25 rue Paul Bellamy
–
BP 14119
–
44041 NANTES cedex 01
www.ccomptes.fr
Le présent document, qui a
fait l’objet d’une contradiction avec
les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 19 mai 2022.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
CLINIQUE SAINTE-MARIE
DE CHÂTEAUBRIANT
(Département de Loire-Atlantique)
Exercices 2016 et suivants
CLINIQUE SAINTE-MARIE DE CHATEAUBRIANT
1
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
...............................................................................................................................
3
RECOMMANDATIONS
...........................................................................................................
4
INTRODUCTION
......................................................................................................................
5
1
LA GOUVERNANCE
..........................................................................................................
6
1.1
Une clinique du groupe Vivalto Santé
............................................................................
6
1.1.1 Le groupe Vivalto Santé
...................................................................................................
6
1.1.2 La société de la clinique Sainte-Marie
..............................................................................
6
1.2
Le cadre stratégique
: le projet d’établissement
..............................................................
7
1.3
Le cadre général de la coopération avec le centre hospitalier
.........................................
7
1.3.1 Le Pôle
Choisel résulte de l’accord
-cadre de 1998 qui répartit les activités de soins
......
7
1.3.2
Les conventions d’application ont pour effet l’imbrication de l’activité quotidienne
des établissements
...........................................................................................................
10
1.3.3 Le projet médical commun doit être réactivé comme socle partagé de cette
imbrication
......................................................................................................................
13
1.3.4
La soutenabilité d’une offre de soins par deux
établissements distincts nécessite un
renforcement de leur coopération
...................................................................................
14
2
L’ACTIVITÉ
.......................................................................................................................
16
2.1
Le territoire de santé
.....................................................................................................
16
2.2
Les auto
risations d’activité, la certification HAS et la capacité
...................................
18
2.3
Les parts de marché et la zone d’attractivité
.................................................................
19
2.4
Le développement de la chirurgie ambulatoire
.............................................................
20
2.5
L’activité MCO comparée du CH
CNP et de la CSM
..................................................
21
2.6
Approche globale de l’activité du CH et de la CSM
....................................................
23
2.6.1
Approche globale de l’activité du CH
CNP
....................................................................
25
2.6.2
Approche globale de l’activité de la CSM
......................................................................
26
2.7
Un accroissement de l’activité propre du CH
CNP et de la CSM
................................
28
2.7.1 Une hausse générale du volume des CMD du CH
..........................................................
28
2.7.2 Une concentration du volume de la clinique sur trois CMD de chirurgie
......................
30
2.8
Une érosion des GHM communs au CH CNP et à la CSM
..........................................
32
2.8.1
L’évolution des
GHM communs de médecine
...............................................................
33
2.8.2
L’évolution des
GHM communs de chirurgie
................................................................
35
2.9
La gravité des cas est une cause mineure de ces évolutions
.........................................
36
2.9.1 La gravité des
séjours pour l’activité propre
..................................................................
36
2.9.2 La gravité des
séjours pour l’activité commune
.............................................................
38
2.10
L’établissement public ne souffre pas financièrement du rapprochement de
l’établissement privé
.....................................................................................................
39
2.10.1
L’activité et les recettes tarifaires de la CSM
.................................................................
39
2.10.2
L’activité et les recettes tarifaires du CH
CNP
...............................................................
40
2.10.3
L’activité et les recettes tarifaires comparées du CH
CNP et de la CSM
.......................
42
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
2
3
LA SITUATION FINANCIÈRE
.........................................................................................
46
CLINIQUE SAINTE-MARIE DE CHATEAUBRIANT
3
SYNTHÈSE
La chambre régionale des comptes Pays de la Loire a procédé au contrôle des comptes
et de la gestion de la clinique Sainte-
Marie de Châteaubriant à compter de l’exercice 2016.
La clinique Sainte-Marie, qui fait partie depuis 2012 du groupe de santé Vivalto, est
située sur le
Pôle santé de Choisel, à l’issue d’un regroupement avec le centre hospitalier de
Châteaubriant décidé sous l’égide du régulateur régional de l’offre de soins en 1998
et réalisé
en 2006
. Sur la base d’un accord
-
cadre entre les deux établissements, l’activit
é a été répartie
entre eux
: tandis que le centre hospitalier a conservé les urgences et l’obstétrique, qu’il réalisait
déjà exclusivement, l’activité de chirurgie a été attribuée à la seule clinique et l’activité de
médecine au seul centre hospitalier.
Une répartition des activités complexe
Les multiples conventions conclues entre les deux établissements pour régir leurs
relations, dans le domaine du soin comme dans celui de la logistique, montre que cette
répartition stricte est plus complexe en réalité : les chirurgiens de la cliniques peuvent, voire
doivent lorsqu’ils agissent dans le cadre de la permanence des soins, intervenir ponctuellement
au centre hospitalier, notamment au bénéfice des urgences ou de l’obstétrique
; le centre
hospitalier utilise le plateau technique de la clinique mais peut également mettre à la disposition
de celle-ci son personnel non médical spécialisé.
Le cadre juridique de cette coopération médicale devra être actualisé : les droits et
obligations conférés par ces conventions à chaque établissement, notamment les clauses
financières, n’ont que très rarement été mis à jour.
La fiabilité des refacturations causées par
les interventions croisées des praticiens dans chaque établissement doit être améliorée.
La répartition globale de
l’activité de médecine, de chirurgie et d’obstétrique (MCO)
décidée dans l’accord
-cadre de 1998 a été respectée. La spécialisation des établissements
continue d’ailleurs de croitre. Toutefois, les deux établissements partagent encore une partie de
leur activité en médecine et chirurgie et, paradoxalement, une partie de ces activités communes
augmente régulièrement, sans que cela permette de caractériser une réelle situation de
concurrence entre les établissements.
Une situation financière problématique
Le
fonctionnement statutaire de la société par actions simplifiée qui gère l’activité
lucrative de l’établissement est régulier et cette activité est encadré par un projet
d’établisse
ment solide. En revanche, la situation financière de la clinique Sainte-Marie est très
problématique
: si elle ne bénéficiait pas de l’apport en compte courant du groupe
Vivalto, elle
serait en cessation de paiement. Cette situation structurelle doit être prise en compte par ses
partenaires publics et le régulateur de l’offre de soins, au regard du volume d’activité réalisé
sur le territoire.
La soutenabilité de la coopération avec le centre hospitalier de Châteaubriant est donc
fortement contrainte par la recherche d’une solution pérenne à ce déséquilibre financier qui
illustre la difficulté de maintenir une offre de soins MCO privée rentable sur un territoire isolé
et présentant de nombreuses caractéristiques défavorables.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
4
RECOMMANDATIONS
Recommandation n°
1
:
Mettre à jour les conventions d’application de l’accord
-cadre entre la
clinique et le centre hospitalier.
Recommandation n°
2 :
Élaborer un projet médical commun entre la clinique et le centre
hospitalier.
CLINIQUE SAINTE-MARIE DE CHATEAUBRIANT
5
INTRODUCTION
Le contrôle des comptes et de la gestion de la Clinique Sainte-Marie (CSM) de
Châteaubriant, à compter de l’exercice 2016, a été inscrit au p
rogramme des travaux de la
chambre régionale des comptes Pays de la Loire pour l’année 2021.
Il
s’inscrit dans une enquête
commune à la Cour des comptes et aux chambres régionales des comptes, relative à la
concurrence et à la complémentarité entre établissements de santé publics et privés.
La CSM est un établissement de santé privé lucratif entièrement dédié à l’activité
chirurgicale grâce à un bloc opératoire de 9 salles, 31 lits et 23 places de chirurgie, la présence
de 27 chirurgiens en 2018 et 72 salariés.
La chambre avait délibéré son
rapport d’observations provisoires le 1
er
février 2022,
notifié le 25 février 2022 au président de la clinique (accusé de réception du 1
er
mars), à la
directrice déléguée (accusé de réception du 2 mars) et à l’ancien directeur général (accusé de
réception du 27 mars). Le président a adressé une réponse le 2 mai 2022, enregistrée le 4 mai
au greffe de la chambre
. Le rapport d’observations défi
nitives a été délibéré par la chambre le
19 mai 2022.
Du fait de l’enquête commune, le contrôle a été mené conjointement avec celui du centre
hospitalier (CH) de Châteaubriant-Nozay-Pouancé (CH CNP), localisé sur le même site du
Pôle Choisel. En conséquence, une partie des observations sont communes à ces deux
établissements et la réponse apportée aux observations provisoires de la chambre par le
représentant légal de l’un a pu être utilisé dans le rapport relatif à l’autre, lorsqu’elle portait sur
ces observations communes. Le présent
rapport d’observations définitives a été délibéré par la
chambre le 19 mai 2022.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
6
1
LA GOUVERNANCE
1.1
Une clinique du groupe Vivalto Santé
1.1.1
Le groupe Vivalto Santé
La clinique Sainte-
Marie, créée en 1968 sous la forme d’une société
anonyme, est
constituée depuis avril 2004 sous la forme d’une société par actions simplifiée (SAS) à associé
unique (SASU), inscrite au RCS de Nantes sous le n° 868 800 996 (SIREN). Elle est intégrée
depuis 2012 au Groupe Vivalto Santé, créé en 2009, qui regroupe 41 établissements de santé et
est organisé en directions de territoire. La clinique Sainte-Marie relève des deux territoires
bretons (Est et Ouest) et non du territoire Pays de la Loire, en raison de l’ancienneté de son
acquisition. Le directeur du territoire de groupe est le président commun à la société de la
Clinique Sainte-
Marie
et
à
la
société
de
l’établissement
de
santé
principal
:
le CH Saint-Grégoire, situé en banlieue rennaise.
