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Chapitre III
Les indemnités journalières :
des dépenses croissantes pour le risque
maladie, une nécessaire maîtrise
des arrêts de travail
Sécurité sociale 2019 – octobre 2019
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LES INDEMNITÉS JOURNALIÈRES : DES DÉPENSES CROISSANTES POUR LE
RISQUE MALADIE, UNE NÉCESSAIRE MAÎTRISE DES ARRÊTS DE TRAVAIL
139
_____________________
PRÉSENTATION
______________________
Les indemnités journalières sont des revenus de remplacement
versés par l’assurance maladie aux salariés dont l’état de santé nécessite
une interruption de travail pendant une durée temporaire. Ces prestations
en espèces couvrent trois risques distincts : la maladie, les accidents du
travail et maladies professionnelles (AT-MP) et la maternité. En 2017,
elles ont été à l’origine de 14,5 Md€ de dépenses pour l’ensemble des
régimes obligatoires de base d’assurance maladie, dont 12,9 Md€ pour le
seul régime général. Les indemnités pour maladie en représentent la plus
grande partie (8 Md€, dont 7,4 Md€ pour le régime général).
Dans son rapport sur la sécurité sociale de 2012
147
, la Cour avait
recommandé d’affiner les études sur les déterminants des arrêts maladie,
d’amplifier les actions de responsabilisation du corps médical, notamment
en intégrant dans la rémunération à la performance des médecins libéraux
un objectif de respect du référentiel de prescription et en mettant sous
contrainte de régulation les médecins hospitaliers, en particulier les gros
prescripteurs. Elle préconisait aussi de redéfinir la doctrine d’emploi des
contrôles administratifs des assurés sociaux ainsi que les objectifs et les
méthodes du contrôle médical et de mettre en œuvre les outils et la
méthodologie nécessaires à une détection systématique des fraudes. Enfin,
elle appelait à simplifier la réglementation de l’indemnisation des arrêts.
La plupart de ces préconisations n’ont pas été suivies d’effet ou ne
l’ont été que partiellement. Au cours de la période récente, les dépenses
d’indemnisation des arrêts de travail pour maladie ont continué à
augmenter à un rythme soutenu. Indépendamment d’autres travaux
148
, la
Cour a souhaité en analyser à nouveau les déterminants, les actions mises
en œuvre afin d’en ralentir l’évolution et les voies possibles d’une maîtrise
accrue de ces dépenses.
Les dépenses d’indemnités journalières pour maladie sont très
dynamiques, sous l’effet de l’augmentation de la durée des arrêts de travail
et se concentrent plus particulièrement sur certains secteurs d’activité et
zones géographiques (I). Les modalités de gestion des indemnités sont
lourdes, permettent
de facto
le versement de montants significatifs de
prestations comportant des erreurs ou évitables, et ne corrigent qu’à la
marge les prescriptions excessives d’arrêts (II). De nouveaux objectifs et
instruments s’imposent afin de réguler plus efficacement ces dépenses (III).
147
Cour des comptes,
Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité
sociale, septembre 2012
, chapitre XVIII Les indemnités journalières versées au titre de la
maladie par le régime général, p. 515-544, La Documentation française, disponible sur
www.ccomptes.fr.
148
Un rapport relatif à la prévention, l’efficacité, l’équité et la maîtrise des arrêts de travail,
établi par MM. Jean-Luc BÉRARD, Stéphane OUSTRIC et Stéphane SEILLER, a été remis
au Premier ministre en février 2019.
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COUR DES COMPTES
140
I -
Une forte dynamique des dépenses
L’augmentation rapide des dépenses d’indemnisation des arrêts de
travail pour maladie entre 2013 et 2017, qui a dépassé celle de la masse
salariale, a contribué à dégrader tendanciellement la situation financière de
l’assurance maladie. L’âge, mais aussi le secteur d’activité et le lieu de vie
des salariés, sont des déterminants majeurs des arrêts de travail.
A -
Depuis 2013, une hausse des dépenses qui contribue
à affecter l’équilibre financier de l’assurance maladie
Les dépenses d’indemnités journalières retracées par les comptes
nationaux de la santé regroupent les indemnités versées par les régimes de
base de sécurité sociale au titre des risques maladie, accidents du travail -
maladies professionnelles (AT-MP) et maternité. Tous régimes confondus,
elles ont atteint 14,5 Md€ en 2017, soit 5,3 % de la dépense courante de
santé
149
et 6,3 % des dépenses de prestations des trois risques précités.
Le
régime
général
150
concentre
les
9/10
ème
des
dépenses
d’indemnités journalières et en détermine la dynamique d’ensemble. En
2017, il a indemnisé 6,97 millions d’arrêts maladie, 1,05 million d’arrêts
pour accident du travail ou maladie professionnelle et 635 000 arrêts pour
maternité, y compris au titre d’une adoption. Ces arrêts ont été à l’origine
de 7,4 Md€ de dépenses pour la maladie, de 2,9 Md€ pour les AT-MP
151
et
de 2,6 Md€ pour la maternité, soit 12,9 Md€ d’indemnités au total.
Depuis 2013, les dépenses d’indemnisation des arrêts maladie des
régimes de base de sécurité sociale augmentent plus vite que les dépenses
d’assurance maladie comprises dans le champ de l’objectif national de
dépenses d’assurance maladie (ONDAM). Elles progressent aussi plus vite
que la masse salariale, qui constitue à la fois l’assiette du calcul des
indemnités, et celle d’une part prépondérante des recettes de l’assurance
maladie.
149
La dépense courante de santé regroupe les dépenses hors investissement des
financeurs publics et privés pour la fonction santé.
150
Les données détaillées du présent chapitre s’appuient sur des extractions du SNDS
(système national des données de santé), France entière.
151
Ces données intègrent l’incidence de la sous-déclaration des accidents du travail et,
plus encore des maladies professionnelles, qui minorent les dépenses d’indemnités
journalières AT-MP et majorent celles pour maladie.
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141
1 -
Une progression des dépenses pour arrêts maladie
et AT-MP plus forte que celle de l’ONDAM
Les dépenses d’indemnités journalières des régimes de base, tous
risques confondus, ont baissé en valeur absolue entre 2011 et 2012, puis
rebondi en 2013 et vivement progressé par la suite, avec une croissance
annuelle moyenne de 3,2 % entre 2013 et 2017. Cette croissance est tirée
par les indemnités journalières pour maladie (+4,2 % par an depuis 2013)
et pour AT-MP (+3,8 % par an).
La progression des dépenses d’indemnités journalières maladie et
AT-MP des régimes de base dépasse ainsi entre 2013 et 2017 celle des
dépenses comprises dans le champ l’ONDAM (+2,1 % en moyenne
annuelle), auquel elles sont intégrées. Elle excède aussi chaque année la
prévision initiale de dépenses d’indemnités prise en compte lors de
l’élaboration des lois annuelles de financement de la sécurité sociale. Pour
leur part, les indemnités journalières de maternité, qui ne sont pas prises en
compte dans l’ONDAM, sont restées stables au cours de la même période,
à environ 3 Md€, dans le contexte d’une baisse de la natalité
152
.
Les dépenses d’indemnités journalières pour maladie du régime
général sont demeurées quasi stables entre 2011 et 2013, autour de
6,3 Md€. Pour une part, leur progression a été contenue par des mesures
règlementaires
153
. Entre 2013 et 2017, elles ont augmenté de 4,2 % par an
en moyenne. Cette progression traduit pour partie une évolution, favorable
aux assurés, des conditions d’indemnisation des indemnités journalières de
longue durée
154
et des temps partiels thérapeutiques
155
intervenue en 2014.
152
En 2017, au régime général, 539 000 assurés ont reçu des indemnités journalières
pour maternité et adoption contre 587 000 en 2010 (-8,2 %). Au cours de la même
période, leur durée moyenne par bénéficiaire a légèrement baissé (95,9 jours contre
97,1 jours).
153
Depuis le 1
er
décembre 2010, les indemnités sont calculées sur la base de 360 jours
par an, au lieu de 365 jours auparavant. Depuis 2012, le salaire journalier pris en compte
pour le calcul de l’indemnité est plafonné à 1,8 SMIC au lieu du plafond de la sécurité
sociale, soit un écart de 19 %. Ces mesures ont engendré des économies pérennes
estimées respectivement à 70 M€ et à 130 M€ l’année de leur entrée en vigueur.
154
Un décret du 27 décembre 2013 a supprimé la double condition d’heures travaillées
(au cours des 12 mois et des trois mois précédant l’arrêt de travail) ou de durée cotisée
(au cours des 12 mois et des six mois précédant l’arrêt). Depuis lors, les conditions
alternatives d’heures travaillées ou bien de durée cotisée s’apprécient uniquement sur
les 12 mois précédant l’arrêt de travail.
155
En 2017, 143 000 assurés bénéficiaient de 441 M€ d’indemnités au titre d’un temps
partiel thérapeutique.
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142
2 -
Une hausse des dépenses également plus rapide
que celle de la masse salariale
Depuis 2013, la hausse des dépenses d’indemnités journalières
maladie du régime général (+4,2 % en moyenne annuelle) dépasse celle de
la masse salariale plafonnée à 1,8 SMIC qui en constitue l’assiette
(+2,2 %). Cette dernière augmente elle-même sous l’effet de l’évolution de
la population active, du niveau des salaires et du SMIC. Cet écart montre
l’importance d’un autre déterminant de la dépense que constitue le nombre
moyen de jours d’arrêt de travail par salarié.
Graphique n° 9 :
évolution des dépenses d’indemnités journalières
maladie, du nombre de journées indemnisées et de la masse salariale
plafonnée à 1,8 SMIC (2010-2017, base 100 en 2010)
Source : Cour des comptes, d’après des données de l’Insee, de la DSS et de la CNAM.
