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SIXIÈME CHAMBRE
PREMIÈRE et DEUXIÈME SECTIONS
S2021-2255
OBSERVATIONS DÉFINITIVES
(Article R. 143-11 du code des juridictions financières)
LES ACHATS LIES A LA CRISE
SANITAIRE FINANCES PAR LES
DOTATIONS EXCEPTIONNELLES
DE L’ASSURANCE MALADIE A
SANTE PUBLIQUE FRANCE
Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec les destinataires concernés, a été
délibéré par la Cour des comptes, les 9 juillet et 22 octobre 2021.
En application de l’article L. 143-1 du code des juridictions financières, la communication de
ces observations est une prérogative de la Cour des comptes, qui a seule compétence pour
arrêter la liste des destinataires.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
2
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
....................................................................................................................
5
RECOMMANDATIONS
............................................................................................
10
INTRODUCTION
...................................................................................................
11
1
UNE ORGANISATION MISE EN PLACE DANS L’URGENCE, DOTEE DE
MOYENS IMPORTANTS
..................................................................................
12
1.1
Une organisation complexe aux acteurs multiples
.........................................
12
1.1.1 Une définition de portée variable du rôle de SPF dans les crises sanitaires
donnée par les textes
.......................................................................................
12
1.1.2 Une concentration des décisions opérationnelles au sein d’une cellule
directement rattachée au cabinet du ministre
..................................................
12
1.1.3 Des effectifs au ministère rapidement montés en charge
................................
15
1.1.4 Un rééquilibrage partiel à l’été 2020
...............................................................
16
1.2
Un financement des opérations progressivement mis en place
......................
17
1.2.1 Des moyens initiaux limités
............................................................................
17
1.2.2 L’attribution de moyens exceptionnels pendant la crise
.................................
17
1.2.2.1
Une dotation exceptionnelle de 4,8 Md
en 2020 et prévue à hauteur de 4,2 Md
en 2021
.................................................................................................................
17
1.2.2.2
Des autorisations d’engagement budgétées à 6,1 Md
en 2020 et 6,91 Md
en
2021 au titre de la gestion de la crise sanitaire du covid-19
.................................
18
1.2.3 Une utilisation directe d’une partie des fonds par l’Etat au moyen d’un fonds
de concours budgétaire
....................................................................................
19
1.2.4 Plus de 6 Md
de marchés engagés en 2020
...................................................
20
2
DES ACHATS MASSIFS, MARQUES PAR L’URGENCE
..............................
22
2.1
Une prise en compte initialement limitée des besoins en équipements de
protection individuelle
....................................................................................
22
2.2
Des conditions de passation des marchés très assouplies pour répondre à
l’urgence des besoins
.....................................................................................
24
2.2.1 Un large usage de la procédure d’urgence et des clauses dérogatoires
autorisées
.........................................................................................................
24
2.2.2 Une couverture par le ministre des conditions contractuelles consenties
.......
27
2.2.3 Des conditions contractuelles exceptionnelles maintenues après la phase aiguë
de la crise
.........................................................................................................
28
2.2.4 Des prix de masques élevés mais dans l’ensemble cohérents en fonction de la
date de livraison
..............................................................................................
28
2.2.5 Des prix assez bas pour les marchés relatifs aux autres EPI
...........................
31
2.3
Des conditions d’exécution des marchés difficiles
........................................
32
2.3.1 Des retards d’acheminement des masques chinois de mai à la fin de l’été
2020
.................................................................................................................
32
2.3.2 Un contrôle qualité des masques réalisé en France jusqu’à la fin mai, puis
avancé en Chine au plus près des achats
.........................................................
33
2.3.3 Des livraisons de gants avec retard au deuxième semestre 2020
....................
34
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
3
2.4
Une réalisation directe d’une partie des achats par le ministère sur le fonds de
concours
.........................................................................................................
34
2.4.1 Le marché d’achat de masques
........................................................................
35
2.4.2 Les équipements nécessaires aux tests RT-PCR
.............................................
35
2.4.3 Les respirateurs
...............................................................................................
37
2.4.3.1
Un suivi incomplet d’une partie des respirateurs acquis
......................................
38
2.4.3.2
L’achat des respirateurs Osiris
.............................................................................
38
2.5
Un élargissement des périmètres d’achat de SPF pour faire face à de
nouveaux besoins
...........................................................................................
39
2.5.1 Les médicaments
.............................................................................................
40
2.5.2 Les tests antigéniques
......................................................................................
40
3
UNE DISTRIBUTION ORGANISEE EN URGENCE ET MISE EN
Œ
UVRE
DANS DES CONDITIONS PARFOIS CRITIQUABLES
..................................
42
3.1
Une doctrine de distribution peu opérationnelle avant la crise
......................
42
3.2
Un élargissement progressif des livraisons après de premiers envois dans
l’urgence
.........................................................................................................
44
3.2.1 Une structuration de la distribution par SPF fondée sur des plateformes et
deux circuits distincts
......................................................................................
44
3.2.2 De premières distributions dans l’urgence et pour partie en décalage par
rapport aux besoins des destinataires finaux
...................................................
45
3.2.3 Une « routinisation » et un élargissement progressif de la distribution
..........
47
3.2.4 Une montée en puissance de la distribution avec la réduction des contraintes
d’offre
..............................................................................................................
48
3.2.5 Des conditions difficiles de répartition des masques entre les établissements
de santé
............................................................................................................
50
3.3
Des évolutions engagées en vue d’une distribution aux ES et ESMS plus
efficace dans des conditions dérogatoires du droit commun
..........................
51
3.3.1 Des objectifs pertinents
...................................................................................
51
3.3.2 Des conditions de marché marquées par l’urgence et l’absence de
contractualisation avec l’Etat du principal prestataire de service
...................
52
3.3.3 Des retards et des surcoûts
..............................................................................
54
3.3.4 Une répartition des responsabilités qui a écarté SPF
......................................
55
3.3.5 Un dispositif de distribution transitoire et peu utilisé
.....................................
56
3.3.5.1
Un dispositif transitoire
........................................................................................
56
3.3.5.2
Une utilité limitée
.................................................................................................
57
3.3.6 Un portail peu utilisé
.......................................................................................
58
3.4
Une distribution en pharmacie d’officine assez onéreuse et peu contrôlée en
début de crise
..................................................................................................
59
3.4.1 Une rémunération des pharmaciens assez élevée
............................................
59
3.4.2 Un contrôle insuffisant de la distribution par les pharmacies en début de
crise
.................................................................................................................
60
3.5
Une distribution de masques pour motifs sociaux décidée et appliquée dans
l’urgence
.........................................................................................................
61
4
DES MODALITES D’INTERVENTION DE L’ÉTAT A RECONSIDERER ...63
4.1
Des fonds de concours à remettre en cause
....................................................
63
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
4
4.1.1 Le financement d’achats relevant des missions de SPF
..................................
64
4.1.2 Un dispositif de fonds de concours reconduit en 2021 et élargi à de nouveaux
objets
...............................................................................................................
67
4.1.3 Des fonds de concours à remettre en cause
.....................................................
67
4.2
Des conditions problématiques de recours à des prestations de conseil
générales
.........................................................................................................
69
4.2.1 Montants globaux
............................................................................................
69
4.2.2 Mise en
œ
uvre de la stratégie de vaccination avec les cabinets McKinsey et
Accenture
........................................................................................................
69
4.2.3 Appui logistique par Citwell et JLL
................................................................
72
4.2.4 Appui du ministère des solidarités et de la santé par le cabinet Roland
Berger
..............................................................................................................
73
4.3
Des conditions de recours acceptables à des prestations de conseil en
systèmes d’information
..................................................................................
75
4.3.1 Montants globaux
............................................................................................
75
4.3.2 Marché Sidep
..................................................................................................
76
4.3.3 Marché StopCovid
...........................................................................................
77
4.4
Une doctrine de gestion des stocks acquis au cours de la crise qui reste à
formuler
..........................................................................................................
78
4.4.1 Des montants acquis très supérieurs à ceux distribués
....................................
78
4.4.2 Des stocks qui ont beaucoup augmenté de l’automne à la fin de l’année
2020
.................................................................................................................
79
4.4.3 Des stocks dont l’augmentation se poursuit en 2021
......................................
81
4.4.4 Des principes de rotation du stock de masques et d’autres EPI qui restent à
définir par le ministère des solidarités et de la santé et SPF
...........................
82
4.4.5 Le cas particulier des stocks de masques déclassés
........................................
85
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
5
SYNTHÈSE
La Cour a examiné l’emploi d’une dotation exceptionnelle de 4,8 Md
versée en 2020
par l’assurance maladie (caisse nationale de l’assurance maladie) à l’agence sanitaire Santé
publique France, afin de lui permettre de financer des achats de biens et de services destinés à
prévenir la diffusion du virus du covid-19, à détecter une partie des infections et à traiter une
partie de leurs conséquences sanitaires.
La crise sanitaire du covid-19 a fortement affecté les conditions habituelles d’achat et
de distribution des masques FFP2 et chirurgicaux, mais aussi des autres équipements de
protection individuels (EPI) (sur-blouses, charlottes, gants, sur-chaussures, lunettes), des
médicaments de réanimation et des respirateurs lourds : du fait de l’ampleur de la crise, des
situations de pénurie sont apparues, obligeant l’État à monter dans l’urgence des filières
d’approvisionnement spécifiques (importations massives de Chine, pont aérien, relocalisations)
et à organiser des distributions contingentées sans disposer pour cela de modes d’organisation
détaillés préétablis, de scénarios et de règles à appliquer, ni d’informations fiables sur l’état des
flux et des stocks. À partir de l’été 2020, il a fallu organiser la montée en puissance des tests
RT-PCR
1
, faire face à de nouvelles pénuries (gants), développer la disponibilité des tests
antigéniques puis, nouveau défi fin 2020, organiser une campagne de vaccination n’ayant pas
de précédent.
Les services administratifs de l’État et leur bras opérationnel, l’agence sanitaire Santé
Publique France (SPF), n’ont pas eu de répit dans la lutte contre le virus. Avec une incertitude
toujours restée très forte sur le rythme et les conditions de l’évolution de l’épidémie, les
décisions ont visé à répondre dans l’urgence la plus extrême à des problèmes immédiats. Le
contexte de grande tension sur les marchés mondiaux et d’incertitude sur l’évolution de la crise
sanitaire explique en grande partie les constats réalisés par la Cour dans le cadre du présent
rapport.
Une organisation mise en place dans l’urgence, dotée de moyens importants
Santé Publique France (SPF) devait, au titre d’une de ses missions d’agence sanitaire,
constituer un stock stratégique de masques FFP2 et chirurgicaux et d’autres équipements de
protection individuelle (EPI) et, en situation de crise épidémique, les distribuer selon des règles
d’allocation fixées par le ministère des solidarités et de la santé. Tant que la menace était restée
virtuelle, seule une organisation logistique générale avait été envisagée. Soumis à une crise
sanitaire d’une amplitude et d’une vitesse exceptionnelles, le ministère des solidarités et de la
santé a créé de nouvelles structures directement rattachées au cabinet du ministre afin de
disposer d’une réactivité maximale (cellule de coordination interministérielle logistique et
moyens sanitaires, puis pôles moyens sanitaires du centre de crise sanitaire). Pendant toute la
première crise épidémique, le rôle de SPF a été souvent limité au back-office des marchés
1
Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction
. Test de biologie moléculaire d’amplification génique in vitro
de l’ARN pour déceler la présence de virus et mesurer leur concentration
.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
6
(formalisation contractuelle, paiement et suivi de l’exécution) et à l’exécution de la distribution
des produits approvisionnés.
À l’été 2020, dans une situation moins tendue et à la suite d’un rapport de l’inspection
générale des affaires sociales (IGAS) non publié, les missions respectives du ministère et de
SPF ont été partiellement rééquilibrées, SPF prenant notamment en charge la responsabilité
complète de la logistique amont.
Les lois financières pour 2020, intervenues avant le déclenchement de la crise sanitaire,
avaient transféré du budget de l’Etat à l’assurance maladie le financement de la subvention de
fonctionnement annuelle à SPF. Ce transfert initial a justifié le financement par l’assurance
maladie de la montée en puissance des moyens attribués à l’agence sanitaire en lien avec
l’épidémie. Ceux-ci se sont élevés à 4,8 Md
en 2020, 4,2 Md
étant par ailleurs prévus en
2021, dont 1,2 Md
étaient déjà engagés au 31 décembre 2020.
À titre principal, ces dotations exceptionnelles ont permis à SPF d’acquérir des masques,
d’autres EPI, des tests, des médicaments, et plus récemment, des matériels d’injection et des
vaccins, ainsi que de les distribuer.
Pour une part, ces dotations ont aussi financé la réalisation d’achats par le ministère de
la santé, portant pour partie sur des objets identiques relevant du c
œ
ur des missions de SPF, par
la voie d’un fonds de concours. À ce titre, 700 M
de crédits ont été ouverts au programme 204
du budget de l’État,
Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins
en 2020 ; 200 M
de crédits
supplémentaires ont été ouverts à ce même titre en 2021. À partir des dotations de l’assurance
maladie, SPF finance également en 2021, par la voie d’autres fonds de concours, 405 M
de
dépenses des ministères de l’intérieur et de l’éducation nationale.
Un programme d’achat massif, marqué par l’urgence
Une chaîne d’achat et de logistique amont de masques à partir de la Chine par pont
aérien a été mise en place dans l’urgence afin de répondre aux besoins des établissements de
santé, médico-sociaux et sociaux, des professionnels de santé et des cas contacts. Elle s’est
ajoutée au recours traditionnel à des fournisseurs français pour des produits marqués CE.
Les conditions de passation des marchés ont été marquées par l’urgence, avec
application de réquisitions sur le territoire national et assouplissement des règles du code de la
commande publique. Dans un contexte de pénurie mondiale, la plus grande partie des marchés
de masques et d’autres EPI a été souvent passée aux conditions requises par les fournisseurs et
validée par des ordres écrits du ministre. Pour autant, les conditions de prix, si elles apparaissent
beaucoup plus défavorables qu’avant la crise, sont cohérentes dans l’ensemble avec les
benchmarks
externes et se sont progressivement normalisées au fur et à mesure du retour à un
meilleur équilibre mondial entre l’offre et la demande.
L’exécution des marchés a été difficile, avec des retards d’acheminement liés
notamment à la saturation des processus logistiques amont et une accumulation de stocks non-
conformes après passation du contrôle-qualité, lequel a été réalisé en France jusqu’à la fin mai
2020. Par la suite, face à ces difficultés, la mise en place par le ministère d’un contrôle qualité
en Chine, à la source des achats, a contribué à circonscrire les achats de produits défectueux.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
7
Au-delà des masques et des autres EPI, SPF a également assuré l’acquisition et la
distribution de médicaments, de tests antigéniques et de vaccins. La DGS a, pour sa part,
directement pris en charge, sur le fonds de concours précité, l’achat de masques pour un des
premiers marchés passés, l’acquisition de biens relevant des missions de SPF : tests RT-PCR,
respirateurs et autres matériels médicaux.
Une distribution satisfaisante dans l’ensemble quoique peu préparée en amont de la
crise, une mise en
œ
uvre dans des conditions parfois critiquables
Préalablement à la crise sanitaire, le ministère des solidarités et de la santé et SPF
n’étaient pas dotés d’une doctrine précise de distribution des masques et des autres EPI en
situation de crise pandémique, ni d’outils informatiques et logistiques pour la mettre en
œ
uvre.
Les conditions d’approvisionnement des différents circuits de distribution jusqu’aux utilisateurs
finaux ont été conçues et mises en
œ
uvre dans une urgence extrême. Elles ont rapidement
permis la distribution de volumes considérables d’EPI vers les professionnels de santé et les
personnes identifiées par le ministère (malades ou populations cibles). Dans la phase initiale,
elles ont cependant pu susciter une certaine incompréhension sur l’équité des règles de
distribution, avant de mieux prendre en compte les besoins et contraintes des différents acteurs
du système de santé.
Un circuit de distribution a posé des difficultés particulières, celui aux établissements
de santé, médico-sociaux et sociaux, initialement confié aux groupements hospitaliers de
territoire (GHT). La difficulté est venue de la grande diversité de ces structures (centres de
dialyse, services d’hospitalisation ou de soins infirmiers à domicile, centres de soins
psychiatriques, etc.) et de l’existence de très nombreuses petites structures.
Le ministère a tenté à l’été 2020 de mettre en
œ
uvre un circuit spécifique, utilisant des
centrales d’achat (Resah et UniHA) pour la définition des besoins sur un portail dédié et La
Poste pour la distribution, le rôle de SPF étant alors limité à l’approvisionnement en amont. Le
marché ministériel a cependant été formellement passé après le début d’exécution des
prestations requises et avec les seules centrales d’achat, réunies en consortium. Le groupe La
Poste a été déclaré en tant que simple sous-traitant, alors qu’il a réalisé le portail et aménagé la
plateforme logistique (soit 92 % du coût de l’ensemble des prestations). Tous ces
assouplissements étaient destinés à permettre l’exécution la plus rapide du marché dans des
conditions d’urgence absolue. Mis en place avec un certain retard, le dispositif n’a pleinement
fonctionné que pendant moins de trois mois, certes sensibles au regard de l’évolution de
l’épidémie, et n’a été utilisé que pour la remontée des besoins en EPI par les ARS pour les
campagnes de tests systématiques au Havre, à Lille et à Saint-Etienne. Il a finalement été décidé
d’y renoncer, SPF ayant repris la responsabilité de la distribution aval à l’été 2021.
La distribution des masques aux professionnels de santé et aux cas contacts a été réalisée
par le circuit des pharmacies d’officine, approvisionnées par leurs grossistes-répartiteurs. La
distribution via ce canal a été globalement satisfaisante. L’examen de la rémunération accordée
aux pharmaciens laisse cependant apparaître qu’elle a été plus élevée que celle usuellement
pratiquée pour la distribution des médicaments. Par ailleurs, les conditions effectives de cette
distribution avant juillet 2020 ne peuvent être contrôlées, alors que coexistaient deux circuits
en officine, l’un de distribution gratuite aux professionnels de santé, l’autre de distribution
onéreuse aux particuliers.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
8
Enfin, avec la mise en
œ
uvre de l’obligation du port du masque dans les lieux publics
clos à partir de juillet 2020, l’État a procédé à trois distributions gratuites de masques lavables
et réutilisables à des ménages défavorisés à l’été 2020, en octobre-novembre puis en février
2021. Dans les deux premiers cas, il s’est appuyé sur la Poste dans un domaine ne relevant pas
du monopole. Les conditions d’exécution de ce marché ont cependant été satisfaisantes.
Des modalités d’action de l’Etat à reconsidérer
L’utilisation de la procédure du fonds de concours pour faire financer par Santé publique
France et, par l’intermédiaire de cet établissement public, par l’assurance maladie, des dépenses
du ministère des solidarités et de la santé apparaît critiquable. Tout d’abord, elle a permis que
le financement de ces dépenses résulte de simples arrêtés ministériels, sans contrôle du
Parlement en l’absence de nécessité d’une loi de financement rectificative de la sécurité sociale,
alors que, côté Etat, des crédits budgétaires ont massivement été ouverts par les quatre lois de
finances rectificatives de l’année 2020. En outre, elle a favorisé une confusion des rôles entre
SPF et le ministère de la santé, ce dernier ayant en partie financé des dépenses relevant des
missions de SPF. Pour autant, la création du fonds de concours n’a pas accéléré la mise à
disposition des fonds, la première loi de finances rectificative du 23 mars 2020 ayant été
adoptée quelques jours avant la création du fonds de concours. Des critiques identiques doivent
être adressées aux deux nouveaux fonds de concours ouverts en 2021 en faveur des ministères
de l’intérieur et de l’éducation nationale.
Il convient donc de mettre en extinction en 2021 le fonds de concours de Santé publique
France destiné au financement d’achats liés à la crise sanitaire effectués par le ministère de la
santé et les autres fonds de concours ayant un objet comparable, et financer ces achats par des
crédits budgétaires.
Par ailleurs, l’usage qu’a fait le ministère des solidarités et de la santé de ce fonds de
concours appelle des observations portant notamment sur les conditions de passation de certains
marchés de conseil. L’urgence impérieuse a systématiquement été invoquée pour passer les
marchés dans des délais courts sans mise en concurrence, ni négociation. Le recours au cabinet
McKinsey pour accompagner l’État dans la définition de la stratégie vaccinale a pris place dans
le cadre d’un marché préexistant de la délégation interministérielle à la transformation publique
visant la conduite de projets de transformation publique, et non des politiques publiques. Le
cabinet Roland Berger a accompagné la DGS de juillet 2020 à mars 2021 pour des missions de
nature administrative relevant du c
œ
ur des missions de service public, dont une grande partie
aurait pu être prise en charge, par exemple, par des membres du corps d’inspection du ministère.
Si le ministère est apparu interventionniste dans son action, il est aussi des domaines où
il a reporté des décisions attendues.
S’agissant tout d’abord des 128 millions de masques requalifiés pour un usage public
non-sanitaire, il a décidé leur distribution à des associations pour 100 millions d’entre eux, mais
il n’a pas pris de décision pour les 74 millions de masques inutilisables stockés, ni pour
48 autres millions non encore triés.
Il convient de statuer sur la qualité des masques lorsqu’elle reste incertaine, de
poursuivre la distribution à titre gratuit des masques pouvant faire l’objet d’un usage non
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
9
sanitaire et de détruire les masques inutilisables, dont le stockage occasionne à SPF des charges
opérationnelles et financières injustifiées (immobilisation, location d’espaces).
Surtout, les masques et les autres EPI acquis en 2020 ont été orientés aux deux-tiers vers
les stocks stratégiques et non vers la distribution aux établissements et personnels de santé,
médico-sociaux et sociaux : les réceptions ont continué de façon soutenue au quatrième
trimestre 2020 et au premier semestre 2021 après la fin des distributions gratuites, une fois
résolues les difficultés de production et d’acheminement. Le stock de masques et des autres EPI
de SPF a atteint en valeur plus de 2 Md
à la mi-juillet 2021, dont plus de la moitié va au-delà
des besoins définis pour le stock stratégique central. Sauf exception (charlottes), tous les EPI
connaissent une situation de stock excédentaire, même après déduction des masques FFP2 et
chirurgicaux aux normes chinoises, moins exigeantes en termes de capacité de filtration.
Si la constitution d’une telle réserve de précaution n’est pas en elle-même critiquable
dans le contexte très évolutif de la crise pandémique, il appartient à l’État de déterminer
comment elle devra être utilisée avant sa péremption, qui commencera à intervenir pour partie
dès 2022. Il importe en effet que les produits en stock, qui comprennent aussi d’importantes
quantités de médicaments et de tests antigéniques, soient utilisés avant obsolescence ou
péremption. Il convient donc d’arbitrer les catégories de destinataires possibles (établissements
et professionnels de santé, ménages défavorisés, pays étrangers dans le cadre de la coopération
internationale) et le caractère gratuit ou onéreux des cessions à effectuer.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
10
RECOMMANDATIONS
Recommandation n°
1
(ministères des solidarités et de la santé et des comptes publics)
:
Mettre en extinction en 2021 le fonds de concours de Santé publique France destiné au
financement d’achats liés à la crise sanitaire effectués par le ministère de la santé et les autres
fonds de concours ayant un objet comparable, et financer ces achats par des crédits budgétaires.
Recommandation n°
2
(ministère des solidarités et de la santé) : Limiter strictement le recours
aux cabinets de conseil aux seules missions techniques pour lesquelles les directions
d’administration centrale du ministère des solidarités et de la santé ne disposent pas des
compétences requises en interne ; anticiper un temps suffisant de préparation des marchés avant
le lancement des missions.
Recommandation n°
3
(ministère des solidarités et de la santé, Santé publique France) :
Définir les conditions de cession des stocks excédentaires et de la rotation des stocks de Santé
publique France en fonction des dates de péremption ou d’obsolescence des masques, autres
EPI, tests antigéniques, médicaments, etc. ; mener à terme l’analyse des masques rejetés au
contrôle sanitaire, distribuer ceux pouvant être requalifiés en usage non-sanitaire et demander
la destruction des masques inutilisables.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
11
INTRODUCTION
L’agence nationale de santé publique, communément dénommée
Santé publique France
(SPF), est un établissement public administratif placé sous la tutelle du ministère des solidarités
et de la santé. Sa création, au 1
er
mai 2016, résulte du regroupement de trois agences sanitaires
préexistantes : l’institut national de veille sanitaire (InVS), l’institut national de prévention et
d’éducation pour la santé (Inpes) et l’établissement de préparation et de réponse aux urgences
sanitaires (Eprus).
Comme l’Eprus antérieurement, SPF est chargé de constituer et de gérer les stocks
stratégiques de l’État pour les masques, les autres équipements de protection individuelle (EPI)
tels que blouses, charlottes, sur-chaussures ou gants, et tous les autres produits de santé décidés
par la direction générale de la santé (DGS), afin de les distribuer aux établissements de santé,
aux établissements médico-sociaux, aux professionnels de santé et aux cas contact.
La Cour avait relevé en 2010 que la convention passée entre le ministère et l’Eprus
«
s’est refusée à faire droit au potentiel d’expertise attendu d’un organisme dédié, à lui
reconnaître formellement des plages de proposition et de validation dans l’élaboration des
stratégies de préparation et de réponse aux urgences sanitaires et à l’associer plus
systématiquement aux procédures de décision
»
2
. Elle soulignait que durant la grippe de type
H1N1, le ministre «
a cru, par l’intermédiaire de son cabinet, devoir prendre lui-même les
contacts avec les laboratoires concernés, arrêter par avance des éléments essentiels de la
négociation et donner à l’établissement les instructions les plus détaillées sur les procédures et
la teneur même des contrats qu’il était supposé négocier et conclure
».
Le présent rapport examine comment le ministère et SPF se sont organisés, et de quels
moyens humains et financiers ils ont disposé pour faire face à la crise, dans le champ des
missions de SPF (I). Il analyse les conditions dans lesquelles les produits et dispositifs médicaux
ont été achetés et acheminés jusqu’en France, puis distribués jusqu’à leurs destinataires finaux
(II). Il décrit enfin les modalités d’action mises en
œ
uvre par l’Etat pour gérer directement
certaines actions au moyen de fonds de concours, pour exercer ses missions en s’appuyant sur
des consultants et pour déterminer le niveau adéquat des stocks de SPF et les conditions de leur
possible rotation (III).
