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Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 29 septembre 2023
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
ET SA RÉPONSE
CONTRÔLE FLASH
RELATIF À LA GESTION DE
L’ÉTABLISSEMENT D’HÉ
BERGEMENT
POUR PERSONNES ÂGÉES
DÉPENDANTES (EHPAD)
LES HIRONDELLES DE DORDIVES
(Département du Loiret)
Exercices 2020 et suivants
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
3
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
................................................................................................................
6
RECOMMANDATIONS
............................................................................................
8
INTRODUCTION
.......................................................................................................
9
1
UN ÉTABLISSEMENT DISPOSANT DE RÉELS ATOUTS EN DÉPIT
D’UNE INSERTION INSU
FFISANTE DANS LE RÉSEAU DE SANTÉ
..........
10
1.1
Les atouts de l’établissement
............................................................................
10
1.1.1
Une situation géographique favorable
.....................................................
10
1.1.2
Les taux d’occupation
.............................................................................
10
1.1.3
Le positionnement concurrentiel et l’architecture du bâtiment
...............
11
1.1.4
Une entrée plus tardive en établissement
................................................
12
1.2
Une insertion insuffisante dans le réseau de santé
...........................................
14
1.2.1
L’absence de médecin coordonnateur
.....................................................
14
1.2.2
L’intervention des médecins libéraux
.....................................................
15
1.2.3
Les autres acteurs de santé
......................................................................
15
2
UN DÉFAUT DE PILOTAGE QUI CONTRIBUE À LA PERSISTANCE
DES DÉSORDRES BUDGÉTAIRES ET COMPTABLES
..................................
16
2.1
Des défaillances dans le pilotage de l’établissement
........................................
17
2.1.1
Une direction commune non stabilisée
...................................................
17
2.1.2
L’absence de projet d’établissement actualisé
........................................
18
2.1.3
Une convention tripartite devenue caduque
............................................
18
2.1.4
Un fonctionnement institutionnel insatisfaisant
......................................
19
2.1.5
Une stratégie immobilière dans l’impasse
..............................................
19
2.2
La persistance de désordres budgétaires et comptables
...................................
22
2.2.1
L’impact limité du plan de retour à l’équilibre
.......................................
22
2.2.2
Un suivi budgétaire très approximatif
.....................................................
22
2.2.3
Des anomalies dans l’affectation des résultats
........................................
23
2.2.4
Les charges non rattachées et non payées
...............................................
23
2.2.5
La procédure de facturation des frais d’hébergement
.............................
24
2.2.6
Le niveau élevé des restes à recouvrer
....................................................
25
2.2.7
Des provisions non constituées
...............................................................
26
2.2.8
Un suivi défaillant du patrimoine
............................................................
26
3
UNE SITUATION FINANCIÈRE QUI DEVIENT PRÉOCCUPANTE
..............
27
3.1
Un déséquilibre financier structurel
.................................................................
28
3.1.1
Une progression des dépenses plus rapide que celle des produits
..........
28
3.1.2
L’évolution de la masse salariale
............................................................
29
3.1.3
Des résultats comptables déficitaires
......................................................
30
3.1.4
Un déficit structurel qui s’est accentué en 2022
.....................................
31
3.1.5
Une situation bilancielle compromise
.....................................................
32
3.1.6
L’absence d’endettement mais un recours à une ligne de trésorerie
.......
32
3.1.7
Un faible niveau d’autofinancement brut
................................................
33
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
4
3.2
Un financement très encadré et de plus en plus contraint
................................
34
3.2.1
Un secteur gériatrique en tension financière
...........................................
34
3.2.2
Vue d’ensemble du financement de l’EHPAD de Dordives
...................
35
3.2.3
L’impact de la crise sanitaire et de l’inflation
.........................................
35
3.2.4
Des dépenses contraintes partiellement compensées
..............................
36
3.2.5
Les retards dans l’actualisation de «
coupes » devenues obsolètes
.........
36
3.2.6
Une hausse modérée de la dotation globale de soins
..............................
37
3.2.7
Une baisse du financement de la section dépendance en 2022
...............
38
3.2.8
Une évolution modérée des tarifs d’hébergement
...................................
39
4
DANS UN CONTEXTE DE TENSIONS SUR LA RESSOURCE
INTERNE, L’ACCOMPAGN
EMENT DES RÉSIDENTS PRÉSENTE DES
FRAGILITÉS
.........................................................................................................
40
4.1
Des tensions sur la ressource interne en personnel
..........................................
41
4.1.1
La gestion du temps de travail
.................................................................
41
4.1.2
Un recours excessif aux astreintes et aux heures supplémentaires
.........
42
4.1.3
Une contrainte forte sur l’encadrement paramédical
..............................
42
4.1.4
Une gestion optimisée des remplacements
..............................................
43
4.1.5
Un volant important de contractuels
.......................................................
43
4.1.6
Une charge de travail conséquente
..........................................................
44
4.1.7
Un enjeu autour de la professionnalisation
.............................................
44
4.1.8
Un collectif de travail en difficulté
.........................................................
45
4.2
Les
conditions d’admission et de vie des résidents
..........................................
45
4.2.1
Un contrat de séjour du résident à actualiser
...........................................
45
4.2.2
L’information des résidents sur les personnes qualifiées
........................
46
4.2.3
Une participation insuffisante des résidents
............................................
46
4.2.4
Une activité d’animation sans budget spécifique
....................................
47
4.2.5
Un circuit de traitement des réclamations à fiabiliser
.............................
48
4.2.6
La sous-déclaration des événements indésirables graves (EIG)
.............
48
4.2.7
La prévention sanitaire et la fin de vie
....................................................
49
4.2.8
Une structure bâtimentaire vieillissante
..................................................
49
4.3
L’évaluation de qualité du service rendu à partir des indicateurs publics
........
51
4.3.1
Un taux d’encadrement réel inférieur à celui a
utorisé
............................
51
4.3.2
Un taux de rotation important des personnels
.........................................
52
4.3.3
Un taux d’absentéisme dans la moyenne nationale
.................................
53
4.3.4
Une démarche d’évaluation incomplète
..................................................
54
4.3.5
Un plateau technique a minima
...............................................................
54
4.3.6
Des chambres individuelles à rénover
.....................................................
55
4.3.7
Le service de restauration
........................................................................
56
4.3.8
Une habilitation totale à l’aide sociale
....................................................
56
4.3.9
L’absence de médecin coordonnateur et d’infirmière de nuit
.................
57
4.3.10
Un partenariat à développer avec le réseau de santé
.........................
57
5
DES INTERROGATIONS P
OUR L’AVENIR
.....................................................
58
5.1
Un socle minimal d’exigences à satisfaire
.......................................................
59
5.1.1
La réalisation des travaux structurels en attente
......................................
59
5.1.2
La mise en place d’une direction stable
..................................................
60
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
5
5.1.3
La médicalisation accrue de l’établissement
...........................................
60
5.1.4
La nécessité de restaurer l’équilibre du modèle économique et
financier
...................................................................................................
61
5.2
Quatre scenarios identifiés
...............................................................................
61
5.2.1
Le scénario (n
° 1) d’adaptation et de maintien de l’autonomie
juridique de l’établissement
....................................................................
61
5.2.2
Le scénario (n° 2) d’une fusion avec un ce
ntre hospitalier
.....................
61
5.2.3
Le scénario (n° 3) d’une reprise de l’activité
..........................................
62
5.2.4
Le scénario (n° 4) de fermeture de l’établissement, évoqué en
dernier ressort
..........................................................................................
64
ANNEXES
................................................................................................................
66
Procédure
.........................................................................................
67
Le contexte territorial
.......................................................................
68
Les tarifs d’hébergement
.................................................................
70
Les conditions de cession du bâtiment
............................................
72
Plan du bâtiment
...............................................................................
73
Les différentes options tarifaires
......................................................
74
Quels besoins de places en EHPAD
.................................................
75
Glossaire
...........................................................................................
76
Réponse
............................................................................................
78
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
6
SYNTHÈSE
L’essentiel
L’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
(EHPAD) de Dordives est
un établissement public autonome, géré en direction commune avec le centre hospitalier de
l’agglomération montargoise (CHAM).
Sollicitée
conjointement par le directeur de l’Agence
régionale de santé (ARS) et le président du département du Loiret, la chambre régionale des
comptes a conduit un contrôle flash sur la gestion de cet établissement confronté à de fortes
tensions financières et à des interrogations sur son devenir.
Un établissement qui présente des atouts malgré une insertion insuffisante
dans le réseau de santé
L’EHPAD
de Dordives bénéficie de réels atouts. Il a notamment su tirer parti de sa
situation géographique aux confins de deux départements, tout en proposant des tarifs attractifs.
Son taux d’occupation est supérieur à la moyenne départ
ementale.
Toutefois, son insertion dans le réseau de soins reste insuffisante et se limite à
l’intervention de médecins libéraux et à
quelques conventions passées pour la fourniture de
médicaments et la réalisation de prestations biologiques ou radiologiques. En particulier,
l’établissement n’a pas signé de conventions permettant
une collaboration avec des structures
de soins ni développé de partenariats, par exemple, avec des cabinets dentaires afin de faciliter
l’accès aux soins dentaires de se
s résidents.
Un défaut de pilotage contribuant à la persistance de désordres budgétaires
et comptables
Le pilotage de l’établissement est très largement marqué par une forte rotation de
l’encadrement. Depuis la mise en place d’une direction commune avec le CHAM
(2020), de
nombreux directeurs se sont succédé. Outre la désorganisation administrative qui peut en
résulter, la
rotation de l’encadrement de l’EHPAD est une situation potentiellement anxiogène
pour les personnels de l’établissement
.
Si les désordres budgétaires et comptables préexistaient à la mise en place de la direction
commune, celle-
ci n’a pas permis d’y remédier ni de mettre un terme à des pratiques comptables
qui ont pour effet d’altérer la sincérité des comptes de l’établissement.
Une situation financière préoccupante
La situation f
inancière de l’EHPAD devient préoccupante.
Malgré quelques efforts pour
redresser les comptes, l
es tensions financières de l’établissement trouvent leur source, pour une
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
7
large part, dans les désordres budgétaires et organisationnels mais aussi, pour une autre part,
dans un resserrement des financements publics, notamment en 2022.
Les dépenses
de personnel de l’EHPAD de Dordives
, qui ont progressé de 8 % entre
2020 et 2022, représentent en moyenne 77 % des dépenses totales de fonctionnement. Elles se
situent au-
dessus de la moyenne nationale (70 %). Ce constat s’explique en partie par le poids
moindre des charges de structure -
l’EHPAD n’est pas propriétaire des murs
- mais aussi par le
coût de l’absentéisme et
un recours excessif aux heures supplémentaires.
En prenant en compte la ligne de trésorerie et après déduction des crédits non
reconductibles (CNR), le déficit structurel s’élèverait, dans une première approche, à environ
0,6
M€ en 2022
.
Toutefois, ce déficit est plus important en tenant compte, d’une
part, des
factures en attente qui n’ont pas été payées faute de moyens et, d’autre part, des provisions à
constituer pour apurer les créances douteuses. Dans cette seconde approche, le déficit structurel
serait de 0,85 M€ en 2022, soit près de 23 % des pro
duits en fonctionnement.
Des fragilités dans la qualité du service rendu
À
l’issue de ses investigations, la chambre dresse le constat de fragilités dans la qualité
du service rendu. En effet, l’EHPAD est confronté à un cumul de difficultés qui peut donner
lieu à de réels problèmes de qualité de prise en charge. Ainsi, l’absence de médecin
coordonnateur, l
association insuffisante des usagers, le taux de rotation du personnel, le niveau
de l’absentéisme, la prévalence des chutes
des résidents, le manque de personnel qualifié, la
suspension des travaux de rénovation, la sous-déclaration des événements indésirables
constituent autant de signes de fragilités dans la qualité de la prise en charge des résidents.
Aucune évaluation externe de l’activité n’est inter
venue depuis plus de dix
ans. L’amélioration
de la qualité de la prise en charge passe aussi par une amélioration de l’organisation du travail
ainsi que par un renforcement de la qualification et de la formation des personnels, afin de
limiter le glissement de tâches entre professionnels.
Des interrogations pour l’avenir
S’il ne revient pas à la chambre de formuler une quelconque préconisation sur le devenir
de l’EHPAD, ce qui relève d’un choix stratégique de l’établissement, la chambre est en
revanche fondée à éclairer les conditions de ce choix.
Parce que la situation actuelle ne peut perdurer sans compromettre la sécurité des
personnes et la qualité des soins, la chambre a défini
un socle minimal d’exigences
à satisfaire
et,
sans préjuger du scénario d’évolution qui sera retenu
, a formulé sept recommandations de
gestion. Les quatre scenarios identifiés
pourront être étudiés par l’établissement et les autorités
de tutelle et de tarification, au regard notamment de la capacité des gestionnaires envisagés à
mettre en œuvre ce socle.
La chambre insiste également sur la néces
sité de fixer rapidement l’avenir de cet
établissement afin, d’une part, de rassurer les résidents, les familles et les personnels et, d’
autre
part, de remédier de manière pérenne aux différents risques décrits dans le présent rapport.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
8
RECOMMANDATIONS
Da
ns un contexte marqué par des interrogations fortes sur le devenir de l’établissement,
la chambre a identifié
quatre scénarios d’évolution. Sans préjuger du scénario qui sera retenu
par les autorités de contrôle et de tarification, la chambre a identifié un socle minimal
d’exigences indispensable à la poursuite d’activité et
formule sept recommandations
complémentaires
à l’issue de son contrôle
.
Le socle minimal d’exigences
Réaliser les travaux structurels et, par suite, lever le blocage lié au transfert de
propriété du bâtiment.
Mettre en place une direction stable.
Accroitre le niveau de médicalisation de l’établissement.
Restaurer l’équilibre du modèle économique et financier.
Recommandation n° 1
: É
laborer un nouveau projet d’établissement conformément à l’article
L. 311-
8 du code de l’action sociale et des familles
(CASF).
Recommandation n° 2
: Respecter les règles comptables relatives au provisionnement, aux
rattachements des charges et au suivi du patrimoine.
Recommandation n° 3
: Respecter le régime juridique relatif aux astreintes et aux heures
supplémentaires.
Recommandation n° 4
: Assurer la maintenance des bâtiments et des installations
conformément aux dispositions des articles D. 312.159-2 et D. 342-
3 du code de l’action sociale
et des familles qui fixent le socle des prestations minimales relatives à l’hébergement délivrées
par les EHPAD.
Recommandation n° 5
: Élaborer les projets personnalisés des résidents conformément à
l’article L.
311-3
du code de l’action sociale et des familles
.
Recommandation n° 6
: Assurer la traçabilité des réclamations et déclarer de manière
exhaustive les événements indésirables graves afin de renforcer la démarche qualité.
Recommandation n° 7 :
Mettre en place des actions de prévention des chutes des résidents.
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
9
INTRODUCTION
Dans le cadre des dispositions de
l’
article L. 211-4 du code des juridictions financières
(CJF), la chambre régionale des comptes contrôle les collectivités territoriales et les
établissements publics locaux.
L’article L. 211
-3 du même code définit les modalités selon lesquelles les chambres
régionales des comptes procèdent au contrôle des comptes et examinent la gestion des
organismes relevant de leur compétence. Il précise que cet examen porte sur la régularité des
actes de gestion, sur l’économie des moyens mis en œuvre et sur l’évaluation des résultats
atteints par rapport aux objectifs fixés par l’o
rganisme délibérant.
Sollicitée
conjointement par le directeur de l’Agence régionale de santé
(ARS) et le
président du département du Loiret, la chambre régionale des comptes Centre-Val de Loire a
conduit un contrôle flash de
l’EHPAD
les Hirondelles à Dordives, portant notamment sur
l’insertion de l’établissement dans son territoire de santé,
sa gouvernance, sa situation
financière, la qualité de la prise en charge des résidents et son devenir. Ce contrôle a été ajouté
au programme de la chambre 2023.
Ce type de contrôle, qui respecte la procédure des articles L. 211-3 et suivants précités,
a vocation à analyser et rendre publiques des données sur un sujet délimité et dans des délais
raccourcis. Le contrôle
de l’EHPAD les
Hirondelles a été mené en grande partie par entretiens
avec les différentes parties prenantes et s
est intéressé à la période la plus récente, à compter de
janvier 2020.
Rapide pour éclairer les décideurs publics face à une situation qui nécessite des prises
de décisions, il n’a ni pour
ambition ni pour effet d’être aussi complet que les contrôles de
gestion menés habituellement par la chambre
; il fait le point d’une situation à un moment
donné.
Les différentes étapes de la procédure telles qu’elles ont été définies par le CJF sont
présentées en annexe n° 1 « Procédure ».
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
10
1
UN ÉTABLISSEMENT DISPOSANT DE RÉELS ATOUTS EN
PIT D’UNE
INSERTION INSUFFISANTE DANS LE RÉSEAU
DE SANTÉ
1.1
Les atouts
de l’établissement
1.1.1
Une situation géographique favorable
L’EHPAD
les Hirondelles est situé sur la commune de Dordives, au Nord-Est du
département du Loiret. Située à 20 km de Montargis, la commune avec ses 3 300 habitants est
la seconde commune de la communauté de communes des Quatre Vallées (CC4V). Elle est
accessible en train à 1h30 en voiture du centre de Paris tout en restant éloignée de la préfecture
du Loiret.
L
’établissement
a su tirer parti de sa situation géographique aux confins de deux
départements. Ainsi, en
2022, l’établissement accueille 62 % de résidents originaires du
département du Loiret, dont 12 % de Dordivois, 20 % de résidents originaires de Seine-et-
Marne. Près de 34 % des résidents sont originaires de la région parisienne.
1.1.2
L
es taux d’occupation
L’établissement développe son activité dans le cadre du schéma départemental
de
cohésion sociale, adopté par le département du Loiret, et du projet régional de santé mis en
place
par l’ARS.
L’autorisation, qui permet au gestionnaire d’exercer une activité d’EHPAD,
est délivrée conjointement par le directeur général de l’ARS et le président du
conseil
départemental
1
. Cette autorisation a été renouvelée par un arrêté du 7 septembre 2018 pour une
durée de 15 ans à compter du 3 janvier 2017. La capacité totale de la structure est portée à 82
places
habilitées à l’aide sociale dont
deux places en hébergement temporaire. Par ailleurs,
l'établissement a été autorisé (2012) à ouvrir un pôle d'activités et de soins adaptés (PASA)
d'une capacité de 14 places.
1
L’autorisation initiale avait été délivrée au SIVOM qui n’existe plus aujourd’hui.
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
11
Depuis la crise sanitaire, les EHPAD du département connaissent un fort taux de
vacance de places. Sur un échantillon de seize EHPAD implantés dans le montargois, le nombre
de places vacantes, en 2022, est en moyenne de 139 places (soit 10 % de la capacité autorisée)
pour une moyenne départementale de 13,04 %. Tous établissements confondus (publics et
privés), environ 700 places restent vacantes dans les EHPAD du département
2
.
Les taux d’occupation de l’établissement avoisinent les 90 % sur la période cont
rôlée,
ce qui le situe un peu au-dessus de la moyenne départementale (86 %). Au moment du contrôle,
le taux d’occupation était de 96 %
, proche de son niveau antérieur à la pandémie de la covid 19.
Ces données, fournie
s par l’établissement –
et communiquées au département
doivent
toutefois être analysées avec prudence, les comptes
d’administratif
s et les rapports
d’activité
n’ayant pas été établis
.
Taux d’occupation
de l’établissement
Résidents
2020
2021
2022
Nombre de places installées
82
82
82
Nombre de places vacantes en moyenne
8
10
8
Taux d'occupation de l'hébergement permanent
90 %
88 %
90 %
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après les
données du département du Loiret.
1.1.3
Le positionnement concurrentiel
et l’architecture du bâtiment
L’établissement est at
tractif au plan tarifaire en comparaison avec les tarifs pratiqués
dans les autres EHPAD
3
situés dans un rayon de 25 kms
autour de l’EHPAD l
es Hirondelles.
Les tarifs des établissements à proximité (avril 2023)
Communes
Département
AS* (O/N)
Places
Tarifs
Montargis (La Boisserie)
45
Partiel
103
3
247 €
Nemours (Résidence F. Villon)
77
Non
76
2
929 €
Château-Landon (Domaine Jallemain)
77
Oui
96
2
600 €
Cheroy (Abbé Charron)
89
Oui
80
2
291 €
Château-Landon (Saint Séverin)
77
Oui
85
2
272 €
Dordives (les Hirondelles)
45
Oui
82
1
919 €
Montargis (Notre Foyer)
45
Oui
98
1
879 €
Amilly (Althaéa)
45
Oui
80
1872 €
St-Pierre-les-Nemours (jardins du Loing)
77
Non
70
Prix non transmis
2
Chiffres communiqués par le département à partir des données remontées à la CPAM.
3
Source
: portail national d’information pour les personnes âgées et leurs p
roches.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
12
Communes
Département
AS* (O/N)
Places
Tarifs
Saint-Pierre de Nemours
77
Oui
61
Prix non transmis
Amilly (La clairière- CHAM)
45
Oui
Prix non transmis
Montargis (Au fil de l’eau)
45
Oui
98
Prix non transmis
Source
: portail national d’information
.
(*) AS : Aide sociale.
En effet, le tarif
hébergement de l’EHPAD
de Dordives
4
reste inférieur au tarif médian
pratiqué dans les EHPAD publics du Loiret,
ainsi qu’aux tarifs des établissements situés dans
un rayon de 25 kms
5
.
Enfin, au plan architectural, l
’EHPAD présente l’avantage
d’être un établissement de
plain-pied,
entouré d’e
spaces verts (cf. annexe n° 5). Cette architecture est relativement bien
adaptée à la prévalence croissante de troubles neurocognitifs et comportementaux chez les
résidents d’EHPAD.
Source
: livret d’accueil des résidents
.
1.1.4
Une entrée plus tardive en établissement
Avec le renforcement des dispositifs de maintien à domicile, dénommé « virage
domiciliaire
», l’entrée en EHPAD est de plus en plus tardive. L’âge
moyen des résidents de
l’EHPAD de Dordives
est de 90 ans pour les femmes et de 86 ans pour les hommes.
L’EHPAD
compte en moyenne
70 % de femmes et 30 % d’hommes
6
.
4
Le tarif de 1
919 € se compose du prix de journée (58,81 € x 30 j) et du tarif GIR 5
-
6 (5,12 € x 30 j).