1.1.2
La société de la clinique Sainte-Marie
La clinique Sainte-Marie est juridiquement une SASU qui a pour objet social
l’exploitation d’un fonds de commerce de clinique privée
et dont l’unique associé était
Vivalto Santé
SAS
jusqu’en
2020.
À cette
date, Vivalto
Santé
Investissement
et
Vivalto Santé SAS ont fusionné a
u bénéfice de la première, qui est devenue l’unique
actionnaire et associé de la SASU. Son capital social est constitué de 16 448
actions d’une
valeur unitaire de 15,25
€, soit un montant total de 250
832
€, conformément à l’article
7 des
statuts. La clinique est donc un établissement de santé à but lucratif.
Durant la période, la direction a évolué pour mieux tenir compte du rapprochement de
la clinique et du groupe Vivalto : alors que le président et le directeur général étaient propres à
la clinique jusq
u’en juin 2017, le directeur général, devenu président du CH
Saint-Grégoire,
devient à cette date seul président, sans directeur général, ce qui était conforme aux statuts
(articles
12 et 13). En juin 2018, c’est la société Vivalto
Santé Investissement, représentée par
l’ancien président, qui devient président pour la durée du mandat restant à courir. En juin
2020,
l’associé unique décide de renouveler pour trois ans le mandat de l’ancien président,
nommément désigné à nouveau, un directeur général étant recruté en octobre 2019.
Aucune convention règlementée n’a été conclue sous la période et n’a donc été présentée
à l’approbation de l’associé unique.
La clinique dispose de deux cadres principaux : le directeur général et de son attachée
de direction. Le premier supervise les services supports tandis que la seconde supervise les
services médicaux et la facturation.
CLINIQUE SAINTE-MARIE DE CHATEAUBRIANT
7
1.2
Le cadre stratégique
: le projet d’établissement
Le groupe Vivalto dispose de projets médicaux de territoires pour décliner la stratégie
du grou
pe. La CSM dispose néanmoins de son propre projet d’établissement, dont celui en
cours est récent (2019-
2024), même si elle n’était pas soumise à l’obligation d’en disposer. Ce
projet d’établissement, élaboré sur la base d’une méthode collaborative qu’il d
écrit (réalisation
d’une étude préalable pour chacune des sept filières d’activité
1
de la CSM, échanges puis
définition du projet).
Le projet d’établissement est d’abord décliné par filière et s’appuie sur un état des lieux
détaillé à propos des praticiens
, de l’activité, des parts de marché et du parcours de soin. Sur
cette base, un bilan est formalisé et des axes stratégiques définis, avec un plan d’actions et des
indicateurs. Dans un second temps, des orientations stratégiques générales, toujours avec plan
d’actions et indicateurs, sont déterminées. La première action de la première orientation est de
«
consolider le partenariat avec les urgences du CH
».
Si le projet d’établissement ne cherche pas en première intention à s’inscrire dans le
schéma régional de santé mais dans la stratégie du groupe, il comporte essentiellement un projet
médical documenté et solide.
1.3
Le cadre général de la coopération avec le centre hospitalier
1.3.1
Le Pôle Choisel résulte de
l’
accord-cadre de 1998 qui répartit les activités de
soins
Le site géographique de Choisel regroupe depuis 2006, sur un même lieu : le CH CNP,
la CSM
et un laboratoire d’analyse biomédicale privé. Il existait
aussi auparavant une société
privée d’imagerie médicale
.
1
Filières : digestif, urologie, orthopédie, vasculaire, ophtalmologie, ORL stomatologie, dermatologie
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
8
Le Pôle Choisel
Source : CH CNP
La coopération entre le centre hospitalier de Châteaubriant et la clinique Sainte-Marie
est ancienne : son origine, bien antérieure à la période au contrôle, date de la fin des années
1990. Au regard de l’enquête précitée des juridictions financières, il est apparu
nécessaire de
rappeler à ce stade du présent rapport le cadre général dans lequel cette coopération intervient.
La clinique Sainte-Marie était auparavant en un autre lieu de Châteaubriant
2
. Le
regroupement de différents établissements de santé sur un site
unique a été l’un des axes de la
stratégie de l’offre de soins en Pays de la Loire menée par l’agence régionale
de l
’
hospitalisation
(ARH), qui s’est traduit aux
Sables
d’Olonne (CH
Côte de Lumière et Clinique chirurgicale
Porte Océane), à Fontenay-le-Comte (CH et Clinique Sud Vendée), à Saumur (CH et Clinique
chirurgicale de la Loire) et à Saint-Nazaire (Cité sanitaire regroupant le CH et la Clinique
Mutualiste de l’Estuaire). Existent
aussi des regroupements privé-privé : le Pôle Santé Sud au
Mans, le Village Santé Angers Loire à Angers. Les objectifs de ces rapprochements sont les
mêmes :
améliorer l’accès, la qualité et l’efficience des soins dans certains territoires.
La clinique Sainte-Marie a transféré son activité au Pôle Choisel à compter de 2006,
s
achant que la décision de l’y transférer et le cadre de la coopération avec le CH, qui s’y trouvait
déjà, sont antérieurs. Le cadre de la coopération entre la clinique et le CH est constitué de trois
ensembles conventionnels : un accord-cadre, un projet médical commun et de nombreuses
conventions particulières d’application.
2
8 rue du prieuré de Béré, et non rue de Verdun (Pôle Choisel), 1 km plus au Nord-Est.
CLINIQUE SAINTE-MARIE DE CHATEAUBRIANT
9
L’accord
-cadre a été signé le 30
juillet 1998 entre l’ARH, le CH, la CSM et la société
de radiologie qui exerçait à l’époque et jusqu’en 2018
3
. Il organisait la répartition des activités
de médecine, de chirurgie et d’obstétrique (MCO) au motif que le territoire était
un «
isolat
géographique
» qui ne pouvait voir la qualité de son offre de soins remise en cause en raison
d’une «
population significative
». Cet accord-cadre fixait quatre objectifs : prévoir un
programme d’actions
; garantir à la population une offre de soins sûre et de qualité, aussi
complète que possible ; éviter les redondances entre les deux établissements ; instaurer une
collaboration avec les médecins libéraux.
L’économie générale de la coopération ainsi instituée reposait sur deux principes
: le
respect de l’autonomie des personnes juridiques et le partage des activités hospitalières (MCO
court séjour) entre les établissements. Ce partage était fixé ainsi à l’ar
ticle 1
er
: le centre
hospitalier devenait le seul établissement exerçant les activités de médecine, d’urgence, et de
gynécologie-obstétrique, tandis que la clinique avait le monopole de la chirurgie, sur la base
d’une concession de service public permetta
nt de garantir la permanence des soins (article 3).
En outre, la clinique devait contribuer au fonctionnement de l’urgence via un contrat relais et
l’activité d’anesthésie était spécifiquement organisée
: les médecins libéraux devaient exercer
à la CSM, étant donné son exclusivité en chirurgie, mais une participation de leur part à
l’activité obstétrique du CH était prévue, sur la base d’un cahier des charges, tandis que les
infirmiers anesthésistes diplômés d'État
(IADE) du CH devaient participer à l’activité libérale
de la clinique. Enfin, l’imagerie médicale était confiée à une société privée (article
4).
C’est encore selon cette répartition et ces principes que fonctionne le Pôle
Choisel
aujourd’hui, à l’exception de l’imagerie médicale qui a été internalisée récemment au CH.
L’accord
-cadre de 1998
demeure la convention de référence et tant ses motifs que ses objectifs
généraux demeurent valables.
L’accord
-cadre fixait également des objectifs en matière capacitaire : tous les lits de
chirurgie devaient être situés à la clinique, avec une baisse globale (90 alors qu’il y en avait 50
au CH et 78 à la CSM) ; tous les lits de médecine,
d’
obstétrique et de pédiatrie demeuraient au
CH (
il n’y en avait aucun à la CSM
) ;
les lits d’oncologie devaient être transférés de la CSM au
CH, qui n’en avait aucun.
L’accord
-cadre de 1998 prévoyait explicitement le déménagement de la clinique pour
regrouper sur un seul site l’activité MCO (article 2). La CSM a été accueillie effectiv
ement au
Pôle
Choisel en 2006, sur la base d’un bail emphytéotique de 50
ans concédé par le CH à la
CSM et conclu le 17 décembre 2003, dont la durée (portée à 75 ans) et le loyer ont été
augmentés par avenant en novembre 2011. Le regroupement sur site uniq
ue n’a pas été
uniquement à la charge de la CSM : les anciens bâtiments et terrains de la CSM (plus de
8 200 m²) ont été vendus au CH CNP en décembre 2005 pour 1,8
M€
; le CH a dû en payer la
garde (130 000
€ annuels selon l’avis de cession) jusqu’à sa trè
s prochaine vente pour 1
M€
;
le CH a dû, selon les dires de son ancien ordonnateur, investir lui-même pour reconfigurer ses
locaux afin de les rendre apte à accueillir la clinique en continuité de bâti.
3
La SCI Saint-Jean-de-Béré
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
10
Enfin, l’accord
-cadre fixait des moyens pour réaliser ces objectifs : un projet médical
commun (article
1.2), un comité d’orientation et un comité de suivi mensuel (article
5). Le
«
projet médical commun aux deux établissements
», qui figure à l’annexe
1 de l’accord
-cadre
reprenait le principe de répartition en le précisant sur certains points. Une organisation en sept
pôles d’activités
4
répartis entre le CH et la clinique était prévue. Le projet médical indiquait que
le contrat relai pour le service des urgences ne porterait que sur les spécialités chirurgicales et
l’anesthésie, et que des conventions devaient être conclues entre le CH et la CSM pour le suivi
des patients et l’intervention des praticiens hospitaliers du CH à la CSM. En réalité, les 30
pages
de ce premier projet médical commun s’attachent à
décrire les capacités existantes pour chacun
des sept pôles, à faire le point sur la coopération déjà existante entre les deux établissements et
à
dessiner
brièvement
les
«
conséquences
organisationnelles
et
structurelles
»
du
rapprochement.
