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Chapitre VI
Les transports programmés
dans les secteurs sanitaire
et médico-social : des enjeux
à mieux reconnaître, une régulation
à reconstruire
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LES TRANSPORTS PROGRAMMÉS DANS LES SECTEURS SANITAIRE ET MÉDICO-
SOCIAL : DES ENJEUX À MIEUX RECONNAÎTRE, UNE RÉGULATION À
RECONSTRUIRE
251
_____________________
PRÉSENTATION
______________________
En dehors d’une urgence
326
, les patients peuvent être transportés
selon plusieurs modalités vers ou à partir d’un établissement de santé ou
d’un cabinet de ville (ou entre structures de soins) : en ambulance, en
véhicule sanitaire léger (VSL), en taxi conventionné ou bien par tout autre
moyen (transport en commun, véhicule personnel). L’ensemble constitue le
« transport de malades »
327
. Les transports médico-sociaux désignent pour
leur part les déplacements vers et depuis les établissements et services
médico-sociaux (ESMS) pour personnes âgées ou handicapées.
En 2017, environ 87 millions de trajets ont été effectués par
5,8 millions de patients pour environ 5 Md€ de dépenses financées pour
l’essentiel par l’assurance maladie. Moins connu, le coût global des
transports liés à des prises en charge dans des ESMS, principalement pour
les personnes handicapées, peut être estimé à au moins 1 Md€ par an.
Les transports de malades ont fait l’objet de travaux de la Cour
328
et des corps d’inspection
329
. Les analyses portant sur les transports
médico-sociaux sont en revanche plus rares.
Bien que régies par des réglementations distinctes, ces deux
catégories de transport ont des caractéristiques communes : humaines (les
personnes transportées présentent une situation de fragilité), techniques
(une partie des véhicules a des similarités) et fonctionnelles (du fait de leur
caractère programmé). Dans les deux secteurs, sanitaire et médico-social,
est amorcée une dynamique de gradation des prises en charge des patients.
Depuis les précédents constats de la Cour, la situation n’a pas
connu d’amélioration. Les dépenses de transport sont élevées, croissantes
et pourtant mal connues (I). Faute d’instruments adaptés ou par manque
de volonté d’y recourir, leur régulation est largement défaillante (II). De
nouveaux leviers de régulation sont nécessaires afin de responsabiliser
plus fortement les prescripteurs, les patients et les transporteurs (III).
326
Dans ce chapitre, sont traités les transports effectués par la voie terrestre.
327
L’expression « transports sanitaires » désigne les transports en ambulance ou en
VSL ; le « transport assis professionnalisé » les transports en VSL ou en taxi
conventionné.
328
Cour des comptes,
Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité
sociale, septembre 2012
, chapitre XI Les transports de patients à la charge de
l’assurance maladie, p. 309-338, et
septembre 2015
, chapitre X L’insuffisance rénale
chronique terminale : favoriser des prises en charge plus efficientes, p. 345-378,
La Documentation française, disponibles sur www.ccomptes.fr.
329
Rapport conjoint IGAS-IGF-IGA (
Revue de dépenses relative aux transports
sanitaires
, avril 2016) ; rapport présenté par D. EYSSARTIER, pour le ministère de la
santé,
Rénovation du modèle économique pour le transport sanitaire terrestre
, 2010.
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252
I -
Des dépenses élevées, croissantes
et encore en partie mal connues
A -
Des dépenses élevées et dynamiques
Les dépenses consacrées aux transports programmés de malades
s’inscrivent à un niveau élevé, comparativement à celles d’autres pays
développés, et sont très dynamiques. Celles de transports médico-sociaux
sont mal connues, mais présentent-elles aussi un enjeu significatif.
1 -
Des dépenses de transport de malades prises en charge
pour l’essentiel par l’assurance maladie et en forte progression
Pour 2017, le montant total des dépenses de transport programmé de
malades peut être estimé à 5 Md€, dont plus de 4,7 Md€
330
facturés par les
entreprises de transport à l’assurance maladie en tiers payant ou dont le
remboursement est demandé par les patients et un peu plus de 230 M€ pris
en charge par les établissements publics
331
sur leurs budgets (au titre de
trajets internes et d’une partie des trajets entre établissements).
Depuis octobre 2018, les établissements de santé financent sur leurs
budgets l’ensemble des dépenses liées à des trajets entre établissements, en
application de l’article 80 de la loi de financement de la sécurité sociale
pour 2017 (soit un transfert de près de 300 M€ de dépenses, voir
infra
).
L’assurance maladie finance l’essentiel des dépenses : suivant une
proportion stable dans le temps, elle prenait ainsi en charge en 2017 93,1 %
des dépenses facturées par les entreprises de transport ou dont le
remboursement est demandé par les patients. Ce niveau est très supérieur à
celui des médicaments (72,7 %), des soins de ville (65,1 %) et des soins,
prestations et biens médicaux pris dans leur ensemble (77,8 %). De ce fait,
les transports de malades représentent une part très réduite du total des
dépenses restant à la charge finale des ménages, après intervention des
couvertures complémentaires santé (121 M€, soit 0,8 % du total en 2017).
330
D’autres postes relèvent du champ des transports terrestres, mais sont liés aux
urgences donc aux soins non programmés, non analysés ici : les tarifs à l’intervention
sur demande du SAMU (157 M€), la garde ambulancière (143 M€), le financement des
carences ambulancières versées aux SDIS (27 M€) et les transports par avion et par
bateau (75 M€). Par ailleurs, les financements de l’assurance maladie aux SAMU et
SMUR, qui relèvent de l’ONDAM hospitalier, ont atteint 1 Md€ en 2017.
331
Le montant correspondant pour les établissements privés n’est pas connu.
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253
Des dépenses publiques de transport nettement moins élevées
dans d’autres pays comparables
En 2013, le montant moyen par habitant et par an des dépenses
publiques de transport de malades non urgent ressortait en France à environ
63 €, à comparer à 16 € en Allemagne. Ces transports non urgents
représentaient 2,2 % du total des dépenses publiques de santé, contre 0,6 %
en Allemagne.
Tableau n° 32 :
dépenses publiques de transport de patients dans un
panel de pays comparables
Allemagne
Canada
Suède
France
Territoire considéré
National
Québec
Scanie
National
Dépenses publiques de
transport non urgent
(en M€)
1 320
340
17
4 137
Dépenses publiques de
santé (en M€)
210 640
21 980
2 900
185 909
Dépenses publiques de
transport
non
urgent
en
%
des
dépenses
publiques de santé
0,6 %
1,5 %
0,6 %
2,2 %
Nombre d’habitants
(en millions)
81,9
8,1
1,2
65,6
Montant moyen des
dépenses publiques de
transport par habitant
(en euros)
16
42
14
63
Source : étude internationale sur les modes de prise en charge et sur l’organisation
associée au transport de patients réalisée pour la direction de la sécurité sociale, Antares
Consulting (février 2014). Pour la France : DREES (les dépenses de santé en 2013).
En Allemagne, les frais de transport sanitaire peuvent être pris en
charge par l’assurance maladie légale avec une participation du patient à
hauteur de 10 % de leur coût, avec un plancher de 5 € et un plafond
de 10 € par trajet
332.
L’assurance obligatoire belge ne prévoit aucun
remboursement pour le transport non urgent de malades couchés ou assis,
sauf pour les patients atteints d’un cancer ou dialysés, et, dans ce cas,
pour un montant très inférieur à ceux pratiqués en France ; les mutuelles
prennent en charge à des niveaux variables les autres transports sanitaires
non urgents.
Entre 2011 et 2017, les dépenses de transport de malades (hors
budgets des établissements) ont augmenté de 33 % pour le régime général
(France métropolitaine), soit de 4,1 % par an en moyenne.
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254
Cette augmentation s’explique pour près d’un tiers par des
évolutions tarifaires et fiscales
333
et, pour les deux autres tiers, par
l’augmentation du nombre des trajets et distances parcourus. Cette dernière
évolution recouvre une hausse de la part des taxis dans le total des trajets,
une réduction de celle des VSL et une stabilité de celle des ambulances.
Tableau n° 33 :
part respective des trois principaux modes de
transport terrestre (en pourcentage du nombre de trajets, 2011-2017)
2011
2013
2015
2017
Ambulances
22,8 %
22,9 %
22,8 %
22,4 %
Taxis conventionnés
40,0 %
42,7 %
44,1 %
45,7 %
VSL
37,2 %
34,4 %
33,1 %
31,9 %
Champ : régime général hors mutuelles.
Source : CNAM.
Comme le montre le graphique ci-après, la progression des dépenses
de transport de malades financées par l’assurance maladie dépasse
sensiblement celle de l’ONDAM sur le moyen terme.
Graphique n° 18 :
évolution comparée des dépenses de transport
de malades financées par l’assurance maladie et du total
des dépenses relevant de l’ONDAM (2007-2017)
Source : DREES et Cour des comptes (RALFSS 2017 et 2018).
332
Le niveau des participations demandées aux assurés est plafonné à un pourcentage
de leur revenu, réduit en cas d’affection de longue durée (« bouclier sanitaire »).
333
Le taux de TVA applicable aux transports effectués par VSL et par taxi a été porté
de 5,5 % à 7 % en 2012, puis à 10 % en 2014.
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Transports
ONDAM
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255
2 -
Des dépenses de transports médico-sociaux non suivies
mais significatives
Les données relatives aux dépenses de transports médico-sociaux
sont éparses et incomplètes. La Cour a tenté d’en estimer le montant total.
Le coût des trajets externalisés, c’est-à-dire réalisés dans le cadre de
marchés de prestations passés avec des entreprises de transport, peut être
estimé à 338 M€ en 2017
334
.