5
Le tarif est aussi attractif car l’EHPAD supporte moins de charges de structure en tant que locataire du
bâtiment.
6
Source : dossier de synthèse 2023 fourni par le cadre de santé.
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
13
La population accueillie au sein de l’établissement se caractérise
notamment par son
niveau de dépendance, exprimé par le GIR moyen pondéré (GMP) de l’établisse
ment et par la
pathologie moyenne des résidents (PMP). La tarification des EHPAD est modulée en fonction
de deux indicateurs caractérisant les résidents : l’évaluation de la perte d’autonomie et
les
besoins en soins des résidents. Plus le niveau reconnu de dépendance et de besoin en soins des
résidents est élevé, plus l’établissement
nécessitera de moyens, notamment humains, pour les
prendre en charge.
Le Pathos moyen pondéré (PMP)
Le niveau de soins requis pour la prise en charge des pathologies des résidents est mesuré à
l’aide de l’outil Pathos. Une évaluation médicale à partir d’un référentiel permet d’attribuer à chaque
résident un indicateur Pathos. Le PMP est une moyenne des indicateurs de chaque résident présent dans
l’établissement à un instant donné.
Le GMP et le PMP (Pathos moyen pondéré) recueillis dans le tableau n° 3,
correspondent à ceux calculés par l’établissement
.
Ils sont à prendre avec prudence en l’absence
de médecin coordonnateur. Il faut les distinguer de ceux validés par les autorités de tarification
et
qui n’ont pas été réévalués depuis plusieurs années
. Ainsi le PMP fixé en 2017 par la tutelle
s’établit à 197
points.
Caractéristiques de la population accueillie
Résidents
2020
2021
2022
GMP moyen
645
613
616
PMP
233
156
281
Nombre de places
82
82
82
Source : d
onnées de l’
établissement.
Les résidents sont classés selon leur niveau de dépendance dans un des six groupes iso
- ressources (GIR) selon leur degré
de perte d’autonomie. Le GIR 1 regroupe les résidents les
plus lourds en termes de dépendance, le GIR 6 les plus légers. Seuls les quatre premiers
GIR (1
à 4) ouvrent droit à l'allocation personnalisée d’autonomie (A
PA).
Selon la cotation
réalisée par l’é
tablissement
7
, le GMP, qui traduit le niveau de
dépendance moyen des résidents de l’EHPAD, s’est
légèrement amoindri entre 2020 et 2022
passant de 645 à 616 points, avec une majorité de résidents en GIR 3-4.
Pour autant, l
’EHPAD accueille
61,6 % de résidents GIR 1 à 3 et 31,5 % de résidents
GIR 1 et 2
8
, pourcentages bien supérieurs aux seuils minimums mentionnés dans le décret du
27 mai 2016
qui précise que : « Les établissements d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes (EHPAD) se caractériseront à l'avenir par l'accueil de plus de 15 % de résidents
classés dans les groupes iso-ressources (GIR) 1 à 3 ; de plus de 10 % de résidents classés dans
les GIR 1 à 2 ».
7
Cette mesure doit être prise avec précaution car elle n’a pas été réalisée par un médecin.
8
Cf. annexe n° 3.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
14
Inversement, les besoins en soins médicaux,
tels qu’ils ont été évalués par
l’établissement et
mesurés par le PMP, connaissent une évolution significative, passant de
233 en 2020 à 281 en 2022.
Enfin, comme de nombreux EHPAD, l
’établissement
accueille un nombre important de
résidents (environ 60 %) souffrant de troubles de démence et atteints de la maladie
d’Alzheimer.
Pour cela, il dispose
d’un pôle d’activités et de soins adaptés (
PASA), mais pas
d’une unité fermée
, pour le suivi de ces résidents. De plus, il accueille au moins quatre
personnes âgées en situation de handicap
9
.
1.2
Une insertion insuffisante dans le réseau de santé
Un EHPAD, notamment lorsqu’il est en tarif
partiel
10
comme l’EHPAD de Dordives,
n’est pas organisé pour assurer seul la prise en charge médicale de ses résidents. Pour que c
elle-
ci soit réalisée de manière optimale, il doit s’inscrire dans un réseau de soins qui permette
d’organiser
un parcours sécurisé pour les personnes dépendantes. Si des professionnels de santé
libéraux interviennent dans l’établissement, son insertion da
ns le réseau de soins reste
cependant insuffisante.
1.2.1
L’absence de médecin coordonnateur
L’obligation pour tous les EHPAD de disposer d’un médecin coordonnateur (MEDEC)
a été introduite par le décret du 27 mai 2005. Cette fonction, dont la quotité est fixée
par l’article
D. 312-
156 du CASF, est manquante à l’EHPAD de Dordives.
Confronté à une pénurie de
médecins généralistes
, l’ordonnateur déclare ne pas parvenir à en recruter.
En effet, depuis le départ du médecin coordonnateur en 2021, le poste est resté vacant,
ce qui
complique nécessairement la coordination de l’action des médecins libéraux qui
interviennent dans l’établissement. Le MEDEC est, en principe, le principal chef d’orchestre
de la coordination des soins internes et externes.
En outre, la présenc
e d’un MEDEC permet de sécuriser le suivi médical des résidents
ne disposant pas de médecins traitants. Les avantages attendus tiennent à la fois au suivi de
l’iatrogénie
11
, à la réduction des hospitalisations évitables, à l’amélioration de la prévention et
de la vaccination, à la satisfaction des usagers et de leurs familles disposant ainsi d’un
interlocuteur médical dans l’établissement et à des économies globales sur les dépenses de
santé.
9
L’établissement est confronté à la question de l’accueil des personnes handicapées vieillissantes.
10
Cf. annexe n° 6.
11
L
’iatrogénie médicamenteuse désigne l’ensemble des effets indésirables provoqués par la prise d’un ou
plusieurs médicaments.
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
15
Comme l’a souligné un rapport récent des juridictions financières
, la moitié des EHPAD
ne dispose pas de médecin coordonnateur ou bien le nombre d’heures effectuées par ce médecin
est insuffisant
12
.
1.2.2
L’intervention des médecins libéraux
La médicalisation des prises en charge dans l’établissement repose
essentiellement sur
l’intervention des médecins traitants qui continuent de prendre en charge leurs patients.
Mais
l
’EHPAD est tributaire du tissu de professionnels de santé disponibles et de leur volonté de
s’impliquer ou pas dans le fonctionnement de l’équipe de soins. D’
une manière générale, sept
médecins généralistes
13
interviennent régulièrement dans l’établissement
.
Toutefois, les médecins libéraux,
dont deux d’entre eux vont bientôt partir
à la retraite,
suivent principalement leurs patients. Leur nombre peut sembler insuffisant au regard du
nombre de résidents
même si l’
un de ces médecins, qui se rend deux fois par semaine dans
l’établissement
, accepterait
d’examiner tous les résidents dont l’état de santé le justifie. Il n’en
demeure pas moins que la question des résidents sans médecin traitant perdure et pourrait être
en partie réglée si l’établissement parvenait à salarier un médecin coordonnateur.
Le problème
risque de s’accentuer dans les prochaines années ave
c le départ
prévisible en retraite d’une part
conséquen
te des médecins traitants d’ici dix ans.
1.2.3
Les autres acteurs de santé
Pour l’essentiel, l
e partenariat avec les autres acteurs de santé se limite aux conventions
passées pour la fourniture de médicaments et la réalisation de prestations biologiques ou
radiologiques.
L’absence de MEDEC ne facilite pas le lien avec le réseau de santé.
Les relations formalisées par des conventions
Acteurs du réseau de santé
Convention formalisée
Pharmacie, laboratoires, radiologie
Oui
Les hôpitaux
Non
Un centre médicopsychologique (CMP)
Non
Source : CRC Centre-Val de Loire.
L’établissement n’a pas signé de conventions
permettant la collaboration avec des
structures de soins et des équipes mobiles de soins palliatifs. Force est de constater que la mise
en place d’une direction commune avec le
centre hospitalier de
l’agglomération montargoise
12
Cour des comptes, « Les personnes âgées hébergées dans les EHPAD », Rapport public
annuel 2022, p. 84.
13
Trois médecins ayant leur cabinet dans le département du Loiret et quatre dans le département de
Seine-et-Marne.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
16
(CHAM) n’a pas donné lieu à la formalisation de coopérations,
par exemple pour le traitement
des urgences des résidents. Malgré u
n nombre significatif d’hospitalisations
14
, la direction de
l’établissement estime que cette absence de coopération n’a pas eu d’incidence sur la qualité
des soins.
De même, il
n’a pas passé de convention avec un
centre médicopsychologique (CMP)
alors que, compte tenu de la prévalence des troubles psychiatriques chez les personnes âgées,
l’organisation de partenariats
avec le secteur psychiatrique revêt une importance particulière.
Enfin, le
conseil d’administration a
évoqué
les difficultés d’accès aux soin
s dentaires
pour les résidents. Ainsi, «
l’établissement n’arrive pas à trouver de dentistes équipés pour les
nombreux résidents en fauteuil roulant qui ont des problèmes dentaires.
15
»
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
L’EHPAD bénéfic
i
e d’atouts indéniables en dépit d’une insertion insuffisante dans le
réseau de santé.
L’établissement a su tirer parti de sa situation géographique tout en proposant
des tarifs attractifs.
Son taux d’occupation est supérieur à la moyenne départementale.
Toutefois, son insertion dans le réseau de soins reste limitée
à l’intervention de médecins
libéraux et à quelques conventions passées pour la fourniture de médicaments et la réalisation
de prestations biologiques ou radiologiques.
En particulier, l’établissement n’a pas signé de conventions permettant la collaboration
avec des structures de soins ni développé de partenariat avec des cabinets dentaires afin de
faciliter l’accès aux soins dentaires de ses résidents.
2
UN DÉFAUT DE PILOTAGE QUI CONTRIBUE À LA
PERSISTANCE DES DÉSORDRES BUDGÉTAIRES ET
COMPTABLES
L’EHPAD de Dordives est un établissement public autonome
, présidé par le maire de
la commune
d’implantation
, en direction commune avec le CHAM. Le pilotage de
l’établissement est très largement marqué par une forte rotation de l’encadrement. Si les
désordres budgétaires et comptables existaient antérieurement à
la mise en place d’une direction
commune, force est de constater que ces désordres pers
istent et que la direction commune n’a
pas permis d’y remédier
.
14
Quarante et une hospitalisations ont été pratiquées en 2022.
15
Source : compte-
rendu de la réunion du conseil d’administration du 28 juillet 2021
.
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
17
2.1
Des défaillances dans le pilotage
de l’établissement
La politique générale de l’établissement est définie par le conseil d’administration qui
délibère sur des points tels que le projet d’établ
issement, le budget, le règlement de
fonctionnement notamment.
2.1.1
Une direction commune non stabilisée
Par
arrêté
du
centre
national
de
gestion
(CNG)
du
14
avril
2020,
Monsieur Jean-Luc Davigo, directeur d'hôpital, directeur des centres hospitaliers de
l'agglomération montargoise (CHAM) à Amilly-Montargis et de Beaune-la-Rolande, est
également nommé directeur de I'EHPAD « les Hirondelles » de Dordives, dans le cadre d’une
convention de direction commune qui a été signée le 30 mars 2020.
Le pilotage de l’établi
ssement est très largement marqué par une forte rotation de
l’encadrement.
Depuis le 1
er
janvier 2020
, l’EHPAD a connu cinq
directeurs, qui se sont
succédé sur de courtes périodes, le plus souvent à temps non complet. Cette instabilité constitue
une difficulté pour le management des équipes, le dialogue avec les familles
et la mise en œuvre
du projet d’établissement.
Elle ne répond pas
à l’engagement pris devant le conseil
d’administration, selon lequel la direction commune «
aura l’avantage pour l’ét
ablissement
d’avoir un directeur délégué à temps plein et qui bénéficiera de l’appui technique des directions
fonctionnelles du CHAM.
16
»
Au moment du contrôle, le directeur
affecté à la direction de l’EHPAD
ne consacre
qu’un temps limité à la gestion de
cet établissement, soit une journée par semaine en moyenne,
alors même que l’ordonnateur reconnait que la taille de l’établissement
justifie une direction à
temps plein. Interrogé à ce sujet, le directeur du CHAM a évoqué les difficultés dans sa propre
équipe de direction qui comporte plusieurs emplois vacants
17
. Il souligne aussi que les
publications de poste ont été infructueuses.
De plus
, la mise en place d’une direction commune ne s’est pas accompagnée d’un
mouvement d’intégration des fonctions suppor
ts (gestion de la paie, gestion financière etc.), ni
de
la mise en place d’un comité de direction.
Or, la convention de direction commune précitée
prévoit que «
l’
équipe de direction commune comprend un directeur, un directeur adjoint chargé
des relations sociales et des ressources humaines, une directrice adjointe.
18
» Elle indique
également que « la direction commune s'attache à mettre en cohérence les projets
d'établissement des établissements dans le cadre des orientations nationales, régionales et
départementales en santé publique etc. »
Outre le manque de continuité administrative qui peut en résulter, le turn-over dans la
gouvernance de l’EHP
AD est une situation potentiellement anxiogène pour les personnels de
16
Source : compte-rendu de la réunion du
conseil d’administration du 5 mars 2020
.
17
Soit trois postes vacants.
18
Article 1 de la convention de direction commune.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
18
l’établissement
19
. La rotation des cadres de direction fragilise l
équipe administrative sur place
dont le fonctionnement est, par ailleurs, jugé trop « autarcique » par la direction du CHAM.
L’
équipe administrative, sur
laquelle s’appuie la direction du CHAM
, se réduit à deux
agents administratifs
20
et un cadre de santé, ce dernier assurant de fait la fonction de direction
au quotidien
21
.
La marge de manœuvre de l’équipe administrative de l’EHPAD
se limite
strictement au fonctionnement quotidien de l’établissement et, en
particulier, à la gestion des
ressources humaines de proximité (gestion des plannings et des absences, encadrement de
l’équipe soignante), à l’admission des nouveaux résidents et à la
relation avec les familles. Les
contrats de travail ainsi que les pièces relatives à la commande publique sont signés par le
directeur délégué
de l’établissement
.
L’établissement n’a donc pas bénéficié des effets attendus d’une mutualisation et d’un
partage de ressources et d’expertise. La chambre souligne cependant que son contrôle n’a pa
s
porté sur le CHAM lui-même.
2.1.2
L’absence de projet d’établissement
actualisé
Obligatoire depuis 2002, le projet d’établissement définit, selon l’article L. 311
-8 du
code de l’action sociale et des familles (
CASF), des objectifs en matière de coordination, de
coopération et d’évaluation des activités et de la qualité des prestations, ainsi que les modalités
d’organisation et de fonctionnement.
L’établissement n’a pas
actualisé son
projet d’établissement
22
qui est arrivé à son terme
en 2018. Plusieurs raisons peuvent expliquer ce
défaut d’actualisation. Une raison
conjoncturelle, la crise sanitaire a mo
bilisé l’établissement sur d’autres priorités. Une raison
structurelle, le turn-
over des cadres de direction ne facilite pas l’engagement dans
ce type de
projet.
Considérant qu’il s’agit d’un outil utile pour fixer notamment des pistes d’amélioration
de la prise en charge des résidents
, la chambre recommande à l’EHPAD d’élaborer un nouveau
projet d’établissement.
2.1.3
Une convention tripartite devenue caduque
Prévue à l’article L. 313
-
12 du code de l’action sociale et des familles (CASF), la
convention tripartite
a vocation à définir les axes stratégiques d'évolution de l’établissement
23
.
La dernière convention tripartite (CTP) a été signée en 2012. Établie pour cinq ans, elle fixe
des objectifs par fiches actions constituant pour les parties prenantes des engagements
contractuels et comporte les moyens humains à mettre
en œuvre pour atteindre ces objectifs.
La
19
Comme cela est ressorti de la réunion avec les personnels organisée en mai 2023.
20
Un adjoint des cadres chargé de la GRH et un agent administratif chargé de la facturation et des
admissions.
21
Juridiquement, cette équipe administrative ne serait pas placée sous l’autorité du directeur du CHAM,
et la
convention de direction commune n’es
t pas aussi précise sur ce point.
22
Le dernier projet d’établissement couvrait la période allant de 2013 à 2018
.
23
L’établissement a ouvert ses portes le 1
er
mai 1995.
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
19
CTP, échue en 2018,
est aujourd’hui cadu
que et n'a pas été suivie d'un contrat pluriannuel
d’objectifs et de moyens (CPOM)
.
Or, à compter du 1
er
janvier 2017, l’article L. 313
-12 du CASF rend obligatoire la
conclusion, avec le président du conseil départemental et le directeur général de l’ARS, d’un
CPOM, en substitution des conventions tripartites. Il ressort de l'arrêté n°
2022 de l’
Agence
régionale de santé et du département du Loiret, que
le CPOM de l'établissement n’est
programmé qu’en 2025
.
2.1.4
Un fonctionnement institutionnel insatisfaisant
La
chambre a vérifié la périodicité des réunions statutaires qui n’appelle pas
d’observation particulière, à l’exception notable du conseil de la vie sociale (CVS)
- instance
associant les usagers - dont le rythme de trois réunions annuelles minimum n
’est
pas respecté.
Fréquence des réunions des instances
2020
2021
2022
CTE/CHSCT/CSE
3
5
2
CA
3
4
3
CVS
2
2
1
Source : procès-verbaux des instances.
Il ressort des comptes rendus des réunions
du conseil d’administration
(CA) et du
conseil technique
d’établissement (
CTE), que certains sujets sont évoqués à plusieurs reprises
(pannes de chaudières, travaux à réaliser, difficultés avec la cuisine, absence de direction à
temps plein etc.) sans que des solutions concrètes soient apportées, ce qui tendrait à montrer les
limites du dialogue au sein de ces instances.
Le département constate, pour le déplorer, que souvent un projet doit être présenté et
validé par le CTE pour pouvoir être inscrit à
l'ordre du jour du conseil d’administration. Le CTE
jouerait ainsi un rôle de filtre, ce qui lui donnerait une position prééminente dans la
gouvernance, alors que l
a consultation préalable du CTE n’est pas prévue par la réglementation.
2.1.5
Une stratégie immob
ilière dans l’impasse
L’EHPAD présente la particularité d’être un établissement dont le bâtiment appartient
au conseil départemental
24
. Il verse un loyer annuel de 47
000 €
au département.
Un plan de rénovation, pris en charge par le propriétaire, a été engagé à partir de 2015.
En février 2018, le département a défini « un accord-cadre de programmation pour les
opérations de travaux sur les bâtiments du département ». Il comporte un programme technique
24
Deux autres EHPAD sont dans ce même cas, à Malesherbes et Outarville.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
20
qui dresse la liste des travaux de rénovation pour l’E
HPAD de Dordives : révision de la
couverture, ravalement de la façade, aménagements extérieurs (dalles extérieures notamment)
et intérieurs (carrelage, faïences, huisseries, VMC, châssis de désenfumage), système de
chauffage, rénovation de la cuisine.
Ce
plan de rénovation a été suspendu en 2018, faute d’un accord sur les conditions de
rachat du bâtiment par le gestionnaire. Le montant des travaux restant à réaliser était estimé, en
février 2021 par la maitrise d’œuvre
, à 1 252
733,27 € TTC
.
Les cahiers des clauses techniques particulières (CCTP) de six lots de travaux de gros
entretien et renouvellement de l’EHPAD ont été élaborés en février 2021.
Le montant actualisé
des travaux ne sera disponible qu’à l’issue des réponses aux différents appels d’offres
.
Le conseil départemental du Loiret souhaite, de longue date, se séparer des murs de
l’EHPAD dont il est propriétaire.
D
ès 2009 le conseil d’administration de l’EHPAD a rendu un
avis favorable au projet de transfert de propriété
25
. Les modalités de ce projet ont été précisées
dans un avis de la commission des affaires sociales et culturelles du conseil départemental du
Loiret du 4 février 2010, qui
prévoyait « de rétrocéder les immeubles à l’euro symbolique en
vue de confier la gestion effective des bâtis auprès des ESMS. »
Plus récemment, le principe du rachat a été acté par le
conseil d’administration de
l’EHPAD
26
sous la forme d’
une cession sans emprunt bancaire avec un différé de
remboursement.
La proposition de rachat pour un montant de 2,
125 M€,
a été formalisée par le
département dans un premier courrier
adressé au président du conseil d’administration de
l’EHPAD le 20 mai 2019, suivi d’une délibération du conseil départemental dans sa séance du
12 décembre 2019. Celle-ci prévoit « un règlement du prix étalé sur une période de 20 années
après écoulement d’une franchise de 5 années, stipulé sans intérêts, par annuités constantes de
106
250 € payables pour commencer le 30 janvier 2026 et ainsi de suite chaque année à date
identique jusqu’à complet
apurement du prix ».
Les conditions du rachat du bâtiment
Année
Montant
Remboursement
Restant dû
2020/2025
2 125
000 €
Prise d’effet à compter de 2026 (date de fin du
plan de retour à l’équilibre). Le loyer annuel
actuellement versé de 46,7 milliers
d’euros
courra
prorata temporis jusqu’au transfert de propriété
2 125
000 €
2026/2046
106
250 €, soit 2
125
000 €
sur 20 ans
0 € en 2047
Source : délibération du conseil départemental du 12 décembre 2019.
25
Source : lettre du 15 décembre 2009
adressée à la direction de l’EHPAD par le département.
26
Délibérations des 22 et 31 octobre 2019.
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
21
Cette proposition de rachat a été réitérée par deux courriers des 12 janvier 2021 et
6 avril 2021. Le prix de cession brut évoqué dans ces courriers est alors de
2,5 M€ après
estimation du service des domaines.
Si ces courriers indiquent que le prix de journée hébergement comprendra un montant
de 0,23
€ (0,3 % du prix de cession)
27
afin de constituer une provision pour gros entretien, la
chambre cons
tate que la charge d’amortissement du bâtiment n’est pas prise en compte.
Selon la direction du CHAM, si le projet de transfert de la propriété des bâtiments à la
structure gestionnaire est
cohérent et mis en œuvre dans d’autres départements
,
l’analyse
éc
onomique mérite d’être poussée plus avant pour
deux sujets :
le recensement de l’ensemble
des travaux nécessaires, dans le contexte
particulier d’un défaut de maintenance du
bâtiment depuis sa construction et leur
prise en compte au plan financier ;
l’
impact financier du coût
de l’emprunt, lequel ne devrait
pas être supérieur au
loyer actuel.
