations
Première orientation :
renforcer l’efficacité de la p
olitique de prévention
et sa déclinaison opérationnelle
1.
Arrêter une méthode pour estimer chaque année les dépenses réalisées au titre de la
prévention dans les remboursements de l’assurance maladie ; ventiler ce montant pour
chacune des régions et chercher à répartir les montants entre les trois catégories de
prévention (primaire, secondaire, tertiaire). Adapter en conséquence l’information
fournie au Parlement à l’appui du projet de loi de financement de la sécurité sociale.
(
Ministère des solidarités et de la santé, Cnam, ATIH
).
2.
Établir chaque année un référentiel des actions probantes et prometteuses de promotion
de la santé, à destination des ARS, pour éclairer leurs décisions de financement en la
matière (
MSS, Santé publique France
[
SPF
]
, Cnam
).
3.
Fixer à l’ensemble des plans de prévention des objectifs communs, pluriannuels et
assortis d’un suivi de leur mise en œuvre à travers des indicateurs pertinents ; répartir
clairement les responsabilités entre le niveau national et le niveau régional tant pour
l’
État
que pour l’assurance
-maladie (
MSS
).
4.
Mettre en place une conférence départementale des politiques de prévention réunissant
sous l’égide de l’ARS, la
Cpam
, l’inspection d’académie, les collectivités territoriales,
les professionnels et établissements de santé, la médecine du travail et les associations
concernées, afin de partager des constats épidémiologiques locaux et de coordonner la
mise en œuvre des actions de prévention
(
MSS- SGMAS, Cnam
).
5.
Améliorer le taux de participation aux dépistages organisés (cancer colorectal, cancer
du sein, cancer du col de l’utérus)
, notamment en confiant à la Cnam le déploiement
organisationnel et le financement du dépistage et à l’Inca
le pilotage des centres
régionaux de coordination des dépistages des cancers
(MSS, Cnam, Institut national du
cancer
[
Inca
]
)
.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
20
Deuxième orientation : lutter résolument contre les facteurs de risques
8.
Promouvoir une harmonisation par le haut de la fiscalité des prix de toutes les catégories
de tabac au niveau européen. Durcir le régime des sanctions des infractions à
l’interdiction de la vente aux mineurs par les buralistes et en assurer le contrôle effectif
.
Poursuivre la hausse du prix du tabac, notamment sous la forme d’une augmentation
forte sur le tabac à rouler (
Minefi, MSS
).
9.
Relancer la lutte contre les consommations nocives d’alcool
: élaborer un plan national
sur l’alcool, agir sur les prix (
relever de manière différenciée les taxes et préparer les
conditions de fixation d’un prix minimum)
et l’accès au produit, mieux encadrer la
publicité, développer le repérage précoce (
DGS, Minefi
).
10.
Fixer dans la loi des taux maxima de sucre, de sel et de gras dans la composition des
aliments industriels, interdire la publicité dans le secteur de l’a
udiovisuel et du
numérique pour certains aliments, faire du Nutri-Score une référence obligatoire en
matière d’alimentation industrielle
(
MSS, Minefi
).
(N.B. : la liste complète des recommandations antérieures de la Cour sur les facteurs de
risque figure en annexe n° 4)
Troisième orientation : transformer les approches de prévention
dans les pratiques professionnelles
6.
Accroître la part de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) dans la
rémunération des médecins et augmenter en son sein la pondération des indicateurs de
prévention ; développer rapidement, en cas d’évaluation favorable de l’expérimentation
en cours, une rémunération forfaitaire sur le modèle des expérimentations des paiements
en équipe de professionnels de santé (Peps) (
MSS, Cnam
).
7.
Élargir les missions des services de santé au travail au repérage précoce des facteurs de
risque et à la lutte contre les addictions (
MSS, DGT
).
11.
Établir une recommandation, actualisée chaque année, sur les actes de prévention
(dépistage, vaccination, surveillance des facteurs de risques) que le médecin généraliste
doit proposer tout au long de la vie à ses patients et en assurer la promotion auprès des
professionnels et du public
(MSS, HAS)
.
Quatrième orientation : utiliser pleinement les potentialités
du numérique en prévention
12.
Intégrer dans la feuille de route « Accélérer le virage numérique en santé » des objectifs
de développement des usages et des pratiques de façon à mieux prévenir les maladies
chroniques (
MSS, Cnam
).
13.
Engager une réflexion et un débat public 1) sur les données sociales et médicales utiles
au ciblage des actions de prévention 2) sur l’utilité et la faisabilité, tant technique que
juridique, de la transmission par la Cnam aux médecins traitants d’information
s
concernant leur patient en matière de prévention, en intégrant notamment les critères
géographiques et sociaux
(MSS, Cnam)
.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
RECOMMANDATIONS
21
14.
Arrêter dans le cadre du Comité interministériel pour la santé (CIS) une stratégie en
matière de définition et de recueil des données de santé nécessaires à la recherche en
santé publique et à l’évaluation des politiques publiques de prévention. Préciser dans
cette stratégie les modalités de pilotage et de mise en cohérence des différents outils
utiles à ce recueil, et la manière dont ils sont financés. Cette stratégie doit préciser la
nécessité d’un partag
e des données de santé, dans le respect de la réglementation et des
droits des citoyens, en y conditionnant les financements publics
(MSS, MESRI, Cnam)
.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
Introduction
La pré
vention a été définie en 1948 par l’organisation mondiale de la santé (OMS) comme
l’ensemble des mesures «
visant à éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies, des
accidents et des handicaps
». Ces actions sont classiquement subdivisées en trois catégories.
La prévention primaire vise à diminuer l'incidence d'une maladie ou d'un problème de
santé, donc à réduire l'apparition de nouveaux cas au sein d’une population a priori saine, par
la diminution des causes et des facteurs de risque. La prévention secondaire a pour but de
déceler, à un stade précoce, des maladies qui n'ont pas pu être évitées par la prévention primaire,
et d’en bloquer l’évolution. Enfin
, la prévention tertiaire a pour objet de diminuer la prévalence
des incapacités chroniques ou récidives et de réduire les complications, invalidités ou rechutes
consécutives à la maladie. Ces trois types de prévention peuvent prendre des formes non-
médicales (information, promotion de la santé, communication, incitations fiscales, etc.)
s’appuy
ant sur des sciences sociales en plus de la médecine (psychologie, sociologie,
géographie, économie) ou bien s’exercer de manière médicalisée comme la vaccination
(prévention primaire) ou les dépistages (prévention secondaire).
Schéma n° 1 :
les trois catégories de prévention et leur articulation
avec le parcours de soin
Source : Cour des comptes
Note : en rouge prévention dite médicalisée (vaccin, dépistage, consultation) en bleu promotion de la santé
Ces trois composantes de la prévention n’ont pas la même valeur en termes d’efficience
et
d’efficacité
:
la prévention primaire constitue l’action de prévention de premier rang à
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
24
privilégier par principe, car elle prévient la survenue du risque et les coûts qui en découleront
pour la société. Les préventions sec
ondaire et tertiaire se situent après l’apparition de la maladie,
à un stade plus ou moins avancé et se limitent à en atténuer les effets, leur efficacité dépendant
entre autres de la précocité du dépistage et du diagnostic.
La prévention primaire se situ
e en amont du parcours de soins et s’appuie sur des acteurs
qui ne sont pas nécessairement médicaux. En dehors de la vaccination, ces actions entrent dans
le champ de l’éducation, de la promotion et de l’information à la santé, qui mobilisent une
pluralité
d’acteurs
:
les pouvoirs publics nationaux (avec comme leviers l’autorisation et la
règlementation des substances toxiques, la politique fiscale, la politique de la consommation,
un régime des infractions en matière d’accès aux produits, la réglementation de l’alimentation,
médecine scolaire, lutte contre les addictions, etc.), les acteurs locaux (avec comme leviers le
logement, les transports, la protection maternelle et infantile, les activités sportives) ou encore
des acteurs associatifs souvent prestataires spécialisés.
Pour définir un champ raisonnable d’analyse des politiques de prévention, la Cour des
comptes, en accord avec le CEC, a choisi de centrer son évaluation sur la prévention de trois
grandes familles de pathologies : le cancer, les maladies neuro-cardio-vasculaires (NCV) et le
diabète de type 2. La Cour a néanmoins formulé des constats et des propositions concernant les
politiques de prévention au-delà de ce champ, lorsque cela lui paraissait utile, sans intégrer pour
autant certains secteurs de la prévention qui ne pouvaient pas tous être abordés, malgré leur
importance : ceux concernant par exemple la santé environnementale, ou encore la santé des
enfants et la santé mentale, qui ont fait l’objet de travaux antérieurs ou sont en cours
.
Le choix de ces trois pathologies se fonde sur plusieurs raisons.
Elles ont en commun les mêmes facteurs de risque principaux, à savoir la consommation
de tabac et d’alcool et l’obésité. À la différence d’autres pathologies qui auraient pu être
retenues, la causalité entre ces facteurs de risques (comportements individuels délétères liées
au tabac et à l’alcool, mauvaise alimentation, faible activité physique, etc
.) est établie
scientifiquement et souvent de façon ancienne. Le contenu des politiques à me
ner n’est donc
pas indéterminé sur le plan de la médecine et la pertinence de leur mise en œuvre est acquise et
se trouve en dehors d’éventuelles controverses scientifiques.
Ensuite, les enjeux de santé publique qui s’y rattachent sont considérables.
Le nombre de
cas de cancers évitables par an a été estimé à 160 000 personnes par an, ce qui représente un
peu moins que la population d’une ville comme Grenoble, Le Havre ou Dijon. Le ministère
évalue à 75 000 les décès annuels liés au tabac et à 49 000 (hors accidents de la route) ceux liés
à l’alcool
5
.
Ainsi, sans que l’on puisse établir
le nombre de décès à la fois imputables en même
temps à ces deux facteurs, il pourrait
représenter jusqu’à 25
% des décès annuels en France.
Ce nombre annuel est supérieur à celui des décès liés à la pandémie de covid 19 (109 691
décès au 1
er
juin 2021), dont une grande majorité des victimes ont été, outre les personnes âgées,
celles également atteintes d’une de ces trois pathologies. Le risque majoré de décès ou de
formes graves pour les malades de ces trois pathologies, et en particulier ceux atteints de diabète
5
Selon les dernières données disponibles de l’observatoire français des drogues et toxicomanies (2013 pour le
tabac et 2015 pour l’alcool), les morts liées au tabac et à l’alcool (hors accidents de la route) généraient
respectivement au moins 73 000 et 410000 décès/an. Une autre étude et le ministère de la santé de 2015 les évalue
à respectivement 75 000 et 49 000 décès annuels.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
INTRODUCTION
25
et d’obésité, a bien rappelé, s’il en était besoin, la nécessité de combattre au long cours ces
facteurs de risques, et ce très en amont des crises sanitaires, afin
d’éviter en cas de crise la
saturation du système de santé et les coûts économiques considérables liées aux mesures de
confinement rendues nécessaires.
Enfin, leurs coûts pour les finances publiques sont considérables : ces trois pathologies
affectent 15 % des assurés sociaux (10 millions de personnes uniques) et leur prise en charge
représente 23 %
des dépenses de l’assurance maladie (47 Md€), ce qui n’a pas d’équivalent
pour d’autres maladies. De plus, la croissance des dépenses d’assurance maladie
liées à ces trois
pathologies a été plus rapide entre 2015 et 2019 (+ 16 %
) que l’évolution de l’Ondam constatée
sur la même période (+ 10 %
). À défaut d’une action déterminée sur les facteurs de risque
favorisant le développement de ces pathologies,
il en résultera un risque d’éviction au détriment
des autres prises en charge ou une dégradation de la trajectoire des dépenses d’assurance
maladie. Cet enjeu de soutenabilité est au cœur de la
convention
d’objectifs et de gestion (
COG)
2018-
2022 entre l’État et l’assurance maladie.
Ces données sanitaires et financières permettent de caractériser la dimension du gisement
d’efficience et de maîtrise des dépenses publiques, puis de réduction de ces dernières à plus
long terme. Elles portent également et surt
out la promesse d’un allongement de la durée de vie
en meilleure santé. La prévention en santé est une composante essentielle de la politique de
santé, qui doit trouver l’équilibre approprié entre préventif et curatif
: or, dans notre pays, elle
apparaît essentiellement axée sur les soins, avec une focalisation des autorités sanitaires sur
l’hôpital public. Ce n’est pourtant pas faute de consacrer à la prévention des efforts budgétaires
importants, qui rejoignent le niveau des pays comparables, mais avec des résultats très
inférieurs en termes de population atteinte et d’impact sur la santé. En effet, notre situation n’est
pas favorable, tant en termes d’inégalités territoriales et sociales de santé que de mortalité pour
les grandes pathologies (maladies NCV, cancers et diabète). Or, ces pathologies sont largement
évitables par une bonne prévention et une lutte efficace contre les principaux facteurs de risque
qui leur sont liées, comme la consommation de tabac et d’alcool ou une alim
entation inadaptée.
Les raisons de l’échec relatif de la prévention en France sont multiples
: outre la
gouvernance, certes renouvelée en 2016, mais qui peine à être assurée de manière coordonnée,
avec une dispersion des acteurs tant au niveau national
que local, l’implication des
professionnels et notamment des médecins généralistes est très limitée notamment parce que
les patients consultent avant tout sur des symptômes et que ces professionnels sont rémunérés
à l’acte et très peu au parcours de soins.
Il faut ajouter à ces obstacles, la difficulté à cibler les
populations à risque à partir de données partagées entre les acteurs de santé. Ceci explique aussi
bien le niveau des inégalités en matière d’accès à la prévention que l’incapacité à en évaluer l
es
effets et à réorienter le cas échéant la stratégie. C’est pourquoi, une attention particulière est
portée dans ce rapport sur l’apport du numérique, notamment en faveur du ciblage des publics
prioritaires, ainsi que du suivi et de l’évaluation des actio
ns de prévention.
Cette évaluation de politique publique fait suite à un premier rapport de la Cour sur le
sujet publié en 2011
6
.
6
Cour des comptes,
communication à la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale,
La prévention
sanitaire
, octobre 2011, disponible sur ccomptes.fr.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
26
Les questions évaluatives qui structurent le présent rapport ont été posée en ces termes :
1-
L’offre de prévention répond
-elle aux besoins (utilité de la politique) ?
En particulier, cette offre est-elle construite au niveau national comme au niveau
territorial à partir des besoins dont la satisfaction apparaît comme prioritaire au regard de l’état
de santé de la population générale et de ses sous-groupes ? Cette analyse doit conduire à
apprécier les stratégies retenues au niveau national (les plans de prévention et la stratégie de
santé) comme au niveau régional (PRS).
2-
L’accès aux dispositifs de prévention est
-il correctement et équitablement assuré
(équité) ?
Pour répondre à cette question, il convient d’analyser l’accès aux dispositifs et aux
messages de prévention : dépistages, vaccination, dispositifs de lutte contre le tabagisme et les
consommations nocives d’alcool
, rôle du médecin généraliste et de la médecine du travail,
qualité des messages de prévention et de promotion de la santé, notamment. Ceci implique
d’examiner les inégalités sociales et territoriales et les conditions du ciblage des usagers qui
restent en dehors de la prévention.
3-
L’efficacité et l’efficience
des programmes de prévention peuvent-elles être
documentées et évaluées?
L’enquête s’est attachée d’abord à mesurer le niveau de la dépense de prévention, ce qui
n’est pas chose simple car actuellement l’effort de prévention en France est mesuré à partir des
dépenses budgétaires dites institutionnelles et d’une simple estimation des dépenses de
l’assurance maladie identifiées comme relevant de la prévention (au total, environ 15 Md€, soit
222
par an et par habitant et moins de 0,67 % du PIB).
Ensuite, ont été appréciés les résultats obtenus des programmes de prévention mis en
œuvre
: modification des comportements, opérations « moi(s) sans tabac », taux de la
couverture vaccinale pour le HPV, évolution des indicateurs de la Rosp, etc.
Enfin, les évaluations disponibles sur l’impact des dispositifs de prévention ont été
examinées pour documenter la réponse à cette troisième question.
4-
Dans quelle mesure la prévention des grandes pathologies est-elle pertinente en tant
que politique de santé publique ?
De nombreuses questions préalables se posent à ce sujet : dispose-t-on de données pour
effectuer l’analyse de l’efficience économique en termes de dépenses de soins évitées par
rapport aux dépenses de prévention sur ces grandes pathologies ? Quelle amélioration de la
qualité de vie pour la population en résulte-t-
il, notamment quant à l’impact des actions sur
l’évolution des indicateurs épidémiologiques
:
diminution de l’incidence et de
la prévalence des
principales pathologies choisies.
La principale limite réside dans le fait que de tels indicateurs ne peuvent le plus souvent
être mesurés qu’à long terme pour les grandes pathologies. Ainsi ne pourra
-t-on mettre en
évidence un effet de
la prévention sur l’incidence du cancer du poumon qu’au bout de plusieurs
décennies de la diminution de la prévalence tabagique. Il est par ailleurs très difficile d’attribuer
exclusivement un infléchissement de l’incidence d’une pathologie à un dispositif
de prévention.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
INTRODUCTION
27
L’analyse des dispositifs de surveillance et le suivi d’indicateurs spécifiques peuvent
cependant permettre d’analyser la pertinence des outils disponibles pour évaluer l’impact des
politiques de prévention (registres des cancers notamment).
Enfin, ce rapport analyse le contexte renouvelé de la numérisation de la santé utile à la
prévention et au ciblage des actions et des publics prioritaires (données massives de santé,
objets et dispositifs connectés).
Le présent rapport relève d’abord q
ue la France obtient des résultats médiocres en
prévention par rapport aux autres pays malgré un effort financier comparable (I). La stratégie
de prévention a été renouvelée mais elle rencontre des limites tenant à sa déclinaison
opérationnelle (II). Il convient en conséquence d
’amplifier la politique de prévention et
d’accélérer sa mise en œuvre
, à partir des grandes orientations suivantes :
renforcer l’efficacité
de la politique de prévention et sa déclinaison opérationnelle, lutter résolument contre les
facteurs de risque, transformer les approches de prévention dans les pratiques professionnelles,
utiliser pleinement les potentialités du numérique en prévention (III).
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
Chapitre I
Des résultats médiocres
malgré un effort financier important
Le diabète, les cancers et les maladies neuro-cardio-vasculaires (NCV) occupent une
place croissante dans les dépenses d’assurance maladie
: leur augmentation a été supérieure à
celle de l’évolution annuelle de l’objectif national de dépenses d’assuran
ce maladie entre 2015
et 2019.
Ces trois pathologies sont à l’origine d’une mortalité prématurée élevée, qui pourrait être
évitée par une lutte déterminée et efficace contre les trois facteurs de risques qu’elles ont en
commun :
l’alcool, le tabac et l’obésité. Le nombre important d’années de vie perdues l’est
particulièrement au détriment des populations les plus défavorisées socialement.
L’effort global consacré par la France à la prévention sanitaire reste mal mesuré et repose
sur des estimations qui sont désormais anciennes et non-
exhaustives. Si les 15 Md€ de dépenses
annuelles estimées positionnent la France à un niveau comparable à celui des autres pays de
l’OCDE, les dépenses de prévention produisent néanmoins des résultats médiocres, tant au titre
des programmes instit
utionnels de prévention qu’à travers l’activité des professionnels de santé.
Ceci permet d’affirmer qu’en termes d’efficience et d’efficacité, les programmes de
prévention
n’atteignent pas leurs cibles.
I -
Le poids croissant des trois pathologies que sont les cancers,
le diabète et les maladies neuro-cardio-vasculaires
Les effectifs de malades concernés par ces pathologies sont importants : 3,9 millions de
personnes atteintes de diabète, 5,1 millions souffrant de maladies cardio-vasculaires, et
3,3 millions de personnes atteintes de cancer
7
. Près de 2,3 millions ont au moins deux de ces
trois pathologies. Ces personnes ont présenté un risque majoré substantiel de complications et
de décès en cas d’infection par le Sars
-CoV-2, et sont plus fragiles devant les autres pathologies.
7
À celles-ci pourraient être ajoutées près de 8,4 millions de personnes traitées pour risques cardiovasculaires et
0,1 million personnes au titre de la dialyse, ces deux prises en charge se situant pour l’une en amont des
accidents
vasculaires cérébraux (AVC) et l’autre souvent en aval d’un diabète
(dialyse).
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
30
La prise en charge de ces pathologies mobilise un quart des dépenses annuelles de
l’assurance maladie avec près de 50 Md€ en traitement curatifs, et s’avère de de plus en plus
coûteuse pour ce qui est du champ de la cancérologie.
Principales définitions en épidémiologie
-
Incidence :
mesure le nombre de nouveaux cas d’une maladie apparus dans une population donnée
pendant une période de temps donnée.
-
Prévalence :
mesure le nombre de cas d’une pathologie à un instant donné. La prévalence dépend
de l’incidence et de la durée moyenne de la maladie (survie, guérison). Elle cumule les anciens cas
non-guéris et les nouveaux cas vivants.
-
Facteur de risque :
tout attribut, caractéristique ou exposition d’un sujet qui augmente la
probabilité de développer une maladie ou de souffrir d’un traumatisme.
A -
Trois maladies en forte expansion
Un peu plus de 10 millions de personnes, soit 15 % des assurés du régime général, étaient
incluses en 2019 dans au moins une de ces trois grandes familles de pathologies, et 2,3 millions
étaient affectées par au moins deux ou trois d
’entre elles
.
