Rapport d’observations définitives
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL
DU PAYS DES HAUTES FALAISES -FÉCAMP
(Département de la Seine-Maritime)
Exercices 2011 à 2017
Observations délibérées le 21 juin 2018
SOMMAIRE
Synthèse
.............................................................................................................................
1
Rappel à la loi
.....................................................................................................................
2
Principales recommandations
..........................................................................................
2
Rappel de la procédure
...........................................................................................
2
Stratégie, activité et organisation
..........................................................................
3
A -
Le centre hospitalier dans son environnement
......................................................................
3
1 -
Un partenariat à pérenniser avec la clinique
...............................................................................
3
2 -
Une place à consolider sur le territoire de santé
.........................................................................
5
B -
L’activité et la productivité
......................................................................................................
7
1 -
Une productivité variable d’un pôle à l’autre
...............................................................................
7
2 -
L’origine des séjours
...................................................................................................................
7
3 -
Les démarches qualité
................................................................................................................
8
C -
Le pilotage
..............................................................................................................................
8
1 -
Un établissement peu attractif
.....................................................................................................
8
2 -
Le fonctionnement institutionnel
..................................................................................................
9
Fiabilité des comptes et analyse financière
........................................................
10
A -
La fiabilité des comptes
........................................................................................................
10
1 -
Le principe de sincérité et de régularité
....................................................................................
10
2 -
Le principe de prudence et la constitution des provisions
.........................................................
11
B -
La situation financière de l’établissement
............................................................................
13
1 -
Les budgets annexes
................................................................................................................
13
2 -
L’exécution budgétaire
..............................................................................................................
13
3 -
L’analyse financière
..................................................................................................................
14
Les personnels infirmiers
.....................................................................................
20
A -
Les personnels infirmiers.
....................................................................................................
20
1 -
La place des personnels infirmiers
............................................................................................
20
2 -
La gestion des personnels infirmiers
.........................................................................................
21
3 -
Les politiques de recrutement et de fidélisation des infirmiers
..................................................
23
B -
L’exercice du métier d’infirmier
............................................................................................
24
1 -
Les personnels infirmiers au sein des équipes soignantes
.......................................................
24
2 -
L’organisation et le temps de travail des infirmiers
...................................................................
25
3 -
La condition infirmière
...............................................................................................................
26
C -
La formation des personnels infirmiers
................................................................................
27
1 -
La place de la formation au sein de la politique des ressources humaines du CHI
..................
27
2 -
La formation initiale des personnels infirmiers
..........................................................................
28
Annexes
............................................................................................................................
32
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
1
SYNTHÈSE
Le centre hospitalier intercommunal (CHI) du Pays des Hautes Falaises est un
hôpital de proximité de 510 lits et 46 places, employant 906 agents et disposant d’un budget
de 63 millions d’euros en 2016. Il dessert un bassin de population de 78 000 habitants. Son
offre de soins médicale, gériatrique et obstétricale est complémentaire de l’offre chirurgicale
de proximité de la clinique de l’Abbaye et des offres de recours du groupe hospitalier du Havre
et du centre hospitalier universitaire de Rouen.
Le précédent rapport de la chambre régionale des comptes avait souligné le déficit
structurel de cet établissement, qui équilibrait ses comptes en puisant dans la provision de
5 M€ constituée pour financer la reconstruction de l’hôpital et de la clinique sur un site unique.
Il mettait en évidence le coût d’une maternité soumise à une concurrence forte. Malgré les
mutualisations réalisées avec la clinique et l’organisation progressive d’un groupement
hospitalier de territoire, cette fragilité demeure en raison d’une activité peu dynamique. Elle est
accentuée par l’inaboutissement, depuis 2006, du projet de création d’un groupement de
coopération sanitaire avec la clinique. L’avenir de cette dernière est incertain alors que ses
chirurgiens sécurisent la prise en charge des parturientes de la maternité.
Jusqu’en 2013, l’ordonnateur en poste espérait que le déficit structurel, de l’ordre
de 2 % des produits, allait se résorber au fur et à mesure de la mise en oeuvre de la réforme
du financement des soins de suite et de réadaptation. Son successeur a décliné un plan de
retour à l’équilibre qui a obtenu des résultats en 2014 et 2015, notamment grâce à une
optimisation de la valorisation de l’activité et à la maîtrise des charges.
En 2016, le déficit s’est de nouveau creusé. En plus de la diminution des tarifs de
certains groupes homogènes de séjour, l’hôpital a cumulé les coûts de l’absentéisme et du
service de remplacement ainsi que des augmentations de capacitaire sans accroissement des
recettes à hauteur des objectifs fixés en raison d’une ouverture en mars seulement. En 2017,
la faiblesse de l’activité, notamment en maternité, et la décision de l’agence régionale de santé
de requalifier l’aide à l’investissement de 3,2 M€ en crédits de tension budgétaire, mettent en
relief un déficit prévisionnel de 4 % des produits. Un plan de retour à l’équilibre ambitieux
s’impose pour faire face à ce déficit structurel, à un endettement préoccupant et à une
trésorerie qui se dégrade rapidement. L’ampleur des économies à réaliser implique de
mutualiser des activités avec la clinique et le groupement hospitalier de territoire et de
s’interroger sur l’avenir de la maternité qui génère un déficit annuel de 2 M€.
L’établissement recrute facilement des infirmiers en raison de sa proximité avec
l’institut de formation de Fécamp. Il a aussi su revoir les organisations de ses services de
soins. Il éprouve cependant des difficultés persistantes à réduire l’absentéisme, y compris pour
des agents évoluant en catégorie A.
Peu intégrée à l’université malgré la réforme dite licence, master, doctorat (LMD)
de 2009, la formation dispensée par l’institut de formation en soins infirmiers de Fécamp
demeure essentiellement professionnelle. Au-delà des mutualisations déjà effectives avec
l’IFSI du
Havre (concours commun, cours, parcours de stages), le
projet médico-soignant du
groupement hospitalier de territoire de l’Estuaire n’envisage pas d’avenir commun aux deux
établissements.
L’adoption récente, par la région Normandie, d’une carte visant à reconfigurer
l’offre de formation en soins infirmiers n’a pas provoqué la remise en cause du projet de
reconstruction des instituts de formation de Fécamp sur le site de l’ancien hôpital malgré le
coût élevé de ce projet.
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
2
RAPPEL A LA LOI
1. Assurer, par une organisation des plannings médicaux adaptée, la permanence des soins
tout en respectant le repos de sécurité prévu par la réglementation ;
2. tenir à jour un inventaire.
PRINCIPALES RECOMMANDATIONS
3. réunir le conseil stratégique hôpital – clinique en présence d’un représentant de l’agence
régionale de santé afin de statuer sur la forme juridique adaptée aux mutualisations entre
la clinique et l’hôpital ;
4. reprendre les provisions pour risques et charges qui ne répondent pas aux conditions
prévues par l’instruction comptable M21 ;
5. adopter un plan de retour à l’équilibre ayant pour objectif la résorption du déficit structurel,
ce qui implique de développer l’activité, de réaliser des économies et de mener à terme les
mutualisations d’activité avec la clinique et les établissements du groupement hospitalier
de territoire ;
6. geler le plan d’investissement hors crédits fléchés tant que la marge brute non aidée
demeure inférieure à 8 % ;
7. modifier l’organisation du service de remplacement afin de réduire l’absentéisme ;
8. élaborer trimestriellement un plan de trésorerie.
RAPPEL DE LA PROCEDURE
La chambre a inscrit à son programme l'examen de la gestion du centre hospitalier
intercommunal (CHI) du Pays des Hautes Falaises à partir de l'année 2011. Par lettres en date
du 28 février 2017 et du 2 septembre 2017, le président de la chambre en a informé M. Richard
Lefèvre, directeur, ainsi que MM. Karim Amri, Jean-Pierre Viaud et Alain Renaud, anciens
ordonnateurs. L’entretien de fin de contrôle a eu lieu le 7 décembre 2017 entre M. Lefèvre et
le rapporteur. Les entretiens de fin de contrôle avec les anciens ordonnateurs ont eu lieu
respectivement le 28 novembre 2017, le 8 décembre 2017 et le 11 décembre 2017 entre
M. Viaud, M. Amri et M. Renaud et le rapporteur.
L’examen de la gestion a été principalement conduit selon les axes suivants :
-
les suites du précédent contrôle portant sur le financement des activités et des
investissements, la pérennité de la maternité et la gestion des ressources humaines ;
-
la fiabilité des comptes et l’analyse financière ;
-
l’enquête sur les personnels infirmiers avec un focus sur l’institut de formation.
Lors de sa séance du 8 février 2018, la chambre a arrêté ses observations
provisoires. Celles-ci ont été transmises dans leur intégralité à M. Lefèvre et pour les parties
qui les concernent à MM. Amri, Viaud et Renaud, ainsi qu’aux personnes nominativement ou
explicitement mises en cause. MM. Lefèvre et Viaud ont répondu.
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
3
Après avoir entendu le rapporteur, la chambre a arrêté, le 21 juin 2018, le présent
rapport d'observations définitives.
Le rapport a été communiqué au directeur en fonction et, pour la partie les
concernant, à ses prédécesseurs en fonction au cours de la période examinée. Ce rapport,
auquel est jointe votre réponse qui engage la seule responsabilité de son auteur, devra être
communiqué par le président du conseil de surveillance à son assemblée délibérante lors de
la plus proche réunion suivant sa réception. Il fera l'objet d'une inscription à l'ordre du jour,
sera joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et donnera lieu à un débat.
Ce rapport sera communicable dans les conditions prévues au livre III du code des relations
entre le public et l’administration.
STRATEGIE, ACTIVITE ET ORGANISATION
A -
Le centre hospitalier dans son environnement
Le centre hospitalier intercommunal du Pays des Hautes Falaises est un hôpital
de proximité qui dessert un bassin de population de 78 000 habitants. Son offre de soins axée
sur la médecine, la gériatrie et l’obstétrique est complémentaire de l’offre chirurgicale de
proximité de la clinique de l’Abbaye
1
et des offres de recours du groupe hospitalier du Havre
et du centre hospitalier universitaire de Rouen.
En 2016, il salariait 785 équivalents temps plein (ETP) non médicaux et 46 ETP
médicaux exerçant 71 métiers différents et représentant 1 180 bulletins de paye mensuels. Il
dispose d’un budget de 63 M€. Son capacitaire total est de 510 lits et 46 places répartis en
110 lits de médecine, 60 lits de soins de suite et de réadaptation, 40 lits de soins de long
séjour, de 30 places d’hospitalisation à domicile, de 300 lits d’établissement d’hébergement
des personnes âgées dépendantes (EHPAD), de 12 places d’accueil de jour Alzheimer et de
4 places en oncologie ambulatoire.
1 -
Un partenariat à pérenniser avec la clinique
a -
Du partage de territoire à l’interdépendance
Le précédent rapport de la chambre avait constaté que le regroupement sur un
seul site du centre hospitalier intercommunal (CHI) du Pays des Hautes Falaises et de la
clinique de l’Abbaye dans des locaux neufs en 2006 s’était traduit par un partage clair de leurs
activités. Le CHI comprend un pôle médical aigu, un pôle mère enfant et un pôle gériatrique.
L’offre de soins de la clinique se concentre sur la chirurgie. Le bloc obstétrical du CHI est en
liaison directe avec le bloc chirurgical et la stérilisation de la clinique. La salle de réveil est
partagée.
L’hôpital assure le service mobile d’urgence et de réanimation et l’accueil de toutes
les urgences. La prise en charge des urgences chirurgicales est confiée ensuite aux praticiens
libéraux de la clinique. La permanence des soins en imagerie associe des radiologues publics
et des libéraux.
Lors de la réforme de l’organisation de la permanence des soins en établissement
de santé (PDSES), la suppression des lignes de garde de la clinique a renforcé
l’interdépendance des deux établissements. Depuis le 1
er
novembre 2012, les chirurgiens de
la clinique sont sous contrat avec l’hôpital pour assurer une astreinte de chirurgie digestive.
Cette astreinte est indispensable à la sécurité de la maternité. Les partenariats avec le secteur
1
Installée dans un bâtiment adjacent à celui de l’hôpital
.
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
4
privé sont tout aussi indispensables pour assurer la prise en charge des urgences chirurgicales
et la continuité des soins en radiologie.
En juillet 2013, la clinique a pris contact avec l’agence régionale de santé (ARS)
pour proposer le rachat des parts sociales de la clinique par le CHI. Un cabinet d’audit a mené
une étude en 2014 sur l’avenir de la chirurgie, qui conclut à la nécessité de maintenir une
activité de proximité à Fécamp notamment pour garantir la sécurité de la maternité.
b -
Les limites du dispositif conventionnel
Le précédent rapport de la chambre soulignait l’absence de réelle synergie entre
l’hôpital et la clinique en raison d’une mutualisation limitée des moyens. Cette analyse a été
confirmée par deux audits externes réalisés en 2014 et 2015 qui ont identifié un gisement
d’économie d’1,5 M€ pour l’assurance maladie en cas de mutualisation des activités médicales
liées aux blocs opératoires et des gains économiques et fonctionnels potentiels sur les
fonctions logistiques, techniques et administratives.
