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Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec
les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 14 novembre 2019.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
Centre hospitalier régional d’Orléans –
construction du Nouvel Hôpital d’Orléans
(Département du Loiret)
Exercices 2011 et suivants
CENTRE HOSPITALIER R
ÉGIONAL D’ORLÉANS
3
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
...............................................................................................................................
5
RECOMMANDATIONS
...........................................................................................................
7
INTRODUCTION
......................................................................................................................
9
LA RÉALISATION DE L’
OPÉRATION DE RECONSTRUCTION ET SON BILAN
PROVISOIRE
......................................................................................................................
11
Des marchés pas encore tous soldés
.............................................................................
11
Les marchés d’assistance à maîtrise d’ouvrage
..............................................................
11
Le marché de maîtrise d’œuvre
......................................................................................
11
Les marchés de travaux
..................................................................................................
11
Le bilan provisoire de l’opération de reconstruction
....................................................
13
Un dimensionnement et des coûts maintenus malgré les demandes de la tutelle
...........
13
Au 1
er
février 2019, un bilan financier prévisionnel passé à 670
M€
.............................
14
Un coût total de l’opération estimé à 930
M€ dont 77
% subventionnés
.......................
15
La nécessité de dégager une capacité d’autofinancement
a minima
de 31
M€ par an
à partir de 2029 pour rembourser la dette
.......................................................................
17
Un niveau élevé des aides régionales versées au CHRO
................................................
18
LE BILAN ÉCONOMIQUE
PROVISOIRE DE L’OPÉR
ATION
.....................................
19
Un surdimensionnement manifeste
...............................................................................
20
Un projet d’investissement fondé sur des prévisions d’activité démenties avant
même l’engagement des marchés de travaux
..................................................................
20
Un bilan de la progression en volume de l’activité en demi
-teinte
.................................
21
Le NHO n’a pas permis de gagner des parts d’activité sur la concurrence
....................
22
L’objectif de développement d’une filière gériatrique n’est pas atteint
.........................
25
Le regroupement sur un seul site n’a
que partiellement amélioré l’efficience
économique des activités
..............................................................................................
29
La performance médicale reste perfectible
.....................................................................
29
Des taux d’occupation insuffisants
.................................................................................
30
Le bilan des forces et faiblesses souligne l’absence de méthode pour construire le
nouvel hôpital d’Orléans
.................................................................................................
32
En conséquence, la situation financière s’est détériorée
...............................................
38
Le fonctionnement reste dépendant des aides de la tutelle
.............................................
38
Les perspectives dressées par l’établissement sont inquiétantes
....................................
39
Le niveau d’endettement place l’établissement dans une situation de dépendance
des aides très élevées
......................................................................................................
40
CONCLUSION
...................................................................................................................
42
ANNEXES
...............................................................................................................................
43
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
4
CENTRE HOSPITALIER R
ÉGIONAL D’ORLÉANS
5
SYNTHÈSE
La chambre a contrôlé l’opération de
reconstruction du centre hospitalier régional
d’Or
léans qui a permis de regrouper les services de soins sur un seul site et de les moderniser,
ainsi que son impact sur sa situation économique.
Initialement associée à une baisse du nombre de lits autorisés,
l’opération s’est
accompagnée d’une
augmentation de près de 30 % du nombre de lits et places installés par
rapport aux capacités des deux sites précédents (Porte Madeleine et La Source). Leur nombre
passe ainsi de 926 lits et places en 2002, à 1 003 en 2004 puis à 1 185 en 2009.
La surface intérieure a augmenté de deux-tiers. La hausse des locaux dédiés aux soins,
que la direction de l’hôpital justifie notamment par l’accroissement
du nombre de chambres à
un lit, est de 32 %. Si les surfaces affectées aux services administratifs ont été rationalisées avec
une diminution de 19 %, celles dédiées aux circulations générales et locaux techniques ont plus
que doublé. Tout cela aboutit
à un surdimensionnement de l’équipement au regard des besoins,
notamment en raison
du développement de l’ambulatoire.
Cette dérive apparaît comme la conséquence du soutien financier exceptionnel dont a
bénéficié cette opération, subventionnée à hauteur de 77 % du coût total de 930
M€, toutes
dépenses et frais financiers inclus.
L’hôpital a
, de plus, sollicité une majoration définitive de sa
dotation de près de 34
M€ par an, soit deux tiers supplémentaires,
de façon à mener « le plus
grand chantier hospitalier de France » et « le plus grand chantier public jamais mené à
Orléans ». Pour autant, le projet
n’était pas
véritablement abouti, notamment en termes
d’activité
et de capacité cibles.
Le CHRO
n’est pas aujourd’hui
à même
d’établir un bilan technique, financier et
économique d’une opération
dont le montant total approche le mi
lliard d’euros.
Or, a
ujourd’hui
comme hier, aucune organisation ne déciderait d’un investissement dont le coût total représente
près de deux ans et demi de chiffre
d’affaires et engage le travail
de plus de 4 300 salariés, sans
bâtir avec le plus grand soin un
plan d’affaire
s (
« business plan »
). Cette règle de bonne gestion
commune à tous les investisseurs aurait dû
d’autant plus s’appliquer
que le financement est
assuré par des contributions publiques.
L’agence régionale de santé (ARS) Centre
-Val de Loire, alors nouvellement mise en
place, avait pourtant exigé, dès 2011, un audit du plan global de financement pluriannuel. Mais
celui-
ci s’est heurté à l’incompréhension de la communauté hospitalière,
avant tout soucieuse
de maintenir
l’objectif de regroupement des services de soins e
t insuffisamment informée par
des rapports aux conseils d’administration
peu nourris. Tout au moins, cet audit a-t-il permis
d’améliorer l
e projet d
’organisation des unités de s
oins dans le futur hôpital.
Le centre hospitalier dispose
aujourd’hui d’un atout
non négligeable : une productivité
satisfaisante de son personnel. Le pilotage prudent des ressources humaines depuis 2011, avec
certes pour corolaire
un important volant d’a
gents sous contrats à durée déterminée, lui a permis
d’adapter
ses effectifs à son activité.
La chambre observe cependant que la stratégie défensive actuelle de contractions
successives des effectifs et du nombre de lits et places ouverts, malgré une amélioration ces
trois dernières années,
n’est pas encore suffisante pour garantir
un retour pérenne à l'équilibre
financier. Cette analyse s’appuie sur plusieurs éléments. Tout d’abord, la situation sanitaire de
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
6
la région Centre-Val de Loire se caractérise par la perte chaque année de plus de 60 000 séjours
hospitaliers en direction de Tours ou des régions voisines. Cette porosité constitue un frein au
développement des activités hospitalières de proximité comme de recours. Elle est aggravée,
s’agissant du centre hospitalier d’Orléans, par l’importance des échanges avec l
a région
Île-de-France et la forte concurrence privée locale sur les activités de soins, de soins de suite et
de réadaptation.
L
’
hôpital comptait, et compte toujours, sur des décisions à venir de restructuration de
l'offre de soins environnante pour capter davantage d'activité. Mais cette perspective semble
s’éloigner car l
a nouvelle stratégie nationale (2018-2022) fait le choix de garantir l'accès à une
offre de santé adaptée au plus près du domicile. Pour autant, la mise en place de groupements
hospitaliers de territoire (GHT) pourrait ouvrir des opportunités permettant au CHRO de jouer
son rôle d’établissement territorial et régional.
Son projet de plan de retour à l’équilibre ne comporte aucun
e mesure permettant de
réduire les charges de structure du
nouvel hôpital d’Orléans (NHO)
en ne traitant pas la cause
des difficultés actuelles qui provient principalement de son surdimensionnement qui pèse de
façon disproportionnée sur le coût d'exploitation des lits et places et donc sur la situation
financiè
re d’ensemble
.
Un redressement durable des comptes du CHRO nécessite
, d’
abord,
qu’il
améliore sa
performance économique, ensuite,
qu’il assume son rôle de recours en s’ouvrant davantage sur
le réseau
départemental d’hôpitaux, enfin, qu’il
renoue avec sa stratégie initiale de
modernisation de l’offre de soins
mais associée à une révision à la baisse des infrastructures.
Cela permettrait d’optimiser la part utile de l’équipement construit et d’en externaliser l’autre
part. La chambre formule cinq recommandations en ce sens. L'établissement doit dégager les
marges nécessaires à son équilibre financier à l'achèvement de l'opération (la déconstruction de
l’ancien hôpital de La Source
doit encore être menée à terme) en anticipant dès à présent la fin
des aides prévue en 2028.
CENTRE HOSPITALIER R
ÉGIONAL D’ORLÉANS
7
RECOMMANDATIONS
Recommandation n°
1 :
Mener,
avec l’ensemble des acteurs du système
de santé régional, une
étude de
marché pour agir sur les déperditions actuelles au profit des régions voisines. L’enjeu
est de pouvoir chiffrer des perspectives d’évolution de l’activité pour regagner une part des
63 000 séjours perdus annuellement.
Recommandation n°
2 :
Réaliser une analyse médico-économique pour définir des objectifs
d'activité cohérents avec l'environnement territorial, la stratégie nationale de santé (graduation
de l'offre sanitaire) et les capacités de production de soins des équipes médicales œuvrant a
u
sein du CHRO. L’enjeu est de bâtir des objectifs d’activités et d’évolution des besoins en
mètres
carrés, lits et places, économes en utilisation
d’infrastructures.
Recommandation n°
3 :
Auditer l'équipement réceptionné afin d'identifier les réorganisations
possibles des espaces en optimisant
ceux affectés aux soins et à la gestion. L’enjeu est
d’identifier des étages voire des bâtiments qui pourraient être désaffectés et dont
l’externalisation po
urrait alléger les charges de structure (location à des activités sanitaires ou
tertiaires, cessions...).
Recommandation n°
4 :
En vue de l'achèvement de l'opération, provisionner la déconstruction
de l’ancien hôpital de la Source (coût prévisionnel de 32 M€)
selon les modalités prévues par
l'instruction M21.
Recommandation n°
5 :
Fixer un objectif de marge brute d'exploitation (hors aides) suffisant
pour assurer à la fois
l’amortissement de la dette et le financement de l’investissement courant
en anticipant dès à présent la fin de l’aide nationale à l’investissement en 2028
. Si
l’établissement souhaitait continuer à raisonner en résultat comptable et non en capacité
d’autofinancement nette hors aides, il doit dégager les résultats permettant d'apurer les déficits
cumulés (-
104 M€ à fin 2017
après affectation des résultats) et revenir à une trésorerie nette
équilibrée non sur les cinq prochaines années mais sur l'intégralité de sa durée prévisionnelle
d’exploitation
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
8
CENTRE HOSPITALIER R
ÉGIONAL D’ORLÉANS
9
INTRODUCTION
Le centre hospitalier régional d’Orléans
1
(CHRO) est le deuxième établissement de
santé de la région Centre-Val de Loire, après le centre hospitalier universitaire (CHU) de Tours.
À compter du 19
e
siècle, l’hôpital d’Orléans s’est progressivement constitué sur le site
de la Porte Madeleine. Dans les années 1970, sa reconstruction intégrale avait été prévue sur le
site d’Orléans La Source. Cependant, seule la première phase a été réalisée avec la construction
d’un bâtiment accueillant une partie des services, l’autre continuant
à fonctionner en centre-
ville.
La communauté hospitalière était restée très attachée à retrouver un fonctionnement sur
un seul site. Sur la base d’une étude réalisée en 2002
2
,
le conseil d’administration
, par deux
délibérations successives, avait proposé
la reconstruction complète d’un nouvel hôpital sur le
site de La Source. Mais ces propositions furent refusées en
l’absence, dans le dossier requis par
le code de la santé publique de l’époque, de toute étude d’implantation et de toute étude des
coûts indu
its par l’opération aussi bien en investissement qu’en exploitation.
Par la suite, le projet a évolué jusqu’au lancement des marchés de travaux, ainsi que
résumé dans le tableau n°
1 et décrit succinctement dans l’annexe n
° 2.
Le site de la Porte Madeleine
a été revendu à la société d’économie mixte d’Orléans
(SEMDO). Quant à l’équipement de La Source, il est aujourd’hui désaffecté et à déconstruire,
à l’exception du rez
-de-chaussée et des sous-sols qui accueillent la radiothérapie, la pharmacie
et des espaces techniques.
La chambre a contrôlé les comptes et la gestion de
l’opération de
reconstruction de
l’hôpital d’Orléans, depuis 2011, sans examiner les autres aspects de sa gestion. L’annexe n°
1
récapitule les étapes de la procédure suivie.
1
Par convention, dans ce rapport, l’intitulé
centre
hospitalier régional d’Orléans
(CHRO) correspond à la personne
morale de droit public qui assure des soins spécialisés à la population de la région ainsi que les soins courants à la
population la plus proche
; l’intitulé nouvel hôpital d’Orléans (NHO) est l’ensemble de bâtiments et infrastructures
hospitalières construit au terme de l’opération immobilière.
2
Étude du cabinet PATMO.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
10
Principales étapes du projet de reconstruction du CHRO
Étape
Date
Montant du projet de
reconstruction
Montant
du PPI
Surface dans
œuvres
Capacité
Délibération n° 04/18
bis approuvant
l’adaptation du pl
an
pluriannuel
d’investissement
2003-2013
12/03/2004
Travaux : 376
M€ dont
10
M€ de démolition
Equipement : 27
M€
(valeur 2012)
542
M€
132 304 m
2
1 003 lits et places en
médecine
–
chirurgie
–
obstétrique
3
Délibération n° 07/30
approuvant l’avant
-
projet sommaire
10/03/2006
488
M€ hors coût de
démolition de 11
M€
Équipement : 50
M€
(voir délibération
n° 5/101)
(valeur 2014)
Non
précisé
152 566 m
2
(voir
délibération
n° 6/10
programme
technique détaillé)
1 184 lits et places en
médecine
–
chirurgie
–
obstétrique
(voir délibération
n° 6/10 programme
technique détaillé)
Délibération n° 08/04
approuvant l’avant
-
projet détaillé
01/02/2008
488
M€ hors coût de
démolition de 11
M€
Équipement : 50
M€
(voir délibération
n° 5/101)
(valeur 2014)
Non
précisé
161 000 m
2
1 184 lits et places en
médecine
–
obstétrique
–
chirurgie
Délibération n° 08/48
approuvant
l’actualisation du plan
pluriannuel
d’investissement 2003
-
2013
26/09/2008
590
M€ hors coût de
démolition de 11
M€
Équipement : 49
M€
838
M€
4
Environ
181 000 m
2
(ajout d’un plot
d’environ
20 000 m
2
)
Non précisé
Délibération n° 09/49
d’actualisation du plan
global de financement
pluriannuel 2013-2015
25/09/2009
613
M€ dont coût de
démolition de 11
M€
Équipement : 65
M€
919
M€
203 836 m
2
1 185 lits et places en
médecine
–
chirurgie
–
obstétrique
120 lits en soins de
suite et de
réadaptation
5
.
Source : CRC Centre-Val de
Loire d’après
l
e registre des délibérations du conseil d’administration de l’hôpital
d’Orléans
3
Étude PATMO, scénario C5, page 2
–
décembre 2002.
4
Annexe n° 9 à la délibération.
