Coordonnées de la CRTC
www.ccomptes.fr
Le présent document, qui a
fait l’objet d’une contradiction avec
les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 30 mai 2017.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
Centre hospitalier de Longué-Jumelles
(Département de Maine-et-Loire)
Exercices 2011 et suivants
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
1
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
...............................................................................................................................
4
RECOMMANDATIONS
...........................................................................................................
7
INTRODUCTION
......................................................................................................................
9
1
PILOTAGE ET COOPERATIONS
......................................................................................
9
1.1
La gouvernance
.............................................................................................................
10
1.1.1 La direction commune
....................................................................................................
10
1.1.2 Les instances de pilotage
................................................................................................
13
1.1.3 Les organes représentatifs et consultatifs
.......................................................................
14
1.2
Documents stratégiques
................................................................................................
15
2
ACTIVITE ET POSITIONNEMENT DU CH
....................................................................
16
2.1
Les capacités installées
.................................................................................................
16
2.2
Les activités d’hospitalisation et de prise en charge de
s personnes âgées
dépendantes
...................................................................................................................
17
2.2.1
Le volume d’activité
.......................................................................................................
17
2.2.2 Les caractéristiques des prises en charge
........................................................................
18
3
GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
...................................................................
20
3.1
La maîtrise des charges de personnel
............................................................................
20
3.1.1
L’évolution et la répartition des personnels
....................................................................
20
3.1.2 La croissance des charges de personnel interne et externe
.............................................
22
3.1.3
L’adéquation des moyens humains à l’activité
...............................................................
23
3.2
L’organisation du travail
...............................................................................................
23
3.3
L’irrégularité de la situation de certains agents
............................................................
24
3.3.1 Les mises à disposition au sein de la direction
...............................................................
24
3.3.2 Les directeurs nommés avant 2015
.................................................................................
25
3.3.3 La situation des personnels médicaux
............................................................................
27
3.3.4 La situation des agents PNM contrôlés
...........................................................................
27
4
QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE
...........................................................................
28
4.1
Certification de la Haute Autorité de Santé
..................................................................
29
4.1.1 Les visites de certification HAS depuis 2011
.................................................................
29
4.1.2
L’état des lieux des effets de la certification
..................................................................
29
4.2
Qualité de la prise en charge des usagers
......................................................................
30
4.2.1 Les dysfonctionnements relevés par les instances et les évaluations
..............................
30
4.2.2
L’injonction de l’ARS et la
réponse du CH
....................................................................
30
4.2.3
L’apport et la place de la direction commune en matière de qualité
..............................
31
5
FIABILITE DES INFORMATIONS COMPTABLES ET FINANCIERES
......................
32
5.1
L’information financière
...............................................................................................
33
5.1.1 La dérive continue du calendrier budgétaire
...................................................................
33
5.1.2
Les prévisions et l’exécution budgétaires
.......................................................................
34
5.1.3 La conformité des comptes financiers
............................................................................
35
5.2
La fiabilité des comptes
................................................................................................
36
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
2
5.2.1
Le suivi des immobilisations et de l’état de l’actif
.........................................................
36
5.2.2 Le calcul des amortissements des immobilisations
........................................................
37
5.2.3
L’exactitude des imputations comptables
.......................................................................
38
5.2.4 Les remboursements de frais par les budgets annexes
....................................................
38
5.3
Le principe d’indépendance des exercices
....................................................................
39
5.3.1 La journée complémentaire
............................................................................................
39
5.3.2 Le rattachement des charges
...........................................................................................
40
5.3.3 Les délais de mandatements et la question des dettes fournisseurs
................................
41
5.3.4 Les charges et pro
duits constatés d’avance
....................................................................
41
5.4
Le principe de prudence et la constitution des provisions
............................................
42
5.4.1 Les provisions réglementées
...........................................................................................
42
5.4.2 Les provisions pour risques et charges
...........................................................................
43
5.4.3 Les provisions pour créances irrécouvrables
..................................................................
43
6
PERFORMANCE FINANCIERE ET SITUATION BILANCIELLE
RETROSPECTIVE
.............................................................................................................
45
6.1
L’évolution globale de l’exploitation jusqu’en 2015
....................................................
46
6.1.1
La nécessité d’un retraiteme
nt des soldes de gestion
......................................................
46
6.1.2 Structure des produits et charges courants
......................................................................
48
6.2
L’analyse des soldes de gestion et la formation de l’autofinancement
.........................
48
6.2.1
La formation du chiffre d’af
faires
..................................................................................
48
6.2.2 La formation de la valeur ajoutée
...................................................................................
50
6.2.3
La formation de la marge brute d’exploitation
...............................................................
50
6.2.4
La formation de la capacité d’autofinancement brute
.....................................................
51
6.3
Le financement des investissements
.............................................................................
51
6.3.1 La formation de la CAF nette
.........................................................................................
51
6.3.2 La couverture des investissements par des financements propres
..................................
51
6.4
La situation patrimoniale ou bilancielle
........................................................................
52
6.4.1 Les ressources stables
.....................................................................................................
52
6.4.2 La formation du fonds de roulement
...............................................................................
54
6.4.3 La formation de la trésorerie
...........................................................................................
54
7
CONSTRUCTION DU NOUVEL HOPITAL
....................................................................
56
7.1
Le projet de reconstruction
...........................................................................................
57
7.1.1 Un projet de restructuration initié au cours des années 2000
.........................................
57
7.1.2 Mais des démarches int
ernes qui ne se concrétisent qu’à partir de 2010
.......................
57
7.2
Une prise en charge de besoins mal évalués
.................................................................
58
7.2.1 La construction de locaux sans besoins durables à long terme ni réel financement
.......
59
7.2.2
L’intégration du SSIAD au nouveau bâtiment
................................................................
59
7.2.3
L’articulation
avec le pôle de santé pluridisciplinaire et les logements séniors
.............
60
7.2.4
La prise en charge d’éléments adjacents et d’urbanisme
................................................
60
7.3
Les difficultés de financement et l’arrêt des travaux
....................................................
61
7.3.1 PGFP : une construction et une approbation compliquée
...............................................
61
7.3.2 Le retard dans le recours aux emprunts
..........................................................................
61
7.3.3
L’arrêt des travaux et ses conséquences
.........................................................................
62
7.3.4 Des échanges avec les financeurs peu lisibles
................................................................
63
7.3.5
L’hôpital, enjeu local de premier plan
............................................................................
64
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
3
7.4
Bilan de la reconstruction
.............................................................................................
65
7.4.1 Le coût et le dimensionnement du nouvel hôpital
..........................................................
65
7.4.2
L’inadéquation du bâti livrable aux besoins actuels
.......................................................
66
7.4.3
Une dérive décisionnelle que le cadre réglementaire actuel ne permet pas d’arrêter
.....
67
8
CONCLUSION GLOBALE
................................................................................................
68
8.1
Les
performances financières de l’établissement
.........................................................
69
8.2
La viabilité à moyen terme de la structure
....................................................................
70
ANNEXES
...............................................................................................................................
72
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
4
SYNTHÈSE
Le précédent rapport de la chambre fai
sait déjà état d’insuffisances nombreuses dans la
gouvernance
du
centre
hospitalier
(CH),
d’une
gestion
des
ressources
humaines
particulièrement défectueuse, de règles de la comptabilité publique trop longtemps perdues de
vue qui s’ajoutaient à une situati
on financière très dégradée, marquée par des déficits récurrents
et une défaillance des services de gestion. Le contrôle 2016 a montré que l’ensemble des
critiques reste valable et que rares ont été les améliorations.
Sur le pilotage
La chambre relève la faiblesse des instances, avec un conseil de surveillance qui apparaît
ne s’être jamais saisi complètement de ses prérogatives. De plus, la chambre constate que la
direction commune des trois établissements était en réalité
réduite à l’ordonnateur. Le CH de
Longué-Jumelles a tout fait pour maintenir son indépendance face au Saumurois, ce
qu’illustrent des outils de gestion distincts ou peu compatibles et l’absence de réelle
coopération. Le partage des responsabilités est confus et les circuits internes opaques, au point
d’avoir entraîné des irrégularités. L’inconséquence dans le processus décisionnel a fait porter
la gestion par une responsable administrative isolée face à des dossiers la dépassant largement.
Devant la conjonction persistante de procédures
internes opaques, d’allégations contradictoires
et de pièces non concluantes, la chambre constate qu’elle n’est pas en mesure de se prononcer
avec une assurance raisonnable sur la réalité des tâches effectuées sur la période sous revue ni
sur la parfaite imputabilité et conformité de toutes les décisions prises.
Sur l’activité
Le CH de Longué-Jumelles est un établissement essentiellement gériatrique : plus des
deux tiers de ses lits et places concernent l’EHPAD et l’USLD et la moyenne d’âge des patients
en SSR atteint 83 ans. Sous la réserve de la fiabilité des données issues de l’établissement, qui
es
t loin d’être établie, la chambre constate que, malgré une diminution des capacités (fermeture
de la médecine et perte de lits de SSR), le taux d’occupation a connu depuis 2011 des
fluctuations marquées et reste nettement insatisfaisant pour les secteurs sanitaires. A cela
s’ajoute la possible porosité entre les places sanitaires et celles du secteur médico
-social,
génératrice d’un manque à gagner pour le CH. Il importe qu’une réflexion stratégique sur le
positionnement global de l’établissement aboutisse à
une clarification sur la pertinence de son
offre et de la part relative au secteur médico-social.
Sur les ressources humaines
La chambre constate l’absence de suivi et de maîtrise des dépenses de personnel, au
point de voir le CH atteindre une situation préoccupante, avec des décisions budgétaires
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
5
modificatives de dernier trimestre ayant pour objet de permettre le paiement des salaires. A
quoi s’ajoute un environnement de travail dégradé, terreau de nombreux besoins en
remplacement qui pèsent sur la situation financière. Enfin, la chambre a pu relever des
irrégularités dans la situation administrative de plusieurs agents qui devront être corrigées.
Sur la démarche qualité
La chambre souligne l’absence de stratégie cohérente à l’échelle de la direction
commune en matière de qualité alors même que ce domaine est censé être porté par une
direction dédiée. Cette dernière n’a pu expliquer quelles résolutions ont été apportées aux
dysfonctionnements soulevés lors de la certification de la Haute Autorité de Santé (HAS) ainsi
que lors des évaluations médico-
sociales. L’actualisation des différents processus et des
protocoles internes relatifs à la qualité reste une démarche récente qui n’a pas encore été
pleinement intégrée par les personnels.
Sur la fiabilité des informations financières
Les prévisions budgétaires et les comptes produits sont restés déficients sur toute la
période et l’approbation des documents par les financeurs a toujours été obtenue très
difficilement (ARS et département de Maine-et-Loire). Des incohérences persistantes entre les
documents financiers et au sein de chacun d’entre eux empêchent toute fiabilisation de données
comptables. Tous les résultats d’exercice ont été faussés par des erreurs diverses nées du
manque toujours patent d’une comptabilité d’engagement. L’absence de respect du principe
d’annualité budgétaire a probablement masqué une dérive de gestion qualifiable de cavalerie
budgétaire. Ceci, alors que les réserves et alertes récurrentes des autorités de tarification étaient
connues
de l’établissement.
La fiabilisation des informations financières du CH n’a pu être accomplie malgré les
nombreux retraitements opérés lors du contrôle par la chambre, lesquels ne permettent donc pas
de dégager complètement la réalité financière du CH.
Au
vu de toutes les carences relevées, la chambre souligne que si l’établissement
appliquait les règles qui s’imposent à lui en matière de fiabilité des comptes, il serait d’ores et
déjà dans une impasse financière.
Sur la situation financière
La chambre observe là encore la détérioration des indicateurs fondamentaux du CH
(marge brute, CAF, etc.), lequel n’a jamais atteint l’équilibre financier lui permettant de porter
seul son exploitation et ses investissements, et encore moins dégager une situation économique
excédentaire.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
6
Sans les soutiens financiers récurrents de tous types apportés par l’ARS, qui ont créé
une forte accoutumance du CH aux aides, sa marge brute se serait effondrée. En définitive, sa
solvabilité à court terme est très incertaine, un risque de rupture de trésorerie existe et, plus
grave, le déséquilibre financier de fond persiste.
Sur la reconstruction
La conduite du projet de nouvel hôpital a été manifestement déficiente sur le long cours.
Tant les objectifs et besoins initiaux que les coûts à moyen et long terme ont été mal anticipés,
quand ils l’ont été. La direction du CH a en outre notablement failli en enclenchant les travaux
avant même d’avoir l’assurance d’obtenir un financement extérieur, notamment bancaire,
suffisant, pourtant indi
spensable dans un dossier de plusieurs dizaines de millions d’euros.
Il
n’est pas encore possible
de déterminer précisément le coût net global de la reconstruction car
il
dépendra tant des indemnités pour arrêt des travaux susmentionnées que de l’éventuel
le
récupération de la TVA.
Le pilotage du projet apparaît affecté de difficultés locales avec un CH ayant été incité
à porter des dépenses d’urbanisme pourtant de compétence communale
et une communication
peu lisible des informations. Les objectifs et chiffrages
produits par l’établissement, ont été
instables, ce qui a instauré une méfiance accrue des autorités de tarification devant ce qui
ressemble à une stratégie du fait accompli.
Conclusion
In fine
, cette reconstruction, née de la volonté d’édifier une
vitrine plus que de répondre
adéquatement aux besoins réels, a compromis l’avenir de l’établissement. Au
-delà de
l’investissement lui
-
même, les coûts d’exploitation devraient dépasser très largement ses
capacités financières propres.
Même si l’ARS et le d
épartement de Maine-et-Loire indiquent maintenir un suivi
rapproché de l’établissement et
en dépit des réels efforts engagés depuis 2016 par la nouvelle
direction, l’établissement ne présente aucune perspective de rétablissement durable dans sa
structuration actuelle et sans aides financières de la tutelle
; à situation constante, l’impasse
financière ne peut que s’aggraver.
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
7
RECOMMANDATIONS
Recommandation n°
1 : renforcer la direction commune, en revoyant la convention
constitutive pour en clarifier les règles.
Recommandation n°
2 : veiller à la réunion des instances au rythme règlementaire (article R.
6146-
14 du code de la santé publique pour le CSIRMT) et s’assurer de l’exhaustiv
ité, de la
clarté et de la qualité des informations qui leur sont nécessaires à l’exercice de leur compétence
décisionnelle (article L. 6143-1 du CSP pour le conseil de surveillance et article R. 6144-40 du
CSP pour le CTE).
Recommandation n°
3 :
fiabiliser l’information mé
dicale et médico-sociale pour bien évaluer
la structure de l’offre au regard des besoins réels.
Recommandation n°
4 :
assurer le suivi détaillé des données de personnel sur la base d’un
bilan social établi annuellement.
Recommandation n°
5 : régulariser sans délai la situation des agents PNM contrôlés et
sécuriser les mises à disposition (article 48 et suivants de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 et
décret n° 88-976 du 13 octobre 1988 pour les MAD).
Recommandation n°
6 : mettre en place une filière gériatrique au sein de ses établissements et
d’organiser une
stratégie qualité à son échelle, applicable à tous les secteurs de prise en charge.
Recommandation n°
7 : construire une information financière complète, sincère et robuste
dans le respect du calendrier réglementaire, notamment quant aux EPRD et comptes financiers.
Recommandation n°
8 : réal
iser sans délai, conformément aux dispositions de l’instruction
codificatrice M21, un inventaire des biens meubles et immeubles et fiabiliser l’amortissement
des immobilisations et l’état de l’actif, en se rapprochant du comptable.
Recommandation n
° 9 : fiabiliser sans délai les imputations comptables (arrêté du
19 décembre 2014 relatif à l'instruction budgétaire et comptable M21 des établissements
publics de santé), notamment celles relatives aux charges de personnel ainsi que les
remboursements entre budgets, sur la base du tableau de retraitement comptable prévu au 2
ème
alinéa de l’article R. 6145
-7 du CSP.
Recommandation n°
10 : fiabiliser sans délai les rattachements de charge et respecter
strictement la durée de la journée complémentaire prévue par les dispositions en vigueur (arrêté
du 19 décembre 2014 susvisé ; instruction du 13 septembre 2012 relative aux comptes de
gestion et financiers des collectivités territoriales, de leurs établissements publics et des
établissements publics de santé).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
8
Recommandation n°
11 : fiabiliser sans délai les écritures et besoins de provisions au regard
des dispositions de l’instruction codificatrice M21 et se rapprocher du comptable pour
déterminer le quantum exact des créances devenues irrécouvrables pour, le cas échéant, leur
présentation en non-valeur conformément aux dispositions en vigueur (article R. 1617-24 du
code général des collectivités territoriales).
Recommandation n°
12 : fiabiliser les informations relatives à la réception des factures, à leur
liquidation et à leur mandatement pour réduire les délais de paiement des fournisseurs, mais
également d’améliorer l’émission des titres et les délais de recouvrement.
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
9
INTRODUCTION
Le contrôle du centre hospitalier (CH) « Lucien Boissin » de Longué-Jumelles a été
inscrit au programme de la chambre régionale des c
omptes des Pays de la Loire pour l’année
2016. La notification de l’ouverture de l’examen de la gestion a été faite le 30 juin 2016 à
Mme Cécile Jaglin-Grimonprez, directrice par intérim du centre hospitalier de Saumur, du
centre hospitalier de Longué-Jume
lles et de l’EHPAD de Montreuil
-
Bellay, ainsi qu’à
M. Jean-Christophe Pinson, ancien ordonnateur et Mme Nicole Pehu, présidente du conseil de
surveillance. Un entretien de début de contrôle a eu lieu le 24 août 2016 avec l’ordonnatrice par
intérim ainsi qu
’avec le nouvel ordonnateur le 8 septembre 2016. L’entretien de fin de contrôle
a été organisé avec M. Jean-Paul Quillet, (dénommé ci-après ordonnateur) en fonction, ainsi
qu’avec M. Pinson (ci
-après ancien ordonnateur) le 8 décembre 2016 puis le 15 décembre 2016
avec Mme Jaglin (ci-après ancienne ordonnatrice par intérim).
Au regard des suites du précédent rapport, le présent contrôle a porté sur sept thèmes. Il
ressort des 24 points de contrôle une détérioration globale du niveau de fiabilité et/ou de
performance au point que le CH se trouve à ce jour dans une situation qualifiable de critique,
sous la réserve de l’absence de fiabilité des données de l’établissement, tous secteurs confondus.
Présentation
Le CH est situé sur un seul site à Longué-Jumelles pour un total de 140 lits
actuellement : soit 30 lits en SSR
1
et 110 lits pour personnes âgées dépendantes
–
35 lits en
USLD
2
et 75 lits en EHPAD
3
(dont 15 lits Alzheimer). Au regard de ses capacités disponibles
et des 150 ETP
4
moyens rémunérés déclarés au 31 décembre 2015 (dernières données
définitives disponibles), 12 388 journées ont été réalisées en SSR et 38 129 en USLD/EHPAD.
1
PILOTAGE ET COOPERATIONS
Le précédent rapport d’observations définitives (ROD) soulevait déjà les insuffisances
sérieuses de la gouvernance du CH et le contrôle 2016 a confirmé que ces déficiences n’ont pas
été corrigées entre 2011 et 2015. Ainsi, la chambre ne peut que constater que la direction
commune aux trois établissements de Saumur/Longué/Montreuil Bellay au-delà des
interventions de quelques agents, effectuées çà et là, était en réalité
réduite à l’ordonnateur
et
la circonstance que les agents concernés participaient aux instances obligatoires ne saurait en
1
soins de suite et de réadaptation.
2
unités de soins de longue durée.
3
établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.
4
Equivalent temps plein
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
10
démontrer la robustesse
. Cette inconsistance a été accentuée par l’autarcie persistante du CH de
Longué-Jumelles
face au Saumurois, qu’illustrent tant des outils distincts ou peu compatibles
que des modes de coopération au mieux superficiels.
La gouvernance est restée illisible, les circuits internes opaques et marqués par des
irrégularités. La réalité de l’action d
es directeurs adjoints ou délégués à Longué de 2011 à 2015
reste confuse. L’inconséquence dans le processus décisionnel a fait porter la gestion par la
responsable administrative en place, de facto isolée face à des dossiers la dépassant très
largement.
La chambre relève également la faiblesse des instances. Le conseil de surveillance
n’apparaît ainsi jamais s’être saisi complètement de ses prérogatives, notamment au regard des
difficultés du CH à produire en temps voulu une information financière et sociale robuste et
vis-à-vis des problèmes divers malgré les alertes du poste comptable depuis 2013.
La chambre note par contre que l’intérim du chef d’établissement et la circonstance du
changement d’ordonnateur en 2016, après la désignation d’une directrice dé
léguée pour
Longué-
Jumelles en 2015, s’accompagne
nt
d’une réorganisation de la gouvernance au sein de
la direction commune.
1.1
La gouvernance
1.1.1
La direction commune
Le précédent ROD relevait une insuffisance du pilotage de l’établissement qui tient
notamment au
mode de gouvernance retenu dans le cadre d’une convention de direction
commune (insuffisance du contrôle sur l’exercice de la responsabilité confiée au directeur
délégué et à l’attaché(e)).
Le contrôle de la chambre a montré un désordre prononcé dans les procédures internes
du CH de Longué-Jumelles
jusqu’en 2015, à l’exemple d’un déficit de conservation exhaustif
et de lisibilité des pièces justificatives des décisions prises. Au vu des dysfonctionnements
soulevés au cours du contrôle, la chambre souligne
néanmoins l’opacité et le peu de consistance
de la chaîne de délégations organisée par l’ancien ordonnateur.
Le partage dans les faits des responsabilités au sein de la direction, au-delà des bornes
énoncées dans les actes de délégation, apparaît structure
llement inintelligible, en l’absence
d’une traçabilité permanente des présences et tâches de tous les protagonistes. Ce que confirme
l’absence de tableau de présence pour les années 2011 à 2015 et l’incapacité de l’établissement
de fournir des pièces exhau
stives et validées établissant la réalité de l’exercice de la fonction à
Longué-Jumelles des directeurs chargés, ne serait-ce que partiellement, des CH de Saumur et
de Longué.
Ainsi, sur toute la période sous revue et au regard du CH de Longué, une incertitude
forte pèse en matière de champ d’attribution sur l’étendue des champs d’intervention du
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
11
directeur chargé de la qualité, le périmètre décrit par ce dernier divergeant de celui décrit par
l’ancien ordonnateur.
La chambre constat
e d’ailleurs
la difficulté à apprécier la compatibilité
pour le directeur qualité
de l’exercice simultané de nombreuses
missions à la HAS (activité
d’expert
-visiteur) et de ses responsabilités de directeur. En effet
, l’intéressé a effectué des
visites HAS de 2011 à 2016, pour un total de 97 jours et, si ces interventions sont prévues dans
un contrat de mission en accord avec le directeur du CH et donnent lieu à remboursement, elles
se traduisent par de nombreuses absences d
e l’intéressé.
A côté de quoi, la chambre s’interroge sur la latitude d’exercice laissée à l’ancien
directeur du site (chargé des affaires générales de Saumur), détenteur du logement de fonction
pour nécessité absolue de service, tant l’organisation mise en place tendait
à
l’évincer de la
gouvernance du CH et à
le priver d’un quelconque pouvoir décisionnel, alors même que
l’étendue des délégations de signature détenues le plaçait au second rang après l’ordonnateur.
Enfin, ressort le poids privilégié de l’attachée administrative en place à Longué, laquelle s’est
parfois retrouvée qualifiée de « directrice opérationnelle » du CH par ses interlocuteurs du
conseil départemental.
La chambre ne peut que constater au vu des pièces et notamment des correspondances
du CH avec les
tiers, la part prépondérante de l’attachée dans des échanges parfois décisionnels,
tant en matière financière (55 %), pour la reconstruction (60 %), que pour les ressources
humaines (86 %).
A l’opposé, l
a part du directeur chargé des affaires générales y est de moins
de 2
%, et le directeur qualité/risques chargé de la reconstruction n’a participé qu’à 7
% des
échanges sur ce sujet et à 4 % de ceux touchant à titre ou un autre aux questions financières.
Dans sa réponse aux observations provisoires, l’ancie
n ordonnateur a précisé avoir
toujours exercé un
suivi rapproché sur les actes de l’attaché
e, sur la base de compétences
financières et comptables et une maîtrise des dossiers que celle-ci aurait, selon lui, continûment
démontré. A ceci, la chambre ne peut que souligner
la pleine responsabilité de l’ancien
ordonnateur dans les dysfonctionnements de la chaîne décisionnelle qu’il a organisée.
De surcroît, en l’absence de production d’un tableau prévisionnel et de suivi des congés
pour ces mêmes directeurs,
la chambre n’est pas en mesure de vérifier la réalité et la quotité de
travail effective de tous ces directeurs pour chaque structure ni le nombre de jours de congés
réellement pris. Seul l’ancien directeur adjoint chargé des affaires générales à Saumur et
second
dans l’ordre des délégations à Longué après le chef d’établissement, a produit différentes pièces
et attestations tendant à établir une prise de congés conforme à la réglementation ainsi que la
participation à des astreintes administratives.
En ré
ponse aux observations provisoires, l’ancien ordonnateur a dénié l’opacité des
circuits décisionnels du CH sous sa direction et contesté le fait que la direction commune n’ait
concerné que sa personne, listant les agents et secteurs concernés par des mises en commun.
Si, globalement, les réponses des membres du directoire à la contradiction se rejoignent
dans le caractère d’abord informel des processus décisionnels du CH, leurs descriptions ne
convergent pas quant à leur positionnement respectif entre 2011 et 2015. Même un jugement
d’ensemble sur la performance ou la réussite de tout un chacun est brouillé par des déclarations
contradictoires d’un même acteur.
Cette confusion est visible dans les
difficultés d’exercice de
membres du directoire que l’ancien
ordonnateur a pu énoncer tant entre 2011 et 2015 et dans
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
12
sa réponse aux observations provisoires, lesquelles se trouvent être discordantes des évaluations
des mêmes individus qu’il a pu réaliser parallèlement.
Le circuit de traitement interne des marchés de reconstruction du CH illustre
parfaitement l’opacité organisée au sein du CH de Longué.
La signature des actes a été effectuée
par le directeur chargé de la qualité pendant les
absences de l’ancien ordonnateur
, sans que la
mission de pilotage de la reconstruction
n’ait été
retranscrite par une décision individuelle du
directeur modifiant en conséquence les délégations au sein de la direction commune.
La chambre a pu établir que le directeur qualité/risques chargé de la reconstruction a
signé ainsi la no
tification aux attributaires des actes d’engagement le 9 décembre 2013 pour
valoir ordre de service de démarrage des travaux, divers ordres de service modifiant le planning
des travaux en février et mars 2014, des avenants et déclarations de sous-traitance entre juin et
octobre 2014 (avec pour effet un décaissement de
0,66 M€),
les avenants ultérieurs de 2015
pour l’essentiel. De même, après la suspension par la comptable le 29 octobre 2014 des
paiements de 14 mandats pour une somme totale d’un peu moins de
0,74 M
€, le directeur
qualité/risques a décidé de procéder à la réquisition du comptable par un ordre signé en tant que
« directeur du centre hospitalier de Longué ». Soit, sur toute la période des actes en cause, un
montant de plus d
e 1 M€
.
