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Allocution de Didier Migaud,
Premier président de la Cour des comptes
Présentation à la presse du rapport public thématique
«
L’avenir de l’assurance maladie :
assurer l’efficience des dépenses, responsabiliser les acteurs
»
Conférence de presse
Mercredi 29 novembre 2017
Mesdames, Messieurs,
Je vous souhaite la bienvenue à la Cour des comptes pour la présentation du rapport intitulé
« L’avenir de l’assurance maladie : assurer l’efficience des dépenses, responsabiliser les
acteurs ».
Je suis en
touré d’Antoine Durrleman, président de la 6
e
chambre, chargée de l’élaboration
de ce rapport ; Henri Paul, président de chambre et rapporteur général de la Cour ; Patrick
Lefas, président de chambre et contre-rapporteur ; François de la Guéronnière, rapporteur
général de l’enquête
, et Clélia Delpech, rapporteure générale adjointe.
Si la Cour a choisi de traiter plus spécifiquement et plus complètement ce sujet qu’elle ne le
fait dans ses rapports annuels sur la sécurité sociale, c’est parce que l’assuran
ce maladie
semble aujourd’hui à la
croisée des chemins.
D’une part, la mise en œuvre au 1
er
janvier 2016 de la protection universelle maladie est
venue parachever le long processus d’harmonisation des niveaux et des modalités de prise
en charge dont les b
ases ont été jetées dans les ordonnances d’octobre 1945 qu
i ont créé la
sécurité sociale.
D’autre part, la perspective d’un retour à l’équilibre de la branche maladie de la sécurité
sociale se dessine enfin à l’horizon 2019
-2020.
Malgré ces évolutions, l
’assurance maladie apparaît fragilisée. Son apport en termes de
santé publique est considérable mais inégal. Dans une situation de déficit persistant depuis
les années 1990, soit toute une génération, la couverture qu’elle offre tend à s’éroder pour
certai
ns patients et certains types de soins. L’égalité d’accès au système de santé est parfois
compromise sur les plans géographique et financier. Les dépenses restent dynamiques,
alors même que le progrès médical va les alourdir encore. Les différents acteurs peinent à
surmonter les blocages et les incompréhensions.
La solidité du système d’assurance maladie, voire parfois sa légitimité, font l’objet
d’interrogations croissantes.
Seul le prononcé fait foi
2
La Cour a ainsi souhaité éclairer par une approche d’ensemble les choix collect
ifs qui
doivent être débattus avec toutes les parties prenantes pour préserver cette solidarité
essentielle des citoyens devant la maladie. Elle a cherché à mettre en évidence les efforts
déjà accomplis, les difficultés persistantes et les défis à relever pour financer un système de
santé aux meilleurs standards internationaux, accessible à tous quel que soit son lieu de
résidence, à un coût soutenable, et ainsi préserver ce bien collectif si préci
eux qu’est
l’assurance maladie.
Notre rapport contient trois messages principaux :
t
out d’abord, l’assurance maladie offre aux Français des services d’une qualité
indéniable,
reconnue quoiqu’ils ne soient pas exempts de certaines fragilités ; il le fait
toutefois à des coûts qui ne sont pas soutenables dans la durée ;
en second lieu, les améliorations réelles qui ont été apportées au fonctionnement de
l’assurance maladie et du système de soins semblent aujourd’hui marquer le pas ;
face à cette situation, la Cour propose un changement de paradigme, qui ferait
rep
oser la régulation de l’assurance maladie sur la responsabilité des acteurs et sur
la qualité et la pertinence des soins.
Je vais revenir brièvement sur chacun de ces messages.
*
*
*
Seul le prononcé fait foi
3
L’assurance maladie offre aujourd’hui aux Français des services d’un
e qualité reconnue et
finance un secteur économique de première importance, qui représente 11 % du PIB et
emploie un million et demi de personnes. Mais elle le fait à un coût élevé et appelé à
s’accroître tendanciellement de manière inéluctable. C’est pour
quoi nous devons être
particulièrement attentifs à l’évolution des déterminants de santé à moyen et long terme.
C’est
le premier message de la Cour.
Le système de santé français enregistre tout d’abord des performances
indéniables :
UNE ESP
É
RANCE DE VIE GLOBALEMENT
É
LEV
É
E,
UN
É
CART IMPORTANT ENTRE FEMMES ET HOMMES
29/11/2017
2
Cour des comptes
L
avenir de l
assurance maladie
Source : Cour des comptes
82,8
80,9
France
Union europ
é
enne
Esp
é
rance de vie
à
la naissance
(en ann
é
es)
6,5
5,5
France
Union europ
é
enne
É
cart d'esp
é
rance de vie
entre femmes et hommes
(en ann
é
es)
avec une espérance de vie à la naissance de 82,8 ans en moyenne, la France se
situe au troisième rang des É
tats membres de l’Union européenne et au septième
rang mondial, même si l’écart d’espérance de vie entre les femmes et les hommes
reste plus important que la moyenne d
e l’Union européenne
;
en matière d’accès aux soins, de traitement de l’infarctus du myocarde, de taux de
survie à cinq ans à la suite du diagnostic d’un cancer, parmi de nombreux autres
exemples, la France atteint des résultats supérieurs à la moyenne de
l’OCDE.