Depuis 2011, plusieurs conventions ont renforcé les liens entre la clinique et
l’hôpital. Outre l’astreinte de chirurgie, une convention prévoit la mise à disposition de
personnels hospitaliers infirmiers issus du bloc opératoire, en vue de pallier des absences de
longue durée de salariés de la clinique. Début 2016, 22 conventions de coopération existaient
entre les deux structures. En 2017, la mutualisation de la restauration a complété ce dispositif,
entraînant la création de deux ETP supplémentaires dont le coût serait, selon l’établissement,
couvert par le produit des ventes de repas à la clinique et le remboursement d’un demi ETP.
Une étude juridique d’avril 2016 rappelait la nécessité de faire aboutir le projet de
groupement de coopération sanitaire en cours depuis 2006. Outre sa complexité, le dispositif
conventionnel actuel présente des risques juridiques liés au non-respect du droit de la
concurrence pour certaines prestations supports
2
et au droit de la responsabilité pour les
prestations médicales croisées, principalement dans le domaine de la permanence des soins.
Ces risques juridiques sont circonscrits : pour l’essentiel des prestations, le
fournisseur est l’hôpital alors que la clinique n’est pas soumise au code des marchés publics.
La clinique assure principalement une prestation pour l’hôpital : la stérilisation. Les risques
juridiques dans le domaine médical sont aussi limités puisque les chirurgiens de la clinique
sont salariés de l’hôpital lorsqu’ils sécurisent les prises en charge de la maternité. Il demeure
néanmoins un risque médical lié à la prise en charge des urgences chirurgicales par les
chirurgiens de la clinique comme l’a illustré un incident récent
3
.
c -
Un GCS qui se fait attendre
Envisagée dès 2006, la création d’un groupement de coopération sanitaire entre
l’hôpital et la clinique n’est toujours pas effective malgré les avis du directoire, l’information du
conseil de surveillance de l’hôpital et la rédaction de projets de convention constitutive et de
règlement intérieur.
Les études réalisées en 2014 montraient les limites de la création d’un GCS de
droit privé qui, s’il était générateur d’économies pour l’assurance maladie, ne permettait pas
d’équilibrer ses comptes et de financer le rachat des parts sociales de la clinique. Ce paradoxe
provient des écarts de tarifs d’hospitalisation entre le secteur public et le secteur privé.
2
Il s’agit des conventions portant sur la stérilisation, la blanchisserie et la restauration.
3
D’après le compte rendu du conseil stratégique du 6 juin 2017, une convention d’avril 2016 entre le CHI et la clinique prévoit
d’orienter certaines urgences chirurgicales vers le groupement hospitalier du Havre (GHH). Manifestement, ni le GHH ni la
régulation médicale ne connaissent cette convention. Il en a résulté un défaut de prise en charge d’une fracture ouverte de la
cheville aux urgences du CHI. L’établissement précise que cet incident a donné lieu à une revue de morbidité-mortalité en
septembre 2017 afin de redéfinir le parcours du patient.
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
5
L’ordonnance du 12 janvier 2017 a assoupli les règles relatives au fonctionnement
des groupements de coopération sanitaire, notamment les règles de facturation. Elle permet
l’exploitation sur un site unique des autorisations détenues par un ou plusieurs membres du
GCS tout en laissant le choix au directeur général de l’agence régionale de santé de décider
de l’échelle de tarifs applicable. Cette évolution législative améliore la viabilité économique
d’un bloc opératoire commun à l’hôpital et à la clinique au sein d’un GCS.
La lettre de mission que lui a adressée la directrice générale de l’agence régionale
de santé invite le directeur du CHI à consolider les coopérations au sein du groupement
hospitalier de territoire en prenant en compte les coopérations existantes avec la clinique sans
envisager la création d’un GCS
4
.
*
La chambre recommande à l’ordonnateur de réunir le conseil stratégique hôpital –
clinique en présence d’un représentant de l’agence régionale de santé afin de statuer sur la
forme juridique adaptée aux mutualisations clinique – hôpital.
2 -
Une place à consolider sur le territoire de santé
a -
En proximité avec les libéraux
Le territoire de Fécamp dispose d’une densité en professionnels de santé libéraux
légèrement inférieure à la moyenne de la région Normandie qui est l’une des moins bien
dotées de France et dont 27 % des omnipraticiens ont plus de soixante ans. La bonne
articulation de l’hôpital de proximité avec ces professionnels de santé constitue le principal
enjeu du parcours de soins.
Afin d’améliorer la communication avec les professionnels libéraux, le centre
hospitalier a mis en place une solution de communication via une plateforme de consultation.
Cette plateforme est sécurisée et permet d’informer le médecin libéral du parcours de soins
de son patient par la réception automatique de notifications électroniques. En 2017,
60 médecins libéraux du territoire étaient inscrits sur la plateforme. Deux tiers des séjours sont
transmis dans ce cadre.
L’hôpital ne dispose pas de laboratoire en propre et sous-traite ses analyses à un
laboratoire privé qui se situe physiquement en face de son bâtiment principal. En 2016, les
dépenses de biologie du CHI se sont élevées à 1 019 648 euros.
L’imagerie est organisée dans le cadre d’un groupement d’intérêt économique qui
appartient pour 35 % à un cabinet de radiologie privé et pour 65 % au CHI. Il gère un scanner
dont l’activité est d’environ 12 000 forfaits techniques par an. La coopération médicale avec
les cabinets privés du Havre et de Fécamp a favorisé une progression de l’activité externe en
2015.
L’hôpital a obtenu en septembre 2017 une autorisation d’installation d’un appareil
d’imagerie à résonance magnétique (IRM). L’exploitation de cet équipement lourd sera
réalisée par un GIE associant l’hôpital de Fécamp et les cabinets de radiologie privés du Havre
et de Fécamp. Le seuil de rentabilité de cet équipement se situe à 3 500 actes, ce qui suppose
de disposer de suffisamment de radiologues et de manipulateurs.
4
La constitution d’un GCS figure cependant dans les fiches d’objectifs du CPOM 2014 – 2019 avec une échéance située en 2016.
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
6
La chambre souligne que les radiologues de Fécamp ne sont pas suffisamment
nombreux pour exploiter cet IRM en plus du scanner et de la radiologie conventionnelle. Seule
l’association de radiologues du Havre permettrait de rentabiliser l’ensemble des équipements.
b -
Au sein du groupement de coopération sanitaire « système d’information de
l’Estuaire »
La convention du groupement de coopération sanitaire Système d’information de
l’Estuaire a été signée en 2011. L’objectif était notamment d’acquérir un dossier patient
informatisé unique pour le groupe hospitalier du Havre, le centre hospitalier de Pont-Audemer,
le centre gériatrique Desaint Jean et le centre hospitalier intercommunal de Fécamp.
L’article 107 de la loi du 26 janvier 2016 prévoit que chaque groupement hospitalier
de territoire devra se doter d’un schéma directeur informatique et d’un système d’information
hospitalier convergeant vers des applications identiques pour chacun des domaines
fonctionnels.
Bien que membre de la communauté hospitalière de territoire de l’Estuaire, le CHI
Caux-Vallée de Seine a choisi un autre dossier patient au même moment. Des choix différents
de logiciels de gestion ont aussi été effectués par le groupe hospitalier du Havre et l’hôpital de
Fécamp en 2012.
Ces décisions, malgré l’existence d’une communauté hospitalière de territoire,
complexifient le schéma directeur informatique adopté en 2017. Le coût de la convergence
des applicatifs sera d’autant plus élevé.
c -
Au sein du groupement hospitalier de territoire de l’Estuaire de la Seine
Le groupement hospitalier de territoire (GHT) de l’Estuaire de la Seine, constitué
dans la continuité de la communauté hospitalière de territoire de l’Estuaire, rassemble les
établissements publics d’un territoire couvrant 457 000 habitants répartis en quatre zones de
proximité : la zone du Havre, celle de Fécamp, celle de Bolbec-Lillebonne et celle de Pont-
Audemer.
S’appuyant sur les projets menés par la CHT de l’Estuaire, les établissements
partenaires du GHT ont adopté en juin 2016 un projet médical de territoire, en complément de
la convention constitutive et du projet médico-soignant. Ils développent au sein du GCS de
l’Estuaire des mutualisations autour de plusieurs fonctions supports.
Le projet médico-soignant partagé a pour objectif d’optimiser le parcours de santé
des patients. Il se fonde sur la priorité donnée à la stratégie de groupe public. Dans ce cadre,
l’établissement support du GHT doit aider les établissements de proximité à renforcer leur
activité et à monter en compétence. A ce jour, ce projet permet d’identifier des enjeux avec
peu de mises en oeuvre opérationnelles. Les quatre nouvelles autorisations d’IRM sur ce
territoire, accordées en 2016 et 2017, risquent de rendre plus complexe cette stratégie de
groupe public dans un contexte de rareté nationale et régionale des radiologues.
Une telle stratégie pourrait se heurter aux coopérations public-privé en place à
Fécamp dans les domaines de la chirurgie, y compris carcinologique, et des activités médico-
techniques.
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
7
B -
L’activité et la productivité
1 -
Une productivité variable d’un pôle à l’autre
Le précédent rapport de la chambre avait souligné les carences des outils de
pilotage et notamment des tableaux de bord par pôle. La chambre invitait l’établissement à se
doter de tableaux de bord, plus nombreux et plus fins, et à mettre en place des comptes de
résultat analytique par pôle (CREA).
Le centre hospitalier établit chaque année un rapport annuel d’activité et de gestion
détaillé. Des CREA sont élaborés depuis 2011 : ils permettent à l’établissement de mesurer
l’activité produite par pôle et les coûts associés. Depuis 2014, les revues de gestion des pôles
proposent des éléments d’analyse mais sans perspective pluriannuelle.
La tarification à l’activité rémunère les séjours hospitaliers sur la base d’un tarif
couvrant les charges mobilisées sur une durée moyenne de séjour. Toute durée moyenne de
séjour (DMS) plus longue implique des charges non couvertes par le tarif alloué. Les
indicateurs de performance comparant les durées moyennes de séjours de l’établissement à
ceux d'une base régionale et d'une base nationale sont défavorables sur la période examinée
essentiellement en chirurgie (ce qui traduit un surcoût relatif pour l’établissement) et favorables
en médecine comme le montre le tableau 1 de l'annexe 1.
Les outils d’analyse issus de la base de données de la fédération hospitalière de
France permettent d’estimer le potentiel financier lié à l’optimisation des prises en charge du
pôle mère enfant
5
à 315 342 euros
6
comme l’indique le tableau 2 de l’annexe 1. L’analyse
détaillée par domaine d’activité figurant au tableau 3 de l’annexe 1 confirme les marges de
progression du pôle mère enfant aussi bien en chirurgie gynécologique qu’en obstétrique.
Le précédent rapport de la chambre avait souligné la hausse du nombre
d’accouchements après l’ouverture du nouvel hôpital en 2006, tout en mettant en exergue la
forte concurrence s’exerçant sur ce territoire. Le nombre d’accouchements a baissé de
manière continue entre 2012 et 2017, soit une perte d’activité de 20 % pour ce service. Entre
2013 et 2015, la productivité de ce service, a reculé et le nombre d’accouchements rapporté
au nombre d’obstétriciens et de sages-femmes a baissé de 38 à 31 d’après les données de la
base Hospidiag.
Le compte de résultat analytique par pôle met en évidence le déficit structurel du
pôle mère/enfant, qui oscille entre 1,7 M€ et 2,2 M€ sur la période examinée. En 2017, la
baisse sensible de l’activité d’obstétrique devrait aggraver ce déséquilibre.
L’excédent chronique du pôle médical aigu compense en grande partie ce déficit
structurel. Le déficit du pôle gériatrie compromet cependant l’équilibre économique de
l’établissement.
2 -
L’origine des séjours
La zone d’attractivité est la zone géographique de recrutement de 80 % des
séjours des patients d’un établissement. Pour l’hôpital de Fécamp, cette zone concerne
78 956 habitants.
5
L’activité chirurgicale de l’hôpital est une activité de chirurgie gynécologique.
6
Soit chirurgie (179 227 €) et obstétrique (176 115 €).
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
8
Sur cette zone, le centre hospitalier du Pays des Hautes Falaises prend en charge
28,9 % des séjours. Sa part de marché s’élève à 39,1 % en médecine et 71 % en obstétrique.
Ces tableaux illustrent la complémentarité avec la clinique de l’Abbaye qui prend en charge
38 % des séjours de chirurgie de la zone. Ils montrent les rôles de recours exercés sur ce
territoire par le CHU de Rouen, le groupe hospitalier du Havre et la clinique des Ormeaux.