Tableau n° 1 :
effectifs des trois principales pathologies dans la population des assurés
du régime général (après intégration RSI et régime étudiants) et des sections locales
mutualistes en 2019
Effectifs 2019
%
assurés
Patients uniquement diabétiques
2 491 946
4 %
Patients atteints uniquement de pathologies cardiovasculaires
3 279 095
5 %
Patients uniquement atteints de cancer
2 115 201
3 %
Patients diabétiques et atteints de maladies cardiovasculaires
964 756
1 %
Patients cancéreux et diabétiques
296 569
0 %
Patients cancéreux et atteints de maladies cardiovasculaires
674 095
1 %
Patients diabétiques, cancéreux et atteints de maladies
cardiovasculaires
211 290
0 %
Nombre de patients différents (personnes uniques)
10 032 952
15 %
Nombre de patients au moins diabétiques
3 964 561
6 %
Nombre de patients au moins atteints de cancers
3 297 155
5 %
Nombre de patients au moins atteints de maladies cardiovasculaires
5 129 236
8 %
Source : Cnam, rapport Charges et produits pour 2022 (uniquement des bénéficiaires du régime gén
éral ou d’une section
locale mutualiste après intégration du RSI et du régime étudiant)
Alors que la population française a augmenté de 0,84 % sur la période 2015-2019, les effectifs
pris en charge au titre de ces pathologies croissaient dans le même temps entre 9 % et 10 %.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
DES RÉSULTATS MÉDIOCRES MALGRÉ UN EFFORT FINANCIER IMPORTANT
31
Tableau n° 2 :
évolution des effectifs de ces trois pathologies sur la période 2015-2019
Effectifs en milliers
2015
2019
Évolution en
valeur absolue
%
Population française
66 422
66 978
556
0,84 %
Patients atteints au moins de diabète
3 630
3 964
334
9,20 %
Patients atteints au moins de cancers
2 996
3 297
301
10,05 %
Patients atteints au moins de maladies
neuro-cardiovasculaire
4 651
5 129
478
10,28 %
Source : Cnam, rapport Charges et produits pour 2022 (figure 8) et Insee
Note :
les effectifs par pathologies comprennent les patients atteints d’au moins d’une des trois pathologies de l’enquête
D’ici à 2023, par rapport aux effectifs standardisés (en fonction de l’âge) de 2018, le
nombre de malades cardiovasculaires devrait augmenter de 0,6 million, le nombre de diabétiques
de 0,46 million et celui de patients atteints de cancers de 0,23 million, selon le rapport « Charges
et produits » de la Cnam pour 2021. Ce document a établi des projections des effectifs par grandes
pathologies en 2023,
en distinguant les effets démographiques, c’est
-à-dire la croissance de ces
effectifs liée au vieillissement de la population, des effets épidémiologiques de ces grandes
pathologies, c’est dire leur croissance non liée au facteur d’âge. L’e
ffet démographique
représentait près des deux-
tiers et l’effet épidémiologique le tiers restant.
1 -
Une prévalence du diabète en progression et qui reste sous-estimée
Le diabète
8
affecte 5,9 % de la population française (3,9 millions en 2019) et a progressé
de 9,2 % (0,33 million) entre 2015 et 2019. Ce chiffre ne prend en compte ni les diabétiques
diagnostiqués (environ 270 000 personnes) mais non-traités sur le plan pharmacologique, ni les
diabètes non diagnostiqués (soit environ 763 000 personnes), ce qui conduirait à une sous-
estimation de la prévalence du diabète de 26 %. Au final, près de 5 millions de personnes en
France seraient en réalité concernées par cette pathologie, dont un quart sans le savoir, ce qui
renforce les enjeux du dépistage. L
es systèmes d’information de l’assurance maladie, qui sont
très peu médicalisés, ne permettent pas de distinguer les diabètes de type 1 de ceux de type 2,
qui sont pourtant des maladies très différentes.
Le diabète touche une fois et demi plus les hommes que les femmes. Il affecte les classes
d’âge élevées, plus d’un homme sur cinq âgé de 70 à 84 ans étant diabétique en France en 2015.
8
Santé Publique France donne la définition suivante du diabète : « Le
diabète sucré est une affection métabolique,
caractérisée par une hyperglycémie chronique (taux de sucre dans le sang trop élevé) liée à une déficience, soit
de la sécrétion de l’insuline, soit de l’action de l’insuline, soit des deux. Il existe plusieurs t
ypes de diabète : type 1
survenant essentiellement chez l’enfant ou l’adulte jeune ; type 2 survenant essentiellement chez l’adulte ; diabète
gestationnel survenant pendant la grossesse ou des types de diabète plus rares résultant de conditions spécifiques
ou génétiques. Le diabète de type 2 est la forme la plus fréquente (environ 92 % des cas) et peut évoluer sans
symptôme pendant plusieurs années. Son dépistage est réalisé à jeun par une prise de sang qui permet de mesurer
la glycémie. Une valeur anormale (supérieure à 1,26 g/l ou 7 mmol/l) doit être confirmée par un second dosage.
Outre les antécédents familiaux, les principaux facteurs de risque du diabète de type 2 sont le surpoids et l’obésité
ainsi que le manque d’activité physique, facteurs liés
aux habitudes de vie et pouvant être limités par des mesures
de prévention primaire ».
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
32
La gravité de cette pathologie reste sous-estimée en population générale, à la différence du cancer.
Selon une étude de Santé publique France de 2016
9
, les complications liées au diabète sont
particulièrement nombreuses et fréquentes, renforçant les enjeux de prévention secondaire :
infarctus du myocarde transmural, accident vasculaire cérébral (AVC), plaie du pied, amputation
de membre inférieur, rétinopathie diabétique, besoin de dialyse ou de greffe rénale.
2 -
Une progression soutenue des cancers,
notamment du fait du poids du cancer du poumon
Les personnes traitées pour un cancer actif ou sous surveillance en 2019 s’élevaien
t
à 3,3 millions, soit 4,92 % de la population française
10
. Ces derniers ont augmenté de 10 % sur
la période 2015-2019, ce qui représente près de 0,3 million de cas supplémentaires, sachant que
cette prévalence résulte du solde entre les nouveaux cas, les patients survivants et les décès.
Son augmentation s’explique par celle de la survie, qui s’est substantiellement améliorée grâce
aux nouveaux traitements, alors que les nouveaux cas et les décès sont en baisse.
En 2018, 382 000 nouveaux cas de cancers ont été diagnostiqués (204 600 chez l'homme
soit 330 nouveaux cas pour 100 000 hommes, et 177 400 chez la femme soit 204 pour
100 000 femmes). Les hommes représentent 54 %
de ces nouveaux cas. L’incidence est
globalement stable, en baisse de 1,4 % pour les hommes et en hausse de 0,7 % pour les femmes.
Chez l’homme, le cancer de la prostate représentait en 2018 50
400 nouveaux cas, celui du
poumon 31 200, et le cancer colo-rectal 23 000. Chez la femme, le cancer du sein représentait
58 500 nouveaux cas, le cancer colorectal 20 100 cas en 2018 et le cancer du poumon 15 100.
L’âge médian du diagnostic est de 67 ans chez l’homme et 68 chez la femme.
Le cancer représente la première cause de mortalité chez les hommes et la seconde chez
les femmes : 157 000 personnes (89 600 chez l'homme soit 124 décès pour 100 000 hommes et
67 800 chez la femme soit 72 décès pour 100 000 femmes) en sont décédées. Le taux de
mortalité standardisé
11
est néanmoins en baisse de 2 % chez les hommes et de 0,7 % chez les
femmes entre 2010 et 2018. Cette diminution est très largement compensée en valeur absolue
par l’accroissement de la population
,
et l’arrivée des classes nombreuses du
baby-boom
dans
les tranches d’âge pour lesquelles le risque intrinsèque s’accroît comme le relève l’Inca
. Cet
effet démographique est installé pour les vingt-cinq prochaines années. Enfin, la situation de la
France en terme de cancers est plus défavorable que celle des autres pays européens en termes
de mortalité prématurée selon les standards internationaux (cf.
infra
).
3 -
Une croissance très forte des maladies neuro-cardio-vasculaires
mais une moindre mortalité que dans d’autres pays.
Les maladies cardiovasculaires et les AVC recouvrent selon Santé publique France «
un
ensemble diversifié de maladies fréquentes et graves avec en premier lieu, les infarctus du
9
Santé publique France,
« Le poids du diabète en France. Situation épidémiologique
», novembre 2018.
10
Cnam, rapport Charges et produits pour 2021, juin 2020.
11
Pour permettre une comparaison valable entre les hommes et les femmes, la standardisation consiste à neutraliser
les différences de structure
d’âge entre la population masculine et féminine.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
DES RÉSULTATS MÉDIOCRES MALGRÉ UN EFFORT FINANCIER IMPORTANT
33
myocarde, les accidents vasculaires cérébraux, l’insuffisance cardiaque, les maladies
vasculaires périphériques, les maladies hypertensives
».
La Cnam évalue à 5,1
millions les patients atteints d’une maladie
NCV en 2019, soit
7,66 % de la population française. Chaque année, on constate environ 120 000 infarctus du
myocarde et 140 000 accidents vasculaires cérébraux. Le traitement du risque cardiovasculaire
concerne une population plus large encore de près de 8,4 millions de personnes, non prise en
compte dans cette étude. Près de 500 0000 personnes sont atteintes d’insuffisance cardiaque.
On observe au cours des 15 dernières années
d’une part une hausse d
u nombre d
’infarctus du
myocarde chez les moins de 65 ans, particulièrement marquée chez les femmes,
d’autre part
une hausse des AVC, désormais première cause de mortalité chez les femmes (la 3
ème
pour les
hommes), et enfin, une augmentation des hospitalisations pour embolie pulmonaire chez les
moins de 65 ans.
Avec 150 000 décès au total en 2018 selon l’Institut Pasteur
de Lille
12
, les pathologies
NCV constituent la deuxième cause de décès après les cancers en population générale, avec
25 % des décès annuels, mais la première cause chez les femmes
13
. Entre 2002 et 2014, la
mortalité qui leur est liée a néanmoins baissé de 13,5 %
14
. Bien qu’élevé, le ta
ux de mortalité
cardio
vasculaire en France reste le plus faible d’Europe. En 2019, la mortalité par maladie
cardiaque ischémique frappait 80 personnes pour 100 000 habitants et la mortalité par AVC
56 personnes pour 100 000 habitants en France, contre
176 et 96 respectivement dans l’Union
européenne (après neutralisation des différences de structure par âge de la population)
15
.
À cet égard, la situation de la France se compare favorablement vis-à-vis de tous ses
voisins.
Un risque majoré de forme sévère et de mortalité des patients atteints de ces trois
pathologies, observé au cours de la pandémie de Sras-Cov-2
Dans le cas de la covid 19
comme pour d’autres affections, les patients déjà atteints de
pathologies chroniques ou avec des facteurs de risques (obésité, hypertension artérielle) sont par
nature plus susceptibles de développer des formes graves et de conduire à des décès que le reste de la
population. Il s’agit en particulier de ceux atteints de diabète et d’obésité
.
Des travaux de recherche du CHU de Lille
16
relevaient dès le 7 avril 2020 que «
dans une étude
de cohorte portant sur 124 patients (CHU Lille), l’obésité sévère (IMC 35 kg/m2) augmente
considérablement le besoin de ventilation mécanique chez les patients admis en unité de soins
intensi
fs pour le Cov2 du SRAS, indépendamment du diabète et de l’hypertension artérielle
17
».
12
62 870 chez les hommes et 73 300 chez les femmes (maladies cardiovasculaires : recherche, facteurs de risque
et prévention - Institut Pasteur de Lille (pasteur-lille.fr).
13
Insee, bilan démographique 2014 qui enregistre au total 555 000 décès pour 2014.
14
Aussi bien pour les hommes que pour les femmes.
15
OCDE,
Health at a glance
, 2019.
16
«
High prevalence of obesity in severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2) requiring
invasive mechanical ventilation
»,
Obesity
, 2020.
17
Le professeur Mercé Jourdain du CHU de Lille a présenté sur les réseaux sociaux en avant-première le 7 avril
2020 les principaux résultats de l’étude
.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
34
Une autre étude, Coronado
18
, portant sur le risque pour les malades diabétiques de faire une
forme grave ou d’être intubés, et incluant 2
951 patients diabétiques dans 68 centres hospitaliers, a
identifié huit facteurs péjoratifs (dont certains traitements pour le diabète ou des complications
cardiovasculaires) et trois protecteurs. Elle concluait le surpoids majore le risque de forme sévère de
la maladie, et l’obésité celui d’une intubation.
Une analyse de Santé publique France
19
portant sur le premier semestre 2020 observait que
30 % des patients hospitalisés diabétiques au titre de la covid 19 ont été admis en unités de
réanimation et de soins intensifs continus (Ursic), et 25 %
sont décédés à l’hôpital.
Ce constat souligne la nécessité de suivre et traiter les facteurs de risques (obésité,
hypertension, tabac, alcool) de façon plus affirmée, très en amont des crises épidémiques, pour en
limiter les effets lorsque
ce genre d’évènement survient.
B -
Un impact sanitaire et un coût budgétaire importants
Tant sur le plan de la santé publique que budgétaire, ces trois familles de pathologie font
peser une charge importante aussi bien en termes d’années de vie perdue
s en bonne santé, que
de dépenses publiques, dont la croissance dépasse largement celle de l’Ondam sur les dernières
années.
Le poids de ces pathologies s’apprécie particulièrement au regard de la mortalité
prématurée. Elle est particulièrement élevée chez les hommes en France. Selon la définition de
l’Insee (décès avant 65 ans
20
, cf. annexe 3), 19 % des décès (118 690
21
décès sur 619 286)
rentrent dans cette définition, dont 42 550 décès chez les femmes et 76 140 chez les hommes,
soit 1,7 fois plus de décès prématurés chez les hommes que chez les femmes. En tendance, une
légère
baisse peut être observée chez les hommes et à l’inverse l’indicateur ne se s’améliore
plus chez les femmes (hausse du cancer du poumon, hausse des maladies cardiovasculaires).
Les cancers représentent la première cause de mortalité prématurée (40 % en moyenne : 36 %
des décès masculins et 47 % des décès féminins)
22
, devant les morts violentes
23
(17 %) et les
maladies cardiovasculaires (12 %). Les p
athologies liées à l’alcool représentent 6
% de ces
décès prématurés. Cancers et maladies cardiovasculaires représentent ainsi la moitié de ces
décès prématurés et très souvent évitables, car accessibles à des mesures de prévention.
Le poids de ces mal
adies s’apprécie de manière plus fine au
-delà de la mortalité
prématurée avec la notion d’années de vie perdues en bonne santé, les maladies chroniques se
manifestant de plus en plus par des incapacités fortes. Les travaux du «
Global Burden of
disease
» (GBD) en fournissent un bon indicateur.
18
«
Diabète et covid 19 : les leçons de Coronado
»
, Médecine des maladies métaboliques, tome 15 n° 1 février 2021.
19
«
Hospitalisations pour covid 19 au 1
er
semestre 2020 chez les personnes traitées pharmacologiquement pour
un diabète en France
», Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) covid 19 n° 4, 23 mars 2021.
20
Le Haut Conseil de Santé Publique considère que l’âge de 75 ans devrait être celui permettant de caractériser la
mortali
té prématurée, néanmoins l’Insee poursuit le calcul avec l’âge de 65 ans et l’OCDE avec celui de 69 ans.
21
Cela représente la population d’une ville comme Besançon.
22
Données Eurostat cités dans « Mortalité prématurée », La santé observée dans les pays de Loire, 8 février 2016,
ORS Pays de Loire.
23
Il s’agit des suicides et des accidents de la route. Cela concerne essentiellement la tranche d’âge de 18 à 35 ans.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
DES RÉSULTATS MÉDIOCRES MALGRÉ UN EFFORT FINANCIER IMPORTANT
35
Un standard international sur les causes de mortalité et le poids des maladies dans le
monde : Le «
Global Burden of Disease
»
Le
Global Burden of Disease
(GBD) est une étude annuelle internationale qui vise à quantifier
les effets sur la santé de plus de 100 maladies et blessures dans huit régions du monde (171 pays), en
estimant la morbidité et la mortalité selon l'âge, le sexe et la région géographique. Elle s’appuie sur
une collaboration de plus de 1 800 chercheurs de 127 pays. Elle est placée sous la direction de
l'investigateur principal Christopher Murray à l'Institute for
Health Metrics and Evaluation
(IHME)
de l'université de Washington. Celle-ci met en ligne depuis 2012 les résultats issus des données
trans
mises par chaque pays. Il s’agit d’un standard international sans équivalent et le seul outil
permettant une comparaison internationale reconnu par toutes les autorités publiques en matière de
santé publique.
L’étude du GBD permet notamment de mesurer l’i
mpact sur
l’espérance de vie en bonne santé
(D
aly’s
24
) de chacune des grandes pathologies. En 2019, les cancers représentaient 19,74 % des
années de vie en bonne santé
potentiellement perdues pour les pays d’Europe de l’Ouest contre
21,28 % pour la Fr
ance. S’agissant des maladies cardiovasculaires la France est en meilleure situation
avec 12,82 %
des Daly’s pour la France contre un taux de 16,0
5 %
pour les pays d’Europe de l’Ouest.
La France participe à cette étude internationale depuis le début. Elle travaille également à
déployer ces méthodes dans le cadre de l’initiative européenne du «
European Burden of Disease
Network
». Santé publique France
et la Cnam ont noué une convention pour mettre en œuvre les
méthodes d’estimation permettant de mesurer le nombre d’années de vie perdues. Il se base sur les
données du
centre d’épidémiologie sur les causes médicales des décès (
CépiDC) en matière de causes
médicales de mortalité, dont les dernières disponibles datent de 2016. Les premiers résultats de ces
travaux ont été publiés dans le rapport charges et produits pour 2022 publié fin juin 2021, et font
apparaitre entre 7,3 millions et 10 millions d’années de vie perdues, selon l’hypothèse retenue en
terme d’espérance de vie. Les cancers représentent 35
% de ces années de vie perdues et les maladies
de l’appareil circulatoire 1
8 %. Ces deux causes représentent près de la moitié des années de vie
perdues.
L’enjeu pour la France, au regard de ces travaux internationaux, est de décliner au niveau
régional
et local cette analyse, comme l’agence anglaise
Public Health England
l’a fait. Ceci
constituera un puissant levier de ciblage et donc d’efficience de la politique de prévention.
Les dépenses de l’assurance maladie obligatoire liées à ces trois pathologie
s représentent
un montant de 47 Md€, en progression de 16
% sur la période 2015- 2019. Leur croissance est
supérieure à celle de l’Ondam (+
10 %).
Si l’écart entre ces deux taux se maintient dans les
années à venir, ces pathologies risquent donc à terme de mobiliser une part croissante de
l’évolution annuelle de l’Ondam
: la hausse des dépenses liées à ces trois pathologies
représentait 33 %
de l’évolution annuelle de l’
Ondam en 2015, et 41 % en 2019. Il y a donc
dans les actions de prévention de ces trois pathologies, un enjeu de maitrise de la trajectoire des
dépenses d’assurance maladie de moyen et long terme.
24
Disability adjusted life years
:
il s’agit de l’espérance de vie corrigée de l’incapacité, à savoir la mesure de
l’espérance de vie diminuée du nombre d’années de vie «
perdues
» à cause de la maladie, du handicap ou d’une
mort précoce.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
36
Tableau n° 3 :
d
épenses d’assurance maladie pour les trois grands groupes de
pathologie
en Md€ (tous régimes)
2015
2016
2017
2018
2019
Evol.
19/15
Cancers
16,3
17,1
18,2
19
20,1
23 %
Diabète (I et II)
7,8
7,7
8
8,2
8,6
10 %
Maladies cardiovasculaires
16
16,4
17
17,3
17,9
12 %
Total périmètre de l'enquête
40,1
41,2
43,2
44,5
46,6
16 %
Montant Ondam (réalisé)
181,8
185,1
190,7
195,2
200,3
10 %
% dans les dépenses de l'Ondam
22 %
22 %
23 %
23 %
23 %
Hausse annuelle des dépenses
des 3 pathologies en Md€
1,1
2
1,3
2,1
Hausse annuelle de l'Ondam
3,3
5,6
4,5
5,1
Part de la hausse annuelle des trois pathologies
dans celle de l'Ondam
33 %
36 %
29 %
41 %
Source : Cnam, rapport Charges et produits cartographie des dépenses pour 2022
version juillet 2021 (tous régimes)
Note : Champ : régim
e général (y compris sections locales mutualistes) extrapolé à l’ensemble des régimes. Cartographie
version juillet 2021 (G8)
La prise en charge des cancers explique la majeure partie (+ 23 %) de cette hausse, avec
une progression de 0,6 Md€ à 1 Md€ chaque année sur cette période. Au
-delà de la hausse des
effectifs dans cette pathologies, les innovations thérapeutiques (comme les immunothérapies,
les
CAR T Cells
25
) ont fait croître le coût des prises en charge de 16 %, celui-ci passant de
5 155
€ par patient et par an en 2013 à 5
979 € en 2018
26
.
Pour les maladies cardiovasculaires comme pour le diabète, la progression des effectifs
explique à elle seule l’essentiel de la croissance des dépenses. Le co
ût annuel par patient est
resté stable pour le diabète et a même baissé de 3 % pour les maladies cardiovasculaires sous
l’effet de la baisse des prix de certains médicaments. La tendance haussière devrait se
poursuivre dans les prochaines années
selon l’
assurance maladie : des taux moyens de
croissance annuelle des dépenses liées à la prise en charge de ces pathologies compris entre
1,7 % par an pour les cancers, 2,3 % pour le diabète et 2,5 % par an pour les malades
cardiovasculaires, sur la période 2018-2023
27
.
