Sort by *
15, rue d'Escures
BP 2425
45032 ORLÉANS CEDEX 1
T
+33 2 38 78 96 00
centrevaldeloire@crtc.ccomptes.fr
Site internet
www.ccomptes.fr
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
ET SES RÉPONSES
CENTRE HOSPITALIER
JACQUES CŒUR DE BOUR
GES
Volet organique
(Département du Cher)
Exercices 2018 et suivants
Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 21 septembre 2023.
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
3
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
......................................................................................................................
5
RECOMMANDATIONS
................................................................................................
7
INTRODUCTION
...........................................................................................................
8
1
UN HÔPITAL INDISPENSABLE SUR SON TERRITOIRE MAIS
FRAGILISÉ PAR UNE PÉNURIE STRUCTURELLE DE PERSONNEL
MÉDICAL
................................................................................................................
9
1.1
L’hôpital de référence d’un département marqué par une démograph
ie
médicale défavorable
........................................................................................
11
1.2
L’enjeu de la démographie médicale dans l’accès aux soins dans le
département du Cher
........................................................................................
16
1.3
Le CHJC : un établissement en sous-effectif médical chronique
.....................
20
1.4
L’offre de soins de l’établissement est fragilisée notamment par le déficit
d’anesthésistes
..................................................................................................
22
1.5
Un recours majeur à l’intérim médical soutenu et coûteux pour les
finances de l’établissement
...............................................................................
25
1.6
Concilier mission de proximité et rôle d’hôpital de référence
: la difficile
équation à résoudre du centre hospitalier de Bourges
......................................
28
1.6.1
La difficile organisation de la permanence des soins dans
l’établissement et son impact financier
...................................................
28
1.6.2
Une concurrence avec la clinique privée Guillaume de Varye pour
capter les ressources médicales défavorable à l’hôpital Jacques
Cœur
........................................................................................................
31
2
UNE SITUATION FINANCIÈRE TENDUE MARQUÉE PAR UNE
CAPACITÉ D’INVESTISS
EMENT RÉDUITE ET UN COMPTE
D’EXPLOITATION DÉFIC
ITAIRE
.....................................................................
34
2.1
Une reprise de l’effort d’investissement sur la période 2010
-2015 mais
un net repli à compter de 2016
.........................................................................
35
2.2
Un recul de l’effort d’investissement causé par la dégradation de la
situation financière
...........................................................................................
39
2.3
Des déficits d’exploitation imputables à une activité hospitalière
inférieure au potentiel de l’établissement et au recours coûteux à
l’intérim médical
..............................................................................................
47
2.3.1
Des coûts de fonctionnement pilotés pour compenser
l’augmentation du coût de l’intérim médical et le faible dynamisme
des produits
.............................................................................................
47
2.3.2
La maîtrise des dépenses de personnel du centre hospitalier
..................
50
2.3.3
Les pertes de recettes liées au sous-effectif médical
...............................
52
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
4
3
UN HÔPITAL FACE À DEUX DÉFIS MAJEURS : COMPOSER AVEC
UNE PÉNURIE CROISSANTE DE PERSONNELS ET CONTINUER À
INVESTIR
..............................................................................................................
54
3.1
Une pénurie de personnels soignants en nette augmentation depuis la
crise sanitaire de 2020
......................................................................................
54
3.2
Les perspectives économiques incertaines n’offrent aucun
répit financier
au centre hospitalier Jacques Cœur pourtant confronté à un véritable
«
mur d’investissements
»
................................................................................
57
3.2.1
Une campagne budgétaire 2022 marquée par une dégradation
inédite de la trajectoire financière liée au retour de l’inflation mais
dont l’impact a été intégralement compensé par des dotations
exceptionnelles
........................................................................................
59
3.2.2
La nécessité d’avancer sur les projets d’investissements
structurants trop longtemps reportés pour conforter le centre
hospitalier Jacques Cœur dans son rôle d’établissement de
référence départemental
..........................................................................
64
ANNEXES
......................................................................................................................
69
Annexe n° 1.
Procédure
.........................................................................................
70
Annexe n° 2. Glossaire
...........................................................................................
71
Annexe n° 3. Réponses
...........................................................................................
73
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
5
SYNTHÈSE
Le centre hospitalier Jacques Cœur de Bourges
(CHJC)
est l’établissement de référence
du département du Cher. Il garantit une offre de soins étendue (médecine, chirurgie, obstétrique,
gériatrie) à la population de
l’agglomération de Bourges
. Il gère un budget consolidé de 189
M€
en 2021, emploie 1 969 agents en équivalent temps plein (ETP) dont 189 médecins, pour
720 lits et 146 places.
Contraint de recourir à un intérim médical coûteux le CHJC a vu sa
capacité à investir sacrifiée au cours des dernières années
Soumis à une démographie médicale déclinante, le CHJC a recours
à l’intérim médical,
solution peu soutenable et extrêmement coûteuse pour les finances hospitalières. Ces dépenses
ont représenté une fois et
demi les dépenses d’investissement sur la période 2016
-2021. Pour
pérenniser son offre de soins,
l’établissement est confronté au double défi d’une offre libérale
en déclin dont il doit compenser les effets et d’une situation financière tendue entravant se
s
capacités d’investissement.
Dans cette perspective, il doit développer des filières de soins
pertinentes en dépit des difficultés
qu’engendre le recours à des médecins intérimaires
.
Intervenant dès 2015, la dégradation de sa situation financière a contraint le centre
hospitalier Jacques Cœur à réduire son effort d’équipement
. L
’établissement n’a pu
ainsi
engager aucun des projets de construction figurant à son projet d’établissement 2016
-2020
pourtant indispensables au renforcement de son offre de soins :
création d’une unité de soins
palliatifs,
reconstruction de l’unité d’hémodialyse et de néphrologie
et reconfiguration
architecturale du service d’accueil des urgences insuffisamment dimensionné au regard du
nombre de passages.
Faute d’une capacité à inv
estir suffisante, le centre hospitalier se trouve
aujourd’hui
face à un volume
d’investissements
conséquent constitué à la fois de projets
reportés
et de besoins d’investissement émergents
(travaux de mises aux normes de sécurité et
acquisitions d’équipeme
nts nécessaires à la modernisation du plateau technique).
Cette faible capacité
d’investissement s’explique par un cycle d’exploitation
structurellement déficitaire notamment lié aux difficultés que rencontre le centre hospitalier en
matière de gestion du
personnel médical. Fragilisé par une pénurie de praticiens, l’établissement
est en effet
contraint de recourir de façon soutenue et coûteuse à l’intérim pour maintenir son
offre sans pouvoir parallèlement développer ses activités et générer des recettes
supplémentaires. Le centre hospitalier a cependant déployé un réel effort de maîtrise des
charges pour tenter de compenser l’augmentation des dépenses d’intérim médical et l’atonie
des recettes
ce qui a permis de contenir le déficit d’exploitation
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
6
Confronté à
la pénurie d’effectifs et à l’inflation, l
e CHJC doit
pourtant désormais
investir dans ses projets d’avenir en s’appuyant
sur l’aide d’autres financeurs, notamment
l’État
Aujourd’hui,
le CHJC doit faire face à deux défis majeurs qui conditionnent le maintien
de l’offre de soins ainsi que son adaptation
. Il doit en effet,
d’une part, composer avec une
pénurie croissante de personnels non médical qui amplifie les effets du sous-effectif médical
récurrent et,
d’autre part, depuis 2022,
gérer les conséquences à partir de 2023 d
’une
inflation
qui fragilise le
compte d’exploitation
Confronté à des besoins d’investissements nouveaux
(restructuration des urgences,
construction unité hémodialyse et restructuration hémodialyse, extension capacitaire de l’unité
de soins critiques) et de renouvellement des bâtiments et des équipement techniques médicaux
(bloc opératoire), le CHJC doit pourtant poursuivre ses investissements.
Soutenu financièrement dans le cadre du volet «
Soutien à l’investissement
» du Ségur
de la Santé
1
, il est aujourd’hui nécessaire de concrétiser dans les meilleurs délais les projets
structurants hérités du projet d’établissement 2016
-2020.
L’engagement rapide de ces projets
permettra de limiter
l’incidence de l’inflation sur leur coût et de fair
e profiter plus rapidement
l’établissement des bénéfices qui en sont attendus, tant en termes de recettes qu’en termes de
qualité de la prise en charge et des conditions de travail.
Les tensions sur les effectifs médicaux et paramédicaux, l’inflation qui
semble
s’installer durablement, l’absence de réserves financières et
une
capacité d’autofinancement
insuffisante, montrent la nécessité
pour l’établissement d’obtenir
un accompagnement financier
pour continuer à investir et maintenir la qualité de son offre.
1
Engagement pris par le Gouvernement en juillet 2020, le Ségur de la santé prévoit un investissement de
19 milliards d’euros dans le système de santé sur dix ans,
composé de 9 milliards pour financer les grands projets
et l’investissement du quotidien dan
s les établissements de santé, 6,5 milliards pour le désendettement des
hôpitaux, 1,5 milliard pour la modernisation des Ehpad et 2 milliards pour le numérique.
Ces enveloppes ont été
confiées aux ARS sur l’ensemble des pans du système de santé pour qu’el
les puissent définir une stratégie
régionale donnant de la visibilité sur les projets prioritaires sur la période 2021-2029 pour leurs territoires. Ces
enveloppes visent tous les champs
hospitalier, santé mentale, médico-social, public ou privé.
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
7
RECOMMANDATIONS
Recommandation n° 1.
: Réexaminer avec l’A
gence régionale de santé Centre-Val de Loire
les modalités de financement de la permanence des soins (page n° 31).
Recommandation n° 2.
: Mettre en œuvre un plan global de financement (PGFP) actualisé en
fonction des nouvelles contraintes (inflation, etc.) afin d’atteindre un taux d’investissement
conforme à l’état de l’ar
t sur le plan médical et engager une réflexion avec des partenaires
extérieurs pour leur financement (page n° 68).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
8
INTRODUCTION
L’article L. 211
-3 du code des juridictions financières (CJF) définit les modalités selon
lesquelles les chambres régionales des comptes procèdent au contrôle des comptes et examinent
la gestion des organismes relevant de leur compétence. Il précise que cet examen porte sur la
régularité des actes de gestion, sur l’économie des moyens mis en œuvre et sur l’évaluation des
résultats atteints par rappo
rt aux objectifs fixés par l’organe délibérant.
Le contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier Jacques Cœur de Bourges,
relatif aux exercices 2018 et suivants, a porté dans le présent cahier sur sa situation financière
et ses perspectives. Un second cahier
est consacré aux services d’urgences.
Les différentes étapes de la procédure telles qu’elles ont été définies par le CJF (articles
L. 243-1 à L. 243-6) sont présentées en annexe n° 1 « Procédure ».
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
9
1
UN HÔPITAL INDISPENSABLE SUR SON TERRITOIRE MAIS
FRAGILISÉ
PAR
UNE
PÉNURIE
STRUCTURELLE
DE
PERSONNEL MÉDICAL
Photo n° 1 :
Centre hospitalier Jacques
Cœur
Source : CRC, le 8 décembre 2022.
Fortement mobilisé, l
e centre hospitalier Jacques Cœur (CHJC) de Bourges est
sorti
fragilisé de la pandémie de la covid-19 (cf. encadré ci-après). La crise sanitaire au travers des
vagues successives de la pandémie,
a accru les tensions existantes sur l’organisation et les
ressources soignantes en mettant
à l’épreuve leur endurance
.
Le CHJC aura
pris une part notable dans l’effort régional de lutte anti
-pandémie avec
l
’accueil de
1 576 séjours de patients covid, soit 5 % du total des séjours covid réalisés en région
Centre-Val de Loire en 2020.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
10
Tableau n° 1 :
Activité de centres hospitaliers de la région Centre-Val de Loire ayant accueilli des
patients en hospitalisation pour covid 19 en 2020
Nombre de séjours de
patients covid (*)
en %
Nombre de journées de
patients covid
en %
Tous établissements région CVDL
31 013
100 %
269 041
100 %
CHU TOURS
5 149
17 %
34 767
13 %
CH DREUX
4 755
15 %
35 234
13 %
CH CHATEAUROUX
2 885
9 %
23 376
9 %
CHR ORLEANS
2 674
9 %
20 892
8 %
CH BLOIS
2 036
7 %
17 731
7 %
CH CHARTRES
1 721
6 %
13 942
5 %
CH BOURGES
1 576
5 %
17 106
6 %
CH VIERZON
1 023
3 %
8 893
3 %
CH AGGLOMERATION MONTARGOISE
902
3 %
8 188
3 %
CH ROMORANTIN-LANTHENAY
857
3 %
8 979
3 %
Source : SAE 2020. (*) Toutes hospitalisations confondues (complètes, partielles et ambulatoires).
Dans le contexte actuel d’après
-crise, le déficit de praticiens pèse sur la capacité du
CHJC à maintenir son offre de soins alors que s’accroît la demande de soins de la population
de son territoire.
Le système de santé français après la crise sanitaire de la covid-19
De nombreuses publications
d’organisations internationales et d’institutions nationales
comportent des informations pour caractériser la situation du système de santé français - et tout
particulièrement de l’hôpital public
- au sortir de la crise sanitaire de la covid-19.
Fin 2022,
l’Organisation
mondiale de la santé (OMS) a publié un rapport présentant un
état des lieux des ressources humaines disponibles dans le secteur sanitaire dans 53 États,
incluant les membres de l’Union
e
uropéenne. L’organisation internationale indique que le
déficit
de professionnels de santé touche tous les pays de la zone, lequel fragilise à terme les systèmes
de santé nationaux mis à rude épreuve par deux années de crise sanitaire.
Le système de santé français n’échappe pas à cette mise en tension, notamme
nt en termes
de démographie médicale. Dans son panorama de la santé 2021
, l’OCDE indiquait
qu’
«
[…] En
France, en Pologne et en République slovaque, le nombre de médecins par habitant
n’a augmenté que modestement depuis
2000. En France, il a tout juste suivi le rythme de
croissance de la population, et il devrait diminuer au cours des prochaines années, tant en valeur
absolue que par habitant, car les médecins qui prendront leur retraite seront plus nombreux que
les nouveaux arrivants dans la profession. C
’est pourquoi il a été recommandé d’augmenter de
20
% supplémentaires le nombre d’étudiants admis en faculté de médecine en France au cours
de la période 2021-25 par rapport aux cinq années précédentes. Du fait de la durée des études
et de la formation des
médecins, il faut toutefois attendre une dizaine d’années environ pour que
l’impact d’une augmentation du nombre d’étudiants en médecine se fasse sentir. […]
»
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
11
En mars 2022, un rapport
de la commission d’enquête du Sénat sur «
La situation de
l’hôpital et
le système de santé en France » relevait que :
«
[…] Depuis deux ans, l’hôpital a certes
démontré sa résilience, mais les cinq vagues épidémiques successives intervenues sur une
situation déjà dégradée et tendue ont entraîné des conséquences profondes et certainement
durables.
Défi majeur auquel est aujourd’hui confronté le système hospitalier, la fragilisation de
ses ressources humaines se manifeste par des difficultés à recruter des personnels ou à les
conserver qui, sans être massives ou uniformes selon les régions, les établissements ou les
spécialités, ont un impact manifeste sur les conditions de travail des équipes et le fonctionnement
des services.
Traduction de cette situation, les pénuries en personnels soignants et les réductions de
capacités qu’elles entraînent atteignent un niveau très préoccupant […].
»
1.1
L’hôpital de référence d’un département
marqué par une
démographie médicale défavorable
Photo n° 2 :
Vue générale du site principal du CH Jacques Cœur
Source : site
internet de l’établissement.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
12
Établissement de référence du département du Cher, relevant de la catégorie des très
grands centres hospitaliers
2
, le CHJC a enregistré en 2021 près de 25 300 séjours en médecine,
chirurgie et obstétrique (MCO) dont environ 18 800 en hospitalisation complète et 6 500 en
ambulatoire. L’établissement
dispose de 846 lits et places dont 470 en MCO. Il est organisé
autour d
’un pôle management
-ressources et de sept pôles cliniques et médico-techniques
regroupant 46 services.
Doté de la seule maternité autorisée de niveau II B
3
dans le département du Cher
4
, le
CHJC accueille environ 1 200 accouchements par an et intègre une unité de néonatalogie. Siège
du SAMU départemental,
l’hôpital
dispose d’un service mobile d’urgence et de réanimation
(SMUR) et
de l’unique service de réanimation du département. Il
accueille également le seul
service d’accueil des
urgences (SAU) sur l’agglomération de Bourges
qui enregistre environ
35 000 passages annuels.
Avec un budget annuel de fonctionnement
d’environ 1
89
M€
, le CHJC est le premier
employeur de la ville de Bourges avec 1 969 équivalents temps plein moyens rémunérés
(ETPMR) en 2021, dont 1 780 personnels non médicaux (dont 1 290 personnels soignants des
services de soins, 83 médico-techniques, 191 administratifs et 182 techniques et ouvriers) et
189 ETP médicaux (dont 81,3 praticiens permanents, 68,77 non permanents et 39,46 internes).
Tableau n° 2 :
Capacités exploitées sur les deux sites du CH de Bourges (2021)
Site
Jacques Cœur
Taillegrain
Total
Lits
MCO
426
426
SSR
50
55
105
EHPAD
129
129
USLD
60
60
Total des lits
476
244
720
Places
MCO
44
44
HAD
30
30
SSR
6
6
EHPAD
20
20
SSIAD
26
26
Total des places
106
20
126
Total des lits et places
582
264
846
Source :
Statistiques
annuelle
des
établissements
de
santé
(SAE)
2021
accessible
sur
www.sae-
diffusion.sante.gouv.fr
2
La DREES a classé les hôpitaux publics en quatre catégories de taille, mesurée à partir de la somme des
produits de leur budget global : les très grands CH (plus de 150 millions d’euros), les grands CH (plus de
70
millions d’euros), les CH moyens (entre 20 et 70 millions d’euros) et les petits CH (moins de
20 millions
d’euros). Son budget consolidé en recettes s’établissant à 188,63 M€ en 2021, le centre hospitalier
Jacques
Cœur
relève de la catégorie des « très grands
centres hospitaliers ».
3
Les maternités d
e type II B comportent une unité d’obstétrique et une unité de néonatalogie avec soins
intensifs mais sans unité de réanimation néonatale (maternité de niveau 3).
4
Le département du Cher comprend trois maternités de niveau I : centre hospitalier de Vierzon
(398 accouchements en 2021), centre hospitalier de Saint-Amand-Montrond (236 accouchements en 2021) et
clinique privée Guillaume de Varye (588 accouchements en 2021). Source : https://hospidiag.atih.sante.fr/.
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
13
Les activités du CHJC sont réparties dans la ville de Bourges sur deux sites principaux
distants de quelques kilomètres. Le premier site -
l’hôpital
« Taillegrain » - établi au centre-
ville, est orienté vers la gériatrie avec une capacité de 264 lits et places. Doté de bâtiments
vieillissants, datant pour certains du XVII
e
siècle et contraint en termes de disponibilités
foncières, ce site présente d
’im
portants besoins
d’investissements pour atteindre les standards
actuels d’accessibilité, de prise en charge et d’hébergement des personnes âgées
.
Ouvert en novembre 1994, le second site -
l’hôpital Jacques Cœur
- a été construit neuf
en périphérie de la co
mmune. En succédant à l’ancien Hôtel
-Dieu vétuste situé en centre-ville,
ce nouvel hôpital a
permis d’améliorer les conditions d’accueil
et
d’hébergement des patients
mais aussi de disposer d’un plateau technique
modernisé et complet
et d’améliorer les
conditions de travail des agents
5
. Ce bâtiment atteindra prochainement sa trentième année
d’exploitation et nécessite d’être adapté dans de nombreux secteurs pour intégrer les évolutions
les plus récentes en matière notamment de technologies médicales et d’or
ganisations de la prise
en charge de la patientèle.