De même, les dépenses d’indemnités journalières pour maladie
augmentent plus vite que la masse salariale totale du secteur privé (+2,3 %
en moyenne annuelle), sur laquelle étaient assises 61,7 % des ressources
du régime général en 2017 (cotisations sociales, CSG sur les revenus
d’activité d’origine salariale). Toutes choses égales par ailleurs, la hausse
des dépenses liées aux arrêts de travail pour maladie contribue de ce fait à
détériorer le solde de l’assurance maladie et à retarder son retour à
l’équilibre financier.
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143
B -
Une durée des arrêts de travail pour maladie
qui s’allonge
À
titre
principal,
l’écart
de
progression
des
dépenses
d’indemnisation des arrêts maladie par rapport à la masse salariale traduit
l’augmentation de la durée moyenne des arrêts, qui s’accompagne d’une
concentration croissante des dépenses d’indemnisation sur les arrêts longs.
1 -
Une augmentation de la durée moyenne des arrêts maladie
La proportion d’assurés du régime général ayant bénéficié d’au
moins un arrêt de travail pour maladie a augmenté, passant de 26,7 % en
2013 à 27,1 % en 2017 (+0,4 point).
De surcroît, le nombre moyen d’arrêts par bénéficiaire d’indemnités
journalières a lui aussi augmenté, passant de 1,39 à 1,42 au cours de la
même période (+2,2 %).
Enfin et surtout, chaque bénéficiaire d’un ou de plusieurs arrêts a été
indemnisé pendant 47,4 jours en moyenne en 2017, contre 43,5 jours en
2013 (+9 %)
156
. La durée moyenne de chaque arrêt indemnisé s’est
allongée, passant de 31,2 jours en 2013 à 33,5 jours en 2017 (+7,4 %)
157
.
2 -
Une part croissante des arrêts de longue durée dans la dépense
En 2017, les arrêts maladie de 30 jours au plus ont représenté 74,6 %
du total des arrêts (5,2 millions) et 17,6 % des dépenses (1,3 Md€) ; en leur
sein, 3,2 millions d’arrêts de moins de huit jours (soit 45 % du total) ont
engendré 308 M€ de dépenses (soit 4,2 % du total). À l’opposé, les 3 %
d’arrêts de plus d’un an ont suscité 24 % des dépenses (1,8 Md€).
Comme le montre le graphique ci-après, la part des arrêts les plus
courts (moins de 31 jours) dans le total des arrêts a diminué et les dépenses
d’indemnisation se concentrent de plus en plus sur les arrêts de longue
durée (plus de trois mois).
156
La durée moyenne d’indemnisation par bénéficiaire d’un ou de plusieurs arrêts pour
AT-MP (904 000 en 2017, soit +4,2 % par rapport à 2013) a augmenté plus fortement,
passant de 61,9 jours en 2013 à 66,2 jours en 2017 (+7 %). Ces données rapportent le
nombre de journées d’arrêt au nombre d’arrêts constatés sur une année civile.
157
La durée moyenne des seuls arrêts terminés une année donnée (qui ne reflètent donc
qu’une partie de la dépense) augmente elle aussi : elle s’élève à 23,3 jours en 2017,
contre 21,6 jours en 2011.
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144
Graphique n° 10 :
nombre d’arrêts et dépenses d’indemnisation
en fonction de la durée des arrêts maladie (2011 et 2017)
Source : Cour des comptes, d’après des données de la CNAM.
Ainsi,
un
enjeu
déterminant
de
maîtrise
des
dépenses
d’indemnisation concerne les arrêts de plus de six mois (6,2 % des arrêts
mais 44,6 % des dépenses en 2017 contre 5,5 % et 43,2 % en 2011).
C -
Des arrêts de travail fonction de l’âge,
des secteurs d’activité et des pratiques de prescription
Le vieillissement de la population des salariés et le développement
des pathologies chroniques qui l’accompagne constituent un facteur
explicatif important de l’augmentation des dépenses d’indemnisation des
arrêts de travail pour maladie aux côtés de celle de la masse salariale. Il
n’est cependant pas exclusif : la durée moyenne des arrêts s’allonge pour
la plupart des classes d’âge.
Par ailleurs, la hausse globale du nombre et de la durée des arrêts de
travail pour maladie recouvre de fortes disparités de ces arrêts selon les
secteurs d’activité et les territoires.
1 -
Un rôle important, mais non exclusif, du vieillissement
de la population des salariés
Sous l’effet notamment du report de l’âge légal de départ à la retraite
par la réforme de 2010, les taux d’emploi des actifs sont passés entre 2011
et 2017 de 63,9 % à 72,4 % pour les 55-59 ans et de 18,6 % à 29,2 % pour
les 60-64 ans.
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145
En lien avec cette évolution, les salariés de 55 ans et plus ont été à
l’origine de 16 % des arrêts pour maladie contre 13 % en 2011 ; ces arrêts
ont occasionné 25 % des montants d’indemnités, contre 23 % en 2011
158
.
Par ailleurs, les salariés ayant été arrêtés au moins une fois pour
maladie en 2017 ont été indemnisés en moyenne pendant 56,1 jours pour
ceux de 60 ans et plus, 48,3 jours pour ceux de 55 à 59 ans et 41,8 jours
pour ceux de 50 à 54 ans.
Toutefois, l’évolution de la composition par âge de la population des
assurés sociaux ne constitue pas un facteur explicatif univoque de
l’allongement de la durée moyenne des arrêts de travail pour maladie.
Comme le montre le graphique ci-après, cette durée a en effet augmenté
non seulement pour les 60 ans et plus, mais aussi pour toutes les autres
classes d’âge, hormis les 55-59 ans.
Graphique n° 11 :
durée moyenne des arrêts pour maladie selon l’âge
(2011 et 2017)
Lecture : en 2017, la durée moyenne des arrêts des personnes de 60 ans et plus est de 56,1 jours,
tous arrêts confondus.
Champ : branche maladie du régime général, tous arrêts.
Source : Cour des comptes, d’après des données de la CNAM.
De plus, les indemnités versées aux assurés affectés par une
pathologie chronique ayant le caractère d’une affection de longue durée
(2,6 Md€ en 2017) représentent une part minoritaire des dépenses
d’indemnisation pour maladie (35 %). Cette part s’accroît avec la durée des
arrêts indemnisés, mais c’est seulement pour les durées dépassant une
année entière qu’elle revêt un caractère majoritaire (58 % pour les arrêts
d’une à deux années, 66 % pour ceux de plus de deux années).
158
Les arrêts de travail pour AT-MP font apparaître une évolution similaire.
18,4
22,8
25,6
28,5
32,6
37,3
41,8
48,3
56,1
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
<= 24
ans
25-29
ans
30-34
ans
35-39
ans
40-44
ans
45-49
ans
50-54
ans
55-59
ans
=> 60
ans
2011
2017
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146
2 -
Une fréquence hétérogène des arrêts selon le secteur d’activité
La fréquence des arrêts de travail diffère nettement selon le secteur
d’activité. La santé humaine et l’action sociale (établissements de santé et
médico-sociaux notamment) est de loin celui dont les salariés sont le plus
souvent arrêtés pour maladie (près de 20 jours en moyenne en 2016).
Graphique n° 12 :
nombre moyen par salarié de journées d’arrêt
de travail pour maladie et pour AT-MP (2016)
Lecture : en 2016, les salariés du secteur de la santé humaine et de l’action sociale ont en moyenne
été arrêtés pendant près de 20 jours pour maladie.
Source : Cour des comptes, d’après des données de la CNAM.
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
Q- Santé humaine et action sociale
E-
Production, distribution d'eau…
B- Industries extractives
F- Construction
S- Autres activités de services
P- Enseignement
G- Commerce, réparation…
C- Industrie manufacturière
H- Transports et entreposage
L-Activités immobilières
I- Hébergement et restauration
K- Activités financières et d'assurance
N-Activités de services administratifs…
M-Activités spécialisées, scientifiques…
R- Arts, spectacles…
J- Information et communication
D- Production et distribution…
JA Maladie/effectifs
JA ATMP/effectifs
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147
Pour une part, la corrélation qui peut être observée sur le graphique
précédent entre les secteurs les plus concernés par des arrêts de travail au
titre des risques maladie et AT-MP reflète les disparités des conditions de
travail selon les secteurs et leurs impacts sur la demande d’arrêts de travail
par les salariés et les suites que lui réservent les médecins prescripteurs.
Dans le sens de cette observation, les pathologies susceptibles d’être
activées ou renforcées par les conditions de travail des salariés tiennent une
place élevée, voire croissante, dans l’ensemble des dépenses d’indemnités
journalières. En 2016, les maladies psychiatriques et traitements
psychotropes ont ainsi été à l’origine de 22,9 % de ces dépenses
159
.
Tableau n° 19 :
ventilation estimée des dépenses d’indemnités
journalières maladie et AT-MP par groupes de pathologies
(2012 et 2016)
2012
2016
Hospitalisations ponctuelles
27,6 %
26,4 %
Traitements psychotropes
14,5 %
15,2 %
Maladies psychiatriques
7,4 %
7,7 %
Cancers
5,8 %
5,5 %
Maternité avec ou sans pathologie
160
5,4 %
5,0 %
Soins courants
5,0 %
4,7 %
Traitements antalgiques ou anti-inflammatoires
4,7 %
4,7 %
Traitement du risque cardiovasculaire
4,5 %
4,2 %
Maladies cardiovasculaires
3,2 %
3,2 %
Diabète
1,6 %
1,7 %
Autres pathologies
161
4,3 %
4,3 %
Pathologies non identifiées
15,3 %
16,7 %
Total
100,0 %
100,0 %
Source : Cour des comptes, d’après le rapport charges et produits 2018 de la CNAM.
3 -
Des disparités territoriales des arrêts en partie inexpliquées
Les indemnités journalières se caractérisent aussi par des disparités
territoriales, que la structure par âge de la population des salariés et la
prévalence des pathologies n’expliquent qu’en partie. Pour une part, elles
traduisent en effet des différences de pratiques de prescription.
159
La méthode utilisée par la CNAM repose sur une proratisation de l’ensemble des
dépenses par groupe de pathologies, à partir des données affectées par pathologie pour
les arrêts de 180 jours et plus.
