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Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 12 juillet 2022.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
ET SA RÉPONSE
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET
UNIVERSITAIRE DE TOURS
(Département d’Indre
-et-Loire)
Panorama de la gestion de la crise sanitaire par le CHU de Tours
(mars 2020-octobre 2021)
Exercices 2017 et suivants
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
1
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
..............................................................................................................................
3
INTRODUCTION
......................................................................................................................
9
1
LA SITUATION DU CHU DE TOURS À LA VEILLE DE LA CRISE
SANITAIRE : UNE ACTIVITÉ STABLE ET UNE SITUATION FINANCIÈRE
FRAGILE
............................................................................................................................
10
1.1
Le CHU de Tours, un acteur central du territoire
.........................................................
11
1.2
Une situation financière fragile de l’établissement à fin 2019
.....................................
13
2
UNE RÉPONSE DU CHU ADAPTÉE À
L’INT
ENSITÉ DE LA CRISE SANITAIRE... 15
2.1
Un pilotage par une cellule de crise centralisée qui a su s’ajuster aux évolutions de
la crise
et aux rebonds de l’épidémie
............................................................................
17
2.1.1 Non adaptés par nature à une crise longue et complexe, les outils préexistants ont
cependant été activés en appui lors des phases les plus aigües de la pandémie
.............
17
2.1.2
Un pilotage de la crise par la mise en place d’une
gouvernance spécifique
...................
19
2.1.3 Une tenue des instances de gouvernance préservée
........................................................
20
2.1.4 Des modalités de communication sur la crise variées
....................................................
20
2.1.5 Les conséquences organisationnelles de la gestion de crise ont des impacts de long
terme sur la gouvernance de l’établissement
..................................................................
21
2.2
Une activité covid limitée mais porteuse de fortes tensions hospitalières
....................
23
2.2.1
Une activité covid fluctuant au gré des différentes vagues mais n’entraînant pas de
saturation des capacités de l’hôpital
...............................................................................
23
2.2.2 Certains pôles particulièrement touchés
.........................................................................
26
2.3
Une réorganisation réactive des secteurs de soins
........................................................
29
2.3.1
Un déploiement rapide d’aides à la prise en charge médicale et à la gestion
épidémique sur site
.........................................................................................................
29
2.3.2 Un plan de mobilisation capacitaire en cascade dédié
....................................................
29
2.3.3
Une adaptation spécifique des services d’urgence et du SAMU
....................................
31
2.4
De nombreuses actions déployées hors hospitalisation face à la pandémie
....................
32
2.4.1
La montée en charge de l’activité de virologie
...............................................................
32
2.4.2 Une participation forte à la politique de vaccination contre la covid 19
........................
33
2.4.3 Le déploiement accéléré de la télémédecine
...................................................................
33
2.4.4 Une recherche clinique dynamique bien que recentrée sur la pandémie
........................
34
2.5
Une gestion de la pénurie des approvisionnements plutôt réussie
................................
35
2.5.1
D’importantes difficultés d’approvisionnement, notamment durant la première
vague
...............................................................................................................................
35
2.5.2 Une bonne adaptation de la fonction logistique et des services techniques
....................
36
2.5.3 Le rôle central de la pharmacie
.......................................................................................
36
2.6
Des ressources humaines très fortement mobilisées
.....................................................
38
2.6.1 Un recours récurrent aux réaffectations internes
............................................................
38
2.6.2 Une nécessaire adaptation du temps de travail
...............................................................
39
2.6.3 Des personnels extérieurs indispensables lors de la première vague
..............................
40
2.6.4 Les effets de ces réorganisations générées par la pandémie
...........................................
41
2.7
Un accompagnement notable des professionnels du CHU
...........................................
42
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
2
2.7.1 Une attention à la communication interne
......................................................................
42
2.7.2 Des dispositifs soutenant le maintien en activité du personnel
.......................................
43
2.7.3 Des mesures déployées pour assurer la sécurité et la protection du personnel
...............
44
2.8
Un acteur central pour le territoire
................................................................................
45
2.8.1 Un établissement de première ligne dans le traitement des cas covid 19
.......................
45
2.8.2 Un établissement de recours sur la région Centre-Val de Loire
.....................................
48
2.9
La place des usagers pendant la pandémie
...................................................................
50
2.9.1
Les usagers de l’établissement duran
t la crise covid 19
.................................................
50
2.9.2
Une analyse à portée évaluative révélant une absence d’augmentation des recours
et des réclamations par les usagers durant la crise
..........................................................
51
3
UNE CRISE INACHEVÉE ET PORTEUSE DE RISQUES STRUCTURELS
MAJEURS
...........................................................................................................................
54
3.1
Un volume d’activité en perte de vitesse qui peine à retrouver son niveau d’avant
crise
...............................................................................................................................
54
3.1.1
Une reprise d’activité en 2021 insuffisante pour pallier la chute de 2020
......................
54
3.1.2
De lourdes conséquences des déprogrammations sur le niveau d’activité des
différents services
...........................................................................................................
56
3.2
Une usure des ressources humaines
..............................................................................
57
3.3
De fortes inquiétudes quant aux conséquences de la pandémie en termes de santé
publique
.........................................................................................................................
59
3.3.1 Des interrogations face à un éloignement de la patientèle
..............................................
59
3.3.2 Un impact sur le système de santé et le recours aux soins
..............................................
59
3.4
Les incertitudes pesant sur les finances du CHU de Tours
...........................................
62
3.4.1
Une première année de crise marquée par des pertes de recettes d’activité
conséquentes
...................................................................................................................
63
3.4.2
Un compte d’exploitation 2020 préservé malgré le choc exogène de la crise
sanitaire
...........................................................................................................................
64
3.4.3 Une neutralisation intégrale des impacts de la pandémie en dépenses et recettes par
le dispositif national de soutien
......................................................................................
67
3.4.4 Les effets des accords du « Ségur de la santé » sur la situation financière de
l’établissement
................................................................................................................
70
3.4.5
Un effort d’investissement maintenu en 2020 grâce à un autofinancement et une
trésorerie préservés
.........................................................................................................
71
3.4.6 Un réajustement du projet NHT aux impératifs résultant de la crise
..............................
72
3.4.7 Des impacts durables de la crise sanitaire sur les perspectives financières de
l’établissement
................................................................................................................
73
ANNEXES
...............................................................................................................................
76
2022
CHU DE TOURS
Panorama de la geston de la crise sanitaire
(mars 2020
-
octobre 2021)
Rapport d
observatons défnitves
La chambre régionale des comptes a examiné la situation et l
action du CHU de
Tours durant la crise de la covid
19, depuis la première vague jusqu
à octobre 2021.
La situation décrite dans le présent panorama ne peut donc prétendre à
l
exhaustivité de la gestion de la pandémie par l
établissement.
Établissement majeur de recours de la région Centre
-
Val de Loire
Seul centre hospitalier et universitaire du territoire et principal établissement
de recours de la région Centre
-
Val de Loire avec le centre hospitalier régional
d
Orléans, le CHU de Tours dispose d
un budget annuel de fonctionnement de
700
M€ et emploie près de 10
000
personnes. Outre son rôle majeur d
hôpital de
proximité et d
établissement support du groupement hospitalier de territoire (GHT)
Touraine
-
Val de Loire, il exerce pleinement ses activités de soins de référence
nécessitant une haute technicité, ainsi que de recherche dans le cadre de multiples
partenariats.
A la veille de la crise sanitaire, fin 2019, l
établissement avait une activité
stable qui lui permettait d
occuper une place prééminente sur sa zone d
attractivité,
excepté en chirurgie ambulatoire. Sa situation financière, quoique maîtrisée depuis
plusieurs années afin de mener à bien son projet de restructuration immobilière
d
envergure (NHT) validé depuis 2017, demeurait néanmoins fragile.
CHU DE TOURS
Synthèse
...le CHU de Tours a pu surmonter la première vague de la crise
covid
-
19 et ses répliques grâce à une adaptation rapide et d
ampleur.
Confronté début 2020, à la plus grave crise sanitaire de
son histoire, le CHU de Tours a dû faire face lors de la
première vague de pandémie de la covid
19 à un afflux de
patients atteints d
une maladie mal connue, à des pénuries,
notamment d
équipements de protection, et à des tensions de
ressources humaines.
Face à cette pandémie et ses répliques successives,
le CHU de Tours a su adapter dans un délai très court
son offre de soins et mobiliser les ressources nécessaires
pour garantir la continuité de son activité. Si les malades
de la covid 19 ont représenté moins de 1,4 % des séjours
de
l
établissement
jusqu
en
septembre
2021
(ils
représentaient 2
% des patients hospitalisés en 2020 sur
l
ensemble du territoire national), l
afflux de cas graves
nécessitant des soins critiques a eu un impact profond sur son
fonctionnement.
Séjours COVID
2020
5 149 séjours
34 767 journées
d
hospitalisaton
1,4 % du total des séjours
25,3% hospitalisés en
soins
critques
De mars 2020
à sept. 2021
CHU DE TOURS
Synthèse
Le CHU a surmonté la première vague de l
épidémie au moyen d
un pilotage
très tôt structuré autour d
une cellule centralisée de gestion de crise. En liaison avec
les unités soignantes, l
établissement a développé de nombreuses solutions
capacitaires et organisationnelles afin d
assurer la prise en charge des
patients.
Malgré des pénuries d
approvisionnements liées
à
des
consommations
fortement
accrues,
l
établissement a quand même réussi à prendre en
charge ses patients grâce aux mesures adoptées.
Le CHU a su mettre en place des outils
d
aide à la prise en charge thérapeutique des différents types de patients covid et des
fiches de procédures spécifiques en matière d
hygiène hospitalière.
En
termes
de
ressources
humaines,
malgré
des
réaffectations internes et l
accroissement du temps de
travail, le recours à des personnels supplémentaires s
est
avéré nécessaire. Par ailleurs, le CHU a cherché à
accompagner au mieux ses personnels face à cette
situation d
exception.
L
expérience tirée de ce premier pic de la pandémie a permis à
l
établissement de raffermir sa capacité d
action pour les quatre répliques successives
qu
il a connues jusqu
en début 2022. Les enseignements de cette crise ont permis au
CHU d
adapter les plans de gestion de crise préexistants.
Ressources
humaines
1
ère
vague
Plus de 300
professionnels
redéployés
Plus de 15 000
heures
supplémentaires
(1
ère
vague)
X 3
surblouses
X 4
masques chirurgicaux
X 4
solutons hydroalcooliques
X 10
masques FFP2
Consommatons
Télétravail
Gardes d'enfant
Solutons
d'hébergements
Prise en charge
du
taxi
Numéro vert
Foire aux questons
Cellule d
écoute
Applicatons
Ces adaptations rapides et d
ampleur n
ont été
possibles que par un investissement sans précédent de
l
ensemble des équipes du CHU et sans pour autant que soit
trop fortement obéré le fonctionnement des instances, du
dialogue social ou de la recherche. Par ailleurs, en dépit de
la crise, l
appréciation portée par les usagers sur le
fonctionnement du service public hospitalier ne s
est pas
dégradée par rapport à la période 2017
-
2019.
Au
-
delà de son action d
hôpital de proximité, l
établissement a complétement
rempli son rôle d
établissement de recours en prenant en charge en première
intention des patients atteints de la covid 19 grâce à ses services de maladies
infectieuses et tropicales et de réanimation, tout en déployant massivement une
capacité de dépistage PCR et de vaccination.
Il a pleinement assuré un rôle de coordination territoriale au sein de son GHT
et de la région Centre
-
Val de Loire et renforcé certains liens avec les autres acteurs
de santé, y compris les professionnels de ville, et développé des collaborations
accrues par filières de soin.
CHU DE TOURS
Synthèse
Sur son groupement
hospitalier de
territoire
Équipes mobiles
(infectologie et
gériatrie)
Appui aux EHPAD
Dépistage des
clusters
Geston et
distributon des
approvisionnements
et stocks d
État
(équipement de
protectons
individuelles, tests,
vaccins)
Sur son territoire
régional
Établissement de
1ère ligne contre la
covid
19
Expertse en
infectologie
Laboratoire à
plateforme haut
débit
Coordinaton des
réanimatons et des
urgences
Coordinaton des
hélismur
OSM Piano FR
map data ©
OpenStreetMap contributors
under ODbL
-
tles ©
Min. Af.
4 400
professionnels
formés
au
risque infecteux covid en
2020 et 2021
La persistance de la crise covid
19 expose néanmoins le CHU à des risques de
moyen terme.
Néanmoins, le CHU est confronté, après deux ans de crise, à une situation
porteuse de risques.
La déprogrammation massive de la première vague
(hospitalisations, interventions chirurgicales, consultations)
puis les déprogrammations partielles des suivantes, ainsi que
la forte mobilisation des ressources sur la gestion de la
pandémie ont mécaniquement entraîné une
chute de
l
activité globale de l
établissement
. Si une reprise de
l
activité a pu être constatée en 2021, elle ne suffit pas à
rétablir le niveau d
avant crise.
Les ressources humaines de l
établissement sont frappées par un
phénomène
d
usure
qui voit augmenter l
absentéisme et l
impossibilité de pourvoir des postes
vacants affaiblissant ainsi probablement la capacité de l
hôpital à assurer une offre de
soins à la hauteur des besoins du territoire. Alors même que l
activité de
l
établissement recule, l
impact négatif de la pandémie sur l
état de santé de la
population du territoire, difficile à mesurer à ce stade, pourrait constituer un enjeu
majeur de santé publique à moyen terme.
Par ailleurs, bien que le
soutien financier apporté par
les
pouvoirs
publics
ait
permis
de
sécuriser
la
situation financière du CHU
de Tours par une
compensation financière
en 2020, la
persistance de la crise covid
19 complique le pilotage
budgétaire et financier de l
établissement dès 2021 et
interroge son retour à l
équilibre dans un horizon
proche.
À moyen terme, la crise
sanitaire aura des
impacts majeurs et structurants sur
les projets de l
établissement
. Le projet immobilier du
Nouvel Hôpital Trousseau a notamment été repensé pour
assurer la prise en charge d
une crise épidémique aigüe
moyennant un surcoût estimé de 66
M€ pour cette seule
adaptation.
CHU DE TOURS
Synthèse
-
5,6 %
de séjours
entre août 2019 et
août 2021
Surcoûts COVID
En 2020
21,6 millions d
dont
prime COVID
6,29 millions €
Perte de recetes
En 2020
24,3 millions d
Compensaton
En 2020
45 millions d
Revalorisaton
salariales
Ségur de la santé :
7,5 millions € par an
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
9
INTRODUCTION
L’article L.
211-3 du code des juridictions financières (CJF) définit les modalités selon
lesquelles les chambres régionales des comptes procèdent au contrôle des comptes et examinent
la gestion des organismes relevant de leur compétence. Il précise que cet examen porte sur la
régularité des actes de gestion, sur l’économie des moyens mis en œuvre et sur l’évaluation des
résultats atteints par rapport aux objectifs fixés par
l’organe
délibérant.
Le contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier régional et universitaire
(CHU) de Tours, relatif aux exercices 2017 et suivants, a porté exclusivement sur la gestion et
les conséquences de la pandémie de covid
19 pour l’établissement de santé
.
Les différentes étapes de la procédure
telles qu’elles ont
été définies par le CJF (articles
L. 243-1 à L. 243-6) sont présentées en annexe n° 1 « Procédure ».
Méthodologie
La chambre régionale des comptes a souhaité produire à destination du citoyen une
vision du rôle et du fonctionnement du CHU de Tours dans le traitement de la crise sanitaire de
covid 19, la manière dont il en a été affecté et la façon dont il
a dû s’
y adapter.
L’instruction a été réalisée
entre octobre 2021 et janvier 2022
alors que l’épidémie de
covid 19 n’était pas achevée
et
ne concerne que les quatre premières vagues, de mars 2020
à octobre 2021
.
Afin de ne pas peser sur les services du CHU en période de vague épidémique majeure
(cinquième vague à compter de décembre 2021),
tout en assurant l’information du citoyen
, la
méthodologie de contrôle de la chambre régionale des comptes a été adaptée.
L’instruction a
ainsi été essentiellement réalisée à partir des documents déjà existants relatifs à la gestion de
crise (retour d’expérience de la
première
vague, bulletins d’informa
tion, etc.), des réponses à
un questionnaire et à des entretiens. Quarante-trois professionnels du CHU ont ainsi été
entendus dans le cadre de l’instruction (directions fonctionnelles et personnels soignants).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
10
1
LA SITUATION DU CHU DE TOURS À LA VEILLE DE LA
CRISE
SANITAIRE : UNE
ACTIVITÉ
STABLE
ET
UNE
SITUATION FINANCIÈRE FRAGILE
Le rôle des centres hospitaliers et universitaires (CHU)
Institués par une ordonnance du 30 décembre 1958
1
, les centres hospitaliers et universitaires sont des
établissements publics de santé à portée régionale (centre hospitaliers régionaux) liés par convention à
une université et chargés d’une triple mission de soins, de formation et de recherche. Leur création a
largement contribué à la modernisation du système hospitalier français.
Le territoire national est maillé par trente CHU, et deux centres hospitaliers régionaux (CHR)
qui n’ont
pas de faculté de médecine (CHR de Metz-
Thionville et CHR d’Orléans). En 2019, les CHU offraient
81 157 lits et places, pesant pour 28 % des capacités hospitalières publiques et 17 % des capacités
hospitalières totales
2
. En 2019, les effectifs des CHU comptaient 28 522 ETP de médecins et
276 316 ETP
3
de personnels non médicaux. Prise dans son ensemble, l’activité de soins des CHU
repr
ésente un tiers de l’activité hospitalière publique et un cinquième de l’activité hospitalière totale
4
.
Les CHU assurent tous les niveaux de soins (urgence, proximité, recours, expertise) en s’appuyant sur
des plateaux techniques et biologiques conséquents. La dimension territoriale de leur action est majeure
que ce soit dans l’organisation et la coordination de filières de soins ou dans le renfort médical qu’ils
apportent à de nombreux établissements dans certaines spécialités en tension.
Un grand nombre de CHU rencontre des difficultés financières récurrentes qui fragilisent leurs capacités
d’action et d’in
vestissement. Le résultat consolidé des CHU a ainsi été constamment déficitaire sur la
période couvrant 2011 à 2017 avant de revenir à l’équilibre à compter de 2018. En 2019, seize CHU sur
trente-deux présentaient un résultat déficitaire sur leur compte de résultat principal qui retrace les
activités sanitaires
5
.
La réponse du système
hospitalier à la crise sanitaire engendrée par l’épidémie de
covid 19 a nécessité une réorganisation profonde des établissements de santé. Elle a généré des
coûts et une réduc
tion de l’activité programmée, avec des pertes de recettes significatives pour
les budgets de ces établissements.
Fortement mobilisé en tant qu’établissement de référence de
la région Centre-Val de Loire et établissement support du GHT Touraine-Val de Loire, le CHU
de Tours a été contraint d’adapter, de manière rapide et profonde
, son organisation et ses
capacités hospitalières afin de répondre aux besoins nés de la crise sanitaire.
Dès lors, alors que
l’année 2020 constitue une atypie historique dans la trajectoire du
CHU de Tours, il est utile de présenter
la situation générale de l’établissement en 2019, à la
veille de la crise sanitaire
1
Ordonnance n° 58-1373 du 30 décembre 1958 relative à la création des centres hospitaliers et universitaires, à la
réforme de l’enseignement médical et au développement de la recherche médicale.
2
DREES,
Les établissements de santé - édition 2021
.
3
ATIH, base de données 2019 Hospidiag www.hospidiag.atih.sante.fr (calcul effectué sur la catégorie CHR (AP-
HP, AP-HM et HCL inclus)).
4
Cour des comptes,
Le rôle des CHU dans l’offre de soins
, novembre 2018 (p. 23).
5
ATIH, base de données 2019 (idem).
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
11
1.1
Le CHU de Tours, un acteur central du territoire
Jusqu’à
présent seul centre hospitalier et universitaire de la région Centre Val-de-Loire,
le centre hospitalier régional et universitaire (CHU) de Tours
6
a accueilli en 2019 en moyenne,
chaque jour, plus de 1 800 patients en hospitalisation et autant en consultation externe. Il
comptait 1 885 lits et places dont 1 256 en médecine, chirurgie, obstétrique (MCO). Il était
organisé autour de 15 pôles cliniques et médico-techniques regroupant 64 services
7
. Classée en
niveau 3
8
, sa maternité accueille environ 3 500 accouchements par an.
Avec un budget annuel de fonctionnement d’environ 700
millions
d’euros, le
CHU de
Tours est le premier employeur de la région avec 8 872 équivalents temps plein (ETP) salariés
en 2019, dont 6 680 personnels non médicaux (dont 4 459 personnels soignants des services de
soins, 439 médicotechniques, 806 administratifs et 860 techniques et ouvriers), et 772 ETP
médicaux (128
professeurs d’université
- praticiens hospitaliers, 392 praticiens hospitaliers
titulaires, et 252 praticiens sous contrat),
auxquels s’ajoutent 568
ETP
d’
internes et 852 ETP
d’
étudiants.
Parmi les 32 CHU, celui de Tours se place au 17
e
rang en termes de capacités et à la
14
e
place
en termes d’activité
9
. Compte tenu de sa vocation régionale et universitaire, il assure
des activités de soins ayant un rayonnement régional telles que la chirurgie cardiaque, la
neurochirurgie, les greffes d’organes et de tissus, le traitement des grands brûlés et les
transplantations hépatiques. Il gère également des unités de psychiatrie (301 lits et places) et
dispose d’un important service de cancérologie
10
. Il assure enfin un service de soins de suite et
de réadaptation (SSR) de 109 lits et places en 2019
, et gère un établissement d’hébergement
pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) comprenant 96 lits et places.
Les activités du CHU
de Tours sont réparties sur cinq sites dans l’agglomération
tourangelle. Trois sites principaux sont essentiellement dédiés aux activités MCO : les hôpitaux
Bretonneau et Clocheville (hôpital pédiatrique) situés au centre-ville de Tours, ainsi que
l’hôpital Trousseau construit dans les années 1970 en périphérie sur la commune de Chambray
-
lès-Tours. Ces trois sites accueillent des urgences et sont dotés de plateaux techniques
comprenant des blocs opératoires et des secteurs de soins critiques.
L’hôpital pédiatrique
Clocheville et l’hôpital Bretonneau présentent des
besoins de mise en conformité et de
modernisation des plateaux techniques et des capacités hôtelières. Modernisé depuis 2004, le
site de Bretonneau est saturé en termes de disponibilités foncières et ne peut se développer du
fait de son implantation en centre-ville
exposée au risque d’inondation
11
.
Dans le double objectif de remédier à l’éclatement des implantations et d’optimiser la
prise en charge médicale, l
’État a validé en avril 2017
un projet de restructuration visant au
regroupement des activités cliniques en deux étapes principales. La première consiste à réduire
6
Chiffres clés 2019 du CHU Hôpitaux de Tours disponibles sur https://www.chu-tours.fr/.
7
Le CHU de Tours compte désormais 17 pôles et 73 services (organigramme des pôles au 1
er
avril 2021).
8
Les maternités de
type 3 comportent une unité d’obstétrique, une unité de néonatologie et une unité de
réanimation néonatale.
9
ATIH, base de données 2019 Hospidiag www.hospidiag.atih.sante.fr (calcul effectué sur la catégorie CHR (AP-
HP, AP-HM et HCL inclus)).
10
La région Centre-Val de Loire ne dispose pas de centre de lutte contre le cancer (CLCC).