La chambre souligne que pour Longué, seul le directeur adjoint chargé des affaires
générales de Saumur était détenteur d’une délégation générale de signature, le directeur
qualité/risques ne pouvant agir que par subdélégation. A défaut de cette mention sur les
différen
ts documents, ces derniers pourraient, sous la réserve de l’appréciation de la juridiction
administrative, avoir été entachés d’irrégularité.
Or, la chambre note que le directeur détenteur
de la délégation générale figurait bien au tableau des astreintes du CH de Longué en 2014, au
moment de la signature de 16 des 19 actes concernés par ces problèmes et ne pouvait
ipso facto
se trouver empêché.
Dans le cadre de la contradiction, le directeur qualité/risques a répondu en affirmant
qu’en l’absence de tableau de service, il n’est pas
prouvé que le directeur des affaires générales
était bien présent sur site le jour de la signature. L’ancien ordonnateur indique au contraire que
ce dernier, bénéficiant d'un logement de fonction à Longué en proximité immédiate, y effectuait
de façon hebdomadaire des astreintes de direction et qu’il a continué de réaliser la quasi
-totalité
des astreintes de semaine jusqu'à son départ, comme en portent mention les tableaux signés
d'astreinte administrative. Pour autant, interrogé sur ce point, le directeur concerné a redit
qu’indépendamment de son logement de fonction pour nécessité absolue de service, il ne
disposait d’aucun pouvoir décisionnaire au sein de l’
établissement et affirmé
n’a
voir jamais été
sollicité pour des actes financiers tels qu’évoqués ici
.
Par conséquent, devant la conjonction persistante de procédures internes opaques,
d’allégations contradictoires et de pièces non concluantes, la chambre constate qu’elle n’est pas
en mesure de se prononcer avec une assurance raisonnable sur la réalité des tâches effectuées
sur la période sous revue ni sur la parfaite imputabilité et conformité de toutes les décisions
prises.
En réponse aux observations pro
visoires, l’établissement indique qu’un nouvel
organigramme formalisant la direction commune a été validé et diffusé et que, après la
logistique et les fonctions techniques, les RH et finances sont en cours de mutualisation avec
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
13
un schéma cible mis en plac
e avant la fin 2017. L’établissement signale cependant le fait «
que
ce renforcement - mutualisation de la direction commune génère à ce jour un risque financier
pour le Centre hospitalier de Saumur
» avec un CH de Longué-Jumelles «
actuellement
redevable
de 850 000 € envers le CH de Saumur qu'il ne peut honorer faute de trésorerie
suffisante
».
Recommandation n°
1 : renforcer la direction commune, en revoyant la convention
constitutive pour en clarifier les règles.
1.1.2
Les instances de pilotage
La chambre constate que le contenu des procès-verbaux des instances du conseil de
surveillance (CS) et du directoire
est globalement très descriptif, d’abord et avant tout composé
de longues listes de détails (ex. budget ou bilan social).
A.
La composition du conseil de surveillance
Sur la période sous revue, lors de l’absence du directeur général, le directeur délégué
présent est celui chargé de la qualité, le directeur adjoint chargé des affaires générales à Saumur
ayant toujours été absent excusé. Les procès-verbaux des conseils de surveillance ne permettent
pas de savoir quelle personne est présente et à quel titre, ni de distinguer les membres qui ont
voix délibérative de ceux qui ont seulement voix consultative. Par suite, la présence
systématique ou non des représentants de l’ARS et du département n’est pas vérifiable.
B.
La composition du directoire
La chambre relève que le directeur chargé de la qualité a été peu présent aux réunions
du di
rectoire, à l’exception de 2012
. De même, celui chargé des affaires générales à Saumur a
toujours été absent sauf le 24 mai 2011 et le 10 mai 2012. Un parallèle peut être établi avec
l’attachée, qui n’est présente (dix fois) qu’à compter d’octobre 2014.
La chambre ne peut que s’étonner de l’absence du directeur adjoint disposant des
délégations de signatures les plus larges lors de la quasi-totalité des réunions et du directeur
adjoint chargé du projet de reconstruction lors de la grande majorité des réunions, laissant ainsi
supposer une faible implication de ces derniers dans la gestion de l’étab
lissement.
Lors de l’entretien de fin de contrôle, l’ancien ordonnateur a indiqué assumer sa
gouvernance et avoir délégué et travaillé en confiance avec ses directeurs.
C.
Le rôle effectif du CS et du directoire
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
14
La chambre relève qu’il ressort du contenu de
s procès-verbaux, tant du directoire que
du conseil de Surveillance, l’absence de débat interne de même qu’une une forte similitude,
tant formelle que de fond.
D’ailleurs, la chambre constate que le conseil de surveillance ne s’est pas saisi des
dossiers m
ajeurs de l’établissement sur lesquels s’exerce sa compétence décisionnelle (article
L. 6143-
1 du code de la santé publique). S’il n’avait pas à valider le projet de reconstruction et
son exécution, la qualité fluctuante des informations délivrées et l’absence d’emprunts
n’apparaît pas avoir soulevée d’interrogation avant 2015.
Il n’a de même jamais épuisé ses compétences au regard du pilotage budgétaire du CH,
alors même que des signaux d’alertes forts existaient, notamment dans les retards systématiques
et importants des documents budgétaires.
Enfin, il ne s’est jamais réellement alerté des difficultés comptables portées lors des
échanges internes, notamment quant à la difficulté de recouvrement des créances anciennes (par
la comptable) et sur la qualité insatisfaisante des rattachements de charges, laquelle affecte
pourtant l’information financière qui lui était soumise.
L
’ancien ordonnateur
indique, dans sa réponse aux observations provisoires, que le fait
que les points de l'ordre du jour en directoire, en
commission médicale d’établissement (
CME)
puis en CS faisaient l'objet d'une même présentation est normal et que «
le manque d'échanges
approfondis, notamment quand il s'agit des questions budgétaires et financières, est une réalité
de nos structures hospitalières
». Ce à quoi la chambre ne peut que redire que cela ne justifie
en rien les faiblesses relevées au cours du contrôle au regard du rôle de suivi et de surveillance
que ces instances doivent exercer sur la base d’une information complète et intel
ligible.
1.1.3
Les organes représentatifs et consultatifs
A.
La commission médicale d’établissement (CME) et ses émanations
La constitution de cette instance sur la période n’appelle pas de remarque particulière.
B.
La commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT)
Le nombre de réunions du CSIRMT n’a respecté le minimum réglementaire (article
R. 6146-
14 du CSP) qu’en 2013.
Son président (Directeur coordonnateur des soins de Saumur)
n’a été présent à aucune réunion sur la période,
toujours représenté par un cadre supérieur de
santé.
C.
Le comité de liaison en alimentation et nutrition (CLAN)
Le CLAN s’est réuni 14 fois depuis janvier 2011. La direction, qui en est membre, n’a
participé qu’à deux réunions (22 mars 2011 et le 10 juin 20
14) entre 2011 et 2015.
D.
Le comité technique d’établissement (CTE)
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
15
A l’image des constats émis sur le conseil de surveillance, la chambre souligne, à la
lecture des procès-
verbaux du CTE, l’incertitude quant à la fidélité de leur contenu au regard
du déroulement réel des séances. Ainsi, la présentation du bilan social ne donne lieu à aucune
remarque de la part des membres et la présentation par le directeur des problèmes liés à la
reconstruction ne laisse apparaître aucun commentaire. De même, les pièces produites
n’attestent pas du respect de la production du rapport annuel sur les mises à disposition (cf.
partie 3.3.1). Or, l’ensemble de ces informations sont nécessaires au CTE pour l’exercice de
ses compétences décisionnelles (article R. 6144-40 du CSP).
En réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur précise que les instances sont
désormais réunies conformément aux conditions réglementaires, confirmant que s'il apparaît
que les instances ne bénéficiaient pas d'informations claires leur permettant d'exercer
pleinement leur mission de contrôle budgétaire, des confusions existaient en contrepartie
s'agissant de l'étendue et de la portée de la concertation.
Recommandation n°
2 : veiller à la réunion des instances au rythme règlementaire
(article R. 6146-14 du code de
la santé publique pour le CSIRMT) et s’assurer de
l’exhaustivité, de la clarté et de la qualité des informations qui leur sont nécessaires à
l’exercice de leur compétence décisionnelle (article L. 6143
-1 du CSP pour le conseil de
surveillance et article R. 6144-40 du CSP pour le CTE).
1.2
Documents stratégiques
Le contrat pluriannuel d’objectif et de moyens (CPOM) 2012
-2017 a été signé par la
tutelle le 7 septembre 2012. S’enchaînent différentes orientations stratégiques pour lesquelles
les objectifs sont cibl
és même s’ils ne paraissent pas tous appuyés d’indicateurs. Aucune valeur
cible n’est renseignée ni aucune enveloppe financière prévue. En revanche, un ajustement des
capacités sanitaires est prévu avec un transfert de 25 lits de SSR vers le CH de Saumur pour
porter la capacité à hauteur de 30 lits à Longué-Jumelles au 1er janvier 2016.
Au regard des différents objectifs, l’ancien ordonnateur précise que l’évolution du mode
de gouvernance et la contraction de la masse salariale ont été actées à l’automne 2
015, soit six
mois avant son départ.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
16
2
ACTIVITE ET POSITIONNEMENT DU CH
Le CH de Longué est un établissement essentiellement gériatrique : plus des deux tiers
de ses lits et places concernent l’EHPAD et l’USLD et la moyenne d’âge en SSR atteint 83 ans.
Or,
la chambre constate que l’activité demeure insatisfaisante malgré la diminution des
capacités (fermeture de la médecine et perte de lits de SSR). Sous la réserve de la fiabilité des
données fournies par l’établissement, le taux d’occupation a connu depuis
2011 des fluctuations
marquées et la situation reste nettement sous-
optimale en secteur sanitaire. A cela s’ajoute la
vraisemblable porosité entre les places pour patients et celles de résidents, génératrice d’un
manque à gagner pour le CH.
Il importe qu
’une réflexion stratégique sur le positionnement global de l’établissement
aboutisse à des décisions de long terme par les financeurs.
2.1
Les capacités installées
Evolution des capacités
2011
2012
2013
2014
2015
2016
évo°
Médecine
5
0
0
0
0
0
SSR
55
45
45
45
45
30
-45%
USLD
35
35
35
35
35
35
0%
EHPAD
75
75
75
75
75
75
0%
TOTAL lits
170
155
155
155
155
140
-18%
Dont total s. courte durée
5
0
0
0
0
0
TOTAL lits et places
170
155
155
155
155
140
-18%
Source : SAE, décisions ARS/CD49
Les capacités
du CH sur la période contrôlée n’ont varié que pour le champ sanitaire,
avec la fermeture des derniers lits de médecine en 2012 et le transfert concomitant de 10 lits de
SSR à Saumur.
Le nouvel hôpital, à sa livraison, connaîtra une décrue capacitaire de 15 places en SSR,
avec 30 lits ouverts.
L’USLD conserve le même nombre de lits et l’EHPAD augmente sa
capacité de 10 lits d’hébergement temporaire qui pourraient se transformer pour partie en lits «
classiques », sous réserve de la pérennité de ces nouvelles capacités, au regard des difficultés
financières du CH.
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
17
2.2
Les activités d’hospitalisation et de prise en charge des personnes âgées
dépendantes
2.2.1
Le volume d’activité
En 2011, le CH disposait encore de cinq places de médecine qui ont été transférées au
CH de Saumur à compter du 1er janvier 2012, car elles ne correspondaient plus à un besoin du
territoire longuéen. Leur taux d’occupation, déjà faible, était en très forte diminution depuis
plusieurs années, passant de 24 % en 2009, à 9 % en 2010 et surtout 1,5 % en 2011, soit un
maintien capacitaire artificiel sans activité réelle.
Taux d'occupation mensuel du service de médecine en 2011
janvier
février
mars
avril
mai
juin
juillet
août
sept
oct
nov
déc
tx occupa°
0%
5,00%
5,81%
0%
0,65%
4,00%
0%
0%
2,67%
0%
0%
0%
Source : données CH
L’établissement a produit deux séries de données internes relatives à l’occupation des
services et qui diffèrent ponctuellement dans le détail. L’une porte notamment le détail des taux
d’occupation en SSR au vu du volume de
places financées, ainsi que celui afférant au volume
de lits réellement ouverts chaque mois, et le taux d’occupation moyen qui résulte.
Taux d'occupation trimestriel par secteur
Source : données CH, calculs CRC
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
110%
T1
T2
T3
T4
T1
T2
T3
T4
T1
T2
T3
T4
T1
T2
T3
T4
T1
T2
T3
T4
T1
T2
T3
2011
2012
2013
2014
2015
2016
SSR
USLD
EHPAD
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
18
Il ressort en effet de l’instruction que les taux moyens d’occupation calculés le sont sur
la base d’un nombre de lits mensuellement ouverts qui diffère par période du nombre financé à
l’année. Le troisième étage de SSR (10 lits), non ouvert au second semestre 2011, est fermé
tous les étés depuis 2012, malgré la perte de places au profit de Saumur. La fin de la période
sous revue a de même connu une fermeture plus précoce en ce domaine ; soit 30 lits ouverts à
compter du 4 juillet 2015.
Par suite, et sous la réserve de la parfaite fiabilité des données sources de
l’établissement, le taux d’occupation du CH a connu depuis 2011 des fluctuations marquées,
notamment en 2012 de même qu’une situation nettement sous
-optimale des lits sanitaires.
Part de journées théoriques
non réalisées depuis 2011
Source : données CH, calculs CRC
De même, au regard du volume de
places disponibles, l’écart entre le nombre
de journées théoriques et celles réalisées
interroge la chambre, qui constate en effet :
•
qu’il n’y a pas de corrélation
stricte entre les fermetures d
e places en SSR et l’activité du même secteur, avec une évolution
USLD/EHPAD parallèle entre 2011 et 2012 ;
•
qu’au vu de la forte augmentation des journées théoriques non réalisées depuis
2014, la fermeture à venir de 15 places de SSR dans le nouveau site apparaît manifestement
justifiée et pourrait même être sous-
évaluée dans la circonstance d’un service de SSR
artificiellement rempli de patients relevant normalement d’autres secteurs de prise en charge.
La chambre souligne ici que la vraisemblable porosité entre les places pour patients et
celles de résidents est génératrice d’un manque à gagner pour l’établissement. En effet, la juste
allocation des prises en charge détermine l’équilibre de la structure et l’occupation injustifiée
d’une place de SSR pa
r un résident prive le CH des recettes qui lui sont dues.
2.2.2
Les caractéristiques des prises en charge
2.2.2.1
SSR
En SSR, le CH détient moins du tiers des parts de marché au sein de son territoire de
recrutement. Les données PMSI de moyen séjour confirment le caractère essentiellement
gériatrique de l’activité, avec un âge médian des patients de 83 ans environ, stable sur la période.
2011
2012
2013
2014
2015
2016
T3
SSR
25%
18%
16%
16%
25%
36%
USLD
4%
-1%
2%
3%
6%
1%
EHAPD
5%
0%
4%
4%
4%
5%
-4%
0%
4%
8%
12%
16%
20%
24%
28%
32%
36%
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
19
Il ressort des données PMSI la forte hausse de la durée moyenne de séjour depuis 2011
(+ 40 %), laquelle apparaît inversement corrélé
e à la baisse des séjours complets ‒ mesurés sur
la base des SSRHA (suite semestrielle de résumés hebdomadaires anonymisés). Par suite, la
chambre souligne qu’à durée de séjour constante, le nombre de journées réalisées et donc le
taux d’occupation, se ser
aient encore plus dégradés pour le CH (cf. annexe 2).
La chambre remarque que la question de la perméabilité entre secteurs moyens et longs
séjours n’est pas sans incidence sur la qualité des données du suivi de gestion du risque (GDR)
SSR, lesquelles se
trouveraient nécessairement faussées dans l’hypothèse d’une prise en charge
de résidents relevant d’une prise en charge médico
-sociale au sein de ce secteur sanitaire.
2.2.2.2 USLD & EHPAD
La moyenne régionale des GIR Moyen Pondéré (GMP) est de 620,40 en 2012 et 638,23
en 2013, la moyenne départementale en Maine-et-Loire est de presque 640 en 2012 et presque
660 en 2013. Mais ces données ne prennent pas en compte « les EHPAD sanitaires, qui
accueillent un public plus lourdement dépendant ». Or, l’EHPAD du
CH de Longué accueille
à l’inverse en 2012 et 2013 des personnes moins dépendantes que ces moyennes départementale
et régionale.
CONCLUSION INTERMÉDIAIRE
A l’occasion de l’entretien de fin de contrôle, l’ancien ordonnateur a reconnu que la
reconstruction du CH aurait pu appeler, comme ajustement complémentaire pertinent, le
transfert des lits USLD vers le CH de Saumur en contrepartie de lits d’EHPAD, ce qui, selon
ses termes « demeure d’actualité eu égard aux difficultés croissantes pour remplir l’USLD a
vec
des patients en charge SMTI
5
suffisante, et à la pertinence de rapprocher cette unité
médicalisée du plateau technique de Saumur ».
La chambre ne peut que souligner la qualité insatisfaisante de l’information médicale
et médico-sociale mais aussi la porosité lisible entre secteurs de prise en charge, lesquelles ne
permettent pas d’établir la pertinence de la structuration actuelle du CH, notamment au vu de
l’écart persistant et anormal entre places théoriques (financées), places ouvertes et places
effectivement occupées.
En réponse aux observations provisoires, l’établissement a reconnu que pour l’activité
de soins de suites, et avec une capacité de 60 lits, « il est incontestable que l'offre n'était pas
alors en adéquation avec les besoins et il en a probablement résulté des pratiques de
"remplissage" du service conduisant à y inclure des patients ressortissant plutôt du
médico-
social ». En revanche, il précise que l'ensemble de l’offre sur le nouveau site constitue
un tout cohérent et désormais plus adap
té aux besoins du territoire. Ce que confirme l’ARS des
Pays de la Loire pour laquelle l’établissement, avec de nouveaux locaux adaptés à la prise en
charge des patients fortement dépendants, devra connaître une élévation du GIR moyen.
5
soins médico-techniques importants : patients nécessitant un service de soins de longue durée.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
20
Au-delà de ces points
, la chambre relève qu’il n’existe pas de réelle filière gériatrique
commune à Saumur, Longué et Montreuil-Bellay, ce qui empêche toute réelle fluidité et tout
parcours de prise en charge optimal pour les personnes âgées dépendantes.
Recommandation n°
3 : fiabiliser sans
délai l’information médicale et médico
-sociale
pour bien évaluer la structure de l’offre au regard des besoins réels.
3
GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
Le rapport 2008 faisait état d’une gestion des ressources humaines particulièrement
défectueuse (mauvais organisation du travail, absentéisme double de celui observé dans les
hôpitaux comparables, recrutements de personnels contractuels excédant les besoins réels).
La chambre ne peut que constater que cette situation ne s’est en rien améliorée sur la
période
sous revue et que le suivi et la maîtrise des dépenses de personnel n’ont jamais été au
rendez-vous, au point de voir le CH atteindre une situation préoccupante, avec des décisions
modificatives de dernier trimestre ayant pour objet de permettre le paiement des salaires. A
quoi s’ajoute un environnement de travail dégradé, terreau de nombreux besoins en
remplacement ; cercle vicieux qui détériore un peu plus la situation financière.
Enfin, la chambre a pu relever des irrégularités dans la situation administrative de
plusieurs agents qui devront être corrigées.
3.1
La maîtrise des charges de personnel
3.1.1
L’évolution et la répartition des personnels
Il n’a pas été possible à la chambre de fiabiliser les données en équivalent temps plein
(ETP). Des écarts apparaissent entre les données des années N dans les états prévisionnels des
recettes et des dépenses (EPRD) N+1 et les extractions des fichiers de paie. L’année 2011
notamment n’est pas sans incidence pour l’analyse car l’absence de validité des données
initiales e
n ETP fausse d’autant plus le suivi précis de la maîtrise des RH.
Au cas d’espèce, tout calcul en « heures de travail » est erroné car certains agents n’ont
pas d’heures de travail sur leur bulletin alors qu’ils ont une quotité de travail.
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
21
Calculs des ETP sur la base des EPRD et fichiers de paie
2011
2012
2013
2014
2015
Évo° nb
Évo°
%
EPRD N+1 (pour 2011-2014)
159,19
152,42
150,06
149,28
-11,65
-7,30%
fichiers paie (version CRC-quotité)
155,94
151,47
150,84
147,79
150,05
-5,89
-3,80%
fichiers paie (version CRC-heures)
152,71
147,25
61,32
145,74
149,38
-3,33
-2,20%
Source : EPRD N+1 ; fichiers de paie CH ; calculs CRC
ETP consolidés par budget
ETP
2011
2012
2013
2014
2015
évolution
valeur
%
Budget H
90,24
84,92
80,58
82,57
71,34
-18,9
-21%
évol. an.
-6%
-5%
2%
-14%
Budget B
31,22
32,25
30,58
31,42
29,8
-1,42
-5%
évol. an.
3%
-5%
3%
-5%
Budget E
37,73
35,25
38,9
35,29
46,4
8,67
23%
évol. an.
-7%
10%
-9%
31%
Total
159,19
152,42
150,06
149,28
147,54
-11,65
-7%
évol. an.
-4%
-2%
-1%
-1%
Source : EPRD N+1 (2011-2014) ; fichiers de paie (2015) ; calculs CRC
Sur la base des EPRD, les ETP consolidés ont diminué de 7 % sur la période. C’est
d’abord le résultat des baisses au budget principal (
- 21 %), notamment en 2015 (- 14 %) et à
moindre titre à l’USLD (
-
5 %) qui neutralisent l’augmentation de 23 % à l’EHPAD (8,67 ETP).
La chambre n’est pas en mesure d’expliquer l’évolution complètement erratique des ETP pour
ce dernier et notamment l’augmentation de 31 % en 2015, du
fait de l’impossibilité de fiabiliser
les données correspondantes.
Dans sa réponse aux observations provisoires, l’ancien ordonnateur indique que les
variations d’effectifs relevés résultent d’un «
véritable travail de reclassement réalisé par les
cadres de santé sous la responsabilité du cadre supérieur de santé
» et que « l
'augmentation de
31 % en 2015 sur les effectifs de l'EHPAD est une donnée erronée
», soulignant en outre une
architecture de la structure «
particulièrement inadaptée à une gestion optimale des effectifs
».
A ceci, la chambre redit que l’absence patente de fiabilité des données du CH ne permettent pas
de confirmer ni d’infirmer une quelconque explication en ce domaine.
De son côté, le conseil départemental de Maine-et-Loire a indiqué, dans le cadre de la
contradiction, que si la convention tripartite pluriannuelle n°
2 signée le 14 mars 2017 n’a pas
autorisé d’effectifs supplémentaires sur les sections hébergement et dépendance, une élévation
progressive du niveau de dépendance pourrait permettre la création de personnel soignant. Il
précise cependant que cette hypothèse est toujours hypothéquée à ce jour aux difficultés du CH
à fournir des tableaux d’effectifs réels par budget et section tarifaire, données indispensables
avant toute perspective de création.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
22
3.1.2
La croissance des charges de personnel interne et externe
Sous la réserve relevée en matière de fiabilité des données RH, les charges de personnel
totales consolidées ont crû de 8 % sur la période, soit une progression annuelle moyenne de
2
%. Si elles s’élevaient à 68 % du produit total en 2011, elles ont atteint 6,55 M€ en 2015 soit
71 % du produit total facial et 81 % après neutralisation de l’aide de 1,1 M€ perçue aux budgets
annexes.
La part des SSR dans les charges de personnel consolidées a diminué sur la période,
avec un creux en 2012, passant de 60 % en 2011 à 55 % en 2015. L’USLD est instable, oscillant
entre 18 % et 21 %. En revanche, l’EHPAD augmente pour atteindre 26 % en 2015 contre 22
%
en 2011 ; cette évolution est particulièrement marquée en 2013 et 2015.
Or, la chambre constate que cette décrue en SSR s’explique notamment par la
réaffectation d’une partie du personnel concerné à l’USLD en 2012, parallèlement à la perte de
10 lits de SSR (soit 18 % des capacités conce
rnées), laquelle ne s’est traduite que par une baisse
de 5 % des charges de personnel à ce budget pour cette même année. En revanche, en 2013, les
effectifs de SSR ont diminué au profit de ceux de l’USLD et accessoirement de l’EHPAD.
Sur la base des données EPRD, ce seraient la section soins et dans une moindre mesure
la section hébergement au sein de l’USLD qui auraient vu croître leurs effectifs. En revanche,
toutes les sections auraient connu une progression pour l’EHPAD.
Impacts des variations de personnel tous budgets sur les financeurs
financeur
2011
2012
2013
2014
2015
moyenne
solde
AM/ARS
0,21
-0,08
0,01
0,14
0,07
0,07
0,35
CD49
0,02
0,09
0,01
0,03
0,03
0,03
0,17
Source : comptes financiers sauf 2012 et 2014 : EPRD N+1 ; calculs CRC
Devant
l’impossibilité de faire correspondre les données des fichiers de paie, les fichiers
de mandats et ceux issus des comptes financiers, l’équipe de contrôle a sollicité les URSSAF
quant à d’éventuels retards de cotisation et à la bonne reconstitution du calcul de l’assiette. Ces
derniers ont indiqué des cotisations courantes régulières de 2010 à 2014 et une demande de
report en 2015. Au-delà de ces éléments, la chambre ne peut apporter aucune garantie quant
aux autres cotisations.
Confrontation des données internes de charges de personnel
2011
2012
2013
2014
2015
cumul
évo°
mandats avec libellé paie ou salaire (A)
6,03 M€
5,87 M€
6,06 M€
6,35 M€
6,04 M€
30,36 M€
0%
mandats des c/ charges personnel (B)
6,37 M€
6,41 M€
6,43 M€
6,64 M€
7,21 M€
33,07 M€
13%
écart B - A
0,34 M€
0,54 M€
0,37 M€
0,28 M€
1,17 M€
2,71 M€
extractions données paie Xémélios (C)
6,00 M€
5,90 M€
6,07 M€
5,96 M€
6,13 M€
30,05 M€
2%
écart fichier paie-EPRD hors 621
-
0,07 M€
-
0,15 M€
0,03 M€
-
0,21 M€
-
0,03 M€
-
0,42 M€
écart C - B (hors c/621)
-
0,04 M€
-
0,17 M€
0,03 M€
-
0,24 M€
0,24 M€
-
0,17 M€
Source : fichier de mandats, fichiers de paie Xémélios, EPRD, CF ; calculs CRC ;
Nota : hors compte 621 = charges pers.