25
Les CAR-
T cells (pour cellules T porteuses d’un récepteur chimérique) sont des thérapies géniques. Ces
nouveaux traitements
utilisés pour le moment en onco-hématologie
sont fabriqués à partir des lymphocytes T
du patient qui, une fois modifiés génétiquement et réinjectés, sont capables de reconnaitre et de détruire
spécifiquement les cellules cancéreuses. Ils sont administrés en une injection unique (Haute Autorité de santé).
26
Cnam, rapport Charges et produits pour 2021 (juillet 2020).
27
Source : Cnam, Rapport charges et produits pour 2021 (juin 2020).
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
DES RÉSULTATS MÉDIOCRES MALGRÉ UN EFFORT FINANCIER IMPORTANT
37
II -
Des populations et des territoires plus affectés
que d’autres
par ces pathologies
Ces trois pathologies, tout comme les facteurs de risques communs associés (tabac,
alcool, obésité), affectent davantage certaines populations, notamment les plus défavorisées.
Celles-ci ont en effet peu spontanément recours au système de santé, a fortiori dans sa
dimension préventive, alors même que le système de santé n’est pas organisé pour «
aller vers »
elles. Ces populations se concentrent sur certains
territoires, souvent d’anciens bassins miniers
ou industriels ou des communes ou quartiers urbains défavorisés.
A -
Un « gradient social » très marqué,
révélé par une forte surmortalité masculine
Les écarts constatés de la prévalence de ces pathologies dans
la population s’expliquent
principalement par les déterminants sociaux (revenu, logement, éducation, etc.) qui dessinent
un gradient social, révélateur d’inégalités sociales de santé.
Les inégalités sociales : concepts et illustrations
Les inégalités sociales en santé
représentent les causes, inéquitables et évitables, des
problèmes de santé auxquelles les populations sont soumises, que ce soit à l’intérieur d’un pays ou
entre différents pays. Elles traduisent le fait que les populations ne sont pas sur
un pied d’égalité en
ce qui concerne leur santé, et elles reflètent les inégalités qui existent au sein d’une société ou entre
différentes sociétés.
Ainsi, en 2016, l’Insee publiait l’espérance de vie selon le diplôme, et montrait, notamment,
que l’espér
ance de vie des hommes diplômés du supérieur dépassait de 7,5 ans celle des non
diplômés
28
.
Le gradient social
traduit la manière dont les inégalités sociales de santé se distribuent au sein
de la société selon une stratification souvent en terme de niveau
de revenu ou de niveau d’étude.
Selon la même étude de l’Insee, l’espérance de vie à 35 ans pour un homme, entre 2009 et
2013, était de 48,2 ans pour les personnes diplômées de l’enseignement supérieur, 46,4 ans pour celles
titulaires d’un baccalauréat,
44,7 ans
pour celles titulaires d’un CAP ou BEP et 43,6
ans pour les
personnes du niveau brevet ou CEP et 40,7 ans pour les personnes sans diplôme.
Les déterminants de la santé
sont tous les facteurs qui influencent l’état de santé d’une personne,
et q
ui sont de différentes natures. Ils comprennent d’une part
des critères biologiques et physiologiques,
tels que le sexe, l’âge ou le patrimoine génétique, et d’autre part les déterminants
de la santé.
Les conséquences des inégalités sont en général de deux ordres : une espérance de vie
significativement plus faible de plusieurs années pour les catégories défavorisées, et un nombre
supérieur d’années affectées par la maladie ou le handicap. Ceci entraine de nombreuses
situations de dépendance ou de hand
icap nécessitant l’aide d’un tiers, voire des incapacités
28
Insee.fr.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
38
professionnelles conduisant à des pertes de revenus
29
.
Elles constituent un motif d’entrée dans la
pauvreté ou d’aggravation de celle
-
ci, renforçant l’intérêt d’une prévention
sanitaire plus active.
Les facteurs de risque communs aux trois pathologies étudiées sont particulièrement
déterminés par le revenu et le diplôme.
Les inégalités face au tabac sont visibles à la fois globalement et en tendance, avec une
baisse du tabagisme plus ou moins forte constatée sur les dernières années, consécutivement
aux augmentations tarifaires.
Globalement, 42,7 % des chômeurs fumaient quotidiennement en 2019, contre 25 % en
population générale. Chez les jeunes, la prévalence du tabac dans les lycées professionnels
30
est plus élevée que dans les lycées généraux. Les secteurs professionnels en aval de ces
formations sont en conséquence davantage affectés : le bâtiment et les travaux publics, la
restauration et l’hôtellerie, les transports et les spectacles.
En tendance, entre 2000 et 2019 selon Santé publique France
et l’observatoire des
inégalités
31
, le taux de fumeurs quotidiens, est de 31 % au sein des populations aux revenus les
moins élevés (contre 30 % en 2000), de 24 % chez celles aux revenus intermédiaires (contre
31 % en 2000) et enfin de 18 % pour les revenus les plus élevés (contre 23,8 % en 2000)
32
.
Le lien entre le niveau de revenu et la conso
mmation d’alcool existe également, mais
n’est pas aussi exclusif que pour le tabac
:
il varie également selon l’âge et le sexe. La dernière
enquête de Santé publique France en 2017
33
a cherché à mesurer le respect du « repère de
consommation »
34
. Parmi le
s résultats, les auteurs de l’étude relèvent
: «
(...) la population
dépassant ce repère était majoritairement masculine, en emploi, de niveau de diplôme inférieur
ou égal au baccalauréat ; environ un tiers de cette population avait un revenu mensuel net
inférieur ou égal à 1 200 euros
». La combinaison de ces deux facteurs de risques est également
très forte : 80 %
des personnes présentant une dépendance à l’alcool présentent aussi une
dépendance au tabac.
Enfin, concernant la prévalence du surpoids
et de l’obésité dans notre pays, plusieurs
études ont été menées, parmi lesquelles l’Étude
nationale nutrition santé (ENNS, 2006) et
29
Les inégalités de vie en bonne et en mauvaise santé, Emmanuelle Combois, : approche démographique et état
des lieux ADSP n° 113, avril 2021.
30
C’est aussi le cas dans les centres d’apprentissages et les maisons familiales et rurales.
31
L’observatoire des inégalités est un organisme indépendant d’intérêt général qui a pour obje
ctif de mesurer les inégalités.
32
Observatoires des inégalités, «
Tabac : un marqueur social
»
,
2021, (inegalites.fr) et Santé publique France,
BEH n° 14, mai 2020.
33
Santé publique France, BEH n° 10-11, «
Nouveau repère de consommation d’alcool et usage
: résultats du
baromètre de Santé publique France 2017
, 26 mars 2019.
34
Ce repère est constitué de trois dimensions : 1/ ne pas consommer plus de 10 verres standard par semaine, 2/ pas
plus de 2 verres standard par jour et 3/ avoir des
jours dans la semaine sans consommation. L’objectif de l’étude
était de situer la consommation hebdo
madaire d’alcool observée en
France en 2017 par rapport à ce nouveau
repère.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
DES RÉSULTATS MÉDIOCRES MALGRÉ UN EFFORT FINANCIER IMPORTANT
39
l’étude
Esteban (2015)
35
. La comparaison des données de surpoids (obésité incluse) en fonction
du sexe et du niveau de diplôme montre une surreprésentation à la fois des hommes par rapport
aux femmes (même si les taux progressent davantage chez ses dernières) ainsi qu’une plus forte
proportion de personnes en surpoids dans les catégories sociales au niveau scolaire moindre.
Les pathologies favorisées par ces facteurs de risques sont elles-mêmes marquées par les
inégalités sociales.
En 2017, une étude a relevé une prévalence du diabète deux fois plus élevée chez les
bénéficiaires de la CMU-C (4 %) de moins de 60 ans que chez les non-bénéficiaires (2,1 %)
36
.
Une autre étude de Santé publique France a mis en évidence une progression des maladies
cardiovasculaires proportionnelle à l’indice de désavantage social de la commune, à structure
d’âge ident
ique. Pour les moins de 65 ans, le lien est encore plus manifeste et concerne
davantage les hommes
37
. Des constats similaires ont été faits dans le champ du cancer,
singulièrement pour celui du poumon. Une étude a démontré que le risque de développer ce
c
ancer augmente à mesure que le niveau d’études diminue
38
, même si des expositions
professionnelles peuvent également expliquer une partie ce résultat.
Plus affectées par les facteurs de risques étudiés dans cette enquête, les catégories socio-
professionnelles défavorisées ont également un recours moindre aux offres de prévention et au
système de soins primaires. Les raisons en sont nombreuses : la représentation souvent surestimée
de leur propre santé, celle à l’inverse souvent minorée des facteurs de risq
ue et des pathologies
(
a fortiori
quand les conséquences se manifesteront plusieurs années, voire dizaines d’années plus
tard), l’attention portée par les professionnels de santé dont il a été démontré qu’elle varie en
fonction du statut social du patient
39
et les coûts des dispositifs, en sont les principaux facteurs
explicatifs, comme de nombreuses études en France l’ont mis en évidence. Enfin, elles ont un
recours beaucoup plus tardif au système de santé et présentent de ce fait des pathologies à un
stad
e avancé, avec pronostics plus défavorables, ainsi que des difficultés d’observance aux
traitements ou aux conseils hygiéno-diététiques qui leurs sont délivrés
40
.
35
Santé publique France, BEH n° 13, «
Corpulence des enfants et des adultes en France métropolitaine en 2015.
Résultats de
l’étude Esteban et
évolution depuis 2006
», juin 2017. Santé Publique France gère cette étude
nationale dont elle précise ainsi la fonction :
« Esteban est une nouvelle étude nationale de santé publique. Elle
vise notamment à mesurer notre exposition à certaines substances de l’environnement, à mieux connaître notre
alimentation et notre activité physique et à mesurer l'importance de certaines maladies chroniques dans la
population. Construite pour être répétée tous les 7 ans environ, Esteban permettra de recueillir, sur le long terme,
des données précieuses pour développer une vision plus globale de la santé, qui associe environnement,
alimentation, nutrition, activité physique et maladies chroniques »
36
Santé Publique France,
« Le poids du diabète en France. Situation épidémiologique
», novembre 2018.
37
Santé Publique France, «
Mortalité cardiovasculaire et désavantage social en France en 2011
», avril 2016.
38
«
Les inégalités sociales de santé ne sont pas seulement une affaire de comportement individuel. L’exemple du
cancer du poumon chez les hommes
», G. Menvielle, Soépidmio, 26 septembre 2019.
39
« Is perceived social distance between the patient and the general practitioner related to their disagreement on
patient’s health status
? »
,
Patient and education counseling
n° 91, avril 2013.
40
«
La contribution des soins de proximité à la réduction des inégalités sociales de santé
», Sandrine Danet,
Actualité et dossier en santé publique n° 113 avril 2021.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
40
L’exemple québécois
: le lien entre soins de ville et services sociaux
L’idée de proposer un
bouquet de services alliant des soins primaires avec des services sociaux
a émergé peu à peu au Québec en 1972 autour des centres locaux de services communautaires
(CLSC). Au début des années 2000, les services sanitaires et sociaux, proposés jusque-là à
l’initiative
des promoteurs de ces centres et organisés par quartier, ont été standardisées et rendus obligatoires,
en s’intégrant dans les programmes développés par le ministère de la santé et des services sociaux.
Devenus des centres de santé et de services sociaux (CSSS) en 2004, ils ont été rationalisés une
nouvelle fois en 2015 pour devenir des centres intégrés de santé et de services sociaux (CISS). Leur
nombre a été significativement réduit (de 182 à 28), quelques-uns sont devenus universitaires
(CIU
SS), d’autres se sont spécialisés ou sur
-spécialisés, introduisant une forme de gradation dans
l’offre de soins primaires de services sociaux.
En parallèle a été prônée la doctrine du « aller vers », empruntée au domaine de la lutte contre
la pauvreté, et qui vise à projeter les acteurs de la promotion de la santé, professionnels de santé ou
non, au-
devant des populations qui restent éloignés du soin, afin de les motiver à prendre soin d’eux
notamment par des actions de prévention préservant leur capital santé.
En France, la loi du 26 janvier 2016 en a apporté une première transposition avec la création
de la médiation en santé, qui vise à améliorer l’accès aux soins et à la prévention, à ce jour limitée au
champ des établissements publics de santé (article L. 1110-13 du code de la santé publique). La Haute
Autorité de santé en a élaboré les référentiels dès 2017
41
, mais cette pratique reste peu développée,
faute de financements et de personnes formées. Les communautés professionnelles de territoire de
santé (CPTS), créées par la même loi, intègrent une compétence en matière de prévention.
L’accès plus facile à des offres de prévention pose la question de la gratuité de ces
dispositifs, c’est
-à-dire de leur prise en charge complète sans avance de frais. Le reste à charge
comme l’avance de frais constituent en effet pour les personnes défavorisées un obstacle
rédhibitoire dans l’accès à la prévention et aux soins. Deux illustrations peuvent en être
apportées : la prise en charge du vaccin
human papillomavirus
(HPV) et celle des traitements
nicotiniques avant 2019. Le taux de couverture vaccinale au HPV des jeunes filles présente à
cet égard en France de fortes disparités sociales, comme le relevait Santé publique France en
2019
42
. Ce vaccin n’est à ce jour remboursé qu’à 6
5 % (en dehors de certains centres de
vaccination), entraînant un reste à charge qui peut être dissuasif. Cet obstacle devrait
prochainement être levé : la feuille de route de la stratégie décennale du cancer prévoit en effet
sa prise en charge à 100 % avant 2024
43
. S’agissant des traitements nicotiniques substitutifs,
l’efficience de leur prise en charge à 100
% a été démontrée en 2013, notamment en direction
41
Haute autorité de santé, «
La médiation en santé pour les personnes éloignées des systèmes de prévention et de
soin
», juillet 2017.
42
Santé publique France, BEH n° 22-23, «
Influence des facteurs socio-économiques sur la vaccination HPV chez
les jeunes filles en France
», 17 septembre 2019 : «
Au niveau de la commune, la vaccination était associée à
l’indice de désavantage social, la taille de l’unité urbaine, le taux d’immigrés et l’accessibilité aux gynécologues.
Globalement la prévalence de la vaccination à HPV diminuait lorsque le niveau de désavantage social
de la
commune de résidence augmentait mais cette association était variable selon le département
».
43
Stratégie décennale contre le cancer 2020-2024, Feuille de route 2021-2025, Fiche action I.6 page 14 :
« La
vaccination sera proposée à chaque enfant de 11 ans, fille- garçon (et ses parents) avec une accessibilité facilitée
et sans ava
nce de frais d’ici 2024
».
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
DES RÉSULTATS MÉDIOCRES MALGRÉ UN EFFORT FINANCIER IMPORTANT
41
des populations les plus jeunes et les plus défavorisées, qui sont aussi celles qui sont le plus
dépendantes au tabac
44
.
B -
Certains territoires plus affectés que d’autres
Les inégalités sociales de santé et la mortalité prématurée qu’elles induisent ne se
répartissent pas de façon homogène sur le territoire. Les inégalités territoriales en matière de
prévention révèlent aussi la difficulté d’accès aux professionnels de santé, ce qui peut renforcer
l’éloignement des interventions de prévention de certaines populations. Pour être efficientes,
les politiques de santé publique doivent chercher à mieux identifier ces territoires et y affecter
des moyens de prévention renforcés.
L’
élargissement géographique des régions a rendu les résultats des analyses
épidémiologiques plus « homogènes » entre les régions, mais a masqué les disparités infra-
régionales. Seules quelques régions cumulent des hauts niveaux de facteurs de risque ou des
incidences de pathologies chroniques élevées et se différencient des autres :
il s’agit de l’outre
-
mer et des Hauts-de-France. Pour les autres, les échelles départementales - et infra-
départementales avec la notion de territoires de santé - apparaissent plus précises et pertinentes
en termes d’analyse.
Certains indicateurs, comme la prévalence du diabète traité pharmacologiquement et des
maladies cardiovasculaires, sont typiques de la carte de ses inégalités territoriales. Ils sont
d’ailleurs liés, car nombre de diabétiques développent des maladies cardio
vasculaires.
1 -
De fortes inégalités dans la répartition territoriale
des maladies neuro-cardio- vasculaires
Les maladies NCV se caractérisent par de fortes inégalités sur le plan territorial. Santé
publique France a mené une étude au niveau départemental sur la mortalité prématurée de
l’ensemble des maladies cardiovasculaires sur la pério
de 2013-
2015. Les auteurs de l’étude
constatent que la carte de cette mortalité recoupe celles des facteurs de risque évitable
45
.
Cette surmortalité concerne essentiellement le Nord, le Nord Est et les régions
ultramarines. Les chiffres des départements ultra-marins sont très au-dessus de la moyenne
nationale (+ 50 % environ) et plusieurs départements de la région des Hauts de France ont des
écarts à la moyenne nationale très élevés :
le Pas de Calais, l’Aisne, le Nord, comme ceux de la
44
Santé publique France, BEH n° 20-21,
« Évaluation coût-efficacité de la prise en charge à 100% du sevrage
tabagique par l’assurance maladie
», 28 mai 2013 :
« Une politique globale incitant tous les fumeurs à arrêter de
fumer présente l’avantage d’aider également les personnes les plus dépendantes, lesquelles sont généralement les
plus socialement défavorisées et, par voie de conséquence,
les plus susceptibles d’échouer. En prenant en compte
ces arguments socio-
économiques ainsi que les résultats d’efficience favorables de notre étude, la couverture
publique des programmes médicaux d’aide à l’arrêt apparaît être une décision politique effi
ciente pour le maintien
de l’équité d’accès aux soins dans notre société
».
45
Santé publique France, BEH n° 24, «
Disparités potentielles d’années de vie perdues par mortalité prématurée
en France
(2013-2015)
», 29 septembre 2020.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
42
région Grand Est :
les Ardennes, la Meuse et l’Aube. D’autres départements en dehors de ces
régions présentent également des taux très défavorables : la Lozère et surtout la Nièvre.
Les difficultés d’accès aux professionnels de santé, et plus largement aux intervena
nts de
prévention, ont été identifiées comme des causes des inégalités tant territoriales que sociales de
santé. L’implantation des médecins généralistes apparaît en miroir des inégalités de santé
territoriales et sociales. Les travaux d’un géographe de la
santé ont identifié 398 cantons
prioritaires sur 3 735 (avant la réforme de 2016) présentant à la fois une surmortalité prématurée
supérieure à la moyenne nationale et une densité de médecins généralistes inférieure de plus
d’un quart à la moyenne nationa
le. Leur implantation correspond en grande partie à la région
des Hauts-de-
France, à la Normandie, l’Yonne, l’Aube et la Nièvre
46
. D’autres études ont
démontré que les actes pratiqués dans ces zones sous-denses étaient différents de ceux des zones
où les médecins ne manquaient pas ou moins
47
, elles ont mis en évidence des temps de
consultation plus courts et des prescriptions de soins paramédicaux moindres, faute de
professionnels non médicaux installés également pour les réaliser. Cette difficulté de pouvoir
accéder facilement à un médecin peut ainsi conduire à des pertes de chance en terme de
dépistage, à un suivi vaccinal moindre ou à une prévention secondaire moins rigoureuse.
2 -
Un constat similaire s’agissant du diabète
Le diabète affecte plus particulièrement les mêmes territoires que les maladies
cardiovasculaires, avec quelques différences. Au niveau départemental, la Seine-Saint-Denis
présente un taux standardisé 1,5 fois plus élevé que sur l’ensemble du territoire, le Val
-
d’Oise
(1,3 fois), le Pas-de-Calais (1,3 fois
), l’Aisne, le Nord et les Ardennes (1,2
fois). La prévalence
du diabète était 1,4 fois plus élevée chez les hommes résidant dans les communes
métropolitaines les plus défavorisées que chez ceux des communes métropolitaines plus
favorisées. Ce ratio était de 1,7 pour les femmes
48
.
46
Fehap,
« Les centres de santé : une géographie rétrospective »
Emmanuel Vigneron, 2014.
47
«
Comportements et pratiques des médecins : exercer dans les zones les moins dotées, cela fait-il une
différence ?
»
,
Revue française des affaires sociales,
2019/2 pages 213 à 219.
48
Santé publique France,
« Le poids du diabète en France. Situation épidémiologique
», novembre 2018.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
DES RÉSULTATS MÉDIOCRES MALGRÉ UN EFFORT FINANCIER IMPORTANT
43
Carte n° 1 :
taux de prévalence du diabète traité pharmacologiquement
Source : Santé publique France, observatoire cartographique Géodes
Dans les départements, régions et territoires d’outre
-mer, la situation est bien plus
défavorable qu’en métropole
: ces départements enregistraient les taux de prévalence
standardisées encore plus élevés, notamment en Guyane (9,7 % en 2017), Guadeloupe (10,3 %)
et à la Réunion (11,2 %
). À structure d’âge égal, les taux sont
deux fois plus élevés à la Réunion,
1,8 fois en Guadeloupe et 1,7 fois en Guyane. Ces chiffres sont en outre vraisemblablement
sous-estimés car, comme déjà indiqué, de nombreux diabétiques ne sont pas diagnostiqués.
Une situation en outre-mer toujours très dégradée,
qui représente un enjeu majeur de prévention.
La Cour des comptes a publié en 2016 un rapport public thématique intitulé «
La santé outre-
mer : une responsabilité de la République
»
49
. Les constats épidémiologiques et sociaux réalisés n’ont
pa
s connu d’améliorations substantielles depuis, s’agissant des maladies envisagées dans le cadre de
cette enquête. Conformément aux recommandations de la Cour, la LMSS de 2016 a modifié la
rédaction de l’article L
. 1411-11 du code de la santé publique (CSP) pour rendre obligatoire la
définition d’une stratégie nationale de santé spécifique à la santé outre
-mer, associée à une
programmation pluriannuelle des moyens. Au sein de celle-ci, figurent un axe prévention qui vise une
meilleure connaissance épidémiologique des pathologies qui affectent les populations ultra-marines,
et un autre sur la prévention du diabète et des cancers.