Les niveaux de sévérité traduisent la lourdeur des cas traités comprenant les
comorbidités et les complications. Pour le centre hospitalier, la valeur de cet indicateur
progresse sur la période 2012-2016, ce qui illustre un poids croissant des soins qu’il prend en
charge. Ce taux est relativement élevé au regard des établissements de même type. Il traduit
également la faible mobilité d’une partie des patients du CHI.
3 -
Les démarches qualité
La politique qualité est déclinée sur la base de cinq axes portant sur l’évaluation
des pratiques professionnelles, la gestion des risques et le développement d’indicateurs
qualité rendus publics. Des actualisations régulières de cette politique ont été présentées et
validées en conseil de surveillance.
La haute autorité de santé (HAS) a certifié l’établissement en 2015 avec cinq
recommandations portant sur les achats écoresponsables et approvisionnements, la gestion
du dossier patient en court séjour, la prise en charge médicamenteuse en court séjour,
l’organisation du bloc opératoire et la démarche d’évaluation des pratiques professionnelles
liées aux indicateurs de pratique clinique. En 2017, l’hôpital s’est inscrit dans la démarche de
la préparation des professionnels à la visite de certification V2014, prévue en septembre 2018.
Une évaluation externe, réalisée en mars 2012 sur l’ensemble des EHPAD de
l’établissement, a relevé six non-conformités réglementaires et formulé vingt-deux
préconisations déclinées en actions à programmer. Dans un courrier adressé à l’ARS, le
25 mars 2016, le directeur a présenté les actions d’amélioration entreprises.
C -
Le pilotage
1 -
Un établissement peu attractif
Les postes de directeurs adjoints ont été vacants sur une longue période. Sur le
poste de directeur des ressources humaines, après avoir fait fonction, un attaché a été nommé.
Les publications au journal officiel des postes de praticien hospitalier vacants
traduisent les difficultés de recrutement médical de l’hôpital de Fécamp.
Il s’agit pour l’établissement d’un enjeu majeur en raison de la démographie
médicale locale et nationale. La pyramide des âges traduit un vieillissement de la communauté
médicale notamment des praticiens hospitaliers titulaires.
Cette situation impose le recours à des palliatifs coûteux tels que l’intérim médical
ou les contrats de cliniciens. Jusqu’en 2015
7
, le service des urgences a attiré des médecins
en ayant recours à une organisation de la permanence des soins s’appuyant sur des gardes
médicales en temps continu de 48 heures ne respectant pas le repos de sécurité. En
anesthésie et surveillance continue, les gardes médicales sont organisées sur la base de
gardes de 24 heures en temps continu regroupées sur une semaine par mois, ce qui ne permet
pas de respecter le repos de sécurité.
7
Aux urgences, l’ancien ordonnateur avait mis en place des plannings conformes à la réglementation en 2015, ce qui s’est traduit
par le départ de plusieurs médecins.
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
9
*
La chambre rappelle à l’établissement son obligation de respecter le repos de
sécurité dans tous les services de soins.
2 -
Le fonctionnement institutionnel
a -
Des documents stratégiques répondant partiellement aux enjeux
Le précédent projet d’établissement avait couvert la période 2010 à 2014. Il a été
marqué par le transfert de l’activité de psychiatrie au groupe hospitalier du Havre et l’ouverture
du centre de gérontologie Yvon Lamour à la suite du déménagement de l’EHPAD et de l’USLD
de Maniquerville. Il a aussi permis de déployer un dossier patient informatisé sur le centre
hospitalier tout en mutualisant les ressources informatiques avec la clinique.
Le projet d’établissement 2015-2019 a été élaboré en 2014 à partir d’un bilan du
précédent projet. Il a été présenté aux instances en juin 2015 et adressé à l’agence régionale
de santé (ARS) et au conseil départemental de la Seine-Maritime en juillet 2015. Un bilan
d’étape a été réalisé en mai 2017. Il montre une mise en oeuvre progressive du projet tout en
soulignant la nécessité de l’inscrire dans son environnement.
Bien que conforme à la réglementation et reposant sur un volet médical ambitieux,
ce projet d’établissement et le bilan d’étape réalisé ne s’appuient ni sur une analyse de la
démographie médicale ni sur les outils à mettre en oeuvre pour rendre l’établissement plus
attractif.
La feuille de route commune à l’hôpital et à la clinique, rédigée à l’occasion du plan
triennal 2015 - 2017 fixé par le gouvernement, organise un capacitaire commun conforme aux
objectifs ambulatoires nationaux sans s’interroger sur les ressources médicales et les
coopérations territoriales.
Seules les notes confidentielles adressées à l’agence régionale de santé par
l’ancien et l’actuel ordonnateur lors de leur prise de poste, et la lettre de mission adressée au
directeur le 19 avril 2017, répondent partiellement à ces enjeux stratégiques.
b -
Le CPOM et la convention tripartite
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens en vigueur couvre la période 2014-
2019. Ce contrat a pris effet rétroactivement au 15 avril 2014 pour assurer la continuité avec
l’ancien CPOM 2007-2011 qui avait été prolongé par 15 avenants.
La dernière convention tripartite, signée le 5 octobre 2009, couvre la période 2009
à 2013. Par courrier en date du 9 mai 2014, l’ARS et le conseil départemental de la Seine-
Maritime ont prorogé cette convention tripartite de deuxième génération. Il est prévu une
reconduction tacite par période de six mois jusqu’à la signature d’un contrat pluriannuel
d’objectifs et de moyens consacré à ces activités.
c -
Une délégation de gestion limitée
Le précédent rapport de la chambre avait estimé que les sept pôles en place en
2009 pouvaient aisément être réduits à cinq afin de favoriser une plus grande implication des
chefs de pôle. Réparties en quatre pôles depuis le 1
er
décembre 2010, les activités médicales
sont organisées autour de trois pôles depuis 2012.
Les contrats de pôle ont été instaurés par la loi HPST. Ils sont conclus pour quatre
ans. Les derniers contrats en cours au sein du centre hospitalier ont été signés en juillet 2016
et couvrent la période 2016-2017. Les contrats du CHI prévoient pour chaque chef de pôle
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
10
une délégation limitée à la gestion d’une enveloppe financière. La gestion par le chef de pôle
est surtout accompagnée : il participe au processus de décision mais la direction de
l’établissement reste décisionnaire.
Quatre revues de gestion trimestrielles sont organisées et ponctuent le dialogue
de gestion. Un rapport d’activité annuel est réalisé par chaque pôle. Le plan de retour à
l’équilibre engagé début 2014 a été décliné en actions qui ont été consignées dans des
contrats de pôle. Un mécanisme d’intéressement est prévu. En cas d’atteinte des objectifs, le
pôle peut prétendre à deux enveloppes, l’une en investissement et l’autre en exploitation.
Aucune délégation de signature n’est accordée aux différents chefs de pôle.
FIABILITE DES COMPTES ET ANALYSE FINANCIERE
Bien que non soumis à l’obligation de certification de ses comptes en application
de l’article D. 6145-61-6 du code de la santé publique, le centre hospitalier intercommunal du
Pays des Hautes Falaises a procédé à une démarche de fiabilisation de ses comptes durant
la période examinée.
A -
La fiabilité des comptes
1 -
Le principe de sincérité et de régularité
a -
Un inventaire à mettre à jour
L’instruction comptable M21 prévoit que l’ordonnateur tient à jour un inventaire
physique de ses biens et qu’un rapprochement entre l’état de l’actif tenu par le comptable et
l’inventaire doit permettre d’établir un certificat de concordance.
L’inventaire physique du CHI n’est pas à jour. Le rapprochement avec l’état de
l’actif tenu par le comptable n’est réalisé que pour les investissements faisant l’objet de fiches
d’amortissement. L’ordonnateur a prévu de déployer en 2018 une gestion de maintenance
assistée par ordinateur afin de suivre tous ses biens.
*
La chambre rappelle à l’ordonnateur son obligation de tenir à jour un inventaire
physique et de le rapprocher avec l’état de l’actif du comptable.
b -
L’intégration des immobilisations en cours.
Le compte 23 fait apparaître la valeur des immobilisations non terminées, ni mises
en service à la fin de chaque exercice. Dès leur mise en service, ces immobilisations doivent
figurer au compte 21 afin d’être amorties.
Au cours de la période sous revue, caractérisée par des investissements
importants, le CHI s’est conformé à cette obligation.
c -
Les amortissements
Selon l’instruction comptable M21, «
les amortissements sont définis comme la
constatation comptable d’un amoindrissement de la valeur d’un élément d’actif résultant de
l’usage, du temps, du changement des techniques ou de toute autre cause dont les effets sont
jugés irréversibles
». Cette instruction précise qu’un plan d’amortissement préétabli doit
permettre d’étaler la valeur des biens sur une durée probable de vie.
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
11
Le précédent rapport de la chambre avait souligné la durée d’amortissement
excessive de certains bâtiments (jusqu’à 50 ans).
En 2015, l’ordonnateur a établi un certificat administratif portant des corrections
d’écritures d’immobilisation dans le cadre d’une opération de fiabilisation des comptes. Ce
certificat constate la grande variété des durées d’amortissement des bâtiments, de 20 à
50 ans, y compris pour des bâtiments ayant le même usage. Il met aussi en évidence
l’amortissement annuel de 32 000 euros prévu jusqu’en 2026 pour le site de Maniquerville,
pourtant désaffecté depuis 2011.
Conformément aux avis du 27 mai 2011 et du 18 octobre 2012 du conseil de
normalisation des comptes publics, l’ancien ordonnateur a procédé à des corrections d’écriture
afin d’harmoniser les durées d’amortissement des bâtiments sur 30 ans et solder
l’amortissement du site de Maniquerville. Ces corrections d’écriture ont été réalisées en
situation nette, c’est-à-dire au sein des passifs du haut du bilan plutôt qu’au compte de résultat
de l’exercice au cours duquel elles sont constatées.
2 -
Le principe de prudence et la constitution des provisions
a -
Les provisions pour renouvellement des immobilisations
Le précédent rapport de la chambre avait souligné que le CHI avait bénéficié, dès
2001, de dotations budgétaires supplémentaires destinées à financer par anticipation les
surcoûts liés à la construction du nouvel hôpital. L’instruction comptable M21 dispose que
«
cette provision réglementée est fondée sur le principe d’une allocation anticipée d’aides
destinées à la couverture des surcoûts d’exploitation générés par les nouveaux
investissements, sous forme de dotations budgétaires supplémentaires versées par
l’assurance maladie… L’établissement doit reprendre de sa propre initiative les provisions dès
que les biens mis en service et que la comptabilisation des charges d’amortissement et/ou
financières débute. La reprise de la provision au compte de résultat a pour effet de neutraliser
le montant des dotations aux amortissements et/ou charges financières liés aux biens financés
au niveau des résultats de l’exercice. La reprise s’opère selon les modalités définies par l’ARS
ou à défaut par l’établissement. Elle doit être achevée à la fin de la durée d’utilisation du bien.
»
Le tableau de l’annexe 2 montre l’incidence sur le résultat de cette aide et de son
provisionnement. En 2011, la reprise sur provision à hauteur de 2,5 M€ a été justifiée par la
nécessité de solder la valeur nette comptable liée à la vente de l’ancien hôpital pour 1,9 M€,
par le financement des surcoûts d’investissement pour 338 162 euros et par le financement
du déficit structurel à hauteur de 300 000 euros. En 2012, la reprise sur provision a été
surévaluée de 114 381 euros et a couvert une partie du déficit structurel. En 2013 et 2014, elle
a été sous-évaluée à hauteur respectivement de 137 046 euros et 59 495 euros
8
.
Depuis 2015, l’aide versée est supérieure aux surcoûts financiers générés. En
2016, cette aide a financé des dépenses de l’exercice à hauteur de 267 483 euros.
8
En 2015, l’ancien ordonnateur a décidé de solder les 432 103 euros restant au compte 142 pour cette opération en effectuant
une reprise sur provision de 21 605 euros de 2015 à 2034 afin de lisser le solde de cette reprise sur la durée moyenne des
emprunts relatifs à la construction de l’hôpital.
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
12
b -
Les provisions pour compte épargne temps
Selon la nomenclature comptable M21, le compte 153 enregistre toutes provisions
pour charges de personnel liées au compte épargne temps (CET). L’établissement doit
constituer des provisions suffisantes pour couvrir les charges afférentes aux jours épargnés
en CET pour l’ensemble des personnels et procéder à des reprises sur provisions pour couvrir
le coût que l’établissement supportera du fait des conditions futures de consommation des
droits ouverts aux personnels concernés.
À la clôture de l’exercice 2016, la provision pour charges liées au CET du
personnel médical s’élevait à 645 100 euros et celle pour le personnel non médical à
88 114 euros. Ces montants correspondent à la valorisation des jours mis en CET selon les
règles de comptabilisation en vigueur depuis 2014.
c -
Les provisions pour risques et charges
Selon la nomenclature comptable M21, le compte 157 est destiné à recevoir les
provisions ayant pour objet de répartir sur plusieurs exercices les dépenses prévisibles telles
que les gros entretiens dont l’importance exceptionnelle peut impliquer l’étalement dans le
temps. Cette nomenclature précise que les provisions pour gros entretiens doivent être
justifiées par un plan pluriannuel d’entretien.
