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RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVE
S
ET SA RÉPONSE
DÉ
PARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation
territoriale
des soins de premier recours
Exercices 2017 et suivants
Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradict
ion avec les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 16 mars 2023.
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
3
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
......................................................................................................................
5
RECOMMANDATIONS
................................................................................................
7
INTRODUCTION
...........................................................................................................
8
1
UN TERRITOIRE MARQUÉ PAR LA DÉGRADATION
DE L’OFFRE
DE SOINS DE PREMIER RECOURS
..................................................................
10
1.1
Des déterminants sociaux de santé contrastés à l’échelle du territoire
eurélien
.............................................................................................................
10
1.2
Une démographie médicale caractérisée par la sous-densité et la
décroissance
......................................................................................................
15
1.3
Une offre de soins restructurée par l’évolution des modalités d’exercice
.......
19
1.4
L
e département n’a pas établi de diagnostic prenant en compte les
disparités de son territoire
................................................................................
22
2
UNE STRATÉGIE FONDÉE SUR DES MESURES
D’ACCOMPAGNEMENT VIS
ANT À RENFORCER
L’ATTRACTIVITÉ DU TE
RRITOIRE EURÉLIEN
............................................
24
2.1
Une intervention de longue date du département pour améliorer l’accès
aux soins de premier recours
............................................................................
24
2.1.1
L’intervention croissante des collectivités territoriales dans
l’organisation de l’accès aux soins de premier recours
...........................
24
2.1.2
Le département d’Eure
-et-Loir a défini dès 2009 une politique
volontaire qui gagnerait à être mieux formalisée
....................................
28
2.2
Le département a fondé sa stratégie sur le renforcement de l’attractivité
du territoire eurélien
.........................................................................................
29
2.3
L’intervention du département s’inscrit dans une logique de
complémentarité et de coopération avec les autres collectivités
......................
30
2.3.1
L’action du département s’inscri
t dans une logique de
complémentarité avec le bloc communal
................................................
31
2.3.2
Les relations partenariales du département avec d’autres
collectivités
..............................................................................................
32
3
DES DISPOSITIFS D’AI
DES DU PLAN SANTÉ 28 DE PORTÉE
INÉGALE
...............................................................................................................
35
3.1
Des aides individuelles
ciblées sur l’accompagnement
...................................
35
3.1.1
L’aide à l’hébergement est sollicitée de façon constante
........................
36
3.1.2
Des aides aux déplacements dont le règlement mérite d’être
précisé
......................................................................................................
38
3.1.3
La formation de maître de stage des universités suscite un regain
d’intérêt
...................................................................................................
39
3.1.4
Un dispositif d’aide aux adjoints de médecin très peu sollicité
..............
41
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
4
3.2
Les aides au bénéfice des territoires et acteurs locaux pour développer
l'offre de soins de premier recours ne parviennent pas à atteindre les
objectifs de la politique départementale
...........................................................
42
3.2.1
Un soutien financier aux projets immobiliers à reconnecter à la
politique santé du département
................................................................
42
3.2.2
Une aide aux projets de télémédecine q
ui n’a pas atteint son
public
.......................................................................................................
43
3.2.3
Le soutien du département à l’essor des CPTS doit être poursuivi
.........
44
4
UNE POLITIQUE À ÉVALUER DANS LA PERSPECTIVE DE SON
RENFORCEMENT
................................................................................................
48
4.1
Des moyens modestes mais croissants, malgré une absence de suivi
financier
............................................................................................................
48
4.2
Une politique non évaluée
................................................................................
50
4.3
Un pilotage à renforcer dans la perspective d’une nouvelle impulsion
de la politique du département
.........................................................................
52
ANNEXES
......................................................................................................................
54
Annexe n° 1. Tableau récapitulatif de la procédure
...............................................
55
Annexe n° 2. Données sanitaires et socio-économiques
........................................
56
Annexe n° 3. Données sur l’offre de soins dans le département d’Eure
-et-
Loir
...................................................................................................................
57
Annexe n° 4. Part de la population sans médecin traitant en 2019
........................
62
Annexe n° 5. Glossaire
...........................................................................................
63
Annexe n° 6. Réponse
............................................................................................
64
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
5
SYNTHÈSE
L’essentiel
Confronté à une dégradation de l
’
accès aux
soins de proximité, le département d’Eure
-et-Loir
a adopté dès 2009 une politique se voulant
volontaire pour contrer cette évolution.
Avec
l’objectif de ren
dre son territoire attractif pour les professionnels de santé, son plan
santé 28 comprend essentiellement
des dispositifs d’accompagnement. Dans la perspective
d’un renforcement de sa politique, le département doit s’attacher à mieux définir sa stratégie et
à évaluer régulièrement la cohérence et l’efficience de son
action.
Une politique départementale ciblant principalement les futurs
professionnels de santé pour répondre à la pénurie en Eure-et-Loir
Marqué par une démographie médicale et paramédicale parmi les moins denses du
territoire français, le département d’
Eure-et-Loir connaît depuis de nombreuses années une
situation dégradée en termes d’accès aux soins de premier recours. En 2020, avec une densité
de 59 médecins généralistes pour 100 000 habitants, il dispose de la plus faible densité de
médecins généralistes de la région Centre-Val de Loire, elle-même caractérisée comme
disposant de la densité de généralistes la plus faible de France hexagonale. Il se situait en 96
e
position en termes de densité de médecins généralistes.
Ce phénomène risque de s’intensifi
er dans les prochaines années, du fait de la
moyenne d’âge élevée des médecins
généralistes euréliens
, dont les cessations d’activité vont
s’accélérer dans les années à venir,
concomitamment au vieillissement de la population, dont
les besoins en offres de soins seront amenés à augmenter.
L’organisation territoriale des soins de premier recours relève des agences régionales
de santé (ARS). Cependant de plus en plus de collectivités adoptent des politiques volontaires
pour contribuer à son amélioration sur leurs territoires.
Face à la pénurie de professionnels de santé, le département a ainsi institué dès 2010
le plan santé 28, visant à réduire les problèmes de démographie médicale en favorisant
l’installation de professionnels de santé sur le territoire euré
lien. Il cible principalement les
étudiants et jeunes praticiens des professions de santé, avec l’objectif d’une installation
durable en Eure-et-
Loir à l’issue des études. Dans cette optique, le plan santé 28 met l’accent
sur des dispositifs d’accompagnement plutôt que d’incitation financière.
Son approche s’appuie toutefois sur un diagnostic très succinct qui ne rend pas compte
des disparités du territoire eurélien à un niveau infra-départemental.
Le budget annuel moyen de 238
985 € consacré à ces interventions est modeste au
regard du budget du département, représentant moins de 1 % de ses dépenses de
fonctionnement.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
6
Une politique insuffisamment formalisée et non évaluée qui se
traduit par des actions de portée inégale
Malgré une ambition sans cesse réaffirmée, le département
n’a pas élaboré de
document pluriannuel présentant sa stratégie, déclinée en objectifs et actions précis, assortis
d’indicateurs lui permettant d’
évaluer régulièrement la pert
inence et l’efficience de son
action.
Résultante de cette lacune, le plan santé 28 n’est pas évalué, malgré son étoffement et
un renforcement des moyens qui lui sont dédiés sur la période récente. Le département n’est
pas non plus en mesure de s’assurer d
e la bonne adéquation des moyens alloués au regard des
objectifs fixés, faute de bilans annuels et de suivi des ressources financières.
Le plan santé 28 comporte
trois types d’interventions
: des aides individuelles, des
aides aux territoires et acteurs de santé et des actions de communication visant à faire la
promotion du territoire eurélien.
L’absence de cadrage de la stratégie du département se traduit
par des actions de portée inégale.
Certaines aides individuelles constituent un socle de dispositifs sollicités de façon
régulière par un public d’étudiants bien informés de leur existence par divers canaux formels
et informels et contribuent à maintenir la venue de stagiaires et de remplaçants en Eure-et-
Loir, sans toutefois réussir à résorber la sous-densité des professions de santé.
En revanche, les principaux dispositifs de soutien financier aux territoires et acteurs
locaux ne parviennent pas à s’inscrire dans l
es objectifs portés par le plan santé 28. Les
soutiens financiers alloués aux projets d’immo
bilier de santé se sont éloignés de leur ambition
initiale et
sont accordés sans approche spécifique quant à l’offre de soins de proximité
. L
’aide
à l’accompagnement du déploiement de la télémédecine n’a pas atteint son public, faute d’un
examen préalable approfondi des usages du numérique dans le domaine de la santé.
Dans la perspective ouverte par la loi du 21 février 2022 relative à la différenciation,
la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l’action
publique locale, dite « 3Ds »,
qui légitime l’intervention des départements pour promouvoir
l’accès aux soins de proximité sur leur territoire, le département souhaite donner une nouvelle
envergure à son action en adoptant un « Plan santé pluriannuel renforcé ». La réussite de ce
nouveau plan dépendra de l’effectivité de son pilotage et de sa bonne insertion au sein des
multiples acteurs œuvrant dans l’organisation territoriale des soins de premier recours.
A l’issue de son contrôle, la chambre a émis quatre r
ecommandations. Elle
examinera leur mise en œuvre dans un délais d’une année, après présentation devant
le
conseil départemental, conformément aux dispositions de l’article L. 243
-9 du code des
juridictions financières (CJF).
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
7
RECOMMANDATIONS
Recommandation n°1 :
Réaliser un diagnostic complet en termes d’état de santé de la
population et de démographie des professionnels de santé à l’échelle départementale et infra
départementale ou s’appuyer sur les diagnostics existants pour permettre une réflexion
territorialisée de la stratégie du département [
cf
. page n° 22].
Recommandation n°2 :
Formaliser la stratégie du département en matière d’organisation de
l’accès aux soins de premier recours dans un document de cadrage pluriannuel fixant des
objectifs et a
xes d’intervention, assortis d’indicateurs permettant d’en évaluer l’efficacité et
les moyens nécessaires [
cf
. page n° 29].
Recommandation n° 3 :
Prendre en compte les objectifs du plan santé dans l’attribution de
financements aux projets immobiliers [
cf
. page n° 43].
Recommandation n°4 :
Évaluer à échéance régulière la politique de santé du département
[
cf
. page n° 52].
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
8
INTRODUCTION
La chambre régionale des comptes Centre-Val de Loire a procédé au contrôle des
comptes et de la gestion du départemen
t d’Eure
-et-Loir, sur le fondement des articles
L. 211-3 et L. 211-4 du code des juridictions financières (CJF). Son examen porte sur les
exercices 2017 et suivants. Ce contrôle est circonscrit aux travaux menés dans le cadre de
l’enquête commune des juridictions financières relative à l’organisation territoriale des soins
de premier recours.
La santé n’étant pas une compétence décentralisée, l’organisation des soins de premier
recours relève, en vertu de l’article L. 1411
-11 du code de la santé publique (CSP), des agences
régionales de santé (ARS), en conformité avec le schéma régional de santé. Les collectivités
territoriales sont cependant des parties prenantes de plus en plus impliquées dans la politique
d’amélioration de l’offre de soins, en réponse au
x préoccupations de leurs administrés. Dans
le cadre de leurs compétences et dans le respect des règles régissant l’intervention des
collectivités territoriales dans le domaine concurrentiel, de nombreuses collectivités toutes
catégories confondues mettent
en place des outils et dispositifs d’intervention pour rendre leur
territoire attractif vis-à-vis des professionnels de santé, au premier chef desquels les médecins
généralistes.
Jusqu’en 2022, les départements ne disposaient que de moyens d’intervention
limités
et indirects pour œuvrer à l’amélioration de l’offre de soins de proximité sur leur territoire
:
les dispositions de l’article L. 1511
-8 du code général des collectivités territoriales (CGCT)
leur permettent d’instituer des dispositifs d’aides aux
professionnels de santé, et leurs
compétences en matière de solidarités et de cohésion territoriale constituent une base juridique
pour les actions relatives à l’amélioration du maillage territorial de l’offre de soins de
proximité. La loi 3Ds
1
est venue l
égitimer l’intervention des départements pour promouvoir
l’accès aux soins de proximité sur leur territoire, ouvrant de nouvelles perspectives pour leurs
actions dans ce domaine.
Le département d’Eure
-et-
Loir souffre d’une dégradation continue de l’offre d
e soins
de proximité depuis de nombreuses années. La faible démographie des professionnels de santé
du territoire eurélien en fait l’un des départements où l’accès aux soins de premier recours est
aujourd’hui le plus difficile. En 2020, avec une densité de
59 médecins généralistes pour
100
000 habitants, l’Eure
-et-Loir se situait en 96
e
position en termes de densité de médecins
généralistes. Cette sous-
densité s’est aggravée ces dernières années et la situation risque de se
détériorer davantage dans les ann
ées à venir au regard de l’âge des médecins généralistes
euréliens : 64
% d’entre eux avaient plus de 55 ans en 2020.
Cette situation a incité le département d’Eure
-et-Loir à adopter une politique de santé
volontaire
dès 2009 avec la création d’un plan sa
nté visant à « réduire les problèmes de
démographie médicale dans le département » en «
favorisant l’installation de professionnels
de santé » sur le territoire eurélien. Dans ce cadre, le département poursuit un triple objectif :
attirer les étudiants en santé pour effectuer des stages en Eure-et-Loir, accompagner les
1
Loi n°2022-217 du 21 février 2022 relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant
diverses mesures de simplification de l’action publique locale.
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
9
professionnels pour faciliter les remplacements et les installations, améliorer les conditions de
travail des professionnels de santé en favorisant les pratiques professionnelles de réseaux.
Depuis 2020, le département a augmenté progressivement les moyens financiers et
humains dédiés à cette politique, prévoyant de lui donner une envergure nouvelle dans les
années à venir au regard de l’aggravation prévisible de la pénurie d’offre de soins.
L
e présent rapport s’attache à examiner la stratégie du département, l’efficacité et
l’efficience de sa mise en œuvre et l’insertion de cette politique
dans le panel des différents
acteurs œuvrant à l’amélioration de l’offre de soins de premier recours
.
Soins de premier recours : définitions
Les
soins de premier recours
, parfois dénommés soins primaires ou soins de
proximité, représentent le premier niveau
d’accès au
système de santé. En
application de
l’article L
. 1411-11 du code de la santé publique
(CSP), ils
comprennent ;
« 1° La prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des
patients ;
« 2° La dispensation et l'administration des médicaments, produits et dispositifs
médicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique ;
« 3° L'orientation dans le système de soins et le secteur médico-social ;
« 4° L'éducation pour la santé ».
Ils peuvent être délivrés par des professionnels de santé de proximité (
l’
équipe de
soins primaires
), par des structures en exercice regroupé, parfois en lien avec des
établissements ou des services de santé, sociaux et médico-sociaux, ou par des
acteurs de santé réunis au sein de « coopérations organisées », telles que les
communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).
L’accès aux soins de premier recours et la prise en charge continue des malades
« sont organisés par l'
agence régionale de santé
» conformément au schéma
régional de santé.
Si le médecin généraliste constitue le pivot de l’équipe de soins primaire, le
périmètre des autres professionnels de santé participant à l’organisation des soins
de premier recours est discuté. Une première définition consiste à en limiter les
contours aux professionnels accessibles par le patient sans adressage préalable du
médecin traitant (ophtalmologue, gynécologue, dentiste, pédiatre ou sages-
femmes). Il existe cependant des professionnels de santé de proximité dont les
soins nécessitent une prescription du médecin traitant et dont l’intervention relève
des soins primaires (infirmiers, kinésithérapeutes, etc.).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
10
1
UN TERRITOIRE MARQUÉ PAR LA DÉGRADATION DE
L’OFFRE DE SOINS DE
PREMIER RECOURS
En l
’absence de diagnostic établi par la collectivité, la chambre a rassemblé de
premiers éléments de connaissance des déterminants de santé et de la démographie médicale
du département d’Eure
-et-Loir.
1.1
Des déterminants sociaux de santé contrastés à l’échelle d
u territoire
eurélien
Si les indicateurs relatifs à l’état de santé de la population du département présentent
des valeurs comparables à celles observées en moyenne aux niveaux national et régional, ils
sont cependant contrastés à l’échelle infra
-départementale.
En 2021, le département d’Eure
-et-Loir enregistrait une espérance de vie à la
naissance
2
pour les hommes comme pour les femmes légèrement en dessous des moyennes
régionales et hexagonales.
Schéma n° 1 :
Espérance de vie à la naissance (en années)
Source : Données Insee 2021.
Le taux de mortalité prématurée
3
en Eure-et-
Loir s’établit à 182,7 cas pour
100 000 habitants sur la période 2012-2016, soit un niveau légèrement inférieur à la moyenne
régionale. C’est le département de la région Centre
-Val de Loire qui présente le taux le plus
proche du taux hexagonal.
