Chambre régionale des comtes Bourgogne-Franche-Comté – 28-30 rue Pasteur – CS 71199 – 21 011 Dijon Cedex
www.ccomptes.fr/fr/crc-bourgogne-franche-comte
Dijon, le 23 avril 2019
Le président
Réf. : 19-ROD2-CC-06
Objet : notification du rapport d'observations définitives et de sa réponse.
.
P.J. : 1 rapport
Lettre recommandée avec avis de réception
Madame la Directrice,
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport comportant les observations définitives de la chambre sur la
gestion du centre hospitalier régional universitaire de Besançon concernant les exercices 2011 et suivants ainsi
que la réponse qui y a été apportée.
Je vous rappelle que ce document revêt un caractère confidentiel qu’il vous appartient de protéger jusqu’à sa
communication au conseil de surveillance. Il conviendra de l’inscrire à l’ordre du jour de sa plus proche réunion, au
cours de laquelle il donnera lieu à débat. Dans cette perspective, le rapport et la réponse seront joints à la
convocation adressée à chacun de ses membres.
Dès la tenue de cette réunion, ce document pourra être publié et communiqué aux tiers en faisant la demande,
dans les conditions fixées par le code des relations entre le public et l’administration.
En application de l’article R. 243-14 du code des juridictions financières, je vous demande d’informer le greffe de
la date de la plus proche réunion de votre assemblée délibérante et de lui communiquer en temps utile copie de
son ordre du jour.
Par ailleurs, je vous précise qu’en application des dispositions de l’article R. 243-17 du code précité, le rapport
d’observations et la réponse jointe sont transmis à M. le Préfet du Doubs, à M. le Directeur départemental des
finances publiques du Doubs, à M. le Président du conseil de surveillance et à M. le Directeur de l'agence régionale
de santé Bourgogne-Franche-Comté.
Je vous prie de recevoir, Madame la Directrice, l'assurance de ma considération très distinguée.
Madame Chantal CARROGER
Directrice du centre hospitalier régional universitaire de Besançon
Hôpital Saint-Jacques
2, place Saint-Jacques
Pierre VAN HERZÈLE
25030 BESANCON Cedex
28-30, rue Pasteur
CS 71199 - 21011 DIJON Cedex
T +33 3 80 67 41 50
bourgognefranchecomte@crtc.ccomptes.fr
Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 10 janvier 2019.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL
UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
(Département du Doubs)
Exercices 2011 et suivants
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
2/135
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
...............................................................................................................................
5
RECOMMANDATIONS
...........................................................................................................
9
1
RAYONNEMENT ET IMPLANTATION DU CHRU DE BESANÇON
....................
11
1.1
Un positionnement régional conforté par le GHT Centre Franche-Comté
...................
11
1.2
Une implantation multi-sites qui fait l’objet d’un regroupement toujours en cours
.....
14
2
L’ACTIVITE DU CENTRE HOSPITALIER
................................................................
16
2.1
Une capacité qui demeure globalement stable mais qui fait une place de plus en
plus importante à l’hospitalisation ambulatoire et partielle
..........................................
16
2.2
Une activité plutôt stable en médecine, chirurgie, obstétrique pour
l’hospitalisation complète mais qui progresse fortement pour l’ambulatoire
...............
17
2.3
Une activité dans le secteur de l’oncologie-cancérologie qui demeure soutenue
.........
21
2.4
Une activité du secteur psychiatrique en partenariat avec le CHS de Novillars en
légère progression
.........................................................................................................
21
2.5
Une activité de recherche en lien avec l’Université de Franche-Comté
.......................
22
3
LE FONCTIONNEMENT TRES AUTONOME DU CERT ET DU CEMDEC
........
24
3.1
Le service de dermatologie du CHRU
..........................................................................
24
3.2
Une première unité fonctionnelle, le CERT, dont le statut et le positionnement
n’ont pas toujours été clairement établis
.......................................................................
25
3.3
Une seconde unité fonctionnelle, le CEMDEC, fortement liée au CERT, destinée
à fournir des prestations aux patients, mais dont le positionnement aurait mérité
d’être clarifié
.................................................................................................................
26
3.4
Une activité de recherche qui s’est développée en liaison avec l’Université et en
s’appuyant sur une association de gestion des contrats INTER UNEC
........................
28
3.5
Une évaluation incertaine des charges et des produits résiduels, pour
l’établissement, générés par l’activité de recherche au sein du CERT
.........................
36
4
LA FIABILITE ET LA CERTIFICATION DES COMPTES
......................................
38
4.1
Une analyse qui, globalement, ne remet pas en cause la fiabilité des comptes de
l’établissement
..............................................................................................................
38
4.2
Une certification des comptes, sans réserve mais avec des observations, pour les
exercices 2014 à 2016
...................................................................................................
39
5
L’ANALYSE DE LA SITUATION FINANCIERE
.......................................................
41
5.1
Un déficit cumulé de plus de 17 M
€
en fin d’exercice 2016
........................................
41
5.2
L’évolution des produits du CHRU de Besançon
.........................................................
43
5.3
L’évolution des charges du CHRU de Besançon
..........................................................
47
5.4
Une marge brute d’exploitation qui affiche une forte tendance à la baisse malgré
une progression sensible de la valeur ajoutée de l’établissement
.................................
50
5.5
Une situation bilancielle qui révèle une augmentation de 35 % des actifs de
l’établissement, qui traduit un niveau d’investissements élevé durant toute la
période mais fait apparaître une augmentation sensible de l’endettement
...................
53
5.6
Conclusion sur la situation financière
...........................................................................
62
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
3/135
6
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
.........................................................
63
6.1
Des effectifs qui, globalement, augmentent de 6 % entre 2011 et 2016
.......................
63
6.2
L’évolution des effectifs du personnel médical
............................................................
65
6.3
Une activité libérale dynamique au sein de l’établissement, dont le contrôle est
perfectible
.....................................................................................................................
65
6.4
Le personnel non-médical
.............................................................................................
71
6.4.1 Une progression des effectifs du personnel non-médical qui demeure contenue
malgré les nombreuses évolutions subies par le CHRU
.................................................
71
6.4.2 Un absentéisme en augmentation mais qui demeure comparable à celui observé
pour des établissements similaires
..................................................................................
72
6.4.3 Des compte-épargne-temps importants
..........................................................................
73
6.4.4 Un recours limité à l’intérim
...........................................................................................
75
7
LE PERSONNEL INFIRMIER AU CHRU DE BESANÇON
......................................
76
7.1
Le personnel infirmier au CHRU de Besançon
............................................................
76
7.1.1 La place des infirmiers au CHRU
...................................................................................
76
7.1.2 La gestion des personnels infirmiers
..............................................................................
79
7.1.3 Les politiques de recrutement et de fidélisation des infirmiers
......................................
81
7.2
L’exercice du métier d’infirmier au CHRU de Besançon
............................................
84
7.2.1 Les personnels infirmiers au sein des équipes soignantes
..............................................
84
7.2.2 L'organisation et le temps de travail des infirmiers
........................................................
86
7.2.3 Les conditions de travail des personnels infirmiers
........................................................
91
7.3
La formation professionnelle des personnels infirmiers assurée par l’établissement ... 93
8
LES ACHATS HOSPITALIERS
.....................................................................................
95
8.1
Les enjeux financiers et l’organisation de la fonction achat
.........................................
96
8.1.1 Des achats hospitaliers qui représentent le tiers des charges de l’établissement
............
96
8.1.2
Une fonction achat dispersée sur de nombreux services et insuffisamment
coordonnée
....................................................................................................................
101
8.1.3
Des guides de procédures nombreux et complets mais opérationnels seulement
depuis 2016
...................................................................................................................
106
8.2
La politique et la stratégie d’achat
..............................................................................
108
8.2.1
Une politique d’achat qui souhaite s’appuyer sur un recours le plus fréquent
possible à la mutualisation et sur une recherche d’externalisation
...............................
108
8.2.2
Une participation du CHRU de Besançon à des groupements qui permet une
mutualisation significative des achats dans le secteur de la pharmacie mais qui
demeure encore en retrait dans les autres domaines
.....................................................
109
8.3
L’évaluation des besoins
.............................................................................................
110
8.3.1 Une standardisation des besoins limitée aux achats mutualisés et aux matériels à
usage unique
.................................................................................................................
110
8.3.2
Une évaluation des coûts qui tente de prendre en compte la globalité des
équipements
..................................................................................................................
110
8.4
Le contrôle de la passation des procédures d’achat et de la gestion administrative
des achats et
des approvisionnements
........................................................................
110
8.4.1
Une analyse des offres qui devrait faire l’objet de contrôles plus fréquents
................
110
8.4.2 Un suivi des paiements qui mériterait d’être amélioré et plus largement formalisé
.....
111
8.4.3
Un nombre très limité de contentieux relatifs aux marchés publics
.............................
113
8.4.4
La gestion des stocks de médicaments
.........................................................................
113
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
4/135
8.5
Le suivi de la performance des achats par l’établissement
.........................................
114
8.5.1 Une évaluation de la performance de l’achat et des économies réalisées au titre du
programme PHARE encore insuffisante
.......................................................................
114
8.5.2 Des pistes d’amélioration de la performance achat prévues pour les prochaines
années dans le cadre d’un plan triennal d’économies
...................................................
116
8.6
Une analyse de cinq marchés publics récents qui laisse entrevoir plusieurs pistes
d’amélioration
.............................................................................................................
117
8.6.1
Le marché du plateau technique de biologie
................................................................
117
8.6.2
Le marché d’acquisition d’un robot et des instruments, accessoires et
consommables afférents
................................................................................................
119
8.6.3
Le marché de gestion déléguée pour la collecte interne, l'enlèvement et le
traitement des déchets
...................................................................................................
120
8.6.4 Le marché de fourniture de produits pharmaceutiques, de dispositifs médicaux
stériles, de produits de contraste et de mise à disposition d’injecteurs
.........................
120
8.6.5 Le marché de fourniture de produits pharmaceutiques
.................................................
122
8.7
Les achats de médicaments
.........................................................................................
123
8.7.1 Des dépenses d’achats de médicaments en progression constante qui représentent
plus de 65 M
€
en 2015
..................................................................................................
123
8.7.2
Des procédures d’achat de médicaments très encadrées et une grande autonomie
laissée au service
...........................................................................................................
125
8.7.3
Le prix des médicaments
..............................................................................................
128
8.8
Les achats d’équipements d’imagerie
.........................................................................
129
8.8.1 Près de 13 millions d’euros d’acquisition d’équipements d’imagerie sur les six
dernières années
............................................................................................................
129
8.8.2
Une gestion des équipements d’imagerie par une approche globale du coût
...............
130
ANNEXES
.............................................................................................................................
131
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
5/135
SYNTHÈSE
Le centre hospitalier régional universitaire de Besançon dessert une population
d’environ 350 000 habitants. Avec une capacité d'accueil de 1 362 lits et places en 2016, il
emploie plus de 6 900 agents qui ont pris en charge, en 2016, 674 000 passages en consultations
externes et plus de 141 000 séjours en hospitalisation et séances. L’établissement a connu près
de 84 000 passages aux urgences et a assuré, dans son pôle de gynécologie-obstétrique, 2 849
naissances. Une école de sages-femmes et un institut de formation de professions de santé
(IFPS) sont rattachés au CHU, avec 894 étudiants et élèves affiliés en 2016.
Ancré dans son rôle de recours, le CHRU conduit une politique de partenariat et de
coopération médicale avec de très nombreux établissements de la région et les autres CHRU,
en particulier celui de Dijon, ce qui n’est pas sans conséquence sur le niveau de ses effectifs.
Le centre hospitalier développe son activité sur trois sites : le site de l’hôpital Jean
Minjoz en périphérie de Besançon, le site historique de l’hôpital Saint-Jacques au centre-ville
et l’école des Tilleroyes à Besançon.
Depuis 2002, le CHRU s’est engagé dans une politique de regroupement de ses activités
sur le site Jean Minjoz qui s’est déclinée en trois opérations : tout d’abord, le transfert des
services cliniques de Saint-Jacques dans un nouveau bâtiment mis en service en octobre 2012 ;
en second lieu, la construction d’un complexe de cancéro-biologie hébergeant un plateau
technique de cancérologie et regroupant l’ensemble des laboratoires en 2015 ; enfin, une
opération, toujours en cours, de mise aux normes des 85 000 m
2
du bâtiment du site Jean Minjoz
construit en 1983. Cette mise aux normes connaît de nombreuses difficultés, notamment dues
à des problèmes de désamiantage. Ainsi, le regroupement de l’ensemble de l’activité du CHRU
en un lieu unique n’est toujours pas une réalité ; l’établissement a toutefois indiqué que la
construction d'un bâtiment administratif sera achevée en 2020 et que le regroupement de
l'ensemble des activités du CHU sur le site de Minjoz est prévu avec la fin des travaux de la
tour Jean Minjoz en 2023. Concernant l’implantation du centre de formation, une convention a
été signée en novembre 2015 entre la région de Bourgogne-Franche-Comté, la ville de
Besançon et le CHRU pour la construction d’un nouvel IFPS à l’échéance de 2020.
Globalement, l’activité du CHRU de Besançon dans le secteur médecine, chirurgie et
obstétrique (MCO) est plutôt dynamique sur la période en examen : exprimées en nombre de
résumés de sortie anonymes (RSA) et en nombre d’actes, les statistiques de source nationale
font apparaître une progression de l’activité en médecine et en obstétrique. Ces chiffres mettent
aussi en évidence une forte progression des activités ambulatoires qui, entre 2011 et 2016,
augmentent de 39 % tant en ce qui concerne la médecine que la chirurgie ou l’obstétrique
(+ 51 %). Globalement, le nombre de RSA en hospitalisation complète et en ambulatoire dans
le secteur MCO a progressé de 16 % entre 2011 et 2016.
La recherche constitue une mission de service public des établissements de santé au titre
du code de la santé publique et du code de la recherche. En 2016, le CHRU aura promu 198
projets de recherche scientifique et conduit 941 études cliniques, soit un total de 1 139 projets
et études.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
6/135
La chambre s’est penchée plus particulièrement sur le fonctionnement du centre
d’études et de recherches sur le tégument (CERT) qui, formellement, constitue une unité
fonctionnelle du CHRU. Le CERT a développé, depuis de nombreuses années, et jusqu’à une
date très récente, une forte activité de recherche sur toutes les questions touchant le tégument
et dans le domaine de la cosmétologie. Il s’est appuyé, pour développer ses contrats, sur une
association, INTER UNEC, qui a joué un rôle d’intermédiaire entre les laboratoires et les
entreprises industrielles.
Il ressort de l’analyse du fonctionnement de cette unité que le CERT a développé son
activité sans réel contrôle de la part du CHRU. Des anomalies ont été détectées qui ont conduit
la direction du CHRU à mettre fin, dans le courant de l’année 2016, à la collaboration entre
l’établissement et l’association INTER UNEC placée depuis sous liquidation judiciaire.
Malgré les incertitudes qui pèsent sur l’évaluation des recettes et des charges, la
chambre relève que les produits en provenance des redevances et des surcoûts versés par les
promoteurs des contrats de recherche, qui sont dans la plupart des cas des entreprises de droit
privé, ne sont pas suffisants pour couvrir l’ensemble des charges liées au fonctionnement du
CERT. En revanche, en intégrant dans l’analyse économique les recettes versées par le
ministère de la santé relevant des missions d’enseignement, de recherche, de référence et
d’innovation (MERRI), et les charges afférentes, on constate que l’activité du CERT n’a pas
entrainé de charge résiduelle pour l’établissement et se serait même traduite, sous toutes
réserves compte tenu de l’absence de comptabilité analytique, par un solde positif pour le
CHRU.
L’examen de la fiabilité des comptes du CHRU de Besançon a permis de mettre en
évidence la bonne application générale des principes et méthodes comptables et de conclure
que la fiabilité des comptes de l’établissement n’est pas mise en cause.
Par arrêté du 23 décembre 2013 du ministère des finances et des comptes publics et du
ministère des affaires sociales et de la santé, le centre hospitalier régional de Besançon fait
partie des établissements soumis à la certification de leurs comptes dès l’exercice 2014. Les
comptes du CHRU ont été certifiés sans réserves, mais avec quelques observations, pour tous
les exercices de 2014 à 2016.
En ce qui concerne la situation financière de l’établissement, les charges et les produits
du CHRU de Besançon, tous budgets confondus, ont progressé dans des proportions
équivalentes. Entre 2011 et 2016, les produits de l’activité hospitalière du budget principal,
soutenus par une activité globalement en progression, ont augmenté d’un peu plus de 30 M
€
.
Mais, alors que du fait de cette activité plutôt dynamique la valeur ajoutée globale du CHRU
de Besançon augmente de pratiquement 20 M
€
, ce qui représente une progression de 7 % sur
la période, la marge brute d’exploitation diminue de 45 %. Cette évolution est essentiellement
due à la progression de 39 M
€
des charges de personnel ; la progression de l'activité a donc été
fortement pénalisée par la hausse des charges. Le taux de marge brute baisse fortement, passant
de 11 % en 2011 à 4,5 % seulement en 2016 ; il se situe en-dessous du seuil de référence de
8 % pour tous les exercices à compter de 2012.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
7/135
Le CHRU de Besançon a développé, durant toute la période en examen, une politique
d’investissement particulièrement soutenue en faisant aboutir ou en engageant plusieurs projets
d’envergure. 2012 a ainsi été l’année du transfert de la plus grande partie des services de
l’établissement sur le site Jean Minjoz.
La mise en sécurité des 700 000 m² de la tour Jean Minjoz et la construction d’un
bâtiment de cancérologie-biologie constituent les deux autres grands chantiers mis en
œ
uvre
durant cette période. Au total, entre 2011 et 2016, le CHRU a engagé 306 M
€
de dépenses
d’investissement directes. Durant cette même période, il a remboursé 134 M
€
de dettes
financières.
Pour financer ses investissements, l’établissement a contracté, entre 2011 et 2016,
230 M
€
de nouveaux emprunts et, de ce fait, l’encours de la dette de l’établissement est passé
de 227 M
€
en 2011 à 314 M
€
en 2016.
L’augmentation proportionnée des charges et des produits n’a pas permis au CHRU de
Besançon de sortir d’une situation pratiquement constamment déficitaire, à l’exception de
l’exercice 2013 ; en 2015, le déficit a atteint 3,72 M
€
, pour 2016, il a été ramené à 760 000
€
.
Le déficit de l’établissement n’a toutefois jamais dépassé 0,75 % du montant des produits et le
déficit cumulé se résorbe faiblement sur la période, passant de 19 M
€
en 2011 à 17 M
€
en 2016.
L’exercice 2017 renoue avec une situation excédentaire ; les comptes de résultats
provisoires laissent en effet apparaître un excédent, tous budgets confondus, de 515 000
€
s’expliquant notamment par une maîtrise des charges du titre 3 et par une diminution de plus
de 3 M
€
des charges d'amortissements, de provisions, financières et exceptionnelles entre 2016
et 2017.
Globalement, sur la période en examen, les effectifs du CHRU ont augmenté de 309
équivalents temps plein rémunérés (ETPR), ce qui représente une progression de 6 % ; les
effectifs du personnel médical sont en hausse de 41 ETPR, et ceux du personnel non médical
de 273 ETPR. Ces augmentations d’effectifs ne sont pas en contradiction avec la progression
de l’activité précédemment soulignée.
Le secteur d’activité libérale est relativement développé au sein du centre hospitalier
universitaire de Besançon : en 2015, 52 praticiens pratiquent une activité libérale, soit 11 % du
personnel médical et 12 % du personnel médical statutairement autorisé à pratiquer une activité
privée. Les différents comptes rendus de la commission d’activité libérale font état de difficultés
pour disposer d’éléments fiables sur le nombre de consultations et la chambre a pu constater
que certains praticiens ne respectaient pas leurs obligations contractuelles. La chambre
recommande dès lors que soit mis en place un suivi individualisé de l’activité publique et
libérale de chacun des praticiens afin de faciliter le contrôle du respect de la réglementation.
Le CHRU de Besançon fait partie des établissements retenus pour figurer dans
l’échantillon d’une enquête commune à la Cour des comptes et à plusieurs chambres régionales
des comptes sur les personnels infirmiers à l’hôpital. Les investigations de la chambre ont, dans
ce cadre, porté sur la place des infirmiers, sur l’impact des différentes réformes statutaires
concernant cette catégorie d’agents, sur les modalités de gestion des personnels infirmiers, sur
les politiques de recrutement et de fidélisation mises en
œ
uvre par le CHRU, sur les conditions
d’exercice du métier, sur l’organisation du temps de travail ou encore sur les actions de
formation conduites par l’établissement.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
8/135
La chambre s’est enfin livrée, dans le cadre d’une seconde enquête nationale sur les
achats hospitaliers, à une analyse de la politique d’achat public du CHRU de Besançon pour la
période 2010 à 2015. En 2015, le montant des achats hospitaliers de classe 6 représente en effet
32 % du total des charges de l’établissement et 35 % des charges de personnel et d’exploitation,
hors charges d’amortissement et charges financières.
