25 rue Paul Bellamy-BP 14119-44041 Nantes cedex1
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Le présent document, qui a
fait l’objet d’une contradiction avec
les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 7 octobre 2021.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
ET SA RÉPONSE
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
(Département de Maine-et-Loire)
Exercices 2015 et suivants
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
1
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
...............................................................................................................................
4
RECOMMANDATIONS
...........................................................................................................
7
INTRODUCTION
......................................................................................................................
9
1
LE PILOTAGE ET LA ST
RATEGIE DE L’ETABLIS
SEMENT
.....................................
10
1.1
L’organisation de l’établissement en pôles
...................................................................
10
1.1.1
Une logique de délégation de gestion à amplifier à l’occasion du renouvellement
des contrats de pôle
.........................................................................................................
10
1.1.3 Un dialogue de gestion à formaliser dans le respect du règlement intérieur de
l’établissement
................................................................................................................
11
1.2
Le cadre de la gouvernance du centre hospitalier
.........................................................
12
1.3
Des outils de pilotage à formaliser davantage et à actualiser
.......................................
13
1.3.1
Un projet médical cohérent, au contenu susceptible d’améliorations
.............................
13
1.3.2
Un projet d’établissement morcelé et obsolète pour partie
.............................................
13
1.3.3 La contractualisation avec les autorités sanitaires et les financeurs médico-sociaux
.....
16
1.4
Un établissement engagé dans des partenariats territoriaux
.........................................
18
1.4.1 La participation du centre hospitalier de Cholet au groupement hospitalier de
territoire de Maine-et-Loire
............................................................................................
18
1.4.2 Les autres coopérations institutionnelles
........................................................................
19
1.5
La politique relative au système d’information et de données
.....................................
21
1.5.1 Un
projet de schéma directeur informatique convergent en cours d’élaboration au
niveau du GHT, une politique d’investissement non transparente au niveau du CH
.....
22
1.5.2
La mise en œuvre du règlement général sur la protection des données (RGPD)
............
22
1.6
L’activité de l’ét
ablissement et la qualité de la prise en charge
....................................
23
1.6.1
La structure capacitaire de l’établissement
.....................................................................
23
1.6.2
L’attractivité géographique des patients de l’établissement
...........................................
23
1.6.3
Une activité d’hospitalisation stable malgré un virage ambulatoire engagé
...................
24
1.6.4 Une maternité qui, au regard de son activité dans un environnement concurrentiel,
semble répondre aux attentes de la population choletaise
..............................................
25
1.6.5
Une activité d’hospitalisation en ophtalmologie atone qui contraste avec une
activité de consultation soutenue
....................................................................................
26
1.6.6 Psychiatrie : un projet médical ambitieux encourageant le développement de
l’ambulatoire, les prises en charge à domicile et la fluidification des parcours en
lien avec les partenariats externes
...................................................................................
27
1.6.7
La coordination des acteurs, principal facteur de réussite et d’efficience à
privilégier
........................................................................................................................
31
1.7
L’évaluation de la qualité des soins par la Haute autorité de santé
..............................
32
2
LA FIABILITE DES INFORMATIONS COMPTABLES ET FINANCIERES
................
33
2.1
La qualité de l’information
financière
..........................................................................
33
2.1.1 Le respect de la présentation des documents budgétaires
...............................................
33
2.1.2 Des prévisions budgétaires perfectibles
..........................................................................
33
2.2
Des comptes dont la fiabilité et la sincérité sont compromis
........................................
35
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
2
2.2.1
Si l’établissement est engagé dans la démarche de certification des comp
tes, le
contrôle interne reste lacunaire sur certains points
.........................................................
35
2.2.2 Des irrégularités comptables significatives
....................................................................
36
3
LA SITUATION FINANCIERE
.........................................................................................
42
3.1
Le suivi des recommandations formulées par la chambre lors de son précédent
contrôle
.........................................................................................................................
42
3.1.1 Recommandation n° 5 : « Poursuivre les efforts engagés pour la facturation des
chambres individuelles et analyser les causes d’augmentation des restes à recouvrer
pouvant entraîner une progression, à terme, des admissions en non-valeur »
................
42
3.1.2 Recommandation n° 6 : « Limiter le recours au financement par ligne de trésorerie
au strict nécessaire et utiliser les emprunts classiques pour financer de manière
pérenne les investissements »
.........................................................................................
43
3.2
Analyse rétrospective : Un résultat net comptable qui progresse mais qui masque
certains effets d’aubaine et des fragilités persistantes
..................................................
44
3.2.1 Analyse des produits
.......................................................................................................
44
3.2.2 Analyse des charges
........................................................................................................
49
3.2.3
Analyse de la marge brute d’exploitation, de la capacité d’autofinancement et du
résultat comptable
...........................................................................................................
51
3.2.4 Une structure de la dette en amélioration mais un encours important et une durée
d’extinction préoccupante
...............................................................................................
52
3.3
Des projets d’investissement difficilement soutenables en raison du nombre de
projets dans lesquels l’établissement est engagé
..........................................................
54
3.4
Un bilan fragile et une projection qui interroge sur la soutenabilité des projets
d’investissement
............................................................................................................
56
4
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES ET DES AFFAIRES MEDICALES... 58
4.1
Le personnel non médical
.............................................................................................
58
4.1.1 Les précédentes recommandations de la chambre
..........................................................
58
4.1.2 Un management des ressources humaines non médicales performant qui combine
une gestion pragmatique à un dialogue de gestion efficace
............................................
59
4.1.3
Une masse salariale maîtrisée jusqu’en 2017 mais dont la tendance haussière des
deux derniers exercices clos invite à la vigilance
...........................................................
64
4.1.4 Le régime indemnitaire du personnel non médical
.........................................................
64
4.2
Le personnel médical
....................................................................................................
65
4.2.1 Un management soucieux de la qualité de vie au travail dans un objectif de
fidélisation et d’attractivité du personnel médical
..........................................................
65
4.2.2 Comme le relevait déjà le précédent rapport, la masse salariale médicale progresse
encore de manière sensible malgré une stabilité de l’activité de séjour entre 2015 et
2019
................................................................................................................................
67
4.2.3 Un management des ressources humaines médicales aléatoire et non dépourvu de
risque en matière de sécurité des soins
...........................................................................
68
4.2.4 Des rémunérations généreuses qui interrogent sur leur fondement et la pérennité
d’une politique salariale non maîtrisée
...........................................................................
74
4.2.5 Un déficit de management
qui offre un terreau propice à d’autres dérives
....................
93
4.2.6 Conclusions relatives à la gestion des ressources humaines médicales
..........................
95
5
LES MARCHES PUBLICS
................................................................................................
97
5.1
L’organisation de la fonction achats dans un cadre mutualisé piloté par le GHT49
....
97
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
3
5.2
L’analyse de quelques
marchés publics passés sur la période
......................................
97
5.2.1 Le recours à des prestataires dans le non-respect des règles de la commande
publique
..........................................................................................................................
97
5.2.2 Le marché relatif aux prestations de téléradiologie
: le choix d’une offre qui n’est
pas la plus économiquement avantageuse
......................................................................
99
6
LES CONSEQUENCES DE LA CRISE SANITAIRE
....................................................
100
6.1
Statistiques
..................................................................................................................
100
6.2
Gestion financière de la crise
......................................................................................
100
6.3
Organisation des examens de RT-PCR (reverse transcriptase
–
polymerase chain
reaction) du SARS-Cov2 au CH de Cholet
.................................................................
104
6.4
Les dons reçus par le centre hospitalier
......................................................................
104
6.5
Un renoncement hâtif à la totalité de la redevance d’occupation due au titre de
l’année 2020 par l’exploitant de la boutique, de la cafétéria et des distributeurs de
l’établissement
............................................................................................................
105
6.5.1
L’acceptation par le centre hospitalier de la demande formulée par le groupement
Médiance-
Selecta, titulaire du titre d’occupation
.........................................................
105
6.5.2 Une décision excédant les dispositions légales en vigueur et des dispositifs mis en
place dans le cadre de la crise sanitaire
........................................................................
106
ANNEXES
.............................................................................................................................
111
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
4
SYNTHÈSE
La chambre régionale des comptes Pays de la Loire a contrôlé le centre hospitalier de
Cholet (Maine-et-Loire) pour les exercices 2015 et suivant. Établissement public de santé
polyvalent, il regroupe des activités de médecine, chirurgie, obstétrique, de psychiatrie, de soins
de suite et de rééducation, une unité de soins de longue durée, deux établissements
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et des écoles paramédicales. Son budget
consolidé 2019 est de 165
M€. Il emploie fin 2019, 2
017 équivalents temps plein rémunérés.
Depuis 2016, le centre hospitalier de Cholet est membre du groupement hospitalier de territoire
de Maine-et-Loire
pour lequel le CHU d’Angers assure le rôle d’établissement support.
Un management défaillant des ressources et des organisations
médicales
Si la direction apparaît soucieuse de la qualité de vie au travail, elle ne parvient pas à
fixer en contrepartie de ces conditions de travail avantageuses des objectifs stratégiques et une
organisation cadrée et sécurisée.
Plus préoccupant, à l’instar des nombreuses r
émunérations non prévues par la
réglementation et qui se superposent, l’hôpital semble avoir perdu la maîtrise de sa masse
salariale médicale. Sans méconnaître l’impératif de continuité de service, la chambre constate
une absence préoccupante de juste mesure, avec des sur-rémunérations individuelles
dépourvues de fondement réglementaire pouvant aller jusqu’à 63
500
€ bruts annuels soit un
complément mensuel de rémunération irrégulier moyen de 5 300
€ brut
1
.
Sur le seul exercice 2019, le surcoût des indus de rémunération au profit de quelques
praticiens est estimé par la chambre à 1,38
M€ soit l’équivalent de 29 emplois soignants à temps
complet
2
.
Entre un dispositif particulièrement généreux et une organisation peu contraignante et
dépourvue de contrôle, l’é
tablissement offre un environnement favorable aux comportements
déviants. La chambre a réalisé un échantillonnage portant sur la situation fiscale de
13 praticiens. Sur ces 13 professionnels, elle a identifié quatre
situations de cumuls irréguliers
d’activité alors même que l’hôpital doit, en parallèle, recourir à des médecins remplaçants sur
ces mêmes spécialités. Ces praticiens privilégient donc l’irrégularité et les contrats de
remplacement ou d’intérimaire, mieux rémunérés, à la réalisation de temps de
travail
additionnel pour l’établissement qui les emploie. Entre 2017 et 2019, les revenus irréguliers
ainsi perçus par ces quatre
praticiens en sus de leur rémunération au CH de Cholet s’élèvent à
757 190
€
nets imposables.
1
Il convient de noter que ces sur-
rémunérations étant pour l’essentiel versées en «
temps de travail
additionnel
», les montants nets sont assez proches des montants bruts, ces éléments variables de paie n’étant que
faiblement chargés et en grande partie défiscalisés.
2
Coût moyen chargé d’un ETPr
: 46 870
€ (source
: documents du CH). À noter que les personnels non
médicaux comprennent les personnels soignants, médico-techniques, techniques, administratifs et socio-éducatifs.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
5
Ces comportements comme l’enviro
nnement permissif du centre hospitalier participent
à la surenchère sur les rémunérations du personnel médical. Ces dérives font courir un risque
pour la continuité des soins pour les autres établissements, qui eux respecteraient les règles en
matière de r
émunération et conduisent à majorer le recours à l’intérim médical. Enfin, ces
pratiques peu responsables sont susceptibles d’influer sur la sécurité des soins en l’absence de
contrôle sur le respect du temps de travail et des repos obligatoires.
Des insuffisances dans la sincérité comptable et budgétaire de
l’établissement
La démarche de certification est bien engagée. Néanmoins, des failles significatives
subsistent en matière de contrôle interne.
En matière de rémunération des personnels médicaux, la réalité des présences ou du
temps de travail additionnel déclaré n’est pas vérifiée par la direction.
En matière d’amortissement, l’hôpital pratique des durées excessivement longues qui
lui permettent de lisser la charge de l’investissement au
-delà de la durée de vie des biens
concernés et donc d’améliorer artificiellement le résultat de l’exercice. En miroir de ces durées
excessives, les emprunts contractualisés sont également très étalés dans le temps (20 à 30 ans)
alors que les investissements réalisés sur la période ont une durée de vie moyenne de 11 ans. Si
ce montage libère des marges de manœuvre à court
terme, il grève en revanche la capacité
d’investissement future de l’établissement alors que les immobilisations en question devront
être renouvelées.
Au surplus, le budget d’investissement apparaît
incomplet, excluant totalement des
projets qui, compte tenu de leur avancement ou de leur impérieuse nécessité, pourront
difficilement être ultérieurement remis en cause.
Une politique d’investissement à structurer au moyen d’un pilotage
stratégique renforcé
Alors que l’établissement a élaboré en 2018 un projet médical cohérent et partagé par la
communauté médicale, l’hôpital s’est
, depuis, éloigné significativement du schéma directeur
immobilier en découlant et
validé en août 2019 par l’ARS. Sans remettre en question
l’opportunité des projets,
ni la nécessité de leur évolution, la chambre peine à identifier la
justification stratégique de cette dérive
qui
se chiffre à plusieurs millions d’euros,
en particulier
sur le secteur des urgences.
Dans ces circonstances, la mesure du service rendu ou attendu pour la population ne
sera pas évaluable. À
titre d’exemple, les seuls arguments de l’épidémie de COVID
-19
,
de
mutualisation des espaces
et d’intégration
d’une maison médicale ne sauraient justifier à
eux seuls un dérapage de plus 5
M€ par rapport à un arbitrage initial de 2
M€
pour le projet de
rénovation des urgences.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
6
Si l’ARS semble partager les objectifs de modernisation de l’hôpital, le financement
n
’est pas acquis
.
Les récentes mesures de soutien à l’investissement annoncées dans le cadre
du Ségur de la santé devraient néanmoins ouvrir de nouvelles perspectives.
Au regard du programme d’investissement ambitieux envisagé
, la chambre invite
l’hôpital à
déployer une démarche projet permettant une appréciation objective du besoin, de la
rationalité des dépenses engagées pour y répondre et
in fine
, de l’efficience réelle des mesures
mises en œuvre au regard des objectifs stratégiques préalablement définis
tant sur le volet de la
qualité de la prise en charge que sur le volet de la pertinence économique.
Sans remettre en cause ni la qualité ni l’organisation des prises en
charge, la gestion financière de la crise sanitaire est critiquable
Le centre
hospitalier a dû adapter sa gestion à la crise sanitaire provoquée par l’épidémie
de COVID-19. Cependant, les surcoûts déclarés par le centre hospitalier au titre de cette
pandémie apparaissent excessifs, pour partie insincères et intègrent notamment la remise
irrégulière d’une redevance d’occupation du domaine public
.
Or, les mécanismes de
financement déployés en 2020 pour compenser la crise sanitaire conduisent à absorber sur fonds
exceptionnels les défauts et irrégularités de gestion de l’hôpital.
L’argu
ment de la crise pour
obtenir des financements complémentaires en partie infondés doit alerter les financeurs.
La qualité du dialogue social et du management des ressources
humaines non médicales mérite en revanche d’être soulignée
Le centre hospitalier bé
néficie d’un dialogue social réel et efficace et d’une gestion
pragmatique des ressources humaines non médicales. La coordination des acteurs (partenaires
sociaux, encadrement, médecine du travail et DRH) et leurs nombreuses contributions
participent activ
ement à la construction d’un management équilibré et efficient. En témoigne
un absentéisme stable et en deçà des moyennes habituellement observées. L’engagement et
l’investissement des professionnels
sont palpables notamment à la lecture des procès-verbaux
des instances du personnel. Dans le contexte de pandémie encore traversé au moment de la
rédaction de ce rapport, ces forces dans la structuration de la politique des ressources humaines
sont sans aucun doute un atout en faveur de la mobilisation des équipes.
La coopération avec les partenaires externes est à renforcer
L’hôpital pallie les déficits des secteurs sociaux et médico
-sociaux avec de nombreux
patients stabilisés en attente de prise en charge sociale ou médico-sociale. Ces observations,
particulièrement prégnantes en psychiatrie, se rencontrent aussi régulièrement dans le cadre des
prises en charge en médecine ou en chirurgie. Si la psychiatrie a déjà développé de nombreux
partenariats locaux, la chambre encourage l’hôpital à convier davantage les
responsables des
secteurs du handicap et du médico-social à la définition des parcours et à participer de manière
plus proactive à la gestion des sorties d’hospitalisation.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
7
RECOMMANDATIONS
Recommandation n°
1 :
Mettre
à jour le projet d’établissement du centre hospitalie
r,
particulièrement son schéma directeur de travaux, en conformité avec l’article L.
6143-2 du
code de la santé publique.
Recommandation n°
2
:
Associer, le cas échéant dans un cadre expérimental, les représentants
départementaux en charge du handicap et des structures médico-sociales à la cellule des cas
complexes ainsi que les médecins traitants des patients concernés.
Recommandation n°
3 :
Adopter des durées d’amortissement cohérentes avec la durée de vie
des biens
déjà fixée en partie par l’annexe au compte financier.
Recommandation n°
4
: Faire coïncider la durée des emprunts avec la durée de vie globale des
biens financés.
Recommandation n°
5 :
Refuser tout paiement de temps de travail additionnel aux praticiens
n’ayant pas signé un contrat conformément à l’instruction DGOS/RH4 n°
2014-101 du
31 mars 2014.
Recommandation n°
6 :
Accompagner chaque recrutement médical d’un objectif collectif de
réduction du temps de travail additionnel et d’un objectif d’activité du service
(au moins selon
un rythme annuel d’actualisation
).
Recommandation n°
7
: Mettre en place le contrôle de gestion des ressources humaines
médicales notamment sur l’analyse des éléments variables de paie et sur l’organisation des
plannings.
Recommandation n°
8
: Définir et formaliser
les règles d’organisation des services dans le
respect de la réglementation du temps de travail et des effectifs cibles définis en imposant pour
chaque jour/nuit des présences minimales et maximales.
Recommandation n°
9
: Mettre un terme aux dérogations en matière de rémunération des
médecins.
Recommandation n°
10 :
Analyser la pertinence des lignes
d’astreintes
et adapter leur
indemnisation en consé
quence (cf. article 14 de l’arrêté du 30 avril 2003 relatif à l'organisation
et à l'indemnisation de la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les
établissements publics de santé et dans les établissements publics d'hébergement pour
personnes âgées dépendantes).
Recommandation n°
11 :
Arrêter toute rémunération des éléments variables de paie sans
recoupement avec les tableaux de service et sans garantie d’un service fait (cf. l’arrêté du
30 avril 2003 susmentionné, notamment en son article 21).
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
8
Recommandation n°
12 :
Inclure les activités non postées dans l’appréciation de la réalisation
des obligations de service, les activités non postées ne pouvant être positionnées sur un
lendemain de garde et ne pouvant faire l’objet d’une indemnisation en temps de travail
additio
nnel (cf. notamment l’instruction de la DGOS/RH4/2015/234 du 10 juillet 2016).
Recommandation n°
13 :
Procéder à toutes les mesures qui s’imposent s’agissant des cumuls
irréguliers d’activité identifiés, à commencer par la récupération des rémuné
rations
irrégulièrement perçues,
conformément à l’article 25 septies de la loi du 13 juillet 1983 portant
droits et obligations des fonctionnaires rendu applicable au personnel médical par l’article
L. 6152-4 du code de la santé publique.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
9
INTRODUCTION
Procédure
L’ouverture du
contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier de Cholet
portant sur les exercices 2015 et suivants a été notifiée le 7 octobre 2020 au directeur général
en fonctions sur toute la période, M. Pierre
Vollot. L’entretien de début de contrôle s’e
st tenu
le 19 octobre 2020 avec le directeur et l’entretien de fin de contrôle prévu à l’article
L. 243-1
alinéa 1 du code des juridictions financières a été organisé le 30 mars 2021. La chambre a
délibéré ses observations provisoires lors de sa séance du 11 mai 2021.
Ces observations ont été adressées à M. Vollot, de même que des extraits aux tiers mis
en cause. Les destinataires ont répondu dans les délais prévus. À sa demande, M. Vollot a été
entendu en audition par la chambre le 5 octobre 2021. Mme Brené-Perraudin,
Mme Barreau-Aguilera, M. Humbert, M. Piou du cabinet Deloitte et associés, et le représentant
de la société Happytal, tiers mis en cause, ont également demandé à être entendus en audition.
Ils l’ont été le 5 octobre 2021.
À
l’issue de ces audi
tions, les observations définitives ont été
délibérées le 7 octobre 2021.
La présente analyse a porté sur les axes suivants : les suites apportées au précédent
rapport de la chambre en date du 12 mars 2014, le pilotage et la stratégie, l’activité et la qua
lité
de la prise en charge, la gestion des ressources humaines, la gestion budgétaire et comptable, la
performance financière, l’examen de quelques marchés publics et les conséquences liées à la
gestion de la crise sanitaire.
Le déroulement du contrôle a é
té inévitablement impacté par l’épidémie de COVID
-19
et la gestion de la crise sanitaire consécutive. Malgré ce contexte, les services de l’établissement
et les différents interlocuteurs interrogés se sont globalement montrés disponibles et réactifs.
Afin
d’adapter le contrôle au contexte sanitaire, l’instruction s’est basée majoritairement sur
des documents préexistants à la crise sanitaire ou devant obligatoirement être produits par le
centre hospitalier (CH).
Présentation
Le centre hospitalier de Cholet est un établissement public de santé qui a ouvert ses
portes le 4 mai 1977. Il est situé à 3 kms du centre-ville et aux confins des départements de
Maine-et-Loire, de la Vendée, du nord Deux-Sèvres et de la Loire-Atlantique, représentant un
bassin de population de 250 000 habitants, la ville de Cholet comptant 53 917 habitants en 2017.
L’établissement déploie son activité sur quatre sites, dont un est situé à Beaupréau.
L’hôpital de Cholet dispose de 682
lits et 171 places et emploie 260 personnels médicaux,
41 sages-femmes et 1 949 personnels administratifs, soignants, éducatifs, médico-techniques et
techniques (
source : CH de Cholet, juin 2020
).
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
10
1
LE PILOTAGE ET LA ST
RATEGIE DE L’ETABLIS
SEMENT
1.1
L’organisation de l’établissement en pôles
1.1.1
Une logique de dé
légation de gestion à amplifier à l’occasion du renouvellement
des contrats de pôle
La chambre avait constaté la mise en place de cette organisation dans son rapport de
2014. Cependant,
la gestion des ressources humaines ne faisait pas l’objet d’une déléga
tion,
alors que le décret n° 2010-
656 du 11 juin 2010 relatif aux pôles d’activité clinique ou
médico-technique dans les EPS prévoyait cet objectif.
La chambre recommandait à l’hôpital
, à
l’occasion de la signature de contrats de pôle,
de progresser dans l
a mise en œuvre de ce principe
de gouvernance, et avait recommandé de « renforcer le rôle des chefs de pôle dans
l’organisation de la permanence des soins et leur accorder une plus large autonomie dans
l’affectation des effectifs non médicaux à l’intérieur
des pôles » (recommandation n° 1).
La mise en œuvre de cette recommandation peut être considérée comme étant en cours,
mais la chambre observe que, si cette organisation est bien intégrée à la vie institutionnelle de
l’établissement, la logique de délégat
ion reste à amplifier.
En effet, cinq nouveaux contrats de pôle ont été signés au début de l’année 2017, pour
une durée de quatre années, selon une logique de grandes spécialités
3
, qui restent en deçà des
exigences de l’
article R. 6146-8 du code de la santé publique (CSP) et demeurent dans les
champs délégués lors des précédents contrats
4
.
En outre, l’évaluation de la réalisation des objectifs contractualisés n’apparaît pas
toujours plausible, les objectifs
fixés n’étant
pas systématiquement chiffrés ou déterminés au-
delà de 2017. Même si certains
d’entre eux
sont arrêtés annuellement au niveau national, les
avenants conclus à certains
des contrats n’actualisent pas les cibles.
En novembre 2019, l’organisation des pôles a été complètement remodelée
5
et de
nouveaux chefs de pôle ont été désignés, sans que les contrats ne soient modifiés/renouvelés.
Le centre hospitalier a indiqué dans le cadre de l’instruction que des évolutions étaient prévues
en 2021 avec l’élaboration de nouveaux contrats plus souples, dans
lesquels le dialogue de
gestion serait davantage formalisé et le management plus au cœur du dispositif, avec une
contractualisation sur les objectifs et l’efficience du projet.
3
Pôle femmes parents enfants, pôle santé mentale, pôle interventionnel, pôle médecine, pôle
réadaptation/gériatrie.
4
À savoir la formation, l
es dépenses d’achats de fournitures et de prestations de service
.
5
Les activités sont été redéployées comme suit : pôle médicotechnique, pôle santé mentale, pôle gériatrie-
réadaptation, pôle spécialités médicales, pôle interventionnel
–
soins aigus.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
11
La chambre relève que l’approche adoptée conduit néanmoins à considérer cet outil
plutôt sous l’angle de la contractualisation que de la délégation. Le centre hospitalier pourra
reconsidérer ses projets de contrats à l’aune des dispositions du CSP.
Au-delà du renforcement
de la contractualisation,
afin d’
étoffer la démarche de délégation,
l’hôpital
devra faire preuve
de pédagogie à l’égard des chefs de pôle et responsabiliser ces derniers pour parta
ger les
contraintes de gestion
6
.
1.1.2
L’absence de projets de pô
le
Les chefs de pôle n’ont pas élaboré, en contradiction avec l’article R.
6146-9 du CSP,
un projet de pôle en cohérence avec le projet d’établissement, sur la base du contrat de pôle,
dans un délai de trois mois suivant leur nomination. L’ordonnateur explique que s’il n’y a pas
eu de projets de pôle au sens formel du terme, tous les chefs de pôle et leurs équipes médicales
ont été étroitement associés à l’élaboration des deux derniers projets médicaux, leurs
contributions ayant été intégrées à ces documents.
La chambre incite le centre hospitalier à profiter du renouvellement des contrats de pôle
pour établir formellement ces projets prévus par la règlementation.
1.1.3
Un dialogue de gestion à formaliser dans le respect du règlement intérieur de
l’établissement
Le règlement intérieur du centre hospitalier (cf. pages 21 et 22) prévoit que chaque
1
er
semestre et trimestre suivant, la cellule d’analyse de gestion adresse aux chefs de pôles,
cadres assistants de pôle et directeurs référents un tableau de bord comportant notamment les
indicateurs prévus dans le règlement, la liste étant ajustée en fonction des pôles et des objectifs
fixés au contrat de pôle. Ce dialogue n’a eu lieu de façon formalisée qu’en 2016. L’ordonnateur
explique
cependant qu’il existe en pratique
, notamment dans le cadre des réunions du directoire.
Après quatre années de report justifiées, selon lui, par la mobilisation des acteurs sur
d’autres actions prioritaires
7
, l
e centre hospitalier pourra à l’avenir se conformer aux
prescriptions qu’il s’e
st lui-même dictées en formalisant ce dialogue.
6
P
ar ex. s’agissant de la baisse de quotité de temps d’un agent que la cheffe de pôle veut pouvoir conserver
au sein du pôle mais qu’elle n’imagine pas à l’inverse prélever dans l’hypothèse d’une demande de reto
ur à temps
complet d’un agent.
7
En 2017 nouveau logiciel au contrôle de gestion,
en 2018, l’
élaboration du projet médical, en 2019, la
recomposition des pôles et en 2020 la crise sanitaire.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
12
1.2
Le cadre de la gouvernance du centre hospitalier
La chambre observe que les instances de gouvernance participent effectivement au
pilotage de l’établissement et relève que, dans ce cadre, la participation d
es partenaires sociaux
est à la fois active et constructive. Elle enrichit le dialogue social, comme en témoignent les
échanges retranscrits dans les procès-
verbaux du comité technique d’établissement.
Le directoire se réunit fréquemment, en moyenne tous les 15 jours, soit bien au-delà des
exigences de l’article R.
6143-36-1 du CSP. Il comprend des membres supplémentaires non
prévus par les textes constitutifs, ce qui peut contribuer à la bonne gestion de l’établissement et
au dialogue interne, à condition
que les personnes invitées n’aient pas voix délibérative. La
chambre relève que la participation systématique des chefs de pôle n’a pas été formalisée dans
les décisions relatives à sa constitution.
En marge de ces constats, des observations peuvent être formulées concernant la
fréquence de réunion du conseil de surveillance et de la commission médicale d’établissement
(CME) :
le conseil de surveillance ne s’est réuni que trois fois par an jusqu’en 2020, au lieu des quatre
requises par l’article R.
6143-11 du code de la santé publique ;
en 2020, la CME a peu fonctionné, suite à la démission collective de quasiment tous ses
membres, pour des raisons d’opposition à sa présidente. Dans le silence des textes à propos
d’une telle situation de démission collective et dans l’attente de l’élection d’une nouvelle
commission en novembre 2021, le directoire a pris le relai. Le centre hospitalier aura pu souffrir
d’un déficit de gouvernance médicale
sur la gestion d’une partie de la crise sanitaire.
Par ailleurs, il apparaît à la lecture des procès-verbaux du conseil de surveillance que
l’information de cette instance doit être renforcée à propos
:
de la situation patrimoniale de l’établissement
8
,
des délégations de signature octroyées par le directeur du centre hospitalier portant sur des actes
liés à la fonction d’ordonnateur des dépenses, de telles délégations existant
9
.
En réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur indique avoir engagé les
mesures correctives et porté à la connaissance de l’instance les inf
ormations relatives aux
concessions de logement et aux délégations de signature.
8
Conformément à l’article 14 du décret n°
2010-30 du 8 janvier 2010, le conseil devrait doit être informé
chaque année de l’état du patrimoine de l’établissement, de l’attribution de concessions de logement et du bilan
des dépenses d’investissement et de gr
os entretien effectuées dans ces logements.
9
En application de l’article D.
6143-35 du CSP.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
13
1.3
Des outils de pilotage à formaliser davantage et à actualiser
1.3.1
Un projet médical cohérent, au contenu susceptible d’améliorations
Deux projets médicaux se sont succédé sur la période sous revue
: l’un pour la période
2013/2017 et l’autre pour la période 2018/2022. Ces documents
sont globalement cohérents
avec le projet régional de santé, le
contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (
CPOM) signé
avec l’
ARS Pays de la Loire et les dispositions applicables au niveau du groupement hospitalier
de territoire (GHT) de Maine-et-Loire. Dans le cadre de son contrôle, la chambre a constaté que
la communauté médicale
s’était
appropriée les thématiques du projet médical en vigueur.
Cependant, contrairement à ce que prévoient les dispositions de l’article D.
6143-37-1
du CSP, les deux projets ne comportent ni de volet consacré aux soins palliatifs - alors que le
centre hospitalier contribue à cette thématique au niveau départemental et local et détient une
autorisation pour
l’ouverture de
10 lits ainsi que
le financement d’une équipe mobile
de soins
palliatifs -, ni d
’annexe spécifique précisant l'articulation entre les pôles d'activité pour garantir
la cohérence du parcours de soins du patient.
Par ailleurs, ces documents
n’établissent
pas systématiquement d’échéances, ni
d’indicateurs qui permett
raient de mesurer concrètement la réalisation des actions arrêtées, bien
que la réalisation des projets fasse l’objet d’un suivi
.
1.3.2
Un projet d’établissement morcelé et obsolète pour partie
Le projet d’établissement établi par le centre hospitalier a été complété le 25
juin 2021
avec la validation du projet de soins par le conseil de surveillance.
Les documents élaborés
portent cependant sur des périodes différentes, ce qui induit
de facto
une approche plutôt
morcelée de la politique générale de l’établissement.
Il est également obsolète dans sa
composante immobilière.
La loi du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la
simplification ajoute à la liste de documents composant le projet d’établissement le projet de
gouvernance et de management participatif et le projet psychologique. Outre l’actualisation de
son schéma directeur immobili
er, la chambre attire l’attention du CH sur la nécessité de
compléter son projet d’établissement à la lumière de cette évolution législative.
Un projet de prise en charge des patients
à formaliser et à distinguer
Bien que le CH ait indiqué que ce document pouvait être considéré comme contenu dans
le projet médical qui comporte dans son chapitre 6 plusieurs développements à cet effet, ce
format, intégré au projet médical, apparaît contraire aux dispositions du code de la santé
publique.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
14
Au-delà du non-respect du formalisme réglementaire, cette approche comporte des
limites sur le plan de la démocratie sanitaire.
L’absence de distinction est susceptible d’altérer
l’appréciation de la prise en charge des patients, de la qualité de l’accueil et du respect des
droits
des usagers. La commission des usagers doit dresser une évaluation et un rapport annuel de la
politique et des pratiques de l’établissement en la matière. Il est plus difficile pour une instance
non médicale de se saisir d’un projet de prise en char
ge des patients si celui est
inclus dans un
projet médical.
Un projet social dont le contenu s’est amélioré sur la période, mais qui ne fait
pas l’objet d’un suivi
Le centre hospitalier a défini un projet social à deux reprises sur la période, avec une
période de latence entre les deux projets induisant une absence de stratégie formalisée pendant
deux années.
Le second projet défini pour la période 2019/2024 est plus abouti que celui applicable à
la période 2013/2017 qui ne comportait pas d’indicateurs de r
ésultat.
Si un bilan a été dressé à l’issue du premier projet, la chambre relève néanmoins, pour
les deux projets, une absence de suivi annuel par le CTE dans le non-
respect de l’article
L. 6143-2-1 du CSP.
Un schéma directeur immobilier devenu obsolète au regard de la stratégie
d’investissement
Ce schéma, adopté le 22 juin 2018 par le conseil de surveillance, retraçait les travaux
projetés pour la période 2019-2023. Le calendrier cible prévoyait une réalisation de ces projets
à l’échéance 2024, l’ensemble des travaux décrits
nécessitant un budget de 14,5
M€.
Or, ce
projet a beaucoup évolué depuis la validation par l’ARS le 12 août 2019 d’
un plan global de
financement pluriannuel
(PGFP), incluant un volet immobilier à hauteur de 15,9
M€,
et il est à
ce jour obsolète.
En effet, le projet de restructuration des urgences s’écarte significativement du schéma
directeur initial (+ 5,1
M€) et, bien qu’aucun financement ne
soit à ce stade garanti, la direction
a déjà engagé un marché d’assistance à maîtrise d’ouvrage. De même, les investissements
projetés initialement sont suspendus concernant la psychiatrie en raison de leur
sous-
dimensionnement et de l’élaboration d’un schéma directeur spécifique, d’une part et,
d’après la direction du centre hospitalier, à défaut de financement d’autre part. Il ressort des
documents transmis par le centre hospitalier dans le cadre de sa réponse aux observations
provisoires que ce dernier projet était chiffré, fin 2019, à 30
M€, au lieu des 1,5
M€
prévus
quelques mois plus tôt.
En réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur indique que l’ARS a accueilli
favorablement les nouveaux éléments présentés par l’établissement, et qu’un arbit
rage serait
rendu en octobre 2021.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
15
L’ARS, destinataire d’une communication administrative sur ce point
, indique à la
chambre que, sur le volet des urgences, l’agence avait émis le souhait, lors de l’instruction du
SDI, que cette opération, alors abordée de façon globale, puisse faire l’objet d’un avis
complémentaire lors de la définition du programme de l’
opération. Les études nécessaires ont
été engagées par l’établissement et font également l’objet d’échanges avec l’agence.
Sans remettre en question le besoin de modernisation du service des urgences, les seuls
arguments avancés
par l’ordonnateur
pour jus
tifier l’évolution de ce programme
d’investissement sont
: les évolutions induites par la crise sanitaire et la gestion des flux, la
mutualisation des espaces et de l’intégration d’une maison médicale (chiffrée à 500
000
€
environ). Ces seuls motifs peinen
t cependant à convaincre sur la pertinence d’une telle
évolution budgétaire avec une opération dont le chiffrage passe
de 2 à 7M€.
Il serait souhaitable
qu’un projet d’une telle envergure
dispose
d’objectif
s stratégiques chiffrés en matière
d’amélioration de l’offre de santé publique
et
d’une mesure de la performance économique de
l’opération au regard du service rendu à la population.
Ainsi
, le budget d’investissement du CH
est sans commune mesure avec le projet initial
qui apparaît dépassé. Ainsi, le montant global des opérations a été largement sous-évalué et il
n’est pas figé, puisque le chiffrage de certains travaux prévus n’a pas été arrêté, notamment
pour les pôles gériatrie ou psychiatrie.
Au moment de la rédaction de ce rapport,
le projet repose sur des financements ni validés
ni arrêtés fermement au moment de son élaboration, l’établissement n’ayant pas transmis de
notifications de subventions en ce sens.
Il
ne permet pas non plus d’évaluer l’incidence en termes de coût de fonctionnement car
la création de surfaces plus importantes que celles initialement prévues aura probablement des
répercussions en matière d’exploitation, et notamment de ressources humaines.
Sur un plan juridique, alors que la feuille de route était définie et validée en intégrant
notamment les projets psychiatrie et urgences dans une moindre envergure, aucun avenant au
schéma directeur initialement voté n’a été élaboré et approuvé par les instances compétentes.
Or, les
répercussions sur les autres volets du projet d’établissem
ent pourraient être importantes
en fonction du financement
in fine
obtenu.
En somme, le schéma directeur ne
permet pas d’apprécier la politique d’investissement
dans son ensemble et s’écarte significativement du
document initialement validé par les
instan
ces de l’établissement comme par l’ARS. La politique d’investissement menée depuis
2019 pose question tant dans sa gouvernance, avec un manque de transparence auprès des
instances - quand bien même les membres du conseil de surveillance ont été informés
régulièrement des évolutions engagées -, un manque de stratégie documentée, au regard des
éléments transmis par le centre hospitalier dans le cadre de l’instruction du présent contrôle,
que dans sa soutenabilité financière (cf. infra).
Le directeur précise dans sa réponse que le conseil de surveillance sera appelé à délibérer
à nouveau sur le schéma directeur avec la présentation d’un plan de financement actualisé. Il
indique que la réévaluation des projets urgences et psychiatrie ne sera engagée qu’avec la
certitude d’avoir un plan de financement soutenable et l’accord de l’ARS.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
16
Pour sa part, l’ARS précise à la chambre que «
ces deux opérations [urgences et
psychiatrie], qui ont un impact financier important pour l’établissement ne sont pas à ce stade
vali
dées. Leurs objectifs sont partagés par l’agence et elles ont vocation à intégrer le dispositif
de financement mis en place dans le cadre du Ségur de la santé. À ce titre, elles devront faire
l’objet d’une instruction spécifique en amont de leur validation
qui devra prendre en compte
une mise à niveau du schéma directeur immobilier et de la trajectoire financière associée. ». À
l’appui de cette démarche et de ces constats, la chambre invite le centre hospitalier à étoffer le
pilotage stratégique de sa polit
ique d’investissement.
Une démarche projet à instaurer
La chambre remarque que le suivi et l’évaluation
des projets ne semblent réalisés que
dans un objectif de communication, à la demande des instances ou des financeurs.
Sans remettre en question l’opportunité ni le besoin de modernisation de l’hôpital (en
particulier des urgences et de la psychiatrie), la chambre invite le centre hospitalier à engager
une démarche d’évaluation de l’efficacité et de l’efficience des projets qu’il
entreprend. À cet
effet, la définition systématique d’objectifs stratégiques, de cibles, l’élaboration d’un état des
lieux, d’une étude préalable et la mise en place d’outils de pilotage doi
vent être engagés sur
chacun des projets. Le format devra être adapté en fonction des enjeux propres à chaque projet.
Recommandation n° 1
: Mettre à jour le projet d’établissement du centre hospitalier,
particulièrement son schéma directeur de travaux, en conformité avec l’article L.
6143-2
du code de la santé publique.
1.3.3
La contractualisation avec les autorités sanitaires et les financeurs médico-
sociaux
Une stratégie régionale qui se décline dans la contractualisation avec
l’établissement
Deux projets régionaux de santé se succèdent sur la période. Trois contrats pluriannuels
d’objectifs et de moyens ont été conclus pour l’établissement dans ce cadre.
S’ils sont globalement cohérents avec le projet régional de santé, la chambre relève que
le deuxième contrat conclu le 29 septembre 2017, pour la période courant du 1
er
septembre 2017
au 31 décembre 2018
consiste en une contractualisation de façade, puisque l’article unique du
contrat prévoit
en effet une reprise à l’identique des éléments du précédent contrat et de ses
avenants, à valoir jusqu’
à son échéance.
Par ailleurs, la port
ée du bilan final d’exécution des deux premiers CPOM qui consiste
en un recensement des actions réalisées dans le cadre des objectifs déterminés est relative car,
à quelques exceptions près, aucun indicateur d’évaluation et aucune cible ne sont définis
dans
les contrats.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
17
La
chambre observe, s’agissant du dernier contrat,
que des objectifs contractuels ne sont
pas assortis de cibles ou de cibles imprécises, que certains objectifs ne sont pas déclinés en
actions, et que l’appréciation de la mise en œuvre
et de la performance de certaines actions sera
a priori
difficilement mesurable, en raison de leur rédaction.
L’absence de certitude quant à l’existence d’un suivi interne des CPOM et d’une revue
annuelle avec
l’ARS des Pays de la Loire s’ajoute à la portée relative de l’évaluation de ces
outils contractuels.
Le plan triennal 2015-2017
Une feuille de route stratégique a été élaborée sur les trois années 2015 à 2017 par
l’ARS. La lecture du document transmis par l’hôpital, dont les rubriques ne sont pas
toujours
renseignées, fait apparaître notamment que :
-
sur la performance financière, le taux de marge brute était globalement supérieur à la cible
actualisée en 2016 et 2017 (soit en réalisé 5,6 % et 5 %), le titre 1 évoluant sur les trois années à la
hausse particulièrement en 2017 (2,3 % en réalisé pour une cible à 1,6 %) et un résultat budgétaire qui
est supérieur aux cibles, surtout en 2016 où le résultat a été de 0,66
M€,
au lieu des - 0,65
M€ prévus
;
- concernant la performance organisationnelle, les résultats sont proches ou dépassent les cibles
fixées, hormis en ce qui concerne les taux d’utilisation des lits et des places de chirurgie qui sont
inférieurs aux cibles sur les trois années ;
-
pour le volet virage ambulatoire, des cibles n’ont pas fo
rcément été fixées pour 2017 sur les
capacités installées de lits. Les taux de chirurgie ambulatoire et de médecine en hospitalisation de jour
sont inférieurs en réalisé aux cibles, sur les trois années, avec parfois de gros écarts (par ex. en 2017,
cible de taux médecine HDJ de 25 %, 9,7 % en réalisé).
Fin 2017, le centre hospitalier arrive donc à améliorer globalement sa performance
(hormis dans quelques secteurs ponctuels), surtout sur le plan financier, partant d’un résultat
déficitaire réalisé en 2014 de - 1,45
M€.
