Mission Santé
Note d’analyse de l’exécution
budgétaire
2021
Observations définitives
2
COUR DES COMPTES
Mission Santé
Programme
183
–
Protection maladie
Programme
204
–
Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins
Graphique n° 1 :
Mission Santé - exécution 2021 (CP, en Md
€)
MISSION SANTÉ
3
Synthèse
La mission Santé a connu en 2021 deux effets croisés : la reprise de
la hausse tendancielle des dépenses qu’elle finance
ordinairement et la
baisse des dépenses spécifiquement liées à la crise, matérialisées par la
présence sur le programme 204 du fonds de concours «
Participations
diverses aux politiques de prévention, de sécurité sanitaire et d’offre de
soins »
sur lequel le ministère des solidarités et de la santé a imputé de
nombreux marchés passés pour faire face à l
’épidémie
.
Dotée de 1,3 Md€ en loi
de finances initiale, soit une progression
courante de 17 %
(+193 M€)
,
de 89 M€ de reports de crédits de paiement
et de 284 M€ sur fonds de concours, soit un total de 1,673 Md€,
la mission
Santé a consommé 89 % des crédits disponibles soit 1,495
Md€
, dont
100 % sur le programme 183
–
Protection maladie
et 74 % sur le
programme 204 -
Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins
.
Les dépenses de l’aide médicale de l’État comptent désormais pour
80 % des crédits budgétaires de la mission et 99 % du programme 183.
Après une stabilisation en 2020, principalement liée à une baisse de la
consommation de soins liée aux confinements et restrictions d’activité, les
dépenses ont repris leur progression avec une dynamique de 7,1 %, passant
de
928 M€
en 2020 à 1
Md€
en 2021, soit le double du rythme de
progression des dépenses de 3,5 % observé sur la période 2014-2019.
L’analyse des dépenses de l’aide médicale de l’État
en 2021 pose
plusieurs difficultés.
En effet,
l’année 2020 a connu une hausse très
importante du nombre de bénéficiaires (+ 14 % soit 48 353). En 2021, cette
hausse, cumulée à un effet rebond de soins non consommés en 2020,
s’est
traduite par une augmentation de 20 % des soins de villes et de 17 % de la
consommation de médicaments. En revanche, les prestations hospitalières
progressent au rythme fort mais moins important de 4,8 %. Les relations de
cette progression
avec l’activité réelle
demeurent largement inexpliquées, une
augmentation supérieure étant attendue :
d’une part
les
consommants
–
bénéficiaires de l’AME ayant effectivement recours aux soins –
ont augmenté
de 9 %,
d’autre part
les revalorisations du Ségur de la santé rehaussent les tarifs
hospitaliers de 7,5 %. Enfin,
l’application de la garantie de financement
sécurise, pour chaque établissement et pour certains soins, les ressources que
leur apporte l’AME au niveau de 2019
.
Le niveau d’activité réel, inconnu du
fait de la garantie de financement, aurait donc diminué en dépit de la hausse
des bénéficiaires et des consommants. Devant
la difficulté d’interpréter ces
dynamiques contraires, une certaine prudence doit donc être observée sur les
4
COUR DES COMPTES
prévisions de dépenses d’AME, d’autant qu’une part de la moindre activité
pourrait être imputable aux délais de facturation des soins.
Dans ce cont
exte, l’augmentation de la qualité de la prévision
budgétaire
de l’AME
est particulièrement importante.
Si l’exercice
2020 avait témoig
né d’un progrès en décomposant
la dynamique de chaque
sous-ensemble de soins (prestations hospitalières, médicaments, autres
soins de ville), le tendanciel global de 4,5 % qui en résulte, supérieur à celui
de l’objectif national de dépenses de l’assurance maladie (
Ondam),
pourrait encore être fiabilisé. En particulier, il n
’intègre pas parmi ses
hypothèses les déterminants démographiques accessibles au moment où la
prévision est réalisée. Afin de progresser dans la qualité de la prévision, la
Cour recommande d’objectiver le principal déterminant de l’ensemble
,
l
’évolution du nombre
de bénéficiaires, par les données disponibles auprès
du
ministère de l’intérieur
et de l’Ofpra
.
Alors que la Cour avait recommandé en juillet 2021, dans son rapport
à la commission des finances de l’Assemblée nationale
portant sur
les dépenses
publiques pendant la crise et le bilan opérationnel de leur utilisation
, la mise
en extinction du fonds de concours «
Participations diverses aux politiques de
prévention, de sécurité sanitaire et d’offre de soins
», celui a perduré pendant
la totalité de l’exercice 2021
,
et fait l’objet de demandes de reports
de crédits
au titre de l’exercice 2022.
Son usage a
certes été plus conforme à sa vocation
déclarée d’assurer la traçabilité des achats réalisés par le ministère dans le cad
re
de la crise Covid, les coûts induits par la gestion de la crise étant
systématiquement imputés sur ce fond. La nature des dépenses réalisées au
moyen de ce fonds a, de même, connu une très nette évolution, en se
concentrant notamment sur des dépenses de développement des systèmes
d’
information contribuant à la gestion de crise et sur la communication à
destination des citoyens. Cependant, il
importe d’approfondir la démarche
amorcée de clarification de la
répartition des dépenses revenant à l’opérateur
Santé Publique France d’une part et à l’
État
d’autre part, afin
de mettre fin à ce
fonds de concours au terme de l’exercice 2022.
Sur ses autres postes de dépenses
, l’exécution du programme 204 a
été marquée par une progression des crédits programmés et des dépenses
réalisées, soutenue notamment par la
montée en charge du dispositif
d’indemnisation des victimes de la Dépakine.
L’exécution
des dépenses
de l’agence de santé de Wallis
-et-Futuna
n’a pas
rendu nécessaires des mouvements en gestion, ce qui confirme la
réalité des efforts de sincérité dans le calibrage
de la dotation de l’agence
.
Cependant, il demeure délicat de faire la part de ce qui ressort d’une meilleure
maîtrise des dépenses et de ce qui résulte des contraintes induites par l’irrupt
ion
du virus sur ce territoire, qui a conduit à déprogrammer des soins prévus en
Nouvelle-Calédonie et
à d’autres
moindres dépenses. Par ailleurs, le rythme
d’engagement des crédits alloués au plan d’investissement de l’agence au titre
du Ségur de la santé doit être accéléré, afin d’éviter des reports successifs de
cette dotation sur une trop longue période.
MISSION SANTÉ
5
Recommandations
1.
Tenir compte, dans les prévisions du nombre de consommants de
l’AME de droit commun, d’une estimation d’évolution du
nombre de
bénéficiaires en exploitant les données disponibles du ministère de
l
’intérieur
et de l’Ofpra
(
recommandation nouvelle
),
DSS
.
2.
Mettre en extinction le fonds de concours « Participations diverses aux
politiques de prévention, de sécurité sanitaire et d’offre de soins
» au
terme de l’exercice 2022 (recommandation nouvelle)
,
DGS, DB
.
3.
Expliquer dans le projet annuel de performances 2023 les évolutions
de la consommation des soins
pris en charge par l’AME
, en distinguant
les effets de la garantie de financement des hôpitaux
de l’activité réelle
(
recommandation nouvelle
),
DSS
.
4.
Procéder à la revue des dépenses fiscales rattachées à la mission Santé
afin de pouvoir évaluer leur efficacité et étudier leur suppression ou
leur évolution (
recommandation réitérée
),
DSS, DGS, DLF, DB
.
6
COUR DES COMPTES
Sommaire
Chapitre I
Analyse de l’ex
écution budgétaire
..........................................
11
I - Une progression des crédits qui se poursuit, dans
le cadre d’un
périmètre de mission stabilisé
........................................................................
11
A -
Une hausse des crédits résultant principalement d’une
progression des
crédits programmés à champ constant.
.................................................................
11
B - Les visas et avis du CBCM
.............................................................................
13
C -
Une budgétisation de l’aide médicale de l’État (AME) reprenant la
trajectoire tendancielle pré-crise et une consolidation des moyens de
l’agence de santé de Wallis
-et-Futuna
..................................................................
14
II - Une nouvelle surconsommation des crédits du fait des achats liés à
la crise sanitaire
..............................................................................................
18
A - Une mise en réserve conforme aux dispositions du PLF
................................
19
B - Une séparation plus étanche entre les dépenses de crise imputées sur le
fonds de concours et les autres dépenses
..............................................................
20
C - Une sous-exécution des crédits anticipée par des annulations en LFR
...........
23
III - Un retour progressif à la trajectoire pré-crise
.........................................
25
A - Des dépenses imputées sur le fonds de concours en recul mais encore
significatives
.........................................................................................................
25
B - Les dépenses hors fonds de concours en progression
.....................................
30
C -
Des dépenses d’AME en progression moins vigoureuse que
prévu,
pour des raisons qui devront être élucidées
..........................................................
33
D - Une cré
ance de l’État à l’égard de la Cnam au titre de
l’AME en
augmentation
........................................................................................................
38
IV - Des points de vigilance pour les exercices futurs
...................................
39
A - Des charges à payer marquées par les mouvements intervenus en fin de
gestion
..................................................................................................................
39
B - Des engagements pluriannuels qui continueront néanmoins à peser sur
les exercices futurs
................................................................................................
39
C - Des facteurs de risque en dépenses pour les exercices futurs
..........................
41
V -
Des dépenses neutres sur l’environnement
..............................................
42
Chapitre II Autr
es éléments d’évaluation budgétaire
.............................
43
I -
La situation financière de l’INCa, dernier
opérateur financé
à titre principal par le programme 204
...........................................................
43
A - Les dotations aux opérateurs
..........................................................................
43
B - Des dépenses en augmentation continue.
........................................................
43
C - Des effectifs réalisés inférieurs aux prévisions.
..............................................
44
II - Une structure de la dépense stabilisée
......................................................
45
III -
Des dépenses fiscales dont la pertinence n’a
pas été assez évaluée
dans la période récente
...................................................................................
50
MISSION SANTÉ
7
IV - Des indicateurs de performance qui restent centrés sur la gestion
et les moyens
..................................................................................................
51
Annexe n° 1 : liste des publications récentes de la Cour
des comptes en lien avec les politiques publiques concernées par la
NEB
...............................................................................................................
54
Annexe n° 2 : suivi des recommandations formulées au titre de
l’exécution budgétaire 2021
.........................................................................
55
MISSION SANTÉ
9
Introduction
La mission Santé comprend deux programmes :
1.
Le programme 183 -
Protection maladie
(1 065
M€ en CP ouverts en
LFI 2021), sous la responsabilité du directeur de la sécurité sociale,
qui porte les crédits destinés au financement de l’aide médicale
d’
État (AME) et de ses différentes déclinaisons (AME de droit
commun, AME « soins urgents », autres AME
1
) et au fonds
d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA)
;
2.
Le programme 204 -
Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins,
(256
M€
en CP
ouverts en LFI 2021), sous la responsabilité du
directeur général de la santé, qui porte des crédits destinés à la
modernisation de l’offre
de soins et au pilotage de la politique de
santé publique ; ce programme est composé de 7 actions, regroupées
au sein de deux budgets opérationnels de programme (BOP) : le BOP
DGOS, essentiellement consacré à la modernisation de l’offre de
soins, et le BOP DGS qui finance le pilotage de la politique de santé
publique.
De manière marginale, la mission présente, en plus des crédits relevant
des titres 3 (dépenses de fonctionnement et subventions pour charges de service
public) et 6 (dépenses d’intervention)
, des crédits relevant du titre 2 (dépenses
de personnel). La plupart des crédits de rémunération des personnels concourant
aux actions de la mission figure au sein du programme 124 -
Conduite et soutien
des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie
associative
. Les autres dépenses de personnel de la mission correspondent à
celles de l’Anses et de l’Inca, deux
opérateurs restant cofinancés par la mission
Santé
car disposant de compétences partagées dans le domaine de la santé
1
L’AME de droit commun consiste en la prise en charge des soins des étrangers en situation
irrégulière, présentes depuis plus de trois mois sur le territoire, et qui ne peuvent donc
bénéficier de la protection universelle maladie. Les soins urgents assurés par des hôpitaux
pour des patients étrangers en situation irrégulière qui ne peuvent pas bénéficier de l’AME
de droit commun faute de remplir la condition de durée de séjour, sont aussi pris en charge
(AME « soins urgents
»). Les autres dépenses d’AME re
couvrent des prises en charge, à la
discrétion du ministre chargé de la santé, de soins de personnes ne résidant pas en France, les
évacuations sanitaires d’étrangers résidant à Mayotte et l’aide médicale pour les personnes
gardées à vue.
