Sort by *
Parc d’activités La Providence – Kann’Opé – Bât. D - BP 157 – 97181 LES ABYMES CEDEX
Tél. 05 90 21 26 90 – Courriel : «
antillesguyane@crtc.ccomptes.fr
»
Site internet : «
www.ccomptes.fr/fr/antilles-guyane
»
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
ET RÉPONSE DE L’ORDONNATEUR
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL
UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
Département de la Martinique
Exercices 2009 à 2012 (avant la fusion)
et année 2013 jusqu’à la période la plus récente (après la fusion)
Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 2 juin 2017.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
1
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
..........................................................................................................................
3
RECOMMANDATIONS
......................................................................................................
6
INTRODUCTION
.................................................................................................................
8
1 PRÉAMBULE
...............................................................................................................
10
2
PRÉSENTATION GÉNÉRALE
....................................................................................
11
2.1 La création du centre hospitalier régional et universitaire de la Martinique
...........
11
2.2 Les particularités du CHRUM dans son environnement
.........................................
12
3
UNE FUSION NECESSAIRE MAIS PRÉCIPITÉE
.....................................................
13
3.1 Une fusion non préparée et encore largement formelle
..........................................
13
3.1.1 Les préconisations du Schéma régional d’organisation des soins (SROS)
2011-2016
.....................................................................................................
13
3.1.2 Un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) issu de l’accord-
cadre du 3 décembre 2012
............................................................................
14
3.1.3 L’absence de présentation du projet d’établissement
...................................
15
3.2 Des perspectives d’évolution fondées sur l’ouverture du nouveau plateau
technique
.................................................................................................................
15
3.3 Le pilotage de l’établissement par un système d’alerte et de suivi rapproché
........
16
4
DES COMPTES A LA FIABILITÉ TRÈS INSUFFISANTE ET DES RÉSULTATS
DÉFICITAIRES QUI CONTINUENT À SE CREUSER, MÊME APRÈS LA
FUSION
.........................................................................................................................
17
4.1 Une information patrimoniale incomplète
..............................................................
17
4.1.1 Un état de l’actif à fiabiliser
.........................................................................
18
4.1.2 Des immobilisations intégrées régulièrement
...............................................
18
4.1.3 Des amortissements mal comptabilisés et des durées inadéquates jusqu’en
2015
..............................................................................................................
19
4.2 Un actif circulant affaibli par une chaîne de facturation et de recouvrement
défaillante
................................................................................................................
20
4.2.1 Un volume important de créances irrécouvrables
.........................................
20
4.2.2 D’importantes pertes sur créances contentieuses à financer
.........................
21
4.3 Le non-respect du principe d’indépendance des exercices
.....................................
23
4.3.1 Un rattachement des charges tardif
...............................................................
23
4.3.2 Des reports de charges importants qui masquent la réalité des résultats
annuels
..........................................................................................................
23
4.3.3 L’absence de rattachement des produits jusqu’en 2014
...............................
24
4.4 Des provisions insuffisantes au regard des enjeux
..................................................
25
4.4.1 Des provisions pour « compte épargne-temps » encore insuffisantes
..........
25
4.4.2 Les « Autres provisions pour charges » à fiabiliser
......................................
26
4.4.3 Des provisions pour risques à réajuster
........................................................
27
4.5 Des comptes de TVA non exhaustifs
......................................................................
28
4.6 Des plans de financement prévisionnels ne tenant pas compte des risques
financiers
.................................................................................................................
29
4.6.1 Un risque financier majeur : l’adhésion au syndicat inter-hospitalier de
Mangot-Vulcin
..............................................................................................
29
4.6.2 Les autres risques financiers qui vont peser sur les finances de
l’établissement
..............................................................................................
29
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
2
4.7 Le lourd héritage financier des trois centres hospitaliers avant fusion
...................
30
4.7.1 Des résultats déficitaires atténués par des dotations massives de l’ARS
......
30
4.7.2 Une insuffisance d’autofinancement notable qui perdure
............................
31
4.7.3 Un fonds de roulement net global grevé par un important report à nouveau
déficitaire
......................................................................................................
32
4.7.4 Un besoin en fonds de roulement qui se creuse et une situation de trésorerie
de plus en plus tendue
...................................................................................
33
4.7.5 Des indicateurs traduisant un endettement excessif
.....................................
34
4.8 La perspective encore éloignée d’une certification
.................................................
35
4.8.1 Une mise en place difficile du contrôle interne
............................................
35
4.8.2 Des systèmes d’information non fiables
.......................................................
35
4.8.3 Un calendrier très optimiste
..........................................................................
36
5
DES DEPENSES DE PERSONNEL NON SOUTENABLES MAIS À LA RIGIDITÉ
DURABLE
.....................................................................................................................
36
5.1 Le niveau des dépenses de personnel a été longtemps dissimulé et se révèle
préoccupant au regard des recettes d’activité
.........................................................
36
5.2 Le niveau de l’effectif et de la masse salariale ne sont pas justifiés au regard du
bassin de population et de la performance en matière de santé
..............................
40
5.3 Le surnombre des postes de travail a été accentué par la fusion
.............................
42
5.4 Des actions correctrices engagées mais insuffisantes
.............................................
43
5.4.1 Le «
retour à la réglementation
»
.................................................................
44
5.4.2 Une réduction cruciale de la masse salariale encore nécessaire
...................
45
5.5 Des leviers de rationalisation qui restent à actionner
..............................................
46
6
LA COMMANDE PUBLIQUE : UNE CONTRIBUTION A LA DIMINUTION DES
DEFICITS QUI S’AMELIORE MAIS QUI ATTEINDRA RAPIDEMENT SA
LIMITE
..........................................................................................................................
47
6.1 Politique et stratégie d’achat
...................................................................................
47
6.1.1 Les enjeux financiers de la commande publique
..........................................
47
6.1.2 La définition d’une politique d’achat et l’engagement dans le programme
PHARE
.........................................................................................................
50
6.1.3 La veille juridique et concurrentielle
............................................................
51
6.1.4 L’achat durable et l’accès des PME à la commande publique
.....................
52
6.2 La contribution de la commande publique à la diminution des déficits
.................
53
6.2.1 Une organisation de la commande publique plus efficace depuis la fusion . 53
6.2.2 Une amélioration de la régularité et de la qualité des procédures à
poursuivre
.....................................................................................................
55
6.2.3 Une performance de la fonction « achat » à consolider
................................
57
6.3 Des défaillances significatives qui perdurent
..........................................................
57
6.3.1 Le marché d’assistance à maîtrise d’ouvrage adaptée à un outil de recherche
médicale
........................................................................................................
58
6.3.2 Les marchés de travaux et d’informatique
....................................................
58
6.4 Trois cas majeurs de mauvaises pratiques de la commande publique
....................
62
6.4.1 Le marché de remplacement du PACS
.........................................................
62
6.4.2 Le marché de déménagement des environnements centraux informatiques du
Lamentin vers la cité hospitalière de Mangot-Vulcin
...................................
64
6.4.3 Le marché de conception-réalisation du nouveau plateau technique
............
65
ANNEXES
..........................................................................................................................
72
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
3
SYNTHÈSE
Le centre hospitalier régional universitaire de Martinique (CHRUM) est un
établissement public de santé issu de la fusion, le 1
er
janvier 2013, du centre hospitalier
universitaire de Fort-de-France, du centre hospitalier du Lamentin et du centre hospitalier
Louis Domergue de La Trinité, conformément au décret du 1
er
août 2012. Il assure une
triple mission de soins, d’enseignement et de recherche. Il dispose d’un budget principal
et de huit budgets annexes qui s’élevaient à un total de 506 M€ en 2015.
La fusion de janvier 2013 a mis en lumière et agrégé la situation financière très
dégradée des établissements, résultant d’une succession d’investissements redondants,
comme l’illustrent l’ouverture en 2008 de la Maison de la femme, de la mère et de l’enfant
(MFME, maternité de niveau III située à Fort-de-France) et la construction en 2011 d’une
maternité au Lamentin (site de Mangot-Vulcin) à 10 km de Fort-de-France. La proximité
de ces équipements avec le CHU de Fort-de-France sur des activités médicales similaires
procède d’une absence de vision globale et de préoccupation de retour sur investissement
du service public de santé.
Les difficultés financières des établissements fusionnés ont nécessité la mise en
oeuvre d’un plan de retour à l’équilibre (PRE) signé avec l’ARS en décembre 2012,
concomitamment à la fusion. Ce PRE, qui visait une réduction de l’effectif d’au moins
888,2 ETP (pour un sureffectif estimé à près de 1 370 ETP : 1 306 ETP de personnel non
médical et 63 ETP de personnel médical) a dû être amendé rapidement après la fusion.
Elaboré dans l’urgence, il tenait insuffisamment compte de la conjonction des facteurs
expliquant une situation encore plus préoccupante qu’analysée alors, et certaines des
mesures qu’il comportait se sont révélées contre-productives comme la réduction de
l’équipe de direction et la diminution de l’effectif du bureau des entrées.
Depuis 2012, les aides en trésorerie, dites « exceptionnelles », accordées au CHU
puis au CHRUM sont devenues récurrentes. Le total de ces soutiens, quoiqu’atteignant
des montants considérables en valeur absolue et en comparaison avec les aides similaires
accordées sur l’ensemble du territoire national, n’est pas précisément connu ; il varie
selon les sources. L’Agence régionale de santé (ARS) l’évalue à 436 M€ de 2012 à 2015.
La fusion décidée en 2013 n’est toujours pas effective à ce jour ; les sept structures
coexistent encore pour la plus grande part de leur activité, à l’exception de certaines
fonctions support comme la commande publique et l’informatique qui ont été regroupées.
La réduction des coûts de fonctionnement qui devait résulter de la fusion reste donc à
obtenir. Le projet d’établissement, dont la présentation prévue début 2016 a été repoussée
à l’été et dont la chambre n’a pas reçu de version définitive, préconiserait une réduction
du nombre de structures pour concentrer l’activité sur trois sites : Pierre Zobda Quitman-
MFME (à Fort-de-France), Mangot-Vulcin (au Lamentin) et Louis Domergue (à La
Trinité). Il devrait entraîner en principe, grâce à des regroupements de services autour du
nouveau plateau technique, la suppression de plus de 200 lits ainsi que la rationalisation
de l’effectif surnuméraire.
Trois ans après la décision de fusion, la situation financière du CHRUM demeure
donc sinistrée. Les principales restructurations liées à la mise en service du nouveau
plateau technique ne sont pas intervenues. Le déficit de 2012 (76,6 M€) a continué à se
creuser pour atteindre 108 M€ fin 2015. De surcroît, l’endettement élevé (252,6 M€ au
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
4
31 décembre 2015, dont une grande partie contractée par les établissements avant la
fusion) ferme les perspectives d’un nouveau recours à l’emprunt. La situation de
trésorerie est préoccupante, avec un délai de paiement moyen de 300 jours en mars 2016
et
une
dette
envers
les
fournisseurs
de
plus
de
100 M€,
préjudiciable
à
l’approvisionnement de l’établissement, à l’entretien des équipements, à la qualité des
soins, au tissu économique et à l’emploi en Martinique.
Dans le même temps, le montant des recettes non recouvrées qui s’établit à 94 M€,
illustre les défaillances de l’établissement dans la chaîne de facturation et de
recouvrement. Son amélioration constitue un enjeu fondamental pour le redressement
financier du CHRUM.
Le projet de certification des comptes dont la fiabilité est aujourd’hui faible,
témoigne d’une ambition louable et utile mais très optimiste ; l’engagement du processus
n’a pas pu se concrétiser en 2016 comme envisagé et il est peu probable qu’il le soit en
2017.
La gestion des ressources humaines pâtit, depuis plusieurs années, de la faiblesse
de l’ensemble de la chaîne de décision (établissement et tutelle) face à la pression d’un
dialogue social déséquilibré, facteurs qui ont conduit à des recrutements en masse sans
relation avec les besoins en quantité et en qualifications, et à un niveau de dépenses de
fonctionnement extrêmement élevé, la qualité des soins se dégradant en parallèle. La
distribution de revenus a donc pris le pas sur la performance dans la qualité des soins au
service de la population martiniquaise et aux résidents de passage. Les rémunérations
versées ont atteint 134,4 % des recettes d’activité, hors dotations, en 2015. Du fait de la
rigidité de ces dépenses, l’établissement se voit condamné pour longtemps à une grande
fragilité globale. Une réduction significative du déficit dans les cinq années à venir sera
une cible difficilement atteignable.
Des risques financiers importants ne sont, par ailleurs, pas pris en compte dans les
plans de financement prévisionnels : provisions du syndicat inter-hospitalier de Mangot-
Vulcin, bouclage financier du nouveau plateau technique, coût des déménagements et des
aménagements, vétusté des équipements et intérêts moratoires.
A court terme, une forte progression des recettes d’activité de l’établissement,
souvent évoquée comme solution vers de meilleurs résultats, n’est pas une hypothèse
réaliste au regard des perspectives de l’activité, de la modestie du bassin de population,
de la dynamique démographique défavorable et de la faible attractivité de l’établissement.
S’il fonctionnait convenablement, il est vrai que cet établissement pourrait, au vu de sa
dimension, des investissements consentis et de la compétence de certaines de ses unités
médicales, d’une part, limiter la fuite des patients vers la métropole, d’autre part, élargir
sa patientèle aux îles voisines.
Sur le plan médical, la haute autorité de santé (HAS) a fait état en avril 2015 d’un
nombre important de réserves majeures (11) et de réserves (26) sur la qualité et la sécurité
des soins, tout en soulignant les premiers efforts réalisés par l’établissement lors d’une
nouvelle évaluation réalisée en novembre 2015. L’habilitation universitaire est aussi
fragilisée dans ces conditions.
L’examen par la chambre régionale des comptes de près de 1 600 marchés, passés
sur la période 2009-2014 par les trois établissements puis par le CHRUM, avant et après
la fusion, montre que le respect des principes de la commande publique s’améliore,
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
5
engendrant une contribution positive des achats à la diminution du déficit du CHRUM.
Toutefois, les défaillances significatives qui perdurent dans les secteurs des travaux et de
l’informatique doivent être rapidement stoppées. Enfin, il apparaît que le marché de
conception-réalisation du nouveau plateau technique a été biaisé et a conduit au choix
surprenant d’une offre plus chère de 20 M€ que celle du candidat classé deuxième.
Ces constats et l’analyse des évènements qui jalonnent l’histoire de l’équipement
hospitalier de la Martinique, la conjonction entre la perte des repères financiers et la grave
dégradation des performances de soins, démontrent que les décisions de divers ordres
(investissements bâtimentaires, recrutements quantitatifs et qualitatifs, organisation
fonctionnelle) prises en ce domaine de 2009 à 2015 ont eu pour effet de disperser l’argent
public tandis que la responsabilité éminente de dispenser des soins du meilleur niveau est
passée au second rang, démontrant que le niveau de dépense publique n’est pas le
déterminant de la qualité des soins.
Le retour à une situation saine sur tous les plans, incluant la performance du coeur
de métier et la restauration de l’attractivité vis-à-vis des meilleurs praticiens, repose sur
la détermination et la capacité de la direction, du personnel, des autorités de tutelle, des
élus et de la population à orienter les décisions sur la satisfaction essentielle, absolue, de
la qualité des soins apportés aux patients et de la sécurité apportée à la population, vérifiée
selon des indicateurs pertinents et objectivement établis, et sur l’optimisation rigoureuse
des dépenses.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
6
RECOMMANDATIONS
Recommandation n°1 :
Ne plus différer la présentation du projet d’établissement afin
que les mesures structurantes puissent être formalisées,
connues et mises en oeuvre.
Recommandation n°2 :
Hiérarchiser et élaborer un calendrier de mise en oeuvre précis
des chantiers jugés prioritaires et assurer leur suivi par une
équipe de direction suffisante et pérenne.
Recommandation n°3 :
Fiabiliser l’ensemble de l’actif immobilisé de l’établissement,
à l’horizon 2017.
Recommandation n°4 :
Appliquer en matière d’amortissements les règles prévues par
l’instruction comptable.
Recommandation n°5 :
Renforcer en compétence la chaîne de facturation afin de
fiabiliser la codification et assurer une émission rapide et
régulière des factures.
Recommandation n°6 :
Mettre en oeuvre un pilotage et un suivi du recouvrement des
créances en relation avec le comptable public.
Recommandation n°7 :
Constituer les provisions en fonction des risques.
Recommandation n°8 :
Prendre en compte l’ensemble des risques financiers pour
établir les tableaux de financement prévisionnels.
Recommandation n°9 :
Surseoir à tout recrutement non gagé par un nombre suffisant
de départs en saisissant l’occasion des départs à la retraite pour
réorganiser les affectations jusqu’à ce que l’effectif cible,
strictement utile, soit atteint dans chaque service.
Recommandation n°10 :
Mettre en place le logiciel de gestion du temps de travail
médical.
Recommandations concernant la commande publique
Recommandation n°11 :
Evaluer, à la fin de chaque semestre, les gains ou pertes des
actions du plan de performance des achats.
Recommandation n°12 :
Assurer un suivi régulier de la jurisprudence du Conseil d’Etat
et de la Cour de cassation en matière de commande publique
et d’atteinte à la probité.
Recommandation n°13 :
Mettre en place une base de données juridiques partagée avec
les acheteurs, accessible par mot-clé et composée de fiches
juridiques.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
7
Recommandation n°14 :
Assurer la fonction de veille concurrentielle, en particulier
dans le secteur du bâtiment.
Recommandation n°15 :
Réorganiser, élever les compétences et diminuer l’effectif en
informatique.
Recommandation n°16 :
Recruter deux ingénieurs en bâtiment-génie civil, un comme
acheteur supplémentaire, l’autre pour renforcer les services
techniques.
Recommandation n°17 :
Supprimer la publication des avis d’appel à la concurrence du
15 juillet au 15 août.
Recommandation n°18 :
Evaluer systématiquement, à la conclusion de chaque marché,
le gain réalisé, à consommation constante.
Recommandation n°19 :
Définir les besoins avec précisions, en particulier dans les
marchés de travaux ; fournir le détail quantitatif estimatif dans
les documents de consultation.
Recommandation n°20 :
Fixer à 13 jours ouvrés, au minimum, le délai de remise des
offres dans les marchés non formalisés.
Recommandation n°21 :
Fixer, lors de chaque analyse des offres, un barème de points
objectifs, c’est-à-dire reposant sur des critères vérifiables et
quantifiables.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
8
INTRODUCTION
Ordonnateur
-
M. Nicolas Estienne, à compter du 3 mars 2014.
Rappel de procédure
Le contrôle du centre hospitalier régional universitaire de la Martinique
(CHRUM) s’inscrit dans le cadre de l’arrêté du 1er juin 2010 du Premier président de la
Cour des comptes donnant délégation aux chambres régionales et territoriales des
comptes pour examiner la gestion des établissements publics de santé dont le siège est
situé dans leur ressort territorial.
La chambre a inscrit à son programme de 2015 l'examen de la gestion du CHRUM
à partir de l’année 2013, date de la fusion des trois établissements qui lui ont donné
naissance, jusqu’à la période la plus récente, ainsi que des trois établissements (CH de
Fort-de-France, Le Lamentin et La Trinité) concernés par la fusion, avant celle-ci, pour
les exercices 2009 à 2012.
Plusieurs ordonnateurs sont concernés par le présent contrôle :
Etablissement
Période
Nom du directeur
CH Louis Domergue
(La Trinité)
Du 23 janvier 2006 au 1
er
septembre 2011
M. Roland
TOUSSAINT
Du 5 septembre 2011 au 31 décembre 2012
M. Richard
CAMPMAS
(
intérim)
CH Mangot-Vulci
(Le Lamentin)
Du 1
er
avril 2009 au 31 mai 2010
Mme Juliette
NAPOL (
intérim)
Du 1
er
juin 2010 au 31 décembre 2012
M. Jacques
LAHELY
CHU
(Fort de France)
Du 1
er
janvier 2005 au 1
er
octobre 2009
M. Frantz
VENTURA
Du 10 janvier 2010 au 31 décembre 2012
M. Daniel
RIAM
CHRUM
(CHU de Fort de
France, hôpital Louis-
Domergue, hôpital du Lamentin)
Du 1
er
janvier 2013 au 12 mars 2014
M. Daniel
RIAM
Du 13 mars 2014 à ce jour
M. Nicolas
ESTIENNE
Par lettres en date du 30 janvier 2015, le président de la chambre en a informé
M. Nicolas ESTIENNE, actuel directeur général du CHRUM, ainsi que les précédents
ordonnateurs.
M. Yvon PACQUIT, président du conseil de surveillance, en a été informé par
lettre, le 9 avril 2015. Un premier entretien a eu lieu le 11 janvier 2016 avec
M. Nicolas ESTIENNE, ordonnateur en fonctions, et le 13 janvier 2016 avec M. Daniel
RIAM, ordonnateur précédent.
L’entretien préalable prévu à l’article L. 243-1 du code des juridictions financières
s’est tenu le 18 mars 2016 avec l’ordonnateur en fonction et par téléphone avec les six
autres ordonnateurs : le 30 mars 2016 avec Mme Juliette NAPOL, MM. Frantz
VENTURA, Jacques LAHÉLY et Richard CAMPMAS, le 31 mars 2016 avec M. Roland
TOUSSAINT et, le 6 avril 2016, avec M. Daniel RIAM.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
9
Après avoir entendu les rapporteurs et pris connaissance des conclusions du
procureur financier, la chambre a arrêté, le 21 avril 2016, les observations provisoires qui
ont été transmises :
-
le 1
er
août 2016 à l’ordonnateur actuel qui en a accusé réception le 4 août 2016
-
le 1
er
août 2016 à MM. RIAM, VENTURA, PACQUIT, TOUSSAINT,
CAMPMAS qui en ont accusé réception le 4 août 2016, à Mme NAPOL qui en
ont accusé réception le 5 août 2016 et à M. LAHÉLY qui en a accusé réception le
25 octobre 2016 (après un second envoi).
Le rapport d’observations provisoires a également été notifié le 1
er
août 2016 :
-
à la directrice générale de l’offre de soins qui en a accusé réception le 4 novembre
2016.
-
au directeur général de l’agence régionale de santé de la Martinique qui en a
accusé réception le 4 août 2016.
Deux réponses ont été transmises à la chambre :
-
une réponse de l’ordonnateur actuel par courrier du 3 octobre 2016, enregistrée au
greffe le 7 octobre 2016 ;
-
une réponse de M. LAHELY, ancien ordonnateur, par courriel du 13 février 2017,
enregistrée au greffe le même jour.
Dans sa séance du 9 décembre 2016, la chambre a formulé les observations
définitives, ci-après développées, concernant la fusion des trois centres hospitaliers, la
qualité et la fiabilité des comptes, l’analyse financière, les ressources humaines et, le
2 juin 2017, concernant la commande publique.
Le rapport a été communiqué par lettre du 14 juin 2017 à M. Nicolas ESTIENNE,
directeur général en fonctions ainsi qu'aux précédents ordonnateurs pour les parties les
concernant. Les destinataires disposaient d'un délai d'un mois
pour faire parvenir à la
chambre leurs réponses aux observations définitives.
Seul, M. Nicolas ESTIENNE, actuel directeur général du CHURM, a répondu par
courriel du 12 juillet 2017, enregistré au greffe le même jour.
Ce rapport devra être communiqué par le directeur général au conseil de
surveillance lors de la plus proche réunion suivant sa réception. Il fera l’objet d’une
inscription à l’ordre du jour, sera joint à la convocation adressée à chacun de ses membres
et donnera lieu à un débat.
Ce rapport sera, ensuite, communicable à toute personne qui en ferait la demande
et mis en ligne sur le site internet des juridictions financières www.ccomptes.fr/fr/antilles-
guyane.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
10
1
PRÉAMBULE
Le contrôle du centre hospitalier régional universitaire de la Martinique
(CHRUM) s’inscrit dans le cadre de l’arrêté du 1
er
juin 2010 du Premier président de la
Cour des comptes donnant délégation aux chambres régionales et territoriales des
comptes pour examiner la gestion des établissements publics de santé dont le siège est
situé dans leur ressort territorial.
L'examen de la gestion du CHRUM a été conduit dans le cadre de la
programmation de 2015 de la chambre régionale des comptes de la Martinique. La
période examinée couvre les exercices 2009 à 2012 pour les trois établissements (centres
hospitaliers de Fort-de-France, du Lamentin et de La Trinité) dont la fusion début 2013 a
abouti à la constitution du CHRUM, puis de l’année 2013 jusqu’à la période la plus
récente pour le nouvel établissement.
Il s’agit du premier examen de la gestion du CHRUM réalisé par la chambre
régionale des comptes de la Martinique.
Ce contrôle intervient après de nombreux audits et missions d’inspections
générales (Inspection générale des affaires sociales et Contrôle général économique et
financier), de l’Agence régionale de santé de la Martinique (ARS) et du Comité
interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitaliers
(COPERMO) diligentés ces dernières années pour analyser les causes de la situation
financière dégradée du CHRUM et tenter d’y remédier.
Ce contrôle examine la période avant et après fusion en se concentrant en
particulier sur :
-
les insuffisances et irrégularités qui caractérisent la fiabilité des comptes,
-
l’analyse financière qui n’a porté que sur les indicateurs et ratios les plus
significatifs, en raison des insuffisances constatées sur la fiabilité,
-
les ressources humaines à travers les dépenses de personnel.
