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LA PRÉVENTION
DE LA PERTE
D’AUTONOMIE
DES PERSONNES
ÂGÉES
Construire une priorité partagée
Rapport public thématique
Novembre 2021
La prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées - novembre 2021
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
Sommaire
Procédures et méthodes
................................................................................
5
Synthèse
.........................................................................................................
9
Récapitulatif des recommandations
...........................................................
17
Introduction
..................................................................................................
19
Chapitre I
Une politique inadaptée à l’enjeu démographique
................
21
I - Des résultats médiocres alors que les besoins sont croissants
...................
21
A - Une situation préoccupante
............................................................................
22
B - Un objet flou, des concepts débattus
...............................................................
25
C -
L’absence de consensus sur les résultats à attendre d’une politique de
prévention
.............................................................................................................
27
II - Des interventions encore trop dispersées malgré un début de
structuration
...................................................................................................
30
A - Des acteurs nombreux
....................................................................................
31
B - Une quantification approximative des montants mobilisés
.............................
39
C - Malgré des avancées, une coordination encore difficile
.................................
42
Chapitre II Un diagnostic commun sur les bonnes pratiques à
privilégier
......................................................................................................
47
I - Permettre le maintien à domicile dans un logement adapté
.......................
47
A - Une politique encore trop orientée sur les travaux
.........................................
47
B - Un objectif de rationalisation toujours repoussé
.............................................
52
II -
Prévenir les chutes et leur récidive, promouvoir l’activité physique
et lutter contre l’isolement
.............................................................................
55
A - Une politique de prévention des chutes trop timide au regard des
enjeux
...................................................................................................................
55
B -
Le rôle majeur de l’activité physique
..............................................................
61
C -
L’enjeu de la lutte contre l’isolement des personnes âgées
.............................
65
III - Sensibiliser les professionnels pour modifier les pratiques
....................
67
A - Une surveillance et une prise en charge accrues en ville
................................
68
B -
De l’ordre de 400
000 cas de dépendance évitables chaque année
.................
69
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COUR DES COMPTES
4
Chapitre III Une politique publique à redéfinir et à réorganiser
...........
75
I - Bâtir une offre de prévention graduée selon trois niveaux
........................
75
A - Sensibiliser le plus grand nombre
...................................................................
75
B - Détecter et prendre en charge les publics vulnérables
....................................
78
C - Accompagner les plus démunis
......................................................................
86
II - Resserrer et clarifier la gouvernance
........................................................
88
A - Conforter le département, chef de file local
....................................................
89
B -
Faire de la CNSA le maître d’ouvrage national, garantissant l’équité
territoriale
.............................................................................................................
91
Conclusion générale
.....................................................................................
97
Liste des abréviations
..................................................................................
99
Annexes
.......................................................................................................
101
Réponses des administrations et organismes concernés
.........................
157
La prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées - novembre 2021
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Procédures et méthodes
En application de l’article L
. 143-6 du code des juridictions
financières, la Cour des comptes publie chaque année un rapport public
annuel et des rapports publics thématiques. Le présent rapport est un rapport
public thématique sur une politique publique.
C
es travaux et leurs suites sont réalisés par l’une des six chambres
que comprend la Cour ou par une formation associant plusieurs chambres
et/ou plusieurs chambres régionales ou territoriales des comptes.
Trois principes fondamentaux gouvernent l’organisation et l’activité
de la Cour ainsi que des chambres régionales et territoriales des comptes,
donc aussi bien l’exécution de leurs contrôles et enquêtes que l’élaboration
des r
apports publics : l’indépendance, la contradiction et la collégialité.
L’indépendance institutionnelle
des juridictions financières et
l’indépendance statutaire de leurs membres garantissent que les contrôles
effectués et les conclusions tirées le sont en
toute liberté d’appréciation.
La contradiction
implique que toutes les constatations et
appréciations faites lors d’un contrôle ou d’une enquête, de même que toutes
les
observations
et
recommandations
formulées
ensuite,
sont
systématiquement soumises aux responsables des administrations ou
organismes concernés ; elles ne peuvent être rendues définitives qu’après
prise en compte des réponses reçues et, s’il y a lieu, après audition des
responsables concernés.
La collégialité
intervient pour conclure les principales étapes des
procédures de contrôle et de publication.
Sauf pour les rapports réalisés à la demande du Parlement ou du
Gouvernement, l
a publication d’un rapport est nécessairement précédée par
la communication du projet de texte que la Cour se propose de publier aux
ministres et aux responsables des organismes concernés, ainsi qu’aux autres
personnes morales ou physiques directement intéressées. Dans le rapport
publié, leurs réponses sont présentées en annexe du texte de la Cour.
Tout contrôle ou enquête est confié à un ou plusieurs rapporteurs. Le
rapport d’instruction, comme les projets ultérieurs d’observations et de
recommandations, provisoires et définitives, sont examinés et délibérés de façon
collégiale, par une formation comprenant au moi
ns trois magistrats. L’un des
magistrats assure le rôle de contre-rapporteur et veille à la qualité des contrôles.
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COUR DES COMPTES
6
L’instruction de cette
enquête, effectuée par deux rapporteurs
1
, s’est
déroulée entre juillet 2020 et mars 2021.
Un comité d’experts constitué à cet effet s’est réuni trois fois au
cours de l’enquête. Ce comité était composé du président de la société
française de gériatrie et gérontologie (SFGG), d’une directrice de recherche
à l’institut national d’études démographiques (I
ned), du directeur général de
la mutualité française, précédemment directeur de Carsat puis directeur de
l’action sociale de la Cnav, d’un
e représentante
de l’association nationale
des directeurs d’action sociale et de santé des départements et métropoles
(Andass), d’un directeur de centre communal d’action sociale (CCAS) et
d’un économiste de la santé.
Les constats de l’enquête ont été partagés avec
le comité d’experts
; les projets de recommandations lui ont été présentés et
ses observations et remarques ont été intégrées à ce document. Son apport a
été déterminant.
Un modèle de projection des dépenses de santé (Pandore) a été établi
par la direction des méthodes et des données de la Cour des comptes afin
d’estimer les dépenses évitées par le gain d’une année supplémentaire
d
’espérance de vie
sans incapacité. Il a été combiné avec des données du
système national des données de santé (SNDS) appariées à celles de
l’enquête Care
ménages
2
(dépenses de santé par classe d’âge et par type de
pathologie). La méthodologie et les résultats sont présentés en annexe 1.
Une convention a par ailleurs été conclue avec le département
d’information médicale et la cellule d’évaluation médico
-économique du
CHU de Toulouse pour la réalisation d’une étude sur les chutes
des
personnes âgées. Cette convention comporte un premier volet,
via
les bases
nationales du programme de médicalisation des systèmes d’information
(PMSI), sur les hospitalisations communément associées aux chutes des
personnes âgées, et un second,
via
l’échantillon généraliste
des bénéficiaires
(EGB) de la caisse nationale d’assurance maladie
, sur les parcours de soins
des « patients chuteurs »
en amont et en aval de l’hospitalisation liée à la
chute. La méthode et les résultats ont été présentés
au cours d’une dizaine
de réunions
à un groupe d’experts spécialistes du sujet des chutes
, constitué
d’un gériatre, d’un économiste de la santé et de deux experts de Santé
publique France
3
.
1
Elle a bénéficié du concours du centre d’appui métier et de celui d’un stagiaire,
étudiant en ingénierie de la santé.
2
Enquête Capacités, aides et ressources des seniors en ménages (Care) de la Drees sur
les conditions de vie des personnes âgées, leurs difficultés à réaliser les activités de la
vie quotidienne et les aides qu’elles reçoivent.
3
Les principaux enseignements de cette étude figurent en annexe 2.
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PROCÉDURES ET MÉTHODES
7
Une approche d’analyse comparée
a été engagée incluant le Japon,
la Suède, le Danemark, la Norvège, le Royaume-Uni, les Pays-Bas et
l’Espagne,
notamment grâce au concours du réseau des conseillers des
affaires sociales
4
. Une vingtaine de personnalités de ces pays ont été
auditionnées, parmi lesquelles des enseignants-chercheurs, gériatres et
cadres d’
institutions de santé publiques et privées.
En France, deux territoires ont fait l’objet d’un focus particulier
: la
Haute-Garonne par des échanges avec le gérontopôle de Toulouse, la caisse
d’assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) de Midi
-Pyrénées, la
mutualité sociale agricole (MSA) Midi-Pyrénées Sud, la caisse primaire
d’assurance maladie (Cpam) de Haute
-
Garonne, l’agence régionale de santé
(ARS) Occitanie, la Ville de Toulouse, le département de Haute Garonne et
la région Occitanie ; la Bourgogne-Franche-Comté par des échanges avec
la Carsat, les deux caisses de MSA, le
pôle de gérontologie et d’innovation,
de l’Agirc
-
Arrco, l’ARS,
le maire de Lavoncourt (70), le président du
département de Saône-et-Loire
5
, la mutualité française ainsi qu
’avec
des
acteurs locaux du secteur habitat.
Pour disposer d’une vision globale de leur action sociale, des
questionnaires ont été adressés aux 16 Carsat.
En complément, des contacts ont été pris avec les conseils
départementaux de Seine-et-Marne, de Seine-
Maritime, de l’Yonne, des
Landes et de la Sarthe et avec les Carsat de Normandie et des Hauts-de-
France.
Au total, des entretiens ont été menés
6
avec plus de deux cents
interlocuteurs.
4
Les observations en
résultant irriguent l’ensemble du rapport. Un tableau comparatif
synthétique a été établi en annexe 3 avec un zoom particulier sur la situation du Japon.
5
Entendu principalement en tant que vice-
président de l’Assemblée des départements
de France.
6
Principalement en visio-conférence du fait de la crise sanitaire.
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COUR DES COMPTES
8
Le projet de rapport a été préparé, puis délibéré le 6 septembre 2021
par la sixième chambre de la Cour, présidée par M. Morin, président de
chambre, et composée de MM. Rabaté, de La Gueronnière, conseillers
maîtres, Mme Mondoloni, conseillère maître et MM. Seiller, Houdebine et
Burckel, conseillers maîtres, ainsi que, en tant que rapporteurs, M. Diricq,
conseiller maître, Mme Assous, conseillère référendaire et Mme Apparitio,
vérificatrice et, en tant que contre-rapporteure, Mme Hamayon, présidente
de section, conseillère maître.
Le comité du rapport public et des programmes de la Cour des
comptes, composé de M. Moscovici, premier président, Mme Camby,
rapporteure générale du comité, MM. Morin, Andréani, Mme Podeur,
MM. Charpy, Gautier et Bertucci, présidents de chambre, MM. Martin,
Meddah, Lejeune, Advielle, Mmes Bergogne et Renet, présidents de
chambre régionale des comptes, ainsi que Mme Hirsch, Procureure
générale, a été consulté sur ce rapport le 13 septembre 2021. Le premier
président en a approuvé la publication le 22 novembre 2021.
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Synthèse
La prévention de la perte d’autonomie a été amplement abordée depuis
dix ans dans des travaux parlementaires
7
, de chercheurs et de spécialistes
d’horizons
divers et dans des rapports administratifs. Les analyses sont souvent
convergentes, notamment pour souligner l’importance du vieillissement
prévisible de la population mais aussi l’aspiration de celle
-ci à vivre, de
manière autonome, à domicile le plus longtemps possible.
Cependant, les acteurs de la prévention sont dispersés et leurs
interventions sont souvent concurrentes.
Cette situation est à l’origine
d’une insuffisance marquée d’efficacité de cette politique et d’une forme
d’inertie des acteurs
. Le présent rapport vise à identifier et analyser les
points de blocage, puis à tracer les pistes susceptibles de remédier à ce
défaut d’efficacité.
La situation actuelle
: on vit plus vieux en France qu’ailleurs
mais pas nécessairement en meilleure santé
L’enquête de la Cour se situe en amont de la perte d’autonomie
puisqu’elle traite de sa prévention. En termes médico
-sociaux, la cible ainsi
visée est celle des personnes encore autonomes pour les actes essentiels de
la vie (GIR 6)
8
ou nécessitant seulement une aide ponctuelle (GIR 5). Des
comparaisons ont été menées avec sept autres pays et la Cour s’est
également appuyée sur un comité d’experts.
La population française vieillit, comme celle des pays de l’OCDE
en général, et ce vieillissement va s’accélérer avec l’arrivée des classes
nombreuses du
baby boom
à l’âge où survient le plus souvent la perte
d’autonomie, soit au
-delà de 85 ans. La France comptait 100 centenaires
en 1900, 1 120 en 1970 ; ils sont actuellement 26 300 et approcheront
200 000 en 2060.
7
Dont le rapport d’information
de M. Bernard Bonne et Mme Michelle Meunier pour
la commission des affaires sociales du Sénat
sur la prévention de la perte d’autonomie
(mars 2021) qui
propose notamment d’inscrire le maintien à domicile dans le droit
positif, d’organiser des visites de prévention à 75 ans
et
d’unifier les outils d’évaluation
de la situation des personnes.
8
Les degrés de perte d’autonomie sont classés en six groupes iso
-ressources (GIR)
auxquels correspondent des besoins d’aides différents. Seuls les GIR 1 à 4 ouvrent droit à
l’APA. La personne relevant des GIR 5 (besoin d’une aide ponctuelle pour la toilette, la
préparation des repas et le ménage) ou 6 (encore autonome pour les actes essentiels de la
vie courante) n’a pas droit à l’APA mais peut demander une aide à sa caisse de retraite.
La prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées - novembre 2021
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COUR DES COMPTES
10
Bien qu’elle augmente statistiquement avec l’âge (graphique 1), la
perte d’autonomie n’est pas la conséquence inéluctable du vieillissement.
Par conséquent sa prévention est à la fois indispensable, compte tenu de
l’évolution démographique attendue, et
réalisable.
Graphique n° 1 :
prévalence de la perte d’autonomie
entre 2007 et 2014 par sexe
Source
: Cour des comptes d’après données Drees
Note de lecture : l
a prévalence d’un score V
ie Quotidienne Santé > 40
9
est de 12 % chez les
femmes de 75-79 ans en 2007 contre 10 % en 2014.
En son état actuel, cependant, le dispositif français de prévention
n
’apporte
pas la démonstration de son aptitude à faire face aux problèmes
à venir. Il doit être amélioré.
L’espérance de vie à 65 ans est certes plus longue en France que
dans les autres pays européens. En revanche, les années de vie en bonne
santé représentent la moitié seulement de cette durée espérée alors que bien
d’autres pays –
onze en Europe
font mieux.
9
Le « score VQS » est calculé pour synthétiser en un seul chiffre les difficultés
rencontrées par les personnes âgées (limitation fonctionnelle physique, sensorielle,
cognitive, maladie chronique). Un senior déclarant de fortes limitations pour de
nombreuses activités aura ainsi un score VQS élevé. Une personne ayant un score VQS
supérieur à 40 est en situation de perte d’autonomie (sourc
e : M. Brunel
A. Carrère,
«
Incapacités et perte d’autonomie des personnes âgées en France : une évolution
favorable entre 2007 et 2014 », cahiers de la Drees n° 13, mars 2017).
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SYNTHÈSE
11
Carte n° 1 :
espérance de vie à 65 ans en 2019
Source :
Cour des comptes d’après données Eurostat
La Cour a calculé qu’un gain d’un an d’espérance de vie sans
incapacité (EVSI) ferait économiser
un montant d’environ
1,5
Md€
à
l’assurance maladie
10
. Outre le bénéfice individuel et collectif pour les
personnes concernées, ces enjeux financiers légitiment pleinement
l’intervention publique en matière de prévention de la perte d’autonomie.
10
La Cour a estimé grâce au modèle Pandore de projection des dépenses de santé, le
gain d’une année d’espérance de vie sans incapacité sur la période 2021
-2031. En
l’absence de données sur les dépenses médico
-sociales moyennes par âge, cette
estimation ne prend pas en compte les économies en matière d’A
PA
, d’hébergement ou
d’accue
il de jour liées à
l’amélioration d’un an de l’EVSI. Elle est donc minorée.
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COUR DES COMPTES
12
La dispersion des intervenants prive de ses effets opérationnels
une politique pourtant consensuelle sur le fond
Les acteurs participant, sous une forme ou sous une autre, à la prise
en charge de la prévention de la perte d’autonomie sont très nombreux
(conseils départementaux
,
caisses de retraite, agences régionales de santé,
caisses primaires d’assurance maladie, Agence nationale de l’habitat,
communes et établissements de coopération intercommunale, conseils
régionaux, bailleurs sociaux, mutuelles, associations…). Un début de
restructuration a certes eu lieu en 2015 avec la création, par la loi
d’adaptation de la société au vieillissement (dite loi ASV) du 28 décembre
2015
11
, des conférences des financeurs, présidées par les présidents des
conseils départementaux. L
’action sociale des caisses de retraite, quant à
elle
, a entamé un processus d’association en «
inter-régimes »
12
.
L’ensemble
est
cependant
encore
foisonnant,
administrativement
complexe, désordonné dans sa progression. On ne sait du reste pas évaluer
le montant des dépenses engagées au titre de la prévention de la perte
d’autonomie. La Cour l’estime à près de 1,5
Md€ par an, dont près de
460
M€ pour les «
aides techniques
» (fauteuils, déambulateurs, cannes…)
de l’assurance maladie et près de 300
M€ pour l’action sociale de la C
nav.
Tableau n° 1 :
estimation des dépenses de prévention
de la perte d’autonomie (2019 ou 2020 selon la source)
Financeurs
M€
Conférence des financeurs
203
Action sociale Cnav
13
297
Action sociale Agirc-Arrco
14
135
Action sociale MSA
42
Action sociale CNRACL
130
Action sociale fonction publique
de l’État
2,3
Adaptation logement y compris crédits d’impôts
224
Aides techniques assurance maladie
458
Total
1 491
Source
: calculs Cour des comptes d’après données des administrations et des organismes de
sécurité sociale
11
Loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement.
12
L’inter
-régimes des caisses de retraite consiste en la coordination, à compter de 2011,
de la Cnav, de la mutualité sociale agricole (MSA) et du régime social des indépendants
(RSI) afin de délivrer une information commune aux retraités et
d’
organiser des actions
et des ateliers collectifs de prévention.
13
Hors dépenses « habitat et cadre de vie » figurant dans la ligne « Adaptation logements ».
14
Régime de retraite complémentaire des salariés de l’agriculture, du commerce, de
l’industrie et des services.
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SYNTHÈSE
13
Des pans entiers de la politique de prévention échappent encore à la
concertation. Aussi les usagers sont souvent confrontés à une multiplicité
d’interlocuteurs et au risque bien réel de découragement. Par exemple,
la
reconnaissance mutuelle des classements en GIR entre caisses de retraite
et départements, prévue
par la loi ASV, n’est toujours pas effective,
ce qui
conduit à des évaluations redondantes et à renvoyer les demandeurs d’un
guichet à l’autre
. Autre exemple, les
caisses d’assurance
maladie et de
retraites ont développé
deux dispositifs différents de sortie d’hôpital.
Sur le fond, pourtant, il y a des sujets consensuels.
Tel est le cas des comportements à recommander ou inculquer aux
personnes. On considère communément que les moments charnières pour
infléchir préventivement les habitudes se situent, d’une part, vers 40
-45 ans
et, d’autre part, au moment du départ en retraite (par exemple pour
l’exercice physique). Il faut aussi
promouvoir une activité physique
suffisante pour les personnes âgées, à moduler en fonction de leur état. Le
défaut de
mise en œuvre de la prescription médicale d’activité physique
adaptée aux patients souffrant de maladies chroniques, autorisée depuis
2017 mais qui
n’a pas connu le succès escompté, souligne l’importance des
efforts à réaliser en ce domaine.
Il existe également un consensus pour insister sur la prévention des
chutes des personnes âgées, cause de plus de 10 000 décès de personnes de
plus de 65 ans tous les ans. La France connaît une incidence des accidents
frappant l’extrémité du fémur plus forte que le Royaume
-Uni, les Pays-Bas
ou le Danemark. Le surcoût de dépenses de santé associées à la prise en
charge des « patients chuteurs » dépasse, selon les travaux menés par le
CHU de Toulouse en collaboration avec la Cour, 900
M€
dans la seule
année qui suit l’accident.
On peut agir dans le sens de la prévention,
notamment en limitant la iatrogénie
15
médicamenteuse, en aménageant le
domicile, en faisant pratiquer une activité physique adaptée, mais la France
néglige ce domaine
d’action
; elle n’a d’ailleurs
plus d’objectif de santé
publique en la matière et pas de suivi centralisé (recommandation n° 2).
