15, rue d'Escures
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RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE
SANTÉ MENTALE GEORGES
DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
(Département du Loiret)
Exercices 2019 et suivants
Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec les d
estinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 18 juin 2025.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
3
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
......................................................................................................................
6
RECOMMANDATIONS
................................................................................................
8
INTRODUCTION
...........................................................................................................
9
1
UN ÉTABLISSEMENT ENGAGÉ DANS UNE DÉMARCHE QUALITÉ
AVEC CEPENDANT DES POINTS DE FRAGILITÉ
.........................................
10
1.1
Un établissement réellement engagé dans une démarche qualité
.....................
10
1.1.1
La certification et le financement de la qualité des soins
........................
10
1.1.2
La mesure de la satisfaction des patients
................................................
11
1.1.3
Le suivi des recommandations du Contrôleur général des lieux de
privation de liberté
..................................................................................
12
1.1.4
Les conditions de vie des patients
...........................................................
12
1.1.5
Une réduction des mesures d’isolement et de contention
.......................
13
1.1.6
Le suivi des événements indésirables et la bientraitance
........................
14
1.2
Des efforts pour adapter la prise en charge aux besoins des patients
...............
15
1.2.1
Le développement de la prise en charge en ambulatoire
........................
15
1.2.2
Une meilleure organisation de la prise en charge des urgences
..............
16
1.2.3
La prise en charge somatique des patients
..............................................
17
1.2.4
Une équipe mobile d’activités thérapeutiques
........................................
18
1.2.5
La prise en charge des personnes en situation de précarité
.....................
19
1.2.6
Les autres équipes mobiles de psychiatrie
..............................................
19
1.3
Un management de la qualité et des ressources humaines
...............................
20
1.3.1
Le management de la qualité et de la sécurité des soins
.........................
20
1.3.2
La formation professionnelle continue, un atout de l’établissement
.......
21
1.3.3
Des tensions concernant le recrutement du personnel
............................
22
1.3.4
Une diminution de l’absentéisme
............................................................
23
1.4
Des difficultés persistantes dans l’accès aux soins
..........................................
24
1.4.1
Une démographie médicale défavorable
.................................................
24
1.4.2
Un maillage territorial dense mais hétérogène
........................................
27
1.4.3
La saturation des centres médico-psychologiques
..................................
27
1.4.4
Une présence médicale variable selon les centres médico-
psychologiques
........................................................................................
29
1.4.5
L’ouverture différée d’un centre d’accueil et de crise
............................
29
1.5
Des points de fragilité dans les parcours de soins
............................................
30
1.5.1
Un nombre conséquent d’hospitalisations inadéquates
...........................
30
1.5.2
Une durée moyenne d’hospitalisation en augmentation
.........................
31
1.5.3
Le taux d’hospitalisation par transfert depuis les urgences
.....................
31
1.5.4
Une coordination avec la médecine de ville à développer
......................
33
1.5.5
L’augmentation des hospitalisations sans consentement
........................
33
1.5.6
Une structuration insuffisante de la psychiatrie de liaison
......................
33
1.5.7
Un déploiement de la télémédecine à renforcer
......................................
34
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
4
2
UN PARCOURS DE SOINS EN PÉDOPSYCHIATRIE À FLUIDIFIER
...........
36
2.1
Une offre de soins diversifiée et évolutive
.......................................................
36
2.1.1
Une activité principalement ambulatoire en augmentation
.....................
36
2.1.2
Les profils cliniques des patients
............................................................
38
2.1.3
La réorganisation en cours du pôle de pédopsychiatrie
..........................
40
2.1.4
La prise en charge de l’autisme
...............................................................
41
2.1.5
Les prises en charge alternatives à l’hospitalisation
...............................
42
2.1.6
Le traitement des urgences et des situations de crise
..............................
42
2.1.7
La prévention des impacts croisés entre addictions et santé mentale
.....
43
2.1.8
La prise en charge des autres pathologies émergentes
............................
44
2.2
Une structuration des parcours de soins à améliorer
........................................
45
2.2.1
Une couverture territoriale moins dense à l’Est du dépar
tement
............
45
2.2.2
Le rôle pivot des centres médico-psychologiques
...................................
46
2.2.3
Des délais d’attente insatisfaisants
..........................................................
48
2.2.4
Une pénurie de médecins partiellement compensée
...............................
49
2.2.5
La saturation des capacités en lits pour les adolescents
..........................
50
2.2.6
Les parcours de soins des enfants protégés à mieux coordonner
............
51
2.2.7
Une pédopsychiatrie de liaison à renforcer
.............................................
52
3
UN DISPOSITIF DE SANTÉ MENTALE DES PERSONNES DÉTENUES
EN TENSION FAUTE DE RESSOURCES MÉDICALES SUFFISANTES
.......
54
3.1
L’organisation des soins psychiatriques en milieu pénitentiaire
......................
54
3.1.1
Le cadre juridique et stratégique
.............................................................
54
3.1.2
Une gradation des soins en trois niveaux de prise en charge
..................
55
3.1.3
L’organisation du service médico
-psychologique régional
....................
57
3.1.4
Le suivi des recommandations du Contrôleur général des lieux de
privation de liberté
..................................................................................
58
3.1.5
La prévention du risque suicidaire
..........................................................
59
3.1.6
Les structures locales de concertation
.....................................................
59
3.2
L’hospitalisation des personnes détenues
.........................................................
60
3.2.1
Le cadre juridique
....................................................................................
60
3.2.2
Les conditions techniques de fonctionnement des unités sanitaires
.......
61
3.2.3
Une convention de fonctionnement conclue tardivement
.......................
62
3.2.4
La composition des personnels et leurs missions
....................................
63
3.2.5
La sous-utilisation de la structure et ses conséquences
...........................
64
3.2.6
Une activité structurellement déficitaire
.................................................
65
3.3
Les difficultés du suivi psychiatrique des détenus
...........................................
66
3.3.1
Un recours fréquent aux hôpitaux de rattachement
.................................
66
3.3.2
Un niveau élevé d’hospitalisations sans consentement
...........................
67
3.3.3
L’accès aux soins somatiques notamment dentaires
...............................
67
3.3.4
Les taux de ré-hospitalisation des personnes détenues
...........................
68
3.3.5
Les inégalités d’accès aux soins
..............................................................
69
3.4
L’accompagnement à la sortie de l’incarcération
.............................................
70
3.4.1
Les consultations médicales de sortie
.....................................................
70
3.4.2
L’
insertion des patients sortant de détention
...........................................
71
3.4.3
La prise en compte des problématiques sociales
.....................................
71
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
5
3.4.4
L’abandon du projet de service d’accompagnement à la sortie
..............
72
ANNEXES
......................................................................................................................
74
La procédure
.....................................................................................
75
La liste des Ehpad conventionnés
...................................................
76
Le bilan de la feuille de route en santé mentale
..............................
77
Le glossaire
.....................................................................................
78
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
6
SYNTHÈSE
L’essentiel
Le centre hospitalier départemental Georges Daumézon est un établissement public de santé
mental (EPSM) de référence dans le Loiret. Véritablement engagé dans une démarche
d’amélioration continue de la qualité de la prise en charge des patients
, il est confronté à la
persistance de difficultés d’accès aux soins ainsi qu’à
un manque de fluidité des parcours des
patients
, tant en psychiatrie de l’adulte qu’en pédopsychiatrie.
En raison d'un manque de
personnel adéquat
, l’établissement a été contraint de réduire la capacité de l’unité hospitalière
spécialement aménagée pour les personnes détenues, ce qui a rendu plus difficile leur suivi
psychiatrique.
Un établissement bien engagé dans une démarche qualité
L
’établissement est
réellement
engagé dans une démarche d’amélioration continue de
la qualité de la prise en charge des p
atients.
Ainsi, l’activité de l’EPSM a été certifiée par la
Haute autorité de santé (HAS) sans réserve en 2024. Il a adapté son organisation afin de prendre
en compte les recommandations émises par le Contrôleur général des lieux de privation de
liberté (CGLPL). Un projet de soin personnalisé est élaboré avec chaque patient. Les mesures
d’isolement et de contention ont été réduites ces dernières années. L’EPSM assure un suivi des
événements indésirables et a élaboré une charte de bientraitance.
Des efforts
pour adapter l’offre de soins aux besoins des patients
D
es efforts significatifs ont été accomplis par l’établissement pour adapter l’offre de
soins aux besoins des patients. Ainsi, la prise en charge en ambulatoire est en augmentation, ce
qui correspond
aux attentes des patients. En outre, quand elle n’est pas traitée par les
centres
médico-psychologiques (CMP)
, l’urgence
psychiatrique est prise en charge par une structure
spécifique, le
centre psychiatrique d’accueil d’urgence (CPAU). L’EPSM a aussi créé
plusieurs
équipes mobiles, selon le principe de «
l’aller vers
», notamment en direction des populations à
risque tels que les jeunes (16-25 ans) en situation de précarité et les personnes âgées.
Des difficultés dans l’accès et la structuration des parcou
rs de soins
S
ur la base d’un faisceau d’indicateurs,
la chambre a aussi relevé la persistance de
difficultés dans l’accès aux soins ainsi que dans la structuration des parcours du patient.
En
effet, avec des densités médicale et paramédicale parmi les plus faibles de France, le Centre-
V
al de Loire connaît des difficultés d’accès aux professionnels de santé.
Cela se traduit
notamment par une saturation des centres médico-psychologiques. Face à ce constat,
l’établissement a mis en œuvre une politique d’attrac
tivité médicale et développé le recours à
la fonction d’infirmier de pratique avancée (IPA) en santé mentale. D
es points de fragilité
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
7
subsistent également dans la structuration des parcours de soins comme le nombre
d’hospitalisations inadéquates, la struct
uration insuffisante de la psychiatrie de liaison ou le
faible usage de la télémédecine.
Un parcours de soins en pédopsychiatrie à fluidifier
L’offre de soins de l’établissement
, diversifiée et évolutive, est cependant fortement
contrainte par la vacance de nombreux postes médicaux même si le pôle de pédopsychiatrie a
été renforcé à la faveur des appels à projet et des rebasages budgétaires issus de la réforme du
financement de la psychiatrie. La file active a augmenté de 24,5 % entre 2019 et 2023 avec une
moyenne de 37 % de nouveaux patients chaque année. Cependant, le parcours des patients reste
à fluidifier. L
es délais d’attente pour un rendez
-vous avec un médecin sont insatisfaisants, soit
4,2 mois en moyenne sur les centres médico-psychologiques. Si le maillage territorial de ces
centres
est jugé dans l’ensemble pertinent, il reste cependant moins dense à l’
Est du
département.
Les difficultés du suivi psychiatrique des détenus
L’établissement a dû diminuer
de moitié
la capacité de l’unité hospitalière sp
écialement
aménagée (UHSA) pour les détenus en raison d'une pénurie de personnel médical. La
réouverture de 10 lits en 2024, rendue possible par un recrutement médical, a permis de porter
la capacité actuelle à 30 lits ouverts sur 40. Or, la qualité de la prise en charge psychiatrique
des personnes détenues contribue à la prévention de la récidive. Au plan budgétaire, l’activité
d’hospitalisation des personnes détenues est déficitaire, ce qui pèse à la fois sur la trésorerie et
les résultats comptables de l
’établissement. Le poids des charges indirectes est relativement
élevé et se situe en moyenne autour de 34 % de l’ensemble des charges de la structure.
L’établissement a mis en place des dispositifs propres aux sortants de détention comme
les consultations médicales de sortie, les appartements de transition ; la mise en place
d’
une
équipe mobile transitionnelle (EMOT) est prévue en 2026.
À
l’issue de ses investigations, la chambre a formulé deux recommandations.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
8
RECOMMANDATIONS
Recommandation n° 1.
: Améliorer l’exhaustivité et la traçabilité de l’enregistrement des actes
de la psychiatrie de liaison (p. 34).
Recommandation n° 2.
: In
staurer l’accès des femmes détenues à l’unité de soins réservée aux
prises en charge à temps partiel (p. 69).
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
9
INTRODUCTION
Le centre hospitalier départemental Georges Daumézon est un établissement public de
santé mentale (EPSM), spécialisé en psychiatrie qui assure dans le Loiret une mission de
prévention et d'accueil, de soins, de postcure et de réinsertion en santé mentale. Il exerce une
activité de soins en psychiatrie de l'adulte, de l'enfant et de l'adolescent, les soins spécifiques
ainsi qu'une activité de soins en milieu pénitentiaire.
L’établissement a été créé en 1913 avec pour objectif d’œuvrer à l’abandon de la
conception asilaire de la psychiatrie, à la restauration de la dignité des malades et à l’ouverture
de l’hôpital vers la ville. Situé d
ans un cadre boisé, à Fleury-les-Aubrais à cinq kilomètres
d’Orléans, il a été conçu avec l’idée de donner le plus de liberté possible aux patients qu’il
pouvait accueillir au sein d’un village de quatre
-
vingts bâtisses. Le projet s’attachait à occuper
le plus possible les patients à la ferme, au jardin, aux ateliers ou à la porcherie. Doté de chemins
forestiers, d’une propre station d’épuration, d’un puits d’eau, l’établissement était un site
totalement autonome.
La santé
mentale est l’une des priorités d
e la stratégie nationale de santé (SNS), compte
tenu de la prévalence des troubles (un Français sur cinq sera un jour atteint d’une maladie
psychique), de leur impact sur la vie des personnes concernées et de leur entourage
1
, et des
évolutions à prévoir dans les organisations pour favoriser un diagnostic précoce
2
et organiser
une prise en charge adaptée associant prévention, soins et insertion des personnes
3
.
Le présent contrôle de l’EPSM, relatif aux exercices 2019 et suivants, porte sur la qualité
du serv
ice rendu aux patients et à la population. Il s’agit d’un sujet d’attention des juridictions
financières, inscrit dans ses axes de programmation, comme un sujet de préoccupation de nos
concitoyens. Les différentes étapes de la procédure, telles que prévues aux articles L. 243-1 à
L. 243-6 du CJF, sont présentées en annexe n° 1
Selon une approche multidimensionnelle, la chambre a pris en compte non seulement la
démarche qualité de l’établissement dans la délivrance des soins mais aussi les efforts
d’adaptation de l’offre de soins aux besoins des patients, le management de la qualité et des
ressources humaines et, enfin, l’accessibilité et la structuration des parcours de soins.
Considérant que la qualité du service rendu est indissociable de l’efficience
4
générale de
l’établissement, une attention particulière a été portée à la rationalisation de l’organisation.
Outre la psychiatrie adulte, la chambre a examiné la qualité de la prise en charge en
pédopsychiatrie et l’efficience du dispositif de santé mentale
des personnes détenues.
1
Les troubles psychiatriques occupent le deuxième rang des causes mondiales de handicap.
2
Le retard au diagnostic pour les troubles tels que la schizophrénie ou les troubles bipolaires peut aller jusqu’à 10
ans après les premiers symptômes.
3
Source : Ma santé 2022.
4
C
’est
-à-dire de la délivrance de soins de qualité au meilleur coût.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
10
1
UN ÉTABLISSEMENT ENGAGÉ DANS UNE DÉMARCHE
QUALITÉ AVEC CEPENDANT DES POINTS DE FRAGILITÉ
Évaluer la qualité du service rendu aux patients et à la population implique d’adopter
une approche multidimensionnelle et de recouper différentes données en relation avec la prise
en charge des patients. Outre la
qualité et la sécurité des soins dispensés à l’hôpital,
l’approche
retenue par la chambre, volontairement large
5
, prend en compte
les efforts d’adaptation de
l’offre de soins aux bes
oins des patients, le management de la qualité et des ressources humaines
et, enfin, l’accessibilité et la structuration des parcours de soins.
Le centre hospitalier départemental Georges Daumézon est engagé dans une démarche
d’amélioration continue de la
qualité de la prise en charge des patients. Toutefois, sur la base
d’un faisceau d’indicateurs, la chambre relève la persistance de difficultés tant dans l’accès aux
soins ainsi que dans la structuration des parcours du patient.
1.1
Un établissement réellement engagé dans une démarche qualité
1.1.1
La certification et le financement de la qualité des soins
La certification des établissements de santé est une démarche conduite par la Haute
autorité de santé (HAS). Concernant tous les établissements de santé, son objectif est de porter
une appréciation indépendante sur la qualité et la sécurité des soins.
La
dernière certification de l’EPSM
, réalisée en septembre 2024, est articulée autour de
trois axes qui portent respectivement sur le patient, les équipes de soins et
l’établissement. Le
rapport de certification précise que les conditions de vie des patients sont systématiquement
prises en compte dans l’élaboration du projet personnalisé de soin, lequel
est élaboré avec
chaque patient. Celui-ci peut, en outre, bénéfici
er de la désignation d’un référent. Le maintien
de l’autonomie, la resocialisation, le maintien des parcours scolaires (pédopsychiatrie) et la
réhabilitation constituent des axes fort du projet médico-soignant
6
.
La HAS a certifié sans réserve l’établissem
ent qui obtient, cependant, son score le plus
faible (74
%) sur le critère de l’évaluation des pratiques par les équipes, notamment au regard
du suivi des résultats cliniques de leur patientèle. Ainsi, selon le rapport de certification « les
évaluations cardio-vasculaires et métaboliques, gastro-intestinales et le repérage et propositions
d’aide aux arrêts des addictions sont du fait des manques de ressources en médecins généralistes
encore peu réalisées. »
Par ailleurs, le dispositif d’incitation financièr
e à la qualité dans le financement des
établissements publics de santé a été neutralisé en 2020 à la suite de la survenue de la crise
5
Il s’agit d’une approche systémique qui examine la qualité du service rendu en replaçant l’hôpital dans son
environnement. Elle se différencie en cela de la démarche de certification de la HAS.
6
Source : rapport de certification.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
11
sanitaire. Toutefois, un arrêté du 20 décembre 2024 fixe les nouvelles modalités de calcul du
montant de la dotation allouée aux hôpitaux au titre de la démarche qualité. Il dresse la liste des
indicateurs retenus pour le calcul de la dotation mentionnée à l’article L. 162
-23-15 du code de
la sécurité sociale et ceux qui sont en diffusion publique
7
.
L’usage des indicateurs
de qualité dans le financement des hôpitaux
Depuis 2012, le modèle IFAQ (incitation financière à la qualité des soins) vise à introduire une part
liée à la qualité dans le financement des établissements de santé en incitant à la progression et en
valorisant les mesures de qualité existantes. Ce modèle a constitué une opportunité pour diversifier
les modes de financement des établissements de santé, dans le contexte d’un modèle de tarification à
l’activité fortement critiqué.
En 2019, dans le cadre de la stra
tégie de transformation du système de santé « Ma santé 2022 », le
modèle a été rénové et amplifié avec une montée en charge financière (celle-ci est passée de
50
millions d’euros en 2018 à 700 millions en 2022, avec un objectif ciblé à un milliard d’euros)
et
l’intégration de nouvelles dimensions (nouveaux indicateurs, extension à l’ensemble des champs
d’activité, rémunération au sein de chaque groupe homogène d’établissements à 70 % des
établissements obtenant les meilleurs résultats). La crise sanitaire a
eu un impact fort sur l’évolution
du dispositif. Celui-ci a été neutralisé en 2020 et les ajustements prévus pour la montée en charge du
modèle ont été reportés.
Source : r
apport d’analyse prospective de la HAS (2024)
1.1.2
La mesure de la satisfaction des patients
La satisfaction des patients est mesurée via des modalités adaptées aux modalités de
prise en charge. L’établissement bénéficie d’un taux de retour important (environ 70
%). Les
résultats sont exploités, tant au plan quantitatif que qualitatif, par l’
analyse des verbatims. Les
résultats globaux sont diffusés au niveau de l’établissement et partagés avec les services et
unités de soins pour ceux qui les concernent spécifiquement. Ces résultats sont mobilisés par
les équipes qui en font une source d’alimentation de leur plan d’action qualité.
Plusieurs exemples observés lors de la visite de certification ont montré l’effectivité de
cette exploitation par les professionnels de terrain. L’expérience du patient est principalement
mobilisée au travers des ac
tivités d’éducation thérapeutique auxquelles des patients sont
associés mais aussi de l’appui des apports d’un pair aidant engagé dans le dispositif de
réhabilitation et du recours à des patients experts. L’expérience du
patient est également
recueillie à
l’appui des nombreuses modalités
dédiées à l’écoute des patients (réunions
soignants soignés, reprise des séquences d’isolement...).
Enfin, les plaintes et réclamations sont collectées et analysées par la commission des
usagers (CDU)
et la direction de l’établissement. L’évaluation et la réévaluation de la douleur
est généralement réalisée. Les équipes disposent de protocoles et d’outils adaptés. Une attention
7
L’établissement a reçu une dotation IFAQ d’un montant de 0,6 M€ en 2023.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
12
particulière est apportée à l’évaluation de la douleur chez les jeunes patients autistes pour
lesquels sont utilisés des outils adaptés
8
.
1.1.3
Le suivi des recommandations du Contrôleur général des lieux de privation
de liberté
En application de la loi du 30 octobre 2007 qui a institué le Contrôleur général des lieux
de privation de liberté (CGLPL), huit contrôleurs ont effectué une visite du centre hospitalier,
en février 2017. Le rapport qui en a résulté relève six bonnes pratiques et formule 36
recommandations. Dans le cadre du suivi triennal de ces recommandations, un deuxième
rapport de visite a été rédigé par le CGLPL en 2020
9
.
Les investigations conduites par la chambre
montrent que, pour l’essentiel,
l’établissement a adapté son organisation afin de prendre en compte les recommandations
émises par le CGLPL
10
. Cela concerne notamment l’information des p
atients (mise à jour du
livret d’accueil), l’aménagement des locaux (plusieurs opérations de rénovation), la liberté de
circulation, l’usage du téléphone et d’internet et, enfin, le respect de l’intimité lors des visites
(aménagement des salons).
1.1.4
Les conditions de vie des patients
Un projet de soin personnalisé est élaboré avec chaque patient et l’adhésion à ce projet
de soin constitue un axe fort de la prise en charge. Le maintien de l’autonomie, la
resocialisation, le maintien des parcours scolaires (pédopsychiatrie) et la réhabilitation
constituent des axes fort du projet médico-soignant
11
.
La prise en compte des vulnérabilités sociales est une préoccupation majeure de
l’établissement. Les assistants de service social sont présents au sein des unités de s
oins pour
faire au plus tôt le bilan de la situation sociale du patient, permettre l’accès aux droits, disposer
des éléments nécessaires à la préparation de la sortie. Cette équipe est rattachée à la direction
des soins.
En outre, un nouveau formulaire de désignation
d’une personne de confiance a été
élaboré en 2023 par l’établissement. Lors de son entrée, il est proposé à chaque patient qui peut
l’utiliser pour indiquer les coordonnées de la personne qu’elle désigne. Ce formulaire rappelle
les termes de l’
article L.1111-6 du code de la santé publique (CSP) relatif au rôle que la
personne de confiance est susceptible de remplir auprès du patient. Il mentionne la disposition
de cet article selon laquelle cette désignation est faite par écrit et cosignée par la personne
désignée
.
Le livret d’accueil mentionne également le droit de désigner une personne de
confiance. Ce formulaire est présenté par les équipes de soins à tous les patients hospitalisés et
il est intégré systématiquement dans le dossier informatisé. La distinction entre personne à
8
Source : rapport de certification 2024.
9
Le CGLPL a mené d’autres contrôles, ayant donné lieu à des rapports en 2013 et 2021,
sur lesquels la chambre
s’est
également appuyée dans le cadre de son instruction.
10
Source : données
de l’établissement
.
11
Source : rapport de certification 2024.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
13
prévenir et personne de confiance (spécifiée dans le livret d’accueil) est clairement identifiée
par les professionnels.
Enfin, l’établissement s’est doté d’un espace culturel. Lieu d’expositions thématiques
d’œuvres produ
ites par les patients, il est également ouvert aux artistes qui peuvent y tenir
résidence. Sa qualité architecturale, la valorisation des créations exposées, l’implication des
patients dans le projet et son ouverture sur l’extérieur contribuent à déstigmatiser l’image de la
psychiatrie.
1.1.5
Une réduction des mesures d’isolement et de contention
Les pratiques d’isolement et de contention
12
des patients sont encadrées par les
dispositions de l’article L. 3222
-5-1 du code de la santé publique. Ce sont des pratiques
médicales et de dernier recours car attentatoires à la liberté d’aller et venir, qui sont soumises
en conséquence à des délais stricts et au contrôle du juge des libertés et de la détention (JLD).
L’établissement établit annuellement un rapport rendant
compte des pratiques
d’isolement et de contention, notamment les moyens mis en œuvre pour limiter ces pratiques.
Le rapport est transmis annuellement pour avis à la commission des usagers et au conseil de
surveillance en application de l’article L. 3222
-5-1 du code de la santé publique
13
.