L’analyse de la commande publique dont le contrôle s’inscrit dans le cadre d’une
enquête nationale sur les achats hospitaliers associant la Cour des comptes constitue la
dernière partie de ce contrôle.
En revanche, l’analyse des systèmes d’informations dont le contrôle s’est de
même inscrit dans le cadre d’une enquête nationale sur les systèmes d’information
hospitalier (SIH), associant Cour des comptes et chambres régionales des comptes, a
fait
l’objet d’un fascicule séparé.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
11
2
PRÉSENTATION GÉNÉRALE
2.1
La création du centre hospitalier régional et universitaire de la
Martinique
Le CHRUM est issu de la fusion au 1
er
janvier 2013 du centre hospitalier
universitaire de Fort-de-France, du centre hospitalier du Lamentin et du centre hospitalier
Louis Domergue de La Trinité, conformément au décret du 1
er
août 2012.
Implanté sur un territoire de 370 000 habitants, caractérisé par une population qui
diminue, à la fois jeune et vieillissante, le CHRUM doit faire face, outre la prise en charge
du vieillissement, aux principaux enjeux sanitaires suivants : maladies cardio-vasculaires,
tumeurs, diabète, interruptions volontaires de grossesse, mortalité périnatale et infantile,
risques infectieux (dengue, chikungunya, zika) et enfin crises sanitaires (épidémies ou
séismes). Il recouvre l’ensemble des activités hospitalières : médecine, chirurgie,
obstétrique, psychiatrie, soins de suite et de réadaptation, maison de retraite et unité de
soins longue durée.
Avec plus de 5 900 agents (représentant 5 000 équivalent-temps plein, « ETP »),
il est le premier employeur du département. Il dispose d’une capacité de 1 426 lits et de
120 places. Il est organisé en neuf pôles cliniques et médico-techniques qui couvrent des
activités médicales, chirurgicales et obstétricales (MCO).
Le CHRUM se singularise par sa pluralité de sites ; trois ans après la fusion de
janvier 2013, sept structures perdurent :
-
hôpital Pierre Zobda Quitman (PZQ) à Fort-de-France,
-
« Maison de la femme, de la mère et de l’enfant » (MFME) à Fort-de-France,
-
hôpital Albert Clarac à Fort de France,
-
centre Emma Ventura à Fort-de-France,
-
hôpital Mangot Vulcain (MV) au Lamentin,
-
hôpital Lamentin-Bourg,
-
hôpital Louis Domergue à La Trinité.
Les principales activités de ces structures sont décrites ci-après.
A Fort-de-France :
L’hôpital Pierre Zobda-Quitman,
544 lits et 29 places installés
,
est un
établissement de référence pour les urgences et les spécialités médicales, des activités
chirurgicales requérant un plateau technique lourd et de réanimation. Il assure la prise en
charge des spécialités de chirurgie viscérale, neurochirurgie, chirurgie cardiovasculaire,
chirurgie orthopédique et traumatologique. Institut de formation et de recherche, il abrite
également l’institut en soins infirmiers et l’institut de masso-kinésithérapie. Il est aussi le
siège de la maison médicale de garde de Fort-de-France.
La maison de la femme, de la mère et de l’enfant,
154 lits et 10 places installés,
(construite en 2008)
est située sur le même site que l’hôpital Pierre Zobda-Quitman.
Maternité de niveau III, elle est un centre de référence territorial dans tout le domaine de
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
12
la périnatalité et des pathologies de la femme, de la mère et de l’enfant. Depuis 2011, elle
assure la prise en charge des enfants atteints de drépanocytose. Elle accueille l’école inter-
régionale de sages-femmes.
L’hôpital Albert CLARAC
, 27 lits et 15 places installés, fait partie du pôle
cancérologie-hématologie-urologie éclaté sur trois sites (Clarac, Pierre Zobda-Quitman,
Mangot-Vulcin). Situé à Fort-de-France, il est le site principal de cancérologie. Il dispose
d’un plateau technique et d’unités de soins qui permettent de traiter tous les types de
tumeurs solides de l’adulte et de lutter contre la douleur. Ces traitements peuvent se faire
en ambulatoire ou en hospitalisation. Cet établissement abrite l’autre unité géographique
du centre de soins d’adaptation et de prévention des addictions du CH de Martinique.
Le centre Emma Ventura
est situé 9 km de l’hôpital Pierre Zobda-Quitman. Il
existe depuis 1924 et comprend 393 lits (275 lits d’EHPAD, 90 lits d’unité de soins de
longue durée (USLD) dont 8 lits de soins palliatifs, un service de 28 lits de médecine
physique et de réadaptation, un hôpital de jour de 10 places.
Au Lamentin :
La cité hospitalière de Mangot-Vulcin,
198 lits et 75 places installés. Construit
en 2011,
situé à 9 km de
l’hôpital Pierre Zobda-Quitman, il
regroupe des services
spécialisés en chirurgie urologie, chirurgie plastique et reconstructrice, chirurgie ORL,
ophtalmologie, chirurgie maxillo-faciale et chirurgie ambulatoire. Ce site accueille le
centre de référence de la drépanocytose, de l’hémodialyse et de la néphrologie,
diabétologie et gériatrique et des consultations mémoire. Il dispose aussi d’un plateau
technique parasismique.
Le « Site bourg »
est situé au bourg de la commune du Lamentin. Il accueille
deux structures médico-sociales : l’unité de soins de longue durée qui héberge des
personnes âgées dépendantes et un centre d’action médico-sociale qui est chargé de la
prévention, du dépistage, du traitement ambulatoire et de la rééducation des déficits
sensoriels, moteurs ou mentaux des enfants âgés de 0 à 6 ans.
A La Trinité :
L’hôpital Louis Domergue,
190 lits et cinq places installés, est situé à l’est de la
Martinique, à 26 km de Fort-de-France. Il est le centre d’accueil des urgences du Nord-
Atlantique (adultes, pédiatriques et gynécologiques). Il propose les activités suivantes :
soins intensifs, diabétologie endocrinologie, pédiatrie et néonatalogie, maternité,
chirurgie gynécologique, cardiologie-neurologie, rhumatologie, gériatrie et gastro-
entérologie. L’hôpital de La Trinité compte également une maison médicale de garde et
abrite l’un des deux sites du centre de soins, d’accompagnement et de prévention en
addictologie du CHRUM.
2.2
Les particularités du CHRUM dans son environnement
Le CHRUM est tributaire, dans sa gestion, de spécificités que ne connaissent pas
les établissements publics de santé de l’Hexagone du fait de l'éloignement et de l'insularité
(région ultrapériphérique), en particulier :
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
13
-
les coûts de maintenance et d’équipement élevés (climat tropical et éloignement) par
rapport à l’Hexagone ;
-
des délais de livraison et d’indisponibilité des matériels très longs par rapport à
l’Hexagone ;
-
des possibilités de recours à l’externalisation limitées du fait de l’insuffisance
d’offres sur le marché local (qui a notamment conduit à renoncer à l’externalisation
de l’activité de blanchisserie, suite à un appel d’offres infructueux, aucun opérateur
n’ayant été en mesure de répondre aux exigences du cahier des charges visant à
traiter un trop gros volume pour les capacités des entreprises) ;
-
des difficultés de recrutement accrues par rapport à l’Hexagone dans certains postes
de management
ad hoc
au sein de la direction qui obligent le CHRUM à recourir à
des consultants dans des proportions élevées ;
-
la rémunération supplémentaire (de + 20 % ou + 40 % de majoration salariale) qui,
d’une part, accroît la masse salariale et, d’autre part, induit un « effet retard » sur les
décisions de départs à la retraite du fait du différentiel important entre les revenus en
situation d’activité par rapport à la situation de retraite, dénuée de cet avantage ;
-
le coût des congés bonifiés médicaux et leur impact sur la perte d’activité et le niveau
des remplacements (un mois de congés supplémentaires par praticien tous les trois
ans) ;
-
des évacuations sanitaires (EVASAN) vers l’Hexagone qui privent le CHRUM d’un
anesthésiste (mobilisé comme accompagnateur) durant trois jours ;
-
de sa réputation peu favorable qui accroît les difficultés de recrutement sur les
spécialités en tension (anesthésiste, urgentiste et gynécologues obstétriciens),
induisant une forte augmentation des dépenses d’intérim qui ont quadruplé depuis
2012 (1,4 M€ en 2012 et 6,5 M€ en 2015) ;
-
de son surdimensionnement par rapport au bassin de population (370 000 habitants)
1
qui continue de diminuer.
3
UNE FUSION NECESSAIRE MAIS PRÉCIPITÉE
3.1
Une fusion non préparée et encore largement formelle
3.1.1
Les préconisations du Schéma régional d’organisation des soins (SROS)
2011-2016
Afin de mettre en oeuvre son «
Projet médical de territoire
», l’ARS de la
Martinique a élaboré en 2012 le SROS 2011-2016.
L’enjeu du SROS consiste, naturellement, à améliorer l’adéquation de l’offre de
soins existante aux besoins de la population avec, pour fil conducteur, l’accroissement de
l’efficience des modes de prises en charge pour une meilleure qualité et une meilleure
1
Source : INSEE
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
14
sécurité des soins dans le respect de l’objectif national de dépenses de l’assurance maladie
(ONDAM).
La démarche vise à répondre à trois objectifs :
-
mieux répondre aux besoins de la population martiniquaise,
-
assurer la qualité et la sécurité des soins,
-
garantir l’efficience des organisations hospitalières sur l’ensemble du territoire.
Il s’agissait prioritairement de restructurer l’offre de soins hospitalière publique :
-
en faisant aboutir le projet de fusion des trois principaux hôpitaux publics, regroupés
dans la création d’un nouvel établissement ;
-
en structurant la complémentarité du futur CHU de Martinique avec les hôpitaux de
proximité ;
-
en développant la coopération entre les établissements de proximité du sud et du nord
de la Martinique (fusion des centres hospitaliers de Saint-Pierre et du Carbet et de la
maison de retraite du Prêcheur au 1
er
janvier 2012), entre les établissements publics
et privés, et entre professionnels de santé libéraux et hospitaliers (y compris les
auxiliaires médicaux) sur des territoires de proximité.
Les objectifs du SROS concernant la fusion du CHU de Fort-de-France avec les
CH du Lamentin et de La Trinité et les premiers projets structurants ont été concrétisés
dans un accord-cadre signé le 3 décembre 2012 entre l’ARS de la Martinique et
l’établissement.
3.1.2
Un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) issu de l’accord-
cadre du 3 décembre 2012
Les CPOM, créés par l’ordonnance du 24 avril 1996, visent à mettre en oeuvre,
par objectif et par action, des orientations des projets régionaux de santé et, notamment,
des schémas régionaux d’organisation des soins.
Le CPOM 2012-2017 de l’établissement reprend le contrat de retour à l’équilibre
financier. Ses cinq orientations stratégiques sont les suivantes :
-
rétablir les équilibres «économiques et budgétaires de l’établissement lui permettant
de faire face, à hauteur de ses produits, à ses charges d’exploitation et
d’investissement ;
-
garantir la sécurité des soins et améliorer la qualité des pratiques au sein de
l’établissement ;
-
améliorer l’intégration de l’établissement dans son environnement en favorisant les
fonctionnements en filières et parcours de santé ;
-
centraliser les activités sur trois sites à fort potentiel avec une répartition des activités
dans la durée et la complémentarité et un développement d’une médecine
d’excellence ;
-
développer
la
dimension
universitaire,
notamment
par
la
promotion
de
l’enseignement francophone de la médecine.
Un CPOM doit servir de repère stratégique pour l’élaboration du projet
d’établissement d’un centre hospitalier, document opérationnel. Or, trois ans après la
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
15
fusion, le projet d’établissement n’est toujours pas présenté. La fusion statutaire des
établissements mise à part (et quelques fonctions support), les objectifs du SROS et du
CPOM ne connaissent pas de mise en application pratique.
3.1.3
L’absence de présentation du projet d’établissement
L’article L. 6143-2 du code de la santé publique dispose que «
le projet
d’établissement définit, notamment sur la base du projet médical, la politique générale
de l'établissement
». Il doit constituer la base et le fondement de toute prévision
d’adaptation des moyens. Il comporte un projet de prise en charge des patients en
cohérence avec le projet médical et le projet de soins ainsi qu'un projet social.
Le projet d’établissement qui définit pour cinq ans, sur la base d’un management
concerté et ascendant, les objectifs stratégiques de l’établissement doit être compatible
avec le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) qui définit, également pour cinq
ans, les objectifs régionaux en matière d’offre de soins hospitaliers.
Le projet d’établissement du CHRUM n’est toujours pas approuvé ; sa
présentation serait prévue en juillet 2016. Il s’agira du premier projet d’établissement
pour le CHRUM, concrétisant la fusion par l’élaboration d’un véritable projet impliquant
une culture de projet commune à l’établissement et un nouveau projet médical transverse
au CHRUM impliquant des opérations stratégiques de restructuration et d’organisation
rationnelle de l’offre de soins.
Ce projet d’établissement doit aussi intégrer l’ouverture du nouveau plateau
technique (qui devrait être livré au 4
e
trimestre de 2016) et une nouvelle organisation des
soins.
Ce projet devrait comporter le projet médical (approuvé en février 2016), le projet
de management, le projet social, le projet de soin, le plan directeur immobilier et
technique, le schéma directeur SI et le projet stratégique.
3.2
Des perspectives d’évolution fondées sur l’ouverture du nouveau
plateau technique
Le nouveau plateau technique devrait être livré en novembre 2016, ce qui devrait
enclencher les réorganisations permises par la fusion. Ainsi, trois sites (quatre structures)
devraient subsister avec l’objectif de les spécialiser (pour atteindre une masse critique
d’activité) et regrouper les forces médicales, les équipements coûteux et surtout de
supprimer les doublons. Ces sites sont Louis Domergue à La Trinité, Mangot-Vulcin au
Lamentin et PZQ couplé à la MFME à Fort-de-France.
C’est autour du nouveau plateau technique (NPT) installé sur le site de l’hôpital
Pierre Zobda-Quitman, que devraient s’effectuer ces restructurations. Cette construction,
conforme aux normes antisismiques, a été agréée en 2010 par le ministère de la santé pour
un coût de 169 M€. Son financement reste à boucler et son coût de fonctionnement devrait
s’élever à 4,7 M€ selon le CHRUM.
D’une superficie de près de 29 000 m², soit le double de la surface du plateau
actuel, sa mise en service est attendue pour le dernier trimestre 2016. D’une capacité de
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
16
191 lits, construit en liaison (passerelles) avec l’hôpital Pierre Zobda Quitman et la
MFME, il comprendra 13 salles d’opération, 68 lits de soins critiques, des services
d’imagerie médicale, d’urgence, de stérilisation, des laboratoires, des installations
d’exploration fonctionnelle ainsi que trois unités d’hospitalisation de 28 lits et une de 14
lits en cardiologie et chirurgie cardio-vasculaire, cardiologie et hémodynamique,
neurologie et neurochirurgie et chirurgie d’urgence.
3.3
Le pilotage de l’établissement par un système d’alerte et de suivi
rapproché
Un plan de retour à l'équilibre (PRE) a été signé en décembre 2012 avec l’ARS,
par lequel le CHRUM s'est engagé à mettre en oeuvre les actions nécessaires au
rétablissement d'une situation financière et budgétaire assainie, en contrepartie d’un
soutien financier de l'Etat correspondant au montant du déficit estimé par l'ARS
(353 M€).
Ce plan de retour à l’équilibre (PRE) reposait essentiellement sur des réductions
de l’effectif estimées en fonction d’un parangonnage avec d’autres établissements publics
hospitaliers (base d’Angers-Hospidiag)
2
. Selon l’ARS (présentation au COPERMO de
décembre 2015), le sureffectif était de 85 ETP médicaux et de 1 328 ETP non médicaux
(à comparer à 5 597 personnes rémunérées par le CHRUM en 2012).
Dans le cadre du PRE, les réductions devaient atteindre, au minimum, 888,2 ETP
(44,5 ETP médicaux et 843,7 ETP non médicaux).
Adoptées de manière quelque peu abstraites, les mesures du PRE ont eu le mérite
d’afficher l’ampleur du décalage d’organisation et de coût entre un établissement
normalement fonctionnel et le CHRUM. Cependant, les phases intermédiaires pour
rejoindre cette organisation optimisée n’ont pas été précisées et prises sur la base de
comparaisons théoriques. Ces mesures se sont révélées parfois contre-productives :
réduction des effectifs de la chaîne de facturation, réduction des effectifs de l’équipe de
direction, etc.
Les raisons principales de l’échec du PRE résultent de l’absence de véritable
fusion et des restructurations qu’elle devait permettre, se limitant à une juxtaposition de
structures sans réduction significative d’effectif. Le PRE de 2012 n’ayant pas produit les
effets escomptés, un nouveau plan de retour à l'équilibre a été défini (feuille de route
2015-2017).
Recommandation n°1 :
Présenter rapidement le projet d’établissement afin que
les mesures structurantes puissent être mises en oeuvre.
Recommandation n°2 :
Hiérarchiser et élaborer un calendrier de mise en oeuvre
précis pour les chantiers jugés prioritaires et assurer
2
Cf.
page 26 du rapport ARS PRE-COPERMO
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
17
leur suivi par une équipe de direction suffisante et
pérenne.
4
DES COMPTES A LA FIABILITÉ TRÈS INSUFFISANTE ET DES
RÉSULTATS
DÉFICITAIRES
QUI
CONTINUENT
À
SE
CREUSER, MÊME APRÈS LA FUSION
Les comptes doivent donner une image fidèle de la situation financière et
patrimoniale des établissements publics de santé.
L’examen de la qualité et de la sincérité des comptes a révélé des insuffisances et
des irrégularités dans de nombreux domaines (notamment, reports de charges importants,
durées d’amortissement non adéquates, provisions insuffisantes, en particulier celle liée
aux créances irrécouvrables) qui sont de nature à impacter les résultats de l’établissement.
Les comptes en examen sont :
-
avant la fusion, de 2010 à 2012 pour les trois centres hospitaliers :
Centre hospitalier du Lamentin, composés du budget principal (H) et trois
budgets annexes : unité de soins longue durée USLD (B), écoles
paramédicales (C) et centre d’action médico-social (P) ;
Centre hospitalier Louis Domergue de La Trinité, composés du budget
principal (H) et trois budgets annexes : unité de soins longue durée USLD
(B), établissement d’hébergement pour personnes âgées (E) et lutte contre
l’alcoolisme (P) ;
Centre hospitalier universitaire Pierre Zobda-Quitman de Fort-de-France
composés, du budget principal (H) et cinq budgets annexes : dotation non
affectée DNA (A), unité de soins longue durée USLD (B), institut de
formations en soins infirmiers IFSI (C), établissement d’hébergement pour
personnes âgées (E) et lutte contre l’alcoolisme (P) ;
-
après fusion, depuis 2013, pour le CHRUM, composés du budget principal (H) et de
huit budgets annexes : dotation non affectée DNA (A), unité de soins de longue durée
USLD de Fort-de-France (B1), unité de soins de longue durée USLD du Lamentin
(B2), unité de soins de longue durée USLD de La Trinité (B3), écoles paramédicales
IFSI (C), établissement d’hébergement pour personnes âgées EHPAD (E), centre de
soins d’accompagnement et de prévention en addictologie CSAPA (P1), centre
d’action médico-sociale précoce CAMSP (P2).
L’analyse de la fiabilité des comptes a été effectuée sur la base de l’état des
comptes consolidés. Il est à noter que le passage sous Hélios a eu lieu en 2010. Le suivi
de la trésorerie de l’hôpital ne repose pas sur des outils informatiques avant cette date,
d’où la difficulté de récupération de certaines données de 2009.
4.1
Une information patrimoniale incomplète
Le recensement, la valorisation et la comptabilisation des actifs immobiliers
constituent une des plus importantes problématiques à prendre en compte dans le cadre
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
18
de la fiabilisation des états financiers et des travaux de mise en oeuvre du contrôle interne
comptable. Avec la fusion de trois établissements hospitaliers, une mise en place
d’actions correctives en relation avec le comptable est indispensable à l’amélioration de
la qualité de l’information patrimoniale.
L’ordonnateur n’a pas justifié dans sa réponse des corrections comptables qu’il
indique avoir effectuées.
4.1.1
Un état de l’actif à fiabiliser
L’instruction M. 21 prévoit la tenue par l’ordonnateur d’un inventaire annuel
détaillé des immobilisations. Le document produit par l’établissement et intitulé
«
Tableau de l’actif au 31 décembre 2015 »
ne comporte pas toujours l’ensemble des
informations requises, notamment l’identification et l'adresse du fournisseur, de
l'entrepreneur ou du donateur, la référence du mandat de paiement, la date d'acquisition,
le service (ou l'unité) détenteur, le mode et le taux d’amortissement.
Les services concernés ont entrepris depuis fin 2015 le recensement des biens
avec, notamment, une alimentation de l’outil OPHELIE (90 % des fiches d’inventaires
ont été mises à jour), rendant possible à terme un récolement complet des biens existants.
L’ordonnateur actuel a indiqué que l’ajustement de l’inventaire devait être achevé
à la fin du 1
er
semestre 2016. Néanmoins, il n'existe pas d'inventaire physique des biens
du CHRUM dans la mesure où aucun rapprochement entre les biens inscrits à l'actif de
l'ordonnateur et la présence sur les sites de ces biens n'a été fait. Cette situation altère la
fiabilité de l’information patrimoniale de l’établissement.
La tenue d'un inventaire selon les normes préconisées par la M. 21 et dont
l'exhaustivité est assurée pour tous les comptes de l'actif devra être effective pour la
certification des comptes qui doit intervenir en 2017.
Recommandation n°3 :
Fiabiliser
l’ensemble
de
l’actif
immobilisé
de
l’établissement à l’horizon 2017.
L’ordonnateur a indiqué dans sa réponse que
« la fiabilisation de l’actif
immobilisé de l’établissement fait partie »
des corrections comptables réalisées mais n’a
pas apporté les justifications attendues à l’appui de cette affirmation.
4.1.2
Des immobilisations intégrées régulièrement
Lorsque les immobilisations sont terminées ou mises en service, elles font l’objet
d’un transfert du compte 23 au compte d’immobilisations incorporelles ou corporelles
(comptes 20 et 21).
Avant la fusion, les trois centres hospitaliers imputaient définitivement à l’actif
les nouvelles immobilisations à la réception des travaux (
cf.
annexe n° 1).
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
19
L’évolution des immobilisations en cours au sein du CHRUM (en euros)
Comptes
Libellés
2013
2014
2015
SD / 23
Immobilisations en cours
72 807 688
68 429 945
132 629 769
dont SD / 238
Avances et acptes versés sur commandes
36 417 260
49 510 104
102 759 522
SD / 20
Immobilisations incorporelles
32 680 698
32 715 799
8 148 817
SD / 21
Immobilisations corporelles
507 759 857
557 392 759
566 611 874
Source : comptes financiers
L’apurement du compte 23 «
Immobilisations en cours »
par transfert aux comptes
20 et 21 est effectué régulièrement.
Les immobilisations en cours augmentent de manière très significative entre 2013
et 2015, compte tenu de la construction du nouveau plateau technique. Cette opération
demeure la plus importante du CHRUM (
cf.
infra
).
4.1.3
Des amortissements mal comptabilisés et des durées inadéquates jusqu’en
2015
L’évolution des amortissements (en euros)
Comptes
La dotation aux amortissements
2013
2014
2015
D /6811
Dot. aux amortissts des immo. incorpor. et corpor.
35 260 942
29 803 919
26 267 548
C /28
Amortissement des immobilisations
365 118 844
60 141 256
26 753 704
Ecart
-329 857 902
-30 337 337
-486 156
Source : comptes financiers
En 2013, un écart apparaît entre les écritures d’ordre entre le bilan et le compte de
résultat et les masses créditrices du compte 28 ; il s’est heureusement réduit en 2015.
Cette situation est due au fait que les comptabilités des trois hôpitaux ont fusionnées au
1
er
janvier 2013 sans apurement préalable des comptes d’actif immobilisé. Les
amortissements visent des biens qui sont numérotés au sein de l’inventaire mais dont
certains ont déjà été entièrement amortis. Il en découle que le CHRUM continuait à
amortir des biens sans justification. Le chantier de remise à jour de l’inventaire, une fois
terminé, permettra de pallier cette situation irrégulière.
Avant l’arrivée du nouveau directeur général en 2014, la définition des durées
d’amortissements demeurait imprécise. Les services se fondaient pour partie sur les taux
préconisés par l’instruction M. 21 sans directive générale. Ainsi, pour des biens de
catégorie similaire, des taux différents étaient appliqués. La dernière décision du directeur
général sur les durées d’amortissements, en date du 30 octobre 2015 (
cf.
annexe n° 1),
harmonise les pratiques. Les durées d’amortissement appliquées aux nouvelles
immobilisations (acquises au cours des derniers exercices) sont conformes à la M. 21.
