ENTITÉS ET POLITIQUES PUBLIQUES
PRÉVENTION
ET PRISE EN CHARGE
DES ACCIDENTS
VASCULAIRES
CÉRÉBRAUX
Rapport public thématique
Évaluation de politique publique
Synthèse
Octobre 2025
2
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
g
AVERTISSEMENT
Cette synthèse est destinée à faciliter la lecture et l’utilisation du
rapport de la Cour des comptes.
Seul le rapport engage la Cour des comptes.
Les réponses des administrations, des organismes et des collectivités
concernés figurent en annexe du rapport
.
3
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Sommaire
Introduction
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
1
Première question évaluative : dans quelle mesure
la prévention tient-elle compte de la hiérarchie des facteurs
de risque de l’AVC, du niveau de risque des populations face
à cette pathologie, et de l’enjeu d’une alerte rapide ?
7
2
Deuxième question évaluative : dans quelle mesure l’offre
de soins et l’organisation de la prise en charge en phase aiguë
permettent-elles, pour le plus grand nombre, une prise en
charge rapide et un accès aux services de soins spécialisés
et aux traitements d’urgence ?
9
3
Troisième question évaluative : dans quelle mesure
l’orientation adéquate des patients et la continuité des soins
et de l’accompagnement sont-elles assurées, en phase de
rééducation puis en phase chronique de la pathologie ?
15
4
Quatrième question évaluative : le parcours d’ensemble
des patients est-il organisé et piloté de manière efficace
et efficiente ?
17
Recommandations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
5
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Introduction
L’accident vasculaire cérébral (AVC) désigne un événement de santé très
grave, qui se caractérise par un déficit neurologique brutal causé par un défaut
d’irrigation sanguine ou une compression hémorragique dans le cerveau . En
2022, 120 000 personnes ont été victimes d’un AVC . Son origine peut être soit
l’obstruction d’une artère cérébrale (AVC dit ischémique), soit la rupture d’une
artère entraînant une hémorragie (AVC dit hémorragique) . Les AVC ischémiques
représentent environ 80 % des AVC, et les AVC hémorragiques 20 % .
La conséquence de l’AVC est un arrêt du fonctionnement des neurones et leur
mort rapide si aucun traitement n’est entrepris . Une minute de perdue dans la
prise en charge immédiate de la victime se traduit par la perte de deux millions de
neurones
1
Il s’agit donc d’une urgence absolue . En cas de suspicion d’AVC, l’appel
du 15, la bonne orientation de la victime par le Samu vers l’établissement de
santé approprié et son acheminement rapide sont donc déterminants .
La distinction entre les deux types d’AVC, cruciale pour déterminer la nature
des traitements à prodiguer, nécessite une imagerie cérébrale (IRM ou, à défaut,
scanner) et leur prise en charge requiert un haut niveau de spécialisation
médicale, neurovasculaire et neuroradiologique .
En cas d’AVC ischémique, le rétablissement de la circulation sanguine s’opère
par une thrombolyse, injection par voie intraveineuse d’une substance chimique
visant à dissoudre le caillot, et dans certains cas par une thrombectomie, geste
de neuroradiologie interventionnelle
2
consistant à retirer mécaniquement le
caillot avec un cathéter remonté dans le cerveau à partir du pli de l’aine voire du
poignet . Ces traitements, dits de revascularisation, doivent être administrés le
plus tôt possible après l’apparition des symptômes (quatre heures trente pour la
thrombolyse, six heures pour la thrombectomie) . La thrombolyse, validée sur le
plan scientifique dès 1995, s’est développée en France dès le début des années
2000 . La thrombectomie s’est développée à partir de 2015 . Ces traitements de
revascularisation ont bouleversé la neurologie vasculaire, qui est passée ainsi
d’une relative impuissance face aux AVC, à l’exigence d’intervenir en urgence, de
jour comme de nuit .
1 Perte qui peut sembler minime,
rapportée aux 85 à 100 milliards de neurones que compte le
cerveau, mais dont l’impact en termes de séquelles peut être considérable en fonction de la zone
du cerveau affectée .
2 La radiologie interventionnelle est une spécialité de la radiologie qui procède à des gestes
invasifs à visée diagnostique mais aussi thérapeutique sous guidage par imagerie radiologique .
La neuroradiologie interventionnelle est la branche de la radiologie interventionnelle spécialisée
dans les interventions sur le cerveau .
Le traitement des AVC hémorragiques n’a pas bénéficié, à ce jour, des mêmes
progrès thérapeutiques . L’objectif du traitement est de stabiliser la tension
et de juguler l’inflammation causée par l’hémorragie . Des interventions
neurochirurgicales peuvent parfois être pratiquées pour évacuer l’hématome, afin
de limiter l’expansion de l’hémorragie .
