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FINANCES ET COMPTES PUBLICS
LA SÉCURITÉ
SOCIALE
Rapport sur l’application des lois
de financement de la sécurité sociale
Synthèse
Mai 2024
2
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
g
AVERTISSEMENT
Le présent document a pour objet de faciliter la lecture du rapport
de la Cour des comptes qui, seul, engage cette dernière. Les
réponses des administrations et des organismes intéressés sont
présentées en annexe du texte de la Cour
.
L’ordre des chapitres résumés correspond à celui du rapport.
3
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Sommaire
Présentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
1
 
Une perte de maîtrise des comptes sociaux
7
2
 
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
19
3
 
Une qualité de service et une efficacité à renforcer
35
4
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
5
Présentation
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
En application de la loi organique n° 2022-354 du 14 mars 2022, le rapport
d’application des lois de financement de la sécurité sociale (Ralfss) fait l’objet d’un
dépôt conjoint au projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale,
avant le 1
er
juin suivant la clôture de l’exercice .
Le présent rapport s’attache à :
- présenter la situation des finances sociales au terme de l’exercice 2023 afin
d’éclairer le vote par le Parlement de la loi d’approbation des comptes de la
sécurité sociale ;
- analyser cinq domaines dont l’évolution récente, en recettes ou en dépenses, a eu
des incidences importantes sur les déficits sociaux et faire des recommandations
pour leur réforme ;
- examiner, à travers cinq exemples, comment améliorer la qualité et l’efficacité de
la dépense publique pour la sécurité sociale .
6
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
7
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
1
Une perte de maîtrise
des comptes sociaux
L’analyse des comptes de la sécurité
sociale et de l’évolution des dépenses
de l’objectif national de dépenses
d’assurance-maladie (Ondam) fait
l’objet des chapitres I et II de cette
première partie . Le chapitre III est
relatif aux transferts de compensation
entre régimes de retraite .
1 - Une trajectoire de déficits
non maîtrisés, un redressement
nécessaire
Le déficit des régimes obligatoires de
base de la sécurité sociale et du fonds
de solidarité vieillesse atteint 10,8 Md€
en 2023, soit 0,7 % du produit intérieur
brut . Par rapport aux exercices
précédents, marqués par les effets de
la crise sanitaire en recettes (en 2020)
et en dépenses (jusqu’en 2022), les
comptes s’améliorent nettement, sans
pour autant revenir à la situation de
quasi-équilibre d’avant-crise .
8
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Une perte de maîtrise des comptes sociaux
Évolution du déficit agrégé des régimes obligatoires de base de sécurité sociale
et du FSV (2009-2023, en Md€)
- 24,9
- 29,6
- 22,6
-
- 19,2
-
- 16
-
- 12,8
-
- 10,2
-
- 4,8
- 1,4
- 1,7
- 39,7
-
- 29,3
-
- 19,7
- 10,8
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
- 7
Note : la LFSS 2022 a été adoptée avec un déficit 2020 s’élevant à 39,7 Md€. En tenant
compte de la rectification du déficit 2021 votée par le Parlement en LFSS 2023, minoré
de 5 Md€ de produits rattachables à 2020, le solde correspondant pour 2020 s’établirait
à - 34,7 Md€.
Source : Cour des comptes d’après le PLACSS pour 2022 et les tableaux d’équilibre
approuvés par les LFSS pour les années antérieures
Si on le rapporte aux prévisions de la
loi de financement 2023, le déficit est
en aggravation de 3,7 Md€ . Il aurait
atteint 12,3 Md€ en l’absence de deux
mesures techniques portant sur le
calcul des provisions, n’ayant d’effet
qu’en 2023, dont une, d’un montant de
1 Md€, a été jugée constitutive d’une
anomalie significative dans le rapport
de la Cour sur la certification des
comptes de la branche maladie .
La sécurité sociale a subi, par ailleurs,
en 2023 un coût de 1,5 Md€ lié à la
compensation des allègements
de cotisations Unédic (600  M€
au détriment des branches famille
et accidents du travail – maladies
professionnelles) et de retraite
complémentaire (900 M€ au détriment
de la branche vieillesse), au profit
d’organismes en excédent en 2023 .
Ces allègements ont été mis à la
charge de la sécurité sociale en 2018,
compensés par l’affectation d’une
fraction équivalente de recettes de
taxe à la valeur ajoutée . Toutefois, en
raison du dynamisme de la progression
du Smic, notamment en 2023, le coût
des allègements a progressé plus
rapidement que celui de la recette .
La branche maladie porte, à elle seule,
la totalité du déficit (- 11,1 Md€), les
excédents et les déficits des autres
branches, beaucoup plus réduits,
se compensant entre eux . Elle est
également seule responsable de
l’aggravation par rapport à la prévision
initiale . La réduction de 9,9 Md€ de
9
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Une perte de maîtrise des comptes sociaux
son déficit par rapport à 2022 est
totalement imputable à la quasi
extinction des dépenses liées à la crise
sanitaire (- 11 Md€) . Une amélioration
plus structurelle des comptes de la
branche était aussi attendue mais elle
ne s’est pas concrétisée .
Le déficit de la branche vieillesse
et du fonds de solidarité vieillesse
s’est réduit de 1 Md€ par rapport à
2022 pour atteindre 1,5 Md€ . Cette
évolution n’est pas le résultat de la
réforme des retraites mais, en recettes,
d’une croissance toujours assez vive de
la masse salariale .
Les recettes s’élèvent à 600 Md€,
en hausse de 27,5 Md€ par rapport
à 2022 . Elles dépassent de 5,1 Md€
la prévision initiale du fait de la
croissance de la masse salariale
pendant les trois premiers trimestres .
Leur rythme de progression s’est
ralenti en fin d’année avec, pour la
première fois depuis trois ans, une
réduction de l’effectif salarié .
La progression des recettes de
cotisations sociales (+ 4,3 %) a été
inférieure à celle de la masse salariale
du secteur privé (+ 5,7 %) en raison
notamment du poids des allègements
généraux, indexés sur un Smic en
forte croissance, et de la baisse du
taux des cotisations des travailleurs
indépendants et des exploitants
agricoles .
Les dépenses s’élèvent à 610,7 Md€,
en augmentation de 19,1 Md€ par
rapport à 2022 et de 8,8 Md€ par
rapport à la prévision initiale . Pour
l’assurance maladie, l’objectif
national de dépenses (Ondam) voté
(244,1 Md€, dont 1 Md€ au titre de la
crise sanitaire) est dépassé de 3,8 Md€ .
La hausse des dépenses des autres
branches s’explique principalement
par l’effet des revalorisations de
prestations sociales .
La LFSS 2024 prévoit pour 2024 un
déficit des régimes obligatoires de
base de la sécurité sociale et du fonds
de solidarité vieillesse de 10,5 Md€,
similaire à celui de 2023 . Son respect
impliquerait un freinage important des
dépenses d’Ondam, avec un rythme de
croissance de la dépense hors covid,
qui devrait atteindre 3,2 % seulement
contre 4,8 % en 2023 . Le respect de
cet objectif dépendra notamment de
la réalisation de 3,5 Md€ d’économies,
hors maîtrise médicalisée .
Pour la branche vieillesse et le fonds
de solidarité vieillesse, il est attendu
une aggravation du déficit de 3,5 Md€
en 2024 . Elle résulte du relèvement
des pensions de retraite de 5,3 % au
1
er
janvier, avec un an de décalage par
rapport à l’inflation constatée en 2023 .
Les excédents des branches accidents
du travail – maladies professionnelles
et famille devraient se réduire, pour
la première à cause d’une réduction
des cotisations au profit de la branche
vieillesse, pour la deuxième, en raison
des mesures nouvelles liées au plan
accueil de la petite enfance . Le solde
de la branche autonomie, légèrement
négatif en 2023, redeviendrait positif en
2024 grâce à un transfert de recettes
de cotisation sociale généralisée par
la caisse d’amortissement de la dette
sociale (Cades) .
Pour le futur, la LFSS 2024 a abaissé
les perspectives financières de la
sécurité sociale . La trajectoire de la
LFSS 2023 prévoyait une stabilisation
et une légère amélioration en fin de
10
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Une perte de maîtrise des comptes sociaux
période . La trajectoire de la LFSS 2024
montre une dégradation continue,
avec un déficit qui atteindrait 17,2 Md€
en 2027, sans plus de perspective de
stabilisation et encore moins de retour
à l’équilibre .
Trajectoire financière 2021-2027 des soldes des branches et du FSV (en Md€)
-
9,0
-
29,3
-
19,7
-
10,8
-
10,5
-
-
15,4
- 30,0
- 25,0
- 20,0
- 15,0
- 10,0
- 5,0
0,0
5,0
2021
2022
2023
2024 (p)
2025 (p)
2026 (p)
2027 (p)
Maladie
Autonomie
AT-MP
Vieillesse + FSV
Famille
Solde ROBSS + FSV
-
16,8
-
17,2
-
10,8
Source : annexe de la LFSS 2024, rectifiée pour 2023 par les comptes définitifs (les soldes 2021
correspondent aux montants approuvés par la LFSS 2022)
Le creusement de ce déficit serait
causé par celui de la branche
vieillesse et du FSV, qui passerait
de 1,5 Md€ en 2023 à 10,8 Md€
en 2027 . En effet, la réforme des
retraites adoptée le 14 avril 2023
n’aura d’effets financiers favorables
sur les comptes de la sécurité
sociale que très progressivement .
Par ailleurs, la situation financière
de la caisse nationale de retraites
des agents
1
des collectivités locales
(CNRACL) deviendrait de plus en
plus préoccupante, avec un déficit
qui augmenterait continûment sur la
période pour dépasser 8 Md€ en 2027 .
Il représenterait à cette date les trois
quarts du déficit de la branche et du
fonds de solidarité vieillesse .
Le déficit de la branche maladie
devrait être en parallèle ramené de
11,1 Md€ en 2023 à 9 Md€ par an
de 2025 à 2027, sans perspective
de retour à l’équilibre . Une telle
évolution supposerait le maintien d’un
1 . Les agents qui relèvent de la CNRACL sont les agents des fonctions publiques territoriale et
hospitalière (et non les agents contractuels) .
11
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Une perte de maîtrise des comptes sociaux
rythme de dépenses d’Ondam qui ne
dépasserait pas 3,0 % par an . La Cour
estime que cette nouvelle trajectoire,
confirmée dans le programme
de stabilité 2024-2027, reste trop
optimiste, en l’absence de réformes
se traduisant par des économies
pérennes pour la sécurité sociale .
Enfin, cette trajectoire repose sur
des hypothèses macro-économiques
optimistes selon le Haut conseil des
finances publiques .
Un tel niveau de déficit est un point de
bascule car le financement des déficits
de la sécurité sociale n’est plus assuré
à terme . Le solde de trésorerie net
de l’Agence centrale des organismes
de sécurité sociale (Acoss) est certes
devenu excédentaire de 4 Md€ en fin
d’exercice 2023, grâce aux versements
de la caisse d’amortissement de la
dette sociale (Cades), et il devrait
encore être à l’équilibre à la fin de
l’exercice 2024 . Cela s’explique par
les délais de versement aux hôpitaux
des montants prévus pour venir en
aide aux établissements les plus
en difficulté et pour financer les
opérations d’investissement du Ségur .