–
compte 621 ; les données EPRD n+1 correspondent aux données du CF
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
23
Sur cette base, et en dépit d’écarts amoindris mais néanmoins persistants en fin de
contrôle, la chambre souligne donc l’absence de fiabilité des données relatives aux charges de
personnel. Ainsi, il n’est pas possible de vérifier la juste ventilation entr
e budgets et sections
tarifaires (pour les BA), notamment du fait d’imputations comptables incertaines et en l’absence
de tout retraitement comptable. Au surplus, si les fiches de paie de certains agents mentionnent
la répartition par budget, cette ventilation fluctue parfois tous les mois
–
à l’exemple de celle
du médecin coordonnateur.
3.1.3
L’adéquation des moyens humains à l’activité
A l’occasion de l’entretien de fin de contrôle, l’ancien ordonnateur a souligné le fait que
«
l’architecture de la structure e
st particulièrement inadaptée à une gestion optimale des
effectifs
» et que cela expliquerait selon lui «
pour partie l’absence de proportionnalité entre
les fermetures de lits en Médecine-SSR et la réduction néanmoins réelle des effectifs
». Ajoutant
que, selon lui, pour cette même raison notamment, la diminution des ETP avait atteint ses
limites.
Au vu des difficultés relevées précédemment, il a été impossible à la chambre de
mesurer l’adéquation des moyens humains avec l’activité. Par suite, elle ne peu
t que rester
réservée face aux explications présentées ci-dessus.
3.2
L’organisation du travail
Le CH ne produit pas tous les ans de bilan social ; les seuls documents disponibles étant
2011, 2012, 2013 (non validé) et 2015 (définitif mais succinct).
La chambr
e constate qu’il n’y a pas systématiquement de permanence de méthode et de
présentation des données entre les exercices. Seul le document 2013 affichait un détail
important par catégorie de personnel et par service mais n’était que provisoire. De plus, des
écarts dans les calculs de nombre de jours d’absence apparaissent parfois au sein d’un même
document.
Données d'absentéisme au bilan social
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
évo° 2011-2015
nb jours tous agents
6133
6663
4637
4612
1426
5642
22%
dont AT/MP
2134
1723
917
2078
579
-37%
taux d'absentéisme au bilan social
9,90%
11,30%
13,50%
Source : bilans sociaux
Face à ces constats, l’ordonnateur a reconstitué des données sur la période et indiqué
que la base de calcul SOFCAH n'est pas la même que celle des tableaux de bord internes et que
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
24
tout ne lui était pas déclaré (ex. 2011 : pas de données de maladie ordinaire). En dépit de toutes
ces incertitudes, l’augmentation de l’absentéisme est manifeste sur la période et la
problématique des accidents de travail a notablement explosé depuis 2013.
Données d'absentéisme reconstituées par l’établissement
2011
2012
2013
2014
2015
maladie ordin
?
1407
2672
2472
3133
CLM CLD
1271
728
665
1404
885
maladie pro
1871
2096
1454
814
513
acc du trav
/
/
2048
1224
66
Source : CH ; pour 2011 et 2012, les AT-
MP ne faisaient pas l’objet d’une distinction statistique par la SOFCAH.
Par conséquent, il n’est pas possible à la chambre de vérifier la réalité de l’absentéisme
pour toute la période sous revue.
Par suite, la chambre souligne qu’il paraît difficile à l’établissement de suivre de
manière fiable et a posteriori ses évolutions de personnel et donc de résoudre le problème
récurrent d’absentéisme
, générateur de surcoûts significatifs pour le CH et qui,
indépendamment de toutes les incertitudes susmentionnées, a crû sur toute la période contrôlée.
Si dans sa réponse aux observations provisoires,
l’ancien ordonnateur
insiste sur la
qualité du climat social, la chambre ne peut que
souligner l’absence d’
élément réellement
probant en ce domaine et la contradiction de cette affirmation avec les
constats de l’instruction
en matière d’absentéisme notamment
.
Recommandation n°
4 : assurer le suivi détaillé de ses données de personnel sur la base
d’un bilan
social établi annuellement.
3.3
L’irrégularité de la situation de certains agents
3.3.1
Les mises à disposition au sein de la direction
Afin de pourvoir des postes pour lesquels un recrutement s’avère difficile au CH de
Longué, la direction commune a facilité, sur la période sous revue, les mises à disposition de
personnel.
Or, l’examen des conventions de mise à disposition fournies par l’établissement le
10 octobre 2016 a révélé des données différentes sur toute la période.
La chambre relève que, dans ce domaine comme dans les autres, le chiffre exact ne peut
être connu, car toutes les mises à dispositions n’ont manifestement pas non plus été formalisées
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
25
(cf. situations des directeurs). Elle souligne l’absence de suivi exhaustif de ces flux de
personnel, lesquels ne sont pas sans conséquence pour les établissements dès lors que les
personnes mises à disposition peuvent prétendre à réintégration au sein de leur structure
d’origine.
La chambre rappelle que les mises à dispositions dans les établissements publics de
santé sont régies par les articles 48 et suivants de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 ainsi que par
le décret n° 88-976 du 13 octobre 1988 modifié qui rendent notamment obligatoire la
conclusion de conventions en cas de mise à disposition, selon des modalités précisément fixées
tant sur le plan fonctionnel que budgétaire après accord des intéressés.
La chambre rappelle en outre que, en application de l'article 49-2 de la loi du
9 janvier
1986 et de l’article 3 du décret n° 88
-976 du 13 octobre 1988 modifié, le directeur de
l’établissement doit faire au comité technique d’établissement (CTE) un rapport annuel
précisant le nombre de fonctionnaires mis à disposition, les organismes bénéficiaires de ces
mises à disposition, ainsi que le nombre des personnels de droit privé mis à disposition ; point
qu’aucune pièce produite ne permet de vérifier. L’établissement devra se conformer à cette
obligation à l’avenir.
Devant l’objectif de sécurisation des procédures et d’économies, la reprise de la gestion
administrative des RH par le CH de Saumur apparaît nécessaire.
3.3.2
Les directeurs nommés avant 2015
A.
Sur la quotité de travail des directeurs et les refacturations afférentes
Dans la circonstance de l’espèce, la répartition du temps de travail et le coût
correspondant aux missions respectives des directeurs adjoints entre les CH de
Longué-
Jumelles et de Saumur entre 2011 et 2015 n’ont pu être vérifiés et justifiés en l’absence
de toute convention de mise à disposition. De même, l’absence de remboursement pour
l’exercice 2012 pour un des directeurs adjoints ne connaît pas d’explication.
Dans le cadre de la contradiction, le centre national de gestion (CNG) indique qu’une
fois constituée une direction commune entre des établissements publics de santé, et le chef
d'établissement et les directeurs adjoints nommés sur celle-ci, il n'y a pas nécessité d'établir une
MAD d'un établissement à l’autre, précisant que le changement dans l'attribution des missions
et de leur périmètre relève de la prérogative du seul directeur d'établissement. Interrogé sur
l’illisibilité de la direction commune pointée par la chambre, le CNG présente un pourcentage
de quotité de travail des directeurs adjoints appuyé sur les seuls chiffres portés aux évaluations
de fin d’année.
La chambre souligne ici l’i
nsécurité juridique de la situation décrite au regard des
obligations réglementaires, notamment en matière de comptabilité publique. Nonobstant la
position du CNG susmentionnée, elle rappelle que les EPS concernés doivent disposer, au
moment du paiement, d
’une base juridique suffisante permettant la parfaite liquidation des
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
26
remboursements induits par une mise à disposition de directeurs, que cette dernière soit assise
initialement sur une convention de direction commune détaillant la quotité de travail des
directeurs concernés et/ou sur des décisions ultérieures du chef d’établissement apportant
d’éventuels changements aux missions confiées et quantifiant la mise à disposition en
conséquence.
Par suite, les chiffres ici portés aux évaluations de fin d’année
ne sauraient valoir
justification de la quotité en cause dès lors qu’ils figurent sur des documents inaccessibles aux
services financiers
et relèvent d’une déclaration postérieure du chef d’établissement.
B.
Sur l’absence de validation préalable de l’indemni
té de logement de fonction
Une décision n° 2015004011 du 15 septembre 2015 du directeur porte une indemnité
compensatrice de logement de 1 142
€
brut mensuel allouée à l’ancien ordonnateur à compter
du 1
er
août 2013, soit deux ans après la perception de cette indemnité qui figure sur son bulletin
de paie à compter de septembre 2013. De plus, le document attestant la domiciliation au CH de
Saumur (du 4 mars 2014) est lui-même postérieur au 1
er
août 2013.
De même, une décision n° 2015004010 du 15 septembre 2015 du directeur commun
porte une indemnité compensatrice de logement de 1 142
€
brut mensuel allouée au directeur
adjoint chargé de la qualité à compter du 1
er
novembre 2013, date de sa mutation au CH de
Saumur. En revanche, aucune décision d’attribution de cette indemnité n’a pu être produite pour
le CH de Longué.
La chambre relève ici l’insécurité juridique dans laquelle s’est trouvé l’établissement
sur la période. Elle souligne le caractère irrégulier et l’absence de toute force juridique des
décisions visées et rappelle, en vertu d'un principe général du droit, que toute décision
administrative qui prévoit une date d'application antérieure à sa publication ou sa notification
est illégale, en tant qu'elle est rétroactive (CE Assemblée, 25 juin 1948, société du journal
l'Aurore).
La chambre constate en outre que cette indemnité n’a pas fait l’objet d’une information
du conseil de surveillance comme l’exige l’article 14 du décret n° 2010
-30 du 8 janvier 2010,
ce qu’a confirmé l’ancien ordonnateur.
C.
Les incohérences particulières à la situation du directeur adjoint chargé de la qualité
La chambre relève d’abord le caractère contradictoire de la domiciliation (Nantes) du
directeur adjoint intéressé avec l’octroi de l’indemnité compensatrice de logement
susmentionnée, celle-ci ne pouvant être versée que «
sous réserve que la localisation du
logement occupé soit compatible avec la mise en œuvre de gardes de direction
» (article 3 du
décret n° 2010-30 du 8 janvier 2010).
Le directeur en cause perçoit d’ailleu
rs un remboursement de frais de transports en
commun à hauteur de 50 % domicile (Nantes) -
travail (Saumur) alors qu’il perçoit une
indemnité pour un logement devant être proche de l’hôpital.
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
27
De plus, la chambre constate que, suite à l'évolution des tarifs des zonages en
Ile-de-France, le décret n° 2015-1228 du 2 octobre 2015 a modifié la formule de calcul du
plafonnement du montant du remboursement des frais de transport pris en charge par
l'employeur, initialement prévu par le décret n° 2010-676 du 21 juin 2010. La modification
textuelle ne change pas en réalité l’ordre de grandeur du plafond, de l’ordre 77 à 80 € sur la
période examinée, quand l’intéressé a bénéficié de remboursement mensuels supérieurs à 124
€
jusqu’en octobre 2015 (cf. attestation emplo
yeur du 8 juin 2015).
La chambre rappelle à l’établissement qu’il serait donc fondé à demander le
remboursement des sommes perçues par l’intéressé sur toute la période (2 860 € environ).
De plus, ce même directeur adjoint chargé de la qualité a bénéficié,
jusqu’au début de
l’année 2016, d’un véhicule de service du CH de Longué en propre, assimilable de facto à un
véhicule de fonction (non déclaré comme avantage en nature), lequel lui permettait d’effectuer
notamment ses allers-
retours vers la gare d’Angers
pour son retour vers Nantes. Ceci, sans qu’il
existe de document de suivi spécifique permettant de retracer l’utilisation qui a pu en être faite.
Enfin, en l’absence de pièces probantes concernant la prise de congés des directeurs
délégués sur le CH de L
ongué, la chambre n’est pas en mesure de vérifier le
quantum
de jours
de congés effectifs et donc l’exactitude du solde de jours versés sur le CET sur la période pour
l’intéressé. D’ailleurs, le CH de Longué a émis un mandat au nom du CH de Saumur le
22 décembre 2015 (pour remboursement de la MAD) rejeté par la comptable puis de nouveau
émis sans qu’aucune convention de MAD n’atteste du temps de travail effectué pour chaque
structure.
3.3.3
La situation des personnels médicaux
Au vu de leur faible nombre, seule l
a situation administrative d’un médecin appelle des
remarques, lequel, après avoir été PH temps plein mis à disposition à Longué jusque en 2014,
a été recruté comme praticien contractuel à temps partiel. Or son traitement de base médical,
ramené sur 100 %, est strictement égal à celui perçu en tant que PH, ce que la réglementation
ne permet pas ; les praticiens contractuels devant être rémunérés sur la base des émoluments
applicables aux PH recrutés en début de carrière, proportionnellement à la durée de travail
définie au contrat.
Lors d’un entretien, l’ordonnateur a précisé que ce recrutement contractuel comme la
seule solution trouvée par le CH dans l’attente d’un recrutement médical.
3.3.4
La situation des agents PNM contrôlés
Les 15 et 16 novembre 2016, ont été vérifiés sur place les dossiers de six personnes. Il
ressort des contrôles effectués plusieurs typologies de carences.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
28
Ainsi, aucune décision individuelle d’attribution de la prime de service n’a pu être
produite pour les trois agents titulaires contrôlés.
De plus, jusqu’en 2015, l’établissement percevait visiblement mal, dans ses
recrutements, la distinction entre temps partiel et temps non complet. Dans un cas, il ne respecte
pas le décret n° 2004-1063 du 1
er
octobre 2004 relatif au temps partiel dans la fonction publique
hospitalière selon lequel la durée du service à temps partiel ne peut être inférieure à 50 %, au
risque de s’exposer à une demande de réintégration à temps plein de l’agent, comme le prévoit
l’article 3 du décret susvisé. Dans un autre cas, il n’est pas spécifié au contrat de travail ni dans
aucun avenant que le poste est un poste à temps plein occupé par un agent bénéficiant d’un
temps partiel, d’où il résulte une incertitude juridique sur la nature du contrat.
Enfin, la rémunérat
ion des agents contractuels n’est pas conforme aux dispositions en
vigueur puisqu’elle comprend un élément « divers soumis » qui n’est pas prévu par les cadres
règlementaires des corps concernés.
La chambre rappelle à l’établissement qu’il est fondé à de
mander le remboursement des
sommes indument perçues par ces agents sur toute la période.
En réponse aux observations provisoires, l’établissement indique avoir entamé le travail
de suivi des mises à disposition et de mise à plat des effectifs du CH de Longué-Jumelles par
la DRH mutualisée «
afin de ne pas continuer à générer d'autres situations
».
Recommandation n°
5 : régulariser sans délai la situation des agents en cause et de
sécuriser les mises à disposition (article 48 et suivants de la loi n° 86-33 du 9 janvier
1986 et décret n° 88-976 du 13 octobre 1988 pour les MAD).
4
QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE
La chambre ne peut que constater l’absence de toute stratégie cohérente à l’échelle de
la direction commune en matière de qualité alors même que ce domaine est porté par une
direction du même nom. Cette dernière n’a pu expliquer quelles résolutions ont été apportées
aux dysfonctionnements soulevés lors de la certification de la Haute Autorité de Santé (HAS)
ainsi que lors des évaluations médico-
sociales. L’actualisation des
différents processus et des
protocoles internes relatifs à la qualité reste une démarche récente qui n’a pas encore été
pleinement intégrée par les personnels.
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
29
4.1
Certification de la Haute Autorité de Santé
4.1.1
Les visites de certification HAS depuis 2011
Dans le cadre de la procédure de certification V10, la HAS a décidé de surseoir à la
décision de certifier le CH de Longué-Jumelles le 9 octobre 2013. Suite à un recours gracieux
du 27 janvier 2014, la HAS a de nouveau décidé de surseoir à la décision de certifier le CH le
9 avril 2014, en raison d’une réserve majeure (8d évaluations des risques a priori) et deux
réserves (8f gestion des événements indésirables ; 21a USLD et SSR prescription d'examens de
laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission des résultats).
Depuis lors, le CH a été certifié avec quatre recommandations le 18 novembre 2015 : 1f
politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles ; 20a bis USLD et SSR
prise en charge médicamenteuse du patient ; 23.a SSR et USLD éducation thérapeutique du
patient ; 28a -
mise en œuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles.
En annexe au rapport de certification d’octobre 2015 figure un plan d’actions (avec
échéancier) élaboré par le CH et l’engageant
pour la prochaine procédure de certification.
4.1.2
L’état des lieux des effets de la certification
La chambre a demandé à l’établissement d’expliquer, au regard des différentes vagues
de certification HAS depuis 2010, quelles démarches avaient été entreprises et notamment
quelles conséquences en avaient été tirées dans l'organisation des différentes structures de la
direction commune.
L’ordonnateur a répondu que ces certifications constituaient une incitation forte pour
améliorer l’organisation de la qualité et
des risques et qu’un ingénieur qualité venait d’ailleurs
d’être recruté en 2016 pour encadrer les équipes des différents sites et veiller à l’utilisation des
mêmes outils qualité institutionnels. Il a reconnu que l’affectation à Saumur d’un adjoint des
cadres au service qualité avait permis de structurer une fonction administrative « peu
performante car instable jusqu’alors », notamment pour préparer les visites de certification et
développer le lien avec Longué ; les réorganisations se conjuguant parfois avec une réactivation
d’instances.
La chambre prend note des changements intervenus en fin de période sous revue dans
le pilotage de la qualité, dans les formations cibles communes aux deux établissements Saumur-
Longué et dans l’informatisation de la décla
ration des événements indésirables. Concernant
l’aboutissement du plan d’actions résultant des recommandations de la HAS et annexé au
rapport définitif, la direction qualité a répondu que «
l’ensemble des documents concernant la
certification des CH de Saumur et de Longué est disponible sur le site de la HAS
». En l’absence
d’éléments contradictoires étayés sur pièce quant aux modalités et résultats des actions
engagées, la chambre n’est donc pas en mesure de se prononcer sur leur mise en œuvre,
considérant que la HAS pourra vérifier le suivi de toutes ses observations lors de sa prochaine
visite.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
30
4.2
Qualité de la prise en charge des usagers
4.2.1
Les dysfonctionnements relevés par les instances et les évaluations
La chambre relève que certaines réclamations sont récurrentes dans les PV du conseil
de la vie sociale (CVS, EHPAD) et de la commission des relations avec les usagers et de la
qualité de la pris en charge (CRUQPC, USLD), y compris en fin de période, au regard de
l’hygiène des résidents et
usagers et du nett
oyage des chambres. Il ne peut qu’être fait le
parallèle entre ces données et celles relatives à l’absentéisme au sein de l’établissement.
Elle remarque également que l’évaluation interne du 17 juin 2013 elle
-même a pointé
les carences majeures dans la prise en charge des résidents (cf. annexe 4) ; soit :
-
une absence de procédure de signalement de cas de maltraitance ;
-
une absence de protocole de gestion des décès ;
-
un manque de formation des agents aux gestes de premier secours et à la prise de la douleur
(nombre significatif d’agents non formés) ;
-
une absence de véhicule adapté pour les personnes à mobilité réduite, parallèlement à un
véhicule d’établissement insuffisamment disponible pour les autres résidents ;
-
un temps d’animation insuffisant, du fait d’une absence d’animateur, ce qui induit
une
prise en charge de cette activité par les aides-soignantes et les agents de service hospitalier.
-
L’essentiel de ces manques n’a, par la suite, pas été infirmé par le rapport d’évaluation
externe menée entre octobre et décembre 2014.
Si la chambre constate l’existence d’outils et/ou protocoles relatifs à la qualité et à la
sécurité au sein du CH, avec une actualisation marquée depuis 2016 avec l’arrivée d’une
directrice chargée de la gériatrie, elle n’est pas
en mesure d’en vérifier la parfaite appropriation
par les services au regard des manques susmentionnés.
4.2.2
L’injonction de l’ARS et la réponse du CH
En conséquence de ces défaillances portées aux évaluations, l’établissement a fait
l’objet d’une injonction des autorités de tarification, comme d’autres établissements. En effet,
ne satisfaisant pas à toutes les exigences réglementaires relatives au fonctionnement d'un
EHPAD, il a été tenu de déposer une demande de renouvellement d'autorisation dans un délai
de six mois.
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
31
La direction commune y a répondu en indiquant : préparer un projet de service EHPAD
pour chaque établissement, finalisé à fin 2016 ; confirmer la diffusion aux résidents des outils
de la loi n° 2002-02 (règlement de fonctionnement, contrat de séjour ou document individuel
de prise en charge, livret d’accueil, projet d’établissement) ; avoir élaboré un protocole sur le
signalement de la maltraitance à diffuser aux équipes ; mettre en place, à partir de mi 2016, des
groupes de travail pérennes thématiques (douleur, nutrition, chutes, éthique, escarres) avec pour
objectif une remise en cause régulière des pratiques professionnelles.
4.2.2.1
Sur les évaluations médico-sociales
A la question de savoir comment les résultats des évaluations internes et externes ont
été pris en compte et quelles démarches ont mises en place, l’établissement a indiqué que le
service qualité a été mandaté pour organiser l’évaluation interne de tous les EHPAD de la
direction commune, avec pour base de travail un référentiel commun (AGEVAL). De plus, un
seul prestataire a été sélectionné pour l’évaluation externe.
L’établissement a précisé qu’il n’existe pas de filière gériatrique entre les trois sites,
chacun « cultivant sa propre identité malgré des efforts faits par exemple notamment pour
définir des critères d’admission en EHPAD partagés par les professionnels ». Il a expliqué le
caractère limité aux outils et pratiques réellement communs aux trois EHPAD par la forte
hétérogénéité dans leur fonctionnement, dans le profil des résidents et dans le niveau de leur
culture qualité.
A ce frein évoqué, la chambre ne peut que répondre que tel est pourtant la valeur ajoutée
attendue de la direction commune et qu’au surcroît, des EPS multi
-sites font face à des
difficultés pratiques du même o
rdre sans que cela n’empêche toute convergence.
4.2.3
L’apport et la place de la direction commune en matière de qualité
A la question de savoir quelle stratégie qualité globale porte la direction commune,
l’
établissement a répondu que : «
la stratégie définie sur Saumur et Longué vise à développer
une organisation Qualité Risques dans toute la mesure homogène
» entre deux CH dont la
patientèle et l’histoire différent. Le CH de Longué bénéficie selon lui de personnel spécialisé
mutualisé et «
dans toute la mesure du possible est recherchée une harmonisation des
protocoles et des pratiques
». Il précise d’ailleurs que les organisations mise en place sur les
deux sites pour préparer les futures visites de certification ont été «
très proches
».
Concernant la répartition des tâches, il a indiqué que la direction commune Qualité
Risques, «
orientée sur le secteur sanitaire
», mise en place pour les deux CH et confiée à un
directeur adjoint, n’a pas charge de l’EHPAD de Montreuil
-Bellay ni du secteur EPHAD de
Longué ou Saumur, la filière gériatrique et qualité de la prise en charge médico-sociale relevant
d’un directeur adjoint propre.
La chambre relève pourtant que le directeur concerné a eu charge d’organiser les suites
à l’injonction ARS susmentionnée pour l’EHPAD. Elle souligne au surplus que le fait qu’un
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
32
même directeur adjoint porte la responsabilité de la qualité et de la gestion des risques depuis
2011, comme en attestent les délégations de signature en ce domaine, lesquelles n’excluent pas
les EHPAD, n’a permis
que tardivement une convergence des pratiques, concentrées de surcroît
dans les secteurs sanitaires.
En matière d’outils métiers, la direction commune s’est traduite par l’acquisition d’un
progiciel unique de déclaration des événements indésirables et de gestion électronique
documentaire mais il reste pour Longué à dématérialiser ses procédures dans ce dernier
domaine.
Si le fonctionnement de la cellule de gestion des événements indésirables est identique
sur les deux sites pour le champ sanitaire, la chambre souligne que la direction commune a tout
intérêt à mettre en œuvre des dispositifs unifiés également en matière médico
-sociale et
assimilé. La chambre constate d’ailleurs que les secteurs USLD et EHPAD connaissent des
besoins convergents en matière de qualité de la prise en charge qui rendent peu opérante cette
dichotomie dans l’organisation commune.
Recommandation n°
6 : mettre en place une filière gériatrique au sein de ses
établissements et d’organiser une stratégie qualité à son échelle, applicable à tous les
secteurs de prise en charge.
5
FIABILITE DES INFORMATIONS COMPTABLES ET
FINANCIERES
Dans son rapport précédent, la chambre pointait des règles de la comptabilité publique
trop longtemps perdues de vue : absence totale d’une comptabilité d’engagement (pourtant un
a
xe majeur du projet d’établissement de 2005) ; insécurité des reports de charges, absence de
rattachement, EPRD insincères ; non inscription de dotations aux amortissements et provisions ;
irrespect des enveloppes budgétaires. Des propositions d’assainisse
ment étaient émises par
suite mais force est de constater que l’ensemble des critiques reste valable et rares ont été les
améliorations.
La chambre remarque que les prévisions budgétaires et les comptes produits sont restés
déficients sur toute la période
et n’ont jamais obtenu que difficilement l’accord de l’ARS
comme du département de Maine-et-Loire. Des incohérences persistantes entre les documents
financiers et au sein de chacun d’entre eux empêchent toute fiabilisation de données
comptables. Tous les r
ésultats d’exercice ont été faussés par des erreurs diverses nées du
manque toujours patent d’une comptabilité d’engagement, même sommaire.
Par suite, le défaut systématique d’indépendance des exercices a masqué l’absence de
crédits budgétaires par rappor
t aux charges constatées et donc l’état réel de la trésorerie. Or, la
dérive de gestion dans laquelle le CH s’est inscrit peut être qualifiée de cavalerie budgétaire,
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
33
conduite pour éviter de se trouver en défaut face à ses engagements. Ceci, alors que les réserves
et alertes récurrentes des autorités de tarification étaient connues de l’établissement.
La fiabilisation des informations financières du CH n’a pu être accomplie malgré les
nombreux retraitements opérés lors du contrôle par la chambre, lesquels ne permettent donc pas
de dégager complètement la réalité financière du CH.
5.1
L’information financière
5.1.1
La dérive continue du calendrier budgétaire
La chambre relève que l’ARS avait dès 2011 manifesté des réserves quant à la
dynamique budgétaire de l’établissement. L’EPRD adopté et reçu par elle après relance n’est
ainsi pas conforme. De plus, l’agence a
-t-
elle rappelé que même s’il n’existait pas strictement
de motif d’opposition au plan global de financement pluriannuel (PGFP) tels que défini au code
de la s
anté publique, le projet de reconstruction n’était pas autorisé. La chambre note, à la
lecture des procès-
verbaux du directoire et du conseil de surveillance qu’aucune information
relative à cette approbation difficile du PGFP n’y figure.
Pour 2012, la même remarque perdure avec un EPRD tardivement approuvé, en raison
de pièces manquantes et un PGFP refusé au vu d’une situation financière globale fortement
déséquilibré et de chiffrages erronés. La chambre souligne que là encore aucune information
relative à ces problèmes ne figure aux procès-verbaux du directoire et du conseil de
surveillance.
