ENTITÉS ET POLITIQUES PUBLIQUES
LA SITUATION
FINANCIÈRE
DES HÔPITAUX
PUBLICS APRÈS
LA CRISE
SANITAIRE
Rapport public thématique
Synthèse
Octobre 2023
2
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
g
AVERTISSEMENT
Cette synthèse est destinée à faciliter la lecture et l’utilisation du
rapport de la Cour des comptes.
Seul le rapport engage la Cour des comptes.
Les réponses des administrations, des organismes et des collectivités
concernés figurent en annexe du rapport
.
3
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Sommaire
1
Avant la crise sanitaire, une situation financière
des hôpitaux publics globalement dégradée
mais hétérogène
5
2
Pendant la crise sanitaire, des aides exceptionnelles
qui ont permis un desserrement temporaire
des contraintes financières
7
3
Des distorsions croissantes du modèle financier
des hôpitaux publics, révélées et amplifiées
par la crise sanitaire
9
4
Des aides supplémentaires massives pour les hôpitaux
dans le cadre du Ségur de la santé
11
5
Des aides au désendettement distribuées
trop largement
13
6
Un impact des aides aux investissements courants
variable selon les régions
15
7
Une dilution des aides aux investissements structurants,
un pilotage à resserrer
17
Recommandations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
5
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
1
Avant la crise sanitaire,
une situation financière
des hôpitaux publics globalement
dégradée mais hétérogène
À la veille de l’épidémie de covid 19,
la situation financière globale des
hôpitaux publics apparaissait dégradée,
avec des pertes récurrentes (558 M€
en 2019) . Deux plans d’investissement,
Hôpital 2007 et Hôpital 2012, avaient
entraîné un triplement de l’endettement
financier à hauteur de 30 Md€ en 2019,
soit 36 % des produits . La charge en
intérêts de l’endettement financier
et une rentabilité déclinante du cycle
d’exploitation avaient grevé leur capacité
à financer de nouveaux investissements .
Pour éviter la spirale du surendettement,
les hôpitaux publics ont donc sous-
investi depuis dix ans, ce qui a conduit
à une vétusté croissante de leurs
bâtiments et de leurs équipements .
Une telle analyse générale ne rend
toutefois pas compte des fortes
disparités entre catégories d’hôpitaux
publics (universitaires, généraux,
psychiatriques, locaux, de proximité) et
à l’intérieur d’entre elles . Un tiers environ
des hôpitaux est dans une situation
financière satisfaisante, un deuxième
tiers rencontre des difficultés limitées
et le dernier tiers est en crise profonde .
Cet état de crise concerne surtout des
centres hospitaliers généraux, mais aussi
l’Assistance Publique des hôpitaux de
Paris (AP-HP) . Il appelle des stratégies
individuelles de redressement au
regard de leur place dans l’organisation
régionale de l’offre de soins .
Résultats nets des budgets principaux des hôpitaux publics
répartis par tiers en 2021 (en M€)
- 800
643,5
19,1
-
282,6
- 600
- 400
- 200
200
400
600
0
AP-HP
-
747,7
271 hôpitaux
dont
résultat net
compris entre
0,32 M€
et 28,7 M€
271 hôpitaux
dont
résultat net
compris entre
- 0,16 M€
et 0,31 M€
272 hôpitaux dont résultat net
compris entre - 36,2 M€ et - 0,18 M€
Source : Cour des comptes à partir de la base de données de la DGFiP
7
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Paradoxalement, la situation financière
des hôpitaux s’est améliorée pendant
la crise sanitaire, grâce aux dispositifs
de concours exceptionnels mis en
place . Les surcoûts liés au traitement
des patients atteints par l’épidémie
de covid 19 ont été pris en charge par
l’assurance maladie (3 Md€ alloués
en 2020, 3,2 Md€ en 2021 et 0,7 Md€
en 2022) . En outre, une garantie de
financement a compensé les pertes de
recettes versées par l’assurance maladie
en raison de la déprogrammation
des opérations chirurgicales puis des
différents motifs pour lesquels l’activité
n’a pas retrouvé son niveau d’avant
la crise (2,5 Md€ en 2020, 1,6 Md€ en
2021 et 1,8 Md€ en 2022) .
Par ailleurs, des ressources nouvelles
ont été allouées aux établissements de
santé en contrepartie des revalorisations
de salaires accordées dans le cadre des
accords du Ségur de la santé, signés le
13 juillet 2020 (en cumul, 1,1 Md€ en
2020, 5,8 Md€ en 2021, 7,2 Md€ en 2022
et 7,6 Md€ prévus en 2023) .