Le déploiement en cours d’outils de ventilation analytique des
dépenses des ESMS devrait permettre à moyen terme de mieux cerner le
coût des trajets réalisés par ces établissements et services avec leurs propres
moyens matériels et humains. À partir des données de coût recueillies dans
le cadre de contrôles portant sur des établissements, la Cour estime que le
coût des transports, rapporté à la place en ESMS, atteindrait 4 000 euros
par an, cette moyenne recouvrant des montants hétérogènes d’une structure
à l’autre. On peut en déduire une hypothèse de coût global en régie, pour
l’ensemble des ESMS, d’environ 600 M€ par an.
Par ailleurs, les montants attribués par les conseils départementaux
afin de compenser des charges de transport, notamment récurrents,
représenteraient, selon les données disponibles, environ 4 % des dépenses
liées à la prestation de compensation du handicap (PCH), soit 100 M€
par an environ.
Au regard de ces éléments, les dépenses de transports médico-
sociaux financées sur fonds publics dépasseraient 1 Md€.
Cependant, certaines catégories de dépenses n’ont pu être
estimées
335
, non plus que celles restant à la charge des familles. En outre,
la Cour n’a pas été en mesure de reconstituer l’évolution des dépenses de
transports médico-sociaux. Selon les acteurs concernés, ces dépenses
augmenteraient de manière tendancielle pour les personnes handicapées.
La diminution de la part des places en internat accroît les trajets entre le
domicile et l’établissement de prise en charge. L’évolution engagée vers
une prise en charge médico-sociale plus inclusive implique des transports
récurrents (par exemple entre instituts thérapeutiques éducatifs et
pédagogiques et instituts médico-éducatifs d’une part et établissements
d’enseignement d’autre part ; entre maisons d’accueil spécialisées et
centres d’activité communautaires).
334
Comptes administratifs 2017 des ESMS consolidés par la CNSA.
335
Il s’agit en particulier de l’action sociale des caisses d’assurance maladie, de
majorations pour transport de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH)
financées par certains départements et de l’aide sociale départementale.
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256
B -
Des carences importantes quant à la connaissance
de la dépense et de la qualité du service rendu
Les dépenses de transport, assez bien identifiées pour le secteur
sanitaire, sont pourtant mal connues. Les études permettant de chiffrer les
déterminants de leur évolution au niveau territorial font défaut. De plus, la
qualité des prestations effectuées ne donne pas lieu à un suivi effectif.
1 -
Des dépenses concentrées sur les patients en affection
de longue durée, les trajets prescrits à l’hôpital et, de manière
croissante, les taxis
Les dépenses de transport de malades sont concentrées sur certains
patients, prescripteurs et modes de déplacement.
Ainsi, plus de 90 % des dépenses bénéficient à des patients en
affection de longue durée (ALD) pour lesquels l’assurance maladie prend
en charge le ticket modérateur de 35 % sur les dépenses présentées à son
remboursement au titre de la pathologie exonérante. Cette concentration
sur les ALD concourt à expliquer le niveau très élevé de la part des
dépenses de transport prises en charge par l’assurance maladie.
Par ailleurs, les établissements de santé sont à l’origine de près des
deux tiers des dépenses de transport (64,1 % tous régimes d’assurance
maladie confondus en 2018, en légère augmentation depuis le début de la
décennie). De fait, une part prépondérante des dépenses correspond à des
trajets domicile - établissement, au titre principalement de séances ou de
soins liés à des rendez-vous périodiques. En 2016, quatre grandes familles
de pathologies étaient ainsi à l’origine de plus de 2,2 Md€ de dépenses : les
cancers (0,8 Md€), l’insuffisance rénale chronique terminale (0,6 Md€ au
titre des séances de dialyse), les maladies cardio-neurovasculaires
(0,4 Md€) et les maladies psychiatriques (0,4 Md€).
Les transports représentent une part réduite des dépenses liées à la
prise en charge de pathologies particulières, à une importante exception
près : l’insuffisance rénale chronique terminale, pour laquelle cette part
atteint 20 %.
Enfin, la structure des trajets se déforme dans un sens favorable aux
modes de transport les plus onéreux. De 16 % en 1995, la part des taxis
conventionnés est passée à 40 % des dépenses en 2017 ; celle des
ambulances de 31 % à 39 %. Dans le même temps, la part des VSL a
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régressé de 46 % à 18 %
336
. Or, le coût moyen d’un trajet atteignait 97 €
pour l’ambulance, 51 € pour le taxi et 33 € pour le VSL en 2016. Pour une
part, les différences de structure des tarifs expliquent ces écarts,
indépendamment des distances parcourues en moyenne. Par contraste, le
recours au véhicule personnel donnant lieu à un remboursement par
l’assurance maladie a un caractère marginal et décline (un peu plus de
60 M€ de remboursements en 2017, contre près de 70 M€ en 2011).
2 -
Des écarts de dépenses dont les déterminants sont mal connus
Il n’existe pas aujourd’hui d’analyse approfondie des déterminants
des dépenses, pour les transports de malades comme pour les transports
médico-sociaux. En l’absence d’études nationales
337
, la part de l’évolution
des dépenses imputable aux réorganisations de l’offre de soins hospitaliers
ne peut être distinguée de celle qui résulterait d’une insuffisance des outils
de régulation des transports.
Selon les départements, la dépense moyenne de transport par
habitant allait de 32 € (Hauts-de-Seine) à 118 € (Creuse) en 2017. La Cour
a souhaité engager de premiers travaux visant à apprécier si cette forte
disparité peut être corrélée à certaines variables.
Le niveau global, la densité et la structure par âge de la population
paraissent bien corrélés à la demande de transport. Ainsi, les
10 départements qui présentent la dépense moyenne par habitant la plus
élevée
sont
souvent
des
départements
ruraux
à
la
population
vieillissante
338
.
Toutefois, des disparités importantes se manifestent entre des
départements fortement urbanisés : en 2017, le montant moyen des
dépenses s’élevait à 35 € par habitant et par an en Loire-Atlantique et à
38 € dans l’Ille-et-Vilaine, mais à 74 € dans les Alpes-Maritimes et à 78 €
dans les Bouches-du-Rhône. En 2017, chaque assuré du régime général
résidant dans ce dernier département y a effectué 1,6 trajet en moyenne
contre 0,8 dans celui du Rhône. S’agissant des Bouches-du-Rhône,
d’autres particularités sont à souligner.
336
Données régime général, hors remboursements par l’intermédiaire de mutuelles.
337
Quelques études régionales ont été recensées, dont une publication conjointe ARS /
ANAP d’octobre 2013 portant sur les régions Rhône-Alpes et Champagne-Ardenne.
338
Creuse, Haute-Marne, Lozère, Alpes-de-Haute-Provence, Nièvre, Indre, Ardèche,
Ardennes, Yonne, Haute-Corse.
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258
Les transports de malades dans les Bouches-du-Rhône
Le département des Bouches-du-Rhône est le premier en termes de
dépenses de transport de malades. Elles ont crû de 50 % entre 2007 et 2017.
Les deux modes de transport les plus coûteux y sont surreprésentés.
Ainsi, les taxis représentent près des ¾ des véhicules autorisés à transporter
des malades (72,6 % contre 58 % au plan national en moyenne fin 2018),
tandis que les VSL sont peu nombreux (4,9 % du total des véhicules fin
2018, contre 25 % en moyenne nationale)
339
. En outre, la dépense par
ambulance (22,5 % des véhicules) est prépondérante (60,1 % fin septembre
2018 contre 35,9 % en moyenne nationale ; 30 % des trajets des patients
dialysés sont effectués en ambulance contre 3 % dans les Côtes-d’Armor).
En 2017, un quart des trajets en ambulance ou en VSL faisaient
moins de 4,2 km et 10 % moins de 2,5 km.
Par ailleurs, les médecins libéraux étaient à l’origine de 45,1 % des
prescriptions (contre 35,9 % en moyenne nationale).
En région parisienne, le coût moyen des transports de malades par
habitant double quant à lui pratiquement entre les Hauts-de-Seine (32 € en
2017) et la Seine-Saint-Denis (58 €).
Souvent mis en avant, le degré de perte d’autonomie (appréciée à
partir du recours à l’allocation personnalisée d’autonomie), le niveau du
recours aux soins hospitaliers et celui des soins hospitaliers ambulatoires
ont en revanche une portée limitée pour approcher les causes de
l’hétérogénéité des dépenses sur le plan territorial. L’incidence réduite de
ces facteurs explicatifs paraît refléter le caractère faiblement médicalisé de
la prescription de transports, peu liée aux seules notions d’incapacité ou de
déficience des patients.
En revanche, une corrélation significative apparaît entre le recours
aux transports de malades et le niveau de prise en charge de la dépense
correspondante par l’assurance maladie. C’est le cas pour les patients en
ALD, exonérés du ticket modérateur
340
et pour les bénéficiaires de la
CMU-C, exonérés du ticket modérateur et de la franchise de deux euros par
339
Le département des Alpes-Maritimes présente des caractéristiques identiques : le
parc de véhicules autorisés à transporter des malades comprenait fin 2018 72,5 % de
taxis conventionnés et 2 % seulement de VSL, ainsi que 25,5 % d’ambulances.
340
Le coefficient de corrélation entre taux de patient en ALD par département (données
2016) et taux de recours aux transports de malades par département (données 2017) est
de 0,57.
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trajet (quatre euros pour un aller-retour)
341
. On peut y voir un lien avec des
caractéristiques spécifiques de ces assurés sociaux : état de santé plus
dégradé, disposition moindre d’un véhicule personnel, habitat plus éloigné
des pôles urbains. On peut aussi se demander si la gratuité ou la quasi-
gratuité des transports de malades ne constitue pas en elle-même un facteur
de dépense, comme une analyse de la Cour l’a suggéré
342
.