160
Il s’agit de dépenses d’indemnisation d’arrêts maladie faisant suite à des grossesses.
161
Maladies neurologiques ou dégénératives, respiratoires chroniques, inflammatoires
ou du foie et du pancréas, insuffisance rénale chronique terminale, VIH, maladies rares.
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148
Carte n° 1 :
nombre de journées d’arrêts maladie
par personne active (2015)
Source : Cour des comptes d’après des données de la CNAM, du SNDS et de l’Insee.
En 2015, dernière année pour laquelle les données de population
active sont disponibles par département, huit départements métropolitains
connaissaient le nombre le plus élevé de journées d’arrêts de travail pour
maladie rapporté à leur population active : l’Isère (9,8), le Pas-de-Calais,
les Bouches-du-Rhône, la Loire, la Haute-Loire, la Haute-Saône, la Corse
du Sud et le Nord (8,5). Le nombre de journées le plus faible pouvait être
constaté à Paris (3,9), dans les Hauts-de-Seine (5) et le Val-de-Marne (5,7)
ainsi qu’en Haute-Savoie (5,9).
II -
Des faiblesses de gestion
Les limites fonctionnelles des processus et outils de gestion des
indemnités journalières accentuent les lourdeurs inhérentes à une
réglementation complexe et conduisent l’assurance maladie à verser un
montant important de dépenses injustifiées. Pour leur part, les instruments
de régulation du volume des arrêts de travail et de la pertinence des
prescriptions n’atténuent qu’à la marge la croissance rapide des dépenses.
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149
A -
Une réglementation toujours complexe
1 -
L’ouverture du droit et le montant des indemnités
Malgré certaines simplifications
162
, les conditions d’ouverture des
droits à indemnisation, les définitions des salaires de référence et des bases
de calcul des indemnités ainsi que les taux de remplacement restent
complexes et diffèrent entre les risques maladie, AT-MP et maternité.
Les conditions sont plus favorables pour les AT-MP que pour les
deux autres risques. L’ouverture des droits aux arrêts maladie obéit à des
conditions renforcées pour les arrêts de plus de six mois et ceux de moins
de six mois des travailleurs saisonniers. Pour calculer les indemnités
maladie et maternité, la référence au salaire brut des trois mois précédant
l’arrêt ou des 12 mois en cas d’activité discontinue nécessite le recueil de
données de salaires de plusieurs employeurs si le salarié arrêté a plusieurs
emplois simultanés ou a exercé plusieurs emplois successifs.
L’assurance maladie applique de son propre chef des mesures de
simplification de la réglementation applicable, pour ce qui concerne
notamment certains salariés ayant une activité discontinue ou à temps
partiel et les demandeurs d’emploi.
162
Pour la maladie : période de référence prise en compte pour apprécier l’ouverture du
droit à indemnisation en 2014. Pour les AT-MP et la maternité : calcul depuis 2015 du
gain journalier net servant de base de calcul aux indemnités en appliquant au salaire
brut un taux forfaitaire de 21 % au titre des prélèvements sociaux, au lieu de déduire
des prélèvements différents pour ces deux risques.
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150
Tableau n° 20 :
attribution et montant des indemnités journalières
Maladie
Maternité
AT-MP
Ouverture des droits
Arrêts < 6 mois
Au moins 150 heures
de travail dans les
3 mois ou 90 jours
avant l’arrêt de travail
Ou bien
Avoir cotisé sur un
salaire >= 1 015 SMIC
horaires dans les
6 mois civils avant
l’arrêt de travail (2 030
pour les saisonniers)
Arrêts >= 6 mois
Dans tous les cas :
au moins 12 mois
d’immatriculation à la
SS à la date de l’arrêt
Et
Au moins 600 heures
de travail dans les
12 mois ou 365 jours
précédents
Ou bien
Avoir cotisé sur un
salaire >= 2 030 SMIC
horaires pendant les
6 mois civils
précédents
Dans tous les cas :
au moins 10 mois
d’immatriculation à la
SS à la date de l’arrêt
Et
Au moins 150 heures
de travail pendant les
3 mois ou 90 jours
précédents
Ou bien
Avoir cotisé sur un
salaire >= 1 015 SMIC
horaires pendant les
6 mois civils
précédents
Pas de condition
préalable de durée
d’immatriculation, de
quotité de travail ou de
durée de cotisation
Base de calcul de
l’indemnité
Salaire brut des 3 mois précédant l’arrêt ou des
12 mois si activité discontinue
Salaire brut du mois
précédant l’arrêt
Mode de calcul de
l’indemnité
50 % du salaire brut
plafonné à 1,8 SMIC
(66,6 % si au moins
3 enfants à charge)
Salaire journalier de
base dans la limite du
plafond de la SS
-21 %
Application pendant
toute la durée de
l’interruption
(y compris samedis,
dimanches et jours
fériés)
28 premiers jours :
60 % du salaire
journalier de base
plafonné à 337,97 €
-21 %
Jours suivants :
80 % du salaire
journalier de base
plafonné -21 %
Montant maximal
journalier
(2019)
45,01 €
(60,02 € si au moins
3 enfants à charge)
Minimum : 9,53 €
Maximum : 87,71 €
0,834 % du plafond
annuel de la SS :
202,78 € pour les
28 premiers jours
270,38 € pour les jours
suivants
Source : Cour des comptes.
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LES INDEMNITÉS JOURNALIÈRES : DES DÉPENSES CROISSANTES POUR LE
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151
2 -
La période d’indemnisation
L’assurance maladie indemnise les arrêts de travail pour maladie à
compter du quatrième jour d’interruption d’arrêt pour les assurés du régime
général. En principe, ces derniers doivent lui transmettre l’arrêt de travail
dans les 48 heures suivant sa prescription
163
.
Les arrêts de travail pour maladie des assurés non atteints par une
affection de longue durée (ALD) sont indemnisés pendant 360 jours au
plus par période glissante de trois ans.
Les assurés en ALD bénéficient d’indemnités pendant une durée
maximale de trois ans, sans plafonnement du nombre de jours
d’indemnisation. S’ils reprennent le travail pendant au moins un an ou
qu’une autre ALD leur est reconnue, ils peuvent à nouveau être indemnisés
pendant trois ans ; s’ils ont bénéficié de moins de 360 jours
d’indemnisation, ils peuvent reporter le reliquat non pris au-delà de la
période de trois ans.
Pour leur part, les indemnités journalières pour AT-MP sont versées
pendant toute la période d’incapacité temporaire jusqu’à la guérison ou la
consolidation de l’état de santé de la victime. Les indemnités journalières
pour maternité sont versées pendant toute la durée du congé maternité.
Des couvertures complémentaires légale et conventionnelles de
portée variable, qui couvrent une partie des jours de carence
La loi du 19 janvier 1978, dite de mensualisation, impose aux
employeurs de verser aux salariés un complément d’indemnisation, qui
vient s’ajouter aux indemnités pour maladie ou AT-MP versées par
l’assurance maladie. Ce complément est lié au contrat de travail et donc
dépourvu de portabilité d’un employeur à l’autre. Cette obligation ne
s’applique pas aux salariés travaillant à domicile, aux saisonniers, aux
intérimaires, aux intermittents, aux assistants maternels, aux salariés des
employeurs particuliers et aux salariés embauchés depuis moins d’un an,
soit 5,4 millions de salariés en 2015. La plupart des salariés en contrat à
durée déterminée n’ont ainsi pas droit au complément légal.
163
Le délai de carence ne s’applique pas au deuxième arrêt prescrit pour un motif
identique à celui du premier arrêt dans un délai n’ayant pas dépassé 48 heures après la
fin de ce dernier. De même, lorsque des arrêts successifs sont prescrits à une personne
souffrant d’une ALD, le délai de carence ne s’applique qu’au titre du premier arrêt.
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COUR DES COMPTES
152
Pour bénéficier de cette indemnisation, le salarié doit justifier d’une
année d’ancienneté dans l’entreprise et fournir les éléments attestant de son
indemnisation par l’assurance maladie. L’indemnisation complémentaire
est due après un délai de carence de sept jours.
Ainsi, le montant global de l’indemnisation par l’assurance maladie
et l’employeur est de 90 % du salaire brut pendant les 30 premiers jours de
l’arrêt, après le délai de carence de 7 jours, puis de 66,66 % pendant les
30 jours suivants. La durée d’indemnisation est prolongée de 10 jours par
période de cinq années d’ancienneté. La durée d’indemnisation est
augmentée de dix jours par période entière de cinq ans d’ancienneté en plus
de la durée d’une année initialement requise, sans dépasser 90 jours.
Par ailleurs, les conventions de branche et les accords d’entreprise
peuvent prévoir une indemnisation supplémentaire, qu’il s’agisse de
l’extension du complément obligatoire au-delà du champ d’application de
la loi de mensualisation (intérimaires, assistants maternels, employés de
maison), d’une couverture totale ou partielle du délai de carence ou d’un
complément employeur plus favorable. Selon une étude de 2017 de la
DREES, 43 % des établissements déclaraient prendre en charge tout ou
partie des jours de carence de leurs salariés.
B -
Un processus de gestion lourd et entraînant
des dépenses injustifiées ou potentiellement évitables
Le processus administratif et médical des indemnités journalières
présente des faiblesses marquées : délais souvent élevés de mise en
paiement des indemnités, dématérialisation partielle de l’acquisition et du
traitement des données nécessaires à leur attribution, maîtrise insuffisante
de la réglementation au stade de la liquidation des prestations et
discontinuités des processus de gestion de l’indemnisation des arrêts de
travail et d’autres situations d’inactivité.
Ces faiblesses pèsent sur les coûts de gestion des indemnités
journalières par les services administratifs de l’assurance maladie. Surtout,
des erreurs interviennent dans l’attribution et le calcul des indemnités
journalières et la durée de versement de certaines indemnités est
anormalement élevée, du fait de pratiques de gestion sous-optimales. Pour
2018, la Cour, à partir de données communiquées par la CNAM, évalue le
montant agrégé des dépenses injustifiées ou potentiellement évitables à
près de 0,8 Md€ par an, dont 300 M€ au titre des erreurs dans l’attribution
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RISQUE MALADIE, UNE NÉCESSAIRE MAÎTRISE DES ARRÊTS DE TRAVAIL
153
et le calcul des prestations et 485 M€
164
au titre de l’allongement anormal
de certaines durées de versement. Les informations transmises par la
CNAM ne permettent cependant pas de chiffrer la totalité des anomalies.