La sévérité d’un AVC est variable . L’accident ischémique transitoire (AIT) régresse
spontanément en quelques minutes à quelques heures, mais peut précéder
un AVC . Un AVC gravissime peut conduire au décès en quelques heures : tel
a été le cas pour 25 % des victimes d’AVC en 2022 . La majorité des AVC laisse
des séquelles définitives, qui peuvent être plus ou moins lourdes : tétraplégie,
hémiplégie, aphasie . Les handicaps qualifiés d’invisibles sont également
importants : fatigabilité, difficultés de concentration, anxiété, irritabilité .
La qualité de la prise en charge après la phase aiguë, en services de rééducation,
en hospitalisation à domicile ou en médecine de ville, joue aussi un rôle essentiel
pour limiter les séquelles et prévenir les récidives, qui sont nombreuses (près
de 25 % des victimes d’AVC) . Le secteur médico-social du handicap et surtout
celui du grand-âge sont mobilisés pour les victimes d’AVC ne pouvant plus
revenir à domicile après leur hospitalisation : celles-ci sont orientées vers les
établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) dans
70 % des cas .
Pour faire face à l’enjeu de santé publique que représente l’AVC, une politique a
été progressivement mise en œuvre depuis le début des années 2000, fondée sur
la création de services spécialisés dans le traitement des AVC au stade aigu, les
unités neuro-vasculaires (UNV), et sur l’organisation de filières territoriales de
prise en charge articulées autour de ces unités . La loi de santé publique de 2004 a
fixé comme principal objectif de cette politique de santé de réduire l’incidence et
la fréquence des AVC et la sévérité des séquelles fonctionnelles qui en résultent .
Au début des années 2010, les pouvoirs publics ont souhaité donner un élan
à cette politique avec un plan spécifique, conçu à la fois comme un document
d’orientation stratégique et comme un plan d’action visant à renforcer les moyens
consacrés à la prévention et à la prise en charge des AVC, notamment par le
déploiement d’unités neuro-vasculaires sur l’ensemble du territoire, et à améliorer
l’organisation des parcours de soins des patients, de leur acheminement en
urgence à l’hôpital à leur retour à domicile ou en institution médico-sociale .
Pour évaluer la politique de santé en matière d’AVC, la Cour s’est attachée à
répondre à quatre questions .
7
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
1
Première question évaluative :
dans quelle mesure la prévention
tient-elle compte de la hiérarchie
des facteurs de risque de l’AVC,
du niveau de risque des populations
face à cette pathologie, et de l’enjeu
d’une alerte rapide ?
Cette question vise à examiner plus
particulièrement la prévention de
l’AVC sous l’angle de sa cohérence
et de sa pertinence au regard des
connaissances sur cette pathologie .
Elle embrasse, comme le plan AVC
de 2010, deux acceptions de la
prévention : l’une stricte, recouvrant
les actions visant à éviter, retarder ou
réduire le risque de survenance de
l’AVC ; l’autre plus large, renvoyant
aux actions d’information auprès
de la population générale sur les
symptômes permettant de reconnaître
un l’AVC et l’importance d’appeler le
15 immédiatement, pour favoriser une
prise en charge en urgence dans un
service spécialisé .
La prévention de l’AVC, au sens strict
du terme, ne fait pas l’objet d’une
politique spécifique, car elle se rattache
à celle des maladies cardiovasculaires,
dont elle partage les facteurs de risque
associés, comportementaux (tabac,
alcool, alimentation, sédentarité) et
métaboliques (hypertension artérielle,
diabète, cholestérol) .
Pour autant, la spécificité de la
hiérarchie des facteurs de risque de
l’AVC n’est pas suffisamment prise
en compte . D’abord, la lutte contre
l’hypertension, qui représente le facteur
de risque principal de l’AVC, devrait
davantage constituer une priorité de la
politique de prévention . Les résultats
récents en matière de dépistage et
de prise en charge de l’hypertension
stagnent, voire régressent pour les
femmes, et sont loin de ceux atteints
dans les autres pays développés . Une
action plus volontariste est donc
primordiale à cet égard pour améliorer
la prévention de l’AVC . Certains
facteurs de risque plus spécifiques et
méconnus de l’AVC mériteraient aussi
d’être mieux pris en compte dans les
actions de prévention, notamment
l’apnée du sommeil, l’usage de
drogues ou encore l’association de la
contraception chimique et du tabac
chez les jeunes femmes .