5
Courriel du directeur général adjoint en date du 28 juillet 2009.
CENTRE HOSPITALIER R
ÉGIONAL D’ORLÉANS
11
LA RÉALISATION DE L’
OPÉRATION DE
RECONSTRUCTION ET SON BILAN PROVISOIRE
Des marchés pas encore tous soldés
Les marchés
d’assistance à maîtrise d’ouvrage
Un marché d’assistance à maîtrise d’ouvrage a été passé en 2004. Il incluait la conduite
de l’opération et englobait la reconstruction elle
-même, certaines opérations annexes et
préalables comme la construction d’un second parking en silo et la démolition
de
l’ancien
hôpital de La Source. Au 1
er
janvier 2019, c
e marché était encore en cours d’exécution,
le
décompte général et définitif (
DGD) n’
ayant pas encore été accepté et la déconstruction non
réalisée.
Le centre hospitalier a confié à un programmiste une mission permettant de passer de
l’étude initiale des besoins à un programme architectural
.
Il s’est appuyé sur les équipes
opérationnelles du CHRO
pour définir l’organisation générale des locaux, des unités de soins
et des circulations. La maît
rise d’ouv
rage
s’
est enfin assurée de la conformité du projet aux
normes environnementales en recourant à une entreprise spécialisée.
Le marché de maî
trise d’œuvre
Le marché incluai
t le cabinet d’architecte assurant la maîtrise d’œuvre, une mission de
contrôle technique, une mission de coordonnateur santé et protection santé, une mission
d’ordonnancement, pilotage et coordination et une mission de synthèse.
Une entreprise a été
chargée
d’accompagner
le
centre
hospitalier
dans
la
labellisation
haute
qualité
environnementale (HQE).
L
e coût des prestations intellectuelles de maîtrise d’œuvre représentent 65,4 M€, soit
10,8 % du coût total des études, travaux et équipements évalués à 607,4 M€ à titre provisoire
le 1
er
février 2019 (cf. annexe n° 3).
Les marchés de travaux
Comme récapitulé dans le tableau n° 2, un marché de travaux découpé en onze lots a été
passé par un appel d'offres ouvert européen en application des articles 33, troisième alinéa, et
57 à 59 du code des marchés publics de 2006.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
12
Récapitulatif des lots de travaux, situation des avenants et décomptes généraux
et définitifs
Vingt-six avenants ont été passés sur les onze lots, représentant une augmentation de
près de 11 % des montants attribués. Ces modifications atteignent 19 % pour le lot
4 « équipements électriques courants » et 27 % pour le lot 11 « voirie et réseaux divers ». La
chambre constate que l’hôpital d’Orléans n’a pas produit tous les avenants.
De fait, des écarts mineurs apparaissent pour les lots 4 « équipements électriques
courants » et 7 « transports automatisés », entre les montants des lots après les derniers avenants
et les montants servant de base des décomptes généraux et définitifs (DGD).
Il a produit les DGD acceptés pour neuf lots, le lot 10 « espaces verts » (3
M€ HT)
n’
étant pas soldé et la déconstruction des anciens locaux de La Source pas encore réalisée. Par
ailleurs
, l’hôpital n’a pas produit
à la chambre les pièces complètes du DGD concernant le lot 11
« voirie et réseaux divers ».
Appel d'offres ouvert européen en application des articles 33 3° alinéa et 57 à 59 du code des marchés publics français
Lot
Objet
notifié
Montant initial HT
Dernier avenant HT
Variation
DGD ou dernière
situation TTC au
1er janvier 2019
date DGD
1
Bâtiments Partitions Finitions
18/11/2009
167 386 093,35 €
185 992 818,44 €
11,1%
238 974 916,54 €
11/03/2016
2
Facades à ossature légère, vêture,
Menuiseries extérieures, occultations
18/11/2009
34 744 281,03 €
35 139 202,18 €
1,1%
44 750 303,00 €
21/01/2016
3
Equipements techniques / Génie
Climatique / Fluides
18/11/2009
68 322 592,00 €
75 459 412,01 €
10,4%
75 459 412,01 €
4
Equipements électriques courants
18/11/2009
44 525 010,95 €
52 891 711,91 €
18,8%
72 066 219,15 €
5
Eléments de cuisine, chambres froides
18/11/2009
1 144 653,55 €
1 277 635,13 €
11,6%
1 568 762,31 €
29/11/2016
6
Appareils élévateurs
18/11/2009
4 414 000,00 €
4 439 034,47 €
0,6%
5 912 085,94 €
25/11/2016
7
Transports automatisés
18/11/2009
2 385 325,47 €
2 286 802,32 €
-4,1%
2 946 618,42 €
21/03/2017
8
Equipements spécifiques médicaux
18/11/2009
1 146 632,25 €
1 134 187,75 €
-1,1%
1 460 016,83 €
27/01/2017
9
Equipements mortuaires
18/11/2009
68 500,00 €
74 545,00 €
8,8%
96 239,88 €
19/05/2016
10
Espaces verts
18/11/2009
3 012 581,74 €
3 367 749,06 €
11,8%
3 367 749,06 €
11 VRD
26/11/2009
4 830 476,12 €
6 154 505,94 €
27,4%
6 154 505,94 €
non daté
Total
331 980 146,46 €
368 217 604,21 €
10,9%
452 756 829,08 €
Source: Récapitulation par la CRC des DGD et situations de marché fournis par le CHRO
CENTRE HOSPITALIER R
ÉGIONAL D’ORLÉANS
13
Le bilan provisoire de l’
opération de reconstruction
Un dimensionnement et des coûts maintenus malgré les demandes de la tutelle
Lors de la préparation d
es dossiers de consultation des entreprises, l’évaluation
du projet
s’élevait à
635
M€
Au 31 juillet 2008, un bilan financier prévisionnel
6
établi par l’assistant au maître
d’ouvrage s’établissait à 570,4
M€, valeur juin 2017. Cette évaluation incluait les
« travaux
différés après la livraison du bâtiment neuf NHO, démolition et aménagements extérieurs »
,
ainsi que l’ensemble des
frais de programmation, études de sols (non encore réalisées),
concours d’architecte, assistance à maîtrise d’ouvrage, conduite d’opération et
assurances.
Dans le tableau n° 3 ci-
dessous et sur le même périmètre d’études et de travaux, le coût
total de réalisation ressort à 624,35
M€, y compris la déconstruction et l’aménagement d’un
verger restant à réaliser
. L’écart
entre le coût prévisionnel et le coût réel est de 9,5 %. L
’hôpital
apparaît donc avoir maîtrisé tant la passation de ses marchés que leur exécution. Aucune dérive
significative des coûts
n’est constatée
à ce stade
d’autant qu’
il a modifié la configuration
intérieure de l’équipement
à la suite
d’un
audit demandé par sa tutelle.
Cependant, par un contrat signé le 11 février 2011,
l’agence nationale d’appui à
la performance avait demandé à l’établissement de réduire la capacité et le coût
du projet
E
n juillet 2010, l’
agence régionale de santé (ARS) demande une revue du plan global
de financement pluriannuel présenté par le CHRO
qui traduise l’impac
t prospectif financier du
projet. Cet audit, réalisé par l’agence nationale d’appui à la performance des établissements de
santé et médico-
sociaux (ANAP), a été transmis au directeur général de l’
ARS Centre et au
directeur général de l’hôpital, nouvellemen
t nommé.
L’agence nationale passe en revue les hypothèses de construction du nouvel hôpital
(
«
Un plan qui affiche des résultats conformes à l’orthodoxie financière…mais qui se fonde sur
des hypothèses de constructions trop optimistes »
) et leur oppose des hypothèses qui paraissent
plus en phase avec les évolutions du secteur de la santé et les performances de gestion de
l’établissement (
« Une révision nécessaire du plan qui se traduit par des résultats
inquiétants »
). La note conclut que
« cette projection
a l’intérêt de montrer que le projet de
NHO n’est pas financé à ce jour…
»
et que
« il résulte de ce constat que 219 lits seront
construits sans que le besoin ne soit objectivé en 2020 ».
Cela conduit, le 1
er
février 2011, à la signature d’un contrat de p
erformance entre ces
trois acteurs, hôpital, ARS et ANAP. La feuille de route du 9 décembre 2010 en détermine les
objectifs
. Elle fait état d’une piste d’action intitulée
«
réviser le plan d’investissement et
actualiser le plan global de financement pluriannuel existant »
et se fixe, notamment, un
objectif de réduction du coût du projet de 27,2
M€
.
6
Basé sur l’avant
-
projet détaillé du projet du nouvel hôpital, majoré de la construction d’un parking en silo n° 2
et de l’ajout d’un 5
e
plot qui sera approuvé par le conseil d’administration du 26 septembre 2008.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
14
De fait, le centre hospitalier a dû suspendre les marchés passés pour rechercher les
moyens de revoir le coût du chantier à la baisse. Des économies de 17
M€ par
an en moyenne
des charges du titre IV
7
sont annoncées par le directeur général dans un courrier du
20 avril
2011, adressé au directeur général de l’
ARS. Elles résultent en partie de la réduction
des taux d’aléas techniq
ues et de révision des prix
, de l’ab
andon du projet de reconstruction
d’un EHPAD à Saran et de l’allongement à 40 ans de la durée d’amortissement du bâtiment
8
.
Une note du 5 juin 2012 du directeur général de l’hôpital au directeur général de l’offre
de soins (DGOS) du ministère de la santé, indique que les principales mesures sont la réalisation
d’un clos
-
couvert sur cinq salles d’opération, la réduction du projet de 100 lits et places,
l’aménagement d’un poste de soins pour deux unit
és de 15 lits au lieu de 12, réduisant le nombre
de postes et les besoins en effectifs. Mais il ajoute que
«
cependant l’espace libéré au sein du
futur bâtiment dont la construction est préservée
–
car débutée depuis deux ans à la date de la
révision de programme
–
sera réalisé en clos couvert ou affecté à des activités nouvelles déjà
prévues au SROS ou à définir. ».
Il n’y a donc aucune modification des
volumes et des surfaces à bâtir mais une révision
de leur aménagement intérieur en accord avec les entreprises titulaires des marchés.
La chambre observe que le comité de pilotage
, pourtant informé de l’insoutenabilité
budgétaire du projet immobilier, échoue à réduire le programme de 219 lits et à en diminuer
effectivement son coût de 27
M€
.
Au 1
er
février 2019, un bilan financier prévisionnel passé à 670
M€
L’assistant à maîtrise d’ouvrage a produit un bilan financi
er prévisionnel, valeur
octobre 2017, présenté en annexe n° 2
et s’établissant à 607,4
M€. Il intègre l’ensemble des
honoraires de l’assistance à maîtrise d’ouvrage et de conduite d’opération, les
études de
programmation, les assistances pour la définition puis la certification HQE, les honoraires de la
maîtrise d’œuvre, les frais d’organisation du concours d’architecte, les études de sol et
diagnostics complémentaires, les assurances de construction du nouvel hôpital, du deuxième
parking en silo et de la déconstruction à venir, les travaux correspondant, sous réserve des DGD
des lots d’équipements électriques (3) et espaces verts (10).
Cette prévision se fonde sur une estimation du coût total de la
déconstruction de l’ancien
bâtiment des années 70, à 15
M€
que toutefois
l’ordonnateur
estime à 32
M€
, y compris la
réalisation d’un verger. Il
mentionne également la demande du titulaire du lot « espaces verts »,
dont le projet de décompte général
n’est
pas encore accepté,
d’un paiement complémentaire à
hauteur de 150 000
€
, finalement transféré vers le lot n° 11.
Le centre hospitalier a également produit un décompte
des coûts d’opérations
périphériques, à savoir
la création d’une hélistation provisoire (
2,7
M€), la construction du
premier parking en silo (7,2
M€), la construction d’un bâtiment « PN7 » d’abord destiné à
l’accueil d’une urgence gériatrique puis de résidents de l’EHPAD de Saran qui devait être
reconstruite pour accueillir des personnes âgées nécessitant un suivi médical (5,5
M€).
7
Charges d’amortissements, de provisions, financières et exceptionnelles.
8
Ce dernier point conduit le nouveau directeur à demander que sur les 33
M€ de dotation annuelle, soit
8
M€ de
l’ARS et 25
M€ du ministère, cette dernière part soit garantie jusqu’en 2036 puis ramenée à 18
M€ jusqu’en 2046.
CENTRE HOSPITALIER R
ÉGIONAL D’ORLÉANS
15
L’opération de reconstruction comprenait également un volant de dépenses
d’équipement médical. Dans le cadre du contrôle précédent de la chambre, le centre hospitalier
avait estimé à 28,73
M€ le réalisé et le reste à
réaliser sur le « programme d’équipement médical
NHO » au 26 avril 2016. Ce programme
s’ajoute au coût du lot n°
8 du marché de travaux qui
correspond à « Équipements médicaux spécifiques », figurant dans le bilan prévisionnel établi
par
l’assistant à maîtrise d’ouvrage
pour environ 1,5
M€ et à celui du
lot n° 5, « Équipements
de cuisine, chambres froides » pour 1,6
M€.
Compte tenu de ces éléments, récapitulés dans le tableau n° 3, le montant total des
études, travaux et équipements peut être évalué à près de 670
M€.
Coût des études, travaux et équipements
Postes de coûts
Montants TTC
Bilan prévisionnel, octobre 2017, établi par l’assistant à maitrise d’ouvrage,
hors déconstruction
592 355 372
€
Coût prévisionnel déconstruction et aménagement d’un
verger
32 000 000
€
Hélistation provisoire
2 654 500
€
Parking en silo n°1
7 193 315
€
Bâtiment PN7 devenu EHPAD Gauguin
5 465 749
€
Programme « équipement NHO »
28 730 000
€
Total des dépenses
668 398 93
6 €
Source : calculs CRC
La chambre observe
que ni le projet retenu au terme d’un concours d’architecture
, ni le
calendrier de l’opération n’ont été respectés
dans leur intégralité. Si la livraison du nouvel
hôpital a eu lieu dans les délais prévus, en revanche la phase de déconstruction de l
’
ancien
bâtiment de La Source
n’est toujours pas engagée. Son report
sine die
va à l’encontre du parti
architectural d’intégration forte dans l’environnement naturel du site, au service de l’attractivité
de l’équipement qui devait être renforcée par la construction d’un verger à l’emplacement ainsi
libéré. Cette situation engendre également des risques habituellement associés à une friche :
occupations illicites, sinistres et image négative pour la patientèle.
Un coût tot
al de l’opération
estimé à 930
M€
dont 77 % subventionnés
Le coût total
Le CHRO
n’a pas été en
mesure de produire à la chambre un bilan des investissements
réalisés. Celle-ci a donc établi un bilan reprenant l
’évaluation
ci-dessus de 668
M€
, à laquelle
il convient
d’
ajouter le coût du financement bancaire
. Selon les tableaux d’amortissement des
emprunts contractés po
ur financer l’opération immobilière
, une somme de 554
M€
a été
empruntée et donnerait lieu à des remboursements échelonnés
jusqu’en 2050. Les frais
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
16
financiers afférents à ces emprunts
s’élèvent à
259
M€.
Il convient également
d’
y ajouter les
frais du déménagement que la chambre évalue à 1,4
M€
au regard du total des mandats payés
à ce titre.
