FINANCES ET COMPTES PUBLICS
LA SÉCURITÉ
SOCIALE
Rapport sur l’application des lois
de financement de la sécurité sociale
Synthèse
Mai 2025
2
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
g
AVERTISSEMENT
Le présent document a pour objet de faciliter la lecture du rapport
de la Cour des comptes qui, seul, engage cette dernière. Les
réponses des administrations et des organismes intéressés sont
présentées en annexe du texte de la Cour
.
L’ordre des chapitres résumés correspond à celui du rapport.
3
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Sommaire
Présentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
1
Une trajectoire des comptes sociaux hors de contrôle
7
2
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
19
3
Services financés par la sécurité sociale :
une qualité et une efficacité à renforcer .
35
4
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
5
Présentation
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
En application de la loi organique du 14 mars 2022, le rapport sur l’application
des lois de financement de la sécurité sociale (Ralfss) fait l’objet d’un dépôt
conjoint au projet de loi d’approbation des comptes 2024 de la sécurité sociale
avant le 1
er
juin suivant la clôture de l’exercice .
Le présent rapport s’attache à :
- présenter la situation des finances sociales au terme de l’exercice 2024 afin
d’éclairer le vote par le Parlement de la loi d’approbation des comptes de la
sécurité sociale ;
- analyser six postes de dépenses dont l’évolution récente a eu des incidences
importantes sur les déficits sociaux et faire des recommandations pour leur
réforme ;
- examiner, à travers cinq exemples, comment améliorer la qualité et l’efficacité de
la dépense publique pour la sécurité sociale .
6
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
7
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
1
Une trajectoire des comptes
sociaux hors de contrôle
L’analyse des comptes de la sécurité
sociale et de l’évolution des dépenses
de l’objectif national de dépenses
d’assurance-maladie (Ondam) fait
l’objet des chapitres I et II de cette
première partie . Le chapitre III est
relatif aux allégements généraux de
cotisations sociales .
1 - Un financement
de la sécurité sociale non
assuré à terme sauf mesures
vigoureuses de redressement
Le déficit des régimes obligatoires de
base de la sécurité sociale et du fonds
de solidarité vieillesse (FSV) devait,
selon la loi de financement initiale
pour 2024, se stabiliser en 2024 par
rapport à 2023 après une période de
réduction continue depuis la sortie
de la crise sanitaire . Il s’est finalement
creusé de 4,8 Md€ par rapport à cette
prévision, atteignant 15,3 Md€ selon
le projet de loi d’approbation des
comptes sociaux définitifs .
La branche maladie porte, à elle seule,
90 % de ce déficit (13,8 Md€) . Le solde
de la branche vieillesse et du FSV s’est
dégradé de 3 Md€ et atteint 4,5 Md€,
comme prévu en loi de financement,
du fait du mécanisme de revalorisation
des pensions . Les autres branches
sont en excédent, celui de la branche
autonomie tenant à l’attribution
de 0,15 point supplémentaire de
contribution sociale généralisée .
L’aggravation du déficit par
rapport à la prévision initiale tient
principalement au moindre rendement
des recettes (- 3,7 Md€) . Pour la
TVA (- 2,2 Md€), les hypothèses de
croissance de la consommation et de
rendement de la loi de financement
étaient peu réalistes, ce qu’avait
relevé le Haut Conseil des finances
publiques . Le rendement des recettes
de cotisations sociales a aussi été
réduit (- 0,5 Md€) . La progression de
la masse salariale du secteur privé a
été plus faible que la prévision de la
loi de financement initiale mais cet
effet a été contrebalancé en grande
partie par un ralentissement de la
progression des allégements généraux
de cotisations, dû à une désinflation
plus rapide qu’attendu . L’augmentation
des dépenses par rapport à la loi de
financement (+ 1,1 Md€) est due à la
branche maladie .
La LFSS 2025 prévoit pour 2025 un
déficit des régimes obligatoires de
base de la sécurité sociale et du FSV de
22,1 Md€, en forte hausse (+ 6,8 Md€) .
8
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Une trajectoire des comptes sociaux
hors de contrôle
La dégradation concernerait toutes les
branches, seules les branches famille
et accidents du travail – maladies
professionnelles restant excédentaires .
Cette prévision est, en outre, fragile
car construite sur des hypothèses
optimistes de croissance du PIB (0,9 %)
et de la masse salariale (2,5 %) . En
dépenses, elle suppose la réalisation de
mesures d’économie pour l’assurance
maladie d’un montant sans précédent
(5,2 Md€) et une bonne tenue des
soins de ville, principaux responsables
du dérapage de la dépense en 2024 .
Pour le futur, la LFSS 2025 a, une
nouvelle fois, dégradé les projections
financières, avec un déficit qui
atteindrait 24,1 Md€ en 2028, sans
perspective de stabilisation et encore
moins de retour à l’équilibre .
La trajectoire a été améliorée pour la
branche vieillesse : son déficit se stabi-
liserait autour de 5 Md€ jusqu’en 2028
du fait de la hausse de douze points
du taux de cotisations patronales du
régime des fonctionnaires hospitaliers
et territoriaux (CNRACL) afin d’équili-
brer ce régime . Toutefois, la trajectoire
de la branche maladie a été dégradée
d’autant, avec un déficit qui atteindrait
16,8 Md€ en 2028 . Cette aggravation
s’explique par la compensation de
l’augmentation des taux de cotisation
des hôpitaux à la CNRACL, par de
moindres recettes et par l’intégration
partielle du dépassement en
dépenses constaté en 2024 . Le déficit
se creuserait aussi pour la branche
autonomie, dont la dynamique des
dépenses est supérieure à celle des
recettes .
Évolution des recettes et des dépenses de la sécurité sociale
au regard du PIB et de ses déficits
0
5
10
15
20
25
30
35
40
20,5 %
21,0 %
21,5 %
22,0 %
22,5 %
23,0 %
23,5 %
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025 (p)
2026 (p)
2027 (p)
2028 (p)
Montant du déficit des Robss-FSV (échelle de droite en Md€)
Dépenses Robss-FSV / PIB (échelle de gauche)
Recettes Robss-FSV / PIB (échelle de gauche)
Sources : lois de financement de la sécurité sociale et comptes de l’exercice 2024, mise en
forme Cour des comptes
9
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Une trajectoire des comptes sociaux
hors de contrôle
Dans son précédent rapport, la Cour
relevait un point de bascule : le
déficit devenait supérieur en 2027 à
la capacité annuelle de financement
de la caisse d’amortissement de la
dette sociale (Cades), conduisant à une
croissance continue de l’endettement .
Ce constat est désormais fortement
aggravé : le point de bascule est atteint
dès 2025 et la prévision de déficit 2027
est supérieure d’un tiers à ce qu’elle
était en 2024 .
Le financement des déficits nouveaux
de la sécurité sociale n’est plus assuré
depuis 2024 par la Cades, dont les res-
sources doivent servir à rembourser la
dette sociale qui lui a été affectée jusqu’à
la cessation de son activité, prévue en
2033 . Le creusement de la dette sociale
est donc supporté désormais par l’agence
centrale des organismes de sécurité so-
ciale (Acoss), qui gère la trésorerie des
branches . En l’absence de réformes, cette
dette augmentera rapidement et pourrait
atteindre près de 115 Md€ en 2028 .
Projection de la dette sociale jusqu’en 2028 (Md€)
2023
2024
2025 (p)
2026 (p)
2027 (p)
2028 (p)
Situation nette
négative Cades
145,2
137,9
121,7
105
87
69
Cumul des déficits
non repris du régime
général
11,6
11,7
31,3
53
76
100
Situation nette
négative CNRACL
4,9
7,9
10,3
12
13
13
Total
161,7
157,5
163,3
170
176
182
dont pesant sur l’Acoss
16,5
19,6
41,6
65
89
113
Encours moyen annuel
Acoss
19,1
26,6
46,0
70
90
115
Plafond d’emprunt
Acoss
45,0
45,0
65,0
90
110
135
Note : pour 2026-2028, les plafonds d’emprunt indiqués, qui ne figurent pas dans la trajectoire
votée, sont une projection mécanique en fonction de l’encours moyen prévisible.
Source : Cour des comptes d’après la LFSS 2025 et les projections Acoss, Cades et CNRACL
Le niveau de dette croissant qui
pèse ainsi sur l’Acoss contrevient à la
mission de cette agence qui, comme
la sécurité sociale dans son ensemble,
n’a pas vocation à s’endetter . Surtout,
la progression de cet endettement
conduit à un risque de plus en plus
sérieux de crise de liquidité : la taille
du marché des capitaux à court terme
sur lequel l’Acoss se finance pourrait
ne pas être suffisante pour absorber un
volume d’emprunt aussi important . Ce
risque pourrait se matérialiser dès 2027 .
Un moyen d’éviter le défaut de
paiement serait de prolonger, par
une loi organique, la durée de vie
de la Cades au-delà de 2033, pour
10
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Une trajectoire des comptes sociaux
hors de contrôle
reprendre les déficits portés par
l’Acoss postérieurement à 2023 .
Cependant, une telle mesure ne
résoudrait pas le problème de fond
résultant de la dégradation continue
des soldes de la sécurité sociale, qui
exposerait à la reconstitution rapide
d’un nouveau stock de dette . Un
préalable indispensable est la définition
d’une trajectoire crédible de retour
à l’équilibre, impliquant des mesures
d’économie et de maîtrise des dépenses
comme celles que la Cour recommande,
y compris dans le présent rapport .
Annexe : avis sur la cohérence des tableaux d’équilibre et du tableau
patrimonial de la sécurité sociale relatifs à l’exercice 2023
Le projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale soumet à
l’approbation du Parlement des tableaux relatifs au dernier exercice comptable
clos : des tableaux d’équilibre, qui sont des comptes de résultat synthétiques
des régimes de sécurité sociale et du FSV ; un tableau patrimonial, bilan
d’ensemble des régimes, du FSV, de la Cades et du fonds de réserve pour les
retraites . La Cour s’assure de la conformité des informations figurant dans ces
tableaux avec les comptes des entités précitées, de la correcte élimination
des opérations réciproques entre ces entités et de la qualité de l’information
communiquée au Parlement .
La Cour a constaté qu’elle était dans l’impossibilité de certifier les comptes
de la branche famille pour l’exercice 2024 . Dans ses opinions sur les comptes
des autres branches du régime général de sécurité sociale, la Cour a constaté
des anomalies comptables de moindre importance, ainsi que des insuffisances
d’éléments probants à l’appui des montants comptabilisés dues à l’insuffisante
capacité des dispositifs de contrôle interne à prévenir ou à détecter les erreurs
d’attribution et de calcul des prestations sociales .
Sous ces observations, elle estime qu’à travers ses tableaux d’équilibre et son
tableau patrimonial, le projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité
sociale pour 2025 fournit une représentation cohérente des recettes, des
dépenses et du solde de la sécurité sociale, ainsi que des actifs et des passifs
des entités comprises dans les champs respectifs de ces tableaux .
11
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Une trajectoire des comptes sociaux
hors de contrôle
1.
(Recommandation reformulée)
Produire au 5 avril de l’année
suivant l’exercice visé les tableaux
d’équilibre et le tableau de situation
patrimoniale en examinant une
production anticipée des comptes .
2.
(Recommandation reformulée)
Poursuivre le renforcement de la
traçabilité, la formalisation et
l’explication des retraitements opérés
pour la production des tableaux
d’équilibre et revoir les modalités
d’établissement de ces derniers .
3.
(Recommandation réitérée)
Mettre
fin aux contractions de produits et de
charges dans les tableaux d’équilibre,
non conformes au cadre normatif fixé
par la loi organique relative aux lois
de financement de la sécurité sociale,
pour l’établissement des comptes
des régimes obligatoires de base de
sécurité sociale .