Pour 2013, au-
delà des remarques similaires de forme et de fond de l’ARS sur les
documents budgétaires, cette dernière insiste sur la difficulté pour elle de soutenir
financièrement le projet de reconstruction. L’approbation finale de l’EPRD et du PGFP, le
3
octobre, n’est pas non plus exempte de réserves de tous types. La chambre note là encore une
information incomplète des instances. Il est nullement fait mention des
signaux d’alerte, à
savoir une marge brute ne couvrant pas les charges du titre IV et des ratios d’endettement ne
permettant plus à l’établissement d’emprunter sans l’accord de l’ARS.
En 2014, l’ARS rappelle au CH ses manquements au regard du respect du c
alendrier
budgétaire depuis plusieurs exercices et l’EPRD n’est approuvé le 6 octobre qu’avec de
multiples observations multiples dont l’extrême vigilance à avoir quant au risque de dérapage
des dépenses. Par suite, le PGFP n’est pas approuvé en raison de fondamentaux d’exploitation
et de bilan très dégradés, soulignant l’incapacité aggravée de l’établissement à assurer le
financement de ses investissements dans de bonnes conditions. Cette circonstance se conjugue
à la nécessaire autorisation de l’ARS préal
ablement à tout emprunt.
En 2015, les EPRD et PGFP sont reçus là encore bien au-delà des délais réglementaires
et ne bénéficient d’une approbation de l’ARS qu’à raison du contexte exceptionnel de
l’établissement et notamment pour permettre de faire face a
ux dépenses obligatoires. Les
observations à l’appui redisent que l’équilibrage financier du CH à cette époque précise ne
résulte que d’aides versées par l’agence. Cette dernière ne valide d’ailleurs le PGFP que sous
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
34
la réserve de la mise en œuvre d’un plan d’actions précis, comprenant des réductions d’effectifs
et des mutualisations, sans lesquelles les perspectives d’équilibre seraient nulles.
De son côté, le département de Maine-et-
Loire rappelle le 29 septembre 2015 qu’il n’a
pas compétence pour valider
les plans pluriannuels d’investissement (PPI) et PGFP d’un
établissement public de santé et que l’effort déjà significatif des familles au regard des prix de
journées fait que ces derniers ne pourront pas absorber les déficits futurs.
L’approbation de l’E
PRD le 9 septembre 2016, au-delà du calendrier prévu et en
l’absence de PGFP, ne découle à nouveau que de la volonté de l’ARS de ne pas bloquer le
règlement des dépenses obligatoires, et notamment les salaires. La situation financière y
apparaît dégradée a
u vu de tous les indicateurs prévisionnels. Par suite, l’ARS a demandé à
l’établissement de présenter un plan de trésorerie jusqu’à la fin 2016.
La chambre souligne que la persistance d’une telle situation depuis plusieurs années
défie toute rationalité, tant les manquements du CH à ses obligations restent récurrents et
l’acceptation de ses éléments budgétaires par la tutelle apparaît
de facto
contrainte
, à l’image
de
l’approbation du PGFP par l’ARS en octobre 2013, avec de multiples réserves
et alors que
la reconstruction du CH était imminente.
5.1.2
Les prévisions et l’exécution budgétaires
Le précédent rapport de la chambre émettait une proposition d’assainissement relative
à la conduite d’efforts internes visant à un retour aux fondamentaux de la g
estion publique, avec
un plan de recherche d’économies et le respect du principe de sincérité budgétaire. La chambre
ne peut que constater la difficulté pour le CH de se conformer tant à ses obligations en matière
d’information budgétaire qu’à une exécution conforme à ses prévisions, dès lors qu’il ne peut
plus payer ses charges de personnel de dernier trimestre sans utiliser de décision modificative.
5.1.2.1
Les états de suivi de l’exécution
Si, au regard des procès-verbaux du directoire, les rapports infra-annuels semblent être
produits, le CH n’a pu communiquer à la chambre que le rapport infra
-annuel (RIA) 3 de 2014
ainsi que le rapport du directeur pour le troisième suivi de 2011, 2012, 2013 et 2015.
A.
En fonctionnement
Pour les SSR, le résultat constaté à la
clôture est plus favorable que celui prévu à l’EPRD
en 2011 et 2012. En revanche, il est moins favorable en 2013 et 2014, l’augmentation des
charges ayant été plus forte que celle des produits et se traduisant par un déficit. La situation se
dégrade en 2015 avec une augmentation des charges de 3 % et une baisse des produits de 10 %.
Pour l’USLD, le résultat constaté à la clôture est légèrement plus favorable que celui
prévu à l’EPRD en 2011 et 2012. En revanche, il est identique en 2013 et moins favorable
en
2014 et 2015, les charges ayant augmenté de 2 % alors que les produits sont stables (ou + 1 %
en 2015), ceci se traduisant par un déficit. Pour l’EHPAD, le résultat constaté à la clôture est
légèrement plus favorable que celui prévu à l’EPRD pour tous l
es exercices, sauf le dernier.
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
35
B.
En investissement
La variation du taux d’exécution des ressources est erratique. Elle varie de 27 % à 131
%
sur la période. Il en est de même de celle de la CAF qui fluctue entre 43 % et 416 % et de celle
des emplois qui
varie entre 44 % et 109 %. Le très fort taux d’exécution 2015 de la CAF est dû
à une dotation aux provisions pour renouvellement d’immobilisations de 1,1 M€ sur le budget
de l’EHPAD.
La chambre souligne, au vu des décalages entre la réalité et les prévisions, le caractère
globalement insatisfaisant des outils budgétaires, lesquels, en toute hypothèse, n’apparaissent
pas rigoureusement assis sur un suivi fin et efficace des déterminants de l’exploitation. Elle
appelle l’établissement à respecter le calendri
er budgétaire et à veiller à une information
budgétaire sincère et robuste, notamment au regard des charges de personnel.
5.1.3
La conformité des comptes financiers
5.1.3.1 Le respect du calendrier
La chambre relève que, à quelques exceptions en 2013, des dates
d’approbation du
compte financier par le conseil de surveillance ne respectent pas le calendrier réglementaire.
Elles sont antérieures à la signature des comptables en 2012 et 2013 et postérieures aux dates
prévues par les dispositions en vigueur (30 avril N+1 en 2011 et 2012 et 30 juin N+1) en 2014
et 2015.
5.1.3.2 La bonne et due forme des documents définitifs
Le compte financier 2011 est présenté en bonne et due forme, à l’exception de deux
annexes (tableau des provisions et dépréciations inexact ; état de la dette financière non
renseigné). L’annexe F0 du compte financier 2013 présente des écarts avec les données
financières de la balance, soit un écart négatif en balance de sortie de 130 031 € qui correspond
également aux données absentes du compte 49.
Le compte financier 2015 n’a été produit que
très tardivement, soit en décembre 2016.
La chambre appelle l’établissement à respecter les délais de production des comptes
financiers
5.1.4
L’approbation des comptes administratifs des structures EHPAD et
USLD par
le département et son impact sur le budget prévisionnel
La chambre constate que le département de Maine-et-Loire a, à de multiples reprises,
pointé les insuffisances de détail et de robustesse des informations financières fournies par le
CH au regard des obligations réglementaires. Les incohérences inter-budgets relevées et
affectant la sincérité des écritures aux sections tarifaires EHPAD et USLD dont il a à connaître
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
36
(ex. personnel et achats) l’ont de même conduit à des refus de dépenses comme de
résultat, tant
en sections dépendance qu’hébergement.
La
chambre
appelle
l’établissement
à
produire
l’ensemble
des
documents
règlementaires de chaque budget à l’appui des comptes financiers
Recommandation n°
7 : construire une information financière complète, sincère et
robuste dans le respect du calendrier réglementaire, notamment quant aux EPRD et
comptes financiers.
5.2
La fiabilité des comptes
Le contrôle a révélé que les fichiers internes ne comportent pas de date de service fait
ni la date exacte de réception de la facture. Des écarts de plusieurs mois sont constatés entre la
réception des factures portée sur les pièces produites à l’appui du compte de gestion et les dates
de mandatements.
Il en résulte une défaillance complète des écritures, ainsi insécurisées, notamment
visible pour celles passées en année ultérieure. Ces écritures impactent d’autant le résultat
comptable de l‘établissement et faussent l’analyse financière.
La chambre souligne que les incohérences persistantes entre les documents financiers et
au sein
de chacun d’entre eux empêchent toute fiabilisation des données comptables.
5.2.1
Le suivi des immobilisations et de l’état de l’actif
5.2.1.1
Les subventions d’équipement transférables
La subvention de 518 550 € perçue en 2014 a été allouée par la CNSA pour l
a
reconstruction de l’EHPAD (30 % de la subvention totale). Le montant perçu en 2015
correspond à une subvention versée par la Région et par l’ARS au titre du FIR. Ces subventions
sont amortissables.
5.2.1.2
L’inventaire des biens meubles et immeubles
Dan
s l’état de l’actif 2010, 36 biens étaient identifiés comme « nc » pour une somme
totale de 87 983,79 € tant brute que nette. De plus, n’y figuraient que 30 499,17 € de dotations
aux amortissements antérieurs et aucune somme pour les dotations 2010 alors que le montant
total d’immobilisations brutes est de 9 764 885,97 €, avec pour date d’acquisition la plus
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
37
ancienne le 1
er
juin 2002. Les états de l’actif 2014 et 2015 sont plus complets, même s’ils ne
semblent pas fiables, notamment en ce qui concerne les amortissements.
En 2015, des biens (804 libellés) pour une valeur totale de 3 865 806,30 € n’auraient
pas été amortis. L’établissement n’a pu fournir d’inventaire 2015, et la chambre relève que ce
défaut de tenue d’un document obligatoire est connu du
conseil de surveillance.
La chambre relève l’absence de concordance entre état de l’actif et compte de gestion,
de manière générale et notamment pour les amortissements, et souligne l’impossibilité de
disposer de données précises quant à la réalité de l’actif immobilisé. Elle appelle l’établissement
à réaliser sans délai un inventaire des biens meubles et immeubles.
5.2.1.3
Les cessions d’immobilisation
Il semble peu probable qu’aucun bien ne soit sorti de l’actif de 2011 à 2015, à
l’exception de matériel
divers pour 6 571 € et de matériel de transport pour 6 860 € en 2014.
5.2.2
Le calcul des amortissements des immobilisations
Dotations aux amortissements
Amortissements
2011
2012
2013
2014
2015
évolution
SC c/28
8,14
8,3
8,47
8,63
8,81
8%
évolution annuelle
2%
2%
2%
2%
SD c/20
0,25
0,25
0,28
0,3
0,3
22%
SD c/21
9,59
9,65
9,76
9,78
9,79
2%
Total SD c/20 et 21
9,83
9,9
10,03
10,07
10,09
3%
évolution annuelle
1%
1%
0%
0%
S
ource : comptes financiers (en M€)
Le solde créditeur du compte 28 a progressé de 8 % sur la période, soit 2 % par an, alors
que le total des soldes débiteurs des compte 20 et compte 21 a augmenté de 3 %. Il semble donc
que les biens soient amortis au fur et à mesure depuis 2011 mais l’état de l’actif 2015 fourni
par la comptable comporte un certain nombre de biens acquis sur cette période (2011-2014)
non amortis (232 753,62 €).
De plus, dans son courrier du 20 juillet 2015, le CD 49 rappelle les points essentiels des
éléments budgétaires ayant permis d’établir l’annexe du plan pluri
annuel de financement dont
des « amortissements des immeubles à hauteur de 85 % du prix hors taxe pour chacun des
budgets EHPAD et USLD afin de limiter le surcoût initial du coût hors taxe à la place de chaque
entité EHPAD et USLD ».
La chambre souligne
que cette modalité d’amortissement est irrégulière, avec pour
conséquence une insincérité des dotations aux amortissements et une majoration du résultat.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
38
La chambre appelle l’établissement à fiabiliser l’amortissement des immobilisations, et
notamment res
pecter l’instruction comptable M21.
5.2.3
L’exactitude des imputations comptables
La chambre, relève, comme indiqué précédemment, une succession d’incohérences au
regard des charges de personnel entre les fichiers de paies et les balances de comptes ainsi que
des erreurs en tous genres dans les imputations comptables.
Ainsi, la part codée ZZZZ (intitulé signifiant une impossible identification du service
concerné) a cru sur la période pour atteindre près de 4 M€ cumulés depuis 2011. De plus, un
volume significatif de mandats de fournisseurs porte mention en objet de « rémunérations
diverses » alors qu’ils ne sont pas, pour l’essentiel, imputés sur des comptes de charges de
personnel et plus précisément de rémunérations.
La chambre souligne que cette absence de b
onne imputation et d’identification des
charges n’est pas sans conséquence pour les financeurs du CH, dès lors qu’elle jette un doute
sur la validité de ce que ces derniers ont payé. Elle appelle donc l’établissement à fiabiliser sans
délai les imputations comptables (par budget), notamment celles relatives aux charges de
personnel.
5.2.4
Les remboursements de frais par les budgets annexes
Le précédent rapport de la chambre émettait une proposition d’assainissement relative
à la finalisation des démarches liées à
l’obtention de financements complémentaires, soit
l’achèvement de l’opération « sincérité des comptes » préalable à la signature d’un avenant aux
conventions tripartites, et la finalisation du contrat de retour à l’équilibre.
Or, il est constaté une forte augmentation des remboursements des budgets annexes au
budget principal sur la période, sans que cette évolution ne résulte de calculs révisés sur la base
d’une quelconque comptabilité analytique. Par suite, la chambre n’est pas en mesure de vérifier
l’e
xactitude et la fiabilité des reversements effectués et encore moins de donner une assurance
raisonnable de la fiabilité de l’opération sincérité des comptes. Elle redit à nouveau que la bonne
répartition des charges entre financeurs n’est pas garantie.
Remboursements de frais des budgets annexes
€
2011
2012
2013
2014
2015
évol.
CRPA B
319 568
316 872
393 739
503 452
Chiffres non communiqués
services techniques
37 889
37 756
33 348
37 140
administration
136 568
119 707
96 252
149 891
informatique
10 344
10 739
9 617
9 919
charges communes
11 319
12 328
12 287
15 282
blanchisserie
32 109
19 045
82 033
78 822
alimentation
86 734
98 265
137 154
122 850
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
39
€
2011
2012
2013
2014
2015
évol.
kiné
4 604
7 820
7 365
10 389
stocks (pharma)
0
0
0
12 339
pharmacie
0
11 212
15 683
66 821
rembst de frais (c/602)
62 324
CRPA E
589 003
568 530
639 254
766 851
services techniques
101 891
101 896
90 632
93 008
administration
193 296
168 030
115 376
180 442
informatique
14 658
15 218
11 628
11 994
charges communes
31 191
33 971
33 858
42 109
blanchisserie
36 351
18 694
79 184
75 143
alimentation
187 988
210 569
289 080
261 190
kiné
23 628
5 913
5 569
7 856
stocks (pharma)
0
0
0
3 306
pharmacie
0
14 239
13 927
91 804
rembst de frais (c/602 et 622)
88 153
rembst de frais
146 351
150 477
169 720
0
total CRPA
1 054 922
1 035 879
1 202 712
1 270 304
-2%
16%
6%
total c/7087 - budget H
1 054 922
1 035 879
1 202 712
1 270 304
1 153 620
9%
Source
: pièces justificatives à l’appui des titres de recettes H
; calculs CRC
La chambre appelle l’établissement à utiliser pour ce faire le tableau de retraitement
comptable, visé au 2
ème
alinéa de l’article R. 6145
-7 du CSP, lequel constitue un document
obligatoire qui a pour objectif de répartir les charges inscrites au compte financier entre les
différentes sections d’analyse dîtes « support » ou « finales ».
5.3
Le principe d’indépendance des exercices
5.3.1
La journée complémentaire
Le contrôle des fichiers de mandats a révélé de nombreux mandats édités après le
31
janvier N+1 pour des montants équivalant à 12,39 M€, soit près de 17 % du total payé sur
la période (cf. annexe 5).
Il ressort de l’analyse des mandats hors comptes 66 et 68 que plus de 10 % du
montant
total des mandats édités après la date du 31 janvier N+1 sont relatifs à l’année N, chaque année
(1,06 M€ en 2011 et 1,30 M€ en 2014), ceci
hors rattachement (cf. annexe 5). Ce taux atteint
20 % en 2015, soit 2,10 M€ (pour 4 % du nombre de mandats)
.
Au regard même du calendrier budgétaire, les dernières dates de rattachement obèrent
d’autant le respect des délais − les comptes financiers antérieurs à 2013 devant être transmis au
plus tard le 15 avril pour une approbation au 30 avril. Pour l’exercice
2015, la journée
complémentaire s’est ainsi terminée le 20 juin 2016 alors que le compte financier devait
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
40
réglementairement être transmis par le directeur au conseil de surveillance avant le 1
er
juin,
pour approbation avant le 1
er
juillet (décret n° 2013-1238 du 23 décembre 2013).
La chambre rappelle que la journée complémentaire est destinée exclusivement à assurer
une régularisation des opérations de dépenses et de recettes de fin d'exercice qui, en raison de
justifications tardives, exigent des délais d'enregistrement comptable. Ainsi, la nomenclature
M21 prévoit que sa durée ne s'étend que du 1
er
janvier au 31 janvier de l'année qui suit l'exercice
budgétaire concerné.
5.3.2
Le rattachement des charges
Le CH n’a pas procédé au rattachement des charges au
compte 408 « fournisseurs,
factures non parvenues » pour l’exercice en 2011 et peu en 2012 (28 402 €). En revanche, des
rattachements importants ont eu lieu en 2013 et 2014. Quand la cible de rattachement cible est
de 5 %, le taux atteint est de 15 % en 2013 et 9 % en 2014.
Le CH a en revanche procédé chaque année à des rattachements pour les dépenses de
personnel. La chambre souligne d’ailleurs que les membres du conseil de surveillance ont été
informés de cette pratique. Or, cette dernière n’est vraisembl
ablement pas exhaustive, comme
le démontre les données collectées et retraitées au cours du contrôle.
Ainsi, au regard des montants inscrits dans les comptes afférents, la chambre constate
l’inexactitude et l’absence de f
iabilité des sommes rattachées.
5.3.2.1
Les justifications produites
Aucun état de dépenses engagées non mandatées n’a été produit sur la période. Par
contre, il a été communiqué quatre fichiers Excel intitulés « écriture d’ordre » à la chambre :
deux pour 2013 (dont une V2 postérieur à l’exerci
ce), un pour 2014 et un pour 2015. Au sein
de ces fichiers figurent des onglets liés aux rattachements de chaque budget
–
non renseignés
pour 2015. Sur la base de ces différents chiffres, lesquels ne coïncident que pour 2012, et en
raison des écarts persistants entre les différentes données originelles même après plusieurs
retraitements, la chambre n’est pas en mesure déterminer avec certitude les montants
effectivement rattachés et ceux devant l’être, sur toute la période.
5.3.2.2 Les charges sur exercices antérieurs
Les charges sur exercices antérieurs ont progressé plus rapidement que les charges
totales, soit 18 % contre 11 %. Cette situation est différente selon les budgets. En effet, les
charges sur exercices antérieurs diminuent au budget principal a
lors qu’elles progressent aux
budgets annexes, essentiellement à celui de l’EHPAD (27 374 € en 2015).
Le taux de charges reportées diminue sur la période pour devenir nul en 2014 puis il
augmente en 2015 où il atteint 0,4 % soit le taux de 2011. Il est supérieur à la cible (0,2 %) en
2011 (0,4 %), 2012 (0,3 %) et 2015 (0,4 %).
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
41
La chambre appelle par suite l’établissement à fiabiliser sans délai les rattachements de
charge et respecter strictement la durée de la journée complémentaire prévue par les
dispositions en vigueur.
5.3.3
Les délais de mandatements et la question des dettes fournisseurs
Il n’existe aucune date de service fait au sein des différents fichiers financiers. De même,
les dates portées au fichier de gestion économique et financière (imputation, édition, réelle) ne
correspondent pas aux dates réelles d’édition par le fournisseur ni de réception des factures au
sein du CH, lesquelles ne sont inscrites que sur les pièces papier.
Même en se fondant sur les dates portées au système d’information (hypo
thèse favorable
au CH), le volume de mandatements excédant les 40 jours dévolus à l’établissement pour ce
faire atteint déjà 20 % en nombre et 30 % en montant sur toute la période, ce qui aurait dû
impliquer le paiement d’indemnité forfaitaire significatif
s.
En conséquence de tout ce qui précède, la chambre n’est pas en mesure de vérifier la
réalité des dates et délais des mandatements ni de paiements pour toute la période contrôlée.
Elle rappelle au surplus le caractère obligatoire et automatique des intérêts moratoires lesquels
sont dus en toutes circonstances et ne peuvent faire l’objet d’un abandon, même explicite, par
les tiers concernés (cf. 7.3.3. sur les conséquences de l’arrêt des travaux).
Enfin, sur la base d’un échantillon de mandats de classe 6, d’achats d’un montant de
plus de 1 000 € en 2014, la chambre souligne que, même au regard des données internes du CH
non fiabilisées, l’écart moyen entre la date de réception de la facture et la date d’édition du
mandat s’élève à 71 jours.
La chambre app
elle l’établissement à fiabiliser les informations relatives à la réception
des factures, leur liquidation et leur mandatement.
5.3.4
Les charges et produits constatés d’avance
Le CH utilise tous les ans cette technique comptable, depuis 2014 pour les produits et
depuis 2012 pour les charges. Si les montants sont faibles pour les charges, il n’en est pas de
même pour les produits. La somme de
0,4 M€
en 2014 correspond à l’avance de dotation de
financement sur 2015 versée en décembre 2014, laquelle a été versée « pour aider au paiement
des situations de reconstruction, du fait de l’impossibilité d’emprunter ».
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
42
5.4
Le principe de prudence et la constitution des provisions
Évolution globale des provisions
Toutes provisions - tous budgets
–
c/15 + c/49
2011
2012
2013
2014
2015
Total au 31/12
1,18
0,19
0,32
0,3
1,65
Reprises
0
1,1
0,03
0,05
0,13
Dotations
0,89
0,08
0,17
0,03
1,48
Source : comptes financiers (M€)
5.4.1
Les provisions réglementées
5.4.1.1 Les provisions pour renouvellement des immobilisations (compte 142)
Ce compte n’a été mouvementé qu’à compter de 2015 où une dotation aux provisions a
été inscrite pour 1,1 M€ au budget annexe EHPAD et 39 125 € au budget annexe USLD. La
chambre constate donc que, lors du lancement du projet à la fin 2013, et malgré les chiffres
prospectifs connus à cette date, le CH n’a pas procédé aux éc
ritures de provisions adéquates.
5.4.1.2 Les provisions pour compte épargne temps (compte 143 puis 153)
En 2012, la provision sur CET a été ent
ièrement reprise pour 156 420 €
. Le PV du
con
seil de surveillance du 31 mai 2013 l’explique comme suit : «
cette provision avait été
constituée vers 2004 au vu des dotations des tutelles. La provision a donc été réajustée cette
année au vu des décomptes des CET à fin décembre 2012 (8 k€) [c’est
-à-dir
e 8 000 €]
».
Cette opération ne semble pas correspondre à la réalité des besoins, du fait de la faiblesse
du montant de 8 721 € provisionné par rapport à l’année précédente (50 000 €) et à l’année
suivante (78 799 €). Ceci est confirmé par le PV du CS du
19 juin 2014 : «
la provision
constituée en 2012 n’a pas été calculée correctement, par conséquent elle a été revue. 73 % de
la provision concerne le CET de Mr
[le directeur qualité/risques]
qui devra être reversée au CH
de Saumur, une fois que la dotation par le CHU de Nantes nous sera allouée
».
La chambre souligne qu’en procédant à cette opération, l’établissement a faussé, en le
majorant, le résultat comptable de l’exercice concerné.
Elle redit au surplus qu’en l’absence de pièces probantes concernant
la prise de congés
des directeurs délégués sur le CH de Longué, le quantum de jours de congés effectifs et donc
le solde de jours versés sur le CET ne sont pas vérifiables.
En 2014, les opérations sont déséquilibrées en raison de l’inscription d’une somme
de
37 198 € au compte 78153 du budget principal alors que le compte 153 n’est pas débité. En
revanche, le compte 151 a été débité sans que le compte 78151 ne soit crédité (voir sous-partie
suivante). Il n’y a donc pas d’impact sur le résultat, mais la repr
ise de provision CET a été
financée par une ponction irrégulière d’une provision pour risques et charges.
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
43
5.4.2
Les provisions pour risques et charges
5.4.2.1 Les provisions pour risques (compte 151)
Une somme de 106 476 € correspond à une provision constituée
pour un litige avec
l’URSSAF. La chambre souligne que cette somme apparaît manifestement insuffisante pour
faire face au solde dû, lequel s’élève, selon l’ACOSS/URSSAF, à 76 012 € de cotisations
patronales et 62 782 € de majorations de retard initiales et
complémentaires.
En 2014, les écritures sont déséquilibrées en raison de l’inscription d’une somme de
37
198 € au débit du compte 151 alors que le compte 78151 du budget principal n’est pas crédité
(voir supra).
5.4.2.2 Les autres provisions pour charges (compte 158)
En 2012, les écritures sont déséquilibrées en raison de l’inscription d’une somme de
912
869 € au débit du compte 158 (correspondant à la balance d’entrée) alors qu’au
cun compte
78158 n’est crédité
. Une somme équivalente est inscrite au crédit du compte 110 « report à
nouveau excédentaire ». Selon l’ordonnateur actuel et au regard des échanges archivés avec
l’ARS, cela correspond à des provisions constituées pour la reconstruction (amortissements et
intérêts des emprunts).
La chambre souligne le caractère délibérément avantageux de la présentation des
comptes qui résulte de cette mécanique. En effet, ces provisions auraient dû être inscrites au
compte 142 et leur passage direct au compte de report à nouveau revient à gonfler de manière
artificie
lle le fonds de roulement d’investissement en permettant au CH d’afficher un résultat
excédentaire significatif.
De plus, elle remarque que l’imputation au compte 142 aurait pertinemment sanctuarisé
ladite dotation pour absorber les surcoûts en fonctionnem
ent de l’investissement projeté, du fait
de la corrélation entre les reprises et les charges concernées. Or, dans la circonstance de
l’espèce, dès lors qu’ils ont été imputés au report à nouveau, les crédits ne peuvent pas être
utilisés pour ces surcoûts de fonctionnement, ce qui entraîne par conséquent des risques
budgétaires significatifs pour le CH à moyen terme.
Afin de rétablir la sincérité des comptes et permettre la compensation du surcoût de la
reconstruction, la chambre indique au CH qu’il devrait
ré-
imputer la somme de 912 869 €
inscrite au compte 110 au compte 142.
5.4.3
Les provisions pour créances irrécouvrables
Les opérations compte 4152
–
compte 654 sont équilibrées sur toute la période, à
l’exception de 2015 (cf. annexe
6). En revanche, celles relatives aux compte 491
–
compte
78174
–
compte 68174 sont déséquilibrées en 2013 et 2014.
