Rapport d’observations définitives
CENTRE PSYCHOTHERAPIQUE DE L’ORNE
(Département de l’Orne)
Exercices 2012 à 2018
Observations délibérées le 8 octobre 2019
SOMMAIRE
A -
L’environnement de la psychiatrie en Normandie
..................................................................
3
1 -
Les problématiques de la psychiatrie en Normandie
..................................................................
3
2 -
Le contexte de la prise en charge psychiatrique dans l’Orne
......................................................
4
B -
Présentation de l’établissement
.............................................................................................
5
1 -
Les missions de l’établissement
..................................................................................................
5
2 -
Le fonctionnement de l’établissement
.........................................................................................
5
3 -
Les principes d’organisation et d’implantation des services
........................................................
6
4 -
L’état d’avancement du projet médico-soignant 2014-2018
........................................................
8
C -
La contractualisation avec les autorités de tutelle : le CPOM 2013-2018
.............................
8
A -
Les capacités du CPO
.........................................................................................................
10
B -
L’activité du CPO
.................................................................................................................
10
C -
La qualité des soins
.............................................................................................................
11
D -
Les coopérations territoriales
...............................................................................................
12
1 -
Le groupement hospitalier de territoire «
Orne Perche Saosnois
»
...........................................
12
2 -
Le groupement de coopération sanitaire «
logistique de l’Orne
»
.............................................
13
A -
Le principe de sincérité des comptes
...................................................................................
14
1 -
La tenue de l’inventaire et la gestion du patrimoine
..................................................................
14
2 -
Les amortissements
..................................................................................................................
14
B -
Le principe d’indépendance des exercices
..........................................................................
15
1 -
Le
rattachement des charges à l’exercice
.................................................................................
15
2 -
L’apurement des recettes à classer ou à régulariser
................................................................
15
C -
Le principe de prudence : les provisions
..............................................................................
15
A -
Le budget annexe Maison d’accueil spécialisée « Les Passereaux »
.................................
16
1 -
Les produits
..............................................................................................................................
16
2 -
Les charges
..............................................................................................................................
16
B -
Le budget principal
...............................................................................................................
17
1 -
Les produits
..............................................................................................................................
17
2 -
Les charges
..............................................................................................................................
17
C -
Les soldes intermédiaires de gestion
...................................................................................
19
D -
La capacité d’autofinancement
............................................................................................
19
E -
Le financement des investissements
...................................................................................
20
F -
L’endettement
.......................................................................................................................
20
G -
Les principales données du bilan
.........................................................................................
21
A -
La commande publique
........................................................................................................
21
B -
La gestion des ressources humaines
..................................................................................
21
1 -
La durée du temps de travail des personnels non médicaux
....................................................
21
2 -
L’absentéisme
...........................................................................................................................
22
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes Normandie sur la gestion du centre psychothérapique
de l’Orne
1
SYNTHÈSE
Doté d’un budget principal exécuté de 38,36 M€ et de 634 équivalents temps plein
rémunérés en 2017, le centre psychothérapique de l’Orne (CPO) est le principal établissement
public de santé mentale de ce département où l’offre privée est inexistante. Dans un territoire
rural et faiblement doté en praticiens, qui voit sa population décroître, vieillir et présenter des
indicateurs de morbidité supérieurs aux moyennes, la patientèle très majoritairement captive
est en légère hausse durant la période 2012-2017.
Dans le cadre de la mise en œuvre de son projet médico-soignant (PMS)
2014-2018, le CPO a conduit une importante réorganisation de ses modalités d’intervention,
en renforçant son offre d’accueil territorialisée, et une notable réduction de ses capacités
d’hospitalisation, notamment en réorientant ses patients au long cours. Il en a résulté une
baisse globale des durées moyennes de séjour et une augmentation importante de la prise en
charge ambulatoire, ces tendances traduisant la volonté du CPO d’atteindre l’objectif du
maintien de son équilibre financier.
Toutefois, cet équilibre n’a pu être tenu qu’entre 2014 et 2016, l’établissement
affichant en 2017 un déficit consolidé de 0,359 M€ dont 0,155 M€ au titre de son budget
annexe «
maison d’accueil spécialisée Les Passereaux
». L’origine de ce déséquilibre réside
dans une augmentation des charges légèrement plus rapide que celle des recettes,
essentiellement constituées par la dotation annuelle financière qui évolue peu durant la
période sous revue.
Malgré des effectifs globalement maîtrisés, les dépenses de personnel, élément
de forte rigidité dans les charges courantes de l’établissement, continuent de progresser. Le
CPO supporte des coûts non négligeables en raison de son recours à des praticiens
remplaçants, pour assurer la permanence des soins.
En termes de gestion des ressources humaines, il doit appliquer à tous ses agents
la durée légale annuelle du travail et engager des actions en vue de lutter contre l’absentéisme,
notamment du personnel non médical, qui occasionne d’importants surcoûts financiers.
En l’état actuel, la fragilité financière de l’établissement contraint sa politique
d’investissement majoritairement autofinancée, sa dette apparaissant saine et soutenable. Il
aurait avantage à établir une planification plus étalée des opérations les plus importantes au
regard d’un patrimoine en partie très ancien et coûteux en termes de mise aux normes, des
inondations ayant affecté une partie de ses locaux en juin 2018.
Les coopérations engagées au sein du GHT«
Orne Perche Saosnois
» et du GCS
«
logistique de l’Orne
» doivent être renforcées en vue d’une rationalisation de ses charges. A
la faveur de son prochain PMS, qui devra se conformer aux futurs documents de planification
régionaux de l’offre de soins, le CPO doit redéfinir le périmètre, le maillage territorial et
l’intensité de ses interventions et arrêter de nouvelles mesures d’efficience.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes Normandie sur la gestion du centre psychothérapique
de l’Orne
2
OBLIGATIONS DE FAIRE
1.
Appliquer la durée légale du travail à tous les agents ;
2. établir un inventaire physique du patrimoine de l’établissement et fiabiliser les
opérations comptables des flux l’affectant.
PRINCIPALES RECOMMANDATIONS
3.
Constituer des provisions dans le respect des normes comptables ;
4.
élaborer le nouveau projet médico-soignant en redéfinissant le cadre d’intervention
de l’établissement et en adoptant de nouvelles mesures d’efficience ;
5. étaler la réalisation des opérations d’investissement dans le cadre d’une nouvelle
programmation pluriannuelle ;
6.
engager un plan de lutte contre l’absentéisme des personnels non médicaux.
RAPPEL DE LA PROCÉDURE
La chambre régionale des comptes a inscrit à son programme l'examen de la
gestion du centre psychothérapique de l’Orne à partir de l'année 2012. Par lettres en date du
28 septembre 2018 et du 15 octobre 2018, le président de la chambre en a informé
M. Jérôme Le Brière, directeur, ainsi que M. Yves Geffroy, directeur jusqu’en novembre 2017.
Les entretiens de fin de contrôle ont eu lieu respectivement le 21 mars et le 7 mars 2019 entre
M. Le Brière, d’une part, M. Geffroy, d’autre part, et le rapporteur.
L’examen de la gestion a été principalement conduit selon les axes suivants :
-
le cadre d‘intervention et l’organisation de l’établissement ;
-
les capacités et les activités de l’établissement ;
-
la fiabilité des comptes et l’analyse de la situation financière.
Lors de sa séance du 24 avril 2019, la chambre a arrêté ses observations
provisoires, qui ont été transmises dans leur intégralité à M. Le Brière et, pour les parties qui
les concernent, à M. Geffroy et à l’agence régionale de santé (ARS). Seuls M. Le Brière et la
directrice générale de l’ARS ont adressé une réponse à la juridiction.
Après avoir entendu le rapporteur, la chambre a arrêté, le 8 octobre 2019, le
présent rapport d'observations définitives.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes Normandie sur la gestion du centre psychothérapique
de l’Orne
3
Le rapport a été communiqué au directeur en fonction et à son prédécesseur en
fonction au cours de la période examinée. En l’absence de réponse écrite dans le délai imparti
par la loi, ce rapport devra être communiqué par le président du conseil de surveillance à son
assemblée délibérante lors de la plus proche réunion suivant sa réception. Il fera l'objet d'une
inscription à l'ordre du jour, sera joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et
donnera lieu à un débat.
Ce rapport sera communicable dans les conditions prévues au livre III du code des
relations entre le public et l’administration.
LE
CADRE
D’INTERVENTION
ET
L’ORGANISATION
DE
L’ETABLISSEMENT
La définition de l’activité de psychiatrie et de son cadre d’intervention relève des
dispositions des articles L. 3221-1 et suivants du code de la santé publique (CSP).