L’Acoss porte ainsi près de 10 Md€ en
trésorerie, destinés aux hôpitaux .
À plus long terme, la dette sociale, qui
doit désormais prendre en compte
les déficits cumulés de la CNRACL, va
recommencer à croître pour dépasser
163 Md€ en 2027 .
Projection de la dette sociale jusqu’en 2027 (en Md€)
2023
2024 (p)
2025 (p)
2026 (p)
2027 (p)
Situation nette négative
Cades
145,2
137,9
122,9
107,9
92,9
Cumul des déficits
non repris par le
régime général
11,6
11,3
21,7
32,3
42,0
Situation nette négative
CNRACL
4,9
8,5
13,7
20,4
28,4
Total
161,7
157,7
158,3
160,6
163,3
Source : Cour des comptes d’après la LFSS 2024 et les projections Cades et CNRACL
Surtout, elle sera de plus en plus
supportée par l’Acoss au titre des
déficits cumulés du régime général
(42 Md€ en 2027) et des avances
versées à la CNRACL (28 Md€ en
2027) . Or l’Acoss ne peut légalement
emprunter à plus d’un an, ce qui
placerait la sécurité sociale en
situation de grande fragilité financière .
Un moyen serait de prolonger, par
une loi organique, la durée de vie
de la Cades au-delà de 2033 pour
reprendre les déficits portés par
l’Acoss postérieurs à 2023 . La durée
des emprunts serait allongée de ce fait
mais le niveau des déficits deviendrait
tel, en l’absence d’un plan crédible
de retour à l’équilibre des comptes,
12
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Une perte de maîtrise des comptes sociaux
qu’une prolongation indéfinie de la
durée de vie de la Cades permettrait
à peine de stabiliser la dette sociale
à son niveau actuel et non plus de la
réduire .
La trajectoire actuelle est devenue, de
ce fait, insoutenable et il est impératif
de mettre en œuvre des réformes
telles que celles préconisées dans les
chapitres thématiques de la deuxième
partie de ce rapport .
Annexe : avis sur la cohérence des tableaux d’équilibre
et du tableau patrimonial de la sécurité sociale relatifs à l’exercice 2023
Le projet de loi d’approbation des
comptes de la sécurité sociale soumet
à l’approbation du Parlement des
tableaux relatifs au dernier exercice
comptable clos  : des tableaux
d’équilibre, qui sont des comptes de
résultat synthétiques des régimes
de sécurité sociale et du fonds de
solidarité vieillesse (FSV), un tableau
patrimonial, bilan d’ensemble
des régimes, du FSV, de la caisse
d’amortissement de la dette sociale et
du fonds de réserve pour les retraites .
La Cour s’assure de la conformité
des informations figurant dans ces
tableaux avec les comptes des entités
précitées, de la correcte élimination
des opérations réciproques entre ces
entités et de la qualité de l’information
communiquée au Parlement .
La Cour a constaté qu’elle était dans
l’impossibilité de certifier les comptes
de la branche famille . Par rapport
à 2022, année où la Cour a refusé
de certifier les comptes de cette
branche, certains progrès ont été
constatés dans le contrôle interne
mais ils ne se traduisent pas encore
par une amélioration de la qualité des
comptes, telle que mesurée par les
indicateurs de risque financier résiduel
après supervision de l’ordonnateur et
contrôle du directeur comptable et
financier sur les mises en paiement
des prestations . L’indicateur de risque
résiduel à 24 mois présente ainsi en
2023 un total d’erreurs estimées à
5,5 Md€, contre 5,8 Md€ en 2022 .
Sous ces observations, et les opinions
qu’elle a émises sur les comptes
du réseau des Urssaf et des autres
branches de prestations du régime
général de sécurité sociale, la Cour
estime qu’à travers ses tableaux
d’équilibre et son tableau patrimonial,
le projet de loi d’approbation des
comptes de la sécurité sociale pour
2023 fournit une représentation
cohérente des recettes, des dépenses
et du solde de la sécurité sociale,
ainsi que des actifs et des passifs des
entités comprises dans les champs
respectifs à ces tableaux .
La Cour réitère les recommandations
des années précédentes sur la
nécessité de mieux formaliser
les retraitements opérés pour la
production des tableaux d’équilibre
et de mettre fin aux contractions de
produits et de charges . Elle demande
par ailleurs une anticipation de dix
jours de la production des comptes, en
cohérence avec le raccourcissement
de la date de production des annexes
aux comptes opéré en 2024 .
13
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Une perte de maîtrise des comptes sociaux
2 - L’évolution des dépenses
d’assurance maladie en 2023
Les dépenses relevant de l’objectif
national de dépenses d’assurance
maladie (Ondam) ont fortement
augmenté, passant de 200,4 Md€
en 2019 à 246,8  Md€ en 2023
2
hors dépenses liées à l’épidémie de
covid 19, soit une progression de 5,4 %
par an . La progression était de 2,4 %
par an sur la période 2015-2019 .
Évolution dépenses d’Ondam hors covid en LFSS et constatées (en Md€)
180
190
200
210
220
230
240
250
260
270
280
2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025
(p)
2026
(p)
2027
(p)
Ondam en LFSS, hors Covid
Ondam constaté, hors Covid
Ondam
constaté
2015
-
2019
+2,4 % / an
Ondam
2019-2023
:
- en LFSS ini
ti
ale : + 5,0 % / an
- constaté : + 5,4 % / an
Ondam 2023
-
2027, en LFSS
+ 3,0 % / an
Source : Cour des comptes d’après les informations communiquées par la direction de la sécurité sociale
Un objectif non tenu de
ralentissement des dépenses en 2023
Après les très fortes progressions de
l’Ondam hors covid de 10,1 % en 2021
et de 6,2 % en 2022, l’Ondam 2023
adopté en loi de financement initiale
était en hausse de 3,5 %, progression
inférieure à l’inflation . Cela supposait
que les économies associées à sa
construction soient effectivement
mises en œuvre et qu’une attention
par ticulière soit accordée à la
régulation infra-annuelle .
L’Ondam a été révisé deux fois
en cours d’année pour prendre
en compte à l’hôpital des mesures
salariales générales, la prorogation
de la majoration des rémunérations
2 . Il s’agit de données provisoires pour 2023 . Les données définitives seront arrêtées en avril 2025
après prise en compte finale des remises sur médicaments .
14
Une perte de maîtrise des comptes sociaux
d’horaires de nuit et de garde des
personnels soignants et une rallonge
financière allouée pour atténuer
le déficit 2023 des établissements
(2,2 Md€ au total) . Par ailleurs, le
sous-objectif des dépenses de soins
de ville a été dépassé de 1,1 Md€, les
plus fortes hausses se concentrant
sur les honoraires de médecins
spécialistes, les forfaits patientèle des
médecins généralistes, les indemnités
journalières et les transpor ts
sanitaires . Ces mesures n’ont pas été
gagées par des économies . De ce fait,
la progression de l’Ondam hors covid
atteint provisoirement 4,8 % en 2023,
soit autant que l’inflation révisée .
Comme en 2022, les mises en réserve
se sont traduites par une annulation
pour les seuls établissements et
services médico-sociaux, à hauteur
de 0,2 Md€ . Elle a compensé les
dépassements sur le sous-objectif .
Un risque de dépassement supplémen-
taire demeure pour le constat final de
l’Ondam 2023, lié à la contestation
du montant des remises dues et
de la clause de sauvegarde par des
entreprises pharmaceutiques .
Une trajectoire qui n’assure
pas le retour à l’équilibre
de l’assurance maladie
La LFSS pour 2024 a fixé l’Ondam à
254,7 Md€ . Elle a intégré le dépassement
de 2023 et a fixé la progression à 3,2  %
(0,7 point de plus que la prévision
d’inflation), ce qui traduit un certain
relâchement de la contrainte financière .
La construction de l’Ondam 2024
intègre 4,6 Md€ de mesures nouvelles
en dépenses
3
Leur financement
est couvert par des économies
prévisionnelles (3,5 Md€) et par
des mesures de gestion du risque
(0,9 Md€) dont le montant, nettement
plus élevé que les années précédentes,
n’est pas assuré .
La situation financière des hôpitaux
publics et des Ehpad reste par ailleurs
préoccupante, avec des déficits de
plus en plus élevés et des disparités
importantes entre établissements,
selon la manière dont ils parviennent à
concilier l’évolution de leur activité et
la croissance de leurs charges .
Les recettes atténuant les dépenses
relatives aux produits de santé, qui
ont déjà augmenté de 36 % en 2023,
progresseraient encore de 13 % en
2024, soit 1,3 Md€ . La réalisation de
cet objectif pourrait néanmoins être
fragilisée par l’assouplissement des
règles de déclenchement des clauses
de sauvegarde sur les produits de
santé en LFSS 2024 .
Pour l’avenir, le rythme de progression
de l’Ondam inscrit en loi de program-
mation des finances publiques 2023-
2027 et en LFSS pour 2024 tendrait à
s’infléchir . Compte tenu des prévisions
d’inflation et de croissance, une
progression de 3 % en 2025 puis de
2,9 % en 2026 et en 2027 serait un peu
inférieure à celle du produit intérieur
brut . Cela constitue une contrainte
forte, qui implique des mesures
d’économie d’ici à 2027 .
3 . Mesures salariales en faveur des personnels hospitaliers et médico-sociaux de la fonction
publique, extension en année pleine des premières revalorisations des honoraires de médecins
dans l’attente de la conclusion des négociations conventionnelles, attractivité des personnels des
établissements de santé, mesures hors Ségur pour les établissements de santé et médico-sociaux .
15
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Une perte de maîtrise des comptes sociaux
Évolution de l’Ondam hors covid en volume comparée au PIB
en LFSS 2024 (indice 100 en 2015)
98
100
102
104
106
108
110
112
114
116
118
120
2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027
Pib en volume
Ondam hors covid en volume
Source : Cour des comptes à partir des LFSS
Pour autant, une telle trajectoire ne
permettrait pas de résorber le déficit
de la branche maladie mais seulement
de le stabiliser à 9 Md€ en moyenne
de 2024 à 2027 . Ce déficit structurel,
qui tient aux revalorisations salariales
des personnels hospitaliers et médico-
sociaux (10,9 Md€ de 2021 à 2023) et
à la dynamique d’activité des soins de
ville ne pourra pas être résorbé sans
des réformes profondes .
Il importe, au-delà, de prévoir le
financement des besoins croissants
en santé résultant du vieillissement de
la population, du développement des
maladies chroniques et de l’effet de
l’innovation . De manière regrettable,
la loi de programmation des finances
publiques pour 2023-2027, la stratégie
nationale de santé 2023-2033 en
cours de finalisation et la nouvelle
génération des projets régionaux de
santé (2023-2027) préparés par les
agences régionales de santé n’ont
pas été l’occasion de définir une
approche consolidée d’objectifs et de
moyens en matière de santé, malgré
la concordance de leurs calendriers de
préparation .
Pour maîtriser l’évolution des dépenses
de santé, il est essentiel de mettre
en place des mesures de régulation
correctement dimensionnées et des
outils de pilotage des moyens fondés sur
des données médico-économiques, pour
chacun des sous-objectifs de l’Ondam .
