25, rue Paul Bellamy B.P. 14119 - 44041 Nantes Cedex 01
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Le présent
document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec
les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 20 mars 2018.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
ET SA RÉPONSE
Centre hospitalier spécialisé de Blain
(Département de Loire-Atlantique)
Exercices 2012 et suivants
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ DE BLAIN
1
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
...............................................................................................................................
3
RECOMMANDATIONS
...........................................................................................................
5
INTRODUCTION
......................................................................................................................
6
1
LA PRÉSENTATION DE L
’ÉTABLISSEMENT ET LE
S SUITES DU
PRÉCÉDENT CONTROLE
..................................................................................................
7
2
L’ÉVOLUTION DE LA STRUCTURE ET DE L’ACTI
VITÉ
............................................
7
2.1
L’établissement dans son environnement
.......................................................................
7
2.2
Les objectifs stratégiques
................................................................................................
9
2.2.1
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens et le projet d’établissement
...................
9
2.2.2 La sécurité et la qualité des soins
....................................................................................
10
2.3
L’organisation des soins en santé mentale
....................................................................
11
2.3.1 Les capacités
...................................................................................................................
11
2.3.2
Le diagnostic partagé avec l’ARS et le plan d’actions mis en œuvre par
l’établissement
................................................................................................................
11
2.3.3
L’activité de psychiatrie
.................................................................................................
13
2.4
Les coopérations
...........................................................................................................
14
2.4.1 Le groupement hospitalier de territoire et la communauté psychiatrique de territoire ... 14
2.4.2 Les autres coopérations au service des parcours de soins
...............................................
15
2.5
La contractualisation interne et les outils de pilotage
...................................................
16
2.5.1
L’organisation en pôles
...................................................................................................
16
2.5.2 La contractualisation interne
...........................................................................................
17
2.5.3 Les outils de pilotage
......................................................................................................
17
3
LA GESTION BUDGÉTAIRE ET LA FIABILITÉ DES COMPTES
...............................
18
3.1
La prévision et l’exécution budgétaire
..........................................................................
18
3.1.1 Les relations entre les budgets
........................................................................................
18
3.1.2 La procédure budgétaire
.................................................................................................
19
3.1.3
L’exécution budgétaire
...................................................................................................
20
3.2
La fiabilité des comptes
................................................................................................
20
3.2.1 La démarche de fiabilisation des comptes
......................................................................
20
3.2.2 Les opérations de régularisation des charges et des produits
.........................................
21
3.2.3 Les provisions et dépréciations
.......................................................................................
22
3.2.4 Le suivi patrimonial
........................................................................................................
24
4
L’ÉQUILIBRE D’EXPLOI
TATION 2012-2016 (ANNEXE 1)
.........................................
25
4.1
Les résultats, leur affectation et les réserves
.................................................................
25
4.1.1 Le résultat consolidé
.......................................................................................................
25
4.1.2 Le report à nouveau et les réserves
.................................................................................
25
4.2
Le budget principal
.......................................................................................................
26
4.2.1 Les équilibres budgétaires et ses déterminants
...............................................................
26
4.2.2
L’évolution des produits par titre fonctionnel
................................................................
28
4.2.3
L’évolution des charges par titre fonctionnel
.................................................................
30
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS PROVISOIRES
2
4.3
Les comptes annexes
.....................................................................................................
34
4.3.1
L’unité de soins de longue durée
....................................................................................
34
4.3.2 La dotation non affectée
.................................................................................................
35
5
LE FINANCEMENT DE L’INVESTISSEMENT ET L’
ÉQUILIBRE FINANCIER
........
36
5.1
Le financement de l’investisse
ment
..............................................................................
36
5.1.1 Les composantes du tableau de financement
..................................................................
36
5.1.2 Le volume des investissements réalisés
..........................................................................
37
5.1.3 La capacité
d’épargne
.....................................................................................................
37
5.1.4
L’encours de la dette
.......................................................................................................
37
5.2
L’équilibre financier
.....................................................................................................
38
6
L’EXERCICE 2017 ET L
A PROSPECTIVE DE MOYEN TERME
.................................
39
6.1
L’EPRD 2017
................................................................................................................
39
6.2
La prospective d’exploitation 2018
-2021
.....................................................................
40
6.3
La prospective d’investissement
...................................................................................
41
ANNEXES
...............................................................................................................................
42
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ DE BLAIN
3
SYNTHÈSE
Le centre hospitalier spécialisé (CHS) en psychiatrie de Blain dessert le nord du
département de Loire-Atlantique, soit une population de 337 000 habitants. Sur la période
récente, le projet le plus important
concerne la reconstruction des unités d’hospitalisation sur
son site central. Toutefois, dès l’ouverture des nouveaux locaux en 2011, l’établissement a été
confronté à la saturation des capacités d’accueil mais également à l’enracinement de tensions
budgét
aires dont l’origine est bien antérieure à la période sous revue.
Face à cette situation, l’établissement a mis en œuvre un premier plan d’économies à
compter de 2013 qui, dans un contexte social extrêmement difficile, s’est traduit par plusieurs
actions spécifiques aux ressources humaines permettant de revenir à une application stricte de
la réglementation et d’optimiser le fonctionnement des services de soins par la révision de
l’accord local sur la réduction du temps de travail. Sur ce dernier point, la
volonté réformatrice
du directeur n’a pas pu être conduite jusqu’à son terme du fait de l’intervention des services de
l’
Ét
at dans le sens d’un apaisement des tensions sociales.
Ensuite, partant du diagnostic selon lequel ces mesures n’étaient pas suffisan
tes pour
assurer un équilibre durable à l’établissement, l’agence régionale de santé (ARS) a demandé en
2015 une évolution du projet médical pourtant adopté en 2012, celui-ci devant dorénavant
intégrer les spécificités du territoire pour mieux adopter l’of
fre à ses besoins. Cette démarche a
donné lieu à un diagnostic partagé sur les marges d’amélioration de nature organisationnelle à
conduire sur la période 2015-2017 pour optimiser la prise en charge en psychiatrie.
La chambre constate que l’établissement a
ensuite fait preuve d’une grande réactivité
dans les ajustements capacitaires et dans la réorganisation des services afin d’accélérer la
mutation de l’offre en santé mentale vers l’ambulatoire. D’autres projets sont à l’étude visant
notamment à trouver un
e solution à la saturation des capacités en raison de l’hospitalisation de
patients dans des séjours longs, faute de solutions dans le secteur social et médico-social.
Le plan de restructuration des services de soins est articulé avec un plan de retour à
l
’équilibre sur une période plus longue pour des raisons budgétaires (2015
-2018). La chambre
observe que ces actions d’efficience portant sur un montant de 1,7
M€ en 2015
-2016 (sur un
total de 2,8
M€) se sont traduites par des ajustements significatifs des
effectifs non médicaux,
soit la suppression de 27 équivalents temps plein (ETP), sur un total de 58 ETP sur la durée du
plan (soit environ 8,5 % des effectifs comptabilisés sur le compte principal).
Du fait principalement de ces mesures d’économies mais en
raison également d’autres
causes
1
, la situation budgétaire du compte principal est devenue excédentaire en 2016 à un
niveau élevé (526 000
€) même si l’établissement ne parvient pas à atteindre l’équilibre
structurel sur cet exercice (calculs CRC). Au demeurant, les prévisions pour 2017 sont encore
plus favorables avec l’anticipation d’un excédent de 1,3
M€.
1
Impact budgétaire favorable de l’intégration de l’accueil familial thérapeutique adulte
; aides de l’ARS
pour l’ouverture de l’hôpital de jour pour adolescents, sans mise en œuvre des moyens correspondants
; postes
vacants de praticien hospitalier.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS PROVISOIRES
4
Toutefois, sur la base des hypothèses retenues par l’établissement, la prospective
d’exploitation sur la période 2018
-2021 laisse apparaître une situation de nouveau déficitaire
dès 2019 avec une aggravation en tendance sur les exercices suivants (déficit de 845 000
€ en
2021).
Certes, compte-
tenu d’autres prévisions plus favorables relatives notamment à
l’évolution de la dotation annuelle de financem
ent (DAF), le CHS ne serait confronté à un léger
déficit que pour la seule année 2022. Toutefois, la chambre ne peut que recommander de
maintenir une grande prudence dans ces prévisions de recettes, compte tenu des effets de la
modulation de la DAF au plan régional
même si l’effort demandé au CHS en 2017 reste modéré
.
Sur ce point, les travaux récents de l’ARS tendent à montrer une situation de «
sur-dotation »
pour l’établissement et, en définitive, une inadéquation entre certains segments de son activité
et les moyens mis en œuvre.
De fait, la prospective d’investissement sur la même période ne se présente pas non plus
sous de bons auspices avec l’anticipation d’un prélèvement croissant sur le fonds de roulement
à compter de 2019 en raison notamment de la
forte baisse de la capacité d’épargne disponible.
Cette circonstance doit conduire l’établissement à poursuivre les actions de maîtrise des
dépenses.
Des points d’amélioration ont été identifiés au niveau de la prévention de l’absentéisme
compte tenu des coûts induits. En complément des actions de fiabilisation des comptes déjà
effectuées, il importe également, en lien avec le comptable public, de parfaire les procédures
de régularisation des charges et des produits et de porter une attention renouvelée au suivi des
provisions.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ DE BLAIN
5
RECOMMANDATIONS
Recommandation n°
1
: Effectuer les reprises pour les provisions pour gros entretien non
justifiées par un plan pluriannuel d’entretien actualisé à chaque clôture d’exercice,
conformément aux prescriptions réglementaires fixées par l’i
nstruction comptable M14
(Tome 1, chapitre 2, compte 1572).
Recommandation n° 2
: Intensifier les actions de prévention et de suivi de l’absentéisme en
associant les pôles cliniques à la démarche.
Recommandation n° 3
: Poursuivre les actions de maîtrise de
s charges et d’optimisation des
produits avec l’objectif d’accroître la capacité d’épargne pour assurer le financement de
l’investissement sans recours à l’emprunt.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS PROVISOIRES
6
INTRODUCTION
Le contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier spécialisé de Blain, depuis
2012, a été inscrit au programme de la chambre régionale des comptes des Pays de la Loire en
2017. La notification de l’ouverture du contrôle
a été effectuée le 26 janvier à
M. Jean- Frédéric Grivaux, directeur sur la période. Suite au décès
de l’ordonnateur en
fonctions, une seconde notification a été effectuée le 9 octobre 2017 à Mme Isabelle Vadkerti,
directrice par intérim à compter du 27 septembre 2017
. L’entretien de fin de contrôle a été
organisé le 9 novembre 2017.
La chambre a délibéré les observations provisoires le 5 décembre 2017. Elle a adressé
le rapport d’observations provisoires à Mme Isabelle V
adkerti, directrice par intérim. Cet
intérim a pris fin le 8 janvier 2018 suite à la nomination de Mme Nathalie Robin Sanchez en
qualité de directrice de l’établissement. Ces deux ordonnateurs ont répondu ensemble par
courrier du 16 février 2018.
En application du 1
er
alinéa de l’article R.
243-18 du code des juridictions financières,
une communication administrative a été adres
sée au directeur général de l’ARS Pays de la
Loire. Celui-ci a répondu par courrier du 31 janvier 2018.
Le contrôle a porté sur les suites du précédent contrôle, l’évolution de la structure et de
l’activité, la gestion budgétaire, la fiabilité des comptes,
la situation financière rétrospective
jusqu’en 2017 et ses déterminants, l’analyse financière prospective de moyen terme, et les
personnels infirmiers dans le cadre d’une enquête nationale des juridictions financières.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ DE BLAIN
7
1
LA PRÉSENTATION DE L
’É
TABLISSEMENT ET LES SUITES
DU PRÉCÉDENT CONTROLE
Le centre hospitalier spécialisé de Blain dessert le nord de la Loire-Atlantique. Dans le
cadre d’un plan de retour à l’équilibre financier et suite à un diagnostic partagé avec l’
agence
régionale de santé (ARS), il a été décidé une réorganisation en profondeur des services de soins
qui est en voie d’achèvement (site central et structures ambulatoires).
Fin 2016, l’établissement
employait près de 35 médecins et 900 personnels non médicaux (752 ETP) et le montant de ses
recettes de fonctionnement atteignait 48,5
M€ dont 44,9
M€ pour le compte principal qui
retrace son activité sanitaire.
Le précédent rapp
ort d’observations définitiv
es, adressé le 26 août 2010, formulait deux
séries d’observations portant d’une part sur la situation financière et, d’autre part, sur la
protection des biens des hospitalisés. Seul ce dernier aspect est traité à cette place dans le
rapport.
Suite au précédent contrôle, l’organisation de la banque
des hospitalisés qui s’inscrit
dans un processus thérapeutique et de sociabilisation des patients, a été revue. Un mode
opératoire a été rédigé afin de définir l’ensemble des modalités de dépôt et de retrait de
s valeurs.
Cette procédure, régulièrement actualisée depuis son élaboration en 2010, est accompagnée de
formulaires permettant de garantir la traçabilité des opérations. Au vu du procès-verbal de
vérification effectuée en 2016 par le comptable public, l’organisation de la régie d’avances est
mentionnée comme satisfaisante et les autorisations de dépenses sont bien suivies.
En ce qui concerne la gérance de tutelle, le fonctionnement du service de protection des
majeurs a donné lieu à une note de service du 11 février 2011 qui en précise notamment le cadre
réglementaire, les missions
et l’organis
ation. Par ailleurs, la suppléance de la mandataire
judiciaire à la protection des majeurs a été organisée et formalisée en 2016 par un temps de
secrétariat dédié et une décision de délégation de signature qui énumère les actes relevant de la
compétence de celle-ci.
2
L’É
VOLUTION DE LA STRUC
TURE ET DE L’ACTIVIT
É
2.1
L’établissement dans son environnement
Suite à la dissolution du syndicat inter-hospitalier en santé mentale de Loire-Atlantique
(SISMLA) et au transfert en 2014 de ses activités aux deux CHS du département, en particulier
celles relatives à l’accueil familial thérapeutique
2
, le département comprend dorénavant quatre
2
Suit
e à ce transfert, le service d’accueil familial thérapeutique adulte est devenu un pôle du CHS de
Blain, à vocation départementale, situé à Orvault. Il dispose de 107 places et de 91 accueillant familiaux et d’une
équipe pluridisciplinaire composée de psyc
hiatres, de psychologues, d’infirmiers de secteur, d’une assistante
sociale et d’une assistante médico
-administrative.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS PROVISOIRES
8
établissements exerçant une activité en psychiatrie. Deux ont une compétence exclusive dans
cette discipline, les centres hospitaliers spécialisés de Blain et de Bouguenais et deux la
partagent avec les spécialités de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) : le CHU de Nantes
et le CH de Saint-Nazaire.
Le CHS de Blain est situé sur le site du Pont-Piétin, à six kilomètres de Blain dans un
ensemble boisé. Il a été créé au début des années 60 sur le concept d’hôpital village favorisant
l’organisation de certaines activités intra
-muros et par là-
même l’institutionnalisation des
patients ce qui a pu affecter la nécessaire fluidité des parcours de soins (cf. diagnostic de
situation de l’ARS, mai 2015).
Il dessert le nord de la Loire-Atlantique hormis la partie ouest qui relève du CH de
Saint-Nazaire, soit une population de 337 000 habitants (55 % du département) contre environ
305 000 habitants en 2008. Au titre de son activité sanitaire, il comprend trois secteurs de
psychiatrie adulte, un intersecteur de pédopsychiatrie et un pôle intersectoriel. Au
1
er
janvier
2017, du fait du transfert des 50 lits d’EHPAD
3
du CHS à l’EHPAD Isac de R
ohan
4
,
l’activité en gériatrie s’est recentrée sur une unité de soins de longue durée (USLD) de 30 lits.
Sur la période récente, le projet le plus important en raison de son coût (13,2
M€)
concerne la reconstruction de 108
lits d’hospitalisation complète s
ur le site central du CHS dans
un nouveau bâtiment, composé de trois ailes de 36 lits de psychiatrie adulte chacune (20 lits
d’admission et 16 lits d’unité intermédiaire). Les objectifs poursuivis étaient la réorganisation
des quatre secteurs de 70 000 habitants en trois secteurs de 90 000 habitants de manière à ce
qu’ils atteignent une masse critique suffisante dans le cadre de l’organisation en pôles.
Dès l’ouverture de ces nouveaux locaux, l’établissement a été confronté à la saturation
des capacités en
lits d’hospitalisation et la situation tend à s’aggraver en raison de
l’accroissement de la population relevant de ces différents secteurs, soit plus de
110 000 habitants par secteur. D'autres facteurs, comme l'importance du territoire desservi, son
caractère rural, l'absence de psychiatres libéraux, le faible nombre de structures médico-sociales
et la présen
ce de cinq services d’
urgences (CHU de Nantes, centres hospitaliers d
’
Ancenis, de
Châteaubriant, de Saint-
Nazaire et de Redon), l’
expliquent également. Par ailleurs, le CHS de
Blain présente une part comparativement plus importante de patients au long cours qui
pourraient bénéficier de solutions alternatives plus appropriées.
3
É
tablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.
4
Ce nouvel établissement bi-site de 170 places est issu du transfert de
l’activité des 50 lits d’EHPAD du
CHS et des 120 lits d’EHPAD de l’Institution Margueritte de Rohan, porté par un groupement de coopération
social et médico-social depuis 2010.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ DE BLAIN
9
2.2
Les objectifs stratégiques
2.2.1
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens et le projet d’établissement
2.2.1.1
Le CPOM
En application de l’art. L.
6114-2 du code de la santé publique (CSP), les contrats
pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM), d’
une durée maximale de cinq ans, déterminent
les orientations stratégiques des établissements de santé sur la base du schéma régional de santé.
De fait, ces contrats sont devenus, au fil du temps, un outil mobilisable tant pour la gestion
interne des établissements que pour la régulation régionale. Une autre disposition du CSP
concerne le projet d’établissement qui, comme le CPOM, doit être en conformité avec le
schéma.
Le CPOM 2012-2017, signé le 7 septembre
2012 fixe à l’établissement cinq orientations
stratégiques en lien avec le plan régional de santé : le renforcement et la diversification de la
prise en charge infanto-juvénile et les soins spécifiques aux adolescents et jeunes adultes ;
l’amélioration de la fluidité des parcours des patients en articulation avec le secteur
médico-social
; la mise en place d’une filière de psychiatrie du sujet âgé
; le renforcement de la
prise en charge en « extra-hospitalier » ; la prise en compte des familles et des proches dans le
cadre du processus de soins et l’implication des usagers dans le fonctionnement de
l’établissement.
Comme pour tous les établissements de la région, ce contrat, pour toutes ses
composantes, ne comporte pas de précisions sur les moyens affectés, ni de calendrier de mise
en œuvre des actions, ni d’indicateurs de suivi.
Facteur aggravant, sa capacité à anticiper les
enjeux structurants pour le devenir de l’établissement n’a été que très relative.
Ainsi, certaines orient
ations du CPOM, pourtant validées par l’ARS,
ont été remises en
cause moins de quatre ans après, suite à
la mise en œuvre en 2016, à la demande de l’agence,
d’un plan de
restructuration générale de l’offre de soins et d’un plan de retour à l’équilibre
.
Alo
rs que le CPOM prévoyait une augmentation des capacités d’hospitalisation pour f
aire face
à la sur-occupation des unités,
par la création de 12 places d’appartement thérapeutique comme
le précise l’ordonnateur dans sa réponse aux observations provisoires
, le CHS a, au contraire,
été conduit pour les mêmes raisons à procéder à la fermeture de 19 lits en juin 2017.
Toutefois, certains projets ont été conduits à leur terme (dont)
: mise en œuvre en 2013
d’une équipe de soins psychiatrique
s de particulière intensité à domicile (SPAD) et ouverture
en 2017
, avec un certain différé, de l’hôpital de jour et
CATTP
5
pour adolescents.
5
Centre d’activités thérapeutiques à temps partiel.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS PROVISOIRES
10
2.2.1.2
Le projet d’établissement
Les mêmes difficultés d’anticipation peuvent également être identifiées en ce qui
concerne le projet
d’établissement approuvé par le conseil de surveillance le 19
décembre 2012.