Graphique n° 1 :
Le plateau technique du Centre hospitalier Jacques Cœur
Source : CHJC, « Chiffres clés 2022 ».
5
L’Hôtel
-Dieu était faiblement pourvu en as
censeurs et l’essentiel du brancardage des patients
s’effectuait manuellement.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
14
L’hôpital Jacques Cœur a
réalisé une extension et une restructuration en 2015 soutenues
financièrement dans le cadre du plan national Hôpital 2012
6
, avec notamment la construction
d’un bâtiment
doté de douze lits de soins intensifs de cardiologie, de huit lits de soins continus
de cardiologie, de 30 lits et places de soins de suite en cardiologie ainsi que de 50 lits de soins
de suite gériatriques. En 2021, le site Jacques
Cœur
regroupe 582 lits et places (cf. tableau n° 2)
et dispose un plateau technique de premier ordre (avec notamment deux scanners et deux IRM)
lié à son positionnement
dans l’offre de soins
départementale.
Le développement de la chirurgie ambulatoire au sein du CHJC a conduit à une nette
progression du taux de chirurgie ambulatoire qui atteint en 2019 (53,35 %). Si ce taux reste en
deçà de l’objectif national de 66,2 % de chirurgie ambulatoire à l’horizon 2020
7
, il traduit
néanmoins les efforts réalisés par l’établissement pour améliorer l’efficience soignante de
l’activité de chirurgie.
La crise sanitaire a mis, en 2020 et 2021,
un coup d’arrêt transitoire à
l’activité chirurgicale du CHJC (effet des déprogrammations d’interventions chirurgicales
8
).
T
outefois l’année 2022 marque une
reprise de la chirurgie ambulatoire selon la direction de
l’établissement.
Tableau n° 3 :
Taux de chirurgie ambulatoire
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
P12 : Taux de chirurgie ambulatoire
46,19 %
48,20 %
54,59 %
53,35 %
47,07 %
48,75 %
50,94 %
Source : Hospidiag. *2022 : source : CHJC.
La montée en puissance du centre ambulatoire de la chirurgie de la cataracte (CACC),
unité mise en service par l’établissement en 2015, illustre ces efforts. Optimisée autour d’un
circuit rapide chirurgical sans prise en charge anesthésique, cette unité a permis d’améliorer
significativement l’accès à la chirurgie de la cataracte dans le département du Cher, mal doté
en termes de den
sité d’ophtalmologistes
9
comme en témoigne une évaluation
de l’
université de
médecine de Tours.
L’offre en activités de soins dans le département du Cher est à dominante publique
(MCO : 78 % et SSR : 80 %) et fortement polarisée sur le centre hospitalier J
acques Cœur qui
concentre 53 % des capacités hospitalières en MCO et 29
% des capacités d’accueil en
soins de
suites et de réadaptation (SSR (chiffres 2021)).
Cette situation est habituelle pour l’activité du
principal hôpital de recours d’un département.
6
Le plan « Hôpital 2012
» constitue un plan national d’aide à l’investissement des établissements de santé.
7
Le retard de la France dans le domaine de la chirurgie et la médecine ambulatoire a conduit le ministère
de la santé à faire de ce mode de prise en charge une priorité nationale. L’instruction n° DGOS/R3/2015/296 du
28 septembre 2015 relative aux objectifs et orientations stratégiques du programme national de développement de
la chirurgie ambulatoire pour la période 2015-2020 a fixé un taux de global national de chirurgie ambulatoire de
66,2 % à horizon 2020. Au-delà de la réponse aux attentes des patients, ce mode de prise en charge est un vecteur
de maîtrise des charge
s. La réforme s’accompagne de modalités de financement invitant à privilégier l’ambulatoire
dès lors que cela est possible.
8
La baisse de l’activité de l’hôpital de jour chirurgical en 2020 et 2021 s’explique par le fait que cette
unité proche du service
des urgences a été transformée en service d’accueil des patients covid+.
9
Université de médecine de Tours, « Impact médico-
économique d’un centre de chirurgie ambulatoire
de la cataracte sans parcours anesthésique dans un territoire en tension », 22 pages, 2021.
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
15
Tableau n° 4 :
Répartition du secteur privé et du secteur
public de l’offre de soins MCO
et
SSR du département du Cher
Nombre de lits et places
MCO
HC
HP ou ambulatoire
Total
Part
Total département
785
103
888
100 %
Secteur public
632
64
696
78 %
CH Jacques Cœur
426
44
470
53 %
CH Vierzon
106
20
126
14 %
CH Saint-Amand-Montrond
100
0
100
11 %
CH Sancerre
0
0 %
Secteur privé
153
39
192
22 %
Hôpital privé Guillaume de Varye
134
29
163
18 %
Clinique Les Grainetières
19
10
29
3 %
SSR
HC
HP ou ambulatoire
Total
Part
Total département
342
38
380
100 %
Secteur public
276
28
304
80 %
CH Jacques Cœur
105
6
111
29 %
CH Vierzon
92
17
109
29 %
CH Saint-Amand-Montrond
49
5
54
14 %
CH Sancerre
30
0
30
8 %
Secteur privé
66
10
76
20 %
Hôpital privé Guillaume de Varye
66
10
76
20 %
Clinique Les Grainetières
0
0
0
0 %
Source :
Statistiques
annuelle
des
établissements
de
santé
(SAE)
2021
accessible
sur
www.sae-
diffusion.sante.gouv.fr.
Le rôle d’établissement de référence du centre hospitalier se
manifeste également sur le
secteur des soins critiques
10
: il dispose des seuls services de réanimation adultes (12 lits) et de
soins intensifs (16 lits hors néonatologie) du département du Cher.
Enfin,
le CHJC est l’établissement support du
groupement hospitalier de territoire
(GHT) du Cher qui outre le CHJC, regroupe les trois autres centres hospitaliers du département :
Saint-Amand-
Montrond, Sancerre, Vierzon et l’établissement intercommunal de santé mentale
du Cher (George Sand). Constitué en 2016, ce GHT est exclusivement composé
10
Les services hospitaliers de soins critiques prennent en charge les patients présentant une ou plusieurs
défaillances viscérales aigües et dont le pronostic vital est engagé. Ces prises en charge se font soit en
« réanimation » (si plusieurs défaillances sont identifiées), soit en « soins intensifs de spécialité » (si la défaillance
porte sur un seul organe). Les « unités de surveillance continue » accueillent les malades nécessitant, en raison de
leur état ou du traitement suivi, une surveillance clinique et biologique répétée et méthodique. Ces services ont été
fortement sollicités durant la pandémie de Covid-19.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
16
d’établissements publics hospitaliers
. I
l n’associe
ni les cliniques privées du département ni les
établissements médico-sociaux de statut public ou privé ni les associations.
Les deux centres hospitaliers de Vierzon et Saint-Amand-Montrond
ont fait l’objet
d’examens
récents de la CRC Centre-Val de Loire. Ceux-ci ont mis en évidence une fragilité
certaine de ces établissements liée aux tensions sur leurs effectifs de personnel médical et à des
situations financières difficiles qui brident leurs capacités à investir.
La démographie médicale constitue le point majeur de fragilité de ce GHT. Dans un
rapport d’octobre 2020 consacré aux groupements hospitaliers de territoire
, la Cour des comptes
notait que « Les GHT devraient const
ituer un vecteur d’entraide fort entre établissements
inégalement exposés à la question du manque de médecins. Pourtant parmi les GHT implantés
dans les dix départements les plus concernés par une démographie médicale défavorable, seule
la Creuse a été rat
tachée à un GHT doté d’un CHU permettant d’atténuer partiellement cette
situation. » Le GHT du Cher figure dans la liste de ces dix départements.
En pratique, les trois établissements publics de santé autorisés en MCO du département
sont
d’abord mobilisé
s sur le maintien opérationnel au quotidien de leur offre de soins ; pour
cela,
chacun d’eux s’appuie autant que possible sur les ressources des deux autres
s’agissant
des spécialités médicales pour lesquelles les tensions sont les plus fortes. Ils ne disposent
cependant pas des ressources médicales nécessaires pour structurer des filières complètes à
l’échelle du territoire. C’est pour cette raison, selon la directrice du CHJC,
que le GHT du Cher
privilégie essentiellement les projets liés à la prévention car faiblement consommateurs de
temps médical. Les établissements parties du GHT ne peuvent pas davantage développer des
activités pour lesquelles les besoins en santé sont documentés sur le plan épidémiologique (la
cancérologie illustre cette situation cf. partie1.6.2).
1.2
L’enjeu de la démographie médicale dans l’accès aux soins
dans le
département du Cher
Le département du Cher, peu dense avec 41,8 habitants au km² en 2019, a vu sa
population diminuer de 321 559 habitants en 1990 à 300 933 habitants en 2020 (INSEE). La
ville de Bourges et son aire d’attraction
qui concentrent 40 % de la population du département
ont vu leur population décliner de 124 236 habitants en 1990 à 119 787 habitants en 2009 avant
de remonter à 120 521 habitants en 2020.
En éliminant les effets de la structure par âge, le département avec 233,28 séjours en
médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) pour 100 000 habitants en 2021, présente un taux de
recours
11
à l’hospitalisation en MCO inférieur à
celui observé au niveau national
(276,96 séjours en 2021), traduisant un accès aux soins globalement limité.
C
e moindre recours à l’hospitalisation
est en partie lié à une offre sanitaire
départementale
moins dotée en capacités d’hospitalisations (lits et places)
par habitant que les
médianes nationales mesurées en 2019 (carte n° 1).
11
Données ATIH, outil « Soins et territoires » disponible sur www.scansante.fr, rubrique « Territoires et
parcours de soins ».
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
17
Densité de lits d’hospitalisation complète en 20
20 par département
Source : DREES, Les établissements de santé, édition 2022.
Les taux d’équipement par discipline permettent une appréciation plus
précise des
capacités d’hospitalisation (complète et partielle) du département du Cher. À l’exception de la
gynécologie-
obstétrique, les taux d’équipement du département en lits et places de médecine et
de chirurgie sont inférieurs aux taux nationaux. Le taux d’éq
uipement en lits et places de SSR
montre que le département est moins doté
en lits d’aval, ce qui
créée un risque de saturation
chronique des services de soins aigus et de rupture dans le parcours de soins des patients
concernés.
Cher
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
18
Tableau n° 5 :
Taux d’équipement du dé
partement du Cher en lits et places de court séjour
(Médecine, Chirurgie, Obstétrique) et en moyen séjour (Soins de Suites et de Réadaptation)
(Public
et Privé / Nombre de lits et places pour 1 000 habitants / 2021)
Taux d'équipement / Indicateur
Capacités
département
Cher
Taux d'équipe-
ment Cher /
100 000 hab
Taux d'équipement
France métropolitaine
/ 100 000 hab
Ratio Département /
France
métropolitaine
MCO - Lits de MCO installés en
hospitalisation complète
766
252,47
291,24
0,87
MCO - Lits de chirurgie installés en
hospitalisation complète
170
56,03
84,39
0,66
MCO - Lits de gynécologie-
obstétrique installés en
hospitalisation complète
84
27,69
24,75
1,12
MCO - Lits de médecine installés en
hospitalisation complète
512
168,75
182,10
0,93
MCO - Places de chirurgie en
hospitalisation partielle ou
ambulatoire
49
16,15
29,85
0,54
MCO - Places de gynécologie-
obstétrique en hospitalisation
partielle ou ambulatoire
8
2,64
1,73
1,52
MCO - Places de médecine en
hospitalisation partielle ou
ambulatoire (hors postes de dialyse
et de chimiothérapie)
36
11,87
21,64
0,55
SSR - Nombre de lits installés en
Hospitalisation Complète
342
112,72
154,11
0,73
SSR - Nombre de places en
Hospitalisation partielle
38
12,52
25,26
0,50
Source : Données ATIH, outil « Soinsterritoires » disponible sur www.scansante.fr, rubrique « Territoires et
parcours de soins ».
De manière générale, le département du Cher est marqué par un appauvrissement de
l’offre de soins, conséquence d’une baisse du nombre d’installations de médecins, de la
fermeture de services de santé et des départs de médecins non remplacés. Ainsi, entre 2010 et
2022,
l’effecti
f des médecins généralistes en activité régulière a diminué de 28,6 % (-5,7 %
entre 2022 et 2021) et leur âge moyen est de 52,8 ans contre 50,3 ans au niveau national.
Au 1
er
janvier 2022, la densité médicale est de 82,4 omnipraticiens pour 100 000 habitants dans
le département du Cher contre 121,2 médecins au niveau national (métropole et DOM). En
2022
, l’intégralité du département du Cher est
classée
par l’agence régionale de santé (ARS) en
zone d’intervention prioritaire correspondant à une offre de soin
s insuffisante ou à des
difficultés d’accès aux soins à l’exception de l
a commune de Bourges et des communes de
première couronne, qui sont classées en zone complémentaire.
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
19
En vue de l’élaboration du
contrat local de santé du p
ôle d’équilibre territorial e
t rural
(PETR) Centre-Cher
12
, l’Observatoire
régional de santé (ORS)
13
Centre-Val de Loire a réalisé
un diagnostic territorial publié en octobre 2021.
Ce document explicite les enjeux liés à l’offre
de soins et les contraintes pesant sur la patientèle de ce territoire qui constitue la majeure partie
de la patientèle du centre hospitalier de Bourges.
L
’ORS
notait que « La démographie médicale constitue une problématique importante
pour le PETR comme pour l’ensemble de la région Centre
-Val de Loire.
L’accès au
médecin
traitant, premier recours essentiel, apparaît de plus en plus complexe sur le territoire. Le PETR
14
comptabilise 209 médecins généralistes, ce qui équivaut à une densité largement inférieure à
celles retrouvées
dans l’hexagone
et dans la région, mais comparable à celle du Cher. De plus,
ces médecins sont souvent âgés (62,6
% d’entre eux ont plus de 55 ans), ce qui nécessitera leur
remplacement à moyen terme. Or, le territoire est confronté à des difficultés de remplacement
liées à plusieurs facteurs identifiés avec la limitation passée du numerus clausus,
l’
éloignement
des universités de formation, le
besoin d’un travail qualifié pour le conjoint,
la tendance des
nouvelles générations à privilégier les activités salariées, au moins pour leurs premières années
d’exercice
. »
Toujours selon l’ORS
, « Le territoire se caractérise par des disparités : les populations
résidant à proximité de Bourges bénéficient d’un accès au soin relativement facilité quand celles
qui vivent dans les zones rurales éloignées sont en difficulté. Face au manque de professionnels,
les résidents sont contraints de se déplacer sur des distances parfois étendues dans un contexte
où la majorité des médecins traitants n’accepte plus de nouveaux patients. Les délais avant
l’obtention d’un rendez
-
vous ont par ailleurs tendance à s’allonger pour les patients ne souffrant
pas d’une pathologie en situation aigüe. Ces problématiques engendrent des situations de
renoncement aux soins
mais aussi des sollicitations des services d’urgence par dé
faut de la part
de personnes ne trouvant aucune solution alternative de prise en charge rapide. »
S’agissant des spécialistes, l’ORS observe qu’ «
Au sein du PETR, 93 médecins
spécialistes libéraux exercent, ce qui représente une densité de 46,7 spécialistes pour
100 000
habitants, soit une densité faible, inférieure à celle de la région ou de l’Hexagone
(respectivement 52,1 et
64,9). De fait, nombre d’examens comme de
spécialités médicales
nécessitent de se déplacer à Bourges, voire de se rendre à Tours, Orléans ou même Paris. Ces
solutions revêtent un coût important, inaccessible à une part de la population dépourvue de
moyens suffisants. »
La population du Cher ne bénéficie donc
pas d’un accès aisé à une offre de soins
dont
la fragilité va croissante. Dans un contexte de démographie médicale en fort déclin, la pression
sur les services de santé hospitaliers s’est accrue alors que les établissements
publics de santé
12
Créés par la loi n
o
2014-
58 du 27 janvier 2014 de modernisation de l’action publique territoriale et
d’affirmation des métropoles
, dite « loi MAPTAM
», le pôle d’équilibre territorial et rural est «
un établissement
public constitué par accord entre plusieurs établissements publics de coopération intercommunale à fiscalité
propre
, au sein d’un périmètre d’un seul tenant et sans enclave
». Ce dispositif est envisagé en miroir du pôle
métropolitain, en permettant la coopération entre des territoires ruraux et des petites et moyennes villes.
13
Observatoire régional de la santé Centre-Val de Loire,
Diagnostic local de Santé en vue de l’élaboration
du Contrat Local de Santé PETR Centre-Cher
, Octobre 2021.
14
Le PETR Centre Cher se compose de la c
ommunauté d’
agglomération Bourges Plus et de cinq
communautés de communes dont celle de Vierzon-Sologne-Berry et rassemble 98 communes sur un territoire
d’environ 200 000 habitants. Ce territoire se confond assez largement avec la zone d’at
tractivité de la patientèle
du CHJC.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
20
implantés dans le département sont confrontés à des
pénuries d’effectifs médicaux.
Le CHJC
est ainsi lui-même confronté à la problématique majeure du recrutement de médecins
indispensables au maintien de son offre de soins.
1.3
Le CHJC : un établissement en sous-effectif médical chronique
Le CHJC exerce ses missions
de soins sans disposer d’équipes médicales complètes
dans l’ensemble des spécialités exercées.
Chaque année en moyenne, il manque ainsi à
l’établissement
environ 45 ETP pour fonctionner par rapport à
l’effectif cible du tableau des
emplois médicaux soit 172,5 ETP
. En d’autres termes
, un quart des postes de médecins est
demeuré vacant sur la période 2018 à 2022 au sein du CHJC.
Tableau n° 6 :
Emplois médicaux, en équivalent temps plein, pourvus et vacants
au 31
décembre de l’année
N
En ETP
2018
2019
2020
2021
2022
Moyenne
2018-2022
ETP cibles
170,60
171,60
171,60
174,30
174,30
172,48
ETP pourvus
130,70
127,55
121,80
124,10
135,15
127,86
Postes vacants
- 39,90
- 44,05
- 49,80
- 50,20
- 39,15
- 44,62
Taux de vacance des emplois
23 %
26 %
29 %
29 %
22 %
26 %
Source :
CRC d’après
les données
de l’
établissement.
Par son ampleur et sa récurrence, ce sous-effectif constitue une contrainte structurelle
pesant sur
l’organisation et le fonctionnement courant de l’établissement. Celle
-ci affecte
également les filières de soins constituée
s dans le département du Cher. Bien qu’il soit
l’établissement de référence du Cher, les tensions que le CHJC subit sur l’effectif médical
réduisent sa capacité,
d’une part, à répondre aux demandes d’assistance médicale des autres
établissements de santé du territoire et,
d’autre part, à développer des projets structurants pour
répondre aux besoins sanitaires de la population.