Mais ces données favorables ne peuvent masquer des fragilités persistantes.
Première fragilité : l’égalité d’accès aux soins est compromise par des disparités territoriales
dans l’offre de soins.
Seul le prononcé fait foi
4
À l’exception des chirurgiens
-dentistes dont le nombre est resté stable, les effectifs de la
plupart des professionnels de santé ont progressé depuis quinze ans. En particulier, ceux
des médecins ont augmenté plus vite que la population française, même si leur progression
est moins dynamique depuis 2005.
UNE IMPLANTATION TERRITORIALE
D
É
S
É
QUILIBR
É
E DES M
É
DECINS
3
29/11/2017
Cour des comptes
L
avenir de l
assurance maladie
La densit
é
professionnelle des m
é
decins lib
é
raux est tr
è
s in
é
gale selon les d
é
partements
Densit
é
professionnelle des
g
é
n
é
ralistes
Densit
é
professionnelle des
sp
é
cialistes
Source : Cour des comptes
Pourtant leurs choix géographiques d’installation ne sont corrélés ni aux besoins objectifs de
soins, ni aux caractéristiques sociales, démographiques ou épidémiologiques de la
population.
En conséquence, la densité de professionnels de santé au regard de la population varie très
fortement selon les départements de France métropolitaine :
elle varie du simple au double pour les médecins généralistes libéraux ;
l’écart de densité entre départements est plus important encore pour les médecins
spécialistes pris globalement, allant de 1 à 8 ;
il l’est tout autant pour les professions prescrites, se situant dans un rapport de 1 à
7,5 pour les infirmiers et de 1 à 4,5 pour les masseurs-kinésithérapeutes.
Les différences sont encore plus profondes au niveau des communes ou des bassins de vie.
D’une façon générale, les zones sur
-dotées sont urbaines et littorales et les zones
délaissées suburbaines et rurales.
Seul le prononcé fait foi
5
DES D
É
PASSEMENTS TARIFAIRES PLUS FR
É
QUENTS ET
PLUS IMPORTANTS, QUI LIMITENT L
ACC
È
S AUX SOINS
29/11/2017
Cour des comptes
L
avenir de l
assurance maladie
4
Source : Cour des comptes d
apr
è
s Insee
45 %
Part des sp
é
cialistes pratiquant
des d
é
passements d'honoraires
23 %
53,3 %
1985
2015
Taux moyen des d
é
passements tarifaires
A ces disparités géographiques d’accès aux soins s’ajoutent de plus en plus fréquemment
des inégalités financières liées à la pratique des dépassements tarifaires, qui concernent
45
% des médecins spécialistes libéraux aujourd’hui, contre 30
% en 1985.
Ces dépassements sont également le fait d’autres professions de santé, médicales ou non,
des médecins en établissements de santé privés à but lucratif et des médecins hospitaliers
exerçant dans le cadre de leur activité libérale.
Le système de soins génère par ailleurs des coûts qui ne seront pas soutenables à long
terme.
Seul le prononcé fait foi
6
17,2
12,4
11,3
11
11
10,9
10,6
10,5
10,5
10,4
10,4
10,4
9,7
9
UN EFFORT NATIONAL IMPORTANT POUR LA SANT
É
29/11/2017
Cour des comptes
L
avenir de l
assurance maladie
5
Source : Cour des comptes d
apr
è
s OCDE et FMI
Part de la d
é
pense de sant
é
dans le PIB
(2016, en %)
4
e
ex aequo
La France occupe la quatrième place mondiale ex aequo avec la Suède en matière de
dépenses de santé courantes, ce qui traduit une priorité politique constante depuis 1945.
Mais le dynamisme des dépenses semble aujourd’hui déconnecté de la croissance
potentielle, qui n’est
plus que de 1,25
%, et de la richesse nationale mesurée par l’indicateur
de revenu par tête, pour laquelle la France se situe au-delà de la 20
e
place.
Par ailleurs, ces dépenses continueront à croître, sous l’effet de plusieurs facteurs.