Ce faisant, les ressources des hôpitaux
publics ont globalement évolué à la
hausse, en parallèle à celles de leurs
charges, en 2020 et 2021 . La situation
s’est en revanche fortement dégradée
en 2022, en particulier pour les
établissements déjà en difficulté, avec
la sortie progressive des dispositifs de
crise et de fortes augmentations des
dépenses d’exploitation .
Pendant la crise sanitaire, des aides
exceptionnelles qui ont permis
un desserrement temporaire des
contraintes financières
2
8
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Les concours exceptionnels durant la
crise sanitaire ont par ailleurs manqué
de pilotage et de contrôle . Des
établissements ont pu bénéficier de
surcompensations . En outre, l’impact
à moyen terme des revalorisations
salariales du Ségur sur les équilibres
financiers des hôpitaux publics
demeure un sujet d’attention .
Pendant la crise sanitaire, des aides
exceptionnelles qui ont permis un desserrement
temporaire des contraintes financières
Résultats nets des hôpitaux publics de 2018 à 2022* (en M€)
- 638
- 652
- 206
- 368
- 1 073
76
94
135
- 25
- 266
- 1 400
- 1 200
- 1 000
- 800
- 600
- 400
- 200
0
200
2018
2019
2020
2021
2022
Résultat net budget principal
Résultat net budgets annexes
* Y compris produits issus des dons d’équipements de protection individuelle pour
300 M€ en 2020 et 20 M€ en 2021
Source : Cour des comptes à partir de la base de données de la DGFiP
9
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Les hôpitaux publics, contrairement aux
établissements privés, n’ont toujours
pas recouvré en 2022 leur niveau
d’activité d’avant la crise sanitaire
(- 1,7 % de séjours hors séances par
rapport à 2019) . Les raisons en sont
multiples : renoncement aux soins
de certains patients en raison de la
crise sanitaire, concurrence accrue du
secteur privé et effets du manque de
personnel soignant .
Des distorsions croissantes du
modèle financier des hôpitaux
publics, révélées et amplifiées
par la crise sanitaire
3
Évolution du nombre de séjours de 2019 à 2022 (base 100 en 2019)
Hôpitaux publics
Espic
Cliniques privées
à but lucratif
Base
85
2019
2020
2021
2022
90
95
100
105
Source : Cour des comptes à partir des données ATIH
La nature de l’activité hospitalière a aussi
évolué, en raison du développement de
l’ambulatoire, qui permet d’organiser les
parcours des patients dans la journée,
et de la prise en charge des soins de
réadaptation ou de rééducation en
dehors des services d’aigu et de plus en
plus à domicile .
10
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Les ressources humaines se sont
imposées comme une préoccupation
majeure . Malgré une hausse des
effectifs salariés du secteur public
hospitalier de 2,7 % entre 2018 et 2021
(+ 0,6 % pour les seuls infirmiers), les
difficultés de fonctionnement se sont
accrues en raison de contraintes de
recrutement sur certaines fonctions, de
l’augmentation du taux d’absentéisme
et de la réticence croissante des
personnels à assurer des gardes de
nuit ou de week-ends au regard des
conséquences sur leur vie privée . Les
hôpitaux publics ont été contraints de
recourir à des expédients, notamment à
l’intérim et aux heures supplémentaires,
qui sont apparus problématiques et
insuffisants .
Des distorsions croissantes du modèle financier
des hôpitaux publics, révélées et amplifiées
par la crise sanitaire
Effectif des hôpitaux publics*
2013
2018
2021
Personnel médical
dont médecins et assimilés
128 888
88 788
136 318
90 877
145 407
95 476
Personnel non-médical soignant
dont infirmiers
645 100
257 978
638 606
263 105
647 446
264 711
Personnel non-médical non-soignant
dont filière administrative
272 996
105 844
273 442
105 450
283 883
110 404
Effectif total
1 046 984
1 048 366
1 076 736
* Effectif présent au 31 décembre (y compris contrats aidés, hors stagiaires, externes
et apprentis), France (hors Saint-Martin et Saint-Barthélemy), y compris dans le
service de santé des Armées.
Source : Drees, Les établissements de santé, 2023 et 2013
La réduction des capacités réelles
d’accueil des patients de nombreux
établissements (fermeture de lits et
de plages de blocs opératoires) pèse
sur leurs recettes d’exploitation et la
couverture de leurs charges fixes . Dans
ce contexte, les conditions d’équilibre
à long terme du cycle d’exploitation
des hôpitaux publics restent encore à
définir par le ministère de la santé qui
prépare, en 2023, des réformes des
modalités de financement des séjours .