Le rapport annuel présenté au conseil de surveillance en novembre 2023 indique qu’un
questionnaire relatif aux bonnes pratiques en matière d’isolement et de contention a été déployé
dans les services
14
. Il dresse également
le constat d’une baisse des mesures d’isolement et de
contention par rapport à l’année précédente.
L’établissement dispose de dix chambres d’isolement,
d’une surface comprise entre
neuf et 19 m², dont quatre situées dans des unités ouvertes. Toutes les chambres permettent le
respect de l’intimité des personnes qui y sont placées, un sas séparant les chambres d’isolement
du couloir, est équipé de toilettes et d’une douche. Elles sont toutes bien éclairées naturellement
par de grandes fenêtres munies de volets roulants.
Toutes les chambres d’isolement ont été rénovées sauf
une
15
. U
n bouton d’appel permet
à la personne isolée d’
appeler les soignants si besoin, une pendule protégée lui permet de se
repérer dans le temps.
L’accès aux toilettes est désormais possib
le depuis les chambres.
12
Les pratiques d’isolement et de contention sont de mesures de protection limitées dans le
temps pour prévenir
une violence imminente. Le patient en isolement thérapeutique est placé dans un espace séparé des autres, dont
il ne peut sortir librement. Cette mesure se distingue de la contention, qui peut être physique (immobilisation
du patient), mécanique (utilisation de tous moyens, matériels ou vêtements réduisant sa mobilité) ou chimique
(administration de médicaments sédatifs).
13
Le contenu du rapport est défini par l’instruction ministérielle du 29 mars 2017.
14
Source : procès-verbal de la réunion du conseil de surveillance du 9 novembre 2023.
15
La rénovation est prévue en 2025.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
14
1.1.6
Le suivi des événements indésirables et la bientraitance
Le recensement et l’analyse des événements indésirables graves associés aux soins
(EIGS) intervenus dans les différents services de soins constituent un élément significatif
d
’appréciation de la qualité des soins qui y sont dispensés.
Ces événements indésirables graves, appelés aussi signalements, sont fondés sur un
système déclaratif qui recense les événements inattendus pouvant affecter la santé de la
personne, dont le risque
de réalisation est connu. Dans un objectif d’amélioration de la
prévention, les événements indésirables doivent être recensés. Les plus graves doivent suivis,
analysés et déclarés à l’ARS
16
.
Entre 2021 et 2023, le nombre d’événements indésirables (EI) au s
ein de
l’établissement est en moyenne de 445, avec un maximum de 456 en 2023.
En revanche, les
événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) sont peu nombreux.
Tableau n° 1 :
Suivi des événements indésirables
2021
2022
2023
Exemples
Événements
indésirables déclarés
429
452
456
Fugues, violences sur le personnel, sécurité des
équipements etc.
Dont actes de violence
8
8
3
Événements
indésirables graves
2
2
3
Tentative de suicide, agression, surconsommation
médicamenteuse etc.
Source : centre hospitalier départemental Georges Daumézon
Les thèmes principalement concernés par les événements indésirables sont relatifs aux
risques professionnels (21 %), aux conditions de prise en charge des patients (dans 16 % des
cas), les faits de violence contre soi-même, les autres ou les biens (dans moins de 5 % des cas).
Cependant, la
question de l’exhaustivité de ces signalements peut se poser dans la mesure où
le
rapport de certification précité de la HAS mentionne que « aucun des patients rencontrés lors
des évaluations
a témoigné de la connaissance de la possibilité de déclaration d’un év
énement
indésirable associé aux soins dont il serait l’objet.
»
Les valeurs de respect et de bientraitance sont
portées par l’institution qui inclut des
actions de formations spécifiques pour les professionnels, en termes de communication aux
patients, de gestion des difficultés, de repérage et de circuits de signalement des situations de
maltraitance, notamment pour les mineurs, les personnes vulnérables, les violences conjugales.
Les r
éunions cliniques, auxquelles participent les psychologues, constituent un lieu d’échanges
et de réflexions interpersonnels sur les pratiques, dont les questions de maltraitance.
La charte de bientraitance a été actualisée en 2024 et présentée à la commission des
usagers (CDU). L’EPSM prévoit d’élaborer une cartographie des risques de maltraitance, en
lien avec le guide HAS consacré à cette thématique
17
. Des formations sont inscrites dans le plan
16
Chaque année, la HAS publie un bilan des événements indésirables graves.
17
Cf. le guide de la HAS
«
Bientraitance
et gestion des signaux de maltraitance en établi
ssement d’octobre 2024.
»
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
15
annuel de formation d’une durée de deux jours à destination d
es professionnels. Enfin, les
plaintes et réclamations sont collectées et analysées par la direction de l’établissement.
1.2
Des efforts pour adapter la prise en charge aux besoins des patients
1.2.1
Le développement de la prise en charge en ambulatoire
La prise e
n charge en ambulatoire reste très majoritaire parmi l’ensemble des patients,
adultes et enfants, soignés au sein de l’établissement. Cette modalité de prise en charge est en
augmentation et correspond aux attentes des patients.
Les patients suivis en ambulatoire sont jeunes : près de 20
% d’entre eux ont 16 ans ou
moins en 2024, et près de la moitié d’entre eux a moins de 37 ans. Le rapport d’activité médicale
2023
, attribue 51 % d’activité ambulatoire au pôle de psychiatrie de l’adulte contre 21 %
au
pôl
e de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent.
Tableau n° 2 :
L’âge des patients suivis en ambulatoire
2021
2022
2023
2024
Nombre de patients de 16 ans ou moins
2 835
2 890
2 984
3 552
Proportion de patients de 16 ans ou moins
16,4 %
16,7 %
16,8 %
19,2 %
Nombre de patients de moins de 37 ans
7 786
7 865
7 986
8 640
Proportion de patients de moins de 37 ans
45,0 %
45,5 %
45,0 %
46,6 %
File active ambulatoire
17 289
17 276
17 748
18 528
Source : centre hospitalier départemental Georges Daumézon
L’hospitalisation partielle constitue une alternative à l’hospitalisation complète même
si seule une minorité de patients est orientée vers elle sans une hospitalisation préalable. Elle
sert le plus souvent à la réinsertion des patients ayant déjà été hospitalisés. Le nombre de places
en hospitalisation partielle a baissé depuis 2017 passant de 207 à 149 places. L’activité a
également baissé de près de 7 % entre 2019 et 2023.
Tableau n° 3 :
Indicateurs de l’activité
2019
2020
2021
2022
2023
2023/2019
Hospitalisation à temps partiel
Nombre de venues en
équivalent demi-journées
45 996
28 887
28 480
29 562
32 655
-29,0 %
File active des patients pris en
charge à temps partiel
690
592
525
598
644
-6,7 %
Source : centre hospitalier départemental Georges Daumézon
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
16
De plus, le développement des alternatives à l’hospitalisation complète par d’autres
modes de prise en charge s’est traduit par une restructuration de la fil
ière psychosociale et
l’augmentation de la capacité d’accueil en appartements thérapeutiques. L’offre de soins de
réhabilitation psychosociale s’inscrit dans un travail en réseau qui englobe l’ensemble des
acteurs du parcours de santé et de vie, notamment des soins primaires, éducatifs, sociaux et
médico-
sociaux, de la ville. Ils viennent en soutien de l’autonomie et de l’insertion sociale et
professionnelle
18
.
L’EPSM dispose de
28 appartements thérapeutiques sur le site et de 25 appartements
dits
d’insertion. Ces derniers, historiquement, ont été construits pour permettre l’accès au
logement à des personnes souffrant de troubles psychiques
. En pratique, l’EPSM loue ces
appartements afin que ces patients, suivis en ambulatoire
, puissent bénéficier d’un logeme
nt à
l’extérieur.
Un
projet de réorganisation vise à diminuer le nombre d’appartements d’insertion
et,
à l’inverse
,
d’augmenter
celui des appartements thérapeutiques.
Pour étoffer l’offre de prise en charge sur le territoire, l’EPSM subventionnait jusqu’en
2021, à hauteur de 6 000 euros par an, l’association « le lien » gérée par des professionnels de
l’hôpital sur leur temps
personnel. Une convention datant de 2012 a été passée avec
l’association
afin d’
encadrer son activité
. Au 31 décembre 2023, l’associa
tion ne loue plus que
deux logements, contre 17 en 2019, et n’accueille plus que deux personnes suivies par le CMP
de secteur. L’association souhaite cesser définitivement son activité courant 2025.
1.2.2
Une meilleure organisation de la prise en charge des urgences
En pratique, la prise en charge des urgences psychiatriques des enfants et des adultes
est assurée concurremment par l’EPSM et le centre hospitalier de Montargis. L’existence d’une
filière structurée est de nature à faciliter l’adressage vers des dis
positifs dédiés en santé mentale,
le pourcentage d’admission par les urgences générales dans le Loiret (2,5 %) étant inférieur à
moyenne régionale (5,5 %) et nationale (11,7 %).
19
Quand elle n’est pas traitée par les CMP ou les hôpitaux généraux, l’urgence
est prise
en charge par une structure spécifique. Ainsi, un centre psychiatrique d’accueil d’urgence
(CPAU), situé sur le site de l’EPSM à Fleury
-les-
Aubrais, et dont les missions sont l’accueil
physique (consultations) et téléphonique, l’écoute, l’évaluation, l’orientation permet de
prévenir les situations d’urgence et de crise 24h
sur 24 et tous les jours de la semaine.
L’équipe
intervient également au sein du
service d’accueil des urgences (
SAU) du
CHRU d’Orléans
20
avec une présence quotidienne d’
infirmier du lundi au dimanche et de médecin du lundi au
vendredi.
L’activité du CPAU connaît une forte progression au cours de ces dernières années, ce
qui traduit une demande croissante de la population en psychiatrie d’urgence. Entre 2019 et
2024, le nombre de passages au CPAU a fortement progressé (+ 42 %), ainsi que le nombre de
patients (+26 %).
18
Instruction n° DGOS/R4/2019/10 du 16 janvier 2019 relative au développement des soins de réhabilitation
psychosociale sur les territoires.
19
Source : Projet territorial de santé mentale du Loiret, novembre 2020.
20
Il s’agit donc
de fait d’une organisation bi
-site.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
17
Tableau n° 4 :
L’activité du centre psychiatrique d’accueil des urgences
Activité CPAU sur le site du CHGD
2019
2020
2021
2022
2023
2024
Nombre de passages
3 428
3 223
3 619
3 988
4 346
4 879
dont passages provenant du CHRU
182
172
376
448
337
318
Nombre de patients
2 308
2 160
2 489
2 637
2 685
2 915
Hospitalisations EPSM
957
880
756
800
852
795
Activité téléphonique
12
16
87
353
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’aprè
s les données communiquées par le centre hospitalier départemental
Georges Daumézon
S’agissant de son positionnement, le CPAU vient en soutien des structures
ambulatoires.
En effet, il est de plus en plus mobilisé pour pallier la carence de temps médical
dans les CMP, lesquels ne disposent pas
d’un temps médical couvrant toute la semaine.
De
même, il intervient aussi en relais de
l’équipe mobile précarité psychiatrie
(EMPP).
Trois indicateurs tendent à montrer que cette structure contribue à fluidifier le parcours
du patient. D’abord, le nombre d’hospitalisations après passage au CPAU est en diminution
entre 2019 et 2024. Cette baisse s’explique, selon l’établissement
, par une meilleure
coordination des parcours, notamment grâce à une réorientation accrue v
ers l’ambulatoire et les
CMP de secteur.
Ensuite, le nombre de patients en provenance du
CHRU d’Orléans
et orientés vers le
CPAU a fortement augmenté à partir de 2021, ce qui traduit un partenariat plus structuré entre
les deux structures hospitalières. Enfin, le recours croissant aux échanges téléphoniques comme
modalité de prise en charge contribue à fluidifier les parcours et limiter les hospitalisations
évitables
21
. L’augmentation constatée s’explique surtout par une meilleure traçabilité de cette
activité.
1.2.3
La prise en charge somatique des patients
La surmortalité des personnes ayant des troubles psychiques sévères s’aggrave de
manière continue, alors que l’espérance de vie de la population générale augmente. Les
maladies cardiovasculaires et celles liées au tabac représentent les principales causes de décès
des personnes atteintes de troubles psychiques
22
. Les personnes présentant des troubles
psychiques doivent, à l’instar du reste de la population, bénéficier d’un suivi somatique et de
mesures de prévention réalisés par un médecin généraliste.
Afin d’améliorer l’accès aux soins somatiques des patients souffrant de troubles
psychiatriques, un service de médecine générale a été ouvert au sein
de l’EPSM, composé
de
21
Source
: réponse de l’ordonnateur au questionnaire final.
22
Par exemple, une personne chez qui un diagnostic de schizophrénie ou de troubles bipolaires a été établi, a 2 à
3 fois plus de risques de mourir d’une maladi
e cardiovasculaire que la population générale.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
18
trois médecins généralistes
23
, d’une diététicienne, d’une psychomotricienne et de deux
kinésithérapeutes à temps plein, d’un pneumologue à temps partiel. Ce service dispose de
locaux dédiés aux consultations
24
.
En cas de nécessité, un accès aux soins de spécialités est organisé et facilité grâce aux
liens étroits que l’EPSM entretient avec le
CHRU
d’Orléans
dans le cadre du GHT. L'EPSM
est engagé dans une démarche de prévention, de repérage et d'accompagnement des conduites
addictives, avec un parcours structuré comportant une unité d'hospitalisation, un CMP et une
équipe mobile qui intervient sur l'ensemble des secteurs.
En outre, l’établissement travaille avec les communautés professionnelles territoriales
de santé (CPTS) et la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) afin de permettre à tout
patient de disposer d’un médecin généraliste. La lettre de liaison est majoritairement remise au
patient à sa sortie
25
.
1.2.4
Une équipe mobile d’activités thérapeutiques
En psychiatrie, les activités de sociothérapie relèvent du projet thérapeutique du patient.
Elles rassemblent les actions offertes au malade pour préserver ses compétences de vie courante
(travaux artisanaux, activités de la vie quotidienne, de culture ou de loisir) et celles visant à
développer son autonomie et ses capacités relationnelles, physiques et gestuelles.
P
artant du constat que les patients en unité d’hospitalisation ne bénéficient pas
d’activités thérapeutiques de manière régulière, une équipe mobile d’activités thérapeutiques
(EMAT) a été créée en 2021 au sein du pôle adulte. Les professionnels de cette équipe sont
formés à la médiation thérapeutique. Son objectif principal est de proposer de manière pérenne
et programmée des activités thérapeutiques au sein des unités d’hospitalisation temps plein.
Le
public prioritaire sont les patients pris en charge dans ces unités et pour lesquels la situation
clinique présentée ou les contraintes administratives ne permettent pas une prise en charge en
hôpital de jour.
L’établissement entretient ainsi des liens de coopération avec les associations œuvrant
pour l’aide aux patients et leur insertion sociale, notamment les groupements d’aide mutuelle
et les associations représentant les familles de patients. Les relations sont néanmoins plus
développées avec six associations pour lesquelles des conventions ont été signées entre 2019 et
2024.
En matière de mise à disposition de personnels, une quinzaine d’agents a été mis à
disposition d’établissements ou d’associations pour des quotités de temps variables. Elles ont
donné lieu à des contreparties financières
26
en application des textes en vigueur
27
.
23
Les trois postes de médecins généralistes sont bien pourvus par le Dr Piroelle (chef de service), Dr Gounot et
Dr Bernardo. En ETP, cela représente 2,
8 ETP. L’EPSM souhaiterait augmenter cet effectif afin d’
étendre le
champ d’intervention de la médecine générale notamment sur l’ambulatoire (en attente d’un projet écrit par le
chef de service).
24
Source : rapport du CGLPL.
25
Source : rapport de certification 2024.
26
À
l’exception de l’attaché d’administration mis à disposition de l’UNAFAM pour lequel l’EPSM perçoit
directement des crédits de l’ARS.
27
Cf. les articles L. 512-7, L. 512-8, L. 512-16 et L. 512-17 du code général de la fonction publique.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
19
1.2.5
La prise en charge des personnes en situation de précarité
Une part importante des publics en situation de précarité souffre de troubles psychiques
et/ou addictologiques, avec un fort sentiment d’abandon et d’isolement : 30 % du public
accueilli en structure d’hébergement pour personnes en situation précaire est ainsi atteint de
troubles psychiatriques ou en réelle souffrance psychique. De plus, la pauvreté et, à plus forte
raison, la rue, constituent un risque aggravant de ces pathologies : les personnes modestes ont
trois fois plus de risque de faire une tentative de suicide que les personnes aisées
28
.
Cette population nécessite un accompagnement médico-
social spécifique, qui s’appuie
sur des stratégies proactives pour aller à leur rencontre, leur offrir des soins sur leur lieu de vie
et sur une coordination renforcée entre les acteurs du soin et l’accompagnement médico
-social
et social.
L’équipe mobile précarité psychiatrie (EMPP) de l’EPSM existe
depuis 2020 dans le
Loiret, et sa mission est départementale. Cette équipe effectue le repérage et l’orientation pour
une prise en charge des personnes en souffrance psychique en situation d’exclusion ou de
précarité, notamment à la rue et en centre d’hébergement.
Elles apportent également un soutien
(conseils, sensibilisations et formations…) aux acteurs sociaux, médico
-sociaux et sanitaires
accueillant ces publics.
La file active de l’EMP
P est de 189 patients en 2023 contre 114 en 2022 pour un nombre
d’actes qui a
augmenté de 33,6 % en 2023
29
. Environ 80 % des demandes concernent des
personnes sans papiers, « ce qui
[selon l’établissement] requiert aujourd’hui la création d’une
permanence d’accès aux soins spécialisés
(PASS) de psychiatrie. »
1.2.6
Les autres équipes mobiles de psychiatrie
L’entrée dans le parcours de soins s’opère trop souvent en situation d’urgence et de
crise pour les patients, notamment des patients non connus de la file active. Ce constat met en
évidence la nécessité de développer la mobilité, «
l’a
ller vers
» et l’intervention précoce sur les
populations à risque comme les jeunes (16-25 ans), notamment les jeunes en situation de
précarité ou en sortie du dispositif ASE, les enfants, les personnes âgées, les personnes en
situation de précarité, les personnes dans le déni et à risque de soins sans consentement.
Point d’entrée dans le parcours du patient, les équipes mobiles spécialisées
interviennent en amont des centres médico-psychologiques (CMP). Ces équipes mobiles
interviennent aussi à domicile, en institutions médico-sociales ou sociales et ont vocation à
prendre en charge des patients connus ou non connus de la file active, afin d’évaluer de manière
précoce, pendant la crise et en amont de l’urgence, et d’orienter l’usager dans le parcours qui
lui est adapté.
30
28
D’après le dernier rapport de l’Observatoire national du s
uicide de 2022, le taux de tentatives de suicide est de
18,7 pour 100 000 pour le quart de la population avec le plus faible niveau de vie contre 6 pour 100 000 pour
le quart de la population avec le plus haut niveau de vie.
29
Soit 1 391 actes en 2022 et 1 859 actes en 2023.
30
Source : Projet territorial de santé mentale du Loiret, novembre 2020.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
20
Dans la période récente, l'établissement a mis en place plusieurs initiatives. Outre
l’équipe mobile psychiatrie précarité (EMPP), trois autres équipes mobiles ont été créées.
Ces
équipes ciblent des publics vulnérables. La première est une
équipe mobile d’intervention de
crise auprès des enfants et adolescents (EMICEA). La deuxième est une équipe mobile de
psychiatrie de la personne âgée
31
.
Enfin, le dispositif d’intervention mobile en addictologie
(DIMA) a également été mis en place.
L’équipe mobile de psychiatrie de la personne âgée s’adresse aux personnes âgées de
plus de 60-65 ans. Elle intervient pour des critères cliniques relevant de la psychiatrie de la
personne âgée, comme la psychose vieillissante ou les pathologies psychiatriques apparaissant
lors du vieillissement. L’équipe intervient à domicile et en Ehpad. Les interventions se font sur
prescription médicale, du lundi au vendredi. L'objectif est d'évaluer les besoins spécifiques en
santé mentale des personnes âgées identifiés par
l’équipe. Il s'agit aussi de s’assurer de la bonne
observance des traitements. Un suivi psychiatrique est effectué, notamment pour les troubles
sévères psychiatriques. Enfin, l’équipe outille les aidants et les équipes des Ehpad. Cela se fait
au travers de la diffusion de bonnes pratiques et des conseils de thérapies non médicamenteuses.
1.3
Un management de la qualité et des ressources humaines
L’EPSM
a bien mis en place une équipe en charge de la qualité et de la sécurité des
soins. En outre, la qualité de la prise en charge des patients dépend à la fois du nombre de
professionnels présents à leurs côtés mais aussi de leur qualification et du développement de
leurs compétences.
1.3.1
Le management de la qualité et de la sécurité des soins
L’établissement a redéfini
ses orientations stratégiques et ses priorités en matière de
démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, cette démarche étant
désormais portée par la direction des soins.
La politique qualité est également suivie dans un pr
ogramme d’actions, dénommé
Programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS), dont le bilan est
réalisé annuellement. Le comité de pilotage qualité se réunit plusieurs fois par an en lien avec
la direction des soins, le directeur, le président de CME, les chefs de pôle et cadres supérieurs.
Il permet de suivre l’état d’avancement des actions du PAQSS, d’ajuster les plans d’actions.
Les orientations stratégiques y sont ensuite définies.
L’EPSM a mis en place une équipe en charge de
la qualité et de la sécurité des soins.
Elle est composée notamment d’un cadre supérieur de santé en charge de la qualité et d’un
ingénieur coordinateur de la gestion des risques. L’établissement a élaboré une cartographie des
31
L’instruction n° DGOS/R4/2022/244 du 17 novembre 2022 relative aux équipes mobiles de psychiatrie de la
personne âgée (EMPPA) intervenant en établissements d'hébergement pour les personnes âgées dépendantes
(Ehpad) a été publiée, permettant ainsi de définir les caractéristiques de ces équipes mobiles.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
21
risques et élaboré un plan d
’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
qui se
décompose en neuf thématiques.
En outre, l
’encadrement est formé au management
et il
peut s’appuyer sur différentes
modalités de soutien à leur fonction de manager notamment sous la forme d’espaces d’échanges
et de partage de pratiques
32
. Chaque manager peut, si besoin, bénéficier d’un accompagnement
individualisé. Le travail en équipe est soutenu et valorisé tandis que le collectif est considéré
comme une ressource portée par des modalités de travail pluriprofessionnelle et
pluridisciplinaire.
1.3.2
La formation professionnelle continue, un atout de l’établissement
La formation professionnelle pour l'ensemble du personnel représente un avantage pour
l'établissement, comme l'ont confirmé les agents et les représentants du personnel.
La politique formation professionnelle
de l’établissement propose une offre large et
articulée aux besoins identifiés en matière de développement des compétences qu’ils soient
d’expression personnelle (parcours d’évolution individuel), d’équipe (en soutien des pratiques
ou des projets) ou appelés à la mise en œuvre des priorités et orientations de l’établissement.
L’année 2023 compte 8
143 jours de départ en formation (contre 6 380 jours en 2019
avant la crise sanitaire). Le montant total des dépenses de formation de
l’EPSM s’élève à
1,2
M€
en 2023. Les principales dépenses concernent les actions le développement des
connaissances et des compétences et les études promotionnelles
33
.
Formation en soins infirmiers
Un infirmier en soins psychiatrique (ISP), était autrefois un infirmier diplômé
d’État
(IDE) qui
avait suivi une spécialité après une première année de formation commune avec les étudiants
infirmiers. En 1992, un décret crée un diplôme unique en mettant fin aux études séparées et la
formation générale en soins infirmiers, diplôme qui intègre alors les connaissances en
psychiatrie.
L
ors de l’instruction, la
direction
de l’établissement a tenu à souligner les insuffisances
de la formation initiale et le manque de préparation des jeunes infirmiers aux soins spécifiques
au secteur psychiatrique. Selon les professionnels rencontrés, la part des enseignements en
psychiatrie dans le référentiel de formation des IDE (2012) serait réduite et pas toujours
respectée. Afin de remédier à cette lacune supposée
, l’établissement a mis en place en int
erne
des formations adaptées pour les jeunes lors de leur prise de poste.
En outre, d
ans un contexte de pénurie de personnel paramédical, l’établissement
soutient les projets professionnels des agents dans le cadre de dispositif des études
promotionnelles
. L’hôpital maintient le salaire durant toute la durée de formation.
Enfin,
l’EPSM accueille sur son site trois classes de l’Institut de formation en soins infirmiers (IFSI)
,
ce qui contribue à son attractivité et à la promotion du métier d’infirmier.
32
Source : rapport de certification (2024).