15
L’iatrogénie est définie comme l
a conséquence néfaste pour la santé résultant de
l’intervention médicale (erreurs de diagnostic, prescription inadaptée, complications
d’un acte thérapeutique) ou de l’utilisation d’un produit de santé. On note en particulier
le lien entre l’usage des psychotropes et l’occu
rrence des chutes. Les chercheurs
estiment par ailleurs qu’environ
de 400 000 cas de dépendance iatrogène, acquise lors
d’un séjour hospitalier, seraient
évitables chaque année chez les personnes âgées de
75 ans et plus.
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COUR DES COMPTES
14
L’objectif, consensuel lui aussi, de favoriser le
maintien à domicile
grâce à l’adaptation du logement se heurte à plusieurs facteurs d’inertie ou
d’inefficience
: trop grande complexité pour les bénéficiaires potentiels,
absence de suivi (ni le besoin ni le nombre de logements adaptés ne sont
connus), compétence technique fragmentaire des agents chargés des
diagnostics à domicile (recommandation n° 1).
Enfin, deux domaines de la prévention n’ont encore fait l’objet
que d’une esquisse de prise de conscience
: la lutte contre l’isolement
des personnes âgées, accéléra
teur de perte d’autonomie
, et la
sensibilisation des professionnels de santé au dépistage des pathologies
du
grand
âge
et
aux
techniques
de
maintien
des
capacités
fonctionnelles
16
(recommandation n° 3).
Mieux structurer la prévention
L’offre de prévention est actuellement dispersée et inégalitaire. Il
faut la repenser. La Cour préconise de construire une offre
graduée
de
services, qui comporterait trois niveaux :
-
au premier niveau : une information générale accessible par des
campagnes de communication grand public, une meilleure articulation
entre
information
nationale
et
information
des
collectivités
territoriales,
et
la
création
d’une
plateforme
téléphonique
d’information ;
-
au deuxième niveau : une politique «
d’aller vers
»
17
, assortie de la
possibilité d’une visite conseil à domicile réalisée par des
professionnels formés aux problématiques de prévention, pour ceux
qui en font la demande ;
-
un troisième niveau, réservé aux plus précaires socialement ou aux
personnes isolées, avec des
plans d’aide déployés par l’action sociale
des caisses de retraite, qui doit être, à cet effet, repensée et plus
homogène. Ce point fait l’objet également d’une recommandation
(n°4).
16
C’est
-à-dire la capacité à réaliser les activités de la vie quotidienne.
17
Ce concept, formulé initialement en matière de lutte contre la pauvreté, est utilisé
dans de nombreuses politiques sociales pour inciter les professionnels à aller au-devant
des usagers pour lutter contre le non-recours aux prestations, aux soins, etc.
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SYNTHÈSE
15
L’amélioration de l’impact de cette politique imposera de clarifier
les rôles des acteurs locaux et nationaux. Le pilotage devrait être renforcé
pour assurer l’intégration de la prévention dans les objectifs fondamentaux
de la branche autonomie. Il est ainsi proposé de :
-
conforter le département dans son rôle de chef de file, responsable de
la politique de prévention sur son territoire, en lien étroit notamment
avec l’agence régionale de santé et la Carsat
(recommandation 4) ;
-
au niveau national, permettre à la CNSA de moduler les crédits qu’elle
verse aux départements, dans l
’objectif d’une plus grande équité
territoriale, et la doter de ressources suffisantes, afin qu’elle assure son
rôle de pilote national de la politique de prévention de la perte
d’autonomie (recommandations 5 et 6).
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Récapitulatif des recommandations
1.
Amplifier et suivre l’adaptation des logements tout en simplifiant les
aides et en uniformisant les procédures
(ministères des solidarités et
de la santé et du logement)
.
2.
Définir un objectif de santé publique ambitieux de diminution de
l’incidence des chutes et des décès induits, en donnant aux agences
régionales de santé les outils leur permettant de mobiliser les leviers
identifiés pour y parvenir, dont un recueil statistique systématique des
chutes
(ministère des solidarités et de la santé)
.
3.
Encourager les professionnels de santé à infléchir leurs pratiques
(détection des signes de fragilité, prescription d’activité physique
adaptée, réexamen de la pertinence des médicaments, etc.)
via
des
incitations financières
(ministère des solidarités et de la santé et
Cnam
)
.
4.
Construire une offre graduée de prévention de la perte d’autonomie
que le département serait chargé de mettre en œuvre sur son territoire
(
ministère des solidarités et de la santé).
5.
Moduler les crédits versés par la CNSA aux départements en fonction
de l’atteinte d’objectifs clairs, dans l’objectif d’une plus grande équité
territoriale,
(CNSA)
.
6.
Doter la CNSA, pilote national de la politique de prévention de la
perte d’autonomie
, des ressources suffisantes pour mener à bien ses
missions, au besoin par redéploiement de moyens humains des
caisses nationales de sécurité sociale et mettre à sa disposition les
données nécessaires, relatives à l’accès des retraités à l’offre de
prévent
ion, de l’ensemble des caisses
(ministères des solidarités et
de la santé et du budget)
.
La prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées - novembre 2021
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La prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées - novembre 2021
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Introduction
Plus de vingt rapports ont traité en dix ans de la prévention de la
perte
d’autonomie. Les plus récents, dont le présent ra
pport partage nombre
des constats, ont été publiés au printemps 2021
18
. Malgré cette abondante
production assortie de propositions nombreuses, la prévention de la perte
d’autonomie occupe toujours une
place marginale et en tout état de cause
peu lisible dans les politiques publiques.
Alors que les constats et les actions efficaces font largement
consensus, la Cour a cherché à identifier les points de blocage et à tracer
des pistes de progrès opérationnelles
de nature à améliorer la vie d’un quart
de la population française
aujourd’hui
et
demain d’
un tiers.
En 2020, près de 18 millions de personnes ont en effet plus de 60 ans.
Pour autant, le vieillissement est loin d’être synonyme de dépendance. Seuls
8
% d’entre elles sont
bénéficiaires de l’allocation per
sonnalisée
d’autonomie (
APA
). La présente enquête, dont l’objet se situe en amont de
la perte d’autonomie, examinée par la Cour en 2016
19
, s’intéresse
principalement aux personnes classées en GIR 5 et 6
20
vivant à domicile.
À l’intersection du sanitaire et du social et intégrant l’environnement
de vie de la personne, la politique de prévention de la perte d’autonomie n’a
pas d’objectif clairement défini. Les enjeux démographiques liés à la
18
Le rapport d’information du Sénat par M. Bernard Bonne et Mme Michelle Meunier
sur la prévention de la perte d’autonomie (mars 2021), le rapport de Luc Broussy remis
au Gouvernement «
Nous vieillirons ensemble : 80 propositions pour un Pacte entre
générations
» et également celui de l’Institut Montaigne «
Bien vieillir : faire mûrir nos
ambitions
» (mai 2021).
19
Rapport public thématique « Le maintien à domicile des personnes âgées en perte
d’autonomie
: Une organisation à améliorer, des aides à mieux cibler », La
Documentation française, disponible sur www.ccomptes.fr.
20
La grille nationale Aggir (Autonomie Gérontologie Groupe Iso Ressources) permet
de mesurer le degré de perte d
autonomie. Les degrés de perte d
autonomie sont classés
en six groupes iso-ressources (GIR) auxquels correspondent des besoins d
aides
différents. Seuls les GIR
1 à 4 ouvrent droit à l’A
PA. La personne relevant des GIR 5
(besoin d
une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage)
ou
6 (encore autonome pour les actes essentiels de la vie courante) n’a pas droit à l’APA
mais peut demander une aide à sa caisse de retraite.
La prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées - novembre 2021
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COUR DES COMPTES
20
croissance continue de classes d’âge élevé et le souhait qu’elles man
ifestent
sans ambiguïté de demeurer aussi longtemps que possible à domicile,
conduisent à réfléchir aux moyens de structurer des actions de prévention
aujourd’hui trop dispersées et à fixer des objectifs qu’une politique mieux
coordonnée et accessible à to
us permettrait d’atteindre.
Le paysage est en effet singulièrement éclaté entre des acteurs de
statuts très différents (collectivités locales, organismes de sécurité sociale,
opérateurs publics, etc.), chacun menant, parfois concurremment, un type
d’interventions en faveur d’une catégorie de bénéficiaires.
Cette trop grande dispersion des efforts rend parfois vain le
foisonnement d’idées. C’est à une clarification des enjeux et des moyens à
mettre en œuvre que la Cour invite les pouvoirs publics et à la fi
xation
d’objectifs opérationnels pour accroître l’efficacité des interventions.
Ces éléments, conjugués à l’absence de pilotage national clair et à
l’hétérogénéité des moyens déployés localement, expliquent la lenteur des
progrès effectifs depuis dix ans, en dépit de la création des conférences des
financeurs de la prévention de la perte d’autonomie par la loi d’adaptation de
la société au vieillissement (dite ASV) du 28 décembre 2015 (chapitre 1).
Paradoxalement, les bonnes pratiques, identifiées par les chercheurs
et les professionnels pour préserver aussi longtemps que possible les
capacités fonctionnelles des personnes âgées font largement consensus. La
qualité de l’environnement, et tout particulièrement
un logement adapté, le
maintien de relation
s sociales, la pratique d’une activité physique, y
participent très largement. À la croisée de ces sujets, la prévention des
chutes concentre des enjeux centraux en termes financiers et de santé
publique (chapitre 2).
Ces bonnes pratiques doivent désormais être proposées au plus
grand nombre et prioritairement aux personnes rendues plus vulnérables
par leurs conditions de vie passées ou présentes, leurs difficultés sociales
ou économiques. Ce besoin de systématisation de l’offre de prévention
suppose un effort conséquent de structuration et de simplification. Un
meilleur ciblage et une gradation des interventions en fonction des besoins
des demandeurs serait de nature à élargir l’accès à l’offre sans la diluer.
La redéfinition des rôles respectifs des acteurs locaux et nationaux
permettrait par ailleurs d’améliorer la lisibilité et par là l’impact de cette
politique. L’action sociale des caisses de retraite, insuffisamment
structurée et coordonnée, gagnerait à être mieux intégrée. La place des
départements en chefs de file de la politique locale de prévention devrait
être confortée, ainsi que la capacité de la CNSA à en assurer un pilotage
national renforcé (chapitre 3).
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Chapitre I
Une politique inadaptée
à l’enjeu
démographique
I -
Des résultats médiocres alors que les besoins
sont croissants
Le paradoxe français tient à ce que l’espérance de vie
, parmi les plus
élevées dans le monde,
s’accompagne d’
incapacités au-delà de 65 ans plus
fréquentes que dans de nombreux pays.
Cette situation est d’autant plus
préoccupante que les générations nombreuses du baby-boom commencent
à atteindre des âges élevés.
Si le vieillissement n’induit pas systématiquement une perte
d’autonomie,
la définition de celle-ci
n’est pas aisée.
Pour mieux
appréhender les patients les plus à risque, les gériatres ont développé le
concept de fragilité clinique, en amont de la dépendance
. L’objectif est le
même que celui mis en avant par
l’
organisation mondiale de la santé
(OMS), promouvant le concept de fragilité fonctionnelle : repérer et cibler
les personnes pour lesquelles il est possible d’agir avant que la perte
d’autonomie ne s’installe durablement.
Dans un pays où la place de la prévention est limitée et compte tenu
des di
fficultés à mesurer les résultats d’une politique de prévention
,
l’objectif
opérationnel même de cette politique fait encore débat.
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COUR DES COMPTES
22
A -
Une situation préoccupante
Avec des différences significatives entre régions (cf. annexe 4), la
France est engagée dans un processus de transition démographique,
caractérisé par une augmentation de la longévité et par une croissance forte
des classes d’âge les plus élevées.
Seule une faible part des personnes âgées
de plus de 85 ans est dépendante mais la prévalence de la pert
e d’autonomie
croît de manière exponentielle
avec l’âge. Or, l
e nombre de personnes
âgées
de plus de 85 ans devrait doubler d’ici 2050.
Un premier défi se situe
en 2030, au moment
de l’arrivée des générations nombreuses du baby
-
boom à
l’
âge où la prévalenc
e de la perte d’autonomie
devient plus
importante.
En 1970, l’espérance de vie était
, dans la plupart des pays européens,
de 65 ans. En 2020, malgré une diminution liée à la pandémie de covid 19
de près de 6 mois par rapport à 2019, elle est de 85,3 ans pour les femmes
et 79,5 ans pour les hommes. Dans les conditions de mortalité de 2020, les
femmes de 80 ans peuvent espérer vivre encore 11 ans en moyenne et les
hommes 9 ans
21
.
À 65 ans, les femmes, en France, ont encore 23,7 années à vivre (les
hommes ont pour leur part une espérance de vie à 65 ans de 19,6 années),
ce qui situe la France au 1
er
rang des pays européens.
21
En 1907, en France 2
% des femmes atteignaient l’âge de 90 ans, un siècle plus tard
c’est le
cas de 40 % des femmes. La population ne vieillira pas forcément au-delà de
l’espérance de vie maximale observée (120 ans aujourd’hui), mais plus de personnes
atteindront ces âges extrêmes.
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UNE POLITIQUE INADAPTÉE
À L’ENJEU DÉMOGRAPHI
QUE
23
Carte n° 2 :
espérance de vie en bonne santé à 65 ans en 2019
Source
: Cour des comptes d’après données Eurostat
L’espérance de vie sans incapacité (
EVSI), ou « années de vie en
bonne santé
», mesure le nombre d’années passées sans limitation
d’activité
22
. La situation française est paradoxale : les Français vivent plus
longtemps que les autres Européens mais en moins bonne santé que la
plupart d’entre
eux.
22
À l’échelle européenne, les données recueillies pour calculer l’EVSI reposent sur la
réponse
nécessairement subjective
à une question : «
Êtes-vous limité depuis au moins
six mois à cause d’un problème de santé, dans l'activité que les gens font habituellement
?
Oui, sévèrement limité(e)/ oui, limité(e) / non, pas du tout limité(e)
» (sont considérées
comme sans incapacité les personnes répondant à cette question « non, pas du tout limité
(e)
»). Pour l’enquête 2015, en France, l’échantillon était composé de 11
390 ménages.
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24
Les années de vie en bonne santé représentent en effet en France la
moitié seulement de ces années de vie supplémentaires. En Europe, 11 pays
présentent un résultat plus favorable ; en Suède, les années de vie sans
incapacité représentent 78 % de l
espérance de vie.
Or,
toute année d’espérance de vie sans incapacité supplémentaire
représente un gain financier non négligeable que la Cour a évalué à 1,5
Md€
par an sur les seules dépenses de santé. Outre le bénéfice individuel et
collectif pour les personnes concernées, ces enjeux financiers légitiment
l’intervention publique en matière de prévention de la perte d’autonomie
.
1,5
Md€ de dépenses de santé évitées
pour une année gagnée
d’espérance de vie sans incapacité sur la période 2021
-2031
Entre 2013 à 2021, les Français ont gagné, à 65 ans, une année
d’espérance de vie supplémentaire.
Ils vivront une année de plus au cours
de la période 2021-2031.
Pandore, un modèle de projection des dépenses de santé développé
par la Cour,
a permis d’estimer le
gain d’une année d’espérance de vie sans
incapacité (cf. en annexe 1 la présentation du modèle et des résultats).
Pour la période 2021-2031, ce gain peut être estimé à 1,5
Md€
par
an (pour la période 2013-
2021, le gain s’élève à 1
Md€
, la différence entre
les deux périodes tient à la structure démographique des plus de 65 ans dont
une plus grande part atteindrait 75 ans à partir de 2021, âge à partir duquel
l’incapacité
est plus fréquente).
Ces estimations constituent le bas de la fourchette des économies
prévisibles. En effet, elles ne prennent pas en compte, faute de données sur
les dépenses médicosociales par âge, les économies en matière
d’A
PA,
d’
hébergement ou
d’
accueil de jour liées à
l’amélioration d’un an de l’EVSI
,
ni les progrès en matière de qualité de la vie et de socialisation. De plus, les
données utilisées
23
, excluant les personnes en Ehpad, les dépenses de santé
évitées sont elles-mêmes sous-estimées.
23
Ce sont celles de l’enquête Care
ménages appariée au système national des données
de santé (SNDS).
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UNE POLITIQUE INADAPTÉE
À L’ENJEU DÉMOGRAPHI
QUE
25
B -
Un objet flou, des concepts débattus
1 -
Vieillissement naturel ou pathologique
Si l’on vieillit dès le début de l’âge adulte, la notion de vieillesse
pose la question des rapports entre âge chronologique et âge biologique. Le
vieillissement
physiologique
normal
entraîne
progressivement
la
diminution de la force musculaire et plus globalement des performances
physiques, alors que le vieillissement pathologique peut conduire à la perte
d’autonomie. Une personne qui avance en âge risque de développer une ou
plusieurs maladies chroniques (maladies cardiovasculaires, cancers,
maladies neurodégénérative
s, diabète) auxquelles peuvent s’ajouter des
affections aigües (infections, inflammations) ou des traumatismes (chutes).
Le vieillissement n’est pas uniforme. Il dépend du patrimoine
génétique et du vécu de chacun
: niveau d’éducation, hygiène de vie,
traumatismes, etc. La prévention des maladies chroniques peut contribuer
à éviter la dépendance, de même que - dans des registres très différents -
l’activité physique
, un régime alimentaire de type méditerranéen ou le
maintien de liens sociaux.
2 -
La perte d’autonomie conséquence de l’état de santé
L’état de santé est souvent à l’origine d’une perte d’autonomie
, mais
tous les problèmes de santé n’y conduisent pas de façon inéluctable
: un
déficit sensoriel peut être corrigé (appareil auditif, lunettes)
s’il est d
épisté
à temps
, un diabète de type 2 bien contrôlé n’a pas d’impact sur le maintien
des capacités fonctionnelles.
Le nombre de personnes en
perte d’autonomie
peut être approché
par le
nombre de personnes percevant l’allocation personnalisée
d’
autonomie (APA), à laquelle sont éligibles les personnes âgées évaluées
en GIR 1 à 4, soit 8 % des plus de 60 ans (1,35 million de personnes) fin
2018. La Drees estimait pour sa part
qu’en 2014
24
, 1,5 million de personnes
de plus de 60 ans à domicile cumulaient les trois composantes du processus
de dépendance (maladie chronique, limitations fonctionnelles et difficultés
pour se laver).
L’écart entre les deux données peut provenir soit d’un non
recours aux prestations comme de différences de mesure.
24
Enquête Vie quotidienne et santé (VQS) 2014.
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COUR DES COMPTES
26
Si des restrictions dans les activités de base de la vie quotidienne
sont généralement synonymes de dépendance, des difficultés, par exemple,
à faire ses courses ou préparer ses repas peuvent être compensées (par le
portage de repas par exemple). Le recours à des aides techniques simples
(barres d’appui, planches de bain
installées sur la baignoire) participe au
maintien de l’autonomie.
C
’est
aussi en fonction
de l’environnement
de la
personne
que s’apprécie le besoin d’aide
: le maintien à domicile n’est pas
simple pour une personne isolée en milieu rural sans moyen de se déplacer.
3 -
Le concept ambigu et non consensuel de fragilité
La fragilité désigne, en gériatrie, les sujets qui présentent un haut
risque de perdre leur autonomie, ne disposant plus de la réserve
fonctionnelle pour faire face à une tâche ou affronter un stress. Il s’agit
d’un syndrome
clinique et non d’une maladie
, souvent en lien avec la
diminution de la masse musculaire et une
perte d’appétit.
Le même terme est utilisé par les caisses de retraite, qui ont
développé depuis 2012 des observatoires régionaux des fragilités. Il
désigne dans ce cas la fragilité sociale, résultant de la précarité, de
l’isolement (veuvage) et des conditions d’accès aux soins.
Le fait d’utiliser le même mot pour désigner deux concepts
différents n
en facilite pas la compréhension. Ils sont toutefois liés : des
difficultés financières, l’origine sociale, comme les comportements à
risque (notamment la co
nsommation d’alcool) ou l’isolement, favorisent la
fragilité « clinique » aux âges avancés
25
.
A contrario
, l’éducation protège
relativement de la fragilité « clinique » : 23,7 % des femmes de 75 ans et
plus avec un haut niveau d’éducation sont fragiles cont
re 37,8 % des
femmes faiblement qualifiées
26
.
Le ciblage des actions de prévention sur les personnes les plus fragiles
socialement fait consensus.
S’agissant de la «
fragilité clinique »
l’intérêt d’
un
dépistage ainsi que le principe de sa réversibilité sont débattus. Certains
gériatres estiment que la détection de la fragilité ne permet pas d’intervenir
avec succès pour prévenir la perte d’autonomie (sauf pour ce qui concerne les
chutes).