11
Cf.
annexe n° 2
: carte d’implantation des sites du
CHU.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
12
à l’horizon 2026
/2027 le nombre de sites de cinq à deux (Bretonneau et Trousseau) en attendant
la seconde, finalisant un regroupement des activités cliniques sur Trousseau en 2040.
Le CHU
de Tours exerce pleinement son rôle d’établissement de recours en offrant des
soins de haute technicité. En 2019, les activités de recours/référence représentent 5,66 % de
l’activité totale
, ce qui place le CHU dans la fourchette haute des établissements de même
catégorie, soit un niveau comparable au 2
e
décile (5,7 %)
12
.
Il assure également un rôle majeur d’hôpital de proximité puisqu’en 2019,
plus de 70 %
des patients hospitalisés en MCO sont originaires du département d’Indre
-et-Loire dont 52,2 %
de l’ag
glomération tourangelle. En 2019, il a réalisé 42,7 % des séjours MCO de son territoire
de
santé, l’Indre
-et-Loire, devant le pôle santé Léonard de Vinci (Chambray-lès-Tours)
(22,3 %) et la Nouvelle Clinique de Tours NCT+ (Saint-Cyr-sur-Loire) (12,3 %). La même
année, il a réalisé 13,2 % des séjours de la région Centre-
Val de Loire, devant le CHR d’Orléans
(9,1 %).
Les parts de marché du CHU
sur sa zone d’attractivité
13
sont demeurées stables depuis
2017. Il y détient la première place aussi bien en médecine
, qu’en chirurgie, obstétrique,
hospitalisations en cancérologie et séances de chimiothérapie ; il se classe second en chirurgie
ambulatoire derrière le pôle santé Léonard de Vinci.
Sur la période 2017-
2019, l’activité de l’établissement demeure stable mai
s avec une
tendance baissière sur son offre de soins en médecine, chirurgie et obstétrique. Si les prises en
charge ambulatoires connaissent un rythme de croissance soutenu avec une augmentation
annuelle moyenne de 3,8 % entre 2017 et 2019, le nombre de séjours en hospitalisation
complète a quant à lui diminué de 2,4 % sur la même période.
Le CHU
exerce également une mission d’enseignement en lien avec la faculté de
médecine de Tours et concourt à la formation des personnels non médicaux au sein des
différentes écoles de formation (infirmiers, aides-soignants, sages-femmes et techniciens en
analyses biomédicales notamment).
Il met en œuvre son activité de recherche en relation avec la faculté de médecine et
l’université de Tours. Au niveau inter
-régional, le CHU est membre du groupement de
coopération sanitaire (GCS) HUGO, regroupant les CHU et CHR du Grand Ouest. Initié en
2005 sous forme de coopération, ce GCS a été créé en 2013 afin de promouvoir des réalisations
communes dans les domaines de l’organisation des soins, de la formation et de la recherche
coordonnée en particulier au niveau européen et international.
Enfin, le CHU de Tours est établissement support du groupement hospitalier de territoire
(GHT) Touraine-Val de Loire, constitué en 2016 et qui, outre le CHU, est composé de six
centres hospitaliers
14
, de seize EHPAD, de deux structures HAD
15
(membres associés), de cinq
12
ATIH, base de données 2019.
13
Zone d’attractivité : territoire défini par la liste des codes postaux dans lesquels l’établissement réalise les taux
d’hospitalisation (n
ombre de séjours/nombre
d’habitants) les plus élevés.
14
Les établissements publics de santé membres du GHT (centres hospitaliers du Chinonais, de Loches, de Luynes,
de La Membrolle-sur-Choisille, de Sainte-Maure-de-
Touraine, et d’Amboise/Château
-Renault) sont tous en
direction commune avec le CHU à l’exception du centre hospitalier intercommunal d’Amboise/Château
-Renault.
15
Hospitalisation à domicile
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
13
établissements de SSR
16
, de quatre cliniques psychiatriques (partenaires), ainsi que de deux
associations (la maison départementale des adolescents et SOS médecins).
Ce GHT a pour objet de favoriser la complémentarité des soins sur le territoire du
dépa
rtement d’Indre
-et-Loire à travers une stratégie commune aux établissements membres,
définie dans un projet médical partagé. Dans ce cadre, le CHU de Tours a notamment développé
les consultations avancées spécialisées permettant ainsi de renforcer l’offre
de soins de
proximité tout en consolidant les liens entre les équipes soignantes des différents
établissements. Ainsi, en 2019, 77 médecins du CHU ont un exercice partagé avec les autres
établissements du GHT et 29 assistants spécialistes sont à temps partagé
17
, ce qui représente un
engagement significatif de l’établissement dans le territoire. D’autres actions structurantes sont
développées, par exemple en termes d’organisation et de coordination des filières de soins
(filière AVC, ouverture de lits de courts séjours gériatriques pour désengorger les urgences,
etc.), et d’activités médicotechniques avec notamment la constitution d’un laboratoire commun
à tous les établissements de santé du territoire.
1.2
Une situation financière fragile de l’établissement à fin
2019
Le positionnement médian du CHU
de Tours observé en matière d’activité et de capacité
d’accueil se vérifie également en
termes de moyens budgétaires de fonctionnement : celui-ci se
classe au 15
e
rang des 32 CHU-CHR français.
Au terme du précédent contrôle des comptes et de la gestion (2015), la CRC Centre-
Limousin
18
constatait que le CHU de Tours était aux prises avec une situation financière tendue.
Elle appelait ce dernier à rétablir l’équilibre financier en prévision de l’effort d’investissement
majeur que constitue le regroupement à l’horizon 2026
-2027 de l'ensemble des activités du
CHU sur deux sites spécialisés (Trousseau et Bretonneau). La CRC
notait que l’établissement
anticipait un retour à l’équilibre seulement à l’horizon 2021 dans son
plan global de
financement pluriannuel (PGFP).
Cette perspective n’a pas été démentie par la trajectoire financière de l’établissement
des exercices 2015 et 2016. Les résultats nets du budget principal sont restés lourdement
déficitaires sur cette période
; le niveau d’autofinancement demeurant notoire
ment insuffisant.
Le CHU
de Tours s’est approché des valeurs limites des critères réglementaires de déséquilibre
financier
19
sans les franchir cependant.
Dans ce contexte, le CHU a élaboré en 2016 un plan de redressement financier dénommé
APAC (Attractivité, Performance et Accompagnement du Changement)
afin d’assurer la
soutenabilité financière du projet de regroupement
20
. Ce plan fixe un effort d’optimisation de
16
Soins de suite et de réadaptation
17
Chiffres Clés 2019, CHU Tours.
18
Du 1
er
avril 2012 eu 1
er
janvier 2016, le ressort de la chambre régionale comprenait les anciennes régions Centre
et Limousin.
19
Les critères de déséquilibre financier applicables aux établissements publics de santé sont définis à l’article
D. 6143-39
du code de la santé publique. Le constat d’un déséquilibre financier d’un établissement conduit à
l’élaboration d’un plan de redressement présenté par le directeur d’établissement à l’ARS de rattachement.
20
«
[…] Le projet d’investissement conduisant à la reconstruction de l’hôpital Trousseau à l’horizon 2026 a été
validé par le Comité interministériel de la performance et de la modern
isation de l’offre de soins hospitaliers
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
14
38,8
M€
à mettre en œuvre sur la période 2017
-2029. Après une première phase 2017-2021 de
réducti
on progressive des déficits, ce plan vise l’atteinte de l’équilibre en 2022. La dernière
phase 2023-2029 ambitionne des résultats excédentaires croissants destinés à apurer les déficits
cumulés de la décennie 2010.
Ce plan repose sur une diminution des dépenses de 20,2
M€ et des augmentations de
produits de 18,6
M€.
Sa mesure principale consiste en une réduction des capacités hospitalières
de 250 lits MCO à horizon 2029 générant une baisse de la masse salariale de 12,0
M€ (réduction
de 244,6 ETP). Cette bai
sse capacitaire devait s’effectuer en deux temps selon un rythme validé
par le Comité interministériel de performance et de la modernisation de l'offre de soins
(COPERMO)
: 130 lits MCO à l’horizon 2020 et 120 lits sur la période suivante.
Les capacités in
stallées d’hospitalisation complète MCO du
CHU sont passées de 1 245
lits en 2016 à 1 128 lits en 2019. Une première vague de suppression nette de 117 lits MCO est
donc effectivement intervenue entre 2016 et 2019, le secteur des soins critiques (réanimation,
soins intensifs et surveillance continue) ayant été quant à lui renforcé, par redéploiement, avec
24 lits supplémentaires.
Si le plan APAC prévoyait corrélativement une réduction d’emplois
(- 130
ETP), l’établissement a vu ses effectifs rester stables. L’ordonnateur indique que les
emplois concernés ont bien été supprimés mais que d’autres auraient été créés en nombre
identique dans le cadre de projets internes ou externes, générant selon lui un financement adapté
(T2A ou MIGAC). Le CHU employait à fin 2019 7 149,27 ETP contre 7 089,66 ETP en 2016,
soit une variation de + 0,84 % (+ 59,61 ETP).
S’élevant à 431,8 M€ en 2019, l
es charges de
personnel sont maîtrisées. Leur poids dans les charges
totales de l’établissement
est ainsi resté
stable sur la période (59,98 % en 2019 contre 60,45 % en 2016).
La trajectoire financière de l’hôpital
a globalement été conforme aux prévisions 2017-
2019 du plan de redressement. La
marge brute (aides incluses) et l’autofinancement brut s
e sont
améliorés dans les proportions attendues, les résultats nets sont moins déficitaires que prévus.
À fin 2019, les objectifs fixés par ce plan étaient atteints dans leur majorité, attestant du
redressement tangible des comptes de l’établissement
.
Néanmoins, la situation financière du CHU de Tours restait fragile à la veille de la crise
sanitaire, notamment sur les points suivants :
-
Une fois l’annuité en capital de la dette couverte, sa
capacité à autofinancer son programme
d’investissement
était particulièrement faible.
La capacité d’autofinancement nette n’a
couvert que 11,9
% de l’effort d’investissement de 131 M€ réalisé sur
la période 2017-
2019 (131
M€). Cela a conduit le
CHU à
fortement recourir à l’endettement en souscrivant
128,9
M€ de prêts
sur cette période.
-
Si le coût de la dette financière apparaît maîtrisé en 2019
21
, les capacités d’endettement du
CHU ont été fortement entamées. En 2018, les valeurs limites de deux des trois ratios
(COPERMO) au mois d’avril 2017. Pour permettre cet investissement, le
CHU
de Tours s’engage dans un plan
Attractivité-performance et accompagnement du changement avec des actions mises en place dès 2017. Ces
actions
visent à optimiser les recettes par la recherche d’un codage plus efficient des séjours et des actes et à
engager des économies par la fermeture d’hôpitaux de semaine, le développement de la pharmacie clinique et la
rationalisation des moyens de remplacement. » Rapport financier 2016, Tome
1, 1.5 Perspectives d’activité pour
l’année 2017
(p. 18).
21
En 2019, les charges financières (5,01
M€) pesaient seulement 0,71
% dans le total des charges de
l’établissement tous budgets confondus (705,06
M€).
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
15
d’endettement fixées par décret
22
ont été franchies. En 2019, deux
ratios d’endettement
dépassaient ou approchaient des valeurs limites
: l’indépendance financière s’établissait à
52 % (limite
50
%) et le taux d’endettement était de 29,7
% (limite ≤ 30
%). La capacité
de désendettement du CHU, indicateur mesurant l
a solvabilité de l’établissement
, tempère
ce constat : celle-
ci s’établit à six ans en 2019
, bien en deçà du seuil critique de dix ans.
-
Signe
d’un équilibre financier
fragilisé par les déficits successifs, la trésorerie nette restait
à sécuriser. Celle-ci est structurellement négative sur cette période (en moyenne - 5,15
M€
sur 2017-2019) malgré un recours systématique à des crédits de trésorerie non remboursés
en fin d’exercice (en moyenne 7,81
M€ sur la période 2017
-2019).
2
UNE RÉPONSE DU CHU ADAPTÉE À
L’I
NTENSITÉ DE LA
CRISE SANITAIRE
Le virus SARS-
CoV‑2
Selon l’institut national de la santé et de la recherche médicale (
INSERM), le SARS-
CoV‑2 à l’origine de la pandémie de
coronavirus disease 2019
(covid 19) appartient à la famille
des coronavirus, dénomination liée à la « couronne » que forment certaines protéines à la
surface de ces virus
23
. Il a été identifié pour la première fois à Wuhan en Chine, en décembre
2019. Le SARS-
CoV‑2 est un virus à ARN enveloppé
qui se transmet depuis une personne
infectée vers une personne non infectée par deux voies principales : le contact direct avec la
personne infectée et la transmission aérienne
via
des gouttelettes ou un aérosol.
Le virus pénètre dans
l’organisme
via
les voies aériennes (nez et bouche). Une partie de
sa protéine de surface se fixe au récepteur exprimé à la surface des cellules qui tapissent les
voies respiratoires. Une autre protéine cellulaire
24
permet ensuite au virus de pénétrer dans la
cellule. Une fois à l’intérieur, il utilise la machinerie
cellulaire de l’hôte pour s’y multiplier.
La
façon dont se manifeste la covid 19 est très hétérogène et une part non négligeable des
personnes qui sont infectées ne développent pas de symptômes.
D’une
manière générale, les virus à ARN peuvent muter plus facilement que les virus à
ADN. Ainsi, depuis fin 2020, plusieurs lignées de virus qui présentent des modifications
pathogènes sont apparues, comme les variants Alpha, Delta, Bêta, Gamma et Omicron.
Le virus SARS-
CoV‑2 est à l’origine de la plus grave
crise sanitaire connue par la
France depuis un siècle. Si le caractère soudain et inattendu est le propre de toute crise, celle-
ci se caractérise par plusieurs spécificités
: soudaine, inattendue, d’une durée exceptionnelle
22
L’articl
e D. 6145-
70 du code de la Santé publique comporte un régime d’autorisation préalable par le directeur
général de l’ARS des décisions relatives aux emprunts des établissements publics de santé dont la situation
financière est caractérisée par au moins deux des trois critères suivants :
-
leur ratio d’indépendance financière excède 50
% ;
-
leur ratio de durée apparente de la dette excède 10 ans ;
-
leur ratio de l’encours de dette rapporté au total de ses produits toutes activités confondues excède 30
%.
23
Dossier INSERM
réalisé en collaboration avec Eric D’Ortenzio (REACTing), Yazdan Yazdanpanah (unité
Inserm 1137) et Bruno Lina (CIRI).
24
La protéase transmembranaire à sérine 2, en anglais : transmembrane protease serine 2 (TMPRSS2).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
16
pour le système de santé, particulièrement difficile à cerner, avec une expertise scientifique
incertaine et très médiatisée
25
.
La spécificité de la crise covid, qui lui donne son caractère de gravité, est sa durée
exceptionnellement longue. Les établissements de santé ont l’expérience
de la gestion de crises
de courte durée (accident autoroutier, attentats, épisode grippal) pour lesquelles ils disposent de
moyens et de protocoles adaptés (plan blanc, plan bleu). Or, la durée de la crise covid change
la nature même de cette gestion par s
on absence de perspective d’achèvement et
la difficulté à
dimensionner les moyens nécessaires.
En termes de prise en charge par le système de santé, la covid 19 est à la fois une maladie
bénigne pour la très grande majorité des cas et une maladie grave pouvant générer une mortalité
importante dans un nombre très faible de cas. Cette double dimension contradictoire a déterminé
les caractéristiques des difficultés posées aux établissements de santé par la crise sanitaire :
-
exigence de prise de décision dans des temps courts pour répondre aux évolutions rapides
de la crise ;
-
isolement des patients atteints de la covid 19 et nécessité de parcours de soins différenciés
pour préserver les autres patients d’un virus très contagieux et la formation de foyers
infectieux
(
clusters
) ;
-
prises en charge longues ayant un impact sur les durées moyennes de séjours notamment
pour les services de réanimation pour lesquels l’
impératif «
d’armer
»
26
des lits ou d
’ouvrir
des services de réanimation supplémentaires est apparu ;
-
incertitudes sur les traitements à mettre en œuvre et importance de la recherche médicale
et
du partage de l’expertise
;
-
tension sur la disponibilité des médicaments, notamment dans le cadre des actes
réanimatoires, comme les curares ;
-
nécessité d’assurer la protection des personnels par des mesures d’organisation appropriées
et la vaccination, ainsi que par la fourniture
d’
équipements de protection individuels (EPI)
alors que l’augmentation brutale de la demande a créé une forte tension sur les
approvisionnements ;
-
maintien de la continuité du service public hospitalier par des ressources humaines
adaptées et des équipements adéquats ;
-
mise en place
d’
une correcte information des personnels sur la situation et
accompagnement de
l’évolution de leurs mis
sions à travers un niveau de formation adéquat
en dépit des incertitudes scientifiques concernant une maladie inconnue.
Ces particularités de la crise de covid 19 ont déterminé la réponse apportée par le CHU
pour gérer cette situation exceptionnelle tant par son ampleur et sa complexité, que sa pluralité
d’acteurs et sa durée.
Dans cette perspective, la chambre a examiné les mesures prises par le CHU sur les
principales composantes de son activité : quel était le niveau de préparation à la gestion de crise
de l’établissement et quels choix l’établissement a
-t-il fait pour organiser sa gestion de crise ?
25
Rapport de
l’Institut interdisciplinaire de l’innovation (CNRS/École Polytechnique –
Institut Polytechnique de
Paris).
26
Action d’équiper un lit d’hospitalisation avec les éléments
nécessaires à son fonctionnement et à sa sûreté afin
d’assurer l’accueil des patients
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
17
Quelle
a été la part de l’hospitalisation covid
19 dans
l’
e
nsemble de l’activité du
CHU ? Quelles
ont été les conséquences organisationnelles de la crise pour les services de soins mais également
pour les autres activités du centre hospitalo-universitaire (recherche, vaccination, télémédecine
etc.) ? Le CHU a-t-il pu faire face et gérer la tension des approvisionnements, notamment
s’agissant d
es équipements de protection individuels ? C
omment l’établissement a
-t-il pu
mobiliser son personnel pour faire face à la crise et l’accompagner
?
Quelle a été la place et le
rôle du CHU dans son territoire et la région Centre-Val de Loire ? Quelle appréciation a été
portée par les usagers sur le service rendu par le CHU
? L’ensemble de ces questions
sont
examinées dans la présente partie.
2.1
U
n pilotage par une cellule de crise centralisée qui a su s’ajuster a
ux
évolutions de la crise et aux rebonds de l’épidémie
Face à la crise, le CHU
de Tours a pu s’appuyer dans un premier temps sur les
enseignements tirés de la gestion de celle-ci dans le Grand-
Est. Ainsi, l’établissement avait eu
des retours sur les modal
ités de pilotage, d’organisation ou de prise en charge qui ont été
utilisées par les premiers établissements touchés par la pandémie.
2.1.1
Non adaptés par nature à une crise longue et complexe, les outils préexistants
ont cependant été activés en appui lors des phases les plus aigües de la pandémie
Le plan blanc
Le plan blanc est un plan spécifique
d'urgence sanitaire et de crise pour planifier la mise en œuvre rapide
et rationnelle des moyens indispensables en cas d'afflux de victimes dans un établissement hospitalier.
La loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique
27
donne une base légale à
l’adoption, par tous les établissements de santé, d’un plan blanc, dont l’activation est décidée par le
directeur de l'établissement.
Il a pour objectifs
d’assurer les modalités d’accueil et d’orientation des victimes
ainsi que le
fonctionnement des services par la coordination, la répartition et le renforcement des moyens
disponibles, en fonction des besoins mais également
d’éviter la désorgani
sation qui pourrait être
provoquée par l'intrusion de personnes extérieures et par l'obstruction des voies d'accès, notamment en
cas de sinistre nucléaire, radiologique, biologique, chimique et explosif (NRBCE).
Défini au niveau de l’établissement, le plan
blanc s’inscrit dans le schéma de réponse aux situations
sanitaires exceptionnelles (SSE), notamment le schéma ORSAN (organisation de la réponse du système
de santé en situations sanitaires exceptionnelles), créé en 2014, qui
est l’outil central de planif
ication de
la réponse du système de santé en SSE (selon plusieurs volets tels que NRC, afflux massif de victimes
AMAVI, etc.).
Lorsqu’il concerne plusieurs établissements, le préfet peut déclencher le
plan blanc
élargi, en coordination avec le niveau départemental ou zonal, qui s'accompagne de la mise en place
d'une cellule de crise. Ces plans blancs élargis ont vocation à constituer le volet sanitaire des dispositifs
ORSEC départementaux.
27
Cette loi a in
séré dans le code de la santé publique un titre III « Modernisation du système de veille, d’alerte et
de gestion des situations d’urgence sanitaire », Chapitre II « Prévention et gestion des menaces sanitaires graves
et des situations d’urgence », modifié
par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système
de santé.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
18
Le CHU de Tours disposait au moment du début de la crise des outils règlementaires de
gestion de crise
. En effet, les établissements de santé ont l’obligation de mettre en œuvre une
politique de prévention et de gestion de crise et de disposer d’un plan blanc qui s’intègre à un
plan élargi définissant la coordination entre acteurs de santé
28
. Conformément à cette
obligation, le CHU de Tours était doté d’
un plan blanc rédigé sur la base du plan ORSAN
AMAVI (afflux massif de victimes). Il s’agissait de la onzième version
de ce plan, laquelle
avait été validée en 2018.
En tant qu’établissement de «
première ligne
» disposant d’une autorisation d’accueil
des urgences et d’une unité d’infectiologie avec une capacité d’isolement des patients,
l’établissement s’inscrit dans le dispositif ORSAN risques épidémiologiques et bio
logiques
(REB). Ce volet REB du plan blanc avait été initié avant le début de la crise par la direction de
la qualité, de la patientèle et des politiques sociales. Il constitue une première réponse en cas de
situation d’urgence,
en visant
à retarder l’introduction d’un agent infectieux potentiellement
émergent (comprenant aussi les agents du bioterrorisme) et le cas échéant, à limiter sa
propagation en cas de transmission interhumaine de la maladie sur le territoire.
Par ailleurs, l’établissement dispose en
temps normal d’autres outils internes de gestion
de crise comme le plan de gestion des tensions hospitalières correspondant à une situation de
suractivité au sein des urgences et générant une occupation des lits dépassant la capacité
immédiate de l’établi
ssement.
C
es outils étaient régulièrement mis à jour et faisaient l’objet d’entrainements réguliers
.
Ainsi le plan blanc a pu être testé lors d’un exercice
en septembre 2019.
L
e plan blanc ne s’est cependant pas révélé être un outil permettant une réponse
structurelle à l’apparition de cette pandémie de longue durée.
Les mesures prévues par le plan
blanc comme celles du plan de gestion des tensions hospitalières répondent en effet aux enjeux
de crises à cinétique courte (afflux de patients sur un temps très court tels que les attentats,
accidents…). Le plan blanc prévoit le déploiement temporaire de moyens non pérennes et le
rappel de personnels pour assumer un surcroit d’activité tout en préservant l’activité habituel
le
de l’hôpital.
Aussi, le plan blanc du CHU, comme celui de la plupart des établissements de
santé, n’
était pas adapté à une gestion pandémique de long terme qui nécessite des adaptations
structurelles de l’établissement. Le retour d’expérience réalisé par le
CHU sur la première vague
a d’ailleurs souligné l’impact limité qu’a eu le déclenchement du plan blanc, début avril,
principalement car des mesures spécifiques avaient été mises en place auparavant (cellules de
crise, déprogrammation, centre d’exploration cliniques, circuits patient spécif
iques etc.).