16
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Une perte de maîtrise des comptes sociaux
4.
Définir un programme pluriannuel de
régulation des dépenses, partagé avec
les parties prenantes, comprenant un
renforcement des outils et instances de
pilotage, un changement d’échelle dans
la lutte contre les fraudes, des mesures
structurelles d’adaptation de l’offre de soins
aux besoins de la population et conditionner
les mesures nouvelles par la réalisation
d’économies
(ministère du travail, de la santé
et des solidarités, ministère de l’économie,
des finances et de la souveraineté industrielle
et numérique, caisse nationale d’assurance
maladie).
5.
Renforcer la contribution des soins de
ville à l’effort de régulation des dépenses
d’assurance maladie, en mettant en place
des dispositifs permettant de compenser un
dépassement des objectifs adoptés en loi de
financement de la sécurité sociale
(ministère
du travail, de la santé et des solidarités,
ministère de l’économie, des finances et de la
souveraineté industrielle et numérique, caisse
nationale d’assurance maladie).
6.
Afin de clarifier le pilotage des dépenses
de produits de santé, créer un sous-objectif
spécifique au sein de l’Ondam
(ministère du
travail, de la santé et des solidarités).
7.
Réexaminer l’activité des établissements
de santé en difficulté financière pour la faire
évoluer dans le cadre d’une réorganisation
de l’offre de soins territoriale, en tenant
compte de la qualité et de la sécurité des
soins
(ministère du travail, de la santé et
des solidarités et agence nationale de la
performance sanitaire et médico-sociale).
Recommandations
3 - La compensation
démographique entre régimes
de retraite : un dispositif
complexe, artificiel et mal géré
La compensation démographique a été
conçue en 1974 comme un dispositif
transitoire de solidarité entre régimes
de retraite pour financer les régimes
ayant des ratios démographiques
défavorables (salariés et exploitants
agricoles, mines…) . Il s’agit d’un
dispositif de solidarité minimale, fondé
sur les montants les plus faibles en
termes de cotisations versées et de
prestations servies afin de ne pas se
substituer aux efforts que doivent faire
chacun des régimes de retraite pour
revenir à l’équilibre . Dix-sept régimes
de base participent au système, pour
un montant total de 6 Md€ versés et
perçus en 2022 . La compensation est
neutre sur les soldes de la branche
vieillesse et de la sécurité sociale .
17
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Une perte de maîtrise des comptes sociaux
Transferts de compensation démographique entre régimes de retraite en 2022 (en M€)
104
État
Pers. militaires
2548
Salariés
agricoles
4098
CNAV
Salariés
2637
Exploitants
agricoles
790
CNRA CL
365
État -
Personnels
civils
448
CNAV PL
194
CANSSM
434
SSI (ex RSI)
271
Autres
(FSPOEIE, Enim,
CPR SNCF, CRPCEN,
Banque de France)
142
Autres (CNBF,
CNIEG, CRP RATP)
Régimes
contributeurs
Régimes
bénéficiaires
Source : Cour des comptes
Si la compensation démographique
apparaît équitable dans son principe et
fait l’objet d’un fort attachement des
parties prenantes, un contrôle de la
Cour avait relevé en 2010 le caractère
arbitraire de ses paramètres de calcul .
Notamment, il existe deux niveaux de
solidarité distincts, le premier entre
régimes de salariés et le deuxième
entre régimes de salariés et de non-
salariés, aux montants de référence et
aux règles de calcul différentes, sans
justification convaincante . La Cour
avait aussi relevé la place plus limitée
prise avec le temps par ce dispositif,
par rapport à d’autres mécanismes
d’équilibrage des résultats à la logique
différente, comme celui entre l’État et
les régimes spéciaux, ou celui entre
le régime général et le régime des
salariés agricoles .
L e c o n t r ô l e , q u i p o r te s u r l a
période de 2017 à 2023, a constaté
l’accentuation du caractère arbitraire
des règles de calcul de la compensation
démographique, liée à une volonté
d’éviter les effets de transfert suscités
par les réformes des régimes de retraite .
Le régime social des indépendants a
été ainsi maintenu fictivement pour
le calcul de la compensation après
son intégration au régime général
en 2018 . La fusion des régimes des
artisans et des commerçants en 2018
n’a pas donné lieu à une modification
du montant de la pension de référence
des non-salariés, dont le montant est
désormais figé et indexé sur l’inflation .
La réforme des retraites de 2023
conduit à la mise en extinction
de quatre régimes spéciaux, qui ne
participeront plus à la compensation
démographique de ce fait (SNCF, RATP,
industries électriques et gazières,
mines) . La Banque de France, enfin,
est maintenue dans le dispositif
alors que ses effectifs sont devenus
réglementairement trop faibles .
À cela s’ajoutent des erreurs de calcul
constatées par la Cour, notamment
pour la correcte prise en compte des
18
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Une perte de maîtrise des comptes sociaux
indépendants ayant eu également
une activité salariée (plus de un
million sont en double-compte) .
Enfin, la gestion du dispositif présente
des lacunes importantes, avec une
commission de suivi du dispositif
prévue par la loi qui ne se réunit plus,
n’a plus de président et ne produit pas
de procès-verbal des consultations
effectuées auprès de ses membres .
La Cour analyse trois scénarios
d’évolution : une suppression de la
compensation démographique,
remplacée par des règles d’équilibrage
entre régimes plus limitées et plus
simples, une réforme d’ampleur
permettant de revenir à l’esprit originel
de la loi, ou une modification limitée
de certains paramètres . L’analyse
conduit à écarter le scénario de la
réforme d’ampleur, qui donnerait lieu
à des transferts trop importants, et à
privilégier le scénario de la suppression
par rapport à celui de la réforme
limitée .
Recommandations
(ministre du travail, de la santé et des
solidarités, ministre de l’économie, des finances et de la souveraineté
industrielle et numérique)
8.
Supprimer la compensation et
en tirer les conséquences pour les
régimes les plus concernés (régime
des exploitants agricoles, CNRACL) ;
à défaut, établir la compensation
sur des bases identiques pour les
régimes de salariés et de non-salariés
sans maintenir un régime social des
indépendants pour les seuls besoins
de la compensation ; prendre en
compte les affiliés d’outre-mer .
9.
Dans l’hypothèse d’un maintien de
la compensation,
a/ sécuriser le processus de gestion
et de contrôle en harmonisant les
données fournies par les régimes de
retraite ;
b/ renforcer les moyens de la
commission de compensation afin
qu’elle puisse remplir l’ensemble
de ses missions ou, à défaut, la
supprimer, procéder à la consultation
des régimes sur les projets de texte
dans les conditions de droit commun
et organiser un contrôle des données
périodique en faisant appel aux corps
de contrôle .
19
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Des réformes nécessaires
pour assurer un redressement
pérenne des comptes sociaux
2
La deuxième partie du rapport analyse
des domaines dont l’évolution récente
a eu des incidences importantes
sur les déficits sociaux : en recettes,
l e d é v e l o p p e m e n t d e n i c h e s
sociales exemptées ou exonérées de
cotisations sociales (chapitre IV), en
dépenses, l’indemnisation des arrêts
de travail pour maladie (chapitre V)
et l’introduc tion de nouveaux
m é d i c a m e n t s a n t i - c a n c é r e u x
(chapitre VI) . Par ailleurs la gestion
des hôpitaux publics est grevée par
le recours croissant à des emplois de
médecins contractuels (chapitre VII) et
par la difficulté d’ajuster le nombre de
lits ouverts aux conditions de l’activité
(chapitre VIII) .
Le rapport propose des économies
chiffrées (niches sociales, indemnités
j o u r n a l i è r e s m a l a d i e ) o u u n
renforcement de l’encadrement
réglementaire .
1 - Les niches sociales
des compléments de salaire :
un nécessaire rapprochement
du droit commun
Les compléments aux salaires de base
des salariés du secteur privé relèvent
de cinq catégories : (1) la prise en
charge par l’employeur de contrats de
complémentaire santé, de prévoyance
ou de retraite supplémentaire, (2)
des aides directes (titres restaurants,
chèques vacances frais de transport
domicile-travail, etc .), (3) des dispositifs
de partage de la valeur créée par
l’entreprise comme la participation,
l’intéressement ou plus récemment
les primes de partage de la valeur, (4)
les heures supplémentaires, (5) les
indemnités de rupture du contrat de
travail . Ils atteignent au total 87,5 Md€
en 2022 et complètent les salaires de
base de 13,2 % .
C e s c o m p l é m e n t s o n t p o u r
caractéristique commune d’être
exemptés de cotisations sociales
et pour cer tains de cotisation
sociale généralisée, sauf les heures
supplémentaires qui sont exonérées
et qui sont donc créatrices de droits
à retraite . La perte de recettes
subie par la sécurité sociale pour les
exemptions est en partie compensée
par des taxes, dont le champ et les
taux appliqués sont variables selon
les compléments exemptés, ce qui
rend la compréhension de ces régimes
dérogatoires par ticulièrement
complexe .
Les compléments de salaire ont été
récemment renforcés pour améliorer
ou protéger le pouvoir d’achat dans
le contexte de la crise des gilets
jaunes, de la crise sanitaire puis de
la reprise de l’inflation . Le régime
social des heures supplémentaires a
20
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
été allégé, des primes à l’appréciation
de l’employeur ont été créées (prime
exceptionnelle de pouvoir d’achat
puis prime de partage de la valeur),
les plafonds ont été relevés (titres
restaurants, primes de transport) et
l’accord national interprofessionnel du
29 novembre 2023 oblige désormais
les entreprises profitables de dix
salariés et plus à mettre en œuvre
un dispositif de partage de la valeur .
Parallèlement, le rendement des
taxes compensatoires a été réduit,
notamment en faveur des petites
entreprises .
Les compléments de salaire se sont
en partie substitués aux salaires
depuis 2018, avec une progression des
versements qui a été quasiment deux
fois plus rapide (+ 7,8 % par an contre
4,1 % par an) .
Évolution relative des versements de salaires de base et de compléments de salaire
exemptés dans le secteur privé (base 100 en 2014)
100
120
140
160
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Salaires de base (hors compléments de salaire exemptés)
Compléments de salaire exemptés
Dont participation financière et actionnariat salarié
Dont aides directes aux salariés
Dont protection complémentaire en entreprise
Dont prime exceptionnelle de pouvoir d’achat, puis prime de partage de la valeur
Sources : PLFSS pour 2024, annexe 4 (tableau 9, p. 34), Placss 2022, annexe 2 (tableau 7, p. 35) et
rapport d’évaluation des politiques de sécurité sociale financement (tableau 1, p. 95), déclarations
sociales nominatives
En conséquence, les pertes de recettes
induites pour la sécurité sociale entre
2018 et 2022 ont atteint 8,1 Md€,
montant supérieur à la dégradation
des déficits sociaux hors covid
(6,6 Md€) .