Recommandations
(ministère du travail, de la santé,
des solidarités et des familles)
2 - Des dérives continues dans
l’exécution de l’Ondam en 2024,
un pilotage efficace à retrouver
Les dépenses relevant de l’objectif
national de dépenses d’assurance
maladie (Ondam) ont fortement
augmenté, passant de 200 Md€ en
2019 à 256 Md€ en 2024 hors dépenses
liées à l’épidémie de covid 19, devenues
résiduelles . Elles ont progressé de 3,4 %
en 2024, évolution supérieure de plus
d’un point à celle constatée avant la
crise sanitaire (+ 2,3 % de 2010 à 2019) .
L’exécution de l’Ondam a été, pour
la quatrième année consécutive,
insuffisamment maîtrisée . Hors
covid, la dépense excède la prévision
de 1,3 Md€ alors même que des
marges étaient disponibles et que,
contrairement aux années précédentes,
l’inflation a été inférieure à la prévision .
Ce dépassement s’explique aux
deux tiers par un rendement plus
faible qu’attendu des recettes
atténuatives de produits de santé
(remises conventionnelles, clauses
de sauvegarde) . Leur estimation est
devenue plus complexe du fait de
leur ampleur croissante (10,7 Md€
en 2024) et de l’assouplissement
des règles de déclenchement des
clauses de sauvegarde par la LFSS
pour 2024 . Le solde du dépassement
résulte d’une dynamique persistante
des mêmes postes que les années
précédentes : indemnités journalières
(+ 8 %), honoraires des masseurs-
kinésithérapeutes (+ 5,2 %), infirmiers
(+ 4,9 %) et médecins spécialistes
(+ 4,6 %) .
À cela, vient s’ajouter une importante
aggravation du déficit des hôpitaux
publics, passé de 1,9 Md€ en 2023 à
un montant estimé entre 2,8 et 3 Md€
en 2024 malgré une reprise de leur
activité . Le cumul des dépassements
de l’Ondam en exécution et des
déficits des hôpitaux publics atteint
ainsi 4,3 Md€ en 2024 .
12
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Une trajectoire des comptes sociaux
hors de contrôle
Évolution du cumul des dépassements de l’Ondam
et du déficit des hôpitaux publics (en Md€)
0,6
0,7
- 4,4
0,7
4,6
5,4
4,3
- 5
- 4
- 3
- 2
- 1
0
1
2
3
4
5
6
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
Dépassements de l'Ondam (hors covid)
Déficit des hôpitaux publics (budget principal)
Note : Les hôpitaux publics sont financés par les dépenses de l’Ondam et, dans une moindre
mesure, par les organismes complémentaires de santé et les patients.
Sources : Cour des comptes d’après les LFSS et données provisoires 2024 des hôpitaux publics
La mise en œuvre des mesures de
maîtrise des dépenses, essentielle à la
tenue de l’Ondam, est insuffisamment
documentée, ce qui en fragilise le
suivi . En 2024, selon des informations
disponibles partiellement, sur un
objectif sans précédent de 4,4 Md€,
la part non réalisée peut être
estimée entre 0,7 Md€ et 1,1 Md€ .
Les résultats ont été supérieurs
aux objectifs pour la lutte contre la
fraude mais les baisses de prix des
produits de santé ont été inférieures
aux attentes et le doublement des
franchises et participations des
usagers est intervenu plus tardivement
que prévu . Les résultats de la maîtrise
médicalisée des dépenses de santé
(720 M€ attendus) ne sont pas encore
disponibles .
13
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Une trajectoire des comptes sociaux
hors de contrôle
Suivi de l’exécution des mesures de maîtrise des dépenses de l’Ondam
en 2024 inscrites en loi de financement de la sécurité sociale (en Md€)
0
200
400
600
800
1000
1200
Maîtrise médicalisée
des dépenses de santé
Lutte contre les fraudes
Vaccination anti-grippale
Régulation des soins de ville
Transfert vers les
organismes complémentaires
Mesures en établissements
de santé (dont programme Phare)
Doublement des franchises
et participations financières
Produits de santé
Donnée de mise en oeuvre non disponible
Donnée de mise en oeuvre non disponible
Objectif
Mise en oeuvre
Sources : Cour des comptes d’après les données de la DSS, de la DGOS, du CEPS, de la Cnam, les
annexes Ondam du PLFSS et Maladie du PLACSS
L’Ondam 2024 initial intégrait
un montant total de 4,6 Md€ de
mesures nouvelles . Celles-ci ont été
intégralement appliquées malgré
« le
risque de dépassement sur un montant
significatif de dépenses »
signalé par
le comité d’alerte de l’Ondam en
juillet 2024 .
En cours d’année, la régulation des
dépenses de l’Ondam a, certes, été
renforcée : 565 M€ ont été annulés
sur les 765 M€ mis en réserve en
début de gestion . Toutefois, 304 M€
d’annulations ont concerné les
établissements de santé, ce qui a
contribué à majorer d’autant leurs
déficits . Les soins de ville, seul sous-
objectif en dépassement, ont été
épargnés en l’absence de mécanisme
de régulation les concernant (sauf
pour les laboratoires) .
L’accumulation des dépassements crée
une incertitude sur le respect de la
trajectoire future : de 2021 à 2024,
ceux-ci se sont élevés à 9,3 Md€, soit
l’équivalent de 30 % de la hausse de
l’Ondam sur la période . La reprise
de ces montants, année après
année, dans le socle de dépenses,
sans remise en cause ni atténuation
des mesures nouvelles, conduit
à une augmentation mécanique
14
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Une trajectoire des comptes sociaux
hors de contrôle
des dépenses . Dans ce contexte, la
maîtrise de l’exécution de l’Ondam
en 2025 s’annonce compliquée : le
niveau élevé des mesures nouvelles
(6,2 Md€) implique de les gager par
des mesures d’économie d’un niveau
sans équivalent (4,3 Md€), auxquels
devront s’ajouter les efforts de maîtrise
médicalisée et de lutte contre la fraude .
Au-delà de 2025, la trajectoire
inscrite en LFSS pour 2025 prévoit un
ralentissement de la progression de
l’Ondam de 3,4 % en 2025 à 2,9 % par
an d’ici à 2028 . Les économies associées
ne sont toutefois pas documentées . Une
telle trajectoire stabiliserait certes la
part de l’Ondam dans le produit intérieur
brut mais n’éviterait pas l’aggravation
des déficits des trois branches de la
sécurité sociale qui le financent .
Pour tenir l’Ondam 2025 et la trajec-
toire des dépenses jusqu’en 2028,
l’efficacité des dépenses doit être
fortement améliorée, ce qui peut être
atteint en développant la prévention
en santé, en réorganisant l’offre de
soins des établissements de santé et
médico-sociaux et en répartissant les
efforts de financement entre tous les
acteurs du système de santé .
Recommandations
(ministère du travail, de la santé,
des solidarités et des familles, ministère de l’économie, des finances
et de la souveraineté industrielle et numérique)
4.
Afin d’éviter tout nouveau
dépassement de l’Ondam, définir
des mesures en cours d’année
permettant de réguler les dépenses
en évitant les répercussions sur le
résultat des hôpitaux publics .
5.
Dans la perspective du projet de loi
de financement de la sécurité sociale
pour 2026, préparer un programme
pluriannuel de mesures de maîtrise
de la progression des dépenses
de l’Ondam en développant la
prévention en santé, en réorganisant
l’offre de soins des établissements
de santé et des établissements et
services médico-sociaux et en
recherchant un partage des efforts
entre les acteurs du système de
santé .
15
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Une trajectoire des comptes sociaux
hors de contrôle
3 - Une dynamique
des allégements généraux
de cotisations sociales
à mieux maîtriser
Les allègements généraux de coti-
sations sociales patronales ont pour
objet de réduire le coût du travail . De
2014 à 2024, leur montant a presque
quadruplé pour atteindre 77,3 Md€
et les objectifs poursuivis ont été
diversifiés . D’abord concentrés sur les
bas salaires afin de favoriser l’emploi
des salariés les moins qualifiés, les
allégements ont ensuite été étendus à
des salaires plus élevés pour améliorer
la compétitivité des entreprises à
l’exportation . 20,8 millions de salariés
sont concernés par au moins un
dispositif d’allègements généraux .
À la réduction générale dégressive
jusqu’à 1,6 Smic brut, qui concerne
la sécurité sociale (26,9 Md€) et les
régimes de retraite complémentaires
obligatoires et l’assurance chômage
(13,6 Md€), s’ajoutent des baisses
proportionnelles de cotisations
d’assurance maladie jusqu’à 2,5 Smic
(27 Md€) et d’allocation familiales
jusqu’à 3,5 Smic (9,7 Md€) . En
conséquence, le taux de cotisations
patronales est devenu très progressif,
passant de 4,3 % du salaire brut au
niveau du Smic à 43,4 % à 3,5 Smic
en 2024 .
De 2021 à 2024, le Smic a crû plus
rapidement que les salaires, ce qui a
conduit à une hausse mécanique du
nombre de salariés rémunérés entre
1 et 1,6 Smic et à une augmentation de
18 Md€ du montant des allègements
généraux . Les lois de financement
de la sécurité sociale pour 2024 et
2025 ont figé puis réduit les plafonds
d’éligibilité maladie à 2,25 Smic et
famille à 3,3 Smic afin d’économiser
2 Md€, dont 1,6 Md€ pour la sécurité
sociale et 0,4 Md€ pour l’État . En 2026,
les trois dispositifs seront fusionnés en
un seul, avec un plafond fixé à 3 Smic .
Les allégements généraux sont
concentrés au niveau du Smic et
dans les tranches de salaire qui lui
sont immédiatement supérieures . Leur
bénéfice varie donc fortement par
secteur économique en fonction de
la distribution des salaires propre à
chaque secteur, avec un maximum
de 53 % dans l’hébergement et la
restauration .
16
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Une trajectoire des comptes sociaux
hors de contrôle
Distribution des allègements généraux de cotisations sociales du secteur privé,
par niveau de salaire, en 2023 (en Md€)
20,8
12,9
10,6
7,4
5,1
3,2
2,3 2,1 1,8 1,7 1,5 1,4 1,3 1,2
0,8
0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1
-
0 %
10 %
20 %
30 %
40 %
50 %
60 %
0
5
10
15
20
[1 - 1,1[ Smic
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
1,9
2
2,1
2,2
2,3
2,4
2,5
2,6
2,7
2,8
2,9
3
3,1
3,2
3,3
3,4
3,5
3,6
Baisse de 1,8 point du taux de cotisations d’allocations familliales
Baisse de 6 points du taux de cotisations d’assurance maladie
Réduction générale dégressive
Taux apparent d'exonération de cotisations sociales
(échelle de droite)
Source : données de l’Acoss et du rapport à la Caisse de Compensation des Services Sociaux
(CCSS) d’octobre 2024, mise en forme Cour des comptes
En conséquence, le coût du travail au
Smic rapporté à celui au salaire médian
est en France parmi les plus faibles
de l’OCDE, à 44 % contre 51,2 % en
moyenne . Cela ne se traduit pas par
une plus grande pauvreté relative : le
revenu disponible au niveau du salaire
minimum est de 71,9 % du salaire
médian en France, contre 62,4 % en
moyenne dans l’OCDE .
Une critique faite au dispositif est qu’il
désinciterait à la revalorisation des
salaires, le coût pour l’employeur étant
très supérieur au gain perçu par les
salariés . Il n’est toutefois pas constaté de
concentration des salaires aux seuils des
plafonds d’éligibilité des trois dispositifs .
En outre, la part des salariés rémunérés
au Smic, après avoir augmenté de
14,5 % en 2022 à 17,3 % en 2023 avec
les revalorisations successives du Smic,
est revenue à 14 % en 2024, le temps
que les négociations salariales intègrent
et diffusent ces revalorisations .
Le récent rapport Bozio-Wasmer
(2024) a montré qu’à coût constant,
une moindre concentration des
aides pourrait favoriser des créations
d’emplois à des niveaux de salaires
compris entre 1,2 et 1,6 Smic qui
compenseraient les destructions
d’emplois au niveau du Smic .