Pour répondre aux effets particuliers résultant de la pandémie, notamment sa durée, le
CHU
a donc dû innover en matière d’organisation et de planification. S’il a rapidement mis en
place une cellule de gestion de crise centralisée,
inspirée de l’organisation prévue par le plan
blanc, il a également dû créer un plan de mobilisation capacitaire
ad hoc
visant à adapter
progressivement les capacités d’accueil de l’établissement pour répondre au besoin de long
terme et aux fluctuations de la crise. Le CHU a ainsi mis en place une modalité de pilotage
spécifique à la crise.
Bien que l’impact de
leur déclenchement ait été jugé limité lors de la première vague,
le CHU de Tours a activé ces plans à plusieurs reprises lors des phases les plus aigües (afflux
massif de patient), en complément des autres mesures mises en place. Il a déclenché le niveau
28
Circulaire DHOS/CGR/2006/401 du 14 décembre 2006.
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
19
1 du plan de gestion des tensions hospitalières le 24 février 2020 (plan hôpital en tension), puis
a déclenché à trois reprises le plan blanc, correspondant aux trois premières vagues épidémiques
successives :
-
du 2 avril 2020 au 28 mai 2020 ;
-
du 29 octobre 2020 au 7 décembre 2020 ;
-
du 10 mars 2021 au 1
er
juin 2021.
Enfin, le plan blanc a été réactivé le 7 janvier 2022 dans le cadre de la vague épidémique
résultant du variant « Omicron » de la covid 19.
Ce choix de déclencher périodiquement le plan blanc a répondu à des afflux plus massifs
et temporaires de patients
ainsi qu’à
la nécessité de pouvoir rappeler les personnels pour faire
face à cet afflux en permettant de donner un cadre légal et connu des acteurs en matière de
gestion des ressources humaines (rappel de personnels, limitation des congés) ou de
déclenchement de procédures (mise en place de sous-cellules de gestion, ouverture des lits plan
blanc etc.). A
u final le plan blanc a fait l’objet d’une adaptation à cette nouvelle catégorie de
crise (
cf.
partie 2.1.5.1).
2.1.2
Un pilotage de la crise par
la mise en place d’une gouvernance spécifique
2.1.2.1
La cellule de gestion de crise
Le CHU a recouru à une organisation centralisée de la gestion de crise sous la forme
d’une cellule de crise mise en place à partir du déclenchement
du plan « hôpital en tension »
(le 24 février
2020). Pilotée par la direction générale de l’étab
lissement, elle était initialement
composée de directeurs fonctionnels et de médecins. C
ontrairement à d’autres établissements,
la directrice générale du CHU n’a pas nommé de directeur médical de crise, cette fonction étant
assumée par le président de la c
ommission médicale d’établissement
(CME) et des praticiens.
La cellule de gestion de crise s’est réunie 68
fois entre son déclenchement le 24 février 2020 et
la fin du mois d’août
2020. Du 16 mars 2020 au 29 avril 2020, elle a été convoquée
quotidiennement.
La cellule de crise a également assuré la coordination des actions avec les établissements
du GHT Touraine-Val de Loire, les cliniques et la médecine de ville.
Par ailleurs des cellules de gestion
ad hoc
ont été constituées notamment au niveau des
servic
es logistiques et techniques et des pôles d’activité clinique. Une cellule spécifique a
également été mise en place au SAMU, notamment pour gérer le surplus d’appels lié à la crise
covid (
cf.
partie 2.3.3).
Cette organisation a été reproduite et adaptée lors des vagues successives suivant les
leçons tirées de l’expérience. Ainsi,
la composition de la cellule de crise a été amenée à évoluer,
notamment pour permettre une meilleure représentativité des pôles et des fonctions supports.
Ainsi, en novembre 2020, la cellule a intégré de nouveaux membres : représentants médicaux
de la gériatrie et de la psychiatrie, cadre supérieur socio-éducatif responsable du service social,
directeurs des ressources humaines, des affaires médicales, des services techniques et du
patrimoine,
de l’hôtellerie, de la logistique et de la salubrité.
L’évolution de cette composition a été communiquée
via
le « bulletin coronavirus » et
mise à disposition, sur le site intranet, dans la rubrique dédiée.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
20
De plus, une fonction « secrétariat » de la cellule de crise a été définie, permettant
d’assurer, de façon continue, la traçabilité et la diffusion des décisions prises.
2.1.2.2
Les autres instances de pilotage
La cellule de gestion de crise, chargé d’un rôle stratégique d’arbitrage et de
coordination, ne pouvait assumer la gestion de l’ensemble des difficultés rencontrées
durant la
période de pandémie. Elle a délégué certains sujets à des cellules créées spécifiquement. Deux
sont à noter pour la première vague :
La cellule de suivi des patients COVID
La cellule de suivi COVID, pilotée par une gériatre et une infectiologue, a assuré le suivi
des patients et des professionnels « covidés » mais non hospitalisés (de J+7 à J+21) pour vérifier
l’évolution de
leur état de santé. Cette cellule, renforcée par des étudiants de 5
ème
et 6
ème
année
de médecine, a suivi plus de 350 patients sur cette période. Le suivi comprenait le rappel des
médecins traitants pour la transmission des informations utiles à la prise en charge à domicile.
Les données recueillies par la cellule de suivi ont donné lieu en mai 2020 à une restitution dans
le cadre du lien ville-hôpital pour présenter les constats sur les symptômes résiduels à un mois
de l’infection aigüe et organiser une f
ilière de suivi adaptée.
La cellule de reprise
La cellule de reprise a été organisée dès le 15 avril 2020. Sa mission durant la première
vague, comme lors des vagues successives,
était d’accompagner la décroissance du nombre de
patients hospitalisés pour covid
19 et d’assurer la reprogrammation des activités hospitalières
hors covid et d
es consultations. Composée de personnels médicaux, de membres de l’équipe de
direction et de l’encadrement, la cellule a eu en charge de préciser les conditions d’accueil
général des patients et des accompagnants sur les sites hospitaliers du CHU pour la
reprogrammation de l’activité. Les modalités de reprise ont été validées le 8
mai 2020 pour une
reprise des activités le 11 mai 2020.
2.1.3
Une tenue des instances de gouvernance préservée
Durant la crise, les instances ont été réunies avec des modalités adaptées, en
visioconférence. Ainsi la commission médicale d’établissement s’est réunie neuf fois en 2020
et six fois entre janvier et juin 2021. Le conseil de surveillance a pu se réunir trois fois (avril,
juin et décembre) et les réunions du directoire ont été très régulières (vingt-quatre fois entre
janvier 2020 et septembre 2021). Les informations transmises sur la crise covid 19 lors du
conseil de surveillance d’
avril 2020 ont été complètes. Les instances relatives au personnel
(CHSCT) et aux usagers (CDU) ont également été régulièrement réunies durant cette période.
La direction générale du CHU
a indiqué sa volonté d’informer largement sur la situation de
crise même si le pilotage de la crise relevait de la cellule de crise. La chambre a pu ainsi
constater la continuité du fonctionnement des instances, selon des modalités adaptées aux
contraintes de la crise.
2.1.4
Des modalités de communication sur la crise variées
Durant la crise, la nécessité de coordination des parties prenantes ainsi que la demande
très forte d’information des acteurs internes et externes liée à l’expertise reconnue du
CHU a
conduit l’établissement à mener une communication active et régulière.
En effet, lors du
premier confinement
, un très fort besoin d’information
était exprimé par la population et
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
21
l’expertise du
CHU était particulièrement demandée. Dans ce contexte,
l’établissement
a
recouru à plusieurs moyens. En premier lieu, le principal outil de communication était le
« Bulletin quotidien Coronavirus du CHU de Tours ». Publié tous les jours au plus fort de la
première vague, du 16 mars au 10 mai 2020, ce bulletin a permis
d’informer l’ensemble des
agents ainsi que des partenaires du CHU (
cf.
partie 2.7.1). Ce bulletin quotidien comportait
notamment
des données d’activité,
des
mesures d’hygiène,
des informations recueillies auprès
des professionnels
de chaque discipline et l’actualité des
décisions de la cellule de crise de
l’établissement
et du GHT. Des données épidémiques y étaient également recensées selon
différentes focales (mondiale, nationale, régionale et CHU). Ce bulletin a été central dans la
communication interne du CHU puisque 96,6 % des répondants au questionnaire de retour
d’expérience
(ou RETEX) le lisaient et que 91,1
% d’entre eux
ont estimé
qu’il était clair.
Par ailleurs, une rubrique dédiée a été mise en place dans l’intranet de l’établissement
pour centraliser les informations relatives à la gestion de la crise covid 19.
Outre sa dimension opérationnelle et structurelle, le plan de mobilisation capacitaire,
élaboré dès le début de la crise, a constitué pour l’établissement un document de communication
majeur. Fruit de nombreux échanges au sein de la cellule de crise et formalisé de façon très
visuelle
, il a été construit dans le souci de mutualiser l’information et d’acculturer l’ensemble
des soignants, qu’ils soient ou non affectés dans des services touchés par l’épidémie. Selon
l’établissement, il représente un outil de diffusion «
d’une
philosophie commune » et a été
largement repris dans les bulletins covid.
En matière de communication externe, plusieurs points presse en visio-conférence ont
été réalisés, notamment par des médecins hospitalo-universitaires spécialistes. De même, le
CHU a conduit des actions de communication pour informer notamment
sur l’accès au CHU
,
sur les mesures
d’
hygiène et de soins à respecter, sur les actions et la situation épidémiologique
de l’établissement ou sur les projets de recherche menés
, par le moyen de communiqués de
presse ou des réseaux sociaux (compte Twitter du CHU).
2.1.5
Les conséquences organisationnelles de la gestion de crise ont des impacts de
long terme sur la gouvernance de l’établissement
2.1.5.1
Le retour d’expérience de la première vague (
RETEX)
Le
retour d’expérience
(RETEX)
est défini par l’
organisation mondiale de la santé
(OMS) comme
une évaluation en profondeur des actions de gestion entreprises au cours d’un
événement de santé publique, afin d’identifier les lacunes, les leçons et les meilleurs
pratiques.
L’établissement a
engagé une analyse de sa gestion de la première vague en réalisant un travail
de retour d’expérience
inspiré de la méthodologie pour la réalisation de RETEX établie en 2019
par le ministère de la santé.
L’établissement a réali
sé ce
retour d’expérience
avec pour objectif de mettre à niveau
les dispositifs de gestion de crise du CHU afin de permettre une réactivité forte et une efficacité
renforcée face à ce type de situation
. Par ailleurs, l’établissement cherchait à identifier
les points
forts de l’organisation de crise et les bonnes pratiques à conserver mais aussi à soulever les
difficultés rencontrées et les points à améliorer, à identifier les actions correctives et à établir
une vision partagée de la crise. Lancée le 18 juin 2020, la démarche, fondée sur un recueil de
données documentaires, sur
l’envoi d’un questionnaire dématérialisé et
sur des entretiens, a
abouti à une présentation des premiers constats aux instances, en octobre 2020, et à une
finalisation du rapport en février
2021. Ce dernier a fait l’objet d’une communication interne.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
22
Le RETEX
a permis d’établir que la gouvernance de la crise, organisée de façon
centralisée autour de la cellule de crise, a été estimée comme efficace et réactive. Cependant
elle a également été perçue comme
éloignée des services et des sites en raison de l’architecture
multi-
sites de l’établissement. Par ailleurs, le RETEX a
conclu que le plan blanc institutionnel
était inadapté à une crise de l’envergure de la pandémie covid
19. Ce dernie
r a donc fait l’objet
d’une
adaptation en 2020 (modification de la fiche
d’action concernant les urgences
, mise en
place de tests PCR en salle de réveil pour une orientation rapide en cas de forte mobilisation
des services de réanimation) tout comme son volet REB en 2021 (description des modalités
d’organisation de la cellule de crise, plan de communication,
classement des agents biologiques,
rédaction de quinze fiches organisationnelles par secteur (SAU, maladies infectieuses) ou
fonctions (transferts, accueil des sites)).
L’établissement a également procédé à un retour d’expérience auprès des acteurs du
territoire avec lesquels il a été engagé dans la gestion de crise. Ainsi un retour d’expérience a
eu lieu avec la préfecture d’Indre
-et-Loire en juin 2020 concernant la première vague et
illustrant le rôle du CHU comme plateforme départementale pour la distribution des
équipements de protection individuelle (EPI) et comme plateforme régionale pour la délivrance
des médicaments identifiés sous tension.
Un second RETEX relatif aux vagues suivantes était envisagé
par l’établissement mais
la succession de vagues pandémiques
n’a pas permis aux personnels
concernés de libérer du
temps pour réaliser ce travail.
2.1.5.2
Les évolutions organisationnelles
Les contraintes résultant de la crise covid 19 ont conduit le CHU à des évolutions
organisationnelles, notamment de se
s unités d’hospitalisation
et de consultation ainsi que de ses
activité support. En premier lieu, une reconfiguration des unités d’hospitalisation a été opérée
avec l’installation de lits spécifiquement dédiés covid
19 (99 lits de réanimation et 128 lits
d’hospitalisation
lors de la première vague). En deuxième lieu,
un centre d’exploration clinique
a été ouvert pour dépister les patients susceptibles d’être positif au covid
19. Enfin, en dernier
lieu, une plate-forme haut débit en virologie pouvant réaliser 2 000 tests PCR par 24 heures a
été mise en place. Par ailleurs,
l’établissement a assuré les remontées d’information demandées
par l’agence régionale de santé et l’administration centrale du ministère de la santé (enquêtes,
tableaux de suivi etc.) qui ont pu représenter une charge de travail importante dans le contexte
de tension de la gestion de crise.
Parmi les mesures mises en place, certaines ont été pérennisées, telles que :
-
l
a mise en place d’accueils filtrants
;
-
l
’installation d’une capacité de traitement massive des tests covid
;
-
la réversibilité des lits de soins continus en lits de réanimation ;
-
l
’adaptation du niveau de déprogrammation en fonction du flux de patients covid et de
l’anticipation d’occupation des services de réanimation.
La crise covid
19 n’a pas fait obstacle à d’autres
projets de réorganisation antérieurs qui
ont pu évoluer à la lumière de l’expérience vécue pendant la pandémie. Ainsi, après la première
vague épidémique, l’établissement a engagé une
démarche nommée « Simplifions notre hôpital
», visant à simplifier les procédures et le cadre hospitalier, par des fonctionnements plus fluides
et des collaborations plus directes. Cette réflexion
est la poursuite d’un objectif déjà
prévu dans
le volet managérial du
projet d’établissement
. De même, début 2021, le CHU a constitué de
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
23
nouveaux pôles, dans le cadre du plan APAC lié au projet
de reconstruction et a mis en place
un
«
guide de gouvernance révisé
»
.
2.2
Une activité covid limitée mais porteuse de fortes tensions hospitalières
29
2.2.1
Une activité covid fluctuant au gré des différentes vagues
mais n’entraînant pas
de saturation des capacités de l’hôpital
La pandémie de covid
19 s’est traduite en France par cinq vagues épidémiques
successives du printemps 2020 jusqu’à ce jour
30
. Selon
l’I
NSEE
, entre le début de l’épidémie
et le 12 septembre 2021, 460 000 personnes ont été hospitalisées ou étaient en cours
d’hospitalisation en France après avoir développé la maladie covid
19, dont 94 000 en soins
critiques. Sur la même période, 116
000 personnes sont décédées à l’hôpital ou en
établissements sociaux et médico-sociaux (ESMS)
, lors d’une infection à la covid
. Le premier
décès identifié en France des suites de la covid a été constaté le 14 février 2020
31
.
Au cours de l’année 2020, sur l’ensemble du territoire
national, 249 100 patients ont été
hospitalisés pour prise en charge de la covid 19, dont 185 863 en MCO (soit 75 %). Ils ne
représentaient que 2
% de l’ensemble des patients hospitalisés en 2020, tous champs
hospitaliers confondus. Les prises en charge au titre de la covid 19 sont néanmoins plus longues
que les autres prises en charge. Ainsi, en moyenne, ces patients ont été hospitalisés sur une
durée de 18,2 journées, soit 3 966 967
journées d’hospitalisation
cumulées. Au-delà,
45 732 patients covid ont été pris en charge dans un service de soins critiques (service de
réanimation, de soins intensifs ou de soins continus), soit près du quart des patients hospitalisés
pour covid 19 en MCO.
La région Centre-Val de Loire, quant à elle, ne fait pas partie des régions les plus
touchées même si l’impact de la pandémie sur l’activité hospitalière s’est
accentué au fur et à
mesure des trois premières vagues, avec 2,79 hospitalisations pour covid 19 pour
1 000 habitants lors de la 3
ème
vague.
29
Sauf mention contraire, les donné
es d’activité présentées sont celles fournies par le département d’information
médicale du CHU. Il est à noter que les données produites par le CHU pour 2021 se limitent la plupart du temps à
la période du 1
er
janvier au 30
septembre et n’ont ainsi pas pu
tenir compte de la cinquième vague.
30
Cf.
annexe n° 3 : Principales dates de la crise sanitaire de janvier 2020 à octobre 2021.
31
France, portrait social,
Insee Références
Édition 2021
Éclairages.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
24
Nombre d’hospitali
sations pour covid 19 pour 1 000 habitants selon les vagues
Source : France, portrait social, Insee Références
Édition 2021
Éclairages (p. 45).
En 2020, 31 013 séjours de patients covid 19 ont été pris en charge dans les hôpitaux de
Centre-Val de Loire, correspondant à 269 041
journées d’hospitalisation.
Si toutes
hospitalisations confondues (complètes, partielles et ambulatoires), le CHU en a accueilli le
plus grand nombre (17 % des séjours),
d’autres hôpitaux de la région ont également été
fortement touchés tels que le centre hospitalier de Dreux (avec 15 % des séjours), celui de
Châteauroux (9,3 % des séjours)
ou encore le CHR d’Orléans
(soit avec 9 % des séjours)
32
.
Établissement de première ligne
33
, le poids pour le CHU
de l’activité liée à la prise en
charge de patients atteints du virus est à l’image de celui constaté au niveau national
, soit moins
de 2% des hospitalisations. Le 4 mars 2020, le CHU hospitalisait son premier patient covid et
le surlendemain, un soignant était déclaré atteint du virus
34
. Depuis le début de la pandémie et
jusqu’au 30
septembre 2021, il a accueilli 2 557 patients diagnostiqués covid, dont 79 % de
32
Selon la base administrative SAE 2020, pour les séjours MCO et SSR.
33
Typologie d’établissement mise en place par la DGOS pour organiser la prise en charge graduée de l’épidémie.
Les établissements de 1
ère
ligne permettent a prise en charge des patients classés « cas confirmés » dans des
conditions de sécurité maximales au sein de services de maladies infectieuses et tropicales et/ou de réanimation.
Ils disposent de capacités de prise en charge bio-sécurisées et des capacités de diagnostics virologiques.
Cf
. partie
2.8.1.
34
Conférence des directeurs généraux de centres hospitaliers universitaires
« Un an de Covid », p. 13.
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
25
patients âgés de 50 ans et plus, correspondant à 3 644 séjours et 27 047 journées
d’hospitalisation. Dans l’activité globale de l’établissement, les séjours covid ont représenté
1,4 % du nombre total des séjours et 4,8
% du nombre de journées d’hospitalisation complète
sur cette période. Au demeurant, du 1
er
janvier 2020 au 30 septembre 2021, 265 patients
diagnostiqués covid en MCO sont décédés au CHU, soit 7,3
% d’entre eux, alors que le taux de
décès en établissement hospitalier était en 2020 de 19 % au niveau national
35
.
Activité globale du CHU selon le diagnostic covid 19
du 1
er
janvier 2019 au 30 septembre 2021
Nombre de séjours selon le diagnostic covid 19
Nombre de journées selon le diagnostic covid 19
Source
: CRC d’après les
bases administratives SAE 2019 et 2020 ainsi que les données du CHU de Tours.
Si le CHU
de Tours n’a jamais été saturé au cours des quatre premières vagues
et
n’a
, à
aucun moment,
été contraint de transférer des patients vers d’autres centres hospitaliers
, il a
connu des périodes de très fortes tensions hospitalières
36
. Cette crise sanitaire se caractérisant
par sa durée longue rythmée de pics épidémiques, le nombre de séjours covid au CHU a varié
selon les vagues, la troisième ayant été finalement la plus intense pour l’établissement à ce jour
(hors cinquième vague).
35
Analyse de l’activité hospitalière 2020 –
Les prises en charge hospitalières de la covid 19 en 2020
Synthèse ATIH
Octobre 2021.
36
Selon l’établissement, si les tensions hospitalières subies ont été importantes, il n’a jamais été contraint d’activer
les plus hauts paliers prévus dans les différentes versions de ses plans de mobilisation capacitaire (
cf.
partie 2.3.2).
161 697
148 089
114 436
1 896
1 748
0
20 000
40 000
60 000
80 000
100 000
120 000
140 000
160 000
180 000
2019
2020
2021
Non Covid
Covid
341 504
314 137
248 010
12 076
14 981
0
50 000
100 000
150 000
200 000
250 000
300 000
350 000
400 000
2019
2020
2021
Nombre de journées HC
Nombre de journées covid
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
26
Nombre de séjours covid par mois au CHU de Tours
de janvier 2020 à septembre 2021
Source : Données CHU Tours.
2.2.2
Certains pôles particulièrement touchés
Si la majorité des patients atteints de covid a été prise en charge pour ce motif, 28 %
d’entre eux ont été hospitalisés pour un autre motif et 2
% ne présentaient pas de symptôme de
ce virus. Les séjours covid ont mobilisé principalement les pôles de médecine et de réanimation-
urgence à travers les
unités d’hospitalisation de courte durée (UHCD), de médecine intensive
de réanimation, de médecine interne, d’infectiologie et
de pneumologie.
Part des séjours covid 19 dans les unités fonctionnelles
ayant accueilli le plus de patients covid 19
En nombre de séjours
2020
au 30 septembre 2021
UF
Libellé UF
Covid 19
en %
Covid 19
en %
1100
Pneumologie HC
401
18,2%
678
49,7 %
2305
UHCD
775
7,2%
570
7,7 %
1230
Médecine intensive réanimation HC
219
15,0%
276
38,9 %
1062
Médecine interne et de maladies infectieuses HC
253
31,9%
144
27,5 %
1051
Médecine interne immunologie clinique HC
167
12,0%
114
10,7 %
1880
Médecine gériatrique HC
77
9,4%
24
4,1 %
1021
Médecine interne post-urgence HC
72
5,6%
13
1,3 %
UF : unité fonctionnelle ; HC : hospitalisation complète
Source
: CRC d’après les
données du CHU de Tours.
Certains d’entre eux, ont été plus fortement impactés
au cours de la troisième vague,
comme l
es services de pneumologie, d’infectiologie et de médecine interne
qui ont par exemple
alors accueilli
jusqu’à 70
malades covid pour ces seuls trois services.
Janv
Févr
Mars
Avr
Mai
Juin
Juil
Août
Sept
Oct
Nov
Déc
2020
0
1
251
333
157
52
40
92
120
235
372
243
2021
241
263
328
422
232
66
32
108
56
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
27
Évolution mensuelle du nombre de séjours selon le diagnostic covid
de janvier 2020 à septembre 2021 au sein de quatre unités fonctionnelles
PNEUMOLOGIE HC
UHCD
MEDECINE INTENSIVE REANIMATION HC
MEDECINE INTERNE ET DE MALADIES
INFECTIEUSES. HC
Covid + : cas positifs à la covid 19 ; Covid - : cas négatifs à la covid 19
Source
: CRC d’après les
données du CHU de Tours.