33
Source :
rapport d’activité 2023 du service formation.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
22
1.3.3
Des tensions concernant le recrutement du personnel
Comme la plupart des établissements hospitaliers, l’EPSM s’est trouvé fragilisé par la
crise sanitaire, avec son incidence en termes de fermetures de structures, restrictions d’activités,
absentéisme, difficultés de recrutement et tensions liées aux postes vacants. Le directeur général
souligne les grandes difficultés dans le recrutement du personnel médical, lequel est orienté
majoritairement vers les médecins étrangers, faute de candidats titulaires d’un dip
lôme français.
En comparaison avec les autres établissements (données de 2021), l’EPSM dispose des
effectifs les plus faibles de l’échantillon (tous professionnels confondus)
34
, notamment en
médecins psychiatres. Ces derniers ne représentent que 3,7 % des effectifs contre une moyenne
de 4,8 % au sein des neuf établissemen
ts de l’échantillon
(Cf. schéma n° 1).
Schéma n° 1 :
Les moyens en personnel
: comparatif avec d’autres établissements
Source : données communiquées par le centre hospitalier départemental Georges Daumézon
Les établissements hospitaliers de la région Centre-Val de Loire ont un nombre
conséquent de postes médicaux et infirmiers vacants et éprouvent des difficultés à recruter à la
sortie d’écoles. Cette pénurie de personnel infirmier attise la concurrence
entre les
établissements, y compris entre les établissements publics. Le département du Loiret est celui,
au sein de la région Centre-
Val de Loire, qui forme le moins d’infirmiers rapporté à sa
population globale. En effet, le Loiret ne forme que 35 IDE par an pour 100 000 habitants contre
69 pour l’Indre
-et-Loire et environ 60 pour les autres départements de la région
35
.
Ce constat explique en partie les difficultés de recrutement rencontrées par
l’établissement, sans compter l’attraction exercée par les
régions limitrophes surtout les régions
34
Échantillon
produit par l’EPSM.
35
Excepté le Loir-et-Cher qui est à 42. Source
: note de l’EPSM.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
23
Pays de la Loire et Nouvelle Aquitaine et, dans une moindre mesure, les régions de la Bretagne,
l’Occitanie et la région francilienne. Il semble y avoir un effet « Parcoursup » avec la forte
progression des provenances hors région dans les instituts de formation du Centre-Val de Loire
depuis 2019. Il est constaté
une augmentation du nombre d’étudiants dans les instituts de
formation en soins infirmiers (IFSI) du Loiret, puisque le nombre d'élèves est passé de 240 en
2021 à 320 en 2022, puis à 400 en 2023. Cela contribue à améliorer la capacité de recrutement
de l’EPSM.
Selon l’établissement, d’autres facteurs contribuent à exercer des tensions
sur le
recrutement
et l’organisation des soins comme l’éloignement de la fa
culté de médecine (Tours
ou Paris) jusqu’en septembre 2022
36
, l’absence de faculté de psychologie à Orléans, le surcoût
important liés recours accru aux heures supplémentaires pour assurer la continuité du service,
l’accentuation de la pression liée à la saturation des unités de soins et aux listes d’attente et,
enfin, le turn-over du personnel exprimant une certaine usure professionnelle (cf. demandes de
disponibilité et de détachement en hausse).
Enfin, si le recrutement de contractuels contribue à résorber temporairement les postes
vacants, il ne contribue pas systématiquement
, selon l’EPSM,
« à maintenir une qualité de prise
en soins spécialisées lorsqu’il s’agit de praticiens non formés en psychiatrie ou formés dans
leur pays mais ne disposant pas de la reconnaissance du diplôme. »
1.3.4
Une diminution de l’absentéisme
Depuis 2021
37
, l’absentéisme des personnels de l’établissement est en
diminution.
Selon l’établissement, cette amélioration est en partie le résultat des mesures d’amélioration des
conditions d
e travail et de suivi de l’absentéisme.
Tableau n° 5 :
Évolution du taux d’absentéisme
2019
2020
2021
2022
2023
Personnels médicaux
4,25 %
8,91 %
7,07 %
11,89 %
6,44 %
Personnels non médicaux
6,44 %
9,51 %
9,04 %
8,51 %
7,69 %
dont personnels de soins
6,79 %
10,52 %
9,90 %
9,36 %
9,08 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les
données
de l’établissement
Chaque mois, une requête portant sur les motifs d’absence suivants est adressée par la
direction des ressources humaines pour un suivi individuel des agents concernés et notamment
en vue de leur convocation aux visites médicales obligatoires. Une commission de maintien
36
Depuis, universitarisation du CHRU d’Orléans et création d’un département de formation médicale à
l’Université d’Orléans).
37
Le taux d'absentéisme 2019 mentionné dans le tableau ne porte que sur le budget H et diffère de celui
apparaissant dans le bilan social 2019 qui comprenait le budget EHPAD fermé fin 2019.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
24
dans l’emploi réunit presque tous les mois les directions concernées
38
et les cadres supérieurs
de pôles pour examiner les situations individuelles des agents en absences longues ou concernés
par un retour ou le maintien dans l’emploi.
Un tableau de bord mensuel comparatif de l’évolution du taux d’absentéisme est produit
par la direction des personnels. Trimestriellement, un suivi statistique de l’
absentéisme lié aux
accidents de travail et maladies professionnelles est présenté aux membres de la formation
spécialisée en matière de santé, de sécurité et de conditions de travail. Annuellement, le bilan
social accompagné de ses annexes est présenté aux instances, dont les indicateurs relatifs à
l’absentéisme.
Un travail est en cours entre la direction des personnels et la direction des finances en
vue de produire régulièrement des tableaux de bord comportant notamment des indicateurs
d’absentéisme plu
s fins (par typologies, par statut, par grades, par unité fonctionnelle) à
destination des responsables de pôles, dans le cadre d’un dialogue de gestion.
1.4
Des difficultés persistantes dans l’accès aux soins
Un critère essentiel de la qualité du service rendu aux patients et à la population réside
dans l’accessibilité de l’offre de soins de l’établissement tant en ambulatoire qu’en
hospitalisation.
1.4.1
Une démographie médicale défavorable
Avec des densités médicale et paramédicale parmi les plus faibles de France et une
demande de soins croissante en raison du vieillissement de la population et des maladies
chroniques, le Centre-V
al de Loire connaît des difficultés d’accès aux professionnels de santé.
Si la France bénéficie d’une densité de psychiatres favorable
(22,8 pour
100 000
habitants, contre une moyenne à 15,6 au sein de l’OCDE), leur répartition sur le
territoire révèle des disparités importantes, qui constituent un obstacle à l’accès aux soins. Les
questions d’attractivité et de démographie des postes méd
icaux, notamment en pédopsychiatrie,
et leurs incidences pour tous les professionnels du secteur, sont essentielles.
La densité médicale en psychiatres salariés et libéraux pour 100 000 habitants était, en
2023 de 11,7 dans le Loiret contre 15 en région Centre-
Val de Loire (l’indicateur régional le
plus bas de France hexagonale) et 22,3 pour la France.
Le manque d’offre dans le secteur libéral
crée alors un réel risque de défaut de prise en charge des patients sur le département. La
faiblesse de l’offre médicale libérale rend d’autant plus important le rôle du secteur public
hospitalier pour le territoire du Loiret.
38
Le service de santé au travail, la direction des personnels, la direction des soins, la direction de la logistique des
achats et du patrimoine.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
25
Répartition des psychiatres dans les départements de la région CVDL
Source : Observatoire régional de la santé Centre-Val de Loire, Démographie des professionnels de santé
La densité de psychiatres pour 100 000 habitants en 2023
Source : Observatoire régional de la santé Centre-Val de Loire
En décembre 2023, la sénatrice du Loiret, Madame Pauline Martin, a alerté le Sénat sur
cette situation : « cette iniquité manifeste entre les territoires entraîne de graves conséquences
pour le Loiret et ses habitants. L'établissement public de santé mentale (EPSM) du Loiret
Georges-Daumézon, le plus important de la région Centre-Val de Loire,
(…)
se voit ainsi
contraint de fermer des lits, faute de personnels médicaux et non médicaux ainsi que de
moyens »
39
.
Dans un rapport récent, la Haute autorité de santé (HAS)a souligné que le manque de
personnels et les difficultés de recrutement ont contribué à une dégradation des soins.
39
Site du Sénat, Question orale n° 0971S - 16e législature, Situation de la psychiatrie dans le Loiret.
10,10
10,40
11,70
13,10
13,30
15,00
22,30
26,60
-
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
INDRE (36)
EURE-ET-LOIR (28)
LOIRET (45)
LOIR-ET-CHER (41)
CHER (18)
MOYENNE REGIONALE
France hexagonale
INDRE-ET-LOIRE (37)
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
26
Les difficultés dans le champ de la psychiatrie
En France, le dispositif de psychiatrie est constitué,
d’une part
,
d’établissements hospitaliers (publics et
privés), d’autre part
,
d’une offre ambulatoire (cabinets libéraux et centre
s médico-psychologiques
(CMP)) et médico-sociale très diversifiée.
Une dégradation de l’accès
aux soins liée à
un recul de l’offre et un manque de ressources humaines
:
• Entre fin
2008 et fin 2019, 81 départements ont connu une baisse de la densité de lits en psychiatrie
générale.
• Au 31
décembre 2022, près d’un quart des établissements hospitaliers (24
%) ont été contraints de
fermer de 10 % à 30
% de leur capacitaire alors qu’ils n’étaient que 5
% à enregistrer de telles fermetures
capacitaires avant 2020.
• Le manque de personnel médical et/ou paramédical est identifié comme étant le facteur principal
de 88 % des fermetures structurelles de lits en 2022.
• Entre un quart et trois quarts des postes de médecins sont vacants dans 40
% des établissements et
8 % des établissements déplorent la vacance de plus de la moitié de leurs postes de médecins. En 2023,
63
postes de médecins psychiatres n’ont pas été pourvus par l
es épreuves classantes nationales (ECN)
(sur 547), nombre doublé par rapport à 2022.
•
15
% de la population se situe à plus d’une heure d’un
centre médico-psycho-pédagogique (CMPP).
• Le délai moyen d’accès à l’ambulatoire est de 1 à 4
mois pour plus de la moitié des établissements
(53
%) en ce qui concerne les soins en psychiatrie de l’a
dulte.
Source :
Rapport d’analyse prospective 2024, HAS
Le recrutement de psychiatres est difficile dans ce département pourtant proche de la
région parisienne. L’organisation médicale de l’établissement est fragilisée par le nombre des
postes vacants, soit un taux de vacance de 21 % en 2023.
Face à ce constat, l’établissement a adopté deux séries de mesures. Premièrement, il a
élaboré un plan d’attractivité médicale qui repose notamment sur plusieurs aides matérielles à
l’installation concernant l’accès au
logement
40
, la mise à disposition de véhicules et l’accès à la
crèche. Même si le recours à des contractuels est nécessaire pour pallier le manque de médecins.
Deuxièmement, afin de dégager du temps médical, l’EPSM a recours à la fonction
d’infirmier de pr
atique avancée (IPA) en santé mentale. Ce recours reste encore limité puisque
seulement deux infirmiers en pratique avancée (IPA) sont affectés en CMP
41
. La particularité
des IPA
42
est qu’ils interviennent dans le champ clinique (examen du patient) et le sui
vi
individualisé du parcours de soins du patient, en veillant à la bonne coordination entre les
secteurs sanitaire et social. Ils ont la possibilité de prendre en charge des patients dont le suivi
leur est confié par un médecin, dans le cadre d’un exercice
protocolisé. Dans le domaine
40
Ainsi, réuni le 27 juin 2022, le conseil de surveillance a ainsi décidé l’attribution d’un logement à quatre
médec
ins de l’établissement.
41
L’un exerçant au CMP de Saint
-
Jean de Braye et l’autre au CMP de la Source.
42
Le diplôme d’État d’infirmier en pratique avancée a été créé par le décret n°
2018-633 du 18 juillet 2018. Les
spécialités des IPA sont : Pathologies chroniques, oncologie et hématologie, maladies rénales chroniques,
psychiatrie et santé mentale et urgences.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
27
d'intervention « psychiatrie et santé mentale », le protocole d'organisation est établi entre un ou
plusieurs psychiatres et un ou plusieurs infirmiers exerçant en pratique avancée
43
.
Dans ce contexte, la chambre
invite l’établ
issement à organiser la montée en puissance
du dispositif des IPA afin de dégager du temps médical.
1.4.2
Un maillage territorial dense mais hétérogène
En ambulatoire, la prise en charge des patients est assurée par les CMP de psychiatrie
de l’enfant et de l’adulte sur l’ensemble du territoire du Loiret.
L’orientation des patients
s’opère en fonction de la domiciliation de l’usager.
Le territoire du Loiret est desservi par un maillage ambulatoire dense avec 95 % de la
file active suivie en ambulatoire. A contrar
io, le taux d’équipement en lits d’hospitalisation
ramené à la population du département est inférieur à la moyenne nationale et régionale. Ce
constat s’explique par une évolution historique de l’offre de soins en faveur de l’insertion de la
personne dans la cité.
Plus précisément, le maillage du territoire comprend 12 CMP pour la psychiatrie
infanto-juvénile et 13 CMP pour la psychiatrie adulte. Accessibles les jours ouvrés de 9h00 à
17h00, ils permettent une prise en charge en équipe pluriprofessionnelle, au plus près des
besoins de la population.
Afin d’assurer ces missions, les CMP travaillent en réseau et en collaboration avec
l’ensemble des acteurs susceptibles d’intervenir dans la prise en charge des patients : familles
et proches, médecins libéraux
(généralistes, spécialistes, SOS médecins), services d’urgence
hospitalière, professionnels paramédicaux libéraux, éducatifs, de l’enseignement, médico
-
sociaux, sociaux, les services hospitaliers, la justice, les forces de l’ordre, les services d’aide à
l
’enfance, d’aide au logement, d’insertion professionnelle, etc.
Le dispositif ambulatoire de
secteur est complété d’équipes mobiles dédiées à des populations spécifiques.
Toutefois, si le maillage ambulatoire assure une couverture de l’ensemble du territoi
re
en matière de soins de secteurs et, comme le souligne le projet territorial de santé mentale,
«
l’accès aux soins spécifiques de recours départemental (addictologie, réhabilitation
psychosociale, thérapie familiale, géronto-psychiatrie) est encore hétérogène », notamment
pour les territoires de Gien, Montargis, Pithiviers, Meung-sur-Loire, du fait de la distance des
dispositifs spécialisés essentiellement situés sur l’agglomération Orléanaise.
1.4.3
La saturation des centres médico-psychologiques
L’accès a
ux soins est un droit fondamental contribuant à la réduction des inégalités
sociales et territoriales de santé et permettant une réponse adaptée et équitable en termes de
délais d’attente acceptables.
43
L’établissement a fourni un exemplaire du protocole d’organisation.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
28
L’accès aux soins
: un droit fondamental
L’universalité, l’équité et la solidarité sont les principes clés de la bonne gouvernance des
systèmes de
santé. Ils requièrent de garantir l’égalité d’accès aux soins. « L’accès aux soins est un
élément essentiel du droit fondamental à la santé. Les inégalités d’accè
s aux soins de santé sont en train
de s’accroître dans les États membres du Conseil de l’Europe », alerte le Conseil de l’Europe en 2013
dans sa Résolution
1946 en faveur de l’égalité de l’accès aux soins de
santé (10).
Pour le Comité des droits économiques, sociaux et culturels des Nations unies [créé en 2000],
l’accès
aux soins de santé est un des éléments essentiels du droit à la santé. Le droit à la santé est un
droit global couvrant de nombreux éléments : accessibilité, disponibilité, acceptabilité, bonne qualité
(les biens et les services doivent être scientifiquement et médicalement appropriés et en bon état de
fonctionnement), participation, responsabilité.
Face aux difficultés d’accès aux centres médico
-
psychologiques de la région, l’agence
régiona
le de santé (ARS) a confié à l’observatoire régional de santé (ORS) une étude
44
pour
évaluer les délais d’attente dans les CMP et définir les modalités d’organisation et d’accueil qui
pourraient permettre de réduire les délais d’attente en maintenant une qu
alité de prise en charge.
Outre la grande hétérogénéité de l’organisation des CMP, l’étude montre que sur l’ensemble de
la région, chez les adultes, le délai moyen observé est de 20,9 jours entre la prise de contact et
le premier rendez-
vous d’évaluation,
de 34,5 jours entre cette prise de contact et le début de la
prise en charge, et de 63,8 jours pour accéder à une consultation avec un psychiatre. Chez les
enfants, ces délais sont respectivement de 73,1 jours, 92,8 et 92,2 jours.
L’établissement dresse le
constat d’une hétérogénéité dans l’accès aux soins des
patients des territoires ruraux pour la psychiatrie de l’adulte (Gien, Pithiviers, Montargis). En
psychiatrie adulte, les «
délais d’accès à la primo consultation infirmière sont supérieurs à dix
jours pour les CMP de Pithiviers, Meung-sur-Loire, la Source, Orléans-Chanzy et Montargis.
Les délais d’accès à la consultation médicale sont supérieurs à un mois pour sept CMP
»
45
.
Les délais d’obtention d’un rendez
-vous médical, variables selon les CMP, sont plus
longs dans les CMP ayant une faible présence médicale.
Tableau n° 6 :
Délais de rendez-vous dans les CMP
Soins programmés 2024
Saran
Fleury-les-
Aubrais
Orléans
Chanzy
Orléans
Nord-Est
Saint-Jean
de Braye
Orléans
Fanon
Délai pour obtenir un premier
rendez-vous avec un IDE
2
semaines
2 semaines
1 semaine
1 semaine
1 semaine
2 à 3
semaines
Délai pour obtenir un premier
rendez-vous avec un médecin
1 mois et
demi
1 mois et
demi
Pas de
nouveau
patient en
2024
3 à 4 mois
3 à 4 mois
3 mois
Source : centre hospitalier départemental Georges Daumézon
44
Rapport d’activité 2020, Observatoire régional de santé
Centre-Val de Loire.
45
Source : Projet territorial de santé mentale du Loiret, novembre 2020.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
29
Soins programmés 2024
Orléans
La Source
Meung-
sur-Loire
Pithiviers
Châteauneuf
Sully-sur-
Loire
Gien
Délai pour obtenir un premier
rendez-vous avec un IDE
1 mois
1 mois
1 mois et
demi
3 semaines
3 semaines
2 à 3
semaines
Délai pour obtenir un premier
rendez-vous avec un médecin
3 semaines
1 mois et
demi
2 à 3 mois
2 mois
2 mois
1 mois
Source : centre hospitalier départemental Georges Daumézon
1.4.4
Une présence médicale variable selon les centres médico-psychologiques
À
l’origine, le CMP associe une activité d’accueil et de prise en charge, et une fonction
de pivot et de coordination des acteurs et est appelé à proposer un large spectre de réponses
allant de la prévention, du repérage et du dépistage à l’accompagnement médico
-psychosocial
en passant par les soins. Dans les textes, les missions de service public se sont multipliées depuis
une vingtaine d’années.
En ce qui concerne la production de soins, selon l’établissement la plupart des CMP ont
une vocation polyvalente et reçoive
nt tous types de patients qui s’y présentent, à la fois les
profils sévères et chroniques (psychotiques, schizophrènes, dépressifs, bipolaires…) et les
patients présentant des troubles de l’humeur plus classiques et des troubles psychiques d’allure
modérée.
L’évaluation clinique de la demande ou de la situation se fait dès le premier contact
(téléphonique ou en présentiel), et les délais de prise en charge dépendent du niveau de
l’urgence.
En fonction de celle
-ci, une réponse immédiate avec prise de rendez-vous est faite
ou une proposition de prise en charge est formulée lors de la réunion d’orientation
hebdomadaire.
Toutefois, la présence médicale
varie selon les CMP. En psychiatrie de l’adulte, les
temps de présence des psychiatres sont hétérogènes et varient entre 0,40 (CMP de Châteauneuf)
et 1,70 ETP (CMP de Gien).
En pédopsychiatrie, le temps varie entre 0,20 ETP et 0,5 ETP en
fonction des CMP.
Par leurs missions de dépistage, de diagnostic précoce, de soins et de prévention, ils
constituent le mail
lon de proximité essentiel à la prévention des situations d’urgence et de crise.
En prévention des situations de crise, les CMP effectuent également des visites à domicile, dans
le cadre du suivi des patients connus de leur file active.
1.4.5
L’ouverture différée d’un centre d’accueil et de crise
Inscrit dans le projet médical partagé du groupement hospitalier de territoire (GHT) et
du projet territorial de santé mentale, ce centre d’accueil et de crise (CAC) devait initialement
ouvrir en 2023. Situé sur le site
de l’EPSM, ce centre de
huit lits proposera une prise en charge
des situations de crise à l’occasion d’une hospitalisation courte
- moins de 72 heures - dans un
cadre plus adapté et moins stigmatisant que les unités d’hospitalisation de psychiatrie général
e.
Le projet a été soutenu dans le cadre des investissements du Ségur pour moderniser et favoriser
l’accès aux soins sur le territoire. Toutefois, l’ouverture du centre d’accueil et de crise (CAC)
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
30
a été différée en raison des difficultés de recrutement de personnel médical et paramédical et
du départ de deux praticiens du centre psychiatrique d’accueil et d’urgence (CPAU).
L’EPSM envisage d’ouvrir quelques lits du CAC pour le premier trimestre 2025 à la
faveur d’un récent recrutement en novembre 2024, sur
les urgences de psychiatrie, la campagne
de recrutement des IDE est actuellement en cours.
1.5
Des points de fragilité dans les parcours de soins
L’organisation de filières de soins constitue un axe central du volet psychiatrique du
projet médical partagé (PMP) du GHT
46
. En dépit de ce choix très structurant, des points de
fragilité subsistent dans les parcours de soins.
1.5.1
Un nombre conséquent d’hospitalisations inadéquates
L’accès aux services médico
-sociaux et sociaux des personnes en situation de handicap
psychique demeure difficile ce qui conduit à ce que ces patients se chronicisent en milieu
hospitalier (adultes, personnes âgées, autisme), entrainant des hospitalisations dites
« inadéquates
».
Il s’agit de patients hospitalisés par défaut en psychiatrie,
avec un prix de
séjour élevé et une qualité des soins qui n’est pas adaptée à leur état sanitaire. La part des séjours
de plus d’un an dans le Loiret est de 20,8 % pour une moyenne régionale de 21,5
% (source
ARS).
En 2023, environ 54 lits de l’EPSM étaie
nt occupés par des patients en situation
d’hospitalisation dite inadéquate, parmi lesquels 18 lits étaient occupés par des patients relevant
d’une prise en charge gériatrique en Ehpad
47
.
Ce constat traduit
le manque de structures d’aval
qui pénalise la durée moyenne de séjour
de l’établissement
48
et les patients concernés. Afin de
remédier à cette situation, un important travail de réflexion est mené, à l’initiative de l’ARS, en
vue de réduite les hospitalisations inadéquates
49
.
Parallèlement, l’EPSM a conclu
plusieurs conventions
50
avec des Ehpad afin de faciliter
l’admission de certains patients âgés,
en contrepartie des interventions de l’équipe mobile.
Cependant, cette filière ne compte qu’un
e praticienne « qui gère
les structures d’Olivet
et de
Saint-Denis-de-
l’Hôtel, qui se déplace également à Gie
n, Pithiviers et Meung-sur-Loire et gère
seule les équipes mobiles, alors qu’elle n’est pas à temps plein sur la filière.
51
»
46
Les filières sont les suivantes : urgences et liaison, précarité, réhabilitation psychosociale, addictologie, soins en
milieu pénitentiaire, addictologie, soins somatiques, thérapies spécialisées, enfants et adolescents, autisme.
47
Source : procès-verbal de la réunion du conseil de surveillance du 9 novembre 2023.
48
En effet, la durée moyenne de séjour (DMS), pourrait être réduite s’il existait suffisamment de structures d’aval
ouvrant des possibilités de sortie des patients en soins de suite dans un établissement, après la phase
d’hospitalisation aigüe.
49
Entretien avec Mme Sabine Dupont, directrice de l’offre sanitaire, le
26 février 2025.
50
Cf. liste des établissements gériatriques en annexe n° 2.
51
Procès-verbal du conseil de surveillance du 22 juin 2023.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
31
En dépit de ces différentes
initiatives, l’établissement indique que les établissements
gériatriques restent, dans l’ensemble, réticents à accueillir des patients
psychiatriques
vieillissants sans compter les difficultés financières auxquelles sont eux-mêmes confrontées ces
établissements
. L’absence de médecin coordonnateur pour nombre d’ent
re eux ne facilite pas
la coopération inter-établissements.
1.5.2
Une durée moyenne d’hospitalisation en augmentation
L
’activité globale de l’établissement poursui
t son redéploiement vers la prise en charge
ambulatoire (+ 10 % des actes). L’hospitalisation à tem
ps plein a diminué de 7,6 % tandis que
la durée moyenne d’hospitalisation
(DMH)
52
a augmenté, passant de 38,4 à 41,8 jours sur la
période.