Tableau n° 7 :
Situation à fin 2022 des services du CHJC dont
l’effectif médical est supérieur ou égal à
un ETP
Services / Effectifs en ETP
Postes
médicaux de
référence
Postes
occupés au
31 décembre
Postes non
pourvus au
31 décembre
Taux de
vacance des
emplois
Urgences, Service d'aide médicale d'urgence,
Service mobile d'urgence et de réanimation et
hospitalisation temporaire de court durée
22,20
11,10
11,1
50 %
Cardiologie
10,50
8,70
1,8
17 %
Anesthésiologie
8,20
6,25
1,95
24 %
Gynécologie et obstétrique
7,50
5,70
1,8
24 %
Réanimation
7,00
5,40
1,6
23 %
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
21
Services / Effectifs en ETP
Postes
médicaux de
référence
Postes
occupés au
31 décembre
Postes non
pourvus au
31 décembre
Taux de
vacance des
emplois
Pharmacie
7,00
5,80
1,2
17 %
Ophtalmologie
6,40
5,00
1,4
22 %
Imagerie médicale
6,20
4,60
1,6
26 %
Pneumologie et unité post-urgences
5,40
2,30
3,1
57 %
Pédiatrie et néonatologie
5,20
3,80
1,4
27 %
Chirurgie viscérale et digestive
5,20
4,00
1,2
23 %
Chirurgie ORL, maxillo-faciale et stomatologie
4,70
2,00
2,7
57 %
Hématologie clinique et oncologie médicale
4,50
3,50
1
22 %
Hôpital de jour médical
2,60
0,00
2,6
100 %
Unité médico-judiciaire
2,20
0,80
1,4
64 %
Soins de suite et de réadaptation cardiaque
2,00
1,00
1
50 %
Chirurgie vasculaire et thoracique
2,00
1,00
1
50 %
Total pour les 17 services
108,8
70,95
37,85
35 %
Source
: CRC d’après
les données
de l’
établissement.
La grande majorité des services
de l’établissement
est touchée - à des degrés divers -
par une
pénurie d’emplois médicaux.
En 2022, 17 des 58 services propos
és par l’établissement
connaissent une pénurie équivalente ou supérieure à 1 ETP médical. Le déficit des effectifs
médicaux dans ces 17 services représente 37,85 ETP et concentre 97 % des emplois vacants.
Le service des urgences qu
i regroupe le SAU, le SMUR, le SAMU et l’UHTCD est celui
qui présente la situation la plus critique. La situation de ce service qui cristallise les difficultés
que r
encontre le centre hospitalier de Bourges fait l’objet d’une étude détaillée dans
un autre
rapport de la chambre régionale.
Tableau n° 8 :
Des activités majeures de l’établissement freinées par le sous
-effectif médical
Domaine d’activité
Nombre de
séjours
2019
Part dans
l’activité
totale 2019
Produits
générés 2019
Part dans
l’activité
totale 2019
Taux de vacance
des emplois
2019
Taux de
vacance des
emplois 2022
Cardiologie (D07
Cardiovasculaire et D06
cathétérismes vasculaires
diagnostiques et interventionnels
4 448
16 %
16,504 M€
20 %
1 %
17 %
D09-Pneumologie
1 679
6 %
8,746 M€
11 %
35 %
57 %
D11-Ophtalmologie
3 114
11 %
4,523 M€
6 %
27 %
22 %
Source
: CRC d’après
les données
de l’
établissement et les données ATIH 2019.
Des activités
majeures de l’établissement
- en nombre de séjours et en recettes
d’activités générées
- sont également
touchées par la pénurie d’effectifs médicaux
:
ophtalmologie, cardiologie et pneumologie (cf. tableau n° 8). Cette situation montre la fragilité
de l’offre de soins
proposée par le centre hospitalier qui peine à disposer d’équipes médicales
complètes y compris dans ses activités identifiées comme porteuses en termes de
développement
. Le confortement de l’offre de soins en matière de prise en charge des affections
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
22
cardiovasculaires et ophtalmologiques constituait - il faut le rappeler - la finalité de la
construction des deux bâtiments hospitaliers inscrits dans le cadre du plan hôpital 2012.
Tableau n° 9 :
Densité de personnel médical par lit-place
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
Nombre
d'EPS
comparables
144
140
140
140
140
140
142
135
133
135
Centres hospitaliers Taille MCO 3
Médiane
0,420
0,400
0,399
0,386
0,377
0,368
0,358
0,352
0,352
0,350
CH J. CŒUR BOURGES
CH J. CŒUR
BOURGES
0,301
0,259
0,254
0,247
0,269
0,294
0,309
0,304
0,349
0,322
Écart CHJC /
Médiane
- 26 %
- 27 %
- 28 %
- 31 %
- 27 %
- 22 %
- 20 %
- 24 %
- 12,90%
- 23,40 %
Source
: CRC d’après
les données ATIH (Hospidiag).
La lecture des statistiques nationales 2012-2021 confirme la sous dotation en effectifs
médicaux du
centre hospitalier Jacques Cœur
et atteste du caractère structurel de ce déficit en
moyens humains. En termes de densité de médecins par lit ou place installé, le CHJC dispose
d’un effectif médical inférieur d’un quart à la médiane des
établissements publics de santé de
taille comparable
en termes de volume d’activité
(T3). Cet écart à la médiane est globalement
constant sur la période 2012 à 2021.
La chambre a examiné la densité des effectifs médicaux par lit et place
du CHJC en
comparaison avec les 135 centres hospitaliers de sa strat
e d’activité en 2019
qui est la dernière
année « normale » de fonctionnement des établissements de santé et en 2021 qui est la seconde
année de crise sanitaire. Le rang du CHJC a peu évolué sur cette période. Avec une densité de
0,304 ETP par lit-place en 2019 pour une médiane de 0,399 ETP par lit-place, il figure toujours
parmi les établissements les moins bien dotés en personnels médicaux fin 2021 avec une densité
médicale de 0,322 ETP par lit-place pour une densité médiane de 0,420 ETP par lit-place.
Dans un contexte de financement du système hospitalier assis sur l’activité réalisée, une
pénurie de praticiens au sein d’un établissement limite sa capacité à générer les ressources
nécessaires à l’accomplissement d
e ses missions de soins et à la modernisation de ses
équipements.
1.4
L’offre de soins de l’établissement est fragilisée notamment par le
déficit d’anesthésistes
Des pans majeurs de l’offre de soins proposée par le CHJC sont fragilisés par cette
pénurie de praticiens hospitaliers titulaires. Le déficit de certaines compétences médicales clés
peut avoir des impacts préjudiciables pour l’activité de l’établissement. C’est notamment le cas
des anesthésistes qui, par leur rôle, conditionnent la réalisation de nombreuses activités. Outre
les activités de blocs opératoires, ceux-
ci interviennent dans les secteurs d’obstétrique, de
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
23
réanimation, de cardiologie interventionnelle, etc. Ces différentes activités sont structurantes
pour l’établissement puisqu’elles permettent d’exercer la fonction de recours qui
caractérise
l’activité d’un hôpital de recours.
De nombreux actes complexes comme les interventions au
bloc opératoires, certains actes obstétricaux et notamment la prise en charge des accouchements
difficiles ou des actes médicaux spécifiques (endoscopie, radiologie)
nécessitent l’intervention
d’
anesthésistes.
La disponibilité de temps d’anesthésiste conditionne ainsi
le potentiel de
l’établissement.
L
e manque d’anesthésiste
s
paralyse l’établissement et est donc un
facteur
limitant très important
pour l’activité de l’hôpital
.
Tableau n° 10 :
Effectif médical du service d’anesthésiologie
par postes vacants
CHJC - au 31 décembre
de l’année
N
En ETP
2018
2019
2020
2021
2022
Moyenne
2018-2022
ETP cibles
8,20
8,20
8,20
8,20
8,10
8,2
ETP pourvus
4,10
4,10
4,10
3,10
6,25
4,3
Postes vacants
- 4,10
- 4,10
- 4,10
- 5,10
- 1,85
- 3,85
Taux de vacance des
emplois
50 %
50 %
50 %
62 %
23 %
47 %
Source
: CRC d’après
les données
de l’
établissement.
Au sein du CHJC, les effectifs titulaires
du service d’anesthésiologie n’ont ainsi jamais
été pourvus en intégralité, limitant ainsi
les plages d’activité disponibles dans les blocs
chirurgicaux et contraignant
l’établissement
à recourir à des médecins intérimaires. Pour
assurer le fonctionnement
de l’établissement, notamment en termes de permanence des soins,
le CHJC recourt à l’intérim mais celui
-
ci ne couvre pas le manque d’anesthésistes.
Le coût du
recours à l’intérim médical pour ce service s’élève à
environ 1,0
M€ en moyenne annuelle sur
la période 2018-
2022. En termes de coûts, le recrutement d’anesthésistes intérimaires
est le
deuxième plus important, après les urgences qui absorbent plus de la moitié des dépenses
d’intérim de l’établissement.
Tableau n° 11 :
CHJC Dépenses d
’intérim médical en anesthésiologie
(coût chargé)
Exercice
2018
2019
2020
2021
2022
Anesthésiologie
1 033 880 €
1 038
300 €
1 061
390 €
1 082
335 €
799
735 €
Source : données
de l’
établissement.
La proportion de postes vacants s’élevait
au moins à 50 % sur la période 2018 à 2021
avant de s’améliorer significativement en 2022 avec l’arrivée de praticiens supplémentaires
(notamment des praticiens à diplôme étranger)
. Toutefois, la pénurie d’anesthésistes
subsiste
fin 2022 avec près d’un quart de l’
effectif cible manquant (1,85 ETP médical demeure non
pourvu).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
24
La situation de pénurie de
l’établissement est confirmée par l
a lecture des statistiques
nationales. En 2019, l’établissement se situait dans les 25
% de centre hospitaliers de taille
comparable (taille MCO :3) les moins bien dotés. Ce constat demeure vrai en 2021.
Tableau n° 12 :
Positionnement du CHJC de Bourges en termes de densité d’effectif d’anesthésistes
pour 1 000 actes chirurgicaux réalisés (Année : 2019 / Établissements publics de santé de niveau 3)
Source
: CRC d’après
des données
de l’
ATIH.
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
25
Tableau n° 13 :
Positionnement du CHJC de Bourges en termes de densité d’effectif d’anesthésistes
pour 1 000 actes chirurgicaux réalisés (Année : 2021 / Établissements publics de santé de niveau 3)
Source :
CRC d’après des
données de l’ATIH
.
L’évolution de l’effectif des anesthésistes
- compétence médicale clé pour
l’accomplissement des activités de soins
- met en évidence le caractère structurel de la pénurie
de médecins dans le constat de la détérioration de la situation
de l’établissement.
1.5
Un recours majeur
à l’intérim médical
soutenu et coûteux pour les
finances de l’établissement
La nécessité d’assurer la continuité et la permanence des soins dans les spécialités
médicales en tension,
oblige l’établissement à recourir fortement à l’intérim médical dont le
coût s’avère
excessivement lourd pour son budget. Cette utilisation de personnels temporaires
concerne quasi-exclusivement les activités sanitaires de MCO et de SSR. La
dépense d’intérim
médical se concentre donc sur le compte de résultat principal.
Issus du rapport de présentation du compte financier de 2021, les chiffres de dépenses
annuelles d’intérim présentées dans le tableau
n° 14 comprennent les rémunérations des
personnels, les charges sociales afférentes auxquelle
s s’ajoutent les frais de déplacement et de
logement ainsi que les frais de gestion facturés par les
agences d’intérim.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
26
Tableau n° 14 :
Recours à l’intérim
médical en 2016-2021
Budget principal
(lettre H)
2016
2017
2018
2019
2020
2021
Total 2016-2021
Effectif
(en ETP)
16,03
21,21
27,57
23
26,42
25,01
139,24
Coût chargé
3 748 030 €
4 955 483 €
6 595 264 €
7 638 280 €
7 928 223 €
7 012 925 €
37 878
204 €
Coût annuel
moyen chargé
d'un praticien
intérimaire
233 813 €
233 639 €
239 219 €
332 099 €
300 084 €
280
405 €
272
035 €
Source
: CRC d’après
les données
de l’
établissement (rapport CF 2021 (extrait), bilan social 2021, bilan social
2018 (indicateur 3.1)).
Le recours à l’intérim
a notablement progressé à compter de 2017. Alors
qu’il
représentait 16,03 ETP en 2016, le volume des journées travaillées par les médecins
intérimaires atteint en moyenne 25 ETP par an sur les années 2017-2021. Parallèlement, le coût
annuel complet
de l’intérim médical n’a cessé de progresser
et a doublé passant de 3,7
M€ en
2016 à 7,0
M€ en
2021 avec un pic à 7,9
M€ en 2020 en raison de la crise sanitaire.
Les charges d’intérim médical pèsent très lourdement dans les comptes du centre
hospitalier.
En premier lieu, contraint par les difficultés de
recrutement, l’établissement a davantage
consacré de ressources financières à employer des médecins intérimaires pour maintenir son
offre de soins qu’à moderniser ses équipements et
ses bâtiments. Le montant cumulé 2016-2021
des dépenses d’intérim médical
atteint 37,9 M
€ ce qui représente bien davantage que l’effort
d’investissement cumulé de la même fraction de temps (
24,64
M€).
Tableau n° 15 :
Évolution comparée des d
épenses d’intérim
médical et
des recettes d’activité
2016-2021
Budget principal
(lettre H)
2016
2017
2018
2019
Période
2016-2019
2020
2021
Contexte sanitaire
national
Ordinaire
Ordinaire
Ordinaire
Ordinaire
Crise sanitaire
Covid-19
Crise sanitaire
Covid-20
Produits de
l'activité
hospitalière -
séjours
90 141 895 €
88 594 194 €
89 808 085 €
93 399 730 €
+ 3,6 %
95 554 912 €
102 062 526 €
Produits de
l'activité
hospitalière - actes
et consultations
14 694 116 €
15 905 038 €
16 055 066 €
17 188 133 €
+ 17,0 %
16 908 034 €
16 536 770 €
Produits facturés
aux patients non
assurés
549 833 €
529 887 €
641 655
411 132 €
- 25,2 %
455 088 €
233 943 €
Réémission à la
charge de
l'assurance maladie
(LAMDA) - c/7722
399 993 €
482 798 €
794 887 €
542 841 €
+ 35,7 %
127 890 €
300 952 €
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
27
Budget principal
(lettre H)
2016
2017
2018
2019
Période
2016-2019
2020
2021
Total des produits
directement liés à
l'activité
105 785 837 €
105 511 916 €
107
299 693 €
111 541 836 €
+ 5,4 %
113 045 924 €
119 134 192 €
Variation N/ N-1
-
273 921 €
1 787 777 €
4 242 142 €
5 755 999 €
1 504 089 €
6 088 267 €
Dépenses totales
d'intérim médical
3 748 030 €
4 955 483 €
6 595 264 €
7 638 280 €
+ 103,8 %
7 928 223
7 012 925 €
Variation N/ N-1
1 207 453 €
1 639 781 €
1 043 016 €
3 890 250 €
289 942 €
-
915 298 €
Part Dépenses
totales d'intérim
médical / Total des
produits
directement liés à
l'activité
3,5 %
4,7 %
6,1 %
6,8 %
7,0 %
5,9 %
Source
: CRC d’après
des données
de l’
établissement et des comptes financiers.
En second lieu, la part des recettes
directement liées à l’activité
et absorbées par les
dépenses d’intérim
, a fortement progressé sur la même période passant de 3,5 % en 2016 à
5,9 % en 2021.
En excluant les années 2020 à 2021 marquées par la suspension du financement à
l’activité en raison de la crise pandémique de la covid
-19, il convient de remarquer que sur la
période 2016-2019, la hausse continue des coûts
de l’i
ntérim médical a consommé la majeure
partie des ressources supplémentaires
que l’établissement a pu générer en augmentant son
activité (+3,89
M€ de progression du coût de l’intérim médical à comparer aux ressources
supplémentaires d’activité +5,76
M€)
.
L’établissement n’a donc
pas pu disposer
de l’intégralité
de ces ressources nouvelles pour améliorer son offre de soins.
Cette situation résulte du net renchérissement du coût annuel d’un praticien intérimaire
sur la période.
De l’ordre de
0,206
M€ sur les années 2016
-2018, le coût moyen
annuel d’un
praticien intérimaire dépasse 0,3
M€
sur la période 2019-2021.
Le recours massif à l’intérim médical a donc eu un rôle majeur dans la dégradation de
la situation financière du centre hospitalier Jacques Cœur. Rapporté au coût annuel d’un
praticien titulaire évalué à hauteur de 162 000
€/an
(rapport EPRD 2018 p. 5), le surcoût
supporté par l’établissement en raison du recours massif à l’intérim médical s’élève à
13,5
M€
15
. Ce surcoût est resté très majoritairement
à la charge de l’établissement
malgré les
aides dédiées
reçues de l’ARS pour un montant cumulé
de 2,15
M€
16
sur les années 2016 à
2018.
15
Ce montant peut être mis en regard des déficits cumulés du résultat d’exploitation du budget principal
depuis 2016 (-
14,07 M€).
16
Les aides budgétaires allouées à l’établissement pour compenser le surcoût lié à l’int
érim médical ont
été versées selon le calendrier suivant
: 0,25 M€ en 2016, 0,9 M€ en 2017 et 1,0 M€ en 2018.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
28
1.6
Concilier mission de proximité et rôle d’hôpital de référence
: la
difficile équation à résoudre du centre hospitalier de Bourges
Les éléments de contexte ont un effet déterminant sur
l’organisation et
le
fonctionnement de l’établissement.
En effet, pour absorber le report sur ses unités de soins de la population moins desservie
par la médecine de ville et assurer la permanence des soins sur le territoire, le centre hospitalier
doit affecter prioritairement ses ressources humaines, matérielles et financières sur son rôle
d’établissement de proximité
. Ces ressources sont dès lors moins disponibles pour exercer la
mission
d’hôpital de référ
ence départemental.
Si l’établissement est parvenu jusqu’ici
- y compris dans le contexte de la crise
sanitaire -
à trouver un équilibre entre ces deux missions, c’est au prix d’une recherche
quotidienne de solutions pour pallier le manque de personnel médical. Les efforts déployés par
la direction des affaires médicales en témoignent, notamment dans le recrutement des médecins
intérimaires et l’accompagnement très favorables dont ils bénéficient.
1.6.1
La difficile organisation de la permanence des soins dans l’
établissement et
son impact financier
Tableau n° 16 :
Organisation de la permanence des soins par spécialité médicale au CHJC
Dispositif
reconnu ARS
d'organisation
de la PDSES
17
Organisation réelle PDSES au CHJC
CPOM 2019-
2023 (avenant
n° 2)
CHJC Organisation PDSES (tableau
mensuel de gardes et astreintes du
personnel médical (12/2022)
Activités / Spécialités
Type de ligne
Nombre
de lignes
Financement
FIR ARS
Type de ligne
Nombre
de lignes
Anesthésie
Astreinte
1
60 000 €
Garde mutualisée anesthésie- maternité
1
Biologie
Astreinte
1
60 000 €
Astreinte
1
Cardiologie
interventionnelle
Astreinte
1
60 000 €
Astreinte
1
Chirurgie ORL
Astreinte
1
60 000 €
Astreinte
1
Chirurgie orthopédique et
traumatologie
Astreinte
1
60 000 €
Astreinte
1
Chirurgie urologique
Astreinte
1
60 000 €
Astreinte
1
Chirurgie vasculaire
Astreinte
1
60 000 €
Astreinte
1
Chirurgie viscérale et
digestive
Astreinte
1
60 000 €
Astreinte
1
Hépato-gastro-
entérologie (dont
endoscopies)
Astreinte
1
60 000 €
Astreinte
1
Hémato-oncologie
Astreinte
1
Hémo-néphrologie
Astreinte
1
17
La garde implique la pr
ésence continue dans l’enceinte de l’hôpital d
u praticien. Les astreintes sont des
périodes de travail réalisées soit à domicile ou tout lieu où le médecin hospitalier est joignable en permanence et
peut intervenir dans les plus brefs délais.
