RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS,
ORGANISMES ET PERSONNES CONCERNÉS
L’ACCUEIL
DES FRANÇAIS
EN SITUATION
DE HANDICAP
EN WALLONIE
Un éclairage inédit sur une prise
en charge transfrontalière originale
Rapport public thématique
Septembre 2024
L’accueil des Français en situation de handicap en Wallonie - septembre 2024
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RÉPONSES
DES ADMINISTRATIONS,
ORGANISMES ET PERSONNES
CONCERNÉS
Réponses reçues
à la date de la publication (18 septembre 2024)
Réponse de la ministre déléguée auprès de la ministre du travail,
de la santé et des solidarités, chargée des personn
es âgées
et des personnes handicapées
......................
................................................
4
Réponse du président de l’Assemblée des département
s de France
...........
8
Réponse du directeur général adjoint ARS Hauts-de-F
rance
.....................
9
Réponse de la directrice générale de la Caisse prim
aire
d’assurance maladie de Roubaix-Tourcoing
..........
...................................
10
Destinataires n’ayant pas répondu
Madame la directrice générale de la Caisse nationale de solidarité
pour l’autonomie (CNSA)
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RÉPONSE DE LA MINISTRE DÉLÉGUÉE AUPRÈS
DE LA MINISTRE DU TRAVAIL, DE LA SANTÉ ET DES
SOLIDARITÉS, CHARGÉE DES PERSONNES ÂGÉES
ET DES PERSONNES HANDICAPÉES
J'ai pris connaissance avec grand intérêt de ce rapport consacré,
d'une part, à l'identification des profils accueillis en Wallonie et à l'analyse
détaillée de la mise en œuvre du moratoire du 28 février 2021, et d'autre
part, à l'étude de l'encadrement règlementaire ainsi que des dispositifs de
contrôle des établissements wallons.
Concernant le premier volet, votre rapport indique que des progrès
restent à réaliser pour maîtriser le nombre de Français en situation de
handicap accueillis en Belgique. Comme vous le soulignez en effet, le choix
de l'accueil en établissement d'une part, et en Wallonie d'autre part, s'avère
très généralement contraint et subi par les personnes en situation de
handicap et leurs familles. Les moratoires, tant sur le champ des enfants
que sur celui des adultes, ont d'ores et déjà permis d'envoyer un signal à
l'ensemble des acteurs, et de remettre en cause les effets filière qui
pouvaient être observés dans certains territoires. Je relève avec
satisfaction que le conventionnement prévu par le moratoire dit « adultes »
est aujourd'hui presque exhaustif. Si les mécanismes prévus dans ces
moratoires peuvent requérir des mesures complémentaires pour les
sécuriser juridiquement, je considère qu'in fine, la robustesse du dispositif
de régulation ne pourra être réellement garantie que par une mise en
œuvre pragmatique de la part de l'ARS Hauts-de-France, et une attention
précise aux situations individuelles en cause.
J'ai pris note des points de vigilance mis en exergue dans votre
rapport à propos du recensement et du suivi des enfants hébergés dans les
établissements wallons accueillant des enfants en situation de handicap. Je
souscris pleinement aux recommandations visant à améliorer le dispositif
de recensement des mineurs français accueillis dans les établissements
wallons quel que soit le financeur de ces prises en charge, en particulier
quand les enfants relèvent également de la protection de l'enfance. Vous
soulignez que certaines de ces prises en charge sont aujourd'hui
intégralement financées par des conseils départementaux au titre de l'ASE.
Une normalisation sera envisagée avec les départements concernés, et
pourra être formalisée dans le cadre de la contractualisation en prévention
et en protection de l'enfance, dont un des volets vise justement à renforcer
l'offre médico-sociale en faveur des enfants confiés à l'ASE dans le respect
des compétences de l'État et des départements.
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Votre rapport attire l'attention sur le besoin de d
éployer de
nouvelles solutions sur le territoire national. À ce titre, le plan de création
de 50 000 nouvelles solutions, annoncé lors de la Conférence nationale du
handicap du 26 avril 2023, a donné lieu à une première instruction en date
du 7 décembre 2023, qui intègre explicitement l'objectif de prévention des
départs non souhaités vers la Belgique et tient tout particulièrement
compte
de
l'impératif
de
rattrapage
pour
certains
territoires,
spécifiquement pour l'Île-de-France. Sur le champ des adultes, il est
nécessaire que les conseils départementaux les plus concernés s'engagent
aux côtés des ARS. À ce titre, je vous informe que les programmations
réalisées par les différentes ARS sur la base de l'instruction du 7 décembre
2023 sont en cours d'analyse conjointe par la DGCS et la CNSA, et feront
l'objet d'un suivi pluriannuel jusqu'en 2030.