Par ailleurs, i
l semble que le département et l’EHPAD s’étaient entendus en 2019 pour
constituer des provisions conformément au tableau n° 7 afin d'anticiper l'impact de l'acquisition
du bâtiment
28
.
É
volution du prix de journée avec constitution d’une provision
2019
2020
2021
2022
Activité
29 350
Montant
291 900 €
296 500 €
287 789 €
289 433 €
Impact sur PJ
9,94 €
10,10 €
9,80 €
9,86 €
Prix de journée (PJ)
47,66 €
48,01 €
48,69 €
48,95 €
Source : données communiquées par le département.
Constituées dans l’
état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) 2019 sur le
compte c/6815 pour un montant de 183
535 €, ces provisions ont
ensuite été annulées par une
décision modificative de la même année. Aucune provision n’a été constituée depuis.
La nécessité de mettre en œuvre rapidement les travaux de gros entretien et de
rénovation de l’établissement
doit amener les parties prenantes à trouver un accord autour de la
propriété du bâtiment. De plus, le transfert de propriété du bâtiment
à l’organisme
gestionnaire
entrainera automatiquement une augmentation des charges de structure (gros entretien,
amortissement, etc.) dont
l’incidence
devra être prise en co
mpte dans les tarifs d’hébergement.
27
Cf. annexe n° 4 sur les conditions de cession du bâtiment.
28
Cette provision a pour but de lisser le prix d’acquisition et est distinc
te de celle évoquée plus haut qui
concerne la gestion patrimoniale du bâtiment une fois que la propriété aura été transférée à l’EHPAD.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
22
2.2
La persistance de désordres budgétaires et comptables
Si la plupart de ces désordres budgétaires et comptables préexistaient à la mise en place
de la direction commune, cette dernière
n’a pas permis d’y remédier
, ni de mettre un terme à
des pratiques
comptables qui ont pour effet d’altérer la sincérité des comptes de l’établissement
.
2.2.1
L’impact limité du plan de retour à l’équilibre
Face à la forte dégradation de la situation budgétaire et financière
de l’établissement
,
une
mission d’audit
a été réalisée en 2019 à la demande de l’ARS et du département.
Le rapport
d’audit trace une trajectoire financière de retour à l’équilibre
sur une période de cinq ans. Pour
l’essentiel
, le
plan de retour à l’équilibre
(PRE) avait id
entifié six pistes d’économies, qui
devaient permettre un gain financier estimé à 0,3 M€.
Selon l’ARS,
«
Le plan de retour à l’équilibre (PRE) défini en 2019 n'a pas fait l'objet
d'une mise en œuvre par l'établissement. Le contexte de crise sanitaire n'a
pas été facilitant.
29
».
Si
la mise en œuvre d
e ce
PRE n’a pas
produit tous les résultats attendus, plusieurs
mesures d’économies ont été mises en œuvre
. Son application a aussi été contrariée par la
survenance de la crise sanitaire en 2020.
Suivi du plan
de retour à l’équilibre
Six actions
Observations
12 départs à la retraite (gains sur GVT)
Oui départs à la retraite effectués
Fin du
double financement de l’animatrice
Oui départ à la retraite de la précédente animatrice
Fin des contrats aidés
Non mais forte diminution
Fin des heures supplémentaires
Non
Remboursement des formations effectives
Oui remboursement par ANFH
Refonte de l’organisation du temps de travail (
cuisine)
Oui car 7h30 en semaine et 11h30 le week-end
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après
les données communiquées par
l’EHPAD
.
2.2.2
Un suivi budgétaire très approximatif
Les documents budgétaires ne sont ni adoptés ni transmis aux autorités de tutelle dans
les délais réglementaires. En mai 2022, les services de la DDFIP de Montargis restaient en
attente de
l’état réalisé des recettes et des dépenses (
ERRD) pour les années 2021 et 2022.
De
plus,
l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (
EPRD)
2022 a été voté en fin d’année
malgré la date butoir du 30 juin de l
’année d’exécution
L'établissement n'a pas déposé les cadres réglementaires ERRD 2021 sur la plateforme
CNSA. Seul le compte de résultat principal (CRP) a été adressé à l'ARS sous version papier en
29
Source :
lettre de l’ARS du 16 mai 2023
.
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
23
date du 14 juin 2022. L'activité, les effectifs, le bilan financier ainsi que le rapport d'activité
n'ont pas été transmis.
Dans ces
conditions, l'ARS n’a pas été en mesure de produire les documents d'analyses
habituels ni
d’exercer les contrôles qui lui incombent
.
L’absence de suivi fiable d
es résultats comptables pour chacune des sections tarifaires
constitue une autre illustration du manque de rigueur dans la gestion budgétaire. En effet, le
tableau des résultats, tel que communiqué par l’établissement, n’est
pas concordant avec les
résultats comptables agrégés figurant aux comptes
de gestion de l’EHPAD
30
. Les services du
département ont fourni un début d’explication à cette discordance qui proviendrait notamment
du rejet, par les autorités de tutelle, de certaines dépenses, qui sont alors imputées sur une autre
section tarifaire, ce qui modifie les résultats des sections tarifaires.
2.2.3
Des anomalies dans l’affectation des résultats
Entre 2012 et 2021, la procédure d’affectation des résultats comptables est entachée de
plusieurs
anomalies que le comptable public a entrepris de régulariser au début de l’année 2022,
en lien avec le service gestionnaire de l’établissement. En octobre 2022, le conseil
d’administration de l’établissement a adopté une délibération de régularisation à ce
t effet
31
.
Selon le tableau des régularisations communiqué par le comptable public, les anomalies
concernent plusieurs exercices et portent parfois sur des montants significatifs comme en 2016
et 2017. Elles trouvent leur origine, selon les années, soit dan
s l’absence de délibération sur
l’affectation des résultats
, soit dans une affectation erronée ou incohérente qui a été rejetée en
tout ou partie par le département
32
.
2.2.4
Les charges non rattachées et non payées
Aux termes de l’instruction codificatrice M2
2, toute dépense relevant des comptes de
résultat prévisionnels régulièrement engagée mais non mandatée à la clôture d’un exercice,
constitue une charge de cet exercice dès lors que son montant est évaluable et qu’elle
correspond à un service fait avant le 31 décembre dudit exercice.
L’analyse des comptes de
gestion révèle
l’absence de rattachements pour les charges.
S’agissant des produits, 55
107 €
ont été rattachés en 2020 et 36
974 € en 2021.
Le
conseil d’administration du 17 octobre 2022
a évoqué en ces termes les irrégularités
de la procédure de rattachement des charges : « les rattachements de charges sur les exercices
antérieurs n’ont pas été correctement effectués. (…) Les bilans n’étaient peut
-être pas sincères
en raison des problèmes de ratta
chement d’exercice ».
Ce constat est confirmé par la comptable
publique qui indique
qu’aucune opération n’a été rattachée en
2022, et que
seuls les produits
l’ont été en 2021
.
30
En principe, la somme des résultats des trois sections tarifaires devrait correspondre aux résultats qui
figurent au compte de gestion.
31
Le mouvement sur le compte 114 est lié à cette régularisation.
32
Les résultats non affectés se retrouvent comptablement dans le report à nouveau.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
24
Lors de la réunion du
conseil d’administration
du
30 mars 2021, l’agent en cha
rge des
finances
de l’EHPAD
expliquait
l’augmentation des dépenses du groupe 2 notamment par
les
reports de charges d’années antérieures (2015, 2016, 2017
etc.) qui auraient été réglées depuis.
De plus, les factures non payées sont nombreuses avec notamment la prédominance des
règlements d’EDF à effectuer, ainsi que du loyer de bâtiment.
À la demande de la chambre, la
direction de l
’établissement a communiqué
la liste exhaustive des factures impayées dont le
montant est d’environ 0,2 M€
. Plusieurs factures
d’énergie d’EDF d’un montant de 1
12 000
n’étaient pas payées au 14 juin 2023. Ces factures concernent les exercices 2022 et 2023
notamment une facture conséquente de 54
269 € du
19 mai 2022.
Enfin
, l’ARS a transmis quelques exemples d’engagement d’une p
rocédure de
mandatement d’office à l’encontre de l’EHPAD de Dordives suite
à certains impayés.
Cette situation révèle un défaut de suivi des factures et de gestion de la trésorerie.
2.2.5
La procédure de facturation des
frais d’hébergement
Depuis 2019, tous les
contrats de séjour prévoient que les frais d’hébergement sont
désormais réglés par prélèvement automatique, à l’exception des résidents bénéficiaires de
l’aide sociale.
Pour tous les résidents, le paiement
s’effectue à terme
échu
, c’est
-à-dire au début du
mois suivant. Bien que la facturation à échoir soit en général préconisée,
l’établissement est en
train de passer tous les contrats de séjours sur un modèle de termes échus ; il indique en effet
que faire cohabiter plusieurs modes de facturation résident (hébergement permanent,
hébergement temporaire, terme échu, terme à échoir), requiert une technicité qui lui fait défaut
et génère des erreurs.
L’absence de commission d’admission ne permet pas
toujours un examen approfondi
de la s
olidité financière du dossier d’admission même si l
e volet financier (donc le niveau de
ressources du demandeur), doit théoriquement être validé par la direction du CHAM avant toute
décision d’admission
.
Le contrat de séjour est systématiquement signé le jour de l'admission du résident
contrairement à certains établissements qui ont mis en place une procédure de préadmission
pour se prémunir notamment contre les risques d’impayés.
En 2020, la régie de recettes a été fermée
33
. Mais le contrat de séjour précise que « le
dépôt des sommes d’argent, titres, livrets de
c
aisse d’
épargne peut être effectué auprès de
Madame X, régisseur auprès de la trésorerie de Ferrières en Gâtinais. » Selon le service
gestionnaire de l’établissement, l
es chèques de caution sont adressés directement au comptable
de l’établissement. La restitution des cautions s’opère dans des délais rapides sauf lorsqu’un
acte notarié est nécessaire ce qui peut retarder la procédure de restitution (six à huit mois dans
ce cas).
33
Pour autant, l’établissement dispose d’un cof
fre où sont entreposés les objets de valeur même si les
familles sont invitées à venir les récupérer rapidement.
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
25
2.2.6
Le niveau élevé des restes à recouvrer
Aucune convention de partenariat
n’a été signée avec les services de la DRFIP Centre
-
Val de Loire et aucune
analyse financière, évaluation ou audit n’a été élaboré
e par la comptable
de l’établissement.
Avec un encours moyen de 0,6
M€
de 2020 à 2022, le volume des créances restant à
recouvrer au profit
de l’EHPAD
a progressé de 33,6 %
, ce qui n’est pas sans conséquences sur
le besoin en fonds de roulement (BFR)
et la trésorerie de l’établissement.
L’évolution des restes à recouvrer 202
0-2022
en
2020
2021
2022
Var. annuelle
moyenne
2022/2020
Évolution
2022/2020
Restes à recouvrer amiables (a)
397 428
662 591
469 553
8,7 %
18,1 %
dont les usagers
329 508
351 154
270 771
-9,3 %
-17,8 %
Restes à recouvrer contentieux (b)
58 097
56 499
138 877
54,6 %
139,0 %
dont les usagers
49 819
53 189
97 035
39,6 %
94,8 %
Restes à recouvrer amiable et contentieux
(c= a+b)
455 525
719 090
608 430
15,6 %
33,6 %
Produits (d)
3 603 005
3 868 186
3 738 100
1,9 %
3,7 %
Taux de restes à recouvrer e (c/d)
13 %
19 %
16 %
13,5 %
28,7 %
Taux de restes à recouvrer contentieux e bis
(b/d)
1,6 %
1 %
3,7 %
51,8 %
130,4 %
Dépréciation des comptes de redevables (f)
-
-
-
-
-
Taux de provisionnement des restes à
recouvrer contentieux (f/b)
0 %
0 %
0 %
-
-
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les comptes financiers de l’établissement
.
La majorité des titres en souffrance concerne des rejets par des départements en raison
d’erreurs de facturation sur le montant ou le nombre de jours facturés
34
.
L’ordonnateur fait
d’ailleurs part de difficultés de recouvrement auprès de certains départements de la région
parisienne.
Les comptes-rendus du
conseil d’administration
montrent que le sujet de la qualité de
la facturation et, par suite, des impayés, est régulièrement évoqué. Face à cette difficulté, un
agent du CHAM accompagne
, à raison d’une demi
-journée par mois,
l’agent de l’EHPAD
en
charge de la facturation.
La comptable publique partage ce constat
et indique qu’a
u regard des états de restes, de
nombreuses côtes sont prescrites et devraient être admises en non-valeur. Ces éléments révèlent
les défaillances dans le circuit de facturation et de recouvrement qui pèsent sur les recettes de
l’établissement.
34
Source : échange du rapporteur avec la comptable publique le 13 juin 2023.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
26
2.2.7
Des provisions non constituées
Les EHPAD appliquant la nomenclature comptable M22 sont tenus de constituer
plusieurs types de provisions. Or, l
’EHPAD de Dordives n’a constitué aucune
des provisions
prévues par les textes, de sorte que le principe comptable de prudence demeure non appliqué.
Les provisions pour compte épargne temps (CET), pour dépréciation des comptes de tiers et
pour gros entretien n’ont pas été constituées.
Au regard de ce qui précède, la chambre estime
que cette pratique comptable affecte la sincérité des résultats des exercices 2020 à 2022 et ne
saurait être justifiée par les résultats déficitaires de l’établissement comme le soutient à tort
l’ordonnateur.
2.2.8
Un suivi défaillant du patrimoine
L’obligation de rapprochement inventaire
-actif-comptabilité assure au bilan et dans la
comptabilité
générale l’image fidèle attendue.
Cependant le comptable public confirme que ce
rapprochement n’a pas été fait.
L’instruction M22 prévoit l’obligation de
tenir un inventaire des biens meubles et
immeubles. Ce document établi annuellement rassemble toutes les informations actualisées
issues de la gestion des fiches d’immobilisations. En toute logique, l’inventaire et l’état de
l’actif doivent correspondre.
L’inventaire
doit être
tenu par l’ordonnateur
et être rapproché
régulièrement de la comptabilité génér
ale et de l’état de l’actif tenus par le comptable.
Or,
l’établissement
a indiqué que l'inventaire est actuellement tenu par le comptable et
que le rapprochement avec l’état de l’actif n’était
pas réalisé.
Si l
’état de l’actif
2020 ne présente pas de discordance avec les soldes correspondant
aux valeurs brutes des immobilisations du compte financier 2020, des écarts apparaissent au
niveau de la valeur nette de l’actif
et des amortissements. La différence de montant des
amortissements
entre l’état de l’actif et le compte de gestion s’élève à
140 390,88
€.
La concordance entre l’état de l’actif 2020 et le compte de gestion 2020
e
n €
Actif 2020
(valeur brute)
Amortissements
Valeur comptable
nette
État de l'actif
1 728 902,31
1 247 801,45
481 100,86
Compte de gestion (actif immobilisé du bilan)
1 728 902,31
1 388 192,33
340 709,98
Différence
0,00
-140 390,88
140 390,88
Source : É
tat de l’actif 2020
et compte de gestion 2020.
Interrogé sur ce point, la comptable a répondu que : «
L’état de l’actif joint au
compte
de gestion
est celui édité dans hélios et ne correspond certainement pas à l’inventaire de
l’ordonnateur. Aussi, les amortissements ne peuvent être conformes et rapprochés des fiches
biens. »
La chambre souligne que l
’établissement doit veiller à enregistrer l’intégralité des
opérations comptables dès leur fait générateur dans une optique de fiabilité des états financiers
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
27
(principe de l’image fidèle)
. Il doit notamment veiller aux provisionnements, au rattachement
des charges et au suivi de son patrimoine.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Le pilotage de l’établissement est marqué par une forte rotation de l’encadrement. Depuis
la mise en place d’une direction commune avec le CHAM en avril 2020,
plusieurs directeurs
se sont succédé, souvent sur de courtes périodes. Outre le manque de continuité administrative
qui peut en résulter, cette situation est potentiellement anxiogène pour les personnels.
Au moment du contrôle de la chambre, l’établissement n’avait pas encore conclu de contrat
pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), pourtant obligatoire depuis le 1
er
janvier 2017,
ni actualisé son projet d’établissement.
L
a conclusion d’un
CPOM n’est
envisagée par les
tutelles
qu’en 2025.
Par ailleurs les travaux de gros entretien et de rénovation nécessaires à la sécurité des
personnels et résidents et à la qualité de l’accueil sont reportés depuis plusieurs années faute
d’accord entre le département du Loiret et l’établissement sur les modalités de tran
sfert de la
propriété du bâtiment.
Si les désordres budgétaires et comptables préexistaient à la mise en place de la direction
commune, celle-
ci n’a pas permis d’y remédier ni de mettre un terme à des pratiques
comptables qui ont pour effet d’altérer la sincérité des comptes de l’établissement. Or, la
fiabilité des comptes de l’établissement constitue un enjeu majeur dans un contexte de forte
dégradation de sa situation financière. La constitution de provisions, le rattachement des
charges, la qualité de la
facturation et du recouvrement sont autant de points d’attention.
Par ailleurs, le plan de retour à l’équilibre mis en place en 2019 n’a été que partiellement
mis en œuvre et n’a pu produire tous les effets qui en étaient attendus
.
3
UNE SITUATION FINANCIÈRE QUI DEVIENT
PRÉOCCUPANTE
Les tensions financières
de l’établissement, malgré
quelques efforts pour redresser les
comptes, trouvent leur source, pour une large part, dans les désordres budgétaires et
organisationnels mais aussi, pour une autre part, dans un resserrement des financements publics,
notamment en 2022.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
28
3.1
Un déséquilibre financier structurel
3.1.1
Une progression des dépenses plus rapide que celle des produits
Les produits progressent moins rapidement que les charges, soit 1,9 % contre 6,2 %
pour les charges, en variation moyenne annuelle, au cours de la période de 2020 à 2022.
L’effet
de ciseaux, du fait des évolutions contraires des recettes et des dépenses, est particulièrement
sensible en 2022.
Évolution du résultat
d’exercice
e
n €
2020
2021
2022
Var. annuelle
moyenne 2022/2020
Total des produits
3 603 005
3 868 186
3 738 100
1,9 %
Total des charges
3 582 357
3 885 177
4 036 730
6,2 %
Résultat de l'exercice
20 648
- 16 991
- 298 630
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après
les comptes
financiers de l’établissement et l’ERRD fourni par l’établissement
.
Les produits de la tarification constituent
la principale ressource de l’établissement
(95 % en moyenne).
Ils ont augmenté dans une moindre proportion que l’ensemble des produits
de fonctionnement et environ quatre fois moins que le total des charges de fonctionnement.
Évolution par groupe de recettes
e
n €
2020
2021
2022
Var. annuelle
moyenne
2022/2020
Groupe 1 - Produits de la tarification
3 359 098
3 708 467
3 464 793
1,6 %
- en % des produits totales
93,2 %
95,9 %
89,6 %
Groupe 2 - Autres produits relatifs à
l'exploitation
207 113
151 721
273 307
14,9 %
- en % des produits totales
5,7 %
3,9 %
7,1 %
Groupe 3 - Produits financiers, produits
exceptionnels et produits non encaissables
36 794
7 998
-
- en % des produits totales
1,0 %
0,2 %
0,0 %
Total des produits de fonctionnement
3 603 005
3 868 186
3 738 100
1,9 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les comptes financiers de l’établissement
et l’E
RRD 2022
fourni par l’établissement
.
Les charges de fonctionnement ont évolué de 12,7 % (6,2 % en moyenne annuelle), au
cours de la période 2020 à 2022.
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
29
Évolution des charges de fonctionnement
e
n €
2020
2021
2022
Var. annuelle
moyenne
2022/2020
Groupe 1 - Charges afférentes à l'exploitation
415 810
446 364
624 394
22,5 %
- en % des dépenses totales
11,6 %
11,5%
16,1
%
Groupe 2 - Charges de personnel
2 877 532
3 064 382
3 088 301
3,6 %
- en % des dépenses totales
80,3 %
78,9 %
79,5 %
Groupe 3 - Charges afférentes à la structure
289 015
374 431
324 036
5,9 %
- en % des dépenses totales
8,1 %
9,6 %
8,3 %
Total des charges de fonctionnement
3 582 357
3 885 177
4 036 730
6,2 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après
les comptes financiers de
l’établissement
et l’ERRD
2022
fourni par l’établissement
.
Sur la même période, l
es charges d’exploitation (groupe 1)
du total ont progressé de
50 %.
S’agissant des charges d’entretien et réparation
s (c/615), le montant annuel
s’élève
en
moyenne à 58
583 €
passant de 62
270 €
en 2020 à 55
411 €
en 2022 (soit
11 %). Une faible
charge financière liée aux intérêts de la ligne de trésorerie est constatée en 2021
(environ 2 000
€).
Tous les autres emprunts ont été remboursés.
3.1.2
L’évolution de la masse salariale
En structure, les dépenses
de personnel de l’EHPAD de Dordives représentent en
moyenne 77 % des dépenses totales de fonctionnement.
35
Les charges de personnel
e
n €
2020
2021
2022
Var. annuelle
moyenne
2022/2020
Groupe 2 - Charges de personnel
(Net)
2 683 020
2 931 787
2 889 347
3,8 %
dont atténuation des charges de
personnel (crédit)
194 512
132 594
198 953
1,1 %
en % des dépenses totales
79,2 %
78,1 %
74,3 %
-3,2 %
Total des charges de fonctionnement
(Net)
3 387 845
3 752 582
3 889 869
7,2 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les comptes financiers de l’établissement et l’ERRD 2022 fourni par l’établissement
.
Ces dépenses se situent au-dessus de la moyenne nationale (70 %). Ce constat
s’explique
en partie par le poids moindre des charges de structure -
l’établissement n’est pas propriétaire
de ses locaux -
mais aussi par le coût de l’absentéis
me et le recours aux heures supplémentaires.
35
S’agissant des charges de personnel, il convient de retraiter
des charges brutes le remboursement sur
rémunération (atténuation des charges correspond aux dépenses réalisées par
l’établissement
qui doivent être
réduites, ex : remboursement des indemnités journalières de la sécurité sociale, remboursement des emplois aidés)
enregistré en crédit (comptes 64x) afin d’obtenir le net des charges de personnel et les comparer avec le total des
charges de fonctionnement.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
30
Graphique n° 1 :
La répartition des charges de fonctionnement
Source : Le rapport de la CNSA, mai 2020 -
les comptes financiers de l’établissement et l’ERRD 2022 fourni par
l’établissement
.