Or, cette même somme de 9 405 € est inscrite au débit du compte 496 et celle de 25
424
€
au crédit du compte 496, compte de dépréciation pour débiteurs divers alors que le compte 491
renvoie à la dépréciation pour redevables (cf. annexe 6).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
44
L’établissement connaît un problème persistant au regard de nombreuses créances
anciennes, devenues irrécouvrables de facto, lesquelles résultent d’un détournement au sein du
CH et pour lequel une condamnation pénale a été prononcée le 26 août 2010.
La chambre relève que cette difficulté n’est pas résiduelle et a été régulièrement
soulevée par la comptable en fonction depuis 2013 sans que l’ordonnateur et/ou le conseil de
surveillanc
e n’en tirent de conclusion nette. Elle ne peut que souligner qu’en tardant à constater
des pertes manifestement inéluctables, l’établissement n’a fait que différer une décision
d’admission en non
-
valeur d’un montant significatif qui obérera son besoin en
fonds de
roulement. Elle l’appelle donc à se rapprocher du comptable pour déterminer le quantum exact
des créances devenues irrécouvrables pour, le cas échéant, leur présentation en non-valeur
conformément aux dispositions en vigueur (article R. 1617-24 du code général des collectivités
territoriales).
CONCLUSION INTERMÉDIAIRE
Corrections à appliquer au résultat (hors rattachement de charges)
millions d’euros
2010
2011
2012
2013
2014
2015
CRPP
1,01
0,16
0,16
-0,02
-0,06
-0,69
CRPA
0,29
0,11
0,03
0,02
0,01
-0,12
consolidé
1,3
0,27
0,19
0
-0,04
-0,81
reprises injustifiées
0,16
provisions non constituées (évaluation KPMG)
0,52
0,15
-0,33
-0,67
0,28
résultat retraité
1,3
0,79
0,18
-0,33
-0,71
-0,53
Source : comptes financiers ; calculs CRC ; 2011 et 2012 : reliquat de provisionnement initial
Au-
delà de l’impossibilité de fiabiliser les rattachements de charges, la chambre relève
que la reprise sur provision de 156 420 €, injustifiée, en 2012, et l’absence de provisions
conformes aux besoins pour la reconstruction ont faussé le résultat de l’établissement et l’ont
continûment majoré sur la période contrôlée. De même, le transfert de la dotation de 0,84 M€
au compte de report à nouveau excédentaire de 2011 a permis d’afficher un excédent factice à
un moment clé puisque les opérations de reconstruction se préparaient.
Au vu de toutes les carences relevées (amortissements, rattachements, etc.), la chambre
souligne que si l’établissement appliquait les règles qui s’imposent à lui en matière de fiabilité
des comptes, il serait d’ores et d
éjà dans une impasse financière.
En réponse aux observations provisoires, l’établissement confirme que l'absence et/ou
l’incohérence de documents financiers, mais également « l'absence quasi totale de lisibilité et
d'historique » du fait du manque de traçabilité des opérations, ne permettent pas de fiabiliser
les données des derniers exercices. Il indique que le travail de reconstruction, complexe, est en
cours, avec l’appui de l’ARS, pointant qu’il ne saurait aboutir et produire les effets escomptés
qu'à partir de l'année 2018.
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
45
Recommandation n°
8 : réaliser sans délai, conformément aux dispositions de
l’instruction codificatrice M21, un inventaire des biens meubles et immeubles et
fiabiliser l’amortissement des immobilisations et l’état de l’actif, en se rapprochant du
comptable.
Recommandation n°
9 : fiabiliser sans délai les imputations comptables (arrêté du 19
décembre 2014 relatif à l'instruction budgétaire et comptable M21 des établissements
publics de santé), notamment celles relatives aux charges de personnel ainsi que les
remboursements entre budgets, sur la base du tableau de retraitement comptable prévu
au deuxième alinéa de l’article R. 6145
-7 du CSP.
Recommandation n°
10 : réaliser sans délai les rattachements de charge et respecter
strictement la durée de la journée complémentaire prévue par les dispositions en
vigueur (arrêté du 19 décembre 2014 susvisé ; instruction du 13 septembre 2012 relative
aux comptes de gestion et financiers des collectivités territoriales, de leurs
établissements publics et des établissements publics de santé).
Recommandation n°
11 : fiabiliser sans délai les écritures et besoins de provisions au
regard des dispositions de l’instruction codificatrice M21 et de se rapprocher du
comptable pour déterminer le quantum exact des créances devenues irrécouvrables
pour, le cas échéant, leur présentation en non-valeur conformément aux dispositions en
vigueur (article R. 1617-24 du code général des collectivités territoriales).
6
PERFORMANCE FINANCIERE ET SITUATION
BILANCIELLE RETROSPECTIVE
Le précédent rapport avait démontré une situation financière très dégradée, marquée par
des déficits récurrents et une défaillance des services de gestion qui appelaient des mesures
fortes d’assainissement.
La chambre observe là encore la détérioration des indicateurs fondamentaux du CH
(marge brute, CAF, etc.), lequel n’a en effet jamais atteint l’équilibre financier lui permettant
de porter seul son exploitation et ses investissements, et encore moins dégager une situation
économique excédentaire.
Sans les soutiens financiers récurrents de tous types apportés par l’ARS, qui ont
créé
une forte accoutumance du CH aux aides, sa marge brute se serait effondrée. En définitive, sa
solvabilité à court terme est très incertaine, un risque de rupture de trésorerie existe et, plus
grave, le déséquilibre financier de fond persiste.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
46
En rép
onse aux observations provisoires, l’ancien ordonnateur estime avoir «
redressé
la situation budgétaire de l’établissement en l’espace de quelques années
[… et]
ainsi pu
dégager et cumuler un excédent de plus de 5 M€
», expliquant que l’utilisation de la
notion de
marge brute n’était pas effective avant 2012. La chambre ne peut que redire qu’aucun
redressement de la situation financière de l’établissement n’a été lisible sur la période. De
même, l’accumulation d’excédents grâce aux sur
-dotations reçues de la tutelle, pour partie
découlant
d’une gestion antérieure
à celle sous revue,
ne saurait valoir preuve d’une bonne santé
financière, de tels excédents résulta
nt du soutien ponctuel et non reconductible de l’État
.
6.1
L’évolution globale de l’exploitation jusqu’en 2015
6.1.1
La nécessité d’un retraitement des soldes de gestion
A.
Sur l’impact de comptes non fiables
L’analyse de la réalité du cycle d’exploitation de l’établissement sur la période appelle
une mise en garde méthodologique. Du fait de l’impossibilité de vérifier l’exactitude et
l’exhaustivité des rattachements de charges opérés depuis 2011, tous les soldes de gestion
analysés ci-
après reflètent une situation potentiellement non conforme à la réalité sans qu’il soit
possible de quantifier l’effet de cette d
éficience de rattachement. En toute hypothèse, cela induit
une présentation plus favorable au CH que la réalité des exercices.
Évolution consolidée de l'exploitation avant retraitement
2011
2012
2013
2014
2015
évo° 2011-2015
chiffre d'affaires
8,90 M€
7,91 M€
8,08 M€
8,25 M€
9,20 M€
3%
valeur ajoutée
6,30 M€
5,33 M€
5,21 M€
5,20 M€
6,28 M€
1%
marge brute
d'exploitation
1,40 M€
0,28 M€
0,30 M€
0,12 M€
0,83 M€
-41%
Source : balances des comptes ; calculs CRC
B.
Sur les aides de tous ordres reçus par le CH
À ces comptes non fiables s’ajoute l’impact des abondements de toutes sortes perçues
par le CH, qu’il convient de mettre en miroir des soldes de gestion présentés aux rapports
d’activité et aux comptes financiers pour approcher la situation structurell
e, hors aides, du cycle
d’exploitation. Afin d’approcher le taux de marge brute structurel de l’établissement, il convient
de redresser cette marge des aides versées par l’ARS, notamment au titre du financement de la
reconstruction de l’hôpital ; soit environ 1 M€ d’aides en exploitation. À quoi s’ajoute :
•
la sur-dotation en DAF pour les lits de médecine en début de période, lesquels
ont fermé au 1
er
janvier 2012 ; se trouvant en 2011 dépourvus d’activité réelle (en contrepartie
des financements), avec un
taux d’occupation de seulement 1,48 % ;
•
le décalage entre le nombre de lits de SSR financés et ceux réellement ouverts,
du fait d’un volume de 10 lits neutralisés de manière récurrente (cf. partie activité).
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
47
Dans ces deux secteurs, l’hôpital a ainsi perçu des recettes dépourvues d’une
contrepartie en activité réelle.
La chambre relève d’ailleurs que l’établissement savait dès 2011 qu’il se trouvait sur
-
doté et que ses excédents ne reflétaient pas sa situation structurelle, du fait de la
surcompensation d
e ses coûts de fonctionnement SSR, au point de s’attendre à une chute de ses
recettes.
Ainsi, le CH a bénéficié depuis 2011 de plus de 4,77 M€ d’aides dont 2,55 M€ en
exploitation et 2,22 M€ d’aides au bilan (cf. tableau marge hors aides).
A.
L’évolution
retraitée
Il ressort de ces données que la croissance du chiffre d’affaires (CA) sur la période n’a
été que de façade. Si, avant retraitement, les produits totaux ont cru de 3 % et la valeur ajoutée
(VA) à un degré moindre (1 %), une décrue de 4 % du CA et de 12 % de la VA est constatée
après déduction des aides.
Évolution consolidée de l'exploitation hors aides
Source : balance des comptes ; calculs CRC
Ainsi, face à la nette croissance des charges de personnel (+ 8 %), l’établissement a vu
la valeur ajoutée dégagée baisser significativement depuis 2012, ce qui a entraîné une forte
dégradation de la marge d’exploitation sur le long cours. Cette dernière passe, avant même tout
retraitement, de 1,42 M€ à
0,83
M€ (
- 41 %) ; baisse significative mais pourtant
en trompe l’œil
puisque la chute atteint en réalité 190 % hors aides.
2011
2012
2013
2014
2015
CA / produit total
8,13 M€
7,78 M€
7,95 M€
8,15 M€
7,80 M€
marge brute
0,63 M€
0,15 M€
0,17 M€
0,01 M€
-
0,57 M€
CAF brute
0,56 M€
0,14 M€
0,17 M€
0,01 M€
-
0,70 M€
CAF nette
0,52 M€
0,10 M€
0,13 M€
-
0,08 M€
-
0,74 M€
VA
5,54 M€
5,20 M€
5,08 M€
5,09 M€
4,88 M€
charges personnel
6,06 M€
6,11 M€
6,16 M€
6,41 M€
6,55 M€
-
0,80 M€
0,00 M€
0,80 M€
1,60 M€
2,40 M€
3,20 M€
4,00 M€
4,80 M€
5,60 M€
6,40 M€
7,20 M€
8,00 M€
8,80 M€
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
48
6.1.2
Structure des produits et charges courants
De même, la chambre observe le déséquilibre de plus en plus marqué de la structure des
coûts sur la période contrôle (cf. annexe 7). Dès 2011,
les produits courants hors aides n’ont
plus permis d’assurer la couverture des charges courantes et l’écart s’est amplifié au cours des
exercices contrôlés.
6.2
L’analyse des soldes de gestion et la formation de l’autofinancement
6.2.1
La formation du chiffre d’affa
ires
6.2.1.1
Les produits d’activité
A.
Les produits d’activité hospitalière
Les produits d’activité hospitalière sont pour l’essentiel composés de la dotation
annuelle de fonctionnement (DAF), laquelle est stable depuis sa révision en 2012 (-
0,62 M€),
à la suite du transfert de 10 lits de SSR vers le CH de Saumur. La base de calcul de cette
dotation, en nombre de lits, n’a d’ailleurs pas été modifiée jusqu’à 2015, indépendamment de
toutes les fermetures de 10 autres lits ‒ tous les étés jusqu’en 2014 et d
e manière définitive
depuis le 4 juillet 2015.
De plus, le CH a perçu en 2014 une avance de
0,4 M€
sur la DAF 2015 pour soutenir sa
trésorerie. La moitié de cette avance a été récupérée par l’ARS en 2015 ; le restant devant l’être
ultérieurement ‒ sans date précise à ce jour. Si l’effet de ce versement a été déterminant pour
la trésorerie de l’établissement, les données comptables définitives ne le laissent pas
transparaître ‒ même en la circonstance de clôtures particulièrement tardives des exercices.
Par ailleurs, le poids des produits à la charge des patients et des complémentaires reste
stable jusqu’en 2015 quand bien même l’activité SSR baisse continûment.
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
49
Evolution du tarif journalier de prestation
Source : ScanSanté ; tarifs journaliers de prestations (TJP) moyens issus du PMSI et du RTC en SSR ; calculs
CRC
Or, la chambre remarque que le CH, en ne remplissant plus ses obligations de
retraitement comptable (RTC) depuis 2011, prive l’ARS d’une base de calcul actualisée prévue
par la réglementation en vigueur pour fixer le tarif journalier de prestation (TJP).
Ici, et avant même 2011, ressortait une évolution discordante entre le TJP moyen RTC
et le TJP facturé par l’établissement ; le second dépassant significativement le premier, avec
une moyenne à 206
€. La tendance projetée sur le fondement de l’évolution 2009
-2010 et
corroborée par les autres champs du contrôle laisse d’ailleurs supposer une aggravation des
charges déclarées, lesquelles sont décorrélées de l’activité réelle. Elle interroge en outre l
e
décalage lui-même entre ces deux TJP moyens, et notamment les tarifs hauts facturés entre
2011 et 2013, lesquels n’ont pas été sans conséquence pour les patients au regard du reste à
charge engendré.
En 2012, la chambre constate que le CH a ainsi partiellement compensé la perte de
dotation résultant de la baisse du nombre de journées au regard de l’exercice antérieur (
- 11 %),
reportant de fait sur les patients le décalage entre des dépenses croissantes (de personnel
notamment) et des recettes en décrue.
B.
Les produits d’activité de l’USLD
Les tarifs de l’EHPAD ont tous augmenté de plus de 20 % sur la période, avec une
accélération en 2015. Le tarif hébergement pour une personne de plus de 60 ans est ainsi passé
de 1 355 € mensuels en 2011 à 1 649 € en
2016, soit un reste à charge pour les familles de 294
€
supplémentaires chaque mois et 3 573
€ par an. Ces tarifs devraient au surplus augmenter avec
l’entrée en service du nouvel hôpital.
17 245
16 372
15 607
13 846
14 017
13 934
12 777
€163
€171
€212
€186
€204
€242
€221
€195
€181
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
nb journées hospi° (PMSI)
TJP moyen RTC
TJP moyen PMSI
TJP moyen RTC tendanciel (projec° linéaire)
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
50
6.2.2
La formation de la valeur ajoutée
La chambre constate qu’il n’existe aucune corrélation entre l’évolution des
consommations intermédiaires des budgets SSR et EHPAD/USLD et celle des produits
d’activité correspondants. Une décorrélation nette et générale affecte les soins de suites, pour
lesquels aucun type d’achat ou de service n’évolue en cohérence avec l’activité elle
-même. Pour
le secteur médico-
social et assimilé, seuls les dispositifs médicaux et l’alimentation tendraient
vers une corrélation relative.
Ces écarts constants et significatifs dans toutes les évolutions mesurées confirment
l’absence de sincérité dans l’imputation des charges aux différents budgets. Par suite, la
chambre souligne que l’établissement ne peut se fonder en l’état sur l’analyse de ses
consommations passées pour asseoir une prospective fiable qui départirait ce qui découle de
chaque secteur de prise en charge.
6.2.3
La formation de la marge brute d’exploitation
6.2.3.1 Les charges de personnel retraitées
En matière de charges de personnel, la chambre constate qu’il n’existe pas davantage
de rée
lle corrélation entre l’évolution de ce poste de dépenses et celle des produits d’activité.
Là encore, les SSR montrent un décalage complet quand les données des budgets B et E
n’affichent qu’une correspondance partielle.
6.2.3.2
La marge brute d’exploita
tion « hors aides »
Au cas d’espèce, la marge hors aides s’est effondrée progressivement, passant de 7 %
du chiffre d’affaires en 2011 à –
6 % en 2015, soit -
0,57 M€. La chambre constate
qu’indépendamment de toutes les réserves de fiabilité susmentionnées
et ce dès 2011,
l’établissement n’a jamais dégagé une marge brute conforme à l’objectif cible fixé de 8 % par
l’ARS et l’IGAS (cf. annexe
7).
Au demeurant et sur le long cours, ressort la contribution erratique du budget H à la
marge brute : le poids des
activités SSR n’a en effet plus dépassé 40 % depuis 2012 et la marge
hors aides correspondante s’est effondrée au point de devenir négative en 2015. À côté de quoi
les budgets B & E, stables en produits, abstraction faite de l’activité 2015 gonflée par l’
aide de
1 M€ reçue en dotation soins EHPAD, voient leur marge décroître également.
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
51
Contribution des budgets au produit total et à la marge hors aides (milliers
€
)
Source : balances des comptes, calculs CRC (milliers d’euros)
6.2.4
La formation de la capacité
d’autofinancement brute
L’évolution de la CAF brute a été, comme pour la marge brute, corrélative des aides
susmentionnées sans lesquelles le niveau aurait été insuffisant pour couvrir les annuités de dette
depuis 2014 (cf. annexe 7).
6.3
Le financement des investissements
6.3.1
La formation de la CAF nette
La CAF nette s’est effondrée sur la période contrôlée, avec un taux continûment
inférieur à 3 % du produit total depuis 2012 et même négatif depuis 2014 (cf. annexe 8).
6.3.2
La couverture des investissements par des financements propres
Les exercices 2014 et 2015 ont représenté 90 % des investissements du CH sur la
période contrôlée, avec 14 M€ sur 15,88 M€ cumulés. L’opération de reconstruction de
l’hôpital, lancée fin 2013, a constitué 98 % du total de ces dépenses.
La soutenabilité même de cette politique d’investissement est directement liée aux aides
reçues. En effet, le ratio de financement propre sur les dépenses d’équipement s’est
progressivement dégradé, alors même que son niveau initial ne résultait que d’un
faible volume
d’investissement.
2011
2012
2013
2014
2015
marge B-E
277
187
201
111
-17
marge H
348
-38
-29
-101
-557
marge consolidée
634
150
173
10
-574
% produits activité H
48%
40%
39%
39%
34%
% produits activité B-E
52%
60%
61%
61%
66%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
-600
-450
-300
-150
0
150
300
450
600
750
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
52
La chambre souligne que pour 2015, l’intégralité du financement propre disponible a
découlé des aides en exploitation et investissement reçues de l’ARS.
Le besoin de financement propre s’est établi depuis 2011 à 10,21 M€ cum
ulés. Face à
cela, les nouveaux emprunts contractés par l’établissement ne représentaient qu’un peu plus de
7,23 M€ fin 2015 (cf. annexe
8).
La chambre estime que le CH, tout comme ses financeurs, ne pouvaient que constater
dès 2013, l’insoutenabilité du p
rojet de reconstruction, au vu de sa faible capacité structurelle
de financement propre de l’établissement.
Si les dépenses d’exploitation liées à l’investissement sont restées faibles entre 2011 et
2015
–
avec même une absence de dotation aux amortissements sur ce dernier exercice
–
cette
situation sera bouleversée à compter de 2017, avec l’effet des nouveaux emprunts liés à la
reconstruction.
6.4
La situation patrimoniale ou bilancielle
6.4.1
Les ressources stables
6.4.1.1 Les fonds propres élargis
Les capitaux propres, après une première augmentation en 2012 du fait du report à
nouveau de 1 M€ précité, ont peu varié avant 2015 et la réception des premiers financements
pour la reconstruction (cf. annexe 9).
6.4.1.2 La dette
6.4.1.2.1
Les ratios d’ende
ttement
Les ratios d’endettement du CH se sont détériorés en fin de période du fait de la
conjonction d’une exploitation de plus en plus dégradée et de la contraction des emprunts
nécessaires à la reconstruction (cf. annexe 9).
Ainsi, le ratio d’indépendance financière de l’établissement − qui rapporte l’encours de
dette aux ressources stables
–
atteignait 41,5 % fin 2015 (et 78,6 % au regard de l’encours
2016). De la même manière, la durée apparente de désendettement − qui rapporte l’encours de
dette aux annuités
–
s’est considérablement allongée pour atteindre un peu plus de 185 années
fin 2015 du fait du décalage entre la contraction des emprunts et les annuités correspondantes
(de plus de 0,3 M€). Avec la prise en compte des annuités nouvelles, cette du
rée resterait
difficilement supportable, très au-delà de 40 années. Enfin le ratio rapportant le montant des
dettes financières au total des produits (hors aides), à près de 96,5 % en 2015, devrait atteindre,
à activité égale en 2016, 180 % sur l’exercice
en cours.
Par conséquent, avec le dépassement des trois seuils définis à l’article D. 6145
-70 du
code de la santé publique, l’établissement se trouve depuis 2015 tributaire de l’autorisation de
l’ARS pour conclure tout nouvel emprunt.
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
53
La chambre souligne
qu’au vu du capital restant dû actuel, l’établissement devrait
dégager une CAF brute de près de 1,5 M€ pour retrouver une durée apparente de la dette de 10
années. De même, la rupture tendancielle entre le niveau de solvabilité du CH, son taux de CAF
nette et son indépendance financière paraît difficilement réversible et alerte sur la survenance
d’une impasse financière à court terme.
Évolution de la soutenabilité des emprunts
Source balances des comptes ; calculs CRC hors aides
L’ensemble des emprunts en cours au 31 décembre 2015 s’établissait à 7,72 M€. Ce
volume a doublé depuis la contraction des derniers emprunts liés à la reconstruction, avec un
capital restant dû qui s’élève actuellement à 14,55 M€ (cf. annexe
9). Parmi ces emprunts, un
est assorti
d’une option de tirage sur ligne de trésorerie.
6.4.1.2.2
La vétusté des immobilisations
L’établissement a connu une détérioration continue de ses immobilisations sur la
période, comme l’illustre l’aggravation des taux de vétusté des bâtiments eux
-mêmes mais aussi
des matériels utilisés.
Taux de vétusté des immobilisations
2011
2012
2013
2014
2015
moy
bâtiments
86,20%
87,70%
88,60%
90,20%
91,70%
88,90%
équipements
93,30%
93,70%
94,00%
95,20%
96,50%
94,50%
Source : calculs CRC d’après les balances
D’ailleurs, le rythme apparent de renouvellement des immobilisations propres s’est
dégradé sur la période et, jusqu’en 2014, l’établissement n’investissait que marginalement.
La chambre souligne que du fait de l’absence de fiabilité des documents internes
relatifs
à l’actif lui
-
même, le degré d’amortissement des immobilisations ne peut être vérifié.
17
16
15
20
185
6,5%
1,3%
1,6%
-1,0%
-9,5%
9,5%
8,8%
8,0%
18,5%
40,6%
2011
2012
2013
2014
2015
solvabilité (durée
apparente dette,
années)
taux CAF nette
%
indépendance
financière %
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
54
6.4.2
La formation du fonds de roulement
6.4.2.1
L’actif immobilisé
Entre 2011 et 2015, l’actif immobilisé a significativement cru avec le démarrage des
travaux de
reconstruction de l’hôpital, passant de moins de 2 M€ à près de 17 M€ (cf. annexe
10).
6.4.2.2
L’excédent de ressources stables sur les emplois immobilisés
Le fonds de roulement (FDR) de l’établissement tel que calculé par les juridictions
financières
6
a
chuté sur la période sous revue. La chambre constate que le FDR ne s’est
maintenu à un niveau élevé jusqu’en 2013 que grâce à une quasi absence d’investissement et
de renouvellement des biens (d’où l’actif faible noté par ailleurs).
Le démarrage des trava
ux, et l’absence de ressources en 2014 en contrepartie, ont
provoqué son effondrement. Il n’est resté positif en 2015 que grâce aux aides à l’investissement
de plus de 2 M€ versées par l’ARS. Sans ces subventions d’équipement, le FDR serait négatif,
équivalent à un manque de 18 jours de charges courantes.
6.4.3
La formation de la trésorerie
6.4.3.1 Le besoin en fonds de roulement
Entre 2011 et 2015, ressort la forte hausse des comptes de redevables, qui passent de
1,45 M€ à plus de 3,49 M€, aux deux tiers liés a
ux dettes aux caisses de sécurité sociale (+ 301
%). Il en va de même des dettes fournisseurs (+ 325 %). Ces évolutions, conjuguées à
l’explosion 2015 des recettes à régulariser (2,27 M€) et au rebond pour ce même exercice des
provisions pour risques et charges, expliquent la décrue du besoin en fonds de roulement net
global (cf. annexe 10).
6
Le fonds de roulement correspond au solde entre les ressources à plus d'un an, dites stables, et les
immobilisations (emplois stables à plus d'un an). Le FDR net global tel que calculé ici par les juridictions
financières diffère de celui qui apparait dans les tableaux de bord financiers issus du logiciel de la trésorerie
(IDAHO). En effet, ne sont ici incluses dans les ressources stables que les provisions réglementées (provisions
pour renouvellement d’immobilisations, provisions pour compte épargne
-temps, provisions pour propre assureur)
alors que qu’IDAHO inclus la totalit
é des provisions dans les ressources stables.
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
55
Évolution croisée des déterminants du besoin en fonds de roulement
Source balances ces comptes, calculs CRC ; BFR mesuré en nombre de jours de charges courantes, comptes de
redevables en nombre de jours de chiffre d’affaires et dettes fournisseurs en nombre de jours d’achats.
Indépendamment d’une éventuelle sous
-évaluation des engagements sur la période du
fait de mandats non passés sur l’exercice auquel ils auraient dû
l’être, la chambre remarque que
la gestion des dettes de fournisseurs s’est significativement dégradée.
Leur volume explose au cours de la période contrôlée, passant de moins de 0,27 M€ en
2011 à plus de 0,99 M€ en 2015, soit respectivement 38 et 123 jour
s de charges courantes (cf.
annexe 10). Leur rotation se détériore très significativement pour atteindre 116 jours en 2015.
En matière de créances, la situation apparaît également se dégrader tout au long de la
période, avec un volume de restes à recouvre
r qui a plus que doublé, passant de 1,5 M€ à 3,61
M€, et ce, même si le taux de redevables contentieux reste faible.
Cette situation résulte d’abord d’un décalage temporel de plus en plus fort dans
l’émission des titres, qui fait pendant à celui affectant l’émission des mandats.
A quoi s’ajoutent un retard et une incapacité administrative interne de l’établissement
pour faire face au recouvrement de ses propres créances
7
et aux versements de la Sécurité
sociale, comme l’illustre le solde de plus 2,15 M€ à r
égulariser au 31 décembre 2015, somme
qui se retrouve en miroir en créance amiable.
7
Le 10 juin 2014, la comptable a envoyé un courrier recommandé avec accusé de réception au directeur
du CH lui demandant de lui indiquer à quoi correspondaient trois titres. A défaut de réponse, elle demandait leur
annulation, craignant qu’il n’y ait eu des doublons puisque les versements de l’organisme concerné « sont pour la
plupart effectués avant l’émission du titre avec le détail des bénéficiaires ». Elle a réitéré sa demande par courrier
le 31 mars 2015 et par courriel le 23 juin 2015, sans réponse. Les titres restant à recouvrer concernant des mutuelles
ont fait l’objet de deux courriers de la comptable à l’ordonnateur le 26 septembre 2013 et le 5 novembre 2013.