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
29
Dispositif
reconnu ARS
d'organisation
de la PDSES
17
Organisation réelle PDSES au CHJC
Maternité anesthésie
Garde
1
186 000 €
Garde mutualisée anesthésie- maternité
Maternité gynéco-
obstétrique
Astreinte
1
60 000 €
Astreinte
1
Médecine polyvalente-
médecine interne-
gériatrie
Astreinte
1
60 000 €
Astreinte dédoublée le week-end
2
Ophtalmologie
Astreinte
1
60 000 €
Astreinte
1
Pédiatrie
Astreinte
1
60 000 €
Astreinte
1
Pharmacie
Astreinte
1
60 000 €
Astreinte
1
Pneumologie (yc
endoscopies)
Astreinte
1
60
000 €
Astreinte
1
Réanimation
Garde
1
186 000 €
Garde
1
Unité de soins intensifs de
cardiologie (USIC)
Garde
1
186 000 €
Garde
1
Unité neurovasculaire
(UNV)-neurologie
Astreinte
1
60 000 €
Astreinte
1
Imagerie (EML et
radiologie
conventionnelle)
Astreinte
1
60 000 €
Astreinte
1
Total financement FIR
ARS
1 578 000 €
Source : CPOM 2019-2023 (avenant n° 2), tableau de service CHJC (décembre 2022), réponse CHJC.
Le périmètre de l’organisation de la permanence des soins
18
(PDSES) au CHJC est plus
large que celui du schéma
cible de l’ARS prévu au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
(CPOM) 2019-2023.
Il est relevé que l’établissement a mis en place une astreinte pour deux
spécialités médicales, l’hémato
-oncologie et
l’hémo
-néphrologie, hors du schéma cible lui
permettant de bénéficier du financement du fonds d’intervention régional (FIR) de l’ARS.
En
outre, l’établissement dédouble la ligne d’astreinte «
médecine polyvalente, interne,
et gériatrique » le week-end pour assurer une astreinte sur le site de Taillegrain qui abrite
l’EHPAD, l’USLD et le SSR gériatrique. La garde d’anesthésie est mutualisée pour les activités
chirurgicales et obstétrique là où le schéma cible prévoyait une garde en maternité et une
astreinte en chirurgie. L’ét
ablissement a indiqué que cette organisation du périmètre de
l’organisation de la permanence des soins
si elle s’écarte du schéma
-cible, est néanmoins
nécessaire pour assurer un accès aux soins le plus large possible à la population.
Jusqu’ici, le centre hospitalier a disposé d’équipes presque complètes pour assurer la
continuité et la permanence des soins.
En effet, l’enjeu pour le centre hospitalier est d’assurer
l’adéquation entre les besoins et l’offre de soins sur les heures de permanence des soins, c’
est-
à-dire garantir un accès satisfaisant en termes de qualité ou de sécurité des soins aux différentes
disciplines médicales, chirurgicales, médicotechniques. Au sein du CHJC, il existe cependant
18
La PDSES (Permanence des soins en établissements de santé) se distingue de la continuité des soins.
La PDSES se définit comme l’accueil et la prise en charge de nouveaux patients dans une structure de soins d’un
établissement de santé en aval et/ou dans le cadre des réseaux de médecine d’urgence, la nuit à partir de 20h, le
samedi après-midi, les dimanches et jours fériés de 8h à 20h. La PDSES concerne le seul champ médecine chirurgie
obstétrique (MCO). Son financement est assuré par le fonds d’intervention régional (FIR) conformément à l’article
L. 1435-8 du code de la santé publique.
La continuité des soins concerne la prise en charge 24h sur 24 des patients et malades déjà hospitalisés et/ou admis
aux urgences en dehors des heures de la PDSES. Son financement est lié à l’activité (T2A).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
30
des spécialités dans lesquelles la permanence des soins res
te difficile à assurer faute d’un
nombre suffisant de praticiens.
C’est notamment le cas de
:
La chirurgie urologique :
Fonctionnant sous forme d’astreinte, cette ligne de permanence est fragile notamment en
période de congés. Le CHJC ne dispose que de deux chirurgiens urologues pour assurer
cette mission. Cette difficulté à organiser la PDSES peut constituer un repoussoir pour des
candidats au recrutement qui
peuvent parfois redouter d’exercer cette permanence sans le
soutien d’un confrère.
À plusieurs reprises, des réunions communes entre les établissements de santé (privés et
publics) des départements du Cher et de l’Indre ont été organisées par l’ARS dans l’objectif
de renforcer la permanence des soins sur ces territoires marqués tous deux par une
démographie médicale déclinante. La fragilité des effectifs médicaux des établissements
rend complexe la mutualisation des astreintes. Néanmoins, il ressort de ces réunions que
la répartition de la charge des patients à traiter entre les différents praticiens des
établissements concernés est nécessaire pour garantir la meilleure prise en charge possible
des patients. Ainsi, un praticien du CHRU de Tours qui assure le recours en matière
d’urologie constatait que l’insuffisante répartition de la char
ge impliquait beaucoup de
transferts sur Tours avec des retards de prise en charge.
L’imagerie médicale
:
Le service d’imagerie fonctionnant en sous
-effectif, l
’établissement compense la faiblesse
de sa ligne d’astreinte
par un recours à la télé imagerie. Fondée sur un contrat de prestations
attribué à la société SAS IMADIS, la télé imagerie permet au médecin de proximité non
radiologue mais en contact direct avec le patient, de disposer de l’avis d’un médecin
radiologue situé à distance du lieu d’examen ra
diologique. Ce contrat de prestations est
entré en vigueur en septembre 2022. Pour 2022, le coût de cette prestation est de 57
758 €
et a représenté environ 800 actes.
La modalité d’organisation de
la télé imagerie devrait
prochainement évoluer
: un GCS d’envergure régionale exploitant un plateau d’imagerie
médicale mutualisé (PIMM
19
) créé fin 2022 à la suite d’un
appel
à projets de l’ARS Centre
-
Val de Loire doit monter en puissance en 2023.
Ces deux spécialités illustrent la complexité d’organisation de la
PDSES au sein du
CHJC et les enjeux multiples s’y rattachant en termes de prise en charge des patients mais aussi
d’attractivité pour les personnels médicaux.
Hautement nécessaire sur un territoire caractérisé par des besoins sanitaires non
satisfaits, la PDSES assurée par les équipes du CHJC fragilise néanmoins fortement les finances
de l’établissement.
Le surcoût que représentent les médecins intérimaires participant à la permanence des
soins n’est en effet pas couvert par l’ARS Centre
-Val de Loire au moyen du fonds
d’
intervention régional (FIR) (2018, 2019, 2021).
Le surcoût supporté par l’établissement
s’élève à 0,834 M€ par an
en moyenne entre 2016 et 2021.
19
Les plateaux d’imagerie médicale mutualisés (PIMM) sont une nouvelle forme de coopération
introdu
ite par l’article 113 de la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016. Ils ont pour
objet de faire coopérer des radiologues au sein d'un territoire, même s'ils obéissent à des statuts différents (public
et privé), autour de modalités d'imagerie conventionnelles, en coupe ou interventionnelles.
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
31
Tableau n° 17 :
Écart de financement de la PDSES en 2016-2021
En €
2016
2017
2018
2019
2020
2021
Coût PDSES* (CRPP H)
2 450 224
2 270 290
2 055 777
2 295 726
2 296 168
2 274 295
Financement FIR ARS
1 335 000
1 335 000
1 335 000
1 476 750
1 578 000
1 578 000
Écart Financement FIR / Coût PDSES
1 115 224
935 290
720 777
818 976
718 168
696 295
*Compte 6425 = Permanence des soins ; PDSES = Permanence des soins en établissement de santé.
Source : données
de l’
établissement et des comptes financiers
Il est observé
par ailleurs que la charge de l’organisation et la garantie du
fonctionnement optimal de la PDSES s
ur l’agglomération de Bourges et sa périphérie repose
nt
uniquement sur le centre hospitalier. Situé sur cette agglomération, l’
hôpital privé Guillaume
de Varye (groupe ELSAN), qui est un établissement généraliste autorisé en médecine-chirurgie-
obstétrique, ne participe pas, en effet, à la PDSES sur cette zone.
Recommandation n° 1.
: R
éexaminer avec l’ARS
Centre-Val de Loire les modalités de
financement de la permanence des soins .
1.6.2
Une concurrence avec la clinique privée Guillaume de Varye pour capter les
ressources médicales d
éfavorable à l’hôpital Jacques Cœur
L’
hôpital p
rivé Guillaume de Varye et le centre hospitalier Jacques Cœur se livrent une
concurrence particulièrement intense pour attirer des praticiens dans leurs équipes même si la
clinique considère qu’elle n’est
ni voulue ni souhaitable. Ces deux établissements pâtissent tous
deux du déclin démographique de médecins sur le territoire.
Dès lors, ces deux acteurs,
qui structurent l’offre de soins sur l’agglomération berruyère
et sa couronne, cherchent à capter une ressource médicale rare sur ce territoire où les candidats
à l’installation ne sont pas nombreux. Le fait de ne pas participer à la permanence des soins
peut constituer - pour certains praticiens - un facteur déterminant du choix de travailler dans cet
établissement privé. En effet, selon la clinique Guillaume de Varye, les praticiens y exercent
sous statut libéral avec l’obligation contractuelle de continuité des soins et de participation aux
astreintes de l’établissement sans avoir la charge de l’activité non
programmée d’un service
d’urgence
. Certains médecins exerçant au sein du CHJC ont pu ainsi faire ce choix et quitter
l’établissement pour intégrer l’hôpital privé Guillaume de Varye. Tel est le cas de plusieurs
praticiens du service ORL, le dernier départ en date étant celui du chef du service.
Durant l’instruction, tant l’ordonnateur
que la directrice adjointe en charge des affaires
médicales, ont indiqué que ces motifs étaient fréquemment invoqués par les praticiens candidats
au départ. Si ce choix de carrière relève de décisions individuelles des praticiens concernés, il
n’est pas toutefois sans conséquence
s pour le CHJC :
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
32
-
l
es départs de praticiens hospitaliers vers l’établissement privé contribuent à fragiliser un
peu plus les équipes soignantes des spécialités médicales concernées ; il existe un effectif
seuil dans les équipes médicales en deçà duquel
l’organisation des
services devient ardue :
l’absentéisme voit son impact démultiplié faute d’effectifs suffisants pour absorber le
surcroît de travail qui en résulte ;
-
de même, un effectif médical insuffisant
ne permet pas toujours d’accueillir des internes
,
ni des praticiens attachés qui ont besoin de médecins seniors pour compléter leur
formation
; le renouvellement des effectifs n’est ainsi pas facil
ité ;
-
enfin, il devient complexe pour des praticiens dans les services sous tension de partir en
formation afin de parfaire leurs compétences et de faire progresser la prise en charge des
patients.
La situation de sous-effectif médical pénalise également l
’établissement sur le long
terme. Le temps médical étant prioritairement consacré au fonctionnement des services et à la
prise en charge des patients traités, celui-
ci fait défaut pour l’élaboration et la mise en œuvre de
davantage de projets de conforteme
nt de l’offre de soins proposée par l’établissement.
De manière plus immédiate, le sous-effectif médical implique que certains services ne
disposent plus de la masse critique de praticiens,
nécessaire à la poursuite d’activités pourtant
identifiées comme porteuses
dans le projet médical de l’établissement.
C’est notamment le cas
du service hématologie-oncologie. Créé en 2019 en application
du
projet d’établissement 2016
-2020
, ce service a aujourd’hui perdu la quasi
-totalité de son
effectif d’oncologues
partis au centre St-Jean (
unité d’oncologie
). Faute de candidats aux postes
de praticiens ouverts au recrutement, ce service repose désormais sur deux praticiens au lieu de
quatre qui ne sont pas en mesure d’assurer la permanence des soins en cancérologie de
manière
optimale et encore moins de contribuer à développer une activité porteuse, répondant à un enjeu
majeur de santé publique sur le territoire du Cher.
La situation du service d’hématologie
-
oncologie démontre tout l’enjeu de la fidélisation
des ressour
ces médicales dans la pérennisation de l’offre de soins proposée par le centre
hospitalier. Selon l
’ordonnateur
de l’établissement, le CHJC met en moyenne deux années pour
recouvrer une compétence médicale perdue en raison du départ du praticien.
Tableau n° 18 :
Indicateurs de technicité et de sévérité des patients pris en charge au CHJC
Établissement
Région 2021
Catégorie 2021
Typologie 2021
2017
2018
2019
2020
2021
2e
décile
8e
décile
2e
décile
8e
décile
2e
décile
8e
décile
A7 : Pourcentage de
l'activité représentée
par l'hospitalisation en
cancérologie (hors
séances)
10,3
8,9
8,7
10,1
10
7,4
14,8
7,4
16,8
6,6
13,5
A8 : Pourcentage des
GHM « recours /
référence » dans
l'activité
1,29
1,14
1,02
1,13
1,27
0,1
1,2
0,5
1,6
0,3
1,3
A9 : Pourcentage des
séjours de niveau de
sévérité 3 et 4
13,81
14,25
14,78
15,45
14,37
2,9
34,1
11,87
41,67
2,79
13,86
Source : Hospidiag.
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
33
Le CHJC fait preuve d’un bon positionnement en matière de technicité et de sévérité
des cas pris en charge. En 2021, les activités de recours
20
et de référence
21
représentent 1,27 %
de l’activité totale, ce qui rapproche le CHJC de la fourchette haute des établissements
présentant une typologie d’activité comparable, soit un niveau comparable au 8
e
décile
(1,3 %)
22
. Le pourcentage (14,37 %) des séjours à haut niveau de sévérité (niveau 3 et 4) inscrit
le CHJC parmi les 20
% d’établissements de même typologie intervenant le plus sur les prises
en charges les plus lourdes. Ce positionnement du centre hospitalier témo
igne d’un réel exercice
de sa mission d’hôpital de référence.
Tableau n° 19 :
Taux d
’incidence et de
mortalité standardisé lissés par tous cancers en 2007-2014
(pour 100 000 personnes-années)
Indicateurs
Cher
France
Valeur
Rang
département
Valeur
Taux de mortalité standardisé lissé par tous cancers chez les femmes en 2007-2014 (pour
100 000 personnes-années)
80,4
11
74,3
Taux de mortalité standardisé lissé par tous cancers chez les hommes en 2007-2014 (pour
100 000 personnes-années)
166,4
4
139,6
Taux d'incidence standardisé lissé tous cancers chez les femmes en 2007-2016 (pour
100 000 personnes-années)
258,5
48
261,1
Taux d'incidence standardisé lissé tous cancers chez les hommes en 2007-2016 (pour
100 000 personnes-années)
380
7
355,3
Source : Géodes
Santé publique France. Données utilisées Référentiel géographique : France par département.
L’établissement dispose de réelles marges de progression dans l’approfondissement de
cette mission et sur le spectre d’activités concernées, notamment en matière
de cancérologie
23
.
Si s’engager dans cette voie implique le recrutement de médecins spécialistes, cela suppose
également que l’établissement recouvre une capacité
à investir en phase avec les besoins de
modernisation
des
bâtiments
et
des
équipements.
L’existence
d’un
programme
d’investissement
conséquent - couplé avec le lancement de nouvelles activités - peut en effet
constituer un facteur d’attractivité non négligeable pour les professionnels de santé.
Il apparait donc que l’ensemble des éléments exposés
ci-dessus montrent que le centre
hospitalier Jacques Cœur est positionné sur un territoire offrant des perspectives de
développement des activités mais que son potentiel d’activité est réduit en raison d’une pénurie
de personnel médical.
20
Activités de prise en charge de patients domiciliés au-delà du bassin d'attraction de l'établissement.
21
Activités de prise en charge spécialisées et complexes correspondant à un haut niveau de technicité.
22
En 2017, cet indicateur se situait déjà à un niveau satisfaisant (1,29 % contre 1,4 % pour le 8
e
décile).
23
Le médecin responsable du département d’information médicale (DIM) a indiqué que le département
du Cher occupe le premier rang des départements métropolitains en matière de surmortalité du cancer de la
prostate. La surmortalité du cancer colorectal chez l’homme présente une surmortalité de 22 %. Le cancer du sein
présente une surmortalité de 8 %. Ces données
illustrent la nécessité d’
améliorer le dépistage et le traitement du
cancer dans le département du Cher.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
34
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
L
e recours à l’intérim médical, extrêmement coûteux pour les finances hospitalières, ne
constitue qu’un palliatif et non une solution pérenne à la démographie médicale contrainte de
l’établissement.
Pour pérenniser son offre de soins, ce dernier
est confronté au double défi d’une offre
libérale en déclin dont il doit compenser les effets sur la population et d’une situation financière
tendue entravant ses capacités d’investissement.
Le confortement de l’offre de soins passe par le développement d
e filières de soins
pertinentes centrées sur les besoins de santé des patients du territoire et seules à même de
garantir l’équilibre médico
-économique du centre hospitalier.
De tels projets nécessitent, pour être menés à bien, que les praticiens titulaires
continuent à s’investir durablement dans le service public hospitalier,
car cet engagement ne
peut, par définition, porter sur des médecins de passage en intérim.
2
UNE SITUATION FINANCIÈRE TENDUE MARQUÉE PAR UNE
CAPACITÉ
D’INVESTISSEMENT
RÉDUITE ET UN COMPTE
D’EXPLOITATION D
ÉFICITAIRE
Au terme du précédent contrôle des comptes et de la gestion (2011), la CRC Centre-Val
de Loire estimait qu
’à fin 2009,
la situation financière du CHJC ne présentait pas de difficultés
majeures. Elle notait
ainsi que sa capacité d’autofinancement et son faible niveau d’endettement
constituaient des prérequis favorables pour engager
l’opération
24
d’extension
et de
restructuration soutenue financièrement par l’État dans le cadre du
plan « Hôpital 2012 ».
Toutefois, la CRC relevait
d’importants retards dans la réalisation du programme
d’investissement
qui résultaient de difficultés tout autant internes
à l’hôpital qu’externes.
Elle
estimait en outre que ces
reports de projets d’investissement
n’étaient pas sans
présenter des
risques futurs sur l’attractivité de l’établissement et son équilibre financier.
À cet égard, elle notait
d’une part
que «
[…] Si l’hôpital a pu, sans difficulté jusqu’à
maintenant, limiter les investissements, il ne pourra pas poursuivre dans cette voie sans risquer
de remettre en cause son attractivité
et la qualité de ses soins. […]
»
et d’autre part, que «
[…]
les retards de réalisation des programmes d’investissement sont de nature à peser, à terme, […]
sur son activité et ses recettes f
utures. […]
» (ROD, p. 19 et suivantes).
Mis en service en novembre 1994,
le site Jacques Cœur constituait
alors un hôpital
récent à la date de parution du rapport précité (2011), ce qui pouvait justifier des dépenses
d’entretien et d’investissement
moindres sur une période transitoire. Néanmoins, la chambre
24
Cette opération a consisté notamment à créer deux nouveaux bâtiments, un pour un nouveau secteur de
consultations d’ophtalmologie, l’autre regroupant des services de soins de
suite avec 50 lits, de rééducation
cardiaque et les services de surveillance continue et de soins intensifs de cardiologie avec 30 lits.
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
35
invitait l’établissement à ne pas poursuivre
dans cette voie sur le long terme
. Il s’agi
ssait en
effet
d’éviter une
obsolescence grandissante des équipements et bâtiments, génératrice de
rénovations et de reconstructions coûteuses,
grevant durablement les capacités d’investissement
du centre hospitalier de Bourges
et entravant ses efforts d’adaptation et de modernisation de
son offre de soins.