A -
L’environnement de la psychiatrie en Normandie
1 -
Les problématiques de la psychiatrie en Normandie
a -
Les enjeux identifiés pour la période 2013-2018
Parmi les principaux constats opérés au moment de l’élaboration du schéma
régional d’organisation sanitaire (SROS) et du plan régional de santé (PRS) 2013-2018, était
relevée une prise en compte encore insuffisante de l’accès à la prévention et aux soins
somatiques des personnes présentant des troubles mentaux.
Il ressort du bilan du SROS établi en 2016 par l’agence régionale de santé (ARS)
Normandie, qu’au sein du volet psychiatrie :
-
la mortalité par suicide dans cette région est largement supérieure à la
moyenne nationale, en particulier chez les hommes, avec une hausse
récente ;
-
la santé mentale est la deuxième préoccupation révélée par les consultations ;
-
les pathologies le plus souvent prises en charge sont les troubles
schizophréniques, les troubles dépressifs et les pathologies liées à l’alcool ;
-
une forte progression des séjours sans consentement et des séjours avec
isolement thérapeutique est observée ;
-
des problèmes de recrutement pour les infirmiers diplômés d’Etat et les
psychiatres libéraux, notamment dans l’Orne, sont enregistrés.
b -
Les constats et objectifs pour la période 2018-2023
Le projet régional de santé (PRS) 2018-2023 indique qu’en 2018, l’activité des
soins psychiatriques est portée par 21 établissements de santé en Normandie.
Début 2016, la Normandie faisait partie des six régions où la totalité des moyens
délégués par habitant (secteur public et secteur privé) était légèrement inférieure à la moyenne
nationale métropolitaine, avec des dépenses par habitant en 2014 de 149 € pour une dépense
nationale de 153 €.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes Normandie sur la gestion du centre psychothérapique
de l’Orne
4
Le schéma régional de santé (SRS) Normandie 2018-2023, qui décline pour les
cinq ans à venir les orientations du cadre d’orientation stratégique (COS) en objectifs
opérationnels, a identifié les enjeux régionaux suivants :
-
la discipline est fortement affectée par un déficit préoccupant de médecins
psychiatres ainsi que par un déficit de professionnels de la rééducation
(orthophonistes, psychomotriciens, ergothérapeutes…) ;
-
sont recherchées par chaque établissement autorisé à l’échéance du PRS,
une concordance entre les aires d’intervention de la psychiatrie générale et
celles de la psychiatrie infanto-juvénile sectorisée (hors centres hospitaliers
universitaires) ainsi qu’une redéfinition des secteurs en fonction des bassins
de vie ;
-
le respect des obligations légales et réglementaires et la mise en place des
recommandations et bonnes pratiques en matière de privation de liberté est
une priorité pour les établissements ;
-
devant les disparités dans l’allocation des ressources, une réflexion régionale
est engagée conjointement à la structuration d’une organisation graduée des
soins ;
-
pour la psychiatrie infanto-juvénile il est nécessaire d’en organiser la
prévention et la prise en charge pour les enfants et adolescents ;
-
le dépistage et le traitement des troubles anxieux et dépressifs (premiers
facteurs de morbidité) constituent également une priorité.
2 -
Le contexte de la prise en charge psychiatrique dans l’Orne
L’Orne est un département rural, peu densément peuplé, qui présente un léger
infléchissement démographique (291 642 habitants en 2010 pour 286 618 en 2015) et un
vieillissement de sa population.
Il affichait en 2009 des valeurs supérieures aux moyennes nationales pour les taux
de mortalité par suicide et de taux de mortalité prématurée par alcoolisme.
Le département a été affecté par de nombreuses pertes d’emplois notamment
depuis 2012, ce qui tend à générer une augmentation des risques psychosociaux. Il compte
deux établissements pénitentiaires (Alençon et Condé-sur-Sarthe) dont les détenus (880 en
2014) sont demandeurs de soins psychiatriques.
Selon le projet médico-soignant 2014-2018 du CPO, l’Orne rencontre une faible
densité de médecins libéraux à la fois généralistes et psychiatres par rapport aux moyennes
régionale et nationale, avec une moyenne d’âge de 56 ans.
Le département bénéficie peu des nouveaux inscrits au niveau régional (17 % des
nouvelles inscriptions en Basse-Normandie pour 68 % dans le Calvados en 2014), parmi
lesquels les titulaires d’un diplôme européen ou extra-européen sont surreprésentés.
En 2015, l’Orne présentait des taux d’équipement pour 1 000 habitants
1
conformes
à ceux des moyennes régionales et nationales, à l’exception des indicateurs du nombre de lits
d’hospitalisation complète en psychiatrie générale et d’équipement global (lits et places) en
psychiatrie infanto-juvénile (de 0 à 16 ans inclus).
La psychiatrie publique du département est organisée en psychiatrie générale, en
pédopsychiatrie et prise en charge des adolescents. Outre le CPO qui intervient dans ces
trois domaines, le centre hospitalier de Flers constitue un secteur de psychiatrie pour adultes.
1
Source : Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques – Ministère de la santé.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes Normandie sur la gestion du centre psychothérapique
de l’Orne
5
L’Orne ne compte aucun établissement de droit privé intervenant en psychiatrie.
B -
Présentation de l’établissement
Le CPO est un établissement public départemental de santé mentale depuis le
30 octobre 1970. Son siège est situé à Alençon.
1 -
Les missions de l’établissement
Conformément aux dispositions des articles L. 6111-1 et suivants du CSP, le CPO
a pour missions :
-
d’assurer le diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des
blessés et des femmes enceintes et de mener des actions de prévention et
d'éducation à la santé ;
-
de délivrer les soins, le cas échéant palliatifs, avec ou sans hébergement,
sous forme ambulatoire ou à domicile ;
-
de participer à la coordination des soins en relation avec les membres des
professions de santé et les établissements et services médico-sociaux ;
-
de participer à la mise en œuvre de la politique de santé et des dispositifs de
vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire ;
-
de mener, en son sein, une réflexion sur l'éthique de l'accueil et la prise en
charge.
Le bilan 2016 du SROS rappelle au CPO qu’il a aussi les missions de service
public de lutte contre l’exclusion, de prise en charge des personnes hospitalisées sans leur
consentement et des soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire ou en milieu
hospitalier.
2 -
Le fonctionnement de l’établissement
La politique générale de l’établissement est conduite par un directeur
2
, qui le
représente,
décide
conjointement
avec
le
président
de
la
commission
médicale
d’établissement (Cf.
infra
) de la politique d’amélioration des soins et des conditions de prise
en charge des patients, et détermine le programme d’investissement de l’établissement.
Le CPO comporte deux instances décisionnelles collégiales :
-
le conseil de surveillance, doté d’une compétence générale sur la stratégie et
le contrôle de l’établissement ;
-
le directoire, qui est chargé d’approuver le projet médical, de préparer le projet
d'établissement et de conseiller le directeur dans la gestion de l'établissement.
L’établissement dispose également des instances consultatives suivantes :
-
la commission médicale d’établissement (CME) qui élabore le projet médical
avec le directeur, émet un avis sur le projet d’établissement, le règlement
intérieur, les documents de gestion du personnel et les programmes
d’investissement, et est informée des documents budgétaires ;
2
Le directeur du CPO est également directeur du centre hospitalier intercommunal d’Alençon-Mamers (CHICAM) et des
établissements hospitaliers pour personnes âgées de Chanu et Tinchebray.
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de l’Orne
6
-
un comité technique d’établissement, un comité d’hygiène, de sécurité et des
conditions de travail et une commission des soins infirmiers, de rééducation
et médico-techniques.
Le CPO aurait avantage à actualiser son règlement intérieur, qui date de 2010, en
ce qui concerne notamment ces instances et leur fonctionnement.
3 -
Les principes d’organisation et d’implantation des services
En 2015, le CPO a connu une importante réorganisation de ses modalités
d’intervention dans le cadre de nouveaux objectifs stratégiques.
a -
Les objectifs du projet médico-soignant de 2014
En 2014, le CPO s’est engagé dans un projet médico-soignant (PMS 2014-2018)
reposant sur un dispositif au sein duquel le patient est considéré comme un «
acteur citoyen
»
de son projet de soins, dans le respect de son projet de vie.
A ce titre, le PMS réaffirme la mission sanitaire de l’établissement, le principe selon
lequel l’hospitalisation complète doit être considérée comme un «
accident dans le parcours
de soins
», ainsi que la juste répartition des moyens et des ressources sur l’ensemble des
territoires dont le CPO a la charge.
