Chambre régionale des comtes Bourgogne-Franche-Comté – 28-30 rue Pasteur – CS 71199 – 21 011 Dijon Cedex
www.ccomptes.fr/fr/crc-bourgogne-franche-comte
Dijon, le 23 avril 2019
Le président
Réf. : 19-ROD2-CC-06
Objet : notification du rapport d'observations définitives et de sa réponse.
.
P.J. : 1 rapport
Lettre recommandée avec avis de réception
Madame la Directrice,
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport comportant les observations définitives de la chambre sur la
gestion du centre hospitalier régional universitaire de Besançon concernant les exercices 2011 et suivants ainsi
que la réponse qui y a été apportée.
Je vous rappelle que ce document revêt un caractère confidentiel qu’il vous appartient de protéger jusqu’à sa
communication au conseil de surveillance. Il conviendra de l’inscrire à l’ordre du jour de sa plus proche réunion, au
cours de laquelle il donnera lieu à débat. Dans cette perspective, le rapport et la réponse seront joints à la
convocation adressée à chacun de ses membres.
Dès la tenue de cette réunion, ce document pourra être publié et communiqué aux tiers en faisant la demande,
dans les conditions fixées par le code des relations entre le public et l’administration.
En application de l’article R. 243-14 du code des juridictions financières, je vous demande d’informer le greffe de
la date de la plus proche réunion de votre assemblée délibérante et de lui communiquer en temps utile copie de
son ordre du jour.
Par ailleurs, je vous précise qu’en application des dispositions de l’article R. 243-17 du code précité, le rapport
d’observations et la réponse jointe sont transmis à M. le Préfet du Doubs, à M. le Directeur départemental des
finances publiques du Doubs, à M. le Président du conseil de surveillance et à M. le Directeur de l'agence régionale
de santé Bourgogne-Franche-Comté.
Je vous prie de recevoir, Madame la Directrice, l'assurance de ma considération très distinguée.
Madame Chantal CARROGER
Directrice du centre hospitalier régional universitaire de Besançon
Hôpital Saint-Jacques
2, place Saint-Jacques
Pierre VAN HERZÈLE
25030 BESANCON Cedex
28-30, rue Pasteur
CS 71199 - 21011 DIJON Cedex
T +33 3 80 67 41 50
bourgognefranchecomte@crtc.ccomptes.fr
Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 10 janvier 2019.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL
UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
(Département du Doubs)
Exercices 2011 et suivants
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
2/135
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
...............................................................................................................................
5
RECOMMANDATIONS
...........................................................................................................
9
1
RAYONNEMENT ET IMPLANTATION DU CHRU DE BESANÇON
....................
11
1.1
Un positionnement régional conforté par le GHT Centre Franche-Comté
...................
11
1.2
Une implantation multi-sites qui fait l’objet d’un regroupement toujours en cours
.....
14
2
L’ACTIVITE DU CENTRE HOSPITALIER
................................................................
16
2.1
Une capacité qui demeure globalement stable mais qui fait une place de plus en
plus importante à l’hospitalisation ambulatoire et partielle
..........................................
16
2.2
Une activité plutôt stable en médecine, chirurgie, obstétrique pour
l’hospitalisation complète mais qui progresse fortement pour l’ambulatoire
...............
17
2.3
Une activité dans le secteur de l’oncologie-cancérologie qui demeure soutenue
.........
21
2.4
Une activité du secteur psychiatrique en partenariat avec le CHS de Novillars en
légère progression
.........................................................................................................
21
2.5
Une activité de recherche en lien avec l’Université de Franche-Comté
.......................
22
3
LE FONCTIONNEMENT TRES AUTONOME DU CERT ET DU CEMDEC
........
24
3.1
Le service de dermatologie du CHRU
..........................................................................
24
3.2
Une première unité fonctionnelle, le CERT, dont le statut et le positionnement
n’ont pas toujours été clairement établis
.......................................................................
25
3.3
Une seconde unité fonctionnelle, le CEMDEC, fortement liée au CERT, destinée
à fournir des prestations aux patients, mais dont le positionnement aurait mérité
d’être clarifié
.................................................................................................................
26
3.4
Une activité de recherche qui s’est développée en liaison avec l’Université et en
s’appuyant sur une association de gestion des contrats INTER UNEC
........................
28
3.5
Une évaluation incertaine des charges et des produits résiduels, pour
l’établissement, générés par l’activité de recherche au sein du CERT
.........................
36
4
LA FIABILITE ET LA CERTIFICATION DES COMPTES
......................................
38
4.1
Une analyse qui, globalement, ne remet pas en cause la fiabilité des comptes de
l’établissement
..............................................................................................................
38
4.2
Une certification des comptes, sans réserve mais avec des observations, pour les
exercices 2014 à 2016
...................................................................................................
39
5
L’ANALYSE DE LA SITUATION FINANCIERE
.......................................................
41
5.1
Un déficit cumulé de plus de 17 M
€
en fin d’exercice 2016
........................................
41
5.2
L’évolution des produits du CHRU de Besançon
.........................................................
43
5.3
L’évolution des charges du CHRU de Besançon
..........................................................
47
5.4
Une marge brute d’exploitation qui affiche une forte tendance à la baisse malgré
une progression sensible de la valeur ajoutée de l’établissement
.................................
50
5.5
Une situation bilancielle qui révèle une augmentation de 35 % des actifs de
l’établissement, qui traduit un niveau d’investissements élevé durant toute la
période mais fait apparaître une augmentation sensible de l’endettement
...................
53
5.6
Conclusion sur la situation financière
...........................................................................
62
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
3/135
6
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
.........................................................
63
6.1
Des effectifs qui, globalement, augmentent de 6 % entre 2011 et 2016
.......................
63
6.2
L’évolution des effectifs du personnel médical
............................................................
65
6.3
Une activité libérale dynamique au sein de l’établissement, dont le contrôle est
perfectible
.....................................................................................................................
65
6.4
Le personnel non-médical
.............................................................................................
71
6.4.1 Une progression des effectifs du personnel non-médical qui demeure contenue
malgré les nombreuses évolutions subies par le CHRU
.................................................
71
6.4.2 Un absentéisme en augmentation mais qui demeure comparable à celui observé
pour des établissements similaires
..................................................................................
72
6.4.3 Des compte-épargne-temps importants
..........................................................................
73
6.4.4 Un recours limité à l’intérim
...........................................................................................
75
7
LE PERSONNEL INFIRMIER AU CHRU DE BESANÇON
......................................
76
7.1
Le personnel infirmier au CHRU de Besançon
............................................................
76
7.1.1 La place des infirmiers au CHRU
...................................................................................
76
7.1.2 La gestion des personnels infirmiers
..............................................................................
79
7.1.3 Les politiques de recrutement et de fidélisation des infirmiers
......................................
81
7.2
L’exercice du métier d’infirmier au CHRU de Besançon
............................................
84
7.2.1 Les personnels infirmiers au sein des équipes soignantes
..............................................
84
7.2.2 L'organisation et le temps de travail des infirmiers
........................................................
86
7.2.3 Les conditions de travail des personnels infirmiers
........................................................
91
7.3
La formation professionnelle des personnels infirmiers assurée par l’établissement ... 93
8
LES ACHATS HOSPITALIERS
.....................................................................................
95
8.1
Les enjeux financiers et l’organisation de la fonction achat
.........................................
96
8.1.1 Des achats hospitaliers qui représentent le tiers des charges de l’établissement
............
96
8.1.2
Une fonction achat dispersée sur de nombreux services et insuffisamment
coordonnée
....................................................................................................................
101
8.1.3
Des guides de procédures nombreux et complets mais opérationnels seulement
depuis 2016
...................................................................................................................
106
8.2
La politique et la stratégie d’achat
..............................................................................
108
8.2.1
Une politique d’achat qui souhaite s’appuyer sur un recours le plus fréquent
possible à la mutualisation et sur une recherche d’externalisation
...............................
108
8.2.2
Une participation du CHRU de Besançon à des groupements qui permet une
mutualisation significative des achats dans le secteur de la pharmacie mais qui
demeure encore en retrait dans les autres domaines
.....................................................
109
8.3
L’évaluation des besoins
.............................................................................................
110
8.3.1 Une standardisation des besoins limitée aux achats mutualisés et aux matériels à
usage unique
.................................................................................................................
110
8.3.2
Une évaluation des coûts qui tente de prendre en compte la globalité des
équipements
..................................................................................................................
110
8.4
Le contrôle de la passation des procédures d’achat et de la gestion administrative
des achats et
des approvisionnements
........................................................................
110
8.4.1
Une analyse des offres qui devrait faire l’objet de contrôles plus fréquents
................
110
8.4.2 Un suivi des paiements qui mériterait d’être amélioré et plus largement formalisé
.....
111
8.4.3
Un nombre très limité de contentieux relatifs aux marchés publics
.............................
113
8.4.4
La gestion des stocks de médicaments
.........................................................................
113
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
4/135
8.5
Le suivi de la performance des achats par l’établissement
.........................................
114
8.5.1 Une évaluation de la performance de l’achat et des économies réalisées au titre du
programme PHARE encore insuffisante
.......................................................................
114
8.5.2 Des pistes d’amélioration de la performance achat prévues pour les prochaines
années dans le cadre d’un plan triennal d’économies
...................................................
116
8.6
Une analyse de cinq marchés publics récents qui laisse entrevoir plusieurs pistes
d’amélioration
.............................................................................................................
117
8.6.1
Le marché du plateau technique de biologie
................................................................
117
8.6.2
Le marché d’acquisition d’un robot et des instruments, accessoires et
consommables afférents
................................................................................................
119
8.6.3
Le marché de gestion déléguée pour la collecte interne, l'enlèvement et le
traitement des déchets
...................................................................................................
120
8.6.4 Le marché de fourniture de produits pharmaceutiques, de dispositifs médicaux
stériles, de produits de contraste et de mise à disposition d’injecteurs
.........................
120
8.6.5 Le marché de fourniture de produits pharmaceutiques
.................................................
122
8.7
Les achats de médicaments
.........................................................................................
123
8.7.1 Des dépenses d’achats de médicaments en progression constante qui représentent
plus de 65 M
€
en 2015
..................................................................................................
123
8.7.2
Des procédures d’achat de médicaments très encadrées et une grande autonomie
laissée au service
...........................................................................................................
125
8.7.3
Le prix des médicaments
..............................................................................................
128
8.8
Les achats d’équipements d’imagerie
.........................................................................
129
8.8.1 Près de 13 millions d’euros d’acquisition d’équipements d’imagerie sur les six
dernières années
............................................................................................................
129
8.8.2
Une gestion des équipements d’imagerie par une approche globale du coût
...............
130
ANNEXES
.............................................................................................................................
131
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
5/135
SYNTHÈSE
Le centre hospitalier régional universitaire de Besançon dessert une population
d’environ 350 000 habitants. Avec une capacité d'accueil de 1 362 lits et places en 2016, il
emploie plus de 6 900 agents qui ont pris en charge, en 2016, 674 000 passages en consultations
externes et plus de 141 000 séjours en hospitalisation et séances. L’établissement a connu près
de 84 000 passages aux urgences et a assuré, dans son pôle de gynécologie-obstétrique, 2 849
naissances. Une école de sages-femmes et un institut de formation de professions de santé
(IFPS) sont rattachés au CHU, avec 894 étudiants et élèves affiliés en 2016.
Ancré dans son rôle de recours, le CHRU conduit une politique de partenariat et de
coopération médicale avec de très nombreux établissements de la région et les autres CHRU,
en particulier celui de Dijon, ce qui n’est pas sans conséquence sur le niveau de ses effectifs.
Le centre hospitalier développe son activité sur trois sites : le site de l’hôpital Jean
Minjoz en périphérie de Besançon, le site historique de l’hôpital Saint-Jacques au centre-ville
et l’école des Tilleroyes à Besançon.
Depuis 2002, le CHRU s’est engagé dans une politique de regroupement de ses activités
sur le site Jean Minjoz qui s’est déclinée en trois opérations : tout d’abord, le transfert des
services cliniques de Saint-Jacques dans un nouveau bâtiment mis en service en octobre 2012 ;
en second lieu, la construction d’un complexe de cancéro-biologie hébergeant un plateau
technique de cancérologie et regroupant l’ensemble des laboratoires en 2015 ; enfin, une
opération, toujours en cours, de mise aux normes des 85 000 m
2
du bâtiment du site Jean Minjoz
construit en 1983. Cette mise aux normes connaît de nombreuses difficultés, notamment dues
à des problèmes de désamiantage. Ainsi, le regroupement de l’ensemble de l’activité du CHRU
en un lieu unique n’est toujours pas une réalité ; l’établissement a toutefois indiqué que la
construction d'un bâtiment administratif sera achevée en 2020 et que le regroupement de
l'ensemble des activités du CHU sur le site de Minjoz est prévu avec la fin des travaux de la
tour Jean Minjoz en 2023. Concernant l’implantation du centre de formation, une convention a
été signée en novembre 2015 entre la région de Bourgogne-Franche-Comté, la ville de
Besançon et le CHRU pour la construction d’un nouvel IFPS à l’échéance de 2020.
Globalement, l’activité du CHRU de Besançon dans le secteur médecine, chirurgie et
obstétrique (MCO) est plutôt dynamique sur la période en examen : exprimées en nombre de
résumés de sortie anonymes (RSA) et en nombre d’actes, les statistiques de source nationale
font apparaître une progression de l’activité en médecine et en obstétrique. Ces chiffres mettent
aussi en évidence une forte progression des activités ambulatoires qui, entre 2011 et 2016,
augmentent de 39 % tant en ce qui concerne la médecine que la chirurgie ou l’obstétrique
(+ 51 %). Globalement, le nombre de RSA en hospitalisation complète et en ambulatoire dans
le secteur MCO a progressé de 16 % entre 2011 et 2016.
La recherche constitue une mission de service public des établissements de santé au titre
du code de la santé publique et du code de la recherche. En 2016, le CHRU aura promu 198
projets de recherche scientifique et conduit 941 études cliniques, soit un total de 1 139 projets
et études.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
6/135
La chambre s’est penchée plus particulièrement sur le fonctionnement du centre
d’études et de recherches sur le tégument (CERT) qui, formellement, constitue une unité
fonctionnelle du CHRU. Le CERT a développé, depuis de nombreuses années, et jusqu’à une
date très récente, une forte activité de recherche sur toutes les questions touchant le tégument
et dans le domaine de la cosmétologie. Il s’est appuyé, pour développer ses contrats, sur une
association, INTER UNEC, qui a joué un rôle d’intermédiaire entre les laboratoires et les
entreprises industrielles.
Il ressort de l’analyse du fonctionnement de cette unité que le CERT a développé son
activité sans réel contrôle de la part du CHRU. Des anomalies ont été détectées qui ont conduit
la direction du CHRU à mettre fin, dans le courant de l’année 2016, à la collaboration entre
l’établissement et l’association INTER UNEC placée depuis sous liquidation judiciaire.
Malgré les incertitudes qui pèsent sur l’évaluation des recettes et des charges, la
chambre relève que les produits en provenance des redevances et des surcoûts versés par les
promoteurs des contrats de recherche, qui sont dans la plupart des cas des entreprises de droit
privé, ne sont pas suffisants pour couvrir l’ensemble des charges liées au fonctionnement du
CERT. En revanche, en intégrant dans l’analyse économique les recettes versées par le
ministère de la santé relevant des missions d’enseignement, de recherche, de référence et
d’innovation (MERRI), et les charges afférentes, on constate que l’activité du CERT n’a pas
entrainé de charge résiduelle pour l’établissement et se serait même traduite, sous toutes
réserves compte tenu de l’absence de comptabilité analytique, par un solde positif pour le
CHRU.
L’examen de la fiabilité des comptes du CHRU de Besançon a permis de mettre en
évidence la bonne application générale des principes et méthodes comptables et de conclure
que la fiabilité des comptes de l’établissement n’est pas mise en cause.
Par arrêté du 23 décembre 2013 du ministère des finances et des comptes publics et du
ministère des affaires sociales et de la santé, le centre hospitalier régional de Besançon fait
partie des établissements soumis à la certification de leurs comptes dès l’exercice 2014. Les
comptes du CHRU ont été certifiés sans réserves, mais avec quelques observations, pour tous
les exercices de 2014 à 2016.
En ce qui concerne la situation financière de l’établissement, les charges et les produits
du CHRU de Besançon, tous budgets confondus, ont progressé dans des proportions
équivalentes. Entre 2011 et 2016, les produits de l’activité hospitalière du budget principal,
soutenus par une activité globalement en progression, ont augmenté d’un peu plus de 30 M
€
.
Mais, alors que du fait de cette activité plutôt dynamique la valeur ajoutée globale du CHRU
de Besançon augmente de pratiquement 20 M
€
, ce qui représente une progression de 7 % sur
la période, la marge brute d’exploitation diminue de 45 %. Cette évolution est essentiellement
due à la progression de 39 M
€
des charges de personnel ; la progression de l'activité a donc été
fortement pénalisée par la hausse des charges. Le taux de marge brute baisse fortement, passant
de 11 % en 2011 à 4,5 % seulement en 2016 ; il se situe en-dessous du seuil de référence de
8 % pour tous les exercices à compter de 2012.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
7/135
Le CHRU de Besançon a développé, durant toute la période en examen, une politique
d’investissement particulièrement soutenue en faisant aboutir ou en engageant plusieurs projets
d’envergure. 2012 a ainsi été l’année du transfert de la plus grande partie des services de
l’établissement sur le site Jean Minjoz.
La mise en sécurité des 700 000 m² de la tour Jean Minjoz et la construction d’un
bâtiment de cancérologie-biologie constituent les deux autres grands chantiers mis en
œ
uvre
durant cette période. Au total, entre 2011 et 2016, le CHRU a engagé 306 M
€
de dépenses
d’investissement directes. Durant cette même période, il a remboursé 134 M
€
de dettes
financières.
Pour financer ses investissements, l’établissement a contracté, entre 2011 et 2016,
230 M
€
de nouveaux emprunts et, de ce fait, l’encours de la dette de l’établissement est passé
de 227 M
€
en 2011 à 314 M
€
en 2016.
L’augmentation proportionnée des charges et des produits n’a pas permis au CHRU de
Besançon de sortir d’une situation pratiquement constamment déficitaire, à l’exception de
l’exercice 2013 ; en 2015, le déficit a atteint 3,72 M
€
, pour 2016, il a été ramené à 760 000
€
.
Le déficit de l’établissement n’a toutefois jamais dépassé 0,75 % du montant des produits et le
déficit cumulé se résorbe faiblement sur la période, passant de 19 M
€
en 2011 à 17 M
€
en 2016.
L’exercice 2017 renoue avec une situation excédentaire ; les comptes de résultats
provisoires laissent en effet apparaître un excédent, tous budgets confondus, de 515 000
€
s’expliquant notamment par une maîtrise des charges du titre 3 et par une diminution de plus
de 3 M
€
des charges d'amortissements, de provisions, financières et exceptionnelles entre 2016
et 2017.
Globalement, sur la période en examen, les effectifs du CHRU ont augmenté de 309
équivalents temps plein rémunérés (ETPR), ce qui représente une progression de 6 % ; les
effectifs du personnel médical sont en hausse de 41 ETPR, et ceux du personnel non médical
de 273 ETPR. Ces augmentations d’effectifs ne sont pas en contradiction avec la progression
de l’activité précédemment soulignée.
Le secteur d’activité libérale est relativement développé au sein du centre hospitalier
universitaire de Besançon : en 2015, 52 praticiens pratiquent une activité libérale, soit 11 % du
personnel médical et 12 % du personnel médical statutairement autorisé à pratiquer une activité
privée. Les différents comptes rendus de la commission d’activité libérale font état de difficultés
pour disposer d’éléments fiables sur le nombre de consultations et la chambre a pu constater
que certains praticiens ne respectaient pas leurs obligations contractuelles. La chambre
recommande dès lors que soit mis en place un suivi individualisé de l’activité publique et
libérale de chacun des praticiens afin de faciliter le contrôle du respect de la réglementation.
Le CHRU de Besançon fait partie des établissements retenus pour figurer dans
l’échantillon d’une enquête commune à la Cour des comptes et à plusieurs chambres régionales
des comptes sur les personnels infirmiers à l’hôpital. Les investigations de la chambre ont, dans
ce cadre, porté sur la place des infirmiers, sur l’impact des différentes réformes statutaires
concernant cette catégorie d’agents, sur les modalités de gestion des personnels infirmiers, sur
les politiques de recrutement et de fidélisation mises en
œ
uvre par le CHRU, sur les conditions
d’exercice du métier, sur l’organisation du temps de travail ou encore sur les actions de
formation conduites par l’établissement.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
8/135
La chambre s’est enfin livrée, dans le cadre d’une seconde enquête nationale sur les
achats hospitaliers, à une analyse de la politique d’achat public du CHRU de Besançon pour la
période 2010 à 2015. En 2015, le montant des achats hospitaliers de classe 6 représente en effet
32 % du total des charges de l’établissement et 35 % des charges de personnel et d’exploitation,
hors charges d’amortissement et charges financières.
Il ressort de cette analyse que l’organisation de la fonction achat au sein du CHRU de
Besançon se caractérise par un nombre important de services acheteurs, répartis dans les unités
qui sont amenées à effectuer les volumes les plus importants d’achats. Si cette organisation,
reposant sur un principe de subsidiarité, possède l’avantage indéniable d’une grande réactivité
et d’une efficacité dans l’approvisionnement, il n’en demeure pas moins que les services
acheteurs disposent d’une autonomie importante et qu’ils font l’objet d’un nombre restreint de
contrôles. Le CHRU a toutefois mis en place une commission des achats qui contribue à
renforcer le contrôle de la passation des marchés publics au sein de l’établissement.
Le CHRU de Besançon participe aux trois groupements de commandes nationaux que
sont UniHA, l’UGAP et, depuis le mois d’avril 2016, le groupement RESAH. Si, dans ce cadre,
la mutualisation des achats en pharmacie a progressé de manière sensible entre 2010 et 2015,
celle relative aux dispositifs médicaux s’avère plus limitée. La part mutualisée pour les autres
secteurs de l’achat demeure aussi sensiblement moins importante.
L’évaluation de la performance de l’achat au sein du CHRU de Besançon est avant tout
assurée par les données produites par UniHA et par le suivi des gains réalisés par cette centrale
d’achat. Les modalités de calcul des gains réalisés sur les achats sont encore limitées. Le CHRU
de Besançon doit donc se doter d’outils de suivi de la performance achat adaptés et
suffisamment nombreux lui permettant d’évaluer sa politique achat au regard des objectifs que
l’établissement s’est fixés en ce domaine.
Les procédures d’achat de médicaments au CHRU de Besançon sont très encadrées et
le service de pharmacie dispose d’une grande autonomie. Il y a lieu de souligner que
l’établissement a mis en place en place un comité de bon usage des produits de santé (CBU PS)
qui contribue, de toute évidence, à la qualité de l’achat des produits pharmaceutiques du CHRU.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
9/135
RECOMMANDATIONS
Recommandation n°
1 :
La chambre recommande que soit mis en place un suivi individualisé
de l’activité publique et libérale de chacun des praticiens afin de faciliter le contrôle du respect
de la réglementation.
Recommandation n°
2
: La chambre recommande au CHRU de Besançon de se doter de
mécanismes propres de contrôle du respect des procédures achat au sein des différentes unités
de l’établissement.
Recommandation n°
3
: La chambre recommande au CHRU de Besançon de procéder de
manière plus systématique au contrôle des procédures d’analyse des offres.
Recommandation n°
4
: La chambre recommande au CHRU de Besançon de se doter d’outils
de suivi de la performance achat adaptés et suffisamment nombreux lui permettant d’évaluer sa
politique achat au regard des objectifs que l’établissement s’est fixés, en vue d’une meilleure
appréciation des économies et des gains réalisés, notamment en ce qui concerne les éléments
du programme PHARE.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
10/135
INTRODUCTION
À travers son contrôle, la chambre s’est attachée, compte tenu des objectifs fixés par les
instances de gouvernance compétentes ainsi que par l’agence régionale de santé (ARS) de
Bourgogne-Franche-Comté, à évaluer les résultats obtenus et à apprécier l’économie des
moyens mis en
œ
uvre, tout en s’assurant de la régularité des actes de gestion correspondants.
Les entretiens prévus par l’article L. 242-1 du code des juridictions financières ont eu
lieu le 21 février 2017 et le 6 avril 2018 avec Madame Chantal Carroger, directrice du CHRU
et ordonnatrice en fonctions et avec Madame Odile Ritz, ancienne ordonnatrice.
Dans ses séances du 3 et 7 mars 2017 et du 24 mai 2018, la chambre a formulé des
observations provisoires qui ont été notifiées le 11 mai 2017 et le 21 août 2018 à Mme Chantal
Carroger ainsi qu’aux précédents ordonnateurs et aux tiers concernés.
Après avoir examiné les réponses qui lui ont été adressées, la chambre a adopté, dans sa
séance du 10 janvier 2019, les observations définitives ci-après présentées.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
11/135
1
RAYONNEMENT
ET
IMPLANTATION
DU
CHRU
DE
BESANÇON
1.1
Un positionnement régional conforté par le GHT Centre Franche-
Comté
Le CHRU tient une place spécifique dans le dispositif d’organisation des soins de
l’ensemble du territoire de santé unique de la Franche-Comté. Le projet d’établissement le
présente comme le seul établissement hospitalo-universitaire du territoire exerçant à la fois les
missions d’enseignement et de formation des professionnels de santé, de recherche,
d’expertise ; de ce fait, il joue un rôle de pivot dans l’organisation des complémentarités entre
les acteurs de santé. S’y ajoutent les missions de prévention et de soins des patients, notamment
en termes de référence et de recours.
Sur la zone d’attractivité du CHRU de Besançon, laquelle correspond en réalité au
territoire défini par la liste des codes postaux dans lesquels l'établissement réalise les taux
d'hospitalisation (nombre de séjours médicaux/ nombre d’habitants) les plus élevés de la région
de Franche-Comté, les parts de marchés de l’établissement ont tendance à progresser en MCO ;
ainsi, la part de marché globale en médecine sur la zone d’attractivité passe de 39 % en 2011 à
41 % en 2016. La part de marché en obstétrique passe de 51 % à 64 %.
Sur l’ensemble de la région Bourgogne-Franche-Comté, le CHRU détient un peu plus
de 10 % des parts de marché en médecine et à peu près autant en chirurgie
Attractivité du CHRU de Besançon – Parts de marché
En %
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Part de marché globale en médecine sur la
zone d'attractivité
39,2
39,3
39,4
39
43,5
41,4
Part de marché globale en médecine sur la
région
10,2
10,3
10,2
10
11,4
10,6
Part de marché en chirurgie (HC) sur la zone
d'attractivité
28,3
28,8
29,4
29,9
30,4
30,6
Part de marché en chirurgie (HC) sur la région
9,2
9,4
9,7
9,7
9,8
9,7
Part de marché en obstétrique sur la zone
d'attractivité
50,9
50,5
55,4
57,7
62,2
63,5
Part de marché en obstétrique sur la région
7
6,9
7.6
8,3
9,3
9,7
Part de marché en chirurgie ambulatoire sur la
zone d'attractivité
16,8
17,8
16,1
16,1
17,9
18,9
Part de marché en chirurgie ambulatoire sur la
région
4,1
4,3
3,9
3,8
4,5
4,8
Part de marché en hospitalisation en
cancérologie sur la zone d'attractivité (hors
séances)
43,5
43,8
43,5
42,1
42,1
40
Part de marché en hospitalisation en
cancérologie sur la région (hors séances)
12,6
12,8
12,1
11,3
11,1
10,1
Part de marché en séances de chimiothérapie
sur la zone d'attractivité
68,9
69
67,2
62,5
64,8
67,3
Source : Hospidiag
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
12/135
Sur sa zone d’attractivité, l’établissement occupe en revanche une position largement
dominante en MCO (Médecine, Chirurgie, Obstétrique); ses seuls concurrents éventuels sont la
polyclinique de Franche-Comté à Besançon avec 27 % de parts de marchés en obstétrique, la
clinique Saint-Vincent, à Besançon également, avec 15 % de parts de marché en chirurgie et le
groupement hospitalier de la Haute-Saône à Vesoul avec 12 % de parts de marché en médecine.
Parts de marché globales sur la zone d’attractivité en 2016 du CHRU de Besançon
comparés aux autres établissements
En %
Médecine
Chirurgie
Obstétrique
CHRU Besançon
41,4
30,6
63,5
Groupement hospitalier de la Haute-Saône
11,5
8,4
1,1
Clinique Saint-Vincent
10
15,4
CH Pasteur de Dole
7,8
4,9
1,9
CHIC de Haute-Comté
6,4
5
3,1
Polyclinique de Franche-Comté
5,2
10,8
26,9
CH du Val-de-Saône à Gray
2,8
CH Lons
2,4
4,1
0,1
Hôpital Nord Franche-Comté
1,9
2,2
1,1
Polyclinique du Parc
1,7
3,5
Clinique St Martin
1,7
3,1
CHU de Dijon
1,1
1,1
0,8
Source : Hospidiag
Comme le mentionne le site web de l’établissement, le CHRU de Besançon est engagé
depuis plusieurs années dans le développement de coopérations médicales au sein de l'ancienne
région Franche-Comté, conformément à ses missions de recours et aux orientations régionales.
Le CHRU de Besançon est l'établissement de santé de recours pour la Franche-Comté
en ce qui concerne les disciplines à risques et complexes. Cela signifie que les patients sont
transférés au CHRU, en cas de nécessité, pour les activités ne pouvant être assurées par les
centres hospitaliers de la région.
La Franche-Comté était l'une des quelques régions à ne pas disposer de centre de lutte
contre le cancer (CLCC). Le CHRU de Besançon accueille désormais l'Institut régional
fédératif du cancer de Franche-Comté qui, sous la forme d’un groupement de coopération
sanitaire (GCS), rassemble les établissements de santé publics et privés ayant une activité
d'oncologie médicale et de radiothérapie en Franche-Comté.
Le CHRU de Besançon dispose de médecins et personnels soignants spécifiquement
formés à la prise en charge de la fin de vie. L'équipe mobile de soins palliatifs (EMSP) assure
une action de conseil, de soutien et d'information auprès des personnels soignants des
établissements de santé et médico-sociaux et notamment des EHPAD ; elle intervient non
seulement sur Besançon mais également pour des établissements situés à Baume-les-Dames,
Fraisans, Franois, Gray, Mamirolle, Montferrand-le-Château et Thise.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
13/135
Le CHRU de Besançon est le promoteur de trois réseaux de santé : le réseau périnatalité
de Franche-Comté (RPFC), le réseau des urgences neurologiques (RUN) qui permet d'optimiser
la prise en charge des urgences neurologiques, notamment les accidents vasculaires cérébraux
(AVC) et les traumatismes crâniens et le réseau d'allergologie de Franche-Comté (RAFT) dont
l'objectif est d'optimiser la prise en charge du patient allergique par une meilleure connaissance
et maîtrise de son environnement.
Favorisés par la proximité géographique des deux établissements, de nombreux
partenariats ont été instaurés et formalisés entre le CHRU de Besançon et le CHU de Dijon.
L'accord-cadre conclu le 14 mai 2009 a pour objectif de renforcer les liens déjà étroits entre les
équipes médicales des deux CHU. Ce partenariat concerne plus particulièrement les activités
d'hématologie, de neurologie, de greffes d'organes et des laboratoires. Un accord-cadre entre le
CHRU de Besançon et le Centre Georges-François Leclerc à Dijon a été conclu le 29 avril 2015.
Le CHRU a également un accord de collaboration avec l'établissement français du sang (EFS)
Bourgogne Franche-Comté.
L’établissement a également conclu plus de 169 conventions, accords, protocoles,
coopérations, accompagnés d’avenants, avec des établissements de santé et médicaux-sociaux,
avec des organismes de la région et des organismes nationaux.
Les coopérations mises en place impliquent une mobilité des personnels médicaux qui
se traduit notamment par des mises à disposition fréquentes. Au total, ce sont 157 médecins,
praticiens ou internes et plusieurs équipes médicales qui sont mis à disposition, pour partie de
leur temps (0,5 à 4 jours par semaine selon les cas), auprès de différents établissements,
structures ou organisations (27 au total). En 2017, le nombre des praticiens intervenants dans
des établissements extérieurs est équivalent à 48 ETP. Pour l’année 2015, le CHRU de
Besançon a été remboursé à hauteur de 1,82 M
€
pour les mises à disposition de ses praticiens
à l’extérieur.
Par ailleurs, le CHRU de Besançon reçoit des médecins d’autres établissements qui
interviennent entre 0,5 et 10 demi-journées hebdomadaires selon les secteurs ; il a remboursé
483 338
€
en 2015 au titre de personnels mis à sa disposition.
La loi n° 2016-41 du 25 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé fixe
l’obligation pour chaque établissement de santé d'intégrer un groupement hospitalier de
territoire au 1
er
juillet 2016. Ces groupements doivent s'appuyer en premier lieu sur un projet
médical partagé, à construire conjointement entre les établissements partie prenante du GHT,
au plus tard pour le 1
er
juillet 2017.
Un groupement hospitalier de territoire, dénommé Centre Franche-Comté a été créé
entre le CHRU de Besançon et dix autres établissements publics de santé qui sont : le centre de
soins et d'hébergement de longue durée Jacques Weinman d’Avanne-Aveney, le centre
hospitalier de Baume-les-Dames, le centre de long séjour de Bellevaux à Besançon, le centre
de soins et de réadaptation Les Tilleroyes à Besançon, le centre hospitalier Louis Pasteur de
Dole, le centre hospitalier du Val de Saône Pierre Vitter à Gray, le centre hospitalier
Paul Nappez à Morteau, le centre Hospitalier Saint-Louis d’Ornans, le centre hospitalier
intercommunal de Haute-Comté et l’établissement de santé de Quingey.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
14/135
Les 12 groupements hospitaliers de territoire de la Bourgogne-Franche-Comté
La convention constitutive a été signée le 1
er
juillet 2016. L’établissement a indiqué que
le collège médical,
l
a commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques
(CSIRMT), le collège des élus, l’espace territorial de dialogue social et le comité des usagers
ont été mis en place, fonctionnent et se réunissent régulièrement.
Le projet territorial de soins du GHT a été validé le 30 juin 2017 et le projet médical
partagé le 8 janvier 2018. Un plan d’actions structuré autour de 13 filières a été rédigé. Son
déploiement est en cours. Des actions prioritaires ont été définies notamment sur les dossiers
suivants : collaboration entre le CHRU et le centre hospitalier de Dole sur la chirurgie, mise en
place d’une pharmacie à usage intérieur commune à différents établissements du GHT,
structuration des filières gériatrie et SSR entre l’ensemble des établissements.
S’agissant des fonctions mutualisées, la fonction achat est opérationnelle depuis le
1
er
janvier 2018 conformément au cadre réglementaire. Le schéma directeur du système
d’information a été rédigé. Il a été soumis au comité stratégique du GHT (COSTRAT) le
6 avril 2018. Le DIM de territoire a également été nommé.
1.2
Une implantation multi-sites qui fait l’objet d’un regroupement
toujours en cours
Le centre hospitalier développe son activité sur trois sites : le site de l’hôpital
Jean Minjoz (1 315 places), le site historique de l’hôpital Saint-Jacques (86 places) au centre
de Besançon et l’école des Tilleroyes à Besançon.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
15/135
Les services médicaux implantés sur le site de l’hôpital Saint-Jacques ont été relocalisés
sur le site Jean Minjoz en 2012. Le site historique de Saint-Jacques occupe une surface de
72 000 m
2
, comprenant d’une part l’hôpital historique Saint-Jacques (430 lits et places) et,
d’autre part, l’Arsenal, positionné face au site Saint-Jacques. Le site de Jean Minjoz occupe une
surface de 102 000 m
2
.
Le CHRU s’est engagé dès 2002 dans une politique de regroupement de son activité sur
le site Jean Minjoz qui s’est déclinée en trois opérations d’investissement ; tout d’abord, dans
le cadre du plan Hôpital 2007, le transfert des services cliniques de Saint-Jacques dans un
nouveau bâtiment de 61 492 m
2
et d’une capacité de 435 lits et places, construit sur le site
Jean Minjoz pour un montant de 190 M
€
et mis en service en octobre 2012 ; en second lieu,
dans le cadre du plan Hôpital 2012, la construction d’un complexe de cancéro-biologie pour un
montant de 65 M
€
, hébergeant un plateau technique de cancérologie et regroupant l’ensemble
des laboratoires ; enfin, une opération, toujours en cours, de mise aux normes, pour un montant
de 95 M
€
, des 85 000 m
2
du bâtiment du site Jean Minjoz construit en 1983, décidée à la suite
d’un avis prononcé en 2004 par la commission de sécurité.
Concernant les pôles cancérologie et biologie (PCBio), le bâtiment a été achevé en 2015
et a pu accueillir dès l’automne les onze laboratoires du pôle biologie, les activités du pôle
cancérologie et le siège de l’Institut régional fédératif du cancer (IRFC). Les déménagements
des services se sont échelonnés entre octobre 2015 et mars 2016. D’un montant total de 65 M
€
,
la réalisation du bâtiment a été financée à près de 50 % par le ministère de la Santé. La
participation des collectivités territoriales s’élève à 7,7 M
€
. La Ligue contre le cancer apporte
également une contribution d’un million d’euros en équipements et aides diverses. Le bâtiment
PCBio héberge aussi le siège de l'Institut régional fédératif du cancer.
La mise aux normes des 85 000 m² du bâtiment historique du site Jean Minjoz est en
revanche confrontée à de nombreuses difficultés. Les travaux concernent notamment les
systèmes de sécurité, de refroidissement et de traitement d’air du bâtiment de 12 étages ; la
présence ponctuelle d’amiante non friable au sein de matériaux concernés par les travaux de
rénovation a conduit l’établissement à prendre la décision, en 2009, de procéder au
désamiantage total de l’immeuble : le coût prévisionnel de ces travaux, estimé à 29 M
€
, est
intégré dans le budget global de l’opération de rénovation. Les travaux de mise aux normes de
l’hôpital Jean Minjoz sont réalisés en site occupé selon le principe d’une opération tiroir qui
implique de neutraliser successivement chaque zone pour permettre la réalisation du chantier ;
une partie du nouveau bâtiment achevé en octobre 2012 est ainsi mobilisée pour héberger des
services dont le transfert permet la libération des surfaces nécessaires à la réalisation du chantier
de rénovation.
Compte tenu de ces nombreuses difficultés, le transfert des services cliniques de Saint-
Jacques n’a été réalisé que partiellement et 400 personnes sont demeurées sur le site de Saint-
Jacques ; le CHRU est donc contraint de conduire des opérations de regroupement provisoire
des services restants sur site pour limiter les impacts organisationnels et financiers de cette
contrainte. Dix ans se sont donc écoulés entre la validation du programme initial et la date de
mise en service.
Le projet initial de regroupement intégrait le transfert des services administratifs dans
un bâtiment à construire sur le site Jean Minjoz. Le CHRU a fait le choix d’abandonner cette
partie du projet pour des raisons budgétaires. Cette décision a donc eu pour corollaire le
maintien d’une partie des services administratifs sur le site de Saint-Jacques ; la remontée des
services administratifs de Saint-Jacques à Jean Minjoz est prévue dès la fin de la construction
du bâtiment administratif, qui interviendra en fin d'année 2020 et la libération de la totalité du
site Saint-Jacques pourra dès lors être effective en 2023, à la fin des opérations de désamiantage.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
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Dans un avis du 17 juillet 2013, le Conseil immobilier de l’État signale par ailleurs que
le CHRU s’interroge sur le devenir de deux bâtiments dont il est également propriétaire, situés
dans le quartier des Tilleroyes à Besançon ; il indique que l’établissement travaille à une
meilleure valorisation du bâtiment dit « Ambroise Paré » implanté sur un terrain détenu par le
CHRU, qui n’est actuellement que partiellement occupé et que le bâtiment hébergeant l’Institut
de formation en soins infirmiers (IFSI) est implanté sur un terrain propriété du centre de soins
des Tilleroyes. Le Conseil immobilier de l’État souligne également que le CHRU partage avec
l’ARS et la Région le projet de regrouper l’ensemble des instituts de formation aujourd’hui
éclatés entre les sites de Tilleroyes, Saint-Jacques et l’Arsenal. Cette question devrait être réglée
à terme puisqu’une convention a été signée en novembre 2015 entre la région de Bourgogne-
Franche-Comté, la ville de Besançon et le CHRU pour la construction d’un nouvel IFPS à
l’échéance de 2020. Dans son avis, le Conseil immobilier de l’État souligne également que les
opérations de regroupement, partielles dans un premier temps, se traduisent par des gains
d’efficience et des économies annuelles à hauteur de 1,77 M
€
qui ne pourront être effectives
qu’à partir de 2018.
Sans se prononcer sur la pertinence de l’évaluation des bâtiments de l’hôpital Saint-
Jacques, le Conseil indique que « pour faire face à ses engagements, le CHRU a intégré 40 M
€
au plan global de financement pluriannuel (PGFP) correspondant aux produits attendus de la
cession des sites de Saint-Jacques et de l’Arsenal, libérés par le regroupement de l’ensemble de
ses activités sur le site Jean Minjoz ». La ville de Besançon a adopté en 2017, un projet de cité
des savoirs et de l’innovation sur le site de l’hôpital Saint-Jacques comprenant la création d’une
grande bibliothèque-médiathèque, d’un centre de congrès avec à proximité un hôtel,
d’entreprises start-up, de logements privés et publics, d’une maison intergénérationnelle pour
personnes âgées et des commerces. Ce projet prévoit le rachat par la ville des seuls bâtiments
où sera implantée la future bibliothèque.
2
L’ACTIVITE DU CENTRE HOSPITALIER
2.1
Une capacité qui demeure globalement stable mais qui fait une place de
plus en plus importante à l’hospitalisation ambulatoire et partielle
En 2016, le CHRU de Besançon compte 1 157 lits et 205 places. Pour situer
l’établissement dans le paysage hospitalier national, il peut être utile de rappeler que la France
comptait, en 2014, 182 centres hospitaliers régionaux qui offraient 73 585 lits et 9 939 places,
soit une moyenne de 404 lits et 55 places par établissement. Le CHRU de Besançon se situe
donc nettement au-dessus de ces moyennes.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
17/135
Évolution de la capacité en lits et places
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2016/
2011
Lits hospitalisation complète
médecine
614
635
635
628
612
614
0 %
Lits hospitalisation complète
chirurgie
436
411
394
390
390
366
-16 %
Lits hospitalisation complète
gynéco-obstétrique
79
78
78
78
78
78
-1 %
Lits hospitalisation complète
psychiatrie
70
70
70
70
70
70
0 %
Lits SSR
14
29
29
29
Places hospitalisation partielle
médecine dont dialyse
104
127
166
170
164
163
57 %
Places chirurgie ambulatoire
19
23
23
32
32
30
58 %
Places hospitalisation partielle
gynéco-obstétrique
15
16
16
16
16
12
-20 %
Place centre secours autisme
1
1
1
1
CATTP psychiatrie
1
2
2
2
CATTP médecine pénitentiaire
1
1
1
1
Total lits et places
1 340
1 364
1 400
1 417
1 391
1 362
2 %
Source : CHRU
La capacité du CHRU de Besançon évolue faiblement sur la période en examen : elle
augmente de 2 %, passant de 1 340 lits et places en 2011 à 1 362 lits et places en 2016. Le
nombre de lits d’hospitalisation complète en médecine est passé de 614 en 2011 à 635 en 2013,
pour revenir à 614 en 2016. En revanche, le nombre de places d’hospitalisation partielle en
médecine a progressé de 57 % entre 2011 et 2016 et celui de chirurgie ambulatoire de 58 % sur
la même période, traduisant par cela les évolutions de fonctionnement de l’établissement.
Le nombre de places de psychiatrie est demeuré stable. La capacité d’accueil en
obstétrique a, en revanche, diminué en nombre de lits et en nombre de places.
Le centre de secours autisme a disparu en 2015 ainsi que les places d’activité
thérapeutiques à temps partiel (CATTP).
2.2
Une activité plutôt stable en médecine, chirurgie, obstétrique pour
l’hospitalisation
complète
mais
qui
progresse
fortement
pour
l’ambulatoire
Le nombre des entrées en médecine augmente de 2 % entre 2011 et 2017 mais diminue
de 23 % pour le secteur de la chirurgie. Le nombre des journées en médecine diminue en
revanche de 1 % entre 2011 et 2017 et de 21 % en chirurgie.