Ce projet visait à répondre à trois priorités : p
lacer l’usager et
sa famille au centre des soins ;
améliorer l’offre de soins et répondre à des besoins spécifiques
; poursuivre les activités de
partenariat avec le secteur social et médico-social et avec les médecins généralistes. Face aux
difficultés financières, le projet dans sa forme originelle a été remplacé en termes de priorité
d’actions par la mise en place
du plan de restructuration précité plus adapté aux véritables
enjeux.
En s’appuyant sur la dynamique de changement que le CHS a su impulser, il lui
appartiendra, dès l’année 2018, de définir un nouveau projet d’établissement plus opérationnel
que le précédent, articulé avec le prochain CPOM et, le cas échéant, un second volet du plan de
retour à l’équilibre si cela s’avère nécessaire.
2.2.2
La sécurité et la qualité des soins
Suite à la visite effectuée en 2015 par la Haute autorité de santé (HAS), le CHS avait
été initialement
certifié au niveau C avec une obligation d’amélioration portant sur le
management de la prise en charge médicamenteuse. Dans un compte qualité dit supplémentaire,
des axes d’amélioration ont été définis avec des échéances de court et moyen terme.
La chambre
note qu’après avoir pris connaissance de ce document et des observations de l’établissem
ent,
la HAS, par courrier du 24 juillet 2017, a fait savoir que le CHS était certifié avec
recommandation d’amélioration (niveau B).
En prenant en compte également les autres recommandations
6
, la thématique
« management de la qualité et des risques » a été actualisée. Le pilotage de cette démarche ainsi
que son management opérationnel ont fait l’objet d’une évaluation avec mise en place d’actions
d’amélioration.
Concernant la gestion coordonnée des risques liés aux soins, la cellule ad hoc a analysé
en 2016, 474 fiches de signalemen
t d’évènements indésirables
résultant des remontées par les
services, de manière anonyme, des dysfonctionnements qui compromettent la prise en charge.
La connaissance de la satisfaction des usagers a été activement recherchée. Compte tenu
du faible taux de retour des questionnaires de sortie (6 % en 2015), les évaluations se sont
diversifiées pour correspondre aux différentes modalités de prises en charge ce qui a donné de
meilleurs résultats : cf. notamment enquêtes/coupes transversales pour les patients en hôpitaux
de jour (HDJ) et en centres médico-psychologiques (CMP).
6
Autres recommandations portant sur : le management de la qualité et des risques, le dossier du patient,
le parcours du patient, les droits du patient.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ DE BLAIN
11
Par ailleurs, l’implication des usagers dans le fonctionnement de l’é
tablissement a donné
lieu à des suites opérationnelles. Conformément aux objectifs du CPOM, une maison des
usagers a été créée en 2016. Également, d
ans le cadre de l’association des patients au processus
de soins, des réunions soignants-soignés sont organi
sées dans les unités d’hospitalisation
: plus
de 300 en 2013.
2.3
L’organisation des soins en santé mentale
2.3.1
Les capacités
En 2012, lors de l’ouverture du nouveau bâtiment d’hospitalisation,
la capacité du CHS
s’établissait à 381
lits et places
7
dont 272 lits et places en psychiatrie adulte. En 2016, elle est
passée à 496 lits et places, dont 387 lits et places en psychiatrie adulte, 29 places en psychiatrie
infanto-juvénile, 80 lits en gériatrie (50 en EHPAD et 30 en soins de longue durée).
Dans l’intervalle,
sont intervenus à la fois le transfert en 2014
de l’activité d’accueil
familial thérapeutique adulte portant sur 125 places et
un plan d’ajustement capacitaire à la
demande de l’ARS
.
En psychiatrie adulte, outre les huit
unités d’hospitalisation adulte imp
lantées sur le site
central, le CHS déploie son activité sur des structures ambulatoires réparties sur le territoire :
huit hôpitaux de jour
8
, dix CMP/CATTP (centres médico-psychologiques
9
et centres d’accueil
thérapeutique à temps partiel
10
). En psychiatrie infanto-juvénile, la prise en charge est assurée
exclusivement en ambulatoire dans trois hôpitaux de jour et trois CMP.
2.3.2
Le diagnostic partagé avec l’ARS et le plan d’actions mis en œuvre par
l’établissement
Le diagnostic de situation établi par
l’ARS en mai 2015
, en préalable au plan de
restructuration de l’offre de soins, a concerné
les différentes modalités de la prise en charge des
7
H
ors chambres d’isolem
ent et appartements associatifs.
8
L’hospitalisation de jour constitue une alternative à l’hospitalisation complète et se caractérise, à cet
égard, par des soins polyvalents et intensifs prodigués dans la journée.
9
Le CMP est la structure de soins pivot des secteurs de psychiatrie. Il assure des consultations
médico-psychologiques et sociales pour toute personne en souffrance physique et organise leur orientation
éventuelle vers des structures adaptées.
10
Le CATTP est une structure de soins faisant partie du dispositif de santé mentale mis à la disposition
de la population dans le cadre de la sectorisation. Il propose aux patients des actions de soutien et de thérapeutique
de groupe, visant à maintenir, ou favoriser, une existence autonome.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS PROVISOIRES
12
patients : entrées
11
, structures ambulatoires
12
, continuité des soins jour/nuit
13
, organisation des
activités thérapeutiques
14
, organi
sation de l’hospitalisation et des prises en charge
d’aval
15
. Sur
ces différents sujets considérés comme fondamentaux étaient identifiées des marges
d’amélioration de nature organisationnelle pour optimiser la prise en charge en psychiatri
e.
La chambre constate que l
’établissement a ensuite fait preuve d’un
e grande réactivité
dans la conduite des ajustements capacitaires avec des décisions prises à court délai. Ainsi, il a
été défini
une nouvelle organisation de l’offre de soins en addict
ologie comportant la fermeture
au 1
er
janvier
2016 de l’unité d’hospitalisation de dix lits et sa transformation en unité
ambulatoire et extrahospitalière de six places. Également, en juillet 2017, le CHS a procédé à
la fermeture de l’unité transitionnelle d’hospitalisation intersectoriell
e (UTHI) composée de
19
lits, avec l’objectif à la fois de diminuer le taux des
hospitalisations longues en fluidifiant
les parcours de soins et de
permettre l’
ouverture à la même période
de l’hôpital de jour/CATTP
pour adolescents de 10 places pou
r lequel l’établissement a reçu par anticipation
des aides de
l’ARS depuis 2013.
D’autres projets concernent le secteur médico
-
social : transformation de l’
unité de soins
au long court (USLC), composée de 19 lits, en structure médico-sociale de type MAS
16
à
orientation psychiatrique ;
mise en œuvre d’une orientation psychiatrique
concernant les 30 lits
d’USLD pour les patients de plus de 60 ans du département. Sur la période, le projet le plus
important est le transfert au 1
er
janvier
2017 de l’activité de l’EHPAD du CHS à l’EHPAD Isac
de Rohan.
Au titre des actions liées au virage ambulatoire, deux mesures ont été inscrites au plan
de retour à l’équilibre :
- la réorganisation des CMP afin de les placer
au cœur du dispositif de soins. L’objectif
d’un
passage à deux sous-secteurs par pôle a déjà été atteint pour les pôles Ouest et Centre.
-
le développement d’une offre d’activité thérapeutique à temps partiel (ATTP) dans
chaque pôle clinique. Cette action
est en cours d’élaboration en lien avec la réorganisation des
médiations transversales
. L’intégration des ergothérapeutes dans les pôles sectoriels est
effective depuis septembre 2016.
Par ailleurs, le principe a été décidé de la vente des installations d’
équithérapie situées
dans l’enceinte du CHS et la prestation est depuis lors
externalisée dans quatre centres équestres
extérieurs. Également, des actions ont été engagées pour mettre fin à la discontinuité du lien
11
Le dispositif de régulation est à réajuster (no
mbre de lits d’accueil limité du fait d’un taux d’occupation
trop élevé) et un travail avec les services d’urgence à amplifier.
12
Le fonctionnement et des missions des CMP est à repenser afin de mieux répondre aux besoins. La
localisation des HDJ en intra-hospitalier est aussi à questionner et la réflexion sur le regroupement des HDJ par
secteur est à poursuivre. Également, il convient de mieux différencier les missions et les activités des HDJ et des
CATTP.
13
L’organisation d’une équipe de nuit transversal
e (séparée des équipes de jours) rompt avec la continuité
des soins ce qui affecte la qualité et la sécurité des prises en charge.
14
Les activités intra-
muros favorisent négativement l’institutionnalisation des patients. Le rôle des
soignants des unités est à repositionner pour ces activités. Les moyens intra-muros sont à redéployer sur les HDJ
et CATTP.
15
Il importe de réfléchir à la souplesse des prises en charge et éviter l’institutionnalisation, de renforcer
les conventions avec les structures d’aval et
notamment les structures médico-sociales et de réaliser un travail
spécifique pour les patients au long cours.
16
Maison d’accueil spécialisée.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ DE BLAIN
13
jour/nuit au niveau des soins. Au 1
er
juillet 2017
, les agents de l’équipe de nuit (soit 43,30 ETP)
ont été affectés dans les pôles d’un point de vue clinique et fonctionnel.
2.3.3
L’activité de psychiatrie
Sur un plan général, l’établissement se caractérise par une baisse de l’activité
d’hospitalisati
on de psychiatrie à temps complet ce qui est toutefois à pondérer par le fait que,
faute de places dans les unités du CHS, de nombreux patients doivent être orientés vers des
établissements extérieurs. Il est également constaté une nette progression de l’a
ctivité
ambulatoire.
Entre 2012 et 2016, la file active
17
de l’ensemble de l’établissement a progressé de
3,17
% pour s’établir à 7
575 patients. En 2014, elle se situait dans la moyenne régionale
(cf.
diagnostic de situation établi par l’ARS en mai 2015).
L’augmentation de l’indicateur en
psychiatrie générale, toutes prises en charge confondues, a été plus soutenue (+ 5,72 %). Après
une période de relative stabilité en 2014 et 2015, celle-ci progresse à nouveau en 2016
(+ 3,02
%). Dans cet ensemble, l’évolution de l’activité ambulatoire qui représente plus de
96 % de la file active, a été particulièrement importante (+ 6,10 % sur la période, + 3,27 % en
2016).
En raison de l’intégration de l’accueil familial thérapeutique
(AFT) au 1
er
juillet 2014,
le nombr
e total de journées d’hospitalisation (adulte et enfant) a augmenté de 31,25
% sur la
période. Hors AFT, la tendance est négative avec un repli constaté de 13,37 %. Au demeurant
la baisse est plus marquée en hospitalisation partielle (- 35,06
%) qu’en hosp
italisation
complète (- 5,61
%). En conformité avec les constats effectués précédemment, l’activité
exprimée en jours d’hospitalisation complète des quatre pôles de psychiatrie adulte a baissé
de 5,03 %, la diminution étant concentrée avec la même ampleur (entre - 2,5 % et - 2,6 %) en
2015 et 2016, traduisant sur le dernier exercice la suppression de 10 lits en hospitalisation
complète.
Le taux d’occupation est voisin de 90
% sur la période montrant la quasi saturation des
capacités ce qui entraîne des diff
icultés récurrentes pour répondre aux besoins d’urgence (cf.
supra). Si la durée moyenne de séjour
18
présente une légère baisse depuis 2013 (21,4 jours en
2016), l’évolution de la durée moyenne d’hospitalisation est globalement stable à environ
56 jours. En
2014, selon le diagnostic de situation établi par l’ARS en mai 2015, cette durée
était élevée en comparaison de la moyenne régionale (62 jours contre 37 jours).
La chambre constate que le nombre des patients de plus de 292 jours est passé de 64 en
2013 à 51 en 2016. Ainsi, en fin de période, un peu plus de 30
% des lits d’hospitalisation à
temps plein sont occupés par des patients au long cours contre 38 % en 2013 et 2014. Sur ce
point, il est à noter que le diagnostic de situation de l’ARS précité mettait
en évidence un taux
17
La file active correspond au nombre de patients vus au moins une fois dans l’année par un ou plusieurs
membres des équipes soignantes, quels que soient le nombre et la durée des prises en charge.
18
La durée moyenne de séjour (DMS) est le rapport entre le nombre de journées d’hospitalisation et le
nombre de séjours. Elle se différencie de la durée moyenne d’hospita
lisation (DMH) où un patient hospitalisé
plusieurs fois dans l’année, n’est compté qu’une fois pour la durée cumulée de ses séjours.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS PROVISOIRES
14
de 43
% pour le CHS de Blain (en englobant l’accueil familial thérapeutique) contre 35
% en
région.
L’activité ambulatoire exprimée en actes augmente de 34,52
%, cette évolution étant
concentrée sur l’exercice 2013 (+
21,4 %). Sur les deux derniers exercices, la progression est
comprise entre 7 % et 10 %,
ce qui est très supérieur à l’évolution de la file active.
2.4
Les coopérations
2.4.1
Le groupement hospitalier de territoire et la communauté psychiatrique de
territoire
Les groupements hospitaliers de territoire (GHT),
créés par l’article 107 de la loi Sant
é
n° 2016-41 du 26 janvier 2016, représentent dorénavant à la fois les nouveaux outils de la
recomposition hospitalière et le moyen pour les établissements de réaliser des gains d’efficience
tout en améliorant la qualité et la sécurité des soins.
S
i le CHS n’a pas adhéré à la communauté hospitalière de territoire (CHT) qui ne
revêtait aucun caractère obligatoire
, l’établissement s’est inscrit dans la logique d’intégration
portée par le GHT de Loire-Atlantique, comprenant treize établissements, avec notamment une
adoption à l’unanimité de la communauté médicale d’établissement (
CME), de la convention
constitutive du groupement.
Le projet médical partagé (PMP) a donné lieu à la définition des objectifs médicaux et
d’une offre de soins graduée dans 17
filières médicales et techniques. Deux d’entre elles ont
particulièrement mobilisé les professionnels du CHS : addictologie et santé mentale.
Le CHU de Nantes a été désigné établissement support pour assurer, pour le compte des
établissements du GHT, les opérations concernant les fonctions et activités mentionnées au I,
II, III de l’art. L.
6132-3 du CSP (notamment) :
système d’information hospitalier (SIH)
convergent,
département d’information médica
le (DIM) de territoire, fonction achats,
coordination des écoles, instituts de formation, plans de formation et de développement
professionnel continu.
L’organisa
tion de la fonction achats a été mis
e en œuvre le 1
er
janvier 2018. A cette date,
tous les marchés s
ont rédigés et signés par l’établissement support (avec délégation de signature
aux directeurs des services économiques des établissements membres) mais ces établissements
restent responsables de la prescription du besoin et du suivi de leur bonne exécution.
La loi du 26 janvier
2016 a introduit de nouveaux dispositifs d’organisation des soins
en santé mentale, visant ainsi à reconnaître la spécificité de cette prise en charge
(cf. article L. 3221-2 du CSP) : le projet territorial de santé mentale, le diagnostic territorial
partagé en santé mentale, le contrat territorial de santé mentale (CTSM) et la communauté
psychiatrique de territoire, celle-ci ne pouvant être constituée entre les établissements de service
public hospitalier que s’ils s
ont signata
ires d’un même CTSM.
La réflexion sur la communauté psychiatrique de territoire,
pilotée par l’ARS, a débuté
en juin 2017, selon les souhaits des membres du GHT qui ne pouvaient pas à la fois travailler
le PMP du GHT et le projet territorial de santé mentale.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ DE BLAIN
15
2.4.2
Les autres coopérations au service des parcours de soins
2.4.2.1
Les actions en lien avec le projet régional de santé
La chambre relève que le
CHS a mis en œuvre plusieurs actions
décentrées du milieu
hospitalier visant à renforcer et diversifier la prise en charge, à améliorer la fluidité des patients
en articulation avec le secteur médico-social et à développer une psychiatrie de liaison avec ce
secteur, grâce à la mutualisation de moyens
: mise en œuvre de la nouvelle équipe de SPAD
(déjà citée) ; participation à la
création d’un service d’accompagnement médico
-social pour
adultes handicapés (SAMSAH)
; implication renouvelée dans la mise en œuvre de groupements
d’entraide mutuelle (GEM).
En dernier lieu, il est à noter le projet de cré
ation par agrégation de moyens d’un poste
de praticien hospitalier qui serait mis à disposition d’établissements médico
-sociaux dans un
cadre conventionnel. Cette initiative, qui s’ajoute aux autres actions, témoigne de la qualité du
lien que le CHS entend instaurer avec le secteur médico-social.
2.4.2.2
Le développement des structures de logement accompagné et d’intermédiation
locative
En psychiatrie, le constat a été posé
d’une saturation des capacités en raison de
l’hospitalisation dans des séjours longs d’une cinquantaine de patients
, faute de solutions dans
le secteur social et médico-social (cf. supra)
. Or l’hospitalisation
, compte tenu notamment de
son coût, doit être centrée sur la gestion des crises. Dès lors, la chambre considère que la prise
en charge par des structures extérieures peut constituer une réelle opportunité, notamment celles
proposant une offre de logements accompagnés et d’intermédiation locative dans
le cadre de
partenariats sécurisés sur le plan juridique et financier et préservant la continuité de la prise en
charge au bénéfice des patients.
Sur cet aspect à bien des égards structurant,
le CHS n’est pas resté inactif
sur la période
récente
. L’analys
e effectuée en interne a mis en évidence la nécessité de travailler au
développement de perspectives d’aval et de préparation à la sortie d’hospitalisation à temps
plein, notamment dans le cadre des dispositifs d’accompagnement au logement.
En octobre 201
7, le directoire de l’établissement a validé la mise en œuvre de deux
gro
upes de travail sur, d’une part, la possibilité de créer
sur le site du CHS un espace de
réhabilitation psychosociale
ou d’accom
pagnement à la vie quotidienne dans le cadre de soins
à
la journée, et, d’autre part, la création d’un dispositif expérimental de logement. Il s’agirait
de créer quatre à cinq places dans un logement (dans un premier temps sur le site du CHS) pour
des patients en fin d’hospitalisation, dont le suivi clinique s
erait assuré par des référents, avec
intervention d’une association tierce pour la gestion du logement.
Par ailleurs, plusieurs dispositifs, d’origine associative en cours de déploiement sur les
territoires des secteurs de psychiatrie adulte vont dans ce sens, ce qui représenterait une centaine
de places avec des structures différentes (dont) : SAMSAH (cf. point précédent), service d’aide
à la vie sociale (SAVS), GEM (aide à la gestion), dispositif « famille gouvernante » géré par
l’
union départementale des associations familiale (UDAF).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS PROVISOIRES
16
Enfin, il est à noter que l’association AILLEURS, créée au sein du CHS, gère six
logements pour des patients de l’établissement, soit 24 places (données 2016) dans le cadre
d’une convention signée avec l’établissement le 2
juin 2004
19
. Toutefois, dans son rapport
moral 2016, l’association faisait part, au titre des perspectives 2017, d’une interrogation sur la
place qu’elle pourrait prendre dans le dispositif de logement accompagné.
2.4.2.3
Les relations de l’établissement avec la M
aison départementale des
adolescents de Loire-Atlantique
La Maison départementale des adolescents (MDA) de Loire-Atlantique est gérée par un
groupement d’intérêt public (
GIP) régi par une convention constitutive du 4 juin 2006,
renouvelée en juin 2009 puis en février
2012. Dans ce cadre, l’intervention du CHS concerne
exclusivement et de manière indirecte la mise en place d’un dispositif mobile
d’accompagnement et de prise en charge des adolescents sur les territoires de Blain,
Châteaubriant et Ancenis, en lien avec la MDA, qui a donné lieu à un financement ARS de
150 000
€ reconductibles. Cette participation s’intègre au projet de cofinancement par les
collectivités locales.
A titre de contribution au GIP, le CHS s’est engagé, selon une convention s
ignée par les
deux parties le 3 mai
2013, à reverser à la MDA le financement reçu de l’A
RS. Il met également
à disposition du temps médical soit actuellement 0,10 ETP de pédopsychiatre afin de participer
au fonctionnement du dispositif mobile contre remboursement à hauteur de 0,05 ETP.