Elle demandait notamment des informations c
omplémentaires car les titres en cause ne disposaient d’aucun
renseignement permettant à la mutuelle de retrouver l’assuré et la période d’hospitalisation. A défaut de ces
informations, elle ne pouvait engager d’action contentieuse
.
2011
2012
2013
2014
2015
BFR net global
9
40
24
14
-23
redevables & comptes rattachés
59
62
62
84
138
dettes fournisseurs
114
69
290
303
452
-60
0
60
120
180
240
300
360
420
480
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
56
La chambre constate que par suite le risque d’irrécouvrabilité
8
auquel le CH fait face
s’est accru continûment (cf. annexe 1
0) au point que le stock de restes à recouvrer au 31
décembre 2015 équivaille près de la moitié des produits d’activité de l’exercice (hors aides).
La chambre souligne que la situation des comptes de redevables mais également celle
des dettes fournisseurs ne sont pas satisfaisantes et constituent des axes de travail fondamentaux
pour améliorer la qualité bilancielle de l’établissement.
Recommandation n°
12 : fiabiliser les informations relatives à la réception des factures,
à leur liquidation et à leur mandatement pour réduire les délais de paiement des
fournisseurs, m
ais également d’améliorer l’émission des titres et les délais de
recouvrement.
6.4.3.2 La trésorerie
L’état apparent de la trésorerie du CH ne reflète pas sa situation structurelle. Seule la
conjonction d’abondements significatifs de l’ARS (ex. avance de 0,4 M€ sur la DAF 2015) et
le retardement volontaire et de plus en plus marqué des paiements aux fournisseurs lui ont en
effet permis d’éviter l’insolvabilité depuis début 2015 (cf. annexe 1
0).
La chambre souligne le niveau critique du CH depuis cette date, lequel peine à assurer
le paiement des salaires de dernier trimestre. Cette obligation n’est au surplus remplie, en dépit
des aides reçues, qu’en reportant toujours et encore le paiement des autres factures courantes
et/ou d’investissement. L’exercice 2016 s’est encore dégradé avec la poursuite des paiements
de travaux et cette tension ne peut que croître davantage en 2017 avec les conséquences de
l’exploitation du nouveau site.
En conclusion, la chambre insiste sur le fait que l’état de la trésorerie est
artificiellement
amélioré par les aides ponctuelles mais aussi par les fournisseurs qui ne sont pas payés en temps
utile (BFR négatif). La chambre s’alarme d’une possible rupture de trésorerie à plus ou moins
brève échéance, laquelle serait déjà intervenu
e à plusieurs reprises sans les aides de l’ARS.
7
CONSTRUCTION DU NOUVEL HOPITAL
La conduite du projet de nouvel hôpital a été manifestement déficiente sur le long cours.
Tant les objectifs et besoins initiaux que les coûts à moyen et long terme ont été mal anticipés,
quand ils l’ont été. La direction du CH a en outre notablement faill
i en enclenchant les travaux
8
Taux de restes à recouvrer : cet indicateur donne le poids des RAR des exercices antérieurs et des
créances irrécouvrables sur les redevables, par rapport aux produits d’activité (hors aides). Ce ratio mesure le
montant maximum du risque d’irrécouvrabilité. Le montant de ce ra
tio doit rester stable, voire diminuer. Le taux
de provisionnement des RAR permet d'estimer si le solde du compte 491 (dépréciation des comptes de redevables)
est suffisant. Il est à rapprocher du taux d'iirécouvrabilité observé sur la période sous revue.
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
57
avant même d’avoir contracté tout financement extérieur, notamment bancaire, pourtant
indispensable dans un dossier de plusieurs dizaines de millions d’euros.
Le pilotage du projet apparaît affecté de difficultés locales avec un CH ayant été incité
à porter des dépenses d’urbanisme pourtant de compétence communale
et une communication
peu lisible des informations. Les objectifs et chiffrages de la reconstruction produits par
l’établissement, ont été instables, ce qui a instauré
une méfiance accrue des autorités de
tarification devant ce qui ressemble à une stratégie du fait accompli.
In fine
, cette reconstruction, née de la volonté d’édifier une vitrine plus que de répondre
à des besoins propres actualisés, a obéré l’avenir de
l’établissement. Au
-delà de
l’investissement lui
-même, son exploitation devrait dépasser très largement ses capacités
financières actuelles et compromettre la viabilité même du CH, sauf à appeler encore et pour
longtemps une mise sous perfusion externe.
7.1
Le projet de reconstruction
Le centre hospitalier de Longué-Jumelles est installé depuis janvier 2017 dans de
nouveaux locaux à l’issue d’une opération de reconstruction qui
a précipité les déséquilibres
préexistants
de l’établissement, tant
financiers
qu’o
rganisationnels.
7.1.1
Un projet de restructuration initié au cours des années 2000
La volonté de reconstruire l’hôpital dans sa globalité et pas seulement son pôle
médico-social, a émergé au début des années 2000, avec pour corollaire la sortie du futur pôle
sa
nitaire de Longué de l’emprise urbanistique existante.
Le projet d’établissement 2006
-
2010 prévoit d’ailleurs (mesure 66) que «
l’obtention de
l’autorisation de restructuration découle, au principal, de l’approbation du présent projet
d’établissement et de
la signature de la convention tripartite fin octobre 2005
».
7.1.2
Mais des démarches internes qui ne se concrétisent qu’à partir de 2010
Eu égard aux multiples difficultés et dysfonctionnements internes relevés par la chambre
dans son précédent rapport, le pro
cessus interne préparatoire au nouvel hôpital n’est
véritablement (re)lancé qu’en 2010 avec la commande d’une assistance à maîtrise d’ouvrage
(A2MO) appuyée sur un cabinet d’audit spécialisé (KPMG), laquelle produit une première
étude chiffrant le projet à
26 M€, présentée à la tutelle (réunion CH
-ARS du 10 mai 2011 avec
KPMG et A2MO).
A cette date, ce projet de reconstruction apparaît d’autant plus nécessaire que le taux de
vétusté de l’établissement s’est encore dégradé et compromet la sécurité des réside
nts.
L’évaluation interne pointe notamment des sols usagés et peu adaptés dans certains endroits,
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
58
un problème de chauffage dans les chambres et la question de l’intimité des résidents du fait
des chambres doubles.
Une actualisation de ces premiers éléments est faite lors du bilan du projet
d’établissement, en juin 2011. A cette occasion, ce nouvel hôpital est d’ailleurs présenté comme
une « vitrine » à l’échelle départementale, du fait de la construction conjointe d’un nouvel
hôpital et d’un pôle de santé p
rivé
9
.
L’étude KPMG actualisée met en avant les éléments suivants :
-
une simulation effectuée sur 161 places : 95 en EHPAD (60 EHPAD classique, 15 UPAD,
10 en hébergement temporaire et 10 pour le PASA), 31 en SSR, et 35 en USLD ;
-
un projet estimé à 26 M€ p
our une mise en service fin 2015 ;
-
une vente des bâtiments occupés estimée à 3 M€ par la DGFiP ;
-
en incluant les subventions CNSA, un volume d’emprunt prévisionnel de 17 M€ ;
-
la nécessité de procéder à une augmentation importante des tarifs hébergement pour
atteindre dès 2016 plus de 65 € en EHPAD et plus de 71 € en USLD.
Parallèlement, le CH recourt à un assistant à la maîtrise d’ouvrage chargée de recenser
les besoins et contraintes du projet.
L’obtention du permis de construire subséquent a lieu le 25
juin 2013 et les appels
d’offres sont publiés le 13 juillet 2013, soit avant l’expiration du délai contentieux du permis
de construire
et avant l’approbation du PGFP par l’ARS et donc l’assurance de financements
extérieurs.
En réponse aux observations pro
visoires, l’ancien ordonnateur
affirme que, face au
«
besoin urgent de la reconstruction
», il s’est trouvé face à un
«
dilemme
[il n’a]
pas su
résoudre autrement qu'en poursuivant le projet, avec une information régulière des tutelles à
chaque phase
». La chambre ne peut confirmer cette dernière assertion en
l’ab
sence de réelle
traçabilité desdits échanges, ce qui rejoint
encore une fois l’informalité, voulue par l’ancien
ordonnateur, des circuits décisionnels.
Au surplus, la chambre souligne
l’insécurité
juridique et financière de pareille conduite
de projet, laquelle n
’a été
fondée sur aucun acte authentifié des deux financeurs, et notamment
aucune décision écrite des exécutifs compétents (DG ARS et président du conseil
départemental).
7.2
Une prise en charge de besoins mal évalués
La poursuite d’étude de construction est validée dès novembre 2012 lors de la réunion
avec l’AMO, l’ARS, le département de Maine
-et-Loire et le maire de Longué
10
avec une
9
PV du séminaire du 10 juin 2011.
10
PV de la réunion du 9 novembre 2012.
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
59
capacité « 85 lits d’EHPAD dont 15 lits d’UPAD (+ 1 PASA
11
de 12 places) ; 35 lits de soins
de longue durée ; 30 lits de soins de suite. Soit 150 lits au total ».
7.2.1
La construction de locaux sans besoins durables à long terme ni réel
financement
Au-
delà des SSR, USLD et EHPAD, d’autres éléments sont intégrés dès 20
12 dans le
projet de reconstruction de l’hôpital, avec l’aval voire à l’initiative des financeurs
12
: un volume
de 10 places d’hébergement temporaire et un accueil de jour.
7.2.2
L’intégration du SSIAD au nouveau bâtiment
La reconstruction du CH de Longué a été l
’occasion de réaliser un ensemble immobilier
accueillant en son sein les services du SSIAD longuéen (associatif) ; décision prise avec l’aval
des deux autorités de tarification sur le fondement d’une neutralité financière corrélative d’un
loyer à percevoir
13
.
Or, le recensement des demandes de l’association avait été réalisé
14
dès le début des
travaux de l’AMO et y étaient explicitement mentionnés :
-
le nombre de personnes présentes dans les locaux (sept en semaine et 40 le jeudi) ; avec
pour conséquence le b
esoin d’une salle de 40 places pour ce seul deuxième créneau en plus
d’une autre salle de 15 places ;
-
le nombre total de véhicules professionnels (38) dont moins d’un tiers (12) seulement à
titre régulier, seule une réunion tenue le jeudi matin conduisant les 38 véhicules à se
retrouver simultanément sur site. Au surplus, ce nombre de places est passé à 47 dans le
projet définitif.
Au regard du marché en cours, les dépenses relatives au SSIAD et construites sur cette
base s’élèvent à 0,77 M€ TTC (0,64 M€ HT
).
A la suite d’un engagement de la présidente du SSIAD en avril 2011 pour une
mutualisation de moyens, une proposition de loyer a été faite en février 2012 par le CH
15
. D’un
montant de 2 305,58 € par mois (soit 27 667 € par an), ce dernier était construit,
selon les propos
du directeur en fonction, sur la valeur d’amortissement des locaux concernés sur 30 ans.
Cependant, la chambre souligne le fait que ce calcul n’incluait pas les éléments de
stationnement, nombreux et inévitablement générateurs de surcoûts
, au point d’impacter
11
Le pôle d’activité et de soins adaptés permet d’accueillir en journée les résidents avec des troubles du
comportement modérés, dans le but de leur proposer des activités sociales et thérapeutiques, individuelles ou
collectives.
12
PV de la réunion du 9 novembre 2012.
13
PV de la réunion du 9 novembre 2012.
14
Fax d’A2MO du 10 février 2011.
15
Cf. courrier de la présidente du SSIAD du 18 avril 2011 et courrier de proposition du CH du
21 février 2012.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
60
significativement les loyers à hauteur d’environ 6 000 € par an, ni l’entretien de ces places ou
celui des espaces verts afférents au bâti SSIAD (environ 1 500 € par an).
Si une convention d’occupation du domaine public a été préparée
en 2015, soit un an
après le début des travaux, la chambre alerte sur le fait qu’à cette date, aucune avancée n’a
encore eu lieu entre ces deux acteurs quant aux dispositions financières.
En réponse aux observations provisoires, l’établissement a indiqué
que la convention
signée avec le SSIAD au moment de la mise en exploitation des locaux intègre les surcoûts liés
au parking, pour un loyer global de 3 005 € mensuels
, soit un total annuel qui devrait
grosso
modo
couvrir les charges du CH.
La chambre souligne que la résolution de cette difficulté pour le CH
n’intervient
qu’après son entrée dans les murs et qu’elle ne résulte que des efforts du chef d’établissement
actuel et de la directrice déléguée, dans un contexte de contrôle externe (CRC) et de supervision
resserrée des financeurs
et d’appui financier continu de l’ARS
.
7.2.3
L’articulation avec le pôle de santé pluridisciplinaire et les logements séniors
Le CH de Longué a confié à la commune de Longué la finalisation du projet de pôle de
santé pluridisciplinaire (PSP). Des hypothèses globales ont été faites dès la fin 2012
16
. La vente
d’une parcelle à la commune pour la construction du PSP, en face du parking du futur hôpital,
a ainsi été conclue pour 11,93 € par m².
De plus, la négociation de la vente d’un
e parcelle de 36 000 m² pour la construction
d’une résidence séniors
a pu
poser difficulté. Lors d’échanges entre l’ancienne direction du CH
et la mairie de Longué, un prix de 11,93
€ par m²
avait été proposé
à l’image du prix du terrain
pour la reconstruction du CH. Au vu de la décorrélation de ce prix de la valeur actuelle de ces
terrains, l’
établissement, après estimation auprès de deux notaires, a choisi de retenir une
estimation du prix de 20 € par m².
Par suite, devant l’impossibilité pour l’hôpital de s’engager financièrement tant sur la
vente de cette parcelle au prix voulu par la mairie que dans des aménagements spécifiques et
travaux complémentaires, cette dernière a adressé, par courrier du 29 juillet 2016, une demande
à l’ARS en ce sens. Elle y demande le financement de l’élargissement de la voie et modification
de la boucle pour l’éclairage public, l’éclairage public, la réalisation des aménagements
complémentaires pour la noue et le bassin.
7.2.4
La prise en charge d’éléments adjacents et d’urbanisme
En effet, avec une nouvelle implantation hors du centre-ville, la reconstruction a
rencontré des problèmes liés à la gestion des eaux pluviales, non anticipés lors de l’achat du
terrain en 2007. Au vu des nouvelles dispositions de la loi sur l’eau, ce der
nier a ainsi été classé
en zone humide, avec pour conséquence la nécessité de prévoir des mesures compensatoires,
16
Réunion inter APD du 20 décembre 2012 op. cit.
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
61
lesquelles augmentaient d’autant les coûts initiaux : création de deux bassins de rétention,
adoucissement des pentes et mise en place d’une n
oue.
S’il a pu initialement être envisagé que le CH prenne à sa charge les équipements
correspondants pour la résidence séniors et le pôle santé, la mairie de Longué s’est depuis lors
oralement engagée lors d’une réunion avec l’établissement à prendre en c
harge les
aménagements liés à la gestion des eaux pluviales pour ces deux entités.
En réponse aux observations provisoires, le maire de Longué a précisé que, au-delà de
la prise en charge financière, les «
aménagements liés à la gestion des eaux pluviales étant
sur-dimensionnés, ils sont en capacité d'absorber le surplus d'eaux pluviales liées au
lotissement
[…]
Considérant qu'il était fort probable que cet aménageur soit la collectivité, il
lui reviendrait d'assurer financièrement les travaux
. »
La chamb
re rappelle que tant les dépenses d’urbanisme que celles relatives à des
ouvrages et espaces naturels de gestion des eaux pluviales concernés relèvent de la commune
et non d’un quelconque financement sanitaire.
7.3
Les difficultés de financement et l’arrêt de
s travaux
Le lancement du projet de reconstruction a d’emblée mis l’établissement dans une
position financièrement difficile, avec un plan de financement laborieusement bouclé et des
emprunts qui n’ont pas été finalisés avant l’assèchement de ses ressources propres alors qu’ils
étaient indispensables pour assurer la majorité de la couverture des dépenses de construction.
7.3.1
PGFP : une construction et une approbation compliquée
Au vu des risques du projet, l’ARS n’a pas validé le PGFP en 2011 et en 2012.
L’établissement a fait face à des difficultés pour le faire enfin valider fin 2013.
Le 2 juillet 2012, l’ARS refuse le PGFP proposé au regard notamment de l’insuffisance
de la CAF qui ne permet pas de couvrir le remboursement des emprunts en 2015 et 2016.
En 2013, à défaut de réception d’un PGFP, l’ARS menace de suspendre son soutien
financier au projet de reconstruction. Si l’ARS approuve finalement le PGFP le 3 octobre de la
même année, elle émet des réserves en raison de la durée apparente de la dette qu
i s’élève à
19 ans à compter de 2017 et enjoint au CH de requérir son autorisation pour tout recours à un
emprunt.
7.3.2
Le retard dans le recours aux emprunts
Si, dans la réponse aux observations provisoires, l’ancien ordonnateur admet
avoir fait
preuve d’une
assurance excessive au regard des emprunts nécessaires aux travaux, il justifie
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
62
cette trop grande confiance par l’absence de
dispositif d’alerte
à sa disposition. Au vu de tous
les constats du contrôle, la chambre réfute ce dernier argument.
Lorsque l’étab
lissement a tenté de souscrire des emprunts auprès de différentes banques,
il s’est vu opposer plusieurs refus :
-
des rencontres auraient été organisées en 2013 avec le crédit foncier, la caisse d’épargne
(15 mars 2013, mars 2014 et juin 2015), la CDC (septembre 2013, décembre 2014) mais
tous ces organismes exigeaient un PGFP validé et une autorisation expresse du projet par
les autorités de tarification avant de s’engager ;
-
d’autres organismes ont opposé un refus au projet : banque postale (juin 2014, 9 ju
illet
2015), crédit mutuel (juillet 2015), crédit mutuel Arkéa (juin 2015), BPI France (juin
2015), CACIB (décembre 2013, juin et décembre 2014) indiquant notamment limiter leurs
engagements aux prêts inférieurs à 15 ans, pour 1 M€ au plus, sur la base d’u
n PGFP validé
et dans la circonstance d’un EPS respectant deux des trois critères réglementaires
d’endettement au moins.
La chambre estime que la circonstance de ne pas trouver de prêteurs aurait dû alerter
l’établissement sur l’absence de réelle soutenabilité du projet. En effet, d’aucuns ont notamment
pointé la fragilité financière du CH et estimé qu’il y avait un excès de 3 à 4 M€ d’investissement
dans la reconstruction qui leur était présentée
17
.
Se lancer dans pareille construction en signant les marchés de travaux, rendant donc
inéluctable la poursuite du projet pour le montant visé, en l’absence de l’assurance de
financement extérieur et après des refus de financement bancaires apparaît indéfendable au
regard de la mise en danger financière que cela constitue.
Au surplus, la chambre souligne encore une fois l’entière responsabilité de l’ancien
ordonnateur dans les dysfonctionnements organisationnels relevés au sein du CH comme de la
direction commune : il lui appartenait de clarifier et rendre opérants les circuits et/ou tous outils
d’alerte qu’il jugeait indispensables.
7.3.3
L’arrêt des travaux et ses conséquences
En mai 2015, le CH n’est pas en mesure de verser aux entreprises les sommes
correspondantes aux réalisations. Les travaux ont été de facto mis en suspens du 7 au 19 juillet,
puis ralentis et fortement perturbés, mais le CH a refusé de prononcer un arrêt pour ne pas
assumer les conséquences des dispositions de l’article 49.2.1 du CCAG.
La chambre souligne que le non-respect du calendrier initial de
l’opération risque de
peser lourd dans l’équilibre financier du projet. Dans la circonstance de ces travaux comme
dans les autres cas évoqués en matière de fiabilité des comptes, les entreprises concernées par
les retards de paiement ont en effet droit au versement des intérêts moratoires prévues par la
réglementation auxquelles s’ajoutent ici les indemnités compensatoires prévues au titre de
17
Éléments de discussion avec des établissements bancaires confirmées ultérieurement ; cf : PV du CTE
du 27 octobre 2015.
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
63
l’article 49 du CCAG susvisé. Soit, à ce jour, un impact global estimé à plus de 2 M€ par
l’établissement et le pos
te comptable.
7.3.4
Des échanges avec les financeurs peu lisibles
L’ARS et le CD49 ont été associés à la naissance de ce projet et l’avant
-projet sommaire
(APS) leur a été transmis le 15 octobre 2012 et l’avant
-projet définitif (APD) le 26 mars 2013.
Selon les documents internes du CH, le projet aurait été « validé » par les deux financeurs lors
de la réunion du 9 novembre 2012 à laquelle participait la mairie de Longué. Bien que le coût
du projet apparaisse élevé dès son origine, il n’y a pas eu, selon l’ancien
ordonnateur,
d’opposition formelle et expresse des financeurs.
La chambre s’étonne du démarrage des marchés fin 2013 dès lors qu’entre ce même
exercice et 2014, de nombreux échanges entre le CH et le département ont montré un écart au
niveau des surfaces et du coût par place entre la reconstruction et les ratios du département qui
n’ont pas trouvé de réponse pertinente de la part de l’établissement.
A la fin de l’exercice 2015, la DG ARS décide l’intervention de la MAARTA
18
en appui
à l’établissement et nom
me un DH chargé de mission sur place. Il est instauré parallèlement un
comité de suivi ARS/CD49 auquel le CH doit transmettre des tableaux de bord de suivi des
indicateurs financiers (notamment trésorerie et emprunt).
En réponse aux observations provisoire
s de la chambre, l’ancien ordonnateur a dépeint
un contexte quelque peu différent, sur la base d’un «
réel climat de confiance entre
l’établissement et les tutelles
», et surtout sans «
la moindre remarque de la part du Conseil
Départemental 49
» quant aux
tarifs prévus, indiquant que c’est bien la baisse de ces derniers
qui a déséquilibré le montage.
Le conseil départemental a indiqué, dans le cadre de la contradiction, rejoindre les
observations de la chambre au regard du manque de fiabilité et de transparence des éléments
budgétaires et financiers transmis par le CH.
De son côté, l’ARS précise que «
le fait que la direction de l’établissement ait estimé
que le projet avait été validé lors de la réunion du 9 novembre 2012 constitue une de ces erreurs
d’app
réciation. En effet, lors de cette réunion, il avait été précisé que la répercussion tarifaire
du projet sur les secteurs hébergements serait à présenter lors de l’étape APD. La soutenabilité
d’un plan de financement d’une opération majeure d’investissement ne peut s’apprécier pour
le secteur médico-
social sans analyse et validation de l’évolution dans le temps du prix de
journée par le conseil départemental
. » Elle souligne avoir ainsi formulé, par courrier du
3 octobre 2013, des «
demandes complémentaires à l'établissement et notamment sur le plan
de financement du projet.
»
L’ARS confirme «
que le PGFP ne saurait valoir validation d’un
projet de reconstruction
».
18
MAARTA : mission d’accompagnement régionale pour la tarification à l’activité.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
64
Au regard de tous ces éléments, la chambre souligne encore une fois
que l’informalité
et l’a
bsence de traçabilité des décisions et échanges internes du CH mais aussi ceux avec les
tiers ne lui permettent pas de corroborer
d’une
qualité des échanges telle que décrite
par l’ancien
ordonnateur.
Elle redit également que même dans l’hypothèse de relations de confiance entre
l’établissement et ses financeurs, un projet de reconstruction d’une telle ampleur implique une
validation expresse formalisée (ex. APD) des exécutifs concernés (DG ARS et président du
conseil départemental) et non de simples contacts avec leurs représentants.
7.3.5
L’hôpital, enjeu
local de premier plan
La chambre a pu constater le suivi rapproché de la mairie de Longué du dossier, avec
des interventions récurrentes, notamment à
compter de l’obtention du permis de construire
susmentionné.
A.
Des marchés de travaux attentivement suivis mais une finesse
d’information
globale
finalement difficile à déterminer
Ainsi, il peut être relevé que la mairie
n’ignorait rien des marchés de const
ruction pour
lesquels elle s’est fait communiquer les pièces auprès du CH. La chambre note d’ailleurs
l’attention insistante à cette occasion au choix d’entreprises longuéennes
19
.
La chambre rappelle que la commande publique, tant dans ses procédures de passation
que de communication des pièces afférentes, est strictement encadrée par les dispositions
juridiques en vigueur.
Si, dans le cadre de la contradiction, le maire de Longué confirme avoir pu «
bénéficier
de quelques informations sur les attributions des marchés et la construction du futur centre
hospitalier et toujours à sa demande compte tenu des difficultés à les obtenir, il n'en était
absolument pas le cas quant à la situation financière de l'opération
», soulignant une situation
conflictuelle avec
la direction de l’établissement, particulièrement depuis la désignation du
directeur adjoint chargé de la reconstruction, lequel aurait «
cadenassé les informations
».
La chambre constate cependant, au vu des échanges avec le CH, que la mairie de Longué
di
sposait d’informations
plus ou moins
larges et ne peut arguer d’une totale méconnaissance d
e
la conduite du projet de reconstruction.
B.
Une information financière
visiblement incomplète dans la circonstance d’un conseil de
19
PV du CS du 15 décembre 2014 : «
Par ailleurs, M. le Dr Fève [président du CS] souhaite faire part
de l'importance pour la Mairie de Longué de faire travailler en priorité les entreprises locales concernant le projet
reconstruction, et fait référence à l'approvisionnement des poignées de porte dans le nouvel Hôpital, qui peuvent
être fabriquées et fournies par une entreprise Longuéenne. M. Pinson précise que le Centre hospitalier rentre
dans le cadre des marchés publics et est contraint de respecter les procédures et le cahier des charges ». PV du
CS du 29 janvier 2015 : « M. Ruault [CD 49] demande si la question relative à la fabrication des poignées de
portes a été résolue. Mme Bertrand indique que l'entreprise Parchard reprend le marché afin de rester conforme
au cahier des charges et qu’une partie de la serrure est fabriquée par une entreprise longuéenne
».
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
65
surveillance qui ne se saisit pas de ses prérogatives
La chambre redit que face au
degré réduit d’information lisible dans les procès
-verbaux
du conseil de surveillance (CS), ce dernier aurait eu avantage à bénéficier des informations
demandées par la mairie, parfois pourtant au titre de la présidence de ce même conseil
(cf. annexe 11).
La chambre redit qu’il n’appartenait qu’à ce conseil et à son président, représentant de
la commune, d’exercer les prérogatives dévolues à l’
organe de supervision du centre hospitalier,
en opérant les vérifications et les contrôles opportuns et en se faisant communiquer tous
documents nécessaires à l’accomplissement de sa mission
, y compris en entendant le directeur
sur le programme d’investissement.
7.4
Bilan de la reconstruction
Au cours du premier s
emestre 2016, l’établissement, appuyé de la MAARTA, a tenté
de réduire le coût global du projet, ce qu’a compliqué l’état déjà très avancé du chantier. In fine,
0,27 M€ pourraient être économisés sur les travaux auxquels s’ajoutent les économies réalisées
sur le mobilier − avec une enveloppe passant de 1,25 M€ à 0,8 M€.
