Hospices civils de Lyon - Rhône

Avec un budget consolidé de 1 718 M€ en 2015 qui en fait le deuxième centre hospitalier universitaire (CHU) de France, les HCL sont organisés en 14 hôpitaux pluridisciplinaires ou spécialisés, répartis en cinq groupements, qui ont connu et connaissent encore d’importants mouvements de restructuration et de modernisation des infrastructures. Ils constituent

23 pôles d’activité médicale dont le périmètre correspond globalement à celui des groupements hospitaliers, dont cinq pôles médicotechniques transversaux.

Les précédentes observations de la chambre, formulées en 2010, ont dans l’ensemble été suivies d’effet, notamment pour ce qui concerne la gestion du patrimoine de l’établissement, à travers une politique volontariste qui alimente la capacité d’autofinancement tout en fournissant un niveau élevé de recettes d’investissement. Concernant la gestion des ressources humaines, la chambre souligne la mise en extinction progressive de plusieurs primes et rémunérations irrégulières, tout en relevant qu’a succédé à ce dispositif l’indemnisation d’heures supplémentaires selon des modalités non réglementaires. La préparation de la certification des comptes, à laquelle les HCL sont soumis depuis l’exercice 2016, a quant à elle conduit à l’amélioration de la fiabilité des comptes.

Au cours de la période examinée, malgré un contexte très contraint par le nécessaire retour à l’équilibre financier, les HCL ont globalement respecté leurs engagements pris dans le cadre des projets d’établissements successifs. Les importantes restructurations médicales et logistiques conduites, menées en sites occupés, n’ont pourtant pas eu d’impact sur l’activité, qui a même progressé sur la période.

Le territoire de santé de Lyon dans lequel s’inscrivent les HCL se caractérise par une forte concurrence tant des établissements privés situés dans la Métropole de Lyon que d’autres établissements publics périphériques. Dans ce contexte, les HCL sont tout de même parvenus à accroître leur activité et leur chiffre d’affaires, tant en hospitalisation qu’en séances, et surtout en chirurgie ambulatoire. De manière générale, la chambre constate une amélioration des indicateurs de productivité et de performance. Pour la majorité d’entre eux, les HCL se situent à des niveaux équivalents ou proches de ceux des établissements les plus performants (taux d’occupation, de chirurgie ambulatoire, …). Il subsiste cependant d’importantes marges de progression, notamment en ce qui concerne le taux d’utilisation des places en chirurgie ambulatoire, et l’indice des coûts relatifs par salle d’opération, qui souligne une sous-production générale dans cette spécialité.

En matière de performance médico-économique, les HCL ont connu une évolution supérieure à la moyenne des autres centres hospitaliers universitaires (CHU) pour le nombre de séjours valorisés et les recettes tirées de ces séjours valorisées. En revanche, ils connaissent une stagnation de leur activité externe, et des recettes par séjour pour les trois premiers niveaux de sévérité, qui sont les plus fréquents. De manière générale, la performance des HCL est comparable à celle des autres CHU de la région. Mais des disparités importantes selon les groupements existent, justifiant un travail de convergence des pratiques au sein de l’établissement.

Soumis à un contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) signé avec l’Agence régionale de santé (ARS) depuis 2013, les HCL ont connu un accroissement de leur chiffre d’affaires de 188 M€ entre 2010 et 2015, porté principalement par la progression des produits de l’activité hospitalière et par les subventions d’exploitation versées en contrepartie d’une activité. Après être parvenus à respecter leurs engagements envers l’ARS en 2013, les HCL se sont éloignés de cette trajectoire au cours des exercices suivants. Malgré tout, fin 2015, le taux de marge brute a atteint 7,8 % (6,6 % retraité des aides) ; la CAF représentait 5,6 % du produit total, après avoir plus que doublé sur la période. L’endettement continue cependant de peser lourdement sur ces capacités de financement et donc d’investissement des HCL, au regard des ambitions de l’établissement entérinées dans le plan global de financement pluriannuel 2016-2025, qui portent sur 1 213,5 M€ de dépenses d’équipement financées à 70 % par son financement propre disponible.

Les HCL employaient 18 465 ETP en 2015, dont 1 612 ETP médicaux. La diminution de 1 000 ETP depuis 2008 a intégralement porté sur les effectifs de personnels non médicaux. Le recours parfois abusif à des agents contractuels, facteur de précarité, comme le versement d’heures supplémentaires forfaitaires et irrégulières, soulignent toutefois l’absence de contrôle interne suffisant de la part de la direction générale, pour veiller à la régularité de la gestion du personnel non médical dans les groupements.

Les effectifs de personnel médical ont légèrement augmenté sur la période, mais ont surtout connu une forte évolution de leur structure, qui s’explique notamment par une politique de revue annuelle des effectifs exigeante. À la suite de précédentes observations de la chambre concernant l’activité libérale des praticiens hospitaliers, les HCL se sont attachés à renforcer le contrôle de cette activité, notamment par le biais des commissions d’activité libérale. Cependant, des difficultés subsistent encore aujourd’hui du fait de l’impossibilité technique de comparer précisément les niveaux d’activité publique et privée des praticiens concernés. La chambre recommande aux HCL de poursuivre leurs efforts en ce sens, et ce d’autant plus que la promotion de l’activité libérale auprès des praticiens, afin de les fidéliser, est une ambition affichée par l’établissement. En revanche, la connaissance des autres activités annexes des praticiens demeure imparfaite, ce qui ne permet pas de s’assurer de l’implication effective de certains praticiens dans leur activité clinique.