15, rue d'Escures
◼
BP 2425
◼
45032 ORLÉANS CEDEX 1
◼
T
+33 2 38 78 96 00
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centrevaldeloire@crtc.ccomptes.fr
Site internet
www.ccomptes.fr
Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec
les destinataires
concernés, a été délibéré par la chambre le 13 juillet 2023.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
ET SA RÉPONSE
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES
DES TERRES DU VAL DE LOIRE
Enquête relative à l’organisation
territoriale des soins de premier recours
(Département du Loiret)
Exercices 2017 et suivants
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES DES TERRES DU VAL DE LOIRE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
1
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
......................................................................................................................
3
INTRODUCTION
...........................................................................................................
5
1
PRÉSENTATION DU TERRITOIRE
.....................................................................
5
1.1
Présentation générale du territoire
......................................................................
5
1.2
Le cadre juridique des interventions de l’intercommunalité sur l’offre de
soins de premier recours
.....................................................................................
8
1.3
Indicateurs de santé et d’accès aux soins de premier recours
............................
9
2
LA POLITIQUE DE LA COMMUNAUTÉ DE COMMUNES EN
FAVEUR DE L’ACCÈS AU
X SOINS DE PREMIER RECOURS
......................
13
2.1
Le contrat local de santé couvrant la communauté de communes
...................
13
2.2
Une politique centrée sur l’aide à l’immobilier
................................................
14
2.3
Les lieux de regroupement des personnels de santé
.........................................
15
2.3.1
Les trois maisons de santé pluriprofessionnelles
....................................
15
2.3.2
Le centre de santé de Beauce-la-Romaine
..............................................
17
2.3.3
Le pôle santé de Beaugency
....................................................................
17
2.4
L’analyse du territoire et la préfiguration des projets
......................................
18
2.4.1
Le diagnostic territorial préalable à l’ouverture des maisons de
santé pluriprofessionnelles
......................................................................
18
2.4.2
Le diagnostic territorial utilisé pour l’ouverture du centre de santé
de
Beauce-la-Romaine
...........................................................................
19
2.5
La création et le cadre de fonctionnement des lieux de regroupement
............
19
2.5.1
Les soutiens publics à la création et au fonctionnement des MSP
..........
19
2.5.1.1
Le financement des maisons de santé pluriprofessionnelles
..................................
19
2.5.1.2
La location des maisons de santé pluriprofessionnelles
.........................................
20
2.5.2
Le financement de la création et du fonctionnement du centre de
santé
.........................................................................................................
23
3
LE FONCTIONNEMENT DES LIEUX DE REGROUPEMENT
........................
24
3.1
Les projets de santé
..........................................................................................
24
3.1.1
Les projets de santé des maisons de santé pluriprofessionnelles
............
25
3.1.2
Le projet de santé du centre de santé
.......................................................
26
3.2
La coordination interne et externe des soins
....................................................
26
3.2.1
La coordination des soins des maisons de santé
pluriprofessionnelles
...............................................................................
26
3.2.2
La coordination des soins du centre de santé
..........................................
27
3.3
La permanence des soins
..................................................................................
28
3.3.1
La permanence des soins des maisons de santé
pluriprofessionnelles
...............................................................................
28
3.3.2
La permanence des soins du centre de santé
...........................................
28
3.4
L’accueil de stagiaires
......................................................................................
29
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
2
ANNEXES
......................................................................................................................
30
Annexe n° 1. Procédure
..........................................................................................
31
Annexe n° 2. Glossaire
...........................................................................................
32
Annexe n° 3. Réponse
............................................................................................
33
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES DES TERRES DU VAL DE LOIRE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
3
SYNTHÈSE
L’essentiel
Les interventions de la communauté de communes des Terres du Val de Loire en matière de
santé se limitent à la mise à disposition de bâtiments. La communauté de communes fait face
à des difficultés pour attirer des médecins généralistes au sein des trois maisons de santé
pluriprofessionnelles et dans le centre de santé régional. Ces difficultés sont plus fortes dans
le nord de son territoire,
où l’accès aux médecins généralistes s’est dégradé.
Un territoire contrasté en matière d’accessibilité aux professionnels
de santé
Les indicateurs de santé des habitants de la communauté de communes des Terres du
Val de Loire ne présentent pas de différence marquée avec le reste du territoire Loirétain ou
avec la France métropolitaine. En revanche, la densité médicale est inférieure de 30 % à la
densité nationale. Pour les professions paramédicales, la différence est encore plus forte.
L’indicateur permettant de mesurer l’accessibilité aux médecins généralistes est
fortement contrasté à l’intérieur du territoire.
Le niveau de cet indicateur est proche de la
moyenne nationale dans la vallée de la Loire, en particulier entre Beaugency et la limite de la
métropole orléanaise (où la création d’une
maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) en 2017
a pu faire évoluer favorablement cet indicateur), alors qu’ils se situe à des niveaux trois fois
moindres dans la partie du territoire communautaire située dans le Loir-et-Cher. Le départ
récent de quatre médecins, en mars 2023, accentue encore la disparité de cet indicateur.
Une intercommunalité dont la politique en faveur de l’accès aux
soins de premier recours est tournée vers le fonctionnement des
maisons de santé pluriprofessionnelles
À sa création, la communauté de communes des Terres du Val de Loire a hérité de deux
MSP dont l’édification avait été décidée par deux communautés de co
mmunes ayant été
dissoutes. En 2018, elle a pris la compétence lui permettant de rendre intercommunale la MSP
communale de Meung-sur-Loire. Par ailleurs, un centre de santé a été créé, à Beauce-la-
Romaine, par le GIP Pro Santé, à
l’initiative de l’
établissement public.
La communauté de communes des Terres du Val de Loire
n’a pas défini de dispositif
d’aide particulier pour favoriser l’installation des professionnels de santé, considérant que
l’initiative départementale ne devait pas être dupliquée localeme
nt. Sa politique en faveur de
l’accès aux soins de premier recours réside
essentiellement dans la mise à disposition de lieux
de regroupement pour les professionnels de santé.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
4
Bien que les financements publics aient représenté près de la moitié des investissements
immobiliers,
soit plus de 2,2 M€ pour les trois MSP
et le centre de santé, la communauté de
communes
n’est
pas destinataire de leurs
rapports d’activité.
Le fonctionnement des MSP pèse peu sur les finances de la communauté de communes
des Terres du Val de Loire.
Des résultats contrastés en matière de permanence et de
coordination des soins, dépendantes du dynamisme des
professionnels de santé regroupés
La contribution des lieux de regroupement des professionnels de santé du territoire à la
permanence et à la coordination des soins est contrastée. Si les MSP semblent montrer un
certain dynamisme, à
l’opposé, en raison d’un effectif réduit, le centre de santé d
e Beauce la
Romaine n’a pas l’influence espérée sur la permanence, la coordination des soins et l’accès de
la population aux soins de premier recours.
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES DES TERRES DU VAL DE LOIRE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
5
INTRODUCTION
La chambre régionale des comptes Centre-Val de Loire a procédé au contrôle des
comptes et de la gestion de la communauté de communes des Terres du Val de Loire sur le
fondement des articles L. 211-3 et L. 211-4 du code des juridictions financières. Son examen
porte sur les exercices 2017 et suivants.
Le présent rapport s’inscrit dans le cadre
d’une
enquête
sur l’o
rganisation territoriale des soins de premier recours.
1
PRÉSENTATION DU TERRITOIRE
1.1
Présentation générale du territoire
La communauté de communes des Terres du Val de Loire est un établissement public
de coopération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre dont le territoire réunit des communes
situées dans les départements du Loiret et de Loir-et-Cher. Son territoire se situe sur les rives
de la Loire et s’étend au nord vers la Beauce.
Carte n° 1 :
Territoire de
l’EPCI
Source : Communauté de communes des Terres du Val de Loire (Maisons de santé
Centre de santé
)
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
6
La communauté de communes des Terres du Val de Loire
est traversée par l’autoroute
A10 (Paris-
Bordeaux) à laquelle il est possible d’accéder par une entrée située à Meung
-sur-
Loire. Le territoire compte deux gares ferroviaires desservies par la ligne de TER reliant Tours
à Orléans : à Beaugency et à Meung-sur-Loire. Elle regroupe vingt-cinq communes et compte
48 768 habitants.
Graphique n° 1 :
Parts de la population des 25 communes membres
1
au regard de la population
totale de la communauté de communes des Terres du Val de Loire
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après l’INSEE
.
Le territoire de la communauté de communes des Terres du Val de Loire présente des
caractéristiques socio-démographiques plus favorables que la moyenne départementale et
régionale.
Les indicateurs sociaux concernant la jeunesse sont meilleurs que ceux du Loiret et de
la région Centre-Val de Loire. La part des familles monoparentales ayant des enfants de moins
de 25 ans et celles des moins de 25 ans vivant dans une famille sans actif occupé y est moindre.
Il en est de même en ce qui concerne la proportion des jeunes sortis du système scolaire sans
diplôme.