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
21
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Évolutions comparées de la perte de recette liée aux compléments de salaire
et du déficit de la sécurité sociale hors covid
- 25
- 20
2018
2019
2020
2021
2022
2023
- 15
10
5
0
5
10
15
20
25
En Md€
+ 8,1 Md€
+ 6,6 Md€
Réductions, non compensées, de cotisations sociales
pour les compléments de salaire
Solde de la sécurité sociale (Robss et FSV),
hors dépenses covid
9,9
13,2
13,4
15,8
18,0
19,3
- 1,4
- 1,7
- 21,4
- 6,0
- 8,0
- 7,8
Source : Cour des comptes
En outre, les dispositifs de partage
de la valeur sont concentrés sur les
grandes entreprises et sur les salaires
les plus élevés . Les entreprises de
plus de 2 000 salariés versent 43 %
de l’intéressement et 32 % de la
participation alors qu’elles pèsent
pour 21 % de la masse salariale du
secteur privé . Les 11 % de salariés qui
perçoivent plus de trois fois le smic
perçoivent 18 % de la participation
et de l’intéressement, 27 % des plans
d’épargne-entreprise . Seulement 0,3 %
des salariés reçoivent des actions
gratuites . La prime de partage de la
valeur apparaît plus équitablement
répartie par tailles d’entreprises et
par niveaux de salaires mais elle s’est
largement ajoutée aux dispositifs
existants : 44 % des versements ont
été cumulés avec de l’intéressement et
de la participation .
La Cour recommande donc, dans un
contexte de déficit croissant de la
sécurité sociale, de revenir vers des
conditions de droit commun pour ces
dispositifs dérogatoires .
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
22
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
10.
Mettre en place un pilotage
interministériel des exemptions
et exonérations de cotisations
sociales qui tienne compte de leur
soutenabilité financière, des enjeux
économiques associés, et de l’équité
du prélèvement social ; évaluer les
effets de substitution entre salaire
et compléments de salaire induits
par les taux de prélèvements non
homogènes .
11.
Mettre en œuvre le principe
fixé par la loi du 16 août 2022 de
compensation de la perte de recettes
résultant de la prime de partage de la
valeur, au minimum par l’application
du forfait social au taux de 20 % aux
entreprises de moins de 250 salariés .
1 2 .
C o m p e n s e r p a r c r é d i t s
budgétaires le manque à gagner pour
la sécurité sociale de l’exonération
des cotisations salariales des heures
supplémentaires .
13.
Rétablir à 30  % le taux de
contribution de l’employeur sur les
attributions gratuites d’action et faire
progressivement converger les taux
du forfait social des compléments
de salaire liés aux résultats de
l’entreprise vers le taux de droit
commun de 20 % .
14.
Afin de limiter les effets de
cumul des exemptions de cotisations
sociales et de substitution sur le
long terme aux salaires de base,
abaisser les plafonds d’exemption
des compléments de salaire de
partage de la valeur en entreprise en
les alignant sur ceux de la prime de
partage de la valeur .
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
Recommandations
(ministère du travail, de la santé et des
solidarités, ministère de l’économie, des finances et de la souveraineté
industrielle et numérique)
2 - L’indemnisation des arrêts de travail pour maladie du régime
général : une dépense à maîtriser, une réglementation à simplifier
L’indemnisation des arrêts de travail pour maladie repose sur des règles
anciennes et complexes . Elle est partagée à parts égales entre la sécurité sociale
(12 Md€ en 2022) et les entreprises (11,6 Md€) .
23
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Fonctionnement en gestion du versement des indemnités journalières
et du maintien du salaire par l’employeur
AAT télétransmis
par le médecin
AAT prescrit par
le médecin
AAT papier en
l’absence de
télétransmission
AAT prescrit
par le médecin
Salarié
Médecin
Cpam
Employeur
Transmission de
l’a
esta
on de salaire
Cas général
: la Cpam
verse les IJM à l’assuré
Subroga
on
:
la Cpam verse les IJM
à l’employeur
Cas général
: l’employeur verse le
complément de salaire après déduc
on
des IJM versées par la CPAM
Flux électronique
Flux papier
Flux
fi
nanciers
Cas alterna
f (subroga
on)
:
l’entreprise verse à son employé
la totalité du salaire maintenu
Note : ce schéma présente le cas le plus fréquent d’un arrêt de courte durée ne faisant pas
intervenir de régime de prévoyance collective.
Source : Cour des comptes
Le coût pour la sécurité sociale a
augmenté de 4,3 Md€ entre 2017
et 2022, soit 56 %, dans un contexte
rendu plus difficile à analyser avec
la crise sanitaire . La moitié de la
hausse peut être imputée à la
covid  19 et à l’allègement des
contrôles et des procédures pendant
la crise, dont l’arrêt des interruptions
d’indemnisation au-delà de trois ans .
À cela s’ajoutent d’autres causes :
la hausse du Smic et des salaires,
l’augmentation de la population
active et l’extension du champ du
régime général aux indépendants et
aux professions libérales . Le solde
inclut les effets du vieillissement de la
population active et de l’augmentation
de la durée des arrêts pour motif
psychologique .
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
24
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
Décomposition des facteurs d’augmentation de la dépense de 2017 à 2022 (en M€)
7 690
731
244
369
1 707
405
856
12 002
14 000
13 000
12 000
11 000
10 000
9 000
8 000
7 000
6 000
IJ régime général 2017
Montant moyen IJM
Population active
Effet périmètre (TI)
Arrêts covid 19
Surnombre arrêts longs
Autres
IJ régime général 2022
Source : Cour des comptes
Pour lutter contre la vive progression
de cette dépense, la caisse nationale
d’assurance maladie (Cnam) applique
deux stratégies principales : la lutte
contre les faux arrêts de travail et un
contrôle renforcé des conditions de
prescription des médecins .
Les efforts ont surtout été conduits
a u p l a n i nfo r m at i q u e ave c l a
dématérialisation des attestations
de salaires par les entreprises et des
arrêts de travail par les médecins . Le
nombre de médecins qui recourent
encore à des arrêts-papier est
toutefois encore trop élevé : un tiers
des actes en 2023 . La généralisation
des télétransmissions donnerait un
coup d’arrêt aux fraudes mais la Cnam
préfère privilégier l’incitation . La Cour
recommande d’y ajouter un régime
de sanctions si la télétransmission ne
progresse pas au rythme attendu .
Co n ce r n a nt le s co n d i t i o n s d e
prescription, des réformes ont été
conduites dans l’organisation du contrôle
médical et dans les outils de contrôle
afin de mieux cibler les médecins
surprescripteurs . Les pratiques des
médecins peuvent être comparées
aux référentiels de prescription de la
Haute autorité de santé afin de détecter
précocement les cas de sur-prescription
et d’engager un dialogue sur leurs
causes . L’objectif serait, pour le service
médical de l’assurance maladie, de
graduer les actions avant de déclencher
les procédures lourdes de mise sous
objectif ou de mise sous accord préalable .
25
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
Ces deux leviers ne sont toutefois pas
suffisants . Pour réellement réduire la
dépense, deux leviers supplémentaires
doivent être actionnés .
Le premier serait de simplifier une
ré g le m e nt at i o n d eve n u e t ro p
complexe avec la diversification des
situations d’emploi, notamment pour
le calcul des indemnités dues aux
personnes en situation d’intermittence,
qui cumulent plusieurs activités, ou
sont au chômage . La Cour a estimé les
coûts de gestion à 400 M€ par an . La
complexité de la réglementation est à
la source de nombreuses erreurs et de
retards croissants dans les liquidations .
Si des progrès sont mis en œuvre en
matière informatique, les conditions
d’ouverture des droits et les modalités
de calcul du revenu de référence
pourraient être simplifiées .
Le deuxième levier porte sur la répartition
de la prise en charge entre l’assurance
maladie, les entreprises et les salariés .
Le rapport chiffre plusieurs mesures
possibles : une réduction de la durée
maximale d’indemnisation de trois à
deux ans associée à une meilleure prise
en charge des pathologies chroniques,
un arrêt de l’indemnisation des arrêts
de travail de moins de huit jours, une
augmentation du délai de carence de
trois à sept jours, un jour de carence
d’ordre public compensé par une
baisse du taux de prise en charge par
l’assurance maladie . L’économie attendue
pour l’assurance maladie irait de
500 M€ à 1 Md€ par an selon la ou les
mesures retenues . Les effets seraient
différenciés selon les catégories de
salariés et d’entreprises et leur mise en
œuvre devrait donc être précédée d’une
concertation avec les partenaires sociaux .
15.
Afin de lutter contre la fraude
aux faux arrêts de travail et en
complément de mesures incitatives,
prévoir, dans la convention des
médecins de ville, un objectif de
télétransmission assor ti d’un
calendrier, et déterminer, si les
objectifs ne sont pas atteints,
les sanctions encourues par les
professionnels qui ne recourent
pas au téléservice  ; à défaut, fixer
ces sanctions par la loi
(Cnam,
ministère du travail, de la santé et des
solidarités).
16.
Afin de simplifier la gestion,
prévoir le versement d’un forfait
correspondant à une indemnité
j o u r n a l i è r e m o y e n n e e n c a s
d’absence de salaire sur chacun des
trois mois précédant l’arrêt de travail
(ministère du travail, de la santé et des
solidarités).
17.
Afin de réduire les dépenses de
l’assurance maladie, modifier les
paramètres de l’indemnisation des
arrêts de travail, notamment en vue
de mieux en répartir la charge entre
la sécurité sociale, les entreprises
et les assurés, à l’issue d’une
concertation avec les partenaires
sociaux
(ministère du travail, de la
santé et des solidarités).
Recommandations
26
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
3 - Les médicaments
anticancéreux : mieux réguler
en préservant un accès rapide
aux traitements innovants
Le recours à des médicaments
innovants dans la lutte contre cancer
s’est beaucoup développé depuis
les années 2000 . La dépense pour
l’assurance maladie, en forte croissance,
a atteint 5,9 Md€ en 2022, 2,4 Md€
après déduction des remises versées
par les laboratoires . Le coût des
molécules varie de 3 000 à 27 500 €
annuels pour les dix plus courantes . Il
peut aller jusqu’à 400 000 € pour une
perfusion de récepteurs d’antigènes
chimériques, dits cellules CAR T .
Ces nouveaux médicaments ont pour
caractéristique commune de cibler,
pour chacune de leurs indications, un
nombre de patients restreint, dont
les cellules ont les mêmes anomalies
moléculaires . Ils sont de plus en plus
largement prescrits (19 % des prises
en charge), apportent des bénéfices
substantiels (amélioration de 21 points
du taux de survie à 5 ans du cancer
de la prostate par exemple) . Ils ne
remplacent pas les traitements
classiques mais s’y ajoutent .
La rapidité de ces innovations,
leur coût élevé et le faible nombre
des populations ciblées posent de
redoutables difficultés aux procédures
d’essai clinique et de négociation de
prix : les études présentées par les
laboratoires ne sont pas suffisantes
pour s’assurer d’une amélioration du
service rendu car elles sont établies sur
des effectifs et selon des méthodes qui
ne garantissent pas que les traitements
proposés sont meilleurs que les
traitements existants . L’administration
a donc mis en place des procédures
dérogatoires, dites d’accès précoce,
dans l’attente de l’évaluation complète
de la molécule et de la négociation de
son prix .
Les médicaments sont alors rendus
accessibles sur la « liste en sus » des
hôpitaux et leur sont remboursés
spécifiquement sur la base du prix
demandé par le laboratoire, sans
négociation . La liste en sus comptait
72 médicaments anti-cancéreux en
2022, soit 37 % des médicaments de la
liste mais 70 % de ses dépenses . Leur
coût a doublé entre 2018 et 2022, à la
fois du fait de la hausse du nombre de
bénéficiaires et de la hausse du coût
des prises en charge avec l’introduction
de nouvelles molécules .