Le plan d’amortissement du CHRUM retient des durées en phase avec la durée de
vie économique des biens, ce qui, sous réserve d’un résultat comptable à l’équilibre,
devrait induire un niveau d’autofinancement satisfaisant. Or, ce n’est pas le cas au
CHRUM, compte tenu de sa situation financière.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
20
La méthode d’amortissement retenue est l’amortissement linéaire. La mise en
oeuvre de l’amortissement des biens par composant est prévue à compter de 2017.
Cependant, certaines durées d’amortissement se rapportant à des réalisations
antérieures sont manifestement excessives. Il en va ainsi du site d’Emma Ventura dont
les constructions sont amorties sur 50 ans, voire 99 ans, pour le bloc d’hospitalisation et
certains logements de fonction.
La réduction de durée d’amortissement pour les anciennes acquisitions (de 50 à
30 ans) serait plus juste sur le plan économique mais conduirait, il est vrai, à alourdir
considérablement les charges du titre 4.
Le passage à un mode d’amortissement par composant voulu par la direction pour
les nouvelles immobilisations aura également un impact budgétaire qui obligera le
CHRUM à affiner ses règles d’amortissement.
En somme, la formalisation de la procédure interne du cycle des immobilisations
est en cours au sein de la direction des services économiques et des achats. De plus, les
nombreux chantiers de fiabilisation des comptes de l’hôpital menés à leur terme d’ici trois
ans, selon la direction, permettront de s’assurer que tous les risques liés à la gestion du
cycle des immobilisations (acquisition, intégration, amortissement, sortie d’actif) ont été
recensés.
Dans le cadre de la restructuration, le CHRUM devra veiller à mettre en
adéquation les durées d’amortissement, notamment celles du nouveau plateau technique,
et à affiner la connaissance de son patrimoine.
Recommandation n°4 :
Appliquer en matière d’amortissements les règles
prévues par l’instruction comptable.
4.2
Un actif circulant affaibli par une chaîne de facturation et de
recouvrement défaillante
Le maintien à l’actif du bilan de créances dont le recouvrement n’est pas certain
et/ou irrémédiablement compromis fausse la sincérité des comptes de l’établissement.
Le niveau des créances irrécouvrables et le montant des créances à inscrire en
contentieux font de l’amélioration de la chaîne facturation-recouvrement une impérieuse
nécessité.
4.2.1
Un volume important de créances irrécouvrables
Lorsque le recouvrement de la créance est définitivement compromis, la créance
est admise en non-valeur au compte 4152 «
Créances irrécouvrables admises en non-
valeur
», la perte étant enregistrée au compte 654 «
Pertes sur créances irrécouvrables
».
Les deux comptes doivent correspondre.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
21
Les admissions en non-valeur du CHU de Fort-de-France (montants en euros)
Admissions en non-valeur
2010
2011
2012
Cumul
Stocks de créances admises en non-valeur en BE* (1)
20 233 523
20 337 764
0
-
Créances admises en non-valeur dans l'exercice (2)
104 241
4 429 691
2 495 053
7 028 985
Créances admises en non-valeur mandatées (3)
0 24 767 455
2 495 053
27 262 508
Pertes sur créances irrécouvrables mandatées
0 24 767 455
2 495 053
27 262 508
Stock de créances admises en non-valeur
en BS** = (1) + (2) - (3)
20 337 764
0
0
-
Créances contentieuses
11 070 591
8 828 853
9 780 070
-
Source : comptes financiers
* BE : balance d’entrée
** BS : balance de sortie.
Fin 2010, le CHU de Fort-de-France affichait un stock de plus de 20 M€ de
créances admises en non-valeur. Entre 2011 et 2012, le CHU de Fort-de-France a dû
passer en pertes plus de 27,2 M€ de créances admises en non-valeur. La tendance se
poursuit après la fusion avec 13 M€ de manque à gagner entre 2013 et 2015.
Les admissions en non-valeur au CHRUM (en euros)
Comptes
Admissions en non-valeur
2013
2014
2015
Cumul
BE /415-2
Stocks de créances admises en non-valeur en BE (1)
0
0
-
D /415-2
Créances admises en non-valeur dans l'exercice (2)
3 988 358
5 425 509
4 462 798
13 876 665
C /415-2
Créances admises en non-valeur mandatées (3)
3 988 358
5 425 509
4 462 798
13 876 665
D /654
Pertes sur créances irrécouvrables mandatées
3 988 358
5 425 509
4 462 498
13 876 365
BS /415-2
Stock de créances admises en non-valeur
en BS = (1) + (2) - (3)
0
0
0
-
BS 416
Créances contentieuses
11 070 591
8 828 853
9 754 639
-
Source : comptes financiers
4.2.2
D’importantes pertes sur créances contentieuses à financer
Les créances contentieuses, inscrites pour 11,8 M€ et qui représentent en réalité
39,5 M€, nuisent à la fiabilité des comptes et constituent une perte financière à venir.
Sur la période 2013-2015, la part des créances en contentieux (susceptibles de
générer des créances irrécouvrables) par rapport aux produits d’exploitation consolidés
demeure relativement faible et en deçà de 3 %, taux généralement considéré comme
limite (
cf.
annexe n° 1).
Bien que cet état de fait témoigne en théorie d’une facturation et d’un
recouvrement efficaces, l’analyse est faussée par le niveau des créances amiables et
contentieuses restant à recouvrer (117 M€ fin 2014 et de 80 M€ fin 2015). La part des
créances sur hospitalisés et consultants est de plus de 21 M€ et celle des créances sur les
caisses de sécurité sociale atteint 32,4 M€.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
22
Les restes à recouvrer « amiable » et « contentieux »
au 31 décembre 2015 (en euros)
En euros
Hospitalisés
et consultts
Caisses de
séc. sociale
Etat
Départemts
Autres tiers-
payants
Autres
débiteurs
Total
Amiable
16 628 374
32 156 077
52 572
1 430 524
15 568 374
4 464 203
70 300 124
Contentieux
4 752 921
272 769
1 438
539 336
3 169 840
1 018 335
9 754 639
Total
21 381 295
32 428 846
54 009
1 969 860
18 738 214
5 482 538
80 054 762
Source : compte financier 2015
Les créances antérieures à 2013 au 31 décembre 2015 devraient être en principe
considérées et inscrites en créances contentieuses alors qu’elles sont en grande partie
inscrites en créances « amiables ». De ce fait, le montant des créances contentieuses
devrait être au moins de 39,5 M€ au lieu de 11,8 M€.
L’insincérité des comptes de tiers est due à plusieurs raisons :
-
à la suite du basculement sous Hélios des postes comptables de La Trinité et du
Lamentin, les pièces justificatives pour les comptes de tiers antérieures à 2009 ont
disparu des serveurs informatiques ;
-
Ies poursuites ont été gelées entre 2011 et 2012 alors que le volume des créances non
recouvrées augmentait ;
-
les rejets « Noémie » des titres transmis à la Sécurité sociale ne sont pas corrigés par
le CHRUM alors qu’ils sont manifestement irrécouvrables (1 M€ en moyenne par
an) ;
-
il en va de même des rejets « Mutuelles » et « CMU » qui ne sont pas traités ;
-
d’une manière générale, le mauvais codage de l’activité et/ou l’absence de
transmission Noémie multiplient les risques d’irrecouvrabilité des créances.
Cette situation maintient de faux actifs au bilan et minore la provision pour
dépréciation de créances (dont la base de calcul est fonction des sommes inscrites en
contentieux).
La performance de la chaîne de facturation peut être appréciée selon trois critères
prépondérants : la qualité, la rapidité et l’exhaustivité des données facturées. Une
facturation incomplète et/ou tardive rend le recouvrement plus difficile et entraîner des
difficultés de trésorerie, voire une perte de recettes en cas d’admissions en non-valeur
(environ 30 M€ en trois ans), ce qui est le cas du CHRUM depuis plusieurs années (avant
et après fusion).
Le niveau des créances irrécouvrables traduit les dysfonctionnements de la chaîne
de facturation et du recouvrement. Les leviers de progression du CHRUM sur la
facturation repose sur l’amélioration de la gestion du parcours du patient, de son entrée à
l’hôpital jusqu’à sa sortie, et sur l’exactitude du codage de chaque acte et étape du séjour
du patient et sur la rapidité de la facturation conjuguée à un processus de recouvrement
rigoureux.
Le CHRUM bénéficie de l’accompagnement (jusqu’en mai 2016) de l’Agence
nationale d’appui à la performance des établissements de santé (ANAP) pour la
réalisation d’un plan d’actions comportant une centaine d’actions ciblées concernant
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
23
l’amélioration et la sécurisation de la chaîne de facturation, ce qui constitue un nombre
important d’objectifs incompatible avec la capacité de l’établissement à en mener une
mise en oeuvre rapide.
Par ailleurs, ce dispositif a été complété par un second plan d’actions « finances
publiques » en réponse au contrôle du CGEFi qui s’est déroulé fin 2015 et regroupe des
actions relatives aux bureaux des entrées, à la trésorerie et aux finances du CHRUM.
Recommandation n°5 :
Renforcer en compétence la chaîne de facturation afin
de fiabiliser la codification et assurer une émission
rapide et régulière des factures.
Recommandation n°6 :
Mettre en oeuvre un pilotage et un suivi du recouvrement
en relation avec le comptable public.
Malgré le montant élevé des créances contentieuses et l’importance de cette
problématique relative aux dysfonctionnements de la chaîne de facturation, l’ordonnateur
n’a apporté, dans sa réponse au rapport provisoire, aucun élément permettant de conclure
à une amélioration de la situation.
4.3
Le non-respect du principe d’indépendance des exercices
4.3.1
Un rattachement des charges tardif
Toutes les dépenses d’exploitation doivent être rattachées à l’exercice budgétaire
au cours duquel elles ont été engagées dès lors qu’elles correspondent à un service fait
avant le 31 décembre dudit exercice. Les charges qui n’ont pas pu être rattachées
s’imputent en charges sur exercices antérieurs (c/672). Le caractère évaluatif des crédits
de l’EPRD est de nature à faciliter le rattachement des charges à l’exercice et, par voie de
conséquence, à supprimer les reports de charges.
Pour mesurer la performance dans ce domaine, un taux de rattachement des
charges est calculé en comparant le solde créditeur du compte 408 «
Fournisseurs -
factures non parvenues
» au total des soldes débiteurs des comptes de charges 60, 61 et
62 (achats, services extérieurs et autres services extérieurs). Est traditionnellement
considéré comme acceptable un taux de rattachement correspondant à un douzième des
dépenses sur factures de l’année, soit 5 à 10 % de leur montant. En 2013, année de la
fusion, le taux de rattachement est supérieur au ratio préconisé. Après une nette
amélioration en 2014, ce taux repart à la hausse et s’établit à 15 %, ce qui traduit un report
de charges sur ce compte de tiers (
cf.
annexe n° 1). La journée complémentaire s’est
étendue en 2016 jusqu’à la mi-mars, afin de permettre la prise en charge des titres de
recettes et des mandats de paiement émis tardivement sur la gestion de 2015.
4.3.2
Des reports de charges importants qui masquent la réalité des résultats
annuels
Depuis la généralisation de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses issues
de la réforme budgétaire et comptable engagée en 2006, les reports de charges doivent
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
24
conserver un caractère exceptionnel en vertu du principe d’annualité et de sincérité
budgétaire. Ainsi, l’instruction M. 21 indique : «
répondant à un double objectif de
sincérité budgétaire et de qualité comptable, son utilisation doit être exclusivement liée
à une insuffisance de crédits limitatifs disponibles ne permettant pas de rattacher la
charge à l’exercice concerné : elle a donc un caractère tout à fait exceptionnel ».
Le taux de report de charges sur exercices antérieurs, correspondant au rapport
entre le compte 672 «
Charges sur exercices antérieurs »
et les principaux comptes de
charges (hors amortissements et dotations aux provisions), permet de mesurer le niveau
de charges reportées d’un exercice à l’autre sans crédits budgétaires. Ce taux est considéré
comme traduisant des difficultés s’il est supérieur à 0,2 % ; en dessous de ce taux, les
éventuels reports de charges sont qualifiés de «
techniques »
. Il est constaté qu’avant la
fusion, les trois centres hospitaliers pratiquaient le report de charges de manière
systématique, compte tenu des très fortes tensions budgétaires (
cf.
annexe n° 1).
Pour le CH du Lamentin, le total des charges sur exercices antérieurs sur le compte
672 a fortement augmenté entre 2010 et 2012 (de 4,4 à 5,4 M€) avec, néanmoins, une
diminution en 2011. Le CH de La Trinité a reporté plus de 1,2 M€ de charges de personnel
en 2011, traduisant une situation financière extrêmement tendue avec un taux de report
de 2,59 %. S’agissant du CHU de Fort-de-France, la situation était tellement tendue en
2010 que le niveau des reports de charges (20,5 M€) était en passe d’atteindre celui du
déficit global, soit - 35,3 M€. Une nette amélioration est constatée à compter de 2012
avec un taux de report proche de la limite autorisée.
Le report de charges au CHRUM (en euros)
Comptes
Libellés
2013
2014
2015
SD / 672
Charges sur exercices antérieurs
2 144 567
1 344 350
3 626 758
dont / 672 18
Charges de personnel
299 298
796 468
915 797
dont / 672 28
Charges médicales
96 936
171 783
47 025
dont / 672 38
Charges hôtelières
1 748 333
376 100
2 663 937
dont / 672 8
Autres charges
0
0
0
Charges de fonctionnement de n-1
517 371 628
482 928 784
491 675 125
Taux de report
0,41 %
0,28 %
0,74 %
Sur la période 2013-2014, le CHRUM a encore eu recours aux reports de charges,
de manière beaucoup plus limitée. Toutefois, le taux de report de 0,74 % en 2015 dépasse
la proportion admise et souligne les difficultés financières récurrentes de l’établissement.
Selon le directeur, l’utilisation du compte 672 «
Charges sur exercices antérieurs »
devrait demeurer exceptionnelle à l’avenir.
4.3.3
L’absence de rattachement des produits jusqu’en 2014
Toutes les recettes d’exploitation doivent être rattachées à l’exercice en cours dès
lors qu’elles correspondent à un droit acquis avant le 31 décembre dudit exercice. Les
produits qui n’ont pas pu être rattachés s’imputent au compte 7728 «
Produits sur
exercices antérieurs ».
Sur toute la période en examen, le compte 418 «
Redevables produits à recevoir
»
n’a été utilisé qu’à compter de l’exercice 2015 pour 19,4 M€. Cela indique que
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
25
l’établissement ne rattachait pas les produits aux exercices concernés, ce qui a contribué
à sous-évaluer les recettes de fonctionnement d’un exercice donné.
La chambre constate que l’établissement se privait ainsi d’une ressource
budgétaire importante pour l’exercice concerné. Le rattachement des produits, à compter
de 2015, est correctement effectué sous réserve de la certification manquante de la date
des droits acquis. Le CHRUM doit y rester attentif afin de limiter l’impact des produits
sur exercices antérieurs sur le résultat annuel.
4.4
Des provisions insuffisantes au regard des enjeux
Synoptique des provisions du CHRUM (montants en euros)
Comptes
Nature des provisions
2013
2014
2015
Provisions réglementées
SC /142
Renouvellement d'immobilisations
12 289 571
13 204 337
13 204 337
SC /143
Compte épargne temps
9 369 562
SC /144
Propre assureur
0
0
0
Sous-total c/14 (1)
21 659 132
13 204 337
13 204 337
Provisions pour risques et charges
SC /151
Risques
6 095
114 350
114 350
SC /152
Emprunts structurés
17 000 000
3 859 973
3 859 973
SC /153
Charges de personnel CET
9 999 562
12 931 180
SC /157
Charges à répartir
5 921
0
0
SC /158
Autres charges
7 449 082
11 804 313
5 828 397
Sous-total c/15 (2)
24 461 099
25 778 197
22 733 900
Dépréciations autres que comptes financiers
SC /49
Dépréciation des comptes de tiers (3)
5 394 048
4 510 946
1 154 476
Total des provisions (1) + (2) + (3)
51 514 279
43 493 480
37 092 712
Source : comptes financiers
4.4.1
Des provisions pour « compte épargne-temps » encore insuffisantes
La direction a produit en cours d’instruction le tableau suivant faisant état de la
valorisation des jours épargnés sur les CET du personnel médical (PM) et non médical
(PNM) du CHRUM.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
26
Valorisation des jours CET épargnés au 31 décembre 2015
Personnel non médical
Jours épargnés
17 856,50 jrs
dont
catégorie A
11 680,25 jrs
catégorie B
4 193,50 jrs
catégorie C
1 982,75 jrs
Valorisation hors charges
1 924 390,00 €
dont
catégorie A (125 €/jour)
1 460 031,25 €
catégorie B (80 €/jour)
335 480,00 €
catégorie C (65 €/jour)
128 878,75 €
Taux de charges
22,06 %
Estimation du compte de provision
2 348 910,43 €
Personnel médical
Jours épargnés
26 719,75 jrs
dont titulaires
22 304,25 jrs
contractuels
4 415,50 jrs
Valorisation (300 €/jour)
8 015 925,00 €
Taux de charges
44,59 %
Estimation du compte de provision
11 590 225,96 €
PROVISION TOTALE (PNM+PM)
13 939 136,39 €
Source : direction générale du CHRUM
Au 31 décembre 2015, la provision pour CET est estimée à 13,9 M€ (11,6 M€
pour le PM et 2,3 M€ pour le PNM) ; or, l’état B14 du compte financier de 2015 indique
une provision de 9,7 M€ pour le PM et de 3,2 M€ pour le PNM soit 12,9 M€. La direction
avait indiqué en cours d’instruction que la provision serait ajustée au cours de l’exercice
2015. En réalité, elle n’a été majorée que de 2,9 M€ au lieu des 3,9 M€ nécessaires.
De plus, la législation prévoit qu’en cas de mutation d’un praticien hospitalier
dans un autre établissement, les droits acquis sont transférés à l’établissement d’accueil
et gérés par ce dernier, et que les crédits provisionnés par l’établissement d’origine pour
chaque jour épargné par le praticien (et correspondant au nombre de jours restant sur le
compte de celui-ci) sont transférés au nouvel établissement d’affectation. Or, il est
constaté que ce suivi n’est pas effectué à l’établissement.
La chambre demande à l’ordonnateur de procéder, en relation avec la comptable,
à la mise en conformité de cette provision avec les droits réels des personnels concernés.
4.4.2
Les « Autres provisions pour charges » à fiabiliser
Au 31 décembre 2014, le solde du compte 158 «
Autres provisions pour charges
»
fait apparaître un montant de 11,8 M€.
Certaines provisions du compte 158 sont devenues sans objet. Or, la persistance
de ce genre de provisions témoigne d’une mise en oeuvre partielle des directives données
dans le cadre de la certification des comptes (
cf.
annexe n° 1).
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
27
4.4.3
Des provisions pour risques à réajuster
4.4.3.1
Des provisions pour risques sont sous-dotées
L’instruction codificatrice n°07-004-M21 du 16 janvier 2007 précise que les
provisions pour risques et charges sont évaluées à l’arrêté des comptes. Elles sont
constatées dès lors qu’il existe une obligation légale, réglementaire, conventionnelle ou
reconnue par l’établissement, vis-à-vis d’un tiers, dont il est certain ou probable qu’elle
entraînera une sortie de ressources au profit de ce tiers, sans contrepartie au moins
équivalente attendue de celui-ci. Ce sont des passifs certains dont l’échéance ou le
montant n’est pas fixé de façon précise.
Au 31 décembre 2015, le solde du compte 151 du bilan s’élevait à 114 350 €.
Cette provision est très insuffisante au regard de la cinquantaine de contentieux en cours
avec le personnel de l’établissement (dossiers de retraite, promotions…). Les paramètres
de calcul du montant de provisions détaillé par litige n’ont pas pu être présentés par
l’établissement
.
Au regard du nombre de contentieux en cours, la provision apparaît
globalement sous-dotée.
4.4.3.2
Des provisions pour emprunts structurés nécessaires au vu des risques
La circulaire interministérielle DGOS du 25 juillet 2013 relative aux évolutions
d'ordre budgétaire et comptable a prévu la création d’un compte 152 «
Provision pour
risques et charges sur emprunts
», afin de comptabiliser le provisionnement des emprunts
structurés.
Le CHRUM a constitué en 2013 une provision au compte 152 de 17 M€
correspondant aux risques liés aux emprunts structurés dont les plus élevés sont ceux de
la Caisse d’Epargne indexés sur LIBOR USD (hors zone EUR). En passant cette écriture
en 2013, le CHRUM a augmenté son déficit par la constatation de cette charge sur
l’exercice budgétaire mais a bien appliqué le principe de prudence instauré par la
circulaire du 25 juillet 2013. Il reviendra à l’établissement de réévaluer chaque année la
provision en créditant le compte 152 par le débit du compte 6865 (en cas de révision à la
hausse). Le 23 avril 2012, les trois contrats de la Caisse d’Epargne classés antérieurement
4D (à taux variable hors zone EUR) ont été renégociés pour être sécurisés partiellement
et devenir un seul contrat classé en 1A (taux fixe) pendant un an à 5,55 % puis retour sur
le produit existant avec abaissement du coefficient multiplicateur de 6 à 3 indexé sur
LIBOR USD 12 mois (classé 4E sur la charte de Gissler). Au cours de l’exercice 2014,
une reprise sur provisions de 13,1 M€ a été effectuée pour financer le coût de
renégociation de ces trois emprunts. Le solde de 3,8 M€ figurant au bilan au 31 décembre
2015 correspond aux risques liés aux emprunts structurés subsistants identifiés par un
cabinet de conseil spécialisé. Bien qu’une partie de la dette structurée ait été renégociée,
la chambre constate que le volume restant est important ; la structure de la dette n’est pas
encore assainie faisant peser des risques financiers sur les comptes du CHRUM.
4.4.3.3
Des provisions pour créances irrécouvrables sous-estimées
L’instruction codificatrice n°07-004-M21 du 16 janvier 2007 précise que les
comptes 491 et 496 sont débités par le crédit du compte 7817 «
Reprises sur dépréciation
des actifs circulants
». Les pertes sur créances irrécouvrables sont enregistrées au débit
du compte 654 «
Pertes sur créances irrécouvrables
» à hauteur des admissions en non-
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
28
valeur prononcées par l’ordonnateur. Ainsi, lorsqu’une provision a été constituée pour la
dépréciation du compte de redevables, la reprise vient atténuer la charge résultant de
l’admission en non-valeur.
Il apparaît que, fin 2015, le niveau des provisions pour dépréciation (compte 491),
de 1,1 M€, ne couvre que 10 % du montant des créances contentieuses, sachant que
celles-ci ne sont pas toutes inscrites en tant que telles au sein du bilan (
cf. infra
« Fiabilité
des comptes »).
Il appartient à l’ordonnateur d’établir, en concertation avec le comptable, une
évaluation fondée sur une méthode à la fois statistique et de suivi exhaustif, selon le
montant et l’ancienneté des créances et, en l’espèce, sur le volume de créances
« fantômes » à admettre en non-valeur.
Recommandation n°7 :
Constituer des provisions en fonction des risques.
L’ordonnateur a déclaré, sans apporter les justifications correspondantes, que
« Les provisions de l’établissement ont également été remises à plat. Les régularisations
concernant l’année 2015 ont été comptabilisées sur cet exercice. Les corrections relatives
aux exercices antérieurs le seront par impact de la situation nette au 1
er
janvier 2016. C’est
le cas par exemple de la provision pour compte épargne temps ce qui explique l’écart
constaté dans le rapport. ».
4.5
Des comptes de TVA non exhaustifs
Certaines activités exercées par les établissements publics de santé peuvent être
situées dans le champ d’application de la TVA. Le régime de TVA applicable à ces
activités doit être apprécié au cas par cas, compte tenu de la possibilité, ou non, pour le
secteur privé de satisfaire les besoins concernés.
Les sommes correspondant à la TVA doivent être imputées dans les comptes 445.
Or, seule la TVA sur l’activité libérale des praticiens hospitaliers est collectée depuis
2013. La TVA n’est pas appliquée sur la rétrocession des médicaments, ce qui constitue
un manque à gagner pour l’hôpital. A ce titre, le non-respect de la réglementation vient
principalement du fait que l’établissement ne transmet pas les justificatifs de TVA
collectée à la trésorerie pour reversement aux services des impôts mais les conserve dans
ses comptes.
En matière de TVA, le CHRUM se prive donc d’une recette et contrevient aux
règles fiscales, ce qui pourrait conduire à d’éventuels redressements fiscaux.
Le CHRUM indique «
être accompagné par un consultant dans la conduite du
chantier des dettes fiscales et sociales et que l’établissement s’est conformé à la
réglementation en transmettant les justificatifs de TVA collectée et en s’acquittant des
montants dus aux services des impôts
». Aucune justification de cette indication n’a
cependant été fournie.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
29
4.6
Des plans de financement prévisionnels ne tenant pas compte des
risques financiers
4.6.1
Un risque financier majeur : l’adhésion au syndicat inter-hospitalier de
Mangot-Vulcin
En fusionnant les établissements hospitaliers de Fort-de-France, du Lamentin et
de La Trinité, le CHRUM est devenu membre de droit, à hauteur de 71 % (29 % pour le
CH COLSON), du SIH MV
3
qui avait pour mission la construction de la cité hospitalière
et puis la maintenance et la logistique de ce site.
