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–
44041 Nantes Cedex 01
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Le présent document, qui a fait
l’objet d’une contradiction avec
les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 5 novembre 2020
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
ET SA RÉPONSE
Centre hospitalier de Saint-Calais
(Département de la Sarthe)
Exercices 2014 et suivants
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
1
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
...............................................................................................................................
3
RECOMMANDATIONS
...........................................................................................................
4
INTRODUCTION
......................................................................................................................
5
1
LA GOUVERNANCE
..........................................................................................................
6
1.1
Données de contexte et organisation de l’offre de soins
.................................................
6
1.1.1 Données démographiques
.................................................................................................
6
1.1.2
Orientations stratégiques de l’offre de soins territoriale
...................................................
6
1.1.3 Le centre hospitalier de Saint-Calais, hôpital de proximité
..............................................
7
1.2
Le pilotage de l’établissement
......................................................................................
12
1.2.1
Principaux traits du projet d’établissement 2012
-2017
..................................................
12
1.2.2 Le fonctionnement des instances
....................................................................................
13
1.2.3 Observations sur le règlement intérieur
..........................................................................
14
1.3
Un pilotage renouvelé dans un cadre territorial renforcé
..............................................
15
1.3.1 La mise en place du GHT de la Sarthe
...........................................................................
15
1.3.2 Une direction commune renouvelée puis étendue
..........................................................
15
1.3.3 Mise en perspective des nouvelles modalités de pilotage territorial
...............................
17
1.4
Observations complémentaires sur la gouvernance
......................................................
18
1.4.1 Le recours à des sociétés externes
..................................................................................
18
1.4.2 Le GCS MIS
–
C.H. Saint-Calais
...................................................................................
19
2
ÉLEMENTS SUR L’ACTIV
ITÉ ET LA QUALITÉ DE LA PRISE EN CHARGE
.........
27
2.1
Données synthétiques d’activité
...................................................................................
27
2.1.1
Les capacités d’hospitalisation et d’hébergement installées
...........................................
27
2.1.2
Quelques observations sur l’activité en volume et la valorisation des séjours
...............
28
2.2
Observations sur la qualité de la prise en charge
..........................................................
29
2.2.1 La qualité des soins
et l’insuffisance des effectifs médicaux
.........................................
29
2.2.2 Les évaluations de la Haute autorité de santé (HAS)
.....................................................
30
2.2.3 Les évaluations médico-sociales
.....................................................................................
30
2.2.4 La lutte contre la maltraitance
........................................................................................
31
2.2.5
Le contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES)
...............
32
2.2.6 Autres indicateurs sur la qualité
......................................................................................
32
3
LA FIABILITE DES COMPTES
........................................................................................
34
3.1
La démarche de fiabilisation des comptes engagée par l’établissement
.......................
34
3.2
Les observations de la chambre régionale des comptes
................................................
34
3.2.1 Les thématiques appelant u
ne vigilance particulière de l’établissement
........................
34
3.2.2 Autres thématiques méritant attention
............................................................................
38
4
LA SITUATION FINANCIERE
.........................................................................................
40
4.1
Éléments de présentation budgétaire du centre hospitalier
...........................................
40
4.1.1 La structure budgétaire et financière du centre hospitalier
.............................................
40
4.1.2 Les principaux évènements financiers
–
volets exploitation et investissement
..............
40
4.1.3 Observations sur la sincérité des prévisions budgétaires du compte de résultat
principal et la répartition des charges communes
...........................................................
41
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
2
4.2
La situation financière de l’établissement, de 2014 à 2018
..........................................
42
4.2.1
L’analyse par les soldes intermédiaires de gestion –
toutes activités confondues
..........
42
4.2.2 Observations propres au compte de résultat principal
....................................................
43
4.2.3 Évolutions des résultats comptables des activités annexes
.............................................
45
4.2.4 Quelques indicateurs financiers
......................................................................................
45
4.3
La situation au terme de l’exercice 2019
......................................................................
46
4.3.1
Éléments de présentation de l’EPRD 2019 et d
u PGFP 2019 2023
...............................
46
4.3.2
L’exécution de l’EPRD au terme de l’exercice 2019
.....................................................
47
4.3.3
Éléments de présentation de l’EPRD 2020 et du PGFP 2020 2024
...............................
47
5
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
.............................................................
48
5.1
Observations sur la gestion du personnel non médical
.................................................
48
5.1.1 Données sur les effectifs du centre hospitalier
...............................................................
48
5.1.2 Evolution des charges de personnel
................................................................................
49
5.1.3
Le suicide d’un cadre –
l’enquête IGAS et son suivi
......................................................
49
5.1.4 La gestion du temps de travail
........................................................................................
49
5.1.5 Diverses thématiques de gestion
.....................................................................................
51
5.2
Observations sur la gestion du personnel médical
........................................................
52
5.2.1 Évolution des effectifs médicaux
....................................................................................
52
5.2.2 Évolution des charges de personnel pour le compte de résultat principal
......................
52
5.2.3 Les modalités de recrutement de personnels contractuels
..............................................
53
5.2.4 Des décisions portant indemnisation des CET
...............................................................
54
5.2.5 La permanence des soins
................................................................................................
54
ANNEXES
...............................................................................................................................
55
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
3
SYNTHÈSE
Le centre hospitalier de Saint-Calais est un hôpital public de proximité situé dans la ville
éponyme de 3 248 habitants (données INSEE 2016). Il est implanté à 45 km du Mans, à la
périphérie de la Sarthe. Au terme de l’exercice 2018, sa capacité totale est de 424 lits et places
(28 % sanitaires et 72 % médico-sociaux). Selon son compte financier, ses ressources totales
d’exploitation, d’un montant de 29,3 M€ sont mobilisées à hauteur de 60 % pour ses activités
sanitaires. Son effectif total, soit 402 ETP (équivalent temps plein) moyens rémunérés
comprend alors moins de 12 ETP de personnel médical.
Sa situation financière, satisfaisante jusqu’en 2017, se dégrade ensuite légèrement.
À compter de 2018, le compte de résultat principal est grevé par des charges de personnel
majorées notamment par l
e recours accru à l’intérim médical. En fin d’exercice 2019, le compte
de résultat prévisionnel principal est estimé déficitaire à hauteur de 0,78 M€ et la marge brute
dégagée diminue sensiblement. Cet établissement rencontre en effet, depuis plusieurs années,
des difficultés à recruter des médecins titulaires notamment dans les services urgences,
médecine et SSR (soins de suite et de réanimation) qui justifient son caractère sanitaire. Des
praticiens titulaires désormais en retraite et des médecins recrutés sous contrat grâce à des
rémunérations irrégulières, ont masqué cette faiblesse structurelle.
Outre c
es difficultés, le suicide d’un cadre en juillet 2016 suivi d’une enquête de l’IGAS
(inspection générale des affaires sociales) ont contribué à un contex
te d’exercice peu serein.
L’exercice 2017 connaît également un changement important avec le départ à mi
-année de la
directrice en fonction depuis 2006. Après une période d’intérim d’un an et demi, une direction
commune est mise en place le 1
er
janvier 2019 avec le centre hospitalier du Mans, établissement
siège du groupement hospitalier du territoire. Élargie à plusieurs autres établissements, elle
contribue au déploiement d’une nouvelle gouvernance territoriale.
En peu de temps, le contexte du centre hospitalier a donc profondément changé. La
direction installée à compter de juillet 2017 a organisé de nouvelles réflexions en vue d’élaborer
un projet d’offre sanitaire et médico
-
sociale cohérente avec l’effectif médical de fait limité et
les besoins du territoire. La capacité du service de médecine éventuellement réduite et le
maintien en l’état du service des urgences constituent les deux questionnements sanitaires
principaux. Un projet architectural devrait en résulter afin de remédier à la vétusté d’une tr
ès
large partie des bâtiments du site principal accueillant notamment toute l’activité sanitaire,
objectif recherché depuis plusieurs années. Au final, c’est fondamentalement la place du centre
hospitalier dans l’offre de soins départementale qui est quest
ionnée, appelant un éclaircissement
indispensable pour un cadre d’exercice rénové et plus attractif.
La chambre régionale des comptes recommande au centre hospitalier d’élaborer, en lien
avec les réflexions stratégiques actuelles, un plan global de financement pluriannuel
objectivant, outre l’incidence du projet architectural, le retour attendu, durable, à l’équilibre
financier. Il pourrait également compléter un projet d’établissement à ce jour manquant dont
les orientations en matière de gestion devraient tenir compte des autres recommandations de ce
rapport, dans le sens de l’amélioration de la fiabilité des comptes ainsi que de la gestion des
ressources humaines non médicales. Enfin, le groupement de coopération sanitaire (GCS) dédié
notamment à l’exploi
tation du scanner présente des faiblesses juridiques qui, en sus de
l’évolution du cadre réglementaire, motivent des ajustements conséquents.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
4
RECOMMANDATIONS
Recommandation n°
1 : Élaborer un plan global de financement pluriannuel (volets
exploitation et investissement) incluant le projet architectural et des mesures structurelles de
retour à l’équilibre
.
Recommandation n°
2
:
Élaborer un projet d’établissement conforme aux dispositions du code
de la santé publique (articles L. 6143-2 et suivants).
Recommandation n°
3 : Veiller, en qualité de membre du GCS MIS CH Saint-Calais, à
l’application des articles L. 6133
-3 du CSP et 7 du décret n° 2017-631 du 25 avril 2017 relatif
à la constitution et au fonctionnement des groupements de coopération sanitaire.
Recommandation n°
4 :
Planifier et mettre en œuvre une démarche de fiabili
sation des
comptes notamment en matière de gestion des provisions, en application de l’instruction
comptable M21.
Recommandation n°
5 : Réduire le taux de croissance des dépenses de personnel supportées
par le compte de résultat principal en cohérence avec celui de ses ressources.
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
5
INTRODUCTION
LA PROCÉDURE
La chambre a inscrit à son programme de travail le contrôle des comptes et de la gestion,
à compter de 2014, du centre hospitalier de Saint-Calais situé dans la ville éponyme de la Sarthe.
L’ouverture du contrôle a été notifiée le 19 juin 2019 à l’ordonnateur en fonction,
M. Olivier
Bossard ainsi qu’au président du conseil de surveillance, M. Léonard Gaschet. Les
ordonnatrices précédentes, Mme Marie Bernadette Ponthoreau et Mme Élodie Badet, en ont été
informées le 1er juillet. L’entretien de début de contrôle avec le directeur a eu lieu le
4 juillet 2019 et celui de fin de contrôle le 28 janvier 2020. Les entretiens avec les précédentes
ordonnatrices ont été réalisés le 29 janvier 2020.
Le rapport d’observations provisoires a été délibéré le 3 mars 2020. En considération de
l’incidence de la pandémie Covid
-
19 sur l’activité des centres hospitaliers publics et en
concertation
avec la direction de l’établissement, le rapport d’observations provisoires n’a été
notifié que le 17 juin 2020
à l’ordonnateur
actuel et, par extraits, aux anciens ordonnateurs en
ce qui concerne leur gestion, ainsi qu’aux tiers mis en cause
. Le président de la chambre a
répondu favorablement à la demande de M.
Bossard, pour qu’il puisse formuler des
observations jusqu’au 13 septembre 2020, soit au
-delà du délai de deux mois initialement fixé,
eu égard au contexte de crise sanitaire.
Le présent rapport
d’observations définitives
a été délibéré le 5 novembre 2020, au vu
de l’ensemble des
réponses adressées à la chambre.
PRÉSENTATION DE L’ETABLISSEMENT
Le centre hospitalier de Saint-Calais est un établissement public de santé. Il dispose à
cette fin au 31 décembre 2018 de 424 lits et places au total dont moins de 30 % relèvent du
secteur sanitaire. Son offre médico-sociale est en effet plus importante en nombre de lits et
places (dont 190 d’EHPAD). Le centre hospitalier a connu plusieurs replis de son offre sanitaire
en raison de la fermeture de la maternité en 1989, puis en 1998 de la chirurgie conventionnelle,
et en 2009 de l’unité d’anesthésie et de chirurgie ambulatoire. Désormais, dans le contexte
d’une densité médicale départementale moins élevée et de son attractivité médicale
relativement faible, le maintien en l’état des 30 lits de médecine et du service des urgences est
questionné. Cette réflexion sur l’offre sanitaire est d’autant plus importante qu’un projet
architectural est nécessaire, en raison d’un bâti actuellement vie
illissant. Selon la direction
actuelle, la population desservie est d’environ 40 000 habitants. Dans un département où l’offre
hospitalière est assez centralisée (au Mans) et la médecine de ville peu développée localement,
la problématique de l’accès aux soins, dans un temps limité, d’une frange de la population rurale
et moins mobile, constitue la problématique majeure sous-jacente.
La situation financière du centre hospitalier, jusqu’alors satisfaisante se dégrade
progressivement, notamment à compter de 2
018 en raison d’une évolution haussière des
charges de personnel, résultant du recours croissant à l’intérim médical et d’une augmentation
sensible des effectifs non médicaux depuis 2016. En tout état de cause, le centre hospitalier ne
peut pas financer le
projet architectural sans l’aide des pouvoirs publics.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
6
1
LA GOUVERNANCE
1.1
Données de contexte et organisation de l’offre de soins
1.1.1
Données démographiques
Dans le cadre de l’élaboration du projet régional de santé 2018
-
2022, l’agence régionale
de santé (ARS) a publié les « déterminants de la santé en Pays de la Loire ». Cette région
apparaît attractive ; sa population a augmenté de 4 % entre 2007 et 2012. La structure de la
population est plus jeune que celle de la France métropolitaine mais subit comme ailleurs, une
forte augmentation des 80 ans et plus. Sur la même période, la population de la Sarthe a
augmenté de 1,9 % soit un taux inférieur à la moyenne métropolitaine et ce depuis 1982. À
horizon 2027, les particularités démographiques de ce département sont les suivantes : une perte
continue des 25-49 ans (de 3 %), une faible croissance des moins de 64 ans et une évolution un
peu en dessous des normes régionales pour les 65 ans et plus (36 % en sus toutefois).
1.1.2
Orientations stratégiques de l’offre de soins t
erritoriale
Le projet régional de santé 2012-
2016 de l’ARS Pays de la Loire, identifie des points
faibles en Sarthe par rapport à la moyenne régionale : la mortalité prématurée évitable, le taux
de suicide, les cancers du poumon ou les pathologies en lien avec une consommation excessive
d’alcool. Considérant l’orientation stratégique en faveur d’une proximité organisée, les
coopérations sont encouragées entre établissements, y compris constitutives de GCS ou CHT.
Les hôpitaux de proximité sont incités à « r
enforcer leur rôle d’appui aux acteurs de santé de
premier recours et à la filière organisée des soins hospitaliers ». Les établissements s’inscrivent
dans une organisation graduée en trois niveaux dont un niveau de proximité avec des unités de
médecine d’
une taille minimale de 20 lits (30 lits en SSR polyvalents et 30 lits en USLD). Le
nombre de scanners doit alors s’accroître mais le déficit démographique de la région en
radiologues est souligné. Enfin, l’adaptation de l’offre en EHPAD à l’accueil des per
sonnes
handicapées vieillissantes est estimée nécessaire.
Le projet régional de santé 2018 2022 prend en compte les missions prescrites aux
hôpitaux de proximité. La « feuille de route 2018 » pour le territoire de la Sarthe souligne « la
situation critiqu
e de la démographie des professionnels de santé » que confirme l’observatoire
régional de santé, le département s’écartant significativement des données moyennes
régionales, pour les professionnels libéraux (médecins généralistes, chirurgiens-dentistes,
sages-
femmes, masseurs kinésithérapeutes, etc.) selon son panier d’indicateurs socio
-sanitaires
territoriaux de 2019.
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
7
1.1.3
Le centre hospitalier de Saint-Calais, hôpital de proximité
1.1.3.1
Du rôle de l’hôpital de proximité
L’arrêté du 23 juin 2016 inclut le centre hos
pitalier de Saint-Calais parmi les
établissements labellisés «
hôpitaux de proximité
», statut confirmé par l’arrêté du 27 mai 2019.
Outre qu’il n’exerce pas d’activité de chirurgie et de gynécologie
-obstétrique, il dessert un
territoire qui remplit trois
des quatre critères d’éligibilité : la part de la population âgée de plus
de 75 ans est supérieure à la moyenne nationale, la densité de population est inférieure à une
valeur plafond et la part des médecins généralistes est en deçà de la moyenne nationale. Il ne
répondait pas, en revanche, selon l’ARS, au critère relatif à la précarité. La réglementation
(art. R. 6111-
26 du CSP) prévoit que l’établissement contribue à l’amélioration du parcours du
patient en lien avec les autres acteurs de santé dont les médecins généralistes du territoire,
développe des partenariats notamment pour disposer de consultations avancées et participe à la
coordination du parcours de santé pour éviter les hospitalisations inutiles ou les ré
hospitalisations précoces. La nouvelle loi santé (n° 2019-774) comporte des dispositions afin
de «
développer une offre hospitalière de proximité, ouverte sur la ville et le secteur
médico-social, et renforcer la gradation des soins
», s’appuyant notamment sur les hôpitaux de
proximité.
Les réflexions et orientations nationales portant sur le rôle et le devenir des hôpitaux de
proximité prennent une résonance toute particulière à Saint-Calais au regard des difficultés
rencontrées par l’établissement pour recruter des médecins, afin qu’ils exerce
nt dans cette
structure au bâti vieillissant, située à 45 km du Mans et en zone rurale. Son offre sanitaire et
médico-sociale est ainsi questionnée, à nouveau, en considération des pertes antérieures des
autorisations d’activité en chirurgie et obstétrique
qui à leur hauteur, ont contribué à la
« concentration très forte de l’offre MCO et SSR au centre du département » selon la convention
constitutive du GHT 72 (cf. carte n° 1 et graphique n° 1 de l’annexe n° 1, extraits du projet
médical du GHT). L’accès
aux soins de la population (panier de soins et modalités) constitue
la problématique sous-
jacente sur cette partie du territoire où l’offre de la médecine de ville est
également peu présente.
1.1.3.2
Le questionnement sur l’offre sanitaire et médico
-sociale du centre hospitalier
La recherche d’un projet architectural, inaboutie en 2017
Dès 2014, un plan directeur architectural est défini. Il vise à diminuer la densité du site
principal et à rénover les structures dédiées à l’hébergement des patients et résidents
. Un
principe de spécialisation des 3 sites d’implantation caractérise le projet. Le rapport de la
mission d’expertise économique et financière (en décembre 2014) met en évidence la fragilité
d’un plan de financement reposant principalement sur l’emprunt. L’établissement est
implicitement invité à majorer son taux de marge brute. L’obtention de financements publics
conditionne au final la réalisation du programme d’investissements dont le montant s’élève
alors à 25,7 M€ auquel s’ajoute 1,5 M€ pour la mise a
ux normes du foyer de vie Saint Exupéry.
Il devait alors être réalisé en sept ans, de 2015 à 2022. Ce rapport confirme les simulations de
la direction de l’établissement concluant dans le sens de la nécessité d’aides publiques.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
8
Le projet, complété ultér
ieurement, n’a pas été validé par les autorités pour les motifs
suivants. En premier lieu, le conseil départemental conditionne l’octroi de subventions à
l’engagement financier de la commune ou de l’EPCI, ce qu’elles ne décideront pas. En
deuxième lieu, les tarifs hébergement après travaux, apparaissent particulièrement élevés
(notamment 80
€ pour l’EHPAD dédiée aux personnes handicapées vieillissantes)
indépendamment de toute considération sur la capacité à payer de la population. Des aides
publiques supplémentaires y compris de la commune, de la communauté de communes et de la
Région, semblent nécessaires afin de limiter l’impact sur le tarif journalier à la charge des
résidents. La direction est invitée par l’ARS et le conseil départemental à réaliser des
gains
d’efficience et, globalement, à limiter l’impact haussier sur les tarifs hébergement. Ni la réponse
de la directrice de Saint-Calais en date du 29 juillet 2016, ni les démarches engagées en 2017,
n’emporteront l’accord de l’A
RS et du conseil départemental.
La dynamique actuelle de l’établissement –
point de situation
Les directions en fonction depuis juillet 2017 ont engagé une nouvelle démarche axée
sur la définition d’une offre cible sanitaire et médico
-sociale, complétée par un schéma
architectural ajustable selon les hypothèses capacitaires et la faisabilité technique des opérations
de travaux.
État de l’offre sanitaire (hors USLD) et perspective d’évolution
L’analyse des besoins et de l’offre cible pour les secteurs sanitaires donne lieu aux
con
stats suivants. L’activité sanitaire est dite «
atone
» eu égard à la diminution du nombre de
séjours en médecine et UHTCD de 3
% entre 2012 et 2017. L’orientation gériatrique de
l’établissement est confirmée (en 2016, les personnes âgées de plus de 75 ans
représentent plus
de la moitié des séjours en médecine). Le case mix
1
du centre hospitalier ne montre aucune
spécialisation. Le taux d’occupation du service de médecine de 30 lits est de 75,30 % seulement
en 2017. Ce service ne bénéficie pas suffisamment du plateau de consultations externes,
«
privées
» à plus de 50 % et suivies d’orientations hors du centre hospitalier. Par suite, la
capacité du service de médecine est interrogée.
Le service des urgences compense le manque de médecins de ville. En 2017, sur
l’ensemble des passages aux urgences, 84 % ne sont pas suivis d’hospitalisation mais 9 % en
médecine et 7 % en SSR. Les urgences sont dites «
légères
» pour leur grande majorité (et non
pas vitales). Cette appréciation a été contestée en CME et résulterait du codage inexact.
L’activité en nuit profonde (de minuit à 6 h) est faible (en moyenne, moins d’un passage toutes
les deux heures). Ce constat questionne par suite l’évolution éventuelle du service des urgences
en centre de soins non programmés. Toutefois, Saint-Calais est à 30 minutes des SMUR les
plus proches selon le rapport du prestataire (45 minutes selon la direction actuelle) et le projet
d’antenne SMUR au CH de la Ferté Bernard n’a pu aboutir en 2019, faute de médecins en
nombre suffisant. L’at
tractivité médicale du centre de soins serait moindre que celle du service
actuel. Sur la période examinée, les médecins contractuels puis intérimaires constituent une
large part de l’effectif médical des urgences. En décembre 2019, cet effectif ne comporte qu’un
seul praticien hospitalier titulaire en mesure d’exercer ; les autres médecins sont soit
intérimaires, soit mis à disposition par un autre établissement.
1
Selon l’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH), le case mix désigne l’éventail
des cas pris en charge par un établissement de santé.
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
9
Les équipements d’imagerie sont sous exploités ; le maintien en l’état du service et
notamment du scanner est alors questionné.
L’absence de praticien hospitalier de médecine et de SSR est soulignée par la direction,
notamment en septembre 2018. Au total, elle estime que le fonctionnement des services dans
leur ensemble nécessite 11 praticiens à te
mps plein alors que l’effectif médical est alors de
3,5
ETP. Par ailleurs, l’effectif médical des urgences assure la permanence des soins (de nuit)
en médecine et SSR ainsi que pour le fonctionnent du scanner (pour certains actes). Au terme
de l’exercice 2019, le service de médecine dispose d’un seul praticien qui ne peut garantir le
fonctionnement du service au-delà de 15 lits.
État de l’offre médico
-
sociale incluant l’USLD et perspectives d’évolution
La dépendance et le besoin en soins, particulièrement élevés pour les patients de l’USLD
sont relevés. La proximité des deux unités EHPAD Perrine et USLD explique que les
indicateurs PMP et GMP, bien que différents, soient comparables. Leur taux d’occupati
on à
peine supérieur à 90 % traduit la perte d’attractivité liée à des locaux vétustes et inadaptés.
L’EHPAD Perrine au surplus, ne dispose pas d’offres spécifiques labellisées (UHR, PASA).
Les deux autres EHPAD (Henri Dunant et Maison du repos) accueillent des résidents moins
dépendants, dans des locaux plus récents. L’EHPAD spécialisé «
Maison du repos
» est dédié
à l’accueil de personnes handicapées vieillissantes mais plus jeunes que dans les autres EHPAD
du centre hospitalier. Son taux d’occupation est
de 99 % et une liste d’attente indique l’existence
d’un besoin insatisfait. L’accompagnement de l’aide à domicile repose exclusivement sur le
SSIAD. Dès lors, outre le maintien de l’offre de soins de longue durée et l’amélioration des
locaux de l’USLD et de l’EHPAD Perrine, la labellisation d’unités adaptées, le développement
de l’hébergement temporaire, de l’accueil de jour et de nuit pour faciliter le maintien à domicile
ainsi que l’évolution capacitaire de l’EHPAD spécialisé sont questionnés.
Quelques éléments à caractère technique
Le prestataire chargé de l’analyse de la faisabilité technique souligne notamment les
points suivants. Les structures de l’établissement sont réparties sur trois sites distincts. Le site
principal comprend des bâtiments anciens (construits à compter de 1950) accueillant
notamment toute l’activité sanitaire. À proximité, le site Henri Dunant est constitué de deux
EHPAD dont celui dit spécialisé, de construction assez récente (2005) ou rénové. Le site de la
Maladrerie à deux km du centre-
ville, accueille les foyers de vie et d’accueil médicalisé, dont
le bâti est soit rénové, soit quasi neuf.
Eu égard aux données de référence de l’ANAP, certains services apparaissent en l’état
sous dimensionnés (l’imagerie) ou sur dimensionnés (le
plateau de consultations, le service de
médecine, la cuisine, les services techniques, l’EHPAD spécialisé). Enfin, le rapport confirme
l’inadaptation de locaux, soit pour l’accueil des patients et résidents sur le site principal soit
pour les activités support comme la pharmacie. Le site principal appelle des «
travaux lourds
(…), notamment de création de désenfumage
». Sa plomberie est vétuste. Par ailleurs, l’absence
de diagnostic plomb est relevée pour les trois sites. Le dossier technique amiante (DTA) réalisé
en 2003 pour chacun des sites n’a pas été actualisé (périmètre étendu en 2012). Il met en
évidence la présence d’amiante sur le site principal, au sein de l’EHPAD spécialisé avant
l’opération de rénovation et du FAM
(depuis reconstruit). La direction actuelle, en réponse aux
observations provisoires, précise que d’une part, la réalisation d’un diagnostic plomb n’est pas
une exigence réglementaire et d’autre part,
que celui réalisé en 2002, sur certains bâtiments,
pour ce qui concerne les installations visibles, a identifié une seule canalisation concernée,
retirée en 2003.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
10
Des caractéristiques techniques des sites sont à prendre en compte dans la rénovation.
En particulier, le site principal comprend un dénivelé de 3 m environ. Il est qualifié de «
milieu
potentiellement humide
» en raison d’une «
nappe affleurante
». Sur cette thématique, la
probabilité est estimée forte pour une partie du site
de l’
EHPAD Henri Dunant. Au terme de
l’exercice 2019, la commune aurait modifié le secteur inondable dimin
uant ainsi les contraintes
de construction.
Point de situation au terme de l’exercice 2019
Au terme de l’exercice 2019, des incertitudes importantes demeurent. En premier lieu,
l’offre sanitaire cible n’est pas intégralement définie. Dans son courrier du 20 décembre, l’ARS
s’est prononcée en faveur d’unités de médecine et SSR mutualisées d’une capacité totale de
56
lits (contre 59 lits installés à ce jour). La capacité de l’USLD (55 lits) est maintenue. L’avenir
du service des urgences s’inscrit quant à lu
i dans les réflexions relatives au schéma territorial
des urgences. Concernant l’imagerie, l’évolution de l’offre devra tenir compte des travaux du
plateau d’imagerie mutualisée ainsi que d’une étude d’impact médico
-économique relative au
maintien du scann
er. En deuxième lieu, l’offre médico
-
sociale n’est pas stabilisée. Un échange
complémentaire est estimé nécessaire avec le conseil départemental au sujet de l’EHPAD
spécialisé (projet d’extension de 15 lits). En troisième lieu, les deux scénarios présentés
en
octobre 2019 induisent des dépenses d’investissement de 40,6 à 43,4 M€, toutes dépenses
confondues, ce qui correspond à au moins 1,4 fois la surface budgétaire totale de l’établissement
(comptes consolidés d’exploitation 2018). Le directeur de l’ARS
a invité
l’établissement à
optimiser les scénarios afin de garantir la soutenabilité financière du projet, notamment en ce
qui concerne son impact sur le prix des journées des structures médico-sociales. Le conseil de
surveillance, réuni le 18 décembre,
s’es
t prononcé en faveur du « scénario B » consistant en la
création d’un bâtiment neuf pour l’offre sanitaire, la construction d’un nouveau bâtiment pour
accueillir l’EHPAD Perrine, l’USLD et intégrant l’extension de l’EHPAD spécialisée (en zone
non inondable). La démarche de construction pourrait comporter deux phases ; le secteur
médico-
social est estimé prioritaire et l’offre sanitaire n’est pas encore intégralement définie.
En réponse aux observations provisoires, le président du conseil départemental qui
partage «
globalement
» l’analyse de la chambre, souligne «
la complexité de l’offre
médico-sociale à retenir
». Il estime que le «
projet d’établissement rénové doit être soutenu et
assuré financièrement
», ce à quoi il s’engage à veiller. Des réunions so
nt ont été programmées
avec l’ARS au cours du second semestre 2020. L’extension de l’EHPAD spécialisé demeure à
valider.
Pour conclure sur ce sujet, la chambre régionale des comptes formule les observations
suivantes.
En premier lieu, le projet architectural envisagé dès 2013 demeure non défini au terme
de l’exercice 2019. À supposer qu’une décision soit prise en 2020 et considérant le temps
nécessaire à la réalisation du précédent projet architectural (7 ans), l’éventuel projet en cours
de discussion ne se
rait pas terminé avant 2027 soit 14 ans après l’ouverture des discussions. Il
va de soi que les conditions d’hébergement des patients et résidents estimées inadaptées sur le
site principal ne pourront que difficilement s’améliorer d’ici là. Par ailleurs, l
e maintien en
fonctionnement d’un bâtiment peut générer –
à juste titre- des dépenses pour la sécurité des
professionnels et usagers qui seraient alors réalisées à fonds perdu. Dans cette attente, les
conditions de travail ne peuvent, sur ce point, s’amélio
rer.
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
11
En deuxième lieu, la démarche conduite par l’établissement, en toute logique, vise tout
d’abord à identifier l’offre sanitaire et médico
-sociale cible puis à finaliser le projet
architectural. Sans préjuger des positions finales des autorités (ARS et conseil départemental),
il semble pertinent, au regard des décisions afférentes au précédent projet, d’une part, et des
contraintes générales pesant sur les finances publiques d’autre part, de préciser plus avant et
simultanément, les conditions financière
s plafonds du projet (dont le coût d’investissement
maximal et l’impact acceptable sur les tarifs d’hébergement). À défaut, des études
supplémentaires devront être à nouveau engagées, au moyen éventuellement de prestataires
externes ce qui génère un surcoû
t, en sus de la mobilisation de l’ensemble des administrations
concernées. Au terme de l’exercice 2019, outre que les modalités de financement du projet
architectural sont peu évoquées, le volet médico-économique du projet fait globalement défaut.
En troisième lieu, le positionnement «
stratégique
» de l’établissement dans l’offre de
soins territoriale et locale en particulier, paraît devoir s’inscrire dans une logique de coopération
accrue avec la médecine de ville. En particulier, l’offre du service de mé
decine devrait être
différenciée et complémentaire des soins polyvalents que peuvent réaliser les médecins
généralistes, et être orientée vers des soins de gériatrie plus spécialisés (bilans, diagnostics,
traitements). Disposer d’une capacité d’hébergement
conventionnel est nécessaire mais
insuffisant pour positionner favorablement le centre hospitalier. Ce volet fait également défaut
à ce jour.
En quatrième lieu, le questionnement financier tenant au projet architectural, doit être
élargi à l’équilibre global de l’établissement dans le contexte de la dégradation de ses comptes
d’exploitation (cf. 4ème partie du rapport). Le projet à venir devrait
donc également déterminer
les conditions (y compris en matière d’effectifs et d’organisations soignantes) et les mesures
correctives (économies ou recettes nouvelles) permettant au centre hospitalier de restaurer
structurellement l’équilibre de ses comptes d’exploitation.
