Le Président
Nantes, le 9 décembre 2014
2014-250
Référence à rappeler :
Monsieur le Directeur,
Je vous ai adressé par lettre du 30 octobre 2014 le rapport d’observations
définitives concernant la gestion de votre établissement pour les années 2008 et
suivantes, que la chambre a arrêté après contradiction dans sa séance du 23 octobre
2014.
Ce rapport a également été adressé à vos prédécesseurs, MM. PRAUD et
COLOMBEL, pour ce qui les concerne.
Le délai d’un mois imparti par la loi pour répondre aux observations de la
chambre étant expiré, la procédure est désormais close et vous trouverez ci-joint le
rapport, complété de votre réponse. Ce rapport est également transmis au président du
conseil de surveillance de votre établissement.
Ainsi que je l’indique à ce dernier, ce rapport
, complété de la réponse, doit être
communiqué au conseil de surveillance dès sa plus proche réunion, en application de
l’article L.
243-5 du code des juridictions financières. Il doit être inscrit à son ordre du
jour, être annexé à la convocation adressée à chacun des membres du conseil et donner
lieu à un débat.
A compter de la date de cette réunion, que je demande au président du conseil
de surveillance de me faire connaître, la communication du rapport accompagné de la
réponse
à toute personne en faisant la demande est de droit. J’en transmets par ailleurs
une copie au représentant de l’Etat dans le département, au Directeur départemental des
fin
ances publiques et à la Directrice Générale de l’Agence régionale de Santé.
Je vous prie d’agréer, Monsieur le Directeur, l’expression de ma considération
distinguée.
François MONTI
Monsieur Francis SAINT HUBERT
Directeur du Centre Hospitalier de Saint-Nazaire
11 boulevard Georges Charpak
B.P. 414
44606 SAINT-NAZAIRE CEDEX
25, rue Paul Bellamy
–
BP 14119
–
44041 NANTES cedex 1 -
02 40 20 71 00
–
Télécopie 02 40 20 71 01
crcpdl@pl.ccomptes.fr
Nantes, le 30 octobre 2014
Référence à rappeler
–
2014-0136
L1433/CG
Observations définitives concernant la gestion
du Centre Hospitalier de Saint-Nazaire
Années 2008 et suivantes
Principales observations du rapport
La période 2008
–
2013 a été marquée pour le Centre
Hospitalier de Saint-Nazaire (CHSN) par des changements importants,
qui résultent de décisions prises au cours de la période antérieure :
constitution, en association avec un établissement de santé de droit privé,
de groupements de coopération s
anitaire (GCS), et construction d’un
ensemble immobilier commun, la Cité sanitaire, dans le cadre d’un bail
emphytéotique hospitalier (BEH) passé avec un consortium privé.
La constitution des GCS a répondu à des objectifs de
complémentarité des activités et de mutualisation des moyens ; elle
exige, pour l’équilibre et l’efficience du dispositif, des outils d’analyse et
de (re)traitement des flux échangés avec le CHSN, supérieurs à 40 M€ en
2013.
La livraison de la Cité sanitaire, effectuée à la date
prévue, a donné lieu à des réserves et différends non encore réglés. En
dépit d’une actualisation qui l’a fait baisser, le loyer du BEH demeure
une charge lourde. Au coût de l’investissement et de son financement,
s’ajoute l’impact d’un surdimensionnement potenti
el sur les coûts
d’entretien.
La situation financière du CHSN est marquée au cours
de la période (2008
–
2012) par un déficit persistant; son creusement en
2010 a donné lieu à un Contrat de retour à l’équilibre financier (CREF),
mais ce sont surtout des aides supplémentaires qui ont permis
d’améliorer le résultat. Bien que l’autofinancement se soit maintenu, il
est loin d’avoir suffi au besoin de financement, et l’endettement s’est
donc sensiblement accru.
CRC des Pays de la Loire
2/44
Dans ces conditions, toutes choses égales par ailleurs, la
montée en charge du loyer du BEH ne peut que conduire à une
aggravation du déficit, et à une disparition rapide du fonds de roulement.
L’activité au cours de la période montre une grande
stabilité, tant en termes de nombre, que de composition (« case mix »)
des séjours et séances. Les effets de nomenclature et de tarifs tendent en
outre à faire baisser la recette unitaire. L
es données relatives à l’année
2013 semblent toutefois augurer des changements substantiels.
Les effectifs du personnel non médical ont crû plus vite
que l’activité. Les absences s’établissent au niveau de la moyenne
constatée dans les EPS; elles contribuent aux besoins de remplacement,
qui représentent 6 % des dépenses de personnel. Enfin, quel que soit le
ratio considéré, la productivité des dépenses de personnel montre une
tendance à la baisse.
Recommandations
(L’ordre est celui de leur ap
parition dans les observations)
1.
Appliquer (GCS immobilier), dans la mesure du
possible, l’avis du CNo
CP relatif à
la comptabilisation des baux emphytéotiques et autres contrats de partenariats
public - privé.
2.
Faire reposer la répartition des charges du GCS de moyens sur des systèmes
complets assurant une connaissance précise des moyens fournis et des éléments
produits.
3.
Mettre en place une méthode de suivi des gains d’efficience résultant de la
mutualisation des moyens au sein des GCS.
4.
Systématiser et formaliser les retraitements des données comptables brutes, afin de
mettre en évidence la structure réelle des charges et des produits.
5.
Introduire le calcul des charges indirectes pour que les responsables des pôles
disposent du coût complet des activités.
6.
Compléter les objectifs du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens des
indicateurs et valeurs cibles significatifs.
7.
Compléter l’annexe aux comptes relative au bail emphytéotique d’une évaluation
de l’impact financier potentiel des litiges non réglés avec l’emphytéote.
8.
Mettre en place les outils d’analyse précise des dépenses de maintenance, par lot
fonctionnel autant que par nature.
9.
Procéder à une remise en ordre des comptes de provisions.
10.
Compléter l’information fournie à la commission de l’acti
vité libérale.
CRC des Pays de la Loire
3/44
SOMMAIRE
Recommandations
2
1
Les orientations stratégiques
5
2
Les structures de coopération et les instruments de pilotage
6
2.1
Le GCS immobilier
6
2.1.1
Le loyer dans les comptes du GCS
7
2.1.2
Le loyer dans les comptes du CHSN
7
2.2
Le GCS de mutualisation des moyens
8
2.2.1
La répartition des charges
8
2.2.2
L’efficience de la mutualisation
9
2.3
Le GCS « pharmacie à usage intérieur »
10
2.4
L’impact des GCS sur les comptes du CHSN
10
2.5
Les éléments de comptabilité analytique
11
2.6
Les indicateurs du Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens
12
3
Le bail emphytéotique hospitalier
13
3.1
La période de construction et de mise en service
13
3.1.1
L’actualisation du loyer (avenant n° 2 de mars 2011)
13
3.1.2
Le protocole d’accord de février 2012
14
3.1.3
Les différends non réglés avec l’emphytéote
15
3.2
Le coût du bail emphytéotique hospitalier
16
3.2.1
Comparaison avec un investissement direct
16
3.2.2
L’aide de l’ARS au loyer du BEH
16
3.2.3
Le rapport du coût aux surfaces
16
3.2.4
Le rapport entre les surfaces et les besoins
17
3.2.5
Les coûts de maintenance
18
4
Le coût de la crèche
19
5
La situation financière
21
5.1
La fiabilité des comptes
21
5.2
Le compte de résultat
22
5.3
L’autofinancement et le financement de l’investissement
23
5.4
Le bilan et la dette
24
5.5
Le c
ontrat de retour à l’équilibre financier (2011 –
2012)
25
5.6
Les dotations pour MIGAC et Fonds d’intervention régional (FIR)
27
5.7
L’Etat prévisionnel
des recettes et des dépenses (EPRD) 2013
28
Le Plan global de financement pluriannuel (PGFP) à 2020
29
CRC des Pays de la Loire
4/44
6
L’activité et les produits
30
6.1
Le poids moyen du cas traité
30
6.2
Les données issues du PMSI et de la base Hospidiag
30
6.2.1
Le Programme de médicalisation des systèmes d’information
(PMSI)
30
6.2.2
Les données issues de « Hospidiag »
31
6.3
Les données partielles sur 2013
32
6.3.1
Les données en volume
32
6.3.2
Les recettes
32
7
Le personnel
33
7.1
Les effectifs
33
7.2
Les dépenses
34
7.3
Absences et remplacements (personnel non médical)
36
7.4
Productivité des dépenses de personnel
36
7.5
La commission de l’activité libérale (CAL)
38
Annexe : La situation financière
40
Le compte de résultat
40
La capacité d’autofinancement
41
Le tableau de financement
41
Le bilan
42
Les ratios relatifs à la dette
43
L’EPRD 2013
44
CRC des Pays de la Loire
5/44
Le Centre Hospitalier de Saint-Nazaire (CHSN) est le principal établissement
public de santé (EPS) d’un bassin de population de 250 000 habitants, multiplié
par trois en
période estivale.
Fin 2007, soit juste avant la période sous revue (2008
–
2012), le CHSN disposait
de 947 lits et places (Médecine Chirurgie Obstétrique, Unités de Soins de Longue Durée et
psychiatrie incluses), répartis sur de multiples sites, ce qui en faisait un des plus importants
EPS de la région, hors CHU.
Son installation, fin 2012, au sein de la Cité sanitaire de Saint-Nazaire, a entraîné
une modification de ses capacités, portées à 957 lits et places, et de manière en partie
corrélative, de certaines de ses activités. De leur côté, ses effectifs sont passés, tous
personnels confondus, de 2 039 Equivalents temps plein (ETP) fin 2008 à 2 288 ETP fin
2012
1
.
Ce transfert et ces modifications n’ont pas encore produit leur plein effet, et leurs
conséquences, notamment sur la situation financière du CHSN, ne peuvent pas être
complètement mesurées.
Le contrôle de la chambre a porté principalement sur les conditions qui ont
présidé à la mise en place des groupements de coopération sanitaire (GCS), dans lesquels
le CHSN est désormais engagé, et au transfert vers la Cité sanitaire, ainsi que sur
l’évolution au cours de la période
des éléments structurels de son activité et de sa situation
financière.
1
Les orientations stratégiques
Les orientations stratégiques mises en œuvre par le CHSN au cours de la période
découlent de décisions prises antérieurement, et qui ont trait à son rapprochement avec le
« Pôle hospitalier mutualiste » de Saint Nazaire (PHMSN).
Les fondements et les implications de ce rapprochement sont décrits en détail dans
le « dossier de regroupement
» soumis pour autorisation en 2011 à l’A
gence régionale de
santé (ARS).
S’agissant des fondements, le regroupement s’inscrit dans une logique de
partenariat, privilégiant la complémentarité plutôt que la concurrence ; il doit contribuer à
régler certains des problèmes structurels des deux établissements (dispersion des sites,
obsolescence des équipements,
…) et à
améliorer l’efficience de l’offre de soins sur le
secteur géographique.
S’agissant des implications du regroupement, la première est la constitution d’un
GCS de moyens, de droit public, chargé de porter le projet de construction de
l’équipement
immobilier commun
par la passation d’un bail emphytéotique hospitalier (BEH); les autres
implications concernent le partage des activités médicales (suppression des doublons), et
enfin la mutualisation de certaines activités, de support ou non, ce qui a conduit à la
création de GCS
ad hoc.
1
Source : Fiches SAE, sous réserve des modifications de périmètre.
CRC des Pays de la Loire
6/44
En termes de parts de marché, le regroupement du CHSN et du PHMSN doit
aboutir à un renforcement de leur position sur le secteur local, mais surtout à une réduction
du « taux de fuite » vers le CHU de Nantes, par une «
densification
» de l’activité. Au total,
et à terme, il est attendu une croissance de l’activité globale de «
27 % par rapport à
2007/2008
», point de référence initial.
S’agissant du seul CHSN, le tome III du
« dossier de regroupement » comporte
une étude détaillée de l’évolution de l’activité et des recettes attendues du transfert vers la
Cité sanitaire. L’étude est structurée selon les principales «
spécialités » médicales assurées
au CHSN.
Basée sur les rec
ettes procurées par l’Assurance maladie telles que constatées en
2009, elle aboutit à des recettes additionnelles en 2013 -
première année pleine d’exercice
à la Cité sanitaire -
de près de 15 M€ (de 83 à 98 M€, soit une augmentation de 17
%).
En matière de gestion prévisionnelle des emplois et compétences, le nombre de
postes supplémentaires (personnel non médical) exigés par la nouvelle configuration est
chiffré à 36, nombre ramené plus tard à 27 (moins de 1,5 % des effectifs moyens constatés
au cours de la période, soit approximativement 2 000).
Les autorisations sollicitées dans le dossier de regroupement ont été accordées par
l’arrêté du 29 novembre 2011 de l’ARS, considérant notamment que le projet «
permettra
une amélioration de l’offre de soins (…)
et est conforme aux dispositions du SROS (…)
».