La prévention de l’AVC apparaît
aussi insuffisamment orientée sur le
dépistage et le suivi des populations
particulièrement exposées au risque
d’AVC, qu’il s’agisse des personnes
présentant des comorbidités ou
cumulant les facteurs de risque
cardiovasculaire, des personnes de
8
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
plus de 60 ans, davantage sujettes à
l’athérosclérose
3
ou à la fibrillation
atriale
4
, ou des personnes ayant connu
un accident ischémique transitoire .
Le rôle du médecin traitant dans le
repérage de ces publics à risque, leur
suivi et leur orientation dans des
parcours de soins adaptés apparaît
essentiel, mais des approches
de prévention diversifiées sont
à développer pour toucher les
populations plus éloignées du système
de soins .
Pour ce qui est de la prévention au
sens plus large de l’information de la
population sur l’AVC pour favoriser
une alerte rapide, la connaissance par
la population des symptômes de l’AVC
et de la consigne d’appeler le 15 reste
largement perfectible . Les actions
d’information sont donc à poursuivre
et à intensifier, et elles gagneraient à
s’inscrire dans une stratégie nationale
explicite et pilotée .
Ces constats conduisent la Cour
à formuler deux recommandations
relatives à la prévention :
• Élaborer un plan d’action visant à
améliorer le dépistage et la prise en
charge de l’hypertension artérielle .
• Définir une stratégie nationale de
communication sur la connaissance
de l’AVC par la population, et sur
l’importance d’appeler le 15 en
urgence .
Première question évaluative : dans quelle mesure
la prévention tient-elle compte de la hiérarchie des facteurs
de risque de l’AVC, du niveau de risque des populations
face à cette pathologie, et de l’enjeu d’une alerte rapide ?
3 Maladie initialement liée au dépôt de lipides sur la paroi interne des artères, conduisant à la
formation de plaques dites d’
athérome
Ces plaques attirent différents composants, dont des
cellules immunitaires, et entraînent une inflammation . Elles peuvent finir par se rompre et
provoquer la formation d’un caillot (thrombus) qui obstrue le vaisseau .
4 Fibrillation atriale (dite encore fibrillation auriculaire) : trouble du rythme cardiaque pouvant
conduire à la formation d’un caillot remontant aux artères du cerveau et causant un AVC
ischémique .
9
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
La prise en charge de l’AVC au stade aigu
s’est incontestablement structurée et
renforcée, à la suite du plan AVC, avec le
déploiement progressif des unités neuro-
vasculaires, l’amélioration de la prise
en charge initiale des victimes d’AVC
dans les services d’urgence d’hôpitaux
dépourvus d’unité neuro-vasculaire grâce
au développement de la télémédecine
5
,
et le développement rapide des
traitements de revascularisation pour les
AVC ischémiques, la thrombolyse puis,
à partir de 2015, la thrombectomie .
En réponse à la question posée, la Cour
porte cependant une appréciation
nuancée sur l’organisation et le
fonctionnement de la prise en charge en
phase aiguë des patients victimes d’un
AVC . Les résultats obtenus, en premier
lieu en termes de taux d’hospitalisation
des patients en UNV, mais aussi, dans
une moindre mesure, de délais de prise
en charge et d’accès aux traitements
de revascularisation, ou de qualité des
soins, demeurent en effet nettement en-
deçà des attentes, ou des objectifs visés,
malgré les importants progrès accomplis .
Le taux des séjours de patients pour
AVC incluant un passage en UNV (soins
intensifs et/ou soins non intensifs) ne
dépasse ainsi pas 50 %, tous types d’AVC
confondus, selon les données de séjours
hospitaliers pour 2023, loin de l’objectif
visé d’une prise en charge systématique
en UNV de 90 % des victimes d’AVC .
Plusieurs facteurs peuvent expliquer ces
résultats en demi-teinte .
L’offre de soins spécialisés reste
inégalement répartie sur le territoire .
Malgré l’atteinte de l’objectif quantitatif
de 140 UNV fixé dans le plan AVC de
2010, ce nombre d’UNV ne répond plus
à l’ensemble des besoins aujourd’hui
identifiés par les ARS . La couverture du
territoire en services de neuroradiologie
interventionnelle (NRI) est encore
plus inégale, malgré l’ouverture
Deuxième question évaluative :
dans quelle mesure l’offre de soins
et l’organisation de la prise en charge
en phase aiguë permettent-elles,
pour le plus grand nombre,
une prise en charge rapide et un accès
aux services de soins spécialisés
et aux traitements d’urgence ?
2
5 Cf .
infra
, chapitre 2 . Les services d’urgence concernés sont dits reliés en « télé-AVC » avec une
unité neuro-vasculaire, et sont inclus dans les filières territoriales de prise en charge de l’AVC au
stade aigu .