10
COUR DES COMPTES
publique. Les opérateurs compétents spécifiquement dans le champ de la santé
ont été transférés
à l’assurance maladie.
Les crédits de la mission ne résument toutefois pas l’effort financier en
matière de santé publique, puisque cette politique relève de nombreux autres
acteurs (organismes de sécurité sociale, agences régionales de santé, agences
sanitaires) et d’autres programmes du budget de l’État
, notamment le
programme 124 -
Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du
sport, de la jeunesse et de la vie associative
. La mission comporte aussi des
dépenses fiscales, considérées comme des outils de la politique de santé.
La mission
Santé
s’est caractérisée
par la réduction de son périmètre
depuis plusieurs années, qui ont affecté principalement le programme 204
-
Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins
, dont les moyens ont diminué
de 69 % de 2012 à 2021, hors dépenses imputées sur le fonds de concours dédié
aux dépenses de gestion de crise du Covid-19.
L’année 2021 n’a toutefois pas
vu de nouveaux changements de périmètre majeurs pour le programme. Les
composantes du programme 183 -
Protection maladie
sont restées stables.
MISSION SANTÉ
11
Chapitre I
Analyse de l’ex
écution budgétaire
I -
Une progression des crédits qui se poursuit,
dans le cadre
d’u
n périmètre de mission stabilisé
A -
Une hausse des crédits résultant principalement
d’une
progression des crédits programmés à champ
constant.
Les crédits de paiement (CP)
2
de la mission
Santé
ouverts en LFI 2021
s’élèvent à 1,32 Md€. Ils progressent de 193 M€, soit 17
,1 %. Cette évolution
est principalement le fait d’une augmentation des crédits en programmation à
champ constant à hauteur 116 M€, soit un accroissement de 10,
3 %, l
’effet des
mesures de périmètre étant légèrement moindre.
Les crédits du programme 183
–
Protection maladie
atteignent
1,1
Md€. Ils sont en hausse de 14,9
% par rapport à la LFI 2020.
La
poursuite des effets de
la réduction d’un an à 6 mois du maintien des droits à
l’Assurance maladie pour les étrangers en fin de visa,
votée en LFI 2020 a été
anticipée en tant que hausse de périmètre
à hauteur de +30 M€. Il s’agit d’un
effet de déport partiel de soins de la protection universelle maladie (PUMa) vers
l’AME de droit commun, qui avait déjà motivé une hausse de 15 M€ en 2020
,
soit un effet total en 2021
de 45 M€
. La nouvelle hausse de périmètre est justifiée
par
des effets différés dans le temps, au rythme de l’expiration des titres de visa.
Toutefois, le chiffrage de la mesure se fonde sur des hypothèses d’une
grande incertitude. 40.000 personnes étaient supposées concernées selon une
estimation fondée sur des chiffres statistiques arrondis du ministère de
l’Intérieur et de l’Ofpra
(soit 100.000 personnes en fin de séjour ou dont la
demande d’asile a été rejetée définitivement
), réduits de moitié puis affectés
d’un taux de
« consommants » de 80% et enfin subdivisés à parts égales entre
l’AME de droit commun et l’AME pour soins urgents, sans qu’un suivi des
personnes
bénéficiaires et de leur transfert éventuel de la PUMa vers l’AME ne
soit opéré par la Cnam. De fait, la DSS a été conduite à réestimer, lors du 2
e
compte-rendu de gestion du 16 septembre 2021
, l’impact de cette mesure en
2021 à 15
M€ au lieu de 45 M€ (voire au lieu de 60
M€
en année pleine selon
ce document). Il conviendrait que les bénéficiaires concernés par ces mesures
2
En l’absence de
précision, tous les montants de crédits cités sont des CP.
12
COUR DES COMPTES
soient comptabilisés par la Cnam, afin de mesurer, outre
l’effet de la réforme
,
l’importance, dans les dépenses d’AME, de la part de consommation de soins
des étrangers qui demeurent sur le territoire national après l’expirati
on de leur
visa
, un tel décompte n’étant
pas suivi aujourd’hui.
Sur le programme 204 -
Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins
,
les crédits sont en
hausse de 55 M€, soit 27,4
%
par rapport à la LFI 2020. À
périmètre constant, la hausse
s’élève à 8
M€, soit 4
%.
Le programme 204 a en effet
bénéficié d’une dotation exceptionnelle
de
45
M€, destinée
au plan d’investissement de l’agence de santé de Wallis et
Futuna dans le cadre du Ségur de la santé. Elle a été financée par la sécurité
sociale, par u
ne baisse d’un montant équivalent
de la fraction de TVA que l’
État
lui affecte. Cette mesure exceptionnelle ne sera pas reprise dans le périmètre
lors de la LFI 2022 Elle
s’ajoute à la subvention de 4
6,5
M€, en augmentation
de 9,4
%, que l’
État
alloue à l’
agence pour son financement.
Les crédits consacrés à la politique de santé mise en œuvre en administration
centrale, programmés à hauteur de 40 M€, connaissent une progression de 21
,2 % par
rapport à la LFI 2020. Cette augmentation bénéficie notamment au développement
des systèmes d’information de santé publique, 4,4 M€ de mesures nouvelles ayant été
inscrites afin de répondre aux besoins révélés par la crise sanitaire.
Les subventions pour charge de service public (SCSP) de
l’Institut
national du cancer (Inca
) et de l’Agence nationale de la sécurité sanitaire de
l’alimentation, de l’environnement et du tra
vail (Anses) demeurent stables. Les
crédits perçus en 2020 par
l’Anses
au titre de la contribution pour les
déclarations et notifications des produits du
tabac ont fait l’objet d’une
réincorporation dans le budget de l’
État sur le programme 204 à hauteur de 2
M€
en AE et CP, à la suite de la suppression en 2021 de cette taxe affectée.
Le montant des autorisations d’engagement (AE) de la mission est inférie
ur
à celui des CP à hauteur de 5,3 M€, conséquence de trois engagements
pluriannuels. Cet écart correspond pour 2 M€ au financement de la relocalisation
du Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) à Lyon
3
,
pour 2 M€ au
projet d’académie de l’
organisation mondiale de la santé (OMS)
4
, et pour 1,3
M€
à l’annuité de remboursement, par l’agence de santé de Wallis
-et-Futuna, du prêt
qui lui a été consenti en 2015 par l’Agence française de développement
5
.
3
La convention signée le 21 décembre 2017 entre la métropole de Lyon et le ministère des
Solidarités et de la Santé prévoit une participation de ce dernier à hauteur de 5,3 M€. Les
autorisations
d’engagement correspondantes ont été engagées en totalité en 2017 pour des
paiements de 0,33 M€ en 2018, 1 M€ en 2019 et 2 M€ en 2020 et 2021.
4
Le projet vise à mettre en place une plate-
forme une plateforme d’apprentissage numérique
à partir d’un campus
sis à Lyon.
L’engagement de 10 M€ a été acté en gestion 2020, avec un
premier versement de 2 M€ en CP.
5
Les crédits consacrés au remboursement de cette dette ont été engagés en totalité en 2015 à
hauteur de 26,6 M
€
. Un premier versement a été réalisé en 2016 pour 1,44 M
€
, les annuités
versées à compter de 2017 s’élevant à
1,33 M
€
.
MISSION SANTÉ
13
Tableau n° 1 :
budgétisation
initiale de la mission Santé (CP, M€)
LFI 2020
Mesures de périmètre et de
transfert
LFI 2021
Programme 183
927
30
1 065
Titre 2
0
0
Hors titre 2
927
30
1 065
AME
919
1 057
dont AME de droit commun
848
30
985
dont AME soins urgents
70
70
dont autres AME
2
2
FIVA
8
8
Programme 204
201
47
256
Titre 2
1
1
Hors titre 2
199
47
254
Politique de santé mise en œuvre en administration centrale
33
40
Opérateurs de prévention et de sécurité sanitaire
63
2
63
dont ANSES
22
2
23
dont INCA
41
41
Frais de justice
53
52
Opérateurs et établissements de l'offre de soin
44
45
93
dont GIP-ASIP Santé
1
1
dont agence de santé de Wallis-et-Futuna
44
45
93
Modernisation de l'offre de soins
5
6
Total mission
Santé
1 128
77
1 321
Note
: les additions ne fournissent pas toujours le montant exact de l’agrégat correspondant du fait
d’arrondis.
Sources : LFI 2020 et 2021, documents de répartition initiale des crédits des programmes 183 et
204.
B -
Les visas et avis du CBCM
Conformément aux dispositions du décret n° 2012-1246 du 7 novembre
2012 relatif à la gestion budgétaire et comptable publique (GBCP), le CBCM a visé
les documents de répartition des crédits et des emplois (DRICE) pour l’exercice
2021 des programmes 183
–
Protection maladie
et
204 -
Prévention, sécurité
sanitaire et offre de soin
et rendu un avis sur la programmation des crédits.
Pour le
programme 183
–
Protection maladie
, le CBCM note une
prévision d’évolution des coûts de plus de 13
%, notablement supérieure à la
moyenne des années 2016 à 2019 qui s’élevait à 4,5
% par an. Cette évolution
se décompose en une progression de 14,1 % des prestations hospitalières, de
14
COUR DES COMPTES
9 % des dépenses de médicaments et de 13,2 % des autres soins. La prévision
fait appara
ître un besoin de financement complémentaire de 40 M€.
Le CBCM a émis un avis favorable, considérant que la réserve
de 42 M€
couvrait le besoin de financement complémentaire en cas de réalisation. Il a
néanmoins demandé une expertise plus approfondie de la programmation lors
des compte-rendu de gestion. En effet, les éléments de sous-jacents qui lui
étaient fournis, trop sommaires,
ne lui permettaient pas d’en évaluer la
pertinence quant à l’évolution survenue en 2020 ni à celle attendue en 2021.
S’agissant
du
programme 204-
Prévention, sécurité sanitaire et offre
de soin
, le CBCM a émis un avis favorable à la programmation. Ce dernier
relève le risque budgétaire signalé par la direction générale de la santé, induit
par la requête des laboratoires Servier, ces derniers ayant introduit une requête
visant à obtenir le remboursement par l’
État des sommes versées dans le cadre
de l’indemnisation des victimes du médicament Mediator. Ce risque a été estimé
par la DGS à 32,6 M€
6
.
Dans le cadre de l’effort d’investi
ssement consenti au titre du Ségur de la
santé au bénéfice de l’agence de santé de Wallis et Futuna, le CBCM
a souligné
l’intérêt qu’il y aurait à confier la responsabilité de la passation des marchés au
représentant de l’Etat dans le territoire et la maîtrise d’ouvrage à un opérateur
spécialisé.
C -
Une budgétisation de l
’aide médicale de l’État (AME)
reprenant la trajectoire tendancielle pré-crise et une
consolidation des moyens de l’agence de santé de Wallis
-et-
Futuna
1 -
En PLF, une budgétisation de l’AME de droit commun
tenant
compte du premier confinement
et d’un effet
rebond
Les crédits inscrits au PLF 2021 prévoyaient 1
069 M€ sur le programme
183
–
Protection maladie
dont 989
M€ pour l’AME de droit commun, ce qui
représente une augmentation de 12 % à champ constant au stade de la
budgétisation initiale. Cette augmentation est la plus importante depuis 2013,
année où elle faisait suite à une sous-budgétisation et à une arrivée très
importante de bénéficiaires nouveaux. Selon le PAP 2021, cette augmentation
résulte en réalité de la reprise comme référence de l’évolution tendancielle de la
dépense telle qu’elle avait été constatée avant 2020.
6
Dans le cadre du contradictoire, au mois de mars 2022, peu avant l’audience devant le
tribunal administratif de Paris, la DGS a précisé que ce montant avait été réévalué à 55,19
M€.
MISSION SANTÉ
15
La Cour des comptes avait en effet mis en évidence, en 2020, une sous-
budgétisati
on de l’AME de droit commun, qui intégrait en LFI
une minoration
de deux fois 60
M€
présentée comme résultant
de mesures d’économie
et de
lutte contre la fraude, mais
dont la décomposition n’était pas documentée. La
moindre consommation de soins due à la crise sanitaire en 2020 avait permis,
dans les faits, de respecter cette prévision.
La programmation établie à l’été 2020 en vue du PLF 2021, à l’inverse,
repartait d
e la projection d’un
tendanciel antérieur à 2020, ce qui explique la
forte hausse des crédits budgétisés. Elle tenait toutefois compte des estimations
de moindre consommation liées au premier confinement de mars à mai 2020,
tout en prévoyant pour 2021 un effet de report de la moitié des soins non
consommés.
