ENTITÉS ET POLITIQUES PUBLIQUES
LES ÉTABLISSEMENTS
DE SANTÉ PUBLICS
ET PRIVÉS, ENTRE
CONCURRENCE ET
COMPLÉMENTARITÉ
Rapport public thématique
Synthèse
Octobre 2023
2
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
g
AVERTISSEMENT
Cette synthèse est destinée à faciliter la lecture et l’utilisation du
rapport de la Cour des comptes.
Seul le rapport engage la Cour des comptes.
Les réponses des administrations, des organismes et des collectivités
concernés figurent en annexe du rapport
.
3
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Sommaire
Introduction
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
1
Des décennies d’efforts d’organisation de l’offre
hospitalière, au niveau national, n’ont pas empêché
les contrastes territoriaux de se renforcer
9
2
Les différences de statuts et de modèles
économiques demeurent déterminantes
13
3
La complémentarité peut être développée
dans le cadre d’une conception rénovée
du service public hospitalier
15
4
Les autorisations d’activité délivrées
aux établissements de santé doivent être
davantage reliées à la pertinence et à la qualité
des soins ainsi qu’à la satisfaction des patients
17
Recommandations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
5
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Introduction
Le système hospitalier français est composé d’établissements de santé publics
et privés qui réalisent des diagnostics, soignent et surveillent les malades, les
blessés et les femmes enceintes, et qui accomplissent des missions de prévention
et d’éducation à la santé, au sens du code de la santé publique .
Au 31 décembre 2020, sur 2 989 établissements de santé
1
, on dénombrait
1 347 établissements publics de santé, 972 établissements de santé privés à but
lucratif et 670 établissements privés à but non lucratif dont les établissements de
santé privés d’intérêt collectif (Espic
2
) constituent la majeure partie . Le présent
rapport traite de la médecine, de la chirurgie et de l’obstétrique (MCO)
3
Dans ce
champ d’activité, les établissements publics offrent 66 % des lits et places, les
établissements privés à but lucratif 25 % et les établissements privés à but non
lucratif 9 % .
Au sein de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam), les
dépenses consacrées aux établissements de santé se sont établies en 2019 à
82,6 Md€ (hors dotations allouées par les agences régionales de santé au titre du
fonds d’intervention régional – Fir – et hors honoraires des médecins exerçant en
cliniques privées), dont 54,4 Md€ dans le champ MCO . Elles ont atteint 90 Md€ en
2020, 95,5 Md€ en 2021, dans le contexte de crise sanitaire dont les effets se sont
révélés contrastés sur l’activité hospitalière, et 98,4 Md€ en 2022 . Les honoraires
pris en charge par l’assurance maladie des médecins exerçant sous forme libérale
dans les établissements de santé se sont élevés à 6,7 Md€ en 2019, toutes
activités comprises, dont 5,09 Md€ dans les établissements du champ MCO .
1 . Données produites par le ministère chargé de la santé (Drees) ; l’hospitalisation à domicile
(HAD) et la dialyse hors centre ne sont pas comptés ici .
2 . Établissements de santé privés d’intérêt collectif, catégorie créée par la loi du 21 juillet 2009 .
3 . Ce secteur d’activité est visé en priorité dans le présent rapport car il représente la majeure
partie des hospitalisations (en 2019, 86 % des journées complètes et 47 % des journées partielles) .
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Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Introduction
Part consacrée aux établissements de santé au sein de l’objectif national
de dépenses d’assurance maladie (ONDAM)
Source : Cour des comptes
La diversité et la répartition territoriale des établissements de santé qui se sont
développés indépendamment les uns des autres jusqu’en 1970, puisent leur
origine dans l’histoire . Cette diversité a été prise en compte par l’ordonnance
n° 45-2454 du 19 octobre 1945 qui a consacré le droit pour le patient de choisir
son médecin et qui a organisé le conventionnement des établissements de santé
privés avec les caisses de sécurité sociale .
D’autres modalités d’organisation du système hospitalier existent en Europe .
