RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS,
ORGANISMES ET PERSONNES CONCERNÉS
L’ACCOMPAGNEMENT
DES PERSONNES
EN SITUATION
DE HANDICAP
VIEILLISSANTES
Rapport public thématique
Septembre 2023
•
L’accompagnement des personnes en situation de handicap vieillissantes - septembre 2023
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Réponses des
administrations,
organismes et personnes concernés
Réponses reçues
à la date de la publication (13/09/2023)
Réponse de la Première ministre
................................................................
4
Réponse de la directrice de la Caisse nationale de
solidarité pour l’autonomie
... 6
Réponse du
Président de l’Assemblée des
départements de France (ADF)
......
7
Destinataires n’ayant pas d’observation
Madame la directrice de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie
Monsieur le Président de la Haute autorité de santé (HAS)
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4
RÉPONSE DE LA PREMIÈRE MINISTRE
Vous avez porté à ma connaissance le rapport public thématique
relatif à l’accompagnement des personnes en situation de handicap
vieillissantes. Je vous remercie de la qualité de ce travail d’analyse et de
propositions
qui
complète
les
premières
réflexions
quant
à
l’accompagnement
des
personnes
handicapées
vieillissantes.
Les
recommandations formulées dessinent autant de pistes effectives
d’amélioration de leurs parcours de vie.
La France connaît une accélération du vieillissement de sa
population ces dernières années, conséquence principale de l’avancée en
âge des générations du baby-boom. Celui-
ci est d’autant plus prégnant
pour les personnes en situation de handicap que les avancées majeures en
termes de conditions d’existence et d
e progrès de la médecine ont
significativement augmenté leur espérance de vie. L'avancée en âge des
personnes en situation de handicap est une illustration concrète des
progrès de notre système de soins et d’accompagnement tout au long de
leur vie. Elle pose de nombreux défis, tant en termes de nombre de
personnes à accompagner que de transformation de notre modèle de prise
en charge sanitaire et médico-sociale. Cette dynamique démographique, et
ses conséquences, sont prises en compte dans la conception des politiques
publiques de solidarités que mène le Gouvernement.
C’est dans cette logique d’une société plus inclusive que l’État a
créé, à l’été 2020, une cinquième branche de la sécurité sociale consacrée
à l’autonomie des personnes âgées et des personnes
handicapées. Son
pilotage par la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie permet
d’amplifier l’action du Gouvernement afin de conforter le bien vieillir et
l’accompagnement des personnes en situation de handicap.
La prise en compte du vieillissement des personnes handicapées est
une question centrale de la démarche actuelle de transformation de l'offre
portée par le Gouvernement. C’est pourquoi elle a fait l'objet d'un volet
spécifique du Conseil National de la Refondation " Bien vieillir ", le
13
mars 2023, sous l’égide de Jean
-Christophe Combe, ministre des
solidarités, de l'autonomie et des personnes handicapées, et de Geneviève
Darrieussecq, ministre déléguée aux personnes handicapées. Ce rendez-
vous a permis d’aborder de nombreuses thématiques
qui font écho à votre
rapport : le logement et son adaptation, l’accessibilité, les aides humaines,
le vieillissement des proches aidants, le risque de ruptures (liées à un
problème de santé de la personne concernée ou de son aidant, à la fin
d’activité pr
ofessionnelle en ESAT), les compétences des professionnels.
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Lors de la conférence nationale du handicap (CNH) du 26 avril
dernier, le président de la République a annoncé la création de
50 000 nouvelles solutions à destination des personnes en situation de
handicap. La mise en place de ce plan de rattrapage inédit contribuera à
la résorption du déficit d’offre que vous pointez, les personnes handicapées
vieillissantes ayant été identifiées comme étant l’un des publics prioritaires
de ce plan. Dans les mois à venir les agences régionales de santé devront
concrétiser la mise en œuvre et le déploiement de ces solutions nouvelles.
Chefs de file de l’action sociale dans leur territoire, l’engagement
des départements est également essentiel dans la réussite de dynamique de
création de réponses nouvelles, notamment en matière de soutien à la vie
sociale et de soutien à domicile. C’est en ce sens que le Gouvernement et
les représentants des collectivités territoriales ont conclu une charte
d’engagement pour une socié
té pleinement accessible lors de la CNH,
laquelle comporte un objectif de simplification des parcours et
d’amélioration de l’accès à l’offre médico
-sociale.
Comme vous le soulignez, les enjeux sont en effet d’éviter les
ruptures de parcours et de conforter la qualité des accompagnements, en
portant une attention particulière aux situations pouvant conduire à un
isolement des personnes et à des difficultés d’accès aux soins. Il convient
d’appuyer l’adaptation et la personnalisation des accompagnements mis
en place par les structures appelées à accueillir des personnes en situation
de handicap vieillissantes, en considérant la diversité de leurs profils.
Une palette de solutions, s’appuyant sur l’existant, doit être
renforcée et étayée. C’est notamment le ca
s pour les établissements
d’accueil médicalisés et les EHPAD qui peuvent être adaptés à
l’accompagnement
des
personnes
handicapées
vieillissantes.
