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RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS,
ORGANISMES ET PERSONNES CONCERNÉS
TRACER LES CONTACTS
DES PERSONNES CONTAMINÉES
PAR LA COVID 19 :
UNE FORTE IMPLICATION
DE L’ASSURANCE MALAD
IE,
UNE EFFICACITÉ INCERTAINE
Audit Flash
Décembre 2022
RÉPONSES
DES
ADMINISTRATIONS,
ORGANISMES ET PERSONNES
CONCERNÉS
Réponses reçues
à la date de la publication (06/12/2022)
Réponse du ministre de la santé et de la prévention
...................................
4
Réponse du directeur général de la Caisse na
tionale d’assurance maladie
(CNAM)
.....................................................................................................
4
Destinataires n’ayant pas répondu
Madame la directrice générale de Santé Publique France (SPF)
COUR DES COMPTES
4
RÉPONSE DU MINISTRE DE LA SANTÉ ET DE LA PRÉVENTION
L’audit appelle les observations suivantes :
-
la recommandation de la Cour entre pleinement dans la volonté
du Ministère de la Santé et de la Prévention (MSP) de
pérenniser les outils existants (ou du moins d'en garantir la
réversibilité) tout en capitalisant sur les enseignements tirés de
la crise pour les améliorer ;
-
je remercie la Cour d'avoir pris en compte les commentaires
initiaux qui lui ont été transmis par les services ;
-
je souhaite également rappeler la complexité à mener des
études scientifiques permettant de mesurer spécifiquement
l'impact du contact tracing sur la circulation du virus en raison
de la multitude de variables très inter-dépendantes ayant un
rôle dans la circulation du virus ;
-
le
Gouvernement a néanmoins publié un rapport en février sur
le
contact
tracing
mis
en
œuvre
via
l'application
TousAntiCovid,
se
plaçant
ainsi
comme
un
outil
complémentaire aux autres dispositifs de contact tracing.
RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DE LA CAISSE
NATIONALE D’ASSURANC
E MALADIE (CNAM)
J’ai bien pris connaissance du rapport que vous m’avez fait
parvenir dans le cadre de l’audit flash menée par la Cour sur le contact
tracing. Je vous remercie pour cet envoi et, plus généralement, pour la
démarche entreprise par la Cour pour contribuer au nécessaire retour
d’expérience et capitalisation à effectuer sur les dispositifs de crise.
À titre liminaire, je souhaite souligner, comme le relève au
demeurant le rapport, que la prise en charge du contact tracing a constitué
pour l’Assurance
maladie une démarche tout à fait inédite, qui a
profondément marqué son réseau depuis maintenant près de deux années
et demie. Cette activité a démontré sa capacité opérationnelle à apporter
son concours à la gestion de crise. En
prise étroite avec l’
État, elle a été
capable de mobiliser rapidement son réseau de proximité, de communiquer
massivement avec les professionnels de santé et les assurés et de
développer très vite de nouvelles expertises.
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS, ORGANISMES
ET PERSONNES CONCERNÉS
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Elle a impliqué un effort absolument considérable de l’Assurance
m
aladie pour s’approprier cette mission nouvelle, déployer les outils (SI,
reporting, pilotage) et l’armement RH permettant de la mettre en œuvre
dans de très courts délais entre le 20 avril et le 13 mai 2020 et de
réorganiser les missions de l’Assurance Maladie en conséquence. Pour
rappel, plus de 12 000 ETP étaient mobilisés sur le contact tracing au cœur
de la 2
ème
vague. Il est permis de penser qu’il y a peu d’expériences de ce
type ayant impliqué à ce niveau un redéploiement de près 15 % des effectifs
pour une activité totalement nouvelle, nécessitant des systèmes
d’information ad hoc développés en un temps record.
Au terme de l’année 2020, l’Assurance
maladie avait contacté dans
le cadre du tracing près de 2,5 M de P0 et 5 M de personnes contact, avec
un taux de réussite de 95 % pour les P0 et de 90 % pour les PC.
Aujourd’hui, ces chiffres atteignent plus de 21 M de P0 et 17
M de
personnes contact.
Par ailleurs, je tiens à insister particulièrement sur le fait que le
tracing s’est beaucoup transformé au cours de la période. Le tracing de
2021, puis celui de 2022, n’ont plus rien à voir par rapport au tracing de
mars 2020.
Dans une recherche d’amélioration continue et sur la base d’un
retour
d’expérience partagé avec le Ministère des solidarité et de la santé
et Santé publique France, la stratégie « Tester-Alerter-Protéger » (TAP) a
été renforcée dès la fin de l’année 2020 (stratégie dite «
TAP 2 ») avec le
déploiement de nombreuses actions nouvelles, là encore dans des délais
très resserrés, afin d’optimiser l’efficacité du dispositif (dispositif
permettant de percevoir des indemnités journalières dès l’apparition des
premiers symptômes, visite d’accompagnement à l’isolement par les
infirmiers, etc.).
Depuis mi-
juillet 2022, le contact tracing a, comme l’explique le
rapport, à nouveau évolué dans ses modalités, pour retenir un format
davantage dématérialisé et un maillage territorial resserré autour d’un
plus petit nombre de plateaux actifs. E
n effet, l’appropriation continue des
règles de conduite à tenir en cas de test positif et le développement de
plusieurs services numériques dédiés (téléservices listermescascontact,
services déclare.ameli) permet de recentrer adéquatement l’action des
tra
ceurs vers l’alimentation de ces dispositifs numériques et la réponse aux
appels entrants des assurés.