La perte de recettes est, en principe,
compensée par l’État mais les
modalités de cette compensation sont
17
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Une trajectoire des comptes sociaux
hors de contrôle
devenues défavorables pour la sécurité
sociale . Notamment, la sécurité sociale
doit compenser à l’euro près l’Unédic
et l’Agirc-Arrco pour les allégements
de cotisations d’assurance chômage
et de retraites complémentaires, alors
qu’elle a été compensée par l’État une
fois pour toutes par une fraction de
TVA dont la progression a été moins
dynamique que celle des allégements .
À cela s’ajoutent d’autres effets pour
un montant de sous-compensation
total estimé par la Cour à 18,3 Md€
depuis 2019, dont 5,5 Md€ en 2024 .
Effet sur le solde de la sécurité sociale des allègements généraux supplémentaires
de cotisations sociales patronales depuis 2019 (en Md€)
- 2,4
- 2,2
- 2,1
- 5,8
- 5,5
- 0,3
- 7
- 6
- 5
- 4
- 3
- 2
- 1
0
1
Sous-compensation du bandeau maladie
Charge liée à l'extension aux régimes spéciaux
des bandeaux maladie et famille
Agirc-Arrco - effet financier de la compensation intégrale
(branche vieillesse)
Unédic - Effet financier de la compensation intégrale
2019
2020
2021
2022
2023
2024
Source : Cour des comptes
Cette approche comptable ne tient
pas compte des recettes nouvelles
apportées par les emplois créés grâce
à ces allègements . Il demeure que le
cadre des relations financières entre
l’État et la sécurité sociale devrait faire
l’objet d’un suivi plus transparent .
Dans le contexte de dégradation de
l’équilibre financier de la sécurité
sociale, une meilleure maîtrise de
la dynamique des allègements
généraux de cotisations sociales est
nécessaire tout en tenant compte des
enjeux économiques associés, tels le
besoin de prévisibilité des entreprises
et les contraintes ponctuelles
liées à la conjoncture économique
(renchérissement du coût de l’énergie
ou surcapacités industrielles et
politique commerciale offensive de la
part de partenaires commerciaux) .
Plusieurs pistes sont envisageables .
Un élargissement de l’assiette des
allégements généraux pour y intégrer
les compléments de salaire relevant
de la participation financière ou de
18
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Une trajectoire des comptes sociaux
hors de contrôle
l’actionnariat salarié - au-delà de la
prime de partage de la valeur déjà
intégrée par la LFSS pour 2025 -
pourrait rapporter jusqu’à 3 Md€ . Le
plafond d’éligibilité, dont les effets
sont jugés par les travaux d’évaluation
marginaux sur l’emploi et complexes
à caractériser sur la compétitivité,
pourrait être ramené à 2,5 Smic, ce
qui pourrait être compensé en tout
ou partie par une modulation des
impôts de production . Enfin, selon les
conditions du reprofilage de la nouvelle
réduction générale dégressive en
2026, une économie supplémentaire
de 2 Md€ pourrait être obtenue .
Ces estimations sont toutefois à
comportements inchangés, ne prenant
pas en compte les effets de ces mesures
sur l’emploi et sur la compétitivité .
Recommandations
(ministère du travail, de la santé,
des solidarités et des familles, ministère de l’économie, des finances
et de la souveraineté industrielle et numérique)
6.
Calibrer le plafond d’éligibilité,
l’assiette de calcul et le profil de la
future réduction générale dégressive
dans l’objectif de contribuer au
retour à l’équilibre financier de la
sécurité sociale .
7.
Faire assumer directement
et intégralement par l’État la
compensation des allègements
généraux de cotisations sociales
patronales à l’Agirc-Arrco et à
l’Unédic .
19
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Des réformes nécessaires
pour assurer un redressement
pérenne des comptes sociaux
2
La deuxième partie du rapport analyse
des domaines dont l’évolution récente
a eu des incidences importantes sur
les déficits sociaux . Pour l’assurance
maladie, des économies sont possibles
par un renforcement du cadre légal et
réglementaire de l’intérim paramédical
(chapitre IV), une gestion du personnel
non-soignant plus performante
(chapitre V) et la mise en œuvre
d’une rotation du stock stratégique de
masques (chapitre VI) . Les conditions
du cumul emploi retraite pourraient
être rendues moins coûteuses
(chapitre VII) . Les moyens de la
lutte contre les fraudes aux retraites
versées à l’étranger pourraient être
relevés (chapitre VIII), de même que
ceux consacrés à la détection et au
recouvrement des indus de la sécurité
sociale (chapitre IX) .
1 - L’intérim paramédical
dans les établissements de
santé : un dispositif à réguler
Après l’intérim médical en 2024,
la Cour a examiné le recours à
l’intérim paramédical (infirmiers,
masseurs-kinésithérapeutes, aides-
soignants, etc .) dans les hôpitaux .
60 000 professionnels paramédicaux
ont effectué au moins une mission
en 2023, dont 45 % d’infirmiers et
45 % d’aides-soignants, d’une durée
moyenne de 2,3 jours . 20 % d’entre eux
assurent 70 % des jours de missions .
L’intérim est une modalité de rempla-
cement normalement exceptionnelle .
On constate toutefois, dans certains
établissements, le recours récurrent à
des intérimaires, dits fidélisés, parfois
depuis plusieurs années, y compris
pour permettre le fonctionnement
normal d’activités .
L’importance du recours à l’intérim
est directement liée au manque de
professionnels dans certains métiers
(infirmiers spécialisés, manipulateurs
en électroradiologie médicale,
techniciens de laboratoire médical,
etc .), certaines spécialités (gériatrie,
psychiatrie) ou organisations (travail
de nuit, alternance jour/nuit) .
L’incidence de l’absentéisme est moins
étayée .
Le coût de l’intérim paramédical a été
multiplié par plus de trois dans les
hôpitaux publics entre 2019 et 2023,
pour atteindre 472 M€ .
20
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Évolution des dépenses d’intérim paramédical dans les hôpitaux publics (en M€)
Source : direction générale des finances publiques (compte 62114 intérim paramédical)
Le recours à l’intérim est proportion-
nellement plus élevé dans le secteur
privé . La dépense se concentre
dans certaines régions, notamment
en Île-de-France et dans les zones
frontalières avec la Suisse . Les
conditions financières des missions
d’intérim sont généralement
avantageuses, voire dérogatoires, et
comme leur coût horaire intègre aussi
la marge de l’entreprise de travail
temporaire et la TVA, il dépasse de
50 % à 130 % celui du personnel de
l’établissement .
Les conditions financières favorables
souvent accordées aux intérimaires,
la charge de travail accrue pour les
accueillir et les former, leur capacité à
s’affranchir de contraintes de planning
peuvent susciter des tensions avec
le personnel permanent . Le cumul
d’emplois dans plusieurs entreprises
de travail temporaire et hôpitaux peut
conduire au non-respect des règles
relatives au temps de travail .
La Cour a montré ainsi que 50 000 pro-
fessionnels paramédicaux publics
exercent un autre contrat en 2023, dont
40 % dans un établissement privé, ce
qui est, en général, interdit . Le contrôle
de ces situations de cumul, pourtant
aisé, est peu pratiqué . La Cour a aussi
relevé que des agents en disponibilité
étaient embauchés en intérim, parfois
par leur propre employeur .
Les établissements soulignent des
risques d’erreurs ou d’incidents accrus
pour les services ayant fortement
recours à des personnels intérimaires,
notamment quand les personnels
remplaçants sont peu au fait des
organisations et des pratiques de
l’établissement .
D’autres modalités de contrats
sont proches de l’intérim comme
les contrats de vacataires, passés
directement par les établissements
hospitaliers avec les professionnels
paramédicaux . Ces
contrats sont
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
21
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
pourtant dépourvus de fondement
juridique dans la fonction publique
hospitalière . Certaines plateformes
d’intermédiation, développées pour
faciliter la mise en relation, permettent
l’exercice de ces missions sous le
statut d’auto-entrepreneur, ce qui est
irrégulier mais constaté .
Pour limiter les dérives, l’exercice
en intérim a été récemment interdit
dans les deux premières années de
la carrière . La loi instaure aussi de
nouvelles obligations de contrôle pour
les entreprises de travail temporaire et
un dispositif de sanctions financières
qui ne sont pas entrés en vigueur, faute
de décret d’application . Des stratégies
de contournement ont été observées,
notamment par une hausse du nombre
des contrats de vacataires .
Par ailleurs, les mesures de plafonne-
ment des rémunérations applicables
aux personnels médicaux intérimaires
ont été étendues aux personnels
paramédicaux . Les conditions de cette
régulation, en particulier les montants
de plafonnement, restent toutefois à
préciser .
Il importe, au-delà, de traiter les causes
structurelles du développement de
l’intérim paramédical en améliorant
la formation des professionnels
paramédicaux, en régulant la
concurrence entre établissements
pour attirer les nouveaux diplômés
et en développant l’attractivité des
hôpitaux .
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
Recommandations
(ministère du travail, de la santé,
des solidarités et des familles)
8.
Rendre obligatoires les contrôles
des situations de cumuls d’emplois
dans la fonction publique hospitalière
en s’appuyant sur le fichier des décla-
rations préalables à l’embauche .
9.
Clarifier sans délai le régime juridique
du recours aux contrats de vacataires
dans la fonction publique hospitalière .
10.
Prévoir un plafonnement global
des rémunérations des intérimaires
paramédicaux incluant les coeffi-
cients de gestion .
11.
Encadrer le recours aux contrats
d’allocation d’études en interdisant
expressément la pratique des
rachats entre établissements et
en plafonnant le montant des
indemnités versées et la durée
d’engagement prévus dans ce cadre .
12.
Interdire l’exercice professionnel
en établissement sous le statut de
micro-entrepreneur au personnel
paramédical .
22
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
2 - Le personnel non soignant
à l’hôpital public : repenser
les fonctions support
Le personnel non soignant, adminis-
tratif, logistique ou technique, vient
en soutien du personnel soignant à
l’hôpital . En réponse à une sollicitation
issue de sa plateforme citoyenne, la
Cour des comptes s’est interrogée sur
la nécessité et les moyens d’alléger la
part des fonctions support dans les
établissements publics .
La part du personnel non soignant
dans les hôpitaux publics est de 27 %
en 2023 . L’effectif, stable jusqu’en
2020, a augmenté depuis lors en
raison de la gestion de l’épidémie
de covid 19 qui a nécessité des
renforts pour la mise en place de flux
logistiques .
Évolution du personnel non soignant, soignant non médical et médical en équivalents
temps plein (ETP) dans les hôpitaux publics depuis 2014
1
(indice 100 en 2014)
90
95
100
105
110
115
Effectifs (base 100 en 2014)
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
Personnel soignant non médical
Personnel non soignant
Personnel médical
Source : Cour des comptes d’après les données issues du système d’information sur les
agents des services publics (SIASP)
Il n’existe pas de cadre fiable de
comparaisons des données avec
d’autres pays qui permettrait
d’affirmer que la proportion de
personnel non-soignant à l’hôpital
public serait trop élevée . L’OCDE
publie certes un indicateur qui
l’évalue à 34 % en France et à 21 % en
Allemagne . Toutefois, les périmètres
d’externalisation sont différents selon
les pays et la classification entre les
catégories soignante et non-soignante
1 . Ce graphique a été établi à partir des données sociales issues de la base SIASP, disponibles jusqu’en
2021, plutôt qu’à partir des données de la statistique annuelle des établissements de santé (SAE) qui
présentaient un biais . En effet, les observations de terrain réalisées dans le cadre de cette enquête ont
montré que, dès lors qu’elles ont servi de référence pour l’octroi d’un complément de financement
en 2020, les données ont été renseignées de manière plus exhaustive par les établissements dans la
SAE, ce qui fausse l’évolution entre les deux périodes 2011-2019 et 2020-2023 .
23
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
n’est pas identique . Le personnel
médico-technique (manipulateurs
radio) et les agents de services
hospitaliers qualifiés (bionettoyage,
distribution des repas, etc .) ne sont
pas décomptés en France dans
le personnel soignant alors qu’ils
le sont en Allemagne . À périmètre
identique, la part des effectifs de non-
soignants est de 20 % en France, donc
comparable à l’Allemagne .
