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Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille - AP-HM (Bouches-du-Rhône)

CRC PROVENCE-ALPES-CÔTE D'AZUR

Les achats constituent pour l’AP-HM un enjeu financier majeur : ils s’élèvent à 405 M€, ce qui représente 30 % du montant total des charges de fonctionnement de l’établissement. Ils ont connu depuis 2010 une hausse importante. Celle-ci, déduction faite des produits de rétrocession de médicaments, ainsi que des médicaments et dispositifs médicaux facturés en sus des séjours, représente une progression de plus de 12 % sur la période 2010/2015. Or, dans le même temps, l’activité de court séjour  n’a progressé que de 4 %. Il est donc constaté une hausse particulièrement élevée des dépenses d’achat non corrélée avec l’évolution de l’activité. 

SYNTHÈSE 


L’AP-HM s’est engagée dès 2010 dans une démarche de professionnalisation de la fonction d’acheteur qui n’a concerné cependant, dans un premier temps, que les seuls achats pharmaceutiques au travers de la création d’un service central des opérations pharmaceutiques (SCOP).
Fin 2013, un pharmacien a été nommé directeur des achats avec pour mission la mise en place d’une direction unique recouvrant la totalité des achats. En 2014, un audit a été réalisé, dont les préconisations ont porté sur l’organisation de cette direction, rattachée directement au directeur général et sur la professionnalisation de la fonction d’acheteur. Une direction des achats a été créée en janvier 2015, excluant à titre temporaire les achats de nature pharmaceutique.
La centralisation n’a finalement pas abouti à la suite d’un changement de direction générale. 
En outre, dès septembre 2016, la direction des achats a perdu son positionnement comme direction à part entière et a été absorbée au sein d’une autre englobant également les fonctions d’approvisionnement et les services logistiques, dénommée « direction des achats, approvisionnements et services logistiques (DAASL). Cette réorganisation était la conséquence de la priorité donnée au suivi budgétaire, dans le cadre du contrat de retour à l’équilibre financier « CREF ». L’ordonnateur a précisé en réponse aux observations provisoires de la chambre, que cette réorganisation devait permettre, en outre, en intégrant l’ensemble du cycle achat approvisionnement, de renforcer la cohérence entre la politique d’achat et les commandes.
Toutefois, si cette réorganisation a permis une centralisation partielle du mandatement des achats, le pilotage de ceux-ci est resté perfectible. L’engagement de la dépense est insuffisamment contrôlé et il n’y a pas de verrou géré par le système informatique. L’ordonnateur a reconnu des lacunes et expliqué avoir mis en place, depuis 2016, des groupes de travail pour y remédier. Depuis début 2017, des travaux auraient été lancés pour optimiser le circuit du mandatement et des crédits bloquants (par comptes et par pôles) seraient effectifs depuis mars 2017.
Aujourd’hui, deux structures en charge des achats cohabitent donc : le service central des opérations pharmaceutiques et la direction des achats.
La première est bien établie, avec une fonction d’acheteur ancienne et professionnalisée, s’appuyant sur une politique d’achat diffusée institutionnellement.
La seconde peine à s’affirmer au sein d’une DAASL dont l’organisation n’est pas encore finalisée. La fonction d’acheteur y est cependant en cours de professionnalisation avec un programme de formation et la mise en place d’un espace partagé « SharePoint » centralisant les informations disponibles relatives aux achats (textes règlementaires mais aussi méthodes et procédures). 
La fonction achat y repose sur des objectifs décrits au sein d’un plan d’achat pluriannuel. Ces objectifs ne donnent toutefois pas lieu à formalisation au travers d’une politique institutionnelle portée par la direction générale. L’hôpital n’a par ailleurs toujours pas établi de projet d’établissement au sein duquel une telle politique aurait trouvé toute sa place. L’ordonnateur l’a expliqué par la création récente de la direction des achats puis de la DAASL, la priorité ayant été donnée à l’organisation de ces directions successives dont les créations ont entraîné la restructuration des autres directions. Par la suite, priorité a été donnée à la maîtrise budgétaire et les objectifs achat sont désormais ceux du CREF.
L’AP-HM participe au programme PHARE , ce qui lui a permis d’optimiser certains achats. La recherche de performance repose aussi sur une standardisation des achats, le développement d’un dialogue entre les acheteurs et les utilisateurs, des analyses en coûts complets et la mise en place d’une veille fournisseurs qui permet un travail en amont sur les achats. 
L’AP-HM pratique largement la mutualisation, tant pour la logistique et l’informatique, dont elle représente respectivement 80 % et 42 % du total des achats, que pour les médicaments, dont elle représentait en 2015, 64 % (93 M€) du total des achats. 
Le service central des opérations pharmaceutiques est l’un des six coordonnateurs de la filière « produits de santé » du groupement de coopération sanitaire UniHA. Il en est le plus important acteur avec un chiffre d’affaires de 740 778 000 euros TTC. L’ordonnateur a communiqué plusieurs exemples de médicaments pour lesquels la coordination d’UniHA est source de gains significatifs. 
L’AP-HM n’a pu toutefois fournir aucune analyse globale par segment d’achat, n’ayant pas mis en place de tableaux de bord ou autres outils. Les suivis de performance ont donc été réalisés de manière ponctuelle, au cas par cas. L’AP-HM ne s’est par ailleurs pas dotée d’une cartographie des achats qui lui aurait permis d’avoir une vision institutionnelle agrégée et exhaustive de ses achats.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a précisé que le contrôleur de gestion, arrivé en 2016, aurait récemment élaboré des tableaux de bord mais que l’absence d’un système d’information dédié aux achats rendrait « leur utilisation compliquée ». L’établissement se serait engagé dans l’acquisition et le développement de cet outil.
Ainsi, en raison de la dichotomie organisationnelle décrite plus haut, mais aussi d’une insuffisance d’outils de pilotage, l’AP-HM ne dispose pas d’une visibilité globale de ses achats, nécessaire à un pilotage efficient.
L’ordonnateur a expliqué que cette visibilité globale était assurée au travers des comités d’achat qui réunissent les directions gestionnaires et les pôles pour chaque consultation, ce qui ne répond toutefois pas à la question posée de l’absence d’une évaluation globale. 
En conclusion, à défaut d’indicateurs suffisants, il n’est pas possible de tirer un bilan global de la politique des achats de l’AP-HM. Cette politique est essentiellement sous-tendue par une logique budgétaire, comme le montre le seul indicateur global qu’a pu fournir l’ordonnateur, qui est celui du taux d’atteinte du CREF . Dans un contexte marqué par la conclusion d’un contrat de retour à l’équilibre financier, la mise en place d’une réelle politique d’achat ne semble donc plus constituer pour l’AP-HM un objectif majeur, l’objectif d’économie ne pouvant à lui seul constituer une politique achat.
 

La chambre formule dans ce cadre trois recommandations : 

Recommandation n° 1 :     

Fiabiliser et centraliser les données relatives à tous les achats (hôteliers, généraux, produits et équipements de santé) par un système d’information et améliorer la qualité comptable.
 

Recommandation n° 2 :     

Remédier, dans les meilleurs délais, aux anomalies des logiciels Magh 2 et pharma relevées par l’audit de KPMG de 2013.
 

Recommandation n° 3 :     

Mettre en place, dans les meilleurs délais, un système d’information spécifique à l’achat permettant de contrôler la computation des seuils.
 

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