À la sortie de ce plan, sa situation demeure cependant
assez fragile.
Un bilan du contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) difficile à réaliser
en l’absence de cibles d’atterrissage
Un contrat de retour à l’équilibre a été signé le 11
décembre 2015 entre
l’ARS et le
centre hospitalier. L’établissement était inscrit
au comité régional des établissements en risque
depuis avril 2014, au regard de son niveau de déficit réel porté à 2,5
M€ fin 2013 et en l’absence
de rétablissement de son équilibre à fin 2014.
Ce contrat n’est pas très contraignant dans son contenu. Les efforts doivent se porter sur
les charges des titres 1, 2 et 3
10
. Le CREF comporte en annexe une liste
d’action
s très précises
à mener, par exemple en matière de postes de per
sonnel non médical à rendre, d’économies à
réaliser en matière de commande publique. Cependant, il ne pose pas
d’objectif
s cibles globaux
d’atterrissage,
mais seulement, en annexe,
un chiffrage de chacune des mesures d’économie ou
de gain à effectuer.
10
Titre 1 : charges de personnel ; titre 2 : charges à caractère médical ; titre 3 : charges à caractère hôtelier
et général.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
18
Bien que le CREF
ait contribué à limiter l’évolution des charges sur la période
2015-2017, évaluer si les gains/économies réalisés sont uniquement imputables à sa mise en
œuvre demeure délicat.
Au sortir de ce dispositif, la solidité financière
n’apparaît pas
acquise, ce que confirment
les courriers de l’ARS d’approbation des
EPRD 2017 et 2018.
1.4
Un établissement engagé dans des partenariats territoriaux
1.4.1
La participation du centre hospitalier de Cholet au groupement hospitalier de
territoire de Maine-et-Loire
La
constitution et le périmètre d’activité du GHT49
Le centre hospitalier de Cholet est membre du groupement hospitalier de territoire de
Maine-et-Loire (GHT49) créé par une convention signée le 30 juin 2016, en application de
l’article 107 de la
loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de
santé
. L’établissement support en est le CHU d’Angers. Dix établissements publics de santé
11
composent ce groupement dont le budget consolidé représentait 930
M€ de charges globales en
2018.
L’EPRD
2020 du GHT prévoit un budget de 2,26
M€.
La convention constitutive ne prévoit pas, à ce stade, une extension des mutualisations
prévues par les textes au-delà des quatre fonctions socles obligatoires
12
.
S’y
ajoute
la
gestion
des
ressources
humaines
médicales,
odontologiques,
pharmaceutiques et maïeutiques, en cohérence avec la stratégie médicale du groupement
élaborée avec le concours de la commission médicale de groupement.
Cette nouvelle instance obligatoire, en application de la loi n° 2019-774 du
24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé (« Ma Santé
2022 ») devra se substituer au précédent collège médical de groupement institué par la
convention constitutive du GHT49. Les dispositions consécutives au « Ségur de la santé »,
encore en cours de discussion lors de la rédaction de ce rapport, semblent confirmer cette
volonté d’une plus grande gouvernance territoriale des ressources médicales.
11
Soit le CHU d’Angers, le CH de Cholet, le CH de Saumur, le CESAME, l’UFR Santé et des
établissements de proximité (hôpital intercommunal du Baugeois et de la Vallée, CH intercommunal Lys
Hydrôme, CH Layon-Aubance, hôpital de la corniche Angevine, CH de Doué la Fontaine).
12
Qui concernent les fonctions système
d’information hospitalier (SIH), la gestion d’un département de
l’informatio
n médicale (DIM) de territoire, les achats, et la coordination des instituts et des écoles de formation
paramédicale du groupement et des plans de formation continue et de développement professionnel continu (DPC)
des personnels des établissements parties au groupement.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
19
Un bilan mitigé de la mutualisation du point de vue des responsables médicaux
du
CH
de
Cholet,
mais
des
perspectives
réelles
de
performance,
particulièrement en matière de gestion des ressources humaines
La direction reconnait l’apport du GHT49 sur la gestion du système d’information. La
mutualisation du financement de gros chantiers (comme le dossier patient informatisé)
permettra très certainement à l’hôpital de réaliser des économies d’échelle.
Les responsables médicaux sont unanimes, quant à eux, sur le constat de faible apport
de cette nouvelle organisation. Le secteur des
achats mutualisés n’aurait pas permis de réaliser
des gains d’échelle, déjà enclenchés de longue date au travers du recours aux centrales d’achat.
Il est au contraire source de tensions sur des choix de référence qui ne font pas toujours
l’unanimité.
Le centre hospitalier aurait pu attendre beaucoup de la gestion des ressources humaines
médicales du territoire mais, sur cet aspect, les avis sont partagés. Si certains estiment que,
compte tenu de la pénurie de la ressource, le GHT ne permet pas d’améliorer
les recrutements
du centre hospitalier, d’autres considèrent, notamment sur la question de la permanence des
soins, que l’organisation en groupement responsabilise obligatoirement chacun des membres et
en particulier le CHU d’Angers en sa qualité d’établis
sement support.
Même si les avancées sont modestes, le développement du GHT constitue un facteur clé
pour assoir la ressource médicale du centre hospitalier de Cholet. En ce sens, la multiplication
des mises à disposition de personnel médical est observée sur la période et contribue en partie
à garantir la continuité de service notamment aux urgences. Les projets d’équipe médicale de
territoire se dessinent avec, par exemple, la piste d’une équipe de téléradiologie à l’étude.
À terme, l’uniformisation des
pratiques en matière de recrutement comme de
rémunération sera néanmoins un préalable à la réussite de ce qui devrait de plus en plus
composer les équipes médicales de territoire.
1.4.2
Les autres coopérations institutionnelles
La participation au groupement de coopération sanitaire unissant le CHU
d’Angers et l’institut de cancérologie de l’Ouest
Le projet médical partagé du GHT49, arrêt
é en juin 2017, prévoit l’implantation d’une
gamma-
caméra et d’un TEP
-
Scan sur le territoire de Cholet. Cette opération s’inscr
it dans les
objectifs du groupement de coopération sanitaire (GCS) unissant le centre hospitalier
universitaire d’Angers et l’institut de cancérologie de l’ouest.
Le concours du centre hospitalier
de Cholet consiste à réserver un espace sur son site pour l
’implantation de cette activité, à suivre
et conduire la réalisation du volet immobilier du projet et à fournir les prestations logistiques et
hôtelières nécessaire
s au fonctionnement de l’unité.
Le conseil de surveillance, lors de sa séance du 23 octobre 2020 a décidé de vendre le
terrain de 4 000 m² à hauteur de 100
€ le m² au profit du GCS
IRCAM.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
20
La direction a indiqué oralement que les services du Domaine n’avaient pas été
consultés dans le cadre du montage de ce projet. Or, cette consultation doit être systématique
en ce qui concerne la cession des immeubles de l’
État et de ses établissements publics
13
.
La participation au groupement d’intérêt économique IRM du Choletais
Ce GIE, créé en 2001,
a pour objet l’installation et la gestion d’un IRM
installé dans les
locaux en vue de son utilisation par ses membres, 50 % du capital étant détenu par le CH (à
hauteur de 10 000
€). Un second IRM a été installé en septembre 2018, permettant au CH de
bénéficier de l’usage à temps complet de l’un des équipe
ments, contre une quotité de 50 %
auparavant, l’autre étant installé à la polyclinique du Parc.
L
es services de l’ordonnateur ont
expliqué dans le cadre du contrôle que les
professionnels de chaque structure intervenaient sur leur lieu de travail et qu’il n’y avait ni liens
ni suppléance entre les équipes des deux établissements. Pourtant, une collaboration permettrait
une fluidité et une coopération dans la prise en charge des patients, notamment pour les
urgences. Or, les possibilités de basculer en urgence un patient sur une plage du secteur privé
en cas de saturation des plages dédiées au CH de Cholet sont
a priori
marginales.
Compte tenu de l’absence de réelle coopération entre les entités, la chambre s’interroge
sur l’intérêt de poursuivre cette collab
oration. L
’ordonnateur partage l’intérêt d’une réflexion
sur l’opportunité ou non de poursuivre ce dispositif, d’autant plus que la réforme annoncée du
régime des autorisations pourrait supprimer la possibilité pour un GIE de détenir une
autorisation de soins.
Le projet de coopération avec la Polyclinique du Parc sur la cardiologie
interventionnelle
Un projet de GCS commun de droit privé avec la Polyclinique du Parc sur la cardiologie
interventionnelle était en cours de négociation et finalisation au cours du contrôle de la
chambre. Il prévoit notamment que les activités seront réalisées sur le site de l’hôpital, que les
deux établissements porteront et gèreront conjointement les autorisations et cofinanceront les
investissements à part égale.
Le personnel sera mis à disposition du groupement mais restera rattaché à son
établissement d’origine. À ce stade du projet, la chambre attire l’attention du centre hospitalier
sur la difficulté potentielle d’avoir des professionnels exerçant les mêmes métiers mais rel
evant
de deux statuts différents, ce qui pourrait soulever à terme des problématiques managériales
(sur l’organisation du temps de travail, la rémunération, etc.).
13
Source : https://immobilier-etat.gouv.fr/sites/default/files/2020-07/charte_domaine_epr02.pdf annexe
1
–
cas de saisine obligatoire
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
21
L’absence critiquable de partenariat formalisé concernant l’activité de certains
professionnels de santé
Plusieurs situations de cumul d’activité non autorisées ont été détectées parmi le
personnel de l’établissement. Par ailleurs, le centre hospitalier emploie par l’intermédiaire d’un
contrat de prestation de service des professionnels suscept
ibles d’être en situation irrégulière au
regard de cette même problématique vis-à-vis de leur employeur principal (cf. infra).
Afin de se prémunir de ce risque qui,
in fine
, peut rejaillir sur la qualité et la sécurité des
soins notamment dans l’hypothèse
d’un dépassement du temps de travail global autorisé par les
intervenants sollicités, la chambre incite fortement le centre hospitalier :
-
à adosser à chacune de ces conventions de prestation prévoyant un temps de travail, un rappel
des obligations en mati
ère de cumul d’activité, des conditions dans lesquel
les celui-ci peut être
autorisé ; à exiger, au travers d’un article de ces conventions, que chaque intervenant dispose
d’une situation régularisée en matière de cumul d’activité et le cas échéant, d’une a
utorisation
idoine ;
-
lorsque les intervenants sont par ailleurs des fonctionnaires ou des salariés, à privilégier
autant que possible - a fortiori lorsque les employeurs sont au sein du même GHT- à recourir à
la formule de la convention de mise à disposition. Cette convention peut le cas échéant prévoir,
dans le respect de la règlementation en matière de temps de travail, une rémunération de ces
interventions sur la base des heures supplémentaires ou du temps de travail additionnel ;
-
concernant les professionnels employés par le centre hospitalier, à fournir une information
régulière à destination des personnels médicaux et non médicaux sur les conditions de cumul
d’activité autorisé et sur les risques encourus en cas de non
-respect de ces obligations.
1.5
La politique relative au système d’information et de données
En préambule, la chambre rappelle
que la stratégie, l’optimisation et la gestion
commune d’un système d’information hospitalier convergent échoi
ent au GHT49
qui n’a pas
fait l’objet d’un contrôle
associé. La gouvernance informatique et le contrôle interne sont
partagés avec le GHT49.
La chambre observe que l’établissement met en œuvre les moyens nécessaires pour
assurer la continuité du service et maintenir en conditions opérationnelles les applications
utilisées. Cependant, elle attire l’attention sur l’absence d’interfaçage entre certaines
applications (PHARMA et CORA) susceptible de générer un risque sur le cycle recettes
(cf. infra).
Dans sa réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur
a indiqué que « la
production à partir de Cora, malgré la contrainte d'une ressaisie, permet de garantir
l'exhaustivité des données, l'actualisation des nomenclatures et un meilleur traitement des
anomalies puisque le processus est déjà en place au DIM. Néanmoins, le centre hospitalier
veillera à ce que le nouveau dossier patient informatisé choisi par le GHT et élargi aux fonctions
pharmaceutiques, permette d’éviter cette problématique de ressaisie. Enfin, un contrôle de cette
production est réalisé chaque mois par le service du contrôle de gestion et une fois par an par
le commissaire aux comptes. »
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
22
Des actions sont à poursuivre en matière de cyber-sécurité
: il n’y a pas de formalisation
écrite d’une politique en la matière, ce qui est critiquable.
En réponse aux observations
provisoires, l’ordonnateur indique que cette politique est en cours de formalisation.
1.5.1
Un projet de schéma directeur informatique convergent en cours d’élaboration
au niveau du GHT, une politique d’investissement non transparente au
niveau
du CH
Un schéma directeur informatique est en cours de formalisation au niveau du
groupement, chaque établissement membre devant affiner une partie du document en tenant
compte de s
es particularités. L’avenant n°
3 à la convention constitutive du GHT prévoyait
initialement un schéma convergé au 1
er
janvier 2021, ce qui n’est pas le cas, le processus étant
toujours en cours de finalisation.
L
e coût global de la mise en œuvre de ce schéma
a été estimé à 20
M€ (dont 4,5
M€
entre 2020 et 2024), porté da
ns un premier temps par l’établissement support. L’investissement
sera ensuite partagé entre les membres du groupement pour sa part non subventionnée. Le CHU
refacturera l’investissement au prorata du poids budgétaire de chaque membre, à charge pour
chacun
d’inscrire la somme en subvention d’investissement dans ses comptes.
La projection adressée par le CHU au centre hospitalier de Cholet porte sur 0,714
M€
pour la période 2020/2024, le CHU lui demandant
d’inscrire les montants correspondant aux
quotes-par
ts d’investissement à amortir au compte H2041 de
son PPI.
Un premier examen du PPI transmis par le centre hospitalier révèle que 149 910
€
seulement sont inscrits au compte H2041 au titre de
l’exercice 2020.
Cependant, il apparaît que
le CH de Cholet a prévu pour la suite les montants requis mais les
a éclatés sur d’autres comptes.
Cette démarche ne participant à la transparen
ce du budget d’investissement, l
a chambre suggère
au centre hospitalier de Cholet
d’ident
ifier sur une ligne les sommes fléchées.
1.5.2
La
mise en œuvre du règlement général sur la protection des données (RGPD)
Le délégué à la protection des données nommé étant également agent au sein de la
direction des systèmes d’information
, cette situation est potentiellement source de conflit
d’intérêts
et ne suit pas les préconisations du RGPD. En réponse aux observations provisoires,
le directeur indique que ce délégué travaille en binôme avec l’ingénieur qualité de
l’établissement. La chambre en prend acte mais considère que le risque demeure néanmoin
s.
Si des informations relatives au RGPD sont diffusées en interne, l’appropriation de la
règlementation au sein de l’établissement
reste perfectible.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
23
1.6
L’activité de l’établissement et la qualité de la prise en charge
1.6.1
La structure capacitaire de
l’établissement
L’établissement est structuré comme suit (
source : SAE
) :
-
en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), 371 lits et 41 places étaient installés en 2019
contre 400 lits et 30 places en 2015. Cette contraction du capacitaire d’hospitalisation
conventionnelle s’inscrit dans le cadre du plan d’actions défini par le contrat de retour à
l’équilibre financier (CREF)
;
-
en psychiatrie, l’établissement disposait de 67 lits et de 57 places en 2019. Le capacitaire a été
sensiblement revu à la baisse sur la période avec le transfert en 2016 de 16 lits vers le secteur
médico-social ;
-
concernant les soins de suite et de réadaptation (SSR), 94 lits et 33 places étaient installés
en 2019 ;
-
l’unité de soins de longue durée (USLD) recensait 34 lits installés en
2019 comme en 2015 ;
-
enfin, l’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) peut
accueillir 116 résidents répartis sur deux sites (Les Cordeliers et la résidence Chanterivière).
1.6.2
L’attractivité géographique des patients de l’établisse
ment
La zone d’attractivité du
centre hospitalier de Cholet est relativement délimitée :
encerclée par les agglomérations de Nantes, Angers, Saumur et la Roche-sur-Yon, Cholet se
situe quasi à équidistance de ces villes sur un rayon de 60 km. Le centre hospitalier accueille
majoritairement les patients en provenance de l’agglomération choletaise et des secteurs de
Beaupréau et des Herbiers.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
24
Zone d’attractivité des patients du CH de Cholet en 2018 et part de la population de plus
de 65 ans (fond de carte)
Source: ScanSanté -
le tracé rouge délimite un rayon de 60 km autour de Cholet
1.6.3
Une activité d’hospitalisation stable malgré un virage ambulatoire engagé
En 2019, le centre hospitalier de Cholet comptabilise, notamment
14
:
-
67 317 passages aux urgences ;
-
260 990 venues en externe (actes et consultations) ;
-
2 020 naissances ;
-
23
369 journées d’hospitalisation en psychiatrie et 12
370 hospitalisations de jour ;
-
32
303 journées d’hospitalisation SSR et 10
090 hospitalisations de jour ;
-
42 140 journées
d’EHPAD
;
-
12
210 journées d’USLD.
14
Source : site internet du centre hospitalier.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
25
L’activité
MCO des séjours et séances progresse de 7,8 % sur la période 2015-2019
(cf. tableau n° 26, annexe n° 4).
Concernant plus spécifiquement les séances, l’activité s’est
intensifiée avec la création d’une unité de
dialyse médicalisée en 2017. Cependant, retraitée
des séances, la progression de l’activité d’hospitalisation de médecine, chirurgie et
d’obstétrique (MCO) au cours de ces cinq dernières années est en réalité limitée à 2,5
%.
Cette évolution des séjours hors séances recouvre deux tendances contraires bien
qu’attendues
: la progression des hospitalisations de jour (+ 13,6 %), témoin du virage
ambulatoire engagé par le CH
15
, compense la baisse des séjours d’hospitalisation complète.
La relative stabilité des
séjours en volume contraste cependant avec une activité d’actes et
consultations externes plus dynamique en particulier aux urgences (+ 22,4 % entre 2015 et
2019).
1.6.4
Une maternité qui, au regard de son activité dans un environnement
concurrentiel, semble répondre aux attentes de la population choletaise
L’évolution de l’activité d’obstétrique peut interroger avec une progression de 2
% alors
que de lourds investissements ont été opérés
16
.
Le centre hospitalier semble bénéficier d’une zone d’attractivité non re
mise en cause
par les établissements environnants. En effet, les grandes agglomérations comme Nantes,
Angers, Saumur ou La Roche-sur-Yon sont toutes situées dans un rayon de 60 km voire
légèrement au-delà.
A priori
, cette situation géographique ne présent
e pas le risque d’un basculement massif
des parturientes vers ces villes, trop éloignées, et préserve probablement la pérennité des
maternités locales en matière d’attractivité. À noter que trois établissements se partagent
néanmoins l’activité
: le centre hospitalier de Cholet, le centre hospitalier Nord-Deux-Sèvres
et la polyclinique de Cholet.
À ce titre, le précédent rapport voyait un risque de dispersion des parturientes dans
l’attribution d’une autorisation d’ouverture d’un nouveau plateau médico
-technique au
CH Nord Deux-
Sèvres. Force est de constater qu’en dépit d’une faible progression de son
activité d’obstétrique en volume, le CH de Cholet a gagné des parts d’accouchement par
rapport à ces deux établissements dans un secteur qui souffre d’une dém
ographie
défavorable.
15
Cf. annexe n °4, tableau n °29.
16
En 2013, 23,3
M€ d’investissement hébergeant les activités d’obstétriques, de pédi
atrie, de
néonatalogie, de pédopsychiatrie et d’une unité de 20 lits de chirurgie.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
26
Part des accouchements réalisés par le CH de Cholet parmi les trois
établissements d’obstétrique du secteur d’attractivité identifié
2015
2016
2017
2018
2019
Nb d'accouchements total (CH Cholet +
polyclinique du parc + CH nord deux Sèvres)
3 741
3 761
3 475
3 443
3 274
Nb d'accouchements CH Cholet
1 931
2 054
1 961
1 999
1 987
Part de marché du CH de Cholet
52 %
55 %
56 %
58 %
61 %
Source : Scansanté
1.6.5
Une activité d’hospitalisation en ophtalmologie atone qui contraste avec
une
activité de consultation soutenue
L’activité d’hospitalisation d’ophtalmologie est peu dynamique. En 2019, cette
spécialité enregistre 419 séjours pour affec
tion de l’œil
(cf. tableau n° 24, annexe n° 1). Parmi
ces hospitalisations, 367 hospitalisations de chirurgie sont codées sur deux GHM
17
différents.
En 2019, 97 % de ces interventions étaient réalisées en ambulatoire et seulement 0,27 %
relevaient, d’après les informations contenues dans le PMSI, d’une prise en charge en urgence.
Si le volume de
séjours apparaît marginal, l’activité de consultation est en revanche plus
conséquente avec un volume de 11 742 consultations en 2019.
Le centre hospitalier dispose pour cette spécialité d’une ligne de permanence des soins
sous forme d’astreinte opérationnelle financée par l’ARS. Si la pertinence de cette ligne pourrait
être discutée au seul regard de l’activité d’hospitalisation et du volume d’urgence
s, elle ne
saurait toutefois être dé-
corrélée de l’importance de garantir l’accès aux consultations
d’ophta
lmologie sur le territoire de santé de Cholet
18
. Dans la mesure où la permanence des
soins, par la rémunération complémentaire qu’elle offre, peut être un moyen d’attirer des
professionnels et donc de garantir la continuité du service, en particulier de consultation, la
pertinence de cette ligne est potentiellement justifiée. Le schéma de la permanence des soins
est arbitré par l’ARS dans le cadre de son projet régional de santé. Le maintien de cette ligne
d’astreinte pourra être discuté dans ce cadre. En re
vanche, le montage établi entre le CH de
Cholet et le CHU de Nantes pour maintenir cette activité à Cholet ne peut échapper à la critique.
Au cours de la période étudiée, trois à quatre praticiens se partagent cette activité sur
une quotité de temps de travail correspondant à un effectif de 1,9 à 2,2 ETP. Ces praticiens,
tous mis à disposition pour une part de leur temps de travail par le CHU de Nantes, sont donc
rémunérés par celui-ci
en sa qualité d’employeur. Le centre hospitalier de Cholet rembourse au
CHU les rémunérations des praticiens conformément à la convention signée entre les trois
parties.
17
Groupe homogène de malades (regroupement des séjours issu du codage de l’information médicale).
Cela concerne des interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie en ambulatoire et
d’
autres interventions
extraoculaires en ambulatoire.
18
Néanmoins le nombre d’ophtalmologues libéraux installés sur le territoire choletais n’apparait pas
critique : 8,7 praticiens pour 100 000 habitants, contre 8,4 pour 100 000 habitants pour le territoire national en
2019 (
Source : Observatoire des territoires
).
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
27
Cependant, en parallèle de la rémunération portée par le CHU de Nantes, le CH de
Cholet indemnise directement les praticiens au titre de la permanence des soins réalisée pour
son compte au moyen de bulletins de paie mensuels dépourvus de traitement de base. Ce
montage pourrait ne pas être dénué de risque pour la sécurité des agents concernés et donc,
in fine
, pour la sécurité des soins. En effet, ce dispositif, en permettant une déresponsabilisation
réciproque des deux établissements en matière de temps de travail, expose à des risques de non-
respect en matière de réglementation du temps de travail. En procédant de la sorte, les deux
établissements de soins
s’exonèrent d’une visibilité globale sur le tableau de service de ces
praticiens. En conséquence, soit l’intégralité de la rémunération doit être portée par un seul
établissement, soit une mutualisation des tableaux de service doit être prévue et contrôlée.
En réponse aux observations de la chambre, le CHU de Nantes précise que
l'établissement employeur, « communique avec l'autre établissement afin de convenir du
volume potentiel de gardes et/ou astreintes à assurer au sein de l'établissement partenaire, afin
de s'assurer que le volume horaire de travail ne soit pas excessif ». Aucun document contractuel
n’a cependant été communiqué à la chambre attestant de cette
pratique. Les conventions de
mise à disposition établies entre les praticiens et les deux établissements ne font pas davantage
état d’un volume de gardes/astreintes à respecter de part et d’autre.
Si la chambre observe le service rendu à la population choletaise au titre de l’activité de
consultation, le faible volume de séjours et d’admissions en urgen
ce interroge, tant sur la
pertinence de cette astreinte opérationnelle dont il appartient à l’ARS de définir l’objectif, que
potentiellement sur la sécurité des soins.
L’ARS, en réponse
à la communication administrative
qui lui a été adressée, nuance ce constat. Elle précise
qu’il conviendrait d
e mener une analyse,
d’une part à l’appui des avis ponctuels potentiellement réalisés en urgence mais dont les
données ne sont pas collectées et, d’autre part, sous le prisme de l’accès aux soins pour la
population choletaise.
Le montage juridique déployé entre le CHU de Nantes et le CH de Cholet pour garantir
l’activité d’ophtalmologie devra en outre être sécurisé.
1.6.6
Psychiatrie : un projet médical ambitieux encourageant le développement de
l’ambulatoire, les prises en
charge à domicile et la fluidification des parcours
en lien avec les partenariats externes
Une sectorisation perfectible
Le pôle de santé mentale accueille deux secteurs de psychiatrie regroupant une
population de près de 200 000 habitants.
Le périmètre du secteur de Cholet semble perfectible (secteur 49G08), tant dans son
découpage géographique que dans sa connaissance par les acteurs
19
.
19
Seule une carte est disponible en page 22 du guide pratique en santé mentale publiée par l’ARS Pays
de la Loire et à destination des usagers et de leur famille.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
28
Le caractère limitrophe de l’agglomération choletaise avec le département des
Deux-Sèvres et de la Vendée conduit en e
ffet à de nombreuses erreurs d’adressage des patients
eux-
mêmes mais aussi de la part du SDIS. Or, les erreurs d’adressage sont potentiellement
génératrices de retards de prise en charge et de surcoûts de transport évitables.
Aujourd’hui calé sur les front
ières administratives départementales, la proximité
géographique militerait pour une redéfinition du périmètre du secteur de Cholet en intégrant
notamment le nord-est vendéen. Une volonté de révision de cette sectorisation avait été
exprimée dans le précéd
ent CPOM mais n’avait finalement pas abouti faute de transfert de
financement correspondant à la population concernée. La réforme du financement de la
psychiatrie à venir pourrait être l’occasion d’y remédier.
Recrutement et attractivité
Cholet souffrirait
d’un manque d’attractivité géographique, selon l’établissement, e
n
concurrence avec les agglomérations de Nantes et d’Angers où les jeunes praticiens
préfèreraie
nt s’installer. Les projets de service sont pourtant de nature à mobiliser les
jeunes
professionnels et à intéresser par leur caractère innovant et inclusif. Dans cette perspective,
l’affectation d’internes chaque semestre au CH de Cholet est indispensable. En effet, en dehors
des perspectives de recrutement d’internes séduits par le projet médical
, les quelques recrues
que le CH parvient à intéresser dictent leurs conditions jusqu’à sélectionner les prises en charge
qu’ils souhaitent assurer et celles qui ne les intéressent pas («
consultations uniquement, pas de
permanence des soins, pas de soins
sans consentement…
»). Ces conditions de recrutement,
avec un rapport de force excessivement en faveur du candidat recruté, créent des distorsions et
des iniquités de traitement entre praticiens de nature à dégrader les conditions de travail.
Le GHT49, dep
uis sa création en 2016, n’a malheureusement pas permis de mieux
répartir la ressource médicale en psychiatrie sur le territoire. Les quelques assistants partagés
ne sont par ailleurs que très insuffisants pour compenser les sous-effectifs. La quotité de temps
de travail individuelle attribuée à chaque site est trop faible pour permettre un investissement
dans le service ou un réel apport au bénéfice du patient qu’ils ne peuvent donc connaître et
suivre sur le long court. La formule des assistants partagés, trop éclatée sur de nombreux sites
du département, apparaît ainsi peu adaptée aux spécificités de la psychiatrie où les prises en
charge nécessitent un investissement au long cours.
Un pôle engagé dans un projet médical ambitieux et innovant
Un projet médical nécessitant une adaptation architecturale
Le projet d’établissement prévoit l’adaptation architecturale du pôle
, les locaux étant
devenus vétustes et
inadaptés aux prises en charge et aux besoins. Par ailleurs, l’organisation
du pôle précédemment définie sur la base des secteurs privilégie désormais une logique de
parcours. Cette reconfiguration organisationnelle doit néanmoins se traduire sur le volet
architectural pour gagner en cohérence et en efficience.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
29
Ce projet architectural, intégré au schéma directeur immobilier, était prévu au
programme pluriannuel d’investissement validé par l’ARS
en 2019. Les travaux devaient se
dérouler sur une période de cinq ans, pour
un montant d’investissement
initialement chiffré à
1,5
M€
. Cependant, le projet initial
est, d’ap
rès les services interrogés dans le cadre du contrôle,
déjà obsolète et sous-
dimensionné au regard de l’évolution de la demande et des
pratiques
20
.
L’ARS
, partageant cet avis,
a souhaité qu’une étude complémentaire spécifique au schéma
directeur immobilier en psychiatrie soit conduite. C’est à l’appui des conclusions de cette étude
externe que le centre hospitalier a transmis, en mai 2021 dans le cadre des investissements en
santé issus du Ségur, une demande de financement d’un montant de plus de 30
M€ auprès de
l’ARS.
Un pôle engagé dans une démarche de développement des prises en charge
ambulatoires
et dans les recherches d’alternatives
innovantes
À
ce titre, l’année 2020 a été marquée par la réponse à appel à manifestation d’intention
lancé par l’ARS
:
l’AMI santé mentale. Ce projet
s’inscrit pleinement dans le projet médical du
CH de Cholet qui accorde une attention toute particulière à la dimension sociale et
médico-sociale de la prise en charge des patients en santé mentale.
Le projet vise à créer des logements sur Cholet et Beaupréau, gérés par un bailleur
social, avec des travailleurs médico-sociaux qui interviendraient, financés par des associations
(France Horizon et Cité La
Gautrèche). Ces logements pourraient accueillir jusqu’à 15 patients.
En janvier 2021, l’ARS
a notifié à l’établissement la validation du projet et son
financement à hauteur de 442 921
€.
Le projet illustre la capacité à coopérer dans un environnement où les frontières sont
pourtant en partie perméables entre ce qui relève du sanitaire et des champs sociaux et médico-
sociaux.
Il soulève la question des financements induits avec, en l’espèce
et au stade
expérimental, une prise en charge exclusivement sur fonds sanitaires y compris des dimensions
sociales et hébergement.
Le projet répondra notamment au constat de l’insuffisante volumétrie de lits disponibles
et de l’inadéquation de l’offre hospitalière classique po
ur des patients stabilisés : plus de la
moitié des lits ne sont pas « actifs »
21
avec des lits embolisés par des personnes dont le niveau
de handicap psychique et le degré d’autonomie empêchent tout retour à domicile. Faute de place
en structure médico-sociale adaptée, ces patients sont maintenus en hospitalisation dans
l’attente d’une solution compatible à leur handicap. Or, le maintien en structure hospitalière de
ces patients, stabilisés de longue date sur le plan thérapeutique, retarde potentiellement leur
réhabilitation psycho-sociale. Le centre hospitalier pallie ainsi le défaut de prise en charge
sociale et médico-sociale en maintenant, parfois plusieurs années, des patients hospitalisés dans
une structure sanitaire et donc sur des financements en principe fléchés pour les prises en charge
sanitaires.
20
Le sujet du schéma directeur immobilier et de sa mise en œuvre est décrit dans le cadre du pilotage
stratégique et de
l’analyse financière.
21
Le terme de lit « actif
», utilisé lors de l’instruction par la cheffe
de pôle de psychiatrie, désigne un
patient dont la prise en charge n’est pas encore stabilisée et dont l’hospitalisation complète est encore pleinement
justifiée.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
30
Au-delà du caractère sous-
optimal d’une telle prise en charge, le coût induit pour le
centre hospitalier est significatif : en moyenne, 30 patients se trouvaient ainsi en attente de place
en 2018 (
source : CPOM
). Au premier semestre 2020, il résulte des éléments recueillis par la
chambre que sur 67 lits
d’hospitalisation complète, 37 sont occupés depuis plus d’un an (soit
56 %) et 30 sont actifs (soit 44 %). Ces patients hospitalisés à tort ne relèvent pourtant pas ou
plus de la compétence hospitalière. Avec un coût journalier d’hospitalisation en psychiatrie de
350
€ (
source : RTC 2018
), le coût annuel de ces prises en charge pour le centre hospitalier peut
être évalué à 4 726 750
€.
Autre élément retardant
les sorties d’hospitalisation sans justification médicale
: les
délais d’obtention de l’allocation adulte handicapé. Le pôle indique des délais de neuf à
dix
mois, parfois davantage. A raison d’un coût journalier de 350
€/jour d’hospitalisation, ces
délais administratifs génèrent donc à eux-
seuls pour le centre hospitalier et l’assurance maladie
qui le finance, un surcoût estimé à plus de 94 000
€ par dossier ainsi mis en attente.
Parce qu’en matière de santé mentale particulièrement, les frontières sont
nécessairement complexes et les sujets très imbriqués, une coordination efficace est
indispensable entre les acteurs des champs sanitaires, sociaux et médico-sociaux. Or, il ressort
de l’instruction que
les acteurs locaux se connaissent peu et agissent côte à côte, trop rarement
ensemble. Les rencontres ne se font qu’en réponse à un problème
ou une situation précise.
S’agissant de santé mentale, dont le périmètre d’action demeure la proximité, la coordination
des acteurs, soit par le biais de l’ARS ou du GHT, est trop souvent pensée à l’échelle
départementale, voire régionale. Elle perd donc de sa pertinence avec des problématiques et des
acteurs qui peuvent être très différents d’un territoire de santé à l’autre.
Il convient de noter, en matière de coordination des acteurs, le développement des
interventions auprès de structures médico-sociales par le biais de consultations avancées. La
démarche a démontré son efficacité en incluant toute l’équipe pluridisciplinaire de la structure
d’hébergement à la prise en
charge. Ces interventions particulièrement efficientes permettent
notamment la montée en compétence des équipes soignantes et socio-éducatives. Cette
configuration idéale témoigne de l’efficience obtenue lorsque l’hôpital peut se concentrer
exclusivement
sur ses missions sanitaires et non sur les questions relatives à l’hébergement ou
à la dépendance.
Ces constats plaident pour le recentrage de l’hôpital sur son rôle sanitaire dans la prise
en charge en psychiatrie. Ils font en outre écho aux récentes observations formulées par le
rapport de la Cour des comptes relatif aux parcours dans l'organisation des soins de
psychiatrie
22
.
Ces même critiques étaient également partagées par le rapport d’évaluation de la
politique régionale en faveur de la qualité de vie des personnes vivant avec un trouble ou un
handicap psychique de l’ARS publié en septembre 2016
23
. Les recommandations visant
l’amélioration de la coordination des acteurs sont d’ailleurs désormais intégrées au nouveau
projet régional de santé.
22
Les parcours dans l'organisation des soins de psychiatrie | Cour des comptes (ccomptes.fr)
23
rapport-evaluation-qualite-de-vie-personnes-avec-troubles-psychique.pdf (sante.fr)
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
31
1.6.7
La coordina
tion des acteurs, principal facteur de réussite et d’efficience à
privilégier
Le mouvement
de reflux de l’«
hospitalocentrisme » sous-tendu par ces observations est
toutefois conditionné par la capacité des acteurs de la ville, du handicap, du médico-social et
de l’hôpital à se coordonner de manière efficiente. Dans cette perspective,
la chambre
encourage le centre hospitalier à inclure les représentants concernés à chacune de ses réflexions
stratégiques et opérationnelles en matière de parcours de soins. De même, la concertation
pluridisciplinaire doit s’ouvrir à une concertation pluri
-institutionnelle en particulier dans le
cadre des prises en charge en psychiatrie.
Dans le but de remédier aux
situations atypiques et d’
y trouver une issue, le centre
hospitalier a mis en place une cellule dite des « cas complexes ». Sa mission est de rechercher
une solution adaptée aux hospitalisations dont la durée apparaît anormalement longue et
dépourvue de justification médicale, soit parce que le mode de prise en charge ne répond plus
aux besoins qui ne sont plus exclusivement de nature sanitaire et qu’une structure
médico-sociale serait plus adaptée, soit que le défaut de prise en charge sociale empêche une
sortie convenable. Ce groupe se réunit entre 9 et 17 fois par an. Les situations individuelles y
sont abordées dans un cadre pluridisciplinaire alliant des compétences médicales, soignantes,
socio-éducatives et administratives.
Si cette cellule n’est pas spécifiquement dédiée à la psychiatrie, la problématique de
sat
uration chronique des lits en psychiatrie par des patients relevant d’une prise en charge
sociale ou mixte, alliant problématiques médicale et sociale, doit interroger sur la performance
de cette cellule ou tout le moins de son insuffisance au regard des enjeux.
« Les conclusions de
la cellule s’inscrivent très souvent dans une reprise des échanges avec les partenaires
institutionnels lorsque cela est nécessaire, mais surtout les réponses apportées visent une
adaptation au cas par cas. ».
Comme le souligne
l’ordonnateur, les conclusions de cette réunion
orientent la plupart du temps vers des partenaires extérieurs qu’il conviendrait de mobiliser le
plus en amont possible aux réflexions. En l’espèce, s’agissant de sortie d’hospitalisation, la
recherche de solution passe nécessairement par le concours de services extérieurs à
l’établissement et par une réflexion commune au cas par cas.
Une première piste en ce sens serait de convier systématiquement un représentant du
département, en charge de la politique du handicap et des prises en charge médico-sociales aux
réunions de la cellule des hospitalisations complexes. Cet interlocuteur aura
it l’avantage de
disposer d’une visibilité sur l’ensemble des nombreux intervenants des champs du handicap et
du social pour formuler des propositions de solutions idoines. Il permettrait ainsi d’orienter
peut-être plus efficacement vers le bon partenaire,
d’assurer le cas échéant les médiations entre
services et,
in fine
, d’améliorer la connaissance et la lisibilité du centre hospitalier vis
-à-vis des
acteurs extérieurs.
Si la psychiatrie tente de mener une démarche de ce type avec le conseil local en santé
mentale, les situations de blocages encore nombreuses plaident pour un portage de ces sujets
dans un cadre institutionnel renouvelé via un ou des interlocuteurs disposant d’une visibilité sur
l’ensemble des parcours et des financements.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
32
Dans cette même
optique d’accompagnement à la sortie d’hospitalisation, le médecin
traitant des patients dont la situation est abordée pourrait également être convié à cette instance.
La recherche de solutions pour ces situations complexes occasionnant des
hospitalisatio
ns anormalement longues, le plus souvent faute de solutions d’aval et/ou compte
tenu d’une grande précarité sociale, pourrait ainsi gagner en efficience en mobilisant les acteurs
extérieurs à l’hôpital. Les conditions de sortie d’hospitalisation de ces pat
ients ne peuvent en
effet relever de la seule responsabilité de l’hôpital qui ne dispose ni des compétences ni d’une
visibilité exhaustive en matière de prises en charge assurées par la ville et par le secteur social
et médico-social.
En réponse aux observations provisoires de la chambre, la présidente du conseil
départemental déclare partager c
es préoccupations. A cet égard, elle indique que l’équipe de la
maison départementale de l’autonomie aurait d’ores et déjà été sollicitée pour travailler sur ces
situations d’hospitalisation au long cours. Dans cette même perspective, le département
travaille au développement de solutions alternatives telles que l’habitat inclusif. Il émet le
souhait qu’à terme, un redéploiement des ressources sanitaires sur leur cœur de mission
permette d’intensifier les interventions de la psychiatrie auprès des personnes handicapées et
âgées hébergées en milieu médico-social.
2 : Associer, le cas échéant dans un cadre expérimental, les
représentants départementaux en charge du handicap et des structures médico-sociales
à la cellule des cas complexes ainsi que les médecins traitants des patients concernés.
1.7
L’évaluation de la qualité des soins par la Haute autorité de santé
La dernière évaluation de la qualité des soins a été réalisée par la HAS en
novembre 2016
a mis en avant des points positifs comme l’implication des acteurs, un réel souci
du soin au patient, le respect de ses droits ainsi que la connaissance et le respect des procédures.
Le niveau de démarche qualité de l’établissement s’élève à 74
% et le niveau de certification
est B, avec des recommandations d’amélioration.
Il en ressort principalement la nécessité de renforcer la traçabilité des données dans la
tenue du dossier patient, de regrouper dans un même support les pl
ans d’actions émanant du
compte qualité, des retours d’expérience, des indicateurs pour l’amélioration de la qualité et la
sécurité des soins, des évaluations des pratiques professionnelles, des patients traceurs pour en
faciliter le suivi en routine, de développer les analyses de risques a priori et de repenser les
organisations visant la préparation des injectables pour supprimer les retranscriptions.
Des axes d’amélioration ont donc été déterminés par le CH par thématique de processus.
Un document intitulé «
programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
», a
été créé en juin 2017 et mis à jour en juin 2019. L’examen de ce document montre que
l’ensemble du plan d’actions est coté, à cette dernière date, comme étant «
à réaliser », un
n
ombre significatif d’actions ayant une échéance prévue pour l’année 2020. En l’absence de
communication ultérieure à juin 2019, la chambre ne peut qu’émettre l’hypothèse d’un retard
en lien avec la crise sanitaire,
ce qu’a confirmé l’ordonnateur dans sa ré
ponse aux observations
provisoires
.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
33
2
LA FIABILITE DES INFORMATIONS COMPTABLES ET
FINANCIERES
L’établissement dispose de cinq budgets sur toute la période contrôlée
:
- budget principal (budget H) ;
- budget unité soins longue durée (USLD - budget B) ;
- budget des écoles paramédicales (IFSI et IFAS - budget C) ;
- deux budgets EHPAD Cordeliers et Chanterivière (budgets E).
2.1
La qualité de l’information financière
2.1.1
Le respect de la présentation des documents budgétaires
Le centre hospitalier présente un état des prévisions de recettes et dépenses (EPRD)
dans les délais règlementaires depuis l’EPRD 2019, une amélioration étant notée depuis
l’EPRD 2017.
S’agissant des comptes financiers, leur présentation est conforme aux attendus du code
de la santé publique.
2.1.2
Des prévisions budgétaires perfectibles
Les réserves de l’ARS sur les documents budgétaires
Sur la période, un EPRD a fait l’objet d’observations en 2015 et des plans globaux de
financement pluriannuel (PGFP) ont fait l’objet de refus (en 2015, 2018 et 2019), l’ARS mettant
en exergue principalement des prévisions de recettes non fiables, des prévisions de dépenses
d’investissement courant non compatibles avec la marge brute, des dépenses de personnel à
maîtriser davantage.