Les modes d’interventions les plus ap
propriés sont eux-mêmes
discutés. Les interventions multi-domaines (conseils en nutrition, activité
physique adaptée, etc.) par exemple sont efficaces mais leurs effets ne sont pas
nécessairement durables. La pré-fragilité, en amont de la fragilité, est
considérée comme plus facilement réversible.
25
Sirven N. & Rapp T. (2014).
Who becomes frail in Europe ? On the socioeconomic
determinants of frailty using SHARE data
. Document de travail Liraes.
26
Sirven N. et al
Persistence in inequalities of frailty at older age : a comparison of
nine EU countries
, présentation conjointe des résultats de l’enquête SHARE.
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UNE POLITIQUE INADAPTÉE
À L’ENJEU DÉMOGRAPHI
QUE
27
4 -
La démarche Icope
de l’OMS
L’organisation mondiale de la santé (OMS) a adopté en 2018 la
démarche Icope (
integrated care for older
people
), qui, partant des
difficultés rencontrées par les personnes âgées, préconise la surveillance et
le maintien de cinq fonctions essentielles de l’individu
: la mobilité, la
cognition, le sensoriel, l
’état
psycho-social et la vitalité (nutrition et
préhension). À l’opposé d’une approche centrée sur les pathologies, elle
vise à ce que chacun conserve ses capacités intrinsèques afin de continuer
à vivre le mieux possible.
Centre c
ollaborateur de l’OMS depuis 2017, le gérontopôle du CHU
de Toulouse est ainsi passé d’une approche centrée sur le dépistage
à
l’hôpital
des fragilités à la promotion du maintien des capacités
intrinsèques
, en s’appuyant davantage sur les soins primaires, plus adaptés
,
à travers l’application de
cette démarche Icope.
L’OMS avait initialement proposé d’associer à la mise en œuvre
d’Icope une cible de
réduction de 15 millions de personnes dépendantes dans
le monde d’ici 2025, mais cette cible n’a finalement pas été approuvée
27
.
Même si la démarche est encore peu déployée, la France est de loin
le pays le plus impliqué
28
. Ce programme peut constituer le l
evier d’un
changement bénéfique,
pour peu que les professionnels s’en saisissent et
en fassent un outil de « monitorage » des capacités fonctionnelles de leurs
patients. L
’enjeu est
aussi de réussir à organiser, en aval, une prise en
charge adaptée aux difficultés repérées.
C -
L’absence de consensus sur les résultats à attendre
d’une politique de prévention
1 -
La faible place de la prévention dans notre système de soins
La prévention est en France très associée aux campagnes de
vaccination ou de dépistage (comme le rendez-vous «
M’T dents
») et
marquée par une approche sanitaire prenant peu en compte les conditions
et les habitudes de vie.
La place prépondérante de la tarification à l’acte et
de la prescription dans la pratique médicale peut expliquer cet état de fait,
à la différence des pays nordiques ou du Royaume-Uni.
27
Elle figure
néanmoins dans une publication de l’équipe du gérontopôle de Toulouse
sur la mise en œuvre d’I
cope (revue Regards, EN3S, septembre 2020).
28
Aucun des experts des pays inclus dans le benchmark de la Cour
n’a indiqué que son
pays entendait la rejoindre activement
la plupart n’avait pas entendu parler d’I
cope.
Par ailleurs, i
l existe d’autres programmes sérieux de détection de la fragilité en France.
La prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées - novembre 2021
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28
L’impact de la prévention sur les dépenses de santé et le chiffrage des
économies qu’elle peut induire sont toujours discutés. Le rendement des
actions de prév
ention de la perte d’autonomie est rarement étudié, en raison de
la complexité de l’exercice, dans un champ impliquant des déterminants
individuels
de
santé
mais
aussi
sociaux,
comportementaux
et
environnementaux,
d’autant que
l
’efficacité d’une politique
ne peut se mesurer
qu’au terme de dizaines d’années. L’évaluation
des actions de prévention est
donc longue et coûteuse à mettre en œuvre
, à la différence
d’un essai
thérapeutique dont les résultats sont plus rapides et faciles à interpréter.
Certains économistes, constatant que les personnes plus favorisées
ont davantage recours à la prévention, ce qui accroît les inégalités initiales,
s’
interrogent sur la pertinence même de cette politique.
Enfin, s’il y a consensus sur le fait qu’il n’est j
amais trop tard pour
mettre en œuvre des actions de prévention, même limitées à une petite
activité physique, aucune étude n’indique où l’euro investi sera le plus
efficace, entre des cours de sport gratuits pour les seniors, ceux dispensés
en entreprise et ceux offerts
durant l’adolescence.
2 -
Un objectif et des cibles à définir
Le plan « Vieillir en bonne santé : une stratégie globale pour
prévenir la perte d’autonomie
», présenté en janvier 2020 par la ministre
des solidarités et de la santé, entendait constituer un changement de
perspective. Son objectif était
d’améliorer l’espérance de vie en bonne
santé et de faire de
la perte d’autonomie
une exception
29
.
Les incertitudes sont en réalité nombreuses sur les résultats que
permet d’atteindre cette politique.
Un objectif tangible pourrait être le
maintien, aussi longtemps que possible, du maximum de capacités
fonctionnelles, en recourant à des aides techniques et en faisant évoluer, au
besoin,
l’environnement
de la personne âgée, notamment son logement.
Toutefois, la prévention en amont, à des moments charnières de
l’existence (milieu de vie vers 40
-45 ans
âge auquel peuvent apparaître
de premières vulnérabilités rendant les individus plus réceptifs aux
messages de prévention
30
et au moment du départ à la retraite) est
désormais également identifiée comme un axe prioritaire de prévention de
la perte d’autonomie.
29
Grâce à des mesures phares de nature à provoquer des réflexes de prévention le plus tôt
possible, préserv
er l’autonomie des personnes âgées fragiles, lutter contre l’isolement des aînés,
prévenir la perte d’autonomie liée à l’hospitalisation des personnes âgées, diffuser dans tous les
territoires les innovations les plus probantes pour prévenir la perte d’aut
onomie.
30
Les avis d’experts et notamment celui du Haut Conseil de la santé publique sur la prévention
de la maladie d’Alzheimer estiment nécessaire d’amplifier la prévention de la perte
d’autonomie dès le milieu de la vie
: les déterminants des troubles neurocognitifs sur lesquels
il est possible d’agir sont communs aux principales maladies chroniques non transmissibles
(activité physique et sédentarité, alimentation, réduction des habitudes toxiques, etc.).
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UNE POLITIQUE INADAPTÉE
À L’ENJEU DÉMOGRAPHI
QUE
29
Les prévalences de la plupart des maladies chroniques, de plus en
plus fréquentes avec la sédentarité et le vieillissement de la population, sont
très corrélées au niveau socio-économique des individus. Cibler les actions
de prévention de la perte d’autonomie sur les plus précaires a donc tout
particulièrement du sens au regard des inégalités de santé
et d’espérance
de vie existantes.
3 -
L’absence de centre de
ressources en charge des évaluations
La complexité de l’évaluation et la multiplicité des acteurs rendent
indispensables la mise en commun et le partage des ressources et des
expériences pour éviter la dispersion des initiatives, l’h
étérogénéité des
protocoles et éclairer les financeurs sur les interventions efficaces.
À la suite d’un travail réalisé avec l’Institut national de prévention
et d’éducation en santé (Inpes)
en 2014, l’inter
-régimes a mis en place à
compter de 2016 une série de référentiels
31
visant à harmoniser
l’action
sociale des caisses.
Bien qu’ils ne soient pas partagés par l’ensemble des
membres des conférences des financeurs,
qu’ils
ne couvrent pas tous les
types d’interventions (lutte contre l’isolement notamment)
et mériteraient
pour certains
d’être précisés (atelier mémoire en particulier), il s’agit d’une
initiative bienvenue qui contribue à homogénéiser les prestations
proposées aux retraités.
L’inter
-régimes des caisses de retraite
L’inter
-régimes des caisses de retraite consiste en la coordination, à
compter de 2011, de la Cnav, la mutualité sociale agricole (MSA) et du
régime social des indépendants (RSI) afin de délivrer une information
commune aux retraités et organiser des actions et des ateliers collectifs de
prévention.
Cette démarche a abouti à la formalisation, en 2014,
d’une
convention sur « La retraite pour le bien vieillir
–. L’offre commune
interrégimes pour la prévention et la préservation de l’autonomie
».
31
Précisant l’objectif de l’action, le public cible, l’ap
proche pédagogique, la forme et
le contenu, la formation des animateurs et les modalités d’évaluation. Sur ce dernier
point cependant, le plus complexe à mette en œuvre, les données recueillies
via
des
questionnaires remplis par les participants lors de la première séance (T0), lors de la
dernière séance (T1) et 3 à 6 mois après (T2), restent trop peu exhaustives pour mesurer
le changement de comportement induit ou non par la participation à une action de
prévention.
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COUR DES COMPTES
30
Dans ce cadre, l
es caisses se sont dotées d’un outil commun,
la grille
Fragire, en vue de l’évaluation de la fragilité et de ses causes au sein des
retraités.
La loi ASV a prévu que tout organisme chargé de la gestion d’un
régime obligatoire de retraite pouvait
rejoindre l’inter
-
régimes. L’Agirc
-
Arrco est en cours d’intégration.
La création d’un centre ressources
32
à la CNSA en revanche, annoncée
par la ministre des solidarités et de la santé en janvier 2020, bute toujours sur
la création d’un poste de préfigurate
ur dans les effectifs de la caisse.
Les trois missions de ce centre seraient de capitaliser les enseignements
de la recherche, de diffuser des référentiels de bonnes pratiques dans une
logique d’essaimage et de coordonner les expérimentations.
Partenarial, il
aurait vocation à s’appuyer sur les neuf gérontopôles
33
qui gagneraient à
travailler de concert.
L’articulation
du centre de ressources avec Viva Lab
34
,
créé en 2019 par la Cnav afin d’accompagner l’émergence en régions de
solutions (technologiques, techniques, servicielles) à potentiel national, devrait
également être réfléchie
ainsi qu’avec les centres d’expertise nationaux sur les
aides techniques.
II -
Des interventions encore trop dispersées
malgré un début de structuration
Les acteurs en charge de la
prévention de la perte d’autonomie des
personnes âgées sont nombreux : départements, caisses de retraite, agences
régionales de santé (ARS),
caisses primaires d’assurance maladie
(CPAM),
mutualité française, Agence nationale de l’habitat (Anah), bailleurs
sociaux, associations, communes, etc.
Cette variété d’intervenants, tantôt
partenaires, tantôt concurrents, mais agissant aussi souvent seuls, explique
les difficultés particulières de mise en œuvre de cette politique et le besoin
accru de concertation et de coordination.
32
Ce qui constitue une nuance par rapport aux ambitions initiales de constituer un centre
de preuves, dont les capacités d’expertise sont supérieures.
33
CHU de Toulouse (2007), Seine Estuaire Normandie (2017), PGI Bourgogne-Franche-
Comté (2010), Kozh Ensemble (2016, Nantes), Gérond’if (2016, Ile
-de-France),
Provence-Alpes-
Côte d’Azur (2020), Auvergne
-Rhône-Alpes (Saint-Etienne, 2015),
Champagne-Ardenne (2016), Nouvelle-Aquitaine (2020).
34
Valoriser l’innovation pour vivre autonome
.
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UNE POLITIQUE INADAPTÉE
À L’ENJEU DÉMOGRAPHI
QUE
31
Conjuguée à l’éclatement des interventions, l’insuffisance des
systèmes d’information rend impossible une quantification précise des
montants
mobilisés pour la prévention de la perte d’autonomie, dont une
partie, sans doute substantielle,
ne fait pas l’objet de consolidation.
En outre, de nombreuses thématiques font
encore l’objet d’une
concertation insuffisante. Cette situation n’induit pas seulement un risque
d’inefficience administrative, elle confronte trop souvent les usagers à des
interlocuteurs multiples, pouvant les conduire à renoncer à entreprendre les
démarches dont ils auraient besoin.
A -
Des acteurs nombreux
La politique de prévention repose, pour l’essentiel, sur les
collectivités locales (départements, communes et EPCI
35
et, également,
pour certains aspects, régions).
Le rôle des départements a été sensiblement renforcé avec la mise
en œuvre des conférences des financeurs
, présidées par les président de
conseil départemental. Celui des communes est particulièrement important
en mat
ière d’environnement de la personne âgée et de lutte contre
l’isolement. L’action sociale des
caisses de retraite, dispersée entre de
nombreux organismes, s’est quant à elle modernisée
,
même s’il existe des
marges de progrès importantes.
1 -
Une mission nouvelle pour les départements : la présidence
des conférences des financeurs
Les départements accompagnent les personnes de plus de 60 ans
reconnues dépendantes en leur servant l
’A
PA, après une évaluation à
domicile réalisée par un professionnel de l’équipe
médico-sociale.
La conférence des financeurs de la prévention de la perte
d’autonomie, instaurée par la loi
ASV est, depuis 2016, le lieu de
concertation et de coordination des actions de prévention.
La loi en a confié la présidence aux départements, chefs de file de
l’action sociale, et la vice
-présidence aux ARS. Cette instance a permis à
la fois de développer des actions de prévention grâce aux financements
alloués par la
caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (
CNSA),
190
M€ en 2021, et d’amél
iorer la coordination entre ses différents
membres (24 en moyenne).
35
Établissement public de coopération intercommunale. On compte, en France, en
2020, 1 254 EPCI à fiscalité propre dont 997 communautés de communes. Communes
et intercommunalités sont chefs de file pour la mobilité, l’organisation des services
publics de proximité et l’aménagement de l’espace.
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32
L’
objectif premier des conférences des financeurs est de définir
collectivement des modalités d’intervention en faveur des personnes âgées
du département après avoir établi un diagnostic des besoins, recensé les
initiatives locales et défini un programme coordonné. Les programmes
d’actions s’articulent autour de six axes, inégaux en termes de montants
mobilisés, les axes 1 et 6 représentant près de 80 % des 203
M€ d’actions
identifiées et financées en 2019.
Tableau n° 2 :
les actions financées par les conférences en 2019
Axes
Montants
(€)
Poids
1
Équipements et aides techniques individuelles
49 905 982
25 %
2
Forfait autonomie
33 636 454
17 %
3
Services d’aide à domicile (
Saad)
1 718 242
1 %
4
Services polyvalents d’aide et de soins à
domicile (Spasad)
2 844 934
1 %
5
Soutien aux proches aidants
4 846 158
2 %
6
Actions collectives de prévention
110 264 351
54 %
Total
203 216 121
100 %
Source : CNSA -
Synthèse des rapports d’activité 2019
des conférences des financeurs
Jusqu’alors, l’implication des conseils départementaux en matière
de prévention de la perte d’autonomie
était peu visible, sauf parfois en
matière de téléassistance. Ainsi, par exemple, le département de Haute-
Garonne finance-t-il intégralement, depuis 1986, une prestation de
téléassistance qui équipe près de 32 000 personnes âgées. Au total, les
départements financent à hauteur de 24
M€
des aides techniques
36
(axe 1
de la conférence des financeurs), bien au-delà de ce que font les autres
partenaires et la CNSA.
Globalement, les conférences ont permis une meilleure coordination
des actions collectives (
de l’
axe 6) menées, souvent, jusque-là, en ordre
dispersé. Elles ont également cherché à atteindre des publics plus éloignés
de la prévention, grâce à un repérage effectué par les observatoires
régionaux des situations de fragilité, et à faire émerger des thématiques
nouvelles.
36
Qui sont à 50 % de la téléassistance (donnée 2019).
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UNE POLITIQUE INADAPTÉE
À L’ENJEU DÉMOGRAPHI
QUE
33
Le manque de fluidité des relations entre département, caisses de
retraite et ARS affecte cependant la qualité des travaux.
L’implication des
autres acteurs (Anah, Cpam, communes notamment) est variable. Or, la
mise en œuvre d’une politique
de prévention, avant tout partenariale,
repose sur la bonne volonté des participants et sur les moyens humains ou
fin
anciers qu’ils acceptent d’y
consacrer. Ainsi,
d’un territoire à l’autre
,
«
il peut en résulter des bonnes pratiques qui inspirent et des inégalités
territoriales qui s’aggravent
»
37
.
La nature des actions financées et les montants attribués par action,
varient ainsi
d’un département à l’autre et leur caractère innovant
ou
probant
n’est
pas toujours démontré (salons seniors notamment). De même,
le repérage des « zones blanches » infra-départementales, dans lesquelles
les actions de prévention sont moins développées, ne constitue pas toujours
une priorité des conférences.
Malgré une progression importante de la consommation des crédits
alloués par la CNSA,
l’examen
des flux financiers des conférences conduit
à souligner deux points de vigilance.
Le premier tient à la consommation des fonds attribués à chaque
département par la CNSA. Les données disponibles, quoique de qualité très
insuffisante, font apparaître des taux de consommation des crédits
particulièrement bas dans certains départements (Indre, Indre-et-Loire,
Loire-Atlantique, Seine-Saint-Denis et Bouches-du-Rhône notamment).
Le second tient à la valorisation inégale par les membres de la
conférence et tout particulièrement les départements, de leurs propres
actions. Outre les fonds attribués par la CNSA, les conférences de
financeurs agrègent en effet les dépenses complémentaires que chaque
financeur alloue à la prévention de l’autonomie. En 2019, seuls
77 départements ont valorisé ces financements, pour un total en diminution
(29,5
M€ contre 34
M€ en 2018).
Un nombre non négligeable de
départements (24 en 2019 contre 20 en 2018) ne déclarent aucune dépense
en propre, parmi lesquels 12 départements de métropole
38
n’ont déclaré
aucun financement au cours des deux années.
37
Rapport d’information sur la mise en application de la loi ASV présenté par A. Firmin
Le Bodo et C. Lecocq, Assemblée nationale, 5 décembre 2017.
38
Bouches-du-Rhône, Finistère, Hérault, Loiret, Lozère, Mayenne, Nièvre, Pyrénées
Orientales, Haute Saône, Tarn, Vaucluse et Hauts de Seine.
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34
2 -
Le rôle central, mais diffus, des communes et EPCI
Alors que l’implication des départements dans la prévention de la
perte d’autonomie est assez récente, de nombreuses actions en direction
des personnes âgées sont menées depuis longtemps par les communes et
les EPCI. Leur rôle dans le repérage des personnes âgées isolées pendant
la pandémie a notamment été souligné.
Les personnes âgées constituent le premier public de
l’action sociale
communale
39
. Fin 2014, les deux tiers des communes, couvrant 90 % de la
population, réalisaient une action sociale spécifique en leur faveur, contre
moins de 40 % pour des actions en direction de la jeunesse ou la lutte contre
la pauvreté. Les communes
ne sont tenues qu’à peu d’obligations légales,
mais peuvent mettre en place de nombreuses actions, notamment par
l’intermédiaire
des centres communaux d’action sociale
(CCAS) : aides
financières,
portage de repas, gestion d’
Ehpad,
d’
accueil de jour ou de
services à la personne.
D’autres domaines de la politique communale
(programme local de l’habitat, aménagement urbain, politique
culturelle,
offre de transport, etc.) jouent également un rôle important dans la
prévention et la possibilité de maintien à domicile. Le programme « Petites
villes de demain »
40
engagé en 2020 peut également y contribuer.
Le réseau des « Villes amies des aînés » est une bonne illustration
de l’implication de certaines collectivités
41
dans le déploiement d’une
politique locale bienveillante à l’égard des plus âgés. Il offre un cadre
méthodologique aux municipalités qui souhaitent s’engager ou conforter
leur démarche.
La ville de Toulouse offre un exemple assez complet de la palette
des services qu’une municipalité peut proposer (dont aucune n’est
d’ailleurs valorisée par la conférence des financeurs de Haute Garonne).
Les dispositifs de la Ville de Toulouse en faveur des seniors
Le vieillissement figure parmi les axes prioritaires du contrat local
de santé et du contrat de ville. Des collaborations ont été nouées avec le
gérontopôle, la faculté de médecine et le réseau des pharmaciens, pour la
mise en œuvre d’un
programme de détection de la fragilité.
39
L’aide et l’action sociales en
France
: perte d’autonomie, handicap, protection de
l’enfance et insertion (D
rees 2019).
40
Ce
programme d’appui du Gouvernement
déployé en 2020
s’adresse aux vil
les de
moins de 20 000 habitants. Il vise notamment à conforter leur rôle de pôle central et à
leur permettre de faire face aux enjeux à venir.
41
172 communes adhérentes regroupant 16 millions d’habitants.