Des
dispositifs innovants, comme les unités de vie pour personnes handicapées
âgées, adossées à des EHPAD ou à des foyers de vie ou des foyers d'accueil
médicalisés, se développent sur les territoires. Ces dispositifs impliquent
un partenariat entre le secteur gériatrique et le secteur du handicap afin
d'assurer l'accompagnement le plus adapté des personnes qui l'intègrent,
prenant en considération leurs attentes et s’appuyant sur leur décision
éclairée, ou celle de leur représentant, d’orientation vers ces dispositifs.
Il est aussi nécessaire de développer l’adaptation des parcours de
soins tant les personnes handicapées vieillissantes sont confrontées, plus
précocement que les autres, aux conséquences de l’avancée en âge sur la
perte d’autonomie. À ce titre elles bénéficieront d’une approche préventive
de la perte d’autonomie adaptée dans le cadre des rendez
-vous de
prévention aux âges clés de la vie. Les projets d’établissements des
structures médico-sociales doivent mieux intégrer les actions mises en
place pour favoriser les approches préventives, sources d’une meilleure
qualité de vie, et d’un allongement de l
a durée de vie.
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Des actions transverses à destination des personnes âgées et des
personnes en situation de handicap ont permis de soutenir les parcours de
vie des personnes, particulièrement en faveur de leur soutien à domicile.
C’est le cas du développement de l’habitat inclusif et de l’aide à la vie
partagée, dont le Gouvernement a souhaité faire un pilier majeur de sa
politique d’habitat à destination de ces publics. C’est aussi le cas de la
réforme des services autonomie à domicile qui doit permettre d’
offrir des
solutions de soins et d’accompagnement intégrées. C’est aussi le cas de
l’amélioration à compter du 1
er
janvier 2023 de la reconnaissance pour le
bénéfice de la prestation de compensation du handicap des altérations des
fonctions mentales, psychiques, cognitives et de troubles du neuro-
développement. Enfin, la mise en place d’une politique consacrée aux
aidants des personnes âgées dépendantes, malades ou en situation de
handicap, y participe grandement, avec la mise en place de la stratégie «
Mieux accompagner les aidants ».
Je relève également la préoccupation d’une meilleure efficience des
systèmes d’information et d’une meilleure utilisation des données
statistiques, laquelle doit permettre une meilleure connaissance des
publics, un meilleur repérage des situations, et de conforter le pilotage plus
fin des politiques conduites tant à l’échelon national que territorial.
Enfin, je souhaite insister sur la reconnaissance des professionnels qui
interviennent auprès des personnes âgées et des personnes en situation de
handicap. L’accompagnement à l’autonomie constitue un levier majeur de la
participation de ces personnes à la vie de notre société. C’est en ce sens que
l’État a engagé dès 2020 une dynamique forte de reconnaissance et de
fidélisation dans les métiers du lien social tels que les professionnels du soutien
à domicile, les professionnels de santé ou encore les professionnels socio-
éducatifs. Nous comptons poursuivre les efforts en ce sens.
RÉPONSE DE LA DIRECTRICE DE LA CAISSE NATIONALE
DE
SOLIDARITÉ POUR L’AU
TONOMIE
À la lecture du rapport public thématique, la CNSA ne souhaite pas
formuler d’observations supplémentaires par rapport à ce qu’elle a déjà
transmis lors des précédents ROP.
En revanche, je souhaite porter à votre
attention les remarques suivantes, qui concernent les cahiers territoriaux :
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-
Cahier territorial du Maine-et-Loire : le schéma sur les types de
déficiences en Maine et Loire ne mentionne pas les pourcentages. Nous ne
pouvons donc pas le vérifier.
-
Cahier territorial de la Marne : nous aurions souhaité vérifier le
tableau sur le financement ARS des créations de place dans le département
de la Marne mais des difficultés d’accès à la base SEPPIA ne nous
permettent pas d’effectuer les vérifications nécessaires actuelleme
nt ;
-
Cahier territorial de la Martinique : un tableau sur la répartition des
déficiences enregistrées en Martinique présente des divergences avec les
chiffres de la CNSA. Il conviendrait d’instruire davantage ces
éléments ;
-
Cahier territorial de la Savoie : les outils dont nous disposons ne nous
permettent pas de vérifier dans les délais demandés les données du tableau sur
les délais moyens de traitement pour la MDPH 73 au 30 juin 2022.
RÉPONSE DU
PRÉSIDENT DE L’ASSEM
BLÉE
DES DÉPARTEMENTS DE FRANCE (ADF
)
Départements de France remercie la Cour pour les travaux
actuellement conduits concernant les personnes en situation de handicap
vieillissantes et partage les - constats justes et étayés - du rapport.
Les principes et objectifs qui sous-tendent les orientations du
rapport apparaissent pertinents et sont également partagés par les
Départements de France. Les préconisations retenues par la Cour au
service de ces objectifs semblent en revanche difficiles à
mettre en œuvre
sinon éloignées des réalités auxquelles sont confrontés les départements.