Tout en cherchant à atteindre l’objectif d’équilibre financier de l’établissement, le
PMS s’articule autour des trois axes stratégiques suivants :
-
répondre aux besoins de soins de la population, en pourvoyant à ressources
inchangées à la hausse de la demande et en réduisant la variabilité des prises
en charge entre les secteurs ;
-
réorganiser les prises en charge autour de parcours de soins par le
déploiement de la prise en charge ambulatoire autour du centre médico-
psychologique (CMP) et l’optimisation de l’organisation des partenariats avec
l’offre existante ;
-
assurer une gestion dynamique et prévisionnelle des métiers et des
compétences médicales et non médicales afin de renforcer l’organisation et
de fidéliser les professionnels dans leur fonction de chef de file.
b -
L’implantation des services
1 )
L’organisation générale en pôles
A côté du maintien du pôle infanto-juvénile, une redéfinition de la cartographie de
trois à deux secteurs de psychiatrie pour adultes rattachés au CPO (hors Flers) est intervenue
fin 2015.
L’établissement est organisé en cinq pôles :
-
le pôle territorial « centre » (Alençon et Argentan), couvrant 125 000 habitants
avec un service d’admission, deux services de soins de suite et projet à moyen
terme, un service de patients hospitalisés au long cours et deux hôpitaux de
jour ;
-
le pôle territorial « est » (L’Aigle), couvrant 95 000 habitants avec deux
services mixtes (ouvert et fermé) pour les patients hospitalisés au long cours
et un hôpital de jour ;
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes Normandie sur la gestion du centre psychothérapique
de l’Orne
7
-
le pôle clinique de secteur en psychiatrie infanto-juvénile, qui couvre tout le
département et comprend une unité d’hospitalisation pour adolescents et un
hôpital de jour ;
-
le pôle transversal (siège d’Alençon), qui regroupe les filières et activités dont
le champ s’adresse à tous les patients du territoire ;
-
le pôle d’hébergement avec une maison d’accueil spécialisée (MAS) à
Alençon.
Le CPO n’a pas encore conclu de contrat de pôle définissant le champ et les
modalités de délégation de signature permettant aux chefs de pôle d’engager des dépenses
(articles L. 6146-1 et R. 6146-8 du CSP), la réorganisation des pôles étant, selon le directeur,
encore récente. La chambre invite l’établissement à engager une réflexion sur ce point.
2 )
L’organisation de l’offre de soins du CPO
L’offre de soins est organisée autour d’une trentaine d’implantations ainsi qu’il suit :
-
des unités d’hospitalisation complète d’admission, de soins de suite et au long
cours (enfants et adultes), situées dans les locaux du CPO et du centre
hospitalier de L’Aigle ;
-
des hôpitaux de jour en intra et extrahospitalier pour les adultes (Alençon,
Argentan, La Ferté-Macé, L’Aigle et Bellême) et pour les enfants (Flers,
Argentan, Alençon) ;
-
des centres médico-psychologiques (CMP), dont :
des CMP « pivots » qui sont investis d’une mission d’accueil, de
prévention et de diagnostic et de soins et sont garants de la continuité des
soins en collaboration avec les autres structures du pôle et les partenaires
du réseau pour les adultes (Alençon, Argentan, L’Aigle, Mortagne-au-
Perche) et pour les enfants (Flers, Alençon, L’Aigle) ;
des CMP de proximité pour les adultes (La Ferté-Macé, Vimoutiers, Gacé,
Bellême)
et pour les enfants (Domfront, La Ferté-Macé, Vimoutiers,
Mortagne-au-Perche, Bellême) ;
des centres d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP), visant à
maintenir ou favoriser une existence autonome par des actions de soutien
et des activités de groupe ainsi qu’à éviter l’isolement, pour les adultes
(Alençon, Argentan, La Ferté-Macé, Gacé, L’Aigle et Mortagne-au-
Perche) et pour les enfants (Flers, La Ferté-Macé, Vimoutiers, Argentan,
L’Aigle, Alençon, Mortagne-au-Perche, Bellême) ;
des équipes de psychiatrie de liaison dans les centres hospitaliers
généraux de l’Orne.
Elle comprend également :
-
un dispositif de prise en charge des adolescents : ambulatoire à partir
d’équipes mobiles (Flers, Alençon, Argentan, L’Aigle), hospitalisation
(Alençon), maison des adolescents ou points d’accueil pour l’écoute des
jeunes (Flers, Argentan, Alençon, L’Aigle) ;
-
une permanence d’accès aux soins de santé (PASS) ;
-
cinq filières : santé-justice
(interventions dans les centres de détention
d’Argentan et pénitentiaire de Condé-sur-Sarthe), réseaux et partenariats,
thérapies
non
médicamenteuses,
accueil
familial
thérapeutique
et
hébergement (MAS).
Dans la perspective du projet territorial de santé mentale (PTSM) de Normandie,
qui doit être transmis à l’ARS au plus tard le 28 juillet 2020, une reconduction des implantations
sectorielles est retenue pour l’Orne dans le SRS 2018-2023.
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8
4 -
L’état d’avancement du projet médico-soignant 2014-2018
Le projet médico-soignant partagé du groupement hospitalier territorial «
Orne
Perche Saosnois
» (cf.
infra
) comprend un bilan du PMS du CPO à fin 2016.
Outre la redéfinition des secteurs, le nouveau maillage des implantations et les
modalités d’intervention du CPO (Cf. CPOM
infra
), ce bilan fait état, notamment, de :
-
la réévaluation capacitaire en nombre de lits (cf.
infra
) ;
-
la création d’une unité d’admission des séjours des patients et d’unités
d’hospitalisation de soins de suite et de long cours, dotées d’un projet de
service ;
-
la mise en place de la facturation de la chambre particulière pour les patients
ayant une couverture complémentaire de santé (mutuelles) ;
-
la contractualisation avec un cabinet de recrutement du personnel médical.
Les projets pour la période 2017-2018 concernent notamment :
-
la redéfinition du parcours du patient en ambulatoire et autour des CMP
« pivots » ;
-
la création d’un hôpital de jour à Mortagne-au-Perche au sein des outils de
soins ;
-
la révision des conventions avec les structures médico-sociales (handicap,
adultes et enfance) ;
-
la structuration de l’équipe d’intervention en psychiatrie pénitentiaire et
judiciaire afin de mobiliser des fonds spécifiques des autorités de tutelle ;
-
la définition et la mise en œuvre un plan directeur d’infrastructures
ambulatoires ;
-
la définition d’une politique de gestion prévisionnelle des métiers et des
compétences pour les professions non médicales.
Evoquant la dégradation de la démographie médicale, la directrice générale de
l’ARS souligne que face aux importantes difficultés de recrutement de professionnels
soignants l’obligeant à recourir à l’intérim, particulièrement pour les personnels médicaux
(Cf.
infra
), le CPO a pris des mesures afin de renforcer sa capacité à attirer des praticiens. A
cet effet, il a recruté en mars 2018, un directeur médical dont la mission est d’appuyer l’action
des chefs de pôle et du président de la CME.
Elle précise que l’établissement s’est aussi engagé dans le programme régional
de déploiement de personnels infirmiers de pratique avancée, dans l’objectif de réduire son
besoin en temps médical, et que le recrutement d’un médecin généraliste a permis de
sécuriser l’exercice médical des professionnels de santé mentale, en assurant un meilleur suivi
somatique des patients, tout en limitant le nombre d’examens à l’extérieur.
Aucun bilan détaillé actualisé du projet médico-soignant 2014-2018, ni l’état des
réflexions de son prochain PMS n’ayant été produit par le CPO, la chambre l’invite à y remédier
rapidement.
C -
La contractualisation avec les autorités de tutelle : le CPOM 2013-2018
Conclu le 9 août 2013 et modifié par quatre avenants, ce CPOM mentionne les
trois orientations stratégiques suivantes :
-
structurer une offre de santé graduée (prévention, soins et médico-social) en
adéquation avec les compétences professionnelles disponibles ;
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de l’Orne
9
-
conforter une organisation des soins territorialisée et mutualisée avec les
autres établissements de santé ;
-
inscrire le service rendu dans le parcours de santé de l’individu, en
décloisonnant les prises en charge (ville hôpital, médico-social).
Ce CPOM confirme les activités de service public que le CPO doit assurer et que
ses activités d’hospitalisation complète et de jour en psychiatrie générale et infanto-juvénile
sont autorisées jusqu’au 31 mai 2022. Il a servi de fondement à l’attribution par l’ARS de la
dotation annuelle de financement (DAF).
Le CPO a produit un bilan d’application 2016-2017 des indicateurs annexés à ce
CPOM, dont il ressort les constats qui suivent.
a -
Pour la psychiatrie des adultes
Les valeurs atteintes par les indicateurs de suivi des activités s’écartent des
valeurs cibles fixées par le CPOM, traduisant l’accroissement des prises en charge
ambulatoires et d’hospitalisation à temps partiel, au détriment de l’hospitalisation complète qui
reste toutefois majoritaire en nombre de journées.
