Sort by
FINANCES ET COMPTES PUBLICS
LA SÉCURITÉ
SOCIALE
Rapport sur l’application des lois
de financement de la sécurité sociale
Synthèse
Octobre 2019
2
g
AVERTISSEMENT
Le présent document a pour objet de faciliter la lecture du
rapport de la Cour des comptes qui, seul, engage cette dernière.
Les réponses des administrations et des organismes intéressés
sont intégrées au rapport de la Cour
.
L’ordre des chapitres résumés correspond à celui du rapport.
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
3
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
Sommaire
La situation et les perspectives financières de la sécurité
sociale : un retour à l’équilibre repoussé, une maîtrise des
dépenses à renforcer .
7
Les tableaux d’équilibre et le tableau patrimonial de la sécurité
sociale relatifs à l’exercice 2018 : avis sur la cohérence
12
2
  Les « niches sociales » : des dispositifs dynamiques et
insuffisamment encadrés, une rationalisation à engager .
15
Les indemnités journalières : des dépenses croissantes
pour le risque maladie, une nécessaire maîtrise des arrêts
de travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Les pensions d’invalidité : une modernisation indispensable
au service d’un accompagnement renforcé des assurés
25
Partir plus tôt à la retraite : des dispositifs nombreux
et inégalement justifiés, une redéfinition nécessaire
30
Les transports programmés dans les secteurs sanitaire
et médico-social : des enjeux à mieux reconnaître,
une régulation à reconstruire .
36
Les actes et consultations externes à l’hôpital : une activité
à intégrer à la définition de l’offre de soins
42
4
Sommaire
8
La politique des greffes : une chaîne de la greffe fragile à mieux
organiser .
46
L’assistance médicale à la procréation : une efficience à
renforcer .
50
10 
La relation de service des caisses de sécurité sociale
avec les assurés à l’ère numérique : des transformations à
amplifier .
54
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
5
Présentation
Depuis le début des années 1990, la sécurité sociale connaît un déficit permanent,
brièvement interrompu en 2000-2001, que la récession économique de 2009
avait porté à un niveau inédit . Sur le long terme, elle est confrontée à des enjeux
de soutenabilité financière, liés à une croissance durablement ralentie, aux
conséquences du vieillissement de la population sur les retraites et les besoins
de prise en charge sanitaire, ainsi qu’à l’extension des pathologies chroniques .
En 2018, le déficit de la sécurité sociale a poursuivi la trajectoire de réduction
engagée depuis 2011 et a pratiquement disparu . La loi de financement de la
sécurité sociale pour 2019 avait prévu un retour à l’équilibre à partir de 2019 .
Toutefois, à peine quelques mois plus tard, cette perspective se voit compromise .
D’après le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, le
déficit de la sécurité sociale remonterait à nouveau en 2019 et la réalisation de
l’équilibre financier serait reportée à 2023 .
Dans le prolongement de son dernier rapport sur la situation et les perspectives
des finances publiques, prises dans leur ensemble (État, administrations sociales,
collectivités locales)
1
, comme de ses rapports des années antérieures sur
l’application des lois de financement de la sécurité sociale, la Cour s’est attachée
à approfondir la trajectoire financière de celle-ci au cours des années à venir .
Parvenir rapidement à un équilibre financier durable de la sécurité sociale,
indépendamment des aléas de la conjoncture économique, est indispensable
afin d’éteindre totalement la dette sociale liée aux déficits passés et d’éviter
qu’elle ne se reconstitue au détriment des générations futures .
Compte tenu du niveau atteint par les prélèvements obligatoires, cet objectif
implique un effort accru de maîtrise des dépenses, alors que ces dernières
progressent tendanciellement plus vite que la croissance potentielle de
l’économie, qui détermine l’évolution des recettes sociales à taux constant de
prélèvement .
Rendre plus sélectif le recours aux revenus de remplacement versés par les
assurances maladie et vieillesse, responsabiliser plus fortement les acteurs de
notre système de santé à l’origine des dépenses d’assurance maladie, réduire les
erreurs qui affectent trop fréquemment les prestations versées par les caisses
de sécurité sociale et transformer la relation de service de ces dernières avec
les assurés, grâce notamment aux outils numériques, sont autant de leviers à
mobiliser pour parvenir à un équilibre financier durable de la sécurité sociale .
1
Cour des comptes, L
a situation et les perspectives des finances publiques
, juin 2019,
La Documentation française, disponible sur www .ccomptes .fr .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
7
1
La situation et les perspectives
financières de la sécurité
sociale : un retour à l’équilibre
repoussé, une maîtrise
des dépenses à renforcer
Un quasi-retour à l’équilibre
en 2018
En
2008,
le
déficit
des
régimes
obligatoires de base de sécurité sociale
et du Fonds de solidarité vieillesse
(FSV)
2
atteignait 8,9 Md€ . Les effets de
la récession économique de 2009 sur
les recettes de la sécurité sociale l’ont
porté à un niveau inédit de 29,6 Md€
en 2010 .
Entre 2011 et 2018, le déficit des
régimes de sécurité sociale et du FSV
s’est réduit de manière continue . Cela
résulte de mesures d’augmentation
des recettes jusqu’en 2014, d’une
accélération
de
la
progression
spontanée des recettes à partir de
2015 et d’efforts de maîtrise des
dépenses (réformes des retraites de
2010 et de 2014, réduction du taux
de progression des dépenses relevant
de l’objectif national de dépenses
d’assurance
maladie
-
ONDAM,
réforme des allocations familiales et
de la prestation d’accueil du jeune
enfant) .
En 2018, le déficit des régimes de
sécurité
sociale
et
du
FSV
s’est
fortement réduit, à -1,4 Md€, dont
-1,2 Md€ pour le régime général et
le FSV, contre -4,8 Md€ et -5,1 Md€
respectivement en 2017 .
Évolution du déficit agrégé du régime
général et du FSV (2008-2019, en Md€)
Source : Cour des comptes, d’après les données
du rapport de la CCSS de septembre 2019 et du
PLFSS 2020.
Après la branche AT-MP (en 2013),
la branche famille est revenue à
l’équilibre en 2018, après dix années
de déficit . Depuis 2016, la branche
vieillesse est elle aussi à l’équilibre,
mais
l’ensemble
constitué
par
la
branche vieillesse et le FSV demeure
en déficit (1,6 Md€ en 2018) . Grâce
en particulier à de nouvelles recettes
en sa faveur, le déficit de la branche
maladie
a
été
fortement
réduit
(à 0,7 Md€ contre 4,9 Md€ en 2017) .
2
Qui finance une partie des droits non contributifs à la retraite .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
8
Le quasi-retour de la sécurité sociale
à l’équilibre financier en 2018 traduit
l’incidence d’une progression soutenue
de la masse salariale (+3,5 %), sur
laquelle reposent environ les ¾ du
financement de la sécurité sociale,
d’une forte hausse des prélèvements
sur les revenus du capital, en lien avec
l’instauration en 2018 du prélèvement
forfaitaire unique (PFU), ainsi que de
mesures d’augmentation des recettes
(+1,6 Md€) .
La dynamique des recettes a ainsi
dépassé celle des dépenses, qui se
sont cependant accélérées : à champ
constant, elles ont augmenté de +2,4 %
en 2018, après +2 % en 2017 et +1,6 %
en 2016 . Les dépenses entrant dans
le champ de l’ONDAM ont augmenté
au
même
rythme
qu’en
2017
(+2,2 %) . En revanche, les dépenses
d’assurance vieillesse ont progressé
plus fortement (augmentation plus
rapide des effectifs de retraités, effet
en année pleine de la revalorisation
des pensions en 2017) .
Au lieu d’un retour à l’équilibre
en 2019, puis d’excédents
tendanciellement croissants,
une nette détérioration du
déficit de la sécurité sociale
La loi de financement de la sécurité
sociale
pour
2019
(LFSS
2019)
prévoyait un retour à l’équilibre de
la sécurité sociale en 2019, pour la
première fois depuis 2001, avec un
léger excédent .
À partir de 2020, les régimes de
sécurité sociale et le FSV devaient
dégager des excédents croissants .
La situation et les perspectives financières
de la sécurité sociale : un retour à l’équilibre
repoussé, une maîtrise des dépenses à renforcer
Ces excédents devaient permettre
de conjuguer équilibre pérenne de
la sécurité sociale (avec un léger
excédent annuel, inférieur à 1 Md€),
réaffectation à l’État d’une partie
des recettes de TVA transférées à la
sécurité sociale (à hauteur de 5 Md€
en cumul en 2022) et transfert de
recettes de CSG à la CADES (à hauteur
de 5 Md€ en cumul en 2022) .
Le transfert de recettes de CSG à
la CADES devait permettre à cet
organisme
de
reprendre
jusqu’à
15 Md€ de déficits dont le financement
est assuré par des emprunts à court
terme émis par l’ACOSS ; le solde
des
déficits financés
par
l’ACOSS
(soit 8 Md€ environ) devait être amorti
par les excédents du régime général et
du FSV .
Ce scénario, qui prenait appui sur une
hypothèse optimiste d’augmentation
de la masse salariale (de +3,5 %
à
+3,8 %
selon
les
années),
est
désormais caduc .
Selon le projet de loi de financement
de la sécurité sociale pour 2020 (PLFSS
2020),
le déficit du régime général et
du FSV atteindrait 5,4 Md€ en 2019
,
soit une dégradation de 4,2 Md€ par
rapport à 2018 et de 5,5 Md€ par
rapport à la prévision de la LFSS 2019 .
Deux facteurs, d’égale importance
sur le plan financier, expliquent cet
écart de
5,5 Md€
entre la prévision du
PLFSS 2020 et celle de la LFSS 2019 .
Il s’agit d’une part du coût
(2,7 Md€)
des mesures d’urgence économiques
et sociales de fin 2018 (rétablissement
d’un taux de CSG de 6,6 % sur une
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
9
La situation et les perspectives financières
de la sécurité sociale : un retour à l’équilibre
repoussé, une maîtrise des dépenses à renforcer
partie des retraites et avancement au
1
er
janvier 2019 de l’exonération des
cotisations salariales sur les heures
supplémentaires), non compensé par
l’État et, d’autre part, d’écarts par
rapport aux prévisions de recettes et
de dépenses prises en compte par la
LFSS 2019
(2,8 Md€)
En recettes, il faut en particulier
prendre en compte le fait que la
masse salariale soumise à cotisation
augmenterait moins que prévu (+3 %
au lieu de +3,5 %), avec un impact de
1 Md€ .
En
dépenses,
l’accélération
de
celles-ci (+2,5 % contre +2,4 % en
2018 et +2,1 % prévu à l’origine dans
la LFSS 2019) dégraderait le solde de
1,4 Md€ par rapport à la prévision .
À titre principal, le dépassement de
la prévision concerne les retraites .
En 2019, les dépenses d’assurance
maladie
resteront
par
ailleurs
dynamiques : le niveau de l’objectif
national de dépenses d’assurance
maladie (ONDAM) adopté dans la
LFSS 2019 correspond à un taux
d’évolution des dépenses (+2,5 %)
plus élevé que celui constaté pour
2018 (+2,2 %) .
Au-delà de 2019, l’ensemble de ces
facteurs ont conduit le Gouvernement,
dans le PLFSS 2020, à
reporter à 2023
le retour à l’équilibre du régime
général et du FSV
et à revenir sur les
rétrocessions de TVA à l’État et les
transferts de CSG à la CADES .
La perspective d’une poursuite
de l’augmentation de la dette
accumulée à l’ACOSS
Grâce aux ressources affectées à cet
organisme (15,6 Md€ de CSG et CRDS
en 2018 et un prélèvement annuel
de 2,1 Md€ sur le fonds de réserve
pour les retraites entre 2011 et 2024),
la dette à amortir par la CADES se
situerait fin 2019 à 89,3 Md€, sur
260,5 Md€ transférés à cet organisme
depuis sa création en 1996 .
À ressources inchangées, cette dette
devrait être complètement amortie
en 2024 . La remontée prévisible du
déficit du régime général et du FSV
n’a pas d’incidence sur ce point . En
revanche, elle éloigne la perspective
d’une extinction progressive de la
dette sociale maintenue à l’ACOSS .
La trajectoire financière du PLFSS
2020 conduit en effet à une nouvelle
accumulation de déficits du régime
général et du FSV (hors branche
AT-MP) de près de 16 Md€ entre 2020
et 2022 . C’est ainsi près de 46 Md€
que l’ACOSS devrait financer à court
terme fin 2022, toutes choses égales
par ailleurs, soit un niveau proche des
50 Md€ de besoin de trésorerie auquel
l’ACOSS a dû faire face fin 2010, au pic
des effets de la récession engendrée
par la crise financière de 2008 .
Cette
situation
est
d’autant
plus
préoccupante qu’elle intervient dans
un contexte économique qui reste
favorable .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
10
La situation et les perspectives financières
de la sécurité sociale : un retour à l’équilibre
repoussé, une maîtrise des dépenses à renforcer
Une nécessaire inflexion
du rythme de progression
des dépenses
En l’espace de quelques mois, entre
l’adoption de la LFSS 2019 et le PLFSS
2020, le retour à l’équilibre financier
de la sécurité sociale se trouve décalé
de quatre années .
Un retour pérenne de la sécurité
sociale à l’équilibre financier ne peut
toutefois être assuré par un simple
décalage temporel d’une trajectoire
financière dont les paramètres en
recettes
et
en
dépenses
seraient
maintenus à l’identique .
En effet, un équilibre financier pérenne
de la sécurité sociale nécessite un
équilibre
structurel,
indépendant
des
incidences
des
variations
de
la
conjoncture
économique
sur
l’évolution des recettes . Or, selon
l’estimation de la Cour, le régime
général et le FSV connaissaient encore
un déficit structurel de 1 Md€ en 2018 .
À
défaut
de
mesures
nouvelles
en recettes - que rend difficile le
niveau atteint par les prélèvements
obligatoires
-,
la
réalisation
d’un
équilibre financier structurel de la
sécurité sociale nécessite de ramener
la dynamique de ses dépenses à un
niveau inférieur ou égal à celui de la
croissance potentielle de la richesse
nationale, à laquelle correspond le
rythme de croissance tendancielle des
recettes qui lui sont affectées .
Or, depuis 2000, et à l’exception de
2015, malgré les efforts d’économies
menés depuis 2011, les dépenses de
sécurité sociale à champ constant ont
systématiquement crû plus vite que la
croissance potentielle du PIB .
Évolution comparée du taux
d’augmentation des dépenses des
régimes obligatoires de base et du FSV
et de la croissance potentielle du PIB
(en volume, en %)
Source : Cour des comptes et programme de
stabilité d’avril 2019.
Deux domaines présentent des enjeux
particuliers
pour
le
retour
de
la
sécurité sociale à l’équilibre .
D’ici 2030, à politique inchangée, la
situation financière du système de
retraite est appelée à se dégrader . Selon
les scénarios de gains de productivité du
travail et d’autres hypothèses retenus
par le Conseil d’orientation des retraites,
le
solde
du
système
de
retraite
s’établirait entre -0,2 % et -0,8 % du
PIB . Les dépenses rapportées au PIB
resteraient
stables
ou
croîtraient
légèrement, tandis que l’évolution
spontanée des recettes serait moins
dynamique .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
11
La situation et les perspectives financières
de la sécurité sociale : un retour à l’équilibre
repoussé, une maîtrise des dépenses à renforcer
Depuis neuf ans, l’objectif national
de
dépenses
(ONDAM)
annuel
est tenu . Cependant, étant donné
les
mesures
d’augmentation
des
rémunérations versées à une partie
des acteurs du système de santé
(en
application
notamment
de
conventions conclues avec certaines
professions), le retour à une hausse
annuelle de 2,3 % à partir de 2020,
après 2,5 % en 2019, suppose un
net renforcement de la maîtrise des
dépenses sur les autres postes .
Il importe aussi que l’ensemble des
secteurs de la dépense, y compris les
soins de ville contribuent en cours
d’année à l’atteinte de l’ONDAM,
alors
qu’ils
ont
été
à
ce
jour
principalement exonérés (hormis le
médicament) . En outre, il convient
que
la
tenue
de
l’ONDAM
ne
s’accompagne pas d’une remontée
des déficits hospitaliers . Ces derniers
avaient en effet quasiment doublé
en 2017 (865 M€ contre 461 M€ en
2016), sans que leur réduction en
2018 (660 M€ selon des données
provisoires) ne permette un retour à
leur niveau antérieur .
