Sort by
Publications

Publications

Centre hospitalier de Saint-Flour (Cantal)

CRC AUVERGNE-RHÔNE-ALPES

Dans un environnement rural et montagneux, où la population est vieillissante (13 % de la population ont plus de 75 ans contre 8,8 % en France métropolitaine), le centre hospitalier de Saint-Flour répond à un réel besoin en termes doffre de soins. Il assure des activités de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO – 125 lits et places), de psychiatrie (58 lits et places), ainsi que de soins de longue durée (USLD – 35 lits). Il propose également un hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD – 75 lits) et un service de soins infirmiers à domicile (58 places) ; l’ensemble de ces diverses activités sont réparties sur deux sites géographiques. Létablissement disposait en 2016 dun effectif de 571 emplois équivalents temps plein, et dun budget de 38,5 M€ de produits dexploitation.

Partageant une direction commune avec le centre hospitalier de Chaudes-Aigues depuis 2010, et l’EHPAD du même lieu depuis 2012, le centre hospitalier de Saint-Flour fait partie du groupement hospitalier de territoire (GHT) Cantal depuis 2016. Le directeur du centre hospitalier d’Aurillac, établissement support du GHT, assume depuis le 1er février 2018 la direction de l’établissement dans le cadre dune nouvelle convention de direction commune. 

Au cours de la période sous revue, le nombre de séjours en médecine chirurgie et obstétrique (MCO) a très légèrement augmenté. Mais la valorisation moyenne dun séjour, après avoir connu une forte progression jusquen 2014 (+ 11,5 %), a sensiblement reculé depuis lors (de - 5,6 % en 2016) alors que le nombre de séjours continuait de croître. 

Lactivité de la chirurgie ambulatoire est très insuffisante (25,7 % du total des séjours de chirurgie en 2016), et les quatre places dédiées demeurent peu utilies, avec un taux effectif doccupation inférieur à 50 %. Si le contexte géographique et sociodémographique doit être pris en compte, il existe sans doute de réelles marges de développement de ce type de prise en charge des patients. 

Le conseil de surveillance, qui exerce à l’ordinaire ses compétences règlementaires, nest pas informé du programme des investissements, ni des données de la comptabilité analytique, faute pour l’ordonnateur davoir élaboré ces outils pourtant obligatoires et nécessaires au pilotage de l’institution. Les pôles dactivité cliniques, s’ils ont été formellement définis, nont aucune réalité opérationnelle, et l’établissement entend bien se dispenser daller plus avant en la matière, la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé ayant supprimé l’obligation législative den constituer dans les petites structures. 

Par ailleurs, tardivement élaboré pour la période de 2015 à 2019, le projet médical de l’établissement doit être actualisé en fonction de celui de territoire, pour donner lieu à un projet détablissement complet, qui nexiste pas à ce jour, et pourra profiter des perspectives de développement et de coordination offertes par le groupement hospitalier de territoire Cantal. 

Sans être soumis à l’obligation de certification de ses comptes, le centre hospitalier de Saint-Flour a effectué plusieurs opérations de fiabilisation sur la base de deux audits diligentés en 2012 et 2014 à l’initiative conjointe de lagence régionale de santé (ARS) et de la direction départementale des finances publiques (DDFiP). Pour autant, la procédure budgétaire et comptable reste encore à formaliser. Et la fiabilité des comptes du centre hospitalier de Saint-Flour nest pas complètement assurée : l’inventaire physique de ses biens meubles et immeubles est absent ; la journée complémentaire1 est prolongée de façon irrégulière jusquen avril ; les provisions au titre des comptes épargne temps sont insuffisantes.

La dégradation de la situation financière de l’établissement a conduit à la signature dun contrat de retour à l’équilibre budgétaire pour la période de 2013 à 2016, dont l’objectif déquilibre na pas été atteint. Sur la période 2011-2016, toutes activités confondues, les charges ont ainsi continué à progresser, selon un rythme (12 %) deux fois plus rapide que celui des produits (6 %). Les dépenses de personnel, dont la hausse explique 75 % de l’augmentation totale des charges, ont crû de 3,34 M€ alors que les produits issus de l’activité hospitalière restaient stables (+ 0,28 M€). Elles ont consommé, en moyenne, 95 % des produits provenant de l’assurance maladie, et les ont même dépassés certaines années. 

Rejoignant l’analyse de la chambre, un audit des ressources humaines, mené en 2016, a invité l’établissement à faire évoluer son activité et à optimiser les organisations médicales, tout en alignant les temps de travail sur la règlementation en vigueur. Des actions ont été mises en œuvre dès 2017, mais l’essentiel reste encore à engager, sagissant notamment de la révision du protocole daccord sur le temps de travail inchangé depuis 2002. 

Malgré un important soutien de lagence régionale de san, sous forme de financements du Fonds de modernisation des établissements de santé alloués pour l’opération de restructuration du bâtiment médico-chirurgical, et daides financières de toutes sortes au titre du Fonds régional d’intervention (pour 3 M), des activités isolées (2,5 M) ou de soutien au fonds  de roulement  (0,45 M€),  le résultat  comptable consolidé de l’établissement a été déficitaire sur toute la période, et les produits disponibles nont pas permis de couvrir le remboursement du capital de la dette. 

Dans une telle situation de fortes tensions financières, l’établissement paraît devoir envisager une profonde réorganisation de son offre de soins passant, en particulier, par le développement de la chirurgie ambulatoire. Il lui faut aussi savoir saisir les perspectives récemment ouvertes par la mise en place du groupement hospitalier de territoire du Cantal, dans lobjectif prioritaire de parvenir à consolider et à stabiliser les équipes médicales. 

Dans un tel contexte, le centre hospitalier ne peut peser et infléchir les évolutions peu favorables enregistrées durant la période danalyse, quà la condition de mieux appréhender la décomposition, précise et aboutie, de son activi. Il importe en conséquence délaborer et de développer des indicateurs de gestion pertinents, plus détaillés et complets, indispensables au pilotage stratégique comme à la définition dun véritable projet détablissement.

RECOMMANDATIONS 

Recommandation n° 1 : Actualiser le projet médical de l’établissement au regard du projet médical de territoire, et élaborer en toutes ses composantes, un projet détablissement pour la période en cours, en vue de définir des orientations stratégiques. 

Recommandation n° 2 : Mettre    en    place    la    comptabilité    analytique    hospitalière, conformément aux exigences de la règlementation en vigueur. 

Recommandation n° 3 : Procéder à un inventaire physique des biens meubles et immeubles, qui soit cohérent avec l’état de l’actif du comptable public, et veiller à en assurer la mise à jour.

Recommandation n° 4 : Revenir en début dannée à une journée complémentaire dun mois. 

Recommandation n° 5 : Porter la provision au titre des comptes épargne temps à hauteur des jours stockés, dans le respect de la règlementation en vigueur. 

Recommandation n° 6 : Doter l’établissement dindicateurs de gestion et daide à la décision pour le pilotage des ressources humaines (nombre d’ETP présents par lit ; taux de réalisation du plan daction RH…). 

Recommandation n° 7 : Réviser le protocole daccord de 2012 relatif au temps de travail, afiden clarifier la teneur et de le mettre en conformité avec la durée légale de travail.

À lire aussi

Les autres publications qui pourraient vous intéresser :