La méthodologie de prévision retenue par la DSS consiste à calculer dans
un premier temps la prévision de
dépense d’AME de droit commun pour
l’ensemble de l’année en cours
au moment de la prévision (2020), en
additionnant la projection de dépense des trois principaux postes la composant :
prestations hospitalières, produits de santé, autres soins. Ces trois postes sont
eux-mêmes calculés
en prolongeant les tendanciels à l’œuvre depuis la dernière
évolution significative de la dépense :
-
pour les prestations hospitalières
(586 M€), il s’agit
du
produit d’un
effet volume par un effet prix, le premier étant obtenu par la
prolongation
de
la
croissance
tendancielle
du
nombre
de
consommants entre 2014 et 2020, le second étant la dépense
moyenne par consommant du troisième trimestre 2019
, c’est
-à-dire
avant la grève de codage de l’APHP
;
-
pour les produits de santé
(101 M€)
, la tendance à la baisse observée
depuis fin 2017 est prolongée. Elle résulte d
’une baisse du
prix et de
la consommation des antiviraux à usage systémique ;
-
pour les autres soins
(222 M€)
, y compris les actes et les
consultations externes, est appliquée la croissance tendancielle
observée entre 2014 et 2019.
À ces montants, ont été appliqués des réductions liées à la baisse
constatée des remboursements durant le premier confinement, à savoir
respectivement 25 M€, 4 M€ et 15 M€.
Cela représentait une baisse de 4%
(rapportée à l’année)
des dépenses hospitalières et de médicaments et de près de
7% des autres soins.
Enfin a été tenu compte de
l’impact en 2020 de la réduction à 6 mois des
droits à l’Assurance maladie pour les étrangers en fin de visa, estimé à 15 M€, cette
mesure étant entrée en vigueur au 1
er
juillet 2020 sans être affectée par la crise
sanitaire.
Le total permettait d’anticip
er une dépense 2020 à hauteur de 880
M€.
16
COUR DES COMPTES
P
our l’année suivante (2021),
la méthodologie de la DSS consiste à
prolonger les tendanciels des trois postes, ce qui aboutit à une croissance totale
de la dépense de 4,5 %. Après intégration des mesures nouvelles (+45
M€
d’effet différé de la mesure de réduction
des droits précitée pour les étrangers
en fin de visa), la prévision 2021 s’élevait ainsi à 967 M€.
Enfin, les crédits ont été
portés à 989 M€ au PLF 2021, soit 22 M€ de
plus que la prévision, notamment pour intégrer un effet ressaut de la
consommation des soins. Au cours de la discussion parlementaire, compte tenu
de la prolongation de la crise sanitaire, le gouvernement a baissé de 4 M€ les
crédits du programme 183.
Tableau n° 2 :
budgétisation initiale 2021
de l’AME de droit commun (en M€)
Crédits d’AME de droit commun votés en LFI 2020
848
Tendanciel 2020 hors crise et hors mesures nouvelles
909
Impact estimé du premier confinement
-44
dont prestations hospitalières
-25
dont produits de santé
-4
dont autres soins
-15
Impact estimé en 2020 de la réduction à 6 mois des droits à
l’Assurance maladie pour les étrangers en fin de visa
+15
Prévision 2020 dont crise et mesure nouvelle
880
Tendanciel de croissance des dépenses 2019-2020
4,5%
Impact estimé en 2021 de la réduction à 6 mois des droits à
l’Assurance maladie pour les étrangers en fin de visa
+45
Tendanciel 2021 + mesures nouvelles
967
Prévision de l’effet ressaut
des soins post crise
+22
Prévision pour l’AME de droit commun
au PLF 2021
989
A
justement par voie d’a
mendement
-4
Crédits d’AME de droit commun votés en LFI 2021
985
Source : DSS, PLF et LFI 2021
MISSION SANTÉ
17
La fiabilisation du tendanciel de croissance, prévu de 4,5 %,
est d’autant
plus importante qu
’il est élevé, et notablement supérieur à
celui de
l’
objectif
national de dépenses de l’assurance maladie (
Ondam), soit à la progression des
coûts de santé pris en charge en population générale. Dans la mesure où, selon
les termes du PAP, «
le principal déterminant des dépenses
d’AME et de soins
urgents est le nombre de bénéficiaires, qui suit l
’
évolution des flux
migratoires, paramètre par nature difficilement maitrisable par le responsable
du programme »,
il parait utile que la prévision tienne compte des évolutions
attendues de la population des bénéficiaires
, en s’alimentant aux sources de
données disponibles, même hors du périmètre du responsable de programme.
Or, au stade de la prévision, parmi les trois sous-ensembles de la dépense,
seules les prestations hospitalières intègrent une estimati
on de l’évolution du
nombre de consommants, elle-même fondée sur des données
d’historique et non
sur une hypothèse relative aux bénéficiaires, et, en leur sein, à une proportion
de consommants.
Pourtant, l’exécution de la dépense de médicaments et
d’autres
soins de ville montre combien l’évolution du nombre de consommants
tient une place déterminante dans la dépense
, d’autant plus que l’évolution du
nombre de bénéficiaires rencontre une forte variabilité d’une année sur l’autre
.
La DSS pourrait donc tenir compte dans sa prévision des données
accessibles, notamment au sein du
ministère de l’
intérieur, portant sur la
prévision d
u nombre d’étrangers en fin
de visa
, d’une estimation des flux
frontaliers attendus, des flux de départ du territoire national, ainsi
que de l’Ofpra
pour le nombre
des rejets définitifs de demande d’asile
.
Recommandation n°
1 (DSS) Tenir compte, dans les prévisions
du nombre de consommants
de l’AME de droit commun
,
d’une
estimation d’évolution
du nombre de bénéficiaires en exploitant
les données disponibles du
ministère de l’intérieur
et de l’Ofpra
(
recommandation nouvelle
).
2 -
L
a réévaluation des crédits alloués à l’agence de santé de Wallis
-et-
Futuna se poursuit.
L’agence de santé de Wallis et Futuna compte deux hôpitaux et plusieurs
dispensaires et prend
en charge l’ensemble du système de santé local. Cet
établissement public ne bénéficiant d’aucune ressource propre, son financement
est intégralement pris en charge par l’
État.
En 2020, l’agence a bénéficié d’une augmentation de sa subvention à
hauteur de 7 M€ (soit un montant total de 42,5 M€ en AE et 43,8 M€ en CP),
après trois années où la ressource avait été sous-
estimée, en raison d’une
insuffisante prise compte du coût des évacuations sanitaires par voie aérienne.
Des retards dans l’exécution de la dépense du fait de la crise sanitaire et une
diminution du nombre d’évacuation sanitaires ont conduit à une exécution des
crédits inférieure à la ressource programmée, soit 42,8 M
€ de CP.
18
COUR DES COMPTES
La programmation 2021 prévoit une augmentation de 4 M€,
correspondant à une nouvelle mesure de réévaluation de la dotation et à des
mesures nouvelles destinées au développement de la prévention et le
renforcement de l’offre de soins.
Le financement de l’agence par l’Etat s’élève
ainsi à 46,5 M€, soit une augmentation de 9
,4% par rapport à 2020. A ce montant
s’ajoutent les crédits
prévus au titre du Ségur de la santé (45
M€).
La différence
de 1,3 M€ entre les AE et les CP correspond à la cinquième
annuité de
remboursement du prêt d’un montant de 21,5 M€ consenti par l'Agence
française de développement fin 2015 pour apurer la dette de l'Agence de santé,
remboursement qui s'étale sur une durée de 20 ans.
II -
Une nouvelle surconsommation des crédits du
fait des achats liés à la crise sanitaire
Graphique n° 2 :
de la LFI à l’exécution
(
CP, en Md
€)
* FdC : fonds de concours, AdP : attribution de produits
MISSION SANTÉ
19
A -
Une mise en réserve conforme aux dispositions du PLF
Le montant de la réserve de précaution, de 51
M€, a été établi
conformément aux taux définis dans
l’exposé des motifs du PLF 2021
, soit
0,5 % pour les crédits ouverts sur le titre 2 et 4 % pour les crédits ouverts sur les
autres titres.
Le
programme 183
–
Protection maladie
a ainsi fait l’objet d’une mise
en réserve de 42,3
M€ en AE et en CP, soit 4 % du montant des crédits ouverts
en LFI, le programme ne comprenant que des dépenses d’intervention.
Tableau n° 3 :
g
estion de la réserve du programme 183 (en €)
AE
CP
Mise en réserve initiale
42 595 600
42 595 600
Dégels en gestion
0
0
Crédits annulés en LFR
42 595 600
42 595 600
Montant de la réserve en fin de gestion
0
0
Source : DSS.
La réserve de précaution a été répartie proportionnellement entre les BOP
« AME », pour 42,3
M€, et «
FIVA », pour 0,3
M€. Au sein du BOP «
AME »,
la participation de l’État aux financement des soins urgents a été exemptée de
mise en réserve en raison de sa nature forfaitaire, exemption compensée par un
surcroît de mise en réserve sur les crédits
d’AME de droit commun à hauteur de
2,1 M€. La réserve a été
annulée en loi de finances rectificative du 1
er
décembre
2021 afin de prévenir une sous-consommation des crédits.
S’agissant du
programme 204 -
Prévention, sécurité sanitaire et offre
de soins
,
la mise en réserve initiale s’est élevée à 8,5 M€ en AE et 8,7 M€ en
CP, soit respectivement 3,4% des AE et des CP ouverts en LFI 2021. Ce taux
correspond à l’application d’un taux de 4
% aux crédits du programme hors titre
2. Le taux de 0,5 % a été appliqué aux crédits ouverts sur le titre 2 ainsi que sur
la part de la subvention pour charge de service public (SCSP) des opérateurs
destinée à financer des dépenses de personnel, conformément à la circulaire du
29 juillet 2019 relative à la gestion budgétaire et comptable publique des
organismes et des opérateurs de l’État pour 2020
. Compte tenu de sa situation
financière, l’agence de santé de Wallis
-et-Futuna a exceptionnellement
bénéficié de la même modulation du taux de réserve que les opérateurs. Par
ailleurs, la dépense liée au remboursement de sa dette, dont les annuités
s’élèvent à 1,3 M€, a été exemptée de mise en réserve eu égard à son caractère
inéluctable. Cette exonération a été compensée par une augmentation de 52 000
€ en CP de la réserve relative à la modernisation de l’offre de soins.
20
COUR DES COMPTES
Les crédits mis en réserve sur le programme 204 -
Prévention, sécurité
sanitaire et offre de soin
n’ont pas été dégelés en fin de gestion. En effet, des
crédits supplémentaires ont été demandés dans le cadre la LFR2, principalement
en vue de couvrir le risque induit par une probable décision relative au
contentieux avec les laboratoires Servier, or l’intégr
alité des crédits sollicités a
été inscrite en LFR2 sans procéder préalablement à la levée de la réserve, pour
compléter ensuite les besoins nouveaux en loi de finances rectificative.
Tableau n° 4 :
g
estion de la réserve du programme 204 (en €)
AE
CP
Mise en réserve initiale
8 472 474
8 684 473
Dégel en gestion
0
0
Crédits annulés en LFR
0
0
Montant de la réserve en fin de gestion
8 472 474
8 684 473
Source : DGS/DGOS.
B -
Une séparation plus étanche entre les dépenses de crise
imputées sur le fonds de concours et les autres dépenses
À
la fin de l’exercice 2021, 114% des crédits en AE et 113% des crédits
en CP ouverts en LFI 2021 pour la mission
Santé
avaient été consommés, dont
94 % des crédits en AE et CP ouverts pour le programme 183
–
Protection
maladie
et 198% des crédits en AE et 193 % des crédits ouverts en CP ouverts
pour le programme 204 -
Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins
.
La surconsommation du programme 204 -
Prévention, sécurité sanitaire
et offre de soins
à hauteur de 238 M€ en CP s’explique principalement, cette
année encore, par des dépenses réalisées sur le fonds de concours 1-2-
00640 «
Participations diverses aux politiques de prévention, de sécurité
sanitaire et d’offre de soins
».
Le fonds de concours créé pour les achats de crise
Afin de réaliser des achats massifs avec réactivité et dans un contexte
international très perturbé, le gouvernement a fait le choix de confier à la direction
générale de la santé (DGS), dans le cadre de la cellule de crise interministérielle
logistique (CCIL), un rôle de passation de marchés et d’exécuteur de dépenses en
complément de celui assuré par Santé Publique France.