La comparaison avec le secteur privé
souffre de la même difficulté pour
les périmètres d’externalisation . En
outre, les données statistiques sur les
cliniques privées ne comptabilisent pas
les médecins libéraux, les secrétariats
médicaux ni les activités support
rattachées aux sièges .
Le personnel non-soignant décharge
le personnel soignant d’activités
annexes aux soins dans le parcours
du patient . Le rôle du personnel de
secrétariat médical s’est notamment
accru afin de recentrer les infirmiers
et les aides-soignants sur leur cœur de
métier dans un contexte de difficultés
de recrutement . Le personnel non
soignant permet aussi de répondre aux
exigences procédurales croissantes
pour coder et tarifer l’activité médicale,
et pour établir les actions et suivre les
indicateurs de qualité et de sécurité
des soins, comme de responsabilité
sociale et environnementale . Enfin,
des activités nouvelles se développent
(prévention des cyberattaques, études
et projets de recherche clinique dans
les centres hospitaliers universitaires) .
Pour aider à la transformation des
fonctions support et prendre
des décisions éclairées sur leur
organisation, les hôpitaux devraient
pouvoir disposer d’unités d’œuvre
similaires, leur permettant de
comparer leurs coûts et leur
performance . Leur comptabilité
analytique est toutefois très
insuffisante, ce qui ne permet pas
d’établir avec une précision suffisante
et de comparer les coûts standard de
prestations telles que le mètre carré
nettoyé, la tonne de linge lavé ou la
prestation de repas .
Les externalisations ont été encou-
ragées par les agences régionales
de santé dans les plans de retour à
l’équilibre des hôpitaux déficitaires .
Elles ne font toutefois pas l’objet
d’analyses périodiques dans les
hôpitaux, selon une démarche
structurée, afin d’être adaptées à
chaque situation particulière . Leur
volume et leurs résultats ne sont pas
suivis nationalement .
Les mutualisations d’activités support
entre hôpitaux dans des groupements
de coopération sanitaire (GCS) ont
été encouragées depuis 2009 . La
création des groupements hospitaliers
de territoire (GHT) en 2016 aurait dû
conduire à des mutualisations, qui
n’ont été rendues obligatoires que pour
la gestion des achats et des systèmes
d’information . Les rapprochements
s’effectuent donc sans impulsion
de l’administration centrale ni des
agences régionales de santé . Les
effets des nouvelles organisations sur
la réduction de la masse salariale ne
sont pas perceptibles et ne font l’objet
d’aucun suivi .
Les processus administratifs devraient
être modernisés, notamment
en matière de facturation et de
recouvrement . La direction générale
des finances publiques a développé
depuis 2019 une application qui assure
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
24
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
la production et l’envoi postal aux
patients des avis de sommes à payer
et que seulement 30 % des hôpitaux
ont déployée . Un autre dispositif, qui
automatise les échanges avec les
organismes complémentaires pour
améliorer le recouvrement du tiers
payant, n’est que très peu utilisé .
Enfin, l’usage du numérique et de
l’intelligence artificielle doit progresser
dans les saisies d’identité et d’adresse,
la rédaction de comptes rendus, l’envoi
des courriers ou le renseignement des
dossiers des patients . L’intelligence
artificielle permettrait aussi de
développer la gestion prédictive des
stocks pharmaceutiques et médicaux
à partir de l’analyse des ordonnances .
Toutefois, aucun financement au titre
des fonctions support n’a été prévu
dans le cadre du Ségur du numérique .
L’intégration de l’intelligence artificielle
suppose par ailleurs sa bonne appro-
priation par le personnel et donc un
développement des formations .
Recommandations
13.
Rendre obligatoire une méthode
commune aux hôpitaux publics et
privés de calcul du coût des unités
d’œuvre des principales fonctions
support
(ministère du travail, de la
santé, des solidarités et des familles).
14.
Assurer un suivi des mutuali-
sations des fonctions support afin
d’identifier les bonnes pratiques
(ministère du travail, de la santé, des
solidarités et des familles).
15.
Accélérer dans tous les
hôpitaux publics le déploiement
des applicatifs de facturation et de
recouvrement auprès des assurances
complémentaires
(ministère du
travail, de la santé, des solidarités et
des familles, ministère de l’économie,
des finances et de la souveraineté
industrielle et numérique).
16.
Ouvrir les appels à projets
financés dans le cadre du numérique
en santé à des applications relatives
aux fonctions support
(ministère du
travail, de la santé, des solidarités et
des familles)
3 - La gestion du stock
stratégique de masques :
des progrès encore insuffisants
depuis la crise sanitaire
Cinq après la crise sanitaire, le stock
stratégique de masques, acquis par
Santé publique France (SpF) sous
la tutelle de la direction générale
de la santé (DGS), est hétéroclite et
vieillissant . En janvier 2024, il était
constitué de 1,35 milliard de masques
mobilisables, auxquels s’ajoutent
700 millions de masques périmés, dont
l’achat remonte à plus de cinq ans . La
totalité des masques acquis pendant la
crise sanitaire sera dans cette situation
en 2026 .
25
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
Des marchés de renouvellement, passés
en 2022 et en 2024, devraient permettre
de stabiliser puis d’augmenter le stock
de masques mobilisables à plus de
2 milliards, sous réserve de leur livraison
dans les délais requis .
État du stock de masques sanitaires mobilisables de SpF et projection
jusqu’en janvier 2029 (en millions)
0
500
1 000
1 500
2 000
2 500
janv-22
janv-23
janv-24
janv-25
janv-26
janv-27
janv-28
janv-29
Livraisons minimales marché 2024
Stock acquis crise + marché 2022
Source : Cour des comptes d’après données Santé publique France
Les masques acquis depuis 2022 l’ont
été auprès d’entreprises françaises à
des prix très inférieurs à ceux consentis
pendant la crise sanitaire . Le coût de la
constitution du stock sanitaire en 2020
s’est élevé à 1,2 Md€ hors taxes pour
1,84 milliard de masques acquis et celui
de leur renouvellement sera inférieur à
110 M€ aux conditions des marchés de
2022 et 2024 . L’exécution du marché de
2022 s’est toutefois avérée difficile, avec
des retards et des abandons de livraison .
L’objectif-cible du stock stratégique,
fixé à un milliard de masques pendant
la crise sanitaire par la DGS, a été
réévalué à deux milliards après un
processus de consultation du Haut
Conseil de la santé publique (HCSP)
et de validation interministérielle qui a
duré trois ans . Ce volume correspond
à sept semaines de consommation
de crise des établissements de santé,
médico-sociaux, et des professionnels
libéraux, et deux semaines pour les
personnes malades et les cas contacts
après quarantaine . Il ne comprend
pas les besoins des personnels de
l’État en contact avec la population
ni de la population générale . Aucune
décision n’a été prise pour préparer, le
cas échéant, la réponse à ces besoins
additionnels .
SpF a réorganisé l’implantation du
stock stratégique de masques sur
le territoire pour améliorer leur
distribution en cas de nouvelle crise
sanitaire . Toutefois, du fait de la
conservation des masques périmés,
26
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
l’espace de stockage sera saturé dès
2026 . En l’absence de nouvelle crise
sanitaire, il faudra soit augmenter la
taille des plateformes, soit détruire
les masques périmés, aucune étude
n’ayant été conduite pour déterminer
au bout de combien d’années ils
deviennent inutilisables .
Une gestion dynamique du stock, par
distribution gratuite des masques avant
péremption aux établissements de
santé et médico-sociaux, permettrait
de résoudre ce problème de stockage .
La livraison annuelle de 400 millions
de masques du stock couvrirait la
moitié environ des besoins courants
de ces établissements pour une
économie évaluée entre 25 et 30 M€ .
Elle constituerait une opportunité
de structurer et pérenniser une offre
industrielle nationale et européenne
sur la base de perspectives stables de
commandes de la puissance publique .
Elle permettrait enfin à SpF de préparer
ses systèmes d’information, aujourd’hui
largement obsolètes, à de futures crises
sanitaires, et ses processus logistiques,
adaptés seulement à la distribution
aux gros hôpitaux et aux grossistes-
répartiteurs pour les pharmacies .
Cette solution n’a pas été mise
en œuvre jusqu’à présent car elle
supposerait des aménagements
juridiques préalables, notamment
législatifs, qui n’ont pas pu être
adoptés dans des conditions régulières .
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
17.
Faire évoluer le cadre juridique
permettant la cession à titre gratuit
des produits issus du stock d’État
détenu par Santé publique France
(recommandation reformulée).
18.
Après modification du cadre
juridique, organiser en période ordinaire
le circuit de distribution des masques
avant leur péremption, en fonction des
besoins des hôpitaux publics .
19.
Évaluer au bout de quelle
durée de conservation les masques
deviennent inutilisables en cas de
crise sanitaire et les détruire en
conséquence .
20.
Étendre le circuit de distribution
des masques en cas de crise sanitaire
au-delà des seuls hôpitaux publics et
pharmacies .
Recommandations
(ministère du travail, de la santé,
des solidarités et des familles et Santé publique France)
4 - Le cumul emploi-retraite :
un coût élevé, une cohérence
à établir
Le nombre de personnes cumulant
leur retraite avec une activité
professionnelle est estimé à plus de
700 000, hors militaires et catégories
actives des régimes spéciaux, dont
579 000 dans le régime général . En
2020, les retraités en cumul emploi-
retraite affiliés au régime général ont
27
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
perçu environ 12,6 Md€ de pensions et
5 Md€ de revenus d’activité .
Les possibilités de cumul ont été
progressivement assouplies . Depuis la
réforme des retraites de 2010, les assurés
sont soit en cumul plafonné (au dernier
salaire d’activité brut ou à 1,6 fois le Smic
brut si ce montant est plus élevé), soit en
cumul intégral selon qu’ils ont acquis ou
non la durée d’assurance requise pour
bénéficier d’une retraite à taux plein et
selon leur âge .
Type de cumul emploi-retraite selon l’âge et en fonction des conditions de départ
à la retraite dans le régime général
CUMUL
PLAFONNÉ
67 ans
58 ans*
62 ans*
PAS DE
LIQUIDATION
CUMUL
INTÉGRAL
CUMUL
PLAFONNÉ
CUMUL
INTÉGRAL
Carrière longue
Nombre de trimestres égal
ou supérieur à la durée
d’assurance requise**
Nombre de trimestres
inférieur à la durée
d’assurance requise**
* En application de la réforme des retraites de 2023, l’âge minimal d’ouverture des droits (62 ans)
est relevé à compter du 1
er
septembre 2023, pour atteindre 64 ans pour les personnes nées en
1968 et après. L’âge d’obtention automatique du taux plein est maintenu à 67 ans.
** Durée d’assurance nécessaire pour bénéficier d’une retraite à taux plein. Celle-ci varie selon
l’année de naissance et atteindra 172 trimestres pour les personnes nées en 1968 et après.
Source : Cour des comptes selon la législation en vigueur avant la réforme des retraites de 2023
Le contrôle des conditions du cumul
emploi-retraite s’effectue sur une base
simplement déclarative alors que des
solutions techniques permettraient
de l’automatiser . Le respect des
conditions du cumul plafonné,
notamment l’évolution des revenus,
n’est pas contrôlé sauf par certaines
caisses de professions libérales .
Le nombre de retraités du régime
général en cumul emploi-retraite a
augmenté de 75 % entre 2009 et 2020,
soit trois fois plus rapidement que
celui de retraités du régime général de
moins de 75 ans . La loi française est, en
effet, plus accommodante, mais aussi
plus confuse que celle des autres pays
européens . Dans ceux-ci, la possibilité
de cumuler sans limite la retraite et
une activité professionnelle n’est en
général accordée qu’à partir de l’âge
correspondant en France à l’obtention
automatique du taux plein (67 ans) . Dans
la plupart des pays qui prévoient un
plafond pour les revenus de cumul, celui-
ci ne prend en compte que le revenu
d’activité et est forfaitaire . La reprise
d’une activité ne permet généralement
pas d’acquérir des droits à retraite
supplémentaires, ce qu’a autorisé la loi
sur la réforme des retraites du 14 avril
2023 selon des modalités complexes .
