PRÉSENTATION À LA PRESSE

DU RAPPORT SUR LA SÉCURITÉ SOCIALE

Mercredi 24 mai – 9h

Salle des conférences

Allocution de Pierre Moscovici,

Premier président de la Cour des comptes

Mesdames et messieurs,

Bonjour et merci de votre présence.

Je suis heureux de vous accueillir pour vous présenter

l’édition 2023 de notre rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale. J’ai à

mes côtés Véronique Hamayon, présidente de la sixième chambre, et Nicolas Fourrier, conseiller

maître, qui succède à Stéphane Seiller comme rapporteur général de ce rapport. Le rapporteur

général adjoint, Thibault Perrin est également présent. Je souhaite les remercier chaleureusement

pour leur implication, ainsi que la vingtaine d’autres rapporteurs qui ont contribué à ce travail lourd,

approfondi, et que je crois utile.

Le rapport que je vais vous présenter est établi, comme chaque année, dans le cadre de la mission

constitutionnelle d’assistance de la Cour au Parlement et au Gouvernement

.

Mais c’est une grande première

: ce rapport accompagne désormais le projet de loi d’approbation

des comptes de la sécurité sociale – équivalent de la loi de règlement, qui est présenté pour la

première fois et discuté au Parlement pendant le mois de juin, et non plus le projet de loi de

financement de la sécurité sociale, à l’automne, qui portera exclusivement sur l’année en cours et sur

l’année suivante.

C’est une avancée importante de gouvernance des finances sociales que la Cour a souhaitée

et je

me réjouis que le Parlement ait à connaître spécifiquement de l’exécution des recettes et des

dépenses, comme moment d’évaluation et de bilan des politiques publiques conduites par la sécurité

sociale.

*

Ce rapport restera un exercice annuel et traditionnel pour la Cour.

Il intervient toutefois dans un

contexte particulier à plus d’un titre, avec la déclaration de l’OMS sur la fin de l’urgence sanitaire

pour la pandémie de Covid-19, avec l’affaiblissement de la croissance en raison du choc d’inflation et

des conséquences de l’invasion russe de l’Ukraine, et avec, plus généralement, une grande

incertitude sur l’évolution des paramètres macroéconomiques.

Nos concitoyens sont attachés à la sécurité sociale

:

c’est à la fois un des piliers de notre

République et un rempart qui protège les plus vulnérables

. Les transferts sociaux jouent un rôle

essentiel dans notre pays, comme ils l’ont prouvé en amortissant les conséquences de la crise

sanitaire.

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Mais la pérennité de notre système exige une grande vigilance sur la situation des compte sociaux

et le niveau de la dette sociale.

Les dépenses de protection sociale atteignent ainsi en France un

tiers% du PIB, plus qu’en Allemagne, en Italie, en Autriche, en Finlande, en Belgique, en Espagne ou

au Danemark. La première partie du rapport analyse les comptes 2022 de la sécurité sociale et leur

perspective pour les années à venir. Elle montre que ceux-ci resteront durablement dégradés, malgré

une amélioration temporaire en 2023.

Un effort de redressement durable des finances de la sécurité sociale est donc nécessaire

. Sans lui,

nous n’aurions pas de marges de manœuvre pour investir dans l’avenir, en matière d’éducation, de

santé ou d’adaptation aux conséquences du dérèglement climatique.

Nous devrons faire face aux coûts associés à l’augmentation rapide, ces prochaines années, du

nombre des personnes âgées dépendantes, dans des conditions leur permettant de vivre dignement.

Et il est enfin nécessaire de ne pas transférer aux générations de demain le financement de nos

dépenses courantes. Cette responsabilité collective, ce contrat entre les générations, nous oblige.

Nous devons donc être très attentifs à la qualité de la dépense sociale

,

comme d’ailleurs à la

qualité de toute dépense publique

. Le rapport que je vous présente aujourd’hui trace des pistes

pour améliorer l’utilité, la valeur ajoutée, l’efficacité des dépenses de sécurité sociale, bref le service

rendu à nos concitoyens. Il fournit huit illustrations de ce qui pourrait être amélioré, à travers, d’une

part, un bilan de mesures ou réformes portées par des lois récentes de financement de la sécurité

sociale - c’est la deuxième partie du rapport -, d’autre part en s’intéressant à des domaines ou des

sujets, qui n’ont pas, à notre sens, bénéficié d’une attention suffisante ces dernières années - c’est la

troisième et dernière partie du rapport.