Les années où il n’y a pas officiellement d’observations ou un rejet, l’ARS attire
l’attention du centre hospitalier sur les prélèvements effectués sur le fonds de roulement et le
niveau des investissements courants prévus qui reste incompatible avec sa situation financière.
Concernant l’EPRD et le PGFP 2020, l’ARS relève que
« les prélèvements successifs
sur le fonds de roulement et le peu de marge de manœuvre sur le besoin de fonds de roulement
induisent une tension sur la trésorerie »
et invite l’établissement à engager avec prudence son
programme d’investissement courant.
À ce titre, le centre hospitalier demeure inscrit au comité
de veille active de suivi de la trésorerie.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
34
Une qualité des prévisions budgétaires qui peut encore s’améliorer
Le précédent contrôle de la chambre relevait d
es améliorations à apporter s’agissant de
la qualité des prévisions budgétaires.
Ce constat demeure pour partie jusqu’à l’exercice 2018, la qualité des prévisions étant
perfectible selon les exercices pour tous les budgets
24
.
En 2016, les produits inscrits au titre 3 « autres produits » du budget principal ont donné
lieu à des décisions modificatives pour un montant total de 2,1
M€
. Les montants les plus
importants (supérieurs à 0,9
M€) concernent les comptes 7071 «
rétrocession de médicaments »
et 78 « reprise sur amortissements, dépréciations et provisions ». Le même constat est opéré en
2017 avec des décisions modificatives sur les produis inscrits au même titre 3 pour un montant
de 2,4
M€. Les mêmes comptes sont impactés significativement, ainsi que le co
mpte 77
« produits exceptionnels » et 79 « transferts de charges ».
L’exercice 2019 montre une évolution positive dans la qualité des prévisions du budget
principal (cf. annexe n° 2). Des améliorations restent toutefois possibles concernant :
-
l
’USLD, sur
les charges inscrites aux titres 2 et 4 et les produits inscrits au titre 4 ;
-
l
’EHPAD Chanterivière, les produits inscrits au titre 4
;
-
l
’EHPAD des cordeliers, les charges inscrites au titre 4 et les produits inscrits au titre 4
;
-
l
’IFSI
-IFAS, les produits inscrits au titre 2.
Un plan pluriannuel d’investissement qui sous
-estime la réalité des
investissements projetés
Comme évoqué précédemment, la dernière version du plan pluriannuel d’investissement
transmise par le centre hospitalier dans le cadre du contrôle ne prend pas en considération
certains projets annoncés et engagés. (cf. supra et infra).
Sur le budget d’investissement validé par l’ARS en 20
19 sur cinq ans dans le cadre du
PGFP 2019-2023 (hors investissements associés à la crise sanitaire)
, d’un montant de
42,6
M€,
une sous-évaluation de 5,7
M€
au minimum - et hors psychiatrie chiffrée quant à elle à 30
M€
-
peut être relevée sur le volet immobilier.
En réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur considère qu
e des projets
peuvent év
oluer au regard des circonstances et doivent s’adapter à l’évolution du contexte
sanitaire et économique, profondément modifié en 2020. La chambre rappelle toutefois le
calendrier de ces évolutions avec un PPI validé en août 2019 et les deux projets majeurs des
urgences et de la psychiatrie qui évoluaient significativement dès la fin de cette même année.
24
Particulièrement concernant les charges inscrites au titre 4 «
charges d’amortissement, de provisions et
dépréciations, financières et exceptionnelles » et la prévision des produits inscrits au titre 3 « autres produits » du
budget principal ou titre 4 « autres produits » des autres budgets. La qualité des charges inscrites au titre 2
« charges à caractère médical
» du budget principal et de l’EHPAD Chanterivière sont au
ssi concernées par cette
amélioration nécessaire.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
35
Sans écarter la nécessaire adaptation du PPI, la chambre
s’interroge sur
le dernier budget
d’investissement transmis dans le cadre de l’instruction
, qui est en décalage avec la réalité des
projets en cours de l’établissement
, indépendamment du financement. Cette enveloppe doit
constituer une feuille de route consolidée et transparente pour la direction et les différentes
instances collégiales et refléter la
stratégie de l’établissement qui doit être retracée dans le
schéma directeur immobilier. Quand bien même le nouveau contexte de relance permet
d’envisager le financement de nouveaux projets, au stade de la réponse de l’ordonnateur, ces
projections financières demeuraient encore incertaines.
2.2
Des comptes dont la fiabilité et la sincérité sont compromis
2.2.1
Si l’
établissement est engagé dans la démarche de certification des comptes, le
contrôle interne reste lacunaire sur certains points
Le montant des produits du compte de résultat principal du centre hospitalier étant
supérieur au seuil règlementaire de 100
M€, la démarche de certification des comptes
s’applique à lui
25
.
La chambre observe un
niveau d’implication réel de l’établissement dans la démarche
de certification. Un audit préalable a été réalisé, le comptable est mobilisé au besoin, un comité
de pilotage annuel associant les directions fonctionnelles a été mis en place, une référente
rattachée à la direction a été désignée et une revue annuelle de contrôle interne est réalisée.
Le centre hospitalier a également rédigé une documentation (cartographie des risques
par processus, matrice des risques, logigrammes) qui permet de retracer les procédures de
contrôle interne comptable et financier mises en œuvre, con
formément aux attendus en la
matière du tome 3 de l’instruction budgétaire et comptable M21 qui définit le cadre que doit
mettre en place un établissement public de santé soumis à la certification de ses comptes.
Cependant, le commissaire aux comptes relevait dès 2016, lors de la revue du contrôle
interne, un risque élevé sur le codage en l’absence de documentation des procédures de contrôle
interne
26
et un risque modéré sur le suivi du temps de travail et de la gestion des congés du
personnel médical
27
. Sur
le premier point, la situation s’est améliorée dès l’année suivante. Le
second point figurait toujours dans la revue annuelle du contrôle interne pour les exercices
suivants.
25
Cf. décret n° 2013-1239 du 23 décembre 2013 définissant les établissements publics de santé soumis à
la certification des comptes, et notamment son article 1 codifié à
l’
article D. 6145-61-7 du code de la santé
publique.
26
Risques de fraude, de sous-
évaluation des recettes, de perte d’information, d’erreur en cas de vacance
du poste de DIM.
27
Risque de fraude et de surévaluation des charges de personnel.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
36
Selon le commissaire aux comptes, si l’établissement n’a cessé de progresser ce
s cinq
dernières années sur le dispositif de contrôle interne, avec la prise en compte de ses
recommandations, des axes d’amélioration demeurent, notamment dans le domaine des
ressources humaines, concernant le suivi des temps de travail et des éléments variables de paie
du personnel médical, la direction n’ayant pas été capable jusqu’à présent de vérifier la réalité
de la présence déclarée des personnels médicaux.
La chambre partage ces constats et a pu identifier également une faiblesse dans
l’articulation entre la gestion du système d’information et la fiabilisation des comptes, liée à
l’interfaçage entre
certains logiciels qui nécessitent une ressaisie manuelle pour des raisons
techniques. En réponse aux observations provisoires, le commissaire aux comptes évoque un
risque mesuré et l’ordonnateur confirme qu’un contrôle est opéré mensuellement par le service
de contrôle de gestion puis annuellement dans le cadre de la certification des comptes
. Il n’en
reste pas moins que la réalisation de ce risque présenterait un enjeu compte tenu du montant
concerné (7,6
M€ en 2019).
2.2.2
Des irrégularités comptables significatives
Une certification sans réserve, mais des irrégularités qui perdurent
Des travaux de fiabilisation des comptes ont été opérés préalablement à la certification
des comptes de l’exercice 2015, en particulier sur les postes des comptes d’immobilisations et
de capitaux propres.
Des corrections d’erreurs ont ainsi été portées principalement sur les comptes de stocks
déportés, les comptes de provisions C
NRACL, de l’allocation retour à l’emploi, des comptes
épargne temps, et sur le compte 491 (créances douteuses),
le total de l’impact des corrections
d’écritures s’élevant à 4,8
M€. La base des immobilisations a également fait l’objet d’un
nettoyage.
Après
avoir validé en 2015 le bilan d’ouverture de l’établissement, le commissaire aux
comptes a certifié les comptes de l’établissement des exercices 2015 à 2018 comme étant
« réguliers et sincères », donnant une image fidèle et sincère du résultat des opérations de
l’exercice écoulé ainsi que de la situation financière et du patrimoine du centre hospitalier.
La démarche de certification des comptes de l’exercice 2019 étant bien engagée au
démarrage de la crise sanitaire, l’établissement n’a pas eu recours au di
spositif adapté prévu par
l’ordonnance n°
2020-428 du 15 avril 2020. Le commissaire aux comptes a donc rendu un
rapport en juin 2020, sans réserve ou refus de certification.
Les rapports du commissaire aux comptes et les résultats des points d’audit effec
tués
confirment les efforts fournis par l’établissement. Hormis la première année de certification qui
a engendré des corrections importantes et un impact sur les capitaux propres, le montant des
ajustements proposés semble moins préoccupant.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
37
Cependant,
cette certification sans réserve des comptes n’a pas empêché la chambre de
relever des irrégularités, tant sur le cycle recettes (forfaits récupération soins critiques -
cf. infra), que sur les problématiques liées aux ressources humaines médicales, auxquelles
s’ajoutent les irrégularités liées à la tenue de l’inventaire et le calcul conséquent des
amortissements (cf. ci-après). Si pris séparément les différents sujets restent en dessous des
seuils de sélection normés pour la réalisation de ses audits par le commissaire aux comptes, il
n’en demeure pas moins pour la chambre, au regard des règles de la comptabilité publique, que
leur montant agrégé représente au minimum sur un exercice 1,85
M€ au compte de résultat,
montant auquel doit s’ajouter une régularis
ation du bilan à hauteur de 5
M€ au minimum.
Des durées d’amortissement particulièrement longues minorant les charges
sur chaque exercice
Les durées d’amortissement fixées par la décision du directeur en date du
30 décembre 2016 dépassent pour la plupart l
es durées préconisées par l’instruction budgétaire
et comptable M21 et, pour certaines, très largement.
Ainsi, la durée retenue pour l’amortissement de 497
immobilisations
28
, acquises pour
41,45
M€, a été fixée à 50 ans, ce qui est excessif au regard des taux proposés par l’instruction
budgétaire et comptable M21, le plus favorable étant de 3,33 à 5 % pour les bâtiments (soit 20
à 30 ans).
Outre l’écart aux préconisations de l’instruction budgétaire et comptable, les durées
d’amortissement retenues sont en contradiction avec les règles que l’établissement et ses
instances ont définies.
Le commissaire aux comptes transmet dans sa réponse une des annexes du compte
financier 2020 qui fait apparaître la liste des immobilisations dont la durée d’amortissement est
fixée à 50 ans pour justifier le constat opéré.
Son analyse du devenir des fiches amorties sur 50 ans fait apparaître que, pour les projets
anciens, il n’y a pas eu de modifications substantielles pour cause de vétusté depuis l'origine de
la construction. À ce jour, soit entre 40 ans et 44 ans après la construction, les bâtiments sont
en parfait état de fonctionnement et entretenus. Par ailleurs, il n'est toujours pas envisagé de
remplacement de ces composants dans les prochaines années. Ceci légitimerait selon le
commissaire aux comptes la durée retenue de 50 ans.
Cependant, la chambre observe que dans l’annexe visée, établie par le CH, la durée
d’amortissement des bâtiments dont la construction a été réalisées avant le 31 décembre 2013
est bien de 30 ans
et que par exemple, la durée d’amortissement des travaux de plomberie est
de 15 ans.
28
Concernant principalement les comptes 21251 « Agencement et aménagements de terrains- terrains
bâtis affectés à l’activité hospitalière
», 21311
«
Bâtiments hospitaliers et administratifs », 21314 « Bâtiments des
USLD et activités relevant de l’article L.
312-1 du CASF », 21315 « Bâtiments des écoles et instituts de formation
des personnels paramédicaux et de sages- femmes », 21318 « Autres bâtiments ».
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
38
Les différents arguments avancés tant par le CH que par le commissaire aux comptes ne
sauraient par conséquent prospérer
: le CH applique des durées d’amortissement
qui ne
correspondent pas aux durées les plus minimales d’amortissement existantes (soit celles de
l’instruction M21) et il n’applique même pas les durées qui ont été fixées par lui, telles
qu’affichées dans le compte financier voté en conseil de surveillan
ce, ce qui est irrégulier.
En outre, certaines familles d’immobilisations ont des durées d’amortissement
différentes (jusqu’à six), ce qu’autorise le tome 2 de l’instruction budgétaire et comptable
M21
29
. La problématique tient au fait qu’il n’y a aucune di
sposition dans la décision susvisée
permettant d’expliquer au sein d’une même famille l’application d’une durée d’amortissement
de sept ans ou de 50 ans, les conditions différenciées d’utilisation n’étant pas précisées, comme
par exemple pour la construction du pavillon femme parent enfant. Cette situation peut être
sujette à dérive en fonction de la situation financière de l’hôpital.
En réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur et le commissaire aux comptes
reconnaissent que cette décision n’explicite pas les différentes durées au sein d’un
e même
famille d’immobilisation.
29
L
’instruction budgétaire et comptable M21 prévoit
ainsi que
« lorsqu’une durée a été choisie, elle doit
être identique pour une même catégorie de biens utilisés dans des conditions similaires. En conséquence, deux
immobilisations identiques peuvent avoir une durée d’amortissement différente si les conditions d’util
isation ne
sont pas identiques
; cette situation relève d’une décision du directeur. »
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
39
Enfin,
l’examen de l’inventaire montre que l’établissement n’applique pas toujours les
durées d’amortissement qu’il s’est édictées
30
.
Une dérogation à l’instruction budgétaire et comptable
et au plan comptable général qui ne
saurait se
justifier que de manière dérogatoire et ne saurait s’appliquer de manière systématique
à plus de 30
% de l’actif amortissable.
En réponse aux observations
provisoires, l’ordonnateur explique qu’en 2015, dans le
cadre de la certification des comptes, les durées d’amortissement ont été redéfinies selon la
durée de vie économique des biens et l’application de la méthode par composant. Parmi les
497 immobilisations mentionnées figure le bâtiment principal dont la construction date de 1977.
La durée d’amortissement de 50 ans apparaît sous
-évaluée, selon lui, en retenant cette approche
car le bien sera toujours présent en 2027.
Le commissaire aux comptes, pour sa
part, confirme l’approche retenue
par
l’ordonnateur
. En l'absence de décomposition dès l'origine des biens, l'analyse de ces durées a
été faite sur la base de l'historique recensé au niveau de l'établissement. Il indique également
qu’il a validé l’approche
économique retenue par le CH, en conformité aux articles 214-9 et
214-10 du plan comptable général auquel se réfère la M21.
Si, en vertu de ces articles les composants d'une immobilisation corporelle identifiés à
l'actif du bilan sont amortis en fonction de leur propre durée et du rythme réel d'utilisation par
l'entité, il n’en reste pas moins que l’article 214
-1 du plan comptable général prévoit que « le
caractère limité de la durée d'utilisation d'un actif est déterminé, soit à l'origine, soit en cours
d'utilisation, au regard des critères, généralement physiques, techniques, juridiques, ou
économiques, inhérents à l'utilisation par l'entité de l'actif considéré. Si plusieurs critères sont
pertinents, la durée d'utilisation la plus courte résultant de l'application de ces critères est
retenue. »
Dès lors, pour la chambre, il ne relève pas d’une bonne gestion d’écarter d’emblée les
durées préconisées par l’instruction M21,
qui sont plus courtes que celles adoptées par
l’établissement. Si
, de manière dérogatoire, il pourrait être admis une exception argumentée,
notamment pour les biens très anciens acquis depuis plus de 30 ans, cette approche est
contestable dès lors qu’elle est automatique et concerne 30
% de l’actif amortissable. La
chambre rappelle égale
ment que la durée de vie économique d’un bien n’est pas corrélée à sa
durée de vie physique sans réalisation de travaux. D’ailleurs, il est peu probable et non démontré
que ces biens anciens n’aient jamais fait l’objet de travaux d’entretien ou de mise aux
normes
(désamiantage, etc.).
Il convient par ailleurs de noter que parmi les immobilisations dont la durée
d’amortissement est de 50 ans, 62 concernent des frais d’études, de désamiantage, la réfection
de services, la construction du bâtiment PFPE, des
travaux de plomberie, l’hélistation, des
voiries et parkings, etc. qui ont été acquises depuis 2015 (exercice de début de la certification)
pour une valeur totale de 1,36
M€.
30
Par ex. :
Les frais d’études sont amortis en 5 ans. Dans l’inventaire, des durées de 1, 5, 25, 50
ans ont
été relevées. Les ascenseurs et escaliers roulants devraient
être amortis en 15 ans. L’inventaire montre des durées
de 10, 15 et majoritairement de 20 ans.
Les logiciels dont la durée d’amortissement est prévue sur 2 ou 3 ans dans
l’annexe 1 à la décision
du directeur de 2016, sont amortis sur 2, 3, 5 ou 10 ans.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
40
L’ensemble de ces pratiques conduit l’hôpital à étaler ses charges dans le temps
pour
les minorer sur chaque exercice.
En prenant l’hypothèse d’immobilisations amorties sur la durée la plus longue
préconisée, soit 30 ans au lieu de 50 ans, le résultat reste impacté de façon significative, entre
261 305
€ et
267 153
€
entre 2015 et 2019
31
.
Pour le commissaire aux comptes, ces montants très inférieurs à son seuil de
signification ne remettraien
t pas en cause son opinion d’audit.
Montant
a minima
de la sous-estimation des dotations aux
amortissements
–
toutes immobilisations, y compris biens acquis depuis plus de
30 ans (cf. annexe n° 3.2 pour le détail)
En €
2015
2016
2017
2018
2019
Corrections sur
les exercices
antérieurs
Correction
totale du
bilan
Amortissement max.
de 30 ans au lieu de
50 ans
261 305
261 557
265 562
265 562
267 153
4 216 921
5 534 591
Source
: CRC, d’après l’inventaire du centre hospitalier de Cholet au 31 décembre 2020 et la réponse du commissaire aux
comptes
Pourtant,
la révision nécessaire de certaines des durées d’amortissement assignées aura
un impact significatif
, puisqu’aux termes de l’instruction budgétaire et comptable M21, cette
révision sera assimilée à une correction d’erreurs commises au cours des années antérieures
qui
représentera au minimum 5
M€ de correction totale du bilan.
3 : Adopter des
durées d’amortissement cohérentes avec la durée
de vie des biens
déjà fixée en partie par l’annexe au compte financier.
Les cessions d’immobilisations
L’examen des cessions d’immobilisations révèle la réalisation de moins
-values
conséquentes, en particulier sur les exercices 2015 et 2016.
31
De manière alternative, les biens dont la date d’acquisition est supérieure à 30 ans pourraient être exclus
de ce retraitement, limitant l’impact de la correction de bilan à 5
006 532
€ au lieu de 5
534 591
€ mais avec une
incidence sur le résultat, comprise entre 427 001
€ et 432
596
€ entre 2015 et 2019 (cf. tableaux de l’annexe n°
3).
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
41
Cessions d’immobilisations
En €
2015
2016
2017
2018
2019
Produits des cessions d'éléments d'actifs
5 683
7 115
9 655
8 195
3 026
Valeurs comptables des éléments d'actif cédés
202 128
82 986
2 417
54 099
1 071
Plus ou moins-value de cession
-196 445
-75 871
7 238
-45 904
1 955
Source : comptes financiers du centre hospitalier de Cholet
Le détail des cessions communiqué par l’hôpital fait apparaître que l’année 2015
comporte des sorties
d’actifs en régularisation dans le cadre de la certification des comptes,
ce
que confirme le commissaire aux comptes dans sa réponse aux observations provisoires.
Toutefois cette pratique reste plus critiquable sur les exercices suivants.
L’examen des fichiers transmis dans le cadre du contrôle ne permet pas de relever une
adéquation entre les données internes transmises par le CH et les comptes financiers,
particulièrement en ce qui concerne les produits de cession.
Quand bien même le mont
ant de l’immobilisation cédé
apparaît marginal, la chambre
maintien son observation :
le
suivi des sorties d’immobilisation doit être amélioré sur les valeurs
de cession, étant rappelé que les biens réformés ou mis au rebut doivent en principe
faire l’obje
t
d’une dépréciation d’actif avant sortie de l’inventaire.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
42
3
LA SITUATION FINANCIERE
3.1
Le suivi des recommandations formulées par la chambre lors de son
précédent contrôle
3.1.1
Recommandation n° 5 :
« Poursuivre les efforts engagés pour la facturation des
chambres individuelles et analyser les causes d’augmentation des restes à
recouvrer pouvant entraîner une progression, à terme, des admissions en non-
valeur »
Était évoqué un manque à gagner de recettes potentielles pour les chambres
individuelles en MCO (pertes estimées à 0,2
M€ en 2012).
Depuis
2013, l’établissement est effectivement parvenu à optimiser la facturation des
chambres particulières
32
, ce qui permet à la chambre de considérer la recommandation comme
étant mise en œuvre.
Une réserve doit, toutefois être, apportée concernant le recours à une
société privée de prestations, notamment de conciergerie, à compter de fin 2018.
La redevance versée par le centre hospitalier à cette société est en effet indexée à la
facturation des chambres particulières
alors que le dispositif précédemment mis en œuvre avait,
semble-t-il permis de sécuriser cette ressource sans recours à un prestataire extérieur.
In fine
,
cette prestation et surtout son montage économique s’avère
nt peu efficients avec, en 2019, une
progression des recettes nettes de la facturation de la société de 11 % par rapport à 2017 alors
que la seule augmentation tarifaire des chambres particulières aurait dû conduire à une
augmentation de 18 %.
Le prestataire
comme le CH estiment que l’augmentation tarifaire n’aurait pu être de cet
ordre sans l’amélioration des prestations hôtelières associée à l’intervention de cet
intermédiaire. En effet, le service de conciergerie permet aux patients choisissant l’option
« chambre particulière
» de bénéficier d’un
e « carte-service » jugée attractive. Cependant, le
tarif des chambres particulières affiché par le CH de Cholet paraît dans la moyenne des tarifs
pratiqués par les autres établissements publics de santé. Cette augmentation, dont le lien avec
la prestation de conciergerie ne peut être certifié, était à cet égard prévisible avec ou sans recours
à un prestataire externe.
Comme l’ordonnateur, l
e prestataire défend par ailleurs le service rendu aux patients
pour leur confort. Il précise que près de 6 000 commandes ont été réalisées par les patients
auprès de la conciergerie depuis 2019 (soit, l’activité recensée sur une période d’environ
30 mois compte tenu de la date de réception des réponses de la société). À
l’appui de ces
données d’activité, la chambre estim
e que les services de la conciergerie auraient donc été
sollicités pour 7 % du volume de journées facturées en 2019
33
.
32
Avec un taux de facturation de 61 % en 2017 contre 27% en 2012.
33
Nombre de commandes estimé / nombre de journées facturées = 3 000 / 43 220 = 7 %
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
43
Sur la question de l’efficience économique de cette prestation par rapport à une
facturation des chambres particulières en direct par l’hô
pital, la société suggère dans sa réponse
de comparer le gain net pour l’établissement non pas à l’évolution des tarifs mais à l’évolution
des facturations, celles-ci étant en partie dépendantes de la prise en charge des complémentaires
santé. Le taux de 12 % annoncé par la société est cependant erroné et infirmé par la comptabilité
du centre hospitalier (cf. tableau n° 4). En conséquence, force est de constater, que le prix
moyen des chambres particulières facturé progresse de 25 % entre 2017 et 2019 alors que le
gain net pour le centre hospitalier n’est que de 11
%.
Évolution des recettes et des tarifs des chambres particulières
2017
2018
2019
Variation
Recettes des chambres particulières (cpt 70824)
1 620 125 €
1 692 294 €
2 091 986 €
29%
Tarif moyen des chambres particulières
42,5
44,375
50
18%
Nombre de chambres facturées
41 962
42 190
43 220
3%
Prix moyens facturés
38,6
40,1
48,4
25%
Facturation par la société de conciergerie
-
55 110 €
-
289 376 €
Recettes nettes de la facturation de la société
1 620 125 €
1 637 184 €
1 802 610 €
11%
Sources
: d’après comptes financiers du CH et données d’activité transmises par le CH
3.1.2
Recommandation n° 6 : « Limiter le recours au financement par ligne de
trésorerie au strict nécessaire et utiliser les emprunts classiques pour financer
de manière pérenne les investissements »
Pour pouvoir financer son programme d’investissement, le CH avait décidé de recourir
à une gestion dynamique de sa trésorerie, plutôt que de mobiliser des emprunts classiques. Ce
faisant, entre 2007 et 2012, ses opérations ont été financées au moyen d’une ligne de trésorerie,
pour un montant de tirage plafonné à 20
M€ par an. Cette pratique, validée à l’époque par la
tutelle, n’était pas d’une parfaite orth
odoxie en matière de financement des investissements, et
avait induit une diminution très substantielle du fonds de roulement, limitant les possibilités de
financement des investissements futurs hors emprunts et conduisant à de graves tensions
budgétaires.
Dans le cadre du présent contrôle, le CH a indiqué, à propos de cette pratique,
qu’u
ne
ligne était inscrite de décembre 2012 à septembre 2019 pour un montant de 2
M€. Elle a été
sollicitée pour un montant de 63 000
€ en avril 2014. L’hôpital
indique avoir mis un terme à ce
contrat depuis septembre 2019. En somme, la recommandation peut être considérée par la
chambre comme mise en œuvre
.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
44
3.2
Analyse rétrospective : Un résultat net comptable qui progresse mais
qui masque certains effets d’aubaine et des fragil
ités persistantes
Synthèse des comptes de résultat consolidés
2015
2016
2017
2018
2019
Produits
Titre 1, produits versés par l'Assurance Maladie
117 820 900
119 048 973
122 327 117
125 251 536
129 094 274
Titre 2, autres produits de l'activité hospitalière
10 313 130
10 223 690
10 310 471
10 835 671
10 759 670
Titre 3, autres produits
15 394 199
18 135 597
18 840 051
17 466 222
17 903 855
Produits des budgets annexes
8 183 811
8 570 385
8 743 364
8 794 945
8 734 374
Total Produits
151 712 040
155 978 645
160 221 003
162 348 374
166 492 172
Charges
Titre 1, charges de personnel
100 128 383
101 322 400
103 655 386
105 157 190
108 183 936
Titre 2, charges à caractère médicale
22 677 866
24 166 151
26 871 855
25 782 726
27 519 038
Titre 3, charges à caractère hôtelier et général
9 360 496
9 290 452
9 505 348
9 867 825
10 653 157
Titre 4, charges d'amortissement, de provisions,
financières et exceptionnelles
11 724 620
12 016 183
11 990 174
11 419 884
10 686 959
Charges des budgets annexes
8 143 150
8 506 108
8 582 114
8 428 289
8 381 618
Total Charges
152 034 516
155 301 295
160 604 878
160 655 914
165 424 708
Résultat consolidé
-322 476
677 351
-383 875
1 692 460
1 067 465
Source
: CRC, d’après les comptes financiers du CH de
Cholet
3.2.1
Analyse des produits
Les produits de titre 1, versé
s par l’assurance maladie
Les recettes progressent sur la période sous les effets conjugués des augmentations des
dotations forfaitaires pour les urgences et la psychiatrie d’une part, et sous l’effet de la
progression des recettes des actes et consultations externes d’autre part.
Les produits liés à
l’activité des séjours sont en revanche relativement stables sur la période. La hausse de l’activité
en volume ne se traduit pas par une augmentation équivalente des produits de la tarification à
l’activité en raison des baisses success
ives de tarif et de la réduction globale des durées de
séjour. L’augmentation d’activité est en effet concentrée sur l’activité ambulatoire au détriment
des séjours d’hospitalisation complète (cf. tableau n°
25, annexe n° 4).
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
45
La fonction codage apparaît performante, sauf sur la récupération des forfaits de
soins critiques
Le codage de l’activité des séjours n’appelle pas de remarque particulière hormis la
situation des forfaits de néonatalogie dont la chute brutale en 2019 interroge.
La chambre s’est en
outre intéressée au codage des forfaits de soins critiques
(réanimation, soins intensifs et surveillance continue). Les séjours faisant l’objet d’un recours
en soins critiques, peuvent faire l’objet d’une facturation complémentaire, en sus du groupe
homogène de séjour (GHS). Un supplément journalier compensant les surcoûts associés au
recours aux services de soins critiques est en principe adossé à la facturation du séjour. Cette
facturation suppose toutefois un codage précis des actes et de la prise en charge réalisée dans
ce cadre. À cet effet, la qualité des informations contenues dans le dossier médical et
l’intervention du département d’information médical (DIM) sont déterminantes.
Concernant la récupération de ces forfaits, un point d’alerte doit incit
er à la vigilance :
les codages de forfaits de soins intensifs en néonatalogie diminuent très fortement entre 2018
et 2019 (- 41 %) - cf. tableau n° 27, annexe n° 4.
Le centre hospitalier enregistre en effet une diminution des journées d’hospitalisation
dans cette unité, seules journées éligibles au supplément. Pourtant, cette baisse n’étant pas
confirmée par une baisse du nombre de séjours de nouveau-
nés, l’évolution pourrait en réalité
résulter d’un défaut de mouvement informatique des bébés dans le dos
sier patient. Pour coder
un forfait de néonatalogie, le nouveau-né doit être effectivement affecté à cette unité. Aussi soit
les prises en charge médicales ont significativement évolué, ce dont on peut douter compte tenu
de la brutalité et de l’importance de ce changement, soit ce résultat témoigne d’un défaut de
pratique dans les applicatifs métiers ou d’un paramétrage informatique défaillant qu’il
conviendra de rectifier. Avec un montant unitaire de 456,40
€ en 2019, le manque à gagner à
volume constant par rapport à 2018 serait de 137 376
€ pour l’exercice 2019.
Interrogé sur cet écart, l’hôpital
répond que l’année 2019 correspond à la bascule des
services de pédiatrie vers le dossier patient informatisé. Les pratiques en matière de
mouvements informatiques des nouveau-nés entre unités médicales auraient pu de ce fait être
perturbées sur cet exercice.
« En parallèle, les suppléments NN1, forfaits de niveau inférieur,
ont enregistré une progression qui pourrait correspondre à un report des forfaits NN2
« perdus » »
. Le tarif des forfaits NN1 était de 304,28
€ en 2019.
Dans cette hypothèse, le
manque à gagner serait moindre et se limiterait au différentiel entre les deux forfaits soit
45 788
€.
Plus préoccupant toutefois, avant le contrôle de la chambre cet é
cart n’avait pas été
identifié, ni dans le cadre de la démarche de certification des comptes, ni dans le cadre des
opérations de clôture, ces facturations n’ayant pu être corrigées avant clôture.
Au-delà du
caractère peu significatif pour le commissaire au
x comptes, il n’en demeure pas moins un risque
systémique pour l’établissement
.
Si en effet, s’agissant de la néonatalogie, la portée de cette
erreur demeure limitée, les recettes générées par ces suppléments soins critiques sont en
revanche conséquentes à
l’instar des forfaits de réanimation qui représentent à eux seuls une
recette de plus de 1,4
M€ en 2019. Or, le codage de ces suppléments qui résulte des mêmes
mécanismes d’affectation et de codage que la néonatalogie aurait tout autant pu faire l’objet d
e
cette même erreur. L’absence de contrôle de ces suppléments journaliers sur l’ensemble de
l’activité soins critiques représente donc bien, au global, un enjeu financier conséquent.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
46
S’agissant de la néonatalogie, le centre hospitalier semble avoir procédé
aux mesures
correctives depuis les observations provisoires de la chambre.
En conséquence, la chambre recommande à l’établissement de corriger et renforcer le
contrôle interne sur le sujet des mouvements informatiques entre unités médicales ayant des
conséquences sur la facturation des séjours.
Un contrôle interne à étoffer et une fonction conseil à développer
La chambre encourage le centre hospitalier à étoffer son contrôle interne des recettes
associées aux soins critiques, recettes qui constituent une ressource significative, en comparant
plus régulièrement d’une part les évolutions annuelles et, d’autre part, les taux de facturation
des forfaits au regard des journées d’affectation des patients dans ces unités spécifiques.
Au CH de Cholet, la fonction
codage de l’activité d’hospitalisation est centralisée au
département d’information médicale. Ce format suppose un recueil optimal de l’information
médicale et une attention particulière à la qualité du dossier médical informatisé dont dépendra
notamment le codage des séjours.
Cette organisation requiert une sensibilisation continue des professionnels de santé aux
évolutions réglementaires et tarifaires influant potentiellement sur la typologie et sur le format
de recueil de l’information médicale. Les évolutions tarifaires, à l’instar de la récupération
améliorée après chirurgie (RAAC) ou des nouvelles informations nécessaires à la tarification
des forfaits des pathologies chroniques ou au codage des hospitalisations de jour imposent le
plus souvent une évolution et une harmonisation des pratiques.
Si certains sujets comme la RAAC ont bien fait l’objet d’une démarche active, plusieurs
sujets majeurs comme l’évolution de la «
circulaire frontière
» ou le forfait pour l’incitation à
l’amélioration de la qualité (IFAQ) n’ont en revanche pas fait l’objet de travaux de
sensibilisation et de sécurisation auprès de chacun des services cliniques. Or, comme le prévoit
l’article R.
6113-
4 du CSP, le médecin responsable de l’information médicale
« conseille les
praticiens pour la production des informations. Il veille à la qualité des données qu'il confronte,
en tant que de besoin, avec les dossiers médicaux et les fichiers administratifs »
. Cette fonction
mériterait d’être développée dans le cadre d’un dialogue de gest
ion plus régulier avec chacun
des services.
Bien que la crise sanitaire ait nécessairement suspendu de nombreux chantiers, la
direction devra, à son issue, adapter sa gestion aux nombreuses évolutions des financements,
avec notamment la réforme des urgences, du financement de la psychiatrie, la réforme de la
circulaire frontière pour le financement de l’activité ambulatoire laissant place à l’instruction
sur la gradation des soins mais aussi l’IFAQ ou encore la mise en place des forfaits de
pathologies chroniques.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
47
Si les nombreuses réformes récentes ou à venir sont globalement maîtrisées par le DIM
et connues de la communauté médicale,
la chambre recommande d’accompagner ces mesures
d’un plan d’actions auprès des services de soins visant l’amélioration des
pratiques et
in fine
l’optimisation et la sécurisation des différents crédits alloués
34
. À cet égard, les feuilles de route
adressées aux chefs de pôle notamment concernant la mise en œuvre des forfaits de pathologies
chroniques ou de l’IFAQ posent l’objec
tif et engagent la gouvernance médicale dans cette
direction.
L’organisation centralisée de la fonction codage par le département d’information
médicale impose une forte sensibilisation de la communauté médicale à la qualité et à la
typologie des informations contenues dans le dossier patient. Or, le contenu comme les
modalités de recueil de ces informations sont susceptibles d’évoluer au regard des nombreuses
évolutions réglementaires et tarifaires récentes et à venir.
Afin qu’il préserve ses ress
ources, la chambre invite donc le centre hospitalier à une
gestion plus proactive de ses recettes d’exploitation, en particulier celles faisant l’objet de
nouvelles modalités de financement par le biais d’un management et d’un dialogue de gestion
plus affirmé auprès des services cliniques.
Enfin, le département d’information médicale participe au suivi épidémiologique des
patients. Il conseille les instances au sujet de la stratégie médicale. Par ses statistiques et
analyses, il alimente la réflexion straté
gique sur l’activité de l’établissement
35
. L’information
contenue dans la page du rapport d’activité rédigée par le DIM consistant en un simple copier
-
coller de la synthèse d’activité produite par le logiciel d’analyse des données PMSI et faisant
office de
rapport d’activité du DIM peut apparaître, à ce titre, lacunaire. Dans un objectif
d’éclairage de la gouvernance sur l’évolution de la patientèle accueillie, la chambre invite
l’établissement à étoffer
, en volume et en qualité, les informations statistiques et notamment
épidémiologiques et démographiques mises à la disposition des instances par le DIM.
Analyse des forfaits et des dotations annuelles de financement de psychiatrie et de
SSR (DAF)
3.2.1.1.3.1
Analyse de l’évolution des forfaits FAU, CPO et IFAQ
Le centre hospitalier bénéficie de deux forfaits finançant la structure des urgences
(FAU) et l’activité de prélèvement d’organe (CPO). Depuis 2019, un troisième forfait s’ajoute
avec le déploiement de l’incitation financière à l’amélioration de l’activité (IFAQ).
34
Exemples : adaptation
des informations recueillies lors d’une venue en externe pouvant potentiellement
être désormais facturée en ambulatoire sous certaines conditions ou encore mise en place d’un travail visant à
l’amélioration et l’uniformisation de la lettre de liaison ayan
t désormais une
incidence sur l’enveloppe IFAQ.
35
Article R. 6113-8 du code de santé publique.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
48
Le centre hospitalier devra être attentif à l’évolution prochaine de ces crédits. Les
variations pourraient en effet être significatives avec une dotation IFAQ 2019 qui a vocation à
être multipliée par cinq d’ici 2022 mais aussi avec la réforme du
financement des urgences dès
2021. Ces crédits sensibles à l’amélioration de la qualité nécessiteront un management proactif
des sujets tels que la qualité de la lettre de liaison ou la prise en charge de la douleur. Les
indicateurs servant de base à l’att
ribution du forfait IFAQ sont nombreux et susceptibles de
varier.
Une gestion anticipée visant l’amélioration et l’harmonisation des pratiques
est donc
souhaitable. La feuille de route adressée aux chefs de pôle début 2020 engage la communauté
médicale dans cette dynamique.
3.2.1.1.3.2
Analyse de l’évolution du financement de la psychiatrie (DAF
36
)
Concernant la psychiatrie, le centre hospitalier pâtissait d’une sous
-dotation historique.
Consciente de ce sous-
financement, l’ARS a rectifié, au cours de la période sous
revue, la
dotation du CH en accordant plusieurs augmentations successives de la DAF allouée. Entre
2016 et 2019, et hors attributions non pérennes, cette enveloppe progresse de 1,67
M€ à
périmètre constant soit une progression de près de 10
% de l’envelopp
e. La dotation a
néanmoins été réduite de 0,44
M€ suite au transfert de 16 lits d’hospitalisation vers le secteur
médico-social en 2016 conduisant à une progression nette des crédits pérennes de 1,23
M€. En
2019, la DAF de psychiatrie s’élevait à 17,37
M€.
Cette dynamique de progression de la DAF devrait se poursuivre. Les premières
simulations concluent en effet à une sous-dotation globale de la région des Pays de la Loire
(cf. graphique n° 1, annexe n° 4
37
) sur la base du critère populationnel. Interrogée sur ces
évolutions, la direction des finances ne disposait pas, au stade de l’instruction, de projections
anticipées de cette enveloppe.
Analyse des autres recettes de l’établissement (titre 2)
38
Au CH de Cholet, ces recettes reposent
pour l’essentiel
sur le ticket modérateur et sur
le forfait journalier. Les produits de titre 2 représentaient 6,82 % des produits du budget
principal en 2019.
Sauf nombreuses situations d’exonération
39
, le tarif journalier de prestation (TJP) est
facturé à hauteur de 20 % par j
ournée d’hospitalisation et de 30
% par consultation et constitue
le « ticket modérateur ». Le montant de ce ticket est fixé après déduction du forfait journalier
(20
€/jour pour une hospitalisation MCO).
36
Dotation annuelle de financement.
37
Réforme du financements de la psychiatrie hospitalière (adesm.fr)
38
Le titre 2 correspond aux produits enregistrés par l’hôpital au titre des soins non pris en charge par
l’assurance maladie. Ce chapitre de la comptabilité hospitalière recense donc les restes à charg
e des patients ou de
leur complémentaire.
39
Par ex. : acte supérieur à 120
€, maternité, affection de longue durée,
nouveau-né de moins de 30 jours.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
49
Compte tenu des exonérations, les séjours les plus susceptibles de générer une
facturation du ticket modérateur sont les séjours de médecine. Le tarif appliqué aux lits de
médecine est donc celui qui est le plus susceptible d’influer sur les équilibres économiques de
l’hôpital. Avec un tarif de 628
€ pa
r journée de médecine, le CH de Cholet est probablement en
deçà de la moyenne des tarifs journaliers de prestation des établissements comparables
40
.
À
l’aune de la réforme des TJP prévue à l’article 35 de la loi de financement de la
sécurité sociale pour 2020
41
, l’impact d’une harmonisation des tarifs sur la base d’une grille
nationale pourrait être favorable à l’établissement à compter de l’année 2022, date d’entrée en
vigueur progressive de cette mesure dont les effets seront lissés jusqu’en 2025. La direct
ion du
centre hospitalier ne disposait néanmoins pas de visibilité sur l’incidence de cette réforme au
stade de l’instruction.
Les recettes des budgets annexes, en particulier celles des EHPAD et de l’USLD, sont
relativement stables sur la période. Les produits des écoles paramédicales enregistrent en
revanche une progression sensible entre 2015 et 2017 avec l’intégration d’une nouvelle
promotion de 30 élèves infirmiers ainsi que la prise en charge des subventions de stage qui
justifient l’augmentation de l
a subvention régionale.
Enfin, les exercices 2018 et 2019 intègrent des dotations complémentaires
d’exploitation pouvant être requalifiées en produits exceptionnels d’exploitation pour des
montants respectifs de 450 706
€ et de 320
809
€. Ces crédits non p
érennes résultant de la
sous-
exécution nationale des dépenses d’assurance maladie devront être retraités dans l’analyse
prospective.
Les autres produits n’appellent pas d’observation particulière.
3.2.2
Analyse des charges
Au global, les charges de personnel progressent de manière mesurée sur la période
2015-2019 (+ 8
%). Cette évolution en trompe l’œil masque cependa
nt deux tendances
préoccupantes :
-
la progression des charges de personnel médical est importante (+ 20 % entre 2015 et 2019 et
même + 23 % retraité de la sous-
traitance d’imagerie) en comparaison des charges de personnel
non médical (+ 4,6 %)
42
. Cette progression serait corrélée d’après le CH à la hausse de l’activité
de consultation ;
40
En l’absence de base régionale ou nationale de ces tarifs, il n’est néanmoins pas possible de documenter
cette intuition en dehors d’un échantillonnage succinct réalisé sur les sites internet des établissements voisins
(Saumur et Niort notamment).
41
Loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020 -article 35.