Seul le prononcé fait foi
7
DES PROJECTIONS DE D
É
PENSES
À
LONG TERME
QUI PR
É
VOIENT UNE FORTE AUGMENTATION
6
29/11/2017
Cour des comptes
L
avenir de l
assurance maladie
Source : Cour des comptes
Selon les diff
é
rentes
é
tudes et quels que soient les param
è
tres retenus, la part des d
é
penses
de sant
é
dans le PIB augmentera sensiblement
à
l
horizon 2060
OCDE, 2013
+2,8 points de PIB
(+ 7 points sans mesures de freinage)
HCAAM, 2013
+2,8 points de PIB
(si les gains d
esp
é
rance de vie se r
é
partissent
à
é
galit
é
entre bonne et mauvaise sant
é
)
Minist
è
re des finances,
2013
+2,5 points de PIB
Union Europ
é
enne,
2012
+1,5 points de PIB
(si le partage des gains d
esp
é
rance de vie en bonne
et en mauvaise sant
é
reste constant)
HCFiPS, 2017
+1
à
+2 points de PIB
D’abord, le
vieillissement de la population et le poids croissant des affections chroniques, qui
touchent déjà près de 15 millions de Français (hors cancer).
Seul le prononcé fait foi
8
LES D
É
PENSES DE L
ASSURANCE MALADIE
D
É
PENDENT LARGEMENT DE LA PYRAMIDE DES
Â
GES
29/11/2017
Cour des comptes
L
avenir de l
assurance maladie
7
3,6
1,9
2,2
2,8
2,6
3,5
4,2
4,8
5,6
6,2
7,5
8,8
7,2
7,1
8,4
9,1
8,0
4,2
1,9
0,4
0-4
ans
5-9
ans
10-14
ans
15-19
ans
20-24
ans
25-29
ans
30-34
ans
35-39
ans
40-44
ans
45-49
ans
50-54
ans
55-59
ans
60-64
ans
65-69
ans
70-74
ans
75-79
ans
80-84
ans
85-89
ans
90-94
ans
95 ans
et plus
Part des d
é
penses totales de l
assurance maladie
par tranche d
’â
ge
(2008, en %)
Deuxième facteur : le progrès technique et médical, qui se traduit par une augmentation des
prix des médi
caments comme des équipements médicaux. Selon l’Académie nationale de
chirurgie, une véritable révolution est par exemple en cours dans les blocs opératoires des
hôpitaux et des cliniques avec l’arrivée des salles hybrides et des nouveaux équipements
tels
que les robots, l’imagerie embarquée, la chirurgie mini
-invasive ou les systèmes de
retransmission des interventions.
Enfin, les affections liées aux comportements ou à l’environnement laissent présager de
fortes augmentations des dépenses, en l’absence d’une véritable politique de prévention. La
Cour a évalué les dépenses liées d’ores et déjà aux consommations nocives
d’alcool et de
tabac à 15 Md€ par an, et le coût de la pollution de l’air extérieur sur le seul système de
soins est évalué
entre 1 et 2 Md€ par an.
Le deuxième message du rapport est le suivant : les politiques de régulation des dépenses
d’assurance maladie et d’amélioration de l’offre de soins ont emporté des améliorations
indéniables mai
s sont aujourd’hui à la peine.
Seul le prononcé fait foi
9
UN OBJECTIF D
’É
VOLUTION DES D
É
PENSES MALADIE
PLUS EXIGEANT, ATTEINT DEPUIS 2010
29/11/2017
Cour des comptes
L
avenir de l
assurance maladie
8
1,7
2,3
2,6
2,5
3,5
4,0
5,3
4,0
3,2
2,5
2,6
2,8
3,3
3,0
2,9
2,5
2,7
2,4
2,1
1,8
2,1
1,5
4,0
2,6
5,6
5,6
7,2
6,6
4,9
3,8
3,3
3,9
3,6
3,5
2,3
2,9
2,3
2,4
2,4
2,0
1,8
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Taux d'
é
volution de l'ONDAM, pr
é
vu et r
é
alis
é
(en %)
ONDAM vot
é
ONDAM r
é
alis
é
La régulation financière a bien permis de contenir la progression des dépenses. En témoigne
le fait que l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie, l’ONDAM, qui a été instauré
en 1996 et est fixé dans les lois de financement de la sécurité sociale, a été respecté chaque
année depuis 2010. Son taux d’évolution a même baissé jusqu’à 1,8 % en 2016.