L’augmentation de la DMH pourrait traduire un défaut de prise en charge en
ambulatoire même si la prise en charge de certains troubles particulièrement consommateurs de
soins peut conduire à une augmentation de la DMH.
Pour autant, la DMH de l’établissement reste inférieure à la moyenne nationale qui est
d’environ 55 jours par an en psychiatrie adulte. Cette durée a légèr
ement diminué ces dernières
années, passant de 56,2 jours en 2021 à 55,1 jours en 2022
53
.
Enfin, le taux de ré-hospitalisation annuel sur la même période varie entre 23 et 26 % selon
les années, sachant que sont aussi comptabilisées les sorties temporaires au-delà de 48 heures pour
lesquelles un retour est prévu car le système d’information ne peut les dissocier du séjour.
1.5.3
Le taux d’hospitalisation par transfert depuis les urgences
Le taux des hospitalisations en psychiatrie par transfert depuis les urgences constitue
un des indicateurs de la bonne coordination des acteurs. Or, le taux des admissions en urgences
sur la période 2019 à 2023 tend à augmenter dans l’établissement et représente plus de 45 %
des entrées en 2023.
Tableau n° 7 :
Modes d’entrée en hospitalisation
Mode d’entrée
2019
2020
2021
2022
2023
% des entrées directes
59,8 %
58,1 %
60,7 %
57,7 %
54,4 %
% des admissions en urgence
40,2 %
41,9 %
39,3 %
42,3 %
45,6 %
Source
: données communiquées par l’établissement
52
La durée moyenne d’hospitalisation (DMH) est plus élevée que la DMS. Pour calculer la DMH, on divise le
nombre de journées d’hospitalisations, non pas par le nombre de séjours
mais par celui de patients. Elle
additionne, le cas échéant, la durée de séjours dans l’année non consécutifs. Un patient hospitalisé plusieurs
fois dans l’année n’est compté qu’une fois pour la durée cumulée de ses séjours
.
53
Source : les établissements de santé en 2022, Édition 2024, DREES.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
32
L'augmentation du taux d'hospitalisation en psychiatrie après un transfert depuis les
urgences, ainsi que la hausse des admissions en urgences, peuvent être attribuées à plusieurs
facteurs interdépendants.
D’abord, les crises récentes, comme la pandémie de covid
-19, ont exacerbé les troubles
anxieux, dépressifs et psychotiques. Ces troubles se manifestent de manière symptomatique aux
urgences sous la forme de crises suicidaires (idéations suicidaires, passages à l’acte
suicidaires…) ou de
décompensations psychotiques (recrudescence des symptômes
di
ssociatifs, hallucinations, délires…), nécessitant une hospitalisation en psychiatrie, soit en
service libre, soit sous contrainte. La population des mineurs (moins de 18 ans) et des jeunes
adultes (18-25 ans) a été la plus affectée durant cette période.
Un autre facteur explicatif tient à la hausse des troubles liés aux addictions. L'usage
accru de substances psychoactives (alcool, drogues, usage détourné du protoxyde d’azote…)
contribue à une augmentation des urgences psychiatriques et ce en lien avec le risque de
complication liée au sevrage. L’évaluation psychiatrique précoce réalisée par l’équipe du c
entre
psychiatrique d’accueil et d’urgence
et l’unité d'addictologie hospitalière de liaison aux
urgences du CHRU d’Orléans, favorise une alternative à l’
hospitalisation dans certains cas.
Le vieillissement de la population joue aussi un rôle dans cette évolution. Les troubles
cognitifs et les démences ne constituent pas un motif premier d’orientation vers une prise en
charge en hospitalisation psychiatrique. Cependant, le manque de dépistage précoce de ces
troubles conduit à une prise en charge urgente notamment dès qu’il y a dégradation se
manifestant par des crises suicidaires ou des troubles du comportement à type d’agressivité.
D’autres facteurs peuve
nt aussi expliquer la tendance observée comme la saturation des
services de santé mentale. Les délais pour obtenir un rendez-vous avec un psychiatre ou un
psychologue sont souvent longs en libéral ou dans le service public hospitalier, ce qui pousse
les patients vers les urgences
54
.
En outre, le manque d’un système de repérage précoce notamment des patients non
connus ou de possibilité de programmer des hospitalisations, l’ouverture retardée du centre
d’accueil et de crise, complique la gestion des situation
s aigües. De fait, ces situations peuvent
se retrouver aux urgences à un stade avancé ne laissant pas d’autre alternative que
l’hospitalisation. De même, le manque de médecins généralistes peut entraîner des orientations
plus fréquentes vers les urgences, même pour des cas qui pourraient être gérés en ambulatoire.
La difficulté actuelle pour la population du Loiret d’accéder à un médecin généraliste référent
est en lien avec la pénurie médicale du territoire.
Enfin, le service des urgences est devenu le point
d'entrée dans l’accès aux soins.
En
effet, les patients ou leurs proches privilégient souvent les urgences, ne connaissant pas d'autres
alternatives adaptées. Durant cette période, le service des urgences du CHRU d’Orléans a connu
de fortes tensions
55
avec des orientations en psychiatrie plus directes.
54
Elle s’explique par la pénurie médicale et reste un enjeu actuel de l’accès aux soins de la population du Loiret.
55
Avec un fonctionnement en mode dégradé limitant l’accès aux seules urgences vitales, fermeture de l’UHTCD.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
33
1.5.4
Une coordination avec la médecine de ville à développer
Les médecins généralistes prennent en charge une part importante des soins
psychiatriques
. L’établissement de bonnes relations avec la psychiatrie es
t donc nécessaire pour
que le relais de prise en charge soit assuré lorsque l’état du patient le nécessite, mais aussi pour
que les médecins traitants participent à la prise en charge des patients ayant par ailleurs un suivi
psychiatrique (surveillance somatique, relais pour le traitement, etc.).
Lorsque le patient n’a pas de médecin traitant, l’é
tablissement travaille avec les
communautés professionnelles territoriales de santé
(CPTS) et la caisse primaire d’assurance
maladie (CPAM) pour permettre au pati
ent d’avoir un médecin généraliste. Des interventions
ont été initiées entre certains CMP et CPTS sur les secteurs de Pithiviers, Châteauneuf et Gien.
Par ailleurs, la lettre de liaison est majoritairement remise au patient à sa sortie avec une
moyenne annuelle de 73 % de lettres envoyées ou remises.
Enfin, le projet territorial de santé mentale
souligne également que l’accès aux soins
bucco-dentaires est particulièrement difficile car ils nécessitent en plus une adaptation de la
prise en charge. Les denti
stes libéraux n’interviennent pas en établissement, les professionnels
se heurtent à des refus.
Ce constat reste d’actualité et selon l’EPSM «
les tentatives de
partenariat n’ont pas abouti, les libéraux étant déjà en nombre insuffisant sur le territoire.
»
Dans ce contexte, la chambre invite
l’établissement
à se rapprocher de l’ARS et de
l’assurance maladie afin de mener conjointement des actions d’information et de sensibilisation
auprès des professionnel de ville en vue de lever certains obstacles à l’
accès aux soins.
1.5.5
L’augmentation des hospitalisations san
s consentement
Le nombre d’hospitalisations sans consentement est en augmentation sur la période.
Selon le projet territorial de santé mentale, «
l’augmentation du recours aux soins à la demande
d’un représentant de l’
État et aux soins en cas de péril imminent en sont les deux principales
causes. La proportion des patients en soins sans consentement au sein de l’EPSM est ainsi
passée de 20 à 30 % depuis 2016. Ce constat laisse penser qu’une interventio
n précoce et mieux
coordonnée en amont de la crise serait de nature à prévenir le recours à ces modalités. »
Sur la période 2019 à 2023, la proportion des patients hospitalisés en soins sans
consentement a augmenté passant de 42,5 % en 2019 à 45,5 % en 2023 pour le pôle de
psychiatrie de l’adulte. Selon l’établissement, les causes de cette évolution sont
multifactorielles. Ainsi, le secteur psychiatrique ayant un faible ratio lits par habitant, l’EPSM
donne la priorité aux soins sans consentement. Par aill
eurs, l’EPSM hospitalise régulièrement
des patients en soins sans consentement en provenance du Montargois (secteur de psychiatrie
de l’adulte et inter
-secteur de pédopsychiatrie).
1.5.6
Une structuration insuffisante de la psychiatrie de liaison
La psychiatrie de liaison prend en charge les patients hospitalisés ou suivis dans les
services de médecine, chirurgie ou obstétrique (MCO) et assistent les soignants qui en ont la
charge, dans d’autres établissements ou services que ceux autorisés en psychiatrie. La pa
rt des
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
34
urgences psychiatriques dans la totalité des urgences se présentant dans un service d’accueil
des urgences est estimée entre 10 et 30 %.
La mission des psychiatres de liaison
est aussi d’
évaluer les interactions entre les
troubles psychiatriques et les affections somatiques, en tenant compte des facteurs
psychosociaux. Ils forment et conseillent les équipes non spécialisées sur la gestion des patients
ayant des besoins psychiatriques et coordonnent les traitements psychiatriques et somatiques
pour assurer une prise en charge globale du patient.
La psychiatrie de liaison, auparavant de la compétence du
CHRU d’Orléans, n’est
rattachée à l’EPSM que depuis 2021. En pratique, elle n’est effective que depuis 2023
car sa
montée en charge est très progressive
. Selon l’établissement, cette situation expliquerait que le
nombre d’interventions de la psychiatre de liaison dans une unité somatique (c’est
-à-dire une
unité délivrant des soins de nature non psychiatrique) du
CHRU d’Orléans
reste encore faible
même si
l’éta
blissement ne peut les chiffrer précisément.
Dans ces conditions, la chambre recommande
à l’établissement d’améliorer
l’exhaustivité et la traçabilité des actes de la psychiatrie
de liaison.
Recommandation n° 1.
: Améliorer
l’exhaustivité et la traçabilité de l’enregist
rement
des actes de la psychiatrie de liaison.
1.5.7
Un déploiement de la télémédecine à renforcer
La télémédecine peut améliorer l’accès aux soins, notamment lorsque les patients
vivent éloignés des lieux de consultation ou se déplacent difficilement. Ainsi, la mise en place
de téléconsultations au bénéfice de patients à leur domicile ou en établissement pourrait être
efficace. La crise sanitaire de la covid-19 a été un accélérateur du développement de la télésanté
en psychiatrie. Les établissements ont eu recours à cet outil à diverses occasions : consultations,
expertises, réunions de concertation entre professionnels notamment. Le développement de la
télémédecine en milieu carcéral est également un axe de la stratégie santé des personnes placées
sous-main de justice.
L’usage de la télémédecine de l’EPSM concerne principalement la psychiatrie de la
personne âgée mais cette activité a été suspendue depuis 2022 en raison de la raréfaction du
temps médical (passage de quatre praticiens à un praticien actuellement).
En revanche, l’activité
téléphonique, qui concerne l’ensemble des activités de psychiatrie de l’adulte et de l’enfant, a
progressé depuis sa mise en place en 2021 à la faveur de la crise sanitaire.
Tableau n° 8 :
Entretiens en audio et télémédecine
2020
2021
2022
2023
Nombre d'entretiens audio par tous types de professionnels
Néant
3 942
6 588
7 544
Nombre d'entretiens audio réalisés par des médecins en
intervenant principal ou associé
Néant
515
1 073
807
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
35
2020
2021
2022
2023
Nombre d'actes Avis Télé-expertise requis
24
24
2
0
Nombre d'actes : réunion Télé-staff
18
6
1
0
Source : centre hospitalier départemental Georges Daumézon
Le projet médical partagé (PMP) du GHT fixe comme objectif le développement de la
télémédecine afin d’améliore
r la prise en charge des enfants et des adultes atteints de trouble
du spectre de l’autisme.
Dans ces conditions, la chambre invite
l’établissement
à se conformer
aux préconisations du PMP du GHT.
_____________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Outre la qualité et la sécurité des soins dispensés à l’hôpital, l’approche rete
nue par
la chambre prend en compte les efforts d’adaptation de l’offre de soins aux besoins des
patients et de la population, le management de la qualité et des ressources humaines et, enfin,
l’accessibilité et la structuration des parcours de soins.
Dans
ce cadre, il ressort de l’examen des investigations conduites par la chambre que
l’établissement est bien engagé dans une démarche d’amélioration continue de la qualité de
la prise en charge des patients.
Ainsi, l’activité de l’EPSM a été certifiée par l
a HAS sans
réserve en 2024.
L’établissement a adapté son organisation afin de prendre en compte les
recommandations émises par le Contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL).
Un projet de soin personnalisé est élaboré avec chaque patient et les
mesures d’isolement et
de contention ont été réduites ces dernières années.
L’EPSM
assure un suivi des évènements
indésirables et a élaboré une charte de bientraitance.
Des efforts significatifs ont été accomplis par
l’établissement pour adapter l’of
fre de
soins aux besoins des patients. La prise en charge en ambulatoire est en augmentation, ce qui
correspond aux attentes des patients. En outre, quand elle n’est pas
traitée par les CMP,
l’urgence psychiatrique est prise en charge par une structure spé
cifique, le centre
psychiatrique d’accueil d’urgence (CPAU), qui permet de prévenir les situations d’urgence
et de crise 24h/24 et tous les jours de la semaine. L’EPSM a aussi créé plusieurs équipes
mobiles, selon le principe de «
l’aller vers
», notamment en direction des populations à risque
comme les jeunes (16-25 ans) en situation de précarité et les personnes âgées.
Toutefois, sur la base d’un faisceau d’indicateurs, elle a aussi relevé la persistance de
difficultés dans l’accès aux soins ainsi que dan
s la structuration des parcours du patient. En
effet, avec des densités médicale et paramédicale parmi les plus faibles de France, le Centre-
V
al de Loire connaît des difficultés d’accès aux professionnels de
santé. Face à ce constat,
l’établissement a mis en œuvre une politique d’attractivité médicale et
promu la fonction
d’infirmier de pratique avancée (IPA) en santé mentale afin
de dégager du temps médical.
Enfin, si l
’organisation de filières de soins constitue un axe central du volet
psychiatrique du projet médical partagé (PMP) du GHT, des points de fragilité subsistent
dans la structuration des parcours de soins
comme le nombre d’hospitalisations inadéquates,
la structuration insuffisante de la psychiatrie de liaison ou le faible usage de la télémédecine.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
36
2
UN PARCOURS DE SOINS EN PÉDOPSYCHIATRIE À
FLUIDIFIER
Le département est découpé en trois secteurs de psychiatrie infanto-juvénile dont deux
sont rattachés à l
’EPSM, et le troisième au centre hospitalier de l’agglomération Montargoise
(CHAM).
Depuis l
’adoption de la feuille de route
56
sur la santé mentale du 28 juin 2018, la
pédopsychiatrie fait l’objet d’un axe programmatique spécifique
57
. Elle formalise, à l’endroit
des acteurs nationaux et régionaux, l’objectif d’améliorer l’accès aux soins de pédopsy
chiatrie.
Les résultats de l’enquête Enabee
58
mis à disposition par Santé publique France en juin
2023 montrent que 13 % des enfants de 6 à 11 ans scolarisés présentent au moins un trouble
probable de santé mentale, dont la prévalence et la sévérité sont du même ordre de grandeur
que celles observées dans d’autres pays de la zone Europe sur la même tranche d’âge.
2.1
Une offre de soins diversifiée et évolutive
Contrairement à la psychiatrie générale, l’offre en pédopsychiatrie est historiquement
centrée sur la
prise en charge ambulatoire, l’hospitalisation étant conçue comme une étape
exceptionnelle du parcours. L’offre de soins de l’établissement est diversifiée et
évolutive afin
de s’adapter en permanence aux besoins des patients. Elle est cependant fortemen
t contrainte
par la vacance de nombreux postes médicaux.
2.1.1
Une activité principalement ambulatoire en augmentation
La prise en charge en pédopsychiatrie à l’EPSM est principalement réalisée en
ambulatoire. L’établissement dispose de sept CMP infanto
-juvéniles
59
et de 12 lits
d’hospitalisation en psychiatrie infanto
-juvénile.
56
À cette feuille de route s’est ajouté en 2021 un travail issu des « Assises de la santé mentale ».
Cf. bilan de la
feuille de route en annexe n° 3.
57
Sur les 37 actions concrètes identifiées, plusieurs sont dédiées à la pédopsychiatrie, comme celle qui consiste à
faire «
figurer la pédopsychiatrie dans les disciplines essentielles à renforcer
».
58
Étude nationale sur le bien-être des enfants.
59
Depuis la fermeture récente du CMP de Patay.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
37
Tableau n° 9 :
Modalités de prise en charge en pédopsychiatrie
Types de structure
Nombre
Centres médico psychologiques/ Centre d’accueil à temps partiel
7
Hôpitaux de jour
3
Unité d’hospitalisation
à temps complet à vocation départementale
1
Places d’hôpital de jour pour adolescents
4
Équipe mobile d’intervention de crise pour enfant et adolescent à vocation départementale
1
Centre de diagnostic précoce de l’autisme et des troubles du neurodévelo
ppement
1
Unité d’éducation thérapeutique du patient, addiction aux écrans et psycho
-traumatisme des
enfants et adolescents du Loiret (ETAP)
1
Structure du service d’accueil familial thérapeutique
1
Source : centre hospitalier départemental Georges Daumézon
La file active a augmenté de 24,5 % entre 2019 et 2023 avec une moyenne de 37 % de
nouveaux patients chaque année. Cette augmentation s’explique notamment par une demande
croissante de soins corrélée à la croissance démographique du bassin de populat
ion dont l’indice
de rajeunissement est positif
60
.
La croissance de la file active est notamment tirée par l’activité ambulatoire avec une
évolution de + 10 % d’actes entre 2019 et 2023 pour un nombre moyen d’actes par patient de
onze actes, ainsi que par l
’hospitalisation à temps complet avec une augmentation de 11,6
%
du nombre de journée entre 2019 et 2023. Bien que l’unité d’hospitalisation pour adolescents
soit passée de six à dix lits installés (pour douze lits autorisés), la totalité des lits n’est pa
s à ce
jour déployée en raison de la vacance de postes médicaux.
Tableau n° 10 :
L’activité ambulatoire en CMP
-
IJ (en nombre d’actes)
2019
2020
2021
2022
2023
CMP CHÂTEAUNEUF I02
1 717
1 291
1 633
2 864
2 708
CMP FLEURY I02
3 205
2 889
3 633
3 207
3 496
CMP MEUNG I01
2 219
2 484
2 409
1 941
3 016
CMP ORLÉANS I01
6 679
6 260
6 290
5 477
6 146
CMP ORLÉANS I02
4 802
4 070
5 065
4 299
5 040
CMP PATAY I01
737
473
614
365
211
CMP PITHIVIERS I02
3 241
2 982
3 619
3 221
3 050
CMP ST JEAN RUELLE I02
1 233
950
1 533
1 476
1 474
Total actes
23 833
21 399
24 796
22 850
25 141
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après les données
du centre hospitalier départemental Georges Daumézon
60
L’activité a un caractère cyclique et elle est en partie
rythmée par le calendrier scolaire.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
38
2.1.2
Les profils cliniques des patients
Les profils c
liniques des patients varient selon qu’ils sont pris en charge en consultation
ou en hospitalisation. En consultation en ambulatoire, les indications psychiatriques sont,
principalement, les troubles du développement psychologique (près de 31 %) et les troubles du
comportement et troubles émotionnels apparaissant habituellement durant l'enfance et
l'adolescence (près de 28 %).
Tableau n° 11 :
Les catégories de pathologies (consultation en CMP)
Pathologies
2022
2023
Troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles somatoformes
19,4 %
19,0 %
Troubles du développement psychologique
30,6 %
30,7 %
Troubles du comportement et troubles émotionnels apparaissant habituellement durant l'enfance et
l'adolescence
29,5 %
27,7 %
Symptômes et signes relatifs à la connaissance, la perception, l'humeur et le comportement
3,6 %
4,9 %
Sujets dont la santé peut être menacée par des conditions socioéconomiques et psychosociales
8,3 %
7,6 %
Autres
8,6 %
10,1 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les données de l’établissement
S’agissant des motifs d’hospitalisation du seul pôle de psychiatrie de l’enfant et de
l’adolescent (PPEA), les pathologies en lien avec la réaction à un facteur de stress sévère et
troubles de l’adaptation dominent. Les
indications psychiatriques
d’hospitalisation
sont,
principalement, les tentatives de suicide, les troubles graves des conduites alimentaires, les
automutilations et les scarifications
61
. Le profil clinique des patients semble indiquer que
l’activité d’hospitalisation se con
centre bien sur les troubles modérés et sévères.
La prédominance des troubles en lien avec le stress (« réaction à un facteur de stress
sévère ») dans le pôle de psychiatrie infanto-juvénile (PPEA) tient au fait que les enfants et
adolescents hospitalisés en psychiatrie sont souvent confrontés à des situations de stress intense
(maltraitance, harcèlement scolaire, séparation parentale, violences familiales).
61
Entretien avec la cheffe de pôle de pédopsychiatrie le 26 novembre 2024.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
39
Les catégories de pathologie (hospitalisation complète au PPEA,2023)
Source :
rapport de l’activité médicale de l’EPSM 2023
En pédopsychiatrie, le nombre des hospitalisations sous contrainte est faible
62
.
Le soin
à la demande d’un tiers n’existe pas pour les mineurs, car ce sont les détenteurs de l’autorité
légale qui peuvent entériner une hospitalisation, conjointement à la recherche du consentement
du mineur
63
.
Les mesures d’isolement font systématiquement l’objet d’une décision médicale et
d’une traçabilité de l’ensemble des éléments de surveillance et de suivi dans le DPI. Ces
recours, justifiés médicalement et généralement de courte durée, ne donnent pas lieu à un
placement en soins sans consentement (SDRE) et ce, en accord avec le juge des libertés et de
la détention (JLD) dans l’attente de la conclusion des réflexions menées au plan national
ap
pelée à produire des aménagements législatifs concernant les mineurs. L’établissement est
activement engagé dans le développement d’alternatives au recours à l’isolement à l’appui
notamment de la création d’espaces d’apaisement
64
et de la formalisation de plans de prévention
partagés.
L’EPSM prend en charge les enfants de
zéro à seize ans. Toutefois, le décret du 28
septembre 2022, relatif aux conditions d'implantation de l'activité de psychiatrie, prévoit un
recul de la limite d
’âge jusqu’à
dix-huit ans pour les prises en charge pédopsychiatriques. Le
transfert de la population sur la pédopsychiatrie nécessitera des redéploiements et/ou création
de moyens supplémentaires notamment en temps IDE et psychologues en se basant sur le
nombre moyen d’actes attendus
et la file active transférée. Le point le plus sensible sera le
temps médical car aujourd’hui cette spécialité présente un véritable déficit d’attractivité au
niveau national.
L’établissement devrait mettre en œuvre ces nouvelles dispositions en 2025. Ap
rès la
validation du dossier d’autorisation, l’EPSM dispose désormais d’un délai de deux ans pour se
mettre en conformité.
En parallèle, la direction des affaires médicales et la cheffe de pôle
62
L’EPSM hospitalise un ou deux mineurs au maximum par an.
63
Une hospitalisation contre l’avis des parents et justifiée médicalement s’effectue a
u travers du recours au juge
des enfants, dans le cadre d’ordonnance de placement provisoire.
64
Pièce dédiée qui est conçue pour éviter la mesure d’isolement.
26,8%
13,4%
11,5%
9,6%
8,1%
0,0%
5,0%
10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0%
Réaction à un facteur de stress
sévère
Symptôme relatifs à l'humeur
Episodes dépressifs
Autres troubles anxieux
Troubles mixtes des conduites
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
40
cultivent bien en amont la fidélisation des internes intéressés par la pédopsychiatrie pour un
recrutement en post internat.
2.1.3
La réorganisation en cours du pôle de pédopsychiatrie
Bien que le tableau des effectifs médicaux prévoie deux postes de médecin pour
l'UHTCA, un seul poste est actuellement pourvu. En outre, le titulaire de ce poste partage son
temps médical entre l’hôpital de jour pour adolescents, l’unité ETAP, et ses fonctions de
médecin-cheffe de pôle et chef de service des unités spécifiques départementales. En raison de
la pénurie médicale, six centres médico-psychologiques sur sept ne disposent pas de temps
médical en continu sur la semaine. Par conséquent, tous les pédopsychiatres à temps plein ont
une double affectation afin de couvrir les différentes unités.
Sur la période, l’EPSM a eu un temps un renfort d’un contractuel puis a recruté un
praticien hospitalier qui a dû renoncer au bout de quelques
mois pour des raisons d’ordre
personnel. Depuis la réforme de la loi Rist
, les agences d’intérim n’adressent plus de candidats
à l’établissement
. Depuis no
vembre 2024, un ancien pédopsychiatre de l’EPSM, à la retraite, a
repris du service à temps partiel, au sein de l’unité pour adolescent mais pour des périodes
ponctuelles d’un mois.