Recommandations
1. 
Arrêter des mesures d’économies
structurelles en dépenses permettant
d’accélérer la trajectoire de retour
à l’équilibre des régimes de sécurité
sociale et du FSV .
2.
  Dans le cadre d’une trajectoire
financière révisée, définir un schéma
d’extinction
de
la
dette
sociale
maintenue à l’ACOSS .
3.
  Intégrer dans la construction de
l’ONDAM
un
objectif
de
maîtrise
des
déficits
et
de
la
dette
des
établissements
publics
de
santé
(recommandation réitérée) .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
12
Le législateur a confié à la Cour la
mission de vérifier la cohérence des
tableaux d’équilibre et du tableau
patrimonial de la sécurité sociale
relatifs au dernier exercice comptable
clos .
Ces tableaux, établis par le ministère
chargé de la sécurité sociale, sont
soumis à l’approbation du Parlement
dans le cadre des projets annuels
de loi de financement de la sécurité
sociale .
Dans le cadre de ses avis sur ces
tableaux,
la
Cour
s’assure
de
la
conformité des informations qui y
figurent avec les données comptables,
de
l’élimination
des
opérations
réciproques
entre
organismes
et,
de manière générale, de la qualité
de l’information communiquée au
Parlement .
La Cour estime que, sous certaines
observations,
les
tableaux
relatifs
à l’exercice 2018, qui sont soumis à
l’approbation du Parlement dans le
cadre du projet de loi de financement
de la sécurité sociale (PLFSS) pour
2020, fournissent une représentation
cohérente, d’une part des recettes,
des dépenses et du solde (tableaux
d’équilibre) et, d’autre part, des actifs
et passifs (tableau patrimonial) des
entités de sécurité sociale comprises
dans leurs périmètres respectifs .
Les tableaux d’équilibre :
la réduction du déficit des
régimes et du FSV
Trois tableaux d’équilibre distincts,
présentés par branche, retracent les
produits (« recettes »), les charges
(« dépenses ») et le résultat (« solde »)
de l’ensemble des régimes obligatoires
de base de sécurité sociale, du régime
général et du Fonds de solidarité
vieillesse (FSV) . Ils en constituent ainsi
des comptes de résultat combinés .
Présentées sous la forme de montants
globaux,
les
« recettes »
et
les
«  dépenses » sont détaillées dans
une annexe au projet de loi annuel
de financement de la sécurité sociale .
Cette année, la Cour n’a pu cependant
examiner
le
projet
correspondant
préalablement à son dépôt .
Les soldes portés dans les tableaux
d’équilibre 2018 sont conformes aux
données comptables et marquent une
nouvelle réduction du déficit de la
sécurité sociale :
- l’ensemble des régimes obligatoires
de base de sécurité sociale, FSV
compris, ont dégagé en 2018 un
déficit de -1,4 Md€ (contre -4,8 Md€
en 2017) ;
- le déficit du régime général, FSV
compris,
s’est
réduit
à -1,2 Md€
(contre -5,1 Md€ en 2017) .
Les tableaux d’équilibre
et le tableau patrimonial de la sécurité
sociale relatifs à l’exercice 2018 :
avis sur la cohérence
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
13
Les tableaux d’équilibre et le tableau
patrimonial de la sécurité sociale relatifs
à l’exercice 2018 : avis sur la cohérence
En
revanche,
comme
les
années
précédentes, les tableaux d’équilibre
sont présentés avec des contractions
de recettes et de dépenses, ainsi
minorées par rapport aux comptes des
régimes (de 15,8 Md€ pour l’ensemble
des régimes de base, dont 14,4 Md€
pour le régime général) .
Par ailleurs, la qualité des données
comptables
synthétisées
dans
les
tableaux d’équilibre reste perfectible .
En effet, des insuffisances persistantes
du contrôle interne et des difficultés
comptables
sont
à
l’origine
de
l’expression de réserves par la Cour
sur les états financiers des branches
du régime général de sécurité sociale
et par les commissaires aux comptes
sur ceux d’autres régimes .
Ces insuffisances du contrôle interne
se traduisent notamment par des
fréquences élevées d’erreurs affectant
les prestations versées .
Le tableau patrimonial :
une nouvelle amélioration
de la situation patrimoniale
d’ensemble de la sécurité
sociale
Le tableau patrimonial est un bilan
combiné
du
régime
général
de
sécurité sociale, des autres régimes,
du Fonds de solidarité vieillesse (FSV),
de la caisse d’amortissement de la
dette sociale (CADES) et du Fonds de
réserve pour les retraites (FRR) .
Les actifs et les passifs retracés dans
le tableau patrimonial 2018 sont
conformes aux données comptables .
Le tableau patrimonial marque une
nouvelle amélioration de la situation
patrimoniale de la sécurité sociale :
- pour
la
cinquième
année
consécutive,
la
sécurité
sociale,
CADES et FRR y compris, dégage
un solde positif (14,9 Md€ en 2018,
après 12,6 Md€ en 2017) . Depuis
2014, le déficit du régime général et
du FSV est inférieur aux excédents
dégagés par la CADES et, dans une
moindre mesure, par le FRR . En 2018,
l’écart correspondant a continué à
s’accroître sous l’effet de la poursuite
de la baisse du déficit du régime
général et de celle de la hausse de
l’excédent de la CADES ;
- sous l’effet de ce résultat positif, les
capitaux propres négatifs agrégés de
la sécurité sociale, reflet des déficits
non encore amortis par la CADES,
se réduisent à nouveau (-77 Md€ fin
2018 après -88,5 Md€ fin 2017) ;
- à nouveau, l’endettement financier
net, qui correspond à la différence
entre le passif
3
et l’actif financiers
4
,
diminue lui aussi (86,8 Md€ fin 2018
contre 102,9 Md€ fin 2017) .
À un moindre degré que pour les
tableaux
d’équilibre,
certaines
réserves exprimées par la Cour et par
les commissaires aux comptes sur
les états financiers des régimes de
sécurité sociale ont une incidence sur
la qualité des données comptables
intégrées au tableau patrimonial .
3
Pour l’essentiel, les dettes financières de la sécurité sociale sont portées par la CADES et
par l’ACOSS .
4
Pour l’essentiel, les actifs financiers sont détenus par le FRR et par la Banque de France, au
titre du régime spécial de retraite de cette dernière .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
14
Les tableaux d’équilibre et le tableau
patrimonial de la sécurité sociale relatifs
à l’exercice 2018 : avis sur la cohérence
Recommandation
4.
Mettre fin aux contractions de
produits et de charges dans les
tableaux d’équilibre, non conformes
au cadre normatif fixé par la loi
organique
relative
aux
lois
de
financement de la sécurité sociale
pour l’établissement des comptes
des régimes obligatoires de base de
sécurité sociale (recommandation
réitérée) .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
15
À
l’instar
des
dépenses
fiscales
pour les impôts d’État, les «  niches
sociales » désignent dans le langage
courant les dispositifs dérogatoires
d’assujettissement aux prélèvements
sociaux
qui
en
réduisent
le
rendement .
Il existe deux grandes catégories de
dispositifs dérogatoires :
- les
exemptions
d’assiette,
autrement dit l’exclusion totale ou
partielle de certains éléments de
rémunération de l’assiette soumise
à
prélèvement
(ou
l’application
d’une
assiette
forfaitaire) .
Les
exemptions visent généralement à
promouvoir des formes particulières
de rémunération ;
- les exonérations, c’est-à-dire des
réductions de taux ou de montants .
Elles
visent
généralement
à
réduire le coût du travail, par
des
allègements
généraux
de
cotisations ou des exonérations
ciblées
sur
certains
secteurs
d’activité, zones géographiques ou
publics particuliers .
Une multiplicité de dispositifs
aux coûts souvent mal retracés
Depuis
le
projet
de
loi
de
financement de la sécurité sociale
(PLFSS) pour 2006, l’objet et le
coût des « niches sociales » dans
le champ des régimes obligatoires
de base et du Fonds de solidarité
vieillesse (FSV) sont décrits dans
un document particulier : l’annexe 5
aux PLFSS annuels .
Selon l’annexe 5 au PLFSS 2019,
pas moins de 90 « niches sociales »
s’appliqueraient aux recettes des
régimes obligatoires de base de
sécurité sociale et du FSV . Selon
le tableau de synthèse de cette
annexe, le coût prévisionnel des
«  niches » atteindrait
66,4 Md€
en
2019 (après correction de certaines
erreurs matérielles) .
Malgré des progrès, le recensement
et
le
chiffrage
du
coût
des
dispositifs dérogatoires à l’annexe 5
fluctuent en fonction de la norme
de référence retenue pour apprécier
ces
dérogations,
ainsi
que
de
l’application qui en est faite . Ils
demeurent incomplets .
Sans
prétendre
à
l’exhaustivité,
tant ces dispositifs sont nombreux
et souvent difficiles à chiffrer, la
Cour évalue pour 2019 à plus de
90 Md€
le
montant
prévisionnel
des
principales
exonérations
et
exemptions applicables aux recettes
des régimes obligatoires de base
de sécurité sociale et du FSV, dont
52 Md€ au titre des seuls allègements
généraux de cotisations .
Les « niches sociales » :
des dispositifs dynamiques
et insuffisamment encadrés,
une rationalisation à engager
2
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
16
Les « niches sociales » : des dispositifs
dynamiques et insuffisamment encadrés,
une rationalisation à engager
L’écart entre ces deux chiffrages,
soit environ 25  Md€, a des causes
variées : absence de prise en compte
des dispositifs relevant de politiques
propres à la sécurité sociale
5
 ; absence
de chiffrage de tout ou partie du coût
de nombreux dispositifs ; minoration
du coût des exemptions d’assiette ;
absence de reprise dans le tableau
de synthèse de l’annexe 5 du coût de
certains dispositifs pourtant chiffrés .
S’y ajoutent au moins
17 Md€
au titre
des régimes légalement obligatoires
de protection sociale instaurés par
les
partenaires
sociaux
(retraites
complémentaires
des
salariés
et
assurance chômage) .
Bien
entendu,
les
montants
ainsi
indiqués
au
titre
des
«
niches
sociales  » correspondent à leur coût
brut . Il ne s’agit pas de montants de
recettes
supplémentaires
dont
la
sécurité sociale pourrait bénéficier
si les «  niches sociales » étaient
supprimées . En effet, les bénéficiaires
des « niches sociales » prendraient
alors
de
nouvelles
décisions
en
matière d’emploi, de rémunération et
d’investissement,
qui
rétroagiraient
sur les recettes sociales .
Un encadrement nettement
insuffisant du coût
des « niches sociales »
Entre 2013 et 2019, le coût affiché des
« niches sociales » a quasiment doublé,
passant de 34 Md€ à plus de 66 Md€,
au sens de l’annexe 5 du PLFSS .
Cette
augmentation
reflète
principalement le renforcement des
allègements généraux de cotisations
sociales (+26,2 Md€) dans le cadre
de la politique de soutien de l’emploi .
Il s’agit pour l’essentiel des mesures
du pacte de responsabilité mises en
œuvre entre 2014 et 2017 (9 Md€),
ainsi que de la transformation du CICE
en des allègements généraux en 2019
(18 Md€) .
Malgré
le
renforcement
des
allègements généraux, le coût affiché
des exonérations ciblées ne s’est pas
réduit . Il a même augmenté (+1,6 Md€
6
),
sous
l’effet
de
l’exonération
au
1
er
 janvier 2019 de cotisations salariales
sur les heures supplémentaires .
Les
mécanismes
de
plafonnement
du coût ou de révision des « niches
sociales »
prévus
par
les
lois
de
programmation des finances publiques
sont insuffisants pour avoir une portée
véritable .
Par
ailleurs,
les
évaluations
de
l’efficacité
des
« niches
sociales »
n’ont pas d’effet perceptible sur les
choix publics . Elles portent sur un
champ partiel et leur méthodologie
est inégalement robuste . Lorsque des
évaluations constatent l’inefficacité de
certaines « niches », celles-ci ne sont
que rarement remises en cause .
Le réseau des URSSAF ne réduit
pas suffisamment les risques liés à
l’application des « niches sociales »
par les entreprises . Il devrait cibler plus
efficacement les contrôles d’assiette,
et, en amont, détecter et corriger
un nombre accru d’anomalies, en
généralisant les contrôles automatisés
de cohérence des données déclarées
par les employeurs dans la déclaration
sociale nominative (DSN) .
5
Exonérations liées à la prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE) et celles accordées aux
praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés .
6
Hors incidence de l’intégration de certaines exonérations ciblées aux allègements généraux .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
17
Clarifier
le
périmètre
des
« niches sociales » et en réduire
le coût
La multiplicité et l’ampleur des « niches
sociales
»
induisent
un
décalage
entre les taux de prélèvement de
droit commun et le niveau effectif
des prélèvements sociaux . Cet écart
s’élargit à mesure du renforcement
des
allègements
généraux
de
cotisations . Le manque de lisibilité des
prélèvements sur les revenus salariaux
qui en résulte peut porter préjudice à
l’attractivité de la France aux yeux des
acteurs économiques nationaux et
internationaux .
Une
intégration
des
allègements
généraux au barème de droit commun
des
cotisations
est
souhaitable,
mais comporte des préalables . En
particulier, il conviendrait de mener
de nouvelles évaluations de l’efficacité
du profil des allègements généraux
en matière d’emploi, de compétitivité
des entreprises et de distribution des
salaires, au regard des points de sortie
de ces allègements et des effets de
seuil qui en découlent .
Profil des allègements généraux
de cotisations patronales en 2019
Source : Cour des comptes.
De manière générale, il conviendrait
d’évaluer l’efficacité des dispositifs
dérogatoires
selon
des
méthodes
statistiques robustes et d’en tirer les
conséquences,
en
supprimant
les
dispositifs inefficaces ou en fermant
leur accès à de nouveaux bénéficiaires .
Les méthodes, les résultats et les suites
envisagées à ces évaluations devraient
être portés à la connaissance du
Parlement dans l’annexe 5 au PLFSS .
Dans
l’attente
des
résultats
d’évaluations
robustes,
l’efficacité
incertaine
des
dispositifs
devrait
conduire à en organiser l’attrition .
Dans cet objectif, les valeurs de
référence des paramètres servant à
calculer l’avantage ou le plafond de
ce dernier devraient être gelées à leur
niveau actuel .
Enfin, il devrait être mis fin sans
délai
aux
effets
d’aubaine
les
plus
manifestes .
En
particulier,
il
conviendrait de remettre en cause
la
déduction forfaitaire
spécifique
(DFS) de l’assiette des cotisations
sociales qui permet une évaluation
forfaitaire des frais professionnels
pour certaines professions (soit 1 Md€
ou 1,5  Md€ après impact sur le coût
des allègements généraux) .
La justification de la DFS est remise
en cause par l’extension continue
des
allègements
généraux
et
la
suppression en 2001 de cet avantage
dans le champ fiscal (sauf pour les
journalistes), qui avait historiquement
justifié son application au domaine
social .
Les « niches sociales » : des dispositifs
dynamiques et insuffisamment encadrés,
une rationalisation à engager
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
18
Les « niches sociales » : des dispositifs
dynamiques et insuffisamment encadrés,
une rationalisation à engager
Recommandations
5.
À l’annexe 5 au PLFSS, clarifier
la norme de référence des « niches
sociales », recenser et chiffrer ces
dispositifs sur le champ le plus large
de manière homogène et stable dans
le temps et fournir une information
exhaustive sur leur compensation
financière par l’État, quelles qu’en
soient
les
modalités
(ministère
chargé de la sécurité sociale) .
6.
Poursuivre
l’évaluation
des
allègements généraux, évaluer par
des méthodes statistiques robustes
les « niches sociales » supérieures
à 100 M€ et supprimer ou clôturer
les dispositifs inefficaces (ministères
concernés
par
les
mesures
dérogatoires) .
7.