49
Cour des comptes, rapport public thématique,
« La santé dans les outre-mer : une responsabilité de la
République »
mars 2016, disponible sur
www.ccomptes.fr
.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
44
III -
Des dépenses de prévention estimées à 15
Md€,
et dont la gestion est fragmentée
Du fait de l’intrication entre les prestations curatives et préventives, de l’éclatement des
responsabilités en matière sanitaire, combinées à l’hétérogénéité des financeurs et des acteurs
de la prévention, les dépenses de prévention sont difficiles à circonscrire en France. Elles
agrègent deux composantes : les programmes institutionnels de prévention et les actes de
prévention remboursés.
La somme de ces deux catégories représente un effort total estimé en 2016 à environ
15
Md€
50
, soit un niveau comparable à celui des pays de l’OCDE. Cela représente environ
222
€ par an et par habitant, se répartissant entre des programmes institutionnels
de prévention
de l’ordre de 6
Md€ (89 € par habitant et par an
)
51
, des remboursements
de l’assurance maladie
obligatoire et complémentaire, et des dépenses assumées par les ménages, pour un montant
d
’environ
9
Md€ (133 € par habitant et par an
)
52
. Cet effort est proche de celui des autres pays
de l’OCDE
, à près de 0,6 % du PIB.
50
Elles sont estimées à 15,2 Md€ dans l’avis Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (Hcaam) du 28
juin 2017 «
Refonder les politiques de prévention et de promotion de la santé
» (p. 35) et à ce montant par la Cour
des comptes également dans le rapport public thématique de novembre 2017 «
L’avenir de l’assurance
maladie
»
(pp. 146 et 147)
. Les dépenses de prévention ont été estimées par la Drees à 14,9 Md€ pour l’année 2016, dont 9,1
Md€ dédiés à la prévention non institutionnelle (
Drees, Panorama, Les dépenses de santé en 2017, édition 2018).
Pour la suite de ce rapport, on retie
ndra le chiffre de 15 Md€
.
51
Les dépenses de prévention institutionnelle ont été estimées à 6,2 Md€ pour l’exercice 2018 (
Drees, Panorama,
Les dépenses de santé en 2018, édition 20
19). L’édition 2021 de ce Panorama (publié le 10 septembre 2021) évalue
ces dépenses de prévention sur le champ de la dépense courante de santé au sens international (DCSi), et non plus
de la dépense courante de santé jusque-là utilisée par la Drees, ainsi certaines dépenses concernant la prévention
dans le champ de l’environnement et de l’alimentation en ont été exclues car elles n’entrent pas dans la définition
internationale de la dépense courante de santé :
« Les dépenses de prévention liées à des actions sur
l’environnement (hygiène du milieu, lutte contre la pollution, sécurité alimentaire) ont été retirées du compte car
elle n’entre pas dans le champ de la définition de la dépenses de soins courante au sens international (DSCi)
».
Ce changement
de méthode les ramène ainsi à 5 Md€. Dans la suite du présent rapport portant sur les exercices de
2011 à 2021, il a été retenu le chiffre au sens de la DSC publié dans les éditions précédentes de la Drees, soit un
chiffre de l’ordre de 6 Md€.
52
La part
de l’AMO représente 6,6 Md€ sur les 9,1 Md€ dans l’étude de la Drees.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
DES RÉSULTATS MÉDIOCRES MALGRÉ UN EFFORT FINANCIER IMPORTANT
45
Schéma n° 2 :
répartition des dépenses de prévention entre les programmes
institutionnels et les prises en charge préventives dans le système de soins
Source :
Cour des comptes d’après annexe 7 PLFSS et Panorama des comptes de la santé (Drees)
- Édition 2018
Outre que ce chiffre n’est pas exhaustif
pour ces deux composantes, il ne permet pas de
détailler le contenu de la dépense, par ailleurs très éclatée entre différents instruments
financiers
, et dont l’efficacité demeure incertaine
.
A -
Des dépenses de prévention estimées a minima
à 15 Md€,
niveau
proche de celui de pays comparables
1 -
Une difficulté à appréhender exhaustivement les dépenses institutionnelles.
Les dépenses institutionnelles sont un agrégat de dépenses sanitaires, défini en 2015 par
l’OCDE pour disposer d’un indicateur normé et commun au sein de cet ensemble de pays
hors
changement de méthode
. Selon l’annexe 7 des projets de loi de financement de la sécurité
sociale, la prévention dite institutionnelle regroupe « l
es actions de prévention financées ou
organisées par des fonds et des programmes de prévention nationaux ou départementaux
»
53
.
53
Aux termes de l
’annexe 7 du PLFSS 2020,
la prévention institutionnelle
« est composée de dépenses de
prévention primaire, qui vise à éviter l’apparition ou l’extension des malad
ies (vaccins, etc.), et de prévention
secondaire, qui tend à repérer les maladies avant leur développement (dépistages, etc.), de prévention collective
à visée comportementale (lutte contre les addictions, éducation à la santé, etc.) et environnementale (lutte contre
la pollution, sécurité sanitaire de l’alimentation, prévention des risques professionnels, etc.)
»
Elle est
principalement constituée de la médecine scolaire, de la médecine du travail et des programmes de prévention du
ministère des Solidarités et de la Santé et des départements (programme «
MT’dents
», subvention au planning
familial, PMI, etc.).
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
46
Ce montant, calculé chaque année par la Drees, est resté stable sur la période sous revue autour
de 6 Md€
.
Elles retracent principalement quatre grands groupes de dépenses : les cotisations des
employeurs relatives aux services de santé au travail ainsi que les fonds de prévention des
accidents du travail
54
, les dépenses prises en charge par l
’assurance maladie au travers du
financement de trois fonds, celles prises en charge par l’État au travers de certains programmes
pour tout ou partie
55
, et enfin celles des collectivités locales (essentiellement la protection
maternelle et infantile). Cet e
nsemble ne donne pour autant qu’un aperçu partiel de la
prévention institutionnelle.
La lecture du document de politique transversale annexée au projet loi de finance pour 2021
montre que les programmes de prévention portés par différents ministères sont bien plus
nombreux que ceux retenus dans l’agrégat des dépenses institutionnelles de la Drees.
Ce
document identifie des dépenses de prévention dans 24 programmes budgétaires, alors que les
dépenses institutionnelles au sens de l’OCDE
ne sont recensées par la Drees
qu’à partir de
sept
programmes. En outre, la recherche en santé publique reste un angle mort pour ces deux agrégats.
Les équipes de recherche de l’
institut thématique multi-organisme (Inserm-Aviesan) imputées sur
le programme 172 n’apparais
sent dans aucun des deux agrégats pour les dépenses de
fonctionnement. Quelques actions de recherche en santé publique y sont retracées mais ne sont
pas consolidées. Les registres, les cohortes, les grandes enquêtes de santé, qui émargent sans
réelle cohér
ence à la fois sur des crédits du budget de l’État, ceux du programme investissements
d’avenir (PIA) ou encore dans des recettes au titre des missions d’enseignement de recherche, de
référence et d’innovation des établissements de santé (Merri), ne figuren
t pas non plus dans la
mesure des dépenses institutionnelles (cf.
infra
). Il s’agit pourtant d’une donnée clé.
La mesure des dépenses de prévention des collectivités locales reste insuffisante et la
Drees travaille à mieux identifier celles relevant notamment du bloc communal pour les
prochaines mises à jour de la dépense institutionnelle de prévention. Les compétences en
matière de prévention ont fluctué au cours des quarante dernières années : les lois de
décentralisation ont confié aux collectivités locales une compétence obligatoire en matière de
prévention
56
qui est devenue optionnelle en 2004
57
. Les collectivités locales mènent
54
Les 0,22
Md€ de dépenses de prévention des risques professionnels sont composées des dépenses de prévention
de l’Office public de prévention du
BTP (OPPBTP), des dépenses du programme budgétaire 111 « Santé et sécurité
au travail » (Action A01) et des dépenses du fonds de prévention des AT-MP de la CCMSA et du Fonds de
prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (FPATMP) de la Cnam.
55
Les programmes 204 (prévention et sécurité sanitaire), 206 (sécurité et qualité alimentaire), 181 (prévention des
risques et lutte contre les pollutions), 129 (coordination du travail gouvernemental), 157 (Handicap et dépendance)
et 137 (égal
ité entre les hommes et les femmes) ainsi qu’une partie du programme 230 (Vie de l’élève)
.
56
Loi n° 83-663 du 22 juillet 1983 complétant la loi n° 83-8 du 7 janvier 1983 relative à la répartition de
compétences entre les communes, les départements, les régions et l'État. Les actions de dépistages et de vaccination
sont confiées aux centres communaux de santé et aux services départementaux, dans le prolongement de leurs
compétences sur la PMI.
57
Loi n° 2004-809 du 13 août 2004 relatives aux libertés et responsabilités locales
L’article 71 de cette loi
a re-centralisé les politiques de prévention décentralisées lors des lois de 1982 (articles L. 1423-1 et L. 1423-2,
L. 3111-11 et 12, L. 3121 du CSP), tout en permettant aux collectivités locales de poursuivre ces compétences
dans un cadre contractuel avec l’État. Cela concerne essentiellement les départements (c
ontraception, IST,
Tuberculose, accès aux soins des plus précaires).
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
DES RÉSULTATS MÉDIOCRES MALGRÉ UN EFFORT FINANCIER IMPORTANT
47
essentiellement des actions de prévention dans le prolongement de leur compétence en matière
de protection maternelle et infantile, ou en faveur des personnes âgées.
Les dépenses des programmes de prévention développés spécifiquement par les
complémentaires santé
58
ne sont pas non plus retracées, aucune consolidation n’étant effectuée
à partir des données des fédérations des trois grandes familles de complémentaires. Ces actions
de prévention sont pourtant importantes : la prévention de problèmes dentaires, celle de la
dépendance et du handicap, mais aussi des interventions de prévention dans le champ des
maladies chroniques, parfois en lien avec des actions de prévention de l’employeur dans le
cadre de contrats de groupe (autoévaluation du risque cardio
vasculaire, aide à l’arrêt du tabac,
conseils hygiéno-diététiques, etc.).
2 -
Des dépenses de prévention
dans les remboursements de l’assurance maladie
seulement estimées, faute de méthode permettant de les isoler.
Une analyse de l’OCDE
59
a établi une comparaison de ces seules dépenses
institutionnelles entre les principaux pays de l’organisation. La
part du PIB consacrée à ces
dépenses pour la France reste stable à 0,26 % depuis 2011 mais la seule prise en compte des
dépenses dites institutionnelles (6
Md€)
, déjà non-exhaustive, sous-estime en effet très
largement le volume des dépenses de prévention, l’essentiel des actions étant réalisé dans le
cadre des actes dispensées en médecine de ville pour l’essentiel, et retracé dans les
remboursements de l’assurance maladie (a minima 9,1 Md€) selon une estimation de la Drees
publiée en 2018, portant sur les exercices 2012 à 2016.
Dans cette même
étude de 2017, l’OCDE consacre un développement à cette spécificité
française. Les actes de prévention des professio
nnels de santé, remboursés par l’assurance
maladie, sont en réalité
« inclus dans les catégories soins curatifs et biens médicaux dans les
données françaises »
, et ce à la différence des pays où la dépense de santé est prise en charge soit
par le budget de
l’État (Royaume Uni) ou des collectivités locales (Canada), ou même par des
assureurs (États-Unis), qui sont plus proches de la notion organique de programmes
institutionnels et donc de dépenses institutionnelles. Ainsi la France ne prend pas en compte une
grande partie de la vaccination qui est dispensée en dehors des programmes de prévention ; elle
ne prend pas en compte non plus les très nombreux dépistages pratiqués en dehors des dépistages
dits organisés, et elle ignore par ailleurs la part consacrée à des conseils hygiéno-diététiques et de
prévention dans les consultations des médecins de ville ou hospitaliers
. L’essentiel des dépenses
de prévention ne figure donc pas dans la mesure des dépenses institutionnelles
au sens de l’OCDE
et les comparaisons internationales se trouvent ainsi biaisées.
E
n intégrant les 9,1 Md€ de dépenses de prévention réalisés chez des professionnels de
santé et mis en évidence dans l’étude de la Drees, la part du PIB consacrée à la prévention passe
ainsi en France de 0,26 % à 0,63 % soit un niveau proche des États-Unis, du Royaume-Uni ou
de l’
Allemagne.
58
La part complémentaire de l’assurance maladie obligatoire portant sur des actes et prévention en revanche est
bien intégrée.
59
«
How do OECD countries spend on prevention?
»
, OECD Health Working papers n°101
, Décembre 2017.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
48
Ce montant de 9,1 Md€, rappelé régulièrement depuis cinq ans dans les annexes du
PLFSS, ne correspond probablement plus à la réalité et
apparaît d’année en année
largement
sous-estimé. Il
l’était déjà en 2016, il l’est vraisemblablement encore davantage en 2021. À
l’instar de ce qui avait été fait en 2016, la caractérisation
a priori
des actes, dont la nature
exclusivement préventive est sans ambiguïté (une vaccination, un dépistage, certaines
prescriptions de médicament dont les seules indications sont préventives), pourrait être
facilement définie à dire d’experts. Ils pourraient être ainsi marqués comme tels dans la
nomenclature, afin de les repérer immédiatement au sein de la dépense remboursée. La Cnam
observe d’ailleurs que «
la CCAM contient déjà de nombreux codes correspondant
explicitement à des actes de dépistage individuel
»
60
.
S’agissant des autres actes dont la nature
est à la fois préventive et curative, il convient de définir des conventions méthodologiques de
ventilation, soit à partir de travaux scientifiques existants soit à partir d’un panel de médecins
généralistes
61
acceptant de décrire médicalement leur activité de consultation. Des travaux ont
ainsi établi que 19,35 % des consultations au moins sont consacrées à la prévention
62
.
Graphique n° 1 :
ventilation par nature des dépenses de prévention remboursées
AMO/AMC/ ménages
60
Parmi les actes inscrits à la CCAM, on peut citer
à titre d’exemple
d’actes purement préventif
s, entre autres,
ceux référencés « DGQP140 » pour la rétinopathie diabétique, ou « CDRP002 » pour la surdité de
l’enfant de
moins de 3 ans, « JKQX261 »
pour le cancer du col de l’utérus ou encore
« QEQK004 » pour le cancer du sein.
61
L’observatoire régional de santé Paca et la Drees ont mis en place un panel de médecins généralistes.
Cet
observatoire ciblait explicitement les pratiques de prévention en cabinet de ville
à l’occasion de la présentation de
la quatrième édition de ses travaux : «
La quatrième édition du panel (panel 4) permettra de produire des
informations au niveau national et dans deux régions (Pays de la Loire, Provence-Alpes-
Côte d’Azur) sur
: le
cadre d’activité, l’environnement professionnel et les rythmes de travail
, les pratiques de prévention et de
prescription en médecine générale et leurs déterminants.
Une première vague d’enquête (qui a débuté à l'automne
2018) est consacrée à l’organisation du cabinet médical ; une seconde vague (second trimestre 2019) a été
consacrée à une enquête inte
rnationale (dix pays participant, sous l’égide du Common Wealth Fund) comparant
l’organisation des soins de premier recours dans ces pays et la perception qu’en ont les médecins généralistes
».
62
«
L’Observatoire de la
médecine générale, un réseau et une base de données au service de la médecine générale
en France
»,
Primary care
2009 ; 9, n° 2, janvier 2009.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
DES RÉSULTATS MÉDIOCRES MALGRÉ UN EFFORT FINANCIER IMPORTANT
49
Source : Les dépenses en santé 2017, édition 2018, données 2012 à 2016, Drees
Sépare
r les dépenses de prévention des dépenses curatives n’est simple dans aucun pays
car la pratique médicale ne dissocie pas toujours ces deux approches : certains actes sont
typiques de la prévention (vaccination, dépistage), d’autres sont mixtes comme une
consultation. La démarche est donc par nature artificielle au regard de la pratique médicale qui
mêle intimement les deux approches. Cette difficulté a été décrite dès le début des années
2000
63
. Elle est accrue dans le cas de la France en raison de deux spécificités :
-
d’une part, la structuration des soins primaires, d’où résulte l’essentiel de la prévention, est
particulièrement segmentée, ce qui rend difficile le repérage de la prévention dans un
parcours fractionné en de nombreux actes ;
-
d’autre part,
le nombre d’acteurs (État, assurance
-maladie, collectivités locales, employeurs
et médecine du travail, médecine scolaire, complémentaires santé, ménages) intervenant
dans ce champ, et en particulier la séparation entre l’État et l’assurance
-maladie, rendent
difficile le repérage a priori des dépenses de prévention, noyées dans une prise en charge
classée
a priori
comme curative.
La mesure exacte de la dépense consacrée à la prévention est néanmoins indispensable
pour déterminer l’efficience d’une politiqu
e publique et l
a production régulière d’un tel chiffre
suppose la définition de méthodes plus précises.
Pouvoir rapprocher la dépense de prévention en région (par habitant) de la situation
sanitaire de celle-
ci permettrait en outre d’apporter une appréciat
ion sur la bonne allocation des
ressources et leurs effets sur la réduction de la prévalence des pathologies et des inégalités
sociales de santé. La Cour des comptes souligne à nouveau la nécessité de définir une méthode
pour recenser et circonscrire le plus précisément possible les dépenses de prévention au sein
des remboursements effectués.
B -
Un foisonnement complexe d’instruments financiers
à l’efficacité incertaine
Les dépenses institutionnelles de prévention manquent de lisibilité en raison d’une
m
ultiplication d’instruments financiers dont les missions et les frontières ne sont pas
suffisamment définies. Le contenu de la dépense n’est pas toujours fondé sur une efficacité
démontrée, ni même « prometteuse ».
63
Irdes, Questions d’économie de la santé n
° 111,
« Les dépenses de prévention et les dépenses de soins par
pathologie en France »,
juillet 2006 et n° 542 «
Les dépenses de prévention en France : Estimation à partir des
comptes nationaux de la santé de 2002
», avril 2008. Toute estimation des dépenses de prévention est fortement
dépendante des limites contingentes pour délimiter à délimitation des actions préventives, par opposition aux
actions curative.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
50
1 -
Des circuits de financements inutilement complexes
Les financements des structures et actions de prévention sont particulièrement complexes et
peu lisibles. L’éparpillement des responsabilités, la multiplication du nombre d’opérateurs et
d’effecteurs en charge de décliner les actions, parfois
sur des missions proches, en sont à
l’origine.
Schéma n° 3 :
principaux
financement d’actions et de structures de prévention
Source : Cour des comptes
Note : seules les principales actions entrant dans le champ de la prévention des maladies chroniques analysées dans cette enquête
ont été représentées ; en revanche les montants indiqués sont ceux globaux sans distinction, faute de connaître cette précision
Les modifications de périmètre entre le programme 204 du budget de l’État et le
6
ème
sous-
objectif de l’Ond
am en apportent une première illustration.
Le transfert en 2020 du budget de Santé publique France (pour ce qui est de la prévention)
vers le 6
ème
sous-
objectif de l’Ondam ne laisse plus dans ce programme que la subvention pour
charge de service public de
l’Inca (41
M€), représentant un tiers des dépenses de cet opérateur,
le budget de fonctionnement du HCSP (à 0,1
M€), et la contribution du ministère de la santé au
fonctionnement de l’Anses (22
M€). Au
-delà du principe de ces nouvelles imputations, cette
répartition entre le programme 204 et le 6
ème
sous-
objectif de l’Ondam apparaît ainsi inaboutie
et incohérente
64
. Les indicateurs de performance du programme 204 (action n° 14) sont au
nombre de quatre, dont deux concernent la prévention : le taux de participation aux campagnes
de dépistage du cancer colorectal et le nombre de fumeurs quotidiens dans la population adulte.
Or les moyens nécessaires à l’atteinte de ces résultats sont très majoritairement déployés à partir
64
Les dépenses relatives au fonctionnement des opérateurs de la prévention (Inca, Anses, HCSP, etc.) sur ce
programme représentent 72
M€ sur les 260 M€ du programme, entre les différentes actions. Les dépenses des
opérateurs et autorités concernés principalement ou partiellement par la prévention sont désormais imputées au
sein du 6
ème
sous-
objectif (SPF, HAS notamment) de l’Ondam. Celui
-ci devra donc être pris en compte dans
l’actualisation du chiffrage des dépenses institutionnelles.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
DES RÉSULTATS MÉDIOCRES MALGRÉ UN EFFORT FINANCIER IMPORTANT
51
des fonds de prévention de l’assuran
ce maladie
65
(FNPEIS, FLCA). Les dépenses du
programme 204 n’ont donc qu’un lien très indirect avec ces deux indicateurs. La pertinence de
l’imputation des dépenses retracées au sein de l’action n°
14 du programme 204 peut également
être interrogée depuis l
a création du fonds de lutte contre les addictions (130 M€) et du
fonds
d’intervention régional
(FIR,
630 M€). Le montant alloué
à celle-ci en dehors de la subvention
à l’Inca (40
M€) est d’environ 12 M€ (répartis entre 147 associations pour un montant moy
en
de 80
000 €
), et apparaît ainsi très résiduel.
Les frontières entre les trois principaux fonds affectés à la prévention et la promotion de
la santé sont également marquées par des circuits complexes et parfois redondants.