11
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Des aides supplémentaires
massives pour les hôpitaux
dans le cadre du Ségur de la santé
4
Au-delà des concours financiers
apportés pendant la crise sanitaire et
des réformes en cours, les pouvoirs
publics ont engagé, avec le Ségur
de la santé, des actions de nature
structurelle visant à restaurer les
capacités financières des hôpitaux
surendettés, à retrouver un niveau
d’investissement courant suffisant et
à mener des projets de modernisation
d’envergure d’ici à 2029 .
Les montants engagés s’élèvent à
15,5 Md€ au total . Ils sont financés par
des ressources exceptionnelles non
reconductibles, soit un prélèvement
de 13 Md€ sur les recettes de la
caisse d’amortissement de la dette
sociale (Cades) entre 2020 et 2022,
qui contribue à repousser l’extinction
de l’endettement social porté par cet
organisme, et une contribution du plan
France Relance, refinancée par l’Union
européenne, à hauteur de 2,5 Md€ .
Seule cette seconde contribution
est intégrée à l’objectif national
des dépenses d’assurance maladie
(Ondam) .
L’analyse de la répartition de ces
montants entre établissements de
santé conduit à s’interroger sur leur
efficacité en raison de leur trop grande
dispersion .
13
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Des aides au désendettement
distribuées trop largement
5
Les aides à la restauration des capacités
financières des hôpitaux publics et des
établissements de santé privés d’intérêt
collectif (Espic), soit 6,5 Md€ financés
par la caisse d’amortissement de la
dette sociale (Cades) d’ici à 2029, ont été
attribuées de manière insuffisamment
sélective (près de 80 % des hôpitaux
publics en ont bénéficié) . Ces aides
ont permis de conforter de nombreux
hôpitaux mais ont été insuffisantes pour
apporter des solutions pérennes à ceux
dont la situation financière était la plus
dégradée . Le nombre d’hôpitaux publics
surendettés a peu décru en 2021 et a
recommencé à croître en 2022 .
Proportion d’hôpitaux publics surendettés
42,7%
41,6%
33,7%
30,3%
37,1%
0 %
10 %
20 %
30 %
40 %
50 %
2018
2019
2020
2021
2022
Source : Cour des comptes à partir de la base de données de la DGFiP
Elles ont en outre été allouées sans
contreparties visant à restaurer les
conditions d’une exploitation plus
saine . Des stratégies individuelles
de redressement financier devraient
donc être mises en œuvre pour les
hôpitaux qui restent encore très
déficitaires et surendettés malgré les
montants reçus, afin de les aider à se
remettre sur une trajectoire financière
soutenable dans le cadre global de
l’organisation régionale de l’offre de
soins .
15
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Un impact des aides
aux investissements courants
variable selon les régions
Le Ségur de l’investissement a prévu
des aides aux investissements courants
de 1,5 Md€, financées par l’Union
européenne sur la période 2021-2023 .
Toutefois, ces aides n’ont pas été
conditionnées à une augmentation
des dépenses d’investissement à due
concurrence . Leur impact est donc
variable selon les régions .
Les dépenses d’investissement courant
ont, certes, augmenté en parallèle
(2,1 Md€ en 2019, 2,6 Md€ en 2021) .
Toutefois, cette augmentation
est inégale selon les régions et
les établissements de santé et des
diminutions ponctuelles ont même
été constatées . Une telle déperdition
des aides s’explique par l’absence de
conditionnalité à une augmentation
des dépenses d’investissement
courant .
6
17
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Une dilution des aides
aux investissements structurants,
un pilotage à resserrer
7
Concernant les aides à l’investissement
structurant (7,5 Md€ d’ici à 2029, dont
6,5 Md€ financés par la Cades pour
les hôpitaux publics et les Espic et
1 Md€ par l’Union européenne pour
l’ensemble des établissements de
santé, y compris les cliniques privées à
but lucratif), les conditions du pilotage
du dispositif laissent apparaître de
grandes fragilités : l’articulation avec
les aides habituelles à l’investissement
n’a pas été définie ; le besoin en
expertise, pourtant indispensable, a
été peu pris en compte, notamment
par l’absence de recours aux directions
régionales des finances publiques
(DRFiP) pour l’analyse financière
et à l’Agence nationale d’appui à la
performance des établissements de
santé et médico-sociaux (Anap) pour
l’analyse technique .
Dans ces conditions, les agences régio-
nales de santé (ARS) ont sélectionné trop
de projets d’investissement structurant
sur la période 2021-2029 représentant
des montants très élevés (27,2 Md€) . Il
en résulte des taux d’aide trop limités
au regard des projets sélectionnés .
La réalisation de ces investissements
pourrait en conséquence se traduire par
une nouvelle dérive de l’endettement
des hôpitaux publics qui fragiliserait
encore davantage leur situation finan-
cière . Ce risque est d’autant plus élevé
que les estimations financières des
projets devront être révisées à la hausse
dans un contexte d’augmentation du
coût de la construction et de la hausse
des taux d’intérêt .