La situation financière de l’a
ssurance maladie demeure toutefois très fragile :
t
out d’abord, la Cour a constaté, année après année, des prévisions accommodantes
et des biais de construction de l’ONDAM qui sont de
nature à en faciliter la tenue ;
e
nsuite, l’amélioration du solde de l’assurance
maladie a été obtenue par de fortes
augmentations des recettes, à hauteur de 17 Md€ entre 2005 et 2016, auxquelles se
sont ajoutés dans les dernières années des transferts de recett
es d’autres branches
(+2,2 Md€)
;
Seul le prononcé fait foi
10
DES D
É
FICITS DE L
ASSURANCE MALADIE
PERSISTANTS MAIS EN LENTE AM
É
LIORATION
29/11/2017
Cour des comptes
L
avenir de l
assurance maladie
9
-0,7
-1,6
-2,1
-6,4
-11,2
-11,7
-8,5
-6,6
-6,2
-5,6
-10,4
-11,4
-8,5
-5,9
-6,9
-6,5
-5,8
-4,7
-4,1
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
É
volution du solde de l
assurance maladie
(en Md
)
*
* pr
é
vision
Source : Cour des comptes
enfin, les déficits annuels récurrents de la branche maladie sont de nature
principalement structurelle, c’est
-à-dire indépendante de la conjoncture économique ;
il en résulte une dette sociale considérable. 55 % de la dette sociale totale a ainsi
pour origine les déficits de la branche maladie.
Selon la Cour, le contexte d’amélioration réelle mais fragile des comptes sociaux doit
constituer une opportunité pour repenser leur régulation financière, de manière à éviter le
risque de formation de nouveaux déficits structurels et la résurgenc
e d’un endettement
social. Une règle d’équilibre des comptes de la branche maladie devrait être introduite dans
le cadre organique qui régit les lois de financement de la sécurité sociale. Des exceptions à
cette règle pourraient être prévues, dans des cas limités, à condition que les excédents
conjoncturels comblent les déficits conjoncturels. Comme l’a souligné la Cour dans son
rapport sur la sécurité sociale de 2015, des dispositions aboutissant, dans les faits, à un
résultat comparable ont été adoptées en Allemagne, avec succès.
Une réflexion ambitieuse sur la régulation des dépenses de santé suppose que soit revue
également l’articulation entre les assurances maladie obligatoire et complémentaire.
Depuis 15 ans, la France a maintenu globalement un haut niveau de prise en charge des
dépenses de santé par l’assurance maladie obligatoire de base alors même que les
dépenses en ville comme à l’hôpital n’ont cessé d’augmenter. En particulier, les dépenses
afférentes aux affections de longue durée (ALD), dont les soins sont intégralement
Seul le prononcé fait foi
11
remboursés, se sont rapidement développées. 16,6 % de la population sont désormais
couverts au titre d’une ALD.
UNE HAUSSE DES D
É
PENSES D'ALD QUI EXERCE
UNE PRESSION SUR LA COUVERTURE DES SOINS
10
29/11/2017
Cour des comptes
L
avenir de l
assurance maladie
Source : Cour des comptes
16,6 % de la population sont couverts au titre d
une
affection de longue dur
é
e
(ALD),
qui donne droit, pour la pathologie concern
é
e,
à
une prise en charge
à
100 % par l
assurance maladie
et
à
l
exon
é
ration des tickets mod
é
rateurs et franchises
61,6 %
Une part pr
é
pond
é
rante des ALD
dans les remboursements de
l'assurance maladie
(2014)
4,5
13
1998
2014
Une forte progression du co
û
t
du dispositif des ALD
(en Md
)
Dans le même temps, la participation des assurés au financement de leurs dépenses s’est
accrue au travers de divers mécanismes. Les nouvelles participations des ménages sur les
consultations, les actes médicaux, les médicaments, les séjours et les actes hospitaliers,
représentent près de 3 Md€ par an.
Les dépenses d’assurance maladie obligatoire se sont ainsi concentrées sur les affections
de longue durée, à la fois du fait de leur taux de prise en charge dérogatoire à 100 % et de la
multiplication des participations demandées sur le reste des soins. Cette concentration se
traduit par une érosion de la protection dont bénéficient les patients qui ne sont pas en ALD,
notamment en matière de soins de ville. Elle obère aussi l
es marges de manœuvre de
l’assurance maladie sur d’autres champs, notamment pour développer la prévention.
Seul le prononcé fait foi
12
UNE PART
É
LEV
É
E DES ASSURANCES
COMPL
É
MENTAIRES EN FRANCE
11
29/11/2017
Cour des comptes
L
avenir de l
assurance maladie
Source : Cour des comptes d
apr
è
s OCDE
Part des assureurs priv
é
s (France = assurances compl
é
mentaires)
dans le financement des d
é
penses totales de sant
é
(en %, 2014 ou 2015*)
14,8
14,4
9,5
7,1
7
6
5,7
5,5
4,6
3,7
2,2
2
1,8
1,1
La politique de transfert des risques vers l’assurance complémentaire n’a pas réussi pour
autant à stabiliser les dépenses d’assurance maladie,
mais elle a favorisé le développement
du secteur de couverture privée du risque maladie le plus important en Europe.