Le pôle de pédopsychiatrie est en cours de réorganisation et devrait désormais reposer
sur trois services, à savoir la pédopsychiatrie générale regroupant les CMP et les centres
d’accueil thérapeutique à temps partiel
, le service des anomalies neurodéveloppement (CDAA
45
65
et hôpital de jour (HDJ)) et les unités spécifiques départementales.
Schéma n° 2 :
Réorganisation du pôle de pédopsychiatrie
Pédopsychiatrie générale de
l'Enfant et de l'Adolescent
Anomalies du neuro-
développement de l'Enfant et de
l'Adolescent
Unités spécifiques
départementales+
Centres médico-psychologiques
(CMP)
Hôpital de jour (HDJ) Émile Zola
Dispositif ADOS
Centres d’accueil thérapeutique à
temps partiel (CATTP)
HDJ SJDB ELECTRA
Accueil familial thérapeutique (SAFT)
HDJ Châteauneuf sur Loire
EMICEA
66
Consultations CDAA-45
ETAP
67
Source : données du centre hospitalier départemental Georges Daumézon
Sur le plan médico-administratif, le bureau de pôle se réunit chaque semaine. Cette
réunion rassemble le chef de pôle, le cadre supérieur de santé et le cadre administratif. En outre,
des réunions dites "trio de pôle" se tiennent toutes les deux semaines. Elles réunissent le chef
de pôle, le directeur référent, le cadre supérieur de santé et le cadre administratif. Selon les
65
CDAA-
45 : centre de diagnostic et d’accompagnement précoces de l’autisme (45).
66
EMICEA : équ
ipe mobile d’intervention de crise auprès des enfants et adolescents
.
67
ETAP :
Unité d’éducation thérapeutique du patient, addiction aux écrans et psycho
-traumatisme des enfants et
adolescents du Loiret.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
41
sujets abordés, d'autres intervenants peuvent être invités, tels que les médecins réf
érents d’unité
ou toute personne contribuant au bon fonctionnement du pôle.
Des conseils de pôle constitués du bureau de pôle et des représentants des différentes
catégories professionnelles présentes au sein du pôle « seront planifiés tous les semestres. Les
réunions par fonction (médecins, psychologues et secrétaires) seront maintenues. Les
séminaires du pôle seront également poursuivis avec une fois par an un thème de gouvernance
et trois fois par an des thèmes cliniques. Dans chaque unité fonctionnelle, nous souhaitons que
le trio médecin responsable d’unité / psychologues / cadre de santé puisse s’engager sur les
missions propres à leurs unités, en lien avec le projet de pôle et le projet d’établissement.
»
Concernant les ressources humaines médicales du pôle, il est à noter que le pôle prévoit
quatorze ETP de pédopsychiatre. Le pôle connaît depuis trois ans une baisse sensible de ses
effectifs médicaux avec une moyenne de sept ETP vacants, soit la moitié des postes de
pédopsychiatres non pourvus. La dis
cipline souffre d’un déficit d’attractivité observé également
au niveau national.
Compte tenu de la faiblesse en moyens historiques de la pédopsychiatrie, le pôle a
également été renforcé à la faveur des appels à projet et des rebasages issus de la réforme du
financement de la psychiatrie.
Renforcement des moyens
-
six IDE et psychologue issus de l’appel à projet régional de pédopsychiatrie en 2021 pour consolider
les CMP infanto-
juvéniles et renforcer l’équipe mobile
;
- deux IDE fléchés par décision interne suite au rebasage de 2022 pour le renfort des CMP ;
-
un psychologue issu d’un financement régional sur le psycho
-traumatisme (2023) ;
- six ETP de personnels paramédicaux (psychomotricien, assistant social, infirmier de pratique avancée,
IDE) et adm
inistratif (secrétaire) en faveur de l’équipe mobile d’intervention de crise auprès des enfants
et adolescents (EMICEA)
, des CMP et de l’activité universitaire développée au sein de la filière des
troubles du neurodéveloppement pilotée par le Pr TRIPI (2023-2024) ;
-
trois ETP d’IDE, un ETP de moniteur éducateur et 0.30 ETP d’ergothérapeute à l’unité pour
adolescents.
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après les données
du centre hospitalier départemental Georges Daumézon
2.1.4
La prise en charge de l’autisme
La
filière des troubles du neurodéveloppement de l’enfant se structure autour d’un
centre de diagnostic précoce de niveau 2 labellisé et autorisé en 2014 et de trois hôpitaux de
jour. Devenue filière à vocation universitaire, c’est le premier service «
universitarisé » de
psychiatrie depuis la constitution du CHRU d’Orléans. Il fonctionne en étroite collaboration
avec le centre régional autisme du CHRU de Tours.
Le centre de diagnostic et d’accompagnement précoces de l’autisme (CDAA) a pour
mission le diagnostic précoce des enfants de moins de six ans présentant une suspicion
d’autisme, l’accompagnement de leurs familles dans leurs orientations vers les partenaires ainsi
qu’une mission de formation et d’information du grand public et des professionnels. Les tr
ois
hôpitaux de jour sont situés sur Fleury-les-Aubrais, Saint-Jean de Braye, Châteauneuf-sur-
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
42
Loire. Les équipes pluridisciplinaires prennent en charge les enfants de quatre à seize ans sur
indication médicale d’un CMP du pôle. L’équipe du CDAA a été renfo
rcée suite à la mise en
place de la plateforme de coordination et d’orientation (PCO) du Loiret qui assure le rôle de
porte d’entrée des enfants avec suspicion de troubles du neurodéveloppement (TND) et qui les
oriente vers le CDAA pour un diagnostic compl
et. L’arrivée d’un pédopsychiatre
a également
permis d’étendre l’offre de prise en charge avec une amplitude d’ouverture de cinq jours au lieu
de trois.
2.1.5
Les prises en charge alternatives à l’hospitalisation
L’EPSM dispose de deux dispositifs qui constituent des alternatives à l’hospitalisation
des jeunes patients. D’abord, l’accueil familial thérapeutique offre à des adolescents ou des
enfants pour lesquels le retour à domicile n’est pas possible, une alternative à l’hospitalisation
en leur permettant d’engager une phase de réadaptation ou d’acquisition d’une certaine
autonomie dans un milieu familial dans lequel ils pourront tisser des liens sociaux et affectifs.
Les patients restent suivis par une équipe de psychiatrie.
Le service d’accueil familial thérap
eutique a été créé en 1990, à la suite de la fermeture
des unités d’hospitalisation de psychiatrie infanto juvénile. Cet outil de soins né dans le
deuxième Inter secteur est devenu, grâce à la mise en pôle en 2016, un outil transversal
accessible pour l’en
semble des enfants et adolescents du pôle. Cette unité comprend une équipe
pluridisciplinaire dédiée (psychiatre, psychologue, infirmiers, cadre de santé, secrétaire) et des
assistants familiaux employé par l’EPSM, possédant le diplôme d’état d’assistant f
amilial.
Le pôle dispose d’une alternative à l’hospitalisation avec quatre accueillants familiaux
thérapeutiques pour un total de dix agréments, avec un projet d’augmentation de deux places
supplémentaires, le taux d’équipement du Loiret étant de 2
,35 pour 100 000 jeunes, inférieur à
la moyenne régionale de 3,2 et une moyenne nationale de 4,39. Environ 60 % de la file active
de ce service concern
ent des enfants relevant d’une mesure de protection de l’ASE.
Le second dispositif est celui des séjours de rupt
ure que s’adresse à l’ensemble des
enfants et adolescents souffrant de troubles du comportement pour lesquels une mise à distance
du conflit serait profitable tant au jeune qu’au milieu familial. Les indications de séjour de
rupture sont posées par les méd
ecins des CMP référents. Le jeune est accompagné par l’équipe
soignante du CMP référent et des liens sont faits avec l’accueillant pendant la semaine
d’observation qui donne lieu à un
écrit.
2.1.6
Le traitement des urgences et des situations de crise
L’urgence
en pédopsychiatrie n’est comparable ni à celle des adultes ni aux urgences
somatiques. Contrairement à l’offre de soins pour les adultes, il n’existe pas, sauf exception, de
services d’urgences pédopsychiatriques ; les hospitalisations s’effectuent donc e
n services
d’urgences générales ou pédiatriques, et parfois en service psychiatrique pour adultes dans le
cas des adolescents. En pédopsychiatrie, l’urgence se caractérise le plus souvent par une crise,
notamment de nature suicidaire, dont la prise en charge ne doit pas nécessairement conduire
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
43
aux urgences.
68
À l'EPSM du Loiret, les urgences pédopsychiatriques sont prises en charge au
centre de premier accueil d'urgence. Si une hospitalisation s’avère nécessaire, les patients
peuvent être orientés, sur indic
ation médicale, vers l’unité d’hospitalisation temporaire pour
crise aiguë (UHTCA).
Afin de mieux traiter les situations de crise, l’établissement a mis en place une équipe
mobile qui est chargée d’aller à la rencontre du jeune et de sa famille, à domicile
, avec des
missions d’évaluation, de soutien, de coordination et d’accompagnement vers le soin, évitant
ainsi des hospitalisations. Cette équipe dénommée
équipe mobile d’intervention de crise auprès
des enfants et adolescents (EMICEA) est positionnée dans le parcours de soins en amont de la
prise en charge des CMP, à l’attention des mineurs connus ou non connus de la file active, et
en relais du centre psychiatrique d’accueil d’urgence.
Ainsi, lorsqu’un enfant ou un adolescent et sa famille se retrouvent en
situation de crise
à domicile ou en institution (ex. : foyers), l’EMICEA peut être sollicitée en première intention.
L’équipe mobile intervient dans des délais courts, sur les lieux et dans le contexte de
l’apparition de la crise. Une fois la phase critique apaisée, le patient est orienté vers d’autres
structures de soins si nécessaire.
L’objectif de cette équipe est d’assurer une intervention précoce que les CMP ne
peuvent apporter, avant la survenue d’une situation d’urgence afin de prévenir la
décompen
sation du jeune et le recours à l’hospitalisation aiguë. L’équipe intervient en binôme
selon le niveau de réactivité nécessaire après évaluation, entre 24 heures et maximum une
semaine. Elle travaille en réseau avec les professionnels de santé de ville, l’
éducation nationale,
les structures de placements et institutions médicosociales et l’ensemble des dispositifs de soins
de pédopsychiatrie du Loiret, incluant l’inter
-secteur de Montargis.
Au sein de cette équipe mobile en 2020, 79 % des situations de crise ont été résolues
par le travail de l’équipe et n’ont pas nécessité d’hospitalisation ou de poursuite des soins.
Dans
le même temps, 11 %
ont fait l’objet d’une orientation vers un CMP pour un suivi prolongé, et
9 % ont été orientés vers un professionnel
libéral. Il s’agit là d’un modèle d’intervention précoce
visant à prévenir l’enkystement de troubles et à réassurer l’enfant et la famille, les partenaires
du médico-
social auprès desquels l’EMICEA intervient. À noter que 20 % des prises en charge
sont ef
fectuées sur l’inter
-secteur du Montargois, relevant du centre hospitalier de Montargis,
en lien avec les CMP infanto juvéniles de cet inter-secteur.
2.1.7
La prévention des impacts croisés entre addictions et santé mentale
Les corrélations existantes entre les troubles addictifs et mentaux sont largement
établies, chacun pouvant être un facteur causal ou aggravant pour l’autre. Par ailleurs différentes
études ont confirmé qu’une moins bonne santé mentale et un stress plus important perçu étaient
associés à une
durée d’exposition prolongée aux écrans. Or, un doublement du temps
d’exposition des adolescents aux écrans chez les dix
-quatorze ans a été constaté durant
l’épidémie de la covid
-
19 et ce phénomène semble persister aujourd’hui.
68
Source : « La pédopsychiatrie », Cour des comptes, mars 2023.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
44
L’établissement a créé une
nouvelle unité appelée ETAP (éducation thérapeutique du
patient, addiction aux écrans et psychotraumatisme
69
à destination des enfants et adolescents)
avec des moyens constants. Cette unité a ensuite été renforcée dans le cadre d’un appel à projets
régiona
l de pédopsychiatrie. Elle a pour mission de prévenir et de traiter l’addiction aux écrans.
Il s'agit d'un dispositif de soutien à l’ensemble des centres médico
-psychologiques (CMP) du
département. L’enjeu est de pouvoir optimiser les compétences existante
s, qui ne peuvent être
multipliées dans tous les CMP en raison de leur niveau de spécificité. Cela permet également
de libérer du temps pour les CMP afin qu’ils puissent se concentrer sur leur mission de prise en
charge des troubles sévères et modérés.
Déclarée « grande cause nationale » par le président de la République depuis la parution
du rapport « Enfants et écrans » en avril 2024 et à la faveur du recrutement d’une psychologue
spécialisée et reconnue pour son expertise, une consultation est proposée pour les jeunes du
Loiret de onze à dix-sept ans et leur famille. Dans ce cadre, une évaluation et un projet de prise
en charge des troubles liés à l’addiction et dans une optique de prévention secondaire est
réalisée en lien étroite avec les CMP en charge
du suivi, pendant et à la sortie de l’hospitalisation
pour adolescents, et les partenaires, notamment l’éducation nationale, la maison des
adolescents. La prise en charge des enfants exposés aux écrans de moins de dix
ans s’effectue
au sein des CMP de secteurs avec
l’appui d’ETAP
sur les éléments de psychoéducation.
2.1.8
La prise en charge des autres pathologies émergentes
L’
éducation thérapeutique du patient, addiction aux écrans et psychotraumatisme
(ETAP) propose deux autres axes de prises en charge afin d’i
ntervenir précocement et
rapidement sur des troubles susceptibles d’engendrer des pathologies plus sévères de type
risque suicidaire.
Le premier axe traite de la prise en charge du psychotraumatisme.
La mission de la
cellule d’urgence médico
-psychologique
(CUMP) est d’intervenir pour des urgences à risque
psychotraumatique pour les enfants de seize ans et plus et ponctuellement pour les enfants de
treize à seize ans. Le
centre départemental de psychotraumatisme de l’adulte intervient à partir
de seize ans,
les CMP du pôle de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescents sont positionnés sur
les situations complexes avec de multiples traumatismes, en lien avec le centre départemental
de psychotraumatisme du Loiret.
Le second axe concerne l’éducation thérapeutique. L’unité ETAP proposera un
programme d’éducation thérapeutique à destination des adolescents souffrant de troubles
anxieux généralisés. Actuellement, il est difficile de mettre en œuvre ce type de groupe en CMP
compte tenu de la difficulté de composer un groupe suffisamment conséquent et durable de
patients. Cette prise en charge inter-
CMP s’effectuera sur adressage des médecins de CMP du
Loiret. Les modalités du programme sont validées par le centre régional et le centre
départemental du psychotraumatisme.
69
Le psychotraumatisme est un traumatisme psychique qui peut être provoqué par la confrontation à une situation
violente (accident de la circulation, agression physique ou sexuelle, harcèlement, morsure de chien, deuil
familial, etc.).
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
45
2.2
Une structuration des parcours de soins à améliorer
2.2.1
Une couverture territoriale moins dense à l’Est du département
La pédopsychiatrie de l’EPSM couvre actuellement les deux tiers du département du
Loiret au travers des inter-secteurs
70
45 I01 et 45 I02, les territoires du Giennois et du
Montargois étant desservis par l’inter
-secteur de pédopsychiatrie 45I03 du centre hospitalier de
l’
agglomération du Montargois. Le bassin de population correspondant à ces deux inter-
secteurs est d’environ 500 000 habita
nts pour une file active de 2 947 enfants suivis par les
services de pédopsychiatrie de l’EPSM.
Carte n° 1 :
L’implantation des unités psychiatriques
Source : données du centre hospitalier départemental Georges Daumézon
Selon la cheffe de pôle de pédopsychiatrie, le maillage territorial des CMP est, dans
l’ensemble, pertinent. Il reste cependant moins dense à l’Est du département en raison de
l’étendue géographique du troisième secteur infanto
-juvénile. Pour remédier à cette situation,
l’EPSM a cédé au CHAM une parce
lle attenante au CMP de Giens afin que ce dernier puisse y
développer l’activité ambulatoire mais le projet d’extension n’a pas encore abouti.
L’établissement admet aussi qu’il convient «
d’approfondir les articulations avec le
CHAM sur l’Est du départemen
t pour graduer un parcours de soins pour les adolescents dans
un territoire qui ne compte plus qu’une seule
pédopsychiatre. » Compte tenu de la saturation
des lits d’hospitalisation de pédopsychiatrie de l’EPSM, l’établissement
estime qu’il sera
it
70
Un intersecteur de psychiatrie infanto-juvénile (ou pédopsychiatrie) constitue l'aire fonctionnelle d'intervention
d'une équipe soignante dans le domaine de la santé mentale pour une population d'enfants et d'adolescents.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
46
opportun
d’envisager à terme l’ouverture de lits d’hospitalisation
en pédopsychiatrie au
CHAM
71
.
Enfin, l’hôpital de jour est un maillon du parcours de soin.
Le secteur de Montargis-
Gien est dépourvu d’hôpital de jour et de centre d’accueil thérapeutique à temps pa
rtiel
spécifique à la prise en charge des enfants et des adolescents, la seule possibilité de recours à
cette modalité de soins est l’hôpital de jour de psychiatrie générale pouvant prendre en charge
les jeunes patients à partir de l’âge de quinze ans et
trois mois.
2.2.2
Le rôle pivot des centres médico-psychologiques
Le PMP du GHT identifie plusieurs difficultés en amont de la prise en charge des jeunes
patients : difficultés à recourir à des professionnels libéraux (pédopsychiatres, orthophonistes,
psychomotriciens,
psychologues,
kinésithérapeutes) ;
rupture
des
prises
en
charge
orthophonique ; manque de places dans les établissements médico-sociaux ; manque de
médecins scolaires dont le rôle est crucial dans le repérage des troubles et l’orientation du jeun
e
public.
Schéma n° 3 :
Parcours du patient en pédopsychiatrie
Source : schéma fourni par le centre hospitalier départemental Georges Daumézon
71
Actuellement, l’EPSM étant le seul ét
ablissement a disposer de lits de pédopsychiatrie, il accueille de nombreux
enfants qui résident dans l’Est du département.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
47
Le pivot du parcours de soins est le centre médico-psychologique (CMP). Le maillage
du territoire se structure autour huit CMP infanto-juvénile dont quatre sont situés dans
l’agglomération orléanaise. L’établissement a engagé un processus de regroupement de
trois
CMP (Patay, Fleury-les-
Aubrais, Saint Jean de la Ruelle) et l’hôpital de jour de
Fleury-les-
Aubrais afin d’optimise
r les ressources humaines notamment médicales, de
rationnaliser l’organisation des soins et de mutualiser les compétences.
Tableau n° 12 :
Localisation des centres médico-psychologiques
CMP
Localisation
4
Fleury-les-Aubrais, les deux CMP « Bascule » et « Bourgogne » sur
la commune d’Orléans, Saint
-Jean de la
Ruelle
1
Châteauneuf-sur-
Loire (à l’est de l’agglomération) distant de 30 km
1
Meung-sur-
Loire, à l’ouest de l’agglomération, distant de 20 km
1
Pithiviers (57 km) au nord-
est de l’agglomération
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les données de l’établissement
Les centre médico-psychologiques prennent en charge les enfants de zéro à seize ans
par une équipe pluridisciplinaire composée d’IDE, de psychologues, neuropsychologues,
orthophonistes, psychomotriciens, assistantes sociales, éducateurs spécialisés. Ils sont les
principaux points d’entrée dans le parcours de soins en pédopsychiatrie. Au regard de la
démographie médicale très contrainte du pôle depuis plusieurs années, l’organisation des soins
s’organise
autour d’un premier entretien assuré par un infirmier ou un psychologue selon le
recueil des éléments cliniques. Ce premier entretien fait l’objet d’un échange en réunion
pluridisciplinaires du CMP afin d’exposer son évaluation en premier niveau et de déf
inir un
projet de soins personnalisé initial élaboré sous la responsabilité et en lien avec le médecin
pédopsychiatre du CMP. Le premier entretien permet aussi d’adapter le délai de réponse et de
prioriser les rendez-
vous en faveur des situations d’urgence
.
Selon la situation clinique et tout au long du parcours, différents soins individuels ou
de groupes
en centre d’accueil thérapeutique à temps partiel notamment pourront être proposés
au jeune patient en fonction de la réévaluation régulière de son projet de soins. Les orientations
vers les hôpitaux de jour (HDJ), le service d’accueil familial thérapeutique (SAFT) et les séjours
de rupture sont faites uniquement sur l’indication médicale des praticiens.
S’agissant des demandes d’hospitalisation, elles éma
nent de multiples acteurs et vont
donner lieu au préalable à l’élaboration d’un projet de soins personnalisé du patient.
L’hospitalisation, dont la durée est moyenne de quinze jours, permet de traiter la situation de
crise et, si cela s’avère nécessaire, l’enfant ou l’adolescent est alors transféré vers une clinique
privée pour des séjours plus longs (5 % des sorties) qui impliquent d’associer une prise en
charge médicale et un temps de scolarisation
72
.
72
Mais le mode de sortie principal (95 % des cas) reste le retour à domicile.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
48
2.2.3
Des délais d’attente insatisfaisants
Depuis une quinza
ine d’années, les CMP infanto
-juvéniles font face à une demande
croissante. Le nombre d’enfants pris en charge par ces structures, après avoir augmenté de 17
%
entre 1997 et 2016, continue à progresser de plus d’un pour cent par an malgré le mouvement
de diversification des réponses offertes par les pédopsychiatres à la demande (Maison des
adolescents (MDA), équipes mobiles, consultations spécialisées).
Dans le département du Loiret, les listes d’attente restent importantes. Le p
rojet
territorial de santé mentale
souligne qu’
« en 2019, au niveau des secteurs I01 et I02, 610 enfants
sont sur liste d’attente ; le secteur I03 en compte 507. De plus, les délais d’entretien de première
intention sont de 3,5 mois en moyenne. Pour le CMP de Pithiviers
73
, ils s’élève
nt à 7,7 mois.
Le délai d’accès à l’évaluation médicale priorisée est de 2,4 mois en moyenne avec une
amplitude pouvant aller jusqu’à 5,6 mois au CMP de Pithiviers.
»
Selon l’étude précitée
de
l’observatoire régional de santé (ORS), «
dans les CMP
infanto-juvéniles, le délai moyen mesuré pour ce premier rendez-
vous est d’environ d’un mois
dans l’Eure
-et-
Loir, d’un mois et demi dans le Loiret et dans le Cher, alors que les autres
départements de la région présentent des délais beaucoup plus importants. » Bien que les délais
d’accès à un premier entretien dans le Loiret semblent moins longs que dans les autres
départements de la région Centre-Val de Loire, ils ne sont pas pour autant satisfaisants.
L’établissement a communiqué des données actualisées. Ainsi, en 2024, le délai d’accès
pour un rendez-vous avec le médecin est de 4,2 mois en moyenne sur les CMP, tandis que le
délai d’accès pour un entretien infirmier de première intention est de trois mois en moyenne.
Tableau n° 13 :
Les délais d’attente dans
les CMP infanto-juvéniles (2024)
CMP
CMP PPEA
CMP Pithiviers
Nombre de nouvelles demandes
1 040
143
% de réponse à l'accès aux soins
74
70 %
43 %
Délai en jours pour ce premier RV (venu ou non)
97 jours (3,2 mois)
69 jours (2,2 mois)
Délai pour 1
er
RDV infirmier
95 jours (3 mois)
64 jours (2,1 mois)
Délai pour 1
er
RDV médecin
126 jours (4,2 mois)
127 jours (4,2 mois)
Source : données communiquées par le centre hospitalier départemental Georges Daumézon
La vacance de plusieurs postes de psychiatres
75
explique, dans une large mesure, les
délais d’attente et de prise en charge des patients.
Certains postes plus spécifiques aux CMP
73
Concernant la situation du CMP de Pithiviers en 2019
, ces données correspondaient à un contexte d’absence de
présence médicale selon l’établissement.
74
Ainsi, 70 % des demandes dans les CMP PPEA obtiennent une réponse et par conséquent 30 % des demandes
restent en attente.
75
Comme la plupart des CMP infanto juvéniles de la région.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
49
infanto-juvéniles, comme les orthophonistes ou les psychomotriciens, « sont également très
difficiles à pourvoir. Les délais sont très importants pour avoir accès à ces professionnels en
CMP, quand les structures ne renvoient pas directement les demandes sur l’extérieur.