La plupart des retraités en cumul
emploi-retraite disposent de la durée
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
28
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
d’assurance requise pour une retraite
à taux plein ou ont bénéficié d’une
retraite anticipée pour carrière longue .
Seulement 8,8 % des retraités ont
attendu 67 ans pour liquider leur
pension et moins de 10 % sont en
cumul plafonné . En moyenne, le
supplément de revenus apporté par le
salaire de cumul est de 9 300 € bruts
par an et représente environ 40 % de la
pension perçue .
Quatre profils-types sont identifiés . Un
premier groupe (27 %) est constitué
de cadres . Leurs pensions et leurs
salaires en cumul emploi-retraite sont
les plus élevés . Le deuxième groupe
(27 %) concerne des personnes qui
ont eu des carrières complètes avec
des salaires d’activité moyens . Elles
complètent leurs retraites avec des
activités souvent ponctuelles . Le
troisième groupe (24 %) rassemble
des personnes qui ont commencé
à travailler tôt avec des niveaux de
rémunération intermédiaires . Ils ont
majoritairement bénéficié d’une
retraite anticipée pour carrière
longue et ont, par la suite, repris une
activité, souvent à temps complet . Le
quatrième groupe (22 %) est composé
essentiellement de femmes aux
carrières heurtées dont le montant de
la retraite et les revenus tirés de leur
activité complémentaire sont faibles .
Permettre à des retraités modestes
de compléter leur pension grâce à une
activité rémunérée ou à des retraités
âgés de travailler, s’ils le souhaitent,
présente un intérêt social . Celui-
ci apparaît moins évident pour les
personnes les mieux insérées dans
la vie active : d’autres dispositifs
leur permettent de prolonger leur
activité sans liquider la totalité de leur
pension (surcote, retraite progressive)
auxquels le cumul emploi-retraite,
trop avantageux dans ses paramètres
actuels, fait concurrence .
La Cour propose donc de simplifier le
cumul emploi-retraite et de remettre
ses règles en cohérence avec les
paramètres du système de retraite .
Les personnes liquidant leur pension
avant l’âge d’ouverture des droits
dans le cadre des régimes de droit
commun (62 ans en 2023, 64 ans en
2030) verraient leur pension écrêtée
à hauteur de leurs revenus d’activité .
Au-delà de cet âge, seule la fraction
des revenus d’activité supérieure à
un certain montant, qui pourrait être
compris entre 7 000 et 10 000 € par
an, donnerait lieu à un écrêtement de
la pension à hauteur de 50 % . Aucun
écrêtement ne serait appliqué pour
les personnes qui continueraient de
travailler au-delà de 67 ans ou, avant cet
âge, pour des métiers jugés en tension .
29
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Fonctionnement du plafonnement simplifié du cumul emploi-retraite
de droit commun proposé par la Cour
Écrêtement de la pension
à hauteur de 100 %
des revenus d’activité
Écrêtement de la pension
à hauteur de 50 % des revenus
d’activité supérieurs à 7 000 €
Cumul libre
Déclaration sociale nominative
Avant l’âge minimal
d’ouverture des droit
(<62 ans)
Entre l’âge minimal et l’âge
d’annulation de la décote
(62-67 ans)
Après l’âge d’annulation
de la décote
(>67 ans)
Note : en application de la réforme des retraites de 2023, l’âge minimal d’ouverture des droits de
62 ans est progressivement relevé, pour atteindre 64 ans en 2030. L’âge d’obtention automatique
du taux plein est maintenu à 67 ans.
Source : Cour des comptes
La Cour estime à environ 500 M€ par an
l’économie pour la sécurité sociale d’une
telle réforme . Le surcroît de dépenses
de prestations résultant du recours plus
important à la surcote représenterait à
terme environ un tiers de cette somme .
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
Recommandations
(ministère du travail, de la santé,
des solidarités et des familles)
21.
Simplifier la réglementation
du cumul emploi-retraite de droit
commun en prévoyant l’écrêtement
des pensions servies par les régimes
de base à hauteur de tout ou partie
des revenus d’activité tant que l’assuré
n’a pas atteint l’âge d’obtention
automatique du taux plein .
22.
Organiser l’automatisation du
contrôle des revenus d’activité et de
l’écrêtement des pensions servies .
30
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
5 - La fraude aux retraites
versées à l’étranger :
des améliorations à poursuivre
pour mieux la prévenir
et la réduire
Le chapitre, issu d’une demande
déposée sur la plateforme citoyenne
de la Cour des comptes, analyse les
risques de fraudes identifiées dans
le champ des pensions de retraites
versées à l’étranger : non-déclaration
du décès du pensionné, usurpation
d’identité, versement de l’allocation
de solidarité aux personnes âgées
(minimum vieillesse) à des personnes
résidant hors de France .
L’enquête a porté sur le régime général
et sur le régime complémentaire
Agirc-Arrco . 1,1 million de pensionnés
sont concernés pour 3,9 Md€ versés
au régime général, et 0,9 million
de pensionnés pour 2 Md€ versés
au régime complémentaire . Six pays
concentrent 77 % des retraités, soit par
ordre d’importance, l’Algérie, le Portugal,
l’Espagne, l’Italie, le Maroc et la Belgique .
Répartition des retraites versées à l’étranger
dans les six premiers pays de résidence en 2022 (en Md€)
Portugal
Espagne
Italie
Belgique
Maroc
Algérie
6 pays :
3 Md€,
78 %
du total
77 %
des retraités
0,8
0,5
0,2
0,2
0,3
1,1
Régime
général
6 pays :
1 Md€,
56 %
du total
77 %
des retraités
0,1
0,2
0,3
0,2
0,1
0,1
Agirc-
Arrco
Source : Cour des comptes à partir des données des régimes
Du fait de l’histoire, la population des
pensionnés résidant à l’étranger est
plus âgée que celle de ceux résidant
en France . Le taux de centenaires est
légèrement supérieur (0,23 % contre
0,19 %) .
Depuis le dernier contrôle de la
Cour, en 2017, des progrès ont été
constatés . Avec les pays européens,
les échanges informatisés de données
d’état civil, mutualisés entre les
différents régimes de retraite de
base et complémentaires au sein du
groupement d’intérêt public (GIP)
Union retraite, se sont développés
depuis 2021 . Déjà opérationnels pour
sept pays, dont le Portugal, l’Espagne
et la Belgique, ils couvrent près de
la moitié des pensions versées à
l’étranger, rendant inutiles les
contrôles d’existence . Ils devraient
être étendus prochainement à l’Italie,
à la Pologne et à l’Autriche . Hors Union
européenne, des projets sont en cours
avec Israël et le Royaume Uni .
31
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
Les contrôles d’existence, obligatoires
une fois par an en l’absence d’échanges
de données informatisés, ont aussi
été mutualisés entre les différents
régimes précités au sein du GIP Union
retraite . En l’absence de réception du
certificat d’existence, le versement
des différentes pensions est suspendu
au bout de deux mois . Des contrôles
systématiques par reconnaissance
optique sont réalisés par le GIP . De 2019
à 2023, les taux de non-conformité sur
les certificats ainsi validés sont passés
de 11,9 % en 2019 à 6,5 % en 2023, ce
qui reste encore un niveau élevé .
Hors Europe, des expérimentations
ont conduit entre 2020 et 2023 à la
convocation physique de 4 000 retraités
âgés en Algérie (1 % de l’effectif) et
2 500 au Maroc (3 % de l’effectif)
dans les consulats ou dans des
établissements partenaires (agences
bancaires) . Les décès non-signalés
ont représenté entre 3 % et 22 % de
l’échantillon convoqué, dont la moitié
antérieure à l’envoi de la convocation
pour les contrôles menés en Algérie .
Enfin, des contrôles sur pièces renforcés
depuis 2022 (Turquie, Algérie, Maroc et
prochainement Tunisie) par des agents
formés à la fraude documentaire
ont permis de détecter entre 2 % et
5 % de décès non déclarés dans les
échantillons contrôlés . Ces contrôles
peuvent être utiles pour les pays dont
les moyens du réseau consulaire sont
limités (Turquie, Tunisie) .
Il est toutefois nécessaire d’aller plus
loin . Les indus et les fraudes relatifs aux
pensions versées à l’étranger devraient
faire l’objet d’un suivi et d’évaluations
spécifiques, ce qui n’est pas le cas
actuellement . La caisse nationale
d’assurance vieillesse juge le coût de
l’adaptation nécessaire de ses systèmes
d’information disproportionné par
rapport aux enjeux . La Cour a estimé
le coût annuel de la fraude entre 40
et 80 M€ pour l’Algérie et autour de
12 M€ pour le Maroc .
En 2021, les indus détectés versés
à tort à des personnes résidant à
l’étranger s’élèvent par ailleurs à
43 M€ . Cela représente 28 % des indus
de la branche vieillesse alors que leur
part dans les pensions versées par la
branche est inférieure à 3 % . Ces indus
ont été recouvrés à 88 %, en partie par
des banques locales . Des échanges
accrus entre les organismes de sécurité
sociale et les administrations de l’État
sur les données des entrées et des
sorties du territoire permettraient de
les réduire .
Le recours à la reconnaissance faciale
biométrique, rendu possible par le
législateur en 2021, est techniquement
disponible depuis septembre 2024
pour remplacer les certificats
d’existence des retraités volontaires
détenteurs d’une carte d’identité ou
d’un passeport biométrique . Fin 2024,
un peu moins de 20 000 certificats ont
été téléchargés, majoritairement par
des Français (49 %) et des Algériens
(14 %) de moins de 85 ans .
Les régimes de retraite prévoient
d’intensifier fortement le recours aux
contrôles physiques d’existence à partir
de 2025 . Ce développement sera confié,
pour l’essentiel, à des partenaires
locaux dont l’exécution de la mission
devra être contrôlée rigoureusement .
Les régimes doivent se préparer à
l’augmentation des réclamations et des
recours qui en sera la conséquence .
32
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
23.
Estimer la fraude aux pensions de
retraite versées à l’étranger et adapter
le système d’information afin que les
régimes puissent identifier les pensions
de retraite versées à l’étranger ainsi
que les fraudes afférentes
(ministère du
travail, de la santé, des solidarités et des
familles, caisse nationale d’assurance
vieillesse, Agirc-Arrco).
24.
Renforcer les partenariats entre
le régime général et le régime
complémentaire pour mieux détecter
les fraudes aux pensions de retraite
versées à l’étranger et accélérer le
développement des échanges de
données informatisés avec les pays à
fort enjeu
(ministère du travail, de la
santé, des solidarités et des familles,
caisse nationale d’assurance vieillesse,
Agirc-Arrco).
25.
Renforcer les contrôles anti-
fraude dans les pays sans échanges
de données informatisés sur les
décès, en privilégiant la présence
physique de la personne contrôlée
(groupement d’intérêt public Union
Retraite, caisse nationale d’assurance
vieillesse, Agirc-Arrco).
26.
Améliorer l’outil de gestion des
créances afin de pouvoir suivre les
indus par millésime, par pays ainsi
que par catégories de prestations et
le raccorder à l’outil de gestion des
fraudes
(caisse nationale d’assurance
vieillesse, Agirc-Arrco).
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
Recommandations
6 - La gestion des indus :
une détection à renforcer,
un recouvrement à optimiser
Les indus sont des montants rembour-
sés ou versés à tort par les caisses
de sécurité sociale aux assurés,
professionnels de santé ou aux
hôpitaux . Ils sont le résultat d’erreurs,
d’omissions ou de fraudes .