Dans le secteur médico-social, les déterminants des dépenses
commencent à être appréhendés pour le handicap
343
. Contrairement aux
transports de malades, les données relatives à la répartition géographique
et aux modes de transport font en revanche totalement défaut.
3 -
Un suivi insuffisant de la qualité des transports
Alors que l’incidence des temps de transport sur la qualité des soins
prodigués est de mieux en mieux reconnue, les transports de malades et
médico-sociaux ne font l’objet d’aucun suivi qualitatif structuré.
Certes, un corpus législatif et réglementaire fixe des règles. Dans le
secteur sanitaire, ces règles sont les plus contraignantes pour les
ambulances et les VSL : les entreprises de transport sont soumises à des
exigences particulières en termes de locaux, de composition et de
formation des équipages, de vaccinations et d’équipements à bord. Celles
encadrant les taxis conventionnés sont en revanche minimales : présence
d’une trousse de secours, aide au déplacement et à l’installation du patient
dans le véhicule, transmission des informations nécessaires aux équipes
soignantes si le patient n’est pas accompagné, respect des règles d’hygiène
et prévention du risque infectieux.
Les obligations applicables aux transports médico-sociaux visent
principalement la sécurité des déplacements. Si la qualité de la prestation
est une préoccupation récurrente des établissements, les constats faits au
sein même des ESMS sont assez souvent alarmants : pour des raisons
financières, ces établissements ne sont fréquemment pas en mesure
341
Le coefficient de corrélation est de 0,55.
342
Dans une communication à la commission des finances du Sénat sur le Fonds de
financement de la CMU-C (mai 2015), la Cour avait relevé que la consommation de
transports de malades par les bénéficiaires de la CMU-C était supérieure en 2013 de
162 % à la consommation moyenne d’un assuré social. Cet écart ne pouvait être
expliqué par la seule incidence des différences d’âge, de sexe et d’état de santé des
titulaires de la CMU-C par rapport aux autres assurés du régime général.
343
CNSA, étude « repères » sur la perception des « marqueurs de charges en
accompagnement » dans les établissements médico-sociaux, septembre 2018.
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260
d’assurer une présence suffisante d’accompagnateurs dans les bus, ce qui
engendre des situations de promiscuité entre enfants propices à des
tensions, dans le contexte de temps de transport parfois très longs (plus de
deux heures par jour). Les cas rapportés d’utilisation de véhicules inadaptés
au transport de personnes handicapées se traduisent par des situations
objectives de maltraitance, pourtant peu documentées et signalées.
En définitive, le suivi de la qualité des prestations de transport est
mal assuré. Seules deux entreprises de transport sur les 5 600 que compte
le secteur se sont volontairement engagées dans une démarche de
certification selon un référentiel de 2013
344
, établi par le secteur lui-même.
Si certaines ARS et CPAM mènent quelques contrôles, elles échangent peu
les informations dont elles disposent. Les plaintes et réclamations qui leur
sont adressées ne sont pas consolidées à des fins de connaissance statistique
et de correction des situations anormales pouvant être observées.
C -
Une prise en charge publique étendue,
mais morcelée en de nombreuses situations
La prise en charge des transports de malades par l’assurance maladie
comme celle des transports médico-sociaux, financée principalement par
la CNSA
345
, est définie de manière fragmentée, en fonction notamment du
statut administratif du patient ou de l’établissement médico-social. Les
règles en vigueur présentent des incohérences.
1 -
Une prise en charge étendue, complexe et parfois incohérente
des dépenses de transport de malades
L’article L. 160-8 2° du code de la sécurité sociale prévoit que
l’assurance maladie couvre les « frais de transport des personnes se
trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir
les examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle
prescrit en application de la législation de sécurité sociale ».
L’article R. 322-10 du même code précise les 11 motifs ouvrant
droit au bénéfice d’une prise en charge financière par l’assurance maladie,
en liant ce droit tantôt à la nature des soins à recevoir (hospitalisations,
séances, etc.), tantôt à l’état de santé du patient (ALD).
344
Référentiel « engagement de service du transport sanitaire » du 14 décembre 2012
(déposé auprès de l’AFNOR sous la référence 177).
345
Et donc indirectement par l’assurance maladie, qui constitue le principal financeur
de cet organisme (plus de 80 % des recettes en 2017).
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261
À la diversité des cas de prise en charge et des modes de transport
se superpose la diversité des réglementations tarifaires : sont ainsi prévues
13 causes possibles d’exonération du ticket modérateur de 35 %
normalement applicable, ainsi que quatre motifs d’exonération de la
franchise d’ordre public de 2 € demandée aux assurés.
La combinaison des motifs de prise en charge, d’exonération du
ticket modérateur et d’exonération de la franchise aboutit à pas moins de
140 situations possibles
346
quant au niveau de la prise en charge des
dépenses de transport sanitaire par l’assurance maladie.
Graphique n° 19 :
une grande diversité de situations de prise en
charge des dépenses de transport de malades par l’assurance maladie
Source : Cour des comptes.
Pour être complet, il conviendrait aussi de prendre en compte près
de 70 situations différentes de transports de malades intra et inter-
hospitaliers, principalement prises en charge par les budgets des
établissements, mais dont les règles d’imputation sont elles aussi souvent
complexes et difficiles à maîtriser par les établissements eux-mêmes.
346
Ces situations correspondent aux 68 cases blanches du graphique n° 19, et à
l’application pour certaines d’entre elles d’un ou de plusieurs motifs d’exonération de
la franchise de remboursement à la charge des patients.
Hospita
lis
ation
P
r
ise en charge en lien av
e
c
A
LD
Tran
sport e
n am
bulance
Trans
port
de plus
de 1
50km
Séa
nces
CM
PP
et CAM
SP
A
ppar
eillage
4 motif
s p
our expe
rtise
ALD exonérante
AT-MP
Femmes enceintes
Nouveau-né de moins de 30 jours
Stérilité
Hospitalisation avec acte coûteux
Transport entre 2 établissements avec
acte coûteux
Transfert à un autre établissement
Bénéficiaires CMU-C, ACS ou AME
Pensions d'invalidité
Assurés d'Alsace-Moselle
CAMSP et CMPP
Invalides de guerre, victimes d'acte de
terrorisme
étape 2 : y a-t-
il une cause
d'exonération
du ticket
modérateur ?
étape 3 (non
conditionnée par
la réponse à
l'étape 2) : y a-t-
il des motifs
d'exonération de
la franchise
médicale :
* moins de 18 ans
* maternité
* bénéficiaires
CMU-C, ACS et
AME
* invalides de
guerre, victimes
d'actes de
terrorisme
étape 1 : le transport est-il pris en
charge par l'assurance maladie ?
Si oui, application du droit commun
(ticket modérateur de 35 %
+ franchise de 2 €) ?
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COUR DES COMPTES
262
De fait, la réglementation est peu lisible, sinon peu cohérente,
comme le montrent les exemples non limitatifs ci-après :
-
un transport en hôpital de jour de psychiatrie, considéré comme une
hospitalisation, ouvre droit à une prise en charge, à la différence des
consultations dans les centres médico-psychologiques (CMPP), qui
procurent pourtant des soins proches mais sans hospitalisation ;
-
la sortie des urgences d’un patient n’ayant pas été hospitalisé n’ouvre
pas droit à un transport pris en charge par l’assurance maladie, même
si le patient a été amené par les sapeurs-pompiers, à moins que cette
sortie soit effectuée en ambulance, mode de transport le plus coûteux ;
-
un patient dans l’incapacité manifeste de se déplacer pourra bénéficier
d’un transport pour une intervention chirurgicale, mais pas pour la
consultation anesthésique préalable et obligatoire, à moins, là encore,
que le transport soit effectué en ambulance.
2 -
Une prise en charge des transports médico-sociaux fragmentée
selon la nature des établissements et le type de transport
Les prises en charge de transports médico-sociaux par les
établissements médico-sociaux sur leur propre budget ou par l’assurance
maladie diffèrent en fonction des catégories d’établissements :
-
les instituts médico-éducatifs (IME) et autres établissements
assimilés, qui accueillent le plus grand nombre d’enfants et
adolescents, ont en principe
347
l’obligation de prendre en charge les
transports
collectifs
mais
aussi
individuels
liés
à
l’accueil
et aux soins ;
-
les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) et les centres
d’action médico-sociale précoce (CAMPS) sont traités de manière
plus favorable : depuis 2010
348
, les transports induits sont pris en
charge par l’assurance maladie à 100 %, après l’accord préalable du
service médical et sur prescription médicale ;
347
Cette obligation est inégalement respectée. L'article 13 de la loi du 6 janvier 1986
relative à l’aide médicale urgente et au transport sanitaire a posé le principe d’une prise
en charge élargie aux transports individuels, mais le décret d’application, pourtant
plusieurs fois modifié depuis lors, n’a pas repris cette disposition. Faute de moyens,
certains IME continuent à se référer à un décret devenu manifestement illégal sur ce
point depuis plus de trente ans, qui limite leur prise en charge au seul transport collectif.
348
Cette pratique a cependant été régularisée postérieurement (décret du 26 mai 2014
relatif à la participation des assurés sociaux aux frais de transport mentionnés au 19° de
l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale).