À
l’exception de
s décès dus aux maladies cardiovasculaires, plus élevés en Eure-et-
Loir, les principales causes de mortalité prématurée dans le département se situent à des
niveaux comparables aux moyennes hexagonales et régionales.
2
L’espérance de vie à la naissance représente
«
la durée de vie moyenne d’une génération fictive soumise aux
conditions de mortalité de l’année
»
(Insee).
3
L
a mortalité prématurée concerne le nombre de décès survenu avant l’âge de 65 ans
.
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
11
Tableau n° 1 :
Taux standardisés de mortalité prématurée (2012-2016)
du département d’Eure
-et-Loir
Données sanitaires et
médicales
(Cas pour 100 000
hab.)
Taux
standardisé
de mortalité
prématurée
Maladies
cardiovasculaires
Cancers
Diabète
Pathologies
liées au
tabac
Maladies de
l’appareil
respiratoire
Moyenne France
hexagonale
180
176,5
216,4
45,8
112,7
48,5
Moyenne région
Centre-Val de
Loire
183,9
175,9
222,3
48,3
110,2
43
Département
d'Eure-et-Loir
182,7
180,4
224,9
42,4
107,8
45,1
Source : ARS Centre-Val de Loire, « La santé en Centre-Val de Loire
–
Caractérisation de la population et de
ses besoins au travers de quelques chiffres clés », 30 juin 2022.
Ce taux de mortalité prématurée recouvre cependant des disparités au niveau infra-
départemental. Les établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) disposant
des taux les moins élevés se situent dans la moitié est du département, notamment autour de
l’agglomération chartraine (taux compris entre 148,67 et 183,02), al
ors que les EPCI situés
plus à l’ouest connaissent des taux supérieurs à la moyenne régionale, située à 18
3,9 cas pour
100 000 habitants.
Carte n° 1 :
Taux standardisés de mortalité prématurée pour 100 000 habitants en région Centre-
Val de Loire (2012-2016)
Source : ARS Centre-Val de Loire, « La santé en Centre-Val de Loire », 30 juin 2022.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
12
Les cas d’
affections de longue durée (ALD) sont moins nombreux dans le département
d’Eure
-et-Loir (2 510 cas pour 100 000 habitants) pour la période 2017-
2019 qu’au
x niveaux
national (2 657 cas pour 100 000 habitants) et régional (2 551 cas pour 100 000 habitants).
La part des personnes de 75 ans et plus de la population départementale, qui influe
également sur la demande de soins de proximité, est comparable aux moyennes nationale et
régionale.
Cependant, la population du sud-ouest du département est plus âgée que celle du reste
du territoire départemental.
Carte n° 2 :
Part de la population ayant 75 ans et plus en 2019 par EPCI
Source : Insee - Aide à la lecture : la part des 75 ans et plus représente entre 7,40 et 8,47 % de la population de
la CC des Portes Euréliennes IDF. Pour la CC du Perche, cette proportion est comprise entre 12,45 et 14,60 %.
Le vieillissement de la population est amené à s’accentuer à long terme, selo
n les
projections réalisées par l’Insee à l’horizon 2050
,
qui montrent que le département d’Eure
-et-
Loir pourrait connaître un accroissement de la population départementale de 8 %, inégalement
réparti sur le territoire
4
et un vieillissement marqué par l’au
gmentation importante des
personnes de 65 ans et plus.
4
Dans cette étude, le département est divisé en trois bassins démographiques qui enregistrent des taux
d’accroissement de population non homogènes : Chartres
avec 12,6 %, Dreux 5,6 % et Dunois
–
Perche : 1,6 %.
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
13
Schéma n° 2 :
Pyramide des âges du département d’Eure
-et-Loir en 2013 et 2050
Source : Insee
5
- Note de lecture
: En 2013, dans le département d’Eure
-et-Loir, 2768 femmes ont 14 ans. Selon
le scénario de projection central, le
nombre s’élèverait à 2
668 en 2050.
Certains indicateurs relatifs au niveau de vie des euréliens qui constituent des
déterminants sociaux dans la demande de soins font apparaître un contraste entre la zone des
franges franciliennes située au nord-est, à la limite de la région Ile-de-France, et le reste du
département.
Les territoires présentant les taux de pauvreté les plus élevés se situent au nord et dans
le sud-ouest du département.
La part des foyers fiscaux euréliens non imposés est également plus importante à
l’ouest du
département, les EPCI enregistrant les parts les plus importantes de foyers fiscaux
non imposés formant un axe à l’ouest du département,
de la communauté de communes (CC)
des Forêts du Perche à la communauté d’agglomérat
ion (CA) du Grand Châteaudun.
5
Insee Dossier Centre-Val de Loire n°3, octobre 2018. Selon cette projection : « En 2050, un tiers de la
population du Centre-Val de Loire aurait plus de 65 ans. »
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
14
Carte n° 3 :
Taux de pauvreté 2019 par EPCI en Eure-et-Loir
Source : Insee Aide à la lecture : la CA du Pays de Dreux présente un taux de pauvreté compris entre 13,61 et
15,20 % et celui de la CC des Portes Euréliennes IDF entre 5,20 et 7,56 %.
Carte n° 4 :
Part des foyers fiscaux non imposés par EPCI en Eure-et-Loir (en 2019)
Source : Insee Aide à la lecture : la part des foyers fiscaux non imposés de la CC du Grand Châteaudun est
comprise entre 46,67 et 48,80 % et celui de Chartres Métropole entre 34,68 et 41,68 %.
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
15
Une étude de l’
Insee
6
sur les besoins de santé, déterminants de santé et accès aux
équipements en Centre-Val de Loire identifie huit territoires cumulant des fragilités en lien
avec l’état de santé en Centre
-Val de Loire. Ce diagnostic repose sur la combinaison de
douze indicateurs en lien avec les déterminants sociaux de santé, répartis en quatre grandes
catégories : niveau et conditions de vie, diplôme et catégorie socioprofessionnelle, marché du
travail et risques professionnels.
Trois des huit territoires de la région identifiés comme présentant un fort score de
fragilités se situent en Eure-et-
Loir. Il s’agit de l’agglomération drouaise au nord du
département, du nord de l’agglomération chartraine et d’une zone s’étendant du Perche au
Casteldunois au sud-ouest du département. Malgré leurs tailles et leur natures différentes
(le
drouais et le nord de l’agglomération chartraine sont des aires urbaines alors que le
territoire s’étendant du Perche au Casteldunois e
st rural), ces territoires sont caractérisés par
l’accumulation de faibles niveaux de vie, d’une proportion importante de personnes non
-
diplômées, d’ouvriers et de salariés exposés à de forts risques professionnels, et de difficultés
d’accès à l’emploi.
Les données relatives au vieillissement de la population et à la
concentration de la pauvreté permettent d’identifier les mêmes zones que celles identifiées par
l’étude.
1.2
Une démographie médicale caractérisée par la sous-densité et la
décroissance
Le départem
ent d’Eure
-et-Loir est caractérisé par une sous-densité et un vieillissement
de ses professionnels de santé (cf. annexe n° 3).
Avec une densité de médecins généralistes
7
passée de 63,1 à 59,1 pour
100 000
habitants entre 2017 et 2020, l’Eure
-et-Loir est le département qui dispose de la plus
faible densité de médecins généralistes de la région Centre-val de Loire, elle-même
caractérisée comme disposant de la densité de généralistes la plus faible de France hexagonale.
Au niveau national, cette faible densi
té positionne le département d’Eure
-et-Loir à la
96
e
place en termes de démographie médicale en 2020.
Schéma n° 3 :
Densité des médecins généralistes omnipraticiens libéraux pour 100 000
habitants
6
Insee Dossier, Centre-Val de Loire, « Besoins de santé, déterminants de santé et accès aux équipements en
Centre-Val de Loire », décembre 2019.
7
Les données utilisées sont celles de l’assurance maladie dont la catégorie des médecins généralistes
omnipraticiens libéraux recouvre les médecins généralistes
et ceux qui disposent d’un mode d’exercice
particulier, notamment l’allergologie, l’acupuncture et l’homéopathie.
Source
: CRC d’après les données disponibles de l’assurance maladie.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
16
Cette pénurie départementale concerne également les autres professions de santé,
notamment les infirmiers libéraux. Bien que la densité départementale ait progressé depuis
2017, elle reste inférieure aux moyennes nationale et régionale. En 2020, le département
d’Eure
-et-Loir occupait la 92
e
place au niveau national.
Schéma n° 4 :
Densité des infirmiers en exercice libéral pour 100 000 habitants
Source
: CRC d’après les données disponibles
de
l’assurance maladie
.
Les sages-femmes font également partie des professions de santé présentant une
démographie déficitaire en Eure-et-Loir. De plus, la densité des sages-femmes du département
affiche une progression moindre qu’au niveau national entre 2017 et 2020.
Schéma n° 5 :
Densité des sages-femmes en exercice libéral (nombre pour 100 000 habitants)
Source
: CRC d’après les données disponibles de l’assurance maladie
.
La situation du département est également difficile au regard du nombre de pédiatres,
d’
ophtalmologistes, de masseurs-kinésithérapeutes et de chirurgiens-dentistes pour lesquels
les densités de chaque profession se situent également en dessous des moyennes régionales et
nationales.
La démographie médicale d’Eure
-et-Loir est également caractérisée par le
vieillissement des professionnels de santé, notamment des médecins généralistes libéraux.
Dans le département, 64 % des médecins généralistes libéraux avaient plus de 55 ans en 2020,
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
17
contre 51 % au niveau national, et 56 % au niveau régional, faisant craindre une accélération
de la dégradation de la démographie médicale dans les prochaines années.
Schéma n° 6 :
Part des médecins généralistes libéraux de 55 ans ou plus (en pourcentage)
Source
: CRC d’après les données disponibles de l’assurance maladie
.
Une part importante de la population eurélienne, 20 %, est dépourvue de médecin
traitant. Cette proportion varie entre les EPCI eurélien
s. Ainsi, plus d’un quart de la population
(26 %) de la CA du Pays de Dreux ne dispose pas de médecin traitant, alors que cette
proportion tombe à 13 % dans la CC du Bonnevalais.
Dans la majorité des EPCI du département d’Eure
-et-Loir, la part de population privée
de médecin traitant est supérieure à 16 %.
Carte n° 5 :
Part de la population sans médecin traitant en Eure-et-Loir en 2019
Source : CRC, à partir des données de la région - CESER (Cf. annexe n° 4).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
18
L’accès de la population aux soins de ville est mesuré par
l’accessibilité potentielle
localisée (APL), calculée à l’échelle du territoire communal. Construit par la Direction de la
recherche, de l’évaluation et des statistiques (Drees),
cet indicateur tient compte de l’offre et
de la demande issues des communes
environnantes, du niveau d’activité des professionnels
en exercice ainsi que de la structure par âge de la population de chaque commune qui influence
les besoins de soins.
L’accessibilité potentielle localisée
L’APL est un indicateur d'adéquation territor
iale entre l'offre et la demande de soins
de ville. Il permet de mesurer à la fois la proximité et la disponibilité des professionnels de
santé. Calculé au niveau de la commune, il tient compte de l’offre et de la demande issues des
communes environnantes, de façon décroissante avec la distance. Il intègre en outre une
estimation du niveau d’activité des professionnels en exercice, sur la base des observations
passées, ainsi que des besoins de soins de la population locale, en fonction des consommations
de soins moyennes observées par tranche d'âge. Pour les médecins généralistes, l'APL
s'exprime en nombre de consultations accessibles par habitant et par an à moins de 20 minutes
du domicile. Au niveau supra communal (territoire de vie-santé ou bassin de vie par canton-
ou-ville), l'APL est égal à la moyenne des APL communaux, pondérée par la population
standardisée par la consommation de soins par tranche d'âge.
L’indicateur d’APL peut être illustré comme suit. Un patient a dans son entourage
plusieurs médecins accessibles. Plus le médecin est éloigné, plus son accessibilité est faible
voire nulle au-
delà d’un seuil. Chaque médecin accessible peut délivrer un certain nombre de
consultations/visites aux patients susceptibles de le solliciter. Ce nombre est égal au nombre
total d’actes que le médecin effectue dans l’année (prise en compte de l’activité réelle) divisé
par le nombre de patients susceptibles de le solliciter. Ces derniers sont pondérés par leur âge
pour tenir compte des besoins de soins différenciés ainsi que par leur éloignement. Au final,
pour connaître l’accessibilité d’un patient, on somme le nombre de consultations
par visites
que peuvent lui proposer les médecins accessibles. On obtient ainsi un nombre de
consultations par visites accessibles pour chaque habitant et par an.
Mesuré par professionnel
–
médecin généraliste ou autre -, il ne dit rien des temps
d'attente pour obtenir un rendez-vous, ni de la réalité des mobilités des patients qui peuvent
avoir développé des stratégies propres pour accéder aux soins. Il ne prend pas non plus en
compte la coopération entre professionnels de santé, ni l'accessibilité des autres offres
(hôpitaux, pharmacies...) qui peuvent influer sur le ressenti des habitants d'un territoire.
Source : Documentation de la Drees.
La Drees calcule une APL aux médecins généralistes de moins de 62 ans, qui permet
de mieux anticiper les évolutions à venir compte-tenu des perspectives de démographie
médicale. Selon les données disponibles de la Drees, entre 2015 et 2019, 90 % des communes
d’Eure
-et-
Loir ont enregistré une baisse de l’APL aux médecins généralistes de moins de
62 ans.
En 2019, 86 % des communes euréliennes ont une APL aux médecins généralistes de
moins de 62 ans inférieure à la moyenne nationale (2,4 consultations accessibles par an par
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
19
habitant) dont 15% ont une APL inférieure à 1,2 consultations soit deux fois moins que la
moyenne nationale.
1.3
Une offre de soins restructurée par l’évolution des modalités
d’exercice
De plus en plus de professionnels de santé aspirent à exercer leur activité en équipe.
Cette aspiration à l’exercice regroupé des soins de ville est encouragée par les pouvoirs publics
par des mesures incitatives au bénéfice des structures d’exercice regroupé que sont les maisons
de santé pluriprofessionnelles (MSP) et les centres de santé (CDS).
En Eure-et-Loir, près de la moitié des médecins généralistes libéraux exerçaient au
sein de structures d’exercice regroupé en 2017.
Structures d’exercice regroupé dans le domaine des soins de premier
recours
Les
maisons de santé pluridisciplinaires
(MSP) accueillent une équipe de soins
de premier recours composée d'au moins deux généralistes et d’un auxiliaire
médical. Gérées sous forme associative ou dans le cadre d’une société
interprofessionnelle de soins ambulatoires (Sisa), ces structures garantissent
l’exercice regroupé des professionnels de santé libéraux. Ces derniers sont tenus
de définir un projet territorial de santé validé par l’ARS, lorsque la MSP
fonctionne « en exercice coordonné » et bénéficie e
n conséquence d’une
rémunération forfaitaire de l’Assurance maladie sur la base d’indicateurs,
notamment d’accessibilité aux soins (amplitude horaire, existence de créneaux
réservés aux soins non programmés, etc.).
Les
centres de santé
(CDS) sont des structures sanitaires de proximité dispensant
des soins de premier recours. Ils peuvent assurer des activités de prévention, de
diagnostic et de soins, au sein du centre, sans hébergement, ou au domicile du
patient. Ils assurent une prise en charge pluriprofessionnelle, associant des
professionnels médicaux et des auxiliaires médicaux. Ils sont créés et gérés soit
par des organismes à but non lucratif (mutuelles, associations, etc.), soit par des
collectivités territoriales (communes, établissements publics de coopération
intercommunale, etc.), soit par des établissements de santé publics ou privés. Les
professionnels qui y exercent sont salariés et peuvent être des agents des
collectivités ou de leurs groupements gérant le centre de santé.
D’autres structures d’
exercice regroupés, aux dénominations diverses (
pôles de
santé,
maisons médicales, etc.) existent par ailleurs. Elles réunissent en un même
lieu des professionnels de santé ayant différents modes d'exercice. Mais elles
diffèrent des MSP et des centres de s
anté en ce qu’elles ne partagent pas de projet
professionnel commun et ne sont pas financées par la caisse primaire d’assurance
maladie (CPAM).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
20
Au 31 juillet 2022
, le département d’Eure
-et-Loir comptait 32 structures en exercice
coordonné dont 20 MSP et 12 CDS.
La création de ces structures s’est développée principalement à compter de 2012.
Jusqu’en 2011, il n’existait que six structures (quatre CDS et deux MSP).
Tableau n° 2 :
Année d’ouverture des centres et maisons de santé en activité au 31/07/2022
Source : CRC
d’après les données de la base Finess
.
Les MSP sont gérées majoritairement sous forme de Sisa, pour onze d’entre elles, ou
d’associations régies par la loi 1901, pour cinq d’entre elles. Les autres MSP sont gérées sous
d’autres formes d’entités relevant du
droit privé
8
.