La maîtrise du recours aux hospitalisations des personnes âgées de plus de
65 ans par le renforcement de la prise en charge ambulatoire et à domicile, tend à s’imposer,
le CPO offrant une prise en charge dans ses CMP.
Depuis 2015, le suivi de tous les patients est assuré par un médecin généraliste
dès leur admission au CPO.
Le champ de la prise en charge s’est élargi par le développement de pratiques de
relaxation et des thérapies non médicamenteuses (Ex. sport adapté), dans les centres
ambulatoires.
La prévention du suicide, en lien avec les services d’urgence, est effectuée dans
les CMP, par la mise en place de nouveaux outils et par l’évaluation des pratiques
professionnelles, l’objectif du dénombrement des tentatives restant encore à atteindre.
En revanche, ne sont pas présentés les bilans portant sur les actions conduites
dans le cadre des objectifs opérationnels portant sur :
-
l’évolution des taux d’hospitalisation des personnes âgées ou socialement
fragiles, permettant d’apprécier les prises en charge complètes non justifiées ;
-
la qualité des relations avec la médecine de ville pour les personnes prises en
charge à domicile.
b -
Pour la pédopsychiatrie
Les activités réalisées en partenariat avec les centres hospitaliers et les structures
médico-sociales du bassin d’intervention du CPO se développent (effectifs de patients pris en
charge, interventions de la cellule de formation, nombre de conventions signées).
Au titre du partenariat avec les services et les urgences pédiatriques, l’activité des
équipes mobiles du CPO est mieux formalisée.
Comme en psychiatrie générale, l’objectif du dénombrement des tentatives de
suicide reste cependant à atteindre.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes Normandie sur la gestion du centre psychothérapique
de l’Orne
10
Ne sont pas présentés les bilans relatifs aux actions au regard des objectifs
opérationnels portant sur :
-
l’amélioration de l’articulation entre les différents intervenants institutionnels
de la petite enfance et en sortie de prise en charge d’hôpital de jour ;
-
la qualité des relations avec la médecine de ville pour les personnes prises en
charge à domicile.
Ce bilan doit être actualisé par l’établissement final.
LES CAPACITES ET L’ACTIVITE DE L’ETABLISSEMENT
A -
Les capacités du CPO
Entre 2012 et 2017, le nombre d’unités de prise en charge (accueil ambulatoire,
lits/places), hors hébergement spécialisé en MAS, a baissé de 63 pour atteindre 300
en 2017 :
-
le nombre de CMP est passé de 18 à 19, dont 9 pour la prise en charge
ambulatoire des adultes ;
-
le nombre de places de prise en charge à temps partiel a baissé de 25 unités
pour atteindre 112, le nombre de places en hôpital de jour passant de 125 à
98 et celui en CATTP atteignant 14 (+ 2) ;
-
le nombre de lits/places en prise en charge complète a été réduit de 39 unités
pour atteindre 169, dont 147 lits d’hospitalisation complète et 22 places
d’accueil familial thérapeutique.
Le nombre de places au sein de la MAS «
Les Passereaux
» est stable à 30 durant
la période.
En 2017, le nombre d’unités de prise en charge correspond à celui autorisé par les
autorités de tutelle.
B -
L’activité du CPO
Selon son PMS, le CPO doit assurer en 2014 la prise en charge en santé mentale
sur un bassin d’environ 250 000 habitants (180 000 adultes et 70 000 enfants), soit 86 % de
la population de l’Orne. Cependant, d’après l’ARS, sa patientèle s’étend au-delà du
département.
A partir de l’analyse des données statistiques disponibles (annexe 1), la chambre
observe qu’au niveau départemental, les patients pris en charge en psychiatrie sont en légère
augmentation, les parts de marché du CPO suivant, de fait, la même tendance.
Les fermetures de lits, la réorientation de certains patients « au long cours » vers
une prise en charge médico-sociale (projet de vie) et la réorganisation du maillage des
structures d’accueil territorialisé (CMP et CATTP), dont l’offre a été étoffée dans le cadre du
PMS 2014-2018, ont conduit à :
-
un transfert notable de l’hospitalisation vers la prise en charge en ambulatoire,
ce phénomène étant concentré dans les CMP surtout au titre de la psychiatrie
générale ;
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes Normandie sur la gestion du centre psychothérapique
de l’Orne
11
-
une baisse de la fréquentation en pédopsychiatrie et en prise en charge à
temps partiel chez les adultes, ainsi que des durées moyennes des séjours à
temps complet et en hospitalisation.
Ces constats traduisent la volonté de l’établissement de poursuivre les objectifs de
maîtrise de ses coûts de fonctionnement et du maintien de l’équilibre financier.
C -
La qualité des soins
Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS)
2014-2018, approuvé par la CME le 29 mai 2015, fixe quatre axes : garantir la sécurité des
patients, améliorer la qualité de la prise en charge, développer la réflexion éthique et améliorer
la dynamique d’évaluation des pratiques professionnelles.
Au regard des thématiques examinées par la Haute autorité de santé (HAS) à partir
de la grille d’évaluation «
Prévoir, mettre en œuvre, évaluer et agir
», il apparaît que les
objectifs et les actions du CPO sont très majoritairement assortis de la mention «
défini
» ou,
relèvent pour certains, de celle de «
fonctionnement de base
»
3
.
Le rapport de la HAS de juin 2015 comporte un avis de certification du CPO avec
une recommandation d’amélioration pour quatre thématiques : le droit, le parcours, le dossier
et le management de la prise en charge médicamenteuse du patient.
La certification de qualité avec recommandations a été délivrée au CPO le
13 avril 2016.
Conformément aux textes, l’établissement a adressé à la HAS une actualisation,
à décembre 2016, de son compte qualité comprenant : une mise à jour des périodes de
réalisation et de l’état d’avancement de chacune des actions ainsi que de l’autoévaluation des
mesures mises en œuvre par le CPO au titre des quatre thématiques précitées.
Il en ressort que pour la quasi-totalité des risques auxquels sont associés un
dispositif et un coefficient de «
maîtrise en place
», le niveau autoévalué apparaît très
majoritairement «
tolérable
» et dans une moindre mesure «
acceptable
». Le niveau «
non
acceptable
» est mentionné pour les risques du «
non-respect des libertés individuelles
»
(droits des patients) et de «
l’absence de parcours de soins individualisé clairement défini
»
(parcours du patient).
Si l’établissement a enregistré un nombre de réclamations en progression (15 en
2011 pour 41 en 2015), celui des plaintes est nul depuis 2014 (1 par an de 2011 à 2013).
Les agressions ou violences physiques déclarées des patients sur les
professionnels sont en nette progression (76 en 2012, 153 en 2015), comme celles entre
patients (17 à 31). Il en va de même pour le nombre de fugues de patients (de 15 à 33 par an).
Dans la perspective de la prochaine visite d’investigation de la HAS, prévue d’ici à
avril 2020, la chambre encourage l’établissement à poursuivre son action en faveur de
l’amélioration de la qualité de ses soins, plus particulièrement en ce qui concerne les
indicateurs assortis de la mention «
non acceptable
».
3
Le barème d’évaluation comprend par ordre croissant les niveaux d’appréciation suivants : «
non défini
», «
fonctionnement de
base
», «
défini
», «
maîtrisé
» et «
optimisé
».
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes Normandie sur la gestion du centre psychothérapique
de l’Orne
12
D -
Les coopérations territoriales
1 -
Le groupement hospitalier de territoire «
Orne Perche Saosnois
»
Créé par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système
de santé, le groupement hospitalier de territoire (GHT) est un outil de coopération destiné à
développer une stratégie de groupe entre établissements publics au sein d’un territoire.
Selon l’article L. 6132-1 du CSP, chaque établissement public de santé est, sauf
dérogation tenant à sa spécificité dans l’offre de soins territoriale, partie à une convention de
GHT.
Le GHT «
Orne Perche Saosnois
» a été créé pour dix ans par la convention-cadre
constitutive
du
28 juin
2016.
Non doté
de la
personnalité morale,
il regroupe
cinq établissements hospitaliers du département de l’Orne
4
dont le CPO, le territoire
d’intervention de ce dernier étant plus étendu que celui du GHT. Son établissement support
est le centre hospitalier intercommunal Alençon-Mamers (CHICAM) dont le directeur est
également directeur du CPO.
La convention fixe cinq priorités au projet médical partagé (PMP) du GHT : la
permanence des soins (urgences, soins non programmés), la filière gériatrique (urgences,
soins de suite et de réadaptation), les consultations avancées médico-chirurgicales
psychiatriques, la filière d’addictologie et la prise en charge de la douleur et des soins palliatifs.
Pour la prise en charge de la santé mentale, le PMP du GHT, approuvé par
l’avenant n° 1 du 30 juin 2017, s’appuie sur le projet médico-soignant du CPO.