En tendance, la masse salariale progresse de 8 % sur la période examinée, quand les
effectifs ont globalement diminué, passant de 66,92 ETP
36
en 2020 à 54,10 ETP payés en 2022
(La chambre ne dispose cependant pas des données en ETPT).
L’
examen de quelques situations
individuelles montre
qu’
une dou
zaine d’agents
parmi les mieux rémunérés, ont connu des
augmentations de rémunération supérieures à 10 % en trois ans.
3.1.3
Des résultats comptables déficitaires
Sur la période examinée, les résultats comptables sont déficitaires pour les exercices de
2021 et 2022. Ces chiffres masquent en réalité des disparités selon les sections tarifaires.
Évolution des résultats comptables (hors régularisation en cours)
en
2020
2021
2022
SECTION
Résultat
d'exploitation
RAN
(+, c/110)
ou
(-, c/119)
Résultat à
affecter au
titre de
l'exercice N
Résultat
d'exploitation
RAN
(+, c/110)
ou
(-, c/119)
Résultat à
affecter au
titre de
l'exercice N
Résultat
d'exploitation
RAN
(+, c/110)
ou
(-, c/119)
Résultat à
affecter au
titre de
l'exercice N
Hébergement
- 142 741
- 74 400
- 217 141
- 9 540
- 217 141
- 226 681
- 226 681
Dépendance,
soins
163 389
40 658
204 047
- 7 451
204 047
196 596
196 596
Sous -Total
20 648
- 33 742
- 13 094
- 16 991
- 13 094
- 30 085
- 298 630
- 30 085
- 328 715
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après
les comptes financiers de
l’établissement et l’ERRD 2022 fourni par l’établissement
.
36
Source : données ARS, tableau des effectifs et des rémunérations (exercice 2020).
0%
20%
40%
60%
80%
100%
EHPAD Dordives
EHPAD public autonome
13%
13%
78%
70%
9%
16%
Charges afférentes à l'exploitation
Charges de personnel
Charges afférentes à la structure
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
31
Les sections relatives aux soins et à la dépendance sont globalement excédentaires
contrairement à la section hébergement qui est structurellement déficitaire. Ce constat tendrait
à démontrer
, s’il
en était besoin, que le tarif hébergement, comparativement au tarif du soin, est
sensiblement plus contraint.
Il convient également de souligner que les sections « soins » et « dépendance »
auxquelles ressortissent les soignants sont, en effet, à l’équil
ibre pour des raisons qui tiennent
notamment aux vacances de postes et au manque d’attractivité des métiers du soin exercés en
EHPAD
37
.
3.1.4
Un déficit structurel
qui s’est accentué en 2022
En prenant en compte la ligne de trésorerie, et après déduction des crédits non
reconductibles (CNR)
et du fonds d’intervention régionale (FIR)
, le déficit structurel
s’élèverait
, dans une première approche, à environ 0,6
M€ en 2022 (soit 16 % des produits en
fonctionnement).Toutefois, ce déficit est plus important en ajoutant
, d’une part,
le montant des
factures en attente, non payées faute de moyens,
que l’on peut estimer à
200 000
€ en moyenne
chaque année
et, d’autre part,
des provisions à constituer à hauteur de 50 000
pour apurer les
créances douteuses. Dans cette seconde approche, le déficit structurel serait au sens large de
- 0,85
M€
en 2022, soit près de 23 % des recettes de la structure.
Mais
il est difficile d’approcher la situation réelle de l’établissement sans
une estimation
précise
des factures en attente de paiement. La comptable de l’EHPAD pointe
que « Le
mandatement des dépenses est depuis, au moins 2016, très aléatoire et le plan de trésorerie que
l'établissement devait fournir aux tutelles ne reflétait pas les factures en attente de mandatement.
Cette situation n'a jamais permis d'avoir une vision claire de la situation réelle de
l'établissement. ».
Évolution du déficit structurel de 2020 à 2022
e
n €
2020
2021
2022
Résultats clôture
- 13 094
- 30 085
- 328 715
CNR + FIR
322 258
258 460
171 236
Ligne de trésorerie
100 000
98 000
Factures en attente non payées
200 000
200 000
200 000
Provisions pour créances douteuses
50 000
50 000
50 000
Déficit
- 585 352
- 638 545
- 847 951
Source : D
onnées de l’ARS
; état du compte
519.3 et comptes financiers de l’établissement
; estimation de la comptable
publique du 20 juin 2023.
37
Le poste de MEDEC est vacant depuis deux ans et pénurie de personnel soignant.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
32
3.1.5
Une situation bilancielle compromise
L’établissement est confronté à une situation bilancielle durablement déséquilibrée. Le
fonds de roulement est insuffisant par rapport au besoin en fonds de roulement, ce qui entraine
de très fortes tensions sur la trésorerie avec des difficultés récurrentes pour verser les salaires.
En raison du manque de
fiabilité des comptes (l’absence des rattachements et
de
provisio
ns, factures en attente de mandatement), l’analyse bilancielle ne peut être que partielle
mais permet, cependant, de dégager une tendance.
L’audit de l’établissement réalisé en 2019
signalait déjà
que la trésorerie n’assurait que
trois jours de fonctionnement. Les données
extraites des comptes de gestion 2020 à 2022 à l’aide de l’outil des juridictions financières
confirment cette analyse.
Les données bilancielles (au 31 décembre)
e
n €
2020
2021
2022
Fonds de roulement net global
547 380
561 042
252 238
- Besoin en fonds de roulement global
337 909
520 698
210 096
= Trésorerie nette
209 471
40 344
42 142
En nombre de jours de charges courantes
23
4
4
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les comptes financiers de l’établissement
.
Face aux tensions sur la
trésorerie, l’établissement
a sans doute été contraint de retarder
le mandatement de certaines charges, entrainant ainsi des reports, ce qui se confirme pour les
années sous revue.
3.1.6
L’absence d’endettement mais un recours
à une ligne de trésorerie
Au 31 décembre 2022, aucun encours de dette
n’
est constaté dans les comptes de
l’établissement.
L’EHPAD ne porte que des dettes non financières (cautions des résidents,
dettes fournisseurs…).
L’absence d’endettement doit être relativisée en raison du recour
s accru
à des lignes de trésorerie.
La comptable de l’EHPAD précise pour l’exercice 2022
: « La ligne
de trésorerie a été remboursée le 27 juillet 2022 pour être à nouveau sollicitée. Elle n’a pas été
remboursée à la fin de l’exercice.
» Or,
l’ouverture d’
une ligne de crédit a pour objet principal
de faire face à un besoin ponctuel de disponibilités et non pas de couvrir un besoin de
financement structurel.
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
33
3.1.7
Un faible niveau d’
autofinancement brut
Sur la période 2020 à 2022, la
capacité d’autofinancement (
CAF) brute
38
est quasi
inexistante, voire négative en 2022.
Graphique n° 2 :
L’
évolution de la CAF brute (en euros)
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les comptes financiers de l’établissement et l’ERRD 2022 fourni par l’établissement
.
La CAF brute donne une
information utile sur la capacité de l’établissement à financer
par lui-
même ses opérations d’investissement
39
.
Plusieurs études ont montré qu’il existait un
niveau d’investissement courant relativement incompressible de l’ordre de 3 % des produits
d’exploi
tation
40
.
La situation de l’EHPAD de Dordives
se caractérise par une absence du financement
d’investissement courant
avec un taux de vétusté des immobilisations courantes de 69,57 %.
Dans le cas particulier de l’EHPAD de Dordives, le niveau d’investissement
est faible, car les
travaux les plus importants sont à la charge du département du Loiret qui est propriétaire du
bâti
41
.
38
La CAF brute est le résultat de fonctionnement augmentée des produits réels financiers et exceptionnels
et diminuée des charges réelles financières et exceptionnelles de fonctionnement.
39
Plus la CAF est importante, moins l’établissement dépend des financements extérieurs (emprunts,
subventions) pour financer son programme d’investissement. Il assure donc son indépendance financière.
40
Source : instruction interministérielle n° DGOS/PF1/DSS/1A/DGFIP/CL1B/DB/6BCS/2016/64 du
4 mars 2016.
41
Ils n’apparaissent pas dans les comptes. Les travaux à la charge du «
locataire » sont aussi financés sur
le compte 615.
2%
1%
-8%
-1000 000
-500 000
-
500 000
1000 000
1500 000
2000 000
2500 000
3000 000
3500 000
4000 000
4500 000
2020
2021
2022
Total des produits
Total des charges
CAF brute (=CAF nette)
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
34
Graphique n° 3 :
L’évolution des dépenses d’équipement
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les comptes financiers de l’établissement
.
3.2
Un financement très encadré et de plus en plus contraint
Les tarifs dépendance et hébergement sont fixés par le président du conseil
départemental pour une durée d’un an. Très encadrée, l’évolution d
es tarifs laisse peu de marges
de manœuvre budgétaires à l’é
tablissement.
3.2.1
Un secteur gériatrique en tension financière
La situation financière et budgétaire des EHPAD publics est aujourd'hui très dégradée
comme cela apparaît de manière significative dans l'enquête de la fédération hospitalière de
France (FHF)
42
sur leur situation budgétaire en fin d'exercice 2022. Cette enquête fait
notamment état de la généralisation des situations déficitaires dans près de 85 % des EHPAD
contre 45 % en 2019 et d'une nette aggravation du niveau de déficit prévisionnel qui dépasse
les 3 000
par place. À cela s'ajoute des difficultés de court terme de trésorerie pour 40 % des
EHPAD en 2022. L'enquête met également en avant une accélération de la désindexation entre
les dépenses et les recettes d'hébergement.
Dans le même sens, en janvier 2023, une enquête de la fédération des établissements
hospitaliers et d’aide à la personne privés solidaires (
Fehap) concluait que 92 % des structures
étaient en « mauvaise santé financière » et 77,5 % en déficit. De l'ordre de 256 000
€, le déficit
moyen a été multiplié par huit en quatre ans.
Dans la droite ligne de la fédération hospitalière de France (FHF) et de la Fehap, la
Fédération nationale des associations de directeurs d’établissements et services pour personnes
âgées (Fnadepa) a présenté en juin 2023 les résultats d'une nouvelle enquête menée auprès de
ses adhérents. D'après les retours réalisés par les établissements et services médico-
sociaux (ESMS) répondants, 66 % des EHPAD étaient déficitaires fin 2022. Le montant moyen
42
Source : enquête de la FHF « situation budgétaire des EHPAD publics en
fin d’exercice 2022
».
-
5 000 €
10 000 €
15 000 €
20 000 €
25 000 €
30 000 €
2020
2021
2022
27 424 €
17 271 €
25 471 €
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
35
de ce déficit est de 154 000
€. Selon
cette enquête, la pénurie de personnel est observable dans
plus de quatre structures sur cinq.
Selon l’ordonnateur, ce contexte
n'est pas propice à une gestion financière satisfaisante
de l'établissement.
3.2.2
Vue d’ensemble
du financement de
l’EHPAD de Dordives
Le financement des EHPAD est assuré par l’assurance maladie pour les soins, par le
département pour la dépendance et par les résidents pour l’hébergement. Depuis la réforme
entrée en application en 2017, le budget alloué aux EHPAD pour les soins et pour la dépendance
est déterminé par deux équations tarifaires reposant sur une évaluation de l’état de santé et de
dépendance des résidents. Cette évaluation est effectuée par un médecin du département. En
principe, le nombre de points o
btenus est le reflet de la population accueillie par l’établissement
et du besoin de financement qui permet d’accueillir les résidents dans des conditions
satisfaisantes. Enfin, l
es dépenses d’hébergement sont financées, à partir d’un prix de journée
arrêté par le département, payé par les résidents ou par le département lorsque les résidents sont
éligibles à l’aide sociale.
Concernant l’EHPAD de Dordives, l
e financement de la structure est assuré, à titre
principal, par les usagers (50,73
%) et l’assurance
maladie (42,88 %), tandis que le financement
du département demeure plus modeste (6,38 %)
43
.
Ressources par financeur
en €
2020
2021
2022
Moyenne
Dotations et produits de tarification
3 359 098
3 708 467
3 441 934
3 503 167
dont produits à la charge de l'usager
1 838 686
1 850 445
1 643 072
1 777 401
dont produits à la charge de l'assurance maladie
1 319 579
1 629 739
1 557 290
1 502 202
dont produits à la charge du département
200 834
228 284
241 572
223 563
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après les données communiquées par l’établissement
.
3.2.3
L’impact de la crise sanitaire et de l’inflation
La crise de la Covid
a eu un impact significatif sur le taux d’occupation et la dynamique
d’activité au sein de l’EHPAD. Cette baisse conjoncturelle d’a
ctivité a entrainé une baisse de
ressources qui fragilise
l’équilibre budgétaire de
l’établissement. Cette situation n’est pas
propre à l’EHPAD les Hirondelles. En effet,
par rapport au taux d’occupation constaté en 2019,
la FHF
44
estime que la baisse d’activité est de 2,75 %.
43
Il convient néanmoins d’ajouter les dépenses de travaux
financés en direct par le département.
44
Source : enquête précitée de la FHF (2022).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
36
Par ailleurs, le contexte inflationniste actuel a des impacts différents selon les sections
tarifaires. Concernant les postes de dépenses hôteliers (alimentation, fluide, électricité)
l’inflation inédite de l’année 2022 pèse davantage
sur les charges de la section hébergement.
Le département a tenu à souligner « un fort dépassement du coût des fluides du fait de
l'absence d'une nouvelle contractualisation en 2021 sur un marché négocié ».
L’établissement
a effectivement renégocié directement sans passer par une offre de groupement comme
auparavant. Toutefois, c
ette renégociation s’est opérée à des conditions désavantageuses
qui se
traduisent par une facture litigieuse de 54
269 €
non encore réglée
45
. Récemment,
l’établissement
a mis un terme à ce contrat et renouvelé son adhésion à deux groupements de
commandes.
3.2.4
Des dépenses contraintes partiellement compensées
Outre l’inflation,
la progression des dépenses en 2022 résulte aussi de plusieurs
augmentations salariales comme la
revalorisation du point d’indice de 3,5
% dans la fonction
publique appliquée depuis le 1
er
juillet 2022, la mise en place du second volet des accords Ségur,
etc. Ces augmentations ont été en partie compensées par l'ARS à hauteur de 26 901,13
€ au titre
de la revalorisation du point d'indice et de 52 569,71
€ au titre de mesures nouvelles portant
notamment sur la prime Grand âge.
En revanche, le
taux directeur d’évolution de la dotation et la valeur moyenne du point
GIR fixée par le département ne permettent pas en 2022 de compenser les évolutions
budgétaires liées à la revalorisation du point d’indice et
à
l’inflation.
Toutefois, p
our l’année
2023, le département a adopté une série de mesures compensatrices. Ainsi, les évolutions des
charges courantes et de structure sont revalorisées à hauteur de l'inflation courante, soit + 6 %
par rapport aux données autorisées en 2022. De plus, il est appliqué un taux plafond de 2,73 %
sur les charges salariales de 2022 permettant de répondre notamment aux effets annuels du
glissement vieillissement technicité (GVT) et une revalorisation indiciaire (3,50 %). À cela
s’ajoutent,
une compensation des accords Ségur affectant les EHPAD dans les dotations soins
46
et une revalorisation volontariste du point dépendance départemental affectant la convergence
en EHPAD à 6,84
.
3.2.5
Les retards dans l’actualisation de «
coupes » devenues obsolètes
Depuis la loi d’adaptation de la société au vieillissement de décembre 2015,
le
financement des EHPAD doit être calibré en fonction de la réalité de la population accueillie,
au moyen
d’un système d’évaluation
dénommé « coupes » - utilisé par les professionnels de
santé pour définir les pathologies et le niveau de dépendance des résidents. Le niveau de
45
Voir facture EDF du 19 mai 2022.
46
Pour l’ensemble des EHPAD du département, ces mesure
s représentent un effort financier
supplémentaire de 4,27 M€ en 2023.
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
37
financement doit do
nc refléter l’état de santé et de dépendance des résidents et donc le niveau
de services que l’EHPAD doit leur apporter.
La périodicité de révision des GMP et PMP est fixée réglementairement à environ trois
ans
47
. Toutefois, la dernière cotation par les autorités de tutelle remonte à 2017. Comme dans
de nombreuses régions, des retards sont constatés, dans la cotation des soins, du fait de
l’insuffisance
des ressources médicales propres aux ARS. En conséquence, le directeur de
l’établissement
souligne que le
PATHOS n’est
probablement pas suffisamment valorisé.
Si
les évaluations de la perte d’autonomie
et des besoins en soins des personnes âgées
accueillies dans les EHPAD
doivent être réalisées par l’établissement sous la responsabilité du
médecin coordonnateur
48
, il convient de rappeler que ces évaluations doivent être validées par
les médecins de
l’ARS
49
. En
l’absence de MEDEC,
l’EHPAD de Dordives ne dispose pas des
compétences médicales nécessaires pour procéder à la préparation des éléments nécessaires à
cette révision.
Alors même que le besoin en soins évolue au sein des EHPAD, les retards pris pour
réaliser effectivement les « coupes » est susceptible de prive
r l’établissement de ressources
complémentaires.
Ainsi, le financement n’est
plus réellement en adéquation avec le profil des
résidents d’aujourd’hui
.
L’obsol
escence des « coupes » conduit à accentuer
l’écart entre les
crédits alloués et les financements nécessaires.
3.2.6
Une hausse modérée de la dotation globale de soins
La dotation globale de soins a augmenté de 7,5 % entre 2020 et 2022 en raison de
l’attribution, d’une part, de financements complémentaires
notamment dans le cadre du Ségur
de la santé et, d’autre part, de crédits non reconductibles
(CNR) qui sont néanmoins en
diminution sur la période.
47
Instruction N° DGCS/SD5C/2017/123 du 7 avril 2017 relative à la mise en œuvre des dispositions du
décret relatif aux principes généraux de la tarification, au forfait global de soins, au forfait global dépendance et
aux tarifs journaliers des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes relevant du I et du II de
l’article L. 313
-
12 du code de l’action sociale et des familles.
48
Article R 314-170 du CASF.
49
Arrêté du 15 nov
embre 2013 relatif aux modalités d’évaluation de la perte d’autonomie et des besoins
en soins des personnes âgées accueillies dans les EHPAD.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
38
Graphique n° 4 :
Évolution du forfait global de soins (en euros)
Source : d
onnées de l’
ARS de la région Centre-Val de Loire.
Comme pour
la plupart des établissements, les produits d’exploitation comprennent des
crédits non reconductibles (CNR). Entre 2015
et 2022, l’établissement a perçu 1 495
263 € au
titre des CNR. Ces crédits, qui ont fait l’objet d’arrêtés tarifaires, ont fortement diminué en
2022. Ils ont notamment pour objet le financement de mesures telles que les conséquences de
la crise sanitaire, le soutien à la trésorerie des établissements en difficulté, la sécurisation du
système d’information
et l
e retour à l’équilibre
financier.
3.2.7
Une baisse du financement de la section dépendance en 2022
La dotation globale dépendance à la charge du département, déduction faite de la
participation des usagers, a progressé de 2,6 % entre 2020 et 2022, passant de 200
833 € à
206
064 €.
Plus précisément, le forfait global versé par le département du Loiret augmente de
7 % entre 2019 et 2022, avec cependant une baisse significative en 2022. Ces évolutions
n’ont
pas permis de compenser les revalorisations statutaires et le niveau de
l’inflation.
Les tarifs des
GIR 5 et 6, payés par tous les résidents
quel que soit leur degré d’autonomie
, ont augmenté sur
la période, à la différence des tarifs des autres GIR qui ont baissé en moyenne de 7 %.
Évolution des tarifs en section de dépendance
en
1
er
juillet 2019
(arrêté 2019)
1
er
mai 2020
(arrêté 2020)
1
er
mai 2021
(arrêté 2021)
1
er
mai 2022
(arrêté 2022)
Var.
annuelle
moyenne
2022/2019
Évolution
2022/2019
GIR 1-2
20,24
20,15
20,19
18,73
-2,6 %
-7 %
GIR 3-4
12,84
12,80
12,81
11,89
-2,5 %
-7 %
GIR 5-6
4,77
5,76
5,27
5,12
2,4 %
7 %
Forfait global
du CD 45
193 154,60
200 833,73
214 240,24
206 063,34
2,2 %
7 %
Source : arrêtés annuels du conseil départemental du Loiret.
0
500 000
1 000 000
1 500 000
2 000 000
2020
2021
2022
Dotation de base
Financements complémentaires
Crédits non reconductibles
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
39
3.2.8
Une évolution modérée
des tarifs d’
hébergement
La période entre 2020 et 2022 se caractérise par une relative stabilité du budget
prévisionnel de la section d’hébergement, tel qu’il est
arrêté annuellement par le département
du Loiret.
Évolution du budget prévisionnel
section hébergement
e
n €
2020
2021
2022
Dépenses
Groupe 1
exploitation courante
285 757
285 757
290 043
Groupe 2
personnel
1 041 744
1 050 078
1 056 904
Groupe 3
structure
460 746
452 035
455 389
Total
1 788 247
1 787 870
1 802 336
Recettes
Groupe 1 - tarification
1 704 352
1 715 330
1 725 946
Groupe 2
autres produits
125 560
125 560
125 560
Groupe 3
produits financiers
1 500
1 500
1 500
Total
1 831 412
1 842 390
1 853 006
Source : décisions tarifaires du département du Loiret.
Le prix journée moyen du Loiret a évolué de 3,3 % entre 2019 et 2022 et celui de
l’établissement de
2,1 %. En 2022, le tarif
de l’EHPAD est légèrement
inférieur au tarif moyen
départemental.
Toutefois, il convient de prendre en compte le fait que l’EHPAD bénéficie d’un
avantage tarifaire dans la mesure où son prix de journée est mécaniquement minoré par les
faibles charges de structure. Ainsi, selon le département du Loiret,
ces charges s’
élèveraient à
environ 1,63 € par jour contre 15 € en moyenne pour les autres EHPAD.
