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Sécurité sociale 2019

COUR DES COMPTES En images (7)

La Cour des comptes publie son rapport annuel sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, après avoir publié en juin dernier celui sur les résultats financiers de la sécurité sociale en 2018.
Alors que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 avait prévu un retour à l’équilibre en 2019, le déficit va au contraire fortement s’aggraver.
Il convient d’accélérer le retour à l’équilibre, désormais prévu pour 2023, en accentuant l’effort de maîtrise des dépenses.
La Cour formule 42 recommandations visant à assurer un retour pérenne à l’équilibre financier de la sécurité sociale, à rendre plus sélectif le recours aux revenus de remplacement, à accélérer la transformation de notre système de santé et à amplifier la modernisation de la relation de service de la sécurité sociale avec les assurés.

Un retour à l’équilibre repoussé, une maîtrise des dépenses à renforcer
Les « niches sociales » : des dispositifs dynamiques et insuffisamment encadrés, une rationalisation à engager
Les indemnités journalières : des dépenses croissantes pour le risque maladie, une nécessaire maîtrise des arrêts de travail
Les pensions d’invalidité : une modernisation indispensable au service d’un accompagnement renforcé des assurés
Partir plus tôt à la retraite : des dispositifs nombreux et inégalement justifiés, une redéfinition nécessaire
Les transports programmés dans les secteurs sanitaire et médico-social : des enjeux à mieux reconnaître, une régulation à reconstruire
Les actes et consultations externes à l’hôpital : une activité à intégrer à la définition de l’offre de soins
La politique des greffes : une chaîne de la greffe fragile, à mieux organiser
L’assistance médicale à la procréation : une efficience à renforcer
La relation de service des caisses de sécurité sociale avec les assurés à l’ère numérique : des transformations à amplifier

 

Un retour à l’équilibre repoussé, une maîtrise des dépenses à renforcer

Selon le projet de loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2020, le régime général et le fonds de solidarité vieillesse (FSV), au lieu de revenir à l’équilibre cette année, présenteraient un déficit de 5,4 Md€ en 2019 et de 5,1 Md€ en 2020, contre 1,2 Md€ en 2018. Cette brusque dégradation interrompt la trajectoire de retour à l’équilibre engagée en 2011.
L’écart de 5,5 Md€ avec le solde prévu par la LFSS pour 2019 traduit à part égale :
•    les mesures d’urgence de fin 2018, non compensées par l’Etat : CSG de 6,6 % pour certains retraités et avancement au 1er janvier de l’exonération des heures supplémentaires (2,7 Md€) ;
•    la non-réalisation des prévisions de la LFSS pour 2019 (2,8 Md€) : en particulier une moindre progression de la masse salariale (pour un impact de 1 Md€ sur les recettes) et une accélération des dépenses (+2,5 % contre +2,1 % prévu, soit un impact de 1,4 Md€).
Compte tenu du niveau atteint par les prélèvements obligatoires, le retour de la sécurité sociale à un équilibre durable implique de ramener la progression de ses dépenses au niveau ou en deçà de la croissance de l’économie à moyen terme, qui détermine l’évolution de ses recettes.
En outre, il importe de définir les modalités d’amortissement de la dette financée par des emprunts émis à court terme par l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss). De près de 24 Md€ fin 2018, son montant pourrait atteindre près de 46 Md€ fin 2022 en l’état des prévisions de déficit.
Il existe des marges d’économies et d’efficience pour atteindre un équilibre durable, tout en améliorant l’efficacité et l’équité de notre système de protection sociale.

Les « niches sociales » : des dispositifs dynamiques et insuffisamment encadrés, une rationalisation à engager

En 2019, les dispositifs dérogatoires d’assujettissement aux prélèvements sociaux devraient avoir un impact d’au moins 90 Md€ sur les recettes de la sécurité sociale, principalement compensé par l’État, dont 52 Md€ au titre des allègements généraux de cotisations qui visent à réduire le coût du travail. Parallèlement, les exonérations ciblées n’ont pas baissé. Il importe de définir plus précisément ce qu’est une « niche sociale », d’évaluer selon des méthodologies robustes les effets des principaux dispositifs et d’en tirer les conséquences en clôturant ou en supprimant les dispositifs évalués comme étant inefficaces.

Les indemnités journalières : des dépenses croissantes pour le risque maladie, une nécessaire maîtrise des arrêts de travail

L’augmentation rapide (+4,4 % en 2018) des dépenses d’indemnisation des arrêts de travail pour maladie (8 Md€) dépasse de beaucoup celle de la masse salariale, qui constitue l’assiette du calcul du montant des indemnités et de la plupart des recettes de l’assurance maladie. Cela traduit l’activité accrue de salariés dont les réformes successives ont reporté le départ à la retraite, mais aussi l’allongement général de la durée moyenne des arrêts.
La Cour préconise de mieux accompagner les médecins dans leurs prescriptions, de responsabiliser les salariés en instaurant un jour de carence non indemnisé, comme pour les fonctionnaires, et d’inciter financièrement les entreprises à agir sur les déterminants de la demande d’arrêts liés au conditions de travail. En outre, l’assurance maladie doit continuer à réduire les dépenses injustifiées ou évitables du fait de processus de gestion sous-optimaux.