Geler les valeurs de référence du
calcul de l’avantage ou du plafond
des « niches sociales » supérieures
à 100 M€ dont l’efficacité n’a pas
été démontrée par une évaluation
fondée sur des méthodes statistiques
robustes (ministère chargé de la
sécurité sociale) .
8.
Fiabiliser
l’application
des
allègements généraux de cotisations
par les entreprises en généralisant les
contrôles automatisés de cohérence
des montants d’exonération déclarés
au titre de l’ensemble des salariés (au
regard de la somme des montants
déclarés
par
salarié)
comme
de
chacun d’eux (au regard des données
individuelles de rémunération et de
durée du travail) (ACOSS) .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
19
Les indemnités journalières sont des
revenus de remplacement versés
par l’assurance maladie aux salariés
dont l’état de santé nécessite une
interruption de travail pendant une
durée temporaire . Elles couvrent
trois risques distincts : la maladie,
les accidents du travail et maladies
professionnelles (AT-MP) et la ma-
ternité .
Les dépenses d’indemnisation des
arrêts de travail pour maladie sont
particulièrement
dynamiques .
Une responsabilisation accrue de
l’ensemble des acteurs, médecins
prescripteurs, patients et employeurs
est indispensable à leur maîtrise .
De plus, il convient de réduire les
dépenses injustifiées ou évitables
effectuées
par l’assurance maladie
du fait de modalités de gestion
sous-optimales .
Une forte dynamique
des dépenses
En 2017, les dépenses d’indemnités
journalières ont atteint 14,5 Md€ pour
les régimes obligatoires de base de
sécurité sociale . Le régime général des
salariés du secteur privé concentre les
9/10
èmes
de ces dépenses, soit 12,9 Md€,
dont 7,4 Md€ pour la maladie, 2,9 Md€
pour les AT-MP et 2,6 Md€ pour la
maternité .
Les dépenses d’indemnités journalières
pour
maladie
sont
particulièrement
dynamiques . Dans le régime général,
elles ont augmenté de 4,2 % en moyenne
annuelle entre 2013 et 2017 .
Ce rythme de progression dépasse non
seulement celui de l’ONDAM (+2,1 % en
moyenne annuelle sur la même période),
mais aussi celui de la masse salariale
plafonnée à 1,8 SMIC, qui constitue
l’assiette des indemnités (+2,2  % en
moyenne annuelle) .
3
Les indemnités journalières :
des dépenses croissantes pour le
risque maladie, une nécessaire
maîtrise des arrêts de travail
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
20
Les indemnités journalières : des dépenses
croissantes pour le risque maladie,
une nécessaire maîtrise des arrêts de travail
Évolution des dépenses d’indemnités
journalières maladie, du nombre de
journées indemnisées et de la masse
salariale plafonnée à 1,8 SMIC
(2010-2017, base 100 en 2010)
Source : Cour des comptes, d’après des
données de l’Insee, de la DSS et de la CNAM.
Cet
écart
d’augmentation
des
dépenses d’indemnisation des arrêts
de travail pour maladie par rapport
à
la
masse
salariale
plafonnée
à
1,8 SMIC (soit +2 points en moyenne
annuelle entre 2013 et 2017) affecte
l’équilibre
financier
de
l’assurance
maladie, principalement financée par
des prélèvements sur les revenus du
travail .
Il
traduit
l’augmentation
de
la
proportion d’assurés ayant bénéficié
d’au moins un arrêt de travail, du
nombre moyen d’arrêts par assuré et,
plus encore, de la durée moyenne des
arrêts (passée de 31,2 à 33,5 jours
entre 2013 et 2017, soit +7,4 %) .
Les
dépenses
d’indemnisation
des
arrêts de travail pour maladie sont de
plus en plus concentrées sur les arrêts
longs . En 2017, les arrêts de plus de
six mois représentaient ainsi 6,2 % des
arrêts, mais 44,6 % des dépenses, contre
respectivement 5,5 % et 43,2 % en 2011 .
L’augmentation du taux d’emploi des
salariés les plus âgés, sous l’effet des
réformes
successives
des
retraites,
concourt à expliquer l’allongement de
la durée moyenne des arrêts . Mais elle
n’en est pas le seul facteur explicatif : la
durée moyenne des arrêts a augmenté
pour
toutes
les
classes
d’âge,
à
l’exception des 55-59 ans .
Durée moyenne des arrêts pour maladie
selon l’âge (régime général, en nombre
de jours, 2011 et 2017)
Source : Cour des comptes, d’après des
données de la CNAM.
L’importance des arrêts de travail
diffère fortement selon les secteurs
d’activité . En moyenne, chaque salarié
du secteur de la santé humaine et
de l’action sociale a été arrêté pour
maladie pendant près de 20 jours en
2016, contre un peu plus de 11 jours
pour les salariés des secteurs de
l’industrie et du bâtiment . En 2016,
23 % des dépenses étaient liées à
des pathologies relevant de la santé
mentale, susceptibles d’être activées
ou renforcées par les conditions de
travail des salariés .
Les
disparités
territoriales
qui
peuvent être constatées ne résultent
pas uniquement de différences de
structure par âge de la population
et de prévalence des pathologies .
Pour
une
part,
elles
traduisent
des
différences
de
pratiques
de
prescription des médecins .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
21
Réduire les arrêts de travail
pour
maladie
résultant
des
conditions de travail
À
la
suite
de
premières
expérimentations, le service médical
de
l’assurance
maladie
devrait
élargir
les
échanges
initiés
avec
certaines entreprises connaissant des
fréquences élevées d’arrêts de travail .
Ces échanges viendraient améliorer
la connaissance des entreprises sur
les motifs des arrêts de leurs salariés
(sans détail individuel) et leur fournir
des éléments de comparaison avec des
entreprises de même activité et taille .
Au-delà,
une
nouvelle
7
incitation
financière pour les entreprises pourrait
être instaurée, sous la forme d’un
report sur les employeurs d’une partie
du coût de l’indemnisation des arrêts
de moins de six mois aujourd’hui pris
en charge par l’assurance maladie, sous
réserve que ne soient pas constatées
des discriminations à l’embauche .
Afin de réduire le nombre d’arrêts de
travail de courte durée, un jour de
carence d’ordre public, non indemnisé,
ni par l’employeur, ni par les organismes
de prévoyance, pourrait être instauré
pour les salariés, comme c’est déjà le
cas dans la fonction publique .
Cette
mesure
adresserait
aux
salariés,
aux
employeurs
et
aux
médecins
prescripteurs
un
signal
supplémentaire
en
faveur
de
la
maîtrise de la fréquence des arrêts .
Afin
qu’elle
produise
les
effets
attendus, elle devrait s’accompagner
d’une communication adaptée des
pouvoirs
publics
en
direction
des
assurés .
Recentrer les arrêts de travail
prescrits
sur
leur
finalité
médicale
Le contrôle du service médical de
l’assurance maladie sur les médecins
fortement prescripteurs devrait être
renforcé . Selon la CNAM, la campagne
2016-2017 d’actions du service médical
aurait permis uniquement 59,1 M€
d’économies . Sur 700 à 1 000 médecins
considérés par la CNAM comme « sur-
prescripteurs » par rapport à leurs
confrères, seules 47 mises sous objectif
et 39 mises sous accord préalable
(MSO/MSAP),
seules
mesures
véritablement contraignantes, ont été
prononcées en 2018 .
Les
fiches
repères
établies
par
l’assurance
maladie
et
validées
par la Haute Autorité de santé, qui
fournissent
des
durées
indicatives
d’arrêt de travail pour des cas types,
ne couvrent que 15 % des dépenses
d’indemnisation . Elles devraient être
complétées afin de viser toutes les
pathologies courantes .
Prévue par la loi du 24 juillet 2019
relative
à
l’organisation
et
à
la
transformation du système de santé,
Les indemnités journalières : des dépenses
croissantes pour le risque maladie,
une nécessaire maîtrise des arrêts de travail
7
Les employeurs complètent les indemnités versées par l’assurance maladie, soit directement
de manière obligatoire pour la plupart des salariés (en application de la loi de mensualisation
de 1978), soit par l’intermédiaire d’assurances complémentaires privées (en application
d’accords de branche ou d’entreprise) .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
22
Les indemnités journalières : des dépenses
croissantes pour le risque maladie,
une nécessaire maîtrise des arrêts de travail
sous réserve de certaines exceptions à
définir, la dématérialisation obligatoire
des prescriptions d’arrêt de travail par
les médecins devrait s’accompagner
d’une
motivation
obligatoire
par
ces derniers de deux éléments : la
cause médicale de l’arrêt et la durée
prescrite lorsqu’elle déroge à celle
recommandée par les fiches repères .
Le
dépassement
sans
justification
suffisante de la durée d’arrêt prévue
par les fiches repères devrait conduire
l’assurance
maladie
à
réduire
la
rémunération sur objectifs de santé
publique (ROSP) versée aux praticiens
sur-prescripteurs .
Par
ailleurs,
il
conviendrait,
pour
les salariés non en ALD, de réduire
à deux ans la période de référence
de
l’indemnisation
des
arrêts
de
travail et d’adapter en conséquence
la durée maximale d’indemnisation
aujourd’hui fixée à 360 jours . Le risque
de désinsertion professionnelle des
salariés est en effet prévisible dès les
six premiers mois de l’arrêt, si bien
que la période de référence de trois
années peut conduire à des situations
préjudiciables au retour au travail .
Réduire les délais de versement
des indemnités
Le délai moyen de paiement de la
première
indemnité
maladie
non
subrogée, c’est-à-dire non avancée
par
l’employeur
pour
le
compte
de
l’assurance
maladie,
atteignait
encore 27,7 jours en 2017 . Faute
pour l’assurance maladie d’être à
même de s’engager sur un délai de
remboursement
aux
employeurs,
la subrogation stagne (33,6 % des
dépenses d’indemnités pour maladie
en
2016),
alors
qu’elle
permet
d’indemniser plus vite les assurés .
L’instauration par la loi du 24 juillet
2019 précitée d’une obligation de
dématérialisation
des
prescriptions
d’arrêt de travail par les médecins
devrait favoriser la réduction des
délais de versement des indemnités .
Réduire les dépenses injustifiées
ou évitables liées aux conditions
de gestion des indemnités
Les processus et outils de gestion
des indemnités mis en œuvre par
l’assurance maladie présentent des
faiblesses coûteuses .
Ainsi, en 2018, 12 % des indemnités
journalières nouvellement attribuées
comportaient une erreur de portée
financière au détriment des assurés
ou,
plus
souvent,
de
l’assurance
maladie .
Ces erreurs ont un coût net annuel
de l’ordre de 300 M€ pour l’assurance
maladie . Elles résultent du manque de
contrôles automatisés de cohérence
sur les données déclarées par les
employeurs
et
les
assurés,
d’une
maîtrise insuffisante par les caisses
de
la
réglementation
-
toujours
complexe - lors des étapes manuelles
de
l’attribution
des
prestations
et
de
l’absence
de
récupération
automatisée
de
l’ensemble
des
données
des
salariés
comptant
plusieurs employeurs simultanés ou
successifs . Sur ce dernier point, des
progrès sont prévus à partir de 2020 .
En outre, l’assurance maladie verse
des
dépenses
potentiellement
évitables d’indemnisation des arrêts
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
23
Les indemnités journalières : des dépenses
croissantes pour le risque maladie,
une nécessaire maîtrise des arrêts de travail
de
travail,
estimées
de
manière
incomplète à près de 0,5 Md€ par an
par la CNAM . Elles sont imputables
à l’allongement parfois anormal des
durées de versement des indemnités,
sous
l’effet
d’une
articulation
mal
assurée des interventions des services
médical et administratif de l’assurance
maladie .
Les actions engagées par la CNAM afin
de faire évoluer les pratiques internes
de gestion ont réduit ces dépenses
évitables dans une mesure significative .
D’autres progrès sont attendus de
l’approfondissement
de ces actions
et d’évolutions réglementaires
qui
pourraient permettre de les conforter .
Au-delà, la CNAM devrait renforcer
le processus médico-administratif de
l’indemnisation des arrêts de travail, en
fixant des délais d’action à respecter par
les services médical et administratif à
ses différentes étapes .
En outre, l’assurance maladie et le
réseau des URSSAF devraient définir les
outils informatiques et les procédures
de gestion permettant de procéder à
une vérification croisée des informations
déclarées par les employeurs dans la
déclaration sociale nominative (DSN)
mensuelle qui fondent à la fois le droit
à indemnisation et les cotisations dont
sont redevables les employeurs .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
24
Les indemnités journalières : des dépenses
croissantes pour le risque maladie,
une nécessaire maîtrise des arrêts de travail
Recommandations
9.
  Mieux accompagner les médecins
dans la prescription des arrêts de travail
grâce à des durées indicatives d’arrêt
pour
l’ensemble
des
pathologies
courantes, dont le dépassement devrait
être motivé par le prescripteur et
adapter le montant de la rémunération
sur objectifs de santé publique versée
aux médecins dont les prescriptions
s’avèrent excessives (CNAM, HAS) .
10.
Instaurer
un
premier
jour
de
carence d’ordre public pour les salariés
afin de mieux maîtriser les arrêts de
travail répétés de courte durée, en
accompagnant cette mesure par une
communication adaptée en direction
de ces derniers et des médecins
prescripteurs (ministère chargé de la
sécurité sociale) .
11.
Afin de réduire les risques de
désinsertion
professionnelle
des
assurés non en ALD, réduire de trois
à deux ans la période de référence
de
l’indemnisation
des
arrêts
de
travail pour maladie et ajuster en
conséquence
la
durée
maximale
d’indemnisation (ministère chargé de
la sécurité sociale) .
12.
Mettre
en
œuvre
un
accompagnement plus individualisé
dès le premier trimestre d’arrêt pour
favoriser le retour au travail, dans tous
les cas où un risque d’éloignement
durable de l’emploi peut être identifié
(ministère chargé de la sécurité sociale,
CNAM) .
13.
Poursuivre
la
réduction
des
dépenses
injustifiées
ou
évitables
versées par l’assurance maladie du
fait des conditions de gestion des
indemnités journalières :
-
en
renforçant
leur
processus
médico-administratif par la fixation
de délais d’action à respecter par les
services médical et administratif à ses
différentes étapes ;
-
en exploitant les données déclarées
dans la DSN afin de mieux assurer
les conditions d’ouverture des droits
à indemnisation, la cohérence de ces
derniers avec les bases salariales des
cotisations déclarées et l’exactitude
du calcul des indemnités (ministère
chargé de la sécurité sociale, CNAM) .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
25
Les
pensions
d’invalidité
sont
des
prestations contributives de sécurité
sociale versées aux assurés dont la
capacité de travail est réduite de façon
substantielle et permanente, à la suite
d’un accident ou d’une maladie n’ayant
pas une origine professionnelle .
En
2017,
7,4 Md€
de
prestations
ont
été
versées
par
les
régimes
obligatoires de base de sécurité sociale
à 820 000 bénéficiaires . Couvertures
complémentaires comprises, le montant
total des pensions d’invalidité a dépassé
10 Md€ cette même année .
Les titulaires de pensions d’invalidité
bénéficient
de
droits
connexes :
l’attribution d’une pension de retraite
au taux plein dès l’âge légal de départ
à la retraite, même si la condition de
durée d’assurance n’est pas satisfaite ;
la validation de trimestres au titre des
périodes d’invalidité indemnisées ; la
prise en charge à 100 % par l’assurance
maladie de la plupart des frais de santé .
L’invalidité est un dispositif ancien qui a
peu évolué en dépit des transformations
de
l’environnement
économique
et
social . À bien des égards, elle constitue
un « angle mort » de notre système
de protection sociale . L’organisation
de sa prise en charge présente des
incohérences .
Quelles
que
soient
les évolutions qui pourraient lui être
apportées,
les
enjeux
humains
et
financiers de l’invalidité appellent une
gestion plus active de ce risque, visant
à mieux accompagner les pensionnés
vers l’emploi quand leur état de santé le
permet .
Un risque toujours segmenté
par profession
En
France,
l’assurance
invalidité
a
d’abord été établie pour les agents
publics, sous la forme de pensions de
retraite versées de manière anticipée .
En 1945, elle a été instaurée au sein de
l’assurance maladie pour les salariés du
secteur privé .