Deux types de solidarité se superposent désormais. L’un, organisé par l’assurance de base,
mutualise l’ensemble des risques de santé des F
rançais et les finance en majeure partie par
les prélèvements obligatoires. L’autre couvre des risques ciblés et, en dépit de la diversité
des pratiques des différents dispositifs de couverture complémentaires, et malgré certaines
restrictions apportées par la loi, les tarifie en fonction de la situation des assurés.
Pour les assurés, ces évolutions rendent aujourd’hui difficiles à comprendre les conditions de
prise en charge de leurs dépenses. Notamment parce qu’elles n’apportent pas de solutions
aux prob
lèmes de dépassements croissants d’honoraires que j’évoquais à l’instant et parce
qu’elles posent de lourdes questions d’égalité d’accès aux soins.
La Cour a ainsi relevé en 2016 que 5 % des assurés devaient régler sur leurs propres
deniers plus de 1 300
€ en moyenne, qu’il s’agisse de forfaits hospitaliers, de prestat
ions non
prises en charge à 100
% ou de dépassements d’honoraires de spécialistes ou de cliniques.
Pour rationaliser la prise en charge sans diminuer la protection des assurés, l’articulati
on des
assurances maladie obligatoire et complémentaires doit être revue et reposer sur un partage
contrôlé des données de santé.
Seul le prononcé fait foi
13
Dans le rapport présenté aujourd’hui, la Cour esquisse et évalue plusieurs scénarios, y
compris celui visant à instaurer un « bouclier sanitaire », dispositif mis en place par plusieurs
de nos voisins qui permet de plafonner les restes à charge tout en encourageant la
responsabilisation des usagers du système de santé.
Parallèlement à la régulation financière, de nombreux mécanismes ont été expérimentés
pour améliorer l’organisation du système de santé lui
-
même. La Cour constate qu’ils n’ont eu
que des résultats modestes, tant dans les établissements de santé qu’en soins de ville,
quand ils n’ont pas simplement été mis en échec.
Au
sujet des hôpitaux tout d’abord, je voudrais rappeler que la France se singularise au sein
des pays membres de l’OCDE par une préférence marquée pour la prise en charge des
soins en établissement de santé : les dépenses hospitalières représentaient 4,2 % du PIB en
2014, contre 3,3 % en Allemagne.
Mais les pratiques changent, sous l’effet des innovations médicales et organisationnelles
telles que le raccourcissement des durées de séjour en hospitalisation complète, le
développement des prises en charge ambulatoire et les débuts de la télémédecine.
Le « virage ambulatoire » prôné depuis quelques années suppose en particulier le
recentrage de l’hôpital sur les soins aigus exigeant
des plateaux techniques lourds.
Or, les efforts de restructuration, qui utilisent trois leviers principaux (la planification
opposable ; le financement ; les « normes » destinées à encadrer les pratiques), se sont
affaiblis progressivement. Il en résulte non seulement des inefficiences coûteuses quand un
établissement conserve trop de lits pour son activité réelle, mais aussi des risques en termes
de qualité et de sécurité des soins, comme le montre en particulier l’exemple de la chirurgie
analysé par la Cour.
Le renoncement croissant à la restructuration de l’hôpital se double d’u
n immobilisme
persistant, qu’il s’agisse de la rationalisation des soins dispensés par les professionnels de
santé libéraux ou de la recherche d’une meilleure articulation entre l’hôpital et les soins de
ville.
Le manque de communication et de coordinatio
n entre les deux secteurs est pourtant l’une
des principales caractéristiques de l’organisation française. Il peut être préjudiciable au
patient et coûteux pour l’assurance maladie. Je mentionnerai deux exemples.
En premier lieu, les travaux menés par la
Cour sur l’hospitalisation à domicile ont montré que
les prises en charge par les professionnels de santé en aval des hospitalisations en
établissement, généralement efficientes, pouvaient toutefois dans certains cas se révéler
très coûteuses et inadaptées aux besoins des patients.
Seul le prononcé fait foi
14
DES PASSAGES AUX URGENCES EN HAUSSE
ET SOUVENT
É
VITABLES
12
29/11/2017
Cour des comptes
L
avenir de l
assurance maladie
Source : Cour des comptes
Plus des trois quarts des passages aux urgences ne donnent pas lieu
à
hospitalisation
17,4
18,4
18,7
18,9
19,7
20,3
14,3
14,9
15
15,1
15,8
15,7
Passages aux urgences
(en millions)
Passages aux
urgences
Dont passages non
suivis d'hospitalisation
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Le recours accru aux urgences hospitalières (+41 % depuis 2001) est, quant à lui, le
symptôme le plus évident des faiblesses de l’organisation des soins de ville et de son
manque de coordination avec l’hôpital, même si la préc
arité des personnes prises en charge
est également un facteur important. L’insuffisante disponibilité des médecins, en particulier
tôt le matin ou en soirée, la réduction des gardes et celle des déplacements à domicile
expliquent en effet largement le repo
rt vers l’hôpital. Les hôpitaux y trouvent
leur avantage,
car les règles de tarification hospitalière sont très incitatives aux prises en charge peu
spécialisées en urgence. Le fait que les trois quarts des passages aux urgences ne soient
pas suivis d’hosp
italisation est un bon indicateur de la mauvaise organisation des soins entre
la ville et l’hôpital.