De façon générale, je souscris à l'objectif d'accélération du
déploiement de ces solutions. Il est à noter que le cadre réglementaire
français a d'ores et déjà été largement assoupli. En effet, le décret du
9 mai 2017 simplifie les nomenclatures des établissements et services et
pose le principe d'une autorisation pour l'ensemble des modalités
d'accompagnement, pour tout ou partie des publics y compris ceux
présentant des troubles associés la loi du 21 février 2022 (article 135) a
supprimé dans les autorisations antérieures les restrictions liées à la
gravité du handicap ou à l'existence de troubles associés ainsi que
certaines limites d'âge supérieur d'accueil et confirmé la mission
d'accompagnement en milieu ordinaire. Par ailleurs, le décret du 5 juillet
2024 fixe les modalités de fonctionnement en dispositif intégré des
établissements et services médico-sociaux accompagnant des enfants,
adolescents et jeunes adultes en situation de handicap, en coopération avec
les établissements d'enseignement, afin d'éviter les ruptures de parcours.
Ce mode de fonctionnement vise à faciliter les parcours des enfants et des
jeunes entre les différentes modalités d'accompagnement, en limitant les
recours à la commission des droits et de l'autonomie des personnes
handicapées et en permettant ainsi une meilleure adaptation à leurs
besoins.
Comme vos observations le font cependant ressortir, il existe une
tension entre exigence de rapidité et adaptation de la réponse,
spécialement quand il s'agit de créer des capacités d'hébergement complet
et en proximité des territoires d'origine des personnes concernées. À court
terme, la stratégie repose donc sur la promotion, sur les territoires où la
situation foncière est la plus complexe, de solutions d'inclusion permettant
d'atténuer la pression sur les établissements existants, lesquels pourront
ainsi accueillir de nouveaux profils, plus complexes. Cette approche est
également privilégiée dans le cadre des crédits médico-sociaux alloués
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dans la contractualisation pour la prévention et la
protection de l'enfance.
Sur les près de 50 M€ délégués, en 3 vagues, depuis 2019, le taux de
consommation s'établissait déjà à près de 58 % fin 2023, grâce au
financement d'extensions de dispositifs de droit commun (y compris sous
la forme d'accroissement du nombre de jours d'ouverture d'IME) ou de
nouvelles solutions d'étayage des professionnels éducatifs. Il convient en
outre de développer de nouvelles modalités d'inclusion, adaptées à un
contexte urbain et tendu, avec de plus petites unités intégrées dans la ville.
Le repérage, la cartographie et l'analyse du modèle économique de ces
nouvelles formes d'accueil, différentes de l'établissement classique,
constituent
des
priorités
des
travaux
qui
seront
conduits
en
accompagnement du plan « 50 000 solutions », au travers d'une mission
confiée à I'IGAS, relative à la transformation de l'offre dans le champ du
handicap, et dont les conclusions sont attendues pour la fin de l'année
2024.
Comme vous le soulignez, l'accroissement de l'offre selon les
modalités habituelles ou la création de solutions plus innovantes exigeront
une grande adaptabilité, pour permettre d'apporter des réponses effectives
aux personnes actuellement contraintes d'envisager un départ en
Belgique : adaptation à la prise en charge de troubles du comportement
parfois sévères ; adaptation aux enjeux de vieillissement et de
médicalisation progressive ; adaptation des modalités d'accueil par une
offre plus diversifiée entre l'accompagnement de journée et l'hébergement.
L'ensemble de ces enjeux sont intégrés dans les travaux relatifs à
l'évolution du modèle de tarification des ESMS handicap, dans le cadre du
projet SERAFIN-PH. Les travaux se concentrent actuellement sur le
champ « enfants », mais les principes qui seront ainsi dégagés auront
vocation à se déployer pour tous les ESMS accompagnant des personnes
en situation de handicap à terme.
Concernant le second volet du rapport relatif au contrôle des
établissements wallons, réalisé conjointement avec la Cour des comptes de
Belgique, vous évoquez notamment les problématiques de suivi de la
qualité de l'accompagnement dans les établissements wallons, en
mentionnant des situations de maltraitance.