Le directeur actuel, dans le sens de la recommandation de la chambre ci-après, a précisé
en réponse aux observations provisoires
que d’une part, des mesures de retour à l’équilibre ont
été présentées aux instances en mars 2020 et d’autr
e part, que les négociations pour la
finalisation du projet architectural devraient aboutir en fin d’année 2020. Il prévoit la
présentation aux autorités de régulation, en novembre 2020, d’une première version du PGFP
.
Recommandation n°
1 : Élaborer un plan global de financement pluriannuel (volets
exploitation et investissement) incluant le projet architectural et des mesures
structurelles de retour à l’équilibre
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
12
1.2
Le pilotage de l’établissement
1.2.1
Principaux traits du projet d’établissement 2012
-2017
Le centre hospitali
er a disposé d’un projet d’établissement couvrant la période
2012-2017. Les orientations stratégiques portent notamment sur le développement des missions
de proximité de l’établissement en cohérence avec le projet médical de territoire, la mise en
œuvre de
la politique qualité institutionnelle, la représentation des usagers. Il comporte
également un projet architectural complété d’un plan global de financement pluriannuel.
Toutefois, le projet médical fait défaut, en contradiction avec la réglementation [art. L. 6143-2
et suivants du code de la santé publique (CSP)]. Par ailleurs, le projet d’établissement ne
comprend pas de projet de gestion pouvant porter par exemple sur la fiabilisation des comptes
ou encore le processus de facturation.
Suite à la prise de connaissance du rapport provisoire, Mme Ponthoreau, ancienne
directrice,
a mis en avant l’existence d’un projet médical, disjoint du projet d’établissement,
affirmation non étayée. La chambre rappelle que le projet médical est
un élément cardinal d’un
p
rojet d’établissement
et ne saurait en être dissocié.
En tout état de cause, le changement de l’équipe de direction, l’évolution de l’effectif
médical ou encore la définition en cours de l’offre de soins et médico
-sociale et du nouveau
projet architectural
peuvent justifier l’absence temporaire de projet d’établissement. Toutefois,
il demeure un outil de pilotage important qui structure le fonctionnement d’un centre
hospitalier. La chambre recommande donc de remédier à ce constat sans délai.
Dans le sens de la recommandation de la chambre, le directeur actuel, en réponse aux
observations provisoires, précise qu’il
vise l’obtention de la part des autorités, pour le début de
l’année 2021, des derniers arbitrages sur l’offre cible de soins et sur les grandes or
ientations du
plan de financement. Il s’engage à présenter aux instances, en décembre 2020, un document
cadre sur les grandes orientations sanitaires et médico-sociales, qui sera le fondement du projet
d’établissement, par ailleurs conforme à la réglementa
tion.
Recommandation n°
2 :
Élaborer un projet d’établissement conforme aux dispositions
du code de la santé publique (articles L. 6143-2 et suivants).
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
13
1.2.2
Le fonctionnement des instances
1.2.2.1
Des instances réunies régulièrement
Les instances de l’établissement se réunissent dans l’ensemble régulièrement chaque
année et le plus souvent dans le respect de la réglementation (cf. tableau n° 1, annexe n° 1). Des
points de faiblesse sont toutefois relevés, parmi lesquels un nombre insuffisant de réunions du
directoire (huit réunions attendues par an, art. D. 6143-35-5 du CSP). Plusieurs réunions du
CHSCT ont été reportées en 2015 et 2016, en raison de l’absence de représentants du personnel.
Par ailleurs, l’exercice 2019 se caractérise globalement par une diminution des temps de
concertation institutionnalisés.
La directrice par intérim, en réponse au rapport provisoire, a évoqué son action dans le
sens de la «
restauration du dialogue social
», l’animation de l’équipe de direction ainsi que
l’information des instances des difficultés rencontrées et actions mises en œuvre, portées dans
certains cas, à la connaissance des autorités sanitaires et médico-sociales.
1.2.2.2
Des points de faiblesse ayant une incidence dans le pilotage institutionnel
L’articulation entre la directrice
alors en fonction et le président du conseil de
surveillance
Depuis la loi HPST, le directeur, président du directoire, conduit la politique générale
de l'établissement. Il participe aux séances du conseil de surveillance et applique ses
délibérations (art. L. 6143-7 du CSP). Le conseil de surveillance se prononce sur la stratégie et
exerce le contrôle permanent de la gestion de l’établissement (art. L. 6143
-1 du CSP).
À plusieurs reprises, les procès-verbaux des réunions du conseil de surveillance
identifient un fonctionnement parfois peu concerté et surtout des tensions manifestes entre le
président du conseil de surveillance et la directrice de l’établissement à compter de mars 2016,
ce que la synthèse du rapport de l’IGAS, disponible sur son site internet, relève égal
ement. La
chambre ne s’est pas livrée à une analyse au fond.
Des documents à destination des instances, absents ou incomplets
Les membres des instances ont communication de plusieurs rapports ayant vocation à
faciliter leur appréciation de la situation de
l’établissement donc à formuler un avis ou à
délibérer. Or, aucun bilan social n’est disponible à compter de l’exercice 2017
. Le rapport de
présentation du compte financier
comporte des informations sur l’exécution de l’EPRD
(écarts
entre prévisions et ré
alisations pour l’exercice concerné)
et dans une moindre mesure sur
l’évolution des comptes annuels
(comparaisons avec les comptes de l’exercice précédent pour
l’ensemble des budgets, la formation de l’autofinanceme
nt, voire des données de bilan), de
2014 à 2017. Toutefois, le rapport au titre de 2018 est désormais conforme. De même, les
délégations de signature (art. D. 6143-35 du CSP), ou encore les dépenses d'investissement, de
gros entretien et d’entretien courant afférentes aux logements concédés dans
le patrimoine de
l'établissement ainsi que la liste des concessions de logement et de leur répartition entre les
différentes catégories de fonctionnaires auraient dû être présentées au conseil de surveillance
chaque année (art. 13 et 14 du décret n° 2010-30 du 8 janvier 2010).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
14
La chambre invite la direction à produire les informations attendues, nécessaires au bon
fonctionnement des instances.
La présidence de la CME
Deux présidents de la CME se sont succédé sur la période examinée et le poste est
aujourd’hui vacant. Bien que le rôle du président de la CME soit important au cas général dans
la gouvernance de l’établissement, et notamment dans le contexte de réflexions et négociations
structurantes pour le devenir du centre hospitalier, aucune électi
on n’a été organisée. La
vice-
présidente de la CME, pallie donc l’absence de nomination (art. R. 6144
-5-1 du CSP)
depuis octobre 2017. En application du décret n° 2019-294 du 9 avril 2019, le DGARS a
prorogé d’un an la durée des mandats des PCME et des mem
bres de cette commission élus pour
quatre ans afin d’éviter l’organisation successive d’élections à des échéances rapprochées. La
gouvernance de l’établissement sera donc renforcée à terme par l’élection d’un président de
CME en titre. La direction pourrait alors veiller à la définition du quorum, réputé atteint lors de
l’élection de janvier 2016 mais pour autant non défini notamment dans le règlement intérieur
de l’établissement. Or, seuls 50 % des membres de la commission à voix délibérative étaient
alors présents.
En tout état de cause, ni les changements de présidents de CME (et désormais son
absence), ni les tensions entre le président du conseil de surveillance et la directrice alors en
fonction, n’ont constitué un contexte favorable à la gouvernance de l’établissement.
1.2.3
Observations sur le règlement intérieur
Il est admis que le règlement intérieur a pour objet de fixer les règles de fonctionnement
courant de l’établissement. La direction a fourni un règlement intérieur en date du
12 janvier 2012 modifié ensuite à deux reprises (en 2014 et 2016). Si la réglementation ne fixe
pas le contenu du règlement intérieur, celui-
ci pourrait comporter, à titre d’exemples, des
indications sur le rôle et le fonctionnement de la CDU, les modalités de recours au médiateur
ou encore d’organisation et de facturation des séjours, informations susceptibles d’intéresser
les usagers. Par ailleurs, la direction a fourni des règlements spécifiques à certaines instances
(CDU, CTE, CSIRMT, CHSCT et CVS), à l’exclusion notable du
conseil de surveillance et de
la CME. Ils comportent des informations susceptibles d’intéresser les usagers, par exemple en
matière de recours, comme le souligne le directeur actuel en réponse aux observations
provisoires, confortant, ce faisant, l’observ
ation de la chambre dans le sens de leur intégration
au règlement intérieur de l’établissement soumis à l’avis du conseil de surveillance
(art. L. 6143-1 du CSP) et communiqué «
à toute personne qui en fait la demande
»
(art. R. 1112-78 du même code).
Au regard de ces constats, la chambre régionale des comptes invite la direction à
actualiser et compléter le règlement intérieur existant.
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
15
1.3
Un pilotage renouvelé dans un cadre territorial renforcé
1.3.1
La mise en place du GHT de la Sarthe
Le centre hospitalier de Saint-Calais fait partie du groupement hospitalier de territoire
(GHT)
de la Sarthe, comme l’indique la convention constitutive en date du 31 août 2016. Elle
prévoit la mutualisation d’activités : la médecine de santé au travail et le service biomédical,
pou
r une durée de deux ans. Faute du recrutement de médecins de travail, l’objectif de
mutualisation n’est pas atteint, à la différence du service biomédical doté d’un programme
d’action effectif selon le directeur de l’établissement.
Le projet médical partagé (2017-2022) identifie des filières dont celles issues de la
communauté hospitalière de territoire. Au terme de l’exercice 2019, ni les services des urgences
ni ceux dédiés à l’imagerie ne sont organisés à l’échelon départemental. Les équipes médicales
territoriales dédiées aux urgences et à la gériatrie ne sont pas créées. Une réflexion est engagée
sur l’organisation de la médecine polyvalente.
1.3.2
Une direction commune renouvelée puis étendue
1.3.2.1
La
direction
commune
avec
l’EHPAD de
Bessé
-sur-
Braye
jusqu’au
31 décembre 2018
Une convention de direction commune, non datée, lie le centre hospitalier Saint-Calais
et l’EHPAD de
Bessé-sur-
Braye (70 lits). L’équipe de direction commune se compose alors du
chef d’établissement et de deux directeurs adjoints du centre hos
pitalier de Saint-Calais, tous
nommés par arrêté du centre national de gestion (CNG). À compter du 17 juillet 2017 et
jusqu’au 31
décembre 2018, un directeur par intérim est nommé soit respectivement la
directrice adjointe puis le directeur du centre hospitalier du Mans. À compter du
5 novembre 2018, le directeur adjoint au centre hospitalier du Mans est mis à disposition du
CHSC à hauteur d’un mi
-
temps ; il renforce alors l’effectif de la direction commune. Sur la
période contrôlée, son effectif diminue : 2,2 ETP en juillet 2017 puis 1,7 ETP en
novembre 2018 (cf. tableau n° 2, annexe n° 1).
Un directeur référent de l’EHPAD est nommé parmi les membres de l’équipe de
direction du CH Saint-Calais, selon la convention constitutive initiale, qui prévoit également la
participation d’autres personnels de l’établissement de santé à la direction commune. L’article
5
des dispositions financières ne prévoit que le remboursement de la rémunération et des frais
annexes du directeur adjoint du centre hospitalier en charge du secteur médico-social, dans la
limite des crédits alloués au budget de l’EHPAD et pour les autres professionnels, uniquement
si leur intervention se substitue à celle du secteur privé. Ces dispositions paraissent imprécises
et inadaptées dans le contexte de tensions budgétaires du centre hospitalier. En effet, il
n’apparaît pas fondé que le centre hospitalier supporte, le cas échéant, des dépenses (non
remboursées) au titre de sa participation à la gestion d’une autre structure. De même, la
facturation
à l’EHPAD d’un ETP de directeur, ne paraît plus justifiée en terme de contrepartie
réelle, à compter de juillet 2017, au vu de la diminution du temps consacré par l’équipe de
direction du centre hospitalier au fonctionnement de cette structure médico-sociale (soit
0,5 ETP en juillet 2017 puis 0,2 ETP en novembre 2018).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
16
Au regard de ces observations, l’absence d’évaluation annuelle (art. 7 de la convention)
portant sur la répartition des charges financières mais également sur le bilan de fonctionnement
de l
a direction commune ne peut qu’être défavorablement relevée.
Enfin, plusieurs délégations de signature des directrices (en titre puis par intérim) sont
établies sans qu’aucun acte ne lie les délégataires à l’EHPAD. La convention de direction
commune, de portée générale, non nominative, est insuffisante pour fonder juridiquement ces
délégations.
En réponse aux observations provisoires, la directrice signataire de la convention
soutient que d’une part, le centre hospitalier n’a supporté aucune dépense au titre de l’activité
de l’EHPAD et
que
d’autre part, le remboursement correspondant à l’intégralité de la
rémunération du directeur adjoint référent, malgré une intervention réelle à hauteur de 50 % de
son temps, couvrait de fait es «
prestations de service
» des autres agents d’encadrement du
centre hospitalier. La chambre observe,
toutefois, qu’aucun document ne vient étayer cette
allégation. En l’état des informations disponibles, la pratique de l’établissement, telle que
décrite, paraît contradictoire avec les dispositions mêmes de la convention (réalisation
«
d’interventions ponctuelles
», ne donnant «
pas lieu à facturation sauf si elles se substituent
à une intervention du secteur privé
»).
La directrice par intérim du 17 juillet 2017 au 21 septembre 2018 évoque quant à elle,
sa quotité de temps (0,2 ETP) disponible pour exercer sa fonction de direction au centre
hospitalier de Saint-Calais et ses nombreuses autres responsabilités : «
directrice adjointe au
CH du Mans depuis le 1er février 2017 en charge des coopérations territoriales et directrice
déléguée du pôle de gériatrie et du pôle PACTES (pôle des activités cliniques transversales et
de support) et directrice par intérim de deux autres établissements.
» Le champ des
responsabilités du directeur adjoint chargé des affaires logistiques au centre hospitalier de
Saint-
Calais s’est
alors également élargi.
1.3.2.2
La direction commune élargie au centre hospitalier du Mans au 1
er
janvier 2019
Le CNG nomme, à effet du 1
er
janvier 2019, M. Bossard directeur de la direction
commune. La nouvelle convention idoine établie en date du 13 novembre 2018 prend alors
effet. Elle a pour objectif principal la mise en œuvre des axes du projet médical du GHT.
M. Prigneau devient le directeur délégué du centre hospitalier de Saint-
Calais et de l’EHPAD
de Bessé-sur-Braye.
La convention prévoit (art. 6) que la répartition des charges financières liées à la mise
en commun des moyens administratifs, logistiques et techniques ou aux prestations réalisées
entre les établissements signataires, se réalise selon les modalités habituelles de remboursement
du service fait. Cependant, les pièces justificatives transmises témoignent du maintien des
pratiques antérieures avec l’EHPAD de
Bessé-sur-Braye. Au surplus, bien que la quotité de
tem
ps de l’équipe de direction consacrée au fonctionnement de l’EHPAD diminue (cf. tableau
n° 2, annexe n° 1), le montant des titres émis à son encontre pour remboursement des charges
de direction commune, augmente de presque 11 000 € (cf. tableau n° 3, annex
e n° 1).
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
17
La convention de direction commune programme (art. 7), à son échéance, soit après une
durée de cinq ans, une évaluation soumise aux conseils de surveillance et d’administration des
établissements. La fréquence de l’évaluation paraît faible au regard du cha
ngement de
gouvernance. Par ailleurs, une évaluation suppose la définition préalable d’objectifs et
d’indicateurs qui font défaut. Les objectifs pourraient être définis en cohérence avec les besoins
du centre hospitalier de Saint-Calais pour renforcer certains secteurs de gestion (ressources
humaines et finances) ou encore afin de prévenir l’émergence de risques psycho
-sociaux.
À compter du 1er septembre 2019, la direction commune est élargie aux centres
hospitaliers du Lude et de Château-du-Loir. La direction du centre hospitalier estime au titre de
l’exercice 2019, que l’effectif de la direction commune tenant compte des quotités de temps
consacrées par l’ensemble des directeurs s’élève à 1,74 ETP pour le centre hospitalier de
Saint-Calais et 0,27 ETP pou
r l’EHPAD de
Bessé-sur-Braye. En 2020, les quotités sont
similaires (respectivement 1,76 et 0,27 ETP).
La chambre régionale des comptes invite le directeur à définir des objectifs
–
en lien
avec les observations de ce rapport par exemple- et à évaluer leur degré de réalisation selon un
rythme annuel. Les résultats de cette évaluation pourraient être présentés aux instances.
1.3.3
Mise en perspective des nouvelles modalités de pilotage territorial
La nomination du directeur de l’établissement support du GHT en qua
lité de directeur
d’autres centres hospitaliers parties au groupement (dans le cadre de la direction commune),
doit en toute logique faciliter la gouvernance du territoire concerné qui dispose d’un projet
médical partagé.
Pourtant, le centre hospitalier de Saint-Calais ne bénéficie pas de mises à disposition de
médecins du centre hospitalier du Mans pour assurer le fonctionnement de ses services
urgences, médecine et SSR. Par contre, ils contribuent à l’offre du plateau de consultations
externes. Le directe
ur précise que l’effectif d’urgentistes est insuffisant pour le fonctionnement
propre à son établissement et qu’en raison de ce même motif, 30 lits de médecine polyvalente
ont dû y être fermés. Dès lors, il n’est pas envisageable d’aider le centre hospital
ier de
Saint-Calais (ou les autres hôpitaux périphériques) sans risquer un départ massif de médecins.
Il en résulte un déséquilibre entre d’une part, une gouvernance administrative plus concentrée
reposant sur le centre hospitalier support du GHT, et d’aut
re part des freins importants à la
mutualisation des effectifs médicaux, en nombre limités et peu intéressés par les structures
périphériques selon le directeur de la direction commune.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
18
1.4
Observations complémentaires sur la gouvernance
1.4.1
Le recours à des sociétés externes
1.4.1.1
Le recours parfois sans suite à des prestataires externes
Dans le prolongement des observations sur l’émergence du projet architectural, le centre
hospitalier de Saint-Calais
s’est attaché les services de prestataires externes pour la définit
ion
du projet architectural (2013-
2017) qui n’a pas abouti. Leurs prestations, restées sans suite, ont
donc été rémunérées 45 482 €, à fonds perdu. Le recours à la société X à compter de 2017
engendre, cette fois, une nouvelle dépense s’élevant à 28
860
€ TTC selon l’acte d’engagement.
1.4.1.2
Des modalités de passation de marchés publics insatisfaisantes
Comme indiqué précédemment, les directeurs nommés à compter de juillet 2017 ont
engagé une réflexion afin de définir in fine l’offre sanitaire et médico
-sociale cible de
l’établissement, de nature à préparer, au final, le projet architectural.
En ce sens, une première consultation non formalisée (en dessous du seuil MAPA de
25
000 € HT) a permis de sélectionner la société Y, pour élaborer un diagnostic sanitaire d
u
territoire et de l’offre de soins du centre hospitalier. Le prix de cette mission s’élève à
24 700
€
HT soit 29 640 € TTC). Conformément à la mission confiée, un rapport portant sur le
projet médical (donc à caractère principalement sanitaire) est remis en septembre 2018. Une
seconde consultation est engagée et finalisée au cours du 2ème semestre 2019 pour une
démarche similaire, cette fois sur le secteur médico-
social, pour un montant de 24 850 € HT
soit 29 820 € TTC. Au regard du projet architectural antérieur et du panel d’activités du centre
hospitalier, elle révèle une mauvaise évaluation des besoins qui d’emblée aurait dû retenir
l’intégralité de l’offre (sanitaire et médico
-sociale).
Au surplus, seul l’établissement support
était compétent pour engager le processus achat. Par ailleurs, à nouveau, la société Y est
sélectionnée, pour un montant inférieur au seuil précité. Les données cumulées des deux
marchés déterminent un coût total de 49 550 € HT supérieur au seuil de 25 000 € HT alors en
vigueur qui déclenche une procédure de passation réputée plus exigeante. Un avantage
indéniable résulte de la réalisation de la «
première étape
» comme indiqué dans le cahier des
clauses administratives et techniques particulières. Seule la société Y a formulé une proposition.
Les pratiques de l’établissement apparaissent ainsi non respectueuses de la réglementation et
l’évaluation des besoins, imprécise. Le coût total des missions réalisées par la société Y s’élève
à 59 460 € TTC.
En réponse aux observations provisoires de la chambre, évoquant la compétence de
l’établissement support du GHT et non pas du centre hospitalier de Saint
-Calais pour la
passation des marchés à compter du 1
er
janvier 2018, le directeur précise que
« Les consultations
engagées avant, ou après cette date, dont le montant prévisionnel reste inférieur au seuil du
MAPA (marché à procédure adaptée), soit au 1
er
janvier 2018, de 25 000
€ hors taxe ou
30 000
€ toutes taxes comprises, restent de la compétence des établissements parties au
GHT »
. La chambre relève toutefois que le montant prévisionnel cumulé des deux consultations
excède le seuil des MAPA, rendant compétent l’établ
issement support du GHT selon les règles
qu’il s’est données.
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
19
En parallèle à cette démarche portant sur l’offre sanitaire et médico
-sociale de
l’établissement, la direction a mandaté le 10 novembre 2017, la société X pour procéder à un
diagnostic des bâtim
ents et à l’élaboration de scénarios de faisabilité. Aucune démarche de
sélection n’a été réalisée. La société X a été contactée en raison de sa prestation à l’hôpital du
Lude où la directrice par intérim exerçait également. Cette société était aussi en lien avec le
centre hospitalier du Mans. La proposition d’honoraires correspondant à la prestation s’élève à
24 050 € HT. Selon le directeur adjoint en charge des services économiques, logistiques et des
travaux, cette société a été retenue ultérieurement, pour élaborer un diagnostic cette fois pour
le schéma directeur du GHT. Le diagnostic réalisé pour le centre hospitalier Saint-Calais a alors
été présenté comme une référence pour la mission à destination du GHT.
1.4.2
Le GCS MIS
–
C.H. Saint-Calais
1.4.2.1
Éléments de présentation générale
L’ARS Pays de la Loire a autorisé le centre hospitalier à installer et exploiter un scanner,
compte tenu de la signature d’une convention de télé radiologie avec le groupe Maine Image
Santé (MIS) du Mans. Par arrêté du 14 novembre 2014
, l’autorité sanitaire a approuvé la
convention constitutive du GCS «
MIS Centre hospitalier de Saint-Calais
» signée le
5
novembre 2014 dont les membres sont l’établissement de santé et la société Maine IC, société
d’exercice libéral à responsabilité limi
tée de médecins. Le préambule de la convention
constitutive rappelle la volonté du Groupe MIS et du CHSC de constituer un GCS portant sur
l’organisation de la télé radiologie et de coopérations in situ. Le GCS de droit privé (selon
l’art.
4 de l’arrêté du 14 novembre 2014) a pour objet de faciliter et de développer l’activité
d’imagerie médicale de ses membres dans l’objectif de répondre aux besoins de santé de la
population de son territoire d’attraction. Le contrat d’exercice précise notamment les
obligat
ions de la société Maine IC en matière d’actes de télé interprétation des examens
d’imagerie par scanner et de vacations d’échographies, ainsi que la rémunération des
radiologues. Le règlement intérieur portant convention de télé-radiologie a pour objet de définir
les modalités d’organisation et de fonctionnement pour l’interprétation à distance de l’activité
de radiologie. Le contrat d’exercice et le règlement intérieur sont annexés à la convention
constitutive (art. 22).
Cette coopération public-privé donne lieu aux observations suivantes qui caractérisent
une structure imparfaitement assise sur le plan juridique.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
20
1.4.2.2
Les points de faiblesse relevés sur le plan juridique
Des imprécisions sur les intervenants dans le cadre du groupement
La convention constitutive désigne explicitement les parties au groupement c’est
-à-dire
le centre hospitalier Saint-Calais et la société Maine IC. Elle mentionne également le «
Groupe
MIS
» en tant que promoteur du projet de groupement, de même que le cont
rat d’exercice, cette
fois comme opérateur, à l’instar du règlement intérieur. La direction du centre hospitalier a
précisé que le «
Groupe MIS n’est pas une structure juridique mais une dénomination pour
indiquer l’ensemble des structures exploitées par l
es radiologues du Mans. La SELARL
Maine
IC est la structure qui encaisse les honoraires de tous les actes d’imagerie en coupe et
également les produits annexes résultant de la convention de télé radiologie avec le GCS de
Saint-Calais.
» Pour autant, dès lors que le «
Groupe MIS
» n’est pas juridiquement défini et
intervient dans le fonctionnement du GCS, la convention constitutive paraît insuffisamment
précise. Ses liens avec les parties ne sont pas établis.
En ce sens, la décision de l’ARS autorisant le ce
ntre hospitalier à installer un
scanographe renvoie à la signature préalable d’une convention de télé radiologie avec le groupe
MIS ; la convention, signée le 21 octobre 2013 est établie avec la SELARL Maine IC. Par
ailleurs, cette convention a permis au c
entre hospitalier d’étoffer sa demande d’autorisation
rejetée initialement par l’ARS le 27 mars 2013, ce que relève le tribunal administratif dans son
jugement du 14 juin 2017.
L’absence de confirmation de la publication de la convention constitutive
La d
irection actuelle du centre hospitalier n’a pu fournir la preuve
-
dont l’existence est
toutefois alléguée par la directrice alors en fonction- de la publication de la convention
constitutive par le dir
ecteur général de l’ARS.
Or, le groupement acquiert la personnalité morale
à dater de cette publication (art. L. 6133-3 et R. 6133-1-1 du
CSP). En l’absence de personnalité
morale, le GCS ne peut, le cas échéant, souscrire aucun engagement personnel ; il n’a pas plus
de patrimoine p
ropre. S’il est donc de la responsabilité de l’autorité sanitaire, et non pas du
centre hospitalier, de procéder à la publication de la convention constitutive, il apparaît
cependant de bonne gestion, au regard de l’incidence de cet acte sur le fonctionnem
ent du GCS,
que la direction du centre hospitalier en sa qualité de membre du groupement, soit en mesure
d’en confirmer l’effectivité.
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
21
L
’absence d’approbation par l’ARS des modifications de la convention constitutive et
du contrat d’exercice
L’assemblée
générale du GCS a délibéré le 24 février 2015, soit après l’approbation de
la convention constitutive par l’ARS (en novembre 2014), sur les honoraires des actes
intellectuels (art. 6.1 et 6.3 du contrat d’exercice),
le 20 janvier
2016 sur l’activité de
mammographie (art. 3.4) et sur les modalités de rémunération de la permanence des soins
(art. 6.1). Eu égard au fait,
d’une part, que le fonctionnement du GCS est régi par son règlement
intérieur et l’ensemble des conventions conclues à cette fin par les parties, d’autre part
, que les
articles 13 et 14 de la convention renvoient explicitement au contrat d’exercice annexé à la
convention constitutive et aux modalités d’intervention des membres et/ou de leur personnel
dont les conditions financières, il apparaî
t que les modifications du contrat d’exercice emportent
modifications de la convention constitutive ; elles auraient donc dû être soumises à l
’ARS pour
approbation (R. 6133-1-1
du CSP). Certaines dispositions du contrat d’exercice ont par ailleurs
substantiellement évolué (versements supplémentaires par le centre hospitalier au titre de frais
de secrétariat et de la permanence des soins).
La directrice alors en fonction soutient que l’ARS a été informée de toutes les
modifications de la convention constitu
tive, lesquelles n’auraient suscité «
aucune remarque
négative
». Pour autant, la chambre n’a eu communication d’aucun de ces
courriels ou encore
d’avenants à la convention constitutive approuvés par l’autorité précitée.
Par délibération du 8 décembre 2015
, l’assemblée générale a également modifié l’article
12.1 de la convention constitutive, donnant ainsi la possibilité au groupement d’être administré
par plusieurs et non plus un seul administrateur. Cette modification de la convention
constitutive n’a pas
non plus été approuvée par l’ARS, contrairement à la réglementation
précitée.
Évolution de la réglementation et modalités de reconduction de la convention
constitutive
La réglementation afférente aux GCS a été modifiée par l’ordonnance n° 2017
-28. Une
mi
se en conformité est prévue au plus tard le 1er janvier 2020 selon l’article 7 du décret
n° 2017-631 relatif à la constitution et au fonctionnement des groupements de coopération
sanitaire. En particulier, il en résulte explicitement que, compte tenu de ses caractéristiques, le
GCS sera alors de droit public (art. L. 6133-
3 du CSP). Le décret prévoit également qu’au plus
tard six mois avant le 1er janvier 2020, l'assemblée générale des membres du groupement prend
une décision mettant la convention constitutive en conformité avec les nouvelles dispositions.
Or, au terme de l’exercice 2019, le GCS n’a pas engagé une évolution de son statut, en
contradiction avec la réglementation.
La direction actuelle du CHSC précise que les parties du GCS attendaient le projet de
Plateau d’Imagerie Mutualisée (PIMM) qui, toutefois, ne serait pas finalisé avant novembre
2020. Elle a sollicité le 7 janvier 2020, auprès du Groupe MIS, la tenue d’une assemblée
générale et l’inscription à l’ordre du jour de la question de l’évolut
ion du statut juridique du
GCS et de ses conséquences sur le fonctionnement.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
22
La nature publique de la personne morale
Dans le contentieux opposant le Dr Z et le centre hospitalier de Saint-Calais, pour la
communication des annexes de la convention constitutive du GCS, le tribunal administratif de
Nantes a estimé dans son jugement n° 1608666 du 17 mars 2017, au regard des dispositions de
l’article L. 6133
-3 du CSP, que le GCS est une personne morale de droit public et non pas de
droit privé. Cette qualifi
cation, désormais revêtue de l’autorité de la chose jugée dès lors que le
centre hospitalier n’a pas interjeté appel du jugement, emporte des conséquences
fondamentales. En particulier, comme le précise l’article L. 6133
-5 du CSP, le GCS est soumis
aux règ
les de la comptabilité publique ce qui suppose la nomination d’un comptable public. Or,
aucune démarche en ce sens n’a été entreprise par le CH, alors que l’article 7 du décret
n° 2017-631 du 25 avril 2017 imposait en tout état de cause une régularisation de cette situation
au plus tard le 1
er
janvier 2020.
Dans une situation largement similaire concernant un GCS, les juridictions financières
ont été amenées à déclarer une gestion de fait, procédure validée en l’espèce par le Conseil
d’État
2
.
La contestation de la convention constitutive
La cour administrative d’appel de Nantes a statué le 7 décembre 2018 (arrêt
n° 17NT02361) notamment sur la demande présentée par le Dr Z d’annuler la convention
constitutive du GCS. Dans cet arrêt, la cour confirme le jugement de première instance
(n°
1609856). Elle écarte les moyens soulevés par le radiologue libéral s’estimant évincé du
«
marché
». Le juge d’appel considère que «
ne peut être qualifié de marché public qu’un
contrat conclu à titre onéreux par une
personne publique en vue d’acquérir des biens, travaux
ou services dont elle a besoin, qui stipule une rémunération ou un prix ayant un lien direct avec
la fourniture d’une prestation individualisée
». Or, au regard des dispositions du contrat
d’exercice,
la cour administrative estime que les prestations ne sont pas réalisées à titre onéreux.
La convention constitutive du GCS constitue, par la coopération qu’elle met en place, «
une
modalité d’organisation du service public hospitalier
». De plus, les règles de la commande
publique ne s’appliquent pas lors de la constitution d’un GCS qui exerce son activité dans un
but non lucratif. Un pourvoi en cassation a été introduit en février 2019 par le Dr Z. Le Conseil
d’État a confirmé dans sa décision n°
427782 du 10 juillet 2020, que la convention constitutive
du GCS «
n’avait pas pour objet l’acquisition de biens, travaux ou prestations de services par
le centre hospitalier et que cette convention ne pouvait être regardée comme un marché
public
». La décision précise, au point n° 5,
que le Conseil d’Etat n’a pas eu à connaître du
moyen tiré de la dénaturation des faits.
