Principales observations du rapport
La période 2008–2013 a été marquée pour le Centre Hospitalier de Saint-Nazaire (CHSN) par des changements importants, qui résultent de décisions prises au cours de la période antérieure : constitution, en association avec un établissement de santé de droit privé, de groupements de coopération sanitaire (GCS), et construction d’un ensemble immobilier commun, la Cité sanitaire, dans le cadre d’un bail emphytéotique hospitalier (BEH) passé avec un consortium privé.
La constitution des GCS a répondu à des objectifs de complémentarité des activités et de mutualisation des moyens ; elle exige, pour l’équilibre et l’efficience du dispositif, des outils d’analyse et de (re)traitement des flux échangés avec le CHSN, supérieurs à 40 M€ en 2013.
La livraison de la Cité sanitaire, effectuée à la date prévue, a donné lieu à des réserves et différends non encore réglés. En dépit d’une actualisation qui l’a fait baisser, le loyer du BEH demeure une charge lourde. Au coût de l’investissement et de son financement, s’ajoute l’impact d’un surdimensionnement potentiel sur les coûts d’entretien.
La situation financière du CHSN est marquée au cours de la période (2008–2012) par un déficit persistant; son creusement en 2010 a donné lieu à un Contrat de retour à l’équilibre financier (CREF), mais ce sont surtout des aides supplémentaires qui ont permis d’améliorer le résultat. Bien que l’autofinancement se soit maintenu, il est loin d’avoir suffi au besoin de financement, et l’endettement s’est donc sensiblement accru.
Dans ces conditions, toutes choses égales par ailleurs, la montée en charge du loyer du BEH ne peut que conduire à une aggravation du déficit, et à une disparition rapide du fonds de roulement.
L’activité au cours de la période montre une grande stabilité, tant en termes de nombre, que de composition (« case mix ») des séjours et séances. Les effets de nomenclature et de tarifs tendent en outre à faire baisser la recette unitaire. Les données relatives à l’année 2013 semblent toutefois augurer des changements substantiels.
Les effectifs du personnel non médical ont crû plus vite que l’activité. Les absences s’établissent au niveau de la moyenne constatée dans les EPS; elles contribuent aux besoins de remplacement, qui représentent 6 % des dépenses de personnel. Enfin, quel que soit le ratio considéré, la productivité des dépenses de personnel montre une tendance à la baisse.
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Recommandations
(L’ordre est celui de leur apparition dans les observations)
1. Appliquer (GCS immobilier), dans la mesure du possible, l’avis du CNoCP relatif à la comptabilisation des baux emphytéotiques et autres contrats de partenariats public - privé.
2. Faire reposer la répartition des charges du GCS de moyens sur des systèmes complets assurant une connaissance précise des moyens fournis et des éléments produits.
3. Mettre en place une méthode de suivi des gains d’efficience résultant de la mutualisation des moyens au sein des GCS.
4. Systématiser et formaliser les retraitements des données comptables brutes, afin de mettre en évidence la structure réelle des charges et des produits.
5. Introduire le calcul des charges indirectes pour que les responsables des pôles disposent du coût complet des activités.
6. Compléter les objectifs du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens des indicateurs et valeurs cibles significatifs.
7. Compléter l’annexe aux comptes relative au bail emphytéotique d’une évaluation de l’impact financier potentiel des litiges non réglés avec l’emphytéote.
8. Mettre en place les outils d’analyse précise des dépenses de maintenance, par lot fonctionnel autant que par nature.
9. Procéder à une remise en ordre des comptes de provisions.
10. Compléter l’information fournie à la commission de l’activité libérale.