25 rue Paul Bellamy
–
BP 14119
–
44041 NANTES cedex 1
www.ccomptes.fr
Le
présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec
les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 15 février 2018.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
ET SA REPONSE
Centre de santé mentale angevin (CESAME)
(Maine-et-Loire)
Exercices 2012 et suivants
Exercices 2012 et suivants
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
1
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
...............................................................................................................................
4
RECOMMANDATIONS
...........................................................................................................
7
INTRODUCTION
......................................................................................................................
8
1.
L’ORGANISATION DU CE
SAME
.....................................................................................
9
1.1
L’évolution de la structure
..............................................................................................
9
1.2
La gouvernance
.............................................................................................................
10
1.3
L’adéquation du système d’information (SI)
................................................................
10
2
LA STRATEGIE
.................................................................................................................
11
2.1
Les documents stratégiques
..........................................................................................
12
2.1.1
Le projet d’établissement (PE)
.......................................................................................
12
2.1.2 Les contrats signés avec les financeurs
...........................................................................
12
2.2
Les coopérations
...........................................................................................................
13
2.2.1 Les coopérations hospitalières et le GHT
.......................................................................
13
2.2.2 Les coopérations pour la psychiatrie de liaison
..............................................................
13
2.2.3 Les relations aux associations
.........................................................................................
14
3
L’ACTIVITE
.......................................................................................................................
15
3.1
L’évolution des capacités
..............................................................................................
15
3.2
La qualité de l’information médicale
............................................................................
16
3.2.1
La qualité du recueil d’information
................................................................................
16
3.2.2
L’unicité du recueil d’information
..................................................................................
16
3.2.3
L’enjeu d’un suivi exhaustif des actes «
pour la communauté »
....................................
17
3.3
L’évolution de l’activité sanitaire
.................................................................................
18
3.3.1
L’évolution des patientèles
.............................................................................................
18
3.3.2
L’évolution de l’hospitalisation
......................................................................................
19
3.3.3
L’évolution de l’activité ambulatoire
.............................................................................
21
3.3.4
L’activité de psychiatrie de liaison
.................................................................................
22
3.4
L’évolution de l’activité médico
-sociale
......................................................................
23
4
LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ET RÉSIDENTS
...........................................
24
4.1
La qualité et la sécurité des soins
..................................................................................
24
4.1.1 Les constats de la Haute autorité de santé (HAS)
...........................................................
24
4.1.2 La prise en compte des constats de la HAS
....................................................................
24
4.2
Les prises en charge des mineurs
..................................................................................
25
4.2.1
Les difficultés d’ensemble
..............................................................................................
25
4.2.2
La situation des enfants relevant de l’aide sociale à l’enfance (ASE)
............................
27
4.3
La prise en charge de résidents fortement handicapés
..................................................
32
5
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
.............................................................
32
5.1
Le système d’information RH (SIRH)
..........................................................................
32
5.2
La maîtrise des charges de personnel
............................................................................
33
5.2.1
L’évolution et la répartition des effectifs
........................................................................
33
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
2
5.2.2 La croissance des dépenses et leur suivi
.........................................................................
36
5.2.3
L’adéquation des moyens humains à l’activité
...............................................................
38
5.3
L’organisation du travail
...............................................................................................
38
5.3.1 Le temps de travail
..........................................................................................................
38
5.3.2 Les conditions de travail et de sécurité
...........................................................................
41
5.3.3
L’absentéisme et le taux de rotation
...............................................................................
43
5.4
Les personnels infirmiers (annexe 6)
............................................................................
47
5.5
La politique sociale
.......................................................................................................
48
6
LA GESTION ECONOMIQUE ET FINANCIERE
...........................................................
48
6.1
La procédure budgétaire
...............................................................................................
48
6.2
La conformité des comptes financiers
..........................................................................
49
6.3
La performance de la chaîne de facturation -
recouvrement
........................................
49
6.3.1
L’évolution du recouvrement depuis 2012
.....................................................................
49
6.3.2
L’organisation de la chaîne de facturation
......................................................................
49
6.3.3
Les marges de manœuvre et d’amélioration
...................................................................
50
6.4
La performance de la chaîne des paiements
.................................................................
51
6.5
La gérance des biens des personnes vulnérables
..........................................................
51
6.6
Sur la tenue générale des régies
....................................................................................
52
6.7
La qualité de la comptabilité analytique et du contrôle de gestion
...............................
52
6.7.1 La connaissance des coûts et la performance du CH
......................................................
52
6.7.2
L’appui au pilotage de
l’établissement
...........................................................................
54
7
LA QUALITE DES INFORMATIONS FINANCIÈRES ET COMPTABLES
.................
54
7.1
Le principe de régularité des comptes
..........................................................................
55
7.1.1 La qualité des imputations comptables
...........................................................................
55
7.1.2
Le suivi des immobilisations et de l’état de l’actif
.........................................................
55
7.1.3 Les remboursements de frais par la MAS
.......................................................................
56
7.2
Le principe
d’indépendance
des exercices
....................................................................
57
7.2.1 Le rattachement des charges
...........................................................................................
57
7.2.2 Le rattachement des produits
..........................................................................................
57
7.2.3
Les charges et produits constatés d’avance
....................................................................
57
7.3
Le principe de prudence et la constitution des provisions
............................................
57
7.3.1 Les provisions réglementées
...........................................................................................
57
7.3.2 Les provisions pour risques et charges
...........................................................................
58
8
LA PERFORMANCE FINANCIÈRE ET LA SITUATION BILANCIELLE
...................
60
8.1
L’évolution globale de l’exploitation jusqu’en 2016
....................................................
60
8.2
L’analyse des soldes de gestion et la formation de l’autofinancement
.........................
61
8.2.1 La formation du chif
fre d’affaires
..................................................................................
61
8.2.2 La formation de la valeur ajoutée
...................................................................................
62
8.2.3
La formation de la marge brute d’exploitation
...............................................................
63
8.2.4
La formation de la capacité d’autofinancement brute
.....................................................
63
8.3
Le financement des investissements
.............................................................................
64
8.4
La situation patrimoniale ou bilancielle
........................................................................
65
8.4.1 Les ressources stables
.....................................................................................................
65
8.4.2
L’évolution de l’endettement
..........................................................................................
66
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
3
8.4.3 Le renouvellement des immobilisations
.........................................................................
66
8.4.4 La formation du fonds de roulement
...............................................................................
67
8.4.5 La formation de la trésorerie
...........................................................................................
68
8.5
La performance financière actuelle et prospective
.......................................................
70
8.5.1
L’analyse de la performance 2016
..................................................................................
70
8.5.2 La prospective financière de moyen terme
.....................................................................
71
ANNEXES
...............................................................................................................................
73
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
4
SYNTHÈSE
Sur l’organisation et la stratégie
Le centre de santé mentale angevin (CESAME) est composé de plusieurs dizaines de
structures
correspondant
à
une
diversité
de
prises
en
charge
psychiatriques
et
médico-psychologiques adulte et infanto-juvénile, réparties entre plusieurs sites mais
d’abord
localisées dans l’agglomération angevine.
La
chambre observe que l’établissement est engagé depuis plusieurs années dans un
travail de fond d’appropriation de la culture de gestion par les différents acteurs. Dernièrement,
le CESAME a engagé dans le cadre de son projet d’établissement 2016
-2020 un important
travail de réorganisation interne, d’où il résulte un resserrement des pôles, lesquels regroupent
désormais plusieurs secteurs et ouvrent des perspectives importantes d’amélioration de la prise
en charge des patients comme d’efficience économique.
Par ailleurs, la chambre a relevé
l’insécurité juridique des relations du CESAME avec les associations œuvrant en son sein.
Sur l’évolution de l’activité et de la prise en charge
Le recueil des données d’activité du CESAME appelle un perfectionnement pou
r que
soient exhaustivement retracées toutes les actions menées, surtout dans la perspective d’une
dotation annuelle de financement (DAF) qui serait modulée, même partiellement, suivant ce
critère.
L’activité connaît un basculement vers l’ambulatoire qui d
evra encore se renforcer à
court terme. Pour autant, les hospitalisations à temps plein restent un enjeu significatif,
particulièrement en pédopsychiatrie. Dans ce dernier domaine en effet, le CESAME est affecté
au premier chef par son rôle d’établissement
de référence du Maine-et-Loire. Les lits
infanto-juvéniles dont il est seul à disposer, y compris pour les autres secteurs du département,
sont engorgés par des flux d’enfants relevant de la protection de l’enfance
. Ceci pèse
lourdement sur
la capacité d’
accueil, la qualité de la prise en charge et sur les finances de
l’établissement.
En ce domaine, la chambre constate le coût significatif induit (au moins
1,75
M€ en 2016). Elle
souligne que la résolution de ces dysfonctionnements dépasse le seul
établissement et appelle une meilleure coopération de tous les acteurs.
Depuis 2012, l’appropriation d’une démarche qualité au sein du CESAME transparaît
des actions menées et l’établissement n’est pas resté inactif face aux difficultés significatives
qu’il a pu
connaître (ex. MAS).
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
5
Sur la gestion des ressources humaines
Depuis 2012, le CESAME connaît une augmentation de ses effectifs et par suite de sa
masse salariale, résultat d’une participation à différents projets et notamment à la création de
structures n
ouvelles (ex. UPAO), bénéficiant d’un financement de l’Agence régionale de santé
(ARS). L’établissement n’a encore aujourd’hui qu’une vue imparfaite de ses affectations intra
et extra hospitalières, ce qui appelle des progrès décisifs pour ajuster au plus fin les moyens aux
besoins. Le travail en ce sens mené depuis quelques années doit être poursuivi. La difficile
cartographie des modalités internes de temps de travail
en l’absence d’enregistrement
automatique par badgeage devra elle aussi progresser.
À cô
té de quoi, ressort la nécessité d’un renforcement
du suivi en matière de conditions
de travail, par site et secteur, ainsi que de toutes actions permettant une baisse d
e l’
absentéisme
lié aux accidents du travail
. Dans ce domaine comme dans l’ensemble des
politiques sociales,
la chambre observe que le CESAME a déjà engagé des actions d’amélioration et souligne
l’effort continu pour construire avec l’ensemble des personnels les diagnostics et solutions
pertinentes.
Sur la gestion économique, la fiabilité des comptes et la situation
financière
Au regard de la gestion économique et financière, la chaîne de la facturation présente
encore des marges de performance qui prennent sens dans un contexte de réorganisation polaire.
L’amélioration de la qualité de la co
mptabilité analytique devra être poursuivie, en lien avec
les informations médicales et RH, pour pleinement tirer les fruits de cette réorganisation.
En matière de fiabilité des comptes, la chambre relève la nette amélioration des
informations fournies au cours de la période sous revue, lesquelles donnent à ce jour une image
fidèle de la situation financière de l’établissement. Les efforts engagés doivent pour autant être
poursuivis, notamment en matière d’inventaire. Quelques écritures ou absence d’écritur
es (de
provisions) ont d’ailleurs légèrement faussé le résultat jusqu’en 2015 mais seul 2013 a été
impacté d’un montant significatif (≈
500 000
€).
L’établissement a réalisé un chiffre d’affaires d’environ 76
M€
en 2016 et la chambre
constate
l’équilibre
global de la structure des coûts depuis 2012, que la légère inflexion du ratio
de couverture des charges courantes par les produits courants entre 2012 et 2014 n’a jamais
substantiellement menacé.
L’amélioration de la marge brute
hors aides depuis 2015 résulte
d
’abord du travail
accompli sur les consommations. Cependant, si le CESAME présente en fin
de période une situation financière légèrement plus favorable, cette embellie est de fait atténuée
par la croissance des charges de personnel.
En matière bilancielle, le CESAME connaît depuis 2012 une amélioration de ses ratios
d’endettement et ne dépasse aucun des critères prévus par le code de la santé publique.
La
chambre observe que l’établissement a pu bénéficier d’une valorisation de son patrimoine
immobilier favorable de même que de réserves confortables. En 2016, le fonds de roulement a
en outre retrouvé un niveau proche de 2012.
L’amélioration de la qualité du bilan appelle
d’abord un travail sur les comptes de redevables.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
6
En termes prospectifs, la chamb
re relève que le CESAME prévoit d’autofinancer
l’essentiel des conséquences matérielles de sa réorganisation et que le PGFP 2017 présente des
hypothèses de profitabilité cohérentes avec celles inscrites dans la feuille de route stratégique
définie avec l’ARS. La conjonction de deux éléments pourrait néanmoins fragiliser l’équilibre
global de cette trajectoire
: la prévision d’évolution des charges de personnel et les perspectives
de modulation régionale de la DAF pour laquelle le scénario retenu valorise au premier chef
l’activité. Pour ce deuxième point, la modélisation retenue à ce jour par l’ARS, même réduite,
implique
de facto
une diminution progressive des ressources reconductibles pour le CESAME.
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
7
RECOMMANDATIONS
Recommandation n°
1 :
tirer les conséquences du resserrement des pôles et mutualiser à leur
niveau les moyens de remplacement, notamment soignants.
Recommandation n°
2
:
sécuriser le suivi des mises à disposition de personnel.
Recommandation n°
3 :
rationaliser les régies sur la base de la nouvelle organisation polaire
et renforcer le contrôle interne en ce domaine.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
8
INTRODUCTION
Le contrôle du centre de santé mentale angevin (CESAME) a été inscrit au programme
de la chambre régionale des comptes des Pays de la Loire pour l’année 201
7, par arrêté du
président n° 2016-064, en date du 14 décembre 2016. Son ouverture a été notifiée le
13 février 2017 à Mme Marine Plantevin,
directrice générale, ainsi qu’à M.
Jean-Pierre Batard,
ancien ordonnateur par intérim et M. Gilles Groussard, président du conseil de surveillance.
L’
entretien de début de contrôle
s’est tenu
le 22 février
2017 avec l’ordonnatrice
et celui de
clôture a été organisé le 29 août 2017.
L’examen de la gestion du CESAME a porté sur 26
points de contrôle, lesquels figurent en annexe du présent rapport. Les observations provisoires
ont été délibérées par la chambre le 28 septembre 2017 et adressées en intégralité à
l’ordonnatrice et pour extraits aux tiers concernés. À l’issue du délai de réponse prévu par le
code des juridictions financières, les observations définitives ont été délibérées par la chambre
le 15 février 2018.
Le CESAME est composé de multiples structures correspondant à une diversité de
prises en charge psychiatriques et médico-psychologiques adulte et infanto-juvénile, sur la base
de sept secteurs de psychiatrie adulte et deux secteurs de psychiatrie infanto-juvénile. Elles sont
réparties sur plusieurs sites et d’abord localisées dans l’agglomération angevine.
Au
31 décembre
2016, l’établissement dispose d
e 1 255 agents en équivalents temps plein
rémunérés pour 329 lits
d’hospitalisation adulte
, 19
d’hospitalisation infanto
-juvénile et de 42
places en maison d’accueil spécialisée (MAS) pour adultes polyhandicapés
.
L’établissement a
réalisé un chiffre d’affa
ires de 76
M€
en 2016 et affiché un taux de marge hors aides de 7 %.
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
9
1.
L’organisation du CESAME
1.1
L’évolution de la structure
Sectorisation en psychiatrie générale et pédopsychiatrie du Maine-et-Loire
psychiatrie générale
pédopsychiatrie
Source : données CH
Le CESAME, membre du groupement hospitalier de territoire (GHT) porté par le CHU
d’Angers, exerce ses missions en santé mentale au travers des sept secteurs de psychiatrie
générale (adulte) et de deux de psychiatrie infanto-juvénile. À
l’échelle du Maine
-et-Loire, deux
secteurs relèvent du CH de Cholet et un secteur du CH de Saumur.
Les secteurs de psychiatrie
générale actuels sont territorialement mixtes avec une partie urbaine (Angers) et une partie
périphérique rurale, même si certains sont ainsi davantage urbains et d’autres nettement ruraux.
L’organisation générale repose sur les s
ecteurs de psychiatrie et des activités de soins
transversales intersectorielles (ex. dispositifs de réhabilitation, dispositif de gérontopsychiatrie,
unité de soins en milieu pénitentiaire, consultations de psychiatrie légale, etc.), lesquelles
traversent
l’hospitalisation à temps plein et à temps partiel, les consultations, les soins infirmiers
ambulatoires et les actions de réhabilitation psychosociale.
Indépendamment de la stabilité du découpage sectoriel, le CESAME a connu une
transformation de ses structures alternatives ou transversales depuis le début des années 2000.
Le personnel médical et paramédical manifeste son profond attachement à la sectorisation
psychiatrique, laquelle offre, au-
delà de l’obligation juridique qui s’y attache, l’avantage d’u
ne
aire géo-démographique des patients et donc une logique de territorialisation des soins. Cette
vision sectorielle appelle cependant à être compensée par le développement d’activités
intersectorielles (ex. centre d’activité thérapeutique à temps partiel –
CATTP - proposant des
activités spécifiques avec un recrutement au niveau de l’établissement).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
10
1.2
La gouvernance
La chambre relève que les précédentes observations de la chambre sur le règlement
intérieur et le directoire ont été suivies d’effet par l’établ
issement.
Le CESAME fonctionnait jusqu’en 2017 selon une organisation par pôles calquée sur
les secteurs, lesquels
jouissent d’une
réelle autonomie. Selon les objectifs de la
contractualisation interne, les pôles
s’engage
aient à une mise en adéquation de leurs capacités
avec
l’
activité
, pour garantir l’équilibre de l’établissement
dans son ensemble ; avec pour
nécessité de connaître les besoins des
services d’hospitalisation complète en cas d’afflux de
patients
, en s’appuyant sur des
indicateurs
d’activité
suivis annuellement. Ces derniers, comme
le souligne la charte de contractualisation, reposent sur la qualité de saisie par les équipes de
secteurs dans les logiciels métiers :
le système d’information (SI) constitue la seule source de
données et les éléments y figurant y sont réputés fiables et exhaustifs.
Depuis le 1
er
avril 2017, conformément aux dispositions du projet médical 2016-2020
du CESAME, les pôles sont au nombre de trois et dépassent désormais la logique sectorielle,
avec deux pôles adultes et un pôle de psychiatrie infanto-juvénile. La chambre relève ici les
nets efforts tendant à faire de cette réorganisation interne une réelle construction partagée. Le
pôle Maine inclut les secteurs 3, 5 et 7, un service regroupant l’unité psychiatrique d’acc
ueil et
d’orientation (UPAO), l’unité paramédicale d’accueil psychiatrique (UPAP) et l’unité de soins
intensifs psychiatrique à domicile (SIPAD), un département polyhandicap. Le pôle Loire inclut
les secteurs 1, 2, 4 et 6, un département de réhabilitation, le service pharmacie. Le pôle
Roger Misès inclut les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile Ouest et Est et un service
intersectoriel de soins pour les adolescents. Un redécoupage sectoriel est prévu en janvier 2018,
pour un rééquilibrage des populations prises en charge. Le pôle Maine va ainsi passer de trois
à deux secteurs, chacun couvrant 118 à 120 000 personnes et disposant de 45 lits
d’hospitalisation
et
trois
centres
médico
-psychologiques
(CMP)
–
centre
d’activité
thérapeutique à temps partiel (CATTP) - hôpital de jour (HDJ).
1.3
L’adéquation du système d’information (SI)
Le CESAME a été certifié en 2016 sur la base de la version V2014 de la haute autorité
de santé (HAS), laquelle n’a émis a
ucune réserve ni recommandation au regard du SI ; ce
dernier peut ainsi fournir des indicateurs de qualité et de sécurité des soins en routine. Le dossier
informatisé unique par patient a été déployé sur l’ensemble
du CESAME
sous l’égide du
département de l’information médicale (DIM) et de la direction des affaires f
inancières et du
système d’information (DAFSI)
.
L’identification et les droits d’a
ccès des professionnels de
santé s’effectuent sur la base d’un nom d’utilisateur et d’un mot de passe. Le CESAME souligne
que le passage à une authentification forte (ex. car
tes sécurisées), à l’étude, signifierait un
investissement important.
Si le CESAME dispose d’une infrastructure technique sécurisée permettant
d’approfondir l’intégration du SI aux processus métier,
le SI décisionnel et la classification
documentaire restent à travailler. Il reste un support « papier » pour les documents appelant une
signature (ex. inventaire)
et une dématérialisation totale n’est pas possible, eu égard aux besoins
de disponibilité des serveurs.
Le CESAME indique qu’il
n’existe pas à ce
jour de difficultés
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
11
particulières
d’utilisation d’applicatifs pour des raisons de sécurité ou de confidentialité.
Il
souligne que l’appropriation de l
a messagerie sécurisée de santé (déployée en interne) par
l’ensemble des
acteurs de soins, et en particulier par la médecine de ville, est très attendue,
notamment pour l’échange des
comptes rendus d’hospitalisation. Aucun point de blocage n’a
été identifié vis-à-vis des évolutions nées du GHT. Le CESAME indique que la solution
logicielle actuelle a été un choix de transition et que dans un contexte où elle ne sera plus
maintenue par son éditeur, la priorité concerne désormais les impératifs du dossier patient
informatisé (DPI), qui convergent au sein du GHT : les
travaux d’élaboration du
schéma
directeur du systè
me d’information (
SDSI) sont en cours avec des cibles et trajectoires de
transformation élaborées en 2017.
CONCLUSION
La chambre constate le travail de fond conduit depuis plusieurs années en matière
d’appropriation de la culture de gestion par les différe
nts acteurs.
Elle souligne que l’i
mportant
travail de réorganisation interne lié au resserrement des pôles ouvre de réelles perspectives
d’amélioration de la prise en charge des patients comme d’efficience économique.
2
LA STRATEGIE
Le territoire départemental est marqué par une offre de soins importante en
établissements d’hébergement de personnes âgées dépendantes (EHPAD), en partie inadaptée
en raison d’un manque de structures alternatives, d’accueils séquentiels et d’organisation du
maintien à
domicile. Il présente également un retard en termes d’hébergement pour les
personnes handicapées vieillissantes et est l’un des départements de la région qui a la plus
grande liste d’attente concernant les demandes d’admission en foyer d’accueil médicalisé
(FAM) et en maison d’accueil spécialisée (MAS). En ce qui concerne la démographie des
professionnels de santé, 40
% des médecins ont plus de 55 ans et l’accès à la médecine générale
s’avère de plus en plus difficile en milieu rural (Baugeois, Saumurois, n
ord des Mauges et ouest
du Segréen). De plus, la médecine de spécialité se concentre en milieu urbain et la permanence
des soins en médecine ambulatoire demeure fragile, ce qui peut poser problème la nuit en
EHPAD. Si le taux d’équipement départemental en
psychiatrie infanto-
juvénile (jusqu’à
16
ans) est faible, le recours aux soins y est marqué par un taux d’hospitalisation complète très
nettement supérieur à la moyenne nationale.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
12
2.1
Les documents stratégiques
2.1.1
Le projet d’établissement (PE)
Le bilan du précédent PE est favorable ; les projets initiés antérieurement et liés au
contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
(CPOM) 2012 sont presque tous accomplis, au
travers de réorganisations et de redéploiements internes. Le CESAME a élaboré en 2016 un
nouveau PE (2016-2020) pour lequel le projet médical ainsi que tous les autres volets ont été
validés. La stratégie développée est en cohérence avec le schéma de planification sanitaire et le
projet médical de territoire. Le projet médical 2016-2020 vise particulièrement à repenser
l’organisation et le déploiement territorial, notamment au sein du futur GHT, à organiser l’offre
de soins au service d’une dynamique de parcours, à offrir des soins adaptés pour certains
parcours spécifiques (ex. adolescents et jeunes adultes).
Le CESAME est confronté à une problématique constante d’adéquation de son parc
immobilier à ses besoins du fait de son implantation multi-
sites et de l’évolution des prises en
charge. La restructuration du site principal et des annexes est menée de long cours, avec des
difficultés moindres que pour les autres EPS ligériens car le CESAME bénéficie d’un bâti
souvent favorablement localisé.
Au cas d’espèce, la dernière vague de réduction capacitaire prévue avec le PE
2016-2020 est liée à la réorganisation par pôles et la volonté de renforcer le parcours
personnalisé de soins et développer la prise en charge ambulatoire. Ceci se traduit, au sein du
site principal,
par une diminution d’environ 40
lits dans un premier temps, puis de 32 dans une
seconde étape accompagnée par le développement des unités de réhabilitation psycho-sociale
dont le projet a été validé par l’ARS
. Cette réduction capacitaire repose sur un objectif, à terme,
de 40
% d’affectation des effectifs en hospitalisation com
plète contre 60 % actuellement,
horizon lui-même fondé sur une réduction de 50 % du nombre de longs séjours, eu égard aux
profils des personnes pouvant bénéficier d’un accueil plus adapté.
2.1.2
Les contrats signés avec les financeurs
Le CPOM 2007-2012 incluait plusieurs projets majeurs dont certains ont abouti au
cours de la période sous revue : relocalisation de la pédopsychiatrie sur le plateau des Capucins
en 2014, qui a permis un rapprochement du CHU d’Angers
; coopération intersectorielle pour
les adolescents (jeunes de 13 à 20 ans), réhabilitation et rénovation de locaux en hospitalisation
complète ; construct
ion d’une maison d’
accueil spécialisée (MAS)
, d’une capacité de 40 lits
et
quatre
places d’accueil de jour
. Le CPOM en vigueur (2012-2017) porte six orientations
stratégiques, notamment sur la fluidité du parcours du patient en structurant et optimisant la
filière admission
(unité d’accueil et d’orientation, UAO), sur les alternatives à l’hospitalisation
et les modes de prise en charge à temps partiel.
Pour le champ médico-social, le CESAME a volontairement signé fin 2016 un CPOM
pour la
maison d’accueil spécialisée (MAS) créée en 2012. En ressortent particulièrement la
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
13
nécessité de recentrer la MAS sur ses missions polyvalentes, en valorisant l’appro
che médico-
sociale face à une culture sanitaire à ce jour très importante, celle de s’organiser en fonction
des besoins des résidents et non l’inverse, de réduire l’absentéisme qui est préoccupant, de
développer le partenariat et faire évoluer l’offre pour
répondre aux besoins de parcours des
polyhandicapés. Un a
ccompagnement de l’ARS
est prévu sur des projets de formation.
2.2
Les coopérations
2.2.1
Les coopérations hospitalières et le GHT
Le CESAME a signé des conventions avec de nombreux centres hospitaliers,
nota
mment le CHU d’Angers avec lequel il travaille en étroite relation (radiologie, stérilisation,
laboratoire, unité de soins en milieu pénitentiaire, etc.), ainsi qu’avec le secteur médico
-social
(EHPAD, établissements d’accueil des handicaps graves, IME, IM
PRO, etc.).
Le CESAME appartient depuis 2016 au GHT du Maine-et-Loire, structure
conventionnelle de coopération inter-hospitalière créée par la loi santé du 26 janvier 2016. Le
CHU
d’Angers en
est devenu, le 1
er
septembre
2016, l’établissement
-support. Les objectifs de
mutualisation et de partage de projets sont fondés sur un calendrier resserré : projet médical et
projet de soins partagés pour le 1
er
juillet 2017, fonction « achats » territoriale et un plan
d’action achats pour le 1
er
janvier 2018, systè
me d’information hospitalier convergent pour le
1
er
janvier 2021, compte qualité unique pour une certification conjointe au 1
er
janvier 2020. La
chambre note que selon
l’ARS
, le CESAME s'intègre pleinement dans la filière psychiatrique
et santé mentale présentée dans le Projet Médical Partagé du GHT 49 et s'engage avec les autres
établissements du département dans l’élaboration du Projet Territorial en Santé mentale (art. 69
de la loi de janvier 2016).
2.2.2
Les coopérations pour la psychiatrie de liaison
La psyc
hiatrie de liaison s’occupe des troubles psychiatriques se manifestant chez les
patients d’autres disciplines médicales. Elle s’adresse aux patients et/ou à leur famille et aux
équipes soignantes qui en ont la charge.
Dans ce cadre, le CESAME dispose, au s
ein du CHU d’Angers, de l’UPAP (unité
paramédicale d’accueil psychiatrique), équipe dédiée composée de 11,79
ETP infirmiers et
0,70
ETP cadre. La première convention de partenariat entre le CESAME et le CHU d’Angers
a été signée en 1995. La question de sa
mise à jour est posée depuis plusieurs années mais n’a
pas à ce jour été suivie d’e
ffet, dans un contexte de forte mobilisation des équipes dans
l'élaboration du projet médical de territoire du GHT.
Selon l’ordonnatrice, c
es dernières ont
d’ailleurs conduit à revoir le format de l’UPAP dont les missions s'étaient étendues au fil du
temps au-delà du service des urgences.
Eu égard aux modalités d’interventions de la psychiatrie de liaison, et dès lors que les
agents en question interviennent dans le seul cadre des urgences, la chambre comprend que
l’activité de ladite unité du CESAME ne donne pas lieu à reversement de la part de
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
14
l’établissement d’accueil et participe d’une coopération renforcée. En revanche, la chambre
souligne que l’absence de facturations au
CHU ne trouverait plus de motif recevable dans la
circonstance de gardes et astreintes et/ou de toute autre modalité de participation des personnels
de l’UPAP qui dépasserait l’activité de liaison (ex. actes et consultations externes).
2.2.3
Les relations aux associations
Au sein du CESAME, existent conjointement un comité par pôle et plusieurs clubs
voire des interclubs, pour lesquels une structure associative (loi 1901), la fédération des comités
et clubs thérapeutiques de secteur (FCCTS), perçoit le versement de la subvention du CESAME
auxdits comités, lesquels attribuent ensuite une partie des fonds aux clubs.
Versements du CESAME aux associations
2012
2013
2014
2015
2016
Cumul
FCCTS (c/657)
71
764 €
72 230 €
74 936 €
76 501 €
75 190 €
370
621 €
Comité hosp. AIRA (c/602-657-672)
5 219 €
10 245 €
4 576 €
3 887 €
7 236 €
31 162 €
Comité intersec. pédo EST (c/606-611-672)
471 €
430 €
521 €
687 €
274 €
2 383 €
Régie avance AIRA (c/606)
6 104 €
6 104 €
Total
77
454 €
82 905 €
80 033 €
81 075 €
88 805 €
410 270 €
Source : fichier de mandats, balance
Sur la période, le CESAME a effectué en effet des paiements à l’endroit des
associations, soit sous la seule forme de subventions (FCCTS), soit d’achats divers pour les
structures sectorielles (comité hospitalier AIRA, intersecteur de pédopsychiatrie Est). La
chambre observe l’hétérogénéité des imputations de paiement choisies et constate que si les
dépenses et recettes de la FCCTS font l’objet d’états annuels par secteurs déposés auprès des
services de
l’établissement, il y manque cependant le détail des activités conduites,
conformément aux dispositions de la loi sur les associations à but thérapeutique. Il n’est pas
non plus adressé au comptable, contrairement à ce qui est prévu à l’article 6 de la co
nvention
du 25 octobre 1996.
La chambre a relevé que l’éclatement des acteurs associatifs a complexifié leur suivi
par le CESAME et posait la question de la régularité de leur positionnement au sein de
l’établissement. Elle a souligné de plus l’incertitude
quant à la nature des liens fonctionnels
noués entre l’hôpital et chacune des associations.
La chambre a rappelé la nécessité de rationaliser le spectre des acteurs associatifs
œuvrant au sein du CESAME.
À
défaut d’une possible régularisation, la suppress
ion pure et
simple des associations concernées par une activité thérapeutique et leur intégration au sein de
l’établissement devront devaient être opérées (cf. annexe
2).
En conséquence des observations provisoires, le CESAME a indiqué avoir mis en
œuvre
son plan d'action de remise à plat des relations aux associations, en mettant fin à
l'attribution de subventions à la FCCTS pour le financement des activités thérapeutiques et en
ré-internalisant les dépenses d'activité thérapeutique, à compter du 1
er
janvier 2018 avec des
crédits affectés aux activités thérapeutiques relevant d'une délégation de gestion aux pôles.