2
Cour des comptes, communication à la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle
budgétaire et à la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale,
Les comptes et la gestion de
l’EPRUS depuis sa création
, septembre 2010.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
12
1
UNE ORGANISATION MISE EN PLACE DANS L’URGENCE,
DOTEE DE MOYENS IMPORTANTS
1.1
Une organisation complexe aux acteurs multiples
1.1.1
Une définition de portée variable du rôle de SPF dans les crises sanitaires
donnée par les textes
Le code de la santé publique (CSP) prévoit que SPF a notamment pour mission «
5° la
préparation et la réponse aux menaces, alertes et crises sanitaires
» et que l’agence «
assure,
pour le compte de l'État, la gestion administrative, financière et logistique de la réserve
sanitaire et de stocks de produits, équipements et matériels ainsi que de services nécessaires à
la protection des populations face aux menaces sanitaires graves
»
(article. L. 1413-1).
Pour la gestion de crise, l’agence agit sous l’autorité directe de l’État. L’article
L 1413-4 du CSP décrit une répartition claire des rôles entre un ministère qui exprime des
besoins et une agence chargée de les satisfaire : «
À la demande du ministre chargé de la santé,
l'agence procède à l'acquisition, la fabrication, l'importation, le stockage, le transport, la
distribution et l'exportation des produits et services nécessaires à la protection de la population
face aux menaces sanitaires graves. Elle assure, dans les mêmes conditions, leur
renouvellement et leur éventuelle destruction. L'agence peut également mener, à la demande
du ministre chargé de la santé, les mêmes actions pour des médicaments, des dispositifs
médicaux ou des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro répondant à des besoins de santé
publique, thérapeutiques ou diagnostiques, non couverts par ailleurs, qui font l'objet
notamment d'une rupture ou d'une cessation de commercialisation, d'une production en
quantité insuffisante ou lorsque toutes les formes nécessaires ne sont pas disponibles
»
.
L’article R. 1413 portant application des dispositions précitées apparaît toutefois plus
restrictif. Il dispose que l’agence «
contribue à la préparation et à la gestion des situations de
crise et à la mise en
œ
uvre des plans de réponse aux menaces, alertes et crises sanitaires,
notamment en fournissant à l'État une expertise logistique et en mobilisant les moyens dont elle
dispose »
.
1.1.2
Une concentration des décisions opérationnelles au sein d’une cellule
directement rattachée au cabinet du ministre
Le ministère des solidarités et de la santé a décidé dès le 4 mars 2020 de créer en son
sein une cellule de coordination interministérielle logistique et moyens sanitaires
(CCIL-MS), qui a concentré l’essentiel des décisions en matière d’achats (sélection des
fournisseurs, fixation des prix et des quantités), de planification logistique amont pour
l’importation à partir de la Chine, et de distribution pour les masques chirurgicaux et FFP2.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
13
Cette cellule dépendait du Centre de crise sanitaire (CCS), structure interministérielle
de pilotage de la crise pilotée par le DGS, et était rattachée au cabinet du ministre, auquel elle
rendait compte.
Schéma n° 1 :
Macro-processus des achats de masques dans la première phase de la crise sanitaire
Répartition des rôles entre la CCIL-MS et SPF
Source : DGS
Les effectifs de la cellule de début avril à la fin mai se sont élevés à une cinquantaine
de personnes, par la suite progressivement réduits jusqu’à vingt personnes fin septembre. Ils
comportaient deux profils distincts :
-
des agents mis à disposition ou recrutés sur contrat du ministère, d’autres ministères ou
d’établissements hospitaliers
3
; leur nombre est monté à près de quarante début avril
puis est progressivement redescendu à une dizaine d’agents fin septembre ;
-
des prestataires de conseil généraux (Roland Berger), spécialisés en logistique (Citwell,
JLL) ou titulaires d’un marché interministériel préexistant (Geodis), dont le nombre est
monté à une vingtaine d’agents de la mi-mai à la fin juillet avant de redescendre à une
dizaine fin septembre.
3
Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Hospices Civils de Lyon, Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
14
Quoique constituée pendant une période courte de sept mois, la CCIL-MS a eu trois
responsables successifs : le directeur-adjoint de SPF les trois premières semaines, un manager
de transition indépendant ayant eu une forte expérience logistique au ministère des armées du
25 mars à fin juin et un
senior manager
du cabinet Roland Berger de juillet à septembre.
L’agence sanitaire SPF recevait des instructions détaillées
4
avec des marges de
man
œ
uvre décisionnelles limitées :
-
rédaction et signature des documents contractuels (CCTP, CCAP, BPU), permettant de
préciser les quantités réellement disponibles, les modalités logistiques, les délais de
livraison, le détail du coût unitaire et le pourcentage de l’avance ;
-
recensement des certificats à transmettre à l’ANSM pour validation de leur conformité ;
-
paiement des fournisseurs ;
-
réception des livraisons, contrôle-qualité sur ses plateformes françaises puis en Chine
par l’intermédiaire d’un prestataire dédié et reconditionnement ;
-
envoi aux destinataires sélectionnés pour les quantités déterminées par la CCIL-MS.
Dans quelques cas, SPF n’a pas donné suite à des saisines de la DGS en raison des
difficultés contractuelles
5
ou de qualité des produits
6
rencontrées avec les fournisseurs,
notamment dans la période de montée en compétence de la cellule en mars.
Les effectifs de SPF hors plafond ont été augmentés de 15 ETP dans le budget rectificatif
n°3 du 30 mars 2020 de cet établissement public, nombre relevé à 58 dans le budget rectificatif
n°4 du 9 juin. Ils ont compris des renforts temporaires interministériels (dont un membre de la
Cour des comptes) et des prestataires. Ces renforts ont été réduits à 46 en novembre. De ce fait,
les dépenses de personnel de SPF ont été supérieures de 7 M
au budget initial 2020, soit
+13,4 %, ce qui apparaît modéré. L’impact des renforts en CDD s’est élevé à 2,2 M
.
Le périmètre de responsabilité de la CCIL-MS s’est élargi en avril aux équipements de
protection individuelle autres que les masques, pour lesquels elle a sélectionné les fournisseurs,
défini les volumes achetés et négocié les prix, alors que précédemment SPF recourait à un
marché-cadre pour ces produits avec un grossiste-répartiteur. La CCIL-MS a également
organisé l’acquisition de médicaments utilisés dans les services de réanimation en risque de
rupture d’approvisionnement auprès des fournisseurs européens pour un montant plafond de
700 M
, et des dépenses effectives un peu inférieures à 150 M
.
4
La lettre du 2 avril 2020 de demande à SPF précise par exemple que pour les 8 millions de masques commandés
ferme auprès d’un fournisseur, «
la production serait assurée par l’entreprise chinoise X selon un cadencement
de 2 millions de pièces livrées toutes les semaines sur 4 semaines. La première expédition de 2 millions d’unités
pourrait s’effectuer sous quinzaine au départ de Shanghai
».
5
Problème de revente de matériel sans l’accord du producteur pour un distributeur désigné dans la saisine
n°2020-020 du 24 mars 2020. Problèmes d’acheminement des masques d’un fournisseur désigné pour la saisine
n°2020-029 du 26 mars 2020. Quantités proposées jugées trop faibles au regard des conditions contractuelles
posées pour quatre fournisseurs désignés dans la saisine n°2020-31 du 30 mars 2020.
6
Saisines 2020-28 du 26 mars 2020 et 2020-31 du 30 mars 2020 pour deux fournisseurs, l’un en Chine l’autre en
France.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
15
1.1.3
Des effectifs au ministère rapidement montés en charge
138 agents sont venus en renfort de la DGS pour assurer la gestion de la crise sanitaire.
Le tableau ci-après décrit leurs statuts , dont 9 par redéploiement
7
:
Tableau n° 1 :
Statut des agents en renfort de la DGS
Source : DGS
Outre la cellule logistique CCIL-MS, dont le rôle a déjà été décrit, les effectifs ont
essentiellement renforcé le Centre de crise sanitaire (CCS), instance chargée de préparer les
décisions et de piloter la crise sanitaire.
Tableau n° 2 :
Affectation des agents en renfort de la DGS
Source : DGS
7
9 agents ont en effet changé de statut à la DGS.
Statut des agents
Nombre
Agents titulaires et non titulaires issus de la fonction
publique d’Etat et de ses établissements publics
1
Agents titulaires et non titulaires issus de la fonction
publique hospitalière
12
Salariés de sociétés privées
6
Agents non titulaires recrutés spécifiquement
72
Stagiaires
17
Prestataires
30
TOTAL
138
MAD contre
remboursement
Recrutement
Affectation
Nombre
Appui CCS
57
Appui CCIL-MS
44
Appui cellule recherche
7
Appui cellule innovation recherche (avant sept 2020)
5
Appui aux autres services DGS (marchés publics,
affaires générales , courriers)
17
TOTAL
130
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
16
Tous ces agents sauf deux étaient de catégorie A. Les profils étaient variés : 54 avec
compétence administrative (rédactionnel, juridique, coordination, etc.), 33 acheteurs et
logisticiens, 20 professionnels de santé, 8 spécialistes des systèmes d’information,
6 statisticiens, etc.
1.1.4
Un rééquilibrage partiel à l’été 2020
À l’été 2020, la pression épidémique a baissé, l’état d’urgence sanitaire prenant fin le
10 juillet. Par ailleurs, un rapport non publié de l’Igas de juillet 2020, sans critiquer le rôle joué
par la CCIL-MS de mars à juillet, a recommandé de réunifier à SPF la chaîne
d’approvisionnement et de logistique.
En conséquence, les missions de la CCIL-MS ont été reprises par SPF pour la logistique
amont et aval, et les équipes du prestataire logistique Citwell ont rejoint SPF. En septembre, le
CCS du ministère des solidarités et de la santé a créé en son sein un pôle Moyens Sanitaires
(PMS), dans lequel les 6 effectifs restant à la CCIL-MS ont été intégrés début octobre.
Une note de présentation de ce pôle, datée du 10 novembre 2020, a été adressée à la
Cour. La mission qui y est décrite est de
« coordonner la gestion des tensions en produits de
santé et matériels et équipements de réanimation ».
Cela inclut, au titre de la «
mise en
œ
uvre
opérationnelle
» qui est un des trois axes d’action du pôle
8
, « [la]
gestion des flux et de la qualité
des stocks, [la] veille sur les commandes en cours, [l’]appui matériel pour la mise en
œ
uvre de
la campagne de vaccination et la stratégie autour des tests »,
qui doit s’exercer «
en lien avec
les pôles achat, flux amont et flux aval de SPF et le consortium ».
Les effectifs du PMS ont fluctué entre 12 et 16 agents. L’organigramme communiqué
ne décrit pas leur répartition pour les trois axes d’action. Dans sa nature même, le pôle
n’apparaît de toute façon pas comme une structure fixe mais évolutive en fonction des urgences
à traiter. Les besoins émergents en novembre 2020 étaient ainsi la supervision des nombreux
systèmes informatiques lancés dans la crise (3 ETP) et le pilotage de la logistique aval vers les
établissements de santé, sociaux et médico-sociaux par un consortium (2,5 ETP, cf.
infra
). Le
PMS a également procédé à une sélection internationale de fournisseurs de cônes plastiques
pour tests PCR, qui se sont trouvés en pénurie au premier trimestre 2021 et au suivi logistique
des territoires ultra-marins. En revanche, il n’a pas pris part à la campagne vaccinale, en dehors
d’actions ponctuelles de sélection de fournisseurs pour des aiguilles et seringues.
Cette souplesse peut être considérée comme une force, le pôle portant ses actions là où
des besoins émergents rendent nécessaires des actions rapides, mais nécessite une bonne
coordination avec SPF.
8
Les deux autres axes, plus naturels pour une administration centrale, relèvent de l’expertise (expression des
besoins, doctrine de distribution, niveau des stocks, fixation des indicateurs de suivi…) et du transversal,
notamment «
veille sur les niveaux de tension nationale et internationale par produits, déclenchement des
distributions du stock stratégique et contingentement des quantités distribuées par circuits, communication vers
les ARS et établissements approvisionnés
».
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
17
1.2
Un financement des opérations progressivement mis en place
1.2.1
Des moyens initiaux limités
La principale innovation du budget 2020 du ministère des solidarités et de la santé a été
le transfert du financement de SPF du budget de l’État à l’Assurance-maladie, dans l’objectif
de «
s’inscrire dans la continuité du mouvement de simplification du financement des agences
sanitaires engagé depuis plusieurs années
9
» et afin d’intégrer l’évolution de ces dépenses à
l’Ondam. Pour la DGS, «
une plus grande visibilité des dépenses de santé est recherchée entre
le PLF et le PLFSS, qui assure le financement de la majorité des dépenses de santé et de
prévention
»
10
. Ce transfert de financement n’a pas affecté la tutelle de SPF : selon la note de
l’ordonnateur précitée, «
la tutelle technique reste assurée par la DGS
».
La dotation annuelle de fonctionnement de SPF pour 2020 atteignait 150 M
, en baisse
de 2,5 M
par rapport à 2019 à périmètre constant. L’acquisition de vaccins pour la grippe
saisonnière, la destruction des masques périmés et le renouvellement limité du stock décidé en
2019, budgétés à 32,6 M
pour le cumul des deux exercices 2019 et 2020, devaient être financés
sur des réserves antérieurement constituées par l’ex-Eprus, réduites de ce fait à moins de 8 M
.
1.2.2
L’attribution de moyens exceptionnels pendant la crise
1.2.2.1
Une dotation exceptionnelle de 4,8 Md
en 2020 et prévue à hauteur de 4,2 Md
en 2021
Le conseil d’administration restreint de SPF
11
du 21 février 2020 a estimé que
« les
modalités de financement de la dotation exceptionnelle arbitrée sont à étudier rapidement par
la DGS et la DB et à présenter à l’arbitrage
». La DGS et la DSS par délégation du ministère
du budget, après avis de la Cnam et de la Ccmsa et en concertation avec l’Acoss, ont procédé
par arrêté du 11 mars 2020 à une première majoration de 260 M
de la convention de
financement annuelle. Cette dotation a permis de financer de premières commandes de masques
auprès de fournisseurs en France.
Avec le développement des achats, la dotation a dû rapidement être abondée. Une
deuxième majoration de 600 M
a été validée par un arrêté du 20 mars 2020. Les paiements
devaient être rapidement réalisés, les fournisseurs exigeant des versements d’avances à la
commande atteignant jusqu’à 50 % du montant total commandé.
9
Note de l’ordonnateur sur le budget 2020 initial de SPF.
10
Réponse du 23 janvier 2021 au questionnaire adressé par la Cour.
11
Formation décisionnelle pour approuver les marchés passés par l’agence sanitaire au-delà de certains plafonds.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
18
Le 30 mars, la dotation de SPF a été relevée de 3 140 M
12
, portant les financements de
crise de l’assurance maladie à 4 Md
, dont 3,1 Md
ont été effectivement versés par l’Acoss
dès le mois d’avril, résolvant ainsi la question du financement. Une nouvelle dotation de
800 M
, validée par une réunion interministérielle du 27 mai, a été attribuée en juin. Elle a
porté le montant versé par l'Acoss au titre de 2020 à 4,8 Md
, intégralement payés fin décembre.
SPF a souligné la grande réactivité de l’Acoss pour répondre à ses besoins en trésorerie.
Tableau n° 3 :
versement des dotations de l’assurance maladie à SPF par l’Acoss en 2020
Source : SPF.
Dans le budget rectificatif n° 5 du 27 mai 2021 de SPF, le montant des financements à
percevoir en 2021 est prévu à 4,22 Md
, dont 1,22 Md
pour couvrir en crédits de paiement
des montants de dépenses engagés en 2020 et 3 Md
pour faire face aux nouveaux besoins - en
sus de la dotation budgétaire annuelle, réévaluée de 152 à 156 M
. Pour répondre aux besoins
de la crise du virus covid-19, les montants totaux alloués à SPF pour les deux années 2020 et
2021 s’élèvent ainsi à 9 Md
.
1.2.2.2
Des autorisations d’engagement budgétées à 6,1 Md
en 2020 et 6,91 Md
en
2021 au titre de la gestion de la crise sanitaire du covid-19
Les montants budgétés en 2020 - au-delà du budget initial de 152 M
- s’élevaient à
4,85 Md
en autorisations d’engagement et à 4,8 Md
en crédits de paiement. Compte tenu des
achats de vaccins et de tests antigéniques à réaliser en fin d’année, de nouvelles autorisations
d’engagement ont été budgétées le 17 novembre (budget rectificatif n° 5), puis le 21 décembre
(budget rectificatif n° 6) pour un montant de 1,3 Md
à payer en 2021. Le montant total des
autorisations d’engagement en lien avec la pandémie, budgétées en 2020, s’est ainsi élevé à
6,1 Md
, pour un montant de CP budgété maintenu à 4,8 Md
.
Le budget initial 2021 de SPF a déjà fait l’objet de 5 budgets rectificatifs (BR) à fin mai
2021 :
-
le BR n° 1, adopté le 25 janvier, a ouvert 437 M
en autorisations d’engagement (AE)
pour permettre à SPF de lancer une commande de vaccins dans le cadre des négociations
menées avec la Commission européenne ;
-
le BR n° 2, adopté le 29 janvier, a ouvert 140 M
en AE et en crédits de paiement (CP)
pour permettre à SPF d’acquérir des pousse-seringue, solvants, etc. nécessaires à la
vaccination ;
12
L’arrêté modificatif ne fait pas mention des avis de la Cnam et de la Ccmsa, sans doute oubliés dans l’urgence.
(M
)
Mars
Avril
Mai
Septembre
Octobre
Décembre
Versements
446
2 634
500
420
400
400
Versements cumulés
446
3 080
3 580
4 000
4 400
4 800
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
19
-
le BR n° 3, adopté le 3 février, a ouvert 2 068 M
en AE et 2 876 M
en CP pour
financer la campagne de vaccination, les autres besoins exprimés (tests, masques,
médicaments de réanimation), les restes à payer en CP sur l’exercice 2020, 100 M
additionnels prévus pour 2021 au titre du fonds de concours du ministère des solidarités
et de la santé (voir
infra
) et une enveloppe provisionnelle de 500 M
;
-
le BR n° 4, adopté le 19 avril, a relevé de 68,3 emplois, exprimés en équivalent temps
plein (ETP) hors plafond, les autorisations d’emplois et dépenses associées pour les
personnels de SPF (portant ces ETP hors plafond à 133,3 pour un coût additionnel de
5 M
) et les réservistes sanitaires (+ 5 M
) ; il a ouvert 405 M
de crédits nécessaires à
la mise en place de deux nouveaux fonds de concours décrits
infra
et 234 M
complémentaires en AE et 34 M
en CP pour financer la campagne de vaccination et la
campagne de lutte contre la grippe saisonnière ;
-
le BR n° 5, adopté le 27 mai, a ouvert 3 270 M
en AE pour faire face aux besoins
complémentaires des campagnes de vaccination 2022 et 2023, alors estimés à 2,6 Md
,
à l’acquisition de kits de vaccination pour 200 M
, à un possible nouveau besoin de
100 M
supplémentaire au titre du fonds de concours du ministère des solidarités et de
la santé (voir
infra
) et à des besoins additionnels au titre du fonds de concours du
ministère de l’éducation nationale, le solde servant à doter l’enveloppe prudentielle ; le
montant de CP associés pour l’exercice 2021 devait être déterminé en septembre dans
le cadre d’un BR n° 6 ; le BR n° 5 a par ailleurs ouvert 12 ETP supplémentaires hors
plafond.
À la suite du BR n° 5, les autorisations d’engagement 2021 sont désormais portées à
6,91 Md
et les crédits de paiement à 5,07 Md
. Les ETP hors plafond ouverts atteignent 145,3.
1.2.3
Une utilisation directe d’une partie des fonds par l’Etat au moyen d’un fonds
de concours budgétaire
Dès le début de la crise, un fonds de concours a été créé pour abonder directement le
programme 204 de l’État,
Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins,
à partir de la dotation
de l’assurance maladie à SPF et permettre ainsi à la DGS de disposer en propre de moyens pour
lutter contre la crise. Une réunion interministérielle du 30 mars – qui n’a pas donné lieu à
l’établissement d’un compte rendu - a fixé ce montant à 800 M
.
Un premier arrêté du 23 mars «
a constaté le versement dans les caisses du Trésor
public
» d’une somme de 231 M
et ouvert les crédits correspondant à la DGS en autorisations
d’engagement et en crédits de paiement. Ce montant a été relevé à 500 M
par arrêté du 3 avril,
600 M
par arrêté du 15 avril, puis 700 M
par arrêté du 27 avril. La réunion interministérielle
du 27 mai a plafonné à 700 M
le montant du fonds de concours.
Les montants engagés par SPF doivent ainsi être réduits de ceux qui ont été ainsi
transférés à l’État.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
20
En 2021, le ministère des solidarités et de la santé a décidé d’appeler les 100 M
arbitrés
et non encore ouverts, puis d’augmenter encore cette somme de 100 M
13
. SPF a également
abondé à hauteur de 405 M
deux nouveaux fonds de concours, le premier ouvert au bénéfice
du programme budgétaire de l’État n° 161 (sécurité civile) pour financer le déploiement de
centres de vaccination par les services départementaux d’incendie et de secours (SDIS)
pour160 M
, le deuxième ouvert au bénéfice du programme budgétaire de l’État n° 214
(Éducation nationale) pour acquérir et distribuer des autotests dans les lycées à compter de
début mai, pour 245 M
14
. Les conditions d’utilisation de ces fonds de concours sont décrites
dans la quatrième partie du rapport.
1.2.4
Plus de 6 Md
de marchés engagés en 2020
Les montants engagés en 2020 au titre de la pandémie ont été de 6,03 Md
, soit un peu
inférieurs au dernier budget rectificatif voté quelques jours avant la clôture des comptes, dont
5,37 Md
par SPF et 660 M
par la DGS sur le fonds de concours. Les montants payés, de
4,14 Md
, sont restés inférieurs aux 4,8 Md
versés par l’assurance maladie.
Tableau n° 4 :
Répartition des dépenses 2020 liées à la pandémie
portées par SPF et le fonds de concours
Source : Cour des comptes d’après les informations communiquées par la DGS et SPF.
13
Budgets rectificatifs n° 3 et n° 5 de SPF
14
Budgets rectificatifs n° 4 et n° 5 de SPF.
(M
)
Montants 2020 crise COVID
SPF
Fonds de
concours
Total
SPF
Fonds de
concours
Total
Masques
2 952
148
3 100
2 686
148
2 833
EPI
715
0
715
588
0
588
Matériel médical
18
64
81
15
61
76
Tests
82
106
188
31
103
134
Médicaments
79
0
79
79
0
79
Vaccins et matériel d'injection
1 454
132
1 587
52
132
184
Masques et EPI transport
0
129
129
0
123
123
Masques et EPI, distribution
0
37
37
0
23
23
Autres dépenses
69
43
112
66
30
96
Total
5 369
659
6 028
3 517
622
4 139
Engagé au 31/12
CP au 31/12
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
21
La mise à disposition des moyens ainsi fournis a été validée par de simples arrêtés
interministériels. Si le financement de SPF n’avait pas été transféré de l’État à l’assurance
maladie au 1
er
janvier 2020, ces augmentations de moyens auraient dû être autorisées par une
loi de finances rectificative. Les objectifs de dépenses fixés par les lois de financement au titre
de la branche maladie ayant un caractère évaluatif, quel que soit l’objet des dépenses, la dotation
de l’assurance maladie à SPF a pu être majorée en cours d’année sans l’autorisation préalable
d’une loi financière.
La répartition analytique fait apparaître six postes principaux d’achats en 2020 :
-
les masques FFP2 et chirurgicaux, pour 3,1 Md
engagés et 2,83 Md
payés ;
-
les vaccins et matériels d’injection, pour 1,59 Md
engagés et 180 M
payés ;
-
les équipements de protection individuelle (EPI) autres que des masques, pour
720 M
engagés et 590 M
payés ;
-
les tests, pour 190 M
engagés et 130 M
payés ;
-
les matériels médicaux (respirateurs, etc.), pour 80 M
engagés et payés ;
-
les médicaments, pour 80 M
engagés et payés.
À cela se sont ajoutées des dépenses de transport amont pour faire parvenir masques et
autres EPI en France, pour 129 M
engagés et 123 M
payés, essentiellement par un pont aérien
avec la Chine, financé par le fonds de concours du ministère des solidarités et de la santé, et des
dépenses de distribution en France, pour 37 M
engagés et 23 M
payés.
Les autres dépenses engagées par SPF, à hauteur de 69 M
, correspondent
principalement aux dépenses de gestion, stockage, distribution et contrôle qualité du stock
d’EPI, et aussi aux actions de mobilisation de la réserve sanitaire, de prévention et
d’études/surveillance.
Les autres dépenses engagées du fonds de concours de la DGS sont relatives au recours
à des cabinets de conseil généraux et informatiques (30,3 M
), au financement d’un centre
d’appel (5 M
), à la recherche (6,5 M
) et à la dotation des agences de santé de Wallis-et-
Futuna et Saint-Pierre et Miquelon (1,6 M
).
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
22
2
DES ACHATS MASSIFS, MARQUES PAR L’URGENCE
SPF et le ministère (pour les produits acquis sur le fonds de concours) ont été contraints
d’engager des achats de très grande ampleur pour faire face aux besoins suscités par la crise
sanitaire en masques chirurgicaux et FFP2, en autres équipements de protection individuelle
(surblouses, tabliers, charlottes, gants, lunettes…), en tests RT-PCR et antigéniques et matériels
associés, en respirateurs, en médicaments de réanimation et de traitement, en matériel
d’injection et en vaccins.
2.1
Une prise en compte initialement limitée des besoins en équipements
de protection individuelle
Le début de la perception de la crise du virus covid-19 en France remonte à la fin du
mois de janvier 2020. Les trois premiers cas avérés de voyageurs revenant de Chine ont été
recensés le 20 janvier. Une première réunion officielle de ministres sur le sujet s’est tenue dès
le 26 janvier.
Dans la dernière semaine de janvier, le ministère des solidarités et de la santé a lancé
plusieurs actions afin de recenser les stocks de masques, autres EPI et médicaments auprès de
l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) le 24 janvier, des ARS, des centrales
d’achat hospitalières et établissements de santé (28 janvier).
Le 30 janvier, SPF était à son tour saisi par la DGS pour acquérir en France 1,1 million
de masques FFP2 et 500 000 sur-blouses afin de «
pallier dans un premier temps les éventuelles
difficultés d’approvisionnement des établissements de santé de référence, des établissements
de santé disposant de services de maladies infectieuses et tropicales, des établissements de
santé avec services d’urgence et des SAMU
». Le 7 février, une nouvelle demande a été
formulée, plus complète
15
et avec une tonalité d’urgence nouvelle
16
. La DGS a validé par
ailleurs l’envoi de 810 000 masques chirurgicaux adultes à péremption courte vers la Chine.