Les ressources du SIH MV dépendent de la contribution versée par ses membres.
Or, le CHRUM a accumulé une dette de l’ordre de 33 M€ auprès du syndicat, se rendant
responsable de la dégradation de sa situation financière, comme l’illustre sa dette envers
les fournisseurs de 21 M€ et sa trésorerie négative.
Plus inquiétant est l’existence d’une provision de 56,5 M€ destinée à couvrir le
montant d’un contentieux relatif à la construction de la cité hospitalière. En effet, si le
risque venait à se réaliser, le syndicat aurait l’obligation de verser cette somme, ce dont
il n’a pas les moyens aujourd’hui. Il reviendrait dès lors à ses membres de s’acquitter de
cette obligation, soit une quote-part de 40 M€ environ pour le CHRUM.
4.6.2
Les autres risques financiers qui vont peser sur les finances de
l’établissement
Le CHRUM doit prendre en compte les incertitudes ci-après afin d’améliorer sa
stratégie financière à moyen et long termes, notamment en les intégrant dans ses tableaux
de financement prévisionnels.
A l’ouverture du contrôle, le financement du nouveau plateau technique n’était
pas totalement bouclé, tant sur le plan de la construction (il manquait 23,7 M€) que sur
celui des équipements, évalués à 27 M€ fin 2015 par l’ARS.
La situation financière des établissements avant et après fusion a conduit les
équipes de direction à négliger l’entretien normal des équipements. Ainsi le CHRUM a
le taux de vétusté le plus élevé de sa catégorie (86,64 % d’après Hospidiag), ce qui
nécessitera d’importants investissements à venir
.
Le maintien au bilan de trois emprunts structurés, difficilement renégociables,
nuisent toujours à la situation financière de l’établissement, compte tenu du niveau de
provisions nécessaires à la couverture du risque.
Enfin, les délais de paiement envers les fournisseurs, de 300 jours en moyenne,
soit sont bien au-delà des 50 jours réglementaires, font peser sur l’établissement le risque
de voir les créanciers réclamer des intérêts moratoires (lesquels sont dus à compter du 51
e
jour de non-paiement des factures). Les conventions de paiement à 180 jours passées avec
les fournisseurs n’exonèrent pas le CHRUM de ses obligations réglementaires.
3
Devenu depuis le 1
er
janvier 2016 un groupement de coopération sanitaire « GCS ».
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
30
Recommandation n°8 :
Prendre en compte l’ensemble des risques financiers
pour
déterminer
les
tableaux
de
financement
prévisionnels.
L’ordonnateur a déclaré dans sa réponse, sans apporter d’élément justificatif, que
« durant tout le premier semestre 2016, le GCS Mangot-Vulcin a mené un double travail
de fiabilisation :
-
d’une part, de fiabilisation des dettes entre le GCS et ses membres, sous l’égide de
la DRFIP ;
-
d’autre part, de reconstitution du coût de la construction de la cité hospitalière, avec
l’appui méthodologique d’un cabinet extérieur. »
4.7
Le lourd héritage financier des trois centres hospitaliers avant
fusion
La qualité de l’analyse financière dépend de la fiabilité des comptes. Ainsi, à
l’aune des constats énoncés précédemment sur la fiabilité, il n’est pas possible de réaliser
une analyse financière classique qui nécessiterait de retraiter l’ensemble des comptes des
insuffisances et des irrégularités constatées
supra
. La chambre a, en conséquence,
procédé à une analyse financière succincte, avant et après fusion, à partir des données
comptables IDAHO (données financières hospitalières) en examinant les indicateurs les
plus significatifs : résultats, CAF, FRNG, BFR, trésorerie et endettement.
4.7.1
Des résultats déficitaires atténués par des dotations massives de l’ARS
Les résultats déficitaires des trois centres hospitaliers en 2010 et 2011 (99,1 M€
en 2011) ont conduit l’ARS à octroyer des aides exceptionnelles en 2012, notamment par
le biais des dotations MIGAC.
La forte progression des charges entre 2010 et 2011 pour les trois centres
hospitaliers alors que leurs recettes d’activité décroissaient, sauf pour le CHU de Fort-de-
France, ont entraîné un creusement de leur résultat d’exploitation.
En quasi-cessation de paiement en 2011, ces établissements ont bénéficié d’une
forte augmentation des dotations de l’ARS (MIGAC et FIR) qui a permis d’améliorer leur
résultat net en 2012, pour autant que l’on puisse encore parler de « résultat » avec un
apport externe de ce niveau.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
31
Résultat net de 2010 à 2014 (montants en milliers euros)
Libellé
2010
2011
2012
2012
2013
2014
Evolution
2014/2012
CH DU LAMENTIN
Produits
77 384
73 669
112 797
Dont produits des tarifications à
l’activité
50 633
44 074
48 470
MIGAC et FIR
11 919
14 762
39 630
Charges
92 309
105 874
98 315
Résultat net
-14 925
-32 205
14 482
CH DE LA TRINITE
Produits
53 144
52 057
62 729
Dont produits des tarifications à
l’activité
27 868
27 229
25 739
MIGAC et FIR
12 560
10 200
23 461
Charges
60 002
69 409
61 931
Résultat net
-6 858
-17 351
798
CHU DE FORT-DE-FRANCE
3 CH
CHRUM
Produits
321 527
315 248
376 055
551 581
524 520
541 681
-2 %
Dont
produits des tarifications à
l’activité
171 081
169 797
178 474
252 683
232 493
235 223
-7 %
MIGAC et FIR
52 409
51 811
109 295
172 386
160 403
56 841
-67 %
Charges
356 856
414 409
366 554
526 800
532 956
539 700
2 %
Résultat net
-35 329
-99 161
9 501
24 781
-8 436
1 981
-
RESULTAT GLOBAL
-57 112
-148 717
24 781
Source : IDAHO
Les dotations (MIGAC, FIR et DAF) viennent artificiellement améliorer le
résultat comptable du CHRUM fin 2014 dont le caractère excédentaire n’a qu’une valeur
d’affichage.
Les objectifs assignés par la tutelle de forte réduction des charges et d’un
accroissement substantiel des recettes n’ont pas pu être atteints par l’établissement. Le
plan de retour à l’équilibre de 2012 s’est révélé beaucoup trop ambitieux sur une période
aussi courte (2012-2014). En témoigne l’écart de 41 M€ entre la prévision du PRE et le
résultat réel de 2014.
4.7.2
Une insuffisance d’autofinancement notable qui perdure
La capacité d’autofinancement (CAF), indicateur fondamental de l’analyse
financière, permet d’évaluer la faculté de l’établissement à dégager des ressources pour
rembourser ses emprunts et autofinancer ses investissements.
Avant la fusion, jusqu’en 2011, les trois établissements, notamment le CHU de
Fort-de-France (- 47,3 M€ en 2011), étaient en insuffisance d’autofinancement
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
32
relativement
importante,
améliorée
artificiellement
en
2012
grâce
aux
aides
exceptionnelles de l’ARS (par exemple, 64 M€ pour le CHU de FDF).
La CAF brute suit le même mouvement que les résultats, alors que la CAF nette
reste fragile en raison de remboursements d’emprunts importants.
CAF, de 2010 à 2014 (montants en milliers euros)
Libellé
2010
2011
2012
2012
2013
2014
Evolution
2014/2012
CH DU LAMENTIN
CAF brute
-8 892
-22 296
8 167
- Remboursement
d'emprunts hors
CLTR
2 781
2 181
1 720
CAF nette
-6 111
-20 115
6 447
CH DE LA TRINITE
CAF brute
-3 469
-12 887
1 672
- Remboursement
d'emprunts hors
CLTR
2 857
2 296
1 950
CAF nette
-612
-10 591
-278
CHU DE FORT-DE-FRANCE
3 CH
CHRUM
CAF brute
-19 808
-47 389
50 748
60 587
33 196
22 943
-62 %
- Remboursement
d'emprunts hors
CLTR
14 916
13 935
14 966
18 636
18 187
17 274
-7 %
CAF nette
-4 892
-33 454
35 782
41 951
15 009
5 669
-1 %
Source : IDAHO
En dépit des aides massives de l’ARS, l’amélioration de la CAF de l’établissement
ne s’est pas confirmée sur la durée. En effet, sur la période 2013-2014, la CAF brute s’est
contractée alors que la CAF nette sur 2014 couvrait tout juste le remboursement en capital
des annuités d'emprunt.
La faiblesse de la CAF nette a pour corollaire l’insuffisance de financement
permettant l'entretien et le renouvellement normal des équipements, ce qui constitue un
risque majeur pour l'établissement.
4.7.3
Un fonds de roulement net global grevé par un important report à
nouveau déficitaire
Le besoin de financement nécessite le recours à de nouveaux emprunts et/ou à la
mobilisation du fonds de roulement net global (FRNG).
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
33
FRNG, de 2010 à 2014 (montants en milliers euros)
PASSIF
2010
2011
2012
2012
2013
2014
Evolution
2014/2012
CH DU LAMENTIN
Biens stables
65 666
73 394
73 811
Financements stables
69 541
53 965
54 440
FRNG
3 875
-19 429
-19 371
CH DE LA TRINITE
Biens stables
73 026
78 253
81 069
Financements stables
78 987
71 618
72 110
FRNG
5 961
-6 635
-8 959
CHU DE FORT-DE-FRANCE
3 CH
CHRUM
Biens stables
415 224
423 352
446 201
601 081
639 471
682 682
14 %
Financements stables
409 806
384 069
451 266
577 816
637 412
678 264
17 %
FRNG
-5 418
-39 283
5 065
-23 265
-2 059
-4 418
-1 %
Source : IDAHO
Au vu des tableaux ci-dessus, avant la fusion, les trois établissements souffraient
d’une fragilité financière importante. En effet, le FRNG est largement impacté par les
reports à nouveau déficitaires très élevés et l’importance de l’encours de la dette ne
permet pas, en principe, d’envisager de recourir à de nouveaux emprunts.
Le FRNG du CHRUM est toujours négatif après la fusion, du fait de l’importance
des déficits accumulés, et le niveau d’endettement ne permet pas de recourir à l’emprunt.
4.7.4
Un besoin en fonds de roulement qui se creuse et une situation de
trésorerie de plus en plus tendue
Le besoin en fonds de roulement (BFR) représente le décalage existant entre les
encaissements (créances) et les décaissements (dettes) à court terme (moins d’un an).
L’objectif doit être de le réduire le plus possible.
Au cours de la période 2010-2014 (
cf.
annexe n° 2), le BFR traduit de façon
continue l’excès de dette courante sur les créances courantes en raison, d’une part, de
l’allongement du délai de paiement des fournisseurs et, d’autre part, des difficultés à
émettre et à recouvrer rapidement les créances. Il en résulte des difficultés de trésorerie
que traduit le délai moyen de paiement des fournisseurs qui, en 2012, était déjà supérieur
à 180 jours.
Après la fusion, le BFR continue de traduire une supériorité des dettes par rapport
aux créances. Si les dettes fiscales et sociales sont en voie d’apurement (un plan de
règlement a été adopté en vue d’obtenir des financements européens), la dette envers les
fournisseurs et les délais de paiement continuent de croître. Le délai moyen dépassait 228
jours en 2015 pour atteindre environ 300 jours début 2016.
S’agissant de la trésorerie, au 17 février 2016, elle s’établissait à 17 M€ alors que
le train de paie mensuel est en moyenne de 25 M€ et que le montant total des restes à
payer s’élevait à plus de 107 M€.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
34
4.7.5
Des indicateurs traduisant un endettement excessif
Evolution de l’endettement (en milliers d’euros)
Soldes
Balance d’entrée
2013
2014
Remboursements d'emprunts (nets)
18 187
17 274
+ Intérêts des emprunts
11 183
11 005
Annuité de la dette
29 370
28 279
Emprunts nouveaux (nets)
17 332
8 100
Encours de la dette au 31 décembre
268 202
268 400
259 226
Source : IDAHO
Sur la période examinée, le recours à l’emprunt a été très important pour le
CHRUM. Trois indicateurs permettent d’en mesurer l’importance et l’impact :
-
l’indicateur
«
durée apparente
de la dette »
permet d’apprécier la capacité d’un
établissement
à
rembourser
sa
dette,
c'est-à-dire
le
nombre
d’années
d’autofinancement nécessaire pour éteindre l’encours de la dette si l’ensemble des
ressources d’autofinancement (CAF) étaient consacrées à cet objectif.
Sur la période 2012-2014 cet indicateur s’est dégradé pour atteindre 11,5 années en
2014, le plafond théorique de 10 ans étant dépassé, le CHRUM ne dispose plus de
marges de manoeuvre. Ce ratio est à prendre avec précaution puisque la CAF est
« aidée » des dotations exceptionnelles de l’ARS.
-
la
«
capacité de remboursement de la dette »
mesure le pourcentage de la dette que
le CHRU pourrait théoriquement rembourser en une année.
Ce ratio s’est dégradé sur toute la période pour atteindre en 2014, 8,8 %, en raison de
la diminution plus rapide de la CAF que de l’encours de la dette.
Capacité de remboursement de la dette 2012-2014 (en milliers d’euros)
2012 : 3 CH
2013 : CHRUM
2014 : CHRUM
CAF
60 587
33 196
22 943
Encours de la dette
268 202
268 400
259 226
% remboursement encours par CAF
22,6 %
12,37 %
8,8 %
Source : comptes financiers
-
le ratio
« d’indépendance financière
»
mesure le poids de l’endettement dans
l’ensemble des ressources stables ou capitaux permanents au passif du bilan. Plus il
est élevé, plus l’établissement est dépendant financièrement des organismes
bancaires.
Il est admis qu’il ne devrait pas dépasser les 50 %, plafond au-delà duquel le recours
à l’emprunt devient difficile à envisager. Or, sur la période examinée, il dépasse
largement cette valeur (de 106,6 % en 2013 à 92,5 % en 2014). Ce pourcentage situe
le CHRUM dans les pires moyennes de sa catégorie (le 8
e
décile se situant à 77,4 %
en 2014).
Ce niveau de dépendance financière trouve son explication dans le volume
d’emprunts contractés avant 2012 par le CHUM pour financer son activité.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
35
4.8
La perspective encore éloignée d’une certification
4.8.1
Une mise en place difficile du contrôle interne
La certification des comptes vise à apprécier la qualité des comptes et l’efficience
du contrôle interne mis en place. De ce fait, elle participe à l’amélioration de la gestion et
du pilotage des établissements et, donc, de leur performance.
A l’instar de tous les établissements publics de santé concernés par la certification
des comptes, le déploiement du contrôle interne au sein du CHRUM est un prérequis
indispensable qui permet d’identifier et de maîtriser les risques comptables et financiers.
La qualité du contrôle interne détermine la nature et l’étendue des diligences du
certificateur.
Le CHRUM s’est engagé dans une démarche de fiabilisation de ses comptes avec
l’accompagnement extérieur des cabinets d’expertise comptable Mazars et EXCO
Auméras.
La mise en oeuvre de dispositifs de maîtrise des risques repose sur un arbitrage
constant entre le coût de la mesure de contrôle interne et le risque à maîtriser. Dès lors, le
risque doit être évalué sous deux angles : la probabilité de survenance et son impact
financier (notion d’enjeu). Cette évaluation doit être mise en parallèle avec les moyens
dont dispose l’établissement et l’environnement administratif et comptable de celui-ci.
La fonction « contrôle interne », identifiée au sein de la direction des affaires
financières, n’a été créée qu’en février 2016.
Une seule personne à temps plein, identifiée comme « référent du contrôle
interne », a été formée fin 2015, ce qui est insuffisant au regard de la taille de
l’établissement. Toutefois, selon la direction, des personnes-relais au sein de chaque
service devraient bientôt renforcer cet effectif. Quelle que soit l’organisation retenue, le
CHRUM ne pourra pas faire l’économie d’une forte implication de son encadrement et
de l’ensemble des équipes pour inventorier l’existant, le faire évoluer et assimiler la
culture du contrôle interne.
Il est indispensable que le CHRUM mette en place dans les meilleurs délais un
guide exhaustif des procédures internes en relation avec le comptable.
4.8.2
Des systèmes d’information non fiables
La fiabilité des systèmes d’information du CHRUM a fait l’objet d’une analyse
spécifique dans le cadre de l’enquête conjointe Cour-CRTC sur les systèmes
d’informations hospitaliers (
cf.
rapport d’observations provisoires sur la gestion du
CHRUM - cahier SIH du 30 décembre 2015).
Le système d’information hospitalier du CHRUM n’est pas opérationnel au regard
des principaux enjeux que constituent la réussite de la fusion et le retour à l’équilibre
financier du CHRUM. La mise à niveau du SIH est une condition de l’amélioration de la
performance de l’établissement et de l’augmentation de ses recettes.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
36
4.8.3
Un calendrier très optimiste
L’intention d’engager la certification des comptes a été exprimée courant 2014,
compte tenu de la fusion au 1
er
janvier 2013. Le chantier de la certification a été
finalement lancé formellement le 17 septembre 2015
.
Selon l’arrêté du 21 octobre 2015
4
, les comptes annuels du CHRUM devaient être
soumis à certification à compter de l'exercice 2016 (troisième vague de la certification
des établissements publics de santé prévue en 2017).
Or, il ressort des développements qui précèdent que les progrès qui restent à
accomplir par le CHRUM dans la fiabilisation de ses comptes demeurent très significatifs,
avec un actif immobilisé ne correspondant pas à la réalité, un rattachement des comptes
imparfait en raison d’une période complémentaire dépassant celle préconisée par la
réglementation, des comptes de tiers irréguliers, des comptes de TVA non exhaustifs, des
provisions pour CET et créances irrécouvrables sous-évaluées. L’établissement doit
mettre en place des procédures écrites pour l’ensemble des cycles d’exploitation et
d’investissement dans le cadre du contrôle interne.
L’ordonnateur, dans sa réponse au rapport provisoire, a déclaré que «
Les comptes
annuels du CHU de Martinique seront soumis à certification à compter de l’exercice
2016. Afin de s’y préparer, l’établissement s’est engagé dans une démarche de
fiabilisation de ses comptes en septembre 2015 avec l’accompagnement des cabinets
MAZARS et EXCO.
Cet accompagnement s’est déroulé en deux phases :
-
une phase de diagnostic de novembre 2015 à février 2016 ;
-
une phase d’élaboration et de mise en oeuvre de plans d’actions de février à
septembre 2016 sur les thématiques suivantes : règles et méthodes comptables,
fiabilisation de l’actif immobilisé, processus achats, processus personnel, processus
recettes d’activité, système d’information ».
5
DES DEPENSES DE PERSONNEL NON SOUTENABLES MAIS
À LA RIGIDITÉ DURABLE
5.1
Le niveau des dépenses de personnel a été longtemps dissimulé et
se révèle préoccupant au regard des recettes d’activité
Si l’examen des comptes financiers de la période sous revue indique que les
dépenses de personnel représentent en moyenne 61,2 % des dépenses d’exploitation, ce
chiffre doit être néanmoins confronté, pour estimer le poids réel de ces dépenses, à la
fiabilité de l’information financière et à la comparaison avec un établissement dont les
contraintes de fonctionnement sont proches.
4
Arrêté du 21 octobre 2015 fixant la liste des établissements publics de santé soumis à la certification des comptes
à compter de l'exercice 2016.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
37
Evolution des dépenses de personnel et des dépenses d’exploitation (en euros)
2010*
2011*
2012*
2013
2014
2015
Moyenne
Dépenses d’exploitation
520 650 492 **566 109 601
545 801 530
546 782 316
553 523 010
544 776 198
546 273 857
Dépenses de personnel
324 926 855
335 341 269
342 072 254
331 150 828
334 346 914
340 356 976
334 699 182
Proportion pers./exploit.
62,4 %
59,2 %
62,6 %
60,5 %
60,4 %
62,4 %
61,2 %
Source : comptes financiers.
*
comptes financiers consolidés des trois hôpitaux avant fusion.
**
corrigé des admissions en non-valeur.
Sur la période 2010-2012, c’est-à-dire avant la fusion, chacun des établissements
recourait à des artifices comptables qui minoraient le poids réel des dépenses de
personnel, altérant gravement l’information disponible sur sa situation réelle, la sincérité
de son budget et la qualité de ses comptes.
Le premier de ceux-ci consistait à inscrire des sommes importantes en report de
charges
.
Ce procédé permettait de contourner le dispositif des crédits limitatifs afférent
aux charges de personnel en les reportant sur l’année suivante, système de dissimulation
de très court terme et sans issue autre que son aggravation. Or, l’instruction comptable
applicable aux établissements publics de santé précise que «
répondant à un double
objectif de sincérité budgétaire et de qualité comptable son utilisation
[le report des
charges]
doit être exclusivement lié à une insuffisance de crédits limitatifs disponibles ne
permettant pas de rattacher la charge à l’exercice concerné : elle a donc un caractère
tout à fait exceptionnel ».
Comme l’indique le tableau ci-dessous, sur la période 2010-2011, les trois
établissements ont inscrit des montants élevés en report de charges de personnel,
entraînant dans ce seul domaine un taux de report
5
sensiblement supérieur à la norme des
0,2 % admise pour l’ensemble des reports de charges dans les préconisations du ministère
chargé de la santé.
5
Indicateur R45 «
Taux de charges sur exercices antérieurs
» du TBFEPS (tableau de bord des indicateurs financiers
des établissements publics de santé) ;
source : circulaire DHOS/F4/DGCP/6B/2003/n°93 du 26 février 2003
relative à l’instauration d’un tableau de bord financier des établissements publics de santé.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
38
Les reports de charges de personnel (montants en euros)
2010
2011
2012
CH Mangot Vulcin
Report de charges de personnel
3 425 577
1 111 495
978 252
Report de charges de personnel / total charges de fonctionnement
3,60 %
0,90 %
0,90 %
CH Louis Domergue
Report de charges de personnel
289 343
1 164 662
21 002
Report de charges de personnel / total charges de fonctionnement
0,40 %
1,60 %
0 %
CHU Pierre Zobda-Quitman
Report de charges de personnel
9 402 496
9 654 593
42 940
Report de charges de personnel / total charges de fonctionnement
2,50 %
2,20 %
0 %
Source : comptes financiers
Cette pratique qui minore le poids réel des dépenses de personnel inscrites au
titre 1 revient à contourner le caractère limitatif des crédits de dépenses de personnel et
fausse l’état prévisionnel des recettes et des dépenses de l’établissement.
Évolution des dépenses de personnel et des dépenses d’exploitation
corrigée des reports de charges (montants en euros)
2010*
2011*
2012*
2013
2014
2015
Moyenne
Dépenses d’exploitation
520 650 492 **566 109 601 545 801 530 546 782 316 553 523 010 544 776 198 546 273 857
Dépenses de personnel
(reports de charge inclus)
338 044 271
347 272 019 343 114 448 331 440 158 335 084 838 341 269 543 339 370 879
Dépenses de personnel/
Dépenses d’exploitation
64,9 %
61,3 %
62,8 %
60,6 %
60,5 %
62,6 %
62,1 %
Source : comptes financiers ;
*
comptes financiers consolidés des trois hôpitaux avant fusion ;
**
corrigé des admissions en non- valeur.
Après réintégration des reports de charges, les dépenses de personnel représentent
en moyenne 62,1 % des dépenses d’exploitation.
La deuxième méthode comptable contestable a consisté à ne pas régler les dettes
fiscales et sociales. Ainsi, les trois établissements avant la fusion étaient redevables de
plus de 70 M€ à ce titre, sans compter les pénalités qui avoisinent les 10 M€.
Un plan d’apurement a été mis en place. Au 31 décembre 2015, le solde dû
dépassait 20 M€ (
cf.
annexe n° 3).
L’exact niveau des dépenses de personnel a ainsi été masqué jusqu’en 2012.
Pour mesurer l’importance du niveau des dépenses de personnel et du niveau des
dépenses d’exploitation, la chambre a établi une comparaison avec le Centre hospitalier
universitaire de La Réunion sur l’année 2012.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
39
Dépenses d’exploitations et dépenses de personnel en 2012
au CHRUM et au CHU de La Réunion (montants en €)
CHRUM
CHU La Réunion
Dépenses d’exploitation
545 801 530
588 197 666
Dépenses de personnel
343 114 448
366 842 163
Dépenses d’exploitation/nombre d’habitants
1 405
705
Dépenses de personnel/nombre d’agents en ETP
61 303
60 011
Source : comptes financiers et chambre régionales des comptes de La Réunion et de la Martinique
En 2012, les dépenses d’exploitation ainsi que les dépenses de personnel du
CHRUM rapportées, pour les premières, au nombre d’habitants et, pour les secondes, au
nombre d’agents, sont supérieures à celles du CHU de La Réunion ? dans un
environnement socio-économique et géographique quasi-similaire, voire moins favorable
à La Réunion (la sur-rémunération est plus élevée à La Réunion).
Les dépenses d’exploitation rapportées au nombre d’habitant sont quant à elles
deux fois plus élevées à La Martinique qu’à La Réunion.
Le niveau des dépenses de personnel a été également évalué au regard des recettes
d’activité de l’établissement.