Le montant détecté en 2023 a atteint
10,3 Md€ pour les prestations versées
par les branches famille, vieillesse,
maladie et accidents du travail et
maladies professionnelles (AT-MP)
du régime général . À cela s’ajoutent
les indus non détectés, compte tenu
des limites du contrôle interne et
des systèmes d’information, estimés
statistiquement à partir de l’analyse
d’un échantillon à 8,6 Md€ . L’ensemble
(18,9 Md€) représente près de 5 % des
prestations .
Les indus détectés et non recouvrés se
sont élevés à 1,3 Md€ pour l’exercice
2023 et sont au total de 3,9 Md€ dans
les comptes . Les indus frauduleux,
plus difficilement recouvrables,
représentent 30 % de ces montants . Ils
sont, par ailleurs, mal pris en compte
dans l’estimation statistique . D’autres
méthodes permettent de les estimer
entre 8,2 et 8,9 Md€, dont 700 M€ ont été
détectés en 2023 et 400 M€ recouvrés .
33
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Écart entre les indus frauduleux* estimés et ceux mis en recouvrement
en 2023 (en Md€)
Branche
Montant
estimé
Montant
détecté
(préjudices
subis)
Montant
mis en
recouvrement
(flux)
Restes
à recouvrer
(stock)
Maladie
3,8 à 4,5***
0,3
0,2
0,7
Famille
4,2
0,4
0,2**
0,4
Vieillesse
0,2 (en 2022)
0,03
0,03
0,1
TOTAL
8,2 à 8,9
0,7
0,4
1,3
* Les indus fautifs sont inclus dans les indus frauduleux.
** Montant reconstitué par la Cour.
*** L’estimation de la fraude par la Cnam est partielle et concerne 30 % des dépenses de la
branche maladie. Le montant correspond à l’application, par la Cour, d’une règle de trois aux
montants déjà estimés.
Source : Données provenant des caisses nationales et du rapport sur l’application des lois de
financement de la Sécurité sociale de mai 2023, chapitre VII et des caisses nationales.
La législation donne aux caisses la
possibilité de procéder à des remises
de dettes en cas de précarité du
débiteur . Les modalités d’évaluation
de cette précarité diffèrent selon les
branches et sont parfois irrégulières .
Un barème commun rendrait moins
utile l’organisation de commissions
de recours amiable, coûteuse et
chronophage . Leur pouvoir de décision
pourrait être transmis aux directeurs
et directeurs comptables et financiers
des caisses, qui en rendraient compte
au conseil d’administration .
La prescription légale éteint les indus
résultant de l’inaction de la caisse
après un délai défini qui varie selon
leur nature . Les règles de suspension
et d’interruption sont complexes et
insuffisamment maîtrisées par les
caisses . Les systèmes d’information ne
constatent pas les prescriptions légales,
ce qui engendre des recouvrements
à tort de créances prescrites . Dans
les branches maladie et famille,
l’absence de conservation dans le
système d’information des données
ou pièces justificatives conduit à
une constatation et une mise en
recouvrement des indus frauduleux sur
des périodes plus courtes que celles
permises par la prescription légale .
Pour réduire le montant des indus, les
caisses de sécurité sociale devraient,
après une meilleure identification et
analyse de leurs causes, développer
les actions préventives à l’égard
des assurés et des professionnels
de santé (prise en compte des
ressources, contrôles avant paiement,
mutualisations des informations entre
caisses, communication) .
L’identification des indus frauduleux
pourrait être améliorée par l’accrois-
sement du recours à l’analyse des
données de masse et à l’intelligence
artificielle .
L’amélioration du recouvrement
passe par une rénovation des
outils de gestion des créances, un
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
34
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
27.
Doter chaque branche d’un outil
intégré de gestion permettant la
constatation des indus sur toute la
durée légale de la prescription et leur
recouvrement à tous les stades de la
procédure
(ministère du travail, de la
santé, des solidarités et des familles,
caisses nationales d’assurance
maladie, d’assurance vieillesse et des
allocations familiales).
28.
Fixer à chaque branche des
objectifs plus ambitieux de détection
et de performance du recouvrement
des indus
(ministère du travail, de la
santé, des solidarités et des familles,
caisses nationales d’assurance
maladie, d’assurance vieillesse et des
allocations familiales).
29.
Refondre le régime des remises
de dette en un cadre juridique unique,
incluant un barème commun aux
branches et placer ce dispositif sous
la responsabilité des directeurs et
directeurs comptables et financiers
des caisses
(ministère du travail, de la
santé, des solidarités et des familles).
30.
Mettre en recouvrement l’en-
semble des participations et
franchises dues par les assurés de la
branche maladie
(ministère du travail,
de la santé, des solidarités et des
familles, caisse nationale d’assurance
maladie).
Recommandations
développement des partenariats et
une plus forte mobilisation des caisses .
Les participations et franchises
forfaitaires, qui s’appliquent à certains
actes médicaux ou paramédicaux
ou lors de l’achat de boîtes de
médicaments, ne sont pas des indus :
elles constituent des créances des
caisses primaires d’assurance maladie
envers les assurés dont les frais de
santé sont pris en charge en tiers
payant et qui ne perçoivent pas de
remboursement . La caisse nationale
a suspendu leur recouvrement en
mars 2020 et ne l’a que partiellement
repris en septembre 2023 . Leur
recouvrement exhaustif rapporterait
annuellement entre 500 M€ et 1 Md€
à la branche maladie, en fonction
du niveau des annulations et des
dépréciations de ces créances .
35
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Services financés par la sécurité
sociale : une qualité
et une efficacité à renforcer
3
Il est nécessaire de renforcer la qualité
et l’efficacité des services financés
par la sécurité sociale . Cela concerne
la branche autonomie, qui devrait
être dotée des leviers pour faire face
aux conséquences du vieillissement
de la population (chapitre X), la
régulation du modèle des pharmacies
d’officines, fragilisé par ses mutations
(chapitre XI), le pilotage du service
public des pensions alimentaires,
rapidement monté en charge, pour
mieux répondre aux besoins des
assurés (chapitre XII), les conditions
d’appréciation de l’invalidité et du
cumul d’une pension avec un emploi
(chapitre XIII), et le régime de retraite
obligatoire des artistes-auteurs, dont
la restructuration engagée devrait
être parachevée (chapitre XIV) .
1 - Le bilan à tirer de la création
de la branche autonomie : des
leviers insuffisants pour faire
face à des enjeux cruciaux
La branche autonomie, créée en 2020,
est gérée par la caisse nationale de
solidarité pour l’autonomie (CNSA) .
Sans réseau local, cette caisse n’a
pas de contact avec les bénéficiaires
finaux de ses financements,
établissements et services médico-
sociaux pour personnes âgées
(17,6 Md€) et en situation de handicap
(15,7 Md€), ainsi que bénéficiaires de
prestations (7,7 Md€) .
La gestion des dotations aux
établissements relève des agences
régionales de santé (ARS) et des
départements . Ces derniers gèrent
l’attribution de la plupart des
prestations individuelles, notamment
de l’allocation personnalisée
d’autonomie (APA), pour les
personnes en perte d’autonomie
à leur domicile ou en Ehpad, et de
la prestation de compensation du
handicap (PCH) . Ils bénéficient à
ce titre de concours de la CNSA . La
branche finance enfin l’allocation
d’éducation de l’enfant handicapé
(AEEH), distribuée par les caisses
d’allocations familiales .
36
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Services financés par la sécurité sociale :
une qualité et une efficacité à renforcer
Principales dépenses de la branche autonomie (M€ courants)
-
5 000
10 000
15 000
20 000
25 000
30 000
35 000
40 000
2020
2021
2022
2023
2024
2025
établissements personnes âgées
établissements personnes handicapées
APA
AEEH
PCH
Source : Cour des comptes d’après comptes 2020 à 2024 et LFSS 2025
L’intégration de la CNSA à la sécurité
sociale devait se traduire par une
amélioration de la planification, de
l’utilisation de ses moyens et du service
rendu à l’usager . Malgré une forte
progression des dépenses (3,8 % par an
hors inflation entre 2020 et 2025), les
résultats apparaissent limités du fait de
la faiblesse des leviers dont elle dispose .
L’autorisation, le financement et le
contrôle des Ehpad sont fragmentés
entre les ARS, les départements et la
CNSA, ce qui entraîne des défauts de
coordination et de visibilité pour les
gestionnaires . Les disparités territoriales
en matière d’offre de places sont
importantes et évoluent peu . 1 Md€ de
crédits délégués pour la transformation
de l’offre en 2022 et en 2023 n’ont pas
pu être exécutés et ont été utilisés en
fin d’exercice par les ARS, notamment
pour soutenir la trésorerie d’Ehpad en
difficulté . Les contrats pluriannuels
d’objectifs et de moyens conclus avec
les ARS ont eu un effet structurant
dans le champ du handicap et moindre
dans celui du grand âge, en raison de
difficultés financières croissantes .
Les concours financiers de la CNSA aux
départements, trop nombreux, sont
devenus illisibles et ne constituent pas
un levier d’animation territoriale . La
dépense moyenne d’APA et de PCH par
bénéficiaire varie beaucoup selon les
départements – du simple au double
pour l’APA – en fonction des conditions
de reconnaissance et de financement
de la perte d’autonomie .
Les actions de contrôle interne et
de lutte contre la fraude de la CNSA
sur les financements qu’elle attribue
sont insuffisantes . La CNSA doit
recourir à un nombre important de
systèmes d’information pour recenser
les besoins et l’offre auprès de ses
partenaires et mesurer l’efficacité
des actions menées . Les projets
déployés pour faire converger les
systèmes d’information peinent à se
37
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Services financés par la sécurité sociale :
une qualité et une efficacité à renforcer
concrétiser en l’absence de mandat
de la CNSA pour créer un système
d’information national . La CNSA doit
s’atteler en priorité à la fiabilisation
des données qu’elle collecte et à leur
exploitation pour évaluer l’efficience
des financements qu’elle accorde .
Les personnes nées en 1945, au début
du
baby-boom,
ont 80 ans en 2025 . Ainsi,
la tranche des 75-85 ans s’est accrue de
2 millions de personnes entre 2020 et
2025 pour atteindre 6,1 millions . Celles
encore vivantes entre 2030 et 2040
auront 85 à 95 ans et seront, pour leur
plus grande part, en perte d’autonomie .
Il serait donc nécessaire de disposer
de projections fiables à cet horizon
pour la planification des besoins et
les investissements à consentir dans
l’immobilier et dans la formation du
personnel . Ces projections devraient
prendre en compte la perméabilité
croissante entre les champs du grand
âge et du handicap alors que le
déploiement des actions de la branche
demeure cloisonné .
Une trajectoire budgétaire a été définie
par le Gouvernement seulement
jusqu’en 2028 . Elle repose sur une
hypothèse ambitieuse de virage
domiciliaire qui, si elle n’était pas
pleinement réalisée, entraînerait un
besoin de financement supplémentaire .
Une simplification des responsabilités
des différents intervenants et une plus
grande égalité des prestations versées
sur tout le territoire pourraient être
enfin recherchées .
Concernant le financement des Ehpad,
les LFSS pour 2024 et 2025 ont prévu,
conformément aux préconisations
de la Cour, de transférer à la branche
en 2025 la prise en charge des
versements autonomie aux Ehpad de
23 départements expérimentateurs, en
contrepartie d’une baisse de concours
pour les prestations et d’une reprise
de recettes fiscales, les départements
restant les financeurs de l’aide sociale
à l’hébergement des résidents en
établissements . Le surcoût pour la
branche est estimé à 234 M€ par an et
une généralisation de cette réforme
est à l’étude .
Parallèlement, il pourrait être
envisagé de distinguer, parmi les
prestations actuellement couvertes
par l’APA (heures d’aide etc .), celles
qui pourraient constituer un panier-
socle financé par la CNSA dans le
cadre de la solidarité nationale . Ce
socle deviendrait une prestation
de sécurité sociale répondant à un
barème national établi en fonction
du degré de perte d’autonomie .
Son financement serait assuré par
l’actuel concours financier de
la CNSA aux départements . Le
principe de l’attribution de l’aide
et la détermination du niveau de
dépendance des personnes resteraient
de la compétence des départements,
de même que l’organisation des
services à domicile . Les départements
financeraient, en outre, une prestation
d’aide sociale dont ils détermineraient
le montant et les caractéristiques .