Les enjeux de qualité et de bientraitance sont au cœur de la nouvelle
stratégie nationale de lutte contre les maltraitances 2024-2027, portée par
le ministère du travail, de la santé et des solidarités, et concernent
également les prises en charge de ressortissants nationaux à l'étranger.
L'accord-cadre du 22 décembre 2011 entre la France et la Wallonie
entré en vigueur le 1
er
mars 2014 a permis des avancées substantielles dans
l'accueil en Belgique des Français en situation de handicap, à travers,
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d'une part, la possibilité pour les ARS et les dépa
rtements d'assurer un
contrôle conjoint avec I'AVIQ des établissements wallons et des conditions
d'accueil des Français en situation de handicap, et de négocier, d'autre
part, des conventions permettant de garantir des conditions d'accueil et de
sécurité équivalentes à la France.
Les établissements wallons dans lesquels des manquements graves
ont été relevés font donc aujourd'hui l'objet d'un suivi rapproché (audits,
procédures de retrait d'agrément) par l'ARS Hauts-de-France afin
d'assurer tant la sécurité que la qualité d'accompagnement des personnes
en situation de handicap. L'arrêté du 28 décembre 2016 relatif à
l'obligation de signalement des structures sociales et médico-sociales,
repris dans les termes des conventions établies avec les établissements
wallons, pose quant à lui des obligations d'alerte des autorités de contrôle
des dysfonctionnements et évènements graves constatés dans les
établissements et d'engager, lorsque la situation l'exige, la mise en œuvre
de plans d'action correctifs. Les nouvelles modalités d'évaluation
des établissements et services médico-sociaux, instaurées par la loi
n° 2019- 774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la
transformation du système de santé, et fondées sur un référentiel commun
garanti par la Haute autorité de santé, ont été transmises par l'ARS Hauts-
de-France aux établissements wallons et donnent actuellement lieu à
des avenants aux conventions qualitatives et financières afin d'actualiser
la liste des obligations leur incombant.
J'ai néanmoins pris note avec intérêt de vos recommandations
relatives au renforcement de l'outillage commun de gestion, de supervision
et de contrôle, et à l'évolution des méthodes et partenariats entre les
autorités françaises et wallonnes. Des travaux inter-administratifs, avec
les autorités wallonnes, seront engagés pour en assurer la mise en œuvre.
Votre rapport pointe une quasi-absence de contrôle de l'utilisation
des fonds publics français malgré les anomalies relevées dans plusieurs
rapports de I'AVIQ. Effectivement, l'accord-cadre du 21 décembre 2011 ne
prévoit pas de contrôle financier des structures accueillant des Français
en situation de handicap dans le cadre des inspections communes de ces
établissements. Une telle évolution pourra être étudiée dans le cadre des
prochaines réunions de la commission mixte paritaire de l'accord-cadre.
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RÉPONSE DU PRÉSIDENT DE L’ASSEMBLÉE
DES DÉPARTEMENTS DE FRANCE
Le postulat initial, concernant le départ des Français en Belgique
pour pallier le manque d'offres d'accueil en France, est bien connu des
départements du Nord et de l'Est, puisqu'ils financent, le plus souvent
intégralement, les frais d'établissement des personnes concernées. Il serait
en effet utile d'établir un recensement et un suivi de ces publics, notamment
des enfants (recommandation 1).
Toutefois, les départements constatent avec inquiétude les
manquements graves relevés par la Cour au sein de certaines structures
belges. C'est pourquoi ils approuvent les recommandations ayant pour
objectif une meilleure collaboration avec les établissements belges,
ainsi que le contrôle de leurs pratiques et du bon usage des deniers qui
leur sont transférés (recommandations 7, 9, 10).
La Cour rappelle, de manière tout à fait opportune, la réalité
concernant la prise en charge par les départements du séjour des enfants
de l'aide sociale à l'enfance disposant d'une orientation de la MDPH, qui
devrait être financée par l'assurance maladie (recommandation 2). Cela
ne doit cependant pas remplacer la nécessité de créer des places dans des
établissements en France.