Évolution des dépenses de personnel et des recettes d’activité du CHRUM
(montants en euros)
2010*
2011*
2012*
2013
2014
2015
2015/2010
Dépenses de personnel
324 926 855 335 341 269 342 072 254 331 150 828 334 346 914 340 356 976
4,7 %
Recettes d’activités**
277 791 799 270 539 013 280 166 038 258 668 751 260 795 785 253 072 642
- 8,8 %
Dépenses de personnel /
Recettes d’activités
116,9 %
123,9 %
122,0 %
128,0 %
128,2 %
134,4 %
14,9 %
Source :
comptes financiers ;
*
comptes financiers consolidés des trois hôpitaux avant fusion ;
**
titre 1 hors dotations
Sur la période contrôlée, les dépenses de personnel sont systématiquement
supérieures aux recettes d’activité de l’hôpital. De plus, les recettes ont diminué alors que
les dépenses de personnel augmentaient.
Il convient de préciser qu’il ne s’agit pas, là, d’un phénomène général dans les
centres hospitaliers universitaires. Ainsi, comme l’indique le tableau suivant, pour la
période 2010-2012, le CHU de Poitiers présente des recettes d’activité supérieures aux
dépenses de personnel.
Ratio dépenses de personnel/recettes d’activité au CHU de Poitiers,
de 2010 à 2012
CHU de Poitiers
2010
2011
2012
Dépenses de personnel/Recettes d’activités
70,7 %
70,5 %
70,7 %
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
40
Source : chambre régionale des comptes Aquitaine-Poitou Charentes
Il ne s’agit pas, non plus, d’une conséquence de l’environnement spécifique
(insularité, éloignement, majoration de salaire) dans lequel se situent les établissements
de santé de La Martinique puisque, sur la même période 2010-2012, le CHU de La
Réunion a perçu des recettes d’activité supérieures aux dépenses de personnel.
Ratio des dépenses de personnel sur les recettes d’activité
au CHU de La Réunion de 2010 à 2012
CHU de La Réunion
2010
2011
2012
Dépenses de personnel/Recettes d’activités
76,1 %
76,7 %
80,8 %
Source : chambre régionale des comptes de La Réunion
Ainsi, sur toute la période contrôlée, les dépenses de personnel sont supérieures
aux dépenses d’activité, avant comme après la fusion, situation qui n’est pas une
caractéristique des CHU et des établissements de santé ultra-marins.
5.2
Le niveau de l’effectif et de la masse salariale ne sont pas justifiés
au regard du bassin de population et de la performance en matière
de santé
L’examen de l’effectif n’a pas pu être réalisé sur toute la période sous contrôle en
raison de l’absence de données fiables pour la période 2010-2011.
En 2012, rapporté à la population totale de l’île
6
, l’effectif en Martinique est deux
fois supérieur à celui de La Réunion
7
.
Comparaison de l’effectif de 2012 (en ETP) du CHRUM
et du CHU de La Réunion, rapporté au nombre d’habitants
CHRUM
CHU La Réunion
Personnel médical (PM)
656,57
773,66
Nombre d’habitants/PM
591
1077
Personnel non médical (PNM)
4 940,37
5 339,17
Nombre d’habitants/PNM
78
156
Source : IGAS et chambre régionale des comptes de La Réunion.
6
Population de La Martinique : 388 364 habitants (décret n°2014-611 du 24 décembre 2014 authentifiant les chiffres
des populations de métropole, des départements d’outre-mer de la Guadeloupe, de la Guyane, de La Martinique et
de La Réunion, de Saint-Barthélemy, de Saint-Martin et de Saint-Pierre-et-Miquelon).
7
Population de La Réunion : 833 944 habitants (même source que ci-dessus)
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
41
Sur la période 2013-2014, si l’effectif du CHRUM a connu une légère diminution
et celui du CHU de La Réunion une légère augmentation, le rapport effectif/population
totale de La Martinique reste deux fois supérieurs à celui de La Réunion.
Le nombre d’agents administratifs et techniques apparaît particulièrement élevé
(1 379 personnes en 2014) au CHRUM par rapport au CHU de La Réunion (1 321
personnes en 2014) alors même que ce dernier a un nombre de lits supérieur de 24 %
(1 770 lits contre 1 426 au CHRUM).
Détail de l’effectif au CHRUM et au CHU de La Réunion en 2013 et en 2014
CHRUM
CHU REUNION
Personnel
2013
2014
2013
2014
Non médical
Administratif
775
762
733
755
Médico-technique
301
308
388
395
Soignant-éducatif
3 207
3 198
3 898
3 962
Technique
616
617
561
566
Emploi aidés
nc
nc
78
99
Médical
Praticiens HU
26
24
6
6
Praticiens hospitaliers temps
plein
283
275
399
393
Praticiens hospitaliers temps
partiel
24
22
17
15
Praticiens contractuels
211
203
75
87
Assistants
57
63
131
143
Praticiens attachés
92
85
49
52
Cliniciens hospitaliers
3
5
3
4
Médecine du travail
2
3
nc
nc
Source : bilan social 2013-2014 du CHU de la Martinique et rapport d’activité 2013-2014 du CHU de La Réunion.
L’effectif de personnel médical et non médical par rapport au bassin de population
est deux fois plus élevé en Martinique qu’à La Réunion alors que le nombre de lits par
habitants est de 272 en Martinique contre 471 à La Réunion.
L’examen comparé de la masse salariale en 2012 entre les établissements de santé
fusionnés de la Martinique et le CHU de La Réunion indique qu’en dépit d’un effectif de
personnel non médical inférieur de 8 %, la masse salariale de cette catégorie est quasi-
identique (- 0,3 %), alors même que la majoration pour vie chère à La Réunion est
supérieure, à 53 % contre 40 % en Martinique).
Dans sa réponse, l’ordonnateur a indiqué que «
cette comparaison qui peut
paraître a priori pertinente ne l’est en fait pas dans la mesure où le bassin de population
est très différent. Or, par essence, les CHU (c’est leur nature même) disposent de service
de recours et de très haute expertise, avec des équipes hautement qualifiées (chirurgie
cardiaque, neurochirurgie) et des équipements d’une particulière sophistication. Dès lors
que le bassin de population desservi est faible (moins de 40 000 habitants) le rapport
effectif/population et lits/population est mécaniquement péjoratif
.
Cette situation tient à
la logique même de l’organisation sanitaire territorialisée. De plus, le caractère insulaire
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
42
de La Martinique ne permet pas, à la différence de la métropole, d’élargir le champ de
l’attractivité.
»
Rémunérations (hors charges) versées en 2012 (en euros)
Personnel non
médical
Personnel médical
Personnel intérimaire
CH Mangot Vulcin
39 884 856
8 029 902
2 080 379
CH Louis Domergue
25 249 636
6 328 522
279 401
CHU Pierre Zobda-Quitman
125 873 731
36 425 065
4 762 414
Total des trois CH
191 008 223
50 783 489
7 122 194
CHU POITIERS
128 378 926
43 487 085
1 150 369
CHU LA REUNION
191 761 428
64 401 349
483 286
Source : bilan social 2013-2014 du CHU de la Martinique et rapport d’activité 2013-2014 du CHU de La Réunion.
Le sureffectif constaté dans toutes les catégories de personnel mais, plus encore,
parmi le personnel administratif et technique, n’apparaît pas corrélé à une qualité de soin
supérieure, bien au contraire. Les résultats en termes de performance médicale sont
médiocres et se dégradent.
Ainsi, la Haute Autorité de Santé a décidé en avril 2015 de surseoir à la
certification de l’établissement au regard du nombre important de réserves majeures (11)
et de réserves (26)
8
.
L’ordonnateur indique, dans sa réponse au rapport provisoire, «
que la
certification a été accordée sans réserve
» alors que le rapport de certification de février
2016, consultable sur le site internet de la Haute Autorité de Santé
9
, recense une
certification assortie de cinq réserves dont trois relatives aux soins.
En 2015, l’établissement est mal classé (niveau E) pour ce qui concerne la lutte
contre les infections du site opératoire (ICA-LISO). L’ARS conclut : «
Ce mauvais score
est essentiellement dû à la mise en oeuvre d’un système de surveillance insuffisant et à
l’absence d’évaluation des pratiques professionnelles
10
»
.
Ainsi, le CHRUM se caractérise, à la fois, par le fait que son effectif comme sa
masse salariale ne sont cohérents ni au regard du bassin de population, ni au regard de la
qualité médicale, pouvant conduire à conclure que la mission médicale est devenue
secondaire par rapport à l’allocation de rémunérations.
5.3
Le surnombre des postes de travail a été accentué par la fusion
Selon le rapport de gestion 2014, le CHRUM compte 1 426 lits et 120 places en
service, pour un bassin de population de 388 364 habitants, soit 1 lit pour 272 habitants.
8
Rapport de certification V2010-9129-mai 2015- disponible sur le site www.has-sante.fr
9
Additif au rapport de certification V2010-9129-mars 2016- disponible sur le site www.has-sante.fr
10
Note ARS Martinique – COPERMO PRE CHUM du 15 décembre 2015 (page 20)
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
43
En comparaison, le CHU de La Réunion compte 1 770 lits pour 833 944 habitants, soit
1 lit pour 471 habitants.
A l’horizon 2020, la réduction capacitaire devrait être de 476 lits et places dont
212 lits pour la Médecine Chirurgie et Obstétrique (MCO).
Selon des travaux réalisés en 2012 par l’ARS de la Martinique, en comparaison
avec d’autres établissements publics, le sureffectif a été évalué à 1327,90 ETP pour le
personnel non médical et à 85 pour le personnel médical.
De même, selon une exploitation des données Hospidiag sur la base de l’activité
2014, le CHRUM, pour atteindre le ratio de productivité observé dans les établissements
les plus performants, devrait envisager une réduction de l’effectif des chirurgiens,
d’anesthésistes, d’obstétriciens, d’IADE et de sages-femmes comprise entre 95 et
148,5 ETP.
L’ordonnateur considère que : «
Cette proposition ne tient pas compte du rôle du
CHRUM dans la permanence des soins et des possibilités de relais moindre qu'en
métropole à cet égard
».
Cette fusion qui s’apparente plutôt à une juxtaposition d’établissements distants
parfois de moins de 10 km et offrant des activités identiques ont naturellement fait
apparaître des services en double voire en triple.
Le CHRUM compte ainsi trois standards téléphoniques, deux cuisines, trois
pharmacies à usage interne, trois laboratoires, trois sites de radiologie et d’imagerie mais
regroupés dans un seul pôle, des blocs opératoires sur les trois sites. Des doublons existent
aussi en ORL, en diabétologie–endocrinologie, en pédiatrie et en stérilisation.
Le cas des cuisines est en revanche positif. Avant la fusion, la production des repas
pour le site de La Trinité était externalisée. Le site de Fort-de-France, comme celui du
Lamentin, disposait d’une cuisine. En 2013, la sous-traitance pour la production des repas
pour le site de La Trinité a été stoppée et la production internalisée sur le site du Lamentin.
Il reste néanmoins à définir les modalités de la restructuration à venir sachant que le
matériel est majoritairement ancien (2002-2003) et que la production de repas n’est pas
optimisée (environ un repas produit sur cinq est en excédentaire). Selon le plan de retour
à l’équilibre, le gain potentiel attendu d’une restructuration serait d’environ 50 ETP.
5.4
Des actions correctrices engagées mais insuffisantes
Avant la fusion, les établissements du Lamentin et de La Trinité ne disposaient
d’aucun outil de gestion du temps de travail.
Pour le personnel non médical, le logiciel GESTOR a été étendu aux deux autres
sites et une « charte du temps de travail », dont la valeur juridique apparaît floue, a été
élaborée en mars 2015. Cependant, deux services continuent à ne pas utiliser ce logiciel.
De plus, l’alimentation de ce dernier reposant sur un système déclaratif (en l’absence, à
ce jour, de dispositif automatisé de suivi du temps de travail), 10 % du temps de travail
échappe à tout contrôle, selon la direction de l’hôpital.
Une « charte du temps de travail médical », sur le même modèle incertain que le
précédent, a été élaborée en mars 2015 mais le temps de travail dans ce domaine n’est
pas, non plus suivi par système informatisé. Des tableaux de service prévisionnels sont
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
44
élaborés puis corrigés au vu des tableaux de service réels quand ces derniers existent. La
mise en service du logiciel GTMED, annoncée pour le courant de l’année 2016, devrait
pallier ces insuffisances.
5.4.1
Le «
retour à la réglementation
»
L’objectif de réduction du déficit des trois établissements fusionnés a conduit les
équipes de direction à mettre en oeuvre un programme dit de
« retour à la
réglementation »
qui met en lumière les transgressions du droit consenties par la tutelle
sous la pression syndicale ou politique. Ces concessions ont un coût élevé pour
l’établissement (
cf.
annexe n° 3).
La direction des ressources humaines, en relation avec le centre des finances
publiques, a orienté ses efforts sur le respect de la réglementation en matière de
rémunération. Ainsi, dans les domaines des heures supplémentaires, du temps
additionnel, des astreintes, des régularisations sur les traitements sont intervenus. Entre
200 et 300 salaires ont fait l’objet de corrections. Depuis 2014, les jours de grève ne sont
plus payés ni les
« droits de retraits »
illégaux ; les avancements d’échelon ont retrouvé
une cadence réglementaire. Un guide des règles communes de gestion ainsi qu’une charte
du temps de travail médical ont été élaborés.
Sur l’exercice 2013, il peut être constaté une diminution importante des
rémunérations versées au personnel non médical en raison, principalement, d’une
réduction de 130 ETP par rapport à l’effectif rémunéré au 31 décembre 2012. Il en résulte
une diminution de 2,9 % de la masse salariale entre 2012 et 2013. En revanche sur cette
même période, les dépenses de personnel médical ont progressé de 2,6 % en dépit de la
suppression de 13 postes de praticiens hospitaliers. Selon l’établissement, cette
progression est due, pour l’essentiel, à l’augmentation du nombre d’internes (+ 42 ETP)
et des médecins intérimaires (+ 2,4 M€).
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
45
Montant des rémunérations (hors charges) versées au CHRUM (en euros)
chapitre
2013
2014
2015
Personnel non médical
641
185 338 528
186 870 069
188 106 570
titulaire et stagiaire
6411
155 605 174
162 290 757
164 850 230
personnel CDI
6413
12 537 883
9 889 948
9 053 523
personnel CDD
6415
17 132 832
14 686 364
14 192 817
autre personnel
6416/641
7
62 639
3 000
10 000
Personnel médical
642
52 163 700
52 915 295
54 675 725
praticiens hospitalier
6421
26 819 614
25 885 141
24 736 788
praticiens attachés
6422
2 116 745
2 007 211
2 075 145
autres praticiens
6423/24
16 266 803
18 747 567
21 477 093
permanences des soins
6425
6 960 538
6 275 376
6 386 699
Personnel intérimaire
621
384 669
575 129
657 705
TOTAL
237 886 897
240 360 493
243 440 000
Source : comptes financiers
Au total, selon l’établissement et l’ARS, entre 2012 et 2014, le personnel non
médical a connu une réduction de 151,96 ETP et le personnel médical de 35,34 ETP. Ces
réductions sont principalement dues aux départs naturels (départ en retraite, non
renouvellement de contrats, mutations…).
Selon le CHRUM, l’absentéisme coûte à l’établissement entre 7 et 8 M€ par an.
La suppression du jour de carence, après son rétablissement, a fait repartir à la hausse les
arrêts de courte durée. L’établissement tente de réduire le taux d’absentéisme (autour de
8 %) par des contrôles et un suivi plus fréquents par la médecine agréée du CHRUM et
en retenant 1/40
e
de la prime de service par jour d’absence.
Le CHRUM bénéficie d’une pyramide des âges favorable qui devrait se traduire
en 2016 et 2017 par 290 départs à la retraite environ. Cette occasion doit être saisie pour
repérer les postes et fonctions qui peuvent ne pas être renouvelés. La pyramide des âges
est moins favorable après 2017.
5.4.2
Une réduction cruciale de la masse salariale encore nécessaire
En dépit de ces premiers efforts, les engagements pris dans le plan de retour à
l’équilibre ne sont pas atteints en ce qui concerne les charges de personnel. La différence
entre l’objectif et le réalisé atteignait 16 M€ au 31 décembre 2014 ; la réduction d’effectif
est quatre fois moins importante que prévu. Si le plan de retour à l’équilibre signé en 2012
comportait des incohérences, comme le fait de diminuer l’effectif de l’équipe de direction
alors que les projets à mener sont à la fois nombreux et complexes et justifieraient au
contraire un renforcement du personnel le plus qualifié et du personnel d’encadrement
supérieur, il demeure que, trois ans après, la feuille de route assignée à l’établissement est
loin d’être respectée.
Les restructurations tardent à se concrétiser, faute de présentation du projet
d’établissement qui conduit à repousser sa mise en oeuvre opérationnelle et à laisser
persister les doublons fonctionnels et les surdimensionnements.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
46
De plus, dans un établissement supportant une telle masse salariale, l’application
des seules mesures réglementaires (« glissement vieillesse-technicité » et mesures de
portée nationale) conduit, selon le COPERMO, à une augmentation annuelle de 1,5 M€
du coût salarial pour le personnel médical et de 5,5 M€ pour le personnel non médical
(
cf.
tableaux en annexe n° 3). Il convient de souligner aussi l’existence d’un plan de
résorption de l’emploi précaire qui pèse à hauteur de 0,5 M€ sur les finances de l’hôpital.
Enfin, l’augmentation du point d’indice de la fonction publique va pèse à son tour sur les
finances du CHRUM.
Ces augmentations de coût rendent encore plus vital pour l’établissement le retour
à un effectif fonctionnel.
Le recours à l’intérim médical constitue par ailleurs, pour les établissements de
santé peu attractif, un recours onéreux mais inévitable aujourd’hui pour le CHRUM, dans
les spécialités de médecins anesthésistes et urgentistes afin de maintenir l’activité des
blocs opératoires et d’assurer le service des urgences sur plusieurs sites (Trinité, Pierre
Zobda Quitman et la maison de la femme, de la mère et de l’enfant). Le coût de l’intérim
a progressé de 77 % de 2013 (1,5 M€) à 2015 (6,5 M€).
Le contrat-type de l’intérimaire au CHUM prévoit une rémunération de base au
tarif de 650 € net par jour travaillé, repos compensateur en cas de garde et une indemnité
mensuelle forfaitaire de 1 500 €.
Évolution du coût de l’intérim
Année
2013
2014
2015
Montant
1 463 552 €
5 061 900 €
6 484 814 €
Source : COPERMO
Toutefois, la pénurie de praticiens dans ces spécialités n’explique pas à elle seule
le niveau des dépenses d’intérim. La réputation de l’établissement sur le plan de sa
performance, de son organisation interne, de son ambiance de travail, dissuade les
candidatures de médecin alors que la destination « Martinique » comporte au contraire
des éléments d’attractivité indiscutables.
L’analyse de l’ARS d’avril 2015, suite aux recommandations du 16 décembre
2014 formulées par le COPERMO, rejoint celle-ci : le recours élevé à l’intérim et aux
contractuels médicaux résulte pour partie de réorganisations de service non engagées.
5.5
Des leviers de rationalisation qui restent à actionner
La réduction de l’effectif et de la masse salariale pour les cinq prochaines années,
selon le COPERMO (compte rendu de la réunion du 15 décembre 2015), modeste au
regard de l’état actuel de l’établissement, comporte trois volets :
-
une réduction de l’effectif de 105,3 ETP pour le personnel non médical et de 2 ETP
pour le personnel médical prévu par le PRE ;
-
une réduction de l’effectif de 168,6 ETP en personnel non médical et de 5 ETP en
personnel médical en relation avec le plan stratégique visant à concentrer l’activité
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
47
du CHUM sur les trois sites que sont PZQ-MFME à Fort-de-France, Mangot-Vulcin
à Lamentin et Louis Domergue à La Trinité, permettant la suppression de 200 lits;
-
une réduction de 31 ETP consécutive à l’ouverture prochaine du nouveau plateau
technique (« NPT ») qui devrait permettre de mutualiser les moyens et de convertir
l’ancien plateau technique à la chirurgie ambulatoire.
L’effort de réduction, modeste au regard de l’excédent, suppose que soient
surmontées plusieurs facteurs défavorables :
-
l’adhésion du personnel au projet de restructuration est difficile à obtenir, comme le
traduit le report continuel de la présentation du projet d’établissement ;
-
les dispositifs de départs volontaires rencontrent peu de succès en raison, notamment,
de la suppression du bénéfice de la surrémunération de 40 % et de la faible mobilité
des personnes susceptibles d’être concernées malgré la prime proposée ; en 2014,
seulement 12 agents ont accepté l’indemnité de départ volontaire ;
-
le besoins en personnel qualifié pour exploiter le nouveau plateau technique qui
suppose de redéployer l’effectif gagné ailleurs, dans un délai maximal de cinq mois
suivant sa mise en service opérationnelle ;
-
les résistances au développement de la chirurgie ambulatoire, pourtant facteur de
progrès médical, en ce qu’il remet en question les conditions d’activité du personnel
soignant et dont on peut attendre des gains importants, à condition qu’il se substitue
significativement à l’hospitalisation.
Recommandation n°9 :
Surseoir à tout recrutement non gagé par un nombre
suffisant de départs en saisissant l’occasion des départs
à la retraite pour réorganiser les affectations jusqu’à ce
que l’effectif cible, strictement utile, soit atteint dans
chaque service.
Recommandation n°10 :
Mettre en place le logiciel de gestion du temps de travail
médical.
6
LA COMMANDE PUBLIQUE : UNE CONTRIBUTION A LA
DIMINUTION DES DEFICITS QUI S’AMELIORE MAIS QUI
ATTEINDRA RAPIDEMENT SA LIMITE
6.1
Politique et stratégie d’achat
6.1.1
Les enjeux financiers de la commande publique
6.1.1.1
Périmètre de contrôle et volume des achats
Le contrôle a porté sur toute la commande publique des quatre établissements,
depuis le premier euro dépensé, quelle que soit sa nature : fourniture, services ou travaux.
Quatre hôpitaux sont concernés sur deux périodes. Le centre hospitalier universitaire de
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
48
La Martinique et les centres hospitaliers du Lamentin et de La Trinité sont examinés sur
la période 2009-2013. Le CHRUM est examiné sur la période 2013-2014.
Jusqu’à la fin de 2012, deux syndicats inter-hospitaliers (SIH) intervenaient dans
la commande publique. L’un, dénommé « Syndicat inter-hospitalier de secteur de la
Martinique », regroupait les achats des produits pharmaceutiques et alimentaires, du
CHUM et des hôpitaux du Lamentin, du Marin et de La Trinité. Il a été dissout début
2013. Aucune archive n’a pu être retrouvée. L’autre, dénommé Mangot-Vulcin, a géré la
construction de la cité hospitalière du même nom et gère aujourd’hui son entretien. Deux
marchés de travaux conclus par ce syndicat, l’un en 2011, l’autre en 2012, ont été fournis
par le responsable de site et ont été examinés.
Les volumes d’achats annuels mandatés oscillent entre 74,9 M€ et 79,6 M€ pour
le CHUM, entre 10,4 M€ et 15,6 M€ pour le centre hospitalier du Lamentin et entre
7,5 M€ et 8,2 M€ pour celui de La Trinité. Additionnés, ils représentent 24 % de ceux du
CHUM en 2011 et 30 % en 2012.
Les volumes d’achats annuels mandatés de l’établissement fusionné s’établissent
à 84,7 M€ en 2013 pour 132,4 M€ engagés et à 81 M€ en 2014 pour 133 M€
d’engagements, non compris les montants de travaux du nouveau plateau technique qui
représentent 15,7 M€ en 2013 et 35,7 M€ en 2014.
Cette rubrique de dépense concerne 20 % du budget annuel de l’établissement. La
masse financière qu’elle représente devrait permettre à l’établissement de bénéficier de
prix bas lors des mises en concurrence ou dans les négociations mais son délai de
paiement moyen de 300 jours constitue un handicap pour négocier et un frein à la baisse
des prix.
6.1.1.2
Élaboration de l’échantillon de marchés
Le souci de transparence de la direction du CHRUM a permis de constater que, si
les obligations de publication définies par l’article 133 du code des marchés publics ne
sont toujours pas satisfaisantes, même en 2015, faute pour l’établissement de publier la
liste complète des marchés passés, l’inventaire des marchés du CHUM jusqu’en 2013 et
du CHRUM ensuite, est tenu parfaitement, à l’aide d’une base de données (SOLON puis
E-REDAC depuis juin 2015). La qualité du classement et de l’archivage des dossiers du
CHUM et du CHRUM est à souligner. Elle a permis l’examen exhaustif des marchés de
travaux et d’informatique de ces deux établissements sur la période 2011-2014, et
l’examen de 75 % des autres marchés. En outre, le grand livre des comptes a été analysé
du sur la même période. L’ensemble est retracé dans le tableau n°40 en annexe n° 4 qui
montre que 1 599 marchés du CHUM-CHRUM ont été examinés, de leur forme la plus
simple (MSFP) à celle la plus élaborée (appel d’offres).
En revanche, pour les marchés passés par les deux autres centres hospitaliers, du
Lamentin et de La Trinité, l’examen n’a pu s’exercer que sur les marchés fournis par les
responsables de sites, eux-mêmes n’étant en possession d’aucune base de données ni,
même, d’un inventaire exhaustif des procédures passées de 2009 à 2012, date de la fusion.