Si les actions engagées par la CNAM produisent des résultats
significatifs
en
matière
de
dépenses
potentiellement
évitables,
d’importantes marges de progrès subsistent pour assurer le paiement à bon
droit des indemnités journalières.
Les coûts de gestion des indemnités journalières
En 2017, 2 975 emplois exprimés en équivalent temps plein (ETP)
étaient affectés à la gestion des indemnités journalières, soit 14 % des ETP
de la CNAM et des CPAM, contre 3 096 en 2015. Rapportés à 32,8 millions
de décomptes d’indemnités en 2017 contre 29,7 millions en 2015, ils
conduisaient à un coût de traitement unitaire moyen de 5,45 € en 2017
contre 6,28 € en 2015
165
. S’agissant des indemnités AT-MP, les effectifs
s’élevaient à 714 ETP en 2017 (749 en 2015), les décomptes à 5,3 millions
(5 millions en 2015) et le coût unitaire de traitement à 8,30 €.
1 -
Une lente réduction des délais de mise en paiement des
indemnités
Les délais de mise en paiement des indemnités journalières ne se
réduisent que lentement.
Ainsi, le délai moyen de paiement de la première indemnité maladie
non subrogée par l’employeur s’élevait à 27,7 jours en 2017, après
28,8 jours en 2015 et 34,4 jours en 2013. La convention d’objectifs et de
gestion de la branche maladie du régime général avec l’État (COG) pour
les années 2018 à 2022 prévoit une réduction modeste de ce délai, à
25 jours en 2022.
164
Selon la CNAM, ce montant serait ramené à 215 M€ quand des mesures déjà prises
auront fait sentir leurs effets, et pourrait être quasiment annulé si des mesures
réglementaires venaient soutenir l’évolution des pratiques de gestion.
165
Pour les années précédentes, les modalités de décompte des effectifs par processus
étaient différentes, si bien que la CNAM attribuait à ce processus 4 000 ETP.
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154
En 2012, la Cour avait recommandé de développer la subrogation
166
,
qui ne concernait en 2010 qu’un tiers des indemnités payées pour la
maladie. Bien que le délai moyen de règlement aux employeurs des
indemnités subrogées ait été divisé de plus de moitié (17,5 jours en 2017,
contre 42 jours en 2013), la subrogation stagne : en 2016, elle concernait
seulement 33,6 % des indemnités maladie (soit 2,6 Md€ ou 37 % de leur
montant), 23,7 % des indemnités AT-MP (soit 742 M€) et 28,4 % des
indemnités maternité (soit 920 M€). À défaut d’un engagement de
l’assurance maladie sur les délais de remboursement, la plupart des
employeurs sont réticents à faire l’avance du règlement des indemnités.
2 -
Une dématérialisation encore partielle
La dématérialisation encore partielle de l’acquisition et du
traitement des données nécessaires à l’indemnisation des arrêts de travail
concourt à la longueur des délais de mise en paiement des indemnités.
S’agissant de l’attestation de salaire, par laquelle l’employeur est
tenu de communiquer à l’assurance maladie les informations nécessaires à
la liquidation des indemnités journalières, les envois papier ne
représentaient plus que 14 % des transmissions début 2017. Néanmoins, la
transmission
167
par la déclaration sociale nominative (DSN), en principe
obligatoire pour l’ensemble des employeurs du secteur privé depuis 2017,
connaît une montée en charge progressive : début 2018, elle ne représentait
que 55 % des attestations dématérialisées, contre 45 % pour l’outil mis à
disposition par la CNAM.
Bien qu’en progrès, la dématérialisation des avis d’arrêt de travail
est moins avancée. En juillet 2019, 47 % des avis (contre 22,6 % en 2016)
ont été établis et transmis par les médecins prescripteurs à l’assurance
maladie dans le cadre du service dématérialisé qu’elle met à leur
disposition. Dans les autres cas, le médecin continue à transmettre à
l’assuré les volets de l’avis d’arrêt de travail destinés à l’assurance maladie
(1
er
volet destiné au service médical et 2
ème
volet destiné aux services
administratifs). L’assuré doit alors les adresser au service médical de
l’assurance maladie (qui transmet le 2
ème
volet aux services administratifs).
166
La subrogation consiste en le maintien par l’employeur, pendant la durée de l’arrêt
de travail, de tout ou partie du salaire, pour un montant au moins égal à celui des
indemnités journalières, ce qui assure la continuité des ressources du salarié.
L’assurance maladie verse alors à l’employeur les indemnités dues au salarié.
L’employeur est subrogé de plein droit lorsqu’une disposition réglementaire (Alsace
Moselle) ou conventionnelle le prévoit ; à défaut le salarié doit donner son accord
.
167
Par la voie d’une déclaration événementielle intervenant dans un délai de cinq jours
suivant la réception de l’avis d’arrêt de travail.
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155
Par ailleurs, il doit communiquer dans tous les cas à l’employeur le volet,
non dématérialisé, destiné à ce dernier (3
ème
volet).
Selon la prévision de la CNAM, les transmissions d’avis d’arrêt de
travail non dématérialisés conduiraient en 2019 à réceptionner et à intégrer
tardivement à son système d’information quelque 155 000 prescriptions,
ce qui allonge leur délai moyen de paiement et rend certains contrôles
inopérants.
L’instauration d’une obligation de prescription par la voie
dématérialisée, prévue d’ici le 31 décembre 2021 par la loi 24 juillet 2019
relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, sous
réserve de certaines exceptions à définir, devrait permettre de réduire les
délais d’acquisition et de traitement des avis d’arrêt de travail.
En dehors de la dématérialisation partielle des avis d’arrêt de travail,
d’autres facteurs contribuent à l’allongement des délais de mise en
paiement des prestations : l’absence de réception d’une prescription
effectuée par un médecin de ville, alors que les données de l’employeur
font état d’un arrêt de travail ; le défaut de transmission de l’arrêt par
l’établissement hospitalier dans lequel le patient a été admis ; l’envoi tardif
de l’avis d’arrêt du fait de l’assuré. Dans ce dernier cas, les CPAM
adressent à l’assuré un simple avertissement, sans appliquer les
dispositions du code de la sécurité sociale
168
qui leur donnent la faculté de
rejeter la demande d’indemnisation.
La dématérialisation encore largement inachevée de la liquidation
des prestations favorise elle aussi l’allongement des délais de règlement
des indemnités. C’est seulement dans la moitié des cas, correspondant à
des arrêts simples, généralement de courte durée, que les prestations sont
liquidées
sans
intervention
manuelle.
Les
envois
tardifs
ou
complémentaires d’attestations de salaires, par le (ou les) employeur(s),
voire de copies de bulletins de salaires par les salariés eux-mêmes, par
exemple quand ils ont ou ont eu plusieurs employeurs ou sont au chômage,
entraînent des traitements manuels. À toutes les étapes du processus, des
rejets ou des signalements d’anomalies nécessitent des retraitements
manuels, avant la reprise des étapes automatisées suivantes.
168
Selon l’article R. 323-12 du code de la sécurité sociale, la caisse est fondée à refuser
le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son
contrôle aura été rendu impossible, en dehors du cas d’une ALD.
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156
3 -
De fréquentes erreurs dans l’attribution et le calcul des
prestations, généralement au détriment de l’assurance maladie
En application de la COG, la CNAM effectue chaque année un test
national de recalcul (« re-liquidation ») des indemnités journalières sur un
échantillon de 1 000 prestations au titre des trois risques maladie, maternité
et AT-MP. Ce test, dont la Cour tient compte après vérification dans ses
opinions sur la régularité et l’image fidèle des comptes des branches maladie
et AT-MP
169
, porte sur les erreurs commises par les services administratifs
des CPAM.
Pour
2018,
12 %
des
indemnités
nouvellement
attribuées
comportaient une erreur de portée financière. Le montant agrégé des
erreurs représentait l’équivalent de 3,9 % du montant total des règlements
au titre des trois risques, soit 538 M€ d’erreurs au total, dont 414 M€ au
détriment de l’assurance maladie et 124 M€ au détriment des assurés et des
employeurs subrogés
170
. Le coût net de ces erreurs pour l’assurance
maladie avoisine ainsi 300 M€.
L’ampleur
des
erreurs
de
liquidation
des
indemnités
journalières résulte du manque de contrôles automatisés de cohérence sur
les données déclarées par les employeurs et les assurés. Elle traduit aussi
une maîtrise insuffisante de la réglementation lors des étapes manuelles de
la liquidation portant sur la détermination de la période de référence et des
salaires à prendre en compte, notamment pour les salariés ayant plusieurs
employeurs, les travailleurs saisonniers, ceux en contrat à durée déterminée
et ceux alternant des périodes travaillées et de chômage.
Pour leur part, les anomalies susceptibles d’affecter les décisions du
service médical ou leur prise en compte par les services administratifs ne
sont pas mesurées. Si tel était le cas, les erreurs affectant les indemnités
journalières liquidées s’inscriraient à un niveau encore plus élevé.
169
Cour des comptes,
Rapport de certification des comptes du régime général de
sécurité sociale, exercice 2018
, La Documentation française, mai 2019, 63 p.,
disponible sur www.ccomptes.fr.
170
Ces données correspondent à la valeur centrale de celles comprises, avec un degré
d’assurance au plan statistique de 95 %, entre 10 % et 14 % pour la fréquence des
erreurs de liquidation et de 434 M€ et 609 M€ pour le montant des erreurs.