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UNE POLITIQUE INADAPTÉE
À L’ENJEU DÉMOGRAPHI
QUE
35
Les champs d’intervention sont variés mais reposent avant tout sur
un dispositif d’information et d’orientation composé d’un «
point info
seniors
» et d’un accueil téléphonique spécialisé (Allô seniors)
, tenu par des
volontaires du service civique et orienté vers les publics fragiles.
La ville développe une offre de restauration sociale solidaire
(15
restaurants), d’inclusion numérique ou d’amélioration de l’habitat. Elle
a été récompensée du prix européen pour
l’innovation sociale en faveur de
la mobilité des seniors (carte Montoulouse Senior).
De nombreuses communes ont entrepris de réfléchir à un
environnement local favorable aux habitants quel que soit leur âge (« ville
du quart d’heure
»
42
notamment).
Il ne
s’agit d’ailleurs pas d’initiatives limitées aux zones urbaines.
Des projets existent aussi dans les territoires ruraux ou péri-urbains. Un
programme intitulé «
Garantir l’accès à un socle de services universels à
moins de 30 minutes de trajet » figure à l
’Agenda rural
depuis juillet 2019.
La commune de Lavoncourt, en Haute-Saône, a ainsi imaginé une
réponse aux problèmes cumulés d’in
adaptation d
e l’habitat des personnes
âgées isolées, qui ont perdu leur mobilité et peinent à accéder aux
commerces de proximité ou aux services de santé
en l’absence d’offre de
transports en commun.
L’habitat regroupé à Lavoncourt (70)
Lorsque le logement est inadaptable ou quand son inadaptation se
cumule avec des problèmes de mobilité, la solution de l’amé
nagement de petits
logements HLM en centre bourg et/ou
en proximité d’un établissement social
ou médico-social peut être intéressante pour une mutualisation des services.
Lavoncourt, commune de 320 habitants, centre bourg
43
, dispose
d’un
foyer logement géré par le
centre intercommunal d’action sociale
(9
communes, 1 200 habitants) qui a servi de levier de développement local. Une
convention conclue avec une
association d’aide à domicile
a permis
l’organisation d’un portage à
domicile des repas préparés dans la cuisine du
foyer-logement. Un bâtiment neuf a été construit à proximité : il regroupe des
opticiens et audioprothésistes mutualistes, des kinésithérapeutes, un espace
France service avec accès au numérique, une borne visio-services (accès aux
droits, MSA, Caf, pôle emploi...) et un bureau de poste.
42
Trouver près de chez soi tout ce qui est essentiel : pour faire ses courses, pour
travailler, pour pratiquer des loisirs, pour se soigner, sans prendre sa voiture, à moins
de 15 minutes à pied. Le concept commence à être appliqué dans des villes comme
Paris, Copenhague, Utrecht ou Édimbourg.
43
Il n’y a pas de ville de plus de 1
000 habitants à moins de 15 km.
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36
Une convention avec la société d’HLM de Haute
-Saône a permis la
construction de quatre, puis huit, logements (compte tenu du succès de la
formule), toujours à côté du foyer-logement, pour des personnes âgées
autonomes. Les locataires y sont indépendants mais,
lorsqu’ils
ne peuvent plus
préparer leur repas, ont accès à la restauration du foyer-logement. Les
animations du foyer logement leur sont également ouvertes.
3 -
La modernisation inachevée
de l’action sociale
des caisses de retraite
L’action sociale
44
a longtemps consisté à accorder aux personnes
âgées une aide dite « ménagère ». La Cnav a ensuite cherché à diversifier
son
offre en proposant plus d’ateliers collectifs de prévention
.
Les montants consacrés aux actions collectives restent cependant
peu importants : en 2019, 1,5
M€ sur un total d’action sociale retraite de
42 M
à la MSA et 15,7
M€ sur 3
44 M
€ à la Cnav. L’essentiel des
dépenses continuent d’être consacré à des aides indivi
duelles.
Les aides individuelles de la Cnav en 2019
Le budget d’action sanitaire et sociale de la
Cnav est principalement
consacré aux aides individuelles au maintien à domicile
45
, pour un montant
de 215,7
M€.
L’essentiel de cette enveloppe finance les
«
plans d’actions
personnalisés » (PAP), pour un total de 160
M€. 23
M€ ont servi à
rémunérer les évaluations à domicile.
203 000 personnes ont bénéficié des PAP soit seulement 2 à 3 % des
retraités.
C’est sur la faible part des budgets consacré
e aux actions collectives,
que la coordination inter-régimes a le plus progressé. Une convention a
acté en 2014 la coordination des politiques d’action sociale de la Cnav, de
la MSA et du RSI
46
. Les trois régimes ont entrepris de développer des
ateliers inter-régimes
47
, avec l’objectif de délivrer des messages sur la
prévention de la perte d’autonomie et d’informer les nouveaux retraités sur
les structures proposant des activités près de leur domicile. Cette offre
commune est régulièrement complétée par de nouvelles actions
48
.
44
L’annexe 5 apporte des précisions complémentaires
sur l’action sociale des caisses
de retraite.
45
Aide au ménage, à la préparation des repas et à l'entretien du linge.
46
Le régime social des indépendants a été supprimé au 1
er
janvier 2018.
47
Aux thématiques variées : vitalité, mémoire, équilibre, sommeil, nutrition, etc.
48
Ateliers d’inclusion numérique, «
En voiture, je me rassure », pièces de théâtre à
visée de sensibilisation, etc.
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UNE POLITIQUE INADAPTÉE
À L’ENJEU DÉMOGRAPHI
QUE
37
En 2017, une convention pluriannuelle liant l’État et
les principales
caisses de retraite a fixé des axes de progrès : plus grande synergie dans
l’attribution
des
aides
individuelles
(convergence
des
barèmes,
professionnalisation de l’évaluation,
etc.) ; repérage accru des fragilités ;
politique commune de lutte contre l’isolement des personnes âgées
;
poursuite du développement de dispositifs communs autour de l’aide au
retour à domicile, représentation commune dans les gouvernances locales.
La convergence de
l’éventail de
s aides individuelles offertes
n’a
toutefois pas significativement évolué. Le seul progrès consiste en
l’utilisation d’un outil commun
d’évaluation de la fragilité clinique des
retraités classés en GIR 5 et 6, la grille dite Fragire. Les équipes
d’évaluation
, externalisées, ne sont pas toujours partagées, les règlements
d’action sociale prévoient des aides individuelles différentes et les
pratiques d’attribution restent diverses.
Par ailleurs, l
a structuration locale de l’int
er-
régimes s’est
faite de
manière désordonnée au cours des dix dernières années, sans cadrage
suffisant. Il en résulte une organisation administrative inutilement
complexe et source d’inefficience. Le constat dressé en 2017 par la
Cnav,
le RSI et la MSA, d
’une
grande hétérogénéité des pratiques de
gouvernance, de pilotage et de ressources humaines est resté sans suite. La
carte ci-après
illustre l’intrication des organisations.
L’objectif de la structuration de l’
inter-régimes au niveau local, tel
que visé dans la convention inter-
régimes nationale de 2017, en vue d’une
meilleure coordination mais également d’une
«
meilleure visibilité de
l’offre commune d’action sociale des caisses de retraite
»
est loin d’être
rempli par l’organisation actuelle.
Celle-ci
est appelée à évoluer puisque l’Agirc
-Arrco devrait intégrer
l’inter
-
régimes en 2021, d’abord au niveau national puis au niveau
territorial, ce qui accentuera le besoin de coordination et de convergence.
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38
Carte n° 3 :
structuration locale
de l’inter
-régimes
Source : Cour des comptes
Légende :
- sont entourés de
rouge
, les territoires des 16 Carsat, ;
-
de
vert
les deux caisses de MSA dont les territoires ne correspondent pas à ceux
d’une Carsat
;
- figurent en
violet
les structures inter-régimes (hors Asept
49
) ;
-- figure en
rose
, le nombre de structures d’évaluation déléguées du territoire ou le nom de la structure
d’évaluation inter
-régimes.
Note de lecture : En Moselle on compte une structure inter-régimes (Label Vie), une Asept et un GCSMS
(Evadopa)
chargé de l’évaluation (les territoires ne coïncident pas entre
la Carsat Alsace Moselle et la MSA). En
Centre Val de Loire, c’est l’Asept qui constitue la structure inter
-régimes ; les évaluations y sont déléguées à 9
associations.
49
Associations de s
anté d’
éducation et de prévention sur les territoires, créées par la
MSA à partir de 2006.
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UNE POLITIQUE INADAPTÉE
À L’ENJEU DÉMOGRAPHI
QUE
39
Les dépenses de prévent
ion de la perte d’autonomie
de l’Agirc
-Arrco
Trois orientations prioritaires ont été définies par la fédération Agirc-
Arrco, les deux premières en direction des personnes âgées : «
agir pour le
bien vieillir
» (108,8
M€
en 2019) et «
accompagner l’avancée
en âge en
perte d’autonomie
» (120,3
M€)
et la dernière pour «
soutenir et
accompagner les proches aidants
» (29,9
M€
). Les dépenses en faveur de
la prévention de la perte d’autonomie
représentent environ un tiers des
402
M€ d’action sociale du régime
.
La multiplicité des organismes de retraite complémentaire (AG2R la
Mondiale, Klésia, Agrica…)
regroupés au sein de la fédération Agirc-Arrco
rend toutefois complexe le suivi des actions menées.
La fédération impose aux groupes de consacrer au moins 80 % de
leurs financements à ces orientations prioritaires, mais faute de contrôle, ces
derniers ne respectaient que formellement cette obligation, selon les
précédents constats faits par la Cour
50
.
B -
Une quantification approximative des montants
mobilisés
L’est
imation des dépenses dédiées à la prévention de la perte
d’autonomie n’est pas aisée. Les données des conférences des financeurs
sont d’une fiabilité limitée et, en tout état de cause, elles ne retracent pas la
totalité des dépenses réellement engagées par
l’ensemble des acteurs
, ainsi
que mentionné
supra
.
Le ministère des solidarités et de la santé a évalué à 1,3
Md€ en 2019
le montant des dépenses de « prévention de la fragilité » des personnes
âgées, soit 6 % des dépenses publiques consacrées cette même année à la
compensation de la perte d’autonomie elle
-même (soins, dépendance,
hébergement, etc.)
51
.
50
Cour des comptes,
L’action sociale de l’Agirc
-Arrco : un dispositif à recentrer
(Rapport public annuel 2019, page 163 et suivantes). L’Agirc
-Arrco a indiqué à la Cour
avoir, depuis lors, engagé des travaux «
au niveau de la fédération et au sein des
institutions de retraite complémentaires, pour renforcer les contrôles et améliorer les
processus de recueil de données
».
51
Évaluées à 21,7
Md€
(r
apport d’évaluation des politiques de sécurité sociale pour la
branche autonomie annexé au PLFSS pour 2021).
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40
Tableau n° 3 :
dépenses de prévention 2019 (document budgétaire)
Dépenses en faveur de la prévention
de la fragilité des personnes âgées
Montants 2019
(millions €)
Part
en %
CNSA
Actions de la loi sur l’adaptation de la société
au vieillissement (conférence des financeurs…)
Établissements et services accueillant des
personnes âgées (nets des transferts Assurance
maladie), GIR 5-6
223
180
43
17 %
14 %
3 %
Sécurité sociale
Assurance maladie
ONDAM médicosocial
personnes âgées
Unités de soins de longue durée (USLD)
Assurance retraite
Action sociale
874
373
369
4
501
501
66 %
28 %
28 %
0 %
38 %
38 %
Total des personnes âgées
1 315
100 %
Source
: Rapport d’évaluation
des politiques de sécurité sociale pour la branche autonomie annexé au
PLFSS pour 2021
NB
: sont exclues les dépenses d’action sociale collectives des caisses de retraite
Sur le périmètre de son enquête, un peu différent, soit le seul
domicile, l’
estimation réalisée par la Cour aboutit à un montant annuel
proche de 1,5
Md€
. Il inclut notamment les aides techniques financées par
l’assurance maladie
52
dont une partie est à visée préventive, ou encore les
dépenses
en faveur de l’amélioration de l’habit
at.
52
Aides techniques inscrites à la LPPR remboursées en 2018 aux plus de 60 ans hors
lits et accessoires.
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UNE POLITIQUE INADAPTÉE
À L’ENJEU DÉMOGRAPHI
QUE
41
Tableau n° 4 :
estimation des dépenses de prévention de la perte
d’autonomie
(2019 ou 2020 selon la source)
Financeurs
M€
Conférence des financeurs
203
Action sociale Cnav
53
297
Action sociale Agirc-Arrco
135
Action sociale MSA
42
Action sociale CNRACL
54
130
Action sociale
fonction publique de l’État
2,3
Adaptation logement y compris crédits d’impôts
224
Aides techniques assurance maladie
458
Total
1 491
Source
: calculs Cour des comptes d’après données des administrations et des
organismes de
sécurité sociale
Ce montant est cependant sous-estimé car il repose sur le socle des
seules dépenses identifiables. Or, les sommes engagées par les collectivités
locales sont rarement identifiées car elles sont réparties entre différentes
politiques municipales dont la plupart ne concernent pas uniquement les
personnes âgées.
Même les dépenses sociales au sens strict du terme (restaurants
sociaux, activités ciblées sur les personnes âgées des CCAS…) ne sont
quasiment jamais recensées dans le cadre des conférences des financeurs,
en lien certainement avec la trop faible participation des communes à ces
dernières.
53
Hors dépenses « habitat et cadre de vie » figurant dans la ligne « Adaptation
logements ».
54
Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales.
La prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées - novembre 2021
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42
Tableau n° 5 :
dépenses des conférences des financeurs
de la prévention de la perte d’autonomie
(2019)
Financeur
Montant (M€)
CNSA
130
Autres financeurs
73
dont
- Conseils départementaux
29,5
- Carsat
17
- ARS
7,6
- Inter-régimes
6,8
- MSA
4,9
- Collectivités territoriales/EPCI
3,1
- Mutualité Française
2,8
- Cpam (hors aides techniques)
0,6
- Agirc-Arrco
0,3
- Autres membres
0,1
Total
203
Source
: Données 2019 de la CNSA d’après les déclarations des conférences des
financeurs (hors financements Anah et Cpam)
Selon les données ci-dessus, la participation des communes et des
EPCI
au financement de la prévention de la perte d’autonomie n’est
retracée que dans 19 départements, pour un montant très limité de 3,1
M€
en 2019.
C -
Malgré des avancées, une coordination
encore difficile
Les conférences des financeurs ont permis d’amorcer un
dialogue
au niveau local. Leur champ initial de compétence a par ailleurs été étendu
à deux reprises
: d’une part par la loi portant évolution du logement, de
l’aménagement et du numérique (dite loi E
lan) du 23 novembre 2018 en
matière d’habitat inclusif
; d’autre part par la loi du 22 mai 2019 visant à
favoriser la reconnaissance des proches aidants et la prévention des
difficultés physiques et psychiques auxquelles ils peuvent être confrontés.
Pour autant, des pans significatifs de politiques publiques échappent
encore à cette concertation locale.
C’est le cas, par exemple, des questions
de mobilité, dont les conférences se sont peu emparées.
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UNE POLITIQUE INADAPTÉE
À L’ENJEU DÉMOGRAPHI
QUE
43
1 -
L’absence de
reconnaissance mutuelle des GIR
entre Carsat et départements
Des difficultés importantes demeurent également sur des sujets
réputés résolus, comme la reconnaissance mutuelle des évaluations de la
perte d’autonomie entre les caisses de retraite et les départements, prévue
par l’
article 7
55
de la loi ASV
, afin d’éviter le renvoi des usagers d’un
guichet à l
’autre et
des évaluations redondantes. Cinq ans après la
promulgation de la loi, en raison des réticences des acteurs, de leur crainte
de perdre la maîtrise de la dynamique des plans d’aide, cette mesure n’est
mise en œuvre que dans une poignée de départem
ents.
Afin de dépasser ces difficultés, la
convention d’objectifs et de gestion
(COG) 2018-
2022 entre la Cnav et l’État a prévu que le taux de couverture
de reconnaissance réciproque passerait de 20 % à 100 % sur la période.
Mi-2021, la Cnav indique que des conventions ont été signées avec
70 départements. En réalité, dans de nombreux cas, les conventions,
quoique signées, ne sont pas
mises en œuvre ou
ne prévoient
qu’
un groupe
de travail sur les modalités de reconnaissance mutuelle. La MSA, qui, à la
différence de la Cnav, ne suit pas encore
d’indicateur sur ce sujet, d
ispose,
grâce à une enquête flash, d’une vision certainement plus proche de la
réalité avec une application dans sept départements seulement (Ain, Rhône,
Côtes-
d’Armor, Manche, Calvados,
Orne, Ille-et-Vilaine).
L’exemple de la Carsat et des département
s de Normandie
Dans cette région, l
a reconnaissance mutuelle a été mise en œuvre
56
,
passées les réticences initiales de certains acteurs.
Les réorientations des demandeurs
d’une entité
vers
l’autre sont
rares
57
.
La démonstration qu’une mauvaise orientation de la demande initiale générait
un retard de quatre à six mois avant le déclenchement effectif de l’aide a été
déterminant pour convaincre les acteurs locaux de s’engager dans
la voie de la
reconnaissance mutuelle
. L’autre facteur clef de succès
a été
l’implication du
médecin départemental en charge des évaluations APA, à qui a été donné un
pouvoir
d’arbitr
age si nécessaire.
55
Codifié dans l’article L.
113-2-
1 du code de l’action sociale et des fa
milles
«
Le
département et les organismes de sécurité sociale définissent les modalités assurant la
reconnaissance mutuelle de la perte d'autonomie des personnes âgées selon la grille
nationale d'évaluation mentionnée à l'article L. 232-2
».
56
Dans certains départements avant même le vote de la loi (Calvados, Seine-Maritime
et Orne dès 2013)
et sur l’ensemble du territoire régional dès 2019
.
57
702 personnes en 2019 de la Carsat vers le département, soit 4,8 % des évaluations
réalisées ; 607 des départements vers la caisse (entre 53 et 279 par département).
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COUR DES COMPTES
44
Malgré les satisfecit que se délivrent les caisses et l’administration,
la conséquence concrète, du point de vue des usagers, est que, sur une
grande partie du territoire, le demandeur sera évalué deux fois. Si le
département réalise l’évaluation et estime
qu’il relève d’un
GIR 5 ou 6, il
devra entamer une nouvelle procédure auprès de la caisse de retraite (avec
une nouvelle évaluation à la clé) et vice versa pour le demandeur qui aura
été évalué en GIR 4 par la caisse de retraite.
Pour aider
à la mise en œ
uvre effective de la reconnaissance
mutuelle, est prévue la mise à disposition en
2021 d’un téléservice de
demande d’aide, commun aux départements et aux caisse
s de retraite
58
. Ce
service exclura cependant encore
les bénéficiaires de l’aide sociale
légale.
L’aide sociale légale
: une évolution législative nécessaire
Certains rejets de plans
d’aide personnalisé
s par les Carsat sont
motivés par le fait que les ressources du demandeur sont inférieures à
l’allocation de solidarité pour personnes âgées (Aspa), et le rendent de ce
fait éligible à l’aide sociale légale
59
et non à l’action sociale de la Carsat.
Cette disposition du code de l’action sociale et des familles
60
ne
contribue ni à la clarification des compétences ni à la simplification des
démarches pour les personnes âgées. La revalorisation récente de l’Aspa
pourrait mécaniquement accroître le nombre de retraités potentiellement
éligibles à l’aide sociale
légale (estimés à 20 000 en 2014).
2 -
Entre organismes de sécurité sociale, des dispositifs de sortie
d’hospitalisation
insuffisamment articulés
L’absence de coordination touche les organismes de sécurité sociale
eux-mêmes, comme le montre l
’intervention de la
branche retraite et de la
branche maladi
e autour des dispositifs de sortie d’hospitalisation.
58
En parallèle la CNSA a initié l’élaboration d’un formulaire commun aux
départements, aux Carsat et à la MSA
de demande d’aides
APA, bien-vieillir et carte
mobilité inclusion (CMI). Expérimenté en 2020 il a vocation à être généralisé dès son
homologation Cerfa.
59
L’aide sociale légale est
soumise à récupération sur succession ce qui peut conduire
les personnes âgées à lui préférer le plan d’action personnalisé de la Carsat
.
60
Article L. 231-1.
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UNE POLITIQUE INADAPTÉE
À L’ENJEU DÉMOGRAPHI
QUE
45
Pour parer le risque de perte d’autonomie après l’hospitalisation
d’une personne âgée
61
, les caisses de retraite du régime général proposent
depuis 2003 aux pensionnés en GIR 5 ou 6 une aide au retour à domicile
après hospitalisation (ARDH), qui consiste en un plan d’aide à domicile
dans la limite de 1 800
€ pendant 3 mois. En 2019, un peu moins de
60 000 assurés en ont bénéficié
62
.