Le conseil d’administration de SPF s’est réuni le 21 février 2020 en formation restreinte
pour autoriser la directrice générale à réaliser les actes juridiques et bons de commande
nécessaires à la mise en
œ
uvre de ces deux saisines pour un montant total estimé de 35,66 M
.
Les marchés correspondants ont été passés entre le 25 février et le 5 mars.
La France est entrée véritablement dans le contexte pandémique avec la constatation des
premiers
clusters
dans la station de ski des Contamines (7 février) et à la base militaire aérienne
de Creil (25 février). La troisième saisine, au 25 février, a exprimé les besoins recensés par le
Secrétariat général de la défense et de la sécurité nationale (SGDSN) auprès de chaque ministère
15
28,4 millions de masques FFP2, 3 millions de gants, 50 000 lunettes de protection, 200 000 sur-chaussures,
200 000 charlottes, 100 000 litres de solution hydro-alcoolique.
16
Acquisition «
dès que possible
», attache «
sans attendre
» des quatre producteurs français de masques,
«
procédure accélérée d’achat
».
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
23
et correspondant à «
une épidémie de trois mois
». La demande était de 170,5 millions de
masques FFP2 – s’ajoutant aux 29,5 millions déjà demandés - pour un besoin total de
200 millions, dont 150 millions pour les soignants et 50 millions pour les autres besoins
ministériels. La lettre était signée par le ministre et non plus par le DGS. L’achat était à réaliser
par SPF en procédure d’urgence auprès des quatre producteurs français. À cette date, la mesure
de la crise à venir n’était pas encore perçue. La consommation totale des soignants et personnels
médico-sociaux sur la base des distributions de SPF, hors besoins de la population générale,
atteindra 60 millions de masques par semaine à partir de mai, lorsqu’elle pourra être satisfaite.
SPF a adressé des dossiers de consultation aux quatre entreprises localisées en France
titulaires d’un marché-cadre pour leur acheter 174,5 millions de masques, 25,5 millions
ayant déjà été acquis par l’intermédiaire d’un grossiste-répartiteur avec lequel SPF avait
contracté avant crise pour son approvisionnement. Ces entreprises ont reçu ces dossiers le
vendredi 28 février pour une réponse le lundi 2 mars à 14 heures. Les quatre entreprises
consultées ont déclaré être en mesure de fournir les volumes totaux demandés pour l’année,
mais seulement 32,5 millions de mars à juin, les conditions de marché étant déjà extrêmement
tendues. Le décret n° 2020-190 du 3 mars 2020 ayant réquisitionné la production de masques
jusqu’à la fin mai, les quatre soumissionnaires ont été invités le 9 mars à revoir leur proposition
en prix et en délai. Ils ont relevé leur proposition à 75,7 millions de masques pour la période
critique allant jusqu’au 30 juin.
Les marchés ont été attribués le 11 mars en prenant en compte toute la capacité à livrer
au premier semestre. Les premiers bons de commande ont été émis le 13 mars.
Au total, SPF a acquis 200 millions de masques FFP2 via le marché initial
(25,5 millions) et le marché-cadre (174,5 millions) auprès de producteurs en France. Les
volumes livrés sont toutefois restés faibles en mars (15 millions) et en avril (18 millions), au
plus fort de la crise. Les livraisons totales à fin juin, contractualisées à un peu plus de
100 millions pour les deux marchés, n’ont pas dépassé 73 millions de masques
17
.
Les prix obtenus peuvent être jugées raisonnables par rapport aux conditions de marché.
En revanche, les délais globaux de passation n’ont pas permis de capter la production disponible
en France avant que la pénurie ne s’installe.
17
Selon Roland Berger,
état des lieux des commandes et livraisons de masques produits en France
p 41,
comparaison des volumes contractualisés et livrés par les producteurs français pour les semaines 10 à 27.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
24
2.2
Des conditions de passation des marchés très assouplies pour répondre
à l’urgence des besoins
2.2.1
Un large usage de la procédure d’urgence et des clauses dérogatoires
autorisées
En 2020, SPF a passé 38 marchés pour l’acquisition de masques FFP2 et chirurgicaux
pour un montant total d’engagements de 2 952 M
TTC. Dans le cadre de cette enquête, la Cour
a examiné un échantillon de 24 marchés correspondant au total à 2 019 M
TTC engagés.
Il ressort de cet examen que l’ensemble des marchés a été réalisé dans le cadre d’une
procédure d’urgence impérieuse, sans publicité ni mise en concurrence. La justification
générale retenue par SPF est le contexte de crise et la demande du ministère d’acquérir en
urgence des masques pour atteindre un stock stratégique d’un milliard de masques fin août
2020. Les marchés ayant été passés avant le 10 juillet, date de fin de l’urgence sanitaire à l’été
2020, la procédure retenue apparaît justifiée.
Marchés publics et urgence
Mise en concurrence
Le code de la commande publique permet de passer des marchés sans publicité, ni mise en
concurrence en cas d’urgence impérieuse (article R. 2122-1). Dans une note du 27 mai 2020
adressée à la DGS et à SPF, la direction des affaires juridiques (DAJ) des ministères
économiques et financiers a rappelé que pour pouvoir l’invoquer, les circonstances
«
doivent être imprévisibles pour l’acheteur et ne sauraient lui être imputables
». Il faut en
outre «
un lien de causalité entre cet événement imprévisible et extérieur et la nécessité
d’acheter des prestations
».
La crise sanitaire remplit ces critères, dont la DAJ rappelle les conditions :
-
Il ne doit pas y avoir «
un délai excessif entre le moment où naît le besoin à satisfaire
en urgence impérieuse et la conclusion d’un marché public passé sur ce fondement
;
-
Seules les prestations strictement nécessaires pour faire face à la situation
d’urgence peuvent être achetées dans ce cadre ;
-
Si le besoin acquiert un caractère pérenne, [la durée du marché] ne doit pas excéder
le temps nécessaire pour mener à terme une procédure de passation avec publicité
et mise en concurrence en vue de conclure un second marché ayant vocation à
prendre le relais du premier
».
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
25
La DAJ considérait que pour «
les fournitures les plus sensibles telles que les masques de
différente catégorie, les vêtements de protection, les médicaments et autres produits utilisés
pour la prévention de l’infection et pour le soin des malades
» le recours à la procédure
d’urgence impérieuse pouvait être justifié jusqu’à la fin 2020. Elle estimait également que
s’«
il s’avérait possible de mener à bien une mise en concurrence et d’avoir des fournisseurs
prêts avant ce terme à assurer la suite des livraisons, il conviendrait alors de cesser de
manière anticipée
» d’y avoir recours.
Octroi d’avances et pénalités de retard
Le code de la commande publique prévoit qu’il est possible d’accorder des avances (article
R. 2191-4), mais les limite à 30 % du montant initial TTC pour les marchés de moins d’un
an (article R. 2191-7). Ce montant peut être relevé jusqu’à 60 % à la condition que le
titulaire constitue une garantie à première demande
18
.
Des dispositions dérogatoires à ces règles ont été prises par l’ordonnance n°2020-319 du
25 mars 2020
19
et le décret n° 2020-548 du 11 mai 2020, permettant d’aller jusqu’à 60 %
d’avances sans garantie à première demande. Ces dispositions s’appliquent aux contrats
jusqu’à deux mois après la date de fin de l’état d’urgence, soit jusqu’au 10 septembre 2020
pour le premier état d’urgence, dont la durée a été prorogée jusqu’au 10 juillet 2020.
L’ordonnance précitée permet aussi au titulaire, lorsqu’il est dans l'impossibilité d'exécuter
tout ou partie d'un bon de commande ou d'un contrat, de ne pas être redevable des pénalités
contractuelles, ni de voir sa responsabilité contractuelle engagée pour ce motif.
On peut ajouter que la CCIL-MS sélectionnait les offres en fonction de la connaissance
qu’elle avait du prestataire, du volume, du calendrier de livraison et des conditions tarifaires
avant de saisir SPF. Compte tenu de la réalisation d’achats répétés sur une période courte, elle
a réduit le risque pour l’État de réaliser des achats hors marché.
Le montant des avances - récupérables sur les paiements des livraisons si effectivement
livrées et déclarées conformes – était compris entre 30 % et 50 %, sauf pour deux marchés en
Chine négociés en mars avec des niveaux d’avance bas
20
. Le marché d’achat de masques passé
par la DGS en début de crise, est allé jusqu’au plafond de 60 %. Dans tous les cas, ces avances
sont conformes à l’ordonnance du 25 mars 2020.
Les procédures de passation ont été considérablement raccourcies : en moyenne sur les
marchés examinés, il s’est écoulé onze jours entre la première demande formelle de
18
Le garant, en général une banque, s'engage au profit du titulaire, sans aucune condition, à régler une somme qui
sera demandée par le bénéficiaire. Ainsi, l’avance accordée peut être au moins pour partie remboursée en cas de
non-exécution du marché.
19
Ordonnance portant diverses mesures d’adaptation des règles de passation, de procédure ou d’exécution des
contrats soumis au code de la commande publique et des contrats publics qui n’en relèvent pas pendant la crise
sanitaire née de l’épidémie de covid-19.
20
Le premier comporte une clause de 5 % et le deuxième est un achat de masques en stock chez un distributeur
sans aucune avance.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
26
contractualisation (saisine ministérielle ou CA restreint de SPF qui, pour certaines opérations,
a anticipé la saisine) et la notification du marché, avec toutefois une très forte variabilité (de
deux à 50 jours suivant les marchés
21
). Un délai moyen de 3,7 jours s’est écoulé entre la
signature par le titulaire du marché et la signature par SPF de l’acte d’engagement
22
; SPF
l’explique notamment par la difficulté à réunir l’ensemble des certificats requis.
Trois marchés atypiques
Afin de multiplier les opportunités dans un marché déséquilibré entre offre et
demande, le ministre a demandé à SPF de contracter avec trois entreprises qui, par leurs
réseaux en Chine, ont joué un rôle d’intermédiaire pour l’achat de masques, de matériels
médicaux et de médicaments et en ont assuré la logistique.
SPF a ainsi contracté début avril avec LVMH un marché sans contrepartie
financière, l’entreprise achetant en Chine des masques et respirateurs pour les revendre à
SPF au coût complet, y compris le transport, sans marge. Le marché comportait un plafond
en termes de nombre de masques, LVMH ayant déjà identifié les prestataires potentiels. Les
commandes ont atteint 27 M
, transport compris.
SPF a contracté début avril avec l’Oréal un marché similaire pour des équipements
individuels et des matériels médicaux. Contrairement au précédent, ce marché ne comportait
pas de plafond. Les commandes ont atteint 39 M
pour des produits disparates avec des
montants unitaires limités
23
.
Enfin, un accord-cadre a été passé avec Sanofi pour l’achat de médicaments de
réanimation en Chine, pour un montant plafonné à 60 M
. Les commandes ont atteint
14 M
, soit 17 % des médicaments achetés par SPF.
Ces trois contrats, de montants globalement limités, contenaient des clauses de
« dérisquage » des intermédiaires. Par exemple, la lettre de saisine de SPF signée par le
ministre lui demandait de couvrir un de ces intermédiaires contre le risque produits «
en
acceptant le paiement définitif des produits indépendamment du résultat de leur contrôle-
qualité
» et «
garanti
[ssai]
t complètement
[l’entreprise]
de tout recours de tiers contre la
défectuosité des produits
». Ces garanties à caractère exceptionnel étaient la contrepartie de
l’engagement de ces entreprises à ne retirer aucun profit de ces opérations.
21
SPF explique le délai de 50 jours comme un cas d'espèce, lié à une suspension des démarches de
contractualisation à la demande de la CCIL, le temps d’organiser un acheminement par la voie maritime et un
contrôle qualité local.
22
La durée va de 0 à 9 jours suivant les marchés.
23
39 commandes pour des blouses imperméables, surblouses, pyjamas de bloc, tabliers, gants nitrile et vinyle,
lunettes, pousse-seringues, écouvillons, respirateurs.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
27
2.2.2
Une couverture par le ministre des conditions contractuelles consenties
SPF et la DGS – pour les produits commandés à partir du fonds de concours – ont craint
de devoir aller au-delà des marges de man
œ
uvre ouvertes par l’ordonnance du 25 mars 2020 et
procéder à des commandes incluant «
au-delà d’une prise de risque majeure dans l’exécution
des marchés, des clauses en partie illégales
» comme l’a rappelé une note de la DGS au ministre
du 5 avril 2020
24
. Les contrats aux clauses les plus problématiques (obligation du recours au
droit chinois en cas de conflit et du mandarin dans les contrats) n’ont toutefois pas été
finalement conclus.
Pour SPF, la sensibilité juridique des conditions contractuelles de passation des marchés
a eu pour conséquence que le ministre a signé fréquemment au lieu du directeur général de la
santé les lettres de saisine, quand celles-ci demandaient à SPF de procéder aux achats en
urgence impérieuse :
-
pour toute l’année 2020, le ministre a signé 33 lettres et le DGS ou son adjointe 25 sur
les 58 lettres adressées à SPF ;
-
sur la période du 26 mars à la fin mai, il a signé la totalité des 26 lettres adressées ;
-
à partir du 2 juin, il n’a signé que quatre lettres sur 24, toutes relatives aux vaccins.
Pour la DGS, après arbitrage du cabinet du Premier ministre du 9 avril 2020, le ministre
des solidarités et de la santé a signé le 22 avril 2020 une lettre à ses services qui «
vaut ordre
écrit au sens de l’article L. 313-9 du code des juridictions financières
» pour la période de la
loi d’urgence sanitaire. Il leur était demandé d’«
assurer tous les approvisionnements en
équipements et dispositifs médicaux indispensables [pour faire face à l’épidémie de covid-19],
ainsi que permettre leur bon acheminement
» y compris en dérogeant aux règles usuelles. Cette
dérogation devait toutefois rester exceptionnelle, être justifiée par les volumes achetés ou les
prix obtenus, et ne concerner que des produits non européens. Elle devait donner lieu à
information du ministre sur les conditions de passation et d’exécution du contrat.
Cette protection ne portait que sur les actes signés par les services du ministère «
en
complément des diligences de SPF
». Bien que signataire de la plus grande partie des contrats
d’achat, SPF n’était pas concerné. Le cabinet du Premier ministre a autorisé dans un compte-
rendu de réunion interministérielle (« bleu ») du 27 mai 2020 le ministre des solidarités et de la
santé à adresser un «
ordre écrit
» à la directrice générale de SPF reprenant les termes de celui
adressé à ses services et admettant en outre le recours à des intermédiaires privés pour certains
de ses achats. De tels ordres écrits à SPF n’ont cependant pas été documentés auprès de la Cour.
Cela peut s’expliquer par le fait que SPF étant une personne morale distincte de l’État, la
responsabilité du ministre ne peut se substituer à celle de la directrice générale, sauf à considérer
que le ministre est «
une personne légalement habilitée à donner un tel ordre
» selon les termes
de l’article L. 313-9 du code des juridictions financières. Elle a aussi pu paraître inutile, les
lettres de saisine signées par le ministre précisant déjà les conditions contractuelles à appliquer.
24
Cela vise notamment des exonérations de responsabilité en cas de défectuosité des produits.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
28
2.2.3
Des conditions contractuelles exceptionnelles maintenues après la phase aiguë
de la crise
Après la phase aiguë du premier confinement, les conditions de marché se sont
fluidifiées progressivement. En juillet, deux décisions ont été prises par le Gouvernement, qui
ont conduit l’agence à procéder à de nouvelles acquisitions :
-
le directeur général de la santé a annoncé à SPF, par une lettre du 8 juillet 2020, que,
dans la perspective d’une possible deuxième vague épidémique, SPF devait constituer
et conserver un stock d’un milliard de masques [FFP2 et chirurgicaux], correspondant
à 10 semaines de consommation de crise ;
-
le cabinet a arbitré que la distribution gratuite à tous les établissements et professionnels
de santé, prévue initialement pour durer jusqu’à la fin août 2020, allait continuer tout le
mois de septembre ; cette information a été communiquée aux acteurs du système de
santé le 30 juillet 2020.
En conséquence, SPF a passé pour 61 M
de commandes de masques entre le 17 et le
20 juillet, puis 156 M
du 31 juillet au 11 décembre 2020 – essentiellement chirurgicaux. Pour
cela, plutôt que de passer de nouveaux marchés, SPF a préféré émettre des bons de commandes
sur des marchés existants, passés antérieurement sous le régime de l’urgence impérieuse, après
la fin de l’état d’urgence sanitaire. Si SPF, signataire des contrats donc autorité responsable de
leur acquisition, avait procédé à une remise en concurrence selon des procédures usuelles de
marché public, un délai minimal de trois mois aurait été nécessaire pour une procédure d’appel
d’offres. Ce délai n’a pas été jugé acceptable au regard des incertitudes prévalant à l’époque
sur l’évolution de l’épidémie et la disponibilité des masques.
La CCIL-MS et SPF ont cependant conduit une comparaison des offres pour
sélectionner les prestataires sur le fondement des prix, des délais de livraison et de la durée de
péremption des masques livrés, leur utilisation à court-terme étant moins assurée qu’au
printemps. Les prix ont été renégociés par rapport aux marchés initiaux en prenant en compte
la baisse de prix intervenue sur le marché. Pour deux marchés français, les prix ainsi obtenus
ont toutefois été supérieurs aux conditions de marché.
2.2.4
Des prix de masques élevés mais dans l’ensemble cohérents en fonction de la
date de livraison
Une analyse des prix négociés est rendue délicate par plusieurs éléments :
-
lorsque les masques achetés en Chine ont été livrés par les ponts aérien ou maritime
organisés par les prestataires Geodis et Ceva, leurs prix n’ont pas compris le coût du
transport vers la France et la logistique associée, contrairement à ceux dont la livraison
a été organisée par les fournisseurs. La Cour a donc estimé ce coût, à partir du marché
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
29
passé par l’État avec Geodis
25
, en prenant en compte un montant plus élevé pour les
masques FFP2, plus volumineux
26
. Les coûts de transport ont chuté fortement avec la
mise en place du pont maritime fin juin ;
-
les prix négociés ont dépendu du calendrier de livraison des productions, compte tenu
de la très forte contrainte sur l’offre observée au pic de la crise de mars et avril 2020.
Plus la livraison s’est éloignée du début de la crise, plus le prix des masques a baissé. Il
n’est donc pas possible de comparer les prix sans y associer le calendrier des livraisons.
Pour corriger ce biais, la Cour a estimé une date moyenne de livraison prévue pour
chacun des marchés examinés à partir de l’échéancier contracté ;
-
enfin, il convient d’apprécier ces montants en les comparant à ceux payés par d’autres
acteurs. En l’absence de prix communiqués par les autres États européens, la
communication à la Cour par la fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la
personne privés non lucratifs (Fehap) d’une estimation des montants payés par ses
établissements adhérents au fil des mois peut constituer une forme partielle de
benchmark
. On pourrait s’attendre à ce que les prix obtenus par SPF et la DGS soient
inférieurs à ceux payés directement par les établissements, l’État bénéficiant
a priori
d’un pouvoir de négociation plus important. Il convient cependant de rappeler que les
volumes d’achats réalisés par l’État étaient élevés dans le contexte d’une forte demande
mondiale et de la priorité donnée aux besoins d’approvisionnement sur les
considérations de prix.
Le marché passé par la DGS en début de crise a été également examiné par la Cour de
manière à le comparer aux marchés passés par SPF
27
.
25
Cette estimation n’est pas directe dans la mesure où les documents contractuels ne comportent que les volumes
et poids transportés, sans identification des produits transportés. Elle ne peut être considérée que comme un ordre
de grandeur mais le nombre de transports réalisés permet d’avoir une estimation moyenne assez fiable.
26
Le marché passé avec l’entreprise CEVA qui visait à compléter le marché principal avec Geodis a conduit à des
coûts de transport inférieurs mais avec moins de volumes, ainsi qu’une moindre flexibilité et régularité : quand
Geodis mettait des avions entiers à disposition, CEVA n’affrétait qu’une partie des soutes d’avions commerciaux.
27
Pour ce marché antérieur à la mise en place du pont aérien, les coûts de transport ont été refacturés au cout réel.
Les coûts des factures présentées par l’entreprise sont un tiers plus élevés que ceux du pont aérien estimé pour
l’État.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
30
Graphique n° 1 :
Prix en
d'un échantillon de marchés de masques chirurgicaux passés par SPF
en fonction de la date de livraison moyenne (et marché DGS)
Graphique n° 2 :
Prix en
d'un échantillon de marchés de masques FFP2 passés par SPF
en fonction de la date de livraison moyenne (et marché DGS)
Lecture des deux graphiques : chaque point correspond à un marché passé par SPF (ou la DGS). En abscisse est
reportée la date de livraison moyenne du contrat, en ordonnée le prix HT y compris coût de transport estimé ou
donné. Les points bleus correspondent à des livraisons de Chine, les points rouges à des livraisons de France.
Source : Cour des comptes d’après les informations communiquées par SPF et la DGS.
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
10/03/2020
29/04/2020
18/06/2020
07/08/2020
26/09/2020
15/11/2020
Benchmark Fehap
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
10/03/2020
29/04/2020
18/06/2020
07/08/2020
26/09/2020
15/11/2020
Benchmark Fehap
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
31
Les éléments suivants ressortent de l’analyse de ces deux graphiques :
-
les prix des masques chirurgicaux contractés par SPF apparaissent dans l’ensemble
raisonnables au regard du benchmarck Fehap. Certains marchés passés avec des
entreprises françaises, contractés début mai 2020, ont comporté toutefois des niveaux
de prix plutôt élevés, malgré la présence de clauses de prix unitaire décroissant avec la
date de livraison. En effet, si le prix de début de période de livraison est cohérent avec
les autres marchés, le prix de fin de période apparait rétrospectivement supérieur à celui
qu’auraient justifié les évolutions constatées. En outre, l’avenant signé avec une
entreprise française en juillet pour en augmenter les volumes de livraison n’a pas donné
lieu à renégociation pour ramener les prix aux conditions de marché ;
-
le marché passé par la DGS a comporté un prix élevé sur les masques chirurgicaux au
regard du calendrier de livraison contracté. Ce marché présente également le taux
d’avance le plus élevé des marchés examinés par la Cour (60 %) ;
-
pour les masques FFP2, les prix apparaissent élevés en début de crise. L’application du
benchmark
de la Fehap aurait conduit à une moindre dépense de 120 M
, dont 20 M
pour le marché contracté par la DGS. Un autre marché passé mi-avril pour 38 millions
de masques a présenté un prix particulièrement élevé. Si le prix des masques
chirurgicaux de cette commande se situe dans le bas de la distribution des prix
contractualisés, l’écart ne compense pas le prix élevé du lot FFP2 ;
-
les marchés passés avec quatre entreprises françaises en mai 2020 pour des livraisons
de masques FFP2 avant fin 2020 ont été décevants : un marché a été annulé faute de
livraison ; les trois autres ont été renégociés en fin d’année compte tenu de la faible, très
faible ou même absence de livraison. Les prix ont été revus à la baisse, mais les volumes
pour ces trois contrats ont été maintenus avec un échéancier de livraison très décalé
jusqu’à la fin juillet 2021.
2.2.5
Des prix assez bas pour les marchés relatifs aux autres EPI
Les marchés passés par SPF pour des EPI autres que les masques ont été peu nombreux
et ont porté principalement sur l’achat de blouses, sur-blouses et tabliers. Ils ont été complétés
par des bons de commande passés sur les marchés du grossiste-répartiteur et de l’Oréal
28
.
Comme pour les masques, l’urgence impérieuse a été invoquée et l’absence de mise en
concurrence
via
des bons de commande après la fin de l’état d’urgence peut être interrogée.
Pour ces quelques marchés, l’avance était fixée à 50 %. Les prix négociés apparaissent assez
nettement inférieurs à ceux relevés par la Fehap.
28
Sur les 729 M
de commandes passées, 266 M
l’ont été sous forme de bons de commande sur ces deux marchés.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
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32
2.3
Des conditions d’exécution des marchés difficiles
2.3.1
Des retards d’acheminement des masques chinois de mai à la fin de l’été 2020
La plus grande partie des masques commandés en Chine devait être acheminée en
France par un pont aérien spécial - par avions dédiés - mis en place par Geodis dans le cadre
d’un marché préexistant, financé par l’État sur le fonds de concours. À la mi-mai, sur
664 millions de masques ainsi commandés, 314 millions avaient été réceptionnés en France,
soit moins de la moitié. Cet écart ne relevait pas pour l’essentiel de difficultés de production,
mais d’acheminement : marchandises bloquées en douane, saturation des entrepôts, problèmes
de transport
29
. Un deuxième prestataire de transport, Ceva, a été ajouté à Geodis, mais cela n’a
pas permis de résoudre les difficultés rencontrées. Celles-ci étaient telles que les acheteurs
avaient instruction, chaque fois que cela était possible, de privilégier les envois réalisés
directement par les fournisseurs à ceux réalisés par le pont aérien.
Sur les 314 millions de masques réceptionnés en France à la mi-mai 2020, un tiers était
encore en attente de contrôle ou en procédure de « repalettisation » et 80 millions avaient été
rejetés par la procédure de contrôle qualité (cf.
infra
). Par conséquent, seuls 121 millions
avaient été mis à disposition des destinataires, soit moins de 20 % des montants commandés
30
.
À la même date, 280 millions de masques avaient été distribués à partir des autres sources
d’approvisionnement
31
. Le volume total, soit 400 millions de masques, correspondait à la moitié
des besoins exprimés pour les seuls établissements de santé, professionnels de santé, patients
infectés par le virus, personnes contacts et publics les plus fragiles, hors population générale
32
.
Début juillet, la situation n’était toujours pas rétablie. Au 9 juillet, 3,85 milliards de
masques étaient acquis par SPF, dont 2,8 milliards de masques chirurgicaux, un milliard de
masques FFP2 et 46 millions de masques pédiatriques, à un coût total de près de 2,8 Md
. Or,
à fin juin, les entrepôts de SPF n’avaient réceptionné que 1,7 milliard de masques, soit moins
de la moitié des commandes réalisées :
-
981 millions étaient toujours en retard de réception par le pont aérien ;
-
la voie maritime mise en place en mai (cf.
infra
) a mis du temps à monter en puissance.