Il ressort de cette analyse que l’organisation de la fonction achat au sein du CHRU de
Besançon se caractérise par un nombre important de services acheteurs, répartis dans les unités
qui sont amenées à effectuer les volumes les plus importants d’achats. Si cette organisation,
reposant sur un principe de subsidiarité, possède l’avantage indéniable d’une grande réactivité
et d’une efficacité dans l’approvisionnement, il n’en demeure pas moins que les services
acheteurs disposent d’une autonomie importante et qu’ils font l’objet d’un nombre restreint de
contrôles. Le CHRU a toutefois mis en place une commission des achats qui contribue à
renforcer le contrôle de la passation des marchés publics au sein de l’établissement.
Le CHRU de Besançon participe aux trois groupements de commandes nationaux que
sont UniHA, l’UGAP et, depuis le mois d’avril 2016, le groupement RESAH. Si, dans ce cadre,
la mutualisation des achats en pharmacie a progressé de manière sensible entre 2010 et 2015,
celle relative aux dispositifs médicaux s’avère plus limitée. La part mutualisée pour les autres
secteurs de l’achat demeure aussi sensiblement moins importante.
L’évaluation de la performance de l’achat au sein du CHRU de Besançon est avant tout
assurée par les données produites par UniHA et par le suivi des gains réalisés par cette centrale
d’achat. Les modalités de calcul des gains réalisés sur les achats sont encore limitées. Le CHRU
de Besançon doit donc se doter d’outils de suivi de la performance achat adaptés et
suffisamment nombreux lui permettant d’évaluer sa politique achat au regard des objectifs que
l’établissement s’est fixés en ce domaine.
Les procédures d’achat de médicaments au CHRU de Besançon sont très encadrées et
le service de pharmacie dispose d’une grande autonomie. Il y a lieu de souligner que
l’établissement a mis en place en place un comité de bon usage des produits de santé (CBU PS)
qui contribue, de toute évidence, à la qualité de l’achat des produits pharmaceutiques du CHRU.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
9/135
RECOMMANDATIONS
Recommandation n°
1 :
La chambre recommande que soit mis en place un suivi individualisé
de l’activité publique et libérale de chacun des praticiens afin de faciliter le contrôle du respect
de la réglementation.
Recommandation n°
2
: La chambre recommande au CHRU de Besançon de se doter de
mécanismes propres de contrôle du respect des procédures achat au sein des différentes unités
de l’établissement.
Recommandation n°
3
: La chambre recommande au CHRU de Besançon de procéder de
manière plus systématique au contrôle des procédures d’analyse des offres.
Recommandation n°
4
: La chambre recommande au CHRU de Besançon de se doter d’outils
de suivi de la performance achat adaptés et suffisamment nombreux lui permettant d’évaluer sa
politique achat au regard des objectifs que l’établissement s’est fixés, en vue d’une meilleure
appréciation des économies et des gains réalisés, notamment en ce qui concerne les éléments
du programme PHARE.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
10/135
INTRODUCTION
À travers son contrôle, la chambre s’est attachée, compte tenu des objectifs fixés par les
instances de gouvernance compétentes ainsi que par l’agence régionale de santé (ARS) de
Bourgogne-Franche-Comté, à évaluer les résultats obtenus et à apprécier l’économie des
moyens mis en
œ
uvre, tout en s’assurant de la régularité des actes de gestion correspondants.
Les entretiens prévus par l’article L. 242-1 du code des juridictions financières ont eu
lieu le 21 février 2017 et le 6 avril 2018 avec Madame Chantal Carroger, directrice du CHRU
et ordonnatrice en fonctions et avec Madame Odile Ritz, ancienne ordonnatrice.
Dans ses séances du 3 et 7 mars 2017 et du 24 mai 2018, la chambre a formulé des
observations provisoires qui ont été notifiées le 11 mai 2017 et le 21 août 2018 à Mme Chantal
Carroger ainsi qu’aux précédents ordonnateurs et aux tiers concernés.
Après avoir examiné les réponses qui lui ont été adressées, la chambre a adopté, dans sa
séance du 10 janvier 2019, les observations définitives ci-après présentées.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
11/135
1
RAYONNEMENT
ET
IMPLANTATION
DU
CHRU
DE
BESANÇON
1.1
Un positionnement régional conforté par le GHT Centre Franche-
Comté
Le CHRU tient une place spécifique dans le dispositif d’organisation des soins de
l’ensemble du territoire de santé unique de la Franche-Comté. Le projet d’établissement le
présente comme le seul établissement hospitalo-universitaire du territoire exerçant à la fois les
missions d’enseignement et de formation des professionnels de santé, de recherche,
d’expertise ; de ce fait, il joue un rôle de pivot dans l’organisation des complémentarités entre
les acteurs de santé. S’y ajoutent les missions de prévention et de soins des patients, notamment
en termes de référence et de recours.
Sur la zone d’attractivité du CHRU de Besançon, laquelle correspond en réalité au
territoire défini par la liste des codes postaux dans lesquels l'établissement réalise les taux
d'hospitalisation (nombre de séjours médicaux/ nombre d’habitants) les plus élevés de la région
de Franche-Comté, les parts de marchés de l’établissement ont tendance à progresser en MCO ;
ainsi, la part de marché globale en médecine sur la zone d’attractivité passe de 39 % en 2011 à
41 % en 2016. La part de marché en obstétrique passe de 51 % à 64 %.
Sur l’ensemble de la région Bourgogne-Franche-Comté, le CHRU détient un peu plus
de 10 % des parts de marché en médecine et à peu près autant en chirurgie
Attractivité du CHRU de Besançon – Parts de marché
En %
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Part de marché globale en médecine sur la
zone d'attractivité
39,2
39,3
39,4
39
43,5
41,4
Part de marché globale en médecine sur la
région
10,2
10,3
10,2
10
11,4
10,6
Part de marché en chirurgie (HC) sur la zone
d'attractivité
28,3
28,8
29,4
29,9
30,4
30,6
Part de marché en chirurgie (HC) sur la région
9,2
9,4
9,7
9,7
9,8
9,7
Part de marché en obstétrique sur la zone
d'attractivité
50,9
50,5
55,4
57,7
62,2
63,5
Part de marché en obstétrique sur la région
7
6,9
7.6
8,3
9,3
9,7
Part de marché en chirurgie ambulatoire sur la
zone d'attractivité
16,8
17,8
16,1
16,1
17,9
18,9
Part de marché en chirurgie ambulatoire sur la
région
4,1
4,3
3,9
3,8
4,5
4,8
Part de marché en hospitalisation en
cancérologie sur la zone d'attractivité (hors
séances)
43,5
43,8
43,5
42,1
42,1
40
Part de marché en hospitalisation en
cancérologie sur la région (hors séances)
12,6
12,8
12,1
11,3
11,1
10,1
Part de marché en séances de chimiothérapie
sur la zone d'attractivité
68,9
69
67,2
62,5
64,8
67,3
Source : Hospidiag
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
12/135
Sur sa zone d’attractivité, l’établissement occupe en revanche une position largement
dominante en MCO (Médecine, Chirurgie, Obstétrique); ses seuls concurrents éventuels sont la
polyclinique de Franche-Comté à Besançon avec 27 % de parts de marchés en obstétrique, la
clinique Saint-Vincent, à Besançon également, avec 15 % de parts de marché en chirurgie et le
groupement hospitalier de la Haute-Saône à Vesoul avec 12 % de parts de marché en médecine.
Parts de marché globales sur la zone d’attractivité en 2016 du CHRU de Besançon
comparés aux autres établissements
En %
Médecine
Chirurgie
Obstétrique
CHRU Besançon
41,4
30,6
63,5
Groupement hospitalier de la Haute-Saône
11,5
8,4
1,1
Clinique Saint-Vincent
10
15,4
CH Pasteur de Dole
7,8
4,9
1,9
CHIC de Haute-Comté
6,4
5
3,1
Polyclinique de Franche-Comté
5,2
10,8
26,9
CH du Val-de-Saône à Gray
2,8
CH Lons
2,4
4,1
0,1
Hôpital Nord Franche-Comté
1,9
2,2
1,1
Polyclinique du Parc
1,7
3,5
Clinique St Martin
1,7
3,1
CHU de Dijon
1,1
1,1
0,8
Source : Hospidiag
Comme le mentionne le site web de l’établissement, le CHRU de Besançon est engagé
depuis plusieurs années dans le développement de coopérations médicales au sein de l'ancienne
région Franche-Comté, conformément à ses missions de recours et aux orientations régionales.
Le CHRU de Besançon est l'établissement de santé de recours pour la Franche-Comté
en ce qui concerne les disciplines à risques et complexes. Cela signifie que les patients sont
transférés au CHRU, en cas de nécessité, pour les activités ne pouvant être assurées par les
centres hospitaliers de la région.
La Franche-Comté était l'une des quelques régions à ne pas disposer de centre de lutte
contre le cancer (CLCC). Le CHRU de Besançon accueille désormais l'Institut régional
fédératif du cancer de Franche-Comté qui, sous la forme d’un groupement de coopération
sanitaire (GCS), rassemble les établissements de santé publics et privés ayant une activité
d'oncologie médicale et de radiothérapie en Franche-Comté.
Le CHRU de Besançon dispose de médecins et personnels soignants spécifiquement
formés à la prise en charge de la fin de vie. L'équipe mobile de soins palliatifs (EMSP) assure
une action de conseil, de soutien et d'information auprès des personnels soignants des
établissements de santé et médico-sociaux et notamment des EHPAD ; elle intervient non
seulement sur Besançon mais également pour des établissements situés à Baume-les-Dames,
Fraisans, Franois, Gray, Mamirolle, Montferrand-le-Château et Thise.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
13/135
Le CHRU de Besançon est le promoteur de trois réseaux de santé : le réseau périnatalité
de Franche-Comté (RPFC), le réseau des urgences neurologiques (RUN) qui permet d'optimiser
la prise en charge des urgences neurologiques, notamment les accidents vasculaires cérébraux
(AVC) et les traumatismes crâniens et le réseau d'allergologie de Franche-Comté (RAFT) dont
l'objectif est d'optimiser la prise en charge du patient allergique par une meilleure connaissance
et maîtrise de son environnement.
Favorisés par la proximité géographique des deux établissements, de nombreux
partenariats ont été instaurés et formalisés entre le CHRU de Besançon et le CHU de Dijon.
L'accord-cadre conclu le 14 mai 2009 a pour objectif de renforcer les liens déjà étroits entre les
équipes médicales des deux CHU. Ce partenariat concerne plus particulièrement les activités
d'hématologie, de neurologie, de greffes d'organes et des laboratoires. Un accord-cadre entre le
CHRU de Besançon et le Centre Georges-François Leclerc à Dijon a été conclu le 29 avril 2015.
Le CHRU a également un accord de collaboration avec l'établissement français du sang (EFS)
Bourgogne Franche-Comté.
L’établissement a également conclu plus de 169 conventions, accords, protocoles,
coopérations, accompagnés d’avenants, avec des établissements de santé et médicaux-sociaux,
avec des organismes de la région et des organismes nationaux.
Les coopérations mises en place impliquent une mobilité des personnels médicaux qui
se traduit notamment par des mises à disposition fréquentes. Au total, ce sont 157 médecins,
praticiens ou internes et plusieurs équipes médicales qui sont mis à disposition, pour partie de
leur temps (0,5 à 4 jours par semaine selon les cas), auprès de différents établissements,
structures ou organisations (27 au total). En 2017, le nombre des praticiens intervenants dans
des établissements extérieurs est équivalent à 48 ETP. Pour l’année 2015, le CHRU de
Besançon a été remboursé à hauteur de 1,82 M
€
pour les mises à disposition de ses praticiens
à l’extérieur.
Par ailleurs, le CHRU de Besançon reçoit des médecins d’autres établissements qui
interviennent entre 0,5 et 10 demi-journées hebdomadaires selon les secteurs ; il a remboursé
483 338
€
en 2015 au titre de personnels mis à sa disposition.
La loi n° 2016-41 du 25 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé fixe
l’obligation pour chaque établissement de santé d'intégrer un groupement hospitalier de
territoire au 1
er
juillet 2016. Ces groupements doivent s'appuyer en premier lieu sur un projet
médical partagé, à construire conjointement entre les établissements partie prenante du GHT,
au plus tard pour le 1
er
juillet 2017.
Un groupement hospitalier de territoire, dénommé Centre Franche-Comté a été créé
entre le CHRU de Besançon et dix autres établissements publics de santé qui sont : le centre de
soins et d'hébergement de longue durée Jacques Weinman d’Avanne-Aveney, le centre
hospitalier de Baume-les-Dames, le centre de long séjour de Bellevaux à Besançon, le centre
de soins et de réadaptation Les Tilleroyes à Besançon, le centre hospitalier Louis Pasteur de
Dole, le centre hospitalier du Val de Saône Pierre Vitter à Gray, le centre hospitalier
Paul Nappez à Morteau, le centre Hospitalier Saint-Louis d’Ornans, le centre hospitalier
intercommunal de Haute-Comté et l’établissement de santé de Quingey.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
14/135
Les 12 groupements hospitaliers de territoire de la Bourgogne-Franche-Comté
La convention constitutive a été signée le 1
er
juillet 2016. L’établissement a indiqué que
le collège médical,
l
a commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques
(CSIRMT), le collège des élus, l’espace territorial de dialogue social et le comité des usagers
ont été mis en place, fonctionnent et se réunissent régulièrement.
Le projet territorial de soins du GHT a été validé le 30 juin 2017 et le projet médical
partagé le 8 janvier 2018. Un plan d’actions structuré autour de 13 filières a été rédigé. Son
déploiement est en cours. Des actions prioritaires ont été définies notamment sur les dossiers
suivants : collaboration entre le CHRU et le centre hospitalier de Dole sur la chirurgie, mise en
place d’une pharmacie à usage intérieur commune à différents établissements du GHT,
structuration des filières gériatrie et SSR entre l’ensemble des établissements.
S’agissant des fonctions mutualisées, la fonction achat est opérationnelle depuis le
1
er
janvier 2018 conformément au cadre réglementaire. Le schéma directeur du système
d’information a été rédigé. Il a été soumis au comité stratégique du GHT (COSTRAT) le
6 avril 2018. Le DIM de territoire a également été nommé.
1.2
Une implantation multi-sites qui fait l’objet d’un regroupement
toujours en cours
Le centre hospitalier développe son activité sur trois sites : le site de l’hôpital
Jean Minjoz (1 315 places), le site historique de l’hôpital Saint-Jacques (86 places) au centre
de Besançon et l’école des Tilleroyes à Besançon.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
15/135
Les services médicaux implantés sur le site de l’hôpital Saint-Jacques ont été relocalisés
sur le site Jean Minjoz en 2012. Le site historique de Saint-Jacques occupe une surface de
72 000 m
2
, comprenant d’une part l’hôpital historique Saint-Jacques (430 lits et places) et,
d’autre part, l’Arsenal, positionné face au site Saint-Jacques. Le site de Jean Minjoz occupe une
surface de 102 000 m
2
.
Le CHRU s’est engagé dès 2002 dans une politique de regroupement de son activité sur
le site Jean Minjoz qui s’est déclinée en trois opérations d’investissement ; tout d’abord, dans
le cadre du plan Hôpital 2007, le transfert des services cliniques de Saint-Jacques dans un
nouveau bâtiment de 61 492 m
2
et d’une capacité de 435 lits et places, construit sur le site
Jean Minjoz pour un montant de 190 M
€
et mis en service en octobre 2012 ; en second lieu,
dans le cadre du plan Hôpital 2012, la construction d’un complexe de cancéro-biologie pour un
montant de 65 M
€
, hébergeant un plateau technique de cancérologie et regroupant l’ensemble
des laboratoires ; enfin, une opération, toujours en cours, de mise aux normes, pour un montant
de 95 M
€
, des 85 000 m
2
du bâtiment du site Jean Minjoz construit en 1983, décidée à la suite
d’un avis prononcé en 2004 par la commission de sécurité.
Concernant les pôles cancérologie et biologie (PCBio), le bâtiment a été achevé en 2015
et a pu accueillir dès l’automne les onze laboratoires du pôle biologie, les activités du pôle
cancérologie et le siège de l’Institut régional fédératif du cancer (IRFC). Les déménagements
des services se sont échelonnés entre octobre 2015 et mars 2016. D’un montant total de 65 M
€
,
la réalisation du bâtiment a été financée à près de 50 % par le ministère de la Santé. La
participation des collectivités territoriales s’élève à 7,7 M
€
. La Ligue contre le cancer apporte
également une contribution d’un million d’euros en équipements et aides diverses. Le bâtiment
PCBio héberge aussi le siège de l'Institut régional fédératif du cancer.
La mise aux normes des 85 000 m² du bâtiment historique du site Jean Minjoz est en
revanche confrontée à de nombreuses difficultés. Les travaux concernent notamment les
systèmes de sécurité, de refroidissement et de traitement d’air du bâtiment de 12 étages ; la
présence ponctuelle d’amiante non friable au sein de matériaux concernés par les travaux de
rénovation a conduit l’établissement à prendre la décision, en 2009, de procéder au
désamiantage total de l’immeuble : le coût prévisionnel de ces travaux, estimé à 29 M
€
, est
intégré dans le budget global de l’opération de rénovation. Les travaux de mise aux normes de
l’hôpital Jean Minjoz sont réalisés en site occupé selon le principe d’une opération tiroir qui
implique de neutraliser successivement chaque zone pour permettre la réalisation du chantier ;
une partie du nouveau bâtiment achevé en octobre 2012 est ainsi mobilisée pour héberger des
services dont le transfert permet la libération des surfaces nécessaires à la réalisation du chantier
de rénovation.
Compte tenu de ces nombreuses difficultés, le transfert des services cliniques de Saint-
Jacques n’a été réalisé que partiellement et 400 personnes sont demeurées sur le site de Saint-
Jacques ; le CHRU est donc contraint de conduire des opérations de regroupement provisoire
des services restants sur site pour limiter les impacts organisationnels et financiers de cette
contrainte. Dix ans se sont donc écoulés entre la validation du programme initial et la date de
mise en service.
Le projet initial de regroupement intégrait le transfert des services administratifs dans
un bâtiment à construire sur le site Jean Minjoz. Le CHRU a fait le choix d’abandonner cette
partie du projet pour des raisons budgétaires. Cette décision a donc eu pour corollaire le
maintien d’une partie des services administratifs sur le site de Saint-Jacques ; la remontée des
services administratifs de Saint-Jacques à Jean Minjoz est prévue dès la fin de la construction
du bâtiment administratif, qui interviendra en fin d'année 2020 et la libération de la totalité du
site Saint-Jacques pourra dès lors être effective en 2023, à la fin des opérations de désamiantage.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
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Dans un avis du 17 juillet 2013, le Conseil immobilier de l’État signale par ailleurs que
le CHRU s’interroge sur le devenir de deux bâtiments dont il est également propriétaire, situés
dans le quartier des Tilleroyes à Besançon ; il indique que l’établissement travaille à une
meilleure valorisation du bâtiment dit « Ambroise Paré » implanté sur un terrain détenu par le
CHRU, qui n’est actuellement que partiellement occupé et que le bâtiment hébergeant l’Institut
de formation en soins infirmiers (IFSI) est implanté sur un terrain propriété du centre de soins
des Tilleroyes. Le Conseil immobilier de l’État souligne également que le CHRU partage avec
l’ARS et la Région le projet de regrouper l’ensemble des instituts de formation aujourd’hui
éclatés entre les sites de Tilleroyes, Saint-Jacques et l’Arsenal. Cette question devrait être réglée
à terme puisqu’une convention a été signée en novembre 2015 entre la région de Bourgogne-
Franche-Comté, la ville de Besançon et le CHRU pour la construction d’un nouvel IFPS à
l’échéance de 2020. Dans son avis, le Conseil immobilier de l’État souligne également que les
opérations de regroupement, partielles dans un premier temps, se traduisent par des gains
d’efficience et des économies annuelles à hauteur de 1,77 M
€
qui ne pourront être effectives
qu’à partir de 2018.
Sans se prononcer sur la pertinence de l’évaluation des bâtiments de l’hôpital Saint-
Jacques, le Conseil indique que « pour faire face à ses engagements, le CHRU a intégré 40 M
€
au plan global de financement pluriannuel (PGFP) correspondant aux produits attendus de la
cession des sites de Saint-Jacques et de l’Arsenal, libérés par le regroupement de l’ensemble de
ses activités sur le site Jean Minjoz ». La ville de Besançon a adopté en 2017, un projet de cité
des savoirs et de l’innovation sur le site de l’hôpital Saint-Jacques comprenant la création d’une
grande bibliothèque-médiathèque, d’un centre de congrès avec à proximité un hôtel,
d’entreprises start-up, de logements privés et publics, d’une maison intergénérationnelle pour
personnes âgées et des commerces. Ce projet prévoit le rachat par la ville des seuls bâtiments
où sera implantée la future bibliothèque.