L’avenant n° 2, du 30 juin 2017, définit les fonctions mutualisées comme suit :
-
les fonctions dévolues à l’établissement support (CHICAM) concernant le
système d’information hospitalier (SIH), la gestion d’un département
d’information médicale (DIM) de territoire, la mutualisation de la fonction
achats et la coordination des actions de formation ;
-
les fonctions organisées en commun portant sur l’imagerie médicale, la
biologie médicale et la pharmacie ;
-
les fonctions mutualisées facultatives portant seulement sur les activités
logistiques au titre du groupement de coopération sanitaire «
logistique de
l’Orne
» préexistant (Cf.
infra
) et des organismes dont les membres du GHT
sont ou seront adhérents.
Un projet de règlement intérieur du GHT a été produit, le CPO n’ayant pas précisé
à quelle échéance il pourrait être approuvé.
Ce GHT est doté d’instances de décision (comité stratégique), d’animation
(collèges médical, et des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques), consultative
(instance des usagers) et d’évaluation des actions du GHT (comité territorial des élus locaux).
Du fait de la mise en place récente du GHT, le CPO confirme que les actions de
coordination restent à l’état de réflexions, aucune n’ayant été engagée dans le domaine
clinique.
4
Sont aussi membres de ce GHT : le CHICAM (établissement support) et les centres hospitaliers de Mortagne-au-Perche,
Bellême et Sées.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes Normandie sur la gestion du centre psychothérapique
de l’Orne
13
2 -
Le groupement de coopération sanitaire «
logistique de l’Orne
»
Aux termes de l’article L. 6133-1 du CSP, le groupement de coopération sanitaire
(GCS) a pour objet de faciliter, de développer ou d'améliorer l'activité de ses membres.
A l’origine, l’établissement était membre du «
groupement de coopération sanitaire
du CHICAM et du CPO
» créé par la convention constitutive du 9 mai 2012.
Soumis aux règles de la comptabilité publique, ce GCS est doté de la personnalité
morale et d’un capital de 1 000 € dont 20 % sont détenus par le CPO et 80 % par le CHICAM.
S’il n’a pas vocation à détenir des autorisations d’activités de soins, il a pour objet,
par la mise en commun des moyens humains et matériels nécessaires, de faciliter, d’améliorer
et de développer l’activité de ses membres dans le domaine des fonctions logistiques et, dans
un premier temps, de la blanchisserie.
Le règlement intérieur actualisé au 13 avril 2018 traduit une extension de la liste
des membres
5
et du territoire de cette entité rebaptisée GCS «
logistique de l’Orne
», la
convention constitutive actualisée n’ayant pas été produite par le CPO. Il fixe :
-
les modalités de fonctionnement (effectifs, régime de travail, équipements) de
la blanchisserie mutualisée de Damigny ;
-
les modalités de réalisation des prestations (achat, collecte, tri, transport,
nettoyage, repassage…) et de leur facturation (prix de revient au kilo de linge
lavé).
Les données du bilan du CPOM enregistrent, pour la période 2014-2016, une
baisse de 17 % du volume de linge hospitalier à laver confié par le CPO au GCS (1,88 tonne
en 2016).
Aucun document régissant les dotations en moyens opérationnels, de bilan ou de
perspectives d’évolution de l’activité du GCS n’a été produit.
Le CPO concède que les coopérations au sein du GCS ne sont pas suffisamment
avancées.
La chambre observe que les coopérations au sein de ces groupements constituent
pour le CPO une importante opportunité. Elle recommande de les amplifier afin de rationaliser
ses charges de fonctionnement, en s’appuyant sur des estimations précises des gains et
économies attendus. L’atteinte de cet objectif devrait être favorisée par le fait que son directeur
dirige également l’établissement support du GHT et que la direction du CPO siège aux
instances décisionnelles du GCS.
5
Sont membres du GCS : le CPO le CHICAM, les CH d’Argentan, Lisieux, Pont-l’Evêque et Sées, l’EPMS d’Orbec, les EHPAD
de Trun et d’Ecouche ainsi que les maisons de retraite Aveline d’Alençon, et de Carrouges.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes Normandie sur la gestion du centre psychothérapique
de l’Orne
14
LA FIABILITE DES COMPTES
A -
Le principe de sincérité des comptes
1 -
La tenue de l’inventaire et la gestion du patrimoine
En vertu du principe de sincérité des comptes, l’inventaire physique des biens et
des immeubles dressé par l’ordonnateur fait l’objet d’un état de situation des immobilisations
corporelles conduisant à l’établissement d’un inventaire comptable. Une exacte concordance
est attendue entre l’inventaire de l’ordonnateur et l’état de l’actif tenu par le comptable et joint
au compte de gestion.
Depuis 2012, il est observé des discordances entre les données certifiées
d’intégration des immobilisations de l’ordonnateur et les mandats émis aux comptes 21 et 23
pris en charge par le comptable. La comptabilisation des opérations d’intégration qui n’ont pas
été totalement explicitées par l’ordonnateur, apparaît donc lacunaire.
Fin 2018, le CPO ne disposait pas d’un inventaire physique et comptable et n’avait
pas établi de règles de gestion et de contrôle des immobilisations.
Ce travail d’inventaire permettrait de définir les besoins de rénovation et de mise
en conformité afin de prévenir tout sinistre qui pourrait survenir tant en dommage des biens
qu’en responsabilité civile. Il prémunirait l’établissement d’éventuelles majorations de primes
d’assurance, voire de sous-indemnisation en cas de sinistre, du fait d’une connaissance
insuffisante du patrimoine couvert. A cet égard, il est à noter qu’une partie des locaux du siège
du CPO a subi des dégâts à la suite des inondations de juin 2018.
Sous réserve des opérations de fiabilisation restant à opérer, le montant de l’actif
net s’établirait à 15,8 M€ selon le comptable public. Le CPO envisage de procéder en 2019 à
la sécurisation des immobilisations acquises ainsi qu’à la finalisation de l’ajustement de l’actif
avec l’inventaire comptable. Bien que souhaitables, ces mesures apparaissent insuffisantes.
La chambre rappelle au CPO l’obligation que lui font les textes d’établir un
inventaire physique précis, exhaustif et actualisé de son patrimoine afin de donner une image
fidèle, complète et sincère de sa situation patrimoniale.
2 -
Les amortissements
L’amortissement est la constatation comptable d’un amoindrissement de la valeur
d’un élément d’actif résultant de l’usage ou de toute autre cause dont les effets sont jugés
irréversibles. Il a pour but d’assurer le renouvellement des immobilisations.
Pour ce faire, une charge est constatée au compte de résultat par le débit du
compte 6811/12 «
dotations aux amortissements
» et parallèlement une recette comptabilisée
au crédit du compte 281/2 «
amortissement des immobilisations
», selon la nomenclature
comptable M 21 à laquelle est soumis l’établissement.
La méthode d’amortissement, mentionnée dans l’annexe du compte financier, et
les durées appliquées, relèvent d’une décision du directeur.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes Normandie sur la gestion du centre psychothérapique
de l’Orne
15
Le CPO n’a pas fourni de document formalisant les règles, les procédures internes
de contrôle de l’enregistrement et d’ajustement périodique des dotations aux amortissements,
ainsi que les documents définissant les responsabilités et les habilitations et délégations de
signature éventuellement consenties. L’équilibre entre les écritures d’amortissement précitées
n’est pas observé durant la période sous revue.
Ces constats sont révélateurs de marges de progression du CPO, dans la maîtrise
des risques destinée à garantir l’exactitude, la régularité, l’exhaustivité et la sincérité des
écritures d’amortissement.
L’amélioration de la gestion patrimoniale déjà engagée par le CPO (Cf.
supra
)
devrait permettre d’y remédier.
B -
Le principe d’indépendance des exercices
1 -
Le rattachement des charges à l’exercice
En application du principe d’indépendance des exercices, les charges et les
produits doivent être rattachés à l’exercice auquel ils se rapportent afin d’être pris en compte
dans le résultat de l’exercice considéré.
Le montant des charges rattachées a évolué en moyenne de 5,5 % par an. Alors
que le taux de rattachement des charges est parvenu à se situer à son niveau le plus bas, soit
2,35 % en 2013 (0,121 M€), il atteint en 2017 le taux le plus élevé de 3,84 % représentant
0,202 M€ de factures fournisseurs non parvenues. De leur côté, les délais de paiement des
fournisseurs d’exploitation se sont allongés de 18 jours en 2016 à 34 jours en 2017.
Ces évolutions, si elles venaient à perdurer et à s’accentuer, pourraient constituer
un point d’attention pour l’établissement en ce qui concerne, par exemple, ses performances
en termes de suivi des factures et de leur mandatement.