Bien que ne disposant pas de plan pluriannuel d’entretien, le CHI a provisionné
149 213 euros au compte 157.
De même, des provisions peuvent être comptabilisés au compte 158 dans les cas
suivants : provision pour remise en état d’un site, pour désamiantage, pour élimination des
déchets, pour le droit individuel à la formation, pour restructuration et pour frais de démolition
d’un immeuble.
Le CHI a provisionné 2,6 M€ au compte 158 pour divers motifs n’entrant pas dans
les cas précités comme les remplacements pour congés d’été et absentéisme ou le paiement
d’heures supplémentaires. L’instruction comptable précise que les droits financiers acquis par
les personnels donnent lieu à comptabilisation d’une charge à payer et que les provisions pour
charges ne doivent pas servir à constituer des réserves budgétaires.
*
La chambre recommande à l’ordonnateur de reprendre les provisions pour risques
et charges qui ne sont pas justifiées par l’un des motifs prévus par l’instruction comptable.
d -
Les provisions pour créances irrécouvrables
L’instruction comptable M21 prévoit que les créances dont le recouvrement est
compromis doivent donner lieu à constitution d’une dépréciation. Cette dernière peut être
liquidée sur la base d’une méthode statistique.
Jusqu’en 2015, les ordonnateurs se contentaient de provisionner 20 000 euros et
de procéder à l’admission en non-valeur des créances devenues irrécouvrables.
En 2015, le directeur a mis en place, avec le comptable public, une méthode
statistique d’évaluation du risque d’irrécouvrabilité des créances en fonction de leur ancienneté
et du débiteur. Le montant actualisé de ce risque au 7 janvier 2016 est de 187 012 euros.
Faute de disposer des fonds au compte 492, il a procédé à un virement du compte 142 au
profit du 492 pour un montant de 200 000 euros d’après le rapport financier 2015.
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
13
La chambre constate que le financement de cette provision par un virement du
compte 142 ne trouve son fondement que dans la volonté de ne pas peser sur le résultat de
l’exercice.
B -
La situation financière de l’établissement
Le précédent rapport de la chambre avait souligné que malgré un taux
d’endettement très élevé, lié à la construction du nouvel hôpital, il était prévu de réaliser
31,6 M€ d’investissements sur la période allant de 2009 à 2018, afin de disposer d’un nouveau
centre gérontologique et d’une plateforme logistique à proximité.
En dépit des effets du plan de retour à l’équilibre mis en place en 2013 lors du
changement d’ordonnateur, le rapport financier prévisionnel réalisé en septembre 2017
semble confirmer l’analyse de la chambre en mettant en évidence un déficit prévisionnel de
1,6 M€ et une incapacité à financer des investissements sans l’aide de l’agence régionale de
santé. En définitive, le résultat provisoire 2017 ressort, selon le directeur, à un montant
légèrement inférieur (soit 1,088 M€ au lieu de 1,6 M€). De même, une amélioration sensible
de la CAF serait attendue en 2018.
1 -
Les budgets annexes
Le CHI dispose d’un budget principal (le budget H de l’hôpital) et de cinq budgets
annexes : le budget de l’unité de soins de longue durée (USLD), le budget des établissements
hébergeant des personnes âgées (EHPAD), le budget portant l’accueil de jour Alzheimer (E3),
le budget du centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA)
et le budget de l’institut de formation en soins infirmiers (IFSI). Le poids de chacun de ces
budgets dans le total des produits figure dans le tableau 1 :
Tableau n° 1 : Poids de chaque budget dans le total des produits
L’analyse financière portera essentiellement sur le budget principal et le budget
EHPAD en raison du faible poids des autres budgets sur la période examinée, qui atteignent
au surplus l’équilibre.
2 -
L’exécution budgétaire
Le précédent rapport de la chambre avait souligné la bonne qualité des prévisions
budgétaires du fait d’écarts entre l’estimation et le constaté limités à 3 %. Le tableau 2 permet
de constater que cette qualité des prévisions demeure : les écarts constatés en 2013 et 2014
sont liés au retard du transfert du secteur psychiatrique et au mécanisme des rétrocessions.
Budget
Recettes
Poids
Budget principal
45 547 795,06 €
70,9 %
Budget USLD E1
2 406 042,22 €
3,7 %
Budget EHPAD E2
14 147 176,46 €
22,0 %
Budget accueil de jour
241 331,92 €
0,4 %
Budget PO CSAPA
407 227,95 €
0,6 %
Budget C IFSI
1 535 314,31 €
2,4 %
Budget consolidé
64 284 887,92 €
100,0 %
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
14
Tableau n° 2 : Ecart entre les prévisions budgétaires et le réalisé en exploitation
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Produits
0,8 %
2,0 %
4,0 %
3,6 %
- 1,7 %
1,6 %
Charges
0,9 %
2,1 %
1,2 %
2,7 %
- 2,1 %
3,3 %
Source : EPRD 2011 à 2016
En 2016, le décalage constaté pour les charges provient de l’inscription optimiste
d’économies sur les crédits de remplacement à la suite de la création d’un service de
remplacement.
Sur cet exercice, le CHI a équilibré son budget en inscrivant la vente d’un bâtiment
dont il a émis le titre de recette avant de l’annuler. Le rapport financier précise à propos de
cette opération : «
elle conditionnait l’équilibre de l’exercice mais de manière artificielle
puisqu’une opération de cette nature ne doit pas remplir ce rôle dans le budget d’un
établissement.
»
3 -
L’analyse financière
Le précédent rapport de la chambre avait mis en évidence un déficit structurel
oscillant entre 800 000 et 1,5 M€, masqué par des reprises de provision sur les
immobilisations. Il soulignait une perspective de retour à l’équilibre conditionnée par la mise
en oeuvre de la réforme du financement à l’activité des soins de suite et de réadaptation (SSR).
Sur la période examinée, les ordonnateurs ont suivi l’évolution de ce résultat
retraité du budget principal comme l’illustre le tableau 3. Malgré la mise en place d’un plan de
retour à l’équilibre en 2013, le déficit n’a pas été totalement résorbé.
Tableau n° 3 : Résultats retraités par le CHI
2011
2012
2013
2014
2015
Résultat comptable
- 294 277 €
- 446 568 €
99 416 €
- 40 723 €
136 073 €
Résultat retraité par le CHI
- 856 442 €
- 1 019 541 €
- 908 612 €
- 495 493 €
- 167 987 €
Résultat retraité rapporté aux produits
- 2,0 %
- 2,4 %
- 2,2 %
- 1,1 %
- 0,4 %
Source : comptes de gestion et comptes financiers
La décision du 27 novembre 2017 de l’agence régionale de santé (ARS) de
requalifier l’aide annuelle à l’investissement de 3,2 M€ versée à l’établissement en crédits de
tension budgétaire met en évidence un déficit structurel de l’ordre de 4 M€.
a -
La répartition et l’évolution des produits
Sur la période examinée, les produits de la tarification à l’activité ont progressé de
3,3 %. Cette évolution est d’autant plus notable que, d’après les rapports d’activité de
l’établissement, l’activité a stagné depuis 2011
9
. L’optimisation de la valorisation de l’activité
explique en grande partie ces ressources supplémentaires.
La baisse structurelle des dotations annuelles de financement de 900 000 euros
résulte du transfert au groupe hospitalier du Havre de l’activité de psychiatrie. Celle de 3 M€,
concernant des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, n’est qu’apparente :
les crédits ont été transférés en 2013 sur le fonds d’intervention régionale avec un versement
par l’Etat au lieu de l’assurance maladie.
9
A l’exception des urgences, des soins externes et des activités nouvelles comme l’hospitalisation à domicile.
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
15
La mise en place en 2013 de la facturation des chambres particulières a généré
une forte progression des produits annexes à l’activité hospitalière, soit une recette annuelle
de 700 000 euros.
Ce même tableau permet de constater une baisse des produits à la charge des
patients et des mutuelles depuis 2014. Le passage à la tarification à l’activité a conduit certains
établissements à faire progresser leurs tarifs de prestation journaliers indépendamment des
règles de calcul fixées par la réglementation. Le compte rendu du directoire du 1
er
juillet 2015
indique qu’une baisse des tarifs est échelonnée sur plusieurs années du fait d’écarts
importants.
Les produits et dotations issus de l’hébergement des personnes âgées ont stagné
sur la période examinée. Ce tableau met aussi en évidence la part importante des résidents
payants au CHI.
b -
La répartition et l’évolution des charges
Les consommations intermédiaires sont stables depuis 2011. Les variations
annuelles sont principalement liées à l’évolution des dépenses de médicaments en
rétrocession qui génèrent une recette équivalente. La participation des budgets annexes aux
charges communes est en baisse sur la période examinée.
Les charges de personnel ont augmenté de 2,1 % par an depuis 2011 comme
l’illustre le tableau 1 de l’annexe 3. Il ressort de ce tableau que les rémunérations ont évolué
moins vite que les charges sociales. Les frais financiers baissent sensiblement.
c -
L’analyse des résultats et de leurs retraitements
Tableau n° 4 : Evolution des résultats comptables des principaux budgets
Source : comptes de gestion retraités
Le tableau 4 illustre l’évolution des résultats comptables du budget principal et du
budget EHPAD depuis 2011. On constate que le retour à l’équilibre comptable en 2014 et 2015
n’a pas été confirmé en 2016 malgré l’équilibre du budget EHPAD. Le résultat prévisionnel au
30 septembre 2017 fait apparaître un déficit de 1,3 M€ pour le budget principal et 1,6 M€ tous
budgets confondus.
Conformément à la méthodologie utilisée lors du précédent contrôle de la
chambre, le compte financier de l’ordonnateur présente une estimation du résultat retraité du
budget principal neutralisant les reports de charges et de produits, les aides exceptionnelles
de l’ARS et les reprises sur provision pour équilibrage. Cette méthode met en lumière un déficit
structurel pour les années 2011 à 2015.
En 2016, l’établissement n’a pas retraité son résultat comptable, qui fait apparaître
un déficit du budget consolidé de 548 404 euros et un déficit comptable du budget principal de
805 376 euros, soit 1,8 % des recettes. D’après les documents transmis par l’ordonnateur,
l’agence régionale de santé n’a pas versé d’aide exceptionnelle en 2016.
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Résultat net comptable
168 516 €
132 887 €
-
63 382 €
-
9 093 €
96 689 €
548 700 €
-
en % du total
des produits
0,3 %
-0,2 %
-0,1 %
0,0 %
0,2 %
-0,9 %
Résultat net du budget principal
294 277 €
-
446 568 €
-
99 416 €
40 723 €
-
136 073 €
805 376 €
-
en % du total
des produits du budget H
-0,7 %
-1,1 %
0,2 %
-0,1 %
0,3 %
-1,9 %
Résultat net des budgets B, E, J
472 401 €
244 033 €
295 223 €
-
17 787 €
58 604 €
-
123 491 €
en % du total
des produits du budget B, E, J
2,9 %
1,5 %
-1,8 %
0,1 %
-0,4 %
0,8 %
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
16
Après retraitement des résultats du budget principal pour prendre en compte les
anomalies du provisionnement au compte 142, l’évolution du déficit structurel est la suivante :
Tableau n° 5 : Evolution du déficit structurel après retraitements
Source : comptes de gestion et comptes financiers retraités
Sur l’ensemble de la période examinée, le déficit structurel de l’hôpital demeure
inférieur au seuil de 3 % des produits qui est l’un des critères du déséquilibre financier pouvant
conduire l’agence régionale de santé à imposer un plan de redressement. Cependant, après
quatre ans d’amélioration, cet indicateur s’est fortement dégradé en 2016.
d -
Les effets insuffisants du plan de retour à l’équilibre
L’ordonnateur en place jusqu’en 2013 estimait que la réforme du financement des
activités de soins de suite et de réadaptation (SSR) devait résorber le déficit structurel en
générant une recette complémentaire estimée à 1,7 M€ en 2012 et à 1,3 M€ en 2013.
L’ordonnateur en poste de 2013 à 2016 évaluait une recette potentielle de
863 000 € liée à cette réforme, tout en précisant que sa date de mise en oeuvre était incertaine.
Il a fait adopter par les instances de l’hôpital un plan de retour à l’équilibre fondé sur
740 000 euros de recettes supplémentaires et 630 000 euros d’économies.
Entre 2011 et 2015, l’agence régionale de santé a attribué 700 000 € de crédits
pérennes au titre du financement du SSR. Les deux millions d’euros de recettes d’activité
supplémentaires proviennent de l’optimisation du codage et de la création du service
d’hospitalisation à domicile. Au cours de cette période, l’activité a stagné et les dépenses ont
été maîtrisées. Le budget de l’EHPAD a été rééquilibré.
En 2016, la dégradation du résultat est due à des créations de postes sur le service
de remplacement.