Les services de soins critiques du CHU de Tours ont accueilli une proportion de patients
covid presque identique à celle observée au niveau national
37
puisque 20,3 % de ces patients
covid sont passés dans un service de soins critiques en 2020, et 30,7 % sur la période de janvier
à septembre 2021, soit 25,3 % pour la totalité de la période (soit 922 séjours).
L’analyse mensuelle
des données
confirme l’intensité de la troisième vague puisque
c’est en avril 2021 que le nombre de patients covid avec un passage en soins critiques a été le
plus élevé (soit 130). Néanmoins, le nombre de ces derniers
n’a jamais été supérieur au nombre
de patients covid hospitalisés sans passage en soins critiques.
37
Au niveau national, en 2020, près de 46 000 patients covid ont été pris en charge dans un service de soins
critiques, soit 24,6 % des patients hospitalisés pour covid 19 en MCO.
0
50
100
150
200
250
janv-20
mars-20
mai-20
juil-20
sept-20
nov-20
janv-21
mars-21
mai-21
juil-21
sept-21
Covid -
Covid +
0
200
400
600
800
1000
1200
janv-20
mars-20
mai-20
juil-20
sept-20
nov-20
janv-21
mars-21
mai-21
juil-21
sept-21
Covid -
Covid +
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
janv-20
mars-20
mai-20
juil-20
sept-20
nov-20
janv-21
mars-21
mai-21
juil-21
sept-21
Covid -
Covid +
0
20
40
60
80
100
120
janv-20
mars-20
mai-20
juil-20
sept-20
nov-20
janv-21
mars-21
mai-21
juil-21
sept-21
Covid -
Covid +
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
28
Nombre de RSS
38
covid 19 avec passage en soins critiques par mois
entre le 1
er
janvier 2020 et le 30 septembre 2021
Source :
CRC d’après les
données CHU Tours.
En revanche, les durées de séjour des patients diagnostiqués covid ont été globalement
quatre fois plus importantes pour ceux avec un passage en soins critiques, ce qui explique
l’impact
considérable
sur l’organisati
on des services
de l’hôpital
. La durée moyenne de séjour
pour un patient covid était de 14,73 jours en 2020 et 17,13 jours au 30 septembre
2021 lorsqu’il
passait par un service de soins critiques alors qu’elle était respectivement de 4,24
jours et
4,77 jours pour les autres patients covid. À titre de comparaison, la durée moyenne de séjour
pour le pôle anesthésie-réanimation toutes prises en charge confondues était de 4,78 jours en
2019 et 5,20 jours en 2020.
38
Dans le cadre du programme de médicalisation du système d’information (PMSI) et de la tarification à l’activité,
tout séjour dans une unité médicale doit donner lieu à la production d’un Résumé d’Unité Médicale (RUM) qui
contient d’une part des informations de nature administrative et d’autre part des informations de nature médicale.
L’ensemble des RUM d’une même hospitalisation amène à la constitution d’un Résumé de Sortie Standardisé
(RSS) qui sera anonymisé avant l’envoi des données au ministère (Résumé de Sortie Anonyme : RSA).
46
85
32
9
4
12
16
39
82
60
57
79
81
130
104
28
13
27
18
1
205
248
125
43
36
80
104
196
290
183
184
184
247
292
128
38
19
81
38
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
2020
2021
RSS covid avec passage en SC
RSS covid sans passage en SC
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
29
Durée moyenne de séjours (DMS) des patients covid 19
du 1
er
janvier 2020 au 30 septembre 2021 (en nombre de jours)
Source
: CRC d’après les
données du CHU de Tours.
2.3
Une réorganisation réactive des secteurs de soins
2.3.1
Un déploiement rapide
d’aides à la prise en charge médicale et à la gestion
épidémique sur site
Le CHU a déployé un accompagnement au plus près des services pour les premières
semaines de prise en charge des patients infectés par la covid 19.
L’équipe opérationnelle
d’hygiène hospitalière (EOH) a ainsi participé à la rédaction de
fiches de procédures
afin d’aider
les équipes soignantes, par exemple sur la conduite à tenir devant un patient atteint ou suspect
d’infection
covid ou sur les modalités de prise en charge d
un patient décédé de la covid. Par
ailleurs, lors de la première vague, un médecin hygiéniste est intervenu sur les différents sites
en cas de patient positif, ou de
cluster
, pour effectuer un audit, déterminer la nature de la
contamination (nosocomiale ou communautaire) et effectuer un rappel des bonnes pratiques au
plus près des professionnels.
En outre, un guide sur les conduites thérapeutiques hors protocoles covid 19 a été
élaboré sous la responsabilité du directeur de la recherche clinique et de l’innovation (DRCI)
dans le but de structurer la réflexion institution
nelle sur l’adm
inistration de médicaments sans
autorisation de mise sur le marché dans les cas covid,
en l’articulant avec les
protocoles de
recherche. De ce fait, les professionnels ont pu bénéficier de propositions d’essais
thérapeutiques selon les différents profils de patients, limitant les usages non protocolaires et
non validés. Par ailleurs un guide thérapeutique de prise en charge des patients covid 19, hors
réanimation ou unité de soins intensifs, a été rédigé, mis à jour et déployé au sein du CHU.
2.3.2
Un plan de mobilisation capacitaire en cascade dédié
Dès la fin du mois de janvier 2020, le CHU de Tours a été positionné comme
établissement de première ligne pour la région Centre-Val de
Loire avec le CHR d’Orléans.
Cela supposait pour l’établissement
:
6,37
8,57
4,24
4,77
14,73
17,13
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
2020
2021
DMS patients covid
DMS sans passage en soins critiques
DMS avec passage en soins critiques
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
30
-
des chambres d’isolement en hospitalisation et en réanimation pour la prise en charge des
patients malades ou suspects de la covid 19 ;
-
des capacités de diagnostics virologiques ;
-
un recours permanent à un infectiologue.
L’établissement a donc élaboré u
n important plan de mobilisation capacitaire permettant
d’accueillir des patients
covid
pour une capacité allant jusqu’à
128 lits
d’hospitalisation et
99 lits de réanimation. Cette organisation a été rendue possible grâce à la déprogrammation
massive des activités d’hospitalisation et de consultati
on non urgentes à compter du
16 mars 2020. Cependant, la montée en charge des hospitalisations lors de la première vague,
plus progressive que dans
d’
autres régions (voir carte n°1), a
permis d’éviter un engorgement
de
la totalité des capacités disponibles d’hospitalisation
dédiées. Le premier pic
d’hospitalisation
est intervenu au CHU le 8 avril 2020 avec 50 patients en réanimation et 99 en
hospitalisation conventionnelle.
La première vague a eu pour conséquence une modification du périmètre des services
en raison d’une hospitalisation exclusivement en chambre seule
pour des raisons d’isole
ment
sanitaire. Le CHU dispose de 1 494 chambres, dont 1 201 individuelles et 293 multiples (soit
un peu moins de 20 % de chambres multiples sur sa capacité totale). Le passage à une
hospitalisation systématique en chambre seule (hors psychiatrie) réduit potentiellement le
nombre de lits accessibles de 157 sur les 1 548 disponibles, soit une baisse de 10 % de ses
capacités
39
.
La direction des soins du CHU a actualisé et adapté son plan de mobilisation capacitaire
en fonction de l’intensité des vagues et de la disponibilité des personnels. En raison du trop
grand nombre d’incertitudes entourant l’évolution de l’épidémie, les organisations ont été
modulées au cas par cas sans être pérennisées, chaque vague étant différente de la précédente.
Les stratégies de répartition et de circuit des patients covid et non covid se sont également
affinées dans le temps. Si lors de la première vague, le capacitaire a été organisé pour accueillir
les patients covid exclusivement dans des secteurs dédiés au sein des différents services, l’effet
d’éparpillement de ces derniers et la concentration de leur prise en charge sur un nombre
restreint d’équipes ont amené l’établissemen
t à réviser son plan de mobilisation en organisant
des secteurs mixtes de prises en charge (patients covid et patients non covid). Néanmoins, ce
choix a nécessité la mise en place
de mesures d’hygiène particulièrement renforcées et d’
une
formation
ad hoc
pour préserver les personnels des risques importants de contamination.
Cette agilité s’est de surcroît traduite par une mobilisation
graduelle des capacités, à
travers l’instauration d’un système en cascade permettant pour les services d’urgences, de
réanimation et de médecine interne en hospitalisation conventionnelle, une ouverture
progressive de lits dédiés aux patients covid qui préserve des capacités pour les patients non
covid. Plusieurs paliers ont été définis et le passage d’un niveau à l’autre déci
dé en cellule de
crise selon les tensions hospitalières internes mais également selon les taux d’occupation des
services de réanimation des centres hospitaliers situés tant en Centre-Val de Loire que dans les
régions limitrophes telles que l’Île
-de-France.
Ainsi, l’établissement s’est attaché à anticiper les
potentielles demandes de transfert.
39
Présentation
de la stratégie de reprise d’activité du CHU pos
t-confinement du 28 avril 2020, p. 22 et suivi de
l’état du capacitaire de mars à juin 2020.
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
31
Ce dispositif s’est appuyé tant sur les équipes médicales que sur la
cellule centralisée de
gestion des lits. Mise en place depuis 2016, cette dernière a vocation à anticiper, prévoir,
organiser et suivre l’ensemble des mouvements d’entrée et de sortie des patients, qu’ils soient
programmés ou non, en MCO adultes, soit un périmètre de 661 lits
40
. Elle a ainsi été
particulièrement sollicitée durant la crise en raison de son aptitude à procurer une vision
dynamique du capacitaire, c’est
-à-dire un état des lieux des ressources tant existantes que
projetées. Son suivi a également contribué à l’actualisation des paliers permettant un ajustement
progressif de la mobilisation des lits en fonction des indicateurs clés, tels que la durée de séjour
en service de réanimation, l’état des patients dans ces services et dans ceux d’hospitalisation
conventionnelle ou encore le nombre de passages au SAMU et aux urgences.
Par ailleurs, les différentes versions du plan de mobilisation capacitaire ont toutes été
élaborées selon le principe des « vases communicants » entre les différents types de lits. Par
exemple, en ce qui concerne les services de réanimation, précédemment à la troisième vague,
sept paliers avaient été fixés allant d’une répartition de 9 lits covid et 74 lits non covid pour le
premier niveau à une répartition de 68 lits covid et 22 lits non covid pour le septième niveau.
De même en hospitalisation conventionnelle, quatre niveaux avaient été déterminés, passant
d’une répartition de 10 lits covid et 82 lits non covid pour le premier niveau à une répartition
de 39 lits covid et 53 lits non covid pour le quatrième niveau
41
.
2.3.3
Une adaptation spécifique
des services d’urgence et du SA
MU
Portes d’entrées d’une majorité de patients atteints de covid
19, les services d’aide
médicale d’urgence et services d’accueil des urgences ont été doublement touchés par la crise
:
ils ont dû faire face à une activité nouvelle aux cohortes nombreuses lors des pics et construire
une organisation pour limiter les risques de contagion.
Le centre d’appel du 15 a été particulièrement
éprouvé par la première vague avec un
nombre d’appels multiplié par trois en février et mars 2020, dont un pic à 1
600 appels
téléphoniques pour la seule journée du 16 mars 2020. U
ne ligne d’appel supplémentaire
a donc
été mise en place dès la mi-février 2020, puis une cellule de crise dédiée aux appels covid le
29 février 2020, dotée de trois lignes supplémentaires nécessitant le renfort en régulation de
professionnels libéraux et à la retraite.
Nombre d’appels au SAMU
-centre 15 du 17 février 2020 au 31 mai 2020
Source : Données du CHU de Tours.
40
Les secteurs de réanimations, psychiatrie et enfants ne sont pas gérés par ce dispositif.
41
Évolution du plan de mobilisation capacitaire du 15 février 2021.
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
17/2
24/2
2/3
9/3
16/3
23/3
30/3
6/4
13/4
20/4
27/4
4/5
11/5
18/5
25/5
Nombre
d'appels
2019
Nombre
d'appels
2020
Dont appels
Coronavirus
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
32
Les services des urgences ont été également fortement mobilisés, sachant que 45 % des
hospitalisations pour covid provenaient des urgences (et 25 % du domicile). Ces services se
sont ainsi organisés pour accueillir, outre les patients traditionnels des urgences, les patients
positifs ou possiblement positifs au covid et distinguer les circuits de prise en charge, en
conciliant cette gestion avec les différents sites de l’établissement
. Le 18 mars 2020, un centre
de consultations avancées, dit centre d’ex
ploration clinique (CEC), a été installé sur le site de
Bretonneau afin d’absorber le flux de patients suspects de covid adressés par la filière
ambulatoire (SAMU ou médecins libéraux). En parallèle, les urgences adultes présentes sur le
site de Trousseau ont accueilli tous les patients se présentant par leurs propres moyens et
adressés par le 15, les UHCD devenant des zones de prise en charge covid, avec des boxes
spécifiquement consacrés aux cas suspects. Néanmoins,
l’hospitalisation des patients
diagnostiqués covid aux urgences de Trousseau a été centralisée sur le site de Bretonneau,
occasionnant de lourdes opérations de transferts de patients dans des lits dédiés covid entre ces
deux sites
. L’établissement a d’ailleurs allégé son circuit dès septembre 2
020 en prévoyant la
possibilité d’admission directe sur le site de Bretonneau sans passage aux urgences, sur accord
du référent risque épidémique et biologique.
2.4
De nombreuses actions déployées hors hospitalisation face à la pandémie
2.4.1
La montée en charge de
l’activité de virologie
En 2020, la réalisation de tests RT-PCR
42
et de sérologie covid a représenté
82 804 actes, soit 33
% de l’activité de virologie. Entre mars 2020 et mai 2021, le laboratoire
de virologie a réalisé plus de 146 000 prélèvements PCR, dont 8 838 PCR positives, ce qui a
exigé une adaptation à la fois rapide et massive et sur un temps long. Dès la fin du mois de
février 2020, une ligne d’astreinte médicale et paramédicale en virologie
a été
mise en œuvre
,
afin de répondre à la stratégie nationale pour les tests virologiques et sérologiques. De même,
le CEC créé sur le site de Bretonneau en mars 2020, initialement pour accueillir des patients
covid symptomatiques non sévères orientés par le SAMU ou la médecine de ville, est devenu
centre de prélèvement à compter de mai 2020, en lien avec le déploiement de la stratégie de
« contact-tracing » du gouvernement, destinée à accompagner le déconfinement.
S’il était dédié
aux professionnels de santé dans un premier temps, il a été ouvert à l’ensemble d
e la population
le 1
er
août 2020. En complément, un « drive » de dépistage a été mis en place sur le site de
Trousseau le 1
er
octobre 2020.
Doté
d’une plateforme de dépistage haut débit (plateforme MGI)
, mise à disposition par
l’État
, le CHU prend en charge les prélèvements réalisés sur les sites publics dédiés situés en
Indre-et-Loire mais également dans
l’Indre et
le Loir-et-Cher. Livré le 21 avril 2020
43
, cet
automate a été définitivement opérationnel à partir du 18 mai 2020, soit une semaine après le
déconfinement. Le service de virologie a ainsi multiplié par cinq ses capacités de traitement et
réduit considérablement ses délais de résultats. Alors que le laboratoire était jusque-là en
capacité de réaliser 400 tests par jour, la plateforme lui a per
mis d’en effectuer jusqu’à
2 400
par jour, et les délais de résultat ont été ramenés à 24h. Les services des urgences bénéficient
42
Test Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) :
test de biologie moléculaire d’amplification
génique in vitro de l’ARN pour déceler la présence de virus et mesurer leur concentration.
43
Rapport du sénat du 8 décembre 2020 fait au nom de la c
ommission d’enquête pour l’évaluation des politiques
publiques face aux grandes pandémies à la lumière de la crise sanitaire de la covid-19 et de sa gestion (p. 281).
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
33
quant à eux d’un dispositif spécifique permettant d’obtenir des résultats en 45
minutes mais se
limitant à 30 prélèvements par jour.
L
a gestion de la cinquième vague épidémique et l’apparition du variant Omicron,
beaucoup plus contagieux que les précédents variants, ont certainement impacté le
fonctionnement du laboratoire du CHU
et interrogé ses capacités d’absorption des demand
es
de tests, jusqu’alors satisfaisantes
44
.
2.4.2
Une participation forte à la politique de vaccination contre la covid 19
La campagne de vaccination contre la covid 19 a débuté en France le 27 décembre 2020.
Afin de répondre aux directives nationales en termes de délivrance des vaccins, le CHU a rédigé
le 27 janvier 2021 une charte de la vaccination, visant à prioriser les publics. Soulignant un
contexte de ressources contraintes et une arrivée progressive des doses de vaccins, ce document,
conçu comme un outil d
e communication et de soutien aux équipes, avait pour finalité d’assurer
une mise en œuvre homogène de la campagne de vaccination dans les différents centres de
vaccination du département. Il s’agissait pour l’établissement de faire preuve de transparence
dans la traçabilité et la distribution des doses de vaccins disponibles. Il était d’ailleurs prévu
dans un souci d’optimisation qu’exceptionnellement, une dose
en risque de péremption pouvait
être administrée à une personne ne répondant pas aux critères de priorisation.
Après avoir suivi le déploiement progressif de la vaccination auprès des personnes les
plus sensibles (personnels et patients), le CHU a ouvert trois centres de vaccination à destination
des professionnels de santé et a été chargé de coordonner les opérations en Indre-et-Loire
(réception, stockage et distribution des doses de vaccins) pour les EHPAD et USLD. Il
s’est
ensuite engagé dans la prévention vaccinale à destination du grand public
à partir d’
avril 2021
avec l’ouverture d
u centre de vaccination supplémentaire dédié, « Cap santé », qui a finalement
regroupé tous les centres de vaccination en juillet 2021.
2.4.3
Le déploiement accéléré de la télémédecine
La télésanté
La télésanté
est composée de 2 domaines d’activités :
- la télémédecine pour les activités réalisées à distance par un professionnel médical (médecin, sage-femme,
chirurgien-dentiste) ;
- le télésoin pour les activités réalisées à distance par un professionnel paramédical ou par un pharmacien.
La télémédecine comp
rend 5 types d’actes :
- la téléconsultation permet à un patient de consulter à distance son médecin (généraliste ou spécialiste) par
vidéotransmission. Le professionnel peut évaluer l’état de santé de son patient et définir la conduite à tenir ensuite
.
- la téléexpertise permet
à
un professionnel médical de solliciter
à
distance l
avis d
un ou de plusieurs autres
confrères par le numérique. La question posée et la réponse apportée n’interviennent pas forcément de manière
simultanée.
- la télésurveillance permet
à
un professionnel médical d
interpréter
à
distance des données recueillies sur le lieu
de vie du patient.
- l
a téléassistance permet à un professionnel médical d’assister à distance un confrère dans la réalisation d’un acte
.
- la régulation médicale réalisée par les SAMU-
centres 15 permet d’apporter à distance une réponse médicale et
d’orienter le patient dans son parcours de soins.
Extraits du site du ministère des solidarités et de la santé
44
Selon la Drees
, sur l’ensemble du territoire national, entre le 3 et le 9
janvier 2022, 11 966 000 tests RT-PCR et
antigéniques pour la détection du SARS-Cov2 ont été validés (dont 67 % de tests antigéniques), contre
8 309 400 tests (dont 64,6 % de tests antigéniques) la semaine précédente, soit une augmentation de 44 %.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
34
Alors que la télémédecine était en cours de mise en place au CHU de Tours, la crise a
constitué un accélérateur des différents dispositifs.
Plusieurs spécialités, telle que la neurologie, exerçaient déjà une activité de
téléexpertise, mais celle-ci a été multiplié par trois entre 2020 et 2021 (soit 2 075 actes en 2021
contre 662 actes en 2020).
En matière de télésurveillance, deux spécialités se sont emparées de ce dispositif, d’un
côté la diabétologie avec 142 actes réalisés entre juillet 2020 et septembre 2021, et de l’autre la
surveillance des prothèses cardiaques implantables mais dont la mise en place était encore en
cours en septembre 2021. Au-
delà, depuis avril 2021, l’équipe médicale du service de médecine
intensive
réanimation dispose d’un outil numérique interactif, «
Co-vie après » permettant de
suivre l’état de santé post
-réanimation des patients. Cette plateforme médicale sécurisée est
accessible par l’équipe médicale du
CHU, le patient mais également les autres professionnels
de santé (médecin traitant, infirmier libéral, kinésithérapeute, etc.
) afin d’assurer une prise en
charge des potentielles conséquences fonctionnelles, somatiques, psychiatriques et cognitives.
Enfin, le déploiement de la téléconsultation a permis d’assurer une continuité des
consultations et un suivi des patients dans un contexte de déprogrammation des activités. Au-
delà d’une forte utilisation contrainte par le confinement et les déprogrammations, le recours à
la téléconsultation s’est poursuivi en 2021. Bien que moins important, il n’en demeure pas
moins
supérieur au niveau d’avant crise
(graphique 7).
Nombre d’actes de téléconsultation par mois du 1
er
janvier 2020 au 31 octobre 2021
Source : Données du CHU de Tours.
2.4.4
Une recherche clinique dynamique bien que recentrée sur la pandémie
Quoique la pandémie ait conduit l’établissement à mobiliser l’ensemble de ses
ressources sur la partie soins, la direction de la recherche et de l’innovation a été très sollicitée
pour lancer un grand nombre d’études. Elle s’est ainsi massivement et rapide
ment mobilisée à
travers le renforcement en moyens d’investigation des services de première ligne, en
l’occurrence ceux de maladies infectieuses, de réanimation médicale, de pneumologie et de
gériatrie, ainsi que le déploiement d’un plan de continuité d’ac
tivité, prévoyant le recours
0
500
1 000
1 500
2 000
2 500
3 000
3 500
2020
2021
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
35
massif au télétravail, la mise en place d’études à distance grâce à la visioconférence ou encore
le recours à la signature électronique pour les contrats de recherche.
Cette crise a contraint les soins et la recherche
de l’hôpi
tal
à œuvrer de concert et sur un
même rythme dans une « course » à la recherche de traitement de la covid 19. De surcroît, une
grande réactivité des instances
45
a été relevée permettant une réduction des délais entre le
lancement d’une étude et sa publicat
ion, soit douze mois au lieu de quatre à cinq ans en temps
normal. Ces délais records ont été rendus possibles par l’arrêt de la plupart des études hors
covid, qui n’ont repris, par palier, qu’à partir de l’été 2020.
Par ailleurs, si la crise a parfois fait émerger de nouvelles sources de financement, ce
dernier
est demeuré souvent incertain, même après l’engagement effectif des projets, en raison
d’un décalage entre la rapidité de l’évolution de l’épidémie et les décisions de sélection et
d’attribution de
subventions au niveau national. Certaines études ont par conséquent été lancées
sans que les modalités de financement ne soient totalement arrêtées, ce qui a pu représenter une
prise de risque institutionnelle et financière pour l’établissement
, alors même que le manque de
concertation nationale engendrait des projets concurrents.
Au 20 mai 2020, le CHU comptait 34 études relatives à la covid 19 en cours ou à venir,
dont les résultats de certaines
d’entre elles
ont eu une portée internationale et ont donné lieu à
des publications dans des revues prestigieuses (
JAMA
et
The Lancet
). Le CHU devra cependant
rester attentif aux éventuels effets d’éviction sur les autres domaines de la recherche.