Cette construction historique contribue
à
expliquer
le
fait
que
le
risque
d’invalidité,
bien
qu’universel,
soit
toujours segmenté en une vingtaine
de régimes reposant sur une base
professionnelle .
Alors que les prestations d’assurance
maladie sont de plus en plus unifiées
et
que
l’instauration
d’un
système
universel de retraite est annoncée,
l’harmonisation des définitions, règles et
modes de calcul des prestations liées à
l’invalidité a également vocation à être
engagée .
Les pensions d’invalidité :
une modernisation indispensable
au service d’un accompagnement
renforcé des assurés
4
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
26
Les pensions d’invalidité :
une modernisation indispensable au service
d’un accompagnement renforcé des assurés
Une indemnisation des salariés
à des niveaux hétérogènes
et mal connus
Pour une même catégorie d’assurés
(classés en fonction de leur distance
à l’emploi), le niveau d’indemnisation
varie selon le bénéfice ou non d’une
couverture complémentaire .
La
couverture
complémentaire
des
risques d’invalidité et de décès est
obligatoire pour les cadres au niveau
interprofessionnel . En revanche, celle des
non-cadres est fonction des branches
ou, à défaut, des entreprises . Selon le
baromètre CREDOC/CTIP de décembre
2017, 61 % des salariés bénéficieraient
d’une
couverture
complémentaire
(contre 47 % en 2013) .
Lorsque les ressources du titulaire de
la pension sont inférieures à un certain
montant, elles peuvent être complétées
par une prestation de solidarité financée
par l’État : l’allocation supplémentaire
d’invalidité (ASI) .
Le nombre de bénéficiaires de l’ASI
(69 900 en 2016) se réduit de manière
continue, car cette allocation n’a pas
été revalorisée au-delà de l’inflation,
contrairement au minimum vieillesse
et à l’allocation aux adultes handicapés
(AAH) .
L’ ASI a une particularité par rapport
aux autres minima sociaux : le montant
maximal
du
cumul
de
la
pension
d’invalidité et de l’ASI n’atteint pas le
plafond de ressources à partir duquel
cette
prestation
différentielle
cesse
d’être versée (705,88 € contre 723,25 €
pour une personne seule en 2019) .
Le non-recours à l’ASI n’est pas mesuré .
Des effets de substitution de
l’invalidité avec d’autres risques
Pour certains pensionnés, la mise en
invalidité peut avoir, en fait, une origine
professionnelle
partielle
(cumul
de
pathologies
professionnelles,
parfois
non déclarées, et non professionnelles)
ou indirecte (comme l’usure prématurée
de
l’organisme) .
Les
transferts
de
charges correspondants de la branche
des accidents du travail – maladies
professionnelles (AT-MP) à la branche
maladie,
qui
finance
les
pensions
d’invalidité, ne sont pas évalués et
compensés sur un plan financier .
Il existe de même des recoupements
entre l’invalidité et le handicap .
Si les pensions d’invalidité et l’AAH ont
des finalités et des caractéristiques
différentes, les pensionnés les plus
modestes
peuvent
percevoir
une
AAH différentielle s’ils en satisfont
les conditions . Selon l’estimation de
la Cour, 12 % des personnes invalides
percevraient une pension d’invalidité
complétée par l’AAH .
Dès lors, la réforme des minima
sociaux qui s’engage pourrait fournir
l’occasion
de fusionner
l’ASI
avec
l’AAH,
afin
d’unifier
ces
minima
sociaux, d’améliorer la situation des
personnes invalides les plus modestes
et de simplifier les démarches des
pensionnés
(ils
n’auraient
plus
à
demander l’ASI, puis l’AAH quand ils
en remplissent les conditions) .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
27
Les pensions d’invalidité :
une modernisation indispensable au service
d’un accompagnement renforcé des assurés
Compte tenu de son coût pour les
finances
publiques
(l’AAH
s’élève
désormais à 900 € mensuels), une fusion
ou un rapprochement éventuels de l’ASI
avec l’AAH appelleraient cependant
une mise en œuvre progressive . Il
conviendrait par ailleurs de veiller à ne
pas restreindre l’accès à un minimum
social pour ceux des bénéficiaires de l’ASI
qui ne remplissent pas les conditions de
l’AAH
8
Des enjeux humains et financiers
à mieux reconnaître
La
population
des
bénéficiaires
de
pensions d’invalidité croît à mesure qu’ils
s’approchent de l’âge légal de la retraite,
puis s’effondre à 62 ans, âge auquel ils
peuvent partir à la retraite à taux plein .
Les bénéficiaires de pensions d’invalidité,
qui comptent désormais une majorité
de femmes, ont en moyenne un état
de santé plus dégradé que celui des
autres assurés d’âge actif et, lorsqu’ils
deviennent
retraités,
une
moindre
espérance de vie que les autres retraités .
Les dépenses de pensions d’invalidité
sont dynamiques . Au régime général
(6,2 Md€ en 2018), elles ont augmenté
en moyenne de 4,9 % par an depuis
2011 .
Cette dynamique a été portée par le
recul de l’âge légal de départ en retraite
de 60 à 62 ans par la réforme des
retraites de 2010 . La durée de versement
des pensions s’est allongée pour les
personnes qui, en l’absence de réforme,
seraient parties plus tôt à la retraite . En
outre, le flux des mises en invalidité a
augmenté, certains assurés ne pouvant
plus être retraités à 60 ans se retournant
vers ce dispositif .
Dans
les
régimes
de
salariés
et
d’indépendants, le recul de l’âge légal
de départ à la retraite aurait entraîné
à lui seul une hausse des effectifs de
pensionnés de 20 à 25 % et une hausse
des dépenses de 1,2 à 1,5 Md€ .
Prévenir la désinsertion
professionnelle et sociale
L’invalidité peut s’accompagner de la
poursuite ou de la reprise d’un emploi .
En 2018, au régime général, plus de
70 % des pensionnés de 1
ère
catégorie
(les moins éloignés de l’emploi, soit
25 % des personnes invalides) avaient
une activité professionnelle . Bien que
l’assurance maladie leur ait reconnu une
incapacité totale d’exercer un emploi, tel
était aussi le cas de 24 % des pensionnés
de 2
ème
catégorie (73 % du total des
personnes invalides) et de 9 % de ceux
de 3
ème
catégorie, qui ont besoin de
l’assistance d’une tierce personne pour
leur vie quotidienne (2 %) .
L’assurance maladie devrait améliorer
le suivi médical et social des personnes
invalides qui sont éloignées de l’emploi
de manière durable . Compte tenu de
la fréquente réitération de demandes
d’informations par les titulaires de
pensions d’invalidité, elle devrait par
ailleurs
veiller
à
faciliter
l’exercice
de leurs droits par l’ensemble des
personnes invalides .
8
Les règles de reconnaissance de l’invalidité et du handicap diffèrent . Au régime général, l’assurance
maladie reconnaît l’invalidité d’un assuré en cas de perte de capacité permanente et substantielle
d’au moins des deux-tiers à exercer, dans une profession quelconque, un emploi à la mesure de ses
capacités et rémunéré plus du tiers d’une rémunération normale . L’AAH est attribuée (sous conditions
de ressources) aux personnes ayant une incapacité soit de 80 %, soit de 50 % à 79 % lorsqu’elle est
associée à une restriction substantielle et durable d’accès à l’emploi .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
28
Les pensions d’invalidité :
une modernisation indispensable au service
d’un accompagnement renforcé des assurés
Par ailleurs, le cumul d’une pension
d’invalidité et de revenus professionnels
ne peut dépasser le montant du salaire
du dernier trimestre précédant la mise
en invalidité . Cet effet de seuil est peu
incitatif à la reprise d’une activité et
pénalise les personnes qui avaient une
activité réduite ou faiblement rémunérée
avant leur mise en invalidité . Afin de
mieux
accompagner
les
personnes
invalides vers l’emploi, le montant de la
pension qui leur est versée devrait être
réduit de manière plus progressive à
mesure de la hausse de leurs revenus
professionnels .
Enfin, le code de la sécurité sociale
prévoit que le bénéfice d’une pension
d’invalidité est temporaire . À cette fin,
les pensions de 1
ère
catégorie devraient
être accordées pour une période définie
et l’état de santé de leurs bénéficiaires
être réévalué par le service médical
de l’assurance maladie à la fin de cette
période .
Ce
réexamen
permettrait
d’apprécier s’il faut reconduire la pension,
la suspendre ou bien faire changer de
catégorie les assurés concernés .
Améliorer l’efficacité
d’ensemble du processus
médico-administratif de
l’invalidité
Les pratiques d’évaluation de l’état
d’invalidité par le service médical de
l’assurance maladie sont hétérogènes
selon
les
médecins
conseils,
ce
qui concourt à de fortes disparités
territoriales . Afin de les homogénéiser,
la CNAM devrait établir et rendre
obligatoire
un
référentiel
médical
national intégrant l’employabilité de
l’assuré .
Au-delà,
une
réflexion
sur
l’harmonisation des critères d’évaluation
de l’invalidité et du handicap devrait être
engagée .
Les bénéficiaires de pensions d’invalidité
doivent
déclarer
périodiquement
leurs revenus professionnels (leurs
ressources s’ils bénéficient de l’ASI) . Ces
déclarations, qui peuvent déclencher
des révisions à la hausse ou à la baisse
des
pensions,
sont
insuffisamment
contrôlées, ce qui favorise les erreurs et
les fraudes . Afin d’assurer le paiement
à bon droit des pensions, l’assurance
maladie devrait utiliser les données de
la base des ressources mensuelles mise
en place début 2020 dans le cadre de la
réforme des aides au logement .
Enfin, il convient de continuer à réduire
les
coûts
de
gestion
en
étendant
la mutualisation entre CPAM de la
gestion administrative de l’invalidité
à de nouvelles tâches, en la confiant
à un nombre plus réduit de caisses
(28 à l’heure actuelle) et en refondant
les outils informatiques, pour partie
obsolètes . Cela permettrait de dégager
des moyens permettant d’accompagner
de
manière
plus
individualisée
les
bénéficiaires de pensions d’invalidité .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
29
Les pensions d’invalidité :
une modernisation indispensable au service
d’un accompagnement renforcé des assurés
Recommandations
14. 
Encourager le retour sur le marché
du travail des personnes reconnues
invalides les plus proches de l’emploi,
en substituant aux règles de cumul en
vigueur, à coût constant, un mécanisme
de réduction progressive de la pension en
fonction de l’augmentation des revenus
professionnels, afin que tout revenu
d’activité se traduise par un supplément
de ressources (ministère chargé de la
sécurité sociale) .
15.
 Organiser un service d’une durée
définie et renouvelable des pensions
de
1ère
catégorie
en
fonction
de l’âge et de l’état de santé des
assurés et déployer un parcours ciblé
d’accompagnement
vers
l’emploi ;
renforcer
les
outils
permettant
d’identifier les titulaires de pensions
qui nécessitent un suivi particulier
sur les plans médical, social et
professionnel (ministère chargé de la
sécurité sociale, CNAM) .
16. 
Doter l’évaluation de l’état d’invalidité
d’un référentiel national opposable aux
échelons locaux du service médical et
ouvrir une réflexion sur une évaluation
de l’invalidité et du handicap à partir d’un
référentiel commun (ministère chargé de
la santé, CNAM) .
17.
  Approfondir la rénovation et la
mutualisation de la gestion du risque
et mettre en œuvre une vérification
automatisée systématique des revenus
professionnels
ou
des
ressources
déclarées par les titulaires de pensions
d’invalidité et de l’ASI à partir des données
intégrées à la base des ressources
mensuelles
des
organismes
sociaux
(CNAM) .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
30
Les départs anticipés à la retraite
désignent, au sens strict, les départs
avant l’âge légal d’ouverture des
droits, fixé à 62 ans pour les assurés
nés à partir de 1955 .
Par extension, cette notion recouvre
aussi les départs à l’âge légal mais
en bénéficiant du taux plein sans
condition de durée d’assurance (alors
que le taux plein est en principe
acquis, sans condition de durée, cinq
ans après l’âge légal, soit à 67 ans) .
La Cour a dressé un bilan inédit
de sept des principaux dispositifs
de départ à la retraite dans des
conditions
dérogatoires
d’âge
ou
de durée d’assurance : les carrières
longues, l’inaptitude substituée ou
non à une pension d’invalidité, les
catégories actives de la fonction
publique, l’incapacité permanente, la
retraite anticipée pour les travailleurs
handicapés, le compte professionnel
de
prévention
(pénibilité)
et
la
retraite progressive .
En 2017, les sept dispositifs examinés
par la Cour ont été à l’origine de près
de 400 000 départs à la retraite, soit
près d’un départ à la retraite sur deux
par dérogation à l’âge légal ou à la
durée d’assurance requis .
Leur impact sur la situation financière
du
système
de
retraite
(près
de
14 Md€ de dépenses supplémentaires
en
2016)
appelle
à
hiérarchiser
plus fortement les priorités de ces
dispositifs .
De multiples dispositifs
dérogatoires
Trois dispositifs concentrent la plus
grande partie des départs et des
dépenses .
Instauré dans le cadre de la réforme
des retraites de 2003 pour tous les
régimes de retraite, le dispositif
des
carrières
longues
(plus
de
250 000 départs et 6,1 Md€ de
dépenses supplémentaires) permet
aux assurés remplissant la durée
d’assurance requise pour le taux
plein de partir avant 60 ans s’ils ont
commencé à travailler avant 16 ans
et avant 62 ans s’ils ont commencé à
travailler avant 20 ans .
Les catégories actives (31 000 départs et
3,3 Md€ de dépenses supplémentaires)
permettent à une partie des agents
des trois fonctions
publiques
un
départ
anticipé
de
cinq,
voire
de dix ans (pour les catégories
«  super-actives  »), au motif d’une
dangerosité des fonctions exercées
ou
d’une
sinistralité
accrue
de
certains emplois .
Partir plus tôt à la retraite :
des dispositifs nombreux
et inégalement justifiés,
une redéfinition nécessaire
5
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
31
Partir plus tôt à la retraite : des dispositifs
nombreux et inégalement justifiés,
une redéfinition nécessaire
L’inaptitude
(130 000
départs
et
1,7 Md€ de dépenses supplémentaires)
permet aux titulaires d’une pension
d’invalidité,
ainsi
qu’aux
salariés
reconnus
inaptes
au
travail
par
le
service
médical
de
l’assurance
maladie, de bénéficier d’une pension
de retraite au taux plein dès l’âge légal
d’ouverture des droits à la retraite,
même quand la condition de durée
d’assurance n’est pas remplie .
Les quatre autres dispositifs examinés
visent
à
prendre
en
compte
les
facteurs de pénibilité de l’emploi
occupé
(compte
professionnel
de
prévention ou C2P), l’état de santé
(incapacité permanente et retraite
anticipée des travailleurs handicapés
ou
RATH)
ou
encore
la
carrière
(retraite progressive) .
Des finalités multiples,
évolutives et inégalement
vérifiées
Depuis 2003, chaque réforme des
retraites a été l’occasion de créer de
nouveaux dispositifs dérogatoires ou
de modifier ceux en vigueur . Sur les
sept dispositifs examinés, quatre ont
été créés depuis 2003 et cinq ont été
substantiellement
modifiés
depuis
cette date . Le dispositif de départ
anticipé pour carrière longue a ainsi
été modifié à quatre reprises depuis sa
création en 2003 (en 2008, 2010, 2012
et dernièrement en 2014) .
En contrepartie des mesures visant
à relever l’âge moyen de départ
à la retraite, chaque réforme a en
effet créé ou étendu des dispositifs
compensatoires visant à incarner des
préoccupations de justice sociale et
d’équilibre des réformes .
Plusieurs
dispositifs
concourent
à
des objectifs similaires, mais avec des
niveaux d’avantage hétérogènes et
sans justification toujours évidente
des différences de traitement qui en
résultent pour les assurés .
Ainsi,
les
incidences
potentielles
ou avérées du travail sur l’état de
santé sont prises en compte par cinq
dispositifs,
selon
trois
approches
distinctes : la longueur de la carrière
pour les carrières longues ; la nature
des tâches effectuées dans l’emploi
pour le C2P et les catégories actives ;
la dégradation de l’état de santé
pour
l’inaptitude
et
l’incapacité
permanente .