Le taux d’activité est plus élevé sur le territoire de la communauté de communes des
Terres du Val de Loire que dans le département du Loiret et dans la région Centre-Val de Loire.
En revanche, la part des actifs sans formation, ou dont le niveau de formation est faible, est plus
élevée.
1
Y compris communes de Villorceau, Charsonville, Coulmiers, Villermain, Saint-Laurent-des-Bois,
Rozières-en-Beauce dont seules les premières lettres figurent au graphique.
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES DES TERRES DU VAL DE LOIRE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
7
Tableau n° 1 :
Comparaison des indicateurs concernant les actifs
Année 2017
CC Terres
du Val de Loire
Département
du Loiret
Région Centre-
Val de Loire
Taux d'activité des 15-64 ans
78,9 %
75,5 %
74,9 %
Taux standardisé des inactifs de 25-54 ans
5 %
7,9 %
8,1 %
Part de la population de 15 ans et plus non
scolarisée sans qualification ou de faible
niveau de formation
37,8 %
29,3 %
30,3 %
Source : INSEE.
Le niveau de revenu des habitants de la communauté de communes des Terres du Val
de Loire est un peu supérieur à la moyenne départementale et régionale. La proportion de foyers
fiscaux imposés à l’impôt sur le revenu est également légèrement supérieure à l
a moyenne
départementale et régionale.
Tableau n° 2 :
Comparaison des indicateurs concernant la situation économique des ménages
Année 2017
CC Terres
du Val de Loire
Département du
Loiret
Région Centre-
Val de Loire
Part de foyers fiscaux imposés
48,2 %
46,2 %
43,3 %
Revenu net imposable moyen annuel par
foyer fiscal
27 785 €
26 083 €
25 104 €
Source : INSEE.
Les indicateurs mesurant la pauvreté démontrent une moins grande présence de ménages
pauvres sur le territoire de la communauté de communes des Terres du Val de Loire que dans
le département du Loiret et dans la région Centre-Val de Loire : ils sont inférieurs de moitié
aux indicateurs se rapportant au département et à la région.
Tableau n° 3 :
Comparaison des indicateurs concernant la pauvreté
Année 2019
CC Terres
du Val de Loire
Département
du Loiret
Région Centre-
Val de Loire
Taux
de
bénéficiaires
du
minimum
vieillesse
1,4 %
3 %
2,9 %
Taux d'allocataires du revenu de solidarité
active
1,8 %
3,8 %
3,9 %
Part de bénéficiaires de l'allocation de
soutien familial
5,1 %
8 %
7,7 %
Source : INSEE.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
8
La part de logements sociaux dans la communauté de communes des Terres du Val de
Loire est aussi inférieure de moitié à la part des logements sociaux dans le département du
Loiret et dans la région Centre-Val de Loire.
Les ménages propriétaires de leur résidence principale sont proportionnellement plus
nombreux dans la communauté de communes des Terres du Val de Loire que dans le
département et dans la région.
Ces données permettent de cerner les caractéristiques socio-démographiques de la
population de la communauté de communes des Terres du Val de Loire. Actifs occupant des
emplois intermédiaires et ouvriers, généralement peu formés, pour autant, ils sont peu
concernés par le chômage et par la pauvreté.
Ils sont peu nombreux à être agriculteurs (1,4 %)
et assez rarement cadres supérieurs. Leurs revenus tirés du salariat leur ont permis de devenir
propriétaires de leurs résidences principales, en s’éloignant de la métropole orléanaise.
1.2
Le cadre juridique des intervention
s de l’intercommunalité sur l’offre
de soins de premier recours
La communauté de communes des Terres du Val de Loire a été créée le
1
er
janvier 2017 par la fusion des communautés de communes du Val des Mauves
2
, du Canton
de Beaugency
3
, du Val d'Ardoux
4
, dans le Loiret et de la communauté de communes de la
Beauce oratorienne
5
, dans le Loir-et-Cher.
Ce regroupement découle de l’application des
schémas départementaux de coopération
intercommunale arrêtés par le préfet du Loiret et par le préfet de Loir-et-Cher
le 30 mars 2016. Les dispositions de la loi du 7 août 2015, portant sur la nouvelle organisation
territoriale de la République, imposaient aux EPCI, dont la population est inférieure à un certain
seuil, de fusionner. Les élus du territoire ont souhaité constituer une intercommunalité plus
vaste encore. La décision a été formalisée la première fois lors de la commission départementale
de coopération intercommunale du Loiret du 16 mars 2016. Elle a adopté à la majorité des deux
tiers un amendement allant d
ans le sens de la constitution d’une grande intercommunalité issue
de la fusion des quatre EPCI précités.
La communauté de communes exerce de nombreuses compétences. Parmi celles-ci, la
création et la
gestion des maisons médicales d’intérêt communautaire e
t de maisons de santé
pluridisciplinaires lui permettent
de contribuer à l’amélioration de l’organisation territoriale de
l’offre de soin
s de premier recours.
La définition légale des soins de premier recours figure à l’article L. 1411
-11 du code
de la san
té publique mais l’objet décrit n’est pas strictement délimité, pas davantage que les
professionnels qui les délivrent.
2
Meung-sur-Loire, Baccon, Le Bardon, Chaingy, Coulmiers, Huisseau-sur-Mauves, Rozières-en-Beauce
et Saint-Ay.
3
Beaugency, Baule, Cravant, Lailly-en-Val, Messas, Tavers et Villorceau.
4
Cléry-Saint-André, Dry, Mareau-aux-Prés et Mézières-lez-Cléry, et Jouy-le-Potier ; cette dernière ayant
décidé de rejoindre la communauté de communes des Portes de Sologne.
5
Beauce-la-Romaine, Binas, Charsonville, Épieds-en-Beauce, Saint-Laurent-des-Bois et Villermain.
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES DES TERRES DU VAL DE LOIRE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
9
Soins de premier recours : définitions
Les soins de premier recours, parfois dénommés soins primaires ou soins de proximité,
représentent le premier niveau d’accès au système de santé.
Le médecin généraliste en constitue
le pivot.
En application de l’article
L. 1411-11 du code de la santé publique (CSP), ils
comprennent :
« 1° La prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients ;
« 2° La dispensation et l'administration des médicaments, produits et dispositifs
médicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique ;
« 3° L'orientation dans le système de soins et le secteur médico-social ;
« 4° L'éducation pour la santé ».
Ils peuvent être délivrés par des professionnels de santé de proximité, par des structures
en exercice regroupé, parfois en lien avec des établissements ou des services de santé, sociaux
et médico-sociaux, ou par des acteurs de santé réunis au sein de « coopérations organisées »,
telles que les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).
Définis de manière large par l’article L. 1411
-11 du CSP, les soins de premier recours
recouvrent, outre les soins des médecins généralistes et de quelques spécialistes accessibles
sans ordonnance, comme les pédiatres, les gynécologues ou les ophtalmologues, les conseils
des pharmaciens, les soins infirmiers et de kinésithérapie, les soins dentaires ou ceux assurés
par les orthophonistes ou les
psychologues. L’expression, qui ne correspond pas à un agrégat
précis du point de vue juridique ou comptable, désigne aussi l’ensemble de ces interventions,
dont la coordination doit permettre de mieux prendre en charge les patients dans la durée,
notamment les malades chroniques.
1.3
Indicateurs de santé
et d’accès aux soins de premier recours
D’après le diagnostic territorial de l’offre de santé dans le Loiret, le
taux standardisé de
mortalité prématurée en 2007-2015 de la communauté de communes des Terres
du Val de Loire (191,6 pour 100 000 habitants) ne présente pas de différence significative avec
le département du Loiret (183,5) et la France hexagonale (190,8). En 2016, la part de population
âgée de plus de 75 ans
(9,7 %) de l’intercommunalité
est proche du taux Loirétain (9,4 %), qui
est identique au taux national.
Les habitants de la communauté de communes des Terres du Val de Loire bénéficient
d’un accès aux médecins généralistes moins bon que la moyenne des habitants de la région
Centre-Val de Loire. La densité de médecins généralistes libéraux et mixtes en exercice en 2019
s’y établit à 72,4 pour 100 000 habitants
, soit un taux légèrement supérieur à celui du Loiret
(69,6) mais inférieur de 30 % à la moyenne nationale (101,2).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
10
Graphique n° 2 :
Comparaison de la densité des professions paramédicales
Source : Diagnostic
territorial de l’offre de santé dans le Loiret
.
La densité des professions paramédicales est en revanche plus faible que dans le
département du Loiret, et deux à cinq fois moindre que la moyenne de la France métropolitaine.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Infirmiers
Masseurs-kinésithérapeutes
Chirurgiens-dentistes
Maïeuticiens
Psychologues
Orthophonistes
France métropolitaine
Région Centre-Val de Loire
Département du Loiret
CC Terres du Val de Loire
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES DES TERRES DU VAL DE LOIRE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
11
L’accessibilité potentielle localisée
L’APL est un indicateur d'adéquation territoriale entre l'offre et la demande de soins de
ville. Il permet de mesurer à la fois la proximité et la disponibilité des professionnels de santé.