Sur les douze CDS du département, la moitié est gérée sous forme associative. Seuls
deux centres de santé sont gérés par des communes et le centre de santé de Janville en Beauce,
mis en service en 2020, est géré par un groupement d’intérêt
public (GIP). Par ailleurs, la
moitié des CDS ont pour principale activité (voire pour seule activité) les soins dentaires, et
deux d’entre eux sont des centres de soins infirmiers et de maïeutique.
Ces structures d’exercice coordonné ne sont pas réparti
es uniformément sur
l’ensemble du territoire, beaucoup d’entre elles étant concentrées sur le quart nord
-est du
département, notamment sur les CA du Pays de Dreux et de Chartres Métropole.
8
Société civile de moyens, institut de prévoyance, comité d’entreprise.
0
1
2
3
4
5
1954
1984
1986
2008
2009
2011
2012
2013
2015
2017
2018
2019
2020
2021
2022
1
1
5
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
MSP
Centre de santé
Nombre
d’établissements
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
21
Carte n° 6 :
Implantation des maisons et centres de santé en Eure-et-Loir
Source : CRC Centre-Val de Loire, à partir de la base Finess.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
22
1.4
Le département n’a pas établi de diagnostic prenant en compte les
disparités de son territoire
Le département ne dispose pas d’un diagnostic territorialisé de l’état de
santé de la
population eurélienne et de la démographie des professionnels de santé de son territoire à un
niveau infra-départemental.
S
’
i
l s’est appuyé
en 2009 sur un diagnostic réalisé à partir de données
9
faisant état
d’une démographie médicale et para
médicale déficitaire dans le département, avec quelques
données au niveau intercommunal, pour décider d
’instituer un plan visant à contribuer à la
résorption de ce déficit
, il n’a depuis lors pas réitéré ces travaux pour faire évoluer ses axes
d’interventi
on.
Des compilations de données statistiques relatives à la démographie des
professionnels de santé sont réalisées ponctuellement
mais, outre le fait qu’elles ne sont pas
systématiquement formalisées, celles-ci restent sommaires et ne présentent que des données
agrégées au niveau départemental, comparées aux moyennes nationales.
Le département
ne s’est pas non plus appuyé
sur le diagnostic territorial partagé réalisé
par l’
ARS en 2017, qui présente un éventail de données au niveau infra départemental, tant
sur l’état de santé de la population eurélienne que sur la démographie des professionnels de
santé et également des données environnementales
10
. Bien que la réalisation de ce document,
prévu par l’article L. 1434
-10 du code de la santé publique, soit pilo
tée par l’ARS, les
collectivités territoriales sont associées à son élaboration par l’intermédiaire du conseil
territorial de santé (CTS) dont le législateur a prévu qu’il participe à son élaboration, et dont
le conseil départemental est membre. En l’espèc
e, la dernière version en vigueur a été
examinée par le CTS d’Eure
-et-Loir en mars 2017.
Or,
le
territoire
eurélien
présente
des
disparités
socio-économiques
et
démographiques marquées qui peuvent avoir une incidence sur les besoins de la population
en termes de besoins de soins. Le département gagnerait à réaliser un diagnostic complet de
son territoire, ou, à tout le moins, à s’appuyer sur les diagnostics disponibles, en demandant
leur actualisation le cas échéant, afin d’affiner sa stratégie pour attei
ndre pleinement son
objectif de contribution à la résorption de la sous-
densité de l’offre de soins de premier recours
sur son territoire.
L’ordonnateur reconnaît le bien
-fondé de ces observations.
Recommandation n° 1 : Réaliser un diagnostic complet en t
ermes d’état de santé de
la population et de démographie des professionnels de santé à l’échelle
départementale et infra départementale ou s’appuyer sur les diagnostics existants
pour permettre une réflexion territorialisée de la stratégie du département.
9
Le diagnostic a été réalisé sous l’égide d’un groupe de travail r
éunissant élus et représentants des professions
de santé. Les données utilisées pour réaliser ce diagnostic émanaient de la DREES, de la mission régionale de
santé et de l’URCAM.
10
Telles que la qualité de l’eau potable, l’habitat indigne, les risques liés
au monoxyde de carbone, la pollution
de l’air extérieur, les territoires multi
-exposés aux facteurs environnementaux.
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
23
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE _____________________
Le département d’Eure
-et-Loir est marqué par une démographie médicale et
paramédicale parmi les moins denses du territoire français, qui le place parmi les
départements aux situations les plus critiques en termes d’accès aux soi
ns. Ce phénomène
risque de s’intensifier dans les prochaines années, du fait de la moyenne d’âge élevée des
médecins, dont
les cessations d’activité vont s’accélérer dans les années à venir, en parallèle
du vieillissement de la population, dont les besoins en soins seront amenés à augmenter.
Concomitamment, l’organisation et les modalités d’exercice de la médecine de ville
connaissent des mutations structurelles, dues aux aspirations des nouvelles générations de
soignants qui sont de plus en plus nombreux à
choisir l’exercice regroupé en structures
collectives, dont le déploiement s’est accéléré ces dix dernières années sur le territoire
eurélien. Ce maillage n’est cependant pas homogène et tend à se concentrer dans la zone
jouxtant la région Ile-de-France, risquant à terme, si cette tendance se poursuit, de fragiliser
un peu plus les territoires ruraux du sud et de
l’ouest
du département.
La collectivité ne dispose pas d’un diagnostic présentant les déterminants de santé de
la population eurélienne et la démographie médicale et paramédicale du département. Elle
gagnerait à établir un tel diagnostic, présentant les disparités de son territoire, pour pouvoir
atteindre pleinement son objectif de contribution à la résorption de la sous-
densité de l’offre
de soins de premier recours en Eure-et-Loir.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
24
2
UNE STRATÉGIE FONDÉE SUR DES MESURES
D’ACCOMPAGNEMENT VIS
ANT À RENFORCER
L’ATTRACTIVITÉ DU TE
RRITOIRE EURÉLIEN
2.1
Une intervention de longue date du département pour améliorer
l’accès aux soins de premier recours
2.1.1
L’intervention croissante des collectivités territoriales dans l’organisation de
l’accès aux soins de premier recours
En complément de l’action de l’État et de l’Assurance maladie, les collectivités
territoriales, dans le cadre de leurs compétences, œuvrent avec
des degrés d’implication divers
dans l’organisation de l’accès aux soins de premier recours sur leur territoire.
La structuration de l’offre de soins est organisée au niveau régional et repose sur le
projet de santé, élaboré par l’ARS. Les collectivités territoriales sont associées à l’élaboration
et la mise en œuvre de la politique de santé dans le cadre des instances de démocratie sanitaire,
qui rassemblent l’ensemble des acteurs de santé d’un territoire. Les conférences régionales de
la santé et de l’au
tonomie (CRSA)
11
et les conseils territoriaux de santé (CTS
12
), principales
instances de démocratie sanitaire dans les territoires, comprennent chacune un collège de
représentants de chaque catégorie de collectivité.
Au-
delà de l’implication dans le fonction
nement de la démocratie sanitaire, la loi fixe
le cadre des interventions en propre des collectivités territoriales dans l’organisation de l’accès
aux soins de premier recours.
Le législateur a ainsi progressivement renforcé le rôle des régions, qui peuvent
« définir des objectifs particuliers à la région en matière de santé »
13
. Les collectivités du bloc
communal, du fait de la clause de compétence générale des communes, peuvent également
intervenir dans ce domaine, dans le respect des règles régissant l’in
tervention des collectivités
territoriales dans le domaine concurrentiel, les professionnels de santé réalisant les soins de
premier recours exerçant majoritairement dans un cadre libéral.
En revanche, jusqu’à la loi dite «
3Ds » du 21 février 2022
14
donnant aux
départements pour nouvelle mission de «
promouvoir l’accès aux soins de proximité sur le
territoire départemental
», leurs possibilités d’intervention dans l’organisation des soins de
premier recours étaient limitées et indirectes. Elles reposaient principalement sur les
dispositions de l’article L. 1511
-8 du CGCT encadrant les aides attribuées aux professionnels
de santé dans les zones sous-dotées en professionnels de santé. Cependant, les compétences
11
Prévue par l’article L. 1432
-4 du code de la santé publique.
12
Prévu par l’article L. 1434
-10 du code de la santé publique.
13
Article L. 1424-1 du code de la santé publique.
14
Loi n° 2022-217 du 21 février 2022 relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et
portant diverses mesures de simplification de l’action publique locale.
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
25
qui leur sont dévolues par l’article L. 3211
-1 du CGCT en matière de solidarité et de cohésion
territoriale
15
permettaient d’inscrire dans ce cadre les actions menées pour renforcer
l’attractivité de leur territoire sur des sujets structurants.
Schéma n° 7 :
L’organisation des soins de premier recours
Source : CRC Centre-Val de Loire.
Le zonage fondant toute intervention des collectivités territoriales au titre de l’article
L. 1511-
8 du CGCT est défini par arrêté du directeur général de l’ARS pour l’attribution des
aides de l’État (article L. 1434
-4 du CSP).
15
Article L. 3211-1 du CGCT.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
26
Le zonage de l’ARS
Dans les zones de faible démographie médicale, les professionnels de santé peuvent
bénéficier d’aides à l’installation de la part de l’État, de l’assurance maladie et des collectivités
territoriales. Ces zones sont détermi
nées par les ARS dans le cadre d’un zonage arrêté pour
trois ans, qui peut être actualisé dans l’intervalle si la situation locale le nécessite. Pour
déterminer ces zones, l’ARS s’appuie sur une méthodologie nationale définie par un arrêté du
ministre de la santé
16
reposant sur l’indicateur accessibilité potentielle (APL). Cet arrêté
distingue deux catégories
: les zones d’intervention prioritaire (ZIP), constituées des territoires
les plus en tension selon le classement de l’ARS, et les zones d’action compl
émentaires
(ZAC), constituées des territoires en tension à un niveau moins important que les ZIP. Six
professions font l’objet du zonage
: les médecins généralistes, les infirmiers, les dentistes, les
sages-femmes, les masseurs-kinésithérapeute et les orthophonistes.
Le classement en ZIP et en ZAC permet aux praticiens d’accéder à des dispositifs
d’aides financières pour inciter à l’installation, à l’exercice regroupé ou coordonné, au
recrutement de stagiaires, à la réalisation d’une partie de l’activité au
sein de zones sous-
dotées, à la participation à la permanence des soins ambulatoires etc.
17
Ces aides sont destinées
aux praticiens et aux centres de santé.
Conséquence
d’un indicateur APL dégradé, le dernier zonage médecin de l’ARS
Centre-Val de Loire, arrêté le 13 janvier 2022, classe la quasi intégralité du territoire en ZIP,
à l’exception de Chartres et son agglomération, classée en ZAC.
16
Arrêté du 1
er
octobre 2021 modifiant l’arrêté du 13 novembre 2017 relatif à la méthodologie applicable à la
profession de médecin pour la détermination des zones prévues au 1° de l’article L.
1434-4 du code de la santé
publique.
17
Tous ces dispositifs sont prévus par le code de la sécurité sociale, le code de la santé publique, le code général
des collectivités territoriales, le code général des impôts et le code de l’éducation.
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
27
Carte n° 7 :
Zonage intermédiaire de 2020 et révision du zonage pour la période 2021
–
2023
Source : ARS Centre-Val de Loire
18
.
Ce classement en ZAC est contesté par le département qui considère qu’il est de nature
à aggraver la sous-
densité médicale de l’agglomération chartraine en ce que l’absence de droit
aux dispositifs incitatifs d’aide à l’installation (réserv
és au ZIP) ferait échouer de nombreux
projets d’installation libérale. Le département a sollicité la révision du zonage sur le bassin
chartrain auprès de l’ARS en
septembre 2022,
afin que l’intégralité du territoire eurélien soit
classée en ZIP. Cette demande a été portée au niveau national en janvier 2023 par un courrier
adressé au ministre de la santé, cosigné par les députés et sénateurs d’Eure
-et-Loir, le président
du conseil départemental et le président de Chartres Métropole, dans lequel les élus euréliens
demandent également un ensemble de mesures dont la mise en place relève des pouvoirs
publics nationaux.
Ce zonage ne limite cependant pas la capacité d’intervention du département dans la
mesure où l’intégralité de son territoire est classée en zone
sous-
dense au sens de l’article
L. 1434-
4 du CSP, ce qui lui permet de déployer des dispositifs d’aides sur le fondement de
l’article L. 1511
-8 du CGCT, indifféremment du classement en ZIP ou en ZAC. Par ailleurs,
généraliser le classement en ZIP reviendrait à remettre en cause le principe même du zonage,
quand bien même des disparités territoriales subsistent.
18
Cartes annexées respectivement aux arrêtés des 3 décembre 2020 -n°2020
–
DOS
–
DM - 0136 et du
13 janvier 2022 n°2022
–
DOS
–
DM
–
0003.
Révision du zonage médecin en Eure-et-Loir
–
Décembre 2020
Révision du zonage médecin en Eure-et-Loir
–
Décembre 2021
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
28
2.1.2
Le département d’Eure
-et-Loir a défini dès 2009 une politique volontaire qui
gagnerait à être mieux formalisée
Le département d’Eure
-et-Loir a ado
pté dès 2009 un Plan santé 28 portant l’ambition
de « réduire les problèmes de démographie médicale » dans le département, décliné en trois
objectifs
: favoriser l’accueil d’étudiants et l’installation de professionnels de santé en Eure
-
et-Loir, rendre le territoire plus attractif pour attirer de nouveaux professionnels et favoriser
les pratiques professionnelles de réseaux.
Un premier bilan de la mise en œuvre du Plan Santé 28 a été réalisé en 2017, portant
sur la période 2010-2017. Il fait ressortir les p
rincipaux instruments d’intervention
mis en
place : aides individuelles aux étudiants et praticiens, actions de promotion du territoire et
dispositifs de soutien aux territoires
pour développer l’offre de soins de premier recours.
Schéma n° 8 :
Axes
d’intervention
et pr
incipaux dispositifs du département pour soutenir l’offre de
soins de premier recours
Source : CRC Centre-Val de Loire à partir des délibérations des budgets primitifs des années 2017 à 2022.
Les documents budgétaires et bilans réalisés depuis 2017 laissent apparaître que le
plan santé est en constante évolution, tant dans le nombre de dispositifs que dans leur contenu.
Le périmètre des bénéficiaires ciblés a également évolué dans le temps.
En 2020, tout en confortant certains dispositifs « historiques » tels que les aides à
l’hébergement et aux déplacements, le département a fait évoluer le contenu du plan santé en
élargissant le bénéfice de certains dispositifs à de nouveaux bénéficiaires et en définissant de
nouveaux axes d’intervention. Il a notamment décidé d’accompagner le déploiement du
numérique dans les usages médicaux.
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
29
La
présentation des axes d’intervention
et des actions qui leurs sont associées dans les
documents budgétaires
19
diffère chaque année. Ce foisonnement d’actions successivem
ent
raccrochées à différents axes d’intervention permet difficilement de dégager une cohérence
d’ensemble et est de nature à nuire à la lisibilité de la stratégie du département.
La
stratégie du département en matière d’organisation de l’accès aux soins d
e premier
recours gagnerait à être formalisée dans un document de cadrage pluriannuel fixant des
objectifs et axes d’intervention, assortis d’indicateurs permettant d’évaluer l’efficacité de son
action et les moyens nécessaires à sa mise en œuvre.
Souhaitant donner une nouvelle
impulsion à cette politique, l’ordonnateur envisage de formaliser une stratégie pluriannuelle
de santé et de se doter des moyens nécessaires pour la définir.
Recommandation n° 2 : Formaliser la stratégie du département en matière
d’organisation de l’accès aux soins de premier recours dans un document de cadrage
pluriannuel fixant des objectifs et axes d’intervention, assortis d’indicateurs
permettant d’en évaluer l’efficacité et les moyens nécessaires.
2.2
Le département a fondé sa stratégie sur le renforcement de
l’attractivité du territoire eurélien
Les principaux axes du plan santé 28 ciblent principalement les étudiants et jeunes
praticiens en jouant sur les leviers d’attractivité du territoire
.
Le département
œuvre à renforcer l’att
ractivité de son territoire vis-à-vis des
professionnels de santé et se positionne dans un rôle de facilitateur pour « favoriser
l’installation
» des professionnels de santé. Plutôt que de créer des aides incitatives
financières, le département a privilégi
é des dispositifs d’accompagnement plus individualisés.
Les critères de choix
d’installation des jeunes médecins généralistes sont aujourd’hui
multiples. Plusieurs études
20
ont mis en exergue que depuis les années 2000, ces derniers
cherchent davantage à concilier carrière professionnelle et épanouissement personnel dans un
cadre de vie de qualité. Ils orientent ainsi le choix de leur lieu d’installation en fonction de
critères liés aux conditions de vie, aux possibilités d’emploi du conjoint sur le territoi
re, à la
présence de services, équipements et infrastructures. L’environnement de travail revêt
également une importance accrue, les jeunes médecins aspirant aujourd’hui à pouvoir exercer
en équipe
, avec d’autres professionnels de santé. L’existence d’un p
rojet professionnel
collectif
comme une maison de santé pluriprofessionnelle, la présence d’autres médecins et
services médicaux et paramédicaux, ou l’accompagnement dans les démarches d’installation
sont donc également des critères de choix importants.