Ainsi, la Cour indique-t-
elle qu’il faudrait mobiliser «
un
abondement de plus d’un milliard d’euros par an
» pour développer l’offre
d’accueil et d’accompagnement
des personnes handicapées vieillissantes,
mais sans se prononcer sur la nature des financements à mettre en place.
Dans un contexte de forte contrainte des finances publiques et de sous
compensation avérée, par l’
État ou la CNSA, des dépenses de solidarité
des départements, la question de la soutenabilité de la dépense
supplémentaire au regard de la trajectoire des ressources des
départements ne peut assurément pas être éludée.
La
recommandation
visant
à
transformer
des
places
d’hospitalisation en psychiatrie en places de Foyer d’accueil médicalisé
(FAM) avec « un effet neutre sur les finances publiques » mériterait d’être
précisée sur la manière dont les crédits seraient redéployés entre des
places actuellement financées à 100
% par l’assurance maladie ver
s des
places partiellement financées par les départements.
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On peut se référer sur ce point à l’exemple de la Somme, où un
établissement public de santé mentale souhaitant fermer des places a
sollicité le d
épartement aux fins d’ouvrir des places en FAM. U
ne telle
opération ne sera pas « neutre » pour le département, qui devra financer
sa part des nouvelles places de FAM.
La Cour propose une règle de trois pour conclure, sans doute un
peu trop rapidement
–
à une neutralité sur « les finances publiques »
nonobstant la répartition des compétences entre les différents acteurs et
les difficultés que pourraient avoir certains départements
–
sinon tous
–
à
financer des places nouvelles.
De même, disposer de 1 000 places vacantes en établissements et
services
sociaux et médicosociaux ne signifie pas qu’il est possible
d’accueillir 1000 personnes en plus. Les places vacantes ne correspondent
pas nécessairement aux besoins, aux profils, à la localisation
géographique des personnes à accueillir, ce qui peut expliquer la vacance.
Le raisonnement selon lequel le développement de places de
services type services d'accompagnement médico-social pour adultes
handicapés (SAMSAH) et Services d'Accompagnement à la Vie Sociale
(SAVS) éviterait 10.000 entrées en établissement par an avec une économie
annuelle de 400
M€ apparaît largement théorique et éloigné de la réalité.
D’évidence, des places en SAMSAH/SAVS supplémentaires
permettraient de prendre en charge davantage de personnes, en proposant
des issues aux personnes actuellement sans solutions, sans pour autant
qu’un mécanisme de vases communicants puisse être mis en œuvre.
D’une manière générale, le nombre de places nouvelles préconisées
est considérable et probablement hors d’atteinte, notamment au regard de
la pénur
ie de professionnels du secteur. Les services d’aide à domicile
n’arrivent pas à recruter assez d’auxiliaires de vie pour mettre en œuvre
tous les plans d’aide existants. Les SAMSAH et SAVS peinent également à
recruter. Il parait difficile de préconiser un
tel développement de l’offre en
ignorant les difficultés d’attractivité des métiers du médico
-social.
De même, la préconisation de « confier aux MDPH une mission de
repérage des personnes en situation de handicap vivant à domicile pour
leur proposer, à partir de 50 ans, une évaluation des besoins
médicosociaux liés au vieillissement » suppose à l’évidence des moyens
renforcés pour les MDPH.
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La proposition d’organiser un repérage des personnes handicapées
vieillissantes est pertinente du point de vue de la prévention. Le repérage
des PHV pourrait se faire via les référents de parcours que les MDPH
auront à mettre en place pour chaque personne en situation de handicap,
dans le cadre des mesures issues de la Conférence Nationale du Handicap.
Cependant, cett
e annonce n’a été accompagnée d’aucune précision
sur les moyens financiers associés. Les départements ne peuvent
qu’appeler à la vigilance sur l’équilibre financier des GIP MDPH qui
nécessitera une participation accrue de l’État.
Enfin, il convient de souligner que le repérage ne saurait
représenter une solution efficace sans déploiement de l’offre en parallèle.
De nombreuses décisions des CDAPH ne sont pas mises en œuvre en
raison de la carence de l’offre dans le médico
-social. Pour les PHV
comme pour les autres personnes en situation de handicap, un meilleur
repérage en l’absence d’évolution de l’offre, n’aboutirait pas à dégager
des réponses suffisantes et, in fine, serait source de frustration et de
mécontentement de ces personnes et de leur entourage.
Concernant la création d’un observatoire national du handicap,
depuis 2005, des évaluations toujours plus nombreuses et précises de la
mise en œuvre des politiques du handicap sont préconisées. Il convient de
ne pas mésestimer les contraintes administratives que celles-ci génèrent
pour les différents acteurs, sans donner lieu à des effets concrets par la
suite.
Par ailleurs, la CNSA remplit déjà très bien les missions de
recensement, d’analyse et de publication des données pour les MDPH. Il
n’est peut
-être pas nécessaire de créer un autre organisme en parallèle.
En conclusion, si les objectifs recherchés dans ce rapport sont
louables et partagés de tous, les conclusions et propositions de la Cour
peuvent apparaître éloignées des réalités et complexités du terrain et donc
difficiles à mettre en œuvre.
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