2.5
Une gestion de la pénurie des approvisionnements plutôt réussie
2.5.1
D’i
mportantes
difficultés
d’approvisionnement,
notamment
durant
la
première vague
Des tensions d’approvisionnement sont survenues durant la première vague de la crise
:
équipements de protection individuelle (EPI), linge, sacs hydrosolubles, produits désinfectants,
curares, équipements médicaux avec des fonctionnements plus ou moins dégradés. En matière,
de produits de désinfection, des difficultés sont également apparues, notamment en raison de la
fermeture d’une
usine française de production fin 2019.
Selon l’établissement, la crise sanitaire a d’abord été une crise d’approvisionnement en
équipements de protection individuelle
. En effet, les stocks d’EPI constitués par le
CHU en
début de crise (stocks du plan « variole
») ne permettaient pas de faire face à l’ampleur de la
crise notamment en raison de sa durée. L’augmentation très importante de certaines
consommations (multiplication par quatre de la consommation des masques chirurgicaux, par
dix des masques FFP2, par trois des surblouses, etc.) a créé un épisode de pénurie que
l’établissement a dû gérer
.
Initialement confronté à une pénurie de certains approvisionnements durant la première
vague, l’établissement
a préservé la continuité des prises en charge des patients par des mesures
d’adaptation et de rationalisation
dictées par la situation (dons, contingentements, recours aux
stocks d’État)
et la constitution de stocks de sécurité. La tension sur les stocks nécessaires à la
gestion de crise a pu être importan
te, jusqu’à atteindre un seuil de deux ou trois jours d’activité,
45
En l’occurrence, l
e comité de protection des personnes et
l’
agence nationale de sécurité du médicament et des
produits de santé.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
36
mais l’établissement indique n’avoir pas connu de rupture de ses stocks
durant la crise
permettant ainsi d’assurer la continuité des soins et la protection des personnel
s.
Cette gestion des
stocks sous tension a pu être réalisée par l’action et la coordination
d’une pluralité d’acteurs concernés
: pharmacie, direction des achats, direction de la logistique,
direction des travaux et l’équipe opérationnelle d’hygiène.
2.5.2
Une bonne adaptation de la fonction logistique et des services techniques
La direction de l’hôtellerie, de la logistique, et de la salubrité (DHLS) a traité les
difficultés d’approvisionnement selon deux modalités :
-
Le recensement des prêts de matériels possibles (chariots de soins, pieds à perfusion, etc.)
auprès des cadres avec l’aide des responsables de sites et de la logistique hospitalière pour
le transfert interservices.
-
Le recours aux achats hors marché
via
la carte bleue du CHU. Une augmentation du
plafond permettait de pal
lier les difficultés d’approvisionnement et de passer par des
fournisseurs hors marché.
Les services de soins ont pu souligner, à l’occasion du retour d’expérience sur la
première vague, la réactivité des directions et des services supports, logistiques et techniques.
L’obtention
rapide du matériel et des équipements demandés a été appréciée par les personnels
des services et arrive en quatrième position de ce qui a été « aimé durant la crise » parmi les
réponses au questionnaire général. À plus de 80 %, les services considèrent que leurs demandes
spécifiques en matériel ont été toujours (43,8 %) ou souvent (37,5 %) prises en compte.
En dépit de cette adaptation, des difficultés sont survenues lors de la première vague.
Ainsi, le stock et les achats
de linge n’ont pas été suffisants pour faire face à la demande et
le
CHU a dû augmenter sa capacité de traitement du linge. Par ailleurs, les services logistiques et
techniques ont souligné la nécessité de mettre en place une coordination formalisée par la
création d’une cellule de crise spécifique commune à la pharmacie, la direction des achats, la
direction de la logistique, la direction des travaux et l’équipe opérationnelle d’hygiène.
Si
l’établissement ne parait pas avoir mis en place cette organisatio
n, des représentants de ces
différents services ont rejoint la cellule de crise a
u cours de l’année
2020.
2.5.3
Le rôle central de la pharmacie
La pharmacie à usage intérieur (PUI), en lien avec l’équipe opérationnelle d’hygiène, la
direction des achats et la direction de la logistique, a été amenée à assumer un rôle
particulièrement sensible dans la gestion des approvisionnements et la qualification des
matériels.
Dès février
2020, elle s’est vue confi
er un rôle central de régulation en matière de
gestion des
stocks. Elle a contrôlé toutes les demandes d’EPI et a organisé le contingentement
de ces équipements (masques, casques, solutions hydroalcooliques, etc.). Pour assurer
l’approvisionnement des services de soins, quatre axes concomitants ont été retenus
:
-
l
a qualification des dons d’EPI de particuliers et d’entreprises, en lien avec l’équipe
opérationnelle d’hygiène, avant leur utilisation dans les services
;
-
l’approvisionnement par le biais des stocks d’État (gérés par Santé Publique France)
qui
ont été uti
lisés en relais des dons, et dont la source s’est rapidement tarie
;
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
37
-
la réalisation de commandes multifournisseurs en lien avec la direction des achats et la
direction de la logistique ;
-
la fabrication en direct, par exemple de solutions hydroalcooliques et de masques non
destinés aux services de soins.
Lors de la première vague de l’épidémie de covid
19, la PUI a retenu plusieurs moyens
d’action
:
-
en matière de ressources humaines, un praticien hospitalier a été désigné comme référent
chargé de la coordination appuyé par deux suppléants, un cadre de santé et un préparateur
en pharmacie. Leur rôle a consisté à gérer les plannings et à participer à la mise en place
des mesures barrières et de bio nettoyage. Une équipe de renfort a été déployée durant les
week-ends (interne de pharmacie le dimanche et deuxième
ligne de garde durant le mois
de mars 2021). Les pharmaciens, lors de la première vague, ont pu être amenés à se
déplacer dans les services covid. Par ailleurs, la pharmacie a modifié son fonctionnement
pour adopter une organisation visant à gagner en souplesse avec un ajustement chaque jour
des activités en fonction des impératifs de la situation. ;
-
la transmission de l’information et la participation étendue aux réunions de coordination
de l’établisseme
nt (cellule de crise, conseil de surveillance, CHSCT, groupe de reprise
d’activité, etc.). Par ailleurs, une enquête hebdomadaire était menée auprès des cadres de
santé pour préciser les besoins et assurer les réaffectations selon les usages ;
-
le contingentement des différents produits en tension pour les services de soins dès le
15 février 2020 ;
-
en matière de gestion des stocks, la PUI a procédé au transfert des stocks du service achats
avec la mise en place d’un contrôle de sécurité renforcé. Elle a aug
menté son espace de
stockage de 20 % en créant 200 emplacements de palettes supplémentaires. Même ainsi,
l’établissement indique qu’il y a eu saturation des palettiers
46
. En matière de produits de
réanimation médicale, quarante références ont été stockées, dix pour les équipements de
protection individuelle. Elle a également constitué des stocks de sécurité ;
-
en matière de qualification des dons, la PUI a travaillé avec l’équipe opérationnelle
d’hygiène. L’établissement a
en effet
recouru à l’appel aux dons,
en lien avec la direction
de la communication, cet apport ayant été considéré comme précieux. La provenance des
dons était variée
: dons de masques d’entreprises, de la faculté de médecine, des
collectivités territoriales, etc. Cependant, leur
gestion n’était pas sans poser des difficultés
en matière de stockage et de qualification. En effet, plus de 50 % des dons ne pouvaient
être retenus pour un usage hospitalier. L’expérience retirée par l’établissement concernant
la gestion des dons a montr
é l’utilité de la mise en place d’une échantillothèque (collection
d’échantillons de la production d’une entreprise ou des produits utilisés
par elle) pour
qualifier plus rapidement les références reçues.
-
le reconditionnement des flacons de solutions hydroalcooliques.
La PUI a aménagé ses activités hors covid 19 tout en assurant la production de
chimiothérapies, de nutrition parentérale, de préparation des patients hospitalisés, de pharmacie
clinique de distribution et de dispensation nominative.
46
Étagère permettant de stocker des palettes.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
38
À partir des enseignements de la première vague et pour gérer et anticiper une éventuelle
pénurie, la pharmacie a stocké environ 170 palettes supplémentaires correspondant aux stocks
de sécurité des équipements de protection individuelle et des dispositifs médicaux pour les
services de réanimation. La PUI indique avoir organisé le suivi précis des péremptions en
s’appuyant sur la méthode de gestion des stocks de type FIFO
47
pour la distribution et la rotation
des lots. Par ailleurs, les documents relatifs à la gestion des situations exceptionnelles ont été
mis à jour. Le maintien des activités a été assuré en dépit des difficultés posées par la crise.
2.6
Des ressources humaines très fortement mobilisées
La période de crise sanitaire a nécessité de nombreuses adaptations afin de répondre au
double enjeu d’assurer un niveau d’activité compatible avec les besoins d’accueil des patients,
notamment covid
19, et d’assurer la protection physique et psychologique du personnel
hospitalier.
Des besoins en ressources humaines supplé
mentaires sont apparus du fait de l’épidémie
et de l’enjeu de garantir la continuité des soins. Ceux
-
ci sont liés d’une part à la prise en charge
des patients atteints de cette pathologie (lits covid ouverts, lignes de gardes et d’astreinte
nouvelles en infectiologie, pharmacie, etc.) et aux activités paramédicales et supports liées
(équipe d’hygiène, dépistage et laboratoire, protection du personnel, vaccination, etc.). D’autre
part, ils concernent le renfort de secteurs en difficulté (service du SAMU ou des urgences par
exemple). Ces besoins en temps médical et paramédical ont varié selon les vagues épidémiques
et les réponses apportées ont été adaptées, ne nécessitant pas d’avoir recours à la réserve
sanitaire. De fait, à compter de la deuxième vague, cette activité supplémentaire de prise en
charge de l’épidémie a dû généralement être assurée en sus de la reprise des autres activités de
l’établissement qui avaient été suspendues. Par ailleurs, l’impact même d
e la covid 19 sur le
personnel hospitalier, par
les absences qu’il a engendrées (malades, protection des personnes à
risque, gardes d’enfant), a contribué à accentuer les besoins humains.
2.6.1
Un recours récurrent aux réaffectations internes
Ces mesures consistant à dégager du temps médical et paramédical pour la prise en
charge spécifique covid 19 ont été largement liées aux décisions de déprogrammations et de
fermetures de lits dans différents services. De fait, la première et principale forme de réponse
au besoin de prise en charge de l’épidémie réside
dans les réaffectations et mobilités de
personnel interservices.
Une cellule de coordination médicale a été mise en place pour organiser l’affectation
quotidienne des ressources médicales et pharmaceutiques dans les différents services ayant des
besoins. Les
affectations d’internes étaient gérées par l’université. La coordination des renforts
paramédicaux était quant à elle réalisée par la direction des soins en collaboration avec
l’encadrement des pôles et l’encadrement de proximité.
En matière de personnel médical, le CHU a priorisé les réaffectations internes des
médecins issus des services dont les activités étaient déprogrammées ou réduites, tout en
assurant un effectif minimum dans le service d’origine. Après recensement des compétences,
47
FIFO : First in first out
; méthode de gestion des stocks dite d’épuisements des lots.
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
39
les praticiens ayant une expérience en urgences ou réanimation ont été privilégiés pour être
réaffectés sur les unités en tension.
Le personnel non médical (PNM) posté dans les services dont l’activité a été
déprogrammée a été réaffecté dans des unités fonctionnelles créées et/ou dédiées à l’accueil de
patients covid (au centre
d’exploration clinique
, en services de médecine interne et de
réanimation, aux urgences, en virologie et pneumologie, au centre de traitement et de régulation
de l’alerte
du SAMU ou encore au sein de
l’équipe opérationnelle d’hygiène
).
Certains personnels non soignants ont également été déployés au sein de différentes
directions sur des missions nécessitant un accroissement des moyens, du fait d’un surcroît
d’activité ou pour pallier l’absentéisme lié à l’épidémie, par exemple pour la fabrication de
masques, pour procéder au rappel de patients ou encore au sein du service de blanchisserie.
Lors de la première vague (mars-juin 2020), ce sont plus de 300 personnels qui auront
changé d’affectation, soit près de 4
% de l’effectif total (hors internes)
48
.
2.6.2
Une nécessaire adaptation du temps de travail
Malgré l’implicatio
n du personnel et les réaffectations opérées de certains
professionnels, le CHU
a dû mobiliser d’autres solutions pour assurer la continuité des soins
lors de la pandémie. Le CHU a ainsi procédé à des adaptations du temps de travail de certains
personnels, en fonction de l’évolution du plan de mobilisation capacitaire.
De fait, un certain nombre de nouvelles gardes et astreintes de médecins séniors et
d’internes ont dû être mises en place, notamment au sein du
pôle médecine pour renforcer les
équipes des secteurs covid 19 ou au sein des urgences mais également au niveau du laboratoire
et du service
d’infectiologie
(dès le 27 janvier 2020 pour ce dernier)
. Jusqu’à la cinquième
vague, une cinquantaine de mesures de renforts ont été prises pour assurer la permanence des
soins, activées et supprimées selon les circonstances.
Le principal vecteur du temps de travail mobilisé au CHU pour la gestion de la crise
sanitaire est le recours aux heures supplémentaires et temps de travail additionnel, tant dans les
unités covid
19 que dans d’autres qui se trouvaient en sous
-effectif du fait des réaffectations
précitées. Selon le
retour d’expérience
relatif à la première vague, ce sont plus de 15 000 heures
supplémentaires qui ont été dédiées au covid 19 sur cette période. En 2021 (de janvier à
octobre), plus de 11 000 heures supplémentaires du personnel non médical ont également été
générées par la pandémie.
L’activation du plan blanc à plusieurs reprises afin
de pourvoir en personnels les
secteurs co
vid a été l’occasion de procéder au rappel des professionnels et, très marginalement,
à l’annulation de congés, du moins pour la première vague
49
. En effet,
l’
activation du plan pour
la deuxième vague (octobre-décembre 2020),
s’est accompagnée de
la possibilité, sur la base
du volontariat, de procéder à l’annulation de congés sollicités pour les vacances scolaires. À
cette fin, une indemnité exceptionnelle de compensation de congés payés non pris pour des
48
Effectif au 31 décembre 2020 (SAE) : 901 PM (665,21 ETPR) et 7 104 PNM (6585,81 ETPR), soit
8 005 personnes. Services de soins : 4 777 agents (4433,36 ETPR).
49
Lors de la première vague, de manière générale l
e CHU n’a pas souhaité imposer de c
ongés ou de repos
compensateurs. La consigne avait cependant été donnée au PNM de maintenir les congés déjà programmés,
pendant le confinement, sauf nécessité de service dûment justifiée.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
40
raisons de service
a été mise en place. L’arrivée d’u
ne cinquième vague en décembre 2021 aura
également conduit 200 professionnels volontaires à revenir sur leurs congés.
Par ailleurs, une augmentation de leur quotité de travail a été proposée à tous les
professionnels à temps partiel travaillant dans les secteurs covid 19 ou affichant une
compétence rare susceptible d’être mobilisée.
2.6.3
Des personnels extérieurs indispensables lors de la première vague
L’établissement n’a cependant pas pu faire autrement que de recourir à du
personnel
extérieur pour faire face aux différentes vagues épidémiques de covid 19.
Les besoins en personnel médical externe ont été contenus aux renforts du SAMU-
Centre 15 lors de la première vague et en appui au
centre d’exploration clinique, puis
aux
centres de vaccination mis en place par le CHU. Médecins libéraux et médecins retraités sont
ainsi venus, par demies-journées,
en renfort des praticiens de l’établissement
. Par ailleurs, la
réaffectation interne de 10 à 30 praticiens par jour,
a permis d’éviter le recours à l’
intérim
médical pendant les quatre premières vagues
50
.
En ce qui concerne le personnel non médical, le rappel des agents ayant quitté
l’établissement, soit pour faire valoir leurs droits à la retraite, soit
en disponibilité, a permis de
compléter les effectifs durant la crise
. Des fonctions d’infirmier et d’aide
-soignant ont dû être
pourvues par un intérim spécifiquement covid, à hauteur de l’équivalent de 7,7
ETP en 2020 et
16,3 ETP de janvier à octobre 2021
51
. Pour autant, leur montant total demeure peu élevé par
rapport au total de la masse salariale (0,12 % des charges totales de PNM en 2020). Par ailleurs,
des recrutements supplémentaires plus ou moins pérennes ont été opérés pour assurer les
nouvelles activités liées à la gestion de la pandémie
: équipes d’entretien et blanchisserie,
accueils filtrants, centres de dépistage et de vaccination. En 2020, ce sont 96 postes de personnel
non médical dédiés au covid 19 qui ont été créés.
50
Selon la réponse du CHU à la CRC
, aucun intérimaire n’aurait été mobilisé pour la crise. Le
bilan social 2020
précise cependant que des dépenses d’intérim médical liées au covid
19 s’élèvent à 103
050
€ en anesthésie
-
réanimation. Cela correspondrait à 0,86 ETPR (coût moyen ETPR de 120 457
€).
51
Cf
. coût moyen d’un ETP moyen rémunéré
: 50 746,68
€ (charges totales PNM de
331 578 776
/ 6534 ETP
moyens rémunérés en 2020) et montants versés d’intérim PNM
: 391 053,34
€ en 2020 et
824 771,08
€ en 2021.
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
41
Volume des renforts en personnel soignant non médical de février 2020 à juin 2021
* infirmiers de recherche clinique, syndicats
Source :
CRC d’après les d
onnées du CHU de Tours.
Enfin, le CHU a pu compter sur la mobilisation des étudiants de ses instituts de
formation, opérée très rapidement dès la fermeture des instituts, et lui permettant de disposer
alors d’un vivier de professionnels
. Parmi eux, le CHU a pu notamment
s’appuyer
sur 15 jeunes
diplômés de l’institut de formation de techniciens de laboratoire médical
pour accompagner la
montée en charge de la plateforme de dépistage massif. Des élèves soignants et paramédicaux
(puéricultrices, IADE, IBODE, IDE, AS) ont été également mobilisés au cours des vagues
suivantes (fin 2020, avril 2021) mais de façon moins massive.
2.6.4
Les effets de ces réorganisations générées par la pandémie
Les conséquences de la forte mobilisation du personnel de l’hôpital sont nombreuses
pour l’établissement.
Les entretiens réalisés par la chambre ont unanimement souligné la meilleure
connaissance récipr
oque de tous les agents de l’hôpital, renforçant leur sentiment
d’appartenance et la cohésion d’équipe,
générée par la crise tout particulièrement lors de la
première vague. Ils ont de surcroît reconnu la forte capacité
d’adaptation des personnels aux
nouveaux modes d’organisation voire
aux nouvelles missions rendues nécessaires pour la
gestion de crise.
S
elon l’établissement
lors de cette première vague, un système de reconnaissance des
professionnels est en outre venu saluer leur engagement (répartition des dons faits aux
professionnels, de bons fournis par la ville de Tours et de carburant, numéro dédié de la revue
du CHU).
À cela s’est ajouté le versement de la prime exceptionnelle covid
19 dont
l’attribution
s’est accompagnée d’un
important travail de gestion et d
’explication de la DRH
.
145
92
106
142
20
16
322
127
147
0
50
100
150
200
250
300
350
1ère vague (fevrier-juin
2020)
2ème vague (octobre-
décembre 2020)
3ème vague (février-juin
2021)
Redépoiements pôles de soins
Etudiants
Retraités et recrutements externes
Autres*
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
42
La prime exceptionnelle covid 19
Le CHU
de Tours faisait partie des établissements relevant du second groupe mentionné à l’articl
e 4 du
décret n° 2020-568 du 14 mai 2020, modifié par le décret du 8 juin
2020, qui permet d’attribuer une
prime exceptionnelle de 500
€ aux agents. Il était également concerné par les dispositions de l’article 8
permettant d’octroyer une prime de 1
500 € pour les services ou agents impliqués dans la prise e
n charge
de patients contaminés par le virus covid 19 ou mobilisés par les circonstances exceptionnelles
d'exercice, dans la limite de 40 % des effectifs physiques de l'établissement. Défiscalisée et exonérée de
cotisations sociales, cette prime devait être versée aux agents ayant exercé leurs fonctions de manière
effective, y compris en télétravail, entre le 1
er
mars et le 30 avril 2020.
La direction a identifié des bénéficiaires particulièrement impliqués dans la gestion de la crise (prise en
charge de patients covid ou agents mobilisés par les circonstances
exceptionnelles d’exercice induites
par la gestion de la crise). L’attribution de ces primes, dont les montants différaient selon les postes
occupés, a parfois été source de tensions mais aucun content
ieux n’a été introduit.
L’établissement a
versé environ 6,29
M€ de prime exceptionnelle
à 8 760 agents. Près de 40
% d’entre
eux ont effectivement bénéficié d’une prime majorée, tant au niveau du personnel médical
(749 agents)
que non médical (2 666 agents).
Cette mobilisation est cependant difficile à maintenir sur le temps long, notamment du
fait de la difficulté à dédier des moyens spécifiques lorsque l’activité globale reprend. Les
échanges avec l’établissement ont également fait ressortir
une certaine lassitude et une fatigue
des professionnels qui pèsent sur l’organisation des soins (
cf
. partie 3.2).
2.7
Un accompagnement notable des professionnels du CHU
Parmi les conditions favorisant la mobilisation du personnel, l’accompagnement du
CHU de Tours comme employeur a été majeur.
2.7.1
Une attention à la communication interne
L’établissement a mis en place très rapidement une vaste
communication interne. La
première réunion d’information ouverte à l’ensemble du personnel a été organisée le
2 mars 2020, quatre jours avant le premier cas covid 19 confirmé parmi les professionnels.
Un bulletin dédié au coronavirus était transmis à l’ensemble du personnel. Le premier
numéro a été diffusé le 16 mars 2020 et son rythme de publication, continu en 2020 et 2021, a
été adapté lors des différentes vagues : quotidien au plus fort de la première vague puis
hebdomadaire. La communication, à l’échelle de l’établissement, sur les décisions prises en
cellule de crise était réalisée au travers de ce bulletin et le RETEX sur la première vague indique
une satisfaction de cette information (73,7 %), lue par plus de 95 % des répondants au
questionnaire du RETEX
52
. Une page dédiée sur l’intranet
était également accessible. Ce
partage d’information nécessaire à la mobilisation du personnel et à l’organisation de la prise
en charge sanitaire des patients covid
était par ailleurs souvent complété par l’organisation de
réunions d’équipe au sein des services. Si le retour d’expéri
ence sur la première vague a
identifié certains points d’amélioration dans la communication interne, notamment du fait d’une
52
1 117réponses reçues, dont 83 % de personnel non médical.
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
43
information trop nombreuse ou changeante (souvent due à des consignes nationales), 80 % des
répondants au questionnaire général ont
indiqué ne pas avoir manqué d’information sur la crise.
Par ailleurs, le comité hygiène, sécurité et conditions de travail (CHSCT) a été réuni en
format exceptionnel, à l’initiative de l’administration, toutes les semaines au moment de la
première vague puis de manière bimensuelle. Durant la première vague, huit CHSCT/CTE
exceptionnels se sont ainsi ajoutés aux CHSCT mensuels (soit dix-huit entre mars 2020 et
novembre 2021)
. L’unique point à l’ordre du jour portait sur la situation de la
pandémie au
CHU. Chaque réunion était préparée par un recueil de questions et réponses et a donné lieu à
un compte rendu. Durant cette période, la solidarité interne aidant, les contacts avec les
organisations syndicales ont été plus soutenus, et une réactivité plus forte de la direction
imposée par le contexte de la crise. En outre, la participation aux instances des personnes
ressources de la cellule de crise et reconnues pour leurs compétences (hygiène, infectiologie,
pharmacie, stérilisation et virologie) a vraisemblablement contribué à instaurer un climat
apaisé. Le CHU
n’a ainsi pas connu de
déclaration de danger grave et imminent, de demande
de droit de retrait ni
de demande d’expertise
.