En tout état de cause, la chambre a relevé les éléments, ci-après, de présentation des
liens économiques entre le centre hospitalier et la SELARL IC.
2
Cf. l’arrêt n° 70449 du 24 septembre 2014 de la Cour des comptes et la décision n° 385903 du
28
septembre 2016 du Conseil d’État
.
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
23
Le contrat d’exercice signé le 25 février 2015, mentionne que les honoraires des actes
intellectuels réalisés au titre de l’activité d’interprétation des examens d’imagerie en coupe par
scanner sont intégralement versés à la société Maine IC majoré
s d’un montant de quatre euros.
À tout le moins, le centre hospitalier effectue un paiement en sus de la rétrocession de la
valorisation des actes (prestation intellectuelle d’interprétation), selon la directrice alors en
fonction, au titre de tâches de se
crétariat. Par ailleurs, aucune redevance n’est versée par la
SELARL IC au motif que le centre hospitalier perçoit l’intégralité des forfaits techniques qui
couvrent les coûts de fonctionnement du scanner. Pourtant, les actes (donnant lieu à
rémunération d
u radiologue) ne sont possibles que grâce à la présence sur site d’un praticien
hospitalier. En effet, le manipulateur en électroradiologie intervient, sous la responsabilité d’un
médecin du centre hospitalier (art. 4.3 du contrat d’exercice), en l’absence
d’un radiologue sur
site. En tout état de cause, la SELARL n’effectue aucun paiement au centre hospitalier pour
cette prestation.
Le centre hospitalier rémunère un dispositif de garde annuel, assuré par la SELARL
depuis l’exercice 2016. Dans sa nouvelle version du 20 janvier 2016, le contrat d’exercice
prévoit désormais, outre le paiement de quatre euros par acte, un forfait d’astreinte de 60 € par
nuit des lundis à vendredis, 150 € pour 24 h les samedis et 200 € pour 24 h les dimanches et
jours fériés. En 2016, le montant versé au titre de la permanence des soins, s’élève à 33 800 €
selon le rapport d’activité du centre hospitalier. La direction actuelle n’a pas précisé les
montants effectivement versés à compter de 2017. Une prestation complémentaire est donc
réalisée et rémunérée. L’article L. 6133
-6 du CSP prévoit une rémunération forfaitaire définie
par voie réglementaire, soit l’
arrêté du 18 juin 2013. Les tarifs et modalités définis par le contrat
d’exercice du GCS se distinguent de ces dispositions (cf. tableau n° 4, annexe n° 1) ; une
régularisation est donc nécessaire.
À titre complémentaire, l’activité réalisée entre 20 heure
s et 8 heures dans le cadre de
la permanence des soins apparaît faible, selon la SAE (cf. tableau n° 5, annexe n° 1). Pour
l’hôpital public, un GCS –
ou toute autre structure de coopération, le cas échéant- élargi à
d’autres membres, permettrait de partager
le coût de la permanence.
Les dispositions de la convention constitutive sur le fonctionnement financier limitent
fortement la surface budgétaire du groupement dont le capital n’est que de 100 € (art. 6.1 de la
convention) et le montant total des charges
et produits du compte de résultat s’élève au plus à
2 280 € sur la période 2015 à 2018. Le groupement apparaît ainsi relativement transparent. De
ce fait et considérant l’exclusivité de la SELARL en matière de
télé-radiologie, un lien quasi
direct est établi entre le centre hospitalier et cette société à but lucratif. Le paiement de la
prestation intellectuelle résidant dans l’exploitation des actes de scanner ne saurait la mettre en
difficulté financière.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
24
Des interrogations au regard du droit de la concurrence
À titre liminaire, la circulaire DHOS du 24 avril 2002 relative aux recommandations
pour le développement de l’imagerie en coupe par scanner et IRM précise concernant les
objectifs généraux en matière d’imagerie : «
pour que l’imagerie contribue à
l’amélioration de
l’accès à des soins de qualité, il convient de : (…) 2/ permettre un accès de tous les
professionnels de l’imagerie aux différentes techniques
». Le Conseil d’État a sanctionné dans
sa décision n° 74518 du 13 octobre 1989, la rupture d’é
galité entre les médecins exerçant la
radiologie dans le département de la Sarthe, l’un d’entre eux ayant été privé de l’accès à un
équipement. L’Autorité de la concurrence s’est opposée à des pratiques limitant l’accès à des
vacations, susceptibles d’être
appréhendées comme une entente ou de révéler une pratique
discriminatoire constitutive d’un abus de positions dominante (décision n° 11
-D-18 du
15
décembre 2011). C’est d’ailleurs à ce titre que l’Autorité a sanctionné (décision n° 06
-D-36
du 6 décembre 2
006) une société d’imagerie qui, en position dominante sur le marché des
examens de scanner, a limité l’accès de docteurs à l’EML de manière discriminatoire.
Sur l’accès des radiologues à l’EML
Plusieurs éléments convergent dans le sens d’une entorse au d
roit de la concurrence. En
premier lieu, selon la direction actuelle du centre hospitalier, aucun appel à destination de
l’ensemble des praticiens libéraux du département de la Sarthe à participer au fonctionnement
du scanner n’a été réalisé. Les dispositions de l’article 7.1 de la convention constitutive :
«
compte tenu de son objet, le Groupement n’a a priori pas vocation à admettre de nouveaux
membres
» paraissent également contraires aux principes d’égal accès aux EML. En réponse
aux observations provisoires, la directrice alors en fonction précise : «
deux [médecins libéraux]
ont accepté des vacations de scanners au centre hospitalier de Saint-Calais sans toutefois
souhaiter adhérer à la SELARL IC
». Il semble donc que, de fait, les radiologues libéraux ne
pouvaient participer au fonctionnement du GCS qu’en rejoignant la société précitée. En
deuxième lieu, la décision d’admission est «
prise d’un commun accord
», ce qui signifie que
le centre hospitalier bien que, d’une part, détenteur de l’autorisation d’installer un scanographe
à utilisation médicale sur le site de l’établissement et, d’autre part, propriétaire de l’équipement,
s’est défait pour partie de son pouvoir de décision au profit de l’opérateur privé. En troisième
lieu, le contrat d’exercice prévoit (art. 7) une clause d’exclusivité, le centre hospitalier
s’engageant ainsi à ne solliciter aucun tiers autre que la société Maine IC dans son activité de
télé-
interprétation. Au surplus, l’absence de toute offre concurrente ne peut être soutenue, au
vu de l’existence d’un radiologue s’estimant évincé. En ce sens également, l’exploitation du
scanner est partiellement réalisée par des médecins libéraux intervenant sur des vacations
propres, avec recours à la télé-interprétation, comme indiqué précédemment. En quatrième lieu,
selon la direction de l’établissement, la Sarthe dispose de trois radiologues libéraux hormis la
SELARL Maine IC. La prééminence du groupe MIS -qui intervient également auprès du CH
du Mans et du Pôle Santé Sarthe et Loir-
dans l’off
re départementale, pourrait soulever la
question d’une position dominante, susceptible de générer des abus au sens de l’article L.
420-2
du code de la concurrence. La directrice alors en fonction a souligné, dans sa réponse, les
difficultés à faire aboutir d’autres projets de coopération.
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
25
Outre le GCS, la direction du centre hospitalier a admis deux médecins libéraux pour
participer à l’exercice des missions de service public. Les contrats signés avec les D
rs A et B,
radiologues
–avec la réserve d’une rédaction imprécise
- déterminent un taux de redevance nul
appliqué sur les actes médicaux, ce qui est irrégulier au regard de l’arrêté du 28 mars 2011. Un
taux de redevance de 30 % aurait dû être appliqué. La d
irection actuelle précise qu’elle respecte
ce taux depuis le 1er janvier 2020. Elle a soumis les projets de contrat à l’ARS qui a formulé
un avis favorable le 31 janvier 2020. Dès lors, si, jusqu’au 1er janvier 2020, le dispositif mis en
œuvre induisait un
e différence de traitement relativement faible eu égard au forfait de quatre
euros par acte entre les radiologues de la SELARL et les deux indépendants pour une
contribution similaire au fonctionnement d’un équipement public, l’écart est plus flagrant à
compter du 1
er
janvier 2020. En ce sens, il aurait été préférable que ces deux professionnels
soient admis à participer au GCS. Il apparaît incidemment que les radiologues libéraux
regroupés via la SELARL perçoivent une rémunération supérieure à celle qu’ils
auraient
obtenue par un lien contractuel individuel avec le centre hospitalier.
Sur des avantages relevant de l’accès à l’EML en matière d’activité privée
Selon l’article 4 de la convention : «
le groupement de coopération sanitaire de moyens
a pour obje
t de faciliter et de développer l’activité d’imagerie médicale de ses membres (…).
Il est constitué pour permettre les interventions de professionnels médicaux et non médicaux
de la société Maine IC dans l’activité d’imagerie du centre hospitalier de
Saint-Calais. Ces
professionnels médicaux et non médicaux de la société Maine IC assureront des prestations
médicales au bénéfice des patients pris en charge par le centre hospitalier de Saint-Calais et
participeront à la permanence des soins
». Par suite, si le centre hospitalier, dans un objectif de
performance économique accrue, cherche à augmenter le nombre de patients, il doit veiller au
respect de l’objet du GCS qui concerne les patients pris en charge par le centre hospitalier de
Saint-Calais et non pas p
ar d’autres structures. En ce sens, la note d’information de la DGOS
en date du 5 avril 2019 rappelle un principe général concernant «
les relations du GCS avec les
tiers non-membres
» c’est à dire la stricte limitation de l’activité à la réponse aux besoi
ns des
membres. L’accueil de patients pour le compte d’autres structures hospitalières induirait la
réalisation de prestations pour ces tiers, non membres du groupement ; le GCS s’apparenterait
alors à un acteur économique sur un marché concurrentiel.
Or,
la SAE recense des actes pour des patients pris en charge dans d’autres entités
juridiques en 2015 et 2016 (respectivement 65 et 16). Par ailleurs, la direction a transmis une
convention de partenariat portant sur le transfert d’images entre le centre hos
pitalier du Mans
et le CHSC permettant aux radiologues d’interpréter, pour le compte du centre hospitalier du
Mans, des examens programmés en imagerie. Selon la direction actuelle, cette convention vise
à réorienter des patients du bassin de population de Saint-Calais vers leur établissement de
proximité, ce que le document fourni ne mentionne pas explicitement. Enfin, des partenariats
sont envisagés avec les autres établissements de la direction commune. Si l’accès au scanner a,
au cas général, vocation à améliorer la prise en charge des patients, le cadre juridique actuel du
GCS ne paraît pas en l’état pleinement adapté.
Enfin, il n’est pas démontré, par la direction actuelle, que l’activité des radiologues
libéraux au sein de l’hôpital relève uniquement d
u secteur public. Si certains patients étaient
issus de la patientèle privée des intervenants, ceux-
ci bénéficieraient alors d’avantages liés à
l’accès au scanner dont ne disposent pas les autres radiologues libéraux.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
26
1.4.2.3
Observations complémentaires
Sur l’organisation départementale d’imagerie
L’autorisation délivrée en 2014 par l’ARS, renouvelée tacitement le 29 avril 2019 à
compter du 11 mars 2020 pour une durée de sept ans, est subordonnée à la participation de
l’ensemble des radiologues publics et privés à l’organisation de la permanence de l’imagerie
médicale sur le territoire de santé. Cette condition n’est pas actuellement remplie.
Données d’activité et à caractère économique
Les tableaux n° 6 (annexe n° 1) établissent que l’activité scanner est réalis
ée en
recourant uniquement à des radiologues libéraux et majoritairement au moyen de la
télé-radiologie (74,23 % en 2017 et 78,24 % en 2018). Entre ces deux exercices, le volume
d’actes CCAM augmente au total de 21,26 %. L’activité réalisée en télé
-radiolo
gie s’accroît
plus fortement (27,80 %). La valorisation des actes CCAM évolue selon des proportions
similaires.
Le tableau n° 7 (annexe n° 1) est établi sur la base des données de suivi du centre
hospitalier. Il en ressort que l’activité scanner est déficitaire de 2016 (69 002,76 €) à 2018
(50
000 €) dès lors que les économies générées par la mise en fonctionnement de l’EML
(dépenses réalisées en 2014 en l’absence de scanner) ne sont plus prises en compte. Au surplus,
les charges retenues par la direction du centre hospitalier ne sont pas exhaustives. En effet, elles
ne comportent aucune charge indirecte y compris en matière de personnel. L’excédent en 2015,
résulte notamment de la non prise en compte de certaines charges (amortissement du bâtiment
et du sca
nner) et aucune dépense de maintenance de l’EML n’a été supportée pour la première
année de fonctionnement.
La chambre invite l’établissement à développer une gestion prospective de l’équilibre
financier de l’activité scanner, considérant d’une part les profils d’extinction respectifs des
amortissements, des reprises de quote-part de subventions et de diminution à terme des forfaits
techniques, et d’autre part, le projet de plateau d’imagerie médicale mutualisé.
Pour conclure, la chambre observe qu’afin de faciliter l’accès aux soins de la population
habitant à proximité de Saint-Calais, un scanner a été acquis et installé moyennant des fonds
publics (0,31 M€). L’EML est exploité sans aucun radiologue public mais par des radiologues
libéraux. La plupart d’en
tre eux perçoivent via la SELARL IC, la rémunération correspondant
aux actes réalisés sans aucun paiement à l’hôpital public. A contrario, le CHSC d’une part,
verse un supplément de 4 € par acte et environ 33 800 € par an pour garantir la permanence des
so
ins et d’autre part, assure une présence médicale nécessaire à la réalisation des actes
d’imagerie. Par construction, l’activité du GCS est limitée à celle de ses membres. Dès lors, au
regard de l’objectif de santé publique visant un accès élargi à l’équip
ement, il apparaît
nécessaire d’engager une réflexion soit dans le sens de l’extension du nombre des membres soit
afin de modifier la structure juridique support. La dimension économique de la gestion de
l’équipement, dans le prolongement des observations
sur le coût de la permanence des soins,
devrait être prise en compte.
Si la décision du Conseil d’Etat sécurise
, quant au droit de la
commande publique, la convention constitutive, le GCS présente toujours des faiblesses
importantes sur le plan juridique. En effet, des interrogations demeurent au regard du droit de
la concurrence et ce dernier ne respecte pas les règles de la comptabilité publique.
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
27
En tout état de cause, en application de l’ordonnance du 12 ja
nvier 2017 et du décret
n° 2017-631,
l’assemblée générale du groupement aurait dû mettre en conformité sa convention
constitutive à effet du 1
er
janvier 2020. Dès lors, la direction du centre hospitalier doit veiller
sur un plan général, à l’application de la réglementation afférente au fonct
ionnement des GCS
et en particulier, à la régularité de la convention constitutive du GCS MIS C.H. Saint-Calais
dont elle est membre, désormais explicitement de droit public.
Dans le sens de la recommandation ci-après de la chambre, le directeur actuel précise,
en réponse aux observations provisoires, que le Centre Hospitalier de Saint-Calais
s’est fixé
pour objectif d’engager dès 2021
, la mise en conformité réglementaire des conditions de
fonctionnement du scanner.
Recommandation n°
3 : Veiller, en qualité de membre du GCS MIS CH Saint-Calais, à
l’application des articles L. 6133 3 du CSP et 7 du décret n° 2017 631 du 25 avril 2017
relatif à la constitution et au fonctionnement des groupements de coopération sanitaire.
2
ÉLEMENTS SUR L’ACTIV
ITÉ ET LA QUALITÉ DE LA PRISE
EN CHARGE
2.1
Données synthétiques d’activité
2.1.1
Les capacités d’hospitalisation et d’hébergement installées
Le centre hospitalier dispose de 30 lits de médecine installés dont 3 lits identifiés soins
palliatifs. Les difficultés rencontrées pour recruter du personnel médical induisent depuis 2018
des réductions partielles du nombre de lits disponibles pour l’accueil des patients. En 2019,
15
lits (soit 50 % de la capacité totale) ont été fermés pendant 60 % de l’année. Le service de
29 lits de soins de suite et de réadaptation est continûment ouvert sans restrictions capacitaires.
Les patients nécessitant des soins urgents sont accueillis dans le service dédié ouvert jour et
nuit. Il dispose de 4 lits d’hébergement de très courte durée. L’offre sanitaire de l’établis
sement
comprend également une unité de soins de longue durée de 55 lits.
L’offre médico
-
sociale est composée d’EHPAD (190 lits au total) complétés d’un
accueil de jour de 6 places, d’un SSIAD de 50 places, d’un FAM de 25 lits ouvert le
1
er
janvier 2014 et
d’un foyer de vie de 35 lits. La capacité d’accueil en EHPAD est répartie en
trois unités : la première « Perrine », de 65 lits est issue de la partition de l’USLD, la seconde
« Henri Dunant » comprend 80 lits situés dans un bâtiment récent et la troisième, « La maison
du repos » de 45 lits est dite « spécialisée », accueillant principalement des personnes
handicapées vieillissantes. À compter de septembre 2019, l’accueil de jour de six places est
installé à l’EHPAD de Besse
-sur-
Braye, dans le cadre d’un f
onctionnement partagé.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
28
Au 31 décembre 2019, le centre hospitalier, d’une capacité totale installée de 424 lits et
places, dispose d’un service d’imagerie comprenant des équipements de radiologie
(conventionnelle, scanner, échographie et mammographie). Il offre également un plateau de
consultations externes diversifiées.
2.1.2
Quelques observations sur l’activité en volume et la valorisation des séjours
L’activité de médecine
L’activité du service de médecine exprimée en nombre de journées diminue de 5,61 %
de 2014 à 2018 (tableau n° 1, annexe n° 2). Hormis en 2015, la baisse est régulière. La
diminution du nombre de lits installés est un facteur explicatif en fin de période. À supposer
que les patients présentent les mêmes caractéristiques en termes de lourdeur de prise en charge,
l’augmentation de la durée moyenne de séjour ne peut être perçue favorablement, comme le
confirme l’indicateur IPDMS (tableau n° 2, annexe n° 2).
L’activité de médecine telle que décrite par le PMSI (tableau n° 3, annexe n° 2)
décroît
de 3,84 % sur la période examinée. Les séjours de plus de deux nuits diminuent au bénéfice de
ceux de plus courte durée. L’activité prise dans son ensemble est moins rémunératrice, à hauteur
de 0,29 M€. En effet, la valorisation des séjours de plus de deux nuits est minorée de 0,36 M€
sur la période examinée, et n’est pas compensée par les gains induits par le développement de
l’activité de plus courte durée. Au surplus, si l’activité de plus de deux nuits est sensiblement
mieux valorisée -le poids moyen du cas traité augmentant de 12,76 %-
, l’activité de plus courte
durée connaît une évolution contraire. Ces constats devraient être pris en compte dans le cadre
de la réflexion sur l’offre sanitaire.
D’autres données d’activité et de performance extraites du si
te Hospidiag sont
synthétisées en annexe (n° 2, tableau n° 2). Il en ressort que l’activité de médecine (y compris
de l’UHTCD) exprimée en nombre de RSA, diminue de 11,6 % de 2014 à 2018. La part de
marché globale en médecine (hospitalisation conventionnelle) du centre hospitalier sur la zone
d’attractivité diminue (en valeur absolue) de 2 % sur la période 2014 2018. Il en est de même
pour sa part de marché en cancérologie. Bien que l’activité ambulatoire augmente, le centre
hospitalier paraît ainsi moins en mesure de répondre aux besoins de la population, dans ce
département caractérisé par la centralité de la population et de l’offre de soins. La dégradation
de l’IP
-DMS en 2018, témoigne de durées de séjours supérieures à celles attendues, ce que le
recour
s à des médecins intérimaires peut expliquer. Enfin, le taux d’utilisation des lits de
médecine qui mesure la part des lits occupés par des patients atteints par une pathologie relevant
de ce service décroît depuis 2014. La donnée pour 2018, corrigée compte tenu de la fermeture
partielle des lits, nuance mais ne contredit pas le constat de la dégradation de l’indicateur.
L’activité de soins de suite et de réadaptation
Le taux d’occupation de ce service, 82 % en 2018 est relativement faible (tableau n° 1,
annexe n° 2). Pourtant, la DMS augmente de 7,61 % entre 2014 et 2018. En 2017, cet indicateur
a atteint 35 jours soit 8 jours de plus qu’en 2014. Selon la direction actuelle, au maximum deux
patients ne relèveraient pas de ce service et seraient dans l’attente d’une structure d’accueil.
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
29
L’activité du service souffre de l’instabilité de l’équipe médicale (composée de médecins
intérimaires) et d’un déficit de temps de kinésithérapie.
L’activité de l’USLD et des EHPAD
Selon l’établissement, les taux d’occupation de l’EHPAD Perrine et de l’USLD sont
significativement en deçà de la cible de 99 % (jusqu’à 9 % en moins en 2018 et 2019, donnée
estimée). Depuis l’arrêté du 28 septembre 2017 un taux d’occupation inférieur à 95 % est
susceptible d’engendrer une modulation du forfait global de soins. Les taux de l’EHPAD Henri
Dunant et de l’EHPAD spécialisé sont globalement conformes à l’attendu. Il apparaît que
l’USLD et l’EHPAD Perrine, installés dans les locaux vétustes du site principal, accueillent les
patients les plus dépendants (les GMP 2019 sont estimés respectivement à 837,5 et 718,08) ;
leur taux d’occupation est en toute logique relativement faible. À titre de comparaison, le GMP
est estimé à 611,03 pour l’EHPAD Henri Dunant en 2019 et à 674 en 2018 pour l’EHP
AD
Maison du repos.
2.2
Observations sur la qualité de la prise en charge
2.2.1
La qualité des soins et l’insuffisance des effectifs médicaux
En 2018, la direction a questionné auprès de l’ARS la suspension de l’autorisation de
l’activité de médecine d’urgence du 22
juillet à fin août et la réduction capacitaire en médecine
polyvalente de 30 à 20 lits, sur la même période, faute d’un effectif médical suffisant. En
réponse, le directeur général de l’ARS a enjoint la direction d’apporter les mesures correctrices
afin de garantir la sécurité et la continuité des soins dans les services précités.
Cette situation illustre les conséquences d’un effectif médical insuffisant. Il est en
général admis, comme a pu le souligner la direction, que le recours récurrent et massif à des
médecins intérimaires présente des inconvénients et n’est pas une solution durable : son coût
est élevé, le recrutement demeure incertain, la présence a priori limitée des médecins ne permet
pas de tisser des liens avec les autres acteurs du territoire
ou encore d’investir le fonctionnement
de l’établissement. Au final, la directrice alors en fonction évoque « l’impact sur la qualité et la
sécurité de la prise en charge ainsi que sur la continuité des soins » et « le risque de perte de
confiance de la population et de la médecine de ville faute de stabilité médicale, pouvant
engendrer une diminution de l’adressage des patients et donc de l’activité ».
Le recrutement de médecins présents dans l’établissement pour de très courtes durées
est récurrent, eu é
gard aux nombreux contrats conclus afin de permettre l’ouverture du service
des urgences (cf. 5
ème
partie du rapport).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
30
2.2.2
Les évaluations de la Haute autorité de santé (HAS)
La certification mise en œuvre par la Haute autorité de santé (HAS) est une procédure
d’évaluation externe. En mai 2012, la HAS a prononcé la certification (V 2010) avec des
réserves portant sur la prise en charge médicamenteuse du patient. Elle a formulé également
des recommandations. Suite à un additif au rapport précédent, la certification a été prononcée
en 2014 (sans réserve et recommandation). En septembre 2016, la HAS décide de certifier le
centre hospitalier avec une obligation d’amélioration portan
t sur le management de la prise en
charge du patient en endoscopie. Suite à un additif au rapport précité, la certification est
prononcée en juillet 2017 sans aucune recommandation (niveau A).
2.2.3
Les évaluations médico-sociales
En application de l’article L.
312-8 du CASF, «
les établissements (…) procèdent à des
évaluations de leurs activités et de la qualité des prestations qu'ils délivrent
». Les évaluations
externes réalisées en 2014 sont globalement favorables à l’établissement, mais certains points
justifient une attention renforcée.
Concernant, «
l’EHPAD 65 lits
» (i.e. Perrine) issu de la partition des lits USLD, le
rapport d’évaluation souligne que la vétusté des locaux et le regroupement des différentes
pathologies
et
dépendances
au
sein
d’un
même
se
rvice
créent
des
conditions
d’accompagnement et de soins des résidents difficiles. En effet, les besoins des personnes en
situation de handicap psychique diffèrent de ceux des personnes désorientées (maladies
d’Alzheimer ou apparentées). Par ailleurs, les
unités USLD et EHPAD sont indifférenciées et
ne donnent pas lieu à des prises en charge spécifiques au secteur médico-
social. L’absence de
douches individuelles dans les chambres illustre l’inadaptation des locaux aux besoins de ces
résidents particulièrement dépendants et requérants des soins importants. 317 chutes ont été
déclarées en 2013. Le projet architectural devrait remédier pour partie aux difficultés.
Le rapport d’évaluation de l’EHPAD Henri Dunant (80 places) souligne la faiblesse du
taux d’encad
rement infirmier, le manque de formalisation des projets individualisés ou la faible
fréquence de leur réactualisation. La direction précise que, depuis ce constat de 2014, la
situation a évolué. En 2018, selon elle, 95 % des résidents disposai
ent d’un
projet personnalisé
formalisé.
La particularité des résidents (personnes handicapées vieillissantes) accueillis à la
Maison du repos motive une conclusion générale dans le sens de ressources humaines
«
faibles
» (infirmier, psychologue, médecin) ou déséquilibrées (en terme de qualification,
quant au rôle des ASHQ). Le taux d’encadrement, notamment les week
-ends et jours fériés en
plage après-
midi/soir, interroge l’évaluateur en matière de sécurité des résidents.
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
31
Certains locaux du foyer de vie Antoine de Saint-Exupéry sont délabrés et ne
correspondent pas aux attentes (accueil pour partie en chambres doubles). La cohabitation de
résidents ayant des handicaps (mental et psychique) très différenciés est difficile. La répartition
des effectifs entre le mati
n et l’après
-midi est déséquilibrée et «
remet en cause la sécurité des
résidents
». L’animation et les activités couvrent une faible partie de la journée et n’est effective
que 4 à 5 jours par semaine. Au demeurant, le «
taux d’encadrement global (…) hors
logistique
et direction est estimé faible au regard des taux d’encadrement habituels
». «
Le tarif journalier
2014 est parmi les plus faibles du département de la Sarthe
». La direction précise depuis ce
constat de 2014, la situation a évolué, une extension des locaux a été réalisée ; les résidents
bénéficient tous d’une chambre particulière depuis 2016. Par ailleurs, un changement
d’encadrement a permis de dynamiser la structure avec une gestion rigoureuse des projets
personnalisés. Ces derniers sont mis
en lien avec le développement d’un large panel d’activités
ainsi que l’ouverture sur la ville et d’autres structures.
Tant pour l’EHPAD Henri Dunant que pour le foyer de vie, un dossier médical à la fois
dématérialisé et en support papier traduit, selon le
s rapports d’évaluation, l’absence de volonté
des médecins d’utiliser les outils informatiques institutionnels, ce qui constitue un risque pour
les soins aux résidents. La direction précise qu’au foyer de vie, le médecin qui intervient
actuellement utilise
exclusivement le dossier patient informatisé. À l’EHPAD Henri Dunant, la
situation est variable selon les médecins de ville.
Malgré les formations à l’outil, cette situation
reste praticien dépendant.
Le rapport d’évaluation du SSIAD appelle à définir le
nouveau projet de service et à
élaborer un contrat de séjour «
compréhensible par tout usager
». La direction précise que
depuis 2019, le CHSC travaille sur un projet médico-soignant incluant le SSIAD. Un contrat
de séjour a été élaboré en avril 2015.
Le r
apport d’évaluation interne du foyer d’accueil médicalisé, ouvert le 1
er
janvier 2014,
est réalisé en 2019 et identifie des points à améliorer dont le manque de précisions du projet de
la structure. La chambre constate par ailleurs l’absence d’évaluation e
xterne. Selon le CASF
(art. D. 312-205), la première des deux évaluations externes est effectuée au plus tard sept ans
après la date de l’autorisation et la seconde au plus tard deux ans avant la date de son
renouvellement (en octobre 2022). Malgré une autorisation accordée le 1
er
octobre 2007, selon
l’établissement, la structure n’a été ouverte que le 1
er
janvier 2014. L’établissement précise que
l’évaluation externe, unique depuis l’autorisation, sera réalisée au dernier trimestre 2020.
2.2.4
La lutte contre la maltraitance
En juin 2015, l’ARS a procédé au contrôle des EHPAD Henri Dunant et Maison du
repos dans le cadre de son programme annuel. Au terme de la procédure contradictoire, l’ARS
précise que « la mission n’a pas relevé de dysfonctionnements majeurs re
latifs aux conditions
d’installation, de fonctionnement et d’accompagnement des résidents, qui seraient de nature à
compromettre la santé, la sécurité, l’intégrité, le bien
-être physique et moral ainsi que la dignité
des personnes accompagnées ». La fiche de synthèse et de suivi des préconisations du rapport
final recense toutefois 36 préconisations dont 6 à réaliser à réception du rapport.
En janvier 2018, des agents affectés dans les mêmes structures ont été suspendus pour
des faits de maltraitance, puis soumis à une procédure disciplinaire.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
32
L’ARS a inspecté le FAM en septembre 2019, dans le cadre de son programme annuel.
Le rapport mentionne que : «
La mission n’a pas relevé de dysfonctionnements de nature à
compromettre la santé, la sécurité et le bien-être physique et moral des personnes accueillies
».
La direction estime que le rapport d’inspection est globalement favorable et les préconisations
qu’il comporte (44 selon le document transmis) sont conformes aux axes d’amélioration
dégagés dans le cadre
de l’évaluation interne.
2.2.5
Le contrat d’amélioration de la qualité et
de l’efficience des soins (CAQ
ES)
Le centre hospitalier de Saint-Calais
, l’ARS et la CPAM de la Sarthe ont signé un
CAQES portant sur la période 2018-2022, le 28 mars 2018. Ce contrat, complémentaire au
CPOM vise à rassembler «
l’ensemble des dispositifs ayant pour objectif de garantir un juste
recours à des soins de qualité
». Le rapport de suivi de juillet 2019 comporte des axes
d’amélioration. L’établissement précise que la définition de
la stratégie de déploiement de la
pharmacie clinique -
intégrée à la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité de la
prise en charge médicamenteuse des patients-
est reportée de 2019 à 2020 faute d’effectifs
médical et pharmaceutique suffisa
nts. Il en est de même pour l’évaluation des pratiques
professionnelles concernant l’antibiothérapie de plus de sept jours. La démarche de conciliation
médicamenteuse prévue en 2018 et programmée en 2019, n’est pas encore entamée.
Dans sa réponse aux obse
rvations provisoires, le directeur actuel fait état de l’effectif
complet de pharmacien depuis la fin de l’année 2019 et
, par suite, de la reprise des démarches
de déploiement de la pharmacie clinique.
2.2.6
Autres indicateurs sur la qualité
2.2.6.1
Les liens avec la médecine de ville
Les procès-verbaux des instances témoignent des relations parfois difficiles entre la
médecine de ville et l’hôpital. Le paiement de la majoration pour personne âgée accueillie en
EHPAD qui exige des contreparties (coordination avec les soignants et complétude du dossier
informatisé) de la part des médecins a été conflictuel. Or, le faible effectif des médecins
généralistes (3 en 2017) installés à Saint-Calais
ne facilite pas l’atténuation des difficultés.
Le contrat local de santé liant l’A
RS et la Communauté de communes des Vallées de la
Braye et de l’Anille, signé le 18 juillet 2017, souligne notamment dans son diagnostic le manque
de coopération entre les acteurs du territoire. L’offre de soins (sanitaire, médico
-
sociale et l’aide
pour le
maintien à domicile) est réputée peu lisible et des problèmes d’articulation entre les
professionnels de santé libéraux et hospitaliers sont relevés. Le premier axe stratégique du
contrat vise à remédier à ces constats.