En 2016, l’agence régionale de santé avait informé les établissements de l’ancien
territoire haut normand d’une remise à plat des financements dits d’aide à la contractualisation
historiques. Par un courrier du 27 novembre 2017, elle a constaté que les crédits d’aide à
l’investissement attribués depuis 2001 au CHI en faisaient une opération aidée à 60 % à fin
2016. En conséquence, elle a décidé de réaffecter les 3,2 M€ en crédits de tensions
budgétaires pour 2017. Elle a précisé que le versement de ces crédits en 2018 serait lié à la
signature d'un avenant au CPOM.
Le déficit prévisionnel de 1,2 M€ au budget principal en 2017, notamment dû à la
faiblesse de l’activité, renforce la nécessité d’adopter un plan de retour à l’équilibre ayant pour
objectif d’absorber un déficit structurel de 4 M€.
Lors de sa prise de poste, le nouvel ordonnateur avait souligné que le taux
d’absentéisme du CHI était de 12,3 % en 2016 contre 9 % pour la moyenne nationale. Il en
avait estimé le surcoût à 300 000 €. Les contrats de pôle fixent des objectifs générant
600 000 € de recettes. Les économies sur les achats portent sur 300 000 €. Dans un contexte
de mise en oeuvre du protocole PPCR
10
, les dépenses de personnel seront au mieux
stabilisées.
10
Parcours professionnels, carrières, rémunérations.
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Résultat comptable
294 277 €
-
446 568 €
-
99 416 €
40 723 €
-
136 073 €
805 376 €
-
Résultat retraité par la CRC
517 054 €
-
803 299 €
-
771 566 €
-
59 495 €
39 662 €
-
1 072 859 €
-
Résultat retraité rapporté aux produits
-1,2 %
-1,9 %
-1,8 %
0,1 %
-0,1 %
-2,4 %
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
17
La maternité génère un déficit structurel de 2 M€ par an. La recherche d’économies
d’échelle par des réorganisations territoriales ou par une intégration complète de l’hôpital et
de la clinique pourrait permettre de résorber ce déficit. Le directeur indique que cette
recommandation a trouvé une première mise en oeuvre à travers, d’une part, une collaboration
renforcée avec les sages-femmes libérales et le développement d’une nouvelle consultation
délocalisée en gynécologie obstétrique, d'autre part par l’engagement d’une réflexion
opérationnelle sur la mutualisation des blocs de l'hôpital et de la clinique de l'Abbaye.
La
chambre ne peut qu’encourager l’établissement à conduire ces initiatives à leur terme.
*
La chambre recommande l’adoption d’un plan de retour à l’équilibre ayant pour
objectif la résorption de ce déficit structurel, ce qui implique de développer l’activité, de réaliser
les économies prévues par l’ordonnateur et de mener à terme les mutualisations d’activité
avec la clinique et les établissements du groupement hospitalier de territoire.
e -
L’excédent brut d’exploitation et la marge brute
Malgré la hausse moyenne de 2,6 % des produits, l’excédent brut d’exploitation
diminue au cours de la période examinée Cette évolution est la conséquence de la croissance
des dépenses de personnel et de la baisse des remboursements des budgets annexes. Le
directeur, qui partage cette analyse, a précisé que la maîtrise de la masse salariale constituait
pour l’établissement un axe de vigilance et un déterminant de l’EPRD 2018 validé.
La marge brute connaît la même tendance même si elle semble confortable
puisqu’elle se situe au-dessus du ratio cible de 8 % des produits d’exploitation.
Cependant, la marge brute, qui devrait permettre de financer les investissements
passés et une partie des investissements à venir, est inférieure au total des amortissements
et des frais financiers durant la quasi-totalité de la période écoulée.
Selon l’instruction ministérielle n°DGOS DGFIP 2016-64 du 4 mars 2016, « les
objectifs d’équilibre financier fixés par les agences régionales de santé concerneront
prioritairement l’atteinte d’un niveau de marge brute d’exploitation calculé hors aides
financières. Pour les établissements qui présentent déjà une charge annuelle de la dette
représentant au moins 5 % de leurs produits d’exploitation, il est recommandé de viser
l’atteinte d’une marge brute d’exploitation de l’ordre de 8 % des produits hors aides
financières. »
Le taux de marge brute hors aides du CHI est très éloigné de ce seuil de 8 %, qui
permettrait à l’hôpital de financer de nouveaux investissements.
Tableau n° 6 : Taux de marge brute non aidée
Source : comptes de gestion retraités
f -
Le niveau élevé de l’endettement
Tout en soulignant l’absence d’emprunts structurés, le précédent rapport de la
chambre avait estimé inquiétant le niveau d’endettement de l’hôpital. Depuis 2011, cet encours
a baissé de 5,6 % en moyenne annuelle même s’il demeure très supérieur à celui d’hôpitaux
de taille comparable, comme le précisent les ratios du compte financier.
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Marge brute non aidée
721 284 €
648 615 €
1 700 382 €
1 014 416 €
839 931 €
239 999 €
2,1 %
1,9 %
4,7 %
2,7 %
2,2 %
0,6 %
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
18
Tableau n° 7 : Evolution de l’encours de la dette
Source : comptes de gestion retraités
Le décret n° 2011-1872 du 14 décembre 2011 relatif aux limites et aux réserves
du recours à l’emprunt des établissements publics de santé précise que si deux des trois
critères qu’il mentionne
11
sont réunis, le recours à l’emprunt est subordonné à l’autorisation du
directeur général de l’agence régionale de santé. Depuis l’entrée en vigueur de ce texte, le
CHI ne peut plus emprunter sans autorisation puisqu’il dépasse le plafond des trois indicateurs
comme le montre le tableau 3 de l’annexe 3.
g -
Le financement des investissements
L’agence régionale de santé a financé l’intégralité des surcoûts liés au nouvel
hôpital entre 2006 et 2016. En conséquence, l’hôpital a pu continuer à investir sans s’endetter
davantage même si sa capacité d’autofinancement brute provenait de cette aide. Le niveau
élevé de son endettement limite cependant sa capacité d’autofinancement nette comme le
montre le tableau 8.
Tableau n° 8 : Evolution de la capacité d’autofinancement
Source : comptes de gestion retraités
Ces investissements représentent une dépense cumulée de 9,1 M€ depuis 2011.
Ils baissent depuis la mise en oeuvre du plan de retour à l’équilibre en 2014 comme le montre
le tableau 4 de l’annexe 3.
La décision de l’agence régionale de santé de requalifier cette aide à
l’investissement en crédits de tension budgétaire oblige l’hôpital à augmenter sa marge brute
non aidée afin de pouvoir financer ses investissements courants et ses projets comme
l’installation d'un équipement d’IRM, financé partiellement par le CHI à travers un GIE créé en
octobre 2017.
*
La chambre recommande à l’hôpital de geler son plan d’investissement hors
crédits fléchés tant que sa marge brute non aidée est inférieure à 8 %. À défaut du gel
préconisé
par
la
chambre,
l’établissement
indique
avoir
réduit
son
programme
d’investissement de 500 000 € au stade de l’EPRD 2018, réduction qui devrait être reconduite
dans le PGFP.
11
Ces critères sont un ratio d’indépendance financière supérieur à 50 %, une durée apparente de la dette excédant dix ans et un
encours de la dette, rapporté au total des produits toutes activités confondues, supérieur à 30 %.
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Var annuelle
Dettes financières
56 897 651 €
54 463 691 €
51 590 821 €
48 487 297 €
45 544 731 €
42 759 408 €
-5,6 %
En €
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Capacité d'autofinancement brute
3 029 669 €
3 294 713 €
4 119 536 €
3 632 613 €
3 320 786 €
2 709 461 €
- Annuité en capital de la dette
3 445 454 €
3 262 162 €
3 172 870 €
3 103 524 €
2 942 566 €
2 785 322 €
= Capacité d'autofinancement nette
415 785 €
-
32 551 €
946 665 €
529 089 €
378 221 €
75 861 €
-
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
19
h -
La dégradation de la trésorerie
Tableau n° 9 : Evolution de la trésorerie
Source : comptes de gestion retraités
Le tableau 9 montre une baisse de la trésorerie du CHI, qui demeure cependant
confortable puisqu’elle représente 48 jours de charges courantes.
La composition de cette trésorerie comprend deux éléments de faiblesse
structurelle : le poids des fonds des hébergés et surtout le poids de l’aide à l’investissement.
L’établissement encaisse chaque mois les contributions des hébergés admis à
l’aide sociale au titre de leurs frais d’hébergement. En théorie, le conseil départemental les
refacture chaque trimestre. Ce mécanisme alimente d’autant plus la trésorerie de
l’établissement que la collectivité a facturé avec retard sur la période examinée par la chambre.
Au 31 décembre 2013, le rapport du comptable montrait que ce décalage générait 1,8 M€ de
trésorerie au profit du CHI. Fin 2016, ce montant est de 600 000 euros. Il pourrait être remis
en cause puisque le conseil départemental envisage de mettre en place le paiement par
compensation.
Par un courrier du 10 novembre 2016, l’agence régionale de santé a informé
l’ordonnateur que le travail de remise à plat des aides à la contractualisation dites historiques
allait se traduire par le non-versement automatique de cette dotation en douzièmes
provisoires. Cette décision a considérablement fragilisé la trésorerie du CHI, qui a transmis à
l’agence un plan de trésorerie mettant en évidence un défaut de paiement à compter de la fin
novembre 2017. Le 20 septembre 2017, l’agence a notifié une décision d’allocation provisoire
de ces crédits sur neuf mois.
Ce plan de trésorerie affiche un écart de 426 947 euros entre les encaissements
et les décaissements sur le dernier trimestre 2017. La paye mensuelle chargée s’élève à
3,6 M€.
*
La chambre recommande la réalisation trimestrielle de plans de trésorerie afin de
prendre en compte les effets de la décision de l’agence relative aux aides à l’investissement.
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Fonds de roulement
9 458 389 €
9 002 483 €
8 205 869 €
8 307 260 €
7 634 386 €
6 643 870 €
Besoin en fonds de roulement net global
1 366 051 €
769 492 €
1 946 393 €
173 972 €
-
742 347 €
572 016 €
-
Trésorerie nette
8 092 338 €
8 232 991 €
6 259 476 €
8 481 233 €
6 892 039 €
7 215 885 €
en nbre de jours de charges courantes
58
57
44
58
47
48
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
20
LES PERSONNELS INFIRMIERS
A -
Les personnels infirmiers
1 -
La place des personnels infirmiers
a -
Une variation des effectifs liée à l’évolution structurelle des activités
L’évolution des effectifs infirmiers du CHI ne diverge pas sensiblement de celle des
autres acteurs de l’hôpital comme le montre le tableau suivant :
Tableau n° 10 : Evolution relative des personnels infirmiers
Source : les deux réponses aux questionnaires spécifiques de l’enquête
Globalement, l’effectif infirmier stagne depuis 2011 : le transfert du secteur
psychiatrique au groupe hospitalier du Havre a été compensé par des créations de services
tels que l’hospitalisation à domicile et le service de remplacement, comme l’illustre le tableau
suivant :
Tableau n° 11 : Evolution des effectifs infirmiers par activité
Source : réponses aux questionnaires
L’établissement a fait l’objet d’un plan de retour à l’équilibre : une évaluation des
organisations de travail a été effectuée et a conduit à la suppression de deux postes infirmiers.
La feuille de route du plan triennal n’identifie pas de suppression de postes infirmiers même si
elle modifie le capacitaire de l’hôpital et de la clinique.
b -
Une masse salariale stable malgré les protocoles
La masse salariale des personnels infirmiers a peu varié depuis 2011. Sur cet
exercice, le coût de la mise en place du protocole LMD a été estimé à 55 000 euros par
l’ordonnateur. Le basculement progressif des infirmiers en catégorie A se traduit par une
hausse progressive du glissement vieillesse technicité sur la période. En 2016, l’augmentation
du point d’indice est la principale cause de croissance de la masse salariale.
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Personnel non médical
779,9 783,16
776,7 765,59
771,9 785,48
Dont infirmiers
186,67 189,61 184,82
183,1 182,26 185,73
Personnel médical
45,66
43,32
44,15
46,83
46,61
46
Total personnel hors emplois aidés
825,56 826,48 820,85 812,42 818,51 831,48
infirmiers / personnel non médical
23,9 %
24,2 %
23,8 %
23,9 %
23,6 %
23,6 %
infirmiers / total personnel
22,6 %
22,9 %
22,5 %
22,5 %
22,3 %
22,3 %
Catégorie d’infirmiers :
2011
2012
2013
2014
2015
2016
IDE hors activité psychiatrique ou
EHPAD
137,51
136,63
134,36
139,07
139,27
145,15
Dont HAD
5
5
Dont pool de remplacement
4
IDE exerçant une activité psychiatrique
13,65
13,9
11,38
7,79
5,16
5
IDE exerçant une activité en EHPAD
23,07
26,93
28,49
26,16
27,3
24,85
IDE spécialisés
12,44
12,15
10,59
10,08
10,53
10,73
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
21
L’incidence du protocole PPCR sur le coût des personnels IDE est estimé à
280 000 € répartis jusqu’en 2019
12
pour un ETPR de 185,73. Elle se cumule avec la hausse
du point d’indice en 2017.
c -
Une extinction progressive de la catégorie B
Les infirmiers sont régis par un statut particulier qui fixe notamment les fonctions
exercées, le cadre de rémunération, ainsi que les modalités de recrutement et de carrière. Ce
statut a fait l’objet d’une réforme en 2010, dont l’objectif est l’intégration des infirmiers
hospitaliers généraux en catégorie A, conséquence de la reconnaissance universitaire de leur
diplôme. Ce nouveau statut regroupe, dans un statut unique, tous les infirmiers relevant de la
fonction publique hospitalière, titulaires ou stagiaires, infirmiers en soins généraux ou
spécialisés.
