Le centre hospitalier de Vendôme propose une offre de soins sur un territoire d’environ 70 000 personnes, caractérisé par une proportion importante de personnes âgées de 75 ans et plus (12,6 %) et par une faible densité médicale, qui devrait s’aggraver dans les années à venir compte tenu de l’âge moyen des médecins, notamment des spécialistes, et de la représentation élevée des praticiens de plus de 55 ans.
A la fin des années 90, l’offre de soins a été réorganisée entre la clinique du Saint-Cœur de Vendôme et l’hôpital, la clinique bénéficiant d’une concession de service public pour la chirurgie et la maternité, l’hôpital se recentrant sur la médecine et l’hébergement des personnes âgées dépendantes. Le centre hospitalier de Vendôme (CHV) est, sur son territoire de santé, l’hôpital de référence en médecine et il a continué à gagner des parts de marché entre 2007 et 2009.
Depuis 2002, le centre hospitalier de Vendôme, qui fait l’objet régulièrement de procédures externes d’évaluation (certification) menées par la HAS (haute autorité de santé), semble porter une attention particulière à la qualité de sa prise en charge et des soins qu’il prodigue à ses patients. Il atteint, à ce titre, un niveau élevé de qualité (classe de performance A) notamment en matière de lutte contre les maladies nosocomiales.
Le service des urgences et l’unité d’hospitalisation de très courte durée (UHTCD) connaissent une activité très soutenue qui, combinée à la baisse des taux d’hospitalisation en provenance des urgences, illustre un premier point de blocage de la filière, en amont des services d’hospitalisation complète.
L’augmentation de la durée moyenne de séjour (DMS) en médecine [hors UHTCD et USC (unité de soins continus)] illustre le problème des lits d’aval. Dans la même logique, l’accroissement de la DMS en court séjour gériatrique s’explique pour partie par des fermetures temporaires de lits en SSR (soins de suite et de réadaptation) résultant, dans un premier temps de travaux, puis d’une pénurie de personnels soignants.
Un pôle gériatrique, composé d’un service de médecine gériatrique, d’une unité de soins Alzheimer (hospitalisation et accueil de jour), d’un service de soins de suite et de réadaptation et d’un EHPAD (établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes), a été créé au sein du centre hospitalier. La mutualisation des moyens humains au sein du pôle gériatrique répond à des soucis d’organisation et de financement de la structure adaptée à une réalité de terrain, mais est aussi la conséquence d’un manque de moyens à consacrer au service SSR.
Si cette mutualisation offre une souplesse dans la gestion qui permet une certaine fluidité au sein même du pôle gériatrique du centre hospitalier, l’absence de filière organisée en amont avec les services de médecine et en aval avec les établissements d’hébergement extérieurs à l’hôpital occasionne des points de blocages qui pèsent sur la bonne gestion de la filière de soins comme sur les finances de l’établissement.
La DMS en SSR est d’environ 30 jours. Le codage de cette activité existe depuis 2004 et est d’une qualité reconnue en interne comme par l’ARS (agence régionale de santé). La sortie des patients du SSR peut être retardée faute de places en aval. Pour autant, le centre hospitalier a peu développé de partenariats dans ce domaine.
Le centre hospitalier anticipe une augmentation de sa capacité en SSR, sans financements supplémentaires à ce stade, dans la perspective du prochain passage à la tarification à l’activité (T2A). L’établissement a sollicité de l’ARS une spécialité gériatrique qui nécessite, pour être pérenne, que les personnels paramédicaux qui interviennent d’ores et déjà, mais dont la gestion est mutualisée au niveau du pôle gériatrique, soient réellement budgétés sur le service SSR.
Les transferts d’effectifs budgétaires qui devraient s’ensuivre accroîtront le déficit du service SSR, qui n’est que marginalement limité par l’affectation d’une DAF (dotation annuelle de financement) supplémentaire au titre de la modulation IVA (indicateur de valorisation de l’activité).
Le coût de fonctionnement élevé du bassin de balnéothérapie (utilisé uniquement pour les consultations externes des kinésithérapeutes, entre deux et six jours par mois) pèse lourdement sur le compte de résultat du pôle gériatrique. Il serait de bonne gestion que l’établissement réalise un bilan financier et sanitaire exhaustif de cet équipement dans la perspective d’une utilisation plus efficiente, si possible, de ce dernier.
La situation financière du centre hospitalier est excédentaire, caractérisée par une CAF (capacité d’autofinancement) importante, engendrée par une politique de provisionnement massive qui laisse deviner que l’établissement met en réserve des excédents pour se prémunir contre des aléas futurs dans son niveau d’activité ou dans les tarifs. Malgré cette capacité de financement, les investissements sont en retrait depuis deux ans.
Parmi les autres points examinés on peut citer l’embauche et le paiement de médecins pour des durées supérieures au maximum prévu par la réglementation et les marchés de recherche d’économies passés sans mise en concurrence avec un prestataire de service, la société CTR (collectivités territoriales ressources).