Calculé au niveau de la commune, il tient compte de l’offre et de
la demande issues des
communes environnantes, de façon décroissante avec la distance. Il intègre en outre une
estimation du niveau d’activité des professionnels en exercice, sur la base des observations
passées, ainsi que des besoins de soins de la population locale, en fonction des consommations
de soins moyennes observées par tranche d'âge. Pour les médecins généralistes, l'APL s'exprime
en nombre de consultations accessibles par habitant et par an à moins de vingt minutes du
domicile. Au niveau
supra
communal (territoire de vie-santé ou bassin de vie par canton-ou-
ville), l'APL est égal à la moyenne des APL communaux, pondérée par la population
standardisée par la consommation de soins par tranche d'âge.
L’indicateur d’APL peut être illustré comme suit. U
n patient a dans son entourage
plusieurs médecins accessibles. Plus le médecin est éloigné, plus son accessibilité est faible
voire nulle au-
delà d’un seuil. Chaque médecin accessible peut délivrer un certain nombre de
consultations/visites aux patients susceptibles de le solliciter. Ce nombre est égal au nombre
total d’actes que le médecin effectue dans l’année (prise en compte de l’activité réelle) divisé
par le nombre de patients susceptibles de le solliciter. Ces derniers sont pondérés par leur âge
pour tenir compte des besoins de soins différenciés ainsi que par leur éloignement. Au final,
pour connaître l’accessibilité d’un patient, on somme le nombre de consultations
par visites que
peuvent lui proposer les médecins accessibles. On obtient ainsi un nombre de consultations par
visites accessibles pour chaque habitant et par an.
Mesuré par professionnel
–
médecin généraliste ou autre -, il ne dit rien des temps
d'attente pour obtenir un rendez-vous, ni de la réalité des mobilités des patients qui peuvent
avoir développé des stratégies propres pour accéder aux soins. Il ne prend pas non plus en
compte la coopération entre professionnels de santé, ni l'accessibilité des autres offres
(hôpitaux, pharmacies...) qui peuvent influer sur le ressenti des habitants d'un territoire.
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après la notice
méthodologique de la DREES.
L
’
APL est en moyenne est de 3,9 en France métropolitaine en 2019.
La comparaison de l’APL des différentes communes membres de la communauté de
communes des Terres du Val de Loire
montre qu’il existe une inégalité significative entre le
sud du territoire de l’établissement public de coopération intercommunale où l’indicateur de
certaines communes est proche de la moyenne nationale et le nord de l’intercommunali
té, dont
les chiffres témoignent d’une difficulté d’accès forte aux médecins généralistes.
Selon la
présidente de la communauté de communes, le départ récent, en mars 2023, de quatre médecins
accentue encore ces disparités.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
12
Tableau n° 4 :
Évolution de l’a
ccessibilité potentielle localisée aux médecins généralistes (en nombre
de consultations accessibles par habitant) par commune classée selon sa population
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après la
DREES
(APL) et l’INSEE (population).
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Les indicateurs de santé des habitants du territoire ne présentent pas de différence
marquée avec le reste du territoire Loirétain ou avec la France métropolitaine. En revanche,
la densité médicale est inférieure de 30 % à la densité nationale. Pour les professions
paramédicales, la différence est encore plus forte avec un écart de deux à cinq par rapport à
la moyenne nationale.
L’indicateur permettant de mesurer l’accessibilité aux médecins généralistes est
fortement contrasté à l’intérieur du territoire. Le
niveau de cet indicateur est proche de la
moyenne nationale dans la vallée de la Loire, en particulier entre Beaugency et la limite de la
métropole orléanaise (où la création d’une MSP en 2017 a pu faire évoluer favorablement cet
indicateur), alors qu’il s
e situe à des niveaux trois fois moindres dans la partie du territoire
communautaire située dans le Loir-et-Cher.
Le départ récent de quatre médecins, en
mars 2023, accentue encore la disparité de cet indicateur.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
Beaugency, 7384
Meung-sur-Loire, 6567
Chaingy, 3987
Saint-Ay, 3607
Cléry-Saint-André, 3466
Beauce la Romaine, 3436
Lailly-en-Val, 3101
Baule, 2045
Huisseau-sur-Mauves, 1728
Mareau-aux-Prés, 1576
Épieds-en-Beauce, 1419
Dry, 1407
Tavers, 1351
Villorceau, 1084
Messas, 1009
Le Bardon, 979
Cravant, 945
Mézières-lez-Cléry, 840
Binas, 653
Baccon, 651
Charsonville, 612
Coulmiers, 544
Villermain, 388
Saint-Laurent-des-Bois, 322
Rozières-en-Beauce, 182
APL 2015
APL 2021
APL national 2019
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES DES TERRES DU VAL DE LOIRE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
13
2
LA POLITIQUE DE LA COMMUNAUTÉ DE COMMUNES EN
FAVEUR DE L’ACC
ÈS AUX SOINS DE PREMIER RECOURS
2.1
Le contrat local de santé couvrant la communauté de communes
Le
contrat local de santé des territoires ruraux de l’orléanais
couvre un périmètre en
forme de couronne autour de la métropole orl
éanaise. Il regroupe deux pôles d’équilibre
territoriaux et ruraux (PETR) :
•
Le PETR Forêt
d’Orléans
-Loire-Sologne (quatre communautés de communes, regroupant
56 communes) ;
•
Le PETR Pays Loire Beauce (deux communautés de communes
dont la communauté de
communes des Terres du Val de Loire
, soit 48 communes).
Le contrat local de santé est signé par les représentants
de l’État, de l’ARS, de la région
Centre-Val de Loire, du département du Loiret, de la
caisse primaire d’assurance maladie
(CPAM), des PETR précités, du Pays de Sologne et de la communauté de communes des Portes
de Sologne. Il contient un diagnostic des indicateurs de santé et d’accès aux soins de premier
recours des habitants de ce vaste territoire. Il ne fait pas ressortir de particularité significative
du territoire concernant les grandes causes de décès ni les principales admissions en affection
de longue durée. L’indice de vieillissement
6
est inférieur à la moyenne régionale et nationale.
Le contrat local de santé (CLS)a défini quatre axes stra
tégiques, qui font l’objet de
fiches opérationnelles. Les quatre axes sont les suivants :
•
développer l’attractivité du territoire pour favoriser l’installation de professionnels de santé
et l’accès aux soins,
en facilitant
l’accès à l’information aux profe
ssionnels de santé ;
•
améliorer l’interconnaissance, la coopération et la coordination des acteurs autour des
parcours de santé (personnes âgées, santé mentale), décliné en quatre objectifs : faciliter la
mobilité des personnes âgées, favoriser le maintien à domicile des personnes âgées, tendre
vers la mise en place d’un conseil local de santé mentale et développer des actions de
sensibilisation et de prévention en santé mentale ;
•
mettre en œuvre des actions de prévention et de promotion de la santé, décliné
en cinq
objectifs (jeunes, maladies chroniques, sport santé) : renforcer la coordination sur les
conduites à risque chez les moins de 25 ans, diminuer la mortalité causée par les accidents
de la route, relayer les initiatives en matière de promotion de la santé, développer la pratique
de l’activité physique chez les personnes âgées, mettre en réseau les différents acteurs de la
pratique sport bien-être ;
•
promouvoir un environnement favorable à la santé, décliné en trois objectifs : favoriser la
prise en compte des enjeux environnementaux dans les décisions politiques, améliorer le
repérage des situations d’habitat indigne occupé par des personnes vulnérables,
sensibiliser
aux effets sanitaires de la qualité de l’air intérieur les parents
et les structures accueillant de
jeunes enfants.
6
Nombre de personnes de 65 ans et plus pour 100 personnes âgées de moins de 20 ans.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
14
L’atteinte de la plupart des objectifs inscrits dans le contrat local de santé
, signé pour
trois ans, pouvait être favorisée par l’essor de modalités d’exercice regroupé. Le CLS n’est plus
en vigueur depuis le 18 septembre 202
1 et n’a pas été renouvelé.
2.2
Une politique centrée sur
l’aide à l’immobilier
La politique de l’établissement public en faveur de l’accès aux soins de premier recours
réside principalement dans la mise à disposition de lieux de regroupement pour les
professionnels de santé. Selon sa présidente, il mène aussi, en lien avec les communes membres,
différentes actions en matière de santé publique.
La communauté de communes n’est pas destinataire de rapports d’activité de la part des
maisons de santé et du centre de santé. Il n’y a pas de rencontres régulières entre les
responsables de la communauté de communes et les professionnels de santé à ce sujet. Il
n’existe pas de traces de partages d’informations sur des aspects sanitaires entre les sociétés
interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) constituées entre les professionnels
ac
cueillis dans les MSP et l’établissement. Leurs relations se cantonnent principalement à des
échanges épisodiques liés à des demandes d’intervention
s techniques dans les bâtiments.
Schéma n° 1 :
Les acteurs des soins de premier recours
Source : CRC Centre-Val de Loire.