2
Les structures de coopération et les instruments de pilotage
La mise en œuvre du regroupement du CHSN et du PHMSN a conduit à la
constitution de trois GCS.
Ces structures de coopération sont devenues les « porteurs », au sens juridique et
comptable, d’un certain nombre d’activités, qui ne trouvent ainsi plus dans les comptes du
CHSN d’expression parfa
itement conforme à leur nature.
Il en résulte que la structure des charges et des produits, voire la structure
bilancielle, du CHSN s’en trouve modifiée
; elle est moins immédiatement « lisible » et
doit donner lieu à informations complémentaires, ou à des retraitements de l’information,
pour prétendre donner une image fidèle de l’activité et de la situation de l’établissement, et
se prêter aux comparaisons utiles, dans le temps comme au sein des EPS analogues.
Au-
delà de ce point important, le CHSN gagnerait à établir, notamment à l’usage
des pôles, le coût complet de ses diverses activités. Enfin, son pilotage global serait
amélioré s’il disposait, pour les multiples objectifs fixés au CPOM, d’indicateurs précis.
2.1
Le GCS immobilier
Le premier GCS constitué, dit « immobilier », est le porteur du bail
emphytéotique hospitalier passé pour la construction de la Cité sanitaire (évoqué
infra
). Le
GCS est propriétaire du terrain d’assiette, acquis grâce aux apports, à parité, des deux
membres. Les charges
–
dont au premier chef le loyer payé à la société qui a construit et
financé la Cité
–
sont réparties entre les membres à raison de 70 % pour le CHSN et 30 %
pour le PHMSN, au prorata des surfaces respectivement occupées par chaque membre dans
la Cité sanitaire.
CRC des Pays de la Loire
7/44
Au cours de la période de construction, les dépenses du GCS ont été constituées
des frais liés à son fonctionnement, et des honoraires versés à ses conseils et consultants.
En 2012, les premiers versements de loyers du BEH ont été enregistrés, ainsi que les frais
de déménagement des deux membres.
Les recettes du GCS, qui couvrent par construction l’ensemble de ses charges,
sont constituées essentiellement des contributions de ses membres.
Le GCS a bénéficié d’une aide de l’ARS pour
son fonctionnement,
indépendamment de l’
« aide au loyer
» du BEH. Il n’est pas prévu que l’aide au
fonctionnement se prolonge au-delà de 2012.
Hors loyer et hors aide au loyer, les dépenses du GCS « immobilier », ainsi que
les aides de l’ARS ont évolué a
insi, selon les données communiquées par le CHSN :
GCS immobilier (en k
€)
2008
2009
2010
2011
2012
Dépenses (hors loyer)
1 442
645
431
2 191
4 851
Aides ARS (hors aide au loyer)
850
2 205
2 150
En 2012, les dépenses du GCS ont inclus en outre le loyer et une partie de
l’indemnité due au titre du protocole d’accord (cf.
infra
) entre le GCS et l’emphytéote,
portant le total à 27,7 M€. En 2013, la dépense totale devrait baisser à moins de 20 M€,
dont 18 pour le seul loyer.
2.1.1
Le loyer dans les comptes du GCS
Les comptes du GCS enregistrent en charges la totalité du loyer payé à
l’emphytéote –
sans distinction des éventuelles parties « investissement », « financement »
et « fonctionnement »
–
et en produits les contributions de ses membres. En revanche, son
bilan, ainsi que l’annexe, ne portent, jusqu’aux comptes 2012 inclus, aucune trace des
engagements souscrits (actif et passif) au titre du BEH.
Dans la mesure où les engagements du GCS sont
in fine
assumés par ses
membres, dont le CHSN, cette absence affecte l’informati
on financière relative au CHSN.
Cette lacune devrait être comblée lors de la clôture des comptes 2014 : le GCS
prévoit de mettr
e en œuvre l’avis du Conseil de n
ormalisation des comptes publics
(CNoCP) relatif à la comptabilisation des baux emphytéotiques
2
.
Recommandation n° 1 :
Appliquer (GCS immobilier), dans la mesure du possible,
l’avis du CN
oCP relatif à la comptabilisation des baux emphytéotiques et autres
contrats de partenariats public - privé.
2.1.2
Le loyer dans les comptes du CHSN
Du côté du CHSN, la part du loyer payée au GCS apparaît en charges au compte
652.
2
Avis 2011-11 du 8 décembre 2011.
CRC des Pays de la Loire
8/44
Si le CHSN avait été le signataire direct du BEH, il aurait sans doute dû
comptabiliser la charge de lo
yer conformément à l’avis du CN
o
CP, c’est
-à-dire distinguer
les
parties
« investissement »,
« financement »
et
« fonctionnement ».
La
partie
« investissement » du loyer peut dans ce schéma être imputée en remboursement de dette
(compte 1675) et ne pèse donc pas sur la ca
pacité d’autofinancement brute.
Compte tenu cependant de la progressivité de l’amortissement de la partie
« investissement » du loyer, cette réduction comptable de charges ne devient significative
qu’après de nombreuses années (ainsi, 10 M€ au bout de 20 ans).
Par ailleurs, la comptabilisation selon l’avis du
CNoCP ne modifie pas la capacité
d’autofinancement nette, non plus que l’impact sur le fonds de roulement
. Elle exige enfin
que la valeur de l’investissement, et la dette correspondante, soient portées au bilan de
l’établissement, ce qui ne serait pas sans effet sur les ratios relatifs à l’endettement.
Actuellement, l’annexe (H1) comporte mention de la total
ité des engagements de
loyer dus au titre du BEH pour le seul CHSN. Cette information peut être considérée
comme suffisante dans la situation actuelle.
2.2
Le GCS de mutualisation des moyens
Ce GCS, constitué en mai 2012, de droit privé, assure des fonctions de
mutualisation des moyens pour certaines activités. La mutualisation des moyens a pour
objectif affiché de réaliser des gains d’efficience, c’est
-à-dire
in fine
de contenir ou baisser
le
coût des actes, séjours, unités, résultats…
. La mutualisation concerne les activités
suivantes :
-
l’anesthésie
;
-
le bloc opératoire ;
-
le secteur ambulatoire ;
-
la maintenance technique «
non déléguée à l’emphytéote, dont la sécurité
incendie
» ;
-
la gestion des déchets ;
-
la chambre mortuaire ;
-
la supervision des transports automatisés lourds (TAL).
Lorsque les moyens (en personnels, par exemple) sont apportés par les membres
eux-mêmes, ils sont facturés au GCS à leur coût complet, mais sans aucune « marge ».
En 2012, la dépense totale du GCS de moyens a atteint 5,5 M€. En 2013, elle
devrait se situer au-
dessus de 18 M€
; les charges sont composées à plus de 75 % de frais
de personnel. S’agissant des activités, c’est l’anesthésie qui représente le plus impor
tant
poste de recettes - absorbant 34 % des charges - du GCS.
2.2.1
La répartition des charges
S’agissant d’activités à la fois essentielles et spécifiques, la répartition des charges
ne peut se faire selon une clé plus ou moins forfaitaire ; pour chaque activité, des
indicateurs ou critères ont été définis, et font l’objet de mesures pour la détermination des
charges imputables à chaque membre. Ces indicateurs et ces mesures diffèrent aussi selon
la nature des moyens en
gagés pour réaliser l’activité.
CRC des Pays de la Loire
9/44
Il importe à cet égard que les instruments de mesure, tant des moyens apportés
que des produits de l’activité, soient disponibles et fonctionnels. Ces instruments ne sont
pas encore au complet, s’agissant par exemple des outils logiciels permettant de suivre
la
gestion des déchets ou les transports automatisés lourds.
La chambre note que désormais la pesée des déchets permet la ventilation de leur
charge, et que, plus généralement, un comité de suivi bipartite s’assurera que les charges
demeurent justement réparties.
Recommandation n° 2 :
Faire reposer la répartition des charges du GCS de moyens
sur des systèmes complets assurant une connaissance précise des moyens fournis et
des éléments produits.
2.2.2
L’efficience de la mutualisation
Le CHSN s’est tôt préoccupé d’apprécier les effets de la mutualisation opérée par
le biais du GCS. Cette appréciation a porté sur plusieurs des activités mutualisées et a pu
mettre en évidence des évolutions le plus souvent favorables
: en d’autres termes, par
exemple, le coût moyen par indice de coût relatif (ICR) - qui mesure le coût de production
des actes médicaux effectués au bloc, en anesthésie ou à l’unité de chirurgie
ambulatoire -
a baissé de 2010 à 2012.
Il arrive cependant que la mutualisation aboutisse à un renchérissement des coûts
de production, qui sont impactés par le coût des moyens, en personnel notamment,
apportés par chaque membre. Cette situation résulte d’un risque inhérent à la
mutualisation, laquelle n’assure pas en elle
-
même l’optimisation des facteu
rs qui influent
sur les coûts de base (par exemple, le traitement des médecins anesthésistes).
Ce risque est en principe minimisé par les dispositions du GCS lui-même, qui
prévoient qu’
«
aucun des membres fondateurs ne pourra procéder à l’augmentation de
s
moyens, notamment humains, sans qu’un processus de concertation ait été initié avec
l’autre membre, avant tout engagement de la dépense
».
Mais il importe en outre que l’efficience de la mutualisation, et sa mesure, fassent
l’objet d’une méthodologie
claire et stable, qui puisse être partagée et reliée aux données
comptables disponibles.
La chambre note à cet égard que les indicateurs mis au point dans le cadre du
« tableau de bord stratégique
» ne se réfèrent qu’indirectement aux activités mutualisée
s.
Recommandation n° 3
: Mettre en place une méthode de suivi des gains d’efficience
résultant de la mutualisation des moyens au sein des GCS.
CRC des Pays de la Loire
10/44
2.3
Le GCS « pharmacie à usage intérieur »
La pharmacie faisait dès le début partie des activités dont la mutualisation était
prévue.
Ce GCS a été constitué en juin 2012 ; de droit privé, il est titulaire (en lieu et
place des établissements membres) de l’autorisation délivrée par l’ARS. En revanche, il
n’est pas employeur des personnels qui assurent son fonc
tionnement.
Les moyens apportés par les membres sont facturés au GCS
; c’est le GCS qui
assure les achats et la gestion des stocks de médicaments, dispositifs médicaux, etc
…
.
Les membres participent aux charges «
à proportion de leur utilisation effective
des moyens
».
En 2012, les dépenses du GCS se sont élevées
à 7,2 M€.
Incidemment, figure dans ces dépenses l’acquisition auprès du CHSN de produits
stockés pour un montant de 1,652 M€
; il semble que ces produits aient été valorisés - à
tort - dans les comptes du CHSN pour un montant bien supérieur. Il a résulté de cette
cession une moins-value pour le CHSN.
En 2013, les dépenses du GCS « pharmacie à usage intérieur
» devraient s’établir
à un niveau supérieur à 23 M€ (TTC).
2.4
L’impact des GCS su
r les comptes du CHSN
La traduction dans les comptes du CHSN de ces différents dispositifs
conventionnels n’est pas néglig
eable; pour 2013, la somme des trois GCS (dépenses et
r
ecettes) est de l’ordre de 60 M€, et la participation globale du CHSN à cette
somme peut
être estimée à 70
% soit au minimum 42 M€.
Cette participation ne doit pas être analysée comme un « surcoût
» net, puisqu’une
partie des moyens utilisés par les GCS sont fournis par le CHSN, qui en reçoit la
contrepartie exacte.
Ainsi les personnels mis à disposition des GCS apparaissent pour leur coût en
dépenses du titre 1, et leur facturation aux GCS apparaît en recettes du titre 3. Les
contributions du CHSN aux trois GCS au titre des moyens utilisés apparaissent en titre 3
au compte 652 « contributions aux GCS et CHT »
; elles se substituent ou s‘ajoutent à des
dépenses :
-
de personnel (titre 1) ;
-
à caractère médical (titre 2), par exemple, pour les médicaments et autres produits ;
-
à caractère hôtelier et général (titre 3) par exem
ple, pour les dépenses d’exploitation
et de maintenance.
CRC des Pays de la Loire
11/44
Ces différents mouvements -
qui n’auront leur plein effet qu’à partir des comptes
2013 - aboutissent à une inflation des masses et à un déplacement entre les titres, qui
peuvent perturber l’analyse de la situation intrinsèque de l’établissement et la comparaison
avec les autres établissements.
La comptabilisation des loyers a été abordée à propos du GCS « immobilier ».
Pour les GCS de mutualisation, dans son rapport sur les comptes 2012,
l’ordonn
ateur se livre à des retraitements partiels, limités aux dépenses de personnel et
présentant les masses financières, et les ETP, en net des mouvements avec les GCS; par
exemple :
Personnel non médical (k€)
2011
2012
Charges totales
89 454
92 193
M à D (-)
1 575
4 628
Facturations GCS (+)
578
3 223
Total retraité
88 456
90 789
Source : rapport financier 2012, p.26
En 2012, l’impact est encore faible
: 1,5 % de la charge totale portée aux comptes
de charges, mais elle est appelée à croître rapidement.