MISSION SANTÉ
21
À cette fin, un fonds de concours a été créé
7
sur le programme 204 et
alimenté par Santé Publique France, opérateur dont le budget est financé en
totalité par l’Assurance maladie depuis 2020. L’article 17
-II de la LOLF exige
l’emploi de fonds à caractère non fiscal. L’intention de la partie versante,
nécessaire pour déterminer l’utilisation des crédits, a été formalisé, mais
tardivement, par convention
8
. Elle consiste à n’utiliser le fonds de concours que
pour des dépenses en lien avec la crise de la Covid-19. Le fonds avait initialement
été
institué jusqu’au 31 décembre 2021, date à laquelle
ses éventuels reliquats
devaient être reversés à SPF.
Il a été maintenu tout au long de l’exercice 2021 et
continuera à fonctionner en 2022.
Au cours de
ces deux années, 980 M€ ont été versés à ce fonds (700 M€
en 2020, 280 M€ en 2021). 41 M€ en AE et
78 M€
en CP ont été reportés de 2020
sur 2021. Le report de 44 M€ en AE et 76 M€ en CP de 2021 vers 2022 a été
demandé et accordé, conformément au droit.
Hors fonds de concours, les crédits consommés sur le programme 204
s’élèvent à 213 M€ en AE sur 250 M€ ouverts
en LFI et 209 M€ en CP sur
256
M€ ouvert en LFI, soi
une sous-exécution de 37
M€ en AE et de 47 M€ en
CP, équivalant à respectivement 15 % et 18 % des crédits ouverts. Cette sous-
consommation
porte
principalement
sur
les
crédits
alloués
au
plan
d’investissement au bénéfice de l’agence de Wallis
-et-Futuna, mais sa lecture
doit être nuancée. En effet, cette mesure exceptionnelle a conduit à la mise en
place de la totalité de la dotation en AE et CP dès 2021 mais il a été admis par
la direction du budget que son utilisation se ferait sur plusieurs années, compte
tenu notamment des conditions logistiques propres à ce territoire.
7
Il s’agit d’un acte de gestion budgétaire, avalisé par l’arrêté du 27 m
ars 2020 qui constate le
premier versement.
8
Convention relative à certaines modalités de gestion et règles applicables au fonds de
concours signée le 14 septembre 2020 entre la DGS et Santé publique France.
22
COUR DES COMPTES
Tableau n° 5 :
des crédits initiaux aux crédits consommés
En €
Total mission Santé
AE
CP
LFI
1 315 182 751
1 320 482 751
LFR1
-6 969 635
-6 969 635
LFR2
-21 270 436
-23 084 434
Autres mouvements de crédits
61 911 299
98 147 123
Reports
49 909 744
89 245 567
Virements
0
0
Transferts
12 072 667
8 972 668
Répartitions
0
0
Annulations en LFR4
0
0
Fonds de concours et
attributions de produits
284 532 215
284 532 215
Total des crédits ouverts
1 633 457 306
1 673 179 132
Réserve en fin de gestion
( e )
= (a) + (b) - (c) - (d)
8 472 474
8 684 474
Gel initial ( a )
51 068 074
51 280 074
Surgels (b)
0
0
Dégels en gestion ( c )
0
0
Annulation de crédits gelés ( d )
42 595 600
42 595 600
Crédits disponibles
1 624 984 832
1 664 494 658
Crédits consommés
1 498 484 044
1 495 207 695
Source : DGS/DGOS et DSS.
MISSION SANTÉ
23
C -
Une sous-exécution des crédits anticipée
par des annulations en LFR
1 -
Des dépenses d’AME
pilotées avec précision
Concernant le
programme 183
–
Protection maladie
, la prévision des
dépenses d’AME de droit commun a été revue à la
baisse.
Dès le stade du
premier compte-rendu de gestion, le 22 mai 2021, la DSS avait anticipé une
consommation d’AME à hauteur de 920 M€
, soit une moindre consommation
de 65 M€ par rappor
t aux crédits votés
, prévision rehaussée à 923 M€ lors
du
second compte-rendu de gestion (CRG2) du 16 septembre 2021 au CBCM (dont
prestations hospitalières 567 M€, médicaments 121 M€ et autres soins 235 M€)
.
Il en résultait un besoin de financement moindre que prévu. 6,97
M€
ont été
annulés en LFR 1 du 19 juillet 2021 puis 55,8
M€ en
LFR 2 du 1
er
décembre
2021.
L’annulation couvre
notamment
l’ensemble des crédits portés en réserve
sur le programme, soit 42,6
M€.
Tableau n° 6 :
mouvements en cours de gestion du P
183 (en M€)
Programme 183
AE=CP
LFI
1 064,9
LFR1
-7,0
LFR2
-55,8
Autres mouvements de
crédits
(reports)
0,1
Total des crédits ouverts
1 002,2
Réserve en fin de gestion
0
Crédits disponibles
1 002,2
Crédits consommés
1 002,0
Source : DSS.
2 -
Un programme 204 exécuté à 74 %, un fonds de concours
qui demeure central dans la gestion de crise.
S’agissant du
programme 204
, à la budgétisation initiale se sont ajoutés
14 M€ de reports de crédits non consommés en 2020, se décomposant
principalement en crédits destinés à l’indemnisation des victimes de la Dépakine
(10
M€) et au programme PHARE visant à améliorer la performance
des achats
des établissements hospitaliers (2 M€).
24
COUR DES COMPTES
Un transfert de 3 M€ a été reçu du programme 364 «
Cohésion
» (plan de
relance) en vue d’apporter une aide exceptionnelle à l’apprentissage dans la
fonction publique hospitalière au titre des mesures de relance. Deux transferts
de 3,3 M€ chacun, en provenance des programmes 209 «
Solidarité avec les
pays en développement
» et 150 «
Formations supérieures et recherches
universitaires
», destinés au financement de l’académie de la santé de l’OMS
ont également été réalisés au profit du programme 204, porteur du projet.
E
nfin, la LFR2 a ouvert 35,5 M€ d’AE et 33,7 M€ de CP
supplémentaires, principalement prévus pour couvrir le coût du contentieux
avec le laboratoire Servier. Ce dernier a, en effet, formé le 22 mars 2019 une
requête devant le tribunal administratif de Paris en vue d’obtenir le
remboursement par l’
État de 30% des sommes versées dans le cadre de
l’indemnisa
tion des victimes du Mediator. L
e risque a été estimé à 32,5 M€.
Alors que sa clôture était initialement programmée pour le 31 décembre
2020, le fond de concours « Participations diverses aux politiques de prévention,
de sécurité sanitaire et d’offre de soins
» a été reconduit pour
l’année 2021. Outre
le report de 38 M€ en AE et de 76 M€ de CP,
le fonds de concours a bénéficié
d’un nouvel abondement de Santé publique France de 280 M€ en 2021.
Tableau n° 7 :
mouvements en cours de gestion du P
204 (en M€)
Programme 204
AE
CP
LFI
250,3
255,6
LFR2
34,5
32,7
Autres mouvements de crédits
61,9
98,1
dont reports (fonds de concours)
49,8
38,3
89,2
13,6
dont virements
0
0
dont transferts
12,1
9,0
Fonds de concours
284,5
284,5
Total des crédits ouverts
631,3
671,0
Réserve en fin de gestion
8,5
8,7
Crédits disponibles
622,8
662,3
Crédits consommés
496,5
493,2
Source : DGS/DGOS.
MISSION SANTÉ
25
III -
Un retour progressif à la trajectoire pré-crise
Graphique n° 3 :
exécution 2017-
2021 (Mds €)
Source
: Cour des comptes d’après Chorus.
Les dépenses de la mission
Santé
se sont élevées en 2021 à 1,5 Md€, soit
une diminution de 13% par rapport à 2020 (-
229 M€). Cette tendance s’explique
notamment par une moindre dépense sur le fonds de concours, celle-ci reculant
de 54%.
A -
Des dépenses imputées sur le fonds de concours en recul
mais encore significatives
Quatre avenants à la convention passée entre Santé Publique France et le
ministère des solidarités et de la santé ont été s
ignés au cours de l’année 2021.
Ils ont porté le montant du
fonds de concours à 980 M€ permettant ainsi la mise
à disposition
de 280 M€ de crédits non programmés.
La DGS a rendu compte
de la gestion du fonds à Santé Publique France par un rapport de fin de gestion
en date du 28 janvier 2022. Au 31 décembre 2021, 283,39
M€ en AE et 284,41
M€ en CP ont été consommés au titre du dernier exercice, soit une réduction de
57% e
n AE et 54% en CP par rapport l’exécution 2020.
26
COUR DES COMPTES
La distinction entre dépenses induites par la crise sanitaire et celles
relevant des actions usuelles relevant du programme 204 a été observée pendant
l’exercice. Les premières ont été imputées sur le seul f
onds de concours
«
Participations diverses aux politiques de prévention, de sécurité sanitaire et
d’offre de soins
».
Les dépenses réalisées sur le fonds de concours en 2021 se décomposent
de la manière suivante (en CP) :
1.
systèmes d’information
: ces
dépenses s’élèvent à 101,79 M€, dont les
marchés « TousAntiCovid
» pour un montant de 22,66 M€, SIDEP pour
un montant de 30,88 M€, ceux passés avec les plates
-formes de prise de
rendez-
vous pour la vaccination pour un montant total de 38,75 M€
et les
march
és d’appui pour des études sur des systèmes d’information relatifs
à la vaccination pour un montant de 1,75 M€
;
2.
communication
: cette rubrique comprend les marchés passés pour la
mise en place de numéros verts dédiés à la prise de rendez-vous de
vaccination contre la Covid-19 et pour répondre aux questions des
citoyens relatives à la Covid-19, pour un montant total de 73,23
M€
;
3.
distribution de masques
: marché avec le groupe La Poste pour la
distribution de masques pour les personnes en situation de précarité pour
31,08 M€
;
4.
transports
:
o
transport de matériel avec la société Dusolier-Calberson (Geodis)
pour l’acheminement
de matériel médical pour 11,91
M€
;
o
évacuations sanitaires depuis les territoires ultra-marins réalisées
par des compagnies aériennes pour un total de 8,05 M€
;
o
transport de vaccins réalisé par le ministère des armées pour un
montant de 0,73 M€.
5.
conseil
: l’appui au ministère des solidarités
et de la santé en prestations
de conseil représente un
montant de 18,67 M€
;
6.
matériel médical
et sanitaire
: ce poste correspond à des dépenses
résiduelles engagées
en 2020 et à l’acquisition de masques FFP2 et de
blouses pour un montant total de 17,01 M€
;
7.
infrastructure logistique
: marchés passés pour la conception et
l’exploitation d’un portail et de l’infrastructure afférente pour assurer
l’approvisionnement national pour l’approvisionnement en équipements
de protection individuels des établissements sanitaires et médico-sociaux,
pour un montant total de
15,02 M€ ;
8.
agences de santé
: comme en 2020 les dotations exceptionnelles ont été
aux agences de santé de Saint-Pierre-et-Miquelon et de Wallis-et-Futuna
pour leur permettre de supporter les surcoûts induits pas la crise sanitaire,
pour un montant total
de 4,51 M€
;
9.
recherche
: 1,92 M€ ont contribué à financer des travaux de l’INSERM
(projet « Discovery
» visant à évaluer la sécurité et l’efficacité clinique
MISSION SANTÉ
27
de quatre traitements contre la Covid-19 et une étude épidémiologique
nationale), le projet « Obépine » conduit par Sorbonne université et une
étude sur le variant sud-africain mené par la société de pathologie
infectieuse de langue française ;
10.
DASRI
, formation, contrôle du pass sanitaire : le fonds de concours a
financé la collecte par l’éco
-
organisme DASTRI des déchets d’activité
de soins à risques infectieux (0,24 M€), la formations des médiateurs de
lutte anti-Covid
(0,16 M€) et l’achat par la direction générale des douanes
et des droits indirects de matériel permettant le contrôle des pass
sanitaires aux frontières (0,09 M€).
Graphique n° 4 :
répartition des dépenses du fonds de concours
Source : DGS, rapport de fin de gestion au 31 décembre 2020.
La répartition des dépenses réalisées sur le fonds de concours évolue en
2021. Les achats de matériel médical n’en représentent plus que 6%, celles
destinées aux systèmes d’information et aux numéros verts prenant une part
prépondérante.