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES DES TERRES DU VAL DE LOIRE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
15
La communauté de communes des Terres du Val de Loire
n’a pas souhaité mettre en
place de dispositif d’aide à l’installation des médecins de ville, considérant que le département
du Loiret a mis en place une politique en ce sens. Elle a mis en œuvre
quelques actions en vue
d’inciter les étudiants en médecine et les étudiants infirmiers à accomplir des stages en MSP,
puis
à
s’y
installer.
D’après
la
communauté
de
communes
des
Terres
du Val de Loire
, ces actions, qui s’ajoutent à celles des médecins de
s MSP à la recherche de
nouveaux confrères, n’ont pas permis l’installation de nouveaux médecins.
2.3
Les lieux de regroupement des personnels de santé
La communauté de communes des Terres du Val de Loire compte plusieurs lieux de
regroupement des personnels de santé sur son territoire : des maisons de santé
pluriprofessionnelles, un centre de santé, un pôle santé et, par ailleurs, des cabinets médicaux.
Structures d’exercice regroupé dans le domaine des soins de premier recours
Les maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) accueillent une équipe de soins de premier
recours composée d'au moins deux généralistes et d’un auxiliaire médical. Gérées sous forme
associative ou dans le cadre d’une société interprofessionnelle de soins ambu
latoires (SISA),
ces structures
garantissent l’exercice regroupé des professionnels de santé libéraux. Ces
derniers sont tenus de définir un projet territorial de santé validé par l’
agence régionale de santé,
lorsque la MSP fonctionne « en exercice coordonné ».
Les centres de santé sont des structures sanitaires de proximité dispensant des soins de premier
recours. Ils peuvent assurer des activités de prévention, de diagnostic et de soins, au sein du
centre, sans hébergement, ou au domicile du patient. Ils assurent une prise en charge
pluriprofessionnelle, associant des professionnels médicaux et des auxiliaires médicaux. Ils
sont créés et gérés soit par des organismes à but non lucratif (mutuelles, associations, etc.), soit
par des collectivités territoriales (communes, établissements publics de coopération
intercommunale, etc.), soit par des établissements de santé publics ou privés. Les professionnels
qui y exercent sont salariés et peuvent être des agents des collectivités ou de leurs groupements
gérant le centre de santé.
D’autres structures d’exercice regroupé, aux dénominations diverses (
pôles de santé, maisons
médicales, etc.) existent par ailleurs. Elles réunissent en un même lieu des professionnels de
santé ayant différents modes d'exercice. Mais elles diffèrent des MSP et des centres de santé en
ce qu’elles ne partagent pas de projet professionnel commun et ne sont pas financées par
l’assurance maladie.
2.3.1
Les trois maisons de santé pluriprofessionnelles
Les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) de la communauté de communes des
Terres du Val de Loire ne sont pas implantées sur des sites ayant par ailleurs une mission
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
16
hospitalière ou médico-
sociale ou inscrite dans des politiques d’accessibilité des services
publics (maison des services publics, mission locale, etc.).
À leur création, les MSP ont accueilli des médecins qui exerçaient déjà sur le territoire
de la communauté de communes des Terres du Val de Loire. Par ailleurs, deux et quatre
nouveaux médecins se sont installés respectivement dans les MSP de Cléry-Saint-André et de
Meung-sur-Loire.
La maison de santé de Tavers
La MSP de Tavers (également dénommée MSP des Cîteaux, en raison de son adresse,
avenue des Cîteaux) est un bâtiment de 721 m² construit sur une parcelle de 5 385 m². Il
comprend, en plus des espaces communs, dix cabinets de consultation (dont six pour des
médecins généralistes), deux cabinets dentaires, deux secrétariats, des salles de réunion et un
studio meublé permettant de loger des stagiaires.
La MSP de Tavers a été mise en service en juin 2013. Du fait de la fusion des
intercommunalités ayant donné naissance à la communauté de communes des Terres du Val de
Loire, celle-ci est venue aux droits de la communauté de communes du canton de Beaugency
qui en était propriétaire et en fut le maîtr
e d’ouvrage.
Depuis la création de la MSP, trois médecins sont partis, un seul a pu être remplacé.
La
chambre constate qu’
un laboratoire
d’analyses biologiques
a ouvert à proximité.
La maison de santé de Meung-sur-Loire
La MSP de Meung-sur-Loire
est d’une
surface de 580 m², conçue pour accueillir une
vingtaine de cabinets de consultation dont six de médecins généralistes et six d’infirmiers.
Elle
bénéficie d’une aire de stationnement de 17 places
. La MSP de Meung-sur-Loire a été mise en
service en mars 2013. La communauté de communes des Terres du Val de Loire
n’est pas
propriétaire du bâtiment. La compétence a été transférée de la commune vers
l’EPCI au
1er janvier 2018.
La création de la MSP a permis le regroupement de professionnels déjà en exercice sur
le territoire communautaire.
Quatre médecins s’y sont également installés.
Ce regroupement a
créé des conditions d’exercice plus favorables et, à la suite de stages ou de remplacements, a
permis l’installation de nouveaux professionnels qui ont compensé l
es départs et fait augmenter
l’effectif de la MSP d’un médecin entre 2017 et 2022.
Parallèlement, plusieurs professionnels
paramédicaux se sont installés en ville (
un laboratoire d’analyses biologiques,
un orthophoniste,
un podologue, un ostéopathe, plusieurs kinésithérapeutes).
La maison de santé de Cléry-Saint-André
La MSP de Cléry-Saint-André est un bâtiment de 893 m² comprenant seize cabinets -
dont quatre cabinets de médecins et trois cabinets dentaires -,
une salle d’urgence, une salle de
réunio
n, des salles d’attente, ainsi que des locaux techniques et sanitaires.
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES DES TERRES DU VAL DE LOIRE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
17
Des travaux récents ont été entrepris en octobre 2021 pour créer un cabinet médical
supplémentaire, en réduisant l’espace occupé par le secrétariat des médecins. En 2022, un
cabinet m
édical a été aménagé à la place d’un cabinet dentaire, afin de faciliter l’accueil des
stagiaires et d’offrir la possibilité d’installation d’un potentiel nouveau médecin.
La MSP de Cléry-Saint-André a été décidée par la communauté de communes du Val
d’Ard
oux. Du fait de la fusion des intercommunalités ayant donné naissance à la communauté
de communes des Terres du Val de Loire, celle-ci est venue aux droits de la communauté de
communes du Val d’Ardoux. La MSP a été livrée en octobre 2017
, quelques mois après la
fusion des intercommunalités. L
a maîtrise d’ouvrage a
ainsi été prise par la communauté de
communes des Terres du Val de Loire
peu avant l’achèvement du bâtiment.
La MSP a permis le regroupement de médecins déjà présents sur le territoire
communautai
re. Les stages et les remplacements ont favorisé l’installation de deux nouveaux
médecins et d’une sage
-femme entre 2017 et 2022. Parallèlement à la création de la MSP,
d’autres professionnels de santé se sont installés
- plusieurs kinésithérapeutes, une sage-femme
et un opticien - et une pharmacie a déménagé à proximité.
2.3.2
Le centre de santé de Beauce-la-Romaine
Le centre de santé de Beauce-la-Romaine est abrité dans un bâtiment de 150 m². Il
comprend deux cabinets de consultation pour des médecins généralistes, une salle de soins, un
secrétariat, un logement meublé de type F2 de 60 m² pour loger un médecin remplaçant ou
stagiaire et un studio pouvant servir de salle de réunion ou de restauration.
Les locaux du centre de santé de Beauce-la-Romaine sont mis à disposition du
groupement d’intérêt public (GIP) Pro
Santé, constitué
à l’initiative de
la région Centre-Val de
Loire, par la communauté de communes des Terres du Val de Loire. Le GIP Pro Santé se charge
de recruter et de salarier les médecins généralistes qui exercent au sein du centre de santé. Lors
du contrôle de la chambre, une seule praticienne était salariée au sein de ce centre de santé.
Beauce-la-Romaine a vu aussi
l’ouverture d’un pôle santé e
t bien-être (kinésithérapeute,
ostéopathe, sophrologue, hypnothérapeute et infirmier).
L’ARS ne semble pas avoir organisé de visite de conformité du centre de santé.
U
ne opération d’acquisition d’un cabinet de dentistes à Beauce
-la-Romaine pour y
déménager les locaux du centre de santé est en cours.
2.3.3
Le pôle santé de Beaugency
Le pôle de santé de Beaugency fait partie d’un bâtiment qui accueille également des
bureaux de la communauté de communes des Terres du Val de Loire. Il regroupe un
kinésithérapeute et
quatre infirmiers. L’ensemble des locaux représente une surface de 145 m².
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
18
2.4
L’analyse du territoire et la préfiguration des projets
2.4.1
Le diagnostic territorial préalable à l
’ouverture des maisons de santé
pluriprofessionnelles
Le zonage arrêté par l
’
ARS identifie deux zones (
conformément à l’
article L. 1434-4 du
code de la santé publique) qui ouvrent droit à des dispositifs incitatifs d
’
aide à l
’
installation
différents. Aucune des trois maisons de santé de la communauté de communes des Terres du
Val de Loire
n’est
située dans une
zone d’intervention prioritaire
(ZIP) reconnue comme telle
par l’ARS
, dans lesquelles les aides sont les plus fortes. Toutes se trouvent en z
one d’action
complémentaire, fragile, mais à un niveau moindre que les ZIP, et à ce titre éligible à une aide
spécifique, le contrat de solidarité territorial médecin.