Ces trois fonds sont : le fo
nds national pour la prévention, l’éducation et l’information en
santé (FNPEIS), le FIR et le fonds de lutte contre les addictions (FLCA). Chaque année, ils
financent en moyenne près de 1
Md€ soit 16
% des dépenses institutionnelles, 6,7 % des
dépenses de prévention institutionnelles et remboursées, et moins de 0,5 % de
l’
Ondam.
Le FNPEIS a été créé par la loi du 5 janvier 1988
66
. Il a été doté pour la convention d’objectifs
et de gestion 2018-
2022 de près de 380 M€ annuels, puis portés à 430 M€ e
n 2020, à la fois
du fait d’effets de périmètre (intégration RSI et du régime étudiants), mais aussi de l’adoption
de la stratégie nationale de santé, qui confère à ce fonds, le statut d’instrument privilégié de
cette politique. Ainsi, après avoir suivi une progression de 2 % sur la période 2013-2017, en
ligne avec la progression de l’Ondam, il
a ensuite connu une progression de près de 14 %.
Toutefois, il est régulièrement sous-
exécuté (jusqu’à 8
% sur la période 2015-2019).
Tableau n° 4 :
exécution du FNPEIS sur la période 2015-2020
en M€
2015
2016
2017
2018
2019
2020 (p)
Plafond
380
380
380
380
380
444
Exécution
356
376
360
348
364
413
Taux
d'exécution
94 %
99 %
95 %
92 %
96 %
93 %
Source : Cnam/ DSS
note : Le chiffre
de 413 M€ en 2020
comprend
l’affection des crédits non consommés en 2019 (52,7M€) et l’intégration des
résultats du FNPEIS du RSI (14,9
M€
) soit 67,6
M€
.
90 % des dépenses portent sur quatre postes :
le fonctionnement des centres d’examens
de santé (41 %), la prévention bucco-dentaire (22 %), le financement des dépistages organisés
(17 %) et les vaccinations (grippe et jeunes enfants).
Le FIR
a été créé par l’article 65 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour
2012
67
. Cet instrument financier à la disposition des ARS intègre dans son périmètre les actions
d’éducation thérapeutique et certaines actions de dépistage. L’article 56 de la
LFSS pour 2015
65
FNPEIS et FLCA :
kits de dépistage, traitements nicotiniques substitutifs jusqu’en 2019) ou les remboursements
qu’elle opère (transports des examens d
e dépistage du cancers colorectal, traitements nicotiniques substitutifs après
2019).
66
Loi n° 88-
16 du 5 janvier 1988 portant diverses mesures d’ordre social. Il succédait à un pre
mier fonds créé en
1981, le Premutan.
67
Loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour 2012.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
52
a réorganisé le FIR et a créé notamment une mission 1 qui retrace les actions régionales en
matière de prévention. Le contenu des dépenses financées est mal connu, car essentiellement
constitué de subventions à des associations. Le suivi budgétaire et comptable ne permet pas de
suivre entre autres les catégories de prévention financées. Les deux principaux postes de
dépenses concernent la promotion et l’éducation à la santé ainsi que les actions de dépistage et
de diagnostic des maladies transmissibles. Mais ces postes agrègent des actions en réalité très
disparates. Deux postes de dépenses concentrent près de 80 % de celle-ci : la mission 12 relative
«
aux actions en matière de promotion de la santé, d’éducation à la santé et de prévention des
maladies et des comportements à risque, ainsi que des risques environnementaux, en particulier
d’éducation thérapeutique des patients
» (341 M€ en 2019 soit 54
% du total de la mission 1)
et la mission 13 « actions destinées à assurer le dépistage et le diagnostic des maladies
transmissibles
» (161 M€ en 2019 soit 2
5 % du total de la mission 1).
La mission 1 a bénéficié depuis quelques années d’un rééquilibrage continu par rapport
aux quatre autres missions du FIR :
elle passe ainsi de 323 M€ en 2014 à 629 M€ en 2019
(c’est
-à-dire de 13,3 % à 17,1 % du total). La répartition des crédits entre les régions montre
une absence de corrélation entre la part de la mission 1 du FIR et la part de la population atteinte
des trois grandes pathologies (cancer, maladies NCV, diabète). À
l’inverse, en dehors des
régions ultramarines, la dotation moyenne par habitant est très homogène autour de 10
€.
Tableau n° 5 :
répartition régionale de la mission 1 du FIR
Région
Mission 1 du FIR
par habitant
% de la mission 1 du
FIR
Part de la population
atteinte des 3
pathologies
Ile-de-France
10,13 €
20,93 %
18,89 %
Centre-Val de Loire
7,54 €
13,79 %
19,53 %
Bourgogne-Franche-Comté
8,60 €
14,20 %
18,62 %
Normandie
7,80 €
14,22 %
18,09 %
Hauts-de-France
8,06 €
15,05 %
19,95 %
Grand Est
8,78 €
14,32 %
16,06 %
Pays de la Loire
7,73 €
14,93 %
16,32 %
Bretagne
7,23 €
14,91 %
18,65 %
Nouvelle Aquitaine
9,92 €
17,66 %
17,75 %
Occitanie
7,77 €
15,23 %
16,98 %
Auvergne-Rhône-Alpes
8,88 €
17,84 %
19,57 %
Provence-Alpes-Côte d'Azur
9,20 €
16,97 %
21,71 %
Corse
11,34 €
16,80 %
17,51 %
Guadeloupe
26,56 €
21,68 %
19,66 %
Martinique
24,21 €
17,96 %
10,33 %
Guyane
56,08 €
43,99 %
22,00 %
Réunion Mayotte
20,15 €
26,90 %
15,01 %
France entière
9,37 €
17,19 %
19,96 %
Sources :
Cnam 2018 / rapport d’activité du
FIR 2019
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
DES RÉSULTATS MÉDIOCRES MALGRÉ UN EFFORT FINANCIER IMPORTANT
53
En outre, l’utilisation des crédi
ts de la mission 1 du FIR reste très insuffisamment connue.
Ceux-ci sont versés en grande majorité sous forme de subventions à des structures associatives,
qui ne font pas l’objet d’un réel contrôle par les ARS
: absence d’objectifs quantifiés et qualitati
fs
définis a priori ou encore reddition des comptes par les associations faisant souvent défaut.
Tableau n° 6 :
crédits budgétaires de la mission 1 du FIR
Exécution
en M€
2015
2016
2017
2018
2019
2020 (p)
FIR
(mission 1)
439
479
515
581
629
520
Source : Cnam
DGOS
La distinction entre le financement d’interventions, de projets de recherche, ou encore de
fonctionnement de structures, n’est pas
effectuée. La répartition entre les grandes catégories de
prévention (primaire, secondaire, tertiaire) ou entre les principaux types de pathologies ciblées
(transmissibles et non-transmissibles, et parmi celles transmissibles, celles vectorielles et non
vectorielles), fait également défaut. Le ministère de la santé élabore actuellement un guide pour
standardiser et expliciter les libellés entre régions afin de décrire de manière cohérente et
comparer l’utilisation de ce fonds au niveau national et entre régions.
Enfin, le fonds de lutte contre le tabac a été créé 2017
68
. Il est financé par un prélèvement sur
la part du droit de consommation sur les tabacs affectés à la Cnam. Ce fonds contribue au
financement d’actions locales, nationales et internationales ou de programmes
de recherche.
Son objet
a été élargi à l’ensemble des addictions par l’article 57 de la LFSS pour 2019
69
. Il est
géré conjointement par un comité restreint composé de la direction de la sécurité sociale, la
direction générale de la santé, la direction géné
rale de l’offre de soins, la Cnam,
et la mission
interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca)
70
. Son
plafond de dépenses est passé de 100 M€ en 2017 (Fonds tabac) à 130 M€ en 2020 (FLCA)
,
avec un
taux d’exécution comp
ris entre 65 % et 88 % sur les trois premiers exercices.
2 -
Un rapport coût/efficacité incertain des dépenses de prévention
non médicalisée
La prévention s’appuie sur des pratiques soit médicalisées à partir d’un produit de santé
(tests de dépistages, vaccins, examens de radiologie), soit sur des actions de promotion de la
santé (information contre les addictions du tabac ou de l’alcool, entretien motivationnel,
«
serious games
», etc.) qui font plutôt appel aux sciences sociales (psychologie, sociologie,
sciences cognitives, sciences de la communication, économie de la santé, géographie, etc.).
68
Article L. 137-27 du CSS et décret n° 2016-1671 du 5 décembre 2016. Il a été intégré dans la COG 2018-2022.
69
Le décret n° 2019-922 du 21 juin 2019 définit les règles de fonctionnement de ce fonds et met en place sa
gouvernance.
70
Un comité stratégique associe d’autres acteurs au
-delà de ceux membres du comité restr
eint dont l’Inca et Santé
Publique France.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
54
La prévention dite « médicalisée »
c’est à dire mobilisant un test de biologie, un vaccin, un
acte médical ou paramédical, ou encore un produit de sevrage tabagique
fait l’objet d’une
évaluation médicale voire économique le cas échéant, par la Haute Autorité de santé,
conformément aux dispositions de l’article L
. 161-37 du code de la sécurité sociale (CSS)
71
.
Elle porte à la fois sur le produit mais également sur la définition de la stratégie.
Consécutivement au transfert en 2017 de la commission technique des vaccinations du HCSP
à la HAS
72
, ce rôle a été précisé plus clairement
73
pour la vaccination. Cette commission de
la HAS élabore les recommandations vaccinales à destination des pouvoirs publics qui
définissent la politique des vaccinations qui est traduite dans un calendrier vaccinal. Il
n’existe pas recommandation équivalente pour les dépistages tout au long de la vie
, comme
c’est le cas en Angleterre
: ceux-ci sont certes évalués un à un dans le cadre de leur admission
au remboursement et d’une évaluation économique et de santé publique
le cas échéant, mais
aucun document de synthèse ne définit ceux qui sont recommandés (voire obligatoires) tout
au long de la vie ou dans certaines circonstances.
En revanche, dans le champ de la promotion de la santé (collective et individuelle), les
interventions probantes, et celles encore plus nombreuses, dites « prometteuses »
74
, ne sont
pas suffisamment validées et référencées comme telles par les pouvoirs publics. Des actions
à l’efficacité non démontrée
sont ainsi financées. Si Santé publique France publie une liste
de plusieurs dizaines d’actions probantes, prometteuses ou en cours d’évaluation, nombre
d’actions de
promotion de la santé sont en réalité transposées à partir d’interventions réalisées
dans les pays anglo-
saxons ou de l’Europe du Nord où la lutte contre les facteurs de
risques
71
Article L. 161-37 du CSS :
«
(…)
Dans le cadre des missions confiées à la Haute Autorité de santé, une
commission spécialisée de la Haute Autorité, distincte des commissions mentionnées aux articles L. 5123-3 du
code de la santé publique et L. 165-1 du présent code, est chargée d'établir et de diffuser des recommandations et
avis médico-économiques sur les stratégies de soins, de prescription ou de prise en charge les plus efficientes,
ainsi que d'évaluer l'impact sur les dépenses d'assurance maladie
».
72
Ce transfert est la mise en œuvre d’une
recommandation de la Cour des comptes : Cour des comptes,
communication à la Commission des Affaires sociales du Sénat «
La politique vaccinale de la France
», octobre
2012, disponible sur www.ccomptes.fr. La commission technique des vaccinations a été créée le 22 mars 2017,
afin d'assurer les nouvelles missions en matière de vaccination de la HAS (article 4 de la loi n° 2017-220 du 23
février 2017). Elle reprend les anciennes missions du comité technique des vaccinations (CTV) du Haut Conseil
de la santé publique (HCSP).
73
Article L. 161-37 du CSS : «
12° Participer à l'élaboration de la politique de vaccination et émettre des
recommandations vaccinales, y compris, dans des situations d'urgence, à la demande du ministre chargé de la
santé, en fonction des données épidémiologiques, d'études sur les bénéfices et risques de la vaccination et de
l'absence de vaccination aux niveaux individuel et collectif et d'études médico-économiques
»
74
Cette notion est apparue pour la première fois au Canada dès le début des années 2000 avec la mise en place par
l’agence de santé publique du
Canada d
’un portail
des pratiques en matière de promotion de la santé et de
prévention des maladies chroniques. Parmi les définitions existantes, celle du site de
l’
observatoire régional de
santé Paca,
qualifie d’
intervention prometteuse est
« une intervention dont l’efficacité n’a pas été évaluée
par la
recherche mais pour laquelle une évaluation normative solide induit une présomption de résultats pertinents
».
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
DES RÉSULTATS MÉDIOCRES MALGRÉ UN EFFORT FINANCIER IMPORTANT
55
est bien plus affirmée et assumée par les pouvoirs publics
75
. Une base informelle (Oscars
76
)
a été créée par le comité régional d’éducation à la santé (Cres) de la région Paca et financée
par l’ARS de cette région. Elle recense à ce jour 37
959 actions de santé publique en France,
impliquant 17 024 acteurs de santé publique, 899 outils de santé publique, 1 579 programmes
d’éducation thérapeutique.
Il ne s’agit pour autant que d’un recensement non exhaustif, qui
en outre ne garantit pas la valeur scientifique de ces actions.
Le rapport « Charges et produits » de la Cnam pour 2021 indique
la volonté de l’assurance
maladie de distinguer les actions efficaces de celles qui ne le sont pas en termes de promotion
de la santé : «
sans forcément se lancer dans des démarches économétriques très structurées,
l’intérêt de sélectionner des actions dans un catalogue d’actions ayant fait la preuve de leur
efficacité, dites données probantes, permet ainsi d’asseoir les décisions de programmes
pluriannuels sur des éléments démontrés et donc de renforcer la confiance des décideurs dans
la pertinence de ces actions et des choix budgétaires qui en découlent
». Le souhait de la Cnam
de disposer d’un référentiel d’actions à l’efficacité démontrée ne peut qu’être approuvé et
soutenu pour améliorer leur efficience et leur efficacité. Cette démarche doit être étendue aux
conventions liant les ARS et la DGS avec les structures associatives, dans un double souci de
professionnalisation des interventions de prévention et d’efficience de la dépense publique.
À cette fin, il serait pertinent de disposer d’un r
éférentiel officiel des actions probantes et
prometteuses, et de désigner l’agence chargée de son élaboration et de sa mise à jour, qui
pourrait être Santé publique France, en lien le cas échéant avec les équipes de recherche.
IV -
Des programmes et des actions de prévention aux résultats
éloignés de leurs cibles et des performances étrangères
Les programmes de prévention médicalisée (vaccination et dépistage) comme les actions
de promotion de la santé, souffrent, malgré leur pertinence, d’une adhésion ou d’un
déploiement
trop faibles pour produire des effets significatifs à l’échelle de la population. La France se situe
encore trop souvent en retrait des performances des pays comparables.
75
Santé publique France a ainsi transposé des programmes ayant fait la démonstration de leur efficacité en
Angleterre à la fois dans le marketing social, les incitatifs ou environnements favorables aux comportements
vertueux comme
Nurse family partnership, Good behavior game mais aussi symétriquement ceux
défavorables à
des comportements non-vertueux comme le programme
(Assist) programme de prévention par les pairs (des
jeunes parlant à des plus jeunes)
contre l’
,entrée dans le tabagisme des collégiens, .
76
Site
de
la
base
Oscars :
« La
base
de
données
cartographique
des
actions
régionales
de
santé Oscars (Observation et suivi cartographique des actions régionales de santé) comporte plusieurs modules :
un module généraliste adopté par certaines régions à la demande des ARS : Grand-Est, Normandie, Bretagne,
Pays de la Loire, Nouvelle-Aquitaine, Occitanie, Auvergne, Provence Alpes-
Côte d’Azur, Océan indien,
Guadeloupe, Martinique. Un module Moi(s) sans tabac adopté par toutes les régions à la demande de Santé
publique France. Un module Éducation thérapeutique du patient adopté par 4 régions à la demande des ARS :
Occitanie, Nouvelle-Aquitaine, Bourgogne-Franche-Comté et Provence-Alpes-
Côte d’Azur. Un module Santé
-
travail adopté par la Direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de
l'emploi (Direccte) en Provence Alpes-
Côte d’A
zur ».
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
56
A -
Des participations faibles aux dépistages organisés des trois cancers
Comparés à d’autre pays, les dépistages menés en France sont insuffisamment ciblés sur
les populations à risques, et intégrés dans les pratiques des professionnels de santé.
L’Union
européenne a annoncé un grand plan de lutte contre le cancer le 3 février 2021,
qui comprend un objectif relatif aux dépistages des trois cancers
77
pour lesquels il existe des
recommandations. Elle relève à cette occasion des écarts de dépistage au sein de la population
cible allant de 6 % à 90 % pour le cancer du sein et de 25 % à 80 % pour le cancer du col de
l’utérus. Les recommandations de l’OCDE ont souligné dès 2013 la supériorité des dépistages
organisés sur les dépistages opportunistes, souvent réalisés sur symptômes et donc trop tardifs
pour modifier l’évolutio
n
78
. La France affiche une performance extrêmement médiocre selon
la dernière évaluation disponible des dépistages de cancers au niveau européen
79
.
S’agissant du cancer du col de l’utérus, sa mise en place sous la forme d’un dépistage
organisé est plus récente (2020). Son démarrage a été affecté par la pandémie et il conviendra
de mesurer sur la durée comment le dépistage organisé se substitue au dépistage individuel. La
cible a été fixée à 80 % des femmes éligibles incluses dans ce nouveau dépistage organisé. Or,
le taux de participation au dépistage organisé sur treize départements à titre expérimental (dans
la même dernière évaluation des dépistages en Europe) montrait un taux de dépistage français
parmi les plus bas de l’Union avec 22
%
80
, pour une moyenne européenne à 50 %, le meilleur
taux étant de 66 % aux Pays-Bas.
Sur la base des remboursements de l’assurance maladie et sur
la période 2015-2017, Santé publique France a évalué le taux de dépistage individuel non-
organisé à 58,7 % sur la période 2015-2017 et
sur l’ensemble du territoire pour la tranche
25- 65 ans
81
. Au-delà des incertitudes statistiques sur le démarrage effectif des campagnes, des
efforts restent à faire dans les deux hypothèses pour atteindre la cible. Les effets attendus de la
vaccination anti-
HPV, s’ils seront acquis pour les jeunes générations dès qu’elles seront
majoritairement vaccinées, ce qui est loin d’être encore le cas, seront en revanche sans effets
sur le risque de développer un des cancers liés au papillomavirus pour celles plus âgées et que
l’on ne peut plus vacciner. L’enjeu d’un dépistage efficace reste donc bien réel pour la France,
pour de nombreuses années encore.
Dans le cas du cancer du sein, le taux d’adhésion est plus
élevé, à 53 %, mais il reste très éloigné des meilleures performances
82
(Danemark, Finlande,
77
Commission Européenne, Plan européen pour vaincre le cancer: une nouvelle approche européenne de la
prévention, du traitement et des soins. Communiqué de presse du 3 février 2021
: (…)
«
Mettre en place un
nouveau programme européen de dépist
age du cancer en vue de garantir que, d’ici à 2025, 90
% de la population
cible se verra proposer un dépistage du cancer du sein, du cancer du col de l’utérus et du cancer colorectal –
2021-2025
».
78
How do OECD countries spend on prevention ?
»
, OECD Health Working papers n°101
, Décembre 2017, p. 23 :
«
Evidence suggests that population-based screening programmes are more effective and reach patients with low
socio-economic status better than screening that is conducted in an opportunistic fashion ».
79
Commission Européenne
« Cancer screening in European Union (2017) »
,
Report on the implementation of the
Council Recommendation on cancer screening
, Bruxelles, mai 2017. La réactualisation de ces travaux est prévue
en 2021.
80
Idem
page 136
Table 4.1.1 sur la base de 13 départements et sur la tranche 30- 59 ans.
81
Source : Santé publique France.
82
Certaines régions présentent toutefois des spécificités comme
l’Île
-de-France où le dépistage individuel y reste
plus élevé. Ceci n’inverse pas le constat d’un dépistage encore trop faible.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
DES RÉSULTATS MÉDIOCRES MALGRÉ UN EFFORT FINANCIER IMPORTANT
57
Slovénie à près de 83 %, Pays-Bas, Royaume-Uni entre 71 % et 77 %). Les données du
dépistage organisé du cancer colorectal indiquent une situation similaire de la France : le taux
de dépistage se situe entre 24 et 34 %, contre 46 % à 56 % pour le Royaume-Uni (et même plus
de 70 % pour
l’
Écosse). Pour espérer pouvoir faire baisser de 10 % la prévalence du cancer
colorectal, il faudrait atteindre un taux de participation compris entre au moins 45 % et
idéalement 65 %, selon des recommandations européennes
83
, seuil minimal dont la France reste
très éloignée, et ce depuis le début de ce dépistage en 2006.
B -
Des constats similaires sur la vaccination anti-HPV
L’incidence des cancers (col de l’utérus et autres) induits par le papillomavirus
84
reste
élevée en France
85
. La France comptait en 2018, 2 920 nouveaux diagnostics pour le seul cancer
du col de l’utérus, 40
% des femmes affectées ayant moins de 50 ans. Le taux de couverture
vaccinale reste insuffisant et son évolution depuis 2009 n’est guère satisfaisante. Il est passé de
30 % en 2009-2010 à 21 % les années suivantes, pour remonter depuis à son niveau initial pour
les jeunes filles vaccinées avec une seule dose : le niveau est plus bas à 25 %
si l’on retient des
schémas de vaccination comprenant plusieurs doses
86
, pour la seule vaccination des filles
87
. Le
sud de la France et les régions ultra-marines affichent des taux très faibles (autour de 10 %).