2 -
L’apurement des recettes à classer ou à régulariser
Le compte 471 «
recettes à classer ou à régulariser
» constitue un compte
d’attente permettant de retracer les encaissements dont l’imputation comptable ne peut être
établie de façon certaine. Son utilisation doit être provisoire car il a vocation à être apuré par
son débit et par le crédit des comptes de tiers et financiers (comptes de restes à recouvrer,
comptes de recettes perçues avant émission de titres…).
D’importants montants ont été crédités pour des recettes à régulariser en 2015
(0,128 M€) et en 2016 (18,08 M€) ainsi que pour les recettes à classer en 2017 (0,16 M€).
L’établissement n’a pas été en mesure d’expliciter la contrepartie de ces montants
et les raisons du défaut d’apurement de ces comptes.
Ce défaut de comptabilisation des recettes comme des dépenses contrevient au
principe d’indépendance des exercices et altère, par conséquent, la qualité des comptes du
CPO.
C -
Le principe de prudence : les provisions
Un tableau récapitulatif des provisions constituées figure systématiquement dans
les annexes du compte financier.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes Normandie sur la gestion du centre psychothérapique
de l’Orne
16
Les provisions relatives aux comptes épargne-temps ont été régulièrement
constituées au cours de la période, à l’appui d’un tableau de suivi reflétant, notamment en
2017, de correctes modalités de liquidation pour chaque catégorie d’agents.
Des provisions réglementées, d’un montant annuel moyen de 2,6 M€, concernent
la construction de la MAS «
Les Passereaux
», sur lesquelles une reprise est effectuée chaque
année à hauteur des frais financiers et d’amortissement.
Les provisions pour gros entretien (compte 1572), sont destinées à couvrir des
charges d’exploitation importantes ayant pour seul objet de vérifier le bon état de
fonctionnement des équipements et d’y apporter un entretien sans prolonger leur durée de vie
au-delà de celle prévue initialement.
L’instruction comptable M21 précise que ces provisions doivent être justifiées par
un plan pluriannuel d’entretien. Le CPO n’a pas été en mesure de produire les justifications ou
le plan d’entretien correspondant.
La chambre recommande au CPO de constituer les provisions dans le respect des
procédures définies par la nomenclature M 21.
LA SITUATION FINANCIERE
Le CPO dispose d’un budget principal (budget H) et d’un budget annexe «
Maison
d’accueil spécialisée
Les Passereaux
», représentant respectivement 94 et 6 % des recettes
consolidées réalisées (40,76 M€ en 2017).
Le solde global consolidé s’est traduit par un déficit en 2012, 2013 et 2017
(- 0,36 M€), procédant pour l’essentiel du budget principal. Globalement, les charges
augmentent un peu plus vite (+ 5,5 %) que les produits (+ 5 %).
Sur ce point, la directrice générale de l’ARS rappelle que la patientèle du CPO
dépasse le territoire du département de l’Orne et souligne que la vétusté de ses locaux
(Cf.
infra
), la dégradation accélérée de la démographie médicale (Cf.
supra
) et la nécessité de
maintenir une offre de proximité étendue, ont généré des surcoûts élevés durant les années
2012 et suivantes.
A -
Le budget annexe Maison d’accueil spécialisée « Les Passereaux »
1 -
Les produits
Ils passent de 2,15 à 2,4 M€ (+ 12 %) durant la période sous revue. Ils se
composent des produits de tarification (prix de journée), qui varient peu d’un exercice à l’autre
(1,93 M€ par an en moyenne), des autres produits d’exploitation (montant moyen annuel de
0,21 M€) et des produits financiers et exceptionnels (0,256 M€ en 2017).
2 -
Les charges
Les charges totales observent une hausse de 19 % et atteignent 2,56 M€ en 2017.
Elles se répartissent par ordre d’importance décroissante entre les charges de personnel, qui
progressent de 20 % à 1,62 M€ pour des effectifs en équivalents temps plein (ETP) moyens
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes Normandie sur la gestion du centre psychothérapique
de l’Orne
17
rémunérés atteignant 37,2
6
en 2017 (35,8 en 2012
7
), les charges d’exploitation courante, qui
varient peu, avec une moyenne annuelle de 0,44 M€, et les charges de structure, qui
augmentent de 51 % pour atteindre 0,47 M€ en 2017.
Equilibré entre 2012 et 2015, le budget annexe présente un déficit de 82 000 € en
2016 et de 0,155 M€ en 2017.
Ce budget se caractérise par un niveau important de rigidité de ses charges dont
l’essentiel (63 %) relève de frais de personnel. Le dynamisme de ces derniers doit constituer
un point de vigilance pour le CPO, sachant que la MAS, qui est dotée de 30 places, présente
un taux d’occupation proche de 100 % (10 945 journées par an en moyenne).
B -
Le budget principal
1 -
Les produits
Ils passent de 36,68 M€ en 2012 à 38,36 M€ en 2017 (+ 4,56 %).
Comptabilisés au titre 1 « Produits versés par l’assurance maladie », les produits
de dotations atteignent 33,86 M€ en 2017.
Le financement des établissements hospitaliers psychiatriques provient pour une
part déterminante de la dotation annuelle de financement (DAF). Etablie sur une base
historique et soumise aux évolutions de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie
(ONDAM) hospitalier, la DAF est octroyée par les ARS.
Au cours de la période sous revue, la DAF perçue par le CPO observe une hausse
de 4,15 % (+ 0,7 % par an en moyenne) en dépit du gel appliqué à la psychiatrie. Avec
33,71 M€ en 2017, la DAF représente à elle seule 88 % des produits totaux.
S’y ajoutent les recettes perçues au titre du fonds d’intervention régional (0,15 M€
en 2017), les autres produits de l’activité hospitalière (titre 2) perçus des patients ou des
organismes de couvertures complémentaires de santé (tarification et forfait journalier), qui
connaissent une baisse de 14 % (1,64 M€ à partir de 2016), et les autres produits d’exploitation
(titre 3), en hausse annuelle moyenne de 4,8 % et qui s’établissent à 2,85 M€ en 2017.
L’évolution structurelle de l’activité du CPO à la suite de la mise en œuvre du PMS
en 2014 (décroissance notable du volume de journées d’hospitalisation et hausse de la prise
en charge ambulatoire) tend à expliquer cette évolution.
2 -
Les charges
Avec une progression de 4,71 % entre 2012 et 2017, les charges totales observent
une augmentation légèrement plus marquée que celle des produits, pour s’établir à 38,56 M€.
a -
Les charges de personnel
Les charges de personnel (titre 1) ont crû de 1,62 M€ (+ 5,37 %) pour atteindre
31,83 M€ en 2017 (83 % des charges totales) en dépit d’une baisse de 3 ETP moyens
rémunérés à 634.
6
Source : Compte financier 2017.
7
Source : EPRD 2012.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes Normandie sur la gestion du centre psychothérapique
de l’Orne
18
En leur sein, les rémunérations du personnel non médical ont augmenté
globalement de 1,2 M€ et en représentent 78 % en 2017. Plus de la moitié de cette hausse
est imputable à l’évolution des charges patronales.
Viennent en déduction les atténuations de charges correspondant à des
remboursements de frais divers (maladie, mises à disposition d’agents), pour un montant de
0,572 M€ en 2017.
Les rémunérations du personnel médical atteignent 3,44 M€ en 2017 (+ 18 % par
rapport à 2012), les effectifs moyens rémunérés étant stables à 32 ETP. Selon le CPO, aucun
praticien n’exerce d’activité libérale.
Depuis 2012, l’établissement a recruté 32 praticiens de nationalité étrangère par
contrats d’une durée allant de quelques mois à un an et, dans un cas, d’un contrat à durée
indéterminée. Neuf praticiens étrangers disposent de contrats courant sur l’année 2019.
Le CPO recourt à un cabinet spécialisé de recrutement de médecins remplaçants
étrangers (0,116 M€ de 2015 à 2017), et de plus en plus à la sous-traitance médicale et
médico-sociale (0,316 M€ en 2017 pour 0,233 M€ en 2012).
Les rémunérations des « praticiens contractuels sans renouvellement de droit »
(compte 6423) ont presque triplé, passant de 0,405 M€ en 2012, à 1,145 M€ en 2017.
Le CPO précise avoir eu recours à l’intérim médical pour faire face à des départs
de praticiens et garantir la permanence des soins, pour un montant cumulé de 0,523 M€ entre
2015 et 2017 (0,175 M€ pour 0,7 ETP par an en moyenne) puis 0,471 M€ (2 ETP) en 2018.
b -
Les charges à caractère hôtelier et général
Après avoir baissé de 7,4 % entre 2012 et 2016 (4,05 M€), ces charges relevant
du titre 2 sont reparties à la hausse en 2017 (+ 4,6 % à 4,24 M€).