Ces retraitements paraissent indispensables à la fois pour mesurer l’ampleur des
rapprochements et l’impact des mutualisations, pour mieux apprécier la situation propre du
CHSN, et la comparer à celle d’établissements analogues. Bien qu’à l’év
idence, les
dépenses de personnel représentent la partie la plus importante de ces mouvements à
retraiter, il importe de ne pas s’en tenir à elles seules, mais d’étendre les retraitements aux
autres types de dépenses et à l’ensemble des organismes avec les
quels le CHSN réalise ce
type de transactions.
Ces retraitements devraient faire l’objet d’une méthodologie claire et stable
; les
résultats auxquels ils aboutiraient devraient être présentés sous forme d’annexes,
systématiquement jointes aux comptes et éventuellement accompagnées des commentaires
appropriés.
Recommandation n° 4 : Systématiser et formaliser les retraitements des données
comptables brutes, afin de mettre en évidence la structure réelle des charges et des
produits, déformée par l’ampleur des transactions qui s’opèrent désormais
via
les
GCS et d’autres organismes.
2.5
Les éléments de comptabilité analytique
Actuellement, les pôles (et leurs subdivisions, les services) disposent de
« tableaux de bord » lisibles et pratiques, élaborés mensuellement, et organisés autour de
trois types de données :
-
l’activité (séjours,
et « venues » externes),
-
les ressources humaines (ETP moyens rémunérés, médical et non médical,
permanents, remplaçants …)
,
CRC des Pays de la Loire
12/44
-
les données financières
: ces dernières se présentent sous la forme d’un
compte de résultat simplifié ; les recettes ne comprennent apparemment pas les MIGAC et
les dépenses sont les seules dépenses directes, réparties selon les trois premiers titres.
Le tableau de bord se conclut par un solde, exprimé en pourcentage des recettes :
la « marge sur coûts directs ». Une telle marge constitue un indicateur simple, significatif
de l’activité du pôle, facilement appréhendable par les responsables de pôle
s.
Cependant son caractère incomplet n’en fait pas un instrument suffisamment
fiable, notamment s’il s’agit de mesurer la contribution
de tel ou tel pôle à la situation
globale de l’établissement.
Par ailleurs, le transfert à la Cité sanitaire et la mise en place des mutualisations
avec les GCS ont modifié le poids et la structure des charges indirectes.
Il serait utile aux pôles que leur compte de résultat soit établi en coût complet,
comprenant les charges directes et indirectes.
Il importe également que la facturation aux GCS des moyens (en personnel
notamment) mis à disposition des GCS se fasse sur la base du coût complet.
La chamb
re note qu’en adhéran
t au plan de déploiement de la comptabilité
analytique hospitalière (CAH)
, l’établissement s’est engagé sur la voie per
mettant
d’aboutir à l’établissement du coût complet
.
Recommandation n° 5 : Introduire le calcul des charges indirectes pour que les
responsables des pôles disposent du coût complet des activités.
2.6
Les indicateurs du Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens
Conclu en 2012 avec l’ARS pour cinq ans (2012
-2017), le contrat pluriannuel
d’objectifs et d
e moyens (
CPOM) dégage d’abord six
orientations stratégiques, considérées
comme prioritaires pour le CHSN.
Ces orientations prioritaires s’insèrent dans un en
semble qui comporte au total
26 orientations ou objectifs, répartis en huit grandes rubriques.
Chacune
des
26
orientations
/objectifs
est
accompagnée
d’
« éléments
complémentaires » qui précisent les actions à décliner, les conditions de réalisation, etc.
Chacune est également assortie, en principe, d’un «
indicateur d’évaluation
»,
lequel devrait comporter des
valeurs, permettant de situer ou comparer l’établissement
(valeurs nationale et régionale) mais aussi évaluer sa progression, ou la trajectoire
souhaitée au terme du CPOM (valeur initiale et valeur cible sur quatre ans).
CRC des Pays de la Loire
13/44
La chambre relève que le CPOM communiqué ne comporte aucun indicateur, et
des valeurs pour seulement trois des objectifs listés :
-
développer le lien avec la médecine de ville :
indicateur : ND
valeur initiale : 50 %
valeur cible : 80 %
-
développer la chirurgie ambulatoire :
indicateur : ND
valeur initiale : 27,44 %
valeur cible : 50 %
-
développer l’hospitalisation de jour en médecine
:
indicateur : ND
valeur initiale : 13,91 %
valeur cible : ND
Le CHSN aurait pourtant intérêt à disposer, à travers ces indicateurs,
d’instruments de suivi, partagés avec l’ARS, de ses actions, de ses efforts et de leurs
résultats.
En leur absence, il lui sera plus difficile de mettre ses résultats en évidence et de
faire valoir l’atteinte des objectifs.
La chambre note que les indicateurs suivis dans le cadre du « tableau de bord
stratégique
», mis au point au terme d’un processus conjoint avec l’ARS, représentent u
n
ensemble complet et pertinent. Ces indicateurs ne couvrent cependant pas tous les objectifs
du CPOM.
Recommandation n° 6
:
Compléter les objectifs du contrat pluriannuel d’objectifs et
de moyens des indicateurs et valeurs cibles significatifs.
3
Le bail emphytéotique hospitalier
Le BEH a été signé le 20 mai 2008, avec un groupement constitué sous l’égide
d’Icade, rassemblant
notamment les sociétés Eiffage pour la construction et Dexia pour le
financement. La « société de projet » formée entre les associés est le preneur du bail, ou
l’emphytéote.
La durée du bail à compter de la signature est de 35 ans.
La livraison de l’ouvr
age était fixée à 45 mois après la signature, soit en février
2012.
3.1
La période de construction et de mise en service
3.1.1
L’actualisation du loyer (avenant n° 2 de mars 2011)
Durant cette période, et à la levée des conditions résolutoires (obtention du permis
de construire, principalement), est intervenue l’actualisation du loyer, prévue au contrat.
Celle-ci a conduit à une baisse des taux de référence appliqués au financement de
l’investissement. Le taux de base de la dette «
senior » passe de 4,77 % à 4,315 %.
CRC des Pays de la Loire
14/44
Le loyer baisse donc dans sa partie « investissement » (partie « I ») » et le loyer
total fixé dans l’avenant n° 2 s’établit en baisse de 7,8
% (- 1
562 k€ par an) par rapport au
loyer initialement fixé.
3.1.2
Le protocole d’accord de février 2012
Des
modifications
au
programme
fonctionnel
ont
été
demandées,
très
majoritairement par le GCS, tout au long de la période de construction. Conformément à la
procédure prévue au contrat, ces demandes ont fait l’objet d’études d’impact par
l’emphytéote.
L’év
aluation du coût de ces demandes, et de leur impact sur le loyer, a conduit le
GCS à en abandonner une grande partie. S’agissant de celles qui ont été retenues, il n’a pas
toujours été possible de parvenir à un accord complet sur leur coût.
Selon les documents communiqués, le coût estimé (investissement initial) de ces
modifications aurait été un peu supérieur à 8,7 M€.
Par ailleurs, l’entreprise de construction a eu à faire face à des aléas, les uns tenant
à la nature du sol, les autres aux intempéries.
L’article 22.2 du BEH range ces deux types de circonstances dans les «
causes
légitimes » de retard, et prévoit en outre que les parties examinent ensemble et arrêtent
«
les modalités et conditions de prise en charge par le GCS des conséquences financières
directes des dits retards
». Les prétentions de l’emphytéote (plus de 18 M€ pour l’impact
des deux causes) ont paru « déraisonnables » au GCS, qui estimait devoir les limiter à
7
M€.
Le 28 février 2012, les deux parties ont signé un protocole d’acco
rd,
«
considérant qu’il était dans l’intérêt de chacun de rechercher un accord plutôt que de
s’en remettre à une décision juridictionnelle ultérieure
».
Le protocole reprend les trois chefs de litiges (les modifications, les sols, et les
intempéries) et aboutit, «
du fait des concessions réciproques (des deux parties)
» et «
à
titre transactionnel, global, forfaitaire et définitif
» à un montant d’indemnisation pour
l’emphytéote de 16,1 M€ HT.
Le paiement de cette indemnité intervient selon les modalités suivantes :
-
à hauteur de 8,3 M€ HT, par une majoration du loyer
(éléments «
I’1
» et
«
I’2
») ;
-
à hauteur de 7,8 M€ HT
,
par un versement du GCS, échelonné d’avril à
décembre 2012, et subordonné au constat de l’achèvement des travaux, de la
levée des réserves, et de l’atteinte par les transports automatisés lourds
(TAL) des performances prévues. Fin 2013, ce montant n’a pas
été versé en
totalité du fait de réserves non levées.
Rapporté à l’estimation initiale (valeur 2008) de 280 M€, le montant total du
protocole en représente moins de 6
%, et couvre l’ensemble des modifications apportées et
des aléas rencontrés en cours de
construction d’un ouvrage relativement complexe.
Le protocole a donné lieu à un avenant n° 3 signé le 30 novembre 2012, dont
l’objet est de déterminer l’impact sur le loyer.
CRC des Pays de la Loire
15/44
Le loyer global, aux termes de cet avenant, s’établit donc ainsi
:
Loyer YU (en k
€ HT)
Avenant 3
Avenant 2
Initial
Partie «
I»1 (y compris I’1)
12 884
12 566
13 737
Partie «
I»2 (y compris I’2)
3 305
3 169
3 086
Partie « I»3
1 019
1 019
1 493
Partie « S1 » maintenance
992
992
992
Partie « S2 » gros entretien renouvellement (GER)
524
524
524
Total (HT et hors redevance commerciale)
18 724
18 270
19 832
Le loyer global annuel augmente de 2,5 % entre le deuxième et le troisième
avenant.
3.1.3
Les différends non réglés avec l’emphytéote
La prise de possession de l’ouvrage par le
GCS a eu lieu le 28 février 2012. Elle
avait été précédée des opérations préalables à la prise de possession, qui avaient permis de
dresser un certain nombre de réserves.
Ces réserves sont détaillées dans sept annexes au procès-verbal de prise de
possession.
Une partie de ces réserves a été levée, comme un procès-verbal du 30 avril 2012
en fait foi.
Mais la plus grande part n’a pas été levée dans le délai de 270 jours
maximum
imposé par le BEH (art. 27.2 b). Il en résulte que le GCS est en droit d’obteni
r le
versement d’une indemnité plafonnée à 1 M€.
En novembre 2012, le GCS a
émis un ordre de versement d’1
M€, que le
comptable a imputé sur les loyers à payer pour les premiers trimestres (procédure
également prévue par le BEH, art.19.2).
En outre, de nombreuses difficultés sont apparues au cours de la « marche à
blanc » (quatre mois) soit entre le 4 mars et le 20 juin 2012. Ces difficultés ont également
fait l’objet d’un relevé précis, consignées dans un courrier du 17 mai 2013 dont les annexes
totalisent 49 pages, sans néanmoins comporter de chiffrage. Les réserves formulées à cette
occasion ont retardé jusqu’à aujourd’hui l’établissement du procès
-verbal de mise en
service, ce qui à son tour conditionne l’application des pénalités liées aux performance
s.
Enfin, le GCS a introduit auprès de l’emphytéote (courrier du 10 juin 2013) une
demande en indemnisation du préjudice (2,6 M€) que le GCS et ses membres auraient subi,
principalement pour des surconsommations d’eau et d’électri
cité dues à de mauvais
réglages initiaux, et pour une période de double exploitation (sur deux sites) imposée par
ce
rtains retards de l’emphytéote.
La chambre prend acte de l’engagement de l’établissement sur l’annexe évoquée
ci-après.
CRC des Pays de la Loire
16/44
Recommandation
n° 7
:
Compléter
l’annexe
aux
comptes
relative
au
bail
emphytéotique d’une évaluation de l’impact financier potentiel des litiges non réglés
avec l’emphytéote.
3.2
Le coût du bail emphytéotique hospitalier
3.2.1
Comparaison avec un investissement direct
La somme des trimestrialités - pour la seule partie « I » du loyer, hors la partie
« maintenance » (ou « S
») qui n’est adossée à aucune dette
-
résultant de l’avenant n° 3 est
égale à 560,151 M€.
Compte tenu des coûts d’investissements initiaux, tels que retracés au plan de
financement, s
oit 281,332 M€, le coût de financement peut être déduit à 278,819 M€.
Ce montant correspondrait, si le capital (281,332 M€) avait fait l’objet d’un
emprunt à taux fixe et annuités constantes (sur 31,25 années), à un taux de 4,974 %, et à un
taux de 5,030
% si l’on tient compte du rythme trimestriel de remboursement
(125 périodes).