L’assurance maladie déploie quant à elle, depuis 2019,
un dispositif
dénommé « Prado personnes âgées »
63
,
d’accompagnement médical et
social des patients de 75 ans ou plus après hospitalisation. En assurant une
prise de relais par les professionnels de ville, il vise à accompagner des
hospitalisations plus courtes et à réduire le risque de réhospitalisation. La
montée en charge de ce dispositif est lente : 58 Cpam ont réalisé
3 329 adhésions en 2020 sur un potentiel de 700 000 séjours.
Les deux offres sont partiellement complémentaires, puisque Prado-
PA peut comprendre une aide à
domicile qui correspond à l’offre ARDH
.
Mais elles ne sont pas intégrées, ce qui ne peut que générer
incompréhension pour l’usager et complexité de gestion pour les équipes
hospitalières en charge d’organiser le retour à domicile
64
. En réponse aux
difficultés constatées, u
n formulaire unique de demande d’aide
à la sortie
d’hospitalisation
est annoncé pour le second semestre 2021.
La Cnav et l’Agirc
-Arrco expérimentent à Paris, depuis décembre
2020, un « guichet unique
» de sortie d’hospitalisation
. Mais il n
’intègre
pas davantage l’offre de service de l’assurance maladie.
61
Risque de développer des incapacités permanentes 60 fois plus élevé chez les sujets
qui sont hospitalisés, taux de réhospitalisation à 1 mois de 18 %, réhospitalisation
évitables estimées à 32 % (source : Cnam, bilan Prado-PA 2020).
62
L’évaluation étant
réalisé dans 82
% des cas par le service social de l’assurance
maladie, alors que les évaluations des plans d’action personnalisés sont externalisées
dans 94 % des cas.
63
Programme d'accompagnement du retour à domicile des personnes âgées.
64
La COG 2018-20
22 de la Cnav a prévu l’expérimentation d’une ARDH
interbranches. L
’expérimentation, non concluante, a
finalement
concerné l’attribution
d’une ARDH forfaitaire en parallèle de Prado
-PA.
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46
______________________ CONCLUSION ______________________
La France connaît une situation paradoxale avec une longévité
enviable mais de longues années passées avec des incapacités. La moindre
place faite à la prévention par rapport à
d’autres pays constitue l’une des
explications possibles.
La perte d’autonomie n’est
, en effet, pas un corollaire automatique
du vieillissement
: c’est l’accumulation de pathologies qui peut conduire à
la dépendance si elles ne sont pas compensées.
Clarifier les objectifs opérationnels de la politique de prévention de
la perte d’autonomie apparaît
un préalable nécessaire. Maintenir le plus
longtemps possible le maximum de capacités fonctionnelles des personnes
pourrait constituer l’ambition raisonnable de
cette politique.
La Cour a chiffré à 1,5
Md€
les dépenses de santé annuelles
évitables p
our une année gagnée d’espérance de vie sans incapacité
, sur
la période 2021-2031. Mais au-delà de cet impact financier, ce gain
représente une amélioration significative de la qualité de vie et de
l’autonomie des seniors.
La mise en œuvre
actuelle des actions de prévention, réparties entre
de nombreux acteurs, parfois partenaires, souvent concurrents,
n’aide
pas
à appréhender leurs contours, leurs contenus et par là même leurs
résultats. Si des sommes non négligeables leur sont consacrées, l’essentiel
des interventions menées en proximité par les communes échappent au
recensement. La coordination des intervenants, qui a progressé fortement
depuis l’instaurati
on des conférences des financeurs, laisse de côté des
domaines et des procédures dont la complexité peut décourager les
potentiels bénéficiaires.
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Chapitre II
Un diagnostic commun sur les bonnes
pratiques à privilégier
I -
Permettre le maintien à domicile
dans un logement adapté
Enquête après enquête, les Français réaffirment leur souhait de vivre
aussi longtemps que possible à domicile. Encore faut-
il que l’état du
logement y permette leur maintien, moyennant, le cas échéant, des
aménagements ou des travaux d’adaptation.
Des aides publiques
accompagnent les démarches d’adaptation des
logements des personnes
âgées. Complexes et dispersées, elles ne sont pas à la hauteur des besoins.
A -
Une politique encore trop orientée sur les travaux
Les constats déjà
portés par la Cour en 2016 en matière d’habitat,
dans son rapport relatif aux conditions du maintien à domicile des
personnes âgées en
perte d’autonomie
,
sont toujours d’actualité, avec
, pour
certains, un degré d
’acuité
supplémentaire.
1 -
Le maquis des aides financières
à l’adaptation des logements
La réponse des pouvoirs publics à ce besoin d’adaptation
consiste
en une aide au financement des travaux pour les ménages les plus
modestes, doublée de crédits
d’impôt
dont le ciblage interroge.
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48
Des
crédits d’impôt à réorienter
Il existe deux crédits d’impôt
pour les personnes âgées ou
handicapées,
l’un
en faveur
de l’adaptation, l’autre
de
l’accessibilité des
logements.
Le crédit d’impôt
«
adaptation » a bénéficié, en 2019, à
21 000 foyers fiscaux, pour un montant total de 17
M€
. Il est soumis à une
condition de perte d’autonomie
, le contribuable ou un membre de son foyer
fiscal devant être classé en GIR 1 à 4. Il est donc plus contraignant que le
crédit d’impôt «
accessibilité » qui, lui,
n’est soumis à aucune condition
, ce
qui explique qu’un nombre plus important de foyers fiscaux en aient
bénéficié en 2019 (38 550 pour un montant total de 26,1
M€
).
Les listes des équipements autorisés diffèrent selon les deux cas.
Seule celle relative au crédit « adaptation » comprend les bacs à douche
extra-plats, les volets roulants électriques ou les revêtements de sol
antidérapant
65
.
I
ls répondent l’un et l’autre à un besoin spécifique de ménages
vieillissants
66
. Il est probable néanmoins que la contrainte du GIR 1 à
4 limite fortement le recours au crédit « adaptation »
et retarde d’autant la
réalisation des travaux.
Les crédits d’impôt pourraient constituer un élément
incitant à la
réalisation des travaux d’adaptation à condition d’en faciliter l’obtention à
des gens encore autonomes, en supprimant par exemple la condition du
GIR et en fusionnant les deux listes d
équipements autorisés. Cette piste
mériterait d’être étudiée
en intégrant des dispositifs permettant le cas
échéant de garantir sa neutralité financière.
Le dispositif d’aide proprement dit
repose sur trois opérateurs
principaux
67
: l’
Anah (pour un montant de dépenses de 50
M€
en 2020), la
C
nav (pour 53
M€
) grâce à son action sociale
68
et plus récemment Action
logement (78
M€). Hors crédits d’impôt, le total des dépenses publiques
engagées pour l’adaptation des logements s’élève donc à
181
M€ en
2020.
65
Ces équipements ne sont pas inclus dans la liste des équipements favorisant
l’accessibilité qui comprend essentiellement des éviers et lavabos à hauteur réglable,
sièges de douche muraux, w-
c surélevés, mains courantes ou barres d’appui
, etc.
66
80 % des foyers fiscaux bénéficiaires en 2019 avaient plus de 70 ans pour le crédit
« adaptation » ; 73 % des foyers fiscaux bénéficiaires en 2019 avaient plus de 70 ans
pour le crédit « accessibilité ».
67
Pour des montants globalement moins élevés, certains départements et certaines
communes participent également à ces actions, ainsi que
d’
autres caisses de retraite.
68
Dont le bénéfice est donc réservé à ses seuls assurés.
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UN DIAGNOSTIC COMMUN SUR LES BONNES PRATIQUES À PRIVILÉGIER
49
Les travaux d’adaptation
constituent une lourde charge financière
pour les demandeurs mais le cumul des aides est quasiment la règle. En
revanche, les critères d’éligibilité
diffèrent selon les financeurs (niveau de
dépendance, âge, ressources). En annexe 6 figure un tableau qui recense
les conditions d’attribution des aides fixées par
neuf caisses de retraite,
l’A
nah et Action logement.
Pour se repérer dans ce labyrinthe administratif et être épaulés dans le
choix des entrepreneurs et
l’analyse des devis, les bénéficiaires peuvent
, ou
doivent selon les cas
69
, recourir à une assistance à maîtrise d’ouvrage (AMO)
dont la mission, essentielle, est de gérer la complexité à leur place et de garantir
la mise en œuvre effective du chantier.
De facto
, plus de 95 % des personnes
ayant déposé un dossier auprès de
l’Anah y ont recours.
La rémunération de
l’AMO est le plus souvent
prise en charge par les organismes financeurs.
L’Ana
h et la Cnav ont versé à ce titre 5,3
M€ en 2020.
L’harmonisation souhaitable des questions techniques (critères
d’éligibilité, montants de l’aide, recours ou non à une AMO…) ne dispense
pas de s’interroger sur la finalité de cette politique. La résolution de questions
de principe est même un préalable po
ur définir l’architecture du dispositif.
Les travaux n’interviennent
-ils pas à un âge trop tardif pour modifier
substantiellement le parcours de vie des bénéficiaires ?
Si l’on
estime
qu’il
faut agir plus tôt, comme des études le suggèrent, alors la condi
tion d’âge
d’Action Logement (70 ans) imposée par le ministère des finances, est trop
restrictive. Si l’on veut toucher un public moins dépendant, alors la
condition de GIR
posée par l’Anah est contre
-productive.
Si la conviction est partagée par les décid
eurs qu’une action précoce
est nécessaire pour prendre le « virage domiciliaire », il faut mettre fin aux
demi-
mesures et à une complexification dont l’effet premier est de
dissuader les potentiels bénéficiaires.
2 -
Un parc de logements peu adapté, des résultats en trompe-
l’œil
Il est complexe d’estimer le besoin d’adaptation du parc de
logements et même le niveau d’adaptation actuel des logements en France.
Sur ce dernier point, les données sont anciennes : elles se fondent sur
l’enquête comparative eur
opéenne Share de 2006-2007
70
. La France se
situait alors juste dans la moyenne des pays de l
Union européenne avec
6 % de logements adaptés pour les plus de 65 ans.
69
Le caractère obligatoire ou facultatif de recours à une assistance varie, pour un même
opérateur, selon la qualité du demandeur ou le type d’opération.
70
Cette enquête comportait une question permettant de déterminer le taux de logements
équipés pour faire face au handicap.
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COUR DES COMPTES
50
S
’agissant de
la mesure du besoin
d’adaptation
du parc de logements
privés, une étude
71
a été conduite en 2020 par le Cerema
72
. Elle évalue le
besoin potentiel à 2,65 millions de logements occupés par leurs
propriétaires, dont 462 000 ménages modestes
considérés par l’étude
comme prioritaires.
L’objectif d’adaptation retenu par les pouvoirs pub
lics dans le cadre
des travaux dits « objets de la vie quotidienne » (OVQ
73
) est de
170 000 logements sur la période 2019-2021
74
, représentant le cumul des
objectifs propres de chaque opérateur (Action logement, Anah, Cnav).
Mais cette dispersion entre plusieurs acteurs induit une difficulté de suivi
du nombre des logements adaptés : le chiffrage réalisé par le ministère du
logement est en réalité surestimé.
Un nombre
de logements adaptés moindre qu’annoncé
Le comité de suivi, réunissant les principaux f
inanceurs sous l’égide
du ministère du logement, décomptait, en mars 2021, 121 000 « logements
adaptés »
depuis 2018, soit un rythme propice à l’atteinte de l’objectif
de
170 000 fixé.
En réalité, ce décompte ne porte que sur des « dossiers traités » par
les trois opérateurs et non sur des logements. La majorité des dossiers fait
en effet
l’objet de plusieurs financements
et un logement correspond donc à
deux voire trois ou plus dossiers d’aides
. Les informations de la Cnav et de
Soliha sont concordantes de ce point de vue : près de 80 % des dossiers sont
co-financés.
Rapportée
au nombre de dossiers décomptés, l’application de telles
proportions réduit sensiblement les résultats des opérateurs. Comparé aux
chiffres annoncés, le nombre de logements effectivement adaptés est
probablement moitié moindre.
71
« Accélérer l’adaptation du parc de logements privés au vieillissement : Volet 1 :
Essai de mesure, territorialisation et caractérisation des besoins » Cerema, 2021.
72
Centre d'études et d'expertise sur les risques, l'environnement, la mobilité et
l'aménagement (Cerema) : établissement public placé sous la double tutelle du
ministère de la transition écologique et du ministère de la cohésion des territoires et des
relations avec les collectivités territoriales.
73
Les « objets de la vie quotidienne » correspondent à des priorités gouvernementales définies
en 2019. L’objectif «
Adapter des logements aux personnes âgées » a été confié au ministre
chargé de la ville et du logement en lien avec le ministère des solidarités et de la santé.
74
Il était initialement de 395 000 entre 2019 et 2022 mais a été revu à la baisse en raison
de la crise sanitaire.
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UN DIAGNOSTIC COMMUN SUR LES BONNES PRATIQUES À PRIVILÉGIER
51
L
’effet d’un logement adapté sur la
diminution des chutes est
démontré
75
. L
’estimation
du temps supplémentaire que la personne âgée
passe à son domicile après les travaux est en revanche peu documentée.
Les données obtenues par la Cour auprès de bailleurs sociaux sont toutefois
encourageantes. En Bourgogne-Franche-Comté, le bailleur social Néolia
76
a calculé que l’ancienneté dans un logement adapté de ses locataires était
de 8,4 ans pour les locataires âgés de 60 à 69 ans, de 11,1 ans pour ceux de
70 à 79 ans et de 14,7 ans pour ceux de 80 ans et plus. La durée
d’occupation moyenne d’un logement
est,
dans l’ensemble du parc
, de
six ans
77
.
3 -
Le rôle décisif de l’évaluateur
et l
’intérêt d’un recours
plus
fréquent au diagnostic d’ergothérapeutes
L’orientation de la personne âgée vers une solution d’adaptation du
logement repose le plus souvent sur l’
intervenant à domicile chargé de son
évaluation (
membre de l’équipe
APA
du département ou d’une
structure
évaluatrice pour le compte des caisses de retraite). Or, il y a peu de certitude
sur la façon dont le besoin initial est apprécié et sur la pertinence de la
solution qui lui est proposée.
L’évaluateur a la faculté d’
orienter le demandeur vers des solutions
variées (intervention humaine régulière, mais aussi aides techniques,
diagnostic d’ergothérapeute,
portage de repas, etc.) et doit dès lors être
capable d’arbitrer en faveur de la solution la plus appropriée.
Il faut donc que ce premier professionnel amené à rencontrer la
personne âgée dans son environnement quotidien soit formé à la réalisation
d’un diagnostic aussi complet que possible, qui ne peut se résumer
à la
recommandation de substituer un bac à douche à une baignoire. Or la
réalisation de travaux semble encore trop souvent préférée au recours à des
aides techniques par exemple.
75
Gillespie et al. (2012).
Interventions for preventing falls in older people living in the
community
. Cochrane database systematic review.
76
Filiale du groupe Action Logement, Néolia gère plus de 27 000 logements. 12,5 %
de son parc de logements familiaux sont adaptés au vieillissement et/ou au handicap,
soit plus de 3 200 logements.
77
Ainsi que l’a suggéré l’Anah lors de l’enquête, les opérateurs nationaux
pourraient
contribuer à ce
suivi, par le biais d’une collecte régulière
(tous les deux, quatre ou
six ans) de données évaluant la satisfaction des bénéficiaires, le maintien dans les lieux
et la pérennité des travaux effectués.
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52
Un recours plus fréquent au diagnostic d’un ergothérapeute peut
également permettre de passer en revue l’ensemble des solutions existantes et
de déterminer lesquelles sont les plus appropriées à chaque cas particulier.
L’Agirc
-Arrco le propose à ses ressortissants de 75 ans et plus
78
.
B -
Un objectif de rationalisation toujours repoussé
1 -
La brève intervention
d’Action logement
Pour remédier à la pluralité des financements, des procédures de
demande d’aide et des critères d’éligibilité,
le rapport «
France : année
zéro ! »
79
préconisait en 2013
, la création d’un guichet unique. Début 2019,
au lieu du guichet unique, un nouvel acteur, Action logement, a été
introduit dans le dispositif avec la mission de financer des travaux
d’adaptation de salles de bains
80
dans le parc privé, pour 1
Md€
81
.
Fin
2019,
une
plateforme
informatique
dédiée,
dont
le
développement a coûté 11
M€, a été déployée par Action logement
82
lui
permettant d’initier l’examen des demandes de financement. En mars 2021,
alors que le dispositif montait enfin en puissance, Action logement, invité
à réorienter ses crédits afin d’accompagner le plan de relance
gouvernemental, a annoncé que l’aide à l’adaptation s’éteindr
ait lorsque
l’enveloppe
, réduite de moitié (500
M€
, soit 100 000 dossiers) serait
atteinte, courant 2021.
Quoique brève,
l’
intervention
d’Action logement
a contribué à
complexifier davantage encore une organisation déjà peu lisible.
Action logement
finançant déjà l’Anah (à hauteur 100
M€ en 2017),
un abondement des crédits de l’Agence aurait permis une mise en œuvre
plus rapide. Les logiques institutionnelles particulières ont prévalu sur la
rationalisation de la gestion, contribuant à rendre les démarches plus ardues
encore pour les personnes âgées.
78
Ce diagnostic « Bien chez moi », pour lequel une participation de 15
est demandée
a été utilisé par 5 202 bénéficiaires en 2019 (pour un coût de 2,4
M€)
.
79
Une actualisation de ce rapport a été demandée à son auteur, Luc Broussy. Il a été remis
au Gouvernement en mai 2021 et préconise à nouveau la création d’un guichet unique.
80
J
usqu’à
5 000
pour l
a fourniture et la pose d’une douche
,
d’un lavabo pour per
sonne
à mobilité réduite ou
d’une cuvette de WC rehaussée
.
81
Dans le cadre d’un plan d’investissement volontaire 2018
-2022 (PIV) signé en avril
2019 permettant de mobiliser les réserves d’Action logement. Un milliard d’euros
permet de réaliser des travaux dans 200 000 logements.
82
L’outil traite deux autres aides du PIV à destination des particuliers.
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UN DIAGNOSTIC COMMUN SUR LES BONNES PRATIQUES À PRIVILÉGIER
53
2 -
L’intérêt d’un
e plateforme
unique en matière d’adaptation
des logements
Le projet de
guichet unique n’a pas connu
de progrès
, jusqu’à la
saisine en mars 2021 de la délégation interministérielle à la transformation
publique (DITP), afin de construire un dispositif unifié.
Action logement se retirant, l’Anah et la Cnav seraient les deux
principaux acteurs de
cette politique avec l’appui des organismes
d’assistance à maîtrise d’ouvrage (AMO).
Mais la place des autres
financeurs potentiels (départements, villes, autres caisses de retraite) dans
ce dispositif
n’est pas précisée à ce stade.
La plateforme digitale mise en place par Action logement permettait
de traiter 1 200 dossiers par semaine avec 20 ETP, en intégrant des règles
anti-fraudes
83
. Selon la DITP, 44 ETP gèrent ces dossiers pour la Cnav et
42 pour le compte de l’Anah
. C
ompte tenu de la nécessité d’augmenter
sensiblement le volume de logements adaptés, une attention doit être portée
à l’efficien
ce du processus métier, notamment lors de la conception d
une
plateforme nationale des aides à l'adaptation.
L’aide d’Action logement présentait également l’intérêt de ne pas
laisser de reste à charge à l’assuré. L’aide de la Cnav
est beaucoup plus
limitée
84
. La modicité de cette aide impose dès lors la recherche de
financements complémentaires et contribue à l
’alourdissement de la
démarche.
Dans les pays examinés par la Cour, les aides semblent
souvent d’un
montant plus important.
83
Appels aléatoires des clients pour vérifier la réalité des travaux et suivi du nombre de
dossiers cumulés par entreprise (source : Action logement).
84
30 % de 2 500
par exemple pour une personne seule ayant 1 454
€ de ressources,
soit 750
.
La prise en charge de l’AMO représente alors plus du tiers de la somme
effectivement versée au bénéficiaire.
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54
L’adaptation des
logements d
’autres pays
européens
En
Angleterre
, les actions sont principalement mises en œuvre à
l’échelle des communes en charge de traiter la demande d’adaptation du
logement et de faire réaliser le cas échéant, par un ergothérapeute, une
évaluation
85
des besoins ou des équipements nécessaires. Les adaptations
d
’un
coût inférieur ou égal à 1 150
€ sont prises en charge par la commune,
quels que soient les revenus des foyers
86
. Pour les adaptations supérieures à
ce montant, le principal mécanisme mobilisé est la
Disabled Facilities
Grant (DFG)
, une aide sous conditions de ressources. Le montant de la prise
en charge peut s’élever jusqu'à 30
000 £ (le montant moyen attribué est de
9 000 £ soit 10 400
€).