L’obstétrique voit une augmentation constante des entrées entre 2011 et 2017 qui se
traduit par une progression de 68 % sur la période ; en revanche, le nombre de journées diminue
de 25 %, du fait d’une réduction de 55 % de la durée moyenne des séjours qui passe de
4,70 jours à 2,1 jours.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
18/135
Évolution du nombre des entrées et des journées
en médecine, chirurgie et obstétrique entre 2011 et 2017
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2017/
2011
Entrées directes
Médecine
25 212
26 043
26 544
23 676
26 089
26 056
25 666
2 %
Chirurgie
21 247
20 312
21 070
18 032
17 844
16 867
16 339
-23 %
Obstétrique
4 384
4 215
5 423
7 182
7 616
7 291
7 383
68 %
Total Court séjour
50 843
50 570
53 037
48 890
51 549
50 214
49 388
-3 %
Journées
Médecine
189 006
191 537
188 063
195 298
202 096
195 230
187 753
-1 %
Chirurgie
121 443
109 620
107 392
109 413
107 965
105 574
96 471
-21 %
Obstétrique
20 616
17 897
22 353
15 486
15 353
14 951
15 503
-25 %
Total Court séjour
331 065
319 054
317 808
320 197
325 414
315 755
299 727
-9 %
Durée moyenne des séjours
Médecine
7,50
7,35
7,08
8,25
7,75
7,49
7,32
-2 %
Chirurgie
5,72
5,40
5,10
6,07
6,05
6,26
5,90
3 %
Obstétrique
4,70
4,25
4,12
2,16
2,02
2,05
2,10
-55 %
Total Court séjour
6,51
6,31
5,99
6,55
6,31
6,29
6,07
-7 %
Taux d'occupation (%)
Médecine
89 %
88 %
89 %
90 %
93 %
91 %
91 %
2 %
Chirurgie
83 %
80 %
80 %
78 %
76 %
77 %
77 %
-8 %
Obstétrique
71 %
63 %
73 %
76 %
75 %
75 %
76 %
6 %
Total Court séjour
85 %
83 %
84 %
85 %
86 %
85 %
84 %
-1 %
Source : CHRU
C’est surtout l’augmentation du nombre de RSA
1
et du nombre d’actes qui confirment
la progression de l’activité en médecine et en obstétrique. Le nombre des RSA en médecine
progresse de 11 % entre 2011 et 2016, celui en obstétrique de 16 % ; en revanche, le nombre
des RSA en chirurgie diminue de 3 % sur la période considérée. Globalement, entre 2011 et
2016, le nombre des RSA en hospitalisation complète en MCO progresse de 7 %.
1
La production de résumés de sortie anonyme (RSA) est effectuée à partir des fichiers résultant d’un
processus automatique réalisé par un module logiciel fourni par les services de l’État. Le nombre de RSA à l’année
permet d'évaluer le volume d'activité pris en charge par l'établissement en hospitalisation complète dans le secteur
considéré.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
19/135
Évolution du nombre des actes entre 2011 et 2016
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2016/
2011
Nombre de RSA de médecine (HC)
29 429
29 155
30 266
30 202
33 517
32 676
11 %
Nombre de RSA de chirurgie (HC)
15 396
15 929
16 138
15 793
15 421
15 011
-3 %
Nombre de RSA d'obstétrique (HC)
2 784
2 703
2 988
3 179
3 282
3 233
16 %
Nombre de RSA de médecine (ambulatoire)
13 676
15 084
14 454
14 146
18 658
18 099
32 %
Nombre de RSA de chirurgie (ambulatoire)
4 147
4 625
4 348
4 609
5 652
6 581
59 %
Nombre de RSA d'obstétrique (ambulatoire)
726
724
759
832
995
1 097
51 %
Nombre de séances de chimiothérapie
16 265
17 326
16 624
15 024
16 799
18 371
13 %
Nombre de séances de radiothérapie
28 293
26 952
26 588
27 210
27 082
27 130
-4 %
Nombre de séances d'hémodialyse
8 592
8 548
9 555
10 669
10 490
11 982
39 %
Nombre de séances autres
5 302
6 059
5 977
5 628
6 319
7 051
33 %
Nombre d'accouchements
2 195
2 158
2 416
2 600
2 741
2 756
26 %
Nombre d'actes chirurgicaux
17 244
18 655
18 543
18 602
19 094
19 657
14 %
Nombre d'actes d'endoscopies
5 220
5 753
5 885
5 929
6 265
6 560
26 %
Source : Hospidiag
Ces chiffres mettent aussi en évidence la forte progression des activités ambulatoires
qui, entre 2011 et 2016, augmentent de 39 % tant en ce qui concerne la médecine (+ 32 %) que
la chirurgie (+ 59 %) ou l’obstétrique (+ 51 %). Globalement, le nombre de RSA en
hospitalisation complète et en ambulatoire en MCO a progressé de 16 % entre 2011 et 2016.
L’activité du secteur ambulatoire est appréhendée grâce au taux de chirurgie
ambulatoire qui est un indicateur mesurant, selon la définition donnée par Hospidiag, le
dynamisme de l'évolution des pratiques professionnelles chirurgicales vers l'ambulatoire (hors
endoscopies) dans l'établissement. Ainsi, le taux de chirurgie ambulatoire passe de 21,1 % en
2011 à 31 % en 2015, puis à 34,3 % en 2016. Le taux des 18 gestes marqueurs de l’ambulatoire
progresse également de manière significative.
Évolution des indicateurs d’activité ambulatoire (%)
Établissement
2016
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Catégorie
2
ème
décile
Catégorie
8
ème
décile
Taux de chirurgie ambulatoire
21,12
22,47
21,26
22,66
26,87
30,53
20
33,85
Taux des 18 gestes marqueurs
en chirurgie ambulatoire
50,74
50,61
51,57
52,46
61,46
61,46
49,32
72,8
Taux d'utilisation des places
en chirurgie ambulatoire
99,4
92
86,6
72,8
80,9
65,9
126,8
126,7
Source : Hospidiag
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
20/135
Par ailleurs, les activités de l’établissement en chimiothérapie et en hémodialyse se sont
également renforcées entre 2011 et 2016.
La maternité du CHRU de Besançon est classée en niveau 3
2
; elle est la seule de
Franche-Comté. Le nombre des naissances au CHRU de Besançon est passé de 2 259 en 2011
à 2 849 en 2016, soit une progression régulière de 26 %. Les consultations externes ont crû de
19 % sur la même période et les passages aux urgences de 23 %. Les hospitalisations
consécutives au passage aux urgences ont progressé de 52 % entre 2011 et 2015 passant de
18 451 à 28 101 hospitalisations.
Enfin, l’activité du laboratoire est florissante puisque le nombre d’actes B est passé de
3 958 557 en 2011 à 5 106 480 en 2015, même si ce nombre baisse en 2016.
Évolution de l’activité en obstétrique
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2016/
2011
Nombre de naissances
2 259
2 241
2 499
2 678
2 816
2 849
26 %
Consultations externes
564 892
568 905
597 628
592 749
659 481
674 050
19 %
Passages aux urgences
68 293
68 467
73 211
77 503
79 808
83 793
23 %
Passages aux urgences
suivis d'une hospitalisation
18 451
18 917
19 836
19 932
28 101
26 836
45 %
Actes de laboratoire en B
3 958 557
4 087 137
4 403 203
4 298 264
5 106 480
4 528 955
14 %
Le taux d’occupation en services de médecine varie dans une fourchette comprise entre
71 % et 76 % ; en 2016, il se situe dans la moyenne des établissements de même catégorie. Le
taux d’occupation en obstétrique est sensiblement plus bas et se positionne en dessous des
moyennes nationales.
L’indice de performance de la durée moyenne de séjour (IP-DMS) compare la durée
moyenne de séjour (DMS) de l'établissement à la durée moyenne nationale ; l'IP-DMS doit, en
théorie, être le plus proche de 1 et en deçà de 1.
2
Depuis les décrets du 9 octobre 1998, les maternités sont classées en trois types en fonction du niveau de soins aux
nouveau-nés. Les maternités de type 1 disposent d'une unité d'obstétrique et sont appelées à prendre en charge des grossesses
normales ; elles disposent d’une présence pédiatrique permettant l'examen du nouveau-né et la prise en charge auprès de la
mère d'un certain nombre de situations fréquentes et sans gravité. Les maternités de type 2 disposent d'une unité d'obstétrique
et d'une unité de néonatalogie ; elles prennent en charge des grossesses à risque modéré et des nouveau-nés nécessitant une
surveillance particulière, mais pas de soins en réanimation. Les maternités de type 3 disposent quant à elles d'une unité
d'obstétrique, d'une unité de néonatalogie et d'une unité de réanimation néonatale ; elles prennent en charge des grossesses à
haut risque et des nouveau-nés présentant des détresses graves (source http://www.perinat-france.org)
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
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Évolution des indices de durée moyenne de séjour
En %
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Taux d'utilisation/occupation des lits
en médecine (hors ambulatoire)
1,069
1,087
1,061
1,134
1,139
1,131
Taux d'occupation/utilisation des lits
en chirurgie (hors ambulatoire)
1,187
1,152
1,134
1,212
1,237
1,280
Taux d'occupation/utilisation des lits
en obstétrique (hors ambulatoire)
1,058
1,053
1,041
1,089
1,037
1,041
Source : Hospidiag
Les IP-DMS du CHRU de Besançon sont toujours supérieurs à 1 et ont tendance,
globalement, à augmenter au fil des ans, traduisant ainsi des durées de séjours un peu longues ;
un fort taux de chirurgie ambulatoire pourrait expliquer une DMS plus importante du fait de
prises en charge en hospitalisation complète plus complexes ; l’établissement explique en partie
cet IP-DMS un peu élevé par un nombre relativement important de séjours de longue durée en
médecine et en chirurgie du fait, notamment, de la faiblesse du parc de lits d’aval (SSR ou
EHPAD).
2.3
Une activité dans le secteur de l’oncologie-cancérologie qui demeure
soutenue
Sur la période 2011-2015, l’activité du secteur de l’oncologie-cancérologie est
globalement en progression. Le nombre de séances de chimiothérapie pour tumeurs et
affections tumorales est passé de 19 103 séances en 2011 à 23 493 séances en 2016. Le nombre
de chimiothérapies est en progression depuis 2014 que ce soit pour les chimiothérapies
tumorales ou non tumorales. Le rôle de recours du CHU sur le secteur de la Franche-Comté,
l’évolution des molécules et des modes de traitement sont les facteurs qui peuvent expliquer
cette évolution.
Cette évolution peut se justifier également par la mise en place d’un nouveau pôle
cancérologie et biologie, opérationnel à Besançon depuis 2010. Le bâtiment PCBio regroupe
toutes les activités de la cancérologie (sauf l'hématologie) et le siège de l'Institut régional
fédératif du cancer.
2.4
Une activité du secteur psychiatrique en partenariat avec le CHS de
Novillars en légère progression
Le CHRU sert d’établissement d’appoint au centre hospitalier spécialisé de Novillars et
d’établissement de référence pour les cas les plus délicats à traiter ; la présence d’une unité
psychiatrique est par ailleurs liée au caractère universitaire de l’établissement.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
22/135
Évolution de l’activité psychiatrique du CHRU de Besançon
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Entrées directes
1 164
1 192
1 129
1 238
1 146
1 361
Journées
17 908
17 528
17 469
18 624
16 791
17 978
Durées moyennes de séjour
12,6
14,7
15,47
15,04
14,65
13
Taux d'occupation
76 %
74 %
77 %
73 %
67 %
73 %
Globalement, sur la période en revue, le nombre des entrées en secteur psychiatrique a
progressé de 14 % et le nombre de journées de 3 % ; le taux d’occupation du service varie entre
67 % et 77 %.
2.5
Une activité de recherche en lien avec l’Université de Franche-Comté
La recherche constitue une mission de service public des établissements de santé au titre
de l’article L. 6112-1 du code de la santé publique et de l’article L. 112-2 du code de la
recherche. Le CHRU de Besançon a fait le choix d'une gouvernance en partenariat étroit avec
l’université de Franche-Comté (UFC) ; le Comité de la recherche en matière biomédicale et de
santé publique (CRBSP), instance consultative de pilotage, conduit l'articulation des politiques
de recherche entre le CHRU, l'UFC et l’Alliance nationale pour les sciences de la vie et de la
santé (Aviesan)
3
.
Conclue le 11 mars 1966, largement refondue en 2010 et révisée à nouveau en 2015, la
convention avec l'Université de Franche-Comté est l'acte fondateur du CHRU de Besançon.
Le caractère universitaire du CHRU se traduit par une association étroite avec l'Unité de
Formation et de Recherches de Sciences Médicales et Pharmaceutiques. Chaque année, environ
600 étudiants et 450 internes sont formés dans les services du CHRU et près de 970 programmes
et études de recherche sont menés par les équipes du CHRU.
En interne, les structures de recherche et les pôles cliniques et médico-techniques sont
étroitement associés à la définition de la stratégie scientifique de l'établissement. La délégation
à la recherche clinique et à l’innovation (DRCI) définit et met en
œ
uvre la politique de recherche
clinique du CHRU conformément aux dispositions de la circulaire DGOS/PF4 n° 2011-329 du
29 juillet 2011 relative à l’organisation de la recherche clinique et de l’innovation et au
renforcement des structures de recherche clinique. Elle anime la recherche clinique à promotion
3
L’Alliance nationale pour les sciences de la vie et de la santé a été créée en avril 2009 par l’Inserm, le
CNRS, le CEA, l’INRA, l’INRIA, l’IRD, la Conférence des présidents d’universités et l’Institut Pasteur. Son
objectif est de coordonner le travail de recherche effectué par ces différents organismes en vue de renforcer
l’excellence et le positionnement mondial de la recherche française en sciences de la vie et en médecine.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
23/135
institutionnelle et industrielle, que le CHRU de Besançon en soit promoteur ou non, soutient
l'émergence de nouveaux projets, notamment grâce à son appel à projets interne, met en
œ
uvre
l'ensemble des règles de promotion et de gestion de la recherche clinique. Elle accompagne les
équipes de recherche tout au long des projets de recherche et veille à leur valorisation. La DRCI
du CHRU de Besançon est membre du groupement interrégional de recherche clinique et
d'innovation (GIRCI)
4
Est.
Le CHRU de Besançon se mobilise pour développer une recherche dans trois axes
prioritaires : l’axe des biothérapies, l’axe du progrès médical et évolution sociétale (ProMES)
et l’axe des innovations technologiques.
L’axe des biothérapies s'appuie sur une thématique développée par le CHRU depuis de
nombreuses années en collaboration avec l'université de Franche-Comté et l'Établissement
Français du Sang Bourgogne Franche-Comté. Associé à l’unité mixte de recherche (UMR)
Inserm 1098 "Interaction Hôte-Greffon-Tumeur et Ingénierie Cellulaire et Génique", il
s’intéresse au développement et à l’évaluation des biothérapies en onco-hématologie, à la greffe
de cellules, tissus et organes, aux transplantations, aux biothérapies des pathologies
inflammatoires, aux papillomavirus humains (HPV) ainsi qu’à l’assistance médicale à la
procréation.
L’axe ProMES se consacre à la thématique de la vulnérabilité et du risque ainsi qu’à
leurs
interactions
avec
l'évolution
sociale.
Il
est
associé
à
l'UMR-CNRS 6249
chrono-environnement et aux différents laboratoires. Il s’intéresse aux risques infectieux et
microbiologiques, aux risques cardio-neuro-vasculaires, aux addictions et comportements à
risque, à l'éthique et au progrès.
L’axe des innovations technologiques s'appuie sur les spécificités historiques de la
Franche-Comté, son histoire en microtechniques et l'existence d'un pôle de compétitivité dédié,
l'institut Femto-ST autour de l’UMR-CNRS 6174, et au CHRU, sur le centre d'investigation
clinique CIC Inserm 1431 portant sur les microsystèmes et les qualifications biologiques,
technologies pour la santé en neuropsychiatrie, éthique, mobilité et autonomie.
En 2016, l’établissement a obtenu de la direction générale de l'offre de soins (DGOS) le
financement de sept programmes hospitaliers de recherche clinique (PHRC) dont cinq
nationaux et deux interrégionaux. Le financement obtenu s’élève à plus de 3 M
€
. Dans le cadre
de l'appel à projets émergents de la région Bourgogne-Franche-Comté, six projets ont
également été financés, pour un budget total de 150 000
€
.
Six autres projets ont été financés grâce à l'appel à projets interne du CHRU, pour un
budget total de 360 000
€
. Deux projets Interreg ont été obtenus avec un financement FEDER
à hauteur de 390 000
€
et trois projets soutenus par l’Agence nationale de la recherche (ANR)
pour un montant de 303 000
€
.
Au total, les chercheurs du CHRU de Besançon participent à plus de 1 140 projets de
recherche ou d'innovation.
4
Les GIRCI ont été institués en juillet 2011 par le circulaire DGOS du 29 juillet 2011, en remplacement
des délégations interrégionales à la recherche clinique (DIRC).
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
24/135
3
LE FONCTIONNEMENT TRES AUTONOME DU CERT
5
ET DU
CEMDEC
6
3.1
Le service de dermatologie du CHRU
Le service dermatologie fait partie du pôle pathologies aiguës, chroniques,
transplantation, éducation (PACTE), l’un des 13 pôles mis en place au CHRU de Besançon, est
dirigé par le professeur Didier Ducloux, et comprend une équipe de 23 praticiens en 2017.
L’ensemble du pôle a été transféré du site de Saint-Jacques vers celui de Minjoz en 2014 ; il
comprend globalement 192 lits et 67 places.
Les activités du service dermatologie regroupent l’allergologie, le traitement des
maladies sexuellement transmissibles et du sida, les pathologies génitales, la cancérologie, la
dermatologie pédiatrique, le traitement des plaies chroniques, la psychodermatologie et la
dermatologie esthétique.
Le service est doté d’un plateau technique qui permet la réalisation d’activités
thérapeutiques interventionnelles (photobiologie-photothérapie, dermatologie chirurgicale), et
de deux blocs opératoires dédiés. Le service de dermatologie est équipé de plusieurs lasers
permettant de répondre à de nombreuses demandes de prise en charge médicales mais aussi
esthétiques (détatouage, lésions pigmentaires, épilation visage, lésions vasculaires et
pigmentaires...).
Le service de dermatologie est organisé en 14
7
unités fonctionnelles. La recherche est
présente au sein du service de dermatologie avec un centre de recherche dédié à l’étude de la
peau, le centre d’études et de recherche sur le tégument
(CERT) associé au service qui dispose
également d’une unité appelée centre d’expertise médicale de dermatologie esthétique et
correctrice (CEMDEC) ; cette dernière a pour vocation la prise en charge médicale du
vieillissement de la peau, mais aussi des disgrâces liées à des maladies ou de la chirurgie. Le
CERT constitue l’UF 6105 et le CEMDEC l’UF 6169.
Le Pr. Philippe Humbert, professeur des Universités-praticien hospitalier (PU-PH),
appartient au service de dermatologie. Il a été président de la CME de 2003 à 2007, chef de
service de dermatologie d’octobre 1993 à octobre 2015, date de sa démission. Dans le cadre de
ses investigations, la chambre a rencontré le Pr. Philippe Humbert le 12 juin 2017 au CHRU de
Besançon.
5
CERT : Centre d’études et de recherches sur le tégument
6
CEMDEC : Centre d’expertise médicale de dermatologie esthétique et correctrice
7
Consultations, consultations VIH, hospitalisation, hôpital de jour, chirurgie ambulatoire, allergologie,
hôpital de jour allergologie, centre de Traitement Ambulatoire des Plaies Chroniques (CTAPC), exploration
fonctionnelle, blocs, photothérapie, laser, centre d’étude et de recherche sur le tégument (CERT) et centre
d’expertise médicale de dermatologie esthétique et correctrice (CEMDEC).
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
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Positionnement du CERT et du CEMDEC au sein du pôle PACTE
Source : CRC
3.2
Une première unité fonctionnelle, le CERT, dont le statut et le
positionnement n’ont pas toujours été clairement établis
La chambre observe qu’une unité fonctionnelle a été créée sous le n° UF 6105 CERT ;
ce qui lui confère dès lors un statut et un positionnement tout à fait formel.
Le contrat du pôle PACTE, portant sur la période 2011 à 2015, mentionne le CERT
comme service interne, ou plus exactement comme service « propre » dédié à la recherche ; il
ne fait pas pour autant référence à l’unité fonctionnelle UF 6105 CERT. L’article 9 du contrat
de pôle indique en effet que :
« [….] La recherche au sein du pôle est une activité importante et de qualité qui propose
un large éventail de thèmes de recherches et qui repose sur plusieurs plateaux techniques.
Toutefois, cette recherche manque d’une stratégie collective afin de créer une synergie au
sein même du pôle, de ressources dédiées suffisantes et pérennes.
Les différents services se sont tous, au fil du temps, rapprochés des unités de recherche
de l’Université de Franche-Comté. Ainsi le service de dermatologie dans le cadre de
l’ICB (Ingénierie et Biologie Cutanée) fait partie de l’UMR 645 (Unité Mixte de
Recherche
d’interaction
Hôte-Greffon-Tumeur)
et
l’équipe
d’accueil
3181
(Carcinogénèse épithéliale : marqueurs prédictifs et pronostiques). Le service a en outre
développé en propre le CERT ».
La chambre observe donc que la formulation du contrat de pôle est également inexacte
en ce qui concerne les modalités de développement du CERT.
Un nouveau contrat du pôle PACTE a été signé en mars 2018.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
26/135
3.3
Une seconde unité fonctionnelle, le CEMDEC, fortement liée au CERT,
destinée à fournir des prestations aux patients, mais dont le
positionnement aurait mérité d’être clarifié
Parallèlement au CERT, une seconde unité fonctionnelle (UF 6169) a été mise en place
au sein du service de dermatologie, dénommée centre d'expertise médicale en dermatologie
esthétique et correctrice (CEMDEC) ; ce centre disposait d’un site internet
8
et s’y définissait de
la manière suivante :
« Le service de dermatologie du CHU de Besançon dispose ainsi d’une unité appelée
Centre d’Expertise Médicale de Dermatologie Esthétique et Correctrice (CEMDEC) qui
a pour vocation la prise en charge médicale du vieillissement de la peau, mais aussi des
disgrâces liées à des maladies ou de la chirurgie notamment. Au sein même du CEMDEC,
se trouve une unité de mesure des caractéristiques de la peau qui permet de mesurer toutes
les propriétés de la peau afin de mieux orienter l’offre de soins, qu’il s’agisse de
préconisation cosmétique ou d’actes thérapeutiques médicaux (injections, lasers,
chirurgie…).
Ce centre est unique en France. Il met à la disposition du public les équipements et les
outils biotechnologiques spécialisés pour un véritable diagnostic dans le domaine du
vieillissement de la peau. Il s’agit d’une activité hospitalière, non prise en charge par la
Sécurité Sociale, qui fait appel à un savoir-faire médical et aux aptitudes d’ingénieurs
spécialisés ».
L’activité du CEMDEC a donc consisté dans l’offre au public de consultations et de
prestations en lien avec le vieillissement de la peau. Les tarifs de ces prestations ont varié de
50
€
pour une leçon de maquillage correcteur à 220
€
pour un forfait « Excellence ». Les
consultations étaient payées en régie au bureau des entrées du CHU. Cette activité s’est
prolongée jusqu’en 2016 ; elle semble avoir totalement cessé en 2017.
Évolution de l’activité du CEMDEC
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Nombre de patients
177
61
33
16
98
158
182
Recettes en
€
31 900
€
9 560
€
5 200
€
2 940
€
11 128
€
21 036
€
0
Nombre de vacations PH
206
171
31
0
0
0
0
Source : CHRU
8
Un lien sur le site internet du CERT permettait d’accéder à celui du CEMDEC jusqu’à une date
relativement récente. Ce lien est désormais inactif ce qui laisserait entendre que le site a probablement été fermé.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
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Selon le site internet du CEMDEC, l’équipe se composait de cinq personnes :
-
un ingénieur de recherche du CERT spécialisé dans l’évaluation du vieillissement
de la peau pour 80 % de son temps de travail. D’après les bulletins de salaire émis
par l’établissement, cet ingénieur a été salariée du CHRU au service dermatologie
pour sept mois non consécutifs puis, pour les années 2011 à 2014, salariée en tant
que non titulaire, puis stagiaire en 2015 à 80 % d’un temps plein jusqu’à sa
titularisation en avril 2016. En novembre 2012, elle a été affectée, selon ses
bulletins de salaire, au service 6169 qui correspond à l’unité fonctionnelle
CEMDEC. Elle est désormais rattachée au centre d’investigation clinique, structure
de recherche du CHRU.
-
un ingénieur d’étude mis à disposition par l’association pour le développement de
l’enseignement et des recherches INTER UNEC auprès du CERT à mi-temps et du
CEMDEC à mi-temps. Selon ses bulletins de salaires, il était rattaché au
service 6220 (Dermato–Urgo). Le CHRU a indiqué qu’il faisait également
désormais partie du centre d’investigation clinique de l’établissement.
-
une technicienne spécialiste en instrumentation diagnostique dermatologique, un
expert scientifique en charge des essais cliniques au sein du CERT et une
esthéticienne spécialisée en instrumentalisation diagnostique dermatologique. Ces
trois agents sont des salariés de l’association INTER UNEC.
Le site ne fait pas état de la présence d’une secrétaire dans les effectifs et au CEMDEC.
Une convention signée le 24 novembre 2008 arrête pourtant des modalités de
fonctionnement bien différentes. Elle a prévu la mise à disposition par l’association
INTER UNEC auprès du CHRU d’un ingénieur de recherche, d’une technicienne et d’une
secrétaire, dans la limite de quatre demi-journées par semaine (40 % d’un temps plein). La
convention précise que ces personnels sont affectés au fonctionnement du centre de diagnostic
et de vieillissement de la peau (CDVP), créé dans le service de dermatologie (Pr. Humbert, chef
de service), qui constitue l’ancienne dénomination du CEMDEC. Le CHRU s’engage
également à verser semestriellement à l’association 50 % HT des recettes d’activités réalisées
par le CEMDEC. Compte tenu de la très faible activité du CEMDEC depuis plusieurs années,
la chambre s’interroge sur la mise en
œ
uvre de cette clause de la convention.
La chambre observe que la mise à disposition de personnel auprès d’une structure qui a
essentiellement pour vocation d’offrir au public des consultations et des prestations en lien avec
le vieillissement de la peau ne correspond pas à l’objet de l’association INTER UNEC qui est
de développer la recherche en favorisant les liens entre entreprises industrielles et structures de
recherche publiques. Le rapport d’audit de l’ARS signale également cette anomalie.
La création du CEMDEC s’explique en partie par la forte demande de tests exprimée
après que les activités d'évaluation des effets des cosmétiques par le CHRU de Besançon aient
eu un écho médiatique.
La chambre invite le CHRU de Besançon à préciser ou à actualiser le rôle et le
positionnement du CEMDEC au sein de son service de dermatologie, voire à supprimer cette
entité. La chambre observe en outre que les modalités d’affectation et de rémunération du
personnel affecté au CEMDEC s’avèrent particulièrement complexes, ce qui n’a pas facilité le
contrôle par le centre hospitalier de l’activité de cette unité fonctionnelle.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
28/135
L’ARS, dans son audit sur le CERT, relève que l’activité du CEMDEC n’est pas
rentable pour le CHRU, voire déficitaire si on y intègre les charges générales et de structure
supportées par l’établissement. Le compte de résultat analytique produit par le CHRU confirme
cette appréciation. Il fait en effet apparaître un solde cumulé négatif de plus de 150 000
€
sur la
période 2013 à 2016.
Comptes de résultat analytique du CEMDEC
En euros
2013
2014
2015
2016
Total
Produits
TITRE 1 - Recettes de l'AM
27
1 419
2 554
6 963
10 963
TITRE 2 - Recettes versées par les tiers
2 951
11 634
21 868
2 388
38 841
TITRE 3 - Autres recettes
3 953
7 820
3 867
3 370
19 010
TOTAL PRODUITS
6 931
20 873
28 289
12 721
68 814
Charges
TITRE 1 - Personnel non médical
51 543
44 812
52 000
49 559
197 914
TITRE 3 - Hôtelières
360
495
0
0
855
TITRE 4 - Amortissements
3 566
3 566
2 887
2 557
12 576
TOTAL charges directes
55 469
48 873
54 887
52 116
211 345
Charges induites nettes reçues
2 277
2 302
1 902
1 156
7 637
TOTAL CHARGES
57 746
51 175
56 789
53 272
218 982
Résultats sur coûts directs
-48 538
-28 000
-26 598
-39 395
-142 531
Résultats y compris charges induites
-50 815
-30 302
-28 500
-40 551
-150 168
Source : CHRU
3.4
Une activité de recherche qui s’est développée en liaison avec
l’Université et en s’appuyant sur une association de gestion des contrats
INTER UNEC
Le portage des contrats de recherches par l’association INTER UNEC
Une activité de recherche sur le tégument, s’appuyant sur des contrats avec des
entreprises de cosmétologie, s’est progressivement mise en place et a donné au CERT toute sa
substance et sa signification. Le CERT disposait, jusqu’à une date toute récente, de locaux qui
lui étaient spécifiquement dédiés au sein du service de dermatologie du CHRU.
L’initiateur de cette activité de recherche a été le Pr. Pierre Agache, chef de service de
dermatologie au CHRU de 1969 à 1993. Il est à l’origine du rapprochement des deux spécialités
de dermatologie et cosmétologie et du développement de la recherche dans le domaine de la
biométrologie. L’ARS a, lors de son audit, précisé qu’une autorisation de lieu de recherches
pour le CHRU dans le champ de la dermatologie concernait le centre Pierre Vernier / Institut
Pierre Fabre, inauguré en 2001 et à l’origine duquel on retrouve le groupe Pierre Fabre, le
service dermatologie et l’UFR de sciences de Besançon. Ce centre a cessé son activité en 2005.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
29/135
En 1993, le Pr. Humbert, professeur des Universités - praticien hospitalier (PU-PH) - a
succédé au Pr. Agache et a poursuivi les travaux de recherches au sein du CERT centre de
recherches. Celui-ci indique, en réponse aux observations provisoires de la chambre, que, dès
sa nomination en 1993, il a suivi la façon de procéder de son prédécesseur pour développer la
recherche et aider l'hôpital dans certaines missions ; il n'y avait à l'époque selon lui aucun
service administratif ni au sein du CHU ni au sein de l'Université pour accueillir des contrats
de recherche avec différents partenaires. Le Pr Humbert précise que, grâce à ses activités, il a
pu faire équiper le service de dermatologie de nombreux matériels, rémunérer une
documentaliste mais aussi recruter des chercheurs pour faire de la recherche fondamentale sur
la peau.
Le Pr Humbert a été en outre chef de service de dermatologie d’octobre 1993 à octobre
2015.
L’activité du CERT a également donné naissance à deux sociétés (sociétés par actions
simplifiées),
SAS BioExigence,
laboratoire
de
recherche
privé
créée
en
2004
et
SAS Skinexigence créée en 2006, dont le Pr. Humbert ou des membres de sa famille sont
actionnaires ; il a pour cela obtenu les autorisations prévues par les textes en vigueur au moment
de leur création.
Les contrats de recherches mis en
œ
uvre par le CERT se sont presque tous appuyés sur
INTER UNEC, association de loi 1901 pour le développement de l’enseignement et des
recherches qui a pour objet le développement de la recherche en favorisant les liens entre
entreprises industrielles et structures de recherche publiques
L’association INTER UNEC a été créée en 1982 de façon paritaire par l’Université de
Franche-Comté et la Fédération patronale comtoise (aujourd’hui le MEDEF Franche-Comté).
Depuis sa création, INTER UNEC a géré de nombreux contrats de recherche dans des domaines
tels que le biomédical, la microtechnique, ou encore l’environnement. Jusqu’à une date récente,
son activité s’est concentrée dans le domaine de la recherche médicale avec pour partenaires
principaux les CHRU, dont celui de Besançon. L’association a créée deux SAS : l’une en 2002,
la société de portage salarial CIPRES, la seconde en 2014, le bureau d’études pour jeunes
diplômés CIPRES R&D.
Un accord cadre régit le partenariat d’INTER UNEC avec le CHRU de Besançon pour
la gestion administrative des essais cliniques, des protocoles ou contrats de recherche que
souhaite mener l’investigateur (médecin chercheur - professeur) pour le compte d’un industriel
promoteur désireux de lancer un produit ou développer un médicament.
La gestion administrative des contrats de recherche par INTER UNEC inclut la gestion
et la validation des contrats, le lien avec les hôpitaux et les promoteurs en cas de surcoûts
hospitaliers, l’embauche et la gestion du personnel technique et scientifique, la facturation des
études, la relance, la gestion des flux sortants (frais, factures, salaires, indemnités volontaires,
etc.) et la mise à disposition d’un intranet pour la visibilité du compte par le professeur ou
médecin référent
9
. Pour chaque contrat conclu, l’association reverse au CHRU une redevance
destinée à prendre en compte les moyens mis à disposition par l’établissement pour la conduite
des essais cliniques. À cela s’ajoute également, pour de nombreux contrats, un surcoût
hospitalier également versé au CHRU.
9
Source : site internet INTER UNEC
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
30/135
Principe de fonctionnement de l’association INTER UNEC
Source : INTER UNEC
Pour l’exercice 2016, le compte de résultat d’INTER UNEC fait apparaître des produits
d’exploitation pour un montant de 299 916
€
, des charges d’exploitation pour 410 407
€
et un
résultat net comptable déficitaire de 326 146
€
10
. Le résultat net comptable était déficitaire à
hauteur de 66 997
€
en 2013, 119 996
€
en 2014 et 105 670
€
en 2015. Le bilan au 31 décembre
2016 fait apparaître un résultat cumulé excédentaire de 248 390
€
(report à nouveau).
Lors de l’entretien qu’ils ont accordé à l’équipe de contrôle le 26 avril 2017, le président
d’INTER UNEC et la directrice ont indiqué que l’association est désormais en grande difficulté
financière : le déficit dépasse 500 000
€
, risquant de compromettre le devenir financier de
l’association, ce qui a été confirmé quelques mois plus tard par sa mise en liquidation, alors
même qu’INTER UNEC affichait au 31 décembre 2016, outre un résultat cumulé excédentaire,
des valeurs mobilières de placement inscrites à son bilan à hauteur de 1 092 649
€
.
Les conventions entre INTER UNEC et le CHRU
L’essentiel de l’activité de recherche du CERT repose donc sur sa collaboration avec
l’association INTER UNEC. Toutefois, le CERT ne dispose d’aucune identité juridique propre
et il n’existe pas de relations formalisées directement entre lui et l’association INTER UNEC.
En revanche, deux conventions de partenariat relatives à la gestion des activités de recherche
ont été conclues entre INTER UNEC et le CHRU de Besançon le 13 octobre 2005, puis le
13 avril 2012.
L’article 2 de cette deuxième convention indique que le CHRU permet la réalisation des
essais en mettant à disposition des moyens matériels (locaux et équipements) et en accueillant
des personnels salariés de l’association dans ses locaux. L’article 3 précise que l’association
contribue au partenariat, par la mise à disposition dans les services du CHRU de personnels
salariés de l’association pour la réalisation d’essais cliniques et par la mise à disposition gratuite
de matériels au CHRU sous réserve de l’accord du service biomédical du CHRU ; elle précise
qu’en cas de transfert de propriété au bénéfice du CHRU les modalités de financement et de
maintenance du matériel devront être préalablement convenues avec le CHRU.
10
Source : rapport commissaire aux comptes transmis par INTER UNEC
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
31/135
L’article 4 prévoit, quant à lui, le versement au CHRU par l’association d’une redevance
par contrat géré, à hauteur de 4 % du montant facturé aux acteurs économiques par l’association
INTER UNEC lorsque ce montant est inférieur à 15 000
€
hors taxes (HT), de 3 % du montant
facturé lorsque ce montant est supérieur à 15 000
€
HT et inférieur à 30 000
€
HT et de 2 %
lorsque ce montant est supérieur à 30 000
€
HT. Les modalités de calcul de la redevance doivent
faire l’objet entre les parties d’une évaluation, à chaque fin d’année civile, pour leur éventuelle
révision l’année suivante.
L’article 7 précise que l’association doit fournir au CHRU une copie des contrats signés
impliquant une mise en
œ
uvre au CHRU dans un délai de 30 jours après leur signature et,
trimestriellement la liste nominative des personnels INTER UNEC mis à disposition au CHU.
Une nouvelle convention en date du 17 mai 2017 a remplacé celle du 13 avril 2012 et a
défini le nouveau cadre des relations entre le CHRU et l’association INTER UNEC dans le
cadre du décret n° 2016-1538 du 16 novembre 2016 relatif à la convention unique pour la mise
en
œ
uvre de recherches à finalité commerciale impliquant la personne humaine dans les
établissements publics de santé. Cette nouvelle convention, qui a été signée postérieurement à
l’envoi d’un courrier de la directrice du CHRU informant le Pr. Humbert de l’intention de
l’établissement de mettre fin aux activités de recherche du CERT, a également pour objet de
prendre en compte les conséquences de cette décision.
C’est ainsi que la nouvelle convention stipule, dans son article 5, que le CHRU n’a pas
vocation à accueillir de manière permanente dans ses locaux des personnels salariés
d’INTER UNEC afin qu’ils y assurent la totalité de leur activité professionnelle. Si certains
personnels INTER UNEC sont autorisés à titre temporaire à poursuivre leur activité au sein du
CHRU, en diabétologie-endocrinologie et en pneumologie, les personnels travaillant pour le
CERT et le CEMDEC sont exclus de cette mesure provisoire.
Ce même article 5 de la nouvelle convention précise que les matériels et équipements
propriété d’INTER UNEC et utilisés au sein du CHRU feront l’objet d’un inventaire partagé
au plus tard le 31 décembre 2017, afin de statuer sur le « devenir de ces ressources matérielles ».
Cet inventaire n’a pas été réalisé, le CHRU ayant simplement indiqué qu’il ressortait de ses
contacts avec la direction d’INTER UNEC que les matériels appartenant à l’association sont
localisés en dermatologie, dans les locaux utilisés par le centre d’études et de recherche sur le
tégument (CERT).
La chambre observe que, l’association INTER UNEC cessant ses activités, la
convention risque de devenir caduque à compter de la disparition de cette structure et que dès
lors la question de la dévolution de ces matériels devra être posée.
Des moyens mis à disposition du CERT et un positionnement des agents très
imprécis
Dans le rapport d’audit qu’elle a produit suite à sa mission d’inspection, l’ARS indique
que le CERT fonctionne avec neuf agents en sus du professeur Humbert : deux ingénieurs du
CHRU affectés au CERT et anciennement salariés de l’association, un expert scientifique de
formation médicale au diplôme obtenu hors de l’Union européenne, un ingénieur de recherche,
trois techniciennes de recherche, une assistante de direction et une documentaliste.
Bien que le site internet du CERT fasse état de 13 agents en sus du professeur Humbert,
ce dernier a bien confirmé, dans les observations qu’il a adressées à l’ARS en réponse à l’audit,
que l’effectif du CERT était de neuf personnes.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
32/135
Sur les neuf agents rattachés au CERT, deux relèvent d’un statut hospitalier ; ce sont les
deux ingénieurs d’étude ou de recherche qui ont été recrutés en 2007 par INTER UNEC avant
de devenir des agents non titulaires du CHU de 2010 à 2014, stagiaires en 2015 et titularisés en
2016.
La chambre s’étonne que l’ingénieur de recherche figure parmi le personnel du CERT
alors qu’elle est en réalité rattachée au CEMDEC. La position de cet ingénieur semble
désormais clarifiée, l’établissement ayant indiqué que, suite à la fin prononcée des contrats de
recherche conduits par le Pr. Humbert, elle est désormais rattachée au centre d’investigation
clinique du CHRU.
Le Pr. Humbert indique d’ailleurs, dans sa réponse à l’audit de l’ARS, que les deux
ingénieurs hospitaliers du CHRU ne sont pas mis à disposition du CERT mais sont rattachés au
service de dermatologie. L’ingénieur de recherche est effectivement, selon ses bulletins de
salaires, rattaché au service 6220 (Dermato–Urgo) ; il n’est donc pas officiellement affecté à
l’unité fonctionnelle CERT. En revanche, une convention datée du 20 mars 2009 a permis de
le mettre à disposition de l’association INTER UNEC, à compter du 1
er
mars 2009, à hauteur
de 10 heures par mois maximum pour effectuer le suivi des études en place. Cette convention,
reconductible tacitement, n’a pas été dénoncée ; la prise en charge financière du montant réel
des dépenses engagées (charges comprises) devant être assurée trimestriellement par
l’association.
La chambre observe que ces deux ingénieurs, recrutés au départ par l’association puis
intégrés par titularisation au personnel du CHRU, ont donc participé aux travaux conduits par
le Pr. Humbert sans qu’il soit possible de déterminer les quotités de travail fournies par eux
dans le cadre des contrats de recherche gérés par l’association INTER UNEC. Depuis la fin des
contrats de recherche conduits par le CERT, ils sont affectés au centre d’investigation clinique
du CHRU.
Tous les autres agents du CERT, à savoir l’expert scientifique, l’ingénieur de recherche,
les trois techniciennes, l’assistante de direction et la documentaliste, sont salariés de
l’association INTER UNEC.
La situation de l’expert scientifique en charge des essais cliniques au sein du CERT a
posé un certain nombre de problèmes. Cet agent est en effet une dermatologue dont le diplôme,
obtenu hors de l’Union européenne, n’a pas été reconnu en France et, de ce fait, ne lui permettait
pas d’exercer en tant que médecin.
Un contrat à durée indéterminée a été signé dès le 1
er
novembre 2010 entre
INTER UNEC et l’intéressée. Ce contrat lui attribue la qualification de salariée en tant que
médecin et précise qu’elle exercera ses fonctions au sein du service dermatologie du CHU
Saint-Jacques à Besançon, sous la responsabilité du Pr Humbert. Ses attributions exactes ne
sont pas précisées dans ce contrat.
Aucune fiche de poste ou de fonction n’a été établie à l’appui de ce contrat ; sa première
fiche de poste ne sera élaborée que le 20 mars 2016. Ses tâches principales au sein du de CERT
étaient d'assurer les fonctions de « co-investigatrice» dans les études cliniques pour les tâches
suivantes : participation à la visite des laboratoires/promoteurs, participation à la procédure des
études cliniques du concept à la publication scientifique, communication du résultat des études
aux congrès nationaux et internationaux, participation à l'enseignement des stagiaires du service
(licence, master, doctorat).
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
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Par courrier du 23 novembre 2010, l’établissement a indiqué que l’expert scientifique
en charge des essais cliniques au sein du CERT n’était pas autorisée à prendre en charge des
patients, y compris lors de consultations organisées par le CERT. Par lettre du 22 août 2014, il
a rappelé que l’absence d’un statut approprié pour cet agent lui interdisait d’exercer quelque
activité de soins au sein de l’établissement. Enfin, dans un courrier du 1
er
février 2016, la
directrice actuellement en fonctions a indiqué détenir des éléments avérés montrant sans
ambiguïté que cet agent avait pratiqué, à plusieurs reprises, des actes médicaux, ce que le
Pr. Humbert a contesté dans une réponse qu’il a adressée au CHRU le 3 février 2016.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, le Pr Humbert a renouvelé
ses explications en indiquant que, si l’expert scientifique en charge des essais cliniques est un
médecin, elle a toutefois été recrutée en qualité d'équivalent ingénieur. Spécialiste des lasers,
elle a concouru au choix des matériels acquis par l'hôpital et a fourni aux médecins et aux
étudiants une formation théorique sur les lasers.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, la personne concernée
conteste vigoureusement d’avoir pratiqué des actes médicaux. Elle indique que, si en sa qualité
de responsable du plateau laser il lui arrivait d’assister aux séances programmées sous l’autorité
soit du Pr Humbert, soit du médecin présent, son rôle d’assistante consistait exclusivement à
procéder aux réglages des appareils. Elle précise qu’elle n’a établi aucune ordonnance de son
initiative. Par contre, si elle a pu « écrire » des prescriptions pharmacologiques, c’est sous
l’exclusive dictée du Pr Humbert, comme le ferait une assistante secrétaire sous la dictée de son
médecin.
En termes de moyens matériels, le CERT dispose pour son fonctionnement, outre des
locaux mis à sa disposition qui se composent de neuf bureaux situés au rez-de-chaussée du
service de dermatologie et du mobilier afférent, d’un certain nombre d’appareils de mesure ou
de biométrologie. Le Pr. Humbert a produit à la chambre un inventaire détaillé de ces matériels
qui indique que 14 de ces équipements appartiennent au CHRU, 16 au laboratoire de biologie
cutanée du l’Université de Franche-Comté, deux sont copropriété du FEMTO
11
et du CERT,
25 sont propriété du CERT dont 16 sont spécifiés comme financés par les propres recherches
du CERT.
La chambre s’interroge sur la signification d’une propriété par le CERT. En effet, le
CERT est une unité fonctionnelle du CHRU et, dès lors, les matériels détenus par cette unité
sont propriétés du CHRU, sauf dispositions contractuelles contraires même si certains d’entre
eux ont été fournis ou financés dans le cadre des activités de recherche.
Le fonctionnement du CERT est ainsi fortement dépendant des moyens que
l’association INTER UNEC met à sa disposition. Le CHRU dans un courrier du mois d’avril
2017 adressé au Pr. Humbert indique que ce mode de fonctionnement est atypique au regard de
l’organisation courante des activités de recherche au sein de l’établissement, ce dont la chambre
prend acte.
11
L’institut FEMTO-ST (Franche-Comté Électronique Mécanique Thermique et Optique – Sciences et
Technologies, UMR 6174), est une unité mixte de recherche née en 2004 de la fusion de cinq laboratoires francs-
comtois travaillant dans l’optique, l’acoustique, les micro nanosciences et systèmes, le temps-fréquence,
l’automatique, l’informatique, la mécatronique, en même temps que la mécanique et les matériaux, l’énergétique
et le génie électrique.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
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Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, le Pr Humbert indique que
le CERT a fortement profité à la notoriété du CHRU, tant du point de vue de la renommée de
son service de dermatologie que dans le cadre de ses nombreuses relations internationales et
des accords de coopération signés avec de grands groupes industriels.