Conscient que
l’attractivité d’un territoire
est appréciée par les jeunes médecins à
l’aune de la combinaison de ces différents critères, le département a déployé essentiellement
19
Rapports pour les budgets primitifs des années 2017 à 2022.
20
Insee Dossier, Centre-Val de Loire, « Besoins de santé, déterminants de santé et accès aux équipements en
Centre-Val de Loire », décembre 2019.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
30
des dispositifs d’accompagnement dans l’optique d’attirer des étudiants et jeu
nes praticiens,
remplaçants notamment. Ce public est une cible privilégiée du département dans la mesure où
une expérience réussie peut amener ces jeunes praticiens à
s’installer
durablement sur le
territoire eurélien. Les dispositifs d’aides à l’hébergeme
nt et aux déplacements,
l’accompagnement individualisé ou encore la formation délivrée pour l’obtention de
l’agrément de maître de stage
visent donc à créer des conditions favorables pour la réalisation
de stages et de remplacements.
De même, les actions de communication prévues par le plan santé sont développées à
destination des étudiants et remplaçants
, et s’appuient sur différents relais
: écoles
21
, conseil
départemental de l’ordre des médecins d’Eure
-et-Loir
, associations d’étudiants. Outre
la page
dédiée au plan santé sur son site internet, le département a créé un groupe sur un réseau social
pour assurer la promotion de ses dispositifs, en lien avec les bénéficiaires du plan santé.
Pour augmenter la visibilité de ces dispositifs, le département participe également
régulièrement à divers événements, notamment les cérémonies de remise des diplômes de la
faculté de médecine de Tours, des congrès de praticiens, des matinales d’accueils dans les
centres hospitaliers, les journées consacrées aux choix de stage organisées par la faculté de
médecine. Ces événements permettent au département de faire la promotion de son territoire
et de faire connaître les dispositifs d’aides proposés aux étudiants et jeunes diplômés.
La collectivité a, par ailleurs, organisé en
2019 et 2020 des soirées d’internat
pour accueillir
les internes susceptibles de venir effectuer un stage en Eure-et-Loir.
Si la crise sanitaire a restreint cette action, le département a cependant recommencé
en 2022 à participer activement aux divers événements intéressant les étudiants en santé,
comme le congrès du Collège national des généralistes enseignants (CNGE) ou celui de la
faculté de Bichat à Paris.
Bien que les principaux dispositifs du plan santé soient largement ouverts, ils
bénéficient en quasi-intégralité aux étudiants en médecine et, dans une moindre mesure, aux
étudiants en masso-kinésithérapie. Dès lors que l
’exercice regroupé et coordonné
, plébiscité
par les jeunes professionnels, peuvent associer toutes les professions de santé (infirmiers,
dentistes, sages-femmes, etc.), le département gagnerait à identifier des actions à destination
des autres professions de santé.
2.3
L’intervention du département s’inscrit dans une logique de
complémentarité et de coopération avec les autres collectivités
Le département d’Eure
-et-Loir a développé des relations partenariales à des degrés
d’approfondissement divers avec d’autres collectivités concernant ses interventions dans le
domaine de l’accès aux soins de proximité. Ses relations avec les collectivité
s du bloc
communal sont développées dans un souci de complémentarité des interventions. Les relations
avec d’autres départements sont plutôt de l’ordre de la coopération. Selon la collectivité, les
relations partenariales avec la région Centre-Val de Loire sont peu développées.
21
Principalement la faculté de médecine de Tours et l’école universitaire de kinésithérapie Centre
-Val de Loire.
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
31
2.3.1
L’action du département s’inscrit dans une logique de complémentarité avec
le bloc communal
Le département a développé trois types d’intervention en soutien des collectivités du
bloc communal
: l’aide à la recherche de professionnels
de santé, l’aide à la pierre pour la
construction de structures de soins de premier recours et la participation aux contrats locaux
de santé.
Pour apporter un appui aux communes dans leurs recherches de professionnels de
santé et dans la définition de leurs projets de mise à disposition de locaux à ces professionnels
et aux étudiants, le département conçoit des fiches
22
d’opportunité d’installation comportant
toutes les informations utiles à un projet d’installation sur le territoire (locaux, modalités
d’ex
ercice, professionnels de santé présents, accessibilité en transports, cadre de vie etc.). Ces
fiches sont accessibles sur le site du département à partir d’une
carte interactive et font
également partie des supports de communication utilisés par le département lors de sa
participation à divers événements.
Ayant fait le choix de ne pas créer de centres de santé, le département apporte
également son soutien financier aux projets immobiliers de création ou rénovation de
structures de soins de proximité (maisons de santé, cabinets médicaux, centres de santé etc.)
des communes et intercommunalités qui en font la demande au travers du fonds départemental
d’investissement
(FDI).
Le département participe également aux contrats locaux de santé (CLS) lorsque les
intercommunalités le sollicitent.
Le contrat local de santé
Introduit par la loi Hôpital, patients, santé et territoires du 21 juillet 2009, le contrat
local de santé est un outil partenarial porté conjointement par l’agence régionale de santé et
une collectivité territoriale pour réduire les inégalités territoriales et sociales de santé et mettre
en œuvre des solutions pour une offre de santé de proximité. Il a vocation à soutenir
l’élaboration et la mise en œuvre d’un plan local de santé, porté par les él
us locaux, en veillant
à son articulation et sa cohérence avec les priorités et objectifs du projet régional de santé. Le
CLS recouvre des enjeux multiples
: l’accès aux soins, aux services, et à la prévention,
notamment pour les personnes vulnérables, et
aux enjeux d’amélioration des contextes
environnementaux et sociaux qui déterminent, à plus ou moins long terme, l’état de santé des
populations. En raison de leur dimension intersectorielle, les CLS associent souvent d’autres
acteurs : les préfets, les se
rvices de l’État, les acteurs de santé et les associations.
La région Centre-Val de Loire compte actuellement 22 CLS signés et sept en cours
d’élaboration, tous portés par des intercommunalités. Ces 29 démarches couvrent près de
79 % de la population régionale.
Source : ARS
23
.
22
Brou, Châteaudun, Chérisy, Thiron Gardais, Tremblay-les-villages, Voves.
23
Les Contrats locaux de santé | Agence régionale de santé Centre-Val de Loire (sante.fr).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
32
Trois contrats locaux de santé (CLS) sont en vigueur sur le territoire eurélien en avril
2022 : celui
de la communauté de communes Cœur de Beauce
et son avenant (2018-2022), et
ceux de Chartres Métropole (2020-2025) et de Dreux-Vernouillet, ce dernier étant en cours
de redéfinition lors du contrôle de la chambre.
Carte n° 8 :
Les contrats locaux de santé (CLS) en Eure-et-Loir
Source : ARS Centre-Val de Loire
–
Périmètre des CLS en avril 2022.
Le département est signataire des CLS de la
communauté de communes Cœur de
Beauce et de Chartres Métropole. Il indique participer systématiquement aux différentes
réunions de travail et de pilotage des CLS, et faire, dans certains cas, partie des porteurs
d’actions.
Il participe ainsi à trois des vingt-cinq actions prévues par le CLS de la communauté
de communes Cœur de Beauce et à dix
-huit des cinquante-six actions prévues dans celui de
Chartres métropole. Il est systématiquement partenaire des actions portant sur l’amélioration
de l’accès aux soin
s de proximité.
Toutes ces actions du département sont mises en œuvre ponctuellement, sur
sollicitation des communes et intercommunalités. Pour renforcer son rôle de facilitateur dans
le maillage territorial, il gagnerait à faire connaître plus largement et systématiquement ses
actions auprès des collectivités euréliennes.
2.3.2
Les relations partenariales du département avec d’autres collectivités
Le département d’Eure
-et-Loir indique échanger régulièrement
avec d’autres
départements de la région. Ces échanges
ne sont pas formalisés et reposent pour l’essentiel
sur des échanges inter-services sur les dispositifs existants et les bonnes pratiques. Il participe
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
33
dans ce cadre à des actions coordonnées, telle notamment la participation commune à des
événements en 2022
24
comme les salons ISNAR
25
, Bichat, REAJGIR
26
, où les collectivités
présentent les attraits de leurs territoires respectifs aux futurs praticiens.
Ces échanges ont également permis au département d’approfondir sa connaissance
des instruments d’aides utilisés par les collectivités pour renforcer l’attractivité de leur
territoire vis-à-vis des professionnels de santé en réalisant en 2017 un panel des dispositifs
existants sur le territoire national, mis en place par les autres départements et par certaines
communes et intercommunalités particulièrement actives dans ce domaine.
À l’échelle régionale, un partenariat plus formel a été engagé avec la v
ille
d’Orléans,
la Métropole d’Orléans et le département du Loiret autour des projets d’installation d’une
anten
ne de la faculté de médecine de Zagreb et de l’implantation d’un campus santé à Orléans
à partir de septembre 2022. A l’initiative de la ville d’Orléans, ces collectivités ont créé
l’association «
Loire & Orléans en santé », régie par les dispositions de la loi du
1
er
juillet 1901, pour créer un partenariat avec la faculté de Zagreb et tirer parti de
l’implantation du futur Campus santé d’Orléans.
La création de cette association en juin 2022,
s’inscrit dans la continuité de l’action menée conjointement
par des élus de la région
Centre-Val de Loire, dont ceux du conseil départemental, auprès du Premier ministre au début
de l’année 2022 pour la création d’un second campus de formation médicale dans la région,
situé à Orléans.
Le département d’Eure
-et-Loir, figurant parmi les membres fondateurs de cette
association dont l’objet est d’accompagner toute initiative en faveur de la santé et de soutenir
le développement des formations de professionnels de santé, acquittera une cotisation annuelle
de 10
000 € pour le fonctionnement de l’association et pour financer les actions de soutien
aux étudiants déployées par cette dernière.
L’adhésion à cette association, intervenue en juin
2022, permettra au département de participer à la définition des projets soutenus par
l’association
et de créer des synergies avec ses propres interventions.
Les relations partenariales avec la région Centre
–
Val de Loire sont, selon le
département, « assez peu développées dans le domaine de la santé ». Ce dernier
n’a
notamment pas souhaité, à ce stade, intégrer le GIP Pro Santé, créé par la région en 2020
comme instrument de lutte contre la désertification médicale pour porter la création et
l’animation de centres de santé sur le territoire régional,
bien que plusieurs intercommunalités
eur
éliennes se soient déclarées candidates à l’accueil de médecins recrutés par le GIP
27
. Le
département n’a pas précisé les raisons pour lesquelles il n’a pas souhaité intégrer
ce GIP.
24
À l’exception du département d’Indre
-et-Loire, tous les départements de la région Centre-Val de Loire se sont
joints à l’Eure
-et-Loir pour participer à ces événements en 2022.
25
Intersyndicale nationale autonome représentative des internes.
26
Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants.
27
Notamment les communautés de communes entre Beauce et Perche, Cœur de Beauce, Terres de Perche et
Perche.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
34
Schéma n° 9 :
L’action du département parmi les acteurs de l’organisation territoriale
des soins de premier recours
Source : CRC Centre-Val de Loire.
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
35
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Au regard de la démographie médicale du territoire eurélien, le département s’est
attaché dès 2010 à créer des conditions d’attractivité de son territoire pour l
es professionnels
de santé en se dotant d’un plan constitué de dispositifs d’aides individuelles, d’aides aux
territoires et acteurs de santé et d’actions de communication visant à faire la promotion du
territoire eurélien. Conscient que les études, notamment les stages, sont une période cruciale
dans le choix d’installation des praticiens, le département oriente ses dispositifs d’aide
principalement à destination des étudiants et jeunes praticiens. Plutôt que de créer des aides
incitatives financières, le
département a privilégié des dispositifs d’accompagnement plus
individualisés.
Bien que le département réaffirme régulièrement les objectifs du plan santé dans ses
documents budgétaires et dans les supports de communication présentant ses dispositifs, il n
’a
cependant pas élaboré de document-cadre présentant sa stratégie à moyen et long terme.
Le département veille à inscrire son action en complémentarité de celles des autres
collectivités, se positionnant en soutien des collectivités du bloc communal, et développant des
relations partenariales avec d’autres départements pour ses actions de promotion du territoire.
3
DES DISPOSITIFS D’AI
DES DU PLAN SANTÉ 28 DE PORTÉE
INÉGALE
3.1
Des aides individuelles
ciblées sur l’accompagnement
À
l’exception de
trois instituts de formations aux soins infirmiers (Ifsi), le département
d’Eure
-et-Loir ne compte aucune école de formation aux professions de santé sur son territoire.
Réaliser un stage en Eure-et-Loir suppose, pour les étudiants,
d’effectuer d’importants trajets
ou de trouver un logement sur place, souvent en plus du logement occupé dans la ville où ils
suivent leurs études. Il s’agit donc d’un coût, venant s’ajouter aux frais déjà engagés dans le
cadre de leurs études. Pour cette raison, le département a mis en place des dispositifs destinés
à prendre en charge leur frais de déplacement et à trouver des logements à moindre coût pour
les étudiants désireux de venir accomplir leur stage en Eure-et-Loir.
Le département organise également régulièrement des sessions de formation pour les
médecins souhaitant devenir maître de stage et accroître ainsi l’offre de stage en médecine de
ville du département.
Enfin, suite à la création du statut d’adjoint de médecin pour les étudiants ayant terminé
leurs études de médecine mais
n’ayant pas encore soutenu leur thèse, le département a
également créé un dispositif d’aide à l’installation en faveur de
ces jeunes professionnels.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
36
Toutes ces actions ont pour objectif de « faciliter la venue des étudiants » dans le
département, premier
contact qui pourrait ensuite les inciter à s’y installer durablement.
3.1.1
L’aide à l’hébergement
est sollicitée de façon constante
L’aide à l’hébergement vise à proposer aux étudiants venant faire un stage en Eure
-et-
Loir une solution d’hébergement à loyer modéré et dans de brefs délais. Cette aide s’adresse à
tous les étudiants des professions de santé, mais également aux professionnels de santé venant
effectuer des remplacements en Eure-et-Loir.
Dans cette optique, le département a constitué une offre de
«
logements dédiés aux
étudiants en santé à des niveaux de loyers modérés
»
avec un ensemble de partenaires publics
sur son territoire (centre régional des œuvres universitaires (Crous), collectivités, offices
publics de l’habitat (OPH), MSP). Dans le cadre de
ces partenariats, le département examine
les dossiers de demande d’aide des étudiants ou professionnels puis les met en relation avec le
bailleur qui met à disposition un logement meublé.
Quatre de ces partenariats sont formalisés par conventions
. Il s’ag
it des partenariats
noués avec le CROUS de Chartres, les OPH du logement Dunois à Châteaudun et de
l’habitat
Drouais à Dreux, et la ville de Brou. Ces conventions portent sur 19 logements, réservés par le
bailleur pour les étudiants et professionnels adressés par le département. En contrepartie
28
, le
département fournit le mobilier et les équipements nécessaires.
À la différence des partenariats avec la ville de Brou et les OPH, le partenariat avec le
CROUS comporte des flux financiers. Le département prend en charge la location de six
logements, en acquittant un tarif mensuel de 310 € par logement réservé, et refacture ensuite
une redevance forfaitaire de 154 € par mois aux bénéficiaires.
En marge de ces partenariats formalisés, le département a également développé des
partenariats informels lui permettant de compléter l’offre locative potentielle du dispositif avec
six logements supplémentaires dans les communes de Fontenay sur Eure, Bonneval, Luisant,
Fontaine la Guyon et Maintenon. Dans ce cadre, il met
en relation l’étudiant demandeur et le
bailleur, sans instruction du dossier.
Au total, le département propose donc une offre locative potentielle de 25 logements.
28
Les bailleurs ne demandent pas de compensation financière au conseil départemental en cas de vacances des
logements.
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
37
Carte n° 9 :
Localisation des hébergements
Source : Carte
CRC, d’après les informations transmises par l’ordonnateur.
En parallèle de ces partenariats, le département indique trouver également des solutions
ponctuelles lorsque le lieu de stage se situe dans une ville autre que celles couvertes par le
dispositif. Des étudiants ont ainsi pu être logés au sein des MSP de Nogent-le-Rotrou et de
Coulombs ou encore dans l’école de codage Wild Code School de la commune de La Loupe
qui proposait des colocations.