2.1
Une reprise de l’effort d’investissement sur la période
2010-2015 mais
un net repli à compter de 2016
Graphique n° 2 :
Cycle d’investissement du CH de Bourges 2006
-2021
Source : CRC à partir des comptes financiers 2006-2021.
Rompant avec le cycle de sous-investissement de la période 2006-2009, le centre
hospitalier Jacques
Cœur a renoué avec une phase d’investissement dynamique dès 2010,
laquelle s’est poursuivie jusqu’en 2015. L’établissement aura ainsi investi 55,47
M€ sur cette
période (avec un pic à 18,47 M€ en 2014) contre 16,68
M€ sur les exercices 2006
-2009
(cf. graphique n° 2).
Ce regain
d’investissement s’explique essentiellement par la réalisation des
opérations
inscrites au plan gouvernemental « Hôpital 2012 », à savoir le bâtiment de consultations
externes d’ophtalmologie
doté
d’un bloc opératoire autonome
(construction 6,78
M€
) et le
bâtiment
d’hospitalisation de 100 lits
, 80 lits de SSR et 20 lits de soins intensifs et continus de
cardiologie (construction 14,65
M€
)
; l’équipement de ces deux bâtiments s’é
lève en cumul à
1,84
M€
. Ces deux opérations ont mobilisé 42
% des dépenses d’équipement effectuées sur les
années 2010 à 2015.
-
2 000
4 000
6 000
8 000
10 000
12 000
14 000
16 000
18 000
20 000
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
4 551
4 964
3 771
3 395
5 356
8 339
5 428
9 321
18 469
8 554
2 427
2 798
4 957
5 369
4 491
4 598
DEPENSES D'EQUIPEMENT EN MILLIERS
D'EUROS
ANNEE
2006-2009 :
16,68 M€
2010-2015 :
55,47 M€
2016-2021 :
24,64 M€
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
36
Graphique n° 3 :
Effort d’investissement / Comparaison CH
Jacques
Cœur
avec les moyennes des hôpitaux publics
Source : CRC à partir des comptes financiers 2006-2021 et de La situation économique et financière des
établissements de santé en 2020, DREES, juillet 2022 (données).
NB : La DREES a classé les hôpitaux publics en quatre catégories de taille à partir de la somme des produits de
leur budget global : les très grands CH (plus de 150 millions d’e
uros), les grands CH (plus de 70
millions d’euros),
les CH moyens (entre 20
et 70 millions d’euros) et les petits CH (moins de 20 millions d’euros). Son budget
consolidé en recettes s’établissant à 188,63
M€ en 2021, le centre hospitalier Jacques Cœur relè
ve de la catégorie
des très grands CH. Les données moyennes nationales de 2021 sont celles de 2020 en l’absence de données
disponibles à la date de rédaction du présent rapport.
La montée en puissance de l’effort d’investissement
25
du CHJC se vérifie à l’a
une des
données nationales. L’établissement consacrait une part croissante de ses ressources à
l’investissement alors que l’effort d’investissement moyen des hôpitaux publics français
amorçait une baisse durable et continue sur la décennie 2010. Le niveau
d’investissement
déployé par l’établissement s’est ainsi progressivement rapproché de l’effort moyen national,
le dépassant même en 2014
qui est l’année du pic des dépenses d’équipement du centre
hospitalier.
Si la première moitié de la décennie 2010 corre
spond à une phase d’investissements
destinés à développer l’offre de soins
de l’établissement berruyer,
la période 2016-2021 marque
quant à elle
un net décrochage de l’effort d’investissement
: 24,64
M€ ont été investis sur 2016
-
2021 contre 55,47
M€ sur 20
10-2015.
Alors que l’hôpital investissait 9,2
M€ en moyenne par an sur la période 2010
-2015, le
niveau annuel des dépenses d’équipement recule à
4,11
M€ par an sur 2016
-2021
. L’effort
d’investissement consenti par le CHJC s’affaisse littéralement en 2016 e
t 2017 (respectivement
25
Effort d’investissement
: dépenses d’investissement rapportées aux produits.
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
37
1,5 et 1,7 % des produits). Il se stabilise en 2018 et 2019
autour du seuil d’investissement
incompressible de 3 %
26
, avant de décrocher de nouveau à environ 2,5 % en 2020 et 2021.
Sur toute la période 2016-2021, l
’effort d’investissement du CHJC
est resté en deçà tant de
l’effort d’équipement des hôpitaux publics
pris dans leur ensemble, que des établissements
dotés d’une surface financière équivalente (catégorie des «
très grands CH » utilisée par la
DREES cf. graphique n° 3).
Graphique n° 4 :
Évolution des différentes composantes des dépenses
d’équipement du CHJC (2009
-2021)
Source
: CRC d’après
les balances des comptes 2009-2021.
27
26
Initié dans le cadre du volet relance de l’investissement du Ségur de la Santé de juillet 2020, le Conseil
national de l’investissement en santé (CNIS) précise dans sa doctrine ainsi cette notion
:
«
[…]
Pour assurer un correct renouvellement des équipements et éviter une dégradation majeure des
immobilisations, il est recommandé que le niveau d’investissement courant se situe a minima à 3 % des produits.
Ce taux pourra varier en fonction du taux de vétusté (des équipements et des bâtiments) constaté de l’
établissement.
Il est entendu par investissement courant, le renouvellement des immobilisations déjà existantes qu’elles
correspondent à des travaux, des équipements biomédicaux, hôteliers ou informatiques.
Il est à noter que le besoin en investissement courant ne sera sans doute pas le même selon le niveau de
technicité des plateaux techniques au sein des établissements. Selon la taille des établissements et le niveau de
technicité de leurs plateaux techniques, un taux d’investissement cible différencié p
ourra être défini après une
étude détaillée des niveaux d’investissement courant constatés sur les 5 dernières années par catégorie
d’établissements (hôpitaux sur un territoire, hôpitaux supports de GHT, CHU). […]
»
CNIS, Référentiel « Conditions de soutenabilité financière (analyse des PGFP) », juin 2022.
27
Investissements de construction : Agrégat formé des comptes 213 (Constructions sur sol propre),
214 (Constructions sur sol d’autrui), 2313 (Constructions en cours sur sol propre), 2314 (Constructions e
n cours
sur sol d'autrui), 238 (Avances et acomptes versés sur commandes d'immobilisations corporelles).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
38
Une étude affinée des composantes des dépenses d’équipement du CHJC montre que le
niveau annuel des investissements de construction est ainsi passé de 5,48
M€ en moyenne sur
2010-2015 à 1,64
M€ sur 2016
-2021. Ces données indiquent que l
e centre hospitalier n’a
engagé aucune opération majeure de construction depuis l’achèvement en 2015 des bâtiments
ay
ant bénéficié du soutien financier de l’État dans le cadre du plan
hôpital 2012.
Le
repli de l’effort d’investissement
de la seconde moitié de la décennie 2010 ne
correspond pas à un choix de l’établissement mais résulte en réalité d’
une détérioration
significative de sa situation financière, ce qui
l’a contraint à retarder l’engagement d’opérations
majeures nécessaires à l’adaptation de l’offre de soins.
Schéma n° 1 :
Principales opérations
inscrites dans le projet d’établissement 2016
-2020
Source : Projet
d’établissement 2016
-2020 (p. 296).
Ainsi, des projets
d’investissement
correspondant à des besoins identifiés dans le projet
d’établissement 2016
-2020
(notamment la reconfiguration du service d’accueil des urgences,
la reconstruction de l’unité
d’hémodialyse et de néphrologie et la création d’une unité de soins
palliatifs etc.) n’ont connu aucun commencement d’exécution durant cette période.
La crise
sanitaire covid-19 a également
ralenti le travail de l’établissement sur ces projets.
Investissements d’équipement
: agrégat formé des comptes 215 (Installations techniques, matériel et
outillage industriel), 2315 (immobilisations corporelles en cours - installations techniques, matériel et outillage
industriels).
Investissement courant
: agrégat correspondant au solde des dépenses totales d’équipement, desquelles
sont déduites les investissements de construction et les investissements
d’équipement.
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
39
Tableau n° 20 :
Investiss
ement biomédical du CH Jacques Cœur
Effort d'équipement en matériel biomédical
2018
2019
2020
2021
Équipements biomédicaux (A)
819 584 €
810 356 €
829 853 €
784 032 €
Équipements médicaux lourds (B)
2 306 029 €
1 596 115 €
Renouvellement angioplastie coronarographie (appareils
angio, coro, travaux locaux)
815 288 €
Renouvellement coroscanner
1 237 104 €
Renouvellement scanner
359 011 €
IRM (imageur et travaux locaux)
1 490 741 €
Effort d'équipement annuel (matériel biomédical) (A+B)
3
125 613 €
2 406 471 €
829 853 €
784 032 €
En % des dépenses annuelles totales d'équipement du centre
hospitalier
63 %
45 %
18 %
17 %
Source
: CRC d’après
les comptes financiers 2018-2021 et les données
de l’
établissement.
Les difficultés de financement ont conduit
le centre hospitalier Jacques Cœur
à se
concentrer durant cette période sur les investissements de maintien des bâtiments et
équipements. Outre les investissements hôteliers et de mise aux normes de sécurité,
l’ét
ablissement a ainsi engagé la restructuration
d’unités de soins
pour optimiser les ressources
médicales et soignantes (
notamment transformation de 14 lits d’hospitalisation complète de
cardiologie en 8 lits d’hospitalisation de semaine (économie de
quatre ETP), réduction des
capacités d’hospitalisation du département gynéco
-obstétrique de 14 lits (économie de neuf
ETP), regroupement des services de chirurgie (-20 lits et économie de 15 ETP)).
L’investissement dans les
équipements biomédicaux a été préservé avec un effort annuel dédié
équivalent à 0,8
M€. Le CHJC a
continué à moderniser son plateau technique
d’équipements
médicaux lourds
avec notamment l’achat d’un
appareil IRM en 2018 (1,49
M€
) et le
renouvellement en 2019 du coroscanner (1,24
M€) et du
scanner (0,36
M€).
2.2
Un recul de l’effort d’investissement causé par la dégradation de la
situation financière
Tableau n° 21 :
Centre hospitalier de Bourges, Évolution des résultats 2014-2021
Résultats nets comptables
(en milliers d'€)
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
Produits consolidés
155 048
157 035
158 380
160 183
161 097
166 103
174 831
188 630
Charges consolidées
153 832
158 301
158 932
162 436
163 690
165 790
175 082
187 878
Résultat net comptable
consolidé
1 216
- 1 266
- 552
- 2 253
- 2 593
313
- 251
752
dont
-
-
-
-
-
-
-
-
CRPP H (Principal)
1 070
- 1 557
- 34
- 2 473
- 2 247
-2 140
- 462
61
CRPA B (USLD)
38
4
201
61
189
270
270
244
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
40
Résultats nets comptables
(en milliers d'€)
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
CRPA E2 (Accueil de jour
Alzheimer)
71
56
94
86
66
42
92
- 38
CRPA E1 (EHPAD
Taillegrain)
44
- 130
- 273
- 243
- 159
- 71
371
249
CRPA N (SIDPA)
- 64
- 11
- 8
- 22
- 27
- 6
24
37
CRPA P (EMG)
-
-
-
-
136
90
92
104
CRPA G (GHT)
-
-
-
-
153
- 16
- 138
3
CRPA C (IFAS/IFA)
-20
- 38
- 3
41
21
- 3
12
- 7
CRPA A (DNA-SIC)
77
411
- 529
296
- 725
2 147
- 511
100
Résultat consolidé/Produits
totaux
0,78 %
- 0,81 %
- 0,35 %
- 1,41 %
- 1,61 %
0,19 %
- 0,14 %
0,40 %
Source : CRC, à partir des comptes financiers.
La trajectoire financière du CHJC a connu un net décrochage à partir de 2015, imputable
à
une dégradation marquée de son compte d’exploitation. Excédentaire de 1,2
M€ en
2014, son
résultat net consolidé
a enregistré de lourds déficits jusqu’en 2018. Pour cet exercice, le déficit
de l’établissement a atteint 2,6
M€. En 2019, le CHJC a renoué avec l’équilibre en dégageant
un excédent de 0,3
M€, trop faible
cependant pour compenser les déficits des exercices
antérieurs.
L’impact financier de la pandémie sur les exercices 2020 et 2021 a été quasi
intégralement atténué par le dispositif national de soutien financier des hôpitaux. Les pertes
cumulées de la décennie 2010 n’ont ainsi pas été aggravées par les pertes de recettes (liées aux
déprogrammations de séjours d’hospitalisation et d’interventions chirurgicales)
et les surcoûts
en dépenses liés à la lutte anti pandémique.
Le résultat net consolidé s’est soldé par un déficit
modéré de 0,25
M€ en
2020, couvert par un excédent de 0,75
M€ en
2021.
Pour l’essentiel, l
es déficits se concentrent sur le compte de résultat principal
(budget H),
qui mobilise l’essentiel des moyens financiers de l’établissement (9
2,3 % des
produits d’exploitation consolidés en
2021
28
). Le résultat net du budget principal est ainsi passé
d’un excédent de 1,07
M€ en 2014 à des
déficits récurrents d’un niveau particulièrement
préoccupant sur les exercices 2015 et suivants. Mise
à part l’année 2016 avec un quasi
-équilibre
(-0,03
M€), l’établissement a clôturé ses comptes 2017 à 2019 avec un déficit annuel compris
entre 2,1 et 2,5
M€.
Dans le contexte de la crise sanitaire, l’État a mis en place un dispositif de soutien par
lequel l’assurance
-maladie est venue compenser les impacts financiers de la crise pour
l’ensemble des établissements de santé, qu’ils soient publics ou privés,
lucratifs ou non. Financé
par un relèvement sur
l’objectif de dépenses de l’assurance maladie (ONDAM), ce dispositif a
été initié en mars 2020 et maintenu en 2021 devant la persistance de la crise. Outre des
mécanismes de compensation des surcoûts et des pertes de recettes, le principal instrument du
dispositif
a consisté dans l’instauration en mars 2020 d’une dotation intitulée
« garantie de
28
En 2021, les produits d’exploitation consolidés s’élevaient à 188,6
M€ dont 174
M€ pour le budget
principal, soit 92,3 % du périmètre budgétaire consolidé.
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
41
financement » visant à garantir des ressources minimales aux hôpitaux ayant été contraints de
déprogrammer leurs activités de soins.
L’institution de la
garantie de financement a suspendu
le financement à l’activité des
hôpitaux.
Protégé des pertes de ressources liées à la baisse d’activité, l
e CHJC a ainsi pu clore
l’exercice 2020 avec un
déficit modéré de 0,46
M€
au regard des niveaux de déficits antérieurs.
La gestion de l’exercice 2021 s’est conclue par un résultat à équilibre de 61
milliers d’euros.
Dès lors, le mécanisme de compensation globale des impacts financiers de la crise sanitaire a
rempli son office et
préservé le compte d’exploitation de l’établissement sur les exercices 2020
et 2021.
Après compensation, le taux de marge brute d’exploitation du compte de résultat
principal s’établit
en 2020 et 2021 à respectivement 3,7 % et 4,0 %, soit un niveau supérieur au
taux de marge 2019 qui était de 2,4 %.
Tableau n° 22 :
Centre hospitalier Jacques Cœur, Formation de la marge brute du compte de
résultat principal 2014-2021 (CRPP H)
En milliers d'euros
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
VAM
Produits financés directement
à l'activité dont réémissions
104 324
105 940
105 786
105 512
107 300
111 542
113 046
119 134
1,9 %
+ Produits annexes à l'activité
ou financés par dotations et
participations
33 288
34 432
34 582
35 960
35 470
34 006
42 201
48 496
5,5 %
+ Autres produits de gestion hors
atténuations de charges
2 423
2 319
2 718
2 908
3 277
3 007
2 920
2 576
0,9 %
= Produits de gestion
140 035
142 692
143 086
144 380
146 047
148 555
158 167
170 206
2,8 %
Charges de personnel brutes
94 258
97 455
97 991
98 804
99 070
101 660
107 797
113 472
2,7 %
+ charges à caractère médical
28 723
28 833
29 494
31 252
30 872
30 631
32 617
35 987
3,3 %
+ charges à caractère non
médical
12 086
12 627
12 241
12 840
13 173
13 174
13 507
15 390
3,5 %
+/- variation des stocks
- 797
- 346
- 613
35
- 203
411
- 729
- 173
- atténuations de charges
1 529
1 634
2 042
1 472
1 275
930
857
1 226
- 3,1 %
= Charges de gestion nettes
132 741
136 935
137 071
141 459
141 636
144 947
152 334
163 449
3,0 %
Marge brute d'exploitation
(aides incluses)
7 294
5 757
6 015
2 921
4 411
3 608
5 833
6 757
- 1,1 %
Taux MB en % des
produits de gestion
5,2 %
4,0 %
4,2 %
2,0 %
3,0 %
2,4 %
3,7 %
4,0 %
- 3,8 %
Source
: CRC d’après
les comptes financiers.
À l’œuvre depuis 2015, l
a fragilisation de la situation
financière de l’établissement n’est
qu
’insuffisamment mesurée par le résultat net comptable
, qui est influencé notamment par les
opérations exceptionnelles. Une approche par les soldes intermédiaires de gestion
29
permet
d’éclairer
davantage la formation du résultat net annuel consolidé.
29
Le résultat net est égal à la somme de trois composantes :
• le résultat d’exploitation fait référence aux produits et charges liés à l’exploitation normale et courante
de l’établissement ;
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
42
Graphique n° 5 :
Évolution des composantes du résultat net comptable consolidé
Source : CRC à partir des comptes financiers.
Ainsi, sur la période 2014-2021, la dégradation continue du
résultat d’exploitation
- qui
mesure l’équilibre de l’activité courante de l’établissement
- a été tempérée par des résultats
exceptionnels conséquents. Les aides financières
exceptionnelles accordées par l’ARS
affectées
à la couverture des surcoûts liés au recours majeur à l’intérim médical
ont également permis
d’atténuer
partiellement
les déficits d’exploitation.
Tableau n° 23 :
Détermination du résultat structurel du centre hospitalier de Bourges
durant la période 2014-2019 avec financement 100 % T2A*
Résultat structurel
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Résultat net comptable consolidé
1 215
908 €
-
1 265 960 €
-
551 609 €
-
2 253 449 €
-
2 592 871 €
313 104 €
-indemnité assurance sinistre
Immeuble de rapports DNA
2 591 398 €
- aides exceptionnelles ARS
(Soutien financier Intérim médical)
250
000 €
900 000 €
1 000 000 €
- résultat exceptionnel**
1 735
579 €
641 878 €
1 716 279 €
2 276 661 €
1 890 164 €
1 912 282 €
Résultat structurel consolidé
- 519
671 €
-
1 907 838 €
-
2 517 888 €
-
5 430 109 €
-
5 483 035 €
-
4 190 576 €
Source
: CRC, d’après
les comptes financiers et les données
de l’
établissement.
* Seule la période 2014-2019 a été considérée dans ce tableau pour la détermination du résultat structurel, les
exercices 2020 et 2021 ayant vu le régime de financement à l’ac
tivité être suspendu en raison de la crise sanitaire
covid-19.
** L’indemnité versée par l’assurance du centre hospitalier
à la suite du sinistre a été imputée sur le compte 758
Produits divers de gestion courante, elle n’apparaît donc pas dans le résultat
exceptionnel de l’exercice.