Les premiers maîtres d’ouvrage des MSP de Tavers et de Meung
-sur-Loire, à savoir la
communauté de communes du canton de Beaugency et la commune de Meung-sur-
Loire, n’ont
pas procédé
à la réalisation de diagnostics territoriaux, préalablement à la décision d’ouvrir une
MSP. Selon la présidente de la communauté de communes, il s’agissait avant tout de pouvoir
procéder rapidement à l’installation de nouveaux professionnels de santé.
Le projet de MSP de Cléry-Saint-
André procède d’une
étude commandée par la
communauté de communes du Val d’Ardoux. Cette étude, confiée à un bureau d’études
spécialisé dans le secteur de la santé, a été présentée au conseil communautaire en septembre
2013. Elle a été entièrement financée sur fonds propres.
Il y était relevé que le territoire de la communauté de communes du Val d’Ardoux, qui
regroupait environ 8
000 habitants à 15 km d’Orléans, comptait trois médecins
: l’un à
Mareau-aux-Prés, les deux autres (chacun à mi-temps) installés dans un même cabinet à
Cléry-Saint-André. Deux dentistes, quatre infirmiers, quatre kinésithérapeutes, un pharmacien,
une pédicure podologue, une orthophoniste, un ostéopathe et une sophrologue étaient installés
à Cléry-Saint-André.
L’étude indiqu
ait que le territoire était médicalement sous-doté au regard des densités
observées au niveau départemental et régional. Cela aggravait
le problème des délais d’attente
pour les rendez-vous et contraignait les habitants à se rendre dans
l’agglomération orléanaise
pour les consultations.
L’étude concluait
à la fragilité de l’offre en médecine générale, à un bon maillage de
l’offre de soins infirmiers et kinésithérapiques mais avec une activité très sout
enue des
professionnels,
à une offre de soins dentaires insuffisante et à une absence d’offre d’activité de
sage-femme ou maïeuticien. Il était indiqué que
la création d’
une MSP répondrait, en outre, à
plusieurs besoins identifiés pour soutenir les médecins généralistes, en répartissant la charge de
travail.
Les professionnels se sont montrés favorables à la construction d’un bâtiment
fonctionnel et accessible. Le projet, accueilli favorablement, a été perçu comme un atout au
regard des importants problèmes de remplacements et de succession.
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES DES TERRES DU VAL DE LOIRE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
19
2.4.2
Le diagnostic territorial utilisé pour
l’ouverture du centre de santé
de
Beauce-la-Romaine
Le GIP Pro Santé s’est appuyé sur le
diagnostic du contrat local de santé des territoires
ruraux de l’orléanais, réalisé en partenariat avec l’observatoire régional de santé en 2017.
L’
étude portait sur les territoires ruraux en périphérie de la métropole orléanaise sans être
spécifique au territoire de la communauté de communes.
Le projet de santé local relatif au centre de santé de Beauce-la-Romaine fait état des
données socio-économiques et de santé de la communauté de communes des Terres du
Val de Loire. Le choix de doter le nord du territoire de son centre de santé découle du constat
de l’absence
de lieu de regroupement des professionnels de santé sur le
périmètre de l’ancienne
communauté de communes de la Beauce oratorienne située dans le département de
Loir-et-Cher. En effet, les territoires des trois autres anciennes communautés de communes
formant le nouvel EPCI étaient dé
jà pourvus chacun d’une
MSP au
moment de l’ouverture
au
public du centre de santé régional Beauce-la-Romaine.
2.5
La création et le cadre de fonctionnement des lieux de regroupement
2.5.1
Les soutiens publics à la création et au fonctionnement des MSP
2.5.1.1
Le financement des maisons de santé pluriprofessionnelles
Projets décidés par des collectivités depuis fusionnées, les financements reçus par les
maîtres d’ouvrage ont représenté environ la moitié des dépenses d’investissement nécessaires.
La construction de
la maison de santé pluriprofessionnelle de Tavers
a été décidée
par la communauté de communes du canton de Beaugency. Elle a été cofinancée selon le plan
de financement détaillé ci-dessous.
Tableau n° 5 :
Plan de financement de la MSP de Tavers
En €
Assiette
subventionnée
Subvention
octroyée
Montant final
perçu
État (CPER/FNADT)
1 578 800
184 859
184 859
État (DETR)
1 578 800
180 141
180 141
Région Centre-Val de Loire (CPER)
1 460 000
73 000
73 000
Département du Loiret
1 578 800
75 000
75 000
Contrat de Pays
1 578 800
292 000
292 000
TOTAL
805 000
805 000
Source : Communauté de communes des Terres du Val de Loire.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
20
Décidée par la commune, la création de
la maison de santé pluriprofessionnelle de
Meung-sur-Loire
a été cofinancée selon le plan de financement détaillé ci-dessous.
Tableau n° 6 :
Plan de financement de la MSP de Meung-sur-Loire
En €
Assiette
subventionnée
Subvention
octroyée
Montant final
perçu
État (CPER/FNADT)
1 300 000
312 000
312 000
Département du Loiret
1 300 000
80 000
75 000
Contrat de Pays
1 300 000
260 000
260 000
TOTAL
652 000
647 000
Source : Communauté de communes des Terres du Val de Loire.
La construction de
la maison de santé pluriprofessionnelle de Cléry-Saint-André
a
été décidée par la communauté de communes du Val d’Ardoux
, et cofinancée selon le plan de
financement détaillé ci-dessous.
Tableau n° 7 :
Plan de financement de la MSP de Cléry-Saint-André
En €
Assiette
subventionnée
Subvention
octroyée
Montant final
perçu
État (CPER/FNADT)
1 564 937
204 400
187 542
Région (CPER/CRST)
1 600 000
80 000
80 000
Département du Loiret
1 552 426
137 000
137 000
Union européenne (FEADER)
887 295
354 918
354 918
TOTAL
776 318
759 460
Source : Communauté de communes des Terres du Val de Loire.
2.5.1.2
La location des maisons de santé pluriprofessionnelles
Chacune des
trois MSP s’appuie sur une société interprofessionnelle de soins
ambulatoires (SISA)
constituée entre l’ensemble des professionnels installés dans les locaux.
Des loyers attra
ctifs sont mis en œuvre par la communauté de communes des Terres
du Val de Loire.
Le bail de location liant la SISA de
la maison de santé pluriprofessionnelle de
Tavers
et la communauté de communes du canton de Beaugency a été signé en 2013. Un avenant est
intervenu en 2016. La communauté de communes des Terres du Val de Loire, devenue
propriétaire du bâtiment après la fusion des intercommunalités,
s’est substituée à la
communauté de communes du canton de Beaugency à compter du 1
er
janvier 2017.
La maison de santé est un bâtiment de construction neuve, spécialement agencé pour
l’exercice des professions médicales et paramédicales. Il est fait une description des plus
sommaires des locaux dans le bail, qui ne précise pas les surfaces louées. Aux termes du bail,
les frais d’entretiens suivants sont à la charge de la communauté de communes des Terres du
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES DES TERRES DU VAL DE LOIRE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
21
Val de Loire : espaces verts, portails automatiques, s
as d’entrée
, visiophone, alarme
anti-intrusion.
Les frais d’entretien de la VMC et de la climatisation sont refacturés par le bailleur dans
les charges du preneur. Le loyer est calculé en fonction du seul nombre de cabinets occupés et
de la profession de l’occupant. Les lo
yers mensuels ont été
fixés ainsi qu’il suit, puis modifiés
par avenant en 2016 :
•
cabinet dentaire
: 540 €, passé à 545,46 €
en 2016 ;
•
cabinet médical
: 460 €, passé à 436,18 €
en 2016 ;
•
cabinet de kinésithérapie
: 440 €, passé à 600 €
en 2016 ;
•
c
abinet d’
infirmerie
: 360 € (180 € si occupé par un
seul infirmier), passé
à 364,48 € en 2016
;
•
cabinet de podologie
: 220 €, passé
à 201,86 €
en 2016 ;
•
cabinet de diététique
: 170 € passé à 171,82 €
en 2016 ;
•
c
abinet d’orthoptiste : fixé à 171,82 € en 2016.
Compte tenu de la répartition des cabinets, le montant maximal des loyers mensuels
s’élève
à 5 217,98 €, après avenant, étant précisé que l’occupation de
s autres surfaces de la
maison de santé (le hall, les salles
d’attente, les couloirs, le secrétariat, l
a salle de réunion et les
locaux techniques et sanitaires) ne donne pas lieu à un loyer spécifique.
Si les loyers perçus par la communauté de communes ne sont pas suffisants pour couvrir
l’amortissement du bâtiment de la maison de santé de Tavers
, ils pèsent cependant peu sur les
charges de l’établissement.