Sur les 700 millions de masques qui devaient l’emprunter de la mi-mai à la fin juin,
218 millions ont pu être embarqués, l’écart s’expliquant par les délais de dédouanement,
la mise en place du contrôle qualité sur place et les rejets
33
.
29
Procès-verbal du conseil d’administration restreint de SPF du 20 mai 2020.
30
Les masques réceptionnés par le pont aérien devaient être repalettisés pour distribution, avec un délai moyen de
5 jours par avion.
31
Stocks initiaux de SPF (y compris périmés), réquisitionnés ou donnés par des entreprises, production française,
production chinoise livrée directement par les fournisseurs.
32
Les besoins exprimés étaient de 100 millions de masques par semaine, soit 800 millions de mi-mars
à la mi-mai.
33
Procès-verbal du conseil d’administration restreint de SPF du 9 juillet 2020.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
33
La voie aérienne a été maintenue au rythme de cinq vols par semaine jusqu’à fin juillet
et a transporté encore 150 millions de masques. Les 800 millions de masques encore en
souffrance fin juillet ont été réorientés vers la voie maritime, permettant, au rythme moyen de
50 millions de masques par bateau et de deux bateaux par semaine, une résorption des retards
de livraison à la mi-septembre.
2.3.2
Un contrôle qualité des masques réalisé en France jusqu’à la fin mai, puis
avancé en Chine au plus près des achats
Les livraisons « historiques » provenaient des cinq fournisseurs français avec une
production locale, un marquage CE et une confiance sur la qualité des produits réceptionnés.
La réorientation des commandes vers la Chine a rendu nécessaires des contrôles de plus
en plus approfondis. SPF s’est, dans un premier temps, appuyé sur le marquage CE et sur les
contrôles de conformité réglementaires assurés par l’ANSM avant la contractualisation sur la
base de la documentation fournie par le fabricant pour réaliser un contrôle à réception en
France
34
. Toutefois, ceci s’est avéré insuffisant, notamment avec la constatation en Chine de
faux marquages CE et l’impossibilité d’exiger ce marquage pour des volumes toujours
croissants commandés en urgence dans un contexte de pénurie. Or les conditions imposées par
les fournisseurs sur les conditions de réception des commandes étaient contraignantes : d’une
manière générale, elles prévoyaient un délai de 72 heures à 7 jours pour le contrôle qualité et le
paiement de la totalité des montants dus au-delà de ce délai, la décision d’admission des
produits étant alors réputée acquise.
À partir du mois d’avril, un contrôle qualité de premier niveau d’intégrité physique
(propreté, solidité des élastiques, etc.) a été réalisé systématiquement sur les productions
importées par l’intermédiaire du pont aérien.
Le 11 mai, il a été demandé à SPF au regard «
du niveau de nos stocks, combiné à la
prise en compte de la saturation des capacités aéroportuaires chinoises
» de «
compléter les
acheminements
aériens
par
d’importantes
expéditions
utilisant
la
voie
maritime
commerciale
». Les délais de la voie maritime étaient accrus de 8 semaines par rapport à
l’aérien, mais les volumes embarqués très supérieurs et les coûts de transport réduits.
Le ministre des solidarités et de la santé a prescrit en conséquence «
d’adopter un
dispositif de contrôle qualité sur le territoire chinois
», ayant vocation à être réalisé dans les
délais requis avant paiement des sommes dues. Deux entrepôts ont été loués à Shenzen et
Shanghai, avant acheminement des masques vers l’aéroport ou les ports. Un prestataire
intervenant en Chine, Qima, a été rapidement choisi, après une mise en concurrence sommaire
par SPF. Un délai de mise en
œ
uvre de plus de trois semaines, imputable à la résolution de
34
4 ETP de renfort ont été positionnés au siège de SPF, 5 sur la plateforme de Marolles et 11 contrôleurs-qualité
à Moussy, à ce titre.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
34
difficultés d’articulation avec Geodis
35
, a cependant été constaté. À compter du 29 mai, une
quarantaine d’inspecteurs du prestataire Qima a commencé à effectuer les contrôles requis.
Ces contrôles ont alors fait apparaître un taux moyen de non-qualité de 30 %, en raison
de l’hétérogénéité des produits au sein de mêmes lots, de défauts de propreté (salissures,
insectes, traces de sang), et de non-conformités détectées dans le cadre du contrôle
réglementaire réalisé par l’ANSM. Lorsque la documentation adéquate n’était pas fournie dans
le délai contractuel, le produit devait repartir chez le producteur afin de ne pas dépasser le délai
d’admission prévu par le contrat
36
. Ainsi, à partir du moment où le contrôle-qualité a été mis
en
œ
uvre à la source des approvisionnements, en Chine, les fournisseurs, et non plus SPF, ont
supporté le coût de la non-qualité.
2.3.3
Des livraisons de gants avec retard au deuxième semestre 2020
Pour les EPI autres que les masques, les conditions de réception ont été également
strictes (5 jours ouvrés pour qualifier les produits, avec même 72 heures pour un marché de
blouses).
Le marché est resté tendu pendant l’été, en particulier pour les gants. Au 30 juillet, il a
été ainsi demandé à SPF d’en accélérer les livraisons, quitte à accepter des prix plus élevés. De
janvier à octobre 2020, SPF a commandé 1,27 milliard de gants pour un montant de 102 M
et n’en a reçu que 213 millions, soit 17 % de ses commandes. 190 millions ont été distribués
aux groupements hospitaliers de territoire (GHT), les 23 millions restants étant conservés dans
le stock stratégique pour un volume cible de 120 millions. Le marché s’est ensuite détendu en
fin d’année.
2.4
Une réalisation directe d’une partie des achats par le ministère sur le
fonds de concours
Le ministère a utilisé les crédits ouverts au fonds de concours pour procéder à des achats
de produits et matériels de santé essentiellement dans la période de mars à juin 2020, pour un
montant de 318 M
. Cela a concerné l’acquisition de masques dans un seul marché pour
148 M
, de dispositifs de tests RT-PCR (automates, écouvillons, tests) pour 106 M
et du
matériel de réanimation (respirateurs, pompes, oxygène) pour 64 M
. Ces produits et matériels,
35
Procès-verbal du conseil d’administration restreint de SPF du 28 mai 2020. Les délais ont été liés à la libération
d’espaces pour permettre aux inspecteurs d’installer leur matériel, à la transmission informatique par le prestataire
logistique des données nécessaires à la planification des contrôles et à la mise en place de procédures de retour en
cas de refus de lots.
36
Certains fournisseurs ont préféré renégocier un allongement des procédures à 14 jours, et même dans un cas à
20 jours, pour disposer du temps nécessaire pour rassembler les pièces demandées.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
35
acquis par le ministère, ont été orientés vers les plateformes de distribution de SPF et distribués
dans les mêmes conditions que les produits acquis par SPF.
2.4.1
Le marché d’achat de masques
Le 13 mars 2020, le DGS a demandé à SPF d’acquérir 200 millions de masques FFP2
et chirurgicaux à des
« fabricants et distributeurs étrangers »
. Le conseil d’administration
restreint de SPF du 16 mars a fait part de ses «
doutes sérieux sur la capacité de la société
[envisagée] à exécuter le contrat
» au regard des «
informations disponibles sur cette société
»,
mais a autorisé la directrice générale à acquérir 32 millions de masques chirurgicaux et
39 millions de masques FFP2 dans un marché courant jusqu’au 31 mai. L’État a décidé de
reprendre aux mêmes conditions ce marché au titre du fonds de concours en cours de création
et a acheté directement les masques FFP2 le 19 mars par un acte d’engagement signé par le
ministre des solidarités et de la santé pour un montant de 144 M
. Les dates de livraison sur le
site logistique principal de SPF s’échelonnaient entre le 10 avril et la fin mai. Les prix acceptés
peuvent partiellement s’expliquer par la date d’acquisition en Chine, au pic de la crise, mais
comme cela a été vu
supra
, apparaissent élevés même dans ce contexte par rapport aux autres
commandes réalisées.
La comparaison avec un autre marché passé par SPF à la même date fait apparaître
des conditions tarifaires, d’avance et de contrôle qualité moins favorables. Par ailleurs, les
masques filtrants, décrits comme devant être conformes à la norme européenne et être marqués
CE
37
ont été acquis suivant la norme chinoise KN 95, moins exigeante. Le CCAP a prévu le
versement à l’avance de tous les frais de transport, de douane et de TVA avant la décision du
3 avril 2020 de la Commission européenne d’exonérer les masques importés de Chine de tels
droits
38
. Après prise en compte de cette décision, le taux d’avances effectif sur ce marché atteint
59 % (pour 84,5 M
).
Le 15 juin 2020, la DGS a consenti un complément de facture de 3,8 M
pour prendre
en compte l’augmentation des coûts de transport entre la Chine et la France en avril-mai 2020.
À cette même date, il restait encore 30,7 M
à payer après réception de l’intégralité des masques
commandés, les délais d’envoi étant liés à l’engorgement des aéroports. En fin d’année, la
totalité des 147,8 M
engagés était payée.
2.4.2
Les équipements nécessaires aux tests RT-PCR
Le besoin de développer rapidement la capacité de tests RT-PCR s’est affirmé dès le
début de la crise sanitaire, les premières déclarations du ministre des solidarités et de la santé
sur «
leur multiplication et leur démultiplication
» remontant au 21 mars. L’objectif alors fixé
37
Article 2.2 du CCTP.
38
Un avenant a été conclu pour appliquer dans le bordereau des prix du marché l’exemption de TVA décidée par
la Commission européenne.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
36
par le ministère des solidarités et de la santé était de 500 000 tests hebdomadaires à la mi-avril
par les laboratoires publics et privés, relevé à 700 000 à la mi-mai.
Pour accompagner le développement de cette capacité dans un contexte de tension
mondiale sur les approvisionnements, le ministère a procédé à des commandes de tests,
écouvillons et tubes, mais aussi d’automates d’analyse rapide des échantillons. Le montant
acheté en 2020 a été de 106 M
en AE et de 103 M
en CP (l’écart portant sur les écouvillons),
dont 75 M
d’AE pour les tests, 11 M
pour les automates et kits d’extraction de virus, et 20 M
pour les écouvillons et tubes.
Les deux plus importantes commandes de tests RT-PCR ont été examinées à titre
d’échantillon, pour un montant cumulé de 42,7 M
. La première a été passée le 27 mars avec
la société Abbott pour 5 millions de tests à livrer sur les mois d’avril (1 million), mai
(2 millions) et juin (2 millions). Le ministère a ensuite négocié une réduction du nombre de
tests à 3 millions, le décalage de la réception à juin-août et le remplacement du test prévu par
un test de nouvelle génération pour des prix unitaires équivalents. La deuxième commande a
été passée auprès de la société Life technologies le 1
er
avril pour l’achat de 3,3 millions de tests
Thermo Fisher et des livraisons échelonnées entre la mi-avril et la fin juin.
Les points suivants ont pu être observés concernant ces marchés :
-
en raison de l’urgence, les procédures ont été minimales à l’acquisition. Les devis des
fournisseurs définissant les volumes à livrer et les prix ont été signés le jour ou la veille
de la signature du bon de commande par les services de la DGS. Le ministère n’a pas
rédigé d’acte d’engagement, de CCAP et de CCTP même sommaires ;
-
les attestations de service fait ont été signées sur la base des mails adressés par les
fournisseurs attestant de la fourniture des produits et des systèmes de suivi des
entreprises chargées de la livraison. Les hôpitaux destinataires n’ont pas été en mesure
de confirmer les réceptions. Il en va de même pour SPF, alors que les tests étaient tous
réceptionnés sur la seule plateforme de Marolles de l’agence sanitaire ;
-
enfin, la totalité des tests Abbott et 41 % des tests Thermo Fisher ont été distribués sur
les mois de juin à août, après la phase aiguë de la première vague, lorsque les produits
commandés ont été mis à disposition par les laboratoires
39
. L’intervention de l’Etat n’a
donc pas eu d’effet notable sur la disponibilité des tests, mais a en revanche contribué à
préparer la deuxième vague épidémique, en complément de l’offre des laboratoires
privés et publics.
Un marché portant acquisition d’un million d’écouvillons et tubes d’analyse a été passé
le 16 avril 2020 avec la société Thermo Fisher, sans publicité ni mise en concurrence au motif
de l’urgence impérieuse. La livraison devait intervenir dans les trois mois, avant le 16 juillet. À
la date du 3 septembre, les volumes livrés s’élevaient à 11 % des commandes, le fournisseur
ayant rencontré des difficultés d’approvisionnement en matières premières. Le solde du marché
a été payé en janvier 2021 avec 6 mois de retard sur la base d’une simple attestation du
fournisseur et sans application de pénalités, le retard n’étant pas de son fait.
39
400 000 tests Thermo Fisher ont été livrés en avril, 1,5 million en mai et 1,35 million en juin.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
37
Un bon de commande a porté sur l’acquisition de 2 millions de kits de prélèvement et
écouvillons le 5 juin 2021 auprès de la société allemande Nal Von Minden. Il faisait référence
à un marché-cadre passé par l’Union européenne
40
. Le prix du kit individuel négocié par
l’Union européenne paraît élevé.
Concernant les automates d’extraction, il a été décidé d’en commander 20 de marque
MGI, répartis après consultation des agences régionales de santé sur le territoire métropolitain
auprès de laboratoires de biologie médicale accrédités pour la réalisation de cet examen et
capables de répondre à des prérequis de superficie des locaux et d’ETP nécessaires au bon
fonctionnement des équipements
41
. 12 équipements de moyenne capacité ont par ailleurs été
acquis pour l’outre-mer.
Deux marchés ont été examinés à titre d’échantillon. Le premier a été passé le 25 mars
avec la société MGI pour acquérir 10 automates et 580 kits d’extraction. Les livraisons des
automates devaient intervenir avant le 5 avril et celles des tests du 5 avril au 10 mai. Le
deuxième a été passé le 30 avril avec la société Cepheid, pour l’acquisition de 10 automates
Genexpert et de 8 400 tests pour l’outre-mer
42
, avec livraison en mai. Pour les deux marchés,
l’urgence a été requise.
Le premier marché n’appelle pas de remarques particulières sur ses conditions
d’exécution. Pour le marché Cepheid, l’attestation de service fait, déclenchant le paiement, a
été signée fin novembre, 6 mois après la livraison prévue, sur la base d’une certification par le
fournisseur et de la production des bons de livraison. Le ministère confirme que les livraisons
sont intervenues début mai, comme prévu.
2.4.3
Les respirateurs
Les estimations des besoins en lits de réanimation du ministère étaient pessimistes lors
de la première vague, avec une estimation du capacitaire nécessaire de 14 000 lits en fourchette
haute
43
. Compte tenu de l’estimation d’un parc de 12 000 respirateurs utilisables pour des
patients atteints par le virus covid-19, un besoin complémentaire de 2 000 appareils a été retenu.
1 309 ont été finalement acquis dans un contexte de tension sur les marchés internationaux,
auxquels se sont ajoutés 8 084 respirateurs mobiles Osiris auprès de la société Air liquide pour
un montant total de 59,7 M
TTC.
40
Joint Procurement Agreement
. Contrat-cadre n° Santé 2020/C3/019, lot 1.2.
41
19 ont été adressés à des CHU et 2 à des laboratoires privés dans le Jura et dans la région Sud.
42
Guadeloupe : 3 (Pointe-à-Pitre, Saint Martin, Marie-Galante) ; Martinique : 2 ; Guyane : 3 (Saint-Laurent-du-
Maroni, Saint-Georges, Kourou) ; Mayotte : 1 ; Saint-Pierre-et-Miquelon : 1.
43
Les besoins effectifs sont montés très vite, de 1500 à 7 000 lits entre le 21 mars et le 6 avril avant de redescendre
presque aussi rapidement à partir du 8 avril grâce aux mesures de confinement.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
38
2.4.3.1
Un suivi incomplet d’une partie des respirateurs acquis
En avril 2020, le ministère des solidarités et de la santé a mis en place un système
d’information visant à localiser les respirateurs livrés sur le territoire, mais une grande partie
des établissements destinataires ne l’a pas renseigné, ni n’a remonté d’attestation de réception
des respirateurs livrés. Compte tenu du manque d’information remontée, le ministère a dû
lancer une enquête directement auprès des fournisseurs afin de disposer de l’inventaire des
quantités livrées et de leur positionnement.
En conséquence, fin 2020, faute de remontée d’informations, la DGS n’avait toujours
qu’une connaissance imprécise de la localisation effective de certains des respirateurs
commandés, notamment des respirateurs Osiris fournis par Air liquide, comme l’atteste le
tableau de synthèse de suivi réalisé par la DGS au 23 décembre 2020. À cette date, elle n’était
pas en mesure de certifier la localisation de 67,6 % de ces respirateurs, ainsi que de 3,5 % des
respirateurs T60 et T75 d’Air Liquide. Les autres livraisons commandées étaient parvenues à
leurs destinataires.
Sur les 2 623 respirateurs Osiris dont la localisation était effective, 162 ont été donnés
au Liban et 1 600 ont été intégrés au « stock stratégique » de SPF.
Tableau n° 5 :
suivi au 23 décembre 2020 des respirateurs acquis
Source : Cour des comptes d’après les informations communiquées par la DGS.
2.4.3.2
L’achat des respirateurs Osiris
Le respirateur Osiris 3 est un «
ventilateur de transport léger et simple d’utilisation
»
selon son fabricant Air Liquide, utilisé pour les transports d’urgence en ambulances. Il
n’appartient pas aux catégories des ventilateurs de réanimation, qui permettent de traiter les
syndromes respiratoires aigus des patients atteints par le virus selon un message diffusé par la
Fabricant
Modèles
Quantités
acquises
Appareils
répertoriés
%
localisation
certaine
Air liquide
Monnal T60 et T75
1 024
988
97%
GE Medical systems
Carescape R860
50
50
100%
MICE Group
V60 Plus
5
5
100%
Philips
V60 Plus
80
80
100%
Air Liquide
Osiris
8 084
2 623
32%
DRÄGER
Savina 300
150
150
100%
9 393
3 734
40%
Total
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
39
DGS le 3 avril 2020
44
. Pourtant, le cabinet du ministre a donné l’ordre le 8 avril 2020 à la DGS,
soit cinq jours après la diffusion du message précité, d’acquérir sur le fonds de concours 8 500
de ces respirateurs– nombre ensuite revu à 8 084. Il s’est fondé pour cela sur l’avis de deux
sociétés savantes, qui a validé leur usage «
en cas d’indisponibilité de respirateurs plus lourds
et
en dernier recours »
. Cette décision a été validée
a posteriori
par une réunion
interministérielle du 27 mai 2020, qui a validé également un modèle de lettre à adresser par le
ministre au DGS lui donnant l’ordre d’acquérir ces respirateurs. Comme décrit
supra
, le
ministre avait déjà signé une telle lettre d’exonération générale le 22 avril pour «
les contrats
nécessaires à l’acquisition des moyens de lutte contre l’épidémie de covid-19
» dans des
conditions dérogeant au droit commun.
Le ministère justifie cette acquisition au motif que «
les respirateurs Osiris 3 ont été,
et sont toujours utilisés dans les services pré-hospitaliers pour tout type de patient pédiatrique
ou adulte : leurs différents modes de ventilation permettent de retarder ou d’éviter l’admission
en soins critiques de certains de ces patients.
Ils ont également été utilisés lors des évacuations
sanitaires des patients en détresse respiratoire. Leur mobilisation a permis de libérer les
ventilateurs de transport habituellement utilisés lors des transferts de patients pour réaliser la
ventilation des patients covid-19 au sein des services de soins critiques covid. Enfin, ils ont
permis de renouveler le parc des anciens Osiris des établissements de santé, devenus
vieillissant »
45
.
Les livraisons se sont échelonnées de mai à juillet et sont donc intervenues
postérieurement au pic épidémique, atteint le 8 avril, les matériels lourds dont disposaient les
hôpitaux s’avérant finalement en nombre suffisant et la tension sur les réanimations portant
désormais plus sur la disponibilité d’effectifs formés que sur les matériels.
2.5
Un élargissement des périmètres d’achat de SPF pour faire face à de
nouveaux besoins
À partir de septembre 2020 et conformément à ses missions, toutes les acquisitions de
produits et matériel médical ont été entièrement reprises par SPF, qui a ainsi acquis à la
demande de la DGS des médicaments (dès le mois de mai), des seringues, aiguilles et solvants
de reconstitution
46
, des tests antigéniques, des équipements de réanimation
47
, des congélateurs
grand froid
48
et des vaccins à partir de décembre 2020.
44
Message d’alerte rapide sanitaire de la DGS sur la doctrine d’usage des dispositifs de ventilation et des
respirateurs pour les patients covid-19.
45
Réponse de la DGS du 22 juin 2021 au relevé d’observations provisoires de la Cour.
46
Lettre du 15 octobre pour l’acquisition de 80 millions de seringues et aiguilles pour injection intramusculaire et
de 16 millions de seringues et aiguilles pour la reconstitution, pour un montant plafond de 45 M
, avec réception
à compter de décembre.
47
Lettre du 16 octobre pour l’acquisition de 12 consoles ECMO
(extracorporeal membrane oxygenation).
48
Mail du 6 novembre pour l’acquisition de 50 congélateurs de stockage central à -80°C, d’une contenance de 700
à 800 litres.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
40
La Cour a examiné les achats de médicaments et tests antigéniques. Elle n’a pas examiné
les conditions d’achat et de distribution des vaccins, trop récentes.
2.5.1
Les médicaments
L’article 22 du décret n° 2020-548 du 11 mai 2020 prescrivant les mesures générales
nécessaires pour faire face à l'épidémie de covid-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire
précise que l’État, ou sur sa demande SPF, assure l’achat des molécules nécessaires à la
réanimation de patients atteints par le virus covid-19
49
. Il se substitue aux établissements de
santé pour les contrats n’ayant pas été livrés. Il a été demandé par ailleurs à SPF d’acquérir
certains médicaments, pour lesquels de premiers résultats démontraient une efficacité
thérapeutique et pour lesquels un risque de pénurie existait.
SPF a par exemple acquis du Tocilizumab, anticorps monoclonal pour le traitement de
la polyarthrite rhumatoïde, qui a une action anti-inflammatoire sur des patients hospitalisés et
non encore entrés en réanimation. Le marché visait à acquérir les doses nécessaires au
traitement de 14 000 patients auprès du laboratoire Roche, détenteur du brevet. Le laboratoire
a limité la quantité destinée à la France au traitement de 3 000 patients.
Au total, SPF a acheté pour 79,4 M
de médicaments en 2020.
2.5.2
Les tests antigéniques
Les tests de recherches d’antigènes au virus covid-19, dits « tests antigéniques », ont
commencé à être commercialisés à l’été 2020, puis ont largement été utilisés à partir du mois
d’octobre 2020, grâce à l’amélioration de leur disponibilité comme de leur sensibilité
50
. Leur
principal avantage est de fournir le résultat dans un délai maximal de 30 minutes.
Pour répondre aux premiers besoins des établissements sanitaires et sociaux et à ceux
du ministère de l’éducation nationale pour 1,16 million de tests, le ministère a demandé par une
lettre du 16 octobre à SPF de commander 5 millions de tests auprès du Resah, parmi ses
fournisseurs référencés
51
. Cette demande s’est ajoutée à une première acquisition et distribution
de 5 millions de tests réalisée par le ministère directement avec le Resah et UniHA
52
. L’objectif
était de rendre ces tests disponibles le plus rapidement possible, le temps pour les établissements
de lancer leurs propres marchés et commandes.
49
Curares (atracurium, cisatracurium, rocuronium, …) et hypnotiques (midazolam, propofol, …).
50
Le premier avis de la Haute Autorité de Santé (HAS) date du 24 septembre et celui relatif à l’utilisation de ces
tests dans la stratégie nationale de détection du virus du 9 octobre.
51
Pour cette commande, SPF avait engagé une procédure d’achat auprès de son grossiste répartiteur habituel avant
que le ministère lui demande de recourir au Resah (procès-verbal du conseil d’administration restreint de SPF du
19 octobre 2020).
52
Procès-verbal du conseil d’administration de SPF du 19 octobre 2020.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
41
Le ministère s’est trouvé toutefois confronté à une difficulté : à part le Resah et UniHA
pour ses adhérents, seule l’Ugap était en mesure d’acquérir des tests pour les ministères, Ehpad,
collectivités, etc. Or l’Ugap avait référencé un seul fournisseur, lequel avait limité les volumes
par commandes (500 000 au minimum) et globaux (4 millions par mois), ce qui rendait difficile
le recours à ce circuit pour l’achat-revente de petites commandes.
Désireux de garantir le bon approvisionnement des collectivités publiques et
établissements en tests dans la perspective des congés de Noël, le directeur général de la santé
a demandé à SPF, dans une lettre du 7 décembre 2020, de procéder à une commande de
10 millions de tests à l’Ugap pour livraison à fin mars et à une commande de 5 millions de tests
au Resah pour livraison à la mi-janvier. Ces commandes visaient à permettre à l’Ugap et au
Resah de lancer les acquisitions de tests sans avoir de visibilité sur la demande réelle qui leur
serait adressée. Les volumes non utilisés seraient acquis par SPF pour être conservés dans le
stock stratégique et le cas échéant distribués ultérieurement
53
.
Toutefois, l’exécution de ces marchés ne s’est pas déroulée comme prévu, les
commandes de clients s’avérant très inférieures aux prévisions : pour les volumes acquis par
l’Ugap, 170 000 avaient été commandés au 8 janvier sur les 10 millions envisagés : en l’absence
de tension sur ce marché, les collectivités publiques avaient préféré se fournir directement
auprès des fabricants. L’Union européenne a par ailleurs fait savoir qu’elle était en mesure de
faire un don de 3 à 4 millions de tests antigéniques à la France, lequel a été refusé en l’absence
de besoins additionnels pour le stock.
Pour un laboratoire produisant en France, la conformité des tests aux normes de
l’ANSM n’a été confirmée que le 8 janvier 2021. La question s’est posée de savoir si l’Ugap
devait affermir la commande des 2 millions de tests prévue auprès de ce laboratoire en l’absence
de besoin avéré, alors même que la légalité du recours à l’urgence impérieuse dans le marché
initial était incertaine
54
. La question se posait d’autant plus que le rapide progrès technique des
tests et le risque de perte d’efficacité face aux nouveaux variants étaient susceptibles de rendre
rapidement obsolètes les stocks en cours de constitution.