2%
6%
0%
0%
11%
6%
1%
36%
7%
0%
5%
26%
AGENCES DE SANTE
CONSEIL
CONTRÔLE PASS SANITAIRE
DASRI
DISTRIBUTION MASQUES
MATERIEL MEDICAL
RECHERCHE
SI
TRANSPORT
FORMATION
INFRASTRUCTURE LOGISTIQUE
NUMERO VERT
28
COUR DES COMPTES
Graphique n° 5 :
évolution des dé
penses du fonds de concours (en M€)
Source : DGS, rapports de fin de gestion au 31 décembre 2020 et 2021.
Dans le rapport réalisé à la demande de la commission des finances de
l’Assemblée nationale sur «
les dépenses publiques pendant la crise et le bilan
opérationnel de leur utilisation
»
9
, la Cour des comptes a critiqué
l’utilisation
de la procédure du fonds de concours pour faire financer par Santé publique
France (SPF), et par l’intermédiaire de cet établissement public, par l’assurance
maladie, des dépenses du ministère chargé de la santé. Cela favorisait en effet
une confusion des rôles entre SPF et le ministère de la santé. La Cour avait donc
recommandé de « m
ettre en extinction en 2021 le fonds de concours de Santé
publique France destiné au financement d’achats liés à la crise sanita
ire
effectués par le ministère de la santé et les autres fonds de concours ayant un
objet comparable, et financer ces achats par des crédits budgétaires
».
Le ministère a mis fin aux acquisitions de produits de santé et de
dispositifs médicaux tels que les vaccins, tests et respirateurs, dont
l’approvisionnement incombe
désormais à SPF. Ce choix augure favorablement
de la clarification amorcée entre la part qui revient à cet opérateur et celle qui
revient à
l’
État dans les dépenses résiduelles de la crise, ou dans celles
qu’il
convient de pérenniser en cas de résurgence épidémique. Ainsi, des crédits sont
9
Cour des comptes, Les dépenses publiques pendant la crise et le bilan opérationnel de leur
utilisation, juillet 2021, La Documentation française, disponible sur www.ccomptes.fr.
-
200,00
AGENCES DE SANTE
CONSEIL
CONTRÔLE PASS SANITAIRE
DASRI
DISTRIBUTION MASQUES
MATERIEL MEDICAL
RECHERCHE
SI
TRANSPORT
VACCINS
FORMATION
INFRASTRUCTURE LOGISTIQUE
NUMERO VERT
EXECUTION 2021 CP
EXECUTION 2020 CP
MISSION SANTÉ
29
déjà prévus pour 2022 au programme 204,
complétés par d’au
tres ressources
encore à préciser, afin de poursuivre le développement de SIDEP, qui
deviendrait un
système d’information
de l
’
État contribuant, à travers les
remontées des résultats des laboratoires, à la surveillance épidémique en
population générale.
Le choix a été fait
d’
imputer sur le fonds de concours les surcoûts
sup
portés par l’agence de santé de Wallis
-et-
Futuna, pour un montant de 4 M€.
Ces dépenses ont essentiellement couvert le coût de
l’hébergement
au titre des
confinements successifs imposé à tout passager souhaitant se rendre sur ce
territoire (
à l’arrivée,
en sas hôtelier à Wallis-et-Futuna, puis, à partir de mi-
novembre 2021, également un premier confinement avant le départ, en sas
hôtelier en Nouvelle-Calédonie). De nouvelles dépenses auraient vocation à être
portées par la dotation à cette agence.
La distribution de masques textiles, à usage non sanitaire (UNS1), aux
personnes en situation de précarité au moyen du marché passé avec La Poste
pourrait également rester financée par le programme 204 en cas de réalisation à
l’avenir d’une
nouvelle distribution. Cette perspective est conforme à la
répartition interministérielle des rôles à l’égard de cet équipement de protection
individuel. Ces masques
font l’objet d’un
accord cadre interministériel passé par
la direction des achats de l’Etat et
sur imputé sur le programme 366 «
matériels
sanitaires pour faire face à la crise de Covid-19
» de la mission « Plan
d’urgence
». Le secrétariat général
du ministère de l’économie, des finances et
de la relance est chargé des achats et du stockage, chaque ministère étant chargé
de la distribution pour les besoins relevant de son périmètre.
Des cessions de vaccins, objets
d’une contraction
de recettes et dépenses
L’exercice
2020 avait vu
l’imputation sur le
fonds de concours des
avances versées dans le cadre du mécanisme européen d’acquisition des
vaccins
contre la Covid-19. En 2021, les achats ont été effectués directement par Santé
publique France. Dans les deux cas, ce sont
des crédits d’assurance maladie
qui
ont été employés.
En 2021,
l’État a prélevé dans les stocks de vaccins de
Santé publique
France 72 millions de doses destinés à être cédées à des pays tiers, dans le cadre
d’une mission d’aide publique au développement. Afin d’en prendre en charge le
coût, une hausse de la fraction de TVA affectée à la sécurité sociale a été réalisée
à hauteur de
660 M€
à l’occasion de la loi de finances rectificative du 1
er
décembre 2021.
En procédant ainsi, une contraction a été réalisée entre les recettes et
les dépenses publiques. De ce
fait, cette dépense, que l’État aurait pu porter
dans la mission «
Aide publique au développement
» n’apparaît
dans aucun
programme budgétaire
au titre des dépenses de l’État.
30
COUR DES COMPTES
Le fonds de concours a été prolongé
jusqu’
en 2022. Cependant, au regard
de la tendance décroissante des dépenses réalisées en réaction à l’urgence
sanitaire, il apparaît désormais nécessaire de le mettre en extinction au terme de
cet exercice. À cette fin, il importe de procéder à la répartition de
l’imp
utation
des dépenses résiduelles appelées à perdurer
et de procéder à l’arrêt progressif
des autres dépenses, avant la fin de la programmation 2023.
Recommandation n°
2 (DGS, DB) Mettre en extinction le fonds
de
concours
« Participations
diverses
aux
politiques
de
prévention, de sécurité sanitaire et d’offre de soins
» au terme de
l’exercice 2022
(recommandation nouvelle).
B -
Les dépenses hors fonds de concours en progression
Hors dépenses imputées sur le fonds de concours, la mission
Santé
présente une structure de dépense assez contrainte, avec 82 % de dépenses de
guichet (AME de droit commun et soins urgents) et 5% de subventions pour
charge de service public (SCSP). Les dépenses de fonctionnement de la DGS et
de la DGOS
10
s’élèvent à 13
M€, soit 1
% des dépenses de la mission hors fonds
de concours, et les dépenses d’intervention discrétionnaires, qui recouvrent
notamment les subventions aux association
s, les dotations à l’ONIAM (dont
l’indemnisation des victimes de la Dépakine), à l’agence de santé de Wallis
-et-
Futun
a, au FIVA et les dépenses d’AME hors AME de droit commun et soins
urgents, à 138
M€, soit 11
% des dépenses hors fonds de concours.
10
Elles consistent notamment en des dépenses d’actions juridiques et contentieuses, en
subventions à des organismes contrôl
és par l’État (hors SCSP), et en certains marchés.
MISSION SANTÉ
31
Tableau n° 8 :
répartition par type des dépenses de la mission
Santé
en CP
(en M€, et en pourcentage du total), hors fonds de concours
Dépenses de fonctionnement
78
6 %
dont SCSP
65
5 %
dont dépenses de fonctionnement de l'État
13
1 %
Dépenses d'intervention
1 131
93 %
dont dépenses de guichet
993
82 %
dont dépenses discrétionnaires
138
11 %
Dépenses de personnel
0,2
0 %
Dépenses
d’opérations financières
2
0 %
Total de la mission Santé
1 211
100 %
Tableau n° 9 :
é
volution des dépenses de la mission en CP (en M€)
Dépenses exécutées
2017
2018
2019
2020
2021
Mission Santé
1 249
1 338
1 355
1 724
1 673
Programme 183
811
911
947
936
1 002
Programme 204
437
427
408
788
493
Fonds de concours
gestion de crise
622
284
Autres dépenses
166
209
Note
: les additions ne fournissent pas toujours le montant exact de l’agrégat correspondant du fait
d’arrondis.
Source : Chorus.
Les dépenses hors fonds de concours du programme 204 ont augmenté
de 43 M€. Cette variation trouve notamment sa source dans l’augmentation des
dépenses d’intervention, dont d’indemnisation des victimes de la Dépakine, le
financement complémentaire, non prévu dans la pr
ogrammation, de 10 M€ au
titre de l’académie OMS de Lyon
11
, et
une mesure exceptionnelle de 3 M€,
s’inscrivant dans le plan de relance, et destinée à l’apprentissage dans la fonction
publique hospitalière. Les subventions pour charges de service public à
de
stination des opérateurs connaissent une légère augmentation, d’un peu moins
11
Ce financement complémentaire est assuré conjointement par le programme 204 et les
programmes 209 «
Solidarité avec les pays en développement
» et 150 «
Formations
supérieures et recherche universitaire
», deux transferts ayant été opérés à partir de ces deux
derniers programmes, pour des montants de 4,9 M€ en AE et 3,3 M€ en CP chacun.
32
COUR DES COMPTES
de 2 M€.
Les dépenses réalisées au profit de l’agence de santé de Wallis
-et-
Futuna ont augmenté, passant de 42,8 M€ à 46,7 M€.
Toutefois
, l’engagement
des crédits accordés au titre du Ségur de la santé, certes prévus pour être
employés sur plusieurs exercices, apparaît très
faible, à hauteur de 1,5 M€ pour
une dotation initiale de 45
M€.
Cette dotation exceptionnelle a été intégralement programmée, en AE et
en CP, sur l’exercice 2021, alors qu’il était admis qu’elle ne pourrait être
intégralement consommée sur ce seul exercice, en contradiction avec le principe
d’annualité budgétaire. La faiblesse des engagements réalisés en 2021 peut faire
craindre une success
ion de reports d’AE,
prolongeant ainsi le caractère
pluriannuel non véritablement affiché de l’opération.
En conséquence, il
importe que
le rythme d’engagement de cette dotation soit accéléré
, afin de
donner une visibilité sur l’emploi de ces moyens et de permettre leur pilota
ge.
Cette mesure exceptionnelle mise à part, les crédits du programme 204
apparaissent légèrement sous exécutés (pour un montant de 3 M€)
.
Tableau n° 10 :
é
volution des dépenses d’intervention du programme 204
en CP (en M€), hors dépenses imputées sur le fonds de concou
rs
Dépenses exécutées
2018
2019
2020
2021
Politique de santé publique mise en œuvre
en administration centrale
21,9
21,6
26,0
27,6
Frais de justice
21,3
5,3
17,6
40,6
Opérateurs
40,7
43,1
44,6
47,2
Dont Agence de santé de Wallis-et-Futuna
40,3
42,7
42,8
46,7
Projets régionaux de santé
-
-
-
10,0
Modernisation de l’offre de soins
2,7
3,2
1,3
3,4
Total
86,7
73,2
89,5
128,8
Source : DGS/DGOS.
MISSION SANTÉ
33
Tableau n° 11 :
évolution des dépenses de fonctionnement du programme
204 en CP (en M€), hors dépenses imputées sur le fonds de concours
Dépenses exécutées
2018
2019
2020
2021
Subventions pour charges de service public et
autres subventions à des organismes contrôlés
par l’État
328,5
323,1
65,1
64,8
Actions juridiques et contentieuses
4,9
7,5
7,5
6,1
Autre
6,6
6,5
4,8
7,3
Total
340,0
334,4
77,4
78,2
Source : DGS/DGOS.
Tableau n° 12 :
évolution des subventions pour charges de service public
des opérateurs rattachés au programme 204 en AE=CP (en
M€)
Exécution
2018
Exécution
2019
Exécution
2020
champ
courant
Exécution
2020
champ
constant
Exécution
2021
INCA
41,2
41,1
41,1
39,8
39,1
ANSES
14,2
14,3
14,3
21,5
24,0
Total
55,4
55,4
55,4
61,3
63,1
Source : DGS/DGOS.
C -
Des dépenses d’AME
en progression moins vigoureuse
que prévu, pour des raisons qui devront être élucidées
La hausse de 66 M€
des dépenses du programme
183 entraîne l’essentiel
de l’augmentation des dépenses d’intervention
de la mission. Cette hausse
résulte d’une forte augmentation du nombre de bénéficiaires de l’AME de droit
commun en 2020, qui se traduit par un rebond de la consommation des
médicaments (+20 % de consommants après -8 % en 2020) et par une hausse de
près de 20 % des soins de ville (correspondant à +23 % de consommants après
-8 % en 2020). Les prestations hospitalières progressent de 4,8 %, du fait de la
garantie de financement des hôpitaux et des revalorisations du Ségur de la santé.