En règle générale, le mode de rémunération des établissements de santé et des
professionnels libéraux, qui repose sur un principe commun de tarification à
l’acte ou à
l’activité et qui a constitué un progrès réel
quand cette tarification a été mise en place, se
révèle désormais pour partie inadapté aux enjeux d’innovation, de pertinence et de qualité
des soins.
D’une part, la rémunération à l’activité a i
mpulsé un changement de fond dans le secteur
hospitalier. Les ressources sont désormais réparties entre les établissements, dans le cadre
fermé de l’ONDAM, sur une base médicalisée en fonction des patients et des pathologies
réellement traités. La tarifica
tion à l’activité a cependant pu entretenir une course aux
volumes, inflationniste et préjudiciable à la pertinence des soins prodigués.
D’autre part, ces modes de rémunération n’intègrent pas suffisamment l’innovation et les
évolutions des techniques et
des bonnes pratiques. C’est notamment le cas pour les
Seul le prononcé fait foi
15
professionnels de santé libéraux. L’insuffisante actualisation des nomenclatures résulte de
jeux d’acteurs entre assurance maladie et représentants des professionnels,
loin des enjeux
scientifiques.
Dès lors, la Cour invite à mener des réformes profondes pour maîtriser les volumes et
orienter les actes vers la qualité et l’efficience. Ceci repose d’abord sur le développement
des financements au parcours ou à l’épisode de soins, en dépassant le clivage
entre la ville
et l’hôpital, mais aussi sur une révision à intervalles réguliers, selon des critères d’évaluation
médico-économique, des prix et des rémunérations des actes et des biens médicaux, et
notamment des médicaments.
Même renforcées, les modalit
és de régulation actuelle de l’assurance maladie,
qui sont
centrées sur une
gestion budgétaire de court terme, ne suffiront pas à l’avenir. L’ampleur des
problèmes à résoudre exige la construction d’une nouvelle régulation d’ensemble du
système de soins. Elle doit reposer sur trois principes : la responsabilité des acteurs, la
pertinence des soins et la qualité des prises en charge. C’est le troisième
et dernier message
de la Cour.
Notre système de santé s’est construit autour de l’impératif de traiter les
épisodes aigus des
maladies. Mais le vieillissement de la population, les maladies chroniques, les pathologies
d’origine comportementale ou environnementale et les innovations thérapeutiques exigent de
modifier les modalités de prise en charge des patients et de leur régulation selon une double
exigence : la prévention et la pertinence des soins.
La prévention, tout d’abord, doit deveni
r une priorité.
Elle est aujourd’hui mal identifiée, mal financée, de faible intensité par rapport aux pays
comparables
au nôtre, et fait l’objet de responsabilités dispersées.
Au contraire, il serait souhaitable qu’elle fasse
l’objet d’une politique claire,
partagée,
reposant sur une mise en perspective des bénéfices espérés à terme et des dépenses à
engager pour les atteindre et sur une plus forte responsabilisation de chacun
patients et
professionnels de santé. Ces derniers doivent intégrer pleinement l’objectif de prévention
dans leurs pratiques, et être rémunérés au moins en partie en fonction des résultats qu’ils
e
nregistreront à cet égard, comme je l’évoquais à l’instant.
Les crédits affectés à la prévention devraient être en ce sens mieux suivis et protégés des
régulations infra-annuelles ; ils pourraient à terme constituer un sous-objectif spécifique au
sein de
l’ONDAM.
La pertinence et la sécurité des soins, qui ne sont aujourd’hui pas systématiquement
acquises, constituent le deuxième levier d’une régulation refondée de l’assurance maladie.
La certification des établissements de santé est le principal instrument utilisé pour influer sur
la pertinence et la sécurité des soins. Elle devrait cependant impliquer davantage les
équipes médicales autour d’objectifs et d’indicateurs de résultats. Par ailleurs, les agences
régionales de santé devraient pouvoir tirer l
es conséquences d’évaluations insuffisantes en
fermant ou en réorganisant des services ou des établissements.
Cette démarche pourrait être étendue au secteur des soins de ville, en développant la re-
certification périodique des professionnels de santé. Plusieurs de nos voisins, comme les
Seul le prononcé fait foi
16
Pays-Bas ou le Royaume-Uni, se sont déjà engagés dans cette voie de vérification régulière
des compétences ou de leur actualisation, avec le soutien des professionnels de santé.