L’entreprise a fait valoir des arguments industriels et obtenu que la commande soit
affermie en février 2021. Au final, le montant engagé par SPF en 2020 en tests antigéniques
s’est élevé à 82,3 M
TTC. SPF s’est trouvée nantie d’un stock de 8 millions de tests
antigéniques acquis pour « couvrir » l’Ugap et le Resah, sans rapport avec les besoins
stratégiques et qui risquent de se périmer rapidement. 4 millions ont été reconditionnés en
autotests et une partie a été distribuée lors d’opérations en direction des ménages défavorisés et
des départements et régions d’outre-mer au printemps 2021.
53
Le directeur de cabinet du ministre de la santé a demandé au directeur général de l’Ugap dans une lettre du
7 décembre 2020 d’élargir son panel de fournisseurs référencés en recourant à des marchés en urgence. L’Ugap
s’est exécutée et a sélectionné trois fournisseurs. Les devis ont été signés par SPF entre le 15 et le 17 décembre.
54
À partir du moment où le fournisseur titulaire du marché initial s’est déclaré en mesure de répondre aux
commandes, l’Ugap aurait dû s’adresser à lui avant de passer des commandes auprès d’autres fournisseurs sans
mise en concurrence.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
42
3
UNE DISTRIBUTION ORGANISEE EN URGENCE ET MISE
EN
Œ
UVRE DANS DES CONDITIONS PARFOIS
CRITIQUABLES
Selon l’article L. 1413-4 du code de la santé publique précité, la mission de SPF était,
une fois les matériels et produits de santé acquis, de procéder à leur «
stockage
», leur
«
transport
» et leur «
distribution
». Il s’agit ici de les faire parvenir à leurs destinataires finaux
(groupements hospitaliers de territoire, établissements de santé, médico-sociaux ou sociaux,
professionnels de santé, voire cas contacts), afin qu’ils puissent être utilisés.
3.1
Une doctrine de distribution peu opérationnelle avant la crise
Le cadre dans lequel le ministère et SPF envisageaient la distribution des masques et
des autres EPI en cas de crise sanitaire était donné par une circulaire de 2013
55
. Cette circulaire
précisait que le stockage des produits au niveau des zones de défense et de sécurité devait
constituer le pivot territorial de référence du dispositif. Pour la distribution, elle demandait la
mise en
œ
uvre d’un schéma directeur visant à «
garantir une bonne gestion des produits de
santé, des délais de mise à disposition appropriés, une harmonisation minimale des processus »
précisant notamment par anticipation
« la répartition des dotations ; les circuits de distribution
infra zonaux ; la cartographie des opérateurs pouvant participer à des opérations de
distribution
».
Il convenait de s’appuyer de manière privilégiée sur les circuits de droit commun tant
que les volumes à distribuer restaient limités
56
. La mobilisation d’un circuit de distribution
exceptionnelle à la population générale par l’approvisionnement de sites pré-identifiés était à
privilégier
«
en
cas
de situation exceptionnelle d’ampleur importante, nécessitant
l’administration de produits de santé à un grand nombre de personnes, dans des délais
restreints
». Enfin, la circulaire prévoyait des plans départementaux pour des distributions des
stocks stratégiques à la population générale.
Le ministère et SPF rappellent «
que le cadre général de préparation aux crises
intersectorielles relève d’un travail interministériel piloté par le SGDSN, chaque ministère
étant en charge de mettre en place les actions relevant de ses prérogatives et étant épaulé par
la logistique interministérielle, en tant que de besoin
»
57
.
55
Circulaire interministérielle n° DGS/DUS/DGSCGC/2013/327 du 21 août 2013 relative au dispositif de
stockage et de distribution des produits de santé des stocks stratégiques de l’État pour répondre à une situation
sanitaire exceptionnelle.
56
Approvisionnement des établissements de santé via des livraisons directes nécessaires à leur consommation
propre, distribution aux pharmacies d’officine via les grossistes-répartiteurs.
57
Réponse du 29 juin 2021 au relevé d’observations provisoires de la Cour.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
43
Cette doctrine a été quelque peu précisée fin février 2020, sans toutefois que le schéma
retenu réponde aux besoins qui se manifesteront deux semaines plus tard
58
.
Le premier marché logistique passé par le ministère avec le consultant Citwell le
12 mars 2020 a listé l’ensemble des actions qu’il a fallu réaliser pour être en mesure de répondre
à la situation :
-
« constituer une base de données listant les établissements de santé publics et privés,
EHPAD et autres ESMS et leurs conditions de rattachement à un Groupement Hospitalier
Territorial (GHT) et liant le nombre de praticiens par spécialité par établissement ;
-
identifier les stocks disponibles à SPF et chez les fabricants français ;
-
définir les circuits d’approvisionnement avec deux principaux canaux, l’un transitant pour
les établissements par les GHT et l’autre pour les professionnels de santé par les
pharmacies de ville ;
-
créer des outils de simulation des envois via ces deux canaux ;
-
réaliser des ordres d’approvisionnements rapides aux fabricants sur la base d’un calcul
des quantités par client final et par point de livraison ;
-
être en mesure de suivre l’exécution en lien avec les opérations (logistique, transport et
SPF) ;
-
calculer des ordres de réapprovisionnements hebdomadaires afin de simplifier le
processus ;
-
construire un outil de synthèse et de pilotage à trois mois permettant d’identifier
l’écoulement prévu du stock de masques compte-tenu des besoins (doctrine) et des
fabrications prévues et imports éventuels.
»
Pour mettre en
œ
uvre les actions recommandées, le prestataire a pu s’appuyer sur
certains travaux antérieurs. Pour autant, l’ampleur des tâches à réaliser souligne le caractère
insuffisamment opérationnel de la doctrine prévue avant crise. Le ministère estime que «
les
difficultés de mise en
œ
uvre d’une telle distribution à l’ensemble des professionnels de santé,
des cas contacts et des patients mettent en exergue la nécessité de disposer d’une chaine
logistique interministérielle robuste
».
58
Le ministère privilégiant dans un premier temps les distributions d’EPI vers les établissements de santé de
première ligne en cohérence avec le guide de prise en charge des patients covid-19 diffusé aux établissements de
santé le 20 février 2020.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
44
3.2
Un élargissement progressif des livraisons après de premiers envois
dans l’urgence
3.2.1
Une structuration de la distribution par SPF fondée sur des plateformes et
deux circuits distincts
L’organisation logistique actuelle de SPF, conçue après l’épidémie de grippe H1N1 par
l’Eprus, établissement prédécesseur de SPF, repose sur une plateforme nationale d’une capacité
de 62 000 palettes
59
sur 37 000 mètres carrés, répondant à toutes les normes pharmaceutiques,
logistiques et de sécurité, située depuis fin 2015 à Marolles, dans la Marne, au sein d’un site
logistique du service de santé des armées (SSA). Elle est complétée par un réseau de sept
plateformes zonales louées pour chacune des zones inter-régionales de défense, d’une capacité
de 6 000 à 9 000 palettes et par quelques pré-positionnements de proximité, notamment en
outre-mer.
La gestion des plateformes zonales est sous-traitée à des prestataires logistiques, avec
des surfaces réservées dans des bâtiments plus vastes. Ce recours à des prestataires a permis
souplesse et réactivité quand les flux et les besoins de surfaces complémentaires ont fortement
augmenté avec la crise pandémique.
Avec l’augmentation très forte des volumes acheminés depuis les aéroports de Vatry et
de Roissy-Charles de Gaulle par le pont aérien, puis à compter de mi-juin par la voie maritime
aux ports de Dunkerque et du Havre, SPF a ouvert trois plateformes supplémentaires en régions
et transformé certaines plateformes zonales afin de minimiser les kilomètres parcourus pour les
masques et autres EPI convoyés.
Ces plateformes ont permis d’irriguer deux circuits principaux, comme le montre le
schéma ci-dessous :
-
le premier, vers les 137 groupements hospitaliers de territoire, a servi également les autres
établissements de santé, les établissements médico-sociaux et les établissements sociaux ;
-
le deuxième, vers 183 sites de grossistes-répartiteurs, a permis d’alimenter les
21 000 pharmacies d’officine pour distribution aux autres professionnels de santé et aux
cas contacts.
59
Une palette standard permet de stocker 24 000 à 30 000 masques chirurgicaux ou 10 000 masques FFP2, plus
volumineux.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
45
Schéma n° 2 :
Flux de distribution des masques tous circuits
Source : DGS.
3.2.2
De premières distributions dans l’urgence et pour partie en décalage par
rapport aux besoins des destinataires finaux
Le stock dont disposait SPF au 28 février 2020 (hors périmés) était de 5 millions de
masques FFP2, de 118,7 millions de masques chirurgicaux adultes et de 44,8 millions de
masques pédiatriques, auxquels on pouvait ajouter 2,8 millions de masques FFP2 et
3,2 millions de masques chirurgicaux pouvant faire l’objet d’une réquisition chez les fabricants
français.
Un premier envoi d’urgence de masques à destination des établissements et
professionnels de santé a été réalisé dans les premiers jours de mars
60
. À partir des premiers
travaux de Citwell
61
, le ministère a ensuite défini le nombre de masques à distribuer et la liste
des destinataires dans un contexte de pénurie avéré. À partir du 18 mars
62
, les distributions ont
tenu compte des effectifs des établissements de santé.
60
Ainsi, les pharmacies ont reçu 500 masques chirurgicaux (DGS urgent du 2 mars 2020).
61
Permettant notamment de simuler l’évolution des stocks en fonction des hypothèses retenues par le ministère.
62
Livraison réceptionnée par l’essentiel des GHT le 24 mars.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
46
Pour chaque établissement de santé, social et médico-social (ESMS), la dotation a été
calculée sur la base des effectifs selon une doctrine arrêtée en fonction des besoins estimés et
des personnes concernées – professionnels ou patients
63
. Pour les ESMS, la doctrine retenait de
délivrer 1,5 masque par jour et par personne, répartition calculée sur une base pour partie
forfaitaire
64
.
Cette livraison a conduit à la distribution de 2,7 millions de masques FFP2 et de
27,3 millions de masques chirurgicaux, suivant la répartition suivante :
Tableau n° 6 :
Distribution de masques dans la semaine du 16 au 20 mars
Source : Cour des comptes d’après les informations communiquées par SPF.
À défaut d’une base de données suffisamment détaillée, le ministère a réalisé des
dotations pour partie forfaitaires, suscitant chez certains professionnels de santé des frustrations
et un sentiment de décalage entre les annonces et la réalité du nombre de masques effectivement
perçus.
Parallèlement, un envoi a été fait aux pharmacies d’officine par Geodis dans la semaine
du 16 mars sans passer par les grossistes répartiteurs et en deux temps, d’abord pour les
officines des zones à forte circulation du virus, puis pour les autres
65
. Si le calibrage global
respectait la doctrine explicitée par la direction générale de l’offre de soins (DGOS) aux
professionnels
66
, il prenait mal en compte la densité de professionnels de santé et de
pharmacies : les zones les plus denses en pharmacies ont été surdotées par rapport aux autres.
63
La règle était de servir 1,2 million de masques FFP2 par semaine pour les soins critiques (contre 1 million en
temps normal) et 6 masques chirurgicaux par semaine pour chaque soignant en établissement de santé et en libéral.
64
Les dotations étaient réparties par GHT en fonction de la structure des établissements de santé du département
pour les établissements sanitaires, mais en fonction de la structure nationale pour les établissements médicaux
sociaux.
65
Les premières ont reçu, chacune, un peu plus de 100 masques FFP2 et 550 masques chirurgicaux et les secondes
500 masques chirurgicaux.
66
18 masques dont 6 FFP2 par semaine pour les médecins, infirmiers libéraux et pharmaciens ; 6 masques FFP2
pour les masseurs-kinésithérapeutes et chirurgiens-dentistes.
FFP2
chir.
Etablissements de santé
1 208 500
5 572 650
EHPAD
0
3 203 050
Autres Médico-Social et Domicile
0
5 938 650
Professionnels de santé libéraux
1 249 350
10 792 850
Transport sanitaire et urgences
37 500
494 300
Outremer
157 660
861 520
Flux spécifiques
0
440 750
Total
2 653 010
27 303 770
Masques
Unités
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
47
Enfin, compte tenu de la forte baisse des stocks à fin mars 2020
67
, il a été décidé début
avril de distribuer les masques encore fonctionnels quoiqu’arrivés à leur date de péremption en
2019, soit 60 millions de masques adultes et 12 millions de masques pédiatriques.
3.2.3
Une « routinisation » et un élargissement progressif de la distribution
Après ces premiers envois, le ministère a cherché à améliorer le processus :
-
la distribution aux pharmacies a été réalisée à partir d’avril par un circuit plus classique
via les grossistes répartiteurs et les allocations forfaitaires ont été affinées en tenant
compte de la taille des pharmacies
68
, puis de la densité en professions médicales de leurs
arrondissements d’exercice, ce qui a permis de réduire les difficultés initiales ;
-
pour la distribution via les GHT, les modalités de distribution ont peu évolué, si ce n’est
dans la possibilité donnée aux ARS de moduler les dotations entre GHT et entre
établissements dépendant des GHT ; la doctrine d’allocation des masques a pris en
compte l’augmentation des stocks à distribuer ;
-
la distribution pour les prestataires de services de santé à domicile a été initialement
réalisée
via
le circuit des pharmacies d’officine. Dans le contexte de perturbation de ce
circuit en mars, les professionnels ont souhaité qu’un autre circuit dédié soit mis en
place, s’appuyant comme pour les établissements de santé et ESMS sur les GHT. Il a
été mis en place à la fin mars
69
.
En parallèle, des livraisons d’EPI ont été mises en place suivant un processus assez
comparable. Un flux dédié a également été mis en place pour les médicaments nécessaires à la
réanimation à partir de fin avril.
Pour les tests, un flux dédié a été mis en place pour les laboratoires de biologie médicale
à la mi-mai
via
une plateforme permettant aux laboratoires hospitaliers et aux laboratoires de
ville de s’approvisionner en équipements en tension en flux « tirés », grâce à un système de
commandes sur catalogue.
À la mi-juin, les dotations des pharmacies d’officine en masques chirurgicaux puis FFP2
ont changé de principe, passant de flux « poussés » sur une base forfaitaire déterminée par le
ministère à des flux « tirés » en lien avec les besoins exprimés, sous réserve du respect d’une
doctrine d’usage d’ensemble. Afin de se rapprocher de flux « tirés » également pour les
établissements de santé, à partir de la fin du mois de juillet, des remontées des besoins ont été
demandées aux ARS chaque semaine afin d’adapter les quantités livrées aux GHT.
67
Le prestataire Citwell estime qu’il restait à cette date 6,4 millions de masques FFP2 et 43,9 millions de masques
chirurgicaux en stock.
68
Données produites par le groupement pour l'Élaboration et la Réalisation de Statistique (GERS), groupement
d'intérêt économique (GIE) créé par les entreprises de l'industrie pharmaceutique, pour mettre en commun les
données de ventes Ville et Hôpital utiles pour la compréhension et le suivi de leurs marchés.
69
DGS Urgent 27 mars.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
48
Les livraisons gratuites ont pour l’essentiel pris fin début octobre 2020, après que le
ministère ait indiqué fin juillet aux acteurs qu’ils devaient constituer des stocks à leur niveau
correspondant à trois semaines de consommation de crise en cas de reprise épidémique à
l’automne. Seules des distributions de produits encore en tension se sont poursuivies via les
GHT, pour les gants jusqu’à fin octobre notamment.
3.2.4
Une montée en puissance de la distribution avec la réduction des contraintes
d’offre
Le graphique ci-après décrit les volumes de masques distribués chaque semaine :
-
pour les masques chirurgicaux, après une période de pénurie de mi-mars à fin avril
pendant laquelle les masques distribués ont été inférieurs à 40 millions par semaine, un
rattrapage a été réalisé de mai à la mi-juin avec 70 millions distribués chaque semaine
en moyenne, ce qui a permis notamment de reconstituer les stocks locaux dans les
établissements. Le nombre est retombé ensuite à 45 millions, puis a à nouveau augmenté
jusqu’à 70 millions hebdomadaires en septembre, avant d’être arrêté à la mi-octobre, les
destinataires devant dorénavant s’approvisionner auprès de leurs fournisseurs habituels
à titre onéreux ;
-
pour les masques FFP2, les variations ont été beaucoup moins amples, passant de
6 millions hebdomadaires d’avril à juin, à 8 millions en juillet-août, puis à 9,5 millions
en septembre ;
-
une seule distribution significative de masques pédiatriques est intervenue, dans la
semaine du 4 mai (6,75 millions de masques sur 8 millions distribués).
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
49
Graphique n° 3 :
nombre total hebdomadaire de masques distribués par types (en unités)
Source : Cour des comptes d’après les informations communiquées par SPF.
L’évolution des volumes distribués par canaux, présentée par le graphique suivant,
illustre les priorités retenues par le ministère.
Pour les GHT, établissements de santé et ESMS, deux périodes peuvent être observées :
-
de la mi-mars à la fin avril, un premier palier de distribution de 30,2 millions de
masques / semaine
via
les GHT, dont 19,3 millions / semaine pour les établissements
de santé et 9 millions / semaine pour les établissements médico-sociaux et sociaux ;
-
de mai jusqu’à l’arrêt des distributions à la mi-octobre, un deuxième palier de
distribution de 44,7 millions / semaine
via
les GHT, dont 30,3 millions / semaine pour
les établissements de santé et 13,3 millions / semaine pour les établissements médico-
sociaux et sociaux.
Ces données suggèrent que les distributions ont correspondu globalement aux besoins à
partir de mai, alors qu’auparavant les besoins n’étaient couverts qu’à 65 % pour les
établissements de santé et à 67 % pour les ESMS, du fait notamment de la limitation du champ
des personnels éligibles, par la suite levée.
Pour les professionnels de santé et cas contacts, servis par les pharmacies d’officine, les
courbes ont été beaucoup moins régulières :
-
les flux ont été de 7,5 millions de masques / semaine en moyenne de mi-mars à fin avril ;
-
un rattrapage important a été réalisé de mai à la mi-juin, au rythme de 31 millions
hebdomadaires en moyenne ;
0
20 000 000
40 000 000
60 000 000
80 000 000
Chirurgicaux
FFP2
Pédiatriques
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
50
-
à partir du 22 juin, les flux « tirés » par la demande se sont substitués aux flux
« poussés », ce qui s’est traduit par un creux puis une reprise, en fonction de la situation
sanitaire, la demande étant de 15 millions / semaine en juillet, 25,6 millions / semaine
en août, puis 35,4 millions / semaine en septembre.
Ces variations importantes peuvent laisser penser que la contrainte de disponibilité
globale en masques s’est sans doute davantage exercée sur les flux passant par les officines,
pour lesquelles les besoins étaient de nature différente de ceux des établissements.
Graphique n° 4 :
Nombre hebdomadaire de masques chirurgicaux distribués par catégories de
destinataires (unités)
Source : Cour des comptes d’après les informations communiquées par SPF.
Enfin, à partir de début mai, des circuits parallèles ont été mis en place (distribution par
des collectivités locales, possibilités d’acquisition auprès de centrales d’achats).
3.2.5
Des conditions difficiles de répartition des masques entre les établissements de
santé
La distribution des masques et autres EPI par les GHT aux établissements de santé
pendant la période de mars à fin septembre 2020 a rencontré des difficultés, décrites dans une
note du 23 juillet 2020 du ministère :
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
51
-
« manque de visibilité sur les besoins réels pour les petits établissements et les
praticiens ;
-
une chaîne (approvisionnement, contrôle-qualité, stockage, distribution) à faire monter
en puissance en peu de temps, avec de nouveaux fournisseurs (qualité variable,
retards) ;
-
charge élevée de la distribution par les GHT vers les établissements de moindre taille
avec un degré de fiabilité variable ».
3.3
Des évolutions engagées en vue d’une distribution aux ES et ESMS
plus efficace dans des conditions dérogatoires du droit commun
3.3.1
Des objectifs pertinents
Pour résoudre les difficultés de distribution rencontrées par les établissements de santé
et médico-sociaux, et substituer des flux « tirés », fondés sur les demandes exprimées par les
destinataires, aux flux « poussés » par le ministère et répartis via les GHT, le ministre des
solidarités et de la santé a validé le 2 juillet 2020 le principe d’un nouveau circuit dédié, devant
s’ajouter à celui déjà existant par les GHT – à limiter désormais aux seuls gros établissements
sanitaires et à l’outre-mer - et à celui des grossistes-répartiteurs pour les officines.
Deux centrales d’achat hospitalières, le Resah et UniHA ont été retenues pour «
leur
connaissance fine des besoins et comportements d’achat des établissements de santé et médico-
sociaux sur l’ensemble du territoire
» et «
leur pratique de l’approvisionnement des
établissements de santé depuis de nombreuses années
» selon une note du 23 juillet 2020.
La Poste leur a été associée en raison de sa capacité à distribuer de faibles quantités à de fortes
fréquences.
Un consortium a été créé par Resah et UniHA dès le mois de mai 2020, dénommé
ReUni, qui a contractualisé avec La Poste pour atteindre les objectifs suivants :
-
créer un portail (Distrilog-Santé) permettant aux 3 900 établissements de santé et
23 000 établissements médico-sociaux figurant dans la base de données Finess
d’exprimer leurs besoins et de commander des masques et autres EPI du stock
stratégique en période de crise, lorsque les circuits normaux d’approvisionnement ne
fonctionnent plus correctement ; ces volumes pourraient être soumis à des
contingentements décidés par le ministère ; les ARS disposeraient de marges de
man
œ
uvre pour adapter le cas échéant les répartitions locales en favorisant les
établissements aux besoins les plus importants ;
-
créer un site de stockage équipé et environné dans une plateforme de La Poste et un
dispositif de distribution des équipements ainsi stockés aux établissements, permettant
à La Poste de distribuer rapidement à leurs destinataires les équipements commandés
sur le portail et autorisés par le ministère.
Ce schéma n’était supposé fonctionner sur la base d’une distribution gratuite de produits
qu’en cas de pénurie. En situation normale, le consortium formé par UniHA et le Resah devait
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
52
pouvoir utiliser le portail pour ses activités courantes. Les établissements qui en feraient le
choix y commanderaient sur la base des offres payantes proposées et pourraient utiliser le même
processus logistique, des EPI et masques étant stockés sur la plateforme contenant séparément
le stock stratégique dédié. L’objectif était que les outils et les compétences soient maintenus à
l’état de l’art avec des flux permanents, permettant une substitution immédiate, qualifiée de
«
départ lancé
», en cas de crise.
3.3.2
Des conditions de marché marquées par l’urgence et l’absence de
contractualisation avec l’Etat du principal prestataire de service
La priorité était de disposer d’une organisation fonctionnelle au 1
er
octobre 2020, date à
laquelle il était prévu de mettre fin aux distributions par les GHT, au cas où une deuxième vague
de la crise pandémique, avec de nouveaux problèmes de pénurie, aurait frappé le pays.
Le 2 juillet 2020, les membres du consortium Re-Uni ont été informés par le ministère
que le cabinet avait validé le projet et que sa réalisation lui était confiée en urgence, sans
toutefois que cet accord soit formalisé par écrit. Le Resah, agissant dans le cadre du consortium,
a notifié le 10 juillet au groupe La Poste et à sa filiale Docaposte le marché de droit public d’un
portail et d’une plateforme logistique. Dans l’attente d’une confirmation écrite, une condition
résolutoire a été introduite selon laquelle «
l’absence d’obtention d’un accord formel de l’État
sur la prise en charge, par ses soins, du financement de la création de la plateforme
informatique et de la mise en place du dispositif logistique associé, avant le 31 juillet 2020,
entraîne l’anéantissement des obligations qui y sont stipulées ».
Une lettre du directeur général
de la santé a confirmé le 31 juillet la volonté de l’État, mentionnant notamment la signature
prochaine d’une convention.
Afin de tenir l’objectif fixé par le ministère d’un fonctionnement du portail et de la
plateforme dès le 1
er
octobre, le choix a été fait de recourir à l’urgence impérieuse en application
des articles L. 2122-1 et R. 2122-1 du code de la commande publique. Comme le relève une
note au ministre du DGS et de la DGOS en date du 16 octobre 2020, «
la passation de marchés
selon la procédure courante n’aurait pas permis de rassembler les compétences idoines dans
un temps suffisamment court pour tenir les délais fixés ».
En conséquence, la Poste a été retenue
sans mise en concurrence sur la base d’un marché à prix provisoires plafonnés, les prix définitifs
étant définis dans le cadre d’un comité de pilotage.
L’acte d’engagement n’a été signé que le 22 octobre par le directeur général de la santé,
soit à une date postérieure à celle de la mise en
œ
uvre prévue par le premier marché passé entre
le consortium et le groupe La Poste.
Ce marché a été passé uniquement avec le consortium, La Poste et sa filiale Docaposte
étant déclarées sous-traitantes du marché. Selon la DGS, cette décision aurait été prise par le
Resah et UniHA, sans l’intervention du ministère.
La nature des cocontractants peut permettre d’expliquer cette organisation particulière.
Le Resah, groupement d’intérêt public (GIP), et UniHA, groupement de coopération sanitaire
(GCS), sont des centrales d’achat pour leurs adhérents – établissements sanitaires pour UniHA,
sanitaires, médico-sociaux et sociaux pour le Resah. Le Resah a également pour objet selon sa
convention constitutive «
d’appuyer la recherche de performance des acteurs du secteur
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
53
sanitaire, médico-social et social grâce à la mutualisation et la professionnalisation de leurs
achats et de la logistique qui leur est associée, en mettant en commun les moyens nécessaires
à cet appui
». Pour cela, il peut «
créer et gérer des centres de services partagés relatifs aux
fonctions support, notamment des plateformes logistiques
». La contractualisation avec ces
deux groupements par le ministère était donc conforme à leur objet social. En revanche,
l’association de La Poste dans un domaine relevant du domaine concurrentiel n’allait pas de
soi. Le marché fait porter la responsabilité de ce choix sur les deux groupements, et non sur le
ministère, qui a accepté le sous-traitant présenté par ses cocontractants.