Ces taux très insuffisants sont significativement inférieurs à ceux de la plupart des pays
de l’OCDE. Parmi ceux pour lesquels la donnée est disponible, la France est la dernière du
classement. Un premier groupe de pays affiche des taux de couverture vaccinale supérieurs à
70 % (Belgique, 90 %, Royaume-Uni, 84 %, Australie, 80 %, Canada, 73 %), un second groupe
présente des performances comprises entre 30 et 70 % (États-Unis, 65 %, Autriche, 60 % à
65 %, Italie, 50 % pour les filles, Danemark, 36 %).
Les pays pionniers de cette vaccination (Australie, Nouvelle-Zélande, Écosse, États-Unis,
Suède et Japon) ont fortement baissé la prévalence des papillomavirus et des lésions
pré-cancéreuses chez les jeunes femmes par une vaccination systématique des jeunes filles,
ouvrant la voie à une éradication complète de ce cancer dans ces pays. L’Inca indique que près
de 79 pays recommandent désormais cette vaccination et rappelle les preuves scientifiques qui
sont désormais établies et solides, ainsi que la perspective de son éradication
88
. Une étude
australienne a par ailleurs montré que le nombre de personnes infectées par les HPV à l’origine
de cancers du col de l’utérus a diminué grâce à la vaccination. Il est pas
sé de 22,7 % en
2005-2007 à 1,5 % en 2015 chez les jeunes femmes de 18-24 ans. Ces résultats ont conduit
83
«
European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis »,
Commission
européenne, Direction générale de la santé et de la consommation, 24 janvier 2011, Bruxelles.
84
Le papillomavirus est à l’origine de 6
330 nouveaux cas de cancers par an en France, dont 4 580 chez la femme
(principalement cancer du col de l’
utérus, cancers de la zone oropharyngée, cancers anogénitaux, etc.) et 1 750
cancers chez l’homme (cancers de la zone oropharyngée, cancers anogénitaux, etc.).).
85
Recommandation vaccinale : « Élargissement de la vaccination contre les papillomavirus aux garçons », Haute
Autorité de santé, décembre 2019.
86
Source : Santé publique France.
87
La recommandation invitant à l’élargissement aux garçons a été prise en France avec un retard de huit ans avec
les pays précurseurs (États-
Unis, Canada, Australie). La couverture vaccinale ne fait pas encore l’objet
d’indicateur
.
88
Vaccination contre les HPV et cancers - Infections (e-cancer.fr).
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
58
l’
International papillomavirus society
(IPVS
) à déclarer qu’une ample couverture vaccinale
contre les HPV, combinée à une forte participation au d
épistage du cancer du col de l’utérus, et
à des traitements appropriés, peut permettre l’élimination du cancer du col de l’utérus comme
problème de santé publique. De même, en Suède, une réduction des lésions précancéreuses de
75 % a été observée chez le
s jeunes filles vaccinées avant l’âge de 17
ans en comparaison avec
les autres jeunes femmes.
Ces résultats montrent non-seulement la baisse de la prévalence dans la sous-population
vaccinée, mais aussi dans la population non-vaccinée, qui bénéficie indirectement de la baisse
de la circulation du virus. L’amplification de cette baisse au fur et à mesure que les nouvelles
générations seront vaccinées est attendue, laissant envisager l’éradication de ces cancers induits
par le papillomavirus, comme le suggère une seule étude en Finlande à ce stade. Les mêmes
ressorts que ceux que la Cour des comptes avait analysé en 2018
89
à propos de la grippe H1N1
produisent les mêmes effets. Cette hésitation des parents français devant les vaccins (perception
insuffisante du risque de la pathologie, surestimation des risques du vaccin) et la faible
mobilisation des professionnels, qui ne cherchent pas suffisamment à en présenter l’intérêt à
leur patient, expliquent ces mauvais résultats. Ces obstacles sont surmontables : ainsi, le
Danemark a retrouvé un taux de vaccination élevé à 90 % à partir de 2017 après une baisse à
46 % consécutive à une campagne médiatique particulièrement virulente contre ce vaccin entre
2013 et 2015
90
. Cette étude montre l’importance de l’inform
ation des parents et des adolescents
face à des craintes légitimes sur la sécurité et les effets secondaires, ainsi que la nécessité de ne
pas laisser sans réponse les informations fausses notamment dans les réseaux sociaux, de cibler
les actions sur les personnes les plus hésitantes et enfin de faire témoigner les femmes atteintes
de cancers du col de l’utérus.
C -
Des programmes de prévention tertiaire également très en dessous
des besoins
L’assurance maladie déploie un programme de prévention tertiaire d
ans le cadre de
l’accompagnement au retour à domicile (Prado). Ce programme dépasse très largement le cadre
des maladies chroniques (maternité, personnes âgées, retour à domicile après une chirurgie),
Trois d’entre elles en relèvent cependant
: la broncho-pneumopathie chronique obstructive
(BPCO), les accidents vasculaires cérébraux et ischémiques transitoires (AVC/AIT) et
l’insuffisance cardiaque.
Ce programme a fait l’objet d’une évaluation médico
-économique qui a conclu à son
efficacité sur le plan médical (meilleure observance des traitements, baisse de la mortalité de
27 %
à six mois de l’hospitalisation, baisse des ré
-hospitalisations), même si la prise en charge
à domicile est plus coûteuse de près de 1 000 euros par an et par patient. Comme pour les autres
programmes de prévention, il existe un écart important entre la population potentiellement
éligible et celle prise en charge. Le nombre de personnes incluses dans le programme est de
89
Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de fin
ancement de la sécurité sociale (Ralfss) 2018
La
politique vaccinale : un enjeu de santé publique, une confiance à conforter, septembre 2018,
disponible sur
www.ccomptes.fr
.
90
«
Resilience of HPV vaccine uptake in Denmark: Decline and recovery
»,
Vaccine
, n° 38 (2020), Janvier 2020.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
DES RÉSULTATS MÉDIOCRES MALGRÉ UN EFFORT FINANCIER IMPORTANT
59
18 000 en 2019 pour près de 7 millions de patients traités pour risques cardiovasculaires
91
(soit
0,25 %) Même en retenant une population éligible plus resserrée de 1,5 million
d’insuffisants
cardiaques, les marges de progression de ce programme restent en tout état de cause
substantielles.
Il en va de même dans le
champ de l’accompagnement des diabétiques. Le programme
Sophia a également fait l’objet de trois évaluations médico
-économique poussées, qui ont mis
en évidence des bénéfices (mortalité de 3,1 % contre 3,5 % en dehors du programme, des
journées d’hosp
italisations évités, un meilleur respect des examens recommandés par la HAS).
Ce programme concerne près de 790 000 patients pour un nombre de diabétiques de 3,9 millions
soit une inclusion de 25 %. Ce chiffre certes plus significatif reste très inférieur à la prévalence
de cette pathologie.
91
Cnam, Rapport Charges et produits.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
60
___________________CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS __________________
Les cancers, les maladies cardiovasculaires et le diabète ont en commun des facteurs de
risques connus (tabagisme, alcool, sédentarité, obésité). Leurs incidences restent fortes en
France, provoquant des décès prématurés et la perte
d’années de vie sans incapacité. Leurs
prévalences affectent plus particulièrement les territoires et les populations défavorisés.
Le poids budgétaire de ces pathologies les place au
cœur
des enjeux de soutenabilité des
dépenses d’assurance maladie. Seule une action de prévention très forte sur les facteurs de
risques permettra de freiner leur incidence, et donc la dynamique des dépenses nécessaires à
leur prise en charge.
La mesure de la dépense liée à la prévention dans toutes ses composantes reste encore
trop basée sur des estimations anciennes,
à l’
exhaustivité incertaine. Même en retenant ces
évaluations minimalistes, les moyens consacrés à la prévention soutiennent la comparaison
avec ceux des autres pays comparables. En revanche, le contenu de cette dépense gagnerait à
être mieux défini : l
’efficience
des actions de promotion de la santé pourrait être ainsi mieux
établie. La cour recommande les actions suivantes :
1.
Arrêter une méthode pour estimer chaque année les dépenses réalisées au titre de la
prévention
dans les remboursements de l’assurance maladie ; ventiler ce montant pour
chacune des régions et chercher à répartir les montants entre les trois catégories de
préventio
n (primaire, secondaire, tertiaire). Adapter en conséquence l’information fournie
au Parlement à l’appui du projet de loi de financement de la sécurité sociale
(MSS, Drees,
Cnam, ATIH).
2.
Établir chaque année un référentiel des actions probantes et prometteuses de promotion de
la santé, à destination des ARS pour éclairer leurs décisions de financement en la matière
(MSS, SPF, Cnam).
Les résultats de la politique de prévention sont bien en deçà des objectifs et des besoins
caractérisés sur l
e plan épidémiologique. Un changement d’échelle des interventions de
promotion de la santé ou de prévention médicalisée constitue un enjeu d’efficacité pour les
politiques de prévention, qui à ce jour manquent une grande partie de leur cible et ne
parviennent pas à inverser la dynamique des maladies chroniques.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
Chapitre II
Une stratégie de prévention renouvelée, mais qui
rencontre des limites persistantes
La stratégie de prévention et la gouvernance nationale ont été clarifiées à compter de
2016, sans pour autant recueillir les résultats escomptés. Le déploiement de la prévention
rencontre en effet des obstacles à la fois dans sa mise en œuvre dans les territoires et dans la
mobilisation des effecteurs de terrain, parmi lesquels en premier lieu les médecins généralistes
et autres professionnels de santé.
I -
Une stratégie de prévention récente plus volontaire, mais des
outils de pilotage et de mise en œuvre lacunaires
A -
Une stratégie de prévention interministérielle plus lisible
Dans son rapport précédent sur la gouvernance de la prévention en santé
92
, la Cour avait
souligné que le cadre légal de l’époque
la loi de santé publique du 9 août 2004
93
fixait de
trop nombreux objectifs de santé publique, dont la plupart de concernaient pas la politique de
prévention, et don
t l’absence de hiérarchisation et le statut ambigu, voire contradictoire ,
notamment entre les objectifs et les indicateurs, non contraignants, complexifiait la mise en
œuvre de la politique de prévention. Depuis, le cadre légal de la prévention en santé a
évolué
avec l’adoption de la loi
MSS du 26 janvier 2016, qui a réorganisé la gouvernance en créant
l’agence Santé publique France par fusion de l’InVS, de l’Inpes et de l’Eprus
94
. Le comité
92
Cour des comptes, communication à la commis
sion des affaires sociales de l’Assemblée nationale,
« La
prévention sanitaire »,
octobre 2011, disponible sur
www.ccomptes.fr
.
93
Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.
94
Ordonnance n° 2016-462 du 14 avril 2016 portant création de l'Agence nationale de santé publique. Santé
publique France est un établissement public administratif de l’État placé sous la tutelle du ministre de la santé et
dont les missions relèvent, en large partie,
de la prévention. Elle a pour principales missions l’observation
épidémiologique et la surveillance de l’état de santé des populations, la veille sur les risques sanitaires menaçant
les populations, la promotion de la santé et la réduction des risques pour la santé, le développement de la prévention
et de l’éducation pour la santé, la prise en charge des risques sanitaires, de l’alerte à l’intervention d’urgence. Elle
participe à la lutte contre les inégalités territoriales et sociales de santé, notamment en mettant en place des
stratégies de promotion et de prévention de la santé adaptée aux différentes populations. Elle innove en mettant en
place des expérimentations sur l’ensemble des territoires
.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
62
technique de la vaccination a été par ailleurs transféré du Haut Conseil de santé publique à la
Haute Autorité de santé, comme indiqué
supra
.
La prévention en santé relève aujourd’hui pour l’essentiel des missions des
administrations et organismes au niveau central (DGS, DSS, Cnam, SPF) et régional (ARS et
Cpam), qui financent la part dites des « dépenses institutionnelles » (cf.
supra
). Néanmoins,
d’autres acteurs publics et privés interviennent dans le champ de la politique de la prévention
:
le sociogramme des acteurs fait apparaître l’enchevêtrement des compétences
et la multiplicité
des intervenants. La politique de prévention en santé est déclinée au niveau territorial et
régional, comme le montre le schéma ci-dessous.
Le lien entre la politique nationale et l’action territoriale est établi notamment par le
contr
at pluriannuel d’objectifs et de moyens (Cpom) signé par
le ministère de la santé et chaque
ARS. Sur le même modèle, les Cpom imposent aux ARS des priorités nationales qui se
déclinent en objectifs et « indicateurs » communs à toutes les ARS, même si chacune a obtenu
l’adjonction de quelques indicateurs complémentaires liés aux spécificités de la région.
Schéma n° 4 :
les principaux acteurs de la politique de prévention en santé
Source : Cour des comptes
Cette organisation française est conçue pour établir, à
l’instar de l’exemple anglais, une
cohérence entre les objectifs nationaux définis par le Plan national de santé publique et leur
déclinaison territoriale. Aussi le HCSP avait-il préconisé dans son avis de novembre 2017 que
le plan national de santé publi
que soit élaboré et mis en œuvre de telle sorte qu’il constitue bien
le cadre d’une déclinaison régionale à travers les projets régionaux de santé
(PRS). Il s’agit
donc bien d’une territorialisation d’une politique nationale et non d’une décentralisation d
e la
politique de santé en ce que les territoires, et en particulier les ARS ne disposent pas d’une
autonomie dans la définition des orientations régionales de la politique de santé, et ce
contrairement aux organisations italiennes et allemandes.
C’est da
ns ce cadre légal que le Gouvernement a, le 20 décembre 2017, adopté la
« stratégie nationale de santé » (SNS) qui donne une vision stratégique à la politique de santé
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
UNE STRATÉGIE DE PRÉVENTION RENOUVELÉE, MAIS QUI RENCONTRE DES LIMITES PERSISTANTES
63
publique en France. L’adoption de la SNS est un progrès réel, en ce qu’elle montre la vo
lonté
d’agir des pouvoirs publics par une approche interministérielle et transversale et qu’elle cible
des axes stratégiques pertinents, « approuvés sans réserve » par le HCSP.
La SNS donne une place importante à la prévention en santé, mais
n’est accompa
gnée
d’aucune perspective opérationnelle, en termes de cible, de calendrier et de moyen, comme
l’indique aussi le HCSP
95
.
À la suite de l’adoption de la SNS, le gouvernement a adopté le premier plan national de
prévention, le « Plan National de Santé Publique - Priorité Prévention » (PNS) lors du comité
interministériel pour la santé du 26 mars 2018. L’adoption de ce plan exprime la volonté de
s’engager pour que la « prévention devienne centrale dans toutes les actions qui visent à
améliorer la santé de nos concitoyens ». Un focus spécifique a donc été mis sur 25 mesures-
phares touchant aussi bien la lutte contre le tabagisme, l’alcool que la nutrition, le dépistage de
certains cancers ou la vaccination contre la grippe, la mise en place du service sanitaire dès la
rentrée 2018 et le développement du bio, la qualité de l’alimentation dans les cantines et la
restauration collective.
La réunion initiale de ce comité interministériel, a été suivie par celle du 19 mars 2019
sur la lutte contre l’obésité, qui a do
nné une impulsion transversale et interministérielle
mobilisant à nouveau, sous l’autorité du premier ministre, tous les douze ministères concernés,
au nom du principe «
Health in all policies
» prôné par l’OMS. Mais depuis la pandémie de
covid 19, survenu
e en mars 2020, le comité interministériel pour la santé ne s’est plus réuni.
B -
Un effort de planification et de programmation qui reste incomplet
pour accélérer la mise en œuvre de la SNS
La stratégie nationale de santé est exposée dans un document expliquant les choix et les
options stratégiques, ainsi que les grandes orientations du ministère en matière de prévention
en santé. Si la cohérence des objectifs du PNS
P par rapport à ceux de la SNS n’est globalement
pas mise en cause, comme l’indique le HCS
P, saisi le 12 octobre 2018
96
par le ministre de la
santé pour l’évaluation du PNSP, il reste que, d’une manière générale, et au plan de l’efficacité
de la programmation, les objectifs du plan ne sont ni chiffrés ni annualisés ou pluri-annualisés
97
,
ce qui ne permet pas
d’apprécier
l’effectivité
ni les résultats de la politique mise en
œuvre
.
1 -
Un plan sans objectifs chiffrés ni programmation dans le temps.
Le PNSP
français ne prévoit pas d’objectifs nationaux calendaires pluriannuels et
coordonnés concernant
l’ensemble des grandes pathologies et renvoie à d’autres plans existants
95
Dans son avis du 29 novembre 2017.
96
HVSP, évaluation de la pertinence et de la cohérence du Plan national de santé publique, 14 mars 2019,
disponible sur hcsp.fr.
97
Avis du HCSP du 12 octobre 2018 : «
Cette analyse montre toutefois des points de faiblesse. C’est le cas de
quelques objectifs de la SN
S (2/16) qui font l’objet d’objectifs opérationnels limités mais aussi de la politique de
prévention à destination des enfants, des adolescents et des jeunes. Pour cette dernière, les objectifs de la SNS
sont nombreux et seuls quelques-uns
font l’objet d’o
bjectifs opérationnels dans le PNSP
».
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
64
disposant de leur propre calendrier pluriannuel (exemple : la stratégie décennale de lutte contre
le cancer), sans établir de lien de complémentarité d’objectifs et de programmation
.
Pourtant le PNSP pourrait être
l’outil de mise en œuvre de la SNS avec un niveau de
programmation précis, en renvoyant, pour chaque action, à un agenda défini, à l’instar des
autres pays européens, notamment le Royaume-Uni
, l’Italie et l’All
emagne.
Le modèle britannique
est le plus proche de l’organisation de la santé publique en France,
par son caractère national et descendant. Le Royaume-Uni a prévu un plan de prévention en
santé aux objectifs clairs, fixés en fonctio
n de l’âge et couvrant la plupart des grandes
pathologies. Des objectifs pluriannuels nationaux et généraux figurent ainsi dans le plan
national de santé ou
NHS Long Term Plan
adopté en janvier 2019, qui prévoit, tous les cinq
ans, un bilan de santé pour tous les adultes de 40 à 74 ans, (
NHS Health Check
). Ce programme
est conçu pour aider à prévenir et à détecter les signes précoces de maladies cardiaques, de
maladies rénales, de diabète de type 2, d’accidents vasculaires cérébraux et de démence.
Le
NHS Long Term Plan
fixe des priorités stratégiques qui ciblent les principaux facteurs
de risques des pathologies chroniques, notamment :
-
le tabagisme :
l’objectif est de réduire d’ici 2022 le tabagisme des adultes à 1
2 %, celui des
femmes enceintes à 6 % et des jeunes de 15 ans à 3 %. D'ici 2023 à 2024, toutes les
personnes fumeuses hospitalisées se verront proposer des services de traitement du
tabagisme financés par le NHS, y compris un nouveau parcours de grossesse sans tabac
pour les futures mères et leur partenaire ;
-
l
’obésité infantile
:
l’objectif de diviser par deux le taux d’obésité infantile est fixé d’ici à
2030, ainsi que la réduction de l’écart de prévalence de l’obésité infantile entre les zones
géographiques les plus favorisées et les zones les plus défavorisées. Un doublement de
l’enveloppe financière consacrée au programme de prévention du diabète au cours des cinq
prochaines années est aussi prévu ;
-
l
’alcool
: au cours des cinq prochaines années, des équipes spécialisées seront mises en
place dans les hôpitaux ayant les taux les plus élevés d'admissions liées à la dépendance à
l'alcool ;
-
les facteurs de risques concernant les AVC :
le plan fixe également l’objectif de prévenir
150 000 accidents vasculaires cérébraux et crises cardiaques au cours des dix prochaines
années, en agissant sur l'hypertension, l'hypercholestérolémie et la fibrillation auriculaire
(FA).
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
UNE STRATÉGIE DE PRÉVENTION RENOUVELÉE, MAIS QUI RENCONTRE DES LIMITES PERSISTANTES
65
La prévention en modèle décentralisé : les exemples italien et allemand
Dans ces deux pays, les gouvernements ont adopté des plans de prévention en santé cohérents,
comportant des objectifs pluriannuels.
En Italie, la stratégie de prévention des grandes pathologies est établie par le ministère de la
santé dans le
Piano nazionale di prevenzione
(PNP), qui prévoit des objectifs pluriannuels, et dans
les Plans États-Régions de prévention (PRP) qui en découlent. Le PNP 2020-
2025 s’inscrit dans le
cadre de la mise en conformité de l’Italie à l’Agenda 2030 de l’ONU. Ce premier texte se décline en
une succession de plans régionaux de prévention soutenus par des lignes centrales, garanties de la
cohésion générale du système. Ce plan comprend aussi des objectifs thématiques nationaux : lutte
contre l’alcool, prévention des cancers, lutte contre le HPV, contre le surpoids, l’
obésité et
l’hypertension artérielle et des plans thématiques régionaux de prévention dont il fait donc la synthèse
et à qui il offre un cadre de référence cohérent.
S’agissant de la lutte contre le HPV
98
, l’Italie a adopté, en 2017
-2019, un plan de prévention
intégré dans le calendrier de vaccination de tous les adolescents à partir de 12 ans dont la mise en
œuvre est confiée aux régions qui peuvent fixer leur propre stratégie de vaccination pour atteindre les
objectifs fixés par le plan national. Ce dernier encourage également la détection précoce par
l’intermédiaire de Pap
-tests réalisés tous les 2 à 3 ans pour les femmes âgées de 25 à 65 ans, soit par
invitation soit incorporés aux niveaux de soins essentiels. D’autres objectifs sont prévus, comme la
lut
te contre le surpoids et l’obésité accompagnée d’une stratégie de dépistage précoce du diabète ou
encore le dépistage de l’hypertension artérielle, pour lequel l’État a travaillé avec le secteur privé au
développement d’outils numériques contribuant au con
trôle individualisé de sa santé.