2
L’ACTIVITE DU CENTRE HOSPITALIER
2.1
Une capacité qui demeure globalement stable mais qui fait une place de
plus en plus importante à l’hospitalisation ambulatoire et partielle
En 2016, le CHRU de Besançon compte 1 157 lits et 205 places. Pour situer
l’établissement dans le paysage hospitalier national, il peut être utile de rappeler que la France
comptait, en 2014, 182 centres hospitaliers régionaux qui offraient 73 585 lits et 9 939 places,
soit une moyenne de 404 lits et 55 places par établissement. Le CHRU de Besançon se situe
donc nettement au-dessus de ces moyennes.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
17/135
Évolution de la capacité en lits et places
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2016/
2011
Lits hospitalisation complète
médecine
614
635
635
628
612
614
0 %
Lits hospitalisation complète
chirurgie
436
411
394
390
390
366
-16 %
Lits hospitalisation complète
gynéco-obstétrique
79
78
78
78
78
78
-1 %
Lits hospitalisation complète
psychiatrie
70
70
70
70
70
70
0 %
Lits SSR
14
29
29
29
Places hospitalisation partielle
médecine dont dialyse
104
127
166
170
164
163
57 %
Places chirurgie ambulatoire
19
23
23
32
32
30
58 %
Places hospitalisation partielle
gynéco-obstétrique
15
16
16
16
16
12
-20 %
Place centre secours autisme
1
1
1
1
CATTP psychiatrie
1
2
2
2
CATTP médecine pénitentiaire
1
1
1
1
Total lits et places
1 340
1 364
1 400
1 417
1 391
1 362
2 %
Source : CHRU
La capacité du CHRU de Besançon évolue faiblement sur la période en examen : elle
augmente de 2 %, passant de 1 340 lits et places en 2011 à 1 362 lits et places en 2016. Le
nombre de lits d’hospitalisation complète en médecine est passé de 614 en 2011 à 635 en 2013,
pour revenir à 614 en 2016. En revanche, le nombre de places d’hospitalisation partielle en
médecine a progressé de 57 % entre 2011 et 2016 et celui de chirurgie ambulatoire de 58 % sur
la même période, traduisant par cela les évolutions de fonctionnement de l’établissement.
Le nombre de places de psychiatrie est demeuré stable. La capacité d’accueil en
obstétrique a, en revanche, diminué en nombre de lits et en nombre de places.
Le centre de secours autisme a disparu en 2015 ainsi que les places d’activité
thérapeutiques à temps partiel (CATTP).
2.2
Une activité plutôt stable en médecine, chirurgie, obstétrique pour
l’hospitalisation
complète
mais
qui
progresse
fortement
pour
l’ambulatoire
Le nombre des entrées en médecine augmente de 2 % entre 2011 et 2017 mais diminue
de 23 % pour le secteur de la chirurgie. Le nombre des journées en médecine diminue en
revanche de 1 % entre 2011 et 2017 et de 21 % en chirurgie.
L’obstétrique voit une augmentation constante des entrées entre 2011 et 2017 qui se
traduit par une progression de 68 % sur la période ; en revanche, le nombre de journées diminue
de 25 %, du fait d’une réduction de 55 % de la durée moyenne des séjours qui passe de
4,70 jours à 2,1 jours.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
18/135
Évolution du nombre des entrées et des journées
en médecine, chirurgie et obstétrique entre 2011 et 2017
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2017/
2011
Entrées directes
Médecine
25 212
26 043
26 544
23 676
26 089
26 056
25 666
2 %
Chirurgie
21 247
20 312
21 070
18 032
17 844
16 867
16 339
-23 %
Obstétrique
4 384
4 215
5 423
7 182
7 616
7 291
7 383
68 %
Total Court séjour
50 843
50 570
53 037
48 890
51 549
50 214
49 388
-3 %
Journées
Médecine
189 006
191 537
188 063
195 298
202 096
195 230
187 753
-1 %
Chirurgie
121 443
109 620
107 392
109 413
107 965
105 574
96 471
-21 %
Obstétrique
20 616
17 897
22 353
15 486
15 353
14 951
15 503
-25 %
Total Court séjour
331 065
319 054
317 808
320 197
325 414
315 755
299 727
-9 %
Durée moyenne des séjours
Médecine
7,50
7,35
7,08
8,25
7,75
7,49
7,32
-2 %
Chirurgie
5,72
5,40
5,10
6,07
6,05
6,26
5,90
3 %
Obstétrique
4,70
4,25
4,12
2,16
2,02
2,05
2,10
-55 %
Total Court séjour
6,51
6,31
5,99
6,55
6,31
6,29
6,07
-7 %
Taux d'occupation (%)
Médecine
89 %
88 %
89 %
90 %
93 %
91 %
91 %
2 %
Chirurgie
83 %
80 %
80 %
78 %
76 %
77 %
77 %
-8 %
Obstétrique
71 %
63 %
73 %
76 %
75 %
75 %
76 %
6 %
Total Court séjour
85 %
83 %
84 %
85 %
86 %
85 %
84 %
-1 %
Source : CHRU
C’est surtout l’augmentation du nombre de RSA
1
et du nombre d’actes qui confirment
la progression de l’activité en médecine et en obstétrique. Le nombre des RSA en médecine
progresse de 11 % entre 2011 et 2016, celui en obstétrique de 16 % ; en revanche, le nombre
des RSA en chirurgie diminue de 3 % sur la période considérée. Globalement, entre 2011 et
2016, le nombre des RSA en hospitalisation complète en MCO progresse de 7 %.
1
La production de résumés de sortie anonyme (RSA) est effectuée à partir des fichiers résultant d’un
processus automatique réalisé par un module logiciel fourni par les services de l’État. Le nombre de RSA à l’année
permet d'évaluer le volume d'activité pris en charge par l'établissement en hospitalisation complète dans le secteur
considéré.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
19/135
Évolution du nombre des actes entre 2011 et 2016
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2016/
2011
Nombre de RSA de médecine (HC)
29 429
29 155
30 266
30 202
33 517
32 676
11 %
Nombre de RSA de chirurgie (HC)
15 396
15 929
16 138
15 793
15 421
15 011
-3 %
Nombre de RSA d'obstétrique (HC)
2 784
2 703
2 988
3 179
3 282
3 233
16 %
Nombre de RSA de médecine (ambulatoire)
13 676
15 084
14 454
14 146
18 658
18 099
32 %
Nombre de RSA de chirurgie (ambulatoire)
4 147
4 625
4 348
4 609
5 652
6 581
59 %
Nombre de RSA d'obstétrique (ambulatoire)
726
724
759
832
995
1 097
51 %
Nombre de séances de chimiothérapie
16 265
17 326
16 624
15 024
16 799
18 371
13 %
Nombre de séances de radiothérapie
28 293
26 952
26 588
27 210
27 082
27 130
-4 %
Nombre de séances d'hémodialyse
8 592
8 548
9 555
10 669
10 490
11 982
39 %
Nombre de séances autres
5 302
6 059
5 977
5 628
6 319
7 051
33 %
Nombre d'accouchements
2 195
2 158
2 416
2 600
2 741
2 756
26 %
Nombre d'actes chirurgicaux
17 244
18 655
18 543
18 602
19 094
19 657
14 %
Nombre d'actes d'endoscopies
5 220
5 753
5 885
5 929
6 265
6 560
26 %
Source : Hospidiag
Ces chiffres mettent aussi en évidence la forte progression des activités ambulatoires
qui, entre 2011 et 2016, augmentent de 39 % tant en ce qui concerne la médecine (+ 32 %) que
la chirurgie (+ 59 %) ou l’obstétrique (+ 51 %). Globalement, le nombre de RSA en
hospitalisation complète et en ambulatoire en MCO a progressé de 16 % entre 2011 et 2016.
L’activité du secteur ambulatoire est appréhendée grâce au taux de chirurgie
ambulatoire qui est un indicateur mesurant, selon la définition donnée par Hospidiag, le
dynamisme de l'évolution des pratiques professionnelles chirurgicales vers l'ambulatoire (hors
endoscopies) dans l'établissement. Ainsi, le taux de chirurgie ambulatoire passe de 21,1 % en
2011 à 31 % en 2015, puis à 34,3 % en 2016. Le taux des 18 gestes marqueurs de l’ambulatoire
progresse également de manière significative.
Évolution des indicateurs d’activité ambulatoire (%)
Établissement
2016
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Catégorie
2
ème
décile
Catégorie
8
ème
décile
Taux de chirurgie ambulatoire
21,12
22,47
21,26
22,66
26,87
30,53
20
33,85
Taux des 18 gestes marqueurs
en chirurgie ambulatoire
50,74
50,61
51,57
52,46
61,46
61,46
49,32
72,8
Taux d'utilisation des places
en chirurgie ambulatoire
99,4
92
86,6
72,8
80,9
65,9
126,8
126,7
Source : Hospidiag
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
20/135
Par ailleurs, les activités de l’établissement en chimiothérapie et en hémodialyse se sont
également renforcées entre 2011 et 2016.
La maternité du CHRU de Besançon est classée en niveau 3
2
; elle est la seule de
Franche-Comté. Le nombre des naissances au CHRU de Besançon est passé de 2 259 en 2011
à 2 849 en 2016, soit une progression régulière de 26 %. Les consultations externes ont crû de
19 % sur la même période et les passages aux urgences de 23 %. Les hospitalisations
consécutives au passage aux urgences ont progressé de 52 % entre 2011 et 2015 passant de
18 451 à 28 101 hospitalisations.
Enfin, l’activité du laboratoire est florissante puisque le nombre d’actes B est passé de
3 958 557 en 2011 à 5 106 480 en 2015, même si ce nombre baisse en 2016.
Évolution de l’activité en obstétrique
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2016/
2011
Nombre de naissances
2 259
2 241
2 499
2 678
2 816
2 849
26 %
Consultations externes
564 892
568 905
597 628
592 749
659 481
674 050
19 %
Passages aux urgences
68 293
68 467
73 211
77 503
79 808
83 793
23 %
Passages aux urgences
suivis d'une hospitalisation
18 451
18 917
19 836
19 932
28 101
26 836
45 %
Actes de laboratoire en B
3 958 557
4 087 137
4 403 203
4 298 264
5 106 480
4 528 955
14 %
Le taux d’occupation en services de médecine varie dans une fourchette comprise entre
71 % et 76 % ; en 2016, il se situe dans la moyenne des établissements de même catégorie. Le
taux d’occupation en obstétrique est sensiblement plus bas et se positionne en dessous des
moyennes nationales.
L’indice de performance de la durée moyenne de séjour (IP-DMS) compare la durée
moyenne de séjour (DMS) de l'établissement à la durée moyenne nationale ; l'IP-DMS doit, en
théorie, être le plus proche de 1 et en deçà de 1.
2
Depuis les décrets du 9 octobre 1998, les maternités sont classées en trois types en fonction du niveau de soins aux
nouveau-nés. Les maternités de type 1 disposent d'une unité d'obstétrique et sont appelées à prendre en charge des grossesses
normales ; elles disposent d’une présence pédiatrique permettant l'examen du nouveau-né et la prise en charge auprès de la
mère d'un certain nombre de situations fréquentes et sans gravité. Les maternités de type 2 disposent d'une unité d'obstétrique
et d'une unité de néonatalogie ; elles prennent en charge des grossesses à risque modéré et des nouveau-nés nécessitant une
surveillance particulière, mais pas de soins en réanimation. Les maternités de type 3 disposent quant à elles d'une unité
d'obstétrique, d'une unité de néonatalogie et d'une unité de réanimation néonatale ; elles prennent en charge des grossesses à
haut risque et des nouveau-nés présentant des détresses graves (source http://www.perinat-france.org)
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
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Évolution des indices de durée moyenne de séjour
En %
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Taux d'utilisation/occupation des lits
en médecine (hors ambulatoire)
1,069
1,087
1,061
1,134
1,139
1,131
Taux d'occupation/utilisation des lits
en chirurgie (hors ambulatoire)
1,187
1,152
1,134
1,212
1,237
1,280
Taux d'occupation/utilisation des lits
en obstétrique (hors ambulatoire)
1,058
1,053
1,041
1,089
1,037
1,041
Source : Hospidiag
Les IP-DMS du CHRU de Besançon sont toujours supérieurs à 1 et ont tendance,
globalement, à augmenter au fil des ans, traduisant ainsi des durées de séjours un peu longues ;
un fort taux de chirurgie ambulatoire pourrait expliquer une DMS plus importante du fait de
prises en charge en hospitalisation complète plus complexes ; l’établissement explique en partie
cet IP-DMS un peu élevé par un nombre relativement important de séjours de longue durée en
médecine et en chirurgie du fait, notamment, de la faiblesse du parc de lits d’aval (SSR ou
EHPAD).
2.3
Une activité dans le secteur de l’oncologie-cancérologie qui demeure
soutenue
Sur la période 2011-2015, l’activité du secteur de l’oncologie-cancérologie est
globalement en progression. Le nombre de séances de chimiothérapie pour tumeurs et
affections tumorales est passé de 19 103 séances en 2011 à 23 493 séances en 2016. Le nombre
de chimiothérapies est en progression depuis 2014 que ce soit pour les chimiothérapies
tumorales ou non tumorales. Le rôle de recours du CHU sur le secteur de la Franche-Comté,
l’évolution des molécules et des modes de traitement sont les facteurs qui peuvent expliquer
cette évolution.
Cette évolution peut se justifier également par la mise en place d’un nouveau pôle
cancérologie et biologie, opérationnel à Besançon depuis 2010. Le bâtiment PCBio regroupe
toutes les activités de la cancérologie (sauf l'hématologie) et le siège de l'Institut régional
fédératif du cancer.
2.4
Une activité du secteur psychiatrique en partenariat avec le CHS de
Novillars en légère progression
Le CHRU sert d’établissement d’appoint au centre hospitalier spécialisé de Novillars et
d’établissement de référence pour les cas les plus délicats à traiter ; la présence d’une unité
psychiatrique est par ailleurs liée au caractère universitaire de l’établissement.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
22/135
Évolution de l’activité psychiatrique du CHRU de Besançon
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Entrées directes
1 164
1 192
1 129
1 238
1 146
1 361
Journées
17 908
17 528
17 469
18 624
16 791
17 978
Durées moyennes de séjour
12,6
14,7
15,47
15,04
14,65
13
Taux d'occupation
76 %
74 %
77 %
73 %
67 %
73 %
Globalement, sur la période en revue, le nombre des entrées en secteur psychiatrique a
progressé de 14 % et le nombre de journées de 3 % ; le taux d’occupation du service varie entre
67 % et 77 %.
2.5
Une activité de recherche en lien avec l’Université de Franche-Comté
La recherche constitue une mission de service public des établissements de santé au titre
de l’article L. 6112-1 du code de la santé publique et de l’article L. 112-2 du code de la
recherche. Le CHRU de Besançon a fait le choix d'une gouvernance en partenariat étroit avec
l’université de Franche-Comté (UFC) ; le Comité de la recherche en matière biomédicale et de
santé publique (CRBSP), instance consultative de pilotage, conduit l'articulation des politiques
de recherche entre le CHRU, l'UFC et l’Alliance nationale pour les sciences de la vie et de la
santé (Aviesan)
3
.
Conclue le 11 mars 1966, largement refondue en 2010 et révisée à nouveau en 2015, la
convention avec l'Université de Franche-Comté est l'acte fondateur du CHRU de Besançon.
Le caractère universitaire du CHRU se traduit par une association étroite avec l'Unité de
Formation et de Recherches de Sciences Médicales et Pharmaceutiques. Chaque année, environ
600 étudiants et 450 internes sont formés dans les services du CHRU et près de 970 programmes
et études de recherche sont menés par les équipes du CHRU.
En interne, les structures de recherche et les pôles cliniques et médico-techniques sont
étroitement associés à la définition de la stratégie scientifique de l'établissement. La délégation
à la recherche clinique et à l’innovation (DRCI) définit et met en
œ
uvre la politique de recherche
clinique du CHRU conformément aux dispositions de la circulaire DGOS/PF4 n° 2011-329 du
29 juillet 2011 relative à l’organisation de la recherche clinique et de l’innovation et au
renforcement des structures de recherche clinique. Elle anime la recherche clinique à promotion
3
L’Alliance nationale pour les sciences de la vie et de la santé a été créée en avril 2009 par l’Inserm, le
CNRS, le CEA, l’INRA, l’INRIA, l’IRD, la Conférence des présidents d’universités et l’Institut Pasteur. Son
objectif est de coordonner le travail de recherche effectué par ces différents organismes en vue de renforcer
l’excellence et le positionnement mondial de la recherche française en sciences de la vie et en médecine.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
23/135
institutionnelle et industrielle, que le CHRU de Besançon en soit promoteur ou non, soutient
l'émergence de nouveaux projets, notamment grâce à son appel à projets interne, met en
œ
uvre
l'ensemble des règles de promotion et de gestion de la recherche clinique. Elle accompagne les
équipes de recherche tout au long des projets de recherche et veille à leur valorisation. La DRCI
du CHRU de Besançon est membre du groupement interrégional de recherche clinique et
d'innovation (GIRCI)
4
Est.
Le CHRU de Besançon se mobilise pour développer une recherche dans trois axes
prioritaires : l’axe des biothérapies, l’axe du progrès médical et évolution sociétale (ProMES)
et l’axe des innovations technologiques.
L’axe des biothérapies s'appuie sur une thématique développée par le CHRU depuis de
nombreuses années en collaboration avec l'université de Franche-Comté et l'Établissement
Français du Sang Bourgogne Franche-Comté. Associé à l’unité mixte de recherche (UMR)
Inserm 1098 "Interaction Hôte-Greffon-Tumeur et Ingénierie Cellulaire et Génique", il
s’intéresse au développement et à l’évaluation des biothérapies en onco-hématologie, à la greffe
de cellules, tissus et organes, aux transplantations, aux biothérapies des pathologies
inflammatoires, aux papillomavirus humains (HPV) ainsi qu’à l’assistance médicale à la
procréation.
L’axe ProMES se consacre à la thématique de la vulnérabilité et du risque ainsi qu’à
leurs
interactions
avec
l'évolution
sociale.
Il
est
associé
à
l'UMR-CNRS 6249
chrono-environnement et aux différents laboratoires. Il s’intéresse aux risques infectieux et
microbiologiques, aux risques cardio-neuro-vasculaires, aux addictions et comportements à
risque, à l'éthique et au progrès.
L’axe des innovations technologiques s'appuie sur les spécificités historiques de la
Franche-Comté, son histoire en microtechniques et l'existence d'un pôle de compétitivité dédié,
l'institut Femto-ST autour de l’UMR-CNRS 6174, et au CHRU, sur le centre d'investigation
clinique CIC Inserm 1431 portant sur les microsystèmes et les qualifications biologiques,
technologies pour la santé en neuropsychiatrie, éthique, mobilité et autonomie.
En 2016, l’établissement a obtenu de la direction générale de l'offre de soins (DGOS) le
financement de sept programmes hospitaliers de recherche clinique (PHRC) dont cinq
nationaux et deux interrégionaux. Le financement obtenu s’élève à plus de 3 M
€
. Dans le cadre
de l'appel à projets émergents de la région Bourgogne-Franche-Comté, six projets ont
également été financés, pour un budget total de 150 000
€
.
Six autres projets ont été financés grâce à l'appel à projets interne du CHRU, pour un
budget total de 360 000
€
. Deux projets Interreg ont été obtenus avec un financement FEDER
à hauteur de 390 000
€
et trois projets soutenus par l’Agence nationale de la recherche (ANR)
pour un montant de 303 000
€
.
Au total, les chercheurs du CHRU de Besançon participent à plus de 1 140 projets de
recherche ou d'innovation.
4
Les GIRCI ont été institués en juillet 2011 par le circulaire DGOS du 29 juillet 2011, en remplacement
des délégations interrégionales à la recherche clinique (DIRC).
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
24/135
3
LE FONCTIONNEMENT TRES AUTONOME DU CERT
5
ET DU
CEMDEC
6
3.1
Le service de dermatologie du CHRU
Le service dermatologie fait partie du pôle pathologies aiguës, chroniques,
transplantation, éducation (PACTE), l’un des 13 pôles mis en place au CHRU de Besançon, est
dirigé par le professeur Didier Ducloux, et comprend une équipe de 23 praticiens en 2017.
L’ensemble du pôle a été transféré du site de Saint-Jacques vers celui de Minjoz en 2014 ; il
comprend globalement 192 lits et 67 places.
Les activités du service dermatologie regroupent l’allergologie, le traitement des
maladies sexuellement transmissibles et du sida, les pathologies génitales, la cancérologie, la
dermatologie pédiatrique, le traitement des plaies chroniques, la psychodermatologie et la
dermatologie esthétique.
Le service est doté d’un plateau technique qui permet la réalisation d’activités
thérapeutiques interventionnelles (photobiologie-photothérapie, dermatologie chirurgicale), et
de deux blocs opératoires dédiés. Le service de dermatologie est équipé de plusieurs lasers
permettant de répondre à de nombreuses demandes de prise en charge médicales mais aussi
esthétiques (détatouage, lésions pigmentaires, épilation visage, lésions vasculaires et
pigmentaires...).
Le service de dermatologie est organisé en 14
7
unités fonctionnelles. La recherche est
présente au sein du service de dermatologie avec un centre de recherche dédié à l’étude de la
peau, le centre d’études et de recherche sur le tégument
(CERT) associé au service qui dispose
également d’une unité appelée centre d’expertise médicale de dermatologie esthétique et
correctrice (CEMDEC) ; cette dernière a pour vocation la prise en charge médicale du
vieillissement de la peau, mais aussi des disgrâces liées à des maladies ou de la chirurgie. Le
CERT constitue l’UF 6105 et le CEMDEC l’UF 6169.
Le Pr. Philippe Humbert, professeur des Universités-praticien hospitalier (PU-PH),
appartient au service de dermatologie. Il a été président de la CME de 2003 à 2007, chef de
service de dermatologie d’octobre 1993 à octobre 2015, date de sa démission. Dans le cadre de
ses investigations, la chambre a rencontré le Pr. Philippe Humbert le 12 juin 2017 au CHRU de
Besançon.