Si le reversement de l’aide de l’ARS est un facteur de complexité sur le plan budgétaire,
l’intérêt institutionnel pour le CHS (en dehors de l’intervention directe d’un praticien
hospitalier) est
d’être associé au fonctionnement du GIP (conseil d’administration et assemblée
générale). Il doit être également rendu destinataire d’un rapport sur l’emploi des crédits alloués
par l’ARS pour le fonctionnement du dispositif mobile intervenant s
ur le territoire de
l’inter
secteur de pédopsychiatrie dont il a la responsabilité.
2.5
La contractualisation interne et les outils de pilotage
2.5.1
L’organisation en pôles
Composé de huit pôles depuis 2006, le CHS en comprend désormais sept suite à la
réorganisation du secteur « personnes âgées » opérée à l'automne 2016 : trois pôles cliniques
de psychiatrie adulte correspondant aux trois secteurs (Ouest, Centre et Est), un pôle de
psychiatrie infanto-juvénile, un pôle intersectoriel, un pôle d
’accueil familial thérapeutique
(AFT) pour adultes et un pôle de gestion.
19
Cela concerne quatre logements de type « communautaire » et deux logements de type « protégé »
loués soit à des particuliers, soit à des organismes de logement social. Au vu du bilan financier 2016, cette activité
locative s’équi
libre en avec un léger excédent (1 700
€)
.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ DE BLAIN
17
Au titre des mesures d’économies, compte tenu de l’anticipation d’une situation
déficitaire à l’horizon 2019 (cf. infra), le directeur a évoqué, dans un courrier du
18 septembre 2017, la suppression de quatre pôles sur les sept existants, à savoir deux pôles de
psychiatrie en regroupant les trois pôles actuels (Ouest, Centre et Est) en un seul, le
PMT/accueil et le pôle d’AFT.
Au demeurant, comme le confirme l’ordonnateur dans sa réponse aux observations
provisoires, cette évolution, actant la fin de l
’adéquation entre la notion de pôle
et celle de
secteur, devrait résulter d’une réflexion plus stratégique sur les avantages d’une nouvelle
structuration des services hospitaliers.
2.5.2
La contractualisation interne
A la suite de la loi n° 2009-879 du 21 juillet
2009 qui a conforté l’organisation de
l’hôpital en pôles, une première génération de contrats de pôle a été mise en place au CHS entre
2010 et 2012. Toutefois, il est apparu que cette première version n’était pas précise en ce qui
concerne les logiques et les contours des délégations données aux chefs de pôles. Il en était de
même de l’intéressement.
En conséquence, un nouveau contrat-type a été rédigé après avis du directoire du
8 janvier 2016. Ces contrats pour les cinq pôles cliniques ont été signés au cours du premier
trimestre 2017. L’objectif essentiel fixé à chaque pôle est la délivrance de soins de qualité et
pérennes en intégrant plusieurs éléments majeurs : le plan triennal ONDAM
20
, le CPOM, le
projet d'établissement, le plan d’actions du diagnost
ic partagé. Compte tenu de la date
d’
échéance de chacune de ces composantes, la durée de ces contrats est limitée à la seule année
2017.
Le contrat-
type met en œuvre des délégations de gestion au bénéfice des pôles dans
certains domaines comme notamment les ressources humaines (affectation des personnels, suivi
des dotations et des dépenses, gestion de mensualités de remplacements, plan de formation
…).
Des modalités d’
intéressement collectif sont également prévues
21
. Le caractère opérationnel de
ces disposit
ions, qui doivent concourir à l’amélioration de l’activité de soins dans un contexte
budgétaire contraint, est tributaire du déploiement des outils de pilotage et de la qualité du
dialogue de gestion entre la direction du CHS et les pôles (cf. point suivant).
2.5.3
Les outils de pilotage
En 2015, le CHS a atteint les prérequis du programme Hôpital Numérique et, à cette
date, a été retenu pour la thématique du pilotage médico-
économique avec l’objectif de produire
des tableaux de bord transversaux, regroupant des données d'activité, de finances, de qualité et
de gestion des ressources humaines. La diffusion de ces outils,
essentiels pour la mise en œuvre
du suivi des contrats de pôle, sera effectuée dès la mise en service du nouvel intranet.
20
Objectif national des dépenses d’assurance m
aladie.
21
En cas de réduction non prévue des dépenses ou d'amélioration des objectifs fixés, 50 % de cet excédent
reviennent au pôle et 50 % contribuent au retour à l'équilibre budgétaire du CHS, au titre de l'année à venir.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS PROVISOIRES
18
Suite au diagnostic défavorable établi par la MARTAA
22
sur la mise en œuvre de la
comptabilité analytique hospitalière (CAH), l’établissement a bénéficié d’un accompagnement
spécifique avec la définition d’un plan d’actions
concernant,
d’une part
, la restauration du
fichier commun de structure
et, d’autre part, le recueil et la valorisation des activités spécif
iques
en psychiatrie. Ces différents travaux coordonnés se sont traduits par une amélioration très
significative du degré global de maturité de la CAH passant de 27 % en juillet 2015 à 66 % en
juillet 2016.
Si l’ATIH,
23
dans son dernier rapport de supervision de septembre 2017 (enquête de
coûts en psychiatrie 2016), fait état globalement de coûts unitaires conformes aux coûts de
référence et assez stables, elle recommande d’auditer le recueil des
actes ambulatoires pour
éclairer la problématique des coûts apparaissant comme structurellement supérieurs aux coûts
de référence dans ce domaine
24
.
Au-
delà, l’établissement est invité par l’Agence à poursuivre
les travaux de mise en
cohérence des affectations de personnels et des imputations des charges correspondantes, au
regard des résumé
s d’activité ambulatoires
déclarés dans chaque section ambulatoire. Dans une
approche plus large, la chambre considère que ces travaux pourraient être mis à profit pour
interroger l’organisation de la prise en charge des patients en ambulatoire et mettre en œuvre
des actions d’optimisation afin de mieux prendre en compte l’activité au plan quantitati
f et
qualitatif.
3
LA GESTION BUDGÉTAIRE ET LA FIABILITÉ DES
COMPTES
3.1
La prévision et l’exécution budgétaire
3.1.1
Les relations entre les budgets
Sur la période 2012-
2016, l’entité juridique comporte un compte de résultat principal
(CRP) et trois comptes de résultat annexes (CRA) : USLD, EHPAD et dotation non affectée,
soit, en 2016, un total de dépenses de 47,6
M€. L’établissement concentre l’essentiel de ses
moyens de fonctionnement sur le compte principal qui retrace l’activité sanitaire (93,1
% des
charges consolidées).
22
Mission d’accompagnement régionale à la tarification à l’activité des établissements de santé des Pays
de la Loire.
23
Agence technique de l’information sur l’hospitalisation.
24
Exemples : consultations CMP (158
€ contre 97
€), activités de liaison et équipes mobiles adultes (508
€
contre 103
€
), CATTP adultes (152
€ contre 102
€).
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ DE BLAIN
19
Le compte annexe EHPAD a été dissous au 31 décembre 2016 et le bilan de clôture
correspondant a été transféré à l’EHPAD Isac de Rohan pour un montant équilibré, à l’actif et
au passif, de 617 000
€. Par ailleurs, la chambre a constaté que, pour
le CHS de Blain, le
transfert du SISMLA (pôle adulte) au 30 juin
2014 a porté sur un montant d’actif de 3,3
M€
dont 2,8
M€ de trésorerie.
Le principe de l’affectation directe des charges au budget concerné laisse subsister un
certain nombre de dépenses qui sont imputées en totalité sur le compte principal et refacturées
ensuite aux comptes annexes. Il importe que cette opération soit conduite de manière exhaustive
afin d’assurer le juste partage des coûts entre les différ
ents financeurs publics. En 2016, ces
remb
oursements de frais s’élevaient à 694
000
€.
Or, la fiabilité des comptes des budgets annexes est affectée
par l’absence de
facturation
(notamment) des dépenses liées au pool de remplacement ce qui a représenté pour le CRP, une
perte de recettes de 108 000
€ en 2013, de 73
000
€ en 2014 et de 118
000
€ en 2015, minorant
à due concurrence le résultat comptable (cf. infra dans le rapport). Les résultats des CRA
EHPAD et USLD auraient été ainsi substantiellement modifiés dans le sens de déficits
significatifs alors que, sur le plan comptable, leur gestion était équilibrée voire légèrement
excédentaire.
3.1.2
La procédure budgétaire
Sans qu’elle donne lieu à une décision formelle de l’ordonnateur, la fixation des états
prévisionnels des recettes et des dépenses (EPRD), après concertation avec le directoire, est
effective sur l’ensem
ble de la période.
En application de la réglementation qui prévalait jusqu’en 2015, l’EPRD devait être
adressé à l’ARS au plus tard le 15 mars, ou dans un délai de 30 jours suivant la
notification de
la dotation annuelle de financement si cette notification intervenait après le 15 février. Sur les
exercices 2011 à 2015, ce délai d’un mois a été globalement respecté. En raison du fait que la
DAF n’était notifiée qu’en avril
-
mai, l’établissement n’était en mesure de transmettre ses
documents budgétaires qu’en mai
-juin.
Depuis le décret du 16 décembre 2015 (article R. 6149-
29 du CSP), l’EPRD est
désormais transmis au direct
eur de l’ARS au plus tard le 1
er
janvier de l’année à laquelle il se
rapporte, cette disposition ne s’appliquant qu’à compter de l’exercice 2017. En 2016, et à titre
transitoire, l’EPRD pouvait encore être transmis au plus tard le 31 mars. Dans les deux cas,
la
chambre constate que le délai a été respecté.
Sur l’ensemble de la période 2012
-
2016, l’EPRD a été validé par l’ARS avec
observations,
à l’exception de celui concernant l’exercice 2015 qui a donné lieu à
un rejet
motivé par le creusement du déficit prévisionnel à 1,16
M€ et par le
caractère insuffisant des
mesures d’économies déjà mises en œuvre. Ensuite, l’ARS a approuvé la seconde version de
l’EPRD en constatant les efforts réalisés par l’établissement pour parvenir à bâtir dans des délais
contraints un nouveau plan de restructuration.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS PROVISOIRES
20
Le plan global de financement pluriannuel a été rejeté en 2013, 2014 et 2015 montrant
la fragilité de la prospective de moyen terme associée à l’EPRD. Sur la période plus récente, la
chambre constate que la tutelle et la direction de l’établisseme
nt ont su trouver ensemble les
voies et moyens d’un redressement des comptes, même s’il reste à consolider dans les années
à venir.
Le calendrier réglementaire d’arrêté des comptes a été respecté pour tous les comptes
financiers sur la période sous revue.
Toutefois, la conformité du compte financier n’est pas
complètement acquise dans la mesure où certains états prévus par la réglementation ne sont pas
suffisamment bien renseignés (cf. infra). En application de l’art
icle R. 6145-
44 du CSP, l’arrêté
du compte financier est désormais une compétence propre du directeur. Or, tout comme pour
l’EPRD, le directeur n’a pas établi de décision arrêtant formellement le compte financier depuis
2011.
3.1.3
L’exécution budgétaire
L’utilisation des décisions modificatives (DM) e
st devenue marginale avec la mise en
place de l’EPRD. Le caractère évaluatif des crédits ne nécessite plus de DM sauf dans certains
cas précisés à l’art
icle R. 6145-
40 du CSP. Mises en œuvre uniquement sur la période
2012-2014, ces décisions ne modifient que de manière marginale (moins de 2 % en 2012 et
2013, moins de 8 % en 2014) le volume des crédits d
e l’EPRD approuvé initialement.
La réglementation (article R. 6145-6 du CSP) prévoit,
en cours d’exercice
, un suivi de
l’exécution de l’EPRD à l’attention du directeur de l’ARS
qui donne lieu depuis 2016 à la
présentation de deux rapports infra-annuels (RIA) au lieu de trois précédemment. Dans ce
cadre, le RIA au 30 septembre constitue le document central de la projection annualisée des
opérations budgétaire
s en cours d’exercice. Or, ce rapport n’anticipe que très
imparfaitement le
résultat de clôture
en raison de plusieurs causes dont principalement l’attribution tardive des
crédits de fin de campagne budgétaire par l’ARS.
Sur la période 2012-2016, les produits de fonctionnement du compte principal,
notamment ceux du titre 1 versés par l’assurance maladie (soit 85
% des recettes) ont été évalués
de manière prudente avec des taux de réalisation (TR) des crédits votés supérieurs à 100 %. En
dépenses de fonctionnement, le TR est passé de 101 % à 99 % (de 100 % à 97 % pour le titre 1)
montrant de manière globale un suivi plus rigoureux des crédits inscrits.
3.2
La fiabilité des comptes
3.2.1
La démarche de fiabilisation des comptes
En terme de bilan à fin 2016 sur la thématique, le rapport 2017 du directeur sur le CPOM
met surtout en exergue les travaux sur les provisions et les méthodes d’amort
issement. Au vu
des constats effectués par la chambre, ces travaux doivent être poursuivis en relation étroite
avec le comptable public, en particulier sur la justification des écritures de provisions dans les
annexes au compte financier ou au regard des obligations réglementaires. La même attention
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21
doit être portée notamment à la complétude des états justifiant les états de rattachement des
charges et des produits.
En matière de fiabilité des comptes, le contrôle a porté sur les remboursements de frais
des comptes annexes (cf. supra), les opérations de régularisation des charges et produits, les
provisions, le suivi patrimonial. D
ans ce cadre, les vérifications effectuées sur les frais d’études,
les immobilisations en cours, les immobilisations financières n’appellent pas de remarque alors
que d’autres font l’objet d’observations détaillées.
A ce titre, nonobstant l’importance des
régularisations déjà effectuées, la chambre a
relevé des écarts dont l’impact sur les comptes en cumul peut être considéré comme
significatif : affectation des charges entre budgets (299 000
€), provision pour compte épargne
temps minorée (236 000
€), prov
ision pour gros entretien non justifiée (605 000
€), absence de
mise en provisions de l’aide ARS à l’investissement de 2012 à 2014 (1,1
M€).
3.2.2
Les opérations de régularisation des charges et des produits
L’établissement procède au rattachement des charges à l’exercice tant sur le compte
principal que sur les comptes annexes ce qui représente un volume d’opérations qui est passé
de 1
M€ en 2012 à 915
000
€ en 2016. La chambre constate qu’a
ucune charge sur exercices
antérieurs
n’a été comptabilisée jusqu’en 201
5. En 2016, le taux de charges sur exercices
antérieurs s’établit à 0,1
% ce qui est inférieur au seuil de référence de 0,2 % au-delà duquel il
est constaté que des tensions sont à l’œuvre.
Si le montant des produits rattachés est très faible,
le montant d
es produits sur exercices antérieurs est ponctuellement plus significatif, de l’ordre
de 80 000
€ en 2013 et 2014 du fait d’opérations exceptionnelles de régularisation.
La justification du rattachement est cependant insuffisante tant sur le fond que sur la
forme. Pour les charges, l
es références de l’engagement et du bon de commande ainsi que la
date du service fait sont manquantes sur les états de charges rattachées des titres 2 et 3. En
conformité avec l’instruction comptable
M 21, la certification du service fait doit être
expressément mentionnée sur les états collectifs.
Pour les produits, l’ordonnateur doit produire
chaque année un état exhaustif certifiant explicitement que les droits étaient acquis au
31
décembre pour l’ensemble des rattachements.
Dans sa réponse aux observations provisoires
, l’ordonnateur a précisé que
, lors des
opérations de clôture de l’
exercice 2017, ont été établis de nouveaux états de charges et de
produits rattachés. Ces justifications paraissent répondre aux prescriptions règlementaires
fixées par l’
instruction comptable M 21. Dès lors, il y a lieu de considérer que la
recommandation formulée par la chambre a été mise en œuvre.
Symétriquement au rattachement, sont exclus du résultat annuel, les charges et les
produits const
atés d’avance qui ont donné lieu à émission d’un mandat de paiement ou d’un
titre de recettes mais qui se rapportent partiellement ou totalement à l’exercice suivant. Sur la
période récente, la technique des produits d’avance a été surtout utilisée pour de
s montants
inférieurs à 40 000
€, correspondant à des crédits non reconductibles versés de manière
anticipée par l’ARS. La démarche n’a pas encore été mise en œuvre pour les charges alors que
certaines d’entre elle
pourraient relever de cette technique com
ptable (contrats d’assurance ou
de maintenance, abonnements, locations de matériels, etc).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS PROVISOIRES
22
3.2.3
Les provisions et dépréciations
3.2.3.1
La provision pour renouvellement des immobilisations
A la clôture de l’exercice 2011, la provision pour renouvellement des immobilisa
tions
(PRI), comptabilisée au compte 142, s’élevait à 2,6
M€. De 2012 à 2014, le niveau de la
provision ayant été jugé suffisant, le CHS a considéré qu’il n’y avait pas lieu de provisionner
l’aide à l’investissement versée par l’ARS
en fonctionnement (soit 355 000
€
par an) pour la
reconstruction du bâtiment d’hospitalisation
25
.
Or, cette pratique apparaît contraire à la logique
du financement par ce moyen des surcoûts occasionnés par l
’opération (cf.
instruction M 21).
De fait, ces aides ont donc alimenté l
e budget de l’établissement et
ont été utilisées à
d’autres fins. Ce principe a d’ailleurs été rappelé par l’ARS
, dans le courrier en date du
13 mai 2015, de notification des dotations de financement 2015 en demandant que la
présentation de l’EPRD 2015
tienne compte de cette instruction. Sur la même période, des
reprises ont été effectuées sur des fondements hétérogènes.
Le plan de reprise de la PRI a été formalisé en 2016 soit quatre ans après la livraison du
bâtiment et l’intégration de la dépense de cons
truction dans le compte définitif
d’immobilisations
.
L’établissement a fait le choix d’étaler les opérations de reprise jusqu’au
terme de la période d’amortissement de l’investissement, celle
-ci ayant été allongée de 10 ans
pour atteindre 30 ans compte tenu des difficultés financières du CHS. Il conviendra de mieux
documenter le suivi de la provision dans les annexes au compte financier. Dans sa réponse aux
observations provisoires, l’
ordonnateur a précisé que ce suivi sera effectif à la clôture de
l’exerci
ce 2017.
La provision pour renouvellement des immobilisations
ne permettra de couvrir qu’une
partie des surcoûts. Ainsi, le cumul des amortissements et des frais financiers sur la période
2017-
2041 s’établirait à 16,9
M€. Cette charge
serait couverte à hauteur de 7,1
M€ par les aides
de l’
ARS versées ju
squ’en 2026 et à hauteur de 1,1
M€ par la provision exista
nte fin 2016, soit
au total 8,2
M€. Sur l’ensemble de la période, la dépense supplémentaire en fonctionnement
liée à l’investissement
serait
de l’o
rdre de 8,7
M€, soit en moyenne 365
000
€ par an mais, de
fait, la charge annuelle sera beaucoup plus lourde quand le versement des aides aura cessé. La
prospective financière à cette échéance devra en tenir compte.
3.2.3.2
La provision de charges de personnel lié
e à la mise en œuvre du compte
épargne-temps (CET)
La provision destinée à couvrir les charges afférentes aux jours épargnés sur un compte
épargne-temps (compte 153) est passée de 656 000
€ fin 2011 à 818
000
€ fin 2016, étant
précisé que la comptabilisation des dotations et reprises a été effectuée uniquement sur le
compte principal. La charge non comptabilisée sur les comptes annexes USLD et EHPAD est
estimée à 11
000 € en 2012 pour atteindre
21
000 € en 2016.
En 2013, l’établissement a comptabilisé une
dotation supplémentaire de 182 000
€ sur
l’exercice afin de provisionner l’intégralité des jours CET, compensée par une reprise au
compte 142. Le montant de la provision non comptabilisée dans le compte principal en 2012
25
Par avenant n° 3 du 1
er
septembre 2
006 au CPOM de 2010, l’ARH a
décidé, dans le cadre du volet
investissement du plan de santé mentale, d’accompagner l’opération précitée suivant l’échéancier suivant :
200 000
€ en
2007, 305 000
€ en 2008 et 355
000
€ à compter de 2009 jusqu’en 2026
.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ DE BLAIN
23
est estimé à 155 000
€. Sur les exercices suivants jusqu’en 2016, la situation est conforme sous
réserves des remarques formulées au point suivant.
La chambre a vérifié, sur la période 2014-2016, que la provision correspond bien au
nombre de jours constatés par l’établissement et valorisés en fonction d’un montant forfaitaire
brut par jour fixé par catégorie statutaire, majoré des cotisations patronales en vigueur.