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
15
CONCLUSION
Le CESAME s’inscrit à la fois dans une stratégie territoriale construite autour du GHT et dans
une reconfiguration de ses capacités e
n faveur de l’ambulatoire
. Concernant les associations
œuvrant en son sein, la chambre souligne que les relations en cause,
qui sont anciennes,
complexes et peu lisibles, doivent impérativement être revues.
3
L’ACTIVITE
3.1
L’évolution des capacités
La période
sous revue voit le début d’un basculement de l’offre sanitaire, de formes
d’hospitalisations traditionnellement dominantes vers des prises en charge
ambulatoires
alternatives ou transversales. En renforçant ces dernières, le CESAME a souhaité poursuivre la
réduction des séjours longs (dès le PE 2012-2017) ainsi que les prises en charge intensives en
début d’hospitalisation. Trois créations menées sur la période s’inscrivent dans cette
perspective
: l’UPAO, le SIPAD et l’unité de réhabilitation psychosociale
.
Cette tendance de fond n’a pas encore complètement affecté la structure capacitaire du
CESAME, dans l’attente des effets de la réorganisation par pôles, et seules les places
d’hospitalisation à temps partiel
ont nettement décru. La réorganisation à venir amplifiera le
travail d’adéquation des lits aux besoins en adaptant, dans un premier temps, les unités
d’hospitalisation à la réalité de leur occupation puis en améliorant les projets de sortie des
patients en long séjour, dont la moitié pourrait potentiellement être orientée vers des structures
médico-
sociales ou un logement autonome ou aidé. Si l’offre pédopsychiatrique a subi depuis
2012 une inflexion moindre, c’est aussi parce que les efforts de réadaptation capacitaire ont
d’ores et déjà
été conduits,
alors qu’il
s débutent en psychiatrie générale. De surcroît, le
CESAME souligne la forte pression régnant sur les hospitalisations infanto-juvéniles.
Le CESAME dispose à ce jour de 329 lits en hospitalisation à temps complet et 18 lits
d’hospitalisation co
mplète en pédopsychiatrie sur le site Roger Misès. De son côté, la MAS
dispose de 44 places d’accueil des personnes adultes polyhandicapées.
La question
du maintien ou la réduction du nombre d’unités d’admission a été posée
en 2016 en raison du coût des li
ts vacants et de la volonté de la direction générale d’anticiper
le resserrement budgétaire dans le cadre du plan triennal ONDAM (objectif national des
dépenses d’assurance maladie). L’année précédente en effet, le taux d'occupation avoisinait
80 % et la b
aisse s’est poursuivie début 2016. Les solutions prévoie
nt un redéploiement en
unités d’
admission intersectorielles et un développement des unités de réhabilitation
psychosociale (au moins
une par pôle). La restructuration capacitaire s’inscrit dans la
perspective de basculement vers les prises en charge ambulatoires pour passer de 60 % à 40 %
les effectifs en hospitalisation complète. À
ceci s’ajoute la relative vétusté des bâtiments de
certains secteurs.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
16
Les réductions de lits installés, sont fondées sur une baisse de 50 % du nombre de
longs séjours, au vu des profils des patients qui pourraient
utilement bénéficier d’un accueil
plus adapté. En revanche, si la question du redéploiement et du regroupement des structures
extra hospitalières a été posée, il a été décidé de ne pas mêler celle-ci aux restructurations
d’unités intra
-hospitalières pour la traiter dans un second temps.
3.2
La qualité de l’information médicale
3.2.1
La qualité du recueil d’information
La multiplicité des types et sites de prise en charge, ainsi que des intervenants, a
conduit le CESAME à adopter un recueil d’information sur site à l’aide d’un logiciel polyvalent
(mouvements, saisie d’activité, dossier médical et administratif, prescription de soins et de
traitements), lequel est organisé auto
ur d’un fichier commun de structures, cohérent avec les
domaines techniques et administratifs (commandes, facturation, etc.). Le département
d’information médicale (DIM) a précisé qu’il lui paraissait impossible d’automatiser ce recueil
du fait de la diversité et la variabilité des publics et des prises en charge, même si les applicatifs
métier incluent des outils d’
aide à la saisie (ex. alerte en cas
d’acte in
compatible avec un
antécédent) ainsi que de contrôle des données.
Le taux d’exhaustivité du
recueil est proche de 100 % et des objectifs en ce domaine
comme en délai de codage ont été fixés aux pôles/services. Le principe au sein du CESAME
est le codage des actes avec une saisie en temps réel et des axes d’amélioration identifiés
devraient être i
ntégrés aux contrats de pôles à venir en matière d’exhaustivité et de bonnes
pratiques. Le projet d’établissement 2016
-2020 implique de sécuriser les recettes en optimisant
le recueil de l’activité médicale et les procédures de facturation. Selon le DIM, l’hétérogénéité
actuellement constatée dans le rapport médicalisé d’activité s’explique en partie par des
pratiques de saisie différentes (ex. dépannage entre agents), qui n’impliquent pas que les
médecins et infirmiers mais également les psychologues et autres professionnels.
3.2.2
L’unicité du recueil d’information
Si l’arrêté mettant en place le recueil d’information médicalisée en psychiatrie (RIMP)
visait à homogénéiser les recueils entre établissements publics de santé (EPS), cet outil ne prend
pas en compte les activités spécifiques (17 en 2016) dont la collecte de données relève de
canaux
ad hoc
au sein des logiciels métier. De plus, trois activités ne donnent lieu à aucun
recueil de données propre
: l’unité paramédicale d’activité psychiatrique au CHU d’An
gers
(UPAP), le SAMU social et la maison des adolescents (MDA).
La chambre constate
par suite qu’une part non négligeable de ses actions à l’endroit
de personnes physiques échappe dans les faits a
u PMSI de l’établissement
. Il importe donc que
celui-ci en retrace précisément le
quantum
(nombre d’
actes et équivalent horaire) pour valoriser
au plus juste son activité dans un contexte de modulation de la DAF.
La chambre souligne qu’interrogée
par elle
sur l’absence d’intégration au RIMP des
actes réalisés aux
urgences du CHU, l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
17
(ATIH)
a pointé qu’il n’y avait pas
a priori
d’incompatibilité technique. La chambre engage
donc le CESAME
à se rapprocher de l’ATIH pour déterminer les modalités les plus pertinent
es
de recueil de se
s données d’activité aux urgences du CHU.
3.2.3
L’enjeu d’un suivi exhaustif des actes «
pour la communauté »
Selon l’enquête réalisée pour les cinquièmes journées nationales de l’information
médicale et du contrôle de gestion en psychiatrie (2016, Brumath), 74 % des EPS (sur
43 réponses) recueillent les actes « pour la communauté
1
». Pour autant, pour 40
% d’entre eux,
tous les services ne remplissent pas le recueil, soit une absence d’exhaustivité interne. Au cas
d’espèce, le CESAME recueille
ces actes mais la qualité des données est perfectible. Un
décalage apparaît entre 2013 et 2014, avec des rapports médicaux d’activité des secteurs plus
fournis mais sans que ne soit garantie l’homogénéité des déclarations ni l’exhaustivité des
services/secteurs.
Indépendamment de l’absence de recueil national obligatoire pour les actions «
pour
la communauté
», la chambre ne peut qu’encourager l’établissement à assurer un suivi exhaustif
des interventions concernées. Ceci afin de bien connaître les moyens mobilisés pour des actes
non valorisés dans le RIMP, lesquels seront potentiellement d’effet significatif avec une
modulation de la dotation annuelle de financement au regard de l’activité.
1
Activités en lien avec les missions de prévention, de réseaux, etc. développées par les secteurs de psychiatrie et non reliées à la
prise en charge d’un patient
; cf.
Guide méthodologique
,
2002, ATIH.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
18
3.3
L’évolution de l’activité sanitaire
3.3.1
L’évolution des patientèles
Synthèse de la patientèle 2016
Source
: CESAME, rapport médicalisé d’activité 2016
La file active totale du CESAME comprend 13 678 patients en 2016, en croissance
bi-décennale continue mais de faible ampleur sur les exercices contrôlés. Cette évolution
globale couvre deux tendances différenciées : une légère augmentation du nombre de patients
en psychiatrie générale face à une file active pédopsychiatrique plutôt stable en 2016 alors
qu’elle était en croissance continue depuis 2011. Si l
es prises en charge multisectorielles
d’adultes
en hospitalisation étaient
en augmentation continue jusqu’
à 2013
, ceci n’est plus le
cas consécutivement à l’
ouverture de l'UPAO en septembre 2014.
L'effectif des 16-18 ans est en baisse en pédopsychiatrie, avec 11 % des patients suivis
en 2016 (256 patients), contre 13 % en 2015 et 12 % en 2014.
À l’opposé, u
ne nette
augmentation
de cette même classe d’âge affecte
les secteurs adultes sur les derniers exercices
et particulièrement depuis 2015.
En hospitalisation à temps plein pédopsychiatrique, si le taux de recours
2
2014 était
supérieur à la moyenne nationale de 34 %, le taux de recours des patients de 17 ans était lui six
2
Exprimé en nombre de journées de prise en charge par an pour 10 000 habitants.
file active globale (FAG)
13 678 patients
dont 13 039 en ambulatoire (95 %)
(dont exclusifs ambulatoire 77 % FAG)
dont 3 183 en hospitalisation
(dont exclusifs plein temps 4,5 % FAG)
DAH plein temps : 38,7 jours
DMV : 24,2 jours
file active adultes : 11 484 patients
dont 10 855 en ambulatoire (94,5 % FA adulte)
(dont exclusifs ambulatoire 75 % FA adulte)
dont 2 436 en hospitalisation plein temps (7 sect. + URP + UPA)
DAH plein temps : 37,2 jours
DMV : 23,3 jours
file active infanto-juvénile : 2 306 patients
dont 2 283 en ambulatoire (99 % FA pédo)
(dont exclusifs ambulatoire 85 % FA pédo)
dont 126 en hospitalisation plein temps
DAH plein temps : 36,9 jours
DMV : 24,6 jours
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
19
fois supérieur à celui de la moyenne des mineurs. Pour les deux classes de diagnostic avec le
plus fort recours (troubles du développement psychologique et troubles névrotiques), les taux
sont deux fois plus élevés dans la zone du CESAME qu’à l’échelle nationale. Si les taux de
recours du CESAME en pédopsychiatrie ambulatoire sont inférieurs à la moyenne nationale
dans toutes les classes d’âge, ce n’est pas vrai au regard de la région (>
36 % supérieur). Presque
10
% des patients adolescents suivis n’ont pas de diagnostic renseigné.
Si le nombre global de patients augmente (+ 8 %)
, il n’en va pas de même des séjours,
lesquels baissent pour toutes les formes d’hospitalisation, résultat du
précédent projet
d’établissement
; baisse notamment pour les hospitalisations partielles
3
et plus légèrement pour
celles sans consentement. En ce
qui concerne l’hospitalisation de jour (HDJ), le CESAME
précise que la décrue des séjours découle du travail interne de clarification des prises en charge
entre cette typologie et ce qui relève des CATTP, afin de se conformer au RIMP.
Évolution globale de l'activité depuis 2012
Donnée
2012
2013
2014
2015
2016
évo°
Nb journées hospitalisation complète
120 598
121 965
115 131
111 376
109 197
-9 %
Nb séjours hospitalisation complète
5 435
4 884
4 810
4 956
4 803
-12 %
Nb patients hospitalisés à tps complet
2 379
2 367
2 507
2 737
2 620
10 %
Nb séjours hospitalisation partielle
13 804
2 748
2 149
1 894
2 030
-85 %
Nb patients hospitalisés à tps partiel
2 023
1 158
1 082
994
1 024
-49 %
Nb patients en ambulatoire
12 091
12 489
12 464
12 900
13 022
8 %
Nb patients distincts (hospit° + ambu)
12 639
13 022
13 075
13 563
13 675
8 %
Nb séjours sans consentement ou sous contrainte
959
865
853
884
880
-8 %
Nb séjours isolement thérapeutique
191
275
231
341
217
14 %
Nb séjours accompagnement thérap scolaire
1
1
0
2
14
1300 %
Source : fiches OVALIDE PMSI
En 2016, 94,5 % de la file active globale adulte est prise en charge en ambulatoire et
la moitié uniquement en consultation. En pédopsychiatrie, 99 % de la file active est suivie en
ambulatoire et 85 % uniquement par ce mode (proportion stable depuis 2012). Le poids des
suivis exclusifs en hospitalisations en plein temps est par contre le triple des secteurs adultes,
avec 17 % des patients concernés en 2016, contre 13 % en 2015, soit une nette hausse sur la fin
de la période.
Concernant la prise en charge de l’autisme,
le nombre de patients a augmenté entre
2012 et 2016, de 376 à 398, évolution imputable aux secteurs infanto-juvéniles (+ 21 patients).
Les modalités elles-mêmes ont peu évolué, avec des consultations majoritaires en
pédopsychiatrie et des hospitalisations à temps plein dominant les secteurs adultes.
3.3.2
L’évolution de l’hospitalisation
La répartition des modes légaux de prise en charge sans consentement a vu le
basculement en 2013 d’une partie des soins à la demande d’un tiers (
- 353 séjours, soit
–
45 %)
3
La rupture de série observée est due à la modification de la collecte PMSI pour la psychiatrie. Le recueil de l’activité en c
entre
d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) n’est plus intégré dans l’hospit
alisation partielle, mais dans les prises en charge ambulatoires.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
20
s’opérer vers les soins pour péril imminent (+
221 séjours, soit + 713 %), dont la typologie
découle de la réforme introduite par la loi du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection
des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge.
L’occupation des lits d’hospitalisation n’a pas décru de manière systématique et s’est
poursuivie sur toute la période. Tous les secteurs y ont globalement fait face depuis 2013 mais
certains connaissent, depuis 2015, une stagnation (secteurs 4 et 7) voire une nouvelle phase de
croissance (secteurs 1 et 5).
Pour le secteur 4, l’évolution du nombre de lits est à mettre en lien
avec la création de l’URP
(unité de réadaptation psychosociale).
Sur la période sous revue, l’établissement a connu une
nette décrue de sa durée
moyenne
d’hospitalisation (
DMH), à temps complet comme à plein temps, plus marquée que
celle observée à l’échelle régionale et surtout nationale. Ce
tte amélioration du CESAME est à
mettre en perspective avec une proportion d’hospitalisations sans consentement plus
faible que
la moyenne des établissements métropolitains et ligériens.
Durée d’hospitalisation (prise en charge adulte/enfant)
2011
2012
2013
2014
2015
2016
évo°
DMH à temps complet
tous CH France
57
58
56,7
56,3
54,9
tous CH région PL
49,6
51,1
50,6
48,9
47,7
CESAME
47,8
50,7
51,5
45,9
40,7
41,7
DMH à temps plein
tous CH France
53,8
55
54,4
53,4
53,1
tous CH région PL
46
47,2
46,3
45,6
44,6
CESAME
43,2
47
47,6
42,4
37,5
% des journées à
temps plein en soins
sans consentement
tous CH France
27,1 %
25,6 %
28,5 %
29 %
30,2 %
tous CH région PL
24,0 %
22,8 %
23,6 %
24,0 %
25,3 %
CESAME
19,5 %
19,9 %
20,9 %
20,7 %
20,8 %
Source : données ATIH, Restitutions médico-économiques en psychiatrie, Fiche établissement, agrégats des CH
en PL et France (tous CH et non les seuls CHS)
La prise en charge
des patients adultes de long séjour (plus de trois mois) n’est pas
sans incidence, même si ce sont essentiellement les séjours les plus courts qui augmentent
-
les
plus longs baissent légèrement. En 2015, si les très longs séjours (plus de neuf mois) ne
représentaient que 4 % des hospitalisés, les 92 patients concernés occupaient près du tiers des
lits disponibles.
Dans la circonstance de pics d’admissions et de venues pour des durées plus
longues, la prise en charge des longs séjours a pu impacter de manière répétée et croissante les
disponibilités d’accueil direct au sein d’un secteur et débouche sur des fréquentations d’un
même patient sur plusieurs secteurs. Cependant,
l’effet de l’ouverture de l’UPAO
4
est
perceptible depuis 2015 : 19 % des patients hos
pitalisés l’ont été sur deux secteurs ou plus (hors
UPAO) contre 25 % en 2014.
La prise en charge infanto-juvénile présente une évolution en contrepoint de celle des
adultes. Si une diminution du nombre d'enfants concernés est observable depuis 2014, les
d
urées afférentes s’allongent (cf. graphique 1). De plus, si la part d’enfants suivis ayant besoin
d’hospitalisation reste faible (5,5
%), elle a néanmoins augmenté de 17 % depuis 2011 La
4
Au vu de leurs missions respectives, si l’UPAO vise à absorber une partie des très courts séjours, tout en induisant parallèl
ement
l’arrivée d’une nouvelle patientèle jeune, le SIPAD permet lui soit d’éviter des venues hospitalières, soit de les écourter.
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
21
patientèle voit enfin sa
moyenne d’âge s’élever
: passant de 11 ans en 2013 à 13 ans
actuellement.
Durée annuelle d'hospitalisation et durée moyenne de venue plein temps en
pédopsychiatrie depuis 2006
Source
: CRC d’après les données du CESAME, rapport médicalisé d’activité 2016
3.3.3
L’évolution de l’activité ambulatoire
3.3.3.1
Le basculement ambulatoire
L’activité ambulatoire a globalement progressé sur la période sous revue
: nettement
entre 2012 et 2013, puis de manière moins prononcée jusqu’en 2015. Cependant, cette tendance
marque le pas sur le dernier exercice (2016).
Les lieux de réalisation des actes sont atypiques à double titre au regard des autres
établissements,
à l’échelle régionale comme nationale
: la part des actes en liaison
médicosociale y ressort deux fois plus élevée et, à l’opposé, la part des actes réalisés au «
service
urgences » reste nulle
-
à mettre en miroir à la problématique de codage associée à l’UPAP.
Le
poids cumulé des CMP et des CATTP dans les activités menées, majoritaire dans tous les
domaines en début de période, est stable à environnement constant sauf pour les
accompagnements et démarches où ressort une meilleure prise en compte des actes réalisés au
sein des CATTP
–
à mettre en miroir avec
la clarification des codages HJ vers l’ambulatoire.
Comme pour l’hospitalisation, l’évolution de l’ambulato
ire apparaît très disparate
entre les secteurs. Au-delà de la hausse globale, deux situations opposées ressortent
: d’un côté
la forte hausse des secteurs 1 (+ 27 %) et 3 (+ 44 %
), de l’autre la baisse des secteurs 6 (
- 4 %)
et surtout 5 (- 12 %).
D’ailleu
rs, la comparaison des évolutions des activités ambulatoires et
d’hospitalisation conduit à constater la décorrélation de l’une et de l’autre pour quatre des sept
secteurs adultes du CESAME. Seuls les secteurs 1, 3 et 7 ont ainsi vu leur activité
d’hospitalisation basculer à peu près proportionnellement vers l’ambulatoire depuis 2013.
3.3.3.2
L’adéquation de l’offre ambulatoire aux besoins
Cette hétérogénéité conduit à questionner l’évolution des besoins
au regard
de l’offre
ambulatoire du CESAME. Concernant le positionnement des CMP, une étude régionale sur ce
point a d’ailleurs été conduite à l’initiative de l’ARS
en 2014, sur la base des centres volontaires
0
10
20
30
40
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
220
2012
2013
2014
2015
2016
durée
nb patients / venues
nb patients
nb venues
durée annuelle
hospita°
durée moyenne
venue
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
22
(sept pour le CESAME, dont deux en pédopsychiatrie
). En termes d’organisation territoriale, le
CESAME y est
apparu comme l’établissement affichant le plus de lieux de consultations, avec
une polyvalence quasi systématique de ses lieux de prise en charge et des équipes soignantes
mais surtout la plus forte proximité en milieu urbain et l’éloignement le plus marq
ué en milieu
rural des Pays de la Loire.
L’établissement précise que ce travail a nourri le
contexte
d’
élaboration du nouveau
projet d’établissement
qui renforce
l’ambulatoire
sur la base de redéploiements d
’
effectifs
d’hospitalisation
vers les CMP en lien avec la réduction capacitaire, grâce aux mutualisations
de moyens de deux CMP urbai
ns (Roi René et Saint Léonard) et au travers d’une redéfinition
cartographique des secteurs
−
du pôle Maine dès 2018 et du pôle Loire dans un second temps.
L’analyse des données d’information médicale pour 2016 et leur comparaison avec les
contraintes de démographie médicale du territoire confirme ce constat. Même si le taux de
recours aux soins est deux fois supérieur à Angers par rapport aux cantons alentours, à la grande
proximité des CMP urbains s’oppose l’éclatement en milieu rural où l’étayage social pallie
cependant cette moindre présence. Le taux de recours aux soins montre, pour la psychiatrie
adulte, une forte attractivité dans les cantons de Segré (3,83 %), Pouancé (3,78 %), Angers
(3,1 %), Châteauneuf-sur-Sarthe (3,18 %), Baugé (2,82 %), les Ponts-de-Cé (2,57 %).
Par suite, le nombre d’implantations urbaines du CESAME y apparaît moins en phase
avec les besoins des patients originaires de l’extérieur de l’agglomér
ation angevine, lesquels
sont les plus affectés par le manque d’accessibilité aux soins (au regard de la médecine
généraliste comme de la psychiatrie libérale, cf. annexe 2). L’établissement indique que la
question du
nombre de CMP est à l’étude dans les p
rojets de pôle
s mais qu’une augmentation
des structures rurales n
’est ni pertinente ni soutenable
.
3.3.4
L’activité de psychiatrie de liaison
L’activité de visites en institution relève essentiellement des CMP, à l’exclusion des
secteurs 2 et 5 où les bureaux de secteur (installés sur le site principal) suivent la majorité des
patients. Si, pour les consultations, les CMP sont majoritaires, les bureaux de secteurs restent
significatifs pour les secteurs 2, et à moindre degré les secteurs 1 et 4. Il est difficile pour la
chambre
de se prononcer avec précision et assurance sur l’activité de liaison à l’endroit des
structures médico-sociales sauf à observer que le volume des actes codés apparaît quelque peu
erratique et que la part du champ enfance/adolescence décroît peu ou prou.
En psychiatrie générale en 2016, 1 293 patients sont suivis en institution (dans une
centaine d'établissements) pour 5 972 visites effectuées, soit en moyenne 4,6 prises en charge
par personne et par an (contre 4,1 en 2013).
En 2016, il est constaté que parmi les 3
153 passages à l’UPAP, 45
% sont retournés à
leur domicile (+ 42 % par rapport à 2015) et que 33,7 % ont fait l'objet d'une orientation vers
l'UPAO, mode d’entrée au CESAME en légère baisse (37,5
% en 2015 ; 36,5 % en 2014).
À la l
ecture des données, il n’apparaît ainsi pas
stricto sensu
de transfert d’activité de
l’UPAP vers l’UPAO. La diminution des patients concernés après 2014 s’est estompée et le
niveau d’orientation vers l’UPAO a évolué dans le même sens.
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
23
3.4
L’évolution de l’act
ivité médico-sociale
La construction des données d’activité de la MAS illustre la lecture encore fortement
sanitaire de cette activité médico-sociale. Le suivi est réalisé par le DIM et les tableaux de bord
s’inscrivent nettement dans la perspective de «
patients » assimilables ou au moins comparables
à ceux de l’hospitalisation à temps plein.
L’activité de la MAS n’a pas évolué de manière linéaire sur la période sous revue, avec
un creux dans les journées réalisées en 2015, dans la conjonction difficile d
e cinq décès, d’une
liste d’attente
insuffisamment étendue et
d’une
activité
d’hébergement
temporaire
insuffisamment programmée. Cette rotation peu satisfaisante des places a été corrigée depuis
lors. La MAS n’a durablement rempli ses places qu’à compter de 2016 et le niveau d’activité
d’accueil temporaire est resté insatisfaisant jusqu’au second semestre quand la capacité a été
revue à la baisse (deux places au lieu de quatre) à la demande de l’établissement.
Le CPOM signé en 2016 avec l’ARS fixe un
objectif prévisionnel de 15 735 journées
(soit un t
aux d’occupation de ≈
98 %) et le nombre de journées réalisées sur cet exercice a été
de 15 689, soit une différence de 46 jours (- 0,3 %) et donc un
taux d’occupation désormais
conforme aux prévisions. Le CESAME indique que plusieurs axes de travail pilotés par le
directeur référent médico-social recruté en 2015 ont permis cette amélioration sur le dernier
exercice pour combler les places d’hébergement permanent et retrouver une file active de
résidents en accu
eil temporaire. À savoir l’élaboration d’un tableau de suivi et de
programmation de l’hébergement temporaire, qui a contribué à l’accroissement significatif de
l’activité en 2016 (885 contre 557 en 2015), la structuration des commissions d’admission
trimes
trielle pour l’hébergement complet et pour l’hébergement temporaire et le renforc
ement
des partenariats avec la maison départementale
de l’a
utonomie du Maine et Loire (MDA), les
autres établissements et les différents secteurs du CESAME.
Le CESAME souligne que l’accueil de polyhandicapés lourds est soumis à des
aléas
liés aux pathologies des résidents, qui peuvent engendrer des reports d’entrée ou des départs
plus rapides que prévus, voire générer des hospitalisations au CESAME ou au CHU d
’Angers.
CONCLUSION
La chambre observe que le recueil d’information du CESAME doit encore être amélioré pour
retracer exhaustivement l’activité, surtout dans un contexte de modulation de la DAF. Elle
souligne de plus qu’en dépit d’un basculement vers l’amb
ulatoire appelé à se poursuivre, les
hospitalisations à plein temps restent un enjeu significatif, particulièrement en pédopsychiatrie,
où le risque d’un engorgement des structures de prise en charge se fait jour.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
24
4
LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ET RÉSIDENTS
4.1
La qualité et la sécurité des soins
4.1.1
Les constats de la Haute autorité de santé (HAS)
À la suite de la visite de certification en décembre 2011, la HAS a pris une décision
portant sursis à certification, sur le fondement des deux réserves et douze recommandations.
Un audit
du centre national de l’
expertise hospitalière (CNEH) a été conduit à la pharmacie eu
égard aux dysfonctionnements observés et des mesures immédiates ont de même été prises en
2012. La visite
HAS d’
octobre 2013 visant à vérifier les suites données à ces précédents constats
a été l’occasion pour le CESAME de solliciter la levée de la réserve majeure sur le management
de la prise en charge médicamenteuse du patient et de la réserve sur la maîtrise du risque
infectieux, ainsi que la levée de cinq des douze recommandations. Postérieurement, a été levée
une autre recommandation, suite au recours auprès de la HAS.
Dans le cadre de la certification V10, la HAS a certifié le CESAME le 26 octobre 2016
avec deux recommandations d’amélioration
: sur les droits des patients, notamment le respect
de la dignité et de l’intimité des patients
; sur le management de la prise en charge
médicamenteuse du patient, notamment le respect des règles de prescription (ordonnances
papier en contradiction avec les règles internes), la sécurisation du stockage des médicaments
et la traçabilité de l’
administration des médicaments dans le dossier du patient sur un support
unique.
La HAS a ainsi observé l’absence de politique d’évaluation de la pertinence des
hospitalis
ations au long cours et la nécessité d’efforts pour garantir le respect de la liberté d’aller
et de venir des patients en hospitalisation libre, pointant des conditions d’hébergement ne
permettant pas toujours le respect de la dignité et de l’intimité des
patients (ex. chambres
doubles sans élément de séparation, oculus pas ou peu floutés sur les portes).
4.1.2
La prise en compte des constats de la HAS
Le CESAME a élaboré et formalisé une politique qualité/risques/évaluation intégrée
au projet d’établissement 201
1/2015, en lien avec les objectifs fixés par le CPOM, avec les
fiches d'évènements indésirables, les recommandations de la commission de relation avec les
usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC) et les constats HAS. Des réunions
soignants-soignés ont été conduites en 2015 pour identifier les points critiques des parcours des
patients et la HAS a souligné l’implication des représentants des usagers et leur participation à
la démarche qualité.
La chambre relève que cette politique a été amendé
e à l’occasion du projet médical
2016/2020, dont l’axe
4 formalise entre autres les engagements dans le domaine de la qualité
et de la sécurité des soins. Ces derniers portent notamment sur la sécurisation du circuit du
médicament, sur l’informatisation du
dossier du patient, sur le développement des comités de
retour d’expérience
ou des revues de mortalité et morbidité suite à des événements indésirables
graves, sur le déploiement des revues de pertinence et des audits, sur l’appropriation par le corps
méd
ical de la politique d’amélioration de la qualité et de sécurité des soins.
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
25
La chambre observe que le respect des droits des patients est inscrit dans le projet
médical du CESAME et des fiches d’actions ont été réalisées en ce domaine. Sur la base de la
grille de criticité et de maîtrise HAS, le CESAME a identifié quatre risques au sein du processus
dont le risque de non-
respect des libertés individuelles lié à un défaut d’évaluation des
restrictions de liberté. Concernant l’absence de procédure et de traça
bilité pour un patient en
service libre de valider son consentement à être admis dans une unité fermée, une réflexion
institutionnelle est engagée. Plusieurs évaluations de pratiques sont menées sur les droits des
patients
(restrictions d’aller et de venir
, fugues des patients admis
sur décision d’un représentant
de l’État, contention pour les autistes et/ou polyhandicapés, mise en chambre d’isolement).
L
’i
nformatisation du circuit du médicament a été complétée. Un contrat de bon usage
du médicament (CBUM) a été signé avec l'ARS pour la période 2015-2018. Le développement
du SI a permis l’informatisation du circuit du médicament pour l’ensemble des unités
d’hospitalisation complète et 60
% des structures extra hospitalières.
De plus, la charte de contractualisation avec les pôles comporte plusieurs objectifs de
qualité et de sécurité des soins.
4.2
Les prises en charge des mineurs
4.2.1
Les difficultés d’ensemble
Sur la période sous revue, la chambre observe une croissance différenciée du nombre
de patients adolescents, avec des plus de 16 ans en forte hausse depuis 2015 et parallèlement
un nombre de journées d’hospitalisation à plein temps
en augmentation continue.
L’ARS des Pays de Loire a confié une mission sur la continuité des parcours de soins,
l’organ
isation de la psychiatrie infanto-juvénile et les coopérations dans la filière
enfants/adolescents en Maine-et-Loire au Dr Jean-Paul Lhuillier (ancien chef de pôle en secteur
adulte au CESAME) dans le cadre de la sous-commission psychiatrie de la CHT 49/53
–
ci-après désigné « rapport Lhuillier
5
».
4.2.1.1
Sur l’organisation du parcours de soin et le maillage territorial
Un maillage territorial est essentiel ; la couverture du CESAME est à ce jour fondée
sur les deux secteurs (et désormais pôle unique) de pédopsychiatrie de même que sur les
dispositifs intersectoriels pour adolescents (fédération des adolescents et CASIA) visant à
atténuer la problématique de non coïncidence entre des secteurs adultes et enfants.