5
CERT : Centre d’études et de recherches sur le tégument
6
CEMDEC : Centre d’expertise médicale de dermatologie esthétique et correctrice
7
Consultations, consultations VIH, hospitalisation, hôpital de jour, chirurgie ambulatoire, allergologie,
hôpital de jour allergologie, centre de Traitement Ambulatoire des Plaies Chroniques (CTAPC), exploration
fonctionnelle, blocs, photothérapie, laser, centre d’étude et de recherche sur le tégument (CERT) et centre
d’expertise médicale de dermatologie esthétique et correctrice (CEMDEC).
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
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Positionnement du CERT et du CEMDEC au sein du pôle PACTE
Source : CRC
3.2
Une première unité fonctionnelle, le CERT, dont le statut et le
positionnement n’ont pas toujours été clairement établis
La chambre observe qu’une unité fonctionnelle a été créée sous le n° UF 6105 CERT ;
ce qui lui confère dès lors un statut et un positionnement tout à fait formel.
Le contrat du pôle PACTE, portant sur la période 2011 à 2015, mentionne le CERT
comme service interne, ou plus exactement comme service « propre » dédié à la recherche ; il
ne fait pas pour autant référence à l’unité fonctionnelle UF 6105 CERT. L’article 9 du contrat
de pôle indique en effet que :
« [….] La recherche au sein du pôle est une activité importante et de qualité qui propose
un large éventail de thèmes de recherches et qui repose sur plusieurs plateaux techniques.
Toutefois, cette recherche manque d’une stratégie collective afin de créer une synergie au
sein même du pôle, de ressources dédiées suffisantes et pérennes.
Les différents services se sont tous, au fil du temps, rapprochés des unités de recherche
de l’Université de Franche-Comté. Ainsi le service de dermatologie dans le cadre de
l’ICB (Ingénierie et Biologie Cutanée) fait partie de l’UMR 645 (Unité Mixte de
Recherche
d’interaction
Hôte-Greffon-Tumeur)
et
l’équipe
d’accueil
3181
(Carcinogénèse épithéliale : marqueurs prédictifs et pronostiques). Le service a en outre
développé en propre le CERT ».
La chambre observe donc que la formulation du contrat de pôle est également inexacte
en ce qui concerne les modalités de développement du CERT.
Un nouveau contrat du pôle PACTE a été signé en mars 2018.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
26/135
3.3
Une seconde unité fonctionnelle, le CEMDEC, fortement liée au CERT,
destinée à fournir des prestations aux patients, mais dont le
positionnement aurait mérité d’être clarifié
Parallèlement au CERT, une seconde unité fonctionnelle (UF 6169) a été mise en place
au sein du service de dermatologie, dénommée centre d'expertise médicale en dermatologie
esthétique et correctrice (CEMDEC) ; ce centre disposait d’un site internet
8
et s’y définissait de
la manière suivante :
« Le service de dermatologie du CHU de Besançon dispose ainsi d’une unité appelée
Centre d’Expertise Médicale de Dermatologie Esthétique et Correctrice (CEMDEC) qui
a pour vocation la prise en charge médicale du vieillissement de la peau, mais aussi des
disgrâces liées à des maladies ou de la chirurgie notamment. Au sein même du CEMDEC,
se trouve une unité de mesure des caractéristiques de la peau qui permet de mesurer toutes
les propriétés de la peau afin de mieux orienter l’offre de soins, qu’il s’agisse de
préconisation cosmétique ou d’actes thérapeutiques médicaux (injections, lasers,
chirurgie…).
Ce centre est unique en France. Il met à la disposition du public les équipements et les
outils biotechnologiques spécialisés pour un véritable diagnostic dans le domaine du
vieillissement de la peau. Il s’agit d’une activité hospitalière, non prise en charge par la
Sécurité Sociale, qui fait appel à un savoir-faire médical et aux aptitudes d’ingénieurs
spécialisés ».
L’activité du CEMDEC a donc consisté dans l’offre au public de consultations et de
prestations en lien avec le vieillissement de la peau. Les tarifs de ces prestations ont varié de
50
€
pour une leçon de maquillage correcteur à 220
€
pour un forfait « Excellence ». Les
consultations étaient payées en régie au bureau des entrées du CHU. Cette activité s’est
prolongée jusqu’en 2016 ; elle semble avoir totalement cessé en 2017.
Évolution de l’activité du CEMDEC
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Nombre de patients
177
61
33
16
98
158
182
Recettes en
€
31 900
€
9 560
€
5 200
€
2 940
€
11 128
€
21 036
€
0
Nombre de vacations PH
206
171
31
0
0
0
0
Source : CHRU
8
Un lien sur le site internet du CERT permettait d’accéder à celui du CEMDEC jusqu’à une date
relativement récente. Ce lien est désormais inactif ce qui laisserait entendre que le site a probablement été fermé.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
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Selon le site internet du CEMDEC, l’équipe se composait de cinq personnes :
-
un ingénieur de recherche du CERT spécialisé dans l’évaluation du vieillissement
de la peau pour 80 % de son temps de travail. D’après les bulletins de salaire émis
par l’établissement, cet ingénieur a été salariée du CHRU au service dermatologie
pour sept mois non consécutifs puis, pour les années 2011 à 2014, salariée en tant
que non titulaire, puis stagiaire en 2015 à 80 % d’un temps plein jusqu’à sa
titularisation en avril 2016. En novembre 2012, elle a été affectée, selon ses
bulletins de salaire, au service 6169 qui correspond à l’unité fonctionnelle
CEMDEC. Elle est désormais rattachée au centre d’investigation clinique, structure
de recherche du CHRU.
-
un ingénieur d’étude mis à disposition par l’association pour le développement de
l’enseignement et des recherches INTER UNEC auprès du CERT à mi-temps et du
CEMDEC à mi-temps. Selon ses bulletins de salaires, il était rattaché au
service 6220 (Dermato–Urgo). Le CHRU a indiqué qu’il faisait également
désormais partie du centre d’investigation clinique de l’établissement.
-
une technicienne spécialiste en instrumentation diagnostique dermatologique, un
expert scientifique en charge des essais cliniques au sein du CERT et une
esthéticienne spécialisée en instrumentalisation diagnostique dermatologique. Ces
trois agents sont des salariés de l’association INTER UNEC.
Le site ne fait pas état de la présence d’une secrétaire dans les effectifs et au CEMDEC.
Une convention signée le 24 novembre 2008 arrête pourtant des modalités de
fonctionnement bien différentes. Elle a prévu la mise à disposition par l’association
INTER UNEC auprès du CHRU d’un ingénieur de recherche, d’une technicienne et d’une
secrétaire, dans la limite de quatre demi-journées par semaine (40 % d’un temps plein). La
convention précise que ces personnels sont affectés au fonctionnement du centre de diagnostic
et de vieillissement de la peau (CDVP), créé dans le service de dermatologie (Pr. Humbert, chef
de service), qui constitue l’ancienne dénomination du CEMDEC. Le CHRU s’engage
également à verser semestriellement à l’association 50 % HT des recettes d’activités réalisées
par le CEMDEC. Compte tenu de la très faible activité du CEMDEC depuis plusieurs années,
la chambre s’interroge sur la mise en
œ
uvre de cette clause de la convention.
La chambre observe que la mise à disposition de personnel auprès d’une structure qui a
essentiellement pour vocation d’offrir au public des consultations et des prestations en lien avec
le vieillissement de la peau ne correspond pas à l’objet de l’association INTER UNEC qui est
de développer la recherche en favorisant les liens entre entreprises industrielles et structures de
recherche publiques. Le rapport d’audit de l’ARS signale également cette anomalie.
La création du CEMDEC s’explique en partie par la forte demande de tests exprimée
après que les activités d'évaluation des effets des cosmétiques par le CHRU de Besançon aient
eu un écho médiatique.
La chambre invite le CHRU de Besançon à préciser ou à actualiser le rôle et le
positionnement du CEMDEC au sein de son service de dermatologie, voire à supprimer cette
entité. La chambre observe en outre que les modalités d’affectation et de rémunération du
personnel affecté au CEMDEC s’avèrent particulièrement complexes, ce qui n’a pas facilité le
contrôle par le centre hospitalier de l’activité de cette unité fonctionnelle.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
28/135
L’ARS, dans son audit sur le CERT, relève que l’activité du CEMDEC n’est pas
rentable pour le CHRU, voire déficitaire si on y intègre les charges générales et de structure
supportées par l’établissement. Le compte de résultat analytique produit par le CHRU confirme
cette appréciation. Il fait en effet apparaître un solde cumulé négatif de plus de 150 000
€
sur la
période 2013 à 2016.
Comptes de résultat analytique du CEMDEC
En euros
2013
2014
2015
2016
Total
Produits
TITRE 1 - Recettes de l'AM
27
1 419
2 554
6 963
10 963
TITRE 2 - Recettes versées par les tiers
2 951
11 634
21 868
2 388
38 841
TITRE 3 - Autres recettes
3 953
7 820
3 867
3 370
19 010
TOTAL PRODUITS
6 931
20 873
28 289
12 721
68 814
Charges
TITRE 1 - Personnel non médical
51 543
44 812
52 000
49 559
197 914
TITRE 3 - Hôtelières
360
495
0
0
855
TITRE 4 - Amortissements
3 566
3 566
2 887
2 557
12 576
TOTAL charges directes
55 469
48 873
54 887
52 116
211 345
Charges induites nettes reçues
2 277
2 302
1 902
1 156
7 637
TOTAL CHARGES
57 746
51 175
56 789
53 272
218 982
Résultats sur coûts directs
-48 538
-28 000
-26 598
-39 395
-142 531
Résultats y compris charges induites
-50 815
-30 302
-28 500
-40 551
-150 168
Source : CHRU
3.4
Une activité de recherche qui s’est développée en liaison avec
l’Université et en s’appuyant sur une association de gestion des contrats
INTER UNEC
Le portage des contrats de recherches par l’association INTER UNEC
Une activité de recherche sur le tégument, s’appuyant sur des contrats avec des
entreprises de cosmétologie, s’est progressivement mise en place et a donné au CERT toute sa
substance et sa signification. Le CERT disposait, jusqu’à une date toute récente, de locaux qui
lui étaient spécifiquement dédiés au sein du service de dermatologie du CHRU.
L’initiateur de cette activité de recherche a été le Pr. Pierre Agache, chef de service de
dermatologie au CHRU de 1969 à 1993. Il est à l’origine du rapprochement des deux spécialités
de dermatologie et cosmétologie et du développement de la recherche dans le domaine de la
biométrologie. L’ARS a, lors de son audit, précisé qu’une autorisation de lieu de recherches
pour le CHRU dans le champ de la dermatologie concernait le centre Pierre Vernier / Institut
Pierre Fabre, inauguré en 2001 et à l’origine duquel on retrouve le groupe Pierre Fabre, le
service dermatologie et l’UFR de sciences de Besançon. Ce centre a cessé son activité en 2005.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
29/135
En 1993, le Pr. Humbert, professeur des Universités - praticien hospitalier (PU-PH) - a
succédé au Pr. Agache et a poursuivi les travaux de recherches au sein du CERT centre de
recherches. Celui-ci indique, en réponse aux observations provisoires de la chambre, que, dès
sa nomination en 1993, il a suivi la façon de procéder de son prédécesseur pour développer la
recherche et aider l'hôpital dans certaines missions ; il n'y avait à l'époque selon lui aucun
service administratif ni au sein du CHU ni au sein de l'Université pour accueillir des contrats
de recherche avec différents partenaires. Le Pr Humbert précise que, grâce à ses activités, il a
pu faire équiper le service de dermatologie de nombreux matériels, rémunérer une
documentaliste mais aussi recruter des chercheurs pour faire de la recherche fondamentale sur
la peau.
Le Pr Humbert a été en outre chef de service de dermatologie d’octobre 1993 à octobre
2015.
L’activité du CERT a également donné naissance à deux sociétés (sociétés par actions
simplifiées),
SAS BioExigence,
laboratoire
de
recherche
privé
créée
en
2004
et
SAS Skinexigence créée en 2006, dont le Pr. Humbert ou des membres de sa famille sont
actionnaires ; il a pour cela obtenu les autorisations prévues par les textes en vigueur au moment
de leur création.
Les contrats de recherches mis en
œ
uvre par le CERT se sont presque tous appuyés sur
INTER UNEC, association de loi 1901 pour le développement de l’enseignement et des
recherches qui a pour objet le développement de la recherche en favorisant les liens entre
entreprises industrielles et structures de recherche publiques
L’association INTER UNEC a été créée en 1982 de façon paritaire par l’Université de
Franche-Comté et la Fédération patronale comtoise (aujourd’hui le MEDEF Franche-Comté).
Depuis sa création, INTER UNEC a géré de nombreux contrats de recherche dans des domaines
tels que le biomédical, la microtechnique, ou encore l’environnement. Jusqu’à une date récente,
son activité s’est concentrée dans le domaine de la recherche médicale avec pour partenaires
principaux les CHRU, dont celui de Besançon. L’association a créée deux SAS : l’une en 2002,
la société de portage salarial CIPRES, la seconde en 2014, le bureau d’études pour jeunes
diplômés CIPRES R&D.
Un accord cadre régit le partenariat d’INTER UNEC avec le CHRU de Besançon pour
la gestion administrative des essais cliniques, des protocoles ou contrats de recherche que
souhaite mener l’investigateur (médecin chercheur - professeur) pour le compte d’un industriel
promoteur désireux de lancer un produit ou développer un médicament.
La gestion administrative des contrats de recherche par INTER UNEC inclut la gestion
et la validation des contrats, le lien avec les hôpitaux et les promoteurs en cas de surcoûts
hospitaliers, l’embauche et la gestion du personnel technique et scientifique, la facturation des
études, la relance, la gestion des flux sortants (frais, factures, salaires, indemnités volontaires,
etc.) et la mise à disposition d’un intranet pour la visibilité du compte par le professeur ou
médecin référent
9
. Pour chaque contrat conclu, l’association reverse au CHRU une redevance
destinée à prendre en compte les moyens mis à disposition par l’établissement pour la conduite
des essais cliniques. À cela s’ajoute également, pour de nombreux contrats, un surcoût
hospitalier également versé au CHRU.
9
Source : site internet INTER UNEC
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
30/135
Principe de fonctionnement de l’association INTER UNEC
Source : INTER UNEC
Pour l’exercice 2016, le compte de résultat d’INTER UNEC fait apparaître des produits
d’exploitation pour un montant de 299 916
€
, des charges d’exploitation pour 410 407
€
et un
résultat net comptable déficitaire de 326 146
€
10
. Le résultat net comptable était déficitaire à
hauteur de 66 997
€
en 2013, 119 996
€
en 2014 et 105 670
€
en 2015. Le bilan au 31 décembre
2016 fait apparaître un résultat cumulé excédentaire de 248 390
€
(report à nouveau).
Lors de l’entretien qu’ils ont accordé à l’équipe de contrôle le 26 avril 2017, le président
d’INTER UNEC et la directrice ont indiqué que l’association est désormais en grande difficulté
financière : le déficit dépasse 500 000
€
, risquant de compromettre le devenir financier de
l’association, ce qui a été confirmé quelques mois plus tard par sa mise en liquidation, alors
même qu’INTER UNEC affichait au 31 décembre 2016, outre un résultat cumulé excédentaire,
des valeurs mobilières de placement inscrites à son bilan à hauteur de 1 092 649
€
.
Les conventions entre INTER UNEC et le CHRU
L’essentiel de l’activité de recherche du CERT repose donc sur sa collaboration avec
l’association INTER UNEC. Toutefois, le CERT ne dispose d’aucune identité juridique propre
et il n’existe pas de relations formalisées directement entre lui et l’association INTER UNEC.
En revanche, deux conventions de partenariat relatives à la gestion des activités de recherche
ont été conclues entre INTER UNEC et le CHRU de Besançon le 13 octobre 2005, puis le
13 avril 2012.
L’article 2 de cette deuxième convention indique que le CHRU permet la réalisation des
essais en mettant à disposition des moyens matériels (locaux et équipements) et en accueillant
des personnels salariés de l’association dans ses locaux. L’article 3 précise que l’association
contribue au partenariat, par la mise à disposition dans les services du CHRU de personnels
salariés de l’association pour la réalisation d’essais cliniques et par la mise à disposition gratuite
de matériels au CHRU sous réserve de l’accord du service biomédical du CHRU ; elle précise
qu’en cas de transfert de propriété au bénéfice du CHRU les modalités de financement et de
maintenance du matériel devront être préalablement convenues avec le CHRU.
10
Source : rapport commissaire aux comptes transmis par INTER UNEC
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
31/135
L’article 4 prévoit, quant à lui, le versement au CHRU par l’association d’une redevance
par contrat géré, à hauteur de 4 % du montant facturé aux acteurs économiques par l’association
INTER UNEC lorsque ce montant est inférieur à 15 000
€
hors taxes (HT), de 3 % du montant
facturé lorsque ce montant est supérieur à 15 000
€
HT et inférieur à 30 000
€
HT et de 2 %
lorsque ce montant est supérieur à 30 000
€
HT. Les modalités de calcul de la redevance doivent
faire l’objet entre les parties d’une évaluation, à chaque fin d’année civile, pour leur éventuelle
révision l’année suivante.
L’article 7 précise que l’association doit fournir au CHRU une copie des contrats signés
impliquant une mise en
œ
uvre au CHRU dans un délai de 30 jours après leur signature et,
trimestriellement la liste nominative des personnels INTER UNEC mis à disposition au CHU.
Une nouvelle convention en date du 17 mai 2017 a remplacé celle du 13 avril 2012 et a
défini le nouveau cadre des relations entre le CHRU et l’association INTER UNEC dans le
cadre du décret n° 2016-1538 du 16 novembre 2016 relatif à la convention unique pour la mise
en
œ
uvre de recherches à finalité commerciale impliquant la personne humaine dans les
établissements publics de santé. Cette nouvelle convention, qui a été signée postérieurement à
l’envoi d’un courrier de la directrice du CHRU informant le Pr. Humbert de l’intention de
l’établissement de mettre fin aux activités de recherche du CERT, a également pour objet de
prendre en compte les conséquences de cette décision.
C’est ainsi que la nouvelle convention stipule, dans son article 5, que le CHRU n’a pas
vocation à accueillir de manière permanente dans ses locaux des personnels salariés
d’INTER UNEC afin qu’ils y assurent la totalité de leur activité professionnelle. Si certains
personnels INTER UNEC sont autorisés à titre temporaire à poursuivre leur activité au sein du
CHRU, en diabétologie-endocrinologie et en pneumologie, les personnels travaillant pour le
CERT et le CEMDEC sont exclus de cette mesure provisoire.
Ce même article 5 de la nouvelle convention précise que les matériels et équipements
propriété d’INTER UNEC et utilisés au sein du CHRU feront l’objet d’un inventaire partagé
au plus tard le 31 décembre 2017, afin de statuer sur le « devenir de ces ressources matérielles ».
Cet inventaire n’a pas été réalisé, le CHRU ayant simplement indiqué qu’il ressortait de ses
contacts avec la direction d’INTER UNEC que les matériels appartenant à l’association sont
localisés en dermatologie, dans les locaux utilisés par le centre d’études et de recherche sur le
tégument (CERT).
La chambre observe que, l’association INTER UNEC cessant ses activités, la
convention risque de devenir caduque à compter de la disparition de cette structure et que dès
lors la question de la dévolution de ces matériels devra être posée.
Des moyens mis à disposition du CERT et un positionnement des agents très
imprécis
Dans le rapport d’audit qu’elle a produit suite à sa mission d’inspection, l’ARS indique
que le CERT fonctionne avec neuf agents en sus du professeur Humbert : deux ingénieurs du
CHRU affectés au CERT et anciennement salariés de l’association, un expert scientifique de
formation médicale au diplôme obtenu hors de l’Union européenne, un ingénieur de recherche,
trois techniciennes de recherche, une assistante de direction et une documentaliste.
Bien que le site internet du CERT fasse état de 13 agents en sus du professeur Humbert,
ce dernier a bien confirmé, dans les observations qu’il a adressées à l’ARS en réponse à l’audit,
que l’effectif du CERT était de neuf personnes.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
32/135
Sur les neuf agents rattachés au CERT, deux relèvent d’un statut hospitalier ; ce sont les
deux ingénieurs d’étude ou de recherche qui ont été recrutés en 2007 par INTER UNEC avant
de devenir des agents non titulaires du CHU de 2010 à 2014, stagiaires en 2015 et titularisés en
2016.
La chambre s’étonne que l’ingénieur de recherche figure parmi le personnel du CERT
alors qu’elle est en réalité rattachée au CEMDEC. La position de cet ingénieur semble
désormais clarifiée, l’établissement ayant indiqué que, suite à la fin prononcée des contrats de
recherche conduits par le Pr. Humbert, elle est désormais rattachée au centre d’investigation
clinique du CHRU.
Le Pr. Humbert indique d’ailleurs, dans sa réponse à l’audit de l’ARS, que les deux
ingénieurs hospitaliers du CHRU ne sont pas mis à disposition du CERT mais sont rattachés au
service de dermatologie. L’ingénieur de recherche est effectivement, selon ses bulletins de
salaires, rattaché au service 6220 (Dermato–Urgo) ; il n’est donc pas officiellement affecté à
l’unité fonctionnelle CERT. En revanche, une convention datée du 20 mars 2009 a permis de
le mettre à disposition de l’association INTER UNEC, à compter du 1
er
mars 2009, à hauteur
de 10 heures par mois maximum pour effectuer le suivi des études en place. Cette convention,
reconductible tacitement, n’a pas été dénoncée ; la prise en charge financière du montant réel
des dépenses engagées (charges comprises) devant être assurée trimestriellement par
l’association.