Après, les achats ont été réunis avec ceux du CHUM.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
49
Quarante-deux marchés de 2012 du centre hospitalier de Lamentin ont été
examinés, soit une masse de 4,4 M€ sur 15,6 M€, représentant 30 % de la commande
publique de l’établissement et la totalité des marchés retrouvés sur le site.
Trente marchés de 2011 du centre hospitalier de La Trinité ont été examinés, soit
une masse de 10,3 M€, représentant la totalité de la commande publique de cet exercice
et tous les marchés retrouvés. Pour 2012, dix marchés ont été examinés, soit une masse
de 3,7 M€ sur 7,5 M€ représentant 50 % de la commande publique et la totalité des
marchés retrouvés sur le site.
S’agissant du CHUM-CHRUM, 1 599 marchés sur 3 535 ont été examinés,
représentant 253,5 M€ de commande publique.
Ont été examinés :
-
387 appels d’offres représentant 24,20 % des procédures,
-
295 conventions UNIHA, représentant 18,45 % des procédures,
-
556 MAPA, soit 34,8 % des procédures,
-
347 marchés sans mise en concurrence soit 21,7 des procédures
-
13 marchés négociés avec mise en concurrence, soit 0,81 % des procédures
Seule l’enchère électronique inversée n’est pas utilisée par le CHRUM. Cette
technique convient pourtant aux achats de petits équipements, en particulier informatique
(ordinateurs, tablettes, écrans, souris, etc.).
6.1.1.3
Répartition des achats par type de procédure
Le montant total des achats du CHUM a évolué sur la période sous contrôle
comme présenté dans le tableau ci-dessous :
Volume annuel des achats du CHUM (en euros
2009
2010
2011
2012
2013
2014
104 614 996
88 022 140
77 483 769
76 813 049
112 095 759
116 366 423
Source : CHUM
Le graphique ci-après, représentant l‘évolution annuelle de la part des achats par
type de procédure, montre que la tendance générale est très positive pour le CHUM et est
confirmée par la fusion : la mise en concurrence et la massification augmentent sur la
période sous contrôle. La part des achats utilisant la procédure d’appel d’offres ouvert
passe de 25 % en 2009 à 48 % en 2014 ; si on ajoute les appels d’offres restreints, on
dépasse 55 % en 2014.
La part dévolue au groupement UNIHA passe de 0 à 22,1 %. Ce groupement est
un groupement de coopération sanitaire, créé sur l’initiative des hôpitaux publics : les
centres hospitaliers universitaires rejoints par les hôpitaux français parmi les plus
importants. C’est un réseau coopératif d’achat groupé pour 67 hôpitaux répartis sur le tout
le territoire national. Les achats groupes sont conduits selon deux modalités :
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
50
-
les groupements de commandes qui constituent le mode principal et privilégié des
achats groupés ;
-
une centrale d'achat réservée aux membres.
Cette part s’est substituée à celle du SIH dont la part d’achats est passée de 17,7 %
en 2009 à 0 en 2013. Les parts figurant sur le graphique pour les exercices 2013 et 2014
concernent les marchés conclus sur plusieurs années repris par le CHRUM.
La part des marchés à procédure adaptée (MAPA) est passée de 13,58 % en 2009
à 11,7 % en 2014 ; celle des marchés négociés sans mise en concurrence a aussi diminué,
passant de 12 % à 5,26 %, témoignant de l’amélioration de la mise en concurrence sur la
période.
Toutefois, la part des marchés sans formalité préalable qui ne figure pas sur le
graphique mais est recensé dans le tableau n° 40 figurant en annexe n° 4, encore utilisés,
certes uniquement pour les travaux, reste encore trop élevée. Son montant important
(2 M€ environ) doit permettre un gain annuel d’au moins 400 000 €.
Évolution annuelle des achats du CHUM-CHRM par type de procédure
Part dans le total des achats
Source : CHUM-CHRM et chambre régionale des comptes
6.1.2
La définition d’une politique d’achat et l’engagement dans le programme
PHARE
Le CHUM s’est engagé en 2012, suivant les préconisations du programme
PHARE lancé en octobre 2011 par la direction générale de l’offre de soins, dans un plan
de performance des achats, avec des objectifs chiffrés de gain, que le CHRM poursuit. Le
constat positif tient à son démarrage et à sa poursuite. En revanche, deux points négatifs
sont à relever : l’absence de calendrier de mise en oeuvre et l’absence de quantification
des gains ou pertes résultant de ce plan alors que cela constitue l’un des objectifs du
programme.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
%
2009
2010
2011
2012
2013
2014
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
51
Recommandation n°11 :
Évaluer à la fin de chaque semestre les gains ou pertes
des actions du plan de performance des achats.
L’ordonnateur a indiqué dans sa réponse, mais sans le démontrer, que cette
recommandation « est mise en oeuvre depuis le dernier trimestre 2015 avec une évaluation
et une remontée des gains achat trimestrielle au référent PHARE de l’ARS ».
Ce sont les deux actions les plus réussies du CHUM et du CHRUM.
En 2011, le montant de la commande publique s’élève à 77,4 M€. Il engendre 616
procédures dont 204 adaptées. En 2012, la rationalisation des achats a été mise en place
et a permis, en 2013, de réduire le nombre de procédures à 294 dont 135 adaptées pour
un volume total d’achat de 112 M€. En 2014, la massification a permis d’augmenter le
nombre d’appels d’offres qui est passé à 208, et d’utiliser majoritairement le groupement
UNIHA pour les achats de médicaments, de dispositifs médicaux et nombres de
prestations récurrentes.
La mutualisation a été effectuée, à la fois, par regroupement des achats des trois
hôpitaux fusionnés et en recourant aux centrales d’achats comme l’UGAP ou UNIHA.
Le bilan établi début 2015 met en évidence un taux d’adhésion à UNIHA de 20 % des
196 segments du CHRUM. L’objectif est de parvenir à un taux d’adhésion de 80 % des
segments.
La principale difficulté à surmonter tient à l’attachement des responsables de
segments à leur liberté de choix des fournisseurs.
Malgré le faible nombre de marchés examinés, la massification et la mutualisation
des achats des hôpitaux du Lamentin et de La Trinité est manifeste.
6.1.3
La veille juridique et concurrentielle
Au CHUM, depuis 2002, puis au CHRM ensuite, la veille juridique en matière
d’achat public est assurée par une attachée d’administration hospitalière, titulaire d’un
diplôme d’études approfondies (DEA) en droit public des affaires doublé d’un diplôme
d’études supérieures spécialisées (DESS) en droit public de l’entreprise. Les fichiers
informatiques et la documentation, élaborés par ce cadre, ont été consultés sur place. Ils
mettent en évidence une grande rigueur et un très bon professionnalisme qui gagnerait en
excellence par le suivi régulier des jurisprudences du Conseil d’Etat et de la Cour de
cassation en matière de commande publique et d’atteinte à la probité.
La diffusion régulière, auprès des acheteurs, des informations relevées au cours
de la veille juridique, doit également être soulignée. Le partage de l’information pourrait
s’enrichir d’une base de données accessible par mot-clé, composée de fiches juridiques
présentant l’essentiel des connaissances requises pour l’achat, le logiciel « E-REDAC »
n’étant pas suffisant, comme le reconnait l’ordonnateur dans sa réponse.
Pour les deux autres hôpitaux fusionnés, il n’a pas été possible de savoir si une
telle prestation existait.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
52
Recommandation n°12 :
Assurer un suivi régulier de la jurisprudence du Conseil
d’Etat et de la Cour de cassation en matière de
commande publique et d’atteinte à la probité.
Recommandation n°13 :
Mettre en place une base de données juridiques partagée
avec les acheteurs, accessible par mot-clé et composée de
fiches juridiques.
Avant la fusion, la « cellule Achats » du CHUM ne réalisait pas de veille
concurrentielle. Pour les centres hospitaliers du Lamentin et de La Trinité, aucune
information n’a pu être trouvée sur l’existence de cette fonction au sein des
établissements.
Depuis la création du « département des achats » en 2013 au CHRUM, la veille
concurrentielle (connaissance actualisée de l’offre d’un secteur marchand et de ses
acteurs) doit être assurée par chaque acheteur du département. Toutefois, l’effectif n’étant
pas encore au complet, cette fonction n’est toujours pas assurée. Elle est pourtant
indispensable à l’optimisation des procédures d’achats, notamment depuis le 1
er
avril
2016, date d’entrée en vigueur des nouvelles dispositions relatives à la commande
publique qui permettent, dans certaines conditions, le référencement des fournisseurs et
un recours plus grand à la négociation.
Cette veille concurrentielle est d’autant plus importante à réaliser que les secteurs
sont peu concurrentiels ou à forte probabilité d’entente comme ceux des travaux et de
maîtrise d’oeuvre, par exemple.
Recommandation n°14 :
Assurer la fonction de veille concurrentielle, en
particulier dans le secteur du bâtiment.
A l’exception des services chargés des achats de médicaments et d’imagerie
médicale, l’ordonnateur n’a fourni à l’appui de sa réponse aucune étude de l’état de la
concurrence à la veille du lancement d’une procédure de mise en concurrence. La veille
concurrentielle ne constituait donc pas une pratique généralisée dans tous les services
pendant la période sous contrôle. La recommandation garde donc son importance.
6.1.4
L’achat durable et l’accès des PME à la commande publique
Les achats dits « durables » ou « éco-responsables » sont des achats de travaux,
produits ou services fabriqué avec le souci de limiter la dégradation de l'environnement
et fabriqués dans des conditions socialement respectueuses, par exemple dans le cadre du
commerce équitable. Le code des marchés publics de 2006 permet d’intégrer cette notion
dans la définition des besoins et dans les critères de sélection des offres.
Seuls deux marchés ont intégré des critères environnementaux, le marché de
prestations de mise en propreté et de bio-nettoyage des locaux du CHUM, appel d’offres
ouvert de 2011, comporte un critère environnemental dans la définition des besoins par
l’exigence de produits d’entretien éco-labellisés et à faible rejets toxiques, et le marché
de construction du nouveau plateau technique qui a été conçu dans le respect des normes
de haute qualité environnementale. S’il parait légitime que la notion de durabilité ne soit
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
53
pas primordiale dans la commande publique des centres hospitaliers contrôlés, compte
tenu des autres enjeux d’efficience à relever (
cf.
ci-après), une telle absence de prise en
compte (un marché sur plus de 1 600 examinés) n’est pas acceptable. L’intensification du
recours au groupement d’achat UNIHA constitue un moyen efficace pour augmenter la
part des achats durables dans la commande publique.
Le souci de durabilité, au sens environnemental, doit aussi être présent dans les
marchés de travaux et d’informatique.
Sauf dans le domaine des travaux et de l’informatique où l’absence de mise en
concurrence réelle limite l’accès à la commande publique à quelques entreprises, les
petites et moyennes entreprises (PME) ont pu et peuvent accéder aux procédures
organisées par les centres hospitaliers contrôlés.
La massification et la mutualisation n’ont pas constitué un frein à l’accès des PME
à la commande publique dans la mesure où l’allotissement a été la règle de dévolution
des appels d’offres.
6.2
La contribution de la commande publique à la diminution des
déficits
La commande publique a contribué à réduire les déficits sur la période 2009-2014
grâce à trois facteurs : une organisation plus efficace, une amélioration de la régularité et
de la qualité des procédures et une meilleure performance de la fonction
« commande
publique »
.
6.2.1
Une organisation de la commande publique plus efficace depuis la fusion
6.2.1.1
Avant la fusion, une fonction éclatée
De 2009 à la fin de 2012, chacun des centres hospitaliers du Lamentin et de La
Trinité disposaient de son service d’achat qui aidait les services à préparer leurs
procédures. Chaque service effectuait ses achats à l’exclusion de ceux confiés au syndicat
inter-hospitalier de secteur de la Martinique. Aucune note portant sur l’organisation de la
fonction « achat » dans ces établissements n’a pu être fournie. Les seules informations
obtenues concernent l’effectif affecté à la fonction (
cf.
6.2.1.3).
Le CHUM disposait d’une organisation plus complexe mise en place en 2008,
impliquant les responsables de services en leur qualité de prescripteurs des besoins et des
critères de sélection des offres. Le prescripteur était l’interlocuteur de l’utilisateur. Seize
postes de prescripteurs ont été recensés au CHUM.
Une cellule Achats, composée de trois acheteurs dont une juriste spécialisée en
commande publique, aidés de trois assistants, dirigée par une ingénieure en chef,
organisait et pilotait les procédures de mise en concurrence depuis la définition des
besoins jusqu’à la remise du rapport d’analyse des offres. Un
« Guide des bonnes
pratiques pour la passation des marchés publics »
, actualisé en fonction de l’évolution
de la réglementation, a été diffusé par la cellule Achats auprès des prescripteurs et des
utilisateurs.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
54
La commande publique était organisée en portefeuilles d’achat répartis entre les
trois acheteurs. Le portefeuille médical comprenait la pharmacie, le biomédical, les
laboratoires, l’instrumentation médicale, les prestations techniques et le génie civil. Le
portefeuille technique comprenait l’informatique, les prestations intellectuelles, la
téléphonie et les services généraux (blanchisserie, standard, reprographie, fournitures de
bureau). Le portefeuille logistique comprenait l’hygiène, la restauration, le transport
(prestation, garage, matériel roulant), les assurances, la sécurité, le mobilier.
6.2.1.2
Après la fusion, une fonction centralisée
En 2013, lors de la fusion, la commande publique des trois hôpitaux a été
regroupée et la cellule « Achats » du CHUM a absorbé les deux autres services d’achats
pour devenir le « Département des achats » de l’établissement.
Son organisation générale n’a pas changé. La professionnalisation des acheteurs
a continué. Le système d’information destiné à l’achat, adapté aux besoins, n’a pas eu à
évoluer. La fusion n’a eu également aucune conséquence sur les procédures
dématérialisées.
6.2.1.3
Les gains de la fusion
La fusion a permis de dissoudre le syndicat inter-hospitalier de secteur de la
Martinique qui employait neuf agents en plus d’un directeur. Ces dix postes n’ont pas été
repris au département des achats du CHRM.
Le regroupement et la centralisation des achats ont été effectués à effectif constant
par la cellule « Achats » du CHRUM, et les trois postes chargés des achats dans les deux
autres centres hospitaliers ne lui ont pas, non plus, ont été attribués.
Au total, la fusion de la commande publique a engendré un gain de treize postes
mais il n’a pas été possible de savoir s’ils sont restés dans l’effectif de l’établissement
fusionné. La direction des ressources humaines, interrogée, n’a pas pu fournir cette
information, en l’absence de comptabilité des postes par service.
La charge de travail supplémentaire, à effectif inchangé, de la cellule « Achats »
du CHRUM a provoqué un engorgement des procédures et le délaissement de la veille
concurrentielle. En 2014, la décision de créer deux postes d’acheteurs supplémentaires a
été prise. Ils ont été pourvus fin 2015 par mouvements internes.
L’ordonnateur a indiqué dans sa réponse au rapport provisoire que les deux agents
n’avaient pas été remplacés dans leur service d’origine
.
6.2.1.4
Les marges de progrès de l’organisation
La première marge de progrès se situe dans l’informatique. Les irrégularités
constatées dans les achats d’informatique (
cf.
7.3.2. ci-dessous) en témoignent. L’équipe
de quarante-quatre informaticiens, dont 12 seulement sont diplômés en informatique, est
surdimensionnée au regard des besoins du centre hospitalier et des possibilités
d’automatisation qu’offrent les technologies actuelles. La diminution de cet effectif
constitue également un objectif de progrès nécessaire.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
55
Recommandation n°15 :
Réorganiser,
élever
les
compétences
et
diminuer
l’effectif en informatique.
Dans sa réponse au rapport provisoire, l’ordonnateur a confirmé que le schéma
directeur informatique était toujours en cours d’élaboration et n’a apporté aucun autre
élément de nature à modifier l’observation de la chambre.
La seconde marge de progrès passe par le recrutement de deux ingénieurs
compétents en bâtiment-génie civil, l’un pour renforcer l’équipe d’acheteurs, l’autre pour
renforcer celle du prescripteur, afin d’améliorer la définition des besoins des marchés des
services techniques et les barèmes de notation, et d’élaborer des marchés d’entretien à
bons de commande destinés à diminuer les délais d’intervention en cas de travaux urgents
(fuite d’eau, fissures, étanchéité, coupure électrique, etc.).
Recommandation n°16 :
Recruter deux ingénieurs en bâtiment-génie civil, un
comme acheteur supplémentaire, l’autre pour renforcer
les services techniques.
La troisième marge de progrès consiste à améliorer le guide de bonnes pratiques
d’achats et de passation de marchés du CHRUM qui contient des erreurs à corriger :
-
en précisant que les marchés sans formalité préalable ne sont pas des marchés sans
mise en concurrence ;
-
en formalisant les marchés à procédure adaptée avec des règles qui garantissent le
respect des principes de la commande publique définis à l’article 1 du CMP et qui
s’appliquent dès le premier euro dépensé.
6.2.2
Une amélioration de la régularité et de la qualité des procédures à
poursuivre
Les informations disponibles concernent uniquement le CHUM et le CHRUM.
Sur les 16 secteurs de ces établissements, 14 ont progressé. Seuls les secteurs des travaux
et de l’informatique ne se sont pas améliorés. Ils font l’objet de la partie 6.3 ci-après.
6.2.2.1
Une définition des besoins à préciser davantage
Seuls les marchés de prestations de mise en propreté et de bio-nettoyage des
locaux du CHUM, de denrées alimentaires et de produits pharmaceutiques satisfont à
cette obligation légale. Le marché de prestations de mise en propreté constitue un modèle
pour les prescripteurs qui peuvent y trouver ce qu’est une définition des besoins complète.
Une vigilance accrue s’impose pour les marchés d’assistance à maîtrise d’ouvrage
dans lesquels la définition des besoins doit être plus complète. Par exemple, le marché
d’assistance et développement dans le cadre du projet ISIS ne comporte pas d’unité de
comptage d’intervention (jours, nombre de livrables ou résultats attendus).
Les définitions des besoins des marchés de 2014 sont plus complètes que celles
de ceux de 2011 ; le marché de 2014 de fournitures de denrées alimentaires diverses et de
produits diététiques pour la cuisine en est un bon exemple.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
56
6.2.2.2
Des conditions de mise en concurrence devenues satisfaisantes
L’amélioration de la définition des besoins s’est accompagnée de celle de la
publicité et de la transparence des procédures.
2011 est le dernier exercice où l’on trouve une erreur de procédure. Le marché de
prestation d’assistance à la gestion de la fonction restauration du CHU de Fort-de-France,
notifié le 25 août 2011, est un marché de service à procédure adaptée d’une durée de trois
ans. Son montant doit s’apprécier sur la durée de trois ans, soit 113 914,91 x 3 =
341 744,73 € HT. Il dépasse le plafond autorisé à l’époque pour ce type de marché
(193 000 € HT). Cette irrégularité n’a pas empêché l’exécution du marché pendant quinze
mois, après lesquels il a été résilié dans le but de réduire les dépenses.
De 2011 à 2014, le délai moyen de remise des offres des procédures formalisées
a augmenté de 15 %, passant de 52 à 60 jours. Celui des procédures non formalisées est
passé de 10 à 25 jours. Les procédures restreintes ont disparu au profit de celles ouvertes.
Les restrictions imposées dans les candidatures (minimum de chiffre d’affaires,
références hospitalières, etc.) ont été supprimées, favorisant l’accès de fournisseurs à la
commande publique.
Les lettres informant les candidats du rejet de leur offre comportent, depuis 2012,
les motifs explicites du rejet.
Enfin, en 2014, aucune offre n’a reçu la note maximale en valeur technique pour
simple conformité au cahier des charges. En 2011, 27 % des marchés étaient attribués sur
la base de ce critère.
Toutefois, les points suivants doivent être améliorés :
-
la période de publication des avis de mise en concurrence ; ne plus publier d’avis
entre le 15 juillet et le 15 août ;
-
la précision des documents de consultation (règlement, cahier des charges, cahier des
clauses administratives particulières) ; supprimer dans les documents de consultation
les mots imprécis tels que
« paraissent, susceptible, qualité, etc. »
;
-
le choix des critères du barème de points ; élaborer un barème en relation avec le
marché, bannir les termes
« satisfaisant, insuffisant, bon, excellent »
, privilégier
l’objectivité avec, par exemple, pour les moyens humains composant un sous-critère
de la valeur technique, l’attribution de points en fonction du niveau de compétence,
du nombre, de l’expérience.
Recommandation n°17 :
Supprimer la publication des avis d’appel à la
concurrence du 15 juillet au 15 août.
L’ordonnateur a pris l’engagement de mettre en oeuvre cette recommandation.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
57
6.2.3
Une performance de la fonction « achat » à consolider
6.2.3.1
Un pilotage des achats satisfaisant
En place depuis 2009, le pilotage des achats est effectué à l’aide de la base de
données des marchés qui en recense les éléments essentiels : type, objet, montant, date
d’effet, durée, date de fin, service utilisateur, numéro.
Un tableau de suivi est extrait de cette base, enrichi des informations suivantes :
acheteur, nombre de mois restant avant la fin du marché, date limite de remise du nouveau
CCTP, observations. D’autres données peuvent être extraites pour assurer un pilotage fin
de la commande publique.
6.2.3.2
Une évaluation insuffisante de la performance
La seule performance évaluée est celle des acheteurs au regard du nombre de
procédures réalisées et suivies et de la durée de leur traitement.
La
performance
économique
de
la
commande
publique
n’est
pas
systématiquement évaluée. Pourtant, le CHRUM dispose d’un plan de performance des
achats, décliné en actions chaque début d’année et faisant l’objet d’un état d’avancement
semestriel. A l’occasion de cet état d’avancement, sont présentés les gains engendrés par
la commande publique. Pour l’exercice 2015, ils s’élèveraient à 4 M€. Toutefois, ce
chiffre est peu fiable dans la mesure où il comprend des gains réalisés et des gains
potentiels estimés.
Compte tenu de sa situation financière, le CHRUM doit mettre en place le
chiffrage systématique des gains réalisés à la conclusion d’un marché. Il doit suivre ce
chiffrage pour anticiper la fin des gains importants par secteur.
En règle générale, la mise en concurrence réelle engendre, la première fois, un
gain de l’ordre de 20 à 30 %. Ensuite, le gain descend à 5-10 %, puis à 2-3 %, sauf
innovation technologique importante. Ainsi, sur les 110 M€ d’achats que représente le
CHRM, 70 M€ font l’objet de mise en concurrence régulière. Les gains encore à venir
sont donc faibles (2,1 M€). En revanche, sur les 40 M€ restants, une économie de 10 M€
peut être attendue en année pleine 2016. Elle sera plus faible en 2018, entre 2 et 4 M€, et
limitée à 1 M€ ensuite.
Recommandation n°18 :
Evaluer systématiquement, à la conclusion de chaque
marché, le gain réalisé, à consommation constante.
Dans sa réponse, l’ordonnateur a exprimé la volonté de mettre en place la
recommandation de la chambre mais sans calendrier précis en rapport avec l’urgence de
réduire le déficit.
6.3
Des défaillances significatives qui perdurent
Dans deux secteurs, la quasi-totalité des marchés est affectée par de graves
irrégularités : les services techniques et l’informatique. Sont également concernés les
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
58
deux marchés de travaux précités des centres hospitaliers du Lamentin et de La Trinité,
passés en 2011 et 2012, à savoir : le marché de «
Réalisation de travaux d’humanisation
et de mise en conformité tous corps d’état de la maternité du centre hospitalier Louis
Domergue
» de La Trinité et le marché de «
Travaux d’extension de 12 postes pour le
service d’hémodialyse de la cité hospitalière Mangot-Vulcin »
au Lamentin.
Dans les domaines de l’informatique et des services techniques, seuls deux
marchés ne sont pas critiquables :
-
le marché à procédure adaptée passée en 2013 pour l’interconnexion des réseaux des
différents sites du CHUM (MAPA n°41310035), d’un montant de 46 410,88 € TTC ;
-
l’appel d’offres pour la location et l’entretien de matériels informatiques (AO
n°2013-1047) d’un montant de 471 661,38 € TTC.
Ils constituent des marchés de référence en matière de définition des besoins et de
délai de remise des offres.
Il est regrettable que les 300 autres marchés examinés soient très éloignés de ce
niveau qualitatif acceptable.
6.3.1
Le marché d’assistance à maîtrise d’ouvrage adaptée à un outil de
recherche médicale
En 2011, le marché d’
« assistance à maîtrise d’ouvrage adaptée à un outil de
recherche médicale se basant sur un système complexe d’information »
a été attribué
irrégulièrement pour une durée de douze mois à la société C. Le prescripteur, auteur de
la définition des besoins et de l’analyse des offres, a utilisé des sous-critères sans relation
avec la nature du marché pour noter la valeur technique. De plus, le cahier des charges
décrit un projet complexe alors que les prestations demandées consistaient en une mission
d’assistance administrative et financière. La « complexité » permettait de justifier le prix
élevé de l’offre retenue : 192 825 € HT, très proche du plafond autorisé à l’époque pour
ce type de marché (193 000 € HT).