42
Il convient de noter que le personnel dit « non-médical » regroupe 74 % de la masse salariale totale de
l’établissement. Il recense l’ensemble du personnel soignant, administratif, te
chnique, médicotechnique et
socio-éducatif.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
50
-
les charges de personnel non médical, bien que contenues sur la
première période d’analyse
correspondant à la période où l’établissement avait contractualisé un CREF avec l’ARS,
progressent ensuite de manière plus dynamique à partir de 2018. Alors que la masse salariale
non médicale n’évolue pour ainsi dire que sous le
s effets des mesures salariales et catégorielles
réglementaires entre 2015 et 2017, une hausse des effectifs non médicaux de près de 54 ETP se
dessine entre 2018 et 2020 d’après les projections budgétaires validées avant crise sanitaire pour
l’exercice 2020. L’évolution des charges de personnel est plus précisément décrite dans la partie
relative à la gestion des ressources humaines.
Les charges à caractère médical (charges de titre 2) et les charges à caractère hôtelier et
général (charges de titre 3) n’appellent pas d’observation majeure bien que la progression des
charges de sous-traitance en biologie (+ 0,5
M€), certes pour partie corrélée à une progression
de l’activité des urgences, puisse appeler à une certaine vigilance avec une hausse de plus de
50 % entre 2015 et 2019.
Si l’évolution des prises en charge a mécaniquement tendance à accroître le recours aux
examens de biologie innovants, généralement plus concernés par cette sous-traitance, elle
devrait néanmoins s’accompagner d’un relatif effort en m
atière de juste prescription et donc à
une baisse relative du volume d’actes de biologie. Or, le nombre d’examens de biologie réalisés
en interne progresse également sur la période (+ 15 %)
43
. Certes, cette observation est cohérente
et relativement corrélée
à l’évolution des passages aux urgences en nette augmentation sur la
période (+ 24 %). Si ce résultat demeure raisonnable à cet égard, la chambre invite néanmoins
l’établissement à s’engager, si ce n’est déjà fait, dans une démarche active en matière de j
uste
prescription des examens de biologie afin de garantir l’efficience de ce poste de dépense.
Concernant les charges d’amortissement, de provision, financières et exceptionnelles
(titre 4) et comme décrit dans la partie relative à la fiabilité des comptes, la sous-valorisation
des dotations aux amortissements, nécessitera, en cumul sur la période, un retraitement du
résultat comptable de ces cinq derniers exercices, soit au minimum 1,3
M€ et une correction
d’erreur globale impactant le report à nouveau dé
ficitaire de 5
M€
au minimum. En outre, la
baisse des dotations aux amortissements entre 2015 et 2019 conduit à une « économie »
annuelle de plus d’un million d’euros et à une majoration du résultat comptable du même
montant. Au regard des durées d’amortis
sement excessivement longues observées pour certains
actifs, et
bien que l’ordonnateur ne partage pas cette appréciation,
il conviendra, dans l’analyse,
de retraiter en conséquence le résultat comptable ainsi que le bilan des corrections
sous-jacentes.
Autre variation majeure influant sur ce titre : la baisse des charges financières qui
diminuent de 30
% en lien avec la baisse de l’encours de la dette. Sur la période auditée, c’est
une économie nette annuelle de 0,65
M€ qui est observée sur ce versant et
qui se répercute
directement sur le résultat comptable.
Concernant les charges des budgets annexes, la chambre relève la progression de celles
du budget des écoles paramédicales, progression qui fait écho à la restructuration des formations
sur deux sites
, à l’intégration entre 2015 et 2017 d’une nouvelle promotion d’élèves infirmiers
et à la prise en charge des indemnités de stage des étudiants.
43
Source : Statistique annuelle des établissements (SAE).
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
51
Enfin, il convient de noter la baisse des charges de l’USLD et de l’EHPAD
Chanterivière (respectivement - 7,1 % et - 5,8 %). Cette évolution inhabituelle résulte
notamment d’une baisse significative et quasi
-
continue de l’absentéisme du personnel soignant
avec, en conséquence, une baisse du recours aux contractuels de remplacement. En outre,
l’affectation directe depuis 2016 des charges d’amortissement aux budgets annexes a permis de
baisser ce poste de charge (cf. tableau n° 28, annexe n° 4).
3.2.3
Analyse de la marge brute d’exploitation, de la capacité d’autofinancement et
du résultat comptable
Les seules charges finan
cières et d’amortissement expliquent l’amélioration du résultat
comptable à hauteur de 1,7
M€. En effet, la marge brute d’exploitation est en parallèle
relativement stable sur la période. Retraité des dotations exceptionnelles versées en 2018 et
2019 en lien avec la sous-
exécution de l’objectif national de dépenses de l’assurance maladie
(ONDAM), ce résultat intermédiaire est d’autant plus stable.
Si ce constat
surprend compte tenu du CREF engagé entre 2015 et 2017 et dont l’objectif
aurait pu viser une am
élioration de la marge brute d’exploitation,
il reflète toutefois la capacité
de l’établissement à absorber les différentes évolutions de prises en charge mais aussi les
réformes réglementaires, tarifaires ou salariales survenues au cours de la période.
Re
traitement de la marge brute d’exploitation et de la capacité
d’autofinancement des recettes exceptionnelles d’exploitation
En €
2015
2016
2017
2018
2019
Marge brute d'exploitation (dont lamda)
9 065 097
8 765 080
8 509 655
10 322 050
9 643 361
- Dotations d'exploitation exceptionnelles
0
0
0
450 706
320 809
Marge brute d'exploitation retraitée
9 065 097
8 765 080
8 509 655
9 871 344
9 322 552
- Frais financiers nets réels
2 234 747
2 122 926
1 957 606
1 708 308
1 577 669
+ Produits exceptionnels réels (hors cessions et
lamda)
381 361
1 181 420
684 086
419 582
531 704
- Charges exceptionnelles réelles
428 994
906 298
970 890
680 089
746 481
= Capacité d'autofinancement brute retraitée
6 782 717
6 917 276
6 265 245
7 902 529
7 530 106
Source
: CRC, d’après les comptes financiers du CH
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
52
In fine
, l’amélioration du résultat
net cache plutôt une stabilité du cycle d
’exploitation.
L’amélioration de la capacité d’autofinancement brute résulte en grande partie de la baisse des
charges financières. Par ailleurs, des fragilités sont identifiées, notamment en matière de
recettes d’exploitation, avec un risque de diminution de ces recettes si l’établissement
n’entreprend pas une démarche proactive de sécurisation de ses ressources,
au moyen d’actions
renforcées de contrôle interne et d’un dialogue de gestion performant (cf. tableau n
° 29,
annexe n° 4).
Enfin, il convient de retraiter le résultat net comptable des dotations aux amortissements
sous-évaluées par le biais de durées
d’amortissement anormalement longues et sans lien avec
la durée de vie habituellement constatée des actifs immobilisés.
Retraitement du résultat net comptable des sous-évaluations de
dotations aux amortissements
En €
2015
2016
2017
2018
2019
Correction erreurs
exercices
antérieurs
Résultat consolidé
-322 476
677 351
-383 875
1 692 460
1 067 465
Sous-estimation dotation aux amortissements si
correction de 50 à 30 ans
261 305
261 557
263 684
265 562
265 562
Résultat consolidé retraité
-583 781
415 794
-647 558
1 426 898
801 903
-4 216 921
Source
: CRC, d’après les comptes financiers et l’inventaire de l’actif immobilisé du CH de Cholet
3.2.4
Une structure de la dette en amélioration mais un encours important et une
durée d’extinction préoccupante
L’établissement a opéré un assainissement de son endettement sur la période par
l’intermédiaire
d’une
part, d’un désendettement
progressif et
d’autre
part, d’une
désensibilisation d’une partie de ses contrats à taux variable.
Le centre hospitalier poursuit une stratégie de désendettement qui se traduit par une
baisse de près de 24
% de l’encours de dette sur la période 2015
-2019 (cf. tableau n° 30,
annexe n° 4).
En parallèle, l’établissement a renégocié en 2017 trois emprunts afin de profiter de
conditions
de marché plus favorables et de réduire le risque d’exposition aux variations de taux
(un de ces emprunts était coté 3E sur la charte Gissler).
Fin 2020, la structuration de la dette du centre hospitalier apparaît sécurisée avec un
niveau de risque classé 1A selon la charte Gis
sler. Les emprunts contractualisés sur la base d’un
taux variable sont indexés à des taux de marché classiques et les contrats ne comportent pas
d’effet de levier associé à un montage structuré. Avec une répartition de 14,6
% de son encours
de dette exposé aux variations
de taux, la structure de la dette du centre hospitalier n’appelle
pas d’observation particuliè
re (cf. graphique n° 2, annexe n° 4).
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
53
Le centre hospitalier présente début 2020 et pour la première fois de la période, des
ratios d’endettement l’autorisant au recours à l’emprunt sans nécessité d’un accord préalable de
l’ARS
44
. Le bilan de l’exercice 2019 permet en effet de présenter des ratios d’endettement en
amélioration avec une durée apparente de la dette de 5,92 ans
45
et un rapport entre encours de la
dette et produits de 28,8 %
46
. Le ratio d’indépendance financière demeure en revanche encore
élevé (62,2 %)
47
. Deux de ces trois ratios étant satisfaisants, le centre hospitalier peut donc
désormais s’exonérer d’une autorisation d’emprunt de l’ARS.
Évolution
des ratios d’endettement du centre hospitalier de Cholet
2015
2016
2017
2018
2019
Référence
Taux d'endettement (dette/total des produits)
41,2%
37,7%
34%
32%
29%
<30%
Durée apparente de la dette (en année)
9,1
8,3
8,5
6,1
5,9
<10 ans
Taux d'indépendance financière
68,9%
68,5%
67,4%
65,2%
62,2%
<50%
Source
: CRC, d’après les comptes du CH de Cholet
Ce résultat récent présente cependant plusieurs fragilités
: tout d’abord, un encours de
la dette encore important (>46
M€ fin 2019), limitant de fait les capacités d’emprunt du centre
hospitalier. Ensuite, le centre hospitalier contracte majoritairement des emprunts de long terme
(20 à 30 ans), y compris pour des montants de quelques millions d’euros.
Cette
durée
allongée
d’emprunt
préserve
temporairement
la
capacité
nette
d’autofinancement mais reporte la contrainte, en optant pour une durée de financeme
nt sans
lien avec la durée de vie des biens. Ainsi, les équipements informatiques et biomédicaux
composant une grande partie du budget d’investissement devraient être notamment amortis sur
des durées maximales de deux à sept ans. Les travaux d’aménagement
du bâti composant
l’essentiel des investissements restants, devraient, quant à eux, être en principe amortis sur des
durées d’une dizaine d’années.
Les emprunts réalisés sur des durées de vingt ans et plus paraissent donc peu pertinents
en dehors des trav
aux de gros œuvre qui ne composent pas la majorité des investissements de
ces dernières années. Cette décorrélation entre durée de vie des investissements et durée de la
dette, fait peser sur les années futures une charge pour le centre hospitalier sans lien avec la
valeur de son actif, charge qui le privera des marges de manœuvre nécessaires aux
renouvellements de ses immobilisations. Début 2021, l’extinction de la dette était ainsi projetée
en 2048 (cf. graphique n° 3, annexe n° 4).
44
Décret n° 2011-1872 du 14 décembre 2011.
45
Cette durée est obtenue en divisant l’encours de dette par la capacité d’autofinancement nette. La durée
de la dette apparente est jugée acceptable lorsque celle-ci est inférieure à 10 ans.
46
Le ratio d’encours de la dette rapporté aux produits doit être inférieur à 30
% pour être jugé acceptable.
47
Le ratio d’indépendance financière compare le volume d’encours d
e la dette avec les capitaux propres.
Un ratio inférieur à 50 % est souhaitable pour apprécier la soutenabilité de la dette.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
54
Au regard de la durée
moyenne d’amortissement des investissements de ces cinq
dernières années (les durées excessives de 50 ans ayant été ramenées à 30 ans), les emprunts
réalisés ces cinq dernières années auraient donc dû être contractualisés sur une durée moyenne
de 11 ans
48
.
Sur la base théorique d’un remboursement en capital linéaire pour les huit contrats
d’emprunts souscrits depuis 2015 d’une durée moyenne proratisée de 23 ans et d’un encours
total de 33
M€, l’annuité de remboursement en capital serait ramenée pour ces seul
s derniers
emprunts de 1,384
M€ à 3
M€ en moyenne soit un écart de 1,6
M€.
En
2019,
la
capacité
d’autofinancement
nette,
c’est
-à-dire,
la
capacité
d’autofinancement réelle du centre hospitalier après déduction du remboursement des
emprunts, serait donc ramenée à 2,23
M€ contre 3,85
M€ sans ce retraitement.
Recommandation n° 4 : Faire coïncider la durée des emprunts avec la durée de vie
globale des biens financés.
3.3
Des projets d’investissement difficilement soutenables en raison du
nombre de projets dans lesq
uels l’établissement est engagé
En matière d’investissement, le centre hospitalier poursuit une politique volontariste
avec un niveau d’investissement
dont la souten
abilité alertait l’ARS (cf. supra, fiabilité des
comptes).
Après plusieurs refus,
l’ARS a
finalement validé, en 2019, le dernier programme
pluriannuel d’investissement (PPI) en vigueur actant par la même occasion de son
subventionnement à hauteur de 3,2
M€. Le dernier PPI validé prévoyait des investissements à
hauteur de 42,6
M€ échelonné de 20
19 à 2024, dont le schéma directeur immobilier pour un
montant de 15,9
M€
.
P
lusieurs projets ont fait l’objet, ces derniers mois d’amendements significatifs
,
conduisant à une révision à la hausse de ce PPI. En octobre 2020, une version amendée à hauteur
de 5,7
M€
a été transmise à l’ARS. Aucune réponse n’a été portée à la connaissance de
la
chambre.
La non prise en compte des investissements pourtant inéluctables en psychiatrie
imposerait en outre une hausse complémentaire minimale de 1,5
M€ de ce budget (h
ors
subventions
). L’ordonnateur comme l’ARS précisent que ce montant est probablement
largement sous-estimé car correspond à de simples travaux conservatoires initialement
envisagés dans le cadre du schéma directeur immobilier. Or, ces aménagements ne répondent
plus aux enjeux du territoire en matière de santé mentale.
48
Durée de vie moyenne des investissements réalisés entre 2015 et 2020 proratisés en fonction du montant
de l’investissement
(d’après l’inventaire de l’actif transmis par l’établissement).
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
55
En définitive, c’est donc un budget d’investissement estimé
au minimum
à 49,8
M€ que
le centre hospitalier entreprend de financer. Dans sa réponse aux observations provisoires
l’ordonnateur
précise que si ces projets étaient arbitrés et financés, ils seraient rééchelonnés de
2023 à 2026 pour les urgences et de 2024 à 2028 pour la psychiatrie.
Alors que le projet initial apparaissait déjà ambitieux au regard des capacités de
financement de l’
établissement, ce dernier est relativement laconique pour expliquer la manière
dont il entend couvrir ces surcoûts d’investissement jusqu’alors non budgétés
.
Depuis l’instruction de la chambre, les crédits annoncés en matière d’investissements
structurants notamment dans le cadre du Ségur de la santé pourraient néanmoins ouvrir de
nouvelles perspectives de financement.
À la date de rédaction de ce rapport, le
défaut de financement des projets conduit
in fine
à afficher un PPI sous-évalué alors que certaines dépenses sont désormais bien engagées,
comme celles relatives au projet des urgences ou inéluctables, comme celles relatives à la
psychiatrie.
Cependant, hors subventions exceptionnelles, une version révisée du PPI à hauteur de
49,8
M€ minimum apparaîtrai
t désormais hors de portée du centre hospitalier qui peine déjà à
dégager une capacité d’autofinancement nette annuelle de plus de 2,2
M€
49
. À noter, que ce
montant est d’ores et déjà obsolète, le centre hospitalier ayant transmis un chiffrage de
l’opératio
n psychiatrie à hauteur de 30
M€ (contre 1,5
M€ précédemment) dans le cadre de la
contradiction. L’établissement déclare cependant que la révision du PPI ne sera réalisée qu’une
fois la question du financement actée avec certitude.
Le risque de dérive de c
e budget d’investissement semble en outre très élevé avec un
cahier des charges qui ne cesse d’évoluer et une comm
unauté médicale qui apparaît peu
responsabilisée au respect d’une enveloppe budgétaire précédemment définie. Afin de sécuriser
ce budget, les demandes des responsables médicaux pour obtenir des évolutions du schéma
directeur immobilier doivent s’inscrire dans
une limite budgétaire préalablement définie où
s’accompagner d’une compensation avec une baisse parallèle des investissements
, en matière
d’équipement par exemple.
Le taux de vétusté de l’actif immobilisé et les précédentes difficultés financières
rencontrées par le centre hospitalier, avec comme conséquence directe un retard dans les
investissements nécessaires, laissent peu de marge de man
œuvre dans ces arbitrages.
La
chambre encourage cependant le centre hospitalier à accompagner, de manière systématique,
toute décision favorable d’investissement à des engagements de la part des responsables
médicaux en faveur de l’efficience, tant dans le
s prises en charges médicales que dans la gestion
médico-administrative (ex. : pertinence des actes, fluidification des parcours, qualité des
dossiers médicaux, des lettres de liaison, etc.). Les contrats de pôle sont à cet effet un outil à
privilégier. Dans tous les cas, la stratégie de financement de tout projet ainsi que les
engagements réciproques doivent être discutés de manière réaliste en même temps que le
montage du projet.
49
Comme décrit plus haut, il s’agit du montant de la CAF nette retraité d’un lissage moins étaler des
emprunts pour s’approcher davantage des durées de vie des biens financés. Le remboursement plus
rapide des
emprunts conduits mécaniquement à une réduction de la capacité d’autofinancement nette.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
56
3.4
Un bilan fragile et une projection qui interroge sur la soutenabilité des
pr
ojets d’investissement
F
in 2019 et nonobstant le retraitement de la capacité d’autofinancement nette de 3,8 à
2,2
M€, l’établissement parvient à dégager des richesses de son exploitation. Néanmoins, le
report à nouveau demeure déficitaire en 2019 avec un solde de 7
M€, solde qu’un retraitement
lié à la sous-évaluation des dotations aux amortissements pourrait alourdir de 5
M€.
Évolution du fonds roulement net global (FRNG)
FRNG (en millier d’€)
2015
2016
2017
2018
2019
Variation
2015-2019
Ressources stables
194 458
195 191
197 296
199 903
204 575
Bien stables
179 136
180 642
184 171
185 288
190 809
Fonds de Roulement net global
15 322
14 549
13 125
14 615
13 766
Apport/prélèvement au fonds de
roulement
420
-773
-1 424
1 490
-849
-1 136
Source :
CRC, d’après les comptes financiers du CH de Cholet
Le fonds de roulement de 13,8
M€ en 2019 correspond à 32 jours de charges courantes.
Il permet de financer le besoin en fonds de roulement qui se situait fin 2019 à 14,2 jours de
charges courantes. Cette
amélioration du BFR s’explique notamment par une augmentation des
dettes à court-terme (dettes fournisseurs et surtout dettes sociales et fiscales).
La période 2015-2019 se caractérise par un prélèvement sur fonds de roulement global
de 1,14
M€ traduisant potentiellement une tension accrue pour la trésorerie. L’amélioration du
besoin en fonds de roulement sur la période permet toutefois de compenser cette diminution du
fonds de roulement qui demeure positif.
Le BFR ressort en effet à un niveau particulièrement faible en 2019 et sans comparaison
avec les années précédentes.
L’augmentation brutale des dettes sociales et fiscales, principale explication à
l’amélioration du BFR en 2019 pourrait aussi refléter
une tension sur la trésorerie masquée par
le non-paiement des charges sociales et patronales. Rien ne permet toutefois de conclure
définitivement dans cette direction au regard des documents fournis par le CH qui se défend
cependant de payer dans les délais impartis. En effet, ni le compte financier ni la revue
analytique réalisée par le commissaire aux comptes n’expliquent cet écart
50
.
50
Le commissaire aux comptes précise simplement que «
les dettes sociales augmentent de 4,021
M€ sur
l’exercice [2019] pour atteindre 7,725
M€ au 31 décembre
2019. Cette augmentation est principalement liée aux
dettes sur organismes sociaux (+ 3,829
M€). Contrairement à N
-1, la quasi-totalité des cotisations de décembre
(URSSAF, CSG, CRDS et CNRACL n’ont pas été payées en fin de mois. Nous avons validé la char
ge annuelle
globale.
»
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
57
Il est néanmoins probable que sans ce BFR particulièrement bas, le centre hospitalier se
trouverait avec un niveau de trésorerie plus critique
fin 2019. Cette observation n’est donc pas
de bon augure et doit constituer une alerte incitant à un renflouement du fonds de roulement. À
cet égard, la stratégie de l’établissement en matière d’investissement paraît difficilement
soutenable.
Or, le PGFP 2020-2024 prévoit de nouveau des prélèvements sur fonds de roulement de
près de 3
M€ d’ici fin 2021. Corrigé
au minimum des 7,2
M€ d’investissements
supplémentaires ou omis dans le PPI initial, le besoin en emprunt est majoré d’autant. Avec un
étalement de la dette plus respectueux de la durée de vie des biens financés et outre la tension
sur la trésorerie, le risque de basculer sur une insuffisance d’autofinancement nette n’est pas
négligeable. Dans le tableau de prospective du PGFP (cf. tableau n° 33, annexe n° 4) les
investissements et les emprunts sont retraités à la lumière de ce qui précède. La CAF projetée
par l’établissement, bien que sans doute optimiste, n’a pas été retraitée. Ce scénario aboutit à
un prélèvement sur fonds de roulement de 13,5
M€
sur cinq ans, soit une alternative intenable
pour la trésorerie. A noter que cette projection ne tient pas compte de la valorisation à 30
M€
du projet de psychiatrie. Elle ignore également les subventions dont pourraient bénéficier le
centre hospitalier, ces subventions étant encore hypothétiques à la date de rédaction de ce
rapport.
Si, compte-
tenu des crédits d’investissement qui seront probablement obtenus au regard
du contexte de crise sanitaire d’une part et des réformes tarifaires probablement favorables à
l’établissement d’autre part, cette alerte pourrait perdre de sa pertinence à court
-terme, la
situation financière de l’établissement ne permettra pas de soutenir à moyen/long terme les
projets tels qu’actuellement envisagés. Seule une amélioration durable de la marge brute et un
retour à de meilleures pratiques
de gestion permettront d’as
sainir la situation à plus long terme
et de sécuriser la capacité d’autofinancement comme la trésorerie.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
58
4
LA
GESTION
DES
RESSOURCES
HUMAINES
ET
DES
AFFAIRES MEDICALES
4.1
Le personnel non médical
4.1.1
Les précédentes recommandations de la chambre
Trois recommandations avaient été formulées.
Recommandation n° 2 :« Mettre en place une application stricte des obligations
du personnel non médical en termes de temps de travail
51
»
La chambre relevait que le nombre d’heures de travail effectivement réalisées par
les
agents était inférieur à l’obligation annuelle de travail telle que prévue par la règlementation.
L
es efforts ont été produits afin d’adopter des durées annuelles plus conformes à celles
prévues par la réglementation. La rédaction d’un nouveau guide d
e gestion du temps représente
l’opportunité de finaliser la mise en œuvre en cours de cette recommandation.
Recommandation n° 3 : « Améliorer le processus de gestion des heures
supplémentaires des personnels non médicaux »
Le suivi du total des heures supplémentaires par la direction des ressources humaines
était à améliorer, afin de lui permettre d’en mesurer le poids total.
La certification des comptes a permis à l’établissement de formaliser ses procédures et
de sécuriser la remontée d’information. Au regard des éléments d’explication fournis et des
pièces transmises par le centre hospitalier, la chambre estime que la recommandation a été
totalement mise en œuvre.
Recommandation n° 4 : « Revoir les modalités de répartition du reliquat de la
prime de service, en conformité avec la circulaire du 24 mai 1967 »
La première répartition de la prime de service était bien conforme aux textes et prévoyait
un abattement en cas d’absentéisme. La critique portait sur la répartition du reliquat généré par
cet abattement, la chambre recommandant au CH de revoir les modalités de sa répartition, en
le réservant aux agents peu absents, au mot
if qu’ils doivent faire face à un surcroit de travail
provoqué par l’absence de leurs collègues.
51
Au regard des dispositions du décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à
l’organisation du travail dans les établissements pub
lics de santé mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9
janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
59
Considérant que l’esprit de la circulaire était de récompenser le présentéisme et le centre
hospitalier ne souffrant pas d’un absentéisme élevé, la révision
de ces modalités de répartition
peut apparaître peu pertinente aujourd’hui. Par ailleurs, les évolutions réglementaires tant sur
la suppression de la notation que celles qui découleront du Ségur de la santé pourraient faire
évoluer les modalités d’attribut
ion du régime indemnitaire. En conséquence, la chambre
considère cette précédente recommandation comme devenue sans objet
.
4.1.2
Un management des ressources humaines non médicales performant qui
combine une gestion pragmatique à un dialogue de gestion efficace
Un dialogue social réel et constructif
Le centre hospitalier de Cholet bénéficie d’un dialogue social riche, exigeant et
constructif. La contribution des organisations syndicales à la politique en matière de ressources
humaines et au pilotage des organisations est une force qui participe probablement au sentiment
d’appartenance des professionnels de l’établissement.
Les procès-verbaux des instances de représentation du personnel, CTE et CHSCT,
témoignent de la qualité des débats et de la capacité des différents acteurs à co-construire des
projets communs.
À
l’instar de la commission des plannings, la participation active des représentants du
personnel au fonctionnement des services comme celle de la médecine du travail notamment
pour les questions relative
s au maintien dans l’emploi, permet, dans une dynamique de réponse
collégiale, de concilier défense des intérêts individuels et préservation de l’intérêt général.
Les mesures d’amélioration des conditions de travail et leur impact positif en
terme d’absent
éisme
Toujours dans une optique de réponse pragmatique, la direction des ressources
humaines travaille, en partenariat avec l’ensemble des acteurs de l’établissement à
l’amélioration continue des conditions de travail. Plusieurs projets CLACT
52
ont ainsi été
validés et cofinancés par l’ARS (128
215
€ entre 2015 et 2018 d’après les éléments
communiqués par le CH). Il convient d’ailleurs de souligner l’investissement conséquent réalisé
ces deux dernières années par le centre hospitalier en matière
d’équipements en faveur de
l’amélioration des conditions de travail
: 0,5
M€ en 2018 et 0,83
M€ en 2019 (soit plus de 10
%
du budget d’investissement total).
52
Contrat local pour l’amélioration des conditions de travail.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
60
Deux principaux axes de travail aux résultats positifs méritent d’être ici décrits
:
-
une politique active de prévention des troubles musculo-squelettiques est déployée au sein de
l’établissement
53
. Au global, une baisse continue des accidents du travail dus à des efforts de
soulèvement est enregistrée avec 23 accidents recensés en 2019 contre 30 en 2015 ;
-
en parallèle de ces actions, le centre hospitalier a formé l’encadrement à la réalisation d’audits
organisationnels dont l’objectif est de réduire les irritants du quotidien et d’améliorer les conditions de
travail.
Combinés, ces travaux sembl
ent produire leurs effets. Même s’il est toujours délicat de
lier une démarche positive à la mesure de l’absentéisme, par nature multifactoriel, force est de
constater que le centre hospitalier enregistre des réussites singulières en particulier dans les
s
ecteurs ayant fait l’objet d’actions ciblées a l’instar de l’EHPAD des Cordeliers dont le taux
d’absentéisme a ainsi été divisé par deux (passant de 16
% en 2017 à 8 % en 2019).
Autre résultat significatif qu’il paraît opportun de relever
: le nombre de j
ours d’absence
pour accident de travail ou pour maladie professionnelle des soignants du pôle gériatrie-
réadaptation, soit 259 ETP rémunérés, a été divisé par quatre entre 2017 et 2019 (2 034 jours
d’absence en 2017 contre 588 jours en 2019 pour ces motifs
). De manière générale, le centre
hospitalier peut se prévaloir d’un taux d’absentéisme pour accident de travail significativement
en deçà des moyennes nationales. En 2018, dernier exercice pour lequel des comparaisons
nationales sont disponibles à la date
de rédaction de ce rapport, le taux d’absentéisme pour
accident de travail du personnel non médical affecté en service de soins était de 0,18 % au
centre hospitalier contre 0,95 % en moyenne dans les établissements de taille comparable
54
.
Au-delà, plusieur
s mesures récurrentes en faveur de l’amélioration des conditions de
travail sont déployées en matière de prévention des risques psychosociaux ou de la violence
avec de nombreuses actions de formation ou d’accompagnement aux formats variés tels que
l’animation de groupes de paroles, le recours à des prestataires externes dont l’objectif est la
résolution de conflit ou l’accompagnement managérial ou encore l’intervention du psychologue
du travail.
L’investissement de l’encadrement et la dynamique instaurée au
sein des différentes
équipes est une ressource précieuse. Plusieurs indicateurs traduisent cette performance des
ressources humaines. En premier lieu, le taux d’absentéisme pour raison de santé du personnel
non médical affiche un taux inférieur à la moyenne nationale et inférieur à la moyenne des
établissements de même catégorie (5,7 % en 2018 contre une moyenne de 7,3 % pour les
établissements de même taille). Ce taux est par ailleurs relativement stable sur la période et la
tendance se confirme avec un taux de 5,8 % en 2019.
53
la « politique manutention » animée par un cadre référent depuis 2015 a permis le déploiement de
plusieurs formations (239 participants entre 2018 et 2019) ou réunions de sensibilisation à destination de
l’encadrement comme des agents mais aussi la tenue d’ateliers de renforcement musculaire (717
participants au
cours des années 2018 et 2019), la formation de cinq référents « éveil musculaire », des visites de formateurs
manutention dans les services (48 visites de service entre 2018 et 2019), la réalisation d’études ergonomiques à
raison de 321 heures
30 entre 2018 et 2019 ou encore, plus récemment, l’installation
de rails de manutention dans
un EHPAD.
54
Source : Scansanté - synthèse des bilans sociaux.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
61
Taux d'absentéisme pour motif médical du personnel non médical
2016
2017
2018
Taille échantillon
Taux
Taille échantillon
Taux
Taille échantillon
Taux
Centre hospitalier de Cholet
1
5,6%
1
6,1%
1
5,7%
National
468
6,8%
459
7,1%
456
7,7%
Catégorie : CH>70M
130
6,8%
122
7,1%
128
7,3%
Source : Scansanté - synthèse des bilans sociaux
De même, parmi les personnels non médicaux, le taux d’absentéisme des personnels
affectés en service de soins est également inférieur à la moyenne des établissements de taille
comparable avec un taux de 6,1 % en 2018 (contre 8 % pour les établissements de taille
comparable). En 2019 le taux d’absentéisme des personnels non médicaux affectés en service
de soins était de 6,6 %
55
.
D’après la direction des r
essources humaines, le centre hospitalier dispose en matière
de ressources humaines non médicales d’un niveau d’attractivité satisfaisant avec un fort
dynamisme des recrutements y compris sur certains métiers où la concurrence est parfois forte
avec le secteur libéral. Bien que ces postes puissent nécessiter plus de délai de recrutement, le
centre hospitalier reste attractif en comparaison des difficultés plus ténues observées par
d’autres établissements
sur certaines qualifications. Le dynamisme de certains projets de
service et
l’engagement de son encadrement expliquent d’après les services de l’ordonnateur
ce constat.
Si le centre hospitalier connaît néanmoins quelques tensions de recrutement notamment
sur les métiers d’aide
-
soignant ou d’orthophoniste,
la direction ne rencontre en revanche pas de
difficulté à pourvoir les postes infirmiers et la tension se relâche sur les postes de
kinésithérapeute.
Si l’hôpital parvient à pourvoir ses postes dans des délais raisonnables, la chambre
relève en revanche un turn-over plus important que les moyennes nationales, régionales et des
établissements de taille comparable. Avec un taux de turn-over de 15,64 % en 2019, cet
indicateur suit la tendance des années précédentes et s’écarte donc encore des moyennes
précédemment observées. Il semblerait, sans néanmoins que ce chiffre ne soit encore trop
préoccupant
56
, que le centre hospitalier peine, en partie, à fidéliser ses collaborateurs.
L’attractivité géographique que peut représenter Nantes ou Angers avec beaucoup d’age
nts
résidants sur l’une de ces agglomérations n’y est sans doute pas étrangère.
55
Sources : Scansanté, synthèse des bilans sociaux.
56
le 9
ème
décile correspondant en 2018 à un taux de 18,54 % pour les établissements de taille comparable
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
62
Taux de turn-over des personnels non médicaux
2016
2017
2018
Taille échantillon
Taux
Taille échantillon
Taux
Taille échantillon
Taux
Centre hospitalier de Cholet
1
12,9%
1
8,1%
1
13,5%
National
434
9,3%
450
10,3%
424
10,4%
Catégorie : CH>70M
121
9,2%
121
9,6%
120
10,9%
Source : Scansanté -synthèse des bilans sociaux
Un management du handicap et du maintien dans l’emploi à poursuivre et à
sécuriser
Le centre hospitalier
affiche un taux de bénéficiaires de l’obligation d’emploi de 5,24
%
en 2019 contre 6
% requis par la réglementation. Cette déclaration faisait d’ailleurs l’objet d’un
contrôle du FIPHFP
57
en même temps que celui de la chambre.
Il peut être noté dans ce cadr
e l’absence de systématicité des reclassements
administratifs, même si un effort aurait été fait en ce sens au cours des dernières années selon
l’établissement. Les changements de métiers en raison d’une inaptitude médicale aux
précédentes fonctions occupé
es, doivent, si le nouvel emploi relève d’un grade différent
s’accompagner d’un reclassement administratif dans le grade d’accueil. Ainsi, en 2019, la
chambre recense encore quatre emplois administratifs occupés par des agents ayant conservé
pour trois d’entre eux leur grade d’infirmier et pour un autre son grade d’aide
-soignant. Or, les
fonctions occupées par ces soignants de formation, correspondent à des catégories d’emplois
relevant soit du grade d’adjoint administratif soit du grade d’assistant médico
-administratif
(secrétaire, secrétaire médicale, technicien de l’information médicale et gestionnaire). Un
cinquième agent ayant conservé son grade d’aide
-soignant est également positionné sur un
emploi socio-éducatif sans reclassement administratif.
Outre
la comptabilisation de ces agents parmi les bénéficiaires de l’obligation d’emploi
et la réduction de pénalités FIPHFP associées dont se prive le centre hospitalier en l’absence de
détachement dans le grade correspondant aux fonctions réellement occupées, les changements
de métiers ne s’accompagnant pas d’un reclassement formel et,
a fortiori,
lorsqu’ils génèrent
un sur-
classement, sont créateurs d’iniquités au sein du personnel. L’absence d’uniformisation
des grades et des régimes indemnitaires pour un même emploi ou une même responsabilité est
en effet susceptible de générer conflits et démotivation.
Par ailleurs, la chambre relève que, sur 39 retours de CLM/CLD
58
en 2018 ou en 2019,
cinq se traduisent par un absentéisme pour raison de santé élevé au cours des deux années
suivantes
: plus de 60 jours d’absence par agent soit un total de 1
050 jours d’absence cumulés
en moins de deux ans pour ces cinq agents. Parmi ces cinq situations, l’une est
à priori
sans
lien avec l’arrêt initial portant ces absences à
un volume de 974 jours en deux ans après reprise
soit près de 2,7
ETP. Les quatre autres dossiers demeurent en revanche symptomatiques d’une
probable lenteur dans la décision d’inaptitude aux fonctions
.
57
Fonds
pour l’insertion des personnes handicapées dans la fonction publique.
58
Congés de longue maladie/congés de longue durée.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
63
Cet absentéisme important au retour d’une absence de longue durée pose en effet
plusieurs questions, notamment celle du lien éventuel de ces nouveaux arrêts avec l’arrêt initial.
La chambre suggère, dans ce cadre, de solliciter systématiquement le comité médical et/ou une
expertise médicale pour vérifier le lien éventuel de ces nouveaux arrêts avec le motif du CLM
ou du CLD. S’agissant potentiellement d’un renouvellement ou, dans le cas d’une expiration
des droits à CLM/CLD, d’un placement en disponibilité d’office pour raison de santé, le délai
de six mois avant saisine du comité médical ne peut être opposé. Dans l’hypothèse d’un lien
confirmé, le nouveau congé pour raison de santé est requalifié et vient puiser dans les droits
restants des agents ou, le ca
s échéant, conduit au placement en disponibilité d’office pour raison
de santé. Enfin, il convient d’interroger de nouveau le comité médical sur l’aptitude médicale
des agents au regard de l’échec d’une reprise.
Plus généralement, ces situations interrogent sur la motivation des reprises en particulier
lorsque celles-ci interviennent en fin de droits à congé ou en fin de droits à plein traitement.
En particulier, en cas de doutes partagés entre la médecine du travail et la direction, une
nouvelle saisine du comité médical ou de la commission de réforme avant toute reprise semble
indispensable sur la question de l’aptitude. Un premier avis de l’instance départementale, même
initialement favorable à une reprise, ne doit pas interdire une seconde saisine si celle-ci est
motivée par de nouveaux éléments et notamment les avis du médecin du travail, de
l’encadrement et/ou du médecin expert. Cette saisine est,
a fortiori
, incontournable pour obtenir
l’éventuelle requalification de la prolongation d’arrêt, arrêt qui
peut avoir été prononcé d’office
par l’autorité investie du pouvoir de nomination
59
.
Néanmoins, ces situations ne doivent pas occulter les 35 autres retours à l’emploi
60
qui
paraissent
a contrario
satisfaisants au regard de l’absentéisme post
-reprise. La qualité globale
de la coordination des différents acteurs de l’établissement, à savoir la médecine du travail, la
direction des soins, l’encadrement et la direction des ressources humaines, associée à un
dialogue social efficace se traduisent dans les performances des ressources humaines.
Dans cette même dynamique, des travaux en direction d’une coordination renforcée
avec le comité médical et la commission de réforme pourront être encouragés.
Dans le contexte de pandémie que le centre hospitalier traverse encore au moment de la
rédaction de ce rapport, ces forces dans la structuration de la politique des ressources humaines
sont sans aucun doute un atout en faveur de la mobilisation des équipes.
59
E
n vertu de l’article 23 du décret n°
88-386 du 19 avril 1988 relatif aux conditions d'aptitude physique
et aux congés de maladie des agents de la fonction publique hospitalière : lorsque l'autorité investie du pouvoir de
nomination estime, au vu d'une attestation médicale ou sur le rapport des supérieurs hiérarchiques, que l'état de
santé d'un fonctionnaire pourrait justifier qu'il lui soit fait application des dispositions de l'article 41 (3° et 4°) de
la loi du 9 janvier 1986 susvisée, elle peut provoquer l'examen médical de l'intéressé dans les conditions prévues
aux alinéas 3 et suivants de l'article 24 ci-dessous.
60
Reprises après
CLM ou CLD survenues entre 2018 et 2019 et n’ayant pas été suivies en 2018 ou en
2019 d’un absentéisme pour raison de santé supérieur à 60 jours. Cet échantillonnage qui se voulait pragmatique
pourrait néanmoins masquer des reprises survenues dans le coura
nt de l’année 2019 ou fin 2019 et qui s’avéreraient
in fine insatisfaisantes, l’absentéisme de l’année 2020 n’ayant pas pu être analysé. Une étude complémentaire
pourrait être souhaitable afin d’analyser ces reprises non pas sur une période fixe mais sur u
ne période glissante
de 24 mois après reprise.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
64
4.1.3
Une masse salariale maîtrisée jusqu’en 2017 mais dont la
tendance haussière
des deux derniers exercices clos invite à la vigilance
Comme évoqué précédemment, le centre hospitalier de Cholet a signé un CREF avec
l’ARS début 2016. Ce contrat engageait l’établissement à réaliser plusieurs actions d’efficience
entre 2015 et 2017. Une grande partie de ces actions pesait sur la masse salariale non médicale
avec un rendu de postes attendu sans que celui-ci ne soit précisément déterminé dans le contrat
mais dont l’économie était en revanche chiffrée à 2,107
M€.
Sur la période 2015-
2017 et bien que les actions d’efficience projetées dans le CREF
aient pour l’essentiel été menées, la masse salariale du personnel non médical a progressé de
1,2
M€ (
1
M€
sur le budget principal). Cette évolution demeure certes mesurée et résulte des
mesures salariales réglementaires sur lequel le centre hospitalier n’avait que peu de marge de
manœuvre (PPCR, mesures catégorielles
, etc.
). On peut cependant regretter qu’aucun objectif
d’atterrissage global n’ait été fixé dans le cadre de ce CREF.
Seuls des objectifs d’économie ou
de gain par action sont décrits en annexes. Aucune cible globale n’est arrêtée par exemple en
matière d’effectif total à l’horizon 2017. Il est en conséquence délicat d’évaluer l’efficacité de
ce dispositif bien qu’il ait
probablement contribué à limiter l’inflation des charges sur
cette
période.
Entre 2017 et 2019, les effectifs des personnels non médicaux ont fortement progressé
(+ 27,4 ETP) et la masse salariale a quant à elle augmenté de 2
M€ (1,9
M€ pour le budget
pri
ncipal). Jusqu’en 2019, cette évolution apparaît encore maîtrisée dans la mesure où elle
demeure inférieure à la progression relative des recettes. La chambre souhaite toutefois appeler
l’attention
du centre hospitalier sur les risques associés à la poursuite de cette tendance
haussière. En effet, les recettes des exercices 2018 et 2019 ne sont que partiellement le résultat
des recettes d’activité. Plusieurs enveloppes non pérennes ont ainsi permis d’équilibrer les
comptes. Or, les effectifs 2020 étaient de nouveau et dès la prévision budgétaire prévus
significativement en hausse (+ 26,6
ETP). Au global c’est donc une progression
neutralisée de
l’impact de la pandémie
de 53,9 ETP budgétée sur la période 2017-2020
61
.
En matière de remplacement, le centre
hospitalier dispose d’une couverture assez élevée
de l’absentéisme avec un taux de remplacement moyen de 91
%, relativement stable sur la
période (cf. tableau n° 35, annexe n° 5).
4.1.4
Le régime indemnitaire du personnel non médical
Le versement des primes et i
ndemnités n’appelle pas d’observation particulière
, si ce
n’est pour
saluer le souci du centre hospitalier
d’
expliquer de manière pédagogique les
contraintes réglementaires qui s’imposent en la matière. Les attributions de primes, NBI ou de
divers régimes
indemnitaires font très régulièrement l’objet de débats en CTE. Débats au cours
desquels, la direction des ressources humaines s’attache à rappeler le cadre réglementaire et à
proposer, lorsque les textes le permettent, des mesures d’att
ribution justes et équilibrées.
61
Source : bilans sociaux et EPRD 2020.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
65
4.2
Le personnel médical
4.2.1
Un management soucieux de la qualité de vie au travail dans un objectif de
fidélisation et d’attractivité du personnel médical
Dans chacun des derniers bilans sociaux, les métiers en tension identifiés par le centre
hospitalier parmi les spécialités médicales sont : anesthésiste/réanimateur, radiologue,
psychiatre, médecin généraliste.