En conséquence, la
chambre rappelle que le transfert de propriété du bâtiment à l’organisme gestionnaire
constitue
un point de vigilance car il entrainera une augmentation des charges de structure (gros entretien,
amortissement etc.) dont
l’incidence
devra être prise
en compte dans les tarifs d’hébergement.
Évolution du prix de journée payé par les résidents
e
n €
2019
2020
2021
2022
Produits tarifaires
1 683 612,07
1 704 352
1 715 330
1 725 947
Dont résultat déficitaire
38 471
43 165
54 520
50 671
Prix de journée (PJ)
57,61
58,11
58,50
58,86
PJ moyen du Loiret
57,16
57,75
58,58
59,07
Source : arrêtés annuels du conseil départemental du Loiret.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
40
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Les tarifs dépendance et hébergement sont fixés par le président du conseil départemental
pour une durée d’un an. Ils sont théoriquement établis au regard de l’état de santé et de
dépendance des résidents, mais les dernières évaluations sont anciennes (2017) et ne
correspondent plus forcément à la population accueillie.
Très encadrée, l’évolution des tarifs
laisse peu de marges de manœuvre budgétaires à l’établissement
.
Le transfert de la propriété du bâtiment à l’organi
sme gestionnaire constitue un point de
vigilance car il entrainera une augmentation des charges de structure (gros entretien,
amortissement etc.) dont l’incidence devra être prise en compte dans les tarifs d’hébergement.
La situation financière de l’EHPAD
devient préoccupante. Les tensions financières de
l’établissement, malgré quelques efforts pour redresser les comptes, trouvent leur source, pour
une large part, dans les errements budgétaires et organisationnels (facturation défaillante
notamment) mais aussi, pour une autre part, dans un resserrement des financements publics,
notamment en 2022.
Les dépenses
de personnel de l’EHPAD de Dordives représentent en moyenne 77 % des
dépenses totales de fonctionnement. Le niveau des dépenses de personnel est au-dessus de la
moyenne nationale (70 %). Ce constat s’explique en partie par le poids moindre des charges
de structure mais aussi par le coût de l’absentéisme et le recours aux heures supplémentaires.
En prenant en compte la ligne de trésorerie, et après déduction des crédits non
reconductibles (CNR), le déficit structurel s’élèverait, dans une première approche, à environ
0,6
M€ en 2022
. Toutefois, ce déficit est plus important en ajoutant
, d’une
part, des factures en
attente non payées faute de moyens e
t, d’autre part, des provisions à constituer pour apurer les
créances douteuses. Dans cette seconde approche, le déficit structurel serait de 0,85 M€ en
2022, soit près de 23 % des produits en fonctionnement.
4
DANS UN CONTEXTE DE TENSIONS SUR LA RESSOURCE
INTERNE, L’ACCOMPAGN
EMENT DES RÉSIDENTS
PRÉSENTE DES FRAGILITÉS
La question de l’adéquation des moyens à une prise en charge de qualité dans les
EHPAD occupe, depuis de nombreuses années, le débat public. La succession de réformes
d’envergure s’est
accompa
gnée de la prise de conscience, collective, d’une insuffisance des
moyens au sein des EHPAD et d’un défaut d’articulation avec les autres acteurs de la prise en
charge sanitaire. La pandémie de la Covid
a remis au cœur de l’actualité ces constats.
Si le présent rapport
a principalement pour objet d’analyser
les risques et les possibles
dysfonctionnements au sein de l’établissement, ces insuffisances
n
’entachent
en rien
l’engagement réel de nombreux professionnels
.
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
41
4.1
Des tensions sur la ressource interne en personnel
Dans le domaine de la gestion des ressources humaines
50
, dont tous les experts
s’accordent à dire qu’il est essenti
el pour la bonne pris en charge des résidents, le manque
d’attractivité et les difficultés de recrutement pèsent sur l’organisation
du travail. En effet, la
qualité de la prise en charge des résidents en EHPAD dépend tant du nombre et des
qualifications des professionnels présents que de leur bonne coordination.
4.1.1
La gestion du temps de travail
À ce jour, le règlement intérieur du 29 janvier 2016
, relatif à l’organisation du temps de
travail, reste en vigueur. Aucun autre document actualisé, récapitulant les durées de travail
effectives par catégorie de personnel,
n’a été adopté officiellement par l’EHPAD.
L’organisation du travail au sein de l’établissement repose sur plusieurs cycles horaires
dont le rythme de travail en 12h00 qui a été maintenu uniquement pour le personnel infirmier
au motif que cet aménagement du temps de travail constituerait
un facteur d’attractivité.
Le
personnel
soignant se compose d’une équipe du matin de six agents (7h/14h30), d’une équipe
de l’après
-
midi de cinq agents (13h30/21h) et d’une équipe de nuit de deux agents (21h/7h).
L
’établissement pratique la journée continue
sans « coupure » en journée avec,
cepe
ndant, une pause repas de 20 minutes qui n’est pas décomptée du temps de travail pour les
soignants.
Le temps de chevauchement (1h) entre l’équipe du matin et celle de l’après
-midi
s’explique par les temps de transmissions et la pause repas.
Le rythme de travail des infirmiers, organisé sur un cycle de 21 jours
51
,
n’est pas
conforme à la règlementation du temps de travail (60h)
52
. Si l
’EHPAD justifie ce régime
dérogatoire par le souci de fidéliser le personnel infirmier, il peut être source de fatigue
supplémentaire pour les agents. Les infirmiers travaillent un week-end sur trois. Les aides-
soignants travaillent avec un cycle de quatre semaines et un week-end sur deux.
Indicateurs de temps de travail
Indicateurs
Observations
Horaires dérogatoires en 12h
Catégorie des infirmiers
Horaires en 10h
Agents de nuit
Horaires en 7h30 sans coupure
Les autres catégories de personnel
Régime des RTT
14 jours de RTT
Temps de pause décompté du temps de travail
Non pour les soignants (20 minutes)
Temps de transmission entre les équipes
Plus long pour la prise de poste après-midi
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les documents de l’établissement
.
50
L’effectif de l’EHPAD compte une cinquantaine d’agents.
51
Soit : deux jours de travail, deux jours de repos, trois jours de travail, deux jours de repos, deux jours
de travail et jours de repos.
52
Le plafond, qui est fixé à 48 h par semaine, est dépassé (12h x 5 jours = 60 h/semaine).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
42
4.1.2
Un recours excessif aux astreintes et aux heures supplémentaires
Quelques agents effectuent des astreintes administratives alors que ceux-ci sont en
principe réservées aux cadres de direction. Dans une note interne, le directeur des ressources
humaines du CHAM souligne que pour contourner la réglementation limitant la durée des
astrei
ntes à 72 heures pour 15 jours, l’établissement applique «
le forfait de 72 heures par mois
+ paiement de 6 heures (supplémentaires) par tranche de 24 heures pour contourner la règle de
144 heures maxi par mois avec un week-end + un jour férié ».
Ainsi, l
es heures supplémentaires sont effectuées en plus du temps d’astreinte (au
-delà du
plafond de 144 h). Les agents rappelés sur leur temps de repos pour faire des remplacements
sont également payés en heures supplémentaires.
Selon l’ordonnateur, le volume de
s heures
supplémentaires s’expliquerait «
par le fort taux d’absentéisme.
» De plus, certains agents
dépassent le contingent de 20 heures supplémentaires par mois.
La direction de l’EHPAD n’a pas été en mesure de fournir la liste des activités, des
services et des catégories de personnels concernés par les astreintes et leurs conditions
d'organisation établies par le chef d’établissement (décret de 2002). A
insi, cette organisation
particulière des astreintes, avec leur transformation partielle en heures supplémentaires,
n’a pas
été validée par les instances.
La direction reconnaît « les limites règlementaires » de cette organisation en soulignant
que « la raison principale est qu'un établissement doit faire reposer ses astreintes sur le directeur
principalement, et qu'à l'heure actuelle il n'y a pas de directeur à temps plein en capacité
d'assumer cette disponibilité. »
4.1.3
Une contrainte forte sur l’encadrement paramédical
Comme de nombreux EHPAD, l’établissement peine à recruter des personnels
diplômés, infirmiers ou aides-soignants. Dans ces conditions,
l’encadrement réalisé par les
seuls paramédicaux apparaît plus faible comparé aux données nationales (ANAP et CNSA).
Ainsi, le taux d’encadrement
par
des personnels soignants de l’EHPAD ne s’élève qu’
à
20,06 ETP pour 100 résidents, contre 26,58 ETP pour la moyenne départementale et 28,81 ETP
pour 100 résidents en EHPAD au niveau national.
L’EHPAD est surtout «
sous-doté » dans la
catégorie des aides-soignants.
La priorité pour l’établissement est donc
de renforcer le taux de
l’encadrement soignant, dans le sens des récentes orientations ministérielles
53
.
53
Source : instruction ministérielle précitée du 15 mai 2023.
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
43
Le taux d’encadrement paramédical
Taux d’encadrement paramédical
EHPAD de Dordives
20,60 ETP
ANAP Loiret (2021)
26,58 ETP
ANAP National (2021)
28,81 ETP
CNSA (2018)
33,34 ETP
Source
: données de l’établissement et rapport de la CNSA
.
Pour remédier à cette carence, comme d’autres gestionnaires, l’établissement a recours
à des titulaires de diplômes intermédiaires (bacs professionnels, BEP carrières sanitaires et
sociales etc.), recrutés
en tant qu’
agents des services hospitaliers (ASH) mais faisant-fonction
d’aides
-soignants.
4.1.4
Une gestion optimisée des remplacements
La gestion des remplacements est réalisée dans une logique d’optimisation des moyens.
Aux dires du cadre de santé, l’EHPAD a un protocole de fonctionnement en mode dégradé,
c’est
-à-dire sans remplacement, pour des situations constatées en dernière minute et
si l’effectif
minimum est respecté.
Pour les autres absences, le cadre de santé ou une autre infirmière assure directement
les remplacements
lorsqu’
ils concernent la catégorie des infirmières. Pour les autres catégories
de personnel, le cadre de santé s
ollicite en première intention des salariés de l’EHPAD qui
peuvent, sur la base du volontariat,
ainsi bénéficier d’heures supplémentaires. Cette démarche
présente l’avantage majeur de faire intervenir des personnels qui connaissent déjà les résidents.
À défaut, le cadre de santé
s’appuie sur
l’existence d’un vivier d
e vacataires connus qui permet
de pallier les absences sans recourir à des prestations coûteuses d’intérim.
4.1.5
Un volant important de contractuels
Sur la période 2020-
2022, l’effectif des agents titulaires diminue. Cette réduction de
l’emploi titulaire est compensée,
de manière concomitante
, par une augmentation de l’emploi
contractuel. Fin avril 2023, sur un effectif présent de 49 agents, 22 agents étaient contractuels,
dont 17 en contrat à durée indéterminée (CDI)
54
, soit près de 45
% de l’effectif total.
Des agents
sont recrutés directement en contrat à durée indéterminée (CDI) alors même que leur mission
de remplacement est par nature temporaire. Ce développement de la contractualisation alimente
un turn over du personnel. L’établissement ne s’est pas doté des moyens de fidéliser
son
personnel.
54
Ils sont qualifiés de « remplaçants
» et recrutés en CDI pour des missions d’une durée supérieure à un
mois, à la différence des « vacataires
» recrutés en CDD pour des missions d’une durée inférieure à un mois.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
44
4.1.6
Une charge de travail conséquente
Les conditions d’exercice sont rendues plus difficiles par l’accroissem
ent du niveau de
dépendance des résidents. La réalisation des toilettes est une illustration concrète de la charge
de travail des aides-
soignantes. Dans l’établissement, la répartition de la charge correspondante
est évaluée sur la base d’un quota de 20 mn
par résident. Dans les faits, le nombre de toilettes
à effectuer par aide-soignant est important
55
. La moyenne est d’
environ 13 toilettes par agent.
Afin de tenir compte des moments où les besoins sont les plus importants, pour les toilettes
notamment, les équipes du matin sont renforcées.
Certains résidents ont suffisamment d’autonomie pour effectuer seuls leur toilette avec
une simple surveillance, d’autres nécessitent une prise en charge totale. Mais
la charge de travail
reste importante, du fait de la
présence d’une majorité
de résidents relevant des GIR 1 à 4.
Concernant la restauration, plus de 30 résidents nécessitent une aide pour l’installation
dans leur fauteuil et 18 résidents ont besoin d’être aidés pour le déjeuner et le dîner. Enfin
,
environ
70 résidents ont besoin d’une aide
pour le coucher.
4.1.7
Un enjeu autour de la professionnalisation
Au-delà du nombre de professionnels, leur qualification et leur formation constituent
deux enjeux essentiels pour la qualité de la prise en charge des résidents.
En raison des difficultés pour recruter du personnel qualifié, des glissements de tâches
sont observés
entre les professionnels soignants. Ainsi, 12 des 19 ASH de l’EHPAD font
fonction d’aide
-soignant (AS) sans en avoir la qualification. Dans les faits, la pratique des
« faisant fonction » se retrouve dans de nombreux EHPAD comme le relevait le rapport précité
de la Cour des comptes
56
.
Pour autant, l
es critères de qualification d’un aide
-soignant sont clairement établis par
la loi et restreignent en principe le recours aux « faisant fonction »
. L’article L.
4391-1 du code
de la santé publique dispose que l’exercice du métier d’
aide-soignant est conditionné à la
détention d’un diplôme ou à la participation à un dispositif de validation des acquis de
l’expérience (VAE). En dehors de ces cas, il n’est pas possible d’employer un salarié non
qualifié en tant qu’AS.
Ces pratiques présentent un risque en matière de qualité et de sécurité des soins, par
exemple lorsque « les ASH du service bionettoyage assurent la distribution des médicaments »
alors que cette tâche ne relève pas de leurs prérogatives.
Par ailleurs, l
e plan de formation n’est pas formalisé et se concentre sur quelques actions
,
alors même que la direction du CHAM
reconnait qu’il existe des besoins
non satisfaits.
L
’établissement
a produit un simple tableau de suivi des actions de formation dont ont bénéficié
quelques agents en 2022. Hormis trois agents engagés dans une formation de promotion
55
Une seule douche par semaine.
56
Cour des comptes, « Les personnes âgées hébergées dans les EHPAD », Rapport public
annuel 2022, p. 84.
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
45
professionnelle
57
,
une vingtaine d’agents
a suivi une action de formation de courte durée pour
un montant estimé à 15
000 €.
Parmi les formations dispensées, aucune ne semble porter sur
l’évaluation et la prise en charge de la douleur, la prévention et prise en charge des escarres, la
bientraitance, la démarche palliative ou le risque suicidaire.
Enfin, l
’établissement ne s’est pas non plus engagé dans une action volontariste de
promotion de la valorisation des acquis de l’expérience (VAE).
4.1.8
Un collectif de travail en difficulté
Le collectif de travail est en réelle difficulté dans plusieurs secteurs. Dans le secteur
logistique, a
u début 2023, l’EHPAD a
été victime d'actes de malveillance de la part
d’un
membre du personnel. Ces actes ont donné lieu à un dépôt de plainte de la part du département.
Par ailleurs, à la
suite d’un
différend entre deux agents employés à la cuisine, une procédure
disciplinaire a été engagée qui a conduit à leur licenciement
58
.
De plus,
selon la direction de l’établissement
, certains personnels seraient
potentiellement exposés à des risques psychosociaux, soit en raison d
’une
charge de travail qui
peut les exposer à « un risque de burn-out » (secteur administratif), soit du fait de situations de
harcèlement moral (secteur des soins).
4.2
Les conditions
d’admission
et de vie des résidents
La loi
du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico
-sociale a fixé de nouvelles
règles relatives aux droits des usagers, et prescrit aux établissements du champ médico-social
des documents obligatoires : livret d'accueil décrivant l'organisation de la structure
59
, contrat de
séjour définissant les obligations réciproques, règlement de fonctionnement notamment.
4.2.1
Un contrat de séjour du résident à actualiser
Le contrat de séjour
de l’EHPAD
les Hirondelles définit les droits et les obligations de
l'établissement et du résident. Il précise la durée, les objectifs, les conditions de séjour et la
nature de la prise en charge ou de l'accompagnement dans le respect des principes
déontologiques et éthiques, des recommandations de bonnes pratiques professionnelles et du
projet d’établissement. La charte des droits et libertés de la personne accueillie, fixée par l’arrêté
du 8 septembre 2003, est bien annexée au contrat de séjour. Le contrat de séjour détaille la liste
des prestations qui restent à la charge du résident et qui ne sont donc pas comprises dans le
57
Il s’agit de trois ASH qui suivent une formation d’aide
-
soignant d’une durée d’un an avec maintien du
salaire.
58
L’un des deux a été réintégré à la suite d’un référé administratif.
59
L’établissement dispose bien d’un livret d’accueil.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
46
forfait soins ni dans le forfait hébergement. Le décret du 28 avril 2022 comporte de nouvelles
dispositions applicables depuis le 1
er
janvier 2023.
Plusieurs écarts à la réglementation ont été constatés :
a
ux termes de l’article R. 314
-
149 du CASF, l’établissement a la faculté de demander un
dépôt de garantie aux résidents dont le délai de restitution est fixé à trente jours après la
sortie du résident ; toutefois, le contrat de séjour applicable ne prévoit pas les modalités de
restitution de la caution, en contradiction avec les dispositions règlementaires susvisées ;
le contrat de séjour indique que l
e dépôt des sommes d’argent, titres, livrets de Caisse
d’
épargne peut être effectué auprès
d’un régisseur
alors que cette fonction de régisseur a été
supprimée ;
l
e contrat de séjour ne mentionne pas l’accès à internet dans les prestations minimales ni les
tarifs annuels applicables.
La chambre invite l’établiss
ement à actualiser annuellement son contrat de séjour.
4.2.2
L’information des résidents sur les personnes qualifiées
Conformément à l’article L.
311-5 du CASF, « toute personne prise en charge par un
établissement ou un service social ou médico-
social (…) peut
faire appel, en vue de l'aider à
faire valoir ses droits, à une personne qualifiée qu'elle choisit sur une liste établie conjointement
par le représentant de l'État dans le département, le directeur général de l'agence régionale de
santé et le président du conseil départemental. »
Les personnes qualifiées sont choisies par les autorités pour leur connaissance de
l’organisation administrative et judiciaire, des politiques publiques, leur expertise et leur
expérience dans le secteur social et médico-social. Elles présentent des garanties
d’indépendance vis
-à-vis des établissements et services avec lesquels elles pourraient être
amenées à engager une procédure de médiation. Elles interviennent bénévolement. La personne
qualifiée peut être saisie par un résident ou un membre de sa famille dans un contexte de rupture
de dialogue avec l’équipe de l’EHPAD ou dans une situation conflictuelle.
Ce dispositif est en cours de mise en place dans le Loiret, en raison d'importantes
difficultés à trouver des volontaires. Suite à de nombreuses démarches, quatre personnes vont
finalement être prochainement identifiées.
Selon l’ARS
, « les ESMS du Loiret ne peuvent donc
être tenus actuellement pour responsables de l'absence de communication de ce dispositif
auprès des usagers et de leurs familles. »
4.2.3
Une participation insuffisante des résidents
La loi précitée
du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico
-sociale a introduit
à l’article L. 311
-3 du CASF des principes qui garantissent à chaque personne l'exercice des
droi
ts et libertés individuels, dont notamment le respect de sa dignité, l’information sur ses
droits fondamentaux, la participation directe ou avec l'aide de son représentant légal à la
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
47
conception et à la mise en œuvre du projet d'accueil et
d'accompagnement qui la concerne. Ces
garanties ont été complétées par le décret du 25 avril 2022
60
.
Au regard de ces textes, plusieurs écarts à la règlementation ont été constatés :
l
’EHPAD
n’a pas
mis en place les
plans d’accompagnement personnalisé (PAP), qui
doivent être réalisés dans un délai d’un mois pour les nouveaux entrants et réévalués chaque
année ; leur élaboration est une obligation mais également un outil nécessaire à
l’établissement d’un dialogue de q
ualité avec le résident et/ou sa famille ;
i
l n’assure pas le suivi de la satisfaction des résidents
, pour les années sous contrôle, alors
même que
le livret d’accueil prévoit qu’une «
enquête de satisfaction est proposée aux
résidents, leur famille et aux personnels une fois par an » ; pourtant, les résultats de ces
enquêtes permettraient de faire évoluer et de parfaire les prestations fournies ; une enquête
de satisfaction serait
en cours pour l’année 2023
;
enfin, le rythme de trois réunions annuelles minimum du conseil de la vie sociale (CVS)
n
’est pas
respecté
61
; concernant le formalisme et le contenu des réunions, il est à noter que
les procès-verbaux ne sont pas signés par les membres, et les échanges sont essentiellement
informatifs et descendants entre le gestionnaire de l’EHPAD et les résidents et leurs
familles.
Ainsi les écarts observés ne sont pas de nature à donner une place suffisante aux
résidents et aux familles dans le fonctionnement de l’établissement et dans l’amélioration de
leurs conditions de vie et de prise en charge.
4.2.4
Une
activité d’animation
sans budget spécifique
L’animation est
assurée par une aide-soignante, qui
occupe la fonction d’animatrice à
plein temps, et par
une association créée à l’initiative des soignants. L’
animatrice organise des
activités de loisirs, avec le concours des bénévoles, auxquelles les résidents participent sur la
base du volontariat
62
.
Des activités sont proposées dans la salle d’animation prévue à cet effet.
Toutefois, l
’animatrice ne dispose d’aucun budget spécifique pour les activités
d’animation
63
ce qui est régulièrement évoqué dans les instances. Pour remédier à cette
situation, une association a été créée pour contribuer à l’animation de l’établissement. Elle
regroupe des membres du personnel (cinq agents) et quelques résidents. Outre les cotisations
des adhérents, elle peut percevoir des recettes provenant de certaines activités (marché de noël,
brocante etc.). Ces activités ont lieu le plus souvent le week-end et les jours fériés en dehors du
temps de travail des personnels concernés
mais donnent droit jusqu’à huit jours de
récupération
64
.
60
La composition du conseil a été élargie, notamment aux élus et aux médecins coordonnateurs, les
attributions des CVS ont été complé
tées pour mieux l’associer au fonctionnement de l’établissement, et
l’élaboration d’un règlement intérieur et d’un rapport d’activité a été introduite.
61
La présidence du conseil de vie sociale (CVS) est assurée par la fille d’un résident.
62
Les activités
d’animation proposées figurent dans le livret d’accueil.