L’Allemagne dispose elle aussi depuis 2015 d’une loi pour la prévention
99
de la santé qui
comporte des objectifs pluriannuels clairs
100
. Cette loi qui à renforcer la promotion de la santé et de
la prévention a introduit, avec la Conférence nationale pour la prévention (NPK) qui doit se réunir
chaque année, une méthode d’élaboration conjointe des objectifs de la politique de prévention
discutés et définis avec les institutions d’assurance sociale, le gouvernement fédéral, les
Länder
, les
communes, l’agence fédérale pour l’emploi ainsi que des groupes de défense des patients et
partenaires sociaux. La conférence nationale sur la prévention «
offre de nouvelles opportunités,
perspectives et ressources financières pour une meilleure orientation vers les objectifs et la
coordination des acteurs importants
»
101
. Depuis la loi de 2015, la conférence nationale pour la
prévention a fixé trois catégories d’objectifs
: « grandir en bonne santé », « vivre et travailler en bonne
santé » et « vieillir en bonne santé » et plusieurs sous-objectifs résultant de plans antérieurs. Ainsi,
est prévu un plan portant sur diabète sucré de type 2, sur la prévention du cancer du sein, sur la
réduction de l'usage du tabac et de la consommation d'alcool, et la lutte contre les maladies chroniques
(en cours d’élaboration), à l’instar du plan de lutte contre les maladies chroniques italien. La loi sur
la prévention de 2015 prévoit également un axe global de «
Promotion de la santé de l’enfant
», qui
joue un rôle important dans le soutien aux programmes de formation pour les enfants atteints de
maladies chroniques, l’amélioration des soins aux enfants et adolescents souffrants de maladies
mentales, et la prévention du surpoids et de l’obésité chez les enfants
.
98
OMS,
European Observatory on Health Systems and Policies
,
Health Systems in Transition
, 2014.
99
Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention - Präventionsgesetz (PrävG).
100
L’Allemagne fait partie des pays de l’O
CDE) avec la France, les États-Unis et la Suisse allouant la plus grande
part de son PIB aux dépenses de santé dont 3,2 % de celles-ci à la prévention, ce qui est légèrement au-dessus de
la moyenne de l’OCDE.
101
D’après une étude du centre fédéral d’éducation pour la santé (BZgA), actualisée en 2018.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
66
À la différence des exemples italien et allemand qui reposent sur une logique
décentralisée ou fédérale, la mise en œuvre de la stratégie reste plus centralisée en France.
En Italie, la mise en œuvre de la politique de prévention repose principalement sur
les
autorités locales, dont les dépenses sont évaluées régionalement. Chaque région italienne
dispose de son propre budget de santé financé par les impôts locaux et par l’État.
En Allemagne, si la politique de prévention est définie dans ses grandes ligne
s par l’État
fédéral, les
Länder
disposent de la compétence de mise en œuvre de ses objectifs adaptés au
contexte local, y compris en matière de prévention secondaire.
Ces modèles d
organisation ne parviennent pas à résorber certaines inégalités régionales
en termes de prévention en santé. Par exemple, en Italie, les politiques de lutte contre le surpoids
et l’obésité n’ont pas eu la même efficacité et les inégalités de santé entre le Nord/Centre et le
Sud. De même, la vaccination contre le HPV n’a pas la m
ême ampleur en ex Allemagne de
l’Est et ex
-
Allemagne de l’Ouest.
Des mécanismes de coordination sont mis en place pour y remédier. En Allemagne, la
conférence nationale sur la prévention examine un rapport national sur la prévention
(
Präventionsbericht
) qu
i est remis au ministère de la santé pour la mise en œuvre et le
développement de la stratégie nationale de prévention. Le suivi et la coordination par l’État
fédéral de la mise en œuvre des objectifs par les
Länder
a lieu tous les quatre ans. Par ailleurs,
se tiennent aussi des conférences annuelles des ministres des
Länder
de la Santé et de
l’Éducation (pour la prévention scolaire). Mais ces structures, qui ont l’avantage de stimuler les
processus de décision locaux, tiennent néanmoins à l’écart le gouvernement fédéral. D’après
l’étude allemande du centre fédéral d’éducation pour la santé (BZgA) de 2018, «
le manque de
hiérarchisation et de planification systématiques, le manque de transparence, le manque de
mise en réseau et de coordination entre les nombreux acteurs et services, et l'existence associée
de lacunes et de chevauchements dans les soins
»
102
, constituent de réelles limites
organisationnelles du système de prévention en santé allemand.
2 -
Un plan sans indicateurs clairs de résultats, une évaluation à la peine
Le plan français de prévention
ne comporte pas non plus d’indicateurs de résultats pour
mesurer les effets des actions de prévention. Comme l’a indiqué le HCSP, la SNS n’a pas en
effet prévu «
d’objectifs qui pourraient être suivis, ni d’indicat
eurs de suivi notamment
d’indicateurs de qualité
103
».
Les indicateurs de résultats de la politique de prévention sont plus clairs au Royaume-
Uni
, en Allemagne et en Italie, ce qui facilite l’évaluation. Dans les trois pays considérés, le
dispos
itif d’évaluation de la politique de prévention repose sur des indicateurs déterminés, en
lien avec une planification nationale qui s’appuie sur des objectifs calendaires.
Ainsi, en Italie, le ministère de la santé a établi un cadre général national pour mesurer la
réalisation des objectifs fixés par le plan national de prévention comprenant dix objectifs macro-
sanitaires. Les plans régionaux de prévention prévoient un processus d'évaluation qui fait l'objet
102
D’après une étude du centre fédéral d’éducation pour la santé (BZgA), actualisée en 2018
.
103
Avis du HCSP du 29 novembre 2017 sur le projet de Stratégie nationale de santé.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
UNE STRATÉGIE DE PRÉVENTION RENOUVELÉE, MAIS QUI RENCONTRE DES LIMITES PERSISTANTES
67
de l’accord État
-Régions du 25 mars 2015 permettant de suivre et de mesurer la réalisation des
objectifs centraux et régionaux reposant sur 130 indicateurs.
L’Angleterre dispose également d’un système d’évaluation des politiques de prévention
avec des indicateurs précis. Le ministère de la Santé
(DHSC) évalue annuellement l’atteinte par
le NHS des objectifs qui lui ont été fixés
incluant les objectifs en matière de prévention. Au
niveau local,
Public Health England
met à la disposition des collectivités locales des guides
pour évaluer l’efficaci
té médico-
économique des mesures qu’elles mettent en place. Des
rapports confiés à des personnalités indépendantes pour évaluer les politiques de santé publique
sur le moyen terme ont par ailleurs fait date. L’évaluation de la politique de prévention en sa
nté
prend bien en compte les aspects médico-
économiques. Ainsi, lorsqu’il propose une réflexion
sur une politique de santé et des axes d’amélioration, le NHS évalue l’économie potentielle ou
dépense évitable, si les pathologies avaient été prévenues. Intég
rer cette notion au cœur de
l’évaluation et du développement des politiques publiques a plusieurs fois montré un effet tout
à fait positif.
La mise en place des
Alcohol Care Teams
(ACTs)
cellules de prise en charge et de lutte
contre la consommation noc
ive d’alcool intégrées au sein des hôpitaux –
en est un exemple. Il
est à replacer dans le cadre de la doctrine générale du système de santé, reposant sur le «
make
every contact count
» et encourageant ainsi l’intégration de la prévention au parcours de s
oins.
Si cette réflexion en termes de coûts est née dans un contexte de manque voire de diminution
de ressources, elle a finalement démontré son efficacité sur le plan qualitatif puisque, selon le
NHS Long Term Plan
, les ACTs pourraient prévenir 50 000 hospitalisations par an.
En Allemagne, l’Institut Robert Koch
(
Robert Koch Institut
RKI) - joue un rôle
significatif dans l’évaluation de la politique de prévention, notamment en participant au réseau
de coopération pour le développement des objectifs nationaux en matière de santé
(
Gesundheitsziele.de
) dans lequel plus de 120 organisations du système de santé allemand sont
impliquées depuis près de 20 ans en fournissant des indicateurs et sources de données
appropriées afin de mesurer le degré de réalisation des objectifs. Opérateur de niveau national,
le RKI est responsable de la collecte des données de santé, de la production d’analyse et de
recommandations ce qui en fait un acteur majeur de l’évaluation.
Le système français d’évaluation de la politique
de santé est donc plus fragile que dans
ces pays, en raison des difficultés de production des indicateurs retenus (cf.
infra
). Le suivi
opérationnel du PPP est assuré par le comité permanent restreint du CIS. Un tableau de bord
sur l’état d’avancement et les alertes est mis à jour tous les trimestres par la DGS pour les 25
mesures phares et tous les semestres pour les autres actions du PNSP. Néanmoins le suivi par
indicateur n’a pas encore eu lieu, il est à ce jour «
non stabilisé » et limité aux sujets liés aux
engagements internationaux de la France, du point de vue des objectifs de développement
durable
104
.
104
Le Gouvernement français a décidé de mettre en chantier une feuille de route pour les ODD dont l’élaboration
est coordonnée par la déléguée interministérielle au développement durable et le ministère de l'Europe et des
Affaires étrangères (MEAE). Cette feuille de route, stratégique, sera définie d’ici juin 2019. La liste nationale des
98 indicateurs sera donc réajustée lorsque la feuille de route sera finalisée afin que le tableau de bord soit en
cohérence avec les priorités nationales ainsi définies.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
68
S’agissant des indicateurs globaux de santé publique, le HCSP indique dans son avis du
27 février 2019
105
, que des thèmes importants de la SNS ne se retrouvent pas dans les
indicateurs proposés, (comme surpoids et obésité, la politique de santé de l’enfant qui est peu
représentée, la santé au travail) et qu’il existe une disparité entre le nombre d’indicateurs par
axe qui ne semble pas justifié au regard des objectifs.
Par ailleurs, les indicateurs de performance annexés aux projets de loi de finances sont, à
ce jour, peu utilisés. Il conviendrait de remettre de la cohérence entre les principaux indicateurs
de la politique de santé, et de choisir quelques indicateurs de performances utilisables par toutes
les administrations, y compris par la DSS.
Il est donc indispensable d’élaborer des indicateurs dédiés à la prévention, et d’en
sélectionner quelques-
uns, les plus pertinents, pour permettre une évaluation de l’efficacité de
la politique de prévention.
3 -
Un plan sans objectifs chiffrés communs avec les autres plans de santé
publique traitant de la prévention
Le PNSP dresse un programme de 200 actions sur les déterminants de santé sans pour
autant établir d
’articulation
s précises avec les autres plans de prévention thématiques existants :
«
Au-delà des actions du PNSP, différents plans prévoient des interventions qui couvrent cette
tranc
he d’âges et les thématiques qu’elle rencontre
: le Plan logement, le Plan national de
réduction du tabagisme, le Plan d’action sur les produits phytosanitaires, le Plan national santé
environnement, le Plan santé travail, le Plan national nutrition santé, le Plan national
alimentation, le Plan chlordécone, la stratégie nationale sur les perturbateurs endocriniens, le
plan national de mobilisation contre les addictions, la stratégie nationale sport-santé, le Plan
cancer 2014-2019
».
Outre la redondance de certains plans comme, par exemple, le Plan national nutrition
santé et le plan national alimentation, le PNS
P ne fixe pas d’objectifs communs aux différents
plans et n’en propose donc pas de synthèse. Il en résulte qu’il ne porte pas de vision transversa
le
opérationnelle, déclinable pour l’ensemble des maladies, par tranche d’âge
; les problèmes
d’articulation entre les plans ne sont pas résolus par le P
NSP ; le « tout est dans tout »
complexifie la mission des administrations nationales et régionales et
n’aide pas les effecteurs
à la mise en œuvre concrète des objectifs de prévention.
L’exemple anglais montre que l’efficacité de la planification et sa lisibilité sont
intrinsèquement liées à une approche transversale, avec une cible populationnelle unique. Ainsi,
le
NHS Long Term Plan
, comme évoqué
supra
, prévoit, tous les cinq ans, un «
NHS Health
Check
» il met donc en lien la prévention des grands pathologies qui est intégrée et planifiée
dans l’espace (les déclinaisons locales ont été mises en œuvre
en avril 2019) et dans le temps
(les feuilles de route ont été prévues à 5 ans et l’échéance finale a été fixée à 10 ans). Dans un
contexte où l’ampleur des déprogrammations et du renoncement aux soins liés à l’épidémie de
coronavirus fait craindre une augmentation des pathologies chroniques graves dans les moins à
105
Liste des indicateurs de résultats et d’impact de la stratégie nationale de santé 2018
-2022.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
UNE STRATÉGIE DE PRÉVENTION RENOUVELÉE, MAIS QUI RENCONTRE DES LIMITES PERSISTANTES
69
venir, le gouvernement du Royaume-Uni
a réaffirmé l’importance de ce dispositif et plus
largement des bilans de santé.
Au contraire du plan anglais, le PNS ne propose pas de répartition des compétences entre
les différents acteurs, nationaux et régionaux et ne prévoit pas mesures structurantes concernant
les éléments d’organisation territoriale.
II -
Une déclinaison mal assurée de cette stratégie
aux niveaux régional et territorial
La définition des
objectifs régionaux de prévention résulte d’une synthèse entre la
déclinaison des plans nationaux et des réalités infrarégionales épidémiologiques très
différenciées.
L’organisation de l’offre de prévention repose sur des processus nationaux et régionaux
mal articulés et ne permet pas une réelle maîtrise par les ARS et les pouvoirs publics des
principaux leviers de la prévention.
A -
Des objectifs régionaux de prévention, à la croisée des programmes
nationaux et des besoins territoriaux
Les bilans d’évaluat
ion des premières générations de projets régionaux de santé
(2010-2016) ont permis de mieux appréhender les enjeux et les besoins territoriaux en matière
de prévention. Les axes stratégiques des projets régionaux de santé (PRS) de deuxième
génération comportent désormais un ou plusieurs volets relatifs à la prévention des grandes
pathologies chroniques, permettant à la fois de mobiliser les fonds et programmes de prévention
nationale (FNPEIS, FLCA), de décliner en région les plans nationaux (plan cancer, plan tabac,
plan nutrition
) et de répondre aux enjeux locaux de prévention. Les priorités d’actions des ARS
suivent une logique populationnelle (enfants/jeunes, personnes âgées, personnes en situation de
handicap, personnes vulnérables) et de parcours (prévention et promotion de la santé tout au
long de la vie avec adaptation des stratégies d’intervention et des thématiques retenues)
; elles
se concentrent sur les principaux déterminants de santé (addictions, santé mentale,
nutrition/activité physique) et la prévention médicalisée (vaccination, dépistages).
Les besoins de chaque région sont recensés sur la base de travaux de l’Insee, des
Observatoires r
égionaux de santé (ORS), de la Cnam, de l’Inserm, de l’Observatoire français
des drogues et des toxicomanies (OFDT) et des Cellules d’intervention en région (Cire, SPF).
Les cellules régionales de Santé publique France (Cire) représentent l’agence dans les
régions
et peuvent à ce titre être sollicitées.
L
’échelon régional n’est
toutefois pas pertinent pour le suivi épidémiologique des grandes
pathologies, ni pour le pilotage fin des actions de prévention les concernant. Une approche
départementale ou territoriale est nécessaire pour cibler les politiques de prévention.
Des progrès ont pu être relevés en ce qui concerne les caractéristiques épidémiologiques
en matière de cancers, de diabète et de maladies cardiovasculaires, qui sont désormais mieux
identifié
es au niveau des territoires à la faveur des bilans d’évaluation des premiers PRS.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
70
Des approches départementales ou infra-départementales existent, mais doivent être
développées. Ainsi, en Pays de la Loire, l’ARS a accès via le système national des donnée
s de
santé (SNDS) à l’atlas des pathologies élaboré par la Cnam, qui permet de suivre l’évolution de
l’incidence des principales pathologies, depuis le niveau des établissements publics de
coopération intercommunale (EPCI) jusqu’au niveau régional. Santé p
ublique France a par
ailleurs développé un outil pertinent, « Géode », permettant de dessiner la carte de France des
principales pathologies ou facteurs de risques avec des critères particulièrement fins (âge, sexe,
type d’alcool consommé par exemple, etc.) et accessibles au grand public Il s’agit d’un progrès
incontestable.
Malgré ces avancées, les données mises à disposition des ARS sont plus ou moins précises
selon les actions et les pathologies. S’agissant de la vaccination, les données issues des trav
aux
de Santé publique France ne sont disponibles qu’à l’échelle départementale et ne permettent
donc pas d’affiner les stratégies au niveau infra départemental, à partir d’un ciblage des
populations prioritaires à vacciner et compte tenu des pratiques vaccinales des professionnels
de santé.
Pour disposer de données significatives sur le plan méthodologique, à un niveau infra-
départemental, il convient d’organiser le recueil de données utiles et pertinentes à un meilleur
ciblage des actions, et ce plus mass
ivement qu’elles ne le sont à ce jour dans les systèmes
d’informations de la Cnam et des professionnels de
santé (cf.
infra
).
B -
Une animation territoriale par les ARS
qui demeure difficile à exercer
L’enjeu principal est de peser sur l’organisation de l’offre de prévention et en premier
lieu sur celle des professionnels de santé. Or, les ARS démultiplient les organes de consultation
et de coordination à un échelon régional, selon des formules qui ne sont jamais stabilisées,
fluctuent au gré de la publication des plans nationaux et n’ont que peu de prise sur les
professionnels de santé.
Les ARS ont créé de leur propre initiative les comités internes (comité stratégique, comité
de pilotage
Copil
interne, comité technique PRS, groupes « parcours », comités techniques
départementaux de promotion de la santé et les consultations d’instances locales qui lui sont
rattachées à partir d’une approche essentiellement thématique (commission addictions, Copil
prévention du suicide, Copil vaccination, Copil santé des enfants et des jeunes, Copil PNNS,
Copil dépistage des cancers, commission spécialisée prévention de la CRSA, commission de
coordination des politiques publiques en matière de prévention, de santé scolaire, de santé au
travail et de PMI , conseils de territoire de santé)
106
. Là encore, la taille des régions masque
parfois une réalité très différente de l’offre de prévention entre les territoires ruraux et urbains,
qu’il s’agisse de médecins, de laboratoires de biologie, de centres d’imagerie ou
d’établissements de santé. Comme pour l’analyse épidémiologique des maladies chroniques,
l’approche départementale est plus pertinente.
106
Les commi
ssions de coordination des politiques publiques avaient été instituées à l’occasion de la loi n°
2009-
879 du 21 juillet 2009 (HPST) mais n’ont pas pu assurer réellement l’animation de la politique de prévention à
l’échelon régional et local.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
UNE STRATÉGIE DE PRÉVENTION RENOUVELÉE, MAIS QUI RENCONTRE DES LIMITES PERSISTANTES
71
Une seconde limite de cette transposition locale de la stratégie nationale réside dans les
con
ventions des professionnels de santé avec l’assurance maladie, établies au niveau national.
Ces accords déterminent en grande partie la rémunération des actes techniques de la
prévention ; elles comprennent depuis 2011 un volet prévention et une part de rémunération sur
objectifs de santé publique (Rosp). Si les ARS ont une compétence générale sur l’offre de soins,
celle-ci leur échappe en réalité en grande partie pour ce qui concerne certains paramètres
essentiels régissant les professionnels de ville, alors que ces derniers jouent un rôle important
dans la prévention au niveau local. Les outils permettant de contourner cette difficulté restent
largement expérimentaux et lourds dans leur mise en œuvre. Les partenariats entre les ARS et
les Cpam pour coordonner leurs interventions en matière de prévention couvrent notamment
des actions de dépistage organisé des cancers et de lutte contre le tabagisme. Ces actions de
prévention ne permettent toutefois pas à elles seules de déployer une offre de prévention
structurante et durable dans les territoires.
Les ARS n’ont que peu de prise pour animer et structurer l’offre de prévention. La
régulation conventionnelle de la médecine de ville, et plus largement des professionnels de
santé, prive ces agences de leviers essentiels et les confine dans des expérimentations à la fois
lourdes, fragiles et éphémères. Le périmètre des nouvelles grandes régions rend l’animation
complexe et l’éloigne de la réalité des territoires. Le département apparaît alors comme
l’échelon le mi
eux adapté pour mettre en place une instance de coordination et de décision
rassemblant tous les acteurs de terrain.
C -
Des associations spécialisées quasi institutionnalisées,
qui sont souvent le relais d’organismes nationaux
Les partenariats associatifs sont développés, une quarantaine en moyenne par ARS. Mais
ils sont souvent reconduits sans changements et ne sont astreints qu’à peu ou pas d’objectifs.
Aucune garantie ne figure bien souvent sur le caractère probant des interventions ainsi
subventionnées et leur suivi est quasi-inexistant.
Les ARS
sont en effet très dépendantes, pour la mise en œuvre territoriale de leur
politique de prévention, de structures associatives locales ou régionales, pour certaines quasi-
institutionnalisées, et qui sont généralement par ailleurs structurées au niveau national, voire
même régulées par les administrations centrales. C’est particulièrement le cas dans le domaine
de l’éducation et la promotion de la santé avec les
instances régionales pour la promotion de la
santé (Ireps) et dans le domaine des dépistages organisés avec les centres régionaux de
coordination des dépistages des cancers (CRCDC), deux leviers déterminants en matière de
prévention.
Les associations de promotion de santé sont regroupées au sein des Ireps. Elles proposent
des accompagnements méthodologiques au profit d’acteurs de terrain ou des actions en
direction de publics cibles (enfants, jeunes adultes, personnes en situation de précarité, femmes
enceintes, etc.) sur la prévention primaire. Elles dispensent souvent également des actions de
formation, rassemblent de la documentation et veillent sur les nouveautés en matière de
promotion de la santé. Elles travaillent étroitement avec les ARS dans le champ de la promotion
de la santé (formation des professionnels de santé, interventions auprès de publics cibles).