3.2.2
L’aide de l’ARS au loyer du BEH
Le plan de financement de la Cité sanitaire prévoyait dès 2008 une aide de
l’ARH/S au titre du «
Plan hôpital 2007 » puis « 2012
» de 8,7 M€
pour le seul CHSN
(plus 2,6 M€ pour le PHMSN, soit un total de 11,3 M€, à comparer aux 18,724 M€
HT du
loyer « année pleine »).
Pour le seul CHSN, l’aide de l’ARS couvre 55
% de la première année de loyer
« plein » TTC.
Le montant de 8,7 M€ a été confirm
é par des courriers ultérieurs, mais la durée de
l’engagement de l’ARS reste incertaine, ce qui crée un risque sur une partie de l’aide.
L’aide, qui devait être versée à compter de la première année de paiement du
loyer, soit 2012, a en fait été versée dès 2011.
3.2.3
Le rapport du coût aux surfaces
Le coût total de la construction (incluant la conception, et l’ensemble des missions
de maîtrise d’œuvre, ainsi que les voies et réseaux VRD) s’établit aux termes de l’avenant
n°
3 à 281,332 M€.
Il faut y ajoute
r 7,814 M€, soit le montant versé directement à l’emphytéote aux
termes du protocole de février 2012, représentatif d’une partie des modifications (l’autre
partie étant incluse dans le montant de loyer fixé par l’avenant).
Le total s’établit à donc 289,146 M€ HT.
Pour la surface utile (SU), telle que communiquée par le CHSN (84 637 m
2
), le
ratio au m
2
s’établirait donc à 3
416 €.
CRC des Pays de la Loire
17/44
Cependant, pour la validité de la comparaison, il convient de retenir la définition
courante de la SU, soit d’enlever à la
surface retenue par le GCS les circulations et les
locaux techniques ; ceux-ci sont donnés respectivement pour 8 737 et 8 767 m
2
; la SU,
nette de ces deux éléments, serait donc de 67 133 m
2
, et le ratio de coût au m
2
s’établirait
donc à 4
307 €.
L’
« Observatoire des coûts de la construction hospitalière
–
juin 2011 » publié par
l’ANAP
3
comporte notamment le tableau suivant
4
:
Type
Activité
Opération
contrat
Hôpital général
MCO
Neuf
MOP
Coût HT / m
2
SU (VRD inclus)
10 %
Médiane
90 %
2 081
3 383
4 260
Selon la mesure que l’on retient pour la SU, le coût de la Cité sanitaire
nazairienne est donc au niveau de la médiane, ou au niveau du 9° décile.
Il faut noter cependant :
-
qu’il s’agit d’un coût «
complet » dans la mesure où il inclut les prestations
intellectuelles
(honoraires
architecte,
assistance
à
maîtrise
d’ouvrage,
contrôle
technique…), non comprises dans les ratios calculés par l’Observatoire
;
-
qu’il s’agit d’un coût final à mi
-
2012, alors qu’ainsi que le précise l’Observatoire,
les opérations recensées sont en valeur «
appel d’offres
», soit entre 2005 et 2007.
3.2.4
Le rapport entre les surfaces et les besoins
La décomposition de la «
surface dans œuvre
» (SDO), soit 89 831 m
2
, par type
fonctionnel (hospitalisation, plateaux techniques,
logistique, tertiaire administratif, etc…) a
été également communiquée par le CHSN.
Les surfaces indiquées ont été confrontées, lorsque c’était possible, au
«
Référentiel de dimensionnement d’un
établissement de santé
» publié en octobre 2008
par la MAINH
5
. Ce référentiel, qualifié de « première approche
», n’a pas de valeur de
prescription, mais tout au plus de préconisation.
Il peut être conclu de cette confrontation partielle que sur quelques secteurs
fonctionnels (bloc opératoire, pharmacie, biologie), ainsi surtout que sur l’ensemble
« logistique administrative, locaux techniques et circulations », la Cité présente un relatif
« surdimensionnement » par rapport aux préconisations du référentiel. Ce dernier
comportant des bornes basses et hautes, le « surdimensionnement » oscillerait entre
2 800 m
2
et 13 000 m
2
(chiffres arrondis).
3
Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé.
4
Source : Observatoire, p. 30.
5
Mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier.
CRC des Pays de la Loire
18/44
Le coût par m
2
de SDO peut être calculé à 3
218 € HT
6
. Il ne peut toutefois en être
déduit que
l’impact du surdimensionnement potentiel en termes de coût de construction se
situerait entre 9 M€ et 41 M€, parce qu’il faut tenir compte du fait que les
« excédents » de
surfaces éventuels sont surtout situés dans des locaux (bureaux, circulations, etc.) dont le
coût au m
2
est par hypothèse inférieur au coût moyen par m
2
de SDO.
Il demeure vrai en revanche que tout impact sur le coût de construction génère,
dans le cadre du BEH et du loyer dû, un montant quasi équivalent en intérêts.
Enfin, les surfaces construites produisent leurs effets tout au long de la durée de
vie de l’équipement
: amélioration des conditions d’accueil des patients, et des conditions
de travail pour les personnels, sans doute, mais aussi coût d’entre
tien et notamment de
nettoyage.
A cet égard, les surfaces à traiter chaque semaine ont quasiment doublé dans le
passage du Moulin du Pé (22 679 m
2
) à la Cité (42 891 m
2
). Même si la productivité a pu
augmenter
–
elle serait passée de 1 537 m² à 1 610 m
2
par agent soit + 4,7 %
–
le nombre
d’agents affectés au nettoyage a doublé
7
.
3.2.5
Les coûts de maintenance
La partie « S » du loyer (maintenance et gros entretien renouvellement), soit
1,524
M€ (HT) correspond au scénario «
YU », soit celui dans lequel le périmètre de
maintenance confié à
l’emphytéote est minimal.
Selon la note communiquée par le CHSN, la comparaison faite en 2007 entre le
scénario « YU » et le scénario « ZX » (externalisation des trois lots optionnels) donnait les
résultats suivants :
Coût (k
€, TTC, valeur 2007)
YU + GCS
ZX
Ecart
Emphytéote
1 209
5 327
GCS
3 278
Total
4 487
5 327
- 840
Source : CHSN
L’actualisation à 2012 (entrée en vigueur du BEH) de la valeur 2007 accentuait
encore la différence (portée à 933 k
€). Sur ces seules bases, l’économie par rapport au
scénario ZX, sur la durée du BEH, atteint théoriquement plus de 27 M€.
La note précise en outre que l’autre critère de choix du scénario «
YU » a été «
la
gestion sociale délicate
», puisque le scénario ZX aurait conduit le GCS (et en fait
essentiellement le CHSN) à supprimer une vingtaine de postes, ou à les transférer à
l’emphytéote.
Dans une certaine mesure, l’estimation faite en 2007 peut être comparée aux
données constatées sur la période « octobre 2012 / octobre 2013
». La comparaison n’est
pas aisé
e parce que les données comptables disponibles rassemblent l’ensemble des
dépenses de maintenance assurées par le GCS (soit 10 lots) et pas seulement les trois lots
6
289,146 k€ / 89
831 m
2
.
7
La maintenance et le nettoyage sont assurés par les agents du CHSN pour le compte du GCS « de moyens »
qui refacture à ses membres au prorata de leur consommation de surfaces (70 % pour le CHSN).
CRC des Pays de la Loire
19/44
« variables » du scénario « YU »; le dispositif analytique ne permet pas
–
encore
–
de
décomposer les dépenses par « lot ».
Par ailleurs, les chiffres avancés en 2007, comprenaient les dépenses (lissées) de
gros entretien renouvellement (GER), qui n’ont pas eu lieu la première année
d’exploitation
; en revanche, il a fallu constituer des stocks de pièces détachées, et passer
des contrats d’entretien avec des tiers. Enfin, il faut ajouter le coût de l’équipe de sécurité
« incendie
». Au total, c’est un montant supérieur à 3,6 M€ valeur 2007, actualisé à un peu
plus de 4 M€ valeur 2012, qu’il faut
comparer ou constater.
Selon le CHSN, le montant constaté fin octobre 2013 (et extrapolé à une année)
est de 2,975 k€ (TTC). Il semble donc que l’estimation faite en 2007 était un peu large et
que le coût de la maintenance est
–
pour la première année
–
inférieur de 25 % à ce qui
était prévu. Le détail de ces 2,9 M€ montre que ce coût est composé à 74
% de frais de
personnel (2,2 M€ pour 51,2 ETP).
La maintenance est mutualisée au sein du GCS de moyens : le CHSN assume, au
prorata de la surface occupée, 70 % des dépenses totales de ce poste, voué à demeurer
important, compte tenu des surfaces bâties et de la complexité des systèmes installés.
Au terme de l’élaboration de sa comptabilité analytique, le CHSN devrait disposer
des instruments d’analyse fine
des dépenses de maintenance; en effet, la répartition des lots
entre le GCS et l’emphytéote est révisable tout au long du BEH
; le choix des modalités de
répartition doit donc être éclairé en permanence par le suivi des dépenses.
Recommandation n° 8 : Met
tre en place les outils d’analyse précise des dépenses de
maintenance, par lot fonctionnel autant que par nature.
4
Le coût de la crèche
Au titre des dépenses d’équipement effectuées en 2012 par le CHSN figure un
paiement de 1,2 M€ pour la crèche. Cet équipement n’est pas inclus dans les prestations du
BEH, mais il est néanmoins lié au déménagement vers la Cité, la crèche collective du
CHSN ne pouvant être mainte
nue sur l’ancien site.
Aux termes d’une concertation entre le CHSN, la Ville, l’ADDRN
8
, le
Département, la Région, la Caisse d’allocations familiales (CAF), le projet et le
financement d’un «
multi-accueil » ont été mis sur pied.
La structure comporte 60 places, dont 42 réservées au personnel du CHSN, les 18
autres places étant ouvertes à la po
pulation. La crèche s’adresse en priorité aux parents
dont les horaires sont « atypiques » : elle est en effet ouverte de 5 h 45 à 21 h 30 du lundi
au vendredi.
La surface hors œuvre nette (SHON) de la crèche s’établit à 964 m².
8
Agence de développement durable de la région nazairienne.
CRC des Pays de la Loire
20/44
Le cout global
s’établit ainsi
: (en
€, TTC)
Investissement
3 875 800
Dont frais notariés
48 600
Equipement
136 250
Total
4 012 050
Le financement de l’investissement est prévu ainsi
:
ANRU
600 000
15,5 %
Région
1 164 197
30,0 %
Département
30 000
0,8 %
Ville
300 000
7,7 %
CAF subvention
203 320
5,2 %
CAF prêt
35 880
0,9 %
CHSN (autofinancement)
1 542 403
39,8 %
Total
3 875 800
100 %
Source : CHSN
Que plus de 60
% du coût d’investissement de la crèche s
oit financé par des
partenaires constitue une situation favorable pour le CHSN ; en effet, le rapprochement
avec les références courantes appliquées à ce type d’équipement tendrait à mettre en
évidence des caractéristiques coûteuses :
- la SHON retenue (964 m
2
) conduit à une surface de 16 m
2
par place, quand la
référence est plutôt de 10 à 12 m
2
;
-
le coût d’investissement (3,875 k€) conduit à un coût au m
2
de SHON de 4 k€, mais
surtout à un coût par place de 64,5 k€, quand le consensus des professionnels (en
2012) est autour de 20 à 22 k€
; certes, le coût est très variable : «
il démarre autour
de 10 k€ et peut dépasser 50 k€ à Paris
»
9
.
Le Guide de la CAF (2007-2012), développant un exemple de projet
éventuellement finançable, mentionne 8,3
3 k€ par place.
Le rapport de la Cour des comptes sur
l’accueil de la petite enfance (novembre
2013) comporte deux tableaux qui donnent, pour 34 départements, le coût d’investissement
(de 2006 à 2011) et le nombre de places créées : en éliminant les deux déciles extrêmes, on
trouve un coût moyen par place d’à
peine 20 k€
(exemples : en Seine et Marne,
40 k€, et
en Ariège, 9 k€)
.
Pour le CHSN, maître d’ouvrage et principal utilisateur, le coût à la place
« réservée » ressort à 36
724 € (1 542 403 / 42), ce qui paraît déjà élevé.
9
Source
: Institut de l’Ent
reprise.
CRC des Pays de la Loire
21/44
La crèche a été acquise par
le biais d’une vente en l’état futur d’achèvement
auprès du constructeur de l’immeuble collectif (33 appartements) au pied duquel elle se
trouve. L’ensemble se situe à proximité de la Cité sanitaire, dans un quartier objet d’une
rénovation urbaine (« Ville ouest »).