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LES TRANSPORTS PROGRAMMÉS DANS LES SECTEURS SANITAIRE ET MÉDICO-
SOCIAL : DES ENJEUX À MIEUX RECONNAÎTRE, UNE RÉGULATION À
RECONSTRUIRE
263
-
les régimes de prise en charge sont moins favorables pour d’autres
patients ou établissements : ainsi, les transports vers et à partir des
centres médico-psychologiques (CMP), structures sanitaires dont
l’activité est proche de celle des CMPP et des CAMPS, sont pris en
charge par l’assurance maladie dans les conditions de droit
commun (application du ticket modérateur) ; les établissements et
services d’aide par le travail (ESAT) ont quant à eux des obligations
variables selon la nature du déplacement, la prise en charge des
transports collectifs étant privilégiée sur celle des transports
individuels.
La complexité liée aux différentes catégories d’ESMS et de type de
transport est redoublée par l’intervention d’autres financeurs que la CNSA,
qui peuvent prendre en charge tout ou partie du coût des transports.
Plusieurs formes de soutien sont en effet possibles en fonction des restes à
charge induits par les diverses réglementations en vigueur. Ainsi, les
conseils départementaux peuvent accorder une majoration spécifique de la
prestation de compensation du handicap (PCH) ou de l’allocation
d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) s’agissant des enfants, au titre
de transports occasionnels ou récurrents. Les CPAM peuvent par ailleurs
accorder des concours sur leurs budgets d’action sanitaire et sociale. Les
situations diffèrent ainsi fortement en fonction des acteurs locaux.
Enfin, certains types de transport ne font l’objet d’aucune prise en
charge financière par les établissements, l'assurance maladie ou les
différentes formes d'aides sociales : transport lié à un placement dans une
unité de soins de longue durée (USLD) ou un établissement d'hébergement
pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ; transport en foyer de vie
pour les adultes handicapés ; transport lié aux séances individuelles de
regroupement pour les enfants accueillis en service d'éducation spéciale et
de soins à domicile (SESSAD) ; transport lié à des soins reçus en secteur
sanitaire libéral par une personne handicapée (orthophonie, kinésithérapie
ou ergothérapie, sauf dérogations individuelles ou transport en ambulance).
II -
Une régulation défaillante
L’inscription prépondérante des dépenses de transports médico-
sociaux au budget des ESMS concourt à en assurer la maîtrise. Plusieurs
instruments visent en principe à maîtriser les dépenses de transport de
malades, mais ils sont dispersés et peu cohérents. L’augmentation rapide
des dépenses traduit ainsi une régulation défaillante, qu’il s’agisse de
l’offre de transport ou de sa prescription médicale. Elle s’accompagne de
fréquentes irrégularités au détriment de l’assurance maladie.
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COUR DES COMPTES
264
A -
Un encadrement insuffisant de l’offre de transport
L’offre de transport de malades est insuffisamment encadrée, qu’il
s’agisse du nombre et de la catégorie des véhicules ou des tarifs appliqués
aux trajets effectués.
1 -
Des quotas de véhicules excluant les taxis et inappliqués
Depuis 1995
349
, des arrêtés des ARS fixent des quotas de véhicules
sanitaires par département en fonction d’indices de besoins populationnels
et géographiques.
Ces quotas présentent trois faiblesses majeures. Tout d’abord, ils ne
couvrent pas les taxis conventionnés, qui constituent désormais la première
composante du transport de malades. De plus, ils ne font pas l’objet d’une
actualisation régulière. Enfin, sur le champ partiel des ambulances et VSL,
ils sont dépassés dans 81 départements
350
; pour certains d’entre eux, les
quotas étaient d’ailleurs dépassés dès 1995.
Selon le ministère de la santé, la valeur ainsi « indicative » des
quotas constituerait néanmoins une référence utile, appréciée des
transporteurs. En outre, une réécriture du texte de 1995 intervenue en
2012
351
élargit les critères pouvant être pris en compte par l’ARS pour
statuer sur une demande de transfert d’autorisation d’un véhicule à un
autre
352
. Par ailleurs, certaines ARS, à l’instar de celle des Hauts-de-
France, tentent de rénover les quotas, en les différenciant à l’échelle des
territoires de santé.
Ces efforts isolés ne modifient cependant pas le constat, déjà porté
par la Cour, d’un dispositif vidé de son sens, qui semble désormais surtout
cogéré avec les professionnels, à l’écart de la règlementation, dans
349
Arrêté du 5 octobre 1995 relatif à l'autorisation de mise en service des véhicules
affectés aux transports sanitaires terrestres.
350
À titre d’illustration, ce dépassement atteignait 131 % dans la Somme en 2018
(605 véhicules autorisés pour un nombre théorique de 238).
351
Décret du 29 août 2012 relatif à l'agrément nécessaire au transport sanitaire terrestre
et à l'autorisation de mise en service de véhicules de transports sanitaires.
352
Deux autres critères ont été ajoutés à ceux relatifs à la satisfaction des besoins
sanitaires locaux de la population et à la situation locale de la concurrence : le respect
du nombre théorique de véhicules affectés aux transports sanitaires et la maîtrise des
dépenses de transport de patients.
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LES TRANSPORTS PROGRAMMÉS DANS LES SECTEURS SANITAIRE ET MÉDICO-
SOCIAL : DES ENJEUX À MIEUX RECONNAÎTRE, UNE RÉGULATION À
RECONSTRUIRE
265
l’objectif de préserver les valeurs patrimoniales attachées en pratique
- mais non en droit
353
- aux agréments dont ils bénéficient.
Ainsi, aucun levier de régulation ne s’applique à l’offre de taxis
conventionnés, sinon l’instauration d’un délai d’attente (récemment porté
de deux à trois ans), entre l’obtention d’une autorisation de stationnement
(c’est-à-dire d’une autorisation d’activité) et le conventionnement par la
CPAM. L’article 65 de la loi de financement de la sécurité sociale pour
2015 devait permettre aux CPAM de refuser les demandes de
conventionnement de taxis lorsque l’offre est déjà surabondante. Le décret
d’application n’a toutefois pas été pris.
2 -
Des évolutions tarifaires insuffisamment maîtrisées
Comme celle du nombre de véhicules, la fixation des tarifs paraît
constituer un outil fort de régulation. Mais elle est éclatée entre les
transporteurs sanitaires (ambulances et VSL) et les taxis, entre le niveau
national et départemental, et n’a qu’une portée limitée, peu de contreparties
étant attendues des professionnels.
Les transporteurs sanitaires privés doivent adhérer à la convention
nationale publiée le 23 mars 2003
354
. La tarification est nationale et repose
sur un forfait de prise en charge et un tarif kilométrique majoré la nuit, les
fins de semaine et les jours fériés.
Les tarifs des taxis conventionnés ne relèvent pas de conditions
fixées par l’assurance maladie, mais des règles de droit commun
applicables aux courses de taxis, dont ils décalquent les composantes et la
complexité (tarif horokilométrique ; tarifs propres à la « marche lente » en
cas d’embouteillage ; facturation des temps d’attente et des retours à vide).
Ils résultent d’un dispositif juridique à trois étages : un arrêté du
ministère de l’économie et des finances, pris en concertation avec celui de
l’intérieur, qui fixe des tarifs maximum pour l’ensemble des courses de
taxis, quel qu’en soit l’objet, sanitaire ou non ; des arrêtés préfectoraux
fixant les tarifs applicables dans chaque département ; des tarifs négociés
avec la profession par chaque CPAM dans la limite des tarifs préfectoraux,
avec application à ces derniers, dans le cas général, d’une remise ne
pouvant dépasser un certain pourcentage des tarifs préfectoraux.
353
Les agréments obtenus sont cédés avec le véhicule pour un montant qui atteindrait
parfois 300 k€ alors qu’ils sont octroyés gratuitement par la puissance publique. Ce
« marché gris » constitue un frein pour adapter l’offre aux besoins.
354
Elle comporte à ce jour huit avenants, le plus récent remontant au 20 mars 2017.
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COUR DES COMPTES
266
S’agissant des courses effectuées en taxi, la part kilométrique est
plus importante que pour les VSL. Des plafonds variables par département,
parfois très avantageux, s’appliquent à la facturation à l’assurance maladie
des temps d’attente et des retours à vide.
Entre 2003 et 2018, les tarifs ont augmenté plus vite que l’inflation
(soit +23,7 % en cumul) pour les taxis (+38 %) et les VSL (+31,7 %), et à
un niveau proche de celui de l’inflation pour les ambulances (+20 %). Ils
ont été revalorisés par à-coups, en fonction de négociations qui
entretiennent un lien ténu avec les données du secteur (évolutions de la
convention collective ou du prix des carburants notamment) et la
conjoncture économique. Les négociations tarifaires avec la profession ont
ainsi eu peu d’effets sur le coût unitaire des transports ou la mise à
disposition des véhicules les mieux adaptés aux besoins et n’ont pas non
plus induit de contreparties qualitatives.
Fin 2018, les fédérations de taxis ont signé un protocole d’accord
355
avec l’union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM)
356
, qui
marque plusieurs évolutions positives. Il met fin à l’automaticité de la
revalorisation annuelle des tarifs en fonction de celle des tarifs préfectoraux
(indexation partielle en 2019 et 2022, pas d’indexation en 2020 et 2021). Il
accroît la marge de négociation des CPAM, en portant de 15 % à 16,5 % le
taux maximal de remise sur les tarifs préfectoraux. En vue de limiter le
recours inutile aux ambulances, il distingue enfin une prise en charge du
transport de personne à mobilité réduite (TPMR), favorisée par un forfait
de 20 euros par trajet (complémentaire au tarif conventionnel). Selon la
CNAM, les déclinaisons locales de cet accord auraient permis des
économies significatives, cependant non chiffrées à ce stade.