Récapitulé dans le tableau n° 4 ci-après, le
coût total de l’opération s’élève
931
M€ à
payer d’ici à 2050,
non compris le remboursement des 554,3
M€ d’emprunt
s.
Les aides
Selon un document communiqué par le CHRO, le décompte des dotations reçues et à
recevoir de l
a tutelle s’établit à 713
M€
, dont certaines attribuées dans le cadre des dispositifs
« Hôpital 2007 » et « Hôpital 2012 » avec des durées fixées dans le cadre de leur inscription
aux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens.
Deux autres types d’aides ont également été attribuées sous la forme de majorations des
dotations annuelles de base sans que les avenants correspondants aux contrats d’objectifs et d
e
moyens ne précisent ni le projet aidé, ni les contreparties attendues en termes d’impact sur les
recettes et les charges, ni de limite dans le temps. Il s’agit d’une aide financière nationale
que
le ministre de la santé annonce par courrier du 13 septemb
re 2005 au maire d’Orléans, et
des
fonds régionaux, intervenu
s à compter de 2005 et d’ailleurs cités dans le
dit courrier du ministre.
Le décompte précité, plafonné à 713
M€
, précise que les versements prendront fin, pour
les fonds d’intervention régional
e
en 2022 au terme de l’actuel contrat d’objectifs et de moyens,
et,
pour l’aide nationale
, en 2028.
L’établissemen
t a également perçu 11,5
M€ de la vente de l’ancien site de Porte
Madeleine à la société d’économie mixte d’Orléans.
Ce prix qui
s’établiss
ait en dessous de
l’estimation des Domaines
comprise
«
dans une fourchette de 12 et 13 millions d’euros
»
, a été
ramené à 10,9 M
€
lors de la cession. Une annexe à cet ensemble immobilier doit encore être
cédée à un investisseur privé pour un montant en cours de négociation.
Comme calculé dans le tableau n° 4 ci-après, cela représente un total de recettes de
724,4 M
€
, encaissés
d’ici
à 2028,
pour financer l’opération,
non compris les 554,3
M€
d’emprunts. Ce tableau récapitule le plan de financement de l’opérati
on sous réserve de ces
hypothèses. Il en ressort
que, d’ici à 2050, le centre hospitalier région
al aura à mobiliser 205
M€
d’autofinancement, soit 22 % du coût total du projet s’ajoutant au produit de la vente de l’ancien
hôpital de Porte Madeleine.
CENTRE HOSPITALIER R
ÉGIONAL D’ORLÉANS
17
Plan de financement de la reconstruction du CHRO
Ce projet d’investissement aura donc été subventionné à hauteur de 77
%, études,
travaux, dépenses connexes et frais financiers inclus, sauf à ce que les dates de fin des aides
reçues soient modifiées par rappo
rt à l’information donnée par le centre hospitalier.
La chambre constat
e que ce niveau d’aide apparaît d’autant plus élevé que depuis 2001,
ce projet,
« le plus important projet hospitalier de France »,
n’a jamais été soumis à la
validation d’une des insta
nces interministérielles successives en charge de contrôler
l’investissement hospitalier
.
La nécessité de dégager
une capacité d’autofinancement
a minima
de 31
M€
par an à partir de 2029 pour rembourser la dette
Le premier tableau de
l’annexe n°
3 récapitule
les flux financiers depuis l’origine du
projet jusqu’en 2018. En termes de trésorerie, pendant 17 ans, le centre hospitalier a encaissé
plus d’aides du ministère de la Santé et de fonds d’emprunts qu’il n’a eu à payer de travaux et
de rembourse
ments d’annuités d’emprunt. Cela représente un flux net en sa faveur de
168
M€
dont une partie a servi à financer des investissements autres que ceux initialement dévolus au
projet NHO comme la maintenance des bâtiments existants ou la réalisation
d’o
pérations tiroirs.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
18
Le second tableau de ladite
annexe souligne que, jusqu’en 2028, l’établissement devrait
continuer à percevoir des aides et, simultanément,
poursuivre les remboursements d’annuités
d’emprunt et,
a priori
, déconstruire la friche de l’ancien hôp
ital et aménag
er l’espace prévu par
l’architecte pour être un verger. Dans ces conditions, sur les dix ans à venir,
le flux net des
encaissements/décaissements
s’annonce
négatif à hauteur de 25
M€.
Plus précisément, sur la
période 2019-2028, le CHRO devra
dégager un autofinancement (CAF brute) de 34 M€
a
minima
afin de couvrir le remboursement de l’annuité en capital de la dette (17,75 M€
par an),
la déconstruction (3,2
M€
par
an) et les investissements courants (13 M€
par an). La progression
de la CAF non aidée en 2018 devra se poursuivre jusq
u’en 2028 afin de préparer et
anticiper la
fin de l’aide nationale qui
aura une incidence certaine sur la trésorerie du CHRO au regard du
profil d’extension très lent
du reste de sa dette.
Le troisième tableau récapitu
le les flux financiers prévisionnels de 2029 jusqu’en 2050.
Sur cette période, le flux net des encaissements/décaissements est négatif à hauteur de 350
M€.
À
partir de 2029, l’hôpital devra dégager un autofinancement
annuel
(CAF brute) de 31 M€
a
minima
af
in de couvrir le remboursement de l’annuité en capital de la dette (18 M€
par an) et
les investissements courants (13 M€
par an) au moment où
l’aide nationale à l’investissement
cessera d’être versée.
À titre de comparaison, les comptes provisoires 2018 du centre hospitalier font ressortir
une capacité de financement non aidée de 9,68
M€.
Par conséquent, la chambre évalue à 34
M€
a minima
la capacité annuelle d’autofinancement nécessaire d’ici à 2029,
ramenée à 31
M€
par
la suite.
Un niveau élevé des aides régionales versées au CHRO
Selon le rapport d’activité des
ARS, 35 492 160
€ ont été affectés aux fonds
d’intervention régionale de l’agence de la région Centre
-Val de Loire et 189 466 679
€ aux
dotations «
missions d’intérêt général et aides à la
contractualisation » (MIGAC) pour la région,
hors forfaits (urgences…).
Sur un total d’environ 225
M€, les 34,7
M€ alloués chaque année au
CHRO représentent
donc plus de 15
% des ressources régionales alors qu’en 2017
, le centre hospitalier pesait pour
moins de 9
% dans les séjours hospitaliers à l’échelle de la région.
Le niveau d’aide reçu imposera à l’
établissement
de s’ouvrir à l’ensemble du réseau
hospitalier du département, voire de la région, et
d’
augmenter son activité afin de justifier
pleinement s
a fonction d’hôpital régional.
CENTRE HOSPITALIER R
ÉGIONAL D’ORLÉANS
19
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Le coût total de l’opération de reconstruction de l’hôpital d’Orléans sur un site unique
est évalué à 930
M€
, frais financiers compris. Au regard des dates de fin des majorations de
dotations de base, cette opération aura été subventionnée à 77 % sans avoir jamais été
présentée à une instance interministérielle chargée,
bien avant l’actuel
Comité interministériel
de performance et de la modernisation de l'offre de soins (CoPerMo),
de valider les
investissements hospitaliers.
Les modalités de versement de ces aides ont jusqu’à présent
, permis
à l’hôpital
d’encaisser davantage de subventions et d’emprunts qu’il n’a eu à payer de travaux et à
rembourser d’annuités. Il lui faudra toutefois dégager
34
M€ de capacité
annuelle
d’autofinancement
a minima
d’ici à 2028
, puis 31
M€
à partir de 2029 selon le profil
d’extinction de la dette
.
Cela suppose que le CHRO
joue pleinement son rôle d’hôpital régional auprès du
réseau des hôpitaux locaux de la région Centre-Val de Loire et augmente son activité, justifiant
ainsi le niveau remarquable des aides obtenues.
LE BILAN ÉCONOMIQUE
PROVISOIRE DE L’OPÉR
ATION
L
es trois premières années d’exploitation du Nouvel Hôpital d’Orléans (NHO),
réceptionné en avril 2015, se soldent par des déficits n’améliorant pas la situation de l’hôpital
par rapport à son précédent fonctionnement sur deux sites, époque au cours de laquelle il faisait
l’objet d’un plan de retour à l’équilibre financier. L’équilibre
économique pérenne de la
nouvelle structure se révèle, en effet, difficile à atteindre.
Dans les faits, l’ouverture du NHO s’est accompagnée d’un changement de dimension,
dépassant en cela le simple regroupement des activités de médecine, chirurgie et obstétrique
sur un site unique. Les initiateurs du projet ont doté le CHRO
de capacités d’accueil accrues,
avec pour corollaire une augmentation des charges hôtelières et des charges de structure. Le
projet ambitionnait de compenser ces coûts d’exploitation supplémentaires grâce à des
ressources additionnelles issues de gains d’activité médicale, à une rationalisation de la
logistique et à une haute performance énergétique. La cham
bre s’est attachée à mesurer les
réussites obtenues et les obstacles à la réalisation des ambitions portées par ce projet.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
20
Un surdimensionnement manifeste
Un
projet d’investissement fondé sur des prévisions d’activité démenties
avant
même
l’engagement des
marchés de travaux
Élaboré en 2002, le projet initial
9
de reconstruction du CHRO
visait à recentrer l’activité
de court séjour sur un seul site tout en optimisant et modernisant cet équipement à vocation
régionale. Ce projet aboutissait à des besoins en lits et places et en superficie, globalement
inférieurs aux capacités et superficies, alors en service sur les deux anciens sites.
Néanmoins, forts
de l’aide obtenue auprès du ministre de la santé, le conseil
d’administration et la commission médicale de l’établissement ont voulu revoir à la hausse le
dimensionnement et les capacités du NHO dans le cadre du projet médical 2004-2014.
Ces
instances se sont fondées sur l’hypothèse d’un fort développement démographique du
Loiret. Elles ont également fait le pari que la gestion de la carte hospitalière régionale
, par l’effet
des restructurations des hôpitaux locaux et des petits centres hospitaliers, recentrerait
l’offre de
soins sur le CHRO.
Ces hypothèses ont été rapidement contredites par une croissance de l’activité
hospitalière
telle qu’
observée sur la période 2004-2008, très inférieure aux prévisions.
Cependant, à toutes les étapes, la communauté médicale et le conseil d’administration ont
maintenu leur attente.
De fait,
jusqu’à l’attribution des marchés de travaux, l’irréalisme des projections
d’activité n’a pas conduit l’établissement
à remettre en question ce projet surdimensionné. Lors
de la délibération du 6 juillet 2007 d’approbation de l’avant
-projet sommaire, la résorption
d’une impasse de 70
M€ sur le plan de financement pluriannuel a été renvoyée à plus tard.
De
plus, par délibé
ration du 26 septembre 2008, juste avant le lancement des appels d’offres de
travaux en février 2009, le programme
est revu à la hausse par l’adjonction d’un cinquième
bâtiment
afin d’y installer une unité de moyen séjour initialement située dans une autre
commune de l’agglomération
. Puis à nouveau, par délibération du 25 septembre 2009, le
programme d’équipements médicaux est revalorisé.
Ultérieurement, en 2010, ces instances n’ont accepté qu’une mise en œuvre très partielle
des préconisations de réduction des capacités formulées par
l’
ANAP. Elles ont considéré ou
voulu considérer que l’agence nationale, tout comme l’ARS qui avait déclenché son audit et le
nouveau directeur qui a tenté d’en porter la démarche, n’avaient d’autre objectif que d’arrêter
le projet pour réaliser des économies à court terme.
9
Étude PATMO.
CENTRE HOSPITALIER R
ÉGIONAL D’ORLÉANS
21
É
volution de l’activité 2004
-2008 et programme capacitaire
Hospitalisation complète médecine, chirurgie,
obstétrique
2004
2008
Programme
NHO 2010
Préconisations
ANAP
Capacité
construites
Lits
885
864
1 046
827
986
Séjours
51 541
52 342
Journées
253 300
250 205
Source : SAE 2004-2008, revue de programme capacitaire ANAP et CHRO
Pourtant, les préconisations de l’ANAP se fondaient sur un diagnostic à long terme,
celui-là même qui manquait au projet architectural dont
l’ambition
était de disposer du plus
grand hôpital de la région Centre-Val de Loire. Ce diagnostic commandait de redimensionner
le projet immobilier pour adapter l’offre à l’évolution des besoins et éviter des niveaux de
charges fixes que les produits
d’activités seraient incapables de couvrir.
Un
bilan de la progression en volume de l’activité en demi
-teinte
La cible
d’activité assignée par ses concepteurs au NHO n’avait toujours pas été atteinte
en 2017. Après avoir reculé de 4 % entre 2012 et 2015, le nombre total de séjours de soin
médecine, chirurgie ou obstétrique (MCO) a de nouveau progressé à compter de 2016 sans
rattraper le niveau observé en 2012 (61 556 séjours en 2017 contre 61 615 en 2012).
Les données rétrospectives 2004-2017 démontrent que la montée en puissance de
l’activité en hospitalisation complète a été inférieure de moitié aux prévisions initiales
du projet
médical 2004-2014
10
qui ont fondé le dimensionnement originel du NHO, même amendé de
façon limitée, à la suite de
l’intervention de l’ANAP.
Cette
moindre
progression
de
l’activité
d’hospitalisation
complète
provient
essentiellement, entre 2012 et 2017, des activités chirurgicales dont la baisse de 5 % des séjours
limite à 2,7 % la progression totale.
De surcroît, l’activité d’hospitalisation complète n’a pas été relayée par un
développement de
l’activité
ambulatoire. Ainsi, le bénéfice de la croissance de l’activité
d’hospitalisation complète
(+ 2,7 %) a été réduit par le net recul de
l’
ambulatoire (- 10,4 %).
Toutefois, le redressement de l’activité se poursuit en 2018.
Elle progresse ainsi
globalement de 4,7 % sur la période 2012-2018 avec un développement parallèle de
l’hospitalisation conventionnelle (+
4,9 %) et de
l’ambulatoire (+
3,8 %).
Cette situation a nécessairement eu
un impact négatif sur le niveau d’autofinancement
que le CHRO a pu affecter à
l’opération de reconstruction.
10
Les séries statistiques montrent qu’entre 2004 et 2017, le nombre de journées d’hospitalisation complète MCO
a augmenté de 19,5 % et non de 38 % comme escompté dans le projet médical 2004-2014. Source des séries
statistiques : Statistique annuelle des établissements de santé
(SAE) dont les données sont collectées par la DREES
(Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques), direction du ministère des solidarités et
de la santé).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
22
Le NHO
n’a pas permis de gagner des parts d’activité sur la concurrence
Le regroupement des cliniques du nord de l’agglomération orléanaise n’a pas
été pris en compte dans le projet de reconstruction du CHRO
Les objectifs
de croissance d’activité fondant le programme capacitaire du
nouvel
hôpital, ont été fragilisés par
l’absence de prise en compte de l’ouverture du pôle de santé
Oréliance. Pourtant, à l'instar du NHO, ce projet figurait dans le schéma région
al de l’offre
de
soins (SROS 3). Adopté par l'ARH en mars 2006, ce document public planifie l'évolution à
moyen terme des activités hospitalières au sein du territoire de santé du Loiret.