10
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
récente de nouveaux centres dédiés à
la seule activité de thrombectomie . Si
l’ouverture de nouvelles unités neuro-
vasculaires ou centres de NRI n’apparaît
pas envisageable à court terme, faute
de ressources médicales spécialisées -
neurologues et neuroradiologues
interventionnels - suffisantes, le maillage
territorial des filières de prise en
charge de l’AVC au stade aigu pourrait
cependant être renforcé en y intégrant
davantage de services d’urgence reliés
à une UNV en télé-AVC, améliorant ainsi
l’accessibilité aux soins et la rapidité de
prise en charge .
Deuxième question évaluative : dans quelle mesure l’offre de soins
et l’organisation de la prise en charge en phase aiguë permettent-
elles,pour le plus grand nombre,une prise en charge rapide et un
accès aux services de soins spécialisés et aux traitements d’urgence ?
Temps de trajet routier vers l’UNV ou le site d’urgence
équipé en télé-AVC le plus proche
Source : données DREES, SAE et enquête urgences, 2024, et FEDORU mai 2025, distancier
METRIC de l’Insee, traitement Cour des comptes. Les données relatives aux départements
ultramarins sont trop spécifiques pour être représentées avec la même méthode.
Lecture de la carte : les territoires en couleur verte, foncée à plus claire, disposent d’une
accessibilité géographique favorable permettant la dispensation de soins aux victimes d’AVC
dans les délais requis pour limiter les risques de décès et de séquelles. Plus la couleur est
foncée dans la gamme des orangés, du jaune au marron foncé, plus la maîtrise des délais est
délicate.
Temps de trajet (min)
<10
10-20
20-30
30-40
40-50
50-60
>60
200 km
200 km
11
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Les UNV existantes sont au demeurant
elles-mêmes confrontées à des
difficultés de recrutement médical et
paramédical, qui se traduisent par des
tensions sur leurs capacités d’accueil
des patients (fermetures de lits,
incapacité à assurer la permanence
des soins 24h/24h, récusation de
patients) . Face à ce constat, plusieurs
priorités se dégagent : une plus
grande mutualisation des ressources
médicales pour assurer la permanence
des soins ; le renforcement de
l’attractivité des fonctions médicales
et paramédicales de la filière
neurovasculaire, et une meilleure
gestion prévisionnelle des emplois et
des compétences ; et la réévaluation
des capacités d’accueil dans certaines
UNV, notamment en soins intensifs,
procédant à des redéploiements de
lits, et donc de ressources humaines,
au sein des établissements sièges
d’UNV ou à une échelle plus large,
régionale voire nationale, dans le cadre
de la réforme des autorisations des
activités de soins intensifs .
Deuxième question évaluative : dans quelle mesure l’offre de soins
et l’organisation de la prise en charge en phase aiguë permettent-
elles,pour le plus grand nombre,une prise en charge rapide et un
accès aux services de soins spécialisés et aux traitements d’urgence ?
Temps de trajet routier au service de neuroradiologie interventionnelle
le plus proche sur le territoire de France métropolitaine
Source : données de la société française de neuroradiologie interventionnelle 2024, distancier
Métric de l’Insee, traitement Cour des comptes. Les données relatives aux départements
ultramarins sont trop spécifiques pour être représentées avec la même méthode.
Lecture : comme pour la carte n°1, les situations évoluent du vert pour les plus favorables en
termes d’accessibilité des soins vers le jaune et le orange en situation intermédiaire, puis vers le
marron pour les accessibilités les plus délicates.
Temps de trajet (min)
<10
10-20
20-30
30-40
40-50
50-60
>60
200 km
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Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
L’organisation des parcours des
patients apparaît enfin perfectible .
Une meilleure organisation de ces
parcours devrait permettre d’optimiser
les durées de séjour en UNV et de
réduire les délais de prise en charge :
délais d’acheminement en urgence
des patients vers l’UNV ou le service
d’urgence relié en télé-AVC le plus
proche, délais d’accès à une imagerie
diagnostique adaptée (IRM ou
scanner de perfusion) permettant
de confirmer le diagnostic d’AVC et
d’orienter les décisions thérapeutiques,
délais de transfert vers un centre de
neuroradiologie interventionnelle pour
les patients diagnostiqués comme
étant éligibles à une thrombectomie .
Une plus grande association des
hôpitaux de proximité à la prise en
charge des patients victimes d’AVC,
dans une logique de subsidiarité,
grâce au développement du télé-AVC
au-delà de la seule phase d’accueil
en urgence et à la mutualisation de
l’expertise neuro-vasculaire existante,
pourrait en outre permettre améliorer
la qualité de prise en charge pour
tous les patients, y compris ceux
qui ne peuvent bénéficier d’une
hospitalisation dans une UNV .