Certains dispositifs présentent une
complexité
particulière .
La
liste
des emplois relevant de catégories
actives, en particulier, n’a pas été
actualisée depuis plus de trente ans
pour les affiliés à la caisse de retraite
des
fonctionnaires
territoriaux
et
hospitaliers (CNRACL), ce qui soulève
d’importantes difficultés d’application .
Enfin, si la compensation d’écarts
d’espérance de vie a souvent été
mise en avant à l’appui des dispositifs
de
départ
anticipé,
les
données
disponibles ne conduisent pas à les
confirmer, en moyenne et à ce jour,
pour les catégories actives et les
carrières longues . Ainsi, l’écart moyen
d’espérance de vie à 60 ans n’est pas
significatif entre les catégories actives
(26,7 ans en moyenne) et sédentaires
(27,6
ans)
des
trois
fonctions
publiques . L’espérance de vie moyenne
à la retraite des bénéficiaires de
départs anticipés pour carrière longue
n’apparaît pas plus faible que celle des
autres assurés .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
32
Partir plus tôt à la retraite : des dispositifs
nombreux et inégalement justifiés,
une redéfinition nécessaire
Des dispositifs désormais
à l’origine de près d’un départ
sur deux à la retraite
Au régime général des salariés du
secteur privé, la part des départs à
la retraite entrant dans le champ de
l’enquête de la Cour a presque doublé,
passant de 24,4 % des départs en 2011
à 46,1 % en 2017 . Dans les régimes
de
fonctionnaires,
elle
a
atteint
56,2  % des départs en 2017, contre
37,7 % en 2011, du fait notamment
de la croissance des départs dans la
fonction publique hospitalière .
Cette hausse de la part des départs
à la retraite à taux plein dans des
conditions
dérogatoires
d’âge
ou
de
durée
d’assurance
contribue
à la faiblesse en France du taux
d’activité des 55-64 ans (55 % en
2017 contre 61 % en moyenne dans
l’Union européenne) . Elle reflète pour
l’essentiel la hausse des départs pour
carrière longue .
Les assouplissements apportés au
dispositif
des
carrières
longues,
notamment
par
le
décret
de
juillet 2012, ont en effet conduit à une
multiplication par six de ces départs
entre 2009 et 2017, passés au régime
général de moins de 30 000 en 2009 à
près de 180 000 en 2017 .
Malgré les évolutions statutaires qui
ont fermé ce dispositif à de nouveaux
bénéficiaires en contrepartie de reva-
lorisations de carrières (instituteurs,
infirmiers…), le nombre de fonction-
naires classés en catégorie active ne
diminue que lentement .
Des dispositifs coûteux
qui ont amoindri les effets
des réformes sur l’âge
de départ à la retraite
Malgré une réduction de l’avantage
individuel procuré par les dispositifs
de
départ
anticipé,
ces
derniers,
notamment
les
carrières
longues,
ont contribué au cours des dernières
années
à
réduire
les
effets
des
réformes des retraites sur l’âge de
départ à la retraite .
À la suite de la création du dispositif
des
carrières
longues,
l’âge
conjoncturel
9
de départ à la retraite a
dans un premier temps baissé . À partir
de 2010, il a augmenté, atteignant
62,1 ans en 2017 .
Âge conjoncturel de départ à la retraite
(tous régimes, 2004-2017)
Source
:
DREES,
EIR,
EACR
et
modèle
ANCETRE ; Insee, bilan démographique 2016
Depuis 2010, la hausse de l’âge de
départ à la retraite a cependant été
freinée par celle des départs anticipés .
Sous l’effet de ces départs, la part
des retraités au sein de chaque classe
d’âge précédant l’âge légal de départ
à la retraite s’est d’ailleurs accrue : une
personne sur trois fin 2017 (avec un
9
C’est-à-dire l’âge moyen d’une génération fictive qui aurait, à chaque âge, la même
proportion de retraités que celle observée au cours de l’année .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
33
Partir plus tôt à la retraite : des dispositifs
nombreux et inégalement justifiés,
une redéfinition nécessaire
âge légal à 62 ans), contre une sur cinq
fin 2010 (avec un âge légal à 60 ans) .
Les départs anticipés à la retraite
engendrent des dépenses supplémen-
taires correspondant aux sommes ver-
sées à leurs bénéficiaires entre la date
à laquelle ils sont partis à la retraite
et celle à laquelle ils seraient partis
si les possibilités de départ anticipé
n’avaient pas existé .
Le poids financier des départs anticipés
entrant dans le champ de l’enquête de
la Cour s’est alourdi . En 2016, ils ont
entraîné près de 14 Md€ de dépenses
supplémentaires, soit 5,2 % du total
des dépenses de prestations de droit
propre dans les régimes de base et
complémentaires de retraite, contre
3 % environ en 2012 .
À elles seules, les carrières longues ont
représenté 16,9 % de l’augmentation
des dépenses de prestations de droit
propre du régime général intervenue
entre 2012 et 2017 (soit 2,2 Md€ sur
12,8 Md€) .
Des dispositifs à reconsidérer au
vu de leur impact sur la situation
financière des retraites
La maîtrise des dépenses de retraite
requiert celle des flux de départs
anticipés à la retraite .
En 2018, le flux des départs pour
carrière longue s’est inversé au régime
général, sous l’effet de l’augmentation
progressive de la durée d’assurance
requise
pour
le
taux
plein
en
application de la réforme des retraites
de 2014 . La diminution de ce flux est
appelée à se poursuivre . Cependant,
c’est seulement au milieu des années
2030 qu’il reviendrait à son niveau de
2009 .
Flux de départs anticipés au titre
d’une carrière longue au régime général
(2004-2030)
Source : CNAV.
Il est essentiel que cette projection à la
baisse du nombre de départs anticipés
pour carrière longue se concrétise
pleinement . Dans cet objectif, les
conditions de départ anticipé au titre
d’une carrière longue, à défaut d’être
resserrées, devraient être stabilisées .
En
outre,
les
assurés
doivent
aujourd’hui effectuer un choix abrupt
entre partir à la retraite ou rester en
activité . La retraite progressive, qui
permet de percevoir une partie de la
pension tout en exerçant une activité
à temps partiel, ne concerne qu’un
nombre réduit de départs, bien qu’en
forte augmentation (10 000 en 2017
contre 2 500 en 2012) .
Dans le cadre des évolutions futures
du système de retraite, les modalités
de transition progressive vers la
retraite devraient être privilégiées
par rapport à l’interruption complète
de l’activité professionnelle .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
34
Partir plus tôt à la retraite : des dispositifs
nombreux et inégalement justifiés,
une redéfinition nécessaire
Par ailleurs, il conviendrait de poursuivre
le réexamen du périmètre des métiers
relevant
des
catégories
actives
et,
au sein de ces métiers, des fonctions
exercées . Afin d’en faciliter l’acceptation,
ce réexamen pourrait n’avoir une portée
contraignante que pour les nouveaux
assurés (comme cela a été le cas pour
les instituteurs en 2003 et pour les
personnels infirmiers en 2010) .
Enfin, les taux des cotisations qui
financent
le
C2P
et
l’incapacité
permanente devraient être modulés
afin
d’inciter
les
employeurs
à
accroître
l’effort
de
prévention
des risques professionnels qui se
traduisent par des départs anticipés
à la retraite au titre de ces deux
dispositifs .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
35
Partir plus tôt à la retraite : des dispositifs
nombreux et inégalement justifiés,
une redéfinition nécessaire
Leviers d’action dans le cadre des évolutions futures
du système de retraite
Privilégier,
à
la
différence
des
réformes précédentes, des modalités
de transition progressive vers la retraite
à l’interruption complète de l’activité
professionnelle (ministère chargé de la
sécurité sociale) .
- Stabiliser les conditions d’accès au
dispositif des carrières longues afin de
concrétiser la prévision de réduction
du flux des départs concernés à
législation constante (ministère chargé
de la sécurité sociale) .
- Réexaminer le périmètre des métiers
relevant des catégories actives de
la fonction publique et, au sein de
ces métiers, les fonctions exercées
justifiant l’attribution de ces avantages
(ministères chargés du budget, de la
fonction publique et de la sécurité
sociale) .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
18. 
Suivre et analyser régulièrement
l’évolution
de
l’ensemble
des
dispositifs de départ anticipé à la
retraite (effectifs et caractéristiques
des
bénéficiaires,
coûts,
effets
de
substitution
entre
dispositifs,
incidences de leur environnement
économique, social et sanitaire) afin
d’en améliorer le pilotage (ministère
chargé de la sécurité sociale, CNAV) .
19. 
Responsabiliser les employeurs
dans
la
prévention
des
risques
professionnels et de la pénibilité
du travail à l’origine de départs
anticipés à la retraite, en finançant
la totalité des dépenses de retraites
pour
incapacité
permanente
et
celles liées au compte professionnel
de prévention par des cotisations
distinctes des cotisations AT-MP et
modulées par domaine d’activité
à l’origine des départs concernés
(ministères chargés de la sécurité
sociale et du budget) .
20.
 
Simplifier
les
démarches
à
effectuer
par
les
travailleurs
handicapés
en
proposant
une
évaluation du taux d’incapacité au
moment de la reconnaissance de
la qualité de travailleur handicapé
(RQTH)
et
en
élargissant
aux
personnes
handicapées
à
50 %
l’accès à la commission placée auprès
de la CNAV qui valide des périodes
sans justificatif (ministère chargé de
la sécurité sociale) .
Recommandations
36
6
En
dehors
d’une
urgence,
les
patients peuvent être transportés en
ambulance, en véhicule sanitaire léger
(VSL) ou par taxi de leur domicile à
un établissement de santé ou à un
cabinet de ville ou entre des structures
de soins .
Les
transports
médico-sociaux
désignent les déplacements vers et
depuis les établissements et services
pour personnes âgées ou handicapées .
Des dépenses de transport de
patients élevées et dynamiques
Les
dépenses
de
transport
programmé
de
patients
peuvent
être estimées à 5 Md€ pour l’année
2017 .
Elles
comprennent
4,7 Md€
facturés
par
les
entreprises
de
transport ou remboursés aux patients
par l’assurance maladie au titre de
87 millions de trajets effectués de
5,8  millions de patients . Par ailleurs,
plus de 230 M€ ont été pris en charge
par les établissements publics de
santé sur leurs propres budgets .
Selon
une
proportion
légèrement
croissante dans le temps, l’assurance
maladie a financé en 2017 93,1 %
des
dépenses
(hors
budgets
des
établissements) . Ce niveau très élevé
traduit le fait que plus de 90 % des
dépenses bénéficient à des patients en
affection de longue durée (ALD), pour
lesquels l’assurance maladie prend
en charge la totalité de la dépense,
y compris le ticket modérateur .
Le financement public des dépenses
de transport de patients s’inscrit à un
niveau élevé par rapport à d’autres
pays comparables (63 € en moyenne
par habitant et par an en France
contre 16 € en Allemagne en 2013) .
Les
dépenses
prises
en
charge
par l’assurance maladie sont très
dynamiques
(+4,1 %
en
moyenne
annuelle pour le régime général des
salariés entre 2011 et 2017) .
À hauteur d’un tiers, la hausse des
dépenses traduit les augmentations
de tarifs et de la TVA intervenues au
cours de la période . Pour les deux
autres tiers, elle reflète la hausse du
nombre de trajets et des distances
parcourus, ainsi que l’évolution de la
part relative des différents modes de
transport .
Dans l’ensemble des déplacements,
la part des modes de transport les
plus onéreux a augmenté (taxis, soit
45,7 % en 2017) ou est restée stable
Les transports programmés dans
les secteurs sanitaire et médico-social :
des enjeux à mieux reconnaître,
une régulation à reconstruire
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
37
L
es transports programmés dans les secteurs
sanitaire et médico-social : des enjeux à mieux
reconnaître, une régulation à reconstruire
(ambulances,
soit
22,4 %),
tandis
que celle du mode en moyenne le
moins onéreux (VSL, soit 31,9 %)
s’est réduite . Le recours au véhicule
personnel remboursé par l’assurance
maladie a par ailleurs conservé un
caractère marginal .
La hausse rapide des dépenses ne peut
être uniquement, voire principalement,
imputée aux réorganisations de l’offre
de soins hospitaliers .
De
fait,
le
niveau
moyen
des
dépenses diffère fortement entre
les
départements
fortement
urbanisés
(en
2017,
35 €
par
habitant
en
moyenne en Loire-Atlantique, mais
78 € dans les Bouches-du-Rhône) . La
place relative des différents modes de
transport joue un rôle déterminant à
cet égard .
Des dépenses de transport
médico-sociaux encore mal
connues
Les dépenses relatives aux transports
médico-sociaux
représentent
un
enjeu significatif, mais ne sont pas
suivies dans leur ensemble . Selon
l’estimation de la Cour, elles dépassent
1 Md€ par an .
Ces dépenses sont principalement
financées
par
les
établissements
médico-sociaux sur leurs budgets .
Leurs modalités de prise en charge sont
cependant fragmentées en fonction
de la nature des établissements et du
type de transport .
Les instituts médico-éducatifs doivent
en principe prendre en charge sur leurs
budgets les transports collectifs et
individuels liés à l’accueil et aux soins .
Dans d’autres cas, c’est l’assurance
maladie qui prend en charge les trajets
(centres médico-psychologiques avec
ticket modérateur ; à 100 % pour les
centres médico-psycho-pédagogiques
et les centres d’action médico-sociale
précoce, sur entente préalable du
service médical) .
Certains types de transport médico-
sociaux ne font en revanche l’objet
d’aucune prise en charge publique :
placement
dans
une
unité
de
soins de longue durée ou dans un
établissement pour personnes âgées
dépendantes,
séances
individuelles
de regroupement pour les enfants
accueillis
en
service
d’éducation
spéciale et de soins à domicile .
Une régulation défaillante
L’offre de transport de patients est
insuffisamment
encadrée .
Depuis
1995,
il
existe
bien
des
quotas
de
véhicules
par
département .
Mais ils couvrent uniquement les
ambulances et les VSL, et non les taxis
conventionnés . De plus, ces quotas ne
sont pas régulièrement actualisés et
sont dépassés dans 81 départements .
Le
décret
qui
pourrait
permettre
depuis 2015 aux CPAM de refuser
de conventionner de nouveaux taxis
quand l’offre est surabondante n’a
toujours pas été pris .
Les
évolutions
tarifaires
sont
insuffisamment
maîtrisées .
La
fixation des tarifs est éclatée entre
ambulances et VSL d’une part et taxis
d’autre part, ainsi qu’entre le niveau
national et le niveau départemental .
Depuis le début des années 2000,
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
38
Les transports programmés dans les secteurs
sanitaire et médico-social : des enjeux à mieux
reconnaître, une régulation à reconstruire
les tarifs ont augmenté plus vite que
l’inflation pour les taxis et les VSL et à
un niveau voisin pour les ambulances .
Le protocole d’accord de l’assurance
maladie et des représentants des taxis
de fin 2018 marque cependant une
évolution positive, en déconnectant
pour partie l’évolution des tarifs des taxis
conventionnés de ceux des courses de
taxis fixés par des arrêtés préfectoraux .
Les tentatives
de
responsabilisation
des prescripteurs ont peu d’effets . Les
actions
en
direction
des
médecins
libéraux qui se distinguent par un taux
très élevé de prescription de transports
(visites des délégués de l’assurance
maladie) sont peu efficaces . Dans les
établissements
de
santé,
l’absence
d’identification du praticien prescripteur,
pourtant obligatoire, fait obstacle à
ce type de démarche . Les contrats
tripartites entre les établissements, les
ARS et les caisses d’assurance maladie
visant à maîtriser les dépenses ont des
effets peu probants .
La qualité des transports de patients
comme
médico-sociaux
est
très
insuffisamment suivie . Les plaintes et
signalements des patients, quand ils sont
effectués, dénotent des manquements
des transporteurs à leurs obligations,
au détriment de la qualité des prises en
charge .
Poursuivre le transfert
des dépenses de transport aux
budgets des établissements de
santé
Les dépenses de transport de patients
sont
mieux
maîtrisées
quand
les
établissements de santé où elles sont
prescrites les prennent en charge sur
leur budget que lorsque l’assurance
maladie les rembourse aux entreprises
de transport ou aux patients .