Cette construction soulève plusieurs difficultés. Tout d’abord, les cocontractants
n’étaient pas sur un plan d’égalité : parallèlement à la passation du marché, le Resah et UniHA
soumettaient au ministère des demandes de prise en charge d’achats réalisés à sa demande
pendant la période de pénurie et pour lesquelles ils constataient des pertes une fois les situations
normales de marché rétablies ; ils étaient donc en situation de dépendance et ne pouvaient
discuter les demandes formulées par le ministère. En outre, la note du 23 juillet 2020 précitée
confirme que les trois entités étaient en réalité liées au ministère : «
par décision du 2 juillet, le
cabinet du ministre de la santé retient l’option d’un consortium [qui] rassemble le Resah,
UniHA et le groupe La Poste. Le choix de ces acteurs se fonde sur leurs compétences et
capacités
». Le choix de ce dernier prestataire est notamment justifié par le fait qu’il «
dispose
d’un savoir-faire et d’outils qui la rendent immédiatement opérationnelle et fiable sur
l’ensemble du territoire. Sur un schéma similaire à celui du consortium, le groupe La Poste a
distribué les masques aux PME et TPE pour le compte du ministère du travail, en lien avec la
Direction Générale des Entreprises, à travers une plateforme dédiée accessible par tous »
70
.
Le marché passé avec le Resah et UniHA soulève une autre difficulté, liée à l’étendue
du marché sous-traité. L’article 1
er
de la loi n° 75-1334 du 31 décembre 1975 relative à la sous-
traitance dispose que le titulaire n’est autorisé à sous-traiter que «
l’exécution de certaines
parties de son marché public
». Même si les dispositions de cette loi, comme d’ailleurs la
règlementation relative à la commande publique, ne précisent pas la part minimale de
prestations que le titulaire doit exécuter en propre, il doit être observé que les prestations
demandées ont été réalisées par La Poste et sa filiale Docaposte. Le Resah et UniHA ont assuré
la coordination technique et administrative et ont pris les principales décisions d’exécution en
interface avec le ministère et l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (Atih)
lors des réunions de pilotage du projet et des réunions plus techniques de définition des
exigences fonctionnelles en lien avec les systèmes d’information des établissements. Toutefois,
tous les développements informatiques du portail et toute la réalisation de la plateforme
environnée ont été confiés au groupe La Poste et à sa filiale. La répartition des montants à payer
par l’État dans l’acte d’engagement atteste la place réduite du consortium dans l’économie
générale du contrat (8 %, à comparer à 92 % pour La Poste et sa filiale).
Une dernière conséquence de l’organisation contractuelle des prestations précédemment
décrite est qu’un avenant, en date du 6 novembre 2020, a dû être passé à la convention initiale
liant le Resah à La Poste, affirmant notamment «
le droit de contrôle des prestations exécutées »
par l’État et «
le transfert de propriété au bénéfice de l’État
».
70
L’analyse de ce marché n’entre pas dans le champ du présent contrôle.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
54
Eu égard à ces difficultés, la note de la DGS et de la DGOS en date du 16 octobre 2020,
concomitante à la signature de l’acte d’engagement par le directeur général de la santé, a
proposé au ministre de signer une «
convention partenariale, [qui] permettrait de renforcer et
de stabiliser le cadre juridique liant le consortium et le ministère des solidarités et de la santé,
en replaçant leur action dans le contexte de crise et rappelant la nécessité d’une action
coordonnée et rapide ».
La convention partenariale avec les deux centrales d’achat - sans La Poste - a été signée
par le ministre le 21 octobre 2020
71
, soit la veille de la signature de l’acte d’engagement par le
DGS pour la mise en
œ
uvre du portail et de la plateforme logistique. Si le contexte de la crise
est rappelé dans le préambule de cette convention et si le partenariat est décrit comme étant
d’intérêt public, la nécessité d’un recours contractuel à l’urgence n’est pas justifiée. La
convention indique à l’article 3, que le Resah et UniHA s’engagent à «
mettre en place des
partenariats avec des acteurs éprouvés ayant l’expertise en matière de stockage et distribution
vers des utilisateurs finaux variés présents sur tout le territoire national
». La Poste est sous-
entendue mais non mentionnée. Le ministre s’engage à l’article 4 «
à compter du 1
er
octobre
2020 et jusqu’au 31 avril 2021 et en cas de tension d’approvisionnement sur un ou plusieurs
EPI, à solliciter le consortium afin qu’il mette en
œ
uvre la plateforme informatique Distrilog-
Santé ainsi que le dispositif logistique de stockage et distribution associé afin d’approvisionner
en EPI l’ensemble des établissements du secteur sanitaire, médico-social et social
» et, en
l’absence de tension d’approvisionnement, à mettre à disposition plateforme et dispositif
logistique pour diffusion d’une offre commerciale d’EPI aux adhérents. Les conditions
contractuelles de création de cette plateforme et de ce dispositif ne sont toutefois pas visées.
En définitive, la convention de partenariat valide les objectifs, mais non les conditions
de l’économie générale des contrats : signature de l’acte d’engagement après que les prestations
ont commencé à être réalisées et sous-traitance de l’essentiel de la prestation à La Poste, non-
signataire du marché.
3.3.3
Des retards et des surcoûts
La note du 23 juillet 2020 détaillait de façon précise les coûts prévus. Pourtant les prix
décrits dans l’acte d’engagement du 22 octobre en diffèrent sensiblement, en particulier pour la
réalisation du portail, dont les prix ont presque doublé pour atteindre 3,5 M
72
. Le ministère et
le Resah justifient cette augmentation par l’évolution des besoins exprimés par l’État, portant
notamment sur la mise en place d’un système d’authentification, d’un contingentement, de
niveaux de commandes et modalités de sécurisation.
Pour le dispositif logistique, la comparaison est plus difficile, la note du 23 juillet
décrivant un montant minimum de coûts hors reprise épidémique, alors que l’acte
71
La version adressée à la Cour est signée par le seul ministre.
72
Le prix plafond du marché conclu entre le Resah et La Poste le 10 juillet 2020 était de 2,45 M
.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
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55
d’engagement, plus précis, détaille séparément les coûts fixes et les coûts variables à l’unité
d’
œ
uvre.
Le ministère a demandé le 18 septembre au consultant logistique habituel de SPF, JLL,
de comparer les coûts de La Poste à ceux de la grande distribution pour le volet logistique.
Celui-ci a relevé un écart défavorable de 48 %. Les loyers et assurances notamment ont été
facturés à plus du double des conditions de marché telles que décrites. L’acte d’engagement a
ensuite réduit la durée du contrat de neuf à six mois, sans en réduire le prix. Les coûts variables
apparaissent également élevés, les coûts de réception d’une palette homogène et d’un carton
hétérogène dépassant par exemple de 37 % et 84 % les prix de marché. Le consultant précise
que
« ces écarts ont été communiqués au ministère même si, dans le cadre du contrat en cours,
les tarifs ne peuvent pas être renégociés
». Le ministère considère toutefois que l’application
de prix plus élevés que ceux du marché peut être expliqué par la faible durée du marché, les
courts délais de décision, le choix de recourir à un entrepôt unique au lieu de plateformes
multiples. Le consortium et La Poste indiquent également ne pas partager les analyses du
consultant précité de SPF et mettent en avant notamment le caractère imprécis du besoin
(superficies nécessaires, éventualité de prolongation du bail, fonctionnement en mode normal
et en mode crise), alors que les marchés de la grande distribution sont stables, normalisés et de
longue durée.
On peut enfin observer que la date attendue de transfert des palettes de l’entrepôt de
SPF à celui de La Poste avant le 1
er
octobre – permettant le cas échéant de lancer une distribution
aux établissements par le nouveau circuit et justifiant le recours à l’urgence impérieuse pour la
passation du marché – n’a pas été tenue. La première palette a été réceptionnée dès le
3 septembre et un test « de bout en bout » positif a été conduit le 8 octobre, démontrant qu’il
était possible de réaliser des livraisons à des destinataires dédiés sur la base de commandes
passées dans le portail. Toutefois, l’essentiel des transferts de palettes est intervenu en octobre
et en novembre
73
et la plateforme logistique n’a été pleinement fonctionnelle qu’à partir de la
fin novembre 2020.
Concernant le portail, le service fait a été reconnu en décembre 2020 mais des anomalies
constatées ont conduit la DGS à demander au prestataire logistique Citwell, chargé de la
validation fonctionnelle et opérationnelle, de procéder à de nouveaux tests sur des
développements informatiques réalisés en janvier 2021. Selon la Poste, «
les évolutions
demandées à l’issue de ces tests ont consisté en des correctifs d’anomalies non-bloquantes et
en un renforcement des mesures anti-intrusion
».
3.3.4
Une répartition des responsabilités qui a écarté SPF
Comme le relève la note au ministre du 23 juillet 2020, «
sur le plan de la doctrine
(stocks, contingentement) et du pilotage (déclenchement du dispositif de crise, pilotage), le
73
À fin octobre, 40 % des palettes avaient été transférées selon le procès-verbal de réception du 18 décembre 2020.
Le prestataire logistique JLL a confirmé dans son bilan des livrables n°3 de décembre 2020 que la totalité des
palettes a été rangée le 20 novembre et que l’entrepôt était fonctionnel, après test, au 27 novembre.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
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56
ministère resterait l’acteur central
». Le ministère a contracté avec le consortium, a défini les
objectifs et le contenu des développements informatiques à réaliser, a payé le prestataire avec
des sommes issues du fonds de concours, et est propriétaire du portail développé (Distrilog-
Santé).
Pour la bonne réalisation de ces missions, le ministère a eu recours à ses prestataires
logistiques habituels, Citwell et JLL, pour un montant de 400 K
. Comme le relevait la note du
23 juillet, «
ces cabinets sont déjà impliqués auprès de la CCIL-MS et de Santé publique
France, mobilisables immédiatement dans la continuité des travaux menés depuis mars 2020 ».
Ils ont donc été sollicités sans mise en concurrence et payés sur le fonds de concours.
Le rôle de SPF s’est limité à transférer un stock de 22 000 palettes en masques et autres
EPI de ses entrepôts à celui de La Poste – soit 1 000 rotations de camions - et à adapter ses
systèmes d’information. Comme l’agence devait continuer à approvisionner parallèlement les
autres circuits, qui représentent les trois-quarts des flux
74
, le dispositif faisait donc coexister
deux circuits logistiques distincts, avec un risque de mauvaise répartition des flux entre eux et
de gestion différenciée des stocks.
3.3.5
Un dispositif de distribution transitoire et peu utilisé
3.3.5.1
Un dispositif transitoire
Le ministère des solidarités et de la santé prévoyait qu’à un dispositif contractuel
transitoire en urgence impérieuse à partir du 1
er
octobre 2020, permettant si nécessaire de
suppléer la distribution par l’intermédiaire des GHT, succède un dispositif pérenne, passé selon
les règles de concurrence de la commande publique à compter du 1
er
mars 2021
75
.
Or, début novembre 2020, quatre mois après le lancement de la première procédure, le
ministère n’avait pas décidé du dispositif pérenne à mettre en
œ
uvre et n’avait donc pas engagé
la procédure contractuelle à cette fin, ce qui rendait impossible sa mise en
œ
uvre dans les délais
légaux au 31 mars 2021, compte tenu des délais de passation d’un tel marché et des conditions
matérielles de démarrage d’un nouveau prestataire
76
. Un avenant a été passé au marché signé
avec le consortium, le prolongeant aux conditions onéreuses de location précédemment décrites
jusqu’à la fin avril 2021, date limite de la convention de partenariat signée par le ministre.
74
Les GHT, les principaux établissements de santé et outre-mer, les officines et les laboratoires.
75
La note de la direction des affaires juridiques du ministère des finances adressée à SPF le 27 mai 2020 précitée
rappelle que la durée des marchés passés sur le fondement de l’urgence impérieuse «
ne doit pas, si le besoin
acquiert un caractère pérenne, excéder le temps nécessaire pour mener à terme une procédure de passation avec
publicité et mise en concurrence en vue de conclure un second marché ayant vocation à prendre le relais du
premier
».
76
Interfaçage avec le portail et les systèmes d’information de SPF et transfert des 22 000 palettes en stock dans
l’entrepôt de La Poste.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
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57
Pour une part, les délais de prise de décision du ministère tiennent au fait qu’il a été
informé par lettre du 8 octobre 2020 que SPF s’apprêtait à renouveler ses marchés
d’entreposage, qui arrivaient à échéance en fin d’année 2020. Dans l’appel d’offres lancé
le 12 octobre 2020 pour désignation des prestataires de ses cinq futures plateformes de stockage
sectorielles, SPF a ajouté la demande à ses futurs prestataires d’être en mesure de s’interfacer
avec Distrilog-Santé et de distribuer, à partir des entrepôts SPF - et non plus d’un entrepôt dédié
- de petits colis aux établissements.
Le ministère devait donc choisir entre un renouvellement à l’identique du dispositif en
l’ouvrant à la concurrence ou le dispositif alternatif mis en place par SPF. Considérant un
possible risque d’infructuosité de ce dernier marché, le ministère a décidé de conduire les deux
procédures contractuelles en parallèle.
Finalement, le nombre important de réponses reçues au marché SPF a écarté le risque
d’infructuosité. Le ministère a donc ordonné que le marché avec le consortium ne soit pas
prolongé au-delà du 1
er
avril 2021 et que les 22 000 palettes reviennent à la plateforme
principale de SPF en février-mars – distante de 160 km de celle de la Poste -, quatre mois après
l’avoir quittée, avant d’être redistribuées aux titulaires des cinq futures plateformes logistiques.
Après notification du marché aux titulaires en avril, la réallocation était encore en cours à fin
juin 2021, SPF assurant toutefois être en mesure de procéder dès cette date à des distributions
aux établissements de santé et médico-sociaux en cas de besoin à partir des palettes déjà livrées
dans les cinq entrepôts.
3.3.5.2
Une utilité limitée
Entre la date à laquelle l’entrepôt a été déclaré opérationnel, fin novembre 2020, et son
démantèlement, de mi-février à la fin mars 2021, la plateforme logistique de La Poste aura été
pleinement fonctionnelle moins de trois mois, à une période toutefois sensible au regard de
l’évolution de l’épidémie et des mesures administratives destinées à la combattre.
Avec le recul, il peut être regretté qu’en juillet 2020 le ministère des solidarités et de la
santé n’ait pas pris la décision de pousser SPF à accélérer le renouvellement des marchés
d’entreposage, en y intégrant la prestation de petit colisage pour les établissements de santé et
médico-sociaux. Compte tenu des délais normaux de passation de l’appel d’offres et de mise
en place technique des prestataires, cela aurait conduit à mettre en place un dispositif pérenne
et juridiquement solide dès le mois de janvier 2021, sans les faiblesses juridiques, la perte de
ressources – les dépenses logistiques au 10 mars 2021 atteignaient 21,6 M
, auxquelles s’ajoute
le coût de la réversibilité (transport retour des masques et autres EPI aux entrepôts de SPF et
remise en état de l’entrepôt de La Poste) -, de temps et d’énergie du marché transitoire avec le
consortium et La Poste.
Deux considérations concourent à expliquer la démarche suivie par le ministère :
-
à l’été 2020, le ministère était encore marqué par le contexte de pénurie pour la
distribution des masques et ce contexte caractérisait encore certains EPI comme les
gants. Il anticipait devoir durablement répartir ces biens rares en dehors des circuits
normaux de marché ;
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
58
-
SPF devait reprendre en septembre 2020 la responsabilité de la logistique amont, ce qui
constituait déjà une extension majeure de ses compétences. Il a été considéré que
l’agence sanitaire n’était pas en mesure de porter parallèlement un projet de distribution
directe à chaque établissement, son savoir-faire logistique historique reposant sur des
flux de grosses quantités vers des points de livraison limités.
3.3.6
Un portail peu utilisé
La contractualisation du ministère des solidarités et de la santé avec le consortium était
notamment motivée par l’objectif d’une bascule aisée pour les établissements d’une acquisition
classique sur des portails de centrales d’achat à une redistribution gratuite de volumes
contingentés sur la base d’un recueil des demandes suivant le même processus.
Cette approche présente toutefois une difficulté majeure : les portails du Resah et
d’UniHA sont réservés à leurs adhérents, alors que Distrilog-Santé a vocation à être ouvert à
tous les établissements sans limitation et sans rupture d’égalité. Le Resah et UniHA ont donc
conservé leurs propres portails pour les commandes courantes de leurs adhérents et ont apporté
leur expertise à la création du nouveau portail. Pour pouvoir procéder à une commande via ce
nouveau portail, les établissements de santé et médico-sociaux doivent s’inscrire, ce que 4 405
d’entre eux avaient fait à fin juin 2020 sur les 26 900 de la base Finess, soit la quasi-totalité des
établissements de santé, mais seulement une minorité d’établissements médico-sociaux en
l’absence d’intérêt concret immédiat.
Le portail a été utilisé jusqu’à présent dans une seule circonstance : il a permis de faire
remonter les besoins des établissements en gants par les ARS pour les campagnes massives de
tests conduites au Havre, à Saint-Etienne et à Lille en décembre 2020.
Avec l’arrêt du marché du consortium, se pose la question de savoir qui va devoir
désormais assurer la maintenance logicielle du portail et la gestion des droits d’accès.
Docaposte continue d’en assurer la maintenance et l’hébergement dans le cadre d’une
commande Ugap passée par la DGS, mais cette solution ne saurait être pérenne.
Interrogée sur sa vision de l’avenir de ce portail, SPF a répondu conduire avec le
ministère «
une réflexion sur le schéma d'urbanisation des différents outils de gestion de
commande disponibles, qui doit conduire à terme à déterminer un seul outil de commande pour
tous les produits du stock stratégique, quelle que soit leur nature (médicaments, vaccins, EPI
etc.) »
77
.
Cette réponse implique qu’il soit mis fin au recours à Distrilog-Santé à la faveur d’une
modernisation des outils informatiques existants de SPF.
77
Réponse du 29 juin 2021 au relevé d’observations provisoires de la Cour.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
59
3.4
Une distribution en pharmacie d’officine assez onéreuse et peu
contrôlée en début de crise
3.4.1
Une rémunération des pharmaciens assez élevée
Pour les professionnels de santé libéraux et pour les cas contacts, le circuit de
distribution retenu depuis le début de la crise a été celui des officines, avec une distribution
réalisée par les grossistes-répartiteurs.
La rémunération des grossistes-répartiteurs pour la distribution aux pharmacies
d’équipements médicaux n’est pas encadrée mais résulte de leurs négociations commerciales.
Dans le contexte de la crise, il ne leur était pas possible d’appliquer une marge sur une
distribution de produits gratuits. Le ministère a choisi de les rémunérer rétroactivement, en
prenant en compte le fait que leur activité avait par ailleurs souffert du premier confinement, la
réduction de l’activité des médecins s’étant traduite par celle des prescriptions de médicaments.
Les pharmaciens ont d’abord distribué les masques à titre gracieux. Le ministère a
considéré début juillet que, compte tenu de l’extension dans le temps de cette mission et du
nombre de personnes éligibles, il convenait de mettre en place une rémunération spécifique sur
les flux
78
. Cette rémunération incluait un montant par destinataire servi – variable selon les
destinataires - et un montant par masque délivré pour en assurer la traçabilité.
Tableau n° 7 :
Indemnités versées aux pharmaciens pour la distribution des masques
Source : Cour des comptes d’après les informations communiquées par la DGS.
78
Arrêté du 10 juillet 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de covid-19
dans les territoires sortis de l'état d'urgence sanitaire et dans ceux où il a été prorogé.
Bénéficiaire
Indemnité
Indemnité pour la traçabilité
0.01
HT par masque délivré pour les
masques chirurgicaux
0.02
HT par masque délivré pour les FFP2
1
HT pour 1 semaine de
délivrance (10 masques)
0.01
HT par masque délivré
soit 0.1
HT pour une délivrance
hebdomadaire de 10 masques
puis 0.4
HT pour une délivrance
mensuelle de 40 masques
Personnes atteintes de COVID-19
2
HT pour une délivrance de
28 masques couvrant 14 jours
0.01
HT par masque délivré soit 0.28
HT
pour une délivrance de 28 masques
Personnes identifiées cas contact
dans la base de la CNAM
2
HT pour une délivrance de
28 masques couvrant 14 jours
0.01
HT par masque délivré soit 0.28
HT
pour une délivrance de 28 masques
Professionnels de santé et autres
professionnels listés à l'article 2
1
HT pour 1 semaine de
délivrance
Patients à très haut risque
médical de développer une
forme grave de covid-19
puis 2
HT pour une
délivrance d'un mois
(40 masques)
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
60
Elle a été complétée en fin d’année par une rémunération forfaitaire de 600
HT
79
par
officine au titre de l’activité antérieure à cette rémunération.
Les montants ainsi versés apparaissent un peu plus élevés que ceux pour la délivrance
de médicaments, notamment pour les patients atteints du covid-19, les cas contacts et les
professionnels de santé
80
, dans la mesure où l’État a fourni les masques gratuitement aux
pharmacies, qui n’ont donc pas eu à supporter le coût financier des stocks. En outre, la
rémunération forfaitaire ne retrace pas, par construction, la charge de travail effective des
pharmacies. Il aurait pu être préférable de la moduler afin notamment de tenir compte des
patientèles à partir des bases de données de l’assurance maladie, disponibles à compter de juin.
Par comparaison, les GHT qui étaient en charge de la répartition aux établissements de
santé et médico sociaux n’ont pas été spécifiquement dédommagés pour cette tâche. S’il est
difficile de faire une évaluation des coûts supportés par les GHT, la FHF considère que les
établissements n’ont pas eu besoin d’embaucher pour y faire face
81
en raison d’un contexte de
plus faible activité générale hors covid-19.
3.4.2
Un contrôle insuffisant de la distribution par les pharmacies en début de crise
Dans les premiers temps de la crise, la distribution a été assurée avec un dispositif
simplifié de suivi de la destination finale des masques apportés en dotation aux pharmacies :
les pharmaciens devaient remplir un formulaire indiquant les professionnels servis et les
volumes correspondants. Ce formulaire était adressé aux grossistes-répartiteurs et à la Cpam
dont dépendait la pharmacie pour un calibrage des nouvelles dotations et un contrôle éventuel
a posteriori
.
Un télé-service de suivi de la délivrance des masques remplissant globalement les
mêmes fonctionnalités a été mis à la disposition des pharmaciens à partir du 9 avril, complétant
des dispositifs préexistants dans certaines régions
82
. Il permettait de réduire le risque d’une
distribution multiple à un même professionnel.
À partir du 11 mai, un codage des prestations de distribution par masque a été introduit,
d’un montant de 0,01
pour les masques chirurgicaux et de 0,02
pour les FFP2 (cf. tableau
supra
). Ce codage n’est cependant devenu obligatoire qu’à partir du 10 juillet pour rémunérer
les pharmaciens.
79
Arrêté du 3 octobre 2020 modifiant l'arrêté du 10 juillet 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour
faire face à l'épidémie de covid-19 dans les territoires sortis de l'état d'urgence sanitaire et dans ceux où il a été
prorogé.
80
Rémunération de 1,02
par boite et de 0,51
par ordonnance à laquelle s’ajoute une part dégressive du prix de
la boite (par exemple, 7 % pour une boite dont le prix est compris entre 1,92
et 22,90
).
81
Les estimations réalisées par l’AP-HP ne mentionnent pas de surcoût particulier lié à cette activité.
82
Régions Grand-Est (http://distrimasques.fr/user.php ), Ile-de-France (monpharmacien-idf.fr ) et PACA
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
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61
Ces dispositifs de suivi et contrôle avant le codage obligatoire des transactions en juillet
apparaissent fragiles dans la mesure où ils reposent sur la seule déclaration des pharmaciens.
Aucun dispositif ne permettait de vérifier que certains d’entre eux ne cédaient pas à titre
onéreux des boites de masques qu’ils devaient distribuer gratuitement à des professionnels de
santé, dans un contexte de très forte tension et de prix à la vente au détail élevés, d’autant que
leurs conditions de rémunération ont été fixées tardivement. Le codage, rendu obligatoire en
juillet, rend possible un contrôle
a posteriori
par la Cnam. Cette dernière indique réaliser un
suivi hebdomadaire, dont elle estime qu’il est de nature à lui permettre d’identifier des atypies
dans la facturation de certaines pharmacies.
3.5
Une distribution de masques pour motifs sociaux décidée et appliquée
dans l’urgence
Comme annoncé par le président de la République lors de son allocution du 14 juillet,
le décret n° 2020-884 du 17 juillet 2020, applicable à compter du 20 juillet 2020, a rendu
obligatoire le port du masque dans tous les lieux publics clos. Pour les ménages défavorisés
83
,
le ministre des solidarités et de la santé a annoncé en conséquence le 21 juillet la distribution
de six masques lavables gratuits. 50 millions de masques grand public lavables ont ainsi été
envoyés, accompagnés d’une lettre signée par le ministre expliquant le sens de cet envoi et
rappelant l’importance des gestes barrières.
Afin d’assurer cette distribution, un marché a été passé le 28 juillet par le directeur
général de la santé avec le groupe La Poste et deux de ses filiales sous la forme d’un marché
public forfaitaire non-alloti d’une durée de six mois. Les conditions financières ont été celles
présentées par La Poste dans son devis. Le montant était de 10,7 M
HT pour les prestations et
l’affranchissement
84
.
La Poste a créé un fichier de destinataires en s’appuyant sur les fichiers existants
d’assurés des caisses d’assurance maladie
85
. Elle a récupéré le stock de masques sur le site
désigné, a procédé au conditionnement en sachets plastiques de six masques, à leur
acheminement avec lettre d’accompagnement et notice d’utilisation imprimées et à la
récupération des courriers non distribués. Selon le bilan des opérations du 11 septembre 2020,
le donneur d’ordre s’est estimé satisfait de la qualité du service fourni.
83
Définis comme étant les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) – qui a remplacé en novembre
2019 la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l’aide au paiement d’une complémentaire
santé (ACS)
et de l’aide médicale de l’État (AME).
84
Ce montant est jugé compétitif par le ministère, la Poste ayant notamment accordé le bénéfice d’un tarif courrier
et non colis alors même que l’épaisseur des plis était comprise entre 3,2 et 4,5 cm (limite de 3 cm en principe).
85
Cnam, MSA et régimes spéciaux Cnmss, Enim, Mines, Crpcen, Cavimac et Ratp.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
62
Par un avenant du 2 octobre 2020, la DGS a accepté de verser un montant
complémentaire de 530 K
. Ce versement est lié à deux motifs, d’une part une augmentation
des bénéficiaires par rapport aux prévisions
86
, d’autre part des surcoûts pour la mise sous pli et
le routage
87
. Si la compensation pour le premier motif – visé à l’article 9 du CCAP - est
acceptable, ce n’est pas le cas pour la deuxième, les conditions financières étant définies à
l’article 7 du CCAP comme étant «
forfaitaires
» et ne faisant l’objet d’aucune révision
possible : «
le prix figurant dans l’offre de prix du titulaire est entendu comme un prix plafond
ne pouvant être dépassé
». Le ministère a indiqué avoir consenti à cet avenant au regard des
conditions initiales raisonnables de prix consenties par La Poste et de sa forte mobilisation pour
tenir les conditions de délai imposées.