Toutefois, le pluralisme de l’offre en France n’est pas une situation singulière : en
2018, 11 des 23 pays de l’Union européenne pour lesquels des données ont pu
être examinées conjuguaient, à des degrés divers, un secteur d’hospitalisation
public avec un secteur privé à but non lucratif et un secteur privé à but lucratif .
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Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Introduction
Le droit européen, quant à lui, considère les établissements de santé, quel que
soit leur statut, comme des opérateurs économiques . Il soumet leurs activités
et leur régulation administrative au respect des principaux principes du droit
de la concurrence (liberté d’entreprendre, égal accès aux autorisations et aux
financements publics) devant permettre d’atteindre un équilibre collectivement
optimal en termes de quantité, de qualité et de coût des soins dispensés, tout en
favorisant l’innovation .
Le présent rapport, issu des travaux de la Cour des comptes et des chambres
régionales des comptes, analyse les caractéristiques de l’offre hospitalière
publique et privée, lucrative ou non lucrative, les facteurs susceptibles de
favoriser ou de pénaliser l’efficacité de son organisation et de sa performance
d’ensemble, ainsi que les moyens mis en œuvre par les autorités de régulation, au
niveau national et au niveau local, pour satisfaire au mieux les besoins en soins
hospitaliers de la population .
Pour mesurer et comparer l’activité respective des trois catégories
d’établissements, la Cour s’est appuyée sur le système national des données de
santé dont elle a extrait les données d’activité médicale des établissements au
cours des années 2014, 2016 et 2019, dans les secteurs de la médecine, de la
chirurgie et de l’obstétrique et, plus particulièrement, les données des 20 types
de pathologies les plus couramment prises en charge . Elle a mesuré le nombre
de séjours effectués dans les 95 départements métropolitains et a caractérisé
l’intensité de la concurrence à cette échelle, en fonction de l’activité respective
des trois catégories d’établissements . Une analyse plus fine porte principalement
sur des données d’activité de l’année 2019, dernier exercice complet disponible
avant que la pandémie de covid-19 bouleverse l’économie générale des soins
hospitaliers . Cependant, chaque fois que cela a été possible, des données plus
récentes ainsi que les constats et enseignements issus de la crise sanitaire de la
covid-19 ont été utilisés .
9
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
1
Des décennies d’efforts
d’organisation de l’offre
hospitalière, au niveau national,
n’ont pas empêché les contrastes
territoriaux de se renforcer
Créé par la loi du 31 décembre
1970, le service public hospitalier
a été décomposé en 14 missions
par la loi du 21 juillet 2009, dite loi
« Hôpital, patients, santé, territoires »,
puis remanié en 2016 par la loi dite
« Touraine »
sous la forme d’un
« bloc
d’activités »
exercées exclusivement
par les établissements publics et
par les Espic . Le concept juridique
« d’établissement de santé »
, posé en
1991 par la loi dite
« Évin »
, a introduit
le principe d’obligations communes
aux trois catégories d’établissements .
L’évolution de la notion de service public hospitalier et de l’organisation de l’offre de soins
Rétablissement
d'un bloc
Transformation
de service public
des ARH en
hospitalier
Agences régionales
Création de
Mise en
de santé (ARS)
projets
place de la
Décomposition du
régionaux de
Droits des
tarification
service public
santé (PRS)
Agences
malades
à l'activité
hospitalier en 14
transversaux /
régionales de
Réforme
missions
hospitaliers /
Notion
l'hospitalisation
de la gouvernance
Création des
médico-sociaux /
d'établissement
Lois de
de l'hôpital
établissements
médecine de
Service public
de santé
financement de
public
de santé privé
ville
hospitalier
(public ou privé)
la sécurité sociale
d'intérêt collectif
Loi du
Loi du
Ordonnance du
Loi du
Ordonnance du
Loi du
Loi du
31 décembre
31 juillet
24 avril
4 mars
4 mars
21 juillet
26 janvier
1970
1991
1996
2002
2003
2009
2016
Source : Cour des comptes
10
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Les modalités de financement
restent cependant hétérogènes et ne
traduisent toujours pas des principes
clairs et stabilisés . De ce fait, les offres
hospitalières, publique et privée,
ont continué à évoluer de manière
séparée . La concurrence sur les courts
séjours s’intensifie depuis 2014 dans
les métropoles tandis que le secteur
public assure de plus en plus, et
presque exclusivement, la couverture
des besoins sur l’ensemble du territoire
ainsi que les soins pour les pathologies
les plus sévères, ou dans les contextes
sociaux les plus difficiles .