Sur un territoire qui souffre de la concurrence géographique des agglomérations nantaise
et angevine, l’attractivité et la fidélisation des médecins constitue l’enjeu managérial principal.
À ce titre, la direction apparaît soucieuse de la qualité de vie au travail de ses collaborateurs
médicaux.
En témoigne un taux de turn-over significativement en deçà de la moyenne des
établissements de taille comparable. Si cet indicateur est, certes, à interpréter avec prudence, il
reflète néanmoins une relative fidélisation de la ressource médicale.
Taux de turn-over des personnels médicaux
2016
2017
2018
Taille
échantillon
Taux
Taille
échantillon
Taux
Taille
échantillon
Taux
Centre hospitalier de Cholet
1
10,8%
1
10,8%
1
19,5%
National
429
35,2%
439
33,9%
421
37,0%
Catégorie : CH>70M
117
34,2%
113
41,5%
120
48,8%
Source : ScanSanté - synthèse des bilans sociaux
Bien qu’une dégradation de l’indicateur s’observe en 2018, celui
-ci reste encore très
inférieur à la moyenne. Cet indicateur pour lequel il n’existe pas encore de comparaisons
nationales pour l’exercice 2019 était par ailleurs de nouveau en baisse à Cholet
(17,83 %).
Plusieurs éléments de contexte concourant potentiellement à la qualité des conditions
de travail des médecins peuvent expliquer ce résultat.
Tout d’abord l’augmentation de 16
% des effectifs médicaux sur la période 2015-2019
(+ 23,2 ETP). Alor
s que l’activité MCO progresse dans une moindre mesure (2,5
% hors
séances), ce renforcement de l’effectif participe sûrement à l’amélioration des conditions de
travail des praticiens avec une probable baisse moyenne du temps de travail individuel. À noter
que le budget 2020 prévoyait une nouvelle augmentation de 4,8
ETP ainsi qu’une nouvelle
progression des personnels médicaux mis à disposition du centre hospitalier (+ 136 764
€).
Il
convient toutefois de nuancer cette observation au regard de la dynamique de certains services
avec notamment la progression des séances de chimiothérapie et d’hémodialyse (+
20,7 % entre
2015 et 2019) et de l’activité externe portée par l’augmentation des passages aux urgences
(+ 16,5 % entre 2015 et 2019).
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
66
En parallèle, l’aug
mentation des effectifs des secrétariats médicaux et la structuration
de ces équipes soutiennent la professionnalisation de la fonction au cours de la période
(+ 12,1 ETP entre le 31 décembre 2015 et le 31 décembre 2019) et,
a fortiori,
renforcent l’appui
aux médecins. Les secrétariats médicaux en leur qualité de vitrine d’un établissement mais aussi
dans leur prérogative relative au circuit patient sont d’abord un maillon indispensable à la
qualité des prises en charge. Au-delà de cette mission au service des patients, ils concourent
aussi et sans nul doute à décharger les médecins d’un maximum de leurs tâches administratives.
Avec un effectif de 1,53 médecins par secrétaire, le centre hospitalier de Cholet apparaît plutôt
bien doté en comparaison des ratio
s d’effectifs observés aux CHU d’Angers et de Nantes par
exemple.
Dans sa réponse aux observations provisoires, la direction a souhaité nuancer cette
analyse sur deux aspects
: tout d’abord, les missions des secrétariats médicaux du CH de Cholet
comprennen
t les missions d’admission pour
cinq ETP. Ces missions étant effectivement
souvent confiées à des équipes administratives distinctes, un retraitement a été opéré en ce sens
dans le tableau ci-dessous. Par ailleurs, le CH souligne la gestion des prises de rendez-vous par
ces mêmes secrétariats pour les consultations paramédicales et de sages-femmes. Ces missions
sont en revanche régulièrement confiées aux secrétariats médicaux et ne justifient pas un
retraitement. Toutefois, même en déduisant les 14 ETP estimés par le CH sur cette tâche de
sec
rétariat, l’écart avec les deux CHU de la région demeure significatif
62
. Enfin, la qualité de
la source de données et la faiblesse du benchmark proposé est soulevée par l’ordonnateur qui
n’a néanmoins pas proposé de méthode alternative. Si ce constat mériterait effectivement d’être
étayé par un panel d’établissement plus large, il témoigne néanmoins a
u minimum
d’une
tendance.
Comparaison des effectifs de secrétariats médicaux
63
En effectif physique
CH Cholet
CHU Angers
CHU Nantes
Médecins
194
725
1 228
Internes
22
382
712
Médecins + internes
216
1 107
1 940
Secrétaires médicales (retraitées des admissions pour Cholet)
127
341
450
Nb de médecins(y compris internes)/secrétaires médicales
1,7
3,25
4,31
Nb de médecins (hors internes)/secrétaires médicales
1,53
2,13
2,73
Sources
: sites internet du CHU d’Angers et de Nantes, bilans sociaux du CH de Cholet et données produites par
le CH de Cholet
64
62
Corrigés de ces 14 ETP de secrétariats complémentaires l’analyse conduirait à un ratio de 1,7
médecins
par secrétaire contre 2,13 à 2,73 à Angers et Nantes soit un niveau encore très supérieur au bénéfice du CH de
Cholet.
63
Les effectifs de secrétariats du CH de Cholet ont été diminués des cinq professionnels affectés au
traitement des admissions, ces équipes étant généralement distinctes dans les autres établissements.
64
Comparaison réalisée à partir des données publiées sur les sites internet du CHU d’Angers et de Nantes.
Concernant le CH de Cholet et le CHU d’Angers, il s’agit des données 2019, concernant le CHU de Nantes, il
s’agit des chiffres 2018. La comparaiso
n donne une simple tendance, un benchmark plus large et idéalement
exprimé en effectif temps plein (ETP) pourrait être réalisé, la chambre ne disposait cependant pas de données
exprimées en ETP lors de ce contrôle.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
67
Au-delà de ce constat, la structuration des équipes de secrétariat avec une coordination
qui regroupe
un volet managérial et un volet d’expertise
participe également à la qualité de cette
fonction médico-administrative. Cette cellule support participe efficacement au déploiement
des différents outils métiers comme à l’adaptation des organisations de travai
l aux diverses
innovations (prise de rendez-vous en ligne, dictée vocale, etc.) et,
in fine
, à la montée en
compétences de la fonction.
Alors que l’acquisition de nouveaux outils et la mise en œuvre de plusieurs projets en
lien avec le circuit patient tels que la dictée vocale, la prise de rendez-vous en ligne ou la
dématérialisation du dossier patient, devraient,
a priori
, s’accompagner d’une baisse de charge
des secrétariats médicaux, la chambre note que ces évolutions organisationnelles ne se
traduisent pas par une baisse consécutive des effectifs. Elle relève au contraire que ces derniers
continuent de progresser avec en 2020, encore de nouvelles créations de poste budgétées à
hauteur de 3,55 ETP nets. Le centre hospitalier précise que ces évolutions technologiques ou
organisationnelles ont permis, en libérant du temps, soit d’améliorer la qualité de la prestation,
soit de compenser l’augmentation de l’activité externe. Si cet argument est partiellement
recevable, l’augmentation d’activité de
45 000 acte
s avancée par l’ordonnateur cumule actes et
consultations et surtout activité des urgences. Une partie seulement de cette augmentation a
effectivement une incidence sur l’activité des secrétariats médicaux.
Enfin, la politique salariale relativement génére
use du centre hospitalier n’est
probablement pas étrangère à ce faible turn-over des effectifs médicaux. Ces aspects seront
décrits plus loin.
4.2.2
Comme le relevait déjà le précédent rapport, la masse salariale médicale
progresse encore de manière sensible malgré une stabilité de
l’activité
de séjour
entre 2015 et 2019
Évolution
de la masse salariale médicale, de l’activité et des effectifs
Sources
: CRC d’après comptes de gestion, Scansanté et bilans sociaux du centre hospitalier
2015
2016
2017
2018
2019
Evol.
2015/
2019
Ecart 2015/
2019
Rémunérations du
personnel
médical (hors charges)
15 085 721
15 877 161
16 618 361
17 490 230
18 239 464
21%
3 153 743 €
Dont rémunération du temps de
travail additionnel et de la
permanence des soins
2 057 027
1 986 585
2 403 853
2 922 930
3 194 453
55%
1 137 426 €
Évolution
de
l'activité
des
séjours MCO (en nb de RSS)
41 499
41 671
42 190
43 676
44 736
8%
Effectifs sénior (en ETPr)
147
151
161
166
170
16%
23,2 ETP
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
68
Alors que
l’activité MCO progresse de 8
% en volume de séjours entre 2015 et 2019 et
seulement de 2,5
% hors séances (séances d’hémodialyse et de chimiothérapie)
65
, la masse
salariale enregistre quant à elle une augmentation de 21 %. Il convient de surcroît de retraiter
cette évolution de l’impact du recours à la sous
-traitance médicale en radiologie. Cette
prestation mise en place à compter de 2016 représentait un coût de 0,651
M€ en 2019. Corrigée
de ce montant, la progression de la masse salariale médicale est en réalité de 23,8 %. Cette
inflation des dépenses de personnel médical est
donc déconnectée de l’évolution de l’activité
des séjours même si l’évolution plus dynamique de l’activité des actes et consultations externes
nuance cette observation
66
.
Or, la progression de la masse salariale médicale est portée tant par un effet volume,
avec une augmentation de 23,2
ETP, que par un effet prix essentiellement lié à l’augmentation
du temps de travail additionnel. Le budget de 3,2
M€ consacré à la permanence des soins
et au
temps de travail additionnel est en effet composé pour 1,2
M€ de la rémunération du temps de
travail additionnel. Cette ligne de dépense a quadruplé sur la période (0,3
M€ en 2015). Si les
mesures réglementaires récentes comme la mise en œuvre des 39
heures cliniques aux urgences
peuvent expliquer une partie de cette progression, au moins la moitié
de celle-
ci résulte d’un
versement peu maîtrisé de cet élément variable de paie. Par ailleurs, la progression des effectifs
médicaux aurait dû s’accompagner d’une baisse de cette ligne de dépense ou
au minimum
d’une
compensation des mesures réglementaires.
4.2.3
Un management des ressources humaines médicales aléatoire et non dépourvu
de risque en matière de sécurité des soins
Un pilotage des ressources humaines médicales lacunaire et inconstant
La continuité du service ne peut être vérifiée par la direction compte tenu du remplissage
partiel de nombreux tableaux de service
, de l’
hétérogénéité des plannings et des nombreuses
irrégularités relevées par la chambre : absence partielle ou totale de remplissage des tableaux
de service par certains praticiens, inscription d’activité non clinique sur des lendemains de
garde, dépassement parfois fréquent du volume de nuits
d’astreinte hebdomadaire autorisé (en
principe plafonnée à trois sauf situation ponctuelle et en accord avec le praticien)
67
. Ces lacunes
relatives aux plannings médicaux sont observées sur plusieurs services (anesthésie, urgences,
services de chirurgie…).
L’ordonnateur soulève l’impossibilité matérielle
de répondre systématiquement aux
limites hebdomadaires concernant les lignes d’astreintes pour certaines équipes médicales
compte tenu de leur taille. Si la continuité de service peut justifier certaines dérogations
notamment s’agissant d’astreintes peu dé
rangées, le retour au respect des règles de temps de
travail doit être systématiquement recherché et l’effort équitablement partagé entre les
praticiens.
65
Il convient de préciser que l’évolution
de 2,5
% des séjours comprend l’activité ambulatoire avec les
hospitalisations de jour et donc le virage ambulatoire (hors séances).
66
Sur les 23,2 ETP, la direction du centre hospitalier justifie seulement 15,15 ETP sur le fondement de
cette progression
ou modification de l’activité.
67
Article 10 de l’arrêté du 30 avril 2003 relatif à l'organisation et à l'indemnisation de la continuité des
soins et de la permanence pharmaceutique dans les établissements publics de santé et dans les établissements
publics d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
69
Concernant plus spécifiquement le service d’anesthésie, l’absence
de capacité de
régulation du management et de pilotage des plannings reflète aussi un manque de coordination
et de gestion des plannings en lien avec la réalité de l’activité des blocs. Ce constat fera l’objet
d’un développement ultérieur.
Lors du contrôle des dossiers des personnels médicaux, il a été observé que des
prolongations d’activité au
-
delà de la limite d’âge pouvaient être accordées sur la seule base
d’un certificat médical établi par le chef de service du demandeur
.
Le chef de service est alors
en situation d’apprécier l’état de s
anté de son propre collaborateur dont il souhaite par ailleurs
le maintien en activité. Cette situation caractérise un risque de conflit d’intérêts alors que l’objet
de cette appréciation constitue un préalable à la sécurité des soins. Aussi, la chambre incite
l’établissement à se conformer à la réglementation avec un recours systématique à la médecine
du travail ou à un médecin agréé pour toutes les situations individuelles nécessitant un avis
d’aptitude au travail.
La tenue des dossiers des personnels médicaux présente par ailleurs des lacunes avec
des contrats de temps de travail additionnel parfois présents, parfois partiellement présents
certaines années mais dans la majorité des cas totalement absents, notamment au service des
urgences. Dans sa réponse
aux observations provisoires, le directeur indique qu’une mesure
corrective sera mise en œuvre à cet effet dès septembre 2021.
Autre illustration du déficit de management dans le suivi des situations individuelles :
alors que la réglementation limite la d
urée d’un contrat de clinicien à trois ans renouvelable une
seule fois, le centre hospitalier a poursuivi au moins un de ces contrats au-delà de la durée
autorisée.
Cette prolongation s’est opérée sur une durée d’au moins un an, puis s’est poursuivie
au mo
yen détourné d’une mise à disposition au
-
delà de la limite d’âge.
Ce statut d’exception
que constitue le statut de clinicien aurait dû s’accompagner d’un suivi individualisé. Pourtant
les objectifs inscrits au contrat n’ont pas toujours été atteints malgré
leur faible envergure. Ainsi
l’objectif de renseignement des tableaux de service n’a pas toujours été respecté, malgré les
rappels de la direction auprès de l’intéressé. Pour autant, le praticien concerné n’a subi aucune
diminution de la part variable de sa rémunération, pourtant conditionnée à la réalisation des
objectifs. Début 2021 le centre hospitalier ne compte toutefois plus aucun contrat de clinicien
parmi ses effectifs.
In fine
, le suivi des dossiers et des situations individuelles apparaît partiel et non dénué
de risque en matière de sécurité des soins.
La contractualisation interne sous-jacente à un recrutement médical est inexistante.
Hormis quelques objectifs d’activité parfois discutés dans le cadre exclusif d’une création de
poste, jamais en c
as de recrutement sur poste vacant, les recrutements ne font pas l’objet d’une
négociation dans le cadre des contrats de pôle par exemple. Au minimum, un objectif global de
réduction du temps de travail additionnel pour le service pourrait être associé à chaque
recrutement.
Le directeur des finances a fait savoir à la chambre que la refonte des contrats de pôle
faisait partie intégrante de ses objectifs. Les nouveaux contrats de pôle devraient ainsi
davantage mettre l’accent sur le dialogue de gestion et la
contractualisation. À cet effet, chaque
chef de pôle a reçu en novembre 2019 une feuille de route personnalisée. La crise sanitaire a
temporairement suspendu cette démarche.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
70
En conclusion
, la chambre invite l’hôpital à renforcer le rôle de pilotage du ser
vice des
affaires médicales en structurant son management interne comme externe.
5 : Refuser tout paiement de temps de travail additionnel aux
praticiens n’ayant pas signé un contrat conformément à l’instruction DGOS/RH4
n° 2014-101 du 31 mars 2014.
6
: Accompagner chaque recrutement médical d’un objectif
collectif de réduction du temps de travail additionnel et d’un objectif d’activité du service
(au moins
selon un rythme annuel d’actualisation).
Un déficit de contrôle interne
Dans le cadre de l’instr
uction, plusieurs praticiens ont salué la confiance accordée par
la direction et l’intérêt que cela représente pour l’attractivité des jeunes professionnels. Cette
confiance ne doit cependant pas exclure le contrôle. À ce titre, le centre hospitalier est invité à
mener
un pilotage plus fin de l’activité et des ressources.
En effet, trois axes de contrôle ne font
à ce jour l’objet d’aucun rapprochement par la direction du centre hospitalier et mérite
nt
d’être
développés :
1°/
Aucun rapprochement n’est fait p
ar la direction entre la
réalité de l’activité réalisée
en permanence des soins et les déplacements déclarés en astreinte dont la forfaitisation ne
résulte que de la moyenne des déclarations historiques de déplacements par les différentes
spécialités. Avan
t fixation des forfaits, aucun contrôle sur la réalité des déplacements n’a été
opéré en rapprochant les données d’activité et/ou les actes et consultations
pourtant tracés au
dossier médical.
2°/ Aucun rapprochement n’est fait entre présentéisme et activ
ité. Autrement dit, les
CET alimentés chaque année ne font pas l’objet d’une confrontation entre activité et présence
déclarée
68
. Le risque de sous déclaration des congés et RTT posés n’est donc pas à exclure. Le
service des affaires médicales a précisé que des travaux étaient actuellement menés afin de
réaliser des contrôles confrontant les tableaux de service à l’activité médicale enregistrée.
Sur cette question du contrôle des présences et donc sur la réalité du service fait, le
commissaire aux comptes relève également ce risque de fraude et de surévaluation des charges
de personnel dès l’exercice 2017
:
« Suivi par la DAM du temps de présence. Les chefs de
services saisissent et valident leur temps de présence sous AGIRH. La DAM vérifie uniquement
si la t
otalité des temps est saisie mais il n’y a pas de contrôle sur la présence ou non des
praticiens hospitaliers
».
68
Avant changement de méthode de valorisation des CET, la provision pour CET du personnel médical
enregistre une progression de 30 % sur trois ans entre 2015 et 2018.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
71
3°/ Enfin, et ce dernier volet fera l’objet d’un développement dans l’analyse des
rémunérations des médecins, la faiblesse des contrôles de rapprochement entre tableaux de
service, obligations de service et éléments variables de paie interpelle en particulier s’agissant
du temps de travail additionnel. Alors que le montant de cet élément variable de paie progresse
de manière significative entre 2015 et 2019 (+ 300
%) et qu’il constitue un budget conséquent
(1,2
M€ en 2019), la direction du centre hospitalier se contente de la validation des tableaux de
service par le chef de service pour apprécier le service fait. Seule la vérification de l’abse
nce
de doublon en permanence des soins (gardes et astreintes) rappelée par l’ordonnateur, a
effectivement pu être vérifiée par la chambre. Les absences de remplissage des tableaux de
service constatées ne font l’objet ni de correctif ni d’une retenue sur s
alaire. Le temps de travail
additionnel versé résulte quant à lui d’un simple déclaratif sans rapprochement avec l’activité
des services ou avec les organisations cibles.
Ainsi, la faiblesse du contrôle interne en matière de ressources humaines médicales est
préoccupante car celui-ci
ne permet ni de vérifier le service fait ni de garantir l’absence de
comportement frauduleux, alors même que la masse salariale progresse sensiblement.
7 :
Mettre en place le contrôle de gestion des ressources humaines
médicales notamment sur l’analyse des éléments variables de paie et sur l’organisation
des plannings.
Un management des organisations à optimiser
La chambre a demandé la communication des tableaux de service des exercices 2018 à
2020, documents obligatoires pour le versement des éléments variables de paie. À cet effet, le
service des affaires médicales a dû extraire du logiciel dédié au temps de travail, pour la
première fois semble-t-il, les documents demandés
.
Ces tableaux n’avaient jusqu’alors jamais
été établis ni au format numérique ni au format papier par l’encadrement du service.
L’ordonnateur précise dans sa réponse qu’il n’est pas nécessaire de produire ces tableaux pour
effectuer un contrôle de paie ce qui apparaît pourtant contraire à la réglementation. Par ailleurs
l’observation ne porte pas uniquement sur le contrôle de la paie mais également sur le contrôle
des organisations et de la continuité du service. C’est en effet le
seul document à disposition de
la direction permettant d’avoir une vision d’ensemble de l’organisation médicale et donc d’en
apprécier la cohérence comme l’efficience. Cette expérience témoigne donc
au minimum
d’un
déficit de
contrôle sur l’organisation quotidienne des services, sur la répartition des ressources
et donc sur la continuité du service.
L’analyse de ces tableaux par la chambre traduit une organisation médicale peu
efficiente.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
72
À titre d’illustration, l’étude des
plannings du service d’anesthésie sur les mois de
janvier à mars 2019 conduit à formuler les observations suivantes :
-
les
plages d’activité non postées (AIG) sont toutes constituées de période de 9 heures pour
l’essentiel positionnées les lendemains de ga
rde. Au-delà du caractère irrégulier de cette
pratique, cette automaticité et le caractère peu réaliste d’un enchaînement de 33 heures de travail
continu ne peut que faire douter de la réalité du service fait
69
;
-
un
praticien du service réalise de l’activité libérale. Aucune plage d’activité libérale n’est
cependant déclarée dans les tableaux de service alors que le logiciel le permet
et qu’il s’agit
d’une exigence réglementaire
;
-
enfin et surtout, les grandes variations dans les présences journalières des anesthésistes hors
remplaçants,
a priori
sans lien avec le programme des blocs opératoires, interrogent sur la réalité
du besoin et sur l’organisation des plannings
.
Sur ce dernier point, il convient de noter que les praticiens remplaçants ne sont pas
mentionnés dans ces plannings. D’après les tableaux d’effectifs produits par le CH, ils
représentaient 1,04
ETP en 2019 (soit l’équivalent d’un anesthésiste supplémentaire 5 jours/7).
L’effectif cible du service d’anesthésie est de 15 ETP. La permanence des soins définie
pour ce service est de deux lignes de garde. Sur la base d’un temps de travail établi à 39
heures
de manière dérogatoire pour les anesthésistes, l’effectif cible correspon
dant à ces deux lignes
est donc de 11,2 ETP. Restent 3,8 ETP pour compléter la présence journalière du lundi au
vendredi.
En considérant les fermetures de blocs ou les allègements de programme des vacances
scolaires, l’effectif cible hors vacances scolaire
s découlant de la cible de 15 ETP devrait donc
être au maximum de cinq anesthésistes présents en journée, du lundi au vendredi, et de
2 anesthésistes la nuit, les week-end et jours fériés.
En réponse aux observations provisoires de
la chambre, la direction
et la cheffe de service précisent que l’effectif cible est en réalité défini
sur la base d’un temps de travail hebdomadaire moyen de 50
heures/semaine soit une présence
journalière hors week-end et jours fériés de 7 à 8 anesthésistes et de 5 à 6 anesthésistes pendant
les périodes de congés (13 semaines par an).
La chambre observe une grande variabilité des présences journalières des praticiens du
service sans lien avec les ouvertures des blocs opératoires (cf. graphique n° 4, annexe n° 6). De
manière générale, ces variations semblent toutefois compensées par les praticiens remplaçants
(cf. graphique n° 5, annexe n° 6 produit par le CH).
L’hétérogénéité des présences journalières des praticiens permanents du service se
confirme aussi par l’analyse des présences journalières observées pendant les congés d’hiver
2019. Ainsi, à de nombreuses reprises, seulement deux à trois anesthésistes (hors remplaçants)
étaient présents pendant cette période alors que moins d’un tiers des salles étaient fermées et
que tous les lits de chirurgie étaient ouverts sur ces vacances scolaires.
69
Article 6.2 de la circulaire DHOS/M 2 n° 2003-219 du 6 mai 2003 relative aux modalités d'organisation
de la permanence des soins et d'application des dispositions d'intégration des gardes dans les obligations de service
statutaires : « Par dérogation, aux dispositions ci-dessus, le praticien peut accomplir une durée de travail continue
maximale de 24 heures. Dans ce cas, il bénéficie, immédiatement à l'issue de cette période, d'un repos d'une durée
équivalente à celle de la période de travail immédiatement précédente. Par exemple, un médecin qui travaille
15 heures doit s'arrêter 15 heures ; un praticien qui travaille 24 heures doit s'arrêter 24 heures. En aucun cas le
praticien ne peut travailler plus de 24 heures consécutives. »
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
73
Bien que compensées par des remplacements ponctuels, de telles variations de l’équipe
permanente sans lien de proportionnalité avec le programme opératoire ne devraient pas être
observées. La
chambre invite le CH à s’assurer d’une variation plus mesurée des présences
journalières de son équipe médicale permanente y compris pendant les périodes de vacances
scolaires,
de surcroit en l’absence de fermetures de blocs et de lits.
En parallèle de ce temps clinique, plusieurs anesthésistes sont indiqués comme présents
au titre des « AIG » donc des activités non cliniques. Ces présences peuvent aller jusqu’à trois
simultanément et sont généralement d’un à deux praticiens conduisant à ce que l’intégralit
é de
l’effectif soit présent certains jours.
L’analyse du planning des blocs opératoires montre aussi que près de la moitié du
programme opératoire se clôture avant 15 heures 30, parfois même dès 13 heures. En
conséquence, outre les deux postes d’anesthésie dédiés à la permanence des soins et en intégrant
les besoins relatifs aux consultations, la chambre recommande, dans une optique de
rationalisation de la ressource médicale, de revoir les horaires de travail des cinq à six autres
postes budgétés afin de les faire coïncider davantage avec les besoins du bloc. Les plages d’une
durée quasi systématique de 10 heures de présence journalière hors permanence des soins
mériteraient pour certains postes d’être opt
imisées pour une plus juste corrélation avec
l’activité.
D’après l’ordonnateur, le nombre de médecins anesthésistes postés l’après
-midi tient
compte du nombre de vacations inférieur l’après
-midi par rapport au matin. Pourtant les
tableaux de service contredisent cette affirmation avec des plages déclarées et rémunérées de
10 heures et plus rarement de 9 heures pour tous les postes en journée.
8
: Définir et formaliser les règles d’organisation des services dans
le respect de la réglementation du temps de travail et des effectifs cibles définis en
imposant pour chaque jour/nuit des présences minimales et maximales.
Une sous-traitance en imagerie à contenir
Compte tenu des difficultés de recrutement des radiologues, le centre hospitalier a opté
pour le recours à un prestataire de télé-interprétation des actes de radiologie pour une partie de
son activité. À cet effet, 12 146 actes ont ainsi été transmis à la société Télédiag en 2019 pour
un coût total de 651 374
€.
Interrogé sur le temps de travail auquel cette prestation pourrait correspondre, le centre
hospitalier a estimé les 12
146 actes transmis à un temps d’analyse et d’interprétation de
479 journées. À raison de 205 jours de travail par an en moyenne pour un praticien temps plein,
l’effectif correspondant à cette prestation peut donc être estimé à 2,33
ETP.
En 2019, le coût chargé des effectifs médicaux de radiologie (hors internes et étudiants)
était de 1,3
M€. Cet effectif représentait 5,7
ETP rémunérés dont 0,1 ETP de remplacement. En
comparaison de ces charges, la prestation réalisée par Télédiag apparaît donc onéreuse (coût
d’un équivalent temps plein estimé à 0,2
8
M€ contre 0,23
M€ en moye
nne pour le coût chargé
d’un équivalent temps plein rémunéré par le centre hospitalier).
Au regard de ce comparatif, le recours à la télé-
interprétation d’imagerie peut interroger
et doit rester une alternative à défaut de recrutement.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
74
4.2.4
Des rémunérations généreuses qui interrogent sur leur fondement et la
pérennité d’une politique salariale non maîtrisée
Plusieurs rémunérations annuelles dépassent en 2019 les plafonds de rémunérations
fixées par la réglementation pour les praticiens cliniciens (13
ème
échelon + 65 % soit 148 500
€
bruts) et pour les intérimaires (
plafond annuel de rémunération de 121 680 € bruts
)
70
.
Deux praticiens dépassent les deux plafonds y compris après déduction des éventuelles
primes d’engagement dans la carrière hospitalière, prime d’
exercice territoriale ou de chefferie.
16 praticiens dépassaient quant à eux le plafond de rémunération des personnels intérimaires.
Or, les praticiens cliniciens comme les praticiens intérimaires ayant la réputation de bénéficier
d’une rémunération déroga
toire et généreuse, le recensement de plusieurs rémunérations de
praticiens employés à temps complet par le centre hospitalier et dépassant ces montants, y
compris pour de jeunes professionnels, interroge.
C’est sur la base de
cette observation que se fondent les investigations suivantes menées
sur certains bulletins de paie et décrits ci-dessous.
En matière de rémunération, une multitude de régimes dérogatoires, sans
fondement réglementaire, se superposent
Les plafonds de rémunération des praticiens contractuels sont dépassés dans
plusieurs situations
La rémunération, hors éléments variables de paie, des praticiens contractuels recrutés
jusqu’au 30 septembre 2020 en application des 1°, 2°, 4° et 5° de l'article R.
6152-402 du CSP
est plafonnée aux émoluments applicables aux praticiens parvenus au 4
ème
échelon de la
carrière, majorés de 10 %. Depuis le 1
er
octobre 2020, cette limite est arrêtée au 4
ème
et dernier
niveau de la nouvelle grille spécifique aux praticiens contractuels. Une majoration de 10 %
maximum peut être appliquée à cette grille
71
.
70
Plafond de 1 287
€/période de 24 heures soit
133 848
€
/an et 1 170
€/période de 24 heures à compter
de 2020 soit avec un volume horaire maximum de 48 heures, un plafond annuel de rémunération de 121 680
€
bruts (instruction n°
DGOS/RH4/2017/354 du 28 décembre 2017 concernant la mise en œuvre du décret
n° 2017-1605 du 24 novembre 2017 relatif au travail temporaire des praticiens intérimaires dans les établissements
publics de santé).
71
Hors éléments variables de paie, les rémunérations des praticiens contractuels sont définies à
l’article
R. 6152-416 du code de la sant
é publique, l’arrêté du 12 juillet 2010 relatif à l'indemnisation de la
continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les établissements publics de santé et dans les
établissements publics d'hébergement pour les personnes âgées dépendantes,
l’arrêté du 15 juin 2016 relatif aux
émoluments, rémunérations ou indemnités des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques exerçant
leurs fonctions à temps plein ou à temps partiel dans les établissements publics de santé et enfin par l’arrêté
du
28
septembre 2020 modifiant l’arrêté du 15 juin 2016 relatif aux émoluments, rémunérations ou indemnités des
personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques exerçant leurs fonctions à temps plein ou à temps partiel
dans les établissements publics de santé.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
75
Les plafonds de rémunération, majorations comprises, susceptibles d’être versés aux
praticiens contractuels au titre de leur traitement de base sont donc fixés comme suit :
-
avant le 1
er
juil. 2016 : 57 534,18
€
;
-
entre le 1
er
juil. 2016 et le 30 sept 2020 : 57 879,38
€
;
-
depuis le 1
er
oct. 2020 : 58 226,66
€.
La chambre constate que le centre hospitalier rémunère plusieurs praticiens permanents
et remplaçants en référence à un échelon supérieur au 4
ème
échelon de la grille des praticiens
hospitaliers, soit au-delà de la limite fixée par la réglementation.
Estimation de la sur-rémunération versée aux praticiens contractuels
permanents au-delà du plafond réglementaire en 2019
2019
Nombre de matricules
dépassant le plafond
réglementaire mensuel
Somme des rémunérations versées au-
delà du plafond réglementaire
mensuel
dont
Anesthésie
PRAT. CONTR. TPA
8
83 568
24 071
PRAT.CONTR. TPL
3
13 909
12 991
PRAT.CONTR. TPL MISS.SPé
1
9 098
TOTAL
postes permanents
12
106 575
37 062
Source : CRC d’après fichiers de paie extraits de Xemelios
Pour les praticiens contractuels permanents, c’est
-à-dire affectés sur un poste vacant, en
2019, cette sur-rémunération est évaluée au total à 106 575
€.
Ce montant indu, se
justifierait d’après l’ordonnateur par l’ancienneté des praticiens
concernés. Cet argument ne paraît cependant pas recevable dans la mesure où la réglementation
est constante et limite la valorisation de l’expérience au 4
ème
niveau de la grille des praticiens
hospitaliers contractuels, le cas échéant majoré au maximum de 10
%. D’ailleurs, les
dispositions du Ségur de la santé ont confirmé ce plafonnement des rémunérations des
praticiens contractuels en distinguant dorénavant une grille spécifique toujours limitée au
4
ème
échelon de la précédente grille des praticiens hospitaliers
72
. Les praticiens désirant accéder
aux échelons supérieurs de la grille des praticiens hospitaliers doivent donc, pour y prétendre,
entreprendre les démarches statutaires et être reçus au concours de praticien hospitalier.
72
Article 3 de l’arrêté du 28 septembre 2020
modifiant l'arrêté du 15 juin 2016 relatif aux émoluments,
rémunérations ou indemnités des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques exerçant leurs
fonctions à temps plein ou à temps partiel dans les établissements publics de santé.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
76
Concernant les rémunérations versées aux praticiens remplaçants au-delà des limites
réglementaires, les sur-rémunérations peuvent quant à elles être estimées en se basant sur
l’effectif correspondant aux praticiens remplaçants. En 2019, cet effectif représentait
5,7 équivalents temps plein rémunérés. Avec un plafonnement du traitement de base à 57 879
€
bruts, le montant maximum versés aux praticiens remplacements aurait dû être de 329 912
€.
La rémunération brute non chargée réellement versée était de 1 174 896
€ soit un écart de
844 983
€. Cette estimation de l’indu au titre des praticiens remplaçants
demeure cependant
une fourchette haute, dans la mesure où les contrats de ces praticiens prévoient une
rémunération forfaitaire incluant les éléments variables de paie.
S’agissant t
oujours des remplacements, une autre approche consisterait non pas à
évaluer les indus mais les surcoûts associés au choix
de ce mode de recrutement plutôt qu’au
recours à l’intérim médical. À raison de 5,7
ETP en 2019 et considérant une rémunération des
intérimaires plafonnée à 133 848
€
73
, le coût brut de ces remplacements aurait au maximum été
de 762 933
€.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, la direction confirme ce
plafond de 133 848
€ brut mais souhaite évaluer ce surcoût sur la base du coût complet pour
l’hôpital au regard du marché d’intérim en cours sur la période. En effet, le prix facturé par
la
société d’intérim comprend, en sus du coût brut précédemment calculé, les charges patronales
et la marge de cet intermédiaire. Dans cette perspective, l’ordonnateur évalue le cout complet
de 5,7 ETP intérimaires à 1 071 214
€. Cette méthode d’évaluation
peut être retenue sous
réserve de comparer les deux formes de remplacements selon le même périmètre à savoir les
coûts chargés. À
cet effet, il convient donc d’ajouter aux rémunérations brutes des contractuels,
les charges patronales. Après analyse des salaires versés, le taux de conversion entre salaires
bruts non chargés et bruts chargés des praticiens contractuels est de 49,7 %. Le coût complet
des praticiens remplaçants peut dont être évalué comme suit : 1 071 214 x 1,497 = 1 174 895
€.
Le surcoût lié à la pratique salariale du centre hospitalier en faveur des praticiens remplaçants
se chiffre donc à 687 604
€
(1 758 818
–
1 071 214).
La direction de l’hôpital précise que les remplacements réalisés sous cette forme
dérogatoire constituent néanmoins une solution de dernier recours, prise après épuisement des
autres solutions possibles. Le CH affirme qu’il n’aurait cependant pu solliciter de médecin
intérimaire sur la période, faute de candidat proposé au tarif réglementaire par les sociétés
d’intérim.
In fine
, si
on retient ce surcoût par rapport au recours à l’intérim, la politique de sur
-
rémunération du centre hospitalier au bénéfice des praticiens contractuels conduit donc à une
charge excessive évaluée au minimum à 794 179
€ (687
604
€ +
106 575
€).
Bien que les impératifs de continuité de service ne puissent être ignorés et pourraient
expliquer des écarts ponctuels à la réglementation, le caractère excessif et récurrent de ces sur-
rémunérations apparait préoccupant. En outre, cette politique est de nature à entretenir les
tensions sur les recrutements du territoire et à faire monter les enchères entre établissements.
73
cf. note de bas de page 70.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
77
À cette première dérogation réglementaire s’ajoutent de nombreuses irrégularités
tant sur le régime indemnitaire que sur les éléments variables de paie
4.2.4.1.2.1
Cas particulier des anesthésistes
Une problématique d’effectifs discutable
L’hôpital déclare appliquer la règle dite des «
39/9 » aux anesthésistes. Cette
réglementation, prévue exclusivement pour les praticiens affectés en service d’urg
ence ne peut,
en principe, s’appliquer à d’autres spécialités.
L’ordonnateur précise à ce titre que les discussions dans le cadre du Ségur de la santé
pourraient étendre ces modalités aux autres spécialités et notamment à l’anesthésie.
À la date
de rédaction de ce rapport, aucun élément de droit ne permet de valider cette affirmation. En
tout état de cause, si des évolutions législatives ou réglementaires venaient modifier le régime
de temps de travail et la rémunération de ces praticiens, elles ne vaudrai
ent que pour l’avenir et
n’atténueraient en rien les irrégularités constatées. En outre, il est assez peu vraisemblable que
les montants de revalorisation ou de valorisation escomptés atteignent les montants indus versés
par le CH de Cholet.
Si ce régime dérogatoire est motivé par la direction par les difficultés de recrutements
récurrentes sur ce service, service dont dépend directement la continuité et la permanence des
soins, elle n’en reste pas moins contraire à la réglementation qui réserve, à ce jour
, le dispositif
aux seuls urgentistes
74
.
Une clinique réalisant une activité de chirurgie et d’obstétrique est pourtant installée à
proximité immédiate du centre hospitalier. En anesthésie, aucun débauchage de praticiens par
le secteur privé local n’est à d
éplorer de longue date
75
. Les départs de praticiens ne se font qu’en
direction de Nantes ou d’Angers. Ces départs ne sont donc probablement pas tant motivés par
des questions pécuniaires que par des questions géographiques.
Autre élément permettant de mettre en doute la justification de ce régime dérogatoire :
les effectifs d’anesthésistes/réanimateurs du CH de Cholet ne paraissent pas si critiques au
regard des ressources dont disposent les hôpitaux de taille comparable et voisins.
Or, après analyse des données issues de la statistique annuelle des établissements de
santé (SAE), il ressort que l’effectif d’anesthésistes/réanimateurs du CH était en moyenne de
15,9
ETP en 2019 soit un ratio d’un anesthésiste/réanimateur pour 23,3 lits MCO et d’un
anesthésiste/
réanimateur pour 25,9 lits et places MCO. Ce même ratio calculé sur l’ensemble
des centres hospitaliers publics de la région (hors CHR et hôpitaux locaux) ressort à un effectif
moyen d’un anesthésiste/réanimateur pour 40,1 lits MCO et d’un anesthésiste/réa
nimateur pour
44,6 lits et places MCO. Ces ratios sont par ailleurs à des niveaux comparables à l’exercice
2015 (cf. tableau n° 36, annexe n° 5). Au regard de ces comparaisons, les effectifs
d’anesthésie/réanimation apparaissent, si ce n’est satisfaisants,
pas nécessairement plus
critiques que ceux des autres établissements voisins de taille comparable.
74
Instruction n° DGOS/RH4/2015/234 du 10 juillet 2015 relative au référentiel national de gestion du
temps de travail médical applicable dans les structures de médecine
d’urgence prévu par la circulaire
n°
DGOS/2014/359 du 22 décembre 2014 relative aux modalités d’organisation du travail applicables dans les
structures d’urgences
-SAMU-SMUR.
75
Au global, les seuls « débauchages » de praticiens du CH en direction du secteur privé local sont au
nombre de cinq entre 2015 et 2021 (un cardiologue, deux ophtalmologues, deux urgentistes en 2021).
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
78
Ratios d’encadrement des lits et places MCO par les
anesthésistes/réanimateurs
CH
Cholet
CH publics de
la région PDL*
CH la Roche
s / Yon
CH
Saumur
CH
St-
Nazaire
CH Niort
CH
Laval
CHU
Angers
Effectifs d'anesthésistes/réanimateurs
15,9
104,5
22,8
5,1
11,4
12,7
4,7
48,4
Nombre de lits MCO
371
4 184
766
152
412
511
291
1 055
Nombre de lits et places MCO
412
4 654
856
174
463
581
315
1 211
Ratio
nb
lits
MCO
pour
un
anesthésiste/réanimateur
23,3
40,1
33,6
29,7
36,1
40,2
61,9
21,8
Ratio nb de lits ou places MCO pour
un anesthésiste/réanimateur
25,9
44,6
37,6
34,0
40,6
45,7
67
25
Source : SAE 2019 - * hors CHR et hôpitaux locaux
Sans proposer d’alternative, dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre,
le directeur estime cette analyse peu pertinente, l'activité d'anesthésie, étant, de son point de vue
décorrélée du nombre de lits en particulier des lits de médecine. Une autre approche pourrait
alors exclure les lits de médecine ou comparer ces niveaux d'encadrement avec l'activité en
nombre de séjours. Les indicateurs correspondant semblent néanmoins conforter l'analyse qui
précède.
Ratios d’encadrement des lits de chirurgies et d’obstétrique et des
séjours par les anesthésistes/réanimateurs
CH Cholet
Centres hospitaliers
publics de la région PDL
*
Nombre de lits de chirurgie et d'obstétrique
134
1 293
Nombre de séjours MCO
28 316
327 004
Dont séjours de chirurgie et d'obstétrique
12 342
114 879
Nb de lits ou places de chirurgie et d'obstétrique par
anesthésiste/réanimateur
8,4
12,4
Nb de séjours par anesthésiste/réanimateur
1 781
3 131
Nb de séjours de chirurgie et d'obstétrique par
anesthésiste/réanimateur
776
1 100
Source : SAE 2019 - * hors CHR et hôpitaux locaux
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
79
Au centre hospitalier de Cholet, comme dans de nombreux établissements de santé, le
service d’anesthésie est dissocié du service de réani
mation, les deux spécialités étant par ailleurs
assurées par des praticiens de formations distinctes. Le régime appliqué en matière de temps de
travail est également différencié. Le service d’anesthésie, dont l’effectif début 2020 est de
11,1 ETP, travaille en temps continu dont le décompte est assuré en heure
76
. Le service de
réanimation travaille en revanche en temps discontinu, selon les modalités de temps de travail
appliquées aux autres spécialités hors services d’urgences et d’anesthésie. Les obligatio
ns de
services hebdomadaires d’un praticien hospitalier à temps complet en temps discontinu sont de
dix vacations. L’effectif des réanimateurs était de 4,3
ETP début 2020 contre un effectif cible
évalué à 6 ETP.