La chambre observe que ces deux ingénieurs, recrutés au départ par l’association puis
intégrés par titularisation au personnel du CHRU, ont donc participé aux travaux conduits par
le Pr. Humbert sans qu’il soit possible de déterminer les quotités de travail fournies par eux
dans le cadre des contrats de recherche gérés par l’association INTER UNEC. Depuis la fin des
contrats de recherche conduits par le CERT, ils sont affectés au centre d’investigation clinique
du CHRU.
Tous les autres agents du CERT, à savoir l’expert scientifique, l’ingénieur de recherche,
les trois techniciennes, l’assistante de direction et la documentaliste, sont salariés de
l’association INTER UNEC.
La situation de l’expert scientifique en charge des essais cliniques au sein du CERT a
posé un certain nombre de problèmes. Cet agent est en effet une dermatologue dont le diplôme,
obtenu hors de l’Union européenne, n’a pas été reconnu en France et, de ce fait, ne lui permettait
pas d’exercer en tant que médecin.
Un contrat à durée indéterminée a été signé dès le 1
er
novembre 2010 entre
INTER UNEC et l’intéressée. Ce contrat lui attribue la qualification de salariée en tant que
médecin et précise qu’elle exercera ses fonctions au sein du service dermatologie du CHU
Saint-Jacques à Besançon, sous la responsabilité du Pr Humbert. Ses attributions exactes ne
sont pas précisées dans ce contrat.
Aucune fiche de poste ou de fonction n’a été établie à l’appui de ce contrat ; sa première
fiche de poste ne sera élaborée que le 20 mars 2016. Ses tâches principales au sein du de CERT
étaient d'assurer les fonctions de « co-investigatrice» dans les études cliniques pour les tâches
suivantes : participation à la visite des laboratoires/promoteurs, participation à la procédure des
études cliniques du concept à la publication scientifique, communication du résultat des études
aux congrès nationaux et internationaux, participation à l'enseignement des stagiaires du service
(licence, master, doctorat).
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
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Par courrier du 23 novembre 2010, l’établissement a indiqué que l’expert scientifique
en charge des essais cliniques au sein du CERT n’était pas autorisée à prendre en charge des
patients, y compris lors de consultations organisées par le CERT. Par lettre du 22 août 2014, il
a rappelé que l’absence d’un statut approprié pour cet agent lui interdisait d’exercer quelque
activité de soins au sein de l’établissement. Enfin, dans un courrier du 1
er
février 2016, la
directrice actuellement en fonctions a indiqué détenir des éléments avérés montrant sans
ambiguïté que cet agent avait pratiqué, à plusieurs reprises, des actes médicaux, ce que le
Pr. Humbert a contesté dans une réponse qu’il a adressée au CHRU le 3 février 2016.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, le Pr Humbert a renouvelé
ses explications en indiquant que, si l’expert scientifique en charge des essais cliniques est un
médecin, elle a toutefois été recrutée en qualité d'équivalent ingénieur. Spécialiste des lasers,
elle a concouru au choix des matériels acquis par l'hôpital et a fourni aux médecins et aux
étudiants une formation théorique sur les lasers.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, la personne concernée
conteste vigoureusement d’avoir pratiqué des actes médicaux. Elle indique que, si en sa qualité
de responsable du plateau laser il lui arrivait d’assister aux séances programmées sous l’autorité
soit du Pr Humbert, soit du médecin présent, son rôle d’assistante consistait exclusivement à
procéder aux réglages des appareils. Elle précise qu’elle n’a établi aucune ordonnance de son
initiative. Par contre, si elle a pu « écrire » des prescriptions pharmacologiques, c’est sous
l’exclusive dictée du Pr Humbert, comme le ferait une assistante secrétaire sous la dictée de son
médecin.
En termes de moyens matériels, le CERT dispose pour son fonctionnement, outre des
locaux mis à sa disposition qui se composent de neuf bureaux situés au rez-de-chaussée du
service de dermatologie et du mobilier afférent, d’un certain nombre d’appareils de mesure ou
de biométrologie. Le Pr. Humbert a produit à la chambre un inventaire détaillé de ces matériels
qui indique que 14 de ces équipements appartiennent au CHRU, 16 au laboratoire de biologie
cutanée du l’Université de Franche-Comté, deux sont copropriété du FEMTO
11
et du CERT,
25 sont propriété du CERT dont 16 sont spécifiés comme financés par les propres recherches
du CERT.
La chambre s’interroge sur la signification d’une propriété par le CERT. En effet, le
CERT est une unité fonctionnelle du CHRU et, dès lors, les matériels détenus par cette unité
sont propriétés du CHRU, sauf dispositions contractuelles contraires même si certains d’entre
eux ont été fournis ou financés dans le cadre des activités de recherche.
Le fonctionnement du CERT est ainsi fortement dépendant des moyens que
l’association INTER UNEC met à sa disposition. Le CHRU dans un courrier du mois d’avril
2017 adressé au Pr. Humbert indique que ce mode de fonctionnement est atypique au regard de
l’organisation courante des activités de recherche au sein de l’établissement, ce dont la chambre
prend acte.
11
L’institut FEMTO-ST (Franche-Comté Électronique Mécanique Thermique et Optique – Sciences et
Technologies, UMR 6174), est une unité mixte de recherche née en 2004 de la fusion de cinq laboratoires francs-
comtois travaillant dans l’optique, l’acoustique, les micro nanosciences et systèmes, le temps-fréquence,
l’automatique, l’informatique, la mécatronique, en même temps que la mécanique et les matériaux, l’énergétique
et le génie électrique.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
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Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, le Pr Humbert indique que
le CERT a fortement profité à la notoriété du CHRU, tant du point de vue de la renommée de
son service de dermatologie que dans le cadre de ses nombreuses relations internationales et
des accords de coopération signés avec de grands groupes industriels.
Une activité de recherche du CERT importante insuffisamment contrôlée par
le CHRU
Le CERT a, de toute évidence, développé une importante activité de recherche sous
l’égide et, dans la plupart des cas, sous le nom du Pr. Humbert ou en association avec lui. Ainsi,
la base de données PubMed mentionne quatorze publications associant le Pr. Humbert en 2012,
huit en 2013, huit en 2014, six en 2015, six en 2016 et sept en 2017. Le journal interne du
CHRU consacré à la recherche « R.Com Recherche » fait d’ailleurs régulièrement état des
publications du Pr. Humbert, ce dernier revendiquant plus de 400 études, de nombreuses
découvertes et la rédaction d’ouvrages de référence. Ces publications sont toutefois référencées
au titre du CHRU, entité juridique et , de ce fait, doivent être imputées au service de
dermatologie.
Le Pr. Humbert met également en avant l’organisation de formations (DIU dermato-
esthétique, DU explorations fonctionnelles cutanées) ainsi que l’encadrement de doctorants et
stagiaires dont le financement est assuré par l’association INTER UNEC à partir de fonds
privés.
Il met aussi à son actif plus d’une dizaine de brevets pour le compte du CHU et de
l’Université. Le CHRU indique que seulement trois brevets ont fait l’objet d’une déclaration
d’invention (brevets n° 09 04842, n° 09 03215 et n° 09 58919), ce qu’a confirmé le président
de l’Université de Franche-Comté dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre.
Selon le CHRU, seul le premier brevet a fait l’objet d’un contrat de licence avec une société,
sans retours financiers pour le CHU à ce jour. Le CHU précise qu’il ne peut avoir connaissance
des inventions que si elles sont déclarées par leurs inventeurs, ou s’il en est informé par un autre
employeur le cas échéant.
Le CHRU a produit à la mission chargée de l’audit diligentée par l’ARS un état des
contrats de recherche dont le Pr. Humbert a été l’investigateur. L’établissement recense ainsi
un contrat en 2011, cinq en 2012, un en 2013, trois en 2014 et cinq en 2015, soit un total de
15 contrats entre 2011 et 2015. INTER UNEC, de son coté, tient également un état des contrats
conclus pour les travaux du Pr. Humbert, également annexé au rapport d’audit de l’ARS, qui
recense 18 contrats en 2014 et 14 contrats en 2015.
Il apparait une différence notable entre le nombre des contrats recensés par
INTER UNEC sur 2014 et 2015, et ceux connus du CHRU de Besançon pour la même période,
au nombre de huit seulement. L’établissement aurait dû pourtant être en mesure, au moins
formellement, de suivre les contrats de recherches conclus par le Pr. Humbert puisque l’article 7
de la convention du 13 avril 2012 précitée dispose que l’association doit fournir au CHRU une
copie des contrats signés dans un délai de 30 jours après la signature et, trimestriellement, la
liste nominative des personnels INTER UNEC mis à disposition au CHU.
Le CHRU a confirmé que l’association lui fournissait chaque mois copie des contrats et
conventions qu’elle avait conclus relatifs aux recherches conduites au sein de l’établissement.
Sur cette base, la DRCI du CHRU croisait ces conventions avec celles conclues entre le CHRU
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
35/135
et les promoteurs externes, pour s’assurer qu’aucune convention n’avait été conclue entre un
promoteur et INTER UNEC sans que l’établissement n’ait de son côté donné son accord. La
DRCI vérifiait également que les conventions conclues entre INTER UNEC et les promoteurs
externes n’incluaient pas des recettes correspondant aux surcoûts hospitaliers. Le CHRU
indique que, pour réaliser ces contrôles, il ne pouvait se fonder que sur les informations fournies
par INTER UNEC.
La chambre s’étonne donc du non-respect des dispositions de la convention du
13 avril 2012, notamment de son article 7 relatif aux obligations d’information, ainsi que de la
faiblesse des contrôles mis en place par le CHRU.
La chambre observe que cette activité de recherche dans le secteur de la dermatologie,
certes non négligeable et ayant indéniablement contribué au rayonnement de l’établissement,
s’est développée de manière très autonome sans véritable contrôle de la part du CHRU. Cette
situation est ancienne puisque la chambre régionale des comptes de Franche-Comté avait par
sa lettre d’observations définitives du 24 juin 1993, déjà alerté le CHRU de Besançon sur « le
suivi peu rigoureux de certaines activités au sein du centre hospitalier régional », plus
particulièrement de l’Association pour le développement de la recherche en dermatologie
(ADRD), ancienne dénomination du Centre d’études et de recherches sur le tégument (CERT).
La chambre constate en outre que le CERT n’a jamais élaboré de rapport d’activité
propre, ce qui n’ a pas facilité son suivi par les instances dirigeantes du CHRU.
La fin des activités de recherche du CERT
Par lettre du 3 avril 2017, la directrice générale du CHRU de Besançon a informé le
Pr. Humbert de son intention de mettre un terme à la collaboration du CHRU relative au
fonctionnement du CERT avec l’association INTER UNEC. Ce courrier invoque deux raisons
à cette résiliation. La première raison tient au fait que la délégation à la recherche clinique et à
l’innovation de l’établissement ne disposerait pas d’une visibilité suffisante sur les activités du
CERT ; la seconde relève des conditions dans lesquelles sont gérés certains personnels rattachés
au CERT : selon le CHRU, les missions administratives confiées à plusieurs agents ne
correspondent pas à des activités de recherche. La directrice du CHRU rappelle en outre les
problèmes liés à l’exercice par l’expert scientifique en charge des essais cliniques au sein du
CERT de fonctions incompatibles avec ses diplômes.
Dans ce même courrier, le CHRU annonce qu’il va se tourner vers les responsables de
l’association INTER UNEC afin de mettre fin à la mise à disposition de personnels et
d’équipements de l’association auprès du CHRU, selon des échéances de nature à permettre
toutefois la finalisation des études engagées.
La chambre observe que ce courrier intervient sans attendre le rapport définitif de l’audit
conduit par l’ARS. La directrice générale du CHRU a toutefois précisé, qu’à cette date, elle
disposait d’éléments suffisamment sérieux pour prendre cette décision compte tenu,
notamment, de l’évolution de la situation du CERT.
Suite à ce courrier du 3 avril 2017, aucune nouvelle recherche à promotion externe n’a
été engagée. Les contrats en cours à cette date concernaient des études terminées, ou en cours
de finalisation. Les conventions encore en vigueur avec les promoteurs externes n’ont donc pas
été dénoncées, ce qui a permis d’effectuer la facturation des sommes prévues.
La directrice d’INTER UNEC a fait savoir à la chambre que tous les salariés de
l’association travaillant sur des contrats supervisés par le Pr. Humbert ont été licenciés pour
motif économique.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
36/135
Le CHRU a indiqué qu’une convention de mise à disposition à plein temps du
Pr. Humbert auprès de l’Université Mohammed VI des sciences de la santé de Marrakech dans
le cadre d’un partenariat interétatique, est en cours de finalisation, à l’issue de la signature, le
28 juin 2017, d’un contrat de médiation diligenté par le ministère de la Santé.
Les locaux utilisés pour les activités de recherche du Pr. Humbert au sein du service de
dermatologie n’ont à ce jour pas fait l’objet d’une modification de leur affectation.
3.5
Une évaluation incertaine des charges et des produits résiduels, pour
l’établissement, générés par l’activité de recherche au sein du CERT
La chambre s’est attachée à analyser l’essentiel des mouvements financiers du CHRU
avec les différents acteurs, personnes privées ou morales, qui ont contribué au fonctionnement
du CERT. Aucune irrégularité n’a été détectée concernant les différents mandats et titres
analysés.
Le CERT ne dispose pas, sur la période en examen, d’une comptabilité propre au sens
du plan comptable. De ce fait, les données financières relatives au fonctionnement du CERT
s’avèrent parfois imprécises.
Ainsi la chambre relève des différences notables entre les montants portés sur l’état des
surcoûts produit par INTER UNEC figurant dans le rapport d’audit de l’ARS et celui produit
par le CHRU.
INTER UNEC mentionne en effet, pour les trois exercices 2014 à 2016, un montant
total de surcoûts de 209 341
€
alors que le CHRU indique n’avoir perçu, sur ces trois exercices,
que 77 842
€
. La différence, de 131 499
€
, est loin d’être négligeable.
Au regard de ces écarts, le CHRU a indiqué que les données fournies par INTER UNEC
n’ont pas été portées à sa connaissance avant la publication du rapport d’audit de l’ARS. Il
estime que les données reportées au titre du CHU ne correspondent pas en réalité aux montants
qu’a facturés l’établissement au titre des surcoûts hospitaliers.
Malgré ces incertitudes, la chambre a cherché à savoir dans quelle mesure les frais
supportés par l’unité fonctionnelle CERT, dont l’activité essentielle a consisté à conduire des
études et des essais cliniques initiés par des promoteurs privés appartenant pour la plupart au
secteur industriel cosmétique, ont été couverts par des recettes propres, et par les redevances et
la compensation des coûts hospitaliers prévus dans les différents contrats de recherche.
Pour conduire cette analyse, il est possible d’exploiter les comptes de résultat
analytiques (CREA) de l’UF 6105 produits par le CHRU. À ces produits recensés par le CHRU
dans le CREA du CERT, il y a lieu d’ajouter ceux provenant de la redevance et ceux
compensant les surcoûts hospitaliers portés dans les différents contrats souscrits par le CHRU
avec les promoteurs des études.
Il faut également tenir compte des recettes relevant des missions d’enseignement, de
recherche, de référence et d’innovation (MERRI) évaluées par les deux indicateurs SIGAPS et
SIGREC. Devant l’impossibilité de connaître exactement la part des contrats signés à
l’initiative du Pr. Humbert dans les recettes MERRI, et bien que l'ensemble des recettes
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
37/135
modulables et variables des MERRI dépasse les seules ressources issues des publications (score
SIGAPS) et comprenne également des recettes liées à l'accueil des étudiants hospitaliers ou les
recettes des programmes hospitaliers de recherches cliniques (PHRC) de l'ensemble des
services, la chambre s’est livrée à une évaluation des produits des travaux du CERT en
appliquant, chaque année, au montant total des recettes modulables et variables de financement
de la recherche perçues par l’établissement, un ratio calculé par le rapport entre le score
individuel SIGAPS du Pr. Humbert, évalué sur la base des publications et le score général du
CHRU à partir des documents fournis par l’établissement.
À l’ensemble de ces recettes, doivent être également rajoutés les remboursements des
heures supplémentaires relatives à la mise à disposition de personnel auprès d’INTER UNEC.
Évaluation des flux financiers concernant le fonctionnement du CERT
En euros
2013
2014
2015
2016
TOTAL
PRODUITS
Produits comptabilisés dans les CREA
TITRE1 - Recettes de l'AM
2 151
4 689
3 522
572
10 934
TITRE 2 - Recettes versées par les tiers
943
1 733
1 253
133
4 062
Recettes prestations internes
0
23
0
0
23
Total produits comptabilisé dans les
CREA
3 094
6 445
4 775
705
15 019
Produits comptabilisés hors CREA
Redevance (Source CHU)
14 135
12 162
12 452
8 837
47 586
Surcoûts (Source CHU)
1 288
9 836
38 417
29 589
79 130
Remboursement heures supplémentaires
(source Trésorerie)
705
708
790
796
2 999
Total produits hors MERRI
19 222
29 151
56 434
39 927
144 734
Retour MERRI (estimation chambre)
619 863
851 418
202 000
0
1 673 281
Total produits hors CREA
635 991
874 124
253 659
39 222
1 802 996
TOTAL PRODUITS
639 085
880 569
258 434
39 927
1 818 015
CHARGES
Titre 2 - médicales
1 409
775
2 151
4 262
8 597
Titre 3 - hôtelières
323
62
47
312
744
Titre 4 - amortissements
19 674
19 736
19 735
15 725
74 870
TOTAL charges directes
21 406
20 573
21 933
20 299
84 211
Charges induites nettes reçues
98 048
73 805
72 690
81 781
326 324
TOTAL CHARGES
119 454
94 378
94 623
102 080
410 535
SOLDE GÉNÉRAL
519 631
786 191
163 811
-62 153
1 407 480
Source : CHRU complétée par données produites par l’établissement
La chambre relève que, au regard de cette approche, les produits en provenance des
redevances et des surcoûts versés par les promoteurs des contrats de recherche, qui sont dans la
plupart des cas des entreprises de droit privé, ne sont pas suffisants pour couvrir l’ensemble des
charges liées au fonctionnement du CERT. En revanche, en intégrant dans l’analyse
économique les recettes versées par le ministère de la Santé relevant des missions
d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation (MERRI), et les charges afférentes,
la chambre constate que l’activité du CERT n’a pas entrainé de charge résiduelle pour
l’établissement et qu’elle se serait même traduite pour les années 2013 à 2016, sous les réserves
précisées plus haut, par un solde positif pour le CHRU qui peut être estimé à 1,41 M
€
.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
38/135
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, le CHRU a indiqué que
cette évaluation ne reprend pas les critères d'affectation des charges et des produits de la
comptabilité analytique de l'établissement et que la répartition des charges et des produits doit
se faire de manière homogène pour l'ensemble des recettes et dépenses et pour toutes les unités
fonctionnelles. Pour autant, l’établissement n’a pas produit les éléments de comptabilité
analytique correspondants et ne s’est pas non plus livré à un contre-chiffrage des évaluations
de la chambre.
4
LA FIABILITE ET LA CERTIFICATION DES COMPTES
Le CHRU de Besançon est doté d’un budget principal (H) et de trois budgets annexes
rattachés : le budget de la DNA (A0), le budget de l’école de formations paramédicales (C0) et
le budget du centre de ressources régional autisme (P0).
Par arrêté du 23 décembre 2013 du ministère des finances et des comptes publics et du
ministère des affaires sociales et de la santé, le centre hospitalier régional de Besançon fait
partie des établissements soumis à la certification de leurs comptes à compter de l’exercice
2014.
Bien que l’établissement soit soumis à une procédure de certification à compter de cet
exercice, la chambre a néanmoins procédé à une analyse de plusieurs points de la fiabilité des
comptes sur la période 2011 à 2016 ; dans une seconde phase, elle s’est penchée sur les
conséquences de la certification pour les exercices 2014 et 2016.
4.1
Une analyse qui, globalement, ne remet pas en cause la fiabilité des
comptes de l’établissement
L’analyse conduite par la chambre a porté sur les immobilisations corporelles et
incorporelles, les amortissements, les opérations de cessions d’actifs, les provisions, les
provisions réglementées, les provisions pour risques et charges, les restes à recouvrer sur
redevables et débiteurs divers, la comptabilisation des stocks, la comptabilisation des charges
à payer et le rattachement des charges à l’exercice. Aucune observation susceptible de remettre
en cause la sincérité des comptes n’est ressortie des analyses conduites.
Cette analyse a permis de mettre en évidence la bonne application générale des principes
et méthodes comptables et de conclure que la fiabilité des comptes du CHRU de Besançon n’est
pas mise en cause.
La chambre observe toutefois que, depuis le 20 avril 2012, date de la plus ancienne prise
en charge des titres par le comptable, 531 titres sont en attente par suite d’une absence
d’annulation par les services de l’ordonnateur. Le comptable a transmis une demande de
régularisation auprès de la direction du CHRU, le 25 octobre 2016.