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LES INDEMNITÉS JOURNALIÈRES : DES DÉPENSES CROISSANTES POUR LE
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157
4 -
Un allongement parfois anormal des durées de versement qui
occasionne des dépenses évitables
L’articulation imparfaitement assurée de la gestion des arrêts de
travail et des indemnités journalières au sein du service médical, entre les
services administratif et médical et avec celle d’autres prestations sociales,
occasionne un allongement parfois anormal de la durée de versement des
prestations.
Un audit de 2015 de la CNAM avait recensé à ce titre une dizaine
de points de fuite, évalués entre 600 et 800 M€ par an au total.
À la demande de la Cour dans le cadre de la présente enquête, la
CNAM a actualisé cette évaluation. Les informations transmises font
apparaître que les améliorations apportées aux processus de gestion de
l’indemnisation des arrêts de travail auraient permis de ramener ces
dépenses potentiellement évitables de 825 M€ à 485 M€. Selon la CNAM,
ce montant serait encore réduit à 215 M€ quand les mesures internes
engagées (notamment la refonte du système d’information du service
médical) auront produit l’ensemble des effets qui en sont attendus. Au-delà,
des évolutions réglementaires permettraient d’accroître la portée financière
de ces actions, pour un montant estimé à 200 M€. L’estimation des
dépenses évitables reste cependant incomplète sur certains points.
a)
Des délais de convocation, de reprise du travail et d’indemnisation
des assurés à réduire
Plus les délais de convocation des assurés par le service médical sont
longs, plus le risque de versement d’indemnités sans justification médicale
est élevé. À cet égard, le délai moyen entre l’envoi de la convocation à
l’assuré et la présentation de ce dernier devant le médecin conseil a été
réduit de 31 jours en 2015 à 23 jours en 2019
171
; 60 % des assurés sont
désormais reçus par le service médical dans un délai inférieur à 15 jours.
L’assurance maladie a pour objectif de réduire le délai moyen à moins de
8 jours en 2020.
D’autres marges d’amélioration des processus de gestion subsistent.
Ainsi, l’indemnisation continue d’un arrêt de travail est plafonnée à
180 jours
d’indemnisation.
Sa
poursuite
est
conditionnée
à
la
reconnaissance d’une affection de longue durée (ALD) après avis du
service médical. Or, au premier semestre 2018, 2 864 ouvertures de droit à
171
Sauf mention contraire, les indications chiffrées relatives à 2019 correspondent à la
situation observée au 2
ème
trimestre 2019.
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COUR DES COMPTES
158
indemnisation au-delà de 180 jours ont été effectuées sans cet avis et
11 914 avis ont été donnés
a posteriori
, après l’ouverture des droits.
En 2018, la durée moyenne des temps partiels thérapeutiques (TPT)
s’élevait à quatre mois. Cependant, 2 831 TPT accordés dépassaient
12 mois. Ce dispositif, qui peut conduire à majorer d’un an le délai
maximal de trois ans pendant lequel l’indemnité journalière est
maintenue
172
, appelle une surveillance particulière. De fait, il crée un droit
à l’ouverture d’un arrêt de longue durée, au titre d’une ALD, lorsque
l’assuré est placé en TPT au moment où il dépasse 180 jours d’arrêt de
travail. Cette situation, qui concernait 10 % des TPT en 2018, donne lieu
depuis 2019 à une procédure de signalement avant que la durée du TPT
n’atteigne 180 jours. Elle devrait permettre de réduire fortement le nombre
de TPT de longue durée injustifiés.
Au total, 90 M€ d’économies annuelles auraient été réalisées depuis
2015 au titre de l’ensemble des entrées de patients dans le dispositif des
ALD.
Néanmoins,
les
modalités
perfectibles
de
leur
gestion
occasionneraient encore 70 M€ d’excès de dépenses à l’assurance maladie.
L’allongement de la durée de versement des indemnités peut aussi
résulter des délais qui s’écoulent entre le moment où le service médical,
ayant convoqué l’assuré, a constaté que l’arrêt n’avait pas lieu de se
poursuivre, et celui de la reprise du travail. Ainsi, si le délai moyen séparant
ces deux événements a, selon la CNAM, été ramené à 18 jours en 2019
(contre 24 en 2014), il dépassait encore 15 jours dans 70 % des cas. La
CNAM estime à 50 M€ les économies possibles à ce titre (venant s’ajouter
à celles de 55 M€ déjà réalisées).
Par ailleurs, le service médical retient généralement comme date de
prise d’effet d’une suspension de versement des indemnités celle de la fin
de l’arrêt prescrit par le médecin, alors que le code de la sécurité sociale
173
vise dans le cas général la date à laquelle le patient a été informé par le
praticien-conseil de l’assurance maladie. Si les dérogations à cette règle
étaient l’exception et non la pratique prépondérante du service médical,
l’assurance maladie pourrait selon la CNAM réaliser, a minima, plus de
50 M€ d’économies par an.
Enfin, alors que l'indemnisation des assurés hors ALD est limitée
dans le cas général à 360 jours par période de trois années glissantes,
166 000 assurés hors ALD ont été indemnisés plus de 360 jours au cours
de la période 2015-2017 et 153 000 au cours de la période 2014-2016. En
172
Article R. 323-3 du code de la sécurité sociale.
173
Article L. 315-2.
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159
2019, la CNAM a déployé des requêtes visant à détecter les cas dans
lesquels les assurés cumulent un nombre élevé de journées d’arrêts de
travail et à les convoquer par le service médical afin d’apprécier leur
situation. Dans le cadre de l’enquête de la Cour, elle n’a cependant pas été
en mesure d’identifier la part des indemnisations supérieures à 360 jours
effectuées à bon droit, par exemple lorsque les assurés bénéficient d'un
temps partiel thérapeutique. L’étendue et l’impact financier de potentielles
anomalies ne sont pas suivis.
b)
Un suivi des parcours des assurés à resserrer
D’autres points de fuite tiennent à une articulation mal assurée de
l’indemnisation des arrêts de travail avec trois autres dispositifs de prise en
charge de situations d’inactivité : invalidité, chômage et retraite.
Afin que les indemnités journalières indemnisent effectivement une
incapacité temporaire, le service médical doit appréhender en temps voulu
la stabilisation de l’état du patient, nécessaire à la reconnaissance de
l’invalidité. Or, en 2018, 25 300 assurés indemnisés depuis plus de 12 mois
n’avaient pas été vus par le service médical ; d’après la CNAM, leur
nombre se réduirait en 2019. En outre, 48 % des assurés dont l’invalidité a
été reconnue en 2017 avaient été indemnisés au titre du risque maladie
pendant au moins 400 jours dans les trois ans avant cette reconnaissance et
10 % pendant au moins 600 jours.
Par ailleurs, sur les premiers mois de 2019, le délai de prise d’effet
de l’invalidité dépassait encore 45 jours après l’avis médical dans 29 % des
cas, contre la totalité en 2014.
Les CPAM peuvent détecter le cumul injustifié d’indemnités
journalières et d’allocations chômage en consultant les informations mises
à leur disposition par Pôle emploi
174
. Cette modalité de contrôle au cas par
cas est cependant moins efficace qu’un transfert régulier d’informations de
Pôle emploi à l’assurance maladie, suivi de leur analyse selon un procédé
automatisé, comme c’est le cas pour les CAF. À cet égard, l’assurance
maladie ne suit pas le nombre de bénéficiaires d’allocations chômage
concernés par un arrêt de travail, ni le montant des indemnités
174
Sur un portail d’informations (AIDA).
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COUR DES COMPTES
160
correspondantes
175
. Des évolutions réglementaires seraient souhaitables
afin de garantir la cohérence mutuelle des règles de ces deux dispositifs.
S’agissant des assurés cumulant une retraite et un emploi, le service
médical de l’assurance maladie ne reçoit pas les informations utiles de la
CNAV pour cibler les contrôles, vérifier que les arrêts de travail sont
justifiés et s’assurer que les assurés concernés demeurent aptes au travail.
C -
Un contrôle du service médical à renforcer
Les actions de gestion du risque déployées par l’assurance maladie
en direction des assurés et des médecins prescripteurs atténuent l’évolution
spontanée du nombre et de la durée des arrêts de travail indemnisés.
Elles conduisent cependant à ne réaliser qu’une partie des
économies prévues par rapport à l’évolution tendancielle des dépenses. De
ce fait, les indemnités journalières contribuent au dépassement récurrent
du sous-objectif de l’ONDAM relatif aux soins de ville qui peut être
constaté depuis 2014. La nature, le périmètre ou le positionnement dans le
temps des actions mises en œuvre en éclairent les limites.
1 -
Des contrôles sur les assurés en cours de réorganisation
En contrepartie de l’indemnisation, l’assuré doit respecter les
horaires de sortie prescrits par le médecin et répondre aux convocations des
échelons locaux du service médical de l’assurance maladie (ELSM)
176
.
Malgré une augmentation de l’effectif de bénéficiaires d’indemnités
journalières, passé de 4,6 à 4,9 millions entre 2012 et 2017, le nombre de
convocations d’assurés est resté globalement stable. Il s’élevait à 948 025
en 2018 contre 937 832 en 2015. La CNAM a pour objectif de porter le
nombre de contrôles à 1,2 million en 2019.
Le service médical de l’assurance maladie remet en cause l’arrêt de
travail prescrit par le médecin dans une minorité de cas. Sous l’effet d’un
175
Selon l'audit de 2015 précité, quelque 290 000 chômeurs avaient présenté en 2014
au moins un arrêt de travail, pour une durée moyenne de 35 jours et un montant
d'indemnités journalières de 260 M€. Ces données ne sont pas suivies.
176
Les assurés en arrêt de travail sont par ailleurs soumis à des contrôles que peuvent
déclencher les employeurs à leur domicile. En 2016, 150 000 contre-visites ont été
effectuées à l’initiative de l’employeur, soit l’équivalent de 2 % des arrêts de l’année.
Seule la moitié de ces contre-visites a abouti. Dans les autres cas, l’absence du salarié,
compte tenu notamment de l’autorisation de sorties libres par le médecin, ou le refus du
salarié de participer à l’entretien de contrôle, ont rendu ce dernier inopérant.