5
Parcours de soins des enfants et adolescents dans le territoire de santé de Maine-et-Loire
, travail
conduit entre juin 2014 et
décembre 2015.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
26
État des lieux de la prise en charge des adolescents au CESAME
secteur Est
secteur Ouest
Structure
CASIA (Centre d’Accueil et de Soins
Intersectoriel Ado) : 13-18 ans
dispositif intersectoriel (sect. adultes 1, 4, 6 et 7)
« Fédération Adolescents » : ateliers co-portés par des
soignants de pédopsychiatrie dans des CMP des
secteurs adultes (2-3-5)
Maillage
zone rurale étendue et dispersion des populations
qui pèse sur le taux de recours
certains secteurs adultes doivent compter avec la
fédé ado, pour une partie de leur territoire
implantation des CMP qui ne permet pas de répondre à
toutes les demandes mais pas de zones de non-recours
identifiées
orientation très forte vers le CMP de Segré du fait d'un
découpage des circonscriptions d’action sociale
diffèrent du découpage sectoriel ; rééquilibrage entre
les deux CMP, ouverts 3 j / 7, a été nécessaire
difficultés
relevées
absence d’unité d’accueil familial thérapeutique
et de réponse aux demandes concernant les
populations migrantes
adressage sur prescription d’un médecin de
proximité moins efficace car non structurée dans
l’utilisation des moyens et la formation ; rôles et
tâches de chacun des acteurs mal identifiés ;
organisation qui ne permet pas d’éviter les retards
dans l’adressage des situations, du fait du manque
de repérage en amont
dispositif qui fonctionne hors situations sociales
complexes ;
pour les prise en charges par ASE, relais beaucoup plus
difficile et risque élevé de rupture autour du passage à
l’âge adulte
;
peu de liens développés avec les médecins traitants ;
absence de référencement systématique qui ne rend pas
toujours possible l’envoi du courrier de sortie ; manque
de sensibilisation des généralistes d'où une absence de
repérage et d’orientation vers les CMP, surtout dans les
zones rurales où l’étayage social compense l
es
difficultés en retardant le recours aux soins
L’absence de superposition géographique et administrative des secteurs adultes et
enfants est un facteur de complexité majeur qui rend peu lisible les parcours pour les usagers
comme pour les professionnels. Une des difficultés dans la construction de relais entre les
psychiatries (générale et infanto-
juvénile) est la différence de temporalité et d’espaces
thérapeutiques et sociaux qui ne sont pas les mêmes et impliquent l’association étroite d’autres
profe
ssionnels propres au champ de l’enfance.
Une réflexion a été entamée au cours des dernières années sur les limites de la prise en
charge des adolescents au-delà de ce découpage géographique, du fait des pathologies
émergentes auxquelles les deux structures pour adolescents (fédé ado et CASIA) ne répondent
pas complètement. Il est apparu prioritaire de rendre le dispositif global de prise en charge des
adolescents lisible et mieux accessible en proximité, appuyé par un plateau technique
intersectoriel. Si, j
usqu’à ce jour, la prise en charge en pédopsychiatrie s’ar
rêtait à 16 ans, elle
ira jusqu’à 19
ans à partir de septembre 2017 pour éviter les discontinuités de parcours.
La chambre note que le redécoupage des secteurs a été acté dans le projet médical du
GHT et ce questionnement induit une réflexion
sur l’organisation des CMP à l’accueil des
adolescents. En effet, l’adéquation de l’offre de prise en charge aux besoins du territoire
implique de mieux desservir les zones vides du département, que révèle la précarisation extrême
du Baugeois comme du Segréen ; l'ouest du département étant par ailleurs sous équipé en
protection maternelle et infantile (PMI). Si les acteurs du soin reconnaissent la place essentielle
de cette dernière dans l’adressage et le repérage, celle
-ci suppose une implantation de proximité,
actuellement disparate, et une connaissance de ces partenaires du dispositif de soins. Défaut de
maillage en ruralité qui vaut également pour les travailleurs sociaux ou les professionnels
scolaires formés et qui aggrave le non-recours.
La chambre souligne que si la présence des professionnels de pédopsychiatrie dans les
nombreux espaces d’échanges est positive, la place occupée, le temps consacré et la pertinence
des engagements restent parfois sources d’interrogation (cf. rapport Lhuillier).
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
27
4.2.1.2
Sur le
niveau de l’offre en hospitalisation complète
Comparaison ligérienne de l’offre
pédopsychiatrique
données 2016
44
49
53
72
85
nb lits hospit° plein temps (a)
21
18
8
9
38
nb placement familial thérapeutique (b)
22
1
1
6
file active pédopsy totale (c)
10 537
4 836
1 925
4 762
4 443
file active pédopsy temps plein (d)
150
126
95
74
129
nb journées pédopsy plein temps (e)
4 376
4 647
2 401
2 773
7 183
nb journées placement familial (f)
2 357
48
0
137
1 889
a/c
0,20%
0,37%
0,42%
0,19%
0,86%
a/d
14,00%
14,29%
8,42%
12,16%
29,46%
e/d (durée moyenne)
29,17
36,88
25,27
37,47
55,68
Source
: CRC d’après les données SAE 2016
Il existe une grande hétérogénéité en Pays de Loire en 2016. Pour le Maine-et-Loire,
l’ambulatoire
est prioritaire dans l’orientation des soins et le CESAME porte seul les lits des
secteurs pédopsychiatriques du département. La chambre constate en l’espèce que
l’hospitalisation complète concerne surtout les adolescents. Selon le CESAME, l’augmentation
des capacités d’hospitalisation à plein temps est peu pertinente car les partenaires peuvent
solliciter leur utilisation selon des modalités qui interfèrent avec les hospitalisations
séquentielles de nuit. L’expérience a été faite selon lui qu’un seul lit supplémentaire entraine
une mobilisation de moyens humains préjudiciable aux autres activités. Le CESAME souligne
le fait qu’assurer l’hospitalisation pour les autres secteurs rend complexe l’organisation des
relais et génère des tensions sur l’aval avec des discontinuités de prise en charge.
4.2.2
La situation des enfants relevant de l’aide sociale à l’enfance (ASE)
4.2.2.1
Sur le suivi des patients relevant de l’ASE
Actuellement, il n’est pas
possible de suivre automatiquement les patients relevant de
l’ASE, à défaut d’outil partagé entre tous les acteurs, ce qui impacte la connaissance des besoins
territoriaux. La chambre a interrogé le CESAME sur une utilisation possible du RIMP pour ce
suivi
, sachant qu’à ce stade aucun champ n’y présente cette question
6
. En effet, il n’existe
actuellement que des outils
ad hoc
non informatisés comme les fiches de liaison. Le CESAME
précise que l’ASE doit intégrer la question de l'intensité des soins donnés a
ux enfants, qui doit
être objectivée, et il pourrait être envisagé d’utiliser en effet un onglet du dossier médical, à
l’instar de l’onglet autisme créé pour suivre ces informations.
4.2.2.2
Sur le dialogue avec le conseil départemental de Maine-et-Loire
Concernant l'intensité
de ses échanges avec le conseil départemental de
Maine-et-Loire (CD49) dans le champ de la protection de l'enfance, le CESAME a souligné
une évolution récente, regrettant n'avoir été associé à l'élaboration du Schéma Départemental
6
À ce jour, la seule information en ce domaine est codée au sein du RIMP sur la base de la 10
ème
révision française de la classification
statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM10). Ceci, sur la base des « facteurs influant sur l'état de santé
et motifs de recours aux services de santé », lesquels ne visent pas à détailler une information sociale du patient.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
28
Enfance Famille qu'à l'occasion d'une réunion de consultation, et sans la présence des autres
acteurs du soin (Cholet et Saumur). Constatant une discordance avec les éléments diagnostics
présentés par le département, le CESAME a coordonné avec les CH de CHOLET et SAUMUR
un recueil exhaustif de données de file active des enfants concernés par des mesures à caractère
social. Ce recueil a été effectué manuellement sur la base d'informations à caractère social en
l'absence de possibilité de requête informatisée, notamment dans le PMSI. Le document a été
remis au service de l'ASE du département au nom des trois établissements de santé en avril
2017,
à l’appui d’
une demande de rencontre, restée sans suite. Sur ces chiffrages, la chambre
souligne que les écarts entre les données initiales du département et la file active des
établissements concernés
ne trouvent pas d’explication
en l’absence de système d’information
partagé entre tous les acteurs de la protection de l’enfance.
Le CESAME précise que des réunions ont eu lieu sur un dispositif dit « accueil
singulier à visée thérapeutique », en cours de mise en œuvre dans le cadre d'un appel à projet
lancé par le conseil départemental 49. Pour l’accueil des jeunes
relevant
de l’ASE
et présentant
une situation complexe, un partenar
iat est en cours d’élaboration entre les structures de
pédopsychiatrie du Maine-et-
Loire et l’ASE.
Le CESAME attire l’attention sur les difficultés de plus en plus marquées lors des
hospitalisations d’enfants, au regard notamment de la forte instabilité de
s référents ASE,
indiquant qu’il peut se passer plusieurs mois avant la nomination de l’un d’entre eux. Or, pour
les enfants souffrant de troubles de l’attachement, il pointe la nécessité de construire un tissu
solide entre les intervenants et de les réuni
r à un rythme hebdomadaire, en associant l’enfant à
un moment de la réunion
; sachant que certaines maison d’enfants à caractère social (MECS)
n’autorisent pas l’éducateur à venir en réunion.
La chambre alerte les parties en cause sur l’absence d’état des lieux partagé sur les
besoins sachant qu’à compter de septembre 2017 un diagnostic en santé mentale doit être
élaboré par les acteurs du territoire de la
psychiatrie. Elle constate d’ailleurs
que le rapport
Lhuillier précité
relevait positivement la mise en place d’un travail spécifique sur le volet
ASE/PJJ (protection judiciaire de la jeunesse) de la charte départementale de la filière de soins
en santé mentale volet enfants/adolescents. La chambre note que selon
l’ARS, un groupe de
travail « Hospitalisation et borne d’âge » a été mis en place en 2017
suite au rapport Lhuillier
afin de retracer l'organisation actuelle du dispositif adolescent dans le département avec la
constatation d'une néces
sité d’harmonisation des dispositifs (travail engagé au sein du GHT
49). De son côté, le département rappelle qu’une mise à jour annuelle pourrait permettre
d’alimenter l'Observatoire Départemental de Protection de l’Enfance (ODPE), mis en place en
2008. S
ur ce point, la chambre ne peut qu’encourager toutes les parties à construire et alimenter
régulièrement une base d’information partagée permettant de suivre au mieux les parcours de
prise en charge.
4.2.2.3
Sur l’engorgement des structures psychiatriques d’hospitalisation
Selon le rapport Lhuillier et le CESAME, la prise en charge des enfants relevant de la
protection de l’enfance est une difficulté majeure
du fait de la saturation des dispositifs de
l’ASE qui génère de nombreux dysfonctionnements. Ainsi,
les durées de séjour en
hospitalisation complète peuvent ne pas avoir de justification médicale et les enfants sont «
dans
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
29
une impasse
»
car même s’ils ne relèvent plus d’indication d’hospitalisation à plein temps, ils
peuvent être prolongés
au titre d’un
hébergement, à défaut de solution, «
ce qui arrive non
exceptionnellement
». Ce constat rejoint les observations de la chambre sur les données du
RIMP du CESAME.
Au regard des constats de la chambre, le département soutient que la diminution du
nombre de lits en psychiatrie infanto-juvénile, et celle
de la capacité d’internat du secteur
médico-
social, a reporté mécaniquement une dimension de soin sur le dispositif d’accueil social
sans que ce dernier dispose du personnel et des locaux adéquats. Il précise que les chiffres de
la protection de l’enfance
pointent une augmentation de plus de 10 % en 2017 (+ 300 % pour
les mineurs non accompagnés). Il indique que l’appel du soin comme recours, identifié par les
jeunes «
comme la mise à l’abri d’un extérieur menaçant et le lieu d’apaisement possible pour
leurs angoisses massives
» induit des situations inextricables pour les équipes éducatives qui se
trouvent fréquemment en situation d’urgence sans moyens mobiles pour soutenir leur prise en
compte et éviter un pass
age aux urgences faute d’avoir pu désamorcer la situation.
Sans même se prononcer sur la causalité présumée entre la décrue des lits en
psychiatrie et leur engorgement par des enfants relevant de l’ASE, la chambre souligne à
nouveau que, dans la zone du CESAME, le taux de recours à l’hospitalisation à temps plein
pour les adolescents dépasse nettement la moyenne et que presque 10 % des patients
adolescents suivis n’ont pas de diagnostic renseigné. Elle encourage donc toutes les parties à
analyser les déterminants d’une telle situation.
Le rapport Lhuillier pointe des parcours des mineurs relevant de l’ASE trop marqués
par le recours en urgence au dispositif psychiatrique, ce qui génère des manifestations
comportementales débordant les équipes. La chambre note qu’un dysfonctionnement de même
ordre affecte les urgences pédiatriques du CHU où les mineurs relevant de l’ASE accueill
is sont
parfois déjà suivis par le CESAME, ce qui témoigne d’un défaut de coordination en amont.
L’établissement souligne en outre les effets délétères des retards pris à l’effectuation
de mesures de protection ou de placements sur l’état psychique des enf
ants.
À
la question d’expliquer une durée de séjour des enfants relevant de l’ASE plus
longue, le CESAME indique qu’il est plus difficile de construire le projet et les modalités de
sortie avec l’ASE qu’avec les familles. Or, cette prolongation injustifiée
des séjours induit des
effets iatrogènes pour les mineurs en cause. Ce constat s’applique aussi aux prises en charge
ambulatoires où les risques concernent les enfants les plus fragiles ou les plus difficiles à
intégrer dans les institutions.
À ces constats de la chambre, le département ajoute que
pour l’accueil familial, la
priorité est de recruter les professionnels dans la proportion de leurs départs à la retraite voire
d’augmenter ce type d’accueil
et qu’il
convient de poursuivre le plan de formation des assistants
familiaux par l’accueil d’un public souffrant de pathologie psychiatriques et l’accueil de jeunes
relevant du handicap. Il précise de plus avoir conduit plusieurs réorganisations pour permettre
de référencer l’ensemble des situations d’e
nfants confiés et, dans le champ de la prévention et
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
30
de la protection, avoir très largement recours aux psychologues libéraux au regard de
l’engorgement des CMP.
Le CESAME indique que si ses lits (centre Roger Misès) ne répondent pas à toutes les
demandes des structures médico-
sociales pour des mineurs relevant de l’ASE, ces derniers
constituent cependant 50 % des hospitalisations à plein temps en pédopsychiatrie et, en secteurs
adultes, ces derniers atteignent 70
% de leur tranche d’âge (16
-19 ans). Par suite, le CESAME
est de moins en moins capable d’offrir des solutions transitoires pour les institutions et les
familles (ex. hospitalisations séquentielles).
La chambre relève le net alourdissement du coût global de prise en charge des enfants
relevant de
l’ASE pour le CESAME, qui atteint au moins 1,75
M€ en
2016
7
.
4.2.2.4
Sur les interrogations quant aux bonnes pratiques et au maillage territorial
Selon le CESAME, les troubles des enfants relevant de l’ASE ne sont pas
suffisamment identifiés ; ils le sont quand la symptomatologie est bruyante, tant en raison du
manque de formation des travailleurs sociaux que de la discontinuité du parcours des enfants.
Le rapport Lhuillier met en évidence la nécessité d’une forte articulation avec les
structures d’accueil de l’A
SE du fait des troubles majeurs souvent présentés par ces
enfants (maltraitance, négligence précoce, troubles interactifs précoces, etc.), pour lesquelles
un diagnostic initial est indispensable. Il précise que cette dimension pathologique est parfois
sous-
estimée par les structures d’accueil au risque de majorer les troubles et de contribuer à des
parcours chaotiques. De plus, cette approche clinique, qui n’est possible qu’à Angers, souffre
de délais significatifs, avec 15 % des demandes toujours en attente.
Face à ces constats, le département pointe un accès à la psychiatrie publique et aux
soins de santé mentale source «
de lourds différés qui nuisent au repérage précoce et surtout à
la prise en compte rapide et là aussi précoce d’un certain nombre de pro
blèmes repérés.
»
Le même rapport souligne
que l’embouteillage des CMP, leur manque de lisibilité et
l’hétérogénéité de leurs modalités d’accueil exacerbent les tensions entre le sanitaire et le
médico-
social lors des situations d’urgence, certes minoritai
res.
Au niveau départemental, le CESAME indique une tentative de rééquilibrage et de
redistribution des places et des tranches d’âge par l’ASE mais pointe la situation de plus en plus
dégradée du territoire segréen.
Sur l’idée d’
une équipe mobile en pédopsychiatrie pour intervenir en cas de crise dans
les familles, le CESAME
relève que l’idée défendue par le CD49 suppose un projet de soin
solide et aurait vocation à être déployé pour tout enfant et non pas la seule ASE. L’exemple de
la Loire-Atlantique (in
itiative d’un institut thérapeutique éducatif et pédagogique) ne serait pas
pertinent en Maine-et-Loire au vu de la différence de dialogue de terrain entre les acteurs.
L’établissement souligne qu’un tel dispositif est certes une modalité de réponse rapide
, mais
7
Estimation basse construite sur
la base du coût de prise en charge pour une journée d’hospitalisation temps plein (356
€
en secteur
adulte et 678
€ en enfant/adolescent) et en postulant une occupation moyenne de
50 %
des lits par l’A
SE au regard des journées réalisées en
pédopsychiatrie et en secteurs adultes par les 19 ans ou moins.
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
31
implique le contournement des obstacles de fond avec le risque de rendre encore fort le déport
vers l’hospitalisation complète des cas les plus ingérables.
Au regard des capacités disponibles, le rapport Lhuillier signale que dégager des places
d’hospitalisation supplémentaires aggraverait le problème car la difficulté est de faire sortir les
enfants (aux profils similaires
: troubles graves de l’attachement). Cette so
rtie est le plus
souvent coïncidente d’une forte discontinuité dans la prise en charge, ce qui reconduit de fait
les enfants en hospitalisation. Le CESAME insiste sur le fait qu’il faut résister à la tentation de
psychiatriser des enfants qui ne doivent pa
s l’être et sur la nécessité de convertir ces places en
autre chose. D’ailleurs, le CESAME précise que l’idée évoquée par le département de créer dix
places d’hospitalisation est dépourvue de tout fondement et de tout financement. La chambre
observe que cette création aurait un coût annuel
d’environ
2,5
M€.
4.2.2.5
Sur les informations préoccupantes
Le rapport Lhuillier met en exergue le fait que si l’ASE est chargée par la loi de
recueillir les informations préoccupantes et de transmettre au procureur de la République les
dangers dont il aurait connaissance, cette mission s’exerce à l’occasion d’un d
iagnostic et de
soins précoces réalisés par les services de pédopsychiatrie et un certain manque de rigueur dans
l’accomplissement des transmissions a été rappelé par le juge des enfants et les pédopsychiatres.
La chambre observe, au regard de la distinction entre signalement de sévices au
procureur et informatio
n préoccupante transmise à la cellule de recueil et d’i
nformation des
informations préoccupantes (CRIP), que la loi n° 2015-1402 du 5 novembre 2015 tendant à
clarifier la procédure de signalement de situations de maltraitance par les professionnels de
santé, a modifié
l’article 226
-14 du code pénal. Ce dernier prévoit que si un médecin signale de
bonne foi au procureur une maltraitance constatée ou présumée ou transmet à la CRIP des
informations préoccupantes, sa responsabilité ne pourra pas être engagée devant la juridiction
disciplinaire, la juridiction civile ou pénale.
Face à ces constats de la chambre, le département indique que «
le filtre du parquet
instauré par la loi
» ne génère que des retours marginaux vers ses services et redit que la
collaboration avec le CESAME comme avec les autres acteurs du domaine est régulière sur
l’ensemble des sujets évoqués.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
32
4.3
La prise en charge de résidents fortement handicapés
Les difficultés rencontrées par le CESAME ont été structurelles et ont déstabilisé les
équipes et pratiques en place. En effet, un signalement de suspicion d’actes de maltraitance sur
des résidents de la MAS début 2016 a entraîné une enquête administrative avec 60 entretiens
individue
ls et envoi des résultats à l’ARS (événements indésirables graves). La
chambre note
que la réactivité du CESAME à ce signalement et les actions mises en place ont permis de
rétablir la situation.
Ce dysfonctionnement est inextricable des fortes difficultés RH sur la MAS. Il a été
convenu dans le plan d’actions réalisé à l’issue d’un travail d’analyse de la DRH, de la DSI et
du nouveau directeur référent de mieux prévenir les risques encourus par les agents pour
prévenir les conséquences sur eux-mêmes et les usagers. La chambre souligne la prise de
conscience par les équipes du CESAME du risque de maltraitance et le travail effectué en
matière de structuration de la filière médico-sociale sous
l’égide d’un directeur référent.
La chambre relève l’objectif
de la structure de maintenir voire de développer les
capacités motrices, cognitives et sociales des résidents, notant que le comportement de ces
derniers s’
adoucit progressivement selon les équipes du CESAME après avoir
basculé d’un
univers d’hospitalisation
fermé vers un univers résidentiel où ils déambulent « librement ». La
chambre observe également une
meilleure prise en compte des familles. L’établissement, qui a
participé à une étude ANAP sur la reconversion de l’hospitalisation psychiatrique vers une pr
ise
en charge résidentielle des handicapés psychiques, souligne que selon celle-ci
, l’appropriation
d’une véritable culture médico
-
sociale nécessite une dizaine d’années d’expérience.
CONCLUSION
Depuis 2012, l’appropriation d’une démarche qualité au sein d
u CESAME transparaît des
actions menées et l’établissement n’est pas resté inactif face aux difficultés significatives qu’il
a pu connaître (ex. MAS). La chambre relève l’acuité des problématiques de prise en charge
des mineurs et notamment ceux relevant d
e la protection de l’enfance. En ce domaine, la
chambre constate le coût significatif induit pour le CESAME (au moins 1,75
M€ par an en
2016). Elle souligne que la résolution de ces dysfonctionnements dépasse le seul établissement
et appelle une meilleure coopération de tous les acteurs.
5
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
5.1
Le système d’information RH (SIRH)
L’établissement procède par étape au remplacement d’outils développés en interne et
obsolescents. Il indique rechercher une solution satisfaisante pour la gestion des ordres de
mission et le contrôle des états de frais, sans résultat à ce jour : les outils sont soit trop simples,
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
33
soit trop coûteux au regard des enjeux budgétaires. Le suivi repose depuis début 2013 sur un
outil Excel unique, qui permet de p
roduire l’ensemble des données déclarées au niveau de
l’EPRD, du bilan social, de la SAE et autres enquêtes statistiques.
5.2
La maîtrise des charges de personnel
5.2.1
L’évolution et la répartition des effectifs
5.2.1.1
Les effectifs consolidés
Évolution consolidée (personnel médical PM et non médical PNM)
ETPR
2012
2013
2014
2015
2016
Evo°
valeur
%
Budget H
1 179,83
1 196,66
1 207,27
1 210,63
1 200,26
20,43
2 %
Budget P
55,73
57,48
58,21
53,82
55,06
-0,67
-1 %
Total
1 235,56
1 254,14
1 265,48
1 264,45
1 255,32
19,76
2 %
Source : EPRD N+1
Les effectifs en équivalents temps plein rémunérés (ETPR) ont progressé de 2 % sur
la périod
e, en raison de l’évolution au
budget principal (+ 20,43 ETPR), pour atteindre le
nombre de 1 255,32 en 2016, exercice qui voit cependant une diminution de 1 % au regard de
2015
. L’évolution
de la MAS est erratique, mais son poids reste réduit (4 à 5 % du total).
5.2.1.2
Les effectifs non médicaux
Les personnels non médicaux (PNM : 1 064,71 ETPR en 2016) ont progressé de 2 %
sur la période, pour 94 % des effectifs totaux.
Évolution des ETPR PNM par statut
2012
2013
2014
2015
2016
évolution
valeur
valeur
titulaires et stagiaires
1 029,66
1 031,69
1 051,47
1 055,46
1 064,71
35,05
3 %
CDI
6,19
7,37
3,27
2,69
3,21
-2,98
-48 %
CDD
118,93
132,63
130,71
126,38
111,1
-7,83
-7 %
intérim non médical
0
1,70
0
0
contrats part.
2,51
1,71
2,08
1,00
0,33
-2,18
-87 %
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
34
2012
2013
2014
2015
2016
évolution
valeur
valeur
Total
1 157,29
1 173,40
1 187,53
1 187,23
1 179,35
22,06
2 %
Source : EPRD N+1
La croissance générale
s’explique par celle
des seuls titulaires et stagiaires (+ 3 %),
tous les recrutements sous un autre statut diminuant (- 87 % pour les contrats particuliers,
- 48 % pour les CDI et
–
7 % pour les CDD). Cette dernière tendance est visible en 2016 avec
le pl
an triennal d’économies, qui a imposé une baisse du nombre de mensualités de
remplacement. En 2015 déjà les effectifs s’étaient stabilisés, avec d
es effets « année pleine »
du déploiement de projets structurants pour le CESAME contrebalancés par une diminution du
taux de remplacement. En 2016, les titulaires et stagiaires représentent 90,3 % du total, les CDI
0,3 % et les CDD 9,4 %, répartition globalement invariante sur la période.
Évolution des ETPR PNM par fonction
ETPR
2012
2013
2014
2015
2016
évolution 2014-2016
valeur
%
Administratif
79,71
79,12
101,53
100,91
100,03
-1,5
-2 %
soignants et éducatifs
808,95
814,82
919,46
922,49
921,12
1,66
0 %
Médicotechniques
5
4,95
5,11
6,37
6,57
1,46
29 %
Techniques
142,19
140,17
159,35
154,76
151,3
-8,05
-5 %
CDD
118,93
132,63
0
0
0
0
intérim non médical
0
0
0
1,7
0
0
contrats part.
2,51
1,71
2,08
1
0,33
-1,75
-84 %
Total
1 157,29
1 173,40
1 187,53
1 187,23
1 179,35
-8,18
-1 %
Source : EPRD N + 1 ; la ventilation des CDD est faite depuis 2014, ce qui explique
la
rupture de série
En 2016, les soignants et éducatifs représentent 78 % des effectifs, les personnels
techniques 13 %, le personnel administratif 8 %. En volume, ce sont les personnels techniques
qui ont le plus fortement diminué (- 8,05 ETPR) puis les contrats particuliers (emplois aidés,
apprentis) et le personnel administratif. En revanche, les personnels soignants et éducatifs ont
légèrement augmenté de même que les personnels médicotechniques. Cette dernière tendance
ne résulte que des évolutions du budget H, la MAS connaissant une baisse de 3,15 ETPR en
soignants et éducatifs
-
contre + 4,81 ETPR au budget H.
Évolution des personnels soignants et éducatifs
2012
2013
2014
2015
2016
évolution
valeur
%
personnels des services de soins
845,19
854,15
880,28
884,44
884,35
39,16
5 %
dont IDE
501,28
500,58
511,57
512,99
510,56
9,28
2 %
dont AS/AMP
125,45
127,85
131,51
126,68
128,41
2,96
2 %
personnels éducatifs et sociaux
38,64
39,43
38,17
38,04
38,43
-0,21
-1 %
total
883,83
893,58
918,45
922,48
922,78
38,95
4 %
Source : bilans sociaux, réponses du 28 avril 2017 et 28 juillet 2017 (données 2012)
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
35
Les personnels des services de soins ont progressé de 5 % (+ 39,16 ETPR) alors que
les personnels éducatifs et sociaux ont diminué de 1 %. Au sein des premiers, les IDE
(infirmiers diplômés d’État) et les AS (aides
-soignants) /AMP (aides médico-psychologiques)
ont augmenté de 2 %. Au regard de la progression globale, cela signifie que les autres catégories
de ces services (cadres de santé, cadres supérieurs de santé, directeurs des soins, etc.) ont crû
de 26,92 ETPR soit 12 %, depuis 2012. L'augmentation de + 26,92 ETPR concerne
majoritairement les postes d'ASHQ (+ 10,22 ETPR) et de psychologues, en lien avec les projets
nouveaux, lesquels expliquent aussi l'augmentation des effectifs d'encadrement (cadres de
santé, cadres supérieurs de santé et directeurs des soins) plus modérée (+ 2,84 ETPR).
Face à la croissance de 80,63 ETP des agents de
catégorie A, ceux de catégorie B n’ont
diminué que de 48,95 ETPR, évolution que la seule réforme du corps des infirmiers ne peut
justifier à elle seule. Celle-
ci s’explique depuis 2014 par l’ouverture de l’UPAO et la montée
en charge de l’activité de SIPAD
mais également par les projets auxquels le CESAME a
répondu et qui ont permis la création de postes de psychologues
-
DIASM, autisme, maisons
de santé pluridisciplinaire, CReHPsy, formation en gérontopsychatrie pour les EHPAD. Cette
tendance se poursuit en 2016 avec + 15,99 ETPR de catégorie A contre - 16,41 ETPR de
catégorie B et - 4,67 ETPR de catégorie C.
En 2016, la mise à jour du FICOM
a permis d’affiner les affectations
avec l
’objectif
de passer d’un système déclaratif à une meilleure identification
des effectifs sur chaque
structure avant de confirmer les affectations. Cependant, la chambre relève que ces données ne
sont pas exploitables pour distinguer les effectifs affectés en intra-hospitalier et ceux exerçant
au sein de structures ambulatoires al
ors que c’était le but visé par la direction.
Le personnel travaillant dans les pôles de soins représente 79 % des effectifs en 2016
(78 % en 2013). Les pôles
ayant connu une croissance sont d’abord ceux qui portent les
structures nouvelles (7/UPAO, 4/CReHPsy). De leur côté, toutes les directions support ont vu
leurs effectifs diminuer entre 2013 et 2016, à l’exception de la
DAFSI, baisse de 6 % qui
n’a
pas compensé la progression de 4 % des effectifs des pôles.
5.2.1.3
Les effectifs médicaux
Les effectifs de personnels médicaux (PM) atteignent 75,97 ETPR en 2016, en
diminution continue de 3 % sur la période. Les non permanents sont en recul de 7,20 ETPR
(- 24 %) contre une hausse de 4,90 ETPR (+ 10 %) des permanents. Ces derniers représentent
71 % des effectifs en 2016 contre 63 % en 2012, les internes et étudiants 21 % contre 25 %, les
contractuels de courte durée 8 %. La diminution du PM non permanent et
l’augmentation
parallèle du nombre de praticiens hospitaliers (PH)
s’explique
nt notamment par la
transform
ation de postes d’assistant
s spécialistes, peu attractifs, en demi postes de PH pouvant
être articulés avec d’autres temps médicaux (ex. mi
-temps médical créé au SIPAD ou PH temps
partiel vacant) pour proposer des postes de PH temps plein. Il
n’y a
pas de personnel intérimaire
médical sans que cela dénote une situation atypique pour un CHS.
Évolution des PM par statut
2012
2013
2014
2015
2016
Évolution
valeur
%
PH temps plein et partiel
45,82
48,18
48,11
48,01
50,63
4,81
10 %
attachés + P contractuel en CDI
2,94
2,13
3,6
2,6
3,03
0,09
3 %
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
36
2012
2013
2014
2015
2016
Évolution
valeur
%
sous-total
48,76
50,31
51,71
50,61
53,66
4,90
10 %
autres contractuels
9,68
8,35
6,48
7,79
6,09
-3,59
-37 %
internes
15,83
17,75
16,43
18,82
16,22
0,39
2 %
Étudiants
4,00
4,33
3,33
-4,00
-100 %
sous-total
29,51
30,43
26,24
26,61
22,31
-7,20
-24 %
TOTAL
78,27
80,74
77,95
77,22
75,97
-2,30
-3 %
Source : EPRD N + 1
Le nombre d’ETPR par spécialité exercée varie peu entre 2012 et 2016. Les
psychiatres représentent environ 86 % des effectifs médicaux sur la période.
Contrairement au personnel non médical, le CESAME ne dispose pas de données
précises relatives à la répartition des temps médicaux par secteur et par site. La chambre ne peut
qu’encourager l’établissement à engager un travail sur ce sujet dans la perspective de renforcer
sa connaissance fine des coûts.
5.2.2
La croissance des dépenses et leur suivi
5.2.2.1
L’évolution des charges de personnel (cf. annexe 3)
Les charges de personnel consolidées ont progressé de 8 % depuis 2012 pour atteindre
63,41
M€ en 2016. L’année 2014 a été pivot (+
3 %) en lien avec les nouveaux projets ou
structures (ex. UPAO). La très faible augmentation en 2016 (+ 0,4
%) n’est due qu’aux charges
de PM (+ 1,5 ETPR et augmentation de la part des PH) car les effets du PPCR (parcours
professionnels, carrières et rémunérations) pour les PNM ne sont attendus qu’en 2017
-2018.