Les infirmiers en soins généraux en poste lors de l’entrée en vigueur de la réforme
ont disposé d’un droit d’option entre le nouveau statut de catégorie A et l’ancien statut de
catégorie B, qui a vocation à s’éteindre, les recrutements se faisant dans le nouveau statut.
Les infirmiers spécialisés qui bénéficiaient d’ores et déjà de la catégorie A pouvaient aussi
opter pour le nouveau statut. Les infirmiers contractuels n’étaient pas concernés par la
réforme.
L’option pour le nouveau statut permettait une revalorisation de la rémunération et
un meilleur déroulement de carrière. Il se traduisait aussi par un allongement de la durée
d’activité avec la perte d’avantages en termes d’âge de départ à la retraite.
Les données recueillies auprès de l’établissement montrent que 59 % des
infirmiers de l’hôpital ont opté pour la catégorie A en 2011, soit une proportion supérieure à
celle constatée au niveau national.
Cette tendance a été confortée au fur et à mesure des départs, les infirmiers
recrutés en sortie d’école l’étant automatiquement en catégorie A. Les agents de catégorie B,
dont l’âge moyen est de 45 ans, ne représentent plus que 29 % des personnels infirmiers du
CHI en 2016.
2 -
La gestion des personnels infirmiers
a -
Une gestion des personnels infirmiers peu spécifique
La direction des ressources humaines (DRH) et la coordination générale des soins
assurent une gestion des personnels infirmiers répartie entre une gestion et un suivi des
effectifs et des carrières (GPMC, formation) par la DRH et une évaluation des besoins et un
accompagnement des professionnels par la direction des soins.
Tous les personnels IDE
13
recrutés fournissent leur inscription à l’ordre des
infirmiers. La situation des autres infirmiers vis-à-vis de l’ordre n’est pas connue de
l’administration alors que l’inscription est obligatoire comme l’a rappelé récemment le Conseil
d’État
14
.
Les instances de concertation des personnels n’ont pas un rôle particulier pour ce
qui concerne les personnels infirmiers. La représentation syndicale des personnels et cadres
infirmiers est identique à celle des autres catégories. La commission des soins infirmiers, de
rééducation et médico-technique se réunit deux fois par an.
12
Le coût prévisionnel est de 43 000 euros en 2016, 99 000 euros en 2017, 69 000 euros en 2018 et 69 000 euros en 2019.
13
Infirmiers diplômés d’État.
14
Conseil d’Etat, 24 mars 2017, référé à la suite de la saisine de l’ordre infirmier.
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
22
La gestion des personnels infirmiers n’est pas spécifique : bien que repérée
comme métier sensible par le bilan social en 2015, la profession d’infirmier n’est pas en tension
au CHI, qui parvient à recruter des infirmiers rapidement.
b -
Une mise en place récente d’outils de gestion
En 2014, l’établissement a défini l’ensemble des maquettes organisationnelles
pour la totalité des unités de soins. L’évaluation a été menée selon une méthodologie fondée
sur les outils de l’agence nationale d’appui à la performance (ANAP).
La gestion du temps de travail est informatisée, les comptes d’heures sont suivis
mensuellement. Un suivi des affectations, de l’effectif réel travaillé au regard de l’effectif requis
conformément aux maquettes organisationnelles est réalisé chaque semaine par la direction
des soins en lien direct avec les cadres de pôles à l’aide de tableaux informatisés.
Depuis 2014, des actions ont été mises en oeuvre par le COPIL « gestion de
l’absentéisme » en lien avec le CHSCT. Les actions prioritaires retenues concernent la
prévention des risques d’accident du travail, le recrutement d’une psychologue du travail, la
formation de l’ensemble des cadres à la prévention des risques psychosociaux (RPS),
l’élaboration de plannings prévisionnels avec une visibilité de douze semaines,
l’accompagnement individualisé des femmes enceintes visant à aménager leur temps de
travail, la mise en place d’une cellule de maintien et retour à l’emploi avec accompagnement
des professionnels.
La politique de remplacement est formalisée pour l’absentéisme de courte et de
longue durée. Un service de suppléance infirmier, de 4 ETP à ce jour, est en place depuis
début 2016 pour pallier en priorité l’absentéisme de courte durée sur des secteurs à
compétences spécifiques : urgences, surveillance continue, HAD, EHPAD.
L’établissement n’utilise pas de méthode d’évaluation de la charge en soins en
court séjour. En gériatrie, les ratios de personnel sont en lien avec les pathologies et la
dépendance des patients. Un audit externe relatif à l’optimisation de la dotation soins a été
réalisé en mars 2016. Il a permis la renégociation des moyens financés.
c -
Une gestion des carrières limitée par la taille de l’établissement
L’établissement met en oeuvre une gestion prévisionnelle des emplois et des
compétences (GPMC) en lien avec les cadres de pôles. La spécificité des emplois infirmiers
est prise en compte notamment au regard des compétences à développer pour certains
secteurs pour lesquels un taux de rotation de l’emploi est identifié.
Les perspectives de carrière sont définies dans le cadre de la GPMC sur les postes
d’infirmiers spécialisés et les postes de cadres qui sont en général occupés par des infirmiers
ayant fait fonction de cadres. On comptabilise un poste d’infirmière hygiéniste et un poste
d’IDE au sein de l’équipe chargée du dossier patient informatisé. Un poste d’IDE en charge de
la formation AS à l’IFSI est identifié. Au total, l’établissement n’est en mesure de proposer
qu’un ou deux postes par an pour permettre des évolutions de carrière.
Les candidats sur ces postes sont sélectionnés après publication des vacances en
interne. Les offres sont adressées à l’ensemble des personnels avec la fiche de poste visée
par la direction des soins et validée par les instances.
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
23
3 -
Les politiques de recrutement et de fidélisation des infirmiers
a -
Un recrutement facilité par la présence d’un IFSI et d’un quota adapté
Un institut de formation en soins infirmiers (IFSI) est rattaché au centre hospitalier
intercommunal. Chaque année, il accueille 50 élèves infirmiers pour trois ans. Ce nombre de
places au concours est adapté aux besoins de l’établissement, qui ne connaît pas de difficulté
de recrutement pour cette catégorie de personnel et parvient à recruter à la sortie d’autres IFSI
de la région.
Les mouvements des personnels infirmiers sont anticipés et suivis mensuellement
par la direction des soins et les cadres de pôles qui sollicitent la publication des vacances de
postes à destination des personnels permanents et contractuels de l’établissement. Les
besoins en recrutement des personnels infirmiers sont particulièrement étudiés à la veille des
sorties de nouveaux diplômés en février et en juin.
Les stages infirmiers sont prioritairement proposés aux étudiants de l’IFSI rattaché
à l’établissement. Les professionnels sont formés au tutorat par l’institut. Une procédure
d’accueil des étudiants est formalisée. Une évaluation de la satisfaction des étudiants à
l’encadrement en stage est réalisée conjointement avec l’IFSI. L’accueil et l’encadrement des
étudiants sont des thèmes évoqués en réunion de cadres en présence de représentants de
l’IFSI.
La possibilité pour les étudiants, de réaliser de nombreux stages au sein du CHI,
de développer des compétences parfois propres à l’offre de soins de l’établissement, permet
d’identifier des potentiels et de susciter l’envie de réaliser son projet professionnel à Fécamp.
Les projets communs comme la semaine de la gestion des risques ou des audits internes
participent à une bonne connaissance de la structure et créent des liens entre les
professionnels hospitaliers et les étudiants. Le développement au sein de l’IFSI de la
simulation clinique haute-fidélité en soins
15
favorisera à terme la possibilité d’organiser des
ateliers de maintien ou développement des compétences, notamment dans le cadre du
développement professionnel continu.
b -
Un faible recours aux dispositifs de fidélisation
Bien que le bilan social identifie la profession d’infirmier dans les métiers sensibles
en raison de la rotation de l’emploi, le CHI n’a pas recours aux dispositifs de fidélisation visant
à rendre le site plus attractif. Ainsi, les étudiants de l’IFSI ne perçoivent pas d’aides financières.
Le personnel infirmier est recruté comme contractuel. La publication des postes
vacants permet aux agents contractuels de se déterminer sans que le statut soit un critère de
choix. Les contractuels de l’établissement bénéficient de l’accès à la formation continue sans
discrimination. Ils sont soumis aux mêmes règles de gestion du temps de travail que les agents
titulaires.
Les éventuels palliatifs aux difficultés de recrutement sont le recours à l’intérim,
surtout pour les personnels à compétences spécifiques. L’établissement a ponctuellement
recours à des personnels nouvellement retraités.
La présence d’un IFSI fidélise les infirmiers : en 2016, 72 % des personnels
infirmiers du CHI sont diplômés de l’IFSI de Fécamp.
15
Il s’agit d’un dispositif pédagogique représentant la réalité clinique le plus fidèlement possible.
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
24
B -
L’exercice du métier d’infirmier
1 -
Les personnels infirmiers au sein des équipes soignantes
a -
Un hôpital peu spécialisé, des infirmiers polyvalents
Hôpital de proximité, le CHI est peu concerné par les activités de recours dont les
effectifs infirmiers sont normés. Il respecte ses obligations, qui se résument à la présence
d’une infirmière formée en salle de surveillance post-opératoire et une infirmière pour chaque
sortie de la structure mobile d’urgence et de réanimation (SMUR).
Les infirmiers spécialisés exercent au bloc opératoire, en salle de surveillance et
à la maternité. Ils représentent 6 % du personnel infirmier. Peu d’infirmiers exercent sur des
activités transversales à l’exception de l’infirmière hygiéniste et d’une infirmière affectée au
dossier patient informatisé.
Bien que ne relevant pas d’une spécialisation, un audit externe sur l’organisation
générale du service d’accueil des urgences
16
a mis en évidence la nécessité de limiter la
rotation de l’emploi infirmier pour assurer la sécurité des soins.
Dans le cadre de la refonte de l’accord sur le temps de travail, des réorganisations
ont permis de lisser les amplitudes horaires sur l’ensemble des secteurs de soins, favorisant
une plus grande mobilité entre les unités tout en préservant les spécificités de chaque service.
b -
Des pratiques soignantes peu évolutives mais dont la qualité n’est pas
contestée
L’établissement n’a formalisé aucun protocole de transfert de tâches. Il n’a pas
identifié de tâches médicales pour lesquelles il envisage leur intégration dans les tâches
infirmières au titre des pratiques avancées. Il n’a pas modifié la répartition des tâches entre
les IDE et les aides-soignants même si, à l’occasion des réorganisations liées à la refonte des
horaires, le travail en binôme s’est développé au sein des unités de médecine.
L’évolution des pratiques soignantes est surtout le fruit de la mise en oeuvre du
dossier de soins informatisé autour du plan de soins, des transmissions ciblées et de
l’informatisation du circuit du médicament sur tous les secteurs d’activité. Lors de la prise en
charge d’un résident de l’USLD ou d’un EHPAD en court séjour, les informations permettant
la continuité des soins sont disponibles pour les IDE du secteur d’hospitalisation et vice versa.
Les événements indésirables graves (EIG) recensés dans l’établissement n’ont
pas impliqué de professionnels IDE. La commission des relations avec les usagers est
informée des plaintes et de leur suivi tous les trimestres. Le bilan annuel de ces événements
est validé par cette commission et les instances, puis adressé à l’ARS.
Un questionnaire d’évaluation de la satisfaction des usagers est en place et
analysé chaque semestre en plus de l’enquête nationale « e-satis ». Des questionnaires
spécifiques à destination des usagers des urgences et de l’HAD sont réalisés. L’évaluation de
la satisfaction des usagers des EHPAD fait l’objet d’un traitement spécifique. Les conseils de
la vie sociale pour résidents hébergés prévus par les textes sont en place.
16
Cet audit est intervenu dans un contexte de démission d’une grande partie de l’équipe médicale consécutive à une injonction
de l’agence régionale de santé portant sur le respect du repos de sécurité.
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
25
Ces différents éléments mettent en évidence une évolution des pratiques
infirmières conforme aux référentiels des bonnes pratiques.