Tableau n° 8 :
Loyers perçus rapportés aux charges de la MSP de Tavers
En €
2018
2019
2020
2021
Cumul
Amortissement
annuel (1)
64 604,45
64 604,45
64 604,45
64 604,45
258 417,80
Loyers perçus (2)
56 436,96
59 282,30
60 815,78
57 133,02
233 668,06
Contribution
CCTVL (1-2)
8 167,49
5 322,15
3 788,67
7 471,43
24 749,74
Source : Communauté de communes Terres Val de Loire.
La réalisation de
la maison de santé de Meung-sur-Loire
a été confiée, par cette
commune, à
l’office public de l’habitat du Loiret
par bail emphytéotique.
La communauté de communes est locataire des locaux qui sont demeurés la propriété
de l’office
, moyennant une redevance annuelle de 60 000
€
. Le locataire rembourse au bailleur
l’intégralité des charges, impôts et taxes. Tous les travaux de réparation (hors gros œuvre,
isolation, charpente, couverture et étanchéité) et d’entretien sont à la charge de l’établissement
public de coopération intercommunale, sauf en cas d’activation des garanties l
égales
applicables aux constructions neuves.
La redevance de sous-
location demandée à la SISA est fixée à 41 760 €
, montant
inférieur à la redevance versée par l’EPCI à l’office public
. De plus, le montant global de la
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
22
redevance se voit réduit en cas d’inoccupation de certains locaux : ainsi la vacance d’un cabinet
de médecin entraîne une minoration annuelle de 4 740 €.
La SISA rembourse la taxe foncière sur les propriétés bâties, la taxe d’enlèvement des
ordures ménagères, ainsi que les frais liés à l’entretien ménager des locaux. L’intercommunalité
prend à sa charge les frais d’entretien, de maintenance et de réparation suivants :
espaces
extérieurs, extincteurs, visiophone, p
orte d’entrée,
alarme.
La communauté de communes a confié des travaux d’agenceme
nt, de sécurisation et de
climatisation de la maison de santé à
l’office public de l’habitat du Loiret
. Une convention
conclue entre les deux organismes en 2020 prévoit que les travaux sont remboursés par
l’établissement public à l’office sur la base de de
vis présentés.
La location de la maison de santé de Meung-sur-Loire à la SISA ne couvre pas
l’amortissement supporté par l’EPCI et
se traduit par un effort financier pour la commune de
Meung-sur-
Loire. En effet, l’établissement public prélève un montant annuel de 31 818 € sur
les attributions de compensation de cette commune pour le fonctionnement de la MSP,
conformément à de décision de la commission locale d'évaluation des charges transférées
(CLECT) retracée dans son rapport du 2 juillet 2018, à la suite du transfert de cette MSP.
Tableau n° 9 :
Loyers perçus rapportés aux charges de la MSP de Meung-sur-Loire
En €
2018
2019
2020
2021
Cumul
Amortissement annuel (1)
71 881,00
76 153,13
76 610,63
77 480,78
302 125,54
Loyers perçus (2)
42 145,14
43 514,79
44 160,93
44 604,36
174 425,22
Attributions de
compensation (3)
31 818,00
31 818,00
31 818,00
31 818,00
127 272,00
Contribution de la
CCTVL (1-(2+3))
-
2 082,14
820,34
631,70
1 058,42
428,32
Source : Communauté de communes Terres Val de Loire.
La MSP de Cléry-Saint-André
a été mise en service après que le bien a été transféré
à la nouvelle intercommunalité, qui a conclu un bail avec la SISA en octobre 2017.
Aux termes du bail
, les frais d’entretien suivants sont à la charge de la communauté de
communes des Terres du Val de Loire : espaces verts, ascenseur, visiophone.
Sont pris par le bailleur et répercutés sur les charges de la SISA, les frais relatifs au
nettoyage des vitres et à l’entretien, la maintenance et la réparation des installations suivantes :
VMC, réseau électrique, extincteurs, système de climatisation, alarme anti-intrusion, portes
d’entrée.
La location est consentie moyennant un loyer mensuel de 4 730 € calculé au prorata
d’occupation affecté à chaque profession, incluant les parties communes :
•
pôle de
ntaire : 1 017 € quel que soit le nombre de professionnels (sauf si seul)
;
•
p
ôle kinésithérapie : 1 335 € quel que soit le nombre de professionnels (sauf si seul)
;
•
p
ôle infirmiers : 369 € par occupant
;
•
c
abinet médical : 332 € par occupant
;
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES DES TERRES DU VAL DE LOIRE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
23
•
c
abinet d’orthophonie : 275 € par occupant
;
•
c
abinet de podologie : 232 € par occupant
;
•
c
abinet polyvalent : 174 € par occupant.
Les locaux non affectés sont exemptés de loyer et de charge. Le bail prévoit qu’aucun
loyer n’est dû avant le 1
er
janvier 2018.
Si les loyers perçus par la communauté de communes des Terres du Val de Loire ne sont
pas suffisants pour couvrir l’amortissement du bâtiment
, ils pèsent cependant peu sur les
charges de l’établissement.
Tableau n° 10 :
Loyers perçus rapportés aux charges de la MSP de Cléry-Saint-André
En €
2018
2019
2020
2021
Cumul
Amortissement
annuel
63 186,50
63 186,50
63 186,50
63 186,50
252 746,00
Loyers perçus
53 482,50
58 066,78
59 113,62
59 236,66
229 899,56
Contribution
CCTVL
9 704,00
5 119,72
4 072,88
3 949,84
22 846,44
Source : Communauté de communes Terres Val de Loire.
L’ensemble de ces charges résiduelles, qui représente en moyenne sur la période environ
12 000 € par an pour les trois MSP, pèse cependant peu sur les finances de la communauté de
communes des Terres du Val de Lo
ire, dont les charges courantes étaient de 14,7 M€ en 2021
(soit moins de 0,1 %).
2.5.2
Le financement de la création et du fonctionnement du centre de santé
La communauté de communes a pris l’initiative, en 2019, de solliciter la région
dans
l’objectif
de salarier deux médecins. Un centre de santé a été créé, à cette fin, par le GIP Pro
Santé, le 20 avril 2021, dans le nord rural de l’établissement public de coopération
intercommunale alors dépourvu de lieu de regroupement.
Par convention conclue avec l
’établiss
ement public de coopération intercommunale, le
GIP Pro Santé s’engage à mettre à disposition
du centre de santé des médecins salariés par lui,
ainsi que les outils permettant d’exercer la médecine dans les meilleures conditions (secrétariat,
matériels de bureau, médicaux et informatiques, consommables médicaux et autres). Pour sa
part, la communauté de communes s’e
ngage à mobiliser ses réseaux locaux pour favoriser le
parcours professionnel du conjoint, la mise en relation avec les structures de garde d’enfant, les
établissements scolaires, les démarches immobilières, etc.
L’annexe à la convention
a pour objet de définir la mise à disposition des locaux au GIP
Pro Santé. La communauté de communes des Terres du Val de Loire
se charge de l’entretien
(ménage, maintenance, entretien courant) des locaux et de l’espace extérieur, ainsi que des
réparations. La mise à disposition des locaux est consentie à titre gratuit.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
24
Le centre de santé est accueilli dans un bâtiment ancien qui a nécessité quelques travaux
d’aménagements
peu importants. Afin de pouvoir disposer de locaux supplémentaires destinés
à accueillir à terme quatre nouveaux professionnels de santé, à la demande de la région Centre-
Val de Loire, la communauté de communes des Terres du Val de Loire est en cours
d’acquisition d’un cabinet dentaire récent plus adapté à l’accueil des médecins et de la
patientèle.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
À sa création, la communauté de communes des Terres du Val de Loire a hérité de deux
MSP dont l’édification avait été décidée par deux communautés d
e communes ayant été
dissoutes. En 2018, elle a pris la compétence lui permettant de rendre intercommunale la MSP
communale de Meung-sur-
Loire. Par ailleurs, la région a créé, à la demande de l’établissement
public de coopération intercommunale, un centre de santé dans le nord rural de son nouveau
périmètre, qui était dépourvu de lieu de regroupement.
La communauté de communes des Terres du Val de Loire n’a pas défini de dispositif
d’aide particulier pour favoriser l’installation des professionnels de santé
. Sa politique en
faveur de l’accès aux soins de premier recours réside
essentiellement dans la mise à disposition
de lieux de regroupement pour les professionnels de santé.
Bien que les financements publics aient représenté près de la moitié des investissements
immobiliers soient plus de 2,2 M€ pour les trois MSP
et le centre de santé, la communauté de
communes n’est pas destinataire de leurs rapports d’activité.
Sur la période contrôlée les loyers des MSP
–
qui dépendent des taux d’occupation des
cabinets médicaux et paramédicaux -
ne couvrent pas les charges d’amortissement.
Toutefois
le fonctionnement des MSP pèse actuellement peu sur les finances de la communauté de
communes.