Une activité de recherche du CERT importante insuffisamment contrôlée par
le CHRU
Le CERT a, de toute évidence, développé une importante activité de recherche sous
l’égide et, dans la plupart des cas, sous le nom du Pr. Humbert ou en association avec lui. Ainsi,
la base de données PubMed mentionne quatorze publications associant le Pr. Humbert en 2012,
huit en 2013, huit en 2014, six en 2015, six en 2016 et sept en 2017. Le journal interne du
CHRU consacré à la recherche « R.Com Recherche » fait d’ailleurs régulièrement état des
publications du Pr. Humbert, ce dernier revendiquant plus de 400 études, de nombreuses
découvertes et la rédaction d’ouvrages de référence. Ces publications sont toutefois référencées
au titre du CHRU, entité juridique et , de ce fait, doivent être imputées au service de
dermatologie.
Le Pr. Humbert met également en avant l’organisation de formations (DIU dermato-
esthétique, DU explorations fonctionnelles cutanées) ainsi que l’encadrement de doctorants et
stagiaires dont le financement est assuré par l’association INTER UNEC à partir de fonds
privés.
Il met aussi à son actif plus d’une dizaine de brevets pour le compte du CHU et de
l’Université. Le CHRU indique que seulement trois brevets ont fait l’objet d’une déclaration
d’invention (brevets n° 09 04842, n° 09 03215 et n° 09 58919), ce qu’a confirmé le président
de l’Université de Franche-Comté dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre.
Selon le CHRU, seul le premier brevet a fait l’objet d’un contrat de licence avec une société,
sans retours financiers pour le CHU à ce jour. Le CHU précise qu’il ne peut avoir connaissance
des inventions que si elles sont déclarées par leurs inventeurs, ou s’il en est informé par un autre
employeur le cas échéant.
Le CHRU a produit à la mission chargée de l’audit diligentée par l’ARS un état des
contrats de recherche dont le Pr. Humbert a été l’investigateur. L’établissement recense ainsi
un contrat en 2011, cinq en 2012, un en 2013, trois en 2014 et cinq en 2015, soit un total de
15 contrats entre 2011 et 2015. INTER UNEC, de son coté, tient également un état des contrats
conclus pour les travaux du Pr. Humbert, également annexé au rapport d’audit de l’ARS, qui
recense 18 contrats en 2014 et 14 contrats en 2015.
Il apparait une différence notable entre le nombre des contrats recensés par
INTER UNEC sur 2014 et 2015, et ceux connus du CHRU de Besançon pour la même période,
au nombre de huit seulement. L’établissement aurait dû pourtant être en mesure, au moins
formellement, de suivre les contrats de recherches conclus par le Pr. Humbert puisque l’article 7
de la convention du 13 avril 2012 précitée dispose que l’association doit fournir au CHRU une
copie des contrats signés dans un délai de 30 jours après la signature et, trimestriellement, la
liste nominative des personnels INTER UNEC mis à disposition au CHU.
Le CHRU a confirmé que l’association lui fournissait chaque mois copie des contrats et
conventions qu’elle avait conclus relatifs aux recherches conduites au sein de l’établissement.
Sur cette base, la DRCI du CHRU croisait ces conventions avec celles conclues entre le CHRU
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
35/135
et les promoteurs externes, pour s’assurer qu’aucune convention n’avait été conclue entre un
promoteur et INTER UNEC sans que l’établissement n’ait de son côté donné son accord. La
DRCI vérifiait également que les conventions conclues entre INTER UNEC et les promoteurs
externes n’incluaient pas des recettes correspondant aux surcoûts hospitaliers. Le CHRU
indique que, pour réaliser ces contrôles, il ne pouvait se fonder que sur les informations fournies
par INTER UNEC.
La chambre s’étonne donc du non-respect des dispositions de la convention du
13 avril 2012, notamment de son article 7 relatif aux obligations d’information, ainsi que de la
faiblesse des contrôles mis en place par le CHRU.
La chambre observe que cette activité de recherche dans le secteur de la dermatologie,
certes non négligeable et ayant indéniablement contribué au rayonnement de l’établissement,
s’est développée de manière très autonome sans véritable contrôle de la part du CHRU. Cette
situation est ancienne puisque la chambre régionale des comptes de Franche-Comté avait par
sa lettre d’observations définitives du 24 juin 1993, déjà alerté le CHRU de Besançon sur « le
suivi peu rigoureux de certaines activités au sein du centre hospitalier régional », plus
particulièrement de l’Association pour le développement de la recherche en dermatologie
(ADRD), ancienne dénomination du Centre d’études et de recherches sur le tégument (CERT).
La chambre constate en outre que le CERT n’a jamais élaboré de rapport d’activité
propre, ce qui n’ a pas facilité son suivi par les instances dirigeantes du CHRU.
La fin des activités de recherche du CERT
Par lettre du 3 avril 2017, la directrice générale du CHRU de Besançon a informé le
Pr. Humbert de son intention de mettre un terme à la collaboration du CHRU relative au
fonctionnement du CERT avec l’association INTER UNEC. Ce courrier invoque deux raisons
à cette résiliation. La première raison tient au fait que la délégation à la recherche clinique et à
l’innovation de l’établissement ne disposerait pas d’une visibilité suffisante sur les activités du
CERT ; la seconde relève des conditions dans lesquelles sont gérés certains personnels rattachés
au CERT : selon le CHRU, les missions administratives confiées à plusieurs agents ne
correspondent pas à des activités de recherche. La directrice du CHRU rappelle en outre les
problèmes liés à l’exercice par l’expert scientifique en charge des essais cliniques au sein du
CERT de fonctions incompatibles avec ses diplômes.
Dans ce même courrier, le CHRU annonce qu’il va se tourner vers les responsables de
l’association INTER UNEC afin de mettre fin à la mise à disposition de personnels et
d’équipements de l’association auprès du CHRU, selon des échéances de nature à permettre
toutefois la finalisation des études engagées.
La chambre observe que ce courrier intervient sans attendre le rapport définitif de l’audit
conduit par l’ARS. La directrice générale du CHRU a toutefois précisé, qu’à cette date, elle
disposait d’éléments suffisamment sérieux pour prendre cette décision compte tenu,
notamment, de l’évolution de la situation du CERT.
Suite à ce courrier du 3 avril 2017, aucune nouvelle recherche à promotion externe n’a
été engagée. Les contrats en cours à cette date concernaient des études terminées, ou en cours
de finalisation. Les conventions encore en vigueur avec les promoteurs externes n’ont donc pas
été dénoncées, ce qui a permis d’effectuer la facturation des sommes prévues.
La directrice d’INTER UNEC a fait savoir à la chambre que tous les salariés de
l’association travaillant sur des contrats supervisés par le Pr. Humbert ont été licenciés pour
motif économique.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
36/135
Le CHRU a indiqué qu’une convention de mise à disposition à plein temps du
Pr. Humbert auprès de l’Université Mohammed VI des sciences de la santé de Marrakech dans
le cadre d’un partenariat interétatique, est en cours de finalisation, à l’issue de la signature, le
28 juin 2017, d’un contrat de médiation diligenté par le ministère de la Santé.
Les locaux utilisés pour les activités de recherche du Pr. Humbert au sein du service de
dermatologie n’ont à ce jour pas fait l’objet d’une modification de leur affectation.
3.5
Une évaluation incertaine des charges et des produits résiduels, pour
l’établissement, générés par l’activité de recherche au sein du CERT
La chambre s’est attachée à analyser l’essentiel des mouvements financiers du CHRU
avec les différents acteurs, personnes privées ou morales, qui ont contribué au fonctionnement
du CERT. Aucune irrégularité n’a été détectée concernant les différents mandats et titres
analysés.
Le CERT ne dispose pas, sur la période en examen, d’une comptabilité propre au sens
du plan comptable. De ce fait, les données financières relatives au fonctionnement du CERT
s’avèrent parfois imprécises.
Ainsi la chambre relève des différences notables entre les montants portés sur l’état des
surcoûts produit par INTER UNEC figurant dans le rapport d’audit de l’ARS et celui produit
par le CHRU.
INTER UNEC mentionne en effet, pour les trois exercices 2014 à 2016, un montant
total de surcoûts de 209 341
€
alors que le CHRU indique n’avoir perçu, sur ces trois exercices,
que 77 842
€
. La différence, de 131 499
€
, est loin d’être négligeable.
Au regard de ces écarts, le CHRU a indiqué que les données fournies par INTER UNEC
n’ont pas été portées à sa connaissance avant la publication du rapport d’audit de l’ARS. Il
estime que les données reportées au titre du CHU ne correspondent pas en réalité aux montants
qu’a facturés l’établissement au titre des surcoûts hospitaliers.
Malgré ces incertitudes, la chambre a cherché à savoir dans quelle mesure les frais
supportés par l’unité fonctionnelle CERT, dont l’activité essentielle a consisté à conduire des
études et des essais cliniques initiés par des promoteurs privés appartenant pour la plupart au
secteur industriel cosmétique, ont été couverts par des recettes propres, et par les redevances et
la compensation des coûts hospitaliers prévus dans les différents contrats de recherche.
Pour conduire cette analyse, il est possible d’exploiter les comptes de résultat
analytiques (CREA) de l’UF 6105 produits par le CHRU. À ces produits recensés par le CHRU
dans le CREA du CERT, il y a lieu d’ajouter ceux provenant de la redevance et ceux
compensant les surcoûts hospitaliers portés dans les différents contrats souscrits par le CHRU
avec les promoteurs des études.
Il faut également tenir compte des recettes relevant des missions d’enseignement, de
recherche, de référence et d’innovation (MERRI) évaluées par les deux indicateurs SIGAPS et
SIGREC. Devant l’impossibilité de connaître exactement la part des contrats signés à
l’initiative du Pr. Humbert dans les recettes MERRI, et bien que l'ensemble des recettes
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
37/135
modulables et variables des MERRI dépasse les seules ressources issues des publications (score
SIGAPS) et comprenne également des recettes liées à l'accueil des étudiants hospitaliers ou les
recettes des programmes hospitaliers de recherches cliniques (PHRC) de l'ensemble des
services, la chambre s’est livrée à une évaluation des produits des travaux du CERT en
appliquant, chaque année, au montant total des recettes modulables et variables de financement
de la recherche perçues par l’établissement, un ratio calculé par le rapport entre le score
individuel SIGAPS du Pr. Humbert, évalué sur la base des publications et le score général du
CHRU à partir des documents fournis par l’établissement.
À l’ensemble de ces recettes, doivent être également rajoutés les remboursements des
heures supplémentaires relatives à la mise à disposition de personnel auprès d’INTER UNEC.
Évaluation des flux financiers concernant le fonctionnement du CERT
En euros
2013
2014
2015
2016
TOTAL
PRODUITS
Produits comptabilisés dans les CREA
TITRE1 - Recettes de l'AM
2 151
4 689
3 522
572
10 934
TITRE 2 - Recettes versées par les tiers
943
1 733
1 253
133
4 062
Recettes prestations internes
0
23
0
0
23
Total produits comptabilisé dans les
CREA
3 094
6 445
4 775
705
15 019
Produits comptabilisés hors CREA
Redevance (Source CHU)
14 135
12 162
12 452
8 837
47 586
Surcoûts (Source CHU)
1 288
9 836
38 417
29 589
79 130
Remboursement heures supplémentaires
(source Trésorerie)
705
708
790
796
2 999
Total produits hors MERRI
19 222
29 151
56 434
39 927
144 734
Retour MERRI (estimation chambre)
619 863
851 418
202 000
0
1 673 281
Total produits hors CREA
635 991
874 124
253 659
39 222
1 802 996
TOTAL PRODUITS
639 085
880 569
258 434
39 927
1 818 015
CHARGES
Titre 2 - médicales
1 409
775
2 151
4 262
8 597
Titre 3 - hôtelières
323
62
47
312
744
Titre 4 - amortissements
19 674
19 736
19 735
15 725
74 870
TOTAL charges directes
21 406
20 573
21 933
20 299
84 211
Charges induites nettes reçues
98 048
73 805
72 690
81 781
326 324
TOTAL CHARGES
119 454
94 378
94 623
102 080
410 535
SOLDE GÉNÉRAL
519 631
786 191
163 811
-62 153
1 407 480
Source : CHRU complétée par données produites par l’établissement
La chambre relève que, au regard de cette approche, les produits en provenance des
redevances et des surcoûts versés par les promoteurs des contrats de recherche, qui sont dans la
plupart des cas des entreprises de droit privé, ne sont pas suffisants pour couvrir l’ensemble des
charges liées au fonctionnement du CERT. En revanche, en intégrant dans l’analyse
économique les recettes versées par le ministère de la Santé relevant des missions
d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation (MERRI), et les charges afférentes,
la chambre constate que l’activité du CERT n’a pas entrainé de charge résiduelle pour
l’établissement et qu’elle se serait même traduite pour les années 2013 à 2016, sous les réserves
précisées plus haut, par un solde positif pour le CHRU qui peut être estimé à 1,41 M
€
.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
38/135
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, le CHRU a indiqué que
cette évaluation ne reprend pas les critères d'affectation des charges et des produits de la
comptabilité analytique de l'établissement et que la répartition des charges et des produits doit
se faire de manière homogène pour l'ensemble des recettes et dépenses et pour toutes les unités
fonctionnelles. Pour autant, l’établissement n’a pas produit les éléments de comptabilité
analytique correspondants et ne s’est pas non plus livré à un contre-chiffrage des évaluations
de la chambre.
4
LA FIABILITE ET LA CERTIFICATION DES COMPTES
Le CHRU de Besançon est doté d’un budget principal (H) et de trois budgets annexes
rattachés : le budget de la DNA (A0), le budget de l’école de formations paramédicales (C0) et
le budget du centre de ressources régional autisme (P0).
Par arrêté du 23 décembre 2013 du ministère des finances et des comptes publics et du
ministère des affaires sociales et de la santé, le centre hospitalier régional de Besançon fait
partie des établissements soumis à la certification de leurs comptes à compter de l’exercice
2014.
Bien que l’établissement soit soumis à une procédure de certification à compter de cet
exercice, la chambre a néanmoins procédé à une analyse de plusieurs points de la fiabilité des
comptes sur la période 2011 à 2016 ; dans une seconde phase, elle s’est penchée sur les
conséquences de la certification pour les exercices 2014 et 2016.
4.1
Une analyse qui, globalement, ne remet pas en cause la fiabilité des
comptes de l’établissement
L’analyse conduite par la chambre a porté sur les immobilisations corporelles et
incorporelles, les amortissements, les opérations de cessions d’actifs, les provisions, les
provisions réglementées, les provisions pour risques et charges, les restes à recouvrer sur
redevables et débiteurs divers, la comptabilisation des stocks, la comptabilisation des charges
à payer et le rattachement des charges à l’exercice. Aucune observation susceptible de remettre
en cause la sincérité des comptes n’est ressortie des analyses conduites.
Cette analyse a permis de mettre en évidence la bonne application générale des principes
et méthodes comptables et de conclure que la fiabilité des comptes du CHRU de Besançon n’est
pas mise en cause.
La chambre observe toutefois que, depuis le 20 avril 2012, date de la plus ancienne prise
en charge des titres par le comptable, 531 titres sont en attente par suite d’une absence
d’annulation par les services de l’ordonnateur. Le comptable a transmis une demande de
régularisation auprès de la direction du CHRU, le 25 octobre 2016.
L’action des établissements de santé pour le paiement des prestations de l’assurance
maladie se prescrit en effet par un an à compter de la date de la fin du séjour hospitalier, en
référence à l’article L. 162-25 du code de la sécurité sociale.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
39/135
Bien que la Caisse d’assurance maladie ait donné son accord pour la prise en charge des
frais de soins, l’avis de prise en charge ne suspend pas le délai de prescription d’un an de l’action
en recouvrement, dont le point de départ est la date de sortie d’hospitalisation du patient. De
nombreux titres de recettes sont émis au-delà du délai d’un an pour diverses raisons (par
exemple l’attente d’une nouvelle réglementation budgétaire concernant les patients étrangers).
Mais la plupart des titres concernent des conventions internationales, la CMUC, l'aide
médicale d’État ou des soins urgents. Dans ces conditions, le comptable ne dispose d'aucun
moyen de poursuites à l'encontre de la caisse, qui pourrait, le cas échéant, opposer la
prescription d'assiette des titres concernés.
Compte tenu de cette analyse, l’instauration d’une prescription raccourcie pour les titres
provoque des difficultés de recouvrement au comptable. Au regard de cette situation, ces titres
prescrits ne relèvent pas de l'admission en non-valeur et ils apparaissent en restes à recouvrer
dans la comptabilité de l’hôpital. Pour le CHRU de Besançon, ils s’élèvent à 118 519,21
€
.
Parmi ces restes à recouvrer, à eux seuls trois titres constituent 43 % de ce montant, soit
50 730,80
€
.
La chambre invite donc l’établissement à travailler à régulariser, dans les meilleurs
délais, les titres encore en attente émis par l’hôpital à l'encontre de l'Assurance maladie.
4.2
Une certification des comptes, sans réserve mais avec des observations,
pour les exercices 2014 à 2016
La certification des comptes de l’exercice 2014
Dans son rapport du 15 juin 2015, le commissaire aux comptes a estimé que les comptes
annuels de l’établissement pour l’exercice 2014 sont réguliers et sincères et donnent une image
fidèle du résultat des opérations de l’exercice écoulé ainsi que de la situation financière et du
patrimoine du CHRU.
Il a toutefois attiré l’attention de l’établissement sur plusieurs points. En particulier,
alors que la durée d’amortissement des travaux réalisés dans le bâtiment MEMC mis en service
le 1
er
janvier 2013 a été ramenée de 50 ans à 20 ans et qu’une nouvelle fiche d'immobilisation
a été créée à cet effet en tenant compte des amortissements antérieurs déjà pratiqués, le
commissaire aux comptes signale que la création de cette fiche d'immobilisation n'a donné lieu
à l'enregistrement d'aucune écriture de correction.
En ce qui concerne le suivi des provisions, le commissaire observe que le CHRU a
effectué le suivi, au cours de l’exercice 2014, de la provision pour renouvellement des
immobilisations dont le montant s’élève à 45 617 157
€
à la clôture de l’exercice, qu’une
provision pour compte épargne temps apparaît pour 12 325 536
€
à la clôture de l’exercice et
que le CHRU a également fait le suivi, au cours de l’exercice 2014, de la provision pour
désamiantage dont le montant s’élève à 7 277 118
€
à la clôture de l’exercice pour l’ensemble
des sites.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
40/135
Le commissaire aux comptes relève toutefois que des points demeurent à améliorer
portant sur le cycle des recettes et sur celui du personnel ; les procédures internes de
l’établissement devront intégrer des listes de contrôle des tâches à effectuer, des doubles
contrôles sur des événements particuliers, la formalisation des contrôles opérés ou encore une
meilleure identification des acteurs chargés du contrôle.
Le commissaire aux comptes observe que les durées d’amortissement sont globalement
cohérentes (durées d’amortissement de certains bâtiments plus longues que prévues dans la
M21 du fait des caractéristiques des bâtiments très anciens et de la durée d’utilisation
constatée).
La certification des comptes de l’exercice 2015
S’agissant de l’exercice 2015, le commissaire aux comptes a certifié à nouveau sans
réserve les comptes de l’hôpital, en apportant des précisions et des observations. Il remarque
ainsi que le CHRU a, en 2015, payé 546 000
€
pour 102 dossiers CNRACL mais que
l’établissement n’étant pas en mesure d’isoler la part des validations des années d’étude, aucune
provision n’est constatée à ce titre dans les comptes au 31 décembre 2015. De plus, il est
impossible au CHRU de chiffrer le coût des validations de service qui restent à payer ; en effet,
environ 500 dossiers sont en attente de chiffrage à la CNRACL, seule en capacité d'effectuer
ce calcul.
Dans le cadre de son appréciation des principes comptables suivis par l’établissement,
le commissaire aux comptes s’est assuré du suivi effectué au cours de l’exercice 2015 de la
provision pour renouvellement des immobilisations dont le montant s’élève à 38 618 857
€
à la
clôture de l’exercice et a relevé qu’une provision pour compte épargne temps apparaît pour
12 319 656
€
à la clôture de l’exercice.
La certification des comptes de l’exercice 2016
Les comptes de l’exercice 2016 ont été à nouveau certifiés par un rapport du
commissaire aux comptes du 14 juin 2017. Celui-ci n’a émis aucune réserve, mais a assorti ses
conclusions de plusieurs observations. En particulier, il remarque qu’à compter de 2016,
l'établissement a reconstitué la provision des charges CNRACL, relative à la validation des
années d'études ; la correction en situation nette ainsi apportée s'élève à 2,18 M
€
.
Il relève également que le CHRU a constitué, au cours de l'exercice 2016, une provision
pour risque sur litige suite à la décision du tribunal administratif de Besançon du 19 juillet 2016
d’accorder au CHRU une indemnité de 5 275 352
€
, afin de tenir compte du risque de devoir
reverser cette somme.
Lors de sa présentation devant le conseil de surveillance du 29 juin 2017, le commissaire
aux comptes a aussi formulé plusieurs recommandations notamment celles de formaliser les
contrôles décrits dans les procédures, de mettre en place le dossier médical informatisé, de
limiter les ressaisies de données sociales manuelles, de prendre en compte les stocks déportés
dans les services et de mettre en place un indicateur synthétique des résultats de contrôle par la
Trésorerie.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
41/135
5
L’ANALYSE DE LA SITUATION FINANCIERE
5.1
Un déficit cumulé de plus de 17 M
€
en fin d’exercice 2016
Les charges du CHRU de Besançon, tous budgets confondus, progressent, facialement,
de 17 % entre 2011 et 2016 et, durant cette même période, les produits augmentent également
dans les mêmes proportions.
Les charges du titre 1 (charges de personnel) augmentent de 15 % entre 2011 et 2016 ;
sur la période, elles représentent 57 % du montant total des charges de l’établissement. Les
charges du titre 2 (charges à caractère médical) progressent quant à elles de 29 % et constituent,
sur la période 2011 à 2016, 25 % du total des charges. Les charges du titre 4 (charges
d'amortissement, provisions et financements exceptionnels) varient, autour d’une moyenne de
48,26 M
€
dans une fourchette comprise entre 41,58 M
€
(- 14 % par rapport à la moyenne -
exercice 2012) et 54,14 M
€
(+ 12 % par rapport à la moyenne - exercice 2011).
Entre 2011 et 2016, les produits versés par l’Assurance maladie, qui représentent à eux
seuls 77 % du total des produits sur la période, augmentent de 15 %, soit moins que la
progression moyenne des charges. Corrélativement, les autres produits de l’établissement
augmentent de 25 % entre 2011 et 2016.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
42/135
Évolution des charges et des produits par titres – Budget général
En milliers d'
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Évolution
CHARGES
Titre 1-Charges de personnel
256 598
266 037
272 788
281 157
288 824
295 902
15 %
Variation annuelle
4 %
3 %
3 %
3 %
2 %
Titre 2- Charges à caractère médical
106 509
113 068
112 079
133 039
132 285
137 328
29 %
Variation annuelle
6 %
-1 %
19 %
-1 %
4 %
Titre 3- Charges à caractère hôtelier
et général
31 806
38 032
37 651
38 334
39 151
39 919
26 %
Variation annuelle
20 %
-1 %
2 %
2 %
2 %
Titre 4- Charges d'amortissement,
provisions et financements
exceptionnels
54 144
41 576
52 122
43 688
44 050
53 962
0 %
Variation annuelle
-23 %
25 %
-16 %
1 %
23 %
Total des charges
449 056
458 712
474 641
496 218
504 311
527 111
17 %
Variation annuelle
2 %
3 %
5 %
2 %
5 %
PRODUITS
Titre 1 -Produits versés par
l'assurance maladie ou de la
tarification
357 094
358 682
363 215
358 539
392 753
411 892
15 %
Variation annuelle
0 %
1 %
-1 %
10 %
5 %
Titre 2 - Autres produits de l'activité
44 020
42 509
47 754
46 008
40 440
40 331
-8 %
Variation annuelle
-3 %
12 %
-4 %
-12 %
0 %
Titre 3 - Autres produits
47 472
57 304
64 172
91 337
67 395
74 178
56 %
Variation annuelle
21 %
12 %
42 %
-26 %
10 %
Total des produits
448 586
458 494
475 141
495 884
500 589
526 401
17 %
Variation annuelle
2 %
4 %
4 %
1 %
5 %
RESULTATS
-470
-218
500
-334
-3 722
-761
Source : comptes financiers
Cette augmentation proportionnée des charges et des produits ne permet pas à
l’établissement de sortir d’une situation pratiquement constamment déficitaire : entre 2011 et
2016, seul l’exercice 2013 est excédentaire. En 2015, le déficit du CHRU a atteint 3,72 M
€
.
Toutefois, le déficit cumulé se résorbe légèrement sur la période, passant de 18,55 M
€
en 2011
à 17,45 M
€
en 2016. La chambre observe en outre que le déficit le plus important, celui de
l’exercice 2015, ne représente que 0,75 % des produits de l’établissement
12
.
12
Il est rappelé qu’un CHU/CHR est déclaré en difficulté financière au sens de la circulaire
DHOS/F2/CNAMTS/2009/295 du 23 septembre 2009 dès lors que le déficit dépasse la barre des 2 % du total des
produits de l’établissement.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
43/135
Évolution des charges et des produits par titres – Budget général
En milliers
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Résultat net comptable de
l’exercice
-470
-218
500
-334
-3 722
-761
en % du total
des produits
-0,11 %
-0,05 %
0,11 %
-0,07 %
-0,75 %
-0,15 %
Résultat net comptable
du budget principal
-933
-457
-230
-897
-3 885
-693
en % du total des produits
du budget H
-0,21 %
-0,10 %
-0,05 %
-0,19 %
-0,80 %
-0,13 %
Résultat net comptable
du budget C
222
83
72
273
159
-71
Résultat net comptable
des budgets L, M, N, P
237
156
146
121
20
-9
Résultat net comptable
du budget A
3
1
511
168
-15
12
Report à nouveau des
exercices antérieurs
-18 078
-18 406
-18 707
-18 760
-11 399
-16 758
Résultat cumulé
-18 549
-18 623
-18 207
-19 095
-15 121
-17 451
Source : comptes financiers – Retraitement CRC
La chambre constate aussi que, sur la période en examen, le budget H a toujours été
déficitaire alors que les budgets C (IFSI) et P (centre régional autisme) sont excédentaires pour
tous les exercices 2011 à 2015 ; le budget A, quant à lui, a été excédentaire pour les exercices
2011 à 2014.
5.2
L’évolution des produits du CHRU de Besançon
Des produits de l’activité hospitalière qui augmentent de plus de 30 M
€
en
six ans
Entre 2011 et 2016, les produits de l’activité hospitalière augmentent de 30,19 M
€
, ce
qui représente une évolution globale de 8 % pour une variation moyenne annuelle de 1,42 %.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
44/135
Évolution des produits de l’activité hospitalière – Budget H
En milliers
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2016/
2011
VMA
Produits de la tarification à l'activité (a)
244 307
251 714
259 704
255 488
264 471
271 062
11%
1,75 %
Dont produits de la tarification des séjours
215 237
221 388
226 906
221 095
228 857
235 260
9 %
1,49 %
Dont produits des médicaments et
dispositifs médicaux facturés en sus
29 070
30 326
32 798
34 393
35 613
35 802
23 %
3,53 %
Produits forfaitaires (b)
88 774
75 411
71 838
74 361
83 414
93 667
6 %
0,90 %
Dont forfait urgences, prélèvements et
transplantations
4 822
4 838
4 865
5 002
5 218
5 293
10 %
1,56 %
Dont missions d'intérêt général et aide à la
contractualisation (MIGAC)
76 268
62 813
57 906
59 027
67 308
78 037
2 %
0,38 %
Dont dotations annuelles de financement
(DAF)
7 684
7 760
9 067
10 332
10 889
10 338
35 %
5,07 %
Produits de l'hospitalisation (a+b=c)
333 081
327 125
331 542
329 849
347 885
364 729
10 %
1,52 %
Produits faisant l'objet d'une
tarification spécifique (d)
23 231
22 198
23 496
24 056
24 601
27 196
17 %
2,66 %
Dont consultations externes
18 137
16 792
18 242
18 228
18 523
20 126
11 %
1,75 %
Dont forfait accueil et traitement des
urgences
1 012
1 001
1 142
1 156
1 074
1 041
3 %
0,48 %
Dont autres forfaits
4 082
4 405
4 112
4 672
5 004
6 029
48 %
6,72 %
Produits à la charge de l'assurance
maladie (c+d=e)
356 312
349 323
355 038
353 905
372 486
391 925
10 %
1,60 %
Produits de l'activité non pris en
charge par l'Assurance maladie (f)
38 331
36 860
41 224
39 801
34 400
32 909
-14 % -2,51 %
Dont produits à la charge des patients et
complémentaires santé
33 460
32 332
35 894
32 687
29 076
27 431
-18 % -3,26 %
Dont produits sur patients étrangers et
autres établissements
4 870
4 528
5 330
7 114
5 324
5 479
12 %
1,98 %
Produits de l'activité hospitalière (e+f)
394 643
386 183
396 263
393 706
406 886
424 835
8 %
1,24 %
Source : comptes financiers – Retraitement CRC
Les produits de l’hospitalisation progressent à eux seuls de 31,65 M
€
entre 2011 et
2016. Les produits de la tarification à l’activité augmentent de 26,76 M
€
; ils représentent 64 %
du total des produits de l’activité hospitalière sur la période. Parmi eux, les produits de la
tarification des séjours, qui constituent 56 % du total des produits de l’activité hospitalière,
progressent de 11 %.
Les produits des médicaments et dispositifs médicaux facturés en sus, qui constituent
l’autre part des produits de la tarification à l’activité, progressent plus sensiblement, de 23 %
sur la période, mais ne représentent que 8 % du total des produits de l’activité hospitalière.
Au sein des produits forfaitaires, qui par définition ne sont pas liés directement au
volume d’activité, les dotations de l’ARS pour les missions d'intérêt général et les aides à la
contractualisation (MIGAC) progressent relativement faiblement (+ 2 %) ; l’augmentation de
la dotation annuelle de fonctionnement, également versée par l’ARS, demeure également
modérée (+ 2,65 M
€
entre 2011 et 2016).
Le produit des consultations externes, qui sur la période représente 5 % du montant total
des produits de l’activité hospitalière, augmente de près de de 1,99 M
€
(+ 11 %) entre 2011 et
2016.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
45/135
En ce qui concerne les produits de l’activité non pris en charge par l’Assurance maladie,
les produits à la charge des patients et ceux venant des complémentaires santé diminuent de
18 % entre 2011 et 2016, ce qui constitue un manque à gagner pour l’établissement de 6,03 M
€
;
la progression de 12 % des produits sur patients étrangers et en provenance d’autres
établissements n’apporte que 0,6 M
€
de recettes supplémentaires, ce qui entraine une
diminution sensible des produits de l'activité non pris en charge par l'Assurance maladie. La
progression des produits relatifs aux patients étrangers a été de 46 % entre 2011 et 2014 ; depuis
cet exercice, ce type de recettes est en baisse de 1,63 M
€
du fait d’une réforme de la prise en
charge des travailleurs frontaliers intervenue en 2014
13
.
Toutefois, le CHRU estime pour sa part que la perte moyenne annuelle nette pour
l’établissement, en ce qui concerne les patients étrangers, a été de 3,2 M
€
et qu’elle représente
0,65 % des recettes de l’hôpital. Le CHRU a toutefois bénéficié, en 2015, d’une aide
exceptionnelle de 1,27 M
€
destinée à pallier la baisse de recettes correspondantes.
Des subventions au titre du fonds d’intervention régional qui progressent
fortement
Les
subventions
d’exploitation
versées
en
contrepartie
d’activités
couvrent
exclusivement les aides versées au titre du fonds d’intervention régional (FIR). Entre 2012 et
2016, le montant des subventions reçues au titre du FIR a augmenté de plus de 11 M
€
. Cette
forte augmentation s’explique par le fait que le fonds a été créé à compter du 1
er
mars 2012 et
qu’il ne comprenait, à cette date, que trois mesures pour un total de 5,58 M
€
. Dès 2013, de
nombreuses mesures financées en MIG (transfert Saint-Jacques, cancérologie, régionalisation
urgences, SDIS...) ont été intégrées au FIR ; ce qui explique la forte variation observée entre
2012 et 2013.
Le FIR représente, en 2016, 2 % des produits d’exploitation du centre hospitalier mais
il doit être pris en compte dans la constitution de la valeur ajoutée de l’établissement. Pour
l’exercice 2016, le FIR représente 4 % des produits d’exploitation de l’établissement.
Le total des dotations de l’ARS, au titre des MIG, AC et FIR, représente 23 % du titre 1
et 18 % du total des produits de l’exercice 2016.
13
Réforme qui a supprimé, à compter du 1
er
juin 2014 le régime privé d’assurance maladie auquel plus
de 90 % des frontaliers en activité étaient affiliés.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
46/135
Évolution des subventions d’exploitation versées en contrepartie d’activité
Budget H et budget C
En milliers euros
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Subventions d’exploitation versées en
contrepartie d'activités au budget H
806
6 537
14 266
15 985
18 153
18 237
Dont fonds d'intervention régionale (FIR)
0
5 581
13 291
14 989
17 186
17 237
En % des produits d'exploitation
1 %
3 %
3 %
4 %
4 %
Dont subvention de fonctionnement
médecine légale
806
955
975
996
967
1 000
Subventions d'exploitation versées par
Conseil régional en contrepartie
d'activités au budget C
4 860
4 844
5 127
5 209
5 245
5 189
Subventions d'exploitation consolidées
versées en contrepartie d'activités
5 666
11 381
19 394
21 193
23 399
23 425
En
% des produits d'exploitation
1 %
3 %
4 %
5 %
5 %
5 %
Source : comptes financiers – Retraitement CRC
Les produits annexes
L’augmentation des produits annexes apporte 2,38 M
€
de recettes supplémentaires à
l’établissement en six ans ; les produits tirés de la facturation des chambres particulières, s’ils
diminuent légèrement entre 2015 et 2016, génèrent toutefois 1,04 M
€
de recettes
supplémentaires entre 2011 et 2016.
Évolution des produits annexes – Budget H
En milliers
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2016/
2011
Produits annexes du budget H
8 978
8 910
10 546
11 415
11 447
11 355
26 %
En % des produits d'exploitation
2,11 %
2,11 %
2,39 %
2,51 %
2,47 %
2,36 %
12 %
dont majoration chambre particulière
3 706
3 519
4 625
5 136
5 119
4 744
28 %
dont mise à disposition de personnel
2 898
2 951
3 214
3 515
3 464
3 770
30 %
Source : comptes financiers – Retraitement CRC
Les produits exceptionnels
Les produits exceptionnels ont fortement augmenté entre 2011 et 2016 puisqu’ils sont
passés de 4,5 M
€
à 22,78 M
€
sur la période. Cette progression doit beaucoup à des reprises sur
provisions réglementées qui ont été particulièrement importantes pour les trois derniers
exercices de la période sous revue.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
47/135
Évolution des produits exceptionnels – Budget H
En milliers d'
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Produits exceptionnels sur opérations de
gestion
327
418
135
80
128
225
Produits sur exercices antérieurs
3 602
11 299
11 391
7 908
6 118
5 678
Mandats annulés sur exercices
antérieurs
1
3
0
0
0
13
Produits de cessions d'éléments d'actif
179
70
756
215
394
46
Quote-part des subventions
d'investissement virée au résultat de
l'exercice
267
294
526
592
949
947
Autres produits exceptionnels
0
134
146
83
0
2
Reprises sur provisions réglementées -
Produits exceptionnels
120
116
1 005
7 432
6 998
10 340
Transferts de charges
0
0
0
0
0
0
TOTAL Produits exceptionnels
4 495
12 334
13 959
16 311
14 588
22 781
Source : TBFEPS
Les produits sur exercices antérieurs, qui ont atteint plus de 11 M
€
en 2012, ont ensuite
diminué de manière constante à compter de 2014, signe d’une meilleure adéquation de la
comptabilisation des recettes de l’établissement avec l’annualité budgétaire.
5.3
L’évolution des charges du CHRU de Besançon
Des charges de personnel qui progressent un peu plus fortement que la
moyenne nationale
Les dépenses de personnel augmentent de 39,22 M
€
entre 2011 et 2016, soit une
progression de 15 % ; ce qui représente une variation moyenne annuelle de 2,4 %. Cette
progression est un peu plus importante que celle observée pour l’ensemble des établissements
publics de santé au plan national. Toutefois, cette évolution doit être appréciée au regard de
l'engagement du CHRU dans des coopérations avec les établissements de son territoire et
compte tenu également de son rôle de centre de lutte contre le cancer qui le conduit à supporter
la charge des personnels médicaux sans en toucher la totalité des produits. Le nombre total de
praticiens mis à disposition dans le cadre des coopérations est de l'ordre de 42 ETP.
L’évolution du nombre de RSA en hospitalisation complète et en ambulatoire pour le
secteur MCO, même si ce chiffre ne couvre pas la totalité du périmètre de l’établissement,
traduit cependant globalement l’évolution de l’activité du CHRU sur la période. La chambre
observe qu’entre 2011 et 2016 il a progressé de 16 %, soit dans des proportions proches de
l’augmentation des charges de personnel.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
48/135
Évolution des charges de personnel – Budget consolidé
En milliers
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2016/
2011
Personnel titulaire et stagiaire
110 085
113 351
114 581
116 772
119 265
120 835
9,8 %
+ Personnel en CDI
1 752
1 841
2 193
2 182
2 354
2 977
69,9 %
+ Personnel en CDD
11 157
11 902
12 209
13 421
13 648
13 518
21,2 %
+ Contrats aidés et apprentis
556
504
507
519
521
467
-16,2 %
- Atténuations de charges
47
51
57
105
61
44
-6,6 %
= Rémunérations du personnel
non médical (a)
123 503
127 546
129 433
132 789
135 727
137 751
11,5 %
en % des rémunérations totales
72,60 %
72,16 %
71,83 %
72,10 %
71,61 %
71,08 %
Praticiens hospitaliers
22 245
23 217
23 972
23 716
23 936
26 622
19,7 %
+ Praticiens hospitaliers
contractuels
5 182
5 451
5 203
5 310
5 830
6 815
31,5 %
+ Internes et étudiants
12 401
13 280
13 568
14 084
14 702
15 865
27,9 %
+ Autres rémunérations (y c.
permanence des soins et tps de
travail additionnel)
6 831
7 314
8 020
8 301
9 368
6 767
-0,9 %
- Atténuations de charges
43
53
10
24
20
20
-53,5 %
= Rémunérations du personnel
médical (b)
46 615
49 211
50 752
51 388
53 817
56 050
20,2 %
en % des rémunérations totales
27,40 %
27,84 %
28,17 %
27,90 %
28,39 %
28,92 %
Rémunérations du personnel
(a+b)
170 118
176 756
180 185
184 177
189 544
193 801
13,9 %
en % des produits courants
38,90 %
40,62 %
39,73 %
39,19 %
39,79 %
39,21 %
+ Charges sociales totales sur
personnel
60 400
62 500
65 291
67 988
70 358
72 243
19,6 %
+ Honoraires médecine libérale
et indemnités d'enseignement
107
104
120
116
120
132
23,6 %
+ Autres charges de personnel
938
804
717
707
755
746
-20,5 %
- Atténuations de charges
portabilité CET
0
0
6
8
0
44
+ Impôts et taxes liés au
personnel
23 926
24 909
25 433
26 627
26 365
27 409
14,6 %
dont taxe sur les salaires
15 186
15 889
16 259
17 220
16 990
17 804
17,2 %
= Charges de personnel
interne
255 489
265 074
271 739
279 607
287 143
294 286
15,2 %
+ Charges de personnel externe
744
647
587
1 083
1 221
1 166
56,7%
= Charges de personnel totales
consolidées
256 233
265 721
272 326
280 690
288 364
295 452
15,3 %
Source : comptes financiers – Retraitement CRC
La rémunération du personnel a globalement, tous budgets confondus, augmenté de
23,68 M
€
, soit une progression de 14 % se répartissant entre 14,25 M
€
pour le personnel non-
médical (+ 11,5 %) et 9,43 M
€
pour le personnel médical (+ 20,2 %).
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
49/135
Sur la période en examen, les charges de personnel représentent, selon les exercices,
entre 39 % et 40 % des produits courants.
La chambre observe que les dépenses de rémunération du personnel non médical en
contrat à durée déterminée (CDD) s’accroissent de 2,36 M
€
. Pour le personnel médical, les
rémunérations des internes et étudiants ont progressé de 28 %, soit une hausse de 3,46 M
€
alors
que la rémunération des praticiens hospitaliers augmente parallèlement de 20 %, soit une hausse
de 4,38 M
€
.
Une augmentation de 29 % des consommations intermédiaires
Les consommations intermédiaires, sur la période en examen, sont à 83 % constituées
des achats.
Évolution des consommations intermédiaires – Budget consolidé
En milliers
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2016/
2011
Achats (a)
105 781
111 954
111 864
131 797
129 479
133 838
26,5 %
Services extérieurs* (b)
11 850
13 513
13 675
15 709
15 707
16 658
40,6 %
Dont entretien et réparations à
caractère médical
3 980
4 723
4 616
5 126
5 790
5 608
40,9 %
Dont entretien et réparations à
caractère non médical
3 532
4 352
4 186
5 216
4 093
4 541
28,5 %
Dont primes d'assurance
2 795
2 723
2 985
3 198
2 212
2 236
-20,0 %
Dont autres locations
547
652
869
1 170
2 723
3 411
523,9 %
Autres services extérieurs (c)
7 552
11 367
9 887
9 407
10 630
11 063
46,5 %
Dont honoraires, frais d'actes et de
contentieux
209
505
583
1 227
1 536
1 939
828,2 %
Dont transports d'usagers
2 038
2 166
1 773
1 388
1 052
1 394
-31,6 %
Dont déplacements, missions,
réceptions
726
3 195
2 024
1 406
2 000
2 134
193,9 %
Dont frais postaux et de
télécommunications
1 106
1 064
980
1 004
1 112
1 158
4,7 %
Dont autres prestations à caractère
non médical (nettoyage réalisé à
l'extérieur par exemple)
2 184
2 997
2 832
2 761
3 414
2 875
31,6 %
Impôts & taxes, hors taxes sur
le personnel (d)
56
55
49
53
47
51
-9,7 %
Total consommations
intermédiaires (a+b+c+d)
125 240
136 889
135 475
156 966
155 863
161 610
29,0 %
en % des produits d'exploitation
29,49 %
32,43 %
30,74 %
34,46 %
33,62 %
33,54 %
Source : comptes financiers – Retraitement CRC
Les dépenses de services extérieurs augmentent de 41 % entre 2011 et 2016 du fait
notamment d’une hausse très sensible des dépenses d’entretien et de réparation de matériel
médical et non médical ainsi que des autres locations incluant notamment les dépenses liées au
fonctionnement de l’héliSMUR.
La chambre relève également une progression importante des frais d’honoraires, d’actes
et de contentieux entre 2011 et 2016 (+ 1,73 M
€
) due aux actions en cours concernant
l’établissement.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
50/135
Des charges exceptionnelles en forte baisse
Les dotations aux amortissements et provisions étaient de 17,99 M
€
en 2011 et ont
diminué jusqu’en 2014 pour devenir nulles en 2015 et 2016. Cette évolution s’explique par les
travaux effectués en début de période de contrôle avec les transferts sur le site de Minjoz, ainsi
que par une réduction progressive des investissements. Compte tenu de cette évolution, les
charges exceptionnelles diminuent en conséquence.
Évolution des charges exceptionnelles
En milliers d'
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Charges exceptionnelles sur opérations
de gestion
431
76
138
27
22
0
Charges sur exercices antérieurs
427
501
661
572
580
553
Titres annulés sur exercices antérieurs
3 015
4 296
3 053
3 962
3 404
2 902
Valeur comptable des éléments d'actif
cédés
167
119
410
355
206
222
Autres charges exceptionnelles
0
1
7
75
0
0
Dotations aux amortissements et
provisions - Charges exceptionnelles
17 986
10 914
4 271
152
0
0
Total Charges exceptionnelles
22 026
15 907
8 541
5 143
4 212
3 677
Source : comptes financiers – Retraitement CRC
La chambre relève qu’entre 2011 et 2016, les produits exceptionnels ont progressé de
18,29 M
€
alors que, sur la même période, les charges exceptionnelles ont baissé de 18,35 M
€
.
Cette double évolution s’explique essentiellement par les mouvements sur les dotations aux
amortissements et par les reprises de provisions ; la progression des reprises de provisions est
très majoritairement due aux provisions pour immobilisations qui ont été constituées pour les
aides reçues par le CHU et reprises ensuite, comme demandé par la comptabilité publique, au
rythme des surcoûts d'amortissements et frais financiers. Cette évolution s’est alors traduite par
une balance positive pour le CHRU de 36,64 M
€
, ce qui n’a pas été sans conséquence sur le
déficit cumulé de l’établissement qui, sans cela, aurait été beaucoup plus important.