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161
meilleur ciblage des dossiers contrôlés, le taux d’avis défavorables a
cependant fortement augmenté : selon la CNAM, il atteindrait 19 % des
dossiers sur les premiers mois de 2019, contre 13,5 % en 2017 et 8,7 %
en 2014.
Ces contrôles sont cependant inégalement couvrants : fin juillet
2018, 94,2 % des arrêts de travail de plus de six mois d’assurés en affection
de longue durée (ALD) avaient été contrôlés, mais seulement 66,5 % de
ceux des autres assurés (au regard d’une cible de 85 %) ; 43 % des assurés
indemnisés depuis plus de 310 jours avaient été contrôlés (au regard d’une
cible plus limitée de 50 %). Dans le cas général, les contrôles sur les arrêts
longs sont mis en œuvre à un moment déjà avancé de ces derniers, ce qui
limite l’effet favorable pour l’assurance maladie de leur éventuelle remise
en cause par le service médical.
Par ailleurs, une partie des arrêts de travail sont prescrits à de mêmes
assurés par plusieurs médecins : par deux généralistes distincts pour
700 000 assurés, par trois généralistes pour 107 000 assurés et par quatre
généralistes pour 18 500 assurés ; de plus, 13,5 % des arrêts ont été
renouvelés par un praticien d’une spécialité différente de celui à l’origine
du premier arrêt (selon des données 2017). Au-delà de situations normales
(déménagement en cours d’année ou travail saisonnier des assurés,
indisponibilité ponctuelle du médecin traitant), l’assurance maladie devrait
s’attacher à cerner celles qui caractérisent un « nomadisme médical »
justifiant un contrôle de l’assuré.
Les fraudes et fautes détectées aux indemnités journalières
En 2017, les services administratifs et le service médical de
l’assurance maladie ont détecté 270 M€ de préjudices subis ou évités, tous
droits et prestations confondus, au titre de fraudes et de fautes (pour
lesquelles l’intentionnalité propre à la qualification de fraude n’a pu être
démontrée), contre 244,8 M€ en 2016.
Dans cet ensemble, les fraudes et fautes aux indemnités journalières
représentaient 13 M€ pour 3 200 dossiers, soit une augmentation de 21,7 %
par rapport à 2016 (10,7 M€) et de 140 % depuis 2010 (5,4 Md€), soit un
taux de croissance annuel moyen de 13,3 %. Au-delà de la constatation des
indus correspondants, l’assurance maladie a appliqué près de 800 pénalités
financières pour un montant total de 2,6 M€, contre 3,3 M€ en 2016.
Les principaux motifs des fraudes et fautes aux indemnités
journalières sont, pour 52 %, la falsification, la contrefaçon, l’utilisation de
faux justificatifs en matière de droits ou de prescriptions, pour un préjudice
évalué à 6,8 M€. Les autres motifs concernent le cumul d’une activité et
d’un arrêt de travail pour un préjudice évalué à 6,1 M€.
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COUR DES COMPTES
162
2 -
Une gradation d’actions à l’égard des « gros prescripteurs »
d’arrêts de travail dont les effets restent limités
Parallèlement aux missions confiées aux délégués de l’assurance
maladie (DAM)
177
, le service médical analyse notamment la justification
et l’efficience des prescriptions médicales. La complémentarité entre les
DAM et les praticiens conseils, aidés par des infirmiers et des
conseillers
178
, est donc essentielle pour la gestion du risque par l’assurance
maladie. La CNAM évalue à environ 7 000 les médecins fortement
prescripteurs, 7 000 également les médecins très fortement prescripteurs et
de 700 à 1 000 les médecins sur-prescripteurs, auxquels sont réservées les
actions les plus contraignantes.
a)
Des actions principalement non contraignantes
Les CPAM organisent des actions de communication auprès des
représentants locaux des médecins qui visent à les impliquer dans l’enjeu
de la maîtrise des arrêts de travail.
Au-delà, la CNAM prévoyait en 2018 de réaliser 8 000 échanges
confraternels de médecins conseils du service médical pour les médecins
les plus fortement prescripteurs d’arrêts de travail et 8 000 visites de DAM
pour les autres.
Par ailleurs, des programmes personnalisés d’accompagnement
(PPA) permettent depuis 2017 aux médecins qui le souhaitent d’obtenir
une assistance du service médical pour des cas concrets de leur patientèle.
Pour les médecins qui dépassent la moyenne régionale de
prescription, le service médical organise depuis 2016 des entretiens
préalables ou d’alerte qui précèdent, le cas échéant, des mesures plus
coercitives (voir
infra
). Ces entretiens prennent appui sur des fiches qui
caractérisent le profil de prescription des médecins concernés par rapport à
leurs confrères. Selon la CNAM, 527 médecins ont fait l’objet de tels
entretiens dans le cadre de la campagne d’actions 2016-2017. Un tiers des
médecins ayant bénéficié d’un entretien a baissé de 20 % ses prescriptions,
tout en maintenant un volume de prescriptions supérieur à la moyenne.
177
Qui délivrent aux médecins une information structurée sur les évolutions
réglementaires et les objectifs conventionnels et de gestion de l’assurance maladie.
178
Ces emplois ont été créés respectivement en 2015 et 2018. Ils visent à permettre aux
médecins conseils de concentrer leur action sur des tâches à plus forte valeur ajoutée.
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163
En dernier ressort, lorsque les entretiens préalables et d’alerte ne
permettent pas de modifier la pratique de prescription d’un médecin,
l’assurance maladie peut conclure avec ce dernier une convention de mise
sous objectif (MSO)
179
. En cas de refus, le directeur de la CPAM peut
conditionner les prescriptions du médecin à une mise sous accord préalable
(MSAP) du service médical
180
. Cette procédure peut être engagée lorsque
les prescriptions indemnisées (corrigées de la patientèle en ALD) dépassent
nettement les données moyennes de prescription indemnisées des médecins
ayant un profil de patientèle similaire.
En 2018, seuls 596 médecins au total
181
ont été identifiés au plan
national comme susceptibles de faire l’objet d’une MSO ou d’une MSAP
(soit 0,6 % des 101 400 médecins ayant prescrit des arrêts de travail). En
2016-2017, seules 47 MSO et 39 MSAP ont en définitive été prononcées.
b)
Un impact globalement limité sur les dépenses
Selon la CNAM, la campagne 2016-2017 d’actions du service
médical auprès des médecins sur-prescripteurs d’arrêts de travail aurait
permis 59,1 M€ d’économies (dont 36,2 M€ pour les entretiens préalables,
9,8 M€ pour ceux d’alerte et 13,1 M€ pour les MSO/MSAP). Au cours de
la période récente, l’assurance maladie a de moins en moins recouru aux
procédures contraignantes de MSO/MSAP, sans que les entretiens
préalables et d’alerte aient un impact notable sur l’évolution des dépenses.
179
Instaurée en 2012, la MSO permet au service médical de proposer au médecin de
s’engager sur un objectif de réduction des prescriptions dans un délai convenu. Si le
médecin ne respecte pas ses engagements, l’assurance maladie peut, après procédure
contradictoire, lui appliquer des pénalités d’un montant maximal égal à deux plafonds
mensuels de la sécurité sociale (6 754 € en 2019) ; pour 2016-2017, leur montant moyen
s’est élevé à 2 259 €.
180
La MSAP, mise en œuvre pour les prescriptions d’indemnités journalières depuis
2006, permet à l’assurance maladie de subordonner les prescriptions d’un médecin,
pour une durée maximale de six mois, à l’accord préalable du service médical. L’assuré
est averti par courrier des conditions spécifiques de la prescription de l’arrêt qui lui a
été accordé. L’assurance maladie peut appliquer dans les conditions précitées une
pénalité financière en cas de récidive faisant suite à deux périodes de mise sous accord
préalable ; pour 2016-2017, leur montant moyen a atteint 3 269 €.
181
Ils étaient au nombre de 824 en 2017 et de 543 en 2016.
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164
Tableau n° 21 :
économies permises
182
par les MSO et MSAP (en M€)
2013-2014
2014-2015
2015-2016
2016-2017
Nombre de
médecins concernés
375
512
433
86
Économies réalisées
49,1 M€
72,1 M€
56,4 M€
13,1 M€
Montant moyen par
médecin et par mois
8 186 €
8 804 €
7 672 €
8 519 €
Source : CNAM.
À partir de cette année, l’assurance maladie entend renforcer les
contrôles portant sur la pertinence des prescriptions, en visant à ce titre les
arrêts de plus de 180 jours relatifs à des pathologies dont la
recommandation cible est inférieure à ce seuil. Si les arrêts de courte durée
forment une part limitée des dépenses, leur contrôle constitue néanmoins
un enjeu important : la succession d’arrêts courts, mais répétitifs, aboutit
en pratique à des arrêts de longue durée.
III -
Réguler plus efficacement les dépenses
Une responsabilisation accrue de l’ensemble des acteurs, médecins
prescripteurs, patients et employeurs est indispensable à une maîtrise
effective du nombre et de la durée des arrêts. Elle nécessite à cet effet des
procédures et instruments plus efficaces.
A -
Réduire les arrêts de travail pour maladie
résultant des conditions de travail
Les arrêts de travail sont une source de désorganisation du travail
dans les entreprises et de coûts pour la collectivité à travers leur prise en
charge par l’assurance maladie et, le cas échéant, par des assurances
complémentaires subventionnées sur le plan fiscal et social. En maîtriser le
nombre et la durée nécessite de faire évoluer les comportements des
employeurs et des salariés qui suscitent en partie leur demande.
182
Les économies réalisées sont estimées en calculant la différence entre le nombre
d’indemnités théoriquement prescrit (nombre d’indemnités calculé si le rapport du
volume d’indemnités prescrit entre les médecins ciblés et les médecins non ciblés était
resté le même) et le nombre d’indemnités réellement observé.
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165
1 -
Amplifier les actions de sensibilisation des entreprises
Les échanges du service médical de l’assurance maladie avec les
médecins du travail, les représentants des employeurs et des salariés, les
médecins traitants et les acteurs paramédicaux qui interviennent dans le
parcours de soins des patients devraient être significativement renforcés.