La politique d’adaptation des logements apparaît toute
fois nettement
en-deçà des besoins liés au vieillissement de la population : en 2016, seuls
7 % des logements disposaient des quatre caractéristiques les rendant
adaptés à une personne à mobilité réduite.
En
Suède
, des subventions, attribuées par les communes et suivies
par l’agence nationale du logement (
Boverket
), couvrent les aménagements
et réparations nécessaires pour permettre à l´usager de continuer à vivre
dans son logement. Elles consistent principalement à l’aménagement de
barres de maintien, ram
bardes d’escalier et autres suppressions de paliers
,
pour un montant moyen de 1
920 €
par logement.
Aux
Pays-Bas
, chaque municipalité étudie les dossiers de demande
d’aide financière qui lui sont présentés et décide de l’octroi d’une aide. Le
seuil approximatif au-delà duquel la municipalité estime que le
déménagement est préférable à l’adaptation du logement actuel se situe
autour de 10 000
€.
L’annexe 6 présente la variété, en France, des conditions d’âge, de
conditions de ressources ou de montant de la subvention, selon le régime
d’affiliation ou l’organisme financeur.
85
En application du
Care Act
de 2014, les autorités locales sont tenues de procéder
gratuitement à cette évaluation.
86
En Ecosse, la prise en charge de ces adaptations mineures peut aller jusqu’à 1
500 £
soit 1 730
€. En Irlande du Nord, la prise en charge (ou non) est à la discrétio
n de la
commune. Au Pays de Galles, elle dépend des ressources financières du bénéficiaire.
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UN DIAGNOSTIC COMMUN SUR LES BONNES PRATIQUES À PRIVILÉGIER
55
II -
Prévenir les chutes et leur récidive,
promouvoir l’activité physique et lutter
contre l’isolement
A -
Une politique de prévention des chutes trop timide
au regard des enjeux
Les chutes s
ont un marqueur d’entrée dans la dépendance. Elles
représentent la grande majorité des recours aux urgences pour un accident
de la vie courante chez les 65 ans et plus. Sept chutes sur 10 surviennent à
domicile. Elles peuvent notamment avoir pour conséquence
l’entrée en
institution ou la réduction des activités et de la mobilité par peur de chuter
de nouveau. Elles sont aussi une cause importante de décès.
En termes de dépenses publiques, un travail original mené par le
département
de l’information médicale
et
l’
unité
d’évaluation médico
-
économique du CHU de Toulouse
87
pour le compte de la Cour, a permis de
cerner non seulement les coûts des « prises en charge hospitalières
communément associées aux chutes » (Peccac)
88
des personnes âgées de
75 ans et plus, mais également les coûts induits par leur parcours de soins
dans les deux années précédant et suivant cet événement.
Les résultats de la France en termes d’incidence ont
par ailleurs été
comparés à ceux de six pays. Ils la situent dans une position moyenne qui
illustre les marges de progrès possibles.
1 -
Un nombre important de décès en raison de chutes
En 2016, plus de 10 000 décès liés aux chutes de personnes de plus
de 65 ans ont été constatés. Par comparaison, la même année,
3 477 personnes ont perdu la vie dans un accident de la route.
87
Costa N., Fabre D., Mounié M., Molinier L. «
Évaluation de l’incidence et du coût
des Prises En Charge hospitalières Communément Associées aux Chutes (Peccac) des
personnes âgées et des parcours de soins correspondants » CHU de Toulouse, février
2021.
88
Pour faciliter la lecture, on parlera dans les développements qui suivent de « patients
chuteurs » ou de séjour lié à une chute et pas systématiquement de Peccac. Une
présentation de cette étude figure dans l’annexe
2.
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56
La baisse du taux de mortalité dû à une chute, amorcée au début des
années 2000, semble marquer le pas sur la fin de la période, comme le
montre le graphique ci-dessous.
Graphique n° 2 :
évolution des taux standardisés de décès par chute
chez les 65 ans et plus selon le sexe entre 2006 et 2016 en France
(taux pour 100 000)
Source : Santé publique France à partir des données Cépidc ; Champ : France entière
.
Le CHU de Toulouse a calculé, pour sa part, un taux de décès, lors
de leur séjour, de patients de plus de 75 ans hospitalisés suite à une chute.
En 2019, sur 105 000 séjours hospitaliers enregistrés en France pour ce
motif, 3,6 % se sont conclus par un décès (3 832). La mortalité des hommes
est le double de celle des femmes (6 % versus 3 %)
alors qu’ils sont
très
minoritairement concernés par ce type de séjours (24 %
d’
hommes et 76 %
de femmes).
Le CHU de Toulouse a également examiné les décès survenus
pendant les deux années qui ont suivi le séjour hospitalier
d’
un échantillon
de « patients chuteurs » comparé à un groupe témoin. Le tableau ci-dessous
qui décompte les
décès survenus jusqu’à quatre ans après l’hospitalisation
,
montre que le risque de décès ne se limite pas au séjour hospitalier
proprement dit.
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UN DIAGNOSTIC COMMUN SUR LES BONNES PRATIQUES À PRIVILÉGIER
57
Tableau n° 6 :
description du nombre et du taux des décès après
une prise en charge communément associée à une chute
(non cumulés)
Patients chuteurs
(1 495)
Témoins
(4 484)
Nombre
%
Nombre
%
Décès à 1 an
349
23,3
334
7,4
Décès à 2 ans
147
12,8
283
6,3
Décès à 4 ans
165
16,5
529
12,6
Source : CHU de Toulouse (2015-2018)
Note de lecture : un an après leur prise en charge hospitalière, 23,3
% des patients de l’échantillon
étaient décédés contre 7,4 % dans le groupe témoin.
2 -
Un objectif de santé publique non reconduit
malgré le coût élevé des chutes
La loi de santé publique de 2004
89
fixait un objectif de réduction de
25 % du nombre annuel de chutes des personnes de 65 ans et plus, à un
horizon de cinq ans.
À l’issue de cette période, l’objectif n’a pas été
reconduit, ni repris dans la stratégie nationale de santé 2018-2022 qui
mentionne les chutes comme un facteur, parmi d’autres, d’hospitalisation
évitable des personnes âgées.
L
adoption
et l’affichage
d’un
nouvel objectif de diminution du
nombre de chutes, des passages aux urgences
qu’elles engendrent
, du
nombre d’hospitalisations associées
et du nombre de décès induits
permettraien
t de remobiliser l’ensemble des professionnels de santé autour
de ce problème de santé publique
90
.
Le suivi d’un tel objectif
rencontrerait néanmoins
, à l’heure actuelle,
des difficultés méthodologiques. Le nombre de décès décomptés par le
Cépidc comme celui des hospitalisations recensées par le CHU de
Toulouse résultent
en effet d’estimations, agrégeant différents
libellés sur
les certificats de décès dans un cas ou différents diagnostics principaux
d’hospitalisations dans l’autre cas.
Contrairement à ce que l’on peut observer dans la plupart des pays
que la Cour a interrogés, il n’y a pas en France de suivi centralisé spéc
ifique
sur cette question. Au Royaume-Uni, la
National hip fracture database
89
Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la santé publique.
90
L’élaboration d’un «
plan triennal anti-chutes des personnes âgées
» d’ici la fin de
l’année, a été confiée en septembre 2021 à Mme Chr
istine Abrossimov.
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58
répertorie les données et statistiques relatives aux fractures de la hanche.
Les Pays-
Bas, l’Espagne,
la Norvège, la Suède et le Danemark disposent
également de registres suivant ces résultats annuellement. Pour faire
diminuer l
’incidence
des chutes, la France doit elle aussi
se doter d’un outil
de suivi de ce type, à la mesure du coût très élevé de ces prises en charge.
Le coût financier pour l’assurance maladie de
s hospitalisations pour
chutes
s’est élevé
en 2019 à 600
M€
: 534
M€ pour les établissements
publics et 67,5
M€ pour les établissements privés (hors honoraires
médicaux). Mais les parcours de soins de ces patients, avant et après leur
prise en charge hospitalière, génèrent également des dépenses importantes
comme l’a montré la comparaison
, par le CHU de Toulouse, avec les
parcours
d’un groupe de patients témoins.
L’intérêt de ce travail est de chiffrer les dépenses engagées pendant
les deux années qui suivent, tant il est vrai que le séjour hospitalier,
relativement bref, ne constitue qu’une partie des prises en charge dont
bénéficiera le patient. Les coûts des deux années qui précèdent ont
également été estimés et il s’avère que ces patients ont, avant même l
a
chute, une consommation de soins plus élevée, révélant leur fragilité.
L’analyse économique des parcours
Le coût de prise en charge
91
deux ans avant et deux ans après la chute
a été calculé pour les deux groupes (« patients chuteurs » et témoins) :
-
entre
2 ans et 1 an avant la chute, le surcoût annuel s’élevait à 1
294
€ pour
les « patients chuteurs » ;
-
1 an avant la chute le surcoût annuel était de 2 378
;
-
entre la chute et 1 an après, le surcoût annuel atteint 11 796
€ pour les
« patients chuteurs » (p
rincipalement en raison de l’hospitalisation).
-
entre 1 an et 2 ans après la chute, le surcoût annuel persiste par rapport
aux témoins mais il n’est plus que de 1
656
€.
Appliqué aux 96 000 patients de plus de 75 ans hospitalisés en 2019
pour une chute, le surcoût de
l’année sui
vant
la chute par rapport à l’année
précédente serait donc de
0,9
Md€
. Ce calcul constitue une fourchette
basse qui
n’inclut pas les dépenses d’APA et d’hébergement en Ehpad
survenant
fréquemment à la suite d’une chute.
91
Hospitalisations, soins ambulatoires, médicaments, transports, etc.
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UN DIAGNOSTIC COMMUN SUR LES BONNES PRATIQUES À PRIVILÉGIER
59
3 -
Des marges de progrès illustrées par les comparaisons
internationales
Comme la plupart des pays européens, la France est mal classée en
matière d
’incidence
des chutes
92
. Un des facteurs explicatifs fréquemment
avancé tient au poids de l’ostéoporose
lié au manq
ue d’exposition au soleil
.
Les habitants des pays nordiques (la Norvège tout particulièrement) sont
davantage touchés que des pays du sud de l’Europe (la Grèce notamment)
(cf. carte n° 1 en annexe 7).
La Cour a recueilli auprès de six pays des données sur le nombre
d’hospitalisations en raison d’une fracture de l’extrémité du fémur. La
France a un taux d’incidence plus élevé que les Pays
-Bas, le Danemark et
le Royaume-Uni
93
, pays pourtant situés plus au nord.
Graphique n° 3 :
t
aux d’incidence des fractures du col du fémur
94
en 2019 pour les 65 et plus dans six pays
Source
: Cour des comptes, d’après DHFA
-DICA registration pour les Pays-Bas,
Danish multidisciplinary hip fracture registry
95
. CHU de Toulouse et Insee pour la
France, Conseiller aux affaires sociales pour l’Espagne, Ministère des affaires
sociales suédois, Norwegian Hip fracture register.
92
Cf. annexe 7 : les chutes : une mise en perspective internationale.
93
Au Royaume-
Uni (hors Ecosse), où il n’a été possible d’obtenir que les données 2018
pour les 60 ans et plus, ce taux est de 0,45 % contre 0,49 % en France.
94
Col du fémur (S72.0), trochantérienne (S72.1), sous-trochantérienne (S72.2).
95
Période : du 1
er
décembre 2018 au 30 novembre 2019.
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COUR DES COMPTES
60
Au regard des résultats observés dans ces pays et des écarts existants
entre régions françaises
96
, une diminution de l’ordre de 25
% de ce taux
d’incidence à horizon
de cinq ans apparaît atteignable
97
. Elle permettrait
d’
améliorer la qualité de vie et
d’économiser
a minima 225 M
98
de
dépenses de santé par an
99
.
4 -
Des causes multifactorielles sur
lesquelles il est possible d’agir
Des facteurs de nature très différente peuvent créer ou aggraver des
fragilités chez les personnes très âgées et préparer le terrain aux chutes : la
présence de comorbidités, la prise de psychotropes (et de façon plus générale
la iatrogénie médicamenteuse), la sédentarité, l’inadaptation du logement
, etc.
Le poids des comorbidités et des psychotropes
L’analyse des comorbidités du groupe des
« patients chuteurs » et du
groupe témoin par le CHU de Toulouse montrent des différences significatives
et notamment l’importance du nombre de démences dans le premier groupe.
La prise de psychotropes
100
avant et après la chute a également été
examinée. Quelle que soit la période considérée, leur consommation est plus
importante chez les « patients chuteurs » que chez les témoins (le risque de
chute est d’ailleurs un effet secondaire identifié).
Des profils de « chuteurs » ont été établis par Santé publique
France
101
.
À l’issue de ces travaux, des pistes de prévention ont été
identifiées. Une analyse des interventions efficaces pour prévenir les
chutes à domicile a par ailleurs été publiée dans le Bulletin
épidémiologique hebdomadaire en 2017
102
. Les analyses des deux équipes
sont largement convergentes.
96
En 2019, le taux d’incidence des prises en charge pour chute
s était en France de 1,55 % pour
les personnes âgées de 75 ans et plus. Entre régions, les taux d’incidence standardisé varient de
1,37 % pour le Poitou-Charentes à 1,74 % pour le Nord-Pas de Calais. Entre départements,
l’écart est nettement plus élevé : i
l peut atteindre 0,65 points (cf. annexe 2).
97
Pour information, le rapport «
Nous vieillirons ensemble…
» de Luc Broussy (2021) propose
pour sa part un objectif de diminution de 30
% du nombre de chutes mortelles d’ici 2030.
98
25 % des 0,9
Md€ de
surcoût de dépenses de santé liées à la chute
l’année sui
vante.
99
Hors dépenses évitées d
’APA et d’hébergement en Ehpad qui ne peuvent être
isolées
et donc quantifiées.
100
Antipsychotiques, anxiolytiques-hypnotiques, sédatifs, antidépresseurs.
101
Torres M, Pedrono G, Lasbeur L, Carcaillon-Bentata L, Rigou A, Beltzer
N. : « Chutes des personnes âgées à domicile : caractéristiques des chuteurs et des
circonstances de la chute ». Enquête ChuPADom, 2018. Santé publique France, 2020.
102
Dargent-Molina P, Cassou B. : « Prévention des chutes chez les personnes âgées de
plus de 75 ans vivant à leur domicile : analyse des interventions efficaces et perspectives
de santé publique ». Bull Epidémiol Hebd. 2017.
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UN DIAGNOSTIC COMMUN SUR LES BONNES PRATIQUES À PRIVILÉGIER
61
La pratique de l’activité physique,
évoquée infra est
l’un des
messages clé. Ses bienfaits sont démontrés
, quel que soit l’état physique
des personnes âgées, l’intensité des exercices devant être adaptée
à leurs
capacités. Le renforcement musculaire peut réduire significativement le
taux de chutes, y compris chez les personnes de plus de 75 ans qui sont à
plus haut risque.
Le repérage et la prise en charge des personnes dès leur première
chute sont essentiels pour prévenir le risque de récidive. Des exercices
spécifiques relatifs à
l’équilibre
sont particulièrement utiles, d
e même qu’il
est important d’apprendre aux personnes âgées
à se relever après une chute
car une station prolongée au sol est un facteur de mauvais pronostic. La
peur de (re)tomber doit également
faire l’objet d’un
e attention particulière
de la part des professionnels de santé qui doivent inciter les patients à
continuer de se déplacer. Le rôle du médecin traitant est à cet égard central.
La perte de poids, d’acuité visuelle, la fatigue sont des
signes de fragilité
qui doivent être surveillés en routine.
D’autres mesures telles que l’aménagement de l’habitat par des
mesures simples (barres d’appui, fixation des tapis,
chemin lumineux, etc.),
la correction des troubles de la vision, la révision des prescriptions de
médicaments, avec en particulier la diminution progressive de la prise de
médicaments psychotropes, sont également efficaces.
L’accroissement de la longévité
a pour
effet d’augmenter le nombre
de personnes
susceptibles de chuter et d’être hospitalisées pou
r des
traumatismes divers. La fracture du col du fémur survient le plus souvent
après 85 ans. Son incidence, et les dépenses associées, pourraient
augmenter au rythme de la progression du nombre de personnes de plus de
80 ans,
en l’absence de mesures
fortes de prévention.
Contrairement à d’autres sujets de santé publique, les bonnes
pratiques à mettre en œuvre sont connues, les études interventionnelles
convergentes. Au regard des coûts engendrés par ces accidents et des
conséquences majeures qu’
ils ont sur la qualité de vie des personnes âgées,
le « retour sur investissement
» d’une politique de prévention plus
résolue
paraît évident.
B -
Le rôle majeur d
e l’activité physique
L
e manque d’activité physique et sportive est un problème global de
la population française, particulièrement aigu chez les jeunes (enfants et
adolescents). La sous-activité est générale, malgré les bienfaits avérés de
cette pratique.
La prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées - novembre 2021
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COUR DES COMPTES
62
Les recommandations de l’OMS ont été révisées en 2020 et doublées
(au moins 2h30 à 5h par semaine d’une activité d’intensité modérée). L’OMS
ajoute que toute activité physique est préférable à l’absence totale d’exercice
et que l’on peut atteindre aisément les niveaux d’activité recommandés par
des moyens relativement simples. Les recommandations pour les seniors
sont identiques à celles des autres adultes.
1 -
L’échec de la prescription médicale
d’
activité physique adaptée
Selon une expertise collective de l’Inserm parue en 2019
103
,
l’activité physique adaptée réduit la mortalité, les récidives et retarde
l’ent
rée dans la dépendance pour les groupes de pathologies étudiées
(maladies cardiaques et vasculaires, maladies respiratoires, cancers,
dépression, schizophrénies, maladies ostéo articulaires, diabète et obésité).
Son développement est un des quatre axes prioritaires de la stratégie
nationale sport santé 2019-2024.
Depuis 2016 et la loi de modernisation de notre système de santé, la
prescription par le médecin traitant
d’une activité physique
, adaptée à la
pathologie et au risque médical de ses patients
atteints d’une affection de
longue durée
104
, est autorisée. Ni la prescription, ni la dispensation de cette
a
ctivité ne font l’objet d’un remboursement par l’assurance maladie.
Sont autorisés à dispenser cette activité aussi bien des professionnels
de santé (masseurs-kinésithérapeutes, ergothérapeutes et psycho-motriciens)
que les professionnels issus de la filière universitaire Staps
105
ou des
éducateurs sportifs. Les limitations présentées par le patient déterminent le
professionnel compétent pour intervenir.
Cette variété d’intervenants dénote
un souci louable de ne pas enfermer le dispositif dans une filière unique mais
n’a pas empêché l’apparition de difficultés soulignées dans un rapport
conjoint de
l’inspection générale des affaires sociales (Igas)
et de
l’
inspection
générale des finances (IGF)
106
et tenant en particulier :
-
à la restriction de la prescription aux seuls médecins traitants, alors
que des médecins spécialistes sont très mobilisés sur ce sujet ;
-
à une présentation par profil de limitations fonctionnelles, familière
aux éducateurs sportifs mais qui apparaît comme complexe à
appréhender pour les médecins généralistes non formés.
103
« Activité Physique : prévention et traitement des maladies chroniques ».
104
Articles L. 1172-1 et D. 1172-1 à D. 1172-5 du code de la santé publique.
105
Sciences et techniques des activités physiques et sportives.
106
Rapport IGAS-
IGF sur l’«
Évaluation des actions menées en matière d’activité
physique et sportive à des fins de santé
», mars 2018.
La prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées - novembre 2021
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UN DIAGNOSTIC COMMUN SUR LES BONNES PRATIQUES À PRIVILÉGIER
63
Cinq ans après l’inscription de cette mesure dans le code de la santé
publique, il n’est toujours pas possible d’établir un bilan de sa montée en
charge. La
prescription médicale d’
activité physique adaptée
n’est pas
recensée dans la nomenclature générale des actes professionnels et elle est
peu utilisée car non conventionnée
107
. Il est surprenant qu
’un dispositif que
l’ensemble des
professionnels de santé
appelaient de leurs vœux soit ainsi
laissé en déshérence.
L’inclusion d’indicateurs liés à la prescription d’activité physique
adaptée dans la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP)
pourrait contribuer à faire évoluer les pratiques. De la même façon,
l’élargissement de la prescription à d’autres praticiens que le seul médecin
traitant ouvrirait la voie à un déploiement plus large de cette prescription.