5.4
Une marge brute d’exploitation qui affiche une forte tendance à la
baisse malgré une progression sensible de la valeur ajoutée de
l’établissement
La valeur ajoutée globale du CHRU de Besançon augmente de près de 20 M
€
, ce qui
représente une progression de 7 % sur la période en examen, passant de 292,89 M
€
à
312,52 M
€
; à elle seule, la valeur ajoutée dégagée par le budget principal (budget H)
représente, en 2016, 98 % de la valeur ajoutée totale de l’établissement.
La marge brute d’exploitation diminue en revanche sur la période de 45 %, passant ainsi
de 48,45 M
€
en 2011 à 26,67 M
€
en 2016. La marge brute d’exploitation du budget H diminue
dans des proportions équivalentes.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
51/135
Cette évolution est essentiellement due à la progression de 39,22 M
€
des charges de
personnel entre 2011 et 2016 qui absorbent complètement l’augmentation de la valeur ajoutée
qui n’est que de 19,63 M
€
sur la période considérée. Cette augmentation des charges de
personnel s’explique en partie par les surcoûts correspondant aux revalorisations des catégories
B et C, ISGS et cadres de santé, sages-femmes et cadres, PPCR et par la progression du point
d'indice.
L’établissement a précisé que cette forte diminution de la marge brute trouve également
son explication dans l’évolution défavorable de la grille tarifaire, dans une moindre
compensation de la part des crédits de l’assurance maladie gelés au titre du « coefficient
prudentiel » et dans l’impact du changement de régime des travailleurs frontaliers. Le CHRU a
aussi indiqué que, pour le calcul du taux de marge brute, sont pris en compte des éléments sur
lesquels la marge de l’établissement est quasiment nulle comme les rétrocessions de
médicaments, voire déficitaire pour les MIGAC et le FIR ; il estime qu’en neutralisant ces
produits l'impact sur le taux de marge est en moyenne de 1,5 point. La chambre rappelle
toutefois que ces contraintes ont touché l’ensemble des établissements publics de santé.
Cette évolution n’est cependant pas linéaire : la marge brute a baissé de 51 % entre 2011
et 2012, puis augmenté de 57 % entre 2012 et 2013 pour diminuer ensuite de 29 % jusqu’en
2016.
Le ratio de la marge brute d’exploitation rapportée aux produits courants se détériore
fortement, passant de 11 % en 2011 à 4,5 % seulement en 2016. Il est inférieur au taux de 8 %
couramment admis par l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et l'Inspection
générale des finances comme devant être atteint pour qu’un établissement public de santé puisse
financer ses investissements sans risque pour sa situation financière.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
52/135
Évolution des soldes intermédiaires de gestion – Budget consolidé
En milliers
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2016
/2011
Produits de l'activité (a)
395 424
386 869
396 958
394 399
407 581
425 525
7,6 %
Produits annexes (b)
9 062
8 983
10 660
11 599
11 651
11 672
28,8 %
Prestations services, tvx, études, divers
(c)
1 047
1 010
1 014
1 025
1 023
1 007
-3,9 %
Ventes de marchandises (d)
13 545
13 874
12 636
27 275
19 940
20 250
49,5 %
= Chiffre d'affaires (a+b+c+d+e)
424 744
422 117
440 662
455 491
463 595
481 880
13,5 %
- Sous-traitance médicale et médico-
sociale
6 614
7 328
7 183
7 285
7 002
7 745
17,1 %
= Production propre
418 131
414 789
433 480
448 206
456 592
474 134
13,4 %
- Achats
105 781
111 954
111 864
131 797
129 479
133 838
26,5 %
- Services extérieurs
11 850
13 513
13 675
15 709
15 707
16 658
40,6 %
- Autres services extérieurs
7 552
11 367
9 887
9 407
10 630
11 063
46,5 %
- Impôts et taxes (hors taxes sur
personnel)
56
55
49
53
47
51
-9,7 %
= Valeur ajoutée
292 890
277 900
298 005
291 239
300 729
312 524
6,7 %
Dont valeur ajoutée budget H
287 181
272 385
292 183
285 156
294 685
306 368
6,7 %
+ Autres subventions
6 937
7 487
6 991
8 022
5 809
5 234
-24,6 %
- Charges totales de personnel*
256 233
265 721
272 326
280 690
288 364
295 452
15,3 %
+ Remboursement de frais entre budgets
547
507
553
519
545
499
-8,6 %
= Résultat économique brut
44 142
20 174
33 223
19 090
18 720
22 805
-48,3 %
+ Autres produits de gestion
5 534
5 220
5 558
6 086
6 614
6 717
21,4 %
- Autres charges de gestion
1 229
1 441
1 520
1 731
3 229
2 850
131,9 %
= Marge brute d'exploitation
48 447
23 953
37 261
23 445
22 105
26 672
-44,9 %
en
% des produits courants de
fonctionnement
11,08 %
5,52 %
8,21 %
4,95 %
4,64 %
5,46 %
-50,7 %
Dont marge brute d'ex. budget H
47 703
23 613
36 644
22 881
21 728
26 555
-44,3 %
en
% des produits courants de
fonctionnement du budget H
11,08 %
5,25 %
7,89 %
3,74 %
3,20 %
5,17 %
- Frais financiers nets réels
6 858
7 194
8 044
8 280
8 379
7 967
16,2 %
+ Produits exceptionnels réels (hors
cessions)
3 930
11 854
11 672
8 071
6 247
11 449 191,3 %
- Charges exceptionnelles réelles
3 873
4 874
3 860
4 636
4 006
3 455
-10,8 %
= Capacité d'autofinancement brute
41 646
23 739
37 029
18 600
15 966
26 699
-35,9 %
en
% du total des produits
9,39 %
5,24 %
7,88 %
3,79 %
3,23 %
5,12 %
Dont CAF brute du budget H
41 027
23 403
36 428
18 048
15 627
26 580
-35,2 %
en
% du total des produits du budget H
9,40 %
5,25 %
7,89 %
3,74 %
3,20 %
5,17 %
Source : comptes financiers – Retraitement CRC
Ces évolutions se traduisent dans la capacité d’autofinancement brute qui diminue de
14,45 M
€
, soit une baisse de 36 % entre 2011 et 2016, malgré l’augmentation des produits
exceptionnels.
En 2016, la capacité d’autofinancement du budget H représente 5,17 % du total des
produits courants de ce même budget
14
.
14
Il est rappelé qu’une CAF brute représentant moins de 2 % des produits totaux de l’établissement fait
partie des critères susceptibles de déclencher la mise en
œ
uvre d’un plan de redressement.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
53/135
Évolution du taux de CAF entre 2013 et 2016
2013
2014
2015
2016
Taux de CAF
8,0 %
3,9 %
3,3 %
5,3 %
Source : TBFEPS
Le taux de CAF, (capacité d’autofinancement rapportée aux produits d’exploitation)
diminue sur les quatre dernières années en revue, passant de 8 % à 5,3 % ; à titre de
comparaison, en 2016, le taux de CAF médian pour l’ensemble des CHU de France est de
4,6 % ; celui du CHRU de Besançon, avec une valeur de 5,3 %, se situerait dès lors au-dessus
de cette moyenne.
Évolution de la capacité d’autofinancement nette – Budget consolidé
En milliers
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Capacité d'autofinancement brute
41 646
23 739
37 029
18 600
15 966
26 699
- Annuité en capital de la dette
10 811
10 995
11 703
17 673
17 974
28 133
Annuité en capital corrigée des
renégociations de dette et des
mouvements d’ordre
10 811
10 995
11 703
15 673
13 557
18 133
= Capacité d'autofinancement
nette (a)
30 834
12 744
25 326
2 928
2 409
8 566
en % du produit total
7,26 %
3,02 %
5,75 %
0,6 %
0,5 %
1,8 %
Source : comptes financiers – Retraitement C2RC
Corrigée des renégociations de dette et des mouvements d’ordre, la capacité nette
d’autofinancement, bien que très faible à partir de 2014, demeure toutefois toujours positive ;
la capacité d’autofinancement brute est donc toujours suffisante pour couvrir la totalité du
remboursement de l’annuité de la dette en capital.
5.5
Une situation bilancielle qui révèle une augmentation de 35 % des actifs
de l’établissement, qui traduit un niveau d’investissements élevé durant
toute la période, mais qui fait apparaître une augmentation sensible de
l’endettement
Les immobilisations corporelles du CHRU ont été pratiquement multipliées par trois sur
la période en examen, passant de 136,72 M
€
en 2011 à 444,05 M
€
en 2016. Cette progression
de plus de 270 M
€
est essentiellement due à une augmentation de 261 M
€
des constructions et
aménagements. Entre 2011 et 2012, la valeur de l’actif correspondant est passée de 87,32 M
€
à 248,40 M
€
du fait de la livraison des travaux effectués sur le site Minjoz et du déménagement
d’une part importante des services dans les nouveaux bâtiments. Entre 2015 et 2016, la valeur
inscrite au bilan pour les bâtiments et agencements progresse à nouveau fortement, passant de
230 M
€
à 348 M
€
(+ 51 %).
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
54/135
L’actif immobilisé du CHRU de Besançon passe de ce fait de 304,57 M
€
en 2011 à
411,29 M
€
en 2016, ce qui représente une progression de 35 %.
Parallèlement, les fonds propres de l’établissement progressent de 33 M
€
sur la période
en examen du fait, en très grande partie, d’une augmentation importante des apports.
Entre 2011 et 2016, le CHRU a bénéficié pour 22,65 M
€
de subventions
d’investissement. Les provisions sur les comptes épargne temps augmentent de 19 % entre 2011
et 2016 ; elles représentent un peu plus de dix millions d’euros en 2016. Parallèlement, les
provisions pour renouvellement des immobilisations diminuent de 14 M
€
.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
55/135
Évolution de la situation bilancielle du CHRU de Besançon
En milliers
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2016/
2011
Apports
54 700
55 182
56 271
70 838
83 411
84 869
55,2 %
+ Réserves
18 997
19 120
19 203
20 369
20 673
20 713
9,0 %
+ Report à nouveau
-18 078
-18 406
-18 707
-18 760
-11 399
-16 758
-7,3 %
+ Résultat de l'exercice
-470
-218
500
-334
-3 722
-761
61,9 %
= Fonds propres
55 148
55 678
57 267
72 112
88 963
88 063
59,7 %
+ Subventions d'inv. et droits de
l'affectant
937
1 976
10 194
1 889
4 094
3 563 280,2 %
+ Provisions réglementées
51 171
66 624
64 889
57 943
50 939
38 304
-25,1 %
Dont provisions pour
renouvellement des
immobilisations
42 395
57 746
52 898
45 617
38 619
28 279
-33,3 %
Dont provisions sur compte
épargne temps
8 430
8 878
11 992
12 326
12 320
10 025
18,9 %
= Fonds propres élargis
107 256
124 277
132 350
131 943
143 995
129 930
21,1 %
+ Dettes financières
226 526
256 343
282 367
287 208
322 245
314 124
38,7 %
= Ressources stables (a)
333 782
380 621
414 718
419 151
466 240
444 054
33,0 %
Immobilisations incorporelles (i)
5 398
4 058
2 828
2 372
2 602
2 248
-58,4 %
Immobilisations corporelles (i)
136 721
306 576
304 540
299 287
292 061
407 098 197,8 %
Dont terrains
2 698
2 904
2 780
2 690
2 601
2 556
-5,2 %
Dont constructions et
agencements
87 323
248 402
242 150
238 349
230 081
348 300 298,9 %
Dont installations techniques,
matériel et outillages
39 618
45 936
50 501
49 357
50 326
47 975
21,1 %
Dont autres immobilisations
corporelles
7 083
9 334
9 109
8 890
9 053
8 266
16,7 %
Immobilisations en cours (iii)
162 274
35 537
69 731
100 489
125 806
1 496
-99,1 %
Immobilisations d'exploitation
(i+ii+iii)
304 394
346 171
377 099
402 147
420 468
410 842
35,0 %
+ Immobilisations financières
109
235
335
427
429
421 285,9 %
+ Charges à répartir
64
57
49
42
35
27
-57,3 %
=
Actif immobilisé (b)
304 567
346 462
377 483
402 616
420 932
411 290
35,0 %
Fonds de roulement (a-b=c)
29 215
34 158
37 235
16 535
45 308
32 764
12,1 %
Besoin en fonds de roulement de
gestion
50 924
53 544
71 809
56 129
71 260
67 954
33,4 %
+ Autres créances et dettes
-19 111
-21 267
-18 954
-17 564
-19 720
-19 183
0,4 %
- Provisions pour risques et
charges
15 738
7 088
14 335
12 613
5 142
14 984
-4,8 %
- ICNE
964
1 063
1 292
1 218
1 351
1 415
46,8 %
= Besoin en fonds de roulement
net global (d)
15 111
24 126
37 227
24 735
45 048
32 372 114,2 %
Trésorerie nette (c-d)
14 104
10 032
8
-8 200
261
392
-97,2 %
en nb de jours de charges
courantes
13
9
0
-7
0
0
Source : comptes financiers – Retraitement CRC
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
56/135
Les dettes financières de l’établissement augmentent de 88 M
€
, soit une progression de
39 % entre 2011 et 2016. Cette augmentation est essentiellement due à l’augmentation du
niveau des emprunts contractés par l’établissement auprès des banques ou du Trésor public dont
le montant atteint 294 M
€
à la fin de l’année 2016. Une partie de la dette du CHRU est en outre
constituée, pour 20 M
€
, d’emprunts obligataires dont neuf millions d’euros de prêts
remboursables
in fine
; cinq millions d’euros ont été contractés au cours de l’exercice 2013.
15 M
€
de ces obligations ont été souscrits par l’intermédiaire d’un groupement de 19 CHU et
CHR auxquels s’étaient joints trois grands centres hospitaliers
15
qui avaient émis, en 2010, un
emprunt de 167 millions d’euros sur dix ans au taux attractif de 3,69 % auprès d’investisseurs
variés.
Évolution des dettes financières du CHRU de Besançon
En milliers
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2016/
2011
Dettes financières (b)
226 526
256 343
282 367
287 208
322 245
314 124
38,7 %
Dont emprunts obligataires
remboursables in fine
15 000
15 000
20 000
20 000
20 000
20 000
33,3 %
+ Dont emprunts et dettes
financières
211 261
241 111
262 190
267 070
302 146
294 062
39,2 %
Dont autres dettes
265
233
177
138
99
63
-76,3 %
Source : comptes financiers – Retraitement CRC
Compte tenu de tous ces éléments, les ressources stables du CHRU progressent de
110,27 M
€
sur la période en examen.
Le fonds de roulement, toujours positif sur la période en examen, progresse quant à lui
de 12 % passant de 29,21 M
€
à 32,76 M
€
; en 2015, il a atteint 45,31 M
€
. Selon les exercices,
le fonds de roulement représente entre 13 et 36 jours de charges courantes de l’établissement ;
à titre de comparaison, en 2016, la médiane de ce ratio était de 37 jours au plan national pour
l’ensemble des CHU et le ratio du CHRU de Besançon était de 37 jours également.
Sur la période en examen, le besoin en fonds de roulement est toujours positif ; il varie,
selon les exercices, entre 15,11 M
€
et 45,05 M
€
.
La trésorerie nette de l’établissement est négative pour l’exercice 2014 et passe de
14,10 M
€
en 2011 à 392 000
€
en 2016. Si la trésorerie nette représentait, en 2011, 13 jours de
couverture de charges courantes, la chambre observe qu’en 2016, elle couvre moins d’une
journée de charges courantes.
Le CHRU de Besançon a développé, durant toute la période en examen, une politique
d’investissement particulièrement soutenue en faisant aboutir et en engageant plusieurs projets
d’envergure. 2012 a ainsi été l’année du transfert de la plus grande partie des services de
l’établissement sur le site Jean Minjoz. Le montant total de cette opération s’est élevé à 182 M
€
toutes dépenses confondues ; les travaux ont commencé en février 2007 et la réception finale a
eu lieu en décembre 2011. Une partie seulement de ce projet a donc financièrement pesé sur la
période en examen.
15
Le groupement était composé des CHU d’Amiens, Angers, Besançon, Brest, Bordeaux, Clermont-
Ferrand, Dijon, Grenoble, Limoges, Marseille, Montpellier, Nancy, Nice, Nîmes, Reims, Saint-Etienne et Tours,
auxquels s’étaient joints le CHR (centre hospitalier régional) de Metz-Thionville et celui de La Réunion, ainsi que
les centres hospitaliers de Lagny, de Sainte-Anne et du Sud Francilien.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
57/135
La mise en sécurité des 700 000 m² de la tour Jean Minjoz et la construction d’un
bâtiment de cancérologie-biologie constituent les deux autres grands chantiers mis en
œ
uvre
par l’établissement durant cette période.
Au total, entre 2011 et 2016, l’établissement aura dépensé pour 306 M
€
de dépenses
d’investissement directes. Durant cette même période, il a remboursé 134 M
€
de dettes
financières.
Dépenses d’investissement du CHRU entre 2011 et 2016
En milliers
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Cumul
2011-
2016
Titre I - Remboursement des
dettes financières
10 811
22 495
20 476
29 873
19 974
30 133
133 762
- Remboursement d'emprunts
hors CLTR
10 811
14 495
13 203
19 673
19 974
30 133
82 983
- CLTR
0
8 000
7 273
10 200
0
0
25 473
Titre II - Immobilisations
62 781
59 928
58 073
53 917
47 481
24 243
306 423
Dont Immobilisations incorporelles
881
658
719
1 077
1 086
698
5 119
Dont terrains
0
63
0
0
0
0
63
-Dont constructions sur sol propre
3 321
3 760
2 556
2 366
3 398
2 035
17 436
-Dont installations techniques,
matériel et outillage industriel
11 133
13 424
14 099
7 406
12 908
10 160
44 573
Dont autres immobilisations
corporelles
2 089
4 183
2 221
2 293
2 829
2 002
15 617
Dont immobilisations en cours
45 358
37 841
38 479
40 775
27 261
9 349
199 063
Titre III : Autres emplois
114
100
100
9 216
18
24
9 572
- Participations et créances
rattachées à des participations
100
100
100
100
0
0
400
- Autres immobilisations financières
14
0
0
0
1
0
15
- Charges à répartir sur plusieurs
exercices
0
0
0
0
0
0
0
- Autres
0
0
0
9 116
17
24
9 157
TOTAL DES EMPLOIS
73 707
82 523
78 648
93 006
67 472
54 399
449 755
Source :
TBFEPS
Compte tenu de cet effort d’investissement, le taux de vétusté des bâtiments de
l’établissement diminue entre 2011 et 2016 pour aboutir à une valeur relativement faible en se
situant autour de 30 % ; le degré d’amortissement de ces mêmes bâtiments, du fait de leur
caractère récent pour la grande majorité d’entre eux, a plutôt tendance à diminuer.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
58/135
Taux d’amortissement et de vétusté des bâtiments
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Moy,
Degré d'amortissement
des bâtiments*
47 %
23 %
25 %
27 %
29 %
27 %
30 %
Taux de vétusté des bâtiments *
57 %
33 %
36 %
35 %
38 %
30 %
38 %
Taux de vétusté des équipements**
67 %
66 %
67 %
70 %
Taux de renouvellement
des immobilisations**
9 %
8 %
7 %
3 %
Source : * comptes financiers retraitement CRC - ** TBFEPS
Le ratio de vétusté des bâtiments ou des équipements, qui rapporte le montant des
amortissements des bâtiments ou des équipements figurant au bilan à la valeur brute des actifs
immobilisés correspondants, mesure la part moyenne des équipements déjà amortis. Pour
l’ensemble des CHU au plan national, le taux médian de vétusté des équipements est de 70 % ;
le CHRU de Besançon se situe donc très exactement dans cette médiane.
Le ratio de renouvellement des immobilisations mesure l’évolution des actifs
immobilisés bruts par rapport au haut de bilan et traduit le rythme d’investissement de l’hôpital.
Entre 2013 et 2015, le taux de renouvellement des immobilisations du CHRU de Besançon était
plutôt élevé ; il est de 3,4 % pour l’exercice 2016, identique au taux médian des CHU de France.
Au regard de ces données, la chambre observe dès lors que l’effort d’investissement
relativement élevé du CHRU de Besançon sur la période 2011 à 2016 a permis de positionner
l’établissement dans la moyenne des CHU, au plan national, en ce qui concerne le niveau et la
qualité des équipements et des bâtiments.
Pour financer ses investissements, l’établissement a contracté, entre 2011 et 2016 pour
230 M
€
de nouveaux emprunts hors crédits à long terme renouvelables (CLTR) ; ce qui
représente 52 % du total des ressources d’investissement de la période sous revue. Les
subventions d’équipement ont représenté 8,61 M
€
, soit 2 % des ressources totales
d’investissement hors CLTR et l’établissement a prélevé 29,74 M
€
sur son fonds de roulement,
soit 10 % du montant total des dépenses d’investissement direct effectuées sur la période.
Taux de couverture des emplois d’investissement par les ressources
En milliers d'
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Cumul
2011-
2016
Total des ressources
87 525
78 442
89 593
70 784
88 630
51 300
466 274
Total des emplois
73 707
82 523
78 648
93 006
67 472
54 399
449 755
Taux annuel de couverture des
emplois par les ressources
119 %
95 %
112 %
74 %
128 %
91 %
104 %
Source : TBFEPS
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
59/135
Un ratio de couverture des emplois par les ressources inférieures à 100 % signifie que
le financement des investissements est réalisé essentiellement par l’emprunt. Globalement, sur
la période 2011 à 2016, ce ratio pour le CHRU de Besançon est de 104 % ; à titre de
comparaison, le ratio médian pour l’ensemble des CHRU de France se situait à 74 % en 2015.
Évolution des recettes d’investissement du CHRU entre 2011 et 2016
En milliers d'
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Cumul
2011-
2016
Capacité d'autofinancement
41 646
23 739
37 029
18 600
15 966
26 699 163 679
Titre I - Emprunts
45 010
52 312
46 499
34 713
55 011
22 012 255 557
Dont emprunts hors CLTR
45 010
44 312
39 227
24 513
55 011
22 012 230 085
Dont CLTR
0
8 000
7 273
10 200
0
0
25 473
Titre II - Dotations et subventions
499
1 814
4 833
16 582
15 744
1 898
41 370
Dont apports
114
481
1 089
15 301
12 576
1 482
31 043
Dont subventions d'équipement reçues
385
1 333
3 744
1 281
3 168
417
8 610
Titre III - Autres ressources
370
243
1 231
889
1 909
690
5 332
Dont cessions d'immobilisations
179
70
756
215
394
46
1 411
Dont autres(dont diminution de la
créance de l'article 58 )
191
173
475
673
1 516
644
3 308
Total des ressources
87 525
78 109
89 593
70 784
88 630
51 300 465 941
Total des ressources hors CLTR
87 525
70 109
82 320
60 584
88 630
51 300 440 468
Prélèvement sur le fonds de
roulement
0
4 414
0
22 223
0
3 099
29 736
Source :
TBFEPS
L’encours de la dette passe de 227 M
€
en 2011 à 314 M
€
en 2016, augmentant de 39 %.
Durant cette période, l’établissement a remboursé 134 M
€
d’emprunts et n’a procédé à aucun
refinancement de dette.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
60/135
Évolution de l’encours et de la durée apparente de la dette
En milliers
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Cumul
2011-
2016
Remboursements d'emprunts
10 811
22 495
20 476
29 873
19 974
30 133 133 762
- Refinancement de dette
0
0
0
0
0
0
0
- CLTR
0
8 000
7 273
10 200
0
0
25 473
= Remboursements d'emprunts (nets )
10 811
14 495
13 203
19 673
19 974
30 133
97 478
+ Intérêts des emprunts
6 952
7 451
8 357
8 638
8 717
8 361
48 476
Annuité de la dette
17 763
21 945
21 559
28 310
28 691
38 494
Emprunts nouveaux
45 010
52 312
46 499
34 713
55 011
22 012 255 557
- CLTR
0
8 000
7 273
10 200
0
0
25 473
Emprunts nouveaux ( nets )
45 010
44 312
39 227
24 513
55 011
22 012
230 085
Encours de la dette au 31/12/N
226 526 256 343 282 367 287 208 322 245 314 124
Ratio de solvabilité dit aussi durée
apparente de la dette
(dette financière / CAF brute)
6
11
8
16
21
12
Durée apparente de désendettement
(encours / annuité en c
al
de la dette)
21
23
24
16
18
11
Source :
TBFEPS
La chambre observe que la durée apparente de la dette, exprimée par le rapport entre la
dette financière et la CAF brute, demeure raisonnable, passant de six années en 2011 à
12 années en 2016, après avoir toutefois atteint un pic de 21 ans en 2015. La durée apparente
de désendettement, calculée par le rapport entre l’encours de la dette et l’annuité en capital de
cette dette, est de 11 années ; ce qui est, là encore, acceptable pour un établissement de cette
importance.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
61/135
Typologie de l’encours de la dette au 31 décembre 2015
Structure
Indices sous-
jacents
Indices
zone
euro (1)
Indice
inflation
française ou
zone euro ou
écart entre
ces indices
(2)
Écarts
d'indices
zone euro
(3)
(A) Taux fixe simple. Taux variable simple.
Échange de taux fixe contre taux variable ou
inversement. Échange de taux structuré contre
taux variable ou taux fixe (sens unique). Taux
variable simple plafonné (cap) ou encadré (tunnel)
Nombre de
produits
37
1
% de l’encours
91,70 %
1,64 %
Montant en M
€
295,06
5,37
(B) Barrière simple. Pas d’effet de levier
Nombre de
produits
1
1
% de l’encours
5,62 %
0,13 %
Montant en M
€
18,4
0,42
(E) Multiplicateur jusqu’à 5
Nombre de
produits
1
% de l’encours
0,91 %
Montant en M
€
2,98
Source : comptes financiers
L’examen des tableaux B18 et B19 annexés au compte financier de 2015 permet de
classer les différents prêts détenus par l’établissement selon les risques qu’ils font courir à
l’établissement. Au 31 décembre 2015, le volume d’emprunts structurés à risque (prêts classés
en E1) est de 2,98 M
€
, ce qui correspond à moins de 1 % du capital restant dû.
Le commissaire aux comptes a signalé, dans son rapport de certification des comptes
2015, que l’hôpital avait provisionné un prêt classé en 1A dans la charte Gissler, alors qu’il
s’agit d’un prêt indexé sur l’inflation. Le commissaire aux comptes a estimé que la provision
était surévaluée de 376 000
€
.
Après un examen détaillé, la chambre observe que les prêts structurés encore détenus
par l’établissement ne sont pas de nature, dans le contexte financier actuel, à faire courir au
CHRU un risque de taux excessif et que, par ailleurs, les taux des différents contrats concernés
sont demeurés, durant la période en examen, relativement contenus.
La chambre observe toutefois que les obligations émises par le biais du groupement
d’établissement publics de santé en 2010 présentent un différé d’amortissement qui arrive à
échéance en 2019, 2020 et 2021, ce qui va dès lors augmenter de manière sensible la charge de
remboursement en capital de la dette.
Le décret n° 2011-1872 du 14 décembre 2011 relatif aux limites et réserves du recours
à l'emprunt par les établissements publics de santé, a modifié l’article D. 6145-70 du code de la
santé publique (CSP). Désormais, est subordonné à l'autorisation préalable du directeur général
de l'agence régionale de la santé le recours à l'emprunt des établissements dont la situation
financière présente au moins deux des trois caractéristiques suivantes : le rapport entre l'encours
de la dette à long terme et les capitaux permanents ne doit pas excéder 50 %, la durée apparente
de la dette ne doit pas excéder dix ans, l'encours de la dette rapporté au total de ses produits
toutes activités confondues ne doit pas être est supérieur à 30 %.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
62/135
Au regard de ces ratios, il apparait que le CHRU de Besançon connait une forte
dégradation de sa capacité de remboursement et, de surcroît, a perdu sa souveraineté en matière
financière puisqu’en 2013, deux ratios sur trois sont en alerte et qu’à partir de 2014 les trois
ratios d’alerte ont franchi les limites réglementaires. Pour tout nouvel emprunt à souscrire,
l’hôpital doit alors obtenir l’autorisation de la tutelle. Ainsi, la DRFIP de Bourgogne-Franche-
Comté, consultée par l’ARS, a émis le 18 avril 2016 un avis défavorable à une demande du
CHRU d’autorisation de souscrire 17,1 M
€
d’emprunt.
Application des ratios du décret n° 2011-1872
pour la période 2013 à 2016
Ratio n°
Ratio
2013
2014
2015
2016
Médiane
2016
80
Indépendance financière (en %)
65,90
66,50
67,86
68,40
62,88
81
Durée apparente de la dette (en années)
7,60
15,40
20,18
11,76
10,33
82
Poids de la dette (en %)
60,20
58,60
65,20
60,30
37,95
Du fait de cette situation, bien qu’étant éloigné des seuils d’alerte nécessitant la mise en
œ
uvre d’un plan de redressement financier et bien que, pour bon nombre d’indicateurs, le
CHRU de Besançon soit souvent proche des moyennes et des médianes des hôpitaux de taille
similaire, l’établissement ne bénéficie plus d’une visibilité à court et moyen terme lui
permettant de réaliser son programme d’investissements sans recourir à l’autorisation de la
tutelle pour obtenir le financement nécessaire.
5.6
Conclusion sur la situation financière
Durant la période en examen, les charges et les produits du CHRU de Besançon, tous
budgets confondus, ont progressé dans des proportions équivalentes.
Entre 2011 et 2016, les produits de l’activité hospitalière du budget principal, soutenus
par une activité globalement en progression, ont augmenté d’un peu plus de 30 M
€
. Mais, alors
que, du fait de cette activité plutôt dynamique, la valeur ajoutée globale du CHRU de Besançon
augmente de pratiquement 20 M
€
, ce qui représente une progression de 7 % sur la période, la
marge brute d’exploitation diminue en revanche de 45 %. Cette évolution est essentiellement
due à la progression de 39 M
€
des charges de personnel ; la progression de l'activité a donc été
fortement pénalisée par la hausse des charges. Le taux de marge brute baisse fortement, passant
de 11 % en 2011 à 4,5 % seulement en 2016 ; il se situe en-dessous du seuil de référence de
8 % pour tous les exercices à compter de 2012.Ces évolutions se traduisent dans la capacité
d’autofinancement brute qui diminue de 15 M
€
entre 2011 et 2016, malgré l’augmentation des
produits exceptionnels.
Le CHRU de Besançon a développé, durant toute la période en examen, une politique
d’investissement particulièrement soutenue en faisant aboutir ou en engageant plusieurs projets
d’envergure. 2012 a ainsi été l’année du transfert de la plus grande partie des services de
l’établissement sur le site Jean Minjoz ; la mise en sécurité des 700 000 m² de la tour Jean
Minjoz et la construction d’un bâtiment de cancérologie-biologie constituent les deux autres
grands chantiers mis en
œ
uvre durant cette période. Au total, entre 2011 et 2016, le CHRU a
réalisé 306 M
€
de dépenses d’investissement directes.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
63/135
Pour financer ses investissements, l’établissement a contracté, entre 2011 et 2016, pour
230 M
€
de nouveaux emprunts et, de ce fait, l’encours de la dette de l’établissement est passé
de 227 M
€
en 2011 à 314 M
€
en 2016.
L’augmentation proportionnée des charges et des produits n’a pas permis au CHRU de
Besançon de sortir d’une situation pratiquement constamment déficitaire, à l’exception de
l’exercice 2013 ; en 2015, le déficit a atteint 3,72 M
€
; pour 2016, il a été ramené au niveau de
760 000
€
. Le déficit de l’établissement n’a toutefois jamais dépassé 0,75 % du montant des
produits ; le déficit cumulé se résorbe faiblement sur la période, passant de 19 M
€
en 2011 à
17 M
€
en 2016.
L’exercice 2017
16
, en revanche, va renouer avec une situation excédentaire ; les comptes
de résultats provisoires laissent en effet apparaître un excédent du budget principal de 176 000
€
et un résultat, tous budgets confondus, de 515 000
€
. Ce résultat encourageant s’explique
notamment par une maîtrise des charges du titre 3 et par une diminution de plus de 3 M
€
des
charges d'amortissements, de provisions, financières et exceptionnelles.
6
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
6.1
Des effectifs qui, globalement, augmentent de 6 % entre 2011 et 2016
L’effectif total de l’établissement, exprimé en équivalent temps plein rémunéré, sur
l’année 2016, permanents et non permanents, budget principal et budgets annexes compris, est
de 5 178 ETPR
17
.
Globalement, sur la période en examen, les effectifs globaux ont augmenté de
309 ETPR, ce qui représente une progression de 6,3 % ; les effectifs du personnel médical sont
en hausse de 41 ETPR, soit une progression de 8,9 %, et ceux du personnel non médical de
273 ETPR, soit une évolution de +
6,1 %.
16
Source : EPRD synthétique 2017.
17
L’équivalent temps plein rémunéré (ETPR), est proportionnel à l'activité d'un agent, mesurée par sa
quotité de temps de travail et par sa période d'activité sur l'année. Les périodes de non activités rémunérées sont
incluses dans cette base de calcul (congés, autorisations d’absence avec traitement, etc.). L’ETPR ne tient pas
compte des heures supplémentaires et/ou complémentaires effectuées par l'agent. L’ETPR intègre la sur-
rémunération des agents en temps partiel. Exemple : un agent en activité, employé à 80 % représente 0,86 ETPR
mensuel. Un agent à temps partiel à 80 % recruté le 16 mai et placé en disponibilité le 1
er
novembre sera compté,
en ETPR annuel, comme (0,86 ÷ 2) + (0,86 × 5) ÷ 12 = 0,39 ETPR.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
64/135
Évolution de l’effectif du CHRU de Besançon en ETPR entre 2011 et 2016
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Variation
en ETPR
2016/
2011
Personnel non médical
4 415,4
4 501,6
4 552,0
4 613,5
4 662,2
4 687,8
+ 272,5
6,17 %
Personnel médical
454
455,46
461,9
468,35
482,84
494,46
+ 40,5
8,91 %
Total
4 869,4
4 957,1
5 013,9
5 081,9
5 145,1
5 178,1
+ 308,7
6,34 %
Source : CHRU
La hausse des rémunérations a été de 14 % entre 2011 et 2016, progressant plus
fortement que les effectifs. De nombreux facteurs peuvent expliquer cette évolution ; le CHRU
estime ainsi que les réformes concernant le régime statutaire des personnels (revalorisation des
catégories B et C, infirmiers en soins généraux et spécialisés (ISGS) et cadres de santé, parcours
professionnels, carrières et rémunérations -PPCR-, ...) ont contribué à faire progresser les
charges de personnel de 6,9 M
€
sur la période 2014 à 2016.
La densité de personnel, appréciée en 2012 par comparaison avec les données de la
moyenne nationale de la catégorie du CHRU de Besançon, telles que présentées par la FHF,
paraissait en MCO inférieure à la moyenne pour le personnel de soins et un peu supérieure pour
le personnel médical.
Densité comparée de personnel en 2012
CHRU
Besançon
Moyenne nationale
de la catégorie de
l'hôpital
Densité de personnels d'encadrement en MCO pour 1000
journées réalisées et venues
0,1408
0,1514
Densité d'infirmiers non spécialisés en MCO pour 1000 journées
réalisées et venues
2,3468
2,5832
Densité d'infirmiers spécialisés en MCO pour 1000 journées
réalisées et venues
0,2442
0,2907
Densité d'aides-soignants en MCO pour 1000 journées réalisées
et venues
1,6874
2,182
Densité d'ASQH et autres personnels en MCO pour 1000 journées
réalisées et venues
0,7615
0,432
Densité de sages-femmes en MCO pour 1000 journées réalisées
et venues
0,1315
0,1414
Densité du personnel de soins en MCO pour 1000 journées
réalisées et venues
5,4989
5,886
Densité du personnel médical en MCO pour 1000 journées
réalisées et venues
(Formule : 1000 * Etp du personnel de soins
en MCO / Journées et venues section MCO)
0,7418
0,73
Source : FHF
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
65/135
6.2
L’évolution des effectifs du personnel médical
L’effectif médical rémunéré à temps plein a augmenté de 9 % entre 2011 et 2016.
Évolution de l’effectif du personnel médical en équivalent temps plein
Statut
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2016/
2011
Hospitalo-universitaires
87,00
87,05
86,95
86,51
88,17
88,86
2,14 %
Hospitaliers
367,00
368,41
374,95
381,84
394,67
405,60
10,52 %
Total
454,00
455,46
461,90
468,35
482,84
494,46
8,91 %
Source : Bilans sociaux
L'augmentation des effectifs médicaux se concentre essentiellement sur le personnel à
statut hospitalier qui progresse de 39 ETPR. Sur cette augmentation, une vingtaine d’ETPR
correspondent à des postes d’assistants spécialistes à temps partagé avec d’autres
établissements de la région, entièrement financés par l’ARS. Les conventions de mise à
disposition de ces praticiens auprès des établissements prévoient une facturation de 5 % du coût
salarial au titre des frais de gestion supportés par le CHU. Une dizaine d’ETPR correspondent
à des postes de PH « territoriaux » recrutés par le CHU mais mis à disposition des centres
hospitaliers de la région (contre remboursement) dans des disciplines comme la radiothérapie
ou la cancérologie.
Le coût moyen annuel (montant de la rémunération brute + charges patronales) du
personnel médical est en légère augmentation : il passe de 103 456
€
en 2011 à 104 377
€
en
2016, soit une progression de 1 %. Selon les données produites par l’ATIH, le coût de l’ETPR
du personnel médical pour un échantillon de 339 établissements est de 115 300
€
en 2015 et
varie entre 100 100
€
et 142 000
€
. Le CHRU de Besançon se situe donc en dessous de la
moyenne. Cela est notamment dû à un renouvellement et donc au rajeunissement récent des
effectifs, ainsi qu’à la faiblesse des dépenses d’intérim médical.
6.3
Une activité libérale dynamique au sein de l’établissement, dont le
contrôle est perfectible
Le précédent rapport de la chambre sur l’établissement avait noté une activité libérale
« dynamique » dans l’établissement, ainsi que des délais de prise de rendez-vous bien différents
entre le secteur public et le secteur privé.
Le secteur d’activité libérale est relativement développé au sein du centre hospitalier
universitaire de Besançon : en 2015, 52 praticiens pratiquent une activité libérale, soit 10,77 %
du personnel médical et 12,15 % du personnel médical statutairement autorisé à en faire.
Sur ces 52 praticiens, 27 exercent en secteur 1 et 25 en secteur 2.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
66/135
Tous les praticiens exerçant une activité libérale au sein du CHU de Besançon ont signé
un contrat d’activité libérale conformément aux dispositions des article L. 6154-4, R. 6154-4 et
R. 6154-5 du CSP. Tous les contrats ont été produits par l’établissement, accompagnés pour
certains d’avenants. Ces contrats sont tous conclus pour une durée de 5 ans, signés par le
directeur et approuvés par l’ARS.
La chambre a demandé à l’établissement un comparatif de l’activité publique et privée
de vingt praticiens
18
afin de vérifier le respect de la réglementation.
Activité en secteur public et en secteur privé
d’un échantillon de praticiens du CHRU
Praticien
Nb de
consult°
publiques
Activité
publique
au bloc
opératoire
Actes
publics
d’imagerie
Total
Public
Nb de
consult°
privées
Activité
privée au
bloc
(en
actes)
Actes
privés
d’imagerie
Total
Privé
Activité
privée sur
activité
totale
(en actes)
1
236
467
270
973
216
364
125
705
42,01 %
2
786
260
16
1062
204
238
101
543
33,83 %
3
5
38975
38 980
13
554
567
1,43 %
4
1 026
1 635
0
2661
Aucune donnée disponible
5
6
1 955
1961
0
1 513
1 513
43,55 %
6
Praticien mis à disposition de l’Hôpital Nord Franche Comté (HNFC)
7
864
834
34
1 732
264
354
0
618
26,30 %
8
268
467
68
803
0
185
34
219
21,43 %
9
7359
11 806
267
19 432
0
607
1
608
3,03 %
10
Praticien mis à disposition de l’HNFC
11
946
297
97
1340
0
326
71
397
22,86 %
12
270
473
0
743
134
349
0
483
39,40 %
13
1 086
370
191
1 647
6
193
100
299
15,36 %
14
7 037
473
0
7 510
Aucune donnée disponible
15
0
22
782
804
0
39
614
653
44,82 %
16
3 858
3 858
3 815
3 815
49,72 %
17
468
6 505
271
7 244
111
910
2
1 023
12,37 %
18
813
62
10
885
Aucune donnée disponible
19
Praticien mis à disposition de l’HNFC
20
172
112
0
284
0
180
0
180
38,79 %
Source : CHRU, retravaillé CRC
18
Échantillon constitué au regard de l’importance des rémunérations (la chambre a étudié la situation des
20 praticiens ayant la plus grosse rémunération parmi ceux exerçant une activité libérale).
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
67/135
L’établissement a indiqué que le volume d’activité publique de certains praticiens était
parfois majoré (l’activité d’autres praticiens, et en particulier des internes, leur étant attribuée)
et qu’il n’était pas possible de garantir une comparaison précise des volumes d’activité publique
et privée. La chambre prend note de cette difficulté pour les années antérieures, tout en
soulignant que cette imprécision ne pouvait être que favorable aux praticiens concernés, qui
voyaient le volume de leur activité publique augmenté.
Désormais, cet argument n’est toutefois plus recevable puisque le décret n° 2017-523
du 11 avril 2017 impose désormais aux praticiens exerçant une activité libérale de fournir
chaque trimestre à l’établissement la réalité de leur activité publique, ainsi qu’un état
récapitulatif de leur activité privée.
Quelques situations individuelles semblent problématiques :
Ainsi, le praticien 4 a déclaré 1 270 consultations privées, soit davantage que les 1 026
effectuées en secteur public. La comparaison du nombre d’actes n’est pas possible car il a
déclaré une somme perçue et non un nombre d’actes réalisés.
De même, le praticien 18 a déclaré 1 557 consultations privées, soit près du double des
813 effectuées en secteur public. Dans sa réponse au rapport d’observations provisoires de la
chambre, il a par ailleurs souligné qu’il exerçait une activité de nature différente dans le cadre
de ses activités publique et privée, ce qui est contraire à la réglementation (article L. 6154-2 du
CSP).
La chambre constate donc que ces deux praticiens ne respectent ni la réglementation
relative à l’activité libérale ni les contrats qu’ils ont signés avec l’établissement.
Par ailleurs, alors que le temps consacré à l’activité libérale ne doit en théorie pas
dépasser 20 % des obligations de service, la chambre constate également que, sur les
14 praticiens
de
l’échantillon
de
20
pour
lesquels
l’établissement
a
fourni
des
informations complètes:
- 4 ont une activité libérale qui représente moins de 20 % de leur activité totale ;
- 6 ont une activité libérale qui représente entre 20 et 40 % de leur activité totale ;
- 4 ont une activité libérale qui représente plus de 40 % de leur activité totale.
Sans méconnaître les obligations « transversales » des praticiens hospitaliers au sein des
établissements publics de santé, et sans considérer que cette situation soit nécessairement
contraire à la réglementation, la chambre s’étonne que sur 20% de leur temps hospitalier,
certains des médecins de l’échantillon puissent effectuer plus de 40% de leur activité. Dans
certains cas, cela pourrait signifier, soit que les praticiens consacrent moins de temps à leurs
actes privés qu’à ces mêmes actes en secteur public, soit qu’ils ne respectent pas totalement la
réglementation en la matière.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
68/135
Par ailleurs, si l’analyse des tableaux de service fournis montre officiellement que les
praticiens respectent cette règle d’un maximum de 20 % de temps de travail consacré à l’activité
libérale, la chambre a également constaté des points de non concordance entre les tableaux de
service et les déclarations d’activité libérale des praticiens à l’établissement pour
l’établissement de la redevance.
Par exemple, le contrat du praticien 20 indique que ses consultations libérales ont lieu
les jeudi et vendredi matin. C’est également ce qu’indiquent les tableaux de service reçus. En
revanche, ses déclarations trimestrielles font état de consultations ou d’actes effectués à titre
libéral sur d’autres journées que les jeudi ou vendredi. En réponse aux observations provisoires
de la chambre, il a reconnu cet état de fait et a indiqué avoir déjà pris des mesures pour
« compenser » cette situation (prises de rendez-vous en secteur public sur ses créneaux de
consultations privées) et s’est engagé à être plus vigilant à l’avenir.
En ce qui concerne le praticien 16, l’établissement a fourni le contrat d’activité libérale
de l’intéressé qui prévoit un temps de consultation privée (mardi de 14h à 17h) inférieur à celui
de consultation publique (jeudi de 8h30 à 12h30). La chambre a toutefois repris les déclarations
de l’intéressé à l’administration en vue du paiement de sa redevance et a constaté qu’il avait
déclaré à l’administration 988 consultations privées (265 au 1
er
trimestre, 287 au 2
nd
, 213 au
3
ème
et 223 au 4
ème
), ce qui ne correspond pas aux données figurant dans le système
d’information de l’établissement. Par ailleurs, même en considérant que ce praticien ne prend
jamais de congé le mardi, et en répartissant ses 988 consultations sur 52 mardis après-midi, on
arrive à une moyenne de 19 consultations par plage de trois heures, soit un peu plus de 9 minutes
par consultation. Il est donc probable qu’il ne respecte pas la clause de son contrat qui prévoit
que son activité libérale n’a lieu que le mardi après-midi de 14h à 17h. Enfin, il dépasse le
volume de consultations publiques déclaré par l’établissement (946).