Le contrat de concession de service public hospitalier et le contrat relai ont été signés
entre l’ARH et la CSM en décembre
1998, et sont régulièrement reconduits depuis lors.
1.3.2
Les conventions d’application ont pour effet l’imbrication de l’activité
quotidienne des établissements
Sur le fondement de l’accord
-cadre et du projet médical commun, 16 conventions ont
été conclues, dans deux grands domaines : les soins proprement dits et la logistique non
sanitaire.
Dans le domaine des soins, les conventions portent sur le fonctionnement du plateau
technique et sur les interventions des praticiens. Pour le plateau technique, deux conventions
de 2007 organisent la mise à disposition au bénéfice du CH de certains locaux du bloc opératoire
(4
salles d’opération et une salle logisti
que) et la fourniture de petits matériels pour ces salles.
Une convention de 2006 avait organisé la charge de stérilisation des matériels et dispositifs
médicaux utilisables. Deux conventions plus récentes permettent l’attribution à la CSM de
poches de san
g conservées aux urgences du CH en cas d’urgence vitale (2019) et la mise à
disposition de la CSM d’infirmiers du CH (infirmiers anesthésistes diplômés d’État, IADE, et
infirmiers de bloc opératoire diplômés d’État, IBODE) à compter de février 2021. Pour l
es
praticiens, une convention de 2009, pour les chirurgiens orthopédiques, puis de 2019, pour les
chirurgiens viscéraux, organisent l’intervention des chirurgiens de la CSM au soutien de
l’activité du CH, soit dans le cas d’une permanence des urgences, soi
t pour des consultations
ponctuelles pour avis dans les autres services. Une convention de 2014 organise la permanence
des soins en établissement de santé (PDSES) en nuit profonde en anesthésie, pour les activités
de chirurgie et
d’
obstétrique. Enfin, une
convention a été conclue en 2021 pour l’usage de
l’unité de soins critiques de 6
lits située aux urgences du CH mais qui a été ouverte en commun.
4
Chirurgie, imagerie, anesthésie, urgences et médecine, mère-enfant, SSR, long séjour et maison de
retraite
CLINIQUE SAINTE-MARIE DE CHATEAUBRIANT
11
Dans le domaine logistique,
des conventions distinctes, s’échelonnant de 2007 à 2017,
régissent le fonctionn
ement de l’accueil commun du bâtiment et des prestations communes
servies aux patients (téléphone, télévision, point de vente, etc.), l’utilisation des parkings et des
services communs relatifs aux parties extérieures, l’équipe de sécurité commune, la
mutualisation de la machine à affranchir
, les prestations de restauration et l’utilisation du
restaurant commun et la mise à disposition par le CH d’une assistance sociale.
Un premier constat s’impose
: la répartition apparemment simple entre l’activité «
M »
au CH et l’activité «
C » à la clinique implique en réalité, en raison du regroupement sur un site
unique et des besoins en personnels et en matériels générés principalement par les urgences et
l’obstétrique attribués au CH, une imbrication au quotidien de
s activités et des ressources dont
la moindre mise en commun exige, au nom du principe premier de respect de l’autonomie des
personnes morales, une organisation juridique très précise par convention.
La pratique conventionnelle continue entre le CH et la CSM depuis 1998 indique que
les deux établissements en ont une claire conscience. C’est en revanche moins le cas pour
l’exigence de suivi et de respect de ces modalités fixées par convention.
C’est, parfois, la convention initiale elle
-même qui est problématique, pour de rares cas
il est vrai. Ainsi, alors que la convention de 2009 relative à l’intervention des chirurgiens
orthopédiques a été conclue entre le CH et les trois chirurgiens libéraux nommément désignés,
un quatrième étant devenu partie en 2012 pa
r voie d’avenant, ce n’est pas le cas de la convention
de 2019 relative à l’intervention des chirurgies viscéraux, conclue entre le CH et
«
les praticiens
viscéraux de la CSM
»
en général, sans qu’aucun d’entre eux ne signent l’acte. Seul le président
de la CME a signé «
pour les chirurgiens viscéraux
». En l’absence de tout mandat explicite
préalable des chirurgiens au président de la CME, dont il aurait dû être fait mention
5
, et de
l’absence de toute disposition légale instituant le président de la CME re
présentant des
praticiens de l’établissement dans leurs actes de la vie civile, l’effet relatif des conventions
(article
1199 du code civil) rend très problématique l’application de la convention à tous les
chirurgiens viscéraux exerçant à la clinique.
C’est parfois la continuité de l’application de ces conventions qui pose problème. La
convention du 30 septembre 2007 relative à la mise à disposition du CH de locaux au bloc
opératoire de la CSM «
prendra effet à compter du 12 février 2006
» selon son article 7, qui
stipule que «
sa durée initiale se termine au 31 décembre 2015 ; cette durée est incompressible.
Elle sera ensuite renouvelée par reconduction expresse de dix ans
». Or aucun renouvellement
exprès pour la période à compter du 1
er
janvier 201
6 n’a pu être produit à la chambre. Il en va
de même pour d’autres conventions
: celle du 5 octobre 2007 relatives aux fournitures du bloc
opératoire et celle du 1
er
janvier 2012 relative à la prestation de restauration.
Cette problématique juridique de l’
applicabilité dans le temps des stipulations
conventionnelles a des conséquences concrètes. Alors que l’existence de rares avenants
(restauration ou accueil commun) donnent à penser que les établissements étaient conscients de
leur nécessité, aucun avenant
n’a actualisé le contenu de nombreuses autres obligations mises
à leur charge, tant matériellement que financièrement.
5
Le mandat ne se présume pas selon le code civil (cf. Cass. Com., 14 novembre 1977, n° 76-11.431).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
12
Ainsi, la convention relative à la mise à disposition du CH de locaux au bloc opératoire
de la CSM comporte des mentions qui non seulement renseignent sur les caractéristiques
techniques des locaux (surface, localisation) mais encore obligent la clinique à fournir un
matériel précis avec la salle. Or, si la mention d’un «
bras d’anesthésie
» ne pose aucune
difficulté, telle n’est pas le
cas de celle prévoyant un « éclairage Maquet ECL 951 » ou
« ECL 701
», qui prévalait à l’époque de sa conclusion mais n’a plus aujourd’hui de portée
réelle. De même, l’annexe
II à la convention de 2007 relative à l’accueil commun (article
3.2)
prévoit des « bouquets de chaînes de télévision
» offerts, avec tarifs précisés, qui n’ont fait
l’objet d’aucune mise à jour depuis lors. La liste des interventions au bloc est, de même,
obsolète.
C’est surtout d’un point de vue financier que l’absence quasi
-systémati
que d’avenants
pose problème. La plupart des conventions déterminent en effet, après la répartition des charges
entre les deux établissements, les modalités de leur remboursement par l’autre partie. Or ces
modalités sont, le plus souvent, forfaitaires, selon un tarif indiqué dans la convention, et aucun
avenant modificatif de ces tarifs, à de très rares exception près, n’a pu être produit à la chambre.
Les directeurs ont confirmé leur absence, alors même que ces tarifs portent, la plupart du temps,
sur des prestations ou des matériels dont les coûts ont évolué. La convention relative aux
prestations fournies par la clinique au CH au bloc opératoire liste ainsi dans de nombreuses
annexes les forfaits applicables à chaque consommable, sans aucune révision depuis 2007.
Deux conventions illustrent plus particulièrement cette difficulté. Alors même que la
convention de 2012 relative aux prestations de restauration prévoit dans son article 6 que le
«
prix
forfaitaire des repas est fixé par avenant annuel
» et qu’un
avenant n° 1 existe pour
l’année 2012, aucun avenant ultérieur n’a pu être produit. Les directeurs ont confirmé durant
l’instruction que les remboursements de la CSM suivent, depuis, l’évolution des tarifs décidée
unilatéralement par le CH.
La convention du 1
er
mars
2010 sur le fonctionnement de l’équipe de sécurité du
Pôle Choisel prévoit en son article 5 un financement à deux niveaux : en premier lieu, la
rémunération des agents dont la sécurité incendie n’est qu’une partie de l’activité est assurée
par chaque établissement employeur alors que le CH rémunère seul les agents affectés
exclusivement sur cette fonction
; en second lieu, l’ensemble des charges financières est réparti
ainsi : 73,9 % pour le CH CNP et 26,10 % pour la CSM. Aucune explication à cette clef de
répartition si fine ne peut se trouver, sinon qu’elle semble avoir été dictée par l’effet d’une
dernière clause financière : le financement sera réparti «
déduction faite des crédits de
fonctionnement attribués au CH par l’ARS
». Or jusqu’en 20
17, ces crédits finançaient la
totalité des coûts de l’équipe de sécurité. À partir de cette date, ils ont diminué puis ont disparu
en 2019, ce qui a conduit à mettre en place la refacturation prévue à la convention, sans que la
réalité et surtout le nivea
u des coûts refacturés puissent être contrôlés par l’autre établissement.
Pour les autres conventions examinées il en va de même : les pièces justificatives de la dépense,
du côté de l’établissement, ne permettent pas de s’assurer des causes (quotité, taux
) de la
liquidation.