L’établissement doit apporter ces précisions dans l’annexe PF1 du compte financier en
indiquant le taux de cotisation retenu (en
l’espèce, un peu supérieur à 50
%) ainsi que la
méthode suivie.
En réponse aux observations provisoires, l’
ordonnateur précise que les
compléments
à l’annexe précitée seront mis en œuvre à la clôture de l’exercice 2017.
3.2.3.3
Les autres provisions pour risques et charges
La provision pour gros entretien (PGE) comptabilisée au compte 1572, soit 605 000
€
fin 2015, a été constituée uniquement sur les comptes annexes, en prévision de la construction
de 50 lits d’EHPAD à Blain et de la restructuration de 30 lits d’U
SLD sur le site du CHS.
Il n’apparaît pas que la provision ait répondu à la notion de gros entretien telle
que
définie par l’instruction M
21. D’ailleurs, aucun programme pluriannuel d’entretien n’a été
formalisé. En 2017, la seule provision restant au bi
lan de l’établissement est celle relative à
l’USLD, soit 309
000
€, sans justification. Il conviendrait de la repre
ndre dans les meilleurs
délais.
En réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur a précisé que la provision
comptabilisée sur le budget annexe a été repris
e à la clôture de l’exercice 2017.
Par ailleurs, du fait du bon résultat comptable de l’exercice 2016, une PGE d’un montant
de 800 000
€ a été constituée sur le compte principal pour de gros travaux d’entretien des
bâtiments. La provision a donné lieu à un planning de travaux sur la période de janvier à
décembre 2019. En l’état des informations transmises à la chambre, cette justification apparaît
insuffisante au regard des dispositions de l’instruction M
14 relatives notamment à la dimension
nécessairement pluriannuelle des travaux.
Une provision de 76
000 € a été constituée en 2016 au compte 158 correspondant au
coût du maintien du personnel après l’arrêt de l’activité de l’unité transitionnelle
d’hospitalisation intersectorielle (cf. su
pra). Or, cette dépense, puisque
l’échéance et le montant
étaient connus, devait être inscrite comme une charge et non comme une provision, le cas
échéant via le procédé comptable des charges à payer si la dépense engagée correspondait à un
service fait av
ant le 31 décembre de l’exercice.
Recommandation n° 1 : Effectuer les reprises pour les provisions pour gros entretien non
justifiées par un plan pluriannuel d’entretien actualisé à chaque clôture d’exercice
conformément aux prescriptions réglementaires
fixées par l’instruction comptable M14
(Tome 1, chapitre 2, compte 1572).
3.2.3.4
La provision pour dépréciation des comptes de tiers
Le niveau global du provisionnement des créances irrécouvrables, soit 21 000
€ à l
a
clôture de 2016, est supérieur tant au volume annuel moyen des admissions en non-valeur
comptabilisées sur la période 2012-2016 (14 000
€) qu’au
montant des créances dont le
recouvrement est compromis (11 000
€ en 2016 au compte 416 Redevables
-contentieux).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS PROVISOIRES
24
Même si les enjeux financiers sont limités,
l’établissement pourrait utilement se
rapprocher du comptable public afin de liquider la dépréciation sur la base d’une méthode
statistique ne devant pas conduire à la minorer.
3.2.4
Le suivi patrimonial
L’instruction M
21 prévoit la tenue d’un état de l’actif p
ar le comptable assignataire
donnant le détail des immobilisations inscrites au bilan, et la tenue par l’ordonnateur d’un
inventaire annuel détaillé des immobilisations. Pour le CHS de Blain, un seul document est
élaboré annuellement intitulé « É
tat d’actif et d’amortissement ». L’établissement a précisé que
l’ensemble du mobilier est étiqueté avec un code barre étant précisé, pour les autres
immobilisations corporelles, que le récolement est effectué selon plusieurs modalités
26
.
Sur la période 2011-2016, so
it postérieurement à l’intégration des dépenses de
construction des 108 lits d’hospitalisation, l’évolution comparée des investissements (
- 0,7 %
sur le compte 21) et des amortissements (+ 21,7 % sur le compte 28) ne dénote pas, en masse
d’opérations, de s
ous-dotation aux amortissements.
La durée et le calcul des amortissement
s des immobilisations jusqu’en 2016
ont fait
l’objet d’une « déclaration » qui est intégrée à la plateforme de recueil des données financières
ANCRE lors de la saisie du compte financier. Dans la limite du contrôle effectué par la
chambre, faute d’avoir pu avoir accès à des documents dématérialisés, le rapprochement entre
les durées d’amortissement mentionnées dans l’état de l’actif 2015 pour les immobilisations
récentes et celles reten
ues par l’établissement, montre de nombreux écarts.
L’instruction M
21, dans sa nouvelle rédaction, rend obligatoire la pratique du prorata
temporis en matière d’
amortissement linéaire à compter du 1
er
janvier 2017 (cf. Titre 2 chapitre
2, point 3). En ce qui concerne le choix de la méthode rétrospective
, l’ordonnateur a précisé
dans sa réponse aux observations provisoires, que le choix a été fait de ne pas retraiter les plans
d’amortissements antérieurs, cette décision étant justifiée par l’impossibilité d
e reconstituer
l’historique des dates d’acquisitions compte tenu du changement de système d’information
intervenu au 1
er
janvier 2008.
26
Par unité fonctionnelle en fonction des projets de restructuration réalisés, par type de nomenclature
(ateliers, garage, cuisine) et lors du renouvellement des biens (parc automobile, téléphonie).
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ DE BLAIN
25
4
L’ÉQUILIBRE D’EXPLOITAT
ION 2012-2016 (ANNEXE 1)
4.1
Les résultats, leur affectation et les réserves
4.1.1
Le résultat consolidé
Les résultats comptables par budget
Résultat consolidé (€)
2012
2013
2014
2015
2016
Compte principal (CRP)
-552 462
-166 105
-290 090
-246 687
525 732
CRA B USLD
15 507
-13 717
-9 314
3 806
49 286
CRA E EHPAD
23 201
17 922
17 678
1
276 519
CRA A DNA
73 254
73 406
270 243
4 638
15 306
TOTAL
-440 500
-88 494
-11 483
-238 242
866 843
Source : comptes financiers
Dans le tableau ci-dessus, les résultats propres au compte de résultat principal (CRP) et
aux comptes annexes USLD et EHPAD sont présentés sous réserve des anomalies observées
par ailleurs ayant affecté la fiabilité des comptes.
Après une dégradation constatée en 2012 avec un déficit de 440 000
€, le résultat
consolidé s’est redressé en 2013 pour se rappr
ocher de
l’équilibre en 2014 (
- 12 000
€) en raison
de l’excédent dégagé par le compte annexe de la dotation non affectée venant compenser
l’alourdissement du déficit du CRP par rapport à 2013. Ensuite, le résultat consolidé chute à
- 238 000
€ en 2015, ce déficit
étant entièrement imputable au compte principal.
En sens inverse, en 2016, le compte consolidé présente un fort excédent (867 000
€)
sous l’effet conjugué de la forte amélioration du résultat du CRP qui passe à
525 000
€ et de
l’apparition pour des raisons conjoncturelles d’un résultat positif de 277
000
€ du compte
annexe EHPAD avant sa dissolution.
4.1.2
Le report à nouveau et les réserves
Sur la période, le report à nouveau consolidé s’est fortement dégradé passant de
- 419 000
€ à
- 1,54 M
€ en raison de l’a
ccumulation des résultats déficitaires du compte
principal. Avec notamment le résultat excédentaire de 2016 du CRP (526 000
€), la situation
doit s’améliorer significativement sur l’exercice en cours.
Le montant global des réserves a fortement progressé sur la période, soit + 3
M€, pour
atteindre 12,6
M€ en raison principalement des évolutions affectant le compte 10682 (9,2
M€
fin 2016) constitué des résultats excédentaires affectés durablement et définitivement à
l’investissement. Ainsi, deux facteurs ont pesé favorablement sur l’évolution de cette réserve
:
l’intégration des comptes du SISMLA dans la comptabilité du CHS (2,3
M€), les excédents
dégagés par la dotation non affectée en raison d’une politique active de cession d’actifs, soit
1,2
M€ (cf. infra)
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS PROVISOIRES
26
Les comptes annexes disposent de réserves au compte 10686 (réserve de compensation)
pour compenser d’éventuels résultats déficitaires. Fin 2016, les montants inscrits s’élèvent à
74 000
€ pour le CRA USLD (59
000
€ sur la section hébergement, 1
5 000
€ su
r la section
dépendance). Toutefois, la chambre constate que ce compte annexe ne dispose plus de marges
sur la section soins alors que l’exercice 2016 sur cette section s’est clos avec un déficit de
57 000
€.
4.2
Le budget principal
4.2.1
Les équilibres budgétaires et ses déterminants
Charges et produits du CRP
CRP (€)
2012
2013
2014
2015
2016
Ev16/12
TOTAL CHARGES
39 036 446
40 224 273
42 866 899
44 663 940
44 351 415
13,62%
Evolution N-(N-1)
3,04%
6,57%
4,19%
-0,70%
TOTAL PRODUITS
38 483 984
40 058 168
42 576 809
44 417 253
44 877 147
16,61%
Evolution N-(N-1)
4,09%
6,29%
4,32%
1,04%
RESULTAT
-552 462
-166 105
-290 090
-246 687
525 732
Source : comptes financiers
4.2.1.1
L’évolution des résultats
Sur le compte principal, après la constatation d’un déficit
de 552 000
€
en 2012, la
situation budgétaire s’est en apparence améliorée de 2013 à 2015 avec des déséquilibres
oscillant entre - 166 000
€ et
- 290 000
€ mais le déficit a été de fait minoré par l’octroi de
crédits de soutien budgétaire par l’ARS.
Au demeurant, les tensions sont bien antérieures à la période sous revue. Ainsi, comme
la chambre le soulignait dans son précédent rapport, le résultat s’est dégradé à compter de 2007
et ensuite, il n’est demeuré équilibré jusqu’en 2008 que sous l’effet d’impor
tantes reprises sur
provisions qui constituaient en réalité pour l’établissement des réserves. De fait, sans le recours
à ces artifices budgétaires, l’exercice 2009 s
e serait clos avec un déficit de 524 000
€.
Au-
delà du niveau de l’excédent dégagé en 2016
(526
000 €) qui doit être relativisé à
l’aune de plusieurs considérants (cf. points suivants), la chambre constate la réalité de
l’amélioration de la situation budgétaire du fait principalement d’une maîtrise accentuée des
charges de personnel dans le cad
re de la mise en œuvre du plan de retour à l’équilibre.
4.2.1.2
L’impact budgétaire de l’intégration de l’accueil familial thérapeutique
Charges et produits du CRP sans l’accueil familial thérapeutique
CRP sans AFT (€)
CF 2013
CF 2014
CF 2015
CF 2016
RESULTAT CORRIGE HORS AFT
-166 105
-769 987
-968 376
-195 956
RESULTAT COMPTABLE (rappel)
-166 105
-290 090
-246 687
525 732
Source : rapports du directeur sur le compte financier 2015 (calculs CRC)
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ DE BLAIN
27
Dans le cadre de l’intégration de l’activité d’accueil familial
thérapeutique adulte
(AFTA) au 30 juin
2014, l’établissement a perçu de l’ARS de nouvelles ressources, soit
2,74
M€ pour un semestre de fonctionnement (dont 2,22
M€ au titre de la dotation annuelle de
financement). Or, il s’avère que ces moyens, intégrant
des recrutements futurs, sont supérieurs
aux charges du service générant un surplus de ressources évalué par la chambre à 479 000
€ en
2014 (pour un semestre) et 722 000
€ à compter de 2015 (année pleine).
Même si ce n’était sans doute pas l’objectif reche
rché, cette opération a eu un impact
budgétaire favorable pour l’établissement. Ainsi, sans cet apport, les résultats du compte
principal auraient été différents montrant une situation plus nettement déséquilibrée en 2014
(- 770 000
€) et surtout en 2015 (
- 968 000
€). Ensuite, après la constatation d’un déficit ramené
à 196 000
€ en 2016 après correction, le retour à l’équilibre serait atteint en 2017 mais avec un
excédent moins prononcé.
4.2.1.3
L’impact du plan de retour à l’équilibre
Comme précisé supra, à la d
emande de l’ARS, le directeur a prése
nté en 2015 un plan
de restructuration de l’offre de soins s’achevant en 2017, articulé avec la mise en œuvre d’un
plan de retour à l’équilibre (PRE) couvrant une période plus longue pour des raisons budgétaires
(2015-2018).
Il ressort des données de suivi transmises par l’établissement que les actions d’efficience
budgétaire sur la durée du plan, s’élèvent à 2,8
M€, dont 1,7
M€ en 2015 et 2016. Sur ces deux
derniers exercices clos, la chambre constate que les objectifs ont été atteints avec un taux de
réalisation de 97 %.
Les mesures du PRE sont surtout orientées vers des économies de dépenses,
principalement de personnel soit 2,6
M€ dans le cadre des actions d’optimisation capacitaire,
de réorganisation des fonctions supports et de politique de ressources humaines. Sur la durée
du plan, l’établissement prévoit la suppression de 54
ETP non médicaux, soit environ 8,5 % des
effectifs comptabilisés sur le compte principal.
4.2.1.4
Les indicateurs d’efficience
Afin de pouvoir comparer les établissements entre eux et de fixer des objectifs financiers
harmonisés, le comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de
soins hospitaliers (COPERMO) a défini deux indicateurs-clés : la marge brute non aidée et le
résultat structurel hors aides.
Pour assurer un équilibre financier structurel, le taux de marge brute doit permettre la
couverture de la charge annuelle de la dette et l’autofinancement des investissements courants.
Le taux non aidé est calculé en retranchant de la marge brute, les aides ponctuelles budgétaires
de trésorerie ou de retour à l’équilibre, ne correspondant pas à la mise en œuvre d’une prestation
identifiée et les aides stables versées en compte de résultat par l’ARS ou par l’échelon national
au
titre des plans nationaux d’investissement. La gestion de ces aides est orientée dorénavant
vers des apports en capital afin de limiter les tensions de trésorerie liées à des résultats
budgétaires dégradés. Les aides en exploitation n’auront plus qu’un ca
ractère exceptionnel (cf.
rapport d’orientation budgétaire 2016 de l’ARS).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS PROVISOIRES
28
En prenant en compte l’aide à l’investissement pour la construction des unités
d’hospitalisation, diverses mesures de soutien budgétaire de l’ARS, dont des crédits ciblés pour
l’ouverture d’un hôpital de jour pour adolescents, sans mise en œuvre des moyens
correspondants, ainsi que le surcroît de ressources dont a bénéficié l’établissement dans le cadre
de l’intégration de l’AFTA (cf. supra), le taux de marge non aidé du compte prin
cipal ne dépasse
pas 2 % de 2013 à 2015 et il est même négatif en 2014 (- 0,4 %). En 2016, il progresse à 3,8 %
sans atteindre
l’objectif cible fixé par l’ARS (8
%).
L’autre indicateur mentionné dans la circulaire du 5
juin 2013 relative à la mise en place
du COPERMO est le résultat structurel retraité, hors aides (même calcul que pour la marge non
aidée) et opérations exceptionnelles. Sur la période, le résultat structurel est négatif à hauteur
de 1
M€ de 2012 à 2013 puis l’indicateur se dégrade nettement
en 2014 et 2015 avec un solde
d’environ
- 1,7
M€. En 2016, en dépit de l’amélioration significative des comptes,
l’établissement
revient à son niveau de début de période et
n’atteint
donc
pas l’équilibre
structurel (- 1
M€)
27
.
4.2.2
L’évolution des produits par
titre fonctionnel
Si les produits de fonctionnement du compte principal ont progressé de 16,61 % sur la
période pour atteindre 44,9
M€ (38,6
M€ pour le titre 1), à périmètre constant (hors AFTA
28
)
la chambre constate que l’augmentation se limite à 3,42
%. Selon cette présentation,
l’augmentation
reste positive pour les produits versés par l’assurance maladie qui atteignent
34,1 M€
(+ 3,60 %) mais le taux de progression se réduit en fin de période : + 0,33 % en 2015,
+ 0,23 % en 2016.
4.2.2.1
Titre 1 : Produits versé
s par l’assurance maladie
Le CHS de Blain, non soumis à la tarification à l’activité, tire l’essentiel de ses
ressources de la dotation annuelle de financement (DAF) qui, hors mesures nouvelles, a crû de
1,44 % en 2013, 1,66 % en 2014, 12,27 % en 2015 (effet SISMLA/AFTA) et 0,98 % en 2016
(38,1
M€). Le taux d’actualisation des recettes
29
appliqué à la base d
e l’année N
- 1 est passé
de 0,46 % en 2012 à 1,57 % en 2016.
En milieu de période, la DAF de base
a été déflatée des mesures d’économies au titre
du plan ONDAM et, à compter de 2015, de mesures de gel de crédits décidées au plan national
(mise en réserve prudentielle). En 2016, apparaissent les premiers effets des mesures
d’économies imposées à l’établissement considéré comme sur
-doté, dans le cadre de la
péréquation régionale de la DAF (- 25 000
€).
Au vu des fiches de suivi des aides de l’
agence
27
Selon la méthode utilisée par l’établissement (par référence aux préconisations de l’EHESP), le résultat
structurel serait moins dégradé en 2015 (- 500 000
€) et redeviendrait positif en 2016 (+
0,2
M€). Au demeurant,
quelle que soit la
méthode, l’amélioration de la situation financière est bien mise en évidence sur le dernier exercice
clos.
28
Accueil familial thérapeutique adulte (AFTA).
29
Le taux d’actualisation est destiné à financer l’ensemble des charges supplémentaires de rémunérati
ons
(GVT, augmentation du SMIC sur les bas salaires) applicables à la fonction publique hospitalière ainsi que
plusieurs mesures décidées au plan national (cf. rapports du directeur sur le compte financier).
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ DE BLAIN
29
régionale de santé (ARS), les mesures nouvelles ont représenté un volume de crédits qui est
passé de 275 000
€ en 2012 à
316 000
€ en 2016.
En 2015, prenant en
compte l’hétérogénéité de l’offre et de son évolution pour répondre
aux enjeux des territoires, l’ARS a lancé un travail collectif sur la DAF avec l’objectif de
partager des critères pertinents pour déterminer l’allocation des moyens en direction des
établissements ayant une activité psychiatrique, étant précisé que la région des Pays de la Loire
apparaît comme l’une des moins bien dotées au plan national
30
.
Sur la base des premiers travaux communiqués par l’
agence, la DAF cible ainsi calculée
du CHS de Blain était très inférieure à la DAF retraitée,
classant l’établissement parmi les moins
performants de la région au regard des critères de pondération.
La chambre note que, selon
l’ARS
, le CHS apparaît toujours sur-doté dans la région. Sa
DAF est donc dans une perspective pluriannuelle de diminution. Toutefois, consciente de
l'importance des impacts que pourrait avoir une politiq
ue de péréquation trop forte, l’
agence a
précisé qu’elle s’
est engagée à appliquer une modulation des DAF à partir du différentiel entre
d
’
une part le taux annuel de reconducti
on et d’
au
tre part la somme des mesures d’
économies et
de gel prudentiel. Ainsi, l
’
intégralité du différentiel régional est répartie entre les établissements
sur-dotés en fonction des écarts constatés à la DAF cible.
En outre, l’ARS prendr
a en compte « les dégels potentiels du coefficient prudentiel
opéré en fin de campagne tarifaire ». Ainsi pour 2017, la ponction sur la DAF du CHS de Blain
n
’
aura été que de
–
44 000
€.
Ainsi, comme le précise
l’agence, l’
effort demandé aux
établissements sur-dotés est donc modéré.
La chambre considère que la situation ainsi décrite tend à mettre en évidence une
moindre efficience du CHS. Dès lors, elle appelle l’établissement à une
attention renouvelée,
vu les enjeux de l’évolution attendue du mode de financement des établissements en psychiatrie.
4.2.2.2
Titre 2 : Autres produits de l’activité hospitalière
Les recettes du titre 2 (produits de la tarification et forfait journalier), correspondant
notamment à la part de l’activité non prise en charge par l’assurance maladie, ont augmenté de
14,9 % (1,67
M€).