Une deuxième distribution aux mêmes conditions pour un nouveau montant de 10,7 M
a été décidée le 15 septembre 2020 et mise en
œ
uvre entre le 6 octobre et le 14 novembre. Dans
une note du 26 octobre 2020, la DGS s’est interrogée sur les conditions juridiques de ce dernier
marché. Elle a relevé que «
l’opération de l’été n’était pas passée inaperçue auprès des
concurrents de La Poste sur le segment de la distribution du courrier
» et constaté que «
dans
la mesure où on s’éloignait
du fait générateur qui permettait d’invoquer l’urgence impérieuse
durant l’été, à savoir la généralisation du port du masque, il ne nous était plus possible
d’invoquer ce motif pour passer un nouveau marché ».
La conclusion, «
après étude
approfondie avec l’appui de la [direction des affaires juridiques] DAJ
» et arbitrage du cabinet
du Premier ministre, a été de recourir à la clause de réexamen pour «
s’inscrire dans le
prolongement du premier marché via un acte unilatéral
». Ce choix, s’il évite le recours à un
nouveau marché, peut être critiqué dans la mesure où la clause visée ne concerne pas une
possible réitération d’envois de masques, mais une décision de modification du marché initial
de juillet. L’application de la clause revient à considérer que le nombre de masques à distribuer
a été relevé de six à douze, rendant nécessaire un envoi complémentaire. Le ministre a signé
une lettre de couverture le 4 novembre 2020.
Le ministère a lancé parallèlement un appel d’offres en octobre 2020, pour préparer de
nouveaux envois de masques en 2021. Le marché a une durée d’un an, tacitement reconductible
pendant trois ans. Le taux d’avances a été ramené à 5 % et les conditions financières restent
forfaitaires.
86
Selon le rapport de présentation de l’avenant, les causes de cette extension sont «
la mise à jour des fichiers
Cnam suite à la crise sanitaire, les doublons liés aux enfants divorcés rattachés aux cartes vitales des deux parents
et l’intégration dans le fichier des régimes infogérés
»
.
87
Plis plus épais que prévu, moyens complémentaires pour «
assurer la qualité de service et le respect des délais
du ministère
».
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
63
Seule La Poste a été en mesure de répondre au regard de l’obligation de couvrir
l’ensemble du territoire national, y compris en Corse et outre-mer, des délais stricts de
distribution
88
, des « situations complexes » annoncées sur la base de l’expérience du premier
envoi
89
et des pénalités promises en cas de dépassement du délai
90
. Un allotissement du marché
par zones géographiques aurait permis de faire réellement jouer la concurrence, mais
grandement compliqué la mise en
œ
uvre du marché.
Le marché a été notifié le 21 décembre 2020 pour un montant de 11,5 M
HT, financé
sur le fonds de concours. En application de ce marché, le troisième envoi de masques a été
réalisé en février 2021.
4
DES MODALITES D’INTERVENTION DE L’ÉTAT A
RECONSIDERER
4.1
Des fonds de concours à remettre en cause
Le programme 204 «
Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins »
du budget de
l’Etat
(201 M
d’ouvertures d’autorisations d’engagement et de crédits de paiement
en LFI
2020) porte, sous la responsabilité du directeur général de la santé, des crédits destinés au
pilotage de la politique de santé publique et à la modernisation de l’offre de soins.
Le fonds de concours 1-2-00640 «
Participations diverses aux politiques de prévention,
de sécurité sanitaire et d’offre de soins
» a été créé pour abonder ce programme en le dotant de
moyens pour lutter contre la crise sanitaire à partir de fonds versés à SPF par l’assurance
maladie. Il finance ainsi des dépenses de l’État sur crédits limitatifs à partir d’une dotation
exceptionnelle de l’assurance maladie. En l’absence de loi de financement rectificative, cette
88
L’article 4 du CCTP indique qu’à réception du bon de commande, ces délais sont de 35 jours calendaires pour
la distribution de 90 % de la production si supérieure à 5 millions de plis et de 15 jours pour les 10 % restants, y
compris pour les DOM-TOM.
89
Article 2.4.9 du CCTP : «
L’attention du titulaire est attirée sur des situations pouvant se révéler complexes
comme par exemple :
- Lors de la mise sous plis, traitement de blisters d’une épaisseur très variable pouvant aller jusqu’à environ
50mm. Les sachets de masques peuvent provenir de stocks de marques différentes, donc de dimensions différentes.
- Distribution dans un temps réduit d’un grand nombre de plis dans de grands ensembles urbains situés dans des
quartiers sensibles, possiblement difficiles d’accès et/ou de villes à fortes densités de population.
- En cas de boites aux lettres non normalisées (notamment dans certains grands ensembles ou en Outre-Mer).
- En cas d’une multiplicité de noms similaires à la même adresse (dans certains territoires d’Outre-Mer…).
- En cas de distribution d’un grand nombre de plis à une même adresse (exemple : foyers de l’enfance, conseils
départementaux, …).
»
90
Selon l’article 10.2 du CCAP, «
le titulaire encourt sans mise en demeure préalable, une pénalité correspondant
à 0,1 % du montant du bon de commande par jour calendaire de retard
».
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
64
dotation exceptionnelle de l’assurance maladie à SPF a été intégrée à la prévision de dépenses
de l’assurance maladie dans la partie rectificative relative à l’année en cours du projet de loi de
financement de la sécurité sociale relatif à l’année suivante.
4.1.1
Le financement d’achats relevant des missions de SPF
Le fonds de concours a été créé par un acte de gestion budgétaire, avalisé par l’arrêté du
27 mars 2020 qui a constaté un premier versement de 231 M
au bénéfice de l’État. Une réunion
interministérielle du 30 mars 2020 – qui n’a pas donné lieu à un compte rendu (« bleu ») – a
décidé d’abonder le programme 204 de 800 M
au total, à partir du fonds de concours. Plusieurs
versements ont complété le montant initial
91
, pour un total finalement ouvert en 2020 de 700 M
d’autorisations d’engagement et de crédits de paiement. Sur cette ressource, 659 M
ont été
engagés et 622 M
dépensés.
La création de ce fonds de concours a été décidée initialement pour deux raisons
principales :
-
SPF s’approvisionnait traditionnellement en France en masques et en autres EPI. Alors
qu’il convenait de mettre en place rapidement des filières d’approvisionnement auprès
de producteurs chinois dans le contexte d’une pénurie mondiale, l’État avait contracté
avant la crise des marchés de transport aérien qui ont pu être mobilisés immédiatement.
Les engagements nécessaires au transport aérien en 2020, initialement estimés à
l’ouverture du fonds de concours à 300 M
, se sont élevés à 129 M
;
-
comme cela a été décrit, des désaccords se sont élevés entre la CCIL-MS de la DGS et
SPF au tout début de la crise sur l’importance des concessions à faire pour acquérir des
masques en Chine, ce qui a conduit à la reprise d’un marché de masques par le ministère.
Le fonds de concours a également financé des marchés passés au premier semestre 2020
– également décrits dans la deuxième partie – visant à acquérir des tests RT-PCR pour 106 M
et du matériel médical et des respirateurs pour 64 M
.
Au cours de l’enquête de la Cour, la DGS a justifié la réalisation de ces achats par le
ministère et non par SPF par un partage des rôles : dans une période d’augmentation de
l’activité, il convenait de soulager SPF en limitant ses périmètres d’acquisition aux masques et
aux autres EPI, l’Etat se chargeant de l’achat des produits et dispositifs médicaux. L’argument
apparaît cependant peu convaincant. En effet, les décisions de sélection des fournisseurs et de
fixation des prix et conditions d’achat étaient toujours prises par la CCIL-MS au sein du
ministère, que SPF ou bien la DGS exercent le pouvoir d’adjudication. La décision d’imputer
ou non une dépense au fonds de concours n’avait de conséquences que sur sa formalisation
contractuelle et les conditions de suivi des marchés.
91
269 M
ont été versés le 1
er
avril 2020, 100 M
le 8 avril 2020 et 100 M
le 15 avril 2020.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
65
Par ailleurs, l’Etat a un entier contrôle sur le conseil d’administration restreint de SPF
92
.
En dehors du marché de masques précité, SPF n’a d’ailleurs jamais remis en cause les
conditions d’achat qui lui étaient fixées par les lettres de saisine du ministère.
En fait, le ministère des solidarités et de la santé a préféré conserver la responsabilité
contractuelle et le contrôle complet des achats de biens et de services les plus sensibles, le cas
échéant dans l’objectif d’en accélérer la mise en
œ
uvre, quand bien même ces achats relevaient
des attributions de SPF.
À partir de septembre 2020, les acquisitions de produits médicaux ont été entièrement
reprises par SPF comme cela a été vu dans la deuxième partie de ce rapport. SPF a ainsi acquis
des tests antigéniques, des équipements de réanimation et des congélateurs grand froid.
Le fonds de concours a par ailleurs été utilisé pour le financement de l’Instrument
européen de soutien d’urgence (ESI) pour soutenir la recherche et le développement de vaccins
contre le virus covid-19 à hauteur de 132,4 M
. Les contributions au budget de la Commission
européenne doivent en effet être versées par l’État.
Les autres dépenses 2020 incluent des prestations de consulting (8,8 M
) et de
développement de systèmes d’information (21,5 M
), le centre d’appel (5 M
), la distribution
avec le financement du consortium détaillé
supra
(13,8 M
), la recherche (6,5 M
) et les
dotations aux agences de santé de Wallis-et-Futuna et de Saint-Pierre et Miquelon (1,6 M
). Le
tableau ci-dessous donne la répartition totale des montants engagés en 2020, telle que décrite
par le rapport de fin de gestion de la DGS en date du 29 janvier 2021.
92
L’article L. 1413-9 du CSP précise que pour avaliser les marchés d’achat au-delà de certains plafonds, «
le
Conseil d'administration siège en formation restreinte (…), composé de son président, de représentants de l'État
et des régimes obligatoires d'assurance maladie.
» Il inclut donc avec voix délibérante selon l’article R. 1413-3
des représentants de la DGS, du secrétariat général du ministère des affaires sociales (SGMAS), de la direction de
la sécurité sociale (DSS), de la direction du budget (DB), du service de santé des armées (SSA) et de la caisse
nationale de l’assurance-maladie (Cnam). L’État y est donc largement majoritaire.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
66
Graphique n° 5 :
Répartition des dépenses financées par le fonds de concours en 2020
Source : DGS, rapport de fin de gestion au 31 décembre 2020.
Avant la décision d’appeler 100 M
supplémentaires en 2021, il était prévu que la
dépense atteigne près de 762 M
, avec 102 M
d’engagements additionnels en 2021. En
intégrant ces montants, les dépenses totales de systèmes d’information passeraient à 53 M
, les
coûts liés au consortium à 35 M
93
, les prestations de conseil à 13 M
, le centre d’appel à 12 M
et les dépenses de recherche à 9 M
.
Par ailleurs, la DGS a financé une nouvelle distribution de masques par la Poste pour
11 M
, réalisée en février 2021, et a abondé le marché Geodis de 10 M
supplémentaires pour
financer les dernières dépenses du pont maritime et prendre en charge des évacuations sanitaires
à La Réunion
94
. Une dernière dépense, analysée
infra
, est une nouvelle acquisition de masques
FFP2 pour 14 M
.
Hors fonds de concours, des dépenses de crise d’un montant agrégé de 8,5 M
en
autorisations d’engagement et en crédits de paiement ont été financées en 2020 par le
programme 204 et exécutées par d’autres programmes.
Il s’agit notamment :
-
des tests virologiques aux frontières (ports et aéroports), objet d’un transfert de
4,5 M
au programme budgétaire 161
Sécurité civile ;
-
de la réalisation par la Drees de la grande enquête probabiliste Epicov sur l’estimation
de la prévalence de l’épidémie, objet d’un virement de 2,9 M
au programme
budgétaire 124
Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales
;
93
Ce montant prend en compte l’hypothèse du maintien du consortium en 2021 et non de la reprise de la
distribution des EPI par SPF. Les dépenses au 10 mars 2021 atteignaient 21,6 M
, auxquelles il faudra ajouter le
coût de la réversibilité.
94
À fin février 2021, 5 M
ont été dépensés au titre du transport maritime sur les 10 M
estimés.
48%
20%
20%
4%
3%
2%
1%
1%
1%
0%
Matériel médical
Vaccins
Transport et stockage
Distrib. Masques
Systèmes d'information
Infrastructure logistique
Prestations de conseil
Recherche et enquêtes
Numéro vert
Dotations Outre-Mers
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
67
-
du développement de l’application « Mes conseils covid », objet d’un virement de
0,5 M
au programme budgétaire 124
;
-
de la mise en
œ
uvre d’une plateforme de référencement d’outils numériques, objet
d’un virement de 0,6 M
au programme budgétaire 124.
4.1.2
Un dispositif de fonds de concours reconduit en 2021 et élargi à de nouveaux
objets
Au début de l’année 2021, le ministère prévoyait que SPF - et donc l’assurance maladie
verse 100 M
au programme 204 en 2021. Le montant total du fonds de concours aurait ainsi
été porté à 800 M
, conformément à l’arbitrage initial de mars 2020. Postérieurement à
l’instruction de la Cour, un complément supplémentaire de 100 M
a été décidé
95
.
En outre, comme décrit dans la première partie, deux nouveaux fonds de concours ont
été ouverts en 2021 en faveur respectivement des ministères de l’intérieur (subventions à des
centres de vaccination organisés par les SDIS) et de l’éducation nationale (achat et distribution
d’autotests dans les lycées). En juillet 2021, le montant agrégé du concours financier de SPF,
et donc de l’assurance maladie, au budget de l’Etat au titre de ces deux nouveaux fonds de
concours atteint 405 M
.
4.1.3
Des fonds de concours à remettre en cause
Selon l’article 17 de la loi organique relative aux lois de finances (LOLF), les fonds de
concours sont «
des fonds à caractère non fiscal versés pour concourir à des dépenses d’intérêt
public
» à l’État par des personnes morales ou physiques. Une convention de partenariat est
censée matérialiser l’accord des parties sur les conditions d’affectation des sommes versées.
La convention signée le 14 septembre 2020 entre SPF et la DGS prévoit ainsi à son
article 5 que «
la DGS s’engage à utiliser les crédits du fonds de concours pour des dépenses
en lien avec la crise du covid 19 »
. Elle décrit le montant des versements prévus et les modalités
de gestion, notamment le principe du reversement au 31 décembre 2021 des sommes non
utilisées. Si les conditions d’emploi du fonds de concours ont bien été conformes à la
convention, la date de signature est tardive, la plus grande partie des crédits alloués ayant déjà
été engagée et payée par la DGS à la mi-septembre.
Dans une décision 2005/528 sur le PLFSS 2006, le Conseil constitutionnel a considéré
qu’un fonds de concours méconnaissait les dispositions de la LOLF au motif de son caractère
obligatoire alors que l’emploi des fonds aurait dû être conforme à l’intérêt de la Cnam, partie
versante
96
. Au cas d’espèce, c’est le cabinet du Premier ministre qui a décidé du principe du
95
Un montant équivalent a été ouvert au budget rectificatif n° 5 de SPF en autorisations d’engagement.
96
Les articles de la LFSS déférée prévoyaient que l'assurance maladie contribue à un fonds de concours créé par
l'État en vue de l'achat, du stockage et de la livraison de produits destinés à la prophylaxie ou aux traitements de
personnes exposées à certaines menaces sanitaires.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
68
versement et arbitré son montant et non la personne morale SPF. Cet établissement public est
soumis à une tutelle étroite. La convention de partenariat a un caractère surtout formel.
En outre, le fonds de concours n’a pas été facteur de simplicité. La DGS avait justifié le
transfert initial du financement de SPF de l’État à l’Ondam en début d’exercice 2020 par sa
volonté «
d’éviter les financements croisés, la Cour des comptes ayant préconisé un
décroisement des financements en la matière
» et par «
une plus grande visibilité des dépenses
de santé recherchée entre le PLF et le PLFSS
»
97
. La création ultérieure du fonds de concours
n’a pas concrétisé cette intention. La procédure du fonds de concours comporte par ailleurs des
lourdeurs, relevées par la présidente du conseil d’administration de SPF, nécessitant
« un
budget rectificatif et un suivi par SPF de l’exécution
»
98
.
Enfin et surtout, il n’y avait aucune nécessité à ce fonds de concours. Une fois les
dépenses d’achat réintégrées à SPF, il n’y a pas de motif que l’assurance maladie finance
indirectement, à travers un fonds de concours abondé par SPF, les consultants dont s’entoure
l’Etat pour définir la stratégie vaccinale, le numéro vert national, la participation de l’Etat
français à la Commission européenne pour les préachats de vaccins, la distribution de masques
aux ménages défavorisés, etc.
L’utilisation de la procédure du fonds de concours pour faire financer par Santé publique
France et, en fait, par l’intermédiaire de cet établissement public, par l’assurance maladie, des
dépenses du ministère des solidarités et de la santé apparaît très critiquable. Tout d’abord, elle
a fait reposer le financement de ces dépenses sur de simples arrêtés ministériels, sans contrôle
du Parlement en l’absence de loi de financement rectificative de la sécurité sociale, alors que
des crédits budgétaires ont massivement été ouverts par les quatre lois de finances rectificatives
de l’année 2020. En outre, elle a favorisé la confusion des rôles entre SPF et le ministère de la
santé, ce dernier ayant financé des dépenses relevant des missions de SPF. Pour autant, la
création du fonds de concours n’a pas accéléré la mise à disposition des fonds, la première loi
de finances rectificative du 23 mars 2020 ayant été adoptée quelques jours avant la création du
fonds de concours.
Des critiques identiques doivent être adressées aux deux nouveaux fonds de concours
ouverts en 2021. Il n’y a pas de raison que SPF finance directement les SDIS. Pour les auto-
tests de l’éducation nationale, le processus normal devrait être l’acquisition par SPF et la mise
à disposition au ministère pour distribution sur ses propres crédits.
Recommandation n° 1.
(ministères des solidarités et de la santé et des comptes publics) :
Mettre en extinction en 2021 le fonds de concours de Santé publique France destiné au
financement d’achats liés à la crise sanitaire effectués par le ministère de la santé et les
autres fonds de concours ayant un objet comparable, et financer ces achats par des
crédits budgétaires.
97
Réponse du 14 janvier 2021 à la question n°17 du questionnaire adressé par la Cour.
98
Débats du conseil d’administration restreint du 24 mars.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
69
4.2
Des conditions problématiques de recours à des prestations de conseil
générales
4.2.1
Montants globaux
En 2020, la DGS a engagé 8,8 M
de dépenses relatives à des prestations de conseil sur
le fonds de concours. Pour 2021, 4,1 M
de dépenses supplémentaires pouvaient être estimées
à ce titre à fin juin. Le tableau ci-après détaille ces montants par prestataire.
Tableau n° 8 :
prestations de conseil contractées par la DGS au titre de la crise du covid-19
Source : Cour des comptes d’après les informations communiquées par la DGS.
La Cour a examiné les marchés suivants, pour leurs montants engagés en 2020 et prévus
en 2021 :
-
McKinsey et Accenture en tant que support à la stratégie de vaccination ;
-
Citwell et Jones Lang Lasalle (JLL) pour la logistique ;
-
Roland Berger pour l’appui à la DGS.
4.2.2
Mise en
œ
uvre de la stratégie de vaccination avec les cabinets McKinsey et
Accenture
Une équipe interministérielle de gestion de crise, dite « task force » a été constituée pour
préparer la stratégie vaccinale. À l’automne 2020, avec l’accélération du développement, de
l’homologation et de la production de vaccins, elle a décidé de formaliser cette stratégie et de
la doter d’outils opérationnels.
Pour cela, le ministère des solidarités et de la santé s’est appuyé sur le cabinet McKinsey
sans passer formellement de marché.
AE (
)
CP (
)
AE (
)
CP (
)
Mc Kinsey
Stratégie vaccinale
3 409 140
0
604 560
4 402 200
Accenture
Projet SI vaccination
983 040
0
223 920
818 460
Citwell
Logistique
2 531 083
2 166 946
1 565 188
1 665 928
Jones Lang Lasalle
Logistique
782 473
368 255
477 360
661 916
Roland Berger
Appui DGS
940 549
221 640
0
718 909
CGI
Conseil stratégique
178 672
178 672
1 213 436
1 213 436
Deloitte
Consortium contingentement
24 516
0
0
24 516
8 849 473
2 935 512
4 084 464
9 505 365
2020 consommé
2021 prévisionnel
Bénéficiaire
Objet
TOTAL
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
70
Le 31 mai 2018, la direction interministérielle de la transformation publique (DITP)
avait, au terme d’un appel d’offres lancé en octobre 2017, choisi les cabinets qui devaient
accompagner l’administration pour les projets de transformation publique. Trois lots avaient
été mis en compétition : «
Stratégie et politiques publiques
», «
Conception et mise en
œ
uvre
des transformations
» et «
Performance et réingénierie des processus
». Arrivé en troisième
position, McKinsey, en groupement avec Accenture, avait été l’un des lauréats de ce marché-
cadre.
Il a été considéré que la stratégie vaccinale pouvait être rattachée à la transformation
publique. Ce rattachement apparaît largement artificiel. En effet, les projets désignés doivent
s’inscrire dans l’objectif d’améliorer l’efficacité de l’action publique tout en en réduisant le
coût
99
; les cabinets retenus pour le lot 1 du marché DITP ont vocation à définir les conditions
stratégiques de ces projets, avant que ceux retenus au titre des lots 2 et 3 ne les mettent en
œ
uvre. Or la stratégie vaccinale est une politique publique, et non une action de modernisation
de l’État. D’ailleurs, pour la conception et la mise en
œ
uvre de la stratégie vaccinale, ce sont
des cabinets de logistique opérationnelle auxquels il a été fait appel, et non des cabinets
correspondant aux lots 2 et 3 du marché interministériel. Le rattachement à ce marché-cadre
s’explique sans doute par l’intérêt de pouvoir disposer d’un cadre contractuel et financier
prédéfini, qui avait déjà fait l’objet d’une procédure de mise en concurrence, ce que les délais
de mise en
œ
uvre de la stratégie vaccinale ne permettaient pas, selon le ministère
100
.
Le montage d’attribution des projets du marché-cadre de la DITP fonctionne sur le
principe du tour de rôle, y compris pour les projets ministériels : le premier projet doit être
confié au groupement le mieux classé lors de l’attribution, puis au deuxième, puis au troisième
sans possibilité de changer cet ordre. Lorsque les trois premiers projets ont été distribués, le
quatrième est confié, en fonction des montants interministériels déjà engagés, au groupement
ayant engagé le montant le plus faible dans le premier tour. Le ministère a été en mesure de
démontrer qu’au regard des montants préalablement commandés, c’était bien le tour de
McKinsey-Accenture pour le marché-cadre et qu’il était normal d’avoir recours à ce
groupement, par la conjonction de deux actions :
-
un bon de commande de près de 200 K
daté du 25 novembre a été attribué au cabinet dont
c’était le tour pour une autre mission relevant du ministère du travail, de l’emploi et de
l’insertion, dont le principe avait été décidé en mai ;
-
la « task force » a exprimé ses besoins à McKinsey dans une note de 4 pages également
datée du 25 novembre. L’entreprise a répondu avec une proposition technique et financière
dès le vendredi 27 novembre 2020 valant devis pour une mission qui a commencé le lundi
99
On peut citer par exemple dans les projets mis en
œ
uvre la transformation et la digitalisation de la formation
professionnelle, l'expérimentation sur 14 territoires d'un service public d'insertion ou la création d’un campus de
santé numérique.
100
Le rapport de la mission indépendante nationale sur l’évaluation de la gestion de la crise covid-19 et sur
l’anticipation des risques pandémiques sous la direction du professeur Pittet, rendu en mars 2021, a regretté que
«
la France n’ait pas mis en place « une taskforce intégrée » dès la phase de préparation des approvisionnements
pour prendre également en charge l’organisation de la campagne de vaccination à l’exemple notamment des
équipes anglaises ou américaines
». Une meilleure anticipation aurait permis de mieux cadrer les marchés à passer.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
71
30 novembre. Le devis a été signé par le ministre le 4 décembre, après le lancement de la
mission. Le bon de commande en régularisation a été émis le 8 décembre.
Selon la fiche d’expression de besoin de la « task force », la mission de McKinsey
poursuivait cinq objectifs :
-
« d
éfinir la vision cible de la mise à disposition des doses de vaccins nécessaires pour une
couverture vaccinale conforme aux exigences sanitaires, en cohérence avec les priorités
établies par le gouvernement sur la bases des recommandations de la HAS ;
-
définir un schéma global opérationnel de vaccinations selon les publics, selon les types de
vaccins (conditionnement, conditions de conservation etc..) et de leur calendrier d’arrivée
sur le territoire ;
-
définir les modalités de suivi de la campagne de vaccination et des personnes vaccinées
(traçabilité, effets indésirables, acceptabilité par la population etc..), en s’appuyant sur
l’outil SI en cours de développement par la DNS ;
-
proposer un macro-planning des opérations permettant de piloter l’ensemble des volets
stratégique du déploiement des vaccins ;
-
s’appuyer sur les expériences capitalisables en lien avec les équipes du ministère ».
Le devis de McKinsey, pour un montant de 3,24 M
TTC, a porté sur la période du
30 novembre 2020 à la fin février 2021, à l’exception du quatrième objectif, délégué à
Accenture, cotraitant de McKinsey dans le marché interministériel.
Le marché a été complété par deux autres bons de commande, d’un montant total de
774 K
, signés en régularisation après acceptation des devis par la cheffe de service de la
DGS
101
.
Le cabinet a pu dès le 30 novembre, soit trois jours ouvrables après avoir été
officiellement saisi, mobiliser une équipe comportant 25 consultants, dont trois associés et deux
directeurs associés.