Départements de France souscrit également à la proposition
concernant l'allocation des crédits du plan « 50 000 solutions » selon
une logique prenant en considération la situation des départements les
moins bien dotés en ESMS (recommandation 3). Or, en pratique, des
difficultés ont été signalées par de nombreux départements, notamment
le manque d'échanges formels et de communication avec les ARS sur la
mise en œuvre du plan, ainsi que des calendriers contraignants qui
limitent la concertation avec les élus et les agents des départements. Les
ARS ont adopté une approche qui ne favorise pas la consultation ou
la co-construction avec les départements. Par ailleurs, la procédure
d'instruction des dossiers laisse peu de place aux hébergements durables
pour les situations complexes. De plus, les critères de sélection restent
opaques et les montants alloués aux projets sont inférieurs aux annonces
initiales. Cela génère une insatisfaction et freine le développement de
nouvelles solutions adaptées aux besoins locaux.
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RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL ADJOINT
ARS HAUTS-DE-FRANCE
Ma première remarque concerne le contentieux intenté par un
établissement wallon dont il est fait mention à la page 48 de votre rapport.
Il est indiqué que la réponse au fond n'était toujours pas connue au
moment de la publication du présent rapport. Je vous informe que par
décision du Tribunal administratif de Lille du 3 juillet 2024 la requête de
l'établissement wallon a été rejetée.
En second lieu, le montant de l'enveloppe 2024 dédié au financement
des établissements wallons indiqué en page 56 m'interpelle. En effet, il est
indiqué que l'enveloppe a évolué au cours des quatre derniers exercices,
passant de 75 M€ en 2021 à 313 M€ en 2024. Or l'article 3 de l'arrêté du
16 mai 2024 fixe, pour 2024, le montant total des dépenses afférentes aux
placements de personnes handicapées dans les établissements qui exercent
cette activité en Belgique à 322,03 millions d'euros.
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RÉPONSE DE LA DIRECTRICE GÉNÉRALE DE LA CAISSE
PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE ROUBAIX-TOURCOING
Je vous transmets mes remarques et observations portant sur les
projets de recommandations concernant la CPAM de Roubaix - Tourcoing.
Recommandation n° 3 : En cas d’aggravation de leur état,
permettre le maintien des résidents dans l’établissement qui les accueille,
y compris en dérogeant temporairement à sa capacité conventionnée (ARS
Hauts-de-France, CPAM de Roubaix - Tourcoing).
Le résident dont la prise en charge devient plus lourde à assurer
peut en effet demeurer dans l’établissement sur une place de foyer de vie,
par exemple, en augmentent artificiellement son capacitaire.
La question qui se posera sera le financement car la structure Belge
ne financera pas le besoin de médicalisation supplémentaire.
Les établissements dans un premier temps souhaiteront un
financement type MAS ou FAM, afin d’augmenter la prise en charge
et/ou des crédits non reconductibles. Puis ils utiliseront la Carte CEAM ou
Vitale pour le financement des soins complémentaires ou supplémentaires
en spécifiant que le placement n’est pas en lien avec la nouvelle pathologie
de l’assuré afin de justifier leur utilisation.
Si un changement de situation apparait c’est aux médecins de la
MDPH via la CDAPH de donner une orientation médicalisée ou non
médicalisée. Une nouvelle orientation doit être réalisée afin de réduire les
risques pour le patient et sécuriser le financement.
Recommandations n° 5 : S’assurer, par l’échange de toutes les
informations disponibles, que l’orientation dont bénéficie le demandeur est
compatible avec l’accompagnement que l’établissement d’accueil peut
lui proposer (MDPH, CPAM de Roubaix - Tourcoing, agences régionales
de santé).
L’ensemble des éléments administratifs de l’assuré est disponible
pour nos partenaires afin d’orienter la prise en charge de la personne sur
demande. Certains outils de l’Assurance Maladie devraient néanmoins
pouvoir être partagés avec la cellule internationale de l’ARS Hauts-de-
France notamment « Webmatique ». L’utilisation de cet outil donnerait des
informations, comme le nom du tuteur ou de l’association tutélaire,
souvent réclamées par l’ARS.
Le dossier administratif complet de prise en charge validé par notre
CPAM, pourrait être également mis à disposition dans le SharePoint de
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l’ARS. L’ARS bénéficierait alors des avis d’orienta
tion des CDAPH pour
chaque patient.
Concernant les données médicales qui vont motiver l’orientation du
patient, elles restent du ressort des CDAPH, de l’ARS mais également des
médecins inspecteurs français lors des visites, contrôles ou inspections
dans les structures médicales.
Les autres projets de recommandation ne soulèvent pas de remarque
de la part de notre organisme.
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