Deuxième question évaluative : dans quelle mesure l’offre de soins
et l’organisation de la prise en charge en phase aiguë permettent-
elles,pour le plus grand nombre,une prise en charge rapide et un
accès aux services de soins spécialisés et aux traitements d’urgence ?
Délais entre l’alerte avec une suspicion d’AVC et la présentation
en établissement de santé par commune en Île-de-France
Source : Brigade des sapeurs-pompiers de Paris (BSPP), données 2019-2021, traitement
BSPP. Lecture de la carte : la compétence de la BSPP concerne les départements de Paris
et de la « petite couronne ». La BSPP travaille en étroite collaboration avec les services
d’aide médicale urgente (Samu ou le numéro de téléphone 15). Les délais constatés entre les
suspicions d’AVC et l’arrivée à l’hôpital sont favorables (couleurs vertes) dans ces territoires
très denses en population et aussi en unités neurovasculaires, à l’exception marquée du
sud-est du Val de Marne et de l’est de la Seine-Saint-Denis (couleur rouge vif).
Délai
suspicion AVC
arrivée hôpital
Légende
Hôpital
UNV
UNV créée en 2021
< 1h
> 1h
> 1h30
> 2h
> 2h30
> 3h
x cas d’AVC
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Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Deuxième question évaluative : dans quelle mesure l’offre de soins
et l’organisation de la prise en charge en phase aiguë permettent-
elles,pour le plus grand nombre,une prise en charge rapide et un
accès aux services de soins spécialisés et aux traitements d’urgence ?
La Cour tire de ces constats les trois
recommandations suivantes :
• Développer le recours au télé-AVC
entre les UNV et les établissements
de proximité dans la prise en charge
des AVC pour compléter le maillage
territorial et diffuser l’expertise
neurovasculaire .
• Élaborer un plan de gestion
prévisionnelle des emplois et des
compétences (GPEC) de la filière
neurovasculaire .
• Actualiser la circulaire ministérielle
du 6 mars 2012 relative à l’organisation
des filières régionales de prise en
charge des patients victimes d’accident
vasculaire cérébral .
15
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Le niveau d’attention portée par les
pouvoirs publics à l’organisation de la
phase post-aiguë de l’AVC a été moindre
que pour la phase aigüe, même si le
plan AVC 2010-2014 en avait bien
souligné l’importance . L’absence de
représentation des victimes d’AVC
dans les instances de concertation
du handicap aux plans national et
régional est étonnante et limite la
compréhension de l’importance de la
phase post-aiguë, alors que l’AVC est la
première cause de handicap non acquis
à la naissance en France .
Or, la cohérence et la continuité des
parcours de soins entre la phase aiguë
et les soins médicaux de réadaptation
(SMR) sont essentielles pour la
rééducation et la réadaptation des
patients, de même que les soins de ville
assurés par les médecins traitants, les
infirmiers et les rééducateurs libéraux .
En effet, après sa survenue soudaine,
l’AVC constitue ensuite une fragilité
chronique, qui transforme l’existence
des personnes concernées et de leurs
proches . La reprise d’une activité
professionnelle s’avère difficile après un
AVC, et près de 10 % des 24 000 victimes
entre 40 et 59 ans sont pensionnées
au titre de l’invalidité . La fluidité des
parcours de soins entre la phase aiguë
et la phase aval est en outre essentielle
pour préserver les capacités d’accueil en
UNV, en libérant rapidement les lits .
L’analyse des parcours de soins
des victimes d’un premier AVC
en 2022 réalisée par la Cour des
comptes montre que les réponses
aux demandes d’admission en SMR
en provenance des services de soins
aigus ne sont pas satisfaisantes : les
situations les plus sévères font plus
souvent l’objet de refus ou connaissent
des délais de réponse élevés . Parmi
les victimes d’AVC rentrant à domicile
directement (75 525 personnes en
2022), 17 000 d’entre elles ont des
handicaps lourds sans avoir pu accéder
aux SMR (alors que paradoxalement
10 000 porteurs de handicaps légers y
sont admis) . Certains retours à domicile
interviennent donc sans la délivrance
indispensable de soins de rééducation
ou de réadaptation . Les durées de séjour
en SMR se sont en outre allongées
depuis plusieurs années, restreignant
ainsi la capacité d’accueil pour les
patients . Pour sa part, l’hospitalisation
à domicile (HAD) de rééducation a été
bien déployée par quelques entités
pionnières, mais demeure encore trop
marginale dans les prescriptions .
Troisième question évaluative : dans
quelle mesure l’orientation adéquate
des patients et la continuité des soins
et de l’accompagnement sont-elles
assurées, en phase de rééducation puis
en phase chronique de la pathologie ?