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
27
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Évolution des dépenses de médicaments de la « liste en sus » (en Md€)
7 000 000 000
6 000 000 000
5 000 000 000
4 000 000 000
3 000 000 000
2 000 000 000
1 000 000 000
0
2018
64 %
2019
65 %
2020
73 %
2021
71 %
2022
74 %
Médicaments anti-cancéreux
Autres médicaments
Note : dépenses brutes, hors remises, remboursées d’assurance maladie, France entière
Source : Scan santé de l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation,
programme de médicalisation des systèmes d’information (Institut national du cancer)
Une commission de la Haute autorité
de santé (HA S) procède à des
évaluations médico-économiques, qui
estiment les coûts et les économies
induits pour l’assurance maladie
par la nouvelle molécule lorsqu’elle
modifie l’organisation des soins ou
les pratiques professionnelles . Ces
évaluations sont toutefois peu utilisées
pour la négociation des prix car elles
s’appuient sur les dossiers d’évaluation
des industriels . En Angleterre, une
agence procède elle-même à ces
analyses en recourant à un réseau
étendu de centres universitaires
et d’organismes de recherche
indépendants . En reproduisant ce
modèle, la HAS pourrait s’ouvrir aux
universités pour la production d’études
médico-économiques indépendantes
des laboratoires pharmaceutiques .
Le recours à des analyses indépen-
dantes permettrait également
d’utiliser dans la négociation de prix
un indicateur qui met en rapport le
surcoût revendiqué du médicament
et ses résultats en termes de nombre
d’années de vie gagnées en bonne
santé . Le but serait de faire converger
cet indicateur vers des valeurs
acceptables pour la collectivité .
Les études cliniques ne devraient
pas être la seule source pour évaluer
ces médicaments . La France devrait,
comme les pays nordiques, mettre en
place un registre commun à tous les
médicaments anti-cancéreux de la liste
en sus pour observer leur efficacité à
plus long terme dans la vie réelle . Un
tel registre serait onéreux . Il pourrait
être financé par les entreprises
pharmaceutiques en contrepartie de
l’inscription de leur molécule sur la
liste en sus .
Enfin, les prix devraient pouvoir être
renégociés lorsque de nouvelles
ét u d e s , n ot a m m e nt i s s u e s d e
conditions en vie réelle, montrent des
résultats inférieurs à ceux attendus .
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
28
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
18.
Renforcer la capacité de la
commission d’évaluation économique
et de santé publique à produire
des études médico-économiques
indépendantes des laboratoires
pharmaceutiques, en s’appuyant
notamment sur les universités
(Haute
autorité de santé).
19.
En se fondant sur les études
médico-économiques et en vue
de la négociation du prix des
médicaments, définir des valeurs de
référence pour l’indicateur exprimant
le rapport entre les différentiels de
coût et d’efficacité entre un nouveau
médicament et un médicament
comparable existant
(Haute autorité
de santé, Comité économique des
produits de santé).
20.
Mettre en place un registre
national de suivi de l’administration
des médicaments anti-cancéreux,
financé par une contribution des
laboratoires concernés
(ministère du
travail, de la santé et des solidarités,
Institut national du cancer).
2 1 .
R e n é g o c i e r l e p r i x d e s
médicaments anti- cancéreux
innovants lorsque des études, non
disponibles au moment de la fixation
du prix initial, montrent des résultats
inférieurs à ceux attendus
(Comité
économique des produits de santé).
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
Recommandations
4 - Intérim médical et
permanence des soins dans
les hôpitaux publics : des dérives
préoccupantes et mal maîtrisées
Ce chapitre du Ralfss fait suite à
une demande formulée dans le
cadre de la consultation organisée
sur la plateforme de participation
citoyenne . Il montre que, si le recours
à l’intérim est resté limité dans les
hôpitaux publics, d’autres formes de
contrats d’emplois temporaires se
sont beaucoup développées, dans
un contexte de pénurie de médecins .
11 % de l’effectif des médecins dans
les hôpitaux publics est constitué
de praticiens contractuels . Leur
progression est rapide : + 27 % entre
2017 et 2022 .
29
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Évolution des emplois temporaires de contractuels à l’hôpital public
et de leur coût associé (en M€)
12 000
10 000
8 000
6 000
4 000
2 000
0
1 200
1 000
800
600
400
200
0
2017
2018
2019
2020
2021
2022
7 846
8 408
9 177
9 594
9 518
11 094
1 130
966
1 027
1 172
1 378
Praticiens contractuels (ETPR)
Cliniciens (ETPR)
Praticiens contractuels (dépense en M€)
Cliniciens (dépense en M€)
Source : Cour des comptes
Le développement du recours
à du personnel temporaire est
particulièrement important dans les
petits hôpitaux (30 % de l’effectif de
médecins contre 6 % dans les centres
hospitaliers universitaires), le recours
à ces contrats étant souvent la seule
solution pour assurer la permanence
des soins .
Taux de recours au personnel temporaire (2017-2021)
2017
2021
Catégories
d’établissements
4
Intérimaires
Praticiens
contractuels
et cliniciens
Intérimaires
Praticiens
contractuels
et cliniciens
CH<20M€
4 %
22 %
4 %
30 %
20M<CH<70M€
4 %
18 %
4 %
23 %
70M<CH<150M€
2 %
13 %
3 %
16 %
CH>150M€
1 %
12 %
CHU
1 %
5 %
1 %
6 %
Total
2 %
11 %
2 %
13 %
Source : Cour des comptes à partir des données DGFIP-ATIH
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
4 . Classification des hôpitaux publics selon le montant total des produits inscrits au compte de
résultat .
30
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
Leur niveau de rémunération est
supérieur aux plafonds réglementaires
avec, à nouveau, des niveaux de
rémunérations plus élevés dans les
plus petits hôpitaux (écart de 62 %
par rapport aux CHU) . Les montants
payés à des médecins contractuels
au-delà des plafonds réglementaires
se sont élevés à 180 M€ en 2021 .
Les hôpitaux ont aussi payé pour
160 M€ de contrats d’intérim par des
entreprises de travail temporaire et
320 M€ d’heures supplémentaires à
leurs médecins .
Les effets négatifs du développement
du personnel temporaire ne sont
pas que financiers . Ils se traduisent
par une perte d’attractivité pour le
statut de praticien hospitalier, les
praticiens hospitaliers peuvent moins
facilement concilier vie professionnelle
et personnelle que les praticiens
contractuels, tout en étant parfois
moins bien rémunérés . En termes
de qualité des soins, la plus grande
instabilité des équipes médicales
fragilise le fonctionnement des
services . Le développement du recours
aux emplois temporaires n’a, enfin, pas
empêché la fermeture croissante de
services, notamment la nuit, les week-
ends et pendant les vacances, sans
coordination d’ensemble .
Un renforcement de la réglementation
a été mis en œuvre avec de grandes
difficultés par les pouvoirs publics,
faute de capacités d’apprécier au
plan local ses possibles conséquences
dommageables sur la continuité des
soins . L’article 33 de la loi n° 2021-52
du 26 avril 2021, dite loi Rist, a
ainsi confié au comptable public la
nouvelle mission de vérifier le respect
des plafonds réglementaires pour
les contrats d’emplois temporaires .
Ce cadre de régulation plus strict
n’est toutefois appliqué que depuis
avril 2023, après la réalisation de
diagnostics territoriaux, et seulement
aux nouveaux contrats .
La création en parallèle de la prime
de solidarité territoriale, versée aux
praticiens hospitaliers qui s’engagent
dans un établissement autre que celui
auquel ils sont rattachés au-delà de
48 heures hebdomadaires, a un bilan
mitigé, pour un coût de 66 M€ en 2021 .
Pour que la régulation du recours
à l’emploi temporaire soit plus
efficace, elle ne doit pas être conduite
seulement à l’échelle des hôpitaux
mais s’inscrire dans une stratégie de
réorganisation territoriale de l’offre de
soins fondée sur des seuils d’activité
minimaux par sites géographiques . La
reconstitution d’équipes médicales
de taille suffisante est en effet une
condition essentielle de la sécurité et
la qualité des soins . Elle doit guider
les agences régionales de santé et les
groupements hospitaliers de territoires
dans la définition et l’application
d’une stratégie de renforcement
de la robustesse des organisations
de permanence des soins et de
regroupement de l’offre de soins .
31
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
22.
Définir de manière plus restrictive
les règles de recours à certains
contrats temporaires (contrat de
motif 2)
(ministère du travail, de la
santé et des solidarités).
23.
Définir une méthodologie visant à
étudier l’effet sur la sécurité des soins
du recours aux emplois temporaires,
et adapter en cohérence le référentiel
de cer tification des hôpitaux
(ministère du travail, de la santé et des
solidarités, Haute autorité de santé).
24.
Faire dépendre la revalorisation
des indemnités de sujétion des gardes
et astreintes de la mutualisation
des ressources médicales au sein du
territoire
(ministère du travail, de la
santé et des solidarités).
25.
Réintroduire les subdivisions
c o m p t a b l e s p e r m e t t a n t d e
distinguer les différentes catégories
de contrats . ; dès à présent, rendre
obligatoire un recueil périodique du
recours aux emplois temporaires par
catégorie pour chaque établissement
(ministère de l’économie, des finances
et de la souveraineté industrielle et
numérique ; ministère du travail, de la
santé et des solidarités).
26.
Contingenter les contrats
d’emplois temporaires et les
primes de solidarité territoriale par
groupement hospitalier de territoires
et confier à ces derniers le soin de les
répartir entre les établissements qui
en font partie
(ministère du travail, de
la santé et des solidarités).
Recommandations
5 - La réduction du nombre
de lits à l’hôpital, entre stratégie
et contraintes
La réduction du nombre de lits
à l’hôpital a été le résultat d’une
stratégie volontariste des pouvoirs
publics . De 2000 à 2013, elle a été
principalement la conséquence de
la transformation de lits de soins de
longue durée en lits d’Ehpad . Depuis
2013, elle est liée à la montée en
puissance de la chirurgie ambulatoire,
ainsi qu’à des progrès médicaux et
organisationnels .
En conséquence, le nombre de nuitées
d’hospitalisation s’est fortement
réduit en chirurgie (-3,7 millions) .
En médecine, il s’est faiblement
accru (+ 0,3 million) en raison de la
progression de la population et de son
vieillissement, et d’une progression
plus faible de l’ambulatoire .
32
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Évolution du nombre de lits total à l’hôpital et par discipline
- 75 000
- 65 000
- 55 000
- 45 000
- 35 000
- 25 000
- 15 000
- 5 000
5 000
de 2000 à 2013
de 2013 à 2019
de 2019 à 2022
Lits de soins de longue durée
Lits de médecine et de chirurgie
Lits autres disciplines
Évolution du nombre total de lits
Source : statistique annuelle des établissements 2000-2022 de la direction de la
recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, traitement Cour des comptes
Un plan de per formance a été
appliqué aux hôpitaux publics entre
2013 et 2019, visant à s’assurer que
la réduction du nombre de nuitées
en chirurgie était effectivement
acco m p ag n é e d e s fe r m et u re s
de lits correspondantes et de
restructurations . Les tarifs versés
par l’assurance maladie aux hôpitaux
ont été réduits de 800 M€ entre
2013 et 2019 pour compenser les
économies prévues mais le montant
des économies effectivement réalisées
n’a pas été mesuré . Celles-ci ne sont
pas apparentes dans les comptes des
hôpitaux publics, qui ont, par ailleurs,
été peu restructurés .