Le développement des terrains de stage sur l’ensemble du territoire eurélien incite le
département à rechercher en permanence de nouveaux logements pour pouvoir répondre à cette
demande. Une réflexion est également menée sur le plan qualitatif pour « mieux répondre à la
demande et prendre en considération […] les besoins des étudiants en santé
», raison pour
laquelle « les logements isolés dans les milieux ruraux doivent faire exception, pour éviter aux
étudiants de se trouver isolés, sans toutefois être trop éloignés de leurs lieux de stage ».
Sur la période 2017-2021, le département a reçu 308 demandes, dont 221 ont donné
lieu à une réservation de logement. Le département a donc été en mesure de répondre
favorablement en moyenne à près de 72 % des demandes d’hébergement reçues. Les demandes
non satisfaites correspondent à des désistements des demandeurs pour diverses raisons
(changement du lieu de stage, logement proposé non adapté aux attentes ou besoins du
bénéficiaire etc.).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
38
Tableau n° 3 :
Nombre de demandes reçues et de logements réservés de 2017 à 2021
2017
2018
2019
2020
2021
Total
Nbre de demandes reçues
38
60
74
57
79
308
Nbre de logements réservés
34
45
55
30
57
221
% logements
réservés/demandes reçues
90 %
75 %
74 %
53 %
72 %
72 %
Source : CRC à partir des données transmises
par l’ordonnateur.
Ce dispositif est peu coûteux pour le département puisque seule la convention avec le
CROUS induit des flux financiers. Entre 2017 et 2021, ce dispositif a coûté près de 107 113
€
au département.
Bien que ce dispositif soit ouvert aux étudiants et aux remplaçants de toutes les
professions de santé, ce sont principalement les étudiants en médecine (80 %) qui en
bénéficient, suivis par les étudiants en masso-kinésithérapie (19 %). Le département, conscient
de cette limite, indique réaliser une évaluation de ce dispositif au moment de l’instruction, en
vue de proposer un
e adaptation et une extension à d’autres professionnels de santé. Il
indique
également que «
l’offre d’hébergement aux étudiants en médecine et en kinésithérapie en Eure
-
et-
Loir bénéficie d’une notoriété assez positive auprès des écoles et des associations
d’étudiants
et fait de l’Eure
-et-Loir, un département facilitateur ».
Si le département se fonde sur les échanges informels avec les bénéficiaires, les écoles
et associations d’étudiants pour afficher ces éléments de bilans, il ne fait en revanche pas
d’enquête de satisfaction formelle auprès des bénéficiaires pour s’assurer que le dispositif
répond en tous points à leurs attentes ou, si au contraire, certaines attentes restent insatisfaites
et quelles pourraient en être les raisons.
3.1.2
Des aides aux déplace
ments dont le règlement mérite d’être précisé
L’aide aux déplacements poursuit le même objectif de faciliter la venue, l’accueil et
l’intégration des étudiants des professions de santé sur le territoire eurélien. Dans le cadre de
ce dispositif, le département propose aux étudiants un remboursement partiel des frais engagés
pour les déplacements effectués entre leurs lieux de stage chez des praticiens euréliens et leur
domicile durant le stage. Le bénéfice du dispositif a également été ouvert aux remplaçants en
2020. Ces derniers doivent effectuer des remplacements d’une durée équivalente à deux mois
à temps plein sur six mois consécutifs pour être éligibles au dispositif. En revanche, le
département indique que le bénéfice de ce dispositif
n’est pas ouvert a
ux étudiants en médecine,
qui peuvent bénéficier d’autres aides de l’État.
Conformément au règlement du dispositif, cette indemnité de déplacement est versée
dans un cadre conventionnel « engageant le bénéficiaire à effectuer tout ou partie de ses stages
sur le département ». Elle est calculée en fonction du nombre de jours de stage (ou de
remplacement), du nombre de kilomètres séparant le lieu d’hébergement situé en Eure
-et-Loir
du lieu de stage et d’un tarif kilométrique, établi à 0,29 €.
Entre 2017 et 2021, le service en charge du plan santé 28 a reçu 47 demandes dont 30
ont donné lieu à une indemnité de déplacement (63,8 %) pour un montant total de
12
020 €.
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
39
Si la mise en œuvre de ce dispositif n’appelle pas d’observation particulière, le
règlement d
u dispositif nécessite toutefois d’être complété sur deux points.
En premier lieu, ce règlement prévoit un montant maximum d’indemnisation de
2 600
€, mais ne prévoit en revanche pas de montant minimum.
Or,
l’examen de la chambre
a
mis en exergue qu’en deçà d’un montant de 100 €, les demandes des étudiants en kinésithérapie
ne sont pas traitées par le département, ces sommes étant prises en charge par leur école. Le
règlement du dispositif mériterait d’être complété sur ce point pour apporter une informati
on
complète aux potentiels demandeurs, et éviter ainsi le dépôt de demandes inéligibles, la majorité
des demandes rejetées par le département l
’étant
pour ce motif.
Les autres motifs de rejet relevés concernent le lieu de stage (un stage non effectué
aupr
ès d’un praticien libéral contrairement à ce qui est prévu par le règlement) et la date de
dépôt de la demande : deux rejets concernent des demandes envoyées après le début du stage
or les échanges de courriel
attestent que les services n’instruisent que l
es demandes déposées
préalablement au stage. Cette disposition n’est pas mentionnée clairement dans le règlement
qui mériterait d’être également précisé sur ce point.
Le dispositif est majoritairement utilisé par les étudiants en kinésithérapie. Sur les 30
bénéficiaires attributaires de l’indemnité entre 2017 et 2021, 24 étaient des étudiants issus de
l’école de masseurs
-
kinésithérapeutes d’Orléans (soit 75 %),
qui fait la promotion de ce
dispositif auprès de ses étudiants. Souhaitant étendre le recours à
ce dispositif à d’autres
professionnels de santé, l
’ordonnateur
a indiqué son intention de transformer cette aide en
bourse, permettant de couvrir d’autres dépenses liées au stage que les seules dépenses de
transport. Le montant de cette bourse, qui serait désormais versée en début de stage, serait
modulé en fonction de la profession et du niveau d’aides perçues par ailleurs, dans un double
objectif
: soutenir davantage les étudiants de professions percevant peu d’aides par ailleurs et
favoriser les professions les plus en tension dans le département.
Schéma n° 10 :
Chiffres clés de l’aide aux déplacements –
période 2017-2021
30
bénéficiaires
75 %
12 020
€
Source
: Données transmises par l’ordonnateur.
3.1.3
La formation de maître de sta
ge des universités suscite un regain d’intérêt
Les études de médecines sont jalonnées de stages pratiques, parmi lesquels un stage de
médecine générale, en deuxième cycle, et deux stages en troisième cycle, dits de « niveau 1 »
et « niveau 2 ».
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
40
Ces stages sont encadrés par des maîtres de stage des universités (MSU) agréés par la
faculté de médecine dont relèvent les étudiants accueillis pour les stages de deuxième cycle
29
,
et par le directeur général de l’ARS
30
pour les étudiants de troisième cycle.
Afin d
’augmenter le nombre d’étudiants accueillis en stage de médecine générale sur
son territoire, le département œuvre au développement d’un vivier de maîtres de stage des
universités en organisant chaque année depuis 2011 une session de formation à la maîtrise de
stage de deux jours dans ses locaux. Cette formation à l’accueil, à l’encadrement et à
l’évaluation d’un étudiant est obligatoire pour obtenir l’agrément de MSU
31
; elle doit être
suivie auprès d’une université ou d’un organisme habilité
32
. Pour éviter aux médecins euréliens
intéressés par la maîtrise de stage de devoir se rendre à la faculté de médecine de Tours pour
suivre cette formation, le département leur propose donc de la suivre à Chartres avec un
organisme habilité à cet effet par la faculté de médecine de Tours.
Dans ce cadre, le département finance l’intervention des formateurs, la restauration des
stagiaires et une indemnisation pour perte de ressources des professionnels privés de revenus
durant leur temps de présence. Le département fait appel au Collège national des généralistes
enseignants (CNGE), seule structure habilitée par la faculté de médecine de Tours, et qui assure
une prestation intégrée
comprenant le volet pédagogique et le versement de l’indemnisation
pour perte de ressources, c
orrespondant à un forfait de 750 € pour deux jours,
calculé sur la
base de 15 consultations par jour.
Depuis 2011, 76 médecins ont été formés, dont 34 pour la période 2017-2022.
Toutefois, aucune session de formation n’a été tenue en 2020 et 2021, faute
de médecins
candidats en période de crise sanitaire. L’offre de formation du département semble toutefois
susciter un regain d’intérêt en 2022 où une première session de formation a permis de former
19 médecins.
Cette action a coûté 43
780 € au département
sur la période 2017-2021.
Tableau n° 4 :
Bénéficiaires et coût de la formation à la maîtrise de stage au 30 juin 2022
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Total
Nombre de médecins formés
11
9
9
0
0
19
34
Nombre de sessions
1
1
1
0
0
2
4
Coût
18
110 €
13
590 €
12
080 €
0€
0 €
13
590 €
57
370 €
Source : CRC à partir des données
transmises par l’ordonnateur
.
Ce dispositif, porteur d’un effet de levier pour maintenir et augmenter le vivier de
médecins généralistes, constitue avec les aides à l’hébergement et aux déplacements
un socle
29
Article R. 632-1-
2 du code de l’éducation.
30
Article R. 632-28-
3 du code de l’éducation.
31
Articles R. 632-1 et R. 632-28-
1 du code de l’éducation.
32
Articles R. 632-1-1 et R. 632-28-2 d
u code de l’éducation.
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
41
de dispositifs pérennes qui, malgré des fluctuations, ont trouvé leur public et permettent de
maintenir la venue d’étudiants en stage sur le territoire eurélien.
3.1.4
Un dispositif d’aide aux adjoints de médecin très peu sollicité
L’article L.
4131-2 du CSP, dans sa version antérieure à la loi du 24 juillet 2019,
autorisait les étudiants en médecine qui remplissaient un certain nombre de conditions, à exercer
la médecine notamment comme adjoints de médecins «
en cas d’afflux exceptionnels de
population
, constaté par un arrêté du représentant de l’État dans le département
». Le caractère
déficitaire
de l’
offre de soins sur un territoire
33
n’étaient pas encore un critère permettant
l’exercice en tant qu’adjoint de médecin.
Toutefois, la pénurie de médecin
s sur le territoire eurélien a conduit les députés d’Eure
-
et-
Loir, à demander une interprétation extensive de ces dispositions afin d’obtenir une
dérogation permettant le recours au statut d’adjoint de médecin en Eure
-et-Loir
34
. C’est ainsi
que, dès 2017, l
e conseil départemental de l’ordre des médecins d’Eure
-et-Loir a pu, sur
autorisation du préfet
35
, délivrer une autorisation d’exercer comme adjoint de médecin aux
étudiants remplissant les conditions, avant même que cette possibilité ne soit généralisée « aux
zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés de l’accès aux
soins
» par l’article 10 de la loi
36
du 24 juillet 2019 précitée.
Les adjoints de médecins ne remplacent pas les médecins mais exercent à leurs côtés.
Leur arr
ivée nécessite donc pour les médecins accueillant d’équiper leur cabinet en
conséquence. Le dispositif d’aide mis en place par le département depuis 2020, consiste à
apporter un soutien financier aux investissements
et équipements induits par l’arrivée d’u
n
adjoint.
Le dispositif a fait l’objet de modifications chaque année depuis sa création en 2020,
tant sur les bénéficiaires de l’aide que sur le périmètre des dépenses éligibles ou encore le seuil
minimal d’intervention.
Ces ajustements traduisent la difficulté à atteindre le public cible de ce dispositif, dont
le bénéfice n’a été sollicité que deux fois depuis sa création en 2020, pour un montant total de
1 580 €
. Le recours à ce dispositif est cependant tributaire, selon le département, du nombre
d’adjo
ints
de médecin qui viennent exercer dans le département, six à l’heure actuelle
, et du
fait que certains disposent déjà du matériel nécessaire.
33
Cf. Réponse faite à la question n°
1165 de M. Olivier Marleix (député d’Eure
-et-Loir) publiée au Journal officiel
le 9 décembre 2015.
34
A la suite de la demande des députés d’une analyse des dispositions de l’article L. 4131
-2 du code de la santé
publique encadrant le recours aux adjoints de médecin, la direction générale de l’offre de soins a publié une
instruction donnant une interprétation extensive de «
l’afflux exceptionnel de population
» permettant de recourir
à ce statut dans les zones carencées en offre de soins.
35
Arrêté du préfet d’Eure
-et-Loir du 9 janvier 2017.
36
Le recours aux adjoints de médecins est désormais encadré par les dispositions de
l’article 10 de la loi du
24 juillet 2019
relative à l’organisation et à la
transformation du système de santé, codifiées à l’article
L. 4131-2-1 du code de la santé publique.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
42
Le faible nombre d’adjoints sur le territoire eurélien et le faible engouement pour le
dispositif qui ne semble
pas être déterminant dans le choix de venir exercer aux côtés d’un
médecin eurélien, doit amener le département à questionner la pertinence de cette action.
3.2
Les aides au bénéfice des territoires et acteurs locaux pour développer
l'offre de soins de premier recours ne parviennent pas à atteindre les
objectifs de la politique départementale
3.2.1
Un soutien financier aux projets immobiliers à reconnecter à la politique
santé du département
Le département participe au financement des structures de soins de proximité
construites sous maîtrise d’ouvrage des communes et intercommunalités de son territoire au
travers de
son fonds départemental d’investissement (FDI). Cet instrument d’intervention,
fondé sur les dispositions de l’article L. 1111
-10 du CGCT régissant les aides financières entre
collectivités, a pour objectif d’apporter un soutien à l’investissement des communes et
intercommunalités, à l’économie locale et à la dynamisation des territoires ruraux.
Doté en moyenne de 12 M€ par an, le FDI
comporte une enveloppe dévolue aux
« projets structurants » portés par les communes de moins de 10 000 habitants et les EPCI dont
elles sont membres,
et s’inscrivant dans des domaines d’interventions spécifiques
37
, au nombre
desquels figure la santé.
Au cours de la période 2017-2021, le département a financé 15 projets de création,
rénovation ou extension de structures de soins de ville, pour un montant total de 809 351
€
38
.
Ce soutien est cependant apporté sans aucun lien avec le plan santé. Les projets des
demandeurs sont en effet examinés selon les mêmes règles et critères que tous les autres projets,
sur le fondement de règles classiques d’attribution de subventions d’équipement. Les
règlements du FDI pour la période contrôlée ne comportent aucune exigence spécifique quant
au respect
des critères de labellisation d’exercice coord
onné de
l’ARS et
de la CPAM,
notamment l’existence d’un projet de santé porté par des professionnels souhaitant se regrouper.
Le département indique qu’initialement, lors de la création du plan santé, l’objectif de
ce soutien financier était de mailler le territoire
et de favoriser l’exercice regroupé
pluriprofessionnel, tout en faisant le constat que, pour la période contrôlée, les projets financés
ont été réalisés sans suivi autre que le suivi administratif et financier classique, et sans
coopération particulière avec la CPAM.
Malgré un affichage systématique du soutien du FDI aux structures de soins de ville
dans les délibérations budgétaires relatives au plan santé et dans les bilans, cette action et les
montants affichés ne s’inscrivent pas toujours d
ans les objectifs du plan santé. Ainsi les
montants affichés comprennent aussi bien les financements attribués à des projets de créations
37
Voirie
–
sécurité, urbanisme et cadre de vie, scolaire, tourisme, équipements publics, déplacements etc.
38
Ce montant ne prend en compte que les dépenses
relatives à la création, la rénovation ou l’extension de bâtiment,
à l’exclusion des dépenses liées à la seule amélioration du bâti (installation de VMC etc.).
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
43
de MSP
que ceux attribués aux travaux d’amélioration de cabinets médicaux ou paramédicaux
existants (installation de climatisation, rénovation de fenêtres ou de stores etc.).
En tant qu’instrument d’intervention dédié au soutien des investissements des
territoires, le FDI peut constituer pour le département un outil contribuant à favoriser le
maillage territorial de structures de soins de premier recours.
Cette utilisation du FDI suppose
une reconnexion à la politique de santé du département qui pourrait consister en la création
d’une enveloppe spécifique avec des critères propres,
comme par exemple de conditionner
l’attribution d’une subvention à l’existence d’un projet de santé
. Il pourrait également être prévu
un échange systématique en cours d’instruction entre le porteur de projet et l’équipe en charge
du plan santé.
Des synergies pourraient être créées avec les autres actions du plan santé,
notamment celles en faveur du développement d
’un réseau de
maîtres de stage.
L’ordonnateur
souscrit à ce constat.
Recommandation n° 3 : Prendre en compte les objectifs du plan santé dans
l’attribution de financement
s aux projets immobiliers.
