Centre hospitalier de Saint-Flour (Cantal)

Partageant une direction commune avec le centre hospitalier de Chaudes-Aigues depuis 2010, et l’EHPAD du même lieu depuis 2012, le centre hospitalier de Saint-Flour fait partie du groupement hospitalier de territoire (GHT) Cantal depuis 2016. Le directeur du centre hospitalier d’Aurillac, établissement support du GHT, assume depuis le 1er février 2018 la direction de l’établissement dans le cadre d’une nouvelle convention de direction commune. 

Au cours de la période sous revue, le nombre de séjours en médecine chirurgie et obstétrique (MCO) a très légèrement augmenté. Mais la valorisation moyenne d’un séjour, après avoir connu une forte progression jusqu’en 2014 (+ 11,5 %), a sensiblement reculé depuis lors (de - 5,6 % en 2016) alors que le nombre de séjours continuait de croître. 

L’activité de la chirurgie ambulatoire est très insuffisante (25,7 % du total des séjours de chirurgie en 2016), et les quatre places dédiées demeurent peu utilisées, avec un taux effectif d’occupation inférieur à 50 %. Si le contexte géographique et sociodémographique doit être pris en compte, il existe sans doute de réelles marges de développement de ce type de prise en charge des patients. 

Le conseil de surveillance, qui exerce à l’ordinaire ses compétences règlementaires, n’est pas informé du programme des investissements, ni des données de la comptabilité analytique, faute pour l’ordonnateur d’avoir élaboré ces outils pourtant obligatoires et nécessaires au pilotage de l’institution. Les pôles d’activité cliniques, s’ils ont été formellement définis, n’ont aucune réalité opérationnelle, et l’établissement entend bien se dispenser d’aller plus avant en la matière, la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé ayant supprimé l’obligation législative d’en constituer dans les petites structures. 

Par ailleurs, tardivement élaboré pour la période de 2015 à 2019, le projet médical de l’établissement doit être actualisé en fonction de celui de territoire, pour donner lieu à un projet d’établissement complet, qui n’existe pas à ce jour, et pourra profiter des perspectives de développement et de coordination offertes par le groupement hospitalier de territoire Cantal. 

Sans être soumis à l’obligation de certification de ses comptes, le centre hospitalier de Saint-Flour a effectué plusieurs opérations de fiabilisation sur la base de deux audits diligentés en 2012 et 2014 à l’initiative conjointe de l’agence régionale de santé (ARS) et de la direction départementale des finances publiques (DDFiP). Pour autant, la procédure budgétaire et comptable reste encore à formaliser. Et la fiabilité des comptes du centre hospitalier de Saint-Flour n’est pas complètement assurée : l’inventaire physique de ses biens meubles et immeubles est absent ; la journée complémentaire1 est prolongée de façon irrégulière jusqu’en avril ; les provisions au titre des comptes épargne temps sont insuffisantes.

La dégradation de la situation financière de l’établissement a conduit à la signature d’un contrat de retour à l’équilibre budgétaire pour la période de 2013 à 2016, dont l’objectif d’équilibre n’a pas été atteint. Sur la période 2011-2016, toutes activités confondues, les charges ont ainsi continué à progresser, selon un rythme (12 %) deux fois plus rapide que celui des produits (6 %). Les dépenses de personnel, dont la hausse explique 75 % de l’augmentation totale des charges, ont crû de 3,34 M€ alors que les produits issus de l’activité hospitalière restaient stables (+ 0,28 M€). Elles ont consommé, en moyenne, 95 % des produits provenant de l’assurance maladie, et les ont même dépassés certaines années. 

Rejoignant l’analyse de la chambre, un audit des ressources humaines, mené en 2016, a invité l’établissement à faire évoluer son activité et à optimiser les organisations médicales, tout en alignant les temps de travail sur la règlementation en vigueur. Des actions ont été mises en œuvre dès 2017, mais l’essentiel reste encore à engager, s’agissant notamment de la révision du protocole d’accord sur le temps de travail inchangé depuis 2002. 

Malgré un important soutien de l’agence régionale de santé, sous forme de financements du Fonds de modernisation des établissements de santé alloués pour l’opération de restructuration du bâtiment médico-chirurgical, et d’aides financières de toutes sortes au titre du Fonds régional d’intervention (pour 3 M€), des activités isolées (2,5 M€) ou de soutien au fonds  de roulement  (0,45 M€),  le résultat  comptable consolidé de l’établissement a été déficitaire sur toute la période, et les produits disponibles n’ont pas permis de couvrir le remboursement du capital de la dette. 

Dans une telle situation de fortes tensions financières, l’établissement paraît devoir envisager une profonde réorganisation de son offre de soins passant, en particulier, par le développement de la chirurgie ambulatoire. Il lui faut aussi savoir saisir les perspectives récemment ouvertes par la mise en place du groupement hospitalier de territoire du Cantal, dans l’objectif prioritaire de parvenir à consolider et à stabiliser les équipes médicales. 

Dans un tel contexte, le centre hospitalier ne peut peser et infléchir les évolutions peu favorables enregistrées durant la période d’analyse, qu’à la condition de mieux appréhender la décomposition, précise et aboutie, de son activité. Il importe en conséquence d’élaborer et de développer des indicateurs de gestion pertinents, plus détaillés et complets, indispensables au pilotage stratégique comme à la définition d’un véritable projet d’établissement.