Le centre hospitalier régional universitaire de Besançon dessert une population d’environ 350 000 habitants. Avec une capacité d'accueil de 1 362 lits et places en 2016, il emploie plus de 6 900 agents qui ont pris en charge, en 2016, 674 000 passages en consultations externes et plus de 141 000 séjours en hospitalisation et séances. L’établissement a connu près de 84 000 passages aux urgences et a assuré, dans son pôle de gynécologie-obstétrique, 2 849 naissances. Une école de sages-femmes et un institut de formation de professions de santé (IFPS) sont rattachés au CHU, avec 894 étudiants et élèves affiliés en 2016.
Ancré dans son rôle de recours, le CHRU conduit une politique de partenariat et de coopération médicale avec de très nombreux établissements de la région et les autres CHRU, en particulier celui de Dijon, ce qui n’est pas sans conséquence sur le niveau de ses effectifs.
Le centre hospitalier développe son activité sur trois sites : le site de l’hôpital Jean Minjoz en périphérie de Besançon, le site historique de l’hôpital Saint-Jacques au centre-ville et l’école des Tilleroyes à Besançon.
Depuis 2002, le CHRU s’est engagé dans une politique de regroupement de ses activités sur le site Jean Minjoz qui s’est déclinée en trois opérations : tout d’abord, le transfert des services cliniques de Saint-Jacques dans un nouveau bâtiment mis en service en octobre 2012 ; en second lieu, la construction d’un complexe de cancéro-biologie hébergeant un plateau technique de cancérologie et regroupant l’ensemble des laboratoires en 2015 ; enfin, une opération, toujours en cours, de mise aux normes des 85 000 m2 du bâtiment du site Jean Minjoz construit en 1983. Cette mise aux normes connaît de nombreuses difficultés, notamment dues à des problèmes de désamiantage. Ainsi, le regroupement de l’ensemble de l’activité du CHRU en un lieu unique n’est toujours pas une réalité ; l’établissement a toutefois indiqué que la construction d'un bâtiment administratif sera achevée en 2020 et que le regroupement de l'ensemble des activités du CHU sur le site de Minjoz est prévu avec la fin des travaux de la tour Jean Minjoz en 2023. Concernant l’implantation du centre de formation, une convention a été signée en novembre 2015 entre la région de Bourgogne-Franche-Comté, la ville de Besançon et le CHRU pour la construction d’un nouvel IFPS à l’échéance de 2020.
Globalement, l’activité du CHRU de Besançon dans le secteur médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) est plutôt dynamique sur la période en examen : exprimées en nombre de résumés de sortie anonymes (RSA) et en nombre d’actes, les statistiques de source nationale font apparaître une progression de l’activité en médecine et en obstétrique. Ces chiffres mettent aussi en évidence une forte progression des activités ambulatoires qui, entre 2011 et 2016, augmentent de 39 % tant en ce qui concerne la médecine que la chirurgie ou l’obstétrique (+ 51 %). Globalement, le nombre de RSA en hospitalisation complète et en ambulatoire dans le secteur MCO a progressé de 16 % entre 2011 et 2016.
La recherche constitue une mission de service public des établissements de santé au titre du code de la santé publique et du code de la recherche. En 2016, le CHRU aura promu 198 projets de recherche scientifique et conduit 941 études cliniques, soit un total de 1 139 projets et études.
La chambre s’est penchée plus particulièrement sur le fonctionnement du centre d’études et de recherches sur le tégument (CERT) qui, formellement, constitue une unité fonctionnelle du CHRU. Le CERT a développé, depuis de nombreuses années, et jusqu’à une date très récente, une forte activité de recherche sur toutes les questions touchant le tégument et dans le domaine de la cosmétologie. Il s’est appuyé, pour développer ses contrats, sur une association, INTER UNEC, qui a joué un rôle d’intermédiaire entre les laboratoires et les entreprises industrielles.
Il ressort de l’analyse du fonctionnement de cette unité que le CERT a développé son activité sans réel contrôle de la part du CHRU. Des anomalies ont été détectées qui ont conduit la direction du CHRU à mettre fin, dans le courant de l’année 2016, à la collaboration entre l’établissement et l’association INTER UNEC placée depuis sous liquidation judiciaire.
