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Province Nord- Soins premiers recours

CTC NOUVELLE-CALÉDONIE

Rapport d'observations définitives - La chambre territoriale des comptes de la Nouvelle-Calédonie a examiné la gestion de la province Nord relative aux soins de premiers recours sur les exercices 2017 et suivants

 

. 7La chambre territoriale des comptes de Nouvelle-Calédonie a contrôlé les comptes et la gestion de la province Nord dans le domaine de la prise en charge des soins de premier recours, à son programme 2022, à compter de l’exercice 2017.

  1. Un territoire dont le diagnostic sanitaire doit être actualisé

Au 1er janvier 2019, la population de la province Nord est estimée à 49 910 habitants, soit une légère baisse de 0,15 % par rapport à 2014 (population estimée à 50 487 habitants en 2014) alors que celle de la Nouvelle-Calédonie compte 271 407 habitants, avec une croissance démographique plus faible qu’auparavant (+ 0,2 % par an entre 2014 et 2019, contre + 1,8 % entre 2009 et 2014)[1].

Ainsi, un peu moins d’un cinquième de la population (18 %) vit en province Nord alors que trois calédoniens sur quatre vivent en province Sud et 7 % sur les îles Loyauté.

L’évolution est géographiquement contrastée. En effet, les communes situées à proximité du principal axe transversal entre les deux côtes gagnent toutes des habitants : Koné et Touho progressent de plus de 10 %, Pouembout de plus de 5 %, Poindimié et Ponérihouen de plus de 2 %. Les populations des communes de Bélep et Canala, situées aux deux extrémités de la province, augmentent aussi. Les dix autres communes de la province Nord perdent des habitants. Kaala-Gomen, Ouégoa, Pouébo et Kouaoua sont les plus touchées : elles perdent plus de 10 % de leur population entre 2014 et 2019.

  1. n° 1 :  Evolution de la population par commune entre 2014 et 2019

Source : chambre territoriale des comptes à partir des données ISEE-INSEE issues des recensements de la population de 2014 et 2019

La province Nord est un territoire « jeune », marqué par un vieillissement de la population et confronté au phénomène de transition épidémiologique. Cette transition s’accompagne d’une amélioration de l’hygiène, de l’alimentation et d’une transformation des causes de décès, les maladies infectieuses disparaissant progressivement au profit des maladies chroniques et dégénératives et des accidents. Des pathologies en découlent comme le diabète, l’hypertension artérielle, les maladies respiratoires et les cancers.

La province Nord suivait les principales pathologies le plus souvent rencontrées en centres médico-sociaux et centres mères-enfants jusqu’en 2014. La connaissance actualisée des pathologies de la population reste nécessaire pour dimensionner au mieux l’offre de soins et les actions de prévention. La chambre estime qu’un diagnostic territorial actualisé de l’état de santé de la population doit être réalisé.

  1. Un déficit de professionnels médicaux et paramédicaux identifié et contre lequel des mesures spécifiques ont été prises par la province Nord

L’offre de soins en province Nord est restreinte. Elle est caractérisée par un manque de médecins généralistes et spécialistes, de chirurgiens-dentistes, de masseurs-kinésithérapeutes, d’infirmiers et dans une moindre mesure de sages-femmes. Ce déficit en personnel de santé s’explique, en grande partie, par un manque de personnels de santé libéraux.

  1. n° 2 : Répartition des médecins par communes en province Nord

Source : chambre territoriale des comptes d’après les données fournies par la Direction des affaires sanitaires et sociales

 

L’évolution récente de la réglementation, en août 2022, permet maintenant le recrutement de professionnels de santé contractuels ne disposant pas nécessairement de la nationalité française. La chambre invite la province Nord à se saisir de cette dérogation pour relancer l’effort de recrutement sur les postes de médecins vacants en centres médico-sociaux. Une autre évolution réglementaire est en cours, celle permettant la mise en place d’infirmiers de pratique avancée pouvant prendre en charge certaines tâches actuellement dévolues aux médecins et libérant ainsi du temps médical. La chambre invite la province Nord à faciliter la mise en œuvre de cette mesure.