CLINIQUE SAINTE-MARIE DE CHATEAUBRIANT
13
La réunion régulière et systématique des organes de suivi institués par l’accord
-cadre
aurait possiblement permis d’éviter ces difficultés. Or il semble que leur réunion a très
rapidement été abandonnée ; elle ne peut en tout état de cause, être retracée de mémoire par les
ordonnateurs successifs. Pour autant, la coopération au quotidien paraît avoir bénéficié des
excellentes relations informelles, et régulières, entre les directions des deux établissements.
L’actualisation des diverses conventions d’application de l’accord
-
cadre de 1998 n’en demeure
pas moins une nécessité juridique et financière. À cet égard, tant le directeur général du CH que
le président de la CSM ont indiqué dans leurs réponses que, suite aux observations provisoires
de la chambre, un plan prioritaire de mise à jour des conventions a été engagé entre les deux
établissements. Le directeur général du CH ajoute que le plan, qui prend en compte «
l'évolution
des prestations et des coûts
», se réalise en deux phases. Dans la première, «
deux conventions
ont fait l'objet d'un avenant de reconduction expresse d'un an jusqu'au 31/08/2022 afin de
régulariser la situation juridique (…) et permettre de régulariser les facturations. Les
2 avenants ont été régularisés début Avril 2022. Dans un second temps, un groupe de travail
ad hoc sera mis en place à compter du mois de mai 2022 afin de mettre à jour les modalités et
le contenu de l'ensemble des conventions
», sur la base notamment des observations de la
chambre. Le président de la CSM indique en outre que le plan, à échéance 2023, comporte «
la
création de certaines conventions manquantes
».
Recommandation n°
1
: Mettre à jour les conventions d’application de l’accord
-cadre
entre la clinique et le centre hospitalier.
1.3.3
Le projet médical commun doit être réactivé comme socle partagé de cette
imbrication
Cette absence de suivi institutionnel du cadre de la coopération entre le CH et la CSM
a eu, avant
le rapport d’observations provisoires
de la chambre, un autre effet dommageable :
alors que l’acc
ord-cadre de 1998 faisait du «
projet médical commun castelbriantais
» le socle
de cette coopération, déclinant ses modalités et les adaptant le cas échéant (l’article
1.2 parle
de projet «
évolutif
»), il n’existe plus aucun projet médical commun depuis u
ne date
indéterminée
6
. Le projet d’établissement du CH en cours s’est proposé comme objectif de
«
réactualiser le projet médical avec la Clinique Sainte Marie dans le cadre du renouvellement
de ses engagements de service public
» (axe n° 3) mais la crise sanitaire en a repoussé
l’échéance. Cette crise a d’ailleurs été l’occasion d’un renforcement institutionnel de la
coopération car, étant donné l’existence d’un accueil unique impacté par les protocoles
sanitaires, un comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHST) commun a été
mis en place et un comité de direction commun se réunit désormais tous les mois. De plus,
l’ouverture en mars 2021 d’une unité de soins continus, placée aux urgences du CH mais
partagée entre les deux établissements, a été une occasion de renforcer les échanges entre
professionnels sur les parcours de prise en charge.
6
La convention de 204 organisant la PDSES en anesthésie mentionne dans son article 2 l’existence d’un
«
nouveau projet médical commun du Pôle Santé de Choisel de 2013
».
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
14
La réalisation de cet objectif apparaî
t très opportune, d’autant plus que les projets
d’établissement des deux entités ne coïncident en effet pas tempor
airement (2018-2022 pour le
projet du CH CNP et 2019-2024 pour celui de la CSM). Cette opportunité est bien perçue tant
par le CH CNP que par la CSM, comme leurs réponses aux observations provisoires l’attestent.
Recommandation n°
2 : Élaborer un projet médical commun entre la clinique et le
centre hospitalier.
1.3.4
La soutenabilité d’une offre de soins par deux établissements distincts
nécessite un renforcement de leur coopération
L’article 2.3 de l’accord
-cadre de 1998, qui exprime la « volonté commune » des deux
établissements « de recherche, de coopération et de concertation dans tous les domaines
médicaux et logistiques », entendait réserver « la possibilité de constituer toute structure
juridique de coopération interhospitalière, Groupement de Coopération Sanitaire ou autre, qui
pourrait s’avérer appropriée
». Cette réserve n’a pas trouvé d’application
: aucune structure
juridique commune n’a été créée. Au
-
delà des échanges informels, seuls l’accord
-cadre et ses
conventions d’application formalisent aujourd’hui la coopération
de ces personnes morales
distinctes.
Toutefois, en raison tout particulièrement de la situation financière très dégradée de la
clinique, mais aussi de l’imbrication de l’activité et de ses contraintes tarifaires, ainsi que des
caractéristiques du territoire de santé, les deux établissements de santé ont amorcé fin 2018 des
négociations en vue d’un rapprochement institutionnel. Un cabinet d’audit a été missionné pour
réaliser une étude des diverses possibilités «
d’intégration
» de la clinique au sein du CH.
Les deux établissements constatent en effet à la fois des besoins locaux importants en
santé mais aussi «
un bassin de Châteaubriant économiquement insuffisant pour plusieurs
opérateurs, même réunis sur un même site
». Trois options ont été expertisées
: la création d’un
groupement de coopération sanitaire (GCS) de moyens (articles L. 6133-1 à L. 6133-5 du code
de la santé publique)
; la création d’un GCS dit «
établissement de santé » (articles L. 6133-7
et L. 6133-8 du code de la santé publique) ; la
reprise en directe de l’activité de la CSM par le
CH
CNP. L’option privilégiée, au moins en tant que phase transitoire, était la seconde
: un GCS
établissement de santé de droit privé, composé du CH et de la clinique maintenue au sein du
groupe Vivalto, qu
i ne conserverait que la propriété du bâti et verrait son autorisation d’activité
transférée au GCS. C’est surtout l’application de la tarification MCO publique à l’activité
chirurgicale qui était recherchée, ce qui est possible si les praticiens deviennent salariés du GCS
(et en réintégrant d’autres charges, par exemple la taxe sur les salaires) mais exige une décision
en opportunité du directeur de l’ARS (article L.
6133 8 du code de la santé publique). La reprise
totale de l’activité en direct par le CH,
à moyen terme, est l’objectif final, car le constat est celui
d’un établissement de santé non rentable en l’absence de perception de la tarification publique.
L’étude ne précise pas les causes de l’échec des premières négociations. Deux difficultés
majeur
es subsistent en effet, nonobstant celles exposées par l’étude (transfert éventuel des
contrats du personnel non médical ; maintien de deux structures distinctes, voire trois).
CLINIQUE SAINTE-MARIE DE CHATEAUBRIANT
15
En premier lieu, seul un centre hospitalier universitaire (CHU) peut, en l’état
actuel du
droit, légalement disposer d’une filiale de droit privé (articles L.
6145-7 et R 6145-74 du code
de la santé publique). Le CH
CNP ne peut donc envisager que la reprise d’activité, laquelle a
des conséquences sociales importantes : «
les dispositions de l'article L. 1224-3 du code du
travail ne permettent pas à la personne publique de proposer aux intéressés une rémunération
inférieure à celle dont ils bénéficiaient auparavant au seul motif que celle-ci dépasserait, à
niveaux de responsabilité et de qualification équivalents, celle des agents en fonction dans
l'organisme d'accueil à la date du transfert ; qu'en revanche, elles font obstacle à ce que soient
reprises, dans le contrat de droit public proposé au salarié transféré, des clauses impliquant
une rémunération dont le niveau, même corrigé de l'ancienneté, excéderait manifestement celui
que prévoient les règles générales que la personne publique a, le cas échéant, fixées pour la
rémunération
de
ses
agents
non
titulaires
»
(CAA Nantes,
18 mai 2018,
Mme E.
,
n° 16NT03080), ce qui peut entrainer le licenciement des anciens salariés en cas de refus
(Cass. Soc., 27 mai 2015, n° 14-11.566).
En second lieu, l’objectif final d’un tel transfert d’activité à un organisme public, et non
plus privé, a des co
nséquences sur les contrats d’exercice libéraux conclus entre la clinique et
ses praticiens
: elle constituerait un motif de rupture justifiant la mise en œuvre des clauses
d’indemnisation dont le montant total excèderait la capacité financière du CH.
Malg
ré l’échec en 2019 de ces négociations, de nouvelles négociations
se sont ouvertes
début 2022.
Lors d’une première réunion tenue le 23 février 2022 entre les directeurs généraux
de l’ARS, du groupe
privé auquel appartient la clinique et du CHU de Nantes, et du directeur
du CH CNP,
la question du maintien de l’activité chirurgicale dans le cadre d’une clinique
privée aurait été débattue selon la réponse du directeur du CH CNP
.
Dans ce cadre,
la création
d’un GCS pourrait être
le moyen
d’institutionnaliser le
suivi de la coopération entre les deux
établissements, sur la base d’un projet médical commun.
______________________ CONCLUSION INTERMEDIAIRE ______________________
La gouvernance de la clinique Sainte-
Marie de Châteaubriant n’appelle pas
d’observations critiques
: le fonctionnement statutaire de la société par actions simplifiée qui
gère l’activité lucrative de l’établissement est régulier et cette activité est encadré par un projet
d’établissement.
En revanche, le cadre général de la coopération avec le centre hospitalier de
Châteaubriant appelle
un effort rapide et global d’actualisation, qui trouverait opportunément
à se fonder sur la définition d’un projet médical commun aux deux établissements.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
16
2
L’ACTIVITÉ
Les données de l’activité et médico
-économiques présentées ci-après sont extraites
d’
Ovalide et de ScanSanté essentiellement. Elles ont été transmises pour validation à la
clinique, qui n’a fait aucun commentaire
.