L’action des établissements de santé pour le paiement des prestations de l’assurance
maladie se prescrit en effet par un an à compter de la date de la fin du séjour hospitalier, en
référence à l’article L. 162-25 du code de la sécurité sociale.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
39/135
Bien que la Caisse d’assurance maladie ait donné son accord pour la prise en charge des
frais de soins, l’avis de prise en charge ne suspend pas le délai de prescription d’un an de l’action
en recouvrement, dont le point de départ est la date de sortie d’hospitalisation du patient. De
nombreux titres de recettes sont émis au-delà du délai d’un an pour diverses raisons (par
exemple l’attente d’une nouvelle réglementation budgétaire concernant les patients étrangers).
Mais la plupart des titres concernent des conventions internationales, la CMUC, l'aide
médicale d’État ou des soins urgents. Dans ces conditions, le comptable ne dispose d'aucun
moyen de poursuites à l'encontre de la caisse, qui pourrait, le cas échéant, opposer la
prescription d'assiette des titres concernés.
Compte tenu de cette analyse, l’instauration d’une prescription raccourcie pour les titres
provoque des difficultés de recouvrement au comptable. Au regard de cette situation, ces titres
prescrits ne relèvent pas de l'admission en non-valeur et ils apparaissent en restes à recouvrer
dans la comptabilité de l’hôpital. Pour le CHRU de Besançon, ils s’élèvent à 118 519,21
€
.
Parmi ces restes à recouvrer, à eux seuls trois titres constituent 43 % de ce montant, soit
50 730,80
€
.
La chambre invite donc l’établissement à travailler à régulariser, dans les meilleurs
délais, les titres encore en attente émis par l’hôpital à l'encontre de l'Assurance maladie.
4.2
Une certification des comptes, sans réserve mais avec des observations,
pour les exercices 2014 à 2016
La certification des comptes de l’exercice 2014
Dans son rapport du 15 juin 2015, le commissaire aux comptes a estimé que les comptes
annuels de l’établissement pour l’exercice 2014 sont réguliers et sincères et donnent une image
fidèle du résultat des opérations de l’exercice écoulé ainsi que de la situation financière et du
patrimoine du CHRU.
Il a toutefois attiré l’attention de l’établissement sur plusieurs points. En particulier,
alors que la durée d’amortissement des travaux réalisés dans le bâtiment MEMC mis en service
le 1
er
janvier 2013 a été ramenée de 50 ans à 20 ans et qu’une nouvelle fiche d'immobilisation
a été créée à cet effet en tenant compte des amortissements antérieurs déjà pratiqués, le
commissaire aux comptes signale que la création de cette fiche d'immobilisation n'a donné lieu
à l'enregistrement d'aucune écriture de correction.
En ce qui concerne le suivi des provisions, le commissaire observe que le CHRU a
effectué le suivi, au cours de l’exercice 2014, de la provision pour renouvellement des
immobilisations dont le montant s’élève à 45 617 157
€
à la clôture de l’exercice, qu’une
provision pour compte épargne temps apparaît pour 12 325 536
€
à la clôture de l’exercice et
que le CHRU a également fait le suivi, au cours de l’exercice 2014, de la provision pour
désamiantage dont le montant s’élève à 7 277 118
€
à la clôture de l’exercice pour l’ensemble
des sites.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
40/135
Le commissaire aux comptes relève toutefois que des points demeurent à améliorer
portant sur le cycle des recettes et sur celui du personnel ; les procédures internes de
l’établissement devront intégrer des listes de contrôle des tâches à effectuer, des doubles
contrôles sur des événements particuliers, la formalisation des contrôles opérés ou encore une
meilleure identification des acteurs chargés du contrôle.
Le commissaire aux comptes observe que les durées d’amortissement sont globalement
cohérentes (durées d’amortissement de certains bâtiments plus longues que prévues dans la
M21 du fait des caractéristiques des bâtiments très anciens et de la durée d’utilisation
constatée).
La certification des comptes de l’exercice 2015
S’agissant de l’exercice 2015, le commissaire aux comptes a certifié à nouveau sans
réserve les comptes de l’hôpital, en apportant des précisions et des observations. Il remarque
ainsi que le CHRU a, en 2015, payé 546 000
€
pour 102 dossiers CNRACL mais que
l’établissement n’étant pas en mesure d’isoler la part des validations des années d’étude, aucune
provision n’est constatée à ce titre dans les comptes au 31 décembre 2015. De plus, il est
impossible au CHRU de chiffrer le coût des validations de service qui restent à payer ; en effet,
environ 500 dossiers sont en attente de chiffrage à la CNRACL, seule en capacité d'effectuer
ce calcul.
Dans le cadre de son appréciation des principes comptables suivis par l’établissement,
le commissaire aux comptes s’est assuré du suivi effectué au cours de l’exercice 2015 de la
provision pour renouvellement des immobilisations dont le montant s’élève à 38 618 857
€
à la
clôture de l’exercice et a relevé qu’une provision pour compte épargne temps apparaît pour
12 319 656
€
à la clôture de l’exercice.
La certification des comptes de l’exercice 2016
Les comptes de l’exercice 2016 ont été à nouveau certifiés par un rapport du
commissaire aux comptes du 14 juin 2017. Celui-ci n’a émis aucune réserve, mais a assorti ses
conclusions de plusieurs observations. En particulier, il remarque qu’à compter de 2016,
l'établissement a reconstitué la provision des charges CNRACL, relative à la validation des
années d'études ; la correction en situation nette ainsi apportée s'élève à 2,18 M
€
.
Il relève également que le CHRU a constitué, au cours de l'exercice 2016, une provision
pour risque sur litige suite à la décision du tribunal administratif de Besançon du 19 juillet 2016
d’accorder au CHRU une indemnité de 5 275 352
€
, afin de tenir compte du risque de devoir
reverser cette somme.
Lors de sa présentation devant le conseil de surveillance du 29 juin 2017, le commissaire
aux comptes a aussi formulé plusieurs recommandations notamment celles de formaliser les
contrôles décrits dans les procédures, de mettre en place le dossier médical informatisé, de
limiter les ressaisies de données sociales manuelles, de prendre en compte les stocks déportés
dans les services et de mettre en place un indicateur synthétique des résultats de contrôle par la
Trésorerie.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
41/135
5
L’ANALYSE DE LA SITUATION FINANCIERE
5.1
Un déficit cumulé de plus de 17 M
€
en fin d’exercice 2016
Les charges du CHRU de Besançon, tous budgets confondus, progressent, facialement,
de 17 % entre 2011 et 2016 et, durant cette même période, les produits augmentent également
dans les mêmes proportions.
Les charges du titre 1 (charges de personnel) augmentent de 15 % entre 2011 et 2016 ;
sur la période, elles représentent 57 % du montant total des charges de l’établissement. Les
charges du titre 2 (charges à caractère médical) progressent quant à elles de 29 % et constituent,
sur la période 2011 à 2016, 25 % du total des charges. Les charges du titre 4 (charges
d'amortissement, provisions et financements exceptionnels) varient, autour d’une moyenne de
48,26 M
€
dans une fourchette comprise entre 41,58 M
€
(- 14 % par rapport à la moyenne -
exercice 2012) et 54,14 M
€
(+ 12 % par rapport à la moyenne - exercice 2011).
Entre 2011 et 2016, les produits versés par l’Assurance maladie, qui représentent à eux
seuls 77 % du total des produits sur la période, augmentent de 15 %, soit moins que la
progression moyenne des charges. Corrélativement, les autres produits de l’établissement
augmentent de 25 % entre 2011 et 2016.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
42/135
Évolution des charges et des produits par titres – Budget général
En milliers d'
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Évolution
CHARGES
Titre 1-Charges de personnel
256 598
266 037
272 788
281 157
288 824
295 902
15 %
Variation annuelle
4 %
3 %
3 %
3 %
2 %
Titre 2- Charges à caractère médical
106 509
113 068
112 079
133 039
132 285
137 328
29 %
Variation annuelle
6 %
-1 %
19 %
-1 %
4 %
Titre 3- Charges à caractère hôtelier
et général
31 806
38 032
37 651
38 334
39 151
39 919
26 %
Variation annuelle
20 %
-1 %
2 %
2 %
2 %
Titre 4- Charges d'amortissement,
provisions et financements
exceptionnels
54 144
41 576
52 122
43 688
44 050
53 962
0 %
Variation annuelle
-23 %
25 %
-16 %
1 %
23 %
Total des charges
449 056
458 712
474 641
496 218
504 311
527 111
17 %
Variation annuelle
2 %
3 %
5 %
2 %
5 %
PRODUITS
Titre 1 -Produits versés par
l'assurance maladie ou de la
tarification
357 094
358 682
363 215
358 539
392 753
411 892
15 %
Variation annuelle
0 %
1 %
-1 %
10 %
5 %
Titre 2 - Autres produits de l'activité
44 020
42 509
47 754
46 008
40 440
40 331
-8 %
Variation annuelle
-3 %
12 %
-4 %
-12 %
0 %
Titre 3 - Autres produits
47 472
57 304
64 172
91 337
67 395
74 178
56 %
Variation annuelle
21 %
12 %
42 %
-26 %
10 %
Total des produits
448 586
458 494
475 141
495 884
500 589
526 401
17 %
Variation annuelle
2 %
4 %
4 %
1 %
5 %
RESULTATS
-470
-218
500
-334
-3 722
-761
Source : comptes financiers
Cette augmentation proportionnée des charges et des produits ne permet pas à
l’établissement de sortir d’une situation pratiquement constamment déficitaire : entre 2011 et
2016, seul l’exercice 2013 est excédentaire. En 2015, le déficit du CHRU a atteint 3,72 M
€
.
Toutefois, le déficit cumulé se résorbe légèrement sur la période, passant de 18,55 M
€
en 2011
à 17,45 M
€
en 2016. La chambre observe en outre que le déficit le plus important, celui de
l’exercice 2015, ne représente que 0,75 % des produits de l’établissement
12
.
12
Il est rappelé qu’un CHU/CHR est déclaré en difficulté financière au sens de la circulaire
DHOS/F2/CNAMTS/2009/295 du 23 septembre 2009 dès lors que le déficit dépasse la barre des 2 % du total des
produits de l’établissement.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
43/135
Évolution des charges et des produits par titres – Budget général
En milliers
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Résultat net comptable de
l’exercice
-470
-218
500
-334
-3 722
-761
en % du total
des produits
-0,11 %
-0,05 %
0,11 %
-0,07 %
-0,75 %
-0,15 %
Résultat net comptable
du budget principal
-933
-457
-230
-897
-3 885
-693
en % du total des produits
du budget H
-0,21 %
-0,10 %
-0,05 %
-0,19 %
-0,80 %
-0,13 %
Résultat net comptable
du budget C
222
83
72
273
159
-71
Résultat net comptable
des budgets L, M, N, P
237
156
146
121
20
-9
Résultat net comptable
du budget A
3
1
511
168
-15
12
Report à nouveau des
exercices antérieurs
-18 078
-18 406
-18 707
-18 760
-11 399
-16 758
Résultat cumulé
-18 549
-18 623
-18 207
-19 095
-15 121
-17 451
Source : comptes financiers – Retraitement CRC
La chambre constate aussi que, sur la période en examen, le budget H a toujours été
déficitaire alors que les budgets C (IFSI) et P (centre régional autisme) sont excédentaires pour
tous les exercices 2011 à 2015 ; le budget A, quant à lui, a été excédentaire pour les exercices
2011 à 2014.
5.2
L’évolution des produits du CHRU de Besançon
Des produits de l’activité hospitalière qui augmentent de plus de 30 M
€
en
six ans
Entre 2011 et 2016, les produits de l’activité hospitalière augmentent de 30,19 M
€
, ce
qui représente une évolution globale de 8 % pour une variation moyenne annuelle de 1,42 %.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
44/135
Évolution des produits de l’activité hospitalière – Budget H
En milliers
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2016/
2011
VMA
Produits de la tarification à l'activité (a)
244 307
251 714
259 704
255 488
264 471
271 062
11%
1,75 %
Dont produits de la tarification des séjours
215 237
221 388
226 906
221 095
228 857
235 260
9 %
1,49 %
Dont produits des médicaments et
dispositifs médicaux facturés en sus
29 070
30 326
32 798
34 393
35 613
35 802
23 %
3,53 %
Produits forfaitaires (b)
88 774
75 411
71 838
74 361
83 414
93 667
6 %
0,90 %
Dont forfait urgences, prélèvements et
transplantations
4 822
4 838
4 865
5 002
5 218
5 293
10 %
1,56 %
Dont missions d'intérêt général et aide à la
contractualisation (MIGAC)
76 268
62 813
57 906
59 027
67 308
78 037
2 %
0,38 %
Dont dotations annuelles de financement
(DAF)
7 684
7 760
9 067
10 332
10 889
10 338
35 %
5,07 %
Produits de l'hospitalisation (a+b=c)
333 081
327 125
331 542
329 849
347 885
364 729
10 %
1,52 %
Produits faisant l'objet d'une
tarification spécifique (d)
23 231
22 198
23 496
24 056
24 601
27 196
17 %
2,66 %
Dont consultations externes
18 137
16 792
18 242
18 228
18 523
20 126
11 %
1,75 %
Dont forfait accueil et traitement des
urgences
1 012
1 001
1 142
1 156
1 074
1 041
3 %
0,48 %
Dont autres forfaits
4 082
4 405
4 112
4 672
5 004
6 029
48 %
6,72 %
Produits à la charge de l'assurance
maladie (c+d=e)
356 312
349 323
355 038
353 905
372 486
391 925
10 %
1,60 %
Produits de l'activité non pris en
charge par l'Assurance maladie (f)
38 331
36 860
41 224
39 801
34 400
32 909
-14 % -2,51 %
Dont produits à la charge des patients et
complémentaires santé
33 460
32 332
35 894
32 687
29 076
27 431
-18 % -3,26 %
Dont produits sur patients étrangers et
autres établissements
4 870
4 528
5 330
7 114
5 324
5 479
12 %
1,98 %
Produits de l'activité hospitalière (e+f)
394 643
386 183
396 263
393 706
406 886
424 835
8 %
1,24 %
Source : comptes financiers – Retraitement CRC
Les produits de l’hospitalisation progressent à eux seuls de 31,65 M
€
entre 2011 et
2016. Les produits de la tarification à l’activité augmentent de 26,76 M
€
; ils représentent 64 %
du total des produits de l’activité hospitalière sur la période. Parmi eux, les produits de la
tarification des séjours, qui constituent 56 % du total des produits de l’activité hospitalière,
progressent de 11 %.
Les produits des médicaments et dispositifs médicaux facturés en sus, qui constituent
l’autre part des produits de la tarification à l’activité, progressent plus sensiblement, de 23 %
sur la période, mais ne représentent que 8 % du total des produits de l’activité hospitalière.
Au sein des produits forfaitaires, qui par définition ne sont pas liés directement au
volume d’activité, les dotations de l’ARS pour les missions d'intérêt général et les aides à la
contractualisation (MIGAC) progressent relativement faiblement (+ 2 %) ; l’augmentation de
la dotation annuelle de fonctionnement, également versée par l’ARS, demeure également
modérée (+ 2,65 M
€
entre 2011 et 2016).
Le produit des consultations externes, qui sur la période représente 5 % du montant total
des produits de l’activité hospitalière, augmente de près de de 1,99 M
€
(+ 11 %) entre 2011 et
2016.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
45/135
En ce qui concerne les produits de l’activité non pris en charge par l’Assurance maladie,
les produits à la charge des patients et ceux venant des complémentaires santé diminuent de
18 % entre 2011 et 2016, ce qui constitue un manque à gagner pour l’établissement de 6,03 M
€
;
la progression de 12 % des produits sur patients étrangers et en provenance d’autres
établissements n’apporte que 0,6 M
€
de recettes supplémentaires, ce qui entraine une
diminution sensible des produits de l'activité non pris en charge par l'Assurance maladie. La
progression des produits relatifs aux patients étrangers a été de 46 % entre 2011 et 2014 ; depuis
cet exercice, ce type de recettes est en baisse de 1,63 M
€
du fait d’une réforme de la prise en
charge des travailleurs frontaliers intervenue en 2014
13
.
Toutefois, le CHRU estime pour sa part que la perte moyenne annuelle nette pour
l’établissement, en ce qui concerne les patients étrangers, a été de 3,2 M
€
et qu’elle représente
0,65 % des recettes de l’hôpital. Le CHRU a toutefois bénéficié, en 2015, d’une aide
exceptionnelle de 1,27 M
€
destinée à pallier la baisse de recettes correspondantes.
Des subventions au titre du fonds d’intervention régional qui progressent
fortement
Les
subventions
d’exploitation
versées
en
contrepartie
d’activités
couvrent
exclusivement les aides versées au titre du fonds d’intervention régional (FIR). Entre 2012 et
2016, le montant des subventions reçues au titre du FIR a augmenté de plus de 11 M
€
. Cette
forte augmentation s’explique par le fait que le fonds a été créé à compter du 1
er
mars 2012 et
qu’il ne comprenait, à cette date, que trois mesures pour un total de 5,58 M
€
. Dès 2013, de
nombreuses mesures financées en MIG (transfert Saint-Jacques, cancérologie, régionalisation
urgences, SDIS...) ont été intégrées au FIR ; ce qui explique la forte variation observée entre
2012 et 2013.
Le FIR représente, en 2016, 2 % des produits d’exploitation du centre hospitalier mais
il doit être pris en compte dans la constitution de la valeur ajoutée de l’établissement. Pour
l’exercice 2016, le FIR représente 4 % des produits d’exploitation de l’établissement.
Le total des dotations de l’ARS, au titre des MIG, AC et FIR, représente 23 % du titre 1
et 18 % du total des produits de l’exercice 2016.
13
Réforme qui a supprimé, à compter du 1
er
juin 2014 le régime privé d’assurance maladie auquel plus
de 90 % des frontaliers en activité étaient affiliés.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
46/135
Évolution des subventions d’exploitation versées en contrepartie d’activité
Budget H et budget C
En milliers euros
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Subventions d’exploitation versées en
contrepartie d'activités au budget H
806
6 537
14 266
15 985
18 153
18 237
Dont fonds d'intervention régionale (FIR)
0
5 581
13 291
14 989
17 186
17 237
En % des produits d'exploitation
1 %
3 %
3 %
4 %
4 %
Dont subvention de fonctionnement
médecine légale
806
955
975
996
967
1 000
Subventions d'exploitation versées par
Conseil régional en contrepartie
d'activités au budget C
4 860
4 844
5 127
5 209
5 245
5 189
Subventions d'exploitation consolidées
versées en contrepartie d'activités
5 666
11 381
19 394
21 193
23 399
23 425
En
% des produits d'exploitation
1 %
3 %
4 %
5 %
5 %
5 %
Source : comptes financiers – Retraitement CRC
Les produits annexes
L’augmentation des produits annexes apporte 2,38 M
€
de recettes supplémentaires à
l’établissement en six ans ; les produits tirés de la facturation des chambres particulières, s’ils
diminuent légèrement entre 2015 et 2016, génèrent toutefois 1,04 M
€
de recettes
supplémentaires entre 2011 et 2016.
Évolution des produits annexes – Budget H
En milliers
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2016/
2011
Produits annexes du budget H
8 978
8 910
10 546
11 415
11 447
11 355
26 %
En % des produits d'exploitation
2,11 %
2,11 %
2,39 %
2,51 %
2,47 %
2,36 %
12 %
dont majoration chambre particulière
3 706
3 519
4 625
5 136
5 119
4 744
28 %
dont mise à disposition de personnel
2 898
2 951
3 214
3 515
3 464
3 770
30 %
Source : comptes financiers – Retraitement CRC
Les produits exceptionnels
Les produits exceptionnels ont fortement augmenté entre 2011 et 2016 puisqu’ils sont
passés de 4,5 M
€
à 22,78 M
€
sur la période. Cette progression doit beaucoup à des reprises sur
provisions réglementées qui ont été particulièrement importantes pour les trois derniers
exercices de la période sous revue.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
47/135
Évolution des produits exceptionnels – Budget H
En milliers d'
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Produits exceptionnels sur opérations de
gestion
327
418
135
80
128
225
Produits sur exercices antérieurs
3 602
11 299
11 391
7 908
6 118
5 678
Mandats annulés sur exercices
antérieurs
1
3
0
0
0
13
Produits de cessions d'éléments d'actif
179
70
756
215
394
46
Quote-part des subventions
d'investissement virée au résultat de
l'exercice
267
294
526
592
949
947
Autres produits exceptionnels
0
134
146
83
0
2
Reprises sur provisions réglementées -
Produits exceptionnels
120
116
1 005
7 432
6 998
10 340
Transferts de charges
0
0
0
0
0
0
TOTAL Produits exceptionnels
4 495
12 334
13 959
16 311
14 588
22 781
Source : TBFEPS
Les produits sur exercices antérieurs, qui ont atteint plus de 11 M
€
en 2012, ont ensuite
diminué de manière constante à compter de 2014, signe d’une meilleure adéquation de la
comptabilisation des recettes de l’établissement avec l’annualité budgétaire.