La masse salariale par ETPR du CESAME est inférieure à la moyenne nationale des
ex-CHS et à la moyenne régionale de tous les CH de 2012 à 2015 pour le personnel médical.
En revanche, elle est supérieure pour le personnel non médical. Cependant, l’écart se réduit
depuis 2014 avec la moyenne nationale constatée des établissements de même catégorie.
5.2.2.2
L’avancement
Le coût des avancements d’échelon diminue fortement en 2016 (
- 57 %/N-1) du fait
de la suppression de la grille locale dite « Forget », très favorable aux agents. L’avancement,
calé sur trois durées (minimum, intermédiaire, moyenne) a connu un basculement en 2016. Si
le nombre de promus correspond au nombre de promouvables, il baisse néanmoins de 56 %. La
direction avait annoncé la remise en cause de cette grille pour l’année 2016 ; l’application du
protocole PPCR a confirmé cela dans
le même calendrier, avec d’autres surcoûts pour
l’établissement (reclassements et augmentation de la valeur du point d’indice).
Le cadencement unique d’avancement d’échelon
(PPCR) est entré en vigueur le
22 mai 2016 pour les catégories B et ceux de catégorie A (hors ingénieurs, attachés et
psychologues) et le 1
er
janvier 2017 pour les catégories C. A
ucun avancement accéléré n’est
possible pour les agents concernés par un avancement d’échelon en 2017.
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
37
5.2.2.3
La gestion des remplacements
Interrogé sur ses pratiques du fait de niveaux de remplacement supérieurs aux
structures
comparables jusqu’en 2015, le CESAME a indiqué que les demandes sont toutes
transmises à la DRH et que celles relatives aux
soignants font l’objet d’échanges préalables
entre la direction des soins et les cadres supérieurs de santé afin de déterminer les besoins. Il a
précisé que la compensation de l’absentéisme de courte durée fait l’objet de réorganisations au
sein des secteurs, avec une règle générale
d’
un remplacement pour deux arrêts longs.
Observant qu’il n’y a pas de
pool
de remplacement dans l’établissement, la cha
mbre
souligne qu’il existe une marge de manœuvre en mutualisant au mieux les moyens pour certains
professionnels, notamment soignants, au sein de pôles désormais plus resserrés.
D’ailleurs, elle relève que les cadres infirmiers ont confirmé l’existence de marge
s au
sein de chaque secteur pour le personnel soignant, ce qui permet de ne pas remplacer
systématiquement : pour un secteur, le renfort est
d’abord
trouvé
au sein de l’unit
é
d’hospitalisation puis au sein du personnel du secteur intra
-hospitalier et ensuite au sein du
personnel extra-hospitalier. Le besoin en
personnel de remplacement n’intervient qu’à la
troisième
absence. La DRH a précisé qu’au
-delà du fait de ne pas remplacer systématiquement,
la prise en compte d’une marge dans le calcul des effectifs explique l’absence de
pool
de
remplacement pour les arrêts de courte durée et les absences pour formation. Seuls les arrêts
longs font l’objet d’un remplacement par un contractuel, sur plusieurs semaines ou mois.
Recommandation n°
1 : tirer les conséquences du resserrement des pôles et mutualiser
à leur niveau les moyens de remplacement, notamment soignants.
5.2.2.4
Le suivi des dépenses de personnel par les pôles
Selon la charte de la contractualisation, un objectif de suivi et de maîtrise globale de
certaines dépenses de personnel est fixé au pôle (alors secteur) au travers du suivi d
’
indicateurs
(nombre de mensualités de remplacement consommées, jours déposés en CET).
L’application
aux nouveaux pôles resserrés renforce l’intérêt de ce suivi.
5.2.2.5
L’enjeu
financier des mises à disposition (MAD) de personnel
Le CESAME a fourni une liste des tiers avec lesquels une convention de MAD existe.
Pour autant, la chambre remarque que les données financières du CH différent de ces
conventionnements et que,
soit les flux sont d’un montant faible, soit les tiers n’apparaissent
pas dans la liste des conventions. Le CESAME a précisé que «
le détail des montants
remboursés au titre des mises à disposition se trouve dans le fichier des mandats et titres
annuels fourni par la DAF (comptes 75488 et 7084)
». Ceci ne permet pas de déterminer
correctement les montants remboursés au titre des MAD de personnel car seul le compte 7084
« mise à disposition de personnel facturée
» devrait être mouvementé, ce qui n’est pas le cas
;
le compte
7548 s’intitule «
autres remboursements de frais
» et comprend d’autres dépenses.
De plus, les données du RTC fournies le 28 juillet 2017 diffèrent elles-aussi du montant des
titres.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
38
Recommandation n°
2 : mettre en conformité toutes les mises à disposition de personnel
avec les dispositions en vigueur
8
et en sécuriser le suivi.
5.2.3
L’adéquation des
moyens
humains à l’activité
La chambre constate que l’absence
de
fiabilisation des données d’affectations dans les
différents sites fragilise l
’analyse de l’adéquation des moyens à l’activité. Seule ressort la
déconnexion progressive entre un volume d’activité d’hospitalisation complète en baisse et des
effectifs afférents en hausse, même si réduite, dans un contexte de basculement vers
l’ambulatoire.
A
u regard de l’évolution
d
e l’activité, le projet 2016
-2020 repose d
’ailleurs sur un
développement de l’ambulatoire et la redéfinition de l’offre en hospitalisation com
plète, tout
en maintenant l’organisation de secteurs
, même si leur périmètre évoluera le cas échéant. Le
CESAME y affiche une volonté d’inversion des effectifs soignants en intra et extrahospitalier
-
à ce jour de 60 % et 40 %. Il en découle des réorganisations internes visant à augmenter la
proportion de soignants dans les dispositifs ambulatoires et partenariaux. Ces transformations
concernent 40 à 60 postes d’intra
-hospitalier redéployés en 2017-2020, sachant que du fait de
la contrainte budgétaire qui limite les réaffectations 11 postes environ (550 000
€) devront être
supprimés. À quoi s’ajoutent plusieurs départs non remplacés dans les services administratifs,
techniques et logistiques (pour une économie de 450 000
€).
5.3
L’organisation du
travail
5.3.1
Le temps de travail
5.3.1.1
La situation des PNM
La chambre relève que l
’accord
local de réduction du temps de travail (ARTT) a été
signé le 28 février 2002
sans qu’aucun avenant n’ait été pris depuis cette date. Elle constate que
le guide de gestion du temps de travail qui date du 19 juin
2008 n’a pas été mis à jour, ce qui
avait pourtant été annoncé dans le bilan du CPOM 2012-2017. Le CESAME indique que
l’objectif est de l’actualiser en 2017, avec un principe de mise à jour régulière. Il précise que ce
travail est avancé et
que la nouvelle version prendra la forme d’un document complètement
dématérialisé à disposition dans l’intranet.
La chambre a relevé une situation interne disparate en termes de temps de travail et
pour laquelle il n’existe pas de cartographie précise ni d’enregistrement automatique par
badgeage, ce qui implique un suivi chronophage et complexe pour la DRH en ce domaine
(cf. annexe 4).
8
Article 48 de la loi n° 84-33 du 9 janvier 1986 et du décret n° 88-976 du 13 octobre 1988 pour les pièces justificatives ; article 49
de la loi n° 84-33 relatif pour le remboursement subséquent.
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
39
Sur les absences
n’ouvrant pas droit aux jours RTT, la chambre souligne qu
e
l’article
115 de la loi n° 2010-1657 du 29 décembre 2010 précise
qu’un «
congé pour raison de santé
ne peut générer de temps de repos lié au dépassement de la durée annuelle du travail
». Ces
dispo
sitions légales n’ont été appliquées qu’à partir du 1
er
janvier 2017 pour les AT/MP pour
lesquelles les absences réduisent désormais à due proportion le nombre de jours RTT.
Concernant la multiplicité des banques horaires susmentionnée, le CESAME souligne
que «
un équilibre est recherché entre un nombre restreint de banques horaires obligeant
l’encadrement à modifier manuellement chaque horaire dès qu’un agent effectue des horaires
différents (en particulier les agents de jour lors d’accompagnements ou de s
orties
thérapeutiques) et un grand nombre de banques horaires, avec les limites listées lors de ce
CTE. Une première simplification est programmée pour 2017 avec la révision des horaires
dans les unités intra dans le cadre des réorganisations
».
Concernant les heures supplémentaires, la chambre constate que les heures sont
renseignées au moyen d’un logiciel de gestion du temps de travail par l’encadrement de
proximité car il n’y a pas de système de pointage. Si ce logiciel permet de vérifier le temps de
tra
vail effectué par rapport à l’obligation annuelle et donc de comptabiliser les heures
supplémentaires effectuées, la chambre observe que sa complexité rend à ce jour impossible un
suivi centralisé et fiable par service car il est nécessaire de valider un à un chaque planning
individuel. Depuis 2015, le SIRH permet de distinguer les heures supplémentaires dues aux
services d’astreinte, lesquelles sont uniquement indemnisées. Les données 2015 révèlent que
plus de la moitié des heures supplémentaires payées ne sont pas liées à des astreintes. En
revanche, toutes les heures supplémentaires déclarées ont été récupérées ou rémunérées. Si les
heures supplémentaires ont globalement diminué de 4 % entre 2012 et 2016, elles progressent
depuis 2014. En contraste, le nombre de jours CET a augmenté de 53 % sur la période.
Évolution des heures supplémentaires payées et CET
2012
2013
2014
2015
2016
évolution
Heures
supplémentaires
Nb
43 096
36 400
38 433
40 983
41 445
-4 %
évo° an.
-16 %
6 %
7 %
1 %
Dont astreintes
18 249
19 082
Nb jours PNM
Nb
4 617
6 472
5 804
6 409
7 056
53 %
évo° an.
40 %
-10 %
10 %
10 %
valorisation en euros
458 346
640 258
675 875
744 125
821 680
79 %
Source : bilans sociaux et données CH
Le CESAME confirme que « le déploiement du logiciel de gestion et suivi du temps
de travail en 2013-
2014 n’a pas permis de répondre à tous les objectifs initiaux et que le suivi
infra-
annuel des heures supplémentaires reste particulièrement complexe pour l’encadrement
de proximité et, a fortiori, pour la DRH ».
L
’accord local ARTT précise que «
la nature des tâches (soins) ainsi que leur
localisation (extérieures de l’établissement) interdisent la mise en œuvre d’une comptabilité à
la minute (7h36 ou 7h42) ou de la généralisation de badgeuses
». Les cadres infirmiers
rencontrés à l’occasion du contrôle ont indiqué une réticence au badgeage, sans doute plus
faible aujourd’hui que lors de la mise en œuvre de l’ARTT, et indiqué qu’une pointeuse éviterait
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
40
les saisies manuelles des horaires effectués par chaque agent et dégagerait du temps pour
l’encadrement. La chambre souligne qu’un tel dispositif permettrait de suivre le temps de travail
de manière plus fiable et efficiente, simplifiant le travail quotidien de l’encadrement.
5.3.1.2
La situation des PM
La chambre constate une amélioration du suivi du temps de travail du personnel
médical en deux temps sur la période, avec la validation d’un règlement intérieur des gardes et
astreintes
en 2014 et le déploiement de l’outil logiciel dédié en 2017.
Le
suivi était effectué jusqu’en 2016 sur la base des tableaux de service signés par
chaque chef de pôle (prévisionnel puis réalisé), avec un nombre de demi-journées travaillées
réalisé manuellement. D’ailleurs, un besoin de fiabilisation des tableaux de ser
vice a été soulevé
en 2015 (CME du 26 février
2015) afin de s’assurer d’obligations conformes à chaque fin de
quadrimestre avant de payer le temps de travail additionnel (TTA). De plus, des incohérences
ont été constatées entre les demandes de congés transmis aux affaires médicales et ces tableaux
de service (motifs différents
le plus souvent). Le déploiement de l’outil logiciel dédié au
1
er
janvier 2017 permet la saisie par les secrétariats des tableaux de services prévisionnels et la
validation des réalisés, ce qui simplifie ce contrôle. Les agents de la DRH ont été formés en
mai 2017 à la vérification des obligations quadrimestrielles et au paiement du TTA.
Au CESAME, plusieurs gardes et astreintes sont en place :
une garde d’interne, la
demi-
garde à l’UPAO
, une garde en journée les samedis, dimanches et jour
s fériés, l’
astreinte
pharmaceutique et une astreinte médicale (psychiatre senior). La permanence médicale est
assurée, outre la permanence senior, de 18h à 24h à l’UPAO, par des inter
nes le soir et la nuit,
avec un praticien d’astreinte pour tout le CESAME. Trois secteurs adultes n’ont pas d’interne.
Permanence des soins
–
évolution de l’activité
2012
2013
2014
2015
2016
Evo°
nombre total de gardes sur place
479
483
528,5
636
624,5
30 %
-assurées par les médecins
25,5
30
76
183,5
186
629 %
-assurées par les internes
453,5
453
452,5
452,5
438,5
-3 %
Evol. an .
1 %
9 %
20 %
-2 %
nombre total d'astreintes
654
674
832,5
924,5
934,5
43 %
Evol. an.
3 %
24 %
11 %
1 %
nombre total
d’appels
180
196
230
285
271
51 %
Evol. an.
-5 %
22 %
37 %
4 %
Source : réponse du CH du 28 avril 2017
Le nombre de gardes sur place a progressé de 30 % sur la période, notamment en raison
de l’ouverture de l’UPAO en septembre 2014, laquelle a également fait baisser la part des
gardes assurées par des internes (70 % en 2016 contre 95
% en 2012). Le nombre d’astreintes
a augmenté de 43 % sur la période en raison de la hausse des astreintes pharmaceutiques depuis
2014 (multipliées par trois) : la part de ces astreintes passe de 24 % en 2012 à 51 % en 2016.
Cela s’explique par une modification de l’organisation des astreintes en 2014
pour se conformer
à la réglementation. Par ailleurs
, quatre praticiens participent au service d’astreinte du CHU
d’Angers.
Ce dernier informe mensuellement le CESAME des déplacements intervenus,
lesquels sont
indemnisés. Comme pour l’astreinte pharmaceutique, la mise en œuvre de l’arrêté
de 2013 a permis d
e revoir l’in
demnisation.
Le nombre total d’appels pendant les astreintes a
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
41
progressé de 51 % : 64 % pour ceux provenant du CESAME et 20 % pour ceux provenant du
CHU. Cette augmentation de 30 % du nombre de gardes et de 43
% du nombre d’astreintes a
généré une progression de 227
% du coût de la permanence des soins qui s’élève à 165
053
€
en 2016 contre 50 495
€ en 2012.
Il n’existait pas de règlement des gardes et astreintes pour le personnel médical
avant
2014 et peu de réunions de la commission de la permanence des soins. Le CESAME pointe des
enjeux relativement peu nombreux et un rôle limité au CESAME, d’autant que la mutualisation
de l’astreinte entre le CHU et le CESAME a été discutée par ailleurs.
Le règlement des gardes
et astreintes, validé par la CME le 18 décembre 2014, prévoit la signature de contrats de temps
de travail additionnel (TTA), mais aucun n’a été signé à ce jour. Leur
signature est prévue en
2018, en lien avec la relance des contrats de pôles et les réorganisations.
Le CESAME n’a pas r
ecours au TTA de jour dans le cadre du fonctionnement
quotidien des services mais les praticiens sont sollicités annuellement pour exercer leur droit
d’option concernant les astreintes entre la récupération et l’indemnisation sous forme de TTA.
Le TTA est soit généré par la demi-garde UPAO, soit par les temps de déplacement engendrés
par l’astreinte senior 24/24. Pour la première, l’objectif a été de limiter l’impact des
récupérations de garde sur le temps médical des secteurs
–
équivalent à 0,88 ETP médical. Son
fonctionnement repose sur une demi-garde par jour récupérée par le praticien (paiement de la
demi-indemnité de sujétion) et une deuxième demi-garde du samedi en plus de celle du
dimanche et des jours fériés indemnisées sous forme de TTA.
La chambre souligne l’impact potentiel des nouvelles dispositions régissant le cursus
des internes au regard de la permanence des soins du CESAME et, plus largement, sur son
activité. Avec la réforme du troisième cycle, les internes en « phase socle » en psychiatrie qui
devaient auparavant faire au moins un stage au CHU, devront y passer trois fois. Or, si en
novembre 2014, 13 internes de psychiatrie étaient affectés au CESAME pour un semestre contre
huit au CHU d’Angers, une inversion est attendue pour nov
embre 2017, avec neuf ou dix
internes pour le CESAME et 15 pour le CHU d’Angers. L’établissement indique que plusieurs
postes dans les établissements dits « périphériques » sont fermés en raison de cette maquette.
5.3.2
Les conditions de travail et de sécurité
Si aucun accident du travail (sauf en 2016) ni maladie à caractère professionnel n’est
constaté pour les PM sur la période, tel n’est pas le cas des PNM.
AT-MP des PNM
2012
2013
2014
2015
2015/2012
2016
2016/2015
nombre de jours d'arrêt
24 501
27 093
30 418
26 680
8,90 %
29 741
11 %
dont maladie professionnelle
3 228
3 271
1 825
1 270
-60,70 %
1 402
10 %
dont accident du travail*
2 496
3 316
4 616
3 052
22,30 %
4 946
62 %
Part de la maladie pro.
13 %
12 %
6 %
5 %
5 %
Part des accidents du travail
10 %
12 %
15 %
11 %
17 %
Nombre de jours ouvrés
224
223
223
223
224
Jours d’arrêt MP + AT en ETP
15,64
18,05
17,65
11,84
17,34
Source : bilan social, calculs CRC
; *nb jours d’absence pour AT intervenus durant l’année en cours ou lors
des
années précédentes et dont l’arrêt se poursuit sur l’année en cours
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
42
Sur la période, ressort une divergence tendancielle des arrêts pour accidents de travail
face à la maladie professionnelle. Le nombre tot
al de jours d’arrêts a augmenté en lien avec les
accidents du travail (+ 98 %), avec un pic en 2014 et en 2016. À
l’opposé
,
les jours d’arrêt dus
à une maladie professionnelle (et assimilé) ont fortement reculé à compter de 2014 (soit
–
61 %
de 2012 à 2015). En 2016, les premiers représentent 17 % du
nombre de jours d’arrêt et les
seconds 5 % contre 13 %
en 2012. Ces deux causes d’absentéisme s’aggravent en 2016 et ont
représen
té l’équivalent annuel de
15,79 ETP en moyenne sur la période.
Accidents du travail des PNM
2012
2013
2014
2015
2016
Evo 2012-2016
Evo 2015-2016
Nombre d’accidents du travail
157
110
109
90
130
-17 %
44 %
Nombre d’accidents avec arrêt de travail
71
71
56
50
69
-3 %
38 %
Taux de fréquence avec arrêt
38,82
36,74
28,31
25,33
25,42
-35 %
0 %
Nombre de jours d’arrêt suite à un AT
*
2 496
3 316
2 193
1 664
1 917
-23 %
15 %
Nombre de jours d’arrêt par AT
35,15
46,70
39,16
33,28
27,78
-16 %
-17 %
Source : bilan social, calculs CRC
; *nb jours d’arrêt suite à AT survenu au cours
de l’année uniquement
Les indicateurs relatifs aux accidents de travail qui s’étaient améliorés entre 2012 et
2015 se dégradent en 2016, mise à part le nombre de jours d’arrêt par accident de travail.
Depuis
2013, les trois causes d’accidents de travail et d’arrêt de travail les plus fréquentes sont
inchangées : contact avec un malade agité, chute de plain-pied et effort lié à la manipulation de
charges. Trois catégories d’agents
sont les plus touchées : IDE, AS/AMP et ASH. Le poids des
deux premiers dans les effectifs PNM (54 % de 2012 à 2015) et la part des IDE concernés
(42,8 %) ne fait pas ressortir de disproportion. L
e nombre moyen de jours d’arrêt par accident
du travail oscille entre 33 et 47 jours sur la période. L
a chambre observe qu’en comparaison
des autres établissements (CH ligériens et ex-CHS métropolitains), l
e taux d’absentéisme du
CESAME pour ce motif est toujours supérieur,
à l’exception de 2012
et 2015 pour les services
de soins et les agents de catégorie A. Plus inquiétant, cet écart se creuse en 2015, notamment
pour les agents de catégorie C.
Dépenses liées aux ATMP
2012
2013
2014
2015
2016
évo°
c/64715
–
PNM
173 433
77 536
68 455
43 230
75 923
-56 %
Dont MAS
5 920
2 420
1 498
2 921
12 991
119 %
c/64725
–
PM
9 798
157
175
173
0
-100 %
Source : balances des comptes
Les dépenses de prise en charge des frais médicaux, en forte baisse après 2012, surtout
pour les PM,
s’élèvent
au total à 75 923
€ en
2016. Si le budget H pesait près de 100 % encore
en 2013, la fin de période a vu les dépenses pour la MAS plus que doubler (83 %).
Le contrôle n’a pas permis de dater exactement la dernière date de mise à jour du
document unique de prévention des risques : le bilan social 2015 mentionne le
14 décembre 2012 et la réponse du CESAME du 28 avril 2017 le date de 2014. La chambre
redit que ce document doit être mis à jour au moins chaque année, lors de toute décision
d’aménagement important modifiant les conditio
ns de santé et de sécurité ou les conditions de
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
43
travail, au sens de l’article L.
4612-
8 du code du travail, lorsqu’une information supplémentaire
intéressant l’évaluation d’un risque dans une unité de travail est recueillie (article R.
4121-2).
Le principe
acté en 2014 est celui d’une décentralisation de l’évaluation des risques au
sein de chaque pôle, afin d’affiner l’analyse et de mettre en œuvre des plans de prévention
personnalisés. Un COPIL a été mis en place et a identifié une liste de risques, en retirant tous
les risques qui étaient en réalité assimilables à des conséquences. La démarche d’évaluation
a
priori
par un binôme par pôle a été officiellement lancée, après validation par le CHSCT, au
deuxième semestre 2014. Cette démarche a abouti à une nouvelle cartographie et à la
construction du plan d’action de prévention des risques.
Le nombre de risques répertoriés est
de 24 dont 17
font l’objet d’un plan d’action ou de prévention
sur 2016-2017 soit 71 % (contre
50 % sur 2015-2016). Les trois premiers risques sont ceux liés aux circulations et déplacements,
à la manutention manuelle-postures-
gestes et ceux d’incendie et d’explosion. Parmi ces
24 risques, les risques psychosociaux ont été volontairement écartés des grilles de cotation du
fait de la compl
exité de leur cotation. D’autres outils de recensement sont utilisés
afin d’étudier
le bien-être au travail : questionnaire de satisfaction auprès du personnel, retour de « plaintes »
au service de santé au travail et études menées dans les services.
La ch
ambre souligne la nécessité d’un suivi déterminé d
u CESAME en matière de
conditions de travail, par site et secteur, notamment afin d’actualiser le
document unique et le
plan d’action pour permettre une baisse de l’
absentéisme lié aux accidents du travail.
5.3.3
L
’absentéisme
et le taux de rotation
5.3.3.1
La situation des PNM
Absentéisme pour motif médical PNM
2012
2013
2014
2015
2016
2012-2016
2012-2015
2015-2016
nombre de jours
24 501
27 093
30 418
26 680
29 741
21 %
9 %
11 %
nb jrs converti en ETP
67,13
74,23
83,34
73,10
81,48
21 %
9 %
11 %
taux d’absentéisme
5,90 %
6,49 %
7,11 %
6,93 %
8,4 %
arrêts < 6 jours
2 004
1 434
1 612
1 683
1 763
-12 %
-16 %
5 %
%
total
8 %
5 %
5 %
6 %
6 %
arrêts > 6 jours
22 497
25 659
28 806
24 997
27 978
24 %
11 %
12 %
% total
92 %
95 %
95 %
94 %
94 %
Source : bilans sociaux, réponse du 28 juillet 2017 (2016)
Les jours correspondant aux arrêts de moins de six jours ont baissé de 12 % (- 16 %
entre 2012 et 2015 mais + 5 % en 2016) et leur part dans le total est passée de 8 % en 2012 à
6 % en 2016. En 2016, la maladie ordinaire représente 98
% de ces jours d’arrê
ts contre 95 ou
96
% auparavant. Le taux d’absentéisme pour ces arrêts est inférieur au taux national des
ex-CHS, sauf en 2012 ; en revanche, il dépasse celui des CH de la région, sauf en 2012.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
44
Absentéisme, durée > 6 jours PNM
2012
2013
2014
2015
2016
évo
nb jours arrêts de travail
Total
22 497
25 659
28 806
24 997
27 978
24 %
maladie ordin
7 717
9 140
10 117
9 395
10 648
38 %
CM CLD
9 029
9 683
12 088
10 913
10 757
19 %
acc de trajet
104
303
2017
414
265
155 %
maladie pro
3 221
3 261
1 825
1 267
1 402
-56 %
acc du trav
2 426
3 272
4 559
3 008
4 906
102 %
sous-total mal pro + acc du trav
5 647
6 533
6 384
4 275
6 308
12 %
taux d’absentéisme
CESAME
5,42 %
6,14 %
6,73 %
CHS (national)
5,27 %
5,87 %
6,11 %
CH (région)
4,41 %
5,42 %
5,92 %
Source : bilans sociaux, SCANSANTE, réponse du 28 juillet 2017 (2016)
Le taux d’absentéisme est en augmentation en 2016 et s’approche du niveau de 2014.
Il est important pour les catégories C, pour les personnels des services de soins et pour les
personnels âgés entre 41 et 55 ans.
L’
absentéisme de longue durée (CLM/CLD) est stable,
quand celui pour maladie ordinaire augmente (dont arrêts avant maternité
≈
900 jours), tout
comme le nombre de jours consécutifs à un accident de travail.
En 2016, les CLM/CLD représentent 38 %
des jours d’arrêt de plus
de six jours, tout
comme la maladie ordinaire (38 %), les accidents du travail 18 %, la maladie professionnelle
5 % et les accidents de trajet 1 %. Pour ces arrêts de plus de six jours, le CESAME a un taux
plus élevé que la moyenne régionale des CH ainsi que de la moyenne nationale des ex-CHS.
Au sein même de l’établissement, une nette disparité entre les secteurs se fait jour, avec des
problématiques persistantes dans les secteurs 2, 3, et 5 et dans la MAS. En 2015, le taux
d’absentéisme était de 15,8
% pour les ASHQ, soit 54,4 jours d’arrêt en moyenne par agent.
Par suite, le CESAME a déposé un dossier contrat
local d’
amélioration des conditions de travail
(CLACT) auprès de l’ARS afin de prévenir cet ab
sentéisme ainsi que celui de la MAS.
Concernant le taux de rotation, après une année 2014 marquée par l
’ouverture de
l’UPAO
et de nombreux recrutements, une nette amélioration est visible en 2015 pour les PNM,
y compris en services de soins
: l’exercice
enregistre 143 départs (dont 93 fins de contrat et
27 départs à la retraite) pour 125 arrivées (dont 117 CDD et contractuels sur postes vacants),
pour un effectif physique moyen de 1 227,4. Le taux de rotation est plus élevé que la moyenne
nationale des ex-CHS (7,96 %) de même que la moyenne régionale des CH (7,76 % en 2014).
Ainsi, la rotation des personnels reste significative pour les ASHQ, en raison du recours
important aux mensualités de remplacement. La MAS ressort également en tension, avec des
besoins de remplacement sans commune mesure au sein du CESAME.
En termes de recrutement, les métiers les plus sensibles concernent les IDE, les AS et
les agents de bio-nettoyage, ce qui diffère des ex-CHS au niveau national pour qui ce sont
d’abord les orthopho
nistes puis les IDE et les AS. Concernant la mobilité interne (mobilité entre
pôles et non entre secteurs ou services), 2014 a été relativement exceptionnelle du fait des
mouvements liés aux recrutements dans les structurelles intersectorielles.
5.3.3.2
L’accentuation des
tensions au sein de la MAS
La situation de la MAS est inquiétante
: le taux d’absentéisme y est plus du double de
celui du CESAME dans son ensemble (à 18,6 % contre 8,5 % en 2016).
Le taux d’absentéisme
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
45
moyen (tous motifs confondus) a augmenté de six points en 2016 ; il était de 12,1 % en 2015.
L’écart avec le taux global du CESAME s’es
t aussi creusé, passant de 4,52 points à
10,11 points.
L’acuité globale masque des problématiques différenciées en fonction des
grades : un congé maternité et un arrêt longue maladie chez les infirmiers, un taux élevé (plus
de 12 %) plutôt stable chez les aides-soignants et aides médico-psychologiques. Pour les
ASHQ, le taux explose, passant de 6,7 % en janvier à 24 % depuis février 2016, avec une
apogée en avril avec 37
% des agents en arrêt. Les motifs d’accident de travail sont liés aux
pratiques et aux interactions avec des résidents.
En début d’année 2015, une intervention du cadre supérieur et de la direction des soins
a été nécessaire au regard d’un d
ifférend entre plusieurs agents de la structure. La réflexion sur
le travail en équipe qui aurait dû y faire suite en fin d’année, appuyé par une psychologue du
travail, a été reportée du fait de la rotation des agents.
Au vu de ces constats, le CTE du 12 octobre 2016 en a conclu
la priorité d’un travail
auprès des ASHQ au vu du nombre d’agents concernés et des difficultés à identifier les causes
des accidents du travail. Soit une rencontre en novembre 2016 avec les ASHQ et les cadres de
la direction des soins, en association avec le service de santé au travail pour mesurer les
situations à risques au regard du déroulé d’une journée type, une observation in situ pour évaluer
l’organisation, l’ergonomie et les conditions de travail et l’implication des ASHQ d
ans la
construction du plan d’actions pour redonner du sens à leur travail.
De forts risques ressortaient. Le sentiment d’esseulement des agents était aggravé par
l’illisibilité de l’organisation du travail, en l’absence de fiche
s
de poste, de même que par
l’hétérogénéité du fonctionnement et du périmètre d’actions de chaque maison. La pénibilité de
la charge de travail était accentuée par l
a forte concentration de l’activité entre 9h et 12h.
Les
plannings n’étaient pas toujours conformes à la réglementati
on. Par suite, la crainte existait que
certains agents en arrêt ne reviennent pas dans la structure. À ceci la réponse du CESAME avait
jusque-là porté sur les remplacements, équivalant pour la MAS à 230 jours (calendaires), soit
plus de sept mensualités AS
HQ, hors mensualités d’été. Cette tension sur l’absentéisme a pu
mettre en difficulté les agents de la FAPA parfois appelés en renfort.
Le contrôle a permis à la chambre d’appréhender une inflexion de la situation. Une
attention particulière est ainsi por
tée sur l’amélioration des conditions de travail (besoins
matériels pour prévenir les accidents et le risque de TMS) et la formation des professionnels
(dépôt d’un nouveau dossier CLACT). La chambre note que l
e personnel a travaillé sur le projet
de service
et que les prochains départs d’AS seront remplacés par des AMP plus à même de
travailler dans une structure médico-sociale pour polyhandicapés. La chambre observe que
selon l’étude menée par l’ANAP en 2014, il faut 10 ans pour mener à terme une reconvers
ion
d’activité sanitaire psychiatrique vers le médico
-social.
5.3.3.3
La situation des PM (hors internes, FFI et étudiants)
Absentéisme pour motif médical PM
2012
2013
2014
2015
2016
Evo 12-15
Evo 2015-2016
nombre de jours
581
921
906
495
484
-15 %
-2 %
arrêts < 6 jours
28
29
18
16
38
-43 %
138 %
arrêts > 6 jours
553
892
888
479
446
-13 %
-7 %
Source : bilans sociaux
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
46
Le nombre de jours d’arrêts dus à un arrêt de moins de six jours a diminué de 1
5 %
entre 2012 et 2015, de même que leur part dans le total, passée de 5 % en 2012 à 3 % en 2015.