Les réunions territoriales mises en œuvre depuis fin 2018 par les échelons
locaux du service médical, en vue de favoriser la coordination des acteurs
du retour au travail du salarié, sont une première étape dans cette direction.
À la suite de premières expérimentations, le service médical de
l’assurance maladie devrait élargir les échanges réguliers initiés
183
avec les
entreprises affectées par des fréquences ou des volumes particulièrement
élevés d’arrêts de travail, ainsi qu’avec les médecins du travail dont elles
relèvent. Les actions à déployer pourraient consister à améliorer la
connaissance des entreprises sur les motifs des arrêts de leurs salariés pris
ensemble (sans détail individuel), à leur communiquer des éléments de
comparaison avec des entreprises ayant une activité et une taille similaires
et à mettre en place un suivi des arrêts en liaison avec leur service des
ressources humaines (quand elles en sont dotées) et la médecine du travail.
Par ailleurs, des messages de santé publique autour des pathologies
courantes à l’origine d’arrêts maladie devraient être diffusés au sein des
entreprises. Ils pourraient être relayés par les CARSAT, à l’occasion des
réunions collectives sur la prévention des risques professionnels.
2 -
Inciter financièrement les entreprises à agir sur les causes
internes d’une partie des arrêts de travail
Au-delà de ces actions de sensibilisation, la typologie sectorielle
des arrêts de travail pour maladie et les écarts qui peuvent être constatés
au sein d’un même secteur invitent à mettre en place des mécanismes de
régulation visant à responsabiliser plus fortement les employeurs.
Aux Pays-Bas, après une forte hausse des arrêts utilisés comme une
alternative au chômage, l’obligation de prise en charge par les employeurs
du revenu de remplacement a été portée par étapes à deux ans en 2004.
L’instauration d’une nouvelle incitation financière, au-delà des
couvertures complémentaires légale et conventionnelles (voir encadré
supra
page 149), pourrait également être envisagée en France, sous réserve
183
En 2019, cette action viserait 500 entreprises de plus de 200 salariés (150 en 2018).
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166
que son efficacité soit établie pour les pays qui l’ont mise en place, sans
que soient constatées des discriminations à l’embauche.
À titre d’illustration, un report sur les employeurs de 20 % du coût
de l’indemnisation des arrêts de moins de six mois (pour lesquels les
indemnités versées à des assurés en ALD représentent uniquement 20 %
du montant total des indemnités correspondantes), procurerait à l’assurance
maladie une économie de 0,8 Md€, qui pourrait être compensée par une
baisse des cotisations dont sont redevables les entreprises.
3 -
Responsabiliser également les salariés
Afin de limiter le nombre d’arrêts de travail de courte durée, un jour
de carence d’ordre public, non indemnisé, ni par l’employeur, ni par les
organismes de prévoyance
184
, pourrait par ailleurs être instauré, comme
c’est déjà le cas dans la fonction publique
185
.
Du fait de l’absence de maintien de salaires par l’employeur lors du
jour de carence, cette mesure induirait des pertes de recettes de cotisations
patronales à nombre inchangé d’arrêts de travail
186
. Elle pourrait cependant
procurer une économie pour la sécurité sociale si elle entraîne une
réduction notable de la demande d’arrêts de travail de courte durée. Cela
suppose aussi l’absence de compensation du jour de carence par un
allongement de la durée moyenne des arrêts prescrits.
Les études menées sur l’effet d’un jour de carence sur le recours aux
arrêts de travail montrent que l’économie potentielle bénéficierait
principalement aux entreprises qui compensent actuellement les jours de
carence, tandis que celle en faveur de l’assurance maladie serait limitée.
L’instauration d’un jour de carence d’ordre public adresserait aux
salariés, aux employeurs et aux médecins prescripteurs un signal
supplémentaire en faveur de la maîtrise de la fréquence des arrêts et viserait
à mieux maîtriser les arrêts courts, parfois répétés, source de
184
En application de l’article L. 2251-1 du code du travail, le caractère d’ordre public
peut en effet interdire pour les salariés du secteur privé la prise en charge de cette
journée par une mesure conventionnelle.
185
Après avoir été mis en place en 2012, puis retiré en 2014, un délai de carence d’une
journée pour les fonctionnaires (de l’État, territoriaux et hospitaliers) a été restauré par
la loi de finances pour 2018. Avant prise en compte de ses effets éventuels sur la durée
des arrêts de travail, l’économie liée à cette mesure est estimée à 270 M€ pour 2018.
186
À nombre inchangé de jours d’arrêt, cette mesure se traduirait en effet par une
économie de 240 M€ de prestations d’indemnités journalières, mais une perte de
350 M€ de cotisations patronales (au titre de la maladie et des autres risques sociaux).
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167
désorganisation dans l’entreprise. Afin qu’elle produise les effets qui en
sont attendus, elle devrait s’accompagner d’une communication adaptée
des pouvoirs publics en direction des assurés comme des médecins.
B -
Recentrer les arrêts de travail prescrits
sur leur finalité médicale
1 -
Inviter les médecins à une rigueur accrue de prescription
Au regard de leur nombre, les diverses actions de gestion du risque
mises en œuvre par l’assurance maladie paraissent couvrir chaque année
pratiquement l’ensemble des médecins qu’elle identifie comme étant à
l’origine de prescriptions excessives.
Elles présentent néanmoins une efficacité insuffisante : la durée
moyenne des arrêts augmente pour toutes les classes d’âge ou presque.
Tout en respectant la liberté de prescription, plusieurs évolutions
apparaissent nécessaires afin de mieux accompagner le corps médical dans
la maîtrise des arrêts de travail.
Les médecins, notamment généralistes, peuvent être démunis pour
évaluer la durée d’arrêt la mieux adaptée au rétablissement de l’état de
santé de leurs patients et à la reprise de leur travail. Depuis 2010, des fiches
repères établies par l’assurance maladie et validées par la HAS fournissent
des durées indicatives d’arrêt pour des situations cliniques particulières ou
des pathologies courantes. Cependant, les 67 fiches publiées à ce jour
couvrent seulement 15 % des dépenses d’indemnisation. Leur périmètre
devrait être étendu afin de couvrir la totalité des pathologies courantes.
L’instauration par la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation
et à la transformation du système de santé d’une obligation de prescription
par la voie dématérialisée devrait s’accompagner d’une motivation
obligatoire par le médecin, garantie par des contrôles automatisés
bloquants, de deux éléments : la cause médicale de l’arrêt - aujourd’hui non
systématiquement renseignée par les prescripteurs - et la durée prescrite
lorsqu’elle déroge à celle recommandée par les fiches repères. Une fois
rendue obligatoire la dématérialisation des arrêts, le contrôle des
prescriptions pourrait alors se redéployer vers l’examen de la motivation
des durées dérogatoires. En l’absence de justification particulière motivée
par le médecin, le médecin conseil pourra plus facilement cibler les patients
à examiner et inviter les médecins concernés par des pratiques de sur-
prescription à les amender.
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168
Eu égard à l’effet dissuasif insuffisant des dispositifs de MSO et de
MSAP en vigueur, le dépassement sans justification suffisante de la durée
d’arrêt prévue par les fiches repères devrait par ailleurs conduire
l’assurance maladie à réduire la rémunération sur objectif de santé publique
versée au praticien sur-prescripteur.
Enfin, si toutes les autres actions ont échoué, la répétition d’abus
manifestes devrait conduire l’assurance maladie à déconventionner les
praticiens concernés pendant une certaine durée. Par définition, cette issue
concernerait un nombre réduit de prescripteurs « hors norme ».
Pour l’ensemble des praticiens, une autre évolution s’impose : la
communication périodique par l’assurance maladie de repères sur leur
pratique de prescription afin de leur permettre de la situer par rapport à
celle de leurs confrères et, le cas échéant, de la faire évoluer.
À titre d’illustration, une réduction du niveau moyen de prescription
d’indemnités journalières pour maladie du 9
ème
décile des médecins les plus
prescripteurs à celui des médecins du 8
ème
décile précédent procurerait à
l’assurance maladie une économie annuelle de l’ordre de 0,5 Md€.
2 -
Prévenir les risques de désinsertion professionnelle
en régulant plus activement les arrêts de travail de longue durée
Le risque de désinsertion professionnelle des salariés est prévisible
dès les six premiers mois de l’arrêt. La période de référence de trois années
pour l’indemnisation des arrêts maladie peut conduire à des situations
préjudiciables au retour au travail
187
, alors que les progrès thérapeutiques
permettent désormais dans de nombreux cas d’évaluer sur une période plus
courte la stabilisation de l’état de santé des patients.
Dans ces conditions, il y aurait lieu, pour les salariés non en ALD,
de réduire à deux ans la période de référence pour l’indemnisation de leurs
arrêts de travail et d’adapter en conséquence la durée maximale
d’indemnisation aujourd’hui fixée à 360 jours.
Pour les arrêts longs, l’organisation du retour au travail est la
condition même de ce retour. Les assurés dont les perspectives de retour
dans l’entreprise sur le poste précédemment occupé sont incertaines
devraient bénéficier en temps utile d’un accompagnement personnalisé, de
187
Selon les données de l’enquête IRDES, « Quel est l’impact de la survenue d’un
accident du travail sur la santé et le parcours professionnel ? » publiée en 2015,
l’employabilité des individus diminue fortement au-delà de la deuxième année d’arrêt
de travail lié à un choc de santé (maladie ou accident). Cette difficulté est plus intense
pour les femmes et s’accentue pour les deux sexes avec l’âge.
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169
manière à préparer ce retour au travail bien avant la fin de l’arrêt. Le
dispositif de
gate keeper
appliqué aux Pays-Bas offre à cet égard une
référence utile.
À cet effet, un contact du service médical avec l’assuré devrait
intervenir en fonction de la pathologie dans les tous premiers mois de
l’arrêt de travail, en vue de mettre en place avec l’assuré et avec son
employeur un plan d’accompagnement et de retour au travail lorsque l’état
de santé de l’assuré le permet. Ce plan pourrait par exemple comprendre
une période de télétravail, l’aménagement du poste de travail, un
changement de poste ou la mise en œuvre d’actions de formation.