L’entreprise D. évincée, qui proposait la même prestation pour 48 000 € HT et
dont le dossier était meilleur, a obtenu, en juillet 2012, du tribunal administratif de Fort-
de-France la résiliation du marché pour illégalité.
6.3.2
Les marchés de travaux et d’informatique
6.3.2.1
L’absence de mise en concurrence et de publicité
Jusqu’à 90 000 € HT, les services techniques du CHRUM passent des marchés de
travaux sans formalité préalable qu’ils effectuent sans mise en concurrence réelle, celle-
ci se traduisant par une télécopie ou un message électronique à une, deux ou trois
entreprises, en fonction de l’urgence, comportant l’objet des travaux et leur demandant
de venir sur place pour établir leur devis, en méconnaissance des principes de la
commande publique.
L’urgence est définie en l’espèce comme un délai d’intervention trop long, ce qui
n’est pas légal et ne justifie pas l’absence de mise en concurrence.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
59
Aucune information fiable n’a pu être fournie par les services techniques du
CHRUM sur les conditions de sélection des entreprises ni des offres.
Quarante-trois marchés ont été passés dans ces conditions.
Chaque année, le montant des marchés attribués sans mise en concurrence est
élevé. En 2011, il a atteint 271 585 € HT. En 2014, il s’élevait encore à plus de 150 000 €
HT.
La direction des systèmes d’information utilise aussi les marchés sans formalité
préalable avec une différence : la notion d’urgence n’est jamais invoquée. En revanche,
la procédure est identique à celle des services techniques : envoi d’une télécopie ou d’un
message électronique à quelques fournisseurs connus de la direction, comportant l’objet
de l’achat et invitant le candidat à fournir un devis.
Cent-trois marchés ont été passés dans ces conditions, représentant plus de
500 000 € de commande publique sans mise en concurrence réelle.
6.3.2.2
Une définition des besoins incomplète ne permettant pas de chiffrer l’offre
Les marchés de travaux ne comportant pas de maîtrise d’oeuvre, soit 51 marchés
sur 69 examinés pour le CHUM-CHRM, trois sur cinq pour le centre hospitalier du
Lamentin et sept sur neuf pour celui de La Trinité, ne satisfont pas à l’obligation de
définition des besoins. La description des travaux demandés n’est pas quantifiée et c’est
une visite obligatoire du lieu qui permet à l’entreprise d’établir ce quantitatif
indispensable pour chiffrer une offre. Le marché d’entretien des espaces verts est
l’exemple même du marché dans lequel les candidats ne sont pas à égalité au moment de
l’analyse des offres dans la mesure où les moyens proposés ne sont pas comparables,
chacun ayant estimé ses quantités lors de la visite.
Parmi les marchés prescrits par la direction des systèmes d’information, la
similitude entre le mémoire technique et le cahier des charges est souvent troublante, par
exemple, le marché d’assistance à la supervision des systèmes d’informations ISIS
(27 649,77 € HT) et celui d’acquisition et maintenance d’une solution logicielle en
remplacement de l’application NAUTILUS (24 354,98 € HT).
La définition des besoins des marchés de maintenance est succincte et laisse une
grande marge d’appréciation aux candidats dans les résultats attendus. C’est le cas, par
exemple,
des
marchés
de
maintenance
de
l’environnement
ALPHASERVER
(7 750 € HT pour un an) et du logiciel MOSAIQUE.
Recommandation n°19 :
Définir les besoins avec précisions, en particulier dans
les marchés de travaux ; fournir le détail quantitatif
estimatif dans les documents de consultation.
Dans sa réponse l’ordonnateur a pris acte de l’observation et indiqué que la cellule
« Marchés » intègrera « à compter de 2017 » la totalité des marchés.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
60
6.3.2.3
La computation des seuils non respectée
Les marchés de travaux du CHUM et du CHRUM sont divisés arbitrairement. Les
services techniques ne respectent pas la définition de l’opération donnée par l’article 27
du code des marchés publics :
« il y a opération de travaux lorsque le pouvoir
adjudicateur prend la décision de mettre en oeuvre dans une période de temps et un
périmètre limités, un ensemble de travaux caractérisé par son unité fonctionnelle,
technique ou économique »
.
Ainsi, les travaux de mise en conformité de la cuisine, en 2010 et 2011, et ceux
du bloc opératoire, en 2012 et 2013, ont fait l’objet de différentes procédures chaque
année ; par exemple, la climatisation a été réalisée en 2011 à la suite d’autres travaux
(peinture, plomberie) effectués en 2010 avec une procédure séparée.
Les travaux de rénovation des façades sont découpés par bâtiment alors qu’ils
constituent une unité fonctionnelle. Il en est de même des travaux de désamiantage ou de
ceux d’étanchéité des toitures-terrasses. Entrent également dans le champ de l’article 27
les travaux d’aménagement de la villa n°3 en unité médico-judiciaire.
Ces découpages sont sensés permettre aux services techniques d’utiliser la
procédure la moins contraignante : les marchés à procédures adaptées au lieu de l’appel
d’offres pour la rénovation des façades et la réfection des étanchéités ; les marchés sans
formalité préalable au lieu de ceux à procédure adaptée pour le désamiantage et
l’aménagement de la villa n°3.
La direction des systèmes d’information méconnait le principe de computation
des seuils des prestations récurrentes posés par le même article 27 pour la plupart de ses
marchés de maintenance de logiciel. Elle les conclut trop souvent pour une durée d’un an,
sans justification. Même les marchés négociés à fournisseur unique, dont il est question
ci-dessous, sont conclus pour cette durée.
6.3.2.4
Des délais de consultation insuffisants
Le délai moyen de consultation laissé aux entreprises pour répondre est de
10,5 jours calendaires pour les marchés non formalisés du secteur informatique et de
9,7 jours pour ceux de travaux et de maîtrise d’oeuvre. Il est très largement inférieur au
délai minimal de 13 jours ouvrés qu’exige une saine concurrence, soit 17 jours
calendaires.
De nombreuses procédures se concluent sur la base d’une seule offre.
Recommandation n°20 :
Fixer à 13 jours ouvrés, au minimum, le délai de remise
des offres dans les marchés non formalisés.
Dans sa réponse au rapport provisoire, l’ordonnateur a admis que les délais laissés
aux entreprises pour répondre sur les marchés de travaux étaient trop courts.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
61
6.3.2.5
Une négociation opaque ou absente
Dans les secteurs des travaux et de l’informatique, les marchés donnent rarement
lieu à négociation. Seuls, les marchés de travaux conduits par un maître d’oeuvre sont
systématiquement négociés. Toutefois, cette négociation est opaque (entretien de chaque
candidat avec le maître d‘oeuvre dans les locaux de celui-ci) et contraire aux dispositions
de l’article 66 du code des marchés publics qui en définit les modalités. C’est pourquoi,
elle aboutit rarement à faire baisser les prix des candidats, quand elle ne les augmente pas.
Dans le marché de rénovation de vingt-quatre salles de bain et sanitaires, l’offre
retenue est passée de 213 445,36 € HT à l’ouverture des plis, à 237 676,43 € après
négociation. L’offre classée deuxième est passée de 261 678 € HT à 234 049,80 € HT. Le
maître d’oeuvre a signalé des erreurs de calculs dans la décomposition du prix global
forfaitaire. Ces erreurs devaient être à la charge du candidat et la négociation aurait dû
s’effectuer sur la base des offres remises et non de celles rectifiées par le maître d’oeuvre.
Si les marchés négociés à fournisseur unique sont, par définition, des marchés où
seul un candidat est capable de fournir la prestation, rien n’interdit la négociation du prix
en argumentant, par exemple, sur la durée.
Près de 80 marchés de maintenance informatique ont cette caractéristique. Aucun
n’a fait l’objet de négociation.
6.3.2.6
Une mise en concurrence des maîtres d’oeuvre faussée
En matière de travaux, les maîtres d’oeuvre sont systématiquement choisis parmi
un groupe de six auxquels est envoyé un message électronique comportant l’objet de la
consultation, le descriptif des missions attendues, la date limite de remise de leur offre.
La procédure fait rarement l’objet d’une publicité.
La Martinique compte 105 architectes inscrits à l’Ordre et 128 bureaux d’études
techniques en bâtiment et génie civil. Seuls six d’entre eux ont donc accès à la commande
publique du CHRUM.
6.3.2.7
Des analyses des offres biaisées
Aucun marché de travaux, ni d’informatique, ni même les deux cités comme
références précédemment, ne satisfait à l’obligation d’égalité de traitement des candidats
dans l’analyse des offres.
Ces marchés comportent des notations, soit, sans barème, soit, avec un barème
subjectif. Dans tous les cas, la notation est attribuée sans règle explicite objective. Par
exemple, dans le marché de travaux de transfert du laboratoire d’anatomopathologie au
niveau zéro de l’aile C du CHUM, sur le sous-critère
« Installation de chantier »
, rien ne
justifie la note « zéro » attribuée à l’offre de l’entreprise B., ni la note maximale de 4 au
candidat retenu.
Recommandation n°21 :
Fixer, lors de chaque analyse des offres, un barème de
points objectifs, c’est-à-dire reposant sur des éléments
vérifiables et quantifiables.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
62
6.3.2.8
Des pratiques favorables à l’entente des entreprises
Dans le secteur des travaux, la définition des besoins sans détail quantitatif, la
limitation des candidatures aux entreprises ayant des références en milieu hospitalier, les
délais de consultation insuffisants, le choix des mêmes maîtres d’oeuvre, l’absence de
négociation et de barème de notation aboutissent à réserver la commande publique du
CHUM à :
-
trois entreprises générales : A., B., E. ;
-
à quelques entreprises « abonnées » pour les lots spécialisés, étanchéité , plomberie
climatisation , désamiantage , sols , peinture ; ces entreprises spécialisées sont aussi,
souvent, sous-traitantes des trois entreprises générales précitées.
Cette fermeture de la commande publique conduit à une absence de concurrence
dans les prix qui, lorsque l’offre n’est pas unique, sont toujours très disparates dans les
marchés à procédure adaptée. Elle peut également être la source d’une entente entre les
entreprises qui expliquerait l’absence de concurrence sur les prix.
6.4
Trois cas majeurs de mauvaises pratiques de la commande
publique
6.4.1
Le marché de remplacement du PACS
Le 28 avril 2013, la rupture d’une canalisation d’eau dans les locaux de la
trésorerie du CHRUM a causé une importante inondation des étages inférieurs dans
lesquels se trouvait la salle des serveurs informatiques. Le serveur du
« Picture Archiving
and Communication System »
(PACS), outil essentiel du pôle d’imagerie, a été gravement
endommagé au point de ne plus pouvoir fonctionner, malgré de longues heures de séchage
et malgré les tentatives de remise en route effectuées jusqu’au 17 mai, soit pendant plus
de deux semaines.
Constatant
que
« l’indisponibilité
du
PACS
entraîne
un
trop
grand
bouleversement dans l’organisation de la prise en charge des patients, ce qui constitue à
terme un facteur de risque sanitaire »
, le directeur général du CHRUM a décidé, le 21
mai 2013, de recourir à la procédure d’urgence impérieuse définie à l’article 35 II 1° du
code des marchés publics pour commander le matériel et les logiciels du nouveau PACS
et les prestations de reprise des données de l’ancien.
Le 10 juin 2013, une note de fin de crise de la direction des systèmes d’information
précisait
« suite au constat d’aptitude à un fonctionnement correct, le PACS est remis en
opérationnel pour tous les utilisateurs concernés. Attention : cette infrastructure est
provisoire, certains composants bien qu’asséchés et remis en oeuvre, ne peuvent offrir
toutes les garanties de pérennité de bon fonctionnement et les fournisseurs nous
confirment qu’il faut impérativement remplacer cette infrastructure qui ne pourra plus
être couverte par le contrat de maintenance actuel.
[…]
Une nouvelle infrastructure est
en commande
[…]
elle devrait être installée et mise en oeuvre au mois de juillet 2013. Ce
sera une infrastructure sécurisée par un système de réplication (copie en double
automatique sur deux environnements serveurs sur le site de PZQ et sur le site de Mangot-
Vulcin). Toutes les données actuelles seront migrées sur le nouvel espace. »
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
63
Le 14 juin 2013, le CHRUM a adressé un bon de commande de 555 168 € HT à
l’entreprise F., acceptant son devis du même montant. Le devis comprenait du matériel
BULL et une couche logicielle GENERAL ELECTRIC.
L’infrastructure a été installée en deux phases, le 30 septembre 2013 pour la
première et le 30 octobre pour la seconde, et mise en oeuvre le 30 décembre 2013, soit
huit mois après le dégât des eaux.
La direction des systèmes d’information de l’époque s’en est remise
exclusivement à la décision des fournisseurs. Un appel d’offres restreint avec publicité et
des délais réduits aurait dû être lancé, compte tenu de l’urgence simple caractérisant la
situation, non pas l’urgence impérieuse.
Ces deux notions, définies par la jurisprudence du Conseil d’État, s’apprécient au
cas par cas. Elles doivent toutes les deux être justifiées. L’urgence simple permet de
réduire les délais de consultation de 37 jours à deux fois dix jours, si l’avis l’appel public
à la concurrence est envoyé par voie électronique. L’urgence impérieuse permet de
recourir au marché négocié sans publicité préalable ni mise en concurrence.
L’urgence simple ne se conçoit que si les délais normaux de réception des
candidatures et des offres sont rendus impraticables. Toutefois, elle ne doit pas résulter
du fait du pouvoir adjudicateur et, en particulier, de la carence de ses services dans la
gestion de la procédure de passation du marché.
Par exemple, il y a urgence simple dans la situation résultant, à la fois, de la
proximité de l’ouverture d’un parc d’attraction et du retard avec lequel un tiers a remis
les ouvrages (
cf.
CE, 30 septembre 1996, Préfet de Seine-et-Marne, n°164116)
.
En revanche, l’urgence de faire effectuer des travaux de chauffage dans une école
n’est pas justifiée au seul motif de l’imminence de la rentrée scolaire, lorsque le retard est
imputable au maître d’ouvrage (
cf.
CE, 4 avril 1997, département d’Ille-et-Vilaine,
n°145388). De même, l’imminence de la date d’ouverture de la session parlementaire ne
constitue pas, à elle seule, un cas d’urgence (
cf.
CE, 5 mars 1999, Président de
l’Assemblée nationale).
L’urgence simple est celle qui appelle une action du pouvoir adjudicateur afin de
prévenir des dangers.
L’urgence impérieuse se fonde sur trois conditions cumulatives :
-
l’existence d’un évènement imprévisible,
-
une urgence incompatible avec les délais exigés par d’autres procédures,
-
un lien de causalité entre l’évènement imprévisible et l’urgence qui en résulte.
L’urgence impérieuse : c’est la force de la tempête Xynthia, la digue qui va céder.
Dans le cas d’espèce, si la rupture de la canalisation n’était pas prévisible, en
revanche, la protection des données du serveur du PACS l’était. C’est donc bien de son
fait que le pouvoir adjudicateur s’est trouvé dans une situation dégradée d’urgence. De
plus, si la nécessité de disposer d’un nouveau serveur était une urgence impérieuse, elle
aurait dû être mise en oeuvre dans un délai rapproché du sinistre et non pas huit mois après
sa survenance. Une procédure d’appel d’offres ouvert dure quatre mois au maximum.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
64
Un autre marché illustre l’absence d’urgence impérieuse dans le cas du serveur
d’imagerie médicale : le cas du remplacement, en 2011, des deux tours aéroréfrigérantes
(principale et de secours) du bloc opératoire du CHUM. Le 8 mai 2011, ces tours ont
cessé de fonctionner. Le niveau de puissance frigorifique ne permettait plus aux
opérations chirurgicales de se dérouler dans les meilleures conditions de sécurité. Un
groupe générateur de froid neuf, spécifique au bloc opératoire, a dû être installé.
L’urgence était impérieuse. Le recours à l’article 35 II 1° était justifié. La commande a
été passée le 11 mai 2011 et, le lendemain, le groupe froid était installé.
La situation ayant affecté le site informatique était une situation d’urgence simple.
Un appel d’offres, lancé le 18 mai, aurait permis de choisir un fournisseur le 13
juin et de conclure le marché le 24 juin. La livraison de l’infrastructure pouvait intervenir
en juillet 2013. L’appel d’offres aurait eu l’avantage de permettre une économie
substantielle sur le prix, notamment sur les frais d’acquisition et d’installation du matériel
(224 324 € HT).
Par ailleurs, aucune négociation n’a eu lieu alors que l’article 35 du code des
marchés publics, alors applicable, l’imposait.
Le II 1° de l’article 35 du code des marchés publics en vigueur à l’époque des faits
commence ainsi :
« II.- Peuvent être négociés sans publicité préalable et sans mise en
concurrence
[…]
»
.
L’ordonnateur a indiqué qu’il sera davantage vigilant quant au recours au critère
de l’urgence dans la procédure de commande publique.
6.4.2
Le marché de déménagement des environnements centraux informatiques
du Lamentin vers la cité hospitalière de Mangot-Vulcin
Pour déplacer « deux baies informatiques entre deux sites distants de quelques
kilomètres avec le moins d’interruption de service possible et un retour d’activité le plus
transparent possible pour les usagers », la direction des systèmes d’information du
CHUM a fait appel à un prestataire informatique sous la forme d’un marché négocié à
fournisseur unique, d’un montant de 50 007,65 € TTC. Le prestataire retenu a sous-traité
le déménagement à une société de déménagement pour 2 604 € TTC.
La DSI a justifié le recours à cette procédure dérogatoire du code des marchés
publics de la manière suivante : « Compte tenu de la spécificité et de l’ancienneté des
équipements concernés et de la sensibilité technique de cette opération, le C.H.U. de
Martinique estime que seule la société G. qui assure actuellement la maintenance de
certains de ces équipements […] est en capacité de fournir cette prestation en assurant
une remise en état des matériels en panne. ».
D’après le rapport technique, les 17 ingénieurs de la DSI n’étaient pas en mesure
de réaliser une opération sensible techniquement. C’est pourtant le rôle d’un ingénieur.
De plus, la prestation devait comprendre la remise en état de matériels en panne. Le cahier
des charges ne l’indique pas. En revanche, il précise que « le redémarrage des serveurs et
des applications sera à la charge du CHUM avec l’assistance du prestataire. »
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
65
Les missions du prestataire étaient donc une assistance à maîtrise d’ouvrage et un
déménagement de matériel. Le déménagement a couté 2 604 € et l’assistance 47 403,65 €
TTC.
Le CHRUM a payé 47 403,65 € une prestation que, non seulement, il pouvait
réaliser lui-même, compte tenu de ses moyens en ingénieurs, mais qui devait être mise en
concurrence avec publicité, plusieurs prestataires étant capables d’organiser et de
superviser un déménagement de matériel informatique, aussi ancien et sensible soit-il.
L’ordonnateur a indiqué que « le recours à la société G. a été justifié par la
nécessité d’assurer la continuité de la maintenance pendant le déménagement et d’avoir
une réactivité de ce dernier en tant que titulaire du marché de maintenance en cours, en
cas de problèmes sur des matériels vieux et fragiles ».
6.4.3
Le marché de conception-réalisation du nouveau plateau technique
6.4.3.1
Le choix contestable de la procédure de conception-réalisation
La loi n°85-704 du 12 juillet 1985 relative à la maîtrise d’ouvrage publique et à
ses rapports avec la maîtrise d’oeuvre privée, dite « loi MOP », énonce, à son article 7, le
principe de dissociation des missions de maîtrise d’oeuvre et d’entrepreneur, selon lequel
« pour la réalisation d‘un ouvrage, la mission de maîtrise d’oeuvre est distincte de celle
d’entrepreneur »
.
Toutefois, l’article L. 6148-7 du code de la santé publique permet aux
établissements publics de santé de déroger à cette disposition en leur donnant la possibilité
de choisir la procédure de conception-réalisation. Le pouvoir adjudicateur n’a cependant
aucune obligation d’y recourir, même lorsque l’ensemble des conditions se trouvent
réunies. Il peut choisir la procédure classique de mise en concurrence lors de chaque
phase, celle de conception puis celle de réalisation.
Si le principal avantage du marché de conception-réalisation tient à sa capacité à
fournir une réponse globale fiable à un projet technique complexe, son principal
inconvénient réside dans la faible concurrence qu’il engendre, d’abord parce que peu
d’entreprises disposent des bureaux d’étude et de conception requis, même au niveau
européen, puis, parce que des sommes importantes doivent être mobilisées (le coût des
études) avec une forte probabilité de perte pour les candidats non retenus. Ces deux motifs
sont souvent source d’entente commerciale dans les grands projets de construction. En
outre, la procédure de conception-réalisation aboutit rarement à une concurrence sur les
prix car elle constitue davantage une compétition technique.
Le 10 septembre 2009, par lettre, le directeur général par intérim du CHUM a fait
part au directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation de son inquiétude face à la
« décision de l’administration d’aider à la reconstruction du plateau technique à la
condition que le CHU n’utilise pas la procédure de conception-réalisation »
. Il notait
« la
procédure classique de la loi MOP, au vu de notre expérience récente à la MFME, ne
garantit ni les délais, ni les coûts. D’autant que l’insularité rend encore plus fragile le
respect de ces deux exigences »
.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
66
Anticipant l’argument de la faible concurrence, il précisait
«
[…]
je relève que les
conditions sont parfaitement réunies en Martinique pour assurer une construction de
cette importance par la procédure de conception-réalisation »
.
Cette remarque ne correspond pas à la réalité de la concurrence locale, aucun
groupe du secteur du bâtiment et travaux publics (BTP) de Martinique n’arrivant en tête
du classement des 100 premières entreprises au chiffre d’affaires supérieur à 100 M€. Il
faut peut-être la rapprocher de la construction de la cité hospitalière Mangot-Vulcin,
achevée en 2008 par la société H., filiale du groupe I., qui a été capable d’assurer ce
projet.
La lettre conclut
« Enfin, nous avons pris bonne note que l’opposabilité des délais
relatifs aux subventions de l’Union européenne s’estime par rapport à l’atteinte du coût
d’objectif fixé initialement et non par rapport à la réception des travaux »
. En effet, le
règlement (CE) n°1083/2006 relatif au Fonds européen de développement régional
(FEDER) fixait le dernier rapport annuel d’évaluation au 31 décembre 2016, c’est-à-dire
que les dernières dépenses éligibles devaient être payées au plus tard fin 2016.
Le 21 janvier 2010, une nouvelle lettre du directeur général du CHUM adressée
au directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation rappelait qu’il lui
« avait été
indiqué la possibilité déroger à la date limite du 31 décembre 2015 concernant le bénéfice
des crédits Feder (35 M€) inscrits au programme opérationnel
[…].
Je rappelle que, pour
honorer cette date, seule la construction en procédure de conception-réalisation est
envisageable
[…]. ».
Le 11 février 2010, le directeur général du CHUM est intervenu auprès de la
direction des hôpitaux du ministère de la santé à propos de son refus de dévolution du
marché en conception-réalisation en soulignant la perte financière de 35 M€ qui
résulterait de cette décision
« Mais pour devenir effective, comme pour tous les projets
inscrits au PO 2007-2013, cette subvention doit concerner une opération terminée (et
payée) au plus tard le 31 décembre 2015 »
.
Cette information est inexacte, comme rappelé
supra
et, surtout, comme l’atteste
le programme technique détaillé daté du 19 novembre 2010, volet
« Contraintes
opérationnelles »
, page 6, qui prévoit des paiements jusqu’en 2016 à hauteur de
12 794 241 €. D’ailleurs, la réception des travaux était prévue pour fin juin 2016.
Pour appuyer sa demande, un calendrier comparant les deux procédures était joint
à la lettre. Son examen met en évidence un manque d’objectivité dans le parangonnage.
Elle indique que, dans la procédure « loi MOP », le délai de travaux est plus long
(39 mois) que dans celle de conception-réalisation (36 mois), le niveau du concours est
moindre (esquisse au lieu d’avant-projet sommaire pour la procédure défendue), des
délais administratifs viennent retarder le calendrier (par exemple, sept semaines laissées
à la commission technique pour étudier les projets, trois semaines pour choisir le projet,
un mois pour négocier le contrat).
Ces délais peuvent être sensiblement plus courts : ramenés à quatre, une et deux
semaines. Le délai d’études laissé aux candidats aurait pu être raccourci de quatre mois
(quatre mois d’avant-projet sommaire au lieu de six et onze mois depuis l’avant-projet
définitif jusqu’aux études du projet au lieu de vingt, y compris la préparation du dossier
de consultation des entreprises). Le gain sur la phase de consultation et de choix de
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
67
l’entreprise générale pouvait être d’un mois, en privilégiant l’appel d’offres ouvert au lieu
du restreint.
Finalement, le démarrage des travaux avec la procédure loi MOP pouvait être
prévu début septembre 2012, soit quatre mois de plus par rapport à la procédure de
conception-réalisation, et non pas onze mois de plus comme le présente le calendrier
envoyé au ministère de la santé.
Le 1
er
octobre 2010, le ministre de la santé a signé une note adressée au directeur
régional de la santé de Martinique pour lui
« lui faire part de
[sa]
décision de
[l’]
autoriser
à recourir à une procédure de conception-réalisation en lieu et place d’une procédure
loi MOP afin de garantir le calendrier prévisionnel des travaux et de respecter ainsi les
conditions de versement des subventions obtenues au titre du Fonds Européen de
Développement Régional (FEDER) »
.