3
LE FONCTIONNEMENT DES LIEUX DE REGROUPEMENT
3.1
Les projets de santé
Sur les 76 professionnels de santé présents sur le territoire de la communauté de
communes des Terres du Val de Loire, 31 ont adhéré à la communauté professionnelle
territoriale de santé (CPTS) Ouest Loiret, association loi 1901, créée en septembre 2021. La
majorité des professionnels des MSP de Meung-sur-Loire, de Cléry-Saint-André et certains
professionnels de la MSP de Tavers y ont notamment adhéré.
Le
projet de santé a été validé par l’agence régionale de santé en janvier 2022.
La CPTS
Ouest Loiret a pour objectifs de permettre à la population un accès à des soins de qualité, de
proximité et diversifiés ; de coordonner les relations interprofessionnelles des acteurs de santé
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES DES TERRES DU VAL DE LOIRE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
25
du territoire ; de
maintenir une offre de soins pérenne en favorisant l’install
ation de nouveaux
professionnels et en prévenant les formes d’épuisement professionnel
; de représenter les
professionnels de santé de la CPTS et constituer une force de proposition auprès des pouvoirs
publics, des institutions et des collectivités.
La CPT
S étudie la possibilité d’organiser des soins non programmés sur le territoire de
la communauté de communes des Terres du Val de Loire. L'objectif est de mettre en place une
structure distincte des MSP afin d'attirer de nouveaux médecins et d'augmenter le nombre de
patients accueillis.
3.1.1
Les projets de santé des maisons de santé pluriprofessionnelles
Les maisons de santé pluriprofessionnelles se sont dotées toutes les trois d’un projet de
santé. Cependant, ces projets
n’ont été mis à jour qu’à la marge
et ne semblent pas coordonnés
entre eux, en dépit de la participation d’une proportion importante des professionnels de santé
à la communauté professionnelle territoriale de santé.
Les trois MSP suivent l’évolution les indicateurs socles et optionnels prévus par l’accord
conventionnel interprofessionnel (ACI).
Le projet de santé de la MSP de Tavers
a été élaboré par les quatorze professionnels
de santé, dont cinq médecins généralistes y exerçant en 2015. Il ne comprend pas de diagnostic
de territoire et ne semble pas avoir été mis à jour depuis 2015.
En matière de prévention, le projet de santé détaille quatre actions :
•
Amélioration de la couverture vaccinale ;
•
Prévention de l’obésité des enfants entre 6 et 12 ans
;
•
Amélioration de la prise en charge et du suivi des patients diabétiques ;
•
Sensibilisation et dépistage de la bronchopneumopathie chronique obstructive.
Le projet de santé définit également des modalités de fonctionnement propres à favoriser
la permanence des soins et la coordination interne et externe des soins.
Le projet de santé de la MSP de Meung-sur-Loire
a été élaboré par les quinze
professionnels de santé y exerçant en 2017, dont cinq médecins généralistes et un gynécologue.
Le projet de santé transmis n’est pas daté. Il ne comprend pas d
e diagnostic de territoire. Il a
fait l’objet de mises à jour sur la prévention du diabète et le surpoids de l’enfant.
Le document indique qu’une activité d’éducation thérapeutique des patients souffrant
de troubles cardio-vasculaires implique six professionnels formés à cette activité. Des
dépistages sur les patients à risque sont réalisés (par exemple, l’artériopathie des membres
inférieurs).
Le projet de santé de la MSP de Cléry-Saint-André
a été approuvé formellement par
les professionnels de santé y exerçant en avril 2016.
Les actions de prévention identifiées dans
le projet de santé s’articulent autour de la vaccination antigrippale chez les sujets à risque et la
prévention des chutes chez les personnes en perte d’autonomie.
Il ne semble pas avoir fait
l’objet de mises à jour.
Or, le projet de santé ayant été conçu par la communauté de communes
du Val d’Ardoux, le diagnostic de territoire
réalisé dans ce cadre porte sur le seul ressort de
cette intercommunalité.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
26
3.1.2
Le projet de santé du centre de santé
Le projet de santé du centre de santé des Terres du Val de Loire a été élaboré par le GIP
Pro Santé Centre-
Val de Loire. Sa version définitive, datée du 10 mars 2021, indique qu’il a été
élaboré en concertation avec les acteurs locaux du territoire, sans toutefois donner de détail sur
les modalités de cette concertation.
Le projet de santé comprend un diagnostic du territoire. Y sont abordés les principales
caractéristiques socio-démographiques de la population de la communauté de communes des
Terres du Val de Loire
, les besoins de santé de la population et la situation de l’offre de soins
de premier et de second recours.
Le projet de santé précise que le centre de santé, qui a ouvert avec un médecin
généraliste, a vocation à réunir trois médecins généralistes en situation de plein effectif.
Cependant, le centre de santé ne comprend que deux cabinets médicaux et ne fonctionne
actuellement qu’avec un seul médecin. Les professionnels sont assistés d’une secrétaire
médicale.
Le document ajoute qu’il sera possible d’agrandir l’équipe des médecins généralistes
par
un quatrième recrutement (nécessitant l’agrandissement du bâtiment) et éventuellement un
autre poste supplémentaire, si les besoins de la patientèle le nécessitent. Dans ce cas, le nombre
de secrétaires médicales serait porté à deux.
Le recours à un infirmier diplômé d’État ASALEE
7
ou en pratique avancée est envisagé
dans l’hypothèse de la montée en puissance du centre de santé.
L’un des trois objectifs stratégiques du centre de santé est de déve
lopper la prévention
et la promotion de la santé, en lien notamment avec les MSP de Marchenoir et de
Meung-sur-Loire, le centre hospitalier de Blois et les structures de planning familial des
départements de Loir-et-Cher et du Loiret.
Le centre de santé a
dhère à l’accord
national des centres de santé. Il renseigne
annuellement les indicateurs d’évaluation dans le cadre de la rémunération forfaitaire spécifique
et des rémunérations sur objectifs de santé.
3.2
La coordination interne et externe des soins
3.2.1
La coordination des soins des maisons de santé pluriprofessionnelles
Afin d’améliorer la coordination externe des soins,
le projet de santé de la MSP
de
Tavers
spécifie que chaque professionnel de santé sera doté d’un logiciel
(agréé
par l’
agence
du numérique en santé)
permettant de saisir des informations, de consulter l’historique du
patient et d’éditer des synthèses à l’attention des autres professionnels médicaux, en cas
d’hospitalisation du patient ou de consultation d’un spécialiste (vaccinations, traitement
s,
7
Action de santé libérale en équipe.
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES DES TERRES DU VAL DE LOIRE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
27
antécédents et résumé de la dernière consultation). Une réunion de coordination mensuelle est
consacrée aux patients nécessitant un suivi complexe.
Un seul médecin de la MSP de Tavers assure aussi le suivi des résidents de
l’établissements d’hébergement
pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) situé dans les
locaux de l’hôpital de Beaugency. Un médecin est responsable de l’unité de soins de suite de
l’hôpital de Beaugency et un autre médecin, intégré au réseau des centres d’orthogénie, propose
des consul
tations d’interruption volontaire de grossesse.
Le projet de santé de la MSP de Meung-sur-Loire
mentionne l’existence d’une
coopération professionnelle matérialisée par la tenue de réunions hebdomadaires,
sans qu’il soit
mentionné si
l’un des médecins s’est vu confier
la fonction de coordonnateur. Pour autant, le
suivi des patients nécessitant une coordination pluriprofessionnelle est abordé lors de ces
réunion. Comme à Tavers, la prise en charge pluriprofessionnelle du patient est facilitée par la
mise en place d’un logiciel commun (agréé par l’
agence du numérique en santé) permettant de
saisir des informations, de consulter l’historique du patient et d’éditer des synthèses à l’attention
des autres professionnels médicaux, en cas d’hospitalisation du patient ou de consultation d’un
spécialiste. De plus, les médecins généralistes de la MSP ont des pratiques complémentaires
(gériatrie, pédiatrie, gynécologie, médecine du sport, soins non programmés), ce qui permet
l’orientation des patien
ts vers les médecins généralistes les plus à même de les prendre en
charge.
S’il n’y a pas de protocole formalisé de coordination interne des soins, l’embauche
d’une coordinatrice d’équipe
permet de décharger les professionnels de santé des tâches
administratives et, subsidiairement, de formaliser en priorité les protocoles relatifs à la
vaccination et à la gestion des traitements anticoagulants. Initialement embauchée en contrat à
durée indéterminée en 2017 pour 10 heures par semaine, ce contrat a ensuite été porté à
14 heures.
La MSP de Cléry-Saint-André
partage l
es dossiers médicaux à l’aide d’un logiciel
commun
agréé par l’
agence du numérique en santé. La pluridisciplinarité est effective grâce à
une réunion hebdomadaire consacrée aux échanges autour des patients dont la prise en charge
nécessite une coordination interne. L’ensemble des professionnels est
, par ailleurs, réuni une
fois par semestre.
Les médecins interviennent un jour fixe par semaine à l’EHPAD de Villecante (situé à
Dry) et sont médecins référents des crèches municipales.
Le projet de santé mentionne des rencontres sans fréquence établie avec le service de
soins infirmiers à domicile, les
centres communaux d’action sociale,
le centre local
d’information et de coordination
de Beaugency et le planning familial, autour de situations de
patients au suivi complexe.