7.4.1
Le coût et le dimensionnement du nouvel hôpital
La chambre constate que, globalement, le coût de la reconstruction a été bien estimé par
l’APD (17 606 000 € pour 17 688 349 € en réalisation)
et que ce respect de l’enveloppe finale
tient d’abord à un suivi très serré du projet par l’AMO
. Cependant, la chambre souligne que ces
sommes ne tiennent logiquement pas compte des intérêts moratoires et pénalités de retard à
verser aux entreprises du fait des retards et problématiques de financement susmentionnés,
lesquels peuvent être estimés à près de 2
M€
.
Pour autant, l’étude du projet révèle la difficulté pour les financeurs à suivre le coût de
la construction par place (cf. 7.3.4.) en raison de variations méthodologiques (ex. surfaces) qui
exigeaient une compréhension qui faisait défaut à l’établissement.
La chambre souligne le caractère à tout le moins dispendieux de la construction du
nouveau site et son inévitable impact sur l’effort financier de
mandé aux personnes prises en
charge. En effet, le coût moyen par résident devrait être in fine de 40 à 50 % plus élevé que la
référence de l’observatoire des coûts de la construction.
En réponse aux observations provisoires, l’ancien ordonnateur conteste
le caractère
coûteux de la reconstruction, notamment au regard de l’étude visée qui ne portait que sur des
EHPAD et des caractéristiques propres du CH de Longué. La chambre, qui ne méconnaît pas
ces limites méthodologiques, relève que l’évaluation complète
du coût final ne se borne pas à
ces points et devra intégrer tout changement capacitaire à court terme de même que les surcoûts
et pénalités susmentionnés.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
66
La chambre souligne en outre le caractère préjudiciable des carences de la direction
avant 2016 dans les démarches de récupération de la TVA sur les constructions neuves, au vu
d’une
somme potentielle avoisinant 2,3
M€
, comme le pointe le conseil départemental de
Maine-et-Loire. La chambre ne peut, à ce jour, que rester prudente dans le montant que le CH
pourra effectivement récupérer
in fine
, lequel repose sur la qualité des justificatifs et la célérité
des démarches de la direction actuelle à l’endroit des services fiscaux.
Par suite, la chambre relève que le bilan financier de l’opération, et donc le
coût net
global de la reconstruction, n’est pas encore
arrêté et dépendra tant des indemnités pour arrêt
des travaux susmentionnées que de l
’éventuelle récupération de
la TVA.
7.4.2
L’inadéquation du bâti livrable aux besoins actuels
7.4.2.1
La structuration des unités de prise en charge
L’aménagement du futur hôpital ne semble pas résoudre les problèmes de l’ancien :
-
l’UPAD
20
ne serait pas située à proximité de l’EHPAD (il lui faut des effectifs dédiés) ;
-
le PASA sera à proximité de l’EHPAD, mais pas de l’UPAD, alors qu’il est destiné à
accueillir en journée des personnes ayant des troubles cognitifs (c’est
-à-dire plutôt des
personnes hébergées au sein de l’UPAD).
La situation budgétaire et financière de l’établissement laisse supposer que celui
-ci ne
sera pas en mesure de recruter le personnel nécessaire et suffisant pour assurer le bien-être des
résidents. L’évaluation interne évoquait un manque de prise en compte de la volonté des
résidents dans le rythme d’organisation des toilettes, des levers et des repas.
Lors de la contradiction
, l’ancien ordonnateur a souligné que l’UPAD, individualisé
avec 15 lits, ne contribue pas à cette recherche d’efficience. De même a
-t-il redit, en réponse
aux observations provisoires, que la mutualisation UPAD-
PASA n’était selon lui ni
logique ni
justifiée du fait de prises en charge et de populations également différentes.
La chambre ne peut que souligner l’incohérence de l’argument face aux choix
architecturaux et d’organisation sur le nouveau site en unités qui seront à tout le moins
spatialement éclatées.
La chambre souligne que même avec une réorganisation des services l’entrée dans le
nouvel établissement laisse supposer un maintien voire une aggravation de ces lacunes.
7.4.2.2 La longue indécision au regard de la pharmacie à usage intérieur (PUI), de la
cuisine et des services techniques
Le nouvel hôpital a été construit avec une cuisine. Cependant, en raison des difficultés
financières du CH de Longué, il a été décidé en 2015 que la préparation des repas serait assurée
20
Unité pour personnes âgées désorientées.
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
67
de façon
mutualisée avec le CH de Saumur en liaison froide, ce qui laisse l’établissement avec
des locaux dédiés inutilisés
L’entretien des nombreuses vitres, eu égard à leur surface (1 220 m²), de même que la
sécurisation des terrasses extérieures (en étage) accessibles aux résidents, ont été mal anticipés.
Ils n’apparaissent d’ailleurs qu’à compter du second semestre 2016 dans un document de travail
interne du CH et ont été évalués par ce dernier à la demande de l’équipe d’instruction.
La chambre note que la seule réponse aux problèmes de sécurité consistait en
l’installation d’un système de vidéosurveillance pour toute la structure. Démarche intrusive
pour un établissement d’abord résidentiel, qui ne règle pas en soi tous les dangers aux différents
étages et espa
ces ouverts et d’un coût démesuré au regard des moyens du CH.
La chambre s’étonne de ce décalage entre les réalisations architecturales sur le nouveau
site et les capacités propres, financières et humaines, de l’établissement. D’autant que la
structure des
charges nouvelles, et notamment l’externalisation d’une partie de la maintenance,
apparaissait inévitable.
Dans sa réponse aux observations provisoires, l’ancien ordonnateur indique que
ce
projet de reconstruction apparaissait nécessaire au regard de la vétusté de l'établissement et de
la sécurité des résidents. Il précise avoir veillé à la
« prise en compte effective des remarques
de l'ARS sur le programme
» mais souligne n’avoir «
jamais eu ce type d'échanges avec le CD
49, ni reçu la moindre remarque spécifique de la part du Conseil Départemental 49 sur le
programme (y compris de la part de leur architecte), tant au niveau de l'APS, de l'APD que sur
le coût de la reconstruction
».
De son côté, le département de Maine-et-Loire pointe, dans le cadre de la contradiction,
un dimensionnement architectural du projet de reconstruction trop important au vu des
capacités financières du CH, mais souligne que ce sont «
les difficultés de gestion et de
gouvernance
[qui]
ont conduit à
l’
aggravation des finances du CH qui peuvent à terme remettre
en cause la pérennité de la structure.
»
La chambre redit que la critique ne porte aucunement sur la nécessité d
’une
reconstruction, pas plus que
de l’
intégration dans un ensemble de santé plus large, mais sur son
dimensionnement et sa structuration
. L’ARS elle
-même, dans le cadre de la contradiction,
indique que, «
bien que n’ayant pas été formellement validée par l’agence, la reconstruction
de l'hôpital de Longué-Jumelles était une nécessité au regard de l'état de vétusté d
e l’ancien
bâtiment. Cet hôpital répond à des besoins de proximité notamment en matière de filière
gériatrique, qui va être confortée avec l'installation d’un SSIAD et prochainement d’un pôle de
santé et d’une résidence sénior.
»
7.4.3
Une dérive décisionnelle que le cadre réglementaire actuel ne permet pas
d’arrêter
A.
Sur la validation de projets d’investissement hospitalier à enjeu médico
-social
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
68
La chambre souligne, au-
delà des difficultés de communication du CH à l’endroit de
ces financeurs, l’absence d’outils réglementaires de blocage pour l’ARS et le conseil
départemental préalablement à l’engagement d’opérations de travaux majeurs hospitaliers
majoritairement médico-sociaux.
En effet, s’il existe un plan pluriannuel d’investissement obligatoire pour les struc
tures
médico-sociales autonomes
, de même qu’une approbation obligatoire pour les emprunts d’une
durée supérieure à un an
21
, celui-
ci n’est pas prévu pour les EPS. Au cas d’espèce, la demande
répétée de l’ARS pour faire réaliser ce PPI par le CH avec
communication au conseil
départemental préalablement à la réalisation de travaux ne disposait d’aucune force juridique.
L’ordonnateur n’était pas lié par un tel document pour lancer une opération d’investissement,
fusse-t-elle de reconstruction complète.
B.
Sur la passation des marchés de construction
De plus, la chambre constate qu’à l’exception d’un déféré au tribunal administratif de
la décision du directeur relative au programme d’investissement et à l’éventuel refus du PGFP
,
lequel ne saurait valoir v
alidation d’un projet de reconstruction,
l’ARS ne disposait pas de la
capacité juridique à bloquer les marchés de travaux dès lors que le contrôle de légalité n’existe
plus pour les hôpitaux depuis l’entrée en vigueur de la loi dite HPST.
Dans le cadre de
la contradiction, l’ARS a indiqué mettre en place une procédure
d’instruction des projets d’investissement concertée avec les conseils départementaux, avec
présentation et validation obligatoire d'un PPI, soulignant cependant la nécessité d’une
clarification de la réglementation sur l'articulation des autorités de tarification.
Pour sa part, le département de Maine-et-Loire a précisé ne pas avoir compétence au
regard d’un
PGFP ni «
vocation réglementairement à valider les projets de travaux ni à
autoriser les emprunts pour les financer considérant que la structure est un Etablissement
Public de Santé (EPS), et ce, quand bien même l’avis du Conseil départemental est requis
concernant les évolutions budgétaires et les conséquences financières.
»
8
CONCLUSION GLOBALE
In fine
, cette reconstruction, née de la volonté d’édifier une vitrine plus que de répondre
adéquatement aux besoins réels, a compromis l’avenir de l’établissement. Au
-delà de
l’investissement lui
-
même, les coûts d’exploitation devraient dépasser tr
ès largement ses
capacités financières propres. En dépit des efforts engagés depuis 2016 par la direction,
21
Cf. arrêté du 24 janvier 2008 modifiant celui du 22 octobre 2003 ; circulaire du 19 avril 2012 relative
à la mise à jour de plan comptable M22 ; articles L. 314-7, R. 314-17 et R. 314- 20 du CASF.
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
69
l’établissement ne présente aucune perspective de rétablissement durable dans sa structuration
actuelle ; à situation constante, l’impasse financière
ne peut que s’aggraver.
8.1
Les performances financières de l’établissement
Indicateurs clés de performance
2011
2012
2013
2014
2015
évo° 2011-2015
R
ENTABILITE ECONOMIQUE
chiffre d'affaires hors aides
8,13 M€
7,78 M€
7,95 M€
8,15 M€
7,80 M€
-4,00%
actif immobilisé
1,77 M€
2,18 M€
3,08 M€
8,15 M€
16,83 M€
851%
marge brute hors aides
0,63 M€
0,15 M€
0,17 M€
0,01 M€
-
0,57 M€
-190,5 %
rentabilité économique (marge / actif immo)
37,90%
7,20%
5,80%
0,10%
-3,40%
= profitabilité exploitation (marge / CA)
7,8 %
1,90%
2,20%
0,10%
-7,40%
x
rota° du capital (CA/actif immo)
4,9
3,7
2,7
1
0,5
P
RODUCTIVITE
valeur ajoutée hors aides
5,54 M€
5,20 M€
5,08 M€
5,09 M€
4,88 M€
-11,90%
charges totales personnel
6,06 M€
6,11 M€
6,16 M€
6,42 M€
6,55 M€
8%
effectif moyen total
157
152
150
150
150
-4%
VA par agent
35 382 €
34 102 €
33 878 €
33 935 €
32 470 €
-8,20%
intensité capitalistique
10 682 €
13 730 €
19 929 €
53 754 €
111 385 €
942,80%
coût salarial moyen
38 704 €
40 093 €
41 056 €
42 714 €
43 603 €
12,70%
Source balances des comptes ; calculs CRC
Le retour financier obtenu sur les investissements réalisés, productifs d’un surcroît
d’activité ou non, peut être évalué par le ratio de rentabilité économique brute, calculé en
rapportant la marge brute
d’exploitation à l’actif immobilisé brut. L’amélioration de cette
rentabilité implique soit d’affermir la profitabilité (c’est
-à-dire le taux de marge brute), soit
d’accroître la rotation du capital investi (c’est
-à-
dire le chiffre d’affaires généré pour c
haque
euro investi).
La chambre souligne que la rentabilité toute comme la profitabilité du CH, qui se sont
effondrées sur la période, n’ont jamais atteint un niveau satisfaisant − le niveau 2011 ne
découlant que du peu d’actif immobilisé.
La chambre insiste sur les tendances opposées de la valeur ajoutée par agent et du coût
salarial moyen
22
; le second croissant plus rapidement que la première. L’aggravation continue
de l’écart entre ces deux indicateurs rend de plus en plus insurmontable le rééquilibrage
de la
structure des coûts de l’établissement.
22
La valeur ajoutée dégagée et retraitée des aides versées, rapportée à l’effectif moyen total, permet de
mesurer la richesse moyenne créée par équivalent temps plein. Celle-ci est supposée augmenter corrélativement à
l’intensité capitalistique, qui rapporte l’actif immobilisé à l’effectif moyen − sous réserve que le capital investi soit
productif de revenus complémentaires. Pour le CH, l’intensité capit
alistique est décuplée en fin de période, du fait
de la reconstruction.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
70
8.2
La viabilité à moyen terme de la structure
La soutenabilité actuelle de l’établissement apparaît très incertaine. Son EPRD 2016 fait
apparaître une insuffisance d’autofinancement. De plus, la vente à une échéa
nce rapprochée de
tous les bâtiments actuels est peu crédible. Le CH a sollicité l’ANAP pour une aide à la vente
ou à la restructuration de l’actif mais sa demande n’a pas été retenue.
Afin de limiter le besoin en fonds de roulement et pour assurer un certain niveau de
trésorerie, la direction du CH a opté pour la facturation au terme à échoir, laquelle est
actuellement au terme échu, ce qui a suscité une critique de la part des familles de personnes
prises en charge. Il a de plus indiqué la mise en place du cautionnement à partir de janvier 2017
pour les nouveaux résidents entrant dans le nouvel hôpital (un à deux mois de caution).
L’établissement a précisé poursuivre le travail de réduction des dépenses au travers
notamment des mutualisations avec le CH de Saumur. Pour autant, la chambre souligne que
l’éventuelle contenue ou même réduction des dépenses de fonctionnement paraît de faible
proportion au regard du déséquilibre devant lequel l’établissement se trouve. D’ailleurs, face
aux conséquences important
es de la reconstruction d’ores et déjà lisibles pour le CH et ses
financeurs, la demande d’un tarif différencié en USLD pour les chambres simples et les
chambres doubles a ainsi été refusée en comité de suivi car cela reviendrait à faire supporter les
surcoûts aux résidents en chambre simple.
Sur la base des données de l’établissement disponibles, la chambre a utilisé l’outil de
l’ANAP, conçu pour les EHPAD et destiné à mesurer l’impact d’un projet immobilier sur les
tarifs d’hébergement, après amendement pour permettre la prise en compte de l’ensemble de
l’établissement (USLD et SSR compris). Il a été postulé trois scénarii hautement révisables au
vu des décisions et actualisations à venir, avec un scénario de moindre surcoût, un scénario de
risque important de surcoût et un troisième médian. Pour les tarifs visés, la projection a été
fondée, par simplicité, sur une application dès 2017 des tarifs plafonds validés par le CD 49,
soit 64 € et 72 €.
Nonobstant toutes les réserves valant pour ce type de modélisation, deux conclusions
inquiétantes ressortent pour tous les scénarii : un impact sur les prix de journée dépassant d’ores
et déjà tous les plafonds envisagés par les financeurs et des déficits induits avoisinant jusqu’à
un million d’euros chaque année, soit une « perfusion » massive de l’établissement. Il est à
noter que l’absence de fiabilité et de robustesse des données financières du CH conduisent à
une relative prudence dès lors que les déterminants en cause (ex. dépenses RH, rattachements
ou non) pourraient être encore plus dégradés.
Dans le cadre de la contradiction, l’ARS a confirmé que la situation financière critique
du CH a rendu nécessaire la mobilisation soutenue de l’agence, du département de
Maine-et-
Loire et de la DDFIP. Elle indique qu’il
lui est prématuré de se prononcer sur
l’absence de viabilité de l’établissement dès lors que les effets du transfert sur le niveau des
prises en charge et des taux d’occupation ne pourront être évalués que dans quelques mois. En
effet, la révision du GMP et du PMP
23
en 2017 pourrait conduire à une revalorisation de la
23
GIR moyen pondéré (GMP) et PATHOS moyen pondéré (PMP).
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
71
dotation, l’ouverture de lits d’hébergements temporaires permettra à court terme une dotation
complémentaire et l’impact du nouveau modèle de tarification en SSR reste inconnu. L’ARS
confirme c
ependant que seuls le déploiement du plan d’économies et de toutes les mesures
inscrites au sein du plan de performance permettront l’évaluation exacte du niveau structurel
des charges d’exploitation.
Ceci est confirmé par le département de Maine-et-Loire, lequel a indiqué que la
convention tripartite pluriannuelle signée le 14 mars 2017 susmentionnée n’a pas autorisé
d’effectif supplémentaire sur les sections hébergement et dépendance compte tenu des tarifs
hébergement élevés, de l’application des nouvelle
s dispositions relatives au forfait global
dépendance et d’un GMP faible pour le CH de Longué (soit 627 quand le GMP moyen des
EHPAD hospitaliers de 707). Lui aussi relève la fragilité des éléments budgétaires et financiers
transmis par le CH et «
l’aggrav
ation des finances du CH qui peuvent à terme remettre en cause
la pérennité de la structure
».
La chambre entend toute la difficulté à ce stade pour les financeurs de se prononcer sur
le positionnement de l’établissement. Elle redit cependant que la dégra
dation résultant de la
reconstruction interroge jusqu’à la viabilité même du CH, lequel n’a jamais réellement dégagé
d’excédent financier hors aides même avant cette reconstruction. Au vu de la détérioration des
déséquilibres de fond de l’établissement, et
au-
delà de tout risque d’insolvabilité à court terme,
qu’une nouvelle aide pourrait le cas échéant éviter, la chambre alerte les autorités compétentes
quant à la pérennité de la structure, soulignant qu’il leur appartient de redéfinir s’il le faut la
stru
cturation de l’offre, si besoin au
-
delà des secteurs d’activité présents à ce jour.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
72
ANNEXES
Annexe n° 1. Points de contrôle conduits par la CRC
..........................................................................
73
Annexe n° 2.
Les caractéristiques de l’activité de SSR
........................................................................
74
Annexe n° 3. Les charges de personnel
................................................................................................
75
Annexe n° 4. Démarche qualité
............................................................................................................
76
Annexe n° 5. Mandatements et rattachements
......................................................................................
77
Annexe n° 6. Provisions
........................................................................................................................
78
Annexe n° 7.
Formation du chiffre d’affaires
.......................................................................................
79
Annexe n° 8. Financement des investissements
....................................................................................
81
Annexe n° 9. Ressources stables et endettement
..................................................................................
82
Annexe n° 10. Fonds de roulement, BFR et trésorerie
..........................................................................
83
Annexe n° 11. Echanges entre le CH et les tiers sur la reconstruction
..................................................
85
Annexe n° 12. Glossaire
..........................................................................................................................
1
[...]
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
73
Annexe n° 1.
Points de contrôle conduits par la CRC
axe d’étude
point de contrôle
1
Pilotage et coopérations
1
direction commune
2
instances
3
orientations stratégiques
4
coopérations et GHT
2
Activité et attractivité
5
activité hospitalière SSR
6
activité tarifée EHPAD / USLD
3
Ressources humaines
7
évolution des charges de personnel
8
organisation du travail
9
conditions de travail
4
Qualité
10
qualité de l’information médicale
11
certification HAS
12
prise en charge des résidents
5
Fiabilité comptable et financière
13
sincérité budgétaire
14
conformité des comptes financiers
15
régularité des comptes
16
indépendance des exercices
17
prudence et provisions
6
Performance financière et bilancielle
18
soldes de gestion et autofinancement
19
financement de l’investissement
20
situation bilancielle
21
performance financière globale
7
Reconstruction
22
conduite du projet
23
adéquation aux besoins
24
soutenabilité
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
74
Annexe n° 2.
Les caractéristiques de l’activité de SSR
Évolution de l'activité en SSR
Source : fiche OVALIDE PMSI ; Tableaux 4A & 1 D 2 ; 2016 à M10, date de traitement
5 décembre 2016
Prises en charge particulières SSR : scores de dépendance physique
Source : fiche OVALIDE PMSI ; Tableaux 7A & 1 D 2 AVQA ; 2016 à M10, date de traitement 5 décembre 2016
; mesure en nombre de résumés hebdomadaires anonymisés (RHA)
Caractéristiques des patients SSR
Indice
2011
2012
2013
2014
2015
évo°
var/an
2016
nb patients
548
422
441
400
347
-37%
-11%
270
réadmission hospita° complète
71
49
45
61
51
-28%
-8%
27
réadmission <2 jrs hospita° complète
3
0
1
5
2
-33%
-10%
0
délai médian réadmission hospita° complète
29
25
26
18
17
-41%
-13%
10
nb séjours pris en charge à 100 %
447
364
381
352
288
-36%
-10%
211
% séjours pris en charge à 100 %
72%
77%
78%
76%
72%
71%
Source : fiche OVALIDE PMSI ; Tableaux 1D & 1 Q 2 CHSP ; 2016 à M10, date de traitement 05/12/2016
2011
2012
2013
2014
2015
2016
journées de présence
15 607
13 846
14 017
14 997
13 783
10 005
SSRHA séjours entiers
532
388
411
425
335
242
admissions
575
428
446
461
362
270
journées avec DMS 2011
15 607
11 538
12 084
11 361
9 845
7 271
DMS (séjours entiers)
25
30
29
33
35
34,4
0
6
12
18
24
30
36
0
2 000
4 000
6 000
8 000
10 000
12 000
14 000
16 000
DMS
nb journées
2011
2012
2013
2014
2015
2016
physique >12 nb
700
718
153
139
124
95
cognitive >6 nb
340
410
56
41
36
31
physique >12 %
25,6%
30,4%
31,5%
30,2%
31,2%
31,9%
cognitive >6 %
12,4%
17,4%
11,5%
8,9%
9,0%
10,4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
0
100
200
300
400
500
600
700
800
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
75
Annexe n° 3.
Les charges de personnel
Charges de personnel consolidées
M€
2011
2012
2013
2014
2015
var°
an
moy
évo°
2011-
2015
= Rému° PNM (a)
3,58 M€
3,55 M€
3,68 M€
3,76 M€
3,77 M€
1%
5%
= Rému° PM (b)
0,10 M€
0,09 M€
0,05 M€
0,05 M€
0,11 M€
3%
12%
en
% des rémunérations totales
2,60%
2,60%
1,30%
1,40%
2,80%
2%
6%
Rémunérations personnel (a+b)
3,67 M€
3,64 M€
3,73 M€
3,81 M€
3 88 M€
1%
6%
en
% du produit total
41,30%
46,00%
46,10%
46,20%
42,20%
1%
2%
(CDD + contrats aidés) / Rému° PNM
24,10%
18,50%
19,20%
24,70%
18,60%
-6%
-23%
(PH contractuels + internes) / Rému° PM
26,80%
25,70%
6,50%
6,60%
48,70%
16%
82%
Autres rému° / Rému° PM
12,20%
13,50%
13,80%
13,00%
13,60%
3%
12%
Charges personnel interne
5,72 M€
5,76 M€
5,76 M€
5,98 M€
6,02 M€
1%
5%
+ Charges de personnel externe
0,34
M€
0,35 M€
0,40 M€
0,44 M€
0,53 M€
12%
57%
Charges personnel totales consolidées
6,06 M€
6,11 M€
6,16 M€
6,42 M€
6,55 M€
2%
8%
CP externe / CP totales
5,60%
5,70%
6,40%
6,90%
8,10%
10%
45%
CP totales en
% du produit total
68,10%
77,20%
76,20%
77,80%
71,20%
1%
5%
Charges sociales nettes sur PNM (a)
1,52 M€
1,58 M€
1,53 M€
1,62 M€
1,58 M€
1%
5%
Part charges dans rému° chargée
29,70%
30,80%
29,40%
30,20%
29,60%
0%
-1%
Charges sociales nettes sur PM (b)
0,03 M€
0,03 M€
0,02 M€
0,02 M€
0,03 M€
5%
21%
Part charges dans rému° chargée
22,00%
26,00%
24,20%
25,00%
23,40%
2%
6%
Charges sociales nettes totales sur perso (a+b)
1,54 M€
1,61 M€
1,55 M€
1,64 M€
1,62 M€
1%
5%
Part charges dans rému° chargée
29,60%
30,70%
29,40%
30,10%
29,40%
0%
0%
poste prime AM, mater, AT imputé serv ext
0,14 M€
0,16 M€
0,15 M€
0,16 M€
0,20 M€
8%
38%
Source : balances des comptes ; calculs CRC
Différentiel N/N-1 des charges de personnel par budget et section tarifaire
Source : comptes financiers sauf 2012 et 2014: EPRD N+1 ; calculs CRC
-0,18
-0,13
-0,08
-0,03
0,02
0,07
0,12
0,17
2011
2012
2013
2014
2015
en millions d'euros
EHAPD soins
EHAPD dépd/héberg
USLD soins
USLD dépd/héberg
SSR
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
76
Annexe n° 4.
Démarche qualité
Axe
Item
points faibles
Recommandations
1. Garantie des
droits individuels
et participation des
résidents
2.b : La décision
d'admission
Pas de période d'essai possible
Les coordonnées du référent familial ne sont pas
réévaluées régulièrement
Formaliser une procédure
d'admission du résident
6.a : Prévention de la
maltraitance et
promotion de la
bientraitance
Les modalités de signalement des cas de
maltraitance ne sont pas définies
Identifier les cas potentiels de
maltraitance et favoriser leur
signalement
6.d : Respect des
libertés individuelles
et gestion des
mesures de restriction
de liberté
Pas d' analyse régulière de la protection juridique
Les restrictions de liberté font l'objet d'une
prescription médicale écrite qui est rarement
réévaluée à périodicité définie
Améliorer le suivi et l'évaluation
des restrictions de liberté
12.c : Implication des
usagers, de leurs
représentants et des
associations
Aucun dispositif de recueil des attentes des usagers
n'est organisé.
Il n'existe pas de projet de vie sur l'EHPAD.
Recueillir les besoins et attentes
des usagers
13.a : Exercice des
droits civiques, rôle
d'acteur économique
des résidents
Le temps d'animation n'est pas suffisant pour
accompagner de façon optimale les résidents.
Il n'y a pas de véhicule adapté pour les personnes à
mobilité réduite, et le véhicule de l'établissement
n'est pas suffisamment disponible pour les autres
résidents.
Améliorer la possibilité pour les
résidents d'être acteurs
économiques et citoyens dans la
ville.