Après retraitement de ces éléments conjoncturels, le résultat net du centre hospitalier
Jacques Cœur
laisse apparaitre un déficit structurel nettement plus important
qui s’est aggravé
• le résultat exceptionnel comprend notamment les opérations de gestion ou des opérations de capital
(cessions d’immobilisation) et les dotations au
x amortissements et aux provisions pour les opérations
exceptionnelles ;
• le résultat financier concerne les produits et les charges qui se rapportent directement à l’endettement et
aux placements des hôpitaux publics.
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
Résultat exceptionnel
1,735
0,642
1,716
2,277
1,89
1,912
1,202
1,2
Résultat financier
-1,085
-1,002
-0,716
-0,596
-0,577
-0,49
-0,531
-0,349
Résultat d'exploitation
0,565
-0,906
-1,552
-3,934
-3,906
-1,11
-0,922
-0,099
Résultat net comptable
1,216
-1,266
-0,552
-2,253
-2,593
0,312
-0,251
0,752
-5,00
-4,00
-3,00
-2,00
-1,00
0,00
1,00
2,00
3,00
Millions d'euros
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
43
au fil des exercices passant de 0,5
M€ en
2014
à 5,4 M€ en 2018. Le déficit structurel se réduit
en 2019 mais reste conséquent avec 4,2
M€
.
L’ampleur du déficit structurel
témoigne
des difficultés que l’
hôpital éprouve à assurer
par lui-même un équilibre économique pérenne et à garantir le maintien du service public.
Tableau n° 24 :
Formation de la capacité d’autofinancement consolidée 2014
-2021
En milliers d'euros
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
Excédent brut d'exploitation
6 615
4 282
4 267
1 152
2 674
2 039
4 987
5 881
+ Transferts de charges d'exploitation
-
-
-
-
-
-
-
-
+ Autres produits d'exploitation
1 730
2 494
2 032
2 552
2 589
5 155
2 687
2 783
- Autres charges d'exploitation
- 595
- 494
- 434
- 419
- 723
- 894
- 1 247
- 1 134
+ Produits financiers (sauf reprises)
205
71
306
84
43
99
-
7
- Charges financières (sauf dotations)
- 1 290
- 1 073
- 981
- 639
- 614
- 548
- 490
- 356
+ Produits exceptionnels (sauf reprises et
opérations en capital)
2 423
681
948
970
635
899
1 112
1 753
- Charges exceptionnelles (sauf dotations
et opérations en capital)
- 646
- 727
- 699
- 803
- 1 278
- 955
- 1 087
- 1 524
= Capacité d'autofinancement brute
8 442
5 234
5 439
2 897
3 326
5 795
5 962
7 410
Ratio CAF brute / Produits réels d'exploitation
5,6 %
3,4 %
3,5 %
1,9 %
2,1 %
3,6 %
3,5 %
4,0 %
- Annuité de la dette en capital
5 251
4 837
11 911
5 172
4 548
4 317
4 619
4 641
dont opérations réaménagement
de l'encours de dette
-
-
6 808
-
-
-
-
-
dont remboursements contractuels
selon échéances tableaux d'amortissements
5 251
4 837
5 103
5 172
4 548
4 317
4 619
4 641
= Capacité d'autofinancement nette
3 191
397
- 6 472
- 2 275
- 1 222
1 478
1 343
2 769
+ Réintégration des opérations réaménagement
de l'encours de dette
-
-
6 808
-
-
-
-
-
= Capacité d'autofinancement nette retraitée
des opérations de réaménagement de l'encours
de dette
3 191
397
336
- 2 275
- 1 222
1 478
1 343
2 769
Source : CRC à partir des comptes financiers.
Ces tensions financières ont entraîné une érosion de la
capacité d’autofinancement
brute
30
de
l’établissement
, laquelle est progressivement devenue insuffisante pour faire face aux
annuités en capital de sa dette et participer à la couverture du besoin de financement des
investissements.
30
La CAF brute correspond à l’excéde
nt brut de fonctionnement (différence entre les produits et les
charges de gestion) augmenté du résultat financier et des produits et charges exceptionnels réels.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
44
En excluant les remboursements anticipés
d’emprunts opérés en 2016
à hauteur de
6,8
M€, la capacité d’autofinancement nette
31
se contracte fortement en 2015 et 2016 (+0,3
M€
en 2016 contre +3,2
M€ en 2014)
. Elle passe ensuite en négatif en 2017 et 2018 (respectivement
-2,3
M€ et
-1,2
M€)
malgré l
e soutien financier apporté par l’ARS en vue d’atténuer les surcoûts
liés à l’intérim
. La
capacité d’autofinancement
nette connaît un redressement notable en 2019
et ressort positive à hauteur de 1,5
M€
. Cette amélioration résulte en réalité de
l’encaissem
ent
d’une
indemnité assurantielle consécutive à un sinistre sur un immeuble de rapports (2,59
M€
).
Sans cette recette conjoncturelle, la capacité d’autofinancement nette aurait été
toutefois
négative de 1,1
M€
,
dans la continuité de l’exercice
2018 (-1,2 M
€)
.
Cette
capacité d’autofinancement nette
dégradée
ne résulte pas d’un alourdissement non
maîtrisé des charges liées au service de la dette. En effet, les échéances contractuelles du capital
de la dette ont baissé à compter de 2018 (4,5
M€) après être demeurées
quasi-stables sur la
période 2014-2017 (environ 5,1
M€
par an).
Les charges d’intérêts ont quant à elles reculé
en
continu passant de 1,29
M€ en 2014 à 0,
36
M€ en 20
21.
En réalité la détérioration de la situation financière résulte plus
d’
une inadéquation
structurelle
entre les recettes générées par l’établissement et ses charges de fonctionnement
qui
ne lui permet pas de dégager une
capacité d’autofinancement brute
cohérente avec ses besoins
de financement (besoins e
n investissement et remboursements d’emprunts).
Graphique n° 6 :
Comparaison du taux de CAF brute du CHJC avec la moyenne nationale de sa
catégorie d’appartenance et la moyenne nationale des hôpitaux publics
Source : CRC à partir des comptes financiers 2010-2021 et La situation économique et financière des
établissements de santé en 2020, DREES, juillet 2022 (données).
NB : La DREES a classé les hôpitaux publics en quatre catégories de taille, mesurée à partir de la somme des
produits de leur budget global : les très gra
nds CH (plus de 150 millions d’euros), les grands CH (plus de
31
La CAF nette, qui correspond à la CAF brute diminuée des remboursements en capital des dettes
financières, mesure la capacité d’un organisme à financer ses dépenses d’équipement grâce à ses ressources
propres, une fois acquittée la charge obligatoire du service de la dette.
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
CHJC
5,7%
5,6%
4,1%
2,0%
5,6%
3,4%
3,5%
1,9%
2,1%
3,6%
3,5%
4,0%
Ensemble des hôpitaux publics
5,1%
6,0%
5,7%
5,3%
4,8%
4,5%
4,3%
3,6%
3,7%
3,9%
5,0%
5,0%
Très grands CH
4,2%
6,0%
5,9%
5,6%
4,9%
4,5%
4,4%
3,8%
3,9%
4,2%
5,2%
5,2%
5,7%
5,6%
1,9%
4,0%
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
5,0%
6,0%
7,0%
CAPACITÉ
D'AUTOFINANCEMENT
BRUTE
(EN
% DES
RECETTES)
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
45
70
millions d’euros), les CH moyens (entre
20
et 70 millions d’euros) et les petits CH (moins de 20 millions
d’euros).
Son budget consolidé en recettes s’établissant à 188,63
M€ en 2021, le cent
re hospitalier Jacques
Cœur
relève de la catégorie des Très grands CH. Les données moyennes nationales de 2021 sont celles de 2020 en
l’absence de données disponibles à la date de rédaction du présent rapport.
La faiblesse
de la CAF brute générée par le CH Jacques Cœur
est structurelle comme le
confirme la comparaison avec les données nationales financières des établissements publics de
santé (DREES). Sur la période 2020-2021, le taux de CAF brute
de l’établissement est
quasi-
systématiquement et significativement inférieur aux taux moyens des hôpitaux publics et de la
catégorie des « très grands CH » à laquelle il appartient.
Tableau n° 25 :
Dette du centre hospitalier de Bourges, budgets consolidés
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
Dettes financières (M€)
36,18
31,35
31,46
31,09
30,55
31,43
26,82
22,20
Annuité d'emprunt (M€)
6,54
5,91
12,89
5,81
5,13
4,86
5,11
5,00
Charges financières (M€)
1,29
1,07
0,99
0,64
0,58
0,55
0,49
0,36
Taux d'intérêt moyenne de la dette
3,6 %
3,4 %
3,1 %
2,1 %
1,9 %
1,7 %
1,8 %
1,6 %
Source
: CRC d’après les comptes financiers
.
Comme indiqué
supra,
ces difficultés de financement ont conduit le centre hospitalier à
différer une partie de ses investissements. L’établissement a tiré profit de cette
trêve dans
l’effort d’investissement pour
stabiliser son endettement au niveau de 2015. Ainsi, aucun
emprunt n’a été souscrit
durant les exercices 2020 et 2021, notamment grâce aux aides versées
par l’ARS (3,3 M€ en 2019 pour la restructuration des urgences, 0,6
M€
pour la fraction 2021
de l’aide totale
de 3,2
M€
sur neuf ans attribuée pour le Ségur de la santé). L
’encours de dette
32
de l’établissement
a ensuite
diminué d’environ un tiers
entre 2019 et 2021, passant de 31,4
M€
en 2019 à 22,2
M€ en 2021. Corrélativement,
les charges financières ont largement décru sur
la période passant de 1,29
M€ en 201
4 à 0,36
M€ en 2
021, atténuant ainsi partiellement les
résultats déficitaires d’exploitation
.
Fin 2021, la structure de la dette ne comporte
pas d’emprunts risqués. La totalité de la
dette de l’établissement est constituée d’emprunts auprès des banques françaises pour 7
6 % de
l’encours et d’emprunts auprès d’un établissement bancaire de droit allemand pour 2
4 %. Les
emprunts présentent un faible niveau de risque.
32
L’encours de dette correspond au montant du capital des emprunts resta
nt à rembourser par
l’établissement. Son détail figure au compte financier.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
46
Tableau n° 26 :
Situation du centre hospitalier de Bourges au regard des ratios de vigilance
en matière d’endettement
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
Taux de dépendance financière
(dette financière / ressources
stables) (cible : ≤
50%)
33,7 %
31,2 %
35,7 %
36,4 %
37,2 %
38,5 %
34,4 %
28,9 %
Durée apparente de la dette (dette
financière / CAF brute) en années
(cible : ≤ 10 ans)
4,3
6,0
5,8
10,7
9,2
5,4
4,5
3,0
Poids de la dette (dette financière /
total des produits)
(cible : ≤
30%)
24,8 %
20,3 %
20,2 %
19,7 %
19,2 %
19,2 %
15,5 %
11,9 %
Source : CRC à partir des comptes financiers.
Grâce au dispositif national de neutralisation financière, les impacts de la crise sanitaire
n’ont pas plongé l’établissement
dans une situation
d’insolvabilité
alors que sa capacité
d’autofinancement nette était
structurellement négative à partir de 2017 (cf.
supra
tableau
n° 24).
La capacité d’autofinancement nette dégagée en 2020 (1,34
M€) demeure positive et
comparable à 2019 (1,48
M€)
. Elle progresse de 1,39
M€ en 2021
pour atteindre 2,77
M€
, son
plus haut niveau depuis 2015.
À la clôture de 2021, l
’établissement
continue de se positionner favorablement au regard
des trois critères de vigilance en matière d’endettement définis à l’article
D. 6145-70 du code
de la santé publique.
Les décisions d’emprunt de l’établissement ne
sont donc pas soumises à
un accord préalable de l’agence régionale de santé.
Tableau n° 27 :
Mode de financement de l’effort d’investissement du centre hospitalier
Jacques Cœur sur la pér
iode 2010-2021
Période
2010-2015
2016-2021
2010-2021
En €
Part
En €
Part
En €
Part
Dépenses d'équipement
55 468 459 €
24 640 727 €
80 109 186 €
Mode de financement des dépenses
d'équipement
CAF nette
7 038 860
12,7 %
- 4 378 452
- 17,8 %
2 660 408 €
3,3 %
Apports / subventions
3 295 215
5,9 %
8 482 246
34,4 %
11 777 461 €
14,7 %
Cessions d'actifs
469 286
0,8 %
1 593 320
6,5 %
2 062 606 €
2,6 %
Autres
260 677
0,5 %
- 2 202 154
- 8,9 %
-
1 941 477 €
- 2,4 %
Emprunts
41 520
491 €
74,9 %
26 054 793 €
105,7 %
67 575 283 €
84,4 %
Prélèvement sur Fonds de Roulement
2 883 930 €
5,2 %
2 883 930 €
3,6 %
Apport au Fonds de Roulement
-
4 909 025 €
-19,9 %
-
4 909 025 €
- 6,1 %
Total Ressources d'Investissement
55 468 459
100,0 %
24 640 727
100,0 %
80 109 186 €
100,0 %
Source
: CRC, d’après
les comptes financiers.
L
’analyse de la situation financière
confirme que l
’insuffisance de CAF nette ne résulte
pas d’un niveau d’endettement excessif (l’encours de
s dettes financières est resté stable de 2015
à 2019 avant de diminuer significativement en 2020 et 2021) mais
d’
un déséquilibre
d’exploitation générant une marge brute insuffisante.
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
47
Cette
capacité
d’autofinancement
structurellement faible limite
l’effort d’investissement
du CHJC et implique une dépendance
à l’égard des financements externes
pour la réalisation
d
opérations majeures
d’investissement
. Les financements externes ont constitué la majeure
partie du financement des dépenses d’équipement réalisées sur la période
2010-2021 (prêts
(84,4 %), apports et subventions (14,7
%), l’autofinancement net dégagé par l’établissement
n’a couvert que 3
,3
% de l’effort d’équipement de ladite période.
2.3
Des déficits d’exploitation imputables à une activité hospitalière
inférieure au
potentiel de l’établissement
et au recours coûteux à
l’intérim médical
La faiblesse de la
capacité d’
autofinancement nette du centre hospitalier
résulte d’un
déséquilibre du compte d’exploitation lié à des recettes d’activité insuffisantes, d’une part
, et
au surcoût net de l’intérim médical, d’autre part.
2.3.1
Des coûts de fonctionnement pilotés pour compenser l’augmentation du coût
de l’intérim médical et le faible dynamisme des produits
La présente analyse se concentre sur le compte de résultat principal - dédié aux activités
sanitaires (MCO, SSR) - qui présente
l’essentiel des moyens budgétaires du centre hospitalier.
Elle est centrée sur la période 2014 à 2019 qui correspond une période de fonctionnement
ordinaire des services de soins avec un mode de fin
ancement à l’activité. Les exercices 2020 et
2021 sont donc exclus du champ d’analyse
car la crise sanitaire covid-19 a entraîné des surcoûts
majeurs en dépenses et
la suspension de la tarification à l’activité (T2A) remplacé
e par des
dotations spécifiques.
Le tableau n° 28
détaille l’évolution du résultat économique par lit
ou place installé en
rapprochant les produits de gestion et les coûts d’exploitation sur chaque année de la période
2014-2019.
Tableau n° 28 :
Équilibre
économique du CH Jacques Cœur
sous le régime d
e la tarification à l’activité 2014
-2019
Formation du résultat économique
brut par lit/place
(CRPP (lettre H), montants
en €)
2014
2015
2016
VAM
2016/
2014
2017
2018
2019
VAM
2019/
2017
VAM
2019/
2014
Produits de gestion
moyen par lit/place
206 541
201 542
202 384
- 1,0 %
217 112
222 633
222 721
1,3 %
1,5 %
Dont Produits financés directement
à l'activité dont recettes réémises
153 870
149 633
149 626
- 1,4 %
158 665
163 567
167 229
2,7 %
1,7 %
Coût d'exploitation
moyen d'un lit/place
213 869
212 335
213 309
- 0,1 %
231 858
234 931
234 434
0,6 %
1,9 %
dont Intérim médical Titre 1
4 997
4 681
5 301
3,0 %
7 452
10 054
11 519
24,3 %
18,2 %
dont Charges de personnel
(hors intérim médical) Titre 1
134 026
132 967
133 300
- 0,3 %
141 125
140 967
140 895
- 0,1 %
1,0 %
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
48
Formation du résultat économique
brut par lit/place
(CRPP (lettre H), montants
en €)
2014
2015
2016
VAM
2016/
2014
2017
2018
2019
VAM
2019/
2017
VAM
2019/
2014
dont Charges médicales
Titre 2
45 373
44 824
45 288
- 0,1 %
51 674
51 731
50 833
- 0,8 %
2,3 %
dont Charges hôtelières et
générales Titre 3
18 312
18 208
17 663
- 1,8 %
19 722
20 518
20 171
1,1 %
2,0 %
dont Coûts d'investissement Titre 4
(intérêts de la dette et
amortissements des matériels et
bâtiments)
11 161
11 655
11 757
2,6 %
11 885
11 661
11 017
- 3,7 %
- 0,3 %
Résultat économique brut
par lit/place (perte si <0)
- 7 328
- 10 792
- 10 925
22,1 %
- 14 746
- 12 298
- 11 714
- 10,9 %
9,8 %
Source : CRC
d’après
les comptes financiers et www.sae-diffusion.sante.gouv.fr pour les capacités hospitalières
installées.
Le centre hospitalier Jacques Cœur a fait preuve
un pilotage réel des charges
d’exploitation en fonction de la dynamique des
produits de gestion (constitués à 75 % de
produits directement liés à l’activité). Le coût moyen de fonctionnement d’un lit a progressé de
1,9 % en moyenne par an sur six années quand les produits de gestion générés par ce même lit
augmentaient de 1,5 % par an. Ces données indiquent que dans la mesure du possible, le CHJC
s’est efforc
é
de maîtriser l’évolution du
coût d’exploitation de ses lits
au regard de celui des
produits.
Deux sous-périodes se détachent sur la période courant de 2014 à 2019 :
-
de 2014 à 2016 :
le coût d’exploitation moyen d’un lit s’est révélé remarquablement stable
(-
0,1 % par an) alors que le coût de l’intérim médical entamait sa progression (+3,0
% par
an) ; mais le recul des produits de gestion
n’a pas permis à l’établissement d’a
méliorer le
résultat économique brut par lit qui était déjà déficitaire en 2014 ;
-
de 2017 à 2019 : les produits de gestion progressent à nouveau en 2017 et 2018 avant de
stagner en 2019 ; les
produits d’activité
renouent avec une certaine dynamique (+2,7 % par
an) ; mais l
e coût de l’intérim médical
progresse sur cette période (+41% en 2017, +35 %
en 2018, +15 % en 2019) et détériore les résultats ; à nouveau, l
’établissement parvient
néanmoins à quasi-
stabiliser le coût moyen d’exploitation à compter de 20
18 (+0,6 % par
an sur 2017-2019) ; r
enchéries notamment sous l’effet de mesures salariales et
réglementaires nationales, les charges de personnel retraitées de l’intérim médical
progressent en 2017 mais sont contenues sur les exercices suivants 2018 et 2019
(-0,1 % par an) ; ces efforts permettent de réduire significativement le déficit de
fonctionnement par lit installé qui passe de 14
746 € en
2017 à 11
714 € en
2019, déficit
qui reste cependant très supérieur à ce qu’il était en 2014 avec 7
328 €
.