Les conventions passées avec Accenture pour l’atteinte du quatrième objectif de la fiche
d’expression de besoin de la « task force » ont suivi la même procédure que pour McKinsey,
mais ont été engagées un mois plus tôt. La DGS et la délégation du numérique en santé (DNS),
maître d’ouvrage du développement du système d’information sur la vaccination VAC-SI, ont
adressé leur expression de besoin le 3 novembre 2020, puis accepté le 12 novembre le devis
présenté par Accenture pour un montant de 388 500
TTC. Le bon de commande – adressé à
101
Le premier bon de commande, émis en régularisation le 23 décembre sur la base d’un devis accepté la veille,
avait pour objet «
que la coordination avec SPF, dans ses missions relevant de son établissement pharmaceutique
soit renforcée
». Le second, émis en régularisation le 14 janvier 2021 sur la base d’un devis accepté le 10 janvier,
avait pour objet «
la constitution, au sein de SPF, d’une « tour de contrôle » stratégique lui permettant de piloter/
suivre efficacement les différentes missions de son ressort en lien avec la logistique des vaccins
», qui «
aura
notamment la charge de la planification et de la conduite des opérations logistiques
» avec «
des effectifs devant
atteindre une trentaine d’ETP, issus de personnels SPF, de renforts issus du ministère de la santé ou d’autres
ministères, et complétés par l’appui de consultants recrutés par SPF ou le ministère de la santé
».
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
72
McKinsey en tant que cotraitant du marché
102
- a été signé
a posteriori
le 8 janvier, en même
temps que la réception de l’étude. L’accompagnement de la DGS et de la DNS sur l’évolution
de VAC-SI a été prolongé pour la période du 4 janvier au 26 mars 2021 pour un coût
complémentaire de 594 500
TTC
103
.
Si le ministère des solidarités et de la santé était soumis à de fortes contraintes de délais,
il doit être constaté que des commandes pour des montants dépassant 5 M
ont été rattachées à
un marché préalable passé par la DITP, ce qui a conduit le ministre à en endosser la
responsabilité au lieu de ses services en signant l’acte d’engagement. Selon le ministère
toutefois,
« dans les circonstances dont le caractère exceptionnel n’est pas contestable, la
réactivité permise par le marché DITP en est un atout unanimement reconnu par les ministères
qui y ont recours »
104
.
4.2.3
Appui logistique par Citwell et JLL
Le cabinet Citwell a accompagné le ministère pendant toute la crise en matière de
distribution et de logistique. Il a d’abord été retenu par la DGS pour une première mission le
6 mars 2020 pour monter en deux semaines un outil d’analyse et de suivi des commandes de
masques expédiées par les fabricants français à SPF et poser par la même occasion un
diagnostic. Cette action ayant été jugée réussie, le cabinet a été utilisé pour sept autres missions
distinctes en 2020, le montant total de ses interventions atteignant 2,3 M
TTC. Elles ont toutes
été réalisées sans publicité, ni mise en concurrence au motif de l’urgence impérieuse sur la base
des devis présentés par le prestataire explicitant les objectifs poursuivis et les moyens mis à
disposition.
Les actions du prestataire ont été de deux ordres :
-
sur un périmètre toujours plus large (masques, autres EPI, médicaments de réanimation,
etc.), il a rendu opérationnels les circuits de distribution, constitué puis maintenu des bases
de données, outils de simulation et de gestion de stocks visant à définir les flux logistiques
d’approvisionnement amont et de distribution aval ;
-
au sein de la CCIL-MS puis du pôle Moyens Sanitaires (PMS) du Centre de Crise Sanitaire
(CCS), des consultants du cabinet ont organisé les flux logistiques en transmettant les ordres
d’expédition à SPF et aux différents bénéficiaires.
102
Le caractère imbriqué du fonctionnement contractuel des deux cabinets se manifeste également par le fait que
des autorisations d’engagement consommées pour McKinsey ont été consommées en crédits de paiement
par Accenture.
103
Conditions de ciblage des populations, arrivée des nouveaux vaccins, enrichissement des besoins de suivi
logistique, prise en compte de l’augmentation de la volumétrie des données...
104
Réponse de la DGS du 22 juin 2021 au relevé d’observations provisoires de la Cour.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
73
Si les missions de la première catégorie correspondent au rôle que l’on peut assigner à
un prestataire privé, il est moins normal que celui-ci soit conduit à assurer l’exécution courante
des missions, en employant pour cela trois à quatre ETP selon les périodes.
Par ailleurs, la durée du besoin était initialement difficile à déterminer, le montant global
des marchés passé apparaît raisonnable au regard des actions conduites et les conditions
d’exécution laissent apparaître qu’elles ont été réalisées avec professionnalisme. Toutefois, une
telle reconduction quasi-automatique traduit une mauvaise caractérisation initiale des besoins
couverts par le marché ; il aurait été possible de définir les phases à accomplir pour mettre en
œ
uvre un système d’information logistique performant à partir du diagnostic posé par Citwell
lors de sa première mission, et de passer un marché à bons de commande après mise en
concurrence pour l’exécution au lieu de huit marchés successifs en l’espace de quelques mois.
Le transfert fin septembre des missions de suivi logistique à SPF, avec une augmentation
de moyens afférente, a mis fin à ces prestations pour Citwell auprès du ministère.
En janvier 2021, le ministère a toutefois fait à nouveau appel à ce cabinet pour un
montant de 1,24 M
TTC, auquel s’est ajouté JLL, prestataire logistique habituel de SPF, pour
700 K
TTC, afin de contribuer à l’organisation de la logistique dans la distribution des vaccins.
Les deux consultants sont venus en appui de SPF dans la « tour de contrôle » en création, avec
la répartition des rôles suivante : Citwell est en charge, avec 22 ETP, de la planification des
livraisons, y compris les propositions d’arbitrage des répartitions et les rapports au ministère ;
JLL, avec une dizaine d’ETP additionnels, doit assurer le suivi effectif des réalisations et le
rééquilibrage des livraisons si nécessaire. Ces marchés ont été passés en urgence impérieuse et
avec un contenu de missions qui n’a été stabilisé qu’après le lancement des opérations, ce qui
a rendu nécessaire la production de deux devis et bons de commande successifs pour une même
prestation
105
.
Les montants prévus au fonds de concours en report de 2020 et ouverts en 2021 font
apparaître que la DGS prévoit de dépenser un complément de 1 M
avec les deux cabinets pour
un total cumulé qui pourrait atteindre 5,3 M
.
4.2.4
Appui du ministère des solidarités et de la santé par le cabinet Roland Berger
Le ministère a fait appel au cabinet Roland Berger pour prendre en charge la direction
de la CCIL-MS pour la période allant du 29 juin au 4 septembre 2020. Il s’agissait d’une mission
légère mobilisant à temps partiel trois managers seniors pour affecter l’équivalent d’un temps
plein dans les locaux du ministère des solidarités et de la santé dans la période des vacances
d’été. Le marché a été signé
a posteriori
le 6 juillet 2020 sans publicité ni mise en concurrence
pour motif d’urgence impérieuse. Le bon de commande a été émis en régularisation le 8 juillet.
105
Deux bons de commande ont été émis le 21 décembre 2020 auprès de Citwell pour 230 K
et de JLL pour
200 K
, au titre de missions devant se terminer fin février. Ils ont été complétés le 14 janvier de 1 M
additionnels
pour Citwell et de 500 k
pour JLL avec une prolongation des prestations de ce cabinet jusqu’à la fin mars.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
74
La mission a donné satisfaction puisque les mêmes consultants ont été à nouveau requis
du 5 septembre au 31 octobre
« dans la continuité de l’appui apporté depuis le 29 juin 2020 »,
principalement «
pour appuyer le transfert des missions de la CCIL vers Santé Publique
France »,
avec un contenu de missions élargi à des fonctions relevant des missions générales
de la DGS :
-
« u
ne aide au pilotage de la CCIL jusqu’à son arrêt complet prévu pour fin septembre
2020 ;
-
un appui au cadrage du fonctionnement du consortium UniHA-Resah ;
-
un appui à la direction générale de la santé pour répondre aux questions du Parlement
et de la Cour des comptes ;
-
la mise en
œ
uvre de la communication en interne aux personnels prolongés à la CCIL ».
Malgré la suppression de la CCIL-MS, deux nouvelles prolongations ont été faites à la
mission, du 1
er
novembre au 18 décembre, puis du 18 décembre au 31 mars. L’objet de la
mission tel que défini dans les CCTP associés a fait l’objet d’un quasi-copier-coller du
deuxième CCTP. L’aide au pilotage de la CCIL-MS est restée après sa suppression et le
quatrième CCTP a ajouté «
un appui logistique dans le cadre de l’approvisionnement et de la
distribution des masques aux publics précaires ».
Au total, le ministère a engagé un montant de 919 167
de dépenses au titre des
prestations d’assistance du cabinet Roland Berger sur la période de juillet 2020 à mars 2021.
On peut observer tout d’abord que le caractère d’urgence impérieuse de ce marché est
plus discutable que pour les marchés logistiques au regard de la nature des missions remplies,
moins opérationnelles.
En outre, les marchés successifs ont fait l’objet d’un découpage dans le temps sans
aucune forme de publicité et de mise en concurrence, même sommaire, ni de négociation.
Enfin, ces marchés ont pour particularité que le consultant a été intégré au c
œ
ur des
missions administratives de la DGS :
-
le consultant travaille au sein de la DGS où il dispose de son propre bureau ;
-
son nom apparaît dans la note de présentation du 10 novembre 2020 du pôle Moyens
Sanitaires (PMS) du Centre de Crise Sanitaire (CCS) comme étant chargé de
«
l’approvisionnement en EPI des publics précaires et médicosociaux, tests
antigéniques et supervision du consortium
», sans qu’il soit fait mention de son
appartenance à un cabinet de conseil.
S’agissant des prestations rendues, le consultant a été le rédacteur de nombreuses notes
d’arbitrage et présentations adressées au cabinet du ministre sur des sujets relevant des
attributions administratives de la DGS, telles que les conditions de mise en
œ
uvre du
consortium, la formalisation des décisions à prendre sur les stocks excédentaires de masques
ou les conditions de distribution de masques aux ménages défavorisés.
Il apparaît anormal qu’un ministère fasse appel à un cabinet de conseil pour la réalisation
de tâches qui relèvent de sa mission de service public, alors même qu’il est doté d’un puissant
corps d’inspection interne dont les membres ont toutes les compétences requises pour répondre
à ce type de besoins exceptionnels à la demande du ministre, et qui a, par ailleurs, été fortement
sollicité pour appuyer les administrations centrales du ministère lors de la crise sanitaire.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
75
Recommandation n° 2.
(ministère des solidarités et de la santé) : Limiter strictement le
recours aux cabinets de conseil aux seules missions techniques pour lesquelles les
directions d’administration centrale du ministère des solidarités et de la santé ne
disposent pas des compétences requises en interne ; anticiper un temps suffisant de
préparation des marchés avant le lancement des missions.
4.3
Des conditions de recours acceptables à des prestations de conseil en
systèmes d’information
4.3.1
Montants globaux
En 2020, la DGS a engagé 21,5 M
de dépenses de prestations de services informatiques
sur le fonds de concours. En 2021, elle prévoit d’engager 31,6 M
de dépenses supplémentaires.
Le tableau ci-après décrit les montants alloués en 2020 et prévus pour 2021 par prestataires.
Tableau n° 9 :
Consultants informatiques utilisés par la DGS pour la crise du covid-19
Source : Cour des comptes d’après les informations communiquées par la DGS.
La Cour a examiné deux marchés : le marché Sidep avec l’AP-HP et le marché
StopCovid avec l’Inria. Le marché de suivi des personnes vaccinées VAC-SI n’a pas été retenu
en raison de son caractère trop récent, le marché ayant été lancé en 2021.
AE (
)
CP (
)
AE (
)
CP (
)
AP-HP
SIDEP
15 211 963
11 034 323
7 443 470
11 621 110
INRIA
StopCovid
1 800 000
1 800 000
2 500 000
2 500 000
MAPUI LABS
Plateforme médicaments
1 716 000
1 176 000
0
540 000
ANS
SI-VIC
1 200 000
1 200 000
0
0
ANS
Plateforme numérique Santé.fr
850 000
850 000
2 900 000
2 900 000
EXOS
SAMU
244 920
244 920
0
0
DNUM
Délégation de gestion
237 708
120 559
3 054 415
3 083 434
ATIH
Plateforme médicaments
200 000
200 000
0
0
NC
VAC-SI
0
0
15 000 000
15 000 000
UGAP
Divers vaccins
0
0
653 168
653 168
21 460 591
16 625 802
31 551 053
36 297 712
TOTAL
2020 consommé
2021 prévisionnel
Bénéficiaire
Objet
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
76
4.3.2
Marché Sidep
Le système d’information de dépistage populationnel (Sidep) était initialement un
portail d’accès sécurisé aux résultats de tests biologiques, ouvert aux médecins prescripteurs et
aux
patients
des
hôpitaux
de
l’Assistance
publique-Hôpitaux
de
Paris
(AP-HP),
progressivement déployé depuis 2017. Le ministère des solidarités et de la santé a décidé en
mai 2020 de s’appuyer sur l’expertise de l’AP-HP pour construire un système de collecte de
l’ensemble des données de dépistage national des tests RT-PCR issues des laboratoires publics
et privés, afin de permettre la recherche des contacts des personnes infectées par les services de
l’assurance maladie (
contact tracing
) et la réalisation d’analyses épidémiologiques.
Un marché a été attribué à l’AP-HP le 15 mai 2020, sans publicité, ni mise en
concurrence, au motif de l’urgence impérieuse. Il avait pour objet la construction, le
déploiement, l’exploitation et la maintenance de ce système d’information national. Le coût
complet TTC du projet était évalué à 8,4 M
pour la construction ; en outre, le coût annuel de
maintenance et de paiement de licences devait atteindre 2,1 M
. L’administration a attesté le
service fait le 17 juin sans signaler de difficultés d’exécution.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
77
Deux avenants ont été passés à ce marché. Le premier, daté du 22 juin 2020, a intégré
les nouveaux tests sérologiques pour un coût de développement TTC de 2,3 M
, ainsi que 1 M
de maintenance et licences. Le deuxième, au 30 novembre 2020, a consisté en une refonte du
système pour prendre en compte la diversité croissante des tests réalisés, la forte croissance de
leur volumétrie
106
et une amélioration des capacités de traçage des contacts
107
, pour un coût
complémentaire de développement TTC de 2,4 M
, ainsi que 1,2 M
de maintenance et
licences.
En conclusion, le système d’information Sidep a été mis en
œ
uvre dans des délais
rapides pour un coût correspondant aux montants budgétés. Il semble avoir pleinement répondu
aux besoins exprimés
108
. Les avenants ont été motivés par des besoins nouveaux, apparus
postérieurement au marché initial.
4.3.3
Marché StopCovid
Le 7 avril 2020, l’institut national de recherche en informatique et en automatique (Inria)
a été chargé du développement d’une application ayant pour objet de permettre à ses
utilisateurs, afin de casser les chaînes de transmission, d’être informés sur la conduite à adopter
en cas de contact avec un autre utilisateur diagnostiqué ou dépisté positif. À la tête d’un
consortium de chercheurs et de développeurs publics et privés agissant
pro bono publico
sans
rémunération, l’institut a défini le protocole de fonctionnement et les conditions d’hébergement
de cette application.
La loi n° 2020-546 du 11 mai 2020 a ensuite autorisé la mise en
œ
uvre de tels systèmes
d’information comportant des données de santé et d’identification. Par décret du 29 mai 2020,
le ministre des solidarités et de la santé a été autorisé à mettre en
œ
uvre l’application mobile
StopCovid résultant des développements de l’Inria et la DGS a été désignée responsable du
traitement des données issues de cette application. La DGS a ensuite confié à l’Inria, dans la
continuité du développement initial, l’assistance à maîtrise d’
œ
uvre pour «
le déploiement,
l’infogérance et l’exploitation, l’hébergement, le maintien en condition opérationnelle et de
sécurité, le support utilisateur, l’animation du déploiement et des usages et la maintenance
évolutive de l’application mobile dénommée StopCovid
»
109
.
Concrètement, l’Inria a pris en charge le déploiement de l’application auprès des
magasins de téléchargement d’applications mobiles, puis le pilotage des prestations –
notamment les conditions de remontée des informations anonymisées dans un cadre sécurisé
conforme aux prescriptions de la Cnil et de l’Anssi - et la maintenance. L’Inria n’a souhaité
recevoir aucune rémunération au titre de l’hébergement de l’application mise à la disposition
106
La capacité de traitement a été portée de 200 000 à 500 000 tests / jour et le taux de disponibilité relevé à 98 %.
107
Alimentation quotidienne, automatique et en données enrichies des outils de traçage des contacts des ARS et
des CPAM au lieu d’extractions manuelles.
108
L’enquête de la Cour ne couvrait pas le fonctionnement proprement dit de Sidep. Il n’a pas été porté à sa
connaissance d’éléments d’information défavorables sur l’ergonomie ou la disponibilité de l’outil.
109
Article 1 du CCAP du marché du 30 juin 2020.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
78
du ministère, mais fait rémunérer son exploitation, sa maintenance et le coût des licences pour
un montant de 150 K
par mois TTC, soit 1,8 M
en 2020 sur huit mois.
Le marché a été signé le 30 juin, pour une application rétroactive au 1
er
juin 2020 sans
publicité ni mise en concurrence au motif de l’urgence impérieuse, et pour une durée de
12 mois.
Le rôle de la DGS s’est borné à celui de maître d’ouvrage dans le cadre d’un comité de
pilotage présidé par le directeur ou son représentant et chargé de suivre le développement et la
qualité des livrables obtenus.
Les interrogations portant sur la qualité du service rendu par ce système informatique,
compte tenu du choix fait d’un hébergement centralisé et du faible taux de téléchargement de
l’application, ont été documentées dans les rapports parlementaires. Les conditions de passation
des marchés n’appellent pas, quant à elles, d’observations. Le remplacement de StopCovid par
l’application TousAntiCovid à partir du mois d’octobre 2020 a été sans incidence sur
l’organisation contractuelle du marché.
4.4
Une doctrine de gestion des stocks acquis au cours de la crise qui reste
à formuler
4.4.1
Des montants acquis très supérieurs à ceux distribués
Comme le montre le tableau ci-après, seule une part minoritaire des masques et des
autres EPI acquis en 2020 a fait l’objet d’une distribution en 2020. La différence correspond
aux volumes intégrés aux stocks de SPF, mais aussi à des biens en cours d’acheminement ou
n’ayant pas encore passé le contrôle-qualité.
Tableau n° 10 :
Comparaison des volumes achetés et distribués en 2020
pour les masques et autres EPI
Source : Cour des comptes d’après les informations communiquées par SPF.
Acquis
Distribué
Ratio (%)
Masques chirurgicaux
3 480,1
1 695,0
49%
Masques FFP2
1 064,2
215,1
20%
Blouses, sur-blouses et tabliers
625,9
101,2
16%
Gants
1 268,0
192,2
15%
Charlottes
38,9
0,6
2%
Sur-chaussures
10,5
0,7
7%
Lunettes de protection
1,3
0,5
38%
Total masques et autres EPI
6 489,0
2 205,5
34%
Quantités (millions)
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
79
Un-tiers des masques et autres EPI acquis en 2020 a été distribué, le solde allant gonfler
le stock de SPF. Le ratio atteint près de 50 % pour les masques chirurgicaux, 38 % pour les
lunettes de protection, 20 % pour les masques FFP2 et est inférieur à 20 % pour l’ensemble des
autres EPI. En dehors de pertes importantes au contrôle-qualité (masques FFP2 notamment)
décrites
infra
, cette situation traduit le fait qu’une grande partie des livraisons est intervenue au
quatrième trimestre 2020, à une période où la pénurie initiale avait cessé pour faire place à un
excès d’équipements disponibles par rapport aux besoins et où, en conséquence, les
distributions gratuites avaient été interrompues, sauf pour répondre à certaines situations
spécifiques (gants). Les produits acquis sont allés rejoindre les stocks de SPF, dont le volume
a ainsi connu un important gonflement.
4.4.2
Des stocks qui ont beaucoup augmenté de l’automne à la fin de l’année 2020
À l’été 2020, la DGS a donné mission à SPF, outre l’acquisition de produits de santé
pour distribution aux établissements et pharmacies d’officine, de reconstituer des stocks pour
faire face à une possible reprise épidémique du virus covid-19 ou tout autre motif susceptible
d’entraîner des pénuries d’approvisionnement. Par lettre du 8 juillet 2020, le directeur général
de la santé a ainsi fixé à la directrice générale de SPF un objectif de stock stratégique central
de 10 semaines de consommation de crise pour les masques
110
. Cela correspond à un stock
de 1 milliard de masques, dont 800 millions de masques chirurgicaux et 200 millions de
masques FFP2.
En conséquence, SPF a procédé à l’acquisition de 232 M
de masques, essentiellement
chirurgicaux, entre le 17 juillet et le 12 août, qui est venue s’ajouter aux livraisons reçues
tardivement de Chine par bateau après l’engorgement du pont aérien et aux productions
françaises, en grande partie décalées sur le deuxième semestre 2020. Ces mouvements ont
entraîné un gonflement du stock au-delà des niveaux arbitrés. Au 30 septembre, à la fin de la
période de distribution aux établissements, le stock de SPF était constitué de 1,17 milliard de
masques, dont 914 millions de masques chirurgicaux et 258 millions de masques FFP2. Ce
stock est monté au 31 décembre 2020 à 1,84 milliard de masques, dont 1 433 million de
masques chirurgicaux et 407 millions de masques FFP2, soit un excédent de 633 millions de
masques chirurgicaux et de 207 millions de masques FFP2. Au regard du prix d’achat moyen
des masques, le stock excédentaire aurait une valeur de 577 M
HT.
Le marché des autres EPI est resté tendu pendant l’été, en particulier pour les gants. Sur
213 millions de gants que SPF a pu acquérir de janvier à octobre 2020, 190 millions ont été
distribués, et seulement 23 millions ont été conservés dans le stock pour un volume cible de
120 millions. La reconstitution du stock a également été lente pour les blouses
111
et les
110
À cela s’ajoute pour les établissements de santé et médico-sociaux publics et privés une obligation de constituer
un stock de 3 semaines de consommation.
111
Au 12 octobre, le stock SPF en comptait 93 millions pour un objectif-cible de 180 millions.
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
80
charlottes
112
. Le marché s’est ensuite détendu en fin d’année. Fin décembre, SPF avait pu
reconstituer un stock suffisant pour tous les EPI, sauf les charlottes.
Enfin, l’état des stocks de SPF au 31 décembre 2020 mentionne 53 respirateurs lourds.
A cela s’ajoute un stock de 241 respirateurs stockés par le prestataire Geodis, en charge de leur
distribution, et un stock de 1 600 respirateurs légers Osiris, non-comptabilisés par SPF, car
acquis par la DGS sur le fonds de concours.
Tableau n° 11 :
inventaire des stocks de SPF au 31 décembre 2020
Source : Cour des comptes d’après les informations communiquées par SPF.
En valeur brute, les stocks de SPF ont atteint 1,6 Md
HT à fin 2020. Ils étaient
composés à 75 % de masques, à 23 % d’autres EPI et à 2 % de dispositifs médicaux,
médicaments et vaccins. L’excédent de stocks par rapport à la cible prévue représentait 38 %
de ce montant, soit plus de 600 M
.
Le stock stratégique de masques avant la crise était limité à dix jours de consommation
de crise hors population générale
113
et était inexistant pour les autres EPI. Sa reconstitution dans
une période de forte tension sur les quantités et les prix a été onéreuse.
112
Au 12 octobre, le stock SPF en comptait 6 millions pour un objectif-cible de 38 millions.
113
Le stock dont disposait SPF au 28 février 2020 (hors masques périmés) était de 5 millions de masques FFP2,
de 118,7 millions de masques chirurgicaux adultes et de 44,8 millions de masques pédiatriques.
Stock
Cible
Stock
Cible
Surstock
Masques chirurgicaux
1 433,3
800,0
633,3
79,2%
537,1
299,8
237,3
Masques FFP2
406,7
200,0
206,7
103,4%
667,6
328,3
339,3
Blouses
193,3
180,0
13,3
7,4%
331,8
308,9
22,9
Gants
157,1
122,0
35,1
28,8%
19,4
15,0
4,3
Lunettes
0,8
0,5
0,3
61,5%
1,5
0,9
0,6
Autres EPI
262,3
12,2
Consommables divers
9,9
8,8
Médicaments COVID
2,1
11,5
Médicaments grippe
0,5
5,7
Dispositifs injection
8,2
0,4
Vaccins COVID
0,1
0,8
Respirateurs (unités)
53,0
3,4
Total
1 600,2
952,9
604,5
Quantités au 31/12/2020 (millions)
Surstock
Prix HT au 31/12/2020 (M
)
LES ACHATS LIES A LA CRISE SANITAIRE FINANCES PAR LES DOTATIONS
EXCEPTIONNELLES DE L’ASSURANCE MALADIE A SANTE PUBLIQUE FRANCE
81
4.4.3
Des stocks dont l’augmentation se poursuit en 2021
L’état des stocks au 12 juillet 2021 traduit une augmentation additionnelle de 235
millions de masques FFP2 et de 29 millions de masques chirurgicaux par rapport à la fin 2020.
L’augmentation est également importante pour les gants (+ 382 millions), les blouses et sur-
blouses (+45 millions), les tabliers (+13 millions), les charlottes (+11 millions), ce qui conduit
à des niveaux de stocks très supérieurs aux volumes requis
114
. Au total, en l’absence de
distribution, la valeur d’achat des stocks au 12 juillet 2021 peut être estimée à plus de 2 Md
,
dont plus de la moitié correspond à un excédent par rapport à la cible.
Graphique n° 6 :
Projection des stocks de masques et EPI de SPF à fin septembre 2021
Lecture du graphique : l’axe des ordonnées correspond au ratio entre le stock constaté et le stock cible pour chaque
EPI : il y a excès de stock quand le ratio est supérieur à la cible de 100 % et insuffisance quand il lui est inférieur.
L’axe des abscisses donne l’état des stocks à différentes dates. Les chiffres à droite du tableau donnent (en millions)
les unités stockées prévues au 26 septembre en l’absence de distribution qui serait décidée d’ici là.
Source : Cour des comptes d’après les informations communiquées par SPF.
Il est compréhensible que le ministère des solidarités et de la santé ait souhaité se
prémunir après une période marquée par la pénurie, d’autant que le virus connaît des mutations
imprévisibles comme en témoigne la diffusion très rapide du variant « delta ».
114
Pour les gants, la quantité-cible a été relevée à 300 millions en 2021 en raison de la concentration de la
production et des pénuries qui en ont résulté à l’automne 2020. Les stocks ont dépassé cette nouvelle cible au
deuxième trimestre 2021.
0%
50%
100%
150%
200%
250%
300%
350%
Cible
Masques chirurgicaux
Masques FFP2
Blouses
Gants
Lunettes
Charlottes
Tabliers
FFP2 676
Gants 831
Blouses 259
Lunettes 1
Charlottes 36
Tabliers 271
Masques chir 1487