3
16
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Troisième question évaluative : dans quelle mesure
l’orientation adéquate des patients et la continuité des soins
et de l’accompagnement sont-elles assurées, en phase de rééducation
puis en phase chronique de la pathologie ?
Concernant la médecine de ville, près
de 7 000 victimes d’AVC en 2022
n’avaient toujours pas consulté de
médecin généraliste, de cardiologue
ou de neurologue en ville en juin
2024 . Par ailleurs, en 2022, près de
20 000 victimes d’AVC bénéficiant
d’une affection de longue durée (ALD)
n’avaient pas de médecin traitant . Cette
situation ne contribue pas à aider les
patients à changer leurs habitudes de
vie après un AVC pour en prévenir la
récidive, ni à améliorer l’observance
de leurs traitements . En 2023, seuls
12 000 patients ont bénéficié du
programme d’amélioration du retour
à domicile en sortie d’hospitalisation
pour AVC (Prado), soit un taux d’un
peu plus de 10 % . Pour la majorité
des patients, les difficultés sont
nombreuses également pour l’accès à
des rééducateurs libéraux, avec de fortes
variations de délais d’attente pour les
patients en sortie d’hospitalisation .
Enfin, les Ehpad constituent aujourd’hui
la principale solution d’accueil
médico-social (70 %) des victimes
d’AVC subissant des séquelles sévères
et ne pouvant plus revenir ou rester
à domicile du fait de leur perte
d’autonomie . Cette orientation peut
concerner des personnes jeunes, car les
structures médico-sociales pour adultes
handicapés offrent très peu de solutions
d’admission, en raison de leurs capacités
d’accueil limitées et de la longue durée
de leurs séjours . Le grand nombre
d’Ehpad est un facteur positif pour
l’accessibilité territoriale et temporelle
pour les familles des victimes . Mais les
moyens en personnel soignant y sont
limités . Il convient donc de soutenir les
Ehpad acceptant ces prises en charge
complexes, avec des moyens financiers
complémentaires leur permettant de
recruter des professionnels qualifiés
comme les ergothérapeutes ou
psychomotriciens, professions non
conventionnées et majoritairement
salariées . Ce soutien, conjugué à
celui de l’intervention ponctuelle
de l’hospitalisation à domicile de
rééducation après l’admission en Ehpad,
doit permettre d’apporter des solutions
qualitatives de sorties plus rapides aux
structures de court séjour et de SMR,
afin que celles-ci puissent accueillir des
sorties de soins aigus plus rapidement et
en plus grand nombre .
La Cour tire de ces constats relatifs à
la prise en charge des patients après
la phase aiguë de l’AVC les quatre
recommandations suivantes :
• Déployer le programme Prado
pour les victimes d’AVC dans tous les
établissements de santé disposant
d’une unité neuro-vasculaire .
• Impliquer les associations de
victimes d’AVC et de leurs aidants,
dans les instances de concertation et
de pilotage national des politiques
de santé, du handicap et de la perte
d’autonomie .
• Assurer aux victimes d’AVC l’accès à
un médecin traitant par la mobilisation
de la caisse primaire d’assurance-
maladie et de la communauté
professionnelle territoriale de santé
compétentes .
• Dans le cadre d’un avenant aux
schémas régionaux de santé, articuler
plus efficacement la filière aiguë de
prise en charge des AVC avec les
structures post-aiguës (SMR, HAD,
médecine de ville, médico-social), afin
d’assurer aux victimes d’AVC un accueil
rapide et adapté .
17
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Pour répondre à cette question,
la Cour a procédé à une analyse
d’ensemble des parcours de soins et
d’accompagnement des victimes d’un
AVC en 2022
6
, en reliant les différentes
phases de ces parcours : hospitalisation
en soins aigus, hospitalisation en
rééducation ou en réadaptation, soins
de ville, secteur médico-social . Les
parcours des patients ont été suivis
jusqu’en juin 2024, afin de pouvoir
analyser le retentissement de l’AVC
jusqu’à 18 mois après la survenue
de l’AVC et son traitement en phase
aiguë . Cette analyse a conduit à établir
une typologie de douze parcours se
différenciant selon la nature de l’AVC
(ischémique ou hémorragique) et les
étapes névralgiques du parcours :
passage ou non en UNV, bénéfice ou
non d’une thrombectomie, admission
ou non en SMR, accès aux soins de ville
après le retour à domicile ou admission
en Ehpad .
L’enjeu est en effet d’apprécier le bon
emploi de 4,5 Md€, en rapport avec les
résultats obtenus, en tenant compte de
la réalité très diverse des parcours de
soins et d’accompagnement .