5.3
L’évolution des charges du CHRU de Besançon
Des charges de personnel qui progressent un peu plus fortement que la
moyenne nationale
Les dépenses de personnel augmentent de 39,22 M
€
entre 2011 et 2016, soit une
progression de 15 % ; ce qui représente une variation moyenne annuelle de 2,4 %. Cette
progression est un peu plus importante que celle observée pour l’ensemble des établissements
publics de santé au plan national. Toutefois, cette évolution doit être appréciée au regard de
l'engagement du CHRU dans des coopérations avec les établissements de son territoire et
compte tenu également de son rôle de centre de lutte contre le cancer qui le conduit à supporter
la charge des personnels médicaux sans en toucher la totalité des produits. Le nombre total de
praticiens mis à disposition dans le cadre des coopérations est de l'ordre de 42 ETP.
L’évolution du nombre de RSA en hospitalisation complète et en ambulatoire pour le
secteur MCO, même si ce chiffre ne couvre pas la totalité du périmètre de l’établissement,
traduit cependant globalement l’évolution de l’activité du CHRU sur la période. La chambre
observe qu’entre 2011 et 2016 il a progressé de 16 %, soit dans des proportions proches de
l’augmentation des charges de personnel.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
48/135
Évolution des charges de personnel – Budget consolidé
En milliers
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2016/
2011
Personnel titulaire et stagiaire
110 085
113 351
114 581
116 772
119 265
120 835
9,8 %
+ Personnel en CDI
1 752
1 841
2 193
2 182
2 354
2 977
69,9 %
+ Personnel en CDD
11 157
11 902
12 209
13 421
13 648
13 518
21,2 %
+ Contrats aidés et apprentis
556
504
507
519
521
467
-16,2 %
- Atténuations de charges
47
51
57
105
61
44
-6,6 %
= Rémunérations du personnel
non médical (a)
123 503
127 546
129 433
132 789
135 727
137 751
11,5 %
en % des rémunérations totales
72,60 %
72,16 %
71,83 %
72,10 %
71,61 %
71,08 %
Praticiens hospitaliers
22 245
23 217
23 972
23 716
23 936
26 622
19,7 %
+ Praticiens hospitaliers
contractuels
5 182
5 451
5 203
5 310
5 830
6 815
31,5 %
+ Internes et étudiants
12 401
13 280
13 568
14 084
14 702
15 865
27,9 %
+ Autres rémunérations (y c.
permanence des soins et tps de
travail additionnel)
6 831
7 314
8 020
8 301
9 368
6 767
-0,9 %
- Atténuations de charges
43
53
10
24
20
20
-53,5 %
= Rémunérations du personnel
médical (b)
46 615
49 211
50 752
51 388
53 817
56 050
20,2 %
en % des rémunérations totales
27,40 %
27,84 %
28,17 %
27,90 %
28,39 %
28,92 %
Rémunérations du personnel
(a+b)
170 118
176 756
180 185
184 177
189 544
193 801
13,9 %
en % des produits courants
38,90 %
40,62 %
39,73 %
39,19 %
39,79 %
39,21 %
+ Charges sociales totales sur
personnel
60 400
62 500
65 291
67 988
70 358
72 243
19,6 %
+ Honoraires médecine libérale
et indemnités d'enseignement
107
104
120
116
120
132
23,6 %
+ Autres charges de personnel
938
804
717
707
755
746
-20,5 %
- Atténuations de charges
portabilité CET
0
0
6
8
0
44
+ Impôts et taxes liés au
personnel
23 926
24 909
25 433
26 627
26 365
27 409
14,6 %
dont taxe sur les salaires
15 186
15 889
16 259
17 220
16 990
17 804
17,2 %
= Charges de personnel
interne
255 489
265 074
271 739
279 607
287 143
294 286
15,2 %
+ Charges de personnel externe
744
647
587
1 083
1 221
1 166
56,7%
= Charges de personnel totales
consolidées
256 233
265 721
272 326
280 690
288 364
295 452
15,3 %
Source : comptes financiers – Retraitement CRC
La rémunération du personnel a globalement, tous budgets confondus, augmenté de
23,68 M
€
, soit une progression de 14 % se répartissant entre 14,25 M
€
pour le personnel non-
médical (+ 11,5 %) et 9,43 M
€
pour le personnel médical (+ 20,2 %).
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
49/135
Sur la période en examen, les charges de personnel représentent, selon les exercices,
entre 39 % et 40 % des produits courants.
La chambre observe que les dépenses de rémunération du personnel non médical en
contrat à durée déterminée (CDD) s’accroissent de 2,36 M
€
. Pour le personnel médical, les
rémunérations des internes et étudiants ont progressé de 28 %, soit une hausse de 3,46 M
€
alors
que la rémunération des praticiens hospitaliers augmente parallèlement de 20 %, soit une hausse
de 4,38 M
€
.
Une augmentation de 29 % des consommations intermédiaires
Les consommations intermédiaires, sur la période en examen, sont à 83 % constituées
des achats.
Évolution des consommations intermédiaires – Budget consolidé
En milliers
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2016/
2011
Achats (a)
105 781
111 954
111 864
131 797
129 479
133 838
26,5 %
Services extérieurs* (b)
11 850
13 513
13 675
15 709
15 707
16 658
40,6 %
Dont entretien et réparations à
caractère médical
3 980
4 723
4 616
5 126
5 790
5 608
40,9 %
Dont entretien et réparations à
caractère non médical
3 532
4 352
4 186
5 216
4 093
4 541
28,5 %
Dont primes d'assurance
2 795
2 723
2 985
3 198
2 212
2 236
-20,0 %
Dont autres locations
547
652
869
1 170
2 723
3 411
523,9 %
Autres services extérieurs (c)
7 552
11 367
9 887
9 407
10 630
11 063
46,5 %
Dont honoraires, frais d'actes et de
contentieux
209
505
583
1 227
1 536
1 939
828,2 %
Dont transports d'usagers
2 038
2 166
1 773
1 388
1 052
1 394
-31,6 %
Dont déplacements, missions,
réceptions
726
3 195
2 024
1 406
2 000
2 134
193,9 %
Dont frais postaux et de
télécommunications
1 106
1 064
980
1 004
1 112
1 158
4,7 %
Dont autres prestations à caractère
non médical (nettoyage réalisé à
l'extérieur par exemple)
2 184
2 997
2 832
2 761
3 414
2 875
31,6 %
Impôts & taxes, hors taxes sur
le personnel (d)
56
55
49
53
47
51
-9,7 %
Total consommations
intermédiaires (a+b+c+d)
125 240
136 889
135 475
156 966
155 863
161 610
29,0 %
en % des produits d'exploitation
29,49 %
32,43 %
30,74 %
34,46 %
33,62 %
33,54 %
Source : comptes financiers – Retraitement CRC
Les dépenses de services extérieurs augmentent de 41 % entre 2011 et 2016 du fait
notamment d’une hausse très sensible des dépenses d’entretien et de réparation de matériel
médical et non médical ainsi que des autres locations incluant notamment les dépenses liées au
fonctionnement de l’héliSMUR.
La chambre relève également une progression importante des frais d’honoraires, d’actes
et de contentieux entre 2011 et 2016 (+ 1,73 M
€
) due aux actions en cours concernant
l’établissement.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
50/135
Des charges exceptionnelles en forte baisse
Les dotations aux amortissements et provisions étaient de 17,99 M
€
en 2011 et ont
diminué jusqu’en 2014 pour devenir nulles en 2015 et 2016. Cette évolution s’explique par les
travaux effectués en début de période de contrôle avec les transferts sur le site de Minjoz, ainsi
que par une réduction progressive des investissements. Compte tenu de cette évolution, les
charges exceptionnelles diminuent en conséquence.
Évolution des charges exceptionnelles
En milliers d'
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Charges exceptionnelles sur opérations
de gestion
431
76
138
27
22
0
Charges sur exercices antérieurs
427
501
661
572
580
553
Titres annulés sur exercices antérieurs
3 015
4 296
3 053
3 962
3 404
2 902
Valeur comptable des éléments d'actif
cédés
167
119
410
355
206
222
Autres charges exceptionnelles
0
1
7
75
0
0
Dotations aux amortissements et
provisions - Charges exceptionnelles
17 986
10 914
4 271
152
0
0
Total Charges exceptionnelles
22 026
15 907
8 541
5 143
4 212
3 677
Source : comptes financiers – Retraitement CRC
La chambre relève qu’entre 2011 et 2016, les produits exceptionnels ont progressé de
18,29 M
€
alors que, sur la même période, les charges exceptionnelles ont baissé de 18,35 M
€
.
Cette double évolution s’explique essentiellement par les mouvements sur les dotations aux
amortissements et par les reprises de provisions ; la progression des reprises de provisions est
très majoritairement due aux provisions pour immobilisations qui ont été constituées pour les
aides reçues par le CHU et reprises ensuite, comme demandé par la comptabilité publique, au
rythme des surcoûts d'amortissements et frais financiers. Cette évolution s’est alors traduite par
une balance positive pour le CHRU de 36,64 M
€
, ce qui n’a pas été sans conséquence sur le
déficit cumulé de l’établissement qui, sans cela, aurait été beaucoup plus important.
5.4
Une marge brute d’exploitation qui affiche une forte tendance à la
baisse malgré une progression sensible de la valeur ajoutée de
l’établissement
La valeur ajoutée globale du CHRU de Besançon augmente de près de 20 M
€
, ce qui
représente une progression de 7 % sur la période en examen, passant de 292,89 M
€
à
312,52 M
€
; à elle seule, la valeur ajoutée dégagée par le budget principal (budget H)
représente, en 2016, 98 % de la valeur ajoutée totale de l’établissement.
La marge brute d’exploitation diminue en revanche sur la période de 45 %, passant ainsi
de 48,45 M
€
en 2011 à 26,67 M
€
en 2016. La marge brute d’exploitation du budget H diminue
dans des proportions équivalentes.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
51/135
Cette évolution est essentiellement due à la progression de 39,22 M
€
des charges de
personnel entre 2011 et 2016 qui absorbent complètement l’augmentation de la valeur ajoutée
qui n’est que de 19,63 M
€
sur la période considérée. Cette augmentation des charges de
personnel s’explique en partie par les surcoûts correspondant aux revalorisations des catégories
B et C, ISGS et cadres de santé, sages-femmes et cadres, PPCR et par la progression du point
d'indice.
L’établissement a précisé que cette forte diminution de la marge brute trouve également
son explication dans l’évolution défavorable de la grille tarifaire, dans une moindre
compensation de la part des crédits de l’assurance maladie gelés au titre du « coefficient
prudentiel » et dans l’impact du changement de régime des travailleurs frontaliers. Le CHRU a
aussi indiqué que, pour le calcul du taux de marge brute, sont pris en compte des éléments sur
lesquels la marge de l’établissement est quasiment nulle comme les rétrocessions de
médicaments, voire déficitaire pour les MIGAC et le FIR ; il estime qu’en neutralisant ces
produits l'impact sur le taux de marge est en moyenne de 1,5 point. La chambre rappelle
toutefois que ces contraintes ont touché l’ensemble des établissements publics de santé.
Cette évolution n’est cependant pas linéaire : la marge brute a baissé de 51 % entre 2011
et 2012, puis augmenté de 57 % entre 2012 et 2013 pour diminuer ensuite de 29 % jusqu’en
2016.
Le ratio de la marge brute d’exploitation rapportée aux produits courants se détériore
fortement, passant de 11 % en 2011 à 4,5 % seulement en 2016. Il est inférieur au taux de 8 %
couramment admis par l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et l'Inspection
générale des finances comme devant être atteint pour qu’un établissement public de santé puisse
financer ses investissements sans risque pour sa situation financière.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
52/135
Évolution des soldes intermédiaires de gestion – Budget consolidé
En milliers
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2016
/2011
Produits de l'activité (a)
395 424
386 869
396 958
394 399
407 581
425 525
7,6 %
Produits annexes (b)
9 062
8 983
10 660
11 599
11 651
11 672
28,8 %
Prestations services, tvx, études, divers
(c)
1 047
1 010
1 014
1 025
1 023
1 007
-3,9 %
Ventes de marchandises (d)
13 545
13 874
12 636
27 275
19 940
20 250
49,5 %
= Chiffre d'affaires (a+b+c+d+e)
424 744
422 117
440 662
455 491
463 595
481 880
13,5 %
- Sous-traitance médicale et médico-
sociale
6 614
7 328
7 183
7 285
7 002
7 745
17,1 %
= Production propre
418 131
414 789
433 480
448 206
456 592
474 134
13,4 %
- Achats
105 781
111 954
111 864
131 797
129 479
133 838
26,5 %
- Services extérieurs
11 850
13 513
13 675
15 709
15 707
16 658
40,6 %
- Autres services extérieurs
7 552
11 367
9 887
9 407
10 630
11 063
46,5 %
- Impôts et taxes (hors taxes sur
personnel)
56
55
49
53
47
51
-9,7 %
= Valeur ajoutée
292 890
277 900
298 005
291 239
300 729
312 524
6,7 %
Dont valeur ajoutée budget H
287 181
272 385
292 183
285 156
294 685
306 368
6,7 %
+ Autres subventions
6 937
7 487
6 991
8 022
5 809
5 234
-24,6 %
- Charges totales de personnel*
256 233
265 721
272 326
280 690
288 364
295 452
15,3 %
+ Remboursement de frais entre budgets
547
507
553
519
545
499
-8,6 %
= Résultat économique brut
44 142
20 174
33 223
19 090
18 720
22 805
-48,3 %
+ Autres produits de gestion
5 534
5 220
5 558
6 086
6 614
6 717
21,4 %
- Autres charges de gestion
1 229
1 441
1 520
1 731
3 229
2 850
131,9 %
= Marge brute d'exploitation
48 447
23 953
37 261
23 445
22 105
26 672
-44,9 %
en
% des produits courants de
fonctionnement
11,08 %
5,52 %
8,21 %
4,95 %
4,64 %
5,46 %
-50,7 %
Dont marge brute d'ex. budget H
47 703
23 613
36 644
22 881
21 728
26 555
-44,3 %
en
% des produits courants de
fonctionnement du budget H
11,08 %
5,25 %
7,89 %
3,74 %
3,20 %
5,17 %
- Frais financiers nets réels
6 858
7 194
8 044
8 280
8 379
7 967
16,2 %
+ Produits exceptionnels réels (hors
cessions)
3 930
11 854
11 672
8 071
6 247
11 449 191,3 %
- Charges exceptionnelles réelles
3 873
4 874
3 860
4 636
4 006
3 455
-10,8 %
= Capacité d'autofinancement brute
41 646
23 739
37 029
18 600
15 966
26 699
-35,9 %
en
% du total des produits
9,39 %
5,24 %
7,88 %
3,79 %
3,23 %
5,12 %
Dont CAF brute du budget H
41 027
23 403
36 428
18 048
15 627
26 580
-35,2 %
en
% du total des produits du budget H
9,40 %
5,25 %
7,89 %
3,74 %
3,20 %
5,17 %
Source : comptes financiers – Retraitement CRC
Ces évolutions se traduisent dans la capacité d’autofinancement brute qui diminue de
14,45 M
€
, soit une baisse de 36 % entre 2011 et 2016, malgré l’augmentation des produits
exceptionnels.
En 2016, la capacité d’autofinancement du budget H représente 5,17 % du total des
produits courants de ce même budget
14
.
14
Il est rappelé qu’une CAF brute représentant moins de 2 % des produits totaux de l’établissement fait
partie des critères susceptibles de déclencher la mise en
œ
uvre d’un plan de redressement.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
53/135
Évolution du taux de CAF entre 2013 et 2016
2013
2014
2015
2016
Taux de CAF
8,0 %
3,9 %
3,3 %
5,3 %
Source : TBFEPS
Le taux de CAF, (capacité d’autofinancement rapportée aux produits d’exploitation)
diminue sur les quatre dernières années en revue, passant de 8 % à 5,3 % ; à titre de
comparaison, en 2016, le taux de CAF médian pour l’ensemble des CHU de France est de
4,6 % ; celui du CHRU de Besançon, avec une valeur de 5,3 %, se situerait dès lors au-dessus
de cette moyenne.
Évolution de la capacité d’autofinancement nette – Budget consolidé
En milliers
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Capacité d'autofinancement brute
41 646
23 739
37 029
18 600
15 966
26 699
- Annuité en capital de la dette
10 811
10 995
11 703
17 673
17 974
28 133
Annuité en capital corrigée des
renégociations de dette et des
mouvements d’ordre
10 811
10 995
11 703
15 673
13 557
18 133
= Capacité d'autofinancement
nette (a)
30 834
12 744
25 326
2 928
2 409
8 566
en % du produit total
7,26 %
3,02 %
5,75 %
0,6 %
0,5 %
1,8 %
Source : comptes financiers – Retraitement C2RC
Corrigée des renégociations de dette et des mouvements d’ordre, la capacité nette
d’autofinancement, bien que très faible à partir de 2014, demeure toutefois toujours positive ;
la capacité d’autofinancement brute est donc toujours suffisante pour couvrir la totalité du
remboursement de l’annuité de la dette en capital.
5.5
Une situation bilancielle qui révèle une augmentation de 35 % des actifs
de l’établissement, qui traduit un niveau d’investissements élevé durant
toute la période, mais qui fait apparaître une augmentation sensible de
l’endettement
Les immobilisations corporelles du CHRU ont été pratiquement multipliées par trois sur
la période en examen, passant de 136,72 M
€
en 2011 à 444,05 M
€
en 2016. Cette progression
de plus de 270 M
€
est essentiellement due à une augmentation de 261 M
€
des constructions et
aménagements. Entre 2011 et 2012, la valeur de l’actif correspondant est passée de 87,32 M
€
à 248,40 M
€
du fait de la livraison des travaux effectués sur le site Minjoz et du déménagement
d’une part importante des services dans les nouveaux bâtiments. Entre 2015 et 2016, la valeur
inscrite au bilan pour les bâtiments et agencements progresse à nouveau fortement, passant de
230 M
€
à 348 M
€
(+ 51 %).
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
54/135
L’actif immobilisé du CHRU de Besançon passe de ce fait de 304,57 M
€
en 2011 à
411,29 M
€
en 2016, ce qui représente une progression de 35 %.
Parallèlement, les fonds propres de l’établissement progressent de 33 M
€
sur la période
en examen du fait, en très grande partie, d’une augmentation importante des apports.
Entre 2011 et 2016, le CHRU a bénéficié pour 22,65 M
€
de subventions
d’investissement. Les provisions sur les comptes épargne temps augmentent de 19 % entre 2011
et 2016 ; elles représentent un peu plus de dix millions d’euros en 2016. Parallèlement, les
provisions pour renouvellement des immobilisations diminuent de 14 M
€
.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
55/135
Évolution de la situation bilancielle du CHRU de Besançon
En milliers
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2016/
2011
Apports
54 700
55 182
56 271
70 838
83 411
84 869
55,2 %
+ Réserves
18 997
19 120
19 203
20 369
20 673
20 713
9,0 %
+ Report à nouveau
-18 078
-18 406
-18 707
-18 760
-11 399
-16 758
-7,3 %
+ Résultat de l'exercice
-470
-218
500
-334
-3 722
-761
61,9 %
= Fonds propres
55 148
55 678
57 267
72 112
88 963
88 063
59,7 %
+ Subventions d'inv. et droits de
l'affectant
937
1 976
10 194
1 889
4 094
3 563 280,2 %
+ Provisions réglementées
51 171
66 624
64 889
57 943
50 939
38 304
-25,1 %
Dont provisions pour
renouvellement des
immobilisations
42 395
57 746
52 898
45 617
38 619
28 279
-33,3 %
Dont provisions sur compte
épargne temps
8 430
8 878
11 992
12 326
12 320
10 025
18,9 %
= Fonds propres élargis
107 256
124 277
132 350
131 943
143 995
129 930
21,1 %
+ Dettes financières
226 526
256 343
282 367
287 208
322 245
314 124
38,7 %
= Ressources stables (a)
333 782
380 621
414 718
419 151
466 240
444 054
33,0 %
Immobilisations incorporelles (i)
5 398
4 058
2 828
2 372
2 602
2 248
-58,4 %
Immobilisations corporelles (i)
136 721
306 576
304 540
299 287
292 061
407 098 197,8 %
Dont terrains
2 698
2 904
2 780
2 690
2 601
2 556
-5,2 %
Dont constructions et
agencements
87 323
248 402
242 150
238 349
230 081
348 300 298,9 %
Dont installations techniques,
matériel et outillages
39 618
45 936
50 501
49 357
50 326
47 975
21,1 %
Dont autres immobilisations
corporelles
7 083
9 334
9 109
8 890
9 053
8 266
16,7 %
Immobilisations en cours (iii)
162 274
35 537
69 731
100 489
125 806
1 496
-99,1 %
Immobilisations d'exploitation
(i+ii+iii)
304 394
346 171
377 099
402 147
420 468
410 842
35,0 %
+ Immobilisations financières
109
235
335
427
429
421 285,9 %
+ Charges à répartir
64
57
49
42
35
27
-57,3 %
=
Actif immobilisé (b)
304 567
346 462
377 483
402 616
420 932
411 290
35,0 %
Fonds de roulement (a-b=c)
29 215
34 158
37 235
16 535
45 308
32 764
12,1 %
Besoin en fonds de roulement de
gestion
50 924
53 544
71 809
56 129
71 260
67 954
33,4 %
+ Autres créances et dettes
-19 111
-21 267
-18 954
-17 564
-19 720
-19 183
0,4 %
- Provisions pour risques et
charges
15 738
7 088
14 335
12 613
5 142
14 984
-4,8 %
- ICNE
964
1 063
1 292
1 218
1 351
1 415
46,8 %
= Besoin en fonds de roulement
net global (d)
15 111
24 126
37 227
24 735
45 048
32 372 114,2 %
Trésorerie nette (c-d)
14 104
10 032
8
-8 200
261
392
-97,2 %
en nb de jours de charges
courantes
13
9
0
-7
0
0
Source : comptes financiers – Retraitement CRC
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
56/135
Les dettes financières de l’établissement augmentent de 88 M
€
, soit une progression de
39 % entre 2011 et 2016. Cette augmentation est essentiellement due à l’augmentation du
niveau des emprunts contractés par l’établissement auprès des banques ou du Trésor public dont
le montant atteint 294 M
€
à la fin de l’année 2016. Une partie de la dette du CHRU est en outre
constituée, pour 20 M
€
, d’emprunts obligataires dont neuf millions d’euros de prêts
remboursables
in fine
; cinq millions d’euros ont été contractés au cours de l’exercice 2013.