Les deux préoccupations, financière et qualitative, sont ainsi, cette année encore, au cœur de ce

nouveau rapport.

Plutôt que d’en détailler successivement les différents chapitres,

je souhaiterais

en souligner quatre des principaux enjeux

:

-

ceux liés premièrement à

la situation financière actuelle et future de la sécurité sociale

,

-

deuxièmement à

la réforme de notre système de santé

,

-

troisièmement à

l’amélioration du service rendu aux usagers

-

et quatrièmement à

la lutte contre la fraude aux prestations sociales

.

***

1. Je souhaite d’abord rappeler la situation financière actuelle de la sécurité sociale, ainsi que ses

perspectives dans les prochaines années.

Le déficit des régimes obligatoires de base de la sécurité

sociale s’établit en 2022 à 19,6 Md€, un niveau très élevé. Il devrait s’améliorer significativement en

2023 à 8,2 Md€ sous l’effet du reflux de la crise sanitaire et de la vive progression de la masse

salariale, qui constitue l’assiette principale des recettes de la sécurité sociale.

Cette tendance favorable devrait toutefois s’interrompre dès 2024 et le déficit de la sécurité

sociale recommencer à augmenter.

En effet, si la réforme des retraites promulguée le 14 avril 2023

dernier aura des effets favorables sur les soldes de la branche vieillesse de la sécurité sociale, il est

avéré qu’elle ne devrait pas permettre à elle seule de les rétablir à l’horizon 2030. Le retour à

l’équilibre attendu de l’ensemble du système de retraites à cette date prend en effet également en

compte les effets favorables de la réforme sur les retraites complémentaires et sur le déficit de l’État.

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En revanche, le régime général, et plus encore celui géré par la Caisse nationale de retraite des

agents des collectivités locales (CNRACL) pour les agents de la fonction publique locale et de la

fonction publique hospitalière,

resteraient structurellement déficitaires

.

Dans ces conditions,

le financement des déficits sociaux devrait être redéfini à partir de l’exercice

2024.

L’Acoss ne sera pas en mesure de prendre en charge ces déficits. La Caisse d’amortissement de

la dette sociale, la Cades, ne pourrait le faire qu’au prix d’une nouvelle prolongation de sa durée

au-delà de 2033 dont la contrepartie, si elle était décidée, devrait être un programme de réformes.

Le respect de la trajectoire prévue de dépenses suppose en outre que l’objectif assigné aux

dépenses d’assurance-maladie soit respecté.

Or celles-ci progressent à vive allure depuis 2021,

certes en raison des charges exceptionnelles liées à la crise sanitaire et des mesures salariales

décidées dans le cadre du Ségur de la santé mais aussi, comme le montre le graphique que vous

voyez devant vous, du fait d’une croissance forte de la dépense, notamment pour les indemnités

journalières et pour les produits de santé.

L’objectif 2023 et la prévision pour les années ultérieures marquent la volonté des pouvoirs publics

de donner un coup d’arrêt à cette progression, à des niveaux inférieurs à la prévision d’inflation en

2023 et en 2024.

Toutefois, il ne suffit pas d’affirmer un objectif pour que celui-ci soit atteint. Nous

recommandons que

des mesures correctrices soient déclenchées en cas de dérapage

, quelle qu’en

soit la cause, et que

des dispositifs de régulation soient mis en œuvre pour l’ensemble des secteurs

qui n’en disposent pas encore

, notamment pour les soins de ville et pour les indemnités

journalières.

Un point de fragilité particulier est celui de l’évolution des déficits et de la dette de l’hôpital public,

qui n’entre pas dans le champ de l’Ondam

. La loi organique du 14 mars 2022 a créé une nouvelle

annexe aux lois de financement de la sécurité sociale. Celle-ci doit permettre de s’assurer que les

recettes des hôpitaux sont suffisantes pour

leur permettre d’investir dans leur modernisation sans

augmenter leur dette

, déjà considérable. Pour permettre ainsi un réel suivi de la situation financière

des établissements de santé, nous recommandons

d’accélérer le calendrier de versement des

dotations de fin d’exercice

aux hôpitaux publics (actuellement à la mi-mars de l’année suivante)

et

d’établissement de leurs comptes

(actuellement en juillet de l’année suivante).