2 -
L’organisation et le temps de travail des infirmiers
a -
Une application de l’accord sur le temps de travail repensée en 2015
L’accord local sur le temps de travail a été négocié et signé par la direction de
l’établissement et les organisations syndicales représentatives le 28 janvier 2002. Cet accord
ne déroge pas à la durée légale, y compris pour les règles relatives aux jours de
fractionnement et hors saison. Il prévoit des plannings de travail sur une base de 35 à
38 heures par semaine, générant jusqu’à 18 jours de récupération du temps de travail (RTT).
Il fixe la liste des postes de cadres ouvrant la possibilité d’un décompte du temps de travail en
jours avec 20 jours de RTT.
Le temps effectif de travail des personnels de jour est légèrement inférieur aux
obligations légales. Il semblerait qu’une journée de congé supplémentaire leur soit accordée.
Pour les infirmiers de nuit, ce tableau indique un nombre d’heures travaillées supérieur aux
obligations légales sans préciser si ces agents travaillent exclusivement la nuit. Le temps de
travail perdu serait de 0,65 ETP, même si cette estimation repose sur un effectif infirmier
manifestement sous-estimé.
En revanche, les maquettes organisationnelles adoptées en 2015 sont calculées
sur le temps de travail réglementaire
17
. Ces maquettes reposent sur des organisations en
37 h 30 générant 15 jours de RTT au maximum au lieu de 18 jours précédemment. Ces
nouvelles organisations ont été mises en place en 2015.
b -
Des organisations qui demeurent perfectibles
Les choix de l’établissement portant sur l’organisation du temps de travail et les
effectifs peuvent susciter des tensions et trouver leur traduction dans le suivi des indicateurs
relatifs aux heures supplémentaires, aux comptes épargne-temps, aux dépenses de
remplacement et aux reclassements.
Bien que quatorze services de soins travaillent en temps continu pour le personnel
infirmier, le CHI n’a pas mis en place d’organisation en 12 heures, à l’exception du personnel
infirmier du bloc opératoire.
Le nombre de jours placés sur les comptes épargne-temps des personnels
infirmiers du CHI demeure contenu. En revanche, le nombre d’heures non récupérées et non
rémunérées s’élève à 56 heures par IDE. Si, comme le précise le directeur, ce phénomène
concerne principalement des personnels à compétences spécifiques, il n’en demeure pas
moins que ce chiffre est deux fois plus élevé que la moyenne des établissements de la même
catégorie.
Les dépenses de remplacement des personnels infirmiers sont tout aussi
significatives avec un total de 400 000 euros.
17
L’ordonnateur précise que ce décalage serait lié à un problème de paramétrage du logiciel de gestion du temps qui n’est plus
maintenu.
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
26
L’absence d’amélioration de ces données en 2016 est paradoxale : la refonte des
cycles de travail visait notamment à réduire le recours aux heures supplémentaires et aux
contractuels de remplacement tout comme la mise en place d’un service de remplacement.
*
La chambre recommande à l’établissement de revoir l’organisation de ce service
de remplacement dont le directeur précise qu’il fait actuellement l’objet d’une évaluation.
c -
La place donnée aux personnels infirmiers dans l’organisation interne
L’établissement compte trois pôles. Un cadre de pôle, cadre supérieur de santé, a
autorité hiérarchique sur les cadres de proximité. Les personnels IDE sont gérés au sein de
chaque pôle, en lien avec la direction des soins et la DRH.
Les cadres de pôle ne disposent pas de délégation de gestion. Les modalités
d’intéressement sont définies dans les contrats de pôle. Seul un budget d’investissement de
5 000 euros, révisable chaque année, peut être attribué au regard de l’atteinte des objectifs
fixés.
3 -
La condition infirmière
a -
Peu de signaux de malaise au CHI
Les conditions de travail des personnels infirmiers n’ont pas fait l’objet d’études
spécifiques de la part de l’établissement. Les données sociales ne mettent pas en évidence
de difficultés particulières : il n’y a pas eu de reclassement de personnel infirmier, ni d’exercice
du droit de retrait sur la période examinée.
Bien qu’en forte augmentation depuis 2015, le taux de rotation des personnels
infirmiers, qui figure dans le tableau 12, n’est pas supérieur à la moyenne nationale en 2016
d’après les données de l’agence technique de l’information hospitalière (ATIH).
Tableau n° 12 : Taux de rotation des personnels infirmiers
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Taux de rotation
nc
nc
3,25 %
3,10 %
6,58 %
9,90 %
Source : réponse aux questionnaires de l’enquête portant sur le personnel infirmier
Selon les données transmises par l’établissement, il n’y pas eu de mouvement de
grève local impliquant des infirmiers sur la période examinée. Bien qu’en augmentation, la
participation des infirmiers aux mouvements de grève nationaux demeure peu élevée.
Depuis 2011, le principal malaise infirmier s’est traduit en 2013 aux urgences par
une pétition des personnels paramédicaux. L’audit réalisé en 2015 sur ce service a montré
que ce malaise était le fruit d’un défaut d’organisation médicale qui a été corrigé depuis.
b -
Des actions de prévention limitées malgré un taux d’absentéisme élevé
D’après l’ATIH, pour les hôpitaux de la taille du CHI, le taux d’absentéisme du
personnel infirmier était de 7,4 % en 2015. Il était de 11 % au CHI cette année-là. Les congés
maternité n’expliquaient que 20 % de cet absentéisme, qui a progressé entre 2013 et 2015.
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
27
Le compte rendu du comité technique d’établissement du 23 avril 2015 met en
évidence un absentéisme élevé parmi les personnels infirmiers du service de médecine du
rez-de-chaussée puisque 8 des 16 infirmières ont été concernées par un arrêt de travail.
Le diagnostic réalisé en 2016 a chiffré l’absentéisme compressible des personnels
infirmiers à 304 254 euros pour l’EHPAD et à 13 829 euros pour l’USLD.
Dans le cadre des actions menées pour améliorer les conditions de travail, les
personnels infirmiers ont bénéficié des actions destinées à l’ensemble des personnels de
l’établissement, portant notamment sur la création d’un poste de psychologue du travail, la
prévention des risques psychosociaux et des études ergonomiques de poste.
C -
La formation des personnels infirmiers
La formation des personnels infirmiers relève des instituts de formation en soins
infirmiers (IFSI). D’après l’article L. 4383-5 du code de la santé publique, issu de la loi n° 2004-
809 du 13 août 2004, la région a la charge du fonctionnement et de l’équipement des écoles
et instituts de formation lorsqu’ils sont publics.
L’État a conservé la fixation du nombre global d’étudiants et les quotas entre les
régions. Il donne son avis sur les créations d’instituts de formation et sur les agréments des
directeurs desdits instituts. Les régions sont compétentes pour attribuer des aides aux
étudiants, répartir les quotas et les capacités d’accueil entre les instituts régionaux de
formation.
Ces instituts sont pour la plupart rattachés à un établissement de santé public ou
privé. L’IFSI de Fécamp est rattaché au centre hospitalier intercommunal du Pays des Hautes
Falaises tout comme l’institut de formation des aides-soignants.
1 -
La place de la formation au sein de la politique des ressources humaines
du CHI
a -
Le poids de la formation continue des infirmiers.
La gestion de la formation continue est assurée au sein de la direction des
ressources humaines par un adjoint des cadres et un adjoint administratif. Ce secteur a
organisé en 2016 1 131 départs en formation pour un budget de 414 067 euros et dix parcours
d’études professionnelles pour un coût de 189 840 euros.
Les dépenses du plan de formation consacrées aux infirmiers ont progressé
depuis 2013 pour atteindre 119 183 euros, soit 1,3 % de la masse salariale infirmière.
Le plan de formation est construit en fonction des besoins institutionnels afin
d’accompagner les projets des pôles et le projet d’établissement. Les besoins individuels de
formation des personnels IDE sont identifiés par les cadres de l’établissement, au regard de
la déclinaison du projet de soins. L’articulation entre les besoins identifiés et les objectifs de
l’établissement est facilitée par l’utilisation d’un logiciel de gestion de la formation.
L’IFSI rattaché est le partenaire privilégié pour ce qui concerne la promotion
professionnelle infirmière. Il accueille chaque année entre un et deux élèves IDE issus du
centre hospitalier intercommunal à la suite d’un appel à candidatures auprès des aides-
soignants. La formation infirmière de l’agent retenu est financée au titre de la promotion
professionnelle et inscrite au plan de formation.
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
28
Des actions de formation continue sont organisées par l’IFSI à destination des
personnels de l’établissement. Elles concernent le tutorat des étudiants infirmiers depuis 2012,
l’actualisation des connaissances en santé mentale, l’anglais et la préparation au concours.
Le droit individuel à la formation (DIF) n’a pas été mis en place au sein de
l’établissement. Les besoins individuels de formation sont intégrés dans le plan de formation.
Le compte personnel de formation, qui a remplacé le DIF depuis le décret n° 2017-928 du
6 mai 2017, ne ressort pas des documents transmis par l’ordonnateur.
b -
Le rôle de l’ANFH
L’association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier
(ANFH) est un organisme paritaire collecteur agréé (OPCA) par le ministère de la santé pour
la collecte et la gestion des fonds consacrés à la formation. Elle peut agir sur le champ des
plans de formation, des congés de formation professionnelle et des études professionnelles.
Le CHI cotise à l’ANFH dont l’un des administrateurs est un représentant du
personnel de l’hôpital de Fécamp.
2 -
La formation initiale des personnels infirmiers
a -
L’organisation et le financement de l’IFSI
Le conseil pédagogique de l’institut est présidé par un représentant de l’agence
régionale de santé. Les relations avec la région se focalisent autour des rencontres
budgétaires annuelles qui permettent de mettre en valeur le projet de l’institut. Un groupement
de coopération sanitaire structuré sur le territoire haut normand par l’université de Rouen
définit les relations des IFSI avec la faculté.
L’institut de formation des professionnels de santé de Fécamp dispose d’un budget
de 1,2 M€. Il emploie actuellement 20 personnes pour 16,6 ETP équivalents temps plein.
Depuis 2012, ses comptes sont excédentaires avec des produits qui augmentent plus vite que
les charges, comme l’illustre le tableau 13.
Tableau n° 13 : Evolution du budget des instituts de formation depuis 2011
Source : CHI, comptes de gestion retraités
Les deux tiers du budget des instituts de formation concernent la formation des
infirmiers. Les charges de personnel représentaient 68 % de ces dépenses en 2016. Les
prestations mutualisées avec l’hôpital concernent 10 % des dépenses
18
et 93 % des produits
proviennent de la subvention du conseil régional, les autres ressources étant constituées par
les frais d’inscription aux concours, les frais de scolarité et les produits de la formation
continue.
18
L’hôpital fournit des prestations logistiques comme l’entretien de tenues étudiantes et formatrices, l’entretien des locaux, la
maintenance informatique, le stockage des archives… La DRH assure le suivi de la paie, la formation continue et la gestion des
carrières. Les étudiants et le personnel bénéficient d’un accès au restaurant administratif du CHI.
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Charges
1 367 096 €
1 339 955 €
1 335 725 €
1 404 642 €
1 441 356 €
1 380 322 €
Produits
1 340 030 €
1 378 790 €
1 439 640 €
1 434 985 €
1 460 849 €
1 513 532 €
Résultat
27 066 €
-
38 835 €
103 915 €
30 344 €
19 493 €
133 211 €
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
29
L’institut ne dispose pas d’une certification qualité. Il est dans l’attente de
l’élaboration d’un référentiel de certification des instituts paramédicaux au niveau national et
se prépare en élaborant des fiches de procédures internes ou externes
19
.
b -
Les parcours de formation
L’accès à la formation infirmière et les modalités de son déroulement sont
organisés par l’arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d’État d’infirmier. Le quota pour la
région Normandie a été fixé par l’arrêté du 18 juillet 2016 à 1 634 places. Ce quota est réparti
entre les différents IFSI par le président du conseil régional, sur la base du schéma régional
des formations sanitaires.
Ce quota a été ramené à 1 520 places pour 2017 à la suite de la mise à jour du
schéma et d’une étude montrant qu’il existait des infirmiers à la recherche d’un emploi en
Normandie. Ce schéma devrait aboutir à la fermeture de six IFAS et à des regroupements
d’IFSI et d’IFAS. Pour le CHI, il s’est traduit par l’organisation d’une seule rentrée en février en
alternance avec l’IFSI du Havre.
Le quota de l’IFSI de Fécamp est de cent-cinquante étudiants. En 2016, il a ouvert
cinquante places au concours externe et dix places au concours professionnel. Deux cent-
cinquante candidats se sont présentés au concours externe ; cinquante et un ont été admis.
Les taux de réussite au diplôme sont de 91 % pour les étudiants issus du concours externe et
de 100 % pour ceux issus de la voie professionnelle.
Les étudiants en promotion professionnelle conservent un lien fonctionnel avec
leur établissement employeur. Ils sont susceptibles de reprendre un poste principalement
pendant les vacances scolaires. Un parcours personnalisé est mis en place pour les titulaires
du diplôme d’État d’aide-soignant et/ou du diplôme d’État d’auxiliaire de puériculture.