Par comparaison à la moyenne des
autres pays européens, la France a un
ratio de lits hospitaliers en médecine
et en chirurgie un peu supérieur mais
il est inférieur à ceux de l’Allemagne et
de l’Autriche .
Depuis 2020, les tensions croissantes
sur les ressources en personnel
soignant, auxquelles s’est ajouté
le contexte de la crise sanitaire
jusqu’en 2022, ont conduit de plus
en plus d’hôpitaux à fermer des lits
temporairement par manque de
personnel . Le ministère de la santé
éprouve des difficultés à prendre la
mesure de ce phénomène en l’absence
d’outil de recensement statistique
précis . Il n’existe pas non plus d’outil
consensuel permettant d’évaluer
la charge en soins, c’est-à-dire les
effectifs nécessaires pour effectuer
les soins des patients qui occupent les
lits . Or cette charge augmente avec
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
33
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
le développement de l’ambulatoire et
la concentration de l’hospitalisation
complète sur des cas plus lourds .
À l’avenir, les effets du vieillissement
de la population
ne permettront pas
de poursuivre la stratégie de réduction
du nombre de lits . La poursuite de la
progression du recours à l’ambulatoire
en chirurgie, qui pourrait atteindre
8 0   % d e s h o s p i t al i s at i o n s , n e
compenserait qu’un tiers des besoins
de lits liés au vieillissement, ce qui
nécessitera de mieux coordonner les
professionnels de santé d’un territoire
pour limiter les hospitalisations et
fluidifier les parcours de santé afin que
l’utilisation des lits réponde mieux aux
besoins .
En particulier, le nombre de passages
des patients âgés de 75 ans et
plus dans les services d’urgence et
d’hospitalisation doit être réduit par
un renforcement de l’offre médico-
sociale et de soins primaires dans les
territoires sous-dotés .
Comparaison de la prise en charge d’un patient de moins de 75 ans
et d’un patient de plus de 75 ans en 2022
Patient âgé de 75 ans
ou plus
Patient âgé de moins
de 75 ans
Hospitalisé dans 50 %
des cas après un
passage aux urgences
Hospitalisé dans 14 %
des cas après un
passage aux urgences
Dans le cas d’une sortie
à domicile (hors HAD),
sa durée de séjour est
alors de 6,5 jours
Dans le cas d’une sortie
à domicile (hors HAD),
sa durée de séjour est
alors de 3,5 jours
Source : Cour des comptes à partir des données du programme de médicalisation des
systèmes d’information 2022
Depuis 2013, afin d’assurer une
meilleure gestion du flux de patients
au sein de l’hôpital et d’optimiser
l’occupation des lits, le ministère a
promu la mise en place de cellules
de gestion des lits dans les hôpitaux .
Leur rôle est de coordonner les
parcours, programmés ou non, depuis
l’admission jusqu’à la sortie, afin
notamment de mettre fin aux durées
de séjour anormalement longues . Leur
nombre reste toutefois trop faible et
leur qualité n’est toujours pas suivie .
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
34
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Des réformes nécessaires pour assurer
un redressement pérenne des comptes sociaux
27.
Enrichir le recueil des données
de l’enquête « statistique annuelle
des établissements de santé »
en distinguant les lits installés
des lits ouverts, et automatiser
la transmission des données
des hôpitaux vers le répertoire
opérationnel national des ressources,
par filière de soins
(ministère du
travail, de la santé et des solidarités).
28.
Valider une méthode d’évaluation
de la charge de travail des infirmiers
et des aides-soignants et mettre à
la disposition des établissements
un outil informatique permettant la
mesure de cette charge
(ministère du
travail, de la santé et des solidarités,
Agence nationale d’appui à la
performance).
29.
Définir, dans chaque projet
régional de santé, un plan d’action
chiffré visant à limiter le plus possible
les hospitalisations évitables des
personnes âgées de 75 ans et plus
(ministère du travail, de la santé et des
solidarités).
30.
Confier aux ARS la responsabilité
du pilotage de la gestion des lits
effectivement ouverts au niveau
territorial ; pour cela, intégrer les
conditions de ce pilotage dans les
contrats pluriannuels d’objectifs et
de moyens signés entre les ARS et les
hôpitaux, avec des financements liés à
la présence de cellules de gestion des
lits dans les établissements hospitaliers
et à leur efficacité à fluidifier les
parcours de soin
(ministère du travail,
de la santé et des solidarités).
Recommandations
35
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Une qualité de service
et une efficacité à renforcer
3
La qualité et l’efficacité de la sécurité
sociale pourraient être renforcées
pour le service rendu par les caisses
dans leurs contacts avec les usagers
(chapitre IX), la mise en œuvre du
projet numérique « mon espace santé »
(chapitre X), les conditions de mise
à disposition des données de santé
pour la recherche et les entreprises
(chapitre XI), la gouvernance et la
gestion de la caisse de retraite des
professions libérales et de ses sections
professionnelles (chapitre XII), et
l’équité des prestations versées aux
familles nombreuses (chapitre XIII) .
1 - La qualité des services
rendus par les caisses du
régime général : simplifier
les démarches et faciliter les
contacts avec les usagers
Les indicateurs de suivi de la qualité du
service rendu par les caisses maladie,
famille et retraite montrent une
satisfaction globale supérieure à 80 % .
Ces résultats sont toutefois moins
bons quand les usagers sont interrogés
sur la qualité de leur relation avec la
sécurité sociale .
Pour la branche maladie en particulier,
l’indicateur est tombé de 71 % en 2018
à 53 % en 2022, avec un objectif de
82 % . Cette dégradation peut être
rapprochée du recul de 90 % à 63 % du
taux d’appels téléphoniques aboutis,
lequel tombe à 50 % en ignorant
les réponses qui incitent seulement
l’usager à rappeler . La branche famille
a suivi la même tendance jusqu’en
2021 mais à réalloué des moyens, ce
qui a permis de remonter l’indicateur
de satisfac tion sur la relation
téléphonique à 76 % en 2022 . Elle
conserve de mauvais résultats dans
le traitement des courriels (46 % en
48 heures) .
La plupart des délais de traitement
administratif sont médiocres et
en dégradation, qu’il s’agisse du
versement de la première indemnité
journalière maladie, du traitement des
minima sociaux par la branche famille
ou de la notification des droits avant
le départ en retraite . Les démarches
à accomplir sont souvent jugées
complexes, avec des risques d’erreur et
peu d’informations sur les moyens de
les corriger .
Les informations fournies aux usagers
sont fréquemment de mauvaise
qualité (deux-tiers de réponses
erronées selon une étude de la caisse
nationale d’assurance maladie), ce qui
conduit les usagers à réitérer leurs
demandes et à une augmentation
des réclamations (+ 30 % à la branche
famille entre 2018 et 2022) .
36
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Une qualité de service
et une efficacité à renforcer
Évolution du nombre de réclamations par branches (en milliers)
0
500
1 000
1 500
2 000
2 500
3 000
3 500
4 000
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Cnam
Cnaf
Cnav
2018
2019
2020
2021
2022
2023
(tendance)
Note : les valeurs pour la Cnav correspondent à l’échelle de droite, pour la Cnam et
pour la Cnaf à l’échelle à gauche ; en 2022, on compte ainsi 34 000 réclamations à la
Cnav et 3,4 millions à la CNAF.
Note : la diminution du nombre de réclamations à l’assurance maladie n’est pas liée
à une amélioration de la qualité du service rendu mais à l’application d’une nouvelle
règle qui impose, depuis 2020, que les réclamations soient écrites.
Source : Cour des comptes à partir des données transmises par les caisses nationales
Pour améliorer la qualité des réponses,
l’expertise des agents de premier
niveau devrait être améliorée et des
solutions de transfert immédiat au
deuxième niveau ou de recours à
l’intelligence artificielle devraient être
expérimentées .
Les services numériques (internet
et applications mobiles) se sont
beaucoup développés, ce qui répond
à la demande du plus grand nombre
mais qui risque de laisser de côté ceux
qui ne maîtrisent pas ces outils ou
qui sont en situation de handicap si
les téléprocédures ne leur sont pas
adaptées . Toutes les demandes de
prestations ne sont pas encore
accessibles par téléservice et les
procédures existantes ne permettent
généralement pas aux usagers de
suivre l’avancement de l’instruction de
leur dossier .
Les flux d’appel téléphoniques ont
beaucoup augmenté dans la branche
famille et dans la branche maladie,
moins à la branche vieillesse, qui
recourt plutôt à l’échange de courriels .
Ils constituent un point faible avec des
temps d’attente qui augmentent et sont
devenus trop longs (jusqu’à 14 minutes
à la caisse primaire d’assurance maladie
des Bouches-du-Rhône) .
Le nombre de points d’accueil
physiques a beaucoup diminué, ce
qui a été compensé par la prise de
rendez-vous . Le recours aux espaces
France services a aussi pu pallier ce
reflux mais ces espaces éprouvent des
difficultés à accéder aux caisses pour
répondre à leurs questions .
Enfin, les branches mettent en
œuvre des actions, notamment les
accompagnements coordonnés pour
37
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Une qualité de service
et une efficacité à renforcer
répondre à des événements de vie
(séparation, perte d’un proche, etc .) et
des opérations d’information contre
le non-recours aux droits . L’extension
du dispositif de ressources mensuelles
devrait alléger les déclarations de
revenus des allocataires, rendre plus
efficient le calcul de leurs droits,
réduire le non-recours et simplifier la
gestion . Son déploiement au revenu
de solidarité active et à la prime
d’activité est prévu en 2024 après
plusieurs reports . Il a vocation à être
généralisé à toutes les prestations
sous conditions de ressources .
Améliorer la qualité des réponses
aux usagers suppose de mieux
maîtriser les délais et de disposer
d’une expertise suffisante . Pour cela,
les caisses doivent se doter d’outils
plus adaptés et affecter des salariés en
nombre suffisant à la prise en charge
des usagers, dans le cadre défini par les
conventions d’objectifs et de gestion
signées avec l’État .
Recommandations
31.
Contractualiser, dans la continuité
de la convention d’objectifs et de
gestion, un objectif quantifié
d’amélioration de l’accompagnement
au numérique des assurés sociaux
(ministère du travail, de la santé et des
solidarités, Cnam, Cnaf et Cnav).
32.
Améliorer le ciblage des actions
de lutte contre le non-recours
aux prestations afin d’augmenter
le nombre d’ouverture de droits
(ministère du travail, de la santé et des
solidarités, Cnam, Cnaf et Cnav).
33.
Doter les branches de sécurité
sociale d’indicateurs permettant
d’analyser les causes de contacts
répétés par un même assuré et d’en
réduire la fréquence
(Cnam, Cnaf et
Cnav).
34.