Fortement présent sur la chirurgie ambulatoire, ce pôle constitue un concurrent majeur.
Depuis son entrée en service en 2013, comme l’indique le tableau n°
6, les parts de marché du
CHRO s'érodent au profit d'Oréliance en médecine et chirurgie d’hospitalisation complète.
É
volution des parts de marché respectives du CHRO et d’Oréliance
sur la zone
d’attractivité du CHRO
CHRO
Oréliance*
Médecine (HC)
Séjours
Part de marché zone
d'attractivité
Séjours
Part de marché zone
d'attractivité
2013
32 746
56,6 %
7 756
20,6 %
2017
34 265
52,9 %
8 769
23,8 %
CHRO
Oréliance
Chirurgie (HC)
Séjours
Part de marché zone
d'attractivité
Séjours
Part de marché zone
d'attractivité
2013
10 401
39,3 %
5 359
19,9 %
2017
9 782
36,5 %
7 328
26,6 %
CHRO
Oréliance
Chirurgie
ambulatoire
Séjours
Part de marché zone
d'attractivité
Séjours
Part de marché zone
d'attractivité
2013
4 601
22,5 %
10 683
47,8 %
2017
4 589
16,1 %
17 150
54,1 %
*Pour sa partie MCO, Oréliance est formé de l’adjonction de la clinique
des Longues Allées et de la clinique de
la Reine Blanche
Source : base de données Hospidiag
Les deux établissements déploient leurs activités respectives sur un bassin de
recrutement de patientèle quasiment commun, de surcroît attiré par les établissements de
recours du sud francilien et de l’Assistance publique
des hôpitaux de Paris (APHP) ainsi que le
centre hospitalier universitaire de Tours. Ce contexte limite les perspectives de croissance de
l’activité et intensifie la concurrence locale pour capter la patientèle nécessaire à la rentabilité
des investissements, tant publics que privés,
réalisés sur l’agglomération orléanaise. Il constitue
par conséquent un frein majeur à l’équilibre économique
pérenne du CHRO.
CENTRE HOSPITALIER R
ÉGIONAL D’ORLÉANS
23
L’attractivité
du centre hospitalo-universitaire de Tours
Les données d’activité montrent que l’hypothèse d’un recentrage de la demande de soins
sur des centres hospitaliers universitaires et régionaux, contenue dans le projet médical
2004-
2014, n’est pas sans réalité. Mais jusqu’à présent, il s’est opéré au bénéfice de l’hôpital
universitaire de Tours et non de l’hôpital régional d’Orléans
comme le souligne le tableau n° 7.
De 2012 à 2018, le nombre total de séjours MCO progresse de 6,9 % au CHRU de Tours contre
4,5 % pour le CHRO.
Comparaison des trajectoires d
’activités du CHR d’Orléans, du CHRU
de Tours
et de l’ensemble des
autres établissements de santé régionaux
(tous secteurs de financement confondus
–
ex-DG et ex-OQN)
CHR Orléans
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Évolution 2018/12
Séjours MCO HC (RSA)
48 589
48 527
48 288
48 166
49 369
49 881
50 922
4,80 %
dont RSA chirurgie
10 297
10 401
10 166
9 751
9 858
9 782
9 672
-6,07 %
Séjours MCO ambulatoire (RSA)
13 026
11 968
12 098
10 958
11 861
11 675
13 496
3,61 %
dont RSA chirurgie ambulatoire
4 354
4 601
4 592
4 122
4 527
4 589
5 017
15,23 %
CHRU Tours
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Évolution 2018/12
Séjours MCO HC (RSA)
64 196
63 308
64 019
65 652
69 109
68 436
66 698
3,90 %
dont RSA chirurgie
19 805
19 327
19 153
19 417
19 263
18 799
18 093
-8,64 %
Séjours MCO ambulatoire (RSA)
26 956
26 089
27 572
28 236
28 879
29 435
30 764
14,13 %
dont RSA chirurgie ambulatoire
9 129
8 613
9 537
10 053
10 548
11 647
12 373
35,54 %
ES Secteur Ex-DG et Ex-OQN
Région Centre-Val de Loire
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Évolution 2018/12
Séjours MCO HC (RSA)
399 197
394 562
395 985
392 445
394 794
387 196
383 747
-3,87 %
dont RSA chirurgie
119 123
117 091
117 256
114 280
111 940
107 741
104 586
-12,20 %
Séjours MCO ambulatoire (RSA)
196 702
201 318
212 462
214 930
229 188
232 076
239 019
21,51 %
dont RSA chirurgie ambulatoire
87 938
92 062
97 941
101 124
108 114
114 037
119 490
35,88 %
Source
: calculs CRC d’après les données brutes de la base Hospidiag
La concurrence francilienne
La concurrence francilienne est un
enjeu majeur pour le CHRO. L’ancienne région
Centre se classait troisième parmi les régions françaises présentant les taux de fuite les plus
élevés des patients. Il atteint 13,4 % en 2017 en progression de 1,8 points par rapport à 2002,
année d’initiat
ion du projet de reconstruction
11
et jusqu’à
17,2 % en chirurgie.
En 2017, 95 042 séjours hospitaliers ont été effectués dans une région voisine dont
50 820 en Île-de-France. Cette fuite de patientèle, peut-être liée à un déficit de consultations
généralistes, a une incidence sur tout le réseau hospitalier de la région.
11
Base de données Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, Scansanté, taux de fuite –
France par
région
–
activité médecine-chirurgie-obstétrique.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
24
Elle pénalise doublement le CHRO, en raison de sa proximité avec la région Île-de-
France. En effet, suivant les dernières données disponibles de l’INS
EE
12
, en 2013, chaque jour
travaillé, 4 996
personnes faisaient la navette entre l’Orléanais et la région parisienne.
Recommandation n°
1 : Mener,
avec l’ensemble des acteurs du système de santé
régional, une étude de marché pour agir sur les déperditions actuelles au profit des
régions voisines. L’enjeu est de pouvoir chiffrer des perspectives d’évolution de
l’activité pour regagner une part des 63
000 séjours perdus annuellement.
L’exemple de la cancérologie
La cancérologie constitue une illustration majeure de cette réalité à laquelle le CHRO
doit s’adapter. Malgré les investissements réalisés pour
la développer
13
, ses parts de marché
n’ont pas progressé.
L’absence de centre de lutte contre le cancer (CLCC) en région Centre
-Val de Loire
reporte sur les deux CHR de Tours et d
’Orléans les missions de recours
et de référence dans
cette spécialité et la mission d’animation du réseau régional de cancérologie
« Oncocentre »
structuré en groupement de coopération sanitaire (GCS). Les deux établissements conjuguent
ainsi leurs compétences et équipements au sein de ce réseau qui a vocation à coordonner et
structurer la filière régionale de cancérologie.
En cohérence avec son
rôle au sein d’Oncocentre, le contrat pluriannuel d’objectifs et
de moyens 2012-2016 du CHRO, prorogé
jusqu’en
2018, ambitionne de donner à son activité
de cancérologie « une dimension régionale » (objectif opérationnel n° 1.1).
Les données médico-
économiques montrent les succès obtenus par l’établissement dans
le développement de la cancérologie. Le nombre total de séjours et séances a progressé de 17 %
entre 2012 et 2017. Les ressources consécutives ont augmenté de 29,2 %, passant de 51,3
M€
en 2012 à 66,3
M€ en 2017
14
.
Toutefois, les parts de marché du CHRO
sur sa zone d’attractivité en hospitalisation
, en
cancéro
logie et en séances de chimiothérapie n’ont pas progressé. Il ressort de la base de
données Hospidiag qu’elles
sont passées de 53,7 % en 2012 à 50,6 % en 2017 en hospitalisation
complète et de 59 % à 58,8 % pour les séances de chimiothérapie.
Un premier fa
cteur tient à la force d’attraction des
hôpitaux franciliens. Ainsi, en 2017,
tous modes de prise en charge confondus, ce sont de l’ordre de 9
500 séjours ou séances
cancérologiques effectués par des patients résidant dans le Loiret qui ont été captés par les
établissements d’Île
-de-France (voir base Scansanté, lieu de résidence des patients hospitalisés
en cancérologie en 2017 en Île-de-
France). À l’inverse, cette même année, le CHRO n’a attiré
que 238 séjours ou séances effectués par des patients résidant en Île-de-France.
Un second facteur restreignant le potentiel de croissance, est la taille modeste du bassin
de recrutement du CHRO
en cancérologie. Déjà contraint au nord par l’Île
-de-
France, l’hôpital
12
INSEE, Analyses Centre-Val de Loire n° 42
–
Février 2018.
13
Voir pages actualités du site du centre hospitalier régional : TEP Scan de dernière génération implanté en 2017,
deux robots chirurgicaux en 2019.
14
Source
: Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, base Scansanté, tableau de bord de
cancérologie, d’après les données du programme de médicalisation des systèmes d’information.
CENTRE HOSPITALIER R
ÉGIONAL D’ORLÉANS
25
est très peu ouvert sur sa région. Son bassin est centré sur le département du Loiret, le sud-est
du Loir-et-Cher, le sud-
est de l’Eure
-et-Loir, et la frange nord du Cher. En 2017, 88 % des
séjours ou séances de
cancérologie réalisés dans l’établissement l’ont été par des patients
résidant dans le Loiret. Ces données font contraste avec celles du CHU de Tours qui dispose
d’une zone d’attractivité en cancérologie bien plus large qui englobe la majeure partie du
territoire régional (Indre-et-Loire, Loir-et-Cher, Indre, Cher) et lui donne seul, sur ce secteur,
le statut d’hôpital régional.
Recommandation n°
2 : Réaliser une analyse médico-économique pour définir des
objectifs d'activité cohérents avec l'environnement territorial, la stratégie nationale de
santé (graduation de l'offre sanitaire) et les capacités de production de soins des équipes
médicales œuvrant au sein du CHRO. L’enjeu est de bâtir des objectifs d’activités et
d’évolution des besoins en
mètres carrés, lits et places, économes en besoins
d’infrastructures.
L’objectif de développement d’une filière gériatrique n’e
st pas atteint
Avec l’ouverture
du nouvel hôpital, le centre hospitalier régional a regroupé sur le site
de La Source, les activités de court séjour et de soins de suite et de réadaptation (SSR)
gériatriques exercées jusqu’alors respectivement
Porte Madeleine et à Saran. Dans une
perspective de croissance d’activité, l’établissement entendait, par ce rapprochement, constituer
une véritable filière de soins gériatriques complète. Son projet médical, relayé dans la presse
régionale, ambitionnait un fort développement
d’un pôle «
personnes âgées » au sein du nouvel
équipement afin de répondre aux besoins croissants de prises en charge de la patientèle âgée
(65 ans et plus) dans un contexte de vieillissement de la population régionale. Selon le directeur
en fonction, cet objectif
n’a pas été atteint
en raison, notamment, des difficultés rencontrées par
le CHRO pour conserver ou recruter du personnel médical compétent dans cette spécialité.
Des gains d’activités ont été réalisés dans le secteur de soins en court séjour
D’incontestables gains d’activité dans le secteur médecine
-chirurgie-obstétrique ont été
générés par cette patientèle âgée supplémentaire.
L’attractivité de l’établissement auprès
des personnes âgées
s’est effectivement
renforcée. Comme présentée dans le tableau n° 8
, l’activité de soins MCO générée par les
patients âgés de 65 ans et plus, est en progression de 7,8 % entre 2015 et 2017, soit 3,5 points
de plus que l’ensemble des séjours. La croissance d’activité est très nette sur les classes d’âge
65-69 ans et 70-74 ans. Ce dynamisme a une incidence positive sur les produits de la tarification
des séjours réalisés auprès de cette patientèle. Ils augmentent de 10,1
M€ entre 2015 et 2017.
Cette progression est plus forte que celle observée sur l’ensemble des sé
jours, toutes classes
d’âge confondues (+ 15,1 % contre + 11,9 %).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
26
É
volution des séjours selon la classe d’âge des patients
pris en charge
AGREGAT
Nombre de séjours
Volume économique (en k€)
Classe d'âge
2015
2016
2017
Évolution
2017/2015
2015
2016
2017
Évolution
2017/2015
Moins de 5 ans
8 604
8 695
8 599
-0,1 %
12 047,73
12 695,11
12 872,89
6,8 %
De 5 à 17 ans
3 330
3 532
3 627
8,9 %
5 202,68
5 450,55
5 712,15
9,8 %
De 18 à 39 ans
12 000
12 202
12 103
0,9 %
24 559,60
25 979,85
26 419,62
7,6 %
De 40 à 64 ans
15 101
15 783
15 739
4,2 %
39 192,41
42 893,24
43 461,01
10,9 %
De 65 à 69 ans
4 168
4 724
4 699
12,7 %
13 122,97
15 020,92
15 713,55
19,7 %
De 70 à 74 ans
3 024
3 621
4 054
34,1 %
10 039,80
11 806,50
13 881,85
38,3 %
De 75 à 79 ans
3 200
3 361
3 394
6,1 %
11 126,53
11 949,04
12 320,63
10,7 %
80 ans et plus
8 485
8 221
8 201
-3,3 %
32 703,89
34 372,70
35 226,56
7,7 %
Sous-total 65 ans et plus
18 877
19 927
20 348
7,8 %
66 993
73 149
77 143
15,1 %
TOTAL
57 912
60 139
60 416
4,3 %
147 995,63
160 167,92
165 608,25
11,9 %
Source : base Scansanté
d’après les données de l’Agence technique de l’information
pour l’hospitalisation
Les projections de l’INSEE relatives au vieillissement de la population
15
anticipent
qu’il
y aura en région Centre-Val de Loire en 2050, 136 seniors pour 100 jeunes contre 82 seniors
pour 100 jeunes en 2013. Il paraît donc raisonnable de poursuivre le développement de cette
activité gériatrique.
Mais le CHRO reste un acteur mineur sur ce segment de patientèle et les
perspectives sont limitées par l’intensité de la concurrence
Cependant, ce domaine d’activité où les perspectives économiques sont favorables, est
aussi l’un de ceux où la compétition entre les établissements de l’agglomératio
n orléanaise est
la plus vive
. La réalité de ce contexte concurrentiel se vérifie au travers de l’étude de la prise
en charge de pathologies prévalentes chez le patient âgé. Sur les chirurgies majeures
orthopédiques, le CHRO maintient sa part de marché autour de 27 % depuis 2014, sans toutefois
parvenir à l’augmenter. Les deux cliniques de l’agglomération orléanaise
, Oréliance et
l’
Archette, constituent des concurrents très actifs qui concentrent 55 % de
l’activité.
La prédominance des deux cliniques précitées est encore plus manifeste en matière de
pose de prothèses de hanche hors traumatisme. Sur ce segment, elles sont dominantes dans le
département du Loiret avec des parts de marché respectives de 37 % et de 25,2 % en 2017, celle
du CHRO n’étant que de 11
,1 %. Elle se vérifie à nouveau sur la prise en charge de la cataracte :
la part de marché du CHRO s’établit à seulement 7,9
% en 2017 contre 47,5 % et 30,9 % pour
les deux établissements privés.
De fait, l’intensité de la concurrence locale limite les per
spectives de croissance
d’activité sur le secteur de la patientèle âgée.