63
Lorsqu’une enveloppe est prévue en début d’année (1
500
€), celle
-
ci est redéployée en cours d’année.
64
Ce qui revient de fait à imputer ces activités sur le temps de travail, soulevant des critiques de la part
des autorités de tutelle.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
48
Pour les activités physiques quotidiennes, une association intervient tous les jeudis sur
une matinée, en plus des ateliers de gymnastique douce, organisés deux fois par mois, par le
service d’animation.
Les résidents qui le souhaitent peuvent être accompagnés pour une
promenade dans le jardin selon la disponibilité du personnel, et les plus autonomes peuvent
sortir à leur guise.
4.2.5
Un circuit de traitement des réclamations à fiabiliser
La procédure de recueil des plaintes et de leur traitement n’est pas formalisée dans un
protocole écrit. De plus, l
’établissement n’assure pas
un suivi systématique des plaintes et des
réclamations. Les plaintes ou réclamations des familles sont adressées directement au directeur
sans que le cadre de santé n’en ait
toujours connaissance. À ce sujet, le directeur indique « de
mon mandat d'intérimaire, une seule plainte m'est parvenue ; elle a fait l'objet d'un partage en
toute transparence avec ARS et le département. Mais effectivement, la priorité n'a pas été sur
la formalisation d'un outil de suivi des plaintes. »
S’agissant du rôle des agents, les
fiches de postes
d’infirmiers
détaillent de manière
précise les missions qui leur sont confiées. Ils doivent aider « à la prise en charge des résidents
en cas de manque de personnel (toilettes, repas, réfection des lits) » et ont une « obligation de
signalement des actes de maltraitance à la direction ou aux instances compétentes.» En pratique,
cette obligation n’est pas mise en œuvre.
Par ailleurs, l
’établissement a élaboré en 2019 un
livret de bientraitance. Il précise que
« En ce qui concerne les résidents et les familles, la charte permet de répondre à leurs questions,
de prendre connaissance également des nombreuses tâches que réalisent le soignant et les agents
tout au long de la journée. La charte de bientraitance est un document accessible à tous, elle
permet d’améli
orer la qualité de vie en communauté. »
Ainsi, la chambre constate
l’absence de
traitement systématique et formalisé des
réclamations alors même qu
’elles
peuvent constituer des signaux dont l’analyse pourrait être
utile à la prévention des risques.
4.2.6
La sous-déclaration des événements indésirables graves (EIG)
Conformément à l’article L.
331-8-1 du CASF, les établissements médico-sociaux ont
l’obligation de signaler tout dysfonctionnement grave susceptible d’affecter la prise en charge
des usagers, dont les
cas de maltraitance présumés, aux autorités administratives. L’article
L. 1413-14 du code de la santé publique (CSP) impose par ailleurs à tout professionnel de santé
l’obligation de signaler à l’ARS un événement indésirable grave (EIG). Ces déclarations
doivent intervenir « sans délai
»
65
.
L’arrêté du 28 décembre 2016 relatif à l’obligation de
signalement des structures sociales et médico-sociales précise la nature des dysfonctionnements
et le contenu de l’information
à transmettre aux autorités administratives. Il comporte en annexe
une fiche de transmission.
65
Article R. 331-8 du CASF.
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
49
Or, depuis le départ du MEDEC notamment (2021), l
’établissement n’a
ssure plus de
suivi régulier des événements indésirables
graves comme l’a admis l
e cadre de santé de
l’EHPAD
. Pour sa part
, l’ARS a communiqué un
tableau de suivi qui montre le faible nombre
de signalements sur la période (neuf au total). Au moins deux
d’e
ntre eux font état d
’un
e
possible situation de maltraitance. De son côté, le département a été destinataire de sept
signalements d’EIG sur la période 2020
-2022. Ce constat traduit une sous-déclaration
manifeste des événements indésirables graves
66
à laquelle il convient de remédier.
L'ARS met pourtant à disposition des établissements médico-sociaux des ressources
permettant de signaler sur son site internet tout événement menaçant ou compromettant la santé
et la sécurité des personnes accueillies au sein de la structure.
4.2.7
La prévention sanitaire et la fin de vie
Pour l’EHPAD, l
e montant des dépenses relatives aux protections, couches et alèses
67
s’élève à
20 084
€ en 20
21 et à 23 664
en 2022. Afin de réduire les coûts et de ne plus être
limité en
volume d’achat, l’établissement a changé de fournisseur en 2020.
Par ailleurs, les mesures de prévention des risques sanitaires prises par
l’EHPAD font
l’objet de
protocoles
dont l’établissement a
communiqué la liste. Cependant, la prévention des
chutes mé
riterait d’être sensiblement renforcée car leur
nombre apparaît élevé, avec 494 chutes
en 2021 et 387 chutes en 2022. Selon les données communiquées par le cadre de santé, de
nombreuses chutes ont lieu au cours de la marche. Face à ce risque, l
’établissement a engagé
une démarche de sensibilisation auprès des familles sur la fourniture de chaussures adaptées.
Elle a également
sollicité les services d’une association pour mener des actions de prévention
des chutes. Néanmoins, les efforts entrepri
s méritent d’être intensifiés et l’établissement
devrait
adopter un plan de prévention comportant des mesures préventives et correctrices pour éviter
la survenue ou la récidive de chutes.
Enfin, l
’établissement a
défini un protocole pour un « accompagnement du résident en
fin de vie » qui précise notamment les pratiques visant à soulager les douleurs physiques du
patient et de prendre en compte sa souffrance psychologique. L’intervention du médecin traitant
et des équipes soignantes de l’EHPAD peut être pon
ctuellement complétée par la mobilisation
de l’équipe mobile spécialisée dans les soins palliatifs du centre hospitalier régional d’Orléans
(CHRO)
. Cette équipe est amenée à renseigner par téléphone l’équipe soignante de l’EHPAD
mais elle ne se déplace pas
dans l’établissement.
4.2.8
Une structure bâtimentaire vieillissante
Une note interne de septembre 2022 alerte « sur les besoins relativement urgents en
termes de travaux de rénovation
et de mise en conformité à l’EHPAD de Dordives.
»
66
En 2019, l’EHPAD avait mis en place un comité de retour d’expérience (CREX) pour le traitement des
évènements indésirables mais ce comité a été rapidement supprimé.
67
Elles sont imputées sur le compte 606261.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
50
Par un arrêté municipal du 9 juin 2022
, l’établissement
a été autorisé à poursuivre son
exploitation sous la condition de réaliser les prescriptions émises par la commission de sécurité
de l’arrondissement de Montargis, qui a émis un avis favorable le 25 mai 2022.
État des locaux et des matériels
Locaux et matériels
Observations
1
Accessibilité externe
Faible car établissement dans une cuvette
2
Accessibilité interne
Oui possibilité d’accéder au jardin depuis les ailes du
bâtiment
3
Sécurité physique des locaux
Fugues peu
fréquentes mais pas d’espace fermé pour les
résidents « déambulants »
4
Conformité incendie
Certificat incendie mais départ de feu en décembre 2022
5
État des matériels (fauteuils roulants, lits, lève-
personne etc.)
Lève-personne dans chaque chambre mais
pas d’achat de
fauteuils depuis quatre ans et quelques lits en location
faute de moyens
6
Bilan thermique des locaux et chauffage
Déperdition importante d’énergie
; chaudière pouvant
dysfonctionner
7
Système de chauffage
Vétusté des chaudières et d’une partie des radiateurs
8
État des chambres
Spacieuses et en rez-de-jardin ; rénovation des salles de
bains à prévoir ; isolation des fenêtres à revoir
9
Cuisines
Vétusté des locaux et des matériels
10
Salles climatisées
Deux grandes salles à manger climatisées
11
Toitures, aménagements extérieurs, sols, couloirs et
plafonds
Travaux de rénovation à prévoir ; toiture amiantée
Source : CRC Centre-Val de Loire suite à la visite des locaux le 9 mai 2023.
L’établissement a
, par ailleurs,
été confronté à deux départs d’incendies en décembre
2022 qui ont révélé la faiblesse du circuit électrique du bâtiment. En outre, pendant plusieurs
semaines, les chambres froides ont été inutilisables, occasionnant des coûts annexes non
négl
igeables, ainsi que des réorganisations de fortune, avec l’appui du CHAM, afin de
poursuivre l’activité propre au socle de prestations hôtelières que l’établissement a l’obligation
de dispenser.
L’établissement a été réactif, notamment
pour la remise en service des chambres froides
durant le mois de janvier, faisant intervenir plusieurs organismes de contrôle. Ces interventions
ont été diligentées en urgence en décembre
2022 et au premier trimestre de l’année 2023
.
Au-
delà des dégradations dues à d’éventu
elles négligences ou malveillances, le défaut
d’entretien
régulier du bâtiment ou des équipements occasionne des pannes ou
dysfonctionnements qui génèrent un surcoût
pour l’EHPAD.
L
a chambre recommande à l’établissement de bien veiller à la maintenance des
bâtiments et des installations conformément aux dispositions des articles D. 312-159-2 et
D. 342-
3 du code de l’action sociale et des familles qui fixent le socle des prestations minimales
relatives à l’hébergement délivrées par les EHPAD.
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
51
4.3
L
’évaluation de
qualité du service rendu à partir des indicateurs
publics
Depuis 2015, le portail national pour les personnes âgées et leurs proches apporte des
informations et des services utiles pour faire face à une situation de perte d’autonomie
. Dans
un souci de transparence, l
e plan d’action gouvernemental présenté en mars 2022 prévoit que
chaque fiche signalétique d’établissement s’enrichisse d’indicateurs clés publiés annuellement
et ayant vocation à figurer sur le portail internet géré par la CNSA, quel que soit le statut de
l’EHPAD.
Parmi les dix indicateurs
du plan d’action gouvernemental
, la transmission par les
établissements de cinq indicateurs a été rendue obligatoire par le décret du 28 avril 2022, tandis
que l
’arrêté du 13 décembre 2022 précise les
modalités de calcul des indicateurs mentionnés à
l'article D. 312-211 du code de l'action sociale et des familles (CASF). La chambre a examiné
chacun de ces indicateurs qui doivent désormais être suivis par l’EHPAD de Dordives.
4.3.1
Un
taux d’encadrement
réel inférieur à celui autorisé
Les taux d’encadrement
Selon l’étude de la Drees de décembre 2020
,
entre 2011 et 2015, le taux d’encadrement dans les Ehpad
est passé de 59 à 63 équivalents temps plein (ETP) pour 100 places installées, soit une augmentation
moyenne de 6,5 %, touchant principalement les postes d’aides
-soignants, dont le ratio est passé de
17 ETP pour 100 places à 20, soit les trois quarts de l
’augmentation du taux d’encadrement, et les postes
d’infirmiers, dont le ratio est passé de 5 à 6. Pour l’ensemble du personnel soignant, ce taux s’établissait
à 31 ETP (39 ETP en comptant 30 % du temps d’agent de service). L’ensemble des politiques menées
depuis 2015 vise à renforcer cet encadrement. Selon le ministère, la réforme tarifaire instaurée par la loi
ASV et la modification des modalités de calcul des dotations ont permis une augmentation du taux
d’encadrement de 3,76 ETP pour 100 lits entre 2015
et 2021.
Source : rapport de la Cour des comptes (2022).
Alors que le tableau des effectifs de la convention tripartite modifiée en 2015 prévoit
56,43 ETP hors contrats aidés
, l’effectif réellement pourvu
serait de 48,95 agents en 2023. Au
final
, l’EHPAD les Hirondelles emploie moins de personnel que l’effectif autorisé
par les
autorités de tutelle
. En 2023, environ 7,5 postes étaient d’une certaine manière «
gelés » par
rapport à l’effectif autorisé. Toutefois, le nombre d’
agents rémunérés est de 54,10 ETP, compte
tenu notamment des agents en congé de longue maladie ou de longue durée.
Le taux d’encadrement de l’établissement est de 60
ETP
68
présents pour 100 places. Par
comparaison,
selon les données de l’ANAP (2021), c
e
taux d’encadrement est inférieur a
u taux
national (65,2 ETP)
ainsi qu’aux
taux régional (68,6 ETP) et départemental (64,7 ETP).
68
Soit : 48,95 ETP pourvus x 100/82 = 59,69 ETP.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
52
Taux d’encadrement par fonction
ETP
ETP autorisés
ETP présents 2023
ETP payés 2023
Personnel de direction/administration
Total
3,00
2,20
3,00
Services généraux/cuisine
Services généraux - cuisine
8,50
7,00
9,00
Services de soins et hôtellerie
Animation
1,00
1,00
0,00
AS/AMP
15,00
12,35
14,20
ASG
3,00
2,00
2,00
Psychologue
0,30
NON
NON
Diététicien
0,30
0,60
0,60
Ergothérapeute/ Psychomotricien
0,33
NON
NON
IDE
4,50
3,80
3,80
Cadre de santé
1,00
1,00
1,00
Médecin coordonnateur
0,50
NON
NON
ASH
19,00
19,00
20,50
Emplois aidés
Total
7,00
0,57
0,57
Total ETP (hors emplois aidés)
56,43
48,95
54,10
Taux encadrement
0,69
0,60
Source : CTP
et chiffres d’établissement
communiqués le 9 mai 2023.
4.3.2
Un taux de rotation important des personnels
L’établissement rencontre des difficultés pour fidéliser son personnel.
En rapportant
l’effectif sortant au cours de l’année 2022 (25 agents)
à
l’effectif
moyen employé (49 agents)
cette même année, le taux de rotation du personnel est de 51 %, ce qui est manifestement élevé
en comparaison de la moyenne des EHPAD (12,9 %)
69
.
S’agissant des motifs de sortie de
l’effectif, 17
agents contractuels
ont quitté l’ét
ablissement
car leur CDD n’a pas été renouvelé
et huit agents titulaires sont partis à la retraite ou ont obtenu leur mutation.
Au-delà des tensions sur le recrutement, un taux de rotation aussi important pose aussi
la question du mode de management des équipes de soins
70
. Ce sujet a été évoqué en ces termes
par le directeur lors d’une réunion du conseil d’administration,
« au niveau du management
l'établissement est également en défaut. Il y a un mal-être au quotidien remonté par le CSE
auprès des autorités. Des agents ont eu la sensation d'être persécutés ».
69
Source : ANAP « état des lieux des indicateurs ressources humaines dans le secteur médico-
social ». Cf. page 34, valeur 2018.
70
L
e nombre d’abandons
doit être élevé.
D’autant que le
nombre de départs de personnel est de 19 en
2021 et de 35 en 2020.
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
53
4.3.3
Un taux d’absentéism
e dans la moyenne nationale
En 2022, le taux d’absentéisme
(hors formation) était de 11,5 % contre 11,94 % au
niveau national (médiane) et 12,23 % au niveau départemental
71
. Le motif prépondérant
d’absence est la maladie ordinaire. Avec 2
368 jours d’absence
pour raison de santé en 2022,
chaque agent est absent en moyenne 48 jours par an.
Absentéisme
de l’établissement
Journées pas type d’absences
2020
2021
2022
Accidents du travail
262
85
283
Maternité
219
165
141
Maladie ordinaire
1066
1107
1134
Disponibilité d’office pour raison de santé
426
806
550
CLM/CLD
830
483
260
TOTAL absences pour raison de santé
2 803
2 646
2 368
Absences pour événements familiaux/enfants malades
30
44
36
Absences injustifiées
60
20
3
Absences études promotionnelles
119
21
318
Grèves
9
0
0
Total autres absences
218
85
357
Total journées absences
3 021
2 731
2 764
ETP payés
56,43
56,43
56,43
Journées brutes (ETP x 365)
20 596,95
20 596,95
20 596,95
Taux absentéisme santé
13,61
12,85
11,50
Taux absentéisme total
14,67
13,26
13,42
Source : d
onnées de l’
établissement.
Alors qu’en 2018 l’EHPAD comptait plus de 1
000 journée
s d’absence
s au titre des
études promotionnelles, celles-ci ont été sensiblement réduites sur la période. De même, le
nombre des jours d’absences pour cause de congé de longue durée ou de longue maladie est en
forte diminution. Certains des agents concernés ont été p
lacés en disponibilité à l’issue de ces
congés.
Les causes de l’absentéisme sont multiples. L’usure professionnelle est la principale
explication avancée par l’établissement.
D’autres facteurs interviennent
: l’entrée toujours plus
tardive des résidents en EHPAD renforce le caractère physiquement et psychiquement
éprouvant des métiers.
Les conditions d’exercice plus difficiles et l’augmentation de l’âge
moyen des équipes exposent plus facilement les personnels à la fatigue ou aux accidents du
travail.
71
Source : ANAP « tableau de bord
campagne 2022 (sur les données 2021) », extraction juin 2023.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
54
4.3.4
Une
démarche d’évaluation
incomplète
Les activités et la qualité des prestations des EHPAD sont soumises à des évaluations
externes et internes
, introduites par la loi du 2 janvier 2002 et codifiées à l’article L.
312-8 du
CASF.
Le nouveau dispositif d’évaluat
ion élaboré par la Haute autorité de santé (HAS), à la
suite des modifications introduites par la loi du 24 juillet 2019 et le décret du 22 avril 2022,
prévoit désormais que les évaluations externes devront être actualisées tous les cinq ans par un
organis
me indépendant selon un référentiel national défini par l’ARS.
L’article 11 de la convention tripartite (CTP) précitée prévoit également
une évaluation
externe
, en plus de l’auto
-évaluation, en vue de vérifier si les objectifs poursuivis et mentionnés
dans cette convention ont été atteints.
La dernière évaluation interne
de l’établissement
remonte à 2017 et a été réalisée au
moyen d’un
référentiel spécifique. La dernière évaluation externe date de 2012. Ainsi, aucune
évaluation externe n’est intervenue depu
is plus de dix ans.
4.3.5
Un plateau technique a minima
L’EHPAD
l
es Hirondelles ne dispose pas d’une pharmacie à usage intérieur (PUI)
mais
a passé une convention avec une pharmacie de ville qui assure la préparation et la livraison des
médicaments trois fois par semaine.
De plus, il dispose d’un chariot d’urgence pour éviter toute
rupture dans l’administration des médicaments
.
En l’absence de médecin attaché à l’EHPAD, l’établissement
ne propose pas de
consultation gérontologique. Une kinésithérapeute intervient en tant que de besoin dans
l’établissement
72
.
Par ailleurs, l’article D. 312
-155-4-2 du code de la santé publique impose aux EHPAD
d’aménager un local ou une pièce équipé d’un système fixe de rafraîchissement de l’air. Cette
obligation est respectée
puisqu’en cas de forte chaleur,
deux salles rafraichies peuvent être
mises
à disposition des résidents de l’EHPAD.
Composantes du plateau technique
Composantes
Observations
Pharmacie à usage interne
Non mais convention avec pharmacie de ville
Consultation gérontologique
Non
en l’absence de médecin
Radiologie
Non mais soit EPS soit radiologie mobile à domicile
Balnéothérapie
Oui baignoire balnéo avec un espace pédicure
Coiffure
Oui convention avec coiffeur ½ j par semaine
Pôle d’activités et de soins adaptés (PASA)
Oui avec cuisine aménagée pour les activités
Cuisine thérapeutique
Oui
Salle climatisée
Oui en cas de canicule mis à disposition de deux salles
Hospitalisation à domicile
Oui
Salle kinésithérapie
Non mais barres parallèles pour travailler la mobilité
Source :
réponse de l’ordonnateur
.
72
Dans ce cas, l’intervention donne lieu à une feuille individuelle de soins pour le rembo
ursement.
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
55
Dans le cadre de la prise en charge des résidents atteints de maladie d’Alzheimer ou
de
démences apparentées, un p
ôle d’
activités et de soins adaptés (PASA) est ouvert depuis 2013
au sein de l’établissement.
Le PASA est un dispositif qui contribue à une prise en charge
renforcée des résidents présentant un trouble du comportement modéré résultant d’une maladie
neurodégénérative.
L’hospitalisation à domicile (HAD) est possible au sein de l’établissement. Une équipe
médicale du service HAD peut intervenir, de manière ponctuelle, sur prescription du médecin
traitant ou à la suite d’une hospitalisation. La prise en charge se f
ait
en partenariat avec l’équipe,
permettant aux résidents de rester dans l’établissement en bénéficiant de soins relevant du
secteur hospitalier. Ces intervenants assurent une prise en charge nuit et jour, en étroite
collaboration avec le médecin coordon
nateur et l’équipe soignante de la résidence.
4.3.6
Des chambres individuelles à rénover
L’établissement est pourvu de
70 chambres individuelle
s à l’exception de six chambres
doubles (soit 7,9 % de la capacité)
et de deux lits d’hébergement temporaire.
Elles sont toutes
accessibles en fauteuil roulant et disposent d
’un cabinet de
toilette intégré. Les chambres
individuelles sont assez spacieuses (de 18 à 20 m
2
)
mais les peintures murales nécessitent d’être
rafraichies. Si les résidents peuvent apporter leur mobilier, celui-ci est néanmoins fourni lorsque
le résident n
en dispose pas.
Le mobilier est ancien et un membre du conseil d’administration
a demandé « de prévoir une enveloppe pour changer tout le mobilier des chambres, et insiste
sur le fait que c’est très urgent.
»
Toutes les chambres sont en rez-de-
jardin dans un cadre verdoyant et l’architecture
d’ensemble du bâtiment, entièrement conçue
de plain-pied, facilite les déplacements et la
mobilité des résidents qui peuvent accéder librement aux espaces verts qui entourent la
résidence.
Chaque chambre possède une prise T.V, trois sonneries d’appel en cas de besoin
ainsi qu’une prise téléphonique
. Chaque résident possède sa clé de chambre.
Configuration des chambres
Chambres/logements
1 place
2 places
Total
Nombres de chambres/logements
70
6
76
Dont accessibles en fauteuil roulant
70
6
76
Dont disposant d’un cabinet de toilette intégré
(douche, lavabo, sanitaire)
70
6
76
Dont disposant d’un cabinet de toilette intégré accessible en fauteuil
70
6
76
Source : CRC Centre-Val de Loire
d’après les documents communiqués par l’établissement
.
Cependant, les salles de bains des chambres des résidents
ont besoin d’être rénovées
(remplacement du sol gondolé, peinture des murs, remplacement de la plomberie, installation
de WC suspendus selon les nouvelles normes actuelles, remplacement des meubles en bois).