Le
positionnement favorable du centre hospitalier Jacques Cœur dans le référentiel de
coûts des activités non cliniques des établissements de santé - référentiel dénommé « Base
d’Angers
» -
confirme la réalité de l’effort de maîtrise des charges déployé.
Dans la plupart des activités recensées dans le tableau n° 29, le coût de production du
centre hospitalier de Bourges est inférieur ou proche du coût moyen des établissements de sa
catégorie sur la période 2018-2020.
Les marges de manœuvre de réduction des
coûts sur les
activités médico-logistiques et médico-techniques sont par conséquent peu nombreuses.
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
49
À l’inverse, les activités
pour lesquelles
l’établissement se positionne le plus
défavorablement sont celles où le recours à l’intérim médical est le plus
soutenu : SAMU,
SMUR, Urgences. La stabilisation du recours à l’intérim en anesthésiologie a permis à
l’établissement de maîtriser son coût d’unité d’œuvre.
Ces données montrent
l’incidence
préjudiciable sur les finances du centre hospitalier du coût de l
’intérim médical qui
a doublé sur
la période 2016-2019 (3,748
M€ en 2016 contre 7,638
M€ en 2019).
Tableau n° 29 :
Comparaison des coûts de production des principales activités médico-logistiques et
médico-techniques entre le CHJC et les établissements comparables (Référentiel des coûts « Base
d’Angers
», 2018, 2019 et 2020)
En €
2018
2019
2020
Unité d'œuvre
CHJC
Catégorie
Écart
CHJC
Catégorie
Écart
CHJC
Catégorie
Écart
Anesthésio-
logie *
Coût unitaire
d'ICR
4,77 €
5,00 €
- 5 %
4,44 €
5,06 €
- 12 %
5,
12 €
6,11 €
- 16 %
Brancardage
Coût unitaire des
Transports total
7,46 €
10,10 €
- 26 %
8,24 €
14,58 €
- 43 %
9,92 €
17,15
- 43 %
Blocs
opératoires
hors Salles
de Travail
Coût unitaire de
100 heures de
temps opératoire
ND
ND
67 216,05 €
86 786,62 €
- 23 %
ND
ND
Dialyse
Coût unitaire des
séances
189,46 €
261,71 €
- 28 %
188,06 €
242,24 €
- 22 %
185,91 €
240,62 €
- 23 %
Génie
Biomédical
Coût unitaire
d'actif brut
d'Équipement
biomédical
61,15 €
54,12 €
13 %
58,73 €
56,25 €
4 %
60,61 €
62,62 €
- 3 %
Imagerie *
Coût unitaire
d'ICR produits
1,40 €
1,29 €
9 %
1,22 €
1,32 €
-8 %
1,33 €
1,56 €
- 15 %
Anatomo-
pathologie
Coût unitaire des
actes (CCAM,
RIHN-RHN et
AHC) produits et
sous-traités
0,65 €
0,62 €
5 %
0,70 €
0,64 €
9 %
0,77 €
0,72 €
- 7 %
Biologie
Coût unitaire de B
et équivalent
0,19 €
0,21 €
- 10 %
0,21 €
0,21 €
0 %
0,21 €
0,21 €
0 %
Pharmacie
Coût unitaire des
dépenses du
groupe 2 gérées
par la Pharmacie
ND
ND
93,05 €
94,67 €
- 2 %
84,75 €
97,00 €
- 13 %
Restauration
Coût unitaire des
Repas
5,48 €
5,40 €
1 %
5,51 €
5,39 €
2 %
6,10 €
5,75 €
6 %
SAMU
Coût unitaire des
DRM
22,19 €
22,82 €
- 3 %
24,64 €
16,43 €
50 %
24,32 €
20,17 €
21 %
SMUR *
Coût unitaire des
sorties
1 141,32 €
1 256,20 €
- 9 %
1 176,99 €
990,75 €
19 %
1
242,68 €
1
005,23 €
24 %
Stérilisation
Coût unitaire
d'UO stérilisés
0,27 €
0,27 €
0 %
0,29 €
0,30 €
- 3 %
0,36 €
0,32 €
13 %
Urgences *
Coût unitaire des
Passages
165,31 €
145,70 €
13 %
167,35 €
158,79 €
5 %
221,31 €
206,89 €
7 %
Source : données
établissement d’après base d’Angers.
* Ces quatre indicateurs comprennent pour le Centre
hospitalier Jacques Cœur
les dépenses d'intérim médical.
Cette
capacité de l’établissement à stabiliser
sur un cycle de trois ans ses coûts
d’exploitation témoigne des efforts menés par les personnels et la direction pour
limiter la
dégradation des comptes. Les mesures prises en termes de maîtrise des charges de toute nature
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
50
ont permis de contenir jusqu’à un certain niveau la croissance des dépenses d’intérim médical
(cf. partie 1.5
Un recours majeur à l’intérim médical soutenu et coûteux pour les finances de
l’établissement
) alor
s que les produits d’activité stagnaient.
Cette politique de maîtrise a permis de limiter la détérioration de la situation financière
du centre hospitalier. L’obligation d’assurer les missions de soins de proximité et de référence
sur le territoire ne permet pas à l’établissement d’agir plus fortement sur ses dépenses. Un effort
d’économies
plus soutenu serait susceptible de déstabilise
r l’offre de soins proposée à une
patientèle pour qui l’hôpital est devenu
une solution de premier recours en raison des difficultés
de la médecine de ville.
2.3.2
La maîtrise des dépenses de personnel du centre hospitalier
Premier poste de charges des établissements publics de santé, la maîtrise des charges de
personnel est essentielle pour garantir la pérennité de l
’équilibre financier d’un hôpital
. Le degré
de maîtrise de la masse salariale est mesuré au moyen de la part des recettes absorbées par les
crédits de personnel. Si son
niveau est déterminant, sa stabilité dans le temps l’est tout autant.
Graphique n° 7 :
Comparaison du poids des charges de personnel dans les recettes (tous budgets) :
Centre hospitalier Jacques Cœur
par rapport aux établissements comparables
Source : DGFIP.
Dans le cas du centre hospitalier de Bourges, le poids des charges de personnel dans les
produits est resté globalement stable sur la période 2017-2021 à un niveau équivalent à la
médiane des établissements comparables.
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
51
Tableau n° 30 :
Évolution du poids des charges de personnel dans les produits de gestion
(CRPP H, 2014-2021)
Budget principal
(CRPP Lettre H) /
En milliers d'euros
2014
2015
2016
2017
2018
2019
VAM
2019/14
2020
2021
VAM
2021/14
Charges de
personnel brutes
94 258
97 455
97 991
98 804
99 070
101 660
1,5 %
107 797
113 472
2,7 %
Produits de gestion
140 035
142 692
143 086
144 380
146 047
148 555
1,2 %
158 167
170 206
2,8 %
Charges de
personnel brutes /
Produits de gestion
67,3 %
68,3 %
68,5 %
68,4 %
67,8 %
68,4 %
68,1 %
68,2 %
66,7 %
68,0 %
Source
: CRC d’après
les comptes financiers.
L’évolution des
charges de personnel non médical qui représentent près de 75 % des
charges de personnel totales,
témoigne d’une maîtrise de la masse salariale d
es personnels
permanents
de l’établissement
. Alors que le centre hospitalier entrait en 2015 dans une phase
quasi continue de déficits, l’établissement est parvenu à contenir l’évolution des charges de
personnel non médical (+0,9 % en moyenne par an sur la période 2014-2019).
Ce résultat a été obtenu
pour l’essentiel
en restructurant ses unités de soins pour ajuster
ses effectifs
ce qui s’est
traduit par une économie de 66,3 ETPMR
33
de personnels non
médicaux entre 2015 et 2019.
Tableau n° 31 :
Évolution des charges de personnel non médical (CRPP H, 2014-2021)
Budget principal (CRPP
Lettre H)
/ En milliers d'euros
2014
2015
2016
2017
2018
2019
VAM
2019/14
2020
2021
VAM
2021/14
ETPMR
1 616,0
1 648,2
1 640,8
1 615,2
1 576,1
1 581,9
- 34,1
ETPMR
1 607,6
1 605,3
- 10,7
ETPMR
Charges de personnel
non médical
72 760
75 051
75 224
76 379
75 189
76 225
0,9 %
80 641
86 529
2,5 %
Rémunérations du
personnel
non médical
47 489
49 024
49 085
49 320
49 042
49 763
0,9 %
53 235
56 376
2,5 %
Cotisations et charges
sociales personnel non
médical
25 271
26 028
26 139
27 058
26 147
26 462
0,9 %
27 406
30 152
2,6 %
Source
: CRC d’après
les comptes financiers.
L’ensemble de c
es constats confirme la maîtrise réelle des dépenses de personnel grâce
à laquelle l’établissement est parvenu à atténuer en partie les incidences du coût de l’intérim
médical. Toutefois, les variables économiques et réglementaires exogènes (coûts des molécules,
des fluides, des matériels et prestations, évolution du SMIC et du point d’indice, des taux de
cotisations
sociales etc.) ainsi que les tensions sur l’effectif médical (recours croissant à
33
Les établissements de santé publics et privés ex-dotation globale renseignent les tableaux des effectifs
annexés à l’EPRD et les deux RIA. Les effectifs du budget principal y son
t décomptés en emplois temps plein
moyens rémunérés (ETPMR).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
52
l’intérim médical) font que l’établissement
rencontrera de grandes difficultés à stabiliser sur le
moyen terme ses coûts
d’exploitation.
2.3.3
Les pertes de recettes liées au sous-effectif médical
L’atonie des recettes
(cf. tableau n° 32) résulte avant tout du sous-effectif médical dont
pâtit l’établissement. Les effets sur les produits d’activité des départs de praticiens positionnés
sur des spécialités majeures tant en nombre de
séjours qu’en volume de recettes générées
, n
ont
pas été compensés par le dynamisme des activités nouvelles initiées (cardiologie,
ophtalmologie) en 2015 lors de la mise en service des bâtiments financés dans le cadre du plan
hôpital 2012.
L
’année 2017
avec un déficit du budget principal majeur est particulièrement éclairante
sur les conséquences du sous-effectif en personnel médical. En effet, le déficit de praticiens
hospitaliers de
cette année, suite à des départs et des difficultés de recrutement, s’
est matérialisé
par une diminution de l’offre de soins mais aussi par la baisse des ressources financières. Le
CHJC a dû réduire le nombre lits disponibles dans plusieurs spécialités médicales (gérontologie,
gastroentérologie, pneumologie, urologie, infectiologie). Pour le seul exercice 2017,
l’établissement a évalué la perte de
recettes assurance maladie à 4,22
M€.
Cette situation a perduré au cours des exercices suivants sur des spécialités différentes.
L
es pertes de recettes d’assurance
-maladie sont cert
es moindres qu’en 2017 mais atteignent
encore 1,69
M€ en 2018 et 2,58
M€ en 2019.
Tableau n° 32 :
Évaluation des pertes de ressources liées au sous-effectif de praticiens
en 2017, 2018 et 2019
2017
2018
2019
Spécialités
Journées
exploitables
Journées
exploitées
Écart
Recettes
perdues
(en
M€)
Journées
exploitables
Journées
exploitées
Écart
Recettes
perdues
(en M€)
Journées
exploitables
Journées
exploitées
Écart
Recettes
perdues
(en M€)
Gastroentérologie
10 950
8 565
- 2 385
-0,794
10 950
9 110
- 1 840
-0,583
10 950
8 390
- 2 560
- 0,832
Infectiologie
9 490
7 829
- 1 661
-0,468
-
-
Pneumologie
10 950
7 430
- 3 520
- 1,134
-
-
Urologie
7 300
6 680
- 620
- 0,363
-
-
Gérontologie
clinique
5 840
-
- 5 840
- 1,462
5 840
-
- 5 840
- 1,113
5 840
-
- 5 840
- 1,235
Endocrinologie
3 915
3 645
- 270
- 0,095
Cardiologie
9 125
8 378
- 747
-0,272
Hématologie
clinique
3 750
3 395
- 355
-0,144
Total
44 530
30 504
- 14 026
- 4,221
16 790
9 110
- 7 680
- 1,696
33 580
23 808
- 9 772
- 2,579
Source : données
de l’
établissement (rapport financier 2017 tome 2 p. 8) et réponses CH Jacques
Cœur
.
La situation financière fragile du centre hospitalier Jacques Cœur résulte
principalement
d’une activité inférieure au potentiel de l’établissement.
Les infrastructures et les capacités
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
53
d’hospitalisation existent mais la
ressource en personnels médicaux manque comme le montrent
les tableaux de suivi des fermetures de lits 2019 à 2022. Certaines unités de soins fonctionnent
avec une partie de leurs lits fermés depuis plusieurs années faute de praticiens présents :
c’est
notamment le cas du service de médecine gériatrique alors que le département du Cher est tout
particulièrement touché par le vieillissement de la population. De même, les fermetures de lits
en période de congés estivaux sont récurrentes en raison des tensions sur les effectifs
Bien que l’effort de maîtrise des charges dont a fait preuve l’établissement lui ait permis
de retarder l
’augmentation des coûts de fonctionnement, de nombreux facteurs exogènes font
que cette augmentation ne peut être que difficilement jugulée à moyen terme. Cela démultiplie
les effets de l’atonie des produits sur la capacité d’autofinancement de l’établisse
ment et les
ressources disponibles pour couvrir s
es nombreux besoins d’investissement.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
La dégradation de sa situation financière depuis 2015, a contraint le centre hospitalier
Jacques Cœur à réduire
ses efforts en matière
d’équip
ements.
Depuis l’achèvement en 2015 des bâtiments pour lesquels il avait bénéficié d’un soutien
financier dans le cadre du plan « Hôpital 2012
», l’établissement n’a pu engager
aucun des
projets de construction figurant à son
projet d’établissement
pour la période 2016 à 2020.
Pourtant indispensables au confortement de
l’
offre de soins, la reconfiguration
architecturale du service d’accueil des urgences
actuellement sous dimensionné au regard du
nombre de passages
, la création d’une unité de soins pa
lliatifs,
la reconstruction de l’unité
d’hémodialyse et de néphrologie
, ont ainsi été différées.
Faute d’une capacité
financière suffisante pour investir, le centre hospitalier se trouve
aujourd’hui
devant une accumulation de projets
d’investissements
liée à des projets reportés
et des besoins émergents. Il convient de noter que les travaux de mise aux normes de sécurité
et
d’accroissement du confort hôtelier
ainsi que
les acquisitions d’équipements nécessaires à
la
modernisation du plateau technique n’ont toutefois pas été
retardés.
Cette faible capacité
d’investissement
est liée à
un cycle d’exploitation structurellement
déficitaire notamment en raison des difficultés du centre hospitalier en matière de recrutement
du
personnel médical. Fragilisé par une pénurie de praticiens, l’établissement est
en effet
contraint de recourir de façon soutenue et coûteuse à l’intérim pour maintenir l’offre de soins
existante sans pouvoir parallèlement développer son activité et générer des recettes
supplémentaires.
Le centre hospitalier a déployé un effort soutenu de maîtrise des charges pour tenter de
compenser l’augmentation des dépenses d’intérim médical et l’atonie des recettes
ce qui a
permis de limiter l
’aggrav
ation de la sit
uation financière. Cet effort s’est matérialisé
principalement par des opérations de restructuration organisationnelle ou de relocalisation
physique des unités de soins pour optimiser les ressources humaines et financières disponibles.
Cette politique trou
ve aujourd’hui ses limites. L’obligation d’assurer les missions de
soins de proximité et de référence sur le territoire ne permet pas à l’établissement d’agir plus
fortement sur ses dépenses. Un effort d’économies
encore plus soutenu serait susceptible de
déstabiliser l’offre de soins proposée à une patientèle pour qui l’hôpital est devenu une solution
de premier recours en raison des difficultés de la médecine de ville.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
54
3
UN HÔPITAL FACE À DEUX DÉFIS MAJEURS : COMPOSER
AVEC UNE PÉNURIE CROISSANTE DE PERSONNELS ET
CONTINUER À INVESTIR
En 2023, le centre hospitalier Jacques Cœur fait face à deux défis majeurs qui
conditionnent le maintien de l’offre de soins existante ainsi que son adaptation aux besoins de
la patientèle. Il s’agit pour l’établissement
:
-
d
’une part, d’assurer la continuité des activités de soins dans un contexte de pénurie
croissante de personnels soignants, laquelle s’ajoute au sous
-effectif récurrent en personnel
médical ;
-
d
autre part, de continuer à investir dans un environnement économique particulièrement
incertain marqué notamment par le retour
de l’
inflation.
3.1
Une pénurie de personnels soignants en nette augmentation depuis la
crise sanitaire de 2020
Le centre hospitalier Jacques Cœur connaît une pénurie de personnels soignants qu
i
amplifie les effets du sous-effectif récurrent de personnel médical. Cette raréfaction de
personnels paramédicaux n’est pas propre au seul centre hospitalier
de Bourges car il constitue
un phénomène national accentué par la crise sanitaire (communiqué FHF).
Tableau n° 33 :
Personnel non médical / Comparaison des métiers les plus sensibles identifiés par le
centre hospitalier Jacques Cœur (2021) avec les données nationales (2020)
Métiers les plus sensibles ou en
tension en 2020
Part d’établissements publics de
santé répondant déclarant ce métier
en tension*
Métier considéré comme sensible ou
en tension par le centre hospitalier
de Bourges
Infirmier en soins généraux
57 %
Oui
Masseur Kinésithérapeute
45 %
Oui
Aide-soignant
37 %
Non
Infirmier de bloc opératoire
27 %
Non
Infirmier en anesthésie-réanimation
22 %
Non
Manipulateur en électroradiologie
médicale
18 %
Oui
Orthophoniste
12 %
Oui
Encadrant d'unité de soins et
d'activités paramédicales
6 %
Oui
Ergothérapeute
5 %
Non
Sage-femme
3 %
Non
Source : bilan
social 2021 de l’établissement, et ATIH, Analyse des bilans sociaux des établissements publics de
santé 2020, décembre 2022 / *L’analyse des données 2020 pour cet indicateur n° 12 porte sur 333 établissements
soit 67 % des établissements publics de plus de 300 agents.
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
55
La pénurie de personnel soignants est centrée sur les infirmiers (IDE), cadres de santé,
kinésithérapeutes, manipulateurs-radio, orthophonistes et psychologues. À
noter qu’à
la
différence d’autres établissements, le CHJC ne connaît pas de
difficultés de recrutement
d’aides
-soignants
puisqu’
aucun poste n’est vacant.
La situation des effectifs d’IDE s’est
globalement dégradée depuis 2020. Le centre
hospitalier a constaté une augmentation du nombre de postes vacants avec des départs en secteur
libéral, dans les entreprises et dans des services de médecine du travail et pour certains en
reconversions professionnelles. L’établissement suit avec attention les vacances de postes
d’IDE au moyen d’un
tableau de bord dédié depuis mai 2021.
Les données montrent la gravité de la situation : en 2022, 44,59 ETP de personnels
infirmiers manquent soit presque 10 % de l’effectif total d’IDE (527,66 ETP spécialisés ou non
(SAE 2021)).
Tableau n° 34 :
Évolution
des ETP manquants d’IDE (2021
-2022)
Mois
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
Moyenne
2021
Nd
Nd
Nd
Nd
31,6
33,6
32,6
14
22
26,5
33
36,75
28,76
2022
38,75
40,75
42
43
48
43,75
67
38
39
40
41,8
53
44,59
Écart
N/ N-1
/
/
/
/
16,4
10,15
34,4
24
17
13,5
8,8
16,25
+ 15,83
Source : données
de l’
établissement.
Le CHJC connait également une augmentation du nombre de postes vacants de cadres
de santé et cadres supérieurs de santé.