La maladie ordinaire représente 100 %
des jours d’arrêts
de moins de six jours, sauf
en 2016, pour un faible nombre. En 2016, les congés pour maladie ordinaire représentent 85 %
des arrêts de plus de six jours, contre 34 % en 2012. Viennent ensuite les maladies
professionnelles et accidents du travail pour 15 %, contrairement aux années précédentes. Tout
comme pour le PNM, le taux d’absentéisme pour ces arrêts
est plus élevé que la moyenne
régionale mais aussi que de la moyenne nationale.
Le taux de rotation des PM, qui retrouve en 2016 le niveau de 2012 (9 %) est en
moyenne plus faible que celui des PNM, sauf en 2014. Sur cet exercice, ce taux est
particulièrement élevé (18,7 %), avec 14 départs (six retraites) pour 11 arrivées (dont huit CDD
et contractuels sur postes vacants), ceci pour un effectif physique moyen de 66,8.
S’il dépasse
la moyenne nationale, il reste en deçà de la moyenne régionale.
Le CESAME fait face à des problématiques de recrutements. Le projet social pointe
2017 et 2018 comme des années de « creux » démographique (départs en retraite de nombreux
praticiens) qui impliquent de mener une politique active en direction des internes.
5.3.3.4
Les actions du CESAME relatives à l’absentéisme
Un suivi des arrêts est mis en place au niveau de la DRH, sur la base de deux requêtes
statistiques
: l’une hebdomadaire, adressée au service de santé au travail pour les arrêts de plus
de 21 jours, l’autre mensuelle pour les arrêts de plus de trois mois. Le CESAME assure un sui
vi
et met en place des actions pour les agents en CLM/CLD, y compris en raison du coût induit
qui augmente sur la période, notamment en 2014.
Coût des agents en arrêt pour longue maladie ou longue durée
2012
2013
2014
2015
2016
évolution
Coût (€)
903 194
914 510
1 296 339
1 225 938
1 191 527
31,9 %
Evol. an.
1 %
42 %
-5 %
-3 %
Source : Données CH issues du retraitement comptable (28 avril 2017)
Il existe depuis 2009 une commission de maintien dans l’emploi, trimestrielle, qui
examine les situations
d’agents en difficulté de santé ou en risque de désinsertion
professionnelle et la reprise éventuelle de leur travail, sur un reclassement, ou encore sur un
projet de reconversion. Un cadre de santé chargé du maintien dans l’emploi a en outre été
recruté en juillet 2011. De plus, il existe une commission « accidents du travail » qui se réunit
sur demande, en fonction des enquêtes réalisées et des déclarations. Un suivi médical par le
service de santé au travail est instauré pour les postes aménagés et les reclassements. Par
ailleurs, en 2017, dans la perspective des réorganisations en intra-hospitalier, la DRH construit
une cartographie précisant les restrictions d’aptitude.
Un contrôle du fonds pour l
’
insertion des personnes handicapées dans la fonction
publique (FIPHFP)
en 2015 a amené à exclure d’autres dépenses auparavant déclarées et à
diminuer de deux unités le nombre de bénéficiaires de l’obligation d’emploi, avec un impact
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
47
budgétaire significatif. La tendance reste négative avec le départ en retraite de professionnels
bénéficiaires. Chaque année, le CESAME paie une pénalité FIPHFP.
Sur la période, le CESAME a connu 18 cas de mise à la retraite pour invalidité et trois
cas de mise en disponibilité
d’office
après congé de longue durée. Dans la plupart des cas, la
démarche est engagée en f
onction des droits de l’agent (
passage à mi-traitement, fin de tous les
droits en fonction du montant estimé de la pension de retraite) et des perspectives éventuelles
de reprise ou de réorientation professionnelle.
Deux projets CLACT ont été transmis à l’ARS et validés en 2013 et 2016, lesquels ne
sont pas encore achevés. Le premier sur la formation des professionnels à la prévention et
gestion de l’agressivité, avec
une formation par les formateurs internes possible à partir de 2017,
parallèlement au second projet. Deux volets principaux concernent la MAS : la mise en place
de formations (reprise du projet de service)
et la mise en place de groupes d’analyse de la
pratique professionnelle pilotés par un psychologue du travail.
5.4
Les personnels infirmiers (annexe 6)
Le contrôle du CESAME s’est inscrit dans une
enquête nationale, avec pour axes
principaux la démographie infirmière générale,
l’exercice du métier
et la formation.
Depuis 2011, les créations de l’UPAO et du SPIAD ont eu des incidences sur la place
et l’organisation des personnels infirmiers. La variation des effectifs liée à l’évolution des
activités du CESAME s’élève à 27,50
ETP entre 2013 et 2016 dont la moitié résulte de
redéploiements. La masse salariale a connu une nette progression, marquée par l’année 2014
(2,6
%) en raison de l’évolution des activités. L’impact budgétaire du protocole PPCR court
jusqu’en 2019 pour les infirmiers, avec des revalorisation
s successives des grilles indiciaires au
1
er
janvier de chaque année. Le CESAME a confirmé que «
l
’ambition du projet de
réorganisation est de maintenir les effectifs soignants dans un contexte très contraint »
.
Si le CESAME ne rencontre plus d’importante
s difficultés pour recruter des infirmiers,
la situation est un peu tendue au printemps et parfois à l’été. De plus, ce métier reste identifié
comme premier métier sous tension en raison de son poids (40 % des effectifs).
Les créations d’unités et de services précitées ont eu des incidences sur l’organisation
des tâches et se sont traduites par une spécialisation accrue des infirmiers. S’y ajoutent l’impact
de nouveaux outils (dossier informatisé du patient et automatisation des préparations
pharmaceutiques
) mais aussi le développement de l’activité extra
-hospitalière.
Plus de la moitié des recrutements provient des IFSI de la région. Le CESAME pointe
le rôle important du tutorat ainsi que la formation continue. Le CESAME souligne en effet que
la formation des infirmiers à la pratique professionnelle en psychiatrie est insatisfaisante. Il
n’existe plus qu’un seul stage obligatoire en psychiatrie et qui n’est pas toujours réalisé dans
un service de psychiatrie (ex. en EHPAD). Des manques affectent aussi l
’entretien avec les
patients/résidents, les soins relationnels. Selon les cadres rencontrés, il serait souhaitable qu’ils
bénéficient de mises en situation (simulation) lors de leur formation ainsi que d’un «
travail sur
soi » préalable. Par suite, la chambre souligne que cette nécessité de renforcer la formation
explique le nombre d’actions dédiées au sein du CESAME.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
48
5.5
La politique sociale
À
la suite d’une autoévaluation menée en 2010, le projet social 2011
-2015 a porté sur
15 actions réparties en cinq axes
stratégiques. Son avancement et sa réalisation permettent d’en
dresser un bilan globalement positif. La préparation du projet social 2016-2020 souligne que
les actions mises en œuvre ont notamment contribué à l’accompagnement des projets
importants comme l
a MAS, l’UPAO et la FAPA et permis de renforcer le travail sur
l’attractivité de l’établissement et l’accueil des nouveaux arrivants.
Le projet social 2016-
2020 est en cours de discussion au sein d’un groupe de travail
réunissant une vingtaine de professionnels volontaires des différents services. Si les projets
sociaux sont traditionnellement orientés vers l
e
personnel non médical, la chambre relève
l’existence d’actions spécifiquement orientées vers le personnel médical. Au
-delà de son
inscription dans la continuité des projets précédents, la chambre souligne la résonance des axes
retenus avec les enjeux actuels du CESAME, notamment au regard des réorganisations. Elle
observe le soin apporté à bien impliquer les personnels dans la construction du nouveau projet
d’établissement 2016
-2020.
CONCLUSION
Depuis 2012, le CESAME connaît une augmentation de ses effectifs et des dépenses afférentes
qui résulte d’une participation à différents projets et notamment à la création de structures
nouvelles bénéficiant d’un
financement ARS. La chambre observe que le CESAME n’a à ce jour
qu’une vue imparfaite des affectations intra et extra hospitalières, ce qui appelle de poursuivre
les efforts entrepris pour ajuster les moyens aux besoins et pour suivre exhaustivement le temps
de travail en l’absence d’enregistrement automatique par badgeage. La chambre souligne de
même la nécessité d’amplifier le suivi des conditions de travail ainsi que de toutes actions
permettant une baisse de l’absentéisme lié aux accidents du travail.
Dans ce domaine comme
dans l’ensemble des politiques sociales, la chambre relève que le CESAME a déjà engagé des
actions d’amélioration et note l’effort soutenu pour construire avec l’ensemble des personnels
les diagnostics et solutions pertinentes.
6
LA GESTION ECONOMIQUE ET FINANCIERE
6.1
La procédure budgétaire
Le calendrier budgétaire n’appelle pas d’observation.
Chaque année, à l’exception de 2015 où le PGFP a été refusé par l’ARS, l’EPRD et le
PGFP sont approuvés mais avec des observations, notamment sur la nécessaire maîtrise de
l’évolution des charges et le dimensionnement des investissements.
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
49
Sur la période sous revue, le résultat réel du budget hospitalier est toujours
excédentaire et supérieur aux prévisions (à l’exception de 2012) alors même que des pr
ovisions
sont constituées chaque année pour des montants significatifs. Il s’élève à 2,47
M€ en 2016,
soit 3 % des produits. Le résultat réel du budget MAS est toujours proche des prévisions, à
l’équilibre ou en léger excédent, à l’exception de
2014 et 2015.
Il s’élève à
11 020
€
en 2016,
soit 0,3 % des produits.
Le taux de réalisation des emplois d’investissement, notamment des immobilisations,
s’améliore de 2012 à 2014 puis se dégrade pour atteindre 77
% en 2016.
6.2
La conformité des comptes financiers
Les d
ates de signature et de vote n’appellent pas d’observation. Les documents sont
en bonne et due forme et les annexes correctement renseignées.
6.3
La performance de la chaîne de facturation -
recouvrement
6.3.1
L’évolution du recouvrement depuis 2012
Depuis 2012, le volume global de restes à recouvrer croit continûment, passant de
9,51
M€
en 2012 à plus de 11
M€
en 2016 (+ 18 %)
; évolution corrélative de l’augmentation
de la part laissée aux assurances maladie complémentaires (AMC). Plus encore que cette
croissance d’ensemble, celle des RAR sur exercices antérieurs est particulièrement forte mais
décalée. Si la première hausse entre 2013 et 2014 est consécutive (en n+1) de l’augmentation
des
restes des AMC, tel n’est pas le cas de la rupture qui s’opère en
tre 2015 et 2016.
La chambre constate que
l’évolution des restes à recouvrer et donc du
risque
d’irrécouvrabilité
9
se dégrade progressivement au cours de la période sous revue. Cette
tendance de fond, parallèlement à une baisse des produits d’activité, a é
té pointée depuis 2016
lors des instances du CESAME.
A côté de quoi, la part des produits en recouvrement direct évolue peu (
≈
5 %). La
problématique est celle d’une facturation optimale des chambres individuelles, laquelle ne peut
intervenir qu’après accord des personnes prises en charge et n’est donc pas possible pour une
chambre sécurisée ou un isolement déclenché et suppose une couverture mutuelle.
6.3.2
L’organisation de la chaîne de facturation
En matière de l’a
dmission et de l
’accueil des patients, s’i
l existe un référentiel patient
unique et un seul logiciel p
our la création de l’identité, la chambre note qu’à
la création d'une
venue, le SI ne détecte pas
d’éventuels
restes à recouvrer du patient pour déclencher une alerte ;
9
Taux de restes à recouvrer : mesure du poids des RAR des exercices antérieurs et des créances irrécouvrables sur les redevables,
par rapport aux produits d’activité
(
montant maximum du risque d’irrécouvrabilité
). Le montant doit rester stable, voire diminuer. Le taux de
provisionnement des RAR permet d'estimer si le solde du compte 491 est suffisant. Il est à rapprocher du taux d'irrécouvrabilité.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
50
constat qui vaut aussi pour le
s NPAI (n’habite pas à l’adresse indiquée).
De plus, il n’existe pas
de procédure spécifique pour une prise en charge des patients en situation de précarité mais un
recours normalisé aux assistantes sociales en l’absence de couverture sociale.
Le patient n
’est
pas toujours informé du reste à charge et des modalités de paiement. Si l’accueil dispose d’un
correspondant identifié dans chaque service de soins, la répartition des tâches entre lui et les
secrétaires médicales n’est pas définie et formalisée.
La chambre relève que le CESAME
n’a
pas identifié les
points d’accueil qui ne respecteraient pas les procédures
internes. Elle constate
qu’en dépit d’un support unique, il n’existe pas de procédure partagée relative à la sortie et
que
les données liées à la venue ne sont pas systématiquement vérifiées à cette occasion.
En matière de pré-facturation et de facturation, la chambre relève que les prestations
particulières sont facturées et que des contrôles de cohérence sont réalisés régulièrement entre
ces dernières et la venue du patient
. Elle note également qu’un
référentiel des contrôles de
qualité des données est formalisé et que tous les acteurs de la facturation ont reçu une formation
aux règles applicables. Les dossiers e
n attente de facturation font l’objet
d’
un suivi régulier de
même que les délais de facturation. La télétransmission des factures
de l’assurance maladie
obligatoire comme complémentaire est opérationnelle (pour les principales mutuelles) et les
rejets sont analysés. La chambre appelle le CESAME à accentuer la démarche d
’
amélioration
continue de la qualité de la facturation et à faire un bilan régulier des analyses d
’
anomalies
détectées à destination des acteurs concernés.
En matière de recouvrement, la politique est définie en commun avec le comptable et
le taux de recouvrement tout comme le délai moyen sont suivis.
S’il existe un protocole
d’apurement des créances, la chambre note qu’il n’a pas été fixé de délai de traitement des
contentieux et que les motifs ne sont pas suivis ni analysés.
6.3.3
Le
s marges de manœuvre et d’amélioration
La chambre relève qu’il n’existe pas d’instance suivant régulièrement les
problématiques de facturation (codage, délais, recouvrement, etc.). Par suite
, il n’est pas tiré
d’actions d’
optimisation des résultats et indicateurs à disposition.
S’il existe un fichier de
structure unique (FICOM) normalisé de même que des référentiels uniques pour les
nomenclatures et les professionnels de santé, il n’en existe pas pour les contrôles et événements
à suivre dans le domaine de
la facturation. D’ailleurs, la chambre souligne qu’il n’est pas établi
que les procédures de recueil de l
’
information patient soient uniformisées entre les différents
points d’
accueil, lesquels sont au CESAME les services de soins et le bureau des entrées, même
s’i
l existe un guide formalisé et que les personnes chargées d
e l’
accueil des patients y sont
régulièrement sensibilisées. Si le personnel a été sensibilisé à la notion de non-gratuité des
soins, il n’a pas été formé spécifiquement à la facturation.
Ce sont les services de soins qui
informent les points d’accueil des installations en chambres particulières.
L
a chambre prend acte du fait que le CESAME a choisi de ne pas mettre en œuvre
la
facturation directe des actes et consultations externes eu égard au rapport coûts/bénéfices.
Concernant les chambres individuelles
, la chambre observe qu’une facturation plus efficiente
suppose un processus initié au bureau des entrées, qui pourrait être réorganisé pour ce faire, y
compris en instituant une régie de recettes à cet effet.
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
51
6.4
La performance de la chaîne des paiements
La chambre a vérifié la qualité du mandatement entre 2012 et 2015 et reconstitué le
délai moyen à partir d’un sondage dans les fichiers de mandats, en traitant exhaustivement les
principaux comp
tes d’achats en exploitation et en investissement, soit 48
428 mandats pour un
montant total de 67,5
M€. Si le délai de paiement est réglementairement fixé à 50 jours, le
comptable dispose lui-même de 10 jours pour effectuer le paiement. Par suite, un délai de
mandatement dépassant 40 jours suffit
in abstracto
pour entraîner la responsabilité des services
de l’ordonnateur en cas de retour hors délai.
En l’espèce, les délais moyens ont nettement augmenté jusqu’en 2015, mais restent
globalement en deçà des 40 jours. Par contre, le nombre de mandatements excédant 40 jours,
soit 6 941 pour un montant cumulé de 9,70
M€, a connu des variations erratiques. Des pics ont
été atteints en 2013 et 2015, suivant que l’on considère le nombre de mandats en cause (2
238
en 2015) ou le montant (3,49
M€ en 2013). À noter la hausse forte des montants concernés au
compte 23 (immobilisations en cours) en 2013-2014 (cumul de 3,43
M€). Pour celles
-ci, même
si une forte décrue en montant est advenue en 2015 (
≈
100 000
€), la proportion hors délai est
restée forte (57 %) pour un délai moyen qui
atteint presque 70 jours. C’est d’ailleurs dans ce
domaine que les délais restent problématiques et excèdent le délai attendu. Le CESAME
explique cette situation par les contrôles de factures réalisées par les prestataires extérieurs
assurant la maîtrise d’ouvrage de certaines grosses opérations.
Sur la période sous revue, l’indemnité forfaitaire automatique (40
€ par retard) aurait
atteint théoriquement 237 800
€ entre 2013 et 2015 ; s’y ajoutent les intérêts légaux. Concernant
les délais moyens de paiement et les intérêts moratoires éventuels, le CESAME indique que ces
derniers ne sont pas systématiquement calculés et n’avoir pas eu de réclamations de ce type sur
la période. Pou
r 2016, le comptable indique que le délai global de paiement pour 2016 s’élève
à 40,33 jours (dont 6,2 jours de délai de paiement du comptable).
La chambre rappelle le caractère obligatoire et automatique des intérêts moratoires
lesquels sont dus en toutes
circonstances et ne peuvent faire l’objet d’un abandon, même
explicite, par les tiers concernés
10
.
6.5
La gérance des biens des personnes vulnérables
Lors de son précédent contrôle, la chambre a demandé à l’établissement de r
enforcer
la gestion des entrées sorties de biens et valeurs des hospitalisés.
Le CESAME
indique que par suite, l’ensemble des régies « dépôt de valeurs » a fait
l’objet d’un contrôle par le comptable sur la période 2011
-2015. Une demi-journée
d’information auprès
des régisseurs (toutes r
égies confondues) a été réalisée le
5 décembre 2013 par le comptable et les services financiers, avec pour objet les modalités
d’organisation et de fonctionnement des régies, le rappel de la réglementation applicable, la
mise à disposition de nouveaux outils de travail uniformisés (balance des valeurs, modèle de
PV de remise de service). De plus, le PV de remise de service a été mis en œuvre.
La session
10
Articles 7 à 10 du décret n° 2013-269 du 29 mars 2013 relatif à la lutte contre les retards de paiement.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
52
de formation des régisseurs prévue au premier semestre 2017 pour mettre à disposition de
nouveaux tableaux de suivi a été reportée pour se tenir fin 2017 début 2018.
Au cours de la période sous revue, la chambre note que les montants de fonds déposés
au CESAME dans le cadre des mesures de protection juridique des majeurs protégés a crû,
notablement entre 2014 et 2015, pour atteindre plus de 1,5
M€ à ce jour.
6.6
Sur la tenue générale des régies
Le CESAME a eu 49 régies sur la période. Il en existe 40 au 6 mars 2017, soit un
nombre élevé lié à l’organisation historique du CESAME en secteurs très largement autonome
s
mais dont la persistance apparaît peu efficiente.
La chambre constate que la multiplication des régies et donc des acteurs internes
concernés alourdit la tâche de formation et de suivi que l’établissement doit y consacrer. Elle
en veut pour preuve que se
ul le poste comptable est en mesure d’assurer actuellement un
contrôle sur ces régies, ce qui n’est pas satisfaisant. En effet,
la chambre rappelle le rôle de
l’ordonnateur dans le processus de contrôle conformément à l’article R.
1617-17 du CGCT
11
qui précise que les régies sont soumises à son contrôle. Cette disposition est la traduction du
lien hiérarchique entre ordonnateur et régisseur (article R. 1617-3 du CGCT) qui donne au
premier le pourvoir de nomination du second sur avis du comptable assignataire.
En l’espèce, 16 régies sur 49 n’ont jamais été vérifiées par le comptable. Neuf d’entre
elles n’existent plus, dont six avaient été créées pour un événement ponctuel. Seules trois
d’entre elles ont existé sur une période supérieure à un an et n’ont jamai
s été contrôlées
–
des
régies d’avances dont le montant de l’avance varie de 130 à 1
200
€ soit de faible enjeu
financier. Sept sont toujours en activité et n’ont pas été vérifiées par le comptable mais leur
création est relativement récente, la plus ancienne datant du 27 février 2013.
Recommandation n°
3 : rationaliser les régies sur la base de la nouvelle organisation
polaire et renforcer le contrôle interne en ce domaine.
6.7
La qualité de la comptabilité analytique et du contrôle de gestion
6.7.1
La connaissance des coûts et la performance du CH
Dans son rapport sur le P
E 2015, le centre national de l’
expertise hospitalière (CNEH)
relève la cohérence des données des retraitements comptables examinées (2013) et constatait
une efficience globale des activités de psychiatrie générale en 2013 au-dessus de la moyenne
nationale (+ 7 %). Au-
delà de l’équilibre des activités subsidiaires, un besoin d’amélioration
y
11
Rendu applicable aux établissements publics
de santé par l’article R. 6145
-54-1 du CSP.
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
53
est
pointé au regard de l’affectation des ressources humaines sur l’extra
-hospitalier, avec une
HDJ semblant supporter des charges de CMP
–
ex. c
oût d’une journée en HDJ à 276
€ (35
%
au-dessus de la médiane nationale) et acte en CMP à 59
€ (56
% inférieur à la médiane).
Ces
erreurs d’imputation RH
complexifiaient l’analyse
de l’efficience globale
.
Le contrôle de la chambre sur le RTC 2015 a fait apparaître des ruptures de série ou
des écarts importants par rapport à la médiane des autres établissements, notamment en
hospitalisation de jour enfants et adultes. Le CESAME a confirmé qu’après le rapport précité,
il a conduit la clarification évoquée précédemment
pour départir l’HDJ et l’ambulatoire et a
travaillé à la réaffectation des temps agents entre les différentes activités pour rééquilibrer les
activités intra et extra hospitalières. Par suite, le volume d’HDJ a décru.
Au regard des données 2013
, l’efficience globale en pédopsychiatrie
se situe en-
dessous de la moyenne nationale (- 20 %) avec les mêmes remarques qu
’en secteurs
pour
adultes en matière de fiabilité : l
’hospitalisation à temps plein
affiche un coût de 31 % plus
élevé que la médiane nationale et des écarts sont lisibles pour les activités à temps partiel et
ambulatoire. En psychiatrie générale, les dépenses issues du RTC 2013 sont 15 % en dessous
de la moyenne nationale, tant en RH non médicale (10 % inférieure) que médicale (15 %
inférieure). Pour la pédopsychiatrie, après retraitement des coûts de la production de soins en
hospitalisation à temps plein au profit de patients hors secteurs, elles sont 6 % inférieures à la
moyenne nationale, ce qui n’est pas vérifié en
RH non médicale (7 % supérieure) ou médicale
(1 % supérieure).
Au regard de la DAF par tête, le CESAME se situait en 2013 à 11 % en dessous de la
moyenne nationale pour la psychiatrie générale quand, à
l’éch
elle régionale, il se situe dans la
moyenne (écart de 0,8 %). À noter que la ressource DAF par tête en région Pays de la Loire est
inférieure de 12 % à la moyenne nationale.
Le CESAME souligne que les éléments relevés à l’occasion du contrôle au regard des
sections d’analyse seront pris en compte pour poursuivre les tra
vaux internes au regard du projet
d’établissement et des réorganisations.
La direction chargée des affaires économiques du CESAME dispose d’un suivi
annualisé et par site des charges, au sein desquelles peuvent être notamment distinguées celles
liées aux fluides, aux consommations médicamenteuses ou aux catégories de personnel. Si les
tableaux concernés
permettent en théorie de rapprocher l’évolution des consommations par lieu
des données du DIM sur
l’activité, augurant ainsi d’une comptabilité analytique h
ospitalière
fine et opérante, un tel rapprochement apparaît encore malaisé, du fait d’une granularité et d’un
format différents entre les données économiques, RH et DIM. Un site peut parfois correspondre
à plusieurs établissements FINESS et l’unité de base
qui s’ensuit répond à des logiques
analytiques différentes. Les questionnements RH ont montré que les données d’affectation de
personnel ne sont pas robustes sur toute la période et sur tous les sites. Qui plus est, le
rattachement organique de structures intersectorielles à un secteur/pôle de référence perturbe
certains chiffres qui doivent être retraités.
La chambre encourage donc le CESAME, qui dispose de capacités internes pour ce
faire, à construire une comptabilité analytique hospitalière (CAH) fine par site, corrélant
l’activité aux données RH et économiques.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
54
6.7.2
L’appui au pilotage de l’établissement
La charte de la contractualisation prévoit l’organisation d’un dialogue de gestion avec
les pôles en trois temps : une rencontre de bilan et de fixation des nouveaux objectifs annuels,
et deux rencontres de suivi. Avec l
a mise en œuvre du projet d’établissement, l’organisation
des pôles et leur gouvernance ont été redéfinies. Une première rencontre de dialogue de gestion
avec les trois nouveaux pôles s’est t
enue au premier semestre 2017, avec une forte participation
de l’encadrement et une réunion de
suivi était prévue en septembre.
Le CESAME exploite et mobilise les différentes sources de données internes pour
conduire ce pilotage. Si les données de comptabilité générale sont la base du rapport annuel
d’activité, la comptabilité analytique est exploitée pour l
es analyses ponctuelles, le retraitement
comptable annuel, la base d’Angers
12
, la SAE et les documents internes liés à la
contractualisation polaire. Ainsi, les budgets de pôles, produits trois à quatre fois par an, avec
des données par activités transversales, rapprochent le réalisé N-1, le budget N, le réalisé N et
le pourcentage de réalisation du budget annuel, auxquels sont ajoutés des commentaires plus
détaillés sur les postes de dépenses les plus sensibles. Ces budgets sont adressés au personnel
de direction et aux chefs et cadres de pôles, pour communication auprès des équipes.
Afin d’accompagner l’efficience des pôles, s’y ajoutent des indicateurs
spécifiques, à
l’image du suivi des repas dans le cadre du plan triennal, adressé aux pôles au même rythme
que les budgets les concernant. Pour celui-
ci, la corrélation entre les commandes et l’activité
des services depuis début 2016 a permis de réduire les repas non consommés, passant de 66
repas par jour en 2015 à 23 repas en 2016, soit une économie de près de 50 000
€ sur l’année.
CONCLUSION
La chambre relève que la chaîne de la facturation présente encore des marges de performance
qui prennent sens dans
un contexte de réorganisation polaire. De même, l’amélioration de la
qualité de la comptabilité analytique devra être poursuivie, en lien avec les informations
médicales et RH, pour pleinement permettre de tirer les fruits de cette réorganisation.
Démarche qui doit également selon la chambre permettre de rationaliser la tenue des régies.
7
LA QUALITE DES INFORMATIONS FINANCIÈRES ET
COMPTABLES
Le CESAME participe à la campagne de fiabilisation des comptes menée par la DRFiP
et
l’ARS
. Dans ce cadre, un outil r
égional d’accompagnement à la certification des c
omptes
(ORACC) a été élaboré, grâce auquel les établissements peuvent déterminer leur niveau de
maturité au niveau régional. La version de janvier 2015 laisse apparaître un niveau de maturité
globale du CESAME proche de la moyenne. Si le cycle sur les provisions apparaît beaucoup
12
Depuis 1992 et par convention avec le ministère chargé de la santé, le CHU d'Angers assure la gestion de la base de données des
coûts par activité (dite base d'Angers).
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
55
plus avancé, trois domaines sont en retrait
: l’endettement et la trésorerie, la chaîne de la recette
ainsi que les livrables (guides) internes.
7.1
Le principe de régularité des comptes
7.1.1
La qualité des imputations comptables
Dans le cadre d’une instruction interministérielle publiée le 24
février 2017, la
direction générale de l’offre de soins (DGOS) et la direction générale des finances publiques
(DGFiP) sont revenues sur l’utilisation d
u compte 1022 « compléments de dotation-État » au
sein de la M21. Au cas d’espèce, une somme de 716
730
€ est inscrite au compte 1022 sur toute
la période sous revue (lisible depuis 2009), sans aucune écriture nouvelle. Selon
l’établissement, l’analyse du
compte 1022 nécessite «
un travail d’investigation non
négligeable, non terminé à ce jour
». Il précise qu’il effectuera les éventuelles corrections
nécessaires avant le 31 décembre
2017, conformément à ce que prévoit l’instruction visée.
7.1.2
Le suivi des immo
bilisations et de l’état de l’actif
7.1.2.1
Les subventions d’équipement transférables
Lors de son précédent contrôle, la chambre a demandé à l’établissement de p
rocéder
aux écritures comptables de régularisation relatives aux aides et concours exceptionnels. Sur la
période sous revue, les opérations comptables sont équilibrées.
7.1.2.2
L’inventaire des biens meubles et immeubles
Il ressort des données chiffrées un écart faible entre l’état de l’actif (total calculé par
l’équipe de contrôle) et le compte financier 2015. En
revanche, un écart de 3,86
M€ est constaté
entre l’état de l’actif et l’inventaire fourni par l’ordonnateur le 1
er
juin 2017.
Conformité de l'état de l'actif au compte financier et à l’inventaire
Etat de l'actif 2015
CF 2015
Ecart / CF
Inventaire
Ecart /inventaire
Total actif brut immobilisé
113 282 811
112 854 200
428 611
108 949 751
4 333 060
Total calculé CRC
112 814 581
112 854 200
-39 619
3 864 829
Source
: compte financier 2015, état de l’actif 2015, inventaire 2015 (€)
Le CESAME
précise que le nettoyage de l’inventaire physique n’est effectivement pas
finalisé et que l’écart 2015 entre l’actif et l’inventaire s’explique par une régularisation
importante de fiches, en lien avec le trésorier, et que par suite cet écart n’existe plu
s en 2016.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
56
Conformité de l'état de l'actif au compte financier et à l’inventaire
Inventaire
Balance comptable
écart
c/21
108 508 380
108 508 822
442
Total actif brut immobilisé
110 997 684
110 998 126
442
Source : balance comptable 2016, inventaire
2016 (€)
7.1.2.3
Les cessions d’immobilisation
Les opérations comptables sont déséquilibrées sur toute la période, notamment en
2014 avec un écart de plus de 2
M€ et de
- 0,88
M€ en 2016. Des actifs du budget H ont été
cédés chaque année, notamment en 2014 où le CHS a vendu les derniers terrains et bâtiments
de la colonie de Saint Jean de Monts et 2016 où ont été vendus des terrains sur la parcelle du
Clos neuf (1,1
M€) et
une partie du site de La Roche Morna (0,8
M€).
Le CESAME a précisé
avoir effectué ces dernières années, dans le cadre de sa stratégie immobilière, des ventes pour
lesquelles le prix de cession était largement supérieur à la valeur de l’actif et à la valeur nette
comptable du bien cédé. Dans le cadre de la certification des comptes des hôpitaux, il a été
décidé que ces derniers ne pouvaient pas actualiser la valeur de leurs actifs, qui restent donc à
leur valeur d’intégration dans le bilan. Pour le CESAME, la valeur de certains biens a augmenté
considérablement par rapport à leur montant lors de le
ur intégration à l’actif.