5
La situation financière
5.1
La fiabilité des comptes
La chambre note que le CHSN est entré dans une démarche de préparation à la
certification de ses comptes. Il a ainsi fait l’objet d’un «
diagnostic-flash » mené, sous
l’égide de la mission
régionale
10
, par un cabinet d’expertise et d’audit comptables. Les
conclusions du diagnostic relèvent, à côté de points positifs, des «
points d’améliorations
»
où figurent notamment :
-
les stocks, pour l’absence de rapprochement entre l’inventaire
physique et la
comptabilité,
-
la mention insuffisante des engagements hors bilan (BEH, contrats de crédit-bail)
dans les comptes,
-
et les provisions.
S’agissant de ces dernières, la chambre formule les observations suivantes.
Les provisions apparaissent au bilan comme ci-dessous :
k
€
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Provisions réglementées
1 314
1 295
887
814
856
1 912
Provisions pour risques et charges
2 433
1 846
1 504
11 150
2 359
2 070
Autres provisions
352
202
126
76
76
104
Total
4 099
3 343
2 517
12 040
3 291
4 087
Source : comptes
La série présente en 2011 un ressaut consécutif à un mouvement évoqué
infra
.
Les « provisions réglementées » (compte 143) recouvrent en fait uniquement la
provision « pour charges de personnel liées à la mise en
œuvre du c
ompte épargne temps
CET ».
A la fin 2012, cette provision couvre à peine plus que le montant estimé des
charges correspondant aux CET des personnels non médicaux (soit 800 k
€).
S’agissant des CET des p
raticiens, ils sont estimés à 7 175 jours (soit en moyenne
43 jours par praticien). Leur valorisation (300 € par jour, plus un coefficient de charges à
1,455) conduit à un total de 3 132 k
€. Ce montant n’était pas provisionné fin 2012
mais la
chambre note que
, selon l’établissement,
la provision a
été constituée en balance d’entrée
2014 par prélèvement sur la réserve de trésorerie.
10
Mission d’accompagnement régional à la tarification à l’activité.
CRC des Pays de la Loire
22/44
Les « provisions pour risques et charges » (compte 15) sont subdivisées en
plusieurs comptes. L’examen de certains conduit à s’interroger sur le caractère
d’
« obligation future vis-à-
vis d’un tiers, certa
ine ou probable
» qu’exige la ré
glementation
comptable pour justifier d’une provision.
Certaines provisions pour charges de personnel peuvent correspondre à des
engagements, pour le futur, pris par le CHSN dans le cadre de conventions tripartites. Mais
ces engagements ont une contrepartie, au moins partielle, dans les financements accordés
par l’une ou l’autre des parties. La provision constituée revêt dans ces conditions
davantage un caractère de réserve.
Il paraît en être de même pour les « provisions pour restructuration future ». Bien
que ces restructurations puissent aussi s’inscrire dans le cadre d’accords avec des tiers, il
s’agit davantage de dépenses programmées, que de charges certaines ou probables sans
contre
partie. La provision constituée s’apparente également à une réserve.
Recommandation n° 9 : Procéder à une remise en ordre des comptes de provisions, en
reprenant celles qui ne correspondent pas à la définition réglementaire des
provisions, et en dotant à la hauteur correspondant au risque avéré celles qui sont
insuffisantes.
5.2
Le compte de résultat
Durant la période, les opérations correspondant à l’exploitation du CHSN se sont
soldées par un déficit récurrent, qui se creuse particulièrement en 2010.
Le compte consolidé, présenté de manière synthétique en annexe, montre une
progression légèrement plus forte des dépenses que des recettes, dont découle le résultat
déficitaire.
Le compte du budget principal, présenté de manière plus détaillée également en
annexe, montre aussi le même léger « effet de ciseaux », mais, en 2012 surtout, apparaît
l’effet de la mise en place des GCS et du transfert vers la Cité sanitaire. Comme il a été
indiqué
supra
, la structure des produits et des charges en est affectée.
La considération des postes les moins affectés (titre I en charges et titres I et II en
produits) par des modifications de structures permet cependant des constats significatifs de
l’activité du CHSN.
B. Principal en k
€
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Charges de personnel
104 629
107 553
111 332
112 044
115 617
118 756
100,0
102,8
106,4
107,1
110,5
113,5
Produits versés par
l’Assurance Maladie
121 207
123 591
125 965
138 173
141 713
141 723
100,0
102,0
103,9
114,0
116,9
116,9
Autres produits de l'activité
hospitalière
9 107
9 374
9 536
10 455
11 309
12 564
100,0
102,9
104,7
114,8
124,2
138
Source : comptes
CRC des Pays de la Loire
23/44
Sur la période 2008-2013, les dépenses de personnel ont crû de 13,5 % quand les
recettes d’activité, particu
lièrement celles versées
par l’assurance maladie (AM)
(ta
rification à l’activité (T2A), missions d’intérêt général et aides à la contractualisation
MIGAC,
autres,…) ont crû de 17 à 38 %.
Cependant, l’examen de la composition des recettes du titre I, ci
-
dessous, …
Produits Titre I en k
€
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Produits versés par l'Assurance
Maladie
121 207
123 591
125 965
138 173
141 713
141 723
dont
1 - Tarification séjours
81 312
81 526
81 553
80 803
82 966
84 792
2 - Médicaments, DMI, forfaits,
CAE, ATU
12 870
14 216
15 515
15 852
17 079
19 083
3 - Dotation annuelle financement
19 917
20 253
20 431
20 979
22 464
21 196
4 - MIGAC
7 108
7 597
8 466
20 539
19 203
16 653
Source : comptes
…conduit à constater que si le groupe 2 (médicaments, actes externes, etc…) du titre I
connait une bonne progression (48 %), la tarification des séjours (groupe 1), qui constitue
le cœur des produits versés par
l’AM, n’augmente que de 4,3 %.
Le groupe 3 (dotation annuelle de financement) évoluant normalement, ce sont
donc les MIGAC - sur lesquelles il est revenu
infra
-, qui expliquent les deux tiers de la
progression des produits du titre I.
Il est donc malaisé de tirer de ces évolutions une conclusion claire quant à la
situation de l’établissement
; tout au plus peut-
on dire que les recettes d’activité s
tricto
sensu
(les séjours, soit le groupe 1 du titre I)
ont eu tendance à croître moins vite que les
dépenses de personnel.
5.3
L’autofinancement et le financement de l’investissement
Une fois corrigé de certains mouvements parasites, l’autofinancement se maintient
à un niveau substantiel, pourtant insuffisant à couvrir le besoin de financement. Celui
–
ci
s’accroît en fin de période du fait des
investissements liés à la Cité sanitaire.
Le tableau de formation de la capacité d’autofinancement brute (CAF) figure en
annexe.
La CAF s’établit ainsi
:
CAF en k€
2008
2009
2010
2011
2012
2013
CAF Budget Principal
7 812
7 080
3 067
15 593
-2 675
7 156
CAF consolidée
8 385
8 348
4 194
16 493
-1 573
8 562
Source : comptes
La série est fortement perturbée par un mouvement de dotation aux provisions en
2011, puis de reprise en 2012. Ce mouvement correspond à la comptabilisation d’une
dotation MIGAC, au titre de l’aide au loyer du BEH (8,7 M€), versée par anticipation en
CRC des Pays de la Loire
24/44
2011.
Comme le CHSN n’avait aucun loyer BEH à payer en 2011, il a constitué une
provision,
reprise l’année suivante.
La comptabilisation en «
produits constatés d’avance
», adoptée en 2012 pour le
solde des dotations 2011 et 2012, aurait été préférable en ce q
u’elle n’aurait pas affecté les
charges et produits de l’exercice, ni la constituti
on de la CAF.
Corrigée de ce mouvement indu, la CAF retrouve en 2011, 2012 puis 2013 une
valeur cohérente avec les années précédentes.
Le tableau de financement détaillé figure en annexe.
Le volume des dépenses d’immobilisations croît fortement en fin de période,
passant de 5,2 M€ en 2010, à 11,1 M€ en 2011 et 20,7 M€ en 2012
; cette croissance est
due principalement aux dépenses d’équipement de la Cité sanitaire (en sus d
es prestations
fournies dans le cadre du BEH)
: 7,7 M€ en 2011, et 17,3 M€ en 2012.
Même si la CAF reste substantielle sur la période, le CHSN doit emprunter pour
financer ses immobilisations. L’endettement net sur la période s’accroît de près de 19 M€.
Cependant une partie de cet endettement net a contribué à conforter le fonds de
roulement (l’apport net au FdR sur la période atteint près de 5 M€), et à améliorer la
trésorerie.
5.4
Le bilan et la dette
Le bilan consolidé, en brut et en liste, figure en annexe.
Les immobilisations croissent de 15 %, mais l’encours de dette augmente quant à
lui de 43
%, passant de 36 à 51 M€.
Au cours de la période, les soldes bilanciels agrégés évoluent peu jusqu’en 2012,
mais le fonds de roulement et la trésorerie se dégradent nettement en 2013 :
Bilan consolidé en k
€
2008
2009
2010
2011
2012
2013
FDR
12 642
10 219
5 959
21 759
11 800
5 501
BFR
10 535
8 642
12 837
22 659
9 666
10 434
Trésorerie
2 107
1 577
- 6 878
- 900
2 134
- 4 933
Source : comptes
L’importance de
la dette peut être appréciée au regard de trois ratios (les tableaux
de calcul figurent en annexe).
En ce qui concerne l
’indépendance financière, le ratio
« dette / financements
stables » se dégrade à compter de 2010 : il atteint plus de 70 % fin 2012 (il ne doit pas
excéder 50 %).
Sur la capacité de désendettement, le ratio, calculé sur la CAF brute « corrigée »
(le ratio calculé sur une CAF brute négative, comme celle lue aux comptes 2012, n’a
aucune signification), est de 8,5 années fin 2012, inférieur à la valeur limite (10 ans).
CRC des Pays de la Loire
25/44
Quant au ratio «
dette / produits d’activité
» (comptes 70 à 75), il frôle en 2012 la
valeur limite (30
%) mais ne l’atteint pas.
La situation se serait dégradée en 2013.
5.5
Le c
ontrat de retour à l’équilibre financier
(2011
–
2012)
A la suite du déficit de 2010 (plus de 4,5 M€, soit 2,6 % des charges), un
contrat
de retour à l’équilibre financier
(
CREF), portant sur les années 2011 et 2012, a été signé
entre le CHSN et l’ARS.
Le préambule du CREF explique le déficit par :
-
la baisse de l’activité (séjours en baisse de 1,2 % par rapport à 2009) et
-
la hausse des dépenses de personnel (+ 3,5 % par rapport à 2009, soit +
1,5 M€
pour le personnel médical, et +
2,3 M€ pour le non médical).
Les actions retenues pour parvenir
au retour à l’équilibre combinent, outre des
mesures tenant à la gouvernance et au pilotage :
-
la maîtrise des dépenses,
-
l’amélioration de l’efficience
,
-
le renforcement de l’attractivité.
Les engagements du CHSN figurent dans le tableau ci-dessous, avec (en italique)
les résultats constatés tels que mentionnés aux rapports annuels.
Réduction de dépenses
k
€
2011 Prévu
2011 réalisé
2012 Prévu
2012 réalisé
Transfert gériatrie
100
111
96
96
Hôpital de jour gynécologie
58
59
43
42
Personnels médicaux
400
636
Personnels non médicaux
891
1 437
216
327
Coûts titres 2 et 3
785
- 426
132
215
Coûts titre 4
805
Total
2 234
2 622
487
680
Augmentation de recettes
k
€
2011 Prévu
2011 réalisé
2012 Prévu
2012 réalisé
Hôpital de jour gynécologie
92
152
67
8
Consultations externes
800
262
Gain d’attractivité
1 750
2 455
3 570
1 760
Total
2 642
2 870
3 637
1 768
Total
4 876
5 492
4 124
2 448
Source
: CREF et rapports de l’ordonnateur sur le compte financier
CRC des Pays de la Loire
26/44
Si les objectifs de
2011 sont largement remplis, il n’en est pas de même de ceux
de 2012
; au total, sur les 9 M€ de «
gains
» attendus, le CHSN en réalise à peine 8 M€. Ce
sont surtout les augmentations de recettes qui ne sont pas au rendez-vous, particulièrement
en 2012 :
les contraintes du déménagement vers la Cité Sanitaire n’ont pas favorisé le
développement de l’activité, ou de l’attractivité.
En contrepartie des 9 M€ d’efforts attendus de la part du CHSN, l’ARS s’engage
à lui verser un total de 7 M€, ainsi distribués
:
CREF / Aide ARS (en k
€)
2011
2012
Surcoûts GCS Cité sanitaire
2 200
Accompagnement effort redressement
800
4 000
Total
3 000
4 000
Source : CREF
Les aides de l’ARS au titre du CREF s’inscrivent dans le cadre plus général des
dotations « MIGAC » (sous-rubrique des « aides à la contractualisation » AC). Le détail de
ces dotations peut varier, entre les motifs indiqués par l’ARS et l’utilisation effective par le
CHSN.