I
l a échoué dans le développement d’une offre
de moyen séjour
Axant son développement sur la gériatrie, le CHRO a doté cette filière de moyens
majeurs : deux lits d’hôpital de jour et
75 lits d’hospitalisation complète se répartissant entre
30 lits affectés à une unité post urgence gériatrique (UPUG) destinés à désengorger le service
15
Insee, recensement de la population, Omphale 2017
–
scénario central.
CENTRE HOSPITALIER R
ÉGIONAL D’ORLÉANS
27
des urgences adultes, 30 lits de médecine aigüe gériatrique (MAG) et 15 lits sécurisés pour
patients âgées souffrant de troubles somatiques et mémoriels.
À ces lits de court
séjour, s’ajoutent 85 lits et six places d’hospitalisation partielle de
soins de suite et de rééducation (SSR) ouverts de manière anticipée en septembre 2013. Avec
le NHO, le CHRO dispo
se désormais d’unités SSR totalisant une capacité supérieure de 50
%
à la situation antérieure.
Mais ceci
ne se retrouve pas dans l’activité de
ces 85 lits de SSR qui sont pourtant les
lits d’aval naturels de l’établissement. Leur taux d’occupation a chuté
passant de 80,8 % en
2012, avant l’extension, à 75,8
% en 2017
16
, taux qui met en évidence une sous-utilisation
manifeste des capacités hospitalières du NHO
17
.
Les causes du déficit d’activité des SSR gériatriques
18
ont été recherchées au travers du
prisme des deux principales affections prises en charge (affections et traumatismes du système
ostéoarticulaire et affections du système nerveux) qui ont généré 78,4 % des journées
d’hospitalisation
complète adultes en 2016. La même année,
le centre hospitalier d’Orléans
représentait respectivement 8,8 % et 10,5 %
19
de ces deux segments d’activité sur le territoire
de santé du Loiret où quinze établissements interviennent. Cette situation permet difficilement
de donner à ce
s activités un avenir à la mesure de l’importance de
l’investissement réalisé pour
les services SSR.
De surcroît, en 2017, sur les 490 patients ayant subi une chirurgie majeure de l’appareil
locomoteur (hanche, fémur, genou ou épaule) en court séjour au CHRO
20
et transférés vers un
SSR, seuls 125 parmi les plus fragiles au plan sanitaire et social ont été adressés à celui de
l’établissement. 278
patients sont partis dans des
SSR privés de l’agglomération
orléanaise, les
autres dans d’
autres établissements du Loiret et les départements voisins, vraisemblablement à
proximité de leur domicile. Le taux de fuite de la patientèle du CHRO atteint le niveau
considérable de 74 % post chirurgie alors qu’il pourrait s’agir de la principale pourvoyeuse
d’activité de ses
unités SSR.
La perspective d’un financement à l’activité doit inciter à renforcer l’efficience
des services de soins de suite ou à opter pour une logique de partenariat entre
les soins de courts séjours et les établissements de soins de suite
Une réforme du mode de financement des SSR (réforme DMA pour dotation modulée
à l’
activité) entre progressivement en vigueur de 2015 à 2022. Elle reliera davantage le
financement de ces services à leur niveau d’activité sans toutefois évoluer vers une tarification
à l’
activité complète, la nouvelle dotation comportant un socle destiné à limiter la variabilité
des recettes perçues.
Cette réforme vise à renforcer l’efficience des établissements exerçant une activité
de
SSR. Le CHR d’Orléans doit profiter de l’application
progressive de la DMA pour renforcer
16
Source : calcul CRC sur la statistique annuelle des établissements de santé 2012 à 2017 (SAE).
17
Le
taux d’occupation cible national
retenu par le COPERMO pour analyser le dimensionnement capacitaire des
projets d’investissement immobilier hospitalier est de 98
% en SSR.
18
Âge médian des patients : 82 ans.
19
Source
: base Scansanté de l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation.
20
Sur 781 séjours en
chirurgie majeure de l’appareil locomote
ur (hanche, fémur, genou ou épaule) enregistrés par
le CHRO en 2017, 606 ont concerné des patients âgés de 65 ans et plus, 367 sur des patients âgés de 80 ans et plus.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
28
celle de ses unités SSR qui est aujourd’hui largement perfectible, avec des résultats, selon la
comptabilité analytique, déficitaires de - 0,815
M€ en 2017.
De fai
t, l’efficience des capacités d’hospitalisation
en SSR installées a régressé
depuis 2015 : 6,4 séjours par lit en 2017 contre 7,3 en 2014, première année complète
d’exploitation du bâtiment SSR du NHO. Ainsi, alors que sa capacité d’accueil est plus forte,
la production de séjours par lit du NHO n’est pas meill
eure que celle enregistrée dans la
configuration multi-site antérieure (6,6 séjours par lit en 2012).
L’intensité de la concurrence locale et la rupture du parcours patient entre court et
moyen séjour sont des causes directes du fonctionnement non-optimal du SSR. La durée
moyenne des séjours, supérieure de 24 % à la moyenne nationale du secteur public (42,9 jours
en 2017 contre 34,5 jours) en réduit également l’efficience.
Le dimensionnement capacitaire contribue aussi, et de manière décisive, à la situation
observée. À l’instar des secteurs de soins en court séjour, l’extension des capacités
d’hospitalisation
en SSR visait, au départ,
à permettre au CHRO d’absorber un report d’activité
qu’il anticipait du fait des restructurations attendues de l’offre publi
que de soins de proximité.
Le déficit d’activité pointé ici trouve son origine profonde dans la constitution de
capacités mobilisables pour capter les segments d’activité
qui seraient délaissés par les
établissements de proximité une fois restructurés. Or, les restructurations anticipées par le
CHRO dans son bassin de patientèle, notamment en médecine spécialisée du sujet âgé,
n’ont
pas toutes abouti. Les deux hôpitaux locaux de Beaugency et de Neuville-aux-Bois sont ainsi
toujours en activité en 2018. À cet égard, il est intéressant de remarquer que les journées non-
exploitées du SSR du CHRO équivalent à l’activité réalisée en 2017 dans les 23
lits SSR de
l’hôpital de Neuville
-aux-Bois (7 913 journées
d’hospitalisation complète
(HC)) ou encore à
celle réalisée dans les 13 lits SSR de l’hôpital Lour Picou de Beaugency (4
054 journées HC).
Si le schéma régional de santé 2018-2022 (p.
176) n’exclut pas une rationalisation à
venir des implantations géographiques de SSR « affections de la personne âgée » dans le Loiret
(en fonction d’une taille critique dont le niveau n’est pas précisé), l’horizon de sa réalisation
n’est pas connu.
En revanche
, l’impératif de redressement
budgétaire du CHRO nécessite
l’
optimisation à court terme des capacités en SSR afin
d’anticiper le futur contexte de
financement des SSR par la dotation modulation à l’activité où le manque d’efficience de ses
unités risque de causer des pertes financières au CHRO.
La
méthodologie de calcul du capacitaire cible d’un projet
immobilier utilisé par le
COPERMO peut être également utilisée afin de déterminer le niveau de surcapacité des SSR
du nouvel hôpital.
En ciblant un taux d’occupation de 90
% et sans réduction de la DMS, 72 lits
pourraient absorber le volume d’activité réal
isé en 2017, soit un différentiel de 13 lits avec le
capacitaire actuel.
L’intensité de la concurrence dans l’agglomération orléanaise pourrait également
conduire l’établissement à examiner une politique alternative de partenariat avec les
établissements de SSR, quitte à perdre des longs-
séjours aujourd’hui peu p
erformants si cela
peut lui permettre de gagner des courts séjours sur ce segment.
CENTRE HOSPITALIER R
ÉGIONAL D’ORLÉANS
29
Le regroupement sur un seul site n’a que partiellement amélioré
l’efficience économique des activités
La performance médicale reste perfectible
Dans le dispositif de la tarification à l’activité (T2A), chaque tarif par séjour couvre les
charges mobilisées sur une durée déterminée. Toute durée de séjour plus longue implique des
charges non couvertes par le tarif alloué.
L’enjeu d’une gestion efficiente des flux
d’hospitalisation et des capacités hospitalières est central dans ce mode de financement. Elle
est mesurée par
«
l’indice de performance de la durée moyenne de séjour
»
(IP-DMS). Cet
indicateur compare les durées
de séjour de l'établissement dans les principaux cas qu’il prend
en charge avec
les durées moyennes de séjours observées sur ces mêmes cas. Lorsque l’indice
passe au-delà de 1, cela signifie que la durée moyenne de séjour des patients dans
l’établissement
est plus longue que celle observée au niveau national sur les mêmes pathologies.
Il indique alors une sous-performance de l'organisation médicale de l'établissement.
Cet indice de performance médico-
économique reste pour l’heure
moins performant à
ce qu’il
était lorsque le centre hospitalier régional fonctionnait dans son ancienne configuration en deux sites.
Ce constat est le signe que l’organisation n’est pas encore adaptée à l’outil. Le changement de
dimension que le NHO implique pour des équipes soignantes explique en partie cette situation.
Au plan national, le CHRO se classe parmi les hôpitaux régionaux et universitaires les
moins performants en termes d’efficience médico
-économique. Ainsi, sa durée moyenne de
séjours en hospitalisation complète en médecine-chirurgie-obstétrique est passée de 6,1 jours
en 2015 à 6,3 jours en 2017 alors que celle des hôpitaux régionaux et universitaires passait de
6,1 à 5,9 jours, hors Assistance publique des hôpitaux de Paris, de Marseille et Hôpitaux civils
de Lyon (APHP, APHM, HCL). Même si la progression de la durée moyenne de séjours reflète
une part plus importante de séjours de sévérités 3-4
21
,
l’
indice du CHRO révèle un manque
d’efficience
,
l’IP
-DMS de référence tenant compte de la lourdeur des pathologies traitées.
En 2017, une étude issue de la banque de données hospitalière de France (BDHF) évaluait
la perte de recettes due au dépassement de la durée moyenne de séjours standard au CHRO à
7,9
M€ pour l’activité
MCO dont 5,2
M€ pour la chirurgie, 1,6
M€ pour la médecine et 1
M€
pour l’obstétrique. La situation s’améliore puisque le coût total du dépassement de la durée
moyenne de séjours standard s’établissait à 9,8
M€ en 2016 suivant le même calcul. En raison de
l’importance de ces paramètres dans la marge brute d’exploitation dégagée sur les activités de
soins, les actions visant à améliorer l’efficience médico
-économique doivent être renforcées et
particulièrement dans le secteur de la chirurgie. Le CHRO souligne d’ailleurs
sa volonté et son
engagement en ce domaine.
De surcroît, en chirurgie ambulatoire, les taux de rotation des places qui mesure la
capacité organisationnelle de l’hôpital à faire se succéder des patients tout au long de la journée,
ne sont pas à niveau. Le
centre hospitalier régional n’a pas été en mesure d’
atteindre les objectifs
qui lui étaient assignés en ce domaine dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens 2012
-
2016,
même si la situation tend à s’améliorer
au cours de la période la plus récente.
21
Les séjours hospitaliers sont classés en quatre niveaux de gravité ou sévérité.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
30
Le taux des 18 gestes marqueurs en chirurgie ambulatoire qui mesure le dynamisme de
l’évolution des pratiques professionnelles chirurgicales vers l’ambula
toire, ne progresse plus. Un
potentiel de conversion vers l’ambulatoire d’un volume d’actes
chirurgicaux actuellement réalisés
en hospitalisation complète, voire en consultation, reste sans doute à exploiter.
Cependant, un facteur limitant ce développement est le manque de médecins-
anesthésistes. La densité en anesthésistes pour 1 000 séjours réalisés en chirurgie,
hospitalisation complète et ambulatoire, était en 2016 près de deux fois inférieure au CHRO à
la densité moyenne relevée pour les centres hospitaliers régionaux et universitaires, hors APHP,
APHM et HCL. Cette densité a même diminué légèrement en 2017. Identifiée comme point de
fragilité par le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens 2012
-
2016, l’équipe médicale
d’anesthésie a pu être néanmoins renforcée
de sept praticiens. Malgré ce résultat satisfaisant, la
sous-densité persistant
e d’anesthésistes constitue encore aujourd’hui un frein à la consolidation
de l’activité chirurgicale
. Par ailleurs, le CHRO indique avoir pris des mesures pour renforcer
l’attractivité médical
e
de l’établissement comme le décompte du temps de travail des
médecins
en « temps continu
» plutôt qu’en demi
-journée et le soutien des praticiens hospitaliers qui
souhaitent développer une activité libérale.
Des taux d’occupation insuffisants
Comme l’indique le tableau ci
-
après, le taux d’occupation global des capac
ités médecine-
chirurgie-obstétrique du nouvel équipement atteint seulement 80,5 % en 2017, ce qui est en-deçà
du niveau moyen de 81,6 % constaté sur la période 2012-
2014 dans l’ancienne configuration.
Pour les secteurs de médecine et d’obstétrique, les taux d’occupation sont proches des niveaux
qui étaient les leurs antérieurement. Ils ont fortement progressé pour la chirurgie.
É
volution des capacités et de l’activité médecine –
obstétrique
–
chirurgie
Sites hospitaliers
Hôpital Porte Madeleine et
Hôpital de La Source
Nouvel Hôpital d’Orléans,
Hôpital Porte Madeleine et
Hôpital de La Source
Nouvel
Hôpital
d'Orléans
Médecine (HC)
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Évolution 2017/2014
Lits installés au 31/12
566
562
558
654
665
650
16,5 %
Journées exploitables (a)
207 119
201 972
175 972
211 170
223 868
237 061
34,7 %
Séjours (RSA)
32 948
32 746
32 721
32 823
33 827
34 265
4,7 %
Journées réalisées (b)
163 210
160 568
156 706
167 860
183 942
184 831
17,9 %
Taux d'occupation (b/a)
78,8 %
79,5 %
89,1 %
79,5 %
82,2 %
78,0 %
Chirurgie (HC)
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Évolution 2017/2014
Lits installés au 31/12
206
219
216
218
207
205
-5,1 %
Journées exploitables (a)
75 200
78 186
75 047
76 979
73 850
74 744
-0,4 %
Séjours (RSA)
10 297
10 401
10 166
9 751
9 858
9 782
-3,8 %
Journées réalisées (b)
67 078
66 771
65 175
67 615
70 898
72 192
10,8 %
Taux d'occupation (b/a)
89,2 %
85,4 %
86,8 %
87,8 %
96,0 %
96,6 %
Obstétrique (HC)
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Évolution 2017/2014
Lits installés au 31/12
107
107
107
125
125
110
2,8 %
Journées exploitables (a)
39 121
38 989
38 820
42 886
45 420
43 800
12,8 %
Séjours (RSA)
5 344
5 380
5 401
5 592
5 684
5 834
8,0 %
Journées réalisées (b)
26 407
26 396
26 858
28 867
30 461
29 243
8,9 %
Taux d'occupation (b/a)
67,5 %
67,7 %
69,2 %
67,3 %
67,1 %
66,8 %
Synthèse MCO (HC)
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Évolution 2017/2014
Total Lits MCO installés au 31/12
879
888
881
997
997
965
9,5 %
Journées totales exploitables (a)
321 440
319 147
289 839
331 035
343 138
355 605
22,7 %
Total des séjours (RSA)
48 589
48 527
48 288
48 166
49 369
49 881
3,3 %
Journées totales
réalisées (b)
256 695
253 734
248 739
264 342
285 301
286 266
15,1 %
Taux d'occupation global MCO (b/a)
79,9 %
79,5 %
85,8 %
79,9%
83,1 %
80,5 %
Source : Hospidiag (données ATIH) sauf SAE 2017 pour les journées exploitables 2017
CENTRE HOSPITALIER R
ÉGIONAL D’ORLÉANS
31
Ces indicateurs mettent en évidence la sous-utilisation des capacités hospitalières
du nouvel hôpital, conséquences des facteurs signalés ci-dessus.