Ces échanges précoces contribueraient à prévenir les arrêts de
travail longs pour lesquels la durée d’arrêt fragilise, voire détériore en tant
que telle l’employabilité de l’assuré. Lorsqu’à l’inverse l’état de santé de
l’assuré rend peu envisageable la reprise ultérieure du travail, ils
viendraient préparer la reconnaissance d’une invalidité ou, le cas échéant
d’une inaptitude, si l’assuré atteint l’âge légal de départ à la retraite
conditionnant le taux plein.
Le suivi des arrêts de travail en Allemagne et aux Pays-Bas
L’Allemagne et les Pays-Bas mettent en œuvre des politiques actives
afin de prévenir la désinsertion professionnelle et favoriser le retour au
travail du salarié dès que son état le permet.
En Allemagne, les caisses effectuent un suivi individualisé et
proposent une offre d’accompagnement avant la 6
ème
semaine d’arrêt de
travail. D’abord facultatif mais mis en œuvre par 80 % des caisses, ce
dispositif a été rendu obligatoire en 2015. Il s’est traduit par une diminution
de 9 % du nombre d’arrêts et de 12 % de leur durée
188
.
Aux Pays-Bas, devant la hausse des arrêts de travail utilisés comme
une alternative au chômage, l’obligation de prise en charge par les
employeurs du revenu de remplacement des salariés en contrat à durée
indéterminée a été portée des 6 premières semaines de l’arrêt à un an en
1996, puis à deux ans en 2004. Depuis 2002, avant la fin de la 8
ème
semaine
d’arrêt, le salarié et l’employeur doivent analyser les conditions de retour
au travail et définir un plan de retour au travail dans le cadre d’un protocole,
dit
gate keeper
,
soumis à l’agence d’assurance sociale. L’employeur peut
cesser de verser les indemnités, voire licencier le salarié s’il ne respecte pas
ses engagements sans raison valable. Lorsqu’elle examine la demande
ultérieure du salarié d’une reconnaissance d’invalidité, l’agence peut la
rejeter si elle estime insuffisants les efforts de réintégration au travail.
188
IRDES d'après SVR Gesundheit, 2015.
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170
C -
Poursuivre la réduction des délais et des dépenses
injustifiées ou évitables
En dehors de la dématérialisation des prescriptions médicales d’arrêt
de travail dont la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la
transformation du système de santé engage la généralisation, d’autres
évolutions techniques sont indispensables à une gestion plus aisée, rapide
et fiable des indemnités journalières.
Un premier enjeu concerne l’achèvement de la dématérialisation de
l’attestation de salaire pour les indemnités journalières (DSIJ) dans le cadre
de la DSN. À cet égard, il importe que le ministère chargé de la sécurité
sociale et l’assurance maladie fixent un terme aux possibilités d’utilisation
par les employeurs de salariés de modalités alternatives aux déclarations
événementielles d’arrêts de travail de la DSN.
Par ailleurs, les situations dans lesquelles un même assuré a
plusieurs employeurs de manière simultanée ou successive sur une courte
période alourdissent la gestion, donnent lieu à des interprétations locales
de la règle de droit propices à des inégalités de traitement et favorisent les
erreurs de calcul des indemnités
189
. Afin de réduire ces difficultés, la
convention d’objectifs et de gestion (COG) avec l’État de la branche
maladie du régime général pour 2018-2022 prévoit la récupération
automatisée d’ici 2020 de l’ensemble des données émanant de plusieurs
employeurs (qui seront chaînées par le numéro de sécurité sociale de
l’assuré). D’abord interne au régime général, ce dispositif sera ensuite
étendu au régime agricole des salariés afin de procéder à une liquidation
unique des indemnités aux assurés ayant des droits sous les deux régimes.
De manière générale, la COG 2018-2022 prévoit d’utiliser
systématiquement les données véhiculées par la DSN pour calculer les
indemnités journalières. Au-delà de la facilitation de leur calcul,
l’assurance maladie et l’ACOSS devraient définir les outils informatiques
et procédures de gestion permettant de procéder à une vérification croisée
des informations déclarées dans la DSN qui fondent à la fois le droit à
indemnisation et les cotisations des employeurs. En effet, les anomalies,
189
Les CPAM appliquent parfois à tort une période de référence de trois mois ou des
critères variables d’appréciation du caractère discontinu ou irrégulier du travail.
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171
voire les fraudes qui seraient alors constatées peuvent concerner les seules
indemnités
190
ou bien les cotisations comme les indemnités
191
.
Par ailleurs, l’assuré se voit toujours remettre par son médecin le
troisième volet de l’arrêt de travail en format papier en vue de le
communiquer à son employeur. La transmission de ce volet devrait elle
aussi être dématérialisée. À cette fin, la CPAM pourrait adresser à
l’employeur, à la suite de la réception du deuxième volet adressé par le
médecin prescripteur, un message dans le cadre de la DSN qui vienne
s’implanter dans son logiciel de paie.
Enfin, il importe que la CNAM vérifie l’application par les échelons
locaux du service médical et les services administratifs des CPAM de
normes de gestion portant sur plusieurs points clé du processus médico-
administratif de gestion des indemnités : convocation de certaines
catégories d’assurés par le service médical à la suite du franchissement de
certains seuils (longueur de la durée des arrêts de longue durée, cumul
d’arrêts successifs, nombre de praticiens impliqués, atypie au regard du
secteur d’activité ou du parcours de l’assuré) ; délais entre la date de
convocation de l’assuré et celle de son examen par le service médical ;
délais entre la décision de suspension du versement d’indemnités, la date
de sa prise d’effet et celle de la reprise du travail de l’assuré ; date de la
prise d’effet de la suspension du versement d’indemnités.
Un partage d’informations mieux assuré avec Pôle emploi et avec la
CNAV s’avère par ailleurs nécessaire afin de mieux appréhender les
parcours des assurés et les indemnités et prestations dont ils bénéficient.
__________
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
____________
Sous l’effet de la hausse rapide du nombre et, plus encore, de la
durée des arrêts de travail qui en sont à l’origine, les indemnités
journalières pour maladie pèsent sur l’équilibre financier de l’assurance
maladie. L’année 2018 confirme cette évolution préoccupante, avec une
hausse de 4,4 % des dépenses d’indemnisation des arrêts de travail pour
maladie, tandis que la masse salariale sur laquelle est assise le
financement de la sécurité sociale a progressé de 3,5 %.
190
Conditions de durées d’activité ou cotisées non réunies, reprise non signalée de
l’activité d’un salarié, cumul de salaires et d’indemnités pour une même période.
191
Demande d’indemnisation par un salarié d’une entreprise sans salaires et cotisations
déclarés au titre de la période concernée ou d’un salarié non pris en compte dans les
cotisations déclarées, discordances entre l’attestation de salaires et ceux pris en compte
dans les cotisations déclarées, collusions entre employeurs et salariés.
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172
Des efforts convergents des médecins prescripteurs, des employeurs
de salariés, des salariés et de l’assurance maladie elle-même sont
indispensables pour ralentir la hausse des dépenses tout en répondant aux
besoins des assurés.
Ils doivent viser à prévenir les arrêts injustifiés ou évitables, à
favoriser une prescription mesurée, à contrarier la désinsertion
professionnelle des salariés arrêtés ou, à l’inverse, à tirer plus rapidement
les conséquences de l’absence de perspective d’amélioration de leur état
de santé par la reconnaissance d’une invalidité (ou d’une inaptitude pour
les assurés qui atteignent l’âge légal de départ à la retraite). La réduction
des dépenses injustifiées ou évitables versées par l’assurance maladie du
fait d’informations manquantes et de systèmes d’information et de
procédures de gestion parfois défaillants ou sous-optimaux constitue un
autre enjeu majeur.
La Cour formule ainsi les recommandations suivantes :
9.
mieux accompagner les médecins dans la prescription des arrêts de
travail grâce à des durées indicatives d’arrêt pour l’ensemble des
pathologies courantes, dont le dépassement devrait être motivé par le
prescripteur et adapter le montant de la rémunération sur objectifs de
santé publique versée aux médecins dont les prescriptions s’avèrent
excessives (CNAM, HAS) ;
10.
instaurer un premier jour de carence d’ordre public pour les salariés
afin de mieux maîtriser les arrêts de travail répétés de courte durée,
en accompagnant cette mesure par une communication adaptée en
direction de ces derniers et des médecins prescripteurs (ministère
chargé de la sécurité sociale) ;
11.
afin de réduire les risques de désinsertion professionnelle des assurés
non en ALD, réduire de trois à deux ans la période de référence de
l’indemnisation des arrêts de travail pour maladie et ajuster en
conséquence la durée maximale d’indemnisation (ministère chargé de
la sécurité sociale) ;
12.
mettre en œuvre un accompagnement plus individualisé dès le premier
trimestre d’arrêt pour favoriser le retour au travail, dans tous les cas
où un risque d’éloignement durable de l’emploi peut être identifié
(ministère chargé de la sécurité sociale, CNAM) ;
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LES INDEMNITÉS JOURNALIÈRES : DES DÉPENSES CROISSANTES POUR LE
RISQUE MALADIE, UNE NÉCESSAIRE MAÎTRISE DES ARRÊTS DE TRAVAIL
173
13.
poursuivre la réduction des dépenses injustifiées ou évitables versées
par l’assurance maladie du fait des conditions de gestion des
indemnités journalières
:
-
en renforçant leur processus médico-administratif par la fixation de
délais d’action à respecter par les services médical et administratif à
ses différentes étapes ;
-
en exploitant les données déclarées dans la DSN afin de mieux assurer
les conditions d’ouverture des droits à indemnisation, la cohérence de
ces derniers avec les bases salariales des cotisations déclarées et
l’exactitude du calcul des indemnités (ministère chargé de la sécurité
sociale, CNAM).
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