Avec la prévention, la recherche de la pertinence systématique des soins repose elle aussi,
au premier chef, sur la responsabilisation de l’ensemble des acteurs du système. Les
usagers, en particulier, doivent prendre leur part de l’effort collectif en faveur de la maîtrise
des dépenses. Cela passera nécessairement par une information renforcée des patients, par
exemple sur l’efficacité et l’efficience de la consommation des génériques ou sur les risques
liés à la redondance des actes, parfois à faible valeur ajoutée médicale.
Les opportunités ou
vertes par l’essor des services numériques en santé pourraient être,
beaucoup plus qu’aujourd’hui, mises au service de l’efficience et de la régulation du système
de soins. Une meilleure exploitation des données massives de santé et leur plus large
médical
isation permettrait non seulement de mieux définir les priorités et d’affecter les
ressources en conséquence, mais aussi d’améliorer les traitements. Un véritable système
d’observation de la qualité des soins, qui demeure à construire, apporterait des prog
rès
considérables à une meilleure efficience des prises en charge.
UNE IMPLANTATION DES PROFESSIONNELS DE SANT
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Source : Cour des comptes
L’accès de tous à des soins de qualité dépend aussi de la bonne répartition des
professionnels de santé sur le territoire. Je l
ai déjà indiqué : la Cour constate à cet égard
que les dépenses de santé sont étroitement corrélées avec la densité de professionnels de
santé libéraux, mais fort peu avec les besoins de santé des territoires.
Seul le prononcé fait foi
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Source : Cour des comptes
Cette situation se traduit par des écarts de pratiques et de dépenses considérables d’un
territo
ire à l’autre et a naturellement des conséquences importantes sur l’efficienc
e de
l’organisation d’ensemble.
Face à cette situation, les mesures incitatives mises en place pour une meilleure répartition
des professionnels de santé présentent une efficacité qui apparaît quelque peu dérisoire
pour des coûts très élevés.
Le système du numerus clausus des formations universitaires et professionnelles se trouve
lui-
même contourné de toutes parts par l’installation de professionnels de santé formés à
l’étrange
r.
Ces constats plaident pour une approche nouvelle. Un système de conventionnement
sélectif par l’assurance maladie applicable à tous les professionnels de santé libéraux,
conditionné à la vérification qu’un besoin de santé existe bien sur le territoire
d’installation
prévu, devrait être sérieusement envisagé.
Les difficultés constatées dans l’organisation et la tarification des soins s’expliquent aussi par
les insuffisances du système de négociations conventionnelles entre l’assurance maladie et
les professions de santé.
Alors que beaucoup d’efforts ont été consentis, que de nombreuses négociations ont été
entreprises sur des sujets très divers, qu’une procédure d’arbitrage en cas de désaccord
a
été instituée entre les parties, les résultats sont nettement insuffisants. Dans le domaine de
la classification des actes techniques par exemple, alors que dix ans de travaux avaient
Seul le prononcé fait foi
18
abouti à construire de nouvelles grilles, des désaccords entre les parties bloquent la
finalisation tarifaire et surtout son adaptation au progrès technique.
Une réforme ambitieuse du cadre législatif des conventions doit être envisagée, en
s’inspirant au besoin de l’exemple allemand. Outre
-
Rhin en effet, des règles d’installation
des professionnels de santé en zone excédentaire o
u de plafonnement du nombre d’actes
réalisés au cours d’une période donnée sont définies en amont des discussions en
tre
partenaires conventionnels.
Elles se traduisent par une rémunération des professionnels libéraux plus élevée qu’en
France et ont pour effet de responsabiliser davantage les professionnels de santé en les
associant aux enjeux d’équilibre financier de l’assurance maladie.
Les limites des actions conduites et les enjeux des années à venir rendent ainsi nécessaire
une redéfinition en profond
eur du cadre d’action et de responsabilité du système de santé et
de l’assurance maladie. Ceci suppose d’opérer un double pivotement.
Le premier réside dans l’approfondissement de la déconcentration au bénéfice des agences
régionales de santé, en renforçant leur responsabilité financière et conventionnelle. Le
système actuel de régulation des dépenses souffre d’un vice fondamental qui en réduit
l’efficacité, tout en creusant les inégalités devant l’accès aux soins. En l’absence de mesures
efficaces de pla
nification de l’offre de soins, qu’elle soit hospitalière ou de ville, l’ONDAM
s’applique en effet de façon indifférenciée à tous, quels que soient les besoins réels de soins
ou au contraire, les nécessités de restructuration d’une offre trop abondante.