B -
Des tentatives de responsabilisation
des prescripteurs aux effets limités
Les démarches de l’assurance maladie visant à inciter les médecins
- en particulier libéraux - d’une part, les établissements de santé d’autre
part, à modérer les prescriptions de transport sanitaire et à les adapter à la
situation du patient ont des effets très limités sur la maîtrise des dépenses.
355
Décision du 18 décembre 2018 relative à l’établissement d’une convention type à
destination des entreprises de taxi et des organismes locaux d’assurance maladie.
356
Cette instance est dirigée par le directeur général de la CNAM.
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RECONSTRUIRE
267
1 -
Des actions peu efficaces en direction des médecins
Selon le ministère de la santé, le ralentissement de l’augmentation
du nombre de trajets en 2007 et en 2008 (passée de plus de 6 % à un peu
moins de 3 % pour le régime général) s’expliquerait principalement par la
mise en place d’un nouveau référentiel médical de prescription, permettant
de déterminer le mode de transport le moins onéreux par patient. À
supposer qu’il soit avéré, cet effet n’a cependant pas été durable :
l’augmentation annuelle du nombre de trajets est passée, pour le régime
général, d’un peu moins de 2 % en 2014 à plus de 4,5 % en 2016, puis s’est
stabilisée à ce même niveau en 2017.
Plusieurs actions ont été renouvelées (rédaction de mémos et de
fiches d’aide à la pratique, application disponible sur smartphone depuis
2018). D’autres sont en projet, comme une nouvelle réécriture du
référentiel, en lien avec des représentants de la profession médicale choisis
par l’assurance maladie, afin que des critères mieux fondés sur le plan
médical facilitent l’acceptation par les patients des refus de prescription.
Une carte de transport assis en dialyse a été expérimentée à compter
de décembre 2014 dans dix régions, afin non seulement d’éviter le
renouvellement périodique de prescriptions médicales relatives à des
séances, mais aussi d’assurer une meilleure prise en compte des conditions
médicales, notamment quant au choix de la catégorie de véhicules, en
écartant les ambulances au profit de VSL ou de taxis. Fin 2016, la CNAM
a interrompu cette expérimentation faute d’impact sur les transports en
ambulance dans les régions pilotes. De plus, les patients résidant dans des
zones rurales ou semi-rurales éprouvaient des difficultés à trouver un
transporteur acceptant de les conduire en position assise, alors même que
leur état de santé le permettait pleinement.
Par ailleurs, les délégués de l'assurance maladie rendent visite à des
médecins libéraux qui se distinguent par un taux très élevé de prescription
de transports, afin de leur rappeler les règles de bonne pratique
(5 670 visites en 2017).
En direction des professionnels en services hospitaliers, l’assurance
maladie déploie souvent des actions de « pédagogie », faute de mieux. En
effet et sauf exception, le praticien hospitalier ayant prescrit le transport ne
peut être identifié, son identifiant individuel (RPPS) n’étant pas indiqué sur
le « bon de transport » qui tient lieu de prescription médicale. Comme la
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COUR DES COMPTES
268
Cour l’a constaté
357
, la plupart des établissements n’appliquent pas
l’obligation légale
358
d’identification des médecins qui y exercent. En mai
2017, la CPAM du Var constatait par exemple que 99,8 % des factures de
transports issues de prescriptions hospitalières ne comportaient pas le
numéro RPPS du praticien.
2 -
Des actions de faible portée visant à responsabiliser
les établissements de santé
S’agissant des établissements de santé, l’assurance maladie mène
néanmoins des actions visant à les inciter à mieux maîtriser les
prescriptions médicales imputées sur les dépenses de soins de ville,
notamment celles de transport. Ces actions prennent la forme de contrats
cosignés par les ARS et les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM),
dans lesquels les établissements prennent des engagements relatifs à
l’évolution des dépenses qu’ils prescrivent, assortis d’un « intéressement »
en cas de respect d’un taux d’évolution maximale de la dépense, et d’une
« sanction financière » dans le cas inverse.
Mais comme la Cour l’a souligné
359
, les contrats d'amélioration de
la qualité et de l'organisation des soins (CAQOS)
360
constituent un
dispositif peu efficace. En 2017, seuls 113 établissements étaient engagés
sur un objectif de maîtrise des prescriptions de transport ; pour une part au
moins des signataires, la dynamique des dépenses de transport n’avait pas
fléchi. Le recul manque pour apprécier la portée des contrats
d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES), qui ont
remplacé en 2018 l’ensemble des contrats d’engagement de maîtrise des
prescriptions exécutées en ville
361
. Néanmoins, le report à 2021 de
l’application de premières sanctions en cas de non réalisation des objectifs
fixés n’est pas de nature à assurer l’efficacité de ce nouvel instrument.
357
Cour des comptes,
Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité
sociale, septembre 2016
, chapitre VII La maîtrise des prescriptions à l’hôpital : mieux
responsabiliser le corps médical, p. 289-326, La Documentation française, disponible
sur www.ccomptes.fr.
358
Prévue par l’article L. 162-5-15 du code de la sécurité sociale.
359
Cour des comptes,
Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité
sociale, septembre 2016
, chapitre VII précité.
360
Créés par la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » du 21 juillet 2009.
361
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 a unifié au 1
er
janvier 2018
dans un instrument unique, les CAQES, les engagements de maîtrise des prescriptions
de dépenses exécutées en ville souscrits par les établissements de santé, qui relevaient
de contrats distincts en fonction de la nature des dépenses concernées.
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LES TRANSPORTS PROGRAMMÉS DANS LES SECTEURS SANITAIRE ET MÉDICO-
SOCIAL : DES ENJEUX À MIEUX RECONNAÎTRE, UNE RÉGULATION À
RECONSTRUIRE
269
La démarche de mise sous tension des prescriptions médicales de
transport dans les établissements de santé a eu des résultats plus probants
quand elle s’est accompagnée de la mise à disposition de conseillers de
l’assurance maladie. Ainsi, au centre hospitalier de Roubaix, deux agents
de la CPAM ont contribué à la mise en place d’un logiciel de gestion des
demandes de transport adossé au logiciel interne de gestion des lits de
l’établissement ; la part des transports en ambulance a significativement
baissé, ce qui a permis une économie moyenne de 11,5 euros par transport
prescrit
362
. Néanmoins, dans certains établissements, les nouveaux outils
ont cessé d’être utilisés après le départ des conseillers de l’assurance
maladie. De fait, les établissements de santé n’ont pas d’intérêt véritable à
une maîtrise accrue des dépenses de transport sanitaire qu’ils prescrivent
quand ils n’en assument pas le coût sur leur budget.
C -
Des irrégularités répandues
Une grande partie des trajets pris en charge par l’assurance maladie
n’est pas précédée d’une prescription médicale préalable. Par ailleurs, les
règles relatives à l’activité de transport sont inégalement respectées.
1 -
Un principe peu respecté de prescription médicale préalable
En principe, une prescription médicale préalable doit constater la
nécessité du transport et en justifier l’usage et la modalité de réalisation en
fonction de l’intensité des déficiences ou incapacités du patient, appréciée
suivant plusieurs référentiels
363
. L’ambulance, mode de loin le plus
onéreux, est en principe réservée à des incapacités qui justifient la présence
d’une personne aux côtés du patient, en plus du chauffeur. Le recours à un
VSL ou à un taxi suppose un besoin signalé d’aide au déplacement et à
l’installation dans le véhicule. L’usage d’un véhicule personnel (conduit
par le patient ou un accompagnant) ou des transports en commun peut être
pris en charge sur la base du tarif le plus faible en transport en commun.
362
D’après le rapport relatif aux charges et produits pour 2016 (CNAM, juillet 2015).
363
Arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel de prescription des transports prévu
à l’article R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale ; « fiches repères » établies par la
CNAM et validées par la HAS portant sur les transports pour séances de dialyse et pour
les patients en suivi itératif spécialisé de psychiatrie.
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COUR DES COMPTES
270
Le fait que le médecin prescripteur soit tenu d'observer la « plus
stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des
soins »
364
doit en principe écarter l’usage abusif du transport de malades
dans le contexte d’un périmètre étendu de situations prises en charge par
l’assurance maladie.
En réalité, une part significative des prescriptions médicales traduit
des pratiques irrégulières, facilitées en cela par la dématérialisation
seulement partielle des prescriptions : pour la France entière, le service de
prescription électronique (SPE) proposé par l’assurance maladie est utilisé
par un peu plus de 5 000 médecins de ville ; il est par ailleurs expérimenté
par cinq établissements de santé, en mode intégré à leurs outils de gestion
centralisée des transports
365
.
De fait, la part des transports prescrits le jour même des soins peut
être estimée à 33 % du total, pour un coût de 1,6 Md€ en 2017. En leur
sein, près de 3,8 millions de trajets pourraient être identifiés, par
extrapolation au niveau national d’une étude départementale, comme des
transports réalisés sans prescription préalable
366
. D’après l’ensemble des
acteurs et de rares études menées en établissement de santé
367
, la proportion
de transports prescrits le jour même des soins serait en réalité de plus des
deux tiers en prenant en compte les pratiques courantes de prescription
rétroactive à des fins de régularisation, aujourd’hui bien installées, même
pour les transports itératifs correspondant à des séances.
364
Article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale.
365
CNAM,
Rapport sur l’évaluation des charges et produits de l’assurance maladie
pour 2020
,
juillet 2019.
366
Les transports réalisés le jour même de la prescription recouvrent trois catégories de
trajets : les transports réalisés dans le cadre de l’aide médicale urgente (nécessairement
en ambulances), ceux réalisés en sortie d’hospitalisation et ceux sans prescription
préalable. La CNAM ne sait pas isoler au sein des 22,6 millions de trajets la part de
chacune de ces trois catégories. En janvier 2019, la CPAM de la Somme a analysé un
échantillon de 138 factures établies en novembre 2018 : près de 17 % des prescriptions
datées du jour de la réalisation du transport pouvaient être tenues pour irrégulières.