Sur le plan de l’efficacité de la prise
en charge, l’analyse des parcours
des patients montre que la prise en
charge en UNV, mais aussi, en aval,
en SMR, est déterminante pour la
survie des patients et la limitation des
séquelles et que les fortes inégalités
d’accès à ces services spécialisés sont
synonymes de pertes de chances pour
les patients . En particulier, les patients
victimes d’AVC hémorragiques,
pour lesquels le passage en UNV
est aujourd’hui la seule espérance
significative d’amélioration, ont un
taux d’accès aux UNV, et en particulier
aux soins intensifs, très insuffisant,
ce qui contribue à leur forte morbi-
mortalité . Deux dysfonctionnements
majeurs ressortent : près d’un tiers
des victimes d’AVC hémorragiques
présentant des handicaps lourds à la
suite de leur AVC ne bénéficient pas
d’une hospitalisation en UNV ; environ
un tiers également des victimes d’AVC,
ischémiques ou hémorragiques,
présentant des handicaps lourds, n’ont
pas accès à des soins en SMR, qu’ils
aient été ou non hospitalisés en UNV .
Il ressort de l’analyse des parcours
qu’un parcours « de référence »
(passage en UNV puis en SMR) se
dégage, dont le bénéfice est avéré en
termes de survie à 18 mois, même
s’il ne concerne aujourd’hui qu’une
Quatrième question évaluative :
le parcours d’ensemble des patients
est-il organisé et piloté de manière
efficace et efficiente ?
4
6 Pour cette analyse, la Cour a identifié environ 132 000 séjours pour AVC en 2022, correspondant
à quelque 113 000 patients . Cf . annexe 4 et cahier méthodologique .
18
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Quatrième question évaluative :
le parcours d’ensemble des patients
est-il organisé et piloté de manière efficace et efficiente ?
minorité de patients . Il se double
de plus d’un bénéfice indirect en
termes d’accès aux soins de ville ou
aux structures médico-sociales, ce
qui traduit un effet « filière de soins »,
recouvrant une bonne connaissance
des besoins des patients et des
coopérations efficaces entre services,
dont il faut rechercher l’amplification .
L’analyse des parcours permet
également de faire apparaître et de
chiffrer des pistes d’amélioration de
l’efficience, avec des redéploiements
possibles, qui vont dans le sens d’une
amélioration de la qualité de la prise en
charge .
Le facteur de coût principal qui
différencie nettement les douze
parcours identifiés est ainsi l’orientation
en soins médicaux de réadaptation
(SMR) en hospitalisation complète,
bien plus que la phase de soins aigus .
Du point de vue de l’efficience, les SMR,
coûteux notamment en hospitalisation
complète, gagneraient à être retenus
en priorité pour les victimes ayant
les séquelles les plus lourdes et
susceptibles d’en tirer un bénéfice
avéré, les autres patients pouvant
être accompagnés dans le cadre de
leur retour à domicile ou en Ehpad .
La pertinence de la prescription du
séjour en SMR, en termes de clarté des
objectifs et de durées de rééducation
et de réadaptation, apparaît de ce point
de vue essentielle . L’optimisation des
durées moyennes de séjour en UNV
et en SMR doit par ailleurs permettre
de dégager des places pour d’autres
victimes . Une plus grande fluidité
des parcours entre UNV, SMR et
Ehpad doit aussi permettre d’éviter
de bloquer des lits pour des patients
en attente de solution plus adaptée .
Enfin, une mobilisation plus large de
l’hospitalisation à domicile en SMR est
à rechercher .
La Cour a évalué à 200 M€ les écono-
mies que pourraient générer une
meilleure orientation des patients, une
meilleure coordination des acteurs de
santé et une réduction des durées de
séjour .
La recherche d’une plus grande
efficacité et d’une plus grande efficience
dans l’organisation des parcours de
soins passe par un renforcement du
pilotage de la politique de santé en
matière d’AVC, tant au niveau national
que régional .
Au plan national, le plan AVC 2010-
2014 avait prévu des instances de
coordination et de concertation pour sa
mise en œuvre, ainsi que des objectifs,
actions et indicateurs embrassant le
parcours de soins des victimes d’AVC
dans son ensemble . Mais la mobilisation
des différentes entités nationales s’est
progressivement essoufflée après 2015 .
Les constats de la présente évaluation
montrent la nécessité de reconquérir
la maîtrise globale de la politique
publique menée,
via
un pilotage par
objectifs et par données pertinentes .