L
a Cour recommande de renverser cette approche et de faire de l’appréciation comparée
des besoins de soins sur le territoire la clef de la régulation financière. L’ONDAM devrait
donc être différencié selon les régions, pesant davantage là où il y a excès d’
offre mais
pénalisant moins les zones aux indicateurs de santé peu favorables. Cette différenciation
implique de renforcer les pouvoirs des agences régionales de santé en matière
d’organisation et de restructuration des soins. Les conventions nationales do
ivent en ce sens
pouvoir être déclinées régionalement. Des souplesses dans la répartition des enveloppes de
l’ONDAM, aujourd’hui étanches entres les secteurs de la ville et de l’hôpital, doivent être
ménagées pour accompagner les initiatives locales et le « virage ambulatoire ». À terme, la
mise en place d’objectifs régionaux de dépenses mériterait d’être examinée.
Cette nouvelle gouvernance, qui clarifierait les rôles entre le niveau national et le niveau
régional, doit impérativement s’accompagner de la
réunification du pilotage national du
système de santé
. C’est le deuxième pivotement.
Le pilotage de l’assurance maladie est, en effet, depuis longtemps coupé en deux dans notre
pays : la partie hôpital revient au ministère chargé de la santé et la partie soins de ville à la
CNAMTS. Ceci reproduit jusqu’au cœur du système de régulation la séparation entre ces
deux secteurs, qui est une des principales faiblesses de notre système de santé. Deux
scénarios d’évolution sont avancés par la Cour.
Le premier rep
ose sur un renforcement de l’alignement stratégique et de la convergence
d’action entre le ministère de la santé et l’assurance maladie.
Le second scénario, plus ambitieux, que la Cour soumet à la réflexion des autorités
responsables, propose de créer une « agence nationale de santé ». Celle-ci regrouperait
Seul le prononcé fait foi
19
l’ensemble des compétences de mise en œuvre dans les deux secteurs, laissant le pilotage
stratégique à la seule charge du ministère.
*
*
*
Mesdames et messieurs,
Si le rapport de la Cour souligne les progrès qui ont déjà été accomplis, notre juridiction doit
aussi relever les risques qui pèsent encore sur l’assurance maladie.
Des évolutions fortes et vigoureuses seront nécessaires pour rompre réellement et
durablement avec les comportements que je viens de décrire.
Pour éclairer les décisions des pouvoirs publics, la Cour formule dix-sept recommandations,
destinées à lever un certain nombre de points critiques, particulièrement bloquants pour la
réorganisation profonde du système de santé. Il s’a
git en effet de réussir à dégager, en
s’inscrivant dans une stratégie d’ensemble et de long terme, les considérables gains
d’efficience et de qualité qui sont possibles.
Nous mettons en lumière sept principaux enjeux
:
rénover le cadre du pilotage financi
er de l’assurance maladie ;
r
éorganiser l’assurance maladie par une nouvelle articulation entre l’assurance
maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire ;
r
endre l’accès aux soins plus équitable ;
m
ieux organiser le système de soins pour l’
adapter aux besoins des patients,
notamment en procédant aux nécessaires restructurations hospitalières ;
assurer dans tous les domaines la qualité et la sécurité des soins ;
inciter, par une révision profonde des modes de prise en charge des produits et
prestations par l’assurance maladie, à une utilisation optimale de ses moyens ;
réunifier et renforcer le pilotage du système de santé.
L’ampleur des évolutions proposées et la complexité de leur mise en œuvre dans certains
cas exigent que l’ensemble des parties prenantes de l’assurance maladie –
État, patients,
professionnels de santé libéraux ou salariés, établissements de soins publics et privés,
organismes d’assurance maladie de base et complémentaires –
acceptent un certain
nombre de disciplines : des règles d
e comportement, d’usage des soins et de prévention
pour les patients ; des modifications de certains modes de rémunération, d’installation ou de
travail en commun pour les professions de santé ; des réorganisations plus structurantes
pour les établissements, un partage différent entre assurance maladie obligatoire et
dispositifs de couverture complémentaire, et une cohérence d’action renforcée entre l’État et
l’assurance maladie.
Seul le prononcé fait foi
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Il ne s’agit en aucune manière de remettre en cause fondamentalement les lib
ertés de choix
du praticien par les patients ou d’installation des professionnels de santé, mais de définir
dans un nouveau cadre les responsabilités partagées des acteurs et de construire une
doctrine renouvelée de maîtrise des dépenses, fondée sur des exigences de santé publique,
donnant une place majeure à la prévention et ayant pour impératif la qualité des soins pour
tous. C’est ainsi que sera non seulement durablement préservé mais accru à l’avenir l’apport
d
e l’assurance maladie à cette «
République sociale
» à laquelle l’article 1
er
de la
Constitution appelle notre pays.
Je vous remercie de votre attention et me tiens à votre disposition, avec les magistrats et
rapporteurs qui m’entourent, pour répondre à vos questions.