Le rapport d’étape relatif au diagnostic sanitaire du territoire et de l’offre de soins du
centre hospitalier, en date du 1er octobre 2019, prévoit d’inscrire l’établissement dans une
démarche de constitution d’une communauté professionnelle de territoire
de santé (CPTS), en
lien avec les maisons de santé pluridisciplinaires de Saint-Calais, Bessé et Vibraye. Aucune
convention n’est établie en ce sens au terme de l’exercice 2019.
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
33
La chambre invite le centre hospitalier à renforcer les liens avec l’ensemble
des acteurs
sanitaires, médico sociaux et sociaux du territoire.
2.2.6.2
Le courrier de fin d’hospitalisation et de liaison
Le centre hospitalier n’a fourni aucune donnée chiffrée sur l’envoi du courrier de fin
d’hospitalisation (art. R. 1112
-1 et R. 1112-2 du CSP) dans le délai de huit jours prescrit par la
réglementation jusqu’au 31 décembre 2016.
Depuis le 1
er
janvier 2017, une lettre de liaison (art. R. 1112-1 et suivants du CSP), doit
être remise le jour de sa sortie au patient et transmise dans le même temps au médecin traitant.
En termes de parcours, la lettre de liaison participe au développement des prises en charge
ambulatoires alternatives à l’hospitalisation conventionnelle et revêt donc un caractère
stratégique. Les données 2018 mettent en évidence la production de la lettre à hauteur de 80 %
pour le secteur SSR et de 86 % pour les patients accueillis en médecine. Ces résultats sont
toutefois moins favorables à l’aune de la remise le jour même au patient (respectivement 73 %
et 48 %). Selon l’établissement, la HAS ne questionnerait pas l’envoi effectif de la lettre le jour
de la sortie du patient au médecin traitant, mais ses services y veilleraient. Les données 2017,
pour les items ci-dessus étaient
sont, concernant l’activité médecine, meilleures qu’en 2018.
2.2.6.3
Les informations à destination du public
Lors de ses visites, la chambre a constaté que l’établi
ssement ne respecte pas pleinement
la réglementation (art. L. 6141-1 et L. 6161-2 du CSP, art. R. 162-45-3
du CSS et l’arrêté du
3
mai 2006) pour la mise à disposition obligatoire auprès du public d’indicateurs qualité,
affichés uniquement sur un tableau situé
au niveau du couloir de l’accueil et des admissions,
passage obligé de la majeure partie des usagers du secteur sanitaire selon la direction. Par
ailleurs, d’une part les informations sont jointes au livret d’accueil et d’autre part, son site
internet
comporte un lien avec Scope santé où les indicateurs de l’établissement sont
disponibles. Celui relatif à l’hygiène des mains, obtenue par la technique de frictions
hydro-
alcooliques (données de 2016), est côté C, soit le niveau le plus faible de l’échell
e de
cotation.
Le livret d’accueil à destination des patients et résidents comporte des publicités
(notamment en matière de transports sanitaires), en contradiction avec le principe de neutralité
du service public (art. L. 6112-1 du CSP).
La chambre invite la direction à respecter pleinement la réglementation.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
34
3
LA FIABILITE DES COMPTES
3.1
La démarche de fiabilisation des comptes engagée par l’établissement
Le centre hospitalier de Saint-Calais
doit appliquer, notamment, l’instruction comptable
M21 et procéder à la démarche de fiabilisation de ses comptes introduite par la circulaire
interministérielle N° DGOS/DGFIP/PF/PF1/CL1B/2011/391 du 10 octobre 2011. Il n’y a pas
eu de plan formalisé mais des actions ont porté sur les données d’inventaire ainsi que les
ra
ttachements de charges (à payer et constatées d’avance). Par ailleurs, l’hôpital applique la
réglementation sur la taxe à la valeur ajoutée à compter du 1er janvier 2018, évolution favorable
qui met cependant en évidence l’irrégularité de sa situation jusqu’alors.
3.2
Les observations de la chambre régionale des comptes
3.2.1
Les thématiques appelant une vigilance particulière de l’établissement
3.2.1.1
L’inventaire de l’établissement et l’actif du comptable
L’inventaire de l’établissement et l’actif du comptable (qu’il do
it produire tous les cinq
ans) apparaissent dans l’ensemble cohérents. Certaines modalités de gestion appliquées par
l’ordonnateur n’apparaissent toutefois pas conformes à l’instruction comptable M21.
En effet, de nombreuses fiches d’inventaire ont une valeur inférieure à 500 € TTC, seuil
«
plancher
» réglementaire (M21, tome 2, p. 25). La «
procédure d’inventaire comptable
» du
25 avril 2019 prévoit que l’établissement s’y conforme. Par ailleurs, le centre hospitalier n’a
pas formalisé la distinction entr
e dépenses d’entretien et d’investissement ce qui peut conduire
à comptabiliser au bilan des charges relevant du cycle d’exploitation. Il s’est doté d’une règle
d’apurement de l’actif immobilisé au moyen des sorties d’inventaire, mise en œuvre selon un
ryt
hme quinquennal, alors que l’inventaire est à minima annuel (M21, tome 2, p. 29).
Les durées d’amortissement pratiquées sont fixées par strate, ce qui peut se traduire par
des durées d’amortissement différentes si les conditions d’utilisation ne sont pas i
dentiques
(M21, tome 2, p. 36). Toutefois, au regard des règles propres à l’établissement, la durée peut
varier de 50 à 100 % pour une même catégorie de biens. Les écarts pouvaient être encore
supérieurs avant l’actualisation de la procédure. Certaines dur
ées au 31 décembre 2015 étaient
excessives (jusqu’à 65 ans pour des bâtiments et 30 ans pour des IGAAC).
L’amortissement comptable «
linéaire avec un prorata temporis à compter de la date
de mise en service ou de la date d’acquisition de l’immobilisation e
st la méthode qui permet
d’atteindre l’objectif d’image fidèle
» selon l’instruction comptable en vigueur (M21, tome 2,
p. 36). L’établissement s’y est conformé à compter de l’exercice 2017. Néanmoins,
l’amortissement calculé à partir du premier jour de l’
exercice suivant la date de mise en service
ou d’acquisition «
pour autant que cet aménagement n’ait pas d’effet significatif sur les comptes
de l’établissement
» était applicable de 2014 à 2016.
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
35
3.2.1.2
Les durées d’amortissement des subventions
Des subventions r
eçues font l’objet de reprises annuelles qui atténuent de fait, les
charges d’amortissements. À l’instar des observations formulées relativement à l’activité
scanner, des écarts apparaissent entre les périodes d’amortissement des subventions et celles
des
biens concernés, comme l’indique le tableau n° 1, annexe n° 3. Cette situation est irrégulière
selon l’instruction M21 (tome 1, p. 16), la quote
-
part des subventions d’investissement virée au
résultat de l’exercice étant égale au montant de la subvention r
apportée à la durée de
l’amortissement du bien subventionné. Les dates de fin d’amortissement des biens et de leur
subvention diffèrent parfois très sensiblement. Au cours de exercices à venir, des charges
d’amortissement seront supportées sans l’atténuati
on des reprises.
3.2.1.3
Les provisions
Compte 142 : provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations
Les provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations
–
compte 142
s’élèvent à 2,03 M€ en 2014, montant porté à 2,56 M€ au 31 décembre 2018 et concernent
plusieurs comptes de résultat (cf. tableau n° 2, annexe n° 3). Le montant total et son évolution
traduisent la volonté de l’établissement et pour partie des autorités de tarification, de lisser les
surcoûts (frais financiers et amortissements) devant être générés par des projets architecturaux
encore à définir.
Cependant, au terme d’une déma
rche contradictoire avec le service chargé des finances,
il apparaît qu’une part importante de ces provisions a été constituée en contradiction avec
l’instruction comptable M21 (tome 1, p. 18). Ainsi, certaines provisions sont générées par les
ressources d
’exploitation de l’établissement et non pas grâce à des dotations ad hoc notifiées
par les autorités de tarification (à hauteur de 1,58 M€ soit 62 % du montant total), comme le
montrent, à titre d’illustrations, les arrêtés de notification de ressources du
conseil général pour
l’USLD en 2011, 2012 et 2013 ainsi que pour l’EHPAD de 145 lits en 2013 et 2014. Au cas
d’espèce, des résidents contribuent via le prix de journée, au financement de projets non définis
et dont ils ne profiteront potentiellement pas.
Par ailleurs, l’instruction M21 prévoit uniquement
des dotations supplémentaires versées par l’Assurance maladie sur notification du directeur
général de l’ARS. En tout état de cause, le centre hospitalier n’a produit, pour aucune des
provisions constituée
s, la méthodologie prescrite par l’instruction M21 permettant de s’assurer
de l’utilisation des aides versées et destinées à lisser les surcoûts induits par les investissements
nouveaux.
Dès lors, la chambre invite la direction à se mettre en conformité avec la réglementation,
en amont de l’élaboration du plan global de financement pluriannuel devant accompagner la
définition de son nouveau projet architectural.
En réponse aux observations provisoires de la chambre, le président du conseil
départemental es
time que d’une part, l’instruction comptable M21, n’autorisant le recours au
compte 142 que pour des crédits de l’assurance maladie n’est pas, de ce fait, adaptée aux autres
financeurs des hôpitaux et que
d’autre part, «
le maintien de ces provisions est utile et essentiel
dans l’optique de la reconstruction
». Le directeur actuel prévoit d’utiliser les provisions
existantes dans le cadre de l’élaboration du Plan global de financement pluriannuel en lien avec
le projet architectural.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
36
La chambre confirme que le constat de provisions, constituées irrégulièrement, appelle
des ajustements et qu’il est dès lors préférable de prévenir ces situations. En ce sens, un conseil
départemental a la possibilité de subventionner des projets (y compris la rénovation ou la
construction d’EHPAD) et d’activer le mécanisme de reprise d’une quote
-part des subventions
afin d’atténuer l’effet haussier du projet sur le prix de journée. Il est ainsi possible d’éviter la
constitution de provisions irrégulières, financées au surplus par certains usagers sans
contrepartie, et de soutenir financièrement les projets des hôpitaux publics.
Compte 1511 et 1518 : les provisions pour risques
Les tableaux n° 3 (annexe n° 3) recensent les provisions pour litiges (compte 1511) et
les autres pr
ovisions à ce titre (compte 1518). Leur montant cumulé s’élève à 0,39 M€ au terme
de l’exercice 2018. À titre liminaire, les montants respectifs des comptes 1511 et 1518
mentionnés dans le tableau de suivi des provisions communiqué par le centre hospitalier, ne
correspondent pas aux extraits des comptes financiers, constat qui appelle une mise en
cohérence des états financiers.
Plusieurs provisions pour litiges (compte 1511) ne sont plus justifiées en raison de
l’extinction du risque les ayant motivées (provision SMUR de 2016, 26 277 €, provision
contentieux Dr C de 2016, 25 000 €). Certaines sont irrégulières au regard des dispositions de
l’instruction M21 (insuffisance de crédits, DDASS, 2009, 22 000 € ; surcoût de remplacements
médicaux, 2018, 35 000 €) ;
les provisions ne peuvent en effet servir de réserves budgétaires.
Les provisions pour litige pour non-paiement du titre relatif au loyer à verser au CHSC ne
correspondent pas à une sortie de liquidités susceptible d’être supportée par l’établissement
(so
it 71 391,48 € au total, dont 50 000 € en 2009). Un protocole d’accord transactionnel a été
signé entre les parties le 2 décembre 2019 ; les provisions devraient être reprises, à l’instar de
celles non justifiées, ce que prévoit la direction des finances e
n fin d’exercice 2019.
Les «
autres provisions pour risques
» inscrites au compte 1518 appellent des
observations similaires au regard de leur ancienneté (des provisions sont constituées «
à la
demande de la DDASS
» en 2007, soit 86 121 €) voire également,
de leur nature (provisions
pour risques congés maladie en 2015 soit 74 183,31 €) considérant les pièces justificatives
fournies et les dispositions de la M21 (tome 1, p. 22).
Compte 157 : provisions pour charges à répartir sur plusieurs exercices
Les provisions inscrites au compte 1572 (tableau n° 4, annexe n° 3), visent à compenser
les charges d’exploitation pour gros entretien. Or, la provision de 20 000 € constituée en 2006,
n’est pas justifiée par un plan dédié pourtant obligatoire (M21, tome 1, p. 28
). Les provisions
constituées en 2013 pour la réalisation d’évaluations externes ne sont pas justifiées, les crédits
notifiés pouvant être comptabilisés en produits constatés d’avance (M21, tome 2, p. 54). Ces
provisions ont toutefois été reprises en 2015 et 2016.
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
37
Compte 158 : autres provisions pour charges
Le solde de ce compte s’élève à 0,49 M€ en 2018 (cf. tableau n° 5, annexe n° 3). À
nouveau, le maintien de certaines provisions constituées de longue date (2008), pour des motifs
imprécis «
situation particulière
» (0,15 M€ en 2007 puis partiellement reprise, 0,16 M€ en
2008), en vue de dépenses à venir (étude d’accessibilité, 18 000 €, reprise en 2012 ; crédits
notifiés par la DDASS en 2009 pour financer des personnels de remplacement, 0,1 M€ ;
format
ion au retraitement comptable 6 000 € en 2015), apparaissent comme autant de mises en
réserves de crédits notifiés. Cette pratique n’est pas conforme à l’instruction M21 (tome 1,
p. 22). Certaines provisions renvoient au projet architectural et sont constituées afin de «
maintenir le prix de journée hébergement
» (0,09 M€ en 2008 ; 0,19 M€ en 2009) ; elles ne
sont pas justifiées et une quote-part du prix de journée a été indûment supportée par des
résidents. Par ailleurs, selon le document de suivi de l’éta
blissement, les reprises sur provisions
imputées au compte de résultat principal (0,15 M€), depuis 2006, excèdent les provisions
constituées (0,04 M€), déterminant ainsi un montant de reprises injustifiées de 0,11 M€.
Les provisions pour compte épargne-temps
–
compte 143
Les provisions constituées au titre des comptes épargne-
temps atteignent 0,39 M€ en
2018 (cf. tableau n° 6, annexe n° 3). Par comparaison avec une estimation de la chambre
également annexée, un excédent de provisions apparaît chaque année
(0,13 M€ en 2018).
La méthodologie utilisée par l’établissement repose notamment sur une estimation du
coût par agent cohérente avec les nouvelles dispositions issues des arrêtés des 19 et 20 décembre
2018. Toutefois, pour le personnel non médical, l’estim
ation par agent du coût journalier moyen
est obtenu par la division du coût total annuel brut chargé par un nombre de jours annuels
effectivement travaillés (204 pour les soignants et 208 pour les autres professionnels) qui n’a
pu être justifié par la direction des ressources humaines. Il paraît trop faible et donc de nature à
majorer le coût moyen par agent. Pour ce qui concerne le personnel médical, la méthodologie
est similaire. Le nombre de jours épargnés est par ailleurs faible. Cela tient, selon la direction
des affaires médicales, à l’effectif (volume et statut) médical et à la planification des jours
d’absence. Par ailleurs, l’indemnisation de praticiens partis en retraite a minoré sensiblement le
volume de jours épargnés.
En tout état de cause, selo
n l’estimation de la chambre, sur la période 2014 à 2018, les
provisions sont systématiquement supérieures à la valorisation des jours épargnés. L’excédent
de financement est croissant. Il atteint 0,13 M€ en 2018 alors même que le nombre de jours
épargnés
diminue. Enfin, l’écart entre le montant moyen d’un jour épargné pour le personnel
médical et le personnel non médical paraît faible de 2014 à 2016. Il atteint presque 112 € en
2018. La chambre invite donc la direction à ajuster la méthodologie utilisée, ce dont elle a
convenu suite à la prise de connaissance du rapport provisoire, selon des modalités encore à
déterminer.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
38
3.2.2
Autres thématiques méritant attention
3.2.2.1
Les provisions pour dépréciation de créances et autres dotations.
Le tableau n° 7, annexe n° 3
n’identifie pas une difficulté particulière, les dotations
cumulées étant supérieures aux risques identifiés. Toutefois, l’absence de demande d’admission
en non-valeur par le comptable public en 2017 et 2018, pourrait donner lieu à un report sur les
exerci
ces suivants. Par ailleurs, selon l’instruction codificatrice n° 11
-022-MO du
16 décembre
2011, l’annulation ou la réduction d’un titre de recettes ne peut avoir pour seul
objet que de rectifier une erreur matérielle commise par les services liquidateurs lors de la
constatation de la créance (désignation inexacte du débiteur, décompte de la créance erroné par
exemple) ou de constater la décharge de l’obligation de payer prononcée par décision de justice
étant passée en force de la chose jugée (soit une déci
sion définitive). L’admission en non
-valeur,
peut quant à elle être demandée par le comptable dès que la créance lui paraît irrécouvrable,
état pouvant trouver son origine dans la situation du débiteur (insolvabilité, disparition, etc.) ou
dans l’attente de l’ordonnateur (refus d’autoriser les poursuites) ou encore dans l’échec du
recouvrement amiable (créance inférieure aux seuils de poursuites définis au plan local).
3.2.2.2
La mise en œuvre du principe d’annualité budgétaire
Les reports de charges et de produits sur le compte de résultat principal
Le montant annuel moyen des charges sur exercices antérieurs pour le compte de résultat
principal (cf. tableau n° 8, annexe n° 3) est assez faible (36 801,80 €). En 2014, un contrôle
externe de la CPAM réalisé en 2013
a généré le versement d’un trop perçu T2A de 31 839,04
€.
En 2018, l’imputation de factures au compte 6728 « autres charges » pour 25 574 € est
manifestement erronée. Le compte dédié aux charges à caractère hôtelier et général aurait dû
être mobilisé très largement (prestations informatiques et à caractère technique, diverses
fournitures, redevance pour l’agence de l’eau). Par ailleurs, le centre hospitalier supporte une
majoration de 3 009 € pour défaut de paiement à la date limite de titres émis par l’age
nce de
l’eau.
Les produits sur exercices antérieurs sont assez faibles de façon générale pour le compte
de résultat principal. Deux exceptions ont trait en 2018, à une valorisation des séjours de
l’exercice précédent et au versement de crédits MIGAC. Le mo
ntant atteint en 2016 au compte
7728 soit 76 824 € correspond notamment à des remboursements au titre du fonds pour l’emploi
hospitalier. Parmi ceux-
ci, 16 434,86 € auraient dû être rattachés à l’exercice 2015 au vu d’un
courrier reçu le 2 novembre 2015.
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
39
Le rattachement des charges et produits à l’exercice en cours
Concernant le rattachement des charges à l’exercice en cours (tableau n° 9, annexe n
° 3),
les pratiques de l’établissement s’améliorent sur la période examinée. En 2014, seul le compte
408-fou
rnisseurs factures non parvenues est utilisé et 480 901,30 € auraient dû être imputés au
compte 4281 prime de service à payer. En 2015, le montant inscrit au compte 4286 « personnel
autres charges à payer » inclut une quote-part de la prime de service dont
le montant s’élèverait
à 491
858,70 €. En 2016, le compte 4282 est irrégulièrement utilisé ; le montant inscrit
correspond à son tour, à la prime de service dont le montant total à rattacher (au compte 4281)
s’élève à 494 111 € selon la direction actuelle
. Les montants identiques inscrits au compte 4281
en 2017 et 2018 résultent de l’absence de calcul de la prime de service lorsque le rattachement
des charges a été opéré ; le montant estimé pour 2017 a de ce fait été reporté au titre de 2018.
Les montants inscrits au compte 4482 « charges fiscales sur congés à payer » sont incohérents
avec les autres comptes mouvementés à ce titre.
Sur la période 2014 à 2018, le centre hospitalier n’a comptabilisé que très
ponctuellement des produits à recevoir. En 2016 et
en 2017, les montants de 74 537 € et
55 792
€ résultent de crédits attendus du fonds pour l’emploi hospitalier. Le centre hospitalier
précise par ailleurs ne pas rattacher les séjours à cheval sur deux exercices.
Au regard de l’ensemble des constats portant sur les pratiques de l’établissement pour
respecter le principe d’annualité budgétaire, la chambre invite la direction à une vigilance
accrue. Par ailleurs, tant l’ordonnateur que le trésorier doivent veiller à la bonne imputation des
opérations en comptabilité.
Les charges et produits constatés d’avance
Le centre hospitalier n’a enregistré dans ses comptes ni charges, ni produits constatés
d’avance sur la période 2014 à 2018. Il a précisé avoir porté une attention particulière aux
contrats, appelant des paiements par année civile et ne rendant donc pas nécessaire le recours
aux charges constatées d’avance. Le transfert au GHT, pour une large part de la fonction achat
depuis le 1
er
janvier 2018, induirait des contrats au fil de l’eau et donc la comptabili
sation de
charges constatées d’avance. À supposer qu’aucune inscription n’ait été nécessaire depuis 2014,
y compris en 2018, la chambre engage l’établissement à procéder aux inscriptions qui
s’imposent désormais. L’absence de tout montant en matière de produits constatés d’avance
renvoie aux constats précédents sur la gestion des provisions et appelle une attention accrue.
Pour conclure, de nombreuses irrégularités sont constatées en matière de fiabilité des
comptes, ce qui justifie l’élaboration d’un plan
destiné à y remédier. Outre la conformité à la
réglementation, il est désormais admis que le pilotage stratégique d’un établissement tire parti
d’une appréciation sincère de la situation financière. Au cas d’espèce, la perspective d’un projet
architectural
d’ampleur devrait inciter l’établissement à une vigilance toute particulière. En ce
sens, la gestion des provisions inscrites au compte 142 devrait être prioritairement traitée en
lien avec les autorités concernées et le comptable public.
Dans le sens de la recommandation de la chambre, ci-après, le directeur actuel précise
en réponse aux observations provisoires, que la démarche de fiabilisation des comptes du Centre
Hospitalier de Saint-
Calais sera dynamisée à compter de la clôture de l’exercice comptabl
e
2020. Des actions ont déjà été engagées sur la gestion des provisions et la gestion de l’actif. Un
audit du cycle « ressources humaines » est prévu en 2021.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
40
Recommandation n°
4 :
Planifier et mettre en œuvre une démarche de fiabilisation des
comptes notamment en matière d
e gestion des provisions, en application de l’instruction
comptable M21.
4
LA SITUATION FINANCIERE
4.1
Éléments de présentation budgétaire du centre hospitalier
4.1.1
La structure budgétaire et financière du centre hospitalier
Le montant total des produits du centre h
ospitalier, toutes activités confondues, s’élève
à 29,3 M€ en 2018 soit 2,1 M€ (ou 7,63 %) de plus qu’en 2014 (cf. tableau n° 1, annexe n° 4).
Le compte de résultat principal représente environ 49 % du total (cf. tableau n° 2, annexe n° 4).
L’offre sanitaire de l’établissement obtenue en ajoutant l’USLD mobilise presque 60 % des
ressources totales du centre hospitalier. La part du secteur médico-
social s’élève ainsi à 40 %.
Au-delà de cette distinction, près de 38 % des ressources sont consacrées à la prise en charge
des personnes âgées (en USLD ou EHPAD). L’activité et les flux monétaires associés sont
retracés dans sept comptes de résultat principal et annexes.
4.1.2
Les principaux évènements financiers
–
volets exploitation et investissement
Sur la période
examinée, un foyer d’accueil médicalisé a ouvert le 1er janvier 2014. En
2018, il représente moins de 6 % du montant total des produits. Selon les plans de financement
fournis par la direction actuelle, la construction du FAM a nécessité 3,58 M€ issus en t
otalité
de financements externes (emprunts pour 73 % et subventions 27 %). La rénovation du foyer
de vie en 2016 et 2017 s’est traduite par une dépense d’investissement totale de 1,61 M€
financée exclusivement par l’emprunt. Il apparaît ainsi que la direct
ion a conservé la trésorerie,
assez importante, certainement en vue de la réalisation du projet architectural majeur attendu
(cf. tableau n° 3, annexe n° 4).
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
41
4.1.3
Observations sur la sincérité des prévisions budgétaires du compte de résultat
principal et la répartition des charges communes
La sincérité des prévisions budgétaires du compte de résultat principal
Les tableaux n° 4 (annexe n° 4), mettent en évidence des écarts importants pour
plusieurs titres de recettes et de dépenses. Concernant les charges de
personnel, l’écart entre
prévisions et réalisations se dégrade après 2015. En effet, après une sous-exécution de la
prévision en 2016 de 1,67 %, les écarts ultérieurs deviennent plus importants. Ils matérialisent
au surplus le dépassement de prévisions (0,
44 M€ soit 4,79 % en 2017 et 0,68 M€ soit 7,08 %
en 2018). Les charges à caractère médical connaissent des écarts importants (entre prévisions
et réalisations), le plus souvent entre 10 et 21 %. Toutefois, considérant que 1 % des charges
représente environ
11 000 €, l’incidence globale des écarts est assez faible en valeur absolue.
À rebours de ces deux premiers titres de dépenses, les charges à caractère hôtelier et général
sont plus précises à compter de 2017. L’ensemble des produits de l’établissement co
nnaissent
des écarts importants ; les montants atteints, sauf en 2014, excèdent largement les prévisions.
Sur la période 2015 à 2018, les écarts sont supérieurs à 0,5 M€, notamment en 2017, exercice
au cours duquel le montant constaté excède de 1,1 M€ au t
otal, la prévision (EPRD). En ce
sens, dans son courrier d’approbation de l’EPRD 2019, l’ARS relève que la direction de
l’établissement a sous
-évalué la dotation « hôpitaux de proximité ».
Pour conclure, si l’élaboration d’un EPRD comporte par nature des i
ncertitudes et
l’exécution, quant à elle, connaît des imprévus, la récurrence d’écarts importants notamment à
compter de 2017, doit inciter la direction des finances en lien avec les autres directions
fonctionnelles, à prêter plus d’importance à l’élaboration de l’EPRD et à son respect en cours
d’exécution. La chambre invite donc la direction à améliorer la qualité des EPRD.
La répartition des charges communes entre le compte de résultat principal et les comptes
de résultat annexes
Selon la direction actuelle, les charges communes supportées par le compte de résultat
principal ont été imputées aux comptes de résultat annexes en fonction de leur capacité à les
financer, afin de ne pas constater de résultats comptables déficitaires. Ces pratiques contraires
a
u principe de sincérité des comptes ont évolué à compter de 2018. En l’absence de documents
probants, la chambre relève que les données des comptes financiers mettent en évidence une
progression relativement constante (1,88 % de 2014 à 2018), sans commune mesure toutefois
avec les autres charges de personnel par exemple. L’EPRD 2020 accentue l’évolution précitée.
Le montant prévisionnel des charges communes remboursées au compte de résultat principal
est alors prévu à hauteur de 4,24 M€ (cf. tableau n° 5, a
nnexe n° 4). Selon la direction actuelle,
le remboursement des charges communes est désormais effectué en considération des montants
retenus par l’autorité de tarification compétente.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
42
4.2
La situation financière de l’établissement, de 2014 à 2018
4.2.1
L’analyse par
les soldes intermédiaires de gestion
–
toutes activités confondues
Le tableau n° 6 porté en annexe n° 4 expose de façon synthétique, les soldes
intermédiaires de gestion tels que calculés dans le compte financier du centre hospitalier. Ils
retracent ainsi
l’évolution globale de la situation financière, toutes activités confondues sur la
période 2014 2018, en l’état de fiabilité des comptes.
Il en ressort en premier lieu que le montant total des charges augmente plus fortement
que le montant total des produits (respectivement + 10,05 % et + 8,62 %). Dès lors, au vu de
l’excédent assez faible constaté en 2014 (0,3 M€ soit 1,12 % du montant total des produits), la
situation est en 2018 moins favorable ; un léger déficit est constitué (53 746,38 € soit 0,22 %
des produits). Cette évolution globale masque la période 2015 à 2016, plus favorable, au cours
de laquelle le centre hospitalier a connu des excédents relativement importants (1,58 et 1,5 M€),
consécutivement à une augmentation sensible des produits bruts d
’exploitation (plus de 1,9 M€
entre 2014 et 2015).
En deuxième lieu, les produits d’exploitation (28,72 M€ en 2018) ont augmenté
d’environ 9 % entre 2014 et 2018 grâce, principalement, aux produits de l’activité (8,81 %).
Ces ressources nouvelles sont uti
lisées pour financer des charges d’exploitation plus
dynamiques (10,96 %) qui s’élèvent à 28,69 M€ en 2018. Les dépenses de personnel extérieures
à l’établissement (0,14 M€ en 2017 puis 0,8 M€ en 2018) dont celles induites par le recours à
l’intérim, contr
ibuent sensiblement à cette évolution. Plus globalement, les charges de
personnel constituent le facteur principal, étant majorées (hors charges sociales) de 1,98 M€
soit 19,22 %. Les exercices 2016 et 2017 portent majoritairement l’augmentation totale
(1,59
M€ soit 80 %). Au final, l’augmentation totale des produits d’exploitation (2,39 M€) est
intégralement utilisée par de nouvelles dépenses d’exploitation (2,83 M€).
En troisième lieu, l’évolution globale ci
-
dessus, induit une diminution de 0,52 M€ de
l’excédent brut d’exploitation qui s’élève en 2018 à 1,02 M€. Cet indicateur tient compte des
remboursements de frais par les comptes de résultat annexes (i.e. des charges communes
supportées par le compte de résultat principal), qui sont quasi stables en 5 ans. La marge brute
atteint alors 1,46 M€, soit 0,42 M€ de moins comparativement à 2014. Pour les raisons
précitées, cet indicateur porté à 3,3 M€ en 2015 a ensuite progressivement décru. Le résultat
d’exploitation à peine excédentaire en 2018 (39 836,30 €)
a diminué de 0,44 M€
comparativement à 2014. Considérant les charges financières supportées par l’établissement
(0,25 M€ en moyenne annuelle), le résultat courant, excédentaire de 0,22 M€ en 2014, devient
déficitaire dans des proportions similaires (0,20
M€) en 2018.
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
43
En quatrième lieu, le résultat exceptionnel soutient, à l’exception de l’exercice 2015, le
résultat courant. Les produits exceptionnels tiennent notamment de 2014 à 2016 à des
opérations en capital (reprises de quotes-parts de subventions) et en 2018 à des produits sur
exercices antérieurs à la charge de l’Assurance maladie (valorisation rétroactive de séjours de
l’exercice précédent). L’évolution des charges exceptionnelles résulte de l’augmentation des
titres annulés sur exercices antérieu
rs et de la diminution marquée (0,22 M€ soit 92,11 %) des
dotations aux provisions réglementées. En 2018, le résultat exceptionnel excédentaire atteint
0,15 M€.
Pour conclure, la situation financière du centre hospitalier, au terme de l’exercice 2018,
appa
raît moins favorable qu’en début de période ; un léger déficit est constaté, toutes activités
confondues. Les marges de manœuvre issues de nouvelles ressources d’activité à compter de
2015 sont intégralement consommées par des dépenses supplémentaires, notamment de
personnel, qui ne relèvent pas uniquement de l’intérim. La croissance du montant total des
charges, supérieure à celle des produits, dégrade les indicateurs financiers, notamment la marge
brute. Or, la Cour des comptes dans son rapport public 201
8, « L’enjeu du taux de marge brute
non aidée » souligne tout l’intérêt pour un établissement d’atteindre un taux de marge brute non
aidée de 8 % : «
La réalisation d’investissements financés par emprunt qui ne permettrait pas
de dégager ce niveau de marge
brute in fine expose l’établissement à une dégradation de sa
situation financière.
» Le taux de marge brute de l’établissement s’élève à 8,48 % en 2014 puis
décroit jusqu’à 5,97 % selon le compte financier 2018. Le taux de marge brute hors aide du
budget consolidé pour 2018 est alors à même hauteur,
en l’absence d’aide de l’ARS, selon la
direction du centre hospitalier.