Le présent rapport traite surtout de l’activité «
MCO »
(médecine, chirurgie, obstétrique), afin de pouvoir comparer l’activité
de la clinique avec celle
du centre hospitalier.
La clinique privée Sainte Marie détient une concession de Service Public Hospitalier de
Chirurgie
. L’offre chirurgicale du
Pôle Choisel est donc principalement proposée par la clinique
Sainte Marie : chirur
gie orthopédique, chirurgie viscérale et bariatrique (chirurgie de l’obésité),
chirurgie ophtalmologique, chirurgie de l’hépato
-gastro-entérologie, chirurgie urologique,
chirurgie ORL, chirurgie dentaire, chirurgie vasculaire, département d’anesthésie réan
imation.
2.1
Le territoire de santé
Un panier d’indicateurs socio
-
sanitaires territoriaux (PISSTER) tenu par l’observatoire
régional de la santé (ORS) permet d’établir les caractéristiques du territoire de santé (données
2019). L’ARS Pays de la Loire a défini
28
territoires d’animation correspondant à des
établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) ou des groupes d’EPCI.
L’analyse peut aller, au sein de ces territoires d’animation, sur le territoire de chaque EPCI
regroupé.
La communauté de communes Châteaubriant-Derval est un territoire qui se situe
globalement dans la moyenne régionale et nationale pour la démographie et l’environnement
social. S’agissant de la démographie, les différences les plus importantes concernent les
familles nombreuses (27 %, loin des 18 % de la moyenne nationale) et la population des
6-17 ans (17 %, soit 2 points de plus que la moyenne nationale et 2 points de moins que le taux
le plus élevé parmi les 71 EPCI de la région Pays de la Loire en 2019). La population âgée n
’y
est pas plus importante et l’indice de vieillissement (
rapport entre le nombre de personnes de
65 ans et plus et celui de moins de 20 ans) est dans la moyenne régionale (0,72) et inférieure à
la moyenne nationale (0,74). S’agissant de l’environnement so
cial, le territoire est marqué par
un fort taux d’activité des jeunes (18
-24 ans : 73 %, la moyenne nationale étant à 57 %) mais
avec un niveau de formation des actifs tous âges confondus peu élevé et très peu de cadres (6 %,
contrairement aux 13 % de la région et 15 % national).
C’est par ailleurs un territoire où le niveau de vie est moins élevé que les moyennes
départementale et nationale, et dont l’état de santé de la population présente de nombreuses
situations significativement moins favorable que la moyenne nationale : hospitalisation en court
séjour (notamment les jeunes), maladies cardiovasculaires (indice 111 pour un indice national
de référence de 100, les indices des EPCI régionaux allant de 82 à 116), troubles mentaux et du
comportement (indice 107), mortalité par suicide (indice 159).
L’offre de soins y est inférieure
à la moyenne nationale, aussi bien en médecins généralistes libéraux (61 pour
100 000
habitants, la moyenne nationale étant à 88) qu’en chirurgiens
-dentistes libéraux
(40/100 000 hab. contre 59).
CLINIQUE SAINTE-MARIE DE CHATEAUBRIANT
17
Le territoire d’animation Nord
-Loire-Atlantique dont relèvent les deux établissements
de santé comprend les communautés de communes de Châteaubriant-Derval et de Nozay, et
confirme, voire amplifie ces caractéristiques.
Les principaux probl
èmes de santé sont d’abord les maladies cardiovasculaires et les
troubles mentaux et du comportement, problèmes directement liés à la consommation d’alcool
(plus fort indice régional des personnes hospitalisées en court séjour pour pathologie liée à
l'alcool), ayant comme conséquence des accidents (plus fort indice régional des personnes
hospitalisées en court séjour pour lésion traumatique et indice de mortalité par accident de la
circulation parmi les plus forts). Les problèmes de cancer (hormis cancer de la prostate), de
diabète et de maladies de l’appareil respiratoire sont en revanche à un niveau inférieur à la
moyenne nationale et, parfois, à la moyenne régionale (cancer du poumon, diabète), ce qui
pourrait toutefois traduire un sous-diagnostic.
L’offr
e de soins y est réduite (les indices sont systématiquement inférieurs aux
moyennes régionales et nationales).
Le Pôle Choisel se trouve presque à équidistance par voie rapide, de Nantes et de
Rennes : à 1h30 du CHU de Nantes et environ 1h du CHU de Rennes :
Localisation du Pôle Choisel
Source : Google Maps et CRC
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
18
2.2
Les autorisations d’activité, la certification HAS et la capacité
La clinique Sainte-Marie dispose de 5
autorisations d’activité
: 2 en chirurgie
(hospitalisation complète et ambulatoire) et 3 en traitement du cancer (chirurgie des cancers
hors soumis à seuil, Chirurgie des cancers : urologie et chirurgie des cancers : digestif). Elle
bénéficie en outre d’une concession de service public pour participer à la permanence des soins
organisée au CH CNP.
La CSM a été évalué et certifié par la Haute autorité de santé (HAS) en 2020, au
niveau A : certification de l'établissement
, sans recommandation ni obligation d’amélioration.
Pour les 8 thématiques évaluées
7
, qui sont cotées sur une échelle de 5 niveaux
8
, la CSM est
toujours au moins au niveau « défini » et régulièrement à celui « maitrisé ».
L’établissement disposait de 72
lits de chirurgie et 10 places de chirurgie en 2016. À
partir de l’année 2017, suite au réaménagement des locaux pour accueilli
r plus de consultations,
la clinique ne dispose que de 31 lits et 23 places de chirurgie, soit 34 % de capacité en moins.
Le bloc opératoire comporte 9 salles, distinguées en deux ensembles selon leur
affectataire : 3
salles, dont une dédiée à l’endoscopie
, sont uniquement réservées et louées au
CH CNP ; 5
salles, dont une salle dédiée à l’endoscopie, sont réservées à la CSM. Les 4
salles
réservées à l'activité chirurgicale de la clinique permettent l’exercice des spécialités de chirurgie
viscérale, orthopédique, vasculaire, veineuse, urologique, ophtalmologique, ORL et
stomatologique, le cas échéant sous anesthésie générale. La salle de surveillance
post-interventionnelle (SSPI) de 8 places est mutualisée entre le CH et la CSM.
On assiste en revanche à un renforcement significatif du nombre de chirurgiens.
Hospidiag recense 13,5 ETP médicaux en 2016, puis 15 en 2017, 16,2 en 2018 et 22,3 en 2019,
dont 2 anesthésistes.
Selon le projet d’établissement, l’équipe médico
-chirurgicale de la CSM était composée
de 27 praticiens fin 2018, dont près du tiers (8) avait plus de 60 ans et plus de la moitié (15)
plus de 55 ans.
7
Management de la qualité et des risques, gestion du risque infectieux, droits des patients, parcours du
patient, dossier patient, management de la prise en charge médicamenteuse du patient, prise en charge du patient
au bloc opératoire, management de la prise en charge du patient en endoscopie
8
Non défini, fonctionnement de base, défini, maitrisé, optimisé
CLINIQUE SAINTE-MARIE DE CHATEAUBRIANT
19
2.3
Les parts de marché et la zone d’attractivité
La part de marché dans la « zone de recrutement »
9
pour
l’
activité MCO correspond au
nombre de séjours
d’habitants de la zone réalisés dans l’établissement
10
rapporté au nombre
total de séjours
d’habitants de la zone dans l’activité sélectionnée.
Les parts de marché présentées par Scansanté ont été retraitées par la chambre en raison
des modifications territoriales et administratives intervenues au cours de la période
11
.
En 2016, sont dénombrés 4 883
séjours d’habitants de la zone réalisés à la clinique sur
30 796
séjours d’habitant de la zone réalisés en MCO sur le territoire de référence
12
. La part de
marché globale MCO de la clinique est 15,9 %
13
. En 2019, 4 864 séjours ont été réalisés à la
clinique sur 32 106 séjours des habitants de la zone, soit une part de marché égale à 15,1 %. La
clinique perd 19 séjours quand le marché augmente de 1 310 séjours, ce qui se traduit par une
perte de part de marché de 0,7 % entre 2016 et 2019.
S’agissant du cœur de l’activité géographique (59
% des séjours hors séances de la
clinique en 2019), c’est
-à-dire Châteaubriant, Derval, Moisdon-la-Rivière, Nozay, Rougé,
Martigné-Ferchaud et Guémené-Penfao
14
, la clinique gagne 62 séjours alors que le marché a
progressé de 1 490 séjours durant la période. Le marché a donc progressé de 10,6 % quand la
clinique a gagné seulement 1,9 %.
Dans le détail, sur la base des données par activité non retraitées
15
, l’activité de médecine
diminue de 92
séjours et l’activité chirurgicale augmente de 157
séjours.
9
Selon ScanSanté (notice « parts de marché », mai 2020) : «
La zone de recrutement autour d’un
établissement est construite en classant les codes géographiques des patients ayant fréquenté l’établissement par
nombre de séjours décroissant et en ne gardant que ceux qui participent à 80
% de l’activité de l’établissement
».
10
Les « séjours hors séances » utilisés par Scansanté (5 403 en 2016 et 5 468 en 2019) ne représentent
pas la totalité des séjours MCO réalisés par la clinique (6640 séjours -1cmd90-35pie-1cmd28 = 6 603 séjours en
2016 et 6833 séjours
–
43pie = 6790 séjours en 2019). Le marché est donc légèrement plus étendu. Ovalides
recense 21 codes postaux contre seulement 14 par Scansanté.