Historiquement, elles étaient fédérées au sein du Comité français pour
l’éducation
à la santé
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
72
(CFES)
jusqu’à la transformation de cette association nation
ale par la loi du 4 mars 2002 en
une agence nationale
, l’Institut national pour la promotion et l’éducation à la santé
(Inpes)
107
.
L’Inpes a été depuis 2016 intégré au sein
Santé publique France
, au côté de l’InVS (Institut de
veille sanitaire). La création des ARS en 2010 a laissé les Ireps dans le champ associatif, quand
bien même celles-ci sont de fait leur bras armé en matière de prévention non médicalisée. La
mission de promotion et d’éducation à la santé est ainsi exercée de façon éparse, redondante et
peu coordonnée.
Comme dans le champ de la prévention primaire avec les Ireps, l’organisation des
dépistages en matière de cancers est marquée par des structures associatives anciennes. Leur
régulation est éclatée, à la fois nationale et en partie régionale, le cadre juridique étant défini
par la direction générale de la santé. L’Inca a été chargé de la définition de leurs bonnes
pratiques. Elles sont financées notamment par la Cnam via le FNPEIS mais aussi par les ARS
via
le FIR, quand bien même ces deux f
onds proviennent tous deux des crédits de l’assurance
maladie. Le dépistage organisé des cancers (cancer du sein, cancer colorectal, cancer du col de
l’utérus) a été ainsi confié dès leur mise en place au début des années 2000, à ces structures
départementales ou interdépartementales qui assuraient la gestion des invitations, le suivi des
résultats, le contrôle de la qualité et la communication auprès du public et des professionnels.
Des centres régionaux de coordination des dépistages du cancer (CRCDC), regroupant au
niveau régional ces structures départementales, ont été mis en place à partir de 2018 pour
permettre une rationalisation des moyens et une homogénéisation des pratiques. Par arrêté du
23 mars 2018, le ministère de la santé a engagé cette réforme des dépistages organisés des trois
cancers (cancer colo
rectal, cancer du col de l’utérus, cancer du sein), en définissant un nouveau
« cahier des charges
». À l’exception de l’organisation retenue en
Centre-Val de Loire, qui a
adopté la forme juridique
d’un groupement de coopération sanitaire (GCS), les autres
« structures de gestion » sont des associations.
Effective au 1
er
janvier 2019, cette régionalisation s’est accompagnée d’une répartition
des tâches entre le niveau régional et les antennes départementales. Chaque année la Cnam et
les ARS arrêtent les moyens de fonctionnement de ces structures associatives, à partir
d’instructions de la direction générale de la santé reprises dans la circulaire de campagne aux
ARS. Selon les données de la Cnam, le montant du budget ainsi alloué sous la forme de
subventions à ces structures associatives de dépistage atteint près de 100 M€ et leurs effectifs
salariés représentent près 782 ETP.
La régionalisation a mis au jour plusieurs lacunes dans la mise à niveau de ces structures,
plus ou moins surmontées à ce jour, sur le plan administratif, dans la gestion des données de
santé, du renouvellement des équipements biomédicaux ou encore des ressources médicales.
Sur le plan de la gestion administrative, la consolidation des effectifs a rendu redevables ces
nouvelles structures à des cotisations employeurs, sans qu’elles disposent des compétences en
ressources humaines pour anticiper les conséquences des franchissements de seuil : le non-
107
Elles ont
alors recréé une fédération nationale de l’éducation à la santé (FNES), pour animer le réseau des
associations régionales œuvrant dans le champ de la promotion de la santé
« La Fnes, Association Loi 1901, a été
créée en 2002 afin d’assurer les fonctions de tête de réseau des Comités régionaux et départementaux d’éducation
pour la santé (Cres et Codes) suite à la transformation du Comité français d’éducation pour la santé (CFES),
Association Loi 1901, en Institut national de prévention et d’éducation pour l
a santé (Inpes), Établissement public
administratif ».
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
UNE STRATÉGIE DE PRÉVENTION RENOUVELÉE, MAIS QUI RENCONTRE DES LIMITES PERSISTANTES
73
paiement de ces cotisations a conduit à une amende prise en charge complètement par
l’assurance maladie et les ARS, expliquant une grande partie de l’augmentation des crédits dont
elles ont bénéficié. Ces structures, qui reçoivent des données nominatives de la Cnam pour
pouvoir réalis
er les campagnes, n’ont pas la taille et les ressources en interne pour répondre aux
normes découlant de la réglementation de la Cnil et du RGPD. Le recrutement de praticiens en
nombre pour pouvoir lire les résultats est également une difficulté et donc un enjeu.
Leurs résultats sont de fait très hétérogènes d’une région à l’autre et d’un dépistage
organisé à l’autre. La Cnam et l’Inca ont mené un travail important d’analyse des performances
des nouveaux centres régionaux de coordination des dépistages des
cancers, à l’occasion de la
régionalisation, en comparant les structures par groupe de niveau : dans le cas du cancer du col
de l’utérus, les régions
Île-de-France et Auvergne-Rhône-Alpes affichent un taux de
participation de 12 % contre en moyenne 30 % pour toutes les autres. Dans celui du cancer
colo-rectal, Île-de-
France, les régions d’Outre
-mer et la Corse se situent entre 10 % et 15 % en
dessous des autres régions métropolitaines. Une situation similaire, mais moins prononcée, est
constatée dans le cas du cancer du sein. On observe de grandes disparités de coûts des
invitations à se faire dépister et des dépistages effectivement réalisés, ce qui montre le caractère
inabouti de la réorganisation. Enfin, l’articulation avec les médecins de ville n’est pas
satisfaisante en termes d’information sur les patients convoqués mais ne participant pas ou
sur
ceux qui participent mais dont le résultat n’est pas communiqué au médecin traitant. Or, cette
diffusion de l’information est nécessaire à l’efficience de ces stratégies de dépistages car elle
préserve toutes les chances d’un dépistage précoce et donc d’un pronostic vital plus favorable
pour le patient. Cette question est au cœur des problématiques de parcours coordonnés et de
pertinence des soins. Pour la résoudre
, l’accord du patient pour la transmission de ces
informations à son médecin traitant devrait être présumé acquis, sauf opposition de sa part.
Les difficultés que rencontrent les structures de dépistages organisés ne relèvent pas que
d’une simple harmonisation des pratiques et appelle
nt une réorganisation plus profonde pour
faire face aux enjeux à venir du dépistage, au-delà de la régionalisation déjà mise en
œuvre
.
Sur un plan organisationnel et budgétaire, la Cnam apparaît comme devant être un acteur
de premier plan de cette réorganisation. En premier lieu, par sa capacité démontrée pendant la
crise pandémique récente à s’adresser à l’ensemble des assurés (avec notamment plus de
40 millions de comptes Ameli créés pendant la crise), elle occupe une position centrale, la plus
efficiente, pour appeler les assurés à se prêter à un dépistage. Elle peut en outre
s’appuy
er sur
les professionnels de santé (médecins, pharmaciens, biologistes, etc.), avec qui elle a des
relations conventionnelles privilégiées. Pour les populations ne répondant pas spontanément à
ces campagnes nationales portées par la Cnam, les CRCDC pourraient alors intervenir dans un
second temps, de manière adaptée et
plus ciblée et avec toute la valeur ajoutée d’
un acteur de
proximité. Enfin, la Cnam a une vision sur les dépistages individuels au travers des
remboursements. Cette position unique permettrait de consolider les deux approches (dépistage
organisé et dépistage individuel) et de disposer enfin
d’un pilo
tage à la fois plus intégré et plus
précis de cet aspect central de la politique de lutte contre le cancer.
Le
regroupement des moyens budgétaires des CRCDC autour d’un seul donneur d’ordre,
la Cnam
, apparaît naturel s’agissant de crédits de l’assurance m
aladie.
L’ensemble des
financements des CRCDC provenant de l’assurance maladie doivent
en conséquence être
centralisés au sein du FNPEIS. Sur le plan médical et de la re
cherche, l’Inca apparaît
comme
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
74
l’
acteur clé d
’une
future réorganisation. La France a fa
it le choix d’un opérateur re
groupant à
la fois
la définition des bonnes pratiques, la recherche et l’épidémiologie en matière de cancer.
Cette triple compétence le désigne pour tirer parti des synergies entre ces missions. Dans le
cadre du suivi de la stratégie décennale du cancer qui a fixé une cible nationale en la matière,
la publication
chaque année sur le site de l’Inca
des indicateurs quantitatifs et qualitatifs de
chacun des centres de dépistage et l’écart
éventuel à des cibles annuelles de dépistage par
région
, définies par l’Inca et la
Cnam, apparaît nécessaire.
III -
Une organisation des soins primaires inadaptée
au déploiement de la prévention
Les préoccupations de prévention sont en France insuffisamment présentes et structurées
dans l’organisa
tion des soins primaires, malgré des évolutions encourageantes conduisant à un
exercice plus collectif, pluridisciplinaire et pluri-professionnel de la médecine, plus favorable
à la prévention.
Plusieurs obstacles existent. D’abord, le recours au médecin
a lieu en général lors de
l’apparition d’un symptôme, c’est
-à-dire à un stade plus ou moins déjà avancé de la maladie.
Ensuite, la rémunération des professionnels de santé est trop peu incitative pour les actes à forte
valeur ajoutée de prévention ou pour ceux dispensés au bénéfice des populations clés. Enfin, à
l’inverse des prises en charge curatives, les référentiels en ma
tière de prévention sont épars.
Ceci explique que le recours aux professionnels, médicaux ou non médicaux, soit
insuffisamment développé pour permettre de déployer et de systématiser les actes de prévention
tout au long de la vie.
A -
Une organisation de la médecine de ville peu propice à la prévention
1 -
Une médecine de ville sollicitée sur symptômes
et trop centrée sur les soins curatifs
La notion de soins primaires, qui comporte un important volet prévention, a été définie à
la conférence de l’OMS d’Alma Ata en 1978. L’Irdes en avait établi une catégorisation
:
système des soins primaires régulés par l’État (Espagne/Catalogne, Suède, Fin
lande), modèle
professionnel hiérarchisé autour du médecin généraliste (Australie, Nouvelle Zélande,
Pays-Bas, Australie) et modèle professionnel non hiérarchisé à la discrétion des acteurs
(Allemagne, Canada) offrant des points de convergence avec notre pays
108
. Les auteurs de cette
étude observaient que si la France relevait historiquement plutôt du modèle professionnel non-
hiérarchisé, elle empruntait de plus en plus certaines caractéristiques des deux autres modèles.
Malgré des évolutions récentes, les soins primaires restent en France globalement peu organisés
et le rôle du médecin traitant en tant qu’acteur de la prévention ne constitue pas une priorité.
Ce rôle a pourtant été défini à l’article. L
. 4130-1 du CSP, dans sa rédaction issue de la
loi du 9 août 2004, en particulier ses 4° et 6°. Le médecin généraliste de premier recours doit
108
Irdes, Questions d’économie de la santé n°
141,
«
Trois modèles d’organisation des soins primaires en Europe,
au Canada, en Australie et en Nouvelle-Zélande»,
avril 2009.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
UNE STRATÉGIE DE PRÉVENTION RENOUVELÉE, MAIS QUI RENCONTRE DES LIMITES PERSISTANTES
75
ainsi : «
veiller à l'application individualisée des protocoles et recommandations pour les
affections nécessitant des soins prolongés et contribuer au suivi des maladies chroniques, en
coopération avec les autres professionnels qui participent à la prise en charge du patient
» et
«
contribuer aux actions de prévention et de dépistage
». Chaque patient de plus de 16 ans doit
déclarer un médecin traitant pour bénéficier du remboursement de ses consultations à taux plein.
Mais cette tentative de structuration autour du médecin généraliste souffre néanmoins de deux
difficultés :
le manque de médecins et l’inégal respect de cette obligation de déclaration. De
nombreux assurés sociaux
n’ont en effet pas de médecin traitant, ce qui les rend inaccessibles
aux actions de prévention mis en œuvre par ces professionnels. En 2020, cette situation
concernait 5,4 millions de patients (8,6 % des assurés) selon la Cnam, la plupart du temps en
raison de problèmes de démographie médicale. Ce phénomène est tel que l’assurance maladie
a aménagé le régime de non-
prise en charge en cas d’absence de médecin traitant déclaré.
Par
ailleurs, certains patients déclarent encore un médecin traitant
qui n’est plus le leur, après un
déménagement par exemple.
Les généralistes sont le plus souvent consultés à l’apparition de symptômes, ce qui du
point de vue de la prévention primaire n’est pas suffisant.
L’exercice de la médecine générale, qui repose m
ajoritairement sur un exercice isolé et
le paiement à l’acte, n’est pas favorable à la prévention. Dans de nombreux pays, au contraire
de la France, le médecin généraliste, souvent salarié, est adossé à un petit plateau technique : il
peut ainsi au cours
de la consultation réaliser une vaccination, car il dispose d’un stock
pharmaceutique, il peut réaliser un prélèvement sanguin sur un patient après l’avoir convaincu
de se faire dépister. Il dispose d’une assistante médicale qui recueille les constantes
physiologiques, qui vérifie le statut vaccinal et procède aux rappels éventuels (vaccination,
dépistage). En France, les ruptures de la prise en charge (prendre un rendez- vous au laboratoire,
chez un spécialiste ou dans un cabinet de radiologie en sortant de chez le médecin) sont autant
d’occasions pour le patient de renoncer à consulter ou à se faire vacciner ou dépister
et à aller
au terme de la démarche de prévention.
L’offre de prévention
est jugée peu lisible par le panel citoyen
Un panel d'une vingtaine de citoyens de différents profils, a été constitué pour participer à des
ateliers. À cette occasion, le panel a pu s'exprimer librement sur les recommandations proposées par
la Cour puis travailler sur ses propres attentes et axes d'amélioration.
Ils ont notamment fait part de leur difficulté à comprendre le système de santé de façon générale,
et de la prévention en particulier. Ils évoquent des expériences difficiles d’orientation à l’intérieur de ce
système, auquel s’ajoutent les difficultés d’accès
à un professionnel de santé dans un période donné
(vacances, week-end) ou horaire donné (soirée, nuit) ou encore dans un territoire donné.
Si depuis 2007, il existe pour les professionnels de santé un répertoire opérationnel des
ressources (ROR) de l’off
re sanitaire, médico-
sociale et sociale, il n’existe pas de document
équivalent pour les patients.
Ils proposent de faire émerger des « repères » dans les parcours de prévention avec des
interlocuteurs référents et des canaux d’information bien identifiés,
voire la mise en place d’un
« guichet unique » de la prévention.
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
76
2 -
Une rémunération par nature défavorable à la pratique de la prévention
Des travaux économiques ont mis en évidence que le mode de rémunération à la
capitation permettait une meilleure prise en charge des patients en bonne santé, donc
asymptomatiques, par des actions de prévention, alors que le système du paiement à l’acte au
contraire favorisait la dispensation d’actes curatifs
109
destinés à des personnes déjà malades
rencontrant des problèmes de santé qualifiés de moyens à importants dans cette étude. Les
médecins généralistes français sont rémunérés très majoritairement sur la base d’actes inscrits
à la nomenclature. L’étude annuelle de la Drees
110
fait état d’une rémunération totale de
9,8 Md
€ dont 8,4 Md€ de rémunération à l’acte (consultations et visites, dépassements) et près
de 1,4
Md€ de rémunération forfaitaire
111
.
Entre 2009 et 2018, la part des rémunérations forfaitaires a certes doublé, passant de 6 %
à 12 % dans la part des revenus des médecins
. La part de la Rosp reste faible, de l’ordre de
2,7 % (0,25
Md€ en 2018
112
) de leur rémunération totale. Plus faible encore est la rémunération
des seuls indicateurs de la Rosp basés sur des actes typiques de la prévention qui sont au nombre
de 13 (vaccination, dépistage, examen à visée préventive, score de risque) au sein de la Rosp
du médecin traitant sur un total de 29 (soit 45 %)
113
. Ces derniers ne représentent au final que
1,15 % de la rémunération globale des médecins de ville. Chez les spécialistes, la proportion
est encore plus faible : un seul indicateur sur 9 (soit 11 %) concerne la prévention réalisée par
les cardiologues et un sur huit (soit 12,5 %) par les endocrinologues. Nonobstant le fait que
seuls 79 % des médecins de ville (97 % pour les médecins généralistes) sont éligibles à ces
dispositifs, le montant est trop marginal pour avoir un impact déterminant sur les pratiques.
De plus, on observe une grande hétérogénéité des médecins éligibles à cette composante
de la Rosp
au regard des indicateurs de prévention et en fonction des départements d’exercice.
Ainsi en 2018, l’indicateur
relatif à la prévention de l’hypertension
114
varie entre 12 % (Creuse)
et 50 %
(La Réunion) des médecins éligibles. À l’opposé, la m
esure de l
’indicateur
« part des
patients MT dont le risque cardiovasculaire a été évalué par Score (ou autre grille de cotation)
en amont de la prescription de statines (déclaratif) » connaît un indicateur
par ailleurs
simplement déclaratif
présentant une meilleure participation, comprise entre 72 % (La
Réunion) et 99 % (Ariège).
109
Journal of Health Economics
, «
How payment systems affect ph
ysicians’ provision behaviour—
An
experimental investigation
», Juillet 2011, pp. 637-646 :
« Payment systems have an adverse effect on patient
benefit losses for different patient types. Patients with a good health status suffer from a larger benefit loss under
FFS than under CAP. For patients with an intermediate and a bad state of health we find the opposite »
.
110
Drees, Panorama,
Les dépenses de santé en 2018
, édition 2019.
111
Ces forfaits concernent la permanence des soins, rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) et surtout
le forfait patientèle médecin traitant (FPMT).
112
Ce montant est de 0,26
M€ en 2019
; pour être homogène avec les données de la Drees, il a été utilisé les
données 2018.
113
La définition de quatre d’entre eux a pu évolu
er entre 2017 et 2018.
114
« Part des patients du médecin traitant (MT), traités par antihypertenseurs ayant bénéficié d'une recherche
annuelle de protéinurie ou de microalbuminurie et d'un dosage annuel de la créatininémie avec estimation du débit
de filtration glomérulaire ».
La politique de prévention en santé - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
UNE STRATÉGIE DE PRÉVENTION RENOUVELÉE, MAIS QUI RENCONTRE DES LIMITES PERSISTANTES
77
Une étude économique récente
115
avait confirmé le peu d’impact des incitatifs financiers
sur la prévention, à partir
de l’exemple du dépistage du cancer du sein, à prop
os du contrat
d’amélioration des pratiques individuelles (Capi), outil de paiement à la performance qui avait
préfiguré la mise en place de la Rosp : le taux de dépistage ne variait pas avec la mise en place
de ce dispositif. Les auteurs de cette étude pointaient les obstacles non-
financiers s’opposant à
l’essor de cette campagne de dépistage (déterminants sociaux, polémique autour du dépistage
organisé, etc.), que la faible rémunération supplémentaire ne permettait pas de lever. Une autre
étude
116
, portant sur le dépistage du cancer du sein également, a mis en évidence le rôle positif
des incitations non financières, en particulier la communication au médecin traitant des
informations comme la participation de son patient au dépistage organisé et l’informat
ion du
résultat. Dans le cas du dépistage du cancer colorectal en revanche, les auteurs de cette seconde
étude indiquaient que les incitatifs financiers influaient positivement.
Le principe de la rémunération sur objectifs de santé publique des professionnels de santé
est un relais utile dans la mise en œuvre de la stratégie nationale de santé. Toutefois, cet outil
reste encore trop marginal dans la rémunération globale des médecins et le poids des indicateurs
relatifs à la prévention trop faible. Une plus
grande fiabilisation des indicateurs qui l’alimentent
doit être recherchée.
3 -
Une rémunération peu adaptée à la prise en compte des inégalités sociales
de santé
Aucune modulation tarifaire ne permet non plus d’inciter à des actions de prévention en
directi
on des personnes socialement défavorisées, alors qu’elle constituerait un levier
d’amélioration des indicateurs de santé publique et de l’efficience de la dépense qui s’y rattache.
La prise en charge de patients socialement défavorisés conduit souvent à des consultations plus
longues et à la prise en compte des habitudes de vie et de l’environnement du patient, qui devrait
appeler une rémunération différenciée pour tenir compte du temps passé. Or, la tarification
applicable aux médecins généralistes ne prend que très marginalement en compte la situation
sociale du patient. Ce n’est que depuis 2018 que le forfait patientèle médecin traitant (FPMT)
117
,
intègre cet aspect. Ce forfait a représenté un montant de 0,82
Md€ en 2018 pour 84
313
médecins (et près de 500
centres de santé), de 0,84 Md€ en 2019 pour près de 82
000 médecins
en 2019, et 0,85 Md€ pour 81
000 médecins en 2020. Dans le cadre de ce nouveau forfait, une
majoration est prévue qui intervient lorsque la part des patients qui bénéficient de la
complém
entaire santé solidaire (qui fusionne l’ancienne couverture maladie universelle
complémentaire, la CMU-
C, et l’aide à la couverture santé ou ACS)
au sein de la patientèle du
médecin traitant, est supérieure au taux moyen national. Elle correspond à la moitié de la
différence entre le taux national et le taux constaté pour la patientèle médecin traitant du
médecin et se trouve de surcroît plafonnée à 25 %. Ce mode de calcul malgré le plafonnement
115
European Journal of Health Economics
,
2017 Vol. 18 n°5, pp. 609-621.
116
Social Science & Medicine
, «
What are GPs’ preferences for financial and non
-financial incentives in cancer
screening? Evidence for breast, cervica