Un régime de temps de travail privilégié mais en principe encadré
Il convient de noter que le centre hospitalier verse les éléments variables de paie des
praticiens exerçant en temps continu de manière mensuelle le mois suivant la réalisation des
gardes et du temps de travail réalisé au-delà des obligations de service. Ce rythme de versement
est lui aussi contraire à la réglementation qui prévoit un versement des éléments variables de
paie au quadrimestre, les temps de travail additionnel devant en principe être décomptés sur la
base d’une moyenne
hebdomadaire de 48 heures par semaine sur un quadrimestre.
S’agissant plus spécifiquement du temps de travail des anesthésistes, la chambre a
analysé ce qui pouvait justifier les rémunérations versées, leurs montants mensuels étant plus
que doublés par les seuls éléments variables de paie.
Concrètement, la réglementation du « 39/9 » limite la durée du temps de travail clinique
posté -
c’est
-à-dire le temps de travail consacré à la prise en charge directe des patients - à
39 heures par semaine. Le temps de travail « non-posté »
77
, est quant à lui limité à une durée
hebdomadaire de 9 heures. Au-
delà de 48 heures de travail (soit 39 heures d’activité clinique
postée et 9 heures d’activité non postée), le praticien est rémunéré en temps de travail
additionnel (TTA).
Dans cette hypothèse, un contrat de temps de travail additionnel doit être établi.
Concernant le temps de travail clinique posté, le temps de travail est donc rémunéré dès la
40
ème
heure en temps de travail additionnel sous réserve qu’en parallèle le
travail non posté ait
été effectué. Ce temps de travail non posté doit être contractualisé et doit figurer sur les tableaux
de service. Il ne peut faire l’objet d’une rémunération au titre du temps de travail additionnel
78
.
S’agissant des anesthésistes, le seul document formalisant l’application de cette mesure
en principe réservée aux urgentistes se trouve, de manière lapidaire exposée au procès-verbal
du directoire du 20 octobre 2016. À
cette occasion, l’instance est invité
e à se positionner sur
les deux options suivantes :
-
«
Première proposition de temps additionnel mieux rémunéré au-delà de la 48
ème
heure.
La proposition est jugée intéressante mais insuffisante par les anesthésistes ;
76
C’est
-à-dire que le temps de travail est décompté en heure avec, en principe, des obligations de service
hebdomadaires de 48 heures.
77
Participation à la vie institutionnelle, à des groupes de travail, à des travaux de recherches, dispensation
de formation, etc.
78
Cf. note de bas de page n° 74.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
80
-
Seconde proposition d’avoir un temps de travail clinique et d’un autre temps pour la
formation, l’intérêt général (39
heures clinique et 9 non clinique). Dans ce cas, le temps
additionnel interviendrait dès la 40
ème
heure.
La proposition a le mérite de maintenir le même statut pour les divers praticiens
anesthésistes.
Le directoire émet un avis favorable à la seconde proposition
»
Si cette décision est effectivement approuvée par le directoire, elle soulève de
nombreuses critiques :
-
s’agissant d’une décision non réglementaire, le document ne fait aucune mention des
circonstances justifiant ce choix (objectivation des difficultés de recrutement, des vacances de
poste, etc.) ;
-
le document ne précise pas le caractère dérogatoire et non réglementaire de cette
extension d’un dispositif en principe réservé aux urgentistes ;
-
à aucun moment, il n’est fait état d’une échéance, d’une cible conduisant à un retour au
droit commun ou encore d’une obligation d’évaluation du dispositif ;
-
l
’information de cette décision est restée limitée au directoire, les autres instances de
l’établissement n’ont été ni consultées ni informées de la mesure ;
-
aucune appréciation du coût induit de cette décision n’est réalisée ;
-
enfin, et l’analyse ci
-dessou
s le démontrera, contrairement à l’arbitrage du directoire, le
dispositif
in fine
appliqué outrepasse largement cette décision. Il combine en réalité à cette
réduction du temps de travail clinique posté, une bonification du temps de travail additionnel ainsi
que plusieurs mécanismes au caractère irrégulier jamais présentés ni validés par aucune instance
du centre hospitalier.
En pratique, le régime des urgentistes transposé irrégulièrement ici aux anesthésistes,
devrait permettre de déclencher du temps de travail additionnel dès la 40
ème
heure de travail
hebdomadaire sous réserve d’avoir réalisé 39 heures d’activités cliniques postées (c’est
-à-dire
en lien direct avec la prise en charge des patients) et, en principe, 9
heures d’activité non
cliniques ou activité non postées.
La validation par le chef de service de ce temps de travail non posté permet le
déclenchement du TTA dès la 40
ème
heure au lieu de la 49
ème
.
Des rémunérations sans fondement tant d’un point de vue réglementaire qu’au
regard du temps de travail réellement effectué
Outre ces irrégularités, l’analyse des rémunérations des anesthésistes démontre une
application outrancière du dispositif. Le tableau ci-dessous indique que, bien que son
application à l’anesthésie soit déjà dérogatoire, la
rémunération des éléments variables de paie
de ces professionnels va bien au-delà de la seule transposition de la règle dite des « 39/9 »
prévue pour les urgentistes et sont dénuées de lien avec les tableaux de service.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
81
Comparaison entre rémunérations dues au regard des tableaux de
service et rémunérations réellement versées pour le premier quadrimestre 2019 sur
un échantillon de quatre anesthésistes (du 7 janvier au 5 mai 2019)
79
Rémunération due sur la base des tableaux de service
Rémunération réellement versée
Rémunération indue (en €)
Traitement de base
Obl°
de
service
théorique
après
déduction des absences (48h/semaine)
Temps inscrit dans les tableaux de
service
nb de
1/2
plages de PDS effectuées
Indemnité de sujétion dûe
Heures supp. au-delà de 48h/semaine
Nb de
1/2
plages de TTA correspondant
1
Indemnité de TTA due
2
IESPE due
Rémunération brute totale due
Indemnité de sujétion versée (M+1)
Indemnité de TTA versée (M+1)
IESPE versée
Rémunération brute totale versée
Dr 1
17 644
653
793
51
6 829
140
28
4 505
-
28 979
6 829
19 804
1 973
46 251
17 272
Dr 2
21 122
710
900
70
9 373
190
38
6 093
-
36 588
9 374
24 263
1 973
56 732
20 143
Dr 3
28 731
710
863
45
6 026
121
24
4 904
-
39 661
6 026
21 250
-
56 007
16 346
Dr 4
17 764
720
858
60
8 034
175
35
4 435
-
30 233
8 035
23 660
1 973
51 433
21 199
1
5h =1/2 plage de TTA -
2
160,68€/1/2 plage
TOTAL
74 962
Sources : Fichiers de paie extraits de Xemelios et tableaux de service d'anesthésie du 7 janvier au 5 mai 2019
Ce tableau met en exergue l’absence de corrélation entre service fait et versement des
éléments variables de paie. À titre d’exemple le Dr
4 aurait dû percevoir une rémunération de
30 233
€ au ti
tre de son activité de janvier à avril 2019. La rémunération versée à cet effet était
en réalité de 51 433
€ soit, en moyenne, une sur
-rémunération mensuelle de 5 300
€. Ainsi, sur
ces quatre seules rémunérations analysées sur le premier quadrimestre 2019, un montant indu
de 74 962
€ est constaté.
De manière plus détaillée, les dispositifs conduisant à cette sur-rémunération sont
multiples et se superposent.
79
Les éléments variables de paie sont versés le mois suivant la réalisation de ces derniers alors que la
réglementation prévoit un versement au quadrimestre
(article 21 de l’arrêté du 30 avril 2003 cité
: « Les montants
dus au titre des indemnités pour temps de travail additionnel sont versés au terme de chaque quadrimestre »). Ces
éléments sont comptabilisés à partir du premier lundi de chaque mois. Afin de se comparer sur les mêmes périodes,
l’analyse réalisée s’est conformée à cette méthode. À noter que cette comptabilisation qui a été vérifiée et
confirmée par la direction du centre hospitalier
est néanmoins contraire à l’indication portée sur les bulletins de
paie qui mentionne des dates correspondant au mois calendaire précédent soit, du 1
er
jour de ce mois au dernier
jour. Les éléments variables de paie versés font donc référence à une périodi
cité différente de l’indication portée
sur le bulletin de paie ce qui nuit fortement à sa lisibilité.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
82
Tout d’abord, le versement de l’indemnité de service public exclusif (IESPE) instituée
par
l’arrêté du 8 juin 2000 n’est pas prévu pour les praticiens contractuels. Avant l’arrêté du
21 septembre
2020 elle ne l’était pas non plus pour les praticiens en période probatoire
80
. La
seule décision du directeur en date du 24 octobre 2006 autorisant ce versement aux motifs des
difficultés d’attractivité de certaines spécialités, des projets médicaux à venir ou encore au
regard du coût des remplacements ne sauraient justifier ce versement qui ne s’appuie sur aucun
fondement réglementaire.
Sur l’exercice 2
018, le versement de cette indemnité aux praticiens contractuels ou aux
praticiens en période probatoire non éligibles à ce dispositif représentait une somme de
32 150
€. Cette mesure dérogatoire concernait huit praticiens en 2018 dont cinq anesthésistes.
En 2019, le montant indu versé à ce titre s’élevait à 34
896
€. Le contrôle a révélé que le
caractère irrégulier de cette pratique était bien connu de la direction
81
.
À noter que depuis le 20 septembre 2020 et depuis cette date seulement, les mesures
résult
ant du Ségur de la santé ont ouvert le bénéfice de l’IESPE aux praticiens hospitaliers en
période probatoire. Les praticiens contractuels ne peuvent toujours pas prétendre à cette
indemnité. En outre, les dispositions du Ségur de la santé portent le montant de cette indemnité
de 493,35
€ à 1
010
€ par mois à compter du 1
er
mars 2021
82
. En 2018, le versement à tort de
l’IESPE au bénéfice de praticiens hospitaliers en période probatoire représentait 3
947
€ sur les
32 150
€ indus
83
.
Concernant plus spécifiqueme
nt l’anesthésie et l’échantillon présenté dans le tableau
ci-
dessus, sur les quatre rémunérations auditées, le versement à tort de l’IESPE aux praticiens
contractuels ou aux praticiens en période probatoire explique 5 920
€ sur les 74
962
€ indus
pour ce quadrimestre.
La transposition du dispositif des « 39/9 » aux anesthésistes, explique quant à elle
seulement 16 833
€ de l’écart de rémunération constaté. À noter que la décision prise par le
directoire le 20 octobre 2016 aurait en effet dû conduire à ce seul écart de 16 833
€ de
bonification extra-réglementaire pour cet échantillon de quatre praticiens (cf. tableau n° 37,
annexe n° 6).
Déduction faite de l’IESPE versée à tort et de cette dérogation sur le temps de travail,
reste pourtant une sur-rémunération injustifiée de 52 209
€ que ni l’application des 39 heures
ni le versement de l’IESPE n’expliquent.
80
L’arrêté du 21 septembre 2020 modifiant l'arrêté du 8 juin 2000 relatif à l'indemnité d'engagement de
service public exclusif ajoute que désormais, « ce contrat d'engagement peut être souscrit à compter de la date
d'effet de la nomination pour une période probatoire ».
81
La direction a ainsi confirmé le versement et son absence de fondement réglementaire, dans un message
électronique adressé à un médecin du centre hospitalier le 4 décembre 2019.
82
Arrêté du 21 septembre 2020 modifiant l'arrêté du 14 février 2013 relatif à l'indemnité d'engagement
de service public exclusif mentionnée à l'article D. 6152-220-1 du code de la santé publique.
83
Décret n°2020-1157 du 21 septembre 2020 relatif à la modification des articles D. 6152-23-1 et
D. 6152-220-1 du code de la santé publique.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
83
Le service des affaires médicales indique que, toujours par dérogation à la
réglementation et en sus des dispositions extra-réglementaires précédemment décrites, chaque
période de 10 heures de temps de travail additionnel est rémunérée à hauteur de
3,75 demi-plages de TTA soit 602,55
€ bruts pour le temps de travail effectué au
-delà de la
48
ème
heure hebdomadaire. Le temps de travail additionnel comptabilisé avant la 48
ème
heure
hebdomadaire serait en revanche rémunéré sur la base du barème réglementaire.
Une demi-plage de temps de travail additionnel correspond à cinq heures de temps de
travail. Son indemnisation varie selon l’adoption ou non, au sein du groupement hospitalier de
territoire du schéma territorial de la permanence des soins. En l’espèce, ce schéma n’
ayant pas
été adopté par le GHT du Maine-et-Loire, les demi-plages de temps de travail additionnel sont
en principe rémunérées à hauteur de 160,68
€.
Le régime dérogatoire accordé aux anesthésistes conduit donc, par période de 10 heures,
au versement de 3,75 demi plages de TTA au lieu de deux demi-plages à partir de la 49
ème
heure
soit une majoration de 87,5 % de la rémunération réglementaire pour ce temps de travail. Même
si l’ordonnateur précise que cette bonification aurait été réduite à 75
% en 2020, celle-
ci n’en
demeure pas moins irrégulière. L’analyse des réponses aux observations provisoires de la
chambre et du document transmis par la direction servant au calcul des indemnités mensuelles
de TTA démontrent que, contrairement aux déclarations initiales du CH, la bonification
s’applique à toutes les périodes de TTA. En effet, les périodes d’AIG étant comptabilisées dans
le temps de travail à rémunérer, le déclenchement de l’indemnité de temps additionnel
bonifiée
est de fait accélérée par ces déclarations.
Hormis un courriel adressé par le service des Affaires médicales le 17 octobre 2016 à
l’un des praticiens dans la perspective de son recrutement et confirmant cette comptabilisation
extraréglementaire du temps de travail hebdomadaire, aucun document
d’instance n’attestant
d’une validation de ce régime dérogatoire n’a été communiqué à la chambre.
Concernant l’échantillon des rémunérations de quatre praticiens pour les quatre
premiers mois de l’année 2019, sur les 74
962
€ de rémunérations indues, 5
920
€ sont donc
liées au versement à tort de l’IESPE, 16
833
€ sont le résultat de l’application de la règle des
39 heures aux anesthésistes et 32 174
€
résultent de la majoration de 87,5 % appliquée au temps
de travail additionnel
84
(cf. tableau n° 38, annexe 6).
Reste un écart de 20 046
€
non expliqué
par les mesures décrites ci-dessus.
Interrogé sur l’absence de corrélation entre le versement du TTA et l’activité enregistrée
dans les tableaux de service, le centre hospitalier précise qu’en sus des dispositi
fs dérogatoires
explicités ci-
dessus, s’ajoute le paiement en temps de travail additionnel des activités non
postées. Ces activités sont pourtant incluses dans les obligations de service et dans les missions
des praticiens hospitaliers
85
. Dans le cadre du dispositif des 39/9 en principe applicable aux
seuls urgentistes, elles sont obligatoires au déclenchement du temps de travail additionnel. En
aucun cas ce temps de travail ne peut donner lieu à une rémunération complémentaire puisqu’il
est considéré comme inclus dans les obligations de service.
84
Soit 16 833 x 0,875 + 17 445 (cf. tableau n°38, annexe 6).
85
Article R. 6152-2 du CSP : Les missions des praticiens hospitaliers comprennent les tâches de gestion,
la participation à la coordination des soins, les missions de formation, de recherche et d’innovation.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
84
S’agissant du service d’anesthésie, les activités non postées (AIG) sont de surcroît
et
pour l’essentiel positionnées les lendemains de garde conduisant à un temps de travail de
33 heures en continu
86
.
Bien qu’un
praticien, par le biais de son conseil, estime que cette
affirmation n’est pas sérieuse, c’est pourtant ce qui résulte des tableaux de service avec de très
nombreuses occurrences. Ce même praticien admet d’ailleurs que le planning ne permet pas de
valoriser autrement ces activités. Outre le fait que ce temps de travail est irrégulier, son
caractère peu réaliste interroge.
À cet égard,
les tableaux de service ne permettent pas de conclure au service fait
s’agissant des AIG. Si la réalité de l’investissement
des praticiens dans les activités non postées,
activités dont il convient de rappeler le caractère réglementaire et leur inclusion dans les
obligations de service c’est
-à-dire sur le temps de travail réglementaire
87
, n’est pas mise en
doute par la chambre régionale des comptes, leur réalisation en dehors du temps de travail
clinique n’est que rarement et ponctuellement démontré
88
. Les productions, résultats et
engagements menés à ce titre ont pu être constatés et vérifiés par la chambre à l’appui des
témoignages et des documents remis. Cependant, leur réalisation en sus du temps de travail ne
peut être démontrée en dehors de quelques réunions ponctuelles. La plupart, du temps, ces
activités non postées s’insèrent, fort heureusement d’ailleurs, dans le cadre de
s plages
quotidiennes postées de 10 heures
ou au cours des gardes sur place. L’activité clinique n’est en
effet pas continue sur les temps de garde et la fermeture des blocs opératoires à 13 heures ou
15 heures 30 dans de nombreux cas, laisse le temps aux
praticiens de s’investir dans ces travaux
sur leur temps de travail. L’accomplissement de ces tâches ne peut donc justifier d’une
rémunération complémentaire forfaitisée à hauteur de 9 heures
/semaine (l’ordonnateur
précisant dans sa réponse que les semaine
s d’absence n’induisent pas de déclaration de période
d’AIG et ne font donc pas l’objet d’une rémunération sur ces périodes). La cheffe de service
convient d’ailleurs que l’activité d’intérêt général est difficilement quantifiable en «
temps » et
s’évalue
plutôt sur un objectif à atteindre.
Ainsi, alors que les AIG ne sont la majorité du temps pas effectuées en dehors du temps
de travail clinique ou alors de manière relativement exceptionnelle, ces plages sont non
seulement comptabilisées dans le temps de travail déclaré à hauteur de 9 heures/semaine (hors
semaine de congé) mais font également l’objet d’un versement forfaitaire de temps de travail
additionnel.
86
Article R. 6152-27 du code de la santé publique : « Par dérogation aux dispositions de l'alinéa
précédent, il peut accomplir une durée de travail continue maximale de vingt-quatre heures. Dans ce cas, il
bénéficie, immédiatement à l'issue de cette période, d'un repos d'une durée équivalente ». I
l n’est pas autorisé de
travailler plus de 24 heures en continu et un repos
quotidien de 24 heures minimum est requis à l’issue de chaque
période de 24 heures, y compris pour les activités dites « non postées ».
87
Comme le souligne la cheffe de service, les praticiens hospitaliers « participent aux tâches de gestion
qu’impliq
uent leur fonction
» ainsi qu’
« aux missions définies aux articles L. 6111-1 et L. 6112-1 du code de la
santé publique (article R. 6152-2 du CSP). Ces activités dites « non postées » ne sont donc pas optionnelles et
aucune rémunération complémentaire n’est pr
évue, celles-ci faisant partie intégrante des missions réglementaires.
88
Parmi les pièces transmises à la chambre, il convient de relever que la participation aux réunions du
directoire ne peut en outre être recevable aux titre de ces activités non postées, ces participations étant associées à
la fonction de chef de pôle pour laquelle les intéressés perçoivent une prime spécifique. Par ailleurs, comme le
stipule l’instruction n°
DGOS/RH4/2015/234 du 10 juillet 2015 relative au référentiel national de gestion du temps
de travail médical applicable dans les structures de médecine d’urgence, texte bien que non transposable à
l’anesthésie mais sur lequel s’inspire la direction pour valoriser ces activités, le texte précise s’agissant des
urgentistes que « le temp
s consacré à la fonction de chef de service n’est pas inclus dans ces missions.
»
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
85
D’après l’ordonnateur, 3,5 demi
-
plages de TTA sont versées pour trois périodes d’AIG.
Sur la période auditée, 61
plages d’AIG sont recensées pour ces quatre praticiens au niveau des
tableaux de service. Pour cet échantillon de quatre praticiens et sur cette période de quatre mois,
l’indemnisation correspond donc à un
complément de rémunération de
11 435
€
(61/3x3,5x160,68).
En réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur déclare avoir
suspendu ces versements au titre de l’activité non postée à compter du 1
er
juillet 2021.
Sur les 74 962
€ d’indus, reste donc un écart de 8
600
€ non expliqué.
Après analyse des outils de déclaration des temps de travail réalisés par les praticiens et
le mode de calcul opéré par le centre hospitalier, il ressort que les absences pour maladie,
congés, RTT, formation, congés exceptionnels ou fériés non travaillés ne sont pas déduites des
obligations de service.
Ce modèle ne poserait pas de difficulté si la transposition en heure de ces absences était
conforme au temps de travail résultant des obligations de service. En effet, soit le temps de
travail réalisé est comparé aux obligations de service après déduction des absences, soit les
absences sont incluses dans ce comparatif, non pas à hauteur des horaires définis par les
plannings mais à hauteur d’un équivalent journalier des obligations de service hebdomadaire.
Pour un service en 39 heures, les congés ne peuvent donc être valorisés au-delà de 7 heures
48 minutes. Or dans le cas présent, chaque absence est comptabilisée à hauteur de
10
heures/jour et vient s’ajouter au temps de travail réalisé pour comparer les obl
igations de
service. Une semaine de congé est ainsi assimilée à 50 heures de travail. Avec une obligation
de service hebdomadaire dérogatoire fixée à 39
heures, chaque semaine d’absence génère donc
automatiquement un versement de 11 heures de temps de travail additionnel.
Dans sa réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur conteste cette
comptabilisation des absences et évoque le chiffre de 9,6 heures de valorisation de chaque
absence et non de 10 heures. Il conteste également la genèse de temps de travail additionnel sur
absence. Pourtant, l’analyse des dossiers individuels, explicitant la comptabilisation de ces
journées d’absence à hauteur de 10
heures
chacune et l’analyse des relevés d’heures déclarés
dans le fichier de calcul de l’indemnité de temps additionnel par le service des affaires
médicales, attestent sans aucun doute de cette méthode de valorisation. En outre, l’analyse, à
titre d’exemple du tableau de service de février 2019 et du volume d’heures déclarées et
rémunérées est sans appel : ainsi le Dr. n° 3 comptabilise sur ce mois et
d’après le tableau de
service, 10 plages de 10 heures, 3 gardes de 24 heures
, trois périodes d’AIG de 9
heures (soit
10x10h + 3x 24h + 3x9h = 199 heures y compris AIG). Une semaine de congé annuel est
également posée sur ce planning (soit cinq jours de congés annuels). Dans le tableau Excel
transmis par la direction synthétisant le temps de travail additionnel des anesthésistes par mois
et servant au calcul des versements de l’indemnité de temps add
itionnel, le temps de travail
« réalisé » est chiffré à 249 heures soit très exactement 50 heures de différence correspondant
à la valorisation des cinq congés annuels du Dr n°
3. C’est bien ce volume de 249
heures qui
est ensuite utilisé pour apprécier le temps de travail additionnel à indemniser.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
86
Sur la base de l’échantillon analysé ci
-dessus et des quatre plannings du premier
quadrimestre 2019, les
66 jours d’absences
des praticiens
89
, ont donc conduit au versement d’un
complément de rémunération évalué à 8 749
€
90
. Il convient de relever que la période d’analyse
minore l’effet de ce dernier défaut de comptabilisation qui est nécessairement plus conséquent
sur la période estivale.
Soit en synthèse :
Total indu
74 962
€
Dont IESPE
5 920
€
Dont application réduction des obligations de service à 39h
16 833
€
Dont bonification de 87,5% du TTA
32 174
€
Dont paiement des « AIG » en temps de travail additionnel
11
435€
Dont paiement de temps de travail additionnel sur absence
8
749€
Hormis les modalités
d’attribution de l’IESPE aux contractuels, mod
alités qui datent de
plus de 14 ans, et la transposition de la règle des 39 heures des urgentistes aux anesthésistes
discutée uniquement dans le cadre du directoire en 2016, aucun de ces régimes dérogatoires
complémentaires n’a fait l’objet d’une discussion ou d’une délibération dans aucune des
instances du centre hospitalier. Enfin, rien de surcroît n’indique qu’il s’agit d’un régime accordé
de manière transitoire afin de pallier une difficulté de recrutement et/ou des tensions spécifiques
à cette spécialité justifiant, de manière temporaire, de déroger à la réglementation au motif
d’assurer la continuité de service.
Dans sa réponse par le biais de son conseil, un praticien du service rappelle les termes
de l’
article D. 6152-23 du code de la santé publique : «
les praticiens perçoivent, après service
fait, attesté par le tableau mensuel de service réalisé, validé par le chef de pôle ou, à défaut par
le responsable du service, (…)
»,
« les émoluments mensuels »
ainsi que «
les indemnités
» dont
l’indemnité forfaitaire pour tout temps de travail additionnel accompli. La critique de la
chambre porte précisément sur l’absence de service fait et sur le décalage conséquent entre les
heures enregistrées au planning et les heures rémunérées. Il ressort des tableaux de service
mensuels, un temps de travail clinique pour les quatre praticiens de 3 414 heures dont
620 heures au-delà de 48 heures/semaine, seul plafond à compter duquel, le temps de travail
additionnel peut être déclenché. Or, dans sa déclaration mensuelle servant de calcul à
l’indemnité de temps de travail additionnel, le service déclare sur la base de ce tableau un total
de 4 489 heures. Le différentiel entre le temps calculé par la chambre et par le service est lié à
la prise en compte par ces derniers des temps d’AIG et des temps d’absence. Au final, diverses
bonifications comprises, la rémunération en temps de travail additionnel perçue par ces quatre
praticiens correspond à un temps de travail additionnel de 2 769 heures pour ce premier
quadrimestre 2019 soit 173 heures supplémentaires payées en moyenne par mois et par
praticien. Ces indemnités versées correspondent à plus de quatre fois le travail additionnel
figurant aux plannings et effectivement dû.
89
Congés annuels, RTT, congé exceptionnel, récupérations et jours fériés non travaillés.
90
6
6 jours d’absence correspondent à
13,
2 semaines d’absence (soit 5 jours d’absence
par semaine et
2
congés hebdomadaires). Chaque semaine d’absence génère 11 heures de temps travail additionnel rémunéré à
hauteur de 160,68 €
x 1,875 par plage de cinq heures. Soit le calcul suivant : (13,2 x 11)
x160,68x1,875 = 8 749
€.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
87
La réponse du Dr. n° 1 appuie et confirme cette absence de service fait en déclarant
avoir travaillé en moyenne 53,7 heures par semaine (congés et absences pour raison de santé
compris) soit une indemnité de TTA due au titre de l’année 2019 de 9
525
€
91
. Le Dr. n° 1 a
pourtant perçu en 2019, en sus de ses émoluments et autres indemnités et malgré une longue
absence pour raison de santé, 51 538
€ d’indemnités de temps de travail additionnel.
L’ordonnateur conteste quant à lui le chiffrage global de l’indu à hau
teur de 74 962
€
pour ces quatre praticiens sur le premier quadrimestre 2019 et estime qu’il devrait être ramené
à 56 788
€. Aucun élément n’est cependant produit ni par la direction ni par les quatre praticiens
concernés permettant de justifier de l’écart
subsistant entre ce chiffrage et le différentiel
constaté entre indemnités de temps additionnel versées et temps de travail effectivement réalisé
et validé dans les tableaux de service. Ce différentiel étant bien, au total de 74 962
€ (et de
69 042
€ hors
IESPE) soit en moyenne, 4 685
€ indus par mois par praticien.
À noter que les anesthésistes recrutés au centre hospitalier bénéficient en sus de ces
mesures irrégulières majorant sensiblement leur rémunération, de plusieurs dispositifs visant à
compenser le déficit d’attractivité du secteur public pour cette spéciali
té à savoir :
-
depuis 2017, la possibilité d’intégrer les jeunes praticiens contractuels au 4ème échelon
majoré de 10 %
92
;
-
le versement de l’indemnité de service public exclusif (IESPE) pour les praticiens
titulaires s’engageant à ne pas exercer en secteur
libéral pour une durée de trois ans ;
-
depuis 2017, le versement de la prime d’engagement dans la carrière hospitalière d’un
montant de 30 000
€ versée en deux fois
93
;
-
il convient de noter qu’une des mesures du Ségur de la santé vise l’augmentation de
l’IE
SPE dont le montant initial de 493
€ est porté à 1
010
€ bruts depuis l’arrêté du 27 octobre 2020
modifiant l’arrêté du 8 juin 2000 relatif à l’indemnité de service public exclusif.
En définitive, ces rémunérations indues constatées pour quatre praticiens au titre du
premier quadrimestre 2019 à hauteur de 74 962
€, extrapolées à l’année et à l’ensemble du
service d’anesthésie, correspondent à un montant indu estimé à 591
324
€ (hors IESPE dont
l’indu annuel est chiffré précisément par ailleurs pour l’ensemb
le du centre hospitalier)
94
.
91
((53,7-48)*52)/5*160,68.
92
Article R. 6152-416 du code de la santé publique.
93
Arrêté du 14 mars 2017 fixant les modalités d’application des dispositions relatives à la prime
d’engagement de carrière hospitalière des assistants des hôpitaux et des praticiens contractuels exerçant leur
activité dans les établissements publics de santé.
94
74 962
€ d’écart entre rémunérations dues et rémunérations versées pour quatre praticiens sur une
période de 17 semaines est constaté. Pour évaluer l’incidence annuelle pour l’ensemble de l’équipe, l’indu identifié
au titre de l’IESPE est retranché car évalué par ailleurs sur l’ensemble des services du centre hospitalier. Extrapolé
à 52 semaines sur un effectif de 11,2ETP, l’indu annuel se chiffre donc à ((74 962 –
5 920)/17 x 52)/4 x 11,2 =
591 324
€
.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
88
L’ordonnateur formule dans sa réponse l’hypothèse selon laquelle l’heure de temps de
travail additionnel même bonifiée serait moins onéreuse qu’une heure de praticien intérimaire
(d’après la direction de l’hôpital 87,4
€ dans
le premier cas et 92,7
€ dans le second). Si cet
argument est recevable au-delà de la 49
ème
heure, il ne peut en revanche l’être pour les activités
réalisées entre la 40
ème
et la 48
ème
heure. La rémunération de ces 9 heures/semaine se compose
en effet
d’une part du traitement de base des praticiens correspondant à la rémunération de leurs
obligations de service et de l’indemnité de temps de travail additionnel bonifiée. En outre,
l’analyse du tableau de calcul de ces indemnités fournis par la direction
du CH contredit cette
version avec un coût horaire chargé de l’heure supplémentaire compris entre 99 et 101
€
(cf. tableau n° 19). Ce document a par ailleurs été rapproché des bulletins de paie et les
montants de l’indemnité de TTA versés corroborent. Enfi
n, ce chiffrage est nécessairement
sous-
estimé car n’apprécie que le coût de l’indemnité de temps additionnel et ignore le
traitement de base adossé aux 9 heures
par semaine qui bénéficient, dans ce contexte, d’un
double paiement. En somme, la politique de rémunération allouée aux anesthésistes apparaît au
contraire plus onéreuse que le recours à l’intérim médical.
Enfin, l’ordonnateur conteste l’extrapolation réalisée par la chambre, huit praticiens
seulement sur les 11,2 ETP bénéficiant de l’intégralité d
e ce régime dérogatoire de
rémunération en 2019. Si ce chiffrage peut en effet être revu en conséquence (422 375
€
95
au
lieu de 591 324
€) il convient néanmoins d’alerter sur le fait que cet indu ne peut qu’avoir
progressé en 2020 et 2021 avec l’élargisseme
nt de ces mesures aux nouveaux recrutements,
l’équipe comptabilisant 10 praticiens temps plein au 1
er
juillet 2021 -
d’après les réponses aux
observations provisoires.
Coût horaire chargé du temps de travail additionnel du mois de
février 2019
Nombre de
tranches de 10h à
rémunérer en
TTA
TOTAL Temps
Additionnel(en
nombre de 1/2
plage)
Coût brut de
l’indemnité de
TTA
(CP 672)
Coût brut +
charges
patronales (45%)
coût horaire
Dr 1
6
26,00
4 178 €
6 058 €
101,0
Dr 2
7
29,75
4 780 €
6 931 €
99,0
Dr 3
6
26,00
4 178 €
6 058 €
101,0
Dr 4
7
29,75
4 780 €
6 931 €
99,0
Source
: d’après tableau de synthèse produit par la direction du CH de Cholet «
2019 TTA des anesthésistes.xls »
95
((74 962
–
5 920)/17 x 52)/4 x 8 = 422
375 €.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
89
4.2.4.1.2.2
Pour les spécialités en temps de travail discontinu, les modalités
d’attribution du
temps de travail additionnel ont été partiellement revues depuis le précédent
contrôle de la chambre
Le précédent rapport de la chambre relevait déjà quelques situations de forfaitisation
irrégulières de temps de travail additionnel. Lors du présent contrôle, la chambre a pu observer
que la direction avait cherché à réduire progressivement ces accords historiques. Les principaux
contrats prévoyant ce dispositif ont effectivement été revus, même si quelques attributions de
temps de travail additionnel les samedis matins peuvent encore subsister.
En l’espèce, le paiement en temps de travail additionnel les samedis matins ne pose pas
de difficulté sous réserve de la réalisation des obligations de service et lorsque le service fait
peut-être gar
anti sur ces périodes. Il interroge toutefois lorsque plus d’un professionnel est noté
sur le tableau de service les samedis matins alors que, s’agissant de services de chirurgie
notamment, blocs opératoires comme consultations sont fermés.
4.2.4.1.2.3
Un déficit de pilotage de la permanence des soins et de son indemnisation
4.2.4.1.2.3.1
Analyse des astreintes opérationnelles c’est
-à-dire de la permanence des soins
assurée depuis le domicile des praticiens
En 2019, les jours fériés hors dimanches étaient au nombre de 10. Le volume
d’astreintes
à assurer par ligne au titre de l’année 2019 était donc de 365 nuits, 52 dimanches, 10 jours fériés
et 52 samedis après-
midi soit l’équivalent de 26 astreintes pour les samedis (52/2).
Cela
représente
un total pour l’année 2019 de 453 périodes
d’astreintes.
Dans le cadre de la forfaitisation dérogatoire des périodes d’astreinte prévue
par la
réglementation
, le montant de l’indemnisation maxim
ale autorisée correspond à la somme
d’une demi
-
indemnité de sujétion c’est
-à-
dire le montant d’une demi
-garde (133,90
€ pour les
praticiens hospitaliers titulaires et contractuels, les assistants spécialistes et les praticiens
attachés) augmentée
de l’indemnité forfaitaire d’astreinte (42,64
€) et du temps de déplacement
moyen. Le montant plafond de ce forfait est fixé à 189,96
€
96
. Le coût maximal d’une astreinte
opérationnelle devrait donc être de 86 051,9
€ en 2019 (189,96
€ x 453).
96
Article 14, arrêté du 30 avril 2003 : « Par dérogation au I et au III ci-dessus, le directeur de
l'établissement peut, après avis de la commission médicale d'établissement, décider, pour une structure donnée, la
mise en place d'une indemnisation forfaitaire de l'astreinte opérationnelle ou de l'astreinte de sécurité, au plus égale
au montant d'une demi-indemnité de sujétion augmenté de l'indemnité de base et recouvrant les temps de
déplacement, temps de trajet compris, quel que soit le temps passé en déplacement. Sur proposition de la
commission de l'organisation de la permanence des soins, le montant de cette indemnisation forfaitaire est fixé à
189,96
€ pour les activités liées au fonctionnement des blocs opératoires dans les établissements bénéficiant de
l'autorisation mentionnée à l'article R. 6123-1 du code de la santé publique ainsi que dans les structures dont
l'activité le justifie ou dans le cadre du redéploiement des crédits liés à la suppression des lignes de permanence
sur place. »
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
90
Or, de nombreux praticiens du centre hospitalier de Cholet sont indemnisés au-delà de
cette limite. La rémunération brute versée au titre des astreintes à domicile correspond, pour
cinq services de l’établissement, à une indemnisation proche de celle p
révue pour une garde sur
place
97
. Au total sur l’année 2019,
au minimum 125 075
€ ont
été versés à tort car au-delà du
plafond réglementaire dans le cadre des astreintes médicales réalisées à domicile.
Comparaison entre rémunérations versées en 2019 au titre des
astreintes à domicile et rémunération maximale autorisée par la réglementation
Source : Fichiers de paie issue de Xemelios et tableaux de service
Lorsqu’elles sont forfaitisées, ces astreintes doivent par ailleurs faire l’objet d’une
évaluation annuelle au regard des déplacements réellement effectués et recensés puis, le cas
échéant, être réévaluées en conséquence. Or, au cours des cinq années sous revue, aucun des
procès-
verbaux de la commission de l’organisation de la permanence des soins (COPS) ne
relate une telle évaluation pourtant soumise annuellement à l’appréciation de l’instance
98
.
L’absence d’évaluation de ces astreintes laisse supposer que l’indu chiffré ci
-dessus est
nécessairement sous-évalué.
97
267,82
€/péri
ode de garde pour les praticiens hospitaliers, les praticiens contractuels, les praticiens
attachés et les assistants des hôpitaux et de 220,02
€/période de garde pour les praticiens associés
.
98
Article 14, arrêté du 30 avril 2003 suscité : « Une évaluation annuelle du dispositif est réalisée par le directeur
avec la commission de l'organisation de la permanence des soins dans le cadre de la préparation du compte
administratif. Sur la base de cette évaluation, le contrat peut être reconduit. »
Rémunération
versée au titre de
l'astreinte pour
les praticiens
séniors
Rémunération
moyenne d'une
astreinte (une nuit
ou une journée les
dimanches et jours
fériés)
Plafond réglementaire
d'une astreinte
opérationnelle
forfaitisée
(189,96€/période)
Nombre de
praticiens
participant à la
permanence des
soins
Ecart de
rémunération
indue
Financement
ARS
Services de chirurgie
Chirurgie orthopédique
118 293,3
261,1
86 051,9
6
32 241,5
75 623,0
Chirurgie digestive
107 115,0
236,5
86 051,9
5
21 063,1
75 623,0
Chirurgie vasculaire
82 664,0
182,5
86 051,9
3
-
75 623,0
ORL
106 878,0
235,9
86 051,9
4
20 826,1
75 623,0
Ophtalmologie
88 778,1
225,3
74 891,6
2
13 886,5
75 623,0
Services de médecine
-
-
Nephrologie
83 665,2
184,7
86 051,9
3
-
75 623,0
Hépato-gastroentérologie
52 113,9
115,0
86 051,9
8
-
75 623,0
Pneumologie - MPUI
51 480,1
113,6
86 051,9
18
-
90 755,0
Gériatrie - Endocrinologie
25 161,2
55,5
86 051,9
3
-
Plateaux techniques
Radiologie
123 109,8
271,8
86 051,9
5
37 057,9
75 623,0
Laboratoire
25 515,0
56,3
86 051,9
5
-
15 132,0
Pharmacie
25 550,0
56,4
86 051,9
6
-
75 623,0
Total
890 323,6
125 075,0
786 494,0
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
91
4.2.4.1.2.3.2
-
Cas particulier de l’ophtalmologie
S’agissant de l’ophtalmologie, la ligne d’astreinte est en principe partagée avec la
polyclinique du Parc. Il est possible d’estimer la part assurée par la polyclinique à l’appui des
tableaux de service (cf. tableau n° 39, annexe n° 6).
Le centre hospitalier a assuré 87
% de la permanence des soins d’ophtalmologie sur ce
premier quadrimestre 2019. Par extrapolation sur l’année, on
peut donc estimer, au tarif
maximum de 189,96
€ par période d’astreinte, que les ophtalmologistes du service auraient dû
percevoir une indemnisation totale plafonnée à 74 892
€.
Or,
l’analyse des fichiers de paie démontre le versement annuel d’un montant d
e
88 778
€ soit un dépassement du p
lafond réglementaire de 13 886
€ pour cette ligne. Plus
préoccupant, si le montant du forfait est si élevé, il reflète en principe un niveau de dérangement
de l’astreinte important et un volume de déplacements conséquent.
Cette hypothèse ne semble
toutefois pas confirmée par le faible niveau d’activité d’hospitalisation du service et encore
moins par le volume de prise en charge en urgence.
Le tableau de service ne mentionne par ailleurs aucun repos de sécurité les lendemains
d’astreinte témoignant donc, soit de l’absence de déplacement sur l’astreinte, soit du
non-respect de la réglementation en matière de temps de travail.
En synthèse, cette ligne d’astreinte interroge, soit sur la juste mesure de son
indemnisation si celle-
ci était en réalité peu dérangée, soit, si à l’inverse le rythme de cette
astreinte était effectivement soutenu, sur son caractère potentiellement risqué pour la sécurité
des soins. Cette ligne est en effet
assurée pour l’essentiel par deux praticiens
qui dépassent
régulièrement les volumes d’astreintes hebdomadaires encadrés par la réglementation
99
.
Interrogé
sur cette problématique, le centre hospitalier indique qu’en leur qualité de
praticien attaché associé, leur statut ne les autorise pas à
réaliser une astreinte à domicile. S’ils
ne sont effectivement pas autorisés à faire des astreintes, ils ne le sont pas pour autant
automatiquement à prendre des gardes sur place. En effet, l’article R.
6152-632 du code de la
santé publique précise qu’« il
s peuvent être appelés à collaborer à la continuité des soins et à la
permanence pharmaceutique organisée sur place, en appui des personnels médicaux du service,
statutairement habilités à participer à la continuité des soins et à la permanence pharmaceutique
et sous leur responsabilité.
» La chambre estime donc que ces deux praticiens n’étaient pas
habilités à prendre des gardes pendant lesquelles ils étaient les seuls praticiens en ophtalmologie
et que cette situation, au-delà du surcoût généré, fait couri
r un risque juridique à l’établissement.
99
Article 10 du même arrêté : « Les praticiens hospitaliers, les praticiens à temps partiel, les assistants,
les praticiens attachés, les praticiens contractuels et les praticiens adjoints contractuels ne peuvent assurer une
participation sous forme d'astreinte supérieure à : trois nuits par semaine ou deux demi-astreintes suivant deux
demi-périodes de permanence sur place par semaine et deux dimanches ou jours fériés par mois.
Mais ils peuvent, à titre volontaire, dépasser ces normes dans les limites compatibles avec la bonne
exécution de leur service quotidien. »
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
92
Concernant le niveau de dérangement de cette ligne d’astreinte, l’ordonnateur estime
que les urgences en ophtalmologie seraient presque exclusivement concentrées en première
partie de nuit (18/23 heures) et ne ju
stifieraient pas d’un repos de sécurité le lendemain matin.
Cette appréciation apparaît cependant peu conforme à la réglementation du temps de travail qui
impose un repos quotidien de 11 heures par tranche de 24 heures
. Si elle peut s’entendre dans
un cont
exte très ponctuel motivé par la continuité de service, la direction de l’établissement ne
dispose cependant d’aucune indication sur la fréquence de ces dérangements, recueil pourtant
obligatoire
100
. Néanmoins, le volume d’activité réalisé en urgence en opht
almologie traduit
probablement un dérangement rarissime de cette ligne d’astreinte.