L’établissement
comptait 13 postes vacants de cadres et
deux de cadres supérieurs en septembre 2022.
L’organisation des soins s’en trou
ve
complexifiée et les équipes soignantes
s’en ressentent
.
Les évolutions de la population, le nombre croissant de patients multi morbides, les
conditions de travail à améliorer,
la recherche d’un
meilleur équilibre vie professionnelle-vie
personnelle, la charge émotionnelle forte liée à la mort et la souffrance des patients, le manque
de places disponibles dans les instituts de formation paramédicaux sont les causes principales
avancées par l’établissement pour expliquer
l’aggravation de la pénurie de pers
onnels
paramédicaux
qu’il subit
.
À la pénurie de
personnel s’ajoute un absentéisme en hausse
par rapport à la situation
hors covid de 2019.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
56
Source : CHJC, bilan social 2021.
Comme
dans bien d’autres établissements
, la crise sanitaire a joué un rôle de catalyseur
dans ce mouvement de fond au sein du CHJC. Les déprogrammations, le déclenchement du
plan blanc lors des différentes vagues épidémiques, les fermetures d’unités
d’hospitalisation
et
les réorganisations pour la prise en charge des patients covid ont exigé une forte adaptabilité du
personnel de l’établissement.
Leur mobilisation de long terme depuis février 2020 a
incontestablement accentué la fatigue et
l’
usure des professionnels du CHJC.
Outre l’absentéisme en forte progression, le
niveau élevé
de postes vacants d’IDE
renchérit les difficultés de prises en charge des patients et fragilise l’ensemble de la capacité de
production de soins de l’établissement.
Pour pallier les difficultés actuelles et assurer au maximum la continuité des soins pour
la population, le centre hospitalier déploie des mesures organisationnelles telles que :
- réorganisation des soins : renforts
d’aides
-soignantes sur des postes IDE ;
- d
éveloppement de l’ambulatoire
;
- t
ransformation d’activités d’hospitalisation
complète en hôpital de jour et en hôpital de semaine ;
- redéploiement du personnel des unités fermées ;
- d
éveloppement de l’alternance jour
-nuit sur la base du volontariat.
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
57
En dépit des mesures prises, le centre hospitalier est néanmoins contraint de fermer des
lits dans différents services faute de personnels paramédicaux en nombre suffisant . Les
conséquences du sous-effectif médical se trouvent ainsi amplifiées
par la pénurie d’IDE.
Selon les données de
l’établissement
, le volume des lits fermés, exprimé en journées
d’hospitalisation
, a doublé en quatre ans. Ce volume
est passé d’un total de
19 218 journées en
2019 à 42 168 en 2022. Si les
journées d’hospitalisation perdues sur la période 2017
-2019
résultaient essentiellement du sous-
effectif médical, celles perdues en 2022 s’expliquent
non
seulement par ce sous-effectif médical persistant mais aussi par les
postes vacants d’IDE.
De nombreuses spécialités médicales sont concernées : cardiologie, soins de suites et de
réadaptation, chirurgie orthopédique etc. La fluidité tant du parcours patient au sein de
l’établissement que de l’organisation des soins s’en trouve nécessairement affectée
.
Sur un plan financier, le maintien de la garantie de financemen
t décidée par l’État sur
l’exercice 2022 a permis d’éviter
que les pertes de recettes liées à ces fermetures de lits
accentuent la dégradation de la situation financière de l’établissement.
Il résulte de ces constats,
qu’il existe un risque sur la continui
té des soins. Compte tenu
des tensions sur ses effectifs, la capacité du centre hospitalier à répondre à une demande
croissante de prestations médicales avec le personnel en place, interroge.
3.2
Les perspectives économiques incertaines n’offrent aucun répit
f
inancier au centre hospitalier Jacques Cœur
pourtant confronté à un
véritable «
mur d’investissements
»
L’incidence de la crise sanitaire au premier semestre de l’année 2022 ainsi que les
tensions sur les effectifs médicaux et paramédicaux,
font que l’acti
vité médicale est restée
globalement en retrait par rapport au niveau d’avant crise de 2019.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
58
Tableau n° 35 :
Évolution des séjours effectués au centre hospitalier Jacques Cœur
sur la période 2019-2022
Source : données établissement (RIA n° 2 exercice 2022).
Le nombre de séjours réalisés à fin 2022 (45 978 séjours) reste inférieur de 3,1 % au
nombre de séjours enregistrés en 2019 (47 432 séjours).
L’activité réalisée en hospitalisation
complète est inférieure de 8 % à son niveau de 2019
malgré une certaine reprise d’activité sur la chirurgie
observable depuis 2021.
L’activité réalisée en hospitalisation de jour a
, par contre, globalement recouvré son
niveau d’avant
crise. Les dialyses et séances hors dialyses sont dynamiques. La situation est
plus contrastée en ce qui concerne la chirurgie ambulatoire. Cette activité poursuit son
redressement initié en 2021 après une très forte chute en 2020 (essentiellement sur la chirurgie
ophtalmique) mais reste en-
deçà de son niveau d’avant
crise (3 920 séjours en 2022 contre
4 358 en 2019, soit un écart de -10,1 %).
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
59
Le développement des alternatives à
l’hospitalisation
complète
34
, voie dans laquelle
l’établissement s’est engagé pour
assurer la prise en charge des patients malgré des tensions sur
les effectifs, a contribué à atténuer le recul de l’activité induit par la pandémie et les périodes
de confinement.
Dans le cadre du financement à l’activité, cette
activité en repli aurait généré
des pertes sur recet
tes dans le compte d’exploitation de l’exercice 2022. Ces pertes ne se sont
toutefois pas matérialisées dans les finances de l’établissement
, l
’État ayant décidé de
proroger
la garantie de financement
sur l’intégralité de l’année
compte tenu de la situation sanitaire du
pays.
3.2.1
Une campagne budgétaire 2022 marquée par une dégradation inédite de la
trajectoire financière liée au retour de l’inflation
mais dont l’impact a été
intégralement compensé par des dotations exceptionnelles
Selon la projection financière incluse dans le rapport infra-annuel (RIA) n° 2, établie en
février 2023
, le compte de résultat principal de l’établissement présent
ait un résultat déficitaire
de clôture de -3,9
M€
en 2022 alors que
l’exercice 2021
était à l
’équilibre (excédent de
61 000
).
C
ette dégradation du résultat n’est imputable qu’à titre marginal au rebond de la
pandémie de covid-19 survenu au 1
er
semestre 2022. En effet, le
s dotations (1,6 M€) du
dispositif national de neutralisation des surcoûts covid (RIA n° 2 p. 1 et 2) et reconduit en 2022,
sont venues compenser ces surcoûts (1,9
M€) à hauteur de 85,4
% ne laissant à la charge de
l’établissement qu’un
coût résiduel de 0,3
M€.
Rapporté au déficit prévisionnel du RIA n° 2,
c
e solde de dépenses n’
en expliquait que 7 %.
L’aggravation du déficit du budget principal ne réside pas davantage dans un dérapage
budgétaire en matière de recours à l’intérim médical. Les charges d’intérim médical reculent
fortement de 1,9
M€
(soit une baisse de 27 %), passant de 7,0
M€
en 2021 à 5,1
M€ en 2022
,
essentiellement du fait de
l’accélération des recrutements en 2022
pour diminuer le recours à
l’intérim.
La réduction du taux de vacance des emplois médicaux constatée en 2022 confirme
cette analyse (cf. § 1.3 Le CHJC : un établissement en sous-effectif médical chronique).
D’autres facteurs
expliquent bien davantage cette détérioration de la situation
financière : la hausse des coûts salariaux et l
e retour de l’inflation
.
La hausse des coûts salariaux
La hausse des charges de personnel (charges du titre 1)
de 5,5 M€ en 2022
s’explique
notamment par
l’augmentation de 3,5 % de la valeur du point d’indice de la fonction publique.
S’agissant du personnel non médical émargeant sur le budget principal, l’établissement
a évalué
l’impact de cette mesure à 1,
5
M€
(RIA n° 2 p. 14) intégralement financé par une dotation AC
non reconductible de même montant.
Sur l’exercice 2023, le coût de cette mesure en année
pleine s’élèvera à
3,0
M€ que l’établissement devra financer par
s
es recettes d’activité
. En effet,
la garantie de financement prendra fin en 2023 avec le retour du mode de financement par la
tarification à l’activité. Quasiment neutre en 2022, la revalorisation des salaires de la fonction
34
L’évolution des modes d’hospitalisation a une incidence sur les recettes des établissements publics de
santé : les tarifs des hospitalisations de jours sont nettement moins avantageux que les tarifs des hospitalisations
complètes.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
60
publique hospitalière constitue dès lors un risque supplémentaire sur la situation financière en
2023 du centre hospitalier. La même difficulté se posera également pour le personnel médical
qui a lui aussi bénéficié d’abondements salariaux en juillet 2022.
Les risques liés au retour de
l’inflation
Depuis fin 2021, le taux de l
’inflation en
France a progressé pour atteindre 5,2 % en
2022.
Graphique n° 8 :
Évolution du taux d’inflation en France depuis 2000
Source : INSEE
. Taux d’inflation national.
Les données les plus récentes sur l’indice des prix
à la consommation indique que
l’inflation continue son mouvement haussier sur les trois premiers mois de l’année 2023.
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
61
Graphique n° 9 :
Évolution
de l’indice des prix à la consommation
Source : INSEE. Indice des prix à la consommation - Base 2015 - Ensemble des ménages - France - Ensemble
hors tabac.
Outre l’inflation, ces variations
de prix
peuvent
aussi s’expliquer par des évolutions de
gamme des fournisseurs, des évolutions sur les volumes consommés et des facteurs exogènes
(tensions internationales, évolution des parités monétaires, etc.).
Dans le rapport de présentation du RIA n° 2
de l’exercice 2022, l’établissement a
détaillé les effets de l’inflation
sur son compte d’exploitation
en scindant
le coût de l’énergie et
les coûts d’achats des
médicaments, fournitures médicales, denrées, équipements, matériels et
prestations.
Dans l’ensemble, les
dépenses de fluides sont passées de 2,5
M€ en 2021 à 3,
8
M€ en
2022 soit une progression de 53 %
(+1,3 M€)
notamment en raison de
l’augmentation du coût
du gaz (+
1,50 M€ sur 2022)
bien que compensée en partie par le bénéfice du bouclier tarifaire
appliqué
par
le
fournisseur
d’électricité
du
centre
hospitalier
jusqu’au
31 décembre 2022 (-
0,3 M€)
. La part des fluides dans le total des charges du budget principal
atteint désormais 2 % en 2022 contre 1,4 % en 2021.
Le tableau n° 36 détaille
l’évolution des consommations énergétiques du site principal
en volume et en valeur.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
62
Tableau n° 36 :
Consommations énergétiques du site principal du CHJC
Consommation
électrique kWh
Dépense électricité
(en €)
Consommation Gaz
kWh
Dépense énergie
Chauffage (en €)
2018
8 949 599
818 989
11 191 000
531 587
2019
8 207 549
894 285
8 766 020
544 349
2020
8 182 593
873 530
8 066 300
405 359
2021
8 243 492
937 137
11 588 000
582 826
2022
8 049 933
693 811
8 856 774
1 830 806
Source : données
de l’
établissement (*) dépenses et consommations réelles à la dernière facture reçue
(octobre 2022).
L’établissement chiffre les effets de l’inflation sur les coûts d’achats des médicaments,
fournitures médicales, denrées, équipements, matériels et
prestations à +1,2 M€ pour l’année
2022 (
médicaments (+0,5 M€), dispositifs médicaux (dispositifs chirurgicaux, habillement,
drapage etc.) (+0,3
M€), dépenses d’alimentation (+0,
2
M€), prix des carburants et péages
(+37
milliers d’euros), produits d’entretien (+16 milliers d’euros), les coûts de blanchisserie
(+15 milliers d’euros), la documentation, les fournitures administratives et
informatiques
(+0,1
M€).
Le tableau n° 37 recense les augmentations soutenues des prix unitaires de diverses
fournitures et divers petits équipements essentiels au fonctionnement
de l’établissement
sur la
période 2019 à 2022.
Tableau n° 37 :
Évolution des prix unitaires des fournitures essentielles au fonctionnement
du centre hospitalier entre 2019 et 2022
Nom du produit
Unité de
distribution
Prix
unitaire
2019
(en €)
Prix
unitaire
2022
(en €)
Évolution
prix
2022/2019
GCS /
UNIHA /
UGAP…
Commentaires CHJC
Mousse à raser
à la bombe
0,678
1,71
152 %
GCS
Rinçage lave-vaisselle
au litre
1,144
1,99
74 %
GCS
Papier photocopie A4
80 G
rame
2,66
4,544
71 %
GCS
Filtre pour circuit
KALINOX
unité
0,39
0,64
64 %
GCS
Boite à aiguilles 10l
à la boite
2,46
3,98
62 %
GCS
Hausse liée au plastique
Sac poubelle 110l noir
au sac
0,104
0,16
54 %
GCS
Hausse liée au plastique
Masque FFP2 bec de
canard
unité
0,15
0,228
52 %
GCS
Réactif VITEK 2
unité
101,16
148,34
47 %
UNIHA
Tablier usage unique
unité
0,045
0,0652
45 %
GCS
Essuie- mains
à la feuille
0,0031
0,0044
42 %
GCS
Hausse liée au papier
Gobelet cristal 30 ml
unité
0,06
0,08
33 %
GCS
Cartouche filtre pour
aspirateur ERBE
unité
140,15
184,21
31 %
UGAP
CENTRE HOSPITALIER J
ACQUES CŒUR DE BOURG
ES
Volet organique
63
Nom du produit
Unité de
distribution
Prix
unitaire
2019
(en €)
Prix
unitaire
2022
(en €)
Évolution
prix
2022/2019
GCS /
UNIHA /
UGAP…
Commentaires CHJC
Gant manchette longue
N
au gant
0,1555
0,2008
29 %
GCS
Augmentation qui a débutée à
cause du covid
Gant vinyle
au gant
0,0149
0,0188
26 %
GCS
Augmentation qui a débutée à
cause du covid
Réactif hémosil
unité
277,63
346,94
25 %
RESAH
Gasoil
au litre
1,2832
1,5803
23 %
UNIHA
Situation mondiale
Atelle genou
unité
8
9,85
23 %
GCS
Mininebuliseur
pédiatrique
unité
0,64
0,78
22 %
GCS
Essence
au litre
1,2997
1,5803
22 %
UNIHA
Situation mondiale
Détergent lave-vaisselle
au litre
1,398
1,6547
18 %
GCS
Mininebuliseur adulte
unité
0,62
0,72
16 %
GCS
Circuit de ventilation
adulte
unité
3,45
3,95
14 %
UGAP
Gant Nitrile
au gant
0,0228
0,0259
14 %
GCS
Augmentation qui a débutée à
cause du covid
Masque KALINOX UU
adulte
unité
0,55
0,62
13 %
GCS
Masque oxygène adulte
unité
0,39
0,43
10 %
GCS
Kit membrane
KIT
455,84
496,87
9 %
UGAP
tubulure à oxygène
unité
2,87
3,05
6 %
GCS
Source : données
de l’
établissement.
L’établissement
a cherché à mettre en place de nombreuses actions pour tenter de
contrer les effets de l’inflation
avec des réductions de consommation de certains matériels et
fournitures, des négociations avec les fournisseurs sur les prix.
Mais le risque de fragilisation de la situation financière 2022 en raison de la hausse des
coûts salariaux
et de l’inflation
étant réel,
l’établissement a émis
deux alertes auprès de l’ARS
Centre-Val de Loire (courriers des 23 septembre 2022 et 20 décembre 2022). En
décembre
2022, l’établissement anticipait un déficit de l’ordre de 6,7 M€ toutes activités
confondues. Le RIA n° 2 anticipait à la mi-février 2023 un déficit consolidé 2022 de 4,0
M€ et
de 4,0
M€ sur le budget principal
compte tenu des actualisations des produits (notamment
intégration des dotations de compensation des surcoûts covid et des surcoûts salariaux liés à la
hausse
du point d’indice)
et des charges.
La quatrième et dernière délégation de crédits intervenue à la mi-avril 2023 ramènerait
le déficit du budget principal à 0,3
M€
selon le directeur des affaires financières du CHJC
35
. Le
risque d’une dégradation accrue de
la situation financière du centre hospitalier a ainsi été enrayé
en 2022 par les dispositifs nationaux de compensation.
La diminution des charges d’intérim
35
Aucun document financier détaillant le résultat 2022 ni notification de la dotation de compensation
d’inflation n’avaient encore été transmis par l’établissement à la date de dépôt du présent rapport.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
64
médical a constitué un puissant amortisseur pour atténuer l’impact des hausses des coûts d’achat
des matières, des prestations et des coûts salariaux.
En conclusion, les principaux facteurs de dégradation de la situation financière de
l’établissement reposent sur les conséquences de l’
inflation sur les charges courantes (énergies,
fluides, médicaments et matières premières) et
sur l’
augmentation du coût du travail. Ces
facteurs exogènes ne sont cependant pas à la main de l’établissement qui par conséquent doit
trouver des ressources internes en termes d’économie et de réorganisation pour compenser leur
impact sur la situation financière.
3.2.2
La nécessité d’avancer sur les projets d’investissements structurants trop
longtemps reportés pour
conforter le centre hospitalier Jacques Cœur dans
son rôle d’établissement de référence départemental
Les hôpitaux sont
tout particulièrement touchés par les hausses des prix d’achats et des
coûts salariaux car ils ne peuvent répercuter la hausse des coûts sur les tarifs des séjours et actes
hospitaliers. S’agissant d’un secteur économiquement régulé, ces tarifs sont fixés
annuellement
par les ministères de la santé et des finances. Ils sont publiés en mars au JORF.
Le modèle économique des hôpitaux est exposé au risque d’inflation
.
L’implémentation
des hausses de coûts d’exploitation induites par le mouvement d’inflation g
énérale des prix
dans les tarifs MCO n’intervenant qu’avec un décalage
, les établissements de santé publics
comme privés subissent les conséquences de ces contraintes ce qui entraine une inévitable
dégradation de leurs situations financières.
Les effets du retour en 2022 d
e l’
inflation sur la situation financière du centre hospitalier
de Bourges
sont d’une particulière intensité
et a nécessité une contribution budgétaire
conséquente des pouvoirs publics pour éviter des ruptures de trésorerie.
Les indicate
urs financiers fondamentaux de la situation financière de l’établissement à
fin 2021 ne lui confèrent en effet
qu’une capacité très réduite à «
encaisser » une nouvelle
poussée inflationniste sans aide financière externe.
C
ela s’est traduit par u
n recul d
e l’effort
d’investissement
en
raison
d’une
marge
brute
d’exploitation
et
d’une
capacité
d’autofinancement insuffisant
es pour absorber la croissance des coûts de fonctionnement ;
Tableau n° 38 :
Évolution des fonds propres du CH Jacques Cœur 2017
-2021
Évolution des fonds
propres / En €
2017
2018
2019
2020
2021
Fonds propres
48 056 143 €
44 590 619 €
45 787 543 €
45 816 397 €
48 601 401 €
dont report à nouveau
-
2 045 287 €
-
4 298 736 €
-
7 548 148 €
-
7 235 045 €
-
8 377 876 €
dont résultat de l'exercice net comptable
-
2 253 449 €
-
2 592 871 €
313 104 €
-
251 030 €
751 692 €
donc apports en capital (y.c. aides ARS)
3 300 000 €
3 179 548 €
Source : comptes financiers 2017-2021.