2 -
Des ateliers collectifs à repenser
En 2019, les conférences des financeurs ont consacré 21
M€ aux
actions en faveur de l’activité physique et de la prévention des chutes
, qui
constituent l’un des piliers des actions collectives de prévention des caisses
de retraite, principalement sous la
forme de séances d’activité physique en
groupe.
Ces séances, qui ont
fait l’objet d’un référentiel
, appellent cependant
des observations quant à leurs conditions de réalisation (nombre et durée
de séances) et au public bénéficiaire.
S’agissant, en premier
lieu, des conditions de réalisation, le nombre
de séances et leur durée (le format minimum promu par le référentiel est
de 3 mois et 20 séances) sont probablement trop faibles pour constituer une
véritable
action efficace au sens où l’entend Santé publique
France
108
.
L’effet positif de ces ateliers
du point de vue de la lutte contre
l’isolement des participants a été souligné par plusieurs interlocuteurs.
Mais s’agissant de l’amélioration de la forme physique, il convient plutôt
de les considérer comme une occasion de prise de conscience par les
seniors de l’intérêt de la démarche et surtout de sa faisabilité
109
. Les
bénéficiaires devraient systématiquement être orientés à l’issue des ateliers
107
Une codification même sans prise en charge par l’assurance maladie faciliterait
pourtant une intervention éventuelle des complémentaires santé.
108
Les programmes validés impliquent deux ou trois séances de groupe non
consécutives de 60 à 90 minutes par semaine (minimum six mois), animées par un
professionnel, complétées par une activité personnelle quasi quotidienne (Santé
publique France a établi une revue de littérature listant les
dix types d’intervention
s
favorables à la santé des seniors : La santé en action
n
o
446
décembre 2018).
109
La Haute autorité de santé a mis au point un argumentaire en fonction des obstacles
invoqués par les potentiels bénéficiaires.
La prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées - novembre 2021
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COUR DES COMPTES
64
vers des clubs sportifs ou des associations susceptibles de prendre le relai
ou vers les « maisons sport santé » dont la création a été inscrite dans la
stratégie nationale sport-santé 2019-2024.
S’agissant en second lieu du ciblage des bénéficiaires, le référentiel
des caisses de retraite
précise que les ateliers s’adressent en priorité aux
publics relevant des territoires identifiés comme fragilisés et à ceux qui ne
pratiquent pas ou plus d’activités physiques de manière régulière.
Cependant, selon les données de bilan disponibles pour 2019
110
, près
d’un répondant au questionnaire d’évaluation sur deux (44
%) était inscrit
dans un club par ailleurs, pour pratiquer une activité physique ou sportive.
Seulement moins
d’un tiers des participants avaient souvent le sentiment
de manquer de force
ou d’être essoufflés lors d’un effort physique au
quotidien. La difficulté est donc bien pour les caisses de retraite, comme
pour les autres acteurs, d’améliorer le ciblage vers les
publics les plus
éloigné
s de l’activité sportive.
3 -
Pour une action publique plus déterminée
L
’après
-crise sanitaire devrait être mise à profit pour porter
prioritairement un message de santé publique et, au travers de campagnes
de communication généralistes et inter-générationnelles, pour rappeler en
quoi consiste une activité physique bénéfique pour la santé au quotidien.
De le même façon, l’
organisation des Jeux Olympiques de 2024 pourrait
être l’occasion d’
inciter à une pratique de loisir.
S’agissant plus précisément des seniors, les besoins sont tels qu’il
paraît
indispensable
de
d
émultiplier
les
canaux
d’accès
et
de
communication sur l’
activité physique et sportive, dans une optique de
maintien de l’autonomie.
Toutes les occasions d’élargir le nombre de
pratiquants devraient être examinées. Il pourrait
s’agir d’ouvrir les séances
organisées dans les Ehpad et les résidences autonomie aux seniors du
quartier, de proposer des ateliers inter-générationnels dans le cadre des
centres de loisirs organisés hors temps scolaires par les communes et de
s’assurer qu
e les équipements sportifs scolaires sont effectivement ouverts
aux associations en quête de terrains, de locaux ou de matériels.
110
Source : « Données du web-report bien vieillir sur les participants et leurs
changements de comportement ». 2 167 participants (activité physique adaptée).
La prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées - novembre 2021
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UN DIAGNOSTIC COMMUN SUR LES BONNES PRATIQUES À PRIVILÉGIER
65
C -
L’enjeu
de la lutte contre l’isolement
des personnes âgées
Selon le baromètre publié par les Petits Frères des Pauvres
111
, en
2021, 530 000 personnes âgées sont en situation de « mort sociale », ne
rencontrant quasiment jamais ou très rarement
d’autres personnes (réseau
familial, amical, voisins, réseau associatif).
Le maintien du lien social suppose une articulation, au plus près des
personnes concernées, des bénévoles agissant pour le compte des
associations engagées sur ce sujet et des communes responsables du
repérage des populations à risque. Dans les pays que la Cour a pu
interroger, les communes sont l’acteur de référence sur ce sujet, au cœur
des préoccupations notamment des pays nordiques et du Japon (annexe 3).
Le pilotage national de cette politique connaît cependant en France
une phase de transition compliquée, alors même que la pandémie a fait
ressortir l
’impact de l’isolement sur ces populations fragiles.
Un comité
stratégique
de lutte contre l’isolement des personnes âgées
a été installé, en
février 2021, curieusement co-animé par la DGCS et la CNSA alors même
que la loi
112
a récemment confié cette compétence à la CNSA
1 -
Un dispositif lancé en 2013 autour de Monalisa
que la CNSA peine à reprendre
Les premières actions de lutte contre l’isolement émanent de
bénévoles, sur le terrain, au plus près des personnes âgées. En 2013, ces
initiatives ont été agrégées en une association, Monalisa
113
, chargée de
mettre en cohérence des actions menées par des acteurs distincts, d’assurer
un meilleur maillage territorial et de créer un label national contribuant à
la visibilité et à la promotion de ces actions.
Pour des parties prenantes de natures très diverses mais adhérentes
à une même charte (associations, collectivités territoriales, centres
communaux d’action sociale
, caisses de retraite, mutuelles, Agence du
service civique, etc.), Monalisa consistait à déployer des équipes de
citoyens bénévoles dans les lieux non couverts par des initiatives
préexistantes ou auprès de personnes particulièrement fragilisées
114
.
111
« Baromètre solitude et isolement : quand on a plus de 60 ans en France en 2021 ».
112
Aux termes de l’article
L. 14-10-1
3° du code de l’action sociale et des familles, la
CNSA est chargée de contribuer au pilotage d'une politique de lutte contre l'isolement,
mission pour laquelle elle peut confier la réalisation d'opérations aux organismes des
régimes obligatoires de sécurité sociale.
113
MObilisation NAtionale contre L’ISolement des Agés.
114
Pour un coût du programme évalué en 2018 à 653
K€
.
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COUR DES COMPTES
66
Le Haut Conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge
(HCFEA) a
néanmoins considéré, en 2019
115
, que l’actio
n de Monalisa pâtissait de
difficultés de financement et de la relative complexité du dispositif. Faute
d’évaluation, il estimait en outre qu’il était difficile d’en mesurer l’impact réel.
La gouvernance du programme a donc été revue en janvier 2020,
pour être confiée à la CNSA. Toutefois, les ressources humaines que la
caisse nationale est en capacité d’allouer à cette mission sont
insuffisantes
116
, sans perspective
d’être
rapidement augmentées.
2 -
Des besoins aigus mis en lumière par la crise sanitaire
La crise sanitaire de 2020 a réactivé les signaux d’alerte déjà relevés
lors de la canicule de 2003. Une réflexion en deux temps
117
a été conduite
dès mars 2020 par Jérôme Guedj, ancien président du conseil
départemental de l’Essonne,
à la demande du Premier ministre. Seront plus
particulièrement évoquées ici les mesures ayant trait au repérage et à la
coordination locale des intervenants.
La question du repérage des personnes isolées est en effet cruciale
et la période de confinement a souligné la dispersio
n de l’information
disponible, l’absence ou l’impossibilité de coopération (avec des
exceptions) entre détenteurs des informations, le plus souvent pour des
motifs légitimes de protection des données.
En l’état actuel du droit, ni les fichiers
APA des départements, ni
celui des bénéficiaires de l’action sociale de la
Cnav ne peuvent être
communiqués aux mairies et aux CCAS.
D’autres sources d’informations existent
, permettant de repérer les
personnes potentiellement isolées : elles pourraient également être
mobilisées, soit pour délivrer une information spécifique, soit pour relayer
des informations dans un contexte de crise climatique ou sanitaire. Les
caisses de retraite connaissent par exemple l’identité des retraités isolés et
leur âge. Les opérateurs de téléphonie mobile peuvent relayer des SMS à
leurs abonnés. Un système « modernisé
» d’alerte et d’information des
populations est d’ailleurs attendu en 2022 après des débuts décevants lors
de sa mise en service en 2017.
115
Avis du Conseil de l’âge sur la démarche M
onalisa et sur la politique de maintien
du lien social et de lutte contre l’isolement des pe
rsonnes âgées, adopté le 16 mai 2019.
116
Monalisa comptait cinq salariés. A la CNSA, seul un poste de chef de projet a été
réorienté
pour travailler à l’élaboration de la stratégie de la
caisse.
117
Rapport d’étape
en avril 2020 (Lutter contre l’isolement de
s personnes âgées et
fragiles isolées en période de confinement) et rapport final en juillet 2020 (Déconfinés
mais toujours isolés ? La lutte contre l’isolement, c’est tout le temps !).
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UN DIAGNOSTIC COMMUN SUR LES BONNES PRATIQUES À PRIVILÉGIER
67
La réflexion engagée pendant cette première phase de la crise
sanitaire a débouché sur la publication par le m
inistère d’un guide d’aide
au montage des « cellules de coopérations locales de veille contre
l’isolement social
des âgés (Visa) ».
Il s’agit d’une boîte à outils
,
permettant par exemple de mettre en place une ligne téléphonique dédiée,
d’établir un guide d’entretien pour mener
une campagne de veille, etc. Elle
doit
permettre
aux
communes
d’organiser
le
recensement
et
l’accompagnement des personnes vulnérables en fonction des ressour
ces
locales disponibles.
3 -
Une absence
d’évaluation des actions menées
La question soulevée par le HCFEA en 2019 au sujet de
l’évaluation
de Monalisa
se pose pour l’ensemble des actions menées en la matière
. Il
existe en effet peu de référentiels pour ces actions qui bénéficient pourtant
de financements relativement importants : près de 22
M€ en 201
9.
Les éléments d’évaluations disponibles
mentionnent cependant un
effet induit positif des interventions inter-générationnelles et des
interventions collectives d’activité physique, pour peu qu’elles s’inscrivent
dans la durée.
III -
Sensibiliser les professionnels
pour modifier les pratiques
Les professionnels intervenant auprès des personnes âgées sont
nombreux (professionnels de la santé, travailleurs sociaux, aides à
domicile). Dans leurs pratiques professionnelles, la place de la prévention
est souvent réduite à la portion congrue.
Malgré un début d’intégration de la prévention de la perte
d’autonomie et du repérage des fragilités
dans la formation des
professionnels de santé
, les pratiques de soins s’éloignent de ces standards
comme en témoigne la faible mobilisation face à la dépendance iatrogène
à l’hôpital.
L
’essentiel des prises en charge ne se déroule pas en secteur
hospitalier et les médecins généralistes sont en première ligne dans le suivi
de leurs patients âgés. La surveillance en routine de signaux faibles de
fragilité mériterait
d’être renforcée.
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68
A -
Une surveillance et une prise en charge
accrues en ville
L’essentiel de la
prise en charge sanitaire des personnes âgées se
déroule en ville.
L’importance d’une surveillance
par les médecins traitants
d’affections bénignes, courantes, qui peuvent à terme affecter plus
profondément la qualité de vie des patients (mycoses buccales,
inadaptation d’un dentier,
problèmes de chaussage et de pieds, déficits
sensoriels…) a été soulignée par les gériatres au cours de l’enquête.
Ce repérage incombe également à tous les professionnels de santé
qui participent au suivi des personnes âgées :
infirmiers à l’occasion des
soins dispensés en cabinet ou au domicile, masseurs-kinésithérapeutes, etc.
La dénutrition en particulier,
ne fait pas l’objet d’une surveillance
suffisante.
Repérage et prise en charge de la dénutrition
400 000 personnes âgées à domicile et 50 % des personnes âgées
hospitalisées souffrent de dénutrition.
L
es messages portés à l’occasion de la première semaine de la
dénutrition (en novembre 2020), créée dans le cadre du Programme national
nutrition santé 2019-2023, doivent être relayés et intégrés dans les pratiques
professionnelles en routine, en particulier :
-
le dépistage systématique et le traitement des affections bucco-dentaires ;
-
l
’extension des formules de portage de repas, de restaurants sociaux
;
-
la formation des aidants et des professionnels à domicile au repérage des
troubles de la nutrition.
La correction des déficits sensoriels, parfois imparfaitement assurée,
pourrait connaître une sensible amélioration avec la mise en
œuvre
du
« 100 % santé »
sur les frais d’optique, d’audioprothèses et de prothèses
dentaires, le montant du reste à charge constituant un motif majeur de
renoncement à ces équipements.
Le traitement des troubles auditifs est tout particulièrement
important pour le maintien du lien social qui concourt à prévenir la
dépression de la personne âgée, souvent non diagnostiquée.
Le choix a été fait dans ce rapport d’approfondir les enjeux relatifs
à la prévention des chutes qui sont plus facilement quantifiables et mènent
très directement à la dépendance, mais la correction des troubles de la vue,
de l’audition et la surveillance dentaire constituent également des axes
essentiels pour mieux prévenir
la perte de l’autonomie.
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69
L’inclusion d’indicateurs liés
au suivi et à la surveillance des
patients âgés et fragiles dans la « rémunération sur objectifs de santé
publique » (ROSP) notamment, pourrait contribuer à faire évoluer les
pratiques et améliorer la prévention et la prise en charge de ces patients.
B -
De l’
ordre de 400 000 cas de dépendance évitables
chaque année
La santé des personnes âgées bénéficie, depuis peu, de médecins
spécialistes. Au-
delà d’une prise en charge spécifique en établissements
118
,
les programmes de recherche qu’ils mettent en œuvre partici
pent à
l’amélioration globale de la connaissance des besoins.
La gériatrie hospitalière, une spécialité récente
La réforme du troisième cycle de médecine a créé le diplôme
d’études spécialisées
de gériatrie qui permet aux étudiants, depuis 2017, de
se former à cette spécialité en quatre ans. Près de 200 postes sont ouverts
chaque année. Si le taux de vacance était relativement élevé au cours des
trois premières années, il
n’est plus que de 3
% en 2020-2021.
Auparavant, depuis 2004, les étudiants de troisième cycle pouvaient
suivre une formation au diplôme d’études spécialisées complémentaire
s en
gériatrie après obtention d’un premier diplôme d’études spécialisées.
2
877 praticiens gériatres exerçaient à l’hôpital public
en 2019 et
1 069 dans des établissements privés.
Si l’on peut attendre que la
prise en charge des personnes âgées au
sein de services hospitaliers spécialisés soit plus adaptée à leurs besoins
particuliers, la plupart des séjours hospitaliers se déroulent au sein de
services généraux
119
.
Or, une prise en charge inadéquate, insuffisamment vigilante aux
risques spécifiques des patients âgés, peut induire une dépendance
iatrogène.
La dégradation de l’autonomie est alors en partie
due au séjour
118
La gériatrie est une spécialité essentiellement hospitalière. Au 31 décembre 2018,
216 professionnels de santé libéraux seulement avaient déclaré une spécialité ou une
compétence en gériatrie.
62 départements ne disposaient d’aucun spécialiste
.
119
L’objectif « zéro passage par les urgences » d’ici
cinq ans du plan de prévention de
janvier 2020 concourt par ailleurs à une meilleure anticipation des séjours hospitaliers,
quand toutefois ils ne peuvent être évités par une meilleure organisation des prises en
charge en ambulatoire.
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70
hospitalier et pas seulement à la pathologie qui l’a rendu nécessaire.
Ce
sujet est moins connu que celui de la iatrogénie médicamenteuse de la
personne âgée, qui bénéficie de solutions techniques diverses pour la
prévenir, par exemple le recours à des
logiciels d’aide à la prescription.
La prise en charge hospitalière des patients âgés à Nacka
120
(Suède)
En Suède, l’approche pluridisciplinaire et l’évaluation sont au cœur
de l’approche gériatrique. Un bilan gériatrique complet est réalisé à l’arri
vée
d’un patient au sein du service de gériatrie de l’hôpital de Nacka, incluant
l’évaluation de son niveau de fragilité (
Clinical Frailty Scale
). Les réunions
d’échanges autour des cas sont systématiques et fixent un objectif
fonctionnel à la prise en charge (permettre à un patient de remarcher par
exemple). Alors que les unités de soins de l’hôpital sont orientées
« diagnostic et guérison »
d’une pathologie, les unités gériatriques
recherchent avant tout, de manière globale, le maintien des capacités
fonctionnelles des patients.
Les kinésithérapeutes, très présents dans le service, travaillent avec
d’autres praticiens comme les ergothérapeutes. Ils mobilisent les patients
dans tous les actes de leur vie quotidienne, ce qui permet de maintenir leurs
capacités.
La prévention de la « dépendance iatrogène liée à l
hospitalisation
chez les personnes âgées »
a fait l’objet de recommandations de la
Haute
autorité de santé (HAS) en octobre 2017, en vue de réduire les risques ou
l’aggravation d’un déclin fonctionnel.
Elle identifie six causes principales
de
décompensation lors d’une hospitalisation qui peuvent provoquer une
dépendance iatrogène
: le syndrome d’immobilisation, la c
onfusion aiguë,
la dénutrition, les chutes, l’incontinence urinaire et les effets indésirables
des médicaments.
La HAS a également introduit cette notion dans les critères de
certification des établissements de santé en 2020
. Il s’agit cependant d’un
critère standard et non impératif
121
.
120
Ces informations ont été
recueillies en janvier 2021 lors d’un entretien avec deux
gériatres de l’hôpital de Nacka (commune proche de Stockholm).
121
Un critère standard correspond aux attendus de la certification, un critère impératif
à ce que l’on ne veut plus voir au sein d’un
établissement, un critère avancé à une
exigence souhaitée mais non exigible à ce jour.
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UN DIAGNOSTIC COMMUN SUR LES BONNES PRATIQUES À PRIVILÉGIER
71
Les travaux quantitatifs sur la dépendance iatrogène sont peu
nombreux. Ils supposent en effet de coter la dépendance en début et en fin
de séjour et de neutraliser les effets propres de la pathologie. Le
gérontopôle de Toulouse a néanmoins procédé à une étude sur 503 patients
de 75 ans et plus, hospitalisés pendant au moins deux jours en 2011-2012.
L’incidence de la dépendance iatrogène
a été évaluée à 11,9 % (60 patients
sur 503). Sur ces 60 cas, 49 ont été jugés comme potentiellement évitables,
soit près de 10 %. Rapporté au nombre de séjours hospitaliers de personnes
âgées chaque année (environ quatre millions), le nombre de cas de
dépendance iatrogène évitable pourrait donc être estimé à près de 400 000.
Un décalage important existe entre la connaissance théorique du
problème
et les solutions pratiques mises en œuvre
. La mesure imparfaite
de la dépendance iatrogène et
l’absence de conséquence pour les
établissements qui resteraient inactifs indiquent que ce sujet est encore trop
peu traité.
La
création d’un score, rendu public, sur le modèle du score sur les
infections nosocomiales, pourrait constituer une incitation forte pour les
établissements de santé à mettre en œuvre les bonnes pratiques recensées
par la HAS.
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COUR DES COMPTES
72
__________ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS __________
Les déterminants sociaux, environnementaux et culturels de la perte
d’autonomie sont bien connus
. Ils aggravent le cas échéant des problèmes
de santé existant par ailleurs. Les conditions et parcours de vie des
personnes (ressources, contraintes, environnement, etc.), le contexte dans
lequel elles évoluent (protection sociale, système de santé ou services
disponibles) entravent ou favorisent tout aussi sûrement le vieillissement
en bonne santé.
Le vœu formulé par le plus grand
nombre de demeurer à son
domicile aussi longtemps que possible appelle une rationalisation de la
politique
d’adaptation
des
logements
qui
n’a
que
trop
tardé.
Principalement portée par les acteurs du logement, cette politique, malgré
le constat ancien d’un
e pluralité des financements et de critères
d’éligibilité
illisibles,
ne fait pas l’objet d’un suivi satisfaisant
: ni le
besoin, ni le nombre de logements adaptés ne sont connus. La pertinence
des travaux ou des équipements financés n’est que peu interrog
ée.