Malgré les incertitudes qui pèsent sur l’évaluation des recettes et des charges, la chambre relève que les produits en provenance des redevances et des surcoûts versés par les promoteurs des contrats de recherche, qui sont dans la plupart des cas des entreprises de droit privé, ne sont pas suffisants pour couvrir l’ensemble des charges liées au fonctionnement du CERT. En revanche, en intégrant dans l’analyse économique les recettes versées par le ministère de la santé relevant des missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation (MERRI), et les charges afférentes, on constate que l’activité du CERT n’a pas entrainé de charge résiduelle pour l’établissement et se serait même traduite, sous toutes réserves compte tenu de l’absence de comptabilité analytique, par un solde positif pour le CHRU.
L’examen de la fiabilité des comptes du CHRU de Besançon a permis de mettre en évidence la bonne application générale des principes et méthodes comptables et de conclure que la fiabilité des comptes de l’établissement n’est pas mise en cause.
Par arrêté du 23 décembre 2013 du ministère des finances et des comptes publics et du ministère des affaires sociales et de la santé, le centre hospitalier régional de Besançon fait partie des établissements soumis à la certification de leurs comptes dès l’exercice 2014. Les comptes du CHRU ont été certifiés sans réserves, mais avec quelques observations, pour tous les exercices de 2014 à 2016.
En ce qui concerne la situation financière de l’établissement, les charges et les produits du CHRU de Besançon, tous budgets confondus, ont progressé dans des proportions équivalentes. Entre 2011 et 2016, les produits de l’activité hospitalière du budget principal, soutenus par une activité globalement en progression, ont augmenté d’un peu plus de 30 M€. Mais, alors que du fait de cette activité plutôt dynamique la valeur ajoutée globale du CHRU de Besançon augmente de pratiquement 20 M€, ce qui représente une progression de 7 % sur la période, la marge brute d’exploitation diminue de 45 %. Cette évolution est essentiellement due à la progression de 39 M€ des charges de personnel ; la progression de l'activité a donc été fortement pénalisée par la hausse des charges. Le taux de marge brute baisse fortement, passant de 11 % en 2011 à 4,5 % seulement en 2016 ; il se situe en-dessous du seuil de référence de 8 % pour tous les exercices à compter de 2012.
Le CHRU de Besançon a développé, durant toute la période en examen, une politique d’investissement particulièrement soutenue en faisant aboutir ou en engageant plusieurs projets d’envergure. 2012 a ainsi été l’année du transfert de la plus grande partie des services de l’établissement sur le site Jean Minjoz.
La mise en sécurité des 700 000 m² de la tour Jean Minjoz et la construction d’un bâtiment de cancérologie-biologie constituent les deux autres grands chantiers mis en œuvre durant cette période. Au total, entre 2011 et 2016, le CHRU a engagé 306 M€ de dépenses d’investissement directes. Durant cette même période, il a remboursé 134 M€ de dettes financières.
Pour financer ses investissements, l’établissement a contracté, entre 2011 et 2016, 230 M€ de nouveaux emprunts et, de ce fait, l’encours de la dette de l’établissement est passé de 227 M€ en 2011 à 314 M€ en 2016.
L’augmentation proportionnée des charges et des produits n’a pas permis au CHRU de Besançon de sortir d’une situation pratiquement constamment déficitaire, à l’exception de l’exercice 2013 ; en 2015, le déficit a atteint 3,72 M€, pour 2016, il a été ramené à 760 000 €. Le déficit de l’établissement n’a toutefois jamais dépassé 0,75 % du montant des produits et le déficit cumulé se résorbe faiblement sur la période, passant de 19 M€ en 2011 à 17 M€ en 2016.
L’exercice 2017 renoue avec une situation excédentaire ; les comptes de résultats provisoires laissent en effet apparaître un excédent, tous budgets confondus, de 515 000 € s’expliquant notamment par une maîtrise des charges du titre 3 et par une diminution de plus de 3 M€ des charges d'amortissements, de provisions, financières et exceptionnelles entre 2016 et 2017.