Le constat du déficit en personnel médical a été confirmé par une enquête menée en 2014 auprès des professionnels de santé suivi du chantier « attractivité du personnel médical en province Nord » ouvert par la province Nord en 2022.Selon ces études, les causes sont liées aux conditions et à l’environnement du lieu de travail difficiles ainsi qu’à l’attractivité de l’exercice en libéral ou hospitalier, en vacation ou en intérim plus intéressant tant au plan pécuniaire qu’en terme de temps de travail. A la suite de ces constats, la province Nord a élaboré un plan d’action pour renforcer l’attractivité des postes de médecins. La chambre invite la province Nord à en suivre la mise en œuvre dans les meilleurs délais.

Enfin, la province Nord a commencé à développer la téléconsultation pour pallier le déficit d’offre libérale de santé. Elle peut aussi avoir recours au développement de la médecine itinérante en déployant des infrastructures mobiles itinérantes.

 

  1. Des dépenses et une activité médico-sociale en baisse d’environ 22 % entre 2017 et 2021

Les dépenses sanitaires et sociales, y compris la masse salariale de la direction des affaires sanitaires et sociales et des problèmes de société représentent au total moins d’un tiers de celles de la province Nord. Elles sont constituées de l’aide médicale, dont le poids a diminué de 8 points entre 2017 et 2021, des aides sociales, dont le poids a augmenté de 7 points sur la même période, des dépenses de prévention et des dépenses des centres médicosociaux. Globalement, les dépenses d’investissement et de fonctionnement, y compris la masse salariale, ont baissé de 22 % entre 2017 et 2021 pour atteindre 7,4 MdF CFP.

  1. n° 3 :  Constitution des dépenses de fonctionnement (hors masse salariale) de la direction des affaires sanitaires et sociales de la province Nord

Source : chambre territoriale des comptes d’après les données fournies par la province Nord

 

La diminution de l’aide médicale, passée de 5 MdF CFP en 2017 à 3,4 MdF CFP en 2021, explique en grande partie la baisse des dépenses de fonctionnement dans le domaine sanitaire et social de la province Nord. Elle résulte de deux facteurs, d’une part le fait que la province Nord, comme les autres provinces, ne contribue plus au financement de la dotation globale de fonctionnement des hôpitaux depuis 2021, et d’autre part la diminution du nombre de personnes bénéficiant de l’aide médicale de 14 % entre 2017 et 2021 (environ 30 % de la population de la province Nord en 2021).

Les dépenses de fonctionnement et d’investissement des centres médico-sociaux diminuent de 36,7 % entre 2017 et 2021, passant de 618,25 MF CFP en 2017 à 391,20 MF CFP en 2021. Elles représentent 1,42 % des dépenses de la province Nord en 2021. Le nombre d’actes réalisés diminue de 21,1 % entre 2018 et 2021 alors que l’effectif budgétaire ne baisse que de 2,5 % et la masse salariale de 5 % sur la même période.

Les recettes perçues par la province Nord dans le domaine social et médicosocial sont aussi en diminution depuis 2017. Elles s’établissent à 1,5 MdF CFP en 2021. Cette baisse s’explique en raison de la baisse de l’allocation personne âgée depuis 2018, de la diminution des actes de soins dans les centres médico-sociaux depuis 2017, de la baisse de l’aide en l’enfance et du remboursement de l’aide médicale.

Globalement, les dépenses nettes des recettes perçues de la province Nord en investissement et fonctionnement, y compris la masse salariale, dans le domaine sanitaire et social diminuent de 7 MdF CFP en 2017 à 5,8 MdF CFP en 2021 et représentent un taux d’effort (dépenses nettes des recettes de la province Nord dans le domaine sanitaire et social ramené au budget de la collectivité) de 22% en moyenne entre 2017 et 2021.

 

  1. Une gouvernance et une organisation des soins perfectibles

La gouvernance de la direction des affaires sanitaires et sociales et des problèmes de société est mise en difficulté par les vacances prolongées de postes d’encadrement. La chambre invite la province Nord à relancer son effort de recrutement sur la base des seules compétences managériales, techniques et administratives recherchées.