4.2.2
Observations propres au compte de résultat principal
Les tableaux n° 7 en annexe n° 4 sont construits sur la base des comptes financiers du
centre hospitalier. Ils mettent en évidence une augmentation de 13,55 % du montant total des
produits sur la période 2014 à 2018, soit une progression inférieure à celles du montant total
des charges de 14,50 %. Le résultat comptable, à l’équilibre en 20
14, est légèrement déficitaire
en 2018 (moins 0,1 M€). En 2015 et 2016, les résultats comptables étaient supérieurs
(respectivement 1,13 et 0,87 M€) consécutivement à une hausse importante des produits versés
par l’Assurance maladie.
Les produits versés pa
r l’Assurance maladie (titre I) sont majorés de 1,6 M€ entre 2014
et 2015 grâce, principalement, à l’augmentation forte de la valorisation des séjours de 1,2 M€.
Ils connaissent un léger retrait de 0,4 M€ en 2016 dont la moitié résulte de crédits MIGAC
ver
sés en 2015 uniquement. À compter de 2017, ces produits sont stables et s’élèvent à 7,8 M€.
Ces ressources sont également marquées par l’évolution du modèle de financement à compter
de 2016, reposant désormais sur la «
dotation hôpitaux de proximité
». L’é
volution des produits
des prestations faisant l’objet d’une tarification spécifique
(
soit 916 € en 2014, 1 589,75 € en
2015 puis 1,1 M€ à compter de 2016
)
a suscité des interrogations. Si, comme l’a souligné le
directeur actuel en réponse aux observations provisoires, l’évolution est due notamment à la
mise en fonctionnement du scanner, les montants atteints en 2014 et 2015 paraissent toujours
faibles. En effet, la part complémentaire au titre 2, compte 7324, est sur la même période
relativement constante et supérieure au titre 1 correspondant et par ailleurs, l’ouverture du
scanner en mars 2015 aurait dû, dès cet exercice-là, produire des effets tangibles. La directrice
en fonction sur la période concernée
évoque un changement dans les comptes d’imputation et
renvoie aux rapports annuels détaillés, ce que la chambre n’a pas toutefois constaté.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
44
Les autres produits de l’activité hospitalière (titre II) augmentent de 0,13 M€ soit un peu
moins que les autres produits (titre III) : 0,17 M€. Ces produits connaissent des évolutions
contraires : majoration des ventes de produits fabriqués de 0,14 M€ (en 2015 principalement),
diminution des subventions d’exploitation et participations de 0,14 M€ en 2015 également,
suite à la création du FIR, majoration des autres produits de gestion courante à compter de 2016
(0,17 M€). Les remboursements sur rémunération (0,23 M€ en 2014 sont quasi nuls à compter
de 2016. L’établissement n’a pas apporté d’explications. Les remboursements de frais par les
comptes de résultat annexes, qui représentent chaque année plus de 70 % des produits
du titre III, augmentent de moins de 2 %, ce qui est faible comparativement à l’ensemble des
autres dépenses (+ 14,50 %, toutes dépenses confondues).
Comme indiqué précédemment, le montant total des charges augmente de 1,82 M€ (soit
14,50 % sur la période 2014 à 2018, évolution due en majeure partie aux charges de personnel
(1,66 M€ soit + 19,30 %). P
lusieurs facteurs explicatifs (hors charges) sont avancés : le recours
accru au personnel extérieur à l’établissement (0,26 M€) ; le personnel non médical, titulaire et
stagiaire ainsi qu’en CDI (0,65 M€ au total) ; les dépenses de personnel médical (0,22 M€) ; les
autres charges de personnel figurant au compte 648 (0,43 M€). Ce dernier point est resté sans
réponse.
Selon la direction des finances, une quote-part des dépenses imputées au compte 621
«
personnel extérieur à l’établissement
» a été réaffectée à compter de 2016 aux comptes dédiés
aux praticiens contractuels (comptes 6422 et 6423), dépenses qui s’ajoutent en fait aux
rémunérations des praticiens hospitaliers temps plein et temps partiel à compter de 2017. Alors
que la direction procède à compter de 2018 à des recrutements de praticiens intérimaires et non
plus au recrutement de médecins contractuels selon des dispositions irrégulières, une
augmentation des dépenses (au compte 6423 «
praticiens contractuels sans renouvellement de
droit
») est encor
e constatée en 2018. En tout état de cause, si le recours à l’intérim en fin de
période, décidé en association avec l’ARS dans l’attente du projet médical
, selon la directrice
alors en fonction, est indéniablement un facteur haussier des dépenses de personnel, une quote-
part de ces dépenses de remplacement était déjà supportée par l’établissement mais imputée sur
un autre compte en considération des modalités de recrutement. Par ailleurs, les facteurs
explicatifs de la majoration forte des dépenses de personnel sont pluriels et incluent
l’augmentation des effectifs non médicaux. Les dépenses de personnel sous CDD augmentent
de 45 134 € en cinq ans ; la part de la dépense totale correspondant à la gestion de l’absentéisme
n’a pu être fournie par le centre hos
pitalier.
Les charges de titre III à caractère hôtelier et général sont majorées de 0,14 M€ soit
6,82 % sur la période examinée. Cette hausse résulte à hauteur de 43 % de la contribution au
fonctionnement du GHT. La propension haussière des achats stockés ou non, ainsi que des
stocks devrait appeler la direction à une vigilance accrue.
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
45
Les charges du titre IV apparaissent relativement similaires en 2014 et 2018
(respectivement 0,75 et 0,76 M€). Toutefois, la période intermédiaire est marquée par la
const
itution en 2015 et 2017 de provisions réglementées. Les charges d’amortissement
s’élèvent à 0,71 M€ en 2018, la valeur moyenne de 2014 à 2018 étant de 0,77 M€ (selon les
données de l’établissement ; cf. tableau n° 8, annexe n° 4). En quasi
-absence de dette imputée
sur le compte de résultat principal, les charges financières sont faibles (3 352€ en 2018). Dès
lors, la part des dépenses du titre IV dans le montant total des dépenses du centre hospitalier
(5,3 % en 2018) est peu élevée et traduit la faiblesse des investissements pour les activités
sanitaires. Elle interroge ensuite sur la capacité de l’établissement à absorber des charges
financières et d’amortissement qui seraient générées par la réalisation du projet architectural.
En ce sens, selon les compt
es financiers, la marge brute diminue (0,63 M€ en 2014 mais
0,47
M€ en 2018), de même que le taux de marge brute (7,97 % en 2014 puis 3,38 % en 2018).
Au terme de ce dernier exercice, le taux de marge brute hors aide est de 3,38 %, ce qui est très
insuffisant comparativement à la cible (toutes activités confondues) de 8 %. En 2018, la marge
brute du compte de résultat principal n’est pas en mesure de financer les charges
d’amortissement des immobilisations existantes (cf. tableau n° 9, annexe n° 4).
La cham
bre invite l’établissement à veiller à l’équilibre de l’EPRD, notamment du
compte de résultat principal, et à renforcer la marge brute non aidée.
4.2.3
Évolutions des résultats comptables des activités annexes
Comme indiqué précédemment, les activités annexes représentent plus de 50 % de la
surface financière totale de l’établissement. Outre la dégradation du compte de résultat
principal, les résultats comptables de l’USLD et des EHPAD décroissent sensiblement
(cf. tableaux n° 10, annexe n° 4). Le compte de résul
tat de l’USLD, légèrement excédentaire en
2014, est déficitaire en 2018 dans des proportions similaires (19 366 €). Les comptes de résultat
cumulés des EHPAD déterminent en 2018 un résultat comptable légèrement déficitaire.
Au terme de l’exercice 2018, ce
n’est pas tant le montant des déficits qui apparaît
problématique, même s’ils appellent des mesures correctives, que la diminution de la
contribution globale des activités annexes au résultat cumulé de l’établissement. Prenant en
compte la situation des a
ctivités annexes SSIAD, foyer de vie et foyer d’accueil médicalisé qui
demeurent excédentaires, le compte de résultat du centre hospitalier, toutes activités
confondues, est légèrement déficitaire (53 746,38 €).
4.2.4
Quelques indicateurs financiers
Les tableaux n° 11, annexe n° 4 complètent les observations ci-
dessus sur l’évolution
du résultat comptable de l’établissement et du compte de résultat principal.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
46
En particulier, il en ressort que la capacité d’autofinancement brute subit une érosion
consécutive à
l’affaiblissement du résultat comptable, toutes activités confondues, en fin de
période. Les dotations aux amortissements et provisions sont inférieures de 0,2 M€ en 2018
comparativement à l’exercice précédent. En 2018, la CAF brute est inférieure de 0,42 M€ au
montant atteint en 2014. Le remboursement des dettes financières est légèrement croissant ; la
CAF nette (CAF brute après remboursement du capital des emprunts) s’élève à 0,73 M€ en
2018 soit 0,45 M€ de moins qu’en 2014. Le tableau de financement met
en exergue des apports
au fonds de roulement chaque année, pour un montant cumulé s’élevant à 5,47 M€. Le volume
total des ressources sur la même période soit 13,18 M€ dont 2,45 M€ de nouveaux emprunts
est supérieur au montant total cumulé des emplois soi
t 7,71 M€ dont 5,67 M€ d’immobilisations
nouvelles. Il apparaît donc que le centre hospitalier aurait pu éviter de contracter de nouveaux
emprunts.
La dette totale du centre hospitalier est inférieure à 9 M€ sur toute la période examinée
et a peu varié. A
u terme de l’exercice 2018, le centre hospitalier n’a pas l’obligation de
demander l’aval de l’ARS pour emprunter, en application de l’article D. 6145
-70 du CSP.
4.3
La situation au terme de l’exercice 2019
4.3.1
Éléments de présentation de l’EPRD 2019 et du PGFP 20
19 2023
L’état prévisionnel des recettes et des dépenses pour 2019 apparaît déficitaire à hauteur
de 1,26 M€ en raison du compte de résultat principal, les autres comptes de résultat étant
équilibrés. De ce fait, une capacité brute d’autofinancement assez
faible est constituée
(0,08
M€). Considérant d’une part les dépenses d’immobilisations prévisionnelles à hauteur de
1,13 M€ et d’autre part le remboursement du capital des emprunts (0,43 M€), le tableau de
financement prévisionnel est équilibré par un prélèvement sur le fonds de roulement de
1,48
M€.
Le compte de résultat prévisionnel principal pour 2019 est établi sur la base du compte
financier anticipé 2018. Le montant total des charges pour 2019 est légèrement plus faible que
la projection établie au t
itre de 2018 (écart de 58 278,28 €). Le montant prévisionnel total des
produits pour 2019 est inférieur de 0,82 M€ au montant projeté au terme de l’exercice 2018.
Cet écart, important, résulte de la prévision de la dotation « Hôpitaux de proximité » moindre
en 2019 de 0,56 M€. Dans ces conditions, alors qu’un déficit prévisionnel est projeté au terme
de l’exercice 2018, à hauteur de 0,5 M€, celui pour 2019 atteint 1,26 M€. Dans son courrier du
12 mars 2019, l’ARS souligne notamment que la diminution de la d
otation forfaitaire garantie
estimée par le centre hospitalier est trop élevée dans la mesure où son calcul prend en compte
les recettes perçues des deux dernières années et non celles de la valorisation d’activité.
L’autorité sanitaire conclut dans le sens d’un déficit prévisionnel a priori moins important que
l’estimation du centre hospitalier. L’EPRD 2019 n’apparaît pas, ainsi, établi de façon sincère,
à tout le moins sur ce point.
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
47
Le plan global de financement pluriannuel 2019-
2023 n’est pas approuvé par l’ARS
dans l’attente des réflexions sur l’évolution de l’offre de soins. L’agence relève également que
la CAF devient insuffisante à compter de 2022 pour procéder au remboursement du capital des
emprunts. En tout état de cause, le PGFP est construit su
r la base de l’EPRD 2019 ; le compte
de résultat prévisionnel principal connaît des déficits croissants, entraînant ainsi la dégradation
de
l’ensemble
des
indicateurs
financiers.
En
dépit
de
dépenses
d’investissement
particulièrement faibles (0,2 M€ d’inst
allations techniques, matériel et outillage industriel) des
prélèvements sur le fonds de roulement sont constatés chaque année. La trésorerie nette
diminue, jusqu’à son épuisement en 2026.
4.3.2
L’exécution de l’EPRD au terme de l’exercice 2019
Le rapport infra-annuel n°2 comprend une projection actualisée au 31 décembre 2019,
établie sur la base des données constatées au 30 septembre. Pour le compte de résultat principal,
les prévisions de recettes actualisées sont sensiblement supérieures de 0,37 M€ et les dépe
nses
prévisionnelles sont minorées de 0,1 M€, de sorte que, au final, le déficit prévisionnel initial de
1,26 M€ est fortement révisé à la baisse et atteindrait alors 0,78 M€. En référence aux
observations de l’ARS sur la dotation « hôpitaux de proximité », la direction de l’établissement
prévoit désormais de constater une augmentation de 0,37 M€ comparativement à la prévision
initiale. Les comptes de résultat annexes contribuent au redressement du compte de résultat
toutes activités confondues. En effet, p
our ce qui les concerne, un excédent global de 0,12 M€
est attendu au terme de l’exercice 2019.
La direction de l’établissement a transmis
, dans le cadre de la procédure contradictoire,
la délibération du conseil de surveillance réuni le 24 juin 2020 port
ant sur l’approbation des
résultats 2019. Il en ressort que le résultat comptable principal, bien que soutenu par la reprise
d’une partie des provisions injustifiées, est déficitaire à hauteur de 0,59 M€. Grâce aux activités
annexes, excédentaires prises e
nsembles (0,18 M€), le résultat comptable consolidé est
déficitaire mais dans une moindre mesure (0,41 M€). Il traduit une dégradation de la situation
financière de l’établissement comparativement à l’exercice précédent, faiblement déficitaire
(53 746
€).
4.3.3
Éléments de présentation de l’EPRD 2020 et du PGFP 2020 2024
La direction du centre hospitalier a transmis à l’ARS, pour examen, l’EPRD 2020 le
19
décembre 2019. Quelques données de l’EPRD validé
«
en l’état
»
par l’autorité
précitée, eu
égard au contexte sanitaire, sont relevées ci-après.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
48
La direction a présenté, comme en 2019, un EPRD déficitaire à hauteur du résultat
prévisionnel principal soit 1,17 M€. Il induit un prélèvement sur le fonds de roulement de
1,36
M€. Le plan global de financement
pluriannuel 2020-2024 met en évidence pour le compte
de résultat prévisionnel principal, des déficits d’au moins 1 M€, soit 8,32 % du montant total
des produits de ce compte de résultat en 2020. De ce fait, la marge brute prévisionnelle, toutes
activités confondues, est réduite et le taux associé est inférieur à 2 % sur toute la période de
prévision. La capacité d’autofinancement prévisionnelle ne couvre pas le remboursement du
capital des emprunts. Nonobstant des dépenses d’investissement faibles et de nat
ure à dégrader
encore le bâti ainsi que la qualité des équipements à disposition des équipes médicales et
soignantes, un prélèvement prévisionnel sur le fonds de roulement est constaté chaque année.
La trésorerie diminue progressivement.
L’ensemble de ces
observations renforce encore la recommandation n° 1 formulée par
la chambre à l’attention de la direction du centre hospitalier.
5
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
5.1
Observations sur la gestion du personnel non médical
5.1.1
Données sur les effectifs du centre hospitalier
L’effectif non médical du centre hospitalier, toutes activités confondues, s’élève à
383,8
ETP moyens rémunérés en 2018, soit 20,52 ETP (5,65 %) de plus qu’en 2014 (cf. tableau
n° 1, annexe n° 5). L’augmentation est très majoritairement absorbée
par les activités sanitaires
correspondant au compte de résultat principal (cf. tableau n° 2, annexe n° 5) : 17,33 ETP soit
11 % de l’effectif total. Ces constats sont même amplifiés en 2017 (écart total de 30,21 ETP
pour l’activité totale et de 22,88 ETP pour l’activité « principale »). L’effectif 2018 a donc
diminué comparativement à 2017. Le centre hospitalier a eu recours constamment à des
personnes recrutées au moyen de contrats aidés (2 % de l’effectif total en 2017). La diminution
des aides de l’État
est défavorable à l’établissement. La direction des ressources humaines
motive l’augmentation de l’effectif de l’activité principale par le développement des
consultations externes, de l’utilisation du scanner, le renforcement ou le besoin de nouvelles
compétences, des remplacements accrus et la comptabilisation de deux agents en détachement
syndical.
Par ailleurs, quelques écarts apparaissent notamment en 2017 et 2018 entre les données
fournies par la direction des ressources humaines et celles du compte financier. Ils appellent
donc des efforts de fiabilisation. En ce sens, le directeur actuel souligne, que depuis la
transmission du rapport provisoire, le tableau des emplois est finalisé et des efforts de
fiabilisation sont engagés notamment au moyen d’ou
tils de contrôle de gestion sociale.
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
49
5.1.2
Evolution des charges de personnel
Comme indiqué précédemment, le montant total des charges de personnel du compte de
résultat principal augmente de 19,30 % de 2014 à 2018. Les dépenses hors charges sociales et
impôts a
ssimilés pour le personnel non médical sont majorées de 0,7 M€ soit 15,88
%
(cf. tableau n° 3, annexe n° 5). En toute logique eu égard aux observations sur les effectifs ci-
dessus, l’exercice 2017 supporte une large part de l’augmentation totale soit presq
ue 50 %. En
dépit de la diminution de l’effectif de 5,55 ETP en 2018 comparativement à 2017 (soit 4,31
ETP
net des contrats aidés), les dépenses de personnel non médical sont à peine stabilisées.
D’autres facteurs tendent à expliquer la hausse des dépense
s de personnel non médical.
L’examen du protocole ARTT, ci
-
après, met en évidence l’augmentation du nombre d’heures
supplémentaires indemnisées (cf. tableau n° 4, annexe n° 5). Le centre hospitalier n’a appliqué
qu’à compter du 1er janvier 2017 et pour tou
s les grades, le cadencement unique. Certains
avancements d’échelon ont été accordés en 2016 en dépit des nouvelles dispositions
réglementaires s’inscrivant dans le dispositif « Parcours Professionnels Carrières et
Rémunérations ».
5.1.3
Le suicide d’un cadre –
l’enquête IGAS et son suivi
Le site internet de l’IGAS comporte une synthèse et des recommandations issues d’un
rapport de janvier 2017, sur les circonstances du suicide d’un cadre infirmier le 1
er
juillet 2016
ainsi que sur le management et les risques psycho-sociaux au centre hospitalier de Saint-Calais.
Les recommandations du rapport font l’objet d’un suivi par l’ARS. Eu égard aux réflexions
actuelles sur l’offre sanitaire et médico
-sociale ainsi que sur le projet architectural du centre
hospitalier, la chambre appelle à la vigilance de la direction en considération des risques
psycho-
sociaux susceptibles d’en résulter, ce à quoi le directeur s’est engagé en réponse aux
observations provisoires, dans le prolongement des actions déjà mises en place.
5.1.4
La gestion du temps de travail
Après l’adoption d’un protocole ARTT en 2002, le règlement intérieur comporte en
2014, les dispositions relatives au temps de travail applicables dans l’établissement. Elles
appellent les observations suivantes.
Les durées annuelles de référence mentionnées pour les agents à repos fixes
(1 600 heures) et les agents de nuit (1 470 heures) sont inexactes. Depuis la création de la
journée de solidarité (loi du 30 juin 2004), les durées légales annuelles du temps de travail sont
respectivement de 1 607 et 1 476 heures. Par ailleurs, il a été constaté que les agents soumis au
régime horaire de nuit disposent de deux jours de repos compensateurs accordés au titre de la
sujétion, à l’instar des agents en repos variable travaillant au moins
20 dimanches et jours fériés,
ce que l’article 4 du décret n° 2009
-9 du 4 janvier 2002 exclut. Dès lors, la durée annuelle de
travail appliquée au centre hospitalier pour le travail de nuit est inférieure de deux jours à la
durée annuelle réglementaire. La régularisation appelée par la chambre, et à laquelle le directeur
actuel s’engage, permettra de limiter le nombre de jours de récupération annuels, jusqu’à 15
selon les données de l’établissement.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
50
Le règlement intérieur, prévoit «
1 repos hebdomadaire de 12 heures consécutives dans
la mesure du possible
» pourtant, ce repos relève d’une obligation (art. 6 du décret n° 2002
-9).
Le directeur actuel s’est engagé à modifier ce point, en conformité avec la réglementation.
Les gardes administratives sont réalisées par des personnels de direction et certains de
leurs collaborateurs (non soumis au même régime). Or, l’organisation d’une garde
administrative commençant le vendredi soir pour une semaine, induit un nombre total d’heures
d’astreinte de 128 h, ce qui n’est pas conforme à l’article 23 du décret n° 2002 9 qui limite la
durée d’astreinte à 72 heures pour 15 jours. Selon la direction des ressources humaines, sur la
période 2014-
2018, les temps de déplacement n’étaient pas indemnisés pour les gardes
administratives, pourtant «
la durée de chaque intervention, temps de trajet inclus, est
considérée comme temps de travail effectif
» (art. 20 décret n° 2002-9) qui doit donc être
décompté puis rémunéré ou compensé comme tel. Depuis le 1er janvier 2019, les temps de
déplacement sont indemnisés mais ne sont pas déduits du temps d’astreinte. Il est donc procédé
à une double comptabilisation du temps de trajet, modalité qui n’est pas conforme à la
réglementation. La direction actuelle s’est engagée à y remédier dès sep
tembre 2020.
L’instruction a mis également en évidence, sur la période 2014
-2018, des pratiques différentes
en matière de temps de déplacement selon la nature des astreintes (personnel administratif d’une
part, manipulateurs en électroradiologie et personn
els techniques d’autre part) qui ont été
harmonisées à compter du 1
er
janvier 2019 selon la direction actuelle.
Selon le règlement intérieur, le nombre de jours RTT est pondéré par l’absentéisme
associé à l’absence pour maladie ordinaire dès lors que les a
bsences excèdent 15 jours. Or,
depuis la loi n° 2010-1657 du 29 décembre 2010 de finances pour 2011 (art. 115), ce seuil de
15 jours n’est plus conforme. Il conduit à différer l’application de l’article 115, ce qui d’une
part est irrégulier et d’autre part
n’encourage pas le présentéisme. La direction précise toutefois
que le logiciel de gestion du temps de travail est paramétré conformément à la réglementation.
La chambre maintient toutefois son observation dans le sens d’une modification du règlement
intérieur.
Le volume des heures supplémentaires réalisées par le personnel non médical et saisies
dans le logiciel de gestion du temps de travail, a augmenté sur la période 2014 à 2018, de plus
de 74 % (cf. tableau n° 4, annexe n°5). En 2018, le volume équivaut à 2,93 ETP
(5 393,51/1820). Le volume des heures supplémentaires indemnisées est presque multiplié par
5 entre 2014 et 2018. Pour ce dernier exercice, le volume payé correspond à 2,6 ETP, ce qui
contribue à l’augmentation des charges de personnel. La dir
ection des ressources humaines
précise par ailleurs que le logiciel de gestion du temps de travail n’est pas exhaustif.
La chambre invite la direction à actualiser le règlement intérieur conformément à la
réglementation en vigueur et à limiter le recours aux heures supplémentaires.
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
51
5.1.5
Diverses thématiques de gestion
5.1.5.1
L’organisation et le fonctionnement du service
À plusieurs reprises, les directions fonctionnelles chargées respectivement de la gestion
des ressources humaines et des affaires financières n’ont
pas paru travailler de concert, ce qui
est préjudiciable au cas général aux sujets budgétaires, que ce soit pour la préparation et
l’exécution d’un EPRD ou encore pour les opérations concourant à la fiabilité des comptes. Au
surplus, la direction des ressources humaines ne dispose pas selon ses termes, de compétences
en matière de contrôle de gestion. Dans le sens de la résorption de ces difficultés, le directeur
actuel souligne la programmation de réunions associant les deux directions précitées dès
septe
mbre 2020 et l’intervention régulière du responsable finances du GHT à compter du
1
er
juillet 2020 afin de progresser en matière de contrôle de gestion sociale.
À titre complémentaire, des services de soins ne disposent pas d’une maquette claire des
effect
ifs, ce qui est pourtant nécessaire pour assurer leur suivi, évaluer par exemple l’évolution
de l’absentéisme, semble
-t-il croissant, et donc procéder en toute cause de cause aux
remplacements. L’absence de bilan social à compter de l’exercice 2017 ne peut
qu’être relevée
défavorablement. En réponse à ces observations, le directeur actuel met en avant la finalisation
en cours des maquettes et du bilan social 2019 en septembre 2020.
5.1.5.2
Le versement irrégulier d’éléments accessoires de rémunération
La direction du centre hospitalier a versé pour certains agents contractuels, une
indemnité «
divers soumis imp. & ret
. » remplacée à compter de septembre 2018 par une
«
majoration contractuelle
». Plusieurs situations sont ainsi identifiées. Les montant annuels
par agent peuvent atteindre jusqu’à 3 600 € brut.
Ces rémunérations accessoires ne sont pas fondées sur des dispositions réglementaires.
Ni la création de l’indemnité, ni celle de la prime ne sont formalisées par une décision du chef
d’établissemen
t précisant son montant ou ses modalités de détermination. Créer des
rémunérations accessoires ne peut être encouragé. Au surplus, l’instruction n° DHOS/RH4
n° 2015/108 du 2 avril 2015 précise que les dispositifs destinés à compenser les indemnités
versées, le cas échéant, aux agents contractuels, pourraient utilement être présentés, pour
information, au comité technique d’établissement, ce qui n’a pas été réalisé. Dès lors, le
versement de ces rémunérations accessoires apparaît irrégulier. Le directeur actuel a toutefois
précisé avoir mis fin à ces versements à compter du 1
er
janvier 2019.
M. X, directeur des ressources humaines, a perçu une indemnité de sujétion spéciale,
dite des 13 heures. Son montant brut mensuel est de 253,16 €. Cependant, le décret n
° 90-693
du 1
er
août 1990 (art. 1) exclut son versement aux personnels de direction. Le montant total
perçu s’élève à 2 059,84 €. Par ailleurs, son contrat ne fixe pas intégralement les modalités de
sa rémunération en contradiction avec l’article 4 du décr
et n° 91-155 modifié. La durée de la
période d’essai est excessive (trois mois au lieu d’un seul en application de l’article 7 du même
décret). Le directeur actuel précise que cette situation ne perdure plus depuis le départ de ce
collaborateur, en novembre 2018.
La prime d’encadrement, créée par le décret n° 92
-4 du 2 janvier 1992 est, au 1er janvier
2019, versée indûment à des personnels infirmiers. Selon le directeur actuel, une réflexion est
engagée afin de remédier à la situation à compter de 2021.
La chambre invite la direction du centre hospitalier à respecter la réglementation.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
52
5.2
Observations sur la gestion du personnel médical
5.2.1
Évolution des effectifs médicaux
Le tableau n° 5, annexe n° 5 élaboré sur la base des comptes financiers, met en évidence
une
diminution de 2,7 ETP de l’effectif médical total de 2014 à 2018. Cet écart tient compte de
2 ETP d’intérimaires en sus. La diminution de l’effectif est ainsi d’environ 5 ETP. Le
resserrement des effectifs de praticiens titulaires induit une polyvalence accrue ; un praticien a
ainsi cumulé avant son départ en retraite, plusieurs fonctions (responsable du département
d’information médicale, président de CME) tout en assurant le suivi de la prise en charge de
patients dans plusieurs services.
Selon la direction des affaires médicales, en septembre 2019, 4 ETP de praticiens
hospitaliers titulaires sont alors en exercice au centre hospitalier de Saint-
Calais. Trois d’entre
eux sont affectés au service des urgences et le dernier à la pharmacie. La moitié de ces praticiens
à plus de 60 ans ; leur remplacement doit donc être anticipé. Deux autres praticiens (attachés et
contractuels) interviennent depuis leur départ en retraite (à hauteur de 0,7 ETP au total). Au
terme de l’exercice 2019, un seul des praticiens hosp
italiers affectés au service des urgences est
en mesure d’exercer ses fonctions. Un nouveau praticien hospitalier titulaire devrait être affecté
au service de médecine à compter de janvier 2020. L’effectif est complété par des médecins
mis à disposition du centre hospitalier de Vendôme pour le service des urgences ou du centre
hospitalier du Mans pour des consultations. Des médecins intérimaires en nombre croissant sont
donc nécessaires.
Selon la direction des affaires médicales, la diminution de plus de 3 ETP de médecins
exerçant au centre hospitalier de 2014 à 2018 est supportée essentiellement par le compte de
résultat principal (cf. tableau n° 6, annexe n° 5).
5.2.2
Évolution des charges de personnel pour le compte de résultat principal
Le tableau n° 3 (annexe n° 5) des soldes intermédiaires de gestion pour le compte de
résultat principal, détermine un montant de dépenses hors charges sociales de 0,97 M€ pour le
personnel médical (comptes 6421, 6422, 6423 et 6425). Il est supérieur de 0,21 M€ (soit
27,9 %) en 2018 comparativement à 2014. Le recours aux praticiens contractuels sans
renouvellement de droit est particulièrement marqué ; en 2018, le montant de leur rémunération
(compte 6423) est supérieur de 0,17 M€ au montant atteint en 2014.
Le tableau n° 7 annexe n° 5 met en évidence en 2018, le recours croissant au personnel
médical intérimaire (0,4 M€), les comptes financiers ne comportent quasiment aucune dépense
à ce titre jusqu’alors mais au titre de personnels affectés (compte 62152) au centre hospitalier
(en 2014 et 2015 en particulier) et de praticiens contractuels (comptes 6422 et 6423). Les
« autres charges de personnel » au compte 648, incluent les honoraires et indemnités versés aux
médecins et autres professionnels libéraux admis à participer au service public hospitalier
(art. L. 6146 2 du CSP). Le montant relativement faible en 2014 et 2015 (nonobstant la mise en
fonctionnement du scanner) atteint 0,26 M€ en 2016 et 2017 puis 0,41 M€ en 2018.
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
53
5.2.3
Les modalités de recrutement de personnels contractuels
Le centre hospitalier a recruté des médecins contractuels selon diverses dispositions du
code de la santé publique. Des contrats signés en 2015, 2016 et 2019 ressortent les observations
suivantes.
Des praticiens contractuels (art. R. 6152-401, R. 6152-402 et R. 6152-403 du CSP) ont
été recrutés en 2015 et 2016 en qualité de médecins urgentistes pour exercer des gardes de
24
heures rémunérées 1 200 € nets (Dr A, Dr M) ou 1 000 € nets (Dr B, Dr F, Dr M, Dr M,
etc.). Ces modalités de rémunération sont irrégulières, les dispositions (art. R. 6152-403) du
CSP et l’arrêté du 25 octobre 2011 relatif aux missions spécifiques pris en application, limitant
les émoluments au 4ème échelon majorés de 10 % de l’échelle indiciaire des praticiens
hospitaliers, soit environ
4 800 € brut pour un mois. Selon le centre hospitalier, l’emploi de
médecins contractuels pour des remplacements dans le seul service des urgences a généré en
2016, une dépense totale de 349 319 € dont 338 096 € au titre des rémunérations, 9 672 € de
frais
de déplacement et 1 550 € de frais d’agence. Ce dernier poste est manifestement incomplet,
la chambre ayant identifié en sus, une facture en date du 23 novembre 2016, mandatée, d’un
montant de 9 000 € versé à la société A M A, consécutivement au recruteme
nt du Dr M. Si ce
médecin a réalisé 38 gardes en 2016, le versement de tels honoraires n’a pu être justifié par la
direction actuelle. Par ailleurs, il a réalisé 21 gardes en 2015, 24 gardes et 2 jours en médecine
en 2017 et 25 gardes en 2018.