»
76
Situation critique pour le secteur de la pédopsychiatrie
En psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, 45
% de
s établissements décrivent des délais d’accès à
l’ambulatoire compris entre
cinq
mois et plus d’un an. Le délai moyen d’accès à l’hospitalisation en
psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent est compris entre
un et quatre mois pour 20 % des
établissements et 13
% des établissements déplorent des délais d’accès à l’hospitalisation de
cinq mois
à un an. La majorité des établissements (59 %) déplorent plusieurs années de délai, voire une dizaine
d’années pour 3
% d’entre eux
, alors même que les besoins ont augmenté depuis 20 ans, comme en
atteste la progression de plus de 60 % du nombre de personnes suivies chaque année en psychiatrie
infanto-juvénile, tous modes de prise en charge confondus (hospitalisation complète, hospitalisation
partielle ou soins ambulatoires).
Source :
rapport d’analyse prospective 2024, HAS
2.2.4
Une pénurie de médecins partiellement compensée
L’établissement est confronté à la vacance de plusieurs postes médicaux notamment en
pédopsychiatrie. En effet, à la fin de l’année 2023,
une douzaine de postes étaient vacants
répartis dont
sept postes sur le pôle de psychiatrie de l’enfant et
un poste pour le pôle de
psychiatrie en milieu pénitentiaire. A
ctuellement l’EPSM
«
privilégie l’intra hospitalier. L’idée
étant de stabiliser les pôles de psychi
atrie de l’adulte et de psychiatrie en milieu pénitentiaire.
Enfin, c’est vraiment dans le pôle de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent où il y a le plus
de manques.
77
»
Afin d’atténuer l’impact des vacances de postes de pédopsychiatres, l’organisatio
n
médicale des CMP a été adaptée. D’abord, les premiers entretiens sont assurés par des infirmiers
ou des psychologues en première intention. Ce premier entretien permet une évaluation des
besoins des enfants et des adolescents en prenant en compte les antécédents médicaux et
psychiatriques, les motifs de la demande de soins et les éventuelles difficultés scolaires. De
plus, le pôle tente de développer le recours à la fonction d’infirmier en pratique avancée (IPA)
78
.
Ensuite, les autorités de tutelle et de tarification ont renforcé les moyens en personnel
des CMP infanto-juvéniles. À la
suite d’un appel à projet régional, la pédopsychiatrie a ainsi
bénéficié d’un renfort de six IDE et psychologue en 2021 pour consolider les CMP infanto
-
juvéniles et renforcer
l’équipe mobile.
Enfin, le service de pédopsychiatrie a développé un partenariat avec la maison de
l’enfant et de l’adolescent afin de réguler les flux de patient en amont de la prise en charge par
les CMP
79
.
76
Cf. étude précitée de l’ORS.
77
Procès-verbal du conseil de surveillance du 9 novembre 2023.
78
Un seul IPA pour l’instant.
79
L’EPSM est membre du conseil d’administration de l’association gestionnaire de la maison de l’enfant et d
e
l’adolescent.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
50
2.2.5
La saturation des capacités en lits pour les adolescents
L’unité prend en charge les principales psychopathologies des adolescents telles que
les troubles dépressifs, du comportement alimentaire, de l’humeur mais aussi les risques
suicidaires et les psychotraumatismes. Le rapport de certification indique que dans les unités de
pédopsychiatrie, les patients mineurs bénéficient d’un environnement adapté et sont pris en
charge par des équipes formées aux spécificités des enfants et adolescents. La multiplicité des
activités socio thérapeutiques (médiation animale, art thérapie, lien avec le centre culturel...) et
le lien avec les partenaires (maison des adolescents, écoles...) favorisent le travail de
réhabilitation et d'atténuation des troubles psychiques.
Toutefois, le projet territorial de santé mentale
souligne que l’unité d’hospitalisation
pour adolescents, située à l’EPSM, d’une capacité de six lits est régulièrement saturée avec un
taux d’occupation de plus de 100 % ne lui permettant pas de jouer son rôle départemental. Le
nombre de lits ramené au bassin de la population est insuffisant. Lorsque la prise en charge ne
peut être différée, «
cela aboutit à l’hospitalisation en unité pour adultes avec les risques
iatrogéniques liés au mélange des populations et à la vulnérabilité de ce public.
80
»
Ainsi,
en raison de l’augmentation importante des besoins de prise en charge
d’adolescents pour lesquels la prise en soin ne peut être différée, certains, par manque de places,
sont hospitalisés en service adulte
81
, selon évaluation de la situation clinique du patient
concerné et des autres patients. La gestion de ces situations est protocolisée dans un souci de
sécurisation. Les adolescents ne sont présents dans ces services que pour la soirée et la nuit. Ils
sont installés à proximité des postes de soins et bénéf
icient d’une surveillance attentive et de la
possibilité d’intervention de l’équipe de pédopsychiatrie au sein du service. En journée ils sont
pris en charge dans des structures adaptées.
Il arrive aussi que le service soit contraint de procéder à des sorties précoces afin de
libérer des lits pour les patients en attente d’hospitalisation
82
. En outre, l’EPSM rencontre des
difficultés pour le transfert des adolescents vers d’autres établissements, malgré des tentatives
de partenariats formalisés avec ceux-ci. Les établissements concernés
83
«
n’ont pas souhaité
s’engager compte tenu de la pression exercée sur les lits dédiés aux adolescents en région
Centre. Pour autant, des transferts sont régulièrement sollicités et obtenus dans le cadre de la
gestion des lits, selon les disponibilités en lits des établissements partenaires. »
En 2017, l’établissement a présenté à l’ARS un projet de doublement des capacités au
regard du constat du ratio d’équipement inférieur à la moyenne régionale
84
. Les dix lits ont pu
être déployés en février 2022 mais deux lits restent actuellement non déployés en raison de la
vacance du deuxième poste de médecin. Selon l’établissement, une capacité de vingt lits serait
nécessaire, compte tenu de la croissance démographique du département et de son indice de
rajeunissement.
Au regard de ce qui précède, la chambre appelle l’établissement, en concertation avec
l’ARS, à ajuster la capacité en lits en pédopsychiatrie, ces derniers correspondant à un besoin
de soins particulièrement fort et en exp
ansion de la part d’enfants et d’adolescents du
80
Cf. projet territorial de santé mentale.
81
Le département du Loiret présente le ratio population par lit le plus faible de France.
82
Source
: entretien du 26 novembre 2024 avec l’équipe de pédopsychiatrie.
83
Notamment le CHRU de Tours, le CH de Dreux, le CH Barthélémy Durand, le CH de Bourges, le CH Bonneval.
84
Soit 0,3 pour le Loiret contre 1,19 au niveau régional.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
51
département. L’enjeu sanitaire est aussi d’améliorer la gestion de la crise suicidaire à
l’adolescence.
3114 : numéro national de prévention du suicide
Pour toute personne confrontée au suicide ou à une détresse psychique, un numéro national et gratuit est
disponible 7j sur 7, 24h sur 24 : le 3114. Au bout du fil, des professionnels de santé, formés, mobilisés,
en lien avec des acteurs du soin de chaque territoire, pourront apporter des réponses adaptées à toute
situation. D'autres ressources de soutien et d'écoute spécifiques aux professionnels et étudiants du
secteur de la santé sont disponibles.
2.2.6
Les parcours de soins des enfants protégés à mieux coordonner
En matière de santé, les enfants pris en charge au
titre de la protection de l’enfance
constituent une population particulièrement vulnérable, avec des besoins très spécifiques. Les
études disponibles s’accordent sur leur état de santé souvent plus dégradé que celui des enfants
en population générale, et m
ettent l’accent sur plusieurs aspects : le manque d’informations sur
les antécédents familiaux, des facteurs de risque plus prégnants (prématurité, retard de
croissance néonatal, etc.), la fréquence d’insuffisances pondérales ou de surpoids, un parcours
souvent marqué par des pathologies, des traumatismes, des hospitalisations, et un fréquent
besoin de prise en charge psychologique.
Dans ces conditions, il n’est pas anormal de constater
une
surreprésentation d’enfants
relevant d’une mesure de l’aide sociale à l’enfance
dans la patientèle de l’EPSM. A
lors même
qu’ils ne représentent que 2 % des mineurs en France, ils constitue
nt
jusqu’à 17
% des
adolescents hospitalisés à temps complet en particulier pour des troubles du comportement et
des syndromes dépressifs. Ils représentent 60 % de la file active des enfants pris en charge dans
le cadre de l’accueil familial thérapeutique
85
.
Face à ce constat, une commission d’étude des situations complexes a été mise en place
afin de trouver, avec le département, la réponse la plus adaptée aux situations individuelles
repérées par le service de pédopsychiatrie. Elle est composée des acteurs de la protection de
l’enfance du Loiret (département, associatif médico
-social, éducation nationale, justice,
sanitaire…) et se réun
it tous les deux mois. Les comptes-rendus sont transmis aux membres de
la commissions ainsi qu’au juge des enfants.
Il est important de noter que l'Agence régionale de santé (ARS) a financé quatre postes
d'infirmiers en pratique avancée (IPA) pour le département du Loiret. De plus, elle a désigné
un coordinateur des parcours de soins des jeunes placés en aide sociale à l'enfance (ASE). Cette
fonction est actuellement occupée par le directeur de l'association Appui Santé Loiret.
En dépit de ces initiatives
, l’accès aux soins des enfants et adolescents bénéficiant d’une
mesure de protection reste souvent difficile. Leurs parcours de soins sont mal coordonnés, alors
même qu’ils peuvent s’avérer très complexes, du fait des besoins de suivi et de soins, et du
nombre de professionnels impliqués.
Dans ces conditions, la chambre
incite l’établissement à
mettre en œuvre des actions de
coopération avec ses principaux partenaires afin de proposer des réponses adaptées aux
85
Cet accueil est organisé selon un mode séquentiel.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
52
problématiques de santé des enfants bénéficia
nt de mesures de protection de l’enfance ou
susceptibles d’en bénéficier.
2.2.7
Une pédopsychiatrie de liaison à renforcer
Dans certains départements, pour prévenir les hospitalisations en pédiatrie après un
passage aux urgences, certains secteurs psychiatriques ont développé des équipes dites « de
liaison », composées de professionnels de pédopsychiatrie, présentes directement au sein des
services d’urgences générales ou pédiatriques
86
.
Dans le département du Loiret, l’EPSM ne dispose pas de temps médical suffis
ant pour
pouvoir assurer une pédopsychiatrie de liaison notamment au sein de la pédiatrie du CHRU
d’Orléans
87
. Cependant, le traitement de l’urgence est organisé selon deux modalités qui
viennent atténuer les insuffisances de la psychiatrie de liaison.
D’abord, la prise en charge en urgence est assurée par le centre psychiatrique d’accueil
et d’urgence (CPAU) qui prend en charge les patients tous âges confondus. Ce dernier s’articule
soit avec l’unité d’hospitalisation lorsque les indications d’une prise en
charge aiguë sont
posées, soit avec l’équipe mobile d’intervention de crise auprès des enfants et adolescents
(EMICEA) pour une intervention à domicile ou en institution, notamment pour les enfants
encore inconnus de la file active, soit avec les CMP qui p
riorisent des entretiens d’urgence.
Ensuite, un protocole inter-établissements
d’interventions graduées a été élaboré et
validé par les responsables médicaux concernés afin de mieux prendre en compte les risques
suicidaires et la prise en charge à la sortie de la pédiatrie.
Protocole inter-établissements
- Pour les risques suicidaires : une première évaluation par une psychologue de pédiatrie qui évalue le
degré d’urgence. Si le jeune est hospitalisé pour une tentative de suicide, une intervention rapide d
u
pôle de pédopsychiatrie est organisée dans un délai de 24 heures
soit avec l’équipe du CMP si le patient
est identifié dans la file active, soit avec l’EMICEA.
-
Pour le relais d’une prise en charge à la sortie de pédiatrie
: si les troubles repérés peuvent attendre
la sortie de pédiatrie et la fin des soins somatiques aigus, le patient est orienté vers le CMP de référence,
le délai de rendez-
vous est priorisé avec le médecin du CMP selon l’évaluation clinique transmise par
l’équipe de pédiatrie et l’équ
ipe du CMP.
- Pour une intervention aux urgences pédiatriques
: un avis du centre psychiatrique d’accueil et
d’urgence est requis par les urgences pédiatriques avec l’appui de l’EMICEA ou du médecin de l’unité
d’hospitalisation pour adolescents si situations complexes ou de crise afin d’évaluer et orienter.
L’établissement participe à la filière périnatalité dans le cadre du GHT. Les CMP
accueillent des familles en situation de vulnérabilité psychique ou rencontrant des difficultés de
développement du nourrisson pendant la grossesse, en période périnatale, ou en postnatal. Cette
question de santé publique, réaffirmée régulièrement par l’ARS, nécessite de travailler en lien
avec la PMI et le
CHRU d’Orléans
.
86
Contrairement aux équipes mobiles, elles n’ont en principe pas vocatio
n à se déplacer au domicile des patients.
87
Cela
signifie que le service de pédopsychiatrie de l’EPSM n’intervie
nt pas dans les unités de soins pédiatriques
du
CHRU d’Orléans
.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
53
Le projet de pôle de pédopsychiatrie prévoit une redéfinition de la psychiatrie de liaison
pour le versant pédiatrique, notamment par le développement de consultations consacrées aux
patients hospitalisés en pédiatrie ou en chirurgie pédiatrique, en étroite collaboration avec le
CHRU d’Orléans. Dans ce cad
re, un projet de pédopsychiatrie de liaison est en cours
d’élaboration, avec un démarrage prévu en mai 2025. Ce dispositif s’appuiera sur des moyens
humains partagés entre l’EPSM (infirmier, pédopsychiatre) et le CHRU (psychologues,
assistantes sociales), afin de rendre plus efficace la prise en charge conjointe somatique et
psychiatrique des adolescents hospitalisés. Ce projet répond aux objectifs institutionnels du
groupement hospitalier de territoire (GHT) et aux recommandations de la Haute autorité de
santé (HAS), en favorisant une meilleure intégration des soins psychiatriques dans les filières
somatiques.
Parallèlement, le pôle poursuit son engagement dans le processus d’universitarisation
de la psychiatrie. Un axe important concerne la recherche sur les troubles du
neurodéveloppement chez l’enfant, portée par un professeur rattaché à l’établissement et
également membre du laboratoire santé de la faculté. Ce travail s’inscrit dans la construction
d’une filière inter
-établissements dédiée à ces troubles, renforçant ainsi le lien entre soins,
recherche et formation universitaire.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
L’offre de soins de l’établissement est diversifiée
et
évolutive afin de s’adapter en
permanence aux besoins des patients. Elle est cependant fortement contrainte par la vacance
de nombreux postes médicaux. Compte tenu de la faiblesse en moyens historique de la
pédopsychiatrie, le pôle a été renforcé à la faveur des appels à projet et des rebasages issus de
la réforme du financement de la psychiatrie.
La
prise en charge en pédopsychiatrie à l’EPSM est principalement réalisée en
ambulatoire. La file active a augmenté de 24,5 % entre 2019 et 2023 avec une moyenne de
37
% de nouveaux patients chaque année. Cette augmentation s’explique notamment par une
demande croissante de soins, corrélée à la croissance démographique du bassin de population
dont l’indice de rajeunissement est positif.
Le profil clinique des patients varie selon qu’ils sont pris en charge en consultation ou
en hospitalisation. L
’examen des
profils cliniques
semble indiquer que l’activité
d’hospitalisation se concentre bien sur les troubles modérés et sévères
.
Le parcours des patients reste à fluidifier. Si le maillage territorial des CMP est jugé
dans l’ensemble pertinent, il reste cependant moins dense à l’
Est du département en raison de
l’étendue géographique du troisième secteur infanto
-juvénile.
De plus, les délais d’attente sont
insatisfaisants.
Ainsi, en 2024, le délai d’accès pour un rendez
-vous avec le médecin est de
4,2 mois en moyenn
e sur les CMP, tandis que le délai d’accès pour un entretien infirmier de
première intention est de trois mois en moyenne. Enfin,
l’unité d’hospitalisation pour
adolescents
est régulièrement saturée avec un taux d’occupation de plus de 100 %
. Ainsi, en
rai
son de l’augmentation importante des besoins de prise en charge d’adolescents pour
lesquels la prise en soin ne peut être différée, certains, par manque de places, sont hospitalisés
en service adulte.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
54
3
UN DISPOSITIF DE SANTÉ MENTALE DES PERSONNES
DÉTENUES EN TENSION FAUTE DE RESSOURCES
MÉDICALES SUFFISANTES
En détention, une partie de la population carcérale est atteinte de troubles mentaux et
leur nombre ne cesse d'augmenter parallèlement à l'accroissement de la population incarcérée.
La dernière étude épidémiologique réalisée en France sur la santé mentale dans les prisons
françaises montre que huit détenus masculins sur dix souffrent d'au moins un trouble
psychiatrique et, parmi eux, 24
% souffrent d'un trouble psychotique. (…) 40 % des hommes et
62 % des femmes détenues présenteraient un risque suicidaire
88
.
Publiés en février 2023, les résultats de
l’étude nationale
menée par la Fédération
régionale de recherche en santé mentale et psychiatrie des Hauts-de-France, évaluent la santé
mentale en population carcérale sortant de prison en France. Cette étude relève que les deux
tiers des hommes et les trois quarts des femmes présentent au moins un trouble psychiatrique
et/ou un trouble lié à une addiction à leur sortie.
Dans ce contexte, la
question de l’adéquation de l’offre de soins avec les besoins des
personnes détenues se pose avec d’autant plus d’acuité que l’établissement a été contraint de
réduire la capacité de
l’unité hospitalière spécialement aménagée
(UHSA) en raison du manque
de personnel médical. Or, la qualité de la prise en charge psychiatrique des personnes détenues
contribue à la prévention de la récidive.
3.1
L’organisation
des soins psychiatriques en milieu pénitentiaire
L’EPSM
d
ispose d’une filière de soins complète, graduée et complémentaire pou
r les
personnes détenues. Le descriptif de cette filière est
détaillé sur le site de l’établissement.
Cette
filière se décompose en trois niveaux identifiés sur le territoire national.
3.1.1
Le cadre juridique et stratégique
Depuis trente ans, les modalités de prise en charge de la santé des personnes détenues
ont connu des évolutions majeures. La réforme du système de soins en milieu pénitentiaire,
initiée par la loi du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale, a confié
au service
public hospitalier l’ensemble de ces prises en charge
89
.
En application des articles L. 6111-1 et suivants et L. 6112-1 et suivants du CSP, tels
que modifiés par la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, les
établissements de santé assurant le service public hospitalier délivrent les soins à toute personne
88
Cf. Avis de la CGLPL du 14 octobre 2019 relatif à la prise en charge des personnes détenues atteintes de troubles
mentaux.
89
Guide méthodologique sur la prise en charge sanitaire des personnes placées sous-main de justice, Ministère de
la justice, 2019.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
55
qui recourt à leurs services. Dans ce cadre, ils dispensent des soins aux personnes détenues en
milieu pénitentiaire et, si nécessaire, en milieu hospitalier.
Le principe selon lequel les personnes détenues doivent avoir accès à une qualité de
soins équivalente à celle de la population générale a été réaffirmé par la loi pénitentiaire du 24
novembre 2009. Les soins aux personnes détenues s’inscrivent dans un dispositif sanitair
e
prenant en compte l’ensemble des problèmes de santé, qu’ils soient somatiques ou
psychiatriques. Cependant, la prise en charge de cette population et son amélioration nécessitent
non seulement la prise en compte de sa situation sanitaire particulière mais également celle du
contexte du monde carcéral et de ses contraintes.
Au plan stratégique, le programme régional pour l'accès à la prévention et aux soins des
personnes les plus démunies (PRAPS) 2023-2028 et le programme régional de santé (PRS)
2023-2028 consacrent quelques dispositions à la santé des personnes détenues. En revanche, le
projet médical partagé du GHT comporte un axe spécifique relatif à la filière pénitentiaire.
3.1.2
Une gradation des soins en trois niveaux de prise en charge
Le dispositif de santé dédié aux soins psychiatriques à la population pénale du
département du Loiret propose une offre de soins complète et complémentaire. Cette filière de
soins aux détenus s’adresse également à toute personne sous
-main de justice dans les
établissements pénitentiaires dans la région Centre-
Val de Loire et de l’inter région pénitentiaire
de Dijon
90
en fonction des niveaux de soins décrits ci-dessous.
Le centre pénitentiaire d’Orléans
-
Saran (CPOS) présente la particularité d’intégrer
dans ses locaux une équipe soignante pluri professionnelle chargée des soins psychiatriques de
niveau un et de niveau deux. De plus, des soins psychiatriques de niveau trois sont proposés à
proximité avec la présence
de l’UHSA
non loin du site hospitalier
de l’EPSM
à
Fleury-les-Aubrais.
Tableau n° 14 :
Les trois dispositifs de soins psychiatriques (DSP)
Places/lits
Ressort
DSP 1
Activité de suivi ambulatoire en consultations
-
Local
DSP 2
Activité d’hôpital de jour
18
Régional
DSP 3
Activité d’hospitalisation à temps plein
40
Inter-régional
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les données de l’établissement
Ces trois niveaux de soins sont organisés de façon parfaitement intégrée au sein d’un
même pôle « Psychiatrie en milieu pénitentiaire » de l’EPSM. Ce pôle de psychiatrie en milie
u
pénitentiaire (PPMP) a été créé en 2013 dans un contexte marqué à la fois par l’ouverture des
90
Soit le Centre-Val de Loire, une partie de la Bourgogne et de la Champagne Ardennes.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
56
UHSA au niveau national et par la construction du vaste centre pénitentiaire Orléans-Saran
91
pour succéder à l’ancienne maison d’arrêt d’Orléans.
Ainsi, les soi
ns des personnes détenues font l’objet d’une gradation en trois niveaux,
tant pour les prises en charge somatiques que psychiatriques.
Schéma n° 4 :
Les niveaux de la prise en charge
Source :
note d’information de la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) du 4
novembre 2024
Les soins de santé mentale de premier niveau, dénommé « dispositif de soins
psychiatriques de niveau 1 » (DSP 1), propose des soins ambulatoires aux personnes
incarcérées au centre pénitentiaire d’Orléans Saran (CPOS). Ce dispositif de santé
offre aux
personnes détenues l’opportunité de bénéficier de soins de proximité, sous la forme de
consultations, d’entretiens individuels et de traitements. Il dispense aussi des actions de
formation à la santé, de prévention sanitaire ainsi que des actions de continuité des soins à la
sortie. L’orientation des patients se fait par l’équipe de l’unité sanitaire sur signalements des
personnels pénitentiaires et sur demande des détenus.
Le second niveau de soins (DSP 2) regroupe les soins requérant une prise en charge à
temps partiel, assurée par une structure d’hôpital de jour de 18 cellules pouvant accueillir des
personnes détenues dans les prisons de la région Centre-Val de Loire. À vocation régionale, les
soins en hospitalisation de jour s’adressent aux dé
tenus des sept établissements pénitentiaires
de la région Centre-Val de Loire
92
. En principe, ils sont réalisés par des unités sanitaires en
milieu pénitentiaire qui sont porteuses d’un service médico
-psychologique régional (SMPR),
ce qui n’est pas encore l
e cas pour
l’EPSM.
L’équipe soignante est commune aux deux niveaux
de prise en charge sur le CPOS.
91
Soit 899 places théoriques avec deux maisons d’arrêt pour les hommes, une maison d’arrêt pour les femmes,
un centre de détention et un quartier de semi-liberté.
92
À savoir Tours-Blois-Bourges-Châteaudun Châteauroux-Saint Maur-CPOS.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
57
Le séjour des détenus y est organisé en séquence d’isolement dans les cellules et de
libre circulation dans l’unité sécurité de l’hôpital de jour. Afin de re
nforcer et de diversifier
l’offre de soins psychiatrique aux personnes détenues, cette unité propose des activités
thérapeutiques de groupe, sous la forme d’ateliers artistiques, de lecture, d’expression
corporelle. Les cas d’incidents de violence à l’égar
d du personnel sont rares.
Enfin, le troisième niveau (DSP 3) est constitué d’une unité hospitalière spécialement
aménagée (UHSA), qui accueille en soins libres ou sur décision de représentant de l’
État
(SDRE) des personnes nécessitant une hospitalisation à temps complet, hommes, femmes et
mineurs, en provenance d’un ressort territorial interrégional
93
. Elle a été conçue pour accueillir
deux unités de soins de 20 lits chacune
94
.
Sur la période allant de 2018 à 2023, l’activité ambulatoire (niveau 1) a progre
ssé,
contrairement aux autres activités, notamment l’activité de l’UHSA
95
.
Tableau n° 15 :
L’activité de soins en milieu pénitentiaire
Unités de soins
2018
2019
2020
2021
2022
2023
DSP 1
Nombre d’actes
7 153
9 755
9 448
10 352
11 577
11 075
File active
945
1 174
1 106
1 135
1 183
1 220
DSP 2
Nombre ½ journées
7 817
6 626
7 485
5 389
5 171
6 500
Nombre de patients
35
53
44
42
52
40
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après le rapport d’activité de l’UHSA (2023)
3.1.3
L’organisation du
service médico-psychologique régional
En principe, les soins DSP 2 sont réalisés par des unités sanitaires en milieu
pénitentiaire qui sont porteuses d’un service médico
-psychologique régional (SMPR), ce qui
n’est cependant pas le cas de l’EPSM.