De fait, les dépenses de transport
financées
par
les
établissements
publics de santé sur leurs budgets ont
baissé de 255 M€ à 235 M€ entre 2012
et 2017 . Dans le secteur médico-social,
l’intégration d’une part prépondérante
des dépenses de transport au budget
des établissements (elles sont souvent
le 2
ème
poste de dépense après le
personnel) concourt à leur maîtrise .
Depuis octobre 2018, en application
de l’article 80 de la loi de financement
de la sécurité sociale pour 2017, les
établissements de santé prennent
en
charge
sur
leur
budget
les
trajets
inter-établissements
qui
n’en relevaient pas encore (soit un
transfert de 290 M€ de dépenses) .
Malgré des difficultés suscitées par
une préparation insuffisante, cette
réforme a été appliquée .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
39
Les transports programmés dans les secteurs
sanitaire et médico-social : des enjeux à mieux
reconnaître, une régulation à reconstruire
Les établissements de santé devraient
prendre en charge sur leurs budgets
la totalité des dépenses de transport
de patients issues des prescriptions
dont ils sont à l’origine (contre 15 %
aujourd’hui) .
Un
enjeu
prioritaire
concerne
les
dépenses
liées
aux
séances de dialyse (0,7 Md€ en 2017) .
Re-médicaliser les transports
de patients
Compte tenu de la combinaison des
motifs possibles de prise en charge,
d’exonération du ticket modérateur
et de la franchise de remboursement
(2 € par trajet, 4 € pour les allers-
retours),
il
existe
pas
moins
de
140 situations
distinctes
quant
au niveau de prise en charge des
dépenses de transport de patients
par l’assurance maladie .
Les
règles
de
prise
en
charge
présentent des incohérences . Ainsi,
la sortie des urgences d’un patient
n’ouvre en principe pas droit à une
prise
en
charge
par
l’assurance
maladie, à moins qu’elle soit effectuée
en ambulance, mode de transport le
plus coûteux .
Ces règles devraient être simplifiées
afin de ne plus viser que les motifs
d’incapacité ou de déficience des
patients, attestés par une prescription
médicale .
Dans les établissements de santé, le
caractère médicalisé de la prescription
de transport devrait être réaffirmé,
par
un
usage
systématisé
de
la
signature électronique ou, de manière
alternative, par une délégation de
l’acte de prescription à des personnels
infirmiers en pratique avancée .
Afin de responsabiliser plus fortement
les assurés, une part accrue des
franchises
de
remboursement
par
l’assurance
maladie
pourrait
par
ailleurs être laissée à leur charge au
titre spécifiquement des transports
10
Organiser les transports de
manière plus cohérente
Alors que les interventions des diverses
administrations
sont
aujourd’hui
dispersées, il conviendrait de placer
sous un pilotage opérationnel unifié,
au
niveau
national
et
local,
les
transports par ambulance et VSL, les
transports par taxi conventionné et
les transports médico-sociaux .
La possibilité d’une prise en charge
quasi-systématique
par
l’assurance
maladie jusqu’à 150 kilomètres devrait
faire place à des règles modulées en
fonction de la gradation de l’offre de
soins entre des établissements de
santé de proximité, de recours et de
référence . La gradation croissante de
10
Les franchises sont aujourd’hui plafonnées à 50 € par an et par assuré . Ce montant globalise
les franchises au titre des transports, des actes paramédicaux et des médicaments .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
40
Les transports programmés dans les secteurs
sanitaire et médico-social : des enjeux à mieux
reconnaître, une régulation à reconstruire
l’offre médico-sociale devrait par ailleurs
être prise en compte dans le dialogue
budgétaire des agences régionales de
santé avec les établissements concernés .
Il conviendrait par ailleurs d’assurer
une meilleure adéquation des véhicules
aux besoins, en limitant le recours
aux ambulances quand cela n’est pas
justifié . En particulier, les transporteurs
spécialisés
dans
le
transport
des
personnes à mobilité réduite devraient
être autorisés à véhiculer les personnes
handicapées jusqu’à leurs lieux de soins .
Lutter contre les irrégularités
et
les
fraudes
au
détriment
de l’assurance maladie
Le principe de prescription médicale
préalable au transport est peu respecté :
33 % des trajets sont prescrits le jour
même et, en fait, de manière rétroactive
pour une part indéterminée d’entre eux .
L’absence d’agrément (du véhicule ou
des personnels), l’exercice illégal de
l’activité, la facturation de transports
fictifs, la fausse facturation et la
facturation
non
conforme
à
la
prescription
ou
à
la
délivrance
constituent
de
fréquents
motifs
d’irrégularité ou de fraude de la part
des entreprises de transport .
Il
convient
de
généraliser
la
dématérialisation
des
prescriptions,
y compris en établissement, afin de
réduire certains types d’irrégularités
ou de fraudes . De même, il conviendrait
de
généraliser
la
facturation
électronique par les entreprises de
transport, afin de doter l’assurance
maladie des données permettant de
dissuader ou de détecter certains types
d’irrégularités ou de fraude ; s’agissant
des taxis, ce mode de facturation en est
uniquement à un stade expérimental .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
41
Les transports programmés dans les secteurs
sanitaire et médico-social : des enjeux à mieux
reconnaître, une régulation à reconstruire
Recommandations
21.
  Redonner aux médecins leur
entière faculté d’appréciation de la
nécessité d’un transport sanitaire, en
fondant celle-ci au plan juridique sur
la seule incapacité ou déficience du
patient, et prévoir la possibilité d’une
délégation de l’acte de prescription à
des personnels infirmiers en pratique
avancée (ministère chargé de la
santé, CNAM) .
22.
  Transférer progressivement au
budget des établissements de santé
la totalité des dépenses de transport
qui y sont prescrites ; définir à cet effet
de nouvelles étapes, en commençant
par l’activité de dialyse (ministère
chargé de la santé, CNAM) .
23.
 
Responsabiliser
les
patients
en instaurant un plafond annuel
spécifique
pour
les
franchises
applicables
aux
transports
de
malades,
distinct
de
celui
qui
continuerait à être appliqué par
ailleurs aux actes paramédicaux et
aux médicaments (ministère chargé
de la santé, CNAM) .
24.
 Rénover le contingentement des
véhicules sanitaires en y incluant les
taxis conventionnés et en le faisant
reposer sur une appréciation de la
satisfaction locale des besoins à
l’échelle
de
territoires
pertinents
(ministère chargé de la santé, CNAM) .
25. 
Décloisonner
les
transports
de
malades
et
médico-sociaux
en
autorisant
notamment
les
transporteurs spécialisés dans le
transport des personnes à mobilité
réduite à véhiculer les personnes
handicapées jusqu’à leurs lieux de
soins (ministère chargé de la santé,
CNAM) .
26. 
Généraliser la dématérialisation
des
prescriptions
médicales
de
transport sanitaire, en particulier
en établissement de santé, afin de
limiter les prescriptions postérieures
aux déplacements (ministère chargé
de la santé) .
27.
Placer
sous
un
pilotage
opérationnel unifié les trois secteurs
des transports sanitaires, des taxis
conventionnés et des transports
médico-sociaux, sur le plan national
comme local (ministère chargé de
la santé) .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
42
Les actes et consultations externes
(ACE) sont dispensés par des médecins
salariés,
pour
l’essentiel
par
des
établissements de santé publics et
privés non lucratifs .
Ils
diffèrent
des
consultations
en
ville par le fait qu’ils sont effectués
en établissement de santé . Ils se
distinguent par ailleurs des séances
et des séjours à l’hôpital, y compris
de médecine ambulatoire, en raison
de leur financement pour l’essentiel
selon
les
tarifs
applicables
aux
professionnels libéraux de ville .
Une activité insuffisamment
suivie, malgré des enjeux
financiers significatifs
En
2016,
22,5 millions
de
patients
ont
bénéficié
d’un
acte
ou
d’une
consultation externe, dont 16,9  millions
en dehors d’une urgence . Pour le
secteur médecine-chirurgie-obstétrique
(MCO), cela représente 37,8 millions de
consultations médicales, en dehors
des urgences, qui viennent s’ajouter
aux 332,1 millions de consultations
réalisées en ville .
En 2017, les ACE ont été à l’origine
de 4,2 Md€ de dépenses d’assurance
maladie en MCO, dont 27 % au titre
des urgences .
Les
dépenses
d’ACE
prises
en
charge par l’assurance maladie sont
dynamiques .
Leur
augmentation
(+4,8 % en moyenne annuelle entre
2013 et 2017) a nettement dépassé
celle
des
postes
correspondants
de soins de ville, d’où un déport
croissant des dépenses de soins
médicaux et d’analyses biologiques
vers
l’hôpital .
Pour
autant,
les
facteurs d’évolution des dépenses
d’ACE ne sont pas connus avec
précision .
De
plus,
les
ACE
constituent
généralement un « angle mort » du
pilotage de leurs activités par les
hôpitaux . Pourtant, l’activité d’ACE
est réputée par nature déficitaire
pour les établissements . En effet, elle
engage des ressources hospitalières
(humaines,
médico-techniques…)
pour réaliser des actes rémunérés au
même tarif qu’un praticien de ville .
Enfin, les ACE sont un pan de
l’activité hospitalière peu analysé et
suivi par le ministère de la santé au
niveau national et par les agences
régionales de santé (ARS) au niveau
régional . Ils présentent pourtant
des enjeux significatifs en matière
d’organisation et d’accès aux soins .
Les actes et consultations
externes à l’hôpital :
une activité à intégrer
à la définition de l’offre de soins
7
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
43
Les actes et consultations externes à l’hôpital :
une activité à intégrer à la définition de l’offre
de soins
Des progrès à renforcer dans
l’organisation des activités d’ACE
par les établissements de santé
La plupart des établissements de
santé
rationalisent
l’organisation
spatiale des ACE en regroupant tout
ou partie de cette activité dans des
lieux distincts de ceux consacrés à
l’hospitalisation .
En
revanche,
les
efforts engagés pour mieux structurer
les étapes du circuit du patient externe
sont moins aboutis .
Il
conviendrait
de
généraliser
les
« circuits
courts »
traitant
de
cas
légers, ainsi que les filières d’admission
directe dans les services hospitaliers
compétents, sans passage par les
urgences,
notamment
pour
les
personnes âgées, afin de fluidifier les
parcours de soins et d’améliorer la
qualité des prises en charge .
L’équilibre financier des ACE paraît
difficilement
atteignable
en
l’état
dans la plupart des établissements :
les tarifs sont fixés en fonction d’un
cadre
d’activité
non
comparable .
Néanmoins,
les
établissements
de santé ont vocation à se doter
d’outils adéquats d’analyse de leur
activité
d’ACE
et
à
identifier
les
leviers d’organisation à même de
leur permettre de s’approcher de
l’équilibre financier .
Mener à son terme la fiabilisation
du financement des activités
d’ACE
Après de multiples retards (elle était
prévue pour 2009), la facturation
individuelle
(FIDES)
des
ACE
à
l’assurance maladie est désormais
en voie de généralisation . Elle doit
permettre
d’importants
progrès
de gestion, non seulement pour
les établissements de santé, mais
aussi
pour
l’assurance
maladie .
Dans cet objectif, il convient que
cette dernière renforce les contrôles
automatisés
de
cohérence
des
ACE qui lui sont facturés par les
établissements .
S’agissant des parts de dépenses
à la charge des complémentaires
santé et des patients, il convient
que le ministère de la santé mène à
bien les projets en cours qui visent
à améliorer le recouvrement de ces
recettes et à simplifier le parcours
administratif du patient .
Les modalités de facturation par
les établissements de santé des
prises en charge de jour présentent
des incertitudes . Une « circulaire
frontière » a pour objet de préciser
dans quels cas elles doivent donner
lieu à la facturation d’ACE ou bien
de séjours, plus rémunérateurs . Mais
cette circulaire date de 2010 . Après
un délai important, sa révision doit
aboutir d’ici la fin de cette année .
Un rôle à mieux définir en
fonction des enjeux d’accès
aux soins et d’efficience des
organisations hospitalières
L’offre d’ACE des établissements de
santé publics et privés non lucratifs
procède pour l’essentiel de choix
autonomes
des
établissements
concernés . Elle devrait au contraire
mieux prendre en compte les enjeux
territoriaux d’organisation et d’accès
aux soins .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
44
Les actes et consultations externes à l’hôpital :
une activité à intégrer à la définition de l’offre
de soins
En principe, le projet médical partagé
des 135 groupements hospitaliers de
territoire (GHT) instaurés par la loi de
modernisation de notre système de santé
de janvier 2016, doit comprendre
les
principes
d’organisation
des
activités
de
consultations
externes,
notamment de consultations avancées
de praticiens hospitaliers dans d’autres
établissements
de
santé
ou
des
structures de ville (maisons et centres
de santé) .
Or, seule la moitié des projets médicaux
partagés
des
GHT
abordent
les
activités externes des hôpitaux publics
qui en sont membres .
En
outre,
la
mise
en
place
de
consultations avancées ne s’appuie
pas nécessairement sur une analyse
territorialisée des besoins des patients .
Ces consultations peuvent pourtant
permettre
d’élargir
l’accès
aux
consultations médicales de spécialité
à
l’hôpital
dans
des
territoires
périphériques et d’opérer une gradation
de la prise en charge en établissement
en fonction de la complexité de la
situation du patient et des soins qui lui
sont nécessaires .
Les ARS, qui approuvent les conventions
constitutives
des
GHT,
devraient
s’assurer que leurs projets médicaux
comportent
effectivement
un
volet
relatif aux ACE, qui prévoit la mise
en œuvre de consultations avancées
adaptées aux besoins identifiés dans le
cadre des projets régionaux de santé
qu’elles ont pour mission d’établir .
Par ailleurs, dans le cadre du plan
«  Ma Santé 2022 », le gouvernement
a prévu d’associer plus étroitement les
offres hospitalières et de ville de soins
de proximité, notamment médicaux :
création de 400 postes de médecins
généralistes à exercice partagé ville/
hôpital dans les territoires prioritaires ;
labellisation
d’ici
2022
de
500
à
600 hôpitaux de proximité accueillant
dans des proportions variables des
praticiens hospitaliers et libéraux ;
création d’un millier de communautés
professionnelles territoriales de santé
(CPTS) regroupant à leur initiative des
professionnels de santé, généralement
de
ville,
qui
doivent
notamment
améliorer
l’accès
aux
soins
non
programmés .
À ce jour, la place des ACE dans la mise
en œuvre de ces nouvelles modalités
d’association
entre
professionnels
hospitaliers
et
libéraux
et
les
implications pour l’offre en ACE d’une
structuration accrue de la médecine de
ville dans le cadre des CPTS restent à
définir .
À cet égard, lorsque l’offre libérale
de
ville
est
insuffisante,
sur
un
plan
quantitatif
ou
qualitatif,
les
consultations externes à l’hôpital, qui
représentent, hors urgences, environ
11 % du volume total de consultations
médicales
en
France,
peuvent
utilement la compléter . Lorsqu’elle est
abondante et accessible sur un plan
financier, l’offre hospitalière en ACE
peut présenter une moindre utilité .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
45
Les actes et consultations externes à l’hôpital :
une activité à intégrer à la définition de l’offre
de soins
Recommandations
28.
Intégrer
systématiquement
les
actes
et
consultations
externes
à
l’hôpital à la définition des orientations
publiques qui concernent l’organisation
territoriale et l’accès aux soins : projets
régionaux de santé établis par les ARS ;
projets médicaux des groupements
hospitaliers
de
territoire,
contrats
pluriannuels d’objectifs et de moyens
des hôpitaux publics et projets de santé
des
communautés
professionnelles
territoriales
de
santé
soumis
à
l’approbation
des
ARS
(ministère
chargé de la santé, ARS) .
29.
Compléter
la
révision
de
la
«  circulaire frontière » des actes et
consultations externes et des séjours
hospitaliers de jour par un dispositif
de rescrit sur l’application des tarifs
des
séjours
hospitaliers
de
jour
(ministère
chargé
de
la
santé,
assurance maladie) .
30.