Cette situation s’explique par plusieurs facteurs dont principalement
l’augmentation de
50,7 % des produits de forfait journalier, premier poste de recettes du titre 2 en volume (70 %
soit 1,16
M€) du fait de la progression de l’activité exprimée en journées
tenant compte de
l’intégration de l’accueil familial thérapeutique adulte (+
31,2 %).
En sens inverse, les produits de tarification en hospitalisation complète, représentant
28 % des recettes de titre 2, baissent de 20 % (461 000
€
) alors que, sur la même période,
l’
activité a crû au total de 50,8 %. Cette situation est liée à la plus faible valorisation du tarif
journalier en psychiatrie de
l’AFT
A
par rapport à l’hospitalisation intra
-muros et à la baisse du
nombre de journées des secteurs de psychiatrie adulte.
30
Alors que la dotation annuelle de financement dédiée à la psychiatrie publique est en moyenne en
France de 132
€ par habitant, la psychiatrie publique en Pays de la Loire perçoit 114
€
par habitant (source :
IRDES, décembre 2014).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS PROVISOIRES
30
4.2.2.3
Titre 3 : Autres produits
Les recettes du titre 3, qui rassemblent les produits non liés à l’activité hospitalière
(après neutr
alisation des recettes du fonds d’intervention régional en 2013 et 2014) progressent
de 12,7 % (4,7
M€) en raison principalement de l’importance des reprises sur provisions
constatées de 2013 à 2016 et des cessions d’actifs. En 2016, l’établissement a proc
édé à la vente
au prix de 195 000
€ d’une maison
située à Châteaubriant qui abritait le centre de soins de
psychiatrie infanto-juvénile.
Dans cet ensemble, l’évolution des produits courants (hors comptes 72, 77 et 78) est
orientée à la baisse (- 6,7 %) passant de 3,6
M€ en 2012 à 3,3
M€ en 2016 du fait principalement
de la diminution des remboursements de frais des budgets annexes.
Le CHS connaît également une érosion des produits de prestations de service (- 6,63 %,
991 000
€ en 2016) qui comprennent par ordre d’importance la restauration, les formations
dispensées à des tiers et, sur des volumes moindres, la blanchisserie, l’ergothérapie et le garage.
Le repli des prestations de restauration à des tiers est particulièrement important sur la
période (- 12 %, 851 000
€) alors que ces fournitures représentent une activité essentielle pour
amortir les coûts d’une cuisine centrale récemment reconstruite. Elles assurent 44
% de
l’activité de l’équipement.
Si l’établissement a perdu un petit contrat sur la période
, il est actuellement confronté
aux conséquences plus significatives du départ depuis le 1
er
janvier
2017 des 50 lits d’EHPAD
représentant 35 000
repas. Selon l’établissement, l
a perte de recettes en résultant a été intégrée
aux prévisions de l’EPRD 2017.
A terme, la pérennité de ces prestations est suspendue à la reconduction du marché avec
le CH de Savenay qui représente en 2016 144 000 repas et près de 85 % des recettes de
restauration soit 713
000 €.
Ainsi que le précise l’ordonnateur, dans sa réponse
aux observations provisoires,
l
’établissement est conscient d’une éventuelle perte de marché à l’horizon 2019 et, dans cette
perspective, un certain nombre de mesures ont été prises (ex. postes de contrat à durée
déterminée à la cuisine). Toutefois, selon lui, le contexte du GHT peut amener à la définition
d’une stratégie commune sur la préservation des sites logistiques publics sur son territoire. Cette
dimension devra être prise en comp
te pour l’avenir de la cuisine.
4.2.3
L’évolution des charges par titre fonc
tionnel
Les charges ont progressé de 13,6 % sur la période (44,3
M€) mais, à périmètre constant
(hors AFTA
31
),
l’augmentation s’établit à 2,46
% (40
M€)
. Selon cette présentation, la
diminution globale des charges en 2016 (- 0,78 %) serait proche de celle constatée en 2015
(- 0,74 %) mais les évolutions par titre seraient substantiellement modifiées.
31
Accueil familial thérapeutique adulte.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ DE BLAIN
31
4.2.3.1
Titre 1 : Charges de personnel et éléments de GRH
Les dépenses de titre 1 qui représente 80 % des charges (soit 35,3
M€) ont progressé de
11,09 % pour atteindre 35,3
M€ mais, hors AFTA,
la dépense est quasiment maintenue en
volume sur la période (+ 0,22 %).
L
’évolution est contrastée selon les différents postes de dépenses : forte progression des
rémunérations du personnel non médical (+ 14,28 %) alors que celles des personnels médicaux
baissent (- 3,66 %) et évolution dynamique des charges de sécurité sociale et de prévoyance
(+ 14,67 %) concentrée sur les exercices 2013 à 2015. En 2016, la dépense est en repli de
5,82 %.
La masse salariale et les effectifs non médicaux
Hors contrats aidés, les effectifs moyens rémunérés (tous budgets), sont passés de
694,2 ETP moyen en 2012 à 763,3 ETP en 2016, soit une progression de 69,1 ETP (+ 10,1 %).
Sur la période, si les charges de personnel non médical du compte principal (soit près
de 90 % des dépenses de titre 1) ont augmenté de 12,55 % (soit 31,4
M€), l’accroissement n’est
que de 1,22
% en neutralisant l’intégration des personnels en charge de l’accueil familial
thérapeutique adulte (AFTA) ce qui a représenté 96 ETP en 2015.
La chambre constate que, sur les exercices 2015-2016, couverts par le plan de retour à
l’équilibre, la dépense (hors AFTA) est en repli de 3,56
%. Avec les précautions d’usage, la
baisse ainsi relevée dans les comptes, soit - 1
M€ environ peut être
rapprochée des bilans du
PRE évoqués supra (- 1,2
M€). Cette situation traduit des ajustements significatifs de l’emploi
public. Ainsi, les effectifs (hors AFTA) ont diminué globalement de 22,8 ETP de 2012 à 2016
mais la baisse est plus importante sur la période 2015-2016 (- 26,9 ETP) en conformité avec les
bilans du PRE (- 25,6 ETP).
Les actions spécifiques aux ressources humaines
La chambre souligne que le directeur du CHS n’a pas attendu la mise en place du plan
de retour à l’équilibre pour mettre en œu
vre des actions spécifiques aux ressources humaines.
Ainsi, bien avant 2015, l’établissement s’est attaché à revenir à une application stricte de la
réglementation dans plusieurs domaines : limitation du dispositif des repas thérapeutiques aux
seuls infirm
iers affectés dans les services d’hospitalisation, remise en cause de la récupération
et de l’indemnisation du trajet domicile
-
travail, suppression de l’avancement d’échelon à la
durée intermédiaire.
L’ordonnateur a entendu également procéder à la révision
de l’accord local de réduction
du temps de travail (ARTT) signé en 2002 dans le cadre d’un premier plan de réduction des
dépenses défini fin 2013.
Le premier point concernait une fête locale dite de Saint-Laurent. Le diagnostic avait
été formulé selon lequel, alors que le CHS ne participait plus à cette fête depuis plusieurs
années, les heures correspondantes étaient toujours récupérées et ce souvent en dehors de la
période de la fête. La suppression de cet avantage, soit quatre heures par agent, a été effective
le 1
er
janvier 2014.
Le second point visait à réduire le nombre de jours de RTT de cinq jours (de 19 à 14),
en lien avec la diminution du temps de travail
de jour d’un quart d’heure et l’
augmentation de
la durée de nuit d’
une demi-heure pour garantir la continuité du service. Le calendrier prévoyait
une mise en œuvre en janvier 2015.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS PROVISOIRES
32
Or comme en attestent les procès-verbaux du conseil de surveillance, des mouvements
sociaux ont débuté fin 2013 et ont marqué toute l’année 2014. Lors du conseil de surv
eillance
du 22 octobre 2014, son président a été mandaté pour porter cette situation à la connaissance
de la ministre, en sollicitant une audience. Une rencontre a été organisée le 19 novembre 2014
avec le cabinet ministériel à l’issue de laquelle il a été
demandé qu'un moratoire soit mis en
place sur ce dossier « RTT » afin de renouer le dialogue social et de mettre fin à la grève
illimitée. Suite à ces échanges et avec l’autorisation de l’ARS, le directeur a suspendu le projet
de renégociation de l’accord précité et la grève s’
est achevée le 9 février 2015. Aucune autre
initiative de la part de de la direction n’est intervenue sur le sujet postérieurement.
Il est à noter, qu’en dépit de certaines mesures déjà prises, la durée effective de travail
dans l’établissement reste légèrement inférieure à la durée légale. Pour l
es seuls personnels
infirmiers, l’écart, selon les cas (repos fixe ou variable, nuit), est compris entre 21
heures et
26,5 heures par an occasionnant une perte potentielle évaluée à 4,2 ETP en 2016. Une telle
évaluation n’a pas été effectuée par l’établissement pour l’ensemble des personnels non
médicaux.
L’absentéisme des personnels non médicaux
Sur l’ensemble de l’établissement, si le nombre de jours d’absence du PNM (toutes
causes) a augmenté de 18,7 % sur la période, la progression est plus importante pour les
absences pour motifs médicaux (+ 30,5 %). Toutefois, dans ce total, les absences pour maladies
augmentent plus modérément (+ 20,2 %).
La progression n’est pas linéaire sur la période. Ainsi, le taux d’absentéisme progresse
fortement en 2013 (de 7,75 % à 9,35 %) avant de retrouver en 2014 et 2015 son niveau de début
de période à un étiage proche de la moyenne de la catégorie
32
. En 2016, il repart à la hausse
(8,44 %).
L’absentéisme représente un coût par le biais du recours au personnel de remplaceme
nt
et à l’intérim. Sur le seul compte principal, le nombre de mensualités de remplacement s’établit
à 51,7
ETP en 2016 (65,2 ETP en 2014). Sur l’ensemble de l’établissement (tous budgets), le
coût des remplacements hors charges décroît en tendance depuis 2013 pour atteindre 1,8
M€.
La chambre considère que le niveau de la dépense reste néanmoins significatif ce qui,
conjugué à l’augmentation du taux d’absentéisme en 2016, doit conduire l’établissement à
intensifier ses actions de prévention dans le cadre no
tamment du contrat local d’amélioration
des conditions de travail (CLACT) comme ce fut le cas en 2015 et de la démarche de gestion
prévisionnelle des emplois et compétences. Il semble également opportun d’associer les pôles
cliniques à la démarche de préve
ntion et de suivi de l’absentéisme
.
Recommandation n° 2
: Intensifier les actions de prévention et de suivi de l’absentéisme
en associant les pôles cliniques à la démarche.
32
7,68 % (source : Scan Santé).
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ DE BLAIN
33
L’enquête nationale sur les personnels infirmiers (annexe 2)
Le contrôle du CHS
de Blain s’est inscrit dans une enquête, avec pour axes principaux,
la démographie infirmière générale, l’exercice du métier et la formation.
En 2016, les effectifs infirmiers (soit 281,2 ETP) représentent un peu moins de 70 % de
l’ensemble des personnels
de soins, tous budgets confondus. Sur la période depuis 2011, leur
nombre a peu varié (- 0,9
%) mais cette évolution n’est pas linéaire
: augmentation en 2013
sous l’effet de la création de l’équipe de soins psychiatrique à domicile (SPAD) puis diminution
en 2014 en relation avec la fermeture de l’unité d’hospitalisation en addictologie et sa
transformation en service ambulatoire.
Dans le même temps, la masse salariale de la catégorie a connu une nette progression
(+ 4,5 %, 12,5
M€)
; elle baisse de 2,5 %
en 2016 du fait de la mise en œuvre du plan de retour
à l’équilibre. Les réformes intervenues chez les infirmiers ont eu un impact budgétaire
significatif : reclassement à compter du 1
er
décembre
2010 (ouverture du droit d’option pour un
passage en catégorie A) ; revalorisation des grilles de rémunérations dans le cadre du protocole
LMD
33
;
mise en œuvre du protocole PPCR
34
à compter de 2016.
Le CHS n’a pas rencontré
de difficultés particulières ces dernières années en matière de
recrutement infirmier du fait de la restructuration des services de soins. Toutefois la situation
s’est tendue
en 2017 pour les recrutements estivaux
puisque les étudiants sortant de l’IFSI sont
diplômés tardivement.
Les réorganisations liées au virage ambulatoire ont eu des incidence
s sur l’organisation
des tâches et se sont traduites par une plus grande polyvalence des infirmiers. S’y ajoute
l’impact des nouveaux outils
: dossier patient informatisé et mise en place de la dispensation
nominative des médicaments. Des actions ont été m
enées afin d’améliorer les conditions de
travail des personnels infirmiers dans le cadre d’un CLACT afin d’élaborer un plan d’actions
de prévention des risques psycho-sociaux.
Les deux-tiers des recrutements sont issus des IFSI
35
de la région. Le CHS considère
que
l’intégration des infirmiers dans les équipes de soins a été facilitée par les dispositifs
d’accueil des nouveaux professionnels mis en œuvre par les établissements spécialisés en
psychiatrie et non par le nouveau cursus de formation issu de la réforme de 2009, celui-ci étant
très généraliste. L
’établissement compense donc ces manques par des formations sur la
consolidation des savoirs et des pratiques en psychiatrie et un accompagnement renforcé
(tutorat).
L’évolution de
s charges et des effectifs médicaux
Sur la période, les effectifs médicaux (hors AFTA
36
) ont baissé de 8,2 ETP pour
atteindre 34,7 ETP en 2016. Hors internes, la baisse est de 4,1
ETP s’expliquant par
l’importance de
s postes non pourvus en 2016 (3 ETP).
33
Licence Master Doctorat.
34
Parcours professionnel, carrières et rémunérations.
35
Institut de formation en soins infirmiers.
36
Accueil familial thérapeutique adulte.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS PROVISOIRES
34
Dans le même temps, la masse salariale est passée de 3,88
M€ en 2012 à 3,60
M€ en
2016 (- 7 %) mais son évolution est concentrée sur le dernier exercice clos. Il apparait que la
dépense a baissé de 6,79 % en 2016 (- 263 000
€), la charge sur cet exercice ay
ant été minorée
d’environ 360
000
€ pour les raisons exposées au point précédent.
4.2.3.2
Titre 2 : Charges à caractère médical
Les charges à caractère médical, soit 1,3
M€, ont con
nu une forte augmentation
(+ 82
%) sous l’effet de l’intégration de l’AFTA ce qui a
majoré de manière très significative
les dépenses de sous-traitance médico-sociale. Ainsi, celles-ci sont passées sur la période de
57 000
€ à 739
000
€.
Hors AFTA, la dépense est au contraire orientée à la baisse (- 13,72
%) en raison d’une
diminution des dépenses de produits pharmaceutiques et de sous-traitance médicale, liée à un
moindre recours aux hospitalisation à l’extérieur.
4.2.3.3
Titre 3 : Charges à caractère hôtelier et général
Les charges à caractère hôtelier et général, soit 4
M€, on
t diminué de 5,22 %. À
périmètre constant (hors AFTA) la maîtrise de la dépense est plus prononcée (- 10,31 %) du
fait notamment d’actions de rationalisation et d’économies mises en œuvre dans le cadre
du
programme « Performance hospitalière pour des achats responsables » (PHARE) lancé en 2011
au plan national.
4.2.3.4
Titre 4 : Charges d’amortissements, provisions, financières et exceptionnelles
Les charges du titre 4, soit 3,8
M€, ont varié sous l’effet principalement des dotations
aux provisions pour gros entretien (800 000
€) e
ffectuées en 2016, du fait du bon résultat
comptable de cet exercice. Par ailleurs, les charges financières (329 000
€)
ont diminué de
22,62 % dans un contexte de diminution du capital restant dû. Une évolution à la baisse est
également constatée pour les
dépenses d’amortissement (
- 10,38 %) qui atteignent 1,7
M€ en
2016.
4.3
Les comptes annexes
4.3.1
L’unité de soins de longue durée
Charges et produits du CRA USLD
CRA USLD (€)
2012
2013
2014
2015
2016
Ev16/12
TOTAL DES CHARGES
1 452 195
1 477 519
1 464 940
1 510 203
1 453 380
0,08%
Evolution N-(N-1)
1,74%
-0,85%
3,09%
-3,76%
TOTAL DES PRODUITS
1 467 702
1 463 802
1 455 626
1 514 009
1 502 666
2,38%
Evolution N-(N-1)
-0,27%
-0,56%
4,01%
-0,75%
RESULTAT
15 507
-13 717
-9 314
3 806
49 286
Source : comptes financiers
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ DE BLAIN
35
Sous réserve des anomalies observées par ailleurs et ayant affecté la fiabilité des
comptes, la chambre constate que le résultat du CRA ULSD renoue avec l’équilibre en 2015 et
est nettement excédentaire en 2016 (49 000
€) du fait principalement de l’excédent propre à la
section hébergement (99 000
€). La section soins enregistre au contraire un déficit de 56
000
€,
qui s’explique par le départ au mois d’octobre de l’EHPAD ayant eu pour conséquence
l’imputation complète du temps infirmier de nuit sur l’USLD alors que la charge
correspondante était auparavant répartie au prorata entre les deux budgets.
Bien que les travaux de révision de la convention tripartite n’aient pas encore débuté,
l’établissement considère que cette procédure ne perm
ettra sans doute pas de résorber le déficit
de la section soins. Ainsi, il a précisé que si les travaux de restructuration du bâtiment
aboutissent fin 2017, leur impact aura un effet reporté à 2018.
En ce qui concerne la
mutualisation d’un temps infirmier
de nuit entre l’USLD et
l’USLC qui n’est pas comptabilisée sur le budget principal, il ressort de la réponse de
l’ordonnateur aux observations provisoires, qu’elle constitue une piste d’organisation à
approfondir mais qui n’a donné lieu à aucune inscripti
on
de crédits à l’EPRD.
4.3.2
La dotation non affectée
Structure et évolution des opérations du compte annexe DNA
CRA DNA (€)
2012
2013
2014
2015
2016
Cumul12-16
TOTAL DES CHARGES
752
2 738
2 041
2 463
1 372
9 365
TOTAL DES PRODUITS
74 006
76 144
272 284
7 100
16 678
446 212
RESULTAT
73 254
73 406
270 243
4 638
15 306
436 847
Source : comptes financiers
La chambre souligne l’importance des cessions d’actifs sur la période.
Ainsi, les opérations de la dotation non affectée relatives aux biens du domaine privé
détenus par le CHS ont permis, sur la période 2012-2016, de dégager un excédent cumulé de
437 000
€ qui, conformément à la réglementation en vigueur, a été affecté à l’investissement.
Les recettes de cession (389 000
€) ont concerné la vente de cinq
logements situés au
Bois Robert en périphérie du site hospitalier. Au total, sur un stock historique de 20 logements
au bâti souvent vieillissant, 16 ont été vendus au fil du temps et, pour les quatre restants, des
compromis de vente sont en cours.
Actuellement, le projet de vente le plus important sur le plan financier concerne la
cession au service département d’incendie et de secours (SDIS) sur le site du CHS d’un terrain
pour l’implantation d’une école de sapeurs
-pompiers. Ce projet de vente qui avait donné lieu
initialement à un compromis signé en 2013 pour un montant de 1
M€ a été relancé récemment
mais avec un budget for
tement réduit pour l’opération.
Ainsi, comme le précise l’établissement, la superficie du terrain a
été revue à la baisse
conduisant le SDIS à proposer un prix de 637 000
€, conformément à l’estimation de France
Domaine. Le CHS est dans l’attente de la signature du compromis de vente, celle
-ci devant être
effective à l’horizon 2020 à l’issue des délais de recours du permis de construir
e. Le CHS
escomptait au départ assurer la prestation de restauration
pour l’ensemble des personnels se
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS PROVISOIRES
36
trouvant sur le site. Or, du fait de la redéfinition du projet,
l’école n’intégrera que les seules
installations techniques minorant ainsi le montant attendu des ventes de repas.
D’autres biens du domaine privé sont également proposés à la vente sans perspectives
pour l’instant : un bâtiment ancien « Le Vignaux » situé à
l’entrée du CHS, évalué à 300
000
€
;
un terrain situé à Savenay de 5 500 m
2
(100 000
€
).