11
Premièrement, à la suite des fusions de c
ommunes (notamment la commune nouvelle d’Ombrée
d’Anjou) intervenues au cours de la période (loi RCT du 16 décembre 2010), le calcul du taux intègre en 2019 au
dénominateur d’autres communes que celles de 2016, faussant la comparaison par rapport à 2016. D
euxièmement,
en raison du paramétrage du calcul de part de marché de Scansanté basé sur un échantillon de 80 % des séjours,
une partie des communes retenues en 2016 dans le calcul ne l’est plus en 2019. Le calcul est donc doublement
faussé. Le retraitement par la CRC est basé sur 74,0 % des séjours en 2016 et sur 71,6 % des séjours en 2019. Il
en résulte que le nombre total de séjours du territoire de référence n’est pas identique la même année pour le CH
et la clinique.
12
Regroupement de communes avec 14 codes postaux
13
16,4 % en 2015 et 15,5 % en 2016 avant retraitement CRC
14
En réalité 37 communes partageant 7 codes postaux différents
15
Scansanté ne permet pas de retraiter les données MCO pour obtenir un découpage par activité M, C et
O.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
20
Zone d’attractivité en chirurgie de la CSM
Source : Hospidiag
2.4
Le développement de la chirurgie ambulatoire
Le groupe Vivalto a opéré en 2015 un rapprochement entre la clinique Sainte-Marie et
le centre hospitalier privé Saint-Grégoire situé à Rennes dans le but de passer de 65 % à 80 %
des actes de la clinique en chirurgie ambulatoire, le plateau chirurgical de Saint-Grégoire venant
en complément pour les pathologies lourdes. Dans son évaluation de certification de la
thématique « management de la prise en charge du patient au bloc opératoire », la HAS
relève
à cet égard que le Pôle de Santé Ouest de Vivalto possède «
un système d’
information commun
proposant des filières de soins inter-établissements, des consultations déportées, de nouvelles
consultations spécialisées qui lui ont permis de développer la chirurgie carcinologique
essentiellement digestive grâce également à de nouveaux partenariats médicaux avec une
pratique médicale « multi sites
» et l’arrivée de nouveaux praticiens
».
Pour appliquer cette stratégie, le groupe a décidé de transformer en septembre 2016 une
partie des chambres d’hospitalisation de la clinique en salle
s de consultations, tout en recrutant
de nouveaux praticiens.
Le taux de chirurgie ambulatoire a fortement bénéficié de cette stratégie volontariste. Il
a progressé de 63,8 % en 2016 au total à 64,8 % en 2017, 72,2 % en 2018 et 77 % en 2019. Il
stagne désormais à 78 % en 2021
16
.
16
Sources : proj
et d’établissement (p. 11), rapport de certification HAS, entretien de fin de contrôle
CLINIQUE SAINTE-MARIE DE CHATEAUBRIANT
21
2.5
L’activité MCO comparée du CH
CNP et de la CSM
Le contrôle de la gestion de la clinique Sainte-Marie
de Châteaubriant s’est inscrit dans
une enquête nationale des juridictions financières (Cour des comptes et chambres régionales
des comptes) relative à la concurrence et à la complémentarité des établissements de santé
publics et privés, étant donné l’existence sur le même pôle de santé de Choisel d’un centre
hospitalier public et d’une clinique privée, en vertu d’un regroupement volon
tairement décidé.
Le cadre général de la coopération entre les deux établissements, objet de l’enquête, a
été présenté et analysé ci-dessus. Il définit une répartition a priori stricte de leur activité : tandis
que le CH
CNP conserve les urgences et l’obst
étrique (« O
»), qu’il réalisait déjà exclusivement
antérieurement au rapprochement, l’activité de chirurgie («
C ») est attribuée exclusivement à
la CSM et l’activité de médecine («
M ») est attribuée exclusivement au CH CNP.
Pour les besoins de cette enquête, le présent rapport
évoque l’activité
de la clinique
Sainte-Marie, mais aussi celle du centre hospitalier (CH CNP), sur la base des données le
concernant en propre.
L’étude des conventions conclues entre les deux établissements a montré que cette
répartition stricte est dans le détail plus complexe : les praticiens chirurgiens de la CSM
peuvent, voire doivent lorsqu’ils agissent dans le cadre de la permanence des soins, intervenir
ponctuellement au CH
CNP, notamment au bénéfice des urgences ou de l’obs
tétrique ; le
CH CNP utilise le plateau technique de la CSM mais peut également mettre à disposition de la
CSM son personnel non médical spécialisé.
La chambre a procédé à l’analyse des données de l’activité MCO des deux
établissements, en vue de répondre
aux questions suivantes, posées par l’enquête
: la mise en
œuvre
de la répartition ainsi décidée a-t-elle respecté cette organisation
? L’activité
effectivement exercée confirme-t-elle la complémentarité recherchée au travers de cette
répartition ? Une concurrence entre les deux établissements dans certains domaines
perdure-t-elle néanmoins
? L’existence d’une telle coopération institutionnalisée est
-elle
financièrement soutenable ?
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
22
Afin de répondre à ces questions, les données de l’activité
et médico-économiques ont
été analysées de trois manières successives. En premier lieu, le nombre de séjours du CH CNP
et de la CSM et leur évolution ont été comparés sur la base d’un échantillon de 22
groupes
homogènes de malades (GHM)
17
déterminé par la Cour des comptes au niveau national. Cette
méthode a été ensuite étendue à la totalité des GHM des deux établissements, en prenant
également en compte les racines de GHM
18
, les catégories majeures de diagnostic (CMD)
19
et
les niveaux de sévérité. Dans cette deuxième analyse, ont été distinguées les « activités
propres » et les « activités communes » des deux établissements
: l’activité commune regroupe
tous les types de séjour (GHM) recensés à la fois au CH CNP et à la CSM
; l’activité propre
comprend les autres types de
séjours, c’est
-à-dire tous les
GHM qu’on ne trouve réalisés qu’au
CH
CNP ou qu’à la CSM
20
. Enfin, à partir des groupes homogènes de séjours (GHS)
21
associés
aux
GHM, une analyse de l’évolution comparée des recettes tirées de l’activité MCO et de cette
activité a été réalisée, sans toutefois une prise en compte fine du
casemix
22
de chaque
établissement.
17
«
Un groupe homogène de malades (GHM) regroupe les prises en charge de même nature médicale et
économique et constitue la catégorie élémentaire de classification en MCO. Chaque séjour aboutit dans un GHM
selon un algorithme fondé sur les informations médico-administratives contenues dans le résumé de sortie
standardisé (RSS) de chaque patient
. » (Site internet du ministère chargé de de la santé)
18
«
Les racines de GHM regroupent un même type de prise en charge, défini par les diagnostics et les
actes classants réalisés au cours du séjour hospitalier. Elles comportent 5 caractères correspondant :
- les 2 premiers, à la catégorie majeure de diagnostic (28 CMD),
- le 3
ème
,
au type d’activité
: médecine (M), chirurgie (C), interventionnel hors bloc opératoire (K),
indifférencié (Z),
-
les 2 derniers, à un numéro de référence (numéro d’ordre sans signification).
Elles sont complétées par un 6
ème
caractère définissant le niveau de sévérité du GHM, de 1 le plus faible
à 4 le plus élevé, ou, le cas échéant, sa nature ambulatoire (codé J), ou sa nature de séjour de courte durée (codé
T), ou l’absence de niveau de sévérité (Z).
» (Site internet du ministère chargé de de la santé)
19
«
La classification médico-économique utilisée pour le PMSI en médecine, chirurgie, obstétrique et
odontologie est structurée en 28 catégories majeures de diagnostic (CMD).
.
20
GHM de médecine (M) ou de chirurgie (C) puisque l’obstétrique (O) n’est effectivement réalisée qu’au
CH. Les séjours liés à l’obstétrique (CMD 14 et 15) n’ont donc pas été intégrés.
21
«
Dans le cadre de la T2A, le groupe homogène de séjours (GHS) correspond au tarif du groupe
homogène de malades (GHM). La très grande majorité des GHM
ne correspondent qu’à un seul GHS, c’est
-à-dire
un seul tarif, mais dans certains cas, un GHM peut avoir deux ou plusieurs tarifs (dépendant, pour une même prise
en charge
–
pour un même GHM
–, de niveaux d’équipement différents, par exemple).
» (Site internet du ministère
chargé de de la santé).
22
«
Anglicisme désignant l’éventail des cas médicaux et chirurgicaux traités par un établissement de
santé et qui peuvent être décrits par groupes homogènes de malades (GHM), par groupes homogènes de journées
(GHJ) pour les prises en charge en soins de suite ou de réadaptation, par groupes homogènes de tarifs (GHT)
pour les soins en hospitalisation à domicile, par catégorie majeure de diagnostic (CMD), par catégorie majeure
clinique (CMC).
» (Site internet du ministère chargé de de la santé).
CLINIQUE SAINTE-MARIE DE CHATEAUBRIANT
23
La chambre ne méconnaît pas certaines limites de cette méthodologie. En premier lieu,
l’analyse comparative de l’activité MCO des deux établissements s’inscrit précisément dans
une répartition volontaire de cette activité qui, par définition, contraint sa diversification et donc
la concurrence potentielle entre les établissements. En deuxième lieu, toute analyse
concurrentielle commence en principe par
la détermination d’un «
marché pertinent » défini par
la combinaison, d’une part, d’un marché géographique, le territoire sur lequel les établissements
offrent leurs services, et, d’autre part, d’un marché de produits ou de services, c’est
-à-dire ce
qui est offert par les établissements et qui est considéré comme interchangeable ou substituable
du point de vue du patient. En l’espèce, chaque
GHM a donc été considéré comme un service
substituable. Or les GHM, dont la classification est révisée chaque année,
ont d’abord pour
finalité la facturation d’une activité à l’assurance maladie, et non la description de cette activité.