Cette situation s’expliquerait par des consid
érations
d’ordre historique. En effet, e
n 1995, le centre pénitentiaire de Châteauroux a été désigné en
qualité de SMPR.
Depuis, l’organisation de la prise en charge sanitaire des personnes détenues
a évolué. Ainsi, le DSP2 a ouvert au centre pénitentiaire
d’Orléans Saran (CPOS
), alors que le
centre pénitentiaire de Châteauroux ne dispose toujours pas de lits d’hôpital de jour.
Le pôle de psychiatrie en milieu pénitentiaire de l’EPSM revendique cette nomination
en tant que SMPR avec un budget spécifique qui
lui permettrait d’assurer les missions de
93
Avant la cré
ation des UHSA, les détenus souffrant de troubles mentaux ne pouvaient être hospitalisés qu’au sein
d’une unité d’un EPSM et sous un mode contraint.
94
Toutefois, depuis décembre 2021, l’UHSA compte une baisse de la moitié de ces lits relative à un manque
d
’effectif médical.
95
Cf. partie 3.2.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
58
coordination régionale et de formation des acteurs du soin psychiatrique en milieu pénitentiaire.
Une demande de reconnaissance a été formulée en ce sens auprès de l’ARS.
Au-delà du recours clinique de niveau 2, les SMPR ont une mission de coordination
régionale impliquant une coopération avec l’ensemble des acteurs de psychiatrie générale ou
infanto-juvénile intervenant en milieu pénitentiaire. De même, cette qualification suppose une
articulation avec les dispositifs de soins psychologiques (DSP) des unités sanitaires de leur
région et les unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA)
96
. Le SMPR joue aussi un
rôle d’interface avec les autorités de tutelle et met en place des formations au niveau régional,
for
mation initiale (étudiants hospitaliers, internes, stages d’Instituts de formation en soins
infirmiers [IFSI], etc.) et formation continue.
Le projet demande l
’affectation de la mission de coordination régionale « SMPR » au
pôle de psychiatrie en milieu pénitentiaire (PPMP) de
l’EPSM
du Loiret car celle-ci « manque
[selon l’ordonnateur]
actuellement cruellement dans la région Centre-Val de Loire ». Cela se
traduit par l’absence
de rencontres professionnelles organisées, la faiblesse des échanges
cliniques en dehors des indications UHSA et, enfin, un contexte de désert médical qui rend la
coordination et la collaboration entre les acteurs de soins encore plus nécessaire.
3.1.4
Le suivi des recommandations du Contrôleur général des lieux de privation
de liberté
La loi du 30 octobre 2007 modifiée institue un Contrôleur général des lieux de privation
de liberté, autorité administrative indépendante française chargée « de contrôler les conditions
de prise en charge et de transfèrement des personnes privées de liberté, a
fin de s’assurer du
respect de leurs droits fondamentaux ». Le Contrôleur général est nommé par le président de la
République pour un mandat de six ans, non renouvelable.
En application de la loi précitée du 30 octobre 2007, le Contrôleur général a effectué
une visite de l’unité hospitalière spécialement aménagée (UHSA) de Fleury
-les-Aubrais (45)
du 13 au 16 mai 2013. Le rapport de visite formule 16 observations dont certaines portent plus
spécifiquement sur l’organisation des soins. Il a également effectué
une visite du centre
pénitentiaire d’Orléans
-Saran (CPOS) en 2021. Le rapport de visite identifie six bonnes
pratiques et formule 97 recommandations, dont une petite quinzaine (notamment les
recommandations 62 à 75) porte plus spécifiquement sur la prise en charge médicale des
personnes détenues.
Les investigations conduites par la chambre
montrent que, pour l’essentiel,
l’établissement a adapté son organisation afin de prendre en compte les recommandations
émises par le Contrôleur général tant dans le rapport de 2013
97
que celui plus récent de 2021
98
.
Cela concerne notamment l’aménagement des locaux, l’information des établissements
pénitentiaires afin d’élargir la provenance des patients détenus, le renforcement des activités
collectives pour réduire le te
mps en chambre fermée, l’organisation de repas thérapeutiques,
96
Par exemple, l’élaboration d’un projet régional d’organisation des soins psychiatriques aux personnes détenues,
qui pourra être intégré au projet territorial de santé mentale
.
97
Cf. la note rédigée par la cheffe de pôle
, sur l’évolution de l’offre de l’UHSA.
98
Cf.
réponse de l’établissement
sur l’évolution de l’offre à l’EPSM.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
59
l’élargissement des horaires des promenades, l’accès au dossier médical pour les personnels du
SAMU notamment.
Pour autant,
certaines recommandations n’ont pas encore été mises en œuvre comme
c
elle relative à l’emplacement du téléphone et l’absence de cabine qui compromettent le respect
du caractère privé des conversations. De même, le Contrôleur général
recommande qu’un temps
de médecin généraliste soit spécifiquement affecté à l’UHSA, conformé
ment aux termes de la
convention de fonctionnement. En pratique, ce temps médical (0,5 ETP) de médecine générale
a été réaffecté au pôle d’appui en gestion du service de médecine générale de l’établissement.
Dans ces conditions, même si les médecins généralistes interviennent sur demande avec
une bonne réactivité selon l’établissement, la chambre invite l’EPSM à prévoir un temps de
médecin généraliste spécifiquement affecté à l’UHSA, suivant ainsi une recommandation du
Contrôleur général, conformément aux stipulations de la convention de fonctionnement.
3.1.5
La prévention du risque suicidaire
Le risque suicidaire dans la population carcérale est plus fréquent que dans la
population générale. C’est la première cause de décès en prison à travers le monde.
Les hommes
et les femmes incarcérés constituent donc une population vulnérable.
En France, le taux de suicide en population carcérale est sept fois supérieur à celui
observé en population générale. La mortalité par suicide des détenus a nettement progressé au
cours des dernières décennies, passant de deux pour 10 000 détenus en 1950 à 25 pour 10 000
dans les années 2000. La baisse modérée du nombre de suicides à partir de 2012 pourrait
s’expliquer en partie par une série d’initiatives prises par l’administration pén
itentiaire et le
ministère de la Santé
99
.
Des mesures sont mises en place au
centre pénitentiaire d’Orléans
-Saran : placement
en
cellule
de
protection
d’urgence
(CPROU),
codétenu
de
soutien,
commission
pluridisciplinaire unique (CPU) avec dispositif de soins psychiatriques (DSP), formation des
agents pénitentiaires notamment.
3.1.6
Les structures locales de concertation
Les soins en milieu pénitentiaire font appel à la coordination notamment de
l’administration pénitentiaire, l’EPSM, la préfecture, magistrats, ARS.
Selon l’établissement
,
« la lourdeur administrative relative au statut des détenus et les contraintes de chacune des
entités précitées potentialisent les difficultés de fonctionnement des soins en milieu
pénitentiaire. » Dans ces conditions, la concerta
tion locale repose pour l’essentiel sur la
commission locale de coordination présidée par le préfet d’une part et, d’autre part, sur le
comité de coordination présidé par l’ARS.
99
Source : « les suicides et les tentatives de suicide, et leur prise en charge en milieu carcéral », revue adsp n° 104,
septembre 2018.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
60
Ainsi, la circulaire interministérielle DGOS/R4/PMJ2 du 18 mars 2011 relative à
l’ouverture et au fonctionnement des UHSA met en place une commission de coordination
locale, présidée par le préfet du département siège de l’implantation de l’UHSA. Elle se réunit
à son initiative, au moins une fois par an. Cette commission a pour obj
et d’examiner le
fonctionnement de l’UHSA dans les interactions entre les services hospitaliers, les services
pénitentiaires, les services éducatifs de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ) et les
missions dévolues au préfet. Dans ce cadre, elle est un lieu privilégié d'échanges entre les
différents services, ce qui permet d'anticiper et de mieux répondre aux difficultés éventuelles
100
.
L’établissement a communiqué le procès
-verbal des réunions qui ont eu lieu en 2023 et 2024.
Le comité de coordinati
on est le deuxième organe de concertation entre l’établissement
de santé et l’établissement pénitentiaire. Sa mission porte notamment sur les conditions
d’application du protocole
101
. Présidé
par le directeur général de l’ARS ou son représentant, il
se réuni
t au moins une fois par an pour la présentation du rapport annuel d’activité par
l’établissement
de santé.
3.2
L’hospitalisation des personnes détenues
Concernant la prise en charge psychiatrique, l’hospitalisation complète du patient
détenu est réalisée de f
açon privilégiée au sein d’une UHSA. Neuf UHSA sont en service à ce
jour
102
et trois devraient ouvrir prochainement (en Île-de-France, en Normandie et en
Occitanie).
3.2.1
Le cadre juridique
Selon l’article L. 3214
-1 du CSP modifié par la loi du 27 septembre 2013 modifiant
certaines dispositions issues de la loi du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des
personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge :
« I.
–
Les personnes détenues souffrant de troubles
mentaux font l’objet de soins
psychiatriques avec leur consentement. Lorsque les personnes détenues en soins
psychiatriques libres requièrent une hospitalisation à temps complet, celle-ci est réalisée
dans un établissement de santé mentionné à l’article L.
3222-
1 au sein d’une unité
hospitalière spécialement aménagée. »
L’hospitalisation sans consentement des personnes détenues est régie par l’article
L. 3214-
1 II du CSP. Elle ne peut avoir lieu que sous forme d’hospitalisation complète. Elle est
réalisée d
ans un établissement autorisé en psychiatrie chargé d’assurer les soins psychiatriques
sans consentement, au sein d’une unité hospitalière spécialement aménagée (UHSA) ou, sur la
base d’un certificat médical, dans toute unité adaptée.
100
La co
mposition de cette commission est fixée par l’article 5 de la convention de fonctionnement.
101
Cf. article R. 6112-23, 10° du code de la santé publique.
102
Arrêté du 20 juillet 2010 relatif au ressort territorial des unités spécialement aménagées destinées à l'accueil
des personnes incarcérées souffrant de troubles mentaux.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
61
L’UHSA est une unité hospitalière implantée au sein d’un établissement de santé,
sécurisée par l’administration pénitentiaire. Cette dernière assure les transferts, le contrôle des
entrées et des sorties. Elle n’est pas présente au sein de l’unité de soins, sauf demande du
per
sonnel soignant. La loi de programmation et d’orientation de la justice de septembre 2002 a
en effet instauré le principe d’unités spécialisées permettant l’accueil des hospitalisations
psychiatriques des personnes détenues dans un environnement sécurisé.
Les grands principes d’organisation des unités hospitalières spécialement aménagée
:
-
l’unité hospitalière spécialement aménagée (UHSA) exerce une mission de recours auprès des
établissements de santé en assurant, durant l’hospitalisation à temps complet,
l’observation clinique
et l’élaboration de la conduite à tenir en fonction des diagnostics retenus
;
-
l’accueil en UHSA est mixte en âge et en genre ;
- les patients peuvent être admis en UHSA avec ou sans leur consentement ;
-
l’UHSA prend en charge les patients détenus dans l’un des établissements pénitentiaires relevant de
son ressort territorial
; toutefois, pour des raisons de sécurité ou en cas d’absence de place dans
l’UHSA de rattachement, le détenu peut être admis au sein d’une autre UHSA.
3.2.2
Les conditions techniques de fonctionnement des unités sanitaires
L’UHSA de l’EPSM est un bâtiment de plain
-
pied. L’unité de soins est conçue selon
des principes architecturaux adaptés à la psychiatrie. Ainsi, conformément à l’article D.
6124-
265 du CSP, les
unités d’hospitalisation proposant des soins sans consentement comprennent
nécessairement des espaces et des locaux adaptés à la prise en charge des personnes détenues.
Photo n° 1 :
L’unité hospitalière spécialement aménagée
Source : rapport du CGLPL (2013)
Le titulaire de l'autorisation doit s'assurer que l'aménagement des locaux permet la libre
circulation des patients entre les différents lieux de soins de l'unité mentionnés aux articles
D. 6124-257 et D. 6124-265 du CSP.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
62
Conditions techniques et architecture des unités
- u
n ou des espaces d’apaisement adaptés à la nature de la prise en charge des patients et au projet
thérapeutique mis en œuvre, permettant des échanges avec le psychiatre ou avec un autre professionnel
à l'écart des autres patients ;
- une ou plusieurs chambres d'isolement individuelles ; chaque chambre d'isolement dispose d'une
luminosité naturelle, d'une aération, d'un dispositif d'appel accessible, de sanitaires respectant l'intimité
du patient et sa dignité, d'un point d'eau, d'une horloge indiquant la date et l'heure et du mobilier adapté
à l'état clinique du patient ;
- un espace d'accueil de l'entourage du patient permettant des visites dans l'intimité et respectant la
confidentialité des échanges et notamment les rendez-vous avec les avocats ;
- Un espace extérieur sécurisé.
L’établissement de santé dispose d’unités ou d’espaces fermés ou pouvant être fermés,
ce qui permet de favoriser le respect de la réglementation applicable en matière d’isolement et
de contention.
3.2.3
Une convention de fonctionnement conclue tardivement
Conformément à l’article R. 3214
-3 du CSP, les modalités d'admission et de séjour des
personnes détenues dans l
’
unité hospitalière spécialement aménagée ainsi que les règles
d'organisation et de fonctionnement applicables au sein de l'unité sont précisées par une
convention signée en 2022 par le directeur de l'établissement de santé, le chef de l'établissement
pénitentiaire auquel les personnels pénitentiaires affectés à l'unité spécialement aménagée sont
rattachés, le directeur général de l'agence régionale de santé, le directeur interrégional des
services pénitentiaires et le préfet du département du siège de l'établissement de santé.
Outre les précisions relatives aux ressources humaines, cette convention définit les
procédures de travail, d’admission et de sortie et prévoit les articulations entre les UHSA, les
service médico-psychologique régional et les unités de consultation et de soins ambulatoires ;
elle détermine les rôles respectifs des personnels de santé, pénitentiaires et éducatifs.
Cette convention a été complétée, en juillet 2023, par un protocole-cadre relatif au
fonctionnement de l’unité sanitaire pour personnes détenues du centre pénitentiaire d’Orléans
-
Saran.
Interrogé sur le caractère tardif de cette
contractualisation, l’EPSM a mis en avant le
fait que chaque document a donné lieu « à de nombreuses réunions préparatoires avec de
multiples interlocuteurs, qui ont changé au fil des ans, ce qui a retardé le processus de validation
multipartite. »
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
63
3.2.4
La composition des personnels et leurs missions
Le personnel hospitalier de l'unité de soins est placé sous la responsabilité médicale du
chef de Pôle en charge de la délivrance de soins psychiatriques. L'équipe soignante est
pluriprofessionnelle, sa composition est adaptée à la prise en charge des patients détenus
103
.
La prise en charge sociale des patients-détenus relève du travailleur social hospitalier
affecté à I'UHSA pour assurer cette mission, en liaison avec le conseiller pénitentiaire
d'insertion et de probation (CPIP) référent de l'administration pénitentiaire affecté à I
I
UHSA.
Les effectifs ont légèrement diminué entre 2019 et 2022, passant de 75,55 à 71,57 ETP
rémunérés.
Tableau n° 16 :
L’évolution des effectifs
ETPR
2019
2020
2021
2022
Personnels médicaux
3,43
3,91
3,91
2,89
Personnels non médicaux
72,12
72,18
71,07
68,68
TOTAL
75,55
76,09
74,98
71,57
Source :
données communiquées par l’établissement
La composition est décrite dans l'annexe 9 de la convention de fonctionnement.
Tableau n° 17 :
Répartition des personnels au sein d
e l’UHSA
Fonctions
ETP 2021
ETP 2022
ETP 2023
Psychiatres
1,9
1,19
1,34
Internes
2
1,5
0,5
Infirmiers
33,75
31,52
32,24
Aides-soignants
23,22
23,42
23,22
Psychologues
0,20
0,20
0,20
Assistant socio-éducatif
0,40
0,44
0,55
Cadre de santé
1,67
2
1,58
Cadre supérieur
0,21
0,10
0,05
ASH
10,29
9,77
10
Adjoint administratif
1,33
1,21
1,35
Source :
données communiquées par l’établissement
Une présence médicale est assurée du lundi au samedi midi en journée. Par ailleurs, une
ligne de garde médicale assure la continuité des soins en dehors de ces horaires. En dehors des
horaires de présence médicale, l'établissement de santé organise, au sein de I'UHSA, un système
103
Article 4 de la convention de fonctionnement.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
64
de permanence des soins décrit dans l'annexe 10. Le médecin responsable de I'UHSA est en
outre responsable de la continuité des soins.
La gestion interne de chaque unité de 20 lits est assurée par le personnel hospitalier, qui
s'appuie sur le règlement intérieur hospitalier. Il assume ainsi le fonctionnement au quotidien,
comme la sécurité, à l'intérieur de l'unité de soins. Le personnel de santé accompagne les
patients-détenus dans le cadre de leurs déplacements en dehors des unités de I'UHSA, sauf en
cas de prise en charge par une équipe sanitaire d'urgence. Cependant, le personnel soignant peut
faire appel au personnel pénitentiaire pour des interventions ou missions ponctuelles dans les
unités de soins conformément au décret du 18 mai 2010.
Le personnel soignant se coordonne avec le personnel pénitentiaire de I'UHSA sur
l'ensemble des incidents dans le respect des protocoles d'intervention précisés dans la
convention de fonctionnement (cf. annexe 11).
3.2.5
La sous-utilisation de la structure et ses conséquences
Alors que l’UHSA est conçue pour accueillir 40 déten
us, faute de personnels médicaux
suffisants, elle a été contrainte de réduire sa capacité d’accueil en fermant 20 lits en septembre
2021. Cette décision n’a pas été sans conséquences sur la qualité et l’accès aux soins. Ainsi
,
l’activité de l’UHSA est marq
uée par une réduction de la durée des séjours, des taux
d’occupation plus élevés, un allongement des délais d’attente et davantage d’hospitalisations
sous contrainte
104
.
Selon l’établissement, cette réduction capacitaire n’est pas propre à l’EPSM et se
retrouverait dans de nombreux établissements.
Tableau n° 18 :
Fermeture de lits dans les UHSA
Établissements
Capacité totale
Fermetures lits
MARSEILLE
60
Fermeture de 20 lits
LYON
60
Fermeture de 15 lits
VILLEJUIF
60
Fermeture de 16 lits
Source : données communiquées par
l’établissement
En outre, depuis la fermeture de la moitié des lits de l’UHSA (décembre 2021), les
hospitalisations sous contrainte ont fortement augmenté en raison de listes d’attentes. Par
ailleurs, selon l’ordonnateur, «
les soins sans consentement sont priorisés au regard de la
sévérité de l’état clinique. Le mode d’hospitalisation est à l’initiative du médecin adresseur.
»
La part des séjours en hospitalisation sous contrainte est particulièrement élevée (72 %).
En octobre 2024, 24 lits sur 40 sont ou
verts avec pour objectif d’avoir 30 lits ouverts
en novembre 2024 grâce au recrutement d’un psychiatre.
104
Cf. rapport d’activité 2023.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
65
Tableau n° 19 :
L’activité de l’UHSA
UHSA
2018
2019
2020
2021
2022
2023
File active
260
246
206
197
201
208
Hospitalisations
353
357
303
267
266
285
Taux d’occupat
ion
69 %
77 %
63 %
60 %
95 %
95 %
Durée moyenne de
séjour
29
31
30
27
23
23
Hospitalisation libre
162
191
128
123
83
79
Hospitalisation sous
contrainte
191
166
175
144
183
206
Délais d’admission
6,46
7,05
9,68
8
10,76
14,60
Source :
rapport d’activité
de l’UHSA (2023)
Le rapport d’activité de l’année 2023 souligne la nécessité de fluidifier les consultations
afin de faire «
baisser l’absentéisme des patients.
» Sur ce point, l’établissement déclare avoir
pris des mesures pour y remédier comme l’amélioration de l’organisation au sein du
centre
pénitentiaire d’Orléans
-Saran
avec l’arrêt des « créneaux de consultation par bâtiment, sauf
pour les femmes qui gardent un créneau dédié ». Ainsi, selon l’ordonnateur, «
l’accès au DSP
est donc nettement plus facile pour les patients, et la prise de rendez-vous nettement moins
contrainte pour les soignants. »
Lors de la visite sur place, les agents du service ont indiqué que la liste d’attente oscille
selon les semaines entre zéro et quatorze personnes. Toutefois, comme le repérage des troubles
psychiatriques en milieu carcéral est loin d’être exhaustif, cette liste d’attente est peu fiable et
n’a donc pas de réelle signification.
En conclusion, au regard de la prévalence des troubles psychiques au sein de la
population carcérale, la question de
l’adéquation de l’offre de soins avec les besoins des
personnes détenues se pose avec
d’autant plus d’acuité, que la qualité de la prise en charge
psychiatrique des personnes détenues contribue à la prévention de la récidive.
3.2.6
Une activité structurellement déficitaire
Au plan budgétaire, l’activité d’hospitalisation des personnes détenues est très
déficitaire, ce qui pèse à la fois sur la trésorerie et les résultats comptables de l’établissement.
Le poids des charges indirectes est relativement élevé et se situe en moyenne autour de 34 %
de l’ensemble des charges de la structure.
Tableau n° 20 :
L’évolution comparée des recettes et des dépenses
En euros
2019
2020
2021
2022
Recettes
5 141 649
5 147 709
5 156 087
5 969 844
Dépenses
5 870 256
6 180 193
6 426 397
6 851 189
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
66
En euros
2019
2020
2021
2022
Charges directes
3 824 640
4 026 396
4 289 510
4 646 088
Charges indirectes
2 045 616
2 153 797
2 136 887
2 205 102
Déficit
728 607
1 032 484
1 270 310
881 345
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les données communiquées par l’établissement
L’établissement attribue le caractère déficitaire de cette activité à deux facteurs
principaux. En premier lieu, les recettes perçues proviennent d’une dotation historique qui,
selon l’EPSM, n’a pas été revalorisée en proportion de
s effets prix subis, entraînant un
déséquilibre croissant entre les charges et les ressources. L’ARS précise à cet égard que la
dotation globale allouée à l’établissement évolue selon les taux annuels définis au niveau
national. En second lieu, le poids des charges indirectes (logistique, structure, administration,
etc.) contribue également à ce déséquilibre.
Certaines charges comme celles de la prise en charge du linge, de la restauration, de la
distribution de la cantine sont à la charge de l’EPSM.
Elles sont financées par la dotation
annuelle de financement perçue à ce titre.
Aucune convention de répartition des charges entre
l’administration pénitentiaire et l’EPSM n’a jusqu’à présent été signée.
Dans un souci de transparence, la chambre invite
l’établ
issement à se rapprocher de
l’administration pénitentiaire afin de conclure une convention précisant les clés de répartition
des charges entre les deux partenaires.
3.3
Les difficultés du suivi psychiatrique des détenus
L’organisation de la prise en charge des
personnes détenues soulève un certain nombre
de difficultés, qui ont pu être identifiées au cours d’échanges avec des professionnels de santé
de l’établissement ainsi qu’avec des représentants des usagers et de leurs familles
105
.
3.3.1
Un recours fréquent aux hôpitaux de rattachement
Bien que les personnes détenues nécessitant des soins psychiatriques sans consentement
en hospitalisation complète (niveau 3) doivent être en priorité prises en charge en unité
d’hospitalisation spécialement aménagée (UHSA), un grand nombre d’entre elles fait toujours
l’objet d’admissions dans d’autres services au sein d’établissements de santé autorisés en
psychiatrie. Cette pratique prive les personnes détenues d’une prise en charge de qualité dans
les établissements spécialisés en psychiatrie.
Plusieurs facteurs expliquent pourquoi la prise en charge médicale des détenus ne peut
s’effectuer au sein de la filière psychiatrique de l'EPSM mais doit se faire dans les
105
L’équipe de contrôle a rencontré des représentants de l’UNAFAM.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
67
établissements hospitaliers de rattachement
106
, lesquels ne disposent pas toujours des moyens
humains et matériels nécessaires pour offrir des conditions d’accueil optimales aux patients
détenus (mise en chambre d’isolement systématique).
D’abord, l’éloignement géographique des lieux de détentions du ressort de l’UHSA ne
vas pa
s sans poser de difficulté. En effet, chaque mouvement de patient vers ou via l’UHSA
nécessite la mobilisation d’une escorte pénitentiaire. Or, l’UHSA ne dispose que d’une seule
équipe et, par conséquent, un seul mouvement à la fois est donc possible
107
. Cela a pour
conséquence d’allonger les délais de prise en charge et d’orienter en première intention les
patients vers les établissements hospitaliers de rattachement.