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, il a également affirmé qu’il
n’exerçait pas une activité de même nature en secteur privé et en secteur public, ce qui est
contraire à la réglementation (article L. 6154-2 du CSP).
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
69/135
L’analyse des rémunérations perçues par les médecins au titre de leur activité
libérale
Rémunérations perçues par un panel de médecins
au titre de leur activité libérale
La chambre constate que sur les 20 praticiens ayant perçu les rémunérations les plus
importantes, 17 tirent une rémunération plus importante de leur activité privée que de leur
activité publique.
Rémunération
activité
publique
nette (*)
Montant
état SNIR
Honoraires
déclarés
au CHU
Honoraires
déclarés /
Relevé
SNIR
Redevance
Montant
AL net
Total perçu
1
118 550
223 276
200 723
90 %
52 853
147 870
266 420
2
112 842
91 888
92 060
100 %
21 656
70 404
183 246
3
73 941
209 446
200 275
96 %
79 868
120 407
194 348
4
80 812
77 980
108 083
139 %
20 161
87 922
168 734
5
54 159
204 746
193 707
95 %
116 224
77 483
131 642
6
70 152
154 688
181 529
117 %
104 431
77 098
147 249
7
84 581
104 160
118 500
114 %
27 508
90 992
175 573
8
53 518
250 947
271 256
108 %
67 814
203 442
256 960
9
55 123
91 330
81 703
89 %
17 977
63 726
118 850
10
71 642
321 078
310 980
97 %
172 413
138 567
210 209
11
110 421
293 849
277 874
95 %
63 527
214 347
324 767
12
77 964
86 734
84 960
98 %
20 362
64 598
142 562
13
60 743
97 838
104 099
106 %
28 951
75 148
135 891
14
63 881
116 727
109 730
94 %
17 557
92 173
156 054
15
80 768
337 308
333 663
99 %
184 741
148 922
229 690
16
57 288
172 866
183 979
106 %
15 986
167 993
225 281
17
43 525
154 538
170 038
110 %
41 084
128 954
172 479
18
88 200
98 830
96 345
97 %
15 415
80 930
169 129
19
83 868
268 216
262 428
98 %
148 581
113 847
197 715
20
53 071
77 996
220 880
283 %
54 119
166 761
219 832
1 495 048
3 434 441
3 602 812
1 271 228
2 331 584
3 826 632
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
70/135
Le versement de la redevance par les praticiens
La redevance des praticiens ayant une activité libérale au CHU a rapporté près de 1,3 M
€
à l’établissement en 2015.
En ce qui concerne l’exhaustivité de leurs déclarations à l’administration, la chambre
constate que la situation est globalement satisfaisante, une marge de 10 % de différence avec
les relevés SNIR étant généralement tolérée pour tenir compte d’un éventuel décalage de
transmission des informations par les patients à la CPAM.
Le rôle de la commission d’activité libérale (CAL)
La commission d’activité libérale se réunit une ou deux fois par an, le plus souvent en
présence des autorités de tutelle, dont l’ARS et le Conseil de l’Ordre des Médecins.
Les différents comptes rendus font état de difficultés pour « disposer d’éléments fiables
sur le nombre de consultations », ou de différences importantes de délais de RDV selon le
secteur d’activité choisi. En ce qui concerne les dépassements d’honoraires, la CAL en prend
acte en précisant toutefois que les patients en sont informés en amont via l’établissement de
devis.
Recommandation n°
1 : La chambre recommande que soit mis en place un suivi
individualisé de l’activité publique et libérale de chacun des praticiens afin de faciliter
le contrôle du respect de la réglementation.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur en fonction
a indiqué que le CHU de Besançon allait s’attacher à renforcer la fiabilité des données et
l’exhaustivité du recueil individualisé d’activité publique des praticiens exerçant une activité
libérale afin d’en permettre la comparaison avec l’activité privée. Il prévoit notamment de :
- rappeler aux praticiens les obligations définies par la réglementation ;
- fournir un suivi personnalisé de l’activité et formaliser des entretiens avec les
praticiens ;
- identifier et traiter les éventuels obstacles techniques (système d’information) pouvant
le cas échéant faire obstacle à l’exhaustivité ;
- fiabiliser les échanges d’informations avec l’Hôpital Nord Franche-Comté pour ce qui
concerne les praticiens exerçant leur activité libérale au sein de cet établissement.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
71/135
6.4
Le personnel non-médical
6.4.1
Une progression des effectifs du personnel non-médical qui demeure contenue
malgré les nombreuses évolutions subies par le CHRU
Les effectifs des personnels non médicaux, exprimés en ETPR, ont progressé de 7 %
entre 2011 et 2016. Il s'agit des effectifs moyens rémunérés permanents et non permanents du
budget principal et des budgets annexes. C’est une évolution moindre que celle constatée pour
le personnel médical.
Évolution des effectifs du personnel non médical en ETPR
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2016/
2011
Titulaires et CDI
3 841,50
3 916,42
3 962,00
3 991,19
4 016,49
4 048,30
5,38 %
CDD et autres
540,23
555,63
590,03
621,89
655,82
655,82
21,40 %
Contrats aidés et
contrats
d'apprentissage
33,64
29,58
-
-
-
-
-
Total PNM
4 415,37
4 501,63
4 552,03
4 613,08
4 672,31
4 704,12
6,54 %
Source : bilans sociaux
Le nombre des agents hors statut, notamment ceux en contrat à durée déterminée (CDD),
a augmenté de 116 ETPR entre 2011 et 2016 alors que l’effectif des titulaires et des contrats à
durée indéterminée a progressé, durant cette même période, de 207 ETPR.
Ces différentes évolutions s’expliquent parfois par des évènements spécifiques ou des
modifications du contexte médical de l’établissement.
Ainsi, en 2012, des renforts ponctuels ont été accordés au cours du dernier trimestre aux
services qui ont déménagé ou aux services logistiques et techniques qui ont mis en
œ
uvre ce
déménagement ; neuf postes ont été créés pour cette raison.
En 2013, sur l’ensemble des budgets, l’augmentation des effectifs non-médicaux
rémunérés s’explique pour partie par les créations de postes, pour l’équivalent de 35 ETP, qui
concernent les services de pathologies professionnelles, l’équipe mobile de soins palliatifs
(EMSP), l’espace éthique inter-régional, les blocs opératoires, le centre national de référence
(CNR) des échinococcoses alvéolaires, le CNR de résistance aux antibiotiques, le service de
soins de suite et de réadaptation (SSR), les urgences psychiatriques, la neurologie ou encore la
réanimation pédiatrique. Elle se justifie également par des renforts affectés principalement aux
blocs opératoires, aux urgences traumatologiques, aux urgences adultes pendant la période
hivernale et à l'unité de production culinaire (UPC) dans l'attente des tunnels de lavage des
chariots.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
72/135
En 2014, les effectifs non médicaux rémunérés augmentent de 1,35 % par rapport à
2013, soit 40 ETPR, du fait d’activités nouvelles inscrites à l’EPRD à savoir : l’ouverture d’un
4
ème
fauteuil d’odontologie, l’extension de capacité de l’unité de chirurgie ambulatoire (UCA),
la mise aux normes des lits de neurologie et la transformation de deux lits de soins
conventionnels en soins intensifs, la création de 15 lits de SSR en neurologie, la mise en place
d’une coordination régionale au centre expert parkinson, la création de quatre lits de chirurgie
thoracique et cardio-vasculaire en soins intensifs, la mise en place d’une troisième équipe
SMUR en lien avec l’HéliSmur, l’amélioration du codage avec la création de postes de TIM, le
renfort des moyens en obstétrique suite à l’augmentation d’activité et la mise en
œ
uvre du
développement professionnel continu.
Entre 2014 et 2015, l’augmentation a été de 1 %, soit + 48,72 ETPR, en raison
notamment de créations de postes inscrites à l’EPRD 2015 correspondant à l’extension de la
capacité de la dialyse, au fonctionnement de la 3
ème
équipe SMUR avec l’HéliSMUR sur
24 heures, à la reprise de la régulation Nord Franche-Comté par le centre 15, à l’amélioration
de la prise en charge et du codage de la dénutrition.
6.4.2
Un absentéisme en augmentation mais qui demeure comparable à celui observé
pour des établissements similaires
Le nombre des journées d’absence du personnel non-médical du CHRU de Besançon
augmente de 45 % entre 2011 et 2016. Parallèlement, le taux d’absentéisme passe de 7 % à
7,95 % ; en 2012, il a baissé jusqu’au niveau de 6,8 %. Si entre 2011 et 2013, ce taux est
demeuré en-dessous des chiffres nationaux, il passe au-dessus en 2014.
Évolution du taux d’absentéisme du personnel non-médical
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Effectif moyen sur la période
4 336
4 454
4 513
4 553
4603
Nombre de journées d'absence
91 927
109 727
114 052
128 028
124 021
133 658
Taux d'absentéisme global
7,00 %
6,80 %
7,02 %
7,77 %
7,46 %
7,95 %
Taux d'absentéisme (moyenne
nationale)
7,20 %
7,40 %
7,80 %
7,70 %
nc
nc
Durée moyenne des absences par
agent (tous motifs) en jours
NC
43
44
47
44
45
Source : bilans sociaux
Une étude inter-CHU faite en 2014 place le CHRU de Besançon à la 14
ème
place des
27 établissements de l’échantillon de l’enquête, soit exactement à la moyenne des hôpitaux du
panel. En 2015, une enquête réalisée par l’ATIH sur 284 établissements détermine un taux
national d’absentéisme pour motif médical et non médical du personnel non médical de 8,1 %,
variant entre 6,2 % et 9,6 % pour 80 % des établissements. Ces 8,1 % se décomposent en 0,4 %
pour l’absentéisme inférieur à 6 jours et 7,6 % pour l’absentéisme supérieur ou égal à 6 jours.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
73/135
Les absences de courte durée (inférieures à 6 jours) sont les plus nombreuses, et elles
concernent essentiellement des arrêts pour motif médical. S’agissant du personnel non-médical,
les absences affectent plus fréquemment les personnels de catégorie C, les agents de 25 à 40 ans
(tous motifs confondus) et les personnes de plus de 55 ans, notamment du fait des maladies
professionnelles. Hormis les arrêts maladie, les absences pour maternité représentent également
un volume important.
La mise en place, à partir du 1
er
janvier 2012, du jour de carence a eu un effet sur
l’absentéisme de courte durée : les agents absents ont été moins nombreux qu’en 2011 mais se
sont absentés plus longtemps. Entre 2012 et 2013, l’augmentation de l’absentéisme du
personnel non médical de 0,22 % s’explique par des accidents du travail et des maladies
professionnelles plus nombreuses.
Le coût théorique de l’absentéisme pour l’hôpital demeure relativement élevé. Selon le
bilan social de l’établissement, il a été évalué pour 2014 à 16,16 M
€
, soit 6 % des charges de
personnel de l’exercice ; pour 2015, à 15,79 M
€
, soit 5 % des charges de personnel et pour
2016, à 17,16 M
€
, soit 6 % des charges de personnel.
6.4.3
Des comptes épargne temps importants
Le nombre total de jours stockés sur les comptes épargne temps (CET) des agents non-
médicaux a augmenté de 42 % entre 2011 et 2015 passant de 7 547 à 10 689 jours ; il a diminué
de 16 % entre 2015 et 2016 pour revenir au niveau de 8 993 jours. En comparaison, le nombre
total de jours stockés pour le personnel médical est de 19 750 jours en 2016 ; les CET du
personnel non médical représentent 31 % du stock total du nombre de jours CET de
l’établissement.
Évolution du nombre de jours CET stockés
(personnel non-médical et personnel médical)
2011
2012
2013
2014
2015
2015
Personnel non médical
7 547
9 359
6 699
9 780
10 689
8 993
Personnel médical
NC
19 016
20 515
20 946
20 949
19 750
Total
28 375
27 214
30 726
31 638
28 743
Source : bilans sociaux
Selon un rapport ATIH de 2015 sur les personnels des établissements publics de santé
de plus de 300 agents, le nombre moyen de jours de CET stockés par agent pour les 343
établissements de l’enquête est de 3,6 jours pour le personnel non médical, se situant entre 1,2
et 6,6 jours pour 80 % des établissements ; pour le personnel médical, le nombre moyen de
jours de CET stockés est de 26,1 jours par agent, sachant que ce chiffre varie cependant entre
3,2 et 42,2 jours pour 80 % des établissements.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
74/135
Au CHRU de Besançon, le stock moyen déposé sur un CET est de 15 jours pour le
personnel non-médical en 2015 ; l’établissement se situe donc très sensiblement au-dessus de
la moyenne nationale pour le personnel non-médical. Pour le personnel médical, ce stock est de
43 jours, soit également un chiffre positionné dans la partie haute de l’échantillon national.
Évolution du nombre moyen de jours stockés par CET (personnel non-médical et
personnel médical)
2013
2014
2015
2016
Personnel non médical
15
15
15
15
Personnel médical
46
42
43
39
Total CHRU
61
57
58
54
Source : bilans sociaux
La charge des jours CET monétisés représente 1,3 M
€
en 2015, et 1,5 M
€
en 2016 ; elle
augmente régulièrement depuis 2013.
Évolution du nombre moyen de jours CET monétisés
(personnel non-médical et personnel médical)
2013
2014
2015
2016
PNM
61 971
€
119 097
€
136 188
€
144 078
€
PM
840 202
€
844 117
€
1 204 298
€
1 358 940
€
Total
902 173
€
963 214
€
1 340 486
€
1 503 018
€
Source : bilans sociaux
Les jours stockés sur les comptes CET ont été provisionnés à hauteur de 11,90 M
€
en
2016.
Provisionnement des CET
En milliers
€
2012
2013
2014
2015
2016
Personnel non médical
1 506
3 009
3 214
3 207
1 433
Personnel médical
7 372
8 924
9 112
9 113
8 591
Solde de la provision au 1-1-N
8 878
11 933
12 326
12 320
10 025
Valorisation des CET (montant de
la provision nécessaire)
8 355
11 933
12 326
12 320
11 898
Taux de provisionnement des CET
106 %
100 %
100 %
100 %
84 %
Source : bilans sociaux
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
75/135
La chambre observe que le provisionnement des jours portés sur les CET susceptibles
d’être indemnisés a toujours été suffisant sauf en ce qui concerne l’exercice 2016. Pour l’année
2012, le surprovisionnement constaté trouve son explication, selon le bilan social, dans le fait
que le coût de remplacement des agents qui prennent leur CET est supérieur au coût
d’indemnisation de leur CET : c’est la dépense réelle à venir qui a été provisionnée.
Le commissaire aux comptes a analysé, dans ses différents rapports, les modes de
comptabilisation de la charge potentielle des CET et n’a pas formulé de remarque particulière,
sauf en ce qui concerne la distinction entre les jours à monétiser et ceux à récupérer, qui n’est
pas faite dans la mesure où le sort des CET n’est pas connu à la clôture de l’exercice.
6.4.4
Un recours limité à l’intérim
Les dépenses de personnel relatives aux agents intérimaires et extérieurs représentent
des montants très faibles, de 0,07 % à 0,13 % de l’ensemble des charges de personnel selon les
années.
Évolution de la charge de personnel intérimaire médical
et paramédical (budget H)
en K
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Total charges de personnel (titre 1)
256 233
265 721
272 326
280 690
288 364
289 715
Personnel médical intérimaire (62113)
+ personnel paramédical (62114)
332
231
223
216
290
198
en % du total des charges de
rémunération (641+642)
0,13 %
0,09 %
0,08 %
0,08 %
0,10 %
0,07 %
Source : comptes financiers
En 2011, le CHU a fait appel à des entreprises de travail temporaire pour compenser
principalement les difficultés de recrutement de personnels infirmiers, liées aux tensions sur le
marché du travail. Ainsi 7 357 heures ont été réalisées par des agents intérimaires, soit
l’équivalent de 5,07 ETP. En 2012, 4 297 heures d’intérim ont été effectuées, soit 2,93 ETP, ce
qui correspond à une baisse de 41 % par rapport à 2011 et le montant des dépenses d’intérim a
baissé en conséquence de 31 %.
En 2013, 4 713 heures d’intérim ont été réalisées, représentant 3,25 ETP. En 2014, avec
5 021 heures réalisées, soit 3,43 ETP, le nombre d’heures d’intérim augmente. En 2015, le
nombre d’heures d’intérim a encore progressé de 37 % avec 6 911 heures réalisées, soit
l’équivalent de 4,76 ETP. Globalement, on observe une augmentation du nombre d’heures
d’intérim nocturne, conséquence directe de la hausse du taux d’absentéisme de nuit.
Néanmoins, en 2015, l’intérim au CHU représente 0,14 % de la masse salariale, ce qui est
inférieur à la moyenne nationale des CHU et en 2016, le nombre des heures d’intérim diminue
à nouveau.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
76/135
Dépenses d’intérim entre 2013 et 2016
2013
2014
2015
2016
Intérim de jour
Nombre d'heures
69
641
262
899
Équivalence en journées de 7 h
10
92
37
118
Équivalence en ETP
0,04
0,41
0,17
0,58
Dépenses
4 693
€
27 206
€
10 814
€
34 278
€
Intérim de nuit
Nombre d'heures
4 644
4 380
6 649
4 512
Équivalence en journées de 7 h
714
674
950
645
Équivalence en ETP
3,20
3,02
4,59
3,69
Dépenses
218 091
€
188 572
€
279 862
€
163 335
€
Total des heures
4 713
5 021
6 911
5 411
Total des dépenses
222 784
€
215 778
€
290 676
€
197 614
€
Source : bilans sociaux
7
LE PERSONNEL INFIRMIER AU CHRU DE BESANÇON
Une enquête sur les personnels infirmiers à l’hôpital a été mise en place par arrêté du
Premier Président de la Cour des comptes du 7 juillet 2016. Dans ce cadre, une formation inter-
juridictions commune à la 6
ème
chambre de la Cour des comptes et à 11 chambres régionales
des comptes a été instituée par arrêté du Premier Président en date du 26 décembre 2016,
conformément à l’article L. 111-9-1 du code des juridictions financières (CJF). Le CHRU de
Besançon a fait partie de l’échantillon retenu.
7.1
Le personnel infirmier au CHRU de Besançon
7.1.1
La place des infirmiers au CHRU
Globalement entre 2011 et 2016, les effectifs de personnels infirmiers, toutes catégories
confondues, augmentent de 114 ETPR, ce qui représente une progression de 8 % ;
conjointement, la masse salariale progresse sur cette même période de 14 %, ce qui représente
une augmentation des charges de personnel de 9,37 M
€
. En 2016, l’effectif total du personnel
infirmier est de 1 477 ETPR.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
77/135
Évolution des effectifs et de la masse salariale(tous budgets confondus)
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2016/
2011
IDE hors activité psychiatrique ou EHPAD
Catégorie A
Effectifs en ETPR
772
782
809
853
880
915
19 %
Masse salariale en K
€
19
32 610
33 716
35 572
38 184
39 796
42 298
30 %
Catégorie B
Effectifs en ETPR
290
312
300
277
266
252
-13 %
Masse salariale en K
€
16 839
16 877
16 376
15 512
15 013
14 399
-14 %
Total IDE hors psy.
Effectifs en ETPR
1 062
1 094
1 109
1 130
1 146
1 167
10 %
Masse salariale en K
€
49 449
50 593
51 948
53 696
54 809
56 697
15 %
IDE exerçant une activité psychiatrique
Catégorie A
Effectifs en ETPR
34
32
32
33
32
33
-3 %
Masse salariale en K
€
1 434
1 515
1 424
1 578
1 548
1 554
8 %
Catégorie B
Effectifs en ETPR
26
29
30
34
35
37
42 %
Masse salariale en K
€
1 565
1 830
1 728
1 932
1 972
2 056
31 %
Total IDE psy.
Effectifs en ETPR
60
61
62
67
67
70
17 %
Masse salariale en K
€
2 999
3 345
3 152
3 510
3 520
3 610
20 %
IDE puéricultrice
Effectifs en ETPR
108
105
106
106
107
109
1 %
Masse salariale en K
€
5 502
5 453
5 588
5 674
5 776
6 144
12 %
IBODE
Effectifs en ETPR
55
54
53
50
51
50
-9 %
Masse salariale en K
€
3 221
3 219
3 200
3 121
3 205
3 284
2 %
IADE
Effectifs en ETPR
78
79
79
80
81
81
4 %
Masse salariale en K
€
4 745
4 923
5 151
5 253
5 438
5 552
17 %
Total
Effectifs en ETPR
1 363
1 393
1 409
1 433
1 452
1 477
8 %
Masse salariale en K
€
65 916
67 533
69 039
71 254
72 748
75 287
14 %
Source : CHRU
La masse salariale des IDE progresse de 7,24 M
€
entre 2011 et 2016, soit une
augmentation de 15 % ; en 2016, elle représente 26 % des charges de personnel interne de
l’établissement.
Le nombre des infirmiers diplômés d’État (IDE) hors activité psychiatrique augmente
de 10 % durant la période en examen ; à eux seuls, ces IDE hors activité psychiatrique
constituent 79 % de l’effectif des infirmiers. Les effectifs des infirmiers du secteur
psychiatrique progressent de 17 % entre 2011 et 2016 ; les effectifs des infirmiers de bloc
opératoire diplômés d’État (IBODE) ont diminué de 9 % et ceux des infirmiers anesthésistes
diplômés d’État (IADE) ont progressé de 4 %.
19
La masse salariale est calculée à partir des comptes 631, 633, 641, 645 et 647.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
78/135
Le CHRU a indiqué que les évolutions des effectifs détaillées dans le tableau ci-dessus
correspondent à des réorganisations internes ou à des hausses d’activité.
De fait, la feuille de route de l’établissement, dans le cadre du plan triennal d’économies
2015-2017, ne prévoit pas de suppressions de lits ou d’activités. Un avenant au CPOM a été
signé, pour tenir compte du plan triennal, sans objectif chiffré de suppression de lits mais avec
des objectifs d’adaptation des capacités aux activités. Des efforts de maîtrise de la masse
salariale ont été menés à travers la restructuration des laboratoires en 2015, du pôle médecine
en 2016 et 2017 et du pôle chirurgie en 2016.
Durant la période en examen, plusieurs réformes statutaires ont contribué à faire
augmenter la charge de rémunération du personnel infirmier. Le statut particulier des infirmiers
hospitaliers a fait l’objet d’une réforme d’ampleur en 2010 avec la loi n° 2010-751 du 5 juillet
2010 relative à la rénovation du dialogue social et comportant diverses dispositions relatives à
la fonction publique et le décret n° 2010-1139 du 29 septembre 2010 portant statut particulier
du corps des infirmiers en soins généraux et spécialisés de la fonction publique hospitalière.
Par ailleurs, le protocole « Parcours professionnel carrière et rémunération » (PPCR) de
2016 est également de nature à impacter la masse salariale de rémunération des personnels
infirmiers
20
.
La chambre observe que le CHRU de Besançon dispose d’une vision relativement
précise des différentes réformes statutaires qui ont touché les personnels infirmiers sur la
période en examen. Il estime ainsi que le droit d’option accordé aux infirmiers dans le cadre de
la réforme statutaire de 2010 (décret n° 2010-1139 du 29 septembre 2010) s’est traduit par un
surcoût pour l’établissement de 851 900
€
, dépassant de plus de 150 000
€
le coût estimé de la
réforme avant sa mise en
œ
uvre. L’hypothèse retenue pour cette estimation était le choix de la
catégorie A pour tous les agents de moins de 45 ans. Pour les infirmiers spécialisés, le coût de
la revalorisation avec droit d’option a été estimé à 235 000
€
(choix de la catégorie A pour tous
les agents de moins de 50 ans) pour un coût réel en réalité légèrement inférieur de 213 600
€
.
20
Le PPCR a pour objectif de mieux reconnaître l’engagement des fonctionnaires civils et des militaires
en revalorisant leurs grilles indiciaires et en améliorant leurs perspectives de carrière ; il vise à un rééquilibrage de
la part des primes dans la rémunération des agents publics, avec la transformation d’une partie de leurs primes
(398
€
annuels en catégorie A, 278
€
annuels en catégorie B et 167
€
annuels en catégorie C) en points d’indice,
en vue d’une amélioration du niveau des retraites. Ce rééquilibrage se traduit, de manière pérenne, par une
minoration du montant de primes et par une augmentation de l’indice de rémunération. Ce transfert est réalisé en
2016 pour la catégorie B, en 2017 pour la catégorie C et se réalisera en deux étapes en 2017 et 2018 pour la
catégorie A. Le PPCR devrait se traduire, sur la période 2016-2020, par une augmentation des indices de début et
de fin de carrière, par une amélioration des déroulements de carrière, par la possibilité pour chaque fonctionnaire
d’effectuer une carrière sur au moins deux grades et par une reconnaissance du niveau de qualification et des
missions exercées par les personnels sociaux de catégorie B à travers leur passage en catégorie A à compter de
2018.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
79/135
Bilan des réformes statutaires depuis 2011 pour le personnel infirmier
Année
Réformes statutaires
Date
d'effet
Coût
prévu
Coût réel
pour les
droits
d'option
Écart
prévu-
réalisé
2011
Réforme LMD - Droit d'option décret n° 2010-
1139 du 29 septembre 2010
01/12/2010
700 000
€
851 900
€
151 900
€
2012
Réforme LMD - Reclassement ISG et ISGS :
01/07/2012
ISG revalorisation (2 premiers grades du
corps des ISGS)
200 000
€
ISGS revalorisation avec droit d'option
(infirmiers spécialisés)
235 000
€
213 600
€
-21 400
€
2013
Effet report des revalorisations de 2012
414 000
€
2015
Revalorisation des grilles indiciaires
01/07/2015
310 000
€
2016
Effet report des revalorisations de 2015
310 000
€
Protocole PPCR
281 453
€
Source : CHRU
Au total, le CHRU estime le coût total de la réforme de 2010 à 2,58 M
€
, ce qui
représente 28 % de l’augmentation de la masse salariale des personnels infirmiers entre 2011
et 2012. Par ailleurs, le CHRU estime à 2,77 M
€
la charge résultant de la mise en
œ
uvre du
PPCR pour les années 2016 à 2019.
7.1.2
La gestion des personnels infirmiers
L’établissement a informé chaque infirmier en fonction au sein du CHRU de la nécessité
d’adhérer à l’Ordre national des infirmiers
21
et une note d'information a été communiquée à
l’ensemble des professionnels. L’établissement estime cependant que le retour de ces
inscriptions n’est pas mesurable. Désormais, lors de chaque recrutement IDE, l’adhésion à
l’Ordre est demandée.
Le syndicat de la coordination infirmière
22
n’est pas présent au sein de l’établissement.
21
L'Ordre national des infirmiers a été créé en France à la suite à la loi n° 2006-1668 du 21 décembre
2006. L'ordre national des infirmiers groupant obligatoirement tous les infirmiers habilités à exercer leur
profession en France, à l'exception de ceux régis par le statut général des militaires, veille à maintenir les principes
éthiques et à développer la compétence, indispensables à l'exercice de la profession. Il est chargé par le législateur
d'être la voix de la profession sur des sujets comme la réforme de la santé au travail, la réforme de la santé mentale,
les réformes des études, les pratiques avancées, pour exemples. Il a également des missions de santé publique qui
lui ont été confiées par la loi.
22
La Coordination nationale infirmière (CNI) est un syndicat professionnel français de la filière infirmière
qui regroupe étudiants infirmiers, infirmiers, infirmiers spécialisés, cadres de santé et directeurs des soins.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
80/135
Plusieurs représentants du personnel infirmier dans les instances paritaires ont estimé
que l’organisation en pôles permet aux cadres de santé de jouer un rôle de relais et de faire
remonter à la direction les difficultés rencontrées par le personnel infirmier. Cette organisation
en pôles se montre toutefois très sectorisée et le personnel infirmier a le sentiment d’une gestion
fortement tributaire des cadres de santé. Certains représentants du personnel ont fait valoir que
l’organisation en pôle génère des inégalités dans l’organisation du travail et qu’ils rencontrent
des difficultés à les faire disparaître. Cette question a fait l’objet, à plusieurs reprises, d’une
évocation en comité technique d’établissement (CTE)
23
ainsi qu’en comité d'hygiène, de
sécurité et des conditions de travail (CHSCT)
24
. La direction a souhaité, au regard de cette
problématique, disposer d’exemples précis qui lui permettraient, le cas échéant, d’apporter les
corrections qui s’imposent ; elle a indiqué que ces exemples ne lui ont pas été transmis. Il en
est de même pour les règles relatives aux dépôts des congés ou les pratiques d’écrêtage des
heures supplémentaires.
Les difficultés rencontrées dans la coordination des temps médicaux et paramédicaux
dans certains services apparaissent aussi comme un point sensible de la gestion des personnels
infirmiers. La direction reconnait d’ailleurs que des progrès doivent être accomplis en ce
domaine notamment en ce qui concerne le relais des équipes, la disponibilité des ambulances
pour le transport adapté des malades ou encore la programmation des sorties. Les organisations
syndicales ont également abordé cette question lors d’une rencontre avec le magistrat
instructeur.
7.1.2.1
Les instruments de mesure utilisés en matière de régulation des effectifs et de
maîtrise de la masse salariale
L’établissement n’utilise pas de ratios au lit prédéfinis pour les services non normés
pour quantifier les besoins en personnels infirmiers.
En ce qui concerne la gestion des remplacements, l’établissement a mis en place des
pools de suppléance au sein de chaque pôle d’activité avec du personnel infirmier permanent
pour pallier les absences pour motif médical. Si le nombre d’infirmiers des pools se révèle
insuffisant au vu des absences constatées, des recrutements sous contrat à durée déterminée
sont alors envisagés ou, en dernier recours, l’embauche de personnel intérimaire. Chaque
demande est examinée au vu de la situation globale du pôle (service) : absentéisme, taux
d’occupation des lits, possibilité de renfort d’autres services.
Les remplacements sont assurés en priorité dans les services règlementés.
L’établissement estime que le taux d’absentéisme est inférieur à la moyenne nationale et précise
que des mesures spécifiques sont mises en
œ
uvre dans les pôles ou services présentant un taux
atypique (analyse de la situation et plan d’action).
23
CTE du 28 janvier 2016, p ; 5 : « les organisations syndicales soulèvent la problématique des
règlements intérieurs de pôles qui sont rédigés par les cadre supérieurs de pôles et qui sont plus strictes en matière
de gestion du temps de travail que le règlement du CHRU ». CTE du 1
er
décembre 2016, p. 2 « M. H. estime qu’il
s’agit d’un problème plus large de cohérence de la politique de l’établissement en matière de DRH ». Le compte-
rendu du CTE indique d’ailleurs que la directrice générale du CHRU entend ces remarques et précise qu’une étude
relative aux missions des cadres est nécessaire ; il convient, selon elle, de s’assurer que les règles de management
dont claires, connues et appliquées.
24
CHSCT du 17 novembre 2016.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
81/135
Le CHRU a mis en place un plan de prévention des risques psychosociaux et un
programme de valorisation du métier d’agent des services hospitaliers (ASH) afin de diminuer
le taux d’absentéisme ; il indique que ses effets ne sont pas encore mesurables mais qu’une
réorganisation du management de proximité des agents de nuit a permis de diminuer le taux
d’absentéisme de nuit qui est passé de 8,77 % en 2016 à 8,31 % à la fin du mois de juin 2017.
L’établissement n’a pas recours à des soins infirmiers individualisés à la personne
soignée (SIIPS) ou d’autres méthodes équivalentes.
7.1.2.2
La gestion des personnels infirmiers dans leur parcours professionnel
L’établissement a mis en
œ
uvre une gestion prévisionnelle des emplois et des
compétences pour accompagner les restructurations importantes (déménagement sur un autre
site, transfert d’activités). Elle concerne tous les personnels non médicaux dont les infirmiers
et tous les pôles ont été accompagnés dans cette démarche depuis 2011.
Le CHU tente de valoriser les agents infirmiers et leurs projets professionnels en leur
proposant, des études promotionnelles leur permettant de se spécialiser : IBODE, IADE, PUER.
Ainsi, les infirmiers peuvent accéder à des postes spécifiques tels que perfusionniste ou
infirmier hygiéniste. La sélection des IDE bénéficiant de ces études promotionnelles se fait sur
dossier (projet professionnel + QCM) et entretien. Une formation adaptée est alors réalisée lors
de la prise de poste.
Les cadres de santé sont recrutés soit par voie de mutation, soit à la sortie de l’école de
cadres.
7.1.3
Les politiques de recrutement et de fidélisation des infirmiers
7.1.3.1
L’appréciation des besoins du CHRU en personnel infirmier
Pour cibler ses besoins en matière de recrutement, la DRH de l’établissement a indiqué
s’appuyer, d’une part, sur des requêtes informatiques lui permettant de suivre les « effectifs
autorisés » par grade (budgétés) et, d’autre part, sur des tableaux de bord partagés avec les
cadres supérieurs de pôles afin de suivre les mouvements de personnel et valider ou non les
recrutements en fonction des effectifs réels. Les entrées et sorties liées aux dispositifs de
promotion professionnelle sont anticipées ainsi que les départs en retraite connus six mois à
l’avance ; en revanche les départs pour disponibilité, mutation, démission sont plus
difficilement prévisibles du fait d’un délai de prévenance plus court.
En cas de difficultés de recrutement, l’établissement propose aux agents à temps partiel
le souhaitant d’augmenter temporairement leur temps de travail ; le CHRU indique avoir
recours à de l’intérim si besoin, mais le moins possible, ce que confirment les données produites
par l’établissement (voir
infra
).
L’établissement indique ne pas être en mesure de déterminer si le quota des élèves
infirmiers de l’IFSI rattaché et celui des IFSI de la région sont adaptés aux besoins de
l’établissement car tous les candidats issus de ces IFSI ne postulent pas au CHRU qui, au
demeurant, ne recrute pas exclusivement des IDE sortant de ces IFSI. Le CHRU considère
cependant que, globalement, le quota à la sortie de l’IFSI est suffisant bien que des difficultés
puissent apparaître en cours d’année en fonction des départs non prévisibles.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
82/135
7.1.3.2
Les stratégies d’attractivité et de fidélisation développées par l’établissement
L’établissement estime ne pas avoir de difficultés particulières pour le recrutement de
ses IDE en général ; il souligne toutefois que dans certains secteurs sensibles l’embauche
d’infirmiers s’avère plus délicate : la puériculture et, dans une moindre mesure, les IADE.
Pour rendre plus attractifs les débuts de carrière et l’embauche d’infirmiers contractuels,
le CHRU de Besançon recrute les IDE en contrat à durée déterminée mais propose aux agents
sur poste une stagiairisation après six mois de CDD.
La plupart des candidats ayant effectué des stages au CHRU postulent pour intégrer
l’établissement en mettant en avant leur connaissance de la structure et de son fonctionnement
(logiciel, équipes, matériels…). La qualité d’accompagnement des étudiants infirmiers durant
leur stage impacte également leur décision de candidater ou non, contribuant de manière
évidente à l’attractivité de l’établissement.
Il n’y a plus d’IFSI proprement dit rattaché au CHU mais un IFPS (institut de formation
de professions de santé), institut unique dont le projet pédagogique et la gouvernance sont
fondés sur l’inter-professionnalité.
L’IFPS de Besançon accueille plus de 900 étudiants, dispense près de 400 diplômes
chaque année, comporte 75 salariés permanents et fait appel à environ 300 vacataires. Neuf
diplômes d'État peuvent être préparés à l'IFPS : ambulancier, auxiliaire de puériculture, aide-
soignant, infirmier, puériculteur, infirmier de bloc opératoire, infirmier anesthésiste, cadre de
santé, masseur kinésithérapeute. L'IFPS assure également la formation qualifiante d'auxiliaire
ambulancier et des sessions de formation continue. En application de la règlementation, la durée
des formations diplômantes va de quatre mois à quatre années. De niveau 5 ou intégrées dans
le système LMD (licence-master-doctorat), certaines sont réalisées en partenariat avec
l'Université en vue de la délivrance, en plus du diplôme d'État, d'une licence ou d’un master.
Les professionnels de l'IFPS sont des agents du CHRU et relèvent de la fonction publique
hospitalière, ce qui permet aux formateurs d'alterner des périodes d'activité en services de soins
et en centre de formation. L’IFPS fait aussi appel à plusieurs centaines d'intervenants vacataires,
de profils et d'expériences variés, dont de nombreux professionnels des autres services du
CHRU.
L’IFPS est actuellement implanté sur trois sites (Les Tilleroyes, Arsenal et Saint-
Jacques). Une convention a été signée en novembre 2015 entre la région de
Bourgogne Franche-Comté, la ville de Besançon et le CHRU pour la construction d’un nouvel
IFPS, à proximité de l’actuelle faculté de médecine, permettant de regrouper l’ensemble des
enseignements ; la mise en service du futur bâtiment de 6 000 m² est programmée en 2020. La
Région assurera la maîtrise d’ouvrage du projet dont le coût est évalué à 23,6 M
€
.
Les étudiants infirmiers du CHU effectuent plusieurs stages au sein de la structure, ce
qui leur permet de découvrir l’organisation des services du CHU. Leur prise de poste peut ainsi
être plus rapide que celle de jeunes professionnels extérieurs. L’établissement est membre du
GCS IFSI avec les centres hospitaliers de Dole, Pontarlier et l’hôpital Nord-Franche-Comté de
Belfort.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
83/135
Le CHRU reconnaît que la présence d’un IFPS rattaché à l’établissement contribue à la
promotion de l’innovation dans les pratiques de soins, notamment par la collaboration avec les
formateurs de la filière infirmière, par les analyses de pratiques professionnelles faites
conjointement dans le cadre des stages des étudiants, par la participation des formateurs de
l’IFPS au comité d’étude et de validation des protocoles institutionnels et au comité de bon
usage des produits de santé, ainsi que par les interventions de professionnels de terrain dans la
formation théorique et pratique des IDE.
Ces collaborations et modalités de travail ayant déjà été engagées au CHRU de
Besançon avant l’universitarisation, celle-ci n’a pas entrainé de modifications majeures ; en
revanche, concernant les étudiants IDE, l’établissement a remarqué une évolution des travaux
de recherche, notamment en ce qui concerne les travaux de fin d’étude (TFE) qui lui semblent
désormais plus pertinents.
Environ 30 % des recrutements infirmiers effectués par le CHRU entre 2011 et 2016
sont issus de l’IFPS de Besançon, et 20 % sont issus d’un autre IFSI régional.
Origine des personnels IDE en poste dans l’établissement
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Total
Nb recrutements infirmiers
opérés
163
146
132
139
138
110
828
Dont Nb recrutements
infirmiers en provenance de
l’IFSI rattaché
49
45
43
28
43
45
253
Dont % recrutements
infirmiers en provenance de
l’IFSI rattaché
30 %
31 %
33 %
20 %
31 %
41 %
31 %
Dont Nb recrutements en
provenance d’un autre IFSI
régional
31
35
22
31
29
19
167
Dont % recrutements en
provenance d’un autre IFSI
régional
19 %
24 %
17 %
22 %
21 %
17 %
20 %
Nombre d’infirmiers de
l’hôpital diplômés de l’IFSI
rattaché
NC
Nombre d’infirmiers de
l’hôpital diplômés d’un autre
IFSI régional
NC
Source : CHRU
7.1.3.3
Les actions de promotion professionnelle mises en
œ
uvre par l’établissement
L’établissement s’est doté de processus visant à organiser la promotion professionnelle
au sein de l’établissement qui concernent l’ensemble des métiers sous tension. Il gère ainsi,
depuis 10 ans, des dispositifs de présélection interne et d’accompagnement des professionnels
concernés en réalisant plusieurs appels à candidatures pour les promotions professionnelles des
infirmiers. Les filières concernées sont les spécialités (IBODE, IADE, PUER), la formation de
cadre de santé et la formation de masseur kinésithérapeute. Ces formations répondent à un
besoin pour le CHRU de Besançon.
L’IFPS est impliqué dans les formations préparant aux concours d’entrée en formation,
auxquelles la DRH inscrit les professionnels présélectionnés.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
84/135
Entre 2011 et 2016, 282 infirmiers ont fait l’objet d’une promotion professionnelle soit
une moyenne annuelle de 47 agents concernés, ce qui représente environ 3 % de l’effectif
infirmier. La chambre observe toutefois que le nombre d’infirmiers impliqués dans une
promotion professionnelle a plutôt tendance à diminuer au fil des années.
La promotion professionnelle des personnels infirmiers
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Total
Nombre total d’infirmiers en études
promotionnelles au cours de l’année de
référence
51
50
49
46
44
42
282
Dont « scolarisés » au sein de l’IFPS
rattaché.
51
50
47
46
44
42
279
Dont scolarisé au sein d’un IFPS régional
2
(Dijon)
1
(Dijon)
3
Source : CHRU
Le CHRU de Besançon propose un accès à la formation de cadre de santé par le biais
de la promotion professionnelle. L’établissement indique que c’est le volume le plus important
d’infirmiers formés au cours des dix dernières années avec plus de 80 bénéficiaires. Un appel
à candidatures est réalisé chaque année. La procédure de sélection se déroule en deux temps :
d’abord sur étude de dossier et du résultat à une épreuve écrite, ensuite par un entretien avec
une commission associant DRH, DS, IFPS et un cadre de santé. Les agents sélectionnés
bénéficient d’un statut de faisant fonction de cadre de santé (FFCS) pendant deux ans, avec des
moyens d’accompagnement (formations, mentorat, …). Durant la deuxième année de mise en
situation, ils bénéficient d’une préparation au concours d’entrée en formation de cadre de santé.
7.2
L’exercice du métier d’infirmier au CHRU de Besançon
7.2.1
Les personnels infirmiers au sein des équipes soignantes
Hormis pour les services dits « normés », l’établissement n’applique pas de ratio d’IDE
par lit. Les besoins en personnels sont évalués au cas par cas en fonction du nombre d’infirmiers
nécessaires pour chaque roulement (matin/soir/nuit) validé par la direction des soins et la
direction des ressources humaines ; un ratio est alors appliqué en fonction du nombre d’heures
de travail annuel nécessaire par roulement en le rapprochant de l’obligation annuelle de travail
réglementaire. Le CHRU utilise en revanche des maquettes type, élaborées à partir de données
de l’ANAP, pour l’affectation de renforts supplémentaires par services depuis 2016.
L’établissement estime disposer d’un effectif réel d’IDE spécialisés conforme aux
obligations réglementaires. Le CHRU indique toutefois que, dans le cadre d’un aménagement
des postes en raison de restrictions d’aptitude, certains IDE spécialisés ont été affectés sur des
postes ou des missions en dehors des services dits « normés ». La mise en place d’infirmiers
spécialisés au sein des services « normés » s’est accompagnée d’une amélioration des prises en
charge car il y a eu une meilleure compréhension du parcours de soins du patient et davantage
de lien entre théorie et pratique.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
85/135
Pour l’organisation de la prise en charge soignante, le CHRU s’appuie sur les outils
suivants : transmissions ciblées, planification des soins, dossiers de soins infirmiers
informatisés et prescriptions médicales
informatisées dans 80 % des unités de soins, traçabilité
de la dispensation médicamenteuse par les infirmiers, logiciels métiers (Winrest pour la
commande des repas, logiciel de demande d’examens biologiques, serveur de résultats pour les
examens de laboratoire, logiciel de commande Approdi pour le matériel stérile entre autres et
logiciels de demande d’interventions techniques, DIAMM au sein du pôle mère-femme, AMI
au bloc opératoire et en salle de réveil, Résurgences au SAU adulte et au SAU pédiatrique). En
revanche, l’établissement indique ne pas disposer d’outils propres à l’organisation des prises en
charge en psychiatrie.
Un certain nombre de réorganisations de services sont intervenues depuis 2011 qui ont
eu des incidences notables sur l’organisation des tâches infirmières. En particulier, la
réorganisation du pôle PACTE (médecine) avec le regroupement de la quasi-totalité des lits de
l’hôpital de jour dans une unité commune a nécessité de former toutes les IDE à toutes les
spécialités et de mettre en place une nouvelle organisation avec des équipes recomposées.
La réorganisation du pôle PIIC (chirurgie) s’est traduite par le regroupement de l’ORL
avec la chirurgie maxillo-faciale, le regroupement de l’ophtalmologie avec la traumatologie, le
développement de la chirurgie ambulatoire, la reconnaissance de lits supplémentaires de soins
intensifs et de surveillance continue. Elle a nécessité de former les IDE aux nouvelles
pathologies et à de nouvelles techniques de prise en charge.
Le CHRU estime que ces réorganisations ont donné lieu à des accompagnements qui
sont en cours avec l’appui de l’ANAP, concernant notamment la chirurgie ambulatoire et
qu’elles se sont traduites, selon les cas, soit par une spécialisation, soit par une polyvalence
accrue des infirmiers. Le CHRU pense cependant qu’elles n’ont pas modifié la répartition des
tâches entre infirmiers et praticiens ni entre IDE et aides-soignants.