Hormis en chirurgie, les taux d’occupation sont très inférieurs aux taux cibles nationaux
retenus par le COPERMO pour analyser le dimensionnement capacitaire des projets
d’investissement immobilier hospitalier, à savoir 95
% en médecine et chirurgie et 85 % en
obstétrique.
Toutefois en chirurgie, comme il vient d’être explicité, les taux proviennent pour
l’instant de durées moyennes de séjours et de
niveau d’offre en chirurgie ambulatoire qui ne
sont pas encore suffisamment optimisés.
Il en résulte que l’efficience de l’équipement reconstruit est plus faible que
la
précédente
. Comme le montre le graphique n°1, l’évolution du nombre de séjours par
lits et
places a chuté de 13 % de 2010 à 2013. Elle va continuer à diminuer avec les progrès de la
performance médicale indispensable à l’équilibre économique de l’exploitation.
Nombre de séjours réalisés
22
par lit et place
Source
: calculs CRC d’après la base de
données brutes Hospidiag
Principal investissement public hospitalier de France au lancement de sa construction
en 2010, le CHRO se classait en 2017, au plan national, parmi les CHR/CHU les moins
performants en nombre de séjours par lits et places, avec 55,4 séjours par lits et places pour une
médiane de 69,44.
Efficience des capacités d’hospitalisation des centres hospitaliers universitaires
Rang
Établissement
Nombre de lits et
places MCO
Activité en RSA
(hors séances)
Séjours/lit
30
CHR ORLÉANS
1 111
61 556
55,41
Moyenne
69,72
Médiane
69,44
Source
: calcul CRC d’après données brutes
Hospidiag
22
En n
ombre de Résumés de sorties anonymes (RSA) d’hospitalisation complète et ambulatoire.
63,6
59,9
63,4
61,2
61,2
52,0
53,9
55,4
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Nombre de séjours réalisés par lits et places
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
32
Certes, la mise en service encore récente du NHO laisse espérer que des ajustements
organisationnels feront progresser l’exploitation. Cependant, une part de ces améliorations
conduira à développer l’ambulatoire et à optimiser les durées de séjours ce qui ne réduira pas
la surcapacité.
Or, le capacitaire détermine les
coûts d’exploitation de l’équipement. Par conséquent, il
doit être optimisé pour rationaliser autant que possible les charges fixes et accroître les marges
financières et de décision à un
niveau donné d’activité.
Au regard de la méthode préconisée par le COPERMO pour déterminer la capacité
optimale d’un établissement de soin, le CHRO présente une surcapacité
de 133 lits dont 117
pour le seul secteur médecine,
en l’état des pratiques de durée de séjours et d’offre
de soins
ambulatoires. Tout développement d
e l’ambulatoire ne fera que
renforcer cette surcapacité.
Le bilan des forces et faiblesses souligne l’absence de méthode pour construire
le nouvel hôpital d’Orléans
Le nouvel hôpital d’Orléans permet de réels gains sécuritaires et fonctionnels
correspondan
ts aux objectifs de l’étude initiale d’optimisation
À la suite de
l’abandon, au début des années 1980, du projet de transfert de l’ensemble
des activités de court séjour sur le site de La Source, le CHRO a continué de fonctionner sur
deux sites
jusqu’à l’ouverture du NHO en 2015
-2016. Le maintien de deux sites de soins aigus
générait des surcoûts de fonctionnement importants qui
n’ont toutefois jamais été évalués avec
précision.
La vétusté du site historique de Porte-Madeleine (construit au XVII
e
siècle et agrandi au
XIX
e
siècle) réduisant le confort hôtelier des patients et nécessitant d’effectuer régulièrement
d’importants travaux de mise aux normes de sécurité, constituait également un facteur de
surcoût en même temps qu’un frein au dévelo
ppement des activités de pointe.
L’
étude PATMO avait également identifier
la structure du bâti de l’hôpital de La Source
comme un obstacle au développement de nouvelles activités. Ses caractéristiques techniques
rendaient coûteuses les restructurations nécessaires pour répondre aux évolutions de la
technologie médicale et des modes de prise en charge.
Hôpital entièrement neuf, le NHO constitue un gain incontestable en matière de confort
hôtelier (80 % de chambres individuelles) et de sécurité des soins. Le
s services d’hospitalisation
adultes de Porte
Madeleine n’étaient pas adossés à des lits de réanimation, les patients
nécessitant dès lors un transfert par ambulance vers La Source. Le regroupement sur un site
unique garantit désormais l’accès immédiat des
patients, d’une part
,
aux unités d’anesthésie et
de réanimation adultes et,
d’autre part
,
à un plateau technique d’imagerie et de biologie
moderne.
L’augmentation de la taille des unités d’hospitalisation a renforcé deux atouts
plus anciens, la productivité du personnel et une maîtrise des coûts salariaux
accrue à compter de 2011
Le regroupement des services de soins sur un seul site a cependant permis de consolider
un réel atout qui est la productivité du personnel.
CENTRE HOSPITALIER R
ÉGIONAL D’ORLÉANS
33
Le tableau n° 11 fournit une comparaison des dotations en personnels soignants entre le
CHRO et les CHR ou CHU de France, y compris APHP, APHM et HCL.
Comparaison des dotations en personnels soignants CHRO / CHRU France
MCO
2013
2014
2015
2016
2017
CHRU France (yc HCL, APHM, APHP)
Séjours
2 792 032
2 797 851
2 826 080
2 867 385
2 867 019
Dont séjours de 0 jours
262 005
248 620
253 195
256 380
292 263
Journées
16 149 561
16 115 229
16 069 305
16 106 581
15 954 941
Personnels disciplines MCO
IDE
66 551
67 518
67 544
68 502
68 576
AS
45 524
46 447
46 154
46 525
46 264
Médecins salariés
24 411
24 450
24 371
24 761
25 052
Internes (yc FFI)
13 036
13 898
14 643
15 612
16 007
Densité de personnels
IDE / 1000 journées
4,1
4,2
4,2
4,3
4,3
AS / 1000 journées
2,8
2,9
2,9
2,9
2,9
Médecins salariés / 1000 journées
1,5
1,5
1,5
1,5
1,6
Internes (yc FFI) / 1000 journées
0,8
0,9
0,9
1,0
1,0
MCO
2013
2014
2015
2016
2017
CHRO
Activité
Séjours
48 894
48 205
47 082
47 928
48 002
Dont séjours de 0 jours
2 429
2 318
1 966
1 476
1 743
Journées
271 695
265 833
282 275
303 452
302 569
Personnels disciplines MCO
IDE
949
972
1 010
1 058
1 087
AS
712
704
713
769
809
Médecins salariés
335
340
355
359
361
Internes (yc FFI)
108
111
131
130
141
Densité de personnels
IDE / 1000 journées
3,5
3,7
3,6
3,5
3,6
AS / 1000 journées
2,6
2,6
2,5
2,5
2,7
Médecins salariés / 1000 journées
1,2
1,3
1,3
1,2
1,2
Internes (yc FFI) / 1000 journées
0,4
0,4
0,5
0,4
0,5
Source : extraction de la statistique annuelle des établissements de santé, 2013-2017
R
apportée à l’activité en journées d’hospitalisation, la dotation en personnels soignants
est restée pratiquement identique en passant de l’
ancienne configuration à la nouvelle. La
dotation a évolué de 7,7 équivalent temps plein (ETP) pour 1 000
journées d’hospitalisation en
2013, tout personnel soignant confondu à 8
ETP en 2017, du fait d’une légère augmentation
des proportions d’infirmièr
e
s, d’aides
-
soignants et d’internes.
À cet égard, il convient de rappeler que la pri
ncipale décision prise par l’établissement,
à la suite de
l’audit de l’ANAP, a
été de rationaliser les besoins en personnels de la nouvelle
structure. Pour ce faire, la taille des unités d’hospitalisation conventionnelle (hors activités à
effectifs normés)
a été augmentée de 12 à 15 lits afin de réduire les effectifs d’infirmi
ers
diplômés
d’
État (IDE)
et d’aides
-soignants (AS)
. Cette mesure a permis de passer d’un ratio
d’un IDE/un AS
de 12 lits à un même ratio pour 15 lits.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
34
La taille des équipes soignantes est inférieure aux niveaux moyens de dotations en
personnel par journées et par lits constatés dans les CHRU français où y a, en 2017, en moyenne
9,8 ETP soignants pour 1
000 journées d’hospitalisation contre 8 ETP à Orléans.
Enfin, la maîtrise des effectifs est allée de pair avec une maîtrise des charges de
personnel. Le tableau n° 12 fait ressortir un accroissement des charges de personnel de 22 %
entre 2011 et 2018 alors que le chiffre d’affaires
,
hors aides à l’investissement
, a progressé de
32
%. Les mêmes remarques pourraient être formulées s’agissant des autres catégories de
personnels (administratifs, techniques et ouvriers, médicotechniques, éducatifs et sociaux).
É
volution comparée du chiffre d’affaires retrait
é des aides à la reconstruction
et des charges de personnels
Compte de résultat principal (H)
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Évolu-
tion
2018/
2010
Chiffre d’affaires (a)
314 M€
326 M€
338 M€
342 M€
360 M€
367 M€
386 M€
392 M€
402 M€
28 %
Aides à l'investissement AC (b)
25 M€
25 M€
25 M€
25 M€
25 M€
25 M€
25 M€
25 M€
25 M€
Aides à l'investissement FIR ( c)
8 M€
8 M€
8 M€
7 M€
7 M€
7 M€
7 M€
7 M€
7 M€
Chiffre d'affaires retraité des
aides à la reconstruction du NHO
(a-(b+c))
280 M€
292 M€
304 M€
310 M€
328 M€
335 M€
354 M€
360 M€
370 M€
32 %
Ex N/N-1
4,3 %
4,1 %
1,8 %
5,9 %
2,1 %
5,7 %
1,7 %
2,8 %
Charges de personnel
197 M€
203 M€
209 M€
212 M€
217 M€
229 M€
239 M€
244 M€
240 M€
22 %
Ex N/N-1
3,0 %
2,9 %
1,5 %
2,3 %
5,5 %
4,5 %
1,9 %
-1,6 %
Source : comptes financiers, situation financière provisoire 2018 et notifications budgétaires des aides à la
reconstruction (AC 2
5 M€ DGOS, FIR 7 M€ ARS 1 et 2)
Au plan opérationnel, l’ouverture du
NHO
n’a pas fait perdre au
CHRO son avantage
compétitif sur ce point. Le coût moyen du personnel (tous statuts et toutes filières confondus)
par lit et place a globalement peu évolué sur la période 2010-2017. Il est resté contenu autour
de 0,2 M€ annuels par lit et place, confirmant la
maîtrise des dépenses de personnel.
Enfin, la structure des emplois traduit la volonté
de l’établissement
de limiter la rigidité
de ses charges structurelles : 50 % des recrutements de personnels non-médicaux intervenus
entre 2010 et 2017 l’ont été en cont
rat à durée déterminée (CDD). Cette stratégie lui confère
une capacité importante à adapter ses effectifs à l’évolution de l’activité.
Les décisions ultérieures ont conduit à augmenter de 66 % les surfaces à
exploiter sans aucun fondement économique ou technique
L’établissement a produit le décompte de l’évolution des surfaces exploitées depuis
2011.
CENTRE HOSPITALIER R
ÉGIONAL D’ORLÉANS
35
Évolution des surfaces exploitées depuis 2011
Évolution des surfaces utiles bâties m²
Hôpitaux Porte Madeleine
et La Source
Nouvel Hôpital
d’Orléans (NHO)
Évolution 2015/2011
Pôles cliniques et médicotechniques
2011
2015
Bio pathologie
2 778
2 858
3 %
Imagerie
3 257
6 145
89 %
Médecine interventionnelle
9 434
12 146
29 %
Métiers de l'urgence
5 948
12 231
106 %
Appui à la qualité des soins
4 887
6 605
35 %
Médecines à fortes consultations
10 638
18 098
70 %
Chirurgie et anesthésie-réanimations adultes
12 353
14 480
17 %
Femme enfant
15 214
12 600
-17 %
Total
64 509
85 163
32 %
Pôles administratifs et techniques
2011
2015
Évolution 2015/2011
Direction générale
5 541
10 833
96 %
Ressources humaines
4 635
4 767
3 %
Expertise
2 876
3 462
20 %
Ressources matérielles
(circulations générales et locaux techniques)
28 965
72 429
150 %
Total
42 017
91 491
118 %
Total des surfaces bâties
106 526
176 654
66 %
Ratio surfaces pôles administratifs et techniques /
pôles cliniques et médicotechniques
0,65
1,07
Source :
Centre hospitalier d’Orléans, présentation CRC
Les surfaces affectées aux soins augmentent de 32 % en lien avec une augmentation
similaire prévue du nombre de lits et places. Si les surfaces affectées aux services administratifs
ont été rationalisées avec une diminution de 19 %, celles dédiées aux circulations générales et
locaux techniques font plus que doubler sans autre explication que le choix du projet
architectural.
La chambre observe que,
partant d’un objectif d’optimisation, une liste de demandes de
lits et places émanent d’un projet
médical, mis à jour postérieurement à la présentation du projet
de reconstruc
tion à la tutelle de l’hôpital
et un choix architectural manifestement ambitieux, se
sont ajoutés pour arriver à un équipement dont la surface est agrandie des deux tiers sans aucune
étude de faisabilité économique.
De surcroît, cet équipement de pointe n’a pas été conçu selon la démarche du
« coût global »
Afin d’assurer la neutralité de l’opération d’investissement sur les coûts d’exploitation
opérationnelle, le CHRO a pris l’engagement d’équil
ibrer les surcoûts de fonctionnement du
nouvel équipement par la suppression des coûts induits par la configuration multi site.
Pour ce faire, des fonctions médicales support ont été centralisées (anesthésie, plateau
techniq
ue, pharmacie …), d
es doublons entre les deux sites (cuisine, vaguemestre, accueil-
sécurité …)
supprimés et des moyens autrefois dispersés ont pu être mutualisés (logistique,
maintenance biomédicale, bio-nettoyage, hôtellerie, brancardage et secrétariats médicaux
…).
Les transports ambulanciers intersites ont été supprimés. Ces gains devaient compenser
intégralement les surcoûts opérationnels d’exploitation du
nouvel hôpital.