2.7.2
Des dispositifs soutenant le maintien en activité du personnel
La pandémie, et notamment sa première vague, a contraint la direction à organiser et
faciliter le maintien au travail des professionnels
. Ces mesures ont été accompagnées d’un
recensement des personnes fragiles ou à risques par la médecine du travail afin de leur éviter
d
’être exposées au virus
.
Avant le début du confinement, 60 agents disposaient d’une autorisation de
télétravail.
Lors de la première vague, au plus fort de la crise, le nombre de télétravailleurs était de 500,
avec un déploiement relativement rapide, posant peu de difficultés,
dans des directions d’appui
où la dématérialisation était déjà mise en place
. De fait, l’établissement avait dès le début du
mois de mars 2020 procédé à l’achat de matériel pour favoriser le télétravail et a
déployé
rapidement les out
ils de visioconférence nécessaires à l’organisation de réunions. Les autres
vagues ont été autant d’occasions de prolonger ou réactiver ce dispositif de télétravail
exceptionnel. Néanmoins, l’établissement a incité son personnel à formuler des demandes pou
r
un télétravail de droit commun et a révisé son règlement intérieur pour en introduire la
possibilité. En octobre 2021, 250 professionnels bénéficiaient ainsi
d’une convention de
télétravail. Les nouvelles solutions de visio-conférences ont été pérennisées.
La principale mesure de protection du personnel fragile de l’établissement a été de les
placer en
autorisation spéciale d’absence.
Sur les 19 000 journées comptabilisées
d’autorisations spéciales d’absence depuis mars
2020
53
, une part est également liée aux agents
connaissant des difficultés d’organisation liées à la garde d’enfants alors même que la procédure
pour en bénéficier était restrictive (refus pour les professionnels dont le conjoint travaillait dans
un secteur non tenu à la continuité
d’activité lors de la
première vague).
L’établissement a mis en place diverses
mesures indiquées ci-après de soutien et de
facilitation du travail pour ses professionnels, notamment lors de la première vague :
53
Lors de la première vague, l’établissement a comptabilité 17
200 jours d’autorisation spéciale d’absence,
2 789
agents ayant bénéficié d’au moins une demi
-journée (RETEX préfecture).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
44
Principales mesures d’accompagnement du perso
nnel du CHU de Tours
lors de la première vague
Source :
CRC d’après les informations du
CHU de Tours.
Les vagues suivantes ont été l’occasion de maintenir certaines de ces mesures
d’accompagnement ou de les adapter. Ainsi, par exemple
fin 2020, la cellule de soutien a été
réactivée pour les professionnels du CHU, du GHT et de la ville. En outre,
l’établissement a
pris en charge les frais de garde d’enfants pour les agents renonçant à leurs congés pendant les
vacances de noël et exonéré de frais les parent
s bénéficiant d’u
ne place en crèche hospitalière.
2.7.3
Des mesures déployées pour assurer la sécurité et la protection du personnel
Enfin, le CHU a réussi à déployer des mesures de protection et de sécurité du personnel
satisfaisantes, notamment eu égard aux pénuries de la première vague.
Au printemps 2020 le CHU est, comme les autres établissements de santé, touché par la
crise d
’approvisionnement des
EPI. Selon le RETEX, alors que ce sujet constituait une
préoccupation majeure des professionnels, le CHU a toujours fait face en termes de protection
individuelle de ses salariés. Outre les éléments de gestion des stocks présentés en partie 2.5, le
CHU a par exemple acheté 21 500 tenues professionnelles supplémentaires en 2020,
notamment pour certains agents qui ne portaient pas de tenue complète
alors qu’ils avaient
des
contacts répétés avec les patients dans leur pratique quotidienne (masseurs-kinésithérapeutes,
psychologues, secrétaires médicales, etc.). Si la tension sur les EPI et dispositifs médicaux a été
maximale lors de la première vague, d
es tensions importantes d’approvisionnement
ont perduré
au moins jusqu’à l’été
2021 (surblouses, charlottes, surchaussures, gants stériles et non stériles,
casaques de chirurgie et masques hypo allergéniques) conduisant le CHU à proposer des EPI
alternatifs pour certaines missions.
Principal vecteur d’information, les bulletins covid étaient autant d’occasions de
rappeler les règles d’hygiène et de sécurité du personnel, tant en matière d’usage des EPI que
de précaution
s et de gestes barrière à appliquer, notamment dans l’utilisation de certains locaux
(vestiaires, salles de pause, véhicules, self).
Par ailleurs, les professionnels du CHU
ont pu compter sur l’action importante de
l’équipe opérationnelle d’hygiène (EOH),
qui a été renforcée durant la crise. Celle-ci a
Déploiement du télétravail
(environ 500 personnes)
Réseau interne de gardes
d'enfant de 300 étudiants
en santé volontaires
Accroissement du nombre
de places en crèche
hospitalière
Mise à disposition de
solutions d'hébergement
Prise en charge des frais
de taxi pour les
professionnels
indispensables
Appui matériel
Numéro vert dédié aux
questions administratives
(gardes, autorisations
d'absence, temps de
travail, etc.)
Foire aux questions (FAQ)
alimentée par les CHSCT
Appui
administratif
Cellule d'écoute et
d'accompagnement
psychologique des
professionnels du CHU
Applications de relaxation
Appui
psychologique
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
45
rapidement élaboré avec le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) une
procédure sur la conduite à tenir
devant un patient atteint ou suspect d’infection covid
19. Elle
a aussi assuré un nombre important de formations sur les précautions complémentaires
d’hygiène et les mesures barrières. En 2020 et 2021 au moins 4
400 professionnels du CHU ont
ainsi été formés sur les risques infectieux liés à la covid 19. Des vidéos de formation à
l’habillage et au déshabillage dans la prise en charge
covid ont été réalisées en complément de
nombreuses affiches et supports de communication (encore diffusés en janvier 2022). Outre cet
important travail de formation, l’EOH participe, av
ec le service de santé au travail, au « contact
tracing » en cas de contamination au covid
19 dans l’établissement
pour évaluer le risque
d’exposition des patients et des professionnels qui son
t au contact des patients covid, adopter
les mesures de protection adaptées et identifier les facteurs qui peuvent contribuer à la
transmission du coronavirus au sein de l'hôpital. Afin de contenir ce risque de contamination,
l’établissement a d’ailleurs rendu accessible le centre d’exploration clinique aux profession
nels
pour un dépistage en cas de suspicion covid 19.
Enfin, le CHU a initié en janvier 2021 la vaccination de ses professionnels de santé de
plus de 50 ans et des plus fragiles. Pour appuyer le développement de cette vaccination,
l’établissement a déployé
une vaste
information (élaboration d’une
charte, réalisation de vidéos
par le médecin infectiologue du CHU responsable des centres de vaccination). Dès fin
janvier 2021 on constatait une vaccination large du personnel concerné (plus de 50 % des agents
de plus de 50 ans) et en avril 2021, 57 % du personnel (tous âges confondus) avait déjà reçu au
moins une dose.
Le décret n° 2021-1059 du 7 août 2021 précisant les dispositions de la loi n° 2021-1040
du 5 août 2021 relative à la gestion de la crise sanitaire a ensuite instauré une obligation
vaccinale pour tous les personnels des établissements de santé. L’établissement a effectué un
large travail
d’anticipation, d’accompagnement et d’information sur l’obligation vaccinale,
celle-
ci ayant d’ailleurs été déjà an
ticipée par les professionnels. Le CHU a de fait facilité
largement les possibilités de vaccination de ses professionnels et consacré un temps spécifique
à vérifier l’obligation vaccinale, répondre aux questions et à effectuer
le suivi des agents
suspendus
. L’action proactive du
CHU en la matière a été vraisemblablement de nature à limiter
à un faible nombre les refus de vaccination des professionnels. Au 15 septembre 2021, première
étape du calendrier applicable, seule
une cinquantaine d’agents sur
près de 10
000 n’étaient pas
vaccinés
54
. Au 15 octobre
2021, à l’issue de la période transitoire,
ils étaient moins de trente.
2.8
Un acteur central pour le territoire
2.8.1
Un établissement de première ligne dans le traitement des cas covid 19
En application des orientations nationales
, l’ARS Centre
-Val de Loire a réparti les
établissements du territoire selon leur capacité à recevoir les patients nécessitant une
hospitalisation pour formes graves et sévères de covid 19. Le CHU de Tours a été désigné en
février 2020
, tout comme le CHR d’Orléans, comme établissement de première ligne au niveau
régional, référent pour les départements d’Indre
-et-Loire, Loir-et-Cher et Indre.
54
52 personnels non médicaux et cinq personnels médicaux (dont trois internes)
données DRH et entretien du
30 novembre 2021.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
46
Organisation par l’ARS des établissements de santé d’Indre
-et-Loire dans la gestion de
la crise
Source :
CRC d’après
CHU de Tours, DGOS et
rapport d’activité 2020
de l’ARS Centre
-Val de Loire.
Selon la DGOS, «
ces établissements de santé de première ligne constituent la pierre
angulaire du dispositif régional, en assurant notamment la coordination de la prise en charge
des patients Covid-19, et en apportant une expertise et un appui méthodologique. Une
complémentarité entre ces établissements de santé de première ligne et les établissements de
santé du territoire doit se mettre en place ». Dans ce cadre, le CHU de Tours a eu un rôle
conforme à celui d’un établissement de première ligne, accueillant les patients ayant des formes
sévères et critiques de covid 19.
De ce fait, dans son travail d’adaptation des lits et moyens mobilisés pour la prise en
charge des cas covid, le CHU a eu à anticiper les tensions éventuelles au niveau départemental
afin de toujours pouvoir accueillir
d’éventuels
patients en provenance d’établissements
de
deuxième ou troisième ligne, voire d’Ile
-de-France lors de la première vague. Ainsi, au
31 mars 2020, 23 patients en provenance de Chartres, Dreux et Châteauroux et neuf patients
d’Île
-de-France ont été accueillis au CHU de Tours. Par la suite, en 2021, le CHU aurait
accueilli 197 patients transférés, dont 43
% provenant d’un autre département.
Au niveau
national également, le CHU a fourni des ressources humaines ; par exemple à
l’été 2021
en
mettant huit professionnels à disposition des CHU de Fort-de-France et Pointe-à-Pitre, dont
trois médecins.
Selon l’établissement, la cinquième vague fait ressortir cette place du
CHU en
bout de chaîne, recevant encore davantage de patients d’autres hôpitaux de la région qui,
contraints de fermer des lits du fait de difficultés de personnels, adressent un nombre croissant
de malades au CHU.
1
re
ligne
CHU de Tours
et CHR d'Orléans
Prise en charge des patients atteints de la covid dans des conditions de sécurité maximales au sein de
services de maladies infectieuses et tropicales et/ou de réanimation (plateau technique hautement
spécialisé; opérationnels 24/7 ; recours permanent à un infectiologue)
2
e
ligne
En Indre-et-Loire: cliniques NCT+ et pôle de santé Léonard de Vinci
Prise en charge des urgences et des hospitalisations de patients atteints de la covid et possible accueil
d'hospitalisations en soins critiques
3
e
ligne
En Indre-et-Loire: CH de Loches, Chinon et Amboise-Château-Renault
Prise en charge des patients suspects covid aux urgences venus par leurs propres moyens, réalisation
des prélèvements. Dans l’attente du résultat des tests, les patients sont hospitalisés dans les secteurs
dédiés covid de ces établissements. En cas d’aggravation des symptômes, les patients sont transférés
au CHU en réanimation selon les situations.
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
47
Répartition des patients transférés au CHU de Tours
selon le centre hospitalier de provenance en 2021
Source
: CRC d’après les
données du CHU de Tours.
Le CHU de Tours a de surcroît constitué, lors du début de la crise sanitaire, une référence
au niveau régional. En matière de dépistage par exemple, étant sélectionné comme l’une des
deux implantations régionales d’une plateforme haut débit pour le traitement des tests RT
-PCR,
le CHU a eu un rôle pivot pour une partie du territoire. Avant même le déploiement de cette
plateforme permettant criblage et séquençage, il avait bénéficié en février 2020 du transfert de
compétences de l’Institut Pasteur pour l’analyse d’échantillons selon la tech
nique PCR au sein
de son laboratoire de virologie. L’établissement a enfin coordonné la création des centres de
prélèvements, y compris extrahospitaliers, alimentant la plateforme MGI, cette dernière
recevant également les tests effectués par les laboratoires de ville.
Le CHU de Tours a été moteur pour organiser la montée en charge des hospitalisations,
coordonner la gestion de crise et anticiper les risques de saturations à l’échelle de la région
ainsi
que pour superviser les évacuations sanitaires extrarégionales.
La première vague a donné lieu à une collaboration entre le CHU et les cliniques privées
de son territoire, notamment avec les services de la Nouvelle clinique Tours plus (NCT+). Cette
dernière a contribué par un appui dans la prise en charge en réanimation de patients covid et
par la mise à disposition du CHU de quelques personnels paramédicaux.
Selon l’ordonnateur,
la collaboration entre le CHU et les cliniques privées du territoire, notamment avec le service
de réanimation de la clinique NCT+, a été régulière au cours de la crise covid au-delà de la
seule première vague.
À compter de la deuxième vague, le chef de service de médecine intensive-réanimation
du CHU a été chargé de la coordination et de la régulation d
e l’ensemble d
es réanimations
régionales. Cette régulation a mobilisé
l’ensemble des établissements de santé de la région
disposant de lits de réanimation et était encore pérenne en janvier 2022. Elle est actionnée
lorsqu’un établissement se trouve proche d’une situation de saturation
.
Un rôle de coordination régionale a également été confié au chef de pôle des urgences
du CHU.
À l’occasion de la
première vague des
réunions et échanges avec l’ensemble de
s chefs
de service de la région ont été systématisées et une équipe régionale de transferts héliportés
(« hélismur ») a été mise en place.
52,8%
44,2%
3,0%
Département d'Indre-et-
Loire
Autres départements de
la région Centre-Val de
Loire
Autres régions
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
48
2.8.2
Un établissement de recours sur la région Centre-Val de Loire
Le CHU
de Tours disposant en interne de l’expertise utile à l’adaptation à la crise
sanitaire, celui-ci a été fortement sollicité et a participé aux nombreuses cellules de crise
départementales et régionales.
Premièrement, les principaux acteurs de santé du territoire ont pu bénéficier de la
diffusion de connaissances, procédures et protocoles élaborés par le CHU aidant à la prise en
charge ou à la gestion du risque épidémique. Parmi eux, le guide thérapeutique de prise en
charge des patients covid hors réanimation comprenant un annuaire des personnes ressources,
celui relatif à la prise en charge des dialysés en contexte covid ou encore le livret recensant les
différents cas de prise en charge en gynécologie-obstétrique. Par la suite, la charte de
vaccination du CHU a largement été diffusée aux professionnels des établissements du
groupement hospitalier de territoire (GHT), cliniques et professionnels de santé de ville.
L’expertise du
CHU en infectiologie mais aussi en hygiène hospitalière a été très
mobilisée en externe pour fournir des
conseils, notamment en termes d’organisation
, aux autres
établissements. D’ailleurs, à la suite de cette crise sanitaire, l’agence régionale de santé a
financé la mise en place d’une équipe territoriale d’hygiène pour les établissements sociaux et
médico-
sociaux de la région. Dix infirmiers, dont deux pour le département d’Indre
-et-Loire
sont ainsi, depuis octobre 2021, en exercice extrahospitalier et rattachés à l’EOH du
CHU.
Par-delà la diffusion de connaissances, il est apparu que le CHU a fait preuve de
transparence avec les professionnels du territoire sur sa gestion de la crise, la prise en charge
des cas covid 19 mais aussi les déprogrammations. De fait, les bulletins covid étaient également
diffusés aux professionnels de ville
via
les ordres professionnels, les CPTS, les cliniques ainsi
qu’à la préfecture d’Indre
-et-
Loire et à l’agence régionale de santé.
La crise a été l’occasion pour le
CHU de renforcer ses liens avec les professionnels de
santé de ville. Ceux-ci ont bénéficié du rôle de rec
ours de l’établissement (partage de
connaissances et sessions d’information par exemple sur l’hygiène, la vaccination, les covid
longs) mais aussi d’un appui matériel, par exemple dans la mise en place de centres de
consultations covid lors de la première vague
55
. Témoignage de cette accélération et
densification des échanges avec la ville, les représentants des communautés professionnelles
territoriales
de
santé
56
(CPTS)
participent
désormais
aux
commissions
médicales
d’établissement du
CHU et du GHT.
Deuxièmement, le CHU a mobilisé des moyens pour son territoire de santé, en sortant
de ses murs, avec notamment du temps médical et paramédical affecté à la projection
d’équipes
sur le territoire. Le CHU
s’est
aussi fortement investi
dans son rôle d’établissemen
t support du
GHT pendant la crise. Créé en 2016 avec un maillage initial assez large, au-delà des seuls
établissements publics de santé et médico-sociaux, cette organisation en GHT a été un facteur
facilitant durant la pandémie. De fait, une cellule de crise,
lieu d’échanges et de réflexion sur
55
À la fermeture de ces centres en ville, ils ont d’ailleurs pour partie participé à l’activité du centre d’exploration
clinique du CHU.
56
Les communautés
professionnelles territoriales de santé (CPTS) sont des espaces d’organisation des
professionnels de santé visant à apporter une réponse collective aux besoins de la population sur un territoire.
Créées par la loi de modernisation de la santé du 26 janvier
2016, elles regroupent les professionnels d’un même
territoire qui souhaitent s’organiser, à leur initiative, autour d’un projet de santé pour répondre à des
problématiques communes.
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
49
l’aval
57
et le court séjour covid, a été rapidement mise en place et le CHU a élargi nombre de
ses dispositifs d’accompagnement aux personnels des membres du GHT.
Dans ce cadre, l’appui aux
EHPAD du GHT a été particulièrement développé (
cf
.
schéma n° 3 ci-dessous).
Modalités d’appui du
CHU de Tours aux EHPAD du GHT durant la crise sanitaire
Source
: CRC d’après
les données du CHU de Tours.
Les actions de dépistage massives du CHU se sont déployées au-delà des EHPAD en
cas de
clusters
(pensionnats, campus universitaires
) et l’astreinte gériatrique 7 jours sur 7,
mutualisée au niveau des hôpitaux du département, a été pérennisée et élargie aux patients non-
covid.
Fin 2020
, l’agence régionale de santé a confié aux établissement supports de GHT
l’organisation de coordinations territoriales par filières. Le
CHU de Tours a ainsi mis en place
des filières en médecine, gériatrie, aval, urgences, chirurgie, psychiatrie et réanimation avec la
désignation de référents pour les autres établissements d’Indre
-et-Loire
afin d’organiser les
parcours, contribuer à l’ajustement des capacités
et
faciliter l’adéquation des moyens
.
L’organisation d’une filière aval, en lien avec les professionnels de ville, avait d’ailleurs été
57
L’aval correspond aux services de spécialité où sont pris en charge le
s patients après une première prise en
charge d’orientation (urgences, cas covid).
Equipe mobile
pluridisciplinaire
historiquement équipe
mobile
extrahospitalière vers
les domiciles,
réorientée vers les
ESMS publics et
privés
composition: gériatre
ou psychiatre,
infectiologue et
médecin de soins
paliatifs
consultations
Equipe mobile de
prélèvements
à compter du 27 mars
2020
action de dépistage
massif dans les
EHPAD à partir de 2
cas
y compris pour
d'autres
clusters
(établissements
médico-sociaux,
campus universitaires)
Plateforme
téléphonique
d'appui et expertise
plateforme
opérationnelle élargie
aux cas hors covid
(astreinte gériatrique
7j/7)
échanges collectifs sur
la gestion de crise,
conseils
d'organisations et
bonnes pratiques
Approvisionnement
dotations d'Etat pour
les équipements de
protection individuelle
lors de la première
vague
distribution des
dotations en vaccins
(le cas échéant par les
établissements
hospitaliers du GHT)
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
50
largement anticipée dès la première vague
afin d’organiser les sorties d’
hospitalisations
covid 19 et non-covid du CHU dans les HAD, SSR et
centres hospitaliers d’Indre
-et-Loire.
Troisièmement,
l’hôpital
a
joué
un
rôle
majeur
de
plateforme
pour
les
approvisionnements du territoire de santé. En tant qu’établissement support, le
CHU de Tours
a pris en charge la distribution des équipements de protection individuelle aux établissements
du GHT Touraine-Val de Loire. L
’ARS a chargé l
e CHU de gérer les stocks des médicaments
identifiés sous tension, à l’échelle régionale.
Il a ainsi réceptionné toutes les dotations
d’État
d’EPI qu’il a redistribuées aux structures sanitaires et médico
-sociales. Grace à des effectifs
spécifiquement affectés à cette gestion
58
, il en a assuré le stockage, la distribution et le
reporting.
Cette organisation a mobilisé les cinq centres hospitaliers
d’Indre
-et-Loire comme
points-relais avec un système de prise de rendez-vous auprès de la pharmacie du CHU et a
permis d’
approvisionner les 300 établissements du département. Cette même organisation a été
reprise par la suite pour les tests antigéniques à destination des professionnels de santé, puis
pour les vaccins. De fait, le CHU a également été désigné dans un premier temps comme
plateforme de stockage et de
livraison des vaccins commandés par l’État à destination des
EHPAD du GHT. Depuis, l’établissement est mobilisé pour la fourniture des vaccins vers les
centres de vaccination et de nombreux établissements sanitaires et sociaux du territoire et a
recruté un agent dédié.
Distributions réalisées et flacons de vaccins distribués par le CHU au 10 décembre 2021
Source
: CRC d’après les
données du CHU de Tours.
2.9
La place des usagers pendant la pandémie
2.9.1
Les usagers de l’établissement
durant la crise covid 19
Au sein des établissements, la commission des usagers (CDU) a pour mission de veiller
au respect des droits des usagers et de faciliter leurs démarches afin qu’ils puissent exprimer
leurs difficultés. Elle examine au moins une fois par trimestre et chaque fois que nécessaire les
réclamations adressées à l’hôpital par les usagers et le cas échéant, les informe sur les voies de
conciliation et de recours. Elle peut, si elle le juge utile, rencon
trer l’auteur d’une réclamation.
58
Par exemple, lors de la première vague, 2 ETP supplémentaires ont été nécessaires pour assurer cette activité de
stockage et de distribution.
2 080
distributions
116 054
flacons de
vaccins
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
51
À l’exception de la première vague qui a vu la suspension des instances de
représentation des usagers jusqu’en juin 2020, l’instance s’est tenue régulièrement tous les
trimestres sur la deuxième moitié de 2020 et en 2021.
Le président de la commission des usagers ainsi qu’une cinquantaine de personnes
représentant les différentes associations d’usagers ont reçu les informations relatives à la
pandémie par l’intermédiaire du bulletin coronavirus du
CHU. Si la première phase de la crise
n’a vu qu’une association limitée des représentants des usagers (suspension de l’espace usagers
et des instances à l’exception d’un conseil de vie sociale organisé lors de la reprise des visites
aux EHPAD pour informer les familles), notamment en raison des contraintes initiales de
gestion, un échange mensuel a été mis en place à partir de fin 2020 entre la directrice générale
du CHU et le président de la commission des usagers.