 Accompagner plus efficacement
l’exercice de leur activité externe
par les établissements de santé en
fiabilisant les données de recettes
et de coûts liées à cette activité et
en faisant connaître les pistes de
résorption des écarts de coûts par
rapport aux établissements les plus
performants de taille comparable
(ministère chargé de la santé, ATIH,
ANAP, ARS) .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
46
En 2018, 5 781 greffes d’organes ont
été effectuées en France, dont plus de
61 % au titre du rein .
La greffe sauve des vies et contribue
à en améliorer d’autres . Elle est le
recours ultime en cas de défaillance
terminale d’un rein, du foie, du cœur, du
poumon ou du pancréas .
De
plus,
la
greffe
est
beaucoup
moins coûteuse que la dialyse pour
traiter l’insuffisance rénale chronique
terminale : en 2017, l’assurance maladie
a consacré en moyenne moins de
14 000 euros de dépenses annuelles
pour le suivi d’un patient venant
d’être greffé d’un rein, contre plus de
62  000  euros pour les séances d’un
patient dialysé .
En soi, le développement des greffes
constitue ainsi un enjeu d’efficience
du système de santé . S’y ajoutent des
considérations d’efficience des activités
de prélèvement et de transplantation
elles-mêmes .
Des résultats significatifs,
mais qui peinent à couvrir
les besoins en greffons
La France affiche des performances
très
honorables
à
l’international
en
matière
de
transplantations
d’organe . En 2017, avec 90,2 greffes
par million d’habitant, elle occupait
la 3
ème
place en Europe, derrière
l’Espagne et la Belgique . Elle a
amélioré sa position (en 2009, elle
n’était que 5
ème
en Europe) .
Le
développement
des
greffes
s’appuie
sur
un
cadre
juridique
favorable au prélèvement sur des
sujets décédés - leur consentement
présumé -, une organisation nationale
de la chaîne de la greffe pilotée
par
l’Agence
de
la
biomédecine
(ABM) et des ressources financières
abondantes versées par l’assurance
maladie
(tarifs
conformes,
voire
supérieurs aux coûts, forfaits en
sus des tarifs, soit 337 M€ au total
en 2017) .
Cependant, le nombre de patients en
attente d’une greffe - principalement
de rein - augmente encore plus
rapidement que celui des greffes
effectuées . Dès lors, les conditions
d’accès à la greffe se dégradent .
Entre 2012 et 2018, le nombre de
patients en attente d’une greffe
est ainsi passé de 10 648 à 16 413
(+54,1 %) .
De plus, de manière conjoncturelle
ou
plus
durable,
le
nombre
de
greffes d’organe a fléchi de 5,3 % en
2018 (5 781 greffes, contre 6 105 en
2017) . Les prélèvements de greffons
ont
notamment
baissé
chez
les
sujets en état de mort encéphalique
(-4,8 %) .
La politique des greffes :
une chaîne de la greffe fragile
à mieux organiser
8
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
47
La politique des greffes :
une chaîne de la greffe fragile à mieux organiser
Un développement inégal des
prélèvements
Prolongeant les résultats obtenus,
le plan greffes 2017-2021 prévoit la
réalisation de 7 800 greffes d’organe
en 2021, dont 6 800 à partir de
sujets décédés et 1 000 de donneurs
vivants . Ces objectifs seront difficiles à
atteindre .
Certes,
le
prélèvement
est
majoritairement accepté dans notre
pays . Moins de 360 000 personnes
s’étaient
inscrites
sur
le
registre
national des refus à la mi-2019 . En
outre, les oppositions des proches à des
prélèvements sur des sujets décédés
sont minoritaires (30 % en 2018) .
Néanmoins,
elles
connaissent
de
fortes disparités géographiques (elles
atteignent 41,5 % en Île-de-France et
54,5 % à La Réunion) . L’ABM devrait
analyser les causes de ces disparités
préjudiciables à la disponibilité des
greffons et favoriser une homogénéité
accrue des pratiques des équipes de
prélèvement dans l’entretien avec les
proches des défunts .
Par ailleurs, l’effort de détection de
sujets en état de mort encéphalique
(moins de 4 000 sur 587 000 décès en
2016) est inégalement abouti, alors
que ces sujets sont peu nombreux et
les délais d’intervention contraints .
Les
liens
entre
les
équipes
des
établissements autorisés à effectuer
des
prélèvements
et
les
services
d’urgence et de réanimation doivent
être renforcés afin de mieux anticiper
les prélèvements possibles .
Pour sa part, le prélèvement sur
des
sujets
en
arrêt
cardiaque
irréversible (catégories de sujets dites
« Maastricht
II
et
III »)
concerne
quelques
centaines
de
sujets
et
connaît une progression inégale .
Le développement des dons du vivant
(611 greffes en 2017, essentiellement
de
reins)
rencontre
quant
à
lui
des
obstacles .
En
particulier,
les
néphrologues et centres de dialyse
sont inégalement sensibilisés à cet
enjeu, alors qu’ils sont les mieux à
même d’informer leurs patients sur
l’intérêt du don d’un rein par l’un de
leurs proches .
Rééquilibrer l’offre
et la demande de greffons
Afin
d’augmenter
le
nombre
de
greffons disponibles, les catégories
autorisées de prélèvement ont été
de plus en plus étendues, en France
comme à l’étranger, à des sujets âgés
ou connaissant certaines pathologies .
Cependant, cette extension ne comble
pas l’insuffisance des greffons par
rapport aux besoins . En effet, les
greffes
répondent
à
un
nombre
croissant de problèmes de santé . En
outre, le nombre de patients éligibles
à la greffe s’accroît sous l’effet du
recul des âges limite et des contre-
indications et de l’allongement de
l’espérance de vie des patients affectés
par des pathologies chroniques . En
revanche, les sources traditionnelles
de prélèvement diminuent, du fait de
la baisse de la mortalité par AVC et par
accident de la route .
Plusieurs
leviers
doivent
ainsi
être mobilisés afin de relancer les
prélèvements
:
la
poursuite
de
l’extension des indications médicales
de
prélèvement
et
de
greffe
;
une efficacité accrue des équipes
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
48
La politique des greffes :
une chaîne de la greffe fragile à mieux organiser
spécialisées dans le signalement des
sujets sur lesquels des prélèvements
pourraient
être
pratiqués
;
l’homogénéisation des pratiques des
équipes dans l’abord des familles de
défunts ; une sensibilisation renforcée
des néphrologues et des proches des
personnes affectées d’une maladie
rénale chronique .
Il importe aussi de mieux prévenir
les pathologies à l’origine de besoins
de greffe, notamment l’insuffisance
rénale chronique terminale, par un
dépistage accru de la maladie rénale
chez les personnes diabétiques ou
hypertendues et par une prévention
mieux assurée de l’obésité .
Porter une attention renouve-
lée à l’égalité des chances des
patients
L’égalité des chances des patients
en attente de greffe est un ressort
déterminant
de
l’adhésion
de
la
population
au
prélèvement
d’organes .
À cet égard, l’ABM devrait favoriser
une réduction des écarts de pratique
des néphrologues dans l’inscription
de leurs patients sur la liste nationale
des patients en attente d’une greffe
de rein .
Il importe par ailleurs que l’ABM
continue à améliorer la conception
des scores d’attribution des greffons,
à la lumière d’études précises sur les
résultats des algorithmes en vigueur .
L’ABM et les établissements concernés
doivent enfin s’engager résolument à
fiabiliser les données prises en compte
pour calculer le score des patients
en attente d’une greffe . Les audits
espacés de l’ABM sur la conformité des
informations prises en compte pour
le calcul des scores d’attribution de
greffons avec les dossiers médicaux
font en effet apparaître de fréquentes
anomalies .
Renforcer la surveillance
de l’ensemble des maillons
de la chaîne de la greffe
Au regard des risques que comportent
les prélèvements et les transplantations
d’organe,
l’ABM
doit
inviter
plus
fermement les établissements de santé
à lui déclarer l’ensemble des incidents
significatifs qui surviennent .
Alors que le nombre de patients greffés
et de donneurs va continuer à croître,
les dispositifs de suivi de leur état de
santé doivent eux aussi être améliorés .
Enfin, il convient que l’ABM détecte
plus
rapidement
les
fréquences
d’échec
de
greffe
qui
pourraient
traduire des risques anormaux pour
la santé des patients dans certains
établissements .
Employer de manière plus
efficiente les moyens accordés
Les activités de prélèvement et de
transplantation d’organe comportent
des
marges
d’optimisation
des
moyens engagés pour les réaliser .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
49
La politique des greffes : une chaîne de la greffe
fragile à mieux organiser
Sauf exception, les greffes d’organe
sont effectuées par l’un des 30  CHU .
Néanmoins,
plusieurs
de
ces
établissements ont une activité réduite
en ce domaine . Afin de favoriser la
qualité et la sécurité des soins, les
activités de transplantation devraient
être autorisées en fonction notamment
de seuils d’activité différenciés par
organe .
Par ailleurs, une réflexion devrait être
engagée en vue de mettre en place un
maillage plus optimal des laboratoires
d’analyse spécialisés pour les greffes,
notamment
de
cellules
souches
hématopoïétiques .
Enfin, certains tarifs devraient être
révisés, notamment ceux relatifs aux
analyses d’histocompatibilité pour la
moelle osseuse (pour certains supérieurs
de 5 à 30 fois aux coûts constatés) .
Recommandations
31.
 Analyser les causes des disparités
régionales pouvant être constatées en
matière d’opposition au prélèvement
et développer les actions visant à
homogénéiser
les
pratiques
des
équipes
de
prélèvement
dans
l’entretien avec les proches du défunt
(Agence de la biomédecine) .
32.
  Relancer les prélèvements, en
accompagnant
le
développement
et la médicalisation des réseaux de
prélèvement,
en
augmentant
les
actions de formation des équipes
de
coordination
hospitalières,
en
sensibilisant davantage les professions
médicales
et
en
établissant
des
référentiels
de
bonnes
pratiques
(Agence de la biomédecine, ministère
chargé de la santé, Haute Autorité de
santé) .
33.
  Mettre en œuvre un plan de
sécurisation
des
pratiques
des
équipes de transplantation et des
données
médicales
des
patients
greffés, reposant notamment sur une
refonte des outils et des procédures
d’enregistrement des données et
sur la formalisation de chaînes de
responsabilité,
et
approfondir
le
travail d’objectivation des scores
d’attribution des greffons (Agence
de la biomédecine) .
34.
  Instaurer des seuils minimaux
d’activité par site géographique pour
les différents organes transplantés
(recommandation réitérée) (ministère
chargé de la santé) .
35.
  Rationaliser l’implantation des
laboratoires
d’analyse
spécialisés
pour la greffe (ministère chargé de
la santé, Agence de la biomédecine) .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
50
L’assistance médicale à la procréation,
dite
aussi
procréation
médicale
assistée (PMA), permet aux personnes
en situation d’infertilité de mener à
bien un projet de naissance d’enfant .
La PMA peut être effectuée soit par
une
insémination
artificielle
intra-
utérine,
soit
par
une fécondation
in vitro
(FIV), suivie d’un transfert de
l’embryon dans l’utérus . Elle peut être
réalisée avec les gamètes du couple
souhaitant obtenir une naissance ou
avec celles d’un donneur .
Indépendamment
des
questions
éthiques étrangères à ses attributions,
la Cour s’est penchée sur l’organisation,
le fonctionnement, le coût et les
résultats du dispositif français de
PMA, tel qu’il se présente avant la
révision en cours de la loi relative
à la bioéthique . Comme les autres
domaines du soin, la PMA présente
des enjeux d’efficience qui devraient
être mieux reconnus .
Une offre diversifiée, un coût
significatif pour l’assurance
maladie
L’offre sanitaire de PMA consiste en des
centres et des laboratoires publics et
privés et, s’agissant de l’insémination
artificielle, de gynécologues de ville .
Cette
offre
est
équilibrée
entre
secteurs public et privé (en dehors
d’activités
spécifiques
exercées
surtout dans le secteur public) .
Elle
assure
une
couverture
globalement adaptée aux besoins . Un
peu plus de la moitié des départements,
concentrant plus de 70 % des femmes
de 20 à 39 ans, disposent d’une offre
publique ou privée de fécondation
in
vitro
L’offre
d’insémination
artificielle est plus nombreuse que
celle de FIV et plus répandue sur le
territoire .
Les couples faisant appel à la PMA
entrent dans un parcours comportant
une série de consultations, d’actes
biologiques et cliniques, accompagnés
pour la FIV d’un séjour hospitalier pour
prélèvement d’ovocyte . Ce parcours
de soins est pris en charge à 100 %
par
l’assurance
maladie
jusqu’au
43
ème
 anniversaire de la femme .
Selon l’estimation de la Cour, le coût
total
de
la
PMA
pour
l’assurance
maladie atteignait près de 300 M€ en
2016 . Le coût d’une naissance issue
d’une insémination artificielle s’élevait
à 7 088 euros en moyenne ; celui d’une
naissance issue d’une FIV
à 13 849 euros
(toutes modalités confondues) .
L’assistance médicale
à la procréation : une efficience
à renforcer
9
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
51
L’assistance médicale à la procréation :
une efficience à renforcer
Des résultats dans la moyenne
européenne
En 2017, 25 614 enfants sont nés
d’une PMA . La PMA est à l’origine
d’une part croissante des naissances :
3,3 % en 2017, contre 2,7 % en 2010 et
2 % en 2002 .
Indépendamment de la révision en
cours de la loi relative à la bioéthique,
la part de la PMA dans l’ensemble des
naissances devrait continuer à croître
sous l’effet de la hausse tendancielle
de l’âge moyen à la procréation .
Les taux de naissance par tentative
de FIV placent la France à un niveau
intermédiaire entre les pays européens
les plus performants et ceux qui le sont
moins : en 2016, 20 % des FIV issues de
transferts d’embryons non congelés
ont permis une naissance en France,
contre 28 % au Royaume-Uni et 16,9 %
en Italie . L’écart avec les performances
britanniques
dénote
des
marges
de
progression
pour
les
centres
clinico-biologiques français .
L’insémination
artificielle
est
la
forme d’assistance à la procréation
la plus simple, la moins invasive et
la moins coûteuse . Cependant, elle
présente des taux de naissance par
tentative inférieurs à ceux de la FIV :
en 2016, 10,6 % des inséminations
intraconjugales ont ainsi permis une
naissance . Elle est plus largement
proposée en traitement de première
intention en France que dans la plupart
des autres pays européens . Dans 95 %
des cas, elle est intraconjugale, alors
qu’elle est souvent associée dans les
autres pays à un don de sperme par
un tiers .
Demandes de PMA avec don d’ovocytes
(2010-2016)
Source : ABM.
Facteur
de
risque
accru
pour
la
mère et l’enfant, les accouchements
multiples, fréquemment associés à
la PMA, ont diminué de 15,9 % en
2013 à 11,7 % en 2017 pour les FIV,
sous l’effet de la part croissante des
transferts d’un seul embryon dans
l’utérus
(50,6 %
en
2017,
contre
35,9 % en 2013) . S’agissant des
inséminations artificielles, le taux de
naissances multiples, soit 9,4 % en
2017, a légèrement décru .
Des résultats médiocres en
matière de PMA avec don de
gamètes, malgré des progrès
récents
La loi française pose le principe du
don anonyme et gratuit . Elle interdit
au donneur de désigner le bénéficiaire
de son don .
Les
dons
de
sperme
permettent
aujourd’hui de répondre à la demande
dans
des
délais
généralement
inférieurs à un an . Mais le nombre
réduit de donneurs (404 en France en
2017) est un facteur de fragilité .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
52
L’assistance médicale à la procréation :
une efficience à renforcer
En matière de dons d’ovocytes, l’offre
demeure insuffisante pour répondre à
la demande nationale, en dépit de la
possibilité conférée depuis 2015 aux
personnes sans enfant de donner leurs
gamètes . Les donneuses sans enfant
sont autorisées à conserver une partie
des ovocytes prélevés en vue d’un
projet ultérieur de naissance, ce qui a
permis de dynamiser l’offre d’ovocytes
(756
prélèvements
en
2017,
soit
+40 % par rapport à 2015, dont
245 chez des femmes sans enfant) .