Ensuite, même si l’accueil des patients à l’UHSA est en principe possible 24 heures sur
24 et tous les jours de la semaine, le manque « de moyens humains et matériels ne nous permet
pas [selon l’ordonnateur] d’assurer cet engagement.
», étant précisé que chaque mouvement de
patient nécessite une escorte et, pour les hospitalisations sous contrainte, un accompagnement
sanitaire associé. Sur ce point, la convention de fonctionnement prévoit qu’en l'absence de
« place disponible ou d'impossibilité notoire de I'UHSA, pour toute demande d'hospitalisation
sans consentement, les hospitalisations peuvent également être orientées vers un établissement
de santé de proximité de chaque département, autorisé et habilité à accueillir des personnes en
soins sans consentement (art. D. 394 et D. 398 du CPP). »
3.3.2
Un niveau élevé d’hospitalisations sans consentemen
t
En UHSA, les personnes détenues sont hospitalisées soit en soins libres soit en soins à
la demande du représentant de l’État. Le nombre de patients en soins sans consentement est
passé de 113 en 2019 à 153 en 2023, la proportion de patients en soins sans consentement étant
passée de 48,7 % à 77,3 %. Ainsi, l’UHSA accueille plus des trois quarts de patients sans
consentement.
La fermeture des lits peut expliquer cette proportion anormalement élevée de patients
pris en charge sans consentement. En effet, dans ce cadre contraint, la priorité est donnée aux
soins sans consentement au détriment des personnes détenues volontaires pour s’engager dans
une démarche de soins.
3.3.3
L’accès aux soins somatiques notamment dentaires
Un quart des détenus de métropole, hommes ou femmes, présenterait un trouble
psychotique. Les associations de troubles sont fréquentes dans ces populations, essentiellement
sous la forme de troubles thymiques et anxieux (trois à quatre détenus sur 10), troubles anxieux
et dépendance aux substanc
es ou à l’alcool, troubles thymiques et dépendance, troubles anxieux
et psychotiques, chacune de ces associations concernant environ 20 % des détenus
108
.
106
Cf. article R. 6111-40-5 du code de la santé publique.
107
L’équipe d’escorte de l’UHSA comptabilise 90 000 km par an.
108
Étude épidémiologique sur la santé mentale des personnes en prison. Frédéric Rouillon, Anne Duburcq, Francis
Fagnani, Bruno Falissard, 2006.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
68
La bonne prise en charge des détenus souffrant de troubles somatiques en UHSA est,
dans les faits, aussi
importante pour la préservation du sens de l’exécution de la peine que la
bonne prise en charge des troubles psychiatriques, notamment en raison des facteurs de
comorbidité.
Afin d’évaluer les besoins du patient, le dispositif de soins somatiques (DSS) de
l’unité
sanitaire en milieu pénitentiaire (USMP) reçoit en examen d’entrée toute personne détenue
venant de l’état de liberté. À l’issue de cet examen, l’équipe soignante apprécie la situation
clinique et peut orienter rapidement le patient vers le dispositif de soin psychiatrique (DSP) le
plus adapté. Au-delà, une prise en charge peut être réalisée en réponse à une demande de la
personne elle-
même ou de toute personne agissant en son intérêt, si l’état clinique de la personne
détenue le justifie et si son consentement a été recueilli.
Concernant les soins dentaires,
l’UHSA n’est pas équipée de fauteuil dentaire.
Elle oriente les patients vers les consultations du
centre pénitentiaire d’Orléans
-Saran assurées
par l’équipe de soins somatique
s du CHRU. Un cré
neau est réservé pour les patients de l’UHSA
une fois par mois. Pour autant, le temps, le compte-rendu de la réunion de coordination du
25 juin 2024 mentionne que la prise en charge est insuffisante (0,8 ETP), « un seul fauteuil est
installé et sur les deux assistantes dentaires, une personne est en arrêt maladie depuis janvier
2023. »
Par ailleurs, l’activité de télémédecine ne fonctionne pas depuis le changement de
logiciel en début d’année 2024 et les difficultés informatiques évoquées lors des réunions
précédentes persistent. Or, les téléconsultations permettraient de limiter les extractions à
l’urgence et aux soins indispensables.
Dans ce contexte, la chambre invite l’établissement à se rapprocher de l’ARS et de
l’assurance maladie afin de lever les différents obstacles à l’accès aux soins dentaires et à la
mise en œuvre de la télémédecine aux bénéfices de la population carcérale.
3.3.4
Les taux de ré-hospitalisation des personnes détenues
La durée moyenne de séjour
dans l’UHSA est de 23 jours. Les taux de
ré-hospitalisation
élevés, mais variables selon les années, peuvent témoigner des limites des prises en charge ou
d’approches séquentielles s’inscrivant dans une démarche thérapeutique, sans qu’il soit possible
de faire la part des choses.
Selon l’établis
sement, plusieurs hypothèses peuvent être avancées pour expliquer ce
constat.
D’abord, avec la fermeture des lits et la pression de la liste d’attente, les médecins ont
pu accélérer les sorties rapidement pour pouvoir évaluer d’autres situations cliniques
d’urgence,
induisant potentiellement un plus fort taux de réadmissions.
Ensuite,
afin d’éviter des décompensations graves, certains patients se voient proposer
des hospitalisation séquentielles, projet qui les aide à observer leur traitement même lors du
retour en détention et limite les décompensations graves. Ce type de prise en charge est
couramment proposé en UHSA.
Une troisième hypothèse tient au
fait que les détenus n’ont aucune obligation à suivre
un traitement dès lors qu’ils quittent l’UHSA (pas
de programme de soin possible) ce qui
favorise les rechutes car l’observance des traitements n’est pas aussi encadrée que dans les
prises en charge de droit commun en CMP.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
69
3.3.5
Les inégalités d’accès aux soins
Outre la prévalence des troubles psychiatriques en prison, le centre pénitentiaire
d’Orléans
-Saran
comme beaucoup de lieux de détention fait état d’une surpopulation et de
manque d’effectifs, situation qui est propice à la survenue de troubles psychiatriques. En effet,
le manque de personnel pénitentiaire a un impact direct sur leur disponibilité à accompagner
les détenus vers les soins de consultation. De nombreux retards ou annulations sont
comptabilisés selon l’établissement.
Depuis 2021, l’effectif médical du PPMP n’a cessé de diminuer entrainant une
baisse
des lits de l’UHSA de moitié depuis décembre 2021.
Cette situation entraine une augmentation
des délais d’attente pour une hospitalisation (mise en place d’une liste d’attente), une baisse de
la durée moyenne de séjour (DMS) avec risque de ré hospitalisation plus fréquent et, enfin, une
augmentation des signalements de détenus par l’administration pénitentiaire.
De plus, le manque de professionnels médicaux dans un grand nombre d’unité de soins
des établissements pénitentiaires du ressort de l’UHSA
ne permet pas le suivi régulier des
détenus présentant des troubles psychiatriques, ce qui est à la cause de retards dans les
diagnostics avec indications de prise en charge trop tardive ou en urgence.
Par ailleurs, les soins délivrés par le DSP 2, qui regroupe les soins requérant une prise
en charge à temps partiel, ne sont pas accessibles aux femmes, ce qui constitue une inégalité
d’accès aux soins pour les femmes détenues. Sur ce point, la recommandation n° 75 du rapport
de visite du centre pénitentiaire
d’Orléans
-Saran par le Contrôleur général (2021) était rédigée
ainsi : «
L’impossibilité de l’accueil des femmes détenues
-patientes au sein du dispositif de soin
psychiatriques 2, qui constitue une perte de chance et une discrimination de genre caractérisées
dans l’accès aux soins, doit évoluer.
»
Sur ce point, l’EPSM a indiqué que la mixité au sein de cette unité sanitaire constituait
un axe de travail avec les services pénitentiaires. Ainsi, selon l’établissement, le directeur
interrégional des services
pénitentiaires s’est montré ouvert lors du conseil d’évaluation du
centre pénitentiaire d’Orléans
-
Saran du 17 mai 2024. L’ordonnateur souligne également que
les activités mixtes sont réalisées en centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) et
c
ela ne pose pas de difficulté. Le directeur du centre pénitentiaire d’Orléans
-Saran (CPOS)
confirme l’engagement d’une mixité partielle au DSP2, visant à garantir l’égalité d’accès aux
soins pour les femmes détenues. Il rappelle que certaines activités mixtes sont déjà en place et
que le dispositif s’inscrit dans une démarche conjointe avec les services médicaux et
pénitentiaires.
La chambre recommande à cette fin
d’instaurer la mixité dans l’unité de soins réservée
aux prises en charge à temps partiel afin de mettre fin à
l’inégalité d’accès aux soins pour les
femmes détenues. Cela implique de poursuivre les discussions avec l’administration
pénitentiaire sur ce sujet.
Recommandation n° 2.
: Instaurer
l’accès des femmes détenues à l’unité de so
ins
réservée aux prises en charge à temps partiel.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
70
3.4
L’accompagnement à la sortie de l’incarcération
L’établissement a mis en place des dispositifs propres aux sortants de détention comme
les consultations médicales de sortie, les appartements de transition et une équipe mobile
transitionnelle (EMOT) dont la mise en place est prévue en 2026. En dehors de ces dispositifs
spécifiques, les sortants de détention s’inscrivent avant tout dans un parcours de prise en charge
de droit commun.
3.4.1
Les consultations médicales de sortie
L’article 53 de la loi pénitentiaire dispose qu’une visite médicale est proposée à toute
personne condamnée dans le mois précédant sa libération. La consultation de sortie permet,
pour les personnes suivies médicalement, d’assurer la continuité des soins dans les meilleures
conditions, et, pour les personnes non suivies régulièrement par les services de santé, de
bénéficier d’orientation et de conseils en cas de besoin. Cette consultation est l’occasion de
faire le résumé médical du séjour carcéral.
L’organisation des consulta
tions médicales de sortie nécessite une bonne coordination
entre les professionnels de santé, de l’administration pénitentiaire et de la
protection judiciaire
de la jeunesse (PJJ). Pour cette raison, il est recommandé que les modalités de cette coordination
soient formalisées dans une procédure. En effet, l’administration pénitentiaire doit informer
l’unité sanitaire et les professionnels de la PJJ, de façon anticipée, des dates de libération.
Afin de motiver les patients et d’éviter les refus de consultat
ions, les patients détenus
et les détenteurs de l’autorité parentale pour les mineurs détenus doivent être informés du motif
de cette consultation. La consultation médicale de sortie obligatoirement proposée, à l’instar de
la consultation médicale d’entrée, est assurée par le médecin généraliste de l’unité sanitaire.
Elle peut être complétée en tant que de besoin d’une consultation de psychiatrie ou
d’addictologie.
Avant la sortie, le service pénitentiaire d’insertion et de probation, le greffe de
l’établis
sement et les services éducatifs de la PJJ
–
en lien avec les détenteurs de l’autorité
parentale pour les mineurs
–
doivent contribuer, avec les services de la caisse primaire
d’assurance maladie (CPAM), à établir ou à rassembler l’ensemble des documents
a
dministratifs nécessaires à la personne pour qu’elle puisse bénéficier, après sa sortie, d’un
suivi médical et social. La mobilisation de divers services nécessite leur coordination.
Cependant, l’EPSM a indiqué que, dès lors que le patient est libéré, «
no
us n’avons plus
de liens avec lui et ne pouvons donc pas savoir s’il a pu obtenir tous les papiers nécessaires.
»
Concernant l’accès aux droits de santé, le c
ompte-rendu de la commission de
coordination avec le
centre pénitentiaire d’Orléans
-Saran du 3 juillet 2023
souligne qu’il
subsiste « des problématiques liées aux détenus ne bénéficiant pas de mutuelle. Cela pose un
réel problème de continuité des soins, en sortie d’incarcération ou en semi
-liberté. Les éléments
précités légitiment le besoin d’un poste d’assistant social à temps plein.
»
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
71
3.4.2
L’insertion des patients sortant de détention
Afin de prévenir la récidive pénale, le projet territorial de santé mentale (PTSM) s’est
fixé, pour objectif, d’améliorer l’insertion des personnes en sortie d’incarcérati
on
109
.
Il concerne principalement les patients psychotiques, sortant de détention, en situation de
précarité et isolés socialement, qui nécessitent une poursuite des soins.
Dans le cadre de cet objectif, l’établissement a créé des appartements de transition
appelés « Trolier ». Il s’agit d’une structure intramuros composée de quatre appartements,
dédiée à l’accompagnement sanitaire et social des patients sortant de détention, souffrant de
handicap psychique et nécessitant des soins ainsi qu’une aide à la réin
sertion. Le principe
fondamental de ce parcours réside dans la mise à disposition d’un hébergement temporaire, le
temps de trouver une solution adaptée en fonction des besoins, des projets et du degré
d’autonomie des usagers. Ce type d’organisation, qui re
pose sur une coordination efficace et
place le patient au cœur de sa démarche, favorise la continuité de sa prise en charge et la
reconstruction d’un réseau de soutien (famille, associations, etc.).
En outre, la période de libération est particulièrement à risques pour les personnes
souffrant de troubles psychiatriques sévères en prison. Face à ce constat, une équipe mobile
transitionnelle (EMOT) est en cours de création, à l'instar des équipes déjà existantes à Lille,
Toulouse, Avignon et Rennes. La mise en place de cette équipe mobile, prévue pour 2026,
devrait faciliter la continuité des prises en charge durant cette transition du milieu carcéral vers
le milieu libre.
Les équipes mobiles transitionnelles (EMOT)
Elles ont été mises en place ces dernières a
nnées dans différentes régions. Ces équipes s’adressent aux
personnes présentant des troubles psychiatriques et sortant de détention. Elles ont pour objectif
d’optimiser les parcours de soins en facilitant le relais de prise en charge entre les structures
intra-
carcérales et les structures extra-
carcérales. Pour cela, l’équipe travaille en partenariat avec les
interlocuteurs propres à la détention (USMP, administration pénitentiaire, juge d’application des
peines…) et avec ceux susceptibles de prendre en ch
arge ces patients à la sortie (médecine de ville,
bailleurs sociaux, UNAFAM, structures sanitaires, sociales et médico-
sociales…). La sortie est
anticipée, en accompagnant le patient avant sa libération et en lui proposant un suivi à l’issue.
Source : guide pratique de la DGOS du 4 novembre 2024
3.4.3
La prise en compte des problématiques sociales
Le traitement des problématiques sociales est essentiel en détention car elles ont une
incidence
sur la problématique sanitaire. D’où l’importance d’un repérage et d’un
suivi social
adaptés aux profils des personnes détenues. L’intervention des assistants sociaux (AS) de
l’UHSA, en coordination avec celle des conseillers pénitentiaires d’insertion et de probation
(CPIP) et des éducateurs de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ), figure dans la circulaire
précitée du 18 mars 2011.
109
Source : fiche projet n° 10 du projet territorial de santé mentale.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
72
Selon l’établissement, l’assistant social de l’UHSA assure un lien entre le soin et le
social et travaille avec le CPIP. Il participe même aux entretiens menés par celui-
ci à l’UHSA
en présence des patients.
3.4.4
L’abandon du projet de service d’accompagnement à la sortie
Afin d’accompagner l’autonomie des détenus sur les plans sanitaire, somatique,
psychiatrique et social, le projet territorial de santé mentale prévoit la mise en place la création
d’un service d’accompagnement à la sortie (SAS)
110
. Il concerne principalement les patients,
sortant de détention, en demande d’un accompagnement psychosocial ou qui ont des conduites
addictives ainsi que les auteurs de violences conjugales. Toutefois, faute de financement, ce
projet a été abandonné
111
.
En raison d’un effectif médical insuffisant, l’établissement n’a pu mettre en place une
unité de consultation psychiatrique post pénale (UC3P), à l’instar de ce qui se pratique dans
d’autres établissements
comme le CHRU de Tours.
Cependant, le projet d’équipe mobile de
transition (EMOT), en préparation, devrait améliorer la transition des patients en amont et en
aval de la sortie.
Unité de consultation psychiatrique post pénale (UC3P)
Le CHU de Tours a mis en place une unité de consultation psychiatrique post pénale (UC3P), rattachée
au pôle psychiatrie-
addictologie. Cette unité s’adresse aux patients sortants d’incarcération et aux
patients bénéficiant de soins pénalement ordonnés post sentenciels (obligation de soins, injonction de
soins). L’UC3P propose une prise en charge pluriprofessionnelle, après la réalisation d’un premier
entretien d’évaluation permettant de définir une orientation de soin individualisée et adaptée à chaque
patient. À ce titre, l’UC
3P propose un suivi psychologique, un suivi psychiatrique et une prise en charge
groupale. Ainsi, pour les sortants de la maison d’arrêt de Tours, des consultations de préparation à la
sortie ont été mises en place avec l’IDE de l’UC3P, permettant la progr
ammation des rendez-vous de
sortie de façon anticipée ainsi que les échanges entre partenaires (SPIP, juges d’application des peines,
partenaires médico-
sociaux…).
Source : guide pratique de la DGOS du 4 novembre 2024
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
En détention, une partie de la population souffre de troubles mentaux et leur nombre ne
cesse d’augmenter avec l’accroissement
de la population carcérale.
Dans ce contexte, la question de l’adéquation de l’offre de soins avec les besoins des
personnes détenues se po
se avec d’autant plus d’acuité que l’établissement a été contraint de
réduire de moitié
la capacité de l’unité hospitalière de soins aménagés (UHSA) en raison du
manque de personnel médical. Or, la qualité de la prise en charge psychiatrique des personnes
détenues contribue à la prévention de la récidive.
110
Cf. fiche projet n° 11 du projet territorial de santé mentale.
111
Notamment le retrait d’un soutien financier d’une col
lectivité territoriale.
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
73
Alors que l'UHSA est conçue pour accueillir 40 détenus, l'insuffisance de personnel
médical a contraint cette structure à réduire sa capacité d'accueil en fermant 20 lits en
septembre 2021. Cette décision n'a pas été sans conséquences sur la qualité et l'accès aux soins.
Cependant, la réouverture de 10 lits en 2024, rendue possible grâce à un recrutement, a permis
de porter la capacité d'accueil à 30 lits sur 40.
Au plan budgétaire, l’activité d’hospitalisa
tion
des personnes détenues est très déficitaire, ce qui pèse à la fois sur la trésorerie et les résultats
comptables de l’établissement. Le poids des charges indirectes est relativement élevé et se situe
en moyenne autour de 34
% de l’ensemble des charges
de la structure.
L’établissement a mis en place des dispositifs propres aux sortants de détention comme
les consultations médicales de sortie, les appartements de transition et une équipe mobile
transitionnelle (EMOT) dont la mise en place est prévue en 2026. En dehors de ces dispositifs
spécifiques, les sortants de détention s’inscrivent avant tout dans un parcours de prise en
charge de droit commun.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
74
ANNEXES
La procédure
..............................................................................................
75
La liste des Ehpad conventionnés
............................................................
76
Le bilan de la feuille de route en santé mentale
.......................................
77
Le glossaire
..............................................................................................
78
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
75
La procédure
Le tableau ci-
dessous retrace les différentes étapes de la procédure telles qu’elles ont
été définies par le code des juridictions financières (articles L. 243-1 à L. 243-6) :
Objet
Dates
Destinataire
Date de
réception
des réponses
éventuelles
Envoi de la lettre
d’ouverture de
contrôle
5 septembre 2024
reçue le
9 septembre 2024
M. Jean-Yves Boisson, directeur général
Entretien de fin de
contrôle
11 février 2025
M. Jean-Yves Boisson
Délibéré de la
chambre
17 mars 2025
Envoi du rapport
d’observations
provisoires (ROP)
9 avril 2025
reçu le même jour
M. Jean-Yves Boisson
30 avril
et 6 mai 2025
Délibéré de la
chambre
18 juin 2025
Envoi du rapport
d’observations
définitives (ROD1)
23 juillet 2025
reçu le même jour
M. Jean-Yves Boisson
sans réponse
Source : CRC Centre-Val de Loire
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
76
La liste des Ehpad conventionnés
Source
: données de l’éta
blissement
EHPAD
Ville
Petit Pierre
Fay-aux-Loges
EHPADS CHRU
ORLEANS
EHPAD Résidence St Joseph
Orléans
EHPAD Les Jardins d'Eléonore
St-Jean le Blanc
EHPAD La Vrillière
Châteauneuf/Loire
EHPAD Le Relais de la Vallée
Seichebrières
EHPAD Petites Sœurs des pauvres
Orléans
Les jardins de Sido
Châtillon-Coligny
Centre Hospitalier P. Dezarnaulds
Gien
Centre Hospitalier
Sully/Loire
Pierre Lebrun
Neuville-aux-Bois
La Résidence du Parc
Puiseaux
Raymond Poulin
St Jean de la Ruelle
Villecante
Dry
Lour Picou
Beaugency
Le champgarnier
Meung-sur-Loire
La Source
Orléans La Source
Nazareth
Orléans
La Reine Blanche
Olivet
Résidence de Fontpertuis
Lailly-en-Val
La Chapelle
La Chapelle-St-Mesmin
Trianon
Patay
Le Parc des Mauves
Huisseau-sur-Mauves
Les Ombrages
La Chapelle-St-Mesmin
L'Aubinière
La Ferté St-Aubin
La Mothe
Olivet
Le Baron
Orléans
Le Lac
St-Pryvé St-Mesmin
Les Reflets de Loire
La Chapelle-St-Mesmin
Résidence Ste-Cécile
Orléans
Chevilly
Chevilly
ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE GEORGES DAUMÉZON : LA QUALITÉ DU
SERVICE RENDU
77
Le bilan de la feuille de route en santé mentale
L’année 2023 s’est traduite par de nombreuses avancées. Les mesures de promotion et
de prévention mobilisent de plus en plus d’acteurs et de citoyens, comme en atteste
le
déploiement du secourisme en santé mentale, avec près de 114 038 secouristes formés depuis
2019.
17 centres du 3114 (numéro national de prévention du suicide) sont actuellement
actifs
et ont répondu l’an dernier à près de 268 000 appels. Ils bénéficient d’un financement de
24 millions d’euros par an.
Le dispositif de prévention du suicide VigilanS
, financé à hauteur
de 11 millions d’euros, est quant à lui déployé dans l’ensemble des régions françaises, y compris
les territoires d’outre
-mer.
Parallèlement, le maillage territo
rial de l’offre de prise en charge se poursuit.
Les
centres médico-
psychologiques pour enfants et adolescents continuent d’être
renforcés
grâce au recrutement de
400 professionnels supplémentaires
.
125 maisons des
adolescents
accueillent, partout en France, 100 000 jeunes par an. De même, le renforcement
du réseau des
700 Groupes d’
entraide mutuelle
permet aux personnes suivies de recréer du
lien, de s’investir dans un collectif à la mesure de leurs besoins et de leurs souhaits, ou encore
de retrouver une dynamique professionnelle.
Par ailleurs,
243 006 patients ont bénéficié du dispositif MonSoutienPsy en 2023
.
Comme l’a annoncé le Premier ministre, le dispositif évoluera prochainement avec une
revalorisation du tarif des consultations, un rehaussement du nombre de séances et la
suppression de la prescription initiale par les médecins.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
78
Le glossaire
ARS :
Agence régionale de santé
AT :
Appartement thérapeutique
CATTP :
Centre d’accueil thérapeutique à temps partiel
CDAA :
Centre d’accompagnement de l’autisme
CDI :
Contrat à durée indéterminée
CHS :
Centre hospitalier spécialisé
CME :
Commission médicale d'établissement
CMP :
Centre médico-psychologique
CPAM :
Caisse primaire d’assurance maladie
CPAU :
Centre psychiatrique d’accueil d’urgences
CPT :
Communauté psychiatrique de territoire
CPTS :
Communautés professionnelles territoriales de santé
CRP :
Compte de résultat principal
CSP :
Code de la santé publique
DAF :
Dotation annuelle de financement
EHPAD : Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
EP :
Établissement pénitentiaire
ETPR :
Équivalent temps plein rémunéré
FPH :
Fonction publique hospitalière
GHT :
Groupement hospitalier de territoire
HAS :
Haute autorité de santé
HDJ :
Hôpital de jour
IDE :
Infirmier diplômé d‘État
IPA :
Infirmier en pratique avancée
JLD :
Juge des libertés et de la détention
PTSM : Projets territoriaux de santé mentale
SMPR : Service médico-psychologique régional
UHP :
Unité d’hospitalisation en psychiatrie
UHSA : Unité hospitalière spécialement aménagée
UHSI :
Unité d’hospitalisation sécurisée interrégionale
USMP : Unité sanitaire en milieu pénitentiaire
Chambre régionale des comptes Centre-Val de Loire
15 rue d’Escures
45000 Orléans
Tél. : 02 38 78 96 00
centre-val-de-loire@crtc.ccomptes.fr