3.2.2
Une aide aux projets de
télémédecine qui n’a pas
atteint son public
Dans l’objectif de participer au déploiement des outils de télémédecine sur le territoire
eurélien, le département a décidé en 2020 de participer au financement des projets de
télémédecine de son territoire,
en complément du soutien financier accordé par l’ARS et la
Région Centre-Val de Loire
dans le cadre d’un dispositif figurant au
contrat de plan État-Région
(CPER). Une autorisation de programme de 40
000 € a été inscrite au
budget primitif pour 2020,
reconduite en 2021 et ramenée à 30
000 € en
2022.
Ce dispositif, dont le bénéfice est ouvert aux établissements médico-sociaux, aux
maisons de santé et aux structures publiques et privées, a vocation à financer l’adaptation des
équipements des professionnels à des activités de télémédecine, la création d’un poste dit
« expert », les équipements biomédicaux à raccorder au matériel expert ainsi que les services
d’installation et d’accompagnement.
Ces équipements doivent être conformes aux choix
techniques réalisés en région Centre-Val de Loire,
la validation préalable par l’ARS étant une
condition de recevabilité des demandes. Le règlement du dispositif ne précise toutefois pas si
l’obtention du financement du CPER est une condition
de recevabilité des demandes.
Depuis la création de ce nouveau dispositif du plan santé en 2020, aucun crédit n’a été
consommé, aucun dossier de demande de subvention n’ayant été déposé.
Le département explique cette situation par la combinaison de plusieurs facteurs,
notamment un problème de pilotage du dispositif
39
, un manque de communication entre
cofinanceurs, un manque de communication sur le dispositif et le recentrage des activités des
professionnels de santé durant la crise sanitaire.
Au regard de cette situation et pour mieux accompagner le déploiement du numérique
auprès des professionnels de santé du territoire, le département prévoit
l’élaboration d’un
39
La proposition du département de création d’un comité technique pour suivre
de manière collégiale et concertée
l’évolution des projets et anticiper les demandes de financements n’a pas été suivie.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
44
schéma départemental du numérique en santé, dont il envisage de confier la réalisation à un
prestataire. Le dispositif de cofinancement des outils de télémédecine sera ajusté au regard des
résultats de l’étude. Le département ne tire cependant pas toutes les conséquences du non
recours à ce dispositif puisqu’il maintient une ouverture de crédits pou
r ce dispositif en 2022,
dans l’attente de sa refonte.
La chambre invite le département à questionner la pertinence d’un tel dispositif qui, s’il
a le mérite de s’inscrire dans une logique de complémentarité, souffre d’une définition
opérationnelle floue et, plus généralement, de la lenteur du déploiement du numérique dans les
usages médicaux et paramédicaux, qui nécessite une appropriation de tous les acteurs. Dans
une démarche plus globale, le département gagnerait donc à procéder à un examen plus large
des modalités et conditions de développement du numérique dans le domaine de la santé pour
repenser son approche. Si l’élaboration d’un schéma départemental du numérique en santé
semble procéder de cette démarche, elle doit être faite avec vigilance quant au positionnement
du département par rapport aux autres acteurs locaux œuvrant au déploiement du numérique
dans le domaine de la santé.
L’ordonnateur partage
le constat de la chambre que le dispositif
d’aide aux projets de télémédecine n’a pas trouvé son pu
blic et indique conserver néanmoins
son intérêt pour la e-santé.
3.2.3
Le
soutien du département à l’essor des CPTS doit être poursuivi
Constituées à l’initiative des professionnels de santé, les communautés professionnelles
territoriales de santé (CPTS), créées par la loi de modernisation de notre système de santé de
2016, ont vocation à rassembler les professionnels de santé d’un bassin de population qui
souhaitent s’organiser collectivement pour répondre aux besoins de santé identifiés pour ce
territoire, en assurant une meilleure coordination de leur action et en concourant à la
structuration des parcours de santé
40
. Prenant la forme d’associations régies par la loi du 1
er
juillet 1901, elles sont composées de professionnels des soins de premier et second recours mais
aussi hospitaliers, médico-
sociaux et sociaux d’un même territoire. Les membres de la CPTS
formalisent à cet effet un projet de santé, transmis à l’ARS
.
La création des CPTS sur le territoire national a été accélérée à compter de 2019 suite
à l’im
pulsion donnée par la loi
relative à l’organisation et à la transformation du système de
santé
41
. Le plan national « Ma santé 2022
» prévoit la création de 1000 CPTS d’ici 2022. Les
CPTS remplissent trois missions socles pour faciliter l’accès aux soins, or
ganiser les parcours
de soins, développer des actions de prévention sur le territoire et deux missions
complémentaires optionnelles que sont le développement de la qualité et de la pertinence des
soins, ainsi que l’accompagnement des professionnels de sant
é sur le territoire.
L’exercice de ces missions est prévu par une convention conclue avec l’ARS et la
CPAM,
l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI) ouvrant à la CPTS le bénéfice d’aides
spécifiques de l’
État et de la CPAM, ainsi que des exonérations fiscales
42
. L’aide versée par la
CPAM est proportionnelle au bassin de population couvert par la CPTS et à l’étendue des
40
Articles L.1434-12 à L.1434-13 du code de la santé publique.
41
Loi n°2019-
774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du
système de santé.
42
Il s’agit des exonérations prévues au 1 de l’article 207 (impôt sur les sociétés) et à l’article 1461 A (contribution
économique territoriale) du code général des impôts.
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
45
missions conduites. Elle va de 287 500
€ par an pour les plus petites communautés à 580
000
€
pour les plus grandes.
La région Centre-Val de Loire est celle dont le territoire comporte le plus de CPTS en
fonctionnement, dont
l’
ACI est signé
43
.
Le département d’Eure
-et-Loir compte six des trente-trois CPTS de la région. A
l’exception de la CPTS Cœur de Beauce, en
cours de création, toutes les CPTS d’Eure
-et-Loir
sont en fonctionnement en juin 2022.
Conscient de l’effet de levier que peut constituer l’essor des CPTS en termes
d’attractivité du terr
itoire pour les professionnels de santé, le département indique avoir
souhaité proposer un accompagnement technique et financier
en complément de l’aide apportée
par l’ARS et la Région Centre
-Val de Loire pour le soutien à la préparation du projet de santé
ainsi qu’à la mise en œuvre des actions des CPTS.
Le soutien du département s’est jusqu’alors matérialisé par la participation aux réunions
d’assemblée générale des CPTS, la mise à disposition de locaux et de matériel de projection
pour des réunions
44
, la coopération avec des CPTS sur des actions ciblées comme la réalisation
avec l’une d’entre elle
45
d’un état des lieux sur les pratiques d’accueil de stagiaires toutes
professions de santé confondues. Le département échange également avec l’URPS qui
accompagne, voire impulse les créations de CPTS, pour
connaître l’état d’avancement des
constitutions de CPTS. L
’ordonnateur
indique avoir prévu au
budget pour l’année 2023 des
crédits à hauteur de 80
000 € dédiés aux CPTS pour accompagner le développement d’une o
ffre
de soins non programmés et soutenir des actions de prévention et de promotion de la santé.
Le déploiement des CPTS est récent et la plupart d’entre elles sont encore en phase de
démarrage. Si la crise sanitaire a pu freiner leur constitution et leur développement, certaines
d’entre elles ont au contraire déjà démontré leur capacité à répondre aux besoins de la
population dans le contexte de la crise sanitaire.
43
L’atlas des CPTS
- Ministère des Solidarités et de la Santé (solidarites-sante.gouv.fr).
44
A titre d’illustration ce fut le cas p
our la réunion de lancement de la CPTS de Chartres en 2019.
45
La CPTS Nord Ouest Eure-et-Loir (NOEL).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
46
La CPTS Sud 28 : un exemple de dynamique territoriale des CPTS
Première CPTS con
stituée dans le département d’Eure
-et-Loir, la CPTS Sud 28 a signé
son ACI en janvier 2020, trois ans après le lancement de la démarche par son président. Elle
couvre 64 communes
46
, situées dans les bassins de vie de Châteaudun, Brou et Bonneval.
Alors en
pleine phase de structuration, la CPTS Sud 28 s’est montrée très réactive dès
le début de la crise sanitaire en ouvrant dès mars 2020 dans chacun des cinq cantons du territoire
qu’elle couvre, et en liens avec leurs élus, des centres de diagnostic et de pr
élèvement. Ces
centres ont fonctionné de mars à juin et ont permis d’accueillir plus de 1200 personnes et
d’orienter vers les structures adéquates les personnes nécessitant une prise en charge médicale.
Dans la continuité, la CPTS a également mis en place
avec la préfecture, de la fin de l’année
2020 au début de l’année 2022, trois centres de prélèvements puis en parallèle trois centres de
vaccination. Les volontaires de la CPTS ont ainsi réalisé sur cette période plus de 24 000 tests
et plus de 120 000 vac
cins. Cette organisation mise en place pour répondre à l’urgence de la
crise sanitaire a renforcé la structuration de la CPTS, qui déploie depuis septembre 2022 un
système d’accès aux soins non programmés sur son territoire. Un numéro dédié reposant sur un
outil de régulation téléphonique permet à toute personne nécessitant des soins non urgents mais
ne pouvant attendre plusieurs jours d’accéder à une consultation dans la journée chez un
médecin du territoire de la CPTS. Les médecins du territoire volontaires pour participer au
système de soins non programmés consacrent chacun leur tour quelques créneaux horaires
d’astreinte, permettant de dégager au total deux heures de consultation non programmées par
jour.
Outre ce projet répondant à la première mission d
e l’ACI (accès aux soins), la CPTS a
également développé des outils de communication entre professionnels pour permettre
l’organisation de parcours de soins cohérents à l’échelle de son territoire, que ce soit au niveau
des soins de premiers et second recours que des soins hospitaliers. Une pochette contenant le
dossier médical est remise à chaque patient suivi dans le cadre des services de soins infirmiers
et aides à domicile (SSIAD) afin de permettre le partage des informations entre chaque
professionnel
suivant le patient. La CPTS a également développé l’usage d’une plateforme
collaborative entre professionnels (Jamespot), utilisée comme un intranet par les professionnels
membres de la CPTS.
Des actions en matière de prévention sont également développées depuis 2020,
réunissant différents professionnels autour d’une thématique, comme le forfait Psy Diet Sophro
pour les personnes en souffrance n’ayant pas les ressources pour accéder à un psychologue, les
Actions physiques et sportives adaptées (Apsa), faisa
nt l’objet d’une prescription par
ordonnance, ou encore l’Action en parentalité, pilotée par une orthophoniste pour les familles
d’enfants âgés de moins de six ans.
46
Réparties sur le territoire de trois communautés de communes
: Grand Châteaudun, Bonnevalais et Cœur de
Beauce. Sont également incluses deux communes des groupements de communes
du Perche, d’une part, et du
Perche et Haut Vendômois, d’autre part.
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
47
Acteurs locaux en première ligne pour apporter des réponses à la sous-densité médicale
et paramédicale, la création des CPTS est fortement encouragée au plan national et localement
par les ARS pour apporter des solutions en termes d’accès aux soins de premier recours.
Selon
l
e Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (H
CAAM), leur développement « doit se
poursuivre pour qu’elles maillent l’ensemble du territoire et matérialisent réellement
l’engagement de tous les professionnels de proximité dans la mission de service public de
l’accès aux soins
». Il recommande de donner aux CPTS déjà constituées et les plus matures
«
une mission prioritaire, mission de crise sur l’accès aux soins, en leur allouant des ressources
pour qu’elles puissent jouer leur rôle de manière efficace, selon des modalités dont les principes
auront été adoptés collégialement dans le cadre de la concertation départementale »
47
.
Partie intégrante de l’organisation territoriale des soins et poursuivant des objectifs
similaires à ceux portés par les collectivités territoriales mettant en œuvre des actions
pour
l’amélioration de l’offre de soin
s
, l’essor des CPTS en Eure
-et-Loir peut constituer une
opportunité pour le département de nouer des partenariats avec les acteurs de terrains de
première ligne en accompagnant leur montée en puissance. Ces partenariats permettraient ainsi
de favoriser le maillage du territoire par des initiatives portées par des équipes de
professionnels, au plus proche des besoins de la population.
La chambre invite donc le département à continuer d’accompagner les initiatives des
CPTS.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
L’action du département d’Eure
-et-
Loir en matière d’organisation de l’accès aux soins
de premier recours prend la forme d’aides individuelles à destination des étudiants et
professionnels de santé et de dispositifs de soutien financier aux collectivités du bloc communal
et aux acteurs locaux œuvrant au développement des soins de premier recours. Les aides à
l’hébergement et aux déplacements forment un socle d’aides sollicitées de façon régulière par
un public d’étudiants bien informés de le
ur existence par divers canaux formels et informels et
contribuent, avec la formation à la maîtrise de stage délivrée aux médecins euréliens, à
maintenir la venue de stagiaires en Eure-et-
Loir. Il n’en va pas de même en revanche pour les
dispositifs de soutien financier aux territoires et acteurs locaux qui ne parviennent pas à
s’inscrire dans les objectifs portés par le plan santé 28.
Les soutiens financiers alloués aux projets d’immobilier de santé sont accordés sans
approche spécifique quant à l’offre d
e soins de proximité,
et l’aide à l’accompagnement du
déploiement de la télémédecine n’a pas atteint son public. Enclin à accompagner le
déploiement des CPTS sur son territoire, le département gagnerait à poursuivre son soutien
aux initiatives de ces dernières pour favoriser le maillage de son territoire par des initiatives
portées par des équipes de professionnels, au plus proche des besoins de la population.
47
Avis du
Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie
(HCAAM), « Organisation des soins de proximité :
garantir l’accès de tous à des soins de qualité
», septembre 2022.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
48
4
UNE POLITIQUE À ÉVALUER DANS LA PERSPECTIVE DE
SON RENFORCEMENT
4.1
Des moyens modestes mais croissants, malgré une absence de suivi
financier
Le département a consacré chaque année en moyenne 238
985 €
de crédits en coût
complet au plan santé entre 2017 et 2021, ce qui représente une somme particulièrement
modeste au regard du budget départemental, soit moins de 1 % de ses dépenses réelles de
fonctionnement.
Tableau n° 5 :
Dépenses réalisées au titre du plan santé
2017
2018
2019
2020
2021
Dépenses
consolidées
du plan santé
294 584 €
359 966 €
272 677 €
87 515 €
180 181 €
dont dépenses de
fonctionnement
24
567 €
29
100 €
42
500 €
21
865 €
53
301 €
dont dépenses
d'investissement
48
217 412 €
308 765 €
206 369 €
7 780 €
69 025 €
dont masse salariale
52 605 €
22 101 €
23 808 €
57 870 €
57 855 €
Total Dépenses réelles
de fonctionnement
359 302
499 €
341
912 691 €
357 256 750
€
362 035
234 €
372 288
197 €
Source : CRC à partir des données
transmises par l’ordonnat
eur et des comptes administratifs.
Le département ne réalise pas de suivi financier exhaustif des sommes dédiées au plan
santé. Si les délibérations des budgets primitifs permettent de reconstituer les masses
financières qui lui sont consacrées chaque année hors investissement
49
et masse salariale, en
revanche aucun document budgétaire ne
retrace l’exécution budgétaire des actions réalisées.
Les crédits de fonctionnement votés au titre du plan santé dans le cadre du budget
primitif sont en augmentation sur l
a période contrôlée. D’un montant de 61
000 € en 2017, ils
s’élèvent à 240
000 € en 2022, témoignant de la volonté du département de renforcer son
intervention dans l’organisation des soins de premier recours.
48
Ce montant ne prend en compte que les dépenses relatives à la création, la rénovation ou l’extension de bâtiment,
à l’exclusion des dépenses liées à la seule amélioration du bâti.
49
Les crédits d’investissement consacrés au plan santé le sont au titre du fonds départemental d’investissement et
ne sont pas connus lors de l’élaboration du budget primitif, du fait des règles de fonctionnement du fonds, réparti
en cours d’année.
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
49
Tableau n° 6 :
Crédits de fonctionnement votés pour le Plan santé 28
dans le cadre du budget primitif
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Crédits votés au titre
du plan santé
61
000 €
61
000 €
67
000 €
123
900 €
166
000 €
240
000 €
Source
: CRC à partir des données de l’ordonnateur
.
Au regard de l’augmentation des so
mmes allouées au plan santé, qui pourraient croître
du fait de la volonté du département de renforcer son action dans ce domaine, il est nécessaire
que le département formalise le suivi budgétaire et financier des sommes allouées à sa politique
en matière
d’accès aux soins de premier recours.
Ces montants ne traduisent cependant pas l’intégralité des moyens dédiés à la politique
santé du département. En effet, l
e plan santé est mis en œuvre par deux agents à temps plein en
2022, une cheffe de projet et une gestionnaire, encadrées par une cheffe de service qui a
auparavant occupé les fonctions de cheffe de projet du plan santé. Cet effectif a été
progressivement renforcé depuis 2017, avec des fluctuations sur la période.