4.2.4.1.2.3.3
Conclusion relative à la permanence des soins
Plus généralement, le faible nombre de réunions de la COPS entre 2015 et fin 2020
(sept
réunions) associé à l’absence d’évaluation des lignes d’astreinte des praticiens s
eniors
traduit un déficit de pilotage de l’organisation de la permanence des soins. En dehors de
l’imagerie qui, sans pour autant disposer d’une évaluation chiffrée est considérée comme une
astreinte «
particuli
èrement pénible avec un travail intensif jusqu’à 23 heures
»
101
, les
procès-
verbaux ne font état d’aucune objectivation des volumes de dérangements et de
déplacements par spécialité. Les ordres du jour sont prioritairement consacrés à l’analyse et à
l’organi
sation des gardes des internes. Seules les questions permettant de décharger les
médecins d’astreintes et de limiter leurs déplacements sont évoquées avec à titre d’exemple, la
validation du non déplacement du médecin d’astreinte pour les constats de décès
qui sont
assurés «
par le médecin de la demi-
garde d’établissement puis par l’interne de garde après
minuit
»
102
. La question de l’éventuelle révision en conséquence du montant forfaitisé n’est pas
discutée à cette occasion. De manière générale, les lignes de permanence des soins assurées par
les médecins se
niors manquent d’analyse et de transparence.
100
art. 14, IV de l’arrêté du 30 avril 2003 relatif à l'organisation et à l'indemnisation de la continuité des
soins et la permanence (…) «
cette forfaitisation n'exonère pas le directeur de la tenue du décompte du temps
d'intervention réellement effectué, indépendamment du forfait fixé, de façon à vérifier le non-dépassement de la
durée maximale de temps de travail hebdomadaire de 48 heures et d'intervenir si la santé et la sécurité des praticiens
sont affectées. »
101
Selon un extrait d’un procès
-verbal de la COPS.
102
Selon un extrait d’un procès
-verbal de la COPS.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
93
Synthèse des irrégularités en matière de rémunération du personnel médical
Synthèse des écarts constatés en 2019 sur les charges de personnel
médical
–
en €
Sur-rémunération des praticiens contractuels sur poste permanent
106 575
IESPE
34 896
Temps de travail additionnel indu versé aux anesthésistes (montant estimé sur la
base d’un échantillon de quatre praticiens et d’un quadrimestre)
422 375
Indemnisation des astreintes à domicile au-delà du plafond réglementaire
125 075
Écart entre rémunération des praticiens remplaçant par rapport à un recours à
l'intérim médical
687 604
Total des indus et des surcoûts
1 376 525
Source : CRC
Globalement,
à l’issue de la contradiction,
les investigations menées sur les éléments de
paie et de planning du personnel médical conduisent à estimer le coût des défauts de gestion en
matière de pilotage des ressources médicales à 1,38
M€ pour la seule année 2019.
Si
les surcoûts associés à l’absence de recours à l’intérim et au déplafonnement
irrégulier des rémunérations de praticiens contractuels sont critiquables, cette observation ne
saurait ignorer l’obligation de continuité de service qui s’impose au directeur.
La priorisation
de cet impératif réglementaire peut s’entendre. Cependant la volonté de juste mesure et de
retour au droit commun fait défaut.
Les dérogations accordées en matière de rémunérations des praticiens permanents
paraissent en revanche exorbitantes et la relation avec les objectifs de continuité de service
n’apparaît pas toujours fondée.
Après déduction des 687 604
€ de surcoûts liés au recours aux remplacements plutôt
qu’à l’intérim, il convient de noter que le montant de 688
921
€ d’irrégularité
s restantes ne
profite qu’à un nombre restreint de professionnels. 38
matricules sont ainsi recensés en 2019
au titre d’un ou plusieurs des dispositifs extraréglementaires identifiés et décrits plus haut.
4.2.5
Un déficit de management qui offre un terreau propi
ce à d’autres dérives
L’absence de contrôle interne sur la gestion du temps de travail, le sentiment de libre
administration des équipes médicales (certificats médicaux délivrés par la cheffe de service,
gestion des plannings sans lien avec l’activité…) en
tretiennent un environnement favorisant des
comportements
individuels
potentiellement
déviants.
Les
rémunérations
irrégulières
constatées, compte tenu de leur volume et de leur récurrence, donnent comme signal, que la
dérogation est devenue la règle à l’hôpital. Enfin, s’agissant plus spécifiquement du service
d’anesthésie, les allègements accordés sur le temps de travail offrent aux praticiens
l’opportunité de disposer d’un temps important en dehors de l’établissement.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
94
Quatre situations de cumuls irréguli
ers d’activité ont ainsi été relevées. Ces situations
concernent deux praticiens hospitaliers titulaires rémunérés à 80
% pour l’un et à temps complet
pour l’autre entre 2017 et 2019. Les deux autres praticiens étaient contractuels à 80
% au
moment des
situations des cumuls irréguliers d’activité constatés.
Les praticiens hospitaliers à temps plein « consacrent la totalité de leur activité
professionnelle à l'établissement de santé et aux établissements, services ou organismes liés à
celui-ci par convention, sous réserve des dispositions de l'article R. 6152-23 »
103
. Limité
précédemment aux praticiens hospitaliers exerçant avec une quotité inférieure à 70 %,
l’ordonnance n°
2021-292 du 17 mars 2021 visant à favoriser l'attractivité des carrières
médicales hospitalières et consécutive aux mesures du Ségur de la santé, assouplit le régime
des cumuls d’activité lucrative aux praticien
s hospitaliers titulaires exerçant leur activité
hospitalière avec une quotité inférieure à 90 %. Parmi les quatre situations identifiées, cet
assouplissement ne concernerait qu’un praticien sur les quatre identifiés. En outre, cette
évolution réglementaire ne vaut que pour l’avenir et ne minore en rien le caractère irrégulier
des cumuls d’activité passés.
« Les praticiens contractuels employés à temps plein s'engagent à consacrer la totalité
de leur activité professionnelle au service de l'établissement public de santé employeur ».
Les
praticiens contractuels employés à temps partiel peuvent, à condition d'en informer le directeur
de l'établissement, exercer une activité rémunérée en dehors du service effectué dans
l'établissement public de santé employeur
104
. Il convient de noter que cette dérogation n’est
possible que pour les agents publics exerçant leur activité pour une quotité de temps de travail
inférieure ou égale à 70 %. Le relèvement du seuil à 90
% à compter de mars 2021 n’est pas
prévu pour les praticiens contractuels recrutés sur poste permanent.
Questionné sur les éventuels cumuls d’activité autorisés, le centre hospitalie
r a indiqué
n’avoir jamais été sollicité p
ar une telle demande. Seules quelques rares demandes
d’autorisation d’exercer une activité accessoire auraient été formulées
. Ces quelques demandes
ne concernent pas ces quatre praticiens. Cependant, lors de la contradiction, trois praticiens sur
les quatre ont indiqué à la chambre que la direction était, selon eux, au courant de leurs activités
externes au centre hospitalier.
Concernant l’échantillon étudié, les activités représentent des rémunérations perçues de
manières irrégulières pour un montant total de 757 190
€ nets imposables pour ces quatre
praticiens
sur trois années. Pour l’un d’entre eux, ces activités cumulées de manière non
réglementaires conduisent presque à tripler la rémunération annuelle perçue au CH de Cholet.
En 2019, la rémunération nette annuelle complémentaire ainsi obtenue pour trois des principaux
praticiens concernés était de 88 917
€ en moyenne (cf.
tableau n° 40, annexe n° 6).
La chambre invite en conséquence l’hôpital à prendre toutes les mesures qui s’imposent
,
à commencer par la récupération des rémunérations perçues au titre de ces cumuls d’activité
irréguliers conformément à l'article 25 septies de la loi du 13 juillet 1983
105
rendu applicable au
personnel médical hospitalier par l'article L. 6152-4 du code de la santé publique.
103
Article R. 6152-26 du code de la santé publique.
104
Article R. 6152-406 du code de la santé publique.
105
Article 25 septies de la loi du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires «
(
…
)
Sans préjudice de l'application de l'article 432-12 du code pénal, la violation du présent article donne lieu au
reversement des sommes indûment perçues, par voie de retenue sur le traitement (
…
)
».
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
95
4.2.6
Conclusions relatives à la gestion des ressources humaines médicales
Le centre hospitalier développe sa politique d’accueil des externes et des internes et
déploie progressivement des solutions de transfert de tâches médicales avec des infirmiers en
pratiques avancées et des sages-femmes réalisant désormais des échographies obstétricales. Par
sa participation au GHT 49, l’hôpital
a intensifié
sur la période les recrutements d’assistants
partagés. De même les
équipes médicales de territoire se structurent progressivement à l’instar
des urgentistes. Néanmoins, les difficultés rencontrées en matière d’attractivité semblent le plus
souvent trouver leur
réponse par une politique de rémunération particulièrement avantageuse et
parfaitement dérogatoire.
Pourtant, les évolutions du
numerus clausus
devraient contribuer à la résorption
progressive de ces tensions médicales,
s’agissant en particulier de l’anesthésie/réanimation. Or,
rien ne laisse entrevoir un retour rapide au droit commun dans les pratiques de rémunérations
accordées,
au minimum pour les nouveaux recrutés. Dans sa réponse aux observations
provisoires, le centre hospitalier estime que cette évolution favorable du nombre d’internes sur
le territoire ne profiterait pas au CH de Cholet.
Autre indicateur susceptible d’alerter sur des pratiques de rémunération excessives
:
l’établissement ne déclare pas souffrir d’actions de « débauchage »
depuis 2015 de la part de la
Polyclinique du Parc, structure privée et voisine du CH. Cette quasi absence de recrutement
auprès des praticiens du centre hospitalier est surprenante et inhabituelle, les cliniques offrant
généralement des rémunérations sensiblement plus confortables que les établissements publics.
Statistiquement, la quasi absence de transfert de personnel médical vers la clinique peut donc
questionner sur le bien fondé du régime de rémunération mis en place au centre hospitalier pour
ses praticiens et sur la pertinence des mesures salariales accordées.
Bien que
la nécessité d’un régime dérogatoire sur la rémunération de certains praticiens
puisse
se comprendre afin d’assurer la continuité de service et permettre de gagner en
attractivité sur certaines spécialités en tension, ces régimes ne sauraient s
’appliquer
que de
manière temporaire et sous réserve d’une juste mesure
, avec la volonté affirmée de revenir dès
que possible à la normale. Ils ne sauraient
a fortiori
s’inscrire dans la durée. Le centre
hospitalier doit donc engager un plan de retour au droit commun sur ce dispositif en particulier
pour les futurs recrutements de praticiens hospitaliers qui bénéficieront de surcroît des
bonifications obtenues dans le cadre du Ségur de la santé.
En outre, il résulte des entretiens réalisés auprès des responsables médicaux que
l’affectation d’internes en nombre suffisant dans les services
constitue la principale source
d’attractivité médicale. Ces expériences dans le cadre de leur formation médicale permettent
aux jeune
s praticiens de découvrir le projet médical du service et le cas échéant de s’y projeter.
Le dynamisme des équipes, l’intérêt des projets médicaux et les conditions de travail sont en
effet autant de motifs d’attractivité pour de jeunes praticiens. C’est a
ussi sans nul doute une
source de motivation plus pérenne que le seul argument de la rémunération. L’affectation
systématique d’internes en nombre suffisant doit donc être encouragée en particulier dans les
services rencontrant des tensions en matière de recrutement.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
96
En parallèle de ces difficultés historiques sur les disciplines que sont la radiologie, la
psychiatrie, les urgences et l’anesthésie, les responsables de pôle ont alerté la chambre sur les
grandes tensions actuelles ou à venir sur plusieurs spécialités médicales comme la médecine
interne, la médecine polyvalente, la neurologie, la pneumologie, la gastro-entérologie,
l’endocrinologie. La pyramide des âges en partie défavorable sur ces spécialités avec un effectif
plus contenu que les services
précédemment cités place ces équipes en forte tension dès qu’un
poste est vacant.
Il semble donc que, hormis la situation de la radiologie qui demeure préoccupante et la
psychiatrie dans une moindre mesure au regard des recrutements attendus, les disciplines
historiquement en tension paraissent aujourd’hui avoir trouvé une situation d’équilibre. En
revanche, plusieurs spécialités en situation de sous-
effectifs nécessiteront toute l’attention de la
direction. À ce titre et au regard du volume de postes et de spécialités concerné, les leviers de
rémunération précédemment déployés ne pourront être une réponse pérenne tant sur les plans
réglementaires que managérial ou budgétaire.
Un investissement doit donc prioritairement être réalisé,
d’une part en direction de la
formation médicale à Cholet pour conforter les postes d’internes et, d’autre part pour renforcer
le rôle du GHT en matière de répartition de la ressource médicale et de la permanence des soins.
9
:
Mettre un terme aux dérogations en matière de rémunération
des médecins.
10 : Analyser la pertinence des lignes
d’astreinte
et adapter leur
indemnisation en conséquence (cf. article 14 de l’arrêté du 30 avril 2003 relatif à
l'organisation et à l'indemnisation de la continuité des soins et de la permanence
pharmaceutique dans les établissements publics de santé et dans les établissements
publics d'hébergement pour personnes âgées dépendantes).
11 : Arrêter toute rémunération des éléments variables de paie sans
recoupement avec les t
ableaux de service et sans garantie d’un service fait (cf.
l’arrêté
du 30 avril 2003 susmentionné, notamment en son article 21).
12
: Inclure les activités non postées dans l’appréciation de la
réalisation des obligations de service, les activités non postées ne pouvant être
positionnées sur un lendemain de garde et ne pouvant faire l’objet d’une indemnisation
en temps de travail additionnel (cf. notamment l’instruction de la DGOS/RH4/2015/234
du 10 juillet 2016).
13
: Procéder à toutes les mesures qui s’imposent s’agissant des
cumuls irréguliers d’activité identifiés, à commencer par la récupération des
rémunérations irrégulièrement perçues conformément à l’article 25 septies de la loi du
13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires rendu applicable au
per
sonnel médical par l’article L.
6152-4 du code de la santé publique.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
97
5
LES MARCHES PUBLICS
5.1
L’organisation de la fonction achats dans un cadre mutualisé piloté
par le GHT49
La mutualisation de la fonction achats, pilotée par le CHU
d’Angers, est entrée dans sa
phase opérationnelle le 1
er
janvier 2018.
Le référent achat du centre hospitalier de Cholet auprès du GHT49 dispose d’une
délégation de signature pour les achats qui ne sont pas mutualisés au sens où ceux-ci ne sont
pas réalisé
s en exécution des marchés publics conclus par l’établissement support du
groupement. Cette délégation est large mais néanmoins limitée en fonction des montants en
cause.
De façon opérationnelle, les agents font valider leurs procédures en interne par la
direction juridique et font remonter régulièrement au groupement les données concernant les
procédures diligentées.
5.2
L’analyse de quelques marchés publics passés sur la période
5.2.1
Le recours à des prestataires dans le non-respect des règles de la commande
publique
Les prestations de coaching managérial dispensées par la SARL
Entre 2016 et 2019, le centre hospitalier de Cholet a eu recours à de nombreuses reprises
aux services
d’une
SARL, pour des prestations de diagnostic managérial interne,
d’accompagnement et
éventuellement de coaching d’agents.
Le coût cumulé des prestations (74 156
€) ne lui permettait pas d’écarter une mise en
concurrence adaptée et la conclusion en conséquence d’un contrat en bonne et due forme, en
application de la règlementation en vigueur
106
.
Plus précisément, sans remettre en cause ni la réalité du besoin ni la qualité des
prestations effectuées, la réflexion sur l’étendue du besoin et l’estimation financière globale du
marché apparaissent inexistantes compte tenu du fractionnement effectué sur toute la période.
Or, la définition du besoin est une nécessité économique et une obligation légale
107
. Le centre
hospitalier aurait dû procéder à une programmation pluriannuelle de son marché dès l’origine.
106
Cf. article 34 de l’ordonnance n°
2015-899 du 23 juillet 2015, avis relatif aux seuils de procédure et à
la liste des autorités publiques centrales en droit de la commande publique.
107
C
f. article 30 de l’ordonnance n°
2015-899 du 23 juillet 2015, article L. 2111-1 du code de la
commande publique.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
98
En outre, à partir du 1
er
janvier 201
8, l’établissement s’est affranchi du respect des
procédures et des seuils de délégation de signature mise en œuvre concernant les achats dans le
cadre du GHT49, le directeur signant les devis du prestataire alors qu’il n’est pas bénéficiaire
d’une délégat
ion pour les achats non mutualisés. Ceci concerne le paiement de 48 415
€.
Dans sa réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur indique que «
pour
l’avenir, et à compter du 1
er
janvier 2022, le centre hospitalier s’attachera à engager une
procédure de marché public plus adaptée
». La chambre prend acte de cet engagement et invite
le centre hospitalier à ne pas attendre cette date pour se mettre en conformité avec les règles de
la commande publique.
Le recours récurrent à des intervenants dans le cadre de groupes de parole pour
accompagner le personnel dans sa pratique professionnelle
Le
centre
hospitalier
a
recours
de
façon
récurrente
à
plusieurs
psychologues/psychanalystes, qui interviennent auprès du personnel des secteurs psychiatrique
et gériatrique, dans le cadre de groupes de parole, pour accompagner les professionnels dans
leur pratique avec les patients.
Entre 2015 et 2020, ce sont 69 180
€ qui ont été versés à 16 p
raticiens, dont 30 475
€
versés à une seule personne, Mme X.
Une convention-type est conclue au début de chaque exercice entre les parties (le service
des ressources humaines pour l’hôpital), mais rien ne permet de s’assurer du respect des règles
de la commande p
ublique et notamment de la mise en œuvre d’une publicité adéquate, compte
-
tenu des seuils atteints.
Se pose la question de la détermination homogène du besoin, ces prestations assurées
par divers prestataires constituant une unité fonctionnelle, même s’ils
n’interviennent pas tous
dans les mêmes services. Une appréciation globale des montants en jeu aurait dû avoir lieu pour
déterminer la procédure adéquate, dans le respect des délégations de signature accordées par le
CHU d’Angers dans le cadre de la mutualisation des achats, ce qui n’est pas le cas puisque la
direction des ressources humaines n’est pas bénéficiaire de cette délégation.
Par ailleurs, le centre hospitalier se retrouve à conclure irrégulièrement un partenariat
du fait qu’il n’ait pas assez fo
rmalisé,
à l’origine
, ses exigences en matière de marché public.
L’instruction a ainsi mis en évidence que Mme
X est également rémunérée pour un temps plein
par le CESAME et est inscrite en son nom propre pour pouvoir exercer en libéral.
L’irrégularité du cumul est certaine,
confirmée par les documents transmis Mme X en
réponse aux observations provisoires, et la communication du
curriculum vitae
ou une simple
recherche sur un moteur de recherche pouvait alerter le centre hospitalier, la situation
professionnelle de cette intervenante étant par ailleurs une information aisément accessible. La
durée maximale d’un cumul d’activité libérale pour un psychologue titulaire de la fonction
publique est de trois ans. Il doit par ailleurs en princip
e s’accompagner d’une réduction du
temps de travail
108
.
108
Cf. loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires, notamment en son
article 25 septies,
note d’information n° DGOS/RH4/DGCS/4B/2017/227 du 13 juillet
2017 relative aux
obligations déclarat
ives déontologiques et aux cumuls d’activités dans la fonction publique hospitalière
.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
99
La durée totale des contrats liant Mme X et le centre hospitalier sur la période est bien
supérieure. Le centre hospitalier ne peut totalement se départir de sa responsabilité en ayant
accepté de poursuivre ce partenariat irrégulier.
La chambre incite donc le centre hospitalier à privilégier, lorsqu’il s’agit d’agents
publics, la mise en œuvre de conventions de mise à disposition avec l’établissement public
employeur ou, à tout le moins,
s’il décide de p
oursuivre sa pratique contractuelle, à insérer dans
ses contrats une disposition par laquelle le cocontractant déclare sur l’honneur être en règle
avec la règlementation afférente au cumul d’activités, afin de se prémunir de toute question de
responsabilité (cf.
supra), ce qui n’était pas le cas en l’espèce.
Le recours à un psychologue art-thérapeute
Le centre hospitalier recourt également de façon récurrente
jusqu’au 1
er
mars 2020 à un
art-thérapeute qui intervient principalement en secteur psychiatrique ou en CMP auprès des
patients.
Sans que le besoin et la qualité des prestations ne soient remis en cause, ce sont ainsi
26 995
€ qui ont été versés
entre 2015 et
2020 pour l’intervention de ce professionnel. Une
convention type est conclue en début d’exercice avec cette personne, mais aucun élément ne
permet de s’assurer du respect des règles de la commande publique et notamment de la
définition préalable du besoi
n et de la mise en œuvre d’une publicité adéquate par le centre
hospitalier, compte-tenu des seuils atteints. Le constat de la chambre est corroboré par le
cocontractant dans sa réponse aux observations provisoires, celui-ci expliquant avoir été mis en
con
tact du fait de ses liens personnels avec un membre de l’équipe médicale.
5.2.2
Le marché relatif aux prestations de téléradiologie
: le choix d’une offre qui
n’est pas la plus économiquement avantageuse
En mai 2016, le centre hospitalier a lancé une consultation afin de recourir à un
prestataire de téléradiologie, en vue de la passation d’un marché sous la forme d’un
accord-cadre à bons de commande, sans minimum ni maximum, pour une durée de 28 mois,
renouvelable 12
mois. Le règlement de consultation énonce qu’
« il sera retenu l’offre jugée
économiquement la plus avantageuse en fonction des critères énoncés ci-après avec leur
pondération »
. Quatre offres ont été reçues par l’établissement.
En scindant le critère de prix en deux items pondérés, comme le montrent le procès-
verbal de présentation et d’attribution des offres et le tableau Excel d’analyse des offres établis
par le CH, ce dernier,
à l’issue de la procédure de mise en concurrence, choisit un prestataire
qui lui coutera au global 76 901
€
109
de plus alors
que l’évaluation qu’il effectue
des critères
techniques et relatifs à la qualité de l’offre positionnait les deux premiers candidats à égalité
.
L’efficience de la pondération des critères retenues pour attribuer le marché interroge
car, au final, elle ne l
ui permet pas de retenir l’offre la plus économiquement avantageuse, à
qualité identique de prestation entre les deux premières offres, le candidat classé second
présentant une offre dont le coût est significativement inférieur.
109
Sur un coût global initialement évalué à 265 796
€ (à noter qu’en 2019, ce coût de prestation a triplé).
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
100
6
LES CONSEQUENCES DE LA CRISE SANITAIRE
6.1
Statistiques
Le centre hospitalier de Cholet a accueilli 803 patients diagnostiqués COVID-19 entre
le 16 mars 2020 et le 12 février 2021. Parmi ces hospitalisations, 138 décès sont déclarés.
L’établissement a été plus particulièrement impacté
par la seconde vague épidémique avec
626 séjours entre octobre et le 12 février 2020 contre 177 séjours COVID-19 entre mars et
septembre 2020.
Avec un capacitaire autorisé de huit lits de réanimations et de quatre lits de surveillance
continue, l’établisse
ment a pu étendre ses capacités de réanimation à 16 lits au plus fort de la
crise
110
. «
Au mois d’octobre, on est déjà passé à 12 lits en réanimation. Huit sont occupés par
les patients COVID, quatre pour d’autres pathologies
» déclarait M. Vollot dans un entretien
au quotidien Ouest-France le 28 octobre 2020
111
.
En termes
d’organisation, jusqu’à trois unités COVID ont pu être déployées.
L’organisation s’est ainsi ajustée au fur et à mesure des hospitalisations
112
d’autant que le
territoire du choletais compte pa
rmi les plus forts taux d’incidence des Pays de la Loire depuis
la seconde vague
113
.
Sans méconnaître l’engagement de la direction et de l’ensemble des professionnels de
l’établissement pour faire face à cette crise sanitaire sans précédent, la chambre s’est
plus
particulièrement intéressée à la gestion financière de cette période et notamment celle de la
première vague de l’épidémie.
6.2
Gestion financière de la crise
La mise en place de la garantie de financement à compter de mars 2020 a permis de
neutraliser l
’effet des déprogrammations d’activité sur les recettes des établissements de santé.
Cette garantie de financement ne concerne cependant que les recettes de la tarification à
l’activité versées par l’assurance maladie. Aussi, l’ARS a compensé en parallèle
de ce dispositif
les surcoûts identifiés par les hôpitaux, soit au titre des charges d’exploitation adossées à la
gestion de la crise sanitaire, soit au titre des pertes de recettes évaluées hors recettes issues de
l’assurance maladie.
110
Ouest-France du 5 novembre 2020 : « Covid-
19. L’hôpital de Ch
olet monte en puissance »
111
Ouest-France du 28 octobre 2020 : « Covid-
19 : à l’hôpital, « il va falloir se serrer les coudes »
»
112
Ouest-France du 25 janvier 2021 : « Covid-19. Pierre
Vollot, directeur de l’hôpital de Cholet
: « La
tendance est préoccupante » »
113
Ouest-France du 1
er
février 2021 : « ENTRETIEN. « Il faut arbitrer sans cesse » : Face au Covid-19,
l’hôpital de Cholet s’adapte
»
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
101
À ce titre, le cen
tre hospitalier a bénéficié d’une première notification de 869
332
€
d’aides. Il a aussi reçu la compensation du coût de la prime COVID pour
1 938 500
€
et un don
de 75 000
€ de la fondation Hôpitaux de France en lien avec l’accueil d’un patient transféré
depuis la région Ile de France.
Lors du conseil de surveillance du 29 juin 2020, le directeur annonçait un chiffrage des
surcoûts de la première vague pour le CH à hauteur de 3
M€ (hors investissements et hors prime
COVID, intégralement compensée). Il s’agit du premier montant transmis à l’ARS lors du
recensement des surcoûts de la première vague, montant permettant de justifier les
premières
aides exceptionnelles allouées par l’assurance maladie. Ce premier chiffrage était ensuite porté
à 3,5
M€ fin septembre d’après le procès
-verbal du conseil de surveillance du 23 octobre 2020.
À la lumière de l’enquête réalisée par la Cour des comptes dans le cadre de son rapport annuel
2021, ce montant apparaît cependant élevé en comparaison des chiffres communiqués par
d’autres établissements, pour certains de taille supérieure ou situés dans des régions plus
impactées par la crise.
Comparaison des déclarations de surcoûts par les établissements de
santé lors de la première vague de COVID-19
Source: Rapport annuel 2021 de la Cour des Comptes - Tome 1 Les établissements de santé face à la première
vague de COVID-19 : exemples néo-aquitains et franc-comtois
Le montant de surcoûts déclarés par le centre hospitalier de Cholet serait donc
équivalent voire légèrement supérieur à celui du centre hospitalier Nord Franche-Comté,
établissement de la région Grand-Est, particulièrement impacté par la première vague de la crise
sanitaire (808 séjours COVID-19 confirmés entre mars et mai 2020)
114
.
114
D’après le rapport annuel de la Cour des comptes –
Tome 1, les établissements de santé face à la
première vague de COVID-19 : exemples néo-aquitains et franc-comtois.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
102
Dans sa réponse aux observations
provisoires, l’ARS fait savoir à la chambre qu’au
regard des délais contraints, il était impossible d’engager un contrôle exhaustif des enquêtes
retournées par les établissements. Le seul contrôle « sur pièce » portait donc sur les
investissements.
À titre
d’exemple, le centre hospitalier recense notamment, dans le cadre de cette
première déclaration, des recrutements complémentaires de 157 mensualités entre mars et
juin 2020 associées à la gestion de la première vague soit une moyenne de recrutement de près
de 40 ETP sur la période
115
. En comparaison des déclarations produites par d’autres
établissements de santé, ce chiffre paraît élevé à plusieurs égards :
-
tout d’abord au regard du volume de patients COVID pris en charge sur la période (177 entre
mars et septembre 2020) alors que des déprogrammations parallèles favorisaient en premier lieu des
redéploiements de personnel ;
-
par ailleurs, ce volume de recrutement soudain questionne compte tenu du marché de l’emploi
des soignants et de la capacité de recru
tement sur un bassin d’emploi qui souffre pourtant, aux dires de
la direction, d’un déficit d’attractivité, en comparaison des grandes agglomérations de la région, de
surcroît sur des métiers où le taux de chômage est traditionnellement faible ;
- enfin, les effectifs non médicaux moyens déclarés sur la période de mars à juin 2020 sont de
1 750
ETPr soit très exactement l’effectif initialement budgété à l’EPRD 2020 du budget principal. En
outre, le différentiel de six ETPr entre l’effectif moyen rémunéré re
censé en janvier et février 2020 et
celui observé entre mars et juin 2020 confirme la tendance haussière des effectifs et la probable absence
de lien entre l’épidémie et l’essentiel de cette augmentation.
Le centre hospitalier précise que la région Pays de la Loire et en particulier
l’hémi
-région Est serait structurellement moins bien dotée en lits de réanimation, affirmation
que corrobore l’ARS dans sa réponse aux observations provisoires. Toutefois, sur les
157 mensualités déclarées comme surcoûts au cours de la première vague, seulement 15,03 sont
liées à cette augmentation capacitaire de la réanimation. Dans le cadre de la contradiction,
l’ordonnateur précise, que ces recrutements ont bien entendu été accompagnés par des
redéploiements qui ont été prioritairement réalisés lorsque cela était possible.
En définitive, la déclaration de surcoûts réalisée par le CH de Cholet apparait
surévaluée. Au-delà de son caractère excessif, elle ignore les économies potentiellement
engendrées sous l’effet des déprogramma
tions notamment sur les dépenses de pharmacie ou
sur les éléments variables de paie des professionnels non redéployés. En effet, certains
professionnels dont la formation ne permettait pas un redéploiement ont nécessairement plutôt
été confrontés aux baiss
es d’activité sur cette première vague épidémique. C’est
a fortiori
le
cas des équipes de chirurgie. Les déprogrammations massives des interventions chirurgicales
auraient dû conduire à une baisse du temps de travail additionnel des chirurgiens. Pourtant, de
mars à juin 2020, le temps de travail additionnel versé aux chirurgiens s’élevait à 6
427
€ contre
5 784
€ à la même période en 2019.
115
D’après le rapport annuel de la Cour des comptes le CHU de Bordeaux a ainsi déclaré 169 mensualités
liées à la crise sanitaire pour la gestion de la première vague. Le CHU de Bordeaux comptabilisait 1579 lits de
médecine en 2019 contre 266 au CH de Cholet soit un rapport de 1 à 6.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
103
Lors du conseil de surveillance du 11 décembre 2020, le directeur des finances indiquait
au membre de l’instance que
«
l’impact de la crise sanitaire
[pour l’année 2020 était]
évalué à
8,225
M€ dû aux surcoûts d’exploitation (hors prime COVID) pour un montant de 2,852
M€
(dépenses de personnel, dépenses de fournitures, consommables…) et aux pertes de recettes
pour un montant de 5,372
M€
». Ce chiffrage comprend les surcoûts d’investissement à hauteur
de 430 000
€.
À la date du conseil de surveillance, le centre hospitalier avait bénéficié de
plusieurs compensations pour un montant total de 6,6
M€. Fin janvier 2021, une ai
de
complémentaire de l’ARS est venue compenser les surcoûts liés à la gestion de la crise sanitaire
et à l’augmentation temporaire du capacitaire de médecine à hauteur de 805
776
€ portant l’aide
totale accordée à 7,4
M€. En parallèle une aide pour les inv
estissements courants destinée à
financer l’investissement de proximité pour améliorer les conditions d’exercice des personnels
soignants a été accordée à hauteur de 882 969
€.
Si fin décembre 2020, le centre hospitalier envisageait un résultat en déficit de 1,6
M€,
fin mars 2021, le montant du résultat prévisionnel 2020 tous budgets confondus était de
0,917
M€. La CAF était quant à elle estimée à 7,080
M€ et la marge brute à 8,237
M€ (
source :
RIA2
).
Dans sa réponse aux observations provisoires, l’ARS informe la chambre d’une ultime
compensation financière intervenue en avril 2021 pour un montant total de 1,34
M€. Sous
l’impulsion des travaux de la mission IGAS/IGF, cette dernière enveloppe n’a pas été attribuée
au regard des surcoûts déclarés mais selo
n un principe de neutralité financière de l’année 2020.
Ainsi, cette dernière compensation visait à atteindre l’objectif de taux de marge de l’année
précédente dans la limite de 8 %. En conséquence, bien que ce mécanisme de financement
gomme in fine toute tentative de surévaluation des surcoûts COVID déclarés, il en résulte
néanmoins un effet d’aubaine probable pour le CH qui n’a jamais enregistré un tel résultat. Le
centre hospitalier affiche en effet pour l’exercice 2020 un résultat net consolidé de 2,35
M€ et
une marge brute d’exploitation de 10,3
M€. En outre, ce mécanisme de compensation conduit
à financer, sur le motif de la crise sanitaire, toute mesure de gestion non pertinente ou irrégulière
à l’instar de l’abandon de la redevance d’occupation accor
dé au bénéfice de la société exploitant
la cafétéria (cf. infra).
En somme, la communication du centre hospitalier sur la gestion financière de la crise
sanitaire n’apparaît pas totalement convaincante. L’argument de l’épidémie pour obtenir des
financements complémentaires en partie infondés doit alerter les financeurs et conduire à un
renforcement des contrôles des enveloppes allouées.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
104
6.3
Organisation des examens de RT-PCR (reverse transcriptase
–
polymerase chain reaction)
116
du SARS-Cov2 au CH de Cholet
Lors de la première vague, les examens de biologie étaient sous-traités au CHU
d’Angers.
Pour accélérer les résultats et l’identification des patients COVID
-19 positifs, le centre
hospitalier s’est par la suite doté de quatre automates. Après l’acquisition
d’un premier
automate supplémentaire pour le laboratoire de virologie en juin 2020, trois nouveaux
équipements plus légers sont venus compléter le dispositif
117
.
Si l’opportunité de ces achats dans le cadre de la crise sanitaire n’est pas remise en
cause,
il conviendra néanmoins de s’interroger sur l’usage et la pertinence de ces équipements
post-crise sanitaire. En effet, les surcoûts de fonctionnement occasionnés par ces automates de
biologie délocalisée pourraient ne pas être négligeables.
Avec un coût unitaire supérieur à 25
€, l’utilisation de ces tests rapides aux urgences
notamment pour des diagnostics de grippe, diagnostics habituellement réalisés par d’autres
voies ne pourra faire l’économie d’une réflexion et d’un engagement autour des questions d
e
juste prescription. A ce titre, la chambre encourage l’hôpital à mener cette réflexion avec la
communauté médicale et à évaluer l’usage et l’efficience futurs de ces automates.
Dans sa réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur indique que la ré
flexion a
été engagée au moment du processus d’acquisition. L’équipe des biologistes a prévu en effet le
réemploi des automates PCR pour d’autres analyses. La chambre réitère toutefois son incitation
à évaluer l’usage et l’efficience de ces équipements.
6.4
Les dons reçus par le centre hospitalier
Le centre hospitalier de Cholet a suivi précisément les dons qu’il a reçus dans le cadre
de la crise sanitaire. Il n’a pas procédé à leur valorisation dans son inventaire au moment de
leur réception mais a indiqué que la situation était en cours de régularisation.
116
Examen de biologie moléculaire permettant de retranscrire une séquence d’ARN messager en ADN
puis de reproduire cette chaine d’ADN afin d’amplifier son signal et de l’identif
ier au moyen de sonde spécifique.
117
«
Trois petites machines qui ont l’avantage de pouvoir rendre des tests très rapidement et un automate
un peu plus lent mais d’une capacité plus importante. L’idée, c’est de pouvoir déterminer plus vite le statut
virolog
ique du patient et l’orienter en conséquence au bon endroit
»
, déclarait Pierre Vollot auprès du quotidien
Ouest-France le 1
er
février 2021. «
On souhaiterait pouvoir obtenir un rendu au bout d’une heure ou deux
maximum. Dans un premier temps sous-traité
au CHU d’Angers, ces acquisitions ont permis de gagner du temps
dans la prise en charge et de limiter les isolements aux seuls cas positifs
» Ouest-France du 1
er
février 2021 :
« Covid-
19. Le centre hospitalier vise l’autonomie dans le dépistage PCR
»
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
105
Se sont ainsi :
-
16 583
€ versés au
titre du mécénat ;
-
75 040
€ versés directement, dont 75
000
€ reçus en 2021 de la Fondation de France, au
titre de l’accueil d’un patient d’Ile de
France ;
-
entre mars et novembre 2020, 88 dons de nourriture, fleurs, cours gratuits divers,
tablettes tactiles, réductions, etc. ont été reçus ;
-
entre mars et septembre 2020, 124 dons de gants, masques, sur-blouses, visières, gels
hydro alcooliques ont été réalisés.
Un groupe de travail composé des professionnels de santé émanant de différents services
a été constitué pour permettre de discuter et de décider de l’utilisation de ces dons. Les décisions
prises par ce groupe étant susceptibles de concerner le plus grand nombre d’age
nts et de
participer à l’amélioration de l’environnement de travail, elles n’appellent pas de remarque.
Par ailleurs, à l’instar des autres hôpitaux, l’établissement a reçu de la part d’un groupe
pétrolier 2
229 bons d’achat d’essence d’une valeur unitaire
de 30
€ à destination du personnel,
pour un montant global de 66 870
€. Le stockage des bons a été sécurisé et leur distribution
tracée.
6.5
Un renoncement hâtif
à la totalité de la redevance d’occupation due au
titre de l’année 2020 par l’exploitant de la b
outique, de la cafétéria et
des distributeurs de l’établissement
6.5.1
L’acceptation par le centre hospitalier de la demande formulée par le
groupement Médiance-
Selecta, titulaire du titre d’occupation
Le centre hospitalier de Cholet a conclu avec le groupement
d’entreprises
Médiance-
Selecta le 7 avril 2014 une convention d’occupation temporaire du domaine public
relative à la gestion d’une boutique, d’une cafétéria et de distributeurs automatiques de
boissons, de confiserie et de produits de restauration rapide
sur le site principal de l’hôpital, un
distributeur étant prévu sur le site de la résidence des Cordeliers. Médiance est le mandataire
en ce qui concerne l’exécution du contrat. La durée de la convention
est prévue pour une durée
de 10 années, à partir du 1
er
mai 2014. Le montant minimal garanti annuellement de la
redevance s’élève à 100°000
€ T.T.C.
versé en trois fois par quadrimestre.
Par courrier en date du 23 juillet 2020, Médiance a sollicité du centre hospitalier une
modification du contrat, afin «
d’amortir à terme la violence du choc
» lié à la crise sanitaire.
La société demande la suppression du versement de la redevance variable et du minimum
garanti, de même qu’une extension du contrat, l’effet de ces mesures devant s’entendre au
1
er
mars et du
rer jusqu’au retour à la normale.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
106
Pour justifier cette demande, la société évoque la continuité du service qu’elle a fournie
malgré les difficultés rencontrées et les contraintes légales s’imposant à elle. Selon elle, son
activité se trouve totalement bouleversée, son résultat en forte baisse. Elle illustre son propos
avec un document élaboré par ses soins retraçant le chiffre d’affaires réalisé de mars à
juin 2020, comparé à celui réalisé pour la même période en 2019. En valeur, la perte constatée
par rapport à N-1 serait de 108 560
€, soit –
73,2
% de chiffre d’affaires sur ces quatre mois.
Par ailleurs, dans sa présentation, Médiance ne fait aucunement allusion à des aides, notamment
le bénéfice du chômage partiel, perçues ou pouvant être perçues par ailleurs.
Si, dans un premier temps, la direction ne fait pas droit à une exonération totale du
versement de la redevance dans sa réponse datée du 4 août 2020 et accepte notamment une
suspension partielle du paiement, la décision finale qui est prise consist
e en la conclusion d’un
avenant au contrat initial le 26 août 2020, dispensant le groupement du paiement de la totalité
de la redevance due au titre de l’année 2020 et prorogeant d’une année la convention.
À l’occasion de sa séance du 23 octobre 2020, le c
onseil de surveillance a été informé
de cette dispense de redevance, motivée par les pertes financières supportées consécutivement
à la crise sanitaire par le groupement et pour permettre le maintien de l’activité, et de la décision
de proroger la convention susvisée pour une année afin de permettre au cocontractant un retour
sur investissement plus favorable.
Au cours de cette même séance, la direction annonce par ailleurs que le centre
hospitalier a comptabilisé l’abandon de recettes résultant de cette décision dans l’évaluation de
ses pertes de recettes qui font l’objet de compensations au titre des surcoûts COVID et des
mesures Ségur annoncées par le gouvernement.
En réponse aux observations provisoires au nom de Médiance, Compass Group indique
que le groupement a perçu des aides de chômage partiel, que ces aides ont été intégrées dans le
compte d’exploitation qui a été produit au centre hospitalier, et il joint à l’appui de son propos
la synthèse de ce compte établi en juillet 2021. Cependant, ce document interne, postérieur à la
date de conclusion de l’avenant, ne permet pas de vérifier les propos avancés, compte tenu de
l’absence de détail permettant de retracer la constitution du compte d’exploitation. Il ne saurait
justifier rétroactivement la décision du CH.
6.5.2
Une décision excédant les dispositions légales en vigueur et des dispositifs mis
en place dans le cadre de la crise sanitaire
L’intervention du législateur pour régler les modalités de versement des redevances
d’occupation du domaine public des
établissements publics de l’
État consécutivement à la crise
sanitaire
Bien que l’article 6 de l’ordonnance n°
2020-319 du 25 mars 2020, modifiée par
l’ordonnance n°
2020-460 du 22 avril 2020, prévoit la possibilité de suspendre pour une période
d’un peu p
lus de quatre mois le versement de ces redevances et ouvre la possibilité de
renégociation du contrat à l’issue, la date de la décision du CH de Cholet intervient
postérieurement à la publication de la loi n° 2020-935 du 30 juillet 2020 de finances
rectificative pour 2020
qui encadre l’annulation des redevances d’occupation domaniale, sous
réserve d’éligibilité.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
107
Ainsi, l’article 1
er
-I de cette loi dispose que
« Les redevances et les produits de location
dus au titre de l'occupation ou de l'utilisation du domaine public de l'État et de ses
établissements publics par les entreprises appartenant à la catégorie des micro, petites et
moyennes entreprises, au sens de l'annexe I au règlement (UE) n° 651/2014 de la Commission
du 17 juin 2014 (…), qui exercent leur activité principale dans les secteurs relevant (…) de la
restauration (…), particulièrement affectés par les conséquences économiques et financières
de la propagation de l'épidémie de covid-19, sont annulés pendant une période de trois mois à
compter du 12 mars 2020. Lorsque la redevance ou le loyer est dû pour une période annuelle,
l'annulation porte sur le quart de son montant (…)
».