Depuis le 1
er
octobre 2015, le centre hospitalier emploie le Docteur Y, au moyen de
contrats successifs, en qualité de praticien contractuel afin de procéder à un travail de codage à
distance de l’activité MCO et SSR. Son dernier contrat, établi pour une durée de troi
s ans,
parvient à échéance le 30 juin 2020. Or, l’article R. 6152
-
402 du CSP applicable au cas d’espèce
fixe la durée maximale des engagements à trois ans. Ce recrutement paraît ainsi irrégulier. Le
contrat a toutefois été rompu avant son terme.
Par ailleurs, aucun des contrats ci-dessus ne prévoit la
transmission à l’ARS
par
l’établissement
(R. 6152-412 du CSP)
et au conseil de l’ordre par le médecin.
La chambre relève qu’en novembre 2015, le D
octeur Z est recruté en qualité de praticien
attaché associé, sur la base du 12
ème
échelon -soit le plafond- de la grille indiciaire applicable.
En l’absence de toute information dans son contrat, la rémunération est fixée en contr
adiction
avec l’article R. 6152
-611 posant le principe du recrutement au 1
er
échelon. Le contrat ne
prévoit pas sa transmission par le médecin au conseil de l’ord
re dont il relève (art. R. 4127-84
du CSP) au demeurant, les dispositions réglementaires ne lient pas, sur ce point, l’établissement.
En réponse aux observations provisoires, ce médecin
souligne d’une part, le caractère erroné
du contrat,
étant praticien hospitalier, et d’autre part, la sur rémunération dont il a bénéficié.
Les contrats établis à compter de 2019
n’appellent aucune observation. Au surplus, ils
prévoient explicitement
leur transmission par le médecin au conseil de l’ordre.
Ces constats
traduisent une évolution favorable des pratiques de la direction.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
54
5.2.4
Des décisions portant indemnisation des CET
Dans le contexte de leur départ en retraite, le Docteur A et le Docteur B ont bénéficié
d’une indemnisation à hauteur respectivement de 16 jours (montant brut 6 551,47 €) et de
20
jours (montant brut 6 000 €). En l’absence de pièces justificatives renvoyant aux exceptions
prévues par la réglementation (art. R. 6152-813 du CSP), les décisions sont irrégulières. En
2019, la réglementation est désormais appliquée.
5.2.5
La permanence des soins
Le centre hospitalier n’a pas créé de commission relative à l’organisation de la
permanence des soins (COPS) en contravention avec la réglementation (art. R. 6152-26 du
CSP). Cette commission a pour objet la préparation de l’organisation du temps de présence
médicale, pharmaceutique et odontologique de façon à assurer la continuité des soins. La CME
donne un avis sur la proposition, in fine arrêtée p
ar le chef d’établissement. Le tableau de
service nominatif, établi sur cette base est arrêté mensuellement par le directeur, selon la
réglementation. L’instruction n° DGOS/RH4/2014/101 du 31 mars 2014 recommande
- afin
d’adapter la déclinaison opérationne
lle des dispositions relatives aux astreintes, issues
notamment des dispositions modifiées de l’arrêté du 30 avril 2003
-
d’élaborer un règlement
intérieur de fonctionnement des astreintes définissant les modalités de mise en œuvre et de suivi
du nouveau dispositif, sur proposition de la COPS. La direction des affaires médicales prévoit
de créer cette commission dès 2020.
Pour conclure, la chambre régionale des comptes estime que la gestion des ressources
humaines est insuffisamment rigoureuse. Les efforts à fournir dans le sens d’une régularité
accrue des actes de gestion mais aussi de l’efficience renforcée des organisati
ons doivent, en
lien avec les réflexions sur l’offre de sanitaire et médico
-sociale, contribuer à une meilleure
maîtrise des charges de personnel. En ce sens, considérant l’évolution de la situation financière
de l’établissement, la chambre formule la reco
mmandation ci-après.
Dans le sens de la recommandation de la chambre, le directeur actuel, en réponse aux
observations provisoires, a fait part d’actions déjà engagées afin de réduire les dépenses
d’intérim médical (sollicitation de praticiens du et hors G
HT de la Sarthe, fidélisation des
praticiens intérimaires) et des personnels non médicaux (suppression ciblée de postes,
réorientation de la politique de remplacement, révision des maquettes soignantes). Des mesures
complémentaires seront précisées dans le
cadre de la préparation de l’EPRD et du PGFP.
Recommandation n°
5 : Réduire le taux de croissance des dépenses de personnel
supportées par le compte de résultat principal, en cohérence avec celui de ses
ressources.
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
55
ANNEXES
Annexe n° 1. La gouvernance
...............................................................................................................
56
Annexe n° 2. Activité et qualité
............................................................................................................
61
Annexe n° 3. Fiabilité des comptes
.......................................................................................................
64
Annexe n° 4. Analyse financière
..........................................................................................................
71
Annexe n° 5. Gestion des ressources humaines
....................................................................................
97
Annexe n° 6. Glossaire
.......................................................................................................................
103
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
56
Annexe n° 1.
La gouvernance
La centralisation de l’offre départementale
Source : projet médical du GHT 72
NB : Commentaires extraits du projet médical : «
S’il y a une concentration très forte
de l’
offre MCO et SSR au centre du département, on observe un bon maillage sur la périphérie
de la Sarthe »,
comme le montre la carte ci-dessus.
Par ailleurs
, « la répartition des séjours
dans les établissements du GHT par activité est représentée ci-après
» :
L’activité des centres hospitaliers du GHT 72
NB : données extraites du PMSI 2015.
Source : projet médical du GHT 72
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
57
Suivi des instances
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Conseil
de
surveillance
6
8
5
6
6
4
Directoire
8
7
5
5
6
4
CME
10
7
7
5
7
5
CTE
7
7
7
5
7
5
CHSCT
5
6
8
5
5
5
CDU
4
5
6
4
4
4
Évolution de l’effectif de la direction commune
Avant juillet
2017
Du 17 Juillet
2017 au 21
septembre 2018 -
intérim Mme B.
Du 22 septembre
2018 au 04
novembre 2018
A compter du
05 novembre
2018
A compter du 4
mai 2019
Effectif (ETP) affecté à la direction commune
Chef d'établissement
Mme P. ; 1 ETP
Mme B. par
intérim ; 0,2 ETP
M. B. par intérim ;
0,2 ETP
M. B. par
intérim ;
0,2 ETP
M. B. ;
0,05 ETP
dont pour l'EHPAD
0,20 ETP
0,01 ETP
DA - directeur délégué
Sans objet
Sans objet
Sans objet
M. P. par
MAD ; 0,5 ETP
M. P. par MAD ;
0,6 ETP
dont pour l'EHPAD
Sans objet
Sans objet
Sans objet
0,05 ETP
DA 1 - référent EHPAD
M. M. ; 1 ETP
M. M. puis M.
Me. ; 1 ETP
M. Me. ; 1 ETP
non remplacé
non remplacé
dont pour l'EHPAD
0,5 ETP
0,5 ETP
0,5 ETP
0
0
DA 2
M. G. ; 1 ETP
M. G. ; 1 ETP
M. G. ; 1 ETP
M. G. ; 1 ETP
dont pour l'EHPAD
0 ETP
0,2 ETP
0,2 ETP
0,2 ETP
Effectif total de l'équipe de
direction
2 ETP
2,2 ETP
2,2 ETP
1,7 ETP
1,65 ETP
dont pour le CHSC
1,3 ETP
1,7 ETP
1,7 à 2 ETP
1,5 ETP
1,39 ETP
dont pour l'EHPAD
0,7 ETP
0,5 ETP
0,5 puis 0,2 ETP
0,2 ETP
0,26 ETP
Source : CRC et CHSC
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
58
NB :
L’organigramme de l’EHPAD de Bessé
-sur-Braye au 11/01/2016 présente une équipe de
direction composée de 3 directeurs (dont la directrice en titre) ; les quotités de temps ne
sont pas précisées ;
Sortie des effectifs, de M. M., en avril 2018 puis de M. Me le 12/11/2018 selon fichier de
paye et arrivée de M. G. notamment en vue de suivre le projet architectural, le 1/7/2017;
Le changement d'organisation à compter du 05/11/2018 est induit essentiellement par la
création du poste de directeur délégué suite à la nomination du directeur du CH du Mans
en tant que directeur par intérim.
Les cha
rges de direction commune facturées à l’EHPAD de Bessé
-sur-Braye
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Ecart
2019-
2017
Montant (€) total des
pièces justificatives (A)
76 737,78
77 505,16
77 530,89
78 014,28
88 014,01
88 986,86
10 972,58
Montant (€) des titres
émis (B)
76 737,78
77 505,16
77 530,89
78 014,28
88 014,01
88 986,86
10 972,58
Écarts (A-
B) en €
0
0
0
0
0
0
Source : CRC, selon documents du centre hospitalier
NB
: alors que la quotité de temps consacrée par l’équipe de direction commune au
fonctionnement de l’EHPAD diminue comme l’indique le tableau n°
2, le montant qui lui est
facturé augmente de 10 972,58
€ (comparaison de 2017 à 2019).
Comparaison des modalités d’astreinte
Arrêté du 18 juin 2013
GCS (selon le contrat d’exercice du 20
janvier 2016)
Modalités
Montants
Modalités
Montants
Astreinte, une nuit, un dimanche ou un
jour férié
150 €
24 h des dimanches et jours fériés
200 €
Astreinte en début de nuit
50 €
Nuit des lundis à vendredis
60 €
Astreinte en nuit profonde ou le samedi
après-midi
100 €
Astreinte pour 24 h les samedis
150 €
Source : CRC
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
59
Estimation de l’activité réalisée lors des permanences (de 20h à 8h)
2015
2016
2017
2018
Valeurs moyennes
Nombre d’actes en octobre (1)
3
1
9
7
5
Estimation annuelle (2)
36
12
108
84
60
Source : CRC
NB :
(1)
Selon les données SAE.
(2)
Estimation annuelle obtenue en multipliant la donnée mensuelle (1) par 12.
Eléments de description de l’activité scanner
2017
Tous professionnels
dont téléradio
nombre actes CCAM
Valorisation
nombre actes CCAM
Valorisation
EXTERNE
1785
65682
1296
47767
Part téléradio
72,61 %
72,72 %
INTERNE
633
24663
499
19854
Part téléradio
78,83 %
80,50 %
TOTAL
2418
90345
1795
67621
Part téléradio
74,23 %
74,85 %
2018
Tous professionnels
dont téléradio
nombre actes CCAM
Valorisation
nombre actes CCAM
Valorisation
EXTERNE
2238
81152
1707
62087
Part téléradio
76,27 %
76,51 %
INTERNE
694
27503
587
23553
Part téléradio
84,58 %
85,64 %
TOTAL
2932
108655
2294
85640
Part téléradio
78,24 %
78,82 %
Source : CRC, selon les documents du centre hospitalier
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
60
Le compte de résultat de l’activité scanner
Tous montants en €
2015
2016
2017
2018
Dépenses de fonctionnement
6 306,01
193 727,09
206 864,79
270 866,69
Charges déduites
selon CHSC
107 495,3
121 764,75
121 764,75
121 764,75
Dépenses retraitées selon CRC
113 801,31
315 491,84
328 629,54
392 631,44
Recettes constatées
257 113,62
246 489,08
276 936,65
342 631,09
dont reprise subventions
0
41 615,08
49 988,65
49 988,65
Résultat comptable selon CHSC
250 807,61
52 761,99
70 071,86
71 764,4
Résultat comptable retraité selon CRC
143 312,31
-69 002,76
-51 692,89
-50 000,35
Source : CRC, selon documents du centre hospitalier
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
61
Annexe n° 2.
Activité et qualité
Données d’activité en journées
2014
2015
2016
2017
2018
Ecart 2018-
2014
Ecart
2018-
2014 ( %)
Nombre de journées réalisées
Médecine (hors UHTCD)
8 169
9 587
8 112
8 246
7 711
-458
-5,61 %
SSR
8 782
9 273
9 125
9 331
8 701
-81
-0,92 %
USLD
19 615
19 355
19 165
18 363
18 442
-1 173
-5,98 %
EHPAD DUNANT
28 837
28 898
28 888
28 918
28 828
-9
-0,03 %
EHPAD SLD (Perrine)
23 148
23 434
23 080
22 433
21 663
-1 485
-6,42 %
EHPAD SPECIALISE
16 147
16 247
16 374
16 112
16 039
-108
-0,67 %
Taux d'occupation ( %)
Médecine (hors UHTCD)
75
88
74
75
70
-4,18
SSR
83
88
86
88
82
-0,77
USLD
98
96
95
91
92
-5,84
EHPAD DUNANT
99
99
99
99
99
-0,03
EHPAD SLD (Perrine)
98
99
97
95
91
-6,26
EHPAD SPECIALISE
98
99
99
98
98
-0,66
Durée moyenne de séjour
Médecine (hors UHTCD)
8
9
7
8
10
1,86
23,40 %
SSR
27
27
30
35
29
2,03
7,61 %
Source : CHSC
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
62
Données Hospidiag, activité de médecine
2014
2015
2016
2017
2018
A1 : Part de marché globale en médecine sur la
zone d'attractivité ( %)
22,3
21,7
20,9
22
20,3
A5 : Part de marché en hospitalisation en
cancérologie sur la zone d'attractivité (hors
séances) ( %)
13
11,2
9,6
12,5
10,8
A12 : Pourcentage d'entrées en HC en provenance
des urgences ( %)
55,9
47,8
60,6
68,5
71,7
P1 : IP - DMS Médecine (hors ambulatoire)
1,132
1,049
0,861
0,871
1,345
CI A1 - Nombre de RSA de médecine (HC)
1112
1 161
1 141
1 168
983
CI A4 - Nombre de RSA de médecine (ambulatoire)
166
137
178
237
240
A13 : Taux d'utilisation/occupation des lits en
médecine (hors ambulatoire) ( %)
72,90 %
72,90 %
61,50
65,60
60,70
L’indicateur AI 13 s’élève en 2018 à 70,42
% après prise en compte de la fermeture
partielle des
lits de médecine sur une partie de l’année.
Évolution de l’activité PMSI et de sa valorisation
Nombre de séjours et séances
Type d'hospitalisation /
Année
2014
2015
2016
2017
2018
Ecart 2018-
2014
Tc
Cce
2018/2014
0 jour
191
156
190
262
260
69
36,13 %
1 jour
215
236
227
247
290
75
34,88 %
2 jours
75
107
105
95
84
9
12,00 %
Plus de 2 nuits
895
927
906
901
692
-203
-22,68 %
Séances
5
4
7
3
2
-3
-60,00 %
Activité totale
1381
1430
1435
1508
1328
-53
-3,84 %
Source : CHSC
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
63
Montants base de remboursement (100 % T2A)
Type d'hospitalisation /
Année
2014
2015
2016
2017
2018
Ecart
2018-2014
Tc
Cce
2018/2014
0 jour
116 712 €
97 765 €
112 958 €
159 739 €
158 457 €
41 746 €
35,77 %
1 jour
146 870 €
155 058 €
156 608 €
177 376 €
181 283 €
34 413 €
23,43 %
2 jours
126 921 €
153 859 €
167 919 €
160 550 €
123 580 €
-
3 341 €
-2,63 %
Plus de 2 nuits
2 842 544 €
3 652 665 €
3 617 460 €
3 677 030 €
2 478 341 €
-
364 204 €
-12,81 %
Séances
3 129 €
2 254 €
4 071 €
1 822 €
1 223 €
-
1 907 €
-60,93 %
Activité totale
3 236 176 €
4 061 602 €
4 059 016 €
4 176 517 €
2 942 884 €
-
293 293 €
-9,06 %
Source : CHSC
Poids moyen du cas traité
Type d'hospitalisation /
Année
2014
2015
2016
2017
2018
Ecart
2018-2014
Tc
Cce
2018/2014
0 jour
611 €
627 €
595 €
610 €
609 €
-1,60
-0,26 %
1 jour
683 €
657 €
690 €
718 €
625 €
-58,00
-8,49 %
2 jours
1 692 €
1 438 €
1 599 €
1 690 €
1 471 €
-221,09
-13,06 %
Plus de 2 nuits
3 176 €
3 940 €
3 993 €
4 081 €
3 581 €
405,39
12,76 %
Séances
626 €
564 €
582 €
607 €
611 €
-14,51
-2,32 %
Source : CHSC
[...]
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
64
Annexe n° 3.
Fiabilité des comptes
Durées d’amortissement des subventions et des biens concernés
Bien concerné
Montant
subvention (€)
durée
amortissement
subvention
(années)
date fin
durée
amortissement
du
bien (années)
date
début
date fin
EHPAD H Dunant
1 833 838,97
11
31/12/2017
30
2005
2034
EHPAD Maison du repos
1 249 561,00
15
31/12/2028
30
2013
2042
FAM
964 617,00
30
31/12/2043
30
2014
2043
Source : CRC et CHSC
Les provisions réglementées - compte 142
Montants en €
2 014
2 015
2 016
2 017
2 018
Total
142
Balance entrée
2 031 202
2 205 741
2 546 478
2 637 179
2 660 040
Dotations
240 689
406 887
216 000
139 000
19 000
1 021 576
Reprises
66 150
66 150
125 299
116 138
116 138
489 875
Soldes
2 205 741
2 546 478
2 637 179
2 660 041
2 562 902
531 701
Source : CRC, selon les comptes financiers du CHSC
Tableau de répartition des provisions par compte de résultat
Totaux par Compte de résultat
Montants (€)
CR H (Principal)
843 210,68 (soit 32,90 %)
CR B (USLD)
149 222,00
CR J (EHPAD)
1 481 469,18 (soit 57,80 %)
CR K (EHPAD spécialisé)
72 000,00
CR N (SSIAD)
CR P (Foyer de vie)
17 000,00
CR Q (FAM)
Montant total
2 562 901,86
Source : CHSC
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
65
Les provisions pour risques, comptes 1511 et 1518
Montants en €
2014
2015
2016
2017
2018
Total
N° cpte
Libellé
1511
Balance entrée
92 000
92 000
98 124
138 022
148 022
Dotations
0
6 124
59 898
10 000
4 854
80 876
Reprises
0
0
20 000
0
0
20 000
Balance de sortie
92 000
98 124
138 022
148 022
152 876
Montants en €
2014
2015
2016
2017
2018
Total
N° cpte
Libellé
1518
Balance entrée
86 121
86 121
161 784
160 304
245 393
Dotations
0
75 663
2 505
95 089
0
173 257
Reprises
0
0
3 985
10 000
0
13 985
Balance de sortie
86 121
161 784
160 304
245 393
245 393
Source : CRC, selon comptes financiers du CHSC
Les provisions pour charges à répartir sur plusieurs exercices
Montants en €
2014
2015
2016
2017
2018
Total
N° cpte
Libellé
1572
Provisions
gros
entretien
(balance
entrée)
45 000
35 000
27 880
20 000
20 000
Dotations
0
0
0
0
0
0
Reprises
10 000
7 120
7 880
0
0
25 000
Total
35 000
27 880
20 000
20 000
20 000
Source : CRC, selon comptes financiers du CHSC
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
66
Les autres provisions pour charges, compte 158
Montants en €
2014
2015
2016
2017
2018
Total
N° cpte
Libellé
158
Balance d'entrée
483 363
483 363
489 363
489 363
489 363
Dotations de l'exercice
0
6 000
0
40 000
0
46 000
Reprises de l'exercice
0
0
0
40 000
0
40 000
Soldes au 31/12
483 363
489 363
489 363
489 363
489 363
6 000
Source : CRC, selon comptes financiers du CHSC
Les provisions pour compte épargne-temps, compte 153
Montants en €
2014
2015
2016
2017
2018
Total
N° cpte
Libellé
153
Balance d'entrée
357 128
404 850
427 154
467 312
391 412
Dotations de l'exercice
79 966
68 579
182 665
42 638
46 298
420 146
Reprises de l'exercice
32 244
46 275
142 509
118 538
49 164
388 730
Soldes
404 850
427 154
467 310
391 412
388 546
31 416
Source : CRC, selon comptes financiers du CHSC
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
67
Compte épargne temps
2014
2015
2016
2017
2018
Personnels non médicaux
Nb de jours épargnés par année
121,50
91,00
145,00
157,00
135,00
Nb de jours épargnés en stock
753,00
765,00
759,50
727,50
814,50
valorisation financière y compris charges sociales* du
CET en stock
282 074
272 035
299 330
242 873
240 444
Montant par jour en € du CET en stock
374,60
355,60
394,11
333,85
295,20
Personnels médicaux
Nb de jours épargnés
146,40
139,40
106,40
68,40
35,40
valorisation financière y compris charges patronales*
65 046
61 977
47 341
30 433
14 408
Montant par jour en € du CET
444
445
445
445
407
TOTAL de jours épargnés
267,90
230,40
251,40
225,40
170,40
TOTAL valorisation financière
347 119
334 013
346 671
273 306
254 851
provisions au cpte 153 (en €) (solde)
404 850
427 154
467 310
391 412
388 546
Excédent (+) ou Insuffisance de provisions (-
) (en €)
+ 57 730,54
+ 93 141,44
+ 120 639,17
+ 118 106,12
+ 133 694,51
Source : CH Saint-Calais et CRC
Nb : * taux moyen de charges sociales pour les personnels non médicaux 18,00 %; pour les
personnels médicaux 45 %.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
68
Les provisions pour dépréciation de créances
Compte de résultat principal
2014
2015
2016
2017
2018
moyenne
N°
cpte
Libellés / montants en €
415
Redevables- créances admises en non-valeur
(solde)
0
0
0
0
0
416
Redevables- contentieux (solde)
35 370
39 337
54 384
35 978
31 193
39 252,40
654
Pertes sur créances irrécouvrables
5 642
567
12 186
0
0
3 679,00
sous total créances irrécouvrables
41 012
39 904
66 570
35 978
31 193
42 931
491+4
96
Dépréciation comptes redevables (balance
entrée)
23 500
17 858
27 858
37 858
47 858
30 986,40
Dotations
0
10 000
10 000
10 000
10 000
8 000,00
reprises
5 642
0
0
0
0
1 128,40
Dépréciation comptes redevables (solde)
17 858
27 858
37 858
47 858
57 858
37 858,00
Insuffisance(-) ou excédent (+) de provisions
-23 154
-12 046
-28 712
11 880
26 665
-5 073,40
Source : CRC, selon comptes financiers du CHSC
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
69
Les reports de charges et de produits sur le compte de résultat principal
Charges sur exercices antérieurs - CR Principal
2014
2015
2016
2017
2018
N° de cpte
Libellé
6721
Charges de personnel
114
8 312
47 919
33 566
4 210
6722
Charges à caractère médical
0
2 423
1 003
162
0
6723
Charges à caract. hôtel. et gén.
15 835
305
0
180
0
6728
Autres charges
32 733
0
6 215
6 458
24 574
TOTAL
DES REPORTS DE CHARGES
48 682
11 040
55 137
40 366
28 784
Source : CRC, selon comptes financiers du CHSC
Produits sur exercices antérieurs -
CR principal
(€)
2014
2015
2016
2017
2018
N° de cpte
Libellé
7721
Réémission de titres suite à annulation sur
ex. clos
5 051
6 463
3 992
1 581
5 741
7722
Produits ex ante Assurance maladie
0
0
0
0
114 218
7728
Produits / ex. antérieurs
(autres)
20 014
22 591
76 824
22 709
26 283
TOTAL
DES REPORTS DE PRODUITS
25 065
29 054
80 816
24 290
146 242
Source : CRC, selon comptes financiers du CHSC
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
70
Le rattachement des
charges et produits à l’exercice en cours
Libellés des comptes / montants en €
2014
2015
2016
2017
2018
408- fournisseurs factures non parvenues
959 335
181 395
137 057
122 824
147 670
4281- prime de service à payer
0
0
54 661
450 321
450 321
4282- dettes provisionnées pour congés à payer
0
0
417 439
0
0
4286- personnel autres charges à payer
0
458 502
18 711
51 817
23 676
4382- charges sociales sur congés à payer
0
0
141 833
615
0
43868- organismes sociaux autres charges à payer
0
221 112
670
133 326
88 677
4482- charges fiscales sur congés à payer
0
24 271
62 456
25 750
24 052
4486- Etat autres charges à payer
0
121 977
56 398
59 995
85 390
4682- Charges à payer sur ressources affectées
0
0
0
0
0
4686- autres charges à payer
0
24 822
22 011
3 498
18 860
Source : CRC, selon les comptes financiers du CHSC
Libellés
–
montants en €
2014
2015
2016
2017
2018
4182- redevables produits à recevoir (caisse pivot)
0
0
12 791
1 312
4 500
4287- produits à recevoir
0
0
0
2 538
0
4387-Organismes sociaux produits à recevoir
0
0
0
1 008
0
4487-Etat produits à recevoir
0
0
0
0
0
4684- produits à recevoir sur ressources affectées
0
0
0
0
0
4687- Autres produits à recevoir
0
0
74 537
55 792
20 191
Source : CRC, selon les comptes financiers du centre hospitalier
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
71
Annexe n° 4.
Analyse financière
Compte de résultat consolidé
Montants en €
2014
2015
2016
2017
2018
Evolution
en %
Evolution en
€
Charges
CR
Principal
12 573 411
12 854 114
12 877 645
13 997 59
5
14 396 981
14,50 %
1 823 570
CR Annexe USLD B0
2 871 565
2 906 45
2
2 814 324
2 876 65
7
2 980 517
3,79 %
108 952
CR Annexe EHPAD E1
6 038 640
6 044 379
6 060 201
6 088 214
6 029 537
-0,15 %
-9 103
CR Annexe EHPAD E2
1 941 826
1 996 52
9
1 981 934
2 151 82
8
2 110 412
168 586
CR Annexe Soins infirmiers N 0
660 674
682 534
674 569
732 88
7
707 609
7,10 %
46 935
CR Annexe Foyer de vie P 1
1 300 554
1 305 4
30
1 319 188
1 351 14
8
1 488 852
188 298
CR Annexe FAM P 2
1 550 390
1 638 48
2
1 650 082
1 702 304
1 654 910
6,74 %
104 520
Total
26 937 060
27 427 920
27 377 943
28 900 632
29 368 818
9,03 %
2 431 758
Produits
CR
Principal
12 594 001
13 991 47
1
13 756 291
14 271 37
9
14 300 578
13,55 %
1 706 577
CR Annexe USLD B0
2 903 037
2 957 171
2 915 931
2 880 405
2 961 151
2,00 %
58 114
CR Annexe EHPAD E1
6 092 400
6 234 34
1
6 262 728
6 089 300
5 973 149
-119 251
CR Annexe EHPAD E2
2 018 974
2 093 00
6
2 158 009
2 155 977
2 144 840
6,23 %
125 866
CR Annexe Soins infirmiers N 0
719 615
729 36
8
731 130
735 948
745 031
25 416
CR Annexe Foyer de vie P 1
1 303 796
1 320 18
9
1 394 532
1 360 381
1 503 181
199 385
CR Annexe FAM P 2
1 604 803
1 688 95
2
1 665 871
1 712 34
5
1 687 140
5,13 %
82 337
Total
27 236 626
29 014 496
28 884 492
29 205 736
29 315 070
7,63 %
2 078 444
Excédent /déficit
299 566
1 586 577
1 506 549
305 104
-53 748
Source : CRC, selon les comptes financiers CHSC
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
72
Poids relatifs des comptes de résultat
Charges (montants en €)
2014
2015
2016
2017
2018
CR Principal
46,68 %
46,86 %
47,04 %
48,44 %
49,02 %
CR Annexe B (USLD)
10,66 %
10,60 %
10,28 %
9,95 %
10,15 %
CR Annexe E1
22,42 %
22,05 %
22,14 %
21,07 %
20,53 %
CR Annexe E2
7,21 %
7,28 %
7,24 %
7,45 %
7,19 %
CR Annexe N0
2,45 %
2,49 %
2,46 %
2,54 %
2,41 %
CR Annexe P 1
4,83 %
4,76 %
4,82 %
4,68 %
5,07 %
CR Annexe P 2
5,76 %
5,97 %
6,03 %
5,88 %
5,63 %
Produits
2014
2015
2016
2017
2018
CR Principal
46,24 %
48,22 %
47,63 %
48,86 %
48,78 %
CR Annexe B
10,66 %
10,19 %
10,10 %
9,86 %
10,10 %
CR Annexe E1
22,37 %
21,49 %
21,68 %
20,85 %
20,38 %
CR Annexe E2
7,41 %
7,21 %
7,47 %
7,38 %
7,32 %
CR Annexe N0
2,64 %
2,51 %
2,53 %
2,52 %
2,54 %
CR Annexe P 1
4,79 %
4,55 %
4,83 %
4,66 %
5,13 %
CR Annexe P 2
5,89 %
5,82 %
5,77 %
5,86 %
5,76 %
Source : CRC, selon les comptes financiers CHSC
Trésorerie du centre hospitalier
Montants en €
2014
2015
2016
2017
2018
Selon
bilan
fonctionnel
au
31/12
3 251 394,1
4 462 337,74
5 613 180,41
7 253 299,06
7 716 449,71
Source, bilan comptes financiers CHSC
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
73
Ecarts montants réalisés
–
prévisionnels pour le compte de résultat principal
Charges de personnel ( %)
2014
2015
2016
2017
2018
réal-prév
réal-prév
réal-prév
réal-prév
réal-prév
N° compte
Intitulé
621
Personnel extérieur à l'établissement
22,25 %
98,62 %
6,78 %
-13,88 %
572,14 %
631
Impôts, taxes et versements assimilés sur
rémunérations (administration des impôts)
(sauf 6319)
-2,21 %
0,51 %
-5,96 %
4,72 %
-1,61 %
633
Impôts, taxes et versements assimilés sur
rémunérations (autres organismes) (sauf
6339)
-4,91 %
-6,45 %
-6,31 %
1,18 %
-0,65 %
641
Rémunérations du personnel non médical
(sauf 6411, 6413,6415 et 6419)
-42,24 %
11,67 %
-32,11 %
168,60 %
-53,49 %
6411
Personnel titulaire et stagiaire
-3,34 %
2,25 %
-0,93 %
5,68 %
-1,21 %
6413
Personnel
sous
contrats
à
durée
indéterminée (CDI)
8,40 %
18,75 %
1,50 %
-5,50 %
7,51 %
6415
Personnel sous contrats à durée déterminée
(CDD)
20,39 %
-3,75 %
12,87 %
-6,80 %
11,44 %
642
Rémunérations du personnel médical (sauf
6421, 6422, 6423, 6425 et 6429)
31,22 %
-7,74 %
-37,01 %
#DIV/0!