La crise sanitaire aura mis en évidence avec une acuité nouvelle les
effets délétères de la sédentarité sur l’ensemble de la population.
La
promotion et l’accès aux activités physique
s des personnes âgées doivent
changer d’échelle
et s’adapter aux atte
ntes et aux capacités variables des
personnes, avec une attention particulière à celles éloignées de cette
pratique pour des raisons sociologiques ou de santé.
Les chutes sont
un marqueur d’entrée dans la dépendance et un bon
témoin de l’état de santé global de
la population âgée. Elles ne constituent
pas une fatalité et nombre d’entre elles pourraient être évitées. Une action
plus déterminée de prévention améliorerait la qualité de vie des individus
(et leur survie dans de très nombreux cas) et constituerait une source non
négligeable d’économies pour le système de soins.
Une meilleure surveillance de la santé au quotidien des personnes
âgées par leur médecin traitant doit être
promue pour éviter l’aggravation
d’affections ou de problèmes bénins. Dans les établissements de santé, une
prise en charge adéquate, conforme aux recommandations de la Haute
autorité de santé, doit permettre de réduire les cas de dépendance
iatrogène évitables.
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UN DIAGNOSTIC COMMUN SUR LES BONNES PRATIQUES À PRIVILÉGIER
73
La Cour formule les recommandations suivantes :
1.
a
mplifier et suivre l’adaptation des logements tout en simplifiant les
aides et en uniformisant les procédures (ministères des solidarités et
de la santé et du logement) ;
2.
définir un objectif de santé publique ambitieux de diminution de
l’incidence des chutes et des décès induits, en donnant aux agences
régionales de santé les outils leur permettant de mobiliser les leviers
identifiés pour y parvenir, dont un recueil statistique systématique des
chutes (ministère des solidarités et de la santé) ;
3.
encourager les professionnels de santé à infléchir leurs pratiques
(détection des signes de fragilité, prescription d’activité physique
adaptée, réexamen de la pertinence des médicaments, etc.)
via
des
incitations financières (ministère des solidarités et de la santé et
Cnam).
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Chapitre III
Une politique publique à redéfinir
et à réorganiser
I -
Bâtir une offre de prévention graduée
selon trois niveaux
Une offre de prévention graduée doit permettre de proposer à chaque
personne âgée une intervention adaptée à son besoin spécifique, tout en
absorbant
l’augmentation
numérique
importante
des
potentiels
bénéficiaires.
A -
Sensibiliser le plus grand nombre
1 -
Formuler des messages clairs, bien articulés et accessibles
Malgré quelques progrès, la communication autour de la prévention
de la perte d’autonomie souffre de dispersion. Les campagnes de
communication grand public, dont
l’efficacité a été démontrée sur d’autres
sujets (sécurité routière notamment), font particulièrement défaut.
Un site www.pourbienvieillir a été créé en 2016 en partenariat avec
Santé publique France (SPF), afin
d’apporter des conseils communs en
prévention ainsi qu’une présentation unique des offres.
Géré par la Cnav et
la MSA, le site propose dorénavant une géolocalisation des actions
collectives de prévention, ce qui constitue un progrès notable.
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COUR DES COMPTES
76
Faute de publicité toutefois, la fréquentation de ce
site n’augmente
pas. Elle est toutefois bien plus importante pour le grand public
(1,46 million de visiteurs en 2016-2019) que pour les professionnels
(60 385 visiteurs sur la même période). La sensibilisation des
professionnels aux ressources disponibles sur ce site ainsi que la réflexion
sur la bonne manière de diffuser ces conseils de prévention
122
, sans
provoquer de rejet ou de déni, constituent deux axes potentiels
d’amélioration importants.
La CNSA gère pour sa part le portail pour-les-personnes-
agees.gouv.fr
, axé sur l’aide à l’autonomie
123
. Ces deux sites constituent
les principaux points d’entrée pour s’informer mais l’optimisation pr
évue
des référencements réciproques, en vue d’une meilleure coordination,
inscrite dans une convention entre la CNSA, la Cnav et la MSA (2016-
2019) n’a pas encore été mise en œuvre.
Ce référencement croisé, élargi
aux sites des collectivités locales et des Carsat, donnerait une continuité et
une cohérence aux informations délivrées aux usagers.
La stratégie précitée « Vieillir en bonne santé » (janvier 2020)
prévoit enfin le déploiement d’une application
dénommée « agir à mi-vie
pour une avancée en âge en santé », à destination des 40-45 ans, dont le
développement a pris du retard en raison de la crise sanitaire
124
.
Au-
delà des actions ciblées de prévention de la perte d’autonomie,
il est important que les messages relatifs à la prévention primaire soient
mieux relayés, tout au long de la vie. Le levier des organismes de sécurité
sociale paraît à cet égard insuffisamment exploité : le compte Ameli par
exemple, souvent consulté par les assurés, ne porte pas de message de
prévention.
122
En s’appuyant sur les travaux en matière de littératie (c’est
-à-dire la capacité à
comprendre et s’approprier les messages écrits
) ou de sciences comportementales.
123
Informations nationales et départementales sur les aides et les droits, annuaires,
comparateur des prix et des restes à charge en Ehpad.
124
L’application, développée par Santé publique France, guidera les personnes pour
aller vers des comportements de vie sains, partant des habitudes de vie de chacun. Elle
visera à agir sur la prévention des maladies chroniques au cours de cette deuxième
moitié de vie mais aussi à prévenir les troubles neurocognitifs qui représentent la cause
principale de perte d’autonomie (
source : Stratégie « Vieillir en bonne santé » de 2020).
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UNE POLITIQUE PUBLIQUE À REDÉFINIR ET À RÉORGANISER
77
2 -
Proposer des conseils et une orientation pour tous
Le recours à l’information en ligne peut paraître complexe, voire
inacessible, à de nombreuses personnes âgées. La délivrance d’une
information généraliste, dans un lieu d’accueil physique doit demeurer
possible
125
, sous une forme à définir qui pourrait être celle des « Maisons
des aînés et des aidants » proposée dans le rapport Grand âge et
autonomie
126
.
La proposition d’un co
-pilotage de ces maisons par les ARS et les
conseils départementaux semble en revanche d’une
mise en œuvre
complexe et exclut
l’inter
-régimes qui a un rôle en matière de prévention.
La création d’une
plateforme téléphonique axée sur
l’orientation et
des conseils personnalisés en prévention comme
sur l’accès au droit à la
compensation de la perte d’autonomie pourrait utilement compléter l’offre
de portails d’information, en particulier pour les publics éloignés du
numérique.
Les maisons sport-santé,
en cours de déploiement sous l’égide du
ministère des sports, sont spécifiquement chargées de
l’information et
l’orientation du public, avec l’objectif d’attirer à la pratique sportive les
publics qui en sont les plus éloignés. Cinq cents structures devraient être
labellisées en 2022, près de trois cents le sont
à l’été
2021.
Enfin, au sein des Carsat, les propositions d’orientation
après une
décision de rejet d’une demande d’aide sont trop peu nombreuses. Seules
trois caisses (Rhône-Alpes, Bretagne et Centre) renvoient vers le site
internet généraliste ou les ateliers de prévention. Un progrès sensible, à
court terme, consisterait à assortir systématiquement les courriers de refus
d’une orientation vers un autre type d’intervention de la caisse ou de l’un
de ses partenaires.
125
En janvier 2021, u
ne mission sur la généralisation d’un guichet unique pour les
personnes en perte d’autonomie
a été confiée à l’ancien directeur de la sécurité sociale,
Dominique Libault.
126
Proposition 117 «
Généraliser une offre de service d’information, d’orientation,
d’aide aux démarches administratives et gestion de cas complexe au sein d’un guichet
unique, la Maison des aînés et des aidants
».
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COUR DES COMPTES
78
B -
Détecter et prendre en charge les publics
vulnérables
1 -
Repérer les publics vulnérables
a)
Réorienter les actions collectives
Malgré des disparités entre territoires
127
, les actions collectives
touchent un nombre non négligeable de personnes âgées (1,5 million en
2019 pour un coût de 110,2
M€)
grâce aux financements des conférences
des financeurs. Toutefois, les données de
reporting
disponibles, certes
incomplètes, montrent que les ateliers ne bénéficient pas assez à ceux qui
en ont le plus besoin : 52 % des participants ne sont pas isolés, 80 %
utilisent leur voiture au quotidien, 60 % pratiquent une activité
intellectuelle ou culturelle plusieurs fois par mois, 63 % ont six contacts ou
plus par semaine, 79 % pratiquent une activité physique et 87 % ont
consulté un médecin généraliste au cours des douze derniers mois.
Cela tient à ce que des méthodes empiriques (affichage, relais par
les communes, publication d’encarts dans la presse, bouche à oreille)
alimentent à ce jour les inscriptions aux ateliers. Le ciblage des retraités
fragiles d’un point de vue socio
-
économique se limite à l’organisation
d’ateliers sur les territoires où ils sont réputés plus nombreux
, selon les
observatoires régionaux des fragilités.
Le profil sociologique des participants traduit une sur- ou sous-
représentation, selon les cas, de certaines catégories par rapport à la
population générale.
127
Entre 1,78 % et 32,63 % de la population âgée de 60 ans et plus concernés en 2019
selon des territoires (rapport CNSA).
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UNE POLITIQUE PUBLIQUE À REDÉFINIR ET À RÉORGANISER
79
Graphique n° 4 :
profil sociologique des participants aux ateliers
du bien vieillir (comparé à la population générale)
Sources : Web report (MSA) 2019 pour les données sur les ateliers du bien vieillir et Insee (enquête emploi) pour
les données population française.
Globalement, l’utilisation par les Carsat des informations dont elles
disposent pour adresser des invitations aux assurés plus à risque est encore
trop marginale.
L’article 6 de la loi d’adaptation de la société au
vieillissement (ASV) autorise le croisement de données nominatives entre
organismes de sécurité sociale afin
de repérer les retraités en risque de perte
d’autonomie
. Il n
’a
cependant
pas été mis en œuvre
, privant les caisses
d’un
outil de ciblage indispensable.
b)
Déployer le rendez-vous « jeune retraité »
Annoncée en mars 2019, l’organisation d’un rendez
-vous de
prévention « jeune retraité »
128
, à moyens constants, connaît des débuts
difficiles
qu’explique, au moins partiellement, la crise sanitaire
128
Une convention entre l’
É
tat, la Cnam, la Cnav, la MSA et l’Agirc
-Arrco a été signée
en janvier 2020.
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80
Le rendez-vous « jeune retraité »
Ciblant plus particulièrement les personnes éloignées des soins
129
, ce
dispositif doit apporter de la cohérence aux consultations existantes
130
par
la définition d’un référentiel commun de pratiques et organiser la
coordination entre les acteurs du territoire, faute de quoi, une personne âgée
peut se retrouver à la croisée de multiples sollicitations comme
d’aucune
.
Ce rendez-vous, qui vise les personnes retraitées depuis 6 à 18 mois,
est l’occasion d’évaluer leur situation dans une approche médico
-psycho-
sociale, avec l’objectif de promouvoir le bien vieillir, de prévenir et
diagnostiquer les maladies chroniques et de repérer les freins à l’accès
aux
soins. Une synthèse est communiquée au médecin traitant et une orientation
est faite vers les ressources du territoire.
Moins de 1 000 personnes auraient bénéficié de ce rendez-vous en
2020. La crise sanitaire explique certainement le faible taux de retour
positif aux invitations (2
% à l’Agirc
-Arrco pour 32 000 personnes
invitées). Les centres d’examen de santé de l’assurance maladie, chargés
de la mise en œuvre
pour le régime général, ont été très mobilisés par le
contact-tracing
, et n’ont pas propos
é ce rendez-vous. Les premières
invitations devaient être lancées au second semestre 2021. Ces centres
devront en tout état de cause compléter leur offre habituelle
pour qu’elle
réponde au cahier des charges du rendez-vous « jeune retraité ». Compte
tenu d
u volume d’examens de santé qu’ils réalisent habituellement, bien
supérieurs à ceux de l’Agirc
-Arrco, leur place dans le dispositif est
essentielle. Leur mobilisation pourrait
contribuer à l’atteinte de l’objectif
de 200 000 personnes conviées à ce rendez-vous
d’ici
2022.
Des doutes subsistent toutefois sur la capacité des acteurs (centres
d’examen de santé, Agirc
-Arrco et MSA) à se coordonner. Le risque de
doublonnage n’a pas disparu. Il pourrait facilement être évité par la
transmission des listes de
personnes invitées par l’Agirc
-Arrco à ses
partenaires, et réciproquement.
129
Absence de complémentaire santé, de déclaration de médecin traitant, de
consommation de consultation de médecine générale en ambulatoire dans les
12 derniers mois, titulaire de la complémentaire santé solidaire (l
Agirc-Arrco
n’ayant
pas accès à ces informations a notamment ciblé la situation fiscale).
130
Rendez-vous ciblés sur les plus éloignés du système de soins proposés par les centres
d’examen de santé de la C
nam, Instants santé de la MSA, dispositif Pari de
l’
ex-RSI,
centres de prévention de l’
Agirc-Arrco, etc.
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81
2 -
Intégrer à l’offre de services
une visite conseil à domicile
Une évolution des visites à domicile réalisées pour le compte des
caisses de retraite, débouchant
aujourd’hui uniquement
sur des plans
d’aide
, vers des « visites conseils prévention » permettrait à la fois de
proposer l’intervention d’un personnel qualifié
aux retraités en demande et
d’être en mesure de repérer les situations critiques nécessitant une
réponse
rapide.
a)
Des évaluations à domicile conçues
aujourd’hui
pour donner accès
à un plan d’aide
avec des différences fortes entre régions
Les évaluations à domicile étant conçues pour donner accès à un
plan d’aide
, les Carsat en calibrent le nombre par le biais
d’un pré
-
ciblage
131
, en fonction des plans d’aide que leurs budgets d’action sociale
contraints leur permettent d’accorder.
En Midi-Pyrénées, en 2019, 38 % des retraités faisant une
demande d’aide à domicile ne remplissaient pas ces critères d
e fragilité se
sont donc vu opposer un rejet de leur demande sans visite à domicile.
À contrario
, en Ile-de-France, «
afin de prendre en compte les
fragilités liées à la période de confinement
», le pré-ciblage a été suspendu
depuis mai 2020 au profit de l’organisation systématique
de visites à
domicile mettant la caisse en position de capter les signaux faibles de
difficultés.
Il semblerait souhaitable de proposer aux retraités dont la demande
d’aide a été rejetée, quel que soit leur régime de retraite, une visite conseil
à domicile leur permettant de recevoir des conseils sur la prévention, sur
l’adaptation éventuelle de leur logement et
d
’être
orientés vers les
ressources de leurs territoires
132
.
131
La grille de pré-ciblage permet de limiter la
commande d’évaluations à domicile aux
personnes ayant un score suffisamment élevé de fragilité (pouvant évoluer en cours
d’année pour respecter l’enveloppe budgétaire prévue), dépendant notamment de leurs
réponses à des questions sur leurs ressources, leur âge, sur une éventuelle
hospitalisation, une chute, etc.
Les Carsat qui utilisent cet outil (toutes ne le font pas et certaines se contentent d’un
critère d’âge) révisent ainsi, si besoin, en cours d’année, le score ouvrant droit à une
évaluation à domic
ile, pour ne pas dépasser l’enveloppe budgétaire disponible.
132
Le surcoût de cette mesure est estimé à environ 10
M€
pour le régime général, à
comportements constants, si l’ensemble des retraités dont la demande a été rejetée
bénéficiaient d’une telle visi
te.
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82
b)
Proposer de telles visites aux plus vulnérables
Une visite à domicile peut permettre d
’atteindre un public qui ne
souhaite pas ou ne peut pas répondre à une proposition de rendez-vous à
l’extérieur
. Le repérage des personnes fragiles les plus à même de
bénéficier de cette offre constitue, là également, la difficulté essentielle.
Comme indi
qué plus haut, la mise en œuvre, prévue depuis 2016
par
la loi ASV, du croisement de données nominatives entre organismes de
sécurité sociale devrait permettre de systématiser le repérage des personnes
fragiles pour leur proposer des visites à domicile ciblées, dans une
démarche «
d’aller vers
»
133
.
La Cnav expérimente, en 2021, en lien avec le gérontopôle de
Toulouse, le projet dit « Nacre » (« Nouvel accompagnement co-construit
des retraités »), un rendez-vous à domicile avec un évaluateur (de profil
travailleur social) en direction de retraités âgés de 68 ans non assujettis à
la CSG
134
. Ce rendez-vous doit permettre de répondre au questionnaire
Icope (cf.
supra
), délivrer des messages de prévention ciblés et orienter
vers l’offre proposée par les caisses
de retraite.
Pour affiner le ciblage au-delà du critère de non assujettissement à
la CSG, il pourrait être utile de s’inspirer du Programme d’action pour une
retraite indépendante (Pari
), qu’avait mis en œuvre le RSI avant sa
dissolution. Le risque de fragilité des cotisants âgés de 60 à 79 ans était
évalué par croisement de données administratives, médicales et sociales et
une offre d’accompagnement était faite en partenariat avec leur médecin
traitant
135
. Ce programme aurait permis aux assurés, principalement des
hommes, de reprendre contact avec le système de santé. Il a cessé en 2018
et n’a été repris ni par la Cnav, ni la Cnam
.
Le projet Nacre, sous réserve
d’évaluation et d’adaptation (
on peut
ainsi imaginer que les invitations ne visent pas un âge chronologique
unique
mais plutôt l’âge biologique résultant des comorbidités), mériterait
d’être
étendu.
133
Le projet Slims (suivi longitudinal individuel multimodal du senior) mené dans les
Hauts de France a pour objet d’évaluer des algorithmes de détection de la pré
-fragilité
à partir de ces données. Ces algorithmes ont vocation à être utilisés à grande échelle.
134
C’est
-à-dire dont le revenu fiscal de référence ne dépasse pas 11 408
en métropole.
135
Pour Nicolas Sirven (question d’économie de la santé n°224
-mars 2017), ce
dispositif de ciblage permet bien de repérer des personnes présentant des besoins non
révélés.
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83
c)
Professionnaliser et homogénéiser le contenu des visites à domicile
L
évolution du contenu des « visites conseils » nécessite des
transformations profondes en matière de formation des professionnels et
d’
organisation.
En effet, outre le
service social de l’assurance maladie
mobilisé
notamment pour les sorties d’hospitalisation
, la majorité des Carsat
recourent à plusieurs partenaires (26 dans le cas extrême des Pays-de-la-
Loire, cf. carte n°1), majoritairement des associations et des Clic
136
.
Clarifier le rôle du service
social de l’assurance maladie
dans la prévention de la perte d’autonomie
Inscrits dans la COG 2018-2022
de l’assurance maladie, l’accès aux
soins, les sorties d’hospitalisation et la santé et le bien vieillir à domicile
font partie des priorités du service social, placé sous la responsabilité des
Carsat tout en étant hébergé pour l’essentiel dans les Cpam.
Mais, à défaut d’indicate
ur associé, contrairement à la COG
précédente, la part des personnes âgées suivies par le service social (environ
20 %) fléchit, au profit de la prévention de la désinsertion professionnelle,
nouvelle priorité.
La Cour a recommandé en 2020
137
le rattachement des services
sociaux de l’assurance maladie
aux Cpam
, ce qui devrait s’accompagner
d’une clarification de leur positionnement.
Cette dispersion ne permet pas de garantir une qualité de service
homogène.
D’ailleurs, d
ans quatre régions, les caisses de retraite ont fait le
choix de créer une structure
ad hoc
inter-régimes, afin de disposer de
personnels au savoir-faire et aux compétences validés par une formation
spécifique.
Les départements, disposant de travailleurs sociaux pour réaliser les
évaluations
préalables à l’attribution de l’A
PA, étaient historiquement
nombreux à assurer les évaluations pour le compte des Carsat. Pour
différentes raisons, dont la faible rémunération des évaluations
138
,
on ne
136
Centre local d'information et de coordination
, cf. annexe 5 sur l’action sociale.
137
Cour des comptes,
L’organisation territoriale des réseaux de caisses de sécurité
sociale du régime général : des évolutions nécessaires
, Ralfss 2020, La Documentation
française, disponible sur www.ccomptes.fr.
138
Les évaluations étaient rémunérées 108
€ en 2012, elles le sont à hauteur de 120
en 2021, soit 3
€ de plus que l’inflation cumulée
,
alors que la grille d’évaluation utilisée
est plus exigeante en temps passé au domicile de la personne.
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