Selon les informations communiquées, le CHSN aurait reçu les crédits suivants :
CREF / Aide ARS (en k
€)
2011
2012
Accompagnement effort redressement
3 000
3 200
Solde crédits CREF et charges GCS
1 400
Total
3 000
4 600
…et en a fait l’utilisation suivante
:
CREF / Aide ARS (en k
€)
2011
2012
Accompagnement effort redressement
795
Fonctionnement GCS
2 205
4 600
Dont reversé au PHMSN
662
1 380
Total net revenant au CHSN
2 338
3 220
Il pourrait donc sembler que le CHSN seul a reçu
in fine
moins que le CREF ne le
prévoyait
: exactement 1,442 M€
de moins (5,558 M€ contre 7 M€). Mais l’ARS lui a
versé d’autres dotations MIGAC ou FIR.
De son côté, le CHSN n’a pas atteint pleinement les objectifs que le CREF lui
assignait
: les économies ou recettes supplémentaires devaient atteindre 9 M€, et elles
ne
sont qu’à 7,940 M€.
CRC des Pays de la Loire
27/44
Cependant, le changement de trajectoire prévu en 2011 a été amorcé, et confirmé
en 2012 :
Résultat en k
€
2011 prévu
2011 constaté
2012 constaté
Hors CREF
11
- 10 600
- 8 205
- 5 849
Mesures CREF
4 800
5 492
2 448
Aide ARS
3 000
2 338
12
3 220
13
Résultat final
- 2 800
- 375
- 181
Mais l’amélioration du résultat tient également à d’autres mesures que le CREF,
et d’autres aides de l’ARS.
5.6
Les dotations pour MIGAC et f
onds d’intervention régional (FIR)
Les dotations comptabilisées aux comptes 731181 (MIG), 731182 (AC) et 7471
(FIR) ont évolué comme suit :
MIGAC & FIR en k
€
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Total
c/73118 (MIGAC)
7 107
7 597
8 465
20 539
19 203
16 653
c/7471 (FIR)
2 414
6 126
Total MIGAC + FIR
7 107
7 597
8 465
20 539
21 617
22 779
100
106,9
119,1
289,0
304,2
320,5
Source : comptes
Aux dotations finançant les missions d’intérêt général (permanence des soins,
SMUR, internes…), se sont ajoutées à partir de 2010 des dotations particulières au titre des
aides à la contractualisation (AC) :
2010 :
-
Fonctionnement du GCS « immobilier »
: 0,85 M€
-
Accélération de l’amortissement du site du Moulin du Pé
:
0,9 M€
1,75 M€
2011 :
-
Fonctionnement du GCS « immobilier »
: 1,2 M€
-
Aide au loyer du BEH
: 8,7 M€
-
CREF / PREM
:
3,0 M€
12,9 M€
2012 :
-
Fonctionnement du GCS « immobilier »
: 0,6 M€
-
Aide au loyer du BEH
: 8,7 M€
-
CREF / PREM
: 4,0 M€
-
Aide au déménagement
: 2,15 M€
-
Aide exceptionnelle
:
2,0 M€
17,45 M€
11
Le montant « Hors CREF constaté » est reconstitué par simple différence, à partir du résultat final constaté.
12
Montant net du reversement au PHMSN.
13
Idem note précédente.
CRC des Pays de la Loire
28/44
Comme il a été indiqué
supra
, une partie des dotations pour le fonctionnement du
GCS ont été reversées au second membre du GCS (le Pôle mutualiste), à hauteur de
0,661
M€ en 2011 et 1,38 M€ en 2012.
Même en tenant compte de cette retenue, ces dotations, non reconductibles à
l’exception de l’aide au loyer, ont été déterminantes dans le retour, en 2011 et 2012, à un
résultat moins lourdement déficitaire qu’en 2010.
A parti
r de 2013, l’aide au loyer (8,7
M€) perdure, mais les aides au
fonctionnement du GCS, et les versements au titre du CREF, cessent en principe.
Cependant, au cours des derniers mois de 2013, le CHSN a reçu plusieurs aides,
non reconductibles, à divers titres, pour un total de 5,758 M€
:
-
une aide « à la trésorerie
» de 2,8 M€
;
-
une aide au titre du « soutien a
ux établissements en difficulté» de 1 M€
;
-
une aide au titre de l’«
appui aux services d’ur
gence sous tension » de
0,140
M€
;
-
une aide au titre de « Restructuration et soutien aux établissements en
difficulté
» de 1,818 M€
;
Compte tenu du volume atteint
par ces aides (8,7 M€ pour l’aide au loyer, à
laquelle
s’ajoutent de 4 à 6 M€ par an), une telle évolution conduit à s’interroger sur leur
possible pérennisation. La chambre note que selon l’ARS, «
la situation budgétaire et
financière du CHSN est suivie dans le cadre national du Comité interministériel pour
la performance et la modernisation de l’offre de soins (C
OPERMO) et qu'à ce titre le
plan d'actions (mis en place en 2014) devrait lui assurer un retour durable à l'équilibre
budgétaire et financier ».
5.7
L’Etat prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) 2013
Le tableau en annexe confronte les chiffres des comptes 2011 et 2012 au compte
de résultat prévisionnel 2013, tel que communiqué :
S’agissant des charges,
l’EPRD 2013 prévoit une augmentation franche des
dépenses de personnel, correspondant à l’effectif requis pour le fonctionnement en année
pleine de la Cité sanitaire et à des mesures catégorielles. Il prévoit le provisionnement des
CET des praticiens.
Il intègre aussi le passage de la quasi-totalité des comptes 6021 (produits
pharmaceutiques, et à usage médical) et 6022 (fournitures, petit matériel médical,…)
- soit
plus de 16 M€ en 2011
- au compte 652 (GCS « PUI », en titre III).
Les charges « à caractère hôtelier et général » incluent le loyer en année pleine
(mais pas encore le loyer « plein ») du BEH et les contributions aux trois GCS.
Accessoirement, il convient de noter que le site abandonné du Moulin du Pé
continue de peser sur les charges du CHSN
: d’une part, en dépit d’un amortissement
accéléré, les immobilisations (travaux, équipements)
n’étaient pas complètement amorties
lors du déménagement vers la Cité sanitaire
; d’autre part, tant que la cession du site n’a
pas été menée à bien, le CHSN
doit acquitter des charges diverses (gardiennage…).
CRC des Pays de la Loire
29/44
S’agissant des produits, la stagnation du titre I (produits versés par l’AM)
recouvre :
-
une hausse substantielle des recettes de séjours (c
/73111) de 81,4 M€ à
84,7
M€ (+
4 %), mais aussi
-
la baisse des dotations MIGAC, de 19,2 M€ en 2011 à 14,4 M€ en 2013.
Cependant le FIR monte en puissance (passant de 2,4 à 4,6 M€).
Au sein du titre III (autres produits, dont reprises sur provisions), des mouvements
inverses se combinent : les prestations de services (personnel mis à disposition des GCS)
passent de 6 M€ (2011) à 16 M€
; mais la reprise sur la « provision » passée en 2012
(9 M€) n’a plus lieu d’être.
En résumé, l’augmentation des dépenses de personnel, la montée en charge du
loyer du B
EH, le provisionnement des CET, une évolution modérée des recettes d’activité
et la baisse relative des dotations MIGAC (et FIR), suffisent à expliquer l’apparition d’un
déficit important (10 M€, plus de 5,5
% des produits).
Une première approche des comptes 2013 montre que le déficit s’établit
in fine
à
moins de 1 M€, essentiellement pour trois raisons
:
-
une moindre augmentation des dépenses de personnel ;
-
un provisionnement imputé sur la situation nette et non en charges, et
surtout,
-
des dotations supplémentaires de l’ARS, comme indiqué précédemment.
Ces facteurs sont circonstanciels et n’affectent pas la situation structurelle du
CHSN, qui demeure dégradée.
Le Plan global de financement pluriannuel (PGFP) à 2020
Le tableau de financement (PGFP, établi sur la CAF prévisionnelle et les
investissements envisagés), tel qu’il figure dans le tableau en annexe, limité à 2020,
apparaît ainsi « insoutenable ».
La conjonction d’une CAF négative, d’investissements qui ne comme
ncent à
baisser sensiblement qu’à partir de 2015, de nouveaux emprunts réduits au minimum,
conduit à un besoin de financement qui absorbe, dès la première année, la totalité du fonds
de roulement.
Les « prélèvements » ultérieurs sur le fond de roulement sont ainsi théoriques,
mais illustrent la gravité de la situation où se trouve placé le CHSN.
CRC des Pays de la Loire
30/44
6
L’activité et les produits
6.1
Le poids moyen du cas traité
Il a été mentionné
supra
que les recettes provenant de la tarification des séjours
(au c/73111, le cœur des recettes d’activité) était en stagnation.
Les données relatives au nombre des séjours permettent de préciser ce constat.
En passant de 44 854 en 2008 à 46 852 en 2012, les séjours montrent une
progression faible (4,5 % sur quatre ans) mais cependant sensible.
Le rapprochement avec les recettes de la tarification à l’activité (T2A) permet de
dégager la recette moyenne par séjour ou « poids moyen du cas traité » (PMCT), soit
théorique (avec des recettes T2A à 100 %), soit réellement constaté :
Séjours valorisés
2008
2009
2010
2011
2012
2013
PMCT à 100 %
1 858
1 799
1 822
1 796
1 800
1 756
100,0
96,8
98,1
96,7
96,9
94,5
PMCT constaté
1 813
1 750
1 771
1 740
1 738
1 749
100,0
96,5
97,7
96,0
95,9
96,5
Source
: rapports d’activité, CRC
Dans les deux cas, le PMCT est à un niveau inférieur en 2012 et 2013
à ce qu’il
était en 2008.
A la faible progression de l’activité, s’ajoutent l’impact parfois défavorable de la
nomenclature des groupes homogènes de séjours (GHS), et celui de la révision des tarifs.
Le codage des séjours, dont la fonction a été recentralisée, aurait en revanche
plutôt joué favorablement. Les recettes T2A doivent ainsi être augmentées en 2012 et 2013
de recettes sur exercices antérieurs (procédure Lamda) pour 1,5 M€.
6.2
Les données issues du PMSI et de la base Hospidiag
6.2.1
Le Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI)
L’analyse des données issues du PMSI de 2009 à 2012 (celles de
2008 étant
exclues car non comparables du fait des modifications de la nomenclature) permet
quelques constats qui éclairent l’évolution de l’activité.
Les résumés standardisés de sortie (RSS), classés par groupes homogènes de
malades (GHM) puis catégories majeures de diagnostic (CMD), recensés par la base PMSI
sont un peu plus de 47 000 (soit un nombre un peu supérieur au nombre de « séjours
valorisés » évoqués
supra
).
Seulement 27 GHM composent plus de la moitié de l’activité du CHSN, en termes
de RSS comme en terme de «
chiffre d’affaires
» de la T2A
14
.
14
Ledit «
chiffre d’affaires
» a un périmètre plus large que le seul
c/73111.
CRC des Pays de la Loire
31/44
Entre 2009 et 2012, ces 27 GHM ne varient quasiment pas, et concentrent
davantage l’activité et le chiffre d’affaires, comme le montre le tableau ci
-dessous :
RSS & GHM
2009
2012
Nombre total de RSS
47 437
47 265
CA de la T2A (k
€)
84 190
84 960
27 GHM « majeurs » en RSS
26 413
29 108
27 GHM « majeurs » en CA T2A (k
€)
35 924
38 730
Part du total RSS
56 %
62 %
Part du total CA
43 %
46 %
Source : e-pmsi
En résumé, le CHSN voit ses recettes T2A dépendre de plus en plus d’activités
de
moins en moins diversifiées.
En termes de RSS, les 27 GHM « majeurs » en 2009 accroissent leur nombre de
10 % (de 26 419 à 29 108).
En termes de recettes, ces mêmes GHM « majeurs » accroissent leur chiffre
d’affaires en moyenne de moins de 8
% (de 35,9 M€ à 38,7 M€).
Sans doute faut-il voir là les effets combinés de la variation éventuelle de la
nomenclature et surtout de la variation des tarifs : ainsi, la recette par RSS baisse dans
16 GHM sur 27.
Au total, sauf exception
–
ainsi, le GHM «
interventions sur l’orbite
», qui connait
un très fort développement et « rapporte » + 441 k
€ de 2009 à 2012 –
l’impression retirée
de l’exploitation des données PMSI est celle d’une gr
ande stabilité en volume, et en termes
de composition des cas (« case mix »). Les évolutions sur ces deux points se font à la
marge, le CHSN n’ayant pas entamé au cours de la période 2009
-2012 le développement
visé avec la Cité sanitaire.
Par ailleurs,
l’impact financier des modifications de tarifs se traduit globalement
pour le CHSN par un plafonnement des recettes, qui absorbe les gains de productivité
éventuellement réalisés.
En 2013 cependant, le nombre de RSS aurait augmenté de 5,8 % (à 50 033 RSS)
et le chiffres d’affaires correspondant
(recette T2A) de 3 % (à 87
527 k€)
.