De
ux chambres ont été sinistrées à la suite d’un départ de feu en décembre 2022.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
56
4.3.7
Le service de restauration
L'intégralité des repas est fournie par l'établissement dans le respect des régimes
alimentaires prescrits médicalement. Depuis la crise sanitaire, ils sont servis de préférence dans
les petits salons situés dans chaque aile du bâtiment et, subsidiairement, en salle à manger.
Aucune enquête de satisfaction
n’
a été réalisée auprès des résidents et des familles.
Les dépenses de denrées alimentaires sont rationalisées. Ainsi, le coût unitaire du repas
est estimé par la direction de l’EHPAD à 4,80 €
TTC par jour et par résident. Ce prix couvre le
petit déjeuner, le déjeuner, le goûter, le dîner et, le cas échéant, la collation nocturne.
Le service de restauration fait l’objet de critiques
récurrentes dans les instances à la fois
sur la qualité ou la température des plats servis aux résidents. Ainsi, lors de la réunion du
30 mars 2021, un membre du CA évoque « la dénutrition importante chez beaucoup de
personnes âgées dû au budget insuffisant octroyé à la cuisine. Cela engendre l’achat de
compléments alimentaires qui affectent le budget soin. » La directrice en fonction en 2021
mentionne le fait, lors d’une réunion du CA, que «
les problème
s d’organisation en cuisine sont
de plus en plus fréquents. »
4.3.8
Une habilitation totale à
l’aide sociale
Si toutes les places de l’établissement sont
habilitées
à l’aide sociale
(HAS), en pratique
le nombre de résidents qui en bénéficie est faible. Ce constat peut être fait dans la grande
majorité des EHPAD au plan national.
Si on retient les chiffres de 100 040 bénéficiaires de
l’aide sociale en EHPAD
73
et de 582 400 résidents en EHPAD
74
, seuls 17,2 % des résidents
d’EHPAD bénéficient en pratique de l’aide so
ciale, en France.
Pour
ce qui concerne l’EHPAD de Dordives,
sur une capacité d'hébergement de 82 lits,
seuls sept résidents ont bénéficié de
l'aide sociale à l’hébergement
en 2022.
L’établissement se
situe dans la moyenne départementale (8,50 %).
Nombre
de bénéficiaires de l’aide sociale
2019
2020
2021
2022
Bénéficiaires
7
6
5
7
%
8,53 %
7,22 %
6,09 %
8,53 %
Reprises/Ressources
900 € par mois et par usager bénéficiaire
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les documents de l’établissement
.
Il n’a pas été mis au jour de pratiques visant à écarter des bénéficiaires de l’aide sociale
de l’accès à l’EHPAD.
73
DREES Etudes et résultats n° 1129 octobre 2019.
74
DREES Etudes et résultats n° 1015 juillet 2017.
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
57
4.3.9
L
’absence de
médecin coordonnateur
et d’infirmière de nuit
Les missions du médecin coordonnateur (MEDEC) sont définies à
l’article D.
312-158
du CASF, modifié par le décret du 5 juillet 2019. Il supervise la politique de vaccination de
l’établissement. En tant que professionnel de
santé
75
, concurremment avec la responsabilité du
directeur
d’établissement
76
, il doit signaler les infections et les événements indésirables graves
(EIG) associés aux soins.
Compte tenu de l’absence de MEDEC
depuis février 2021
77
,
l’établissement a désigné un agent en qualité d’infirmière qui assure de fait un rôle d’infirmière
coordonnatrice (IDEC).
Par ailleurs
, l’équipe de nuit est composée de deux agents mais il n’y a pas d’
infirmière
de nuit pour la prise en charge des résidents.
L’alourdissement des pathologies et des niveaux
de dépendance pose avec acuité la question de la soutenabilité d’un fonctionnement où aucune
infi
rmière n’est présente la nuit
. Le directeur souligne toutefois le coût élevé
d’une infirmière
de nuit pour un établissement de cette taille.
Enfin, l’établissement est en tarif partiel.
Or, la dernière instruction ministérielle relative
à la campagne budgétaire prévoit des crédits pour accompagner la dynamique de passage au
tarif global, afin de renforcer la médicalisation des EHPAD. À moyen terme, comme dans de
nombreux EHPAD, se posera donc
la question de l’adoption du tarif global
78
. Cette option
tarifair
e permet en effet de financer l’ensemble de l’activité médicale sous forme de forfait pour
l’établissement et facilite le recours au médecin salarié. Cela se traduit, pour les établissements
qui en bénéficient, par un moindre recours aux hospitalisations et une moindre consommation
médicamenteuse.
4.3.10
Un partenariat à développer avec le réseau de santé
En complément de ce qui a été exposé précédemment, il convient
d’ajouter
que les
relations avec les structures hospitalières sont peu formalisées alors même que le nombre annuel
de résidents hospitalisés reste important.
Nombre annuel d’hospitalisations
Hospitalisations
2020
2021
2022
Nombre d’hospitalisation
28
37
41
Jours d’hospitalisation/an
103
223
286
Source
: état fourni par l’établissement
.
Il convient aussi
d’ajouter que
si le plan bleu
de l’établissement
détaille les modalités
d’organisation à mettre en œuvre en cas de crise sanitaire ou climatique
, il ne prévoit pas de
75
Cf. article L. 1413-14 du code de la santé publique.
76
Articles R. 331-8 et 331-9 du CASF.
77
Le tableau des effectifs prévoit 0,5 ETP de médecin.
78
Source : « USLD et EHPAD », rapport de mission, Pr Claude Jeandel et Pr Olivier Guérin, juin 2021.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
58
convention avec un établissement de santé proche, notamment le CHAM qui assure pourtant la
direction de l’EHPAD
.
Or, selon l’a
rrêté du 7 juillet 2005 qui fixe
le cahier des charges du plan d’organisation
à mettre en œuvre en cas de crise sanitaire ou climatique
, le plan bleu doit prévoir « la mise en
place d’une convention
avec un établissement de santé proche définissant les modalités de
coopération, et notamment les modalités d’un échange sur les bonnes pratiques susceptibles de
prévenir les hospitalisations ainsi que les règles de transferts en milieu hospitalier lorsqu’i
ls
s’avèrent indispensables
. » En pratique, cela implique de définir un protocole de prise en charge
des résidents avec un établissement de santé disposant
d’un plateau technique complet.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
À
l’issue de ses investigations,
la chambre dresse le constat de fragilités dans la qualité du
service rendu. En effet,
l’EHPAD est confronté à un cumul de difficultés qui peut donner lieu à
de réels problèmes de qualité de prise en charge. Ainsi, l
’absence de médecin coordonnateur,
l
association insuffisante des usagers, le taux de rotation du personnel, le niveau de
l’
absentéisme, la prévalence des chutes, le manque de personnel qualifié, la suspension des
travaux de rénovation, ou la sous-déclaration des événements indésirables constituent autant
de signes de fragilités dans la prise en charge des résidents. Aucune évaluation externe de
l’activité n’est intervenue depuis plus de 10 ans.
L’amélioration de la qualité de la prise en
charge passe aussi par une amélioration de l’organisation du trava
il ainsi que par un
renforcement de la qualification et de la formation des personnels pour limiter le glissement de
tâches entre professionnels.
5
DES INTERROGATIONS P
OUR L’AVENIR
Différentes options sont en cours d’expertise par les autorités de tutelle et de tarification.
Il ne revient pas à la chambre de formuler une quelconque préconisation sur le devenir de
l’EHPAD, qui relève d’un choix stratégique de l’établissement et des au
torités tarificatrices et
de contrôle.
En revanche, la chambre est fondée à éclairer les conditions et les implications de la
mise en œuvre de tel ou tel scénario. La chambre insiste également sur
la nécessité de fixer
rapidement l’avenir de cet établisse
ment afin,
d’une part
, de rassurer les résidents, les familles
et les personnels et, d
autre part, de remédier de manière pérenne aux différents risques décrits
dans le présent rapport.
La chambre a identifié
quatre scénarios d’évolution
ainsi que des exigences qui lui
paraissent constituer un socle minimal à satisfaire pour garantir la pérennité
de l’établissement
.
Les différents scenarios pourront être étudiés par l’établissement et les autorités de
tutelle et de tarification, au regard de la capacité de chaque gestionnaire envisagé à mettre en
œuvre ce socle.
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
59
Une fois
le scenario choisi, l’établissement pourra
également
s’attacher à mettre en
œuvre les recommandations
complémentaires au socle de base, formulées au début du présent
rapport et qui découlent des constats opérés par la chambre.
5.1
Un socle minimal d’exigences à satisfaire
À
l’issue de son contrôle, la chambre a identifié plusieurs éléments qui lui semblent
constituer un prérequis à la poursuite de l’activité de l’E
HPAD au regard des exigences de
viabilité financière, de sécurité des résidents et des personnels, comme de qualité de service
rendu.
5.1.1
La réalisation des travaux structurels en attente
La réalisation de ces travaux répond à un triple impératif : garantir
la qualité de l’accueil
et la sécurité des personnels et des résidents ; assurer
l’attractivité de l’établissement et donc le
niveau de ses recettes ; limiter les coûts générés par le défaut de maintenance.
En effet, faute d’être effectués
de manière régulière et préventive, les
travaux d’entretien
et de maintenance qui incombent au locataire engendrent des surcoûts. À cette fin,
l’établissement
doit rapidement disposer de contrats de maintenance.
Par ailleurs, les travaux plus lourds, estimés à 1 252
733,27 € TTC (valeur février
2021),
qui sont à la charge du département, propriétaire des bâtiments, sont suspendus depuis plusieurs
années.
La réalisation de ces travaux, indispensables à la poursuite de l’activité dans des
conditions de sécurité et de qualité d’accueil satisfaisantes,
est actuellement subordonnée à un
accord sur les modalités de transfert de la propriété du bâtiment. Comme indiqué au point 2.1.5
ce projet déjà ancien (2009) a été réitéré en 2019 et 2021 selon des modalités différentes qui
induisent une charge supplémentaire par rapport au loyer annuel payé par l’EHPAD au
département. Le prix de vente et les modalités de financement, notamment la durée de son
étalement dans le temps devront être reprécisés au regard de leur soutenabilité.
79
L
’impact du rachat du bâtiment sur le modèle économique de l’EHPAD, dont l’activité
est déjà déficitaire, devra être apprécié et au besoin pris en compte dans la tarification.
Quel que soit le scenario de poursuite d’activité, l
es travaux indispensables à cette
poursuite sont donc subordonnés à
la capacité de la direction de l’EHPAD, d’une part,
et du
département
, d’autre part,
à trouver un accord sur les modalités de transfert de la propriété du
bâtiment.
79
L’une des propositions faite
s
par le département est d’étaler le paiement du bâtiment sur 20 ans. L
e
projet présenté par une association prévoit un étalement de la charge du rachat du bâtiment sur une durée de 30 à
40 ans via l’intervention d’un organisme de logement social.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
60
5.1.2
La
mise en place d’une direction stable
Tous les interlocuteurs rencontrés s’accordent à considérer que la taille de
l’établissement justifie l’emploi d’un cadre de direction à temps plein
. La situation actuelle qui
se caractérise par une instabilité de l’encadrement de direction ne
peut perdurer sans
compromettre le bon fonctionnement de l’établissement.
Les constats opérés par la chambre mettent en lumière les difficultés engendrées par
l
’absence d’un
e direction stable et présente à temps plein. La gestion des projets immobiliers,
la gestion des ressources humaines, la gestion budgétaire et comptable, les relations avec les
autorités de tutelle et de tarification, la mise en place de coopérations avec les professionnels
de santé et les
établissements de soins du territoire, requièrent la présence à temps plein d’un
directeur, ou à tout le moins pour un temps supérieur à une journée par semaine comme c’est
actuellement le cas.
Devant la difficulté à attirer des candidats sur le poste, une solution palliative consistant
à recruter un cadre supérieur de santé a été un temps envisagé. La chambre rappelle que le
recrutement d’un cadre de direction par la voie contractuelle reste possible lorsque le poste n’a
pas pu être pourvu par un titulaire.
5.1.3
La médicalisation accrue de l’établissement
Les soins prodigués en EHPAD se décomposent en deux catégories :
d’une part,
les
soins de base quotidiens assurés par les infirmiers, les aides-soignants, les auxiliaires de vie
sociale (AVS/AES) et les aides médicopsychologiques (AMP/AES) et
, d’autre part,
les soins
médico-
techniques qui requièrent une plus grande technicité et sont effectués à partir d’une
prescription médicale.
Les soins médico-techniques sont censés être prodigués, selon les cas, par des infirmiers,
médecins,
psychologues,
masseurs-kinésithérapeutes,
orthophonistes,
orthoptistes,
ergothérapeutes, pédicures-podologues, psychomotriciens, rééducateurs en psychomotricité et
diététiciens.
Le profil
des résidents de l’EHPAD montre qu
e les personnes accueillies requièrent des
soins médico-techniques importants.
L’entrée plus tardive en établissement ne pourra
qu’accentuer ce besoin.
Or actuellement, les soins médico-
techniques de l’établissement se
li
mitent pour l’essentiel à ceux dispensés par les infirmiers.
Par ailleurs, l
’absence de MEDEC pose la question de l’accès des résidents à un médecin
traitant. La présence d’une infirmière de nuit contribuerait à élever le niveau de médicalisation
de l’établissement, de même que l’augmentation du ratio d’encadrement en aides
-soignants en
limitant les faisant fonction.
À moyen terme, comme dans de nombreux EHPAD, se posera la question de l’adoption
du tarif global. Cette option tarifaire permet en effet de fi
nancer l’ensemble de l’activité
médicale sous forme de forfait pour l’établissement et facilite le recours au médecin salarié.
Cela se traduit, pour les établissements qui en bénéficient, par un moindre recours aux
hospitalisations et une moindre consommation médicamenteuse.
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
61
5.1.4
La nécessité de restaurer l’équilibre du modèle économique et financier
Un dialogue doit pouvoir s’engager sur la tarification, de façon à prendre en compte une
évaluation actualisée de l’état de santé et de dépendance des personnes accueillies aux
H
irondelles, ainsi que, le cas échéant, l’impact du rachat du
bâtiment. En contrepartie des efforts
de gestion doivent permettre de contenir l’évolution des charges,
celle de la masse salariale
notamment.
5.2
Quatre scenarios identifiés
Les quatre scenarios identifiés pourront être examinés par les autorités de tutelle et
l’établissement
au regard, notamment, de leur capacité à satisfaire ce socle minimal
d’exigence
s.
5.2.1
Le scénario (n° 1)
d’adaptation
et de maintien de
l’autonomie juridique de
l’établissement
Dans ce scénario dit d’adaptation,
privilégié par les représentants du personnel de
l’établissement, l’EHPAD conserve
rait son autonomie juridique et se donnerait tous les moyens
pour recruter un cadre de direction à temps plein, au besoin par la voie contractuelle.
Selon la direction du CHAM, le poste de directeur est régulièrement publié au journal
officiel à destination des
directeurs d’établissement médico
-sociaux (D3S), mais suscite peu de
candidatures. La direction
du CHAM a manifesté un certain scepticisme à l’égard de ce
scénario
qui apparait « très difficile à tenir ».
De manière plus générale, les EHPAD autonomes ont de plus en plus de difficulté à
assumer seuls les problématiques liées à la santé, la sécurité et même le bien-être de leurs
résidents. Comme le souligne un rapport récent de la Cour des comptes
80
, l
’insertion au sein
d’un réseau constitué d’autres acteurs de santé ou d’un groupe d’envergure régionale ou
nationale conditionne l’amélioration de la qualité de leur prise en charge et permet de rompre
avec l’isolement dont souffrent encore certaines structures. L’intervention de professionnels
médicaux et médicotechniques pourrait être facilitée par la mutualisation de leur exercice sur
plusieurs établissements. Ce constat amène à identifier les scenarios 2 et 3.
5.2.2
Le scénario (n° 2) d
’une
fusion avec un centre hospitalier
Compte tenu de
s défis importants que l’EHPAD doit relever,
la fusion avec le CHAM
pourrait
lui permettre de retrouver des marges de manœuvre, étant
cependant observé que la
80
Source : « La prise en charge médicale des personnes âgées en EHPAD », rapport public thématique
de la Cour des comptes, février 2022.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
62
mise en place d’une d
irection commune, qui peut théoriquement constituer une étape vers une
fusion, a montré ses limites.
La chambre rappelle cependant que son
contrôle n’a pas porté sur le CHAM, dont la
situation en termes de ressources et de moyens, en personnel notamment, devrait être étudiée
au regard de ce scenario.
Ce scénario de fusion avec le CHAM laisse également ouverte la possibilité de confier
la gestion de l’EHPAD à un opérateur privé
(associatif ou non)
sous la forme d’une concession
de service public après mise en concurrence de préférence.
Dans certains cas
, la constitution d’un groupement de coopération sociale et médico
-
sociale (GCSMS)
81
, entre le centre hospitalier et le gestionnaire de l’EHPAD,
peut permettre
d’approfondir la dynamique de coopération en inscrivant l’
établissement dans une stratégie de
prise en charge commune et graduée des résidents (organisation en amont de la filière
d’admission, insertion dans la filière gérontologique locale
, etc.)
82
.
5.2.3
Le scénario (n° 3)
d’une reprise
de l
’activité
Dans le secteur médicosocial, la tendance actuelle au regroupement des activités ainsi
que les fortes contraintes budgétaires et réglementaires pesant sur celles-ci, en particulier
s’agissant de l’accueil des personnes âgées dépendantes, peuvent inciter les collectivités
ou
établissements publics autonomes à transférer la gestion de leurs établissements d’hébergement
pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) à d’autres organismes publics ou privés.
D’une manière générale, l’appartenance des EHPAD «
à un groupement à l’échel
on
local ou national leur permet de bénéficier d’une expertise dans leur organisation et
d’importants moyens à l’appui de leur activité.
83
».
Une telle reprise peut permettre à l’établissement de bénéficier via une mutualisation de
moyens entre plusieurs ét
ablissements, de temps de direction, d’expertise,
voire de temps
médical.
Ce scenario pose la question de la procédure de choix du repreneur. Le
code de l’action
sociale et des familles
n’organisant pas la procédure au terme de laquelle les autorités peuve
nt
procéder au choix de l’organisme repreneur, le juge en a déduit qu’elles avaient toute latitude
en la
matière. Elles ont ainsi la possibilité d’organiser une procédure transparente d’appel à
candidatures et de sélection repreneur
84
sans que cela constitue une obligation.
La repr
ise d’activité
nécessite un transfert d'autorisation. La réglementation en vigueur
dispose que « l'autorisation ne peut être cédée qu'avec l'accord de l'autorité compétente pour la
délivrer, qui s'assure que le cessionnaire pressenti remplit les conditions pour gérer
l'établissement, le service ou le lieu de vie et d'accueil dans le respect de l'autorisation
préexistante, le cas échéant au regard des conditions dans lesquelles il gère déjà, conformément
81
Il convient de mentionner l’initiative en cours de l’ARS visant à constituer un GCSMS regroupant tous
les EHPAD publics autonomes du Loiret.
82
Voir le GCSMS créé par le centre hospitalier du Forez à Montbrison avec une association qui a repris
la gestion d’un EHPAD, rapport d’activité 2021 du Groupe SOS Seniors, p. 22.
83
Rapport précité de la Cour des comptes (2022).
84
CE, 5 octobre 2015, req. N° 372470.
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
63
aux dispositions du présent code, d'autres établissements, services ou lieux de vie et d'accueil. »
En pratique, la plupart des organismes cessionnaires gérant déjà des établissements,
l’
incapacité
du cessionnaire à remplir les conditions de gestion d’un établissement
est difficile à démontrer.
Ce scenario soulève également la question du
transfert des personnels d’un EHPAD
public vers un opérateur privé : les règles varient selon que le personnel est contractuel de droit
public ou fonctionnaire.
Les agents contractuels de droit public deviennent des salariés dont le statut est régi par
le code du travail et la convention collective
85
.
S’agissant des fonctionnaires, l’article L.
441-1 du code général de la fonction publique
(CGFP), issu de la loi du 6
 août 2019 de transformation de la fonction publique
, a ouvert aux
employeurs publics la possibilité de procéder au détachement d’office
des fonctionnaires
affectés à une activité transférée à une personne morale de droit privé. Le détachement au sein
de l
’organisme d’accueil s’effectue sur un contrat de travail à durée indéterminée, comprenant
une rémunération brute au moins égale à celle antérieurement versée à l’agent. Les modalités
du détachement et les conditions d’emploi du fonctionnaire détaché
ont été précisées par le
décret n° 2020
-
714 du 11 juin 2020 relatif au détachement d’office.
Toutefois, si ces dispositions trouvent facil
ement à s’appliquer lorsqu’une collectivité
publique transfère l’une de ses activités à un organisme privé, elles semblent
moins adaptées
au
cas d’espèce qui
se caractérise par
la disparition de l’entité juridique elle
-même. En effet,
des agents titulaires ne peuvent matériellement pas
être détachés d’un établissement qui
disparaît en tant qu’entité
juridique.
Selon cette logique, la mutation, dans un premier temps, des agents titulaires au CHAM
dans le cadre d’une procédure de reclassement pourrait être étudiée.
Ils pourraient alors disposer
d’un droit d’option
entre poursuivre leur activité
à l’
hôpital ou être détachés ou mis à disposition
à titre onéreux du repreneur. Ce montage juridique permettrait aux agents titulaires de continuer
à cotiser à la caisse de retraite publique. Dans cette hypothèse, le statut et les acquis des agents
de la fonction publique hospitalière, détachés ou mis à disposition
auprès d’un organisme privé,
devraient
pour l’essentiel
être préservés.
Un tel montage doit cependant être étudié au regard des capacités, notamment
financières, du CHAM à accueillir les personnels de l’EHPAD qui soit décidera
ient de rester
au CHAM, soit seraient amenés à y retourner au terme de leur contrat avec le repreneur.
Par une délibération du 8 septembre 2023, le conseil d’administration de l’établissement
a choisi de confier un mandat temporaire de gestion (six mois) à une association, période au
cours de laquelle cette dernière
a l’intention d’
engager des discussions avec les autorités de
contrôle, mettre en place une direction de transition à temps complet, élaborer un projet
d’établissement et, enfin, consolider le p
artenariat avec la filière gérontologique locale
notamment.