Améliorer la performance des
plateformes téléphoniques en les
dotant des outils de suivi nécessaires
et en amplifiant les redéploiements
d’effectifs engagés
(Cnam, Cnaf et
Cnav).
2 - « Mon espace santé » :
des conditions de réussite
encore à réunir
« Mon espace santé » recouvre une
réforme ambitieuse qui vise, après
deux échecs, à mettre en œuvre,
pour l’ensemble de la population, des
dossiers médicaux partagés, alimenté
par les hôpitaux publics, les cliniques
privées
et les professionnels libéraux .
Outre les services de carnet de santé
électronique, de messagerie et de
calendrier des soins, il est prévu d’y
adjoindre des applications tierces,
développées par des administrations
p u b l i q u e s m a i s a u s s i p a r d e s
entreprises privées, par exemple des
services de télésurveillance médicale
afin d’améliorer la prise en charge
38
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Une qualité de service
et une efficacité à renforcer
des personnes atteintes de maladies
chroniques .
L’objectif de ce projet informatique
onéreux (700 M€ de coût direct et une
part importante des 2 Md€ du Ségur du
numérique en santé) est d’assurer un
meilleur suivi de la santé des patients
et de développer des politiques de
prévention plus individualisées .
En 2022, 65,1 millions de comptes ont
été ouverts et un important travail
de mise à niveau des logiciels des
professionnels de santé a été engagé
afin d’alimenter automatiquement
les dossiers médicaux partagés des
patients .
Pour que le projet puisse réussir
plusieurs conditions sont nécessaires .
Tout d’abord, il doit satisfaire à des
contraintes de sécurité très strictes,
au regard de la sensibilité des
données traitées . Il s’agit de s’assurer
que les données transférées par les
applications tierces dans d’autres
pays, notamment aux États-Unis,
respectent les règles européennes
protectrices du règlement général sur
la protection des données . Il importe
aussi d’éviter les risques d’accès
illégitime à des informations médicales
sur les patients, sans contrarier la
nécessaire fluidité du partage des
données entre acteurs de santé . Pour
cela, il est essentiel d’appliquer des
règles d’authentification stricte et de
traçabilité des accès .
La deuxième condition est celle
d’une appropriation de « Mon espace
santé » par les professionnels du soin
libéraux et hospitaliers, puis par les
patients . Sur ces plans, la montée en
puissance du dispositif apparaît, pour
l’instant, en-deçà des attentes . Les
professionnels de santé et les hôpitaux
sont en principe obligés d’alimenter
les dossiers médicaux partagés de
leurs patients selon des référentiels
définis . Cette alimentation s’accélère
mais à un rythme qui reste inférieur
aux objectifs du projet (148 millions de
documents téléversés en 2023 au lieu
de 250 millions prévus) .
Au-delà de l’alimentation des dossiers,
les freins à l’usage de « Mon espace
santé » actuellement constatés
chez les médecins libéraux et dans
les hôpitaux doivent être levés .
L’adhésion des patients ne pourra être
confirmée que quand une proportion
suffisante de la population aura
activé son compte pour le consulter
et l’utiliser . Seulement 15 % l’a fait
en décembre 2023 sans qu’il soit
établi si les personnes ayant procédé
à cette activation sont celles pour qui
le dispositif sera le plus utile : femmes
enceintes, parents de jeunes enfants
et malades chroniques . Une attention
par ticulière devra être por tée
aux populations qui éprouvent des
difficultés d’accès au numérique .
Enfin, les risques de dépassement des
dépenses prévues sont importants
e n r a i s o n d e s c o û t s e n g a g é s
récemment pour mieux prévenir les
cyberattaques dans les hôpitaux, pour
accélérer la transformation numérique
des hôpitaux et pour développer
l’alimentation des dossiers médicaux
partagés par des personnels soignants
au-delà des seuls médecins, qui
pourront ainsi également accéder à
leur contenu .
« Mon espace santé » constitue
ainsi un projet de longue haleine,
pour lequel l’adhésion du public et
39
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Une qualité de service
et une efficacité à renforcer
des médecins reste encore comptée .
Dans la mise en place d’un catalogue
d’applications tierces référencées par
l’État, il sera par ailleurs essentiel de
garantir la sécurité et les conditions
d’usage des données, sans dégrader
l’ergonomie du système ni limiter de ce
fait le référencement des applications .
Recommandations
35.
Modifier les conditions de
référencement des logiciels des
médecins libéraux afin de rendre
possible l’alimentation automatique
des dossiers médicaux partagés
(ministère du travail, de la santé et
des solidarités, agence du numérique
en santé).
36.
Faire de la consultation des
dossiers médicaux partagés un
critère de l’attribution des dotations
d’incitation financière à la qualité
aux hôpitaux publics et aux cliniques
privées
(ministère du travail, de la
santé et des solidarités).
37.
Prévoir les moyens adéquats pour
permettre à l’agence du numérique
en santé de s’assurer de l’atteinte
des critères obligatoires de sécurité
par les éditeurs de leurs applications
tierces
(ministère du travail, de la
santé et des solidarités).
38.
Prévoir les moyens adéquats
pour s’assurer de l’efficacité et
de l’effectivité des mesures de
protection des données personnelles
transférées en dehors de l’Union
européenne lors de l’utilisation des
applications tierces
(ministère du
travail, de la santé et des solidarités).
3 - Le système national
des données de santé : un vaste
gisement d’informations
à mieux exploiter
Créé en 2016, le système national
des données de santé (SNDS) est un
ensemble de bases de données de
remboursement, médico-économiques
et cliniques . La Cour avait contrôlé
son prédécesseur en 2016 et critiqué
les freins mis à l’accès aux données
pour la recherche et l’innovation .
Depuis lors, l’État a affiché une forte
ambition pour élargir les usages
des données de santé, dans la
perspective d’un recours croissant à
l’intelligence artificielle . Cette ambition
s’est notamment matérialisée par
la création d’un nouvel organisme
public, la Plateforme des données de
santé, également dénommée
Health
data hub
dans ses communications
à rayonnement international, dont
le rôle est de mettre ces données à
disposition des acteurs économiques
et de la recherche .
Un accès permanent aux données du
SNDS a été donné à trente organismes
ou catégories d’organismes publics
depuis 2021 – qui n’utilisent d’ailleurs
pas tous cet accès . Pour les autres,
40
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
les procédures ont été simplifiées,
avec notamment une réduction
des cas où l’autorisation préalable
de la Commission nationale de
l’informatique et des libertés est
obligatoire . En termes de contenu, une
loi a autorisé en 2019 des extensions
d e p é r i m è t r e , n ot a m m e n t e n
données médico-sociales, d’assurance
complémentaire et à contenu clinique .
Les composantes du système national des données de santé
SNDS-Base principale
Données
assurance maladie
Séjours
hospitaliers
Causes de décès
Handicap
Perte
d’autonomie
Dépistages
et visites médicales
scolaires
Protection
maternelle
et infantile
Dossiers médicaux
en santé au travail
Assurance maladie
complémentaire
Enquêtes de santé
Vaccin-covid
SI-DEP
Intégration au catalogue par arrêté
Cohortes, enquêtes, registres hospitaliers, entrepôts de données, etc.
Liste fixée par arrêté ministériel après avis CNIL
SNDS-Base catalogue
Source : Cour des comptes
La situation reste toutefois insatisfai-
sante . En termes de contenu, aucune
des extensions de périmètre prévues
par la loi de 2019 n’a encore été
réalisée . Pour l’assurance maladie
complémentaire, le travail d’intégration
n’a pas été engagé . Pour les entrepôts
de données de santé déjà constitués
dans les grands hôpitaux, un socle
commun a été décidé en septembre
2023 mais aucune décision n’a été prise
sur leur intégration dans le SNDS .
L a p ro cé d u re d ’accè s p o u r l a
recherche et les laboratoires est
anormalement lourde et longue : le
régime d’autorisation préalable par la
Commission nationale de l’informatique
et des libertés avec dérogations
se démarque des choix retenus par
Une qualité de service
et une efficacité à renforcer
41
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
d’autres pays européens ; même
quand l’autorisation préalable n’est pas
requise, une minimisation des données
demandées est souvent requise par la
caisse nationale d’assurance maladie .
Surtout, la décision de la Plateforme
des données de santé de recourir à une
filiale d’une entreprise américaine pour
héberger la copie de la base principale
des données du SNDS afin d’en extraire
les données requises, a été à l’origine
d’un blocage qui perdure . Cette décision
était motivée par le fait que seule
l’entreprise choisie était en mesure de
mettre en œuvre les fonctionnalités
liées à l’intelligence artificielle .
Toutefois, la Commission nationale de
l’informatique et des libertés estime
qu’avec cette solution technologique,
le gouvernement américain pourrait
accéder aux données du SNDS, même
hébergées en Europe . La Plateforme
des données de santé considérant
qu’elle n’a pas d’alternative, la situation
est bloquée .
Les demandes d’accès aux données
restent donc adressées à la Cnam, qui
gère la base principale des données
du SNDS, ce qui ne correspond pas au
schéma institutionnel légal . Même si la
Cnam a fait des efforts importants pour
s’adapter à la demande, elle répond
dans des délais trop longs et des
conditions insatisfaisantes aux besoins
des chercheurs et des entreprises .
Les traitements de données saturent
ses serveurs, qui ne pourraient pas
prendre en compte une augmentation
supplémentaire de la demande ni
gérer l’extension des bases prévue . En
conséquence, le nombre de demandes
des acteurs privés en 2023 reste
équivalent à ce qu’il était avant la loi de
2019, après avoir beaucoup baissé en
2021 et en 2022 .
Le rapport de la mission Marchand-
Ar vier, publié en janvier 2024,
recommande de mettre en œuvre
une solution technologique relevant
exclusivement du droit de l’Union
européenne . Il estime qu’elle sera
opérationnelle en 2026, ce qui est
optimiste . Dans l’attente, il faudrait
décharger la Cnam de la responsabilité
de répondre aux demandes des
acteurs privés, par exemple en créant
une copie du SNDS qui ne réponde
que partiellement aux fonctionnalités
requises . À court terme, la Plateforme
des données de santé devrait renforcer
son soutien aux procédures mises en
œuvre par la Cnam . En parallèle, les
entrepôts de données hospitaliers
devraient être intégrés dans le
catalogue du SNDS .
Une qualité de service
et une efficacité à renforcer
Recommandations
39.
Dans l’attente de la mise en
œuvre de la solution cible de cloud
relevant exclusivement du droit de
l’Union européenne, adopter une
solution de moyen terme permettant
la remise par la Cnam d’une copie
de la base principale du SNDS à un
hébergeur relevant exclusivement
du droit de l’Union européenne
(ministère du travail, des solidarités et
42
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Une qualité de service
et une efficacité à renforcer
de la santé, Plateforme des données
de santé et Cnam).
40.
Dans l’immédiat, réduire les
délais de mise à disposition des
données en amplifiant les actions
permettant d’accélérer le traitement
des demandes par la Cnam
(Cnam,
Plateforme des données de santé).
41.
Intégrer dans le catalogue du
SNDS le contenu du socle commun
de données devant figurer dans
les entrepôts de données de santé
hospitaliers, en vue d’un hébergement
sous la responsabilité de la Plateforme
des données de santé
(ministère du
travail, de la santé et des solidarités,
Plateforme des données de santé).