La crise covid 19 a vu surgir des problématiques particulières pour les usagers de
l’établissement. En effet, lors de la première vague,
ont émergé plusieurs questions délicates
comme l’accueil et les restrictions de visites
. Le sujet des visites pour les patients en fin de vie
ou décédés,
alors que l’accès à l’établissem
ent était strictement restreint pour les proches,
s’est
avéré particulièrement difficile. Des tablettes numériques ont été mises à disposition des
services afin de permettre des appels en visio avec les familles.
L’établissement indique avoir
mis en place une organisation spécifique dans les services de réanimation
afin d’assurer
un
contact quotidien avec les familles, y compris le week-
end, grâce à l’implication des
étudiants
en médecine, internes et praticiens hospitaliers.
Par ailleurs, l’établissement a
développé un appui spécifique en créant une cellule de
soutien éthique pour les professionnels et une cellule de soutien psychologique des familles
endeuillées des patients décédés de la covid 19 au CHU.
2.9.2
Une analyse à portée évaluative révélant une absence
d’augmentation
des
recours et des réclamations par les usagers durant la crise
Le CHU, par les travaux menés par la direction de la qualité et la commission des
usagers y compris avant la pandémie, cherche habituellement à mesurer la satisfaction des
patients qu’il a pris en charge. Pour mener à bien cette évaluation, il propose aux patients un
questionnaire exploité dans le cadre du dispositif national de mesure en continu de la
satisfaction et de l’expérience des patients
e-satis
.
L’exploitati
on 2021 des réponses à ce
questionnaire fournit des éléments d’appréciation
de la qualité perçue par les patients sur
différents sites du CHU et pour certains types de prise en charge (hospitalisation complète et
chirurgie ambulatoire). Celle-ci varie sur
l’ensemble du spectre (cotation de A à D). Cependant,
seulement un quart à un tiers des patients participent effectivement à cette évaluation.
Durant la crise covid 19
, les signalements d’incidents sont restés stables voire en
diminution. Ainsi, en 2020, seuls cinq événements indésirables graves
59
ont fait l’objet d’une
déclaration à l’agence régionale
de santé (contre quatre en 2019 et sept en 2018). Ces
indicateurs, relevant d’un système de déclaration légale, traduisent ainsi que l’établissement n’a
59
Un évènement indésirable grave
(EIGS) est un évènement inattendu au regard de l’état de santé et de la
pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue
probable d’un déficit fonctionnel permanent, y compris une anomalie
ou une malformation congénitale
(article R. 1413-67 du décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016)
source HAS
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
52
pas été confronté à un accroissement de ses dysfonctionnements en dépit de la période de crise
à laquelle il a été confronté.
Incidents signalés au CHU de Tours de 2017 à 2020
2017
2018
2019
2020
Évolution
2019- 2020
Événements indésirables graves
7
4
5
NS
Nombre d’incidents signalés
4082
4736
4421
4170
- 5,7 %
Source : Rapport annuel de la commission des usagers 2020.
La même tendance peut être identifiée concernant les différents types de réclamations
des usagers :
Réclamations des usagers du CHU de Tours de 2017 à 2020
2017
2018
2019
2020
Évolution
2019- 2020
Demande de dossiers médicaux
1909
1753
1471
1247
- 15,2 %
Réclamations
151
206
160
113
- 29.4 %
Contentieux (demandes préalables
d’indemnisations, CCI, TA, TJ)
68
85
73
64
- 12,3 %
Source : Rapport annuel de la commission des usagers 2020.
Pour évaluer l’impact de la crise sur la perception par les usagers du service rendu par
l’hôpital,
la chambre
a retenu une approche évaluative se fondant sur l’évolution de plusieurs
indicateurs permettant d’apprécier la qualité du service perçue par les usagers
, mesurés avant
la crise et pendant la crise. Ces indicateurs, usuellement suivis par l’établissement d
e santé avec
fiabilité, sont les suivants :
-
Les courriers de remerciements adressés à l’établissement
: ils
permettent d’apprécier des
retours positifs,
concernent l’ensemble de l’établissement
mais ne comprennent pas les
courriers de remerciements adressé
s à un service ou à des personnels dans le cadre d’une
prise en charge particulière ;
-
Les demandes de dossiers médicaux : elles sont généralement le préalable à une démarche
contentieuse ;
-
Les réclamations ;
-
Les démarches contentieuses (demandes préalables
d’indemnisation, contentieux
administratifs ou judiciaires auprès des juridictions, recours aux commissions régionales
d’indemnisation)
;
-
Les demandes de médiations médicales ou non médicales.
La chambre a évalué ces indicateurs sur une période hors crise (de 2017 à 2019). Afin
de corriger les effets de variation de l’activité de l’établissement, ces éléments ont été rapportés
au nombre de séjours MCO tels que recensés dans Hospidiag. Cette démarche permet
d’établir
un étalonnage de base des différents ind
icateurs constituant l’appréciation par les usagers du
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
53
service rendu par l’établissement. Les mêmes indicateurs rapportés à l’activité ont été évalués
lors de la crise covid
19 (considérée dans le cadre de l’approche évaluative comme pouvant être
approximé
e par l’ensemble de l’année 2020) ce qui permet de calculer une variation résultant
de la crise covid 19. Par convention, chacun des six indicateurs est évalué par un indice de 1
pour la période 2017-2019,
l’ensemble
constituant l’appréciation par les usag
ers du service
rendu par l’établissement.
Appréciation par les usagers du service rendu par l’établissement
Courriers de
remerciements
Demande de
dossiers
médicaux
Incidents
matériels
déclarés
Médiations
Réclamations
Contentieux
Période de référence
(2017-2019)
1
1
1
1
1
1
Crise COVID (2020)
1,00724
1,04695
1,06180
0,80750
0,89835
0,94713
Source : CRC, rapport CDU 2019 et 2020 et Hospidiag.
Appréciation par les usagers du service rendu par l’établissement
Source : CRC, rapport CDU 2019 et 2020 et Hospidiag.
Il apparaît ainsi que la pandémie de covid
19 n’a pas
dégradé l’appréciation des usagers
sur le service rendu par le CHU
, telle qu’exprimée à partir des indicateurs suivis par
l’établissement
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
54
3
UNE CRISE INACHEVÉE ET PORTEUSE DE RISQUES
STRUCTURELS MAJEURS
Le CHU a adapté son organisation et ses fonctionnements pour gérer la pandémie de
covid
19. Les quatre répliques successives que l’établissement a connues entre 2020 et 2021
apparaissent avoir été surmontées dans leur ensemble. Néanmoins la crise, au-delà de ses effets
immédiats, génère également des risques de plus long terme
pour l’établissement.
Quel effet la crise peut-elle
avoir sur l’activité de l’établissement
, notamment à travers
les déprogrammations ?
L’établissement a
-t-il pu retrouver une activité à la hauteur de celle qui
était la sienne avant la crise ? Quels sont les effets de la durée exceptionnellement longue de la
crise et ses conséquences en termes de sollicitation des ressources humaines de
l’établissement
? Quels risques fait
peser l’usure des personnels sur la capacité de
l’établissement à
assurer sa mission ? Quels sont les premiers impacts de la crise en matière de
santé publique, notamment du fait des déprogrammations, et les risques de plus long terme ?
Enfin quelle est
l’incidence
de la pandémie sur
les finances de l’établissement pour l’année
2020 mais également pour ses perspectives de moyen terme ? Ces questions sont examinées par
la chambre dans la présente partie.
3.1
Un volume d’activité en perte de vitesse qui
peine à retrouver son niveau
d’avant crise
3.1.1
Une reprise d’activité en 2021 insuffisante pour pallier la chute de 2020
Depuis 2018, l’activité en volume du
CHU de Tours demeurait atone et inférieure à la
moyenne des CHU. La crise sanitaire a accentué ce phénomène avec une baisse globale
d’activité pour l’établissement
, soit un recul de 5,6 % du nombre de séjour en MCO (hors
séances) passant de 64 642 en 2019 à 61 037 en 2021
60
.
Si l’année 2020 est atypique avec une baisse du nombre de résumés d’unité médicale
(RUM)
61
valorisés de 9,5
% par rapport à 2019 en MCO, l’activité observée en 2021 marque
une certaine reprise mais insuffisante pour
retrouver un niveau d’avant
-crise. Entre le
31 août 2019 et le 31 août 2021, le nombre de RUM valorisés en MCO a diminué de 5,7 %,
passant de 122 959 à 115 955 (hors séances).
Ce constat est d’autant plus prégnant pour le
CHU
de Tours que cette reprise demeure inférieure à celle relevée pour la moyenne des CHU, quel
que soit le mode de prise en charge (hospitalisation complète, ambulatoire et séances).
60
Données comparées au 31 août.
61
Un
résumé d’unité médicale
(RUM) est produit à la fin de chaque séjour de malade dans une unité médicale
assurant des soins de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie. Il contient des informations d’ordre
administratif et médical, codées selon des nomenclatures et des classifications standardisées, afin de bénéficier
d’un traitement automatisé
(source : Documentation du système national des données de santé disponible sur
https://documentation-snds.health-data-hub.fr/
).
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
55
Évolution du nombre de séjours du CHU de Tours
comparée à la moyenne des CHU à fin juillet
Évolution 2020 - 2021
Évolution 2019 - 2021
Source :
CRC d’après les données du CHU de Tours
.
En moyenne, la plupart des CHU ont connu un recul de leur nombre de séjours en
hospitalisation complète entre 2019 et 2021, pour autant le CHU présente une baisse bien plus
marquée (soit - 9,9 % alors que, par exemple, le CHU de Rennes, établissement de taille
comparable,
n’a subi qu’une pe
rte de 4,6
%) et non compensée par la reprise de l’
activité
ambulatoire (soit + 3,3 % alors que celui de Rennes observe une augmentation de 6,2 %).
Taux de variation du nombre de séjours entre 2019 et 2021
des CHU environnants (au 31 août)
Hospitalisation complète
Ambulatoire
Source :
CRC d’après les données
du CHU de Tours.
2,10%
20,80%
2,70%
2,30%
32,00%
6,60%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
Séance
Ambulatoire
HC
CHRU Tours
Moyenne des CHU
-2,50%
3,10%
-9,90%
7,50%
6,20%
-7,80%
-12,00%
-10,00%
-8,00%
-6,00%
-4,00%
-2,00%
0,00%
2,00%
4,00%
6,00%
8,00%
10,00%
Séance
Ambulatoire
HC
CHRU Tours
Moyenne des CHU
-6,7%
-2,0%
-9,5%
2,2%
-9,9%
-4,6%
-9,9%
2,7%
-12,0%
-10,0%
-8,0%
-6,0%
-4,0%
-2,0%
0,0%
2,0%
4,0%
-1,9%
12,6%
28,2%
8,6%
-0,3%
6,2%
3,1%
8,8%
-5,0%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
56
3.1.2
De lourdes conséquences des déprogrammations sur le niveau d’activité de
s
différents services
Entre 2019 et 2021, le nombre de séjours en MCO a baissé de plus de 4 % ; ce constat
est valable pour de nombreux pôles tels que ceux de psychiatrie-addictologie (-52,2 %), de
cancérologie-urologie (-5,5 %), de médecine (-9,7 %), de néphrologie, réanimation et urgences
(-4,5 %), et enfin de reconstruction (-16,1 %).
Le pôle reconstruction, entre autres, a été fortement touché par la crise. En effet, ses
services tels que la rhumatologie et la dermatologie ont été contraints de fermer un lit dans
chacune des chambres doubles, en particulier pendant les deux premières vagues, ce qui
représentait sept lits en rhumatologie et quatre lits en dermatologie. En outre, le service
d’orthopédie a dû fermer deux unités soit 46
lits durant la première vague et une unité de 23 lits
pendant la deuxième. Ces fermetures ont permis nota
mment de pallier le manque d’effectifs
dans les unités covid. La déprogrammation des interventions aux blocs opératoires a également
impacté son activité.
Évolution du nombre de séjours en MCO au 31 octobre entre 2019 et 2021
Au 31 octobre
2019
2020
2021
Évolution
2019-2021
En %
Rhumatologie
2 416
2 033
2 142
-274
-11,3 %
Chirurgie maxillo-faciale, plastique
reconstructrice et brûlés
1 706
1 317
1 426
-280
-16,4 %
Chirurgie orthopédique et traumatologique
3 486
2 938
3 023
-463
-13,3 %
Dermatologie
1 616
1 165
1 148
-467
-28,9 %
Total pôle 06
Reconstruction
9 224
7 453
7 740
-1 484
-16,1 %
Source : CRC
d’après
les données du CHU de Tours.
La déprogrammation massive de la première vague et les déprogrammations partielles
des deux vagues suivantes ont mécaniquement entraî
né une chute de l’activité générale du
CHU. Lors de la première vague, les déprogrammations se sont étalées du 16 mars 2020 au
11 mai 2020 et
ont concerné l’ensemble des consultations et hospitalisations hors cancérologie,
accouchements, IVG, psychiatrie et urgences. Lors de la deuxième et de la troisième vague, le
CHU a été à nouveau contraint de déprogrammer 50 % de ses hospitalisations pour la période
du 6 novembre 2020 au 7 décembre 2020 et 20 % pour la période du 10 mars 2021 au
10 mai 2021.
Le retour d’expérience de la première vague a mis en lumière les lourdes conséquences
d’une déprogrammation massive en termes de perte de suivi de certains patients et de difficultés
dans l’organisation de la reprogrammation. La déprogramma
tion imposée a été jugée « trop
massive et trop brutale » par les équipes des services et a entraîné une accumulation de patients
à reprogrammer trop importante, ce qui a limité la reprise d’activité de l’établissement.
L’organisation de circuits de prise
en charge spécifiques et dédiés aux patients covid, ainsi que
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
57
le manque de disponibilités des blocs opératoires et la pénurie de médecins anesthésistes ont
constitué des freins à la reprogrammation rapide de l’activité chirurgicale
62
.
De même, en matière de consultations externes, après une diminution de 21 % des actes
entre 2019 et 2020, l’activité constatée au 31
octobre
2021 ne permet pas à l’établissement
d’espérer retrouver son niveau d’avant crise (soit 282
331 actes de consultations externes au
31 octobre 2021 pour 355 308 actes réalisés en 2019).
3.2
Une usure des ressources humaines
D’une manière générale,
les déprogrammations, les fermetures
d’unités et le
s
déclenchements
du plan blanc qui ont pu être décidés de façon récurrente mais d’intensité
variable selon les vagues, répondent à une situation de tension en matière de personnel soignant.
M
ême durant les périodes où l’activité
covid pouvait être en baisse, le CHU a dû mettre à
contribution tous ses services pour renforcer les effectifs des unités covid et permettre leur
fonctionnement. Ce défaut de personnel plus récurrent à compter de 2021
s’explique
d’ailleurs
par l’absence d’étudiants mobilisés en renforts en 2020,
par des mutations qui ne sont
compensées que partiellement
par des sorties d’écoles,
par
les protocoles d’isolements et une
hausse de l’absentéisme
.
Tout d’abord, l’organisation
mise en place pour la prise en charge des patients covid a
nécessité une forte adaptabilité des agents. Si les réaffectations de personnels ont donné à
l’établissement l’
agilité indispensable
pour s’adapter à la crise, elles
ont eu comme corolaire un
effort conséquent d’appropriation de
nouvelles spécificités de prise en charge de patients pour
les personnels affectés en renfort et un effort de formation et d’accuei
l pour les services les
accueillant. Les entretiens menés par la chambre confirment cette analyse et la lassitude que
ces réaffectations nombreuses entraînent. Elles auraient également pour effet d’affaiblir sur le
long terme le maintien des compétences paramédicales au sein de chacun des services. Dans
ces circonstances, le renforcement de la formation continue du personnel soignant constitue un
enjeu majeur pour faciliter cette adaptabilité d’affectation en fonction des besoins.
S’ajoutent à cela des post
es non pourvus, des départs de personnel soignant (médical et
paramédical) et une attractivité de ces emplois affaiblie par la période de crise sanitaire.
Quoique plus criantes pour les autres établissements de la région, le CHU de Tours connait de
façon croissante des difficultés de recrutement paramédical
63
, ne pouvant plus toujours compter
sur les sorties de ses écoles. En outre la suspension en 2020 et le décalage de certaines scolarités
pour apporter un renfort lors des premières vagues épidémiques engendrent en 2021 des
difficultés supplémentaires de recrutement.
Du fait
du phénomène d’épuisement physique et psychologique d’une partie du
personnel, accentué par la durée de la crise, le CHU
est confronté à une hausse de l’absentéisme
62
Par exemple, des patients de chirurgie digestive n’on
t pas eu de créneau de reprogrammation avant le mois de
novembre 2020.
63
En septembre 2020
l’établissement dénombrait 17
postes d’IDE et 25
postes d’AS vacants
; fin octobre 2021 il
s’agit
une vingtaine infirmières sur 1 885 postes ; 16 AS sur 1 381 postes et
une dizaine d’ASH sur 514
postes. En
décembre 2021, 4 % des postes de médecins sont vacants (anesthésie-réanimation, radiologie, psychiatrie).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
58
face à laquelle il n’a aucune réserve, entraînant fermeture de lits, déprogrammations et
nouvelles réaffectations dans les services ayant le plus de besoins
64
.
Le niveau d’absentéisme de l’établissement depuis le début de la crise sanitaire est en
augmentation forte, notamment au sein des pôles médicaux qui traditionnellement ont déjà un
taux d’absentéisme plus élevé que celui de la moyenne de l’établissement
. Après la première
vague, le CHU a constaté un rebond important de cet absentéisme qui a frôlé les 11 %, alors
que la moyenne était de 9,7 % en 2019.
Une tendance semblable a été
constatée en 2020 pour l’ensemble des
CHU. Pour autant,
en 2021, alors que l’absentéisme
du personnel non médical de la moyenne des CHU
commençait à décroitre, la situation du CHU de Tours continuait de se dégrader. En 2019 près
de 8 % de son personnel était en arrêt maladie, ce taux était de 9,09 % en 2020 et 9,44 % au
premier trimestre 2021
65
.
A l’été 2021, l
e
taux global d’absentéisme du
CHU de Tours ne
retrouvait pas son niveau antérieur à la crise et était supérieur
de plus d’un point à la moyenne
des CHU.
Taux d’absentéisme comparés du personnel non médical en juin/juillet 2020 et 2021
juin-20
juil-20
juin-21
juil-21
Angers
10,08 %
9,66 %
9,29 %
8,43 %
Poitiers
9,97 %
9,05 %
9,91 %
9,05 %
Orléans
8,96 %
8,38 %
9,92 %
9,28 %
Moyenne des CHU
8,7 %
8,37 %
8,68 %
8,05 %
CHU de Tours
9,1 %
8,76 %
10,11 %
9,34 %
Source : Données du CHU de Tours.
Selon
les entretiens menés avec l’établissement, ce niveau d’absentéisme a pu atteindre
25 % dans certains services fin 2021. Courant janvier 2022, lors de la cinquième vague du
variant « Omicron », il aurait encore davantage augmenté (dont 25 % de cas positifs).
Constatant une augmentation importante des maladies ordinaires de plus de 14 et plus
21 jours, le CHU a effectué une analyse
de la hausse de l’absentéisme du personnel non médical
en 2020 et 2021. Il est précisé que les cas de professionnels ayant contracté la covid 19 durant
leur service ont été classés (après enquête) comme accidents du travail, expliquant une hausse
sur la période, les autres cas de covid 19 étant considérés comme des maladies ordinaires. En
2020, l’établissement avait enregistré 442
cas de covid 19 parmi ses professionnels et début
février 2021 ils étaient 216 de plus.
Selon le CHU, outre les arrêts liés au covid, « un absentéisme structurel indirect, lié à
la fatigue des professionnels ayant assuré l’activité durant la crise, semble se mettre en place et
fait l’objet de toute [son] attention
».
L’établissement a dressé des pistes d’action
relevant en
premier lieu de la gestion quotidienne de cet absentéisme (règles de remplacement à structurer,
64
Par exemple en novembre
2020, activité quasiment interrompue des blocs opératoires du fait de l’absence de
personnels partis en renfort dans les réanimations et USC mais également de sept arrêts de travail et un à
deux postes vacants.
65
Absences liées à la maternité / paternité exclues.
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
59
renforcement des équipes de suppléance), en deuxième lieu
de l’analyse des causes
de cet
absentéisme pour proposer des solutions en lien avec les pôles les plus touchés et, en dernier
lieu,
de l’action
managériale (prévention des situations de harcèlement, développement de la
communication, valorisation du collectif).
Il semble ainsi s’engager un cercle vicieux car
la mobilisation de long terme des
professionnels du CHU depuis février 2020, quoique pour un nombre réduit de patients covid,
alimente leur fatigue et leur lassitude et contribue à une hausse de l’absentéisme qui renchérit
les difficultés de prise en charge. Les fermetures de lits temporaires et les réaffectations vers
les services ayant des
besoins les plus importants s’en trouvent accentuées, accroissant d’une
part l’essoufflement des équipes et d’autre part, le recul des prises en charge de patients dans
plusieurs spécialités. En l’absence de perspective d’une normalisation de long terme de
gestion
des cas covid, c’est bien l’ensemble de la capacité de production de soins de l’établissement qui
se fragilise.
La cinquième vague initiée début décembre 2021 aura sans nul doute un nouvel impact
sur les ressources humaines de l’établissement. De
fait, de très nombreux professionnels du
CHU de Tours ont été infectés par la covid 19 (365 cas entre le 31 décembre 2021 et le
13 janvier 2022 et plus de 650 cas au 20 janvier 2022) dont le maintien au travail est difficile,
s’ajoutant à l’absentéisme for
t constaté depuis mi-2021. Aussi au moins deux semaines de
déprogrammation ont dû être décidées début janvier afin de maintenir des professionnels auprès
des patients hospitalisés, ainsi que la fermeture temporaire de 90 lits et places (en rhumatologie,
chirurgie, orthopédie, neurologie et urologie).
3.3
De fortes inquiétudes quant aux conséquences de la pandémie en termes
de santé publique
3.3.1
Des interrogations face à un éloignement de la patientèle
Le recul d’activité, s’il est important pour le
CHU
, n’a pas épargné les autres
établissements comparables de la région, et notamment les cliniques tourangelles. Tandis que
le nombre de séjours du CHU entre 2019 et 2021 a baissé de 4,1 %, il apparaît également en
diminution pour la Nouvelle clinique de Tours (- 3,4 %) ainsi que pour le pôle de santé Léonard
de Vinci (- 2,2
%). Cette baisse est d’ailleurs plus marquée en ce qui concerne les séjours en
hospitalisation complète, puisque s’ils reculent de 9,1
% au CHU, ils sont en décroissance de
18,5 % pour la Nouvelle clinique de Tours et de 12,5 % pour le pôle de santé Léonard de Vinci.
Selon le département d’information médicale du
CHU
, la reprise d’activité en 2021 est
très contrastée selon les établissements et ne traduit pas un effet de transfert de patientèle. Il
n’a
, par exemple, pas constaté de phénomène de « récupération » notamment de la chirurgie
fonctionnelle par les établissements privés, ni de fuite de patients vers des établissements situés
dans d’autres départements. C’est pourquoi de fortes interrogations demeurent sur la
destination
des patients et sur les conséquences de l’allongement des délais de prise en charge résultant des
difficultés liées à la reprogrammation.