COUR DES COMPTES
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Ce préalable étant posé, je souhaite vous faire part de quelques
éléments de réaction plus spécifiques sur cet audit :
S’agissant du rapport coût
-efficac
ité de l’activité
de contact tracing
S’agissant de la réflexion de fond du rapport, sur le rapport
coût/bénéfice
du
contact
tracing,
il
n’existe
effectivement
pas
d’évaluation
quantitative
de
l’efficacité
du
contact
tracing
(contaminations/hospitalisations
/décès évités par exemple) mais il s’agit
d’un sujet de recherche en soi qui devrait nécessairement s’appuyer sur de
nombreuses hypothèses discutables. Toutefois, le dispositif de contact
tracing, même s’il ne touche pas l’exhaustivité des P0 et des contac
ts
permet une sensibilisation d’une part très élevée de la population à
l’isolement, contribuant in fine à limiter fortement la progression du taux
de reproduction du virus. Cette efficacité se traduit dans le fait que les
contacts informés par l’Assurance
m
aladie, s’ils deviennent P0, ont bien
moins de cas contacts que des personnes qui n’auraient pas reçu cette
information, ce qui, à un niveau macro, peut représenter un effet très fort
sur l’épidémie. Au vu de la masse de personnes contactées, même en
ret
enant des hypothèses faibles de respect effectif de l’isolement suite au
contact de l’Assurance
maladie, le nombre de contaminations évitées, donc
d’hospitalisations et in fine de décès a certainement été très significatif.
Comme l’indique le rapport, l’As
surance maladie estime, en posant
des hypothèses certes conventionnelles mais argumentées, que le contact
tracing a permis d’éviter des hospitalisations pour COVID –
dont le coût
unitaire a été estimé dans le rapport « Charges et Produits » pour 2023 à
près de 7 800
€ –
dans une proportion qui fait plus que compenser la
dépense occasionnée par l’activité de contact tracing (dépenses de
personnel, SI et communications sortantes).
Au demeurant, l’Assurance
maladie, qui a noué des partenariats
fructueux avec les épidémiologistes au cours de cette crise, par exemple
avec l’institut Pasteur pour son enquête « Comcor » sur les circonstances
de contamination, ne verrait que des avantages à ce que la communauté
des chercheurs puisse travailler sur le matériau recueilli dans le cadre de
cette activité afin d’analyser plus finement, dans le respect du cadre
législatif et règlementaire d’utilisation de ces données, l’efficacité de son
action.
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS, ORGANISMES
ET PERSONNES CONCERNÉS
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S’agissant de certaines remarques plus ponctuelles sur les choix
effectués pou
r la conduite de l’activité de contact tracin
La Cour estime dommageable que le rétrotracing, dispositif qu’elle
estime plus efficace que le contact tracing prospectif, ait été mis en
œuvre
tardivement et de manière sporadique. Il est exact que malgré d’im
portants
travaux pour concevoir ce dispositif, il n’a pas été possible de généraliser
l’expérimentation conduite dans quelques départements et ce bien que
celle-ci ait montré des résultats intéressants (nombre de personnes contact
détectées supérieur à une investigation plus classique, nombre accru de
détection d’évènements en collectivités sensibles).
En effet, la mise en place de ce dispositif imposait une forte
disponibilité de l’ensemble des acteurs de la chaine du tracing, et
notamment un binôme fort Assurance maladie / ARS, les ARS étant en
charge de l’exploitation des situations complexes détectées par
l’Assurance maladie (clusters en collectivités sensibles, expositions de
masse type manifestations/festival/évènements collectifs). Cet état de fait
imposait des moyens humains très significatifs ce qui explique que le
ministère, en accord avec Santé publique France, a déterminé le seuil de
mise en œuvre du rétrotracing à un nombre de P0 par jour inférieur à 5000,
correspondant à une estimation de la charge maximale absorbable.
Le rapport regrette également que la qualité intrinsèque de
l’activité de tracing ait été supervisée au quotidien par des managers de
caisse primaire d’assurance maladie ne disposant pas d’une formation en
santé publique. Toutefois
, je tiens à souligner à cet égard que, d’une part,
comme le souligne le rapport, la Caisse nationale a déployé dans le cadre
du pilotage de son réseau, de nombreux dispositifs de pilotage de la
qualité. Par ailleurs, s’agissant de la conduite des entretie
ns avec les
personnes contaminées ou cas contact, outre le dispositif de double écoute
mentionné dans le rapport, elle a travaillé en lien étroit avec Santé
publique France et s’est adjoint des compétences de science cognitive en
conduisant, grâce au soutien de la DINUM, des travaux avec le
Behavioural Insight Team, afin d’améliorer l’efficacité des ressources à
disposition des traceurs pour conduire les personnes positives à déclarer
leurs cas contact.
COUR DES COMPTES
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S’agissant des perspectives du dispositif et du retour
d’expérience
à effectuer
Comme le rappelle le rapport, le Parlement a prévu de mettre fin au
31 janvier 2023 au système d’informations « Contact Covid » qui constitue
un outil indispensable à la mise en œuvre du contact tracing, mais aussi
des arrêts de t
ravail dérogatoires pour cause de COVID. Comme l’y invite
la Cour, l’Assurance Maladie a prévu, dans le cadre de la préparation de
sa future Convention d’objectifs et de gestion avec l’
État, de réaliser un
retour d’expérience formalisé sur son implication
dans les dispositifs de
gestion de crise sanitaire afin de mettre en place une gouvernance
permettant d’être immédiatement opérationnels en cas de crise (outils,
formation des personnes à la gestion de crise, exercices, cartographie des
compétences, règles de priorisation des activités etc.) en capitalisant sur
son expérience de la crise COVID, et notamment du contact tracing.