Le CPO a engagé une démarche de performance des achats (0,112 M€
d’économies en 2015) dont le plan d’action 2018 vise à générer des gains cible sur les charges
principales (restauration, blanchisserie, assurance et prestations d’intérim) afin de les inscrire
dans les indicateurs prévisionnels du PGFP. Cet effort mérite d’être poursuivi après un premier
gain de 24 000 € en 2018 réalisé au titre des frais d’assurance, de courrier et d’entretien des
espaces extérieurs. Les modalités d’articulation de cette démarche, avec les activités
mutualisées du GHT et du GCS dont il est membre (Cf.
supra
), n’ont toutefois pas été
explicitées.
Les charges de services extérieurs observent une baisse de 25 % entre 2012
(1,19 M€) et 2017 (0,9 M€), générée pour l’essentiel par l’érosion du poste « divers services
extérieurs » (documentation, colloques et séminaires).
En sens inverse, les charges des autres services extérieurs connaissent une
hausse de + 2,8 % par an (1,22 M€ en 2017), du fait, notamment, de la progression des frais
de blanchisserie (hors linge hospitalier).
c -
Les charges d’amortissements, de provisions et dépréciation financières et
exceptionnelles
Ces charges relevant du titre 4 se sont situées entre 1,6 et 2 M€ par an (1,87 M€
en 2017).
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes Normandie sur la gestion du centre psychothérapique
de l’Orne
19
Les dotations aux amortissements pour dépréciations passent de 1,24 M€ en 2012
à 1,52 M€ en 2017. Ce poste s’assimile à un effort d’amortissement plutôt faible des
immobilisations propres du CPO, soit un taux d’effort de 2,87 % en moyenne pour la période
sous revue.
Au regard du taux moyen de vétusté des bâtiments (57,3 % en 2017) et au rythme
de renouvellement observé pour les immobilisations propres (70 ans pour les constructions,
44 ans pour le mobilier et 21 ans pour le matériel et l’outillage), d’importants investissements
seraient à attendre.
C -
Les soldes intermédiaires de gestion
Les soldes intermédiaires de gestion, appréciés à partir de la consolidation
budgétaire, varient notablement d’un exercice à l’autre.
L’augmentation plus rapide des charges (+ 1,04 %) par rapport aux produits
(0,88 %) ne permet pas de maintenir un résultat d’exploitation durablement positif, les
exercices 2013 et 2017 se soldant par un déficit (- 0,117 et - 0,244 M€).
Malgré des charges financières globalement en baisse jusqu’en 2016, le résultat
courant a été négatif sauf en 2014. Il atteint - 0,497 M€ en 2017 en raison de la dégradation
du résultat d’exploitation et, dans une moindre mesure, de la hausse des charges financières.
Après les exercices excédentaires de 2014 à 2016, le résultat net redevient négatif
à - 0,359 M€ en 2017, soit un niveau comparable à celui de 2013.
Le résultat net du budget annexe représente 43 % du déficit net consolidé pour
l’exercice 2017.
D -
La capacité d’autofinancement
Le chiffre d’affaires consolidé, essentiellement constitué par la DAF qui a peu
progressé, voit sa faible hausse (+ 0,9 % par an) reposer sur le dynamisme des produits
annexes (de 0,254 M€ en moyenne de 2012 à 2014 puis de 0,392 à 0,845 M€ entre 2015 et
2017), surtout du budget principal.
Après avoir presque doublé entre 2012 et 2014 (1,84 M€), le résultat économique
brut (REB) s’est ensuite notablement dégradé (1,08 M€ en 2017), sous l’effet de la forte
augmentation des charges de personnel.
Alors que les autres charges de gestion ont peu évolué (entre 93 000 et
108 000 €), la très forte baisse enregistrée par les produits entre 2012 et 2013 (- 0,28 M€ à
0,235 M€) a conduit à une contraction de la marge brute d’exploitation entre 2014 (2,1 M€) et
2017 (1,2 M€).
Après s’être globalement améliorée jusqu’en 2014 (+ 0,672 M€ à 1,84 M€), la
capacité d’autofinancement (CAF) brute consolidée a presque diminué de moitié pour s’établir
à 0,95 M€ en 2017, dont 1 M€ pour le budget principal (1,04 en 2012) et - 53 000 € pour le
budget annexe (0,12 M€ en 2012).
Nette de l’annuité en capital du remboursement de la dette, cette CAF s’est
dégradée après 2014 pour atteindre 0,374 M€ en 2017, laissant peu de marge de manœuvre
à l’établissement pour financer de nouveaux investissements.
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20
L’exercice 2017 marque donc, pour le CPO, la fin d’une période de trois années
consécutives de résultats nets favorables.
E -
Le financement des investissements
Au cours de la période sous revue, le CPO a réalisé un montant cumulé de
8,84 M€ de dépenses d’équipement.
Parmi les quelques opérations d’ampleur réalisées, figurent la construction du pôle
pédopsychiatrique d’Argentan (3 M€), la fin des travaux de la MAS (1,67 M€) et les
aménagements du CMP-CATTP (enfants et adolescents) à La Ferté-Macé (0,53 M€).
Au titre des opérations relevant de la première phase du plan directeur immobilier
de 2013, ont été réalisées, de manière concomitante, la mise aux normes de la pharmacie
(0,303 M€ TTC) et la création d’une salle d’audience judiciaire (0,264 M€ TTC), ainsi que deux
salles de réunion pour les services administratifs (0,272 M€).
La directrice générale de l’ARS souligne que la vétusté d’une partie de locaux du
CPO explique ce fort niveau d’investissement, faisant état des constats établis par les experts
visiteurs de la HAS et le contrôleur général des lieux de privation de liberté, qui recommandent
une réhabilitation majeure des chambres d’isolement.
Elle précise que pour conduire la transformation de son offre de soins vers les
prises en charge extrahospitalière et ambulatoire, l’établissement a dû investir dans les locaux
accueillant ses CMP de L’Aigle, de Vimoutiers et de Mortagne-au-Perche, pour un montant
global de 1,4 M€.
Pour financer ces investissements, coûteux pour certains en raison du caractère
très ancien du patrimoine concerné (le site d’Alençon date du XVIII
ème
siècle), le CPO n’a
bénéficié que de très peu de financements externes et a donc sollicité son autofinancement
net et son fonds de roulement (5,1 M€) et recouru à des cessions d’immobilisations (0,16 M€).
Le CPO a mobilisé un emprunt de 3,5 M€ en 2016 pour financer la construction du
bâtiment «
les Arcis
» (cf.
supra
), qui n’a débuté qu’en 2018, alors que le disponible après
financement des investissements était de 0,59 M€ à fin 2016 et le besoin de financement à fin
2017 s’élevait à 0,892 M€.
Il ressort de ces constats que l’établissement dispose de marges de progrès dans
le pilotage de la réalisation de ses investissements et de leur financement.
F -
L’endettement
Fin 2017, l’encours de dette consolidé était de 8,3 M€, réparti entre neuf emprunts
sans risques, dont un seul comporte un taux variable. Le taux moyen apparent global s’établit
à 4,22 %.
Avec un ratio de capacité de désendettement qui n’excède pas huit ans pour un
encours total représentant 37 % des ressources stables, et une annuité se situant en moyenne
à 0,71 M€ depuis 2015 (dont 0,57 M€ en capital), le CPO présente des indicateurs d’un niveau
conforme aux ratios prudentiels réglementaires. Il a géré prudemment sa dette et entendu
préserver son indépendance financière.
La chambre observe que l’endettement de l’établissement apparaît, en l’état
actuel, soutenable et ne présente pas de risques identifiés.
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G -
Les principales données du bilan
L’examen du bilan permet notamment d’apprécier l’équilibre financier entre les
ressources et les besoins de financement.
Les fonds propres varient faiblement, y compris dans leur périmètre élargi.
Après avoir enregistré une dégradation notable entre 2012 et 2015 (- 1,3 M€), les
ressources stables s’établissent à 22,53 M€ en 2017, sous l’effet conjugué des subventions
d’investissement (0,45 M€) et de l’augmentation des dettes financières.
Les emplois stables (immobilisations d’exploitation) ont observé une contraction
globale (- 1,4 M€ à 14,12 M€ en 2017), pouvant s’assimiler à une réduction de l’activité.
Nettement supérieur aux besoins de l’établissement, le fonds de roulement, d’un
montant moyen annuel de 5,15 M€, a permis au CPO de disposer d’un niveau de trésorerie
nette équivalant à 51 jours de charges courantes entre 2012 et 2015. Ces indicateurs se sont
ensuite sensiblement améliorés pour s’établir respectivement à 8,4 M€ et 81 jours en 2017.