15 M
€
de ces obligations ont été souscrits par l’intermédiaire d’un groupement de 19 CHU et
CHR auxquels s’étaient joints trois grands centres hospitaliers
15
qui avaient émis, en 2010, un
emprunt de 167 millions d’euros sur dix ans au taux attractif de 3,69 % auprès d’investisseurs
variés.
Évolution des dettes financières du CHRU de Besançon
En milliers
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2016/
2011
Dettes financières (b)
226 526
256 343
282 367
287 208
322 245
314 124
38,7 %
Dont emprunts obligataires
remboursables in fine
15 000
15 000
20 000
20 000
20 000
20 000
33,3 %
+ Dont emprunts et dettes
financières
211 261
241 111
262 190
267 070
302 146
294 062
39,2 %
Dont autres dettes
265
233
177
138
99
63
-76,3 %
Source : comptes financiers – Retraitement CRC
Compte tenu de tous ces éléments, les ressources stables du CHRU progressent de
110,27 M
€
sur la période en examen.
Le fonds de roulement, toujours positif sur la période en examen, progresse quant à lui
de 12 % passant de 29,21 M
€
à 32,76 M
€
; en 2015, il a atteint 45,31 M
€
. Selon les exercices,
le fonds de roulement représente entre 13 et 36 jours de charges courantes de l’établissement ;
à titre de comparaison, en 2016, la médiane de ce ratio était de 37 jours au plan national pour
l’ensemble des CHU et le ratio du CHRU de Besançon était de 37 jours également.
Sur la période en examen, le besoin en fonds de roulement est toujours positif ; il varie,
selon les exercices, entre 15,11 M
€
et 45,05 M
€
.
La trésorerie nette de l’établissement est négative pour l’exercice 2014 et passe de
14,10 M
€
en 2011 à 392 000
€
en 2016. Si la trésorerie nette représentait, en 2011, 13 jours de
couverture de charges courantes, la chambre observe qu’en 2016, elle couvre moins d’une
journée de charges courantes.
Le CHRU de Besançon a développé, durant toute la période en examen, une politique
d’investissement particulièrement soutenue en faisant aboutir et en engageant plusieurs projets
d’envergure. 2012 a ainsi été l’année du transfert de la plus grande partie des services de
l’établissement sur le site Jean Minjoz. Le montant total de cette opération s’est élevé à 182 M
€
toutes dépenses confondues ; les travaux ont commencé en février 2007 et la réception finale a
eu lieu en décembre 2011. Une partie seulement de ce projet a donc financièrement pesé sur la
période en examen.
15
Le groupement était composé des CHU d’Amiens, Angers, Besançon, Brest, Bordeaux, Clermont-
Ferrand, Dijon, Grenoble, Limoges, Marseille, Montpellier, Nancy, Nice, Nîmes, Reims, Saint-Etienne et Tours,
auxquels s’étaient joints le CHR (centre hospitalier régional) de Metz-Thionville et celui de La Réunion, ainsi que
les centres hospitaliers de Lagny, de Sainte-Anne et du Sud Francilien.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
57/135
La mise en sécurité des 700 000 m² de la tour Jean Minjoz et la construction d’un
bâtiment de cancérologie-biologie constituent les deux autres grands chantiers mis en
œ
uvre
par l’établissement durant cette période.
Au total, entre 2011 et 2016, l’établissement aura dépensé pour 306 M
€
de dépenses
d’investissement directes. Durant cette même période, il a remboursé 134 M
€
de dettes
financières.
Dépenses d’investissement du CHRU entre 2011 et 2016
En milliers
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Cumul
2011-
2016
Titre I - Remboursement des
dettes financières
10 811
22 495
20 476
29 873
19 974
30 133
133 762
- Remboursement d'emprunts
hors CLTR
10 811
14 495
13 203
19 673
19 974
30 133
82 983
- CLTR
0
8 000
7 273
10 200
0
0
25 473
Titre II - Immobilisations
62 781
59 928
58 073
53 917
47 481
24 243
306 423
Dont Immobilisations incorporelles
881
658
719
1 077
1 086
698
5 119
Dont terrains
0
63
0
0
0
0
63
-Dont constructions sur sol propre
3 321
3 760
2 556
2 366
3 398
2 035
17 436
-Dont installations techniques,
matériel et outillage industriel
11 133
13 424
14 099
7 406
12 908
10 160
44 573
Dont autres immobilisations
corporelles
2 089
4 183
2 221
2 293
2 829
2 002
15 617
Dont immobilisations en cours
45 358
37 841
38 479
40 775
27 261
9 349
199 063
Titre III : Autres emplois
114
100
100
9 216
18
24
9 572
- Participations et créances
rattachées à des participations
100
100
100
100
0
0
400
- Autres immobilisations financières
14
0
0
0
1
0
15
- Charges à répartir sur plusieurs
exercices
0
0
0
0
0
0
0
- Autres
0
0
0
9 116
17
24
9 157
TOTAL DES EMPLOIS
73 707
82 523
78 648
93 006
67 472
54 399
449 755
Source :
TBFEPS
Compte tenu de cet effort d’investissement, le taux de vétusté des bâtiments de
l’établissement diminue entre 2011 et 2016 pour aboutir à une valeur relativement faible en se
situant autour de 30 % ; le degré d’amortissement de ces mêmes bâtiments, du fait de leur
caractère récent pour la grande majorité d’entre eux, a plutôt tendance à diminuer.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
58/135
Taux d’amortissement et de vétusté des bâtiments
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Moy,
Degré d'amortissement
des bâtiments*
47 %
23 %
25 %
27 %
29 %
27 %
30 %
Taux de vétusté des bâtiments *
57 %
33 %
36 %
35 %
38 %
30 %
38 %
Taux de vétusté des équipements**
67 %
66 %
67 %
70 %
Taux de renouvellement
des immobilisations**
9 %
8 %
7 %
3 %
Source : * comptes financiers retraitement CRC - ** TBFEPS
Le ratio de vétusté des bâtiments ou des équipements, qui rapporte le montant des
amortissements des bâtiments ou des équipements figurant au bilan à la valeur brute des actifs
immobilisés correspondants, mesure la part moyenne des équipements déjà amortis. Pour
l’ensemble des CHU au plan national, le taux médian de vétusté des équipements est de 70 % ;
le CHRU de Besançon se situe donc très exactement dans cette médiane.
Le ratio de renouvellement des immobilisations mesure l’évolution des actifs
immobilisés bruts par rapport au haut de bilan et traduit le rythme d’investissement de l’hôpital.
Entre 2013 et 2015, le taux de renouvellement des immobilisations du CHRU de Besançon était
plutôt élevé ; il est de 3,4 % pour l’exercice 2016, identique au taux médian des CHU de France.
Au regard de ces données, la chambre observe dès lors que l’effort d’investissement
relativement élevé du CHRU de Besançon sur la période 2011 à 2016 a permis de positionner
l’établissement dans la moyenne des CHU, au plan national, en ce qui concerne le niveau et la
qualité des équipements et des bâtiments.
Pour financer ses investissements, l’établissement a contracté, entre 2011 et 2016 pour
230 M
€
de nouveaux emprunts hors crédits à long terme renouvelables (CLTR) ; ce qui
représente 52 % du total des ressources d’investissement de la période sous revue. Les
subventions d’équipement ont représenté 8,61 M
€
, soit 2 % des ressources totales
d’investissement hors CLTR et l’établissement a prélevé 29,74 M
€
sur son fonds de roulement,
soit 10 % du montant total des dépenses d’investissement direct effectuées sur la période.
Taux de couverture des emplois d’investissement par les ressources
En milliers d'
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Cumul
2011-
2016
Total des ressources
87 525
78 442
89 593
70 784
88 630
51 300
466 274
Total des emplois
73 707
82 523
78 648
93 006
67 472
54 399
449 755
Taux annuel de couverture des
emplois par les ressources
119 %
95 %
112 %
74 %
128 %
91 %
104 %
Source : TBFEPS
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
59/135
Un ratio de couverture des emplois par les ressources inférieures à 100 % signifie que
le financement des investissements est réalisé essentiellement par l’emprunt. Globalement, sur
la période 2011 à 2016, ce ratio pour le CHRU de Besançon est de 104 % ; à titre de
comparaison, le ratio médian pour l’ensemble des CHRU de France se situait à 74 % en 2015.
Évolution des recettes d’investissement du CHRU entre 2011 et 2016
En milliers d'
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Cumul
2011-
2016
Capacité d'autofinancement
41 646
23 739
37 029
18 600
15 966
26 699 163 679
Titre I - Emprunts
45 010
52 312
46 499
34 713
55 011
22 012 255 557
Dont emprunts hors CLTR
45 010
44 312
39 227
24 513
55 011
22 012 230 085
Dont CLTR
0
8 000
7 273
10 200
0
0
25 473
Titre II - Dotations et subventions
499
1 814
4 833
16 582
15 744
1 898
41 370
Dont apports
114
481
1 089
15 301
12 576
1 482
31 043
Dont subventions d'équipement reçues
385
1 333
3 744
1 281
3 168
417
8 610
Titre III - Autres ressources
370
243
1 231
889
1 909
690
5 332
Dont cessions d'immobilisations
179
70
756
215
394
46
1 411
Dont autres(dont diminution de la
créance de l'article 58 )
191
173
475
673
1 516
644
3 308
Total des ressources
87 525
78 109
89 593
70 784
88 630
51 300 465 941
Total des ressources hors CLTR
87 525
70 109
82 320
60 584
88 630
51 300 440 468
Prélèvement sur le fonds de
roulement
0
4 414
0
22 223
0
3 099
29 736
Source :
TBFEPS
L’encours de la dette passe de 227 M
€
en 2011 à 314 M
€
en 2016, augmentant de 39 %.
Durant cette période, l’établissement a remboursé 134 M
€
d’emprunts et n’a procédé à aucun
refinancement de dette.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
60/135
Évolution de l’encours et de la durée apparente de la dette
En milliers
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Cumul
2011-
2016
Remboursements d'emprunts
10 811
22 495
20 476
29 873
19 974
30 133 133 762
- Refinancement de dette
0
0
0
0
0
0
0
- CLTR
0
8 000
7 273
10 200
0
0
25 473
= Remboursements d'emprunts (nets )
10 811
14 495
13 203
19 673
19 974
30 133
97 478
+ Intérêts des emprunts
6 952
7 451
8 357
8 638
8 717
8 361
48 476
Annuité de la dette
17 763
21 945
21 559
28 310
28 691
38 494
Emprunts nouveaux
45 010
52 312
46 499
34 713
55 011
22 012 255 557
- CLTR
0
8 000
7 273
10 200
0
0
25 473
Emprunts nouveaux ( nets )
45 010
44 312
39 227
24 513
55 011
22 012
230 085
Encours de la dette au 31/12/N
226 526 256 343 282 367 287 208 322 245 314 124
Ratio de solvabilité dit aussi durée
apparente de la dette
(dette financière / CAF brute)
6
11
8
16
21
12
Durée apparente de désendettement
(encours / annuité en c
al
de la dette)
21
23
24
16
18
11
Source :
TBFEPS
La chambre observe que la durée apparente de la dette, exprimée par le rapport entre la
dette financière et la CAF brute, demeure raisonnable, passant de six années en 2011 à
12 années en 2016, après avoir toutefois atteint un pic de 21 ans en 2015. La durée apparente
de désendettement, calculée par le rapport entre l’encours de la dette et l’annuité en capital de
cette dette, est de 11 années ; ce qui est, là encore, acceptable pour un établissement de cette
importance.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
61/135
Typologie de l’encours de la dette au 31 décembre 2015
Structure
Indices sous-
jacents
Indices
zone
euro (1)
Indice
inflation
française ou
zone euro ou
écart entre
ces indices
(2)
Écarts
d'indices
zone euro
(3)
(A) Taux fixe simple. Taux variable simple.
Échange de taux fixe contre taux variable ou
inversement. Échange de taux structuré contre
taux variable ou taux fixe (sens unique). Taux
variable simple plafonné (cap) ou encadré (tunnel)
Nombre de
produits
37
1
% de l’encours
91,70 %
1,64 %
Montant en M
€
295,06
5,37
(B) Barrière simple. Pas d’effet de levier
Nombre de
produits
1
1
% de l’encours
5,62 %
0,13 %
Montant en M
€
18,4
0,42
(E) Multiplicateur jusqu’à 5
Nombre de
produits
1
% de l’encours
0,91 %
Montant en M
€
2,98
Source : comptes financiers
L’examen des tableaux B18 et B19 annexés au compte financier de 2015 permet de
classer les différents prêts détenus par l’établissement selon les risques qu’ils font courir à
l’établissement. Au 31 décembre 2015, le volume d’emprunts structurés à risque (prêts classés
en E1) est de 2,98 M
€
, ce qui correspond à moins de 1 % du capital restant dû.
Le commissaire aux comptes a signalé, dans son rapport de certification des comptes
2015, que l’hôpital avait provisionné un prêt classé en 1A dans la charte Gissler, alors qu’il
s’agit d’un prêt indexé sur l’inflation. Le commissaire aux comptes a estimé que la provision
était surévaluée de 376 000
€
.
Après un examen détaillé, la chambre observe que les prêts structurés encore détenus
par l’établissement ne sont pas de nature, dans le contexte financier actuel, à faire courir au
CHRU un risque de taux excessif et que, par ailleurs, les taux des différents contrats concernés
sont demeurés, durant la période en examen, relativement contenus.
La chambre observe toutefois que les obligations émises par le biais du groupement
d’établissement publics de santé en 2010 présentent un différé d’amortissement qui arrive à
échéance en 2019, 2020 et 2021, ce qui va dès lors augmenter de manière sensible la charge de
remboursement en capital de la dette.
Le décret n° 2011-1872 du 14 décembre 2011 relatif aux limites et réserves du recours
à l'emprunt par les établissements publics de santé, a modifié l’article D. 6145-70 du code de la
santé publique (CSP). Désormais, est subordonné à l'autorisation préalable du directeur général
de l'agence régionale de la santé le recours à l'emprunt des établissements dont la situation
financière présente au moins deux des trois caractéristiques suivantes : le rapport entre l'encours
de la dette à long terme et les capitaux permanents ne doit pas excéder 50 %, la durée apparente
de la dette ne doit pas excéder dix ans, l'encours de la dette rapporté au total de ses produits
toutes activités confondues ne doit pas être est supérieur à 30 %.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
62/135
Au regard de ces ratios, il apparait que le CHRU de Besançon connait une forte
dégradation de sa capacité de remboursement et, de surcroît, a perdu sa souveraineté en matière
financière puisqu’en 2013, deux ratios sur trois sont en alerte et qu’à partir de 2014 les trois
ratios d’alerte ont franchi les limites réglementaires. Pour tout nouvel emprunt à souscrire,
l’hôpital doit alors obtenir l’autorisation de la tutelle. Ainsi, la DRFIP de Bourgogne-Franche-
Comté, consultée par l’ARS, a émis le 18 avril 2016 un avis défavorable à une demande du
CHRU d’autorisation de souscrire 17,1 M
€
d’emprunt.
Application des ratios du décret n° 2011-1872
pour la période 2013 à 2016
Ratio n°
Ratio
2013
2014
2015
2016
Médiane
2016
80
Indépendance financière (en %)
65,90
66,50
67,86
68,40
62,88
81
Durée apparente de la dette (en années)
7,60
15,40
20,18
11,76
10,33
82
Poids de la dette (en %)
60,20
58,60
65,20
60,30
37,95
Du fait de cette situation, bien qu’étant éloigné des seuils d’alerte nécessitant la mise en
œ
uvre d’un plan de redressement financier et bien que, pour bon nombre d’indicateurs, le
CHRU de Besançon soit souvent proche des moyennes et des médianes des hôpitaux de taille
similaire, l’établissement ne bénéficie plus d’une visibilité à court et moyen terme lui
permettant de réaliser son programme d’investissements sans recourir à l’autorisation de la
tutelle pour obtenir le financement nécessaire.
5.6
Conclusion sur la situation financière
Durant la période en examen, les charges et les produits du CHRU de Besançon, tous
budgets confondus, ont progressé dans des proportions équivalentes.
Entre 2011 et 2016, les produits de l’activité hospitalière du budget principal, soutenus
par une activité globalement en progression, ont augmenté d’un peu plus de 30 M
€
. Mais, alors
que, du fait de cette activité plutôt dynamique, la valeur ajoutée globale du CHRU de Besançon
augmente de pratiquement 20 M
€
, ce qui représente une progression de 7 % sur la période, la
marge brute d’exploitation diminue en revanche de 45 %. Cette évolution est essentiellement
due à la progression de 39 M
€
des charges de personnel ; la progression de l'activité a donc été
fortement pénalisée par la hausse des charges. Le taux de marge brute baisse fortement, passant
de 11 % en 2011 à 4,5 % seulement en 2016 ; il se situe en-dessous du seuil de référence de
8 % pour tous les exercices à compter de 2012.Ces évolutions se traduisent dans la capacité
d’autofinancement brute qui diminue de 15 M
€
entre 2011 et 2016, malgré l’augmentation des
produits exceptionnels.
Le CHRU de Besançon a développé, durant toute la période en examen, une politique
d’investissement particulièrement soutenue en faisant aboutir ou en engageant plusieurs projets
d’envergure. 2012 a ainsi été l’année du transfert de la plus grande partie des services de
l’établissement sur le site Jean Minjoz ; la mise en sécurité des 700 000 m² de la tour Jean
Minjoz et la construction d’un bâtiment de cancérologie-biologie constituent les deux autres
grands chantiers mis en
œ
uvre durant cette période. Au total, entre 2011 et 2016, le CHRU a
réalisé 306 M
€
de dépenses d’investissement directes.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
63/135
Pour financer ses investissements, l’établissement a contracté, entre 2011 et 2016, pour
230 M
€
de nouveaux emprunts et, de ce fait, l’encours de la dette de l’établissement est passé
de 227 M
€
en 2011 à 314 M
€
en 2016.
L’augmentation proportionnée des charges et des produits n’a pas permis au CHRU de
Besançon de sortir d’une situation pratiquement constamment déficitaire, à l’exception de
l’exercice 2013 ; en 2015, le déficit a atteint 3,72 M
€
; pour 2016, il a été ramené au niveau de
760 000
€
. Le déficit de l’établissement n’a toutefois jamais dépassé 0,75 % du montant des
produits ; le déficit cumulé se résorbe faiblement sur la période, passant de 19 M
€
en 2011 à
17 M
€
en 2016.
L’exercice 2017
16
, en revanche, va renouer avec une situation excédentaire ; les comptes
de résultats provisoires laissent en effet apparaître un excédent du budget principal de 176 000
€
et un résultat, tous budgets confondus, de 515 000
€
. Ce résultat encourageant s’explique
notamment par une maîtrise des charges du titre 3 et par une diminution de plus de 3 M
€
des
charges d'amortissements, de provisions, financières et exceptionnelles.
6
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
6.1
Des effectifs qui, globalement, augmentent de 6 % entre 2011 et 2016
L’effectif total de l’établissement, exprimé en équivalent temps plein rémunéré, sur
l’année 2016, permanents et non permanents, budget principal et budgets annexes compris, est
de 5 178 ETPR
17
.
Globalement, sur la période en examen, les effectifs globaux ont augmenté de
309 ETPR, ce qui représente une progression de 6,3 % ; les effectifs du personnel médical sont
en hausse de 41 ETPR, soit une progression de 8,9 %, et ceux du personnel non médical de
273 ETPR, soit une évolution de +
6,1 %.
16
Source : EPRD synthétique 2017.
17
L’équivalent temps plein rémunéré (ETPR), est proportionnel à l'activité d'un agent, mesurée par sa
quotité de temps de travail et par sa période d'activité sur l'année. Les périodes de non activités rémunérées sont
incluses dans cette base de calcul (congés, autorisations d’absence avec traitement, etc.). L’ETPR ne tient pas
compte des heures supplémentaires et/ou complémentaires effectuées par l'agent. L’ETPR intègre la sur-
rémunération des agents en temps partiel. Exemple : un agent en activité, employé à 80 % représente 0,86 ETPR
mensuel. Un agent à temps partiel à 80 % recruté le 16 mai et placé en disponibilité le 1
er
novembre sera compté,
en ETPR annuel, comme (0,86 ÷ 2) + (0,86 × 5) ÷ 12 = 0,39 ETPR.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
64/135
Évolution de l’effectif du CHRU de Besançon en ETPR entre 2011 et 2016
2011
2012 <