6.2.2
Les données issues de « Hospidiag »
Cette base permet de ventiler les résultats et indicateurs par secteur ou discipline
(MCO), et fournit des éléments de comparaison du CHSN dans son environnement.
L’impression synthétique produite par les tendances relevées au cours de la
période 2008
–
2012, est celle d’un établissement qui montre un dynamisme limité (le seul
secteur de forte croissance est celui des urgences), dont la production et la part de marché
stagnent ou croissent lentement ; sans doute, par exemple, la chirurgie ambulatoire se
développe, mais de manière mesurée, moins et moins vite que dans d’autres établissements
du secteur, notamment privés.
CRC des Pays de la Loire
32/44
6.3
Les données partielles sur 2013
Le CHSN (Département de l’Information Médicale) a communiqué des données,
détaillées par GHM, extraites du PMSI à fin novembre 2013.
6.3.1
Les données en volume
Extrapolées à l’année entière (et donc approximatives), ces données montrent une
évolution favorable, par exemple (le % exprime la variation par rapport à 2012) :
-
Séjours (RSS) transmis :
50 000
+ 5,8 %
-
Séjours de sévérité quatre :
700
+ 11 %
-
Séjours en ambulatoire :
3 800
+ 15 %
Dans le détail, certaines variations révèlent l’apparition de tendances nouvelles,
par rapport à la période 2009
–
2012 (le % exprime la variation par rapport à 2012) :
-
Les séjours de chirurgie en hospitalisation complète continuent de baisser
(- 16 %) mais les séjours en ambulatoire accentuent leur progression
(+ 17 %) ;
-
Les séjours de médecine en hospitalisation complète augmentent un peu
(+ 8 %), mais moins que ceux en ambulatoire (+ 12 %) ;
-
C’est en obstétrique que la tendance est la plus nette
: en hospitalisation
complète les séjours augmentent de 65 % (passant en gros de 2 à 3 000) et en
ambulatoire de près de 20 %. Globalement le nombre de patient(e)s
augmente de 54 %.
Dans ce dernier cas, l’évolution constatée correspond à ce qui était projeté e
t
attendu, dans le cadre du regroupement des activités entre les deux partenaires.
Globalement, 2013 est la première année pleine de fonctionnement de la Cité ; il
est encore trop tôt pour apprécier si l’objectif d’augmentation de l’activité de 27
%, par
rapport à 2007-20
08, est ou non hors d’atteinte
; s’il y a bien eu 50 000 séjours en 2013,
cela représente une augmentation de 11,5 % par rapport à 2008.
6.3.2
Les recettes
Les produits connaissent une évolution un peu moins dynamique, s’
établissant en
2013 à
87,5 M€, contre 84,9 M€ en 2012
(recette T2A
15
), soit + 3 %.
Ce chiffre serait à comparer à la projection « 2013 » faite en 2011 dans le dossier
de regroupement, soit 98,9 M€.
Cependant, d’une part, ce montant est celui du «
chiffre d’af
faires » total de la
T2A, c’est
-à-
dire les séjours, forfaits, suppléments et actes externes. Si l’on prend les
séjours seuls, le total « 2013
» projeté en 2011 est de 95 M€.
D’autre part, le découpage par «
spécialités » effectué dans le document de 2011
n’est pas homogène
avec les CMD, qui regroupent des GHM, et constituent la base des
rec
ettes apportées par l’AM (T2A).
15
Source : réponse du CHSN.
CRC des Pays de la Loire
33/44
Sous ces réserves, il semblerait que les projections faites en 2011 soient manquées
d’à peu près 7,5 M€ (95 –
87,5
). Pour les raisons qui viennent d’être
exposées, il est
difficile de déterminer où, dans quelles spécialités ou CMD, le manque est constitué.
Si l’on suppose que la spécialité «
obstétrique » regroupe les CMD 14 (grossesses,
accouchements) et 15 (nouveau-nés, néonatologie), on peut dresser la comparaison
suivante :
Spécialité « obstétrique »
CMD 14 et 15
Projections faites en
2011
2013
(constaté)
3 000
à
3 200 accouchements
Effectifs CMD 15 :
2 941
CA séjours seuls
10 571
Séjours facturés
10 724
CA total
12 112
CA
11 840
Pour cette spécialité, il semble donc que la projection faite en 2011 n’ait pas été
irréaliste, bien que la cible de 3 200 accouchements paraisse difficile à atteindre.
Mais ce n’est sans doute pas le cas pour d’autres «
spécialités », telles que
l’ophtalmologie ou l’oto
-rhino-laryngologie.
Enfin, il semble que l’élément d’incertitude lié à la fixation des tarifs ait été sous
-
estimé dans l’élaboration des projections, alors que les baisses de tarifs jouent
un rôle
déterminant dans l’évolution des recettes.
En conclusion, ainsi que le montrent les comptes 2013, qui établissent à 84,7
M€
les produits de la tarification des séjours (compte 73111), il semble que l‘activité du CHSN
en 2013, dans son nouveau cadre, et surtout la valorisation, en termes de recettes, de cette
activité, aient été en 2011 assez nettement surestimées.
7
Le personnel
7.1
Les effectifs
Les effectifs ont crû sur la période de 12 % ; cette croissance est essentiellement le
fait des personnels « non médicaux » (non médecins), comme le montre le tableau ci-
dessous, établi en Equivalents temps plein (ETP) :
ETP Postes (effectif permanent)
2008
2009
2010
2011
2012
2013
P. médicaux (hors internes)
164,54
169,94
171,29
174,13
166,27
167,52
P. Non médicaux
1 816,76
2 022,38
2 060,1
1 937,13
2 053,13
ND
Tous personnels
1 981,30
2 192,32
2 231,39
2 111,26
2 219,40
ND
Indice tous personnels
100
110,7
112,6
106,6
112,0
ND
Source : fiches SAE
CRC des Pays de la Loire
34/44
Au sein des personnels non-
médicaux, l’évolution par catégorie montre que ce
sont les personnels de soins
–
qui demeurent évidemment les plus nombreux
–
qui ont le
moins augmenté en pourcentage :
ETP non médicaux
2008
2012
∆
Nb
∆
%
Total
1 816,76
2 053,13
236,37
13,0 %
dont direction et administration
210,39
258,5
48,11
23 %
dont services de soins
1 279,03
1 391,06
112,03
9 %
dont éducatifs et sociaux
27,89
33,34
5,45
20 %
dont médico-techniques
73,763
94,57
20,81
28 %
dont techniques et ouvriers
225,69
275,66
49,97
22 %
Source : fiches SAE
Encore cette évolution ne reflète-t-
elle sans doute pas l’effet en année pleine des
modifications entraînées par le transfert vers la Cité sanitaire (la création de 27 postes dans
les fonctions support était prévue).
7.2
Les dépenses
Du fait de la montée en charge du loyer dû pour le BEH, la part des dépenses de
personnel dans le total des charges régresse de 70 % à 62 %.
Le tableau suivant présente les données consolidées :
Charges titre I en k
€
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Tous budgets
113 362
116 618
120 244
121 210
124 878
128 315
Indice
100
102,9
106,1
106,9
110,2
113,2
Dont Budget ppal
104 629
107 553
111 332
112 044
115 617
118 756
Dont Budgets annexes
8 732
9 065
8 913
9 166
9 262
9 560
Source : comptes
Les dépenses du budget principal représentent une part légèrement croissante de
l’ensemble (de 92,3 à 92,6
%) ; leur augmentation est donc un peu supérieure (10,5 %
contre 10,2
%) à celle de l’ensemble, et nettement supérieure à
celle des budgets annexes
(6 %).
S’agissant du seul budget principal, la répartition entre personnel médical et non
médical demeure autour de 80/20, avec un léger glissement sur la période au profit du
personnel non médical, dont les dépenses croissent de 13,9 % contre 11,8 % au personnel
médical.
CRC des Pays de la Loire
35/44
Charges titre I en k
€
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Budget ppal
104 629
107 553
111 332
112 044
115 617
118 756
Dont médical
20 873
21 221
22 718
22 590
23 423
23 350
Dont non médical
83 756
86 331
88 614
89 454
92 194
95 406
Source : comptes
L’exploitation, sur les années 2009 –
2012, des fichiers de paie, structurés par
statut (titulaires, stagiaires, etc…), permet de constater la progression, en nombre (+ 8
%)
et en dépenses de salaire brut (+ 10 %), des titulaires :
ETP « payés »
2009
2012
∆ Nb
∆ %
Titulaires
1 694
1 830
+ 136
+ 8 %
Stagiaires
135
93
- 42
- 3,1 %
Autres (praticiens et internes inclus)
907
893
- 14
- 1,5 %
Total
2 736
2 816
+ 80
+ 2,9 %
Salaires bruts (k
€)
2009
2012
∆ K€
∆ %
Titulaires
48 488
53 297
+ 4 809
+ 9,9 %
Stagiaires
3 051
2 211
- 0 840
- 27,5 %
Autres (praticiens et internes inclus)
25 003
26 107
+ 1 104
+ 4,4 %
Total
76 542
81 615
+ 5 073
+ 6,6 %
Source : fichiers Xémélios
Comparés aux salaires bruts, les primes et indemnités augmentent un peu plus
rapidement :
k
€
2009
2012
∆ K€
∆ %
Total primes & indemnités
8 691
9 698
+ 1 007
+ 11,5 %
Source : fichiers Xémélios
Enfin, le coût moyen par ETP « poste » évolue ainsi :
Coût moyen
/ ETP en k
€
2008
2009
2010
2011
2012
Coût / ETP médical
126,86
124,87
132,63
129,73
140,87
Coût / ETP¨ non
médical
46,10
42,69
43,01
46,18
44,90
Coût moyen
/ tout ETP
52,81
49,06
49,89
53,07
52,09
Source : CRC
Le coût moyen d’un ETP médical augmente de 11
%, celui d’un
ETP non médical
baisse de 3
% (sans doute à cause de l’effet de noria), le coût moyen étant quasiment
stable.
CRC des Pays de la Loire
36/44
7.3
Absences et remplacements (personnel non médical)
S’agissant des absences, les données communiquées, extraites des
» bilans
sociaux », font
apparaître, de 2011 à 2012, une baisse de l’absentéisme global mais
une hausse de l’absentéisme pour maladie ordinaire. Le nombre d’absences par
agent s’établirait ainsi
:
Jours absence (hors congés)
2009
2010
2011
2012
Total
jours
24,6
26,7
27,8
25,6
Dont jours Maladie
9,9
10,4
9,5
12,06
Source : bilans sociaux
Ces chiffres, élevés dans l’absolu, paraissent se situer au niveau de ceux relevés
dans l’ensemble des EPS
16
.
S’agissant des remplacements, les modalités en ont été récemment modifiées au
CHSN. Un « pool » de remplacement a été mis en place, dont les titulaires peuvent
faire partie. Ces nouvelles modalités doivent encore être complètement intégrées
par les responsables de pôles.
L’importance, en ETP, et en coût, des remplacements, peut êtr
e appréciée à partir
du tableau suivant, dont les données ont été fournies par le CHSN.
ETP et coût des remplacements
2008
2009
2010
2011
2012
Pool de remplacement
100
103
127
126
133
Dont titulaires
13
31
25
35
51
CDD de remplacement
49
56
50
44
37
Total ETP
149
160
177
170
170
En k
€
4 648
5 006
5 597
5 383
ND
Source : CHSN
Il peut en être conclu que les remplacements, quelle que soit leur origine,
représentent, en ETP, 8,8 % des personnels non médicaux, et en dépenses, 6 % du même
agrégat (chiffres 2011).
7.4
Productivité des dépenses de personnel
L’évolution de la productivité des dépenses de personnel peut être appréciée à
travers trois ratios : le nombre de séjours par ETP, la recette T2A par ETP, et le coût de
personnel par séjour.
16
Une étude de la DGOS sur les données 2012 (300 EPS) chiffre à 25,5 jours le nombre moyen de jours
d’absences pour les personnels non
médicaux.
CRC des Pays de la Loire
37/44
Le nombre des personnels, distingués par catégorie, rapportés au nombre de séjours
et séances réalisés chaque année donne le premier ratio :
Séjours / ETP
2008
2009
2010
2011
2012
Séjours & séances (SAE)
45 596
47 325
46 724
47 164
47 128
S&S / ETP
médical
277,1
278,5
272,8
270,9
283,4
S &S / ETP
non médical
25,1
23,4
22,7
24,3
23,0
Si la productivité des dépenses de personnels médicaux s’améliore légèrement, il
n’en est pas de même pour les personnels non
-médicaux.
Les rapports annuels comportent mention de la recette T2A « totale » (rémunérant
les séjours, les suppléments, les actes externes, etc…), et calculée au taux de 100
%
-
qui n’est pas celui auquel l’AM valorise les facturations.
