Principales observations du rapport
Les capacités ont évolué, avec une baisse des lits en médecine et en gynéco-obstétrique, une augmentation en médecine et en soins de suite et réadaptation (SSR). Dans ce dernier cas, l’écart entre le nombre de places ouvertes et celles qui sont financées qui n’est pas sans conséquence quant à la marge hors aides des deux derniers exercices. En outre, l’analyse de l’offre ici suppose de ne pas séparer la répartition territoriale des places offertes en soins de suite, de longue durée et en hébergement pour les hôpitaux de Saumur et de Longué, lesquels sont intrinsèquement interdépendants du fait des transferts de places passés.
En fin de période, la stratégie du CH s’inscrit dans une dynamique relativement constructive, notamment pour assurer un retour à l’équilibre financier, comme l’illustre le plan de performance de 2013. Pour autant, le pilotage est encore à renforcer, notamment au regard de la mise en place toujours décalée des contrats de pôle. Ces multiples changements ont retardé la mise en place d’un contrôle de gestion fin et efficace en interne alors même que ce dernier apparaît indispensable au vu des nombreux indicateurs
détaillés dans les documents stratégiques de l’établissement. Par ailleurs, une relecture de la part de l’établissement de ses coopérations, et notamment du Pôle Santé du Saumurois, apparaît indispensable, compte tenu en ce dernier cas des difficultés rencontrées par les deux établissements, liés par une répartition d’activités qui ne permet pas de pérenniser les équipes médicales et de trouver un équilibre financier durable.
Au-delà du seul respect des procédures en vigueur, qui n’appelle pas de remarque particulière, la gestion budgétaire du CH de Saumur s’inscrit surtout dans le plan de performance précité qui contraint ses libertés, notamment en investissement.
La fiabilité des comptes, sur la période sous revue, appelle plusieurs remarques. D’une part concernant les rattachements de charges à l’exercice qui apparaissent encore perfectibles. De même, l’inventaire des biens meubles et immeubles reste imprécis et inexact au vu des écarts constatés. De plus, les provisions passées n’apparaissent pas toujours correctes au regard des besoins. Enfin, les résultats ont été faussés sur différents exercices, par le jeu d’écritures liées aux amortissements.
En matière de gestion des ressources humaines, il a été relevé un fort absentéisme du personnel non médical qui a appelé une politique volontariste et un meilleur suivi de l’établissement. En revanche, pour les dépenses de personnel médical (PM), les données et pièces relatives à l’intérim, au temps de travail mais également des incohérences dans les rémunérations ont révélé le caractère encore très imparfait de ce suivi. Cette insuffisance fait écho au manque d’attractivité dont l’hôpital a souffert vis-à-vis des médecins. Ces difficultés de recrutement ont en effet induit des versements irréguliers d’indemnités ainsi que des tolérances dans le suivi du temps d’activité et dans l’attribution du temps de travail additionnel. Les efforts en cours pour mieux réguler la permanence des soins restent à objectiver et pérenniser. La stabilisation in situ de praticiens a globalement résulté d’une stratégie de transformation des intérimaires, très présents en début de période, en contrats à durée déterminée (CDD). Or, tant les accommodements constatés que la pratique de rémunérations irrégulières pour recruter ou conserver des médecins et maintenir des pans d’activité opérationnels marque la fragile pérennisation de ces derniers et pose la question de la soutenabilité, à terme, des services tendus, structurellement peu viables sans un fort partenariat avec le CHU d’Angers.
La politique d’achats du CH de Saumur connaît une mise en tension significative depuis la fin de la période sous revue, avec le plan de performance et l’inscription dans le programme PHARE. Ces derniers ont conduit à revoir la politique d’achats et son organisation, mais également à cartographier précisément les besoins. En matière d’organisation interne, l’établissement paraît globalement maîtriser ses circuits de facturation. Par ailleurs, l’étude des premiers médicaments achetés fait ressortir une absence d’effet volume réel sur l’essentiel des spécialités concernées et par là pose la question de l’enjeu réel d’une simple massification systématique, déconnectée du Contrat de bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux.
Depuis 2010, la situation financière du CH de Saumur est dégradée, au point d’expliquer le plan de performance précité. Pour autant, la forte diminution de la marge d’exploitation sur la période (- 41 %) ne traduit qu’imparfaitement cet affaiblissement en raison d’un important soutien financier de la tutelle – soit des aides en exploitation et en investissement identifiées comme telles et une
enveloppe DAF SSR décorrélée des places réellement offertes. Le déséquilibre de la structure des coûts de l’établissement résulte conjointement d’une évolution plutôt atone des produits d’activité, tant hospitalière que d’hébergement et de soins et ce, jusqu’en 2015, quand la dynamique des charges est restée soutenue, notamment du fait de la forte augmentation de celles relatives aux PM contractuels. Si les efforts entrepris dans le cadre du plan de performance sont désormais lisibles, les économies sont à pérenniser et à amplifier, en personnels comme en consommations – au premier chef desquelles les produits de santé.
RECOMMANDATIONS
1. Achever l’organisation et la gestion par pôles ainsi que son suivi ;
2. Se rapprocher du comptable pour assurer la concordance de l’inventaire et de l’état de l’actif ;
3. Bien rattacher toutes les charges à l’exercice correspondant ;
4. Se mettre en conformité avec la réglementation en matière de rémunérations du personnel médical ;
5. Se mettre en conformité avec la réglementation en matière de temps de travail additionnel du personnel médical, sur la base d’un état des besoins établi chaque année par la COPS et de tableaux de service conformes ;
6. Appliquer strictement les dispositions en vigueur en matière de permanence des soins et veiller à la bonne production des pièces justificatives afférentes.