3.3.2
Un impact sur le système de santé et le recours aux soins
Le net recul de l’activité hospitalière hors covid
19 constitue un phénomène national.
Tous GHM confondus, l’année 2020 présente 2,17 millions de séjours (hors séances) e
n moins
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
60
par rapport à 2019, soit une baisse de 11,5 % (soit 16,7 millions en 2020 contre 18,9 millions
en 2019)
66
. La diminution de certaines hospitalisations en 2020 peut s’expliquer par les mesures
prises pour tenter d’endiguer la pandémie. En effet, la m
oindre circulation des virus et bactéries
du fait des gestes barrières et de la restriction des contacts explique vraisemblablement la
diminution importante des hospitalisations pour certaines maladies infectieuses telles que les
cas de bronchiolites, otites, grippes ou encore gastro-entérites. De même, les périodes de
confinement ont eu un impact sur les hospitalisations pour polytraumatismes, comme celles
conséquentes aux chutes ou accidents de la route.
Le CHU a observé le même phénomène, avec notamment des diminutions importantes
d’hospitalisations après passages aux urgences entre 2019 et 2020 pour des cas de bronchiolites
(- 52 %), de grippes (- 34 %), de gastro-entérites (- 57 % pour les enfants et - 26 % pour les
adultes) ou encore pour des prises en charge résultant de fractures. Pour autant, les forts reculs
enregistrés en 2020 pour
d’autres diagnostics d’hospitalisation ne
semblent pas directement liés
à la mise en place de gestes barrières ou de
limitations de circulation. Il s’agit de séjours en
cardiologie pour infarctus aigus du myocarde (- 13 %), insuffisances cardiaques (- 3 %) ou
encore poses de stents (- 25 %), de séjours pour accidents vasculaires cérébraux (- 13 %),
accidents ischémiques transitoires (- 18 %), et enfin de séjours pour névroses dépressives
(-
26%) et troubles de l’adaptation et fonctionnement psychosocial (
- 21 %).
Une autocensure du recours à l’hospitalisation et un non
-recours, voire un renoncement,
aux soins pourraient expliquer en partie ces baisses
d’activité
s. Ce phén
omène s’est d’ailleurs
également traduit chez les professionnels de ville. Lors de la première vague épidémique, en
France, les demandes de consultation pour d’autres motifs que la covid
19, comme le suivi des
maladies chroniques, le suivi pédiatrique ou encore le suivi de grossesse ont chuté de moitié
par rapport à l’activité courante pour près d’un médecin généraliste sur deux. En revanche,
celles liées à la santé mentale ont augmenté pour la moitié d’entre eux. Celle
-
ci s’est
globalement dégradée, notamment chez les plus jeunes
67
. La consommation d’anxiolytiques et
d’hypnotiques et leur instauration pour de nouveaux patients ont augmenté continuellement
depuis la fin du premier confinement
68
.
Sur l’ensemble du territoire national, l’activité de chirurgie a
subi une diminution de
l’ordre de 900
000 interventions entre 2019 et 2020. De nombreuses opérations considérées
comme non urgentes ont été massivement déprogrammées, notamment en ophtalmologie,
orthopédie et ORL-stomatologie
69
. Dans une étude publiée en septembre 2021, le groupement
d’intérêt scientifique (GIS) Epi
-
Phare quantifie l’impact de la crise sanitaire sur l’activité
chirurgicale programmable et urgente et ses impacts potentiels sur la population française en
termes de morbidité et de mortalité. Ce
tte étude montre une diminution importante de l’activité
chirurgicale en 2020 comparée à celle attendue et dans une moindre mesure de janvier à avril
2021, pour cinq types d’interventions courantes impliquant des dispositifs médicaux
implantables (DMI).
66
L’impact de la Covid
-
19 sur l’activité hospitalière MCO en 2020
, R. Cash,
Finances hospitalières
, n°158, juin
2021.
67
Communiqué
de l’Inserm du
9 novembre 2021 : « Covid-
19 : Le lourd impact de l’épidémie sur la santé mentale
des étudiants, notamment pendant les périodes de confinements »
68
France, portrait social, Insee Références
Édition 2021
Éclairages.
69
Idem.
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
61
É
volution d’activité en France pour
cinq interventions chirurgicales courantes
impliquant des DMI
Variation 2020
/moyenne 2018-2019
Variation janvier-avril 2021
/moyenne 2018-2019
Arthroplastie avec prothèse de genou
-25%
-19%
Chirurgie de la cataracte
-22%
-3%
Arthroplastie avec prothèse de la hanche
-13%
-7,50%
Angioplastie coronaire (stent)
-11%
-6%
Stimulation cardiaque définitive (pacemaker)
-3%
2%
Source : GIS Epi-Phare, État des lieux de cinq interventions courantes impliquant des dispositifs médicaux
implantables : conséquences liées au covid 19 en France en 2020 et de janvier à avril 2021, étude publiée en
septembre 2021.
La chirurgie des cancers a également été affectée par la crise
sanitaire. Selon l’Insee, au
deuxième trimestre 2020, le nombre de chirurgies pour cancer du sein et pour cancers
colorectaux a baissé respectivement de 26 % et 18
% par rapport au même trimestre de l’année
précédente
70
. Plus largement, la pandémie de covid 19 a très fortement fragilisé la lutte globale
contre le cancer. Des études
récentes s’inquiètent des retards dans la prise en charge des cancers,
notamment colorectal, liés au ralentissement du dépistage, du diagnostic et de l'orientation vers
les hôpitaux
71
.
En Centre-Val de Loire, le suivi des patients atteints de cancers semble avoir été
maintenu, mais le report ou l’annulation de traitement a eu de forts impacts sur le ressenti des
patients vis-à-vis de la continuité des soins
72
. Globalement, si le CHU de Tours a maintenu son
activité de cancérologie en ce qui concerne la chirurgie et les séances pour chimiothérapie, il
observe néanmoins une baisse des séances de radiothérapie, entrainant un recul du nombre total
de séances de 8,1 % entre 2019 et 2021 (soit 26 937 séances entre janvier et septembre 2021
contre 29 302 séances sur la même période en 2019).
De même,
l’activité de greffe d’organes a subi en France une chute considérable,
principalement en raison du poids de la prise en charge des patients covid pour le système de
santé et les risques accrus d’infection pour les patients transplantés et donc immunodéprimés
73
.
Lors de la première vague, le CHU
a, quant à lui, été contraint d’arrêter totalement l’activité de
greffe durant six semaines, créa
nt des inégalités territoriales dans la mesure où d’autres CHU
ont pu poursuivre cette activité.
70
France, portrait social, Insee Références
Édition 2021
Éclairages.
71
Communiqué
de l’
Inserm du 16 septembre 2021 : « Covid-19 : les confinements ont eu un impact délétère sur
la sévérité du cancer colorectal métastatique » ; et lettre de recherche de membres du GIS Epi-phare sur les
c
oloscopies en France pendant l’épidémie de Covid
-19, publiée dans
International Journal of Colorectal Disease
le 7 janvier 2021.
72
Recueil
de l’expérience des patients atteints de
cancer pendant l’épidémie covid
-19 en région Centre-Val de
Loire, RECACOVID, rapport régional, OncoCentre/GREPP, mars 2021.
73
Communiqué
de l’Inserm du
31 août 2021 : «
Une chute considérable du nombre de greffes d’organes depuis le
début de la pandémie de COVID-19 dans le monde ».
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
62
Les effets des réorganisations de la prise en charge hospitalière pour faire face à
l’épidémie de
covid
19 sur l’état de santé de la
patientèle et le niveau de non-
recours ou d’un
éventuel renoncement aux soins nécessiteraient une étude spécifique et se révèleront sur le long
terme. Pour autant, compte-
tenu de l’ampleur des baisses constatées pour l’ensemble des
activités précédemment évoquées, il apparaît que si des reprogrammations et reprises de soins
ont pu avoir lieu en 2021, leur volume n’a pu compenser le retard accumulé dans les prises en
charge. La circulation permanente du virus depuis 2020 ponctuée de pics épidémiques ne
permet pas au système hospitalier de « se régénérer », et a vraisemblablement éloigné la
population des services de santé, laissant craindre une détérioration de son état de santé général
et même, selon certains experts, une aggravation différée de la morbidité et de la mortalité
74
.
3.4
Les incertitudes pesant sur les finances du CHU de Tours
Comme détaillé
supra
, la crise sanitaire associée à la pandémie mondiale de covid 19 a
fortement impacté le fonctionnement global du CHU
de Tours sur dix mois de l’exercice
2020
(mars à décembre). Le CHU a ainsi été contraint de :
-
Réorganiser et moduler en profondeur son offre de soins hospitaliers afin de pouvoir
prendre en charge l’afflux des patients atteints par le virus SARS
-COV-2 ;
-
composer avec des tensions d’approvisionnement sur des produits se
nsibles liées en
particulier à l’explosion de la demande mondiale des hôpitaux sur les mêmes produits et
la mise à l’arrêt des chaînes de production mondialisées pendant les semaines de
confinement en Europe et en Chine : produits de santé (molécules utilisées en réanimation,
solutions hydroalcooliques…), réactifs de biologie pour le dépistage, équipements
biomédicaux, équipements de protection individuelle. Ces tensions se sont matérialisées
par certaines difficultés d’approvisionnement, des hausses signif
icatives des prix et la
constitution de stocks de précaution ;
-
mobiliser fortement des moyens complémentaires notamment en termes de ressources
humaines (augmentation des effectifs, hausse des heures supplémentaires, versement d’une
prime covid 19 au perso
nnel, augmentation des lignes de garde et d’astreinte et
renforcement du temps additionnel des personnels médicaux).
L’établissement a dû faire face aux impacts financiers directs et indirects résultant de sa
réponse aux besoins nés de la crise sanitaire.
L’effet
déstabilisant de ce choc exogène sur ses
perspectives de retour à un équilibre financier durable a donc été analysé par la chambre. Cette
étude est réalisée
au travers du prisme des surcoûts et pertes de recettes subis par l’établissement
et des mesures de soutien budgétaire déployées par les autorités de tutelle.
Tirant près de 60
% de ses ressources des produits de la tarification à l’activité (T2A)
75
,
le CHU de Tours a subi une perte de recettes corrélée à la baisse de sa production de soins. La
quantification de cette perte constitue la mesure première de l’amplitude du choc exogène de la
crise sanitaire sur les finances de l’établissement.
74
L’impact de la Covid
-
19 sur l’activité hospitalière MCO en 2020
, R. Cash,
Finances hospitalières
, n°158, juin
2021, p. 8.
75
Les produits de la tarification à l’activité (T2A) réalisés par le CHU de Tours en 2019 s’élevaient à
397,3
M€,
soit 57 % du total des produits du compte de résultat principal (696,8
M€).
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
63
L’analyse de l’incidence de la crise sanitaire sur la situation financière 2020 du
CHU de
Tours est centrée sur le compte de résultat principal qui concentre 97,5 % des charges et 97,4 %
des produits de
l’établissement (
cf
. annexe n° 4).
3.4.1
Une première année de crise mar
quée par des pertes de recettes d’activité
conséquentes
La réduction du volume de l’activité hospitalière consécutive à la pandémie a généré
une perte de recettes d’activité de 14,8
M€
76
en 2020. La valorisation des séjours et suppléments
s’établit à 283,4
M€
en 2020 contre 298,2
M€ en 2019, soit une perte de
- 5 %. Le graphique
ci-dessous met en évidence une concentration des écarts de valorisation sur les périodes de
confinement décidées en 2020, avec des
pertes plus marquées sur les mois d’avril et mai 20
21
(première vague de covid 19).
Valorisation mensuelle assurance maladie de l’activité 2020
(séjours, séances y compris suppléments) du CHU (hors compensation garantie de financement)
Source
: Scansanté d’après les
données ATIH.
76
Les données mobilisées ici sont les valorisations d’activité par l’assurance
-maladie issues des bases de données
nationales de l’ATIH afin de permettre la comparaison
avec les autres établissements.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
64
Les produits issus de
l’activité externe MCO (consultations et actes)
ont également subi
un net recul de - 3,8
M€, passant de 38,8
M€ en 2019 à 35,0
M€ en 2020.
Le moindre niveau d’activité médicale se traduit par des pertes de recettes conséquentes
en 2020. Si le taux de perte de ressources du CHU de Tours est inférieur au taux médian des
CHR français
77
(- 5,5 % contre - 5,9 %), les ressources manquantes en raison de la crise
sanitaire s’élèvent tout de même à
- 18,6
M€, ce qui correspond au non
-financement de
385 postes non mé
dicaux sur l’année
78
, soit près de 6
% de l’effectif non
-médical
79
.
3.4.2
Un compte d’exploitation 2020 préservé malgré le choc exogène de la crise
sanitaire
Déjà fragilisé par une situation financière tendue, le contexte de crise sanitaire a exposé
le CHU à une pression financière accrue en créant un effet de ciseau dans le cycle économique
de gestion, incompatible avec la couverture de ses charges fixes :
-
diminution des recettes d’activités des soins et des prestations hors soins dans le cadre du
confinement national et de la déprogrammation des activités de soins hors covid 19 ou non
urgentes : ces recettes non facturées sont qualifiées de « pertes de recettes covid 19» ;
-
augmentation des dépenses de fonctionnement et des dépenses d’investissement pour
pondre aux besoins sanitaires et à l’achat d’équipements de protections pour les
personnels hospitaliers : ces dépenses nouvelles sont qualifiées de « surcoûts covid 19»
dans la mesure où elles n’auraient pas été engagées sans la crise et ne bénéficiaient
pas
d’un financement dédié dans le système de financement hospitalier en vigueur au
déclenchement de la pandémie.
Affectant l’activité courante du
CHU, cet effet de ciseau aurait normalement dû
entraîner une dégradation nette des soldes intermédiaires de gestion (SIG), et particulièrement
des soldes intéressant le fonctionnement courant c’est
-à-
dire la marge brute d’exploitation et le
résultat d’exploitation.
77
Le périmètre d’analyse
porte sur 31 des 32
CHR français. L’AP
-
HP est exclue car aucune donnée 2020 n’était
disponible pour cet établissement au 1
er
décembre 2021 sur la plateforme www.scansante.fr.
78
Pertes de recettes covid, soit 18,6
M€
/ coût unitaire ETPMR non médicaux 2019 au budget H, soit 48 218
(i.e. charges de personnel non médical du budget H, soit 311 034 200
/ 6 450,58 ETPMR).
79
Effectif total non-médical du CHU en 2019 : 6 680,65 ETPMR.
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
65
Évolution des soldes intermédiaires de gestion
du compte de résultat principal (budget H) de 2016 à 2020
en milliers d’euros
2016*
2017
2018
2019
2020
Variation
2020/2019
en %
Produits de la tarification à
l'activité ( A )
380 773
386 825
388 660
397 303
407 385
10 082
2,54 %
Produits de l'activité hospitalière
non pris en charge par
l'assurance-maladie ( B )
40 080
40 429
43 777
43 245
38 701
- 4 544
-10,51 %
Sous-total variable selon
l'activité ( A + B )
420 853
427 254
432 438
440 548
446 086
5 538
1,26 %
Produits du financement des
activités de SSR
-
776
933
951
969
18
1,89 %
Dotations hôpitaux de proximité
-
-
-
-
-
-
MIGAC et FIR
94 405
98 750
105 006
113 814
146 276
32 462
28,52 %
Forfaits annuels
7 185
7 983
8 617
9 555
10 821
1 266
13,25 %
Dotation annuelle de
financement
44 538
44 625
44 605
44 891
46 648
1 757
3,91 %
Ventes de marchandises
25 902
23 540
20 050
16 664
17 333
669
4,01 %
Autres produits
12 642
14 740
15 113
15 880
15 277
- 603
-3,80 %
Produits bruts d'exploitation
605 525
617 668
626 762
642 303
683 410
41 107
6,40 %
Consommations en provenance
de tiers
159 519
158 242
158 811
159 083
166 487
7 404
4,65 %
Charges externes
36 598
41 195
43 232
45 670
48 168
2 498
5,47 %
- Consommations
intermédiaires
196 117
199 437
202 043
204 753
214 655
9 902
4,84 %
= VALEUR AJOUTEE
409 407
418 231
424 719
437 550
468 755
31 205
7,13 %
+ Subventions d'exploitation
8 223
8 295
8 110
6 793
8 113
1 320
19,43 %
- Impôts et taxes
41
30
31
38
40
2
5,26 %
- Charges de personnel (en net)
395 619
405 028
408 193
413 864
442 183
28 319
6,84 %
= EXCEDENT BRUT
D’
EXPLOITATION
21 970
21 468
24 605
30 441
34 645
4 204
13,81 %
+ Autres produits de gestion
courante
10 144
12 725
13 635
14 563
13 271
- 1 292
-8,87 %
- Autres charges de gestion
courante
4 434
4 947
5 592
5 835
5 243
- 592
-10,15 %
= MARGE BRUTE
27 680
29 246
32 648
39 169
42 673
3 504
8,95 %
+ Reprises sur amortissements et
provisions et transferts de
charges d'exploitation
6 145
6 433
7 049
7 329
8 438
1 109
15,13 %
- Dotations aux amortissements
37 262
36 897
39 308
40 708
40 464
- 244
-0,60 %
- Dotations aux provisions et
dépréciations
6 650
6 427
6 546
6 406
11 998
5 592
87,29 %
= RESULTAT
D’
EXPLOITATION
- 10 087
- 7 645
- 6 157
- 616
- 1 351
- 735
119,32 %
+ Produits financiers
409
369
333
257
288
31
12,06 %
- Charges financières
5 883
5 417
5 335
4 861
4 284
- 577
-11,87 %
= RESULTAT COURANT
- 15 561
- 12 693
- 11 159
- 5 220
- 5 347
- 127
2,43 %
+ Produits exceptionnels
11 062
10 519
10 821
10 751
10 466
- 285
-2,65 %
- Charges exceptionnelles
4 291
4 720
6 932
10 206
10 690
484
4,74 %
= RESULTAT
EXCEPTIONNEL
6 771
5 799
3 889
545
- 224
- 769
-141,10 %
RESULTAT NET
- 8 790
- 6 893
- 7 270
- 4 675
- 5 571
- 896
19,17 %
(*) Pour mémoire
Source : TBFEPS 2016-2020 (DGFIP).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
66
Le compte de résultat principal 2020 ne présente toutefois pas de détérioration massive
des deux soldes précités :
-
la marge brute (aides incluses) s’améliore même et progresse de 8,9
%, passant de 39,2
M€
en 2019 à 42,7
M€ en 2020
;
-
le résultat d’exploitation s’établit à
-
1,35 M€, en retrait de 0,
74
M€ par rapport au résultat
2019. Le niveau de ce déficit reste cependant limité au regard des déficits des exercices
2016 à 2018 (déficit moyen : - 7,96
M€).
Le niveau du résultat courant 2020, qui mesure la c
apacité de l’établissement de santé à
équilibrer son activité après intégration du coût de son endettement, est identique à celui de
2019 (- 5,35
M€ en 2020 contre
- 5,22
M€ en 2019). Les équilibres de base du compte de
résultat, lesquels s’étaient notablement améliorés depuis 2017, n’ont pas été remis en cause en
2020 par la crise sanitaire. La diminution des charges financières observable en 2020
(- 0,58
M€) a concouru efficacement à la préservation du compte de résultat.
Le résultat net de l’exercice se
détériore en 2020 (- 5,57
M€ contre
- 4,68
M€ en 2019)
non pas sous l’effet d’une dégradation du solde de l’activité sanitaire mais sous l’effet de la
variation du résultat exceptionnel (- 224 000
€ en 2020 contre +
545 000
€ en 2019).
Au total, malgré la survenue de la crise sanitaire, la trajectoire financière 2020 du CHU
ne s’est pas écartée des projections 2020 du
plan APAC, le niveau du déficit réalisé en 2020
(- 5,57
M€) reste proche du résultat projeté dans ledit plan (
- 5,81
M€). Cette sauvegarde d
u
compte d’exploitation 2020 a été
, en réalité, permise par les dispositifs de soutien financier
instaurés par l’État
de l’ordre de 45
M€
(
cf.
tableau n° 9).
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS
67
3.4.3
Une neutralisation intégrale des impacts de la pandémie en dépenses et recettes
par le dispositif national de soutien
Le dispositif d’intervention national de neutralisation des impacts de la
pandémie sur les
finances des établissements de santé
Dans l’ensemble des établissements de santé affectés par la crise sanitaire, les
déprogrammations
d’activi
té ont eu des répercussions à la baisse sur certaines charges variables (produits de santé, frais de
déplacement, transports sanitaires, consommations alimentaires …). Ces dernières n’ont toutefois pas
été suffisantes pour compenser les pertes de recettes et les surcoûts covid 19 engagés et encore moins
sécuriser la situation de trésorerie des établissements.
Dans ce contexte, l’État a instauré un dispositif de soutien aux hôpitaux par lequel l’assurance maladie
est venue compenser les impacts financiers de la crise pour l’ensemble des établissements de santé,
qu’ils soient publics ou privés, lucratifs ou non.
Financé par un relèvement de l’objectif de dépenses de l’assurance maladie (ONDAM), ce dispositif
s’articule autour de trois instruments
:
- la
mise en place d’une garantie de ressource
s
de l’assurance maladie obligatoire (dite «
garantie de
financement
») sur les recettes d’activité des soins facturées à l’assurance maladie sur la base du montant
des recettes perçues en 2019, majorées de 0,2
% correspondant à l’évolution des tarifs des s
éjours qui
avait été actée au 1
er
mars 2020 dans le cadre de la campagne tarifaire. Cette mesure a permis de garantir
des ressources minimales aux hôpitaux ayant été contraints de déprogrammer leurs activités de soins
couvrant les charges fixes de fonctionnement courant ;
- la
mise en place d’un financement spécifique
, avec une prise en charge à 100
% par l’assurance maladie
pour la mission de santé publique de dépistage anti-covid en établissement de santé (patients et
professionnels) et en population générale. Une tarification spécifique commune aux laboratoires de ville
et aux laboratoires hospitaliers a été mise en place pour rémunérer les actes de prélèvement et les actes
d’analyse virologique
via
la technique RT-PCR ;
- la
mise en place d’un disposit
if de compensation financière des impacts en dépenses (surcoûts) et en
recettes (pertes) pour faire face à la crise sanitaire.
Cette dernière mesure a donné lieu à différents dispositifs qui se sont articulés et complétés avec les
deux premiers mécanismes pour progressivement converger en fin de campagne budgétaire 2020 en un
mécanisme de compensation globale visant à une sécurisation du montant de la marge brute
d’exploitation courante retraitée de la variation des stocks dans la limite d’un plafond de 8
% sur la base
du montant constaté au compte financier 2019. Cette modalité vise à permettre aux établissements de
santé de clôturer leurs comptes 2020 sans dégrader leur situation financière.
Au total, ce sont près de 3,4
milliards d’euros qui ont été mobi
lisés
via
ces dispositifs par les pouvoirs
publics
80
.
Le CHU de Tours a procédé au suivi des impacts financiers de la crise sanitaire covid 19
(pertes de recettes occasionnées et surcoûts en dépenses) dès le démarrage de celle-ci. Ces
éléments ont été remontés au ministère de la santé, dans le cadre d’enquêtes nati
onales de
recensement des surcoûts au premier semestre 2020 et au début 2021,
afin qu’il puisse calibrer
la couverture nationale des besoins de financement des hôpitaux
concernés sur l’année 2020.
80
Annexe n° 7 du PLFSS 2022
«
ONDAM et dépenses de santé » (p. 127).