Les dynamiques peu corrélées de ces trois ensembles restent néanmoins
insuffisamment documentées et expliquées.
34
COUR DES COMPTES
Tableau n° 13 :
é
volution des dépenses d’intervention
- P183 (CP,
en M€)
Exécution
2018
Exécution
2019
Exécution
2020
Exécution
2021
Dépenses de guichet
902,0
938,0
927,0
993,0
Dont AME de droit commun
862,0
898,0
857,0
923,0
Dont soins urgents
40,0
40,0
70,0
70,0
Dépenses discrétionnaires
9,1
9,2
9,0
9,0
Dont autres AME
1,3
1,4
1,4
1,4
Dont FIVA
7,8
7,8
7,7
7,7
Total AME
903,3
939,5
928,4
994,3
Total
911,1
947,2
936,0
1 002,0
Source : DSS. Les additions ne fournissent
pas toujours le montant exact de l’agrégat correspondant du
fait d’arrondis
.
Le nombre de bénéficiaires a connu une forte hausse en 2020 : +48 353
selon le PAP 2022, soit +14 % par rapport à 2019. Les raisons de cette
augmentation sont difficilement explicables
, dans le contexte d’une réduction
des liaisons internationales pendant la crise. Elles résulteraient principalement
de prolongations exceptionnelles des droits
et d’une
augmentation importante
des bénéficiaires résidant sur le sol français depuis mo
ins d’un an.
En 2019, le
nombre de bénéficiaires avait déjà très nettement augmenté (+16 440) par
rapport aux trois années antérieures (+600 en moyenne).
Sur le premier semestre de 2021, l’évolution des bénéficiaires de l’AME
de droit commun stagne : -0,5 % par rapport au quatrième trimestre 2020. Les
prolongations de droits, décidées lors de la deuxième vague épidémique en
application du II de l'article 4 de l'ordonnance n°2020-1553 du 9 décembre 2020
ont concerné 96 669 bénéficiaires dont les droits expiraient entre le 30 octobre
2020 et le 16 février 2021. Par ailleurs, l'obligation de dépôt physique des primo-
demandes en CPAM a été suspendue jusqu'au 1
er
juin 2021, ce qui peut avoir eu
une influence sur la hausse des bénéficiaires.
MISSION SANTÉ
35
Graphique n° 6 :
évolution des bénéfic
iaires de l’AME de droit commun
Source : CNAM
Les dépenses en médicaments, qui avaient connu une baisse importante
en 2020 (-17,1 %) retrouvent progressivement leur niveau pré-crise : +16,6 %
par rapport à 2020, mais -3,5 % par rapport à 2019. Cette fort
e baisse s’explique
par une baisse de la consommation en raison de la crise sanitaire.
Graphique n° 7 :
évolution des dépenses totales en médicaments
(en M€)
Source : CNAM, Note : les données sont présentées en année complète mobile (ACM) pour corriger des
variations saisonnières
36
COUR DES COMPTES
Les dépenses pour les autres soins de ville, qui avaient moins baissé en
2020 (- 6,3 %) connaissent un rattrapage beaucoup plus dynamique pour
retrouver le niveau pré-crise dès le deuxième trimestre 2021 (+19,6 % en 2021).
Graphique n° 8 :
évolution des dépenses totales en autres soins de ville
Source : CNAM, Note : les données sont présentées en année complète mobile (ACM) pour corriger des
variations saisonnières
Les dépenses en prestations hospitalières ont moins baissé en 2020
(-2,7 %), en rais
on de l’application de la garantie de financement sur une partie
des dépense
s d’AME (la partie GHS du champ
MCO pour l’hôpital public, la
partie HAD pour la partie clinique privée), garantissant ainsi le niveau minimal
entre l’activité réelle et les recett
es de 2019 augmentées des tarifs. En 2021, les
dépenses en prestations hospitalières augmentent de 4,8 %, alors même que les
facteurs à la hausse pourraient être plus significatifs :
une hausse de 9% des
consommants
après une baisse de 12 % en 2020, et une
hausse des tarifs à la
suite du Ségur de la Santé
, dont la moyenne est de 7,5 % en 2021 pour le
secteur public et de 6,5 % pour le secteur privé.
La DSS estime
l’
impact du
Ségur de la santé
sur l’AME à environ 40 M€.
L’effet haussier de ces
deux
facteurs
est probablement estompé par l’application de la garantie de
financement.
Cette estimation devra être affinée lorsque l
’impact de l
a
garantie de financement sur certaines prestations hospitalières sera connu.
MISSION SANTÉ
37
Graphique n° 9 :
évolution des dépenses totales en prestations
hospitalières
Source : CNAM, Note : les données sont présentées en année complète mobile (ACM) pour corriger des
variations saisonnières
La garantie de financement des établissements de santé
Appliquée à compter du 1
er
mars 2020
12
, la garantie
de financement avait pour
objectif
d’assurer aux établissements qu’ils ne perdraient pas de ressources en
dépit de l’impact de la crise et de leur mobilisation pour y faire face. Elle a été
maintenue en 2021
13
.
À ce titre, les établissements facturent à la Cn
am le montant des recettes qu’ils
ont perçues l’année N
-
1, augmenté de l’évolution des tarifs, dont celle résultant
du Ségur de la Santé en 2021. La garantie de financement ne s’applique que sur
la partie GHS (groupe homogène de séjour) du champ MCO (médecine chirurgie
obstétrique) et le champ HAD (hospitalisation à domicile) pour les établissements
publics, et sur l’ensemble des champs pour les établissements privés.
L’arrêté du 6 mai 2020 relatif à la garantie de financement des établissements de
santé p
our faire face à l’épidémie du
Covid-19 a précisé que le niveau de la
garantie de financement
tient compte du montant des recettes perçues par
l’établissement pour l’activité réalisée en 2019 notamment au titre de l’AME
et des soins urgents.
12
Ordonnance n° 2020-309 du 25 mars 2020 relative à la garantie de financement des
établissements de santé et aux régimes complémentaires obligatoires de sécurité sociale.
13
Ordonnance n° 2020-1553 du 9 décembre 2020 prolongeant, rétablissant ou adaptant
diverses dispositions sociales pour faire face à l'épidémie de covid-19, arrêté du 13 avril 2021
relatif à la garantie de financement des établissements de santé pour faire face à l'épidémie
du covid-19 pour l'année 2021, à jour de sa modification du 17 août 2021.
38
COUR DES COMPTES
À ce titre, le
s facturations mensuelles que la Cnam adresse à l’État au titre de
l’AME tiennent compte de la garantie de financement. Ce mécanisme maintient le
niveau des dépenses de prestations hospitalières,
a minima
, à l’égal de celui de
2019, augmenté de 7,5 % au titre du Ségur de la santé (6,5 % dans le secteur privé).
L’écart pour l’année 2021 entre les dépenses résultant de la consommation réelle
des soins et la garantie de financement
n’est pas connu à ce stade
. Il ne pourra
l’
être que fin mars 2022 lorsque le solde de la garantie de financement sera
notifiée sur la base des données comptables. La garantie de financement est
reconduite sur les six premiers mois de l’année 2022.
Si la dynamique des soins de ville et des médicaments s’explique assez
directement par la hausse des bénéficiaires, et parmi eux des consommants,
l’évolution des prestations hospitalières
présente une opacité beaucoup plus
forte compte tenu du nombre de facteurs intervenant à la hausse ou à la baisse
dans le total des prestations facturées. Il convient de surcroît de tenir compte
d’un décalage des facturations définitives, parfois de plusieurs mois, après la
réalisation des soins. Ces facteurs font peser un risque sur la prévisibilité des
dépenses de prestations hospitalières pour les exercices à venir.
L’ensemble de ces constats, notamment l’effet de la garantie de
financement, qui ne sera intégralement connu qu
’en avril
2022 par la
remontée des données du PMSI validées par l'ATIH, invitent à expliquer
dans le projet annuel de performances 2023 les évolutions de la
consommation de chacune de ces trois composantes et les déterminants de
leur croissance
, en particulier s’agissant du nombre de consommants
.
Recommandation n°
3
(DSS)
Expliquer dans le projet annuel de
performances 2023 les évolutions de la consommation des soins
pris en charge par l’AME
, en distinguant les effets de la garantie
de financement des hôpitaux
de l’activité réelle
(
recommandation
nouvelle
).
D -
Une créance
de l’État à l’égard de la
Cnam au titre
de
l’AME
en augmentation
Les dépenses d’AME d
e droit commun
sont réalisées dans le cadre d’une
convention qui prévoit par avance les sommes que le programme 183 verse à la
Cnam en plusieurs virements annuels. Exécutées à hauteur de 923
M€,
elles ont
permis de couvrir plus que
l’ensemble des facturati
ons émises à ce titre par la
Cnam, dont le total atteint 909,5
M€. La créance de l’État à l’égard de
l’Assurance maladie s’accroît donc de
13,5
M€
pour atteindre 27,1 M€
.
MISSION SANTÉ
39
Tableau n° 14 :
é
volution de la dette de l’État à l’égard de l’assurance
maladie au titre de l’AME (en M€)
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
Écart dépenses
d’AME/crédits
consommés
12,5
-1
38,3
-13,7
-20,8
-29
-13,5
Apurement
-57,3
0
0
0
0
0
0
Dette au 31/12
12,5
11,4
49,7
36,0
15,2
-13,6
-27,1
Note : les additions ne fournissent pas toujours le
montant exact de l’agrégat correspondant du fait
d’arrondis
Source : DSS.
IV -
Des points de vigilance pour les exercices
futurs
A -
Des charges à payer marquées par les mouvements
intervenus en fin de gestion
Au 31 décembre 2021, le montant des charges à payer sur le programme
204 hors fonds de concours s’élevait à 5,8 M€, contre 0,5 M€ à la clôture de
l’exercice 2020.
Cette très forte variation trouve son explication dans
l’engagement en fin d’exercice
d’une subvention accordée dans le cadre d’une
convention
passée tardivement dans l’année avec l’INSERM
, portant sur la
réalisation d’études sur la Dépakine. Cette convention n’était pas prévue au
moment de la programmation et a fait l’objet d’une demande de crédits
supplémentaires dans le cadre de la LFR2. Le report de 2021 vers 2022 de ces
crédits mis en place au titre de cette opération va être demandé ainsi que pour
les autres charges à payer, qui ne présentent en conséquence pas de risques.
Le programme 183 ne présentait quant à lui aucune charge à payer à
l’issue de l’exercice 2021.
B -
Des engagements pluriannuels qui continueront
néanmoins à peser sur les exercices futurs
Les reste à payer
ont augmenté, passant de 33 M€ au 31 décembre 2020
à 43
M€ au 31 décembre 2021. Cette hausse s’explique par l’expression
par le
préfet du Rhône
d’un besoin de financement complémentaire pour
tenir les
délais de construction de
l’académie de l’organisation mondiale de la santé
40
COUR DES COMPTES
(OMS) à
Lyon au cours de l’exercice. 14,7 M€
supplémentaires ont ainsi été
engagés en 2021, dont 10
M€ payés la même année. Ce règlement imprévu a
nécessité un redéploiement de crédit au sein du programme et des virements en
provenances des programmes les programmes 209 « Solidarité avec les pays en
développement » et 150 « Formations supérieures et recherche universitaire ».
Les opérations relatives au programme PHARE représentent pour leur
part près de 3M€ dans les reste à payer.
Au-
delà de ces projets, le remboursement du prêt de 26,7 M€ consenti en
2015 par
l’Agence f
rançaise de développement (AFD)
à l’agence de Wallis
-et-
Futuna reste le principal engagement pesant sur le programme 204. Les
autorisations d’engagements correspondantes ont été engagées en totalité en
2015, le remboursement des annuités a débuté en 2016, s’échelonnant sur vingt
ans,
à raison de 1,3 M€ par an. Au 31 décembre 2021, le solde à rembourser
s’élevait 18,6 M€.
Bien que l’exécution des travaux de relocalisation
du Centre international
de recherche sur le cancer (CIRC) ait pris du retard, le dernier versement de 2
M€, prévu p
ar la convention passée entre le ministère de la santé et des
solidarités et la métropole de Lyon, a été versé.
L’opération ne pèse plus sur les
charges à payer.