7.1.2.4
L’intégration
des immobilisations en cours
Le rapport entre les travaux et les immobilisations en cours passe de 13,5 % en 2012
à 0,5 % en 2016, ceci en raison de la livraison de deux structures en 2014 : le centre
Roger Misès (plateau des Capucins) qui a ouvert ses portes en avril 2014 (17,88
M€) et l’unité
psychiatrique d’accueil et d’orientation ouverte en septembre 2014 (UPAO ; 2,4
M€).
7.1.2.5
Le calcul des amortissements des immobilisations
Le CESAME amortit ses biens selon la méthode linéaire au
prorata temporis
, par
composant depuis 2012. Les méthodes d’amortissement figurent dans l’annexe dédiée du
compte financier. Les opérations comptables compte 68
–
compte 28 sont équilibrées sur toute
la période.
7.1.3
Les remboursements de frais par la MAS
Les remboursements du budget MAS au budget H n’appellent pas d’observation.
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
57
7.2
Le principe
d’indépendance
des exercices
7.2.1
Le rattachement des charges
Lors de son contrôle précédent, la chambre avait demandé
à l’établissement de
poursuivre les efforts pour que les charges soient rattachées au bon exercice. La chambre
constate que le montant des charges rattachées progresse de 2013 à 2015 pour se rapprocher du
taux cible de 5 % (taux de 4,70 % en 2015) avant de revenir à 3,59 % en 2016. Le CESAME
indique avoir maintenu ses efforts de rattachement de charges
, ce que confirme l’examen pour
2015 de quatre comptes de charges 60 et trois de 61 (équivalent à 51 % du total des comptes
60-61).
Les opérations comptables relatives au rattachement des intérêts courus non échus sont
équilibrées sur toute la période. Si les charges sur exercices antérieurs ont progressé plus vite
que les charges totales, les montants concernés sont faibles, ce qui confirme que le CESAME a
répondu aux précédentes recommandations de la chambre.
7.2.2
Le rattachement des produits
Le volume des produits rattachés est faible en début et fin de période. Des écarts sont
constatés entre les états de produits à rattacher et les montants du compte financier pour trois
années (162 384
€ en 2013, 15
958
€ en 2014 et 8
617
€ en 2016).
Le taux de produits sur
exercices antérieurs a diminué de 2012 à 2014 puis progresse en 2015 pour atteindre à nouveau
0,09 % en 2016. Le CESAME souligne que les augmentations 2015 et 2016 sont
conjoncturelles (ex.
location nouvelle de locaux à l’HAD Saint Sauveur
,
remboursement d’une
facturation EDF et annulation/réémission).
7.2.3
Les charges et produits constatés d’avance
Les charges et produits constatés d’avance n’appellent pas d’observation.
7.3
Le principe de prudence et la constitution des provisions
7.3.1
Les provisions réglementées
7.3.1.1
Les provisions pour renouvellement des immobilisations (compte 142)
Évolution des provisions pour renouvellement des immobilisations
2012
2013
2014
2015
2016
balance d'entrée (c/142)
6 405 508
7 298 826
5 069 556
4 927 014
4 715 530
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
58
2012
2013
2014
2015
2016
crédits (dotations)
1 212 000
370 000
240 000
240 000
240 000
débits (reprises)
318 682
2 599 270
382 542
451 484
450 165
balance de sortie
7 298 826
5 069 556
4 927 014
4 715 530
4 505 366
dotations par budget (c/68742)
1 212 000
370 000
240 000
240 000
240 000
budget H
1 212 000
370 000
240 000
240 000
240 000
budget P
0
0
0
0
0
reprises par budget (c/78742)
318 682
73 810
382 542
451 484
450 165
budget H
140 178
0
308 732
377 674
376 355
budget P
178 504
73 810
73 810
73 810
73 810
Source : comptes financiers (€)
Ce compte est mouvementé chaque année, tant en dotation qu’en reprise. Pour le
budget H, seul 2013 n’a connu aucune reprise. À noter d’ailleurs que sur
ce même exercice les
écritures sont nettement déséquilibrées, au regard des 2,5
M€
débités au compte 142. Le
CESAME
, avec l’accord de l’ARS, a transféré tout d’abord des crédits indument inscrits dans
un compte 15 au compte 142 en janvier 2013 puis a transféré ces crédits correctement imputés
au compte
142 puisqu’ils avaient été alloués pour «
supporter les charges d’amortissement lors
de la mise en œuvre effective de l’unité
» au compte 131 en avril 2013. Ce transfert du compte
142 vers le compte
131 n’a pas d’impact sur le résultat. En revanche, il a une conséquence sur
la présentation du bilan fonctionnel IDAHO
13
. Au total, en 2013, une somme de 2,52
M€ a été
débitée du compte 142 pour être affectée au compte 131 «
subventions d’équipements reçues
»
pour 1,17
M€
et au compte 110 « report à nouveau excédentaire » pour 1,35
M€
. En 2016, le
compte
142 s’élève à 4,5
M€
et correspond à 1,3
M€
pour la MAS, 2,6
M€ pour les Capucins,
environ 500 000
€ pour autres travaux
et 100 000
€ pour l’UPAO.
7.3.1.2
Les provisions pour propre assureur (compte 144)
Le compte 144 se subdivise entre le compte 1441 « Responsabilité civile » et le compte
1448 « Autres
». Ce dernier s’élevait à
environ 960 000
€ en balance d’entrée 2012 mais a fait
l’objet de reprises en 2012 (≈
270 000
€)
et 2013 (
≈
690 000
€), avec pour effet de le solder, au
motif d’une provision non autorisée par la DGFiP (couverture du risque AT
-MP). Les écritures
sont déséquilibrées
en 2013 car la reprise n’a pas fait l’objet d’une opération au compte 78744
(contrairement à 2012) mais affectée au compte 110 « report à nouveau excédentaire ».
7.3.2
Les provisions pour risques et charges
7.3.2.1
Les provisions pour risques (compte 151)
Le compte 151 correspond aux provisions pour risques inhérents à l’activité du CH. Il
a été doté d
’en
viron 470 000
€ en 2012, ce qui l’a porté à
700 000
€, avant d’être apuré l’année
suivante. Or, aucune reprise n’a eu lieu sur le compte 78151 des budgets H ou P sur ce même
exercice, d’où un déséquilibre net des écritures
(2013). Le compte 151 a de nouveau été crédité
en 2014 pour 84 900
€ pour un contentieux (55
839,33
€) et une demande d’indemnisation de
deux infirmiers victimes de violence (29 060
€). En 2013, cette somme de
700 000
€
environ a
13
L
es subventions d’investissement apparaissant dans les financements stables contrairement aux provisions réglementées qui
figurent en financements stables d’exploitation. Les juridictions financières intègre
nt les deux dans les fonds propres élargis.
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
59
été débitée du compte 151 pour être affectée directement au compte 110 « report à nouveau
excédentaire »,
au motif d’une provision non autorisée par la D
GFiP (couverture du risque
décès).
Le résultat d’exploitation 2013 du budget H a donc été minoré de 468
000
€
environ.
Le CESAME a précisé qu’avant 2012, certaines provisions étaient constituées forfaitairement.
En 2012, avec la mise en œuvre de la fiabilisation, le
compte 1448 utilisé par lui pour couvrir
les frais AT-MP (salaires et frais médicaux) a été proscrit pour les EPS. Le CESAME a donc
imputé la dotation au compte 151. Les travaux de fiabilité engagés en 2013 ont permis de
corriger les provisions non conformes avec une écriture non budgétaire au compte 110.
7.3.2.2
Les provisions pour compte épargne temps (compte 153 ; compte 143 avant
2014)
La chambre relève
l’absence de dotation comme de reprise pour la MAS, alors que de
fortes dotations ont été réalisées au budget H (
≈
390 000
€
en 2013 ; 260 000
€
en 2015 ;
440 000
€
en 2016). Le CESAME
précise qu’il ne distingue pas les professionnels du budget
principal et de la MAS pour la réalisation de la provision CET, alors que la charge (et son
financement) doit être constatée au sein du budget concerné (compte 68153 et compte 78153).
Il indique
qu’il avait fait le choix d’actualiser chaque année le solde de la provision pour CET,
ne faisant donc pas apparaître les dotations et les reprises ; c
e n’est plus le cas depuis l’exercice
2016.
Le mécanisme de provisionnement et la méthode de calcul de la valorisation sont
conformes. L
e compte 153 s’élève à 1,72
M€
en 2016, uniquement pour le budget H
(
≈
900 000
€
pour les PM et 820 000
€
pour les PNM), ce qui correspond à la valorisation des
jours stockés.
7.3.2.3
Les autres provisions pour charges (compte 158)
Évolution des autres provisions pour charges
2012
2013
2014
2015
2016
balance d'entrée
2 305 287
2 154 451
308 612
441 234
466 432
crédits (dotations)
26 000
73 000
178 000
92 000
56 498
débits (reprises)
176 836
1 918 839
45 378
66 801
63 329
balance de sortie
2 154 451
308 612
441 234
466 433
459 601
dotations par budget (c/68158)
26 000
13 000
178 000
92 000
56 498
budget H
26 000
13 000
178 000
92 000
56 498
budget P
0
0
0
0
0
reprises par budget (c/78158)
176 836
16 048
45 378
66 801
63 329
budget H
176 836
16 048
45 378
66 801
63 329
budget P
0
0
0
0
0
Source : comptes financiers (€)
Ce compte a été mouvementé chaque année, en dotation et en reprise, pour le budget
H, passant de 2,3
M€ en balance d’entrée 2012 à
0,47 M
€ en sortie 2015.
Les écritures sont
nettement déséquilibrées en 2013, notamment au regard du débit de 1,9
M€ au compte 158,
laquelle somme a été affectée au compte
131 « subventions d’équipements reçues » pour
0,34 M
€ et au compte
110 « report à nouveau excédentaire » pour 1,56
M€
. Elle correspond à
des provisions pour charges de personnel pour 1,58
M€, pour charge
s hôtelières et générales
pour 0,09 M
€ et pour charges d’amortissement et frais financiers pour
0,24 M
€. Abstraction
faite de la provision constituée pour risque de taux, le CESAME a perçu une somme totale de
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
60
1,33
M€ entre 2009 et 2011 qui n’a pas été dépensée et a été mise indûment en provisions pour
charges. Ces provisions sans objet ont donc été reprises en 2013 pour les affecter au compte
110 dans le cadre de la fiabilisation des comptes.
En 2016, le compte 158 s’é
lève à 0,460 M
€
et correspond à 0,35 M
€
pour des charges de personnel et 0,11 M
€
pour des charges à caractère
hôtelier et général.
7.3.2.4
Les provisions pour créances irrécouvrables
Les opérations au compte 4152 et au compte 654 sont équilibrées sur toute la période.
Les écritures relatives aux compte 491, compte 78174 et compte 68174 sont équilibrées
également. Avec une somme moyenne de 54 075
€ constatée au compte
654 entre 2012 et 2016,
la provision semble surestimée et l
es taux d’irrécouvrabilité pour les créanciers
« institutionnels » (100 % pour 2012, 50 % pour 2013 et 25 % pour 2014) paraissent
pessimistes. Cependant, le CESAME indique que la méthode de calcul est conforme aux
attendus de la fiabilisati
on des comptes mais qu’elle pourra toutefois évoluer dans le cadre de
la poursuite de cette démarche.
CONCLUSION
À l’issue de l’examen de la qualité des comptes
du CESAME, la chambre relève la nette
amélioration des informations fournies au cours de la période sous revue, lesquelles donnent à
ce jour une image fidèle de la situation financière de l’établissement. Les eff
orts engagés
doivent pour autant être poursuivis, notamment en
matière d’inventaire
. Quelques écritures ou
absence d’écritures (
de provisions) ont
d’ailleurs légèrement faussé le résultat jusqu’en 2015
mais seul 2013 a été impacté d’un montant significatif (≈
500 000
€).
8
LA PERFORMANCE FINANCIÈRE ET LA SITUATION
BILANCIELLE
8.1
L’évolution globale de l’exploitation jusqu’en 2016
Évolution de la structure des charges et produits courants (M€)
2012
2013
2014
2015
2016
évo°
produits
courants
prod activité
71,97
72,69
73,87
73,76
73,67
2,4 %
prod annexes
1,67
1,76
1,79
1,71
1,74
4,2 %
presta° serv, tvx, études, divers
0
0
0
0
0
ventes marchandises
0,00
0,01
0,01
0,00
0,01
123,5 %
autres subv°
0,57
0,68
0,79
0,75
0,62
8,1 %
produits courants (a)
75,60
76,60
78,20
78,13
77,83
2,9 %
% produit total (hors autres subv°)
97,65 %
98,57 %
97,88 %
98,13 %
95,34 %
produits activité / prod courants
95,20 %
94,89 %
94,47 %
94,40 %
94,66 %
charges
courantes
conso intermédiaires
9,61
9,60
9,90
9,07
8,54
-11,1 %
charges totales personnel
58,99
60,11
62,08
63,32
63,55
7,7 %
autres charges réelles exploi°
0,20
0,20
0,25
0,22
0,21
5,3 %
frais fin réels (y c. pertes change)
0,80
0,96
0,92
0,83
0,75
-6,5 %
charges courantes (b)
69,60
70,88
73,16
73,44
73,05
5,0 %
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
61
2012
2013
2014
2015
2016
évo°
% produit total
94,51 %
95,19 %
96,38 %
96,67 %
96,23 %
1,8 %
frais personnel / charges courantes
84,76 %
84,81 %
84,86 %
86,22 %
86,99 %
frais financ réels / charges courantes
1,15 %
1,36 %
1,26 %
1,13 %
1,03 %
ratios
produits courants hors aides (a’)
75,36
76,36
77,15
77,89
77,58
3,0 %
aides / prod courants totaux
0,3 %
0,3 %
1,3 %
0,3 %
0,3 %
prod
/ charges (a‘/b)
108,3 %
107,7 %
105,5 %
106,0 %
106,2 %
Source : CRC d’après comptes financiers 2012 à 2016
La chambre observe l
’é
quilibre global de la structure des coûts sur la période contrôlée,
que la légère inflexion du ratio de couverture des charges courantes par les produits courants
entre 2012 et 2014 n’a jamais substantiellement menacé. L’excédent observé résulte d’abord
du travail sur les consommations.
8.2
L’analyse
des soldes de gestion et la formation de
l’autofinancement
8.2.1
La formation du ch
iffre d’affaires
Évolution de la formation du chiffre d'affaires
2012
2013
2014
2015
2016
évo°
produits activité hospitalière
68,88
69,37
70,53
70,48
70,24
2 %
dota° & produits de tarification BA
3,09
3,32
3,34
3,28
3,43
11,2 %
produits activité (a)
71,97
72,69
73,87
73,76
73,67
2,4 %
produits annexes (b)
1,67
1,76
1,79
1,71
1,74
4,2 %
presta° serv, tvx, études, divers (c)
0
0
0
0
0
N.C.
ventes marchandises (d)
0,00
0,01
0,01
0,00
0,01
123,5 %
subv° exploi° contrepartie activité (e)
0
0
0,24
0,42
0,43
N.C.
chiffre d'affaires (a+b+c+d+e)
73,65
74,46
75,90
75,89
75,85
3 %
Source : CRC d’après comptes financiers 2012 à 2016
8.2.1.1
Les produits
de l’activité hospitalière
Évolution des produits de l'activité hospitalière
2012
2013
2014
2015
2016
évo°
prod assurance maladie
65,43
65,52
67,01
66,95
66,89
2,2 %
prod activité non pris en charge AM
3,45
3,84
3,52
3,53
3,35
-2,9 %
dont charge patients/complémentaires
3,44
3,83
3,48
3,47
3,32
-3,6 %
prod activité hospitalière (AM+non AM))
68,88
69,37
70,53
70,48
70,24
2 %
en % du produit total
93,53 %
93,16 %
92,92 %
92,77 %
92,53 %
Source : CRC d’après comptes financiers 2012 à 2016
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
62
Les produits d’activité hospitalière sont pour l’essentiel composés de la dotation
annuelle de financement (DAF), laquelle est relativement stable sur toute la période. Sa base de
calcul découle des financements sédimentés au cours des décennies passées, avec une
intégration progressive des crédits reconductibles. Le reste à charge des patients et des
assurances complémentaires a connu des variations erratiques sur la période avec un produit
2016 inférieur de 3,6
% à ce qu’il était en 2012, évolution corrélative de l’activité en
hospitalisation.
8.2.1.2
L’équilibre de la MAS
Ce budget reste donc sous tension et continue à inte
rroger sur l’équilibre en termes de
charges de personnel. La discussion autour d’une actualisation des bases de financement n’est
pas à l’ordre du jour dans le cadre du CPOM, malgré l’augmentation structurelle des charges
de personnel (PPCR et point d’in
di
ce) déséquilibrant le budget pour l’équivalent d’un poste.
8.2.1.3
Les produits annexes et prestations
Entre 2012 et 2016, les produits annexes ont peu évolué et résultent d’abord des mises
à disposition de personnel à l’endroit du groupement interhospitalier de
blanchisserie angevin
(GIBA : 78 % en 2015 et 92 % des recettes de MAD en 2016). La facturation de la majoration
pour chambre particulière a débuté courant 2016, avec une recette attendue d
’
environ 200 000
€
environ en 2017, sans autre évolution sur la période du PGFP.
8.2.2
La formation de la valeur ajoutée
Évolution des consommations intermédiaires
2012
2013
2014
2015
2016
évo°
chiffre d'affaires (a+b+c+d+e)
73,65
74,46
75,90
75,89
75,85
3 %
-
sous-traitance médic/médico-soc
0,41
0,36
0,37
0,42
0,38
-5,4 %
production propre
73,24
74,10
75,53
75,55
75,53
3,1 %
- achats
4,36
4,49
4,24
4,11
3,87
-11,1 %
- services ext
2,48
2,40
2,77
2,13
1,96
-21 %
dont entretien/répara° non médic
1,46
1,41
1,75
1,14
1,06
-27,6 %
- autres services ext
2,73
2,69
2,86
2,79
2,67
-2,3 %
dont déplacements, missions, etc.
0,18
0,14
0,21
0,15
0,13
-28,5 %
dont blanchisserie ext.
1,24
1,24
1,24
1,15
1,03
-17,0 %
total conso intermédiaires
9,61
9,60
9,90
9,07
8,54
-11,1 %
- impôts/taxes (hors personnel)
0,04
0,03
0,03
0,04
0,04
3,1 %
valeur ajoutée
63,63
64,50
65,63
66,48
66,98
5,3 %
Source : CRC d’après comptes financiers 2012 à 2016
La réduction de la sous-traitance entre 2012 et 2016 (- 5,4 %)
n’a
pas eu d’
impact
notable sur la valeur ajoutée du fait du faible montant concerné. À
l’opposé, une nette reprise
en main des consommations intermédiaires est lisible depuis 2014. Sur la période sous revue,
une baisse de 11 % des achats de biens
stricto sensu
est visible, dans tous les domaines
concernés : des produits de santé (- 23,6
%) à l’alimentation (
- 11,5 %), en passant par les
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
63
fluides (- 8,4 %). De même en est-il pour les services extérieurs, au premier chef desquels les
frais d’entretien et de réparation à caractère non médical (
- 27,6 %).
Cette forte contraction des consommations sur la deuxième partie des exercices sous
revue résulte d’une accélération des objectifs d’économies par la direction des services
économiques, elle-même renouvelée à compter de 2015. Ceci, sur la base des objectifs de la
charte de la contractualisation entre les pôles et la direction générale.
8.2.3
La formation
de la marge brute d’exploitation
Entre 2012 et 2016, la croissance des charges de personnel (+ 7,7 %, + 4,55
M€), a
contrebalancé la contraction des achats précitée et donc l’affermissement
de la valeur ajoutée.
Par suite, seule la progression des produits de l’activité a permis de limiter la décrue de la marge
brute
d’exploitation, qui baisse jusqu’en 2015 pour se stabiliser à un peu plus de 5,5
M€.
Aides ARS et marge brute
En
M€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
évo°
aides exploi° ARS
0,25
0,25
0,25
0,25
0,25
0,25
0,00 %
sous total aides en exploitation
0,25
0,25
0,25
0,25
0,25
0,25
financement UPAO
0,80
TOTAL
0,25
0,25
0,25
1,05
0,25
0,25
0,00 %
marge brute
6,50
6,89
6,79
6,06
5,54
5,58
-18,99 %
marge hors aides
6,26
6,64
6,54
5,01
5,30
5,34
-19,69 %
en % du CA
8,8 %
9,0 %
8,8 %
6,6 %
7,0 %
7,0 %
Source : données ARS et CH, calculs CRC
Afin d’approcher le taux de marge brut structurel de l’établissement, il convient de
corriger cette marge des aides versées par l’ARS, directes comme indirectes :
a.
au titre du financement hôpital 2007 et du programme PRISM (0,25
M€
par an)
;
b.
au titre du financement de l’UPAO, soit 1,2
M€
de crédits d’investissement (ou de surcoût
lié) de 2011 à 2013 ; ces crédits reconductibles ont été intégrés dans la base de la DAF 2014
alors que l’UPAO n’a ouvert qu’en septembre
de cet exercice ; par suite, la somme de
0,8
M€
(huit mois de fonctionnement) équivaut à une aide de fait.
Sur la période 2012-2016, le CESAME a ainsi bénéficié de 2,03
M€ d’aides cumulées,
pour un montant annuellement stable (hors UPAO 2014).
8.2.4
La formation de la capacité
d’autofinancement brute
La croissance des charges exceptionnelles réelles nettes, qui ne résulte que de la
variation des charges de personnel sur exercice antérieur en 2016, est de faible montant et donc
d’un impact limité sur
la CAF brute. Pour autant, le taux de CAF brute, passé d
’un peu moins
de 8 % des produits en 2012 à moins de 6 % depuis 2015, situait à cette date le CESAME au-
dessus de la moyenne de sa catégorie.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
64
Évolution de la CAF brute
2012
2013
2014
2015
2016
évo°
CAF brute
6,07
5,77
5,09
4,68
4,72
-4,0 %
en % du produit total
7,84 %
7,43 %
6,38 %
5,88 %
5,79 %
-5,3 %
dont CAF budget H
5,93
5,53
4,91
4,55
4,47
-3,0 %
dont CAF budget MAS
0,14
0,24
0,18
0,14
0,26
-14,7 %
Source : CRC d’après comptes financiers 2012 à 2016
8.3
Le financement des investissements
La CAF nette a continûment décru
jusqu’en 2015, eu égard au poids significatif de
l’annuité de dette (en moyenne annuelle à 2,5
M€
sur la période). Sur l’ensemble de la période,
cette annuité cumulée a d’ailleurs représenté 48
% du montant cumulé de CAF brute.
Évolution de la capacité de financement des investissements
2012
2013
2014
2015
2016
Cumul
évo°
CAF brute non retraitée
6,07
5,77
5,09
4,68
4,72
26,34
-22,2 %
- annuité capital dette
2,18
2,53
2,70
2,71
2,44
12,56
12,1 %
CAF nette (a)
3,89
3,24
2,40
1,98
2,28
13,79
-41,3 %
en % du produit total
5,28 %
4,35 %
3,16 %
2,60 %
3,01 %
subv° équipement
0,27
1,01
0
0
0,01
1,29
-97,4 %
produits cession
0,23
0,22
0,54
0,01
1,93
2,93
725,3 %
recettes invest hors emprunt (b)
0,51
1,23
0,54
0,01
1,94
4,22
281,9 %
financement propre disponible (a+b)
4,40
4,47
2,94
1,98
4,22
18,01
-4,0 %
Fi prop dispo / dép équipt (y c. tvx régie)
57,8 %
39,0 %
51,9 %
138,4 %
215,9 %
- dép équipt (y c. tvx régie)
7,60
11,46
5,66
1,43
1,95
28,11
-74,3 %
dont immobilisations incorporelles
0,58
0,61
0,52
0,22
0,19
2,12
-66,6 %
dont terrains, constructions et agencements
0,83
1,01
0,68
0,42
0,52
3,46
-37,3 %
dont autres immobilisations corporelles
0,72
0,50
0,92
0,61
0,68
3,43
-6,0 %
dont immobilisations en cours
5,47
9,34
3,54
0,18
0,56
19,09
-89,7 %
besoin (-) / capa (+) financement propre
-3,21
-6,99
-2,73
0,54
2,27
-10,11
-170,7 %
- var. BFR global (hors fonds dépôt)
-0,72
0,17
0,67
0,23
-1,78
-1,43
148,2 %
BAFIC/DAFIC
14
-2,49
-7,16
-3,39
0,32
4,05
-8,68
-262,6 %
nvx emprunts année
8,30
3,50
0,00
0,00
0,00
11,80
-100,0 %
% nvx emprunts / dép équip
109,2 %
30,5 %
0,0 %
0,1 %
0,0 %
109,2 %
variation trésorerie nette
5,81
-3,65
-3,39
0,32
4,05
-3,13
-30,4 %
Source : CRC d’après comptes financiers 2012 à 2016
Le financement propre
disponible, qui s’est établi à 1
8,01
M€
depuis 2012, a couvert
près des deux tiers (64 %)
des dépenses d’équipement cumulées (
28,11
M€
).
D’ailleurs, a
u
regard des établissements comparables, le CESAME
affiche un ratio d’investissement sur
produit global nettement en deçà de la médiane nationale sur la fin de la période.
Le besoin de financement propre, qui s’établit cumulativement à 10,11
M€ depuis
2012, a d’abord résulté des forts besoins sur les trois premiers exercices. Depuis 2015 en effet,
un niveau co
ntenu d’immobilisations en cours a permis une nette reconstitution de la capacité
14
Besoin (ou disponible) après financement des investissements et du cycle d'exploitation : BAFIC (ou DAFIC).
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
65
de financement. Au regard de la variation du besoin en fonds de roulement (BFR), le besoin
après financement des investissements et du cycle d'exploitation cumulé s’est établ
i à 8,68
M€.
Les besoins ont été concentrés sur deux opérations sur la période : le centre
Roger Misès, avec 15,72
M€,
a représenté plus des deux tiers des investissements, suivi de
l’UPAO pour environ 10
% (soit 2,43
M€
) du total cumulé. Passé ces opérations majeures, la
chambre observe que l
e CESAME a nettement contenu ses dépenses d’équipement au regard
des besoins, avec moins d’un million d’euros en 2015
-2016. Si les emprunts ont couvert 42 %
des besoins
sur toute la période, le CESAME n’a plus u
tilisé ce mode de financement
ultérieurement aux nouveaux emprunts de 11,80
M€
en 2012 et 2013.
8.4
La situation patrimoniale ou bilancielle
8.4.1
Les ressources stables
8.4.1.1
L’évolution des
ressources
Les fonds propres ont fortement augmenté depuis 2012. Cette dynamique est renforcée
sous l’effet du résultat de l’activité (ex. 2016) mais résulte d’abord de la hausse marquée des
apports et réserves, notamment entre 2012 et 2013, pour atteindre près de 23
M€
en 2016. En
parallèle, le CESAME a réduit le volume de ses provisions réglementées
15
, principalement par
affectation à un compte de réserve. Leur niveau est stabilisé depuis 2013 avec un peu plus de
6
M€
en 2016, soit moins d’un cinquième des fonds propres élargis. La conjonction de ces
évolutions et de la nette
décrue de l’encours de dette explique la relative stagnation des
ressources stables sur les derniers exercices.
Évolution des ressources stables
2012
2013
2014
2015
2016
évo°
apports, réserves & reports
13,85
19,63
21,41
22,67
22,92
65,5 %
résultat exercice
1,54
1,78
1,26
0,25
2,48
60,6 %
fonds propres
15,39
21,41
22,66
22,92
25,39
65,0 %
subv° inv. & droits affectant
1,36
3,80
3,67
3,44
3,23
138,2 %
provi° réglementées
8,99
6,46
6,34
6,39
6,23
-30,8 %
fonds propres élargis
25,73
31,67
32,67
32,75
34,85
35,4 %
dettes financières
27,96
28,93
26,24
23,53
21,09
-24,6 %
ressources stables
53,70
60,60
58,90
56,28
55,93
4,2 %
Source : CRC d’après comptes financiers 2012 à 2016
15
Les provisions réglementé
es comprennent, jusqu’en 2014 celles
pour renouvellement des immobilisations (compte 142), celles
pour compte épargne-temps (compte 143) et celles pour propre assureur (compte 144). Les provisions pour CET ont été maintenues dans cette
catégorie au-delà, en dépit de la modification de nomenclature par souci de permanence de la mé
thode et parce qu’elles constituent des
ressources stables.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
66
8.4.2
L’évolution
de
l’endettement
Depuis 2012, le CESAME connaît une
amélioration de ses ratios d’endettement et
l’établissement ne dépasse aucun des critères prévus par le code de la santé publique
16
. Le ratio
d’indépendance financière − qui rapporte l’encours de dette aux ressources stables –
atteint
désormais 37,7 %. La d
urée apparente de désendettement − qui rapporte l’encours de dette aux
annuités
–
est en décrue depuis 2014 et atteint désormais moins de cinq années et la durée
apparente de la dette, − qui rapporte l’encours de dette à la CAF brute, –
est passée en deçà de
dix années en 2015. Enfin le ratio rapportant le montant des dettes financières au total des
produits, s’améliore lui aussi progressivement, passant de plus d’un tiers à près d’un quart en
2016.
La
typologie
des
emprunts
n’appelle
pas
de
remarque
partic
ulière.
Au
31 décembre
2016, aucun emprunt n’est à risque (80
% à taux fixe ou variable simple).
Évolution des ratios
d’endettement
2012
2013
2014
2015
2016
ratios utilisés pour le régime d'autorisation du recours à l'emprunt (article D.6145-70 CSP)
seuil
indépendance financière (dette fi. / ress. stables)
52,08 %
47,74 %
44,54 %
41,81 %
37,70 %
50 %
solvabilité / durée apparente dette (dette fi. / CAF brute)
4,6
5,0
5,2
5,0
4,5
10 ans
dette financière rapporté au pdt total
36,12 %
37,23 %
32,84 %
29,55 %
25,83 %
30 %
ratios complémentaires
évo°
dettes / fonds propres élargis
108,67 %
91,37 %
80,31 %
71,86 %
60,52 %
-33 %
endettement net de trésorerie / fonds propres élargis
71,86 %
72,91 %
72,88 %
63,66 %
41,44 %
-36 %
durée apparente désendett (encours / annuité)
13
11
10
9
9
-1
taux apparent dette
2,87 %
3,32 %
3,52 %
3,53 %
3,55 %
0,37 %
frais fi. nets réels / marge brute exploitation
11,63 %
14,15 %
15,24 %
15,00 %
13,43 %
2,8 %
Source : CRC d’après comptes financiers 2012 à 2016
Évolution des dettes financières
2012
2013
2014
2015
2016
évo° 2012-2016
emprunts & dettes fi.
23,73
23,73
23,42
18,57
16,40
-31 %
autres dettes (c/165 dépôts & c/167 AM)
4,24
5,51
5,51
4,96
4,68
10 %
dettes financières
27,96
28,93
26,24
23,53
21,09
-25 %
Source : CRC d’après comptes financiers 2012 à 2016
8.4.3
Le renouvellement des immobilisations
Taux de vétusté des immobilisations
2012
2013
2014
2015
2016
moy
Bâtiments
50,3 %
53,6 %
44,0 %
48,0 %
50,7 %
49,7 %
Matériels
87,1 %
88,1 %
88,2 %
89,6 %
89,8 %
88,6 %
dont matériel de transport
87,5 %
91,3 %
93,8 %
87,4 %
83,9 %
88,8 %
16
Cf. article D. 6145-70 du CSP rel
atif aux limites du recours à l’
emprunt par les EPS.
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
67
Source : CRC d’après
comptes financiers 2012 à 2016
Le CESAME fait face à un besoin cyclique de renouvellement de ses biens. Le taux
de vétusté des bâtiments
favorable dont il bénéficie est la contrepartie de l’effort permanent de
restructuration des locaux et d’une contraction poursuivie du bâti pour s’ajuster à une offre
d’hospitalisation à temps plein resserrée.