Taux moyen d’aide des plans de relance d’investissement hospitalier
rapporté à l’endettement des hôpitaux
31 %
32 %
33 %
34 %
35 %
36 %
37 %
38 %
39 %
40 %
5
10
15
20
25
30
35
Plan Hôpital 2007
Plan Hôpital 2012
Relance du Ségur
de la santé
Milliards
Stock de dette en début de plan
Taux moyen d'aide
Source : Cour des comptes
18
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
À enveloppe d’aide aux investissements
structurants donnée, la Cour estime
donc indispensable de revoir la stratégie
de programmation, en priorisant les
projets ou en étalant leur mise en œuvre
dans le temps .
Les dépenses d’investissement lourd
ont atteint 2,17 Md€ en 2022, en nette
progression (+ 375 M€ par rapport à
2021) . Ceci traduit un début de mise en
oeuvre de la relance de l’investissement
avec 93 M€ d’aides versés aux
établissements, contre seulement
16 M€ en 2021 .
Une dilution des aides aux investissements
structurants, un pilotage à resserrer
19
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
En ce qui concerne les hôpitaux
publics qui ont bénéficié
d’une aide au rétablissement
de leurs capacités financières
(enveloppe de 6,5 Md€) :
1.
compléter les contrats déjà passés
par ces établissements avec les ARS
en précisant les indicateurs de suivi
des actions à mettre en œuvre en
contrepartie des moyens reçus .
Consolider ces indicateurs à l’échelle
nationale dans le rapport annuel
d’information du Gouvernement au
Parlement sur la mise en œuvre de
ces financements, prévu par l’article 6
de la LFSS pour 2022
(ministère de la
santé et de la prévention)
;
2.
pour les établissements dont
la situation reste durablement
dégradée malgré ces aides, définir
des stratégies individuelles de
redressement financier dans le cadre
global de l’organisation régionale
de l’offre de soins
(ministère de la
santé et de la prévention, ministère
de l’économie, des finances et de
la souveraineté industrielle et
numérique)
;
3.
pour ces mêmes établissements,
conditionner le versement du reliquat
d’aides au désendettement et
l’émission de nouveaux emprunts à
l’atteinte des indicateurs fixés par les
contrats
(ministère de la santé et de
la prévention, ministère de l’économie,
des finances et de la souveraineté
industrielle et numérique)
En ce qui concerne les hôpitaux
publics pour lesquels il est envisagé
un projet d’investissement
structurant financé en partie
par les 7,5 Md€ d’aide alloués
par le Ségur de la santé :
4.
évaluer de manière approfondie,
avant toute décision définitive sur
le projet et sur le montant de l’aide,
l’opportunité du projet en termes
d’offre de soins, la qualité de la
proposition technique, la robustesse
de l’estimation financière du projet,
ainsi que la soutenabilité financière
de l’investissement
(ministère de la
santé et de la prévention, ministère
de l’économie, des finances et de la
souveraineté industrielle et numérique)
;
5.
renforcer l’expertise des projets,
notamment de ceux qui ne sont
pas examinés à l’échelon national,
en associant l’Anap à l’évaluation
de leurs modalités techniques
et les DRFiP à l’examen de leur
soutenabilité financière
(ministère
de la santé et de la prévention,
ministère de l’économie, des finances
et de la souveraineté industrielle et
numérique)
;
6.
prioriser ou étaler dans le temps
la mise en œuvre des projets,
y compris ceux déjà validés, au
regard de la capacité des hôpitaux
publics concernés à les réaliser sans
augmentation structurelle de leur
endettement financier
(ministère
de la santé et de la prévention,
ministère de l’économie, des finances
et de la souveraineté industrielle et
numérique)
Recommandations
20
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Recommandations
En ce qui concerne le pilotage
central de cette politique de relance
de l’investissement hospitalier :
7.
fixer les modalités d’interruption du
versement des aides à l’investissement
qui arrivent à échéance à partir de
2023
(ministère de la santé et de la
prévention, ministère de l’économie,
des finances et de la souveraineté
industrielle et numérique)
;
8.
intégrer au prochain PLFSS une
disposition visant à lever le terme de
2030 prévu pour le versement des
aides aux investissements structurants
(ministère de la santé et de la
prévention, ministère de l’économie,
des finances et de la souveraineté
industrielle et numérique)
;
9.
achever la mise en place d’outils
référentiels et d’indicateurs de suivi ;
agréger ces indicateurs à l’échelle
nationale dans le rapport annuel
d’information du Gouvernement au
Parlement sur la mise en œuvre de
ces financements prévu par l’article 6
de la LFSS pour 2022
(ministère de la
santé et de la prévention)