3.2.2
La coordination des soins du centre de santé
L’
amélioration de la structuration des parcours de santé (santé mentale, femmes-mères-
enfants, personnes âgées et public socialement précaire), en partenariat avec le GIP SEPIA 41
(service public
d’initiatives pour les ainés en
Loir-et-Cher)
, le centre d’accueil thérapeutique
infanto-juvénile de Meung-sur-
Loire et le centre d’accompagnement et de prévention en
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
28
addictologie de Blois,
est l’un des trois objectifs du projet de santé du centre de santé de
Beauce-la-Romaine.
Cependant,
ce projet a été élaboré au regard d’un effectif médical cible qui n’est
aujourd’hui
pas atteint. Cette situation ne permet pas la mise en place d
’une coordination
efficace des soins, même si une réunion de coordination mensuelle est organisée au centre de
santé avec la direction du GIP Pro Santé et des partenaires externes, en tant que de besoin
(CPAM, EHPAD, infirmier, etc.).
3.3
La permanence des soins
3.3.1
La permanence des soins des maisons de santé pluriprofessionnelles
Selon
le projet de santé de la MSP de Tavers
, u
ne présence d’au moins un
professionnel de santé (médecins ou non médecins) est organisée en alternance tout au long de
l’année. Le secrétariat des médecins est mis en commun et l’accueil téléphonique est assuré par
un standard. Si le suivi de chaque patient par son médecin traitant est privilégié, la prise en
charge des soins non programmés, nécessitant une réponse rapide, peut conduire à orienter le
patient vers un autre médecin de la maison de santé.
Des créneaux horaires sont réservés
spécifiquement et quotidiennement pour les consultations de soins non programmés. Trois
médecins participent aux gardes du week-end. Le recours à la téléconsultation
n’est pas
organisé à la MSP de Tavers.
Le projet de santé de la MSP de Meung-sur-Loire
précise que les médecins
généralistes réservent des plages horaires aux soins non programmés. Ils assurent également
des gardes le week-end à tour de rôle. Des téléconsultations de médecine générale peuvent être
réalisées au sein de la MSP. Cependant, les outils de télé-expertise fonctionnent peu, faute de
spécialistes accessibles.
À
Cléry-Saint-André
, des créneaux horaires sont réservés quotidiennement aux
consultations non programmées. Tous les médecins de la MSP effectuent des visites à domicile
et pratiquent le tiers payant. Les médecins de la MSP assurent la permanence des soins par des
gardes à la maison de garde de la clinique de l’Archette (située
à Olivet, hors du territoire de la
communauté de communes des Terres du Val de Loire). Les infirmiers assurent la permanence
des soins par des gardes avec les infirmiers de la maison médicale de Cléry-Saint-André. Enfin,
des téléconsultations de médecine générale peuvent être réalisées au sein de la MSP.
3.3.2
La permanence des soins du centre de santé
L’un des trois objectifs du projet de santé du centre de santé de Beauce
-la-Romaine est
de
renforcer l’offre de soins
, en permettant la prise en charge des soins non programmés et en
assurant un accès à un médecin traitant. Il était notamment prévu la réalisation de visites à
domicile pour des patients ayant déclaré un médecin traitant au centre de santé ne pouvant ni
se déplacer ni être transportés par les moyens adaptés à leur état de santé.
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES DES TERRES DU VAL DE LOIRE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
29
En effet, si deux médecins ont exercé au centre de santé de Beauce-la-Romaine pendant
quelques mois de septembre 2021 à mars 2022
, il n’y a plus
aujourd’hui
qu’un seul praticien
.
Le centre de sant
é n’a donc pas atteint l’effectif cible
de trois médecins lui permettant
d’atteindre ses objectifs
.
Une convention a, par ailleurs, été conclue
avec l’EHPAD Les épis d’or de
Beauce-la-Romaine au moment où le centre de santé disposait de deux équivalents temps plein
de médecins. Elle prévoyait alors que les médecins du centre de santé consacreraient deux
après-midi par mois aux
soins des résidents de l’EHPAD, faute de médecin dans la structure.
Au départ
d’un des deux
médecins
, les visites n’ont pu être maintenues, sauf pour les patients
de l’EHPAD ayant déclaré
le médecin du centre de santé comme médecin traitant.
Le médecin du centre de santé ne s’est pas porté volontaire pour les dispositifs de garde.
Un affichage au centre de santé indique s
es dates d’absence et
un relais téléphonique est
organisé avec les autres centres de santé gérés par le GIP Pro Santé.
Des téléconsultations de médecine générale peuvent être réalisées à la pharmacie qui se
situe à 300 mètres du centre de santé de Beauce-la-Romaine.
Au 31 décembre 2021, alors que deux médecins étaient présents,
l’activité du centre de
santé a permis à 667 patients (811 fin août 2022) de désigner un médecin y exerçant comme
leur médecin traitant. Ils représentaient plus de 60 % des patients reçus au centre de santé en
2021. Au 31 décembre 2021, 54 patients bénéficiaient de la complémentaire santé solidaire. Le
centre de santé pratique le tiers-payant intégral.
3.4
L’accueil de stagiaires
Les trois MSP accueillent des stagiaires en médecine et des stagiaires infirmiers. Trois
médecins à Tavers et deux à Cléry-Saint-André sont maîtres de stage. Des stagiaires dentistes
sont également accueillis à Cléry-Saint-André. Seule la MSP de Tavers di
spose d’un logement
meublé pour accueillir ses stagiaires.
Bien que disposant d’un logement à cet usage, l
e centre de santé ne peut pas accueillir
de stagiaires tant que le médecin coordinateur
du centre n’a pas achevé la formation lui
permettant de devenir maître de stage.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
La contribution des lieux de regroupement des professionnels de santé du territoire à la
permanence et à la coordination des soins est contrastée. Si les MSP semblent démontrer un
certain dynamisme, à
l’opposé,
en raison d’un effectif réduit, le centre de santé de
Beauce-la-
Romaine n’a pas l’influence espérée sur la permanence, la coordination des soins
et l’accès de la population aux soins de premier recours.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
30
ANNEXES
Annexe n° 1. Procédure
...................................................................................................
31
Annexe n° 2. Glossaire
....................................................................................................
32
Annexe n° 3. Réponse
.....................................................................................................
33
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES DES TERRES DU VAL DE LOIRE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
31
Procédure
Le tableau ci-
dessous retrace les différentes étapes de la procédure telles qu’elles ont
été définies par le code des juridictions financières :
Objet
Dates
Destinataires
Dates de réception
des réponses
éventuelles
Envoi de la lettre
d’ouverture de
contrôle
20 juin 2022
reçue le
21 juin 2022
Mme Pauline Martin, ordonnateur en
fonction
Entretien de fin de
contrôle
22 mars 2023
Mme Pauline Martin
Délibéré de la
chambre
28 mars 2023
Envoi du rapport
d’observations
provisoires (ROP)
23 mai 2023
reçu le même jour
Mme Pauline Martin
7 juin 2023
Délibéré de la
chambre
13 juillet 2023
Envoi du rapport
d’observations
définitives (ROD1)
18 juillet 2023
reçu le même jour
Mme Pauline Martin
28 juillet 2023
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
32
Glossaire
ACI
Accord conventionnel interprofessionnel
APL
Accessibilité potentielle localisée
ARS
Agence régionale de la santé
ASALÉE
Action de santé libérale en équipe
CCAS
Centre communal d’action sociale
CCTVL
Communauté de communes des Terres du Val de Loire
CH
Centre hospitalier
CLECT
Commission locale d’évaluation des charges transférées
CLS
Contrat local de santé
CNAM
Caisse nationale d’assurance maladie
CPAM
Caisse primaire d’assurance maladie
CPER
Contrat de plan État-Région
CPTS
Communauté professionnelle territoriale de santé
CRST
Contrats régionaux de solidarité territoriale
CSP
Code de la santé publique
DETR
Dotation d’équipement des territoires ruraux
DREES
Direction de la recherche, des
études, de l’évaluation et des statistiques
EHPAD
Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
EPCI
Établissement public de coopération intercommunale
FEADER
Fonds européen agricole pour le développement rural
FNADT
Fonds national
d’aménagement et de développement
du territoire
GIP
Groupement d’intérêt public
INSEE
Institut national de la statistique et des études économiques
MSP
Maison de santé pluridisciplinaire
PETR
Pôles d’équilibre territoriaux et ruraux
SEPIA 41
Service public
d’init
iatives pour les ainés en Loir-et-Cher
SISA
Société interprofessionnelle de soins ambulatoires
SSIAD
Service de soins infirmiers à domicile
ZIP
Zone d’intervention prioritaire
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES DES TERRES DU VAL DE LOIRE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
33
Réponse
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
34
Chambre régionale des comptes Centre-Val de Loire
15 rue d'Escures
BP 2425
45032 Orléans Cedex 1
Tél : 02 38 78 96 00
centrevaldeloire@crtc.ccomptes.fr
www.ccomptes.fr/fr/crc-centre-val-de-loire