367
Selon le centre hospitalier de Troyes, au regard de données recueillies dans les
services les plus générateurs de transports de malades (dialyse, orthopédie, neurologie
et consultations externes), près de 64 % des patients utilisant un transport sanitaire privé
arrivaient sans prescription préalable.
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LES TRANSPORTS PROGRAMMÉS DANS LES SECTEURS SANITAIRE ET MÉDICO-
SOCIAL : DES ENJEUX À MIEUX RECONNAÎTRE, UNE RÉGULATION À
RECONSTRUIRE
271
La procédure est ainsi inversée : muni au mieux d’une simple
convocation et non d’une prescription médicale, le patient utilise les
services d’un transporteur, qui obtient après coup une ordonnance de
régularisation. Un tel enchaînement se réalise d’autant plus aisément que
la prescription est assurée en pratique par des soignants ou des agents
administratifs de l’établissement de santé, sans l’intervention d’un médecin
prescripteur identifié.
De même, la règle qui voudrait que, pour les hospitalisations, le droit
à remboursement soit plafonné, jusqu’au lieu de traitement le plus proche,
n’est pas appliquée par l’assurance maladie, qui la considère comme lourde
et peu compatible avec la liberté de choix du praticien par le patient et
l’application du tiers payant à la plupart des dépenses de transport.
2 -
Des manquements des transporteurs à leurs obligations
Les plaintes et signalements des patients et de leurs proches auprès
des CPAM et des ARS ne font pas l’objet d’une analyse quantitative et
qualitative par ces organismes, sauf exception, ni d’une remontée au niveau
national. En vue des négociations conventionnelles, la CNAM devrait
pourtant disposer d’un retour d’information quant à la qualité des
prestations, notamment en amont d’éventuelles revalorisations tarifaires.
Lorsqu’ils sont effectués, les plaintes et signalements dénotent une
multiplicité de manquements aux règles applicables à l’activité de transport
de malades.
Ainsi, en 2018, une cinquantaine de signalements de prescripteurs
médicaux ou d’établissements ont été recueillis par la CPAM des Bouches-
du-Rhône, pour des motifs tels que le non-respect des horaires de prise en
charge, la non-présentation du transporteur, le refus d’attendre que le
patient soit pris en charge par les équipes de l’établissement, la durée
excessive du trajet dans les cas de transports partagés ou encore le refus de
course de la part de taxis. Plus de 80 % des signalements concernaient des
transports en ambulance.
De même, en 2018, l’ARS Hauts-de-France a reçu 109 plaintes,
pour des cas de comportement inadapté à l’égard du patient, d’activité sans
attestation préfectorale à jour ou d’exploitation d’ambulances en dehors de
l’activité de transport sanitaire. Elles ont entraîné des sanctions à l’encontre
de dix entreprises de transport sanitaire (rappel à la réglementation, mise
en demeure, retrait temporaire d’agrément).
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COUR DES COMPTES
272
III -
Responsabiliser les prescripteurs,
les patients et les transporteurs
Dans le champ des transports de malades, comme dans celui des
transports médico-sociaux, la « panoplie » des leviers disponibles à la main
des pouvoirs publics peut paraître très étendue, puisqu’elle multiplie les
interventions directes auprès des acteurs de la chaîne du transport.
Toutefois, celles-ci sont peu efficaces. De nouveaux leviers de régulation
doivent être mis en œuvre afin de mieux responsabiliser les prescripteurs,
les patients et les transporteurs.
A -
Poursuivre le transfert des dépenses de transport
aux budgets des établissements
À l’heure actuelle, les établissements de santé prennent en charge
sur leurs budgets une part limitée des dépenses de transport dont ils
assurent la prescription. Cette part devrait être étendue progressivement à
l’ensemble des dépenses en cause, moyennant certaines précautions.
1 -
Des dépenses mieux maîtrisées quand les établissements
qui les prescrivent les financent
Jusqu’en septembre 2018, les établissements de santé ne prenaient
en charge sur leurs budgets que les dépenses correspondant à des transferts
internes entre leurs différents sites géographiques, ainsi qu’aux transferts
provisoires entre des établissements juridiquement distincts, au titre de
prestations inter-établissements dont ne faisaient cependant pas partie les
séances de chimiothérapie, de dialyse et de radiothérapie.
Les dépenses correspondantes, qui avaient beaucoup augmenté entre
2010 et 2012, régressent depuis lors de façon continue, ce qui suggère que
la proximité et la responsabilité directe du financeur sur la dépense sont
des facteurs d’efficience. Dans le cadre du programme « Performance
hospitalière pour des achats responsables » (PHARE) engagé par le
ministère de la santé en 2011, plusieurs établissements ont conduit des
actions visant à maîtriser les dépenses de transport imputées à leur budget.
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LES TRANSPORTS PROGRAMMÉS DANS LES SECTEURS SANITAIRE ET MÉDICO-
SOCIAL : DES ENJEUX À MIEUX RECONNAÎTRE, UNE RÉGULATION À
RECONSTRUIRE
273
Graphique n° 20 :
évolution des dépenses de transport à la charge
des établissements publics de santé (2009-2017, en M€)
Champ : compte de résultat principal (budget H), données 2009-2017, comptes 6243 et 6245
Source : infocentre DGFIP (SPL-santé).
Dans le secteur médico-social, les dépenses de transport sont
intégrées au budget de certaines catégories d’établissement, complètement,
comme pour les instituts médico-éducatifs (IME) et assimilés, ou
partiellement, comme pour les établissements et services d’aide par le
travail (ESAT). De même que pour les établissements de santé, cette
intégration paraît contribuer à la maîtrise des dépenses de transport, qui
constituent souvent le deuxième poste de dépenses après le personnel.
Un recensement effectué par l’Agence nationale d'appui à la
performance (ANAP) fait état, à cet égard, de multiples actions engagées
par les ESMS afin de maîtriser leurs dépenses de transport
368
. Certaines
portent sur l’organisation même des transports pris en charge, par exemple
la mutualisation de leur ordonnancement entre plusieurs établissements ou
une révision des circuits de ramassage collectif. D’autres cherchent à
favoriser l’utilisation du véhicule personnel, par exemple en faisant évoluer
les horaires d’accueil ou en organisant le covoiturage entre familles.
Ces initiatives, si elles sont inégalement abouties, ont permis à
plusieurs établissements de réduire les dépenses de l’ordre de 20 %, sans
dégradation de la qualité de service. Si un allongement de la durée des
transports a parfois été observé, les modalités de transport paraissent
davantage individualisées et la formation des conducteurs et des
accompagnateurs mieux prise en compte.
368
ANAP,
Améliorer la gestion des transports de personnes handicapées, Tome 1 :
Retour d’expériences
, mai 2016.
220
225
230
235
240
245
250
255
260
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
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COUR DES COMPTES
274
2 -
Transférer au budget des établissements de santé l’ensemble
des dépenses de transport qu’ils prescrivent
Depuis octobre 2018, en application de l’article 80 de la loi de
financement de la sécurité sociale pour 2017, le budget des établissements
de santé intègre les dépenses correspondant à l’ensemble des transports de
malades effectués au sein comme entre établissements de santé, qu’ils
soient définitifs ou provisoires.
Au vu des résultats obtenus par les établissements dans la maîtrise
de leurs charges externes de transport, cette réforme a logiquement visé à
étendre leur champ de responsabilité aux transferts définitifs entre
établissements et aux transferts provisoires au titre de séances de
chimiothérapie, de dialyse et de radiothérapie, jusqu’ici facturés par les
transporteurs à l’assurance maladie. Le transfert correspondant de dépenses
a été estimé à 287 M€ ; à l’issue de celui-ci, les établissements de santé
prennent en charge sur leur budget 15 % environ des dépenses liées à leurs
propres prescriptions.
Depuis lors, les établissements de santé sont tenus de contractualiser
les prestations correspondantes avec un ou plusieurs transporteurs, dans le
respect du code des marchés publics pour les établissements publics. Cette
contractualisation sert de cadre à une discussion tarifaire, mais aussi à la
fixation d’exigences organisationnelles par les établissements de santé.
L’entrée en vigueur de la réforme à l’automne 2018 a cependant
suscité le mécontentement des transporteurs, des représentants des usagers
et des fédérations hospitalières, en raison de dysfonctionnements
369
liés à
une préparation technique insuffisante.
La ministre des solidarités et de la santé a décidé une « pause »
370
dans la mise en œuvre de la réforme, sans néanmoins en remettre en cause
le bien-fondé, ni le transfert de la prise en charge des dépenses au budget
des établissements de santé. À sa demande, l’IGAS a identifié des
conditions préalables à sa réussite, qui portent notamment sur
369
Pour les plus fréquemment cités : des effets d’aubaine pour les établissements de
santé situés en zone urbaine et à l’inverse une pénalisation des établissements les plus
éloignés des autres, en raison du financement forfaitaire retenu pour chaque transport ;
des effets non préparés et souvent dommageables sur une offre de transport souvent
constituée d’une myriade d’entreprises artisanales ne pouvant candidater seules à un
appel d’offre ; une complexité technique excessive et l’absence de préparation des
établissements, malgré une phase de transition de 21 mois.
370
« Pause »
matérialisée
par
la
circulaire
DSS/1A/DGOS/R2/2019/35,
12 février 2019.