38
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Services financés par la sécurité sociale :
une qualité et une efficacité à renforcer
31.
À partir de projections
démographiques et de scénarios
de prise en charge associant les
départements, préciser les besoins
liés au grand âge après 2030 ;
en déduire une trajectoire de
financement .
32.
Élaborer un cadre de gouvernance
informatique de la branche
(cartographie, stratégie de collecte,
etc .) garantissant une remontée des
données et leur partage entre les
opérateurs concernés dans le cadre
de la future convention d’objectifs et
de gestion .
33.
Renforcer le rôle des agences
régionales de santé dans la régulation
des établissements d’hébergement
pour personnes âgées dépendantes
et l’attribution de leurs financements
complémentaires (crédits disponibles
en fin d’exercice et fonds de soutien) .
34.
Affecter au financement d’un
panier-socle de prestations d’aide à
l’autonomie à domicile, à définir, le
montant actuel des concours versés
par la caisse nationale de solidarité
pour l’autonomie aux départements
pour l’allocation personnalisée
d’autonomie .
Recommandations
(ministère du travail, de la santé,
des solidarités et des familles et caisse nationale de solidarité
pour l’autonomie)
2 - Les pharmacies d’officine :
un modèle en mutation
Les pharmacies ont, en France, le
monopole de la vente aux particuliers
des produits de santé (médicaments
et dispositifs médicaux) . L’ouverture
d’une officine, nécessairement par un
pharmacien diplômé, est soumise à
autorisation administrative, accordée
en fonction d’un critère de population
communale . L’essentiel des recettes
des pharmacies est constitué par
le remboursement, par l’assurance
maladie, des produits de santé
dispensés à leurs clients . Ces principes
contribuent à caractériser le modèle
officinal français .
Au 1
er
janvier 2024, la France comp-
tait 20 502 officines, détenues par
25 301 pharmaciens propriétaires
ou copropriétaires et employant
92 000 personnes . Leur chiffre
d’affaires en 2023 était de 45 Md€ .
Le modèle de la pharmacie d’officine
apparaît fragilisé sur trois plans : la
densité du maillage du réseau sur
le territoire, les paramètres de la
rémunération des officines au regard
de l’extension de leurs missions et
enfin l’indépendance du pharmacien,
le secteur étant exposé aux risques
attachés à la financiarisation de l’offre
de santé .
La densité des pharmacies en France
reste dans la moyenne des pays de
l’Union européenne mais leur nombre
s’est réduit de 10 % depuis 2006 sous
l’effet des regroupements et des
fermetures sans reprise, et la tendance
s’accélère .
39
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Services financés par la sécurité sociale :
une qualité et une efficacité à renforcer
Nombre d’officines et nombre d’habitants par officine (2006-2023)
3 600
3 400
3 200
3 000
2 800
2 600
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Nombre d’habitants par officine
Nombre d’officines
23 500
22 500
21 500
20 500
19 500
18 500
Source : Cour des comptes, à partir des données du Conseil national de l’ordre des
pharmaciens
Le maillage territorial, encore équilibré,
subit une érosion dans les zones rurales .
Stable de 2016 à 2019, le temps de
trajet moyen des assurés jusqu’à une
officine a augmenté de près de 7 % de
2020 à 2023 . Le critère de la population
municipale apparaît peu adapté, certains
États privilégiant plutôt les critères de
distance entre la clientèle et l’officine et
de nombre de patients par pharmacie .
Pour prévenir l’apparition de « déserts
pharmaceutiques », des aides et
des possibilités facilitées d’ouvrir
des officines ont été prévues à
partir de 2024 dans des territoires
désignés comme fragiles . Mis en
place tardivement, ce dispositif est
complexe à déployer . Il serait plus
pertinent de cibler directement les
pharmacies fragiles et essentielles et
de coordonner les différents dispositifs
(exonérations fiscales et sociales, aides
des collectivités locales) .
Par ailleurs, depuis 2020, l’ouverture
d’antennes officinales est expérimen-
tée dans des communes de moins
de 2 500 habitants dont la dernière
officine a fermé sans repreneur . La
portée du dispositif est toutefois
limitée : une antenne a été créée en
2024 en Corse et deux sont en projet
dans d’autres régions . Des solutions
plus variées pourraient être envisagées
(« pharma-bus », livraison à domicile) .
La marge réglementée des officines
sur la vente des médicaments
remboursés n’est pas proportionnelle
au chiffre d’affaires . Elle s’est
détériorée, malgré la progression du
chiffre d’affaires, entre 2015 et 2020 et
à nouveau en 2023 après l’épidémie de
covid 19 . La performance économique
globale du secteur demeure toutefois
satisfaisante, même si les disparités
entre officines urbaines et rurales
peuvent être sensibles .
La rémunération officinale a évolué
pour prendre en compte les nouvelles
missions exercées par les pharmaciens,
en réponse notamment à la moindre
40
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
disponibilité des médecins (information
et conseil lors de la dispensation
de produits de santé, vaccination,
dépistage, aides à la téléconsultation,
etc .) . Ces missions représentent
désormais 4 % de la rémunération
officinale .
Le rôle joué par les pharmacies dans
la lutte contre la pandémie de covid
(tests, vaccinations, renouvellement
des ordonnances) a permis de
lever des réticences . Depuis 2024,
le pharmacien peut ainsi délivrer
directement des antibiotiques en cas
d’angine ou de cystite bactériennes,
après réalisation d’un test rapide
d’orientation diagnostique .
Une accélération de l’évaluation
de l’expérimentation « orientation
dans le système de soins » (Osys)
permettrait d’élargir le périmètre des
affections qui pourraient être prises
en charge . Le rôle du pharmacien
pourraient être aussi renforcé dans
le dépistage précoce et le suivi des
pathologies chroniques et des cancers .
La généralisation du bilan partagé de
médication pour les patients âgés et
polymédiqués permettrait de mieux
réguler l’usage des médicaments .
Le cadre d’exercice du pharmacien
dans l’accès aux soins et leur suivi
pourrait encore être élargi, s’agissant
de la durée de renouvellement
des traitements et des conditions
d’adaptation des posologies .
De tels changements supposeraient
toutefois de faire évoluer le mode de
rémunération des pharmaciens, qui
continue de reposer aux trois quarts
sur la quantité de médicaments
vendus . La rémunération officinale
devrait être davantage orientée
sur la valeur ajoutée de l’acte de
dispensation et sur la valorisation de
ses nouvelles missions .
Enfin, les conditions d’exercice du
métier ont évolué . La propriété des
officines, sous forme de sociétés
d’exercice libéral (SEL) dans trois
quarts des cas, est réservée aux
seuls pharmaciens . Le statut des
pharmaciens-adjoints (limites de
détention du capital et plafonnement
de leur nombre) pourrait être assoupli .
L’intervention croissante de fonds
d’investissement privés dans le
capital des SEL, dans un processus
de financiarisation de l’offre de
soins, peut altérer l’indépendance
des pharmaciens en orientant leur
stratégie commerciale vers les
segments les plus rentables .
Les pouvoirs publics disposent de
moyens insuffisants de régulation,
notamment pour les conditions
d’acquisition des officines, la vente en
ligne de médicaments, les relations
des officines avec les laboratoires
et avec les grossistes-répartiteurs
qui les fournissent en produits de
santé (montant et conditions des
remises commerciales et marges
arrières), ou la coordination avec les
médecins et les autres professions
de santé (sages-femmes, infirmiers,
masseurs-kinésithérapeutes…) au
titre des conditions d’organisation des
délégations de tâches .
Services financés par la sécurité sociale :
une qualité et une efficacité à renforcer
41
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Services financés par la sécurité sociale :
une qualité et une efficacité à renforcer
Recommandations
35.
Remplacer la notion de « territoires
fragiles » par la détermination d’offi-
cines fragiles essentielles à l’accès aux
médicaments
(ministère du travail, de
la santé, des solidarités et des familles).
36.
Évaluer l’expérimentation « Osys »,
de prise en charge en officine d’affec-
tions bénignes, dans un calendrier com-
patible avec sa possible généralisation
dès janvier 2026
(ministère du travail, de
la santé, des solidarités et des familles).
37.
Fonder la rémunération officinale
de la délivrance de médicaments
sur l’acte de dispensation au patient,
indépendamment du nombre de
boîtes vendues
(caisse nationale
d’assurance maladie).
38.
Intégrer l’ensemble des remises
sur les médicaments accordées par
les fournisseurs, et les marges sur
les dispositifs médicaux, dans la
rémunération officinale
(ministère
du travail, de la santé, des solidarités
et des familles, caisse nationale
d’assurance maladie).
39.
Réviser le statut de pharma-
cien-adjoint en matière de détention
du capital et d’effectif minimal par of-
ficine
(ministère du travail, de la santé,
des solidarités et des familles, conseil
national de l’ordre des pharmaciens).
40.
Soumettre la validité juridique
des actes contractuels déterminant
l’installation d’un pharmacien à
l’approbation préalable de l’ordre des
pharmaciens
(ministère du travail,
de la santé, des solidarités et des
familles, conseil national de l’ordre
des pharmaciens).
3- Le service public
des pensions alimentaires :
une montée en charge rapide,
une qualité de service en deçà
des attentes
Une pension alimentaire est versée
en cas de séparation d’un couple avec
enfant(s), après décision d’un juge ou
par accord des deux parents . Au regard
des difficultés rencontrées, le plus
souvent par les mères de famille, pour
les percevoir, le Gouvernement a créé
en 2017, puis progressivement étendu
à toutes les situations de séparation,
un service public, géré par l’Agence de
recouvrement et d’intermédiation des
pensions alimentaires (Aripa) .
Cette agence recouvre les impayés
et procède à l’intermédiation du
recouvrement et du paiement des
pensions alimentaires, même sans
impayé, sauf opposition des deux
parents, en s’appuyant sur le réseau
des caisses d’allocations familiales
(CAF) et de la mutualité sociale
agricole (MSA) . En 2024, elle a ainsi
recouvré 300 M€ d’impayés pour le
compte de 140 000 parents créanciers
et assuré l’intermédiation de 300 M€
de pensions alimentaires, reversées
à 130 000 parents . Les réseaux
des CAF et de la MSA assurent par
ailleurs le versement de l’allocation de
soutien familial (ASF) aux parents ne
percevant pas de pension alimentaire,
pour 3,25 Md€ en 2024 .
42
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Services financés par la sécurité sociale :
une qualité et une efficacité à renforcer
Les principales missions de l’Aripa
Parent débiteur
Parent créancier
Intermédiation
financière
de la
pension
alimentaire
Recouvrement
Aripa
Paiement à bonne échéance
Retards / Impayés
Montant recouvré
moins ASF recouvrable
versée
ASF
non recouvrable
ASF
recouvrable
Pension alimentaire
ASF
complémentaire
Source : Cour des comptes
Les données utiles au pilotage
de ce service public (nombre
annuel de séparations, nombre et
montant des impayés de pensions,
nombre de parents ayant renoncé
à l’intermédiation) sont lacunaires .
La coordination des acteurs est aussi
perfectible : il n’est pas normal que
le barème mis à disposition des
juges pour les contentieux afin de les
aider à fixer le montant des pensions
alimentaires soit plus favorable aux
débiteurs que le simulateur de l’Aripa,
utilisé pour les règlements amiables .
Les coûts de gestion du dispositif ne
font l’objet d’aucun suivi . La Cour les a
estimés à 46 M€ en 2024, soit 5 % des
montants gérés par l’Aripa . Les caisses
responsables font face à des difficultés
de recrutement et de formation du
personnel et les développements
informatiques, souvent engagés dans
l’urgence, ne sont pas achevés .