-36,41 %
6421
Praticiens hospitaliers temps plein et temps
partiel
-11,28 %
-30,04 %
-6,91 %
-7,66 %
-18,22 %
6422
Praticiens contractuels renouvelables de
droit
-23,57 %
-19,13 %
-6,71 %
66,50 %
-1,03 %
6423
Praticiens
contractuels
sans
renouvellement de droit
-14,18 %
-38,07 %
-15,72 %
-0,19 %
27,40 %
6425
Permanences des soins
-23,27 %
-41,73 %
6,32 %
-13,01 %
39,40 %
6451
Charges
de
sécurité
sociale
et
de
prévoyance - personnel non médical (sauf
64519)
15,22 %
-3,02 %
-4,43 %
9,83 %
-0,95 %
6452
Charges
de
sécurité
sociale
et
de
prévoyance - personnel médical (sauf
64529)
-6,40 %
-15,63 %
-44,05 %
7,99 %
4,32 %
6471
Autres charges sociales - personnel non
médical (sauf 64719)
-0,38 %
3,45 %
1,34 %
2,80 %
51,65 %
6472
Autres
charges
sociales
-
personnel
médical (sauf 64729)
648
Autres charges de personnel (sauf 6489)
-6,93 %
-16,03 %
772,91 %
-2,67 %
27,98 %
Total
0,92 %
-0,34 %
-1,67 %
4,79 %
7,08 %
Source : CRC,
d’après comptes financiers
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
74
Titre 2 charges à caractère médical ( %)
2014
2015
2016
2017
2018
Réal-Prév
Réal-Prév
Réal-Prév
Réal-Prév
Réal-Prév
Charges à caractère médical
6011 A caractère médical et pharmaceutique
6021 Produits pharmaceutiques produits usage médical
-29,94 %
-18,81 %
24,39 %
43,50 %
-20,68 %
6022 Fourniture produits finis petit medi medi-tech
-9,39 %
-3,81 %
-4,14 %
20,70 %
-0,41 %
6066 Fournitures médicales
22,49 %
-7,52 %
-20,79 %
4,40 %
8,42 %
6071 A caractère médical et pharmaceutique
0603 Variation des stocks
11,25 %
0,00 %
0,00 %
11,89 %
29,88 %
611 Sous traitance générale
-6,85 %
-1,97 %
-57,72 %
-1,65 %
-17,05 %
6131 Location à caractère médical
10,16 %
6151 Entretien biens caractère médical
-20,92 %
-26,72 %
5,59 %
6,65 %
-7,53 %
Total titre 2
-14,81 %
-9,96 %
-20,83 %
19,34 %
-10,65 %
Source
: CRC, d’après comptes financiers
Titre 3 charges à caractère hôtelier et général ( %)
2014
2015
2016
2017
2018
Réal-Prév
Réal-Prév
Réal-Prév
Réal-Prév
Réal-Prév
6012 Achats stockés matières premières
602 Achats stockés
autres approvisionnement sauf 6021 et 6022)
-0,70 %
-2,81 %
-1,02 %
4,91 %
0,71 %
606 Achats non stockés
-6,33 %
2,50 %
-9,27 %
2,58 %
6,45 %
6072 Achat de marchandise
603 Variation stocks (sauf 60321,60322 et 60371)
5,22 %
0,00 %
0,00 %
9,09 %
43,45 %
61 Services extérieurs (sauf 611,6131,6151,619)
8,97 %
-7,15 %
-0,96 %
-11,48 %
-24,06 %
62 Autres services extérieurs (sauf 621 et 629)
-11,36 %
-8,92 %
-9,74 %
3,26 %
16,84 %
63
Impôts taxes (sauf 631 633 et 6329)
-72,78 %
-35,65 %
21,40 %
14,58 %
-5,34 %
65 Autres charges de gestion courante
57,68 %
-19,79 %
44,35 %
-31,69 %
2,23 %
653 Contributions aux groupements hospitaliers
-9,89 %
709 Rabais remise
71 Production stockée
Total titre 3
-1,56 %
-3,44 %
-3,12 %
1,05 %
-0,98 %
Source
: CRC, d’après comptes financiers
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
75
Titre I -
Produits versés par l’Assurance maladie
( %)
2014
2015
2016
2017
2018
Réal-prév
Réal-prév
Réal-prév
Réal-prév
Réal-prév
73111 Produits tarification séjour
2,47 %
19,71 %
-100,00 %
73112 Produits médicaments facturés en sus des
séjours
73113 DMI facturés en sus des séjours
73114 Forfait annuel
0,00 %
0,00 %
1,47 %
4,36 %
4,17 %
73115 Produits du financements acti ssr
#DIV/0!
26,36 %
73116 Dotation hôpitaux de proximité
9,99 %
-0,24 %
73117 DAF
0,00 %
0,00 %
205,54 %
-5,21 %
-5,71 %
73118 MIGAC
0,00 %
0,01 %
-0,79 %
0,00 %
1,32 %
7312 Produits tarification spécifique
-13,26 %
73,47 %
5,77 %
10,11 %
7722 Produits ex antérieurs Assurance maladie
-100,00 %
7471 FIR
14,76 %
15,31 %
Total
1,45 %
11,89 %
3,67 %
7,57 %
3,83 %
Source
: CRC, d’après comptes
financiers
Titre I -
Produits versés par l’Assurance maladie (€)
2014
2015
2016
2017
2018
Réal-prév
Réal-prév
Réal-prév
Réal-prév
Réal-prév
Montant annuel total
92 014
851 629
269 506
549 465
288 567
Source
: CRC, d’après comptes financiers
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
76
Titre II
–
autres produits de l’activité (
%)
2014
2015
2016
2017
2018
Réal-prév
Réal-prév
Réal-prév
Réal-prév
Réal-prév
7321 produits tarification hospitalisation complète
-22,83 %
8,09 %
-11,25 %
9,97 %
75,48 %
7322 Produits tarification hospitalisation incomplète
7323 Produits tarification hospitalisation à domicile
7324 Produits prestation à tarification spécifique
7,16 %
11,53 %
2,37 %
7,87 %
13,76 %
73271 Forfait journalier MCO
-12,77 %
-1,41 %
-11,83 %
8,11 %
9,55 %
73272 Forfait journalier SSR
0,84 %
-0,17 %
3,69 %
14,02 %
17,42 %
73273 Forfait journalier psychiatrie
733 Produits
prestation soins patients étrangers non assuré
94,93 %
13,15 %
-58,24 %
-31,73 %
929,33 %
734 Prestations malades autre établissement
735 Produits à la charge état collec territoriale
Total
-6,87 %
4,87 %
-3,77 %
9,61 %
26,43 %
Source
: CRC, d’après comptes financiers
Titre II
–
autres produits de l’activité (€)
2014
2015
2016
2017
2018
Réal-prév
Réal-prév
Réal-prév
Réal-prév
Réal-prév
Montant annuel total
-53 554
37 005
-28 639
65 408
180 845
Source
: CRC, d’après comptes financiers
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
77
Titre III
–
autres produits ( %)
2014
2015
2016
2017
2018
Réal-prév
Réal-prév
Réal-prév
Réal-prév
Réal-prév
70 ventes de produits fabriques
3,13 %
0,58 %
5,54 %
6,23 %
-2,06 %
7071 Rétrocession médicaments
-32,44 %
-42,66 %
163,61 %
39,81 %
-37,44 %
7087 Remboursement frais CRPA
-0,69 %
-0,37 %
0,03 %
-0,26 %
-1,39 %
71 Production stockée
72 Production immobilisée
74 Subvention exploitation
-33,24 %
-10,36 %
130,68 %
222,63 %
6,66 %
75 Autres produits de gestion courante
-10,37 %
21,64 %
20,10 %
45,59 %
85,47 %
76 Produits financiers
77 Produits exceptionnels
-47,92 %
22607,09 %
4009,92 %
2280,31 %
411,98 %
78 Reprises sur amortissement
40,58 %
-10,46 %
38,01 %
98,37 %
-28,11 %
79 transferts de charges
061 Rrro
062 remboursement charges personnel
9,79 %
-6,78 %
52,96 %
80,97 %
71,38 %
0603 Variation des stocks à caractère médical
-52,19 %
-9,20 %
11,89 %
44,82 %
49,70 %
603 variation des stocks
-9,43 %
9,09 %
56,49 %
6,94 %
609-619-629 Rabais ristournes sociales
649 Atténuation charge portabilité CET
Total
-1,69 %
-0,51 %
6,17 %
9,31 %
0,87 %
Source
: CRC, d’après comptes financiers
Titre III
–
autres produits (€)
2014
2015
2016
2017
2018
Réal-prév
Réal-prév
Réal-prév
Réal-prév
Réal-prév
Montant annuel total
-93 313
-26 737
314 029
486 926
48 372
Source
: CRC, d’après comptes financiers
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
78
Les produits du compte de résultat principal résultant du remboursement des charges
communes
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
Produits issus
de
la
répartition
des
charges
communes (€)
4 051 510,37
4 071 693,27
4 105 733,63
4 115 412,22
4 127 797,44
4 153 297,28
4 242 120
Source : selon comptes financiers 2014 à 2018, EPRD 2019 et 2020
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
79
Soldes intermédiaires de gestion
–
toutes activités confondues
SIG, toutes activités confondues
N°
de
comptes
2014
2015
2016
2017
2018
Ecarts (€)
Tx
Cce
( %)
PRODUITS D’EXPLOITATION
Ventes de marchandises
707
62 642,03
37 637,12
94 634,89
193 997,17
120 430,24
57 788,21
92,25 %
Production vendue
SC
70
sauf
707
–
SD 709
4 422 159,45
4 495 624,93
4 610 594,06
4 625 972,48
4 640 446,35
218 286,90
4,94 %
Production stockée
+ SC 713 ou
-
SD 713
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Production immobilisée
72
0,00
0,00
0,00
24 512,35
1 320,40
1 320,40
#DIV/0!
Produits de l'activité
73
21 198 347,15
23 065 924,03
22 730 294,33
22 846 339,24
23 069 578,99
1 871 231,84
8,83 %
Produits sur exercice antérieurs à la
charge de l'Assurance maladie
7722
0,00
0,00
0,00
114 218,82
114 218,82
Produits Bruts d'exploitation
25 683 148,63
27 599 186,08
27 435 523,28
27 690 821,24
27 945 994,80
2 262 846,17
8,81 %
Subventions
d'exploitation
et
participations
74
228 825,76
230 301,77
207 016,35
286 745,73
190 332,76
-38 493,00
-16,82 %
dont
FIR
7471
132 478,97
180 999,03
109 075,27
109 075,27
Reprises
sur
amortissements,
dépréciations et provisions
781
42 486,95
53 394,94
50 727,83
118 538,22
49 164,55
6 677,60
15,72 %
Transferts de charges d'exploitation
791
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Autres produits de gestion courante
75
379 965,92
349 571,66
382 253,00
465 558,75
543 369,70
163 403,78
43,00 %
TOTAL
I
26 334 427,26
28 232 454,45
28 075 520,46
28 561 663,94
28 728 861,81
2 394 434,55
9,09 %
CHARGES D’EXPLOITATION
Achats d'autres approvisionnements
SD 602
–
SC
6092
1 730 466,71
1 673 810,76
1 740 470,82
1 969 736,08
1 836 996,70
106 529,99
6,16 %
- variation de stock
+ SD 6032 ou
- SC 6032
-13 378,53
12 524,55
-12 537,66
-50 124,57
15 682,63
29 061,16
-
217,22 %
Achats non stockés de matières et
fournitures
SD 606
–
SC
6096
989 304,91
952 614,87
877 163,44
981 211,91
977 084,32
-12 220,59
-1,24 %
Services extérieurs et autres
SD
61-
SC
619; SD 62-
SC 629
5 447 114,02
5 606 099,45
5 148 222,02
5 149 958,05
5 805 859,32
358 745,30
6,59 %
Dont
personnel
extérieur
à
l'établissement
621
139 840,67
146 730,24
805 627,40
805 627,40
Consommations intermédiaires
8 153 507,11
7 686 479,77
7 613 477,95
7 904 051,23
7 829 995,57
-323 511,54
-3,97 %
Impôts, taxes et versements assimilés
- sur rémunérations
SD 631 - SC
6319 , SD 633
- SC 6339
1 384 916,21
1 433 506,43
1 451 349,04
1 531 527,08
1 503 777,95
118 861,74
8,58 %
- autres
635, 637
4 732,37
4 861,03
6 248,41
5 960,95
5 351,08
618,71
13,07 %
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
80
SIG, toutes activités confondues
N°
de
comptes
2014
2015
2016
2017
2018
Ecarts (€)
Tx
Cce
( %)
Charges de personnel
- salaires et traitements
SD 641- SC
6419, SD 642-
SC 6429, SD
648-SC
6489,-SC 649
10 333 661,32
10 596 833,86
11 461 061,26
12 179 369,36
12 319 999,24
1 986 337,92
19,22 %
- charges sociales
SD
645-SC
64519-
SC64529,
SD
647-SC
64719-
SC64729
4 486 946,64
4 568 335,94
4 381 079,42
4 716 757,12
4 647 094,44
160 147,80
3,57 %
Dotations
aux
amortissements,
dépréciations et provisions
-
sur
immobilisations :
dotations aux amortissements et
dépréciations
6811, 6816
1 374 060,52
1 308 442,94
1 355 199,32
1 423 663,64
1 413 018,28
38 957,76
2,84 %
-
sur
actif
circulant :
dotations aux dépréciations
6817
0,00
10 000,00
10 000,00
10 000,00
10 000,00
10 000,00
#DIV/0!
- pour risques et charges :
dotations
aux
amortissements,
dépréciations et provisions
6812, 6815
74 566,25
156 367,71
121 422,91
137 726,77
51 153,20
-23 413,05
Autres charges de gestion courante
65
43 063,28
31 029,57
44 990,41
48 294,20
103 008,35
59 945,07
139,20 %
TOTAL II
25 855 453,70
26 354 427,11
26 584 669,39
28 104 080,59
28 689 025,51
2 833 571,81
10,96 %
Excédent Brut d'Exploitation
1 548 210,74
2 980 900,96
2 589 482,88
1 493 170,99
1 024 481,88
-523 728,86
-33,83 %
Remboursements de frais par les
CRA
7087
4 051 510,37
4 071 693,27
4 105 733,63
4 115 412,22
4 127 797,44
76 287,07
1,88 %
Produits courants de fonctionnement
70 à 75+7722
23 919 059,00
24 327 713,50
24 551 899,82
24 551 899,82
Dont produits de l'activité
73,7471+7722
22 862 773,30
23 027 338,27
23 292 873,08
23 292 873,08
Charges
nettes
courantes
de
fonctionnement
60 à 65 (débits
nets
des
crédits)
20 992 313,53
22 417 277,96
23 087 056,59
23 087 056,59
Dont charges nettes de personnel
621,631,633
et 64 (débits
nets
des
crédits)
17 433 330,39
18 574 383,80
19 276 499,03
19 276 499,03
Marge brute
1 885 113,38
3 299 443,05
2 926 745,47
1 910 435,54
1 464 843,23
-420 270,15
-22,29 %
Taux de marge brute
8,48 %
13,69 %
12,24 %
7,85 %
5,97 %
-29,94 %
Résultat
478 973,56
1 878 027,34
1 490 851,07
457 583,35
39 836,30
-439 137,26
-91,68 %
1-
RESULTAT D’EXPLOITATION
( I-II)
478 973,56
1 878 027,34
1 490 851,07
457 583,35
39 836,30
-439 137,26
-91,68 %
CHARGES FINANCIERES
Intérêts et charges assimilées
661, 665, 668
254 111,11
251 180,16
236 099,64
257 697,05
247 026,76
-7 084,35
-2,79 %
Pertes de change
666
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
81
SIG, toutes activités confondues
N°
de
comptes
2014
2015
2016
2017
2018
Ecarts (€)
Tx
Cce
( %)
Charges nettes sur cessions de
valeurs mobilières de placement
667
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
TOTAL IV
254 111,11
-251 180,16
236 099,64
257 697,05
247 026,76
-7 084,35
-2,79 %
2-RESULTAT FINANCIER ( III-
IV)
-254 111,11
-251 180,16
-236 099,64
-257 697,05
-247 026,76
7 084,35
-2,79 %
3-RESULTAT
COURANT
(
I-
II+III-IV)
224 862,45
1 626 847,18
1 254 751,43
199 886,30
-207 190,46
-432 052,91
-
192,14 %
Comptes
2014
2015
2016
2017
2018
Ecarts (€)
Tx
cce
( %)
PRODUITS
EXCEPTIONNELS
Sur opérations de gestion
- exercice courant
771, 778
11 206,48
4 228,40
142,50
33 737,19
3 100,07
-8 106,41
-72,34 %
- exercices antérieurs
772, 773
25 661,09
49 568,52
125 966,52
47 649,64
170 423,83
144 762,74
564,13 %
Produits sur exercice antérieurs
à
la
charge
de
l'Assurance
maladie
dont 7722
0,00
114 218,82
114 218,82
Sur opérations en capital
775, 777
254 540,00
281 393,90
288 533,70
135 211,21
122 244,74
-132 295,26
-51,97 %
Reprises
sur
provisions
et
dépréciations
-
reprises
sur
les
provisions réglementées
7874
98 303,90
66 150,00
125 299,12
116 138,65
116 138,65
17 834,75
18,14 %
-
reprises
sur
les
provisions exceptionnelles
7875
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
-
reprises
sur
les
dépréciations exceptionnelles
7876
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Report
des
ressources
non
utilisées des exercices antérieurs
789
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Transfert
de
charges
exceptionnelles
797
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
TOTAL V
389 711,47
401 340,82
539 941,84
332 736,69
297 688,47
-92 023,00
-23,61 %
CHARGES
EXCEPTIONNELLES
Sur opérations de gestion
- exercice courant
671, 678
4 637,00
0,00
0,00
0,00
422,56
-4 214,44
-90,89 %
- exercices antérieurs
672, 673
69 681,64
34 724,34
72 144,19
88 519,41
109 514,25
39 832,61
57,16 %
Sur opérations en capital
675
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
#DIV/0!
Dotations aux amortissements,
dépréciations et provisions
- dotations aux provisions
réglementées
6874
240 688,34
406 887,10
216 000,00
139 000,00
19 000,00
-221 688,34
-92,11 %
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
82
Comptes
2014
2015
2016
2017
2018
Ecarts (€)
Tx
cce
( %)
- dotations aux provisions
exceptionnelles
6875
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
-
dotations
aux
amortissements et dépréciations
exceptionnels
6871,
6876
0,00
0,00
15 307,58
15 307,58
Engagements
à
réaliser
sur
ressources affectées
689
0,00
0,00
0,00
0,00
TOTAL VI
315 006,98
441 611,44
288 144,19
227 519,41
144 244,39
-170 762,59
-54,21 %
4-RESULTAT
EXCEPTIONNEL ( V-VI)
74 704,49
-40 270,62
251 797,65
105 217,28
153 444,08
78 739,59
105,40 %
5- TOTAL DES PRODUITS (
I+III+V)
26 724 138,73
28 633 795,27
28 615 462,30
28 894 400,63
29 026 550,28
2 302 411,55
8,62 %
6-TOTAL DES CHARGES (
II+IV+VI+VII)
26 424 571,79
27 047 218,71
27 108 913,22
28 589 297,05
29 080 296,66
2 655 724,87
10,05 %
EXCEDENT OU DEFICIT (5
–
6)
299 566,94
1 586 576,56
1 506 549,08
305 103,58
-53 746,38
-353 313,32
-
117,94 %
Résultat global/Total produits
1,12 %
5,54 %
6,15 %
1,23 %
-0,22 %
Encours
de
la
dette/Total
produits
32,26 %
28,75 %
Intensité d'investissement
4,75 %
5,59 %
Source :
CRC, d’après comptes financiers de l’établissement, version ANCRE
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
83
Evolutions du compte de résultat principal
LIBELLE DES CHAPITRES
2014
2015
2016
2017
2018
Ecarts
2018-
2014
Tx Cce ( %)
Titre 1 : Produits versés par l'Assurance
maladie
73111
Produits de la tarification des séjours
3 830 467,13
5 052 804,86
0,00
0,00
0,00
-3 830 467,13
-100,00 %
73112
Produits des médicaments facturés en
sus des séjours
0,00
0,00
827,01
0,00
0,00
0,00
#DIV/0!
73113
Produits des dispositifs médicaux
facturés en sus des séjours
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
#DIV/0!
73114
Forfaits annuels (MCO en 2017)
636 263,00
636 263,00
645 637,00
673 758,00
701 879,00
65 616,00
10,31 %
73115
Produits de financement des activités
de SSR
149 301,00
188 050,00
188 050,00
#DIV/0!
73116
Dotation
hôpitaux
de
proximité
(DHProx)
3 787 253,01
3 708 630,00
3 708 630,00
#DIV/0!
73117
Dotation annuelle de financement
1 812 194,00
1 821 342,00
5 565 008,83
1 731 048,00
1 689 405,00
-122 789,00
-6,78 %
dont 731172 - Dotation annuelle de
financement - SSR
1 708 603,00
1 657 112,00
1 657 112,00
#DIV/0!
dont 731178 - Dotation annuelle de
financement - Autres
22 445,00
32 293,00
32 293,00
#DIV/0!
73118
Dotations MIGAC (MCO en 2017)
152 911,00
358 446,00
151 707,00
151 707,00
153 707,00
796,00
0,52 %
dont 731181 - Dotation aux missions
d'intérêt général
33 496,00
33 496,00
33 496,00
#DIV/0!
dont 731182 - Dotation d'aide à la
contractualisation
118 211,00
120 211,00
120 211,00
#DIV/0!
7312
Produits des prestations faisant l’objet
d’une tarification spécifique
916,00
1 589,75
1 121 871,46
1 134 680,37
1 165 968,56
1 165 052,56
127189,14 %
7471
FIR
146 487,00
132 478,97
180 999,03
109 075,27
109 075,27
#DIV/0!
7722
Produits sur exercices antérieurs à la
charge de l'Assurance maladie
0,00
0,00
0,00
0,00
114 218,82
114 218,82
#DIV/0!
#DIV/0!
Total titre 1
6 432 751,13
8 016 932,61
7 617 530,27
7 808 746,41
7 830 933,65
1 398 182,52
21,74 %
Source
: CRC, d’après
comptes financiers
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
84
Titre 2 : Autres produits de l'activité hospitalière
2014
2015
2016
2017
2018
Ecarts
2018-
2014
Tx
Cce
( %)
7321
Produits
de
la
tarification
en
hospitalisation complète non pris en
charge par l’Assurance maladie
159 833,15
164 279,11
138 512,67
146 681,27
219 909,04
60 075,89
37,59 %
7322
Produits
de
la
tarification
en
hospitalisation incomplète non pris en
charge par l’Assurance maladie
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
#DIV/0!
7323
Produits
de
la
tarification
en
hospitalisation à domicile non pris en
charge par l’Assurance maladie
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
#DIV/0!
7324
Produits des prestations faisant l’objet
d’une tarification spécifique non pris
en charge par l’Assurance
maladie
235 258,90
268 995,14
261 612,38
265 074,41
283 030,57
47 771,67
20,31 %
73271
Forfait journalier MCO
166 536,00
193 770,00
162 306,00
163 026,00
172 980,00
6 444,00
3,87 %
73272
Forfait journalier SSR
162 702,00
170 190,00
167 652,00
170 514,00
177 520,00
14 818,00
9,11 %
73273
Forfait journalier psychiatrie
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
#DIV/0!
733
Produits des prestations de soins
délivrées aux patients étrangers non
assurés sociaux en France
2 152,09
2 435,32
966,19
922,99
11 755,55
9 603,46
446,24 %
734
Prestations effectuées au profit des
malades ou consultants d’un autre
établissement
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
#DIV/0!
735
Produits
à
la
charge
de
l’Etat,
collectivités
territoriales
et
autres
organismes publics
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
#DIV/0!
#DIV/0!
Total titre 2
726 482,14
799 669,57
731 049,24
746 218,67
865 195,16
138 713,02
19,09 %
Source
: CRC, d’après comptes financiers
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
85
Titre 3 : Autres produits
2014
2015
2016
2017
2018
Ecarts
2018-2014
Tx
Cce
( %)
70
Ventes
de
produits
fabriqués,
prestations de services, marchandises et
produits des activités annexes (sauf
7071, 7087 et 709)
370 685,99
425 668,37
504 860,43
509 915,12
512 648,91
141 962,92
38,30 %
7071
Rétrocession de médicaments
62 605,12
35 900,41
94 634,89
193 997,17
120 430,24
57 825,12
92,36 %
7087
Remboursement de frais par les CRPA
4 051 510,37
4 071 693,27
4 105 733,63
4 115 412,22
4 127 797,44
76 287,07
1,88 %
71
Production stockée (ou déstockage)
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
#DIV/0!
72
Production immobilisée
0,00
0,00
0,00
13 331,21
0,00
0,00
#DIV/0!
74
Subventions
d’exploitation
et
participations
228 825,76
83 814,77
74 537,38
104 246,70
81 257,49
-147 568,27
-64,49 %
75
Autres produits de gestion courante
164 235,95
147 608,79
217 525,00
278 386,23
343 111,06
178 875,11
108,91 %
76
Produits financiers
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
#DIV/0!
77
Produits exceptionnels (sauf 7722)
30 506,84
32 017,45
82 856,31
47 987,12
38 521,33
8 014,49
26,27 %
Dont
#DIV/0!
775
Produits des cessions d'éléments d'actif
5 300,00
0,00
0,00
5 500,00
950,00
-4 350,00
-82,08 %
777
Quote
part
des
subventions
d'investissement virée au résultat de
l'exercice
0,00
0,00
2 016,14
2 016,14
2 016,14
2 016,14
#DIV/0!
78
Reprises
sur
amortissements,
dépréciations et provisions
107 052,93
109 925,59
162 195,85
230 379,64
164 381,88
57 328,95
53,55 %
79
Transferts de charges
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
#DIV/0!
0603
Variations
des
stocks
à
caractère
médical
(60311,60321,60322,60371)
(crédits)
57 814,39
52 497,97
58 738,42
76 029,48
87 932,09
30 117,70
52,09 %
603
Autres
variations
de
stocks
(sauf
60311,60321,60322,60371)(crédits)
76 476,91
69 268,78
75 565,99
108 399,50
80 814,26
4 337,35
5,67 %
Rabais, remises et ristournes (609, 619
et 629)
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
#DIV/0!
Remboursements sur rémunérations ou
charges sociales ou taxes
(6419, 6429,
64519, 64529, 64719, 64729, 6489,
6319 et 6339)
235 625,20
146 473,10
31 064,25
38 329,18
38 334,47
-197 290,73
-83,73 %
649
Atténuation
de
charges-portabilité
compte épargne temps (CET)
49 428,45
0,00
0,00
0,00
9 220,83
-40 207,62
-81,35 %
#DIV/0!
Total titre 3
5 434 767,91
5 174 868,50
5 407 712,15
5 716 413,57
5 604 450,00
169 682,09
3,12 %
#DIV/0!
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
86
Titre 3 : Autres produits
2014
2015
2016
2017
2018
Ecarts
2018-2014
Tx
Cce
( %)
TOTAL DES PRODUITS DU COMPTE DE
RESULTAT PRINCIPAL
12 594 001,18
13 991 470,68
13 756 291,66
14 271 378,65
14 300 578,81
1 706 577,63
13,55 %
Résultat comptable produits - charges
20 592,27
1 137 356,27
878 645,74
273 783,59
-96 402,56
Source
: CRC, d’après comptes financiers
LIBELLE DES CHAPITRES
2014
2015
2016
2017
2018
Ecarts
2018-
2014
Tx Cce ( %)
Titre 1 : Charges de personnel
621
Personnel extérieur à l'établissement
376 964,42
488 350,38
93 286,91
73 343,69
636 957,05
259 992,63
68,97 %
631
Impôts, taxes et versements assimilés
sur rémunérations (administration des
Impôts) (sauf 6319)
499 065,82
517 124,12
528 318,99
583 292,09
575 268,21
76 202,39
15,27 %
633
Impôts, taxes et versements assimilés
sur rémunérations (autres organismes)
(sauf 6339)
200 339,62
205 726,29
209 407,77
217 885,30
210 663,56
10 323,94
5,15 %
641
Rémunérations
du
personnel
non
médical (sauf 6411, 6413, 6415 et 6419)
18 154,79
5 684,02
15 548,64
34 560,67
6 043,99
-12 110,80
-66,71 %
6411
Personnel titulaire et stagiaire
3 711 489,13
3 756 230,29
3 782 961,08
4 174 141,43
4 191 380,44
479 891,31
12,93 %
6413
Personnel
sous
contrats
à
durée
indéterminée (CDI)
339 842,10
516 674,53
545 061,26
519 073,44
511 620,24
171 778,14
50,55 %
6415
Personnel
sous
contrats
à
durée
déterminée (CDD)
337 394,99
348 377,76
397 799,00
380 121,18
382 529,53
45 134,54
13,38 %
642
Rémunérations du personnel médical
(sauf 6421, 6422, 6423, 6425 et 6429)
59 046,68
56 653,54
36 041,86
75 899,72
43 684,41
-15 362,27
-26,02 %
6421
Praticiens hospitaliers temps plein et
temps partiel
345 382,15
284 691,65
293 474,13
516 529,73
419 950,70
74 568,55
21,59 %
6422
Praticiens contractuels renouvelables de
droit
84 849,46
62 194,31
246 712,39
106 697,38
62 261,07
-22 588,39
-26,62 %
6423
Praticiens
contractuels
sans
renouvellement de droit
165 789,65
83 992,29
124 938,07
196 241,50
336 253,57
170 463,92
102,82 %
6425
Permanences des soins
163 369,28
134 299,82
198 000,98
137 434,24
152 669,65
-10 699,63
-6,55 %
6451
Charges de sécurité sociale et de
prévoyance - personnel non médical
(sauf 64519)
1 886 791,04
1 867 555,98
1 824 909,30
1 981 004,42
1 851 448,49
-35 342,55
-1,87 %
6452
Charges de sécurité sociale et de
prévoyance - personnel médical (sauf
64529)
354 159,40
332 733,95
290 823,16
344 506,99
349 355,30
-4 804,10
-1,36 %
6471
Autres charges sociales - personnel non
médical (sauf 64719)
67 416,17
70 833,71
73 391,92
78 583,15
110 410,32
42 994,15
63,77 %
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
87
LIBELLE DES CHAPITRES
2014
2015
2016
2017
2018
Ecarts
2018-
2014
Tx Cce ( %)
6472
Autres charges sociales - personnel
médical (sauf 64729)
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
#DIV/0!
648
Autres charges de personnel (sauf 6489)
31 434,58
26 661,25
297 888,19
353 314,48
469 195,10
437 760,52
1392,61 %
Total titre 1
8 641 489,28
8 757 783,89
8 958 563,65
9 772 629,41
10 309 691,63
1 668 202,35
19,30 %
Source
: CRC, d’après comptes financiers
Titre 2 : Charges à caractère médical
2014
2015
2016
2017
2018
Ecarts
2018-2014
Tx Cce ( %)
6011
Achats
stockés
de
matières
premières ou fournitures à caractère
médical ou pharmaceutique
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
#DIV/0!
6021
Produits
pharmaceutiques
et
produits à usage médical
293 595,78
247 920,07
318 263,00
432 037,38
348 803,29
55 207,51
18,80 %
6022
Fournitures, produits finis et petit
matériel
médical
et
médico-
technique
166 864,21
166 922,39
165 138,18
195 535,44
180 956,63
14 092,42
8,45 %
6066
Fournitures médicales
58 013,13
55 796,07
45 608,07
57 808,99
56 890,76
-1 122,37
-1,93 %
6071
Achats de marchandises à caractère
médical et pharmaceutique
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
#DIV/0!
0603
Variation des stocks
à caractère
médical
(60311,60321,
60322,
60371)
51 465,20
57 814,39
52 497,97
58 738,42
76 029,48
24 564,28
47,73 %
611
Sous-traitance générale
317 157,71
386 108,28
217 536,19
214 915,50
187 379,22
-129 778,49
-40,92 %
6131
Locations à caractère médical
15 776,83
0,00
0,00
0,00
1 672,33
-14 104,50
-89,40 %
6151
Entretiens et réparations de biens à
caractère médical
91 268,43
97 867,34
137 587,67
141 746,13
133 555,44
42 287,01
46,33 %
Total titre 2
994 141,29
1 012 428,54
936 631,08
1 100 781,86
985 287,15
-8 854,14
-0,89 %
Source
: CRC, d’après comptes financiers
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
88
Titre 3 : Charges à caractère hôtelier et général
2014
2015
2016
2017
2018
Ecarts
2018-2014
Tx
Cce
( %)
6012
Achats stockés de matières premières ou
fournitures à caractère hôtelier et général
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
#DIV/0!
602
Achats
stockés ;
autres
approvisionnements (sauf 6021 et 6022)
950 255,92
959 064,63
954 058,42
1 036 643,33
1 011 183,79
60 927,87
6,41 %
606
Achats non stockés de matières et
fournitures (sauf 6066)
463 200,71
478 649,18
442 961,57
503 910,50
498 896,29
35 695,58
7,71 %
6072
Achats de marchandises à caractère
hôtelier et général
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
#DIV/0!