Tableau n° 7 :
Moyens humains dédiés au Plan santé 28
2017
2018
2019
2020
2021
2022
ETP
1,8
0,8
0,9
1,9
1,9
2
Composition
1A + 0,8 C
0,8 C
0,9 C
1B + 0,9 C
1B + 0,9C
1B + 1C
Masse
salariale
52 605 €
22 101 €
23 808 €
57 870 €
57 855 €
Source
: CRC à partir des données de l’ordonnateur
.
Ces moyens humains doivent être mis en regard des montants affectés au plan santé
dans la mesure où certaines actions ne génèrent pas de dépenses mais nécessitent du temps
agent de par leur nature.
C’est notamment le cas de l’accompagnement individualisé
à
l’installation qui recouvre la transmission d’informations pratiques et une aide aux démarches
administratives.
L’aide à l’hébergement est également un disp
ositif nécessitant dans certains
cas un suivi approfondi pour aider le demandeur à trouver une solution appropriée. L’absence
de réalisation de certaines actions entre 2018 et 2020 due, selon le département, à des moyens
humains insuffisants, doit amener le département à questionner la bonne adéquation des moyens
humains et financiers assignés à ces dispositifs, eu égard à leur nature.
La chambre invite le département à retracer l’exécution budgétaire du plan santé en
coût complet et à questionner la bonne adéquation des moyens dédiés au plan santé au regard
de ses objectifs.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
50
4.2
Une politique non évaluée
L’incidence des dispositifs du plan santé sur le nombre d’installations des
professionnels de santé en Eure-et-Loir est difficilement mesurable. En recoupant le nom des
bénéficiaires du plan santé 28 avec celui des installations de médecins, le département identifie
44 médecins installés dans le département ayant bénéficié du plan santé 28 depuis 2017.
Cependant, en l’absence de
témoignage de ces bénéficiaires, rien ne permet
d’établir un lien de
causalité entre les aides du plan santé
et les installations, cela d’autant que les facteurs
déterminants dans
l’installation des professionnels de santé sont multiples
et que le département
ne dispose pas de la capacit
é à intervenir sur l’intégralité de ces facteurs
-
notamment s’agissant
de l’emploi du
conjoint, figurant parmi les critères déterminants. Ce chiffrage
n’a, par ailleurs,
été effectué que pour les médecins, les données n’étant pas
connues notamment pour les autres
professionnels de santé dont les kinésithérapeutes.
Pour autant, si l’incidence de la politique du département est difficilement mesurable
dans les choix d’installation, la mise en œuvre des dispositifs doit être évaluée pour vérifier
qu’elle rép
ond aux attentes des bénéficiaires. La réalisation de bilans réguliers doit permettre
de s’assurer de la pertinence des actions.
Le premier bilan réalisé en 2017 présente brièvement
les résultats d’une enquête d’évaluation en ligne réalisée auprès d’enviro
n 800 étudiants
accueillis dans le département. Malgré un taux de réponse modeste (12 %), ce sondage a permis
au département de recueillir des retours d’expérience des bénéficiaires sur leur satisfaction
quant au dispositif, de recenser les éventuels besoi
ns non satisfaits et d’avoir des précisions sur
les « freins et leviers pour un stage en Eure-et-Loir
». Malgré l’intérêt d’une telle démarche
pour évaluer l’action du département, celle
-
ci n’a pas été réitérée depuis.
Les évolutions successives du plan sa
nté depuis 2017 n’ont pas été précédées
d’évaluations des dispositifs. Les bilans, pourtant prévus par les délibérations budgétaires
depuis 2020, ne sont pas produits chaque année
: aucun bilan n’a été produit pour l’année 2019,
et les documents produits au titre des années 2020 et 2021
50
s’apparentent plus à des
présentations du plan santé mettant en perspective quelques données relatives aux réalisations
qu’à des bilans.
Les documents produits à titre de bilan depuis 2017 ne portent pas sur l’année écoulé
e
mais présentent les données d’exécution des dispositifs depuis la création du plan santé. S’ils
comprennent systématiquement un volet de propositions de nouveaux dispositifs relativement
fourni, le volet relatif au bilan qui précède ne présente que des données de réalisation succinctes,
sans véritable analyse de l’efficacité des actions mises en œuvre, faute d’indicateurs définis au
préalable dans un document-
cadre fixant la stratégie et les axes d’intervention.
Des ouvertures de crédits sont ainsi recon
duites d’une année sur l’autre malgré des taux
d’exécution budgétaires faibles, voire nuls pour certaines actions. Cette inexécution budgétaire
recouvre différentes raisons
. Dans certains cas, malgré l’absence d’exécution budgétaire, des
actions ont été ré
alisées. C’est le cas des actions de communication, pour beaucoup réalisées
par les services du département et diffusées par des canaux de communication ne nécessitant
pas d’engagement de dépense. Pour la mise en place du guichet unique et la création du m
ini
50
Le département indique que «
l’année 2020 a été fortement perturbée et il n’a pas été possible de faire un réel
bilan pour cette année. Concernant l’année 2021, le bilan du plan santé et de ses perspectives n’ont pas été présentés
en commission technique
».
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
51
site internet
dédié au plan santé 28, le département indique que ces actions n’ont pu être mises
en œuvre
faute de moyens humains suffisants
entre 2018 et 2020. S’agissant du dispositif de
renforcement de l’attractivité pour les remplacements
fondé sur un partenariat avec une start
up, c’est le
changement de modèle économique du partenaire qui est avancé. Enfin pour le
dispositif d’accompagnement au déploiement de la télémédecine, qui concentre le tiers des
crédits de fonctionnement prévus annuellement pour le plan santé (40 000
€), l’absence de
porteurs de projets demandeurs est imputée à une combinaison de facteurs, principalement un
défaut de pilotage des différents partenaires et une communication défaillante sur le dispositif.
Ces différentes raisons ne sont exposées (ou de façon très succincte) ni dans les bilans ni dans
les rapports produits à l’appui des délibérations budgétaires.
Par ailleurs, les crédits votés pour certains dispositifs connaissent des évolutions dont
les raisons ne sont pas app
arentes. C’est le cas de l’aide aux déplacements, dont les crédits ont
été augmentés en 2020, passant de 5
000 € à 10
000 €. Cette augmentation n’est pas expliquée
dans le rapport présenté à l’appui de la délibération relative au budget du plan santé 28 pour
2020 et ne semble pas justifiée par les niveaux de crédits consommés pré
cédemment, qui n’ont
pas excédé 2
172 € les trois années précédentes.
Tableau n° 8 :
Montant des crédits consommés par dispositif pour le plan santé 28 de 2017 à 2021
2017
2018
2019
2020
2021
Aides individuelles
Aides à l'hébergement
4 422 €
13 338 €
22 320 €
20 460 €
46 573 €
Aides au déplacement
2 035 €
2 172 €
2 100 €
1 405 €
4 308 €
Formation MSU
18 110 €
13 590 €
12 080 €
0
€
0 €
Aide aux adjoints de
médecin
0 €
1 580 €
Accompagnement
global individualisé
nc
nc
nc
nc
nc
Actions de
valorisation du
territoire et de
promotion du plan
santé
Amélioration de la
visibilité du PS et des
territoires
(communication)
0 €
0 €
6 000 €
0 €
840 €
Mise en valeur des
offres territoriales
nc
nc
nc
nc
nc
Mise en place d'un
guichet unique
départemental de
l'installation
0 €
0 €
Faciliter les
remplacements
0 €
0 €
0 €
0 €
0 €
Création d'un mini site
web dédié
0 €
0
€
Aides au bénéfice des
territoires pour
développer l'offre de
soins de premier
recours
Financement des MSP
et cabinets médicaux
217 412 €
308 765 €
206 369 €
7 780 €
69 025 €
Accompagnement du
déploiement de la
télémédecine
0 €
0 €
Total
241 979
€
337 865 €
248 869 €
29 645 €
122 326 €
Source : CRC à partir des données transmises
par l’ordonnateur
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
52
L’évolution du plan santé est fondée sur une démarche empirique qui, faute de
document-
cadre stratégique et d’évaluation, ne permet pas d’en apprécier l’efficacité
d’ensemble. Cette démarche ne permet pas non plus d’apprécier l’efficience de la politique du
département dans la mesure où la multitude de dispositifs, exécutés ou non, ne permet pas, en
l’état, de déterminer la bonne adéquation des moyen
s dédiés au plan santé au regard des
objectifs fixés.
Les documents produits à titre de bilan sont présentés uniquement devant la
commission en charge des questions relatives à la solidarité, l’autonomie et la santé publique,
mais pas à l’assemblée départ
ementale qui adopte pourtant chaque année un budget pour le plan
santé, sans visibilité sur son exécution.
La chambre recommande au département d’évaluer à échéance régulière les actions
menées dans le cadre de la politique départementale d’organisation de
l’accès aux soins de
premier recours, sur la base d’indicateurs préalablement définis dans un document
-cadre. Afin
de donner une nouvelle impulsion à sa politique d’accès aux soins de premier recours,
l
’ordonnateur
indique prévoir de mettre en place une évaluation systématique des dispositifs
mis en œuvre dans le cadre de cette politique et d’y consacrer les moyens adéquats. Ces
évaluations permettront aux conseillers départementaux de décider des orientations à donner à
ces dispositifs sur la base d’éléments précis, faisant défaut jusqu’à présent.
Recommandation n° 4 : Évaluer à échéance régulière la politique de santé du
département.
4.3
Un pilotage à renforcer dans la perspective
d’une nouvelle impulsion
de la politique du département
Conscient des limites
du plan santé tel qu’il est constitué et dans la perspective d’un
investissement renforcé, légitimé par les dispositions de la loi 3Ds, le département a revu le
pilotage de sa politique d’organisation de l’accès aux soins de premier recours en désignant,
à
compter de 2021, une élue référente, issue de la commission Solidarité, autonomie et santé
publique, ce qui n’était plus le cas depuis 2015. Celle
-ci représente de manière effective le
département aux réunions du conseil territorial de santé depuis son renouvellement en 2022,
dont elle a intégré
le bureau, alors qu’auparavant aucun représentant du département ne siégeait
lors des séances plénières
51
. Un groupe de travail rassemblant quatre élus a également été
constitué pour proposer un plan santé plus « offensif ».
L’organisation des services en charge du pilotage et de la mise en œuvre opérationnelle
de cette politique est également revue. L’équipe en charge du plan santé, jusqu’alors rattachée
à la direction générale en charge de l’aménagement et du déve
loppement, dont la direction a
été vacante pendant plusieurs mois, a été
transférée en fin d’année 2022 à la direction générale
en charge des solidarités.
Ces moyens humains seront renforcés par le recrutement en 2023 d’un
directeur de la santé et de l’att
ractivité médicale qui aura pour mission de contribuer à la
51
Cf. Procès-verbaux des séances plénières des 12 décembre 2018, 25 septembre 2019, 25 juin 2020,
1
er
octobre 2020, 13 septembre 2021.
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
53
définition d’une nouvelle stratégie visant à renforcer et fédérer l’action des multiples acteurs
œuvrant dans ce domaine.
Portant l’ambition de donner une nouvelle envergure à sa politique, le dép
artement a
également lancé une consultation, durant le contrôle de la chambre, pour sélectionner un
prestataire dont la mission sera
d’évaluer le plan santé, de produire une analyse de la situation
particulière du département au sein de la région, et sur, cette base, de produire un « Plan santé
pluriannuel renforcé ». Ce nouveau document stratégique sera
assorti d’un plan de déploiement
opérationnel et d’un plan de suivi
-évaluation, ainsi que de plans de communication à destination
des professionnels de santé et du grand public. Ce prestataire devra proposer un volet
e-santé
et expertiser plusieurs pistes identifiées par le département, notamment un accompagnement
renforcé du déploiement des CPTS, des actions favorisant la venue de médecins d’autres
régions
et de ressortissants d’autres pays membres de l’Union européenne, la mise en place
d’une «
conciergerie premium
52
».
Quelle que soit la pertinence des actions qui seront proposées par le prestataire et sur
lesquelles il n’appartient pas à la chambre de se prononcer, la réussite de sa mise en œuvre
dépendra du pilotage qui aura été mis en place par le département pour insérer ce nouveau plan
au sein de l’action des multiples acteurs œuvrant dans l’organisation territoriale des soins de
premier recours et de s
a capacité à en mesurer l’efficience.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Pour répondre à la situation de plus en plus dégradée du territoire eurélien, en termes
d’accès aux soins de premier recours, l
e département a progressivement étoffé les actions de
son plan s
anté et augmenté les moyens dédiés à sa politique d’organisation de l’accès aux soins
de premier recours. Ces évolutions n’ont cependant pas été précédées d’évaluations des actions
mises en œuvre, et l’absence de suivi de ressources financières ne permet pas de s’assurer de
la bonne adéquation des moyens alloués au regard des objectifs fixés.
La loi relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant
diverses mesures de simplification de l’action publique locale
offre un cadre juridique plus
large aux départements pour promouvoir l’accès aux soins de proximité sur leur territoire
.
Dans cette perspective, le département souhaite donner une nouvelle envergure à son action en
adoptant un « plan santé pluriannuel renforcé ».
A cette fin, le pilotage de cette politique départementale a commencé à être renforcé.
U
n prestataire sera chargé d’élaborer ce nouveau plan
. La réussite opérationnelle de celui-ci
dépendra de l’effectivité de son pilotage et de sa bonne insertion au sein de l’action des
multiples acteurs œuvrant dans l’organisation territoriale des soins de premier recours.
52
Les conciergeries privées sont des prestations de services consistant en la prise en charge de la gestion des tâches
quotidiennes du client pour lui permettre de dégager du temps
pour d’autres occupations. Cette prestation peut être
très large et englober également des tâches administratives, organisationnelles, etc.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
54
ANNEXES
Annexe n° 1. Tableau récapitulatif de la procédure
........................................................
55
Annexe n° 2. Données sanitaires et socio-économiques
.................................................
56
Annexe n° 3. Données sur l’offre de soins dans le département d’Eure
-et-Loir
............
57
Annexe n° 4. Part de la population sans médecin traitant en 2019
.................................
62
Annexe n° 5. Glossaire
....................................................................................................
63
Annexe n° 6. Réponse
.....................................................................................................
64
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
55
Annexe n° 1. Tableau récapitulatif de la procédure
Le tableau ci-
dessous retrace les différentes étapes de la procédure telles qu’elles ont été
définies par le code des juridictions financières (articles L. 243-1 à L. 243-6) :
Objet
Dates
Destinataires
Dates de
réception des
réponses
éventuelles
Envoi des
lettres
d’ouverture de
contrôle
12 avril 2022
reçue le 13 avril 2022
M. Christophe Le Dorven
(ordonnateur depuis le 1
er
juillet 2021)
12 avril 2022
reçue le 13 avril 2022
12 avril 2022
reçue le 13 avril 2022
M. Claude Terouinard
(
ordonnateur d’octobre 2017 au
30 juin 2021
)
M. Albéric de Montgolfier
(ordonnateur jusqu’en octobre 2017)
Entretiens de
fin de contrôle
23 juillet 2022
M. Christophe Le Dorven
28 septembre 2022
M. Claude Terouinard
Proposé par mail du
2 septembre 2022 resté sans
suite
M. Albéric de Montgolfier
Délibéré de la
chambre
14 novembre 2022
Envoi du
rapport
d’observations
provisoires
(ROP)
M. Christophe Le Dorven
15 février 2023
13 décembre 2022
M. Claude Terouinard
-
M. Albéric de Montgolfier
-
Délibéré de la
chambre
16 mars 2023
Envoi du
rapport
d’observa
tions
définitives
(ROD1)
M. Christophe Le Dorven
21 avril 2023
24 mars 2023
M. Claude Terouinard
-
M. Albéric de Montgolfier
-
Source : CRC Centre-Val de Loire.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
56
Annexe n° 2. Données sanitaires et socio-économiques
Données sanitaires et sociales
Part de la
populatio
n âgée de
75 ans et
plus (en
%) en
2019
Part des
foyers
fiscaux
imposés
en 2019
(en %)
Part des
foyers
fiscaux
non
imposés
en 2019
(en %)
Médiane du
revenu
disponible
par unité de
consommati
on en 2019
Taux de
pauvreté
en 2019
(en %)
Taux*
standardisé
de mortalité
prématurée
(cas pour
100 000
habitants)
Taux*
standardisé
de nouvelles
admissions
en ALD
(cas pour
100 000
habitants
Moyenne France hexagonale
9,20
57,60
42,40
22 050
€
14,60
180
2 656,6
Moyenne région Centre-Val de
Loire
10,70
56,60
43,40
21 710
€
13,00
183,9
2 550,7
Département Eure-et-Loir
9,50
59,70
40,30
22 180
€
11,90
182,7
2510,0
Communauté de communes
Interco Normandie sud Eure
10,90
52,30
47,70
20 680
€
14,00
Données
infra
département
ales non
disponibles
Données
infra
département
ales non
disponibles
Communauté de communes du
Perche
14,60
53,10
46,90
21 020
€
14,20
Communauté d’agglomération de
Chartres Métropole
8,90
63,60
36,40
23 000
€
11,50
Communa
uté d’agglomération du
Pays de Dreux
8,20
56,50
43,50
21 100
€
15,20
Communauté de communes entre
Beauce et Perche
9,20
60,40
39,60
22 400
€
7,60
Communauté de communes des
Forêts du Perche
12,20
52,20
47,80
20 910
€
12,60
Communauté de communes des
Portes Euréliennes IDF
7,40
68,70
31,30
24 440
€
7,00
Communauté de communes du
grand Châteaudun
13,90
51,20
48,80
20 600
€
14,40
Communauté de communes Cœur
de Beauce
9,70
58,50
41,50
22 060
€
9,00
Communauté de communes Terres
de Perche
12,30
51,80
48,20
20 580
€
13,40
Communauté de communes du
Bonnevalais
10,80
56,20
43,80
21 750
€
9,00
Source : Insee, RP 2008, RP 2013 et RP 2019-DGFiP-Cnaf-Cnav-CCMSA.