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LES TRANSPORTS PROGRAMMÉS DANS LES SECTEURS SANITAIRE ET MÉDICO-
SOCIAL : DES ENJEUX À MIEUX RECONNAÎTRE, UNE RÉGULATION À
RECONSTRUIRE
275
l’appréciation de leurs besoins et de leurs pratiques par les établissements
de santé et la définition préalable par les transporteurs de réponses à
apporter à cette évolution (concurrence, regroupement total ou partiel,
« tours de rôle » éventuels). Une concertation sous l’égide des ARS était
ainsi recommandée, afin d’établir les conditions d’une « concertation et
d’une coopération territoriales »
371
.
De fait, un dialogue équilibré entre les établissements et les
transporteurs implique à la fois d’assurer le caractère effectif de la
concurrence
372
et de maintenir une diversité utile dans l’offre.
À cet égard, un enjeu essentiel concerne l’appropriation par les
établissements de santé des plateformes dites « de commande », qui
centralisent de manière dématérialisée les demandes de transport émanant
de leurs différents services. Afin que les établissements ne dépendent pas
d’un unique fournisseur, ces plateformes doivent être distinctes des
plateformes « de réponse », gérées par un transporteur ou un groupement
de transporteurs, qui répartissent les trajets en fonction de la nature du
transport (ambulance, VSL ou taxi) et des véhicules disponibles.
Les expériences engagées, dont l’ANAP fera ultérieurement
connaître les meilleures pratiques
373
, sont très diverses. Il conviendrait
cependant que le ministère de la santé fixe un socle de règles garantissant
l’interopérabilité entre différents outils
374
, la neutralité des opérateurs dans
l’attribution des trajets, la traçabilité des flux de commande et de réalisation
de ces dernières, ainsi que le suivi de la qualité.
Avec ces précautions, l’intégration aux budgets des établissements
hospitaliers de la totalité des dépenses de transport de malades ayant pour
origine leurs prescriptions médicales, y compris sur le segment domicile -
établissement, devrait être menée à terme afin de placer sous contrainte
d’enveloppe la prescription et la réponse à celle-ci. Un enjeu prioritaire
concerne les dépenses de transport liées aux séances de dialyse, comme la
Cour l’a souligné à plusieurs reprises
375
.
371
Note de présentation de la mission « flash » de l’IGAS n° 2018-135, sur la mise en
œuvre de l’article 80 de la LFSS pour 2017, p. 7.
372
Des enquêtes ont été diligentées de manière récurrente par la direction générale de
la concurrence, de la consommation et de répression des fraudes, notamment en
Languedoc Roussillon (14 enquêtes en dix ans), débouchant sur quatre procédures.
373
Un groupe de travail constitué fin 2018 doit rendre ses conclusions en 2019.
374
L’ARS de Nouvelle Aquitaine a engagé un projet en ce sens.
375
Cour des comptes,
Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité
sociale, septembre 2012
, chapitre XI Les transports de patients à la charge de
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COUR DES COMPTES
276
Dans le champ médico-social, la prise en charge des dépenses de
transport par les établissements constitue la règle et la facturation à
l’assurance maladie par les transporteurs l’exception. Afin de mettre sous
tension l’ensemble des dépenses de transport médico-social, il conviendrait
d’intégrer ce poste de dépenses aux budgets des centres médico-psycho-
pédagogiques (CMPP) et d’action médico-sociale précoce (CAMPS).
B -
Re-médicaliser les transports de malades
1 -
Conditionner la prescription au seul état de santé des patients
Le droit à un transport sanitaire s’est élargi jusqu’à perdre sa
signification médicale. Il devrait redevenir l’accessoire médicalisé d’un
soin. La CNAM a engagé une réflexion tendant à proposer au ministère de
la santé une redéfinition des motifs justifiant une prise en charge, en les
recentrant sur les notions de déficience et d’incapacité des assurés sociaux.
Dans le cadre de cette réflexion, il est envisagé à juste titre que
« l’hospitalisation » ne soit plus un motif en soi du transport pris en charge
par l’assurance maladie.
En poursuivant dans le même sens, les dispositions du code de la
sécurité sociale
376
qui prévoient les différents cas de prise en charge par
l’assurance maladie devraient être simplifiées afin de ne plus viser que les
motifs d’incapacité ou de déficience du patient, attestés par une
prescription médicale.
En lien avec cette évolution, le caractère médicalisé de la
prescription devrait être réaffirmé, par un usage systématisé de la signature
électronique des médecins dans les services hospitaliers. De manière
alternative, des personnels infirmiers en pratique avancée
377
pourraient
recevoir délégation de l’acte de prescription de transport.
l’assurance maladie, p. 309-338, et
septembre 2015
, chapitre X L’insuffisance rénale
chronique terminale : favoriser des prises en charge plus efficientes, p. 345-378,
La Documentation française, disponibles sur www.ccomptes.fr.
376
Article R. 322-10 du code de la sécurité sociale.
377
Sur cette notion, voir Cour des comptes,
Rapport sur l’application des lois de
financement de la sécurité sociale, octobre 2018,
chapitre V Le virage ambulatoire du
système de santé : de nouvelles transformations à engager, en ville comme à l’hôpital,
p. 169-202, La Documentation française, disponible sur www.ccomptes.fr.
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LES TRANSPORTS PROGRAMMÉS DANS LES SECTEURS SANITAIRE ET MÉDICO-
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RECONSTRUIRE
277
2 -
Augmenter la participation des patients au financement
des transports
Même si les motifs juridiques de la prescription d’un transport
étaient recentrés sur les notions de déficience et d’incapacité, l’instauration
de nouveaux mécanismes de responsabilisation financière des patients
pourrait s’avérer nécessaire afin de limiter la demande de prises en charge
peu pertinentes sur le plan médical.
À cette fin, une augmentation du ticket modérateur de 35 % en
vigueur n’aurait qu’un effet très limité du fait des nombreux cas
d’exonération prévus par la réglementation ainsi que des couvertures
complémentaires santé.
Une augmentation de la franchise de deux euros par trajet (quatre
euros en cas d’aller-retour) serait de même dépourvue en grande partie
d’effet car elle pourrait simplement conduire à atteindre plus rapidement
en cours d’année le plafond annuel de 50 euros qui s’applique de manière
globale et indistincte à l’ensemble des franchises de remboursement
applicables aux assurés, au tire des actes paramédicaux, des médicaments
et des transports, sous certaines exceptions
378
.
Afin de faire jouer à la franchise un rôle plus actif dans la maîtrise
des dépenses, un plafond annuel propre aux franchises relatives aux
transports de malades pourrait être fixé de manière distincte de celui de
50 euros qui resterait appliqué aux autres franchises (actes paramédicaux
et médicaments). En laissant une part accrue de la dépense à leur charge,
cette mesure permettrait de donner à la dépense de transport une visibilité
particulière pour les patients. Elle n’aurait pas d’incidence sur la situation
des ménages les plus modestes, bénéficiaires de la CMU-C ou de l’ACS,
qui sont exonérés à ce titre des franchises.
378
Titulaires de la CMU-C, de l’ACS ou de l’AME, femmes enceintes à partir du
6
ème
mois jusqu’au 12
ème
jour faisant suite à l’accouchement, assurés de moins de
18 ans. Par ailleurs, un autre plafond, également fixé à 50 € par an, s’applique aux
participations forfaitaires demandées aux assurés, sous certaines exceptions, au titre des
actes médicaux, des analyses de biologie médicale et des examens de radiologie.
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278
C -
Organiser les transports de manière plus cohérente
1 -
Redéfinir la gouvernance des transports de malades
L’encadrement par les pouvoirs publics du secteur effectuant le
transport de malades obéit à deux corpus réglementaires distincts, qui
traitent respectivement du transport sanitaire (ambulances et VSL) et des
taxis. Une gouvernance séparée en a été déduite, justifiée par des logiques
et considérations propres à chacune de ces deux professions. Elle affecte
l’efficacité de la régulation des transports de malades par les pouvoirs
publics, d’autant que les divers acteurs administratifs concernés agissent
de manière souvent cloisonnée.
Au niveau national, les représentants des transporteurs ont de
multiples interlocuteurs, insuffisamment coordonnés entre eux : le
ministère des transports, en particulier pour les aspects routiers et les
accords de branche ; le ministère du travail pour le droit du travail ; le
ministère de l’intérieur, pour la sécurité du transport et la participation des
ambulanciers à l’aide médicale urgente ; le ministère de la santé, avec pour
principaux interlocuteurs la direction de la sécurité sociale s’agissant des
aspects financiers et la direction générale de l’offre de soins pour ce qui
concerne la régulation de l’offre. Le principal interlocuteur des
transporteurs est néanmoins la CNAM, qui agit au nom de l’ensemble des
financeurs et est seule à réunir de manière périodique l’ensemble des
représentants des transporteurs lors des négociations conventionnelles.
Au niveau départemental, le suivi des professionnels du transport de
malades relève du sous-comité des transports sanitaires
379
. À tort, les
CPAM n’en font pas partie. Dès lors, les fraudes qu’elles relèvent ne sont
généralement pas portées à la connaissance des tutelles sanitaires en vue
de conduire, par exemple, à des suspensions d’agréments.
379
Coprésidée par le directeur général de l’ARS et le préfet, cette instance comprend le
médecin responsable du SAMU, le médecin chef du SDIS, quatre représentants des
organisations professionnelles les plus représentatives, le représentant de l’association
départementale des transports sanitaires d’urgence la plus représentative, deux
directeurs d’établissements de santé (un public et un privé), deux représentants des
collectivités territoriales et un médecin d’exercice libéral. Elle donne un avis préalable
au retrait par l'ARS de l'agrément nécessaire aux transports par ambulance ou par VSL.