Pour mettre en place ces réorganisations, le CHRU a commencé par formaliser des
protocoles de transfert en rédigeant des lettres d’intention déposées auprès de la Haute autorité
de santé (HAS) sans aucun retour positif à ce jour. Ont ainsi été déposés un protocole de
chimiothérapie injectable par l’IDE d’hôpital de jour d’oncologie médicale et un protocole de
pH métrie et manométrie en endoscopie. L’établissement estime que ces protocoles ont
contribué à la valorisation du métier d’infirmier par le travail de collaboration entre les
personnels médicaux et paramédicaux nécessaire pour la réalisation du dossier. Il regrette en
revanche des délais de réponse de l’HAS qu’il juge excessivement longs. L’établissement
n’envisage pas actuellement l’intégration de tâches médicales dans les tâches infirmières au
titre des pratiques avancées.
Le CHRU a recensé 14 cas d’évènements indésirables graves (EIG)
25
en 2016. Huit
analyses ont été faites en interne. Une procédure de déclaration des EIG a été rédigée au CHRU
en référence au texte réglementaire de novembre 2016, mais ces évènements n’impliquent pas
forcément des infirmiers. L’établissement indique également attacher une attention particulière
aux plaintes qui font l’objet d’un suivi attentif dans le cadre du rapport annuel de la commission
25
Un EIG est défini comme un événement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et
dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent
y compris une anomalie ou une malformation congénitale. Un décret du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des EIGS
précise les modalités du dispositif de déclaration par les professionnels, les établissements de santé ou services médico-sociaux
à l’Agence régionale de santé (ARS) compétente. La HAS reçoit les déclarations anonymisées des ARS afin d’élaborer un
bilan annuel des EIGS déclarés en France avec des préconisations pour l’amélioration de la sécurité des patients.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
86/135
des usagers concernant le pré contentieux médical et non médical ainsi que le contentieux pénal
et administratif. Des questionnaires de satisfaction sont par ailleurs distribués dans la plupart
des services d’hospitalisation conventionnelle ou de semaine, par du personnel en poste
aménagé dédié à cette activité.
7.2.2
L'organisation et le temps de travail des infirmiers
L’accord actuellement en vigueur relatif à la gestion du temps de travail au CHRU de
Besançon date de 2009. Il remplace les dispositions du précédent accord du 17 décembre 2001
et n’a pas fait l’objet de modification depuis sa rédaction en 2009. Il a été revu à cette date dans
le cadre du contrat de retour à l’équilibre de l’établissement.
La durée du travail effectif pour les agents exerçant de jour est de 35 heures par semaine.
La durée du travail effectif pour les agents exerçant de nuit est fixée à 32h30 par semaine. La
durée hebdomadaire de travail effectif, heures supplémentaires comprises, ne peut excéder
44 heures au cours d'une période de sept jours.
Le temps de travail quotidien de référence est fixé à 7h36 pour les agents exerçant de
jour et à 10h pour les agents exerçant de nuit.
Le temps de travail effectif au-delà de la base de référence (35 heures de jour, par
semaine et 32h30 de nuit par semaine) ouvre droit à des jours de repos supplémentaires (RTT).
Ces jours RTT sont ouverts selon les modalités suivantes :
-
pour un agent de jour à temps plein : 18 jours (- 1 jour de solidarité) pour 38 heures de
travail hebdomadaire en moyenne par cycle ;
-
pour les agents de nuit à temps plein : 15 jours (- 1 jour de solidarité) ;
-
pour un agent à temps partiel, ces jours sont calculés au prorata de la quotité de travail.
Le temps de repas n'est pas considéré comme du temps de travail effectif et doit donc
être pris sur te temps personnel.
Les personnels exerçant des fonctions d’encadrement bénéficient, à leur choix, soit du
régime de décompte horaire sur la base de référence de 38 heures, soit d’un forfait de 20 jours
de RTT (- 1 jour de solidarité).
L’année est divisée en cycles de travail dont la durée est comprise entre quatre et douze
semaines. Chaque mois, le cadre du service intègre les jours RTT au planning établi après
concertation avec le personnel du service. La planification des jours de RTT sur le cycle de
travail tient compte des souhaits de l'agent lorsque ceux-ci sont compatibles avec les nécessités
d’assurer la continuité des soins ou la prise en charge des usagers et la variation de l’activité.
En particulier, six jours sont fixés en fonction des choix de l'agent. Un à deux jours de RTT
doivent être posés toutes les quatre semaines à l’exception de la période allant du 1
er
juillet au
31 août, où ne peuvent être posés plus de deux jours RTT au total, afin de tenir compte de
l’organisation du travail pendant la période estivale.
Les heures supplémentaires donnent lieu à récupération sous forme, au maximum, de
demi-journées. Les heures supplémentaires sont plafonnées à 44 par trimestre en dehors des
heures éventuelles générées par des astreintes.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
87/135
Lorsque le port d'une tenue de travail complète est obligatoire, le temps nécessaire à
l’habillage et au déshabillage est considéré comme du temps de travail effectif. Ce temps
d’habillage/déshabillage donnera lieu à une récupération quotidienne de 10 minutes.
Les agents en horaires fixes du matin bénéficient d'un temps de repas d’une durée de
45 minutes. Les agents en horaires variables bénéficient d'un temps de déjeuner d'une durée
minimum de 45 minutes. Le temps de repas n’est pas considéré comme du temps de travail
effectif et doit donc être pris sur le temps personnel.
Les agents travaillant plus de six heures consécutives bénéficient d’une pause de
20 minutes considérée comme du temps de travail effectif.
Le travail d’un agent de jour à temps plein, sur une année pleine, ouvre droit à 25 jours
de congés auxquels s’ajoutent les journées dites de fractionnement.
Le CHRU de Besançon n’a pas mis en place de comité de suivi de l’accord local sur le
temps de travail. Cependant, le CTE assure le suivi des questions relatives à l’organisation du
temps de travail.
Le décret n
2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l'organisation du
travail dans les établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986
portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière dispose que le
décompte du temps de travail est réalisé sur la base d’une durée annuelle de 1 607 heures
maximum sans préjudice des heures supplémentaires susceptibles d’être effectuées et que cette
durée est réduite pour les agents en repos variable à 1 582 heures, hors jours de congés
supplémentaires et qu’en outre, les agents en repos variable qui effectuent au moins
20 dimanches ou jours fériés dans l'année civile bénéficient de deux jours de repos
compensateurs supplémentaires ; pour les agents travaillant exclusivement de nuit, la durée
annuelle de travail effectif est réduite à 1 476 heures, hors jours de congés supplémentaires.
La chambre observe que la durée annuelle réelle de temps de travail de certaines
catégories de personnel infirmier diffère très légèrement de la durée annuelle légale ou
théorique imposée par les textes en vigueur comme en témoigne le tableau suivant :
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
88/135
Durée annuelle réelle de temps de travail du personnel infirmier
Agents en
repos fixe
Agents en
repos variable
(> 10 Dim et JF
< 20 Dim et JF)
Agents en
repos variable
(> 20 Dim et
JF)
Agents
travaillant de
nuit
Jours calendaires (a)
365
365
365
365
Samedis, dimanches ou jours de repos (b)
104
104
104
182
Nombre de jours de congés annuels accordés
par l'établissement (hors fractionnement) (c)
25
25
25
18
Jours fériés légaux ne tombant ni un samedi ni
un dimanche (moyenne) (d)
9
11
13
7,1
Nombre de jours RTT (e)
17
17
17
13
Journée de solidarité (k)
1
1
1
1
Nombre
de
jours
travaillés
(f=a-b-c-d-e+k)
211
209
207
145,9
Durée journalière en heures (g)
7h36
7h34
7h34
10
Durée
annuelle
du
travail
au
sein
de
l'établissement (h) x (g)
1 604
1 588
1 573
1 459
Durée de travail théorique (i)
1 607
1 582
1 568
1 476
Différence avec la durée légale du travail en
heures (j=h-i)
- 3
+ 6
+ 5
-17,1
Source : CHRU
Les durées de travail annuelles théoriques sont très proches de la durée légale pour les
agents travaillant sous un régime de repos fixe et pour les agents en repos variable ; en revanche,
pour ce qui concerne les agents travaillant la nuit, elle est inférieure de 17h06, ce qui représente
1,7 jours de travail et 1 % de la durée annuelle du travail. Le nombre des IDE travaillant de nuit
étant de 274 ETP, cette différence représente une perte théorique de trois équivalents temps
plein, ce qui demeure très faible.
L’établissement a engagé, en 2009, à l’occasion d’une réflexion sur un réaménagement
global du temps de travail, une étude diagnostic confiée au Centre national de l'expertise
hospitalière (CNEH). L’étude a notamment porté sur la problématique du chevauchement,
l’organisation de la pause repas, la pause de 20 minutes, les temps d’habillage et de
déshabillage, l’impact des nouveaux horaires de 7h36 sur l’organisation, la gestion des heures
supplémentaires. Elle s’est également penchée sur la problématique des visites médicales
tardives, les sorties tardives et les entrées précoces, et l’organisation des blocs opératoires.
De même, lors de la réorganisation des blocs opératoires en 2012-2013, un cabinet
spécialisé dans le conseil en organisation et en logistique pour les cliniques et les hôpitaux a
réalisé une étude pour rationaliser l’activité de ce secteur. Ce document a fait l’objet d’une
présentation à la CME du 26 juin 2012. L’étude a proposé de créer une gouvernance commune
des blocs et de réorganiser les vacations et leur répartition par services en distinguant des
vacations courtes et des vacations longues.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
89/135
Le CHRU de Besançon compte 92 unités fonctionnelles d’hospitalisation complète
(services en temps continu, c’est-à-dire temps médical ou paramédical) réparties en 36 centres
de responsabilité.
L’établissement a retenu l’organisation en 12 heures consécutives pour un nombre limité
de services, à savoir : l’obstétrique, le SMUR, le service d’hémodialyse et la réanimation
néo-natale.
La direction de l’établissement estime que l’appréciation portée sur l’organisation du
travail en 12 heures consécutives est variable selon les agents concernés ; elle est plutôt positive
pour les jeunes générations et plus négative pour les agents plus âgés. Globalement,
l’encadrement ne souhaite pas actuellement l’extension de ce mode d’organisation, pas plus
que les représentants syndicaux rencontrés en cours d’instruction.
Par ailleurs, l’appréciation sur la mise en
œ
uvre de l’organisation en 12 heures diffère
selon les services : le regard est plutôt positif pour la réanimation pédiatrique, l’obstétrique et
le SMUR, mais très nuancé pour le service de dialyse.
Un bilan de l’organisation en 12 heures a été réalisé pour le service de réanimation néo-
natale qui a été présenté en CTE. Il ressort de ce bilan, succinct, que les éléments personnels
positifs signalés par les AP et IDE/IPDE sont la diminution de la fatigue et la possibilité de
prendre du recul par rapport aux situations difficiles, la meilleure organisation familiale, la
régularité des rythmes de travail, la baisse des frais de trajet. En ce qui concerne l’évolution des
missions et l’organisation du travail, les agents constatent une meilleure organisation,
l’amélioration du contact avec les parents, le respect des rythmes de l’enfant, une diminution
des risques de perte d’informations et l’amélioration des transmissions, mais ils soulignent
également la nécessité de s’astreindre à respecter la pause repas et la difficulté à bénéficier de
l’heure de grossesse. La chambre observe que cet avis a été adopté par quatre votes « pour »
seulement sur 14 votants, sept abstentions et trois votes « contre », soit avec une très courte
majorité.
Le CHU de Besançon dispose du logiciel CHRONOS pour assurer la gestion du temps
de travail au sein des différents services.
Le nombre des heures supplémentaires non récupérées et non rémunérées du personnel
infirmier a plutôt tendance à diminuer entre 2012 et 2016, ce qui aurait tendance à prouver leur
maîtrise globale par l’établissement.
Les comptes d’heures supplémentaires des personnels infirmiers
2012
2013
2014
2015
2016
Nb total d'heures supplémentaires
non récupérées et non rémunérées
42 596
42 907
46 928
43 604
41 676
Effectif infirmiers en ETPR
1 393
1 409
1 433
1 452
1 477
Nb moyen d'heures par infirmier
31
30
33
30
28
Source : CHRU + bilans sociaux
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
90/135
Cependant, cette relative maîtrise des heures supplémentaires semble liée à un dispositif
d’écrêtage qui a fait l’objet d’un courrier d’une organisation syndicale à la directrice du CHRU
en date du 26 octobre 2016 ; cette question a également été évoquée à plusieurs reprises en
CTE
26
. La directrice du CHRU y a répondu par courrier du 27 mars 2017 adressé au secrétaire
du CTE et des éléments d’explication semblent avoir été apportés récemment par
l’établissement
27
. La direction précise que les règles encadrant le plafonnement des heures
supplémentaires sont clairement posées dans le règlement intérieur relatif au temps de travail ;
elles reposent sur le principe d’une récupération régulière. Toutefois, pour des raisons liées à
des surcroits d’activité ou un absentéisme aigu, de nombreux secteurs sont exonérés de manière
quasi automatique de cette obligation.
La chambre observe toutefois que certains indicateurs traduisent les tensions qui
peuvent se faire jour sur la charge de travail des personnels infirmiers. Ainsi, le nombre des
jours placés sur les comptes épargne temps des IDE a progressé de 49 %, passant de 1 051 jours
déposés en 2011 à 1 563 jours en 2016.
Les comptes épargne-temps des personnels infirmiers
Nombre de jours placés dans le CET au 31/12 de l’année
2011
2012
2013
2014
2015
2016
IDE
1 051
1 312
1 345
1 626
1 749
1 563
IBODE
9
22
41
75
89
116
IADE
256
317
342
293
258
333
Puéricultrice
140
130
136
150
150
144
Infirmier exerçant une
activité de psychiatrie
34
34
41
54
64
39
Source : CHRU
Les dépenses de remplacement des IDE ont été multipliées par plus de deux en quatre
ans, passant de 490 250
€
en 2012 à 1,04 M
€
en 2016, cette constatation pouvant être considérée
comme allant dans le même sens que la précédente.
26
CTE du 24 mars 2016, p. 7. Alors qu’un représentant du personnel évoque la problématique de
l’écrêtage des compteurs « chrono », en demandant qu’un règlement intérieur soit élaboré, il est répondu qu’il n’y
a pas de nouveau document à produire, un guide existant sur cette question, mais simplement à communiquer avec
les cadres pour s’assurer qu’ils respectent bien les consignes. La directrice du CHRU a toutefois demandé que des
contrôles soient mis en place sur cette question. Ce point a aussi été évoqué par un autre représentant du personnel
au même CTE.
27
CTE du 16 février 2017, p. 8.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
91/135
Montant des dépenses de remplacement de personnels IDE
par des CDD ou titulaires sur des absences de longue durée (CLM/CLD, AT)
28
En K
€
2012
2013
2014
2015
2016
IDE
490
652
788
841
1 044
IBODE
36
Puéricultrice
4
14
27
48
36
Source : CHRU
7.2.3
Les conditions de travail des personnels infirmiers
En 2007, le CHRU a obtenu des crédits à hauteur de 85 450
€
au titre des contrats locaux
d'amélioration des conditions de travail (CLACT) pour l’extension de la crèche afin
d’augmenter le nombre de places en vue d’une meilleure conciliation entre vie personnelle et
vie professionnelle des personnels, dont les infirmiers.
Par ailleurs, un audit relatif à la prévention des risques psychosociaux (RPS) a été réalisé
par un cabinet spécialisé en 2011 pour tous les personnels, dont les infirmiers. Sur cette base,
l’établissement s’est doté d’un plan de prévention RPS pour les années 2012-2013. Il ressort de
la synthèse de ce document que la filière soins est particulièrement exposée aux risques liés aux
tensions au travail et au sentiment de dégradation des conditions de travail.
Cette étude est assortie d’un certain nombre de préconisations : il en est ainsi de celle
consistant à engager un audit sur la charge de travail des services de la filière soins, de la
généralisation du dossier patient informatisé ou de la formalisation du dispositif de lutte contre
la violence dans les services.
Un questionnaire relatif au volet RPS (risques psychosociaux) du Document Unique a
été diffusé en 2017 en vue d’établir un plan d’action. Il est en cours de dépouillement.
La participation des infirmiers aux mouvements sociaux nationaux varie dans une
fourchette comprise entre 2 % et 12 %
29
, ce qui ne semble pas être un chiffre particulièrement
élevé. Elle augmente en revanche de manière évidente entre 2011 et 2016.
28
Tableau réalisé hors personnels infirmiers des pools de remplacement affectés sur des postes pérennes.
Les dépenses ont été valorisées au coût moyen du grade des années concernées au vu du nombre de mensualités
de remplacement consommées par des CDD ou des titulaires sur des absences de longue durée. Sont compris les
crédits formation.
29
Le taux de mobilisation pour l'ensemble des établissements de santé publics des mouvements de
novembre 2017 atteignait 24,72 % et le taux de participation 10,88 %. Le taux de participation correspond au taux
de grévistes absents alors que le taux de mobilisation porte sur l'ensemble des personnes solidaires dau mouvement,
grévistes ou désignées pour assurer le service minimum.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
92/135
Participation des personnels infirmiers aux mouvements sociaux
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Nombre d’infirmiers (toutes
catégories) ayant suivi un
mouvement social national
84
33
88
27
135
179
Nombre d’infirmiers ayant suivi un
mouvement social national rapporté
aux effectifs infirmiers
6 %
2 %
6 %
2 %
9 %
12 %
Nombre d’infirmiers (toutes
catégories ayant suivi un mouvement
social local
0
21
0
0
0
0
Source : CHRU
Le CHRU a par ailleurs indiqué que, sur la période en examen, il n’y a pas eu de cas
d’exercice du droit de retrait.
Selon l’établissement, les principales attentes exprimées par les infirmiers de
l’établissement concernent le passage à l’organisation en 12 heures en réanimation pédiatrique,
la renégociation du temps d’habillage/déshabillage et du temps de repas, une revalorisation
salariale des IADE notamment à la suite du reclassement des sages-femmes, un audit sur la
charge de travail des cadres, une revalorisation de l’indemnisation des astreintes au bloc.
Le taux de rotation des personnels infirmiers
30
affiche une nette diminution entre 2011
et 2016 ; il passe ainsi de 10,06 % en 2011, à 8,22 % en 2012, puis à 7,50 % en 1013, à 7 % en
2014, à 7,13 % en 2015, pour n’être que de 5,66 % en 2016.
Par ailleurs, la chambre constate que le nombre d’infirmiers disposant d’une autorisation
de travail à l’extérieur demeure très limité : il est de 15 au 31 décembre 2017. Tous ces éléments
peuvent être interprétés comme traduisant une certaine stabilité du personnel infirmier au sein
du CHRU.
La chambre a observé que le dialogue social au sein de l’établissement est relativement
constant ; ainsi, entre 2011 et 2017, il y a eu, chaque année, entre 21 et 36 réunions
institutionnelles, rencontres avec les représentants syndicaux ou réunions de négociations.
La chambre a néanmoins pu constater, lors des entretiens qu’elle a conduits avec
différents acteurs de la gestion et représentants des personnels infirmiers
31
, une différence
d’appréciation sensible sur les conditions de travail des infirmiers, entre la direction et
l’encadrement de l’établissement, d’une part, et certains représentants des personnels
infirmiers, d’autre part. Autant certains membres de l’encadrement et les représentants des
30
Voir mode de calcul en annexe 3
31
Rencontre du 30 novembre 2017 avec un cadre de santé et des représentant de la CME à la commission
des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT) ; rencontre du 30 novembre avec la directrice
des ressources humaines et la coordonnatrice des soins ; rencontre du 11 janvier 2018 avec des représentants des
infirmiers au CTE.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
93/135
infirmiers à la CME et à la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-
techniques (CSIRMT) évoquent une gestion apaisée du personnel infirmier au CHRU de
Besançon, autant les représentants des infirmiers dans les instances paritaires rencontrés en
cours d’instruction, tout en reconnaissant la stabilité des infirmiers au sein de l’établissement,
parlent d’une souffrance au travail qui, selon eux, porte sur plusieurs points : manque de
reconnaissance générale au travail, ceci étant reconnu par certains membres de l’encadrement
rencontrés par l’équipe de contrôle, pénibilité dans certains pôles (PACTE notamment),
problème de la gestion des décès dans les services, délitement du pool de remplacement,
difficulté à faire accepter la mutualisation par les infirmières et infirmiers concernés dans le
pôle de cancérologie.
Par ailleurs, ont été évoquées en CHSCT du mois de novembre 2016 les difficultés
rencontrées par certains agents pour bénéficier de plus de 15 jours de congés consécutifs en
période estivale. La directrice du CHRU a répondu sur cette question au secrétaire du CTE par
courrier du 29 mars 2017 en indiquant avoir adressé aux cadres de l’établissement un message
clair sur la nécessité de respecter les règles en vigueur et la possibilité pour les agents du CHRU
de prendre trois semaines de congés pendant la période allant du 15 juin au 30 septembre de
chaque année.
7.3
La formation professionnelle des personnels infirmiers assurée par
l’établissement
Les dépenses de formation continue du personnel infirmier ont progressé de 62 % entre
2011 et 2016 ; en moyenne, sur la période en examen, les dépenses relatives au plan de
formation représentent 1 % de la masse salariale des infirmiers. La chambre observe à ce sujet
que le CHRU se situe en-deçà des obligations édictées par l’article 10 du décret n° 2008-824
du 21 août 2008 relatif à la formation professionnelle tout au long de la vie des agents de la
fonction publique hospitalière qui l’obligent à consacrer 2,1 % de sa masse salariale à son plan
de formation.
Dépenses de formation continue (Plan et DIF) des personnels infirmiers
En K
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2016/
2011
Masse salariale infirmière
65 916
67 534
69 038
71 255
72 748
75 286
14 %
Dépenses plan de formation
573
608
668
652
738
866
51 %
Dépenses plan fléchées en direction
de l’IFSI de rattachement (dont)
25
18
14
17
31
101
298 %
Dépenses DIF
0
0
0
0
0
0
Dépenses DIF fléchées en direction
de l’IFSI de rattachement
0
0
0
0
0
0
Total
dépenses
de
formation
continue des personnels infirmiers
598
626
682
669
769
966
62 %
% masse salariale infirmiers
0,9 %
0,9 %
1,0 %
0,9 %
1,1 %
1,3 %
Source : CHRU
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
94/135
Le plan de formation du CHRU concerne tous les personnels non médicaux (un plan
spécifique existe pour les personnels médicaux) ; il n’y a donc pas de plan propre au personnel
infirmier. Cependant de nombreuses formations s’adressent spécifiquement à ce public. Par
exemple, 821 infirmiers ont été formés ces 10 dernières années sur les transmissions ciblées ; à
ces sessions est associé un important dispositif d’évaluation des effets de la formation, fondé
sur une batterie d’indicateurs.
La DRH et la direction des soins produisent un document pluriannuel d’orientation de
la formation, en fonction de l’avancée du projet d’établissement et des stratégies et projets en
cours. Ce document est examiné par la commission de formation et par l’équipe de direction,
puis par le CTE.
Il s’agit d’un ensemble d’orientations et de pistes de réflexion sur les compétences
prioritaires à développer, via la formation continue ou le développement professionnel continu
(DPC)
32
, pour faciliter la mise en
œ
uvre du projet d’établissement dans toutes ses composantes
: projet médical et de soins (PMS), projet social et de management (PSM), schéma directeur du
système d’information (SDI).
Ces pistes de réflexion sont proposées aux pôles chaque année en mai-juin pour analyser
ou actualiser leurs besoins de formation. Les équipes dirigeantes et d’encadrement des pôles
élaborent alors leur plan de formation, dans la limite des crédits formation qui leur sont
délégués.
Le recueil des besoins en formation du public infirmier est réalisé par les cadres d’unités
et transmis aux cadres de pôles pour validation. L’articulation est faite lors de l’entretien annuel
de formation. L’ensemble des formations validées par le cadre de pôles et en CTE est en
principe inscrit au plan de formation de l’établissement dans la limite des crédits annuels. Il n’a
pas été formalisé de dispositif exclusivement dédié au droit individuel à la formation (DIF) dans
un souci de ne pas complexifier les dispositifs, notamment avec l’instauration du DPC.
Le CHU adhère à l’association nationale pour la formation permanente du personnel
hospitalier
33
(ANFH). La cellule formation continue du CHRU travaille avec le conseiller en
gestion de fonds, dédié au CHU, pour les prises en charge de formations au titre du plan. Ce
conseiller n’est pas présent sur l’établissement et ne rencontre pas d’agents du CHRU.
32
L’obligation de formation continue pour les professionnels de santé paramédicaux est régie par le décret
n° 2011-2114 du 30 décembre 2011.
33
Organisme paritaire collecteur agréé (OPCA) de la fonction publique hospitalière, l’Association
nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier (ANFH) est agréée par le ministère de la santé
pour collecter et gérer les fonds consacrés au financement. Elle peut ainsi collecter les sommes dédiées au plan de
formation (2,1 % de la masse salariale), aux différents congés de formation professionnelle (0,2 % de la masse
salariale) aux études promotionnelles (0,6 % de la masse salariale) ou au développement professionnel continu
médical.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
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Récapitulatif des aides de l’ANFH depuis 2011
Année
Cotisation versée
2,1%
Enveloppe
attribuée au CHU
(85 % de retour sur
cotisation +
report)
34
Enveloppe consommée
dans l'année
Actions ANFH
régionales et
nationales +
FORMEP*
2011
2 593 294
€
2 551 077
€
2 324 372
€
91 %
88 205
€
2012
2 671 790
€
2 585 886
€
2 226 210
€
86 %
40 069
€
2013
2 717 145
€
2 587 890
€
2 370 528
€
92 %
65 839
€
2014
2 791 450
€
2 596 894
€
2 369 665
€
91 %
60 433
€
2015
2 844 118
€
2 644 729
€
2 421 298
€
92 %
47 478
€
2016
2 886 623
€
2 676 647
€
2 388 455
€
89 %
93 899
€
Source : CHRU
Si le tutorat est une pratique bien ancrée dans le management de l’établissement, et
promue par l’encadrement et la direction, le CHRU indique avoir des difficultés à quantifier le
bénéfice d’une formation réalisée au profit des stagiaires accueillis en immersion au sein de
l’hôpital, notamment grâce au tutorat. L’établissement souligne que les étudiants en soins
infirmiers sont tous à un moment donné de leur cursus de formation en immersion à l’hôpital ;
il n’est donc pas possible d’objectiver ce bénéfice par rapport à des étudiants en soins infirmiers
qui ne seraient pas en immersion à l’hôpital et, de ce fait, il ne dispose pas d’indicateur sur ce
sujet.
8
LES ACHATS HOSPITALIERS
Un projet d’enquête commune à la Cour des comptes et aux chambres régionales des
comptes consacrés aux achats publics hospitaliers, sollicitée par les co-présidents de la Mission
d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) et de la
présidente de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, a fait l’objet de la
mise en place d’une formation interjuridictions, instituée par arrêté du Premier président de la
Cour des comptes du 21 octobre 2015, conformément à l’article L. 111-9-1 du CJF et à
l’instruction relative aux formations communes à la Cour et aux chambres régionales des
comptes du 20 juillet 2015.
Cette enquête a débouché, en juin 2017, sur une communication à la commission des
affaires sociales et à la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité
sociale de l’Assemblée nationale.
Le centre hospitalier régional universitaire de Besançon a fait partie de l’échantillon
retenu par la formation interjuridictions. Les analyses de la chambre ont essentiellement porté
sur la période 2010 à 2015.
34
Depuis 2007, les adhérents ANFH ont tous un taux de retour sur cotisation de 85 %. Les 15 % restants
servent à financer le fonctionnement de l'OPCA ANFH (5,9 %), des actions régionales (4 %) et des études
promotionnelles (FORMEP 5,1 %).
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
96/135
8.1
Les enjeux financiers et l’organisation de la fonction achat
8.1.1
Des achats hospitaliers qui représentent le tiers des charges de
l’établissement
En 2015, le montant des achats hospitaliers de classe 6 représente 162,47 M
€
soit 32 %
du total des charges de l’établissement et 35 % des charges de personnel et d’exploitation, hors
charges d’amortissement et charges financières.
Les achats hospitaliers ont progressé de 27 % entre 2010 et 2015, ce qui représente une
augmentation brute de 34,20 M
€
sur la période en examen. Leur montant global a augmenté
chaque année entre 2010 et 2014, mais il a baissé de 1 % entre 2014 et 2015.
La chambre observe que le montant des achats du CHRU de Besançon, déduction faite
du produit des rétrocessions, augmente de 25 % entre 2010 et 2015 alors que les produits de
l’activité ne progressent que de 13 %. En revanche, la progression des achats de médicaments
(+ 11 %) se montre inférieure à celle de l’activité sur cette même période. En valeur absolue, la
progression du montant total des achats hors rétrocessions de 2010 à 2015 est de 28,3 M
€
, celle
des médicaments de 4,9 M
€
, alors que les recettes ont augmenté de 39 M
€
. Il faut en outre
souligner que, sur la période considérée, le CHRU a ouvert deux bâtiments neufs et qu'il a donc
dû faire face à des dépenses particulières liées à ces ouvertures qui sont traduites dans
l'évolution du compte 62.
Évolution des dépenses d’achats et de produits de l’activité
En milliers
€
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2010/
2015
Total achats hors rétrocessions
114 248
118 193
129 913
128 984
136 786
142 542
24,77 %
Achats
médicaments
hors
rétrocessions
46 615
46 228
48 365
47 307
49 604
51 543
10,57 %
Produits activité (compte 73 hors
MIGAC)
300 499
318 375
323 370
338 357
334 679
339 578
13,00 %
Source : comptes financiers
Au sein des achats hospitaliers, les achats stockés et autres approvisionnements
constituent 75 % du total des achats ; les produits pharmaceutiques représentent à eux seuls
71,47 M
€
, soit 44 % du montant total des achats de classe 6. Si leur montant global a progressé
de 27 % entre 2010 et 2014, il baisse de 5,32 M
€
, soit 7 %, entre 2014 à 2015.
En déduction de ces dépenses, un certain nombre de remboursements et de retours
viennent alléger la charge nette pour l’établissement (rétrocession de médicaments, produits
des médicaments et des dispositifs médicaux facturés en sus des séjours) ; ces allègements se
montent à 55,54 M
€
en 2015, soit 34 % du montant total des achats hospitaliers. Ils ont
progressé de 23 % entre 2010 et 2015, augmentation un peu moindre que celle observée pour
l’ensemble des achats hospitaliers de classe 6.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
97/135
Évolution du montant des achats hospitaliers
du CHRU de Besançon entre 2010 et 2015
En milliers
€
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2015/
2010
601 - Achats stockés de matières
premières ou fournitures
59
46
34
42
40
32
-45 %
602
-
Achats
stockés
;
autres
approvisionnements
98 049
100 227
105 592
104 452
124 609
121 935
24 %
dont 6021 - Produits pharmaceutiques et
produits à usage médical
60 644
59 686
62 157
59 839
76 789
71 473
18 %
dont 60211 - Spécialités
pharmaceutiques avec AMM
20 065
21 275
22 154
20 122
32 916
31 177
55 %
dont 60212 - Spécialités
pharmaceutiques avec AMM inscrites
sur la liste en sus
32 715
30 116
30 490
30 448
31 847
31 377
-4 %
dont 60213 - Spécialités
pharmaceutiques sous autorisation
temporaire d'utilisation
751
781
1 853
1 933
4 867
2 198
193 %
606 - Achats non stockés de matières et
fournitures
5 169
5 659
6 412
6 823
7 038
7 184
39 %
607 - Achats de marchandises
0
0
0
0
0
0
609 - Rabais, remises et ristournes
obtenus sur achats
0
-3
-30
-1
-22
-14
60 - Sous total comptes 60
103 277
105 929
112 008
111 316
131 665
129 165
25 %
61 - Comptes 61*
18 217
18 333
20 682
20 714
22 848
22 257
22 %
621
-
Personnel
extérieur
à
l’établissement
617
608
514
435
861
1 010
64 %
622 - Rémunérations d’intermédiaires et
honoraires
292
209
496
578
1 213
1 525
422 %
623 - Informations, publications, relations
publiques
65
103
119
141
109
85
32 %
624 - Transports de biens, d’usagers et
transports collectifs de personnel
2 090
2 444
2 584
2 131
1 788
1 420
-32 %
6255 - Frais de déménagement
446
461
2 841
1 681
1 068
1 674
275 %
6257 - Réceptions
6
6
1
1
0
0
-100 %
626
-
Frais
postaux
et
frais
de
télécommunications
999
1 086
1 046
967
991
1 099
10 %
627 - Services bancaires et assimilés
43
66
97
169
93
75
74 %
628 - Prestations de services à caractère
non médical
2 225
2 406
3 315
3 382
3 337
3 950
77 %
dont 6288 - Autres prestations diverses
1 433
1 538
2 012
1 970
1 985
2 523
76 %
629
-
Rabais,
remises,
ristournes
obtenus sur autres services extérieurs
0
0
0
0
0
0
62 - Sous total comptes 62
6 783
7 389
11 015
9 487
9 459
11 050
63 %
T6 - TOTAL DES ACHATS Classe 6
128 277
131 651
143 705
141 516
163 971
162 472
27 %
E6 - EVOLUTION annuelle des achats
classe 6
0
3 374
12 054
-2 189
22 455
-1 499
7071 - Rétrocession de médicaments
14 029
13 458
13 792
12 532
27 185
19 930
42 %
73112 - Produits des médicaments
facturés en sus des séjours
24 732
23 070
24 171
24 477
25 784
25 989
5 %
73113
-
Produits
des
dispositifs
médicaux facturés en sus des séjours
6 239
6 000
6 155
8 321
8 609
9 625
54 %
Source : Comptes financiers – traitement chambre.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
98/135
Entre 2010 et 2015, le CHRU de Besançon a contracté 6 712 marchés dont le nombre
se répartit de la manière suivante selon les années :
Nombre de marchés contractés par le CHRU entre 2010 et 2015
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2010-2015
Total
1 131
1 211
1 200
958
1 127
1 085
6 712
Source : CHRU Besançon.
De 2010 à 2015 inclus, 6 712 marchés ont été conclus par l’établissement se répartissant
en 5 368 (80 %) marchés de fournitures, 603 (9 %) marchés de services, 513 (8 %) marchés de
travaux et 228 (3 %) autres marchés (dont marchés de matériels et équipements).
En fin d’année 2016, 2 371 marchés sont en cours d’exécution dont 105 marchés de
travaux. Sans prendre en compte les marchés de travaux, le montant total des marchés en cours,
apprécié à partir du montant initial du marché, représente 706,80 M
€
. Sur ce nombre, 310
marchés représentent à eux seuls 80 % des montants totaux initiaux des marchés en cours
d’exécution.
Sur ces 310 marchés, un certain nombre de fournisseurs détiennent plus d’un marché
comme en témoigne le tableau suivant :
Répartition des marchés pour les fournisseurs multiples
Nombre de marchés par
fournisseurs
Nombre de fournisseurs
Montant total des
marchés
en M
€
Montant moyen par
marché
en M
€
8
2
49,99
3,12
5
5
93,02
3,72
4
8
45,67
1,43
3
11
78,3
2,37
2
33
100,82
1,53
Source : CHRU Besançon – retraitement CRC.
Deux attributaires sont chacun détenteurs de huit marchés ; il s’agit d’un fournisseur de
produits pharmaceutiques et d’un fabricant et fournisseur de matériel médico-chirurgical. Les
cinq prestataires détenant chacun cinq marchés se répartissent en quatre fournisseurs de produits
pharmaceutiques et un fournisseur de solutions et de prestations informatiques. Les huit
détenteurs de quatre marchés se répartissent entre deux fournisseurs de produits
pharmaceutiques, un fournisseur de produits chirurgicaux et de dispositifs médicaux, un
fournisseur de mobilier, une entreprise de maintenance de dispositifs de radiologie, un
fournisseur de tenues professionnelles, un fournisseur d’énergie et prestataire dans le domaine
du désamiantage. Ces attributions de marchés multiples, relativement peu nombreuses,
n’appellent pas de remarque particulière de la part de la chambre.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
99/135
Cartographie des achats du CHRU de Besançon pour 2015
Filières
Montant en M
€
En % du total des achats
En % du total des achats
hors travaux
Médicaments
67,02
34 %
40 %
Dispositifs Médicaux
35,91
18 %
21 %
Travaux
30,46
15 %
Biomédical
19,53
10 %
12 %
Hotelier logistique
19,44
10 %
12 %
Laboratoires
11,02
6 %
7 %
Services Techniques
8,76
4 %
5 %
Informatique
6,41
3 %
4 %
Total hors travaux
168,09
-
100 %
Total
198,54
100 %
-
Source : CHRU Besançon – retraitement CRC
Si le montant total des achats hors travaux mentionnés dans ce tableau dépasse
légèrement celui estimé par la chambre à partir des comptes administratifs, ce tableau élaboré
par le CHRU a l’avantage de fournir un aperçu d’ensemble de la répartition des achats par
grands secteurs ; il en ressort que l’approvisionnement en médicaments représente 40 % des
achats hors travaux
35
, suivi par les dispositifs médicaux (21 % des achats hors travaux), le
biomédical (12 % des achats hors travaux) et les fournitures hôtelières (12 % des achats).
Le CHRU a été invité à produire à la chambre un état des marchés conclus durant la
période 2010 à 2015 selon les types de procédures. La chambre observe que les montants totaux
des marchés, tels qu’ils ont été transmis par l’établissement, sont toujours supérieurs aux
montants annuels des achats de classe 6 appréciés à partir des comptes financiers ; ainsi, pour
l’exercice 2015, les achats se montent à 167,42 M
€
, alors que le montant total des marchés
conclus durant l’exercice est de 200,23 M
€
. Cette différence s’explique essentiellement par
l’intégration, dans ce décompte, des marchés de travaux et de dépenses de classe 2, mais aussi
par le fait que les montants pris en compte correspondent à la valorisation du maximum prévu
par le marché, et sont inscrits dans leur totalité l’année de passation du marché, même s’ils sont
exécutés sur plusieurs exercices. Cela explique les variations d’une année à l’autre notamment
pour les marchés du pôle pharmaceutique souvent passés pour deux voire quatre ans. On peut
également s’interroger sur la faiblesse relative du nombre et des montants des marchés conclus
par le biais de la centrale d’achat UniHA alors que visiblement, l’établissement y recourt de
manière très régulière ; ces données ne sont d’ailleurs pas cohérentes avec celles fournies par
l’établissement relatives à la mutualisation des achats (voir tableau annexe 3). Toutefois,
l’établissement a précisé que 2016 a vu une inflexion de la politique d'achat du pôle
pharmaceutique qui a accru son recours à l'opérateur national UniHA.
Malgré cela, il est possible de considérer que les éléments produits permettent de donner
une image de la répartition des marchés conclus par l’établissement selon les types de
procédure.
35
La chambre pour sa part estime que les produits pharmaceutiques (c/6021) constituent 44 % des achats
de 2015, soit un chiffre plutôt proche.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
100/135
Montant des marchés conclus entre 2010 et 2015 par types de procédures
En milliers
€
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Total
2010 à
2015
% du total
2010-2015
Montant annuel total
184 548
176 243
215 179
152 048
255 288
200 226
1 183 531
100 %
Appels d'offres
60 337
106 603
66 398
66 373
116 660
99 057
515 427
44 %
MAPA
8 143
9 332
8 965
4 921
4 885
3 891
40 137
3 %
Négociés sans publicité ni mise en
concurrence
22 998
29 580
74 575
39 927
32 801
36 415
236 295
20 %
Négociés avec publicité et mise en
concurrence
0
706
128
0
72
551
1 456
0 %
Procédures d’achat hors code des
marchés publics (exclusions, etc,..)
-
-
Resah-IDF
0
0
0
0
0
0
0
0 %
UniHA
12 796
12 469
21 283
9 487
9 997
22 097
88 128
7 %
UGAP
NC
NC
NC
NC
NC
NC
-
-
Groupements
d’achats
(avec
personnalité morale propre)
0
0
0
0
0
0
-
-
Groupements
d’achats
(sans
personnalité morale propre)
80 273
17 554
43 831
31 341
90 874
38 215
302 088
26 %
Source : CHRU Besançon.
La procédure par appel d’offres constitue 44 % du montant total des marchés conclus
sur la période 2010 à 2015 et représente 43 % du nombre des marchés ayant abouti. Elle est
suivie par la procédure par marchés négociés sans publicité ni mise en concurrence (20 % des
montants et 21 % du nombre total des marchés conclus).
Nombre annuels de marchés par type de procédure ayant abouti
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Total 2010
à 2015
% du total
2010-2015
Nombre total
1 131
1 211
1 200
958
1 127
1 085
6 712
100 %
Appels d'offres
512
566
419
449
485
444
2 875
43 %
MAPA
265
222
221
175
197
213
1 293
19 %
Négociés sans publicité ni mise en
concurrence
199
226
325
192
253
248
1 443
21 %
Négociés avec publicité et mise en
concurrence
0
0
10
1
3
4
18
0 %
Procédures d’achat hors code des
marchés publics (exclusions, etc,..)
?
?
?
?
?
?
-
-
Resah-IDF
0
0
0
0
0
0
-
-
UniHA
40
51
32
27
47
29
226
3 %
UGAP
NC
NC
NC
NC
NC
NC
-
-
Groupements
d’achats
(avec
personnalité morale propre)
NC
NC
NC
NC
NC
NC
-
-
Groupements
d’achats
(sans
personnalité morale propre)
53
68
66
64
68
71
390
6 %
Source : CHRU Besançon
.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
101/135
Les marchés à procédure adaptée (MAPA) demeurent limités en nombre avec 19 % des
marchés conclus et représentent seulement 3 % du montant total des marchés sur la période. Le
montant moyen d’un MAPA sur la période 2010 à 2015 est de 35 017
€
.
Répartition des marchés à procédure adaptée selon leurs montants
2010
2011
2012
2013
2014
2015
TOTAL
Marchés à procédure adaptée de 0
€
à 24 999,99
€
Nombre de marchés
184
146
158
123
144
172
927
Montant
moyen en
€
7 185
8 523
5 293
12 727
6 500
6 140
7 758
Marchés à procédure adaptée de 24 999,99
€
à 89 999,99
€
Nombre de marchés
51
48
43
39
37
27
245
Montant
moyen en
€
44 859
47 574
41 764
52 208
46 513
42 582
46 016
Marchés à procédure adaptée supérieurs à 89 999,99
€
Nombre de marchés
27
25
33
16
13
11
125
Montant
moyen en
€
251 865
250 435
229 542
167 682
154 445
147 715
215 613
Source : CHRU Besançon – retraitement CRC.
Le CHRU de Besançon n’utilise pas d’outil particulier pour suivre la computation des
seuils et utilise la nomenclature des catégories homogènes habituellement employée par les
centres hospitaliers universitaires, sans adaptation particulière. Pour les achats inférieurs au
seuil de publicité, les recommandations internes imposent d’envoyer trois demandes de devis
aux fournisseurs. Les critères de choix d’une procédure sont mentionnés dans les fiches de
procédures établies par l’établissement.
8.1.2
Une fonction achat dispersée sur de nombreux services et insuffisamment
coordonnée
Il existe, au sein de l’organigramme du CHRU de Besançon, une cellule des marchés
clairement identifiée. Cette unité est rattachée au pôle « investissements-logistique-sécurité »,
et plus particulièrement à la direction des services hôteliers et des achats. Elle est animée par
deux cadres hospitaliers :
-
une juriste formalise les marchés dits « locaux » (hors groupements nationaux) et assure
également le filtrage, la vérification et la publication de tous les marchés publics avec
appel à concurrence. Cet agent est également chargé de la veille juridique, de
l’information et de la formation réglementaire des acheteurs de l’établissement, de la
gestion centralisée du contentieux. Il a aussi en charge l’organisation et le suivi de la
commission locale des achats qui se réunit chaque mois pour émettre un avis sur les
marchés conclus par l’établissement.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
102/135
-
une autre juriste, adjointe des cadres hospitaliers, coordonnatrice des achats, se charge
de l’aspect plus économique des marchés publics pour les groupements nationaux
(notamment UniHA) et de la politique achat de l’établissement et du GHT en cours de
constitution : elle supervise les relations entre UniHA, ses différentes filières et les
différents
acheteurs
spécialisés
de
l’établissement
(pharmaciens,
ingénieurs,
responsables administratifs) dont le pôle pharmaceutique, qui concentre à lui seul les
deux tiers des achats du CHRU, mais aussi les directions qui assurent d’autres achats
relevant des activités médicales, des équipements biomédicaux et informatiques, des
transports héliportés ou terrestres de patients, en investissement comme en
fonctionnement. La coordonnatrice des achats assure la liaison avec le programme
national PHARE, le recueil et la synthèse des données correspondantes en liaison avec
l’Agence régionale de santé (ARS) ; elle a en charge la cohérence et le rapprochement
entre les modes opératoires des acheteurs, en liaison avec la cellule des marchés
(diffusion de documents-types comme les CCAP ou les règlements de consultation,
unicité de la plate-forme dématérialisée de publication). Elle a animé le groupe des
acheteurs dans le cadre de la certification des comptes. Elle pilote en outre la gestion du
groupement local d’achat mis en
œ
uvre depuis novembre 2009 avec le CHI de Haute-
Saône (matériel orthopédique).