L’amélioration du pilotage de la direction passe aussi par un renforcement du contrôle de gestion en optimisant le paramétrage du système d’information et en mettant en place une comptabilité analytique adaptée au suivi de l’activité des centres médicosociaux. Enfin, la chambre invite la province Nord à s’appuyer sur une cartographie des risques régulièrement mise à jour en vue de développer le contrôle interne.

L’organisation des soins peut gagner en efficience en révisant les plages horaires d’ouverture des centres médico-sociaux au regard des besoins et en améliorant la permanence des soins ambulatoires par un dispositif de régulation centralisé permettant d’alléger les interventions en astreinte. Enfin, la chambre note que huit centres médicosociaux sur 15 concentrent les trois quarts de l’activité entre 2019 et 2021.

  1. n° 4 : Activité des centres médico-sociaux entre 2019 et 2021 mesurée en nombre d’actes

Source : chambre territoriale des comptes d’après les données fournies par la province Nord

 

La chambre invite donc la province Nord à revoir le maillage territorial des centres médico-sociaux pour tenir compte de la baisse globale d’activité et de la concentration de celle-ci sur certains pôles.

A l’issue de son contrôle des comptes et de la gestion, la chambre formule huit recommandations visant à améliorer la performance de la gestion des centres médico-sociaux de la province Nord.


Recommandation

Intitulé

Nature
(1)

Domaine
(2)

Degré
d’importance
(3)

Degré de mise
en œuvre

(4)

Echéance

1

Etablir un diagnostic territorial actualisé de l’état de santé de la population afin de dimensionner l’offre de soins aux besoins de la population

Performance

Gouvernance et organisation interne

Important

Non mis en œuvre

2023

2

Mettre en place des indicateurs permettant de suivre la mise en œuvre du plan d’action concernant l’attractivité des postes et le recrutement de médecins

Performance

Gouvernance et organisation interne

Important

Non mis en œuvre

2023

3

Afin de pallier le manque de professionnels de santé libéraux en province Nord, recourir aux possibilités offertes par l’évolution des conditions d’exercice des professionnels médicaux et au développement de la télémédecine ou à l’utilisation de la médecine itinérante

Performance

Gouvernance et organisation interne

Important

Non mis en œuvre

2023

4

Pourvoir les postes vacants sur la base des seules compétences managériales, techniques et administratives recherchées

Performance

Gouvernance et organisation interne

Important

Non mis en œuvre

2023

5

Paramétrer le système d’information au niveau de chaque centre médico-social afin de mettre en place une comptabilité analytique permettant un pilotage opérationnel de l’ensemble des centres médico-sociaux et renforcer le contrôle de gestion

Performance

Gouvernance et organisation interne

Important

Non mis en œuvre

2023

6

Etablir une cartographie des risques préalable à la mise en place d’un contrôle interne

Performance

Gouvernance et organisation interne

Important

Non mis en œuvre

2023

7

Revoir les plages horaires d’ouverture des centres médico-sociaux au regard des besoins et améliorer la permanence des soins ambulatoires en mettant en place un dispositif de régulation centralisé permettant d’alléger les interventions en astreinte

Performance

Gouvernance et organisation interne

Important

Non mis en œuvre

2023

8

Regrouper les moyens en médecins et personnels paramédicaux en constituant des pôles de santé dans les centres médico-sociaux présentant le plus fort taux d’activité

Performance

Gouvernance et organisation interne

Important

Non mis en œuvre

2023

 

        (1) Nature : Régularité, Performance

        (2) Domaines : Achats, Comptabilité, Gouvernance et organisation interne, Situation financière, GRH, Situation patrimoniale, Relation avec des tiers.

       (3) Majeur – Très important – Important.

        (4) Totalement mise en œuvre (TMO) - Mise en œuvre en cours (MOC) - Mise en œuvre incomplète (MOI) - Non mise en œuvre (NMO) - Refus de mise en œuvre (RMO) - Devenue sans objet (DSO).

 

[1] Source : recensement de la population Nouvelle-Calédonie 2019, INSEE-ISEE

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