Cette exonération partielle constitue en soi une dérogation au principe du paiement
d’une redevance pour toute occupation
ou utilisation du domaine public, tel qu’il est posé par
l’article L.
2125-1 du code général de la propriété des personnes publiques (CGPPP).
Un groupement dont l’une des sociétés peut difficilement être considérée comme
entrant dans la catégorie des micro, petites et moyennes entreprises bénéficiaires du dispositif
Il résulte des
termes de l’annexe I au
règlement européen susvisé que Médiance pourrait
être considérée comme une moyenne entreprise, quoique sa présidence soit exclusivement
exercée par l’e
ntreprise Compass Group France, filiale de Compass Group PLC. Selecta, en
revanche, ne remplit pas les caractéristiques d’une micro entreprise ou d’une PME.
Or, même si Médiance est le mandataire pour exécuter la convention, ce sont les deux
sociétés qui interviennent dans le cadre du groupement, ce qui ne permet pas de déterminer à
ce stade avec certitude la possibilité qu’elles ont de bénéficier du dispositif d’exonération
susmentionné.
Les documents transmis à l’appui de la réponse aux observations prov
isoires par
Compass Group ne font que confirmer le doute de la chambre sur la possibilité de ces
entreprises de bénéficier de ce dispositif. L’identité du gestionnaire n’apparaît pas clairement
:
ces documents sont signés ou établis par des personnes qui font partie de Compass Group,
société par actions simplifiée qui n’entre pas dans la catégorie des PME, Médiance apparaissant
comme un « secteur
» du groupe. Or, c’est Médiance qui est signataire de la convention
d’occupation en qualité de mandataire du gro
upement et non Compass Group.
Une décision insuffisamment motivée qui contrevient aux dispositifs législatifs
Bien que la crise sanitaire soit toujours en cours, entre le 10 juillet et le 17 octobre 2020,
au moment de l’émission de la demande de Médiance et de la signature de l’avenant, l’état
d’urgence sanitaire était terminé
118
, ne justifiant plus de situations dérogatoires au droit autres
que celles déjà prévue par les textes en vigueur au moment de
la signature de l’avenant.
Si les suspensions de paiement accordées dans un premier temps dans le courrier du
4 août
2020 excédaient les durées prévues par l’ordonnance
n° 2020-460 du 22 avril 2020,
l’exonération totale du versement
accordée par avenant est irrégulière aux termes de
l’article
1
er
de la loi n° 2020-935 du 30 juillet 2020 de finances rectificative pour 2020, sous réserve que le
groupement puisse bénéficie
r d’une quelconque exonération qui ne pouvait être que partielle.
118
L’
état
d’urgence a été décrété du 24 mars au 10 juillet 2020, p
uis à partir du 17 octobre 2020.
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
108
La direction ne disposait en outre
d’aucun élément consolidé et vérif
ié quant au degré
de dégradation de la situation financière du groupement lui permettant de motiver de façon
suffisante et solide
la passation de l’avenant
119
.
En réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur évoque le dernier alinéa de
l’article L.
2125-1 du CGPPP qui énonce que les modalités de détermination du montant de la
redevance sont fonction de l’économie générale du contrat pour justifier la décision prise, le
bouleversement de l’économie générale du contrat par la crise sanitaire étant établi
par les états
certifiés par le directeur financier de Compass Group. Ce dernier, dans sa réponse aux
observations provisoires au nom de Médiance, évoque également ces dispositions.
La chambre rappelle que le dernier alinéa de l’article L.
2125-1 du CGPPP concerne
l’occupation du domaine public autorisée par un contrat de la commande publique ou
l’exécution d’un tel contrat nécessitant un titre d’occupation, ce qui n’est pas le cas ici. Quoi
qu’il en soit, cet article pose le principe du paiement obligatoir
e d'une redevance pour toute
occupation du domaine public, excepté dans quelques cas particuliers qu'il énumère et qui ne
sont pas applicables en l’espèce. La perception d'une redevance en contrepartie d'une
autorisation d'occupation privative du domaine public est un principe de rang législatif : il ne
peut donc être aménagé et il ne peut y être dérogé que par la loi. L'article L. 2125-3 du même
code précise quant à lui que le montant de cette redevance tient compte des avantages de toute
nature que l'occupation du domaine public procure au titulaire de l'autorisation.
La chambre maintient qu’il résulte de l’application combinée de ces dispositions du
CGPPP et de la loi de finances rectificative du 30 juillet 2020 que le CH ne pouvait qu’exonérer
son occupa
nt au maximum du paiement du quart de la redevance due au titre de l’année 2020.
Si les taux étaient devenus excessifs au regard des avantages procurés à l’occupant, en l’état du
droit, les parties avaient la possibilité de conclure un avenant pour suspendre ce paiement et
revoir les conditions de calcul de la redevance, en les modulant à l’aune des conséquences du
contexte de crise sanitaire, sans pouvoir rendre d’emblée le montant de celle
-ci nul dans le cadre
d’une exploitation commerciale du domaine pub
lic.
La chambre ne conteste pas la réalité d’une exécution difficile du contrat au cours de
l’année 2020 et les efforts produits par l’occupant pour pouvoir poursuivre son activité dans un
cadre sanitaire contraint. Cependant, les éléments transmis au centre hospitalier et à la chambre
par Compass
Group ne permettent pas de prouver et consolider son affirmation d’une
exploitation à perte, notamment en raison de leur caractère parcellaire (
l’exploitation des
distributeurs automatiques n’étant par ailleurs pa
s incluse dans les derniers documents établis
en juillet 2021)
et s
eule une baisse du chiffre d’affaires et du résultat d’exploitation globaux par
rapport à l’année précédente pouvan
t être remarquée, cette dernière donnée ne permettant pas
d’avoir une information complète et fiable sur la situation de l’exploitant.
119
Les parties motivent la prise de l’avenant ainsi
: « considérant que la crise sanitaire provoquée par
l’épidémie de Covid
-
19 a profondément modifié l’équilibre
économique des activités exploitées dans le cadre de
la présente convention d’occupation temporaire du domaine public et menace à court terme la pérennité desdites
activités ».
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
109
Enfin, Compass Group explique dans sa réponse aux observations provisoires quelle
était l’approche retenue par les parties au moment de la conclusion de l’avenant, à savoir un
raisonnement en année contractuelle (soit de mai N à avril N+1) ce qui,
de fait, ne l’a pas
exonéré du paiement de toute la redevance pour
l’ensemble de l’année 2020. La chambre relève
que les dispositions de l’avenant signé sont sans équivoque
: il a bien pour objet de dispenser
du paiement de la redevance qui aurait été due au titre des trois quadrimestres de l’année 2020
(cf. article 1
er
). Il s’agit d’un raisonnement en année civile retenu dans l’avenant et d’une
annulation totale, non d’une réduction de la redevance comme l’énonce Compass qui, en outre,
n’a pas fourni la preuve du paiement d’une redevance pour le premier quadrimestre 2020.
Une prolongation de la convention acceptable au regard des règles encadrant
l’occupation du domaine public
Le CGPPP dispose en son article L. 2122-2
que la durée d’utilisation du domaine public
en vue d’une exploitation économique doit être fixée de manière à ne pas restreindre ou limiter
la libre concurrence au-
delà de ce qui est nécessaire pour assurer l’amortissement des
investissements projetés et une rémunération équitable et suffisante des capitaux investis par
l’occupant.
Le montant des investissements annoncés en annexe de la réponse de Médiance dans le
cadre de la mise en concurrence préalable à la conclusion de la convention était de 350 297
€
H.T., amortis sur 10 années
. La décision de proroger d’une année la convention d’occupation
apparaît proportionnée au regard du code susmentionné.
En conclusion :
La décision prise par le centre hospitalier
:
-
est insuffisamment
fondée car l’hôpital ne disposait pas d’une information consolidée
lui permettant de vérifier l’ampleur de la dégradation des conditions d’exploitation
de l’activité de son occupant et d’apprécier le caractère manifestement excessif de
cette dégradation au
regard de la situation financière du groupement d’entreprises
;
-
est excessive au regard des dispositions de la loi n° 2020-935 du 30 juillet 2020 de
finances rectificative pour 2020 ;
-
a entraîné une compensation injustifiée du fait de la déclaration de la perte de recettes
en résultant pour l’hôpital
et de la restauration des marges sur fonds COVID.
Le non-fondement de cette décision semble également corroboré par une pièce
transmise par Compass Group en réponse aux observations provisoires. En effet, le groupe
communique à la chambre un courriel daté du 8 décembre 2020, adressé par la direction du CH
à son correspondant gestionnaire du contrat indiquant que « les conséquences de la crise
sanitai
re sont apparues immédiatement après le mois record en termes de chiffre d’affaires qu’a
été février 2020. Pour la première fois depuis le début d’exécution de la convention
d’occupation temporaire du domaine public, la redevance, si elle avait été mainten
ue, aurait été
supérieure au minimum garanti ».
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
110
L’activité de l’établissement hospitalier a été fortement réduite à l’occasion du premier
confinement mais s’est poursuivie de façon adaptée le restant du temps. Le chiffre d’affaires de
la boutique et de la cafeteria a été affecté durant la crise sanitaire. La dispense du paiement
d’une partie de la redevance, telle que prévue par le législateur
, était la seule solution régulière
que le centre hospitalier pouvait mettre en œuvre, sous réserve de l’éligibilité des sociétés
membres du groupement bénéficiaire de l’occupation, à l’appui éventuellement d’une
modulation du montant de la redevance tenant compte des avantages retirés par son
cocontractant dans ce contexte particulier.
L’ordonnateur indiqu
e en réponse aux observations provisoires que, malgré une baisse
de plus de 62,2
% en volume financier des activités de l’exploitant par rapport aux trois
premiers mois de l’année 2020, le centre hospitalier a pu recouvrer une redevance pour début
2021 d’u
n montant de 25 000
€ en application du seuil de garantie contractuelle
. Cette réponse
démontre qu’en 2020, les parties auraient pu poser la question du maintien du minimum garanti
tout en préservant le paiement d’une redevance.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
111
ANNEXES
Annexe n° 1.
Activité de l’établissement
............................................................................................
112
Annexe n° 2. Qualité des prévisions budgétaires
................................................................................
113
Annexe n° 3. Dotations aux amortissements
......................................................................................
114
Annexe n° 4. Analyse financière
........................................................................................................
118
Annexe n° 5. Gestion des ressources humaines non médicales
..........................................................
124
Annexe n° 6. Gestion des ressources humaines du personnel médical
...............................................
125
Annexe n° 7. Glossaire
.......................................................................................................................
130
RAPPORT À FIN D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
112
Annexe n° 1.
Activité de l’établissement
Évolution de l'activité du CH de Cholet selon les catégories majeures
de diagnostics de 2015 à 2019
Libellé
2015
2016
2017
2018
2019
Evol
Affections du système nerveux
1 908
2 228
2 433
2 256
2 304
21%
Affections de l'oeil
384
341
403
236
419
9%
Affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents
1 484
1 445
1 363
1 318
1 359
-8%
Affections de l'appareil respiratoire
1 757
1 715
1 755
1 901
1 822
4%
Affections de l'appareil circulatoire
2 761
2 607
2 682
2 709
2 756
0%
Affections du tube digestif
4 175
4 260
4 357
4 501
4 443
6%
Affections du système hépatobiliaire et du pancréas
935
849
923
974
1107
18%
Affections et traumatismes de l'appareil musculosquelettique et du tissu
conjonctif
2 938
2 952
3 201
3 177
3 109
6%
Affections de la peau, des tissus souscutanés et des seins
1 124
1 212
1 171
1 371
1 487
32%
Affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles
556
660
589
603
918
65%
Affections du rein et des voies urinaires
611
686
648
685
716
17%
Affections de l'appareil génital masculin
79
72
72
93
76
-4%
Affections de l'appareil génital féminin
915
947
769
744
740
-
19%
Grossesses pathologiques, accouchements et affections du post-partum
2 769
2 829
2 673
2 735
2 815
2%
Nouveau-nés, prématurés et affections de la période périnatale
2 037
2 141
2 065
2 086
2 079
2%
Affections du sang et des organes hématopoïétiques
414
318
348
405
358
-
14%
Affections myéloprolifératives et tumeurs de siège imprécis ou diffus
354
329
326
280
328
-7%
Maladies infectieuses et parasitaires
246
250
232
282
252
2%
Maladies et troubles mentaux
758
770
827
804
837
10%
Troubles mentaux organiques liés à l'absorption de drogues ou induits par
celles-ci
737
788
799
859
818
11%
Traumatismes, allergies et empoisonnements
394
403
391
419
380
-4%
Facteurs influant sur l'état de santé et autres motifs de recours aux services
de santé
2 082
1 722
1 322
1 347
1 021
-
51%
Traumatismes multiples graves
13
16
20
15
Séances
12 070
12 123
12 819
13 861
14 564
21%
Total
41 499
41 671
42 190
43 676
44 736
7,8%
Source : ScanSanté
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
Document non public réservé aux destinataires désignés par la chambre
113
Annexe n° 2.
Qualité des prévisions budgétaires
Exécution du compte de résultat du budget principal
–
en
milliers d’euros
2015
2016
2017
2018
2019
CRPP
initial
DM
exécuté
écart
CRPP
initial
DM
exécuté
écart
CRPP
initial
DM
exécuté
écart
CRPP
initial
DM
exécuté
écart
CRPP
initial
DM
exécuté
écart
CHARGES
Titre 1 lim.
62 261
326
62 570
0%
64 358
111
64 283
-0,3%
65 358
452
65 705
-0,2%
66 538
691
67 104
-0,2%
68 237
555
68 771
0,0%
Titre 1 éval.
37 218
396
37 558
-0,1%
36 882
85
37 039
0,2%
37 738
-201
37 950
1,1%
38 159
-300
38 052
0,5%
38 429
964
39 412
0,0%
Titre 2
20 134
2 613
22 677
-0,3%
23 509
768
24 166
-0,5%
24 234
1 812
26 872
3,2%
26 274
-703
25 783
0,8%
25 642
1 883
27 519
0,0%
Titre 3
9 464
-39
9 360
-0,7%
9 559
-47
9 290
-2,3%
9 325
235
9 505
-0,6%
9 714
186
9 868
-0,3%
10 704
-106
10 653
0,5%
Titre 4
11 808
-285
11 724
1,8%
11 235
36
12 016
6,6%
10 288
963
11 990
6,6%
11 148
239
11 420
0,3%
10 502
-42
10 687
2,2%
total
140 885
3 010
143 891
0,0%
145 543
954
146 795
0,2%
146 944
3 262
152 023
1,2%
151 834
113
152 228
0,2%
153 514
3 254
157 043
0,2%
PRODUITS
Titre 1
116 000
1 593
117 821
0,2%
119 278
218
119 049
-0,4%
120 543
1 088
122 327
0,6%
123 173
763
125 251
1,1%
124 891
3 570
129 094
0,5%
Titre 2
10 053
107
10 313
1,5%
10 569
-404
10 223
0,6%
10 443
-100
10 310
-0,3%
10 580
300
10 835
-0,4%
11 080
-380
10 760
0,6%
Titre 3
14 147
1 346
15 394
-0,6%
15 046
2 087
18 135
5,9%
15 085
2 410
18 840
7,7%
17 466
71
17 467
-0,4%
17 115
714
17 904
0,4%
total
140 200
3 047
143 528
0,2%
144 895
1 901
147 407
0,5%
146 071
3 398
151 477
1,3%
151 219
1 134
153 554
0,8%
153 086
3 904
157 758
0,5%
excédent
0
36
0
0
947
613
105%
0
136
0
0
1 021
1 326
226%
649
715
224%
déficit
685
0
363
-44%
648
0
0
873
0
545
-26%
614
0
0
-428
Source : comptes financiers du centre hospitalier
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
Document non public réservé aux destinataires désignés par la chambre
114
Annexe n° 3.
Dotations aux amortissements
3.1
Première hypothèse de calcul de la dotation et montant des corrections d’erreur (méthode CRC)
Dotations aux amortissements des immobilisations dont la durée de vie est
estimée par le CH à 50 ans
Dotations
aux
amortissements
retraitées
pour
les
immobilisations
dont
l'acquisition est postérieure à l'année 1985 avec un amortissement de 30 ans
maximum
correction
d'erreur
Année mise
en service
Montant brut
Annuité
amortissement
2015
2016
2017
2018
2019
2015
2016
2017
2018
2019
Durée
d'amortisse
ment
conservée
sur 50 ans
car
biens
acquis il y a
plus de 30
ans
1977
4 853 031
97 073
97 073
97 073
97 073
97 073
97 073
97 073
97 073
97 073
97 073
97 073
1978
1 899 049
37 982
37 982
37 982
37 982
37 982
37 982
37 982
37 982
37 982
37 982
37 982
1980
45 601
912
912
912
912
912
912
912
912
912
912
912
1982
1 429 152
28 583
28 583
28 583
28 583
28 583
28 583
28 583
28 583
28 583
28 583
28 583
1983
44 624
893
893
893
893
893
893
893
893
893
893
893
1995
52 590
1 052
1 052
1 052
1 052
1 052
1 052
1 754
1 754
1 754
1 754
1 754
Durée
d'amortisse
ment
basculée de
50 à 30 ans
1996
3 742 515
74 850
74 850
74 850
74 850
74 850
74 850
124 751
124 751
124 751
124 751
124 751
948 105
1998
775 421
15 508
15 508
15 508
15 508
15 508
15 508
25 847
25 847
25 847
25 847
25 847
175 762
2003
1 180 739
23 615
23 615
23 615
23 615
23 615
23 615
39 359
39 359
39 359
39 359
39 359
188 921
2004
3 011
60
60
60
60
60
60
100
100
100
100
100
442
2005
8 078
162
162
162
162
162
162
269
269
269
269
269
1 077
2006
6 294 441
125 890
125 890
125 890
125 890
125 890
125 890
209 816
209 816
209 816
209 816
209 816
755 339
2007
644 941
12 899
12 899
12 899
12 899
12 899
12 899
21 498
21 498
21 498
21 498
21 498
68 794
2008
1 125 952
22 519
22 519
22 519
22 519
22 519
22 519
37 532
37 532
37 532
37 532
37 532
105 089
2009
12 458
249
249
249
249
249
249
415
415
415
415
415
997
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
Document non public réservé aux destinataires désignés par la chambre
115
Dotations aux amortissements des immobilisations dont la durée de vie est
estimée par le CH à 50 ans
Dotations
aux
amortissements
retraitées
pour
les
immobilisations
dont
l'acquisition est postérieure à l'année 1985 avec un amortissement de 30 ans
maximum
correction
d'erreur
2010
5 377 035
107 543
107 543
107 543
107 543
107 543
107 543
179 239
179 239
179 239
179 239
179 239
358 478
2012
2 318 641
46 373
46 373
46 373
46 373
46 373
46 373
77 288
77 288
77 288
77 288
77 288
92 746
2013
1 533 584
30 672
30 672
30 672
30 672
30 672
30 672
51 119
51 119
51 119
51 119
51 119
40 895
2014
8 936 548
178 731
178 731
178 731
178 731
178 731
178 731
297 885
297 885
297 885
297 885
297 885
119 154
2015
18 878
378
378
378
378
378
378
629
629
629
629
629
0
2016
159 515
3 190
3 190
3 190
3 190
3 190
5 317
5 317
5 317
5 317
0
2017
140 860
2 817
2 817
2 817
2 817
4 695
4 695
4 695
0
2019
119 314
2 386
2 386
3 977
0
Total au
31/12/2019
40 715 979
805 944
809 135
811 952
811 952
814 338
1 232 945
1 238 262
1 242 957
1 242 957
1 246 934
427 001
429 127
431 005
431 005
432 596
2 855 797
Source : CRC,
d’après réponse du commissaire aux comptes
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
Document non public réservé aux destinataires désignés par la chambre
116
3.2
Seconde hypothèse de calcul de la dotation et montant des corrections d’erreur (méthode commissaire aux comptes)
Dotations aux amortissements des immobilisations dont la durée de vie est estimée par le
CH à 50 ans
Dotations aux amortissements retraitées si toutes les immobilisations
sont amorties sur des durées de 30 ans maximum
Correction
d'erreur
Année
mise
en
service
Montant brut
Annuité
amortissement
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2015
2016
2017
2018
2019
1977
4 853 031
97 073
97 073
97 073
97 073
97 073
97 073
97 073
679 514
1978
1 899 049
37 982
37 982
37 982
37 982
37 982
37 982
37 982
303 857
1980
45 601
912
912
912
912
912
912
912
9 120
1982
1 429 152
28 583
28 583
28 583
28 583
28 583
28 583
28 583
342 996
1983
44 624
893
893
893
893
893
893
893
11 609
1995
52 590
1 052
1 052
1 052
1 052
1 052
1 052
1 052
1 754
1 754
1 754
1 754
1 754
14 028
1996
3 742 515
74 850
74 850
74 850
74 850
74 850
74 850
74 850
124 751
124 751
124 751
124 751
124 751
948 105
1998
775 421
15 508
15 508
15 508
15 508
15 508
15 508
15 508
25 847
25 847
25 847
25 847
25 847
175 762
2003
1 180 739
23 615
23 615
23 615
23 615
23 615
23 615
23 615
39 359
39 359
39 359
39 359
39 359
188 921
2004
3 011
60
60
60
60
60
60
60
100
100
100
100
100
442
2005
8 078
162
162
162
162
162
162
162
269
269
269
269
269
1 077
2006
6 294 441
125 890
125 890
125 890
125 890
125 890
125 890
125 890
209 816
209 816
209 816
209 816
209 816
755 339
2007
644 941
12 899
12 899
12 899
12 899
12 899
12 899
12 899
21 498
21 498
21 498
21 498
21 498
68 794
2008
1 125 952
22 519
22 519
22 519
22 519
22 519
22 519
22 519
37 532
37 532
37 532
37 532
37 532
105 089
2009
12 458
249
249
249
249
249
249
249
415
415
415
415
415
997
2010
5 377 035
107 543
107 543
107 543
107 543
107 543
107 543
107 543
179 239
179 239
179 239
179 239
179 239
358 478
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
Document non public réservé aux destinataires désignés par la chambre
117
Dotations aux amortissements des immobilisations dont la durée de vie est estimée par le
CH à 50 ans
Dotations aux amortissements retraitées si toutes les immobilisations
sont amorties sur des durées de 30 ans maximum
Correction
d'erreur
Année
mise
en
service
Montant brut
Annuité
amortissement
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2015
2016
2017
2018
2019
2012
2 318 641
46 373
46 373
46 373
46 373
46 373
46 373
46 373
77 288
77 288
77 288
77 288
77 288
92 746
2013
1 533 584
30 672
30 672
30 672
30 672
30 672
30 672
30 672
51 119
51 119
51 119
51 119
51 119
40 895
2014
8 936 548
178 731
178 731
178 731
178 731
178 731
178 731
178 731
297 885
297 885
297 885
297 885
297 885
119 154
2015
18 878
378
378
378
378
378
378
629
629
629
629
0
2016
159 515
3 190
3 190
3 190
3 190
3 190
5 317
5 317
5 317
0
2017
140 860
2 817
2 817
2 817
2 817
4 695
4 695
0
2019
119 314
2 386
2 386
0
Total au 31/12/2019
40 715 979
805 567
805 944
809 135
811 952
811 952
814 338
1 066 872
1 067 501
1 072 818
1 077 514
1 077 514
Différentiel de dotation entre 50 et 30 ans
261 305
261 557
263 684
265 562
265 562
4 216 921
Source
: CRC, d’après réponse du commissaire aux
comptes
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
Document non public réservé aux destinataires désignés par la chambre
118
Annexe n° 4.
Analyse financière
Evolution de l’activité MCO des séjours et des séances entre 2015 et
2019
2015
2016
2017
2018
2019
Nombre de RSA de médecine (HC)
15 206
15 096
15 038
15 146
15 116
-0,6%
Nombre de RSA de chirurgie (HC)
4 645
4 720
4 717
4 517
4 380
-5,7%
Nombre de RSA d'obstétrique (HC)
2 245
2 356
2 250
2 263
2 339
4,2%
Total HC
22 096
22 172
22 005
21 926
21 835
-1,2%
Nombre de RSA de médecine (ambulatoire)
4 017
4 049
3 943
4 379
4 529
12,7%
Nombre de RSA de chirurgie (ambulatoire)
2 792
2 854
3 000
3 038
3 332
19,3%
Nombre de RSA d'obstétrique (ambulatoire)
524
470
421
470
472
-9,9%
Total ambu
7 333
7 373
7 364
7 887
8 333
13,6%
Total séjours
29 429
29 545
29 369
29 813
30 168
2,5%
Nombre de séances de chimiothérapie
3 076
3 553
3 692
3 866
4 420
Nombre de séances de radiothérapie
0
0
0
0
0
Nombre de séances d'hémodialyse
7 192
6 855
7 457
8 121
7 992
Nombre de séances autres
1 802
1 715
1 670
1 874
2 152
Total séances
12 070
12 123
12 819
13 861
14 564
20,7%
Total séjours et séances
41 499
41 668
42 188
43 674
44 732
7,8%
Source : Hospidiag (données PMSI)
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
Document non public réservé aux destinataires désignés par la chambre
119
Evolution de la facturation moyenne des séjours auprès de l’assurance maladie
GHS moyen
2015
2016
2017
2018
2019
Variation totale
dont effet prix
Médecine
1 523,10
1 520,83
1 522,89
1 468,68
1 429,91
-6,1%
-4,5%
0 jour
456,51
453,12
438,82
438,37
442,66
-3,0%
1 à 3 jours
1 193,27
1 167,22
1 183,55
1 165,49
1 156,93
-3,0%
> 3 jours
3 819,77
4 063,50
4 201,84
4 236,09
4 154,03
8,8%
Chirurgie
2 828,59
2 878,04
2 755,57
2 887,09
2 733,94
-3,3%
-3,5%
0 jour
1 200,09
1 174,28
1 175,71
1 189,66
1 210,51
0,9%
1 à 3 jours
1 754,25
1 772,77
1 758,52
1 861,55
1 830,92
4,4%
> 3 jours
6 101,15
6 378,08
6 074,44
6 339,30
6 107,49
0,1%
Obstétrique*
2 178,05
2 234,98
2 178,90
2 192,77
2 144,83
-1,5%
-1,5%
0 jour
675,62
695,32
665,00
664,64
644,65
-4,6%
1 à 3 jours
1 574,48
1 860,83
1 874,15
1 887,57
1 835,89
16,6%
> 3 jours
2 474,97
2 627,26
2 536,78
2 557,10
2 547,90
2,9%
Total MCO
1 797,22
1 813,68
1 788,69
1 758,83
1 696,79
-5,6%
-4,0%
Source : Centre hospitalier de Cholet
Evolution de la dotation populationnelle attendue sur cinq ans dans l’objectif de
rattraper les écarts régionaux de la dotation historique
Source
: site de l’ADESM
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
Document non public réservé aux destinataires désignés par la chambre
120
Evolution des facturations de forfaits de soins critiques
2015
2016
2017
2018
2019
EVOLUTION 2015/2019
EN NOMBRE
EN %
Nombre de forfaits de réanimation
1795
2155
1775
1898
1743
-52
-2,9%
Taux d'occupation des unités de réanimation
adultes et pédiatriques
82,6%
78,7%
74,3%
75,9%
71,9%
Nb de forfaits de surveillance continue
721
866
799
810
702
-19
-2,6%
Taux d'occupation des unités de surveillance
continue
71,8%
69,6%
71,4%
75,9%
77,3%
Nombre de forfaits de soins intensifs
2287
2074
2188
2175
2262
-25
-1,1%
Taux d'occupation des unités de soins intensifs
86,5%
81,0%
85,1%
89,5%
86,4%
Nb de forfaits néonatal de soins intensifs NN2
775
852
723
729
428
-347
-44,8%
Nombre de forfaits NN1
2321
2217
2047
2084
2424
103
4,4%
Source
: D’après données fournies par le centre hospitalier de Cholet
Evolution des charges des budgets annexes
2015
2016
2017
2018
2019
Evol.2015/2019
C - Ecoles paramédicales
1 695 690
2 032 280
2 183 525
1 999 611
2 035 249
20,0%
B - USLD
1 948 867
1 942 726
1 835 830
1 847 733
1 811 288
-7,1%
E - Chanterivière
1 762 276
1 641 369
1 671 325
1 694 186
1 660 031
-5,8%
E - Les Cordeliers
2 736 317
2 889 733
2 891 434
2 886 759
2 875 050
5,1%
Total
8 143 150
8 506 108
8 582 114
8 428 289
8 381 618
2,9%
Source
: CRC, d’après les comptes financiers du CH de Cholet
De la CAF au résultat net comptable
En €
2015
2016
2017
2018
2019
Ecart
Capacité
d'autofinancement
brute
(non
retraitée)
6 782 717
6 917 277
6 265 245
8 353 235
7 850 915
1 068 198
- Dotations nettes aux amortissements
8 129 008
7 629 221
7 398 566
7 486 371
7 098 834
-1 030 174
- Dotations nettes aux provisions
-998 740
-1 185 470
-331 617
-506 809
-70 064
928 676
+ Quote-part des subventions d'inv. transférés
221 520
279 696
410 591
364 690
239 842
18 322
+/- value des produits de cession
-196 445
-75 871
7 238
-45 904
1 955
198 400
= Résultat net comptable
-322 477
677 350
-383 874
1 692 459
1 063 941
1 386 418
Source
: CRC, d’après les comptes financiers du CH
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
Document non public réservé aux destinataires désignés par la chambre
121
Répartition de l’exposition de l’encours de dette aux variations de taux
Source : logiciel de gestion de la dette du CH de Cholet
Evolution de l’encours de dette
-
en €
2015
2016
2017
2018
2019
61 121 405
57 116 171
53 544 324
50 526 402
46 564 217
Source
: CRC, d’après le logiciel de gestion de la dette du CH de Cholet
Evolution projetée de l’encours de la dette au 31 décembre 2020
Source : logiciel de suivi de la dette du centre hospitalier de Cholet
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
Document non public réservé aux destinataires désignés par la chambre
122
Evolution du besoin en fonds de roulement (BFR)
Source
: d’après compte financier 2019 du CH de Cholet
Evolution de la trésorerie du CH de Cholet
en milliers d'€
2015
2016
2017
2018
2019
FRNG
15 322
14 549
13 125
14 615
13 766
BFR
12 297
12 767
7 987
12 407
5 928
Trésorerie
3 025
1 782
5 138
2 208
7 838
Source
: d’après comptes financier 2019 du CH de Cholet
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
Document non public réservé aux destinataires désignés par la chambre
123
Analyse prospective : PGFP corrigé des sous-évaluations
identifiées
120
PREVISIONS
2020
2021
2022
2023
2024
INSUFFISANCE
D'AUTOFINANCEMENT
0
0
0
0
0
Titre 1 - Remboursement des dettes
financières
4 092 637
4 176 687
4 226 033
4 462 614
4 015 235
correction d'une accélération des
remboursements et d'un emprunt nouveau
à hauteur de 7,15M€
1 600 000
2 276 364
2 276 364
2 276 364
2 276 364
Remboursement des dettes financières
corrigé et majoré d'un emprunt
complémentaire
5 692 637
6 453 051
6 502 397
6 738 978
6 291 599
Titre 2 - Immobilisations
10 048 179
7 832 950
6 641 550
5 291 950
4 812 950
Immobilisations supplémentaires ou
omission du PPI (+7,15M€)
1 788 750
1 788 750
1 788 750
1 788 750
Total immobilisations
10 048 179
9 621 700
8 430 300
7 080 700
6 601 700
TOTAL DES EMPLOIS
15 740 816
16 074 751
14 932 697
13 819 678
12 893 299
CAPACITE D'AUTOFINANCEMENT
6 174 753
6 910 538
7 988 307
9 032 402
9 436 887
Titre 1 - Emprunts
4 000 000
4 000 000
2 500 000
Complément financement investissements
supplémentaires
4 000 000
4 000 000
2 200 000
Total emprunts corrigés
6 800 000
6 800 000
4 040 000
Titre 2 - Dotations et subventions
932 450
842 450
662 450
2 450
2 450
Titre 3 - Autres ressources
317 800
TOTAL DES RESSOURCES
14 225 003
14 552 988
12 690 757
9 034 852
9 439 337
APPORT AU (PRELEVEMENT SUR LE)
FONDS DE ROULEMENT
-1 515 813
-1 521 763
-2 241 940
-4 784 826
-3 453 962
Source
: CRC, d’après PGFP 2020 du CH de Cholet
120
Cette projection intègre une révision des derniers emprunts contractualisés sur des durées plus
conforme à la durée de vie des biens financés soit une majoration de l’annuité annuelle de 1,6
M€. En parallèle,
les investissements sont majorés à hauteur de 7,15
M€, intégralement financés par emprunt. Les projections de
CAF du CH n’on
t pas été modifiées.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
Document non public réservé aux destinataires désignés par la chambre
124
Annexe n° 5.
Gestion des ressources humaines non médicales
Agents en retour de CLM/CLD depuis 2018 et absents pour maladie
plus de 60 jours depuis ce retour dans les 24 mois suivants
121
Identité
Libel. U.F. Principale
Code
Position
d'Absence
Saisi
Libellé
Position
d'Absence
Saisi
Date Début
CLM/CLD
Dernier Jour
d'Absence
CLM/CLD
Durée
totale
absence
CLM/C
LD
dernier
retour
Durée
absence
maladie
après reprise
CLM/CLD
53060
PEDO PETITS
LED
CLM/CLD
02/11/2017
21/05/2018
200
28/02/2019
198
63132
STANDARD
ACCUEIL
LM
CLM/CLD
08/12/2017
13/12/2018
370
10/03/2020
154
70229
URGENCES
LD
CLM/CLD
10/01/2017
01/03/2018
415
03/05/2019
76
118324
USLD
CHANTERIVIERE
LM
CLM/CLD
12/06/2017
11/03/2018
272
28/09/2019
74
86477
Affectation temporaire
LD
CLM/CLD
28/11/2017
30/06/2019
579
30/09/2019
548
Source
: CRC, d’après les données du CH de Cholet
Couverture de
l’absentéisme
2015
2016
2017
2018
2019
ETPr absents pour raison de santé ou de maternité/paternité
112,95
121,04
119,87
114,76
116
ETPr contractuel de remplacement (statut 25)*
89,36
93,31
100,05
94,37
94,64
ETPr permanents de remplacement (pool de
remplacement, volant de sécurité…) **
13,05
13
12,45
11,68
11,68
Taux de remplacement
91%
88%
94%
92%
92%
* remplaçants pour raisons de santé, congés annuels, formation, renfort, doublure, CET, temps partiel thérapeutique…
** Equipe de roulement
Source: données fournies par le centre hospitalier
121
Idem.
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
Document non public réservé aux destinataires désignés par la chambre
125
Annexe n° 6.
Gestion des ressources humaines du personnel médical
Variabilité de l’encadrement d’anesthésie
déclaré (hors AIG et hors remplacement)
Source :
d’après
tableaux de service du 1
er
janvier au 31 mars
Variation des présences journalières des anesthésistes permanents et remplaçants
entre janvier et mars 2019 (d'après le CH)
Source : Centre hospitalier de Cholet
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
Document non public réservé aux destinataires désignés par la chambre
126
Ratios d’encadrement des lits et places MCO par les
anesthésistes/réanimateurs en 2015
CH
Chole
t
CH
publics de
la région
PDL (hors
CHR et
hôpitaux
locaux)
CH la
Roche
s/ Yon
CH
Saum
ur
CH
St-
Nazai
re
CH
Niort
CH
Laval
CHU
Angers
Effectifs
d'anesthésistes/réanimateurs
16,8
112,1
17,8
4,6
12,0
11,2
8,2
47,3
Nb de lits MCO
400
4 364
721
162
416
486
308
1 174
Nb de lits et places MCO
430
4 759
790
190
467
585
331
1 281
Ratio nb lits MCO pour un
anesthésiste/réanimateur
23,8
38,9
40,4
35,1
34,7
43,2
37,4
24,8
Ratio nb de lits ou places MCO
pour un anesthésiste/réanimateur
25,6
42,4
44,3
41,2
38,9
52,0
40,2
27,1
Source : SAE 2015
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
Document non public réservé aux destinataires désignés par la chambre
127
Comparaison entre rémunération théorique en appliquant le régime
des 39h aux anesthésistes et rémunération réellement versée au premier
quadrimestre 2019 sur un échantillon de quatre praticiens
Rémunération due sur la base des tableaux de service
Rémunération réellement versée
Rémunération indue en €
Traitement de base
Obl° de service théorique après
déduction
des
absences
(39h/semaine)
Temps réellement effectué inscrit
dans les tableaux de service
Indemnité de sujétion dûe
Heures supp. réalisées au-delà de
39h/semaine
Nb
de
1/2
plages
de
TTA
correspondant
1
Indemnité de TTA calculée
2
Rémunération
brute
totale
théorique
Indemnité
de
sujétion
versée
(M+1)
Indemnité de TTA versée (M+1)
IESPE versée
Rémunération
brute
totale
réellement versée
Dr 1
17 644
530
793
6 829
263
53
8 439
32 912
6 829
19 804
1 973
46 251
13 339
Dr 2
21 122
577
900
9 373
323
65
10 364
40 868
9 374
24 263
1 973
56 732
15 863
Dr 3
28 731
577
863
6 026
286
57
9 184
43 941
6 026
21 250
-
56 007
12 066
Dr 4
17 764
585
858
8 034
273
55
8 773
34 572
8 035
23 660
1 973
51 433
16 861
Sur-rémunération liée à l'application des 39h
16 833
TOTAL indu
74 962
Dont sur-rémunération liée au versement à tort de l'IESPE
5 920
Dont sur-rémunération non expliquée
52 209
Sources : Fichiers de paie extraits de Xemelios et Tableaux de service d'anesthésie du 7 janvier au 5 mai 2019
1
5h=
1/2
plage de TTA
2
160,68€/1/2 plage
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
Document non public réservé aux destinataires désignés par la chambre
128
Comparaison entre rémunération théorique du temps de travail
additionnel en application du dispositif des 39 h et rémunération théorique du temps
de travail additionnel à verser en application de la majoration de 87,5 %
Obligation
de service
théorique
après
déduction
des
absences
(39h/semain
e)
Temps
réellement
effectué
inscrit
dans les
tableaux
de service
Heures
supplémentaires
réalisées au-
dessus de
39h/semaine
Nb de 1/2
plages de
TTA
corresponda
nt
dont 1/2 plages
de TTA entre
la 40 et la
48ème heure
Nb de 1/2
plages de
TTA
en
appliquant
une
majoration
de 87,5%
au-delà de
la 49ème
heure
Indemnité
de TTA
ainsi
calculée
(application
des 39h +
bonification
de 87,5% à
compter de
la 49ème
heure)
Indemnité
de TTA à
verser si
seulement
application
des 39h
Ecart
en €
Dr 1
530
793
263
53
24
77
12 381
8 439
3 942
Dr 2
577
900
323
65
27
98
15 705
10 374
5 331
Dr 3
577
863
286
57
27
84
13 475
9 184
4 291
Dr 4
585
858
273
55
27
79
12 654
8 773
3 880
Sur-rémunération générée par la bonification de 87,5% du temps de travail additionnel au-delà de la 49ème heure
17 445
Sur-rémunération générée par la bonification de 87,5% dès la 40
ème
heure (16 833 x 0,875)
14 729
Total sur-rémunération générée par la bonification de 87,5%
32 174
Sources: Fichiers de paie extraits de Xemelios et Tableaux de service d'anesthésie du 7 janvier au 5 mai 2019
NB
: Analyse sur un échantillon de rémunération de 4 praticiens sur l’activité du 7 janvier au 5 mai 2019
Répartition des astreintes d'ophtalmologie entre le 7 janvier 2019 et
le 5 mai 2019 d’après les tableaux de service (le centre hospitalier de Cholet
comptabilise la permanence des soins du mois à partir du 1er lundi du mois)
Plages
d'astreintes
à assurer
Dr 1
Dr 2
Solde
assuré
par
la
polyclinique
Janv. 2019
34
18
11,5
4,5
Fév. 2019
34
15,5
14
4,5
Mar. 2020
34
10,5
19
4,5
Avr. 2019
44,5
21
18
5,5
146,5
65
62,5
19
Source
: Tableaux de service d’ophtalmologie du 7 janvier au 5 mai 2019
CENTRE HOSPITALIER DE CHOLET
Document non public réservé aux destinataires désignés par la chambre
129
Rémunérations individuelles perçues dans le cadre de cumul d’activités irrégulier
En €
Statut
2017
2018
2019
Total
Dr A
Praticien contractuel 80%
82 791
41 955
0
124 746
Dr. B
Praticien contractuel 80%
81 737
67 222
74 616
223 575
Dr. C
Praticien hospitalier 80%
117 999
123 560
241 559
Dr. D
Praticien hospitalier temps plein
40 824
57 912
68 574
167 310
757 190
Source: CRC d'après transmissions de l'administration fiscale
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
Document non public réservé aux destinataires désignés par la chambre
130
Annexe n° 7.
Glossaire
AC : aides à la contractualisation
ARE : allocations
retours à l’emploi
ARS : Agence régionale de santé
ATU : accueil et traitement des urgences
CAC : Commissaire aux comptes
CET : compte épargne temps
CH : centre hospitalier
CLD : congé de longue durée
CLM : congé de longue maladie
CPO : coordination des pr
élèvements d’organes
CPOM
: contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
CREF
: contrat de retour à l’équilibre financier
CSP : code de la santé publique
DAF : dotation annuelle de financement
DIM
: département d’information médicale
EHPAD : établissement
d’hébergement des personnes âgées dépendantes
EPRD : état prévisionnel des recettes et des dépenses
ETP : équivalent temps plein
FAU
: forfait pour l’accueil des urgences
FIR
: fonds d’intervention régional
GHM : groupe homogène de malades
GHT : groupement hospitalier de territoire
HAS : Haute autorité de la santé
IFAQ
: incitation financière à l’amélioration de la qualité
MIG
: mission d’intérêt général
MIGAC
: mission d’intérêt général et aides à la contractualisation
ONDAM : objectif national de dépense
s de l’Assurance Maladie
PDS : permanence des soins
PGFP : plan global de financement pluriannuel
PPI
: plan pluriannuel d’investissement
PRS : projet régional de soins
RGPD : règlement général pour la protection des données
RUM
: résumé d’unité médicale
T2A
: tarification à l’activité
TJP : tarifs journaliers de prestation
TTA : temps de travail additionnel
USLD : unité de soins de longue durée
Chambre régionale des comptes Pays de la Loire
25 rue Paul Bellamy
BP 14119
44041 Nantes Cedex 01
Adresse mél. : paysdelaloire@ccomptes.fr
Les publications de la chambre régionale des comptes
Pays de la Loire
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www.ccomptes.fr/fr/crc-pays-de-la-loire