Par ailleurs, l’établissement a désigné quatre « interlocuteurs » en charge des achats
pour chacun des quatre grands secteurs acheteurs de l’établissement :
-
le secteur des médicaments et dispositifs médicaux avec comme correspondante la
pharmacienne chef de pôle pharmaceutique ;
-
le secteur biomédical et laboratoires, avec comme correspondante la chef de pôle
« investissements-logistique-sécurité » ;
-
le secteur de l’informatique avec comme correspondant le directeur du pôle « finances-
contractualisation-systèmes d’information »;
-
le secteur des services hôteliers et logistiques avec comme correspondant le directeur
des services hôteliers et des achats.
Le positionnement de ces « interlocuteurs » n’épouse pas pleinement l’organisation
administrative ni celle des pôles, certaines directions ne disposant pas d’interlocuteurs achat,
car n’en ayant pas réellement besoin (ex : pôle finances ou ressources humaines).
Parallèlement à cette organisation centrale de la fonction achat, l’établissement dispose
également de plus d’une dizaine d’acheteurs spécialisés répartis dans plusieurs services. Le site
internet du CHRU indique d’ailleurs que l’achat de fournitures, prestations de services et
travaux est assuré par plusieurs équipes d’acheteurs organisées en départements et par domaine
de compétences. Il est précisé, dans ce même document, que l’efficience de la politique achat
de l’établissement repose notamment sur la répartition stratégique des équipes acheteuses au
sein de départements spécialisés pour une « meilleure proximité avec les prescripteurs et
utilisateurs ».
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
103/135
Répartition des acheteurs dans les différents services du CHRU
Source : CHRU Besançon
Comme l’indique le CHRU sur son site internet, les acheteurs sont chargés, pour le
secteur auquel ils sont rattachés, de surveiller le marché, d'intensifier et faciliter les échanges
avec les fournisseurs et d'être les vecteurs des offres et opportunités de ceux-ci afin de proposer
aux utilisateurs des solutions adaptées ; ils ont en outre, très généralement, la responsabilité de
la détermination des besoins, des procédures de passation des marchés, notamment d’analyse
des offres, et de la mise en
œ
uvre des marchés lorsqu’ils ont été approuvés par la commission
des achats. Ils disposent donc de responsabilités étendues et d’une certaine autonomie.
Suivant un principe de subsidiarité, le CHRU a souhaité que les différentes directions
gèrent les besoins des utilisateurs et assurent la préparation des appels d’offres ou des adhésions
aux procédures nationales, sur le fondement des plans d’équipement et d’investissement ou à
l’échéance des marchés de consommables. Le fait d’être simultanément acheteur et
approvisionneur permet, selon l’établissement, de responsabiliser et de valoriser les personnels
concernés, qu’ils soient administratifs ou techniques ; ils sont, d’après le CHRU, des
interlocuteurs uniques (avec des suppléants pour assurer la continuité) et connaissent
parfaitement le segment dont ils ont la charge, depuis le sourçage jusqu’au service après-vente,
avec une réactivité appréciée des services.
Pour autant, dans le cadre des contrats de pôle, aucune délégation n’est accordée aux
différents pôles de l’établissement en matière d’achats hospitaliers.
Si cette organisation repose de toute évidence sur une volonté d’efficacité et de
réactivité, il n’en demeure pas moins que les services acheteurs des différents services du
CHRU disposent d’une grande autonomie, la cellule achat n’ayant été créée que pour apporter
un soutien aux services acheteurs.
Acheteurs spécialises
Domaines
Direction
des
Services
hôteliers et des Achats
Cellule Médicale : Instruments médicaux/Implants/DM non stériles
Cellule hôtelière : divers achats hôteliers
Cellule équipement : achat de mobiliers
Cellule Prestations de Service : Diverses prestations (transports sanitaires …)
Département Biomédical
Pharmacien référent Laboratoires : achats réactifs et consommables laboratoires
Ingénieurs Biomédicaux pour les achats des matériels et prestations de services
biomédicaux
Pharmacie
Pharmacien référent pour l’achat de médicaments et gaz médicaux
CAMSP
Pharmaciens et pharmaciens PH spécialisés dans l’achat de DM stériles
Département Travaux
Marchés de Travaux, de maintenance et d’énergie
Informatique
Achat de matériels Informatique et maintenance
Ressources Humaines
Formations
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
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Toutefois l’établissement, tout en réaffirmant sa volonté de laisser l'acheteur spécialisé
choisir son prestataire, a indiqué, en réponse aux observations provisoires de la chambre, avoir
mis en place des garde-fous par la cellule marché-achats avant l'attribution des marchés. Pour
exemple, les lettres « retenus/non retenus » aux fournisseurs sont rédigées par la cellule, ce qui
implique que cette dernière examine l'analyse des offres, les notes obtenues, et d'une façon plus
générale les motifs de choix.
La cellule achat ne détient qu’un nombre limité de données consolidées sur les achats
effectués au niveau des différents services et elle rencontre des difficultés pour produire, de
manière régulière, un bilan global de la politique achat de l’établissement. Dans l’étude confiée
en 2013 à un cabinet conseil pour accompagner l’établissement dans sa démarche de
certification des comptes, le consultant indiquait d’ailleurs
36
que le pilotage et le suivi des
achats, sous forme de tableaux de bord et d’indicateurs, constituaient un point de vigilance.
Pour tous les produits non stockés, le service acheteur est responsable de
l’approvisionnement et suit le produit jusqu’à sa livraison dans le service ; les fonctions achat
et approvisionnement ne sont dès lors pas dissociées, sauf pour ce qui relève de la centrale
d’approvisionnement en matériels stériles et pansements (CAMSP) et pour l’unité logistique,
dans la mesure où ces deux unités disposent d’un magasin.
L’étude du cabinet conseil pour accompagner l’établissement dans sa démarche de
certification des comptes indiquait, dès 2013, la nécessité de pallier les problématiques induites
par quelques insuffisances de séparation des fonctions pour le processus d’engagement des
dépenses concernant certains achats.
Le CHRU de Besançon assurera les fonctions d’établissement support dans le cadre de
la mise en place prochaine du GHT Centre Franche-Comté, qui regroupe 11 établissements de
santé publique, ce qui va lui conférer un rôle tout particulier en ce qui concerne la politique
achat du groupement. Pour le moment, l’établissement estime que l’état actuel des textes ne
permet pas d’analyser plus précisément l’impact du GHT sur l’organisation de la fonction achat.
Dans l’attente de précisions relatives à la notion de compétence déléguée, à la définition de la
personne responsable du marché et à l’ordonnancement de la dépense, il est, selon lui, difficile
d’anticiper l’organisation qui en découlera. Le CHRU travaille avec les autres établissements
dans le cadre d’un groupe de réflexion sur la mise en place de cette nouvelle fonction et la
préparation d’un plan d’action achats commun, ou de participation aux groupements d’achats.
Quelles que soient les fonctions qui seront attribuées à l’établissement support, le CHRU aura
à jouer un rôle de coordination qui plaide pour un renforcement de la cellule marchés publics
comme cela a déjà été indiqué précédemment.
Le CHRU a mis en place, depuis longue date, une commission des achats composée du
directeur général de l’établissement, président, ou son représentant désigné parmi les directeurs
adjoints membres de l’équipe de direction qui est, le plus souvent, le directeur des services
hôteliers et des achats, du trésorier principal, d’un représentant de la direction régionale des
entreprises, de la concurrence, de la consommation du travail et de l’emploi (DIRECCTE) et
des deux personnes de la cellule des marchés. Cette commission se réunit une fois par mois.
Depuis la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients,
à la santé et aux territoires, l’existence d’une instance de ce type n’est pas obligatoire dans les
établissements publics de santé et traduit donc une volonté du CHRU qu’il y a lieu de relever.
36
Compte rendu de la réunion du 25 juillet 2013 – page 20
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Son rôle est d’émettre un avis sur les consultations organisées par l’établissement dans
le cadre des appels d’offres ouverts ou restreints, sur les accords-cadres et les marchés
subséquents, sur les marchés passés selon la procédure négociée et sur les marchés à procédure
adaptée (MAPA). Les avenants augmentant de 5 % le montant initial du marché pour les
marchés passés initialement en appel d’offres sont aussi soumis à la commission des achats.
L’établissement a également indiqué que la commission des achats a pour rôle de
s’assurer de la régularité des procédures formalisées (appel d’offres, marchés négociés,
concours, dialogue compétitif) ainsi que du respect des principes de la commande publique
(liberté d’accès à la commande publique, égalité de traitement des candidats et transparence des
procédures). Les réunions de la commission des achats font l’objet de comptes rendus
systématiques.
La commission peut s’adjoindre éventuellement l’appui de personnalités qualifiées
internes et/ou externes au CHRU de Besançon désignées par le président de la commission en
raison de leur compétence dans la matière qui fait l’objet de la consultation à l’initiative de la
direction concernée. Dans ce cadre, le responsable du service acheteur assiste la plupart du
temps à la réunion de la commission qui examine le ou les marchés dont il est l’initiateur. La
commission dispose en général des documents d’analyse des offres réalisés par les services
acheteurs. Les critères de sélection, les pondérations affectées et les notes attribuées aux
différents soumissionnaires figurent généralement au compte rendu de la commission des
achats. Toutefois, pour certains marchés, la présentation de l’analyse des offres peut s’avérer
sommaire.
L’organisation adoptée par le CHRU de Besançon, qui repose sur un principe de
subsidiarité accordant à des services acheteurs, répartis dans plusieurs unités ou directions, une
autonomie relativement importante, si elle présente des garanties d’efficacité et une fluidité qui
ne sont pas remises en cause, comporte toutefois des risques dès lors que chacun de ces services
assume à la fois les fonctions d’acheteur et d’approvisionneur.
La chambre considère que le rôle et le fonctionnement de la cellule des marchés doivent
être confortés afin de limiter le risque encouru.
La chambre observe en outre que la commission des achats, qui en application de sa
décision constitutive est chargée d’émettre un avis sur les consultations organisées par
l’établissement, ne constitue pas en elle-même un véritable garde-fous, pourtant nécessaire en
raison de la grande dispersion de la fonction achat au sein d’un établissement de taille
importante. En outre, sa composition, relativement restreinte, ne lui permet pas d’être un
véritable gardien des procédures. Bien que la commission des achats ne soit pas obligatoire
pour les établissements publics de santé, la chambre invite l’établissement à maintenir cette
instance en lui adjoignant des personnes qualifiées, selon les marchés examinés, afin
d’améliorer la qualité des avis émis, notamment sur le plan technique, pour qu’elle puisse
pleinement remplir les fonctions qui lui sont assignées.
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8.1.3
Des guides de procédures nombreux et complets mais opérationnels seulement
depuis 2016
Plusieurs outils sont à la disposition des services acheteurs pour conduire leurs
procédures achat tels que « MarchésOnline
37
» pour aider les acheteurs dans la définition de
leurs besoins (services d’aide au sourcing) et la rédaction de leurs pièces (mise à disposition de
bases de données) ou encore les outils élaborés par la direction des affaires juridiques (DAJ) du
ministère des finances.
Le CHRU de Besançon dispose d’un système d’information spécifique à l’achat,
Epicure et Epicure web pour la pharmacie et la CAMSP. L’ensemble des documents de
consultation et de passation des marchés est élaboré via ce logiciel. L’exécution de la totalité
des marchés de l’établissement se déroule via le logiciel Cpage qui gère en particulier les
dépassements de seuils. Lors de la création du marché, le montant maximal est ainsi inscrit et
des alertes sont activées lorsque ce montant est presque atteint.
Le CHRU dispose d’un EDI
38
pour la pharmacie et la CAMPS mais le suivi n’est pas
fait électroniquement sauf pour la réception de marchandises. Dans le cadre de l’évolution
actuelle de la réglementation, l’établissement travaille sur un projet de dématérialisation des
factures via la plateforme nationale PLACE et CHORUS ; il reste toutefois très dubitatif sur la
possibilité réelle d’une généralisation de la facturation dématérialisée dans les délais prévus par
les textes. Pour la publication des marchés et le dépôt des offres, le CHRU utilise la plateforme
dématérialisée « Achats publics.com ».
La chambre observe surtout que le CHRU de Besançon a élaboré un guide interne de
l’achat public hospitalier rappelant les grands principes réglementaires de la commande
publique.
La chambre relève toutefois que ce guide n’est opérationnel que depuis avril 2016. Le
CHRU a indiqué qu’il existait antérieurement des documents précisant les procédures d’achat
qui avaient été élaborés au fil du temps, sans présenter l’uniformité et la qualité des fiches de
procédure actuelles et qui n’avaient pas fait l’objet d’une validation généralisée, comme c’est
le cas actuellement. L’étude du cabinet conseil pour accompagner l’établissement dans sa
démarche de certification des comptes indiquait déjà, en 2013, que la rédaction et la
documentation des procédures d’achat devaient constituer un axe d’amélioration à mettre en
œ
uvre par l’établissement.
Ce guide est complété d’une série de fiches pratiques à l’usage des services acheteurs
pour clarifier la procédure de l’achat hospitalier
39
.
Ainsi le guide interne de l’achat public hospitalier décrit les processus à mettre en
œ
uvre
pour réaliser un achat et réunit les documents nécessaires à l’achat. La déontologie est exposée
en détail et les références aux textes réglementaires sont à jour. À titre d’exemple, les étapes
préalables à la conclusion d’un marché public sont décrites, en référence aux nouvelles
dispositions réglementaires.
37
38
L'échange de données informatisé (EDI), ou en version originale
Electronic Data Interchange
, est le
terme générique définissant un échange d'informations automatique entre deux entités à l'aide de messages
standardisés, de machine à machine.
39
Voir les fiches C 1-1 (Sélection des fournisseurs), C 1-2 (Commande), C 1-3 (Réception), C 1-4-1-1
C 1-41-2, C 1-4-1-3 C 1-4-1-4, C 1-4-1-5 consacrées à l’achat en pharmacie, C 1-4-2 (Restauration), C 1-4-3
(CAMSP), C 1-4-4 (Inventaire), C 1-5-1 et C 1-5-2 (Liquidation).
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La définition du besoin passe par le chiffrage de ce besoin et la détermination de l’objet
du marché à mettre en place. Le sourcing et le benchmarking sont systématiquement
recommandés.
Par ailleurs, le CHRU a cadré le secteur des marchés exclus du champ de la concurrence
en référence à l’article 14 de l’ordonnance n° 2015-899 du 23 juillet 2015 relative aux marchés
publics. L’établissement a pris soin de dresser la liste des marchés dont l’objet ou la qualité du
cocontractant exclut l’application des dispositions du droit de la commande publique qui
concernent notamment les marchés conclus par des acheteurs bénéficiant d’un droit exclusif en
vertu d’un texte législatif ou réglementaire
40
, les marchés portant sur l’acquisition ou la location
de biens immobiliers existants, les marchés de recherche et développement dont le résultat n’est
pas exclusivement acquis par l’acheteur, les marchés portant sur des prestations d’arbitrage ou
de conciliation, les marchés de services qui sont des contrats d’emprunt, les marchés de services
ambulanciers attribués à une organisation ou association à but non lucratif, les marchés publics
exigeant le secret ou dont l’exécution doit s’accompagner de mesures particulières.
La fiche n° C1-1 « Achats » comporte par exemple une description des différentes
étapes du processus achat, selon le type de procédure appliquée : appel d’offres ouvert, appel
d’offres restreint, marché négocié avec mise en concurrence, marché à procédure adaptée avec
ou sans mise en concurrence, conception-réalisation, dialogue compétitif. Elle précise les points
de contrôles à effectuer par l’acheteur dans le cadre du respect du code des marchés publics :
détermination du seuil applicable, passation de la procédure, information des concurrents.
Le CHRU précise également qu’il a cherché à favoriser l’accès des PME à ses marchés
publics par la signature, à l’initiative du préfet de région, d’une convention régionale de bonnes
pratiques, signée le 1
er
juillet 2016, qui s’appuie sur la connaissance du tissu économique et
l’approfondissement des relations avec les fournisseurs, avec la volonté de donner une bonne
visibilité sur les activités, le fonctionnement et la programmation des achats, tout en
encourageant l’innovation.
Dans cette convention, les acheteurs publics s’engagent notamment à simplifier les
dossiers de consultation par leur uniformisation, à ne pas recourir, dans le cadre des MAPA, à
une négociation portant uniquement sur le prix lorsque les offres des entreprises retenues sont
inférieures à l’estimatif, à prendre en compte dans l’analyse des candidatures les qualifications
des entreprises ou les références de chantiers qui correspondent à la complexité
technique du
chantier sans exiger un niveau supérieur de compétence, à n’inscrire au marché que ce qui est
réellement nécessaire dans le cas d’une ouverture au groupement momentané d’entreprises, à
favoriser dès la notification du marché le versement d’avances de 10 % à 20 % minimum, et à
mettre en place un observatoire régional des marchés.
En outre, dans le cadre de l’achat durable, la convention a prévu de favoriser, chaque
fois que la nature même de la commande s’y prête, l’insertion de clauses mettant en avant la
promotion des modes de production respectueux de l’environnement, et d’insérer des clauses
relatives à l’insertion de personnes éloignées de l’emploi.
Enfin, la cellule des marchés a mis en place un tableau d’analyse des offres par lequel
les candidats sont notés selon des critères objectifs. Ce document demeure toutefois très formel
et indicatif, sans préciser réellement les règles qui doivent être appliquées pour aboutir à une
pondération efficiente.
40
Exemple : l’Agence nationale des chèques vacances est seule détentrice du droit d’émettre des chèques
vacances en vertu du code du tourisme)
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Interrogé pour savoir si l’établissement s’est doté d’une organisation permettant de
vérifier que ces différentes procédures sont correctement appliquées par les services acheteurs,
le CHRU a indiqué que le contrôle du respect des procédures des achats relève de la mission
du commissaire aux comptes dans le cadre de la certification des comptes de l’établissement
mise en place depuis 2014.
Recommandation n°
2 : La chambre recommande au CHRU de Besançon de se doter
de mécanismes propres de contrôle du respect des procédures achat au sein des
différentes unités de l’établissement.
L’établissement n’a pas eu recours, sur la période en examen, aux services de cabinets
de conseil en achat.
8.2
La politique et la stratégie d’achat
8.2.1
Une politique d’achat qui souhaite s’appuyer sur un recours le plus fréquent
possible à la mutualisation et sur une recherche d’externalisation
Le CHRU de Besançon a formalisé une politique d’achat dans un document de janvier
2016 dont une version a été remise à l’ARS à l’occasion d’un comité de suivi du programme
PHARE. Cette politique d’achat sera révisée et formalisée d’ici la fin d’année 2017 dans le
cadre de la mise en place du GHT.
Interrogé sur les axes de sa politique d’achat, le CHRU a indiqué à la chambre que
l’établissement a souhaité donner la priorité aux achats groupés ou mutualisés, dans la logique
des engagements pris par le CHRU comme membre fondateur d’UniHA. Les différents
acheteurs spécialisés de l’établissement sont informés en permanence (directement par des
messages électroniques fréquents de cet opérateur, ou bien par la référente UniHA) des
segments progressivement pris en charge par ce groupement, soit au titre du groupement
proprement dit, soit en centrale d’achat.
Cette priorité donnée aux achats mutualisés s’entend également pour l’UGAP, opérateur
auquel l’établissement recourt de façon habituelle depuis longtemps, et aujourd’hui pour le
RESAH, dont le ministère a souhaité qu’il puisse être désormais utilisé par tous les
établissements hospitaliers dans le cadre d’une mise en concurrence des opérateurs nationaux.
De ce fait, et cela constituait jusqu’ici une condition sine qua non de l’adhésion à UniHA, le
CHRU a abandonné toute participation à un groupement local ou régional.
La seconde orientation retenue par l’établissement dans sa politique achat réside dans
une recherche d’externalisation ou de sous-traitance progressive et raisonnée : elle touche des
secteurs pour lesquels une prise en charge interne n’est plus possible pour des raisons
techniques ou réglementaires : collecte, transport et élimination des déchets, maintenance
biomédicale ou technique ; cette recherche s’impose également lorsque le recours à la
sous-traitance se traduit par une meilleure productivité : entretien des locaux communs,
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transports sanitaires, manutention et déménagement. Le maintien d’un certain nombre de
services dans les anciens locaux de l’hôpital Saint-Jacques, en centre-ville, a également conduit
à confier à un prestataire extérieur la sécurité des locaux et la gestion du restaurant du personnel
de ce site. L’établissement indique envisager prochainement de nouvelles externalisations en
fonction de l’évolution technologique (garage, maintenance des lits et brancards) ou de la
pyramide des âges du personnel (jardins et espaces verts).
8.2.2
Une participation du CHRU de Besançon à des groupements qui permet une
mutualisation significative des achats dans le secteur de la pharmacie mais qui
demeure encore en retrait dans les autres domaines
Le CHRU de Besançon participe aux trois groupements de commandes nationaux que
sont UniHA, l’UGAP et, depuis le mois d’avril 2016, au groupement RESAH. L’établissement
pilote aussi un groupement de commandes régional pour les dispositifs médicaux.
Lorsque l’établissement participe à un groupement en matière d’achats de médicaments
et d’imagerie, il ne s’engage pas sur des lots s’il n’en a pas le besoin ou si la définition du lot
ne correspond pas entièrement à son besoin ; il a donc, en la matière, une politique sélective.
Dans le cadre d’un recours à un groupement, le CHRU reconnait que le contrôle de la
procédure d’achat lui échappe. Les modalités de contrôle se limitent dès lors, pour les achats
effectués par le biais d’une centrale, à la réception et à la conformité des produits avec les
besoins des utilisateurs.
Les difficultés rencontrées par l’établissement pour remplir l’état général des
mutualisations dans les différents services acheteurs demandé par la chambre traduisent les
défauts de coordination et de contrôle déjà mentionnés. Le caractère incomplet des données
produites par l’établissement ne permet pas d’apprécier par exemple le niveau global de
mutualisation des achats sur l’ensemble du centre hospitalier.
Le tableau produit par l’établissement et porté en annexe 3 comprend les dépenses liées
aux travaux, ce qui explique pour partie les différences constatées avec d’autres données,
notamment celles du tableau n° 59.
Il ressort toutefois de ce tableau que la mutualisation des achats en pharmacie a
progressé de manière sensible entre 2010 et 2015. La mutualisation relative aux dispositifs
médicaux demeure encore limitée.
En revanche, la part mutualisée pour les autres secteurs de l’achat qui ont été renseignés
par l’établissement demeure moindre. Elle progresse cependant de manière significative,
passant de 9 % en 2010 à 16 % en 2015 pour tous les achats à caractère économique.
En ce qui concerne les services techniques, la mutualisation demeure encore très
limitée ; elle est même quasi absente jusqu’en 2014.
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8.3
L’évaluation des besoins
8.3.1
Une standardisation des besoins limitée aux achats mutualisés et aux matériels
à usage unique
Le CHRU a limité son identification des besoins aux domaines et produits
standardisables ; ce qui, de fait, recoupe l’ensemble des achats effectués par la centrale UniHA.
Pour les autres achats, notamment pour les dispositifs médicaux, le travail de standardisation a
porté sur les matériels à usage unique.
Pour les autres dispositifs, l’établissement estime que l’enjeu et les moyens à utiliser
pour parvenir à une identification des besoins formalisée dépassent le gain attendu. De ce fait,
la standardisation des besoins apparaît parfois insuffisante.
8.3.2
Une évaluation des coûts qui tente de prendre en compte la globalité des
équipements
Le CHRU indique qu’il prend en compte le coût complet des achats en intégrant le coût
de la maintenance et des consommables notamment dans les marchés d’équipements
biomédicaux, techniques et informatiques et les coûts de formation des personnels.
Ainsi, par exemple, les achats d’imagerie sont approchés en coût complet en intégrant
le coût d’investissement, d’exploitation, d’installation, de travaux éventuels et le coût des
consommables associés. Les périodes de garantie (extension par exemple) sont également
intégrées aux marchés concernés. Le marché d’acquisition du plateau technique de biologie
41
,
qui comporte non seulement l’acquisition de la chaine d’analyse mais également les réactifs, la
maintenance et les formations, constitue un bon exemple de l’approche globale développée par
le CHRU.
Les dimensions environnementales et sociales sont intégrées dans les achats à travers
un critère de développement durable (empreinte carbone, recyclage, dépenses d’énergie…). La
part énergie n’est cependant pas systématiquement mise en avant préalablement aux démarches
d’achats. De plus le CHRU souligne qu’il travaille à l’élaboration d’un nouveau plan de
protection de l’environnement au sein duquel la fonction « achat » est identifiée comme un
point clé.
8.4
Le contrôle de la passation des procédures d’achat et de la gestion
administrative des achats et des approvisionnements
8.4.1
Une analyse des offres qui devrait faire l’objet de contrôles plus fréquents
Dans son compte rendu de janvier 2016, le cabinet chargé d’analyser le cycle achat au
sein de l’établissement dans le cadre de la certification des comptes recommande, pour le pôle
pharmaceutique et pour le CAMSP, un renforcement de la formalisation des contrôles de façon
à identifier formellement les intervenants dont le nom et la fonction devraient être portés
systématiquement à l’appui de la signature des documents d’instruction de la procédure achat.
41
Voir paragraphe 8.1.
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Après avoir défini le ou les critères de sélection des offres, en général sur la base du
cahier des charges, le service acheteur définit leurs modalités de mise en
œ
uvre. Deux modalités
de classement des critères sont possibles : soit par hiérarchisation, soit par pondération. La
hiérarchisation classe les critères par ordre décroissant d’importance et les analyse
indépendamment des autres. Les critères sont hiérarchisés dans tous les cas à la fois en
procédure formalisée et en procédure adaptée. La pondération affecte chacun des critères d’un
coefficient chiffré.
Le service acheteur pondère les critères de sélection des offres. Il peut aussi opter pour
une pondération exprimée sous forme de fourchette avec un écart maximum approprié.
L’acheteur veille toutefois à ce que la pondération choisie corresponde à la nature et à la
complexité du besoin. Si la prestation requiert, eu égard à sa nature ou à sa complexité, que le
critère du prix ne puisse être affecté de la pondération la plus élevée, l’acheteur s’abstient de le
faire. Par exemple, la sécurité de l’approvisionnement l’emporte sur le prix pour une prestation
de transport de produits sanguins.
L’offre économiquement la plus avantageuse est au final évaluée globalement, au regard
de l’ensemble des critères qui la constituent.
Une fois l’offre choisie par l’acheteur, ce dernier la soumet à la commission des achats
pour avis.
Si le dépouillement des offres est globalement encadré par la cellule des marchés, en
s’appuyant sur un modèle de tableau de présentation des offres et en vérifiant que toutes les
pièces demandées sont fournies, l’analyse des offres s’effectue au niveau de chaque service
acheteur. En outre, la cellule des marchés n’encadre pratiquement aucune des offres émises par
le pôle pharmaceutique.
Comme cela a déjà été souligné, si la cellule des marchés et la commission des achats
jouent un rôle de superviseur et exercent un contrôle dans la passation des marchés, la chambre
observe néanmoins que les services acheteurs disposent d’une grande autonomie en matière
d’analyse des offres, notamment lorsqu’il s’agit d’achats concernant des secteurs très pointus
et qui nécessitent des connaissances techniques spécifiques.
Recommandation n°
3 : La chambre recommande au CHRU de Besançon de procéder
de manière plus systématique au contrôle des procédures d’analyse des offres.
8.4.2
Un suivi des paiements qui mériterait d’être amélioré et plus largement
formalisé
Le délai de paiement moyen varie entre 35 et 46 jours selon les années. De façon
réglementaire, le délai global de paiement est toujours fixé à 50 jours pour les établissements
publics de santé. Le CHRU respecte cette règle sur la période en examen sachant que, dans le
cadre de sa gestion active de trésorerie, l’hôpital s’efforce de payer ses fournisseurs dans ce
délai de 50 jours, en tenant compte du « délai contractuel du comptable » (convention du
24/11/2003) qui est de 13 jours, dont huit jours pour les mandats déclarés « urgents ».
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Délai moyen de paiement et intérêts moratoires
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Délais de paiement moyen en jours
35,46
41,08
46,48
43,63
44,82
42,890
Intérêts moratoires payés en euros
0
0
114,22
2 392
0
0
Intérêts moratoires annulés en euros
2 392
Source : CHRU
La chambre observe que le CHRU n’a versé aucun intérêt moratoire entre 2010 et 2015.
Les délais de paiement pratiqués par l’établissement, qui demeurent en-deçà de 50 jours,
expliquent pour partie cette absence d’intérêts moratoires.
Interrogé sur les modalités de calcul et de notification des intérêts moratoires au CHRU,
le comptable public a répondu que, par le logiciel Hélios, les intérêts moratoires sont calculés
automatiquement avec un état de pré-liquidation édité à chaque prise en charge d'un bordereau
de mandats. En revanche, le comptable a fait savoir que ces états n’étaient pas transmis au
service des finances du CHRU au motif que le CHRU n’avait jamais accepté de liquider et de
payer des intérêts moratoires au profit de ses fournisseurs. Le comptable public n’a pas non
plus été en mesure de fournir des données sur les montants des intérêts moratoires qui auraient
dû être transmis à l’ordonnateur ; il a en effet indiqué que le logiciel Hélios n'effectue pas un
cumul des pré-liquidations automatisées d'intérêts moratoires ; il a également précisé que les
extractions d’intérêts moratoires d'Hélios sont très limitées au regard des 50 000 mandats émis
annuellement par le CHRU, qui respecte le délai de paiement de 50 jours, d'autant que l'hôpital
ne rencontre aucune difficulté de trésorerie.
Selon le comptable, s’il adressait ces états de pré-liquidation à l'ordonnateur, celui-ci
devrait s'inquiéter, auprès du service liquidateur concerné par la facture, pour s'enquérir des
raisons qui ont suscité un retard du circuit de mandatement de cette dépense, raisons qui ne sont
pas nécessairement imputables à l'établissement. En outre, le visa des mandats par le comptable
s'opère conformément à son plan de contrôle hiérarchisé de la dépense ; cependant, la trésorerie
ne rejette aucun mandat et procède par mise en suspension de paiement, afin d'éviter la
complication liée à la gestion des rejets par l'ordonnateur. Le risque serait alors, selon le
comptable, de rejeter un mandat qui ne soit pas retraité par une annulation correspondante et de
se retrouver en fin d'année avec un total de mandats pris en charge chez le comptable inférieur
aux mandats émis par l'ordonnateur.
La chambre observe que les procédures de traitement des intérêts moratoires au CHRU
de Besançon demeurent, dans l’état actuel des informations transmises, imprécises et
incomplètes et qu’elles mériteraient d’être discutées entre l’ordonnateur et le comptable, afin
de les stabiliser, de les rendre conformes aux textes en vigueur et de les formaliser. La chambre
invite dès lors le CHRU de Besançon à engager un travail commun avec le comptable public
de l’établissement afin de préciser et à formaliser les procédures de transmission et les modalités
de paiement des intérêts moratoires.
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8.4.3
Un nombre très limité de contentieux relatifs aux marchés publics
La chambre observe que le CHRU de Besançon ne signale qu’un seul contentieux relatif
à un marché public sur la période en examen. Compte tenu de la masse des achats effectués et
du nombre important de marchés conclus chaque année, ce fait mérite d’être souligné.
Le seul contentieux signalé concerne celui initié par l’établissement dans le cadre de la
construction du bâtiment de cancérologie. Ce contentieux est en cours de dénouement devant
les tribunaux. Les deux jugements déjà rendus du tribunal administratif et de la Cour
administrative d’appel sont d’ailleurs favorables au CHRU.
8.4.4
La gestion des stocks de médicaments
En ce qui concerne les médicaments, les activités d’achat et d’approvisionnement sont
sous assurance qualité avec un suivi mensuel des indicateurs. Les procédures d’achat et de
gestion de stock ont été étudiées dans le cadre de la certification des comptes de l’établissement.
Conformément aux procédures arrêtées, les approvisionnements sont organisés sur la base d’un
calendrier de commandes. Les références sont contrôlées à la réception. Il existe une traçabilité
aux étapes de commandes, de réception et de liquidation. Les spécialités
42
sont stockées dans
des locaux neufs adaptés. Elles ont un emplacement défini au sein de zones de stockage qui
correspondent à des besoins de conservation spécifiques et prennent en compte le mode de
dispensation en lien avec la maîtrise du risque médicamenteux. Les inventaires sont réalisés de
manière périodique.
Les moyennes calculées, durant la période 2011-2015, pour les trois indicateurs de suivi
des
stocks
sont
les
suivantes
:
stocks
mensuels : 5,52 M
€
,
couverture
de
stock
mensuelle : 35,12 jours, coefficient de rotation des stocks : 10,45 jours.
Les médicaments périmés sont suivis conformément aux procédures arrêtées. Il existe
un processus de gestion des retours des services de soins permettant de minimiser les pertes.
Une partie des médicaments périmés correspondent à des stocks pour les plans d’urgence
nationaux et des antidotes. En valeur, ils sont estimés à 0,15 % du budget annuel médicament.
Les produits sensibles, en particulier les produits sanguins, sont gérés en collaboration
avec l’EFS, sans constitution de stock qui pourrait entrainer une péremption des produits
.
42
La spécialité pharmaceutique est définie à l’article L5111-2 du code de la Santé Publique comme
« tout
médicament préparé à l’avance, présenté sous un conditionnement particulier et caractérisé par une dénomination
spéciale »
. La notion de spécialité pharmaceutique s'oppose aux notions de préparations magistrales ou officinales.
La spécialité pharmaceutique, ou plus simplement « spécialité », désigne notamment le nom de marque
commerciale d'un médicament2
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
114/135
8.5
Le suivi de la performance des achats par l’établissement
8.5.1
Une évaluation de la performance de l’achat et des économies réalisées au
titre du programme PHARE encore insuffisante
L’évaluation de la performance de l’achat au sein du CHRU de Besançon est avant tout
assurée par les données produites par UniHA et par le suivi des gains réalisés par cette centrale
d’achat. Les achats effectués par l’intermédiaire d’UniHA ne représentent cependant qu’une
partie des achats hospitaliers de l’établissement (au maximum 33 % pour le pôle
pharmaceutique qui semble le service le plus impliqué dans la démarche de mutualisation).
L’établissement a produit une estimation des gains pour les achats effectués par UniHA
pour l’exercice 2013. En revanche, l’établissement n’a pas établi ces données pour les exercices
2014 et 2015, l’ARS ne lui ayant pas demandé ces éléments pour les exercices
concernés
.
Estimation des gains réalisés par UniHA pour 2013
Filières
Dépenses pour
2013 UniHA
Économie totale par filière
En K
€
En K
€
En %
Restauration
1 032
86
8,30 %
Ingénierie
biomédicale
7
2
26,90 %
NTIC & SIH
939
13
1,42 %
Bureau et bureautique
700
96
13,76 %
Services
579
37
6,42 %
RH et prestation
223
11
4,80 %
Fonction linge
216
18
8,41 %
Mobiliers et autres matériels
98
10
9,90 %
Hygiène et protection du corps
265
46
17,20 %
Produits pharmaceutiques
31 758
347
1,09 %
Dt médicaments
23 156
345
1,49 %
TOTAL GENERAL
35 818
665
1,86 %
Source : CHRU.
Le montant estimé des économies réalisées par l’établissement en 2013, en utilisant les
services délivrés par UniHA, se monte à pratiquement 2 % du montant total des achats pour les
filières concernées, soit 665 000
€
; cette économie demeure encore relativement modeste.
UniHA a récemment informé ses membres que l’objectif d’un gain annuel sur achat de 3 % ne
pourrait plus être tenu parce que les principaux gisements de productivité des achats ont été
exploités, mais aussi parce que l’adhésion de l’ensemble des hôpitaux dans le cadre des GHT
va enchérir les coûts logistiques, sans doute au détriment des adhérents historiques
(multiplication des lieux de livraison et baisse du volume livré par établissement).
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
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Le CHRU a indiqué, en cours d’instruction, que le suivi des achats est réalisé
essentiellement à travers le suivi budgétaire ; il a fourni, à titre d’exemple, un tableau mensuel
de suivi financier pour l’année 2015 qui consiste en une déclinaison budgétaire de l’état
prévisionnel des recettes et des dépenses et qui ne constitue pas un outil spécifique à l’analyse
de la fonction achat.
Le CHRU a par ailleurs mentionné que ce suivi est assuré par le contrôle de gestion. Les
corrélations sont réalisées en rapport avec l’évolution de l’activité médicale en ce qui concerne
les dépenses du titre 2 ou bien encore les dépenses de transport de malades. Pour les dépenses
d’infrastructure (dépenses du titre 3), la corrélation se fait d’une part avec les différents effets
tarifaires externes qui s’imposent à l’établissement et d’autre part en lien avec les coûts générés
par les investissements, notamment les dépenses associées (énergie, chauffage, mobiliers,
contrats
de
maintenance
des
installations
techniques,
matériels
bureautiques…).
L’établissement n’a cependant pas fourni d’exemple de suivi de cette nature effectué par son
service de contrôle de gestion.
La chambre observe donc que les outils d’analyse de la performance de la fonction achat
mis en place par le CHRU de Besançon se montrent peu nombreux, parcellaires et globalement
insuffisants. L’établissement a toutefois indiqué, en réponse aux observations provisoires de la
chambre, que la mise en place d’un plan d’action achats pour l’exercice 2017 a contribué à
améliorer sensiblement l’analyse de la performance du CHRU en la matière.
L’ARS Franche-Comté a validé le recours du CHRU de Besançon à UniHA afin
d’atteindre les objectifs du programme PHARE. Le choix de l’ARS Franche-Comté sur le
programme PHARE s’est porté plus particulièrement sur les établissements n’adhérant pas à
UniHA. Un accompagnement avait été prévu au lancement de la dernière phase du programme
PHARE par l’ARS Bourgogne-Franche-Comté depuis 2016. L’absence d’un chargé de mission
au niveau de l’ARS n’a pas permis le développement de cette mission en 2016.
L’établissement n’a donc transmis à l’ARS aucune donnée relative à la mise en
œ
uvre
du programme PHARE pour les années 2014 et 2015.
UniHA produit aux établissements adhérents un certain nombre de données relatives
aux gains qu’ils peuvent avoir réalisés ; selon les règles de fonctionnement d’UniHA, un
établissement est adhérent à un marché UniHA dès lors qu’il est positionné sur au moins un lot
de la procédure. Les calculs des gains sont présentés en pourcentages, sont homogènes pour
l’ensemble des adhérents et calculés à la date de notification du marché.
N’ayant pas les remontées en volumes, UniHA est dans l’incapacité de calculer les gains
par établissement en euros. L’établissement ne dispose donc que d’une évaluation globale, par
type de marché, fournie par UniHA, pour l’ensemble des établissements adhérents.
L’établissement a par ailleurs produit des tableaux de gains sur achats pour les deux
exercices 2013 et 2014 relatifs aux approvisionnements autres que les médicaments, ces deux
documents ayant été également élaborés par UniHA. Ils permettent de cerner les gains réalisés
par l’établissement en se fournissant auprès de cette centrale d’achat par type de produits ou
par filières.
La chambre observe que les modalités de calcul de ces gains ne sont pas détaillées. Elle
relève également que les documents fournis par l’établissement demeurent des données brutes,
difficilement lisibles et que, très visiblement, elles n’ont pas fait l’objet d’une valorisation réelle
au sein de l’établissement.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
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S’agissant des achats de médicaments réalisés dans le cadre de l’adhésion à UniHA, le
CHRU de Besançon bénéficie pourtant du logiciel Epicure par lequel UniHA est capable de
calculer le périmètre et les gains pour l’établissement et par lot commandé. Il estime ainsi que
le gain pour les achats de médicaments a été de 0,483 M
€
en 2012 pour 31,09 M
€
d’achats, soit
1,6 % et qu’il a été de 0,346 M
€
en 2013 pour 31,76 M
€
d’achats de médicaments, soit 1,1 %.
La chambre constate, au vu des exemples et documents fournis par l’établissement, que
les achats de médicaments effectués par le CHRU de Besançon se limitent aux segments des
médicaments
antinéoplasiques,
immunomodulateurs
et
immunosuppresseurs,
des
antiinfectieux, au segment de la nutrition entérale et aux produits hydro-alcooliques ;
l’établissement ne fait pas appel, pour ses approvisionnements en médicaments, aux segments
proposés par UniHA qui concernent entre autres les médicaments radio-pharmaceutiques, les
produits de contraste, les antalgiques et anesthésiques généraux injectables, les médicaments
de neurologie, etc…
La chambre observe donc que le suivi du programme PHARE, et plus globalement
l’appréciation des gains réalisés par le CHRU de Besançon en terme d’achats, notamment en
ce qui concerne les effets de la mutualisation, demeurent encore très superficiels. Elle invite
l’établissement à se doter d’outils d’analyse plus complets en ce domaine, en interne mais
également dans le cadre de son rôle d’établissement support au sein du GHT Centre Franche-
Comté.
Cette évolution semble toutefois devoir se mettre en
œ
uvre progressivement. En effet,
la cellule des marchés a élaboré pour l’année 2016, sur la base d’un modèle transmis par l’ARS,
un tableau de remontée des gains dont l’agence régionale a été destinatrice et qui évalue, de
manière relativement précise, à 1,66 M
€
les gains réalisés au cours de l’exercice.
Recommandation n°
4 : La chambre recommande au CHRU de Besançon de se doter
d’outils de suivi de la performance achat adaptés et suffisamment nombreux lui
permettant d’évaluer sa politique achat au regard des objectifs que l’établissement s’est
fixés, en vue d’une meilleure appréciation des économies et des gains réalisés,
notamment en ce qui concerne les éléments du programme PHARE.
8.5.2
Des pistes d’amélioration de la performance achat prévues pour les
prochaines années dans le cadre d’un plan triennal d’économies
Le CHRU a indiqué qu’il a prévu l’application d’actions et de projets (en cours) qui
s’inscrivent dans la mise en
œ
uvre d’un plan triennal d’économies qui impacte la politique achat
de l’établissement, hors mesures relatives aux médicaments.
Dans le cadre de la mise en
œ
uvre des nouvelles directives relatives à la commande
publique, est prévue la formation des acheteurs, une vingtaine de personnes, dès parution des
textes en attente ; cela viendra en complément de la mise au point du guide interne des
acheteurs, amorcé en 2015, associé à des documents-types rénovés.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
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Dans le cadre de la coordination des achats, l’établissement souhaite développer une
politique de mise à disposition de véhicules sous forme de location, assortie d’une
modernisation du parc et d’une réduction de 25 % de la flotte. Au même titre, le CHRU
envisageait le recours, à partir de 2016, à une formule de mise à disposition du parc
d’échographes
de
l’établissement
permettant
un
lissage
des
charges
financières.
L’établissement s’apprêtait à publier son appel d’offres lorsqu’UniHA a décidé de se lancer
dans la démarche. Les experts techniques et médicaux ont collaboré avec la centrale d’achat sur
ce projet.
Dans le cadre d’une réflexion sur le « juste achat », le CHRU envisage également un
réexamen des dépenses alimentaires (3 M
€
par an) en adaptant la fourniture des repas aux
nouveaux modes d’hospitalisation (ambulatoires et de jour). Une expérimentation est en cours
en oncologie. Il souhaite aussi une analyse préalable à la relance de la consultation relative à la
collecte et à l’élimination des déchets, qui sera à transférer éventuellement vers une filière
UniHA.
Dans le cadre du GHT Centre Franche-Comté, une réflexion coordonnée a été engagée
sur l’organisation de la fonction achat au niveau du groupement, des orientations de l’ARS et
des directives du groupement UniHA. En outre, le CHRU a parrainé en 2015 l’adhésion du
centre hospitalier de Novillars comme membre associé UniHA pour l’ensemble des filières,
bien que cet établissement ne fasse pas partie du GHT Centre-Franche-Comté.
8.6
Une analyse de cinq marchés publics qui laisse entrevoir plusieurs
pistes d’amélioration
La chambre a procédé à l’analyse de cinq marchés retenus en fonction de leur montant,
de la nature des marchés concernés, de leur caractère relativement récent concordant avec la
période d’examen.
Lors du contrôle de ces différents marchés hospitaliers, il est apparu que le responsable
de chacun de ces marchés ainsi que le nom du ou des experts décideurs pour leur attribution ne
ressortent pas clairement des dossiers détenus par le CHRU. Par ailleurs, les difficultés
constatées pour apporter spontanément ou relativement rapidement des réponses aux questions
posées par l’équipe de contrôle proviennent d’une organisation disséminée du service des
achats : pour obtenir les renseignements ou les pièces constitutives du dossier de consultation
des entreprises, il a fallu solliciter plusieurs services dispersés dans l’hôpital.
La chambre invite donc le CHRU de Besançon à améliorer la traçabilité des différents
actes, pièces et documents des marchés conclus avec ses très nombreux fournisseurs, dont il
doit au demeurant assurer la conservation.