La chambre observe que le modèle économique de ce repreneur intègre un surloyer
solidaire
et conditionne son projet à l’intégration dans le prix de journée de l’impact du prix de
vente du bâtiment et du montant des travaux à réaliser. Sans se prononcer sur ce projet, la
chambre relève que,
d’une façon générale
,
la question de l’adéquation des tarifs à l’état de santé
et de dépendance des résidents, mais aussi aux charges induites par le rachat et
l’entretien du
85
En l’occurrence, la convention collective des établissements à but non lucratifs, CCN 51 FEHAP.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
64
bâtiment se pose dans les trois scenarios de poursuite d’activité.
Il en est de même des efforts
de gestion à mettre en œuvre.
5.2.4
Le scénario (n° 4)
de fermeture de l’établissement
, évoqué en dernier ressort
Les décisions de fermeture administrative sont soumises au contrôle du juge.
Aux
termes du I de l'article L. 313-16 du code de l'action sociale et des familles : « Lorsque la santé,
la sécurité, ou le bien-être physique et moral des personnes accueillies sont menacés ou
compromis, et s'il n'y a pas été remédié dans le délai fixé par l'injonction prévue à l'article
L. 313-14 (...), l'autorité compétente pour délivrer l'autorisation peut décider la suspension ou
la cessation de tout ou partie de l'activité de l'établissement (...) ». La décision de fermeture
s’effectue sous le contrôle du juge qui vérifie si les conditions posées par les textes sont bien
réunies
86
.
Sous réserve de l’appréciation des autorités de tutelle, l
a persistance des manquements
relevés par la chambre, notamment ceux consécutifs à un entretien insuffisant des équipements
et des locaux,
ne manquerait pas d’avoir
à terme des conséquences préjudiciables à la sécurité
et à la qualité des soins dispensés aux résidents.
C’est pourquoi
la rénovation et la sécurisation
des locaux devraient constituer une priorité
pour l’établissement et les autorités de tutelle
.
En cas de fermeture de l’établissement il reviendrait aux autorités de tutelle de prendre
en compte le devenir des résidents et des personnels. En effet, si de façon purement
arithmétique, les places actuellement disponibles dans les EHPAD du Loiret permettraient
l’accueil des résidents des Hirondelles en cas de fermeture
, un tel calcul ne prend évidemment
pas en compte les conséquences, sur les résidents et leurs familles, générées par
l’éloignement
géographique ou les différences tarifaires
du nouvel établissement d’accueil.
De façon toute
aussi arithmétique et compte tenu des postes vacants dans ce secteur, les personnels pourraient
probablement
être redéployés dans d’autres établissements.
La chambre attire cependant
l’attention sur le fait que le «
virage domiciliaire » ne remet
pas nécessairement en cause le besoin pérenne de places en EHPAD dans les années à venir.
Certes, suivant la demande très majoritaire des français de vieillir à domicile, les
pouvoirs publics au niveau national affichent une priorité pour le maintien à domicile. Celle-ci,
a pour effet de limiter l’évolution du nombre de places en E
HPAD davantage que de réduire sa
place dans l’offre d’accompagnement
87
.
Dans le département du Loiret, le niveau des places vacantes dans les EHPAD, et
notamment dans la zone de Montargis (10 % de la capacité), permettrait sans doute, à court
terme, de répondre aux besoins de la population.
Cependant, à terme, ce choix pose question au regard du défi du Grand âge. En effet
trois rapports récents de la direction de la recherche et des études statistiques (Drees)
88
, de la
commission des affaires sociales du Sénat
89
et de la Société française de gériatrie et
86
Voir en ce sens la décision récente du Conseil d’État, 1
re
chambre, 13 avril 2023.
87
Voir aussi « Vieillissement de la société française : réalités et conséquences », Haut-Commissariat au
plan, février 2023.
88
Drees,
Études et Résultats
, n° 1172, décembre 2020.
89
Rapport d’information de la commission des affaires sociales, Sénat, juillet 2022.
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
65
gérontologie concluent tous au besoin de places supplémentaires en EHPAD dans les années à
venir au regard du vieillissement de la population.
Dans ce contexte, et alors même que les nouvelles générations de seniors affichent une
préférence pour un autre type d’habitat que celui proposé par les
EHPAD, il est rendu plus
difficile de réduire le nombre des EHPAD
lorsqu’ils hébergent aujourd’hui plus de
700 000 personnes âgées et que le nombre des personnes de 85 ans et plus va exploser à partir
de 2030 (cf. annexe n° 7).
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Il ne revient pas à la chambre de formuler une quelconque préconisation sur le devenir de
l’EHPAD,
lequel
relève d’un choix stratégique de l’établissement et des autorités tarificatrices
et de contrôle.
À
l’issue de son contrôle et des entretiens menés, l
a chambre a identifié quatre scénarios
d’évolution
possibles qui pourront être expertisés par les autorités de tutelle, notamment au
regard d
’un socle minimal d’exigences que l’établissement devrait satisfaire pour garantir sa
pérennité.
Une décision rapide permettrait non seulement de rassurer les résidents, les familles et les
personnels de l’établissement sur l’avenir, mais aussi
de contenir de manière pérenne les
risques décrits dans le présent rapport.
Dans ce sens, par
une délibération du 8 septembre 2023, le conseil d’administration de
l’établissement a choisi de confier un mandat temporaire de gestion
(six mois) à une
association. La chambre observe que le modèle économique de ce repreneur intègre un surloyer
solidaire et conditionne son projet à l’intégration dans le prix de journée de l’impact du prix
de vente du bâtiment et du montant des travaux à réaliser.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
66
ANNEXES
Procédure
..................................................................................................
67
Le contexte territorial
................................................................................
68
Les
tarifs d’hébergement
..........................................................................
70
Les conditions de cession du bâtiment
.....................................................
72
Plan du bâtiment
........................................................................................
73
Les différentes options tarifaires
...............................................................
74
Quels besoins de places en EHPAD
..........................................................
75
Glossaire
....................................................................................................
76
Réponse
.....................................................................................................
78
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
67
Procédure
Le tableau ci-dessous
retrace les différentes étapes de la procédure telles qu’elles ont
été définies par le code des juridictions financières (articles L. 243-1 à L. 243-6) :
Objet
Dates
Destinataires
Dates de
réception des
réponses éventuelles
Envoi de la lettre
d’ouverture de
contrôle
14 avril 2023
reçue le
27 avril 2023
M. Jean-Luc Davigo, ordonnateur
depuis le 30 mars 2020
3 mai 2023
reçue le
10 mai 2023
M. Régis Etronnier, ancien
ordonnateur
Entretiens fin de
contrôle
20 juin 2023
21 juin 2023
M. Jean-Luc Davigo
M. Régis Etronnier
Délibéré de la
chambre
6 juillet 2023
Envoi du rapport
d’observations
provisoires (ROP)
2 août 2023
reçu le
4 août 2023
M. Jean-Luc Davigo
5 et 6 septembre 2023
2 août 2023
reçu le
4 août 2023
M. Régis Etronnier
néant
Délibéré de la
chambre
29 septembre 2023
Envoi du rapport
d’observations
définitives
(ROD1)
23 octobre 2023
reçu le
26 octobre 2023
M. Jean-Luc Davigo
23 novembre 2023
23 octobre 2023
reçu le
30 octobre 2023
M. Régis Etronnier
néant
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
68
Le contexte territorial
Un département en croissance démographique
Avec près de 670 000 habitants, le département du Loiret est le plus peuplé de la région.
Il représente près de 26 % de la population régionale et occupe le 34
e
rang des départements
métropolitains les plus peuplés. Le poids de la population du Loiret dans la population régionale
n’a cessé de progresser depuis 30 ans. Outre l’axe ligérien, les croissances démographiques les
plus importantes sur la période récente sont toutes situées dans les franges nord du département,
sous influence de l’aire francilienne.
Un vieillissement plus marqué qu’au niveau national
La population de la région Centre-
Val de Loire connait un vieillissement plus marqué qu’au
niveau national : la part des 65-74 ans (9 %) et des 75 ans et plus (10 %) est supérieure au
niveau national (respectivement de 8 % et 9 %)
90
. Selon l’INSEE, la projection de la population
du Loiret en 2040 prévoit une forte augmentation de la population totale du Loiret
(728 000 habitants). Cette augmentati
on de la population concerne également la tranche d’âge
des personnes âgées de 65 ans et plus qui représente plus du quart de la population du Loiret en
2020. À
l’horizon 2040, la projection de la population indique une augmentation de 73 % dans
le Loiret.
Malgré tous les moyens engagés pour réussir le virage domiciliaire, le besoin de places en
EHPAD
va continuer à s’accroître dans les années à venir
en France. La population de
personnes âgées dépendantes, estimée à 2,5 millions de personnes en 2015, pourrait atteindre
4 millions en 2050. Si la dépendance évolue de façon plus optimiste, il faudrait ouvrir
56 000 places en EHPAD
d’ici 2030
91
.
Un taux d’équipement inférieur à la moyenne régionale
La région Centre-Val de Loire compte 28 840 places en établ
issement d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes (EHPAD), auxquelles s’ajoutent 3 193 logements en logements
-
foyers et 67 places en maisons de retraite non EHPAD. Le taux d’équipement régional en
EHPAD est de 106,0 ‰ personnes âgées de 75 ans et plus (contre 100,4 ‰ au niveau national).
L’offre en région Centre
-Val de Loire est complétée par 1 349 lits et places en unité de soins
de longue durée (USLD).
Le département du Loiret compte 7 819 places, soit 126,2 places pour 1 000 habitants de 75 ans
et plus
92
avec d’importantes disparités territoriales en termes d’offre dédiée à l’accueil des
personnes âgées
93
.
Le Loiret compte 89 structures d’accueil pour personnes âgées dont
70
établissements d’hébergement et 19 établissements assimilés à du domicile (ac
cueil de jour,
résidence autonomie, maison d’accueil rural pour personnes âgées).
Pour ce qui concerne les EHPAD, le département du Loiret a le deuxième plus faible taux
d’équipement en places installées (103,3 pour 1
000 habitants de 75 ans et plus), après
l’Indre
-et-Loire (100,5), même si ces taux sont supérieurs à la moyenne nationale.
90
Source : schéma régionale de santé.
91
Rapport d’information de l
a commission des affaires sociales du Sénat, juillet 2022.
92
Schéma gérontologique départemental.
93
Le site internet du département donne une estimation légèrement inférieure, soit 6 935 lits et places.
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
69
Le schéma de cohésion sociale du département du Loiret
Le schéma de cohésion sociale 2017-2021 du département du Loiret privilégie le maintien à
domicile des Loirétains en
l’inscrivant dans le projet du territoire. À cet égard, le schéma prévoit
la création de 100 places de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) dans le cadre du
programme régional de santé (PRS), considérant que si le taux d’équipement en établisse
ments
médicalisés est au-dessus de la moyenne nationale, celui des services de soins infirmiers à
domicile (SSIAD) et services polyvalents d’aide à domicile (SPASAD) est inférieur à la
moyenne nationale. Ainsi, au regard de ces tendances lourdes, le schéma départemental
privilégie les actions en faveur du maintien à domicile des personnes âgées. Il envisage une
pause de la création de nouvelles places et prône le renforcement des moyens au sein des
EHPAD existants. Arrivé à échéance, le schéma de cohésion sociale
n’a pas
été actualisé.
Le plan de rénovation des établissements gériatriques
Le département du Loiret a lancé en 2015 un plan solidaire visant à améliorer l’hébergement
des personnes âgées dépendantes par la reconstruction ou la restructuration de 24 EHPAD
habilités à l’aide sociale à l’hébergement, sur les 68 EHPAD que compte le L
oiret. Ce projet
baptisé plan « Loiret Bien Vieillir » (LBV) est non seulement un outil de programmation
financière, mais aussi un outil d’actualisation et d’adaptation de l’offre d’accompagnement en
EHPAD.
Le département du Loiret est propriétaire de trois EHPAD : « Les Hirondelles » à Dordives,
« Saint Martin » à Malesherbes et « Pierre Mondine » à Outarville. Ces structures spécialisées
ont pour activité l'accueil de personnes âgées en pension complète. Les trois EHPAD du début
des années 1990 sont organisés sur le même schéma, à savoir des sites de plain-pied avec des
espaces résidentiels évoluant autour d'un cœur de bâtiment regroupant l'ensemble des services
proposés (activités, restauration, etc.).
Aujourd'hui, les EHPAD sont confrontés à une population vieillissante, fragile, éprouvant de
plus en plus de difficultés à pratiquer des activités ou à se déplacer. Des besoins techniques
(climatisation, amélioration des distributions d'eau, amélioration des conditions d'exploitation
notamment en vide sanitaire...) et d'adaptation des espaces (protection des murs contre le
frottement des fauteuils roulants, adaptation du mobilier...) se font ressentir afin d'améliorer les
conditions de vie des résidents mais également les conditions de travail du personnel. Une
remise en état et à niveau est aujourd'hui nécessaire afin de garantir le confort des résidents et
de valoriser le patrimoine.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
70
Les tarifs d’hébergement
Tarifs hébergement par mois des EHPAD du Loiret (2018)
Loiret
Nombre
d'EHPAD
Premier
décile (D1)
Premier
quartile
(Q1)
Médiane
Troisième
quartile
(Q3)
Neuvième
décile (D9)
Rapport
inter
décile
1 - Public
31
1 760 €
1 800 €
1 871 €
1 970 €
2 035 €
1,16
2 - Privé non lucratif
14
1 836 €
1 952 €
2 301 €
2 520 €
2 586 €
1,41
3 - Privé commercial
20
2 373 €
2 607 €
2 711 €
3 048 €
3 271 €
1,38
TOUS STATUTS
65
1 798 €
1 867 €
2 035 €
2 606 €
2 991 €
1,66
Source : fichier E
xcel CNSA fourni par l’établissement
.
La détermination du forfait global dépendance (FGD) et du forfait global dépendance
du Loiret (FGDL) pour l’exercice 2020 tient compte des données suivantes.
Forfait global dépendance 2020
en €
2020
Valeur du point GIR départemental (1)
6,63 €
Total de points GIR issus du GMP validé (2)
66
480 €
Forfait global dépendance théorique (art. R. 314-173 du CASF) (3) = (1) x (2)
440
762,40 €
Charges nettes 2019 de l'hébergement permanent ou FGD 2019 sans reprise de résultat (4)
415
767,50 €
1/4
e
de la fraction de la différence entre (3) et (4) = (5)
2
546,38 €
Reprise des résultats pour l'exercice 2019 (6)
- 34 459,08
FGD issu de l'équation tarifaire de l'article R314-173 du CASF tenant compte de la
convergence et de la reprise de résultat (7) = (4) + (5)-(6)
456 475,31 €
Source : documents du département.
Ainsi, pour l’année 2020, le
forfait global dépendance (FGD) issu de l'équation tarifaire
de l'article R. 314-173 du CASF tenant compte de la convergence tarifaire et de la reprise des
résultats est 456
475 € en 2020. Ce montant sert de base p
our le calcul des tarifs 2020 afférents
à la dépendance.
Forfait global dépendance à la charge du département
en €
2020
FGD issu de l'équation tarifaire de l'article R. 314-173 du CASF tenant compte de la
convergence et de la reprise de résultat (7) = (4) + (5)-(6)
456 475,31
Montant prévisionnel participation des « résidents » - GIR 5-6
153
799,32 €
Montant prévisionnel « résidents » - 60 ans
0 €
Participation des autres départements pour les résidents GIR 1-2 bénéficiaires et non bénéficiaires
de l’APA
67
879,50 €
Participation des autres départements pour les résidents GIR 3-4 bénéficiaires et non bénéficiaires
de l’APA
33
962,76 €
Forfait Global dépendance du Loiret (FGDL)
200
833,73 €
Source : documents du département.
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
71
Détail de la cotation des six groupes iso-ressources (GIR)
Groupe ISO ressources GIR
Nombre de résidents
2020
Nombre de résidents
2021
Nombre de résidents
2022
GIR I
5
7
6
GIR II
21
18
17
GIR III
11
16
22
GIR IV
17
32
26
GIR V
4
2
2
GIR VI
1
0
0
Total
59
75
73
Date de validation
31/12/2020
31/12/2021
31/12/2022
GIR moyen pondéré
(cotation par les autorités)
645
613
616
Source : établissement.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
72
Les conditions de cession du bâtiment
Les conditions de cession du bâtiment
Impact
Commentaires
Prix de cession brut
2 500 000 €
Valeur vénale estimée par la direction générale des
finances publiques avec abattement de 15 %
Marge (15 %)
-
375 000 €
Prix net
2 125 000 €
Prix net avec droit de mutation
2 295 000 €
8 % de droit de mutation
Ingénierie financière/durée 20 ans
114 750 € / an
Remboursement étalé auprès du département sans frais
financier
Impact brut
+ 3,90 €
29 350 journées/an (82 lits à 98 %/taux activité)
Abrogation du loyer actuel
-
1,60 €
47
000 € de charge locative
Reprise marge tarifaire actuelle
-
2,53 €
Écart entre le budget réel et le budget accordé
Provision annuelle pour gros entretien à
créer
+ 0,23 €
0,3 % du prix de cession (base plancher)
Impact net
0 €
Impact brut diminué des charges budgétaires/tarif
PJ après cession (estimation brute)
55,22 €
Tarif identique à celui arrêté par le département en 2018
Source : lettre du département
adressée à la directrice de l’EHPAD (6 avril 2021)
.
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
73
Plan du bâtiment
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
74
Les différentes options tarifaires
Le tarif partiel (TP) n’intègre qu’une partie des dépenses de soins, le reste étant pris en charge
à l’acte, dans le cadre de l’enveloppe de soins de ville. Sont pris en compte : les prestations de services
à caractère médical, au petit matériel médical et aux fournitures médicales ; les interventions du
médecin coordonnateur, des infirmiers salariés ou libéraux, du pharmacien et d'auxiliaires médicaux
salariés assurant les soins, à l'exception de celles des diététiciens ; les charges de personnel afférentes
aux aides-soignants, aux aides médico-psychologiques et aux accompagnateurs éducatifs et sociaux
(concurremment avec les produits relatifs à la dépendance) ; l'amortissement et la dépréciation du
matériel médical.
Le tarif global (TG) intègre presque toutes les dépenses de soins : aux dépenses énumérées
pour le tarif partiel s’ajoutent celles destinées à couvrir les rémunérations ou honoraires versés aux
médecins spécialistes en médecine générale et en gériatrie et aux auxiliaires médicaux libéraux
exerç
ant dans l'établissement, ainsi que les examens de biologie et de radiologie (à l’exception des
examens réalisés avec des équipements médicaux lourds, par exemple). Le tarif global, en salariant
du temps médical, permet d’éviter les ruptures de soins entre
résidents et médecins traitants libéraux
(départs à la retraite non remplacés, etc.).
Ces deux tarifs varient suivant que l’établissement dispose ou non d’une pharmacie à usage
intérieur (PUI)
. Quand l’établissement dispose d’une PUI, le tarif comprend les médicaments selon
une liste fixée règlementairement, qui exclut les médicaments à usage hospitalier.
La valeur du point des équations tarifaires, qui détermine le forfait global soins de l’E
HPAD,
tient compte de l’option tarifaire et de la présence ou non dans l’établissement d’une PUI. En 2021
les valeurs des points sont les suivantes : 12,44 € (tarif global sans PUI), 13,10 € (tarif global avec
PUI), 10,48 € (tarif partiel sans PUI), 11,11 € (tarif partiel avec PUI). Au 31 décembre 2018, les
EHPAD France entière et DOM se répartissent en 71 % en TP sans PUI, 1 % en TP avec PUI, 11 %
en TG sans PUI et 17 % en TG avec PUI.
EHPAD LES HIRONDELLES DE DORDIVES
75
Quels besoins de places en EHPAD
Selon une étude de la direction de la recherche et des études statistiques (Drees)
94
, en
2030, 21 millions de seniors de 60 ans ou plus vivront en France, soit 3 millions de plus qu’en
2019. Sur la base du modèle de projection « Lieux de vie et autonomie » (Livia), la Drees
mentionne que « co
nserver les pratiques actuelles d’entrée en institution des personnes âgées
en perte d’autonomie supposerait de doubler dans la durée le rythme d’ouverture de places
observé depuis 2012, afin d’accueillir 108 000 résidents supplémentaires en
EHPAD entre 2019
et 2030, puis encore 211 000 entre 2030 et 2050, qui viendraient s’ajouter aux 611 000 résidents
sur les places existantes ».
Dans le même sens, un rapport récent de la commission des affaires sociales du Sénat
95
affirme que le besoin de places en EHPAD va continuer à augmenter. La population des
personnes âgées dépendantes, estimée à 2,5 millions de personnes en 2015, pourrait atteindre
4 millions en 2050 et il faudrait ouvrir 56
000 places en EHPAD d’ici 2030.
Par ailleurs, il peut être utile de prendre en compte le contexte général tendant à
restreindre les lits en gériatrie. Une enquête de la Société française de gériatrie et gérontologie,
menée auprès de 792 services de gériatrie en janvier 2023, met en lumière le volume important
des fermetures de lits. L'enquête recense 25,7 % de lits fermés dans les 278 unités gériatriques
concernées par ces fermetures. Les services de soins médicaux et de réadaptation sont les plus
touchés par ce phénomène. L'enquête porte aussi sur les courts séjours gériatriques, les unités
de soins de longue durée et les EHPAD qui sont un peu moins touchés que les services
hospitaliers.
94
Drees,
Études et Résultats
, n° 1172, décembre 2020.
95
Rapport d’information de la commission des affaires sociales, Sénat, juillet 2022.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
76
Glossaire
AJ
Accueil de jour
AMP
Aide médico-psychologique
APA
Allocation personnalisée d’autonomi
e
ARS
Agence régionale de santé
AS
Aide-soignant
ASG
Assistant de soins en gérontologie
ASH
Agent de service hospitalier
CA
Conseil d’administration
CASF
Code de l’action sociale et des familles
CCAS
Centre communal d’action sociale
CC4V
Communauté de communes des Quatre Vallées
CET
Compte épargne temps
CHAM
Centre hospitalier de l’agglomération Montargoise
CHRO
Centre hospitalier régional d’Orléans
CHSCT
Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail
CHT
Communauté hospitalière de territoire
CJF
Code des juridictions financières
CMP
Centre médicopsychologique
CNAM
Caisse nationale d’assurance maladie
CNG
Centre national de gestion
CNR
Crédits non reconductibles
CNSA
Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie
CPAM
Caisse primaire
d’assurance maladie
CPOM
Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
CRP
C