8.4.4
La formation du fonds de roulement
Évolution du fonds de roulement
2012
2013
2014
2015
2016
évo°
ressources stables
53,70
60,60
58,90
56,28
55,93
4,2 %
immobilisations d'exploitation
39,94
47,76
49,03
45,85
43,31
8,4 %
immobilisations financières
0,03
0,03
0,04
0,04
0,04
41,1 %
actif immobilisé
39,97
47,79
49,06
45,89
43,36
8,5 %
fonds de roulement
13,72
12,81
9,84
10,39
12,58
-8,4 %
en nb jours charges courantes
71,97
65,97
49,1
51,62
62,85
-9
Source : CRC d’après comptes financiers 2012 à 2016
Entre 2012 et 2016
, l’actif immobilisé a crû de
3,4
M€
, pour atteindre 43,36
M€.
Alors
que les immobilisations d’exploitation avaient
cru
jusqu’en 2014, un renversement s’est opéré
à partir de cet exercice avec la fin des principales opérations en cours (UPAO). Parallèlement,
le poids des immobilisations financières est resté insignifiant sur la période.
Le fonds de roulement du CESAME tel que calculé par les juridictions financières
17
a
retrouvé en 2016 un niveau proche de 2012, passant de 13,72
M€
initialement, soit 72 jours de
charges courantes, à 12,58
M€
sur le dernier exercice, soit l’équivalent de 63 jours. Cette
stabilisation s’est opérée en deux temps, avec une première phase de nette décrue jusqu’en 2014
du
fait d’une augmentation plus
forte
de l’actif immobilisé
que des ressources stables.
17
Le FDR net global calculé par ANAFI diffère de celui des tableaux de bord DGFiP (IDAHO) : ne sont incluses dans les ressources
stables que les provisions réglementées alors que qu’IDAHO y inclut la totalité des provisions.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
68
8.4.5
La formation de la trésorerie
Indicateurs bilanciels 2012-2016
18
Source : CRC d’après comptes financiers
8.4.5.1
Le besoin en fonds de roulement (BFR)
Il ressort de la situation inégale des comptes de redevables qu’elle constitue un axe de
travail pour améliorer la qualité bilancielle de l’établissement, notamment au regard de l’effet
coïncident d’une meilleure rotation des dettes de fournisseurs sur le
BFR de gestion. Depuis
2012, ces comptes de redevables ont connu une évolution heurtée avec une nette croissance à
compter de 2014. Du fait de montants élevés enregistrés au titre des créances sur la sécurité
sociale (ex. notifications tardives de crédits ARS avec un versement post-clôture) et en raison
d’une croissance quasi
-continue des créances « autres tiers payants » qui dépassent désormais
1,5
M€
depuis 2016.
Évolution du BFR
2012
2013
2014
2015
2016
évo°
stocks et en-cours
0,36
0,37
0,37
0,37
0,33
-9,1 %
redevables & c/ rattachés
9,29
9,83
9,64
10,56
10,89
17,2 %
en nb jours de chiffre d’affaires
46,07
48,18
46,38
50,78
52,41
dont hospitalisés & consultants
0,64
0,86
0,62
0,72
0,51
-20,3 %
dont caisses sécurité sociale
8,74
7,94
8,06
8,11
8,34
8,8 %
dont autres tiers payants
1,00
0,88
1,02
1,05
1,51
131,5 %
- dettes fournisseurs
2,53
1,91
1,34
1,42
0,92
-63,4 %
en nb jours achats
211,61
155,43
115,45
126,02
86,97
BFR de gestion
7,13
8,28
8,67
9,51
10,30
44,4 %
en nb jours charges courantes
37,4
42,65
43,27
47,25
51,45
autres dettes & créances (hors ICNE)
0,10
-0,87
-0,61
-1,23
-3,81
-3872,1 %
dont créances fiscales (+)
-0,21
-0,16
-0,26
-0,04
-0,36
74,5 %
dont dettes (-) & créances (+) personnel / Séc soc
1,91
1,94
1,92
2,32
4,23
122 %
dont charges constatées avance (+)
0
0,01
0,05
0,06
0,06
dont produits constatés avance (-)
0,19
0,19
0,11
0,31
0,36
89,9 %
dont autres débiteurs (+)
2,40
1,34
1,51
1,48
1,18
-50,7 %
18
BFR et trésorerie en nombre de jours de charges courantes, redevables et comptes rattachés en nombre de jours de chiffres
d’affaires, dettes fournisseurs en nombre de jours d’achats, créances patients et mutuelles non recouvrées en nombre de jours d’exploitation
.
0
30
60
90
120
150
180
210
240
2012
2013
2014
2015
2016
redevables & c/
rattachés
dettes fournisseurs
BFR global
Créances non
recouvrées
Trésorerie nette
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
69
2012
2013
2014
2015
2016
évo°
dont autres créditeurs (-)
0,01
0,00
0,01
0,02
0,07
380,6 %
ICNE
0,13
0,14
0,13
0,11
0,10
-23,1 %
BFR global
7,10
7,27
7,94
8,17
6,39
-10,1 %
provisions risques et charges
2,85
0,31
0,53
0,47
0,46
-83,9 %
BFR net global
4,25
6,97
7,41
7,70
5,93
39,5 %
en nb jours charges courantes
22,29
35,87
36,99
38,28
29,62
Source : CRC d’après comptes financiers 2012 à 2016
Cependant, sur la période, le recouvrement des créances hospitalisés et consultants
s
’est
significativement amélioré (- 20 %), constat également vrai pour les dettes fournisseurs.
Ces dernières ne représentent plus que 87 jours d’achats (ou 23 jours de charges courantes) en
2016 contre plus de 211 jours d’achats (ou 41 jours de charges courantes) en 2012.
Évolution du volume de dettes fournisseurs
2012
2013
2014
2015
2016
évo°
Dette fournisseurs (a)
1,12
1,50
0,84
0,92
0,58
-48,6 %
Charges (b)
10,06
10,00
10,33
9,66
8,98
-10,7 %
nb jours charges courantes (a/bx365)
40,66
54,73
29,79
34,74
23,41
-17
Source : CRC d’après comptes financiers 2012 à 2016
Par ailleurs, la forte croissance des autres dettes et créances, au premier chef desquelles
les dettes et créances sur personnel et sécurité sociale qui passent d’un peu moins de 2
M€
en
2012 à plus de 4
M€
en 2016 (essentiellement du fait des primes de service et congés à payer,
compte 42868 entre 2015 et 2016 : + 350 000
€
environ), a directement affecté le BFR net
global. Sa dégradation s’est néanmoins amenuisée en 2016, exercice pour lequel il représente
un peu moins de 30 jours de charges courantes (contre 22 en 2012 et surtout 38 en 2015).
8.4.5.2
La trésorerie
Évolution de la trésorerie
2012
2013
2014
2015
2016
évo°
fonds de roulement (a)
13,72
12,81
9,84
10,39
12,58
8,4 %
- BFR net global (b)
4,25
6,97
7,41
7,70
5,93
39,5 %
trésorerie nette (=a-b ou c-d-e)
9,47
5,84
2,43
2,68
6,65
-29,8 %
en nb jours charges courantes
49,68
30,1
12,11
13,33
33,22
16
disponibilités (c)
10,63
7,11
3,66
4,34
8,34
-21,5 %
trésorerie passive fonds en dépôt (d)
1,16
1,26
1,24
1,66
1,67
44,3 %
autre trésorerie passive financements à très court terme (e)
0
0
0
0
-0,03
Source : CRC d’après comptes financiers 2012 à 2016
La chambre observe que la trésorerie du CESAME, qui s’était tendue entre 2013 et
2015, retrouve en 2016 un niveau équivalent à 33 jours de charges courantes (contre un peu
moins de 50 jours en 2012), e
n raison de l’augmentation plus forte du FRNG
que du BFR net
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
70
global
. La chambre souligne pour autant que la situation de trésorerie de l’établissement, qui
pouvait encore être qualifiée de confortable en début de période, reste à ce jour plus modeste.
8.5
La performance financière actuelle et prospective
8.5.1
L’analyse de la
performance 2016
Sur le fondement d’une marge retraitée des aides reçues de l’ARS, la
profitabilité de
l’exploitation
du CESAME, mesurée au travers du taux de marge, a décru jusqu’en 2014 avant
de se stabiliser sur les derniers exercices. Cette stabilisation résulte d’une forte maîtrise des
consommations intermédiaires qui a permis le redressement de la valeur ajoutée. Par suite, le
retour financier sur investissement
19
, et donc la rentabilité économique
20
s’améliorent à
nouveau, conséquence d’une évolution croisée du chiffre d’affaires, en légère croissance, et de
l’actif immobilisé, lequel d
iminue depuis 2015
–
corrélativement à l’encours de dettes.
Indicateurs clés de performance depuis 2012
2012
2013
2014
2015
2016
évo°
R
ENTABILITE ECONOMIQUE
chiffre d'affaires hors aides
73,40
74,22
74,86
75,64
75,61
3,0 %
actif immobilisé
39,97
47,79
49,06
45,89
43,36
8,5 %
marge brute hors aides
6,64
6,54
5,01
5,30
5,34
-19,7 %
rentabilité. économique (marge / actif immo)
16,6 %
13,7 %
10,2 %
11,5 %
12,3 %
-4,3
= profitabilité exploitation (marge / CA)
9,1 %
8,8 %
6,7 %
7,0 %
7,1 %
-2
x
rota° du capital (CA/actif immo)
1,8
1,6
1,5
1,6
1,7
P
RODUCTIVITE
valeur ajoutée hors aides
63,39
64,25
64,59
66,24
66,74
5,3 %
charges totales personnel
58,99
60,11
62,08
63,32
63,55
7,7 %
effectif moyen total
1 254,5
1 235,3
1 253,8
1 265,5
1 264,5
0,8 %
rendement (VA) par agent
50 528 €
52 016 €
51 511 €
52 343 €
52 781 €
4,4 %
intensité capitalistique (actif/effectif)
31 864 €
38 686 €
39 130 €
36 264 €
34 289 €
7,6 %
coût salarial moyen
47 023 €
48 663 €
49 516 €
50 038 €
50 256 €
6,9 %
Source : CRC d’après comptes financiers 2012 à 2016
Depuis 2012, le rendement par ETP
21
a progressé de manière discontinue
et s’est
stabilisé au-dessus de 52 000
€ depuis 2015 quand l’intensité capitalistique
22
, croissante à due
concurrence des dettes contractées, a diminué depuis 2014. Cependant, si le rendement
s’améliore, le coût salarial moyen augmente continûment et plus fermement que tous les ratios
19
Retour financier obtenu sur les investissements cumulés réalisés, productifs d’un surcroît d’activité (ex. équipement médical
ou
investissement capacitaire) ou non (ex. rénovation d’un bâtiment, d’une chaufferie ou d’une infrastructure).
20
Calculée en rap
portant la marge brute d’exploitation à l’actif immobilisé brut.
21
Mesuré en rapportant la valeur ajoutée dégagée à l’effectif moyen total.
22
Mesurée en rapportant l’actif immobilisé à l’effectif moyen.
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
71
précités, même s’il paraît se stabiliser sur le dernier exercice. Par suite, si le CESAME
présente
en fin de période une situation financière
légèrement plus favorable qu’en 2012, nonobstant le
peu d’
aides reçues, cette embellie est de fait atténuée par la croissance des charges de personnel.
En 2015, dernier exercice nationalement comparable, le CESAME se situait dans la
moyenne des EPS de même catégorie
, en profitabilité comme en niveau d’investissement.
8.5.2
La prospective financière de moyen terme
Le PGFP 2017 présente des hypothèses de profitabilité cohérentes avec celles inscrites
dans la feuille de route stratégique
définie avec l’ARS
: un taux de marge hors aide d’équilibre
stabilisé qui permet de couvrir les charges calculées (dette et investissement courant), un
désendettement qui se poursuit et une CAF nette qui finance l'intégralité des immobilisations
tout en renforçant le fonds de roulement. La chambre relève que le CESAME prévoit
d’autofinancer les conséquences matérielles de sa réorganisation.
Pour autant, deux éléments font contrepoint et atténuent l’équilibre global de cette
trajectoire : la
prévision d’évolution des charges de personnel 2016
-2021, supérieure à la feuille
de route, mais aussi celle des recettes, ce qui amenuise progressivement la marge brute.
Observée sur le fondement d’une stabilisation des charges et du projet d’établisseme
nt, qui
implique un besoin financier propre cumulé de 2
M€ d’ici à 2019
(projet médical et
GVT/indice/PPCR)
, l’effort sur la masse salariale apparaît en creux
: entre 2017 et cette date,
32 ETP (1,38
M€) environ devront avoir été économisés
23
. Par ailleurs, les prévisions de
stabilité de la DAF, compatibles avec l’ONDAM 2017, n’incluent aucune réduction
supplémentaire qui résulterait de la modélisation régionale en psychiatrie en 2017.
En effet, dans le cadre des travaux préparatoires à une modulation régionale de la DAF,
l’ARS des Pays de la Loire a arrêté en 2016 un projet de modélisation.
Le périmètre retenu a
été celui des crédits reconductibles en DAF (390
M€,
95 %). Quatre blocs de critères ont été
identifiés qui débouchent sur une dotation cible : besoin populationnel (montant DAF/habitant),
étendue du secteur (montant DAF/km
2
), activité
(volume d’activité valorisé x
valeur du point
régional), file active (montant DAF par patient selon le type de prise en charge). Leur
compilation aboutit, après pondération, à une « DAF cible ». Trois scénarii ont été conçus et
l’ARS a choisi fin 2016 le scénario 3, lequel
valoris
e au premier chef l’
activité et la file active.
Le CESAME apparaissait pour ce premier essai de modélisation comme
l’établissement ligér
ien potentiellement le plus impacté par une nette décrue de ces
financements.
Depuis lors, au regard de la campagne tarifaire 2017, l’A
R
S a pointé l’enjeu de
l’amélioration de l’exhaustivité
et de la qualité du codage pour les EPS, avec un travail
d’harmon
isation prévue et a intégré la précarité au modèle, avec de nouvelles DAF cibles.
Au regard de ces constats de la chambre, l’ARS a précisé avoir conscience de l’impact
significatif que pourrait avoir une politique de péréquation trop forte et indiqué s'être engagée
à appliquer en conséquence une modulation prenant en compte le taux annuel de reconduction
23
Sur la base d’un coût moyen de 42
818
€ par ETP en
2016.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
72
de la DAF et la somme des mesures d'économies nationales, soit pour le CESAME en 2017
–
environ 300 000
€. L’ARS a parallèlement indiqué accompagner et sout
enir la politique
d’investissement du CESAME à hauteur de 1,1 M€ pour ses projets d’unité de réhabilitation
psycho-sociale.
La chambre souligne que la qualité et l’exhaustivité de l’information médicale sont
clés pour le CESAME, notamment au regard des actions de psychiatrie de liaison et du manque
de retranscription des actes pour la communauté, ce qui le conduit plausiblement à sous-déclarer
son activité réelle, mais aussi parce qu’une partie non négligeable des actes réalisés par certains
agents échappen
t totalement au codage dans le cadre du RIMP : pour l’UPAP, les actes relèvent
du seul PMSI MCO de l’établissement hôte (CHU d’Angers) et la parfaite traçabilité des coûts
des activités propres du CESAME l’appelle à revoir ce point.
La chambre redit
qu
e la parfaite comparabilité des données d’activités régionales
suppose une stricte homogénéité de pratiques entre EPS dans les codages de prises en charge
en hôpital de jour et ce qui relève des CATTP, conformément aux clarifications prévues au
RIMP.
CONCLUSION
Le CESAME a réalisé un chiffre d’affaires d’environ 76
M€ en 2016 et la chambre constate
l’équilibre global de la structure des coûts depuis 2012, avec une légère inflexion du ratio de
couverture des charges courantes par les produits courants entre
2012 et 2014. L’amélioration
de la marge brute hors aides depuis 2015 résulte d’abord du travail accompli sur les
consommations. Pour autant, l’embellie de la situation financière en fin de période est de fait
atténuée par la croissance des charges de personnel. En matière bilancielle, la chambre
observe l’amélioration des ratios d’endettement. Le CESAME bénéficie d’une valorisation de
son patrimoine immobilier favorable de même que de réserves confortables. En 2016, le fonds
de roulement a retrouvé un niveau proche de 2012 mais la trésorerie reste modeste.
En termes prospectifs, la chambre relève que le CESAME prévoit d’autofinancer l’essentiel des
conséquences de sa réorganisation et que le PGFP 2017 présente des hypothèses cohérentes
avec celles de la feu
ille de route stratégique définie avec l’ARS. La conjonction de deux
éléments pourrait cependant fragiliser cette trajectoire : la prévision d'évolution des charges
de personnel et les perspectives de modulation régionale de la DAF pour laquelle le scénario
retenu voit le CESAME être l’établissement ligérien le plus impacté à la baisse.
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
73
ANNEXES
Annexe n° 1. Les axes de contrôle
........................................................................................................
74
Annexe n° 2. Les obligations relatives aux associations
......................................................................
75
Annexe n° 3.
L’origine géographique des patients et les sites du CESAME
.......................................
76
Annexe n° 4.
L’évolution d
es charges de personnel
.............................................................................
77
Annexe n° 5. Le temps de travail des personnels non médicaux
..........................................................
78
Annexe n° 6.
L’enquête nationale sur «
les personnels infirmiers à l’hôpital
public »
........................
79
Annexe n° 7. Glossaire
.........................................................................................................................
89
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
74
Annexe n° 1.
Les axes de contrôle
axes d’invest
igation
points de contrôle
Organisation du CESAME
1. gouvernance
2.
adéquation du système d’information
Stratégie
3. documents stratégiques
4. coopérations
Activité
5. q
ualité de l’information médicale
6. activité sanitaire
7. activité médico-sociale
Prise en charge des patients et résidents
8. qualité et sécurité des soins
9. prises en charge de mineurs
10. gérance des biens des personnes vulnérables
Gestion des ressources humaines
11. SIRH
12. maîtrise des charges de personnel
13. organisation du travail
14. politique sociale
15. personnels infirmiers
Gestion économique et financière
16. sincérité budgétaire
17. conformité des comptes financiers
18. chaîne de facturation - recouvrement
19. chaîne de la dépense
20. comptabilité analytique et contrôle de gestion
Fiabilité comptable et financière
21. sincérité et régularité des comptes
22. indépendance des exercices
23. prudence et provisions
Performance financière et bilancielle
24. cycle d'exploitation et formation de l'autofinancement
25. situation patrimoniale et bilancielle
26. prospective financière
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
75
Annexe n° 2.
Les obligations relatives aux associations
Obligation
Pratique du CESAME et problématique soulevée
Visibilité et
transparence sur la
constitution et les
statuts de
l’association
Le CESAME s’est assuré de la sécurisation de ses relations avec les associations :
- effectivité du dépôt des statuts en préfecture,
- publication effective au JO,
- régularité des statuts (caractère complet) et leur actualisation éventuelle en cas de changement
de la gouvernance, changement fréquent s’agissant de professionnels hospitaliers.
Application du code
des marchés publics
aux achats conclus
par les associations
Avec un poids déterminant des représentants du CESAME en leur sein et une part de
financement public majoritaire dans les ressources des associations, il convient de considérer ces
dernières comme des pouvoirs adjudicateurs au sens de l’
ordonnance n°2015-899 du 23 juillet
2015 relative aux marchés publics.
Principe et contenu
des conventions à
conclure avec les
associations
Si les associations entrent dans le cadre de l’article L.
3221-2 du CSP, une convention est
obligatoire, et son contenu imposé : convention obligatoire pour toutes avec le CESAME ;
compte-
rendu annuel d’activité et de gestion,
souscription d’une ass
urance de responsabilité
civile,
suivi de l’activité dans le cadre d’une mise en cohéren
ce au projet médical.
Pour celles dont les subventions accordées par le CESAME
dépassent 23 000 €, une mise en
conformité des conventions existantes est à prévoir, conformément à la loi du 12 avril 2000.
Dans tous les cas, les conventions conclues sont, à ce jour, obsolètes, et devraient
a minima
être
actualisées pour intégr
er les outils d’un
meilleur suivi :
- t
ransmission annuelle des attestations d’assurance en responsabilité civile,
- t
ransmission annuelle des comptes rendus d’assemblée générale,
- transmission de tous éléments concernant la composition des instances : assemblée, bureau, etc.
- transmission annuelle
d’un rapport annuel d’activité.
Obligation de
publication des
subventions
accordées
Le CESAME doit publier la liste annuelle des associations et organismes bénéficiant de sa part
d’une subvention
au-delà de 23 000
€
, laquelle mentionne : le nom,
l’adresse statutai
re de
l’organisme bénéficiaire,
le montant et
la nature de l’avantage accordé.
Présence et
participation
hospitalière dans les
associations
Le CESAME doit :
- contrôler la présence de ses agents au sein de la gouvernance de toutes les associations
subventionnées, afin de vérifier que ceux-
ci n’y sont pas majoritaires
;
- assurer une participation au sein des instances qui sans être majoritaire, permettra de suivre le
fonctionnement interne de ces structures.
Modes d’intervention
des personnels
hospitaliers au sein
des associations
Le CESAME
doit clarifier les modalités d’interv
ention de ses personnels au sein des associations
subventionnées :
- bénévolat, en dehors des heures de travail ;
- mise à disposition, dans le respect des exigences du statut de la FPH (notamment accord de
l’agent, conclusion d’une convention, remboursem
ent des rémunérations
, etc.) sachant que, d’un
point de vue juridique, le fondement de la MAD
peut présenter une difficulté d’interprétation.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
76
Annexe n° 3.
L’o
rigine géographique des patients et les sites du CESAME
Version 1 : patients du CESAME et accessibilité potentielle localisée aux médecins généralistes libéraux de moins de
65 ans en 2015, en nombre de consultations et visites par habitant
Version 2 : patients du CESAME et accessibilité potentielle localisée aux psychiatres libéraux 2013, en ETP
Source : CR
C d’après les données de la
fiche OVALIDE PMSI 2016 (tableau 1.D.2.RCG, répartition des codes
géographiques de domicile des patients, date de traitement 17 février 2017) et les données communales de
l’accessibi
lité potentielle localisée (APL
) issue de l’en
quête de la direction de la recherche, des études, de
l'évaluation et des statistiques (DREES) et de l’Institut de recherche et documentation
en économie de la santé
(IRDES), APL moyen au vu des reconfigurations de communes
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
77
Annexe n° 4.
L’évolution des charges de perso
nnel
2012
2013
2014
2015
2016
Evo°
personnel titulaire & stagiaire
30 769 422
31 003 994
31 846 081
32 648 795
32 819 830
7 %
+ CDI
150 980
205 710
79 669
67 968
82 556
-45 %
+ CDD
2 759 961
2 757 518
2 996 886
2 900 184
2 598 947
-6 %
+ contrats aidés & apprentis
37 655
15 566
33 845
16 033
5 862
-84 %
- atténua° charges
57 617
49 611
52 902
58 803
120 891
110 %
rémunérations PNM (a)
33 660 401
33 933 177
34 903 580
35 574 178
35 386 304
5 %
% rému° totales
87,71 %
87,23 %
87,59 %
87,47 %
87,34 %
praticiens hospitaliers (PH)
3 235 519
3 412 698
3 382 914
3 331 615
4 153 060
28 %
+ PH contractuels
465 608
396 603
425 375
479 962
427 985
-8 %
+ internes & étudiants
510 954
588 196
548 708
592 814
440 276
-14 %
+ autres rému° (y c. perm soins & TTA)
524 156
614 336
648 129
750 313
165 884
-68 %
- atténua° charges
21 390
43 594
59 372
60 021
55 836
rémunérations PM (b)
4 714 847
4 968 239
4 945 754
5 094 682
5 131 369
161 %
% rému° totales
12,29 %
12,77 %
12,41 %
12,53 %
12,66 %
rémunérations personnel (a+b)
38 375 248
38 901 416
39 849 333
40 668 860
40 517 673
6 %
% prod courants
50,76 %
50,78 %
50,96 %
52,05 %
52,06 %
(CDD + contrats aidés) / rému° PNM
8,31 %
8,17 %
8,68 %
8,20 %
7,36 %
(PH contrats + internes) / Rému° PM
20,71 %
19,82 %
19,70 %
21,06 %
16,92 %
autres rému° / rému° PM
11,12 %
12,37 %
13,10 %
14,73 %
3,23 %
+ charges sociales totales
14 794 488
15 228 134
16 104 525
16 324 694
16 638 453
12 %
+ honoraires méd libé & indemn enseigt
25 770
23 831
24 145
23 654
36 654
42 %
+ autres charges perso
47 616
72 014
115 042
76 532
47 544
0 %
- atténua° charges portabilité CET
6 664
3 536
18 141
33 018
3 528
-47 %
+ impôts & taxes
5 726 966
5 828 946
5 928 346
6 052 836
6 178 771
8 %
dont taxe sur les salaires
3 693 687
3 756 128
3 843 236
3 959 958
3 967 652
7 %
charges perso interne
58 963 425
60 050 805
62 003 251
63 113 558
63 415 567
8 %
+ charges perso externe
28 234
60 487
81 611
208 632
131 010
364 %
= charges perso totales consolidées
58 991 659
60 111 293
62 084 861
63 322 191
63 546 578
8 %
CP externe / CP totales
0,05 %
0,10 %
0,13 %
0,33 %
0,21 %
CP totales % des prod courants
78,03 %
78,47 %
79,40 %
81,05 %
81,65 %
charges sociales nettes PNM (a)
13 172 894
13 517 720
14 380 582
14 584 549
14 863 458
13 %
% charges dans rému° chargée
28,13 %
28,49 %
29,18 %
29,08 %
29,58 %
charges sociales nettes PMl (b)
1 621 594
1 710 414
1 723 943
1 740 145
1 774 995
9 %
% rému° totales
25,59 %
25,61 %
25,85 %
25,46 %
25,70 %
charges sociales nettes totales (a+b)
14 794 488
15 228 134
16 104 525
16 324 694
16 638 453
12 %
% charges dans rému° chargée
27,83 %
28,13 %
28,78 %
28,64 %
29,11 %
Source : CRC d’après comptes financiers 2012 à 2016 (€)
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
78
Annexe n° 5.
Le temps de travail des personnels non médicaux
Objet
nb
agents concernés et explications
Durée annuelle
horaire du travail
suivant ARTT
(avant journée
solidarité)
1568
agents à repos fixes et à horaires continus (amplitude journalière de travail <9h)
1561
agents à repos variables (nb jours de travail le dimanche et les jours fériés entre 10 et 19)
1547
agents à repos très variables (nb jours de travail le dimanche et les jours fériés >20)
1456,5
agents permanents de nuit
nb jours congés
28
25 jours de congés annuels, 2 jours de congés
annuels d’hiver et 1 jour de fractionnement
dérogation congés
équipe sécurité
incendie
1
crédit de 7h40 de repos que le CESAME justifie par la nécessité de mise en sécurité des patients et du
personnel dans les unités de soins 24 heures sur 24, dans l’attente de l’arrivée des sapeurs
-pompiers et
par le fait que les 58 agents volontaires ne perçoivent aucune prime ou indemnité spécifique
nb jours fériés
forfaitaire
10
agent à temps plein et à repos fixes, ou en régime forfaitaire
11
agents à temps plein et à repos variables ou très variables
4
agents de nuit à 32h40
5
agents de nuit à 35h
journée de
solidarité
agent bénéficiant de RTT se voit retirer le bénéfice d’une journée de RTT
agent ne bénéficiant pas de RTT
: 7h de plus pour un agent de jour, 6h30 de plus pour un agent de nuit
jours RTT
jours de repos supplémentaires, 7h40 selon ARTT (évolution vers 7h45 en 2004 jamais
mise en place), soit une
durée hebdomadaire de 38h20
travail effectif au-delà de 35h qui génère des jours RTT : 19 pour 38h20, 17 pour 38h, 11 pour 37h, 5 pour 36h
seules les
absences longue maladie et de longue durée n’ouvraient pas droit aux jours RTT jusqu’en 2017
les cadres peuvent choisir entre deux formules : forfait de 204 jours de travail ou décompte horaire (lequel donne
lieu à contrôle et
autorisation DRH des demandes d’heures supplémentaires
)
Dérogation RTT
certains services (techniques, logistiques et un service administratif) ont une durée hebdomadaire >38h20 avec des
repos compensateurs en plus des 19 RTT ; jours de repos compensateur différents de ceux donnés aux agents en
repos variable (2 jours si plus de 20 dimanches ou jours fériés) ; jours non prévus dans l’ARTT et ne figurant pas
dans le guide de gestion du temps de travail
- services administratifs, organisation du travail sur la base de 7h40 sauf pour deux professionnels (journées de 8h
soit 2 RC par an);
- services techniques, blanchisserie et cuisine : 8h et non déduction des temps de repas ; service transport : 7h48
Heures
supplémentaires
récupérées dans les six mois qui suivent la période durant laquelle elles ont été effectuées ; celles non payées et
non récupérées peuvent être versées sur un CET (limite : moitié des heures effectuées dans
l’année civile
)
note de service du 12 octobre 2015 : la
récupération est la règle normale de compensation, l’indemnisation n’est
qu’exceptionnelle, soumise à l’accord préalable de la DRH
; seules les heures supplémentaires effectuées en
novembre et décembre et non récupérables en janvier peuvent être inscrites sur un CET
Source : réponses CH, guide du temps de travail
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
79
Annexe n° 6.
L’enquête nationale sur «
les personnels infirmiers à
l’hôpital
public »
A. La place des infirmiers
Infirmiers - ETP
ETP
2011
2012
2013
2014
2015
2016
évolution
infirmier (B)
211,03
189,76
168,52
152,57
135,85
122,45
-42 %
infirmier (A)
284,96
304,66
324,78
352,15
369,76
381,31
34 %
puéricultrice
0,00
0,00
0,25
1,00
1,00
1,00
Total
495,99
494,42
493,55
505,72
506,61
504,76
2 %
évolution annuelle
-0,3 %
-0,2 %
2,5 %
0,2 %
-0,4 %
Source : réponse du CH du 5 mai 2017
Infirmiers et cadres - ETP
Nb agents
2012
2016
évolution
ETP moyen
Part
ETP moyen
Part
ETP moyen
Part
Infirmiers
infirmier (B)
199
36 %
128
23 %
-36 %
-13 points
infirmier (A)
301
55 %
366
67 %
21 %
+12 points
puéricultrice
0
0 %
1
0 %
0 point
total
500
494
-1 %
dont infirmiers psychiatriques
151
32 %
92
19 %
-43 %
-13 points
Cadres de
santé
directeur des soins
2
0 %
1
0 %
-40 %
0 point
cadres supérieurs de santé
9
2 %
9
2 %
0 %
0 point
cadres de santé
42
8 %
43
8 %
4 %
0 point
Total général
552
100 %
548
100 %
-1 %
Source : fichiers de paie Xemelios
Le nombre d’infirmiers a progressé de
2 % entre 2011 et 2016, soit 8,77 ETP. Cette
faible évolution se décompose en une baisse de 42 %
des ETP d’infirmiers de catégorie B et
une hausse de 34
% d’infirmiers de catégorie A. De plus, une puéricultrice a été recrutée courant
2013. Cette évolution des effectifs n’est pas linéaire sur la période
: diminution jusqu’en 2013
puis augmentation en 2
014 sous l’effet de l’ouverture de nouvelles structures (SIPAD
-soins
intensifs psychiatriques à domicile et UPAO-
unité psychiatrique d’accueil et d’orientation) puis
une nouvelle diminution en 2016 (- 0,4 %).