Sommaire du rapport
SYNTHESE.. 5
1 LA PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT.. 7
1.1 Le paysage sanitaire et démographique du territoire de santé.. 7
1.2 Le positionnement du centre hospitalier de Vendôme.. 8
1.3 Les instances du centre hospitalier de Vendôme.. 9
1.4 L’organisation interne du centre hospitalier de Vendôme.. 9
1.5 Les orientations stratégiques de l’établissement.. 10
1.6 La qualité des soins et de l’organisation.. 11
2 L’ACTIVITE DU C.H. DE VENDOME.. 12
2.1 Le service de médecine.. 13
2.1.1 Les objectifs quantifiés du CPOM... 13
2.1.2 Les consultations externes. 14
2.2 Le service des urgences. 14
2.3 Le pôle gériatrique.. 15
2.4 La psychiatrie.. 16
2.5 L’imagerie médicale.. 16
2.6 La valorisation de l’activité.. 17
2.6.1 L’exhaustivité du codage.. 17
2.6.2 Les séjours de soins palliatifs. 17
2.6.3 Les séjours extrêmes. 18
3 LES SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION.. 19
3.1 Le service SSR du centre hospitalier de Vendôme.. 19
3.1.1 L’autorisation d’exercice des SSR au CH de Vendôme.. 19
3.1.2 Le service de SSR du CH de Vendôme au regard des OQOS. 20
3.1.3 L’activité du service de SSR.. 21
3.1.4 Les moyens humains. 22
3.1.5 Les moyens techniques. 23
3.2 L’organisation du service et le circuit du patient.. 24
3.2.1 L’admission.. 24
3.2.2 La provenance des patients. 26
3.2.3 La prise en charge du patient.. 26
3.2.4 La sortie du patient.. 27
3.2.5 L’évaluation de la qualité du service.. 29
3.2.6 Les éléments comptables et financiers. 29
3.2.7 Le positionnement des services du centre hospitalier en amont et en aval du SSR 31
4 LES MOYENS HUMAINS. 32
4.1 Les dépenses de personnel du centre hospitalier de Vendôme (annexes 3 et 4) 32
4.2 Les effectifs du centre hospitalier de Vendôme.. 32
4.3 Les conventions de mise à disposition de personnel.. 33
4.4 Les contrats passés avec des praticiens hospitaliers. 34
4.5 Les indicateurs d’efficience du personnel.. 38
5 LA TENUE DE LA COMPTABILITE PAR LE CH DE VENDOME.. 39
5.1 La fiabilité des comptes. 40
5.1.1 La comptabilité patrimoniale.. 40
5.1.2 Le rattachement des produits. 41
5.1.3 Les charges constatées d’avance.. 41
5.1.4 Le suivi des subventions d’investissement renouvelables. 41
5.2 La sincérité des comptes. 43
5.2.1 Les provisions pour risques (C/1518) 43
5.2.2 Les provisions pour charges à répartir sur plusieurs exercices (C/157) 45
5.2.3 Autres provisions pour charges (C/158) 46
5.2.4 Les provisions liées aux créances irrécouvrables (C/491) 46
5.2.5 Les provisions pour le renouvellement des immobilisations (C/142) 48
5.2.6 Les provisions pour propre assureur (C/144) 49
5.2.7 Les reports de charges au budget principal (C/672) 50
6 LA SITUATION FINANCIERE.. 51
6.1 Le compte de résultat du CH de Vendôme.. 51
6.2 La qualité des prévisions budgétaires. 53
6.2.1 La section d’exploitation du budget principal.. 53
6.2.2 La section d’investissement du budget principal.. 53
6.2.3 Les budgets annexes. 54
6.3 La politique d’investissement du CH de Vendôme.. 54
6.3.1 La structure des investissements. 54
6.3.2 Les principaux investissements. 55
6.3.3 Le financement du cycle d’investissement.. 55
6.4 La situation de la dette du CH de Vendôme.. 57
6.5 Le bilan fonctionnel du CH de Vendôme.. 58
6.6 La situation financière prospective du CH de Vendôme.. 59
6.6.1 L’EPRD 2011. 59
6.6.2 L’impact du coefficient de transition.. 60
7 LES CONVENTIONS DE RECHERCHE D’ECONOMIES. 60
7.1 La nature juridique des contrats et les obligations qui en découlent.. 60
7.2 La forme du contrat et le taux de rémunération du prestataire.. 62
7.3 La présentation des différentes conventions. 62
7.3.1 Les conventions passées dans le domaine de l’optimisation fiscale.. 62
7.3.2 Les conventions passées dans le domaine des achats. 66
7.3.3 La convention sur le codage des actes et consultations externes. 68
8 LES RECOMMANDATIONS DE LA CHAMBRE.. 69
Table des sigles. 70
ANNEXES. 71
ANNEXE 1 - Activité hospitalière. 72
ANNEXE 2 - Activité d’hospitalisation complète en médecine. 75
ANNEXE 3 - Les dépenses de personnel – budget h.. 77
ANNEXE 4 - Les dépenses de personnel (détail par chapitres) - budget h.. 78
ANNEXE 5 - Evolution et structure du budget principal. 79
ANNEXE 6 - Evolution et structure du budget principal (suite)80
ANNEXE 7 - La capacité d’autofinancement-Résultat consolidé. 81