La chambre constate que la gestion patrimoniale active a concerné également la cession
d’
anciens bâtiments de soins désaffectés, comptabilisés sur le budget principal, ce qui a procuré
une ressource cumulée de 400 000
€ sur la période.
Par ailleurs,
suite au diagnostic partagé avec l’ARS, le
CHS a décidé de vendre les
installations d’équithérapie située dans l’enceinte hospitalière comportant un manège, des
bureaux et ateliers. A ce jour,
les différentes visites n’ont pas débouché sur des propositions
concrètes.
5
LE FINANC
EMENT DE L’INVESTISS
EMENT ET
L’É
QUILIBRE FINANCIER
5.1
Le financement de l’investissement
5.1.1
Les composantes du tableau de financement
Le tableau de financement (ressources et emplois d’investissement)
Tableau de financement (€)
2012
2013
2014
2015
2016
Cum_12-16
CAF
1 158 361
1 324 654
906 062
1 566 567
3 144 112
Remboursement dettes financières
572 054
634 554
572 054
513 720
513 720
CAF nette
586 307
690 101
334 008
1 052 847
2 630 391
5 293 654
Immobilisations
1 197 220
813 719
576 985
416 258
997 095
4 001 277
Autres emplois
25 856
170 275
1 460
6 441
1 220
205 252
Besoin (-) excédent (+) financement
-636 769
-293 893
-244 437
630 148
1 632 076
Nouveaux emprunts
0
0
0
0
0
0
Autres ressources
79 194
117 499
676 941
27 209
776 403
1 677 246
Variation du fonds de roulement
-557 576
-176 394
432 504
657 357
2 408 479
2 764 370
Source : comptes financiers
Sur la période, la capacité d’autofinancement
nette du remboursement en capital des
emprunts (5,3
M€
en cumul)
majorée des autres ressources d’investissent (1,7
M€), soit au total
7
M€
, excède le montant des emplois (4,2
M€) composés principalem
ent des dépenses
d’immobilisations
(4
M€). Aucun emprunt n’a été souscrit par l’établissement.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ DE BLAIN
37
En conséquence, le fonds
de roulement s’est accru de 2,8
M€, mais en tenant compte de
l’intégr
ation du SISMLA en 2014
, l’augmentation des réserves s’établit à 6
M€
, celles-ci
atteignant 7,1
M€ fin 2016.
5.1.2
Le volume des investissements réalisés
Le volume des investissements sur la période 2012-
2016 s’élève à 4
M€ dont un
montant de 600 000
€ correspond à l’achèvement de deux importants programmes engagés sur
la période précédente dont, en premier lieu, la reconstruction de 108 lits d’hospitalisation
complète sur le site du CHS. Ce projet a représenté en exécution une dépense de 13,3
M€ contre
une prévision à 14,2
M€ établie en 2006. Le second programme d’un montant de 2
M€ a trait à
la restructuration de la cuisine centrale pour laquelle les dernières dépenses les plus
significatives o
nt été constatées sur l’exercice 2011 soit 786
000
€.
Sur la période sous revue, les dépenses
d’investissement
concernent principalement des
agencements, installations et aménagements (1,7
M€), le système d’information (908
000
€),
le
renouvellement du mobilier et du parc automobile (728 000
€
).
5.1.3
La capacité d’épargne
Evolution de la capacité d’épargne (CAF brute et nette, taux de CAF)
CAF (€)
2012
2013
2014
2015
2016
Capacité d’autofinancement (CAF)
1 158 361
1 324 654
906 062
1 566 567
3 144 112
Evolution N-(N-1)
14,36%
-31,60%
72,90%
100,70%
Taux de CAF
2,89%
3,20%
2,07%
3,39%
6,83%
Médiane
6,14%
4,70%
4,38%
4,49%
4,85%
Remboursement en capital de la dette
572 054
634 554
572 054
513 720
513 720
CAF nette
586 307
690 101
334 008
1 052 847
2 630 391
Source : comptes financiers
Si la CAF nette du remboursement
en capital des emprunts s’est
limitée à un montant
relativement faible jusqu’en 2015, oscillant entre 300
000
€ et 1
M€,
son niveau en 2016
(2,6
M€) a été conforté par l’amélioration d
es résultats et par les provisions constituées.
Le taux d’épargne brute, sur le dernier exercice clos, atteint 6,83
% des recettes
d’exploitation
, ce qui est supérieur à la médiane de référence (4,85 %).
5.1.4
L’encours de la dette
L’encours comprend essentiell
ement la dette comptabilisée au compte 1641 dont le
montant au 1
er
janvier
2012 s’élevait à 10
M€ en raison de deux emprunts de 5
M€ à taux fixe
contractés sur 15 ans en 2010 (3,98 %) et 2011 (4,53 %), pour financer la reconstruction de
l’hospitalis
ation complète à hauteur de 8,2
M€ et la restructuration de la cuisine centrale
(1,8
M€).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS PROVISOIRES
38
Compte tenu du choix d’amortissement effectué par l’établissement (remboursement à
capital constant), le capital restant dû fin 2016 s’établit à 7,25
M€. S’ajoute un emprun
t
contracté auprès de la CARSAT presque totalement amorti fin 2016 (15 000
€).
La chambre constate que l’absence de recours à l’emprunt, conjugué à l’accroissement
de la capacité d’épargne en fin de période, a permis une nette amélioration des ratios de de
tte :
l
a capacité de désendettement ou durée apparente de la dette qui exprime le nombre d’années
théoriques de la CAF nécessaires au remboursement de l’int
égralité de la dette est de 2,3 ans
en 2016 (médiane à 4,3 ans) ; l
e taux d’endettement ou taux de d
épendance qui mesure la part
des dettes financières dans les capitaux permanents est de 26,40 % (médiane à 33,18 %) ; enfin,
le poids de la dette sur les produits, toutes activités confondues
, s’établit à
15,40 %. Par ailleurs,
le remboursement en capital de la dette absorbe moins de 30 % des amortissements.
En conséquence, l’établissement ne se situe pas en 2016 dans les conditions de l’art
icle
D.
6145.10 du CSP qui nécessitent une autorisation préalable de l’ARS pour tout nouvel
emprunt.
5.2
L’équilibre
financier
La structure du bilan fonctionnel
Bilan fonctionnel (milliers d’euros)
)
2012
2013
2014
2015
2016
Fonds de roulement net global
549
373
4 042
4 699
7 107
Besoin en fonds de roulement
657
646
2 187
1 443
1 679
Trésorerie
-108
-274
1 855
3 256
5 429
Source : comptes financiers
Le fonds de roulement d’investissement, fortement négatif en 2012 et 2013 (
- 3,6
M€)
,
s’est nettement re
dressé pour atteindre 2
M€ en fin de période en raison de l’intégration du
SISMLA (cf. supra), dans un contexte de dés
endettement de l’établissement.
Le fonds de
roulement d’exploitation (5
M€) a été aussi conforté par la constatation d’un r
ésultat nettement
excédentaire en 2016 et une légère progression des provisions. En conséquence, le fonds de
roulement net global (FRNG) atteint 7,1
M€ fin 2016 (contre 0,6
M€ fin 2012) traduisant ainsi
l’amélioration de la situation financière sur les trois der
niers exercices clos. Il correspond à
52,50 jours de charges courantes, contre 44,21 jours pour la médiane de la strate de référence.
De 2012 à 2014, le besoin en fonds de roulement (BFR) s’est détérioré passant
de 0,7
M€ à 2,2
M€, en raison de l’
augmentation des créances non li
ées à l’activité hospitalière
et de la diminution des autres dettes diverses. Après une nette améliora
tion de l’indicateur en
2015 (1,4
M€)
, il se dégrade légèrement en 2016 (1,7
M€) représentant 14
jours de charges
courantes, soit un niveau un peu supérieur à celui de la médiane (11 jours).
Au total, la chambre constate que le bilan fonctionnel est équilibré fin 2016,
l’augmentation du FRNG ayant été nettement plus forte que celle du BFR.
En 2013, le CHS a connu une dégradation des comptes qui a pesé lourdement sur la
gestion des disponibilités, le contraignant à souscrire une nouvelle ligne de trésorerie et même
à envisager
de devoir décaler le paiement de l’acompte de la prime de service sur l’exercice
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ DE BLAIN
39
2014 afin de se prémunir d’une cessation de paiement.
Ensuite, sous l’effet c
onjugué de
plusieurs facteurs (mesures de redressement budgétaire, intégration du SISMLA), la trésorerie
de fin d’exercice
a été confortée pour atteindre 5,4
M€ en 2016, correspondant à un mois et
demi de charges courantes (un mois pour la médiane de la strate de référence).
6
L’EXERCICE 2017 ET L
A PROSPECTIVE DE MOYEN TERME
6.1
L’EPRD
2017
La prévision 2017 des charges et produits au regard des réalisations 2016
(compte principal)
CRP (€)
2016
2017
CF
EPRD
RIA au 30/09
TOTAL CHARGES
44 351 415
43 397 683
43 454 026
Evolution N-(N-1)
-0,70 %
-2,15%
-2,02%
(dont) CHARGES DE PERSONNEL (Titre 1)
35 326 946
35 490 775
35 498 599
Evolution N-(N-1)
-3,55 %
0,46%
0,49%
TOTAL PRODUITS
44 877 147
44 212 829
44 745 039
Evolution N-(N-1)
1,04 %
-1,48%
-0,29%
(dont) PROD.VERSES/ASS.MAL (Titre 1)
38 557 905
38 247 517
38 388 662
Evolution N-(N-1)
0,21 %
-0,80%
-0,44%
RESULTAT
525 732
815 146
1 291 013
Source : comptes financiers 2016, EPRD initial 2017, RIA 1 (projection annualisée au 30/09/2017)
La chambre note que la construction de l’EPRD 2017 (compte principal) validé par
l’ARS prévoit avec prudence une baisse en volume des produits à 44,2
M€ (
- 1,48 % par rapport
à 2016) intégrant une baisse du titre 1 de 0,80 %, soit 38,2
M€, alors que la rec
ette avait
progressé de 0,21 % en 2016.
Les anticipations en dépenses (- 2,15 %) sont établies en cohérence avec ces prévisions
de recettes marquées au plan national par le ralentissement de l’ONDAM et au plan régional
par les premiers effets de la modulation de la DAF. Il est à noter que la prévision des charges
de personnel reste légèrement positive (0,46 %) alors que la masse salariale avait baissé
fortement en 2016 de 3,55 %. Il en est de même pour les dépenses de titre 2 (+ 1,78 % contre
- 2,55 %). Ces progressions sont plus que compensées par la baisse des dépenses de titre 3
(- 7,12 % contre - 4,06
% en 2016). Au total, l’établissement prévoit un excédent de
815 000
€
supérieur à celui constaté fin 2016 (526
000 €).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS PROVISOIRES
40
Par différence avec l’EPRD
initial, le rapport infra-annuel au 30 septembre 2017
(projection annualisée) prévoit un résultat en nette amélioration passant à 1,3
M€ en raison
surtout d’une moindre baisse des produits (
- 0,29 % contre - 1,48 %) alors que la prévision de
baisse des cha
rges reste proche de celle inscrite à l’EPRD initial (
- 2,02 % contre - 2,15 %)
37
.
6.2
La prospective d’exploitation 2018
-2021
La prospective du plan global de financement pluriannuel (PGFP), sur la période
2018-2021, repose sur une baisse des produits de titre 1 de 0,30 % par an et une évolution des
charges de personnel qui reste positive de 2019 à 2021 (+ 1 %). La limitation de ces dépenses
de titre 1 à 35,3
M€ en 2017 (RIA) et 35,3
M€ en 2018 (PGFP) est conforme aux objectifs du
plan de retour à l’équilibre,
fixés respectivement pour ces deux exercices à 36,1
M€ et 35,9
M€.
Toutefois, sur la base de ces hypothèses, le compte financier serait déficitaire à l’issue
du plan de retour à l’équilibre, soit dès 2019 à hauteur de 109
000
€, avec une aggravation en
tendance sur les exercices suivants (- 845 000
€ en 2021). En conséquence, l’établissement
devrait faire face à un repli accentué des indicateurs financiers
38
. Cette situation a conduit
l’ARS à demander à l’établissement de travailler à un second volet du pla
n de retour à
l’équilibre.
Dans sa réponse du 18 septembre
2017, l’ordonnateur a fait part uniquement de pistes
de réflexions et non d’actions concrètes sous
-tendues par des objectifs financiers précis et ce
pour des raisons institutionnelles comme techniques en faisant remarquer en préambule que sur
la base d’autres prévisions (soit
- 0,2 % par an pour la dotation annuelle de financement et
+ 0,5 % pour les charges de personnel), le CHS de Blain est confronté à un déficit pour la seule
année 2022 à hauteur de 17 000
€.
Il y a lieu de considérer sur ce point que les prochains PGFP permettront d’actualiser
les bases sur lesquelles est assise la prospective. À ce stade, la chambre ne peut que
recommander de maintenir une grande prudence dans les prévisions de recettes pour les années
à venir, comme ce fut le cas lors de l’EPRD 2017, compte tenu des effets de la modulation de
la dotation annuelle de financement pour l’établissement si l’on se réfère aux travaux déjà
conduits par l’ARS (cf. supra).
Le courrier p
récité fait état d’hypothèses de gains consécutifs d’abord à des mesures
d’économies
ou d’optimisation des recettes, dont la mise en œuvre pour nombre d’entre elles
nécessitent soit une réflexion institutionnelle (réorganisation du CHS avec la diminution du
nombre de pôles, facturation des consultations en CMP) soit la levée d’incertitudes (éventuels
gains
d’
achats liés au GHT, vente de biens immobiliers).
37
L’explication réside dans le fait que l’EPRD anticipait une baisse des recettes du
titre 4 de - 7,23 %
(4,32
M€) alors que le RIA fait au contraire apparaitre une hausse de 2
% (4,75
M€) en raison, d’une part, d’un
surcroît de recettes comptabilisées au compte 70 (1,5
M€) et au compte 775 (cessions d’actifs) pour un montant
significatif (543 000
€).
38
Le taux de marge brute du compte principal se dégraderait passant de 5,15 % en 2018 à 1,90 % en 2021
et la marge brute serait insuffisante pour couvrir les charges calculées, le taux de couverture chutant à 44,3 % en
fin de période.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ DE BLAIN
41
6.3
La prospective d’investissement
Approche consolidée des prévisions de financement de l’investissement
(2017-2021)
Tableau de financement (€)
2017
2018
2019
2020
2021
Cum_17-21
RIA 30/09
PGFP
CAF nette
1 441 624
1 484 497
1 052 468
595 054
141 704
4 715 348
Immobilisations
800 000
1 061 920
1 124 000
728 000
578 000
4 291 920
Besoin (-) excédent (+) financement
641 624
422 577
-71 532
-132 946
-436 296
423 428
Nouveaux emprunts
0
0
0
0
Autres ressources
735 000
317 256
17 343
17 429
17 516
1 104 545
Variation du fonds de roulement
1 376 624
739 834
-54 189
-115 516
-418 780
151 349
Source : RIA au 30 septembre 2017, PGFP (TFP) 2018-2021
Sur la période 2017-2021 en prenant en compte la projection annualisée du RIA établi
au 30 septembre 2017 (données en cumul), le montant de la CAF nette (4,7
M€) majoré des
autres ressources (1,1
M€),
soit 5,8
M€ au total, serait, sans recours à l’emprunt, supérieur aux
immobilisations projetées
39
(4,3
M€).
Si cette prévision montre de manière consolidée une augmentation du fonds de
roulement de 1,5
M€
40
, elle met en évidence un prélèvement croissant sur les réserves de
54 000
€ en 2019 à 419
000
€ en 2021 en raison notamment de la forte baisse de la CAF
disponible. Une telle situation aurait pour effet de dégrader la situation financière de
l’établissement.
Dans ces conditions, la chambre recommande de poursuivre dans la durée les actions de
maîtrise des dépenses et d’optimisation des recettes avec l’objectif d’accroître la capacité
d’épargne pour assurer le financement des projets d’investissement sans recours à l’emprunt.
Recommandation n° 3 : Poursuiv
re les actions de maîtrise des charges et d’optimisation
des produits avec l’objectif d’accroître la capacité d’épargne pour assurer le financement
de l’investissement sans recours à l’emprunt.
39
Sur la
base de l’EPRD initial 2017, hors dépenses de renouvellement, les dépenses d’investissement
concernent : la remise en état des toitures (400 000
€), le regroupement des structures ambulatoires à
Nort-sur-Erdre (900 000
€), les travaux de l’USLD et USLC (
500 000
€) et les équipements de la chaufferie
(400 000
€). Il est à noter que le RIA au 30
septembre
2017, anticipe un montant un plus réduit d’investissement
que celui prévu à l’EPRD initial (
800 000
€ contre 1,1
M€).
40
La programmation financière à ce stade sous-évalue le coût du projet de Nort-sur-Erdre qui devrait se
situer entre 1,5
M€ et 2
M€. En sens contraire, par prudence, la cession du terrain au SDIS (
600 000
€) n’y a pas
été inscrite.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS PROVISOIRES
42
ANNEXES
Annexe n° 1
…..
.....................................................................................................................................
43
Annexe n° 2.
L’enquête nationale sur «
les personnels infirmiers à l’hôpital public
»
........................
47
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ DE BLAIN
43
Annexe n° 1.
Le RAN excédentaire et déficitaire
Report à nouveau (€)
c/
2012
2013
2014
2015
2016
Report à nouveau excédentaire
110
0
0
254 502
0
0
Report à nouveau déficitaire (signe -)
119
418 635
955 812
1 177 327
1 326 568
1 538 413
Report à nouveau consolidé
11
-418 635
-955 812
-922 825
-1 326 568
-1 538 413
Source : comptes financiers
Excédents affectés à l’investissement, réserves de trésorerie et de
compensation
Réserves (€) BS solde crédits
2012
2013
2014
2015
2016
Activité principale
6 380 215
6 453 469
8 825 132
9 095 375
9 100 013
USLD
150 023
150 023
150 023
150 023
150 023
EHPAD
Excédents affectés à l'investissement
6 530 238
6 603 492
8 975 155
9 245 398
9 250 036
Réserves de trésorerie
3 051 526
3 051 526
3 192 971
3 192 971
3 192 971
Réserves de compensation
32 703
56 127
115 741
237 758
206 723
Total
9 614 468
9 711 145
12 283 867
12 676 127
12 649 730
Source : comptes financiers
Les objectifs et les réalisations du PRE par titres fonctionnels (produits et charges)
Impact du Plan de retour à l'équilibre (€)
2015
2016
2017
2018
Objectif ajusté
Objectif
Réalisation
Objectif
Réalisation
Objectif
Objectif
Fin 2015
Fin 2016
Titre 1 - Produits versés par l'AM
25 000
6 985
75 000
34 015
0
0
100 000
41 000
Titre 2 - Autres produits de l'activité hosp
0
0
0
0
0
0
0
0
Titre 3 - Autres produits
0
0
0
0
-344 980
0
-344 980
-344 980
TOTAL Produits
25 000
6 985
75 000
34 015
-344 980
0
-244 980
-303 980
Titre 1 - Charges de personnel
-531 545
-560 070
-802 931
-664 448
-765 538
-639 310
-2 739 324
-2 629 366
Titre 2 - Charges à caractère médical
-24 900
-33 900
7 600
260
-32 500
0
-49 800
-66 140
Titre 3 - Charges à car hôtelier & général
-166 300
-196 100
-52 400
-125 800
-146 000
55 000
-309 700
-412 900
Titre 4 - Charges d'amort, de prov et dép
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL Charges
-722 745
-790 070
-847 731
-789 988
-944 038
-584 310
-3 098 824
-3 108 406
IMPACT SUR LE RESULTAT
747 745
797 055
922 731
824 003
599 058
584 310
2 853 844
2 804 426
Source : Etablissement (outil CRE)
Les objectifs et les réalisations du PRE fin 2016 (économies de dépenses de personnel
et suppressions de postes)
Actions du PRE (effectifs ETPR)
2015
2016
2015/2016
2017
2018
Obj.
ajusté
Obj.
Réal.
Obj.
Réal.
Réal.
Obj.
Obj.