L
’hôpital
aurait dû évaluer en temps utile la faisabilité de cette équation en chiffrant de
manière aussi précise que possible les surcoûts induits par le nouvel équipement, exigence
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
36
formulée de longue date par le code de la s
anté publique pour tout projet d’investissement
hospitalier d’envergure.
Pourtant, ce n’est qu’en juillet 2010 que la direction générale de l’ét
ablissement a étudié
les coûts de fonctionnement du nouvel hôpital : «
Dès lors que le projet du Nouvel Hôpital
d’Orléans (NHO), dans son chapitre investissement, est maintenant financé, d’une part, et le
chantier débuté, la question est désormais posée de savoir quels seront les déterminants de
l’équilibre économique de son fonctionnement
»
23
.
L’initiation tardive de cette étude, dont atteste une note interne du 9
décembre 2010,
démontre que le projet
n’a
pas été conçu selon la démarche dite du « coût global »
24
, laquelle
doit intervenir nécessairement en amont de l’autorisation de la tutelle d’engager
l’investissement pour avoir une utilité réelle.
Ce constat conduit à mettre en doute la réalité du retour sur investissement du premier
chantier hospitalier de France, tel que
présenté positif à 272 M€ à la fin d’exploitation de
l’équipement (2044) lors du conseil d’administration du 21 décembre 2007. D’autant qu
e le
conseil d’administration de l’hôpital avait demandé
, en septembre 2008,
d’
y ajouter 122
M€ de
travaux correspondant à un plot supplémentaire (Pôle 12 / APS) dont il avait retenu le principe
dans sa séance du 27 juin 2008.
Cela n’
a pas davantage empêché
la direction générale du CHRO d’écrire dans une note
du 7 décembre 2010, au moment où l’ANAP cher
chait à arrêter le projet, que
« L’on imagine
que, lors de l’ouverture du NHO, les économies liées, à titre principal, au regroupement sur un
seul site, proche de 20 millions d’euros par an, seront de nature à compenser intégralement les
surcoûts de foncti
onnement du NHO, que l’on situe mal aujourd’hui, même si l’ANAP les
pressent à un niveau très élevé. ».
Cependant, le CHRO estimait lui-même, en juin 2015, des
surcoûts nets d’exploitation
de
8,2 M€ par an.
La chambre observe que l’importance des aides à l
a reconstruction, versées par le
ministère de la santé et l’ARS
, en atténuation de la charge des emprunts souscrits pour
l’opération, et la certitude d’un apport d’activités
suite à
la recomposition future de l’offre de
soins sur le département du Loiret et la région Centre
–
Val de Loire, ont contribué à ce que
l’hôpital perde de vue l’impératif de juste dimensionnement de l’investissement, plutôt que
d’être
« le plus important investissement hospitalier de France et le plus important
investissement jamais réalisé à Orléans »
. Elle
constate qu’il s’agit certainement du plus
important investissement hospitalier réalisé par des professionnels, hors toute élaboration
préalable
d’un plan d’affaires (
« business plan »
)
à l’attention des donneurs d’ordre et baill
eurs
de fonds. L’intervention de l’ANAP en 2010
-
2011 pour améliorer l’efficience médico
-
économique du nouvel hôpital
alors que l’opération entrait dans sa phase de pleine réalisation
,
en constitue une preuve manifeste.
23
Note du directeur général adjoint datée du 27 juillet 2010.
24
L’approche en «
coût complet » ou « coût global
» permet de prendre en compte les coûts d’un projet de
construction au-
delà du simple investissement, en s’intéressant à son exploitation, à sa maintenance, au
remplacement des équipements ou des matériaux, voire à la déconstruction du bâtiment. Il s’agit de chiffrer de
façon prévisionnelle l’ensemble des coûts d’un immobilier pendant toutes les phases de son cycle de vie.
CENTRE HOSPITALIER R
ÉGIONAL D’ORLÉANS
37
Le défaut d’équilibre économique du
NHO résulte des surcoûts de
fonctionnement et d’investissement de l’équipement construit
Les charges de structure ont considérablement augmenté, faisant écho au doublement
des surfaces allouées aux pôles techniques et aux circulations et à
l’augmentation d’un tiers des
surfaces allouées aux soins, signalés précédemment.
La chambre a décomposé le résultat économique dégagé par lit entre produits
d’activités, hors aides à l’investissement, et charges de personnel, charges médicales,
d’hôtellerie et d’exploitation et charges d’investissement via les frais financiers et les
amortissements. Il ressort que la marge dégagée par lit ne suffisait déjà pas, dès avant
l’
ouverture, à couvrir le
coût d’exploitation. La fraction du coût d’exploitation unitaire d’un lit
non couvert par le chiffre d’affaires était en moyenne de 25
200
€ en 2010
-2012. Malgré le
redressement opéré de 2016 à 2018, le déficit de 40 000
€
par lit en 2018 reste très supérieur à
celui constaté en 2010-2012.
Certes, la chambre constate
l’effort de productivité du personnel, le chiffre d’affaires et
les charges de personnel par lit augmentant respectivement de 10 % et 1 %, les charges
médicales, hôtelières et générales ayant augmenté en volume, de respectivement 19 % et 31 %.
Mais l’évolution défavorable de l’équilibre économique
du CHRO résulte directement de
surcoûts structurels et pérennes.
La forte croissance de ces composantes du coût d’exploitation des lits démont
re que
l’objectif de compenser
ces surcoûts par les économies liées au regroupement du court séjour
sur un site unique n’a pas été atteint. Ainsi, dans la note de juin 2015,
signalée précédemment,
l’établissement évaluait à 8,2
M€ les surcoûts d’infrastructure résultant du NHO qu’il devrait
supporter après prise en compte des économies attendues du regroupement.
De toute évidence, le saut technologique, le renforcement du plateau technique,
l’augmentation des capacités hospitalières et l’extension des surfaces exploitées impliquées par
les évolutions successives du projet, ne créaient pas les conditions matérielles et constructives
pour atteindre la neutralité budgétaire
de l’o
pération.
Si l’hôpital a fourni les efforts nécessaires pour couvrir, en 2018, a
près deux années
défaillantes, ses coûts
d’exploitation opérationnels
, il ne parvient pas à couvrir les charges
d’amortissement et de la dette liées à
la reconstruction.
Cet ob
jectif devra être atteint en captant des recettes d’activité supplémentaires
, sachant
qu’un important effort de réduction des charges courantes a été réalisé en 2017 et 2018. Le
volume de marge brute supplémentaire à dégager
–
48,9
M€ en 201
8 hors aides à
l’investissement
(17
M€ avec les aides à l’investissement
)
–
équivaut à 15 600 séjours
d’hospitalisation complète et, avec les aides à l’investissement actuelles qui seront versées
jusqu’en 2028, à 5
400 séjours d’hospitalisation complète, valorisés au poi
ds moyen du cas
traité de 2017 (3
125 €/séjour), sur 49
881 séjours d’hospitalisation complète réalisés en 2017.
En définitive, l’établissement aurait besoin d’augmenter de 10,8
% son activité
d’hospitalisation complète à charges de personnel, médicales et
hospitalières constantes, et de
31,2
% à l’horizon 2028 pour dégager la marge brute supplémentaire nécessaire à son équilibre
financier de long terme. Cette cible d’activité exprimée en termes médico
-économiques peut
être rapprochée de l’estimation effectuée précédemment d’un surdimensionnement actuel de
13,5
% des unités d’hospitalisation complète suivant la méthodologie utilisée par l’A
NAP.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
38
Pour la chambre,
les freins identifiés au développement de l’activité amènent à douter
de la faisabilité d’un tel o
bjectif.
Recommandation n°
3 : Auditer l'équipement réceptionné afin d'identifier les
réorganisations possibles de l’utilisation des espaces
en optimisant ceux affectés aux
soins et à la gestion. L’enjeu est d’identifier des étages voire des bâtiments qui
pourraient être dé
saffectés et dont l’externalisation pourrait alléger les charges de
structure (location à des activités sanitaires ou tertiaires, cessions...).
En conséquence, la situation financière s’est détériorée
Le double constat d’un contexte régional difficile et de l’impact du
surdimensionnement
sur la couverture d
es charges d’exploitation
,
conduit à envisager d’autres voies que la seule
croissance d’activité pour atteindre un équilibre économique
pérenne.
Le fonctionnement reste dépendant des aides de la tutelle
L
a capacité brute d’autofinancement du
CHRO ne retrace pas la réalité de sa situation
financière qui bénéficie d'importantes aides à la reconstruction. Elle ne représente pas sa
capacité économique réelle à couvrir la charge annuelle de la dette et à financer ses projets
d'investissements. Pour cette raison, il est nécessaire de considérer la capacité brute
d’autofinancement non aidée.
Capacité brute d’autofinancement retraitée des aides à l’investissement du
CHRO
Tous comptes de résultats
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Capacité d'autofinancement
brute aidée
44,57 M€
49,73 M€
46,09 M€
39,76 M€
38,86 M€
19,52 M€
25,73 M€
25,94 M€
41,96 M€
Aides à l'investissement AC NHO
25,00 M€
25,00 M€
25,00 M€
25,00 M€
25,00 M€
25,00 M€
25,00 M€
25,00 M€
25,00 M€
Aides à l'investissement FIR NHO
8,40 M€
8,40 M€
8,40 M€
7,28 M€
7,28 M€
7,28 M€
7,28 M€
7,28 M€
7,28 M€
Capacité d'autofinancement
brute retraitée des aides NHO
11,17 M€
16,33 M€
12,69 M€
7,49 M€
6,58 M€
-
12,76 M€
-
6,55 M€
-
6,34 M€
9,68 M€
Source : Calculs
CRC d’après comptes financiers
Le montant
de capacité d’autofinancement brute supplémentaire
à dégager à partir de
2029 sera de 31
M€
par an. Au regard du bilan fina
ncier complet de l’opération
et pour
conserver une capacité
d’autofinancement d’au moins 13
M€ sur
les investissements courants
hospitaliers et ceux de ses autres activités, cela implique un accroissement considérable de ce
montant.
CENTRE HOSPITALIER R
ÉGIONAL D’ORLÉANS
39
Les perspectives dressées par l’établissement sont inquiétantes
Désormais suivi en COPERMO, il a été demandé au CHRO en juillet 2018 de préparer
un plan de retour à l'équilibre (PRE) dont la validation paraît avoir été reportée au second
trimestre 2019 afin de
lui permettre d’appliquer ses propres axes de redressement.
La trajectoire
financière présen
tée au COPERMO en juillet 2019 permet seulement d’atteindre la cible
, fixée
a minima
par le comité à savoir 5 % de taux de marge brute hors aides en 2022 comme premier
palier avant la fin de l’aide nationale à l’investissement. Afin de bien anticiper la fi
n de cette
aide, le COPERMO recommande de porter à 7 % le taux de marge brute hors aides en 2024.
Un bilan était prévu en juillet 2019 à l'occasion d'un nouveau passage devant cette
instance. L’objectif proposé par le
CHRO est de diviser de moitié son défi
cit d’exploitation
entre 2017 et 2022 : le résultat du compte de résultat principal passerait de - 10,6
M€ en 2017
à - 8
M€ en 2022. L’effort à réaliser est de 17,2
M€ sur cette période. L’hôpital prévoit de
l’atteindre grâce à des mesures d’économies pour
12
M€ et des recettes nouvelles à hauteur de
5,2 M
€.
Selon le directeur en fonction, la seconde version du COPERMO validée lors de la
session de juillet 2019 présente un résultat légèrement excédentaire en 2022.
Ce projet s'articule essentiellement autour de réductions de postes (- 136 ETP de
personnel non médical à horizon 2021) et la fermeture de 52 lits entre 2016 et 2021. Il est
également prévu de créer 13,4 ETP médicaux en vue de développer certaines activités de soins
(cardiologues, etc.) et onze places ambulatoires supplémentaires (chirurgie et médecine
interventionnelle, etc.).
La chambre estime que cette trajectoire
de retour à l’équilibre reste insuffisante.
En
premier lieu, les services de soins de suites et de réadaptation ne sont que marginalement
concernés alors que, comme explicité précédemment, ces unités hospitalières possèdent des
marges d'efficience réelles. La circulaire DHOS/F2/CNAMTS/2009/295 du 23 septembre 2009
rappelle que « le plan de retour à l’équilibre est global, il concerne tou
tes les activités de
l'établissement. Le plan de retour à l’équilibre doit porter sur l'ensemble des ressources et
des
emplois de l'établissement ».
En second lieu, l'objectif proposé est de réduire progressivement le résultat déficitaire
du compte de résultat principal (CRP)
et d’atteindre l’équilibre
à l'horizon 2022 mais pas de
dégager des résultats excédentaires permettant l'apurement des déficits antérieurs. Or, le report
à nouveau est négatif de - 96
M€ à fin 2018
au compte de résultat principal et de - 94
M€
tous
budgets confondus. Le plan de retour à l’équilibre ambitionne d’arrêter l’érosion des fonds
propres de l’établissement mais ne permettra pas de les reconstituer
.
Enfin, la trésorerie nette projetée à l'horizon 2022 est de 57,9
M€
, soit l'équivalent de
52 jours de charges courantes, supérieure à l'encaisse minimale de sécurité de 20 jours dont un
établissement de santé doit disposer pour assurer la continuité du service, toujours soutenue par
la dotation MIGAC de 25
M€ annuels versés au titre de la reconstruction. Sans cette aide, la
trésorerie nette serait positive de 32,9
M€
en 2022
, soit l’équivalent d’un peu moins de 30 jours
de charges courantes, ce qui relativise l’
amélioration projetée de cet agrégat majeur. En d'autres
termes, le CHRO doit anticiper les conséquences de la cessation de cette aide, prévue en 2029,
sur sa structure financière et consolider sa trésorerie en prévision.
Un travail sur le
désendettement est en cours afin
d’optimiser
le niveau de trésorerie.
La chambre a reconstitué les indicateurs principaux du plan de retour à l’équilibre 2018
-
2022 dans le tableau n° 15.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
40
Indicateurs principaux du plan de retour à l’équilibre 2018
-2022
Indicateurs financiers du PRE 2018-2022
Définitif
Définitif
Prospectif
Équilibre d'exploitation
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Taux de marge brute non aidée (%)
0,1
3,83
3,25
3,87
4,37
4,79
Résultat comptable CRP
-
10,617 M€
-
4,131 M€
-
6,670 M€
-
2,936 M€
-
1,076 M€
+0,042
M€
Résultat comptable consolidé (tous CR confondus)
-
10,677 M€
-
2,794 M€
-
5,670 M€
-
2,436 M€
-
0,776 M€
+0,342 M€
Financement des investissements
2017
2018
2019
2020
2021
2022
CAF brute
25,633 M€
41,645 M€
37,011 M€
39,244 M€
40,681 M€
41,866 M€
dont aides financières
33,741 M€
34,041 M€
26,463 M€
26,463 M€
26,463 M€
26,463 M€
Nouveaux emprunts
30,000 M€
Dotations, subventions
2,717 M€
2,246
M€
1,024 M€
1,024 M€
Équilibre bilanciel
2017
2018
2019
2020
2021
2022
FRNG
77,703 M€
85,171 M€
83,587 M€
83,118 M€
88,669 M€
96,611 M€
FRNG en nombre de jours de charges courantes
70
77
76
75
80
87
BFR
51,409 M€
42,254 M€
38,754 M€
38,754 M€
38,754 M€
38,754 M€
BFR en nombre de jours de charges courantes
46
38
35
35
35
35
Trésorerie nette (TN)
26,294 M€
42,918 M€
44,833 M€
44,364 M€
49,915 M€
57,857 M€
TN en nombre de jours de charges courantes
24
39
40
40
45
52
Dette
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Encours de dette au 31/12/N
471,743 M€
453,936 M€
436,253 M€
418,541 M€
400,940 M€
383,290 M€
CAF brute (aides financières incluses)
25,633 M€
41,645 M€
37,011 M€
39,244 M€
40,681 M€
41,866 M€
Capacité de désendettement (aides financières
incluses) exprimée en années
18
11
12
11
10
9
Source
: Projet de retour à l’équilibre
(CHRO), calculs CRC
Recommandation n°
4 : En vue de l'achèvement de l'opération, provisionner la
déconstruction de l’ancien hôpital de la Source (coût prévisionnel de 32 M€)
selon les
modalités prévues par l'instruction M21.