Le calcul des ETPT pointe une baisse des effect
ifs d’infirmiers de catégorie B au profit
de ceux de catégorie A. Il confirme également une baisse de la part des infirmiers psychiatriques
dans les effectifs infirmiers (- 13 points). Ils représentent 19 % des effectifs en 2016 contre
32 % en 2012. Concernant les cadres, entre 2012 et 2016, un poste de directeur des soins a été
supprimé. L’effectif moyen des cadres supérieurs de santé est stable, celui des cadres a
augmenté d’un ETP.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
80
Variations des effectifs liées à l’évolution des activités
Pôle /service
Année
Financement
ETP
Coût (€)
CATTP UCSA (maison d’arrêt)
2013
ARS
1,00
50 000
SIPAD
2014
ARS
3,30
165 000
redéploiement
1,70
85 000
UPAO
2014
ARS
8,15
397 500
redéploiement
11,85
578 000
Direction des soins (formation et animation)
2016
autofinancement
1,00
50 000
Formation géronto-psychiatrie
2016-2017
FIR (CNR)
0,50
55 000
Total
27,50
1 380 500
Dont redéploiement
13,95
717 500
Source : réponse du CH du 5 mai 2017
La variation des effectifs liées à l’évolution des activités du CESAME s’élève à
27,50
ETP entre 2013 et 2016 dont la moitié résulte de redéploiements. Elle s’est accompagnée
de crédits supplémentaires pour 663 000
€. Sur la période, les départs d’infirmiers de catégorie
B ont majoritairement donné lieu à des recruteme
nts d’infirmiers de catégorie A, notamment
contractuels. Toutefois, outre des réintégrations suite à des disponibilités ou congés parentaux,
le CESAME a recruté, par mutation, quatre agents ayant choisi de conserver ce statut (deux en
2013, un en 2014 et un autre en 2015).
Infirmiers - Masse salariale
masse salariale (
M€
)
2011
2012
2013
2014
2015
2016
évolution
infirmier (B)
10,44
9,49
8,67
7,93
7,24
6,57
-37 %
infirmier (A)
11,22
12,10
13,23
14,49
15,57
16,41
46 %
puéricultrice
0,00
0,00
0,01
0,04
0,05
0,05
total
21,65
21,59
21,91
22,47
22,86
23,03
6 %
évolution annuelle
-0,3 %
1,5 %
2,6 %
1,7 %
0,8 %
Source : réponse du CH du 5 mai 2017
La masse salariale a connu une plus forte progression, soit 6 %, marquée également
par l’année 2014 (2,6
%) en raison de l’évolution des activités. Le rythme d’augmentation
diminue ensuite : 1,7 % en 2015 puis 0,8 % en 2016.
Selon le CESAME, les réformes intervenues chez les infirmiers depuis 2011
concernent essentiellement le reclassement à compter du 1
er
décembre 2010 (ouverture du droit
d’option pour un passage en catégorie A), qui induit également une modification
des grilles
indiciaires au 1
er
juillet 2012 ; et plus récemment, le protocole PPCR applicable depuis le
1
er
janvier 2016.
Le coût du passage en catégorie A est d’environ 450
000
€ en année pleine sur
l’exercice 2011 (y compris l’impact sur la rémunération des agents contractuels). L’exercice d
u
droit d’option pour le reclassement des infirmiers courait jusqu’au 31
mars 2011 (avec effet au
1
er
décembre
2010). Par conséquent, la prévision budgétaire réalisée au moment de l’EPRD
2011 s’est basée sur le choix réel des agents. La dépense réelle étai
t donc conforme à la
prévision, le reclassement des infirmiers ayant été impacté sur les paies d’avril à mai 2011. En
revanche, l’EPRD 2010 était bâti sur une hypothèse de revalorisation des grilles de catégorie B
intervenant en juillet 2010 pour un coût de 145 000
€, soit 290
000
€ en année pleine. La grille
des catégories B a été revalorisée concomitamment au reclassement en catégorie A des agents
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
81
le souhaitant en septembre 2010. L’impact budgétaire du protocole PPCR court jusqu’en 2019
pour les infirmiers, avec des revalorisations successives des grilles indiciaires au 1
er
janvier de
chaque année.
Coût du protocole PPCR
Coût (
M€
)
2017
2018
2019
total
Personnel infirmier
0,26
0,26
0,18
0,71
Source : réponse du CH du 5 mai 2017
Le coût salarial par ETPR a crû de 5 % pour les infirmiers sur la période 2011-2016.
Si l’on compare l’é
volution de celui-
ci avec l’évolution du coût du personnel non médical
(PNM) du CH (y compris
les infirmiers) à l’aide des données disponibles sur Scansanté, sa
croissance est de 3 % entre 2012 et 2015 contre 5 %. Elle est également moindre que celle du
coût moyen du PNM des CH de la région (10 %) ou des ex-CHS nationaux (6 %).
Évolution du coût salarial moyen d’un infirmier
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2011-2016
2012-2015
infirmiers
43 659
43 665
44 392
44 432
45 119
45 634
5 %
3 %
PNM du CESAME
44 481
45 169
45 062
46 517
5 %
PNM CH (régional)
40 485
43 071
43 785
44 614
10 %
PNM ex-CHS (national)
43 731
44 484
45 625
46 340
6 %
Source : réponse du CH, Scansanté
Le plan triennal d’économies et les conséquences budgétaires du protocole PPCR,
dans un contexte de gel de la dotation annuelle de financement, amènent à cibler 1
M€
d’économies sur le titre 1, dont 0,55
M€ dans les services de soins. Selon le CE
SAME, «
du
fait des réorganisations programmées en intrahospitalier, ces économies devraient s’appuyer
sur le non remplacement d’ASHQ et de cadres de santé. Toutes choses égales par ailleurs,
l’effectif infirmier ne devrait pas diminuer pour ces motifs.
» Concernant la stabilité prévue
pour les infirmiers, le CESAME a répondu que «
L’ambition du projet de réorganisation est de
maintenir les effectifs soignants dans un contexte très contraint. Les suppressions annoncées
devraient, toutes choses égales par ai
lleurs, permettre de maintenir l’effectif soignant
».
Quelques transformations de poste sont envisagées (postes IDE transformés en poste AS pour
des projets d
’
unités de réhabilitation psychosociales, transformations ponctuelles).
B. La gestion des infirmiers
La répartition des effectifs
L’établissement n’a pas déterminé de ratio au lit mais surveille cet indicateur. Le
travail sur les réorganisations de l’intrahospitalier s’appuie sur un socle commun, avec quelques
ajustements liés essentiellement aux spécificités architecturales
–
par exemple l’éventuelle
proximité entre l’accueil et les unités de soins ou la nécessité d’assurer une surveillance
spécifique de la cour quand les unités d’hospitalisations sont toutes situées à l’étage. De même,
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
82
dans certaines
unités, les équipes d’intra peuvent être plus étoffées mais assurent des missions
supplémentaires (activités thérapeutiques notamment). Dans le cadre des travaux en cours sur
les réorganisations, les ratios ont été calculés pour confirmer l’équilibre dans
la répartition des
moyens humains entre les deux pôles adultes, pour les IDE/AS d’un côté et les ASHQ de l’autre
(nombre d’agents rap
porté au nombre de lits). Ce qui
a permis d’identifier des différences
entre
s
ecteurs et, si elles n’étaient pas justifiées
par des contraintes organisationnelles (ex.
architecture), d’apporter des corrections.
L’absentéisme et les
remplacements
L’absentéisme IDE (6,51
%
en 2016) est inférieur à la moyenne de l’établissement
(7,55 % en 2015)
. Il s’explique pour une part import
ante par les congés maternité et les arrêts
avant maternité, proportionnellement très nombreux chez les professionnels soignants.
Les besoins de remplacements sont transmis par les cadres supérieurs de santé à la
direction des soins, afin de procéder à une
analyse conjointe de la situation au sein de l’unité
ou du secteur. L’analyse distingue deux situations. L’absentéisme dans des unités spécifiques
(ex. centre Pussin de prise en charge des auteurs de violences sexuelles ou « bloc médical » qui
a des missions sur les soins somatiques) nécessitant plus de réactivité car les effectifs sont
restreints et il est souvent proposé à un professionnel titulaire d’assurer une mission temporaire
de remplacement. L’absentéisme dans les secteurs (intra et extrahospitali
er) étudié par secteur,
où les arrêts longs sont compensés à hauteur d’un CDD pour deux professionnels absents. Il
n’existe pas de pool de suppléance et l’établissement n’a pas le projet d’en constituer à ce jour.
Les mesures mises en place pour réduire l’
absentéisme IDE concernent principalement
en la prévention du risque d’agression, relativement important en psychiatrie. Des formations
sont planifiées chaque année pour prévenir et gérer l’agressivité des patients. Par ailleurs,
depuis 2009, un dispositif
permet de financer jusqu’à cinq consultations chez un psychologue
libéral pour les professionnels victimes d’une agression. Sur prescription exclusive du médecin
de santé au travail, cela doit faciliter un maintien (ou un retour rapide) au travail. Enfin, depuis
2016, l’établissement a repositionné un professionnel IDE à temps partiel sur la question de
l’ergonomie au travail, du conseil en gestes et postures, en particulier à destination des
professionnels soignants.
La gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC)
L’établissement ne formalise pas, pour les infirmiers, une
GPEC dans un document
unique. Les données relatives aux départs (retraites, disponibilités, etc.) sont néanmoins suivies
régulièrement (préparation EPRD puis suivis réguliers DRH/direction des soins). Concernant
les compétences spécifiques, le suivi et l’anticipation des mouvements sont prioritairement
confiés aux cadres supérieurs de santé, qui saisissent la direction des soins de toute
problématique sur ce sujet.
La direction des soins travaille mensuellement un bilan des effectifs avec chaque cadre
supérieur de santé : départs et absences ; prévision de réintégrations après disponibilité,
maladie, maternité ; postes titulaires vacants pour mutation, mise au stage. Sont pris en compte
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
83
le parcours professionnel, les compétences développées et les formations suivies lors de
l’affectation d’un agent, en particulier sur les unités de soins ayant une spécificité.
S’agissant des mobilités internes, deux dispositifs sont e
n place : le recueil des
demandes des professionnels lors de rendez-vous afin de les accompagner dans leur projet
professionnel
; le recueil et l’accompagnement des demandes de promotion professionnelle
(aide-soignant, aide médico-psychologique, infirmier).
Carrière des infirmiers
Chaque secteur comprenant des unités d’hospitalisation et des structures ambulatoires
(CMP/CATTP/HDJ), les infirmiers peuvent être amenés à changer d’affectation tout en
entretenant les liens déjà établis avec les équipes (médecins, psychologues, assistants sociaux,
etc.) et les partenaires extérieurs. Dans la plupart des secteurs, une durée d’affectation est
déterminée (quatre à cinq ans dans la majorité des secteurs) pour garantir cette dynamique.
Les autres perspectives de carrière des infirmiers sont
: l’intégration dans les unités de
soins spécifiques, le développement de compétences en lien avec des activités spécifiques (ex.
DU, formation permanente), l’intégration d’infirmiers sur des missions spécifiques par
détachement de
s services de soins, devenir cadre de santé. Le recrutement des cadres s’effectue
en grande majorité par promotion professionnelle interne. Quelques recrutements s’opèrent
également par voie de mutation. Les postes hors des services de soins concernent la direction
des soins, le DIM, le service de santé au travail.
C. Les politiques de recrutement et de fidélisation des infirmiers
L’évaluation des
besoins de recrutement
Le suivi des effectifs infirmiers et de la cible se fait par plusieurs biais : la comparaison,
à la fin de chaque mois, entre l’effectif réel et théorique
; l’analyse par secteur permet de repérer
de façon assez précise, par motif, les besoins en remplacement (poste vacant, compensation de
temps partiel, remplacement absentéisme, etc.). Une projection des entrées/sorties est réalisée
en début d’année au moment de la construction de l’EPRD (sur la base des départs en retraite
connus et d’une moyenne sur les trois dernières années des demandes de congés parentaux,
mutations ou disponibilités), des éventuels projets nouveaux, ainsi que des départs/sorties
d’études promotionnelles. Cette projection des entrées/sorties permet également d’anticiper un
calendrier des mises au stage possibles. En cours d’année, des points réguliers entre la direction
d
es soins et la direction des ressources humaines permettent de mettre à jour l’ensemble de ces
informations de manière progressive, de façon à anticiper au mieux les besoins en tenant compte
des éventuelles demandes de mobilités, des projections en termes de congé maternité ou de
temps partiel par exemple.
Les réponses aux besoins de recrutement
Sur l’année, il n’y a plus de tension importante concernant les recrutements. La période
la plus difficile se situe au printemps (attente des sorties IFSI) et, parf
ois, durant l’été. En effet,
les établissements voisins proposent tous un grand nombre de contrats d’été. Parmi ces
établissements, le CHU d’Angers communique fortement à destination des étudiants de leur
IFSI et propose des contrats de trois mois qui ne sont pas tous renouvelés. Dans le département
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
84
du Maine-et-Loire, il existe trois IFSI
: le CHU d’Angers, le CH de Cholet et le CH de Saumur.
Dans la région des Pays de la Loire, un IFSI est rattaché à un centre hospitalier spécialisé, celui
d’Allonnes dans
la Sarthe.
Il n’y a pas de recours à l’intérim, ni de recrutement de professionnels d’autres pays
européens. La direction a pu proposer de positionner un aide-
soignant pour pallier l’absence
d’infirmiers sur des périodes courtes, essentiellement en mai juin, c’est
-à-dire en attendant le
recrutement des infirmiers nouvellement diplômés. La situation était tendue avant 2012 et,
selon le CESAME, les difficultés de recrutement étant importantes dans la région
(conséquences de la modification de la formation à l
’IFSI), la durée de mise au
stage a fortement
été réduite (trois mois de CDD contre 15 à ce jour). À ce jour, le CESAME
n’a pas recours à
un dispositif pour renforcer l’attractivité lors de l’embauche de contractuels.
Recrutement d’infirmiers
2011
2012
2013
2014
2015
2016
évo
Recrutements (y.c. muta°/réintégra° ap. dispo ou congé parental)
50
43
37
47
34
41
-18 %
dont recrutements par contrat*
35
29
32
36
29
34
-3 %
Dont recrutements en provenance d’un IFSI régional
27
29
23
31
31
24
-11 %
Part du recrutement IFSI régionaux
54 %
67 %
62 %
66 %
91 %
59 %
*
Ce chiffre intègre les professionnels recrutés quelques semaines sur un CDD d’aide
-
soignant, dans l’attente des résultats du diplôme IDE.
Ils se voient proposer un contrat d’IDE dès diffusion des
résultats par l’IFSI.
Source : réponse CH du 5 mai 2017
Le nombre de recrutements a diminué sur la période (- 18 %) mais cette évolution est
fluctuante avec un point haut en 2014 en raison de la mise en œuvre de nouvelles activités. Les
recrutements en pr
ovenance d’IFSI régionaux ont suivi la même évolution. Ils représentent
entre 54 et 91
% des recrutements, selon l’année, soit plus de la moitié des recrutements.
D. Les infirmiers au sein des équipes hospitalières
Les réorganisations depuis 2011 et leurs impacts
Quelques réorganisations se sont majoritairement traduites par une spécialisation
accrue des infirmiers, par la spécialisation de certaines unités mais le CESAME maintient le
principe de mobilité des professionnels infirmiers pour que les compétences acquises puissent
bénéficier à l’ensemble des secteurs.
a.
La création d’une unité psychiatrique d’accueil et d’o
rientation (UPAO) : par la formation
systématique de l’ensemble du personnel infirmier (évaluation de la crise suicidaire,
entretien infirmier
d’évaluation et d’orientation, gestion de la violence OMEGA)
; par la
création d’un poste d’accueil du public pour un aide
-soignant
; par la création d’un dossier
informatisé adapté à l’organisation des prises en charge
; par l’
intensivité des prises en
charge (hospitalisation de 72 heures
maximum), par l’élaboration de protocoles d’accueil
(systématisation de bilans biologiques, de surveillance infirmière, etc.).
b.
La création d’une é
quipe intervenant à domicile : soins psychiatries intensifs à domicile
(SPIAD) : par le développement de compétences spécifiques.
c.
Le dossier informatisé du patient : par la modification des pratiques de traçabilité et la
modification de l’organisation infirmière pour l’administration des médicaments.
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
85
d.
L’automatisation de la prépar
ation des traitements par la PUI (pharmacie à usage intérieur) :
au regard de la sécurisation du circuit du médicament et de la modification de la préparation
des traitements dans les unités de soins.
Ces réorganisations ont eu peu d’impact sur la répartit
ion des tâches entre infirmiers
et praticiens ou entre infirmiers et aides-
soignants. L’établissement reste vigilant à respecter les
compétences propres des infirmiers et donc à limiter les glissements de tâches. L’
établissement
n’a donc pas
formalisé des protocoles de transfert de tâches.
Lors d’un entretien
in situ
le 26 juin 2017 avec le directeur des soins, un cadre
supérieur de santé et deux cadres de santé, d’autres changements ont été mentionnés
: le
développement de l’activité extra
-hospitalière ; la mixité des équipes infirmières (infirmiers
psychiatriques et infirmiers en soins généraux) ; le développement d’une offre de soins plus
personnalisée, notamment pour les patients polyhandicapés et la création de filières de soins ;
la loi du 5 juillet 20
11 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins
psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge.
E. L’organisation et le temps de
travail
L’accord local ARTT a été signé le 28
février 2002
et n’a pas connu de modifi
cation
sur la période. Le CESAME
compte 17 services en temps continu. Il s’agit des unités
d’hospitalisation et de l’unité psychiatrique d’accueil positionnée aux urgences du CHU
d’Angers.
L
’horaire en 12 heures pour certains services
n’a jamais envisagé.
Heures supplémentaires, CET et remplacements des infirmiers
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Evo
Nombre d’infirmiers
519,17
518,83
519,33
529,17
529,08
527,58
2 %
Jours placés en CET au 31/12
1 765
2 309
2 273
2 098
2 509
2 846
61 %
Dont heures sup
posées sur l’année
7
18
70
169
100
46
557 %
Dépenses de remplacement (CDD en ETP)
8,35
20,80
16,40
26,34
nc
Dépenses de remplacement (€)
328 756
736 356
564 371
915 858
nc
Source : réponse du CH du 5 mai 2017
L’établissement n’a pas de suivi annuel
des heures non récupérées et non rémunérées
au 31 décembre
. Une partie d’entre elles est transformée en CET sous forme de jours.
Les
difficultés de recrutement en 2011 et 2012 expliquent le faible niveau des dépenses de
remplacement sur le début de la période.
Selon les cadres infirmiers rencontrés, l’activité d’un infirmier exerçant en psychiatrie
est une activité sur prescription médicale pour seulement 25 % des cas. Le reste de son activité
est autonome, notamment pour les entretiens infirmiers. Les relations avec le personnel médical
sont bonnes ainsi qu’avec les aides
-soignants. Chacun est bien dans son champ de compétences.
Il est constaté une forte demande de travailler en extra-hospitalier mais une expérience préalable
en intra-hospitalier est nécessaire.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
86
F. Les conditions de travail des infirmiers
Des actions ont été menées afin d’améliorer les conditions de travail des personnels
infirmiers, notamment la prévention
et la gestion de l’agressivité des personnes soignées
, dans
le cadre d’un CLACT
présenté en 2013. Les infirmiers constituent la majorité des personnes
formées à chaque session de formation. Par ailleurs, des études de poste peuvent ponctuellement
être menées par le service de santé au travail.
Le plan de prévention des risques psychos
ociaux n’a pas encore été adopté. Une étude
spécifique concernant le professionnel soignant a été travaillée avec trois étudiants de l’institut
supérieur de la santé et des bioproduits pour amorcer ce travail
24
. 339 personnes appartenant
aux services de soins ont répondu à un questionnaire anonyme abordant diverses thématiques.
«
Les points forts mis en valeur par le personnel des services de soins sont les suivants : utilité
du travail, connaissance du travail, prise d’initiative, mise en œuvre des compéten
ces,
informations sur les possibilités de formations, échange de difficultés entre collègues. En
revanche, des actions d’amélioration doivent être entreprises concernant : la reconnaissance
du travail, la participation aux réunions de travail, la liberté d
’expression, le sentiment
d’insécurité, l’ergonomie des locaux, la pénibilité du travail, le stress, les possibilités de
mobilités et l’évolution professionnelle
». Les étudiants ont également observé que «
les moyens
préventifs et curatifs verbalisés sont en grande partie similaires. Ils font écho à la gestion de
situations d’urgence, donc a posteriori.
[…]
De manière générale, il n’existe pas de procédure
globale et spécifique de gestion des risques psychosociaux
». En 2017, deux formations sur la
connais
sance et la prévention des RPS sont organisées, l’une à destination de l’encadrement et
l’autre des agents, action jugée prioritaire par l’étude précitée.
Selon le CESAME, il n’y a pas de réel indice d’un mal
-être infirmier. Ceux-ci
participent aux mouvements sociaux, notamment ceux liés aux réorganisations, mais comme
les autres professionnels. La période 2011-2017 ne semble pas atypique. Les principales
revendications concernent le maintien du niveau des effectifs soignants dans l’établissement.
Le taux de rotation des personnels infirmiers est inférieur à celui du PNM sur toute la
période mais ce dernier comprend les nombreuses fins de contrat des ASHQ. Hormis 2011 qui
semble atypique, il fluctue entre 6,3 % et 7,9
% pour s’établir à 7,7
% en 2016. Selon les cadres
infirmiers rencontrés, les infirmiers (titulaires) sont plus mobiles que les AS et ASH.
Taux de rotation du personnel infirmier
25
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Entrées
50
43
37
47
34
41
Départs
69
35
33
37
33
40
Effectif physique moyen
519,17
518,83
519,33
529,17
529,08
527,58
Taux de rotation
11,5 %
7,5 %
6,7 %
7,9 %
6,3 %
7,7 %
Taux de rotation
PNM
16,6 %
15,1 %
17,2 %
16,4 %
10 ,9 %
Source : réponse du CH du 5 mai 2017, bilans sociaux
24
An
alyse réalisée au travers d’entretiens qualitatifs sur la perception des risques psychosociaux au travail auprès d’un échanti
llon
du personnel soignant du CESAME fin 2015 et présentée le 25 février 2016.
25
Les données sont basées sur le taux de
rotation (ou turnover) tel qu’il apparait au niveau de l’indicateur n°
7 du bilan social. Les
entrées/sorties intègrent les contractuels recrutés sur des motifs de remplacement.
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
87
G. La formation des infirmiers (initiale et continue)
Il existe une convention annuelle avec les IFSI d’Angers et de Saumur permettant
d’encadrer l’accueil des stagiaires. Certains stagiaires des IFSI de Cholet ou de la Flèche
peuvent également être accueillis. Une grande majorité des étudiants IDE
des IFSI d’Angers et
de Saumur font un stage sur le CESAME durant leur cursus de formation. Sont aussi accueillis
des étudiants des autres IFSI de la région et hors région.
Une rencontre avec les IFSI d’Angers
et de Saumur est programmée chaque année afin
d’échanger sur l’organisation des stages
, les
difficultés rencontrées et définir le nombre de places de stage réservées pour chaque IFSI.
Il existe une procédure d’accueil des étudiants IDE sur le CESAME partagée par
l’ensemble des secteurs et l
e tutorat joue un rôle important en permettant aux jeunes
professionnels de mieux se positionner au niveau d’une équipe et des personnes en soins.
Les
tutorés considèrent le tutorat dans leur grande majorité comme nécessaire et utile à leur
construction professionnelle. Le tutorat facilite leur prise de recul dans les situations de soins,
une meilleure aisance dans la relation d’aide et dans la prise de parole en équipe. Il permet une
compréhension des mécanismes psychiques des patients mais aussi une amélioration des
capacités de réflexion face aux situations rencontrées.
L’accompagnement lors des temps d’analyse de pratique permet de rassurer et de
travailler sur les craintes et les appréhensions rencontrées dans leur propre service et équipe. Le
dispositif permet une meilleure implication dans une équipe. Il permet une autonomie dans le
travail, améliore l’organisation de son travail. Les jeunes professionnels sont accompagnés par
un référent d’intégration et connaissent une succession de CDD de trois mois avec évalu
ation
à chaque renouvellement.
En revanche, la formation des infirmiers à la pratique professionnelle en psychiatrie
est jugée insatisfaisante. Il n’existe plus qu’un seul stage obligatoire en psychiatrie et qui n’est
pas toujours réalisé dans un service de psychiatrie (en EHPAD par exemple). La formation
initiale est également jugée insatisfaisante concernant l’entretien avec les patients/résidents, les
soins relationnels. Selon les cadres infirmiers rencontrés, il serait souhaitable qu’ils bénéficient
de
mises en situation (simulation) lors de leur formation ainsi que d’un «
travail sur soi » au
préalable. Les jeunes professionnels énoncent leurs difficultés lors de leurs premiers mois
d’exercice. De même, l’encadrement médical et soignant souligne fréquem
ment le besoin de
renforcer la formation à l’issue de la formation. Des formations complémentaires sur la
sémiologie psychiatrique et les connaissances de base sont nécessaires, ce qui explique le
nombre de formations orientées vers les infirmiers dans le
plan de l’établissement. En effet,
concernant le plan « intra » (sessions de formation organisées sur place par des formateurs
internes ou externes et ouvertes à une douzaine de professionnels), 74 des 113 sessions de
formation sont ouvertes
–
voire réservées
–
aux professionnels IDE, soit 65
% d’entre elles. Les
infirmiers peuvent par ailleurs s’inscrire, comme tout professionnel, à des sessions organisées
par des organismes de formation à l’extérieur ou à des diplômes universitaires.
À compter de 2017, le
CESAME souhaite généraliser l’organisation d’un parcours de
formations travaillé par le cadre de santé et le jeune professionnel, permettant la consolidation
des connaissances et compétences nécessaires à l’exercice professionnel en psychiatrie au cours
d
es 18 premiers mois d’exercice.
Des étudiants
en IFSI peuvent percevoir des aides financières sous réserve d’occuper
un poste dans le CH. Lorsque le nombre de départs à l’IFSI est limité du fait de l’échec de
certains professionnels au concours d’entrée,
les crédits peuvent être utilisés pour proposer le
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
88
financement de leur troisième année à un ou plusieurs étudiants. Ils sont alors recrutés (contrat
ASHQ) et l’établissement prend en charge leurs frais pédagogiques, via l’ANFH. Ces jeunes
professionnels re
spectent leur engagement de servir ; aucun remboursement n’a été nécessaire.
Il n’y a pas d’autre dispositif d’aide financière lié à un secteur en tension. Treize étudiants ont
bénéficié d’un financement en IFSI, en dehors du dispositif d’études promotio
nnelles. Seul un
professionnel, précédemment ASHQ, a bénéficié du financement de trois années. Pour les
autres, il s’est agi de financer la dernière année. Sur les 13 personnes financées, 12 exercent
encore à ce jour au CESAME.
Salariés en promotion professionnelle infirmière
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Effectif concerné pour l’établissement
Effectifs « scolarisés » en IFSI
18
19
12
15
13
8
Évolution
annuelle
6 %
-37 %
25 %
-13 %
-38 %
Source : réponse du CH du 5 mai 2017
Nombre d’agents
ayant validé un diplôme (promotion)
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Cadre de santé (IFCS)
1
2
2
2
Infirmier (IFSI)
6
1
3
3
Source : bilans sociaux
Financement d’études promotionnelles
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Financement
Cadre de santé (IFCS)
?
0
0
0
Infirmier (IFSI)
?
2
2
1
Refus de financement
Cadre de santé (IFCS)
0
0
0
1 (report)
Infirmier (IFSI)
0
5
0
0
Source : bilans sociaux
Dépenses de formation (plan et DIF) des personnels infirmiers
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Masse salariale infirmière ( M€)
21,65
21,59
21,91
22,47
22,86
23,03
Évolution annuelle
-0,3 %
1,5 %
2,6 %
1,7 %
0,8 %
Dépenses plan de formation
0,30
0,26
0,56
0,49
0,58
0,71
Évolution
annuelle
-14 %
113 %
-13 %
20 %
21 %
Dépenses DIF
0
0
0
0
0
0
Source : réponse du CH du 5 mai 2017
CENTRE DE SANTE MENTALE ANGEVIN (CESAME)
89
Annexe n° 7.
Glossaire
AMM : Autorisation de Mise sur le Marché
AMP : Aide Médico Psychologique
ANESM : Agence Nationale de l’Évaluation et de la qualité des établissements, services sociaux et Médico
-Sociaux
ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
APT : Appartement Thérapeutique
ARS : Agence Régionale de Santé
AS : Aide-Soignant / assistante sociale
ASH : Agent des Services Hospitaliers
AT : Atelier Thérapeutique
ATIH : Agence de tra
itement de l’information hospitalière
ATU : Autorisation Temporaire d’Utilisation
CASF : Code de l’action sociale et des familles
CATTP : Centre d'Accueil Thérapeutique à Temps Partiel
CDHP : Commission Départementale des Hospitalisations en Psychiatrie
CDSP : commission départementale des soins psychiatriques
CHS : Centre hospitalier spécialisé
CHSCT : Comité d'Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail
CLSM : Conseil Local de Santé Mentale
CME : Commission Médicale d’établissemen
t
CMP : Centre Médico-Psychologique
CMPP : Centre Médico-psycho-pédagogique
COMEDIMS : Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles
COMQRIE : Commission Qualité, Risques et Evaluation
CPOA : Centre Psychiatrique d'Orientation et d'Accueil
CPT : Communauté Psychiatrique de Territoire
CRCSM : commission régionale de concertation en santé mentale
CRUQPC : Commission de relation avec les usagers et de la qualité de la prise en charge
CS : Conseil de surveillance
CSIRMT : Commission de Soins Infirmiers Rééducation et Médico-Technique
CSP : Code de la Santé Publique
CSST : Centre Spécialisé de Soins aux Toxicomanes
CTE : Comité technique d’établissement
DAF : Dotation annuelle de financement
DGOS : Direction générale de l’offre
de soins
DIM : Département d’information médicale
EDGAR : entretien, démarche, groupe, accompagnement, réunion
EHPAD : Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes
EMGP : Équipe Mobile de Géronto-Psychiatrie
GEM : Groupe d’Entraide
Mutuelle
GHT : Groupement hospitalier de territoire
HAD : Hospitalisation à domicile
HDT : Hospitalisation sur Demande d'un Tiers
HL : Hospitalisation Libre
HO : Hospitalisation d'Office
IDE : Infirmier diplômé d'Etat
MAS : Maison d'Accueil Spécialisée
MAJ : Mesure d’accompagnement judiciaire
MASP : Mesure d’accompagnement social personnalisée
MIG-
AC : Mission d’intérêt général –
aide à la contractualisation
MJPM : Mandataire judiciaire à la protection des majeurs
PASS : Permanence d’Accès aux Soins de Santé
PH : Praticien hospitalier
PMI : Protection Maternelle et Infantile
PMSI : Programme de médicalisation des systèmes d'information
PTSM : Projet Territorial de Santé Mentale
PUI : Pharmacie à Usage Intérieur
RIMP : Recueil d’informations médicalisé pour la psychiatrie
RME PSY : Restitutions médico-économiques en psychiatrie
RPS : Résumé par séquence
RSA : Résumé de sortie anonyme
RTC : Retraitement comptable
SI(H) : Système d’information
(hospitalier)
SIP : soins intensifs psychiatriques
SMPR : Service Médico-Psychologique Régional
SNIIRAM : Système national d’information inter
-
régimes de l’Assurance maladie
SSI : Structure de soins intersectorielle
TJP : Tarif journalier de prestation
TSA : Troubles du spectre autistique
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
90
Chambre régionale des comptes des Pays de la Loire
25 rue Paul Bellamy
BP 14119
44041 Nantes cedex 01
crcpdl@pl.ccomptes.fr
Les publications de la chambre régionale des comptes
des Pays de la Loire
sont disponibles sur le site :
www.ccomptes.fr/Nos-activites/Chambres-regionales-des-comptes-CRC/Pays-de-la-Loire