Enfin, la qualité du service rendu est
en progrès mais elle demeure en deçà
des attentes des usagers . Le taux de
recouvrement a augmenté, passant de
64 % en 2018 à 80 % en 2024, mais il
est ramené à 38 % (2023) si sont pris
en compte les impayés pour lesquels
l’agence ne parvient pas à mettre en
place de procédure de recouvrement
amiable ou forcé auprès du parent
débiteur . Le taux d’erreur dans les
demandes d’intermédiation a baissé
mais il reste de 26 % . Les délais de
traitement (approbation des demandes,
versement des pensions, encaissement
des impayés, etc .) demeurent trop longs
et les délais de réponse aux appels
téléphoniques des usagers insuffisants .
La qualité insuffisante du service
rendu aux usagers a pour conséquence
que 15 % des parents renoncent à
l’intermédiation financière après en
avoir demandé le bénéfice .
43
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Services financés par la sécurité sociale :
une qualité et une efficacité à renforcer
41.
Confier à l’Aripa, avec l’appui
de l’Insee, la réalisation d’enquêtes
et la collecte des données portant
sur les séparations et les pensions
alimentaires nécessaires, notamment,
à l’évaluation des taux et des
montants d’impayés, en vue de la
constitution d’un observatoire géré
par la Cnaf
(ministère du travail,
de la santé, des solidarités et de
la famille, ministère de la justice,
ministère de l’économie, des finances
et de la souveraineté industrielle
et numérique, caisse nationale des
allocations familiales).
42.
Rendre obligatoire la transmis-
sion à l’Aripa des données relatives
au nombre des séparations extra-
judiciaires enregistrées par les
notaires, précisant l’existence
d’enfants à charge et le montant
d’éventuelles pensions alimentaires
(ministère du travail, de la santé, des
solidarités et de la famille, ministère
de la justice, ministère de l’économie,
des finances et de la souveraineté
industrielle et numérique, caisse
nationale des allocations familiales).
43.
Charger la Cnaf et la CCMSA
d’identifier et de suivre les coûts
de gestion du service public des
pensions alimentaires et y intégrer
ceux transmis par le ministère de la
justice et le ministère de l’Europe et
des affaires étrangères
(ministère du
travail, de la santé, des solidarités et
de la famille, ministère de la justice, au
ministère de l’Europe et des affaires
étrangères, caisse nationale des
allocations familiales, caisse centrale
de la mutualité sociale agricole).
44.
Enrichir l’information mise à
disposition des usagers et les tenir
informés, en temps réel, de l’évolution
de leur situation, afin de réduire le
volume d’appels reçus par l’Agence
de recouvrement et d’intermédiation
des pensions alimentaires
(caisse
nationale des allocations familiales,
caisse centrale de la mutualité sociale
agricole).
Recommandations
4 - Les pensions d’invalidité :
des évolutions nécessaires,
un retour à l’emploi à favoriser
Des pensions d’invalidité sont servies
aux assurés dont la capacité à occuper
leur emploi dans des conditions
normales a été fortement réduite à la
suite d’un accident ou d’une maladie
d’origine non-professionnelle . En 2023,
830 000 assurés ont bénéficié d’une
pension pour motifs divers (dépression,
cancer du sein, lombalgie, accident
vasculaire cérébral, etc .), pour un coût
de 7,8 Md€ pour la sécurité sociale,
10 Md€ y compris les avantages
médicaux et de retraite .
La progression de ces dépenses s’est
ralentie depuis 2019 mais leur montant
élevé justifie la mise en œuvre d’une
gestion active du risque par l’assurance
maladie . Le taux de personnes en
44
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
invalidité dans la population active
varie en effet de 1,3 % à 4,8 % selon les
départements métropolitains, ce qui ne
s’explique que partiellement par des
différences de structure (âge, état de
santé, etc .) . La part des dossiers acceptés
dans le total des demandes varie de
31 % à 85 % selon les départements .
Taux d’attribution des pensions d’invalidité en proportion des demandes
directement adressées par les assurés en 2023 (en %)
[ 31 ; 40 % ]
[ 40 ; 50 % ]
[ 50 ; 60 % ]
[ 60 ; 70 % ]
[ 70 ; 80 % ]
[ 80 ; 85 % ]
Source : Cour des comptes d’après les données de la Cnam
Les conditions de cumul entre
l’invalidité et l’emploi ont été rendues
plus incitatives en 2022 . Ainsi, 69 %
des salariés placés en invalidité et
considérés comme pouvant travailler
(catégorie 1) exerçaient une activité
professionnelle en novembre 2024 .
On constate toutefois que c’est
aussi le cas de 21 % des salariés
de catégorie 2, qui en ont été jugés
incapables, et même de 6,4 % de ceux
de catégorie 3, qui doivent en outre
recourir à l’assistance d’une tierce
personne pour les actes ordinaires
de la vie . Ces pourcentages sont en
augmentation depuis 2018 .
Services financés par la sécurité sociale :
une qualité et une efficacité à renforcer
45
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Les médecins-conseils évaluent l’état
de santé des assurés mais sont mal
outillés pour apprécier leur capacité
à occuper un emploi, qui peut
supposer une adaptation de poste ou
un reclassement . Surtout, ils opèrent
peu de révisions d’invalidité (2,9 % de
pensions réexaminées en 2023), ce que
la caisse nationale d’assurance maladie
justifie par leur effectif insuffisant . Une
partie de leurs tâches pourrait toutefois
être déléguée à des infirmiers .
Des économies pourraient être
réalisées par la sécurité sociale si un
plus grand nombre de personnes
invalides de catégorie 1 reprenaient
un emploi adapté leur permettant
de sortir de l’invalidité ou si des
personnes invalides de catégorie 2
exerçant une activité professionnelle
étaient admises en catégorie 1 .
Pour favoriser le retour à l’emploi, un
concours plus actif des employeurs
est également indispensable pour
organiser les conditions de la reprise
à l’issue de l’arrêt de travail, comme
c’est le cas en Belgique ou aux Pays-
Bas . La coordination entre l’assurance
maladie et les services de prévention et
de santé au travail devrait être améliorée
pour réduire les risques de désinsertion
professionnelle . La mise en invalidité, qui
intervient aujourd’hui après une longue
période de congés maladie (jusqu’à
trois ans), devrait être anticipée dès la
stabilisation de l’état de santé de l’assuré .
Services financés par la sécurité sociale :
une qualité et une efficacité à renforcer
Recommandations
45.
(Recommandation reformulée)
Limiter le versement des pensions
d’invalidité de première catégorie à
une durée définie et renouvelable, en
fonction de l’âge et de l’état de santé
des assurés
(ministère du travail, de la
santé, des solidarités et des familles).
46.
Accroître la fréquence des
réexamens de pensions d’invalidité
en mettant en place une alerte en
cas de reprise d’activité déclarée par
l’assuré et en mobilisant davantage
les infirmiers du service médical
(caisse nationale d’assurance
maladie).
47.
Organiser la transmission à
l’assurance maladie, par les infirmiers
et les autres personnels des services
de prévention et de santé au travail,
des informations relatives aux
conditions de travail et d’emploi
des assurés, afin que l’assurance
maladie puisse mieux évaluer leur
employabilité
(ministère du travail, de
la santé, des solidarités et des familles,
caisse nationale d’assurance maladie).
48.
Rendre obligatoire la convocation
des salariés absents depuis plus
de 30 jours pour raison médicale
à une visite de préreprise ; à cet
effet, prévoir la transmission des
informations nécessaires par leur
employeur à la médecine du travail
(ministère du travail, de la santé, des
solidarités et des familles).
46
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Services financés par la sécurité sociale :
une qualité et une efficacité à renforcer
5 - La retraite des artistes-
auteurs : une indispensable
restructuration de la gestion
Les 400 000 artistes-auteurs consti-
tuent une population composite
(écrivains, graphistes, cinéastes,
compositeurs, etc .), aux revenus
disparates, qui tire tout ou partie de ses
revenus de l’exploitation de créations
originales . Les cotisations versées pour
leurs retraites se sont élevées à 620 M€
en 2023, dont les trois quarts pour la
retraite de base . Compte tenu de la
diversité et des spécificités des artistes-
auteurs, leur système de retraite
est complexe, avec des paramètres
différents dans chacun des trois
régimes de retraite complémentaire
dont ils peuvent relever .
Les artistes-auteurs dont les revenus
tirés de leurs créations dépassent
le plafond de la sécurité sociale ne
paient plus, depuis 2020, de cotisations
vieillesse déplafonnées pour leur
retraite de base, ce qui conduit
à une absence de solidarité envers
les artistes-auteurs aux revenus
plus modestes . La perte de recettes
annuelles associée a été estimée à près
de 40 M€ par comparaison avec les
travailleurs indépendants .
Une des deux associations agréées
qui géraient la retraite de base a
rencontré de graves difficultés dans
le service rendu aux usagers : pendant
plusieurs dizaines d’années, elle n’a
pas appelé de cotisations vieillesse
auprès des artistes-auteurs dont les
revenus artistiques déclarés dans
l’année étaient inférieurs à 900 fois le
Smic horaire, soit la grande majorité
d’entre eux . Les droits à retraite
correspondants ne leur ont pas été
ouverts .
La loi de financement de la sécurité
sociale pour 2018 a finalement
transféré l’activité de recouvrement
des cotisations à l’Urssaf Limousin
en 2019 dès le premier euro de
revenus artistiques, ce qui a permis
de progressivement normaliser la
situation après une phase initiale de
mise en œuvre chaotique pendant la
crise sanitaire .
47
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Services financés par la sécurité sociale :
une qualité et une efficacité à renforcer
Nombre d’artistes-auteurs recensés par l’ Association pour la gestion
de la sécurité sociale des auteurs (Agessa), la Maison des artistes
puis l’Urssaf Limousin au 31 décembre
0
50 000
100 000
150 000
200 000
250 000
300 000
350 000
400 000
450 000
Agessa-MDA
2018
Urssaf
2019
Urssaf
2020
Urssaf
2021
Urssaf
2022
Urssaf
2023
nombre d'artistes-auteurs affiliés
nombre d'artistes-auteurs assujettis Agessa
nombre d'artistes-auteurs assujettis Maison des artistes
Source : Cour des comptes, d’après les données de l’Agessa, de la Maison des artistes et de
l’Urssaf Limousin
La restructuration de 2019 a permis
d’améliorer la qualité du service fourni
aux artistes-auteurs et la fiabilité du
recouvrement des cotisations, sauf pour
le contrôle de l’assiette des revenus
artistiques, qui demeure insuffisant .
Elle doit être parachevée par un
transfert de l’affiliation, de la gestion
de l’action sociale et de l’information
des assurés à l’organisme chargé du
recouvrement dans une perspective de
simplification et d’amélioration de la
qualité de service et du contrôle . Une
instance nationale de représentation
des artistes-auteurs pourrait devenir
l’interlocutrice des ministères de tutelle
pour la protection sociale de base des
artistes-auteurs et arbitrer seulement
les cas les plus complexes en matière
d’affiliation et d’action sociale .
48
Synthèse du rapport sécurité sociale 2025
Recommandations
49.
Conformément aux principes
de solidarité et d’équité du régime
général de sécurité sociale, relever
le taux de cotisation vieillesse sur les
revenus supérieurs au plafond de la
sécurité sociale au-delà du niveau
pris en charge par l’État
(ministère du
travail, de la santé, de la solidarité et
des familles, ministère de la culture).
50.
Mettre en place sans délai le
contrôle de l’assiette des cotisations
sociales des artistes-auteurs afin
de s’assurer de l’exactitude et
de l’exhaustivité des déclarations
(agence centrale des organismes de
sécurité sociale).
51.
Transférer à l’Urssaf Limousin les
missions actuellement confiées à la
sécurité sociale des artistes-auteurs
(affiliation, gestion de l’action sociale
et information) et confier à une
instance nationale de représentation
des artistes-auteurs le soin d’arbitrer
les cas les plus complexes en matière
d’affiliation et d’action sociale
(ministère du travail, de la santé, de
la solidarité et des familles, ministère
de la culture, sécurité sociale des
artistes-auteurs, agence centrale des
organismes de sécurité sociale).
Services financés par la sécurité sociale :
une qualité et une efficacité à renforcer