Cette « recette T2A à 100 % » peut être considérée comme un reflet plus fidèle de
l’activité médicale
« réelle
» de l’établissement, hors effet de mesures administratives
(tarifs, forfaits, etc…). Elle s’établit comme ci
-dessous :
Recettes T2A (k€)
2008
2009
2010
2011
2012
Recette T2A à 100 %
97 019
98 842
100 298
100 396
102 234
Pour mémoire
c/73111
81 312
81 526
81 553
80 803
81 422
Sources : comptes et rapports ordonnateur
Rapportée au nombre d’ETP, cette «
recette T2A à 100 %
» s’avère décroissante :
Recettes T2A à 100 %
(k€)
2008
2009
2010
2011
2012
Par ETP
49,0
45,1
44,9
47,6
46,1
indice
100,0
92,1
91,8
97,1
94,1
Le coût moyen en personnel (tou
s confondus) d’un séjour/séance s’établit ainsi :
En k
€
2008
2009
2010
2011
2012
Coût personnel / Séjour séance
2 295
2 273
2 383
2 376
2 453
Indice
100
99,0
103,8
103,5
106,9
Cette évolution
–
qui ne retrace que les coûts de personnel et n’intègre pas les
coûts notamment « hôteliers et généraux » - peut être rapportée au poids moyen du cas
traité (PMCT), c’est
-à-dire à la recette T2A par séjour présentée
supra
, et rappelée ci-
dessous.
CRC des Pays de la Loire
38/44
En k
€
2008
2009
2010
2011
2012
PMCT à 100 %
1 858
1 799
1 822
1 796
1 800
100,0
96,8
98,1
96,7
96,9
La divergence des deux courbes, schématisée ci-
dessous, n’est sans doute pas
étrangère à la constitution du déficit structurel du CHSN.
La chambre estime que des voies d’amélioration peuvent être recherchées dans les
deux directions mises en évidence.
7.5
La commission de l’activité libérale (CAL)
Le rapport de ladite commission pour les années 2010
–
2011 a été communiqué.
La commission a statué sur deux types de tableaux :
-
un tableau recense, par praticien, et par type d’activité (publique et libérale),
les consultations et les hospitalisés. Ces données, produites par le système d’information
du CHSN, permettent de constater
qu’aucun praticien ne dépasse le seuil de 50
% de son
activité totale en libéral ;
-
un autre tableau recense, également par praticien, les honoraires perçus et la
redevance (TTC) prélevée par le CHSN.
La commission exprime le souhait de disposer de «
chiffres plus pertinents
» et
plus complets que les deux seuls items des consultations et hospitalisés ; elle souhaite une
analyse
acte par acte
, et que cette analyse soit «
croisée avec les données dont dispose la
Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM)
».
La commission est fondée à exprimer ce souhait : en effet, le simple recensement
unitaire des consultations et hospitalisés ne suffit pas à établir le respect de la condition de
50
%, qui s’applique aux consultations mais aussi au «
volume d’actes
» c’
est-à-dire aux
actes affectés d’un coefficient ou codés.
90
92
94
96
98
100
102
104
106
108
2008
2009
2010
2011
2012
Coût personnel /
séjour
Recette T2A /
séjour
CRC des Pays de la Loire
39/44
Enfin, la commission
–
ou au moins l’administration de l’établissement, qui
prépare les travaux de la commission
–
doit disposer des données envoyées tous les six
mois par la CPAM
; c’est à elle qu’
il appartient de « croiser » les données émanant des
praticiens, du CHSN, et de la CPAM.
La chambre note que
l’établissement a renforcé
son dispositif de contrôle interne
(facturation et encaissement des honoraires par le bureau du CH) et peut fournir à la CAL
les données détaillées par praticien relatives au volume des actes effectués à titre libéral ;
en revanche, l’assurance maladie,
qui doit produire tous les six mois, les informations dues
sur les honoraires, le nombre et le volume des actes, a montré jusque-là des carences.
Recommandation n° 10
: Compléter l’information fournie à la commission de
l’activité libérale.
CRC des Pays de la Loire
40/44
Annexe : La situation financière
Le compte de résultat
B. Principal, B, C et E en k
€
2008
2009
2010
2011
2012
Total Charges
161 618
165 845
172 796
181 183
200 886
100
102,6
106,9
112,1
124,3
Total Produits
161 106
165 702
168 281
180 759
200 902
100
102,9
104,5
112,2
124,7
Résultat
- 513
- 144
- 4 515
- 424
15
Budget Principal en k
€
2008
2009
2010
2011
2012
Charges de personnel
104 629
107 553
111 332
112 044
115 617
100,0
102,8
106,4
107,1
110,5
Charges à caractère médical
17 505
19 116
20 479
20 777
18 055
100,0
109,2
117,0
118,7
103,1
Charges à caractère hôtelier et général
15 057
14 761
15 117
16 320
44 331
100,0
98,0
100,4
108,4
294,4
Charges d’Amt, Prov, Dépr, Fin. & Exc.
11 366
10 175
11 370
17 873
8 947
100,0
89,5
100,0
157,3
78,7
Total Charges
148 557
151 605
158 298
167 014
186 949
100,0
102,1
106,6
112,4
125,8
Produits versés par l’AM
121 207
123 591
125 965
138 173
140 169
100,0
102,0
103,9
114,0
115,6
Autres produits de l'activité hospitalière
9 107
9 374
9 536
10 455
11 309
100,0
102,9
104,7
114,8
124,2
Autres produits
17 903
18 412
18 208
18 010
35 290
100,0
102,8
101,7
100,6
197,1
Total Produits
148 218
151 377
153 709
166 639
186 768
100,0
102,1
103,7
112,4
126,0
Résultat
- 339
- 228
- 4 589
- 376
- 182
CRC des Pays de la Loire
41/44
La capacité d’autofinancement
CAF Budget principal en k
€
2008
2009
2010
2011
2012
Résultat
-339
-228
-4589
-376
-182
Valeur Comptable
Eléments d’Actif Cédés
1
18
8
169
Dot. amortissements
8 331
8 617
8 928
6 827
6 656
Dot. provisions
1 236
94
40
9 370
25
Sous total 1
9 568
8 729
8 968
16 205
6 850
Produits Cession Eléments d’Actif
2
12
2
9
231
Reprise s/provisions pour R&C
897
1 234
827
104
9 112
Reprise s/ pro. dépréciation créances
80
156
75
50
Reprise s/ provision pour CET
438
19
408
73
Sous total 2
1 417
1 421
1 312
236
9 343
CAF
B. Ppal.
7 812
7 080
3 067
15 593
-2
675
CAF consolidée
8 385
8 348
4 194
16 493
-1 573
Source : comptes de gestion
Le tableau de financement
TF consolidé en k
€
2008
2009
2010
2011
2012
Insuffisance d’autofinancement
-
-
-
-
1 573
Titre 1 - Remboursement des dettes fin.
9 365
21 394
5 925
3 508
5 859
Titre 2 - Immobilisations
5 961
8 590
5 213
11 147
20 707
Titre 3 - Autres emplois
1 273
160
-
0
0
TOTAL DES EMPLOIS
16 599
30 145
11 137
14 656
28 140
Apport au F d R
5 118
-
-
15 677
-
CAF
8 385
8 348
4 195
16 493
-
Titre 1 - Emprunts
12 762
19 239
2 486
12 139
18 316
Titre 2 - Dotations et subventions
200
379
178
1 690
825
Titre 3 - Autres ressources
370
13
9
12
231
TOTAL DES RESSOURCES
21 717
27 979
6 868
30 333
19 372
Prélèvement sur le F d R
-
2 165
4 270
-
8 769
Total Equilibre du tableau de fint.
21 717
30 145
11 137
30 333
28 140
CRC des Pays de la Loire
42/44
Le bilan
Bilan consolidé en k€
Actif
2008
2009
2010
2011
2012
Immobilisations, dont
177 262
174 442
173 929
183 456
203 910
Incorporelles
1 964
1 985
2 108
2 112
2 113
Corporelles
173 867
170 867
170 230
179 753
200 206
Financières
1 431
1 591
1 591
1 591
1 592
Actif circulant, dont
28 964
27 281
30 214
39 703
40 171
Stocks
2 264
3 033
2 414
2 753
778
Créances hospitalières
24 034
20 757
22 038
31 699
33 137
dont Caisse pivot
10 284
7 539
10 537
17 951
13 659
Autres créances
2 666
3 491
5 761
5 251
6 255
Disponibilités
2 107
1 576
21
40
2 373
Total Actif
208 334
203 299
204 164
223 199
246 455
Bilan consolidé en k€
Passif
2008
2009
2010
2011
2012
Apports
16 996
17 366
17 531
19 196
19 992
Excédents affectés à l'investissement
1 744
1 744
1 744
1 744
1 744
Subventions d'investissement
44
45
47
60
68
Réserve de trésorerie
5 050
5 050
5 050
5 050
5 050
Réserve de compensation
93
0
0
0
0
Excédents aff. à
réd. Ch. Exploit.
16
0
173
281
256
Report à nouveau déficitaire
-97
-501
-817
-5 440
-5 839
Résultat comptable
-339
-228
-4 589
-376
-182
Provisions réglementées
1 314
1 295
887
814
856
Provisions pour risques et charges
2 433
1 846
1 504
11 150
2 359
Autres provisions
352
202
126
76
76
Emprunts et dettes assimilés
36 014
33 858
30 419
39 050
51 506
Amortissements
126 285
123 985
127 814
133 610
140 769
Financements stables
189 904
184 661
179 888
205 215
216 656
Dettes exploitation
17 535
17 919
16 283
16 089
23 620
Dette hors exploitation
487
562
970
837
5 940
Fonds déposés
284
11
14
19
16
ICNE
123
147
110
98
223
Crédit trésorerie
0
0
6 899
940
0
Financements à CT
18 430
18 639
24 276
17 984
29 799
Total Passif
208 334
203 299
204 164
223 199
246 455
CRC des Pays de la Loire
43/44
Les ratios relatifs à la dette
L’indépendance financière
Bilan consolidé en k
€
Passif
2008
2009
2010
2011
2012
Dette au 31/12/N
36 014
33 858
30 419
39 050
51 506
Financements stables (hors Am & Pro)
59 520
57 333
49 557
59 565
72 596
Ratio (%)
60,5 %
59,1 %
61,4 %
65,6 %
70,9 %
La capacité de désendettement assurée par la CAF (« durée apparente »)
k
€
Passif
2008
2009
2010
2011
2012
Dette au 31/12/N
36 014
33 858
30 419
39 050
51 506
CAF brute « corrigée »
7 812
7 080
3 067
6 893
6 025
Ratio (années)
4,61
4,78
9,92
5,67
8,55
Le ratio dette / produits d’activité (c/70 à 75)
Bilan consolidé en k
€
Passif
2008
2009
2010
2011
2012
Dette au 31/12/N
36 014
33 858
30 419
39 050
51 506
Produits c/70 à 75
143 097
145 584
148 975
162 748
174 262
Ratio (%)
25,2 %
23,3 %
20,4 %
24,0 %
29,6 %
CRC des Pays de la Loire
44/44
L’EPRD 2013
B. Ppal. en k
€
2011
2012
2013 EPRD
Charges de personnel
112 044
115 617
119 961
107,1
110,5
114,65
Charges à caractère médical
20 777
18 055
5 936
118,7
103,1
33,9
Charges à caractère hôtelier et général
16 320
44 331
54 544
108,4
294,4
362,3
Charges d’Amt, Prov, Dépr, Fin & Except.
17 873
8 947
10 189
157,3
78,7
89,6
Total Charges
167 014
186 949
190 630
112,4
125,8
128,3
Produits versés par l’AM
138 173
140 169
137 964
114,0
115,6
113,8
Autres produits de l'activité hospitalière
10 455
11 309
11 861
114,8
124,2
130,2
Autres produits
18 010
35 290
30 515
100,6
197,1
170,4
Total Produits
166 639
186 768
180 340
112,4
126,0
121,7
Résultat
- 376
- 182
- 10 290
L’indice est celui utilisé pour présenter les comptes 2008 à 2012, soit base
100
en 2008.
Le PGFP à 2020
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
CAF négative
2 247
1 816
1 574
1 086
1 113
1 101
1 081
1 072
Rbt Emprunts
6 208
6 024
5 576
5 054
4 441
3 819
3 619
3 048
Immobilisations
15 044
10 111
3 628
4 063
4 313
3 726
3 736
3 736
EMPLOIS
23 499
17 951
10 778
10 203
9 867
8 646
8 436
7 855
Nx Emprunts
4 886
4 281
1 031
781
531
281
81
81
Subventions
576
689
20
20
20
20
20
20
Cessions
250
3 000
0
0
0
0
0
0
RESSOURCES
5 712
7 970
1 051
801
551
301
101
101
Prélt sur FDR
-17 787
-9 981
-9 727
-9 402
-9 316
-8 345
-8 335
-7 754
Source : EPRD 2013