La dévolution en conception-réalisation dont, ni l’agence régionale de santé, ni le
ministère de la santé, ne voulaient, compte tenu des risques encourus pour les deniers
publics, a été obtenue par le directeur du CHUM en avançant un faux argument et en
établissant un calendrier loi MOP non optimisé.
Dans sa réponse, l’ordonnateur n’a apporté aucun élément justifiant davantage son
argumentation. La chambre maintient en conséquence ses observations sur la concurrence
restreinte engendrée par ce type de procédure, sur le rapprochement de ce choix avec le
marché de construction de la cité Mangot-Vulcin dévolu quelques années plus tôt en
conception-réalisation au même attributaire que celui retenu pour le nouveau plateau
technique et, enfin, sur le parangonnage des calendriers.
S’agissant du FEDER, l’ordonnateur n’a pas apporté les pièces soutenant ses
affirmations.
Il indiqué que « Le recours à la procédure de conception-réalisation a permis de
confier l’ensemble des prestations à un seul groupement d’entreprise. Le marché n’a donc
pas pris la forme d’un marché alloti en plusieurs lots techniques. Pour cette raison, le
déroulement de la procédure n’a pas été ralenti par les difficultés inhérentes à toute
procédure de mise en concurrence et notamment la possibilité d’infructuosité d’un ou
plusieurs marchés allotis. C’est en effet une expérience de ce type qu’avait vécu le CHU
de Fort-de-France avec la construction de la MFME, et le CH du Lamentin, avec celle de
la cité hospitalière de Mangot Vulcin. ».
S’agissant du FEDER, il indique, sans apporter d’élément justificatif, que « […]
l’opération en question financée par le FEDER ne portait pas sur l’intégralité de la
construction mais sur la part de 106 M€ correspondant au clos couvert du bâtiment. ».
6.4.3.2
Une mise en concurrence peu stimulée
Les insuffisances de la consultation
Ces insuffisances touchent à trois aspects sensibles : le nombre de candidatures
suscitées et obtenues, la prime de dédommagement allouée aux candidats non retenus et
la prise en compte de la sismicité dans le cahier des charges.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
68
En premier lieu, s’agissant du nombre de candidatures, les craintes du ministère
de la santé et de l’agence de santé se sont trouvées finalement fondées. Alors que l’avis
d’appel public à la concurrence fixait le nombre minimal de candidatures à cinq, seules
quatre entreprises ont répondu sous la forme d’un groupement :
-
H., (filiale du groupe I.) avec le cabinet d’architectes S. et le bureau d’études T. ;
-
V., (200 M€ de chiffre d’affaires dont 30 % dans la construction d’hôpitaux) avec
les cabinets B. et A. et le bureau d’études G. ;
-
W., (entreprise indépendante de Guadeloupe, X M€ de chiffre d’affaires) avec les
cabinets N. et O. et le bureau d‘études Z ;
-
X., (entreprise indépendante de Martinique, X M€ de chiffre d’affaires) avec les
cabinets P., K., M. et les bureaux d’études V. et L.
L’entreprise guadeloupéenne s’est associée avec des cabinets d’architectes et des
bureaux d’études techniques disposant de nombreuses références sur des projets
équivalents. Cela n’a pas été le cas de l’entreprise martiniquaise.
L’on remarque l’absence de nombreux groupes internationaux du BTP dans cette
compétition de plus de 100 M€ de travaux HT.
Bien que l’ordonnateur indique que l’entrepreneur ne soit pas tenu de disposer
d’une forte expertise pour dialoguer, lors de la conception du projet, avec la maîtrise
d’oeuvre et que les coûts des études techniques font parties de l’incertitude inhérente à
toute mise en concurrence, il demeure que cette exigence de haute technicité associée au
coût élevé des études nécessaires pour participer à la compétition constitue un frein à la
concurrence.
En deuxième lieu, en ce qui concerne le dédommagement annoncé pour les
candidats non retenus, un montant de prime faible au regard des prestations demandées
et de la complexité technique de l’ouvrage restreint encore davantage les chances de
concurrence dans un concours ou une procédure de conception-réalisation.
Certes, l’article 69 du code des marchés publics, applicable au marché en cause,
précise que
« le montant de la prime attribuée à chaque candidat est égal au prix estimé
des études de conception à effectuer telles que définies dans le règlement de la
consultation affecté d’un abattement au plus égal à 20 % »
.
En règle générale, la pratique des maîtres d’ouvrage est dominée par la
minimisation du montant de la prime. Aussi, la mission interministérielle pour la qualité
des constructions publiques (MIQCP) a-t-elle édité un livre proposant la méthode la plus
à même d’indemniser complétement les candidats non retenus, la prime s’analysant
comme une indemnisation du travail accompli.
Le règlement de la consultation prévoyait un niveau de prestations au stade de
l’avant-projet sommaire, complété d’un mémoire technique exposant en particulier les
réponses du concepteur face aux exigences et contraintes du programme et les solutions
apportées. Une animation en trois dimensions, d’une durée comprise entre six et dix
minutes devait enrichir la présentation du parti architectural retenu.
Le programme technique détaillé imposait la remise de notes de calcul détaillées
sur l’opérabilité de l’ouvrage après séisme.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
69
Au vu de ces trois documents, la prime de 1 M€ octroyée par le CHUM à chaque
candidat non retenu apparait faible, notamment si l’on se réfère aux recommandations de
la MIQCP.
En troisième lieu, le cahier des charges a éludé des données importantes pour
l’approche de la résistance sismique du projet. La complexité technique de l’ouvrage
hospitalier résidait dans la conception de sa structure qui devait permettre une opérabilité
après séisme, et dans la conception des éléments d’optimisation énergétique et de
maintenabilité pour diminuer les coûts d’entretien.
Si le programme technique détaillé et le cahier des clauses techniques particulières
d’études de conception et d’exécution comportaient toutes les données pour rechercher
les meilleures solutions de performance énergétique et de maintenance, ils ne comprenait
pas les résultats contenus dans le rapport relatif à la sismicité du CHUM, annexé au projet
d’établissement 2005-2010, et établi le 2 juin 2005 par M. D., consultant, expert
internationalement reconnu dans le domaine des solutions antisismiques. Ce rapport a été
rendu à la suite de l’avis du 8 décembre 2003 de la commission d’analyse des cas du
groupe d’études et de propositions pour la prévention près le Conseil général des ponts et
chaussées, présidée par M. D..
Ces résultats étaient essentiels puisqu’ils préconisaient
« une conception du
plateau technique sans joint de dilatation, avec une paroi moulée ancrée et des appuis
parasismiques »
.
Ils auraient permis de faire porter la compétition sur le prix et les solutions de
performance énergétique plutôt que sur la recherche d’une solution technique déjà
préconisée et étudiée.
Sur ce point, l’ordonnateur limite sa réponse au rappel du contenu des pièces du
marché et à l’obligation qui s’imposait à lui de respecter les dispositions de l’article 53
du code des marchés publics. Cependant, fournir à tous les candidats au stade de la
définition des besoins, la technique anti–sismique conçue par l’expert D. qui fait autorité
et connue par le maitre d’ouvrage, pour qu’ils soient en compétition sur le prix dans ce
domaine, n’empêchait pas le respect des dispositions de l’article 53 du code des marchés
publics sur la pluralité des critères, d’autant moins que l’aspect architectural et la
performance énergétique constituaient des critères suffisants pour permettre la
compétition technique.
Une méthode de notation subjective
La procédure lancée le 4 mai 2010 s’est conclue par l’avis du jury du 28 juillet
2011 qui, « au regard des avis convergents des spécialistes en génie parasismique, S. B.
(AMOT) et M. D. », après avoir constaté que « l’offre du groupement X ne satisfaisait
pas à la condition d’opérabilité après séisme qui est l’une des contraintes et exigences
majeures du PTD » et s’être interrogé « longuement sur le caractère irrégulier de cette
offre et sur la nécessité ou non de l’écarter en application de l’article 35 I 1° du CMP »,
propose de noter les trois projets, « la question [de l’irrégularité de l’offre X] n’ayant pu
être tranchée en séance » et de retenir l’offre du groupement G. qui obtient la note de
6,41/10 contre 5,98/10 pour X et 5,73/10 pour Y.
G. proposait un prix de 107 595 000 € HT, X de 87 966 541,75 € HT et Y de
108 224 893,53 € HT.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
70
L’offre G. retenue était donc supérieure de près de 20 M€ à la moins chère.
Il est de jurisprudence constante que la méthode de notation ne doit pas aboutir à
modifier la hiérarchisation des critères de jugement des offres ni à conférer au pouvoir
adjudicateur une liberté de choix discrétionnaire.
Le jury du 28 juillet 2011 a adopté la notation suivante pour les critères « Coût de
construction » et « Délais d’études et des travaux » :
« Une offre à hauteur de l’estimation du Moa est jugée satisfaisante. Elle est notée
6. La meilleure offre est notée 10.
« Note = 6 note estimation moa + [(offre - estimation moa)/(offre maxi –
estimation moa)]*(10 note maxi – 6 note satisfaisante) ».
Il a adopté le principe de notation suivant pour les autres critères : « 1 : très
insatisfaisant ; 6 : satisfaisant ; 10 : très satisfaisant ».
Le barème de notation n’explique pas comment est attribuée la note de 5,5/10 à
G., de 4 à X. et de 3,5 à Y. pour le sous-critère « Fonctionnalité du projet » pondéré à
12 %, ni les notes 6/10 à G., 3 à X. et 7 à Y. sur le sous-critère « Qualité architecturale et
technique », pondéré à 12 % également, ni les notes de tous les autres critères, sauf ceux
du coût de construction et des délais. L’écart de note (du simple au double) entre les offres
de G. et X. sur le sous-critère de la qualité architecturale et technique se justifie d’autant
moins que, dans les réponses aux questions posées lors de l’analyse des offres par le
maître d’ouvrage, X. s’est engagé à ajouter des amortisseurs, conformément à la demande
du maître d’ouvrage, sans modifier son prix.
Dans sa réponse, l’ordonnateur a rappelé les critères et sous-critères ainsi que leurs
modalités d’appréciation sans toutefois fournir le barème objectif d’attribution des points,
c’est-à-dire ce qui distingue précisément une offre très satisfaisante d’une offre
simplement satisfaisante ou très insatisfaisante.
Le principe de notation du prix attribuait un avantage aux offres les plus chères
En notant 6, et non 5, l’offre à hauteur de l’estimation du maître d’ouvrage, la
formule précitée conduisait à augmenter le nombre de points attribués aux offres les plus
chères.
En effet, les notes attribuées à G. pour les critères du coût de construction et des
délais sont 5,1 et 7,33 alors qu’elles auraient été 3,875 et 6,67 en prenant 5 (la médiane
par rapport à 10) comme note de référence pour l’estimation par le maître d’ouvrage.
La méthode utilisée pour ces deux critères accorde un avantage de 0,32 points à
l’offre G..
Le tribunal administratif de Fort-de-France, dans sa décision du 11 avril 2013 a
reconnu cet avantage :
« le centre hospitalier universitaire de Fort-de-France a adopté,
pour la notation du sous-critère du « coût de construction », une méthode conduisant à
l’attribution à des candidats moins-disant de notes moins élevées que celles décernées à
des candidats plus disants […] ce faisant, et compte tenu de l’importance de ce sous-
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
71
critère dans l’évaluation du critère du prix, le pouvoir adjudicateur a manqué à ses
obligations de publicité et de mise en concurrence »
.
Toutefois, il a considéré que
« ce manquement […] n’a pas eu de conséquence
sur le choix du cocontractant »
, ne relevant pas comme moyen d’office, l’absence de la
méthode d’attribution de points des autres critères.
En effet, à lui seul, ce manquement ne permettait pas à G. de remporter l’appel
d’offres, mais sa combinaison avec les autres points attribués lui a permis d’obtenir une
note supérieure de 0,43 points à celle attribuée au candidat arrivé en deuxième position,
moins cher de 20 M€, ce qui représentait près de 20 % du prix des travaux.
Dans sa réponse à cette analyse, l’ordonnateur a indiqué que fixer la moyenne à 6
au lieu de 5 sur 10 pour le prix n’avait pas eu d’incidence sur la notation du candidat
retenu. La chambre souligne le caractère arbitraire du choix de fixer à 6/10 la moyenne
au lieu de 5 et la part de libre appréciation laissée pour l’attribution des notes sur plusieurs
autres critères.
6.4.3.3
Une procédure biaisée
On relèvera en conclusion de l’analyse de cette procédure de passation de marché :
-
le choix d’une procédure de compétition technique ;
-
la restriction de la concurrence avec une prime faible ;
-
une solution technique connue mais non communiquée ;
-
la définition de cette solution technique comme critère technique important
(pondération de 12 % comme la fonctionnalité) ;
-
la méthode de notation du prix augmentant le nombre de points attribués aux plus
disants et au moins performants au regard des délais ;
-
l’attribution subjective des notes pour trois critères sur cinq.
Dans sa réponse, l’ordonnateur a indiqué ne pas saisir les raisons des critiques de
la chambre.
Elles ont pour fondement la protection des deniers publics à l’occasion d’une
opération à fort enjeu, pour laquelle il apparaît que toutes les mesures destinées à garantir
l’obtention de l’offre moins-disante à qualité équivalente n’ont pas été prises, avec une
marge finale de 20 % sur le prix.
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
72
ANNEXES
Annexe n° 1. Fiabilité des comptes
....................................................................................
73
Annexe n° 2. Analyse financière
........................................................................................
77
Annexe n° 3. Ressources humaines
....................................................................................
78
Annexe n° 4. Marchés
.........................................................................................................
80
Annexe n° 5. Glossaire
.......................................................................................................
82
Annexe n° 6. Réponse de l’ordonnateur
.............................................................................
83
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
73
Annexe n° 1.
Fiabilité des comptes
Etat de l’actif (en euros)
Comptes
Nature des immobilisations en valeur brute
CF 2015
Etat de l'actif
Ecart
C/ 201
Frais d'établissement
0
0
0
C/ 203
Frais d'études, de recherche et de développement
0
0
0
SD / 205
Concessions, droits similaires, brevets, licences
8 062 360
8 062 360
0
SD / 208
Autres immobilisations incorporelles
15 540 241
15 540 241
0
SD / 20
Immobilisations incorporelles
23 602 601
23 602 601
0
SD / 211
Terrains
1 152 642
1 152 642
0
SD / 212
Agencements et aménagements de terrains
1 743 995
1 743 995
0
SD / 213
Constructions sur sol propre
252 454 407
252 454 407
0
SD / 214
Constructions sur sol d'autrui
5 171 293
5 171 293
0
SD / 215
Installations techniques, matériel et outillage
195 653 765
195 653 765
0
SD / 218
Autres immobilisations corporelles
112 305 666
112 305 666
0
SD / 21
Immobilisations corporelles
568 481 768
568 481 768
0
Source : compte financier provisoire 2015 et état de l'actif 2015
Evolution des immobilisations en cours
dans les trois centres hospitaliers avant fusion (en euros)
CH LE LAMENTIN
Compte
Libellé
2010
2011
2012
SD / 23
Immobilisations en cours
1 741 323
1 747 313
1 735 718
dont SD / 238
Avances et acptes versés sur commandes
0
0
0
SD / 20
Immobilisations incorporelles
1 508 373
1 833 825
708 130
SD / 21
Immobilisations corporelles
57 278 561
58 106 029
58 998 317
CH LA TRINITE
Compte
Libellé
2010
2011
2012
SD / 23
Immobilisations en cours
28 139 120
18 249 096
20 818 541
dont SD / 238
Avances et acptes versés sur commandes
212 870
2 808 137
5 377 582
SD / 20
Immobilisations incorporelles
588 805
584 928
610 838
SD / 21
Immobilisations corporelles
44 237 696
57 743 989
58 028 642
CHU FORT-DE-FRANCE
Compte
Libellé
2010
2011
2012
SD / 23
Immobilisations en cours
10 356 167
16 205 458
27 368 414
dont SD / 238
Avances et acptes versés sur commandes
231 779
3 592 248
13 828 415
SD / 20
Immobilisations incorporelles
25 905 775
29 784 046
30 446 695
SD / 21
Immobilisations corporelles
372 400 490
371 652 122
381 297 833
Source : comptes financiers
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
74
Durées d’amortissement applicables au 1
er
janvier 2016
Type d’immobilisations
Durées conseillées
Instruction n° 07-005 M21
du 17/01/2007
Durée d’amortissement
applicable au CHUM
Bâtiments
20 à 30 ans
30 ans
Matériel
6,66 à 10 ans
10 ans
Matériel biomédical
4 à 5 ans
5 ans
Matériel informatique
2 à 3 ans
3 ans
Outillage
5 à 10 ans
10 ans
Automobiles et matériel roulant
4 à 5 ans
5 ans
Mobilier
10 ans
10 ans
Matériel de bureau
5 à 10 ans
10 ans
Agencements et installations
10 à 20 ans
20 ans
Logiciels
2 à 3 ans
3 ans
Source : décision du directeur n°94 du 30 octobre 2015
Evolution des créances contentieuses (en euros)
Comptes
Libellés
2013
2014
2015
Evolution
2015/2013
SD / 416-1
Hospitalisés et consultants -
contentieux
4 868 696
3 627 523
4 778 353
-1,86 %
SD / 416-2
Caisse pivot - contentieux
253 582
253 582
253 582
0,00 %
SD / 416-3
Sécurité sociale- contentieux
118 458
20 135
19 187
-83,80 %
SD / 416-4
Départements - contentieux
695 970
604 203
539 336
-22,51 %
SD / 416-51
Mutuelles et assurances - contentieux
1 824 420
1 556 685
1 547 014
-15,21 %
SD / 416-52
Aide médicale d'état - contentieux
1 851 456
1 607 325
1 446 974
-21,85 %
SD / 416-58
Divers autres tiers payants -
contentieux
251 731
176 359
175 852
-30,14 %
SD / 416-68
Etat autres - contentieux
16 055
16 055
1 438
-91,05 %
SD / 416-7
Prestations entre EPS - contentieux
29 902
19 781
19 445
-34,97 %
SD / 416-81
Redevables étrangers - contentieux
1 154 899
947 206
998 889
-13,51 %
SD / 416-82
Clients (activités subsidiaires) -
contentieux
5 422
1
1
-99,99 %
Total du c/416
11 070 591
8 828 853
9 780 070
-11,66 %
SD / 467-26
Débiteurs divers - contentieux
3 859 803
1 980 825
2 060 898
-46,61 %
Total des restes à recouvrer
- contentieux (1) :
14 930 395
10 809 678
11 840 969
-20,69 %
Total des produits d'exploitation consolidés (2) :
515 331 653
515 274 520
505 158 963
-1,97 %
Part des restes à recouvrer : (1)/(2)
2,90 %
2,10 %
2,34 %
-
Source : comptes financiers
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
75
Report de charges dans les trois centres hospitaliers avant fusion (en euros)
CH La Trinité
Comptes
Libellés
2010
2011
2012
SD / 672
Charges sur exercices antérieurs
440 602
1 423 151
360 790
dont / 672 18
Charges de personnel
289 344
1 164 663
21 003
dont / 672 28
Charges médicales
32 557
124 769
50 592
dont / 672 38
Charges hôtelières
78 185
133 719
175 931
dont / 672 8
Autres charges
40 516
0
113 265
Charges de fonctionnement N-1
49 554 311
55 026 250
64 428 403
Taux de report
0,89 %
2,59 %
0,56 %
CHU Fort-de-France
Comptes
Libellés
2010
2011
2012
SD / 672
Charges sur exercices antérieurs
20 564 963
12 971 618
744 467
dont / 672 18
Charges de personnel
9 402 498
9 654 595
42 943
dont / 672 28
Charges médicales
1 432 395
1 605 067
582 869
dont / 672 38
Charges hôtelières
8 490 686
153 855
118 655
dont / 672 8
Autres charges
1 239 385
1 558 100
0
Charges de fonctionnement N-1
312 852 944
333 953 023
357 221 958
Taux de report
6,57 %
3,88 %
0,21 %
Source : comptes financiers
Rattachement des charges à payer (en euros)
Comptes
Rattachement des charges
2013
2014
2015
SC / 408
Fournisseurs, factures non parvenues
23 846 015
10 289 710
17 416 977
SC / 428 1
Prime de service à répartir
7 218 633
6 875 381
6 656 056
SC / 428 6
Personnel charges à payer
7 033 637
5 063 858
4 411 029
SC / 438 6
Org ; sociaux - chrges à payer et produits à recevoir
253 568
4 113 858
4 522 211
SC / 448 6
Etat, charges à payer et produits à recevoir
0
1 911 806
1 407 344
SC / 468 6
Divers charges à payer
572 453
175 930
1 856 375
Total
38 924 307
28 430 543
36 269 992
D / 60
Achats
73 233 728
70 805 610
68 193 751
D / 61
Services extérieurs
25 904 783
26 500 439
20 509 125
D / 62
Autres services extérieurs
30 697 953
31 064 970
26 803 400
Taux de rattachement
18,37 %
8,02 %
15,08 %
Source : comptes financiers
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
76
Détail du compte 158 (en euros)
Libellé
Montant
Total
IRCANTEC
180 000,00
840 000,00
EMP OBLIGATAIRE (reprise faite par comptable sur 2015)
1 000 000,00
5 000 000,00
majoration et pénalités CNRACL
2 550 000,00
2 550 000,00
redressement de la CGSS/CHLD
700 000,00
700 000,00
Financement surcoût plate-forme régionale
123 804,00
DM - Financement 1 PH addict jeux en ligne
89 280,00
DM - CREX qualité des soins
-24 769,40
55 369,20
Dette DRFIP (armée de l'air)
227 621,04
Provision Maison de retraite (DM ARS)
814 200,00
Provision Maison de retraite- USLD (DM ARS)
886 104,43
Provisions CSAPA (DM ARS)
374 000,00
Provisions CHLD
143 934,00
4 405 230,60
11 804 312,67
Source : DAF
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
77
Annexe n° 2.
Analyse financière
Besoin en fonds de roulement de 2010 à 2014 (en euros)
ACTIF
2010
2011
2012
2012
2013
2014
Evolution
2012/2014
CH LE LAMENTIN
Créances
72 684
42 460
38 424
Dettes
71 327
58 169
60 330
BFR
1 357
-15 709
-21 906
CH LA TRINITE
Créances
22 626
15 617
11 933
Dettes
11 743
16 114
17 251
BFR
10 884
-497
-5 318
CHU FORT-DE-FRANCE
3 CH
CHRUM
Créances
125 875
98 282
116 431
166 788
207 882
167 038
0 %
Dettes
88 174
113 148
119 322
196 903
221 232
176 363
-10 %
BFR
37 702
-14 866
-2 892
-30 115
-13 350
-9 325
-1
Source : IDAHO
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LA MARTINIQUE
78
Annexe n° 3.
Ressources humaines
Situation au 31 décembre 2015
du plan d’apurement des dettes fiscales et sociales
Nature de la dette
Établissement
débiteur
Montant
en
principal
Montant des
pénalités
Montant
échéances
Début
Fin
Montant
payé
Reste à
payer
Taxe sur les salaires
CHU FDF
4,7 M€
0,529 M€
0,437 M€
mai 2013 avril 2014
5,2 M€
0,00 €
CGSS Chges patron.
CHU – CHL - CHLD
39 M€
8,1 M€
1,9 M€
mai 2013 avril 2015
39,4 M€
7,7 M€
Avance CGSS
CHLD
4,6 M€
-
0,191 M€ janv. 2014 déc. 2015
4,6 M€
0,00 €
CNAF 2013
CHUM
3,7 M€
-
0,410 M€ avril 2015 déc. 2015
3,7 M€
0,00 €
CNAF 2002-2012
CHU – CHL - CHLD
8,6 M€
-
-
déc 2015 déc. 2022
0,85 M€
7,7 M€
Contrôle CGSS
CHLD
1,3 M€
0,172
0,05 M€ janv. 2016 déc. 2017
0,00 €
1,3 M€
CNAF 2014
CHRUM
3,8 M€
-
0,320 M€
janv. 2016 déc. 2016
0,00 €
3,8 M€
CNRACL
CHU – CHL - CHLD
-
3,7 M€
-
-
-
-
3,7 M€
CNAF 2015-2016-2017 CHUM
3,8M€
-
-
-
-
-
IRCANTEC
CHU FDF
0,770M€
-
-
-
-
- 0,770 M€
TOTAL
70,2 M€
12,5 M€
53,7 M€
25,1 M€
Source : CHRUM Direction des Affaires financières
Comparaison de l’effectif par poste de travail
entre les urgences du CHRUM et celles du CHU de Poitiers
Postes de travail
CHRUM
(38 000 passages)
CHU Poitiers
(43 000 passages)
IAO
2 IDE matin et AM 1 IDE la nuit
1 IDE et 1 AS jour et nuit
Box
1 IDE pour 3 box 2 AS pour 9 Box
1 IDE et 1 AS pour 10 box
Déchocage
1 IDE et 1 AS pour 3
1 IDE et 1 AS pour 4
Brancardage
4 ASB par équipe
1 AS en 16h –24 h sinon AS des secteurs
Source : Rapport IGAS