4 - La retraite des professions
libérales : une organisation
cloisonnée et peu efficiente,
une évolution nécessaire
L a g e s t i o n d e l a r e t r a i te d e s
professions libérales est assurée par la
caisse nationale d’assurance vieillesse
de ces professions, la CNAVPL, et
ses dix sections professionnelles .
Celles-ci gèrent la retraite de base
pour le compte de la CNAVPL et, de
manière indépendante, des régimes
de retraite complémentaire et
d’invalidité-décès . Les pensions de
base s’élèvent à 2,1  Md€ et les
pensions complémentaires à 5,1 Md€
en 2022 pour 900 000 cotisants et
400 000 retraités . Les réserves sont de
35 Md€ .
Organisation autonome de l’assurance vieillesse des professions libérales
Régime
de retraite
de base
Gestion
des réserves
du régime
de base
2,1 Md€
Gestion
du régime
de base
Prestations :
2,1 Md€
OAAVPL
CNAVPL
Sections
professionnelles
dont
Cipav
Régimes complémentaires,
surcomplémentaire et d’invalidité-décès
Gestion des régimes
complémentaires,
surcomplémentaire
et d’invalidité-décès
Prestations :
5,1 Md€
Gestion
des réserves des régimes
complémentaires,
surcomplémentaire
et d’invalidité-décès
32,9 Md€
Recouvrement par les Urssaf
Dont recou-
vrement,
sauf Cipav
Délégation de gestion
Gestion opérationnelle
Gestion pleine et entière
Légende
Source : Cour des comptes
43
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Une qualité de service
et une efficacité à renforcer
La Cour avait publié deux rapports
très critiques sur la principale section
professionnelle, la Cipav, qui regroupe
des professions libérales nombreuses
(architectes, ingénieurs conseil, experts,
moniteurs de ski, etc .) en 2014 et en
2017 . Le contrôle actuel porte sur les
comptes et la gestion de la CNAVPL
et de la Cipav, mais aussi de la Carmf
(médecins libéraux) et de la Carpimko
(infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes,
pédicures-podologues, orthophonistes
et orthoptistes) .
L e s p r o f e s s i o n s l i b é r a l e s s e
caractérisent par leur diversité, des
niveaux de revenus et de pensions en
général élevés, et un âge de départ
en retraite plus tardif, souvent
lié aux conditions des régimes
complémentaires . La Cipav inclut
toujours l’essentiel des micro-
entrepreneurs, les nouveaux étant
désormais rattachés au régime général .
La CNAVPL doit en théorie animer,
coordonner et contrôler les sections
professionnelles, qui, en réalité, gèrent
indépendamment leurs systèmes
d’information, leurs marchés et leurs
réserves . Elles ont leurs propres
actions de lobbying auprès des
pouvoirs publics, ce qui n’entre, en
principe, pas dans leurs missions . Les
conditions de répartition des dotations
de fonctionnement entre sections
professionnelles et de répartition des
voix au conseil d’administration de la
CNAVPL sont des sujets de conflits
récurrents .
La gestion des réserves, en principe
mutualisée, a été largement déléguée à
des organismes tiers sans concertation
d’ensemble sur les placements à
réaliser . La Cipav a procédé à des
cessions d’immeubles en gré à gré
selon des procédures qui n’ont pas
préservé les intérêts patrimoniaux de
la caisse .
L’exercice de la tutelle par l’État sur
les sections professionnelles est resté
distant . En son absence, les salaires
sont élevés, ce qui limite les mobilités,
et les coûts de gestion importants,
notamment à la Carmf . Certaines
rémunérations sont excessives .
La Cipav a vécu une grave crise de
gouvernance dans un contexte de
médiocre qualité du service rendu
aux assurés, de climat social interne
dégradé, de conflit ouvert avec
la CNAVPL et de multiplication des
contentieux . Cela l’a conduit à mener
à bien depuis 2020 deux réformes
majeures, le transfert de son activité
de recouvrement au régime général
et l’interfaçage de son nouvel outil
de liquidation des pensions avec le
répertoire de gestion des carrières
uniques . Ces réformes ont permis une
forte réduction de ses coûts de gestion,
une amélioration de ses taux de
recouvrement et une fiabilisation des
données de calcul des droits à retraite .
Les autres sections professionnelles
s’engagent toutefois dans cette voie
avec réticence car elles craignent une
perte d’indépendance . Elles pourraient
économiser de ce fait au moins 100 M€
par an .
Au final, si l’autonomie de gestion et
l’autonomie financière reconnues à
l’organisation autonome de l’assurance
vieillesse des professions libérales l’ont
maintenue hors des règles communes
aux organismes de sécurité sociale,
la mission de service public qui lui
est confiée, le caractère obligatoire
des régimes dont les sec tions
professionnelles assurent la gestion et
44
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
leur statut d’organismes de sécurité
sociale emportent une exigence
d’efficience et d’exemplarité dans la
gestion des régimes et de transparence
à l’égard des pouvoirs publics à laquelle
elles n’ont pas pleinement répondu .
La faiblesse de la capacité d’initiative
et du pouvoir de contrôle de la
CNAVPL, l’exercice distant de la tutelle,
le fort attachement des sections
professionnelles à leur indépendance a
pu retarder les efforts de modernisation
des outils, les mutualisations et la
recherche d’efficience dans la gestion,
au détriment du service rendu aux
assurés . L’ensemble de ces constats
souligne la nécessité d’une évolution
profonde de toutes les sections
professionnelles dans le sens d’un
rapprochement par étapes avec le
régime général .
Une qualité de service
et une efficacité à renforcer
Recommandations
42.
Pour renforcer le contrôle de l’État
sur la gestion de régimes obligatoires
de retraite :
- n o m m e r u n co m m i s s a i re d u
Gouvernement dans chacun des
conseils d’administration des sections
professionnelles ;
- aligner les conditions de nomination
de leurs directeurs sur celles retenues
pour la CNAVPL ;
- prévoir une validation par la tutelle
du montant de la rémunération des
directeurs ainsi que la communication
annuelle du montant des trois plus
hautes rémunérations de chacune
des sections professionnelles
(ministère du travail, de la santé et des
solidarités, ministère de l’économie,
des finances et de la souveraineté
industrielle et numérique).
43.
Mettre en œuvre sans délai au sein
de l’OAAVPL un dispositif commun de
mesure des coûts et de la performance
de gestion et associer l’OAAVPL à
l’exercice de parangonnage sur les
coûts de gestion dans les organismes
de sécurité sociale piloté par la
direction de la sécurité sociale
(ministère du travail, de la santé et des
solidarités, ministère de l’économie,
des finances et de la souveraineté
industrielle et numérique , CNAVPL).
44.
Modifier les dispositions du code
de la sécurité sociale pour permettre
le rattachement des sections
professionnelles et de la CNAVPL aux
conventions collectives applicables
aux personnels des organismes du
régime général de la sécurité sociale
(ministère du travail, de la santé et des
solidarités).
45.
Actualiser le cadre réglementaire
de la gestion des réserves des caisses
de retraite, en mettant à jour le décret
n° 2017-887 du 9 mai 2017 et en fixant
des règles prudentielles de gestion des
réserves par régime, à l’instar de ce qui
existe pour le Conseil de la protection
sociale des travailleurs indépendants
(ministère du travail, de la santé et des
solidarités, ministère de l’économie,
des finances et de la souveraineté
industrielle et numérique).
45
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
5 - Les aides aux familles
nombreuses : des dépenses
stabilisées, une cohérence
à améliorer
Les familles de trois enfants et plus
comptent 16 % des familles mais le
tiers des enfants .
Le montant des aides qui leur sont
offertes atteint 30 Md€ en 2022 . Elles
incluent les prestations familiales
(pour 11,7 Md€), le quotient familial
de l’impôt sur le revenu (2,65 Md€),
mais aussi des règles favorables en
matière d’aides au logement (2,3 Md€),
de retraites (10 Md€), de salaire dans
la fonction publique (0,7 Md€ de
supplément familial de traitement)
et de transport (cartes familles
nombreuses pour le train) .
Dans un objectif de maîtrise des
dépenses publiques, les avantages
accordés ont été progressivement
réduits et le montant global des
dépenses a stagné depuis dix ans .
L’analyse détaillée des mesures
conduit la Cour à formuler trois
critiques principales .
Tout d’abord, les règles d’octroi du
complément familial, seule prestation
spécifiquement consacrée aux familles
nombreuses sous condition de
ressources, sont incohérentes et mal
articulées avec d’autres prestations
familiales . En principe, le montant est
identique, quel que soit le nombre
d’enfants à partir du troisième, et
est dédoublé pour les familles aux
plus faibles revenus . Le complément
familial cesse toutefois d’être versé
pendant trois ans à chaque naissance
car il ne peut pas être cumulé avec une
autre prestation, la prestation d’accueil
du jeune enfant, versée jusqu’à trois
ans, de même montant mais sans
dédoublement . En conséquence,
l’arrivée d’un nouvel enfant dans une
famille nombreuse ne déclenche le
versement du complément familial
qu’à partir de trois ans et peut se
traduire par des réductions de
prestations perçues (hors allocations
familiales) dans les familles de quatre
enfants et plus .
Le deuxième problème concerne les
niveaux de revenus à partir desquels
le bénéfice du quotient familial de
l’impôt sur le revenu est plafonné et les
allocations familiales sont modulées,
qui sont très proches . Une famille avec
trois enfants de moins de 14 ans dont
le revenu dépasse 75 500 € annuels a
perdu ainsi 4 360 € de ressources en
2021 par rapport à la même situation
antérieure à 2013 . En outre, en raison
des règles d’indexation, un nombre
croissant de familles nombreuses aux
revenus intermédiaires est passé au-
dessus de ces plafonds . Le nombre
de familles nombreuses soumises au
plafonnement du quotient familial a
ainsi triplé en dix ans .
Une qualité de service
et une efficacité à renforcer
46
Synthèse du rapport sécurité sociale 2024
Proportion de foyers fiscaux dépassant le plafond du quotient familial
40 %
30 %
20 %
10 %
0 %
1 enfant
2 enfants
3 enfants et plus
2011
2016
2021
Source : Cour des comptes
Enfin, les aides versées ne permettent
pas de compenser les risques auxquels
les familles nombreuses sont plus
exposées que les autres (pauvreté,
chômage, faible taux d’emploi
féminin), notamment en raison
de l’augmentation du nombre des
familles monoparentales nombreuses .
Dans un contexte de baisse de la
natalité en France, il serait souhaitable
que l’ensemble des montants accordés
par les différents dispositifs sociaux
et fiscaux en faveur des familles
nombreuses soit redéfini en fonction
d’objectifs politiques clarifiés et
hiérarchisés .
Une qualité de service
et une efficacité à renforcer
46.
Estimer dans les rapports
d’évaluation des politiques de sécurité
sociale, le montant des économies
obtenues via la modulation des
conditions de ressources des
prestations familiales, ainsi que le
nombre et le pourcentage de familles
concernées, pour chacune des
prestations .
4 7 .
C l a r i f i e r le s o b j e c t i f s et
les barèmes de ressources du
complément familial, ainsi que
sa coordination avec les autres
prestations familiales .
Recommandations
(ministère du travail, de la santé et des
solidarités)