LA GESTION INTERNE
A -
La commande publique
Des vérifications ont été opérées sur le respect des procédures de passation
(règles de publicité, mise en concurrence, analyse des offres) et d’attribution des marchés de
travaux passés en procédure adaptée au titre des deux opérations les plus importantes du
plan directeur immobilier 2013 du CPO, à savoir :
-
la remise aux normes de la pharmacie et l’aménagement des locaux de
l’audience judiciaire en 2017 (12 lots) pour 0,351 M€ HT de travaux ;
-
la démolition et la reconstruction du pavillon de 26 lits «
Les Arcis
» en 2018
(20 lots) pour un montant de 3,977 M€ HT de travaux (surcoût de 0,15 M€ par
rapport à l’estimation actualisée lors du lancement des procédures).
Ces opérations n’appellent pas de remarques majeures.
B -
La gestion des ressources humaines
1 -
La durée du temps de travail des personnels non médicaux
Le protocole d’accord sur la gestion du temps de travail du 18 décembre 2015 fixe
les durées annuelles du temps de travail en fonction des catégories de personnel pouvant, le
cas échéant, être soumises à des sujétions spécifiques.
Selon les données fournies par le CPO, les personnels non médicaux en repos
fixe relevant du cycle horaire hebdomadaire de 37h30 sur 5 jours, qui représentent 225 ETP
permanents, travaillent en moyenne 9,5 heures de moins que la durée légale annuelle de
1 607 heures.
La chambre rappelle au CPO l’obligation que lui font les textes d’appliquer à
l’ensemble de ses personnels la durée légale du temps de travail.
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2 -
L’absentéisme
Durant la période 2015-2017, l’établissement présente pour ses agents
permanents des indicateurs d’absentéisme globalement plus favorables que les valeurs
moyennes des établissements de sa strate de référence en 2015.
Le surcoût total de l’absentéisme supporté par le CPO en 2017 s’établit
néanmoins, à partir des données fournies par ce dernier, pour tous les motifs de maladie,
à 1,56 M€ (5,22 % de la masse salariale totale chargée), et pour la seule maladie ordinaire à
0,98 M€ (3,29 %), dont respectivement 1,5 M€ et 0,95 M€ pour les seuls personnels non
médicaux.
Ce surcoût financier doit constituer un sujet de préoccupation pour l’établissement,
qui pourrait utilement mettre en place un plan de lutte contre l’absentéisme.
CONCLUSION
L’établissement a élaboré son EPRD pour 2019, à partir des données du compte
financier 2017 et des données provisoires pour 2018. Il s’est également doté d’un plan global
de financement pluriannuel (PGFP) 2019-2023 non encore validé par l’ARS.
Le budget annexe atteindrait difficilement l’équilibre entre 2019 et 2022, les
produits (tarification) évoluant peu alors que la stabilité des charges procéderait d’une maîtrise
des frais de structure compensant une hausse limitée des frais de personnel.
L’exercice 2023 se solderait par un déficit d’environ 0,1 M€, proche du niveau de
celui anticipé pour 2018, sous l’effet notamment de la chute des produits financiers.
Le budget principal continuerait de voir son niveau de charges totales en hausse,
passant de 39,1 M€ à 40 M€ selon les hypothèses suivantes :
-
une hausse moyenne de 1,2 % par an des charges de personnel par rapport
à 2017, puis une stabilité à 33,375 M€, qui suppose la poursuite de la baisse
des effectifs, en particulier du personnel non médical (définition d’effectifs-
cibles), et une maîtrise plus rigoureuse de la masse salariale ;
-
une hausse de 2,7 % par rapport à 2017 puis une stabilisation à 0,64 M€ des
charges à caractère médical, requérant une gestion très stricte en raison de
l’augmentation prévisible et continue des tarifs du matériel et des produits
médicaux ;
-
une progression des charges d’amortissement jusqu’en 2023 (2,68 M€) en
raison de la livraison de nouveaux équipements (pavillon «
Les Arcis
»,
acquisition de locaux pour deux CMP).
Le montant des recettes s’établirait à 38,7 M€ en 2019 (+ 0,9 % par rapport à 2017)
avant de se maintenir à un niveau proche de 38,5 M€ jusqu’en 2023, du fait de la stabilité de
la DAF (34,44 M€), des produits d’activité hospitalière (1,68 M€) et des autres produits
(2,25 M€), à partir de 2020.
Il résulterait de cet « effet de ciseau », un déficit prévisionnel de 0,408 M€ en 2019,
lequel continuerait de se creuser pour atteindre 1,56 M€ en 2023.
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En l’état, l’effort d’investissement prévu pour 2019-2020 (6,24 M€) se réduirait
sensiblement durant la période 2021-2023 (2,22 M€), sachant que les travaux de remise en
état, voire de reconstruction d’une partie des locaux du siège, sinistrés par les inondations de
juin 2018, constituent, à ce stade, une option non chiffrée. Son financement reposerait à la fois
sur une CAF moyenne de 0,944 M€ par an et sur la mobilisation de la totalité du fonds de
roulement.
La directrice générale de l’ARS indique que les difficultés de recrutement ont
amené l’établissement à revoir son dispositif d’hôpitaux de jour de pédopsychiatrie, avec le gel
temporaire des structures existantes de Flers et d’Alençon et la création d’un unique hôpital
de jour départemental à Argentan. Parallèlement, une activité de type CATTP renforcé a été
mise en place dès septembre 2019.
Elle souligne que depuis 2019, l’ARS a engagé avec le CPO un accompagnement
financier étroit, visant à définir une trajectoire vers un redressement durable de sa situation,
fondé sur :
-
des mesures d’économie (maîtrise de la masse salariale) ;
-
une rationalisation de la gestion et de l’organisation de l’établissement appelé
à poursuivre ses efforts, afin d’accroître sa performance par le développement
de son offre de soins et l’amélioration de la prise en charge ambulatoire.
Compte tenu de la situation financière fragile du CPO, la chambre lui recommande
une planification plus étalée de ses investissements ainsi qu’une meilleure gestion
patrimoniale afin de répondre au mieux à ses missions pour les exercices à venir.
A l’instar du PMS 2014-2018, elle lui recommande de redéfinir le volume et
l’organisation territoriale de ses capacités ainsi que l’intensité de ses activités, d’une part, et
d’autre part, d’appliquer des mesures d’efficience en vue d’optimiser ses charges, notamment
en élargissant le champ des actions mutualisées au sein des groupements de coopération.
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ANNEXES
Annexe 1 : Evolution des capacités du CPO
Annexe 2 : Glossaire
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25
Annexe n° 1 : Evolution des capacités du CPO
HJ : Hôpital de jour
UHA : Unité d’hospitalisation pour adolescents
Source : CPO
Adultes
Enfants
Adultes
Enfants
Ecouves
28
26
Rochebrune
24
24
Les Arcis 1
19
Médavy
30
30
Les Cédres
17
Les Arcis 2
20
26
Fontenil
16
16
Saint-Evroult
20
20
Adolescents (UHA)
5
5
TOTAL
174
5
142
5
Adultes
Enfants
Adultes
Enfants
HJ ALENCON
32
6
36
6
HJ BELLEME
11
HJ ANDAINES
12
HJ ARGENTAN
20
8
20
8
HJ FERTE MACE
6
HJ L'AIGLE
16
20
HJ Adolescents
6
FLERS
8
8
TOTAL
97
28
76
22
Répartition des lits
des structures par
unité
Répartition des places
en hôpital de jour par
unité
2012
2017
2012
2017
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Annexe n° 2 : Glossaire
ARS : Agence régionale de santé
CF : Compte financier
CHICAM : Centre hospitalier intercommunal d’Alençon-Mamers
CME : Commission médicale d’établissement
CMP : Centre médico-psychologique
COS : Cadre d’orientation stratégique
CPO : Centre psychothérapique de l’Orne
CPOM : Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
CSP : Code de la santé publique
CTSM : Contrat territorial de santé mentale
EPRD : Etat prévisionnel des recettes et des dépenses
DAF : Dotation annuelle de financement
DIM : Département d’information médicale
DMH : Durée moyenne d’hospitalisation
DMS : Durée moyenne de séjour
GCS : Groupement de coopération sanitaire
GHT : Groupement hospitalier de territoire
HAS : Haute autorité de santé
HJ : Hôpital de jour
MAS : Maison d’accueil spécialisée
ONDAM : Objectif national des dépenses d’assurance maladie
PAQSS : Programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
PASS : Permanence d’accès aux soins de santé en psychiatrie
PGFP : Plan global de financement pluriannuel
PMS : Projet médico-soignant
PMP : Projet médical partagé
PRS : Plan régional de santé
PTSM : Projet territorial de santé mentale
SIH : Système d’information hospitalier
SRS : Schéma régional de santé
SROS : Schéma régional d’organisation sanitaire
UHA : Unités d’hospitalisation pour adolescents