Ces constats en moyenne nationale
sont toutefois nuancés par l’analyse
territoriale fine, qui fait ressortir des
différences significatives . Les prises
en charge au titre de la chirurgie
sont majoritairement privées et, dans
certains territoires défavorisés, des
établissements privés accueillent
plus de bénéficiaires de l’assurance
complémentaire santé solidaire (CSS)
que des établissements publics . En
outre, de nombreux territoires ne
disposent que d’une offre publique,
tandis que ceux qui ne disposent
d’aucune offre de soins pour certaines
pathologies pourtant courantes (en
médecine gériatrique par exemple) ne
sont pas rares .
Là où la concurrence s’exerce,
l’activité s’est structurée à partir des
tarifs administrés établis au niveau
national, pour les établissements
de santé comme pour les praticiens
libéraux . Du point de vue du patient,
cette concurrence porte sur l’accès aux
services d’urgence, sur l’adressage par
les médecins traitants en ville, sur les
délais d’accès aux soins et sur le prix
des prestations annexes, remboursées
en tout ou partie par les assurances
complémentaires de santé .
Offre de soins par département et clientèle captive
Source : Cour des comptes, à partir des données issues du SNDS
Des décennies d’efforts d’organisation de
l’offre hospitalière, au niveau national, n’ont pas
empêché les contrastes territoriaux de se renforcer
11
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Des décennies d’efforts d’organisation de
l’offre hospitalière, au niveau national, n’ont pas
empêché les contrastes territoriaux de se renforcer
Départements sans prise en charge de séjours sur les 20 GHM étudiés
Source : Cour des comptes à partir des données issues du SNDS
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Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
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Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Le droit des autorisations a été
longtemps hétérogène selon les
catégories d’établissements et ne
converge réellement que depuis 2022 .
La prise en charge des soins par
l’assurance maladie relève toujours
de deux échelles tarifaires différentes,
notamment parce que le coût des soins
dispensés dans les établissements du
secteur public et du secteur privé sans
but lucratif intègre la rémunération
des médecins salariés alors que, dans
le secteur privé à but lucratif, les
honoraires des médecins exerçant à titre
libéral sont pris en charge séparément .
Les ressources des établissements
publics sont constituées d’une part
croissante de dotations de l’assurance
maladie décidées par les agences
régionales de santé (ARS), dont les
établissements privés ne bénéficient
p a s o u d e m a n i è re m a rg i n ale
seulement .
Enfin, les régimes sociaux et fiscaux
avantagent sensiblement le secteur
public par rapport au secteur privé
non lucratif, à missions et activités
comparables .
2
Les différences de statuts
et de modèles économiques
demeurent déterminantes
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Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
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Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
La complémentarité peut être
développée dans le cadre d’une
conception rénovée du service
public hospitalier
3
La conception historique du service
public hospitalier, réservée à l’origine
aux établissements publics et à
certains établissements privés à but
non lucratif habilités individuellement,
s’est progressivement brouillée . Des
praticiens du secteur public, qui
constituent le socle du service public
hospitalier, peuvent exercer au sein
de l’hôpital, sous certaines conditions,
une activité libérale avec dépassement
d’honoraires .
Une clarif ication est devenue
nécessaire sur l’ensemble du territoire
national au regard de l’impératif, pour
les usagers, de pouvoir accéder aux
soins dans des conditions financières,
géographiques et temporelles
correspondant à leurs besoins, quel
que soit le statut de l’établissement en
mesure de les prendre en charge .