La région est compétente pour le financement des frais de formation des
personnes qui poursuivent leur scolarité et des demandeurs d’emploi. Pour les salariés, cette
prise en charge relève de l’employeur ou de l’OPCA. Les demandeurs d’emploi peuvent
prétendre, au regard de leur statut à l’entrée de formation, à une indemnité versée par Pôle
Emploi.
Conformément à l’arrêté du 28 septembre 2001 relatif au programme conduisant
au diplôme d’État d’infirmier, les étudiants bénéficient, au cours des périodes de stage, d’une
indemnité par semaine ainsi que d’une indemnité kilométrique. Les étudiants peuvent faire une
demande de bourse au CROUS, hormis les salariés et les demandeurs d’emploi.
La recherche d’emploi à la sortie de I’IFSI est accompagnée et fait l’objet d’un suivi
au travers de questionnaires. D’après le rapport d’activité, 89 % des élèves diplômés auraient
trouvé un emploi à temps plein, majoritairement dans la région. Ce chiffre est à considérer
avec prudence : il ne concerne que les étudiants qui ont répondu au questionnaire.
c -
Une formation hybride
À compter de 2002, les accords de Bologne ont prévu, au niveau européen, que
les formations qualifiantes et diplômantes post-baccalauréat relevaient de l’enseignement
supérieur. La réforme LMD (licence, master, doctorat) a été mise en place en 2004 afin
d’harmoniser les diplômes d’enseignement supérieur en Europe.
19
L’agence régionale de santé a mis en place une procédure pour l’organisation des épreuves de sélection. L’université a
formalisé une procédure de retrait de licence.
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
30
En France, jusqu’en 2009, le diplôme d’État délivré par le ministère de la santé à
l’issue de trois années d’études infirmières correspondait à un niveau Bac + 2. Ce diplôme
validait une formation professionnelle donnant le droit d’exercer cette profession. L’année
2012 a été la première année où le diplôme d’État, obtenu après trois ans d’études sur la base
d’un nouveau référentiel de formation, validait le grade de licence.
L’entrée dans le dispositif LMD s’est faite en maintenant l’organisation existante,
notamment pour la formation professionnelle, tout en transférant une grande partie de la
formation théorique à l’université. À l’IFSI de Fécamp, la part des cours magistraux et de la
formation théorique qui sont effectivement assurés par les universitaires est de l’ordre de
500 heures, soit moins de 10 % du volume horaire.
L’enseignement universitaire se fait par le recours aux outils numériques, sans
présence des enseignants sur place. Il est perçu comme parfois trop « médicalisé ». L’atout
majeur reste la possibilité du séquençage des cours par les formateurs de l’IFSI pour fixer les
objectifs et faciliter l’appropriation des contenus, en particulier ceux qui concernent le coeur de
métier.
La dimension professionnelle demeure essentielle avec la présence de huit
intervenants de l’IFSI, qui sont pour la plupart d’anciens cadres de santé et qui gardent des
liens avec l’hôpital
20
. Elle se manifeste aussi par l’importance des stages et le rôle des tuteurs
de stage
21
, qui sont désignés par le maître de stage.
d -
Le projet de reconstruction des instituts de formation
Lors de son assemblée plénière du 15 décembre 2016, le conseil régional de
Normandie a approuvé une nouvelle carte des formations en soins infirmiers et aide-soignant
visant à prendre en compte les difficultés croissantes des diplômés sur le marché de l’emploi.
Cette reconfiguration de l’offre de formation repose sur la baisse précitée de 114 places du
quota infirmier, la suppression des doubles rentrées et le regroupement des IFSI de Vire et de
Flers, qui appartiennent au même groupement hospitalier de territoire.
Le GHT de l’Estuaire comprend deux instituts de formation, celui de Fécamp et
celui du Havre. Une mutualisation des contenus pédagogiques des deux IFSI existe depuis
plusieurs années au travers du partenariat avec l’université. Un concours et des parcours de
stage communs sont organisés. Une réflexion est en cours sur la mutualisation des parcours
de stage. Depuis la rentrée 2017, les rentrées de ces deux instituts sont alternées afin de
prendre en compte la suppression des doubles rentrées.
Le projet médico-soignant partagé du GHT de l’Estuaire n’a pas envisagé un avenir
commun aux deux instituts. La reconstruction de l’IFSI de Fécamp ne prend en compte qu’un
objectif de reconversion de l’ancien site de l’hôpital, à la suite de la construction du nouvel
hôpital sur le plateau Saint-Jacques. Il s’agit d’un projet d’urbanisme piloté par la ville.
20
Ils participent tout comme le directeur de l’IFSI à des commissions thématiques et à des groupes projets.
21
Une formation dispensée par l’IFSI de rattachement est proposée aux tuteurs. Le temps consacré aux réunions de travail à
l’IFSI est comptabilisé en temps de travail. Le temps sur site est dégagé du temps de soin. Le temps consacré au suivi
hebdomadaire n’est pas comptabilisé. Il est considéré comme du temps de travail effectif, pris sur l’activité de soins. La fonction
de tutorat est valorisée lors de l’entretien annuel.
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
31
Lors de sa séance du 26 octobre 2012, le conseil de surveillance de l’hôpital a
validé la vente d’une partie accessoire de son ancien site à la mairie, au prix de 80 000 euros
au lieu des 152 000 euros de l’estimation du service des domaines, en raison des contraintes
liées à cette parcelle. La partie principale du site avait été acquise par l’établissement public
foncier de Normandie en 2011 pour un montant de 723 971 euros. Cette cession s’était traduite
par une moins-value de 1,9 M€ pour l’hôpital en raison des amortissements importants qui
restaient à réaliser.
La mairie de Fécamp assure la maîtrise d’ouvrage de l’opération de relocalisation
des instituts dans l’ancien hôpital. Une convention a été signée le 17 octobre 2012 entre la
ville et la région afin de réaliser une étude de faisabilité. Cette étude estime les surfaces
nécessaires au projet à 1 691 m² utiles. Le diagnostic du site met en évidence l’obsolescence
du bâti et la présence de mérule et d’amiante en de très nombreux endroits. Les éléments
architecturaux remarquables impliquent une réhabilitation qualitative. Les bâtiments existants
posent aussi des difficultés en termes de sécurité incendie et d’accessibilité.
Une convention de subvention d’investissement a été signée le 17 novembre 2015
pour un montant de 7,6 M€, soit 80 % de la dépense subventionnable. La ville s’engage à
financer le solde soit 1,9 M€. Le directeur précise qu’à la suite de la commission d’appels
d’offre du 14 mars 2018, tous les lots ont été attribués et que la livraison demeure prévue en
décembre 2019.
Le coût au mètre carré de cette opération est plus élevé que le coût du neuf en
raison des contraintes liées à la réhabilitation. Les coûts d’exploitation liés à cet investissement
n’ont pas été évalués. La chambre estime que ce projet ne prend pas en compte les besoins
des étudiants des instituts en logement et en restauration. Il ne favorise ni la mutualisation
avec l’hôpital, qui a été relogé sur le plateau Saint-Jacques, ni les économies d’échelle avec
les instituts de formation du Havre.
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
32
ANNEXES
Annexe 1 : Incidence des durées de séjour sur la productivité.
Annexe 2 : Incidence du financement des surcoûts du nouvel hôpital sur le résultat
Annexe 3 : Éléments d’analyse financière
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
33
Annexe n° 1
Tableau 1 : comparaison des durées de séjour du CHI avec celles d’une base
régionale et d’une base nationale.
Source : hospidiag
Tableau 2 : impact du profil des durées de séjour sur les recettes d’activité
Source : base de données de la fédération hospitalière de France
Tableau 3 : impact du profil des durées de séjour de la maternité sur les recettes
d’activité
Source : base de données de la fédération hospitalière de France
2013
2014
2015
2016
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
P1 : IP
‐
DMS
Médecine (hors
ambulatoire)
0.923
0.961
0.994
0.972
0.907
1.13
0.964
1.347
P2 : IP
‐
DMS
Chirurgie (hors
ambulatoire)
1.081
0.973
1.188
1.145
0.921
1.145
0.972
1.368
P3 : IP
‐
DMS
Obstétrique (hors
ambulatoire)
1.028
1.03
1.067
1.02
0.858
1.047
0.928
1.036
Etablissement
Région 2016
Catégorie 2016
Libellé de l'activité
Nombre
Séjours
Nombre
Journées (3)
DMS (3)
CA
(5)
Nombre
Séjours
DMS (3)
CA
(5)
DMS (3)
CA
(5)
Chirurgie
500
2 261
4,52
1 078 808 €
575
3,93
1 258 035 €
+ 0,59
- 179 227 €
Médecine
5 661
31 792
5,62
14 625 196 €
5 713
5,56
14 416 843 €
+ 0,05
+ 208 353 €
Obstétrique
1 231
3 951
3,21
1 992 039 €
1 241
3,18
2 128 154 €
+ 0,03
- 136 115 €
TOTAL
7 392
38 004
5,14
17 696 044 €
7 529
5,05
17 803 032 €
+ 0,09
- 106 988 €
OBSERVE (1)
THEORIQUE (1)(2)
DIFFERENCE
Libellé de l'activité
Nombre
Séjours
Nombre
Journées (3)
DMS (3)
CA
(5)
Nombre
Séjours
DMS (3)
CA
(5)
DMS (3)
CA
(5)
Gynécologie -
sein
203
638
3,14
410 804 €
266
2,40
553 155 €
+ 0,75
- 142 351 €
Obstétrique
1 231
3 951
3,21
1 992 039 €
1 241
3,18
2 128 154 €
+ 0,03
- 136 115 €
Nouveau-nés et
période périnatale
607
2 675
4,41
723 777 €
636
4,21
748 782 €
+ 0,20
- 25 005 €
Uro-néphrologie
et génital
390
1 636
4,19
803 123 €
407
4,02
857 340 €
+ 0,17
- 54 216 €
OBSERVE (1)
THEORIQUE (1)(2)
DIFFERENCE
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
34
Annexe n° 2
Tableau 1 : Incidence du financement des surcoûts du nouvel hôpital sur le résultat
Source : réponse au questionnaire et comptes de gestion
Rapport d’observations définitives sur la gestion du centre hospitalier intercommunal du pays des Hautes-Falaises à Fécamp
35
Annexe n° 3
Tableau 1 : évolution des charges de personnel
Source : comptes de gestion retraités
Tableau 2 : évolution de la marge brute
Source : comptes de gestion retraités
Tableau 3 : évolution des ratios d’endettement
Source : comptes de gestion retraités
Tableau 4 : évolution des dépenses d’investissement depuis 2011
Source : comptes de gestion retraités
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Rémunération du personnel
23 794 486 €
24 182 338 €
23 962 374 €
24 681 170 €
25 479 079 €
26 060 437 €
+ Charges sociales totales sur personnel
9 423 032 €
9 568 875 €
9 871 056 €
10 158 203 €
10 505 116 €
10 650 713 €
+ Honoraires médecine libérale
117 604 €
109 304 €
245 637 €
276 709 €
294 164 €
273 423 €
+ Autres charges de personnel
157 469 €
174 287 €
158 404 €
177 751 €
201 867 €
152 028 €
+ Impôts et taxes liés au personnel
3 171 431 €
3 276 107 €
3 428 268 €
3 380 311 €
3 466 205 €
3 455 470 €
Dont taxe sur les salaires
2 275 368 €
2 332 315 €
2 424 727 €
2 402 361 €
2 404 630 €
2 473 235 €
= Charges de personnel interne
36 664 022 €
37 310 911 €
37 665 739 €
38 674 144 €
39 946 431 €
40 592 071 €
+ Charges de personnel externe
272 606 €
288 408 €
245 120 €
232 427 €
282 088 €
308 059 €
= Charges de personnel totales consolidées
36 936 628 €
37 599 320 €
37 910 859 €
38 906 571 €
40 228 519 €
40 900 130 €
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Produits d'exploitation
34 375 793 €
34 872 016 €
36 202 346 €
37 399 923 €
37 933 631 €
39 036 716 €
Excédent brut d'exploitation
2 818 480 €
1 998 911 €
3 874 251 €
3 083 555 €
2 957 055 €
2 322 564 €
Marge brute d'exploitation
4 010 411 €
3 937 742 €
4 989 509 €
4 303 543 €
4 129 058 €
3 529 126 €
en % des produits courants
11,2 %
10,6 %
13,3 %
11,1 %
10,5 %
8,7 %
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Ratio d'indépendance financière
69,4 %
68,6 %
67,3 %
65,7 %
65,5 %
65,1 %
Ratio de solvabilité dit aussi durée apparente
29
27
16
19
19
26
Dette financière rapporté au total des produits
93,8 %
92,4 %
88,2 %
81,4 %
75,4 %
69,1 %
2011
2012
2013
2014
2015
2016
- Dépenses d'équipement
2 165 617 €
1 752 486 €
1 986 254 €
759 445 €
1 323 375 €
1 120 812 €