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RECONSTRUIRE
279
Afin de mieux coordonner les interventions publiques, un niveau
d’impulsion de l’organisation des transports de malades et médico-sociaux
devrait être désigné, sans doute le niveau régional qui est déjà celui des
actions de réorganisation de l’offre de soins et de maîtrise de l’ONDAM.
L’assurance maladie et les ARS devraient alors établir des partenariats afin
d’assurer le rôle de l’échelon régional et la mise en œuvre opérationnelle
dans chaque département des orientations décidées.
2 -
Prendre en compte l’organisation graduée de l’offre de soins
Pour les transports de malades, la possibilité aujourd’hui ouverte
d’une prise en charge quasi systématique par l’assurance maladie jusqu’à
une distance de 150 kilomètres
380
devrait laisser place à des règles de prise
en charge modulées en fonction de la gradation de l’offre de soins en
établissement de santé entre les établissement de proximité, de recours et
de référence. L’intervention du contrôle médical préalablement à des
transports de malades sur longue distance serait alors à mettre en cohérence
avec la demande de soins et la nature de ceux pris en charge par les
établissements.
La CNAM a effectué un travail exploratoire en ce sens, mais pour
la seule région Normandie. Il devrait être généralisé à l’ensemble des
régions et intégré aux projets régionaux de santé établis par les ARS.
À titre d’illustration, les patients du Loiret, s’ils souhaitent recevoir
dans un établissement de santé parisien des soins par ailleurs pris en charge
par le centre hospitalier d’Orléans pourraient continuer à y être transportés,
mais la prise en charge par l’assurance maladie du transport serait alors
limitée à la distance permettant de rejoindre le centre hospitalier d’Orléans.
Une orientation analogue devrait s’appliquer au secteur médico-
social, dans lequel prennent forme des réseaux d’établissements qui
opèrent une gradation des prises en charge distinguant elle aussi des
fonctions de proximité, de recours et de référence. Afin de donner une plus
grande effectivité à ces distinctions, il conviendrait qu’une attention accrue
soit portée aux transports, à leur coût et à leur justification, à l’occasion du
dialogue budgétaire entre les ARS et les établissements médico-sociaux.
Les transports pourraient ainsi devenir l’un des « marqueurs » de la place
de chaque établissement dans ces réseaux gradués.
380
Au-delà de ce seuil, une demande d’entente préalable doit être transmise et le service
médical doit donner son accord.
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COUR DES COMPTES
280
3 -
Assurer une meilleure adéquation des véhicules aux besoins
Trop souvent, en l’absence d’un véhicule léger disponible, se trouve
mobilisée une ambulance plus onéreuse. Il conviendrait de favoriser le
recours à des véhicules moins lourds, en particulier pour les personnes
handicapées. Même dans un contexte sanitaire, elles pourraient en effet
plus fréquemment être prises en charge par des transports de personnes à
mobilité réduite (TPMR). Il serait alors possible d’éviter le recours à des
ambulances, inutilement coûteux et, selon les associations, pénalisant pour
la qualité du transport des patients.
Par ailleurs, le cadre de la prescription de transports de malades par
les médecins n’a pas été adapté afin de distinguer la prescription de
transport par taxi de celle par VSL, ces deux catégories étant regroupées
sous la prescription générique de transport assis professionnalisé (TAP).
Cette confusion favorise l’expansion des prises en charge par taxi, plus
coûteuses en moyenne que celles en VSL. Il conviendrait d’y mettre fin.
D -
Lutter contre les irrégularités et les fraudes
En 2018, les caisses d’assurance maladie du régime général ont
détecté 18,9 M€ de fraudes et de pratiques fautives commises au titre de
transports en ambulance, en VSL ou par taxi. Les principaux motifs sont
l’absence d’agrément (du véhicule ou des personnels), la facturation de
transports fictifs, la fausse facturation, l’exercice illégal de l’activité et la
facturation non conforme à la délivrance.
Par ailleurs, les 125 000 contrôles ciblés de factures émises par
1 211 entreprises de transport sanitaire et de taxi effectuées par les caisses
d’assurance maladie du régime général ont fait apparaître 4,9 M€
d’anomalies sur 45 M€ de factures contrôlées.
En 2010, le rapport Eyssartier
381
soulignait la relative pauvreté des
données figurant dans les systèmes d’information et recommandait
d’accélérer la dématérialisation, afin de procurer aux ARS des moyens de
pilotage de la dépense au plan régional.
381
EYSSARTIER, Didier,
Rénovation du modèle économique pour le transport
sanitaire terrestre
, septembre 2010.
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RECONSTRUIRE
281
Aujourd’hui encore, les données détaillées disponibles dans le
SNIIRAM sont soit incomplètes, soit non exploitées. Le système de
consolidation nationale, susceptible d’exploiter ces données et de faire
apparaître des remboursements excessifs ou des actes fictifs, n’a
pas été établi par l’assurance maladie.
Les transporteurs sanitaires (ambulances et VSL) qui utilisent le
système de facturation (SEFI) proposé par l’assurance maladie, soit 47 %
d’entre eux, permettent à celle-ci de recueillir des informations détaillées :
dates et heures de départ et d’arrivée, localisation, kilométrage facturé,
numéro minéralogique du véhicule, identité du conducteur, nombre de
malades transportés dans le véhicule ; la CNAM prévoit d’expérimenter ce
même dispositif avec les taxis d’ici à la fin de l’année 2019
382
.
À défaut des informations précitées, il est en effet difficile pour les
caisses d’assurance maladie de détecter des pratiques irrégulières, sinon
frauduleuses, citées comme fréquentes : l’attribution de la course de retour
en taxi à un autre véhicule, qui permet de bénéficier d’un tarif majoré au
titre du retour à vide d’un premier taxi et d’une deuxième recette au titre
du trajet retour ; la facturation au tarif plein d’une course au titre de chaque
patient alors que le véhicule en transporte plusieurs, ce qui devrait entraîner
l’application des tarifs réglementaires dégressifs.
Une dématérialisation complète de l’ensemble des données entrant
dans la facturation des transports de malades à l’assurance maladie, quel
qu’en soit le mode de réalisation, est indispensable à la réduction des
irrégularités de facturation et des fraudes qui s’exercent à son détriment.
Une fois déployée, elle permettrait à l’assurance maladie, en lien avec les
ARS, de mettre en œuvre des contrôles de facturation plus étendus et
efficaces.
382
CNAM,
Rapport sur l’évaluation des charges et produits de l’assurance maladie
pour 2020
,
juillet 2019.
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COUR DES COMPTES
282
__________
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
____________
À ce jour, les transports programmés dans les secteurs sanitaire et
médico-social ne bénéficient pas d’une véritable politique, comme le
montre l’absence de gouvernance cohérente et de prise en compte des
considérations relatives à la qualité des prestations.
La dynamique des dépenses de transport de malades a été subie
comme si elle était la conséquence de l’évolution des pathologies et de
l’organisation des soins, alors qu’elle résulte en grande partie d’une
régulation insuffisante, aussi bien de l’offre que de la demande.
Les efforts de maîtrise des dépenses, discontinus et dispersés,
restent peu efficaces. Les fortes disparités de dépenses de transport par
habitant qui peuvent être constatées entre des départements fortement
urbanisés, bien pourvus en offre de soins et dont la structure
démographique est comparable, attestent le caractère imparfaitement
justifié d’une partie des dépenses au regard de leur utilité pour les patients.
Des marges financières doivent être dégagées afin d’accompagner
le « virage ambulatoire » du système de santé, la mise en place d’une
organisation graduée de l’offre de soins dans le cadre territorial et une
prise en charge plus inclusive des personnes handicapées.
Des leviers efficaces de maîtrise des dépenses de transport de
malades doivent donc être utilisés. Alors que les dépenses de transport de
malades financées directement par l’assurance maladie ont augmenté de
4 % en 2018, le seul ralentissement d’un point de leur progression
permettrait d’économiser 50 M€.
La Cour formule ainsi les recommandations suivantes :
21.
redonner aux médecins leur entière faculté d’appréciation de la
nécessité d’un transport sanitaire, en fondant celle-ci au plan
juridique sur la seule incapacité ou déficience du patient, et prévoir la
possibilité d’une délégation de l’acte de prescription à des personnels
infirmiers en pratique avancée (ministère chargé de la santé, CNAM) ;
22.
transférer progressivement au budget des établissements de santé la
totalité des dépenses de transport qui y sont prescrites ; définir à cet
effet de nouvelles étapes, en commençant par l’activité de dialyse
(ministère chargé de la santé, CNAM) ;
23.
responsabiliser les patients en instaurant un plafond annuel spécifique
pour les franchises applicables aux transports de malades, distinct de
celui qui continuerait à être appliqué par ailleurs aux actes
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RECONSTRUIRE
283
paramédicaux et aux médicaments (ministère chargé de la santé,
CNAM) ;
24.
rénover le contingentement des véhicules sanitaires en y incluant les
taxis conventionnés et en le faisant reposer sur une appréciation de la
satisfaction locale des besoins à l’échelle de territoires pertinents
(ministère chargé de la santé, CNAM) ;
25.
décloisonner les transports de malades et médico-sociaux en
autorisant notamment les transporteurs spécialisés dans le transport
des personnes à mobilité réduite à véhiculer les personnes
handicapées jusqu’à leurs lieux de soins (ministère chargé de la santé,
CNAM) ;
26.
généraliser la dématérialisation des prescriptions médicales de
transport sanitaire, en particulier en établissement de santé, afin de
limiter les prescriptions postérieures aux déplacements (ministère
chargé de la santé) ;
27.
placer sous un pilotage opérationnel unifié les trois secteurs des
transports sanitaires, des taxis conventionnés et des transports
médico-sociaux, sur le plan national comme local (ministère chargé
de la santé).
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