2. Prévention des
risques liés à la
vulnérabilité des
résidents
14.c : Prise en charge
des urgences vitales
survenant au sein de
l'établissement
L'organisation ne permet pas de former 100 % des
professionnels aux gestes d'urgence
16.a : Prise en charge
de la douleur
Les professionnels soignants ne sont pas tous formés
à la prise de la douleur et à l'utilisation des échelles
institutionnelles.
Améliorer l'évaluation de la
douleur au sein de l'EHPAD
16.b : Troubles de
l'état nutritionnel
Le suivi systématique et individualisé des apports
hydriques des résidents à risque n'est pas formalisé
ni tracé.
16.e : Prise en charge
des chutes
Les fiches de signalement des chutes sont
insuffisamment analysées.
Améliorer la prise en charge et la
prévention des chutes
3. Maintien des
capacités dans les
actes de la vie
quotidienne et
l'accompagnement
de la
situation de
dépendance
8. a : Organisation
personnalisée du
lever, du petit
déjeuner et de la
toilette
Aucun matériel nécessaire pour que le petit déjeuner
soit disponible à l'heure à laquelle la personne
souhaite le prendre n'est prévu. Les contraintes
collectives et organisationnelles de l'EHPAD
priment sur le souhait des résidents (rythme de
sommeil, planning des toilettes
Tenir compte des habitudes de
vie des résidents concernant
l'heure des repas, de lever et de
toilette des résidents
4. Prise en compte
personnalisée des
besoins et des
attentes
3.d : Associer et
soutenir les proches
pendant cette phase
La démarche des "projets personnalisés" n'est pas
aboutie.
5.
L'accompagnement
de la fin de vie
18.a : Formation et
accompagnement des
professionnels
Il n'y a pas de formation concernant la loi du
22/04/2005.
Il n'y a pas de procédure décrivant les principes et
modalités de décision collégiale.
Former les personnels
concernant la loi "Léonetti"
Améliorer la prise en charge de
la fin de vie
18.f : La phase
terminale
Il n'existe pas de protocole de prise en charge des
résidents décédés
Uniformiser les pratiques
concernant la prise en charge des
personnes décédées
Source : rapports d’évaluation
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
77
Annexe n° 5.
Mandatements et rattachements
Mandats payés en N+1 après le 31 janvier
2011
2012
2013
2014
2015
cumul
report montant
% total
22%
14%
21%
10%
21%
17%
H
17%
6%
11%
2%
12%
9%
B
24%
20%
33%
25%
32%
27%
E
31%
26%
36%
28%
52%
36%
dernière date
28/03/N+1
25/03/N+1
06/06/N+1
10/03/N+1
20/06/N+1
Source : fichiers des mandats, calculs CRC
Mandats en exploitation passés en N+1 hors c/66 et c/68 et hors rattachement
2011
2012
2013
2014
2015
nb total
8 528
8 731
8 449
10 335
10 184
montant total
8 960 905
8 870 839
8 943 208
10 407 915
10 397 129
nb après 31/01/N+1
73
24
163
24
421
montant post 31/01 N+1
1 062 776
878 440
1 299 225
1 298 609
2 097 841
% nb post 31/01/ N+1
1%
0%
2%
0%
4%
% montant post 31/01 N+1
12%
10%
15%
12%
20%
dernière date
28/03/N+1
25/03/N+1
06/06/N+1
10/03/N+1
20/06/N+1
date rattacht charges N+1
10/02 et 28/03
12/02 et 19/02
13/02 et 21/03
10-mars
10-févr
date rembt CRPA N+1
?
19-févr
21-mars
25-févr
03-mai
Source : fichiers des mandats, calculs CRC
Délais de mandatements
2011
2012
2013
2014
2015
cumul
évo°
H
montant
193 065 €
81 940 €
480 283 €
2 890 853 €
11 217 912 €
14 864 053 €
5710%
nb mandats
161
123
650
1829
4117
6880
2457%
B
montant
59 753 €
27 680 €
464 600 €
567 050 €
1 047 922 €
2 167 004 €
1654%
nb mandats
43
24
76
321
878
1342
1942%
E
montant
78 254 €
54 722 €
742 317 €
809 479 €
2 640 911 €
4 325 683 €
3275%
nb mandats
45
25
69
331
911
1381
1924%
total
montant
331
071 €
164 341 €
1 687 200 €
4 267 382 €
14 906 745 €
21 356 740 €
4403%
nb mandats
249
172
795
2481
5906
9603
2272%
% nb >40j
3%
2%
9%
23%
55%
20%
% montant >40j
3%
2%
15%
26%
64%
30%
H
3%
1%
7%
25%
64%
31%
B
3%
1%
24%
28%
51%
22%
E
3%
2%
28%
29%
66%
30%
coût indem forfait auto
31 800 €
99 240 €
236 240 €
367 280 €
source : fichiers des mandats ; calculs CRC
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
78
Annexe n° 6.
Provisions
Provisions prévisionnelles et réellement constituées pour la reconstruction
écart KPMG / réel
2011
2012
2013
2014
2015
cumul
H
400 625 €
-
14 337 €
-
419 023 €
-
743 586 €
-
986 723 €
-
2 100 243 €
B
72 300 €
94 318 €
76 909 €
62 535 €
124 478 €
-
88 249 €
E
46 940 €
66 150 €
8 163 €
8 752 €
1 145 222 €
-
161 552 €
total
519 865 €
146 132 €
-
333 950 €
-672
298 €
282 978 €
source : rapport KPMG, données CH / comptes financiers
Évolution des créances irrécouvrables et des pertes afférentes
en euros
2011
2012
2013
2014
2015
Créances irrécouvrables ANV (a) C4152
0
43
774
6 575
8 498
Pertes sur créances irrécouvrables (b) D654-SD6542
0
43
774
6 575
116 656
Dont budget H
0
42
765
56
23 449
Dont budgets B, E, J
0
1
9
6 519
93 207
Anomalie en cas d'écart (a-b)
0
0
0
0
-108 158
Source : balances des comptes ; calculs CRC
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
79
Annexe n° 7.
Formation du chiffre
d’affaires
Évolution structurelle des charges et produits courants
2011
2012
2013
2014
2015
évo° 2011-
2015
produits courants
prod activité
8,27 M€
7,33 M€
7,41 M€
7,53 M€
8,57 M€
4%
prod annexes
0,42 M€
0,36 M€
0,46 M€
0,50 M€
0,43 M€
2%
presta° serv, tvx, études, divers
0,19 M€
0,22 M€
0,21 M€
0,22 M€
0,20 M€
1%
ventes marchandises
0,01 M€
0,00 M€
0,00 M€
0,01 M€
0,01 M€
2%
autres subv°
0,03 M€
0,02 M€
0,02 M€
0,01 M€
0,01 M€
-56%
produits courants
9,02 M€
7,97 M€
8,17 M€
8,33 M€
9,29 M€
3%
% produit total (hors autres subv°)
88,40%
85,90%
86,20%
85,50%
87,00%
-2%
produits activité / prod courants
91,70%
91,90%
90,70%
90,30%
92,30%
charges courantes
conso intermédiaires
2,46 M€
2,46 M€
2,75 M€
2,91 M€
2,78 M€
13%
charges totales personnel
6,06 M€
6,11 M€
6,16 M€
6,41 M€
6,55 M€
8%
autres charges réelles exploi°
0,04 M€
0,03 M€
0,04 M€
0,02 M€
0,14 M€
300%
frais fin réels (y c. pertes change)
0,03 M€
0,04 M€
0,03 M€
0,03 M€
0,03 M€
-5%
charges courantes
8,59 M€
8,64 M€
8,98 M€
9,37 M€
9,49 M€
11%
% produit total
96,52%
109,24%
111,07%
113,53%
103,16%
7%
frais personnel / charges courantes
70,56%
70,69%
68,63%
68,39%
68,98%
-2%
frais financ réels / charges courantes
0,33%
0,47%
0,31%
0,31%
0,28%
-14%
produits courants hors aides (a)
8,25 M€
7,84 M€
8,04 M€
8,23 M€
7,88 M€
-4%
aides / prod courants totaux
9%
2%
2%
1%
15%
charges courantes (b)
8,59 M€
8,64 M€
8,98 M€
9,37 M€
9,49 M€
11%
prod / charges (a /b)
96%
91%
90%
88%
83%
Source : balances des comptes ; calculs CRC
Évolution de la formation du chiffre d’affaires
2011
2012
2013
2014
2015
évo° 2011-
2015
produits activité hospitalière
3,97 M€
2,89 M€
2,90 M€
2,95 M€
2,87 M€
-28%
prod activité H hors aides
3,21 M€
2,78 M€
2,78 M€
2,85 M€
2,59 M€
-24%
dota° & produits de tarification BA
4,30 M€
4,43 M€
4,50 M€
4,58 M€
5,70 M€
32%
prod activité B-E hors aides
4,29 M€
4,41 M€
4,49 M€
4,57 M€
4,58 M€
7%
produits activité (a)
8,27 M€
7,33 M€
7,41 M€
7,53 M€
8,57 M€
4%
prod annexes budget H
0,38 M€
0,33 M€
0,43 M€
0,42 M€
0,36 M€
-5%
prod annexes BA
0,04 M€
0,03 M€
0,03 M€
0,08 M€
0,06 M€
73%
produits annexes (b)
0,42 M€
0,36 M€
0,46 M€
0,50 M€
0,43 M€
2%
presta° serv, tvx, études, divers (c)
0,19 M€
0,22 M€
0,21 M€
0,22 M€
0,20 M€
1%
ventes marchandises (d)
0,01 M€
0,00 M€
0,00 M€
0,01 M€
0,00 M€
-100%
subv° exploi° contrepartie activité (e)
0,00 M€
0,00 M€
0,00 M€
0,00 M€
0,00 M€
chiffre d'affaires (a+b+c+d+e)
8,90 M€
7,91 M€
8,08 M€
8,25 M€
9,20 M€
3%
Source : balances des comptes ; calculs CRC
Évolution de la marge hors aides
2011
2012
2013
2014
2015
évo° 2011-
2015
aides en exploitation déclarées ARS
0,01 M€
0,02 M€
0,01 M€
0,01 M€
0,00 M€
23729%
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
80
2011
2012
2013
2014
2015
évo° 2011-
2015
financements exceptionnels hors déclarés
1,12 M€
sous total aides exploi° déclarées
1,12 M€
sous total subv° hors exploi°
2,22 M€
lits financés sans activité réelle
0,76 M€
0,11 M€
0,12 M€
0,10 M€
0,29 M€
-62%
aides totales
0,77 M€
0,13 M€
0,13 M€
0,11 M€
1,40 M€
82%
marge brute faciale
1,40
M€
0,28 M€
0,30 M€
0,12 M€
0,83 M€
-41%
marge hors aides
0,63 M€
0,15 M€
0,17 M€
0,01 M€
-
0,57 M€
-190 %
en
% du CA
7%
2%
2%
0%
-6%
-187%
Source ARS ; calculs CRC
Evolution de la CAF brute hors aides
2011
2012
2013
2014
2015
évo° 2011-
2015
CAF brute
1,33 M€
0,28 M€
0,30 M€
0,11 M€
0,71 M€
-47%
en % du produit total
14,77%
3,50%
3,64%
1,38%
7,62%
dont CAF budget H
1,10 M€
0,11 M€
0,12 M€
0,02 M€
-
0,35 M€
-125 %
dont CAF budgets B, E, J
0,23 M€
0,17 M€
0,18 M€
0,09 M€
1,06 M€
-86%
CAF brute hors aides
0,56 M€
0,14 M€
0,17 M€
0,01 M€
-
0,70 M€
-224 %
% produit total hors aides
6,90%
1,90%
2,10%
0,10%
-8,90%
Source : balances des comptes ; calculs CRC
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
81
Annexe n° 8.
Financement des investissements
Évolution de la capacité de financement (non retraitée) des investissements
2011
2012
2013
2014
2015
CAF brute non retraitée
1,33 M€
0,28 M€
0,30 M€
0,11 M€
0,71 M€
- annuité capital dette
0,04 M€
0,04 M€
0,04 M€
0,08 M€
0,04 M€
CAF nette (a)
1,29 M€
0,24 M€
0,26 M€
0,03 M€
0,67 M€
en % du produit total
14,50%
3,00%
3,20%
0,40%
7,20%
CAF nette hors aides
0,52 M€
0,10 M€
0,13 M€
-
0,08 M€
-
0,74 M€
en % du produit total hors aides
6%
1%
2%
-1%
-9%
subv° équipement
0,00 M€
0,00 M€
0,00 M€
0,52 M€
2,45 M€
produits cession
0,00 M€
0,00 M€
0,00 M€
0,00 M€
0,00 M€
recettes invest hors emprunt (b)
0,00 M€
0,00 M€
0,00 M€
0,52 M€
2,45 M€
financement propre disponible (a+b)
1,29 M€
0,24 M€
0,26 M€
0,59 M€
3,19 M€
Fi prop dispo / dép équipt (y c. tvx régie)
882%
41%
24%
10%
35%
- dép équipt (y c. tvx régie)
0,15 M€
0,58 M€
1,06 M€
5,25 M€
8,84 M€
dont immobilisations incorporelles
0,01 M€
0,01 M€
0,03 M€
0,02 M€
0,01 M€
dont terrains, constructions et agencements
0,00 M€
0,02 M€
0,05 M€
0,01 M€
0,01 M€
dont autres immobilisations corporelles
0,08 M€
0,04 M€
0,05 M€
0,03 M€
0,01 M€
dont immobilisations en cours
0,05 M€
0,51 M€
0,94 M€
5,20 M€
8,82 M€
besoin (-) / capa (+) financement propre
1,14 M€
-
0,34 M€
-
0,81 M€
-
4,70 M€
-
5,72 M€
- var. BFR global (hors fonds dépôt)
1,15 M€
-
0,12 M€
-
0,34 M€
-
0,27 M€
-
0,70 M€
BAFIC/DAFIC
1,14 M€
-
0,50 M€
-
1,18 M€
-
4,95 M€
-
6,37 M€
nvx emprunts année
0,00 M€
0,00 M€
0,00 M€
1,17 M€
6,06 M€
- opé° trésorerie
0,01 M€
-
0,04 M€
0,00 M€
0,01 M€
0,00 M€
variation trésorerie nette
1,14 M€
-
0,50 M€
-
1,18 M€
-
3,78 M€
-
0,30 M€
Source : balances des comptes ; calculs CRC
Poids des emprunts dans le financement des investissements
2011
2012
2013
2014
2015
cumul
total invest
0,05 M€
0,51 M€
0,94 M€
5,20 M€
8,82 M€
15,51 M€
% emprunts / invest
0%
0%
0%
23%
69%
47%
Source : balances des comptes ; calculs CRC
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
82
Annexe n° 9.
Ressources stables et endettement
Évolution des fonds propres élargis
2011
2012
2013
2014
2015
évo° 2011-
2015
apports, réserves & reports
5,40 M€
6,59 M€
6,78 M€
6,78 M€
6,74 M€
25%
résultat exercice
0,27 M€
0,19 M€
0,00 M€
-
0,04 M€
-
0,81 M€
-100 %
fonds propres
5,68 M€
6,78 M€
6,78 M€
6,74 M€
5,83 M€
19%
subv° inv. & droits affectant
0,00 M€
0,00 M€
0,00 M€
0,52 M€
2,97 M€
provi° réglementées
0,16 M€
0,01 M€
0,07 M€
0,08 M€
1,15 M€
633%
fonds propres élargis
5,83 M€
6,79 M€
6,85 M€
7,34 M€
10,05 M€
86%
Source : balances des comptes ; calculs CRC
Évolution des ressources stables
2011
2012
2013
2014
2015
évo° 2011-2015
fonds propres élargis
5,83 M€
6,79 M€
6,85 M€
7,34 M€
10,05 M€
86%
dettes financières
0,69 M€
0,65 M€
0,61 M€
1,70 M€
7,72 M€
1012%
ressources stables
6,53 M€
7,44 M€
7,46 M€
9,03 M€
17,76 M€
185%
Source : balances des comptes ; calculs CRC
Évolution
des ratios d’endettement
2011
2012
2013
2014
2015
ratios utilisés pour le régime d'autorisation du recours à l'emprunt (article D.6145-70 CSP)
seuil
indépendance financière (dette fi. / ress. stables)
10,60%
8,80%
8,20%
18,80%
41,50%
50%
solvabilité / durée apparente dette (dette fi. / CAF brute)
0,6
4,7
3,9
26,3
-27,5
10 ans
dette financière rapporté au pdt total
7,80%
8,20%
7,60%
20,50%
83,90%
30%
solvabilité / durée app dette (dette fi. / CAF brute hors aides)
0,8
3
2,6
42
-21,4
dette financière rapporté au pdt total hors aides
8,30%
8,30%
7,60%
20,80%
96,50%
ratios complémentaires
évo°
dettes / fonds propres élargis
11,90%
9,60%
8,90%
23,10%
71,10%
59%
endettement net de trésorerie / fonds propres élargis
79,40%
64,20%
55,70%
7,70%
22,40%
-57%
durée apparente désendett (encours / annuité)
8,2
15,7
14,7
20
185,4
17719%
taux apparent dette
4,00%
6,30%
4,60%
1,70%
0,30%
-4%
frais fi. nets réels / marge brute exploitation
2,00%
12,90%
8,40%
18,00%
2,80%
1%
Source : balances des comptes ; calculs CRC
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
83
Annexe n° 10.
Fonds de roulement, BFR et trésorerie
Evolution de l’actif immobilisé
2011
2012
2013
2014
2015
évo° 2011-
2015
immobilisations d'exploitation
1,75 M€
2,16 M€
3,05 M€
8,13 M€
16,80 M€
862%
dont immo en cours
0,05 M€
0,56 M€
1,50 M€
6,70 M€
15,52 M€
29198%
immobilisations financières
0,02 M€
0,02 M€
0,02 M€
0,02 M€
0,02 M€
1%
actif immobilisé
1,77 M€
2,18 M€
3,08 M€
8,15 M€
16,83 M€
851%
Source : balances des comptes ; calculs CRC
Évolution du besoin en fonds de roulement (BFR)
2011
2012
2013
2014
2015
évo°
2011-
2015
stocks et en-cours
0,05 M€
0,06 M€
0,07 M€
0,07 M€
0,06 M€
7%
redevables & c/ rattachés
1,45 M€
1,34 M€
1,39 M€
1,91 M€
3,49 M€
141%
en nb jours de chiffre d’affaires
59,4
62
61,6
83,8
138,4
133%
dont hospitalisés & consultants
0,27 M€
0,27 M€
0,31 M€
0,23 M€
0,33 M€
24%
dont caisses sécurité sociale
0,67 M€
0,59 M€
0,61 M€
1,01 M€
2,68 M€
301%
dont départements
0,40 M€
0,49 M€
0,54 M€
0,66 M€
0,43 M€
8%
dont autres tiers payants
0,21 M€
0,18 M€
0,18 M€
0,26 M€
0,21 M€
2%
- dettes fournisseurs
0,30 M€
0,19 M€
0,85 M€
0,90 M€
1,28 M€
325%
BFR de gestion
1,20 M€
1,22 M€
0,61 M€
1,08 M€
2,26 M€
89%
en nb jours charges courantes
50,9
51,8
23,6
41,6
87
70%
autres dettes & créances (hors ICNE)
-
0,04 M€
-
0,14 M€
0,13 M€
-
0,60 M€
-
2,45 M€
5030 %
dont recettes à classer ou à régulariser (-)
0,01 M€
0,04 M€
0,11 M€
0,08 M€
2,27 M€
15640%
dont créances fiscales (+)
-
0,09 M€
-
0,04 M€
-
0,11 M€
-
0,10 M€
-
0,03 M€
-68 %
dont dettes (-) & créances (+) personnel / Séc soc
0,26 M€
0,34 M€
0,13 M€
0,28 M€
0,32 M€
21%
dont autres débiteurs (+)
0,45 M€
0,28 M€
0,42 M€
0,28 M€
0,24 M€
-47%
BFR global
1,15 M€
1,03 M€
0,69 M€
0,42 M€
-
0,28 M€
-124 %
provisions risques et charges
1,02 M€
0,13 M€
0,12 M€
0,10 M€
0,41 M€
-60%
BFR net global
0,13 M€
0,90 M€
0,57 M€
0,32 M€
-
0,69 M€
-641 %
en nb jours charges courantes
5,4
38,2
23,4
12,5
-26,5
-588%
Source : balances des comptes ; calculs CRC
Dettes fournisseurs en nombre de jours de charges courantes
€
2011
2012
2013
2014
2015
évo°
Dette fournisseurs (a)
0,27 M€
0,16 M€
0,14 M€
0,25 M€
0,99 M€
260%
Charges (b)
2,61 M€
2,62 M€
2,90 M€
3,07 M€
2,93 M€
12%
Dont charges budget H
1,06 M€
1,02 M€
1,24 M€
1,33 M€
1,32 M€
24%
Dont charges budgets B, E, J
1,55 M€
1,60 M€
1,66 M€
1,74 M€
1,62 M€
4%
nb jours charges courantes (a/bx365)
38
22
17
29
123
221%
Source : balances des comptes ; calculs CRC
Restes à recouvrer
€
2011
2012
2013
2014
2015
évo°
Restes à recouvrer amiables (a)
1,52 M€
1,54 M€
1,61 M€
2,06 M€
3,61 M€
139%
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
84
€
2011
2012
2013
2014
2015
évo°
Restes à recouvrer contentieux (b)
0,04 M€
0,02 M€
0,05 M€
0,13 M€
0,04 M€
-3%
Restes à recouvrer amiable et contentieux (c= a+b)
1,56 M€
1,56 M€
1,65 M€
2,19 M€
3,66 M€
135%
Produits d’activité hors
aides (d)
8,27 M€
7,33 M€
7,41 M€
7,53 M€
8,57 M€
4%
Taux RAR (c/d)
18,85%
21,26%
22,35%
29,13%
42,67%
Dépréciation comptes redevables (f)
0,00 M€
0,06 M€
0,10 M€
0,10 M€
0,08 M€
2294%
Taux provisionnement RAR contentieux (f/b)
7,20%
278,30%
216,70%
79,20%
179,20%
Source : balances des comptes ; calculs CRC
Évolution de la trésorerie
2011
2012
2013
2014
2015
évo° 2011-
2015
fonds de roulement
4,76 M€
5,25 M€
4,38 M€
0,87 M€
0,94 M€
-63%
-
BFR net global
0,21 M€
0,95 M€
0,59 M€
0,35 M€
-
0,60 M€
-641 %
trésorerie nette
4,55 M€
4,31 M€
3,79 M€
0,52 M€
1,54 M€
-66%
en nb jours charges courantes
193,7
182,5
154,8
20,2
59,1
-69%
Source : balances des comptes ; calculs CRC
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
85
Annexe n° 11.
Echanges entre le CH et les tiers sur la reconstruction
Courriels du CD 49 au CH sur les surfaces du projet de construction
Source : extractions des courriels de la direction du CH
Demandes (courriels) de la mairie de Longué au regard de la reconstruction
date
de
à
date
de
à
2011
15-avr
CH
mairie
2015
05-mai CH
mairie
18-mai CH
mairie
05-mai
mairie
CH
2012
01-mars
CH
mairie
08-juin CH
mairie
2013
07-juin CH
mairie
09-juin
mairie
CH
01-oct
mairie
CH
15-juin CH
mairie
02-oct mairie
CH
20-août
CH
mairie
08-oct
mairie
CH
21-août mairie
CH
25-oct CH
mairie
24-août
CH
mairie
25-oct
mairie
CH
21-sept mairie
CH
28-oct CH
mairie
27-oct
CH
mairie
05-nov
CH
mairie
12-nov CH
mairie
05-nov mairie
CH
2016
07-janv
CH
mairie
04-déc
A2MO
mairie
28-janv mairie
CH
04-déc mairie
A2MO
28-janv
mairie
CH
13-déc
mairie
CH
04-févr CH
mairie
20-déc CH
mairie
05-févr
mairie
CH
2014
19-mai
CH
mairie
16-févr CH
mairie
19-mai CH
mairie
18-févr
CH
mairie
19-mai
mairie
CH
18-févr mairie
CH
21-nov mairie
CH
22-févr
mairie
CH
09-déc
CH
mairie
10-mars mairie
CH
09-déc mairie
CH
29-août
CH
mairie
11-déc
CH
mairie
Source : extractions des courriels de la direction du CH
date
motif
19/10/2012
envoi d'un tableau de référence lequel permettra de valider la partie architecturale
06/11/2013
demande de renseignement : clé de répartition des surfaces EHPAD/USLD/SSR (c'est l'architecte départemental qui a attiré
l'attention sur l'absence d'une telle clé de répartition dans le PTD)
30/12/2013
demande d'informations : éléments chiffrés du projet, type de financement
07/01/2014
demande à être rappelé d'urgence le lendemain
04/03/2014
demande d'envoi : tableau des surfaces et PPI (dont la trame a été envoyée en décembre). Réception nécessaire avant la fin
de semaine
07/04/2014
remarques sur le tableau des surfaces et des coûts : la surface plancher est plus faible que la SU (anormal), la SDO est élevée,
le rapport SDO/SU est élevé, le coût de construction par place est élevé.
02/07/2014
attente d'explications et précisions pour PPI et surfaces construites, donc étude du PPI en attente, donc pas d'augmentation
de prix de journée au BP 2015
CENTRE HOSPITALIER DE LONGUE-JUMELLES
1
Annexe n° 12.
Glossaire
ARS : Agence régionale de santé
ATIH : agence de traitement de l’information hospitalière
CASF : code de l’action sociale et des familles
CME
: commission médicale d’établissement
CMP : code des marchés publics
CNAMTS : caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés
CNG : centre national de gestion
CPOM : contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens
CRPA : compte de résultat prévisionnel annexe
CRPP : compte de résultat prévisionnel principal
CRUQPC : commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge
CS : conseil de surveillance
CSIRMT : commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques
CSP : code de la santé publique
CTE : comité technique d'établissement
DGOS : direction générale de l’offre de soins
DIM : département d’information médicale
DMS : durée moyenne de séjour
EHAPD : établissement d’hébergement pour pe
rsonnes âgées dépendantes
EPRD : état prévisionnel des recettes et des dépenses
GHT : groupement hospitalier de territoire
GIR : groupes iso-ressources
GMP : GIR moyen pondéré
MCO : médecine chirurgie obstétrique
OVALIDE : outil de validation des données établissement
PASA : pôles d’activités et de soins adaptés
PGFP : plan global de financement pluriannuel
PNM : personnels non médicaux
PPI : plan pluriannuel d’investissement
PMSI : programme de médicalisation des systèmes d'information
PUI : pharmacie à usage intérieur
RHA : résumés hebdomadaires anonymisés (avant 2000) ; résumés hebdomadaires de sortie anonymes
RSA : résumé de sortie anonyme
RUM : résumé d’unité médicale
SI(H) : système d’information (hospitalier)
SNIIRAM : système nati
onal d’information inter
-
régimes de l’Assurance maladie
SSR : soins de suite et de réadaptation
UPAD : unités pour personnes agées désorientées
USLD : unité de soins de longue durée
Chambre régionale des comptes
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