Le niveau d’endettement place l’établissement dan
s une situation de
dépendance des aides très élevées
Le tableau n° 1
6 présente le calcul des ratios d’endettement prescrits par le décret
n° 2011-1872 du 14 décembre 2011.
Le recours massif à l’emprunt pour financer la
reconstruction du NHO a épuisé ses
marges de
manœuvre
. Avec un encours de dette qui atteint 453,9
M€
fin 2018, son ratio
d’endettement reste au
-dessus de dix ans malgré les bonnes performances récentes. Ce résultat
n’
est
d’ailleurs possible que
grâce au soutien financier annuel de la tutelle. Sans ces aides,
l’hôpital ne peut pas assurer le remboursement en capital des emprunts souscrits.
Ce ratio se situe bien au-
delà des limites prévues par l’article D.
6145-70 du code de la
santé publique (CSP). Désormais toute décision de
recours à l’emprunt est subordonnée à une
autorisation préalable de l’ARS. L’autonomie décisionnelle de l’établissement en ressort
amoindrie.
CENTRE HOSPITALIER R
ÉGIONAL D’ORLÉANS
41
Ratios d’endettement du
CHRO
Ratios d’endettement
(décret n° 2011-1872
du 14 décembre 2011)
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Ratio d'indépendance financière
(dette financière / ressources
stables)
Limite ≤50 %
36,60 %
37,62 %
52,08 %
58,84 %
61,00 %
64,52 %
65,92 %
67,67 %
67,27 %
Ratio de solvabilité
(dette financière / CAF brute)
exprimé en années
Limite ≤ 10 ans
2
3
6
9
11
25
18
18
11
Taux d’endettement
(Dette financière rapporté au total
des produits)
Limite ≤30
%
30,89 %
34,86 %
67,62 %
93,85 %
103,26 %
114,36 %
94,76 %
95,27 %
104,8 %
Source : comptes financiers et comptes financiers provisoires pour 2018
Le retour à un équilibre financier durable impose d'anticiper au plus tôt les conséquences
de la fin du versement des aides en renforçant la marge brute d'exploitation. Or, comme vu
supra
, les mesures projetées dans le plan de retour
à l’équilibre (
PRE) limitent à 4,04 % des
produits courants d'exploitation la marge brute non aidée atteinte en 2022 au prix de 12
M€
d’économies à réaliser et de 5
M€ de recettes d’activités à trouver.
Ce niveau est bien en deçà de l'objectif
d’un taux de
marge brute d’exploitation
fixé par
les autorités de tutelle
25
à 8 % des produits courants hors aides, taux que la Cour des comptes
recommande de rendre
opposable lors de la validation des projets d’investissement
26
. De plus,
l'opération de reconstruction n'est
pas achevée. Il reste à déconstruire la friche de l’ancien
hôpital de La Source pour un coût estimé à 32
M€ et réaliser un verger
paysager en lieu et place.
Le nouvel hôpit
al d’Orléans aura quinze ans
en 2030. À compter de 2025, les charges
d’entretie
n et de gros entretiens deviendront très significatives
. L’évolution des techniques
médicales et de soins nécessitent par ailleurs une capacité permanente à investir si le CHRO
veut défendre sa position d’hôpital régional de recours.
Recommandation n°
5 : Fixer un objectif de marge brute d'exploitation (hors aides)
suffisant pour assurer à la fois l’amortissement de la dette et le financement de
l’investissement courant en anticipant dès à présent la fin de l’aide nationale à
l’investissement en 2028. Si l’établissement
souhaite continuer à raisonner en résultat
comptable et non en capacité d’autofinancement net
te hors aides, il doit dégager des
résultats permettant d'apurer les déficits cumulés (-
104 M€ à fin 2017 après affectation
des résultats) et revenir à une trésorerie nette équilibrée non sur les cinq prochaines
années mais sur l'intégralité de la durée prévisionnelle d’exploitation du
NHO.
25
Instruction interministérielle du 4 mars 2016.
26
La dette des hôpitaux
–
Rapport public annuel 2018 de la Cour des comptes, p. 295.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
42
CONCLUSION
La chambre rappelle que la reconstruction de l’hôpital d’Orléans s’est accompagnée
d’un surdimensionnement de l’équipement alors que l’objet initial était simplement de
le
regrouper sur un site unique et de moderniser l’offre de soins. Cette
dérive apparaît comme la
conséquence d’un soutien financier exceptionnel. L’hôpital a espér
é
un temps qu’il se traduirait
par une majoration définitive de près de 34
M€ par an de la dotation de base de l’hôpital
.
L’exigence d’un audit du plan global de financement pluriannuel par l’agence régionale
de santé, nouvellement mise en place,
n’a pas permis de suspendre l’opération pour en définir
,
de manière professionnelle, les conditions de faisabilité. Tout au moins a-t-elle permis de
préciser et d’améliorer l’organisation des unités de soins dans le futur hôpital.
Le centre
hospitalier dispose
aujourd’hui d’un atout non négligeable : une productivité satisfaisante de
son personnel. Le recours prudent à des agents sous contrats à durée déterminée lui permet de
mieux adapter ses charges salariales
à l’activité.
La chambre estime que la stratégie actuelle de contractions des effectifs et du nombre
de lits ouverts en attenda
nt une reprise de l'activité, n’est pas
suffisante pour garantir le retour
à un équilibre économique pérenne.
Le CHRO comptait, et compte toujours, sur des décisions à venir de restructuration de
l'offre de soins environnante pour capter davantage d'activité. Mais cette perspective s’éloigne.
La nouvelle stratégie nationale (2018-2022) fait le choix de garantir l'accès à une offre de santé
au plus près du domicile. Dans ce contexte, le
projet de plan de retour à l’équilibre élaboré par
l’établissement ne comporte aucune mesure visant à réduire les charges de structure liées au
NHO. Or la cause des difficultés actuelles provient essentiellement du surdimensionnement de
l'équipement, qui pèse sur le coût d'exploitation des lits et places et sur la situation financière
d’ensemble de l’établissement de santé.
CENTRE HOSPITALIER R
ÉGIONAL D’ORLÉANS
43
ANNEXES
Procédure
........................................................................................................................
44
Présentation succincte des principales étapes du projet
..................................................
45
Bilan financier prévisionnel de la construction du nouvel hôpital régional d’Orléans
... 47
Flux financiers issus du plan de financement de l’opération de reconstruction du
CHRO
.............................................................................................................................
48
Glossaire
.........................................................................................................................
49
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
44
Procédure
Le tableau ci-
dessous retrace les différentes étapes de la procédure telles qu’elles ont été définies
par le code des juridictions financières (articles L. 243-1 à L. 243-6) :
Objet
Dates
Destinataires
Dates de réception
des réponses
Envoi de la lettre
d’ouverture de contrôle
2 mai 2018
M. Olivier Boyer, directeur
général du CHRO
Entretien de fin de contrôle
1
er
février 2019
M. Olivier Boyer
Délibéré de la chambre
7 mai 2019
Envoi du rapport
d’observations provisoires
8 août 2019
M. Olivier Boyer
8 octobre 2019
Délibéré de la chambre
14 novembre 2019
Envoi du rapport
d’observations définitives
(ROD1)
20 décembre 2019
M. Olivier Boyer
Sans réponse
CENTRE HOSPITALIER R
ÉGIONAL D’ORLÉANS
45
Présentation succincte des principales étapes du projet
Par délibération du 12 mars 2004, le conseil d’administration du centre hospitalier a
approuvé et transmis à l’Agence régionale d’hospitalisation un projet de reconstruction
complète sur une emprise foncière adjacente à celle du bâtiment des années 70. Le chiffrage
s’élevait à 375,9 M€ et 27,1 M€ d’équipements, inclus dans un programme pluriannuel
d’investissement de 541,6 M€, valeur décembre 2012. Il correspondait à un besoin
évalué en
2002 à 1 003 lits et places sur environ 132 304 m2. Cette délibération est approuvée par un
courrier du 21 juin 2004 du directeur général de l’agence régionale sous réserve de l’obtention
de moyens budgétaires.
Une lettre du ministre de la santé
publique au maire d’Orléans en date du 13 septembre
2005 a annoncé une majoration de 25 M€ de la dotation de base de l’établissement s’ajoutant à
une majoration de 8,6 M€ déjà consentie et à une subvention au titre des études dans le cadre
du dispositif H
ôpital 2007. Pour formaliser cette aide, ce courrier renvoyait à la signature d’un
avenant au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens entre l’agence régional
d’hospitalisation et l’établissement. Celui
-ci a été signé le 1
er
avril 2007 en se référant au
courrier du ministre.
Le programme technique détaillé a été approuvé par délibération en date du 10 mars
2006, prévoyant 1 184 lits et places sur une surface dans œuvres de 152 566 m2. Au terme d’un
concours d’architecture, une agence d’architecture a été retenue comme maître d’œuvre. Il en
est résulté que, par délibération du 6 juillet 2007, le conseil d’administration s’est prononcé
favorablement sur l’avant
-projet sommaire, valorisant le coût prévisionnel du projet de
487,5
M€, valeur 2014. L’équipemen
t prévu est organisé en un bâtiment ovale où se situent
l’accueil principal, la maternité et la chirurgie, relié à trois plots organisés de manières similaire
: accueil au rez-de-chaussée, soins ambulatoires et consultations au premier étage,
hospitalisation complète aux étages supérieurs.
Par délibération du 30 mars 2007, le conseil d’administration de l’hôpital avait mis en
place une organisation
ad hoc
afin de piloter le projet de reconstruction. Un groupe de synthèse,
dirigé par le directeur général adjoint, était chargé des arbitrages et validations, de la
prospective, du suivi financier et de l’analyse des écarts.
Un comité de pilotage, dirigé par le directeur général, associait le comité médical, le
comité technique, un représentant des usagers, la direction des soins, le directeur des travaux et
les directeurs délégués de pôle. Il était chargé des arbitrages de premier niveau, de la validation
finale et de l’anticipation.
Par une nouvelle délibération en date du 1
er
février 2008, le conseil d’administ
ration
s’est prononcé favorablement sur un avant
-projet détaillé qui confirmait une évaluation du coût
de reconstruction à 487 M€, valeur 2014, la superficie dans œuvre étant portée de 152 566 m
2
à 161 000 m
2
.
Le 27 mars 2008, le centre hospitalier
régional d’Orléans a obtenu de l’Agence régionale
de l’hospitalisation, l’autorisation de transfert des services de la porte Madeleine sur le site de
La Source.
Le 26 septembre 2008, il a été soumis au conseil d’administration une réévaluation de
l’opération de reconstruction à 590 M€, valeur 2014, par l’ajout au projet d’un plot
supplémentaire destiné à accueillir le nouvel internat, la crèche du personnel et le service de
soins de suites et de rééducation projeté à Saran. Le PPI est alors lui-même réévalué à 838
M€.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
46
Par délibération du 25 septembre 2009, au vu des dernières estimations et de
l’intégration de nouvelles opérations, le conseil d’administration a adopté une actualisation du
programme pluriannuel d’investissement 2003
-2015. Celui-ci a été rééva
lué à 918 813 262,2 €.
L’actualisation était principalement liée à la revalorisation de l’estimation prévisionnelle des
travaux et des équipements du NHO, ainsi qu’au projet de nouvel EHPAD sur Saran.
Le 13 octobre 2011
, une mise à jour de l’organigramme i
ndique que le comité de
pilotage, instance de gestion, est élargi au président du conseil de surveillance, par ailleurs
maire d’Orléans, élu
à la tête de cette instance depuis le 20 juin 2010. Ce conseil s’était alors
substitué au conseil d’administration
dont la présidence était déjà assurée par le maire.
CENTRE HOSPITALIER R
ÉGIONAL D’ORLÉANS
47
Bilan financier prévisionnel de la construction du nouvel hôpital
régional d’Orléans
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
48
Flux financiers issus du plan de financement de l’opération de
reconstruction du CHRO
CENTRE HOSPITALIER R
ÉGIONAL D’ORLÉANS
49
Glossaire
ANAP
Agence
nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico
-
sociaux
APHP
Assistance publique des hôpitaux de Paris
ARS
Agence Régionale de Santé
AS
Aide-soignant
A.T.I.H.
Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation
BDHF
Banque de données hospitalière de France
CA
Compte Administratif
CS
Conseil de surveillance
CAF
Capacité d’autofinancement
CHRO
Centre hospitalier régional d’Orléans
CHU
Centre Hospitalier Universitaire
CLCC
Centre de lutte contre le cancer
COPERMO
Comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de soins
hospitaliers
CSP
Code de la santé publique
D.I.M.
Département d’Information Médicale
DGD
Décompte général et définitif
DGOS
Direction générale de l’offre de soins
EHPAD
Etablissement Hospitalier pour Personnes Agées Dépendantes
DMA
Dotation modulée à l’activité
ETP
Équivalent temps plein
DMS
Durée moyenne de séjour
G.C.S.
Groupement de Coopération Sanitaire
G.H.M.
Groupe Homogène de Malades
G.H.S.
Groupe Homogène de Séjour
H.A.S.
Haute Autorité de Santé
I.D.E.
Infirmier(e) Diplômé(e) d’É
tat
IP-DMS
Indice de performance de la durée moyenne de séjour
MCO
Médecine, Chirurgie, Obstétrique
MIGAC
Mission d’Intérêt Général et d’
Aide à la Contractualisation
NHO
Nouvel H
ôpital d’Orléans
PMCT
Poids Moyen du Cas Traité
PMSI
Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information
PRE
Plan de retour à l’équilibre
R.S.S.
Résumé de Sortie Standardisé
SAE
Statistique annuelle des établissements de santé
SEMDO
Société d’économie mixte d’Orléans
S.R.O.S.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire
S.S.R.
Soins de Suite et de Réadaptation
T.2.A.
Tarification à l’Activité
Chambre régionale des comptes Centre-Val de Loire
15 rue d'Escures
BP 2425
45032 Orléans Cedex 1
Tél. : 02 38 78 96 00
centre-val-de-loire@crtc.ccomptes.fr
Les publications de la chambre régionale des comptes Centre-Val de Loire
sont disponibles sur le site :
www.ccomptes.fr/fr/crc-centre-val-de-loire