Tableau n° 15 :
Évolution des restes à payer au 31 décembre (en M€)
2017
2018
2019
2020
2021
Programme 204
32,6
31,0
28,2
33,2
43,0
Dont remboursement de la dette de
l’agence de santé de Wallis
-et-Futuna
23,9
22,6
21,3
19,9
18,6
Dont financement de la relocalisation du
Centre international de recherche sur le
cancer (CIRC)
5,3
5,0
4,0
2
-
Dont
financement de l’académie de
l’OMS à Lyon
-
-
-
-
4,7
Autres
3,4
3,4
2,9
11,3
19,7
Programme 183
0
0
0
0
0
Note
: les additions ne fournissent pas toujours le montant exact de l’agrégat correspondant du fait
d’arrondis.
MISSION SANTÉ
41
C -
Des facteurs de risque en dépenses pour les exercices
futurs
Les dépenses de l’agence de santé de Wallis
-et-Futuna, celles liées à
l’indemnisation des victimes d’affections iatrogènes (Dépakine et Médiator),
celles d’AME et les dépenses liées à la crise du
Covid-19 apparaissent comme
des facteurs de hausse possible des dépenses pour les prochains exercices.
S’agissant de l’agence de Wallis
-et-
Futuna, touchée par l’irruption du
virus sur l’île, l’identification d’une tendance est malaisée.
Les surcoûts
auxquels a dû faire face
l’agence de santé ont été financé
s au moyen de
délégations de gestion sur le fonds de concours «
Participations diverses aux
politiques de prévention, de sécurité sanitaire et d’offre de soins
». Au-delà de
ces dépenses exceptionnelles, aucun redéploiement
en gestion n’a été nécessaire
pour financer l’agence de santé. La pérennité de cette stabilisation n’est
cependant pas encore garantie. En effet, le nombre d’évacuations sanitaires a
diminué mais leur poids dans les dépenses totales reste stable, soit 34%. Les
parts respectives des efforts de pilotage de l’agence et des effets de la crise
sanitaire sont difficiles à distinguer, les évacuations sanitaires programmées
ayant notamment baissé, du fait de la fermeture de l’île dans le contexte de crise
Covid-19.
Par ailleurs, la DGOS souligne la prise en charge plus fréquente de
patients affectés de pathologies lourdes, qui engendrent des coûts élevés
d’hospitalisation et de rééducation en centre de soins de suite et de réadaptation,
pouvant à terme induire une hausse du coût des soins et une reprise des besoins
en évacuations.
L’indemnisation des victimes de la Dépakine s’est accélérée en 2021, à
l’issue de la réforme du dispositif d’indemnisation conduite en 2020, passant de
16,5 M€ à 39 M€. Cependant, l’impact financier des contentieux opposant l’État
à Sanofi en matière d’indemnisation des victimes demeure une source
d’incertitude
.
Concernant l’AME,
après une évolution constatée de 7,12 % en 2021, le
PLF 2022 prévoit une nouvelle augmentation de la dépense de 8,56 % à
1 078
M€.
La dépense d’AME de droit commun s’élève
rait
à 1 008 M€.
Cette
prévision
intègre l’impact en année pleine de la mesure de réduction du maintien
de droit de l’assurance maladie d’un an à six mois pour les assurés dont le titre
de séjo
ur a expiré, ainsi qu’une évolution spontanée de la dépense qui poursuit
l’évolution tendancielle observée avant 2020
- notamment sur les prestations
hospitalières - en ligne avec la hausse des tarifs qui découle du Ségur de la Santé
: +7,5 % en moyenne pour les hôpitaux publics et privés à but non lucratif et
+6,4 % pour les cliniques privées à but lucratif. La garantie de financement des
établissements de santé est reconduite pour les 6 premiers mois de 2022.
42
COUR DES COMPTES
Graphique n° 10 :
Dépenses d’
AME dont soins urgents 2017-2022 (M
€)
Source : Cour des comptes. 2017 à 2021 : dépense exécutée. 2022 : dépense prévue au PLF 2022.
V -
Des dépenses neutres
sur l’environnement
Selon le rapport sur l’impact environnemental du budget de l’État annexé
au PLF 2021
, l’impact environnemental des
dépenses attachées à la mission
« Santé » est neutre pour 99% des crédits de la mission, incluant les dépenses
fiscales. Seuls 26,2
M€ sont
cotés avec impact favorable. Ils portent sur le plan
d’action interministériel amiante, la stratégie nationale contr
e les perturbateurs
endocriniens ou le financement d’études sur les expositio
ns aux pesticides.
MISSION SANTÉ
43
Chapitre II
Autres éléments d’évaluation budgétaire
I -
La situation financière de l’INCa,
dernier opérateur financé à titre principal
par le programme 204
Après le transfert
du financement de plusieurs opérateurs à l’Assurance
maladie depuis 2015, seul l’Institut national du cancer (INCa)
14
reste pleinement
rattaché à la mission Santé. Si
l’A
nses reçoit une SCSP du programme 204 au
titre de la cotutelle exercée par le ministère de chargé de la santé, sa gestion
financière est rattachée au ministère chargé de l’agriculture.
A -
Les dotations aux opérateurs
La SCSP de
l’Institut national du cancer (
INCa
) a fait l’objet d’une
prévision de 39,1
M€ en LFI, en légère
baisse par rapport à
2020 (SCSP d’un
peu plus de 41
M€). La subvention a été versée
intégralement versée.
À la suite de la suppression de la contribution pour les déclarations et
notifications des produits du tabac, les crédits perçus à ce titre par l’A
nses, la
ressource correspondant a
fait l’objet d’une budgétisation à hauteur de 2 M€
dans le périmètre de cette agence. La part de SCSP revenant au ministère de la
santé et des solidarités s’est donc élevée à
24
M€.
La subvention a également
été intégralement versée.
B -
Des dépenses en augmentation continue.
L’année 2021 marque le début de la mise en œuvre par l’INCa de la
stratégie décennale de lutte contre le cancer. Dans ce contexte, les dépenses de
l’opérateur sont en augmentation, sans pou
r autant atteindre le niveau
14
Dans un
référé du 8 octobre 2013,
la Cour des comptes avait recommandé la désignation
d’un ministère «
chef de file » parmi les 5 ministères qui exercent la cotutelle.
44
COUR DES COMPTES
initialement prévu, plusieurs projets liés au démarrage de la stratégie décennale
ayant été reportés à 2022. Les dépenses réalisées sont passées de 94 M€ en 2020
à 109 M€
en 2021 (pour un
e prévision initiale de 112 M€) selon des chiffres
encore provisoires, soit une augmentation de 16%. Le fonds de roulement de
l’opérateur s’établit à plus de quatre mois de fonctionnement courant. Le détail
exact de l’exécution du budget de l’opérateur ne sera connu qu’au printemps
2022, lors du vote de son compte financier.
Tableau n° 16 :
é
volution des dépenses de l’opérateur rattaché
au
programme 204 en CP (en M€)
Dépenses exécutées
2017
2018
2019
2020
2021*
INCA
88
88
85
94
109
Source : DGS/DGOS. * : données provisoires.
C -
Des effectifs réalisés inférieurs aux prévisions.
L’INCa
devait connaître en 2021 une nouvelle réduction des emplois
sous plafond, passant de 134 à 131. Ceux-
ci n’ont été réalisés qu’à hauteur de
129 ETP. Les emplois hors plafonds n’ont pas non plus été complètement
réalisés. Le PAP2021 prévoyait 20 emplois hor
s plafond, soit 5 de plus qu’en
2020. Ces emplois n’auront été réalisés qu’à hauteur de 11.
Les raisons avancées
pour cette sous-réalisation sont les délais de recrutement pour des contrats à
durée déterminés d’experts en situation de trouver aisément des
contrats à durée
indéterminée, ainsi que des arbitrages à effectuer afin de répartir les postes de
manière efficiente.
Tableau n° 17 :
é
volution des emplois de l’opérateur dont le programme
204
est chef de file (en ETPT)
INCA
2018
2019
2020
2021
Emplois sous plafond
135
134
134
129
Emplois hors plafond
10,6
15
15
11
Source : DGS/DGOS.
MISSION SANTÉ
45
II -
Une structure de la dépense stabilisée
Graphique n° 11 :
Dépense budgétaire, dépense fiscale et dépense des
opérateurs de la mission Santé de 2012 à 2021
(M€)
Source : Chorus, PAP, RAP.
L’analyse de la dépense totale, recouvrant la dépense budgétaire, la
dépense fiscale ainsi que la dépense des opérateurs financée par des ressources
autres que les crédits budgétaires de la mission
Santé
(taxes affectées, ressources
propres et autres concours financiers), montre en 2021 le prolongement de la
tendance apparue en 2020, rétroactivement pour 2018 et 2019, avec le maintien
de la primauté des dépenses budgétaires, y compris hors fonds de concours.
1 317
1 379
1 390
1 252
1 314
1 249
1 338
1 355
1724
1495
2 244
2 507
2 473
2 341
2 398
2 324
937
1 011
1 045
1 081
323
338
337
247
233
184
63
86
53
70
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
-00
500
1 000
1 500
2 000
2 500
3 000
3 500
4 000
4 500
Dépenses des opérateurs non couvertes par les crédits de la mission
Dépense fiscale
Dépense budgétaire
46
COUR DES COMPTES
Tableau n° 18 :
montants des changements de périmètre de la mission
(en
CP, en M€) entre 2013 et 2021
Principales mesures
Montant
2013
Transfert au programme 204 du financement de l’agence
de santé de Wallis-et-Futuna
Recentralisation de certaines compétences sanitaires
+26,03
M€
2015
Transfert à l’
Assurance maladie du financement des
stages extrahospitaliers des internes en médecine générale
Transfert à l’
Assurance maladie du financement de la
Haute autorité de santé, du CNG et de l’ATIH
-152,97
M€
2016
Transfert de la prise en charge du personnel des cellules
interrégionales d’épidémiologie du budget des agences
régionales de santé, porté par le programme 124, à l’Institut
national de veille sanitaire
Contribution du programme 204, pour un montant d’1 M€,
au financement d’un
fonds dédié aux victimes de la traite
et à l’insertion des personnes prostituées, relevant du
programme 137
-2,73
M€
2017
Transfert à l’
Assurance maladie de la part de financement
du fonds d’intervention régional assurée par l’État
Transfert au programme 204 de la part de financement de
l’ANSP assurée par l’
Assurance maladie
-
99 M€
2018
Transfert à l’
A
ssurance maladie du financement de l’ABM
et de l’EHESP
-22
M€
2020
Transfert à l’
A
ssurance maladie du financement de l’
ANSP
et de l’
ANSM
Réforme de l’AME
-
217 M€
2021
Financement d’une dotation exceptionnelle au titre du
Ségur de la santé, au bénéfice de l’agence de santé de
Wallis-et-Futuna, pour la seule année 2021.
+45 M€
Source
: notes d’exécution budgétaire de 2013 à 201
9 et PLF 2020.
MISSION SANTÉ
47
Tableau n° 19 :
d
épenses fiscales du programme 204 depuis 2012 (en M€)
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018*
2019
2020
2021
Taux de 2,10% applicable aux médicaments remboursables
ou soumis à autorisation temporaire d'utilisation et aux
produits sanguins (TVA)
1495
1 540
2 465
2 495
2 530
2 335
-
-
-
-
Hors changement de la norme fiscale de référence (taux de
TVA intermédiaire) en 2014
1495
1540
1 529
1 548
1 569
1 448
-
-
-
-
Exonération des indemnités journalières de sécurité sociale
servies au titre des maladies "longues et coûteuses" (IR)
335
350
375
350
380
405
420
445
460
480
Taux de 10% (7% avant 2014) pour les prestations de soins
dispensées par les établissements thermaux autorisés (TVA)
35
32
27
27
29
31
31
34
28
30
Exonération d'IR, à hauteur de 60 jours par an, de la
rémunération perçue au titre de la permanence des soins par
les médecins ou leurs remplaçants installés dans certaines
zones rurales ou urbaines
11
16
18
19
23
24
26
25
26
26
Déduction forfaitaire de 3% déclarée par les médecins
conventionnés (IR)
13
13
11
11
11
Déduction forfaitaire au titre du groupe III déclarée par les
médecins conventionnés (IR)
9
9
10
8
8
13
7
6
6
6
Exonération de taxe sur la publicité télévisée sur les message
passés pour le compte d'œuvres d'utilité publique à l'occasion
de grandes campagnes nationales
nc
nc
nc
nc
nc
nc
nc
nc
-
-
48
COUR DES COMPTES
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018*
2019
2020
2021
Exonération des indemnités journalières de sécurité sociale
servies au titre des maladies "longues et coûteuses" (IR)
-
-
18
18
27
27
Exonération des plus-values réalisées à l'occasion de la
reconversion des débits de boissons ( IR et IS)
2
2
3
4
5
-
-
-
-
-
Total du programme 204
1887
1949
2898
2903
2975
2821
515
539
558
580
Total hors changement de la norme fiscale de référence (taux
de TVA intermédiaire) en 2014
1 887
1 949
1 962
1 956
2 014
1 934
515
539
558
580
Note
: l’évaluation du coût du taux de 2,10
% de TVA applicable aux médicaments remboursables ou soumis à autorisation temporaire d'utilisation et aux produits sanguins a été
affectée par la hausse du taux intermédiaire de TVA de 7 % à 10 % en 2014, le taux intermédiaire étant utilisé comme norme fiscale de référence pour évaluer le coût de cette
dépe
nse fiscale. Ce tableau présente donc l’évaluation de cette dépense fiscale à taux de TVA intermédiaire constant.