En outre, abstraction faite des
situations d’erreur de codage (la fiabilité des données a
toutefois été vérifiée au regard de leur cohérence), il existe des règles de codage qui peuvent
influer jusque sur la qualification d’activité M ou C. Ainsi, si une intervention chirurgicale
au
bloc opératoire a été finalement annulée ou déplacée alors que le patient est présent, ou en cas
de séjour préalable à une intervention chirurgicale
, il y aura codage d’
un séjour de médecine au
sein d’un établissement ne disposant pourtant que d’une autorisation de chirur
gie.
En troisième lieu, certains GHM relatifs aux traumatismes de la peau (sutures), aux
fractures et aux entorses (courant aux urgences), correspondent à des séjours où les actes ne
sont pas réalisés ob
ligatoirement par un chirurgien, alors qu’ils sont fo
rmellement classés en
chirurgie.
En conséquence, la classification M ou C des séjours des deux établissements dépend
de conditions nationales ou locales qui faussent ou biaisent une analyse concurrentielle.
Les séjours en oncologie illustrent ces limites. Le CH
CNP ne dispose pas d’autorisation
de chirurgie. Pourtant, au regard de l’ensemble des
GHM classés « C
» et dont l’intitulé
comporte les mots « tumeur maligne », on y recense 5 séjours entre 2016 et 2020 (2 en 2016,
2 en 2017 et 1 en 2020) de chirurgie portant sur des cancers. Toutefois, 3 de ces séjours
concernent des cancers de l’appareil génital féminin et 2 des cancers de l’appareil digestif.
L’activité obstétrique et les urgences du CH, ainsi que la présence des chirurgiens, notamment
viscéraux, de la clinique, expliquent donc sans difficulté ces séjours.
2.6
Approche globale de l’activité du CH et de la CSM
Le total des GHM propres (M ou C), CH et clinique réunis, atteint 57 124 séjours soit
75
% de l’activité de 2016 à 2020. Le total des
GHM communs représente donc 25 % de
l’activité.
L’activité de médecine du CH est prépondérante
: elle représente 81
% de l’activité
MCO du CH durant la période 2016-
2019. Au sein de cette activité, le volume d’activité propre
(c’est
-à-dire réalisée exclusivement au CH) représente 81
% et l’activité commune (c’est
-à-dire
celle qu’on trouve réalisée aussi bien au CH qu’à la CSM), 19
%.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
24
L’activité de chirurgie est en revanche majoritaire à la clinique, où elle représente 67
%
de l’activité MCO durant la période 2016
-201
9. Au sein de cette activité, le volume d’activité
propre représente 94
% et l’activité commune, 6
%.
La clinique est donc beaucoup plus spécialisée en chirurgie que le CH ne l’est en
médecine.
Cette spécialisation globale des établissements n’écarte pas p
our autant une forme de
polyvalence de chacun des deux : 16 % du volume total de séjours de chirurgie, CH et clinique
confondus, est réalisé au CH tandis que, à l’inverse, 23
% du volume total des séjours de
médecine, CH et clinique confondus, est réalisé à la clinique.
L’activité propre des deux
établissements cumulés représente globalement
¾
des
séjours
23
, le ¼ restant constituant donc les séjours communs.
Cette proportion de séjours communs diminue en volume durant la période, passant de
22 % pour le CH et 38 % pour la clinique en 2016, à 16 % pour le CH et 34% pour la clinique
en 2019. La variété de catégories (CMD) de ces GHM communs diminue également, ceux-ci
passant de 127 catégories de GHM en 2016 à 83 catégories en 2019 (77 en 2020). Les catégories
de GHM communs ainsi que les effectifs de ces GHM communs diminuent donc.
L
’indice de performance de l
a durée moyenne des séjours (IP-DMS) permet enfin
d’approcher l’efficience de l’organisation interne d’un établissement et de comparer les
établissements entre eux, en tenant compte de la diversité des activités. Il se calcule en
rapportant le nombre total de journées réalisées (tous GHM confondus) au nombre de journées
théorique (au regard du
casemix
de l’établissement multiplié par la DMS nationale de chac
un
des GHM). Un indice de performance de 1, ou inférieur à 1, correspond à une organisation dans
la moyenne nationale voire plus efficiente que celle-ci.
Indice de performance de la durée moyenne des séjours comparé
2016
2017
2018
2019
IP-DMS médecine
CH
0.987
0.988
1.007
1.019
CSM
0.926
0.964
0.93
0.911
IP-DMS chirurgie
CH
0.905
0.903
0.917
0.948
CSM
0.951
1.01
1.018
0.97
Source : HospiDiag
Les établissements se situent tous deux juste dans la moyenne nationale, voire un peu
en-dessous, ce
qui traduit une bonne efficience de l’organisation. Toutefois, la performance de
la DMS tend à se dégrader dans l’activité principale de chacun des deux établissements
: en
médecine au CH et en chirurgie à la clinique.
23
Il s’agit de l’activité propre
cumulée
du CH et de la clinique de 2016 à 2020. L’activité propre 2019 du
CH atteint 84 % en 2019 et celle de la clinique égale à 66 % en 2019, en raison des endoscopies nombreuses qui
sont une activité commune.
CLINIQUE SAINTE-MARIE DE CHATEAUBRIANT
25
2.6.1
Approche globale de l’activité du CH
CNP
Activité MCO globale du CH
nb séjours
2016
2017
2018
2019
2020
C
709
883
886
868
871
M
7046
7464
7430
7107
6897
O
908
892
855
815
847
total
8663
9239
9171
8790
8615
base 100
C
100
125
125
122
123
M
100
106
105
101
98
O
100
98
94
90
93
Source : Ovalide retraité CRC
2.6.1.1
L’activité propre du CH
L’
activité propre du CH se caractérise par un volume en médecine prépondérant, le
volume des séjours en chirurgie ne représentant que 10,5 % du volume des séjours en médecine.
En médecine, 66,3 % de
l’activité propre
du CH en moyenne
24
est basé sur 6 catégories
de pathologies (CMD 1, CMD 4, CMD 5, CMD 20, CMD 28 et CMD 6) alors que le CH traite
15 autres types de pathologies (hors obstétrique). Les trois premières (système nerveux,
affections respiratoires et circulatoires) constituent le socle quantitatif (respectivement 600, 790
et 1 030 séjours annuels en moyenne) qui connaît une certaine stabilité. Les deux catégories
suivantes (troubles mentaux ou organiques liés aux drogues, séances de chimiothérapie ou
anaphérèses) présentent un volume plus restreint (entre 310 et 390 séjours annuels en moyenne)
mais progressent très fortement. Enfin, la dernière catégorie (affections du tube digestif)
présente un volume plus modeste (275 séjours par an en moyenne) mais également en
progression.
Le volume des pathologies présentant un faible niveau de sévérité (1 et 2) baisse
régulièrement au profit du niveau T (courts séjours de 0 à 2 nuits) et 3. Les
cas d’addictions
(CMD 20) influent très fortement (pour la moitié) sur la hausse des courts séjours (T). Les
séjours ambulatoires sont, en médecine, anecdotiques.
24
Moyenne calculée sur les exercices 2017, 2018 et 2019
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
26
En chirurgie,
l’activité
propre du CH, qui correspond à 550 séjours en moyenne par an,
progresse globalement. Quatre activités (CMD 1, CMD 8, CMD 9 et CMD 13) représentent
88 % de ces séjours de chirurgie. Le volume des 16 autres CMD est très faible. Les 4 catégories
principales progressent à la fois en volume et en sévérité : progression des niveaux 1 à 4,
ambulatoire mais surtout courte durée (T).
2.6.1.2
L’activ
ité de la CSM commune avec le CH
En médecine, les activités communes du CH sont prioritairement constituées, dans
l’ordre décroissant
, des endoscopies digestives (CMD 06K), des douleurs abdominales
(CMD 06M), des affections du rein et voies urinaires (CMD 11), des affections hépatobiliaires
(CMD 7), des soins de contrôle chirurgicaux (CMD 23).
En chirurgie, les activités communes du CH sont prioritairement constituées, dans
l’ordre décroissant, des affections de la peau (
CMD 9), des occlusions et appendicectomies
(CMD 6), des affections gynécologiques (CMD 13) et des fractures (CMD
8). À part l’activité
gynécologique qui baisse, le volume des autres activités communes du CH progresse et le
niveau de gravité correspond de plus en plus aux courts séjours (T).
2.6.2
Approche globale de l’activité de la CSM
Activité MCO globale de la CSM
nb séjours
2016
2017
2018
2019
2020
C
4382
4290
4471
4663
3763
M
2208
2133
2137
2120
1645
O
2
total
6592
6423
6608
6783
5408
base 100
C
100
98
102
106
86
M
100
97
97
96
75
O
100
0
0
0
0
Source : Ovalide retraité CRC
2.6.2.1
L’activité propre de la clinique
Alors que le volume annuel de médecine est, à la clinique, encore élevé (supérieur à
2 000 séjours en moyenne), ce volume annuel de médecine
en tant qu’activité propre
de la
clinique est faible (100 séjours en moyenne). La clinique ne réalise par exemple en 2019 que
168 séjours communs de médecine répartis sur 49 types de GHM hors endoscopies.
CLINIQUE SAINTE-MARIE DE CHATEAUBRIANT
27
En chirurgie, 73,4 %
de l’activité
propre de la clinique en moyenne
25
est basé sur
3 catégories de pathologies (CMD 6, CMD 8 et CMD 2) alors que la clinique traite 16 autres
types de pathologies. Deux spécialités (troubles musculo-squelettiques et yeux) constituent le
socle quantitatif (respectivement 1 360 et 1 200 séjours annuels en moyenne) et présentent pour
la première une certaine stabilité et pour l’activité ophtalmologique une
nette accélération : son
volume progresse de 500 séjours entre 2016 et 2019, soit + 50 %.