Fin 2016
Optimisation capacitaire
-2,4
-2,8
-9,2
-9,0
-11,9
-10,5
-14,15
-36,5
Virage ambulatoire
0,4
0,1
3,1
4,5
4,6
1,62
1,9
8,1
Programme PHARE
-0,2
-0,1
-0,1
0,0
-0,1
0
0
-0,1
Réorg fonct support (hors PHARE)
-3,3
-2,6
-4,4
-3,2
-5,8
-2,8
0
-8,6
Actions de politique RH
-5,9
-4,8
-3,1
-3,2
-8,0
-2,75
0
-10,7
Autres
-0,3
-0,7
-1,9
-3,7
-4,4
-1,64
0
-6,0
TOTAL
-11,7
-11,0
-15,6
-14,6
-25,6
-16,1
-12,3
-53,9
Titre 1 - Charges de personnel
-531 545
-560 070
-802 931
-664 448
-765 538
-639 310
-2 629 366
Coût moyen (€)
45 509
51 055
51 404
45 573
47 638
52 189
48 809
Source : établissement (note de suivi du PRE à fin décembre 2016)
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS PROVISOIRES
44
Taux de marge hors
aides à l’investissement et hors mesures de soutien budgétaire
(compte principal)
TMB hors aides (CRP)
2012
2013
2014
2015
2016
Marge brute d'exploitation
1 339 431
1 693 029
1 029 225
1 645 673
2 954 701
(-) aides investissement
374 777
371 664
371 264
370 288
360 158
(-) aides soutien budgétaire
200 000
(-) aides soutien éts en difficulté
250 000
(-) aides HJ ATTP pour ado
146 000
340 000
340 000
300 000
(-) impact de l'intégration de l'AFT
479 000
722 000
722 000
Marge brute hors aides
964 654
725 365
-161 039
213 385
1 572 543
Produits courants
36 498 647
37 670 506
40 089 368
42 451 916
42 319 736
(-) aides
374 777
967 664
1 190 264
1 432 288
1 382 158
Total des produits courants hors aides
36 123 870
36 702 842
38 899 104
41 019 628
40 937 578
TMB hors aides
2,7%
2,0%
-0,4%
0,5%
3,8%
Source : comptes financiers, calculs CRC
Résultat structurel (compte principal)
Résultat structurel CRP
(€)
2012
2013
2014
2015
2016
Résultat comptable
-552 462
-166 105
-290 090
-246 687
525 732
(-) aides ARS investissement et fonctionnement
374 777
967 664
1 190 264
1 432 288
1 382 158
(-) résultat exceptionnel
45 160
-50 837
216 767
89 111
195 727
Résultat structurel
-972 399
-1 082 932
-1 697 121
-1 768 086
-1 052 153
Source : comptes financiers, calculs CRC
Structure et évolution des produits du CRP par titre fonctionnel
CRP (€)
Libellé
2012
2013
2014
2015
2016
Ev16/12
Titre 1
PROD.VERSES/ASS.MAL
32 905 283
33 942 753
36 116 297
38 478 826
38 557 905
17,18%
Evolution N-(N-1)
3,15%
6,40%
6,54%
0,21%
Titre 2
AUT.PROD/ACTIV.HOSP
1 449 619
1 374 266
1 504 059
1 823 685
1 666 170
14,94%
Evolution N-(N-1)
-5,20%
9,44%
21,25%
-8,64%
Titre 3
AUTRES PRODUITS
4 129 082
4 741 149
4 956 453
4 114 741
4 653 072
12,69%
Evolution N-(N-1)
14,82%
4,54%
-16,98%
13,08%
TOTAL PRODUITS
38 483 984
40 058 168
42 576 809
44 417 253
44 877 147
16,61%
Evolution N-(N-1)
4,09%
6,29%
4,32%
1,04%
RESULTAT
-552 462
-166 105
-290 090
-246 687
525 732
Source : comptes financiers
Les produits du CRP par titre fonctionnel (sans l’accueil familial thérapeutique)
CRP sans AFT (€)
CF 2012
CF 2013
CF 2014
CF 2015
CF 2016
Ev16/12
Titre 1
PROD.VERSES/ASS.MAL
32 905 283
33 942 753
33 899 155
34 010 456
34 089 535
3,60%
Evolution N-(N-1)
3,15%
-0,13%
0,33%
0,23%
Titre 2
AUT.PROD/ACTIV.HOSP
1 449 619
1 374 266
1 314 825
1 352 404
1 194 888
-17,57%
Evolution N-(N-1)
-5,20%
-4,33%
2,86%
-11,65%
Titre 3
AUTRES PRODUITS
4 129 082
4 741 149
4 625 398
3 976 637
4 514 968
9,35%
Evolution N-(N-1)
14,82%
-2,44%
-14,03%
13,54%
TOTAL PRODUITS
38 483 984
40 058 168
39 839 378
39 339 497
39 799 392
3,42%
Evolution N-(N-1)
4,09%
-0,55%
-1,25%
1,17%
Source : comptes financiers, calculs CRC
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ DE BLAIN
45
Structure et évolution des charges du CRP par titre fonctionnel
CRP (€)
Libellé
2012
2013
2014
2015
2016
Ev16/12
Titre 1
CHARGES DE PERSONNEL
31 799 261
32 471 097
35 128 527
36 628 344
35 326 946
11,09 %
Evolution N-(N-1)
2,11 %
8,18 %
4,27 %
-3,55 %
Titre 2
CHARG.CARAC.MEDICAL
699 982
682 803
1 047 681
1 309 761
1 276 357
82,34 %
Evolution N-(N-1)
-2,45 %
53,44 %
25,02 %
-2,55 %
Titre 3
CHARG.CARAC.HOTELIER
4 205 257
4 289 102
4 293 137
4 154 476
3 985 789
-5,22 %
Evolution N-(N-1)
1,99 %
0,09 %
-3,23 %
-4,06 %
Titre 4
CHARG.AMORT/PROVIS
2 331 946
2 781 271
2 397 553
2 571 359
3 762 323
61,34 %
Evolution N-(N-1)
19,27 %
-13,80 %
7,25 %
46,32 %
TOTAL CHARGES
39 036 446
40 224 273
42 866 899
44 663 940
44 351 415
13,62 %
Evolution N-(N-1)
3,04 %
6,57 %
4,19 %
-0,70 %
Source : comptes financiers
Les charges du CRP par titre fonctionnel (hors accueil familial thérapeutique)
CRP sans AFT (€)
CF 2012
CF 2013
CF 2014
CF 2015
CF 2016
Ev16/12
Titre 1
CHARGES DE PERSONNEL
31 799 261
32 471 097
33 381 212
33 170 231
31 868 833
0,22 %
Evolution N-(N-1)
2,11 %
2,80 %
-0,63 %
-3,92 %
Titre 2
CHARG.CARAC.MEDICAL
699 982
682 803
689 577
640 495
607 091
-13,27 %
Evolution N-(N-1)
-2,45 %
0,99 %
-7,12 %
-5,22 %
Titre 3
CHARG.CARAC.HOTELIER
4 205 257
4 289 102
4 141 022
3 940 352
3 771 666
-10,31 %
Evolution N-(N-1)
1,99 %
-3,45 %
-4,85 %
-4,28 %
Titre 4
CHARG.AMORT/PROVIS
2 331 946
2 781 271
2 397 553
2 556 794
3 747 759
60,71 %
Evolution N-(N-1)
19,27 %
-13,80 %
6,64 %
46,58 %
TOTAL CHARGES
39 036 446
40 224 273
40 609 365
40 307 873
39 995 348
2,46 %
Evolution N-(N-1)
3,04 %
0,96 %
-0,74 %
-0,78 %
Source : comptes financiers, calculs CRC
Les effectifs non médicaux par statut (hors accueil familial thérapeutique)
ETPR PNM PAR STATUTS Budget H sans AFTA
2012
2013
2014
2015
2016
Ev16/12
Ev16/14
ETP
%
ETP
%
Titulaires et stagiaires
534,9
544,2
550,1
545,2
518,5
-16,4
-3,1%
-31,6
-5,7%
Contrats à durée indéterminée
19,7
14,5
15,0
10,9
8,1
-11,6
-59,0%
-6,9
-45,9%
TOTAL "PERSONNEL PERMANENT"
554,6
558,6
565,1
556,1
526,6
-28,1
-5,1%
-38,5
-6,8%
TOTAL CDD ET INTERIM
82,7
84,6
76,4
72,0
85,2
2,5
3,0%
8,9
11,6%
TOTAL EMPLOIS AIDES
7,7
10,0
8,4
6,8
5,5
-2,2
-28,7%
-2,9
-34,4%
TOTAL PNM
645,1
653,2
649,8
634,9
620,0
-25,0
-3,9%
-29,8
-4,6%
TOTAL PNM HORS EMPLOIS AIDES
637,3
643,2
641,4
628,1
614,5
-22,8
-3,6%
-26,9
-4,2%
Evolution N-(N-1) ETP
5,9
-1,8
-13,3
-13,6
Source : EPRD, annexe ETPR moyen (équivalent temps plein rémunéré)
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS PROVISOIRES
46
L’absentéisme du PNM pour motifs médicaux et non médicaux (tous budgets)
Absentéisme PNM
2012
2013
2014
2015
2016
Ev16/12
Pour motifs médicaux (dont)
15 198
18 174
17 042
18 989
19 834
30,5%
Evolution N-(N-1)
19,6%
-6,2%
11,4%
4,4%
Maladie professionnelle
335
371
576
925
882
163,3%
Maladie a car professionnelle
0
0
0
CLD CLM
3 737
4 033
5 014
5 192
5 380
44,0%
Maladie ordinaire
10 230
12 291
10 590
12 011
12 294
20,2%
Evolution N-(N-1)
20,1%
-13,8%
13,4%
2,4%
Accidents de travail
896
1 479
862
861
1 192
33,0%
Accidents de trajet
0
0
86
Pour motifs non médicaux (dont)
4 902
6 535
4 939
3 788
4 029
-17,8%
Maternité Paternité Adoption
4 902
6 535
4 939
3 788
4 029
-17,8%
Nombre Total de jours d'absence
20 100
24 709
21 981
22 777
23 863
18,7%
Evolution N-(N-1)
22,9%
-11,0%
3,6%
4,8%
Taux d'absentéisme
7,75%
9,35%
7,89%
7,81%
8,44%
Source : b
ilans sociaux. Taux d’absentéisme calculé sur la base des ETP au 31 décembre
Le recours au personnel non médical de remplacement (compte principal)
ETPR PNM CDD ET INTERIM
2012
2013
2014
2015
2016
Ev16/12
Ev16/14
ETP
%
ETP
%
Contrats à durée déterminée
82,7
84,6
76,4
71,2
84,3
1,6
1,9%
8,0
10,4%
Dont CDD (mensualités de remplacement)
ND
ND
65,2
51,9
51,7
-13,5
-20,7%
Source : EPRD, annexe ETPR moyen (équivalent temps plein rémunéré)
Les dépenses de remplacement du PNM (tous budgets)
Dépenses de remplacement
hors charges (€)
2012
2013
2014
2015
2016
Ev16/12
INTERIM (TOUS BUDGETS)
133 465
94 895
81 051
127 052
75 294
-43,6%
REMB BA VERS BP
378 500
482 800
450 869
477 048
321 590
-15,0%
REM ET INDEM CDD REMPL (TOUS BUDGETS)
1 196 750
1 534 018
1 638 044
1 370 067
1 359 633
13,6%
TOTAL DEP REMPL HORS CHARGES TOUS BUDGETS
1 708 715
2 111 713
2 169 964
1 974 167
1 756 516
2,8%
EVOLUTION N-(N-1)
23,6%
2,8%
-9,0%
-11,0%
Source : comptes financiers, calculs CRC (les remboursements à la charge des comptes annexes ont été majorés
du montant des charges non refacturées)
Les effectifs médicaux par statut (hors accueil familial thérapeutique)
ETPR PERSONNEL MEDICAL HORS AFT Budget H
2012
2013
2014
2015
2016
Ev16/12
ETP
%
PH temps plein
22,2
22,6
25,2
23,0
21,3
PH temps partiel
1,4
0,0
PH temps plein (ou médecins temps plein *) et temps partiel
23,6
22,6
25,2
23,0
21,3
Praticiens contractuels renouvelables de droit
0,3
1,1
Attachés et attachés associés en triennal et en CDI
1,1
1,0
0,6
TOTAL 1
–
EFFECTIFS PERMANENTS
23,9
23,6
26,4
23,9
21,9
-2,0
-8,49%
TOTAL 2
–
EFFECIFS NON PERMANENTS
19,0
16,4
14,1
13,4
12,8
-6,2
-32,42%
TOTAL PERSONNEL MEDICAL (1+2)
42,9
40,0
40,4
37,3
34,7
-8,2
-19,08%
TOTAL PERSONNEL MEDICAL (HORS INTERNES)
31,4
31,0
32,1
30,6
27,3
-4,1
-13,13%
Source : EPRD, annexe ETPR moyen (équivalent temps plein rémunéré)
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ DE BLAIN
47
Annexe n° 2.
L’enquête nationale sur «
les personnels infirmiers
à l’hôpital public
»
A. La place des infirmiers
Infirmiers
–
ETP et Masse salariale
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Ev16/11
Masse salariale €
11 927 777
Non disponible
12 455 636
12 780 910
12 785 336
12 462 463
4,48%
Evolution N-(N-1)
2,61%
0,03%
-2,53%
ETP
283,7
282,4
295,6
291,5
278,7
281,2
-0,88%
Evolution N-(N-1)
-0,46%
4,67%
-1,39%
-4,39%
0,90%
Source : réponse du CHS du 12 septembre 2017
Le nombre d’infirmiers a diminué de 0,9
% entre 2011 et 2016, soit - 2,5 ETP. En fin
de période, ils représentent un peu moins de 70 % des personnels des services de soins, tous
budgets confondu (281 ETP/416 ETP
) (cf. annexe ETPR de l’EPRD). Cette évolution n’est pas
linéaire sur la période : augmentation en 2013 sous l’effet de la création de l’équipe de soins
psychiatrique à domicile (SPAD) puis diminution en 2014 en relation avec la fermeture de
l’unité d’hosp
italisation en addictologie et sa transformation en service ambulatoire.
Dans le sens contraire, la masse salariale a connu une progression, soit 4,5 % mais elle
baisse en 2016 de 2,5
% du fait de la mise en œuvre du plan de retour à l’équilibre, qui s’est
traduit par une diminution de trois
ETP infirmier dans le cadre de la réorganisation de l’offre
de soins extra hospitalière (soit 144 000
€) et de 3,5 ETP (soit 168
000
€) dans le cadre du
repositionnement des ergothérapeutes dans les pôles.
Selon le CHS, les réformes intervenues chez les infirmiers depuis 2011 concernent en
premier lieu le reclassement à compter du 1er décembre 2010 (ouverture du droit d’option pour
un passage en catégorie A) qui a représenté un coût de 184 000
€ en 2011 (année pleine).
S’ajoute à cela, la revalorisation des grilles de rémunérations dans le cadre du protocole LMD
chiffrée à 39 000
€ pour les infirmiers de catégorie A et à 25
000
€ pour les personnels de
catégorie B (infirmiers, aide médico-
administratif, psychomotriciens…
). En 2015, la
revalorisation de la grille de rémunération des infirmiers de catégorie A a représenté un coût de
42 000
€.
L’autre réforme concerne la mise en œuvre du protocole PPCR qui va entraîner des
coûts supplémentaires du fait du transfert primes/points dès 2016 (augmentation des charges
patronales) et des revalorisations des grilles de rémunération entre 2017 et 2020. Pour
l’ensemble des agents (donc non spécifiquement les infirmiers), l’impact a ainsi été estimé :
90 000
€ en 2016, 307
000
€ en 2017 (intégrant la revalorisation du point d’indice), 174
000
€
en 2018 sur la base des prévisions de la FHF.
B. La gestion des infirmiers
La répartition des effectifs
Prenant appui sur l’absence de réglementation pour la psychiatrie, l’établissement n’a
pas utilisé formellement des ratios au lit afin de quantifier les personnels infirmiers par service.
Pour autant, dans le cadre de la construction du bâtiment regroupant six unités de soins (108
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS PROVISOIRES
48
lits) la remise à plat de l’ensemble des effectifs soignants a pris en compte d’autres critères ou
indicateurs. Ainsi, le CHS a défini un effectif de fonctionnement et un effectif de week-end et
de grève. Ces effectifs ont été calculés en prenant en compte le nombre de patients dans l’unité,
la charge en soins infirmiers, la configuration des locaux et les pratiques des autres centres
hospitaliers du département. De manière générale, les dotations en effectifs infirmiers des unités
intra-hospitalières sont calculées en intégrant un absentéisme de 15 jours par ETP (absentéisme
pour formation, maladie…). Selon le CHS, cette méthode se rapproche beaucoup des ratios de
l'ANAP.
L’absentéisme et les remplacements
L’absentéisme IDE en 2016 (9,52
%) est supérieur à la moyenne de l’établissement
(8,44
%). Il s’explique sur l’anné
e considérée par la part des absences pour maternité et
paternité plus importante (neuf jours/agent pour les infirmiers contre cinq jours/agent pour
l’ensemble des personnels) et une prévalence un peu plus forte des arrêts pour maladie ordinaire
(19 jours/agent contre 16 jours/agent).
Les besoins de remplacement sont examinés par les cadres de santé d’abord en interne
(changement de jour de repos, jour de temps partiel) puisque la dotation des unités intra-
hospitalières intègre 15 jours d’auto
-remplacement par ETP (10 nuits/ETP pour la dotation de
nuit). Par ailleurs, pour l’intra
-hospitalier, il existe une équipe de suppléance de six infirmiers
gérée par le pôle médico-technique/accueil, qui a pour mission de remplacer les absences de
courte durée. Égalemen
t, il est possible d’avoir recours aux heures supplémentaires sur la base
du volontariat.
Dans le cas d’une absence longue, il est recouru à un agent contractuel. Enfin, quand
toutes les ressources sont épuisées, l’établissement sollicite la société d’inté
rim avec laquelle il
a été signé un marché public.
Concernant l’absentéisme en lien avec les conditions de travail (accident du travail,
maladie professionnelle), plusieurs actions ont été mises en place afin de prévenir des risques
professionnels et des risques psychosociaux dans le cadre plus général de la politique conduite
par l’établissement.
C. La gestion prévisionnelle des emplois et les perspectives de carrière des infirmiers
La gestion prévisionnelle des emplois infirmiers est mise en œuvre conjoin
tement par
la DRH, la direction des soins et les cadres supérieurs de santé des pôles lors de rencontres
organisées tous les deux mois afin de faire le point sur les mouvements à venir (retraite,
mobilité, congés maternités, absentéisme). Un suivi plus rapproché (une fois par mois) est mis
en œuvre pour les situations problématiques (restriction médicale qui implique un changement
d’affectation, réaffectation des professionnels lors des restructurations).
En fonction des futurs besoins identifiés, le CHS prend en charge dans son plan de
formation des promotions professionnelles : promotion d’AS/AMP au grade d’infirmier,
promotion d’infirmier au grade de cadre de santé.
En ce qui concerne les perspectives de carrière, outre la mobilité naturelle en fonction
d
es départs, l’établissement a mis en œuvre une procédure de mobilité concertée des infirmiers.
Dans ce cadre, les pôles déterminent les postes concernés en lien avec la DRH et la direction
des soins en fonction de plusieurs critères, notamment le taux de m
obilité dans l’unité. Ensuite,
les infirmiers doivent adresser un courrier de motivation. Un entretien est prévu avec
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ DE BLAIN
49
l’encadrement, qui utilise un support d’entretien institutionnel. Le classement des candidatures
est fait selon le statut de l’agent avec
une priorité pour les agents titulaires, la motivation et le
projet professionnel. La priorisation des candidatures est alors transmise à la DRH et la
direction des soins, qui décident de la personne retenue. Les infirmiers peuvent donc au cours
de leur carrière exercer dans différentes structures (CMP, HDJ, CATTP, Hospitalisation
complète, addictologie…), avec différents horaires (jour/nuit) et auprès de différentes
populations (enfants, adolescents, adultes, personnes âgées).
Certains professionnels infirmiers, au regard de leur projet professionnel, peuvent
accéder à la fonction de cadre de santé par voie interne quand un poste se libère. Cet accès à la
fonction d'encadrement se fait tout d’abord par une période de "faisant fonction" avec un
dispositif de
tutorat mis en place au sein de l’établissement. L’établissement a recruté également
des cadres de santé par voie de mutation.