Il faut aussi

homogénéiser les informations financières

entre hôpitaux publics et cliniques privées à

but lucratif ou non.

***

2. J’en viens maintenant au deuxième enjeu, central pour l’avenir de l’assurance maladie, celui

d’une recherche d’une plus grande efficience de notre système de santé et notamment des soins

de ville.

Ce chantier doit être envisagé avec beaucoup plus de clarté, de détermination et de

constance dans le temps.

Nous l’illustrons à travers trois exemples, portant sur les expérimentations engagées par la LFSS

2018, sur la situation des Samu et des Smur, et sur les actions de maîtrise médicalisée des dépenses.

Tout d’abord, nous avons examiné le cadre dans lequel quelques 120 expérimentations ont été

engagées depuis 2018 pour tester de nouveaux modes de tarification et d’organisation des soins

.

La Cour est pleinement consciente que réformer notre système de santé n’est pas chose simple.

L’expérimentation est utile pour mieux adapter la réforme aux besoins mais aussi pour démontrer

par l’exemple en permettant aux professionnels de santé de s’approprier de nouveaux modes de

travail, plus collaboratifs et coordonnés.

Mais nous constatons que, jusqu’ici, rien n’a été fait pour préparer la généralisation des nouvelles

règles après leur expérimentation.

La Cour rappelle par conséquent que lorsque les doutes sont

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levés sur l’utilité de certaines évolutions, il est impératif de mettre en œuvre ces dispositifs dès que

possible !

La technique de l’expérimentation ne doit pas devenir un moyen dilatoire pour repousser

l’engagement de réformes utiles à nos concitoyens qui permettent des soins plus efficaces, de

meilleure qualité et plus économes des ressources de l’assurance maladie.

Nous avons aussi souhaité examiner la situation de la régulation médicale, autour des Samu et des

Smur et du nouveau concept des « Services d’accès aux soins », les SAS

, censés apporter une

solution aux demandes de soins restées sans réponse de la médecine de ville.

Nous avons constaté que, depuis 2014, le nombre d’appels reçus pas les Samu a augmenté de 22 %.

Nous constatons dans le même temps que, du fait d’un rattrapage nécessaire, puis de la création des

SAS, le coût total des dispositifs concourant au fonctionnement de la régulation médicale a

augmenté de 46 % entre 2016 et 2022, augmentation qui pourrait même atteindre 62 % en 2023.

S’il était normal que les Samu bénéficient d’un rattrapage de moyens,

le succès des investissements

dans les services d’accès aux soins dépendra de la capacité de la médecine libérale à se mobiliser et

à s’organiser

,

afin que toute personne ayant besoin d’être examinée par un généraliste en ville

puisse bénéficier d’une consultation dans les 48 heures.

La Cour sera très attentive à ce que cet

objectif fixé aux SAS soit mesuré et atteint.

Enfin, j’aurai l’occasion, dans le cadre de l’exercice de revue des dépenses publiques, de revenir fin

juin sur

les enjeux d’efficience des soins de ville

, qui représentent 45 % de l’objectif national des

dépenses d’assurance maladie. En attendant, nous avons porté un regard critique sur les économies

figurant chaque année en annexe au PLFSS au titre de ce qui est communément appelé « la maîtrise

médicalisée ».

Nous démontrons le caractère artificiel des économies présentées

, et notre démonstration n’est

pas contestée par l’administration ni l’assurance maladie.

En outre, force est de constater que les actions conduites jusqu’ici par l’assurance maladie pour

rendre plus efficientes les dépenses de prescription des médecins de ville n’ont pas été efficaces

:

si l’on regarde la consommation de médicaments génériques, la France reste dans une situation peu

favorable en Europe. Nous privilégions toujours le médicament princeps, la consommation de

génériques étant deux fois plus faible qu’en Allemagne.

***

3. J’en arrive maintenant à mon troisième enjeu : celui de la qualité du service rendu aux usagers.

Nous l’illustrons par quatre exemples, qui montrent, à des degrés divers, l’importance des efforts à

produire pour justifier de l’usage pertinent des sommes considérables mises dans notre système de

sécurité sociale.