D’une part, la proportion d’activité
due au service public par les praticiens
d’un hôpital public autorisés à exercer
une activité libérale au sein de celui-
ci, doit être mieux garantie . En ce
sens, un plafonnement du revenu
de l’activité libérale par rapport aux
revenus de l’activité salariée des
praticiens pourrait être ajouté aux
limites actuelles reposant sur le temps
de travail et le nombre d’actes, peu
vérifiables et donc insuffisamment
contrôlés .
D’autre part, les critères du service
public hospitalier devraient être
assouplis pour permettre d’accroître
l’offre, en soumettant les autorisations
délivrées aux établissements privés
– à but lucratif ou non – pour les
activités les plus sensibles sur un
territoire donné, à des exigences
de participation à la permanence
des soins, à la coopération avec
d’autres établissements au travers
du partage de plateaux techniques,
à une mutualisation des ressources
humaines et des équipements rares,
à une tarification en secteur 1 ou,
dans certains cas, en secteur 2
sans reste à charge pour le patient
après intervention de son assurance
complémentaire de santé .
Cette nouvelle approche, centrée
sur les besoins à satisfaire de la
population, nécessite un renforcement
des outils d’analyse et des mesures
juridiques à la disposition des
ARS : meilleure identification, dans
les plans régionaux de santé, des
insuffisances de l’offre par rapport
à la demande à l’échelle territoriale,
sociale et temporelle, et adaptation
du régime des autorisations pour
rendre possible leur octroi sous des
conditions correspondant aux besoins
du service public hospitalier, là où il est
insuffisamment assuré .
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Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
17
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
L a r é f o r m e d u r é g i m e d e s
autorisations délivrées par les ARS,
engagée depuis deux ans, ne répond
qu’imparfaitement aux besoins . Certes,
les exigences techniques et d’activité
qui conditionnent leur délivrance
ont été renforcées . Cependant, les
bénéfices qui doivent en résulter
pour les patients, notamment en
matière d’accessibilité financière et
géographique des soins, pourraient
être mieux pris en compte . En outre,
lorsque des autorisations sont
accordées à des entités gestionnaires
d ’é t a b l i s s e m e n t s p r i v é s , d e s
engagements de stabilité et de préavis
avant modification ou cessation
d’activité devraient être exigés .
Départements sans prise en charge de séjours sur les 20 GHM étudiés
Source : étude Altense sur les besoins en médecine gériatrique, données du PMSI de 2021, juin 2022
4
Les autorisations d’activité
délivrées aux établissements
de santé doivent être davantage
reliées à la pertinence et à la
qualité des soins ainsi qu’à
la satisfaction des patients
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Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
S’agissant de la pertinence des soins
hospitaliers, l’ampleur des écarts
constatés entre les pratiques, dans
certains départements, et la moyenne
nationale mérite qu’une analyse des
activités atypiques, au regard des
référentiels de bonne pratique, soit
conduite par le ministère chargé de la
santé . Une telle analyse permettrait
de mieux fonder les orientations
de chaque projet régional de santé
ainsi que les décisions d’attribution
d’autorisations d’activités de soins .
Les analyses relatives à la qualité des
soins, notamment les résultats de la
certification des établissements de
santé par la Haute Autorité de santé
(HAS) et les indicateurs de qualité et
de sécurité des soins qu’elle publie,
pourraient être mieux exploitées
par les ARS pour la délivrance des
autorisations . La publication offre
aux usagers la possibilité de prendre
connaissance de ces données et de
comparer les établissements selon
leurs statuts et activités . C’est,
de même, le cas de l’enquête de
satisfaction intitulée « e-satis » qui est
largement déployée désormais
4
En revanche, les règles trop complexes
du mécanisme d’incitation financière à
la qualité, développé par le ministère
de la santé et par la HAS, le rendent
illisible et en atténuent l’effet incitatif,
pour les professionnels de santé
comme pour les établissements .
Lorsque l’offre est restreinte sur un
territoire et que la liberté de choix
du patient est de ce fait réduite, il est
d’autant plus nécessaire que les pouvoirs
publics exercent une vigilance accrue sur
la qualité du service rendu aux patients
par des mesures réellement incitatives
et par la vérification des engagements
pris à l’occasion de la délivrance des
autorisations .