L’activité propre de la clinique a progressé de 400
séjours entre 2016 et 2019
: c’est
donc la progression de
l’activité ophtalmologique
qui alimente l’augmentation de l’activité
chirurgicale de la clinique.
La sévérité des actes chirurgicaux de la clinique, que ce soit pour les activités propres
ou communes, se caractéris
e par une forte progression de l’ambulatoire (J) et un
déclin du
niveau 1. Les niveaux 2 à 4 sont plutôt stables et relativement faibles.
2.6.2.2
L’activité de la clinique commune avec le CH
: le cas des endoscopies
En médecine,
l’essentiel des
GHM communs sont constitués par les endoscopies.
Celles-ci sont prépondérantes pour la clinique, à la fois en volume (1 870 cas en 2019 contre
seulement 278 actes au CH) et en poids relatif ; si cette activité ne représente que 19,9 %
des GHM communs du CH (médecine et chirurgie confondues), avec une tendance à la baisse,
elle représente 81,6 % à la clinique, globalement en hausse (diminution des endoscopies
ambulatoires au profit des actes thérapeutiques).
En chirurgie, la clinique perd des séjours dans toutes les catégories de GHM communs,
à l’exception du
traitement des affections de la peau (CMD 9) qui progresse dans les deux
établissements, en ambulatoire à la clinique et en niveau 1 et court séjour (T) au CH.
En médecine, l’endoscopie dev
ient la seule activité apparemment concurrentielle
entre les deux établissements, qui bénéficient tous deux d’une autorisation en
gastro-entérologie, mais on assiste à une captation progressive des endoscopies par
la clinique.
En chirurgie, d’une part l’ac
tivité chirurgicale propre du CH tend à augmenter.
D’autre part, m
ême si le nombre et les variétés de GHM chirurgicaux communs
diminuent, entre 250 et 275 séjours annuellement, représentant 32 GHM communs,
sont réalisés par le CH et la clinique. On observe donc un morcelle
ment de l’activité
chirurgicale entre le CH et la clinique.
25
Moyenne calculée sur les exercices 2017, 2018 et 2019
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
28
Activité chirurgicale du CH
2016
2017
2018
2019
2020
activité propre
nbre séjours
406
531
566
594
665
nbre GHM
239
237
246
252
243
nbre CMD
17
17
16
16
16
activité commune
nbre séjours
303
352
320
274
206
nbre GHM
42
33
38
32
28
nbre CMD supp
2
0
0
0
0
totaux
nbre séjours
709
883
886
868
871
nbre GHM
281
270
284
284
271
nbre CMD
19
17
16
16
16
Source : Ovalides retraité CRC
La clinique concentre son activité
chirurgicale sur l’ambulatoire et sur trois
spécialités médicales (73
% de l’activité propre pour les CMD
tube digestif, troubles
musculo-squelettiques et ophtalmologie, surtout cette dernière).
L’obstétrique, qui est une activité réalisée exclusivement au
CH CNP, connaît une
baisse continue, limitée en 2020 : l
e nombre d’accouchements est en recul constant
,
tandis que l’activité de traitement des urgences (ATU) est en nette progression.
2.7
Un accroissement de l’activité propre du CH
CNP et de la CSM
2.7.1
Une hausse générale du volume des CMD du CH
La méthode d’analyse consiste à comparer à l’année 2016 (série
1), retenue comme
référence, la moyenne des années 2017 à 2019 (pour lisser la volatilité et dégager une
tendance
–
série
2). L’année 2020 est présentée en po
intillé dans le graphique (série 3).
2.7.1.1
Une hausse générale des CMD en médecine
Sur une moyenne de presque 5 180 séjours par an de 2016 à 2019 compris, cinq CMD
présentent un effectif supérieur ou égal à 400 séjours par an : système nerveux (CMD 1),
appareil respiratoire (CMD 4), appareil circulatoire (CMD 5), troubles mentaux liés aux
drogues (CMD 20), séances (CMD
28). L’ensemble de ces cinq catégories représentait
3 070 séjours en 2016 contre un effectif moyen annuel de 3
330 de 2017 à 2019 c’est
-à-dire
61 % du total des séjours (2 960 en 2020 soit 57 % du total des séjours).
CLINIQUE SAINTE-MARIE DE CHATEAUBRIANT
29
Évolution des CMD propres de médecine du CH
Source : Ovalide retraité CRC
De 2016 à 2019, deux catégories progressent faiblement (système nerveux et appareil
circulatoire), deux catégories progressent fortement (troubles mentaux liés aux drogues et
séances). Les affections de l’appareil respiratoire diminuent légèrement. Au sein des 16
autres
CMD, dix progressent et une stagne.
L’effectif moyen 2017 à 2019 de toutes les CMD s’élève à 5
470 séjours, ce qui
correspond à une hausse de 12 % du volume 2016. Les 5 CMD les plus importantes contribuent
presque à la moitié (44
%) de la hausse de l’ensemble des 21
CMD.
L’année 2020 ne dément pas le constat précédent puisque 14
CMD progressent en dépit
de la baisse de deux CMD importantes (appareil respiratoire et appareil circulatoire). L’effectif
2020 progresse de 307 séjours soit 6,3 % de hausse par rapport à 2016.
2.7.1.2
Une hausse générale des CMD en chirurgie
Avec un chiffre moyen annuel de 550 séjours, les effectifs sont nettement moindres
qu’en médecine. Deux CMD sont prépondérantes
: 230 séjours par an pour le système nerveux
(CMD 1) et 130 séjours par an en gynécologie (CMD 15). Les troubles musculo-squelettiques
(CMD 8) viennent en troisième position avec 70 séjours par an en moyenne.
579
22
124
824
1059
240
128
178
66
153
107
18
104
93
30
86
253
253
141
71
354
600
17
144
803
1076
300
194
262
77
135
142
18
92
114
16
65
255
392
168
143
459
0
200
400
600
800
1000
1200
2016
Moyenne 2017-2019
2020
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
30
Évolution des CMD propres de chirurgie du CH
Source : Ovalide retraité CRC
Les chiffres de la période 2017 à 2019 sont supérieurs à ceux de l’année
2016, que ce
soit pour ces trois catégories ou globalement (+ 160
séjours). À l’instar de l’activité médecine,
l’année
2020 accroit encore ce phénomène (+ 261 séjours). La CMD 1 (système nerveux)
redescend au niveau de 2016 mais les CMD 8 et 9 (peau et tissus sous cutanés) progressent
fortement.
2.7.2
Une concentration du volume de la clinique sur trois CMD de chirurgie
2.7.2.1
Une hausse des CMD en médecine mais un faible nombre total
Les volumes sont très faibles
: on passe d’un total de 76
séjours en 2016 à 95 séjours en
moyenne annuelle pour la période 2017-2019 (116 séjours en 2020). Le volume relativement
faible des séjours par CMD (de 1 à 23 séjours par CMD pour la période 2017-2019 et 64 séjours
en CMD
5 en 2020) n’est pas significatif.
245
1
11
17
5
5
70
45
5
1
138
1
1
4
7
5
2
4
0
50
100
150
200
250
300
2016
Moyenne 2017-2019
2020
CLINIQUE SAINTE-MARIE DE CHATEAUBRIANT
31
Évolution des CMD propres de médecine de la CSM
Source : Ovalide retraité CRC
2.7.2.2
Une hausse des CMD en chirurgie
Sur une moyenne d’un peu plus de 4
120 séjours par an de 2016 à 2019 compris,
trois CMD présentent un effectif supérieur ou égal à 400 séjours par an
: affections de l’œil
(CMD 2), appareil digestif (CMD 6), troubles musculo-squelettiques et du tissu conjonctif
(CMD 8). Ces trois catégories représentaient 2 860 séjours en 2016 et 3 110 séjours de 2017 à
2019 (2 630 en 2020), soit 74
% du volume total d’activité.
0
10
20
30
40
50
60
70
2016
Moyenne 2017-2019
2020
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
32
Évolution des CMD propres de chirurgie de la CSM
Source : Ovalide retraité CRC
De 2016 à 2019, une catégorie (yeux) progresse fortement (+ 310 séjours ? soit
+ 29,6 %), une catégorie stagne (troubles musculo-squelettiques) et une catégorie (troubles
digestifs) faiblit (- 70 séjours soit - 15,4
%). Les chiffres de l’année 2020
diminuent légèrement.
Au sein des 16 autres CMD, 10 CMD progressent, dont 8 très faiblement.
L’effectif moyen 2017
-
2019 de toutes les CMD s’élève à 4
230 ce qui correspond à une
hausse de 5,6 % du volume de 2016. En réalité, la progression 2016-2019 de 310 séjours de la
CMD 2 (yeux) contribue à la totalité de la progression de la clinique (+ 225 séjours).
L’année
2020 confirme ce constat spécifique à la CMD 2 puisque si le volume total des séjours diminue
de 485 unités en 2020, celui de la CMD 2 ne diminue que de seulement 34 séjours.
2.8
Une érosion des GHM communs au CH CNP et à la CSM
Le CH CNP et la CSM ont 127 catégories de GHM en commun en 2016 et seulement
83 en 2019 puis 77 en 2020. Les GHM communs de médecine sont nettement plus nombreux
(16 375 de 2016 à 2020) que ceux de chirurgie (2 783 de 2016 à 2020), qui ne représentent que
17 % des premiers.
107
1044
301
116
459
132
1356
173
23
71
215
5
2
3
0
3
1
0
1
112
1353
290
128
388
103
1367
150
39
75
209
3
4
4
1
7
0
2
2
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
2016
Moyenne 2017-2019
2020