* Pour la période 2012-2016
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
57
Annexe n° 3.
Données sur l’offre de soins dans le département d’E
ure-et-Loir
Tableau n° 9 :
Médecins généralistes (densité pour 100 000 habitants)
2017
2018
2019
2020
France hexagonale
88,9
88,4
87,3
86,3
Centre-Val de Loire
75,5
74,3
72,8
72,1
Cher
71,9
67,3
65,1
65,0
Eure-et-Loir
63,1
64,4
60,5
59,1
Indre
70,9
67,2
64,5
64,1
Indre-et-Loire
94,3
94,7
95,1
95,3
Loiret
67,6
66,2
65,5
64,2
Loir-et-Cher
79,4
77,7
75,6
73,8
Source :
Données disponibles de l’assurance maladie
.
Tableau n° 10 :
Infirmiers en exercice libéral (densité pour 100 000 habitants)
2017
2018
2019
2020
France hexagonale
132,5
136,8
140,4
142,7
Centre-Val de Loire
88,2
91,2
93,4
95,1
Cher
103,7
108,3
110,3
111,9
Eure-et-Loir
71,2
74,2
76,6
78,7
Indre
129,5
134,4
135,9
137,5
Indre-et-Loire
88,5
92,2
93,2
93,2
Loiret
75,1
76,5
80,1
81,7
Loir-et-Cher
95,6
98,0
100,1
104,5
Source :
Données disponibles de l’assurance maladie
.
Tableau n° 11 :
Sages-femmes libéral (densité pour 100 000 habitants)
2017
2018
2019
2020
France hexagonale
8,4
8,9
9,4
9,9
Centre-Val de Loire
6,7
7,1
7,5
8,2
Cher
4,3
5,0
5,4
6,1
Eure-et-Loir
6,5
6,3
6,8
7,0
Indre
3,7
4,6
5,1
5,1
Indre-et-Loire
9,7
10,2
10,1
11,8
Loiret
5,7
6,2
6,7
7,0
Loir-et-Cher
7,5
7,9
8,5
9,8
Source :
Données disponibles de l’assurance maladie
.
Tableau n° 12 :
Part des médecins généralistes libéraux de 55 ans ou plus (en pourcentage)
2017
2018
2019
2020
France hexagonale
54,8
54,0
52,9
51,4
Centre-Val de Loire
58,3
57,7
57,0
56,1
Cher
59,8
60,4
63,2
62,2
Eure-et-Loir
61,7
63,7
65,4
64,4
Indre
61,3
59,6
59,3
59,7
Indre-et-Loire
50,3
49,1
46,5
45,4
Loiret
64,2
63,3
61,5
59,9
Loir-et-Cher
59,1
57,2
58,1
58,9
Source :
Données disponibles de l’assurance maladie
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
58
Situation des médecins généralistes (libéral)
Tableau n° 13 :
Évolution des effectifs de médecins généralistes libéraux
2017
2018
2019
2020
Densité 2020
pour
100 000 hab
%
d'évolution
brute
2017-2020
Var.
annuelle
moyenne
2017-2020
28- Eure-et-Loir
274
278
260
253
59,09
-7,7 %
-2,6 %
M.E.P.
24
23
19
17
-29,2 %
-10,9 %
Médecine générale
250
255
241
236
-5,6 %
-1,9 %
Région Centre-Val de
Loire
1 949
1 908
1 864
1 846
72,07
-5,3 %
-1,8 %
M.E.P.
208
204
185
174
-16,3 %
-5,8 %
Médecine générale
1 741
1 704
1 679
1 672
-4,0 %
-1,3 %
France entière
59 417
58 900
58 266
57 948
86,06
-2,5 %
-0,8 %
M.E.P.
6 584
6 259
5 734
5 361
-18,6 %
-6,6 %
Médecine générale
52 833
52 641
52 532
52 587
-0,5 %
-0,2 %
France métropolitaine
57 798
57 280
56 630
56 310
86,32
-2,6 %
-0,9 %
M.E.P.
6 473
6 148
5 631
5 264
-18,7 %
-6,7 %
Médecine générale
51 325
51 132
50 999
51 046
-0,5 %
-0,2 %
Source
: CRC d’après les données disponibles de l’assurance m
aladie
–
MEP : Médecins à exercice particulier
ayant déclaré une compétence spécifique telle que l’acupuncture, l’allergologie, l’homéopathie, etc.
Schéma n° 11 :
Pyramide des âges des médecins généralistes libéraux d’Eure
-et-Loir
en 2020
Source
: CRC d’après les données disponibles de l’assurance maladie
.
-7%
-21%
-20%
-16%
-7%
-10%
-9%
-10%
-2%
11%
20%
28%
16%
8%
9%
3%
3%
1%
1%
-45
-35
-25
-15
-5
5
15
25
35
45
âge inconnu
70 ans et plus
de 65 à 69 ans
de 60 à 64 ans
de 55 à 59 ans
de 50 à 54 ans
de 45 à 49 ans
de 40 à 44 ans
de 35 à 39 ans
de 30 à 34 ans
de 25 à 29 ans
moins de 25 ans
Effectifs
Femmes
Hommes
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
59
Tableau n° 14 :
Évolution des effectifs de pédiatres libéraux
2017
2018
2019
2020
Densité 2020
pour 100 000
hab
%
d'évolution
brute
2017-2020
Var. annuelle
moyenne
2017-2020
28- Eure-et-Loir
5
5
5
7
1,63
40,0 %
11,9 %
Région CVDL
73
74
69
72
2,81
-1,4 %
-0,5 %
France entière
2 649
2 654
2 644
2 674
3,97
0,9 %
0,3 %
France métropolitaine
2 574
2 583
2 569
2 601
3,99
1,0 %
0,3 %
Source
: CRC d’après les données disponibles
de
l’assurance maladie
.
Tableau n° 15 :
Part des pédiatres de 55 ans et plus en Eure-et-Loir en 2020
Femmes
Hommes
Tous
Répartition
en %
55 ans et plus
2
3
5
72 %
Moins de 55 ans
1
1
2
28 %
Total
3
4
7
100 %
Source
: CRC d’après les données disponibles de l’assurance maladie
.
Tableau n° 16 :
Evolution des effectifs des chirurgiens-dentistes (libéral)
2017
2018
2019
2020
Densité
2020 pour
100 000
hab
%
d'évolution
brute
2017-2020
Var.
annuelle
moyenne
2017-2020
28- Eure-et-Loir
160
157
155
147
32,23
-8,1 %
-2,8 %
Chirurgiens-dentistes
148
145
143
138
-6,8 %
-2,3 %
Chirurgiens-dentistes,
spécialistes O.D.F.
11
11
11
8
-27,3 %
-10,1 %
Chirurgie orale
0
0
0
0
-
-
Médecine bucco-dentaire
1
1
1
1
0,0 %
0,0 %
Région CVDL
1 050
1 032
1 016
1 014
37,63
-3,4 %
-1,2 %
Chirurgiens-dentistes
1 001
980
963
964
-3,7 %
-1,2 %
Chirurgiens-dentistes,
spécialistes O.D.F.
47
50
51
48
2,1 %
0,7 %
Chirurgie orale
0
0
0
0
-
-
Médecine bucco-dentaire
2
2
2
2
0,0 %
0,0 %
France entière
37 129
37 134
37 152
37 188
51,92
0,2 %
0,1 %
Chirurgiens-dentistes
34 928
34 921
34 938
34 959
0,1 %
0,0 %
Chirurgiens-dentistes,
spécialistes O.D.F.
2 120
2 128
2 114
2 116
-0,2 %
-0,1 %
Chirurgie orale
72
77
91
102
41,7 %
12,3 %
Médecine bucco-dentaire
9
8
9
11
22,2 %
6,9 %
France métropolitaine
36 192
36 176
36 169
36 190
52,11
0,0 %
0,0 %
Chirurgiens-dentistes
34 023
33 996
33 989
33 996
-0,1 %
0,0 %
Chirurgiens-dentistes,
spécialistes O.D.F.
2 088
2 095
2 080
2 082
-0,3 %
-0,1 %
Chirurgie orale
72
77
91
101
40,3 %
11,9 %
Médecine bucco-dentaire
9
8
9
11
22,2 %
6,9 %
Source
: CRC d’après les données disponibles de l’assurance maladie
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
60
Tableau n° 17 :
Évolution des effectifs des ophtalmologistes et des orthoptistes (libéral)
2017
2018
2019
2020
Densité
2020 pour
100 000
hab
% d'évolution
brute
2017-2020
Var.
annuelle
moyenne
2017-2020
28- Eure-et-Loir
24
26
26
28
4,44
16,7 %
5,3 %
Ophtalmologie
17
17
18
19
11,8 %
3,8 %
Orthoptistes
7
9
8
9
28,6 %
8,7 %
Région Centre-Val de
Loire
190
195
202
206
5,43
8,4 %
2,7 %
Ophtalmologie
133
133
136
139
4,5 %
1,5 %
Orthoptistes
57
62
66
67
17,5 %
5,5 %
France entière
7 026
7 115
7 208
7 225
6,71
2,8 %
0,9 %
Ophtalmologie
4 640
4 611
4 581
4 521
-2,6 %
-0,9 %
Orthoptistes
2 386
2 504
2 627
2 704
13,3 %
4,3 %
France métropolitaine
6 860
6 943
7 037
7 051
6,78
2,8 %
0,9 %
Ophtalmologie
4 539
4 512
4 487
4 424
-2,5 %
-0,9 %
Orthoptistes
2 321
2 431
2 550
2 627
13,2 %
4,2 %
Source
: CRC d’après les données
disponibles
de l’assurance maladie
.
Tableau n° 18 :
Évolution des effectifs des infirmiers (libéral)
2017
2018
2019
2020
Densité 2020
pour
100 000 hab
%
d'évolution
brute
2017-2020
Var.
annuelle
moyenne
2017-2020
28- Eure-et-Loir
309
320
329
337
78,71
9,1 %
2,9 %
Région CVDL
2 279
2 341
2 390
2 435
95,06
6,8 %
2,2 %
France entière
90 630
93 206
95 870
98 014
145,56
8,1 %
2,6 %
France métropolitaine
86 174
88 659
91 106
93 075
142,67
8,0 %
2,6 %
S
ource : CRC
d’après
les données disponibles de l’assurance maladie
.
Tableau n° 19 :
Évolution des effectifs des sages-femmes (libéral)
2017
2018
2019
2020
Densité
2020 pour
100 000 hab
%
d'évolution
brute
2017-2020
Var.
annuelle
moyenne
2017-2020
28- Eure-et-Loir
28
27
29
30
7,01
7,1 %
2,3 %
Région CVDL
172
182
191
211
8,24
22,7 %
7,0 %
France entière
5 773
6 060
6 415
6 798
10,10
17,8 %
5,6 %
France métropolitaine
5 479
5 763
6 098
6 470
9,92
18,1 %
5,7 %
Source
: CRC d’après les données
disponibles
de l’assurance maladie
.
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation ter
ritoriale des soins de premier recours
61
Tableau n° 20 :
Évolution des effectifs Masseurs-Kinésithérapeutes-rééducateurs (libéral)
2017
2018
2019
2020
Densité 2020
pour
100 000 hab
%
d'évolution
brute
2017-2020
Var.
annuelle
moyenne
2017-2020
28- Eure-et-Loir
195
194
196
210
49,05
7,7 %
2,5 %
Région CVDL
1 676
1 675
1 723
1 815
70,86
8,3 %
2,7 %
France entière
65 953
67 860
69 342
71 831
106,68
8,9 %
2,9 %
France métropolitaine
63 500
65 252
66 695
69 128
105,97
8,9 %
2,9 %
Source
: CRC d’après les données disponibles de l’assurance
maladie.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
62
Annexe n° 4. Part de la population sans médecin traitant en 2019
SIREN
EPCI
Libellés de l'EPCI
Population
Nbre
d'assurés
CPAM
sans
médecin
traitant
Nbre
d'assurés
MSA sans
médecin
traitant
Population
totale sans
médecin
traitant
Part de la
population
sans
médecin
traitant
200006971
Communauté de communes du Perche
18 704
3 159
232
3 391
18 %
200033181
Communauté d’agglomération de
Chartres
Métropole
136 375
24 486
558
25 044
18 %
200040277
Communauté d’agglomération du
Pays de
Dreux
104 116
27 028
384
27 412
26 %
200058360
Communautés de communes entre Beauce
et Perche
21 236
3 969
159
4 128
19 %
200069912
Communautés de communes des Forêts
du Perche
7 940
1 125
68
1 193
15 %
200069953
Communautés de communes des Portes
Euréliennes d'Ile de France
48 424
7 566
157
7 723
16 %
200069961
Communautés de communes du Grand
Châteaudun
40 831
5 993
320
6 313
15 %
200070159
Communautés de communes Cœur de
Beauce
24 806
4 381
400
4 781
19 %
200070167
Communautés de communes Terres de
Perche
14 451
2 249
107
2 356
16 %
242852465
Communautés de communes du
Bonnevalais
12 649
1 559
151
1 710
14 %
200066462
Communautés de communes Interco
Normandie Sud Eure
261
40
3
43
16 %
247800550
Communauté de communes du Pays
Houdanais
4 136
743
20
763
18 %
Total Eure-et-Loir
429 793
81 555
2 539
84 094
20 %
Total région Centre-Val de Loire
2 577 866
19 %
Source : Région Centre-Val de Loire
–
CESER « Pacte régional pour répondre aux enjeux de santé publique en
Centre-Val de Loire » Février 2022.
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
63
Annexe n° 5. Glossaire
3DS
Différenciation, décentralisation, déconcentration, simplification
ACI
Accord conventionnel interprofessionnel
ALD
Affections de longue durée
APL
Accessibilité potentielle localisée
ARS
Agence régionale de santé
CA
Communauté d'agglomération
CC
Communauté de communes
CD
Conseil départemental
CDS
Centre de santé
CGCT
Code général des collectivités territoriales
CLS
Contrat local de santé
CNAM
Caisse nationale d'assurance maladie
CNGE
Collège national des généralistes enseignants
CPAM
Caisse primaire d'assurance maladie
CPER
Contrat de plan État-Région
CPTS
Communauté professionnelle territoriale de santé
CROUS
Centre régional des œuvres universitaires
CRSA
Conférence régionale de santé et de l'autonomie
CSP
Code de la santé publique
CTS
Conseil territorial de santé
DREES
Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques
EPCI
Etablissement public de coopération intercommunale
FDI
Fonds départemental d’investissement
FINESS
Fichier national des établissements sanitaires et sociaux
GIP
Groupement d'intérêt public
HCAAM
Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie
IFSI
Instituts de formations aux soins infirmiers
INSEE
Institut national de la statistique et des études économiques
ISNAR
Intersyndicale nationale autonome représentative des internes
MSP
Maison de santé pluridisciplinaire
OPH
Offices publics de l’habitat
OSPR
Organisation territoriale des soins de premier recours
PS 28
Plan santé 28
REAJGIR
Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants
ROD
Rapport d'observations définitives
RPA
Rapport public annuel
SISA
Sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires
SNIIR
Système national d'information interrégimes de l'assurance maladie
SSIAD
Services de soins infirmiers et aides à domicile
URCAM
Union régionale des caisses d'assurance maladie
ZAC
Zone d’action complémentaire
ZIP
Zone d’intervention prioritaire
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
64
Annexe n° 6. Réponse
DÉPARTEMENT D’EURE
-ET-LOIR
Enquête relative à l’organisation territoriale des soins de premier recours
65
Chambre régionale des comptes Centre-Val de Loire
15 rue d'Escures
BP 2425
45032 Orléans Cedex 1
Tél. : 02 38 78 96 00
centrevaldeloire@crtc.ccomptes.fr
www.ccomptes.fr/fr/crc-centre-val-de-loire