603
Variation des stocks
(sauf
60311,
60321, 60322 et 60371)
69 447,57
76 476,91
69 268,78
75 565,99
108 399,50
38 951,93
56,09 %
61
Services extérieurs (sauf
611, 6131,
6151 et 619)
384 897,03
368 714,23
410 772,26
377 730,05
379 353,82
-5 543,21
-1,44 %
62
Autres services extérieurs (sauf 621 et
629)
271 492,10
230 225,54
225 771,03
219 789,03
231 104,34
-40 387,76
-14,88 %
63
Impôts, taxes et versements assimilés
(sauf 631, 6319, 633 et 6339)
4 440,74
4 172,74
5 206,95
5 258,37
4 642,00
201,26
4,53 %
65
Autres charges de gestion courante
40 953,28
28 919,57
42 880,41
32 823,20
36 157,35
-4 795,93
-11,71 %
653
Contribution groupements hosp terr
12 561,00
63 941,00
63 941,00
#DIV/0!
709
Rabais, remises et ristournes accordées
par l'établissement
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
#DIV/0!
71
Production stockée ( ou déstockage)
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
#DIV/0!
Total titre 3
2 184 687,35
2 146 222,80
2 150 919,42
2 264 281,47
2 333 678,09
148 990,74
6,82 %
Source
: CRC, d’après comptes financiers
Titre
4
:
Charges
d’amortissements,
de
provisions et dépréciations,
2014
2015
2016
2017
2018
Ecarts 2018-
2014
Tx
Cce
( %)
66
Charges financières
6 615,12
4 835,58
4 338,16
3 845,53
3 352,89
-3 262,23
-49,31 %
67
Charges exceptionnelles
67 087,85
16 994,94
61 607,49
45 630,50
49 694,87
-17 392,98
-25,93 %
Dont
675
Valeur comptable des éléments d'actifs
cédés
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
#DIV/0!
68
Dotations
aux
amortissements,
dépréciations et provisions
679 388,02
915 848,66
765 586,12
810 426,29
715 276,74
35 888,72
5,28 %
Total titre 4
753 090,99
937 679,18
831 531,77
859 902,32
768 324,50
15 233,51
2,02 %
TOTAL DES CHARGES DU COMPTE DE
RESULTAT PRINCIPAL
12 573 408,91
12 854 114,41
12 877 645,92
13 997 595,06
14 396 981,37
1 823 572,46
14,50 %
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
89
Source
: CRC, d’après comptes financiers
Les charges d’amortissement du compte de résultat principal
Exercices
2014
2015
2016
2017
2018
Val moyenne
Charges d’amortissement (€)
679 388,02
915 848,66
765 586,12
810 426,29
715 276,74
777 305,166
Source
: CRC, d’après comptes financiers et CHSC
Evolution de la marge brute du compte de résultat principal
2014
2015
2016
2017
2018
Ecart
2018-
2014
Tx de Cce ( %)
Marge brute
636 123,49
1 933 092,41
1 465 125,35
855 319,15
469 018,73
-167 104,76
-26,27 %
Marge brute hors aide
ND
1 462 794,41
1 214 435,38
815 319,15
469 018,73
Taux de marge brute
7,97 %
14,23 %
10,98 %
6,21 %
3,38 %
-57,58 %
Taux de marge brute hors
aide
ND
11,16 %
9,27 %
5,94 %
3,38 %
Source :
CRC, d’après comptes financiers et CHSC
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
90
Évolutions des comptes de résultat annexes
Compte de résultat annexe USLD
2014
2015
2016
2017
2018
Evolution
en %
Evolution en €
Charges
Titre 1 Charges de
personnel
1 918 538
1 952 974
1 859 652
1 877 187
2 008 112
4,67 %
89 574
Titre
2
Charges
à
caractère médical
66 723
53 730
56 661
57 206
43 683
-34,53 %
-23 040
Titre
3
charges
à
caractère hôtelier et
général
848 145
853 136
855 564
862 024
864 021
1,87 %
15 876
Titre
4
Charges
d'amortissement,
de
provisions
38 159
46 611
42 447
80 239
64 701
69,56 %
26 542
Total
2 871 565
2 906 451
2 814 324
2 876 656
2 980 517
3,79 %
108 952
Produits
Titre
1
Produits
afférents aux soins
1 439 395
1 439 395
1 439 711
1 439 711
1 509 711
4,89 %
70 316
Titre
2
Produits
afférents
à
la
dépendance
419 745
442 675
426 291
416 869
400 176
-4,66 %
-19 569
Titre 3 Produits de
l'hébergement
1 004 779
1 010 907
1 002 251
967 502
978 279
-2,64 %
-26 500
Titre 4 Autres produits
39 118
64 194
47 678
56 323
72 985
86,58 %
33 867
Total
2 903 037
2 957 171
2 915 931
2 880 405
2 961 151
2,00 %
58 114
Excèdent/déficit
31 472
50 720
101 607
3 749
-19 366
-161,53 %
-50 838
Source
: CRC, d’après comptes financiers et CHSC
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
91
Compte de résultat annexe EHPAD 1
2014
2015
2016
2017
2018
Evolution
en %
Evolution en €
Charges
Titre 1 Charges de
personnel
3 216 776
3 293 895
3 330 823
3 464 338
3 455 355
7,42 %
238 579
Titre 2 Charges à
caractère médical
122 860
121 946
127 127
119 177
120 879
-1,61 %
-1 981
Titre 3 charges à
caractère hôtelier
et général
1 979 485
1 965 024
1 971 522
2 007 421
2 026 929
2,40 %
47 444
Titre
4
Charges
d'amortissement,
de provisions
719 519
663 514
630 729
497 278
426 374
-40,74 %
-293 145
Total
6 038 640
6 044 379
6 060 201
6 088 214
6 029 537
-0,15 %
-9 103
Produits
Titre
1
Produits
afférents aux soins
2 220 963
2 221 842
2 225 360
2 239 490
2 263 050
1,89 %
42 087
Titre
2
Produits
afférents
à
la
dépendance
815 927
883 320
891 611
898 824
845 207
3,59 %
29 280
Titre 3
Produits de
l'hébergement
2 761 587
2 812 589
2 813 727
2 795 152
2 759 067
-0,09 %
-2 520
Titre
4
Autres
produits
293 923
316 589
332 030
155 834
105 825
-64,00 %
-188 098
Total
6 092 400
6 234 340
6 262 728
6 089 300
5 973 149
-1,96 %
-119 251
Excèdent/déficit
53 760
189 961
202 527
1 086
-56 388
-204,89 %
-110 148
Source
: CRC, d’après comptes financiers et CHSC
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
92
Compte de résultat annexe EHPAD 2
2014
2015
2016
2017
2018
Evolution
en %
Evolution
en €
Charges
Titre 1 Charges
de personnel
970 500
1 050 421
1 044 317
1 176 196
1 160 601
19,59 %
190 101
Titre 2 Charges
à
caractère
médical
24 284
20 723
23 521
30 419
33 002
35,90 %
8 718
Titre 3 charges à
caractère
hôtelier
et
général
678 966
675 341
672 245
690 228
692 906
2,05 %
13 940
Titre 4 Charges
d'amortissement,
de provisions
268 076
250 043
241 851
254 984
223 903
-16,48 %
-44 173
Total
1 941 826
1 996 528
1 981 934
2 151 827
2 110 412
8,68 %
168 586
Produits
Titre 1 Produits
afférents
aux
soins
533 628
594 663
599 242
612 279
629 825
18,03 %
96 197
Titre 2 Produits
afférents
à
la
dépendance
228 095
229 825
257 751
257 165
240 992
5,65 %
12 897
Titre 3
Produits
de l'hébergement
1 109 259
1 134 915
1 165 586
1 151 553
1 146 099
3,32 %
36 840
Titre 4 Autres
produits
147 992
133 602
135 430
134 980
127 924
-13,56 %
-20 068
Total
2 018 974
2 093 005
2 158 009
2 155 977
2 144 840
6,23 %
125 866
Excèdent/déficit
77 148
96 477
176 075
4 150
34 428
-55,37 %
-42 720
Source
: CRC, d’après comptes financiers et CHSC
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
93
Compte de résultat annexe P1
–
foyer de vie
2014
2015
2016
2017
2018
Evolution en %
Evolution en €
Charges
Titre
1
Charges
d'exploitation
courante
427 385
425 154
420 412
398 868
401 971
-5,95 %
-25 414
Titre 2
Charges de
personnel
778 754
793 261
805 619
774 344
900 155
15,59 %
121 401
Titre 3 Charges de
la structure
94 415
87 014
93 157
177 935
186 726
97,77 %
92 311
Total
1 300 554
1 305 429
1 319 188
1 351 147
1 488 852
14,48 %
188 298
Produits
Titre 1 Produits de
la tarification
1 261 011
1 304 424
1 365 771
1 308 985
1 464 688
16,15 %
203 677
Titre
2
Autres
produits relatifs à
l'exploitation
41 960
14 917
23 245
47 734
35 463
-15,48 %
-6 497
Titre
3
Produits
financiers
et
produits
non
encaissable
825
847
5 516
3 662
3 030
267,27 %
2 205
Total
1 303 796
1 320 188
1 394 532
1 360 381
1 503 181
15,29 %
199 385
Excèdent/déficit
3 242
14 759
75 344
9 234
14 329
341,98 %
11 087
Source
: CRC, d’après
comptes financiers et CHSC
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
94
Compte de résultat annexe P2
–
foyer d’accueil médicalisé
2014
2015
2016
2017
2018
Evolution
en %
Evolution
en €
Charges
Titre
1
Charges
d'exploitation
courante
392 527
396 165
392 324
394 673
384 798
-1,97 %
-7 729
Titre 2
Charges de
personnel
992 504
1 008 226
1 044 681
1 099 160
1 059 842
6,78 %
67 338
Titre 3 Charges de la
structure
165 359
234 090
213 077
208 471
210 270
27,16 %
44 911
Total
1 550 390
1 638 481
1 650 082
1 702 304
1 654 910
6,74 %
104 520
Produits
Titre 1 Produits de la
tarification
1 532 648
1 604 407
1 604 527
1 656 697
1 620 175
5,71 %
87 527
Titre 2 Autres produits
relatifs à l'exploitation
39 944
46 717
27 084
19 204
32 917
-17,59 %
-7 027
Titre
3
Produits
financiers et produits
non encaissable
32 211
37 827
34 260
36 443
34 048
5,70 %
1 837
Total
1 604 803
1 688 951
1 665 871
1 712 344
1 687 140
5,13 %
82 337
Excèdent/déficit
54 413
50 470
15 789
10 040
32 230
-40,77 %
-22 183
Source
: CRC, d’après
comptes financiers et CHSC
Compte de résultat annexe N
–
service de soins infirmiers à domicile
2014
2015
2016
2017
2018
Evolution en %
Evolution en €
Charges
Titre 1 Charges d'exploitation courante
123 476
107 634
115 277
156 082
166 254
34,64 %
42 778
Titre 2 Charges de personnel
515 299
529 061
524 404
537 436
502 520
-2,48 %
-12 779
Titre 3 Charges de la structure
21 899
45 839
34 888
39 368
38 835
77,34 %
16 936
Total
660 674
682 534
674 569
732 886
707 609
7,10 %
46 935
Produits
Titre 1 Produits issus de la tarification
712 075
716 846
722 366
728 145
739 474
3,85 %
27 399
Titre 2 Autres produits d'exploitation
7 540
5 401
5 884
6 985
5 309
-29,59 %
-2 231
Titre 3 Produits financiers et produits non
encaissables
0
7 120
2 880
818
248
248
Total
719 615
729 367
731 130
735 948
745 031
3,53 %
25 416
Excèdent/déficit
58 941
46 833
56 561
3 062
37 422
-36,51 %
-21 519
Source
: CRC, d’après comptes financiers et CHSC
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
95
Autres indicateurs financiers
Capacité brute d'autofinancement (€°)
2014
2015
2016
2017
2018
Résultat comptable de l'exercice
299 566
1 586 576
1 506 549
305 103
-53 746
+ Dotations aux amortissements et aux provisions (C68)
1 689 315
1 881 697
1 702 622
1 710 390
1 508 479
- reprise sur amortissements et provisions (C78)
108 636
119 545
176 027
234 677
165 303
- neutralisations des amortissements (C776)
+ valeur nette comptable des actifs cédés (C 675)
0
0
0
0
0
- produits des cessions d'éléments d'actifs (C 775)
5 300
0
4 200
5 500
950
- quote-part des subventions d'investissements (C777)
281 393
281 394
284 334
129 711
121 295
CAPACITE BRUTE D'AUTOFINANCEMENT
1 593 552
3 067 334
2 744 610
1 645 605
1 167 185
Remboursement des dettes financières (hors CLTR et
cautionnement)
Source
: CRC, d’après comptes financiers
Capacité nette d'autofinancement en €
2014
2015
2016
2017
2018
CAF brute
1 593 551
3 067 335
2 744 610
1 645 605
1 167 184
Remboursement des dettes financières (hors CLTR et cautionnement)
406 060
385 300
385 300
423 577
431 638
CAF nette ou excédent (+) ou
besoin de financement (-) des frais
financiers
1 187 491
2 682 035
2 359 310
1 222 028
735 546
Source
: CRC, d’après comptes financiers
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
96
Montants en €
2014
2015
2016
2017
2018
Données cumulées
CAF brute
1 593 551
3 067 335
2 744 610
1 645 606
1 167 184
10 218 286
0
Titre 1 Emprunts
840 000
0
549 858
1 060 734
0
2 450 592
Titre 2 Dotations et subventions
400 899
26 429
31 025
5 742
0
464 095
Titre 3 Autres ressources
12 916
0
28 042
5 506
950
47 414
Total Ressources
2 847 366
3 093 764
3 353 535
2 717 588
1 168 134
13 180 387
Titre 1 Remboursement des dettes financières
406 060
385 300
385 300
423 577
431 638
2 031 875
Titre 2 Immobilisations
1 270 295
1 599 953
1 669 671
717 286
420 932
5 678 137
Titre 3 Autres emplois
5
0
50
0
55
Total Emplois
1 676 360
1 985 253
2 055 021
1 140 863
852 570
7 710 067
Apport au FDR ou prélèvement
1 171 006
1 108 511
1 298 514
1 576 725
315 564
5 470 320
Taux d'emprunt sur immobilisation
66,13 %
0,00 %
32,93 %
147,88 %
0,00 %
43,16 %
Source
: CRC, d’après comptes financiers et CHSC
Montants en milliers €
2014
2015
2016
2017
2018
Fonds de roulement
4 175
5 284
6 582
8 159
8 474
Besoin en fonds de roulement
924
821
969
904
756
Trésorerie
3 251
4 462
5 613
7 259
7 719
Source: TBFEPS Comptable
Source
: CRC, d’après comptes financiers et CHSC
2014
2015
2016
2017
2018
Taux indépendance financière (en %)
38,5 %
36,4 %
35,0 %
34,6 %
33,4 %
Durée apparente de la dette (en année)
5,4
2,7
3,0
5,5
7,3
Encours de la dette [€)
8 565 268
8 179 967
8 344 524
8 981 680
8 550 011
Total produit (-
7087) (€)
22 672 626
24 562 099
24 509 727
24 778 986
24 898 750
Ratio encours de la dette / total produits
37,78 %
33,30 %
34,05 %
36,25 %
34,34 %
Source
: CRC, d’après comptes financiers et CHSC
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
97
Annexe n° 5.
Gestion des ressources humaines
Effectif moyen rémunéré du personnel non médical du centre hospitalier (toutes
activités confondues)
Statut
année
2014
2015
2016
2017
2018
Evolution ETP
2012-2016
Evolution
en % 2012-
2016
PNM - Titulaires et
stagiaires
Personnel administratif
25,84
23,48
23,07
22,78
21,70
-4,14
-16,02 %
dont personnel de direction
2,50
2,00
3,00
3,00
2,34
-0,16
-6,40 %
Personnel
soignant
et
éducatif
214,04
219,94
217,13
220,72
215,90
1,86
0,87 %
Personnel
technique
et
ouvrier
32,56
32,60
34,82
36,58
38,54
5,98
18,37 %
Personnel médico-technique
2,31
2,30
2,43
4,20
5,26
2,95
127,71 %
Sous-total
titulaires
et
stagiaires
274,75
278,32
277,45
284,28
281,40
6,65
2,42 %
PNM - Contrats à
durée indéterminée
Personnel administratif
1,50
4,35
4,13
5,16
5,27
3,77
251,33 %
Personnel
soignant
et
éducatif
35,60
34,47
32,50
33,10
37,12
1,52
4,27 %
Personnel
technique
et
ouvrier
6,27
9,85
8,34
6,15
4,86
-1,41
-22,49 %
Personnel médico-technique
1,34
3,44
3,64
2,41
1,00
-0,34
-25,37 %
Sous-total CDI
44,71
52,11
48,61
46,82
48,25
3,54
7,92 %
PNM - Contrats à
durée déterminée
Personnels administratifs
1,62
3,15
2,42
1,35
1,84
0,22
13,58 %
Personnel
soignant
et
éducatif
26,52
28,32
42,42
46,57
40,73
14,21
53,58 %
Personnel
technique
et
ouvrier
6,76
5,82
6,09
5,44
4,77
-1,99
-29,44 %
Personnel médico-technique
2,43
1,28
0,94
1,06
2,16
-0,27
-11,11 %
Sous-total CDD
37,33
38,57
51,87
54,42
49,50
12,17
32,60 %
PNM
-
Contrats
soumis
à
dispositions
particulières
Apprentis
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
#DIV/0!
Contrat d'Accompagnement
dans l'emploi (CAE/CUI)
6,49
6,31
7,36
7,97
4,65
-1,84
-28,35 %
autres (détailler pour chaque
catégorie)
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00 %
Sous-total
contrats
dispositions particulières.
6,49
6,31
7,36
7,97
4,65
-1,84
-28,35 %
Total général
PNM
363,28
375,31
385,29
393,49
383,80
20,52
5,65 %
Source: DRH CH Saint-Calais
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
98
Effectif moyen rémunéré de l’activité sanitaire du compte de résultat principal
Statut
année
2014
2015
2016
2017
2018
Evolution ETP
2014-2018
Evolution
2014-2018
en %
PNM - Titulaires et
stagiaires
Personnel administratif
25,84
23,48
23,07
22,78
21,70
-4,14
-16,02 %
dont personnel de direction
2,50
2,00
3,00
3,00
2,34
-0,16
-6,40 %
Personnel
soignant
et
éducatif
64,24
69,11
69,58
76,30
72,03
7,79
12,13 %
Personnel
technique
et
ouvrier
32,56
32,26
34,48
35,60
37,54
4,98
15,29 %
Personnel médico-technique
2,31
2,30
2,43
4,20
5,26
2,95
127,71 %
Sous-total
titulaires
et
stagiaires
124,95
127,15
129,56
138,88
136,53
11,58
9,27 %
PNM - Contrats à
durée indéterminée
Personnel administratif
1,50
4,35
4,13
5,16
5,27
3,77
251,33 %
Personnel
soignant
et
éducatif
5,54
4,57
7,64
7,98
8,77
3,23
58,30 %
Personnel
technique
et
ouvrier
6,27
9,85
8,34
6,15
4,86
-1,41
-22,49 %
Personnel médico-technique
1,34
3,44
3,64
2,41
1,00
-0,34
-25,37 %
Sous-total CDI
14,65
22,21
23,75
21,70
19,90
5,25
35,84 %
PNM - Contrats à
durée déterminée
Personnels administratifs
1,62
3,15
2,42
1,35
1,84
0,22
13,58 %
Personnel
soignant
et
éducatif
4,26
4,99
7,86
8,52
8,04
3,78
88,73 %
Personnel
technique
et
ouvrier
6,76
5,82
6,09
5,44
4,77
-1,99
-29,44 %
Personnel médico-technique
2,43
1,28
0,94
1,06
2,16
-0,27
-11,11 %
Sous-total CDD
15,07
15,24
17,31
16,37
16,81
1,74
11,55 %
PNM
-
Contrats
soumis
à
dispositions
particulières
Apprentis
0,00
#DIV/0!
Contrat d'Accompagnement
dans l'emploi (CAE/CUI)
1,57
0,64
1,18
2,17
0,33
-1,24
-78,98 %
autres (détailler pour chaque
catégorie)
0,00
#DIV/0!
Sous-total
contrats
dispositions particulières.
1,57
0,64
1,18
2,17
0,33
-1,24
-78,98 %
Total général
PNM
156,24
165,24
171,80
179,12
173,57
17,33
11,09 %
Source: DRH CH Saint-Calais
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
99
Évolution des dépenses de personnel du compte de résultat principal
LIBELLE DES CHAPITRES (montants en €)
2014
2015
2016
2017
2018
écart
2018-
2014 (€)
Ecart
2018-
2014 ( %)
Titre 1 : Charges de personnel
621
Personnel
extérieur
à
l'établissement
376 964,42
488 350,38
93 286,91
73 343,69
636 957,05
259 992,63
68,97 %
631
Impôts,
taxes
et
versements
assimilés
sur
rémunérations
(administration des Impôts) (sauf
6319)
499 065,82
517 124,12
528 318,99
583 292,09
575 268,21
76 202,39
15,27 %
633
Impôts,
taxes
et
versements
assimilés sur rémunérations (autres
organismes) (sauf 6339)
200 339,62
205 726,29
209 407,77
217 885,30
210 663,56
10 323,94
5,15 %
641
Rémunérations du personnel non
médical (sauf 6411, 6413, 6415 et
6419)
18 154,79
5 684,02
15 548,64
34 560,67
6 043,99
-12 110,80
-66,71 %
6411
Personnel titulaire et stagiaire
3 711 489,13
3 756 230,29
3 782 961,08
4 174 141,43
4 191 380,44
479 891,31
12,93 %
6413
Personnel sous contrats à durée
indéterminée (CDI)
339 842,10
516 674,53
545 061,26
519 073,44
511 620,24
171 778,14
50,55 %
6415
Personnel sous contrats à durée
déterminée (CDD)
337 394,99
348 377,76
397 799,00
380 121,18
382 529,53
45 134,54
13,38 %
sous total (6411, 6413, 6415)
4 388 726,22
4 621 282,58
4 725 821,34
5 073 336,05
5 085 530,21
696 803,99
15,88 %
écarts (n- (n-1))
232 556,36
104 538,76
347 514,71
12 194,16
642
Rémunérations
du
personnel
médical (sauf 6421, 6422, 6423,
6425 et 6429)
59 046,68
56 653,54
36 041,86
75 899,72
43 684,41
-15 362,27
-26,02 %
6421
Praticiens hospitaliers temps plein
et temps partiel
345 382,15
284 691,65
293 474,13
516 529,73
419 950,70
74 568,55
21,59 %
6422
Praticiens
contractuels
renouvelables de droit
84 849,46
62 194,31
246 712,39
106 697,38
62 261,07
-22 588,39
-26,62 %
6423
Praticiens
contractuels
sans
renouvellement de droit
165 789,65
83 992,29
124 938,07
196 241,50
336 253,57
170 463,92
102,82 %
6425
Permanences des soins
163 369,28
134 299,82
198 000,98
137 434,24
152 669,65
-10 699,63
-6,55 %
sous total (6421, 6422, 6423,6425)
759 390,54
565 178,07
863 125,57
956 902,85
971 134,99
211 744,45
27,88 %
écarts (n- (n-1))
-194 212,47
297 947,50
93 777,28
14 232,14
6451
Charges de sécurité sociale et de
prévoyance - personnel non médical
(sauf 64519)
1 886 791,04
1 867 555,98
1 824 909,30
1 981 004,42
1 851 448,49
-35 342,55
-1,87 %
6452
Charges de sécurité sociale et de
prévoyance - personnel médical
(sauf 64529)
354 159,40
332 733,95
290 823,16
344 506,99
349 355,30
-4 804,10
-1,36 %
6471
Autres charges sociales - personnel
non médical (sauf 64719)
67 416,17
70 833,71
73 391,92
78 583,15
110 410,32
42 994,15
63,77 %
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
100
LIBELLE DES CHAPITRES (montants en €)
2014
2015
2016
2017
2018
écart
2018-
2014 (€)
Ecart
2018-
2014 ( %)
6472
Autres charges sociales - personnel
médical (sauf 64729)
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
648
Autres charges de personnel (sauf
6489)
31 434,58
26 661,25
297 888,19
353 314,48
469 195,10
437 760,52
1392,61
%
Total titre 1
8 641 489,28
8 757 783,89
8 958 563,65
9 772 629,41
10 309 691,63
1 668 202,35
19,30 %
Taux d'évolution n/n-1
1,35 %
2,29 %
9,09 %
5,50 %
Ecarts (n- (n-1))
116 294,61
200 779,76
814 065,76
537 062,22
Source
: CRC, d’après les comptes financiers
Évolution des heures supplémentaires (toutes activités confondues).
Heures
supplémentaires
réalisées
et
saisies
sur
le
logiciel GTT
Heures
supplémentaires
récupérées
et
saisies
sur
le
logiciel
GTT
Heures
supplémentaires
récupérées
en
jours et saisies
sur
le
logiciel
GTT
Heures payées et
comptabilisées
par le logiciel de
paye
Coût
total
correspondant
au paiement des
heures
supplémentaires
(€)
2014
3 096,84
1 038,97
2 031,70
982,95
23 910
2015
4 214,02
723,31
3 562,65
1618,00
36 528
2016
4 176,25
827,78
2 589,60
1460,70
38 272
2017
5 572,77
1 114,22
3 643,45
2952,02
81 019
2018
5 393,51
1 204,25
2 894,50
4747,93
10 7675
Evolution %
74,16 %
15,91 %
42,47 %
383,03 %
350 %
Evolution
2 296,67
165,28
862,80
3 764,98
83 765
Source : DRH CH Saint-Calais
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
101
Tableau des effectifs médicaux
2014
2015
2016
2017
2018
Evolution
en nombre
Evolution
en %
PH-U titulaires
0
PH temps plein
4,87
3,48
4,11
5,92
5,2
0,33
6,78 %
PH temps partiel
0,4
0,4
-0,4
-100,00 %
Attaché et attachés associés en triennal et en
cdi (à compter de 2016)
3,5
2,08
1,31
1,31
Praticiens contractuels en cdi (à compter de
2016 également)
0,25
0
Praticiens contractuels renouvelables de droit
6,25
4,01
2,68
2,93
2,42
-3,83
-61,28 %
Sous-total
11,52
7,89
10,29
11,18
8,93
-2,59
-22,48 %
H-U temporaires
0
0
Praticiens contractuels sans renouvellement de
droit
3,07
4,89
3,38
-3,07
-100,00 %
Internes
0
0
0
0
0
Etudiants
0
0
0
0
0
Sous-total
3,07
4,89
3,38
0
0
-3,07
-100,00 %
intérim médical
0
0
0
0,01
1,96
1,96
Total Personnel médical
14,59
12,78
13,67
11,19
11,89
-2,7
-18,51 %
Source : CRC : sur la base des données des comptes financiers
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
102
Tableau des effectifs par compte de résultat
Comptes de résultat
2014
2015
2016
2017
2018
Evolution
en ETP
2014-2018
Evolution
en
%
2014-2018
CR Principal
14,59
11,99
11,99
9,26
11,61
-2,98
-20,40 %
CR USLD
0,60
0,60
0,70
0,67
0,68
0,08
13,33 %
CR EHPAD1
0,75
0,75
0,75
0,70
0,35
-0,40
-53,33 %
CR EHPAD2
0,15
0,15
0,15
0,15
0,15
0,00
0,00 %
CR Soins infirmiers
Cr Foyer de vie
CR FAM
0,20
0,20
0,20
0,20
0,27
0,07
35,00 %
Total
16,29
13,69
13,79
10,98
13,06
-3,23
-19,80 %
source: DRH CH Saint-Calais
Les dépenses de personnel médical intérimaire
–
compte de résultat principal
2014
2015
2016
2017
2018
Evolutio
n
2014-
2018
Evolutio
n
2014-
2018 %
Personnel médical intérimaire cpte
62113
2 554
399 137
399 137
#DIV/0!
Personnel non médical intérimaire cpte
62114
15 762
1 382
30 825
154 876
139 114
882,59 %
Personnel médical cpte 62152
361 197
488 350
91 904
39 963
57 052
-304 145
-84,20 %
Personnel non médical
cpte 6218
25 890
25 890
#DIV/0!
Personnel médical cpte 642
779 480
585 076
894 621
1 031 365
1 014 819
235 339
30,19 %
% personnel médical intérimaire sur
personnel médical
0,00 %
0,00 %
0,00 %
0,25 %
39,33 %
Source
: d’après comptes financiers
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-CALAIS
103
Annexe n° 6.
Glossaire
ANAP
: Agence nationale d’appui à la performance
ARS : Agence régionale de santé
ARTT : Aménagement et réduction du temps de travail
ASHQ : agent des services hospitaliers qualifiés
CAF
: Capacité d’autofinancement
CAQUES
: Contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience
des soins
CASF
: Code de l’action sociale et des familles
CCAM : Classification commune des actes médicaux
CDD : Contrat à durée déterminée
CDI : Contrat à durée indéterminée
CDU : Commission des usagers
CH : Centre hospitalier
CHSC : Centre hospitalier de Saint-Calais
CHSCT
: Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de
travail
CHT : Communauté hospitalière de territoire
CME : Commission médica
le d’établissement
CNG : Centre national de gestion
CPAM
: Caisse primaire d’Assurance maladie
CPTS : Communauté professionnelle territoriale de santé
CSIRMT : Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation
Médico-Techniques
CSP : Code de la santé publique
CSS : Code de la sécurité sociale
CTE
: Comité technique d’établissement
CVS : Comité de la vie sociale
DDASS : Direction départementale des affaires sanitaires et
sociales
DGARS
: Directeur général de l’ARS
DGOS
: Direction générale de l’offre de soins
DHOS
: Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des
soins
DMS : Durée moyenne de séjour
DPI : Dossier patient informatisé
EHPAD
: Établissement d’hébergement de personnes âgées
dépendantes
EML : Equipement matériel lourd
EPCI : Établissement de coopération intercommunale
EPRD : Etat prévisionnel des recettes et des dépenses
ETP : Équivalent temps plein
FAM
: Foyer d’accueil médicalisé
FIR
: Fonds d’intervention régional
GCS : Groupement de coopération sanitaire
GHT : Groupement hospitalier de territoire
GIR : Groupe iso ressources
GMP : Gir moyen pondéré
HAS : Haute autorité de santé
HPST : Hôpital Patients Santé Territoires
HT : Hors taxes
IGAAC : Installation générales, agencements, aménagements des
constructions
IGAS : Inspection Générale des Affaires Sociales
IDE
: Infirmier diplômé d’État
INSEE : Institut national de la statistique et des études
économiques
IP-DMS : Indice de performance de la durée moyenne de séjour
IRM : Imagerie par résonance magnétique
MAPA : Marchés à procédure adaptée
MCO : Médecine, chirurgie, obstétrique
MIGAC
:
Missions
d’intérêt
général
et
d’aide
à
la
contractualisation
M€
: Million d’euros
PCME : Président de la CME
PGFP : Plan global de financement pluriannuel
PIMM
: Plateau d’imagerie mutualisée
PMCT : Poids moyen du cas traité
PMP : Pathos moyen pondéré
PMP : Projet médical partagé
PPCR : Parcours Professionnels Carrières et Rémunérations
PMSI
: Programme de médicalisation des systèmes d’information
PRS : Projet Régional de Santé
RSA : Résumé de sortie anonyme
SAE : Statistique annuelle des établissements de santé
SELARL
: Société d’exercice libéral à responsabilité limitée
SMUR
: Service médical d’urgence et de réanimation
SROS-PRS :
Schéma régional d'organisation des soins-projet
régional de santé
SSIAD : Service de soins infirmiers à domicile
SSR : Soins de suite et de réadaptation
T2A
: Tarification à l’activité
UHTCD
: Unité d’hospitalisation de très courte durée
USLD : Unité de soins de longue duré
Chambre régionale des comptes Pays de la Loire
25 rue Paul Bellamy
BP 14119
44041 Nantes cedex 01
Adresse mél. paysdelaloire@ccomptes.fr
Les publications de la chambre[régionale des comptes
des Pays de la Loire
sont disponibles sur le site :
www.ccomptes.fr/Nos-activites/Chambres-regionales-des-comptes-CRC/Pays-de-la-Loire