Tout d’abord, nous nous sommes intéressés à l’objectif de parité des pensions servies aux hommes

et aux femmes.

Prévu par le code de la sécurité sociale, il est loin d’être atteint : si les femmes

perçoivent en moyenne une pension de retraite inférieure de 28% à celle des hommes en 2020, soit

1401 euros contre 1955, l’écart de pension hors réversion est plus important encore, égal à 40%.

De plus, sans les dispositifs de solidarité, la pension moyenne de droit direct des femmes serait

inférieure de 50 % à celle des hommes.

Ces écarts importants ne seront pas substantiellement

modifiés par l’application des mesures prévues par la loi portant réforme des retraites.

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Or, environ 50 Md€ sont dépensés chaque année à travers les mécanismes complexes des droits

familiaux de retraite et des dispositifs de réversion. Nous sommes convaincus que la remise à plat de

ces mécanismes permettrait de les rendre plus efficaces avec un coût moindre pour la collectivité.

Nous avons également examiné les règles et la gestion de l’indemnisation des congés de maternité

et de paternité

. Nous constatons les limites des politiques d’alignement des règles applicables aux

non-salariés sur celles applicables aux assurés salariés : même avec des droits désormais quasiment

identiques, les indépendantes et les exploitantes agricoles prennent moins de jours de congé

maternité que les mères salariées. Par ailleurs, nous constatons que la gestion des indemnités par les

caisses de sécurité sociale est d’une qualité insuffisante, ce qui pénalise le service rendu aux assurés

concernés.

Le caractère perfectible de la gestion de la sécurité sociale apparaît aussi à travers les litiges

opposant les assurés et les organismes de sécurité sociale.

Chaque année, les assurés sociaux

déposent près de 70 000 recours devant les tribunaux. Plus de 100 000 dossiers sont auparavant

soumis aux instances précontentieuses des caisses. Nous soulignons qu’une intervention accrue de

médiateurs doit être favorisée pour éviter que les litiges ne se terminent devant les tribunaux.

Des simplifications sont aussi à apporter pour éviter que les assurés ne soient contraints, dans

certains cas, à saisir deux juges différents pour les mêmes motifs.

Sur ces enjeux d’efficacité et de qualité du service public de la sécurité sociale,

nous avons enfin

souhaité donner un coup de projecteur sur le régime social des marins et les difficultés majeures

qu’il rencontre depuis quelques années

. Les conditions d’une gestion efficace de la sécurité sociale

ne sont plus garanties. Une évolution en profondeur de ce régime est indispensable.

***

4.

Pour finir, j’en viens maintenant au quatrième et dernier enjeu, celui de la lutte contre les

fraudes aux prestations sociales

. C’est un sujet qui ne laisse personne indifférent et qui est au cœur

du plan de lutte contre les fraudes aux finances publiques dévoilé début mai par le Gouvernement.

Au-delà des dommages financiers considérables qu’elle entraîne, la fraude aux prestations sociales

constitue une atteinte au principe de solidarité - et donc au pacte républicain - qui fonde, depuis

1945, la sécurité sociale. La lutte contre la fraude est donc à la fois un impératif d’efficacité

économique et de justice sociale.

Nous avons une idée qui se précise du coût de la fraude aux prestations. Probablement de l’ordre

de 6 à 8 Md€.

C’est beaucoup, beaucoup trop ! Et encore cette fourchette ne tient-elle pas compte

des erreurs fautives des assurés, dont l’intention frauduleuse ne peut être prouvée.

L’administration et les caisses de sécurité sociale ont la volonté d’agir

.

Et nous avons constaté des

progrès.

Mais trop peu de moyens sont consacrés aux contrôles ; la coopération entre administrations pour

échanger les données ne progresse pas assez vite ; les fraudeurs ne sont pas sanctionnés de façon

suffisamment ferme et systématique. La lutte contre la fraude doit donc devenir une priorité de tout

premier plan, qui oblige responsables et gestionnaires de la sécurité sociale, mais aussi l’ensemble

des assurés sociaux.

***

Mesdames et Messieurs, pour conclure, je veux encore une fois souligner le double enjeu d’une

bonne gestion de la sécurité sociale.