D. Les politiques de recrutement
L’évaluation des besoins de recrutement
Le suivi des effectifs infirmiers et de la cible se fait pas plusieurs biais dont la
comparaison effectuée, à la fin de chaque mois, entre l’effectif réel et théorique. Certains pôles
peuvent « épargner » des quotités de temps vacants afin de les utiliser sous forme de
mensualités, notamment pour la période estivale. Lors de ces points mensuels associant la DRH
et les cadres supérieurs de santé, il est fait un point sur les perspectives en termes de ressources
humaines, notamment des départs d’agents (mobilité, retraite…) et de l’absentéisme à venir s’il
est co
nnu afin d’anticiper les recrutements et remplacements éventuels. L’âge d’ouverture des
droits à la retraite est désormais un simple indicateur, dont la mise en œuvre dépend de chaque
situation individuelle.
Les réponses au besoin de recrutement
Le CHS n’a
pas rencontré de difficultés particulières ces dernières années en matière de
recrutement infirmier dans la mesure où, comme d’autres établissement du département, il était
en restructuration, ce qui l’a amené à moins recruter. Toutefois la situation s’es
t tendue pour
les mois d’été de 2017 puisque les étudiants sortant de l’IFSI sont diplômés tardivement (au
mieux pas avant le 14 juillet), ce qui ne facilite pas les recrutements estivaux.
En cas de difficultés pour pourvoir les postes, l’équipe de suppléa
nce vient en aide à
l’unité en sous
-
effectif. L’établissement peut également recourir aux heures supplémentaires
rémunérées sur la base du volontariat (cf. supra). Il arrive très rarement et très ponctuellement
que des aides-soignants assurent des remplacements de personnel infirmier. Cette modalité
n’est d’ailleurs pas possible à mettre en œuvre dans tous les services : c'est le cas, par exemple,
des unités dans lesquels il n’y a qu’
un seul infirmier du matin pour assurer la dispensation des
médicaments.
Outre sa forte implication dans le dispositif de formation (initiale et continue) des
infirmiers (cf. infra) dont la qualité est reconnue dans le département de Loire-Atlantique,
l’établissement s’efforce d’être attractif par d’autres moyens. Ainsi, sur le
plan financier, les
infirmiers recrutés sous contrat sont rémunérés sur la base des grilles applicables aux titulaires
et l’établissement a fait le choix d’appliquer les grilles 2017 revalorisées dans le cadre du
protocole PPCR. Par ailleurs, en fonction de ses possibilités, l'hôpital propose un logement à
loyer modéré sur le site du Pont-Piétin, ce qui peut faciliter une mobilité géographique.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS PROVISOIRES
50
E. Les infirmiers au sein des équipes hospitalières
L’impact des outils d’organisation de la prise en charge soign
ante sur le travail infirmier
En termes d’outils, le CHS a structuré la prise en charge des patients à partir d’un dossier
patient entièrement informatisé (CARIATIDES) et partagé par l’ensemble de la communauté
soignante. Ce DPI intègre : la prescription médicale concourant à la sécurisation du circuit du
médicament, des transmissions ciblées rédigées par les infirmiers ou les aides-soignants, un
registre « chambre de soins intensifs et contentions » répondant aux exigences de la législation
et aux recommandations de la Haute autorité de santé (HAS), un dispositif de signalement des
évènements indésirables.
En complément du DPI, a été mise en place une planification murale des soins
permettant de visualiser et d’organiser les soins à réaliser durant une sem
aine (voire sur quatre
semaines pour les soins à planification mensuelle par exemple). Egalement, l’établissement a
mise en place des dispositifs d’appel des travailleurs isolés (DATI) afin de sécuriser des
situations de soins à risques, ou intervenir dans le cadre de situations de violence avec les
patients.
L'établissement considère que ces outils d’organisation informatisés et partagés par
l’ensemble des professionnels ont contribué à une plus grande sécurisation, à la fois du circuit
du médicament mais également des processus de prise en charge par les professionnels inclus
dans les soins. Toutefois, cela implique pour les infirmiers une plus grande partie de leur temps
de travail passée derrière les écrans avec le risque que les soins indirects soient perçus comme
du travail "administratif" et non soignant. Par ailleurs, le travail sur écran peut constituer un
facteur de fatigabilité.
L’incidence des réorganisations sur l’organisation des tâches infirmières
Dans sa réponse, le CHS a identifié quatre types de réorganisations ayant modifié les
pratiques infirmières.
La réorganisation de la pharmacie et du circuit du médicament, avec la mise en place de
la dispensation nominative gérée par les préparatrices en pharmacie, a modifié les pratiques
infirmières.
Les piluliers sont préparés par la pharmacie et les infirmiers s’occupent de la
préparation des traitements oraux, du contrôle des piluliers et de l’administration auprès des
patients. Auparavant les infirmiers préparaient les piluliers.
En 2016, l’établissement avait un service d’équithérapie sur le site du Pont
-Piétin : des
infirmiers "équithérapeutes" assuraient alors les séances de thérapie par le cheval dans les
installations situées sur site. L’établissement a fait le choix d’externaliser cette activi
té par voie
de conventionnement avec des centres équestres, pour être au plus près des services
extra- hospitaliers et ambulatoires. Cela a modifié les pratiques des professionnels précités qui
ont désormais à gérer les seules séances de thérapie alors qu’
auparavant ils géraient également
la logistique correspondante : soins aux chevaux au quotidien, transport de matériel et de
patients.
Fin 2015, début 2016, l
’établissement a fait le choix de transformer des lits
d’hospitalisation temps plein spécialisés e
n addictologie en service extra-hospitalier et
ambulatoire. Une partie des moyens ont été supprimés dans le cadre du plan de réduction des
dépenses. Les tâches infirmières sont dorénavant organisées à la journée sur la base d’activités
à médiation (HDJ et ATTP).
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ DE BLAIN
51
A la reconstruction du bâtiment d’hospitalisation des pôles sectoriels (108 lits), la
qualification aide-soignante a été introduite dans les unités intermédiaires. Une répartition des
tâches entre les catégories infirmières et aides-soignantes a été pensée et formalisée dans le
cadre de fiches de poste.
L’ensemble des réorganisations se sont traduites par une plus grande polyvalence des
infirmiers qui ont dû développer des compétences sur divers types d’activité (par exemple
:
HDJ et CATTP, logements accompagnés) et auprès de différents partenaires (acteurs du secteur
social, médico-
social, élus…). Dans les centres médico
-psychologiques, ces restructurations
ont également confirmé le travail d’accueil et d’orientation réalisé en première intention par
les
infirmiers. Le premier rendez-vous est donc de préférence programmé avec un infirmier plutôt
qu’avec un praticien hospitalier, sauf urgence clinique.
F.
L’organisation et le temps de travail
L’accord local ARTT n’a pas connu de modifications sur la pé
riode mais des
ajustements ont été apportés : une pause repas a été mise en place dans les CMP, la récupération
des temps de trajet théoriques CHS/structure extra ainsi que les "quatre heures de la
Saint-Laurent" ont été supprimées.
Sur un plan général, la direction du CHS a eu l'intention fin 2013 de réduire le nombre
de jours de RTT de cinq jours (de 19 à 14) par la diminution du temps de travail de jour et
l’augmentation de la durée de nuit, pour garantir la continuité du service. Au
-
delà de l’économie
brute estimée à 110 000
€, l’objectif était d'aboutir à une réorganisation générale du CHS,
génératrice de gains majeurs. Ce projet d’efficience n’a pas abouti en raison des fortes tensions
sociales au plan local.
En 2016, le CHS compte 10 services en temp
s continu. L’horaire en 12 heures pour
certains services n’a pas été envisagé.
Infirmiers
–
Temps de travail
Temps de travail infirmier
Durée légale
Durée CHS
Ecart
ETP 2016
Perte horaire
Perte ETP
Repos fixe
1 607,00
1 582,00
-25,00
135,75
-3 393,75
-2,11
Repos variable (sup à 20 D et JF
1 568,00
1 547,00
-21,00
116,25
-2 441,25
-1,56
Travaillant de nuit
1 476,00
1 449,50
-26,50
29,20
-773,80
-0,52
281,20
-6 608,80
-4,19
Source : réponse du CHS du 12 septembre 2017 ; les effectifs
infirmiers 2016 de l’EHPAD du CHS, transféré à
l’EHPAD Isac de Rohan de Blain, ne sont pas comptabilisés dans le tableau
Il ressort de la réponse de l’établissement au questionnaire d’enquête, en conformité sur
ce point avec le guide de gestion du temps de travail (version 2016) que la durée de travail
effective est légèrement inférieure à la durée annuelle légale. Selon les cas (repos fixe ou
variable, nuit), l’écart est compris entre 21 heures et 26,5 heures par an occasionnant une perte
évaluée à 4,2 ETP.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS PROVISOIRES
52
Heures supplémentaires, CET et remplacements des infirmiers
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Ev16/12
Nb infirmiers (effectif moyen)
305
307
314
318
312
305
-0,7%
HS non récupérées et non rémunérées 31/12
NC
98,5
115,3
52,3
162,7
187,5
90,4%
Jours placés en CET 31/12
110,8
179,1
76,0
43,0
133,0
170,1
-5,0%
Dont le cas échéant HS posées sur l'année
NC
98,5
115,3
52,3
162,7
187,5
90,4%
Dép de rempl IDE par des CDD au 31/12 en ETP
NC
18,7
24,3
21,9
24,6
24,9
33,3%
Dép de rempl
IDE par des CDD au
31/12 en €
NC
849 940
1 117 800
1 051 200
1 181 346
1 222 590
43,8%
Source : réponse du CHS du 12 septembre 2017
Le nombre d’heures supplémentaires non récupérées et non rémunérées ont été
multipliées par deux pour atteindre 187 heures en 2016 et transformées en CET sous forme de
jours.
Absentéisme des personnels infirmiers
Absentéisme infirmier
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Ev16/12
Maladie
4 040
3 800
4 100
3 352
4 268
5 250
38,2%
AT/MP
94
200
507
474
421
563
181,5%
CLM/CLD
477
467
1 135
2 396
1 904
1 389
197,4%
Maternité Paternité
2 267
3 362
3 996
3 803
2 051
2 573
-23,5%
TOTAL
6 878
7 829
9 738
10 025
8 644
9 775
24,9%
Evolution N-(N-1)
13,8%
24,4%
2,9%
-13,8%
13,1%
22,9%
-11,0%
3,6%
4,8%
18,70%
Source : réponse du CHS du 12 septembre 2017
Sur la même période, les dépenses de remplacements infirmiers par des CDD sont
orientées à la hausse de manière significative (+ 33,3
% en ETP) en raison d’une progression
de l’absentéisme (en jours) plus importante que celle de l’ensemble des personnels de l’entité
juridique (+ 24,9 % de 2012 à 2016 contre + 18,7
%). En 2016, le taux d’absentéisme est
également plus fort (cf. supra).
G. Les conditions de travail des infirmiers
Des actions ont été menées afin d’améliorer les conditions de travail des personnels
infirmiers dans le cadre d’un CLACT
en élaborant
un plan d’actions de prévention des risques
psycho-sociaux, ces deux documents ayant été intégrés dans le document unique en 2014.
Depuis lors, sur la base d’une enquête effectuée en septembre 2015, le plan précité est entré
dans une phase de définition d
es besoins d’accompagnement. L’établissement a projeté en
octobre 2017 l’intervention d’un consultant extérieur dont la finalité est d’investiguer
qualitativement le concept de reconnaissance au travail auprès des professionnels du CHS, afin
de pouvoir mettre en place des actions qui répondent aux attentes.
Hors CLACT, un certain nombre de dispositifs existants ont été maintenus en dépit de
la situation financière de l’établissement (notamment) : poste à mi
-
temps d’assistante sociale
du personnel, analyse annuelle de la pratique infirmière et soignante. En février 2013, la
création d'un observatoire de la violence a débouché sur la mise en place d’une formation de
formateur afin de former l'ensemble des professionnels à la prise en charge des patients
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ DE BLAIN
53
potentiellement violents, et à l'utilisation des équipements de contention. De même, un groupe
de travail a été créé sur les modalités d’utilisation des chambres de soins intensifs et a mis en
place une chambre de mise en situation.
Selon le CHS, les personnels infirmiers participent aux mouvements sociaux (plus sur
des thématiques locales que nationales) comme les autres professionnels, mais
il n’y a pas
d’indicateur mettant en évidence un mal
-être pour cette catégorie.
Pour l’ensemble des personnels, les résultats de l’enquête de septembre 2015 (précitée)
montrent que l’indicateur global de satisfaction s’établit à 56,5
%. Les domaines dans lesquels
l’insatisfaction est la plus importante sont les possibilités de promotion (70,5
%), le salaire
comparé à la complexité et à la responsabilité du travail (66,3 %), la coordination des différents
pôles (66 %).
Taux de rotation du personnel infirmier
Taux de rotation des personnels infirmiers
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Entrées
42
29
35
31
17
32
Départs
37
27
28
27
23
39
Effectif physique moyen
305
307
314
318
312
305
Taux de rotation infirmiers
12,90%
9,10%
10%
9,10%
2,80%
11,60%
Source : réponse du CHS du 12 septembre 2017
Le taux de rotation des personnels infirmiers oscille entre 9,1 % et 12,9 % sur la période
en ne prenant pas en compte l’indicateur en 2015 qui paraît atypique. L’année 2016 a été
marquée par un nombre de départs en retraite important comparativement aux autres années.
H. La formation des infirmiers (initiale et continue)
Recrutement
des infirmiers à partir d’un IFSI régional
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Recrutement d'infirmiers opérés
42
29
35
31
17
32
Dont infirmiers en provenance d'un IFSI régional (1er poste)
1
9
14
10
6
10
En %
2,4%
31,0%
40,0%
32,3%
35,3%
31,3%
Source : réponse du CHS du 12 septembre 2017
Depuis 2012, les deux tiers des recrutements d’infirmiers sont issus d’un IFSI régional.
En ce qui concerne les stages étudiants-infirmiers, une procédure partagée par
l’ensemble des secteurs a été mise en place par l’établissement lors de la publication du nouveau
référentiel de formation des infirmiers en 2009. Comme le prévoit la réglementation, les terrains
de stage ouverts par le CHS ont été « qualifiés »
dans le cadre d’une procédure initiée entre
l’établissemen
t et les quatre IFSI du département. Les liens étroits avec les instituts se
matérialisent également par des contacts réguliers afin de se coordonner sur les capacités
d’accueil selon les semestres de formation des étudiants et les besoins en terrain de st
age des
IFSI.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS PROVISOIRES
54
Par ailleurs, tous les IFSI du département participent au Groupe Interdépartemental de
Psychiatrie piloté par le CHS de Blain. Ce collectif regroupe des professionnels de tous les
établissements du département ayant une activité de psychiatrie, ainsi que le CHS Georges
Mazurelle (Roche-sur-
Yon) et l’hôpital de Challans. Le GID travaille sur la promotion et le
développement des compétences nécessaires pour exercer en psychiatrie, et organise un
colloque tous les 18 mois.
Selon le CHS, l’intégra
tion des infirmiers dans les équipes de soins a été facilitée par
les dispositifs d’accueil des nouveaux professionnels mis en œuvre par les établissements
spécialisés en psychiatrie et non pas grâce au nouveau cursus de formation issu de la réforme
de 2009, celui-
ci étant très généraliste. En ce qui le concerne, l’établissement compense donc
ces manques par des formations sur la consolidation des savoirs et des pratiques en psychiatrie
et un accompagnement renforcé (tutorat).
Egalement, il considère que l’
universitarisation de la formation est pertinente en matière
de reconnaissance de niveau de qualification (et de diplôme), notamment pour les
professionnels qui souhaitent poursuivre leur formation (ou études) dans un cadre universitaire
(accès au Master). En revanche, cela a apporté peu de choses en matière de préparation des
étudiants à l’exercice professionnel en psychiatrie.
L’établissement ne dispose pas d’IFSI et ne verse donc pas d’aides financières aux
étudiants en IFSI. Les seuls engagements d’intégrer un poste à l’issue de la formation,
concernent les agents du CHS qui partent en formation promotionnelle et dont les études sont
financées par l’établissement et l’ANFH, selon les modalités prévues dans les textes.
Compte tenu de la composition globale des effectifs, les infirmiers ont bénéficié de
64,2
% du budget formation, alors qu’ils représentent 45,73
% des effectifs en 2016, sans pour
autant qu’un budget soit spécifiquement dédié à ces professionnels.
CENTRE HOSPITALIER SPÉCIALISÉ DE BLAIN
55
Annexe n° 3.
Glossaire
AMP : Aide Médico Psychologique
ANESM : Agence Nationale de l’Évaluation et de la qualité des établissements, services sociaux et Médico
-Sociaux
ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
APT : Appartement Thérapeutique
ARS : Agence Régionale de Santé
AS : Aide-Soignant / assistante sociale
ASH : Agent des Services Hospitaliers
AT : Atelier Thérapeutique
ATIH : Agence de traitement de l’information hospitalière
ATU : Autorisation Temporaire d’Utilisation
CASF : Code de l’action
sociale et des familles
CATTP : Centre d'Accueil Thérapeutique à Temps Partiel
CDHP : Commission Départementale des Hospitalisations en Psychiatrie
CDSP : commission départementale des soins psychiatriques
CHS : Centre hospitalier spécialisé
CHSCT : Comité d'Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail
CLSM : Conseil Local de Santé Mentale
CME : Commission Médicale d’établissement
CMP : Centre Médico-Psychologique
CMPP : Centre Médico-psycho-pédagogique
COMEDIMS : Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles
COMQRIE : Commission Qualité, Risques et Evaluation
CPOA : Centre Psychiatrique d'Orientation et d'Accueil
CPT : Communauté Psychiatrique de Territoire
CRCSM : commission régionale de concertation en santé mentale
CRUQPC : Commission de relation avec les usagers et de la qualité de la prise en charge
CS : Conseil de surveillance
CSIRMT : Commission de Soins Infirmiers Rééducation et Médico-Technique
CSP : Code de la Santé Publique
CSST : Centre Spécialisé de Soins aux Toxicomanes
CTE : Comité technique d’établissement
DAF : Dotation annuelle de financement
DGOS : Direction générale de l’offre de soins
DIM : Département d’information médicale
EDGAR : entretien, démarche, groupe, accompagnement, réunion
EHPAD
: Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes
EMGP : Équipe Mobile de Géronto-Psychiatrie
GEM : Groupe d’Entraide Mutuelle
GHT : Groupement hospitalier de territoire
HAD : Hospitalisation à domicile
HDT : Hospitalisation sur Demande d'un Tiers
HL : Hospitalisation Libre
HO : Hospitalisation d'Office
IDE : Infirmier diplômé d'Etat
MAS : Maison d'Accueil Spécialisée
MAJ : Mesure d’accompagnement judiciaire
MASP : Mesure d’accompagnement social personnalisée
MIG-AC : Mission
d’intérêt général –
aide à la contractualisation
MJPM : Mandataire judiciaire à la protection des majeurs
PASS : Permanence d’Accès aux Soins de Santé
PH : Praticien hospitalier
PMI : Protection Maternelle et Infantile
PMSI : Programme de médicalisation des systèmes d'information
PTSM : Projet Territorial de Santé Mentale
PUI : Pharmacie à Usage Intérieur
RIMP : Recueil d’informations médicalisé pour la psychiatrie
RME PSY : Restitutions médico-économiques en psychiatrie
RPS : Résumé par séquence
RSA : Résumé de sortie anonyme
RTC : Retraitement comptable
SI(H) : Système d’information (hospitalier)
SIP : soins intensifs psychiatriques
SMPR : Service Médico-Psychologique Régional
SNIIRAM : Système national d’information
inter-
régimes de l’Assurance maladie
SSI : Structure de soins intersectorielle
TJP : Tarif journalier de prestation
TSA : Troubles du spectre autistique
Chambre régionale des comptes des Pays de la Loire
25 rue Paul Bellamy
BP 14119
44041 Nantes cedex 01
Adresse mél.
crcpdl@pl.ccomptes.fr
Les publications de la chambre régionale des comptes
des Pays de la Loire
sont disponibles sur le site :
www.ccomptes.fr/Nos-activites/Chambres-regionales-des-comptes-CRC/Pays-de-la-Loire