Ainsi, 1 069 couples ont bénéficié
d’un don d’ovocytes en 2017, mais
2 726 autres couples restaient dans
l’attente d’un don en fin d’année .
Cette attente, qui peut durer de
deux à cinq ans, est plus courte si le
couple présente une tierce personne
acceptant de donner des ovocytes à
un couple tiers anonyme .
Conséquence
de
la
pénurie
d’ovocytes, le recours à des soins
transfrontaliers ne cesse de croître .
Depuis 2014, les nouvelles demandes
financées
par
l’assurance
maladie
dépassent les nouveaux patients pris
en charge en France . Le dynamisme
du flux de patients vers l’étranger
(Espagne
et
République
tchèque
notamment) atteste l’insuffisance de
l’offre nationale en ovocytes . L’écart
entre l’offre et la demande rend très
ambitieux l’objectif d’autosuffisance
nationale en gamètes à droit constant .
Des activités de recherche
soumises à de fortes
contraintes
Le régime juridique de la recherche sur
la reproduction et l’embryologie est
fixé par les lois bioéthiques . Il repose
sur le principe selon lequel est interdit
tout ce qui n’est pas expressément
autorisé par le ministère de la santé
ou ses agences sanitaires .
Avant 2016, la recherche sur l’embryon
a été ralentie par une forte instabilité
de son cadre juridique .
Des
procédures
d’autorisation
complexes s’appliquent par ailleurs
à la recherche biomédicale et aux
innovations en PMA . Elles n’incitent
pas les équipes médicales à rechercher
et à tester des procédés novateurs .
Malgré
l’implication
des
grands
organismes
de
recherche
et
le
concours
des
CHU,
la
recherche
clinique française en médecine de
la reproduction jouit d’une visibilité
internationale
limitée .
Elle
aborde
surtout la préservation de la fertilité ;
l’assistance médicale à la procréation
y est peu représentée .
Améliorer l’efficience de la PMA
L’assurance
maladie
remboursant
jusqu’à six tentatives d’insémination,
certains
praticiens
poursuivent
cependant
ce
traitement
après
quatre échecs, malgré les risques de
pertes de chances pour certaines
patientes . L’Agence de la biomédecine
devrait analyser l’intérêt du recours
à
l’insémination
artificielle
en
fonction des indications d’infertilité
et évaluer le service attendu au titre
de chacune des tentatives successives
d’insémination .
Les
fréquences
de
succès
des
tentatives de PMA sont hétérogènes
entre centres et laboratoires pour des
raisons qui ne sont pas exclusivement
liées à des différences de patientèle .
L’ABM publie sous la forme d’un
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
53
L’assistance médicale à la procréation :
une efficience à renforcer
graphique de lecture malaisée des
taux d’accouchement standardisés
par centre de PMA . Pour 2016,
ils allaient de 9,7 % à 32 % pour
la FIV et de 6,2 % à 16,8 % pour
l’insémination artificielle . L’ampleur
de ces écarts justifierait qu’une
information plus complète et lisible
soit donnée au public .
La CNAM adapte enfin trop lentement
la nomenclature des actes de biologie
aux évolutions techniques dans le
cadre bioéthique en vigueur . Cela est
particulièrement pénalisant pour la
FIV, dont une part importante des
dépenses se rapporte aux actes de
biologie (entre 22 % et 35 % selon
le statut des centres et la technique
utilisée) . À la suite des avis rendus
par la Haute Autorité de santé,
l’actualisation de la nomenclature
des
actes
biologiques
devrait
intervenir dans un délai impératif .
Recommandations
36. 
Analyser l’intérêt de l’insémination
artificielle dans le traitement de
l’infertilité en se fondant sur les
données
des
patient(e)s
et
les
informations
transmises
par
les
laboratoires, pour justifier le nombre
de tentatives prises en charge par
l’assurance
maladie
(ministère
chargé de la santé, CNAM) .
37. 
Améliorer l’information du public
sur les résultats des centres clinico-
biologiques
et
des
laboratoires
d’insémination artificielle en termes de
naissances par tentative d’assistance
médicale à la procréation et de taux
de grossesses multiples (Agence
de la biomédecine) .
38. 
Conformément à la recomman-
dation réitérée de la Cour d’une
actualisation
plus fréquente
de
cette nomenclature, encadrer dans
un
délai
impératif
l’adaptation
de la nomenclature des actes de
biologie médicale remboursables
par
l’assurance
maladie
faisant
suite aux avis de la HAS (ministère
chargé de la santé) .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
54
10
La relation de service des
caisses de sécurité sociale avec
les assurés à l’ère numérique :
des transformations à amplifier
Une place croissante
des téléservices
Les caisses du régime général de sécurité
sociale
proposent
des
téléservices
dans cinq domaines : la demande de
prestations, la simulation de droits, la
gestion du dossier de l’assuré, le suivi des
démarches engagées et la messagerie .
Le développement des téléservices a
profondément transformé les relations
des
caisses
avec
les
assurés,
en
permettant à ces derniers d’effectuer
un nombre croissant de démarches en
ligne (sur ordinateur ou sur téléphone
mobile), à partir d’un compte personnel,
ou sur des bornes situées dans les
accueils physiques .
Tous les foyers qui perçoivent des
prestations versées par les CAF ont un
compte personnel sur internet . Fin 2018,
il y avait par ailleurs près de 29,6 millions
de comptes personnels
Ameli
(contre
20 millions fin 2015) et 8,5 millions de
comptes personnels pour la branche
vieillesse (contre 7 millions fin 2017) .
En 2018, 45,8 millions de connexions
sont intervenues en moyenne mensuelle
pour la branche famille, 27,6 millions
pour l’assurance maladie et 3,9 millions
pour la branche vieillesse .
Une mutation inégalement
engagée
L’offre
de
téléservices
s’étoffe
régulièrement,
mais
certaines
démarches administratives ne sont
toujours pas accessibles en ligne .
C’est notamment le cas en matière
de demandes de prestations ou
de
déclarations
de
ressources
(pensions
d’invalidité,
minimum
vieillesse, complément de libre choix
du mode de garde de la PAJE pour
les familles faisant appel à une crèche
ou une micro-crèche) .
Malgré le développement des usages
numériques, les modes de contact
traditionnels
téléphone,
courriers
papier, visites aux accueils – déclinent,
mais restent encore largement utilisés
par les assurés .
Certes, le numérique peut simplifier les
démarches, en facilitant l’attribution
automatisée
de
prestations
et
en
allégeant les obligations de déclaration
de
données
et
de
production
de
pièces à la charge des assurés . Mais les
obligations des assurés restent lourdes .
En
outre,
la
télétransmission
des
données n’implique pas nécessairement
un raccourcissement des délais de
traitement de leurs demandes .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
55
La relation de service des caisses de sécurité
sociale avec les assurés à l’ère numérique :
des transformations à amplifier
Les caisses de sécurité sociale ont
réalisé des gains de productivité du fait
du numérique, grâce à la redéfinition
de l’accueil physique (remplacement
de
l’accueil
au
guichet
par
des
espaces en libre-service, accueil sur
rendez-vous) et à la baisse des appels
téléphoniques . Mais dans les services
qui gèrent les prestations, les gains
de productivité sont freinés par la
complexité
de
la
réglementation,
par les fonctionnalités incomplètes
d’applications informatiques souvent
anciennes et par la persistance de
traitements manuels à automatiser .
Les
conventions
d’objectifs
et
de
gestion
des
branches
du
régime
général de sécurité sociale avec l’État
pour
2018-2022
comportent
des
engagements renforcés en matière
de qualité de service aux assurés .
Mais la relation de service présente
des faiblesses récurrentes . Ainsi, les
niveaux
de
satisfaction
aux
appels
téléphonique (temps d’attente et qualité
de la réponse) et aux courriels (délais
de réponse) sont insuffisants . Faute
de réponses adaptées, les réitérations
de contacts sont fréquentes quand
elles sont mesurées . La gestion des
réclamations se caractérise elle aussi par
des insuffisances .
Faciliter les relations
numériques entre les assurés
et les caisses
Malgré le principe « Dites-le nous une
fois » posé par le législateur en 2011,
les assurés doivent encore déclarer des
informations et produire des pièces déjà
détenues par d’autres administrations
(comme l’avis d’imposition pour les
prélèvements sociaux sur les pensions
d’invalidité) .
Afin de les en dispenser, les données
devraient
être
plus
fortement
mutualisées entre administrations . Cette
mutualisation accrue pourrait prendre
la forme de nouveaux rapprochements
de fichiers entre administrations et
d’échanges individualisés de données
dans le cadre de France Connect
11
Les
caisses de sécurité sociale sont encore
inégalement
impliquées
dans
ce
dernier dispositif .
Un autre enjeu concerne la réduction
des
erreurs,
trop
fréquentes,
qui
affectent les prestations versées du fait
de données déclaratives erronées et
d’erreurs portant sur leur traitement
par les caisses . Le mode de production
des
prestations
doit
évoluer
vers
l’acquisition de données fiabilisées et la
généralisation du traitement automatisé
de celles-ci . Dans cet objectif, la base des
ressources mensuelles mise en place
pour la réforme des aides au logement
12
doit également être utilisée pour le
RSA, la prime d’activité, les pensions
d’invalidité et la CMU-C .
Contrairement
aux
pratiques
jusque-là souvent suivies, la refonte
programmée
des
applications
de
gestion des prestations devrait être
conçue
en
intégrant
d’emblée
et
de manière systématique la mise en
place de téléservices et de restitutions
11
À partir d’un seul identifiant et d’un seul mot de passe, l’assuré peut accéder à ses comptes
personnels dans les différentes administrations . Il peut par ailleurs les autoriser à partager
leurs données le concernant (comme l’avis d’impôt sur le revenu) .
12
Alimentée notamment par les données de la déclaration sociale nominative des salariés
(DSN) et par celles des prestations sociales perçues .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
56
La relation de service des caissesde sécurité
sociale avec les assurés à l’ère numérique :
des transformations à amplifier
dématérialisées
d’informations
aux
assurés
(par
des
possibilités
de
consultation de la situation de leur
dossier ou l’envoi de courriels) .
Prendre en compte les besoins
de l’ensemble des assurés
Environ 18 % des adultes n’utilisent
jamais ou sont bloqués dans l’usage des
outils informatiques ; ce taux atteint
23 % pour les 60-69 ans et 46 % pour les
non diplômés .
Les caisses de sécurité sociale doivent
renforcer les actions visant à réduire la
« fracture numérique » dans l’utilisation
des services qu’elles mettent à la
disposition des assurés . À cette fin, les
branches maladie et vieillesse devraient
déployer
une
stratégie
nationale
d’inclusion
numérique,
comme
a
commencé à le faire la branche famille .
Chaque branche du régime général
a déployé ses propres téléservices .
Afin de simplifier les démarches et de
faciliter l’accès aux droits des assurés,
des parcours inter-branches devraient
être définis pour les événements de
la vie . Ainsi, les grossesses devraient
pouvoir être déclarées sur un téléservice
commun
aux
branches
maladie
et
famille .
Mieux articuler les modes
de contact en fonction
de la situation des assurés
Les caisses de sécurité sociale ont réduit
le nombre de sites d’accueil, notamment
les permanences hébergées par des
partenaires qui recevaient peu d’assurés
et, souvent, les durées d’ouverture au
public . Dans le même temps, l’offre de
services chez les partenaires a été rendue
plus accessible, à la suite notamment de
la création des maisons de services au
public (MSAP) en 2015 .
Compte tenu du développement des
téléservices, les caisses de sécurité
sociale ont mis en place une réponse
graduée aux demandes des assurés : un
premier niveau d’aide aux démarches
et d’accompagnement à l’utilisation
des téléservices, assuré par les caisses
ou par des partenaires ; un second
niveau
de
renseignement
expert
sur la réglementation, de suivi des
dossiers individuels et de traitement
personnalisé des situations complexes,
assuré exclusivement par les caisses .
Il convient de garantir, sur l’ensemble
du territoire, la présence d’une offre
territoriale
de
proximité
assurée
principalement par des partenaires
et l’accessibilité d’une offre de second
niveau assurée par les caisses elles-
mêmes .
S’agissant de l’offre de premier niveau,
le gouvernement a décidé la création
de 2 000 maisons France services, qui
succéderont d’ici à 2022 aux MSAP
avec un « socle » renforcé de services
communs .
L’accessibilité de l’offre de second niveau
dépend quant à elle notamment du
développement
des
rendez-vous
à
distance (téléphone, web-rendez-vous)
et d’une amélioration de la qualité de la
réponse téléphonique .
Par ailleurs, il convient d’améliorer
l’accueil, notamment en rendez-vous,
qui permet d’éviter la file d’attente
au guichet pour traiter les situations
complexes . En effet, les accueils sur
rendez-vous
ne
sont
pas
toujours
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
57
La relation de service des caisses de sécurité
sociale avec les assurés à l’ère numérique :
des transformations à amplifier
suffisamment
ciblés,
préparés
ou
conclusifs, ce qui favorise la réitération
de contacts .
Enfin,
les
téléservices
se
sont
pour partie juxtaposés plutôt que
substitués aux modes traditionnels de
contact : des données et événements
sont déclarés plusieurs fois sur des
supports distincts ; des prestations
et aides sont demandées plusieurs
fois selon des modalités différentes .
De plus, les assurés continuent à se
rendre aux accueils, à adresser des
courriers papier ou à passer des appels
téléphoniques pour des démarches qui
pourraient être effectuées par le canal
numérique .
Afin d’orienter les assurés vers le mode
de contact le mieux adapté à leurs
besoins, les caisses doivent analyser
leurs besoins, définir une offre adaptée
aux situations complexes ou de fragilité
et déterminer les canaux à privilégier ;
cette
modélisation
des
parcours-
usagers s’engage à peine . Les caisses
doivent par ailleurs être dotées d’un
système d’information qui leur restitue
l’ensemble des contacts des assurés et
de leurs motifs ; cela n’est encore le cas
dans les branches famille et vieillesse .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019
58
La relation de service des caisses de sécurité
sociale avec les assurés à l’ère numérique :
des transformations à amplifier
Recommandations
39.
Simplifier
les
démarches
des
assurés
en
généralisant
les
formalités
réalisables
sur
leurs
espaces personnels des sites caf .fr,
ameli .fr et lassuranceretraite .fr ; en
proposant des téléservices communs
aux
branches
pour
déclarer
les
événements de la vie (grossesse,
naissance,
séparation,
départ
à
la retraite, perte d’un conjoint) ;
en
développant
les
téléservices
utilisant le dispositif France Connect,
par lequel les assurés autorisent
le recueil et l’utilisation de leurs
données individuelles auprès des
administrations qui en sont à l’origine
(ministères chargés de la sécurité
sociale et du numérique, caisses
nationales) .
40.
 Étendre l’utilisation des données
de la base des ressources mensuelles
à l’ensemble des droits et prestations
faisant intervenir cette notion, ainsi
que le partage entre administrations
des informations qui ont trait au
séjour, aux événements de la vie et
à des droits reconnus (attestations),
afin
de
réduire
les
formalités
demandées, les erreurs d’attribution
et de calcul des prestations et le
non-recours
aux
droits
sociaux
(ministères chargés de la sécurité
sociale, du budget et de l’intérieur,
caisses nationales) .
41.
Fixer aux branches du régime
général
de
sécurité
sociale
des
objectifs nouveaux ou plus ambitieux
de qualité du service rendu aux
assurés
dans
cinq
domaines
:
l’accessibilité du service d’accueil
téléphonique, la qualité des réponses
apportées aux appels téléphoniques
et
aux
courriels,
la
réduction
de
la
répétition
des
contacts,
le
développement
d’échanges
à
distance
sur
rendez-vous
et
l’accompagnement
à
l’utilisation
des outils numériques de la sphère
sociale
(ministère
chargé
de
la
sécurité sociale, caisses nationales) .
42.
Poursuivre
l’adaptation
des
implantations
territoriales
des
caisses dans le sens d’une offre de
service
graduée,
en
développant
l’accompagnement
individualisé
accessible dans les sites des caisses
ou à distance par téléphone et par
web rendez-vous et en améliorant les
partenariats d’accueil de proximité
(caisses nationales) .
Synthèse du rapport sécurité sociale 2019