8.6.1
Le marché du plateau technique de biologie
Ce marché a pour objet la fourniture avec maintenance d'une solution pré-analytique,
analytique et post analytique pour la réalisation d'examens de biochimie, pharmacologie-
toxicologie, sérologie et immunoanalyse, ainsi que des réactifs, contrôles et consommables
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
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associés. Il s’agit, à titre principal, d’un marché composé de l’achat des réactifs, des
calibrateurs, des contrôles et des consommables associés aux examens, d’une part, et de l’achat
avec maintenance d’une chaine robotisée intégrant autant que possible les phases analytiques
et péri-analytiques, d’autre part.
Il prend la forme d’un marché à bons de commande, sans minimum et sans maximum,
conformément à l’article 77 du code des marchés publics (CMP). La durée du marché est de
quatre ans, renouvelable deux fois deux ans, soit huit ans au total.
L’appel d’offres a été ouvert le 22 juillet 2014 et la date limite de réception a été fixée
au 21 octobre 2014. L’avis d’attribution du marché a été rendu le 23 février 2015. Le titulaire
retenu par la commission des achats est mandataire d’un groupement temporaire de cinq
entreprises. Une notification aux entreprises refusées a bien été effectuée par l’établissement.
La passation a fait l’objet d’une publicité par un avis au journal officiel du 26 juillet
2014, une publication au bulletin officiel des annonces de marchés publics (BOAMP) le
25 juillet 2014, et une publication au journal officiel de l’Union européenne (JOUE) le
26 juillet 2014.
Les besoins ont été définis par les services de l’hôpital et présentés dans un tableau
Excel produit à la chambre. Cette analyse est complète et détaillée.
Trois personnes ont piloté la procédure de consultation : un ingénieur biomédical en
chef de classe exceptionnelle, spécialiste des laboratoires et deux responsables de la commande
et du suivi : une pharmacienne, responsable des achats de laboratoire et un contrôleur de gestion
au service biomédical, adjoint des cadres hospitaliers.
Le marché est constitué en un lot unique concernant à la fois la chaine d’analyse, les
achats de réactifs, toutes les prestations annexes, notamment la maintenance des analyseurs sur
la chaine robotisée, la location avec maintenance des équipements liés aux différentes phases
analytiques.
Pour confirmer le bien-fondé de l’allotissement unique, la direction précise qu’il s’agit
d’une chaine de 30 mètres, connectant des automates d’analyses de biologie médicale à un tapis
roulant qui permet l’acheminement des tubes, ainsi que l’intégration des phases péri-
analytiques (tri, stockage, centrifugation…). Il n’était donc pas possible, par définition, d’allotir
le marché, puisque l’analyse est globale et porte sur l’ensemble de la solution alors que l’analyse
des lots, lorsqu’ils existent, doit être séparée. Cette position correspond d’ailleurs au souhait de
l’établissement d’aboutir à une approche globale du coût des équipements.
Quatre soumissionnaires ont répondu à l’appel d’offres. L’offre économiquement la plus
avantageuse a été appréciée au regard des critères pondérés du prix pour 50 %, de la qualité
analytique, notamment au vu des différents contrôles de qualité externes pour 25 % et de la
qualité organisationnelle, au regard du nombre de paramètres consolidés, du degré d’intégration
des fonctions péri-analytiques et de l’efficience de l’organisation spatiale pour 25 %.
La qualité analytique de la solution proposée par l’attributaire du marché a été
unanimement jugée très bonne ou excellente pour l’ensemble des spécialités analysées :
biochimie, immunologie, pharmacologie et microbiologie.
Des courriers ont été adressés à un soumissionnaire suite à sa demande des notes
obtenues par le titulaire et l'offre arrivée en second ; un courrier a été adressé à deux autres
soumissionnaires pour le détail des motifs ayant conduit au choix de l'offre retenue.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
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Le CHRU n’a pas été en mesure de produire la fiche de recensement du marché.
S’agissant du suivi budgétaire de l’exécution du marché, il est réalisé informatiquement
et permet de visualiser en temps réel le taux de consommation des crédits par rapport à
l’enveloppe votée.
Pour le reste, les éléments de procédure portés à la connaissance de la chambre
n’appellent pas d’observation qu’il s’agisse des délais d’appel d’offres, des critères, de la
notification du marché et de l’information donnée aux entreprises non retenues, de la définition
du besoin ou des fournitures précises à produire.
8.6.2
Le marché d’acquisition d’un robot et des instruments, accessoires et
consommables afférents
Ce marché consiste en l’acquisition sous licence et la maintenance d'un robot de
chirurgie mini invasive d'occasion
43
certifié Da Vinci SI destiné à la salle d'opération, en
l’acquisition d'instruments, accessoires et consommables associés et en des formations sur
l'utilisation et le fonctionnement du système destinées au personnel de chirurgie.
Il s’agit d’un marché négocié sans publicité préalable et sans mise en concurrence
conformément à l’article 35 II 8
ème
du code des marchés publics qui concerne les marchés et les
accords-cadres qui ne peuvent être confiés qu'à un opérateur économique déterminé pour des
raisons techniques, artistiques ou tenant à la protection de droits d'exclusivité. Ce marché
négocié sans mise en concurrence relève donc de l'exclusivité du fabricant, du distributeur et
de la maintenance. Un certificat d’exclusivité a été produit par la société attributaire.
Le marché a été attribué pour un montant total de 2 071 500
€
en ce qui concerne le
système da Vinci auxquels s’ajoutent le prix de la maintenance pour 700 000
€
sur quatre ans
et un marché à bons de commandes pour les instruments et accessoires.
Le directeur en fonctions quand ce marché a été conclu signale le caractère très
particulier de l’appel d’offres. C’est, selon lui, un marché « captif » pour lequel il n’existait
qu’une seule entreprise capable de répondre au besoin du CHRU consistant en l’acquisition
d’un robot chirurgical de ce type. Le CHRU de Besançon a été le dernier établissement à
acquérir un robot chirurgical, vu le coût général d’un tel équipement. Le directeur a indiqué
qu’il a procédé à un benchmarking très complet auprès des CHRU et centres hospitaliers ayant
déjà acquis un tel robot ; ce qui lui a permis de se faire une idée très précise du coût de
l’équipement. Il estime que la négociation menée a permis d’acquérir le robot à un prix inférieur
aux prix antérieurement pratiqués de l’ordre de 400 000
€
.
L’acte d’engagement a été signé le 25 juillet 2013. La chambre s’étonne dès lors que ce
soit la commission des achats du 13 septembre 2013 qui se saisisse de ce marché après la
signature de l’acte d’engagement. La chambre observe en outre que le compte rendu de la
commission des achats est plus que sommaire : il ne précise pas le montant du marché ni sa
composition précise et ne donne aucun élément sur les négociations conduites avec l’entreprise
attributaire.
43
En réalité, il s’agit d’un matériel de démonstration.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
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8.6.3
Le marché de gestion déléguée pour la collecte interne, l'enlèvement et le
traitement des déchets
Ce marché a fait l’objet d’un appel public à la concurrence le 30 mai 2013 au BOAMP
pour une prestation d’une durée de 15 mois reconductible deux fois, la durée du marché ne
pouvant excéder trois ans et neuf mois. La date limite de remise des offres a été fixée le
10 octobre 2013. La consultation a été lancée sous forme d’un appel d’offres ouvert, soumis
aux dispositions des articles 33, 57 à 59 du code des marchés publics. Ce marché ne comporte
qu’un seul lot.
La commission des achats du 18 novembre 2013 s’est prononcée sur l’attributaire du
marché ; il n’y a pas eu de procès-verbal d’ouverture des plis hormis un tableau d’arrivée des
plis. Deux offres ont été transmises et l’attributaire a été désigné sur le critère de choix « mieux
disant » dans sa variante avec la note de 18,70 (19/20 valeur technique, 20/20 prix, 15/20 valeur
environnementale). Le marché a été notifié le 29 janvier 2014, date de signature de l’acte
d’engagement.
Le prix du marché est de 1 093 840,11
€
TTC par an et le montant maximum est de
4 375 360
€
TTC.
Ce marché fait l’objet d’une sous-traitance pour la prise en charge des déchets chimiques
pour un montant maximum de 25 000
€
HT ; la déclaration de sous-traitance a été produite.
La fiche de recensement du marché a été produite.
Le marché a fait l’objet d’un avenant signé le 5 octobre 2016 pour tenir compte de
l’augmentation du prix de traitement des déchets d’activité de soins à risques (DASRI) dont le
montant initial était de 310
€
HT la tonne et qui passe à 321
€
HT et pour prendre en compte,
dans le cadre de la gestion déléguée confiée au titulaire du marché, la création d'un sixième
poste pour 1 900
€
HT par mois suite à l'ouverture du bâtiment bleu de Minjoz.
Le cahier des clauses techniques particulières (CCTP) prévoit que les quantités traitées
pour chaque type de déchets sont précisées dans l’annexe n° 11 au CCTP ; elles ont été établies
sur la base de celles traitées au titre de l’année 2011, 2012 et du premier trimestre 2013 ; elles
sont données à titre indicatif sans engagement du CHRU en cas de baisse ou d’augmentation.
L’analyse des offres a été correctement réalisée. La commission des achats s’est réunie
régulièrement pour se prononcer ; les documents constitutifs du marché ont été transmis. Le
suivi informatique de la consommation des crédits a été prouvé par l’envoi d’une copie d’écran
mettant en évidence le contrôle effectué par le service des achats.
8.6.4
Le marché de fourniture de produits pharmaceutiques, de dispositifs
médicaux stériles, de produits de contraste et de mise à disposition
d’injecteurs
Le CHRU s’est livré, préalablement à l’ouverture de la consultation, à une analyse
qualitative et technique des besoins relativement poussée.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
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L’établissement a ainsi indiqué qu’il était en possession d’un historique sur l’utilisation
des molécules biologiques de type immunoglobulines polyvalentes humaines. Les achats
d’immunoglobulines polyvalentes humaines sont suivis pour deux raisons : ce sont des
médicaments dérivés du sang avec obligation réglementaire de traçabilité stricte du patient, du
médicament et du lot administré, d’une part ; d’autre part, ces molécules, inscrites sur liste en
sus, nécessitent obligatoirement un suivi qualitatif et quantitatif en raison de la déclaration sur
les plateformes de l’agence technique de l'information sur l'hospitalisation (l’ATIH).
Le CHRU de Besançon indique connaître le panel des indications et le nombre de
patients traités par immunoglobulines polyvalentes humaines. Il tient un décompte précis des
patients traités avec les indications correspondantes
44
.
La mise en concurrence stricte des immunoglobulines polyvalentes humaines a fait
l’objet d’une discussion et d’une validation par le comité de bon usage des produits de santé
45
.
Le CHRU a estimé que le référencement des immunoglobulines polyvalentes humaines et le
fait que l’industrie pharmaceutique mette en avant les indications AMM propre à une spécialité
au sein d’un groupe homogène constitue un problème pour structurer l’appel d’offres ; il a donc
décidé de conserver le système qui vise à mettre en concurrence les spécialités en fonction de
caractéristiques homogènes et non pas exclusivement en fonction de leurs AMM.
En termes quantitatifs, le besoin a également été correctement défini dès lors que le
cahier des clauses techniques particulières spécifie, pour chaque lot, et donc pour chaque type
de produits achetés, un libellé complet du produit, l’unité de décompte, la quantité demandée,
la quantité minimale et la quantité maximale.
Ce marché est conclu pour une durée de 12 mois reconductible une fois ; il prend la
forme d’un marché de fournitures courantes de produits pharmaceutiques, passé selon une
procédure d'appel d'offres ouvert. Il comporte 260 lots.
Le marché a fait l’objet d’une publication au BOAMP le 13 juillet 2015 et au JOUE le
13 juillet 2015.
80 candidats ont présenté une offre dont 66 par voie électronique ; un candidat a présenté
deux offres, toutes deux par voie électronique, qui n’ont de ce fait pas été examinées. Les offres
concernant des lots de spécialités sous attribution temporaire d’utilisation (ATU) n’ont pas été
examinées, du fait de la nouvelle consultation engagée par UniHA sur ce type de produits. La
chambre s’étonne de ce retrait, pour des raisons indépendantes de la constitution même de la
consultation, dont la régularité reste à démontrer, l’infructuosité ne pouvant être invoquée, dans
le cas d’espèce, pour l’absence de désignation d’attributaire.
Les critères d’attribution ont été arrêtés par le CHRU : à hauteur de 45 % concernant la
facilité et la sécurité d’emploi, déclinées, pour le cas général, selon leurs formes
d’administration et pour un certain nombre de catégories de médicaments, selon la spécificité
des produits, à hauteur de 35 % en ce qui concerne le prix, à hauteur de 10 % en ce qui concerne
l’appartenance ou non à un groupe générique et à hauteur de 10 % pour la qualité des prestations
(réseaux d’information, livraison et règlement des litiges).
44
Par exemple, sur l’année 2015, la répartition des patients est de 211 patients pour les indications « hématologie », de 102 patients pour les indications
« neurologie » et de 56 patients pour les autres indications.
45
Voir paragraphe 9.2. dans le chapitre consacré aux achats de médicaments.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
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La commission des achats du 13 octobre 2015 a examiné ce marché. Outre ses membres
constitutifs, ont assisté à cette commission le pharmacien responsable des achats et un cadre
administratif. Le procès-verbal de la commission des achats conclut, qu’après en avoir délibéré,
elle propose à la personne responsable du marché d’attribuer les marchés comme indiqué dans
une synthèse jointe. Cette synthèse se présente sous la forme d’un tableau de classement des
offres et d’un récapitulatif des montants par fournisseur. Ces deux documents se montrent très
complets mais ne permettent pas d’obtenir une vision d’ensemble des marchés attribués. Il
aurait été souhaitable de pouvoir connaître, par une synthèse incluse dans le procès-verbal
même de la commission, le montant global du marché avec ses seuils minimums et maximums
ainsi que sa répartition par lots. La chambre invite le CHRU à plus de clarté dans les comptes
rendus de la commission des achats, notamment lorsqu’elle statue sur des marchés aux montants
élevés.
Le suivi budgétaire des consommations de produits pharmaceutiques est assuré par le
biais de l’outil de gestion économique et financière « CPAGE ». Tous les paramètres de gestion
comptables et de stocks y sont renseignés. L’établissement a indiqué que la direction des
finances et les pharmaciens du pôle suivent mensuellement l’évolution des achats et la
consommation de tous les médicaments, notamment pour les immunoglobulines, en raison de
leur impact budgétaire et de la nécessité de bonne déclaration ATIH.
8.6.5
Le marché de fourniture de produits pharmaceutiques
Le règlement de consultation stipule qu’il s’agit d’un marché négocié selon l’article 35-
II-8° du code des marchés publics pour la fourniture de produits pharmaceutiques pour la
période du 1
er
janvier 2013 au 31 décembre 2013 reconductible trois fois soit jusqu’au
31 décembre 2016. Les certificats d’exclusivité ont été produits à l’appui de la procédure. Les
prestations font l’objet d’un marché à bons de commande en application de l’article 77 du code
des marchés publics.
Ce marché a fait l’objet d’une définition des besoins complète et détaillée, par type de
produits, comme en témoigne le tableau de détail des besoins joint au cahier des clauses
particulières.
Le procès-verbal de la commission des achats du 23 octobre 2012, qui s’est prononcée
sur ce marché, a émis un avis favorable à la procédure de marché négocié sans publicité
préalable et sans mise en concurrence pour les marchés passés avec les laboratoires listés en
annexe. Cette annexe prend la forme d’un tableau de procès-verbal d’attribution qui souffre du
même défaut de clarté que pour le marché précédemment analysé.
Hormis cette remarque relative au procès-verbal de la commission des achats identique
à celle concernant le marché précédent, les conditions de passation de ce marché n’appellent
pas de remarque particulière.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
123/135
8.7
Les achats de médicaments
8.7.1
Des dépenses d’achats de médicaments en progression constante qui
représentent plus de 65 M
€
en 2015
Les dépenses d’achat de médicaments ont progressé de 22 % en cinq ans, passant de
53,83 M
€
en 2010 à 65,45 M
€
en 2015, soit une variation moyenne annuelle de 3,99 %. Elles
ont atteint le montant de 70,50 M
€
en 2014 et ont donc diminué de manière sensible entre 2014
et 2015.
La forte hausse des achats de médicaments constatée en 2014 est essentiellement liée
aux nouveaux traitements contre l’hépatite C, particulièrement chers. La baisse des
rétrocessions de l’un de ces produits explique pour partie la diminution observée en 2015.
Le CHRU fait office de centre de lutte contre le cancer (CLCC) pour les quatre
départements franc-comtois. Le volume des dépenses du titre 2 en médicaments est donc
impacté par cette fonction sans que l’établissement n’ait pu réellement chiffrer le coût de cette
fonction.
Évolution des dépenses d’achat de médicaments
2010
2011
2012
2013
2014
2015
VAM
2010/2015
Dépenses Achats de médicaments
TTC en K
€
53 833 52 527 55 204 53 434 70 504 65 451
3,99 %
21,58 %
dont
achats
médicaments
génériques
2 007
2 203
2 584
2 088
2 061
1 958
-0,49 %
-2,42 %
Dt part des achats de médicaments
génériques
4 %
4 %
5 %
4 %
3 %
3 %
dont achats produits rétrocédés
17 597 18 124 16 181 14 845 33 426 24 349
6,71 %
38,37 %
dont part mutualisée en valeur
(UNIHA)
18 848 19 776 21 188 21 379 35 883 32 790 11,71 %
73,98 %
dont part mutualisée en
% (UNIHA)
35 %
37 %
38 %
40 %
51 %
50 %
Montant
de
l'enveloppe
médicaments onéreux
32 715 30 116 30 490 30 448 31 847 31 377 - 0,83 %
- 4,09 %
Chiffre
d'affaires
médicaments
rétrocédés TTC
12 401 11 123 11 935 10 287 25 060 18 229
8,01 %
47,00 %
Dépenses
Achats
de
Produits
Sanguins Labiles TTC (EFS)
6 870
7 206
6 987
6 447
6 324
6 054
- 2,50 %
- 11,87 %
Source :
CHRU.
L’établissement estime qu’en 2015 le volume financier des achats de médicaments en
situation de monopole représente 28 % du total des achats de médicaments effectués par
l’établissement, hors procédure UniHA, contre 82 % pour le secteur concurrentiel. Les achats
effectués par le biais d’UniHA représentent quant à eux 55 % du montant total des achats de
médicaments. Si le CHRU n’est pas en capacité de faire la part, en termes financiers, du poids
des médicaments génériques dans les achats effectués par le biais d’UniHA, le responsable du
service estime toutefois que 70 % des achats de médicaments sont effectués en dehors de toute
possibilité de mise en concurrence. Cette constatation limite de fait les leviers de performance
en ce domaine.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
124/135
Si le montant de l’enveloppe des médicaments onéreux diminue de 4 % entre 2010 et
2015, celle-ci représente néanmoins 48 % du montant total des achats de médicaments en 2015.
La part des médicaments achetés par le biais de UniHA progresse de manière très
sensible à partir de 2013 pour atteindre plus de la moitié à compter de 2014.
Les achats de médicaments génériques constituent encore un pourcentage relativement
restreint du montant total des achats ; leur part varie, selon les années, entre trois et cinq pour
cent du montant de l’enveloppe totale.
Entre 2010 et 2015, le nombre de fournisseurs, pour les achats de médicaments,
progresse de 19 %.
Évolution du nombre de molécules et du nombre
de fournisseurs pour les achats de médicaments
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2010/2015
Nombre de molécules référencées
1 982
1 989
2 028
2 049
2 069
2 137
7,82 %
Nombre de fournisseurs
131
132
137
154
154
156
19,08 %
Source :
CHRU
Le nombre des molécules utilisées par le CHRU augmente de 8 % entre 2010 et 2015.
Si la pharmacie à usage intérieur (PUI) d’un établissement de santé est en principe
réservée aux patients de l'établissement, la PUI peut, à titre dérogatoire, être autorisée par l'ARS
à rétrocéder des médicaments achetés par l'établissement à des patients ambulatoires (articles
L. 5126-4 et R. 5126-9 7° alinéa du CSP). Les dispositifs médicaux stériles et implantables sont
exclus de l’activité de rétrocession.
Tous les médicaments ne sont pas rétrocédables par la pharmacie hospitalière. L’article
R. 5126-102 du CSP dispose que « peuvent être inscrits sur la liste prévue à l’article L. 5126-4,
[…], les médicaments dont la vente au public par la pharmacie à usage intérieur d’un
établissement de santé se justifie par des raisons tenant notamment à des contraintes de
distribution, de dispensation ou d’administration, à la sécurité de l’approvisionnement ou à la
nécessité d’effectuer un suivi de leur prescription ou de leur délivrance ». Pour être
rétrocédables, les médicaments doivent donc être inscrits sur une liste. Ils peuvent correspondre
à des médicaments codés, à des médicaments non codés inscrits d’office sur cette liste et à
certains médicaments particuliers.
Les rétrocessions de médicaments effectuées par le CHRU de Besançon progressent de
38 % entre 2010 et 2015, soit sensiblement plus que le montant global des achats de
médicaments. Les achats de médicaments rétrocédés représentent 35 % des achats de
médicaments globalement sur la période 2010 à 2015.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
125/135
Évolution de achats de médicaments rétrocédés
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2010/2015
Total
2010-
2015
Achats
de
médicaments
rétrocédés
17 597
18 124
16 181
14 845
33 426
24 349
38,37 %
124 522
Source : CHRU et comptes financiers.
Le doublement des achats de médicaments rétrocédés en 2014 trouve, là encore, son
explication dans l’arrivée de nouvelles molécules, en particulier pour le traitement de
l’hépatite C. Cette évolution est conforme à ce qui a été observé au plan national
46
.
La chambre observe par ailleurs que le CHRU de Besançon ne respecte pas l’obligation
réglementaire de ré-imputation au compte 607 des achats de médicaments rétrocédés, ce qui ne
contribue pas à faciliter le suivi des rétrocessions. L’établissement a toutefois indiqué qu’il avait
engagé des aménagements de son logiciel comptable afin de pouvoir, à l’avenir, effectuer cette
opération.
8.7.2
Des procédures d’achat de médicaments très encadrées et une grande
autonomie laissée au service
Disposant d’une grande autonomie au sein de l’établissement, les deux services en
charge des achats de médicaments et de dispositifs médicaux, la pharmacie centrale d’une part
et la centrale d’approvisionnement en matériel stérile et pansements d’autre part, sont regroupés
au sein du pôle médical et médicotechnique pharmaceutique.
La pharmacie est organisée en cinq unités : unité du bon usage et de la politique du
médicament, unité de délivrance aux services de soins, unité de pharmacotechnie, unité des
essais cliniques, de la rétrocession de médicaments et des plans d’urgence, unité de
radiothérapie.
Les transmissions d’informations de ces services en charge du médicament à la cellule
achat, rattachée à la direction des services hôteliers et des achats, semblent réduites. Les
contrôles exercés par la cellule achat sur ces deux services sont peu fréquents, voire inexistants.
Comme les autres services de l’établissement, la pharmacie centrale dispose d’une
grande autonomie en matière de dépouillement des offres, cette fonction reposant d’ailleurs sur
un nombre relativement limité d’agents.
L’établissement s’est doté, depuis 2013, d’une procédure formalisée concernant
spécifiquement les achats de médicaments sous la forme d’une fiche d’analyse pharmaceutique
des prescriptions médicamenteuses.
46
Voir extrait des Comptes de la sécurité sociale –
évolution récentes des dépenses de rétrocession
hospitalière - septembre 2015
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
126/135
La chambre observe en outre que le CHRU de Besançon a mis en place un comité de
bon usage des produits de santé (CBU-PS). Cette instance, placée sous l’autorité du président
de la commission médicale d’établissement (CME), comporte un comité stratégique, qui arrête
les grandes lignes de la politique d’achat des médicaments au sein de l’établissement et qui se
prononce sur tous les référencements nouveaux. Elle se réunit la plupart du temps sous la forme
de groupes thématiques (médecine et biothérapie, cancérologie, etc.) ; ils ont non seulement
pour objet de se pencher sur les référencements importants mais examinent également les
différents aspects des stratégies thérapeutiques.
Le CHRU a également arrêté, lors d’un comité stratégique du CBU-PS du 21 janvier
2015, une politique de qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient et du bon usage
des dispositifs médicaux stériles (DMS) pour la période 2015 à 2019. Les objectifs de cette
politique sont nombreux et vont de la sécurisation des parcours thérapeutiques des patients à la
maîtrise des contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins en passant par la
finalisation du déploiement de l’informatisation du circuit du médicament, la poursuite des
démarches qualité sur les activités de la pharmacie interne ou la mise en
œ
uvre d’un plan de
communication adapté pour les professionnels concernés ; la liste n’est pas exhaustive.
Toutes les demandes de référencement d’un nouveau médicament font l’objet d’une
analyse du besoin, de l’impact économique et organisationnel. Les dossiers à impact
économique majeur sont discutés dans les commissions de bon usage des produits de santé
(CBU-PS) mises en place par l’établissement.
L’établissement fait toutefois remarquer que toutes les demandes de référencement ne
sont pas équivalentes ; la décision de référencement d’un médicament pour le traitement d’une
maladie orpheline nécessitant l’avis d’un centre de compétence fait par exemple exception. Les
commandes exceptionnelles hors livret peuvent s’expliquer par un besoin spécifique non
couvert (exemple : référence pédiatrique) ou une allergie à une spécialité. Le CHRU a recours
aux procédures d’appels d’offres ouverts pour les médicaments du domaine concurrentiel
(médicaments équivalents et médicaments inscrits sur le répertoire des génériques) tous les
deux ans et aux marchés négociés pour les médicaments en monopole tous les 4 ans.
Globalement, entre 2010 à 2015, les lots appelés par une procédure négociée
représentent toutefois 45 % du nombre total des lots acquis par l’établissement ; leur nombre a
néanmoins plutôt tendance à diminuer sur la période.
Dans sa recherche pour l’obtention des meilleurs prix, l’établissement indique qu’il met
en concurrence les molécules chaque fois que possible. Le CHRU précise que, dans un souci
de maîtrise des coûts, il veille à ce que l’allotissement réponde au besoin défini en amont de la
procédure. La sélection des offres s’appuie sur deux critères principaux : les principes actifs,
les dosages, et les présentations galéniques, d’une part ; la limitation du nombre de
présentations pour un même principe actif afin de limiter les erreurs médicamenteuses et
faciliter le processus de commande, d’autre part.
Au sein d’une même classe thérapeutique, l’établissement met en concurrence les
spécialités protégées ou non par un brevet et ne limite pas son appel public à concurrence aux
médicaments génériques. Cela implique, selon le CHRU, d’avoir mis en place une politique de
référencement du médicament en concertation avec les équipes médicales. Les appels d’offres
du CHRU pour le médicament concurrentiel intègrent donc des produits encore sous brevet
considérés comme équivalents : immunoglobulines polyvalentes (intraveineuses et sous
cutanées), albumine humaine, le complexe prothrombique humain (PPSB), les insulines
rapides, les produits de contraste, les héparines de bas poids moléculaire, l’alimentation
parentérale etc…
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
127/135
En cas d’acquisition de matériel médical avec produit de santé captif (exemple des
produits de contraste), le CHRU estime que ses démarches transversales d’achats permettent
d’avoir une vision globale des coûts.
Par ailleurs, le CHRU fait valoir qu’il a rejoint le groupement d’achat national UniHA
dès 2009 sur deux domaines aux poids économiques et thérapeutiques majeurs : les produits de
cancérologie et anti-infectieux, d’une part, les médicaments du virus de l'immunodéficience
humaine (VIH) d’autre part. Toutefois, comme cela a été précédemment exposé, le suivi des
gains réellement réalisés est encore insuffisant.
Le choix de lots mieux disants prend en compte le risque médicamenteux dans la
démarche de soins, la stratégie de bon usage souhaitée sur l’établissement (exemples : effet
gamme, conditionnements unitaires, poches souples ou semi-rigides versus flacons verres,
forme prête à l’emploi etc…).
Sur l’ensemble des lots de médicaments mis en appels d’offres entre 2010 et 2015, les
lots retenus comportant des médicaments génériques représentent 39 % des lots attribués ; il y
a cependant lieu de préciser que seulement 53 % des lots mis en concurrence offraient la
possibilité de retenir des médicaments génériques.
Poids des médicaments génériques dans l’attribution des lots
(hors attribution par UniHA)
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Total 2010
à 2015
Nb de lots en marchés négociés
167
160
96
158
151
114
846
Nb de lots mis en concurrence
290
39
319
37
326
36
1047
Nb total de lots appelés
457
199
415
195
477
150
1893
% lots en marchés négociés
37 %
80 %
23 %
81 %
32 %
76 %
45 %
% lots avec mise en concurrence
63 %
20 %
77 %
19 %
68 %
24 %
55 %
Dt lots pour lesquels existe un générique
93
0
219
240
0
552
% lots pour lesquels existe un générique
32 %
0 %
69 %
0 %
74 %
0 %
53 %
Nb lots attribués
281
39
311
35
311
35
1012
% des lots attribués
97 %
100 %
97 %
95 %
95 %
97 %
97 %
Lots retenus avec génériques
81
201
115
397
% des lots avec génériques sur lots attribués
29 %
0 %
65 %
0 %
37 %
0 %
39 %
Pour motif économique
54
72
83
209
Pour motif technique
8
24
22
54
Autre
19
6
10
35
Lots retenus sans générique
200
39
209
35
196
35
714
% des lots sans
générique sur lots attribués
71 %
100 %
67 %
25 %
63 %
100 %
71 %
Pour motif économique
101
30
133
5
97
26
392
Pour motif technique
26
2
41
5
25
2
101
Autre
73
7
35
74
7
196
Nb de lots appelés par UniHA
90
99
96
158
151
114
708
Nb de lots UniHA avec générique
35
22
36
50
41
34
218
Source : CHRU.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
128/135
Sur les 1 012 lots attribués au cours de cette période, 209 lots, soit 21 %, ont été choisis
avec médicaments génériques pour des raisons économiques ; a contrario, 392 lots, soit 39 %
des lots attribués, ont été retenus sans médicaments génériques également pour des raisons
financières, ce qui conduit le CHRU à faire remarquer que les offres de médicaments génériques
ne sont pas systématiquement moins-disantes. 10 % des lots ont été retenus sans médicaments
génériques pour des raisons essentiellement techniques.
30 % des 708 lots de médicaments acquis par le CHRU par le biais d’UniHA entre 2010
et 2015 comportent des médicaments génériques. L’achat de médicaments par UniHA aurait
donc plutôt tendance à favoriser le recours aux génériques.
Le CHRU de Besançon attache une grande importance aux médicaments biosimilaires
47
et tente, dans toute la mesure du possible, de développer une politique incitative en ce domaine.
L’établissement a conduit une analyse critique de l’impact ville-hôpital durant l’été
2015 qui met en évidence que 36 % des spécialités du livret sont inscrites au répertoire des
médicaments génériques. Les médicaments princeps
48
référencés au livret et inscrits sur la liste
du groupe répertoire peuvent être trouvés sous une forme générique en pharmacie de ville.
Si le nombre de références inscrites au livret thérapeutique a augmenté chaque année,
l’établissement précise que l’augmentation a été inférieure à 2 % par an sur la période de
référence. Elle s’explique par l’arrivée de médicaments innovants et/ou réservés aux hôpitaux
nécessitant rétrocession.
8.7.3
Le prix des médicaments
Sachant que les prix obtenus de la part des laboratoires sont habituellement d’autant
plus faibles que la concurrence est agressive, il arrive à l’établissement de mettre en
concurrence des molécules très comparables encore sous brevet. Ces mises en concurrence sont
effectuées, par exemple, pour les immunoglobulines polyvalentes (intraveineuses et sous
cutanées), albumine humaine, le complexe prothrombique humain (PPSB), les insulines
rapides, les produits de contraste, les héparines de bas poids moléculaire, l’alimentation
parentérale, etc…
L’établissement indique qu’il n’y a pas, dans la liste référencée, de médicament fourni
à titre gratuit suite à une procédure d’achat. Quelques spécialités sont toutefois fournies à titre
gratuit dans un cadre médical compassionnel. Le CHRU dispose en revanche, dans sa liste de
référence, de médicaments à prix unitaires inférieurs ou proches de 0,001 centimes.
47
Un médicament biologique similaire ou biosimilaire est un médicament biologique de même
composition qualitative et quantitative en substance active et de même forme pharmaceutique qu'un médicament
biologique de référence, mais qui ne remplit pas les conditions pour être regardé comme une spécialité générique
en raison de différences liées notamment à la variabilité de la matière première ou aux procédés de fabrication (art.
L. 5121-1, 15° du CSP).
48
Produit pharmaceutique initialement commercialisé sous une marque commerciale, éventuellement
produit et vendu ensuite sous sa dénomination commune internationale (DCI) à savoir le nom chimique de la
substance ou sous un nouveau nom commercial.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
129/135
Médicaments à prix unitaires inférieurs
ou proche de 0,001 centimes
Libellé produit
PUTTC marché
PU Grossiste HT
DOLIPRANE
1G CPR EFF SECABLE
0,001021
0,1325
DOLIPRANE
500MG GELULE
0,001021
0,066
PENTASA
1G/100ML SUSP RECT
0,000306
3,462
PENTASA 1G SACH
0,000102
0,6971
PENTASA 1G SUPPO
0,000204
1,66866
Source : CHRU
.
L’hôpital dispose d’une liste des médicaments référencés sous la forme d’un livret
thérapeutique mis à jour régulièrement. Il est communiqué en interne à la pharmacie à usage
intérieur et aux différentes unités de soins. Il est intégré au logiciel d’aide à la prescription.
Depuis 2006, les prix unitaires hors taxes, la TVA et les fournisseurs sont disponibles sur
l’intranet de l’hôpital.
8.8
Les achats d’équipements d’imagerie
8.8.1
Près de 13 millions d’euros d’acquisition d’équipements d’imagerie sur les six
dernières années
Le CHRU de Besançon a produit à la chambre une liste complète et détaillée des achats
d’imagerie que l’établissement a effectués depuis 2010. 159 matériels et articles ont été acquis
depuis 2010, pour un montant total de 12,80 M
€
.
L’acquisition la plus importante a constitué en l’achat d’un PET Scan en 2013 pour
1,85 M
€
. Six équipements (scanners, Gamma caméras, équipements de radiologie) ont été
acquis pour un prix variant entre 500 000
€
et un million d’euros et 19 équipements pour un
prix variant entre 100 000
€
et 499 999
€
.
Les besoins d’imagerie en termes d’équipements médicaux sont définis en tenant
compte de priorités qui reposent sur un suivi pluriannuel des équipements susceptibles d’être
renouvelés en fonction de leur niveau d’obsolescence, de vétusté et sur l’instruction d’un plan
annuel d’équipements médicaux, en fonction des besoins exprimés par les utilisateurs au sein
notamment du pôle imagerie. Ces besoins sont ensuite examinés au sein des commissions des
équipements médicaux qui les priorisent en fonction de considérations médicales, techniques
et financières. Le plan d’équipement est ensuite présenté en commission médicale
d’établissement (CME) et en commission technique d’établissement (CTE) avant intégration
dans l’EPRD.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
130/135
Les équipements lourds font quant à eux l’objet d’une recherche de bonne adéquation
avec le schéma régional d’organisation sanitaire de l’ARS de Franche-Comté. Pour chaque
équipement renouvelé ou faisant l’objet de mesures nouvelles, un dossier est établi. Il apporte
des éléments chiffrés de type « business plan » et des arguments d’opportunité de ces projets
d’acquisition. La vocation universitaire de l’établissement, qui lui donne des obligations en
matière de recours, recherche et enseignement, conduit à prendre en compte cette dimension
dans le choix et les modalités d’utilisation des équipements. Il en est ainsi de l’acquisition d’un
IRM 3T à larges bords en 2016, pour les patients hyperbariatriques, les patients appareillés et
les enfants ou encore l’installation d’un plateau dédié aux urgences (scanner, appareils
d’échographie et table radio).
8.8.2
Une gestion des équipements d’imagerie par une approche globale du coût
Le CHRU indique que les mesures d’économies qu’il met en
œ
uvre en matière d’achat
d’imagerie reposent avant tout sur la bonne définition et l’adéquation des performances
souhaitées de ces appareils en fonction des besoins à satisfaire, sur la volonté recherchée de
massification des achats en passant préférentiellement par des groupements d’achats, comme
cela a été le cas pour des scanners par UniHA, des IRM par l’UGAP, en y incluant la part de
consommables et en minimisant autant que possible l’impression de clichés ou la gravure sur
CD des dossiers images, ces derniers étant préférentiellement archivés sur le PACS du CHRU
par voie informatique.
La démarche de négociation repose sur une approche complète de gestion des dossiers
en termes de coûts d’investissement et d’exploitation, d’extension éventuelle de délai de
garantie, d’incidences sur la part des consommables stériles et non stériles, voire en termes de
produits de contraste. Pour ces équipements lourds, des démarches sont conduites pour intégrer
autant que possible des projets d’évaluation, voire de recherche clinique et obtenir en retour des
options comprises dans les offres.
En ce qui concerne la reprise des équipements existants, le CHRU demande aux
fournisseurs de faire des offres de reprise si les équipements concernés ont encore une valeur
résiduelle comme cela a été le cas pour la dernière IRM 3T remplacée. Ce qui n’empêche pas
le service biomédical du CHRU de faire appel à des courtiers pour rechercher si possible de
meilleures offres. À titre indicatif, la dernière IRM, achetée initialement aux alentours de
2,3 M
€
, a été revendue 350 000
€
en 2016.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
131/135
ANNEXES
Annexe n° 1. Normes en personnels infirmiers
..................................................................................
132
Annexe n° 2. Mode de calcul du taux de rotation du personnel infirmier
..........................................
134
Annexe n° 3. État des mutualisations dans les principaux secteurs d’achat du CHRU
......................
135
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
132/135
Annexe n° 1.
Normes en personnels infirmiers
Activités
autorisées
Références
réglementaires
Capacité
autorisée
(lits et
places,
salle de
bloc)
Capacité
installée (lits et
places en
fonctionnement,
salles de bloc
utilisées,
sorties SMUR)
IDE
49
(Effectif
réel
moyen
annuel)
IADE
50
(Effectif
réel
moyen
annuel)
IBODE
51
(Effectif
réel
moyen
annuel)
Infirmières
puéricultrices
(Effectif réel
moyen
annuel)
Effectif
TOTAL
d’IDE dont
spécialisées
(Effectif réel
moyen
annuel)
Réanimation
chirurgicale et
médicale
(7121,7441)
2 IDE pour 5
patients
(art D. 6124-32
CSP)
40
40
102.53
102.53
Réanimation
pour grands
brûlés
1 IDE/patient
de jour
2 pour 5 la nuit
(art D.6124-158
CSP)
Pas de lits dédiés
Réanimation
néonatale
(6210)
1 puer pour 2
patients
(art D.6124-61
CSP)
10
10
13.63
15.4
28.03 dont
15.4 Puer
Activité de
réanimation
pédiatrique et
réa ped SC
(6211 et 6207)
au minimum 2
IDE/ 5 patients
(si possible
puer ou au
moins une
puer.)
(art D.6124-34-
4 CSP)
7
7
5.51
6.73
12.24 dont
6.73 puer
Néonatalogie
(6200)
1 IDE ou sage-
femme ou puer
présent H24 -
minimum 1
puer pour 6
patients
(art D.6124-56
CSP)
16
16
10.48
11.29
21.77 dont
11.29 puer
Soins intensifs
de
néonatalogie
1 IDE pour 3
patients
(art D.6124-56
CSP)
11
11
8
8
16 dont 8
puer
Soins intensifs
de
pédiatrie :
Hématologie
Oncologie
Pédiatrique
secteur
protégé (9093)
un IDE pour 2
patients
(si
possible
puer
ou
au
moins
une puer)
(art D. 6124-34-
4 CSP)
4
4
3.53
5
8.53 dont 5
puer
Salle
de
surveillance
post-
opératoire
(7551)
à partir de 6
postes,
2
agents dont 1
IDE, si possible,
une IADE
(art D.6124-101
CSP)
16.22
12.11
28.33 dont
12.11 IADE
49
Actes et compétences de l’infirmier diplômé d’État déclinés aux articles R.4311-1 et suivants du CSP.
50
Actes et compétences de l’infirmier anesthésiste diplômé d’État : article R.4311-12 du CSP.
51
Actes et compétences de l’infirmier de bloc opératoire : article R.4311-11 du CSP.
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
133/135
Bloc Chirurgie
cardiaque
(7207)
2
IDE
par
intervention
dont 1 IBODE
par salle ; une
IADE
mobilisable
rapidement ; un
IDE
spécialisé
en CEC pour le
plateau
technique
(art D.6124-122
CSP)
8.71
1
3.59
13.3 dont
3.59 ibode,
1 iade CEC,
et 1 inf CEC
Soins intensifs
de cardiologie
(7213 + 7216)
1 IDE pour 4
patients
de
jour ; 1/8 la nuit
(capacité
minimale : 6 lits)
(art
D.
6124-
112 CSP)
24
24
26.05
26.05
Hémodialyse
(6310)
1 IDE pour 4
patients
pendant
le
traitement
(art D. 6124-77
CSP)
25
25
23.18
23.18
Neurochirurgie
Hospitalisation
(7401
+
7402+7403)
Au moins 2 IDE,
ou IBODE par
intervention
(art
D.
6124-
137 CSP)
51
51
27.22
27.22
Bloc
de
Neurochirurgie
(7417)
10.84
5.27
16.11 dont
5.27 ibode
Neurochirurgie
pédiatrique
L’équipe
compte
au
moins
une
puéricultrice
(art
D.
6124-
143 CSP)
Pas de lits dédiés
SMUR (8410,
8411 et 8412)
au moins une
IDE par sortie
SMUR
(art D.6124-13
CSP)
6
12.06
18.06 dont
12.06 IADE
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
134/135
Annexe n° 2.
Mode de calcul du taux de rotation du personnel infirmier
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANÇON
135/135
Annexe n° 3.
État des mutualisations dans les principaux secteurs d’achat
du CHRU
En milliers
€
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Pharmacie
Médicaments
60,70
59,73
62,19
59,88
76,83
71,50
dont part mutualisée en valeur
20,64
NC
NC
NC
NC
27,89
dont part mutualisée en %
34 %
-
-
39 %
Dispositifs médicaux
12,73
13,66
14,91
15,48
18,47
18,93
dont part mutualisée en valeur
0,56
0,797
1,057
1,256
1,387
1,54
dont part mutualisée en %
4 %
6 %
7 %
8 %
8 %
8 %
Total Pharmacie
73,433
73,396
77,103
75,363
95,299
90,438
dont part mutualisée en valeur
21,199
29,427
dont part mutualisée en %
29 %
33 %
Services à caractère économiques
Équipements médicaux (hors imagerie)
8,60
7,15
10,89
7,93
6,92
11,23
dont part mutualisée en valeur
NC
NC
NC
NC
NC
NC
dont part mutualisée en %
-
-
-
-
-
-
Équipements d’imagerie
1,81
1,22
0,12
4,90
0,46
1,12
dont part mutualisée en valeur
0,86
0,00
0,12
0,61
0,22
0,18
dont part mutualisée en %
7 %
0 %
99 %
22 %
47 %
16 %
Logistique & achats généraux
2,58
3,80
5,09
2,12
2,31
2,48
dont part mutualisée en valeur
0,60
0,82
1,75
1,39
1,56
1,77
dont part mutualisée en %
23 %
22 %
34 %
66 %
68 %
72 %
Hôtellerie Restauration
2,67
2,68
2,75
2,74
2,77
2,77
dont part mutualisée en valeur
0,07
0,07
0,08
1,00
1,13
1,26
dont part mutualisée en %
3 %
2 %
3 %
26 %
41 %
45 %
Achats informatiques
1,822
2,15
2,195
2,065
1,875
2,331
dont part mutualisée en valeur
0,088
0,202
0,864
0,746
0,527
0,786
dont part mutualisée en %
5 %
9 %
39 %
36 %
72 %
34 %
Total services à caractère économique
17,49
16,99
21,05
19,75
14,33
19,93
dont part mutualisée en valeur
1,61
1,09
2,81
3,74
3,43
4,00
dont part mutualisée en %
9 %
6 %
10 %
15 %
21 %
16 %
Services techniques
Immobilier (travaux)
49,904
48,444
41,635
41,064
42,36
30,319
dont part mutualisée en valeur
0
0
0
0
0
0
dont part mutualisée en %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
Maintenance
6,25
6,338
7,15
7,217
7,788
8,327
dont part mutualisée en valeur
0
0
0
0
0
0
dont part mutualisée en %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
Énergie
5,012
5,482
6,289
6,675
6,708
6,971
dont part mutualisée en valeur
0
0
0
0
0
0,146
dont part mutualisée en %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
2 %
Total services techniques
61,166
60,264
55,074
54,956
56,856
45,617
dont part mutualisée en valeur
0
0
0
0
0
0,146
dont part mutualisée en %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
Autres (laboratoire, direction des finances,..)
NC
NC
NC
NC
NC
NC
Source : CHRU
Annexe n° 19-ROD2-CC 06 en date du 23 avril 2019
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
Chambre régionale des comptes Bourgogne-Franche-Comté
28-30 rue Pasteur – CS 71199 – 21011 DIJON Cedex
bourgognefranchecomte@crtc.ccomptes.fr
Site Internet : http://www.ccomptes.fr/fr/crc-bourgogne-franche-comte