* Appliqué à compter de 2018,, le taux de TVA de 2,10% applicable aux médicaments remboursables ou soumis à autorisation temporaire d'utilisation et aux produits sanguins
n’est plus comptabilisé comme une dépense fiscale
, soit une modification du périmètre.
Source : PAP.
MISSION SANTÉ
49
Tableau n° 20 :
Dépenses fiscales du programme 183 depuis 2012 (en M€)
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
Exonération à hauteur de 50% des indemnités et prestations servies aux victimes d'accidents
du travail et de maladies professionnelles (IR)
350
370
370
375
375
382
415
465
482
494
Exonération totale pour les prestations et rentes viagères servies aux victimes
d’accident du travail
et de maladies professionnelles et à hauteur de 50% pour les indemnités temporaires (IR)
(antérieurement exonération des indemnités versées aux victimes de l'amiante)
7
8
11
10
9
8
7
7
5
7
Déduction de l'actif successoral des rentes ou indemnités versées ou dues en réparation de
dommages corporels liés à un accident ou une maladie
nc
nc
nc
nc
nc
nc
nc
nc
nc
nc
Réserve spéciale de solvabilité constituée par les mutuelles et unions régies par le Code
de la mutualité et les institutions de prévoyance régies par les dispositions du Code de la sécurité
sociale ou du Code rural à hauteur d'une fraction dégressive de leur résultat imposable
des exercices ouverts entre 2009 et 2013 (IS)
-
180
130
-
-
-
-
-
-
-
Total du programme 183
357
558
511
385
384
390
422
472
487
501
Source : PAP.
50
COUR DES COMPTES
III -
Des dépenses fiscales dont la pertinence
n’a
pas été assez évaluée dans la période récente
Graphique n° 12 :
Mission Santé
–
dépense budgétaire et fiscale 2021
(CP, en Md
€)
Source : PAP, Chorus
–
Note de lecture : les montants des dépenses fiscales
correspondent aux coûts prévisionnels 2021 estimés en PLF 2022.
Les dépenses fiscales rattachées à la mission Santé représentent en
2021 un montant équivalant à 72 % des dépenses budgétaires avec le fonds
de concours, à 89 % des dépenses budgétaires hors fonds de concours, en
légère augmentation par rapport à 2020. Elles apparaissent cohérentes avec
les objectifs de la mission mais une nouvelle évaluation publique fait
toujours défaut pour s’a
ssurer de leur efficacité et de leur efficience.
D’un montant de 1 Md€ selon les projets annuels de performance
s
annexés au PLF 2022, la majeure partie de ces dépenses fiscales est issue
des exonérations partielles ou totales d’impôt sur le revenu des ind
emnités
temporaires servies aux victimes d’accidents du travail et de maladie
professionnelles et des indemnités journalières de sécurité sociale servies
au titre des maladies « longues et coûteuses ».
Les travaux conduits dans le cadre des conférences fiscales ont
conduit à la
suppression en 2015 l’
exonération des plus-values réalisées à
l'occasion de la reconversion des débits de boissons, au rattachement au
programme 204 de la mesure relative à déduction forfaitaire de 3%
déclarée par les médecins conventionnés. Toutefois, des mesures
examinées en conférence fiscale en 2020 ont été reportées, à l’instar de la
suppression de la mesure relative au taux de 10% (7% avant 2014) pour les
prestations de soins dispensées par les établissements thermaux autorisés,
au motif que le secteur avait été fragilisé par la crise sanitaire.
MISSION SANTÉ
51
De même la disposition relative à l’exonération d'IR, à hauteur de 60
jours par an, de la rémunération perçue au titre de la permanence des soins
par les médecins ou leurs remplaçants installés dans certaines zones rurales
ou urbaines, critiquée dans le rapport du comité d’évalua
tion des dépenses
fiscales et
niches sociales de 2011, mérite toujours d’être examinée,
compte
tenu du nombre de mesures de divers ordres consenties pour permettre la
permanence des soins. En conséquence, une évaluation de ces mesures doit
être cond
uite, afin d’estimer leur pertinence et en tirer les conséquences
.
Dans ce cadre, la recommandation formulée par la Cour et visant à
procéder à la revue des dépenses fiscales de la mission
Santé
n’a donc pas
été suffisamment mise en œuvre.
Recommandation n°
4 (
DSS, DGS, DLF, DB
) Procéder à la
revue des dépenses fiscales rattachées à la mission Santé afin
de pouvoir évaluer leur efficacité et étudier leur suppression
ou leur évolution (recommandation réitérée).
IV -
Des indicateurs de performance qui restent
centrés sur la gestion et les moyens
Les résultats 2020 des indicateurs de performance, publiés dans le
PAP 2022
, traduisent l’impact du premier confinement et de la crise
sanitaire sur l’activité des administrations. Si le délai d’instruction des
demandes AME a été rallongé, le pourcentage de dossiers contrôlés a
augmenté.
S’agissant du FIVA
, les objectifs de délai de rendu des décisions
et de paiement des offres n’ont pas été tenu, mais se sont avérés meilleurs
que dans leur révision post crise sanitaire au PAP 2021.
Tableau n° 21 :
indicateurs de la mission
Cible 2020
Réalisé 2020
D
élai d’instruction des demandes d’AME
20 jours
33 jours
D
ossiers d’AME contrôlés
12 %
13 %
Décisions du FIVA présentées en 6 mois
85 %
68 %
Offres du FIVA payées en 2 mois
95 %
93 %
Couverture vaccinale contre la grippe des 65 ans et plus
60 %
52 %
Participation au dépistage organisé du cancer colorectal
pour les personnes de 50 ans à 74 ans
39,3 %
28,9 %
Prévalence du tabagisme quotidien en population
de 18 ans à 75 ans
24 %
25,5 %
Source : PAP 2021 et 2022
52
COUR DES COMPTES
Les indicateurs de performance de la mission n’ont pas fait l’obj
et
d’évolutions majeures en 2021
.
À l’exception des indicateurs de politique
de prévention du P204, ils continuent de porter de manière prépondérante
sur la gestion et les moyens. Ils ne permettent donc d’apprécier que
partiellement l’efficacité des politiques publiques portées par la mission et
la pertinence des moyens financiers qui leur sont affectés.
Ainsi, pour ce qui concerne le
programme 183
–
Protection
maladie
, l’atteinte de l’objectif stratégique n°1 «
Assurer la délivrance de
l’aide médicale d’État dans les conditions appropriées de délais et de
contrôles », notamment tourné vers la lutte contre la fraude, est mesurée
par un indicateur relatif à la part des dossiers d’AME contrôlés qui ne
permet pas d’apprécier leurs résultats, par exemple en termes de nombre
de pratiques fautives ou frauduleuses détectées, de préjudice évité ou
encore d’impact
financier des aides indûment versées
15
.
S’agissant du
programme 204
-
Prévention, sécurité sanitaire et
offre de soins
, si les indicateurs centrés sur la prévalence du tabac et au
dépistage du cancer colorectal sont cohérents avec les ressources
consacrées à la politique de lutte contre le cancer et à lutte contre les
addictions, dont le tabac (1,9 M€ sont versés à des associations au titre de
la prévention des addictions) d’importants pans de la politique du ministère
de la santé ne font pas l’objet d’éval
uation des actions entreprises. Ainsi,
5,9 M€ (soit 46% des crédits transférés aux associations) sont allouées à
des associations engagées dans le domaine de la santé sexuelle sans pour
autant qu’aucun indicateur lié à ce domaine n’ait été mis en place.
D
e
manière plus générale et pour l’avenir, les indicateurs pourraient davantage
être articulés aux principaux axes de la stratégie nationale de santé.
15
En 2018, des contrôles ciblés de la CNAM sur les montants anormalement élevés ou
atypiques ont stoppé un préjudice de 0,5 M€. En 2019, le contrôle des dossiers
frauduleux a détecté
a posteriori
un préjudice de 30
414 € pour 227 dossiers frauduleux
(soit 0,95% des 11,7% de dossiers contrôlés). Données en commentaire libre, ces
informations ne sont pas normées, ni fournies annuellement ni reliées à un indicateur
qui permettrait d’en augmenter la performance.
MISSION SANTÉ
53
Annexes
Annexe n° 1 liste des publications récentes de la Cour des comptes
en lien avec les politiques publiques concernées par la NEB
.......................
54
Annexe n° 2 suivi des recommandations formulées au titre
de l’exécution budgétaire 2021
.....................................................................
55
54
COUR DES COMPTES
Annexe n° 1 :
liste des publications récentes de la
Cour des comptes en lien avec les politiques
publiques concernées par la NEB
Rapport public annuel 2014
, Tome II. L’indemnisation des victimes de
l’amiante : des priorités à mieux cibler
.
Rapport public annuel 2017
, Tome I. L'indemnisation amiable des
victimes d'accidents médicaux : une mise en œuvre dévoyée, une remise
en ordre impérative.
Rapport thématique, La recherche en infectiologie, un enjeu fort
insuffisamment piloté,
février 2022.
Rapport
thématique,
La
politique
de
prévention
en
santé,
les
enseignements tirés de l’analyse de trois grandes pathologies
, novembre
2021.
MISSION SANTÉ
55
Annexe n° 2 :
suivi des recommandations formulées au titr
e de l’exécution budgétaire 2021
N°
Recommandation formulée au sein
de la note d’exécution budgétaire 2020
Réponse de l’administration
Appréciation par la Cour
du
degré de mise en œuvre
*
Analyse de la Cour
1
(DSS)
Présenter dans le projet annuel de performances
la méthode utilisée pour la construction
des hypothèses sous-jacentes à la prévision
des
dépenses d’AME (recommandation réitérée).
La DSS partage l'objectif de transparence et d'amélioration de l'information délivrée au Parlement. Depuis
2020, la méthodologie de prévision des dépenses s’est affinée et décline désormais les montants
prévisionnels par poste de dépenses. Cette nouvelle méthodologie sera présentée plus en détail dans les
documents budgétaires 2022.
Non m
ise en œuvre
Le PAP 2022 ne répond pas à la
recommandation.
2
(DSS, DGS, DLF, DB)
Procéder à la revue des dépenses fiscales
rattachées à la mission Santé afin
de pouvoir évaluer leur efficacité,
et étudier, le cas échéant, leur
suppression ou leur évolution
(recommandation réitérée).
Les dépenses fiscales font l’objet d’un examen régulier lors des conférences fiscales annuelles réunissant les
responsables de programme concernés, la Direction de la législation fiscale et la direction du budget. À cette
occasion, toutes les dépenses fiscales sont passées en revue.
Pour autant une démarche d’évaluation stricto sensu doit nécessairement revêtir un caractère interministériel (avec
le ministère des comptes
publics) car seule l’administration fiscale dispose des données relatives au nombre de
bénéficiaires ou à l’assiette des exonérations ou des taxes. Les responsables de programmes concernés (DGS et
DSS) sont naturellement prêts à y participer afin d’y appo
rter leurs connaissances et leur expertise sur les politiques
menées auxquelles ces dépenses sont rattachées
Il convient de noter que le PLF 2022 entend poursuivre l’effort de rationalisation et de suppression des dépenses
fiscales inefficientes, notamment en en encadrant le montant et en limitant dans le temps (bornage) certaines
dépenses fiscales afin d’en renforcer le suivi et d’en faire une évaluation au moment où elles arrivent à terme.
Par ailleurs, la production de rapports d’évaluation pour certaine
s dépenses fiscales est bien prévue, mais aucune
ne relève de la Mission Santé.
Non mise en œuvre
Les travaux des conférences
fiscales
n’ont pas encore abouti à
de nouvelles réévaluations
publiques ni à des évolutions de
nature législative sur les
dépenses.
*
Totalement mise en œuvre, mise en œuvre incomplète, mise en œuvre en cours, non mise en œuvre, refus, devenue sans objet