Globalement, sur la période en examen, les effectifs du CHRU ont augmenté de 309 équivalents temps plein rémunérés (ETPR), ce qui représente une progression de 6 % ; les effectifs du personnel médical sont en hausse de 41 ETPR, et ceux du personnel non médical de 273 ETPR. Ces augmentations d’effectifs ne sont pas en contradiction avec la progression de l’activité précédemment soulignée.
Le secteur d’activité libérale est relativement développé au sein du centre hospitalier universitaire de Besançon : en 2015, 52 praticiens pratiquent une activité libérale, soit 11 % du personnel médical et 12 % du personnel médical statutairement autorisé à pratiquer une activité privée. Les différents comptes rendus de la commission d’activité libérale font état de difficultés pour disposer d’éléments fiables sur le nombre de consultations et la chambre a pu constater que certains praticiens ne respectaient pas leurs obligations contractuelles. La chambre recommande dès lors que soit mis en place un suivi individualisé de l’activité publique et libérale de chacun des praticiens afin de faciliter le contrôle du respect de la réglementation.
Le CHRU de Besançon fait partie des établissements retenus pour figurer dans l’échantillon d’une enquête commune à la Cour des comptes et à plusieurs chambres régionales des comptes sur les personnels infirmiers à l’hôpital. Les investigations de la chambre ont, dans ce cadre, porté sur la place des infirmiers, sur l’impact des différentes réformes statutaires concernant cette catégorie d’agents, sur les modalités de gestion des personnels infirmiers, sur les politiques de recrutement et de fidélisation mises en œuvre par le CHRU, sur les conditions d’exercice du métier, sur l’organisation du temps de travail ou encore sur les actions de formation conduites par l’établissement.
La chambre s’est enfin livrée, dans le cadre d’une seconde enquête nationale sur les achats hospitaliers, à une analyse de la politique d’achat public du CHRU de Besançon pour la période 2010 à 2015. En 2015, le montant des achats hospitaliers de classe 6 représente en effet 32 % du total des charges de l’établissement et 35 % des charges de personnel et d’exploitation, hors charges d’amortissement et charges financières.
Il ressort de cette analyse que l’organisation de la fonction achat au sein du CHRU de Besançon se caractérise par un nombre important de services acheteurs, répartis dans les unités qui sont amenées à effectuer les volumes les plus importants d’achats. Si cette organisation, reposant sur un principe de subsidiarité, possède l’avantage indéniable d’une grande réactivité et d’une efficacité dans l’approvisionnement, il n’en demeure pas moins que les services acheteurs disposent d’une autonomie importante et qu’ils font l’objet d’un nombre restreint de contrôles. Le CHRU a toutefois mis en place une commission des achats qui contribue à renforcer le contrôle de la passation des marchés publics au sein de l’établissement.
Le CHRU de Besançon participe aux trois groupements de commandes nationaux que sont UniHA, l’UGAP et, depuis le mois d’avril 2016, le groupement RESAH. Si, dans ce cadre, la mutualisation des achats en pharmacie a progressé de manière sensible entre 2010 et 2015, celle relative aux dispositifs médicaux s’avère plus limitée. La part mutualisée pour les autres secteurs de l’achat demeure aussi sensiblement moins importante.
L’évaluation de la performance de l’achat au sein du CHRU de Besançon est avant tout assurée par les données produites par UniHA et par le suivi des gains réalisés par cette centrale d’achat. Les modalités de calcul des gains réalisés sur les achats sont encore limitées. Le CHRU de Besançon doit donc se doter d’outils de suivi de la performance achat adaptés et suffisamment nombreux lui permettant d’évaluer sa politique achat au regard des objectifs que l’établissement s’est fixés en ce domaine.
Les procédures d’achat de médicaments au CHRU de Besançon sont très encadrées et le service de pharmacie dispose d’une grande autonomie. Il y a lieu de souligner que l’établissement a mis en place en place un comité de bon usage des produits de santé (CBU PS) qui contribue, de toute évidence, à la qualité de l’achat des produits pharmaceutiques du CHRU.