La stimulation concurrentielle est un
facteur nécessaire à l’amélioration de la
qualité des soins et de la satisfaction du
patient . Tout en sachant tirer parti de
celle-ci pour limiter les effets négatifs
potentiels des monopoles d’activité,
pour les patients comme pour le
régulateur, l’administration de la santé
peut mieux utiliser, ou renforcer, ses
moyens d’intervention pour susciter,
voire contraindre, les opérateurs et
les praticiens à coopérer davantage
face aux difficultés rencontrées en
matière d’offre hospitalière dans
une grande partie du territoire . Une
nouvelle dynamique équilibrant mieux
la concurrence et la complémentarité
doit ainsi s’engager à partir d’un
contenu revitalisé du service public
hospitalier, aujourd’hui insuffisamment
articulé avec les autorisations délivrées .
Un principe simple pourrait prévaloir :
tout établissement de santé autorisé
et financé par la solidarité nationale
doit participer à la mise en place
effective d’un service public hospitalier
performant à l’échelle du territoire
considéré, en fonction de sa capacité
d’accueil, des spécialités qu’il exerce et
en réponse aux besoins concrets des
patients .
4 . E-Satis est le dispositif national de mesure en continu de la satisfaction et de l’expérience des
patients ; cette mesure est effectuée depuis avril 2016 dans tous les établissements de santé,
grâce à des questionnaires établis par la Haute Autorité de santé .
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Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Recommandations
1.
Réformer la tarification de l’activité
libérale dans les établissements
publics de santé de manière à éviter
que l’assurance maladie paye deux
fois le temps médical consacré aux
prestations, une première fois au
titre du GHS et une deuxième fois
au titre des honoraires des praticiens
(ministère chargé de la santé – DGOS,
DSS – CNG, ATIH et Cnam).
2.
S’agissant de la régulation de
l’activité libérale des praticiens
en établissement public de santé,
introduire un critère fondé sur
les honoraires perçus et rendre
effectifs les contrôles des plafonds
d’activité en temps de travail et en
nombre d’actes par les directions
d’établissement et par les ARS
(ministère chargé de la santé – DGOS,
ARS – CNG, ATIH et Cnam).
3.
Établir une grille d’indicateurs de
mise en œuvre du service public
hospitalier (accessibilité financière,
géographique, temporelle) dont
les valeurs cibles seront précisées
par l’ARS au regard des besoins de
chaque territoire
(ministère chargé
de la santé – SGMAS, DGOS, ARS – et
Cnam).
4.
Dans le cadre des projets régionaux
de santé 2023-2028 et de la réforme
des autorisations en cours, soumettre
au respect de ces indicateurs la
délivrance et le renouvellement des
autorisations relevant du service
public hospitalier
(ministère chargé
de la santé – SGMAS, DGOS, ARS – et
Cnam).
5.
Rendre obligatoire la participation
à la permanence des soins (PDS-
ES) des praticiens exerçant en
établissement de santé privés,
comme dans les établissements
publics de santé, et organiser la
mutualisation territoriale des
ressources en personnel soignant
pour la nuit, la fin de semaine, le mois
d’août, les jours fériés et les fêtes de
fin d’année
(ministère chargé de la
santé – DGOS et ARS).
6.
Dans les territoires où la situation
hospitalière est caractérisée par l’ARS
comme particulièrement tendue,
élargir les possibilités de coopération
des établissements publics et des
établissements privés sans but
lucratif habilités au service public aux
praticiens libéraux de secteur 2, en
contrepartie d’un encadrement des
honoraires versés par l’établissement
et d’une par ticipation de ces
praticiens à la permanence des soins
(ministère chargé de la santé – DGOS,
DSS, ARS – et Cnam).
7.
Recentrer les financements
attribués au titre de l’incitation
financière à la qualité (Ifaq),
conformément à son objet initial, sur
les établissements de santé ayant mis
en place un processus d’amélioration
de la qualité présentant des résultats
probants
(ministère chargé de la
santé - ARS).