Les pensions d’invalidité : une modernisation indispensable au service d’un accompagnement renforcé des assurés

Les pensions d’invalidité sont versées aux assurés dont la capacité de travail est réduite à la suite d’un accident ou d’une maladie n’ayant pas une origine professionnelle. À la suite des réformes de retraite, leur poids humain et financier a beaucoup augmenté (10 Md€ versés à 820 000 assurés en 2017).
La prise en charge du risque d’invalidité a peu évolué depuis 1945 et présente des incohérences. Indépendamment des corrections qui pourraient leur être apportées, il convient de mieux accompagner les personnes invalides vers l’emploi lorsque leur état de santé le permet, ainsi que dans l’exercice de leurs droits sociaux. Un autre progrès à faire concerne le paiement à bon droit des prestations.

Partir plus tôt à la retraite : des dispositifs nombreux et inégalement justifiés, une redéfinition nécessaire

La Cour a examiné les sept principaux dispositifs de départ à la retraite à taux plein avant l’âge légal de 62 ans ou à l’âge légal, mais sans la durée d’assurance requise. En 2017, près d’un départ sur deux à la retraite est intervenu dans le cadre de ces dispositifs, contre un sur trois en 2011 (pour 14 Md€ de dépenses en 2016). Cette hausse est principalement imputable aux retraites anticipées pour carrière longue, dont les règles ont été assouplies en 2012.
Dans le cadre des évolutions futures du système de retraite, il convient de stabiliser les règles des départs pour carrière longue – dont le flux s’est désormais inversé –, de privilégier les transitions progressives de l’emploi à la retraite, de poursuivre le réexamen des catégories actives dans la fonction publique et d’inciter les employeurs à mieux prévenir la pénibilité. 

Les transports programmés dans les secteurs sanitaire et médico-social : des enjeux à mieux reconnaître, une régulation à reconstruire

Les dépenses de transport des patients en ambulance, VSL ou taxi conventionné (5 Md€ en 2017) sont élevées par rapport à d’autres pays, dynamiques (+4 % en 2018) et insuffisamment régulées. En fonction de la composition locale de l’offre de transport, elles varient beaucoup entre des départements pourtant comparables.
Une responsabilisation accrue des patients, médecins prescripteurs et transporteurs est indispensable. À cette fin, il convient de faire financer par les établissements, sur leur budget, l’ensemble des transports qui y sont prescrits (plus de 60 % du total), de recentrer les prescriptions sur leur objet médical et de généraliser leur dématérialisation.

Les actes et consultations externes à l’hôpital : une activité à intégrer à la définition de l’offre de soins

Les actes et consultations externes à l’hôpital (4,2 Md€ de dépenses d’assurance maladie en 2017) sont dispensés par des médecins salariés, mais financés selon les tarifs applicables à la médecine de ville. Cette activité y est plus dynamique qu’en ville, mais largement méconnue.
Les hôpitaux doivent continuer à en améliorer la gestion. Au-delà, les actes et consultations externes doivent être pleinement intégrés aux réorganisations en cours de l’offre de soins dans le cadre territorial, afin de contribuer à la réalisation des objectifs d’amélioration de l’accès aux soins et d’efficience accrue du système de santé fixés par les pouvoirs publics.

La politique des greffes : une chaîne de la greffe fragile, à mieux organiser

Les greffes sauvent des vies et contribuent à en améliorer d’autres. La France a amélioré sa position au niveau international, mais la liste des patients en attente de greffe, notamment de rein, s’allonge. En outre, le nombre de greffes réalisées a reculé en 2018 (5 781 au total). Les objectifs du plan 2017-2021 de développement des greffes seront difficiles à atteindre.
La Cour identifie plusieurs leviers afin d’accroître le nombre de greffons et réduire les délais d’attente. En outre, elle préconise de porter une attention renouvelée à l’égalité des chances des patients, de renforcer la surveillance de l’ensemble des maillons de la chaîne de la greffe et d’employer de manière plus efficiente les moyens accordés.

L’assistance médicale à la procréation : une efficience à renforcer

En 2017, l’assistance médicale à la procréation a été à l’origine de 25 614 naissances (soit 3,3 % du total, contre 2 % au début des années 2000). Malgré un effort financier important, le taux de succès des tentatives de fécondation in vitro se situe seulement dans la moyenne européenne et présente d’importantes disparités entre centres clinico-biologiques, sur lesquelles le public est insuffisamment informé. Dans le cadre bioéthique en vigueur, les prises en charge d’actes médicaux et biologiques par l’assurance maladie doivent mieux prendre en compte les enjeux d’efficience de l’assistance médicale à la procréation.

La relation de service des caisses de sécurité sociale avec les assurés à l’ère numérique : des transformations à amplifier

La transformation numérique de la relation de service des caisses de sécurité sociale avec les assurés est nettement engagée. Cependant, l’offre de téléservices demeure incomplète. Par ailleurs, les assurés recourent encore beaucoup aux modes traditionnels de contact et effectuent parfois des démarches redondantes.
La dématérialisation des démarches doit être poursuivie tout en veillant à l’accompagnement des assurés qui en ont le plus besoin dans leur usage des outils numériques. Il convient aussi d’améliorer la qualité du service rendu et de mutualiser plus largement les téléservices et les données des assurés entre organismes sociaux afin d’alléger les démarches, de mieux détecter le non-recours aux droits et d’améliorer le paiement à bon droit des prestations.

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Les transports sanitaires
Les relations avec les caisses de sécurité sociale
Trajectoire financière
Partir plus tôt à la retraite
Les indemnités journalières
Les pensions d’invalidité
La politique des greffes

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