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Les soins critiques

COUR DES COMPTES

La pandémie de Covid-19 a eu la particularité d’augmenter la pression sur les services hospitaliers de soins critiques – services visant à prévenir, diagnostiquer et traiter toutes les formes de défaillances d’organes vitaux chez des patients en situation critique dont le pronostic est grave mais potentiellement favorable – et a accru leur visibilité. La crise sanitaire a ainsi eu une fonction de révélateur des difficultés structurelles des services de soins critiques. A la demande de la commission des affaires sociales du Sénat, la Cour dresse un bilan du fonctionnement de ces services durant la période de gestion de crise et formule une série de recommandations afin de surmonter les difficultés identifiées.

Une crise sanitaire à laquelle les autorités sanitaires n’étaient pas préparées

À l’occasion de la pandémie de Covid-19, il est apparu que la prévention de pandémies virulentes susceptibles de provoquer un afflux de patients en réanimation était un angle mort des dispositifs de gestion de crise sanitaire, davantage orientés vers l’anticipation d’actes terroristes, la lutte contre un virus de type Ebola, etc. Cependant, à compter de la mi-mars 2020, une transformation très rapide et à large échelle de lits de soins critiques et la création ex-nihilo d’unités de réanimation éphémères ont fait passer le nombre de lits installés de 5 080 en mars à 10 133 le 15 mai, avant de redescendre à 8 320 lits le 15 juin 2020. Cela a été rendu possible par une déprogrammation nationale et durable des soins non urgents dont les conséquences en termes de santé publique restent à évaluer, ainsi que par la mobilisation de très nombreux renforts. Si l’entre-deux vagues, à l’été 2020, n’a pas été marqué par des décisions engageant des évolutions structurelles pour les soins critiques, la doctrine de gestion de crise s’est affinée : pour les deuxième et troisième vagues, les autorités sanitaires ont utilisé, mais de manière plus souple et régionalisée, les outils forgés durant la première vague, qu’il s’agisse de déprogrammations ou de la régulation des dispositifs médicaux et médicaments indispensables à la réanimation. La coopération entre public et privé, qui a globalement bien fonctionné depuis le début de la crise sanitaire, a en revanche eu parfois tendance à s’essouffler.

Une crise sanitaire qui a agi comme un révélateur des difficultés structurelles de ce secteur

 La crise sanitaire a mis au jour des difficultés structurelles :  Le nombre de lits de réanimation s’est globalement stabilisé autour de 5 000 depuis 2013 alors même que l’activité n’a cessé de progresser. Les personnes âgées de plus de 60 ans représentent les deux tiers des patients pris en charge par les services de soins critiques, et le taux d’équipement s’est progressivement dégradé au regard des évolutions démographiques. Les professionnels se sont adaptés en agissant sur le taux de recours aux soins critiques et sur la durée moyenne de séjour. Dans ce contexte, l’absence de progression du nombre de postes d’internes ouverts aux épreuves nationales classantes (ECN), l’absence de formation spécifique des infirmiers à la réanimation, l’absence aussi de reconnaissance des qualifications paramédicales et les conditions de travail difficiles dans des unités qui voient décéder près d’un patient sur cinq, agissent également comme des facteurs expliquant la stagnation des capacités d’accueil en réanimation. L’offre de soins critiques est également marquée par de fortes inégalités entre les régions.

Recommandations pour améliorer la situation des services de soins critiques

La Cour formule douze recommandations pour :
  - tirer les enseignements de la gestion de crise, notamment en évaluant les conséquences des déprogrammations, des transferts de patients et du renoncement aux soins durant la première vague de Covid-19 ;
- réformer l’organisation des soins critiques, notamment en définissant au niveau national les indicateurs de suivi de l’activité programmée et non programmée en soins critiques, ou encore en informatisant toutes les unités de soins critiques et en garantissant l’interopérabilité des systèmes d’information ;
- anticiper les besoins futurs en matière de soins critiques, notamment en amplifiant le nombre de postes ouverts aux épreuves classantes nationales (ECN) en médecine intensive et de réanimation comme en anesthésie-réanimation, afin de tenir compte de l’augmentation des besoins en soins critiques.

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