Au niveau régional, la coordination et
l’animation des filières par les ARS, qui
jouent un rôle essentiel mais dont le
pilotage est inégal d’une région à l’autre,
doivent être redynamisées avec la
définition par celles-ci de plans d’action
territoriaux . Au-delà des responsables
d’unités neurovasculaires, ces plans
doivent impliquer les responsables
des établissements de référence de
SMR en neurologie, les communautés
professionnelles territoriales de santé
(CPTS) ainsi que les opérateurs médico-
sociaux volontaires . La publication
19
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Quatrième question évaluative :
le parcours d’ensemble des patients
est-il organisé et piloté de manière efficace et efficiente ?
prochaine, par la Haute Autorité de
santé (HAS), de nouveaux indicateurs
de qualité du parcours de soins de
l’AVC chez l’adulte, dans le cadre des
travaux menés dans le cadre du plan
de transformation du système de soins
« Ma santé 2022 », doit également
permettre aux ARS de mieux mobiliser
les équipes médicales, au sein des
filières territoriales de l’AVC, sur les
enjeux d’amélioration des parcours de
soins .
Alors que le plan AVC 2010-2014
définissait clairement des objectifs et
des axes d’action, l’implication et la
coordination de l’ensemble des acteurs
se sont progressivement essoufflées,
conduisant à des résultats en deçà
des objectifs initiaux . De nouvelles
difficultés sont apparues dans le
temps, qui appellent des décisions .
Une remobilisation de l’ensemble
des acteurs nationaux et locaux est
indispensable pour relancer une
politique publique essentielle pour la
santé des Français .
Ce constat a conduit la Cour à formuler
une dernière recommandation :
• élaborer un nouveau plan AVC
permettant un pilotage efficient de
l’organisation des parcours de soins des
patients .
20
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Recommandations
1.
Élaborer un plan d’action visant
à
améliorer
le
dépistage
et
la
prise en charge de l’hypertension
artérielle
(ministère de la santé,
des familles, de l’autonomie et des
personnes handicapées, Cnam)
2.
Définir une stratégie nationale
de communication sur la connais-
sance de l’AVC par la population
et sur l’importance d’appeler le 15
en urgence
(ministère de la santé,
des familles, de l’autonomie et des
personnes handicapées, Cnam).
3.
Développer
le
recours
au
télé-AVC
entre
les
UNV
et
les
établissements de proximité pour
compléter le maillage territorial et
diffuser l’expertise neuro-vasculaire
(ministère de la santé, des familles,
de l’autonomie et des personnes
handicapées)
4.
Élaborer un plan de gestion
prévisionnelle des emplois et des
compétences pour la filière neuro-
vasculaire
(ministère de la santé,
des familles, de l’autonomie et des
personnes handicapées)
5.
Actualiser la circulaire minis-
térielle du 6 mars 2012 relative
aux filières de prise en charge
des patients victimes d’AVC, pour
promouvoir
des
organisations
territoriales
plus
mutualisées
et
des parcours de soins associant
davantage les établissements de
proximité
(ministère de la santé,
des familles, de l’autonomie et des
personnes handicapées)
6.
Déployer le programme d’amé-
lioration du retour à domicile en
sortie
d’hospitalisation
(Prado)
pour les victimes d’AVC dans tous
les établissements de santé dispo-
sant d’une unité neuro-vasculaire
(ministère de la santé, des familles,
de l’autonomie et des personnes
handicapées, Cnam)
7.
Assurer
aux
victimes
d’AVC
l’accès
à
un
médecin
traitant
par la mobilisation de la caisse
primaire
d’assurance-maladie
et
de la communauté professionnelle
territoriale de santé compétentes
(ministère de la santé, des familles,
de l’autonomie et des personnes
handicapées, Cnam)
8.
Impliquer les associations de
victimes d’AVC et de leurs aidants
dans les instances de concertation
et de pilotage national des politiques
de santé, du handicap et de la perte
d’autonomie
(ministère de la santé,
des familles, de l’autonomie et des
personnes handicapées)
9.
Dans
le
cadre
d’un
avenant
aux schémas régionaux de santé,
articuler plus efficacement la filière
aiguë de prise en charge des AVC
avec les structures d’aval (SMR,
HAD, médecine de ville, médico-
social), afin d’assurer aux victimes
d’AVC un accueil rapide et adapté
(ministère de la santé, des familles,
de l’autonomie et des personnes
handicapées)
10.
Définir un nouveau plan AVC
permettant un pilotage efficient de
l’organisation des parcours de soins
des victimes d’AVC
(ministère du
travail, de la santé, des solidarités et
des familles)
Cour des comptes
13, rue Cambon
75100 Paris Cedex 01
Tél. : 01 42 98 95 00
www.ccomptes.fr
La présente synthèse ainsi que l’intégralité du rapport
« Prévention et prise en charge
des accidents vasculaires cérébraux »
sont disponibles sur le site internet de la Cour des comptes :
www.ccomptes.fr
Le rapport